ANAMNESE

Dados de identificação
Nome:
Data de nascimento: Idade:
Endereço: Naturalidade:
Sexo: Estado Civil: Escolaridade:
Profissão: Cor/Raça: Religião:
Endereço:
CPF: RG:

Dados familiares
Nome do pai:
Idade: Profissão: Relação:
Nome da mãe:
Idade: Profissão: Relação:
Irmãos: Sexo Masc.: Sexo Fem.:
Relação com irmãos:

Condições Socioeconômicas
Renda pessoal: Renda familiar:
Com quem mora: Tipo de casa:
Pessoas que trabalham na família: Dependentes:
Distribuição de renda:
Observações:

Histórico Clínico
Motivo da procura a psicoterapia:

Tais Moreira da Silva

Psicóloga- CRP- 03/23851
tais_moreira.dasilva@hotmail.com
 Histórico Clínico
Já realizou acompanhamento psicoterápico? Sim Não
Já realizou acompanhamento psiquiátrico? Sim Não

Histórico Clínico
Histórico das alterações relatada, desde quando apresenta a queixa
principal:

Dinâmica familiar

Dinâmica de relacionamento social

Dinâmica de área escolar e profissional

Escolar:

Profissional:

Tais Moreira da Silva

Psicóloga- CRP- 03/23851
tais_moreira.dasilva@hotmail.com
 Saúde
Saúde pessoal:

Saúde familiar:

Utiliza substâncias psicoativas? Se sim, quais?

Possui algum vício? Se sim, quais?

Utiliza ou já utilizou medicação? Se sim, quais?

Expectativas e objetivos do cliente

Dinâmica familiar

Aspectos significativos durante as sessões:

Tais Moreira da Silva

Psicóloga- CRP- 03/23851
tais_moreira.dasilva@hotmail.com
 Sintomas apresentados:

Estressores psicossociais:

Transtornos psiquiátricos anteriores/familiares:

Traumas vivenciados:

Sintomas apresentados:

Hipótese Diagnóstica:

Encaminhamentos:

Tais Moreira da Silva

Psicóloga- CRP- 03/23851
tais_moreira.dasilva@hotmail.com
 Tais Moreira da Silva
Psicóloga- CRP- 03/23851
tais_moreira.dasilva@hotmail.com