DPOC

o Doença pulmonar crônica inflamatória

o >50 anos, principalmente em tabagista.
o Quadro clínico:
- Tosse intensa, frequentemente produtiva.
- Sibilos ou roncos
- Dispneia aos esforços.
- Não há crepitação
Pode ocorrer agudizações periódicas desses sintomas
(exacerbações, crises ou ataques).
Pergunta: Então não considera mais de 1 a 5, só de 0 a 4? Tanto faz, o clássico é de 1 a 5 e
o Exame físico tem uma proposta do GOLD que eu vou encontrar de 0 a 4. Tem outros indicadores, como
- Fora das exacerbações: Normal ou com sibilos. o CAT, não vai ser muito importante para vocês porque considera tosse, secreção, a escala
- Nas exacerbações: geralmente há sibilos e/ou roncos. é de 0 a 10.
o Radiografia de tórax: não apresenta imagens hipotransparentes. o Uma dispneia aos grandes esforços: é uma dispneia fisiológica.
o Espirometria: fora da exacerbação, sela o diagnóstico. o A DPOC classicamente tem dois blocos: Bronquite crônica e Enfisema.
o Doença de alta incidência e prevalência:
12,5% da população geral tem DPOC Na América Latina.
ETIOLOGIA DA DPOC

o Cigarro
o Queima de biomassa. Poluentes, agentes ocupacionais.
o Fatores genéticos
o Infecções respiratórias
Por ser uma doença inflamatória:
Ativação de neutrófilos e macrófagos → liberação de elastase (digere
elastina das fibras elásticas do pulmão), ocorre uma espécie de
“autofagia”.
SINTOMAS MAIS IMPORTANTES DA DPOC:

Dispneia e redução da atividade física.

o MRC é uma escala internacional de dispneia que vai de 0 a 4. Grau 1 e 2
são os mais toleráveis.
 BRONQUITE CRÔNICA ENFISEMA

- Inflamação dos brônquios - Perda de Fibras elásticas

HISTOPATOLÓGICO DO PULMÃO:
- Tosse e secreção crônica, chiado - Perda de Tecido conjuntivo
no peito e falta de ar. - Na TC:
- Estímulo permanente de cigarro o “air trapping” = ar
crônico aprisionado
- Glândulas do brônquio
Hipersecretoras
- Cílios: Ocorre deformidades e
perda  NEM TODOS os casos evoluem
- Epitélio cilíndrico ciliado torna-se: para enfisema
epitélio queratinizado, sem cílios.
o Maior vulnerabilidade a gripe e
a pneumonia.

O aparelho mucociliar é um aparelho de proteção, se você perdeu você expõe os

receptores de irritação, perde a camada de muco então fica vulnerável. Pulmão normal X
patológico: cheio de células inflamatórias e secreção na luz do brônquio.
EXISTEM O DPOC TIPO 1/A E TIPO 2/B.
 DPOC tipo 1: é o “blue bloater”/Azul encharcado.
 DPOC tipo 2: é o padrão PP, “Pink puffer”.
Na vida real não é tão claro assim, ser bronquite ou ser enfisematoso, a
metade deles é a mistura das duas coisas.
DPOC avançado: Uma das indicações de transplante de pulmão

CONTROLE COLINÉRGICO DAS VIAS AÉREAS:

B R E V E R E V I S Ã O
- A inervação do pulmão: vem do Sistema Nervoso Autônomo.
- Os receptores colinérgicos (AchR) encontra-se principalmente nas
terminações neuromusculares e tanto no SNC quanto no periférico, podem
ser receptores do tipo nicotínico ou muscarinicos.
- Função parassimpática no pulmão: Mucosecreção + Broncoconstrição

o Medicação para melhorar a função pulmonar e a ventilação:

  Beta-adrenérgico DIAGNÓSTICO:
- Estimula o receptor, possui uma estimulação simpaticomimética.
Ex: Salbutamol/fenoterol. História + Ex. Físico + Ex. complementar (espirometria e Rx. de tórax)
 Anticolinérgicos. HISTÓRIA:
- Estimulam o SNC, nervos aferentes, receptores irritantes da
parede mucosa. o Crônica
o Idade > 40anos
FISIOPATOGENIA DA DPOC:
o Tosse, dispneia, sibilos
o Tabagismo, exposição ocupacional.
Por que ocorre a tosse? O receptor está sendo estimulado, liberando mediadores
inflamatórios e citocinas. Por que expectora? Porque está ativando o sistema
parassimpático, a inervação colinérgica ativa as células caliciformes. Por que possui
sibilo? Estreitamento dos brônquios.

 DPOC Bronquítico: tem mais broncoespasmo e inflamação.

 DPOC tipo enfisematoso: (na ausculta) possui um “silêncio”, os
ruídos respiratórios são entradas e saídas do ar, como está
entrando pouco está saindo pouco.
EXAME FÍSICO
o Pode ser normal.
o A hiperinsuflação vai ser encontrada no DPOC mais avançada.
o Murmúrio vesicular diminuído.
o É a causa mais comum de cor pulmonale
*A Destruição da: parede de sustentação, tecido conjuntivo, tecido muscular, fibro-muscular. EXAMES COMPLEMENTARES
 Aspecto de peito de pombo (Pectus carinatum)/ Tórax em barril:
Devido dilatação permanente do brônquio. (PADRÃO OURO) ESPIROMETRIA
- Perde a elasticidade (capacidade expandir e voltar). - VEF1/CVF < 0,7
- O indivíduo perde os tecidos de sustentação e tecidos musculares. - VEF1 < 80%).
 O estímulo colinérgico está aumentado , tem estímulo permanente (a
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
fumaça de cigarro ativa neutrófilos e macrófagos, liberando
interleucinas). - Pode ser normal: mas o fato de ser normal não exclui diagnóstico.
 O tratamento é bloquear a resposta colinérgica. - Bolhas
 A bronquite crônica cursa mais com secreção, tosse e sibilo. - Hiperinsuflação (apenas em doença avançada).
 A elasticidade está mais diminuída no DPOC tipo enfisematoso. - É útil para excluir, ou definir, outras condições diferenciais ou
associadas.
Conceito de exacerbação: Acentuação dos sintomas respiratórios basais:
tosse, expectoração (volume ou aspecto) e dispnéia. Além das variações do
dia-a-dia. Início agudo. Necessidade de alteração do tratamento habitual.
GOLD 2017:
o Espirometria classifica: grau de obstrução.
o Hoje, a intensidade dos sintomas e exacerbações é o que orienta o
tratamento.
- A: Poucos sintomas, sem exacerbação.
- B: Muitos sintomas, sem exacerbação
- C: Poucos sintomas, com exacerbação
- D: Muitos sintomas, sem exacerbação
o O GOLD 1, 2, 3, 4 baseado na espirometria continua.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Mais importante: Diferenciar de asma.
o Área de Overlap, de sobreposição: é quando se tem as 2 doenças e
equivale a 12%-13% dos pacientes.
o Pode desencadear a DPOC: ICC, tosse, falta de ar, aperto no peito,
causas tumorais, lesa pulmão e diminui a hematose, fibrose, lesar
tecidos, espessa membrana alvéolo-capilar, gripe, pode levar a SARA,
pneumotórax, TP, pneumonia grave, TEP.
Estudo feito na América do Sul mostrou um overlap (área de sobreposição): 15% dos
pacientes que tinham asma e DPOC.

DPOC
Início após os 40 anos
Antecedente de atopias ausente ou não,
não é uma condição determinante
História familiar ausente
Tabagismo > 20 anos/maço = carteira.
Cálculo: 1 carteira=20 cigarros. Exemplo:
fuma 2 carteiras por dia durante 10 anos =
20 anos/maço. Em casos irregulares de
fumo faz a média/aproxima.
Melhor variável com tratamento
Obstrução parcialmente reversível
ASMA
História natural: início na infância (pode
começar a asma com 20 anos, por
exemplo)
Antecedente de atopias presente/alergias
História familiar de asma presente
Tabagismo ausente/não obrigatório.
Paciente que fuma sendo asmático acaba
tendo DPOC também.
Melhora acentuada com tratamento.
Paciente fica fora da crise com o
tratamento.
Obstrução reversível

ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE COM DISPNEIA:

EXAME FÍSICO:
 o Magro, O normal é ser convexo. O coração está na vertical, porque o tórax
o Aparece espaços intercostais aumentou também o diâmetro longitudinal - coração em gota.
o Fossa supraclavicular funda
o Boca fazendo “biquinho”, ver muito nos velhinhos, assobio, é um
mecanismo de defesa.
- Com base nisso pesquisadores fazem CPAP, respirador,
colocar resistência no final da expiração, mantém os
alvéolos mais tempo abertos e melhora as trocas gasosas.
INSPEÇÃO:
ESTÁTICA DINÂMICA
- Tórax em tonel - Respiração com amplitude
profunda
- Arrítmica (respiração paradoxal/
Sinal de Hoover)
- Uso de musculatura acessória
(músculo esternocleidomastoideo,
dos músculos abdominais)
- Fadiga muscular
- Tiragem intercostal

Espirometria: dado mais importante seria o distúrbio obstrutivo.

Padrão obstrutivo: Relação VEF1/CVF = 42

TÍPICO PACIENTE COM DPOC: hiperinsuflado e retificado.

TRATAMENTO:
o Aliviar os sintomas: melhorar a tolerância ao exercício e melhorar a Sem resposta?
qualidade de saúde, ou seja, reduzir sintomas.
o Reduzir o risco futuro: impedir a progressão da doença, prevenir e LABA (β2-agonista) + LAMA (anticolinérgico, exemplo: tiotrópico)
tratar exacerbações e reduzir mortalidade.
o A DPOC pode melhorar, mas não reverte.
o Destruição pulmonar não melhora. - Não existe evidência para a escolha da classe do broncodilatador, a
COMO TRATAR?
escolha depende da percepção do paciente de melhora dos sintomas.
- Observar e tratar as comorbidades.
 Educação + Reabilitação (programa de fisioterapia) + Auto manejo - OBS: É mais cômodo usar só o LABA (2X ao dia), mas depende da
+ Exercício físico (adequado de acordo com a classificação ABCD) + comodidade.
Retirada do fator de risco (cigarro - principalmente, forno de lenha,
TRATAMENTO GRUPO C: INDEPENDE DO GRAU DE OBSTRUÇÃO
substâncias industriais)
 Vacinação: Influenza e Antipneumococica. POUCOS SINTOMAS E COM EXACERBAÇÃO
 Broncodilatador: tipo inalador, classe de ação e tempo de ação.
 Anti-inflamatórios: inalatórios ou oral (ensinar a usar o LABA clássico ou LAMA*
medicamento). *LAMA > LABA em reduzir exacerbações = preferir o LAMA
o Na DPOC pode progredir na classificação sintomática (A,B,C,D) no
sentido de melhora, então regride em patogenia. Na classificação da Sem resposta?
espirometria não regride. LAMA + LABA
- Nem sempre um GOLD 1,2,3,4 tem correspondência de
sintoma. Por exemplo, o paciente pode ser GOLD 4, C ou D, mas OU
tratado adequadamente pode continuar sendo um GOLD 4, mas
passar para A ou B. LABA + Corticoide inalatório**

TRATAMENTO GRUPO A: INDEPENDE DO GRAU DE OBSTRUÇÃO **(Atenção para risco de pneumonia – segunda opção).

POUCOS SINTOMAS E SEM EXACERBAÇÃO OBS: Grupo A e B não se faz CI.

 Um paciente com DPOC A ou B e com asma posso usar (paciente
Fumante + Tosse esporádica
com overlap) CI? Sim.
Broncodilatador e, se não melhorar, broncodilatador de ação longa

TRATAMENTO GRUPO B: INDEPENDE DO GRAU DE OBSTRUÇÃO

MUITOS SINTOMAS E SEM EXACERBAÇÃO

Broncodilatador (Ação longa): formoterol, salbeterol ou filenterol

 CAUSAS DE EXACERBAÇÕES (GATILHOS):

o Causas infecciosas (80% - principal)

- Bactérias (40-50%; H.influenzae, S. pneumoniae, M.catharralis,
P. aeruginosa, C. pneumoniae, M. pneumoniae)
- Vírus (30-40%; Rinovírus, parainfluenza, influenza, VSR,
adenovírus) e mistas (10-20%).
 Por isso é importante vacina contra Pneumococco e H1N1.
o Causas não- infecciosas (20%) – poluição ambiental e variação sazonal.
FATORES ASSOCIADOS A PIORA NO PROGNÓSTICO DA DPOC:

o Hipoxemia crônica
TRATAMENTO GRUPO D: PIOR DE TODOS o Hipercapnia
o IMC< 20mg/Kg² (desnutrição, sem músculo, não vai conseguir respirar);
MUITOS SINTOMAS E COM EXACERBAÇÃO
o Exacerbações prévias
LAMA + LABA o Uso prolongado de corticoide oral (evitar corticóide sistêmico);
o Hipertensão pulmonar.
Em casos selecionados (forte associação com asma ou overlap):
Quanto mais estável é a DPOC, melhor é a qualidade de vida do paciente,
LABA + CI menor DPOC exacerbada.
Sobre bombinhas: Nas bombinhas é importante elas terem um pequeno diâmetro de 5
OU libras para que chegue nas vias aéreas. Bota-se a bombinha em uma extremidade e a
máscara na outra e o doente fica respirando, crianças, idosos. Técnica de uso do aerossol
LABA + LAMA + CI dosimetrado: retirar a tampa e sacudir o dispositivo, posicionar o dispositivo 3 a 4 cm da
boca, manter a boca aberta e expirar normalmente, disparar no início de inspiração lenta
Não respondeu? e profunda (<30 l/m) e fazer pausa normal da inspiração (>10s).

ROFLUMILASTE (macrolídeo)*/ NAC (acetil-cisteina)/ Carbocisteina

* ação anti-inflamatória de vias aéreas (único ATB com essa ação)

Um indivíduo que exacerbou uma vez, você precisa ficar de olho nele, pois
a chance de ele exacerbar outras vezes é maior, pois possui fenótipo para
exacerbações;