Neuro-hipófise ou hipófise posterior

Síntese e secreção dos hormônios da

hipofisária posterior:
- Hipófise posterior não sintetiza hormônios;
- Os hormônios são sintetizados nos núcleos paraventricular e supra-óptico
do hipotálamo. Feixes nervosos conduzem os hormônios até a hipófise
posterior;
Núcleo
- Neurofisinas.
paraventricular Núcleo
ocitocina supra-óptico

ADH
Quiasma óptico
Corpo
mamilar
Feixe
Hipotalâmico-hipofisário

Hipófise Hipófise anterior

posterior
 Estrutura dos hormônios da hipofisária
posterior:

S S

ADH: Cis-Tir-Fen-Gln-Asn-Cis-Pro-Arg-GliNH2
1 2 3 4 5 6 7 8 9

S S

Ocitocina: Cis-Tir-Ile-Gln-Asn-Cis-Pro-Leu-GliNH2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Síntese dos hormônios da hipofisária
posterior:

Preprovasopressina Proteína ligadora de neurofisina

ou
Preproocitocina
Transporte axonal e estocagem

Complexo molecular é
armazenado em vesículas
secretórias migram por 12-14 hs
até alcançar a hipófise posterior

Exocitose Ca++-dependente
via potencial de ação
 ADH
- Estimula contração da musculatura dos capilares e
arteríolas, aumentando a pressão sanguínea;

- Promove contração das musculatura intestinal,

aumentando o peristaltismo;

- Exerce influência contrátil no útero;

- Efeito específico sobre as células epiteliais dos túbulos

coletores renais, aumentando a reabsorção de água
independente de soluto para causar concentração da
urina e diluição do sangue.

Sua taxa de secreção é controlada pela osmolaridade

plasmática
 ADH - Mecanismo de ação
(efeitos antidiurético e pressor):
ADH
(vasopressina)

Receptor V1 Receptor V2
(arteríolas) (Rins)
IP3, DAG, Ca2+ ↑ AMPc

Vasoconstrição ↑ poros permeáveis à água

nos Túbulos Distais e Ductos
Coletores

↑ reabsorção de água nos

rins
(efeito antidiurético)
Controle da osmolaridade do líquido
extracelular pelo ADH: Centro
da sede

Limiar osmótico
280 mOsm Núcleo magnocelular
de liberação de AVP

Outros estímulos não osmóticos:

- Dor
- Estresse
- Sono
- Exercício
- Agentes:
-Catecolaminas
- Angiotensina II
- Opiácios Inibem:
- Prostaglandinas - Peptídeo atrial natriurético
- Anestésicos - Álcool
- Nicotina - Fenitoína
- Barbitúricos - Glicocorticóides
 Distribuição da água corporal
Água corporal total = ~60% da massa corporal total

Fluido Fluido
extracelular intracelular (ICF)
(ECF) ~2/3 ACT
~1/3 ACT
Fluido Intersticial
~3/4 ECF
10,5 L
28 L
ECF

Membrana celular
Endotélio capilar
Fluido intravascular
~1/4
3,5 L (plasma)
 Causas e manifestações clínicas da mudança
do volume do líquido extracelular (LEC)
Manifestações clíncas Causas
Sede, anorexia, náuseas, Trauma (e outras causas
hipotensão ortostática, de perda aguda de
síncope, taquicardia, sangue), deslocamento
Perda oligúria, diminuição do de fluido (queimadura,
turgor da pele, olhos pancreatite, peritonite),
encovados, choque, vômito, diarreia,
coma, morte diuréticos, doença renal
ou adrenal (perda Na+)
Ganho de peso, edema, Insuficiência cardíaca,
dispneia (edema cirrose hepática,
Ganho pulmonar), taquicardia, síndrome nefrótica,
distensão venosa jugular, iatrogênica (excesso de
hipertensão portal, fluido intravenoso)
varizes esofágicas
 Volumes dos compartimentos

% H2O Volume (L)

% do peso
corporal total
corporal
total homem 70 kg

Água corp. total 60 42

Água extracelular 20 33 14
• Plasma 5 8 3,5
• Fluido intersticial 15 25 10,5
Água intracelular 40 67 28
 Composição dos fluidos corpóreos
Componente Plasma Fluido Fluido
intersticial intracelular
Volume de água 3,5 L 10,5 L 28 L
Na+ 142 145 12
K+ 4 4 156
Ca++ 6 2-3 3
Mg++ 2 1-2 26
Traços de elementos 1
Total de cátions 155
Cl- 103 114 4
HCO3- 27 31 12
Proteína- 16 - 55
Ácidos orgânicos- 5 - -
HPO42- 2
SO42- 1
Total de íons 154
 Composição dos fluidos corpóreos
Componente Plasma Fluido Fluido
intersticial intracelular
Volume de água 3,5 L 10,5 L 28 L
Na+ 142 145 12
K+ 4 4 156
Ca++ 6 2-3 3
Mg++ 2 1-2 26
Traços de elementos 1
Total de cátions 155
Cl- 103 114 4
HCO3- 27 31 12
Proteína- 16 - 55
Ácidos orgânicos- 5 - -
HPO42- 2
SO42- 1 Composição diferente de íons
Total de íons 154 entre ECFs e ICF:
Transporte ativo
 Bomba de Na+ K+

Sódio não podem se difundir

para dentro da célula

H+

Trocador H+ Potássio se difunde

Na+/H+ passivamente para
H+
H+ fora da célula

Ânions

Ânions não H+

podem se
difundir para
fora da células membrana celular

Bomba de - Cria gradiente de concentração de K+

Na+ K+ - Bombeia 1/3 carga líquida + para fora da célula
 Partículas osmoticamente ativas
ECF ICF

Ultrafiltrado H2O
do plasma

Hipernatremia Hiponatremia

H2O
H2O

contraído expandido
 Fatores regulando a distribuição de água
através da membrana celular

Sem
deslocamento
de água ICF ECF

Uréia Uréia

K+ Na+ (Cl- + HCO3-)

H2O H2O

Deslocamento
de água
 Fatores controlando a distribuição de
ultrafiltrado através da membrana capilar

Diferença de pressão
hidrostática
Compartimento
intravascular Ultrafiltrado

Albumina
Diferença de
pressão osmótica
coloidal
Hormônio anti-diurético (ADH) ou vasopressina
• ADH é o hormônio que limita a excreção de água.

 na tonicidade ou liberação de ADH

 no volume pela glândula
sanguíneo efetivo pituitária
posterior

• Ação do ADH no rim pode se dar em 2 parâmetros:

1) Com ADH - osmolalidade máxima e volume mínimo;

2) Sem ADH - osmolalidade mínima e volume máximo.

Controle da osmolaridade do líquido extracelular
pelo ADH:
Déficit de Água
Valores de referência (plasma):
Na+ → 140 + 5 mEq/L
↑ Osmolaridade Extracelular Osmolaridade → 284-295 mOsm/L
Osmoceptores
↑ Secreção de ADH H2O
pela hipófise posterior Hiperosmose
extracelular Célula Célula
(déficit de osmoceptor osmoceptora
água no a
↑ ADH no Plasma plasma)
↑ ADH

↑ Permeabilidade de água
nos túbulos distais e dutos
coletores Hiposmose
H2O
extracelular Célula Célula
(↑ água no osmoceptora osmoceptor
↑ Reabsorção de Água plasma) a

↓ ADH
↓ Água Excretada
Efeito vasoconstritor e regulador da pressão
arterial do ADH
↓ PA e volemia diminuída
em 15 – 25%
(hemorragia)

Baroceptores
(Átrio direito,
artérias carótida, aorta e
pulmonar)

Receptores V1
↑ ADH 50x
- ↑ Reabsorção de
(arteríolas)
Vasoconstrição
água nos rins

↑ PA e ↑ volemia
 Reabsorção de água na presença do ADH
Membrana Fluído Capilar
Células principais do túbulos basolateral peritubular peritubular
distal ou ducto coletor

Membrana ADH
apical
Receptor do
ADH
Proteína G

Aquaporina-2

H2O
Proteína AMPc
quinase A
H2O Adenilato
ciclase
H2O

Aquaporina-3

Fluído tubular Plasma

Localização dos barorecptores
 Sistema Renina-Angiotensina
Sede ADH

Captação de água
Enzima conversora
de angitensina (ECA) Angitensina II

vasoconstrição
Angiotensinogênio Angiotensina I

Renina
Aldosterona
 Perfusão renal
Estimulação do Retenção de Na+,
nervo simpático Excreção de K+
 Conc. Na+ no fluido
do túbulo distal Retenção de água
 Elementos chave da homeostasia da água

2% de  Osmolaridade LEC 10% de  volume circulatório

Osmoreceptores Baroreceptores

Liberação de ADH Angiotensina II

Antidiurese ROF Sede

Conservação de água Aquisição de água

de volume circulatório

ANP  Osmolaridade do LEC ANP
ROF: Reflexo oreofaringeal.
 Processamento renal de água

Impermeável à água
NaCl

Ureia

Ald ADH
ADH
NaCl

NaCl

NaCl

Ureia

https://www.ataglanceseries.com/renalsystem/flashcards/flashcard17.asp
 Mecanismos contra-regulatórios:
Fator natriurético atrial (ANF)

GFR: taxa de filtração glomerular

RBF: fluxo sanguíneo renal
UNa: excreção de sódio
UV: volume urinário
Devlin, T. M. Manual de Bioquímica com correlações clinicas. 6ª ed, 2007
 Regulação da secreção do ADH

Aumento do ADH Diminuição do ADH

 Osmolaridade do plasma  Osmolaridade do plasma

 Volume sangüíneo  Volume sangüíneo
 PA  PA

Náuseas
Hipóxia

Drogas: morfina, nicotina, Drogas: álcool (↑ diurese por ↓

ciclofosfamida (imunossupressor), ADH), clonidina (anti-hipertensivo),
clorpropamida (hipoglicemiante haloperidol (neuroléptico).
oral), carbamazepina
(anticonvulsivante).
 Distúrbios envolvendo ADH

1. Hipofunção: Diabetes insípidus

2. Hiperfunção: Síndrome da secreção do inapropriada do

hormônio antidiurético (SIADH)
 Estados de poliúria

- Deficiência da produção ou ação de vasopressina

- Usualmente volume urinário > 2,5 L/dia leva a investição

- Deficiência absoluta pode levar volume urinário > 1 L/hora,

se resposta normal a sede  polidipsia

- Dividido em 3 categorias:

- Diabetes insípidus hipotalâmica

- Diabetes insípidus nefrogênica
- Polidipsia psicogênica: - Psicológica
- Centro da sede
 Distúrbios envolvendo ADH
1) Diabetes insípido: ocasionado pela carência ou bloqueio da ação do hormônio
antidiurético ADH (a pessoa apresenta os sintomas do diabetes, como sede e diurese
acentuadas, mas não há excesso de glicose no sangue ou urina, daí o nome insípido).

Diabetes insípido osmolaridade < 300mOsm/L e

(↑ volume urinário) densidade urinária < 1010

Central Nefrogênico
(lesão do hipotálamo (↓ dos receptores
ou hipófise posterior) renais de ADH)

Causas: congênitas, idiopáticas ou Causas: congênito ou adquirido

adquiridas, como trauma, tumores (Hipocalemia, Hipercalcemia, Lítio, DR)
cerebrais, neurocirurgias, alterações
vasculares, doenças infecciosas ou Danifica Interfere na
infiltrativas. receptores ligação do
H x receptor
Diagnósticos: - Teste de restrição hídrica = osmolaridade da urina após
administração de ADH (Central ↑ > 10% e Nefrogênica não altera).
- Poliúria documentada (volume urinário > 2,5 L/dia e glicosúria excluída
 Distúrbios envolvendo ADH
Diagnósticos: - Teste de restrição hídrica = osmolaridade da urina após
administração de ADH (Central ↑ > 10% e Nefrogênica não altera).
- Poliúria documentada (volume urinário > 2,5 L/dia e glicosúria excluída

Teste de restrição hídrica:

- Hospitalização (risco de hipotensão e eventual morte)

- Não conseguem conservar água
- Perda de peso
- Hipernatremia
-  osmolaridade plasmática
- Osmolaridade urina permanece diminuída e frequentemente menor que do plasma

- Polidipsia psicogênica: Geralmente osmolaridade da urina normal, mas alguns

falham em concentrar a urina a não ser que a restrição seja prolongada. Quando
suspeita, administrar 1L de solução salina IV para restabelecer concentração medular
renal para poderem responder apropriamente ao AVP.

- Diagnóstico difícil: dosar AVP após privação de água

 Distúrbios envolvendo ADH
2) Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH):
- Produção de AVP na ausência de estímulo conhecido
- [AVP] inapropriadamente  relativamente a baixa osmolaridade do plasma e au N ou
volume plasmático

- Causas; tumores ectópicos (pulmão), distúrbios do SNC, doenças pulmonares

(tuberculose, pneumonia), drogas (clorpropamida, carbamazepina e ciclofosfamida)

Hipoglicemiante Anticonvulsivante Imunossupressor

oral (sulfoniluréia)

Diagnósticos: hiponatremia e hipotonicidade do plasma (< 270 mOsm),

osmolaridade da urina aumentada (Na+ = 40-80 mmol/L), aumento dos níveis de
ADH.
Causa mais comum de hiponatremia, mas descartar:
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Insuficiência renal
- Síndrome nefrótica
- Hipotiroidismo
 Diagnóstico diferencial
- Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH):
- Hiposmolaridade plasmática (< 270 mOsm)
- Osmolaridade da urina levemente maior que do plasma
- Concentração de sódio urinário elevada ( 40 – 80 mMol/L)

- Hiponatremia dilucional:
- Plasma hipotônico
- Concentração de sódio urinário < 20 mMol/L
- Osmolaridade da urina menor que do plasma

- Hiponatremia deplecional:
- Baixa concentração de sódio na urina (< 20 mMol/L)
- Osmolaridade da urina maior que do plasma

- Hiponatremia deplecional por causa renal:

- Baixa concentração de sódio na urina (< 20 mMol/L)
- Osmolaridade da urina maior que do plasma

Inconclusivo: Teste de sobrecarga de água

-Perigoso para pacientes com severa hiponatremia
- Não deve ser realizado em paciente com Na+ < 130 mMol/L
- SIAD: Excreção deficiente de água ingerida e falham em diluir urina
 Avaliação laboratorial de ADH
 Indicação: diabetes insípido e SIADH.

 Metodologia: imunoensaios (RIA, EIA).

 Amostras: plasma com EDTA;

→ Coletar o sangue em tubo gelado (deixar no congelador até o
momento da coleta), centrifugar imediatamente em caçapa gelada
(deixar a caçapa da centrífuga no congelador até o momento de
centrifugar;
→ Congelar o plasma a -20ºC ou menos até que o ensaio seja realizado;
→ Não utilizar amostras intensamente hemolisadas ou lipêmicas.

VR – valores normais: 0 a 5 pg/mL, dependendo

da osmolaridade plasmática
 Teste de restrição hídrica
 Indicação: diabetes insípido.

 Amostras: soro e urina.

 Preparo do paciente:
- véspera do exame: acesso livre a água;
- dia do exame: desjejum leve, não tomar café,
chá nem chocolate, não fumar;
- mulher: não estar menstruada.
 Teste de restrição hídrica
1ª parte
Diabetes insípido ?
Coletar sangue e urina
Controle do peso / iniciar restrição hídrica
Após 1 hora: Coletar todo o volume da diurese.
Controle do peso
Após 1 hora: Coletar todo volume da diurese.
Controle do peso
Continuar o mesmo procedimento a cada hora até perda de 3% do peso
corporal (ou intervalo de oito horas)
Fim da 1ª parte
Interpretação da 1ª parte:
-Normal: osmolaridade urinária > 600 mOsm/L,
osmolaridade plasmática: < 300 mOsm/L.
-Diabetes insípido: osmolaridade urinária < 300 mOsm/L,
osmolaridade plasmática > 300 mOsm/L.
ADH < 5 pg/mL (DI neurogênico)
ADH > 5 pg/mL (DI nefrogênico)
 Teste de restrição hídrica
2ª parte
DI central ou nefrogênico ?
ADH sintético (0,2 mL intra-nasal)
Liberar ingesta hídrica
Após 1 hora: Coletar todo o volume da diurese.

Fim da prova

Interpretação da 2ª parte:
Osmolaridade Urinária (mOsm/L) Diagnóstico
Após desidratação Após ADH sintético
> 600 > 600 Normal
< 300 > 600 DI central
< 300 < 300 DI nefrogênico
300 - 600 < 600 DI nefrogênico parcial
300 - 600 >600 DI central parcial
Teste de infusão de solução salina hipertônica
com determinação de ADH
Solução salina 3% (0,1 mL/kg/min)
Até atingir osmolaridade plasmática > 295mOsm/L
(em geral, após 1 a 2 h de administração)

Determinação do ADH (antes e após a administração da solução salina)

Resultado
DI neurogênico: ADH < 1 pg/mL (antes) e < 5 pg/mL (depois da salina)

DI nefrogênico: ADH > 5 pg/mL (antes e depois da salina)

 Ocitocina
Substância ocitócica → que provoca contração do útero grávido.

Encontrados tanto em homens quanto mulheres.

Principal função nas mulheres:

- Estimula a contração da musculatura uterina, auxiliando no trabalho de
parto. Algumas vezes é administrado para auxiliar o trabalho de parto.
- Estimula a secreção de leite pelas glândulas mamárias. A sucção do nenê
estimula o hipotálamo a secretar ocitocina.
(em menos de 1 min. após início da sucção ocorre contração das células
mioepiteliais que ficam fora dos alvéolos que armazenam o leite).

Nos homens: não se sabe ao certo.

Especula-se que ajuda no
desenvolvimento da função sexual.

Patologia associada a falta ou excesso

desse hormônio são raros.
 Um paciente, que apresente diabetes insípidus, necessita de alguns
testes diferenciais para verificar o tipo diabetes.

a) Quais os principais tipos de diabetes insípidus?

b) Se os resultados diferenciais apresentarem os seguintes resultados:

Com restrição hídrica:

Pré-restrição Pós-restrição
Osmolaridade 115 mmmol/Kg 118 mmmol/Kg
Volume 4,0 mL/min 3,9 mL/min

Com administração de ADH:

Pós-restrição Pós-ADH
Osmolaridade 115 mmmol/Kg 602 mmmol/Kg
Volume 4,0 mL/min 1,5 mL/min
 b1) Qual é o tipo de diabetes insípidus?
b2) Cite as possíveis causas.
b3) Cite os possíveis tratamentos.

b1) Neurogênica.

B2) Idiopática (autoimune); familiar (AD), traumas, tumores, doenças

granulomatosas (tuberculose, histiacitose, sarcoidose), infecções (meningites,
encefalites, sífilis), vasculares (aneurismas, síndrome de Sheehan),
substâncias tóxicas (CO) e aumento do metabolismo (gravidez).

B3) Reposição de líquidos (soluções hipotônicas) lentamente para evitar

edema cerebral; reposição de líquidos com soluções isotônicas para
tratamento prolongado; reposição hormonal (DDAVP); se deficiência parcial
(clorpropamida: hipoglicemiante oral-sulfoniluréia – aumenta a ação da
vasopressina no ducto coletor por  da sensibilidade da adenilato ciclase à
AVP)
 Um paciente, com diabetes insípidus, apresentou na urina valor de
sódio diminuído.

a) Explique esta diminuição.

b) Os testes diferenciais, para identificar o tipo de diabetes, apresentaram na
urina os seguintes resultados:

Com restrição hídrica:

Pré-restrição Pós-restrição
Osmolaridade 115 mmmol/Kg 118 mmmol/Kg
Volume 4,0 mL/min 3,9 mL/min

Com administração de ADH:

Pós-restrição Pós-ADH
Osmolaridade 115 mmmol/Kg 200 mmmol/Kg
Volume 4,0 mL/min 3,5 mL/min
a) Qual é o tipo de diabetes insípidus?
b) Cite as possíveis causas.
c) Cite os possíveis tratamentos.

a) Nefrogênica.

b) Idioapática, familiar (RX), malignidade (mieloma múltiplo), infecções

(pielonefrite), vascular (anemia falciforma), hipercalcemia, tóxico (lítio,
demeclociclina), doenças renais (IRC, policistose) e gravidez.

c) Restrição de sódio e diuréticos tiazídicos (perde sódio).

Mecanismo de ação do efeito paradoxal dos diuréticos
tiazídicos no Diabetes Insipidus Nefrogênico

Diuréticos tiazídicos  do volume urinário

 da reabsorção de Na+  da entrega distal de

tubular distal Na+ e água

 da excreção urinária  reabsorção proximal

de Na+ e água

 o volume do
líquido extracelular
 Um homem de 64 anos de idade com carcinoma de pulmão apresentou
os seguintes resultados bioquímicos:

Sódio 122 mmmol/L (132-144 mmol/L)

Potássio 4,4 mmmol/L (3,2-4,8 mmol/L)
Cloretos 94 mmmol/L (98-108 mmol/L)
HCO3- 22 mmmol/L (23-33 mmol/L)
Uréia 3,5 mmmol/L (3,0-8,5 mmol/L)
Creatinina 0,06 mmmol/L (0,06-0,12 mmol/L)
Osmolaridade 264 mmmol/Kg (275-295 mmol/Kg)

Urina:
Sódio 60 mmmol/L (<30 mmol/L)
Osmolaridade 264 mmmol/Kg (<200 mmol/Kg)
a) Quais as condições necessárias para um diagnóstico definitivo de SIADH?
b) Quais as causas de SIADH?
c) Quais os possíveis tratamentos?

a) Exclusão de outras causas de diminuição de sódio, como:

- Insuficiência renal;
- Doença adrenal ( cortisol,  aldosterona);
- Doença tiroidiana (hipertiroidismo aumenta glicose e aumenta água);
- Drogas (tiazídicos)
- Insuficiência cardíaca congestiva

b) Tumor ectópico (mais comum de pulmão, próstata e intestino); linfomas;

leucemias; timomas; tumores cervicais; doença pulmonar (tuberculose)

c) Restrição hídrica
Solução salina hipertônica
Furosemida
❖A maioria dos testes laboratoriais utiliza
amostras do compartimento intravascular (plasma,
soro ou sangue total) para determinar estados de
hidratação, eletrólitos e estado ácido-base,
embora outros líquidos extracelulares possam ser
utilizados (p. ex. fluido cérebro-espinhal, urina,
etc).
Principais características dos problemas de hidratação

Desidratação* Superhidratação*
Pulso  Normal
Pressão sangüínea  Normal ou 
Turgor da pele  
Globo ocular Fundo Normal
Membranas mucosas Secas Normal
Hematócrito  **  **
Sódio do soro  
Uréia sangüínea  Normal
Produção de urina  Normal ou  ***
*Os dados nesta tabela aplicam-se somente nos casos gerais.
**Variações podem ser não aparentes.
***Há normalmente alguma perda de excreção renal de água
Fluxograma para diagnose diferencial de desidratação
DESIDRATAÇÃO

Volume e concentração urinária

Volume  Volume N ou 
Concentração N ou 
Concentração 

Histórico Perda Função renal N

função tubular F. endócrina

Ingestão de Perdas
água: anormais: Diurese Diabetes
trato GI, pele, Perda da osmótica insipidus
- sem
fístulas, capac.
ingesta
respiração concentradora Não responde Sem
- sem sede
- obstrução queimaduras ao ADH ADH
 SÓDIO

• É O PRINCIPAL CÁTION DO FLUÍDO EXTRACELULAR;

• REPRESENTA APROXIMADAMENTE 90% DA CARGA DE

CÁTIONS INORGÂNICOS QUE É DE 154 mmol/L;

• É RESPONSÁVEL POR MAIS DA METADE DA FORÇA

OSMÓTICA DO PLASMA;

• SUA PRINCIPAL FUNÇÃO É MANTER A DISTRIBUIÇÃO

NORMAL DE ÁGUA E PRESSÃO OSMÓTICA NO FLUIDO
EXTRACELULAR;
• EXCREÇÃO RENAL DE SÓDIO É O PRINCIPAL
MECANISMO QUE REGULA O CONTEÚDO DE Na+ NO
CORPO (INGESTÃO DE 130-260 mMol – Requerimento 1 - 2
mMol /dia);
 HIPONATREMIA
Na+

DEFINIÇÃO

Na+ PLASMÁTICO < 136 mmol/L

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS SÃO A PRINCIPAL MANIFESTAÇÃO

(INCHAÇO DAS CÉLULAS DO SNC)
• NÁUSEAS, FRAQUEZA GENERALIZADA E CONFUSÃO MENTAL COM
VALORES < 120 mmol/L
• ALTERAÇÕES MENTAIS SEVERAS (COMA) COM VALORES ENTRE 90 E 105
mmol/L
• SINTOMAS RARAMENTE SÃO EVIDENTES ATÉ QUE O Na+ SEJA < 125
mmol/L
• A VELOCIDADE NA DIMINUIÇÃO DO Na+ INFLUENCIA O VALOR NO QUAL OS
SINTOMAS APARECEM
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPONATREMIA

OSMOLARIDADE PLASMÁTICA

NORMAL DIMINUÍDA ELEVADA

(280-295
mOsm/Kg)

PSEUDO .Hiperglicemia
HIPONATREMIA: .Manitol
.Hiperlipidemia .Uremia
.Hiperproteinemia

VOLUME CIRCULANTE

HIPERVOLEMIA EUVOLEMIA HIPOVOLEMIA

 PSEUDOHIPONATREMIA
Causas: HIPERLIPIDEMIA ou HIPERPROTEINEMIA
Efeito da exclusão dos eletrólitos
100%
90%
80%

100% 90% 80%

água água água

Gradiente
Os lipídios são lipídico Analitos solúveis em lipídeos
distribuídos na amostra Analitos solúveis em água
uniformemente no centrifugada.
sangue total antes da
centrifugação Centrifugação
100 L amostra 100 L amostra
100 L plasma 80 L plasma
 PSEUDOHIPONATREMIA
Severa Hipoproteinemia

resultados falsamente elevados Na+ e K+ ( 2 a 4%)

Hiperlipidemia e hiperproteinemia

resultados falsamente reduzidos

Correção
% erro negativo = 2,1 x TG (g/dL) - 0,6
TG = 1500 mg/dL < 3% e TG = 2500 mg/dL < 5%

SOLUÇÃO
Quantificação dos eletrólitos por ISE sem diluição
 HIPONATREMIA

Estado de hidratação

Dilucional ( volume LEC) Deplecional

Administração insuficiência Perda gastrointestinal, diuréticos,

de excesso de cardíaca deficiência da dieta, perda salina
fluido congestiva renal,
doença de Addison, diurese
Função renal
Proteínas osmótica
do soro
Insuficiência
renal aguda Hipoproteinemia Proteínas normais
ou crônica

Má nutrição, Polidipsia,
Síndrome nefrótica, SIADH
Cirrose
 HIPONATREMIA

Estado de hidratação

Deplecional

Perda gastrointestinal, diuréticos,

deficiência da dieta, perda salina
renal,
doença de Addison, diurese
osmótica
Hipovolemia aparente do exame físico:
- Hipotensão ortostática,
- Oligúria
- Taquicardia
- e diminuição do turgor da pele
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPONATREMIA
OSMOLARIDADE PLASMÁTICA DIMINUÍDA

VOLUME CIRCULANTE

HIPERVOLEMIA EUVOLEMIA HIPOVOLEMIA

Na+ URINÁRIO mmol/L
> 20 < 10
PERDAS RENAIS PERDAS EXTRA-
• DIURÉTICOS RENAIS
• DEFICIÊNCIA DE
MINERALOCORTICÓIDES - PERDAS DE FLUIDO GI :
• DIURESE OSMÓTICA (Perde sódio) VÔMITOS
• DIURÉTICOS POUPADORES DE K DIARREIA
• ALCALOSE METABÓLICA PERDAS PELA PELE
• ACIDOSE TUBULAR RENAL QUEIMADURAS
• INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA SUDORESE
 HIPONATREMIA

Estado de hidratação

Dilucional ( volume LEC)

Administração insuficiência
de excesso de cardíaca
fluido congestiva

Função renal
Proteínas
do soro
Insuficiência
renal aguda Hipoproteinemia Proteínas normais
ou crônica

Má nutrição, Polidipsia,
Síndrome nefrótica, SIADH
Cirrose
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPONATREMIA

OSMOLARIDADE PLASMÁTICA DIMINUÍDA

VOLUME CIRCULANTE

HIPERVOLEMIA (EDEMA) HIPOVOLEMIA

EXCESSO DE ÁGUA EUVOLEMIA
COM NaCl NORMAL,
 OU 
Na+ URINÁRIO mmol/L
> 20 < 10

• INSUFICIÊNCIA RENAL • INSUFICIÊNCIACARDÍACA

CONGESTIVA
• CIRROSE (COM ASCITE)
• SÍNDROME NEFRÓTICA
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPONATREMIA

OSMOLARIDADE PLASMÁTICA DIMINUÍDA

VOLUME CIRCULANTE

HIPERVOLEMIA HIPOVOLEMIA
EUVOLEMIA
déficit ISOLADO
• SIADH DE NaCl
• DIURÉTICOS
• HIPOTIREOIDISMO
• HIPOADRENALISMO
• ALTERAÇÃO DOS REFLEXOS PARA SEDE
 HIPONATREMIA Na+

TRATAMENTO

HIPONATREMIA ISOLADA É FREQUENTEMENTE

POUCO SIGNIFICANTE E NÃO REQUER
TRATAMENTO ESPECÍFICO

SOMENTE PACIENTES COM HIPONATREMIA

SEVERA E SINTOMÁTICA DEVEM SER
TRATADOS COM SALINA HIPERTÔNICA

A CORREÇÃO DEVE SER CAUTELOSA PARA

EVITAR DANOS NEUROLÓGICOS
 HIPERNATREMIA Na+
DEFINIÇÃO
Na+ PLASMÁTICO SUPERIOR À 150 mmol/L

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

OS SINTOMAS SÃO PRIMARIAMENTE NEUROLÓGICOS

TREMORES, IRRITABILIDADE, ATAXIA, CONFUSÃO E
COMA
NA HIPERNATREMIA AGUDA OS SINTOMAS APARECEM
QUANDO O Na+ ATINGE 160 mmol/L
NA HIPERNATREMIA CRÔNICA OS SINTOMAS
APARECEM QUANDO O Na+ ATINGE 175 mmol/L
A VELOCIDADE NO AUMENTO DO Na+ INFLUENCIA O
VALOR NO QUAL OS SINTOMAS APARECEM
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPERNATREMIA

VOLUME CIRCULANTE

HIPERVOLEMIA HIPOVOLEMIA
EUVOLEMIA
EXCESSO DE ÁGUA COM
GRANDE EXCESSO DE
NaCl

• HIPERALDOSTERONISMO
• SÍNDROME DE CUSHING
•TERAPIA INTRA-VENOSA COM
FLUIDOS HIPERTÔNICOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPERNATREMIA

VOLUME CIRCULANTE

HIPERVOLEMIA HIPOVOLEMIA
EUVOLEMIA
EXCESSO ISOLADO
DE NaCl
Na+ URINÁRIO VARIÁVEL
OSMOLARIDADE URINÁRIA (mOsm/Kg)

< 800 > 800

DIABETES INSIPIDUS  PERDAS
CENTRAL OU INSENSÍVEIS
NEFROGÊNICO - PULMÕES
- PELE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPERNATREMIA
VOLUME CIRCULANTE
HIPERVOLEMIA EUVOLEMIA HIPOVOLEMIA
DESIDRATAÇÃO
COM OU SEM
EXCESSO DE NaCl
Na+ URINÁRIO (mmol/L)
> 20 < 10
ISO ou HIPOTÔNICA HIPERTÔNICA

• DIURESE OSMÓTICA • PERDAS GI E 

• TERAPIA DIURÉTICA e  INGESTA DE H2O
• PERDAS PELA
INGESTA DE H2O
PELE E 
INGESTA DE H2O
 HIPERNATREMIA Na+

TRATAMENTO
HIPERNATREMIA ISOLADA É CORRIGIDA COM INGESTA
ORAL DE ÀGUA OU PELA INFUSÃO IV DE DEXTROSE
5% EM ÁGUA

EM PACIENTES COM DÉFICIT DE Na+ E DEPLEÇÃO DE

VOLUME EXTRACELULAR SALINA 0,9% DEVE SER
USADA

SE OS EFEITOS NEUROLÓGICOS DA HIPERTONICIDADE

PREDOMINAM A SALINA A SER USADA DEVE SER
0,45%

A CORREÇÃO DEVE SER LENTA PARA EVITAR

DETERIORAÇÃO DA FUNÇÃO NERVOSA CENTRAL
METABOLISMO DO POTÁSSIO

K+= Principal cátion intracelular

98% de K+ 2% de K+
150 mmol/l 4,3 mmol/l
35 1
LIC LEC
 Bomba de Na+ K+

Sódio não podem se difundir

para dentro da célula

Potássio se difunde
passivamente para
fora da célula

Ânions

Ânions não
podem se
difundir para membrana celular
fora da células

Bomba de Na+ K+ - Cria gradiente de concentração de K+

- Bombeia 1/3 carga + líquida para fora da célula
 FUNÇÕES METABÓLICAS DO POTÁSSIO

1. Exerce papel importante na atividade neuromuscular

2. Responsável pela manutenção da força iônica
intracelular e volume celular
3. Participa de processos metabólicos dependentes de K+
4. Atua como cátion complementar para proteínas
intracelulares
 ABSORÇÃO E EXCREÇÃO DO POTÁSSIO

1. Absorção → 50 a 150 mmol/dia através do trato GI .

2. Excreção

Cutânea → pequena
Fecal → 5 a 10 mmol/dia
Renal → 60 a 80 mmol/dia (mas depende da ingestão
dietética)
FILTRAÇÃO, REABSORÇÃO E SECREÇÃO
DO POTÁSSIO
REGULAÇÃO RENAL DA EXCREÇÃO DE POTÁSSIO
Ocorre no túbulo coletor cortical (TCC), através
da ação da ALDOSTERONA nas células
principais
ALDOSTERONA= mineralocorticóide secretado
pelo córtex da adrenal, que atuando nos túbulos
renais aumenta a reabsorção de Na+ e secreção
de K+

ESTÍMULOS PARA A SECREÇÃO

DE ALDOSTERONA
• Hiperpotassemia
• Angiotensina II
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
AÇÕES DA ALDOSTERONA NAS CÉLULAS
PRINCIPAIS DO TCC
SECREÇÃO DE K+ INDUZIDA PELA ALDOSTERONA
 [K+] no plasma

Secreção de aldosterona

Aldosterona plasmática
Bomba de Na, K
na membrana
basolateral das Canais de K+ na
células do TCC membrana luminal
das células do TCC
movimento de K+
para dentro das
células do TCC

Secreção de K+ pelas células do TCC

Excreção urinária de K+
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DO POTÁSSIO

Hipopotassemia = [K] < 3,5 mmol/l

Hiperpotassemia = [K] > 5,0 mmol/l

 CAUSAS DE HIPOPOTASSEMIA
Hipopotassemia

Déficit real de potássio

Redistribuição
de K + no LIC
Perdas Renais
Ingestão reduzida
Alcalose de K+ (fome) Diuréticos
metabólica Hiperaldosteronismo
Perdas GI Doenças hereditárias;
Ação de Síndromes de Liddle
hormônios: vômitos e Bartter
insulina, Baixa atividade da 11ß-
diarréia
aldosterona, HSDH
catecolaminas, Sucção
nasogástrica Síndrome de
-adrenérgicos Cushing
Toxicidade pela
anfotericina B
Paralisia hipocalêmica
periódica
DESLOCAMENTO DO K+ CELULAR

 K+ no soro Célula  K+ no soro

Aumentador por:
✓ Insulina
✓ Agonistas
-adrenérgicos
✓ Alcalose
✓ Antagonistas
-adrenérgicos
 REDISTRIBUIÇÃO DO K+ NA ALCALOSE
Túbulo renal Vaso
Célula

 HCO3-
H+

K+

Conservar H+ em troca por K+

HORMÔNIOS QUE CAUSAM A ENTRADA DE K+ NAS CÉLULAS
Na+
Ouabaína
T4

Bário,
K+ césio
Receptor ATP
Aldosterona aldosterona

K+
Na+

Glicose Glicose
H+
Receptor Receptor Receptor
Insulina -adrenérgico -adrenérgico

Insulina Catecolaminas Catecolaminas

 CAUSAS DE HIPOPOTASSEMIA

Não ocorre degradação do

canal devido a mutação

Enzima que inativa

cortisol no rim
Nefrotóxico
https://www.clicktocurecancer.info/blood-pressure/disorders-with-hypokalemia-and-a-normal-or-high-ecf-volume.html
AÇÕES DA 11 -HSDH
 SINTOMAS DA HIPOPOTASSEMIA

[K+] < 3,0 mmol/l

Sintomas da hipopotassemia
MÚSCULO CARDÍACO
- arritmias (taquicardia), defeitos de
condução
MÚSCULO ESQUELÉTICO
- fraqueza, cãibras, mialgias,
tetania, paralisia
MÚSCULO LISO
- redução da motilidade GI (constipação)
TRATAMENTO DA HIPOPOTASSEMIA

TERAPIA ORAL
KCl
Fosfato de potássio

Dieta rica em potássio

 CAUSAS DE HIPERPOTASSEMIA
HIPERPOTASSEMIA
Ingestão / Administração
excessiva de K+
Redistribuição de
K+ no LEC
- deficiências hormonais:
insulina, aldosterona
- bloqueadores -adrenérgicos
- acidose metabólica
- destruição celular
maciça: necrose aguda,
traumas, terapia
citotóxica, cirurgias
Retenção de Pseudohiperpotasse
mia
K+
- insuficiência renal - Hemólise
- hipoaldosteronismo - Leucocitose
- Doença de Addison
-Trombocitose
- duiréticos retentores
de K+
- deficiência de renina
- inibição da ECA
- paralisia hipercalêmica periódica
TAMPONAMENTO DO H+ E CONSEQUENTE MOVIMENTO DO K+
 SINTOMAS DA HIPERPOTASSEMIA

[K+] > 6,5 mmol/l

SINTOMAS DA HIPERPOTASSEMIA

MÚSCULO CARDÍACO
- arritmias (bradicardia),
defeitos de condução, parada cardíaca
MÚSCULO ESQUELÉTICO
- fraqueza, paralisia
muscular, paralisia dos músculos respiratórios
TRATAMENTO DA HIPERPOTASSEMIA

•Restrição dietética de K+

• Prevenir a absorção do K+ da dieta: resinas

•Promover a excreção de K+ : diuréticos

•Terapia hormonal: insulina

•Antagonizar os efeitos do K+ no coração: sais

de cálcio

• Diálise
 DISTRIBUIÇÃO DOS CLORETOS

FLUIDOS ÂNIONS TOTAIS = ± 154 mmol/L

EXTRACELULARES CLORETOS = ± 103 mmol/L

FLUIDOS ERITRÓCITOS = 45 - 54 mmol/L

INTRACELULARES
OUTRAS CÉLULAS = ± 1 mmol/L
 CLORETOS

✓ Na ausência de distúrbios ácido-base, as

concentrações de cloreto geralmente seguem as
concentrações de sódio;

✓ Importante a quantificação em distúrbios ácido-base;

✓ Essencial para o cálculo do ânion gap.

✓ Flutuações nas concentrações de cloretos têm pouca

consequência, mas servem como sinais de distúrbios
fluídicos ou ácido-base.

✓ A reposição de cloreto raramente necessária de forma

independente, mas no manejo da alcalose metabólica.
Troca isohídrica e troca de cloretos
 CLORETOS
Metabolismo dos Cloretos:

Sec. Gástrica
de HCl 
Retenção
HCO3¯

Perda de Cl¯

MUCOSA
GÁSTRICA

HCl - Retenção de HCO ¯

CLORETOS Na+ Metabolismo dos Cloretos

RINS

Na+
TOTALMENTE
Cl-
REABSORVIDO
HCO3¯ HCO-3

Cl-
HCO-3
Na+ e/ou K+
APLICAÇÕES CLÍNICAS DOS CLORETOS
ÂNION GAP = [ Na+] - [ Cl- + HCO3- ]

ALTERAÇÕES NAS CONCENTRAÇÕES DOS

CLORETOS INDICAM POSSÍVEIS DISTÚRBIOS
SUBJACENTES NA HOMEOSTASIA ÁCIDO-BASE

HIPOCLOREMIA : Cl - HCO3-

ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA

Cl- Na+ normal
 HIPOCLOREMIA

Em geral, as causas da hipocloremia são paralelas às

causas da hiponatremia
- EXPANSÃO DO VOLUME EXTRACELULAR
- PERSISTENTE SECREÇÃO GÁSTRICA
- SÍNDROME SIADH (hipervolemia)
- PIELONEFRITE (nefropatia perdedora de sal)
- INTOXICAÇÃO POR BROMETOS
- ALCALOSE METABÓLICA Cl- SUSCETÍVEL
Cl- urina < 10 mmol/L
- ALCALOSE METABÓLICA Cl-
RESISTENTE Na+
Cl- urina > 20 mmol/L normal
- ACIDOSE RESPIRATÓRIA
 TÚBULO DISTAL
Luz Tubular Célula Tubular Sangue

NaCl

Na+
Na+
GLUTAMINA
+
Cl- +
NH3 NH3
+ H+ + HCO3- HCO3-
a. c.
H+
H2O + CO2
NaHCO3
NH4Cl

Um segundo mecanismo de acidificação da urina é pela produção da amônia.

Aqui também o bicarbonato é gerado como reserva alcalina do sangue.
 Mecanismo gástrico de perda de cloretos

LUZ GÁSTRICA H2O + CO2

SANGUE
anidrase
carbônica
H2CO3

HCl H+ + HCO-3 NaHCO3

Cl- + Na+
 HIPERCLOREMIA Cl- HCO3-

CAUSAS com aumento de Na+:

- DESIDARTAÇÃO
- ACIDOSE METABÓLICA POR PERDA
GASTROINTESTINAL DE NaHCO3- (Diarreia prolongada
com perda de bicarbonato de sódio)
- INFUSÃO EXCESSIVA DE SOLUÇÃO FISIOLÓGICA
- DIABETES INSÍPIDUS
- ACIDOSE TUBULAR RENAL (RTA)
- ALCALOSE RESPIRATÓRIA (eliminação do bicarbonato
pelo rim como mecanismos de compensação)
 ACIDOSE RENAL TUBULAR (RTA)
Síndrome caraterizada por perda de HCO-3:
✓ Secundária a  da secreção tubular de H+ (distal);
✓  da reabsorção de HCO-3 (proximal).

1. PRTA (Tipo II): Perda de HCO-3;

2. DRTA (Tipo I):  da secreção tubular de H+;

3. DRTA (Tipo III): Deficiência da A.C. e inibidores A.C.;

4. DRTA (Tipo IV) hipercalêmica: Deficiência de

aldosterona ou resistência a aldosterona.

5. DRTA hipercalêmica: Deficiência de reabsorção de K+.

 ACIDOSE RENAL TUBULAR ( RTA )

- AG NORMAL - HCO3-
CARACTERÍSTICAS :
- Cl- - pH

Doença pH (u) 1 NH + 2 HCO - Cl- K+

4 3

PRTA < 5,5 N N/

DRTA > 5,5 N/
PDRTA (3) > 5,5 N/
DRTA K > 5,5
DRTA IV < 5,5
1 - Excreção renal; 2 - Reabsorção;
 CLORETOS NO SUOR:
Resultados:
> 60 mmol/L - compatível com CF;
40 - 60 mmol/L - boderline;
< 40 mmol/L - considerados normais

Fontes de erros:
Falta de conhecimento sobre o método;
Falso positivo: desnutrição, desidratação, e eczema;
Falso negativo: edema mineralocorticóides
 CLORETOS NO SUOR:

Positivo
1. Testes qualitativos: Borderline
Screening Negativo

2. Dosagens: NCCLS C34-A

2.1. Coleta (gaze ou papel de filtro);

2.2. Avaliação da quantidade coletada (mg/uL);
2.3. Dosagem (Cl¯ e Na+)

3. Metodologia: os mesmos do soro (sensibilidade)

CASO CLÍNICO:
T.B.A, 30 a, compareceu na emergência com queixa de
fraqueza. O exame físico revelou que o volume do fluído
extracelular estava contraído (hipovolemia).

Resultados do Laboratório:
Exames Plasma Urina
Sódio 133 (135-145) 52 (40 - 220)
Potássio 3,1 (3,5 - 5,1) 50 (25 - 125)
Cloretos 90 (98 - 107) 0 (110 - 250)
HCO3- 32 (22 - 29)
pH 7.48 (7.33 - 7.43) 8,0 (5,5 - 6,5)

Como T.B.A está perdendo Cl- se os Cl- na urina estão

extremamente baixos ?
 OSMOLALIDADE
número de partículas do soluto por massa do solvente

1 osmolal = 1 osmol/kg H2O

OSMOLALIDADE = nC
 = coeficiente osmótico (glicose = 1, NaCl = 0,93)
n = número de partículas na qual cada molécula em solução
potencialmente dissocia, e
C = molalidade em mol/kg H2O

Osmolaridade = mmol/L de solução (menos recomendável)

 OSMOLALIDADE
Medida
Propriedades coligativas

 Ponto de congelamento
 Ponto de ebulição
solutos
 Pressão de vapor
 Pressão osmótica

Estimativa Osmolalidade calculada

Osmolalidade
plasmática = 2 Na+ + glicose (mg/dL) + uréia (mg/dL)
(mOsm/kg) 18 6

vr: 275 a 300 mOsm/kg

 Osmolalidade calculada

Interferentes: hiperproteinemia e hiperlipidemia

FALSO NEGATIVO

obs: a equação não pode ser utilizada para a urina

Gap osmolal = Osmolalidade medida - calculada

Presença de substância osmoticamente ativa, não

presente na equação.
ex: manitol, etanol