Laparoscopia

Material
 Laparoscópio ou ótica,
 câmera de vídeo,
 monitor,
 fonte de luz,
 insuflador,
 gravador DVD.

Laparoscópico ou óptica
 angulação – 0o (para estruturas que podem assumir posição perpendicular ao
eixo do laparoscópio como a vesícula biliar), 30o ou 45o (para estruturas menos
móveis e de posição tangencial como o esôfago)

Insuflador
 Pressão máxima de insuflação (máximo de 15mmHg)
 Velocidade de insuflação (mínimo de capacidade total de 6 a 10L/min,
velocidade inicial 1L/min))
 Volume inserido
 CO2 – barato, não combustível e não comburente, muito difusível (absorção e
eliminação com pequna repercussão no paciente)

Instrumental
 Agulha de veress – pneumoperitôneo fechado
 Trocartes/trocates/trocáteres – formado por cânula e mandril, permanentes ou
descartáveis, calibres diferentes (medida interna)
 Redutores – acoplam-se ao trocateres para acoplar instrumentais menores,
evitando perda do pneumoperitôneo
 Pinças – graspers, allis, babcock, mixter, tesouras, dissectores, porta-agulhas,
clipadores, grampeadores endoscópicos (staplers), afastadores,
aspirador/irrigador, redutor tubular/endobags
 Clipes – radiopacos, não magnéticos, não formam efeito brilho em estrela na
tomo
 Agulhas – reta, esqui, canoa e curva
 Fios – para nós intracorpóreos uso de multifilamentares (algodão, seda, vicryl),
se extracorpóreos monofilamentares para correr o nó (nylon, polopropileno,
PDS), em suturas contínuas fios absorvíveis de boa maleabilidade (vicryl, PDS)

Nós
 Intracorpóreos – simples, duplo, deslizante (duplo com mesmo lado do fio
sendo puxado para deslizar)
  Extracorpóreos – elaborados fora da cavidade abdominal, empurrados com
“empurradores de nó”. Indicado quando espaço intracavitário pequeno ou
necessidade de forte preensão tecidual (ex. vasos, coto apendicular). Laçada
pré montada (endoloop- só para estruturas pediculadas ou cotos que possam
ser laçados) ou normal.

Suturas
 Trocateres devem fazer ângulo de 70 a 90o entre si, com as bordas da sutura na
bissetriz desse ângulo

Posicionamento
 Escola francesa (cirurgião entre as pernas do paciente) e americana (ao lado do
paciente)

Montagem e verificação de instrumentos

 Óptica – angularidade, limpeza das lentes, antiembaçante
 Trocateres – integridade diafragma, funcionamento da válvula, firmeza do
parafuso da torneirinha
 Agulha de veress – entupimento, deslizamento do mandril externo, parafuso da
troneirinha
 Pinças de dissecção e preensão – encaixe da haste, movimentação das
mandíbulas, mecanismo giratório da haste, funcionamento da
trave/cremalheira, integridade do isolamento elétrico
 Tesouras – encaixe da haste, movimentação das lâminas, mecanismo giratório
da haste, integridade do isolamento elétrico
 Redutor – integridade do diafragma
 Dissector – integridade do isolamento elétrico
 Aspirador/irrigador – entupimento, alavanca de seleção de função, encaixe das
mangueiras
 Mangueira de co2 – encaixes e permeio
 Cabo de luz – encaixes
 Caixa de instrumental para abertura/fechamento pele
 Caixa de laparotomia

Posição dos trocateres

 O primeiro trocater é o da óptica, normalmente posicionadona cicatriz
umbilical, exceto de operação sobre órgão distante (ex. hiato diafragmático) e
cicatriz e aderência umbilical
 Trocateres de trabalho – colocados a uma distância do órgão que seria metade
do tamanho da pinça (15 cm e pinças de 30 a 35cm), de forma que sua
movimentação externa corresponda a interna. Do contrário, de demais
introduzido, os movimentos são ampliado, se de menos movimento reduzido.
  Relação dos trocateres do cirurgião deve ser de um ângulo de 60 a 120 o com a
óptica em sua bissetriz, formando um triângulo isósceles. Os demais trocateres
manuseados pelos auxiliares devem guardar mínimo de 30o com as pinças de
trabalho e com a óptica
Órgão

Trocater A Trocater B

Óptica

Realização do pneumoperitônio
 Técnica fechada (agulha de veress)
1.º incisão arqueada em borda superior do umbigo
2.º dissecção romba até linha alba
3.º apreensão aponeurose com pinças de Kocker e suspensão da parede e
exposição do local com um farabeuf (forma um triângulo)
4.º cirurgião posiciona agulha de veress verticalmente a parede,
introduzindo 2 a 3cm (2 estalidos, aponeurose e peritônio)
5.º confirma posicionamento com seringa
 aspira para avaliar se perfurou um vaso, bexiga ou intestino –
fácil aspiração de sangue indica laparotomia, urina ou conteúdo
intestinal indica reintroduzir a agulha e observar quando óptica
na cavidade
 introdução sem resistência de 3 a 5mL de soro fisiológico ou
aspiração de gota no canhão
6.º conecta-se a mangueira do gás
7.º monitorização do pneumoperitônio – timpanismo, elevação simétrica
da parede, graduação na pressão intraabdominal (pressão elevada de
início significa não livre em cavidade ou paciente não curarizado,
indicado paralisar insuflação e reposicionar a agulha
8.º introdução do trocater com apreensão da aponeurose e sua suspenção,
introdução com ponta para pequena pelve. Observação de saída de gás
 Técnica aberta (indicada em cirurgias prévias, quadros de íleo e distensão
abdominal, dificuldade no uso da agulha de veress)
1.º incisão arqueada em borda superior do umbigo
2.º dissecção romba até linha alba
3.º apreensão aponeurose com pinças de Kocker e suspensão da parede e
exposição do local com um farabeuf (forma um triângulo)
4.º incisão de 1,5 vezes o diâmetro do trocater na aponeurose
5.º divulsão de tecidos até adentrar cavidade
6.º opcional – sutura em bolsa com prolene 2.0 na borda da aponeurose ou
sutura da aponeurose com 2 pontosopostos que se fixão no trocater
(hasson)
 7.º introdução do trocater com a faca desarmada com tração da sutura em
bolsa para cima e aperta-se sutura com um nó temporário, seguro por
um mosquito sobre uma gaze junto ao trocater
8.º monitorização do pneumoperitônio

Dificuldade em manter o penumoperitônio

 Baixa pressão e baixo fluxo – insuficiência de O2 – verificar torpedo e sua
conexão com o insuflador
 Alta pressão e baixo fluxo – obstrução – dobra/compressão mangueira,
fechamento torneira do trocater, superficialização anestesia (contração
muscular, movimentos respiratórios)
 Baixa pressão e alto fluxo – abertura torneira do trocater, defeito em válvulas e
diafragmas, redutor inadequado, redutor tubular sem instrumento, uso
prolongado do aspirador, vazamento em torno dos trocateres

Complicação de via de acesso

PROCEDIMENTO COMPLICAÇÃ PREVENÇÃO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
O
Agulha de veress Introdução em Respeitar Líquido aspirado, Sutura de
plano errado, contraindicação Falha na aspiração laceração,
Punção de Técnica correta, da gota, Reintrodução da
vísceras ou Sondagem Pessão alta inicial, agulha,
vasos nasogástrica e Assimetria laparotomia
vesical timpanismo e forma
abdominal
Pneumoperitôneo Enfisema Técnica, Pressão alta inicial, Observar
parede e Insuflação Macicez hepática, enfisemas, Mudar
estruturas inicial 1L/min, Hema/pneumatúria, ponto de punção,
internas, Sonda Dificuldade em Técnica aberta,
Alteração nasogástrica e ventilar, Tratar embolia
hemodiâmica, vesical Badicardia,
Embolia Hipotensão,
PCR
Primeiro trocater Laceração, Pneumo Visual, Correção aberta ou
Lesão adequado, Sangue ou secreção fechada
retroperitôneo Contra tração entérica no Trocater in situ se
e vasos aponeurose, trocater, abertura da parede
Limitação com
dedo indicador,
Acesso aberto
Demais trocateres Lesão de vasos Transiluminação Visual, Compressão lateral
da parede, da parede, Hematoma em com o trocater,
Lesão de vasos Visão direta, parede, Cauterização,
ilíacos, bexiga, Sondas, sangramento ou Tamponamento
útero e Pneumo secreção entérica com foley ou ponto
intestino adequado no trocater temporário,
Drenar hematoma,
Correção aberta ou
 fechada
Complicações do pneumoperitôneo
 Enfisema de subcutâneo – má localização da agulha/trocater, resolve-se por
absorção devido difusibilidade do CO2
 Enfisema pré peritoneal – infusão do gás na gordura pré peritoneal, pode
simular distensão e desaparecimento de macicez hepática, deve-se remover o
gás abrindo a torneira e possível entrada por técnica aberta
 Punção de víscera oca – aspiração de conteúdo entérico e distensão desigual,
deve-se reposicionar a agulha e realizar observação cuidadosa ao introduzir
óptica, optar por via laparoscópica de distensão atrapalhar e não for possível
corrigir por sondagem
 Pneumotórax ou enfisema de mediastino – desinsuflar cavidade peritoneal ,
resolver o pneumo e prosseguir via aberta
 Embolia gasosa – veia abdominal aberta com pressão menor que a abdominal
ou punção direta, deterioração clínica (ICC direita, baixa saturação de O 2, baixa
pCO2 no capnógrafo, taquicardia, arritimia, sobrecarga de VD, sopro cardíaco,
baixo débito cardíaco, hipotensão e choque); desfazer pneumo, posição DLE +
trendelenburg, aspiração com cateter venoso central
 Hipercárbia (alto CO2) – leva a acidose por desbalanço do equilíbrio, o que pode
ser corrigido pelo paciente com boa função ventilatória, mas problemático em
DPOC, doentes cardiovasculares, ou mal ventilados por algum motivo
 complacência pulmonar e pode causar atelectasia e distúrbios respiratórios;
para diminuir repercussões sempre anestesia geral (com relaxante muscular)
com IOT, baixas pressões intraabdominais
 Hemodinâmica – pressão abdominal acima de 20mmHg leva a aumento PVC,
diminuição do retorno venoso e débito cardíaco, aumento da resistência
vascular periférica (pelo baixo débito e pressão abdominal)

Posição de trendelenburg Pneumoperitôneo

Elevação do diafragma pressão intra O2

abdominal ↑

atelectasias complacência retorno resist. vasc. hipercárbia

pulmonar↓ venoso↓ sistêmica ↑
pressão média
ventilatória↑

Capacidade residual funcional ↓ débito cardíaco ↓ acidose

Capacidade total pulmonar↓ bradiardias/arritmias

Complicações dos trocateres

  Passagem – sangramento de parede, lesão de tubo digestivo ou vasos
abdominais
 Infecção (rara, mais associada a passagem de órgão infectado como apêndice)
 Lesões nervosas
 Vazamento de ascite
 Hérnias incisionais

Conversão para cirurgia aberta

“Se uma operação videolaparoscópica não puder ser realizada com a mesma eficácia,
segurança e, no mínimo, com resultados equivalentes aos da cirurgia convencional,
então deverá ser convertida para cirurgia aberta”
 Dificuldades ou complicações no acesso à cavidade
 Dificuldade extrema na progressão da cirurgia por condições locais (inflamação,
fibrose, sangramento) o tornando lento e difícil
 Falta de espaço útil e exposição adequada
 Lesão de estrutura que deve ser corrigido imediatamente

Bibiografia
 Parra, Osório M. Fundamentos da cirurgia vidolaparoscópica.