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INSS - Instituto Nacional do Seguro Social PROTOCOLO DE REQUERIMENTO


GET - Gerenciador de Tarefas
Informações da Tarefa
1151475935
Data de entrada: 22/02/2021 - Central de Serviços -

Dados Básicos

Serviço Status Prioridade


Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) Concluída Normal

Unidade de Protocolo Data de entrada do requerimento Canal de atendimento


AGÊNCIA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL JUAZEIRO 22/02/2021 12:39 Central de Serviços - Central 135
Última atualização
06/04/2021 07:21

Endereço para atendimento:


A tarefa não possui endereço para atendimento externo.

Campos adicionais:

Campo Valor
NR 206877322
Trata-se de empregado? Não

Interessados

CPF Nome Completo Data Nascimento Nome Completo da Mãe


638.654.165-00 JONILSON PEREIRA DIAS 31/03/1966 ROSALINA PEREIRA DE OLIVEIRA

Procuradores / Representantes Legais


A tarefa não possui procuradores / representantes legais.

Instituidores
A tarefa não possui instituidores.

Anexos

ID Nome do Arquivo Descrição do Arquivo Tamanho Enviado Por Autenticado?


152172720 Autodeclaração-do-Segurado-Especial- Autodeclaração 160,95kB 1990299 - 24/02/2021 15:01 Não
Rural_EDITAVEL.pdf
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)
156029919 CCF11032021_0003.pdf 642,40kB 11/03/2021 00:00 Não
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)
156029920 CCF11032021-compactado.pdf 642,40kB 11/03/2021 00:00 Não
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)
161205477 AUTO DECLARAÇÃO.pdf 894,29kB 638.654.165-00 - 03/04/2021 21:06 Não

1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)

Você pode conferir a autenticidade do documento em


https://meu.inss.gov.br/central/#/autenticidade
com o código 210408EBKXUX18

Emitido em: 08/04/2021 18:24


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Anexo ID: 152172720

ANEXO I
OFÍCIO-CIRCULAR Nº 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE 2019.
AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – RURAL
TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS

1. Dados do Segurado:
NOME:___________________________________________________________ Apelido: ___________________
DATA DE NASCIMENTO/DN: _____________LOCAL DE NASCIMENTO:_____________________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL: __________________________________MUNICÍPIO________________UF____
CPF:___________________ RG:__________________ DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:___________________

2. Período(s) de atividade rural (dia/mês/ano):


PERÍODO (xx/xx/xxxx a CONDIÇÃO EM RELAÇÃO SITUAÇÃO
xx/xx/xxxx) AO IMÓVEL*
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
*Proprietário / Possuidor / Comodatário / Arrendatário / Parceiro / Meeiro / Usufrutuário / Condômino / Posseiro /
Assentado / Acampado

2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo na
data do requerimento:
( ) Titular ( ) Componente

2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os
componentes do grupo familiar:

NOME______________________________________________DN:_____________________________________
CPF (NÚMERO)______________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL:______________________ PARENTESCO __________________________________________

NOME______________________________________________DN:_____________________________________
CPF (NÚMERO)______________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL:______________________ PARENTESCO __________________________________________

NOME______________________________________________DN:_____________________________________
CPF (NÚMERO)______________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL:______________________ PARENTESCO __________________________________________

NOME______________________________________________DN:_____________________________________
CPF (NÚMERO)______________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL:______________________ PARENTESCO __________________________________________

3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da terra,


informar:
FORMA DE CESSÃO* PERÍODO (xx/xx/xxxx a ÁREA CEDIDA em
xx/xx/xxxx) hectare – ha

*Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc.

3.1. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2):
* se exploração em condomínio, informar no campo “área total do imóvel” a área pertencente ao condômino.
Registro ITR, se possuir____________________________
Nome da propriedade___________________________ Município/UF____________________________________
Área total do imóvel (ha) __________________

NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas.
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Anexo ID: 152172720

Área explorada pelo requerente (ha) ___________________


Nome do proprietário: _______________________________________ CPF do Proprietário __________________

Registro ITR, se possuir____________________________


Nome da propriedade___________________________ Município/UF____________________________________
Área total do imóvel (ha) __________________
Área explorada pelo requerente (ha) ___________________
Nome do proprietário: _______________________________________ CPF do Proprietário __________________

Registro ITR, se possuir____________________________


Nome da propriedade___________________________ Município/UF____________________________________
Área total do imóvel (ha) __________________
Área explorada pelo requerente (ha) ___________________
Nome do proprietário: _______________________________________ CPF do Proprietário __________________

Registro ITR, se possuir____________________________


Nome da propriedade___________________________ Município/UF____________________________________
Área do imóvel (ha) __________________ Área explorada (ha) ___________________
Nome do proprietário: _______________________________________ CPF do Proprietário __________________

Registro ITR, se possuir____________________________


Nome da propriedade___________________________ Município/UF____________________________________
Área total do imóvel (ha) __________________
Área explorada pelo requerente (ha) ___________________
Nome do proprietário: _______________________________________ CPF do Proprietário __________________

3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.)
ATIVIDADE SUBSISTÊNCIA/VENDA

3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da
produção:
SIM ( ) NÃO ( )
PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar.


NOME CPF, se possuir PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda:


SIM ( ) NÃO ( ) Especificar
ATIVIDADE/RENDA* LOCAL PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

*Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros.

4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística,
artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( )
ATIVIDADE PERÍODO (xx/xx/xxxx a RENDA (R$) OUTRAS INFORMAÇÕES *
xx/xx/xxxx)

* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima.


Para mandato de vereador, informar o Município.
Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.

NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas.
Página 4 de 27
Anexo ID: 152172720

4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )


ENTIDADE CNPJ INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA
OU DE CRÉDITO RURAL

Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras,
estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Local: ___________________________________ Data: ________________________________

________________________________________________________________
Assinatura do segurado/requerente

POLEGAR DIREITO

Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar
direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa,
se o documento é particular.

NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas.
Página 5 de 27

Despacho (128851062)
Enviado em 24/02/2021 15:01
Unidade: 04424 - SEÇÃO DE SAÚDE DO TRABALHADOR
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)

Assunto: Cumprimento de exigência


Nome: JONILSON PEREIRA DIAS, CPF: 638.654.165-00
Prezado(a) Senhor(a),
Enquanto durar a suspensão do atendimento presencial nas agências do INSS em decorrência da pandemia do
coronavírus (COVID-19), as exigências solicitadas podem ser anexadas ao processo pela plataforma do Meu INSS
(gov.br/meuinss) ou por meio de entidades conveniadas (advogados, Sindicato Rural, etc) caso o requerimento
tenha sido realizado por intermédio de uma entidade.
Desta forma, para dar andamento ao processo 1151475935 solicitamos o envio dos seguintes documentos:
- Apresentar documentos que comprovem o efetivo exercício de atividade rural.- Apresentar autodeclaração do
trabalhador rural preenchida e assinada em todas as páginas pelo requerente (ANEXO).
Para realizar a digitalização ou fotografia dos documentos solicitados, informamos que, caso não possua
equipamento scanner disponível, poderão ser utilizados aplicativos de celular específicos para digitalização
disponíveis gratuitamente para instalação ou fotos em que seja possível uma a clara visualização do conteúdo.
Devem ser digitalizados ou fotografados os documentos originais. A digitalização ou foto deve ser colorida e legível,
permitindo a correta visualização de todo o documento.
Para um melhor resultado, sugerimos que os documentos sejam colocados em uma superfície plana e bem
iluminada para a digitalização ou fotografia.
Após digitalizados e salvos, siga os passos abaixo para anexar no aplicativo ou pelo site MEU INSS:
1. Faça login no MEU INSS;2. Clique na opção Cumprimento de Exigência;3. Selecione o requerimento desejado
clicando em cima dele;4. Clique no botão “Anexar arquivo”, depois em “Anexar” e selecione os arquivos que deseja
anexar;5. Clique em “Confirmar”;6. Escreva um comentário no campo “Responda Aqui”;7. Clique em Enviar.
Utilize este link para ver o passo a passo descrito
acima:https://www.inss.gov.br/wp-content/uploads/2020/04/WhatsApp-Video-2020-04-17-at-16.22.03.mp4?_=1
Você também pode cumprir exigência através do depósito de cópia dos documentos em urnas localizadas nas
Agências do INSS. Para isto, agende o serviço de "Exigência Expressa” pelo Meu INSS ou telefone 135. Essa
modalidade não é válida para Auxílio-Doença com Documento Médico. Saiba mais utilizando o link:
https://www.inss.gov.br/inss-regulamenta-a-exigencia-expressa/
O segurado não deve comparecer a Agência da Previdência Social. Todas as informações podem ser consultadas
pelos canais remotos (preferencialmente pelo Portal MEU INSS, e na impossibilidade, pela Central 135).
Página 6 de 27

Despacho (132878258)
Enviado em 11/03/2021 14:49
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)

DOCUMENTOS PARA ANALISE DA EXIGÊNCIA


Página 7 de 27
Anexo ID: 156029919
Página 8 de 27
Anexo ID: 156029920
Página 9 de 27
Anexo ID: 156029920
Página 10 de 27
Anexo ID: 156029920
Página 11 de 27
Anexo ID: 156029920
Página 12 de 27
Anexo ID: 156029920
Página 13 de 27
Anexo ID: 156029920
Página 14 de 27
Anexo ID: 156029920
Página 15 de 27
Anexo ID: 156029920
Página 16 de 27
Anexo ID: 156029920
Página 17 de 27
Anexo ID: 156029920
Página 18 de 27

Despacho (132894180)
Enviado em 11/03/2021 15:22
Unidade: 04424 - SEÇÃO DE SAÚDE DO TRABALHADOR
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)

Assunto: Cumprimento de exigência


Nome: JONILSON PEREIRA DIAS, CPF: 638.654.165-00
Prezado(a) Senhor(a),
Enquanto durar a suspensão do atendimento presencial nas agências do INSS em decorrência da pandemia do
coronavírus (COVID-19), as exigências solicitadas podem ser anexadas ao processo pela plataforma do Meu INSS
(gov.br/meuinss) ou por meio de entidades conveniadas (advogados, Sindicato Rural, etc) caso o requerimento
tenha sido realizado por intermédio de uma entidade.
Desta forma, para dar andamento ao processo 1151475935 solicitamos o envio dos seguintes documentos:
- Apresentar autodeclaração do trabalhador rural preenchida e assinada em todas as páginas pelo requerente
(ANEXO).
Para realizar a digitalização ou fotografia dos documentos solicitados, informamos que, caso não possua
equipamento scanner disponível, poderão ser utilizados aplicativos de celular específicos para digitalização
disponíveis gratuitamente para instalação ou fotos em que seja possível uma a clara visualização do conteúdo.
Devem ser digitalizados ou fotografados os documentos originais. A digitalização ou foto deve ser colorida e legível,
permitindo a correta visualização de todo o documento.
Para um melhor resultado, sugerimos que os documentos sejam colocados em uma superfície plana e bem
iluminada para a digitalização ou fotografia.
Após digitalizados e salvos, siga os passos abaixo para anexar no aplicativo ou pelo site MEU INSS:
1. Faça login no MEU INSS;2. Clique na opção Cumprimento de Exigência;3. Selecione o requerimento desejado
clicando em cima dele;4. Clique no botão “Anexar arquivo”, depois em “Anexar” e selecione os arquivos que deseja
anexar;5. Clique em “Confirmar”;6. Escreva um comentário no campo “Responda Aqui”;7. Clique em Enviar.
Utilize este link para ver o passo a passo descrito
acima:https://www.inss.gov.br/wp-content/uploads/2020/04/WhatsApp-Video-2020-04-17-at-16.22.03.mp4?_=1
Você também pode cumprir exigência através do depósito de cópia dos documentos em urnas localizadas nas
Agências do INSS. Para isto, agende o serviço de "Exigência Expressa” pelo Meu INSS ou telefone 135. Essa
modalidade não é válida para Auxílio-Doença com Documento Médico. Saiba mais utilizando o link:
https://www.inss.gov.br/inss-regulamenta-a-exigencia-expressa/
O segurado não deve comparecer a Agência da Previdência Social. Todas as informações podem ser consultadas
pelos canais remotos (preferencialmente pelo Portal MEU INSS, e na impossibilidade, pela Central 135).
Página 19 de 27

Despacho (137328284)
Enviado em 30/03/2021 14:31
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)

Quais documentos estão faltando ?


Página 20 de 27

Despacho (137329903)
Enviado em 30/03/2021 14:40
Unidade: 04424 - SEÇÃO DE SAÚDE DO TRABALHADOR
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)

Assunto: Cumprimento de exigência


Nome: JONILSON PEREIRA DIAS, CPF: 638.654.165-00
Prezado(a) Senhor(a),
Enquanto durar a suspensão do atendimento presencial nas agências do INSS em decorrência da pandemia do
coronavírus (COVID-19), as exigências solicitadas podem ser anexadas ao processo pela plataforma do Meu INSS
(gov.br/meuinss) ou por meio de entidades conveniadas (advogados, Sindicato Rural, etc) caso o requerimento
tenha sido realizado por intermédio de uma entidade.
Desta forma, para dar andamento ao processo 1151475935 solicitamos o envio dos seguintes documentos:
- Apresentar autodeclaração do trabalhador rural preenchida e assinada em todas as páginas pelo requerente
(ANEXO).
Para realizar a digitalização ou fotografia dos documentos solicitados, informamos que, caso não possua
equipamento scanner disponível, poderão ser utilizados aplicativos de celular específicos para digitalização
disponíveis gratuitamente para instalação ou fotos em que seja possível uma a clara visualização do conteúdo.
Devem ser digitalizados ou fotografados os documentos originais. A digitalização ou foto deve ser colorida e legível,
permitindo a correta visualização de todo o documento.
Para um melhor resultado, sugerimos que os documentos sejam colocados em uma superfície plana e bem
iluminada para a digitalização ou fotografia.
Após digitalizados e salvos, siga os passos abaixo para anexar no aplicativo ou pelo site MEU INSS:
1. Faça login no MEU INSS;2. Clique na opção Cumprimento de Exigência;3. Selecione o requerimento desejado
clicando em cima dele;4. Clique no botão “Anexar arquivo”, depois em “Anexar” e selecione os arquivos que deseja
anexar;5. Clique em “Confirmar”;6. Escreva um comentário no campo “Responda Aqui”;7. Clique em Enviar.
Utilize este link para ver o passo a passo descrito
acima:https://www.inss.gov.br/wp-content/uploads/2020/04/WhatsApp-Video-2020-04-17-at-16.22.03.mp4?_=1
Você também pode cumprir exigência através do depósito de cópia dos documentos em urnas localizadas nas
Agências do INSS. Para isto, agende o serviço de "Exigência Expressa” pelo Meu INSS ou telefone 135. Essa
modalidade não é válida para Auxílio-Doença com Documento Médico. Saiba mais utilizando o link:
https://www.inss.gov.br/inss-regulamenta-a-exigencia-expressa/
O segurado não deve comparecer a Agência da Previdência Social. Todas as informações podem ser consultadas
pelos canais remotos (preferencialmente pelo Portal MEU INSS, e na impossibilidade, pela Central 135).
Página 21 de 27

Despacho (137330449)
Enviado em 30/03/2021 14:42
Unidade: 04424 - SEÇÃO DE SAÚDE DO TRABALHADOR
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)

ATENÇÃO PARA A LEITURA DA EXIGÊNCIA. A DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA ESTÁ NO CORPO DO TEXTO DA


EXIGÊNCIA.
Página 22 de 27

Despacho (137330779)
Enviado em 30/03/2021 14:44
Unidade: 04424 - SEÇÃO DE SAÚDE DO TRABALHADOR
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)

A EXIGÊNCIA VENCERÁ NO DIA 12 DE ABRIL DE 2021.


Página 23 de 27

Despacho (138407505)
Enviado em 03/04/2021 12:34
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)

Quais documentos estão faltando ?


Página 24 de 27
Anexo ID: 161205477

ANEXO I
OFÍCIO-CIRCULAR Nº 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE 2019.
AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – RURAL
TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS

1. Dados do Segurado:
JONILSON PEREIRA DIAS
NOME:___________________________________________________________ Apelido: ___________________
31/03/1996
DATA DE NASCIMENTO/DN: _____________LOCAL SENTO - SÉ BAHIA
DE NASCIMENTO:_____________________________
ROÇA PÉ DA BARRAGEM DESENGANO SENTO-SÉ
ENDEREÇO RESIDENCIAL: __________________________________MUNICÍPIO________________UF____ BA
638.641.165-00
CPF:___________________ 05474432669
RG:__________________ SSP/BA 28/04/2017
DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:___________________

2. Período(s) de atividade rural (dia/mês/ano):


PERÍODO (xx/xx/xxxx a CONDIÇÃO EM RELAÇÃO SITUAÇÃO
xx/xx/xxxx) AO IMÓVEL*
( ) Individualmente
28/09/2018 A 10/12/2020 COMODATARIO ( ✔ ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
*Proprietário / Possuidor / Comodatário / Arrendatário / Parceiro / Meeiro / Usufrutuário / Condômino / Posseiro /
Assentado / Acampado

2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo na
data do requerimento:
( ) Titular ( ✔ ) Componente

2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os
componentes do grupo familiar:

MANOEL DIAS DE OLIVEIRA 20/08/1938


NOME______________________________________________DN:_____________________________________
243.002.685-68
CPF (NÚMERO)______________________________________________________________________________
CASADO
ESTADO CIVIL:______________________ PAI
PARENTESCO __________________________________________

NOME______________________________________________DN:_____________________________________
CPF (NÚMERO)______________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL:______________________ PARENTESCO __________________________________________

NOME______________________________________________DN:_____________________________________
CPF (NÚMERO)______________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL:______________________ PARENTESCO __________________________________________

NOME______________________________________________DN:_____________________________________
CPF (NÚMERO)______________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL:______________________ PARENTESCO __________________________________________

3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da terra,


informar:
FORMA DE CESSÃO* PERÍODO (xx/xx/xxxx a ÁREA CEDIDA em
xx/xx/xxxx) hectare – ha
NÃO HOUVE XXX XX

*Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc.

3.1. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2):
* se exploração em condomínio, informar no campo “área total do imóvel” a área pertencente ao condômino.
8.372.110-0
Registro ITR, se possuir____________________________
ROÇA PÉ DA BARRAGEM
Nome da propriedade___________________________ FAZENDA DESENGANO ZONA RURAL
Município/UF____________________________________
9,0HAC
Área total do imóvel (ha) __________________

NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas.
Página 25 de 27
Anexo ID: 161205477

3,0HAC
Área explorada pelo requerente (ha) ___________________
MANOEL DIAS DE OLIVEIRA
Nome do proprietário: _______________________________________ 243.002.685-68
CPF do Proprietário __________________

Registro ITR, se possuir____________________________


Nome da propriedade___________________________ Município/UF____________________________________
Área total do imóvel (ha) __________________
Área explorada pelo requerente (ha) ___________________
Nome do proprietário: _______________________________________ CPF do Proprietário __________________

Registro ITR, se possuir____________________________


Nome da propriedade___________________________ Município/UF____________________________________
Área total do imóvel (ha) __________________
Área explorada pelo requerente (ha) ___________________
Nome do proprietário: _______________________________________ CPF do Proprietário __________________

Registro ITR, se possuir____________________________


Nome da propriedade___________________________ Município/UF____________________________________
Área do imóvel (ha) __________________ Área explorada (ha) ___________________
Nome do proprietário: _______________________________________ CPF do Proprietário __________________

Registro ITR, se possuir____________________________


Nome da propriedade___________________________ Município/UF____________________________________
Área total do imóvel (ha) __________________
Área explorada pelo requerente (ha) ___________________
Nome do proprietário: _______________________________________ CPF do Proprietário __________________

3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.)
ATIVIDADE SUBSISTÊNCIA/VENDA
AGRICULTURA FAMILIAR
FEIJÃO , MILHO , MANDIOCA SUBSISTÊNCIA FAMILIAR

3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da
produção:
SIM ( ) NÃO ( ✔ )
PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO (✔) Especificar.


NOME CPF, se possuir PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda:


SIM ( ) NÃO ( ) Especificar
ATIVIDADE/RENDA* LOCAL PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
NÃO

*Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros.

4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística,
artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( ✔ )
ATIVIDADE PERÍODO (xx/xx/xxxx a RENDA (R$) OUTRAS INFORMAÇÕES *
xx/xx/xxxx)

* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima.


Para mandato de vereador, informar o Município.
Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.

NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas.
Página 26 de 27
Anexo ID: 161205477

4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( ✔ )


ENTIDADE CNPJ INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA
OU DE CRÉDITO RURAL

Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras,
estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

SENTO SÉ 28/12/2020
Local: ___________________________________ Data: ________________________________

________________________________________________________________
Assinatura do segurado/requerente

POLEGAR DIREITO

Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar
direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa,
se o documento é particular.

NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas.
Página 27 de 27

Despacho (138705861)
Enviado em 06/04/2021 07:21
Unidade: 04424 - SEÇÃO DE SAÚDE DO TRABALHADOR
1151475935 - Auxílio-Doença - Rural (Acerto Pós-perícia) (Tarefa principal)

PERÍODO NÃO HOMOLOGADO PARA SEGURADO ESPECIAL.

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