See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/237666372

Gradiente Intraventricular Induzido pelo Esforço como Causa de Sintomas no

Idoso (19)

Article · January 2007

CITATIONS READS

0 303

8 authors, including:

Sofia Almeida Carlos Cotrim

ISCTE-Instituto Universitário de Lisboa Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa
54 PUBLICATIONS   134 CITATIONS    164 PUBLICATIONS   538 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Rita Miranda Maria José Loureiro

Hospital Garcia de Orta Hospital Garcia de Orta
46 PUBLICATIONS   208 CITATIONS    72 PUBLICATIONS   272 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Manuel Carrageta on 22 December 2013.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 CASOS CLÍNICOS
Gradiente Intraventricular Induzido pelo
Esforço como Causa de
Sintomas no Idoso [19]
SOFIA ALMEIDA, CARLOS COTRIM, LUÍS BRANDÃO, RITA MIRANDA, MARIA JOSÉ LOUREIRO,
OTÍLIA SIMÕES(1), LUÍS LOPES(1), MANUEL CARRAGETA(3)
Serviço de Cardiologia do Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal

Rev Port Cardiol 2007; 26 (3): 257-262

RESUMO ABSTRACT

Os autores apresentam o caso de um doente Exercise-Induced Left Ventricular

com 79 anos, sem factores de risco para
doença coronária para além do sexo e da idade
que se apresentou em consulta de Cardiologia
com queixas de cansaço e dispneia de esforço.
Os exames complementares laboratoriais, bem
como a radiografia do tórax eram normais. O
electrocardiograma e o ecocardiograma em
repouso eram normais. O ecocardiograma de
esforço efectuado revelou diminuição da
tolerância ao esforço e gradiente
intraventricular superior a 50 mmHg no pico
de esforço, sem alterações da contractilidade
segmentar. Foi medicado com bisoprolol 5 mg
por dia verificando-se melhoria significativa da
sua capacidade funcional. Dois anos depois
repetiu o ecocardiograma de esforço que
revelou melhoria da capacidade funcional e
ausência de gradiente intraventricular no pico
de esforço. Os autores discutem a potencial
relevância clínica desta insuspeitada causa de
sintomas.
Outflow Tract Obstruction. A Potential
Cause of Symptoms in the Elderly
We describe a 79-year-old male patient with no
significant risk factors for coronary heart
disease besides age and gender. He was referred
for cardiology consultation because of effort
dyspnea. Diagnostic exams including laboratory
tests, chest X-ray, ECG and resting
echocardiogram showed no abnormalities. He
underwent exercise stress echocardiography,
which revealed reduced exercise tolerance and
a dynamic left ventricular outflow tract
obstruction with an intraventricular gradient of
over 50 mmHg. No segmental wall motion
abnormalities were observed. He was treated
with the beta-blocker bisoprolol 5 mg qd, with
significant clinical improvement. Two years
later exercise stress echocardiography was
repeated and better functional capacity was
apparent, with no intraventricular gradient
during peak exercise. The authors discuss the
clinical importance of this unsuspected cause of
symptoms in the elderly.

Palavras-Chave Key words

Ecocardiografia de esforço; Ecocardiografia; Gradiente Exercise stress echocardiography; Echocardiography;
intraventricular Intraventricular gradient; Symptoms

257
Recebido para publicação: Julho de 2006• Aceite para publicação: Dezembro de 2006
Received for publication: July 2006• Accepted for publication: December 2006
 Rev Port Cardiol
Vol. 26 Março 07 / March 07
INTRODUÇÃO
O s idosos apresentam com frequência
sintomas de cansaço e dispneia, com
consequente repercussão na sua qualidade de
vida. A multiplicidade de problemas neste grupo
etário torna difícil a caracterização dos sintomas,
nomeadamente no que diz respeito à sua
etiologia. Heinen et al. (1) encontraram num grupo
de doentes idosos com queixas de dispneia de
esforço, a ocorrência de gradiente intra-
ventricular (GIV) e SAM (movimento sistólico
anterior da válvula mitral) em 80% dos doentes
durante a ecocardiografia de sobrecarga com
dobutamina. Num pequeno estudo efectuado
mais recentemente (2) demonstrou-se, no entanto,
que a presença de gradiente intraventricular
durante a sobrecarga com dobutamina não prediz,
na grande maioria dos casos, a sua ocorrência
durante o esforço.
CASO CLÍNICO
Descrevemos o caso de um doente de 79 anos
que foi observado em consulta de Cardiologia por
cansaço fácil e dispneia de esforço. No exame
clínico o doente não apresentava alterações do
foro cardiológico. O electrocardiograma e a
radiografia de tórax foram normais bem como o
ecocardiograma em repouso (Fig1), sendo
calculada a massa ventricular esquerda em 93
g/m2 e o tracto de saída medido tinha 17 mm.
Através do ecocardiograma verificámos que o
septo basal tinha uma espessura de 11 mm.
Foram efectuadas provas de função respiratória e
gasimetria arterial que foram consideradas
normais para o grupo etário. O doente não fazia
qualquer tipo de medicação.
Efectuámos ecocardiograma de esforço (3) em
tapete rolante utilizando o protocolo de Bruce
modificado (PBM) o qual foi interrompido aos 5
minutos de prova por cansaço e dispneia tendo
atingido 140 bpm de frequência cardíaca. Não
houve alterações da contractilidade segmentar.
Através de ecocardiografia Doppler verificámos
que o fluxo da câmara de saída do ventrículo
esquerdo, que era normal em repouso, sofreu um
aumento significativo das velocidades com
gradiente intraventricular superior a 50 mmHg
(Fig2), e que se acompanhou de SAM não
258 existente em repouso (Fig3), (considerando como
INTRODUCTION
T he elderly frequently present symptoms of
fatigue and dyspnea, which affect their
quality of life. The many health problems
associated with this age-group can make it
difficult to characterize symptoms, particularly
their etiology. Heinen et al. (1) found that 80% of
elderly patients with symptoms of exercise-
induced dyspnea had an intraventricular gradient
and systolic anterior motion (SAM) of the mitral
valve on stress echocardiography with dobu-
tamine. However, a recent small study (2) indicated
that in most cases intraventricular gradients
during dobutamine stress testing do not predict
their occurrence during exercise.
CASE REPORT
We present the case of a 79-year-old patient
referred for cardiology consultation due to fatigue
on minimal exertion and exercise-induced
dyspnea. On clinical assessment, the patient
presented no cardiological abnormalities. The
electrocardiogram, chest X-ray and resting
echocardiogram were normal (Fig. 1); left
ventricular mass was calculated at 93 g/m2, the
outflow tract at 17 mm, and basal septal thickness
of 11 mm on echocardiography. Respiratory
function and arterial blood gases were considered
normal for the patient's age. He was taking no
medication.
The patient underwent treadmill stress
echocardiography (3) following the modified Bruce
protocol, which was interrupted after five minutes
due to fatigue and dyspnea, with heart rate rising
to 140 bpm. There were no segmental wall motion
abnormalities. On Doppler echocardiography, it
was found that left ventricular outflow velocities,
which had been normal at rest, were significantly
increased, with an intraventricular gradient of
over 50 mmHg (Fig. 2) (a gradient of >25 mmHg
during exercise being considered abnormal),
accompanied by SAM, which had not been
present at rest (Fig. 3). There was no fall in blood
pressure during the test. The patient was placed
in left lateral decubitus and after 50 seconds the
gradient, which we considered pathological,
disappeared. The patient was medicated with 5
mg qd bisoprolol, with clinical improvement
being observed at the consultation a month later.
 SOFIA ALMEIDA, et al
Rev Port Cardiol 2007; 26:257-62

Fig. 1 Ecocardiograma modo M e

bidimensional, sem alterações
significativas

Fig. 1 M-mode and two-

dimensional echocardiogram,
showing no significant alterations.

REST
1st minute of exercise

3rd minute of exercise Peak exercise

Fig. 2 Variação dos fluxos com grande aumento de velocidades durante o esforço e gradiente intraventricular significativo.

Fig. 2 Flow variation and greatly increased velocities during exercise, together with a significant intraventricular gradient.

GIV anómalo se superior a 25 mmHg durante o
exercício fisico). Não houve descida da tensão
arterial durante a prova. No final o doente foi
colocado em decúbito lateral esquerdo tendo-se
verificado, após 50 segundos, o desaparecimento
do gradiente que foi por nós considerado
patológico. O doente foi medicado com bisoprolol,
5 mg por dia, constatando-se melhoria clínica
quando consultado um mês depois. O doente
abandonou a consulta de Cardiologia mantendo
no entanto a terapêutica. Dois anos depois
The patient stopped attending cardiology
consultations but maintained treatment with beta-
blockers. Two years later, he returned for
consultation and reported no recurrence of
symptoms and continued clinical improvement
with the prescribed therapy. Stress
echocardiography using the same protocol was
repeated, which lasted 7 minutes 30 seconds,
being interrupted due to fatigue, with a heart rate
of 107 bpm. No SAM or intraventricular gradient
was observed during this test (Fig. 4). 259
 Rev Port Cardiol
Vol. 26 Março 07 / March 07
Fig.4 Ausência de gradiente intraventricular após terapêutica com bloqueador beta.
Fig. 4 Absence of intraventricular gradient following beta-blocker therapy.
regressou à consulta negando a recorrência dos
sintomas e mantendo melhoria clínica com a
terapêutica prescrita. Foi repetido o eco-
cardiograma de esforço utilizando o PBM que
durou 7 minutos e 30 segundos, o qual foi
interrompido por cansaço, tendo sido atingida
uma frequência cardíaca de 107 bpm. Neste
ultimo ecocardiograma de esforço não surgiu
SAM nem gradiente intraventricular (Fig4).
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
O desenvolvimento de gradiente intra-
ventricular significativo durante o esforço ocorre
260 raramente e surge habitualmente associado a
Fig. 3 SAM. Movimento sistólico
anterior da válvula mitral durante
o esforço
Fig. 3 Systolic anterior motion of
the mitral valve during exercise.
DISCUSSION AND CONCLUSIONS
Development of a significant intraventricular
gradient during exercise is uncommon and
is usually associated with left ventricular
hypertrophy (4). In a recent study, albeit on a small
sample, Cabrera Bueno et al. (5) concluded that
significant intraventricular gradients were un-
likely to occur in healthy individuals.
Small intraventricular gradients have long
been seen as a normal physiological phe-
nomenon, and three possible mechanisms have
been suggested (6) for a significant increase during
exercise: 1) nonobstructive increase in physio-
logical gradient; 2) end-systolic obstruction
secondary to ventricular cavitary obliteration; and

hipertrofia ventricular esquerda (4). Num estudo
recente, embora com um pequeno grupo de
indivíduos, Cabrera Bueno et al. (5) concluem ser
improvável a ocorrência de gradiente intra-
ventricular significativo em indivíduos saudáveis.
A ocorrência de gradiente intraventricular de
pequena amplitude, como fenómeno fisiológico
normal, é conhecida há longa data sendo
propostos (6) três mecanismos potenciais para o
seu aumento significativo durante o esforço: 1)
aumento do gradiente fisiológico não obstrutivo,
2) obstrução telesistólica secundária a
obliteração da cavidade ventricular, 3) obstrução
mesosistólica por SAM da válvula mitral com
restrição à ejecção. Embora se admita que para a
ocorrência de SAM é necessária a existência de
alguma alteração da geometria da cavidade
ventricular ou do aparelho valvular mitral, tal não
se verificou no presente caso, exceptuando um
ligeiro aumento da espessura relativa do septo
basal. Contudo, a demonstração da possibilidade
da ocorrência de gradiente intraventricular com
manobras que modificam as condições de carga
em corações estruturalmente normais já foi
demonstrada (7).
A relação entre gradiente intraventricular e
sintomas (dispneia, cansaço, angor) (8,9,10,11) tem
sido documentada noutros grupos de doentes o
que torna verosímil esta correlação no doente em
questão, hipótese que é ainda reforçada pela boa
resposta à terapêutica (13).
O caso que descrevemos e no qual
documentámos alterações funcionais signifi-
cativas da fisiologia cardíaca evidenciadas
apenas durante o esforço impõe, na opinião dos
autores, a aplicação da metodologia utilizada num
grupo de idosos com sintomas de dispneia e/ou
cansaço sem outra explicação óbvia. A
necessidade de um estudo nesta população é
sobretudo relevante devido à excelente resposta à
terapêutica com bloqueadores. Salientamos
particularmente o facto de ter sido possível com
ecocardiografia de esforço documentar a
presença de gradiente intraventricular e SAM
transitórios, durante o exercício, bem como a sua
ausência quando o mesmo estudo foi efectuado
sob terapêutica.
SOFIA ALMEIDA, et al
Rev Port Cardiol 2007; 26:257-62
3) mid-systolic obstruction due to mitral valve
SAM restricting ejection. Although it is generally
accepted that for SAM to occur there must be
some morphological change in the ventricular
cavity or the mitral valve apparatus, this was not
found in the case presented, apart from a slight
increase in basal septal thickness. Nevertheless,
it has been demonstrated that intraventricular
gradients can result from maneuvers that change
load conditions in structurally normal hearts (7).
The relationship between intraventricular
gradients and symptoms, including dyspnea,
fatigue and/or angina) (8-11), has been documented
in other patient groups, which makes a similar
correlation plausible in this patient, a
hypothesis that is supported by his good
response to therapy (13).
In the opinion of the authors, the fact that
significant functional changes in cardiac
physiology were apparent only during exercise in
the case reported suggests that this methodology
should be applied to elderly patients with
symptoms of dyspnea and/or fatigue for which
there is no other obvious explanation. A study in
this population would be particularly important
given the excellent response to beta-blocker
therapy. We would highlight the fact that exercise
stress echocardiography made it possible to
detect a transient intraventricular gradient and
SAM during exercise, as well as their absence
when subsequently performed under therapy.
Pedidos de separatas para:
Address for reprints:
SOFIA ALMEIDA
Serviço de Cardiologia. Hospital Garcia de Orta
Av. Torrado da Silva, Pragal.
2801-951 Almada
sofia_almeida@netcabo.pt
TLM - 964291286
261
 Rev Port Cardiol
Vol. 26 Março 07 / March 07

BIBLIOGRAFIA / REFERENCES

1 - Henein MY, O'Sullivan C, Sutton GC, et al. Stress-Induced Left
Ventricular Outflow Tract Obstruction: A Potential Cause of
Dyspnea in the Elderly. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1301-7.
2 - Cotrim C, Osório P, João I, et al. Do patients with
intraventricular gradients during dobutamine stress
echocardiography have intraventricular gradients with exercise
testing? Rev Port Cardiol 2002 ; 21:1461-1465.
3 - Cotrim C, Carrageta M. Ecocardiografia de Sobrecarga -
Esforço. Rev Port Cardiol 2000 ;19: 345-350.
4 - Peteiro J, Monserrat L, Castro Beiras. Labil subaortic
obstruction during exercise stress echocardiography. Am J
Cardiol 1999;84:1119-23, A10-1
5 - Bueno FC, Bailón IR, Salguero RL, et al. Effect of exercise on
systolic left ventricular outflow velocity in healthy adults. Rev Esp
Cardiol 2006;59:180-2
6 - Yotti R. Qué significado tiene un gradiente de presión
intraventricular sistólico durante el ejercicio? Rev Esp Cardiol
2004:57: 1139-42.
7 - Grose R, Maskin C, Spindola-Franco H, et al. Production of
left ventricular cavitary obliteration in normal man. Circulation
1981;64:448-55.
8 - Lau TK, Navarijo J, Stainback RF. Pseudo-false-positive
exercise treadmill testing. Tex Heart Inst J 2001;28:308-11.
9 - Cotrim C, João I, Carrageta M et al. Exercise induced
ventricular gradient in a young patient with a positive treadmill
test and normal coronary arteries. Rev Port Cardiol. 2002
;21:331-335.
10 - Cotrim C, Loureiro MJ, Simões O, et al. Gradiente
intraventricular durante o esforço num jogador de futebol
profissional. Significado clínico. Rev Port Cardiol. 2005;24:1395-
1401.
11 - Cotrim C, Fazendas P, João I, et al. Association between
intraventricular gradients during exercise echocardiography and
ST segment changes. Eur J Echocardiography, 2002;2;suppl A:S
35 (Abstract)
12 - Bueno FC, Bailon IR, Salguero RL, et al. Obstrucción
dinámica intraventricular izquierda inducida por esfuerzo. Rev
Esp Cardiol 2004:57:1179-87.
13 - Bueno FC, Pinilla JMG, Doblas JJG, et al. Beta-blocker
therapy for dynamic left ventricular outflow tract obstruction
induced by exercise. International Journal of Cardiology. 2006;
(Epub ahead of print)

DIÁLOGO TRANSATLÂNTICO
O NOSSO MUNDO REAL

Reunião Ibero Latino-Americana

Cumbre Ibero Latinoamericana

Intrevenção coronária do tronco comum

Intreveção coronária nas oclusões totais crónicas

Lisboa, 20 de Maio

Organização
Grupo de Estudo de Hemodinâmica e de Cardiologia de Intervenção da
Sociedadde Portuguesa de Cardiologia

Apoio Logístico e de secretariado

Secretariado dos congressos da SPC
Paulo Jorge Mangueijo, Alice Brasão
Telf. 217 817 634/0 Fax 217 931 095
E-mail: congresso@mail.spc.pt
262

View publication stats