RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA

 DEFEITOS CONGÊNITOS DO TÓRAX E TRONCO

Introdução

- Abordagem multidisciplinar.
- A cirurgia reparadora requer considerações sobre a escassez de tecido disponível, necessidade de
crescimento e fisiologia tênue que pode acompanhar o paciente pediátrico com defeitos
congênitos.
- Os defeitos de fechamento da parede ventral podem impor desafios para a circulação neonatal,
enquanto os defeitos de fechamento da parede dorsal podem ocasionar exposição dos elementos
do sistema nervoso.

Embriologia

- O desenvolvimento da parede corporal se inicia na 4ª semana gestacional.

- O mesoderma organiza-se em camadas paraxial, intermediária e da placa lateral:
Mesoderma Paraxial  adjacente ao tubo neural, diferencia-se em esqueleto de suporte e
tecido mole circunjacente que caracteriza a parede dorsal do corpo e envolve o SNC.
Mesoderma Intermediário  forma as estruturas urogenitais.
Mesoderma da Placa Lateral  recebe a cobertura ectodérmica, dobra-se e funde-se no
final da 4ª semana de gestação para formação da parede ventral do corpo.

OBS: os defeitos congênitos da parede ventral do corpo resultam da falha de fusão da placa lateral.

Defeitos

1) PECTUS EXCAVATUM

- Também conhecido como “tórax em funil”.

- Defeito congênito mais comum da parede torácica anterior.
- Taxa 1:3.000 nascimentos.
- Meninos 3:1 meninas.
- Evidências atuais  atuação tanto das mutações genéticas com penetração incompleta quanto
das multifatoriais (porém etiologia permanece sem etiologia esclarecida).
- Caracterizado por depressão do esterno + deslocamento da cartilagem costal.
- Associações com Síndrome de Marfan, Síndrome de Poland, Escoliose, Pé Torto e Sindactilia são
conhecidas.

Apresentação Clínica

- Depressão do esterno (frequentemente maior do lado direito) com retração esternal durante a
inspiração.
- Corpo do esterno e cartilagens costais apresentam angulação posterior na junção esternocondral.
- Alterações secundárias à postura  ombros inclinados arredondados, cifose dorsal mediana e
abdome protuberante são achados associados.
- A determinação da extensão da deformidade estrutural, limitações fisiológicas e das respostas
psicológicas são cruciais na decisão do tratamento.
- Exames complementares  RX tórax, Espirometria, ECG e TC de tórax.
- Estratificação de Haller  definição do índice de gravidade anatômica torácica (IGT) dividindo-se
a largura torácica transversa pela menor distância anteroposterior entre a vértebra e a porção mais
deprimida da parede.
 Valores normais = 2,5-3,25
 Indicação de intervenção cirúrgica > 4,8

Indicações Cirúrgicas

- Maioria dos pacientes é assintomática.

- Principal motivo de procura para correção é quando a deformidade se torna mais aparente
durante a puberdade.
- Kelly sugere indicação quando ocorrem 2 ou mais deformidades associadas  grave deformidade
sintomática; progressão da deformidade; respiração paradoxal motora da parede; IGT > 3,25;
compressão cardíaca e/ou pulmonar; distúrbio significativo da imagem corporal; ou reparos
deficientes.
- Momento considerado seguro em crianças > 7 anos (no entanto assunto controverso).

Tratamento

- Algumas deformidades medianas podem ser satisfatoriamente tratadas com fisioterapia para
aperfeiçoamento postural e hipertrofia muscular peitoral.
- As correções cirúrgicas são divididas em: procedimentos de camuflagem do contorno esternal
(geralmente para deformidades medianas) e procedimentos de reparo do contorno esternal
(geralmente para deformidades moderadas a severas).
A) Procedimentos de Camuflagem do Contorno

- Tecidos Autólogos  desvantagem de cicatriz sítio doador e o potencial de morbidade. Retalhos

musculares não são confiáveis para aumento de volume, exceto quando são inervados e capazes de
contração, pois irão tornar-se atróficos ao longo do tempo. A reconstrução autóloga tem sido usada
como alternativa à prótese de silicone em pacientes selecionados.

- Prótese de Silicone  técnica de camuflagem mais usada habitualmente. Resultados satisfatórios

a curto prazo, com baixos índices de complicações.

 Recentemente Sinna et al. descreveram uma combinação de abordagens cobrindo um implante

habitual de silicone com retalhos bilaterais desepidermizados de perfurantes da artéria
toracodorsal.

B) Procedimentos de Reparo do Contorno

- Reparo de Ravitch (1949)  incisão mediana + elevação dos músculos peitorais para exposição do
externo e junção esternocondral + ressecção das 2 cartilagens mais inferiores contendo pericôndrio
+ osteotomia do xifoide + mobilização do esterno + 5 cartilagens costais bilaterais são divididas e 1
única osteotomia cortical é realizada na porção superior + reaproximação do esterno inferior em
posição correta + fechamento por planos da linha média.

- Robicsek et al.  técnica de Tela “Hammock” de Marlex via retroesternal.

- Procedimento de NUSS (Reparo Minimamente Invasivo do Pectus Excavatum)  método

toracoscópico de reparo de contorno utilizando uma barra moldável dentro do espaço subesternal
(a barra acompanha a concavidade do tórax deformado + girada em 180° sobre seu próprio eixo
para forçar o esterno anteriormente dentro da formação convexa normal da parede torácica.

Complicações

- Imediatas raras infecções de ferida operatória e pneumotórax.

- Tardias  a Deformidade Torácica Secundária (denominada por Haller como Síndrome Adquirida
de Jeune) é uma sequela tardia grave observada em pacientes submetidos à correção em idade
precoce em razão da interrupção dos centros de crescimento e da formação de cicatrizes
intratorácicas, causando tórax estreito e deficiência pulmonar grave.

2) PECTUS CARINATUM
- Menos comum.
- Pertence ao mesmo espectro de deformidade do Pectus Excavatum.
- Caracterizado por uma deformidade de protrusão da parede torácica anterior.
- Também não possui etiologia definida.
- Incidência entre 1:10.000 a 1:1.000 nascidos vivos.
- Meninos 6:1 meninas.

Apresentação Clínica

- 3 tipos de deformidades de protrusão torácica anterior:

- Condrogladiolar  tipo mais comum; deslocamento anterior do corpo do esterno com a
concavidade da cartilagem costal.
- Deformidades Mistas assimétricas  segundo tipo mais comum; deslocamento das
cartilagens costais sobre um único lado com posição normal do esterno.
- Proeminência da Junção Condromanubrial com uma Depressão do Esterno  menos
comum.

3) SÍNDROME DE JEUNE

- Síndrome rara também denominada “Síndrome Torácica Asfixiante”

- Osteocondrodistrofia autossômica familiar recessiva caracterizada por um tórax estreito e imóvel
com protuberância no abdome.
- Expressão variável  em versões menos graves ocorre insuficiência renal no adulto.

Apresentação Clínica e Indicações Cirúrgicas

- Neonato com a forma grave apresenta um tórax estreito e bem contornado em ambas as
dimensões (sagital e transversal), com braquidactilia moderada, costelas pequenas e largas que
alcançam a linha axilar anterior.
- Histologia evidencia ossificação endocondral desordenada na junção costocondral.
- Frequentemente há restrição pulmonar grave com necessidade de VM.
- Pacientes com a forma moderada da síndrome tendem a apresentar um tórax estreito sem
comprometimento respiratório, braquidactilia grave e insuficiência renal em idade avançada. São
normalmente identificados por um transplante renal ou terapia de realocação renal.
- A forma mais moderada pode manifestar-se somente com polidactilia e braquidactilia grave.
- Indicação cirúrgica nos pacientes com comprometimento respiratório.

Tratamento
- Objetivo é a expansão da cavidade torácica.
- 2 métodos:
- Esternotomia Mediana  requer adicionalmente enxerto ósseo, suportes de aço
inoxidável ou espaçadores protéticos.
- Toracoplastia de Expansão Lateral  Davis descreveu uma técnica em que a 4ª até a 9ª
costela são diferencialmente transeccionadas, separadas do periósteo, para então as costelas
diferentes serem fixadas juntas em um padrão expandido com placas de titânio (resultados
excelentes em paciente > 1 ano com nova formação óssea).

4) ECTOPIA CORDIS

- Representa um espectro de 4 raras deformidades congênitas uniformemente caracterizadas por

defeito da linha medial do esterno.
- Incidência 0,8 em 100.000 nascidos vivos
- Pode variar amplamente desde fissuras benignas assintomáticas a graves condições com elevados
índices de mortalidade.
- Muitos casos podem ser diagnosticados com USG pré-natal.

Apresentação Clínica e Indicações Cirúrgicas

- Ectopia Cordis Cervical  forma mais grave com deslocamento cardíaco e deformidades
craniofaciais.
- Ectopia Cordis Torácica  descreve o clássico coração extratorácico sem cobertura de tecido mole
e esqueleto.
- Ectopia Cordis Toracoabdominal  combinação de defeitos das paredes torácica e abdominal.
Estão associados à PENTALOGIA DE CANTRELL (defeito de linha mediana supraumbilical, defeito
esternal inferior, defeito diafragmático anterior, defeito pericárdico e anormalidades cardíacas).
- A correção cirúrgica é necessária nestas 3 formas e tem como objetivo inicial a cobertura do
coração em um primeiro tempo, seguido do reposicionamento do mesmo na cavidade torácica em
um segundo tempo.
- Abordagem e terapia multidisciplinares são fundamentais para redução da mortalidade nestes
neonatos de alto risco.

Tratamento

- Melhores resultados quando realizado de modo escalonado:

- 1ª Etapa  com poucas horas de vida é realizada a cobertura do coração exposto com
retalhos de pele bilaterais, enxertos de pele expandidos ou malha sintética/biológica.
  Não deve haver tentativa de retornar o coração para a cavidade nesse
momento devido ao comprometimento cardiopulmonar que ocorrerá pela compressão.

- 2ª Etapa  Após alguns meses até 2 anos realiza-se a reconstrução da parede e

reposicionamento do coração mediante retalhos miocutâneos sobre enxertos autólogos de costela,
assim como ancoradores aloplásticos customizados.

- As formas benignas representadas pelas fissuras do esterno sem exposição do coração são
significativamente menos complicadas. Reparo cirúrgico pode ser efetuados no 1° mês de vida com
retalhos de avanço bilateral do músculo peitoral maior sobre enxertos de costela autógena
apresentam bons resultados. Pode ser usada fixação rígida com placas de titânio.

3) SÍNDROME DE POLAND

- Distúrbio raro caracterizado pela ausência unilateral da cabeça esternal do músculo peitoral maior
com deficiência da prega axilar anterior.
- Podem ocorrer: hipoplasia ou aplasia peitoral; costelas deformadas ou ausentes; alopecia axilar;
encurtamento ipsilateral da extremidade superior e braquissindactilia.
- Incidência 1:30.000 nascidos vivos.
- Meninos > meninas.
- Lado direito 2:1 esquerdo.
- Etiologia desconhecida  mecanismo sugerido é a insuficiência da artéria subclávia direita
ocorrendo em torno da 6ª semana de gestação. Alternativamente, a deficiência de
desenvolvimento unilateral da placa lateral mesodérmica também tem sido proposta.

Apresentação Clínica e Indicações Cirúrgicas

- Quadro patognomônico  ausência unilateral da cabeça esternal do músculo peitoral maior

com deficiência da prega axilar anterior.
- Algumas raras circunstâncias graves, ocorre atenuação da 2ª – 5ª costelas com ausência da
cartilagem costal anterior, produzindo um movimento paradoxal da parede ou hérnia de pulmçao.
- 1/3 dos pacientes tem o tórax acometido, podendo abranger desde hipoplasia até ausência
completa deste.
- Alguns tem Pectus Carinatum contralateral.
- Pode haver também hipoplasia do músculo Grande Dorsal.
- Diagnóstico pode ser possível com USG pré-natal, porém é realizado mais comumente pelo exame
físico pós-natal.
- Indicação cirúrgica em idade jovem  aplasia das costelas com comprometimento
cardiopulmonar.
- Indicação cirúrgica em idade mais avançada  normalmente por preocupações estéticas devido a
anormalidades de contorno em ambos os sexos.

Tratamento

- Formas moderadas geralmente apresentam deficiência de tecidos moles. Semelhantemente à

reconstrução adulta, tanto as próteses de silicone quanto a reconstrução com tecido autólogo têm
sido propostas. Vários grupos têm realizado com excelentes resultados a reconstrução com retalhos
pediculados do músculo Latíssimo Dorsal com ou sem implante de silicone, aprimorando o
contorno (dissecção pode ser minimamente invasiva com auxílio do endoscópio na elevação do
músculo).
- Transferência de Tecido Livre  TRAM; DIEP; GSAP; ALTP
- Retalho Microneurovascular do Músculo Grande Dorsal Contralateral  descrito para substituição
funcional da perda do peitoral maior, assim como para reconstrução da prega axilar anterior
ipsilateral.
- Nas formas mais graves o suporte ósseo da parede torácica tem sido realizado com enxerto de
costelas autógenas, ou a colocação de tela de Marlex, combinadas com outras técnicas conforme a
extensão e variabilidade dos defeitos.

 DEFEITOS CONGÊNITOS DA PAREDE ABDOMINAL

1) ONFALOCELE E GASTROSQUISE

 DEFEITOS CONGÊNITOS DA PAREDE POSTERIOR

Embriologia

- Neuroectoderma benigno é uma camada simples de células.

- Com 4 semanas de gestação as placas neurais emergem e migram na direção de cada uma das
placas laterais mesodérmicas para formar o Tubo Neural  a fusão ocorre em sentido A-P e
craniocaudal.

 A falha na fusão anterior resulta em Diastetomielia e na Menigocele Anterior.

 A falha na fusão posterior resulta no espectro da Espinha Bífida.

1) ESPINHA BÍFIDA

- Classificada em 3 grupos:

- Espinha Bífida Aperta  Mielocele aberta sem cobertura sobre os elementos neurais.
Perda neurológica presente ao nascimento.

- Espinha Bífida Cística  abrange a Meningocele, Meningomielocele e a Siringomielocele.

 Meningocele: representam 14% dos defeitos do tubo neural e

normalmente ocorrem na espinha lombar. São definidas pela herniação das meninges sem cordão
espinhal através das vértebras.

 Meningomielocele: é o defeito do tubo neural mais comum (85%).

Ocorre no cone medular. Caracteriza-se pela herniação das meninges com cordão espinhal através
das vértebras. Frequentemente associada à deficiência motora e sensitiva.

 Siringomielocele: Meningocele + canal medular central dilatado

- Espinha Bífida Oculta  defeito mais benigno de significância clínica mínima.

Apresentação Clínica e Indicações Cirúrgicas

- A forma cística é frequentemente diagnosticada pela USG pré-natal e ao nascimento.

- O cordão exposto possui um saco fino de membranas meníngeas que necessita ser prevenido da
dessecação com curativos umectantes a fim de preservar a função neurológica.
- Frequentemente os defeitos de Tubo Neural são acompanhados de outros defeitos, como os
observados nos membros e Bexiga Neuropática.
- Abordagem e tratamento multidisciplinares.
- O fechamento precoce tem sido essencial para a prevenção de infecções e é atualmente
considerado padrão de cuidado  realizado entre 24-28h de vida  taxas de sobrevivência de 85%
aos 3 meses de vida; 60-70% com 1 ano; e 40-50% aos 3 anos de idade.
- Comorbidades associadas aumentam as taxas de morbidade, como hidrocefalia e cordão espinal
aderido.
- A Meningocele com cobertura de pele pode ser protelada até os 3 meses de idade.
- Os defeitos ósseos são geralmente não direcionados.

Tratamento

- 1ª Etapa  fechamento fisiológico completo dos elementos espinais expostos (reparo dural) pelo
neurocirurgião.
- 2ª Etapa  cobertura de tecidos moles sobre o reparo dural para manutenção da integridade
deste.

- O fechamento primário de pele nas Meningomieloceles representa aproximadamente 75% de

todos os reparos.

- Método do Autor
 Arsenal terapêutico individualizado para cada paciente
 Fechamento livre de tensão utilizando tecido bem vascularizado.
 O tamanho do defeito é menos importante do que a quantidade relativa de pele sadia e
circunjacente ao defeito na região posterior.
 Procedimento < 24h de vida.
 Primeiro passo é caracterizado pelo fechamento do placoide espinhal pelo
neurocirurgião.
 Cobertura definitiva de camada múltipla, livre de tensão e bem vascularizada utilizando
primeiramente retalhos reversos paraespinhais para auxiliar a selar e proteger o reparo dural.
 Retalho de rotação e avanço V-Y em formato “crescente” com a cauda do Y posicionada
onde exista maior quantidade de pele lateral, minimizando a tensão na linha mediana através do
recrutamento de tecido da porção superior das nádegas e coxas.
 Fechamento dos defeitos lombossacrais tem retalhos baseados no avanço das
perfurantes glúteas e da rotação da pele para a lateral inferior à linha média.
 Fechamento dos defeitos toracolombares tem retalhos baseados sobre perfurantes
rotadoras paraespinhais ou perfurantes cutâneas diretas do Latíssimo Dorsal da lateral superior à
linha mediana.

DEFEITOS DO TÓRAX E TRONCO ADULTO

A técnica de reconstrução deve ser confiável, pois é vital que mantenha a fisiologia respiratória e o
contorno torácico, dando estabilidade ao tórax e proteção aos orgãos internos.

Anatomia Óssea do Tórax

Esqueleto é composto por: esterno na linha média anterior, clavículas superiormente e bilaterais,
12 vertebras, 1 par de escápulas e 12 pares de costelas (sete pares superiores se articulam
diretamente com o esterno pelas cartilagens costais, a 8ª, 9ª e 10ª, tem articulação com o esterno
através da cartilagem costal da 7ª costela e a 11ª e 12ª, são costelas flutuantes, articuladas
somente nas vértebras posteriormente).
Etiologia

- Neoplasia: ressecções oncológicas são a causa mais comum de defeitos torácicos.

- Infecção: o tratamento é o desbridamento de tecidos desvitalizados.

- Radiação: induz na região alterações celulares de efeitos cumulativos que podem levar a
osteorradionecrose e culminam com amplas ressecções.

Técnicas de Ressecção da Parede Torácica

As ressecções da parede torácica são feitas para neoplasias, tecidos infectados e desvitalizados por
radionecrose ou trauma. As ressecções podem ser de toda espessura, da pele até a pleura.

Ressecções menores: simples aproximação

Ressecções maiores: pode haver necessidade de estabilizar anatômica e fisiológicamente o tórax,

repondo estruturas perdidas, com uso de enxertos ósseos ou próteses sintéticas, com posterior
cobertura com retalhos. As próteses devem ser fixadas em estruturas rígidas, em pelo menos duas
bordas.

Técnicas de estabilização da parede torácica:

Quando forem ressecados o esterno, arcos costais, cartilagens condrocostais, da parede anterior ou
lateral do tórax, está indicado uso de ossos ou próteses sintéticas para reabilitação do tórax.
Ressecções menores que 5-7cm de diâmetro, com inclusão de dois a três segmentos de arcos
costais, que resulte em pequenos movimentos de respiração paradoxal são bem tolerados.

Ressecções menores que 5 cm podem ser fechadas e estabilizadas diretamente com a aproximação
dos bordos ou com cobertura do músculo vizinho.

Ressecções abaixo da cobertura muscular do grande dorsal, peitoral maior ou abaixo da escápula
são frequentemente bem tolerados.

Principais enxertos e próteses utilizados na estabilização do tórax:

Materiais aloplásticos são substitutos inertes do arcabousso ósseo ressecado, conferindo

propriedades de estabilidade principalmente quando a ressecção alcança entre 4 a 5 costelas,
evitando-se o colapso do tórax e o movimento paradoxal.
Reconstituição das partes moles torácicas:

Utilizados desde uma simples aproximação direta até os retalhos pediculados e microcirúrgicos. A
cobertura bem vascularizada de partes moles é vital para a cicatrização da ferida, proteção contra
infecções e preservação da função ventilatória. Tecidos expostos a radiação ou materiais protéticos
tem necessidade de um aporte sanguíneo suficiente para um bom clearence bacteriano.

A preferência de utilização se dá por fatores como a proximidade com o local, rotação do pedículo
vascular, necessidade de preenchimento tridimensional, afinidade do cirurgião, etiologia da lesão,
status clínico do paciente e prognóstico final da lesão.

Devemos deixar o menor número de cicatrizes no tórax, pois as propriedades inelásticas delas
podem comprometer a função ventilatória.

- Retalho fasciocutâneo Lateral torácico: baseado nos plexos subdérmicos da fáscia superficial dos
tecidos que recobrem a parede torácica. Permite confecção de retalhos longos, espessos,
resistentes e seguros. O defeito torácico deve estar estabilizado. Tem formatos rombóides ou
retangulares e extensões que vão de 10cm de largura até 30cm de extensão.
- Retalhos musculares e miocutâneos: baseiam-se nos arcos de rotação de cada um desses
músculos sobre seu pedículo vascular. O pedículo deve ser avaliado para garantir que não esteja
comprometido por ressecção, cirurgias ou RTP prévia.
 - Músculo peitoral maior (tipo V de MN): um dos retalhos mais utilizados, pois tem um
músculo bem desenvolvido e arco de rotação extenso. Pode ser lateral (baseado no pedículo
tóraco-acromial) ou medial (baseado nas perfurantes da mamária interna). Reconstroi a linha
média e pré-esternal, parede lateral, pescoço e interior da cavidade pleural. É possível seccionar a
inserção no úmero para aumentar o avanço muscular.

- Músculo grande dorsal (tipo V de MN): retalho de grande aplicação, volumoso, com
extensa cobertura cutânea e com arco de rotação baseado na artéria toracodorsal. Reconstroi
região torácica anterior e posterior, pescoço, região axilar e escapular, linha média e interior da
cavidade pleural. Avaliar integridade do pedículo antes de programar cirurgia. Pode ser utilizado
como retalho reverso, baseado nas perfurantes intercostais posteriores e lombares, para cobertura
de lesões na linha média posterior e tórax contra-lateral.
 - Músculo reto do abdome (TRAM – tipo III de MN): usado nas reconstruções mamárias e na
correção de úlceras radionecróticas no tórax anterior. Pode ser baseado nas epigástricas superiores
ou inferiores. Permite transferência de grandes volumes de pele e subcutâneo infraumbilical para
tórax e pescoço. Contraindicado em casos em que houve comprometimento das artérias mamárias
internas.
 - Retalhos menores: utilizados como avanço, baseiam em músculos com pedículos curtos e
arcos de rotação limitados. Reconstroem extensões menores em parede média e baixa.

- Trapézio: cobre pequenos defeitos na região escapular e supraespinhosa.

 - Serrátil anterior (tipo V de MN): fecha pequenos defeitos nas paredes laterais. Não
utilizado superiormente pelo defeito funcional da escápula alada.

- músculo oblíquo externo: na sua porção superior, cobre defeitos da perade torácica
inferior.

- Grande omento (tipo III de MN): apresenta uma exuberante vascularização, grande
capacidade de promover neovascularização e granulação local. Apresenta resistência a infecções e
um extenso arco de rotação sobre o tórax, além de grande maleabilidade. Baseado nas artérias
gastroepiplóicas e pode alcançar qualquer ponto da parede anterior e lateral do tórax, além de
poder ser usado dentro da cavidade pleural. Pode ficar exposto ou em granulação, para posterior
enxertia de pele. Devido a abordagem abdominal, deve ser colocado como segunda opção.
Reconstrução da perade abdominal:

Indicadas para tratamento de deformidades congênitas, hérnias incisionais, peritoneostomia e os

abaulamentos causados pelo uso de retalhos TRAM.

Objetivo: reconstruir a anatomia e a funcionalidade da parede abdominal, restaurando a

capacidade de contenção visceral, a dinâmica conferida pela musculatura e promover uma
cobertura cutânea adequada.

Técnicas de reconstrução que utilizam o princípio de “ponte”entre as margens do defeito:

- Enxertos: utilizados na substituição do componente musculoaponeurótico. Promovem boa

contenção visceral, porém não apresentam função contrátil.

- dura máter de cadáveres: é liofilizada, tornando-se imunologicamente inerte.

- derme acelular de cadáver: apresenta equivalência biomecânica semelhante a tela de

Marlex e é indicada para tratamento de hérnias incisionais após TRAM.
 - derme porcina: utilizada em caso de abdome agudo, complicado por deiscência,
apresentando boa contenção visceral.

- Retalhos locais ou à distância pediculados ou microcirúrgicos: permite uma maior trasferência de

tecidos bem vascularizados. Não promovem o retorno da capacidade contrátil da parede
abdominal, além de acarretarem cicatrizes adicionais, perda da função do músculo transferido e
atrofia por denervação.

- TRAM: para reconstrução de flancos.

- retalho micro-anterolateral da coxa: reconstroi grandes defeitos de parede abdominal,

sem envolvimento muscular.

- retalho micro-tensor da fáscia lata: resultados semelhantes ao anterior.

- transferência do músculo sartório: oferece músculo longo, bem vascularizado e que

apresenta menor perda funcional.

- retalho micro-musculocutâneo do reto femoral: preservação da inervação motora e da

contração voluuntária do músculo.

- Materiais sintéticos: as telas são amplamente utilizadas por reduzir as tensões nas linhas de sutura
e promover um reforço da camada aponeurótica do abdome. Trata-se de material inerte, que não
restitui a capacidade contrátil voluntária do abdome. As telas de polipropileno são colocadas sobre
a aponeurose remanescente aproximadas. O uso de telas tem um papel preventivo, principalmente
para evitar fraquezas de áreas doadoras. O uso da tela intraperitoneal deve ter interposição do
omento entre a tela e as vísceras, para evitar formação de aderências e fístulas. Podem haver
complicações como: infecção, extrusão, aderências, fístulas e recorrência da herniação.

Técnicas de reconstrução que utilizam retalhos locais de avanço:

A partir de incisões fasciais associadas a descolamentos musculares, criam-se retalhos

musculoaponeuróticos de avanço da parede abdominal e, consequentemente , diminuem a linha
de sutura. Essa técnica permitiu o tratamento de defeitos da perede abdominal anterior em um
único estágio, utilizando-se tecidos locais, dinâmicos (promovidos pelo componente muscular), com
boa contenção visceral (promovidos pelo componente fáscial), além de baixos índices de
recorrência e complicações.
- Utilização do saco herniário (transposição peritoneoaponeurótica): transposição do saco herniário
para as margens do defeito, realizando-se a reconstrução da parede abdominal possibilitando a
redução da tensão na linha de sutura.

- Técnica clássica de descolamento musculoaponeurótico seletivo (separação de componentes): o

músculo reto do abdome é separado de sua lâmina posterior e o músculo oblíquo externo é
liberado por incisão de sua aponeurose na linha semilunar e separado do músculo oblíquo interno.
Utilizada para fechamento de defeitos na linha mediana, permitindo avanço do retalho
musculoaponeurótico composto pelo reto, oblíquo interno e transverso, em 5cm no epigastro, 10
cm no mesogastro e 3cm na suprapúbica.

- Variação da técnica original com utilização de videoendoscopia e descolamento subcutâneo

econômico: tem como finalidade preservar a vascularização e reduzir os índices de complicações na
ferida operatória. A videoedoscopia permite um descolamento e liberação do oblíquo externo por
meio de pequena incisão paramediana na pele.
- Utilização da lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome: descolamento da lâmina
anterior da bainha o reto para reforço da linha mediana. Utilizam o descolamento e a transposição
da lâmina anterior em “folhas de livro”.

- Variação da técnica original com descolamento da lâmina anterior ou posterior do músculo reto e
liberação do músculo oblíquo externo em continuidade: apresenta como ponto comum a técnica de
separação dos componentes, o descolamento do músculo oblíquo externo por meio de incisão de
sua aponeurose na linha semilunar. Entretanto existe risco de lesões dos planos profundos,
podendo favorecer a formação de hérnias laterais. Para evitar essa complicação, o músculo oblíquo
externo é liberado, em continuidade, através de incisão no recesso lateral da bainha do músculo
reto. Os descolamentos evitam a incisão na linha semilunar e, com isso, reduzem a possibilidade de
complicações.

Técnicas de reconstrução que utilizam métodos complementares:

Essas técnicas tem por finalidade aumentar a disponibilidade de tecido local, com redução da
tensão da linha de sutura.

- Pneumoperitônio progressivo: baseado nos princípios da expansão tecidual. A cavidade abdominal

é considerada um grande expansor de tecidos em todas as camadas. Há risco de dor escapular,
irritação diafragmática e enfisema mediastinal. Contraindicado em casos de hérnias com anel
estreito pelo risco de estrangulamento. A expansão é realizada no pré operatório a cada 2 dias por
3 semanas, permitindo fechamento da lesão em tempo único.
- Expansores teciduais: usado para aumentar a quantidade de tecidos disponíveis para fechamento
dos defeitos abdominais. Permite uma reconstrução musculoaponeurótica segura, utilizando-se de
tecidos locais, mantendo-se a capacidade contrátil voluntária e preservando a função da parede
abdominal. Requerem pelo menos 2 estágios operatórios.
- Fechamento à vácuo assistido: cria-se um vácuo através da colocação, sobre o defeito abdominal,
de uma lâmina de polietileno perfurada (em contato com as vísceras) e uma esponja de
poliuretano associada a um dreno de sucção. A esponja sob sucção promove uma tração da parede
abdominal em direção ao defeito e previne a retração da fáscia ao longo do tratamento.

Complicações:

Hematomas, seromas, infecção da FO e edema local. Quando se utilizam retalhos: necrose e

complicações da área doadora. No umbigo: necrose e estenose. A recidiva é a complicação mais
frustante e tem como principal causa a tensão na linha de sutura associada ao esforço excessivo da
parede abdominal no pós op.

Conclusão:

A escolha da melhor técnica vai depender do tamanho do defeito, da disponibilidade de tecidos

locais e da experiência do cirurgião.

Exames complementares como USG eTC de parede abdominal.

Nos casos em que não há dano muscular grave, como hérnias incisionais, abaulamentos abdominais
e peritoneostomias, a preferência é pela técnica de separação dos componentes. Se após a
execução dessas manobras ainda ficar tensão sob a linha de sutura, indica-se a colocação de telas
de polipropileno sobre os músculos retos e oblíquos externos para reforço adicional da parede. A
utilização de retalhos musculocutâneos, pediculados ou microcirúrgicos, está indicada nos casos de
grandes defeitos em que há extenso dano musculoaponeurótico.