Organizações Sociais de Saúde (OSS) Privatização Da Gestão de Serviços de Saúde Ou Solução Gerencial para o SUS

Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785
Soares GB, Borges FT, Santos RR et al Artigo de Revisão
Organizações Sociais de Saúde (OSS): Privatização da Gestão de

Serviços de Saúde ou Solução Gerencial para o SUS?
Social Organizations for Health: Privatization of Health Care Services Management or
Managerial Solution to the SUS?
Organizaciones Sociales de Salud (OSS): Privatización de la Gestión de Servicios de

Salud o Solución Gerencial para el SUS?
Gabriella Barreto Soares1, Fabiano Tonaco Borges2, Renata na biblioteca eletrônica Scientific
Reis dos Santos3, Cléa Adas Saliba Garbin 4, Suzely Adas
Saliba Moimaz5, Carlos Eduardo Gomes Siqueira6
Electronic Library Online (SciELO).
Foram identificados 31 artigos que
Resumo: Revisamos criticamente a
atenderam aos critérios de inclusão. Os
literatura publicada no Brasil sobre as
estudos publicados até 2015 sobre as
Organizações Sociais de Saúde como
OSS são metodologicamente
modelo de gestão de serviços de saúde
insuficientes e não permitem
ambulatoriais e hospitalares para o
generalizações sobre a maior eficiência
Sistema Único de Saúde. Optamos pelo
da gestão de serviços de saúde por meio
método de revisão integrativa, através
das OSS em comparação com a gestão
de busca na base de dados científicas
pública. Mesmo com a falta de dados
Literatura Latino-Americana e do
empíricos conclusivos na literatura
Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e
científica revisada, há fortes argumentos
1
Doutoranda em Odontologia Preventiva e Social. legais, administrativos, e políticos que
Araçatuba, SP, Brasil. E-mail:
gabriella.barreto@yahoo.com.br
2
Doutor em Odontologia Preventiva e Social, Faculdade de sugerem que as OSS não se constituem
Odontologia de Araçatuba-UNESP. Professor Adjunto do
Departamento de Planejamento em Saúde (MPS), Instituto como solução para resolver os
de Saúde Coletiva (ISC), Universidade Federal Fluminense
(UFF). Niterói, RJ, Brasil. E-mail: problemas de gestão de serviços no
fabianotonaco@yahoo.com.br
3
Doutora em Odontologia Preventiva e Social na Faculdade SUS. Embora se apresentem como
de Odontologia da Universidade Paulista Júlio de Mesquita
Filho (UNESP). Professora doutora da Universidade Nove
de Julho. Araçatuba, SP, Brasil. E-mail: modelo “sem fins lucrativos” ou
renata.santos@yahoo.com.br
4
Doutora em Odontologia legal e Deontologia pela filantrópico e fundamentado em
Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP, Brasil.
Professora titular na Faculdade de Odontologia da técnicas gerenciais modernas e
Universidade Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP).
Araçatuba, SP, Brasil. E-mail: garbin@foa.unesp.br eficientes, as OSS tendem a fortalecer a
5
Doutora em Odontologia Preventiva e Social na Faculdade
de Odontologia da Universidade Paulista Júlio de Mesquita
Filho (UNESP). Professora titular na Faculdade de privatização do sistema público de
Odontologia da Universidade Paulista Júlio de Mesquita
Filho (UNESP). Araçatuba, SP, Brasil. E-mail: saúde brasileiro.
ssaliba@foa.unesp.br
6
Doutor em Work Environment Policy pela Universidade de Palavras-chave: Organizações Sociais
Massachusetts Lowell, Estados Unidos. Professor Associado
na Faculdade de Serviços Públicos e Comunitários (College de Saúde, Privatização, Política de
of Public and Community Service) da Universidade de
Massachusetts Boston, Estados Unidos. E-mail:
carlos.siqueira@umb.edu
Rev. Gest.Saúde (Brasília) Vol.07, N°. 02, Ano 2016.p 828-50 828
Soares GB, Borges FT, Santos RR et al Organizações Sociais de Saúde (OSS)...
Saúde, Administração de Serviços de privatization of the public health system

Saúde, Sistema Único de Saúde. in Brazil.
Keywords: Social Organizations for
Abstract: We conducted a scientific Health, Privatization, Health Policy,
literature review of the Social Health Services Administration, Unified
Organizations for Health (OSS) as Health System.
management model for the Unified
Health System. We chose the Resumen: Hemos revisado críticamente
integrative review method and la literatura publicada en Brasil sobre
conducted literature searches in the las Organizaciones Sociales de Salud
Latin-American and Caribbean System (OSS) como modelo de gestión de
on Health Sciences Information servicios de salud ambulatorios y
(LILACS) database and the Scientific hospitalarios para el Sistema Único de
Electronic Library Online (SciELO). 31 Salud. Optamos por el método de
articles that met the inclusion criteria revisión integrativa, a través de una
were reviewed. Studies published until búsqueda en las bases de datos
2015 about the OSS are científicos Literatura Latinoamericana y
methodologically unsound and do not del Caribe en Ciencias de la Salud
allow for generalizability regarding an (Lilacs) y la Scientific Electronic
assumedly higher efficiency by Library Online (SciELO). Identificamos
managing health care services through 31 artículos que cumplieron con los
the OSS compared to public health care criterios de inclusión. Los estudios
service management. Even though there publicados sobre las OSS hasta el año
is a lack of conclusive empirical 2015 son metodológicamente
evidence in the scientific literature insuficientes y no permiten
reviewed, there are strong legal, generalizaciones acerca de la mayor
managerial and political arguments to eficiencia de la gestión de servicios de
suggest that the OSS are not a solution salud por parte de las OSS en
for the health care management comparación con la gestión pública de
problems of SUS. Although they are servicios de salud. Asimismo, aún con
portrayed as “non-profit” or la falta de datos empíricos conclusivos
philanthropic models backed by modern en la literatura científica revisada, hay
and efficient management techniques, fuertes argumentos legales,
the OSS tend to strengthen the administrativos y políticos que sugieren
que las OSS no se constituyen como estabelecidas para as três esferas de

solución para resolver los problemas de governo(2).
gestión de servicios en el SUS. Aunque O artigo 196 da Constituição
se presenten como modelo “sin fines de Cidadã de 1988 sacramentou este
lucro” o filantrópico y fundamentado princípio, que normatiza a saúde como
en técnicas gerenciales modernas y monopólio natural do Estado brasileiro
eficientes, las OSS tienden a fortalecer e portanto indica que não pode haver
la privatización del sistema público de competição em mercado livre ou
salud brasileño. regulado pelo Estado, contradizendo o
Palabras-clave: Organizaciones preceito liberal do “livre” mercado. Ao
Sociales de Salud, Privatización, contrário, a postulação da saúde como
Política de Salud, Administración de direito do cidadão à saúde assume um
Servicios de Salud, Sistema Único de caráter anticapitalista sempre que sua
Salud. abrangência é definida pelos interesses
da maioria da população e não pela
Introdução dinâmica do mercado(3).
A crise econômica e política dos O Estado neoliberal favorece
anos 90 no Brasil foi o cenário de fortes direitos individuais à propriedade
disputa de dois grandes projetos no privada, o Estado de direito, do livre
campo da saúde; de um lado o projeto mercado, enquanto a ideologia
neoliberal hegemônico e do outro a neoliberal proclama a eliminação da
Reforma Sanitária(1). No bojo desta pobreza pelo axioma “uma maré
disputa o sistema público de saúde montante faz subir todos os barcos” ou
brasileiro nasce de forma contra- “efeito multiplicador”(4). A competição
hegemônica, por meio do engajamento é considerada uma virtude a ser
dos movimentos sociais em luta pela perseguida(5). Afirmam os neoliberais
democratização do país, visando a que a privatização e a desregulação
melhoria da saúde e das condições de combinadas com a competição
vida da população. O princípio de que a eliminam entraves burocráticos,
saúde é um direito de todos e dever do aumentam a eficiência, melhoram a
Estado foi o marco central que produtividade e reduzem custos(4). Esse
fundamentou a criação do Sistema
Único de Saúde (SUS), democrático, e
descentralizado, com responsabilidades
7
pensamento assujeitou a elite contradições da solidariedade social que
tecnoburocrática estatal brasileira, que um Estado de Bem-Estar-Social requer
viu no pensamento neoliberal uma e redistribuiu renda de forma regressiva.
forma de decidir longe da política e do Esta contra-reforma do Estado
escrutínio público(6). de 1998 buscou deslocar políticas
A contra-reforma neoliberal do sociais para a sociedade civil, negando
Estado brasileiro nos anos 90 foi o papel redistribuidor que o Estado deve
implantada por estes tecnoburocratas exercer. O uso do termo desestatização
neoliberais, que sustentaram a visou desacreditar a burocracia estatal
ideologia do Estado mínimo como como ineficiente e contrária aos
solução para a crise econômica e interesses do povo, embora quem
política vivida pelo país no final dos comandou o processo de contra-reforma
anos 80 e na década de 90(6,7). O ajuste foram tecnoburocratas do Estado
ou “reforma” do Estado brasileiro aliados do grande capital brasileiro e
seguiu as diretrizes da clássica política internacional. O Banco Mundial
econômica neoliberal fundada nos orientou a contra-reforma por meio do
princípios do tripé superávit fiscal, incentivo a diversas ações para
rígidas metas de inflação e câmbio ampliação da iniciativa privada na
flutuante. O combate à inflação pelo prestação de serviços de saúde, da
Plano Real via financiamento externo transferência de funções do Estado para
de curto prazo e juros reais agências reguladoras e organizações
estratosféricos acirrou o déficit das sem fins lucrativos, e até mesmo da
contas externas ao mesmo tempo que as redefinição da própria estrutura do
economias desenvolvidas adotaram Ministério da Saúde(10).
taxas de juros baixas ou até negativas(8). A real alternativa gerencial
Porém, essa política econômica proposta pelos neoliberais brasileiros foi
monetarista não só enfraqueceu a a administração pública gerencial,
seguridade social(9) como agravou as também conhecida como gerencialismo,
7
que é uma ferramenta do modelo
Assujeitamento: movimento de
interpelação dos indivíduos por uma econômico neoliberal originada nas
ideologia, condição necessária para que o
indivíduo torne-se sujeito do seu discurso reformas do Estado adotadas nos
ao, livremente, submeter-se as condições de Estados Unidos e Inglaterra nos anos
produção impostas pela ordem superior
estabelecida, embora tenha a ilusão de 80(11). O gerencialismo enfatiza a
autonomia (Orlandi, 1999).
eficiência administrativa e a adaptação
das recomendações gerenciais do e 2015 sobre a gestão da rede de

mercado para o setor público(6). Baseia- serviços de saúde pública por meio das
se no ajuste estrutural e nas Organizações Sociais de Saúde (OSS),
recomendações do Banco Mundial, do figura jurídica criada pela reforma
Fundo Monetário Internacional e da gerencial implantada no governo do
Organização Mundial do Comércio; presidente Fernando Henrique Cardoso
prioriza as dimensões econômico- (1995-2002). Em seguida discutimos os
financeira, institucional e argumentos favoráveis e contrários às
administrativa, e a separação entre as OSS, demarcados em linhas gerais em
atividades exclusivas e não-exclusivas dois polos opostos: os favoráveis às
do Estado. O gerencialismo defende a OSS argumentam que a contratação de
participação democrática a nível do OSS e o gerencialismo a elas associado
discurso, mas centraliza o processo é uma solução para resolver os
decisório, a organização das instituições problemas administrativos e gerenciais
políticas e a construção de canais de enfrentados pela rede de serviços
participação popular. A implementação públicos do SUS, enquanto os
da contra-reforma neoliberal do Estado opositores às OSS afirmam que se trata
efetivou a execução das políticas de privatização disfarçada do Estado e
públicas por uma ampla gama de ameaça ao caráter público do SUS.
instituições não governamentais e sem Concluímos o artigo analisando as
fins lucrativos em áreas da economia limitações da literatura até então
voltadas ao desenvolvimento social, publicada sobre as OSS.
como a prestação de serviços de saúde,
classificada como não exclusiva do Metodologia
Estado no Plano Diretor da Reforma do Fizemos revisão integrativa da
Estado proposto por Bresser Pereira(12). literatura científica sobre o modelo de
O presente artigo situa-se dentro gestão das OSS, caracterizada por
do debate sobre a transferências dos selecionar publicações que possibilitem
monopólios naturais da administração a síntese do estado do conhecimento de
pública para o setor privado, determinado assunto e questões que
particularmente para o setor de precisam ser verificadas com novos
prestação de serviços de saúde sem fins estudos(13). A revisão integrativa -
lucrativos. Primeiro revisamos a definida como um instrumento de
literatura publicada no Brasil entre 1998 obtenção, identificação, análise e síntese
da literatura direcionada a um tema tratar-se de um modelo de gestão

específico- permite construir análise implementado no Brasil.
ampla da literatura, abordando inclusive Escolhemos o ano de 1998 como
discussões sobre resultados das o início da revisão da literatura em
publicações(14). A revisão integrativa função da data de regulamentação das
compreende cinco etapas: 1) Organizações Sociais de Saúde pela Lei
estabelecimento do problema, ou seja, n° 9.637/98. Para a seleção dos artigos
definição do tema da revisão em forma usaram-se os seguintes critérios de
de questão ou hipótese primária; 2) inclusão: (a) artigos relacionados ao
seleção da amostra, após definição dos tema das Organizações Sociais na
critérios de inclusão; 3) caracterização gestão de serviços de saúde, (b) artigos
dos estudos, onde se definem-se as em português, e (c) artigos disponíveis
características ou informações a serem integralmente. Excluímos publicações
coletadas dos estudos, por meio de no formato de cartas, editoriais,
critérios claros, norteados por notícias, ou comentários e as sem
instrumento; 4) análise dos resultados, resumo disponível e artigos repetidos
identificando similaridades e conflitos, nas bases consultadas.
e 5) apresentação e discussão dos Selecionamos 20 artigos
achados(14,15). indexados e incluímos 11 artigos
A bases de dado utilizada foi a científicos que não foram indexados
Literatura Latino-Americana e do nas bases mas continham informações
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) relevantes para a discussão do tema.
e a biblioteca eletrônica Scientific Além disso, foi incluído um relatório do
Electronic Library Online (SciELO). Banco Mundial. Criamos instrumento
Escolhemos descritores controlados de coleta contendo dados referentes à
combinados com os seguintes autoria (nome dos autores, titulação, e
operadores booleanos: “Organizações local de atuação) e às publicações
Sociais”AND “Sistema Único de (nome do banco de dados, título, ano,
Saúde,” “Organizações Sociais” AND periódico, abordagem teórica,
“Administração de Serviços de Saúde,” metodologia, vantagens e desvantagens
e “Organizações Sociais de Saúde.” A do modelo de gestão, e principais
estratégia de busca foi a mesma para o conclusões). Após a coleta e leitura dos
LILACS e SciELO. As palavras-chave artigos, resolvemos agrupá-los por
foram pesquisadas em português por similaridade de conteúdo ao redor das
três principais linhas de argumentos: Quanto aos 13 artigos que apresentam

administrativos ou gerenciais, políticos, argumentos políticos, 5 se posicionam a
e jurídicos ou legais. favor, 7 contra e 1 apresenta
argumentos tanto contra quanto a favor.
Resultados Dentre os 5 artigos jurídicos, quatro se
A discussão sobre as posicionam contra as OSS (4) e um as
Organizações Sociais de Saúde nas defende.
bases de dados começa em artigos
publicados a partir de 1999, que Argumentos Administrativos ou
analisam a “Reforma” do Estado com Gerenciais
base na política neoliberal que emergiu A tabela 1 lista os 13 artigos e 1
na época. A partir de então surgiram relatório que apresentam
uma série de artigos que em sua maioria fundamentalmente argumentos
apoia o novo modelo gestão com administrativos ou gerenciais sobre as
poucos dados empíricos e sem opinião OSS. Dentre esses artigos 6 são artigos
crítica sobre o assunto. de opinião e 7 estudos de caso, em sua
Dos 31 artigos selecionados para maioria baseados em análise
esta revisão integrativa, 13 artigos documental. Apenas um dos artigos
apresentam argumentos administrativos realizou entrevistas com gestores de
ou gerenciais, dos quais 11 tem hospitais.
posicionamento favorável às OSS e 2
também as apoiam embora apresentem
algumas críticas ao modelo de gestão.
Tabela 1.Relação dos Artigos e Relatório com Argumentos Gerenciais Incluídos na Revisão Integrativa
do Período 1999 a 2015
Ano Autores Título Revista Indexação Argumentos

1999 André A efetividade dos contratos de gestão na Revista de SCIELO Favoráveis e
reforma do estado Administração desfavoráveis
1999 Cherchiglia; A reforma do Estado e o setor público de Revista de
Pública Empresas SCIELO Favoráveis
Dallari saúde: governança e eficiência Administração
1999 Bresser Reflexões sobre a reforma gerencial Revista
Pública do Serviço NÃO Favoráveis
Pereira brasileira de 1995 Público INDEXADO
2001 Ibañez et al Organizações sociais de saúde: o modelo Ciência e Saúde SCIELO Favoráveis
do Estado de São Paulo Coletiva
2003 Ferreira Júnior Gerenciamento de hospitais estaduais Revista de SCIELO Favoráveis
paulistas por meio das organizações Administração
2007 Ibañez; Neto Modelos
sociais dede gestão e o SUS
saúde Ciência
Pública e Saúde SCIELO Favoráveis
Coletiva
Promessas e resultados da nova gestão Revista de

2008 Sano; Abrucio SCIELO Favoráveis
pública no Brasil: o caso das Administração
Organizações Sociais de Saúde em São Pública Empresas
Paulo
A responsabilização na gestão das Revista Eletrônica
2008 Alcoforado Não Indexado Favoráveis
políticas públicas e a contratualização sobre a Reforma do
com as Organizações Sociais Estado
Comparação de grupos hospitalares no Revista de
2009 Barata el al Administração em BIREME Favoráveis
Estado de São Paulo
Saúde
2009 LA Forgia; Desempenho hospitalar no Brasil: em Relatório do Banco - Favoráveis
Coutollenc busca da excelência. Mundial
Tibério; Considerações sobre avaliação de Favoráveis e
2010 estabelecimentos de saúde sob a gestão Saúde e Sociedade SCIELO
Souza; Sarti desfavoráveis
de OSS: o caso do Hospital Geral do
2010 Barbosa; Elias Grajaú
As organizações sociais de saúde como Ciência e Saúde SCIELO Favoráveis
forma de gestão público/privada Coletiva
Bomfim; Indicadores Hospitalares e as Revista de
2011 Bomfim; Administração em BIREME Favoráveis
Organizações Sociais
Campos Saúde
Avaliação da qualidade da assistência Revista de
Souza;
2013 hospitalar do mix público-privado do Administração em BIREME Favoráveis
Scatena
sistema único de saúde no estado de Saúde
Mato Grosso: um estudo multicaso
Fonte: bibliografia selecionada na base de dados e biblioteca eletrônica e relatório do Banco
Mundial.
Os administradores ou gestores entre os serviços públicos, centrado em

de serviços de saúde são os maiores objetivos e resultados mais que na
defensores do modelo de gestão pelas obediência a regras. Além disto, deve
OSS, criticando o modelo de gestão dos preocupar-se mais em obter recursos do
serviços públicos como burocrático e que em gastá-los e transformar os
ineficiente, com a justificativa de que a cidadãos em consumidores,
crise do Estado brasileiro se deu por descentralizando o poder segundo
causa da “má governança”, ou seja, mecanismos de mercado ao invés de
resultou da baixa capacidade dos mecanismos burocráticos(5). Pautado
governos em tornar realidade as nesta lógica, o Plano Diretor da
decisões políticas públicas pelo elevado Reforma do Aparelho de Estado
grau de insulamento da burocracia e proposto por Bresser Pereira em 1995
pela inexistência de mecanismos de defendeu a modernização da
flexibilização da gestão(16). Esses administração pública brasileira para
autores se basearam nas teses dar conta da nova conjuntura mundial
neoliberais defendidas por Osborne e marcada pela globalização, tornando-a
Gaebler (1992), que afirmaram que o mais eficiente(17).
governo deve comportar-se como uma A partir desta lógica foram
empresa que promove a concorrência propostas novas formas de prestação
dos serviços, alicerçadas na estabelecimento de compromissos

descentralização e “publicização” das acordados entre o Estado e as OSS
funções públicas com a criação de acerca dos objetivos e metas para um
entidades não estatais, sem fins dado período de gestão; esses contratos
lucrativos -também chamadas terceiro concedem maior autonomia gerencial às
setor- e tendo como pré-requisito a OSS e as liberam do controle dos
redução do tamanho do Estado e dos meios, que passa a ser realizado sobre
gastos públicos. O “Programa de os resultados alcançados(18).
Publicização” surge para fortalecer o Alguns estudos foram realizados
setor público não estatal para avaliar o desempenho de hospitais
responsabilizando-o pela execução de estaduais administrados pelas OSS,
serviços que não envolvem o exercício comparando-os com a Administração
do poder de Estado, embora subsidiados Direta do Estado. Por exemplo,
pelo Estado. As organizações deste Ibañez(21) e Bomfim(22), mostraram que
terceiro setor ganham proeminência as metas acordadas foram atingidas para
tanto na formulação quanto na indicadores de produção e qualidade-
implementação das políticas públicas, atendimentos ambulatoriais e
uma vez que o próprio Estado, por meio hospitalares, taxas de cesáreas, infecção
da “publicização,” incentiva a e letalidade hospitalar e número de
participação delas na gestão de políticas funcionários/leito). Barata(23),
públicas(17-19). Barbosa(24), Souza(25) e Tibério(26)
Na contra-reforma proposta, as destacam a autonomia das OSS na
atividades não-exclusivas do Estado, contratação de recursos humanos e sua
como serviços de saúde, deixam de ser capacidade de usar esta autonomia para
executadas diretamente por ele e promover rápida reposição de pessoal,
passam ao setor supostamente público e além de obter maior capacidade de
não estatal, onde aparecem as recém- utilização destes recursos, já que não
criadas Organizações Sociais de Saúde. estão sujeitas à Lei Geral de Licitações
A gerência dos hospitais públicos passa e ao Sistema de Administração de
para essas OSS, contratadas pelo núcleo Serviços Gerais da União.
do governo através dos contratos de Relatório do Banco Mundial
gestão(20). Os contratos de gestão são sobre o desempenho hospitalar no
instrumentos apoiados pelos Brasil argumenta que os hospitais
administradores pois permitem o públicos sob arranjos organizacionais
flexíveis apresentaram melhor público ou prestação de contas das

desempenho, produtividade, eficiência metas e indicadores firmados entre a
e qualidade do que hospitais públicos OSS e o Estado. Afirmam também que
governados por arranjos organizacionais este modelo permite uma administração
de administração direta. Os autores mais eficiente e transparente, já que as
consideram promissora a administração OSS devem mensalmente enviar
de hospitais públicos por OSS no relatórios à Secretaria Estadual da
estado de São Paulo. Segundo eles, este Saúde com dados relativos à produção
modelo permite que os gestores assistencial, indicadores de qualidade e
apliquem a legislação privada para movimentação de recursos econômicos
gerenciar recursos humanos, efetuar e financeiros. A Secretaria pune o
compras e realocar recursos visando descumprimento dos termos contratuais
atingir metas de produção e por meio da redução ou suspensão de
qualidade(27). pagamentos ou do cancelamento de
Em relação ao controle dos contratos(27,28).
resultados alcançados por meio desse
novo modelo de gestão, seus defensores Argumentos Políticos
postulam que há aumento da Os 13 artigos listados na tabela 2
“accountability” (ou responsabilidade abordam a questão das OSS com eixo
em português), termo comumente em argumentos políticos.
utilizado para descrever o controle
Tabela 2. Relação dos Artigos com Argumentos Políticos Incluídos na Revisão Integrativa do Período
1999 a 2015

Reforma do Estado e reforma de sistemas de
Ciência e Saúde
1999 Almeida saúde: experiências internacionais e tendências de SCIELO Desfavoráveis
Coletiva
mudança
Melo; As Organizações Sociais no setor da saúde: Organizações & NÃO
2001 Favoráveis
Tanaka inovando as formas de gestão? Sociedade INDEXADO
Organizações Sociais: (des)controle social e NÃO
2004 Almeida Revista Ser Social Desfavoráveis
restrições ao direito à saúde INDEXADO
Carneiro Controle público e equidade no acesso a hospitais Revista de Saúde
2006 SCIELO Favoráveis
Júnior; Elias sob gestão pública não estatal Pública
Setor público não-estatal: (des)caminhos do
Revista Brasileira Ext NÃO
2006 Almeida controle social e da equidade de acesso aos Desfavoráveis
Universitária INDEXADO
serviços das OSS
Revista de
Duarte; Gestão de pessoas nas Organizações Sociais de
2009 Administração em BIREME Favoráveis
Botazzo Saúde: algumas observações
Saúde
As unidades de assistência médica ambulatorial
(AMA) do Município de São Paulo, Brasil: Cadernos de Saúde
2008 Puccini SCIELO Desfavoráveis
condições de funcionamento e repercussões sobre Pública
a atenção básica no Sistema Único de Saúde, 2006
2010 Costa; A prestação pelo setor público não estatal dos Revista do Serviço NÃO Favoráveis e
Borges serviços de saúde pública: análise de hipóteses e Público Brasília INDEXADO desfavoráveis
potencialidades
Regulação do trabalho no contexto das novas
Ciência e Saúde
2010 Barbosa relações SCIELO Favoráveis
Coletiva
público versus privado na saúde
Andreazzi; Privatização da gestão e organizações sociais na Trabalho Educação e
2014 SCIELO Desfavoráveis
Bravo atenção à saúde Saúde
A saúde pública intermediada por organizações
Revista de Estudios
2014 Donadone sociais: arranjos e configurações nas últimas duas SCIELO Desfavoráveis
Latinoamericanos
décadas no Brasil
Rodrigues; Organizações Sociais de Saúde: potencialidades e Revista Eletrônica de
2014 SCIELO Favoráveis
Spagnuolo limites na gestão pública Enfermagem
Privatização da gestão dos sistema municipal de
Contreiras; saúde por meio de Organizações Sociais na cidade Cadernos de Saúde
2015 SCIELO Desfavoráveis
Matta de São Paulo, Brasil : caracterização e análise da pública
regulação
Fonte: bibliografia selecionada na bases de dados e biblioteca eletrônica.
Quatro são artigos de opinião e partir desta constatação justificam as

nove estudos de caso com análise OSS como uma melhor alternativa para
documental e realização de entrevistas. gerir o sistema de saúde brasileiro(29).
Esses artigos também se dividem entre Seguindo as premissas da
os que defendem e os que criticam o ideologia neoliberal, esses autores
modelo de gestão. Os que se colocam a criticam as políticas de recursos
favor fundamentam-se na ideologia humanos do SUS ao afirmar que os
neoliberal, que identifica o Estado como gestores dos serviços de saúde são
fator de atraso para o desenvolvimento reféns de regulamentações que
econômico, pois este intervém no restringem severamente sua autonomia
mercado, executa funções produtivas e para contratar e demitir funcionários.
presta serviços com menos competência Argumentam que a capacidade de
que os agentes privados. Esses autores “governança profissional” é baixa em
argumentam que o SUS tem sido virtude das normas burocráticas e
responsável pelo aumento da gerenciais em vigor no SUS. Defendem
segmentação e iniquidade de saúde no o modelo de gestão das OSS porque
Brasil devido à ineficiência na gestão e estabelece contrato de trabalho seguindo
à crise permanente de financiamento do a mesma lógica das empresas privadas,
setor saúde, o que possibilita apenas a nas quais predominam a eficácia e a
universalização excludente dos serviços competência técnico-administrativa,
de saúde. Além disso, destacam a facilitando a demissão daqueles que não
complementariedade entre o setor atendem os critérios de produtividade e
privado e o SUS como cristalizada, já qualidade estabelecidos pelas
que a maioria dos leitos hospitalares do empresas(24,30-32).
país são geridos pelo setor privado. A
Quanto ao repasse de recursos emergir as OSS, que valem-se de bens e

financeiros para o custeio da prestação recursos públicos mas os administram
dos serviços de saúde, os autores pró com a lógica do setor privado. Portanto,
OSS alertam que no SUS o pagamento as OSS apresentam risco de
por procedimentos imprime uma privatização dissimulada porque podem
maneira particular de atendimento, assumir ora face pública, ora face
orientando-os para a oferta de serviços privada. Embora dependam do Estado
com privilegiamento daqueles atos de para receber recursos, funcionam como
maior complexidade e melhor empresas privadas pela autonomia na
remunerados. Segundo vários desses gerência dos recursos e definição de
autores, a autonomia gerencial no uso suas normas internas(35).
de recursos permite que as metas Almeida(36) enfatiza a
estabelecidas possam cumprir-se com importância de rígido controle e
efetiva garantia de custeio, facilitando fiscalização por parte da sociedade,
imprimir outra lógica ao atendimento, porém argumenta que o que verifica-se
que passa a absorver a demanda sem a na prática é o controle da gestão
seleção de procedimentos de acordo baseado em resultados. Denuncia
com remuneração baixa ou alta, pois o muitos casos de OSS que subavaliam
contrato implica um pacote fechado suas potencialidades de modo a tornar
para o suprimento das atividades as metas mais fáceis de cumprir. Afirma
assistenciais(30,33). também que o Conselho de
Os autores que se opõem a esse Administração das OSS é composto por
novo modelo de gestão das OSS integrantes do Poder Público, que
criticam a visão dos que apoiam a muitas vezes representam interesses
gestão orientada para o mercado. políticos de determinados grupos. Por
Afirmam que os modelos difundidos e fim, manifesta que esses representantes
preconizados por órgãos internacionais, de grupos políticos fiscalizam o uso dos
como o Banco Mundial, estão atrelados recursos utilizados e o cumprimento das
aos planos macroeconômicos de metas firmadas pelo contrato de
estabilização e ajuste, principalmente no gestão(36).
que diz respeito à retirada do Faz parte dos argumentos dos
compromisso do Estado com a oferta de autores contrários às OSS a crítica sobre
serviços saúde para população(34,7). a falta de uma política de recursos
Essa diminuição do papel do Estado fez humanos que inclua a perspectiva de
progressão de carreira para todas as realizados pelas Secretarias de Saúde

categorias de funcionários, bem como são falhos e ineficientes, constatados em
remuneração mais próxima aos valores vários casos nos quais a prestação de
de mercado, o que influencia os altos contas da contratada foi aprovada
índices de rotatividade da mão de apesar de conter erros e inconsistência
obra(37). A contratação de funcionários, nos dados. Relatam ainda outras
sob qualquer forma de vínculo, é irregularidades, como falta de planilha
decisão exclusiva da OSS, gerando de custos, denúncias de improbidade
inequívoca flexibilização das relações administrativa contra gestores de OSS,
de trabalho(7). Segundo estudo pendências com o Tribunal de Contas e
realizado por Puccini(38) sobre as salários altos pagos a diretores.
unidades de Assistência Médica Pesquisa recente sobre a
Ambulatorial (AMAs) em São Paulo, privatização da gestão do sistema
administradas por OSS, o recrutamento, municipal de saúde na cidade de São
seleção e contratação dos funcionários Paulo evidencia que cinco das dez
acontecem sem concurso ou até mesmo maiores empresas do Brasil no ramo de
seleção pública, e algumas vezes sem serviços médicos fazem parte das OSS
qualquer relação empregatícia formal. contratadas pela prefeitura. Em outras
Há precariedade no processo de palavras, mais do que um campo de
contratação do pessoal, que convive desinteressada filantropia, o estudo
com uma política salarial diferenciada, sugere que o terceiro setor é um setor de
na dependência de uma das múltiplas fortíssima atividade econômica que se
formas de contratação utilizada. não gera lucros diretamente, gera
Ademais, há multiplicidade de valores receitas, superávit, expansão,
salariais entre os médicos das AMAs, concentração, e poder. O mesmo estudo
que não se justifica por diferente grau mostra que a experiência da cidade de
de responsabilidade, carga de trabalho, São Paulo na gerencia de serviços de
produtividade, ou distância, e há saúde baseada no setor privado sem fins
diferenças salariais entre os médicos das lucrativos está longe de cumprir suas
AMAs e os demais médicos servidores principais promessas. Segundo os
públicos que já atuavam inclusive no autores, diversas irregularidades
mesmo ambiente de trabalho. administrativas foram identificadas, tais
De acordo com Andreazzi e como: a prefeitura não respeitou a lei
Bravo(7), o monitoramento e avaliação que exigia a constituição das comissão
para acompanhamento e fiscalização Argumentos Jurídicos

A tabela 3 lista os artigos
dos contratos, falta de cumprimento de
revisados cujo principais argumentos se
metas, não execução do dinheiro
dão no eixo jurídico. Os cinco estudos
repassado, escassez de funcionários,
se apresentam como artigos de opinião e
ausência de informatização, aprovação
revisão de literatura, baseados em livros
de prestações de contas com erros,
publicados por juristas expertos no
falhas na elaboração de indicadores de
capítulo saúde da Constituição
desempenho, desrespeito aos
brasileira.
regulamentos de compras, e atrasos nos
repasses dos recursos por parte da
Secretaria Municipal de Saúde(39).
Tabela 3. Relação dos Artigos com Argumentos Jurídicos Incluídos na Revisão Integrativa do Período
1999 a 2015
Favoráveis
Reforma administrativa e marco legal das organizações Revista do
NÃO
1997 Modesto sociais no Brasil: as dúvidas dos juristas sobre o modelo Serviço
INDEXADO
das organizações sociais Público
Desfavoráveis
Revista sobre
As organizações Sociais e os contratos de gestão- Uma NÃO
2008 Ribeiro a Reforma do
discussão jurídica ainda em aberto INDEXADO
Estado
Desfavoráveis
Organizações Sociais de Saúde e gestão pública baseada
em resultados. A importância do controle externo dos Revista TCE NÃO
2011 Furtado
contratos de gestão: por que os fins não justificam os PE INDEXADO
meios
Desfavoráveis
O contrato de gestão entre o poder público e
Boletim NÃO
2011 Zolet organizações sociais como instrumento de fuga do
Jurídico INDEXADO
regime jurídico administrativo
Desfavoráveis
A inconstitucionalidade da dispensa de licitação nos
Boletim NÃO
2013 Glatz contratos de gestão celebrados entre administração
Jurídico INDEXADO
pública e Organizações Sociais
Fonte: bibliografia selecionada na base de dados e biblioteca eletrônica.
No âmbito jurídico existe quase Segundo a definição legal, entidades

um consenso sobre a “paraestatais” são entidades privadas no
inconstitucionalidade das OSS. sentido de que são criadas por
particulares, desempenham serviços não entidades que não possuem patrimônio

exclusivos do Estado, porém em próprio, sede própria, vida própria, e
colaboração com ele, e recebem algum que atuam exclusivamente por conta do
tipo de incentivo do poder público; por contrato de gestão com o poder público
essa razão, sujeitam-se ao controle da com o objetivo de continuarem a fazer o
Administração Pública e do Tribunal de que faziam antes sob nova “roupagem.”
Contas. Seu regime jurídico é Como os benefícios concedidos
predominantemente de direito privado, a essas organizações por intermédio do
porém parcialmente derrogado por contrato de gestão são considerados
normas de direito público(40). Baseado excessivos e atípicos, os artigos
nessa definição, Mello(41) afirma que questionam a constitucionalidade de
para firmar uma parceria com o Poder diversas disposições da Lei n° 9.637/98.
Público são necessárias apenas relações De acordo com grande número de
contratuais singelas, onde não se faz juristas, as vantagens dadas a entidades
exigência de capital mínimo nem privadas por meio do contrato e da
demonstração de qualquer suficiência autonomia na utilização dos recursos
técnica para que as OSS recebam bens auferidos contrariam frontalmente os
públicos, móveis ou imóveis, verbas princípios da Administração Pública,
públicas e servidores públicos custeados como a impessoalidade, a moralidade e
pelo Estado. Critica que é dada a eficiência. Conforme os autores
discricionariedade exacerbada aos consultados, o cumprimento desses
Ministros para qualificar uma entidade princípios não pode ser negligenciado,
como Organização Social, porque já que para execução desses serviços
demanda mera concordância por parte utilizam-se receitas e bens públicos.
desses, sem necessidade de qualquer Auditorias técnicas realizadas pelos
habilitação técnica e econômico- Tribunais de Contas de alguns estados
financeira prévia(41-43). demonstraram a falta de controle sobre
Di Pietro(40) sugere a os recursos que saem dos cofres
possibilidade de existência de públicos para pagamentos de serviços
“entidades fantasmas”, já que a feitos pelas OSS(44).
atribuição de bens e servidores às OSS Outro ponto de resistência dos
abre precedentes para facilitar riscos juristas é a dispensa de licitação para as
desnecesssários para o patrimônio OSS executarem o contrato de gestão;
público. Segundo este autor, trata-se de eles questionam a constitucionalidade
do modelo, uma vez que o processo nada mais é do que a privatização do

licitatório é o instrumento que garante o Estado, sob outra modalidade que não a
cumprimento do Princípio da Isonomia venda de ações. A propriedade que
e a proposta mais vantajosa para a antes era pública e estatal passa a ser
administração pública ganhar pública não-estatal; ocorre, portanto, um
concorrências(45). processo de transformação da
A contratação de funcionários propriedade estatal em privada, ainda
públicos para prestar serviços nas que ambas destinem-se ao atendimento
organizações sociais destoa do contexto do interesse público(40). Se uma entidade
das normas que orientam a pública é extinta e se firma contrato de
Administração Pública, e por isto se gestão com uma entidade privada como
tornou alvo de severas críticas por parte forma de fomento, automaticamente o
dos juristas. O Estado, além de custear o Estado se abstém de executar esta
quadro de pessoal das OSS, dispensa a atividade e a transfere a um ente
prévia aprovação em concurso público privado. Assim, se trata de um caso de
para a ocupação das vagas, levando a privatização e não publicização, que
remoção de servidores aprovados em apenas poderia ser assim denominada se
concurso para cargo público para o Estado desse caráter público a uma
trabalhar nas OSS(40,44). Ainda com instituição que já exercesse a atividade
relação ao quadro de pessoal, juristas de interesse público
questionam a constitucionalidade das anteriormente(41,46,47).
OSS pela inexistência de limites Um dos poucos juristas
salariais para pagamento de empregados favoráveis às OSS foi Modesto(48),
com recursos públicos. Enquanto para o assessor especial do Ministro da
servidor público o regime constitucional Administração Federal e Reforma do
vigente é rico em restrições, para as Estado (MARE), que postulou que as
Organizações Sociais de Saúde a OSS não eram um modelo de
liberdade é total; o servidor deixa de privatização. Ele afirmou que a
sofrer limitações quanto ao concurso privatização pressupõe uma
público, ao teto salarial, à acumulação transferência de domínio, isto é, o
de cargos, e a muitos outros aspectos(46). trespasse de um ente do domínio estatal
para o domínio particular empresarial,
Para alguns autores listados na
uma transação de natureza econômica e
tabela 3, o programa de publicização
uma retração do Poder Público em
termos de inversão de recursos e mercado, e alinhado gradualmente com

contratacão de recursos humanos. No as práticas gerenciais comuns no
modelo das OSS esses pressupostos não sistema de saúde dos Estados Unidos, o
aparecem porque quando as entidades mais privatizado do mundo(50).
qualificadas recebem prédios ou bens Santos(51) afirma que o SUS é um
públicos como forma de apoio ou sistema contra-hegemônico, ainda
fomento por parte do Estado não há engatinhando, com exaustão em quase
transferência de domínio, mas simples todas as frentes de luta pela
permissão de uso, continuando os bens implementação das suas diretrizes
a integrar o patrimônio da União. constitucionais. Seu maior feito, a
Modesto argumenta que os contratos ou inclusão social, processa-se sob a
acordos de gestão que o Estado firmar hegemonia do modelo da oferta,
com as entidades qualificadas não tem, medicalizado, privatizado e
nem podem, ter finalidade ou natureza modernizado pelo gerencialismo.
econômica, convergindo para uma
O gerencialismo é colocado
finalidade de natureza social e de
pelos autores com argumentos
interesse público, cuja realização
administrativos e políticos, como
obrigatoriamente não pode objetivar o
solução para os problemas da
lucro ou qualquer outro proveito de
administração pública, com ênfase na
natureza empresarial. Por último, o
eficiência e recomendações gerenciais
modelo das organizações sociais
do mercado, baseados nas ideias
realizou-se como estratégia em tudo
neoliberais (6). Os mantras da eficiência,
oposta à privatização, assumindo
custo-efetividade, desburocratização,
claramente uma opção de recusa à
lógica do mercado, maior transparência,
aplicação da lógica do mercado nas
autonomia gerencial, entre outros,
atividades de natureza social (48).
foram os principais argumentos
Discussão apontados pelos autores a favor do
modelo de gestão das OSS.
Paim(49) afirma que o SUS está
O maior argumento político que
na verdade diante de sua contra-
fundamenta a contratação ou
reforma, que gradualmente o vem
manutenção das OSS se baseia na Lei
transformando de sistema único,
de Responsabilidade Fiscal(52), que foi
público, e controlado pelo Estado em
parte do ajuste estrutural do Brasil
sistema múltiplo, controlado pelo
imposto pelo Fundo Monetário contraposição ao discurso, a prática

Internacional (FMI) e implementado gerencialista-corporativa da tecnocracia
pelo governo de Fernando Henrique estatal brasileira tem forte tradição
Cardoso (FHC). O propósito da lei foi centralizadora, consoante com forte
dar garantias aos investidores centralização da Federação(53).
internacionais de que o Brasil não daria O termo publicização, utilizado
calote e pagaria antes de tudo a dívida por autores com pespectivas
com os credores internacionais. Esta administrativas e gerenciais, mobilizado
medida, essencial para a política pelos contra-reformistas neoliberais a
econômica de estabilização do Real partir de Bresser, significa na verdade a
com capital internacional de curto prazo privatização dissimulada de serviços
via câmbio, se tornou um dos maiores públicos. Sanches-Martinez et al.(54)
legados do presidente FHC. A Lei de utiliza, a partir do léxico jurídico, os
Responsabilidade Fiscal estabeleceu termos privatização formal, funcional, e
limites máximos de gastos públicos em material. A formal refere-se a
recursos humanos e criou limites administração do Estado por entidades
enormes à gestão pública, ao ponto de públicas de direito privado, como é o
inviabilizá-la, pois áreas como saúde e caso das Fundações Estatais de Direito
educação gastam grande parte dos seus Privado. A funcional, ao contrário,
orçamento públicos em recursos significa a contratação de organização
humanos. privada com ou sem fins lucrativos para
As OSS são vistas por alguns a gestão da coisa pública, como no caso
autores com argumentos políticos e das OSS. Já a material constitui-se na
jurídicos como modelo de privatização venda do patrimônio público e a
dentro da estrutura do SUS, ao expandir completa transferência de titularidade
lógicas e mecanismos de mercado -onde do serviço para a iniciativa privada,
a busca do lucro predomina- disfarçados como foi o caso da venda da
de técnicas gerenciais modernas e Companhia Vale do Rio Doce. O termo
eficientes, que se apresentam como publicização refere-se à privatização
soluções ou remédios para os problemas funcional.
financeiros e gerenciais do SUS. A
A postulada transparência das
pauta da autonomia gerencial das OSS é
OSS, colocada como aumento do
sem dúvida importante para a
accountability pelos administradores,
administração pública, porém, em
não se concretiza na medida em que o a seleção dos riscos no contrato de

controle das informações do gestão que o prestador impõe pela
monitoramento pelas Secretarias capacidade do serviço contratado
Estaduais de Saúde se limita ao âmbito oferecer esse ou aquele procedimento
interno. Não há divulgação dos ou tratamento.
resultados nem controle social sobre As OSS, pelo modo que foram
eles. Os dirigentes responsáveis nos concebidas e estruturadas, receberam
órgãos públicos as acompanham quase várias vantagens, sob o ponto de vista
secretamente, enquanto apenas os da flexibilização administrativa:
serviços, as metas e os gastos tornam-se autonomia na definição de plano de
públicos via publicação dos contratos de cargo e salários; elaboração de normas
gestão. Claramente falta transparência próprias para contratação e seleção;
no que se faz, se compra, e se atende. permissão de complementação salarial;
Quanto a melhor qualidade dos regulamento próprio de compras e
serviços prestados nas OSS, de fato contratação de serviços; liberdade de
existem alguns estudos empíricos sobre execução financeira dentro do contrato
atendimento hospitalar, embora de de gestão e orçamentação global dos
pouca abrangência e limitada cobertura, recursos estabelecida no contrato de
sugerindo que hospitais geridos por gestão(33). Todos estes benefícios sem
OSS oferecem melhores condições de dúvidas facilitam a gestão, o que torna
atendimento do que os serviços inviável a comparação de desempenho
públicos(21-23, 25, 26,55)
. Sem embargo, a entre hospitais com diferentes tipos de
pergunta que se impõe não é apenas administração e regulamentação.
sobre a qualidade dos serviços No entanto, como argumentado
oferecidos a quem é atendido, mas pelos autores juristas, essa liberdade
sobre a grande parte da população que gerencial contraria os princípios da
não recebe nenhum atendimento pelas administração pública de
OSS. Enquanto as OSS selecionam impessoalidade, moralidade e
riscos e clientelas, os serviços públicos eficiência, e os leva a sugerir até a
não o fazem devido as normas que inconstitucionalidade das OSS. Os
regulamentam o SUS. A virtude da artigos analisados nesta revisão sugerem
superação do pagamento por que há fortes indícios favoráveis a tal
procedimento, tão elogiada pelos interpretação, mesmo levando em conta
defensores das OSS, chega somente até
a recente decisão do Supremo Tribunal sobre políticas de saúde e sobre a

Federal favorável as OSS. qualidade da atenção médica das OSS
com uso de metodologias de pesquisa
que permitam comparar indicadores
Conclusão
empíricos através de grupos controle e
A revisão dos artigos listados
ajuste dos dados de acordo com
sugere que há sérias limitações na
critérios reconhecidos na literatura de
evidencia empírica sobre as OSS. Os
avaliação de serviços de saúde.
estudos publicados até 2015 são
Mesmo com a escassez de dados
metodologicamente fracos e não
empíricos na literatura científica
permitem concluir nada generalizável
revisada, há fortes argumentos legais,
sobre a maior eficiência da gestão de
administrativos e políticos que sugerem
serviços de saúde por meio das OSS
que as OSS não tendem a se constituir
como superior à gestão pública. Ainda
em solução gerencial para resolver os
não existe acúmulo de pesquisas sobre
problemas do SUS, pois embora se
serviços de saúde com rigor
apresentem como modelo “sem fins
metodológico suficiente para afirmar-se
lucrativos” e fundamentado em técnicas
com base em evidências se as OSS são
gerenciais modernas e eficientes,
de fato uma melhor alternativa gerencial
tendem a fortalecer a privatização do
comparada com a gestão pública do
sistema público de saúde brasileiro
SUS(56). Os argumentos favoráveis e
através de contratos entre OSS e
contrários às OSS tentam dar conta das
governos estaduais e municipais de
principais questões políticas,
corte neoliberal.
administrativas, e legais que delimitam
o atual debate sobre as OSS. Entretanto, Referências
ainda não há suficiente produção
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Organizações Sociais de Saúde (OSS) Privatização Da Gestão de Serviços de Saúde Ou Solução Gerencial para o SUS

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Organizações Sociais de Saúde (OSS) Privatização Da Gestão de Serviços de Saúde Ou Solução Gerencial para o SUS

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Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785

Soares GB, Borges FT, Santos RR et al Artigo de Revisão

Organizações Sociais de Saúde (OSS): Privatização da Gestão de

Organizaciones Sociales de Salud (OSS): Privatización de la Gestión de Servicios de

Saúde, Administração de Serviços de privatization of the public health system

que las OSS no se constituyen como estabelecidas para as três esferas de

das recomendações gerenciais do e 2015 sobre a gestão da rede de

da literatura direcionada a um tema tratar-se de um modelo de gestão

três principais linhas de argumentos: Quanto aos 13 artigos que apresentam

Ano Autores Título Revista Indexação Argumentos

Promessas e resultados da nova gestão Revista de

Os administradores ou gestores entre os serviços públicos, centrado em

dos serviços, alicerçadas na estabelecimento de compromissos

flexíveis apresentaram melhor público ou prestação de contas das

Ano Autores Título Revista Indexação Argumentos

Quatro são artigos de opinião e partir desta constatação justificam as

Quanto ao repasse de recursos emergir as OSS, que valem-se de bens e

progressão de carreira para todas as realizados pelas Secretarias de Saúde

para acompanhamento e fiscalização Argumentos Jurídicos

Ano Autores Título Revista Indexação Argumentos

Fonte: bibliografia selecionada na base de dados e biblioteca eletrônica.

No âmbito jurídico existe quase Segundo a definição legal, entidades

particulares, desempenham serviços não entidades que não possuem patrimônio

do modelo, uma vez que o processo nada mais é do que a privatização do

termos de inversão de recursos e mercado, e alinhado gradualmente com

imposto pelo Fundo Monetário contraposição ao discurso, a prática

não se concretiza na medida em que o a seleção dos riscos no contrato de

a recente decisão do Supremo Tribunal sobre políticas de saúde e sobre a

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