Anamnese

Prontuário Nº: ______/201__.

1- Dados de Identificação:

Aluno:_____________________________________________________________________
Data de Nascimento: _________/_________/___________ Idade: ____________________
Naturalidade:____________________________________
Série/Ano_____________________      Turno__________ Turma: ___________________
Filiação:
Pai_______________________________________________________________________
Mãe______________________________________________________________________
Responsável_______________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Telefone______________________________Celular_______________________________

2- Motivo da Avaliação:
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3 – Família

a) Como era composta a família na época da concepção da criança?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b) Atualmente:
Pais (separações)___________________________________________________________
Irmãos (idades)____________________________________________________________
Religião_________________________________________________________
Vida Social da Família  ( amigos, festas, passeios, moradia, nível
econômico):_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4- Gestação/Nascimento

A gravidez foi planejada pelos pais?_______________________________________

A gestação foi uma experiência agradável para a mãe? _____________________

Por que?____________________________________________________________

Como foi a saúde da Mãe?_________________________________________________

__________________________________________________________________________
d) E o estado emocional?_____________________________________________________
e) Fez o pré-natal?____________
Foi necessário algum tratamento?_______________________________________________
f) Nascimento - Tipo de parto___________________________________________________

Nasceu no tempo normal?_____________________________________________________

O bebê ao nascer: 

(   ) necessitou  oxigênio  (    ) teve convulsão (    ) icterícia  (    ) incubadora

Observações_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________

5- Alimentação:

a) Foi amamentado?
___________________________________________________________________________
b) Teve problemas com alimentação?_____________________________________________
c) Alimentação atual__________________________________________________________

d) Alguma restrição alimentar atualmente?________________________________________

6 - Saúde:

a) Está com a vacinação atualizada?____________________________________________

b) Quais doenças teve na infância?_____________________________________________
Outras: (   ) Febre Alta       (     ) Convulsões (    ) cirurgias (    ) acidentes   (    ) Alergia
(    )  problemas com a audição (    ) problemas de visão   (    ) algum tratamento (    ) 
infecções
(      )  faz algum tratamento ?

Qual?
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(     )  faz uso contínuo de medicamentos – Qual?
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Que profissional receitou?_____________________________________________________

7- Desenvolvimento:

a) Idade em que andou ________________

b) Idade em que falou_________________

c) Desenvolvimento motor______________________________________________________
d) Alguma dificuldade na fala___________________________________________________
e) Desenvolvimento atual da linguagem______________________________
f) Comunicação_________________________________________________
g)  Apresenta controle dos esfíncteres (necessidades fisiológicas)?
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
h) É independente nas atividades da vida diária?
_____________________________________________________________________ i)
Sono:

(   ) dorme bem/calmo (   ) tem pesadelos  ( ) tem dificuldade pra pegar no sono/
agitado

j) Apresenta curiosidade sexual?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
k) Recebe orientação sexual?____________________________________________________
l) Comportamento:

( ) é educado (   ) conversa (     ) grita ( ) obedece ordens ( ) não obedece ordens
( ) é desorganizado

m) Como você reage?

( ) Põe de castigo__________________________________________________________
(     ) grita (    )  bate

8- Socialização e Preferências:
a) Faz amigos com facilidade?
________________________________________________________
b)Tem amigos nas vizinhança?
__________________________________________________________________________
c) Gosta de passeios e festas?
__________________________________________________________________________
d) Preferências de diversão:  ___________________________________________________
e)  Seu filho (a) é :
(    ) introvertido   (   )  afetuoso    (    )  obediente   (    ) resistente
(    ) cooperador  (    ) medroso    (    )  inseguro

f) Tem algum hábito/mania?___________________________________________________

9 – Vida Escolar:
a) Idade em que entrou na escola______________________________________________
b) Adaptação_______________________________________________________________
c)  Repetências______________________________________________________________
d) Ressente quando muda o professor____________________________________________
e) Frequência escolar_________________________________________________________
f) A família participa da vida escolar do filho?
__________________________________________________________________________
g) O que acha do atendimento da escola?
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
h) Acredita que  o desenvolvimento da criança  é compatível com a sua

idade?___________________________________________________________________
i) Há antecedentes familiares com problemas de saúde ou aprendizagem?
( mentais, alcoolismo, sindrômicos, outros)
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Comentário complementar____________________________________________________

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_________________________________________________________________________

Observações:
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________

Autoriza a realização de atividades pedagógicas e intervenções fora do ambiente escolar?

(passeios em pracinha, parquinho, mercadinhos, quitandas, sorveterias e lanchonetes)

( ) SIM ( ) NÃO

Assinatura do Informante:
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Grau de parentesco:_________________________________________________________

Data:   _____/_____/2019.

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(SEU NOME)
Psicopedagogo
CBO – 2394-25