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Resumo de Nefrolitiase
Resumo de Nefrolitiase
A morfina apesar de não atuar na fisiopatologia da cólica Aumenta a eliminação de cálculos ureterais > 5 mm e
nefrética, apresenta ação analgésica rápida, potente e menores que 10 mm e diminuir o número de
titulável. Tem como efeitos colaterais, entre outros, procedimentos cirúrgicos relacionados.
náuseas, obstipação intestinal, retenção urinária, A terapia expulsiva médica só deve ser usada em
depressão respiratória e hipotensão, os últimos pacientes informados se a remoção ativa da pedra não
relacionados com doses mais altas. O tramadol causa for indicada.(GL 2021)
menos sedação, porém à custa de um menor efeito
analgésico. A petidina induz vômitos frequentes, fator
limitante quanto ao seu uso. Cálculos ureterais inferiores a 10 mm sem complicações
Os antiespasmódicos, como a hioscina, apresentam associadas que indiquem intervenção cirúrgica,
efeito controverso e limitado, mesmo quando utilizados observação clínica periódica além de terapia para
em associações a outros analgésicos. No Brasil, muitas facilitar a eliminação do cálculo durante a observação,
vezes utiliza-se o Buscopan® composto solução podem ser medidas indicadas inicialmente como opção
terapêutica. (livro SBU)
Pode-se combinar um alfa-bloqueador + AINE
A melhor escolha é a Tansulosina (Secotex) 0,4mg/dia + Doença litiásica: Profilaxia e terapêutica
AINE (Diclofenaco sódico VO 100 a 150 mg/dia ou
cetorolaco trometamol 20 a 30 mg/dia) por 3 a 10 dias.
A Tasulosina é um antagonista dos receptores alfa-1 “Efeito do ambulatório especializado em nefrolitíase”
adrenérgicos. Fixa-se seletiva e competitivamente aos (stone clinic efect)
receptores, alfa-1 pós-sinápticos, em particular aos do Tratamento dietético
subtipo alfa-1A e alfa-1D, promovendo o relaxamento
da musculatura lisa da próstata e da uretra. O cloridrato Aumento da ingestão liquida
de tansulosina melhora os sintomas urinários obstrutivos
O aumento do volume urinário reduz a concentração dos
e aumenta o fluxo urinário máximo, pois diminui a
sais excretados e, consequentemente, diminui a
obstrução ao fluxo urinário através do relaxamento da
supersaturação urinária.
musculatura lisa na próstata e na uretra.
Maior incidência de cálculos renais com volume urinário
Também pode-se utilizar a nifedipina, agente bloqueador
menor que 1.100 mℓ/dia
de canal de cálcio que atua relaxando a musculatura lisa
do ureter, pode também ser empregada como facilitadora Chá e café também foram associados à redução no risco
na eliminação dos cálculos ureterais, mas estudos de formação de novos cálculos. O consumo de
clínicos não demonstraram sua superioridade sobre a refrigerantes adoçados artificialmente com frutose deve
tansulosina. Quando indicada a terapia com ser desestimulado, pois está associado a resistência
alfabloqueadores, os pacientes devem ser informados insulínica e aumento da excreção urinária de oxalato,
sobre os seus efeitos adversos e sua indicação off-label cálcio e ácido úrico. A redução da ingestão de
refrigerantes acidificados pelo ácido fosfórico, como
aqueles à base de cola, também diminui a recorrência da
Quemólise Apenas cálculos puros de Ácido úrico urolitíase, principalmente em homens com alto consumo
basal desse nutriente.
A alcalinização da urina pode dissolver cálculos puros
de ácido úrico. A terapia-padrão é realizada com citrato Calcio, sal e proteína
de potássio, com a finalidade de manter o pH urinário
Ingestão reduzida de cálcio maior incidência de
entre 6,5 e 7. O tempo para dissolução varia com o
nefrolitíase. Postula-se que a baixa concentração de
tamanho do cálculo e o grau de alcalinização da urina.
cálcio na luz intestinal causa maior absorção entérica de
Por exemplo, um cálculo de ácido úrico de 2 cm, em
oxalato e, consequentemente, hiperoxalúria secundária.
urina com pH constantemente mantido em torno de 7,
Além disso, a restrição dietética de cálcio pode resultar
leva aproximadamente 9 dias para ser dissolvido.
em perda óssea em pacientes com cálculos e
Litotripsia extracorpórea hipercalciúria.
Litotritores, que emprega ondas sonoras geradas fora do Dietas com alto teor de sódio diminuem a reabsorção
corpo humano, concentrando-as no trato urinário, tubular de cálcio e aumentam a calciúria. Do mesmo
diretamente sobre o cálculo. modo, a ingestão excessiva de proteína animal resulta
em leve acidose metabólica, estimulando a liberação de
Os pacientes são tratados ambulatoriamente, sob cálcio ósseo para tamponar o excesso de íons
analgesia ou anestesia local hidrogênio, o que acarreta aumento na excreção urinária
Indicação: cálculo Renal < 2cm e cálculo ureteral < 1cm. de cálcio. Portanto, recomendam-se dieta com 0,8 a 1
g/kg/dia de proteína e ingestão de sódio limitada a 100 a
Nefrolitotripsia percutânea 150 mEq/dia, principalmente nos casos de hipercalciúria
associada à nefrolitíase recorrente
Indicada isoladamente para cálculos de grande volume
ou sequencialmente à litotripsia extracorpórea (técnica- Outros possíveis tratamentos
sanduíche).
Tiazídicos: diminuem a recorrência de cálculos de
Indicação: cálculos no ureter proximal > 1cm e cálculos cálcio; agem aumentando a reabsorção tubular proximal
renais > 2cm de cálcio (associada à contração do espaço extracelular)
e diretamente no túbulo distal, diminuindo a calciúria.
Devem-se estimular a restrição concomitante de sódio e
Cirurgias abertas: cálculos grandes, coraliformes evitar hipopotassemia durante o tratamento com
tiazídicos, pela consequente redução na excreção de
Raramente se utiliza a uretero ou nefrolitotomia citrato.
Ureteroscopia: indicada para cálculos ureterais.
Oxalobacter formigenes: é uma bactéria Gram-negativa ter pequena quantidade de calcio. São radiotransparentes
anaeróbica que utiliza o oxalato como principal fonte de (preto, a radiação atravessa), não são visíveis no RX,
energia e que está presente em 70 a 80% dos indivíduos mas são
normais e apenas em 20% dos portadores de nefrolitíase vistos na urografia excretora como falha de enchimento.
recorrente. O tratamento visa o aumento do pH urinário
(acetazolamida ou álcali), diminuição da ingestão de
2. Compreender a formação e composição de proteínas.
cálculos urinários.
Estruvita
São assim chamados em homenagem ao barão Von
O processo de formação do cálculo de oxalato
Struve (russo). São formados por fosfato amoníaco
de cálcio pode se iniciar no interstício medular,
Magnésio. São pouco radiopacos, grandes e
A. Randall observou a deposição de cristais de
coraliformes. Crescem muito rápido. As infecções por
hidroxiapatita na papila renal, as placas de
bactérias produtoras de urease são a causa desse calculo
Randall que cresciam na membrana basal e se
(Proteus e Klebsiella spp.), a urease produzidas por
projetavam para o espaço subepitelial e assim
esses microorganismos gera 2 mols de amônia e 1 mol
cresciam pela deposição contínua de cálcio e
de
oxalato em supersaturação.
ureia.
A amônia eleva o pH da urina e converte o fosfato de
TIPOS DE CÁLCULO
bivalente para trivalente, o que promove a cristalização
Cálculos radiopacos: oxalato de cálcio, fosfato
de fosfato, amônia e magnésio.
de cálcio, estruvita ou cistina visíveis no
O tratamento ideal é a remoção e o tratamento da
Raio-X.
infecção.
A urografia excretora demonstra cálculos
Cistina
radiopacos e radiotransparentes.
São pouco radiopacos (radiodensos +/++), com aspecto
Calcio
de vidro moído, podem ser ovais ou dendríticos.
Correspondem a 70-80% dos cálculos, a grande maioria
é
composto de oxalato de cálcio e menos de 5% é formado
3. Classificar os tipos de ITU, conhecer os agentes
de fosfato de cálcio (apatita ou brushita). Esses cálculos
causais e compreender as manifestações clínicas e
se formam em urina alcalina, que aumenta a
diagnóstico das ITU e Descrever o tratamento
supersaturação de fosfato (como na acidose tubular
das ITU
renal distal ou hiperparatireoidismo primário).
Oxalato de cálcio: São redondos e radiodensos +++ Infecção do trato urinário é a presença de
Fosfato de cálcio: São redondos e radiodensos ++ microrganismos na urina como consequência da
infecção de alguma parte do TGU. Sendo que as ITUs
são mais comuns em mulheres do que em himens por
Quanto a gênese há muitos caminhos:
causa da proximidade da uretra com o anus; e pelo
Aumento primário de absorção de cálcio do TGI: pelo tamanho.
aumento sérico de vitamina D e/ou aumento da
O principal causador é a Escherichia coli, em seguida há
expressão de receptores intestinais para vitamina D.
a Klebsiella sp e Proteus. Mas em mulheres com vida
normalmente 20% do cálcio é absorvido, na
sexual ativa, o Staphylococus saprophyticus.
hipercalciuria 30%.
Também há outros patógenos: Chlamydia Trachomatis,
Aumento na perda renal de cálcio: aumento da carga
Ureaplasma urealyticym, Neisseria gonorrhoeae e herpes
filtrada de cálcio ou diminuição na reabsorção tubular.
vírus.
Estudos dizem que em hipercalciúricos ocorre o
aumento da excreção renal pela diminuição da Classificação
reabsorção tunular de calcio (TCP) em vez do aumento
da filtração de cálcio. Bacteriúria assintomática: presença de 100.000
UFC/ml na coleta de urina ou 100 por coleta vesical.
Aumento primário na reabsorção óssea: estudos
demonstram diminuição da densidade óssea e aumento ITU baixo: cistite, os sinais clássicos são Dor lombar,
de fraturas na hipercalciúria idiopática. Giordano positivo, febre náuseas e vômitos.
ITU alto: pielonefrite, os sinais clássicos são Disúria,
polaciúria e dor suprapúbica.
Ácido úrico
Comunitária
Constituem cerca de 10-15% dos casos, podem ser puros Hospitalar: os maiores causadores são a Pseudomonas
ou sp., Enterococcus e Staphylococcus aureus.
Cateter: é a que ocorre em pessoas que usam cateterismo Idosos podem apresentar alterações atípicas, como
do trato urinário ou que tenham feito uso de cateter nas alteração do nível da consciência e/ou comportamento.
ultimas 48 horas, esse pacientes podem apresentar sinais
e sintomas tanto do trato alto, como do baixo, e pode Exames solicitados: não se pede urocultura para
ocorrer obstrução do cateter. mulheres saudáveis que apresentaram melhora após o
tratamento.
ITU simples não complicada
Tratamento
ITU recorrente: essa classificação independe de ser
complicada ou não, e inclui pessoas que tiveram 2 ou Nitrofurantoína (Ω<3%) 100mg 4 vezes por dia por 7
mais infecções em um semestre ou 3 ou mais em um
Contraindicado para IR dias
Obs.: 100mg 2xdia por 5
ano, após a primeira infecção curada
dias (livro, p.160)
ITU complicada: é uma infecção com repercussões Fosfosmicina trometamol 3g Dose única
sistêmicas associadas às condições pré-existentes, como Quinolonas por 3 dias
anormalidades urológicas subjacentes (nefrolitíase,
estenose, obstrução), doenças sistêmicas (DM, HIV, IR, Pefloxacino 800mg Dose única, não
DRC). Outros autores consideram como a presença de disponível no
sinais sistêmicos, tais como febre, calafrio e fadiga, Brasil
desse modo toda pielonefrite é uma ITU complicada, Norfloxacino 400mg 12/12 horas
mas nem todo paciente com comorbidades será Ciprofloxacino 500mg 12/12 horas
classificado como ITU complicada. Ofloxacina 200mg
Há duas formas de acesso para os patógenos: Em caso de dores:
hematogênica e a vias ascendentes. Sendo a via Analgésicos, como a Fenazopiridina 200mg 3xdia por 2
ascendente a principal responsável. dias.
Na via ascendente é importante a virulência da bactéria, Complemento: Todavia estes não são indicados em caso
como a mucosa vesical é rica em mucina, que dificulta a de deficiência de G6PD, pelo risco de hemólise. Além
aderência bacteriana na região, a capacidade da bactéria disso, a utilização de fenazopiridina pode provocar
em aderir diz respeito a virulência. Também importa o alterações em vários exames laboratoriais, incluindo
tamanho da estrutura a ser percorrida, no caso o tamanho uroanálise, devido à coloração vermelho-alaranjada na
da uretra feminina e a sua proximidade com o ânus. urina e nas fezes. As pacientes devem ser advertidas
Assim como o uso de espermicidas que alteram o pH e quanto ao risco de descoloração de fluídos e tecidos
microbiota vaginal. Nas gestantes há o relaxamento da corpóreos e manchas em lentes de contato
musculatura da bexiga, ureter e pelve renal, o que
favorece o refluxo vesicoureteral. Importa também a Cistite recorrente
presença de obstrução e bexiga neurogênica. Tratamento farmacológico
Exames que podem ser solicitados Se inicia o tratamento empírico antibioticograma
Urocultura adequação.