DADOS GERAIS

Nome Data de nascimento 6/12/2007

Profissão Idade 14 anos

Ocupação atual Sexo Masculino

E-mail Peso 76 kg

Telefone 1 Telefone 2 Altura (cm) 173 cm

Encaminhamento Reavaliação

Diagnóstico PÁGINA INICIAL

DADOS DO AVALIADOR
Nome CREF/CREFFITO 125549-0
 Avaliação da Lesão
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M F
Profissão ###
0 Altura (cm) Peso (KG) FC
Ocupação atual 173 76 170 bpm
0
Encaminhamento PA SPO2 FR
0 120/80 mmHg 95 % 50 rpm
Diagnóstico
0

Mão dominante ✘
Direita ✘
Esquerda

Perna dominante Direita ✘

Esquerda

Atividade/ Função que realiza:

Início da prática: Data da lesão:

Frequência semanal: 1x 2x 3x 4x 5x 6x 7x

Jogos e Competições por semana:

Carga de Treino Semanal em Horas por semana – Todos os estímulos:

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 HISTÓRICO DE LESÕES PRÉVIAS (RELACIONAR COM LESÃO ATUAL)

Lesão Atual:

Local:

Lesão Recorrente? Sim Não Se sim, quantas vezes?

Membro Lesionado:

Tipo:

Lesão por contato? Sim Não

Nível de dor: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cirurgia ou conservador? Cirurgia Conservador

Foi imobilizado? Sim Não

Tempo de afastamento:

Tratamento:

Testes a realizar:

OBSERVAÇÕES E RECOMENDAÇÕES

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Declaração de veracidade
Assumo a veracidade das informações prestadas acima e declaro que estou em plenas
condições de saúde e apto a realizar atividades físicas, sem nenhuma restrição. Estou ciente,
ainda, que a omissão de informações podem colocar em risco minha saúde e segurança no
treinamento, bem como do profissional que me orienta.
Por ser verdade, atesto abaixo:

__________________________, _____/_____/__________

CREF/CREFFITO: 125549-0
Impresso em 11/10/2021 1:25

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 MOBILIDADE
ARTICULAR
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M
Profissão
0 Altura (cm) Peso (KG) FC
Ocupação atual 173 76 170 bpm
0
Encaminhamento PA SPO2 FR
0 120/80 mmHg 95 % 50 rpm
Diagnóstico
0
Mão dominante Direita ✘
Esquerda

Perna dominante Direita ✘

Esquerda

Sem diferença
Membro esquerdo maior
Membro direito maior

Goniometria
Direito (cm) Esquerdo (cm) Diferença
ADM Tornozelo 0.00%
ADM Joelho 0.00%
ADM Quadril 0.00%
ADM Ombro 0.00%

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

BILIDADE

OS PESSOAIS
Sexo
M F
###
FC
170 bpm

FR
50 rpm

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 MOBILIDADE
ARTICULAR
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M
Profissão
0 Altura (cm) Peso (KG) FC
Ocupação atual 173 76 170 bpm
0
Encaminhamento PA SPO2 FR
0 120/80 mmHg 95 % 50 rpm
Diagnóstico
0
Mão dominante Direita ✘
Esquerda

Perna dominante Direita ✘

Esquerda

Sem diferença
Membro esquerdo maior
Membro direito maior

Goniometria
Direito (cm) Esquerdo (cm) Diferença
ADM Tornozelo 0.00%
ADM Joelho 0.00%
ADM Quadril 0.00%
ADM Ombro 0.00%

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

BILIDADE

OS PESSOAIS
Sexo
M F
###
FC
170 bpm

FR
50 rpm

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 MOBILIDADE
ARTICULAR
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M
Profissão
0 Altura (cm) Peso (KG) FC
Ocupação atual 173 76 170 bpm
0
Encaminhamento PA SPO2 FR
0 120/80 mmHg 95 % 50 rpm
Diagnóstico
0
Mão dominante Direita ✘
Esquerda

Perna dominante Direita ✘

Esquerda

Sem diferença
Membro esquerdo maior
Membro direito maior

Goniometria
Direito (cm) Esquerdo (cm) Diferença
ADM Tornozelo 0.00%
ADM Joelho 0.00%
ADM Quadril 0.00%
ADM Ombro 0.00%

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

BILIDADE

OS PESSOAIS
Sexo
M F
###
FC
170 bpm

FR
50 rpm

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M F
Profissão ###
0 Altura (cm) Peso (KG) FC
Ocupação atual 173 76 170 bpm
0
Encaminhamento PA SPO2 FR
0 120/80 mmHg 95 % 50 rpm
Diagnóstico
0

Objetivos esperados com o treinamento

O que motivou a buscar auxílio?

Tipo de atividade? Trabalho?

Pratica Atividade Física? Sim Não

Qual(is), a quanto tempo e com que frequência?

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Se não pratica, já praticou? Sim Não
Qual(is), a quanto tempo?

Quanto tempo deixou de praticar?

Faz quantas refeições por dia? 1 2 3 4 5 Mais que 5

Quantos copos de água por dia? 1 2 3 4 5 Mais que 5

Faz dieta ou suplementação alimentar? Sim Não

Dorme quantas horas por noite?

Sente que dormiu bem?

É fumante? Sim Não

Se sim, quantos cigarros por dia?

Se parou, a quanto tempo?

Consome alguma bebida alcoólica? Quais?

Com que frequência semanal?

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo? Quais?

Problemas cardíacos Convulsões Glicose elevada Fratura óssea

Hipertensão Dor de cabeça frequente Tonturas Diabetes
Colesterol elevado Problemas pulmonares Bronquite Outro
Especifique o problema:

Faz uso de medicamentos? Quais? Efeitos sobre o corpo?

Cirurgias? Quais? Quanto tempo?

Lesões? Quais? Quanto tempo?

Dor ou desconforto muscular? Quais? Quanto tempo?

Exames complementares? Quais? Quanto tempo? Resultados?

HISTÓRICO FAMILIAR

Problemas cardíacos Convulsões Glicose elevada Fratura óssea

Hipertensão Dor de cabeça frequente Tonturas Diabetes
Colesterol elevado Problemas pulmonares Bronquite Outro

Especifique o problema:

Grau de parentesco

Imediatamente liberado para exercícios? Sim Não

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 Sim Não

OBSERVAÇÕES E RECOMENDAÇÕES

Declaração de veracidade
Assumo a veracidade das informações prestadas acima e declaro que estou em plenas
condições de saúde e apto a realizar atividades físicas, sem nenhuma restrição. Estou ciente,
ainda, que a omissão de informações podem colocar em risco minha saúde e segurança no
treinamento, bem como do profissional que me orienta.
Por ser verdade, atesto abaixo:

__________________________, _____/_____/__________

CREF/CREFFITO: 125549-0
Impresso em 11/10/2021 1:25

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 DATA DA AVALIAÇÃO
Pressão arterial de repouso Classificação Intensidades de trabalho (FCRes)
Sistólica Zona de treino inferior
Diastólica Zona de treino superior
Frequência cardíaca de repouso F.C. de treino inferior 0 bpm
Frequênia cardíaca máxima estimada 198 bpm F.C. de treino superior 0 bpm
Frequênia cardíaca de reserva 198 bpm Pressão arterial média 0
ANTROPOMETRIA

Massa Corporal 72.00 kg IMC 23.24 kg/m²

Estatura 176.00 cm Classificação
IMC proposto kg/m² Massa corporal proposta 0.00 kg

Mão dominante Direita ✘

Esquerda
Perna dominante Direita ✘
Esquerda

Perimetria
D E D E D E
Braço relaxado Coxa proximal Gastrocnêmio
Braço contraído Coxa medial Ombro 60.0
Antebraço Coxa distal Abdome 70.0
Tórax Cintura 50.0 Quadril 60.0
Proporção de coxa D E Pescoço 25.0
Proximal => medial 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo biestilóide
Proximal => distal 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo Biepicondilar
Classificação de risco para circunferência da cintura
Baixo Relação C/Q: .83333

COMPOSIÇÃO CORPORAL

Protocolo desejado (selecionar na lista)

Jovens Homens – 10 a 18 anos - Guedues (1985) | 3 DC

Circunferências e dobras cutâneas exigidas para a equação

Axilar média, Suprailíaca, Coxa medial, Panturrilha, idade
Dobras cutâneas
1º medida 2º medida 3º medida Média
Subescapular
Tricipital
Peitoral
Axilar média 20.00 20.00
Suprailíaca 20.00 20.00
Abdome

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Coxa medial 20.00 20.00
Panturrilha 20.00 20.00
Bicipital

Preencher estes campos se utilizar fórmulas de equação antropométrica (obesos e idosos)

C AB 37.5 AB 1 50.0 AB 2 25.0
Observação quanto às equações antropométricas: C AB = circunferência abdominal média, onde AB 1
corresponde à circunferência abdominal medida lateralmente entre a extremidade inferior da costela e a
crista ilíaca e AB 2 corresponde à circunferência abdominal ao nível da cicatriztriz umbilical.

RESULTADOS Adultos
Gordura corporal (%GC) 22.90
Massa magra (%) 77.10 Massa corporal (kg) 72.00
Massa gorda (Kg) 16.49 Massa residual (kg) 17.352
Massa magra (kg) 55.51 Massa muscular (kg) 38.16
Massa óssea (kg) 0.00 Massa corporal proposta 55.51
%GC proposto

Área muscular de braço e coxa

Área total do braço (cm²) 0.00 Área total da coxa (cm²) 0.00
Área muscular do braço (cm²) Área muscular da coxa (cm²) 3.14
Área de gordura do braço (cm²) Área de gordura da coxa (cm²) -3.14
Área muscular do braço (%) Área muscular da coxa (%)
Área de gordura do braço (%) Área de gordura da coxa (%)
Pompeu et al. (2004) Pompeu et al. (2004)

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 DATA DA AVALIAÇÃO
Pressão arterial de repouso Classificação Intensidades de trabalho (FCRes)
Sistólica Zona de treino inferior
Diastólica Zona de treino superior
Frequência cardíaca de repouso F.C. de treino inferior 0 bpm
Frequênia cardíaca máxima estimada 198 bpm F.C. de treino superior 0 bpm
Frequênia cardíaca de reserva 198 bpm Pressão arterial média 0
ANTROPOMETRIA

Massa Corporal kg IMC

Estatura cm Classificação
IMC proposto kg/m² Massa corporal proposta 0.00 kg

Mão dominante Direita ✘

Esquerda
Perna dominante Direita ✘
Esquerda
Perimetria
D E D E D E
Braço relaxado Coxa proximal Gastrocnêmio
Braço contraído Coxa medial Ombro
Antebraço Coxa distal Abdome
Tórax Cintura Quadril
Proporção de coxa D E Pescoço
Proximal => medial 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo biestilóide
Proximal => distal 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo Biepicondilar
Classificação de risco para circunferência da cintura
Relação C/Q: .00000

COMPOSIÇÃO CORPORAL

Protocolo desejado (selecionar na lista)

Atletas femininas - 18-49 anos - Jackson e Pollock (1980)

Circunferências e dobras cutâneas exigidas para a equação

Tricipital, Suprailíaca, Abdome, Coxa medial, idade
Dobras cutâneas
1º medida 2º medida 3º medida Média
Subescapular
Tricipital
Peitoral
Axilar média
Suprailíaca
Abdome

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Coxa medial
Panturrilha
Bicipital

Preencher estes campos se utilizar fórmulas de equação antropométrica (obesos e idosos)

C AB 0 AB 1 0.0 AB 2 0.0
Observação quanto às equações antropométricas: C AB = circunferência abdominal média, onde AB 1
corresponde à circunferência abdominal medida lateralmente entre a extremidade inferior da costela e a
crista ilíaca e AB 2 corresponde à circunferência abdominal ao nível da cicatriztriz umbilical.

RESULTADOS Adultos
Gordura corporal (%GC) 0.00
Massa magra (%) 100.00 Massa corporal (kg) 0.00
Massa gorda (Kg) 0.00 Massa residual (kg) 0
Massa magra (kg) 0.00 Massa muscular (kg) 0.00
Massa óssea (kg) 0.00 Massa corporal proposta 0.00
%GC proposto

Área muscular de braço e coxa

Área total do braço (cm²) 0.00 Área total da coxa (cm²) 0.00
Área muscular do braço (cm²) Área muscular da coxa (cm²)
Área de gordura do braço (cm²) Área de gordura da coxa (cm²)
Área muscular do braço (%) Área muscular da coxa (%)
Área de gordura do braço (%) Área de gordura da coxa (%)
Pompeu et al. (2004) Pompeu et al. (2004)

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 DATA DA AVALIAÇÃO
Pressão arterial de repouso Classificação Intensidades de trabalho (FCRes)
Sistólica Zona de treino inferior
Diastólica Zona de treino superior
Frequência cardíaca de repouso F.C. de treino inferior 0 bpm
Frequênia cardíaca máxima estimada 198 bpm F.C. de treino superior 0 bpm
Frequênia cardíaca de reserva 198 bpm Pressão arterial média 0
ANTROPOMETRIA

Massa Corporal kg IMC

Estatura cm Classificação
IMC proposto kg/m² Massa corporal proposta 0.00 kg

Mão dominante Direita ✘

Esquerda
Perna dominante Direita ✘
Esquerda
Perimetria
D E D E D E
Braço relaxado Coxa proximal Gastrocnêmio
Braço contraído Coxa medial Ombro
Antebraço Coxa distal Abdome
Tórax Cintura Quadril
Proporção de coxa D E Pescoço
Proximal => medial 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo biestilóide
Proximal => distal 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo Biepicondilar
Classificação de risco para circunferência da cintura
Muito baixo (<80 cm) Relação C/Q: .00000

COMPOSIÇÃO CORPORAL

Protocolo desejado (selecionar na lista)

Atletas femininas - 18-49 anos - Jackson e Pollock (1980)

Circunferências e dobras cutâneas exigidas para a equação

Tricipital, Suprailíaca, Abdome, Coxa medial, idade
Dobras cutâneas
1º medida 2º medida 3º medida Média
Subescapular
Tricipital
Peitoral
Axilar média
Suprailíaca
Abdome

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Coxa medial
Panturrilha
Bicipital

Preencher estes campos se utilizar fórmulas de equação antropométrica (obesos e idosos)

C AB 0 AB 1 0.0 AB 2 0.0
Observação quanto às equações antropométricas: C AB = circunferência abdominal média, onde AB 1
corresponde à circunferência abdominal medida lateralmente entre a extremidade inferior da costela e a
crista ilíaca e AB 2 corresponde à circunferência abdominal ao nível da cicatriztriz umbilical.

RESULTADOS Adultos
Gordura corporal (%GC) 0.00
Massa magra (%) 100.00 Massa corporal (kg) 0.00
Massa gorda (Kg) 0.00 Massa residual (kg) 0
Massa magra (kg) 0.00 Massa muscular (kg) 0.00
Massa óssea (kg) 0.00 Massa corporal proposta 0.00
%GC proposto

Área muscular de braço e coxa

Área total do braço (cm²) 0.00 Área total da coxa (cm²) 0.00
Área muscular do braço (cm²) Área muscular da coxa (cm²)
Área de gordura do braço (cm²) Área de gordura da coxa (cm²)
Área muscular do braço (%) Área muscular da coxa (%)
Área de gordura do braço (%) Área de gordura da coxa (%)
Pompeu et al. (2004) Pompeu et al. (2004)

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 DATA DA AVALIAÇÃO
Pressão arterial de repouso Classificação Intensidades de trabalho (FCRes)
Sistólica Zona de treino inferior
Diastólica Zona de treino superior
Frequência cardíaca de repouso F.C. de treino inferior 0 bpm
Frequênia cardíaca máxima estimada 198 bpm F.C. de treino superior 0 bpm
Frequênia cardíaca de reserva 198 bpm Pressão arterial média 0
ANTROPOMETRIA

Massa Corporal kg IMC

Estatura cm Classificação
IMC proposto kg/m² Massa corporal proposta 0.00 kg

Mão dominante Direita ✘

Esquerda
Perna dominante Direita ✘
Esquerda
Perimetria
D E D E D E
Braço relaxado Coxa proximal Gastrocnêmio
Braço contraído Coxa medial Ombro
Antebraço Coxa distal Abdome
Tórax Cintura Quadril
Proporção de coxa D E Pescoço
Proximal => medial 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo biestilóide
Proximal => distal 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo Biepicondilar
Classificação de risco para circunferência da cintura
Relação C/Q: .00000

COMPOSIÇÃO CORPORAL

Protocolo desejado (selecionar na lista)

Atletas femininas - 18-49 anos - Jackson e Pollock (1980)

Circunferências e dobras cutâneas exigidas para a equação

Tricipital, Suprailíaca, Abdome, Coxa medial, idade

Dobras cutâneas
1º medida 2º medida 3º medida Média
Subescapular
Tricipital
Peitoral
Axilar média
Suprailíaca
Abdome

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Coxa medial
Panturrilha
Bicipital

Preencher estes campos se utilizar fórmulas de equação antropométrica (obesos e idosos)

C AB 0 AB 1 0.0 AB 2 0.0
Observação quanto às equações antropométricas: C AB = circunferência abdominal média, onde AB 1
corresponde à circunferência abdominal medida lateralmente entre a extremidade inferior da costela e a
crista ilíaca e AB 2 corresponde à circunferência abdominal ao nível da cicatriztriz umbilical.

RESULTADOS Adultos
Gordura corporal (%GC) 0.00
Massa magra (%) 100.00 Massa corporal (kg) 0.00
Massa gorda (Kg) 0.00 Massa residual (kg) 0
Massa magra (kg) 0.00 Massa muscular (kg) 0.00
Massa óssea (kg) 0.00 Massa corporal proposta 0.00
%GC proposto

Área muscular de braço e coxa

Área total do braço (cm²) 0.00 Área total da coxa (cm²) 0.00
Área muscular do braço (cm²) Área muscular da coxa (cm²)
Área de gordura do braço (cm²) Área de gordura da coxa (cm²)
Área muscular do braço (%) Área muscular da coxa (%)
Área de gordura do braço (%) Área de gordura da coxa (%)
Pompeu et al. (2004) Pompeu et al. (2004)

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 DATA DA AVALIAÇÃO
Pressão arterial de repouso Classificação Intensidades de trabalho (FCRes)
Sistólica Zona de treino inferior
Diastólica Zona de treino superior
Frequência cardíaca de repouso F.C. de treino inferior 0 bpm
Frequênia cardíaca máxima estimada 198 bpm F.C. de treino superior 0 bpm
Frequênia cardíaca de reserva 198 bpm Pressão arterial média 0
ANTROPOMETRIA

Massa Corporal kg IMC

Estatura cm Classificação
IMC proposto kg/m² Massa corporal proposta 0.00 kg

Mão dominante Direita ✘

Esquerda
Perna dominante Direita ✘
Esquerda
Perimetria
D E D E D E
Braço relaxado Coxa proximal Gastrocnêmio
Braço contraído Coxa medial Ombro
Antebraço Coxa distal Abdome
Tórax Cintura Quadril
Proporção de coxa D E Pescoço
Proximal => medial 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo biestilóide
Proximal => distal 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo Biepicondilar
Classificação de risco para circunferência da cintura
Relação C/Q: .00000

COMPOSIÇÃO CORPORAL

Protocolo desejado (selecionar na lista)

Atletas femininas - 18-49 anos - Jackson e Pollock (1980)

Circunferências e dobras cutâneas exigidas para a equação

Tricipital, Suprailíaca, Abdome, Coxa medial, idade
Dobras cutâneas
1º medida 2º medida 3º medida Média
Subescapular
Tricipital
Peitoral
Axilar média
Suprailíaca
Abdome

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Coxa medial
Panturrilha
Bicipital

Preencher estes campos se utilizar fórmulas de equação antropométrica (obesos e idosos)

C AB 0 AB 1 0.0 AB 2 0.0
Observação quanto às equações antropométricas: C AB = circunferência abdominal média, onde AB 1
corresponde à circunferência abdominal medida lateralmente entre a extremidade inferior da costela e a
crista ilíaca e AB 2 corresponde à circunferência abdominal ao nível da cicatriztriz umbilical.

RESULTADOS Adultos
Gordura corporal (%GC) 0.00
Massa magra (%) 100.00 Massa corporal (kg) 0.00
Massa gorda (Kg) 0.00 Massa residual (kg) 0
Massa magra (kg) 0.00 Massa muscular (kg) 0.00
Massa óssea (kg) 0.00 Massa corporal proposta 0.00
%GC proposto

Área muscular de braço e coxa

Área total do braço (cm²) 0.00 Área total da coxa (cm²) 0.00
Área muscular do braço (cm²) Área muscular da coxa (cm²)
Área de gordura do braço (cm²) Área de gordura da coxa (cm²)
Área muscular do braço (%) Área muscular da coxa (%)
Área de gordura do braço (%) Área de gordura da coxa (%)
Pompeu et al. (2004) Pompeu et al. (2004)

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 DATA DA AVALIAÇÃO
Pressão arterial de repouso Classificação Intensidades de trabalho (FCRes)
Sistólica Zona de treino inferior
Diastólica Zona de treino superior
Frequência cardíaca de repouso F.C. de treino inferior 0 bpm
Frequênia cardíaca máxima estimada 198 bpm F.C. de treino superior 0 bpm
Frequênia cardíaca de reserva 198 bpm Pressão arterial média 0
ANTROPOMETRIA

Massa Corporal kg IMC

Estatura cm Classificação
IMC proposto kg/m² Massa corporal proposta 0.00 kg

Mão dominante Direita ✘

Esquerda
Perna dominante Direita ✘
Esquerda
Perimetria
D E D E D E
Braço relaxado Coxa proximal Gastrocnêmio
Braço contraído Coxa medial Ombro
Antebraço Coxa distal Abdome
Tórax Cintura Quadril
Proporção de coxa D E Pescoço
Proximal => medial 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo biestilóide
Proximal => distal 0.00% 0.00% Diâmetro ósseo Biepicondilar
Classificação de risco para circunferência da cintura
Baixo Relação C/Q: .00000

COMPOSIÇÃO CORPORAL

Protocolo desejado (selecionar na lista)

Jovens Homens – 10 a 18 anos - Guedues (1985) | 3 DC

Circunferências e dobras cutâneas exigidas para a equação

Axilar média, Suprailíaca, Coxa medial, Panturrilha, idade
Dobras cutâneas
1º medida 2º medida 3º medida Média
Subescapular
Tricipital
Peitoral
Axilar média
Suprailíaca
Abdome

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Coxa medial
Panturrilha
Bicipital

Preencher estes campos se utilizar fórmulas de equação antropométrica (obesos e idosos)

C AB 0 AB 1 0.0 AB 2 0.0
Observação quanto às equações antropométricas: C AB = circunferência abdominal média, onde AB 1
corresponde à circunferência abdominal medida lateralmente entre a extremidade inferior da costela e a
crista ilíaca e AB 2 corresponde à circunferência abdominal ao nível da cicatriztriz umbilical.

RESULTADOS Adultos
Gordura corporal (%GC)
Massa magra (%) Massa corporal (kg) 0.00
Massa gorda (Kg) Massa residual (kg) 0
Massa magra (kg) Massa muscular (kg)
Massa óssea (kg) 0.00 Massa corporal proposta
%GC proposto

Área muscular de braço e coxa

Área total do braço (cm²) 0.00 Área total da coxa (cm²) 0.00
Área muscular do braço (cm²) Área muscular da coxa (cm²)
Área de gordura do braço (cm²) Área de gordura da coxa (cm²)
Área muscular do braço (%) Área muscular da coxa (%)
Área de gordura do braço (%) Área de gordura da coxa (%)
Pompeu et al. (2004) Pompeu et al. (2004)

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 ANÁLISES
Avaliado: 0
Datas das avaliações
1 2 3 4 5 6

12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899

COMPOSIÇÃO CORPORAL

% Gordura Massa muscular (kg)

38.16

22.90

0.00 0.00 0.00 0.00

Massa corporal (kg) Massa magra (kg) Massa gorda (kg)

72.00

55.51

16.49

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

% muscular do braço % de gordura do braço % muscular da coxa

% de gordura da coxa

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 DOBRAS CUTÂNEAS
Subescapular Tríceps

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Peitoral Axilar média

20.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Suprailíaca Abdomem

20.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Coxa medial Panturrilha

20.0 20.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

PERIMETRIA
Cintura Abdomen Quadril Torax
70.00 60.00

50.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Braço rel D Braço rel E Braço cont D Braço cont E

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Coxa prox D Coxa prox E Coxa med D Coxa med E

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Antebraço D Antebraço E Panturrilha D Panturrilha E

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 AVALIAÇÃO
POSTURAL
Nome 0 Avaliador 0
Data da avaliação E-mail 0 Idade 14 Sexo M
Data reavaliação 12/30/1899 Telefone (00) 0 0000-0000 Avaliação nº

Lesões

Relatório do
aluno

ESCALA SUBJETIVA DE DOR | ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

Intensidade da dor Escores individuais de dor

0 1 – Cabeça
Leve 1 2 – Pescoço 0
2 3 – Ombro 0
3 4 – Braço e antebraço 0
4 5 – Costas altas (dorso) 0
Moderada 5 6 – Costas baixas (lombar) 0
6 7 – Mão e punho 0
7 8 – Coxa e joelho 0
8 9 – Perna 0
Intensa 9 10 – Pé e tornozelo 0
10 11 – Quadril 0

SIMETRÓGRAFO

VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR VISTA LATERAL DIREITA VISTA LATERAL ESQUERDA
 FOTOS

Anterior Posterior

Lateral Esquerda Lateral Direita

Assinatura

Avaliação: 0 Data de impressão: 10/11/21 1:25

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 AVALIAÇÃO
POSTURAL
Nome 0 Avaliador 0
Data da avaliação E-mail 0 Idade 14 Sexo M
Data reavaliação 12/30/1899 Telefone (00) 0 0000-0000 Avaliação nº

Lesões

Relatório do
aluno

ESCALA SUBJETIVA DE DOR | ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

Intensidade da dor Escores individuais de dor

0 1 – Cabeça
Leve 1 2 – Pescoço 0
2 3 – Ombro 0
3 4 – Braço e antebraço 0
4 5 – Costas altas (dorso) 0
Moderada 5 6 – Costas baixas (lombar) 0
6 7 – Mão e punho 0
7 8 – Coxa e joelho 0
8 9 – Perna 0
Intensa 9 10 – Pé e tornozelo 0
10 11 – Quadril 0

SIMETRÓGRAFO

VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR VISTA LATERAL DIREITA VISTA LATERAL ESQUERDA
 FOTOS

Anterior Posterior

Lateral Esquerda Lateral Direita

Assinatura

Avaliação: 0 Data de impressão: 10/11/21 1:25

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 AVALIAÇÃO
POSTURAL
Nome 0 Avaliador 0
Data da avaliação E-mail 0 Idade 14 Sexo M
Data reavaliação 12/30/1899 Telefone (00) 0 0000-0000 Avaliação nº

Lesões

Relatório do
aluno

ESCALA SUBJETIVA DE DOR | ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

Intensidade da dor Escores individuais de dor

0 1 – Cabeça
Leve 1 2 – Pescoço 0
2 3 – Ombro 0
3 4 – Braço e antebraço 0
4 5 – Costas altas (dorso) 0
Moderada 5 6 – Costas baixas (lombar) 0
6 7 – Mão e punho 0
7 8 – Coxa e joelho 0
8 9 – Perna 0
Intensa 9 10 – Pé e tornozelo 0
10 11 – Quadril 0

SIMETRÓGRAFO

VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR VISTA LATERAL DIREITA VISTA LATERAL ESQUERDA
 FOTOS

Anterior Posterior

Lateral Esquerda Lateral Direita

Assinatura

Avaliação: 0 Data de impressão: 10/11/21 1:25

Desenvolvido por www.engenheiroplanilheiro.com.br

 FLEXIBILIDADE
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M F
###
Altura (cm) Peso (KG)
173 76

BANCO DE WELLSS

Tentativa 1 Tentativa 2 Tentativa 3 Tentativa 4 Melhor Classificação

Avaliação 1 0 cm
Avaliação 2 0 cm
Avaliação 3 0 cm
Avaliação 4 0 cm

TOCAR AO SOLO
Tentativa 1 Tentativa 2 Tentativa 3 Tentativa 4 Melhor Classificação
Avaliação 1 0 cm
Avaliação 2 0 cm
Avaliação 3 0 cm
Avaliação 4 0 cm

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 FORÇA MUSCULAR
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M F
###
Altura (cm) Peso (KG)
173 76
Legenda:
Sem diferença
Membro esquerdo maior
Membro direito maior

MEMBROS SUPERIORES

Avaliação 1 Avaliação 2
Direito (kg) Esquerdo (kg) Diferença Direito (kg) Esquerdo (kg) Diferença
Flexão de ombro 0.00% 0.00%
extensão de ombro 0.00% 0.00%
Rotação externa 0.00% 0.00%
Rotação interna 0.00% 0.00%
Flexão de cotovelo 0.00% 0.00%
Extensão de cotovelo 0.00% 0.00%
Desenvolvimento 0.00% 0.00%
Empurrar 0.00% 0.00%
Puxar 0.00% 0.00%

MEMBROS INFERIORES

Avaliação 1 Avaliação 2
Direito (kg) Esquerdo (kg) Diferença Direito (kg) Esquerdo (kg) Diferença
Extensão de Quadril 0.00% 0.00%
Flexão de quadril 0.00% 0.00%
Abdução de Quadril 0.00% 0.00%
Adução de Quadril 0.00% 0.00%
Flexão de Joelho 0.00% 0.00%
Extensão de Joelho 0.00% 0.00%
Planti-Flexão de Tornozelo 0.00% 0.00%
Dorsi-Flexão de Tornozelo 0.00% 0.00%

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 FORÇA E
RESISTÊNCIA
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M F
###
Altura (cm) Peso (KG)
173 76

TESTES DE REPETIÇÕES MÁXIMAS EM 1 MINUTO

Percepção de
Movimento Resultado Observações
Esforço

Flexão de Braço 1 1 1

Agachamento Livre 2 2 2

Abdominal Clássico 3 3 3

Ponte 4 4 4

Barra 5 5 5

TESTES DE RESISTÊNCIA MÁXIMA

Percepção de
Movimento Resultado Observações
esforço

Prancha isométrica 6 6 6

Cadeira isométrica 7 7 7

TESTES DE POTÊNCIA - MÁXIMO EM 1 MINUTO

Percepção de
Movimento Resultado Observações
esforço

Agachamento com salto 1 1 1

Afundo com salto 2 2 2

Burpee 3 3 3

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Burpee 3 3 3

Flexão com salto 4 4 4

Arremesso de bola 5 5 5

Salto sobre o banco 6 6 6

Abdominal Remador/
7 7 7
canivete

Corda Naval 8 8 8

Trenó; Carga 9 9 9

D E D E
Agachamento Pistol 5 6 10
20.00% 5 6

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 FORÇA E
RESISTÊNCIA
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M F
###
Altura (cm) Peso (KG)
173 76

TESTES DE REPETIÇÕES MÁXIMAS EM 1 MINUTO

Percepção de
Movimento Resultado Observações
esforço

Flexão de Braço

Agachamento Livre

Abdominal Clássico

Ponte

Barra

TESTES DE RESISTÊNCIA MÁXIMA

Percepção de
Movimento Resultado Observações
esforço

Prancha isométrica

Cadeira isométrica

TESTES DE POTÊNCIA - MÁXIMO EM 1 MINUTO

Percepção de
Movimento Resultado Observações
esforço

Agachamento com salto

Afundo com salto

Burpee

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Burpee

Flexão com salto

Arremesso de bola

Salto sobre o banco

Abdominal Remador/
canivete

Corda Naval

Trenó; Carga

D E D E
Agachamento Pistol
0.00%

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 CARGA E RESISTÊNCIA

DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M F
Profissão Altura (cm) Peso (KG) ###
0 173 76

Selecione o teste a ser realizado:

Percepção de
Movimento 100% 60% 70% 80% 90% Observações
esforço
Agachamento 300 180 210 240 270
Terra 0 0 0 0
Afundo 0 0 0 0
Sumo 0 0 0 0
Supino 0 0 0 0
Cross 0 0 0 0
Desenvolvimento 0 0 0 0
Puxada alta 0 0 0 0
Remada Baixa 0 0 0 0
Thruster 0 0 0 0
Over Head 0 0 0 0
Clean and Jeark 0 0 0 0
Clean 0 0 0 0
Press 0 0 0 0

Observações complementares:

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 CARGA E RESISTÊNCIA

DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M F
Profissão Altura (cm) Peso (KG) ###
0 173 76

Selecione o teste a ser realizado:

Percepção de
Movimento 100% 60% 70% 80% 90% Observações
esforço
Agachamento 0 0 0 0
Terra 0 0 0 0
Afundo 0 0 0 0
Sumo 0 0 0 0
Supino 0 0 0 0
Cross 0 0 0 0
Desenvolvimento 0 0 0 0
Puxada alta 0 0 0 0
Remada Baixa 0 0 0 0
Thruster 0 0 0 0
Over Head 0 0 0 0
Clean and Jeark 0 0 0 0
Clean 0 0 0 0
Press 0 0 0 0

Observações complementares:

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 AVALIAÇÃO
FISIOLÓGICA
DADOS PESSOAIS

Nome 0 Idade 14 anos Sexo M

Data de nascimento 6/12/2007 E-mail 0
Data da avaliação 12/30/1899 PRÓXIMA AVALIAÇÃO
Ordem da avaliação Primeira 12/30/1899

Ocupação atual 0
Encaminhamento 0
Diagnóstico 0
Mão dominante Direita ✘ Esquerda
Perna dominante Direita ✘ Esquerda

COMPOSIÇÃO CORPORAL

Componentes da composição corporal % Gordura

72.00 22.90
55.51
Classificação

Meta para próxima

16.49 avaliação

Massa corporal (kg) Massa gorda (kg) Massa magra (kg)

Jovens Homens – 10 a 18 anos - Guedues (1985) | 3 DC

Axilar média, Suprailíaca, Coxa medial, Panturrilha, idade

Massa corporal 72.00 kg Gordura corporal 22.90 %

Massa gorda 16.49 kg Massa magra 77.10 %
Massa magra 55.51 kg Massa óssea 0.00 kg
% GC proposto 0.00 % Massa residual 17.35 kg
Massa corporal proposta 55.51 kg Massa muscular 38.16 kg

Dobras Cutâneas

Subescapular Suprailíaca 20.00 Bicipital

Tricipital Abdome
Tórax Coxa medial 20.00
Axilar média 20.00 Panturrilha 20.00
Somatório de dobras cutâneas mm

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 Composição Corporal Segmentada

Área muscular do braço (cm²) Área muscular da coxa (cm²) 3.14

Área gorda do braço (cm²) Área gorda da coxa (cm²) -3.14
Massa muscular do braço (%) Massa muscular da coxa (%)
Massa gorda do braço (%) Massa gorda da coxa (%)

Área total do braço (cm²) 0.00 Área total da coxa (cm²) 0.00

Massa muscular do Massa muscular da coxa

braço (%) (%)
Massa gorda do
Massa gorda da coxa (%)
braço (%)

PERIMETRIA

Medidas em cm
Membros D E

D E
Braço relaxado 0.0 0.0
Braço contraído 0.0 0.0
Antebraço 0.0 0.0
Coxa proximal 0.0 0.0
Coxa medial 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Coxa distal 0.0 0.0 o o ço al i al al ha

ad íd ra m ed ist r il
la
x tra eb o xi m d ur
re co
n nt pr xa xa nt
Panturrilha 0.0 0.0 ço A a Co Pa
a ço x Co
Br Br
a Co

Proximal - medial Proximal - distal

Redução percentual do diâmetro de coxa
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Tronco
70.0
60.0
Pescoço 25.0 50.0
Tórax 0.0
Cintura 50.0 25.0
0.0
Quadril 60.0
Pescoço Tórax Cintura Quadril Abdome
Abdome 70.0

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 PARÂMETROS FISIOLÓGICOS

Pressão Arterial e Frequência Cardíaca

Pressão Arterial Sistólica 0 mmHg Frequência Cardíaca Máxima 198 bpm

Pressão Arterial Diastólica 0 mmHg Frequência Cardíaca de Repouso 0 bpm
Pressão Arterial Média 0 mmHg Frequência Cardíaca de Reserva 198 bpm

Índice de Massa Corporal

Massa corporal 72.00 kg Índice de Massa Corporal (IMC) 23.24 kg/m²

Estatura 176 cm Classificação 0

Classificação de risco para circunferência da cintura Baixo

AVALIAÇÃO DE FLEXIBILIDADE

Banco de Wells Tocar ao Solo

Melhor Classificação Melhor Classificação

Avaliação 1 0 cm 0 cm Avaliação 1 0 cm 0 cm
Avaliação 2 0 cm 0 cm Avaliação 2 0 cm 0 cm
Avaliação 3 0 cm 0 cm Avaliação 3 0 cm 0 cm
Avaliação 4 0 cm 0 cm Avaliação 4 0 cm 0 cm

AVALIAÇÃO DE FORÇA E RESISTÊNCIA

Testes de repetições máximas em 1 minuto

Percepção de
Movimento Resultado Observações
Esforço
1
Flexão de Braço 1 1

2
Agachamento Livre 2 2

3
Abdominal Clássico 3 3

4
Ponte 4 4

5
Barra 5 5

Testes de resistência máxima

Percepção de
Movimento Resultado Observações
Esforço
6
Prancha isométrica 6 6

7
Cadeira isométrica 7 7

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 Testes de potência - Máximo em 1 minuto

Percepção de
Movimento Resultado Observações
Esforço
1
Agachamento com salto 1 1

2
Afundo com salto 2 2

3
Burpee 3 3

4
Flexão com salto 4 4

5
Arremesso de bola 5 5

6
Salto sobre o banco 6 6

Abdominal Remador/ 7
7 7
canivete
8
Corda Naval 8 8

9
Trenó; Carga 9 9

D E D E 10
Agachamento pistol 5 6
5 6
20.00%

AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR

Membros Superiores

Direito (kg) Esquerdo (kg) Diferença

Flexão de ombro 0 0 0.00%
extensão de ombro 0 0 0.00%
Rotação externa 0 0 0.00%
Rotação interna 0 0 0.00%
Flexão de cotovelo 0 0 0.00%
Extensão de cotovelo 0 0 0.00%
Desenvolvimento 0 0 0.00%
Empurrar 0 0 0.00%
Puxar 0 0 0.00%

Membros Inferiores

Direito (kg) Esquerdo (kg) Diferença

Extensão de Quadril 0 0 0.00%
Flexão de quadril 0 0 0.00%
Abdução de Quadril 0 0 0.00%
Adução de Quadril 0 0 0.00%
Flexão de Joelho 0 0 0.00%
Extensão de Joelho 0 0 0.00%

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 Planti-Flexão de Tornozelo 0 0 0.00%
Dorsi-Flexão de Tornozelo 0 0 0.00%

AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Y Balance Test Y Balance Test

Direito Esquerdo Índice de Simetria

Escore Composto 0.00% 0.00 Single 0.00%
Triple 0.00%
CK. Cuest Cross 0.00%
Side 0.00%
Movimento Melhor Média Oito 0.00%
H: 90 cm 0 0.00 Square 0.00%
M: 60 cm 0 0.00

Beep Test YO YO Test

Data: 12/30/1899 Data: 12/30/1899

Local: 0 Local: 0
Level: 0 Level: 0
Tempo: 00:00 Tempo: 00:00

Rowing Test Teste do Quadrado

Data: 12/30/1899 Data: 12/30/1899

Local: 0 Melhor tempo: 00:00
Tipo: 0 Média de tempo: 00:00
Tempo: 00:00

Teste de caminhada Jump Test

Data: 12/30/1899 Data: 12/30/1899

Local: 0 Local: 0
Distância prevista: 0 CMJ: 0
Distância percorrida: 0 SJ: 0
% distância prevista: 0.00% DJ: 0
Núm. voltas (20m): 0 CMJ Free Arms: 0
Nível de caminhada: Nível 1 Saltos Repetidos: 0

LAUDO DA AVALIAÇÃO

Conclusões:

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 Assinatura

Avaliador: , CREF 125549-0 Data da impressão: 11/10/2021 1:26

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 TESTES FUNCIONAIS
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M F
###
Altura (cm) Peso (KG)
173 76

Tamanho do membro direito: cm Perna Operada: Direita Esquerda

Tamanho do membro esquerdo: cm

*O comprimento do membro inferior direito foi medido pela distância

entre a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e o maléolo medial.

Y BALANCE TEST

Tentativa 1 Tentativa 2 Tentativa 3 Melhor

Movimento Diferença
D E D E D E D E
Anterior 0 0 0.00%
Postero lateral 0 0 0.00%
Postero medial 0 0 0.00%

Direito Esquerdrdo
Escore Composto 0.00% 0.00%

Observações:

HOP TEST

Tentativa 1 Tentativa 2 Tentativa 3 Melhor Média Índice de

Movimento
D E D E D E D E D E simetria
Single 0 0 0 0 0.00%
Triple 0 0 0 0 0.00%
Cross 0 0 0 0 0.00%
Side 0 0 0 0 0.00%
Oito 0 0 0 0 0.00%
Square 0 0 0 0 0.00%
* Índice de simetria entre o membro não-operado e o operado deve ser acima de 90% na cor verde

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 Observações:

CK. CUEST
Movimento Tentativa 1 Tentativa 2 Tentativa 3 Melhor Média
H: 90 cm 0 0.00
M: 60 cm 0 0.00

Observações:

BEEP TEST
Data da avaliação: Level:
Local: Tempo:
*Tempo no formato hh:mm:ss
Parâmetros antes e após o teste
Antes Depois Objetivo:
PA (mmHg):
FC (bpm):
SpO2 (%):
Percepção de esforço:

Conseguiu concluir o teste sem interromper?

Sim Não
Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

YO YO TEST
Data da avaliação: Level:
Local: Tempo:
*Tempo no formato hh:mm:ss
Parâmetros antes e após o teste
Antes Depois Objetivo:
PA (mmHg):
FC (bpm):
SpO2 (%):
Percepção de esforço:

Conseguiu concluir o teste sem interromper? Sim Não

Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 ROWING TEST
Data da avaliação: Tempo:
Local: *Tempo no formato hh:mm:ss
Tipo do teste:

Parâmetros antes e após o teste

Antes Depois Objetivo:
PA (mmHg):
FC (bpm):
SpO2 (%):
Percepção de esforço:

Conseguiu concluir o teste sem interromper? Sim Não

Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

TESTE DO QUADRADO
Data da avaliação:
Local:

Parâmetros antes e após o teste

Antes Depois Tempo 1:
PA (mmHg): Tempo 2:
FC (bpm): Tempo 3:
SpO2 (%): Tempo 4:
Percepção de esforço: Tempo 5:
*Tempo no formato hh:mm:ss
Melhor tempo: 00:00
Média tempo: 00:00

Conseguiu concluir o teste sem interromper? Sim Não

Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

TESTE DE CAMINHADA 6 MINUTOS (TC6)

Data da avaliação:
Local:

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Parâmetros antes e após o teste
Antes Depois Distância prevista:
PA (mmHg): Distância percorrida:
FC (bpm): % da distância prevista: 0.00%
SpO2 (%): Número de voltas (20m): 0
Percepção de esforço: Nível de caminhada: Nível 1

Conseguiu concluir o teste sem interromper? Sim Não

Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

JUMP TEST
Data da avaliação:
Local:

Parâmetros antes e após o teste

Antes Depois
PA (mmHg):
FC (bpm):
SpO2 (%):
Percepção de esforço:

CMJ SJ DJ CMJ FREE ARMS Saltos repetidos

Jump (cm):
Tempo de voo:
Velocidade:
Força:
Potência:

Conseguiu concluir o teste sem interromper? Sim Não

Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 TESTES FUNCIONAIS
DADOS PESSOAIS
Nome Nascimento Idade Sexo
0 6/12/2007 14 M F
###
Altura (cm) Peso (KG)
173 76

Tamanho do membro direito: cm Perna Operada: ● Direita Esquerda

Tamanho do membro esquerdo: cm

*O comprimento do membro inferior direito foi medido pela distância

entre a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e o maléolo medial.

Y BALANCE TEST

Tentativa 1 Tentativa 2 Tentativa 3 Melhor

Movimento Diferença
D E D E D E D E
Anterior 0 0 0.00%
Postero lateral 0 0 0.00%
Postero medial 0 0 0.00%

Direito Esquerdrdo
Escore Composto 0.00% 0.00%

Observações:

HOP TEST

Tentativa 1 Tentativa 2 Tentativa 3 Melhor Média Índice de

Movimento
D E D E D E D E D E simetria
Single 0 0 0 0 0.00%
Triple 0 0 0 0 0.00%
Cross 0 0 0 0 0.00%
Side 0 0 0 0 0.00%
Oito 0 0 0 0 0.00%
Square 0 0 0 0 0.00%
* Índice de simetria entre o membro não-operado e o operado deve ser acima de 90% na cor verde

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 Observações:

CK. CUEST
Movimento Tentativa 1 Tentativa 2 Tentativa 3 Melhor Média
H: 90 cm 0 0.00
M: 60 cm 0 0.00

Observações:

BEEP TEST
Data da avaliação: Level:
Local: Tempo:
*Tempo no formato hh:mm:ss
Parâmetros antes e após o teste
Antes Depois Objetivo:
PA (mmHg):
FC (bpm):
SpO2 (%):
Percepção de esforço:

Conseguiu concluir o teste sem interromper?

Sim Não
Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

YO YO TEST
Data da avaliação: Level:
Local: Tempo:
*Tempo no formato hh:mm:ss
Parâmetros antes e após o teste
Antes Depois Objetivo:
PA (mmHg):
FC (bpm):
SpO2 (%):
Percepção de esforço:

Conseguiu concluir o teste sem interromper? Sim Não

Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

 ROWING TEST
Data da avaliação: Tempo:
Local: *Tempo no formato hh:mm:ss
Tipo do teste:

Parâmetros antes e após o teste

Antes Depois Objetivo:
PA (mmHg):
FC (bpm):
SpO2 (%):
Percepção de esforço:

Conseguiu concluir o teste sem interromper? Sim Não

Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

TESTE DO QUADRADO
Data da avaliação:
Local:

Parâmetros antes e após o teste

Antes Depois Tempo 1:
PA (mmHg): Tempo 2:
FC (bpm): Tempo 3:
SpO2 (%): Tempo 4:
Percepção de esforço: Tempo 5:
*Tempo no formato hh:mm:ss
Melhor tempo: 00:00
Média tempo: 00:00

Conseguiu concluir o teste sem interromper? Sim Não

Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

TESTE DE CAMINHADA 6 MINUTOS (TC6)

Data da avaliação:
Local:

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética

Parâmetros antes e após o teste
Antes Depois Distância prevista:
PA (mmHg): Distância percorrida:
FC (bpm): % da distância prevista: 0.00%
SpO2 (%): Número de voltas (20m): 0
Percepção de esforço: Nível de caminhada: Nível 1

Conseguiu concluir o teste sem interromper? Sim Não

Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

JUMP TEST
Data da avaliação:
Local:

Parâmetros antes e após o teste

Antes Depois
PA (mmHg):
FC (bpm):
SpO2 (%):
Percepção de esforço:

CMJ SJ DJ CMJ FREE ARMS Saltos repetidos

Jump (cm):
Tempo de voo:
Velocidade:
Força:
Potência:

Conseguiu concluir o teste sem interromper? Sim Não

Motivo:

Sinais e sintomas apresentados no teste

Desenvolvido por Engenheiro Planilheiro em parceria com Cinética