Permissão de Trabalho Página 1 de 4

PROJETO:

DATA: HORA: Nº:

IDENTIFICAÇÃO E VALIDADE
NOME DO EMITENTE MATRÍCULA GERÊNCIA

NOME DO CO-EMITENTE MATRÍCULA GERÊNCIA

NOME DO REQUISITANTE MATRÍCULA GERÊNCIA / EMPRESA

HORA DA EMISSÃO: PRAZO PARA O INÍCIO: PRAZO DE VALIDADE:

IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL DE TRABALHO

INSTALAÇÃO: AREA EMITENTE:

LOCAL: EQUIPAMENTO:

DESCRIÇÃO DO TRABALHO A EXECUTAR:

DADOS GERAIS DO TRABALHO A SER EXECUTADO

DADOS GERAIS DO TRABALHO A SER EXECUTADO
TIPO DE TRABALHO: A Quente Radiações Ionizantes Eletricidade Escavação A Frio
Produtos Químicos Espaço Confinado Outros:

ASPECTOS /PERIGOS: Outros: DADOS GERAIS DO TRABALHO A SER EXECUTADO

Desmoronamento Iluminação Deficiente Choque elétrico Prensamento Fumos Metálicos

Falta / Excesso de Oxigênio Incêndio / Explosão Acido / Corrosivo Gases tóxicos Local Alagado
Queda de Pessoas / Materiais Cargas Suspensas Inundação Poeiras tóxicas Ruído
Temperatura (Calor / Frio) Contaminação Ambiental Derramamentos Vazamentos Alta Pressão

QUANTO A SEGURANÇA, PROTEÇÃO E MEIO AMBIENTE:

Protetor facial / Óculos ampla visão Proteção Auditiva Botas de Segurança
Roupas a prova de Ácidos / corrosivos Luva de Borracha / PVC / Impermeável Cinto de Segurança
Proteção Respiratória Local adequado para descarte de resíduos Isolamento e Avisos
Cabo-Guia / Cabo de Resgate Creme de Proteção Botina, Capacete e Óculos de segurança.

RECOMENDAÇÕES DO EMITENTE

RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA-RAS

NOME: MATRICULA: ASSINATURA

ITENS
1. A execução do trabalho prevê alteração em algum tipo de
equipamento de proteção e controle da unidade (PSV, ajustes
de alarme e/ou proteção, vent)?
2. A execução do trabalho implicará em alteração nas
instalações que modifique a configuração do sistema e/ou a
sua especificação?
3. Na execução do trabalho haverá alteração do "lay out" da
área que prejudique vias de acesso e saídas de emergência?
4. A execução do trabalho implicará em alteração nas
condições operacionais que possa acarretar parada de
sistemas de segurança ou provocar emergência?
5. Durante a execução do trabalho poderá haver contato com
equipamento energizado, ou com alta temperatura de forma
não prevista em procedimento específico?
6. Falta definir destino para os resíduos (sólidos e líquidos)
gerados na intervenção?
7. Para a execução do trabalho haverá impedimento para isolar
 
o equipamento / instrumentação do sistema para liberação?
ANALISE PRELIMINAR
SIM NÃO ITENS SIM NÃO
8. Durante a execução do trabalho haverá intervenção em circuito de  
    controle ou de proteção de painéis elétricos essenciais (480v, 2,4KV,
4,16KV OU 13,8KV)?
9. Durante a execução do trabalho haverá intervenção em circuito  
    pertencente a sistema de "no-break" ou de corrente continua crítica que
causará a indisponibilidade do sistema?
10. Os equipamentos a serem utilizados na intervenção oferecem riscos
ou podem gerar eletricidade estática?
 
11. Durante a execução do trabalho é possível que mais de uma área de
   
operação seja impactada?
 
12. No trabalho a ser executado serão utilizadas fontes de radiações
   
ionizantes?
13. O trabalho a quente ou a frio será executado no interior de  
equipamento classe A, em caixas de passagem de cabos elétricos ou
tubulações; em poços e caixas de drenagem de águas oleosas ou
contaminadas?
  14. O trabalho será executado em espaço confinado?

DE ACORDO AUTORIZO O INÍCIO DO TRABALHO POIS TODAS AS RECOMENDAÇÕES ACIMA ESTÃO ATENDIDAS
DOC. ORIGEM: SGI.OPC.PT DATA: 04/12/2020
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REQUISITANTE EMITENTE CO-EMITENTE

REVALIDAÇÃO DATA: HORA:

EMITENTE: MATRICULA: ASSINATURA:

CO-EMITENTE: MATRICULA: ASSINATURA:

CANCELAMENTO DATA: HORA:

MOTIVO

RESPONSAVEL PELO CANCELAMENTO MATRICULA: ASSINATURA:

ENCERRAMENTO DA PT SERVIÇO CONCLUIDO SIM NÃO

Após término dos trabalhos e entrega do equipamento / área por parte do executante, constatamos o seguinte:
(Coloque (S) SIM ou (N) NÃO)
Organização e Limpeza Opera Qualidade e Segurança Planejamento e Prazo
cional
DATA: HORA: NOME DO REQUISITANTE / ASSINATURA
EXECUTANTE
NOME DO EMITENTE / OPERADOR MATRICULA ASSINATURA

PERIGOS POTENCIAIS:
( ) Projeção de partículas ( ) Levantamento/transporte de peso ( ) Detonações
( ) Produtos inflamáveis ( ) Queda de PTA ( ) Explosão
( ) Choque elétrico ( ) Demolição ( ) Exposição a poeiras
( ) Ruído excessivo ( ) Escavação/desmoronamento ( ) Exposição a gases e vapores
( ) Queda diferença nível - trabalho em altura ( ) Queda de escada ( ) Manuseio de equipamento de guindar
( ) Piso escorregadio ( ) Queda de andaimes ( ) Movimentação de máquinas
( ) Contato de produto químico com a pele ( ) Radiação não ionizante ( ) Uso de veículo - atropelamento
( ) Queda de objetos em geral ( ) Exposição a fumos metálicos ( ) Trabalho em espaço confinado
( ) Trabalho sobre telhado ( ) Trabalho a quente ( ) Expor terceiros a perigos
( ) Concentração de vapores orgânicos – incêndio, ( ) Trabalho a quente ou projeção faíscas em
( ) Outros
explosão. áreas com risco de explosão
( ) Outras especificações:
( ) Contato ferramentas, equipamentos e peças com ( ) Manuseio produtos inflamáveis - fogo,
cantos vivos, rebarbas explosões

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL NECESSÁRIOS

( ) Óculos de Segurança Incolor ( ) Perneira ( ) Guarda Corpo
( ) Óculos de segurança lente escura ( ) Sapato c/ Biqueira ( ) Linha de Vida Móvel
( ) Capacete para eletricista ( ) Sapatos/ Biqueira ( ) Linha de Vida Fixa
( ) Protetor facial – escudo rosto ( ) Sapato de eletricista ( ) Placas Sinalização
( ) Máscara de soldador - escudo ( ) Luva Nitrílica ( ) Isolamento de Área
( ) Escudo de proteção contra arco elétrico ( ) Luva Látex ( ) Tapume para solda
( ) Protetor Auricular Plug ( ) Luva PVC ( ) Tapete Isolante
( ) Protetor Auricular Concha ( ) Luva Malha ( ) Coberturas Isolantes
( ) Capacete ( ) Luva Vaqueta ( ) Conjunto Ferramentas Isoladas
( ) Capacete com jugular - trabalho altura ( ) Luva Raspa ( ) Cones Sinalização
( ) Uniforme para eletricista ( ) Luva Isolante Classe 2 ( ) Fitas Sinalização
( ) Respirador para poeiras, névoas e fumos ( ) Luva Isolante Classe O ( ) Escoramento
( ) Respirador para vapores orgânicos ( ) Avental de PVC ( ) Tapumes
( ) Respiradores para gases ácidos ( ) Avental de raspa ( ) Outros especificações:
( ) Respirador com filtros combinados ( ) Macacão de tyvec
( ) Cinto tipo Paraquedista ( ) Macacão de pintor
( ) Talabarte Y ou 2 talabartes ( ) Mangote raspa
LISTA DE VERIFICAÇÃO SIM NÃO N.A
GERAL (PARA TODOS

01. A execução deste trabalho foi programada na reunião previa de planejamento?      

02. O trabalho a ser executado foi verificado em conjunto com o executante?      
03. Foi verificado se existem outros serviços em andamento que possam interferir na realização deste trabalho?      
04. Os requisitos para trabalhos em área classificada foram atendidos?      
05. O equipamento esta corretamente sinalizado com etiquetas de advertência?      
06. O equipamento e / ou as tubulações estão com flange cego, raqueteado, bloqueado ou desconectado?      

DOC. ORIGEM: SGI.OPC.PT DATA: 04/12/2020

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LISTA DE VERIFICAÇÃO SIM NÃO N.A

GERAL (PARA TODOS OS TRABALHOS)

07. O local foi isolado e sinalizado e o pessoal não envolvido na atividade foi afastado?      
08. As máquinas e equipamentos necessários à execução do trabalho foram inspecionados?      
09. Nos trabalhos em altura foi verificado o cumprimento da norma e/ou padrões específicos?      
10. Foram previstos recursos para coleta e descarte adequado dos resíduos?      
11. Existem recursos disponíveis para neutralizar ou controlar vazamentos?      
12. Foi feita verificação prévia da pressão das linhas ou equipamentos (risco de pressão trapeada)?      
13. As mangueiras de ar comprimido estão com os engates rápidos travados?      
14. Foram realizados testes de presença de gases inflamáveis / tóxicos?      
15. Os combustíveis, inflamáveis e produtos químicos existentes foram removidos ou cobertos?      
16. Os sistemas e equipamentos de combate a incêndio estão em condições normais de operação?      
17. Foram tomadas precauções quanto a energização acidental do equipamento?      
18. É necessário em algum instante do serviço que o equipamento esteja energizado?      
ESPECIFICOS SIM NÃO N.A
19. Os equipamentos e linhas foram drenados, lavados, limpos e ventilados?      
TRABALHO A QUENTE

20. Foram tomadas precauções quanto à liberação de vapores / gases inflamáveis na área?      
21. Há providências para o controle de fagulhas com lonas ou neblina de água?      
22. Foram verificados os cabos de solda quanto à desgaste e emendas?      
23. O cabo terra está conectado dentro da área delimitada para o trabalho?      
24. Os conjuntos de oxiacetileno são dotados de dispositivo corta-chama próximos aos reguladores de pressão e nas mangueiras?      
25. Foram verificadas as mangueiras de oxiacetileno quanto a emendas, cortes, desgastes e estrangulamento?      
26. Foi verificado se a passagem dos cabos elétricos e mangueiras de oxiacetileno interferem com a segurança da área?      
TRABALHO COM EQUIPAMENTO

32. Os executantes estão autorizados pela unidade a intervir no equipamento/sistema solicitado?      

33. Foi feito o bloqueio físico e sinalização das fontes de energia conforme padrão de desenergização de equipamentos da UN?      
34. Os executantes estão orientados quanto aos pontos energizados e desenergizados?      
35. Foi analisada a possibilidade de retorno de corrente?      
ELETRICO

36. É necessário proteger com material isolante os pontos energizados?      

37. Os executantes dispõem de equipamentos de teste de tensão com classe de tensão adequada?      
38. São necessários ferramentas com isolamento especiais?      
39. É necessário aterramento complementar?      
40. O trabalho será realizado em equipamentos energizados com tensão maior ou igual a 1000 Volts?      
41. Os executantes dispõem dos EPI's específicos para o serviço?      
51. Os desenhos de instalações subterrâneas foram verificados?      
TRABALHO COM

52. Existem tubulações ou eletrodutos subterrâneos nesta área de trabalho?      

ESCAVAÇÃO

53. É necessário o uso de ferramentas especiais?      

54. Foi providenciado proteção contra desmoronamento?      
55. Foi verificada a possibilidade de inundação?      
56. O local foi sinalizado e isolado?      
57. Foi instalado meios de saída (escadas ou rampas) para escavações acima de 1,25 metros?      
ALTURATRBALHOS EM

58. Equipamentos adequados de prevenção contra quedas disponíveis?

59. EPIs adequados e usados por todas as pessoas envolvidas?
60. Medidas de prevenção contra quedas de objetos foram implementadas?
61. Proteção contra riscos recíprocos como elétrico, projeções etc?
62. Os meios de resgate são adequados e estão disponíveis?
63. Área de trabalho está limpa e demarcada, isolada e sinalizada?
64. Há trabalhadores próximos informados do trabalho a ser executado?
MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROLE
( ) Não movimentar andaime com pessoas em
( ) Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho ( ) Usar escadas madeira ou fibra em bom estado
cima
( ) Manter áreas sinalizadas ou isoladas ( ) Prender escada extensível ( ) Ancorar andaime sempre
( ) Informar pessoal da área e arredores ( ) No uso de maçarico, óculos com lente escura ( ) Uso de guarda-corpo e rodapé no andaime
( ) Equipamento de solda com válvula contra
( ) Colocar anteparos/tapumes ( ) Colocar escada de acesso no andaime
retrocesso de chama
( ) Manter escavação devidamente escorada/
( ) Manter fogo e faíscas afastados de inflamáveis ( ) Andaimes com forração completa
tapumes
( ) Manter ferramentas em boas condições de
( ) Acender somente com acendedor de maçarico ( ) Andaimes com rodas e elementos travados
conservação
( ) Manter cilindros gás na vertical, amarrados, local ( ) Colocar diagonais no andaime para evitar a
( ) Desenergizar as redes
seguro, afastados de combustíveis torção
( ) Sinalizar equipamentos elétricos com ( ) Desenergizar rede elétrica, tubulações, etc
( ) Acompanhamento defesa interna tempo integral
cartões/cadeados/chaves... próximas ao andaime
( ) Trabalhador que realizará desligamento e /ou ( ) Proteger líquidos inflamáveis e materiais
( ) Não utilizar PTA para instalações energizadas
ligação da parte elétrica legalmente habilitado combustíveis
( ) Atender NR-10 ( ) Condutor/operador de veículo deve ser habilitado ( ) Tubulações e redes foram desligadas e isoladas

MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROLE

DOC. ORIGEM: SGI.OPC.PT DATA: 04/12/2020

REVISÃO: 0
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( ) Dirigir em velocidade adequada às condições da ( ) Armazenar inflamável em local adequado

( ) Cuidados com parte elétrica, cabos e extensões
via ( ) Outros:
( ) Utilizar iluminação à prova de explosão ( ) Operador capacitado e treinado (com certificado)
( ) Empregados treinados e habilitados para
( ) Embalar/amarrar peças para transporte
trabalhos em altura
( ) Manter dispositivos movimentação material em
( ) Utilizar linha de vida
condições adequadas
( ) Afastar as mãos da zona de ação de ( ) Manter seguro o transporte de ferramentas e
equipamentos e ferramentas materiais para o topo
( ) Armazenar materiais e equipamentos ( ) Trabalho em altura em área externa, verificar
adequadamente condições climáticas favoráveis.
( ) Não ficar ou passar embaixo de cargas
( ) Usar escada com pé de borracha/ antiderrapante
suspensas
Medidas de proteção complementares e acompanhamento do trabalho conforme aplicável:

Validade de uma PT
Uma PT, em geral, é válida para um dia de trabalho (dois períodos) desde que não haja mudanças nas atividades, nas condições de perigos/riscos e nas medidas de
prevenção (coletiva, individual e de organização do trabalho).
Havendo passagem de período/turno e/ou troca da equipe a PT deve ser verificada, reavaliada e revalidada pelo PLANEJADOR/LIBERADOR da mesma no período.
Novos colaboradores que venham integrar ou substituir a equipe devem ser orientados quanto à segurança do trabalho observando-se os requisitos da PT e assinar a
mesma.
PT com maior validade
Entretanto, podem existir atividades sujeitas a PT executadas em ambientes de trabalho que não estejam sujeitos a mudanças por um período de tempo previsto, maior
que um dia (dois períodos/turnos).
Portanto, baseado na identificação de perigos e avaliação de riscos dessas atividades, se for constatado a repetitividade das mesmas e o ambiente de trabalho não
sofrer mudança pelo período de tempo previsto, a PT pode ser emitida por um período máximo de uma semana de trabalho (7 dias corridos).
Nesse caso devem ser implementadas inspeções em cada turno pelo planejador/liberador e registrados abaixo.
Nome das pessoas envolvidas e treinadas para execução dos Trabalhos
Nome Empresa Assinatura Nome Empresa Assinatura

Registro de verificação para trabalhos com PT com validade maior que um dia e no máximo sete dias corridos
Planejador/liberador por período
Dias 1º Período 2º Período
Nome Assinatura Nome Assinatura
2º
3º
4º
5º
6º
7º

Nomes das novas pessoas envolvidas e treinadas para execução dos serviços com duração maior que um dia
Nome Empresa Assinatura Nome Empresa Assinatura

Os desvios e incidentes ocorridos durante a execução dos trabalhos devem ser registrados, analisados e tratados para evitar novas ocorrências.

Inspeções e outras anotações, se aplicável:

Os desvios e incidentes ocorridos durante a execução dos trabalhos devem ser registrados, analisados e tratados para evitar novas ocorrências.

DOC. ORIGEM: SGI.OPC.PT DATA: 04/12/2020

REVISÃO: 0