TERMO DE ASSENTIMENTO

Você é estudante do Colégio Vale do Sapucaí (ANGLO) e está sendo

convidado(a) para participar da pesquisa intitulada: “AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DA
LUDOTERAPIA NO AUMENTO DA DISTÂNCIA PERCORRIDA NO TESTE DE
CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM CRIANÇAS SAUDÁVEIS”.
Este estudo está sendo realizado por Mariane Bernardes Lopes e Rafaella
Domingues Fonseca alunas do curso de Bacharel em Fisioterapia da Universidade do
Vale do Sapucaí, juntamente com a pesquisadora responsável professora orientadora
Dra. Gislaine Cristina Martins Rosa e pesquisador coorientador(a) Dra. Thayla Camila
Pereira.
Sua participação nessa pesquisa será muito simples, andar o mais rápido que
você conseguir, sem correr! Você precisará fazer isso algumas vezes, mas fique
tranquilo (a), estaremos lá para explicar suas dúvidas, fique à vontade para perguntar
quando quiser. Nem a sua família e nem você vai precisar pagar para participar, tudo
que for preciso comprar será pago pelas responsáveis dessa pesquisa, então não se
preocupe com o dinheiro. Se você quiser desistir em qualquer momento, fique à
vontade, você pode fazer isso quando quiser, tanto você quanto seus pais ou quem for
responsável por você, não terá nenhum problema se isso acontecer tudo bem? Durante
a avaliação pode ser que você sinta algum cansaço ou algum desconforto respiratório
devido a prática da atividade, contudo serão tomados todos os cuidados para que isso
não ocorra, mas você também poderá se divertir enquanto realiza a atividade através
do lúdico (brincadeira que será aplicado durante o teste), seu (sua) responsável legal
deverá autorizar a sua participação ao assinar um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Será esclarecido (a) em qualquer assunto que desejar, estando livre a
participar ou recusar-se. Seu (sua) responsável legal poderá retirar o consentimento ou
interromper a sua participação a qualquer momento. A sua cooperação é voluntária e a
recusa em participar não irá causar qualquer penalidade ou modificação na forma na
qual será atendido (a).
As informações obtidas serão mantidas em sigilo. Você não será identificado(a)
pelo nome e de nenhuma outra forma.
A pesquisa terá uma duração rápida. Todas as informações obtidas ficarão sob
a responsabilidade do(a) pesquisador(a), que trabalhará reunindo os dados dos(as)
participantes deste estudo. Os resultados estarão à sua disposição quando finalizada a
pesquisa e ficarão arquivados com a pesquisadora responsável por um período de cinco
anos, e após esse tempo serão descartados de forma que não prejudique o meio
ambiente. Este Termo de Assentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que
uma cópia será arquivada pelo(a) pesquisador(a) responsável, e a outra será fornecida
a você.

Eu,____________________________________________________________,
portador(a) do documento de identidade ____________________, fui informado(a)
do(s) objetivo(s) do presente estudo de maneira clara e detalhada e esclareci minhas
dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações, e o(a)
meu(minha) responsável legal poderá modificar a decisão da minha participação se
assim o desejar. Tendo o consentimento do(a) meu(minha) responsável legal já
assinado, declaro que concordo em participar deste estudo. Recebi uma cópia deste
Termo de Assentimento e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas
dúvidas.

Pouso Alegre, ____ de ______________ de 2018

Nome completo do(a) participante menor de idade:

_____________________________________________

Assinatura do(a) participante menor de idade: :

_____________________________________________

Assinatura do(a) pesquisador(a) responsável:

_____________________________________________
 Para possíveis informações ou esclarecimentos a respeito da pesquisa,
você poderá entrar em contato com a orientadora Gislaine Cristina Martins Rosa,
pelo telefone (35)991474877 ou email dragislainemr@gmail.com, pesquisadoras
Mariane Bernardes Lopes pelo telefone (35)984617053 ou email
maribernardeslopes2@hotmail.com e Rafaella Domingues Fonseca pelo telefone
(35)933001592 ou email rafaelladominguesfgs@hotmail.com e pelo Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências da Saúde “Dr. José Antônio Garcia
Coutinho”, que é o órgão que irá controlar a pesquisa do ponto de vista ético. O CEP
funciona de segunda a sexta feira e o seu telefone é (35) 3449 9271, Pouso Alegre, MG.