Síndromes Coronários Agudos

Sofia Cabral
Prof. Auxiliar Convidado
ICBAS
1. Doença coronária em perspectiva

2. Síndromes clínicos predominantes

1. SCA sem elevação de ST

2. SCA com elevação de ST

 Doença Coronária em perspectiva

• Formas de expressão:

• Assintomática (isquemia silenciosa)

• Angor de esforço estável

• Morte súbita

• Insuficiência cardíaca

• Síndromes Coronários Agudos

 SCA - Apresentação clínica

• Dor torácica

• Instabilidade hemodinâmica/Choque

• Insuficiência cardíaca aguda

• Instabilidade elétrica

• Paragem cardio-respiratória
 Síndrome Coronário Agudo
Definição

Espectro de entidades
clínicas resultantes de
isquemia aguda,

tipicamente atribuível a
ruptura de placa instável
e formação de trombo
suboclusivo/ oclusivo
 Síndromes Coronários Agudos

Termo unificador para isquemia aguda do miocárdio

• SCA sem elevação ST (SCAsEST)

• SCA com elevação de ST (SCAcEST)

 Definição Universal de Enfarte Agudo do Miocárdio*
Necrose miocárdica devida a isquemia prolongada
Critérios de diagnóstico:
• Elevação de biomarcadores cardíacos (troponina preferencialmente)
conjuntamente com evidência de isquemia miocárdica com pelo menos um:
• Sintomas de isquemia
• ECG com alterações indiciadoras de isquemia de novo (ST-T ou Bloqueio de Ramo)
• Aparecimento de Qs patológicas
• Evidência imagiológica de perda de novo de miocárdio viável ou novas alterações da
contractilidade segmentar
• Identificação de um trombo intracoronário por angiografia ou autópsia.

• Morte súbita, evoluindo com sintomas sugestivos de isquemia e acompanhados por alterações ECG de
novo e/ou trombo fresco na angiografia ou autópsia, mas em que a morte ocorreu antes da obtenção de
colheitas analíticas ou antes do tempo necessário para a detecção sérica de biomarcadores

• Elevação de biomarcadores pós ICP, valor > percentil 99 cutoff 5x

• Elevação de biomarcadores pós CABG, valor > percentil 99 10 x

• Achados na autópsia de enfarte agudo miocárdico

*Third universal definition of myocardial infarction ESC 2012
 Definição Universal de Enfarte Agudo do Miocárdio
Necrose miocárdica devida a isquemia prolongada

Critérios de diagnóstico:

Define (e distingue) claramente os termos “ enfarte agudo do

miocárdio” e “lesão miocárdica”:

. elevação de troponina de causa isquémica vs outro mecanismo

LESÃO
MIOCÁRDICA

EAM

Fourth universal definition of myocardial infarction ESC 2018

 Causas de elevação aguda de Troponina

fora do contexto de enfarte agudo do miocárdio

• Insuficiência cardíaca aguda • Contusão cardíaca

• Tromboembolismo pulmonar • Procedimentos cardíacos
• AVC (CABG, ICP, ablação, pacing, cardioversão, biópsia
endomiocárdica) Troponina
• Dissecção Aguda da Aorta
• Exercício físico violento
• Taquiarritmias MARCADOR DE
• Drogas simpaticomiméticas
• Hipotensão/choque
• Quimioterapia
• Sepsis • LESÃO MIOCÁRDICA
X Não um marcador de enfarte
Hipo/hipertiroidismo
• ARDS • Rabdomiólise
• Perimiocardite • Doenças infiltrativas cardíacas
(amiloidose, hemocromatose, sarcoidose,
• Endocardite esclerodermia)
• Cardiomiopatia de Takotsubo • ……
Deteção sérica de troponina:
•Muito específica de lesão miocárdica

• Diz pouco quanto ao mecanismo da lesão

 Classificação do Enfarte do miocárdio:
•Tipo 1 – EAM espontâneo relacionado com isquemia devida a evento coronário

primário como erosão, ruptura, fissura ou dissecção de placa aterosclerótica

Espasmo coronário
Hipotensão
Hipertensão
Taquiarritmias
•Tipo 2 – EAM devido a desiquilíbrio entre o aporte de O2 e o consumo: Bradiarritmias
Anemia
Hipoxemia
Disseção coronária
Embolia coronária
Disfunção microvascular
…
•Tipo 3 – Morte súbita cardíaca com sintomas de isquemia, com elevação de
St ou BCRE de novo antes de obtenção de confirmação analítica

•Tipo 4a - EAM pós ICP

•Tipo 4b – EAM secundário a trombose de stent
•Tipo 4c – EAM secundário a restenose de stent

Eur Heart J 2007;28:2525-2538

•Tipo 5 – EAM pós CABG
 Fisiopatologia Sindromes Coronários Agudos (SCA)

Instabilização da placa  Ruptura  Trombose + Embolização distal

Fisiopatologia Síndromes Coronários Agudos

Causas Raras, não ateroscleróticas:

 Arterite

 Trauma

 Disseção

 Trombo-embolismo

 Anomalias congénitas

 Abuso cocaína

 Complicação de Cateterismo
 Síndromes Coronários Agudos

ECG Em 10 min após admissão

SCA Com Elevação ST/Bloqueio SCA Sem Elevação ST

de ramo “de novo”
+ Biomarcadores + -

Enfarte agudo do Enfarte agudo do Angina Instável

miocárdio com elevação miocárdio sem elevação
ST ST
 SCA – abordagem inicial

• ECG
• Alívio de sintomas

SCA sem elevação ST

(depressão ST, inversão T, Bloqueio Ramo antigo,
ECG normal ou não interpretável)

Alívio sintomas

tratamento de reperfusão imediato avaliação do risco

 SCAcEST– abordagem inicial

+
SCA com elevação ST

• ICP 1ª
Tratamento de reperfusão imediato • Fibrinólise
Síndromes Coronários Agudos com elevação de ST

Tratamento de reperfusão

ICP primária Fibrinólise

 Estratégia Reperfusão

ICP Primária Fibrinólise*

1ª Opção se disponível (I-A) Se ICP impossível < 2H (I-A)

• Objetivo: • Objetivo:
Tempo Diag. ECG – Balão < 90min Diag.ECG-agulha < 10 min
< 60 min se inicio sintomas < 2 h ou Centro
com Cardiologia de Intervenção • Pré- hospitalar ( II-A)

• Choque, CI fibrinólise: • Mais eficaz 1ªs 3H de

apresentação
1ª opção mesmo se fora do tempo
alvo • Excluir Contraindicações !

*Fármaco-invasiva
From: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevationThe Task Force for the
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)
Eur Heart J. Published online August 26, 2017. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
 24

From: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevationThe Task Force for the
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)
Eur Heart J. Published online August 26, 2017. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
.
 Reperfusão no EAM

• Rápida
• Completa (TIMI 3)
• Sustentada

Benefício da reperfusão é dependente do tempo

 O benefício da reperfusão é dependente do tempo

100

Reimer/Jennings 1977
80
Bergmann 1982

60 GISSI-I 1986
% Beneficio

40

20

0
0 2 4 6 8 10 12
Tempo (horas)
JANELA REPERFUSÃO

Adaptado de Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.

SCAsEST “SCAcEST-like”
<2h
 SCAcEST - Mensagens Principais

• Diagnóstico precoce

• Reperfusão o mais breve possível

• Mecânica (Angioplastia) vs Farmacológica (fibrinólise)/Fármaco-invasiva

• Prevenção secundária optimizada

 Terapêutica coadjuvante

• Alívio da dor (nitratos, morfina)

• O2 se Sat < 90%

Se ACO
• Anti-agregantes plaquetários Se fibrinólise
• AAS
• Inibidor P2Y12 (Ticagrelor/Clopidogrel/Prasugrel)
• Inibidores IIb/IIIa pós ICP 1ª em doentes selecionados (decisão operador)

• Antitrombóticos – peri ICP

• HBPM/HNF /Bivalirudina

• Devices:

X
• Aspiração de trombos (III)
 SCAsEST – abordagem inicial

• ECG
• Alívio de sintomas

1995 – 1/3 dos SCA

2015 – 50% dos sCA
SCA sem elevação ST
(depressão ST, inversão T, Bloqueio Ramo antigo,
ECG normal ou não interpretável)

Estratificação de risco
 Síndromes Coronários Agudos Sem elevação do segmento ST

Estratificação de risco

Clínica
+

ECG

+
Mioglobina
CK-mb
Troponina I e T
Biomarcadores de necrose
(troponina de alta sensibilidade)
T0 T6 T 12 T 18 T 24 T 48 5º dia
+
Dinâmica dos Biomarcadores de necrose
 Dor torácica aguda

Diagnósticos diferenciais de SCA no contexto de dor torácica aguda

• EAMcEST – 5-10%

• EAMsEST – 15-20%

• Angina instável – 10%

• Outras causas cardíacas agudas – 15%

(miocardite, miocardiopatia de stress…)

• Doenças não cardíacas – 50%

 Figure 1 Diagnostic algorithm and triage in acute coronary
syndrome. The initial assessment is based on the ...

Eur Heart J, ehaa575, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

.
 1. CLÍNICA
Critérios de gravidade

 Isquemia persistente/recorrente em repouso apesar de terapêutica “máxima”

 Isquemia persistente/recorrente acompanhada de IC

 Subida da Troponina

 Depressão ST “de novo”

 Instabilidade hemodinâmica

 Critérios de “alto risco” nos testes não invasivos

 Disfunção sistólica grave do VE (FE<40%)

 Taquicardia Ventricular

 ICP há menos de 6 meses

 Antecedentes de CABG
 2. ECG

• Depressão do segmento ST
Pior prognóstico
• Inversão das ondas T

• Bloqueio de ramo antigo

• ECG não interpretável (WPW, pacemaker, HVE)

• Normal ou alt.“minor” (±30%)

 3. Marcadores de necrose miocárdica

Subida Pico Normal

Troponina 3-12h 24h 5-10 Dias

*alta sensibilidade ~1h

Mioglobina 1-4h 6H 24h

CK-MB 3-12h 24H 48-72h

Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3 rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New
York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.
 Troponinas de alta sensibilidade
Maior sensibilidade
Maior acurácia diagnóstica

Implicações clínicas - comparação com testes standard Níveis da hs-Tropc – marcador quantitativo da lesão do cardiomiócito
(quanto maior o nível maior a probabilidade de enfarte)

• Maior valor preditivo negativo para enfarte

• Redução do intervalo “cego” levando a deteção mais • > 5 x limite superior do N – elevado VPP (>90%) para EAM tipo 1

precoce de enfarte • 3 x limite superior do N - VPP limitado (50-60%) para EAM e

• Aumento de 4% absoluto e 20% relativo da taxa de pode associar-se a um amplo espectro de condições

deteção de enfarte tipo1 e descida correspondente • É comum detetar níveis circulantes de Tropc em indivíduos

no diagnóstico de angina instável saudáveis.

• Duplicação na deteção de enfarte tipo2

 Protocolos 0h/1h e 0h/2h

VPN (segurança) e Sensibilidade > 99%

 Avaliação do risco
3. MNM

8 7,5
Mortalidade aos 42 dias %

7
6
6
5
4 3,4 3,7
3
2 1,7
1
1
0
<0,4 0,4-1 1,0-2,0 2,0-5,0 5,0-9,0 >9,0
Troponina I ng/ml

ACC/AHA Circulation 2007;116:e148-e304 Eur Heart J 2014; 35 (9):552

Trop T tem maior valor prognóstico do que a Trop I

 Score GRACE

IIa

www.outcomes-umassmed. org/grace/acs_risk2/index.html f
 Estratificação de risco

Muito Alto Risco Alto Risco Baixo Risco

• Instabilidade hemodinâmica I
• Diagnóstico estabelecido de EAMsEST Nenhum dos critérios
I
• Choque cardiogénico I anteriores
• Alterações dinâmicas de novo de ST
• Dor torácica recorrente/refratária I
I em derivações contíguas
apesar de terapêutica optimizada
(sintomáticas ou silenciosas)
• Arritmias malignas I
• Elevação transitória de ST I
• Complicações mecânicas de EAM I
• PCR reanimada sem EST ou choque
• Insuficiência cardíaca aguda claramente I IIa
cardiogénico
relacionada com o SCAsEST I
• Grace score>140
• Depressão de ST >1mm/6 derivações + I
Elevação de ST em aVR e/ou V1

Invasiva Imediata (<2 h) Invasiva Precoce (<24h) Invasiva Seletiva

 Figure 9 Selection of non-ST-segment elevation acute coronary
syndrome treatment strategy and timing according to ...

Eur Heart J, ehaa575, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

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 Terapêutica co-adjuvante
1. Anti-isquémicos (nitratos, morfina, BB)

Nas primeiras 24 h mas não na abordagem inicial

2. Terapêutica anti-trombótica
2.1. Anti-agregantes plaquetários* 2.2. Hipocoagulantes
a) AAS - sempre a) HBPM
b) Inibidores P2Y12 b) Fondaparinux
Prasugrel(se ICP)/Ticagrelor/Clopidogrel (1ª opção se ACO necessária) c) HNF

Pré tratamento não recomendado se estratégia invasiva

a) Inibidors IIb/IIIa (se angioplastia e ao critério do operador, habitualmente apenas como bailout/complicações)

3. Revascularização (ICP vs CABG)**

a) Emergente (1ªas 2 horas)
b) Precoce (<24 h)
*individualizada na pré-alta
c) Eletiva, pós teste isquemia/Tac coronário
**individualizada de acordo com anatomia coronária/perfil doente
 Terapêutica anti-trombótica no SCAsEST

Considerar:

Risco isquémico vs Risco hemorrágico

Anti-agregantes plaquetários: COMPASS

RIVAROXABANO 23
meses
PEGASUS-TIMI 54
-DAP* 12 meses – standard Ticagrelor 33 meses

DAPT trial
clopidogrel/prasugrel

-<12 meses (1 mês ou 3 meses)ou >12 meses (24-30 meses) de

acordo com risco hemorrágico e risco isquémico

-Pré-tratamento com P2Y12 não indicado, se

IIb
estratégia invasiva
Critérios de risco para estender > 12 meses
DC complexa e pelo menos + 1 item:
-Diabetes - P2Y12 : Prasugrel >>Ticagrelor >>Clopidogrel
-EAM recorrente -≥ 3 stents implantados
-DC multivaso - ≥ 3 lesões tratadas
-Doença polivascular (DC + DP) -Extensão total de stent >60 mm
-DC precoce <45 anos ou acelerada (nova lesão em 2 anos) -Revascularização complexa prévia (TC, bifurcação com ≥ 2 *Dupla anti-agregação plaquetária
-Doença inflamatória sistémica concomitante stents, CTO, stent de último vaso patente
-TFG-15-59ml/min/1,73m2 -História de trombose de stent sob AAP
 Estratégias terapêuticas

Abordagem farmacológica comum:

Analgesia, anti-agregação plaquetária,
hipocoagulação

Conservadora Invasiva

Cateterismo
< 2h ou <24 h e
Teste de imagem de revascularização
isquemia/TAC
coronária após
se exequível
estabilização clinica
 SCA sEST - Mensagens Principais

• Diagnóstico precoce

• Estratificação de Risco

• Revascularização / Timing

• Prevenção secundária optimizada

 SCA - Abordagem Adicional Comum: SCAcST
Em todos os doentes
BB
IIa

Dupla antiagregação plaquetária 12 meses/36 meses (alto risco)/1 ou3 meses (muito alto/alto risco hemorrágico)

IECA/ARA FE< 40% ou Ic ou HTA, IRC ou DM Em todos os doentes

IIa

Hipolipemiantes Para alvo de LDL < 55 mg/dl

< 70 mg/dl
Guidelines
2017

Antg. Aldosterona (FE<40% + IC)

Programa de reabilitação cardíaca
 Gestão de factores de risco modificáveis FE < 40% + IC ou DM

 Programa de treino físico adaptado