CENTRO DE FISIOTERAPIA – ESC

FICHA DE AVALIAÇÃO:
( ) Dermatofuncional ( ) Ergonomia ( ) Geriatria ( ) Hidroterapia ( ) Hospital - Clínica Médica
( ) Hospital - UTI ( )Neurologia Adulto ( )Ortopedia/Reumatologia ( )Pediatria ( )PSF/PAMDS
Data da Avaliação: ____/___/______
Estagiário:
Dias de atendimento: Horário:
Supervisor de estágio responsável: ______________________________________________________

DADOS PESSOAIS DO PACIENTE:

Nome:____________________________________________ Sexo: ( )M ( )F Idade______
Data de nascimento: _____/_____/________
Acompanhante:__________________________________________________
Grau de parentesco:_____________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Tel: ________________ Cel: __________________Profissão: __________________________________
Estado civil: Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ).
Faz uso de fralda: S ( ) N ( ) Quando______________________________________________________
Médico Responsável: ___________________________________________________________________

Diagnóstico médico:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Reabilitação Anterior: ( ) Sim ( ) Não
Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não. Quais:____________________________________
Diabético? Sim ( ) não ( )
Fumante? ( ) sim ( ) não
Faz uso de bebida alcólica? ( ) sim ( ) não
Peso: _________ Altura: __________

_________________________________________________________________________________________________
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Sinais Vitais: PA:__________ FC:_________ FR:_______ TEMP:______ SatO2: ____________

ANAMNESE:
Queixa
Principal:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

HMP:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

HMA:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

INSPEÇÃO ESTÁTICA: ________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
INSPEÇÃO DINÂMICA: _________________________
Flexão:______________________________________________________________
Extensão:____________________________________________________________

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Inclinação à D:________________________________________________________
Inclinação á E:_________________________________________________________
D1 __________________
Profundidade: ____________________________________
Tipo:____________________________________________
Constante? ( )Sim ( )Não
Intensidade Variável? ( ) Sim ( ) Não
Postura/Atividade:________________________________

T1________T2 T3________

Obs:

D2 ___________________
Profundidade:_
Tipo:
Constante? ( )Sim ( )Não
Intensidade Variável? ( ) Sim ( ) Não
Postura/Atividade:

T1__________T2 ______T3________

Obs: ___________________________________________

Grau da dor de 0 à 10:______

Alguma postura especifica que aumente a dor?_______________________________________
Durante a tosse ou espirro a dor aumenta?
______________________________________________________________________

EXAMES COMPLEMENTARES:
Laudo do
exame:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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INSPEÇÃO:
I. ( ) Locomoção independente ( ) Cadeira de rodas ( )Andador ( ) Bengala ( )
Muletas
II. ( ) Cicatriz ( ) escaras ( ) edema ( ) hematoma ( ) Deformidades ( ) Coloração
III. ( ) Traqueostomia ( ) Sondas ( )
Obs:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Limitações nas AVDs:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Deformidades:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Padrão:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Realiza Posição Ortostatica: ( ) SIM ( ) NÃO
OBS:_________________________________________________________________________

- CONTRA INDICAÇÕES - QUESTÕES RELEVANTES

Anestesia MMII: ( ) SIM ( ) NÃO Cefaléia: ( ) SIM ( ) NÃO
Anestesia de períneo: ( ) SIM ( ) NÃO Tonturas: ( ) SIM ( ) NÃO
Sinal de Romberg: ( ) SIM ( ) NÃO Visão Turva: ( ) SIM ( ) NÃO
Controle de esfíncter: ( ) SIM ( ) NÃO Zumbido: ( ) SIM ( ) NÃO
Dor de ouvido: ( ) SIM ( ) NÃO

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AVALIAÇÃO SOLO:

AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELETICA
Reflexos Osteotendinosos:
- PROFUNDOS
Patelar:________________________________________________________________________
Aquileu:_______________________________________________________________________
Biciptal:________________________________________________________________________
Triciptal:_______________________________________________________________________

SUPERFICIAIS

Cutâneo: ______________________________________________________________________

Cutâneo-abdominal:______________________________________________________________
Trofismo:______________________________________________________________________

SENSIBILIDADE:

ADM:

Grupos Direito/Solo Esquerdo/Solo Direito/Água Esquerdo/Água

Musculares
ATIVO PASSIVO ATIVO PASSIVO ATIVO PASSIVO ATIVO PASSIVO

Flexores de
ombro
Extensores de
ombro
Abdutores de
ombro
Adutores de
ombro
Flexores de
cotovelo

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Extensores de
cotovelo
Flexores de
Quadril
Extensores de
quadril
Abdutores de
quadril
Adutores de
Quadril
Flexores de
Joelho
Extensores de
Joelho
Flexores
Plantares
Dorsiflexores

Flexão e
Extensão do
Tronco
Inclinação do
Tronco

Obs:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0- Não realiza o movimento. 1- Inicio do arco de movimento.
2- Metade do arco de movimento. 3- Final do arco de movimento.

Sensibilidade Superficial:
Tátil:__________________________________________________________________________
Dolorosa:_____________________________________________________________________

FORÇA MUSCULAR: SEGUNDO A ESCALA MODIFICADA DE OXFORD: SOLO

FORÇA MUSCULAR:

0 – Ausência de contração

1—Tremulação de contração

2—Movimento com a gravidade contrabalançada

3 – Movimento contra a gravidade porém sem resistência

4 – Movimento contra a gravidade e resistência média

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5 – Normal (contra a gravidade e grande resistência)

Grupo Muscular Direito/Solo Esquerdo/Solo

Flexores de

Ombro
Extensores de

Ombro
Abdutores de

Ombro
Adutores de

Ombro
Flexores de

cotovelo
Extensores de

cotovelo
Flexores de

quadril
Extensores de

quadril

Abdutores de

quadril

Adutores de

quadril
Flexores de

Joelho

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Extensores de

Joelho

Flexores

plantares

Dorsiflexores

Tronco Inclinação à D Extensão

Inclinação à E Flexão

OBS:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Tônus Muscular:

ESCALA DE ASHWORT

0: Tônus normal.

1: Aumento do tônus no inicio ou no final do arco de movimento.

1+: Aumento do tônus em menos da metade do arco de movimento, manifestando por tensão,

abrupta e seguindo por resistência mínima.

2: Aumento do tônus em mais da metade do arco de movimento.

3: Partes em flexão ou extensão e movidos com dificuldade.

4: Partes rígidas em flexão ou extensão.

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Grupo Muscular Direito Esquerdo

Flexores de ombro
Extensores de ombro
Abdutores de ombro
Adutores de ombro
Flexores de cotovelo
Extensores de cotovelo
Flexores de quadril
Extensores de quadril
Adutores de quadril
Adutores de quadril
Flexores de joelho
Extensores de joelho
Flexores Plantares
Dorsiflexores
Tronco Inclinação à D Extensão

Inclinação à E Flexão

EQUILIBRIO:
Paciente sentado:________________________________________________________________
Paciente em pé:_________________________________________________________________
Marcha:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Testes Especiais:
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Trocas posturais:
SIM NÃO
Ponte
Rolar para direita
Rolar para esquerda
Sentado para em pé
De pé para sentado
Sentado para deitado
Deitado para sentado
OBS:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO NA ÁGUA:

Entrada na água:
( ) Utiliza auxilio de rampa.
( ) Utiliza auxilio de borda/barra.
( ) Utiliza auxilio de escada.
Expressão facial: ( ) medo ( ) incomodo ( ) choro ( ) tranquilidade ( ) feliz.

Paciente adapta ao meio liquido

Aceita agua no rosto: ( ) Sim ( ) Não.
Aceita agua na orelha: ( ) Sim ( ) Não.
Aceita a posição supino: ( ) Sim ( ) Não.
Apresenta controle respiratório: ( ) Sim ( ) Não.

Equilíbrio estático
Posição sentada: ( ) Sim ( ) Não.
Posição Ortostática: ( ) Sim ( ) Não.

Equilíbrio dinâmico
Marcha: ( ) Sim ( ) Não. ____________________________________________________
Tendência rotacional supino: ( ) Sim ( ) Não.
Tendência rotacional em prono: ( ) Sim ( ) Não.

Flutuação
( ) Total
( ) Parcial
( ) Ausente
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Apoio de flutuadores: ( ) Sim ( ) Não.

Tendência rotacional: ( ) Sim ( ) Não.
Apoio do terapeuta: ( ) Sim ( ) Não.

FORÇA MUSUCULAR NA ÁGUA

Grupo Muscular Direito Esquerdo
Flexores de ombro
Extensores de ombro
Abdutores de ombro
Adutores de ombro
Flexores de cotovelo
Extensores de cotovelo
Flexores de quadril
Extensores de quadril
Adutores de quadril
Adutores de quadril
Flexores de joelho
Extensores de joelho
Flexores Plantares
Dorsiflexores
Tronco Inclinação à D Extensão

Inclinação à E Flexão

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SAIDA DA ÁGUA
( ) Utiliza auxilio de rampa.
( ) Utiliza auxilio de borda/barra.
( ) Utiliza auxilio de escada.
( ) Utiliza auxilio do fisioterapeuta.
Expressão facial: ( ) medo ( ) incomodo ( ) choro ( ) tranquilidade ( ) feliz.

DIAGNOSTICO
FISIOTERAPÊUTICO:____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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OBJETIVO:____________________________________________________________________
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CONDUTA:____________________________________________________________________
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EVOLUÇÃO DO PACIENTE:
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