Anemia ferropriva

Causas

A causa mais comum de anemia é por sideropenia, mais conhecido como deficiência de ferro. O
ferro é um dos principais constituintes da hemoglobina, impactando na concentração e conformação
das hemácias. Os eritrócitos costumam se apresentar microcíticos e hipocrômicos devido à falta de
ferro sérico e ferritina, cursando com alta capacidade de fixação do ferro total.

Fisiopatologia

A quantidade de ferro corporal costuma variar de 2,5g a 3,5g, sendo maior nos homens do que nas
mulheres devido a diferença da quantidade massa corporal e pela perda de sangue durante a
menstruação, como já foi citado acima. A maior parte do ferro corporal se encontra na hemoglobina
e na ferritina. Costuma ser mais absorvido no duodeno e no jejuno superior, logo doenças que
acometem essas regiões impactarão diretamente na absorção desse mineral. O ferro pode ser heme
e não-heme, sendo impactado de diferentes formas em sua absorção. O ferro heme, presente nas
carnes é o melhor absorvido pelo corpo humano, já o não-heme precisa passar por algumas reações
a fim de atingir a forma ferrosa para ser absorvido. Esse tipo de ferro tem sua absorção prejudicada
pela ingestão de fibras e uso de alguns antibióticos, como a tetraciclina. Por outro lado, o ácido
ascórbico (vitamina C) melhora sua absorção no trato gastrointestinal. Após absorvido, o ferro vai da
mucosa intestinal via transferrina (proteína transportadora de ferro, que é produzida anteriormente
no fígado) para os eritroblastos, fígado e placenta. A transferrina aumenta durante a deficiência de
ferro como tentativa de compensar o déficit.

A deficiência do ferro, propriamente dita, começa quando a demanda é maior que a oferta,
tornando necessário a utilização das reservas de ferro na medula óssea, levando a uma depleção
progressiva desse depósito. Se o déficit de ferro não for corrigido e permanecer ou for muito grave,
a produção de eritrócitos será afetada, gerando anemia. Se muito prolongada, a anemia pode causar
disfunções nas enzimas celulares ligadas ao ferro.

Diagnóstico Laboratorial

Hemograma completo, ferro sérico, capacidade de fixação do ferro, ferritina sérica, saturação de
transferrina, contagem de reticulócitos, RDW e se necessário, esfregaço de sangue periférico
também pode ser feito. Muito raramente, exame de medula óssea.

Estágios da sideropenia:

Estágio 1 – hemoglobina e ferro sérico normais, ferritina sérica <20ng/mL.

Estágio 2 – saturação de transferrina <16%, ferro sérico < 50μg/dL, transferrina sérica >8,5 mg/dL.

Estágio 3 – desenvolvimento da anemia

Estágio 4 – presença de microcitose e hipocromia

Estágio 5 – presença de sinais e sintomas

Tratamento

O tratamento da anemia ferropriva consiste no suplemento de ferro, geralmente via oral, com doses
iniciais de 60mg elementar (325mg de sulfato ferroso) 1 vez ao dia. O ácido ascórbico
medicamentoso ou no suco de laranja ajuda na absorção do ferro. Pode ser realizada a reposição de
ferro via parenteral. A via parenteral tem uma resposta terapêutica mais rápida, porém provoca
muitos efeitos colaterais. É importante saber a etiologia da anemia, se for por hemorragia é
importante cessar esse sangramento para sucesso do tratamento.

Frutas com tanino devem ser evitadas, como a banana verde e o caqui, pois em contato com os sais
de ferro o torna inabsorvível.

Anemia megaloblástica
Causas

A anemia megaloblástica está relacionada com a diminuição dos níveis de vitamina B12, o que pode
ser devido à alteração no processo de absorção dessa vitamina no organismo ou ingestão deficiente.
Assim, a anemia megaloblástica pode ser classificada em dois tipos principais:

Anemia perniciosa, que acontece em pessoas que consomem quantidades adequadas de vitamina
B12, mas que não possuem uma proteína, chamada fator intrínseco, que se liga à essa vitamina para
que possa ser absorvida no organismo. Conheça mais sobre a anemia perniciosa;

Anemia por deficiência de B12, que acontece quando a pessoa não consome alimentos ricos nessa
vitamina e é mais comum em pessoas vegetarianas e veganas, resultando no desenvolvimento desse
tipo de anemia.

É importante identificar o tipo de anemia para que o tratamento mais adequado seja indicado, pois
no caso da anemia perniciosa o aumento do consumo de alimentos ricos em vitamina B12, como
peixes, frutos do mar, ovos, queijo e leite, pode não interferir no desenvolvimento da anemia.

Fisiopatologia

Antes de discutirmos a fisiopatologia, propriamente dita, da anemia megaloblástica, devemos

discutir sumariamente o metabolismo do folato e da cobalamina. O folato transfere a unidade de um
carbono como os grupamentos metil, metileno e formol para vários substratos através de inúmeras
reações enzimáticas que estão intimamente relacionadas com síntese de DNA, RNA e proteínas. Na
deficiência de folato teremos alteração de crescimento e da maturação das células que tem rápido
crescimento como as células da medula óssea.

A cobalamina, por sua vez, atua como fator essencial para apenas duas enzimas nas células
humanas, que são a metionina sintase, que catalisa a reciclagem da homocisteína em metionina
usando a 5-metil-cobalamina como coenzima necessária e a metilmalonil-CoenzimaA mutase,
atuando através da adenosilcobalamina transformando a metilmalonil-Coenzima A em
succinilcoenzima A. A metionina é um aminoácido essencial para síntese de proteínas, também na
forma de S-adenosilmetionina como principal doador de metil em reações enzimáticas importantes.
Na défice de cobalamina ocorrerá déficit de todas as formas de folato, exceto 5-metiltetraidrofolato
(diminuem todas as enzimas que transferem grupos de 1-carbono a timidilato sintase), por este
motivo as alterações hematológicas da deficiência de folato e da vitamina B12 são indistinguíveis.

Toda a vitamina B12 presente no corpo humano provém da dieta, e está presente em todos os
alimentos de origem animal, assim deficiência de vitamina B12 só ocorre em vegetarianos estritos. A
absorção diária de B12 é de 5mcg.

Alguns fármacos atuam em diversas enzimas envolvidas na síntese de DNA: 5-fluoracil inibe
diretamente a timidilato sintase. A adição de 5-formiltetraiodofolato (leucovorin) a esquema de 5-
fluoracil pode a aumentar a inibição da timidilato sintase, visto que o formiltetraidrofolato é
rapidamente convertido em 5,10 metiltetraidrofolato e timidilato sintase.

Não se sabe completamente por que as mielodisplasias e leucemias agudas causem

megaloblastoses, mas provavelmente isto ocorre devido às alterações secundárias da síntese de
DNA.

Diagnóstico laboratorial

1- Análise do hemograma, acharemos um VCM aumentado, característico da megaloblastose, além

de pancitopenia leve a moderada, devido a um defeito da produção de todas as células
hematopoiéticas;

2- Esfregaço do sangue periférico, que terá como principal achado a hipersegmentação dos núcleos
dos neutrófilos;

3- Realização do mielograma, o exame padrão ouro para diagnosticar anemia megaloblástica e que
vai indicar uma medula óssea hipercelular e alterações morfológicas nucleares, como eritroblastos
grandes com núcleos imaturos;

4- Dosagem de cobalamina sérica, que quando muito reduzida sugere fortemente o diagnóstico;

5- Dosagem sérica de folato, apesar de não muito confiável, pode ser solicitada e, para casos
duvidosos, o folato eritrocitário pode ser dosado. É importante lembrar que a deficiência de B12
pode ocasionar um acúmulo de folato sérico e mascarar uma deficiência concomitante deste;

6- Dosagem de ácido metilmalônico, que mostrará índices elevados quando há deficiência de

cobalamina;

7- Dosagem de homocisteína, que indicará tanto a falta de B12 quanto de ácido fólico.

Tratamento

O tratamento da anemia megaloblástica deve ser feito de acordo com a orientação do médico e com
a causa da anemia. Assim, no caso a anemia perniciosa o médico pode recomendar a injeção de
vitamina B12 diariamente ou suplementação dessa vitamina por via oral, até equilibrar os níveis
dessa vitamina no organismo e os níveis de hemoglobina no sangue estarem normalizados.

No caso da anemia megaloblástica por deficiência de B12, o tratamento normalmente consiste na

melhora dos hábitos alimentares, em que a pessoa deve dar preferência ao alimentos fontes dessa
vitamina, como peixes, queijo, leite e levedura de cerveja, por exemplo. Além disso, o nutricionista
ou o médico podem também indicar a realização de suplementação dessa vitamina.

Anemia perniciosa
Causas

A anemia perniciosa é causada pela ausência do fator intrínseco, proteína especial, onde a vitamina
B12 se liga para ser absorvida pelo trato gastrointestinal. A falta do fator intrínseco pode ser causado
por gastrite atópica, fatores hereditários, doença celíaca, acidúria metilmalônica (doença hereditária
que afeta o metabolismo), cirurgia bariátrica, tratamento da tuberculose com base no ácido para-
aminosalicílico e má nutrição na infância.

Existe também a possibilidade de que a ausência do fator intrínseco possa estar relacionada a uma
doença autoimune, na qual os anticorpos que deveriam proteger o organismo de agentes invasores
acabam por destruir células e tecidos saudáveis do corpo por engano.

Fisiopatologia

A deficiência de vitamina B12 leva a transtornos hematológicos, neurológicos e cardiovasculares,

principalmente, por interferir no metabolismo da homocisteína (Hcy) e nas reações de metilação do
organismo. Muitas vezes a deficiência pode permanecer assintomática por longos períodos,
desencadeando uma deficiência crônica que, se mantida, pode levar a manifestações neurológicas
irreversíveis.

Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico da anemia perniciosa é feito de acordo com os sintomas e hábitos alimentares da

pessoa. No entanto, para confirmar o diagnóstico é necessário realizar outros exames como a
endoscopia digestiva, que tem como objetivo identificar lesões no estômago.

O exame laboratorial utilizado para confirmação do diagnóstico da anemia perniciosa é o teste de

Schilling, em que é administrada vitamina B12 radioativa via oral e 2 horas depois é aplicada uma
injeção contendo a vitamina B12 não radioativa. Após 24 horas é coletada a urina e analisada em
laboratório. Caso seja verificada na urina pouca concentração de vitamina B12 radioativa, é
administrado o fator intrínseco associado à vitamina B12 três a sete dias após o primeiro teste. Após
24 horas é novamente coletada e analisada a urina e se houver correção da concentração de
vitamina B12 na urina, o teste é dito positivo para anemia perniciosa, já que foi fornecido ao
organismo uma proteína que não está sendo produzida e que soluciona o problema.

Tratamento

A anemia perniciosa tem cura e o tratamento é focado em aumentar os níveis de vitamina B12 no
organismo. O tratamento é feito através da injeção mensal da B12 no organismo. Se o nível de
vitamina do paciente for muito baixo, o médico pode recomendar injeções mais de uma vez por
mês.
No entanto, algumas pessoas não respondem bem às injeções, desta maneira, o paciente deve
tomar suplementos de vitamina B12 via oral. Além disso, pode ser recomendado o uso de ácido
fólico para prevenir consequências neuronais.

É importante também que o paciente consulte um nutricionista para ter uma orientação melhor
sobre quais alimentos ingerir. Temos alguns exemplos, são eles: carne vermelha, marisco, ovos e
queijo são alimentos ricos em vitamina B12.