Ficha de Inscrição

Modalidade ________________________ Categoria _______________Turma _______________

Nome:________________________________________________RG nº____________________________

Data de nascimento:__________________ Local:________________________ Sexo:________________

Endereço:_________________________________________ Fones:_______________________________

Bairro:______________________________________________Cidade:_____________________________

Nome do pai:___________________________________________________________________________

Nome da mãe:__________________________________________________________________________

Escola onde estuda:______________________________________________________________________

Local onde trabalha:______________________________________________________________________

Pratica esportes? ( ) Sim ( ) Não - Quais?__________________________________________________

Tem problemas de saúde? ( ) Sim ( ) Não - Quais?__________________________________________

Assistência médica: ( ) SUS ( ) Outros:____________________________________________________

Em caso de emergência, AVISAR:___________________________________Fone:___________________

Termo de Responsabilidade (Menores de 18 anos)

Autorizo o(a) menor________________________________________________________________________________

a frequentar as aulas da modalidade de_____________________________________________ promovidas pela

SMEL, e assumo total responsabilidade pela saúde do(a) mesmo(a), comprometendo-me a entregar ATESTADO

MÉDICO recente, declarando que o(a) mesmo(a) está apto(a) para a prática desportiva. Declaro ainda estar ciente que

sou responsável pela assistência médica deste(a), no caso de qualquer tipo de ocorrência decorrente desta prática

desportiva, cabendo a Secretaria Municipal de Esportes e Lazer, apenas os primeiros socorros necessários.

Itupeva, ______ de ________________________ de__________.

Assinatura do(a) aluno(a) Assinatura do pai/responsável

RG nº___________________

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