HRSC Pro Avc 301020 PP

TIPO DE DOCUMENTO: PROTOCOLO CÓD. DO DOCUMENTO: PRO.AVC.
001
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ATENDIMENTO AO PACIENTE COM AVC REVISÃO: --
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| HOSPITAL REGIONAL DO SERTÃO CENTRAL | RODOVIA CE 060 KM 198 – ESTRADA DO ALGODÃO | QUIXERAMOBIM/CE | CEP: 63.800–000 | CNPJ: 05.268.526/0016–57 |
TIPO DE DOCUMENTO: PROTOCOLO CÓD. DO DOCUMENTO: PRO.AVC.001
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 3
2 REGULAÇÃO 3
3 FLUXOS DE ATENDIMENTO 4
3.1 AO PACIENTE EM JANELA DE TROMBÓLISE (<4,5H DO ICTUS) 4
3.2 AO PACIENTE FORA DA JANELA DE TROMBÓLISE (ENTRE 4,5H E 72H DO ICTUS) 6
4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TRATAMENTO TROMBOLÍTICO 7
5 CONTRAINDICAÇÕES GERAIS AO TRATAMENTO TROMBOLÍTICO 7
6 ORIENTAÇÕES PARA USO DE ALTEPLASE 6
7 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO TRATAMENTO TROMBOLÍTICO 10
8 EXAMES A SEREM SOLICITADOS NA UAVC 11
8.1. EXAMES GERAIS - TODOS OS PACIENTES 12
8.2 EXAMES DE IMAGEM (ORIENTAÇÕES GERAIS) 12
9 CRITÉRIOS UAVC AGUDO 13
9.1 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO 13
9.2 CRITÉRIOS DE ALTA 13
10 UAVC SUBAGUDO 14
10.1 DA REGULAÇÃO DE PACIENTE EXTERNO 14
11 CRITÉRIOS UAVC SUBAGUDO 15
11.1 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO 15
11.2 CRITÉRIOS DE ALTA 15
12 AVC HEMORRÁGICO (AVCh) – ORIENTAÇÕES GERAIS 16
13 PRESCRIÇÃO PADRÃO - AVCi 17
14 REFERÊNCIAS CONSULTADAS 19
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1 INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) representa um grave problema de saúde pública, sendo - com algumas
variações entre países - a principal causa clínica de mortalidade e incapacidade em todo o mundo (70% das
pessoas não retornam ao trabalho devido às sequelas e 50% necessitam de cuidados de terceiros no dia-a-dia).
O AVC ocorre pela cessação do suprimento sanguíneo a uma ou a várias região do cérebro, seja por obstrução
(AVC isquêmico) ou por ruptura de uma artéria e extravasamento de sangue no parênquima cerebral (AVC
hemorrágico intraparenquimatoso) ou no espaço subaracnóide (hemorragia subaracnóide). O AVC isquêmico
representa 85% dos casos.
A manifestação clínica típica é caracterizada por déficit focal agudo: déficit de força e/ou sensibilidade de um
(principalmente) ou ambos os lados do corpo; dificuldade para falar, dificuldade para entender e se comunicar,
dificuldade para marcha ou equilíbrio, dificuldade para enxergar com um ou ambos os olhos, cefaleia súbita e
atípica.
principais fatores de risco, a maioria modificável, são: hipertensão arterial, diabetes, obesidade, sedentarismo,
tabagismo, alcoolismo, dieta inadequada, níveis elevados de colesterol, doenças cardíacas, uso de
anticoncepcionais hormonais, idade elevada, sexo masculino.
Nas últimas duas décadas, principalmente no tocante ao AVC isquêmico, poucas doenças tiveram uma
melhoria tão significativa entre as opções de tratamento. Está bem estabelecido que a detecção e intervenção
precoces são os principais determinantes para a redução de mortalidade e incapacidades. O surgimento das
Unidades de AVC (UAVCs), espaços destinados e devidamente equipados para o tratamento desta condição,
foi um passo fundamental para a consolidação efetiva do planejamento terapêutico para esses doentes.
A Unidade de AVC agudo (UAVC agudo) do Hospital Regional do Sertão Central conta com 10 leitos. Estes
serão destinados exclusivamente a pacientes com AVC isquêmico (AVCi) na fase aguda (primeiras 72h),
incluindo pacientes em janela para realização de tratamento trombolítico (< 4,5 h do início dos sintomas),
pacientes com trombose venosa cerebral (TVC) e pacientes com AVC hemorrágico (AVCh)
intraparenquimatoso de tratamento conservador.
2 REGULAÇÃO
 Dos pacientes com suspeita de AVC fora da janela de tempo para tratamento trombolítico (entre 4,5h e
72h do início dos sintomas):
Estes casos deverão ser regulados via central de leitos.
 Dos pacientes com suspeita de AVC em janela de tempo para tratamento trombolítico (< 4,5h do início dos
sintomas):
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As unidades de origem deverão entrar em contato com o SAMU, que fará contato direto com a UAVC. Logo
após a vaga ser cedida, as unidades de origem deverão providenciar o adequado transporte do paciente.
Nos casos em que a TC inicial ainda for normal, deverão ser consideradas/excluídas causas clínicas que
possam justificar o quadro clínico / mimetizar acidente vascular, a exemplo:
 Hipoglicemia/hiperglicema e outras alterações metabólicas (distúrbio hidroeletrolítico, encefalopatia
hepática, disfunção renal aguda ou crônica agudizada, entre outras)
 Crise convulsiva prévia (paralisia de Todd?)
 Síncope
 Aura associada a enxaqueca
 Vertigem periférica
 Delirium (estado confusional agudo)
 Quadro infeccioso ativo/sepse
Os pacientes cuja avaliação inicial descartar a possibilidade de evento cerebrovascular agudo e indicar outro
diagnóstico clínico deverão ser reconduzidos às suas unidades de origem para a devida regulação ao serviço
adequado.
Não receberemos pacientes na UAVC com rebaixamento de nível de consciência (alteração da escala de coma
de Glasgow não justificada por afasia ou < 10), sinais/sintomas de sepse, insuficiência respiratória ou outros
critérios que requeiram tratamento em unidade de cuidados intensivos.
Não receberemos pacientes para cuidados pós-operatórios neurocirúrgicos desta ou de qualquer outra
instituição, assim como não receberemos pacientes com diagnóstico de hemorragia subaracnóide
(HSA).
Casos outros que não estejam acima especificados NÃO são parte do perfil da Unidade e não serão admitidos
no setor.OBS: casos que gerem dúvidas devem ser discutidos com a coordenação.
3 FLUXOS DE ATENDIMENTO
3.1 AO PACIENTE EM JANELA DE TROMBÓLISE (<4,5H DO ICTUS)
Passo 1: Regulação
 A unidade de origem deverá entrar em contato com o SAMU, que fará contato direto com a UAVC.
 Após a aceitação do caso, a unidade de origem deverá providenciar o adequado transporte do paciente.
 O enfermeiro da UAVC comunicará ao NAC a vinda do paciente.
 O NAC comunicará imediatamente ao Laboratório, à Tomografia e ao setor de transporte.
Passo 2: Triagem e primeiros cuidados

 Local: triagem da UAVC.
 Enfermeiro: aplicação da escala de LAPSS, verificar sinais vitais e instalar 2 acessos periféricos calibrosos.
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 Laboratório: coletar exames e agilizar resultados (resultados em até 30 min).

 Médico: confirmar suspeita diagnóstica, precisar horário do início dos sintomas, aplicar escala de NIHSS,
solicitar TC de crânio sem contraste.
Passo 3: Tomografia
 Local: sala da tomografia.
 Auxiliar de transporte: realizar transporte ágil e seguro do paciente.
 Técnico em radiologia: priorizar exame do paciente.
 Radiologista: discutir o caso em conjunto com o plantonista da UAVC, e preencher o modelo de laudo
estruturado de urgência para TC de crânio.
Passo 4: Definição do caso

 Uma vez confirmada a hipótese de AVCi, e tendo indicação de tratamento trombolítico, este deverá ser
iniciado ainda na Tomografia, com a posterior condução do paciente para a UAVC, onde permanecerá
internado.
 Se estabelecido o diagnóstico de AVCi sem indicação de tratamento trombolítico, TVC ou AVCh
(intraparenquimatoso ou HSA), o paciente será reconduzido de imediato para a UAVC. Em se tratando de
AVCh: se for do tipo HSA, o médico plantonista deverá iniciarmedidas clínicas, solicitar vaga na UTI,
solicitar parecer da Neurocirurgia para acompanhamento e decisão sobre possibilidade de abordagem
neste hospital ou necessidade de transferência a outro serviço; se do tipo AVCh intraparenquimatoso, o
médico plantonista da UAVC deverá fazer julgamento quanto a necessidade ou não de transferência para
a UTI e solicitar parecer da neurocirurgia.
 Diante da definição de qualquer outro diagnóstico diferente de evento cerebrovascular agudo, o paciente
será reconduzido à sua unidade de origem, se estabilidade clínica permitir, para o devido tratamento ou
encaminhamento para serviço adequado.
Medidas de suporte da Enfermagem na triagem:

 Estabelecer 2 acessos venosos calibrosos. Em um deles, infundir SF 0,9% 7 gts/min.
 Oximetria de pulso: se SPO2 < 94%, instalar oxigênio por catéter nasal.
 Aferir a PA a cada 15 min.
◦ Pacientes em janela para tratamento trombolítico: se PAS > ou = 185 e/ou PAD > ou = 110, fazer
Metoprolol 5mg, IV, em bolus de 1 min (se não houver contra-indicações a esta medicação)
◦ Pacientes fora da janela para tratamento trombolítico: se PAS > ou = 220 e/ou PAD > ou = 120, fazer
Metoprolol 5mg, IV, em bolus de 1 min (se não houver contra-indicações a esta medicação)
 Verificar temperatura: se Tax > 37,5ºC, fazer 1g de Dipirona IV. Opção: 750mg de Paracetamol VO.
 Verificar glicemia capilar:
 Glc < 70mg/dL: fazer 40mL de SG 50%, IV
 Administrar insulina regular, SC, conforme glicemia capilar (mg/dL): 180-200: 2UI; 201- 250: 4UI; 251-300:
6UI; 301-400: 8UI; > 400: 10UI
Exames laboratoriais solicitados na triagem (a ser colhidos no momento da chegada – pacientes em janela
terapêutica para tratamento trombolítico)::
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 Hemograma completo
 Ureia / Creatinina
 Na+ / K+
 RNI / PTTA
OBS: O Laboratório disponibilizará o resultado em até 30 min
3.2 AO PACIENTE FORA DA JANELA DE TROMBÓLISE (ENTRE 4,5H E 72H DO ICTUS)
A unidade de origem deverá solicitar vaga na central de leitos informando tratar-se de AVC agudo
(<72h do ictus) fora da janela de trombólise (>4,5h).
 Tendo vaga disponível na UAVC:
Do paciente que já tiver realizado TC em serviço externo, confirmando o diagnóstico de AVCi,

TVC ou AVCh (do tipo intraparenquimatoso):
 Diante de um AVCi ou TVC, será dada a vaga em definitivo para a UAVC, após avaliação e
 julgamento do caso pelo plantonista da UAVC.
 Diante de um AVCh, julgando necessário, o plantonista deverá discutir o caso com a equipe
 de Neurocirurgia antes de aceitá-lo.
Do paciente que já tiver realizado TC em serviço externo, confirmando o diagnóstico de AVCh (do
tipo hemorragia subaracnoide):
 A regulação deverá ir direto para o plantonista da Neurocirurgia, cuja equipe dará suporte à
 condução do caso. Em sendo aceito o caso, este deverá ser alocado para a UTI, de acordo
 com a disponibilidade de leito e após discussão do mesmo com o plantonista daquele setor,
 pois não é perfil desta Unidade.
Do paciente que ainda não realizou TC:
 O paciente será avaliado na sala de triagem pela equipe da UAVC e realizados os exames necessários –
incluindo exame de imagem.
 Se estabelecido o diagnóstico de AVCi, TVC ou AVCh (intraparenquimatoso ou HSA), o paciente será
reconduzido de imediato para a UAVC. Em se tratando de AVCh: se for do tipo HSA, o médico plantonista
deverá iniciar medidas clínicas, solicitar vaga na UTI, solicitar parecer da Neurocirurgia para
acompanhamento e decisão sobre possibilidade de abordagem neste hospital ou necessidade de
transferência a outro serviço; se do tipo AVCh intraparenquimatoso, o médico plantonista da UAVC deverá
fazer julgamento quanto à necessidade ou não de transferência para a UTI, iniciar medidas clínicas e
solicitar parecer da Neurocirurgia.•
 Diante da definição de qualquer outro diagnóstico diferente de evento cerebrovascular agudo, se
estabilidade clínica permitir, o paciente será reconduzido à sua unidade de origem para o devido
tratamento ou encaminhamento para serviço adequado.
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Exames laboratoriais solicitados na triagem:

 Hemograma completo
 Ureia / Creatinina
 Na+ / K+
 RNI / PTTA
OBS: O Laboratório disponibilizará o resultado em até 3h. Exames adicionais, quando houver suspeita
específica de outro diagnóstico, ficarão a critério da equipe.
4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TRATAMENTO TROMBOLÍTICO
 Idade igual ou superior a 18 anos.

 Diagnóstico de AVCi em qualquer território determinando déficit neurológico mensurável.
 Possibilidade de mensurar o tempo de início dos sintomas. Este deverá ser inferior a 4,5h no momento do
início da infusão do trombolítico. Quando o paciente acordar ou for encontrado com déficits, deverá ser
considerado o último horário em que o paciente foi visto bem.
 Tomografia computadorizada sem evidência de hemorragia.
 Ausência de contra-indicações à trombólise.
5 CONTRAINDICAÇÕES GERAIS AO TRATAMENTO TROMBOLÍTICO
 Início dos sintomas superior a 4,5h (se o paciente foi encontrado com déficits ou acordou assim,
considerar o último horário em que foi visto bem).
 Uso de Marevan com RNI > 1,7 ou heparina não fracionada nas últimas 48h com PTTA elevado.
 Uso de novos anticoagulantes (inibidores diretos da trombina ou do fator Xa) nas últimas 48h.
 Anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina) nas últimas 24h
 Plaquetas < 100000/mm3.
 História prévia de hemorragia intracraniana, MAV ou neoplasia intracraniana intra-axial.• Pacientes que
tiveram nos últimos 3 meses: AVCi, TCE grave, cirurgia intracraniana ou intraespinhal, IAM.
 Neoplasia maligna do TGI ou hemorragia do TGI/geniturinária nos últimos 21 dias.
 Melhora rápida e completa dos déficits no período que antecede a trombólise.
 Hipertensão (PAS >= 185 e/ou PAD >=110) refratária ao tratamento clínico.
 AVC com sintomas mínimos, sem repercussão.
 TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM.
 Glicemia < 50mg/dl com reversão dos sintomas após a correção.
 Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez.
 Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta.
 Cirurgia de grande porte, procedimento invasivo ou trauma grave nos últimos 14 dias.
 Punção lombar nos últimos 7 dias.
OBS: Pacientes com sintomas mínimos ou com melhora significativa (ou completa) dos sintomas à admissão
deverão necessariamente realizar AngioTC de crânio e cervical de urgência. Se esta mostrar oclusão de uma
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grande artéria intracraniana relacionada à irrigação do território responsável pelos sintomas, o tratamento
trombolítico poderá ser considerado de acordo com julgamento clínico.
6 ORIENTAÇÕES PARA USO DE ALTEPLASE
Gerais:
 Instalar 2 acessos venosos calibrosos nos membros superiores.
 Dose de Alteplase: 0,9mg/kg (máximo: 90mg): 10% da dose em 1 minuto e o restante em 1hora.
 O acesso para a administração da Alteplase deve ser exclusivo e a infusão controlada por bomba de
infusão contínua.
TABELA DE VOLUME INFUNDIDO DE ALTEPLASE POR PESO
PESO VOLUME BOLUS

40 3.6 32.4
45 4.05 36.45
50 4.5 40.5
55 4.95 44.55
60 5.4 48.6
65 5.85 52.65
70 6.3 56.7
75 6.75 60.75
80 7.2 64.8
85 7.65 68.85
90 8.1 72.9
95 8.55 76.95
100 OU MAIS 9 81
Específicas:
 Não utilizar antiagregante ou anticoagulante (mesmo em dose profilática) nas próximas 24h seguindo a
infusão.
 Não realizar acesso arterial ou acesso venoso profundo nas próximas 24h seguindo a infusão.
 Evitar sondagem vesical nas próximas 24h seguindo a infusão. Se extremamente necessário, aguardar
pelo menos 30 min do fim da infusão.
 Evitar sondagem nasogástrica/nasoenteral ou nasogástricas nas próximas 24h seguindo a infusão.
 Manter o paciente em jejum por 24h devido o risco de hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica
de urgência.
 Manter hidratação com soro fisiológico.
 Solicitar TC de crânio sem contraste para controle após 24h do fim da infusão.
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 Após 24h da administração trombolítico, o tratamento seguirá as mesmas orientações destinadas aos
pacientes que não foram submetidos à trombólise (antiagregação, anticoagulação, profilaxia
medicamentosa para TVP – quando indicados), desde que não tenham ocorrido complicações.
Suspender a trombólise se:

 Evidências de sangramento
 Rebaixamento do nível de consciência
 Crise convulsiva
 PAS > 180 e/ou PAD > 105, ou elevação súbita da PA; Vômitos
 Elevação do NIH.
CONTROLE PRESSÓRICO ANTES, DURANTE E APÓS A TERAPIA TROMBOLÍTICA
 Aferir a PA a cada 15 minutos até 2h após a infusão do trombolítico.

 Aferir a PA a cada 30minutos entre 2h e 6h após a infusão do trombolítico.
 Aferir a PA a cada 1h entre 6h e 24h após a infusão do trombolítico.
 Os níveis tensionais deverão ser inferiores a 185/110 para a administração do trombolítico.
 Manter valores de PA abaixo de 180/105 após a administração do trombolítico.
 Utilizar anti-hipertensivos venosos para tratar níveis tensionais acima dos mencionados anteriormente.
Opções:
 Metoprolol (1 amp. = 5mg = 5ml) >> Fazer bolus de 5mg (velocidade 1ml/min) a cada 10 min. Máximo:
20mg. Atentar para bradicardia e contra-indicações à medicação.
 Nitroprussiato de Sódio (1 amp. = 50mg) >> Diluir em 250mL de SF0,9% . Usar 0,5-8,0 ug/kg/min.
CONTROLE DE TEMPERATURA
 Corrigir temperaturas superiores a 37,5º.
CONTROLE GLICÊMICO
 Alvo: Glc entre 140-180.

 Tratar hipoglicemia (Glc < 70).
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA SERIADA
Primeiras 24h – paciente submetido à trombólise:

 Escala de coma de Glasgow seriada.
 NIH: antes, durante e imediatamente após a infusão do trombolítico; 6h, 12h e 24h após infusão do
trombolítico.
Primeiras 24h – paciente não submetido à trombólise:
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 Escala de coma de Glasgow seriada.

 NIH: 1x/dia.
Após 24h (todos os pacientes):

 Escala de coma de Glasgow e NIH 1x/dia. Repetir sempre que houver suspeita de piora clínica.
7 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO TRATAMENTO TROMBOLÍTICO
Sangramento intracraniano:
Quais os principais fatores de risco?

 AVC prévio
 NIH > 22
 Glc > 400
 Uso de cocaína
 Insuficiência renal
 Leucoaraiose importante, microbleeds (> 10)
 Pericardite, endocardite bacteriana
 Retinopatia diabética
 ASPECTS < ou = 7
Quando suspeitar?
 Piora do déficit neurológico ou do nível de consciência, cefaleia súbitas, náuseas, vômitos.
O que fazer?
 Se for durante a infusão de Alteplase, suspender.
 Solicitar como urgentes: TC de crânio, hemoglobina, hematócrito, plaquetas, RNI, PTTA, fibrinogênio,
tipagem sanguínea e prova cruzada.
 Se houver hematoma na TC: acionar a Neurocirurgia.
Opções para tratamento das complicações hemorrágicas

 Crioprecipitado: 8-10U (fazer dose adicional se fibrinogênio < 200)
 Plasma fresco congelado: 2-6U (se Crioprecipitado não estiver disponível)
 Se plaquetas em número reduzido: 6 a 8U• Concentrado hemácias para manter Hb > 10
Outros sangramentos: em sangramentos superficiais (locais de punção venosa), tentar compressão externa.
Angioedema orolingual:
 Descontinuar Alteplase
 Avaliar vias aéreas
 Administrar: Hidrocortisona 200mg + Ranitidina 50mg + Difenidramina 50mg
 Se não houver melhora ou houver piora: Adrenalina
Hipotensão arterial: geralmente responde à infusão de cristalóides.
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 Ringer lactato até 2L. Se não responder ou não tolerar, avaliar drogas vasoativas.
7.1 TÓPICO ESPECIAL SOBRE PROFILAXIA SECUNDÁRIA – ANTIAGREGAÇÃO DUPLA: QUANDO E

COMO FAZER?
AIT ou AVEi menor (NIHSS < ou = 4 sem repercussão funcional) sem FA documentada
 Ataque: Clopidogrel 300mg + AAS 100mg
 Manutenção: Clopidogrel 75mg/dia + AAS 100mg/dia
 Iniciar em até 24h do início dos sintomas
 Duração: 21 dias
OBS: Em pacientes > 75 anos, não fazer ataque de Clopidogrel (iniciar com a dose de manutenção).
Estenose intracraniana
 Ausência de FA documentada
 Não fazer ataque de Clopidogrel
 Manter AAS 100mg/dia + Clopidogrel 75mg/dia por 90 dias
AVEi POCS com clínica de basilar

• Iniciar antiagregação dupla (AAS 100mg/dia + Clopidogrel 75mg/dia) sem ataque, até
realização de estudo de vasos
• Se descartada estenose intracraniana, manter apenas antiagregação simples.
8 EXAMES A SEREM SOLICITADOS NA UAVC
De modo geral, o que podemos avaliar em um paciente com AVCi para definirmos o mecanismo do evento –
onde pode está a causa?
 Coração/Aorta: arritmias, doença valvar, trombo intracavitário, cardiomiopatia estrutural, forame oval
patente, ateromatose de aorta
 Grandes vasos: aterosclerose/estenose, dissecção
 Pequenos vasos (AVC lacunares) – vasos perfurantes
 Outras causas: vasculites, vasculopatias não ateroscleróticas/não vasculíticas, coagulopatias, doenças
hematológicas
 Fonte indeterminada: não se encontra o mecanismo após toda a investigação
8.1 EXAMES GERAIS - TODOS OS PACIENTES
 Laboratório: hemograma completo, glicemia, ureia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, cálcio, RNI,
PTTA, colesterol total e frações, triglicerídeos, sorologia para Chagas (IgG e IgM) quando suspeita,
troponina
 ECG
 Ecodopplercardiograma transtorácico
 Rx tórax
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8.2 EXAMES DE IMAGEM (ORIENTAÇÕES GERAIS)
Orientações para realização de AngioTC cervical e de crânio para pacientes em janela:

Todos os casos onde houver suspeita de oclusão proximal de artéria cerebral média ou de artéria basilar
 NIHSS > ou = 8.
 AVEi POCS.
Pacientes com NIHSS < ou = 4 que iniciaram o quadro com sintomas mais graves e que estão em melhora ou
que estão apresentando “claudicação” dos sintomas
 Avaliar presença de oclusão de grande vaso intracraniano para decidir, caso a caso, tratamento
trombolítico e possível encaminhamento para avaliação de trombectomia mecânica.
Orientações para realização de RM na admissão, independente do tempo de início dos sintomas:

 TC com defeito
 Forte suspeita de Stroke Mimic (evitar exame duplicado: TC >> RM). Fazer protocolo resumido (Difusão,
Flair e Gradiente Eco)
Orientações para realização de exames de imagem vascular durante investigação de mecanismo (fora
da janela para tratamento trombolítico):
 Circulação anterior:
 Doppler de vasos cervicais + AngioRM de vasos intracranianos (sem contraste - TOF)
 Se Doppler alterado >> AngioTC
 Circulação posterior:
◦ AngioTC cervical e de crânio
Exames adicionais para a investigação de AVCi em jovem (< 50 anos), sem condição de base que justifique o
quadro atual:
 VHS
 PCR
 HbA1C
 Homocisteína
 Eletroforese de Proteínas Séricas
 Eletroforese de Hemoglobina
 Sorologias: VDRL, HIV, Hep B, Hep C
 TSH, T4 livre
 C3, C4, CH50
 FAN
 Fator Reumatoide
 P-ANCA
 C-ANCA
 Anti-RO/Anti-LA
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 Anticardiolipina IgM, IgG

 Anti-Beta2 Glicoproteína 1
 Pesquisa da mutação do Fator V de Leiden• Pesquisa de Mutação do Gene da Protrombina
 Pesquisa de mutação da JAK2
 Pesquisa para HPN
 Ecocardiograma Transesofágico com teste de microbolhas
 Rastreio para doença de Fabry
OBS: Proteína C, Proteín S, Antitrombina III e Anticoagulante lúpico não deverão ser pedidos na fase aguda.
OBS2: A melhor estratégia propedêutica deve ser individualizada para cada caso.
9 CRITÉRIOS UAVC AGUDO
9.1 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
 Pacientes adultos com AVCi na sua fase aguda (< 72h do ictus), estáveis clinicamente, escala de coma de
Glasgow > ou = 10, sem outros critérios para admissão em Unidades de Tratamento Intensivo.
 Pacientes adultos com diagnóstico de TVC, estáveis clinicamente, escala de coma de Glasgow > ou = 10,
sem outros critérios para admissão em Unidades de Tratamento Intensivo.
 Paciente com AVCh intraparenquimatoso, após julgamento pelo plantonista da UAVC.
 Admissão transitória: todos os pacientes adultos com diagnóstico de HSA e os casos de AVCh
intraparenquimatoso em que o plantonista da UAVC julgar necessária a transferência para a UTI . Nestas
situações, o médico plantonista deverá: iniciar medidas clínicas de acordo com cada caso, solicitar vaga
na UTI, solicitar parecer da Neurocirurgia, conforme já especificado anteriormente.
9.2 CRITÉRIOS DE ALTA
 Os pacientes permanecerão na UAVC agudo, ao menos, durante as primeiras 72h após o ictus, para os
cuidados específicos desta fase. Tempo de permanência na Unidade: até 4 dias.
 Após este período:
 Se propedêutica completa e o paciente apresentar condições clínicas adequadas: alta para o
domicílio
 Se a propedêutica ainda não estiver completa ou houver pendências clínicas: transferência interna
para a UAVC subagudo.
 A qualquer momento, se o paciente apresentar critérios para admissão em Unidade de
 Tratamento Intensivo, deverá ser solicitada transferência interna para aquele setor.
 A qualquer momento, se houver definição de cuidados paliativos, deverá ser solicitada transferência
interna para a Unidade de Cuidados Especiais (UCE).
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10 UAVC SUBAGUDO
A Unidade de AVC subagudo (UAVC subagudo) conta com 10 leitos. Estes serão destinados exclusivamente a
pacientes com AVC isquêmico (AVCi) na fase subaguda (após primeiras 72h), pacientes com trombose venosa
cerebral (TVC) e pacientes com AVC hemorrágico (AVCh) intraparenquimatoso de tratamento conservador.
Tem como principal objetivo servir como retaguarda de leitos para a UAVC agudo. Seus leitos serão
destinados principalmente para os pacientes provenientes daquela Unidade, após a fase aguda, que
necessitam de complementação propedêutica ou possuem pendências clínicas para a alta hospitalar.
Havendo leitos ociosos, estes serão oferecidos à central de regulação para serem disponibilizados a serviços
externos.
10.1 DA REGULAÇÃO DE PACIENTE EXTERNO
A unidade de origem deverá solicitar vaga na central de leitos informando tratar-se de AVC subagudo (>72h do
ictus) .
➢ Tendo vaga disponível na UAVC:
Do paciente que já tiver realizado TC em serviço externo, confirmando o diagnóstico de AVCi, TVC ou AVCh
(do tipo intraparenquimatoso):
 Diante de um AVCi ou TVC, será dada a vaga em definitivo para a UAVC, após avaliação e julgamento do
caso pelo plantonista da UAVC.
 Diante de um AVCh, julgando necessário, o plantonista deverá discutir o caso com a equipe de
Neurocirurgia antes de aceitá-lo.
Do paciente que já tiver realizado TC em serviço externo, confirmando o diagnóstico de AVCh (do tipo
hemorragia subaracnóide):• A regulação deverá ir direto para o plantonista da Neurocirurgia, cuja equipe dará
suporte à condução do caso. Em sendo aceito o caso, este deverá ser alocado para a UTI, de acordo com a
disponibilidade de leito e após discussão do mesmo com o plantonista daquele setor, pois não é perfil desta
Unidade.
Do paciente que ainda não realizou TC:

 O paciente será avaliado na sala de triagem pela equipe da UAVC e realizados os exames necessários –
incluindo exame de imagem.
 Se estabelecido o diagnóstico de AVCi, TVC ou AVCh (intraparenquimatoso ou HSA), o paciente será
reconduzido de imediato para a UAVC. Em se tratando de AVCh: se for do tipo HSA, o médico plantonista
deverá iniciar medidas clínicas, solicitar vaga na UTI, solicitar parecer da Neurocirurgia para
acompanhamento e decisão sobre possibilidade de abordagem neste hospital ou necessidade de
transferência a outro serviço; se do tipo AVCh intraparenquimatoso, o médico plantonista da UAVC deverá
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fazer julgamento quanto a necessidade ou não de transferência para a UTI, iniciar medidas clínicas e
solicitar parecer da Neurocirurgia.
 Diante da definição de qualquer outro diagnóstico diferente de evento cerebrovascular agudo, se condição
clínica permitir, o paciente será reconduzido à sua unidade de origem para o devido tratamento ou
encaminhamento para serviço adequado.
 Os pacientes cuja avaliação inicial descartar a possibilidade de evento vascular isquêmico agudo ou
trombose venosa cerebral e indicar outro diagnóstico clínico deverão ser reconduzidos às suas unidades
de origem para a devida regulação ao serviço adequado.
 Não receberemos pacientes na UAVC com rebaixamento de nível de consciência (alteração da escala de
coma de Glasgow não justificada por afasia ou < 10), sinais/sintomas de sepse, insuficiência respiratória
ou outros critérios que requeiram tratamento em unidade de cuidados intensivos.
 Não receberemos pacientes para cuidados pós-operatórios neurocirúrgicos desta ou de qualquer outra
instituição, assim como não receberemos pacientes com diagnóstico de hemorragia subaracnóide (HSA).
 Casos outros que não acidente vascular cerebral isquêmico e trombose venosa cerebral NÃO são parte do
perfil da Unidade e deverão ser referenciados para outros serviços.
OBS: casos que gerem dúvidas devem ser discutidos com a coordenação.
11 CRITÉRIOS UAVC SUBAGUDO
11.1 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
 Pacientes adultos com AVCI ou TVC na sua fase subaguda (> 72h do ictus), estáveis clinicamente, escala
de coma de Glasgow > ou = 10, sem outros critérios para admissão em Unidades de Tratamento Intensivo.
 Paciente com AVCh intraparenquimatoso após 72h do ictus, após julgamento pelo plantonista da UAVC.
 Admissão transitória: todos os pacientes adultos com diagnóstico de HSA e os casos de AVCh
intraparenquimatoso em que o plantonista da UAVC julgar necessária a transferência para a UTI. Nestas
situações, o médico plantonista deverá, conforme mencionado anteriormente: iniciar medidas clínicas de
acordo com cada caso, solicitar vaga na UTI, solicitar parecer da Neurocirurgia.
11.2 CRITÉRIOS DE ALTA
 Propedêutica do AVCi concluída.

 Ausência de pendências clínicas que motivem permanência de internação hospitalar.
 A qualquer momento, se o paciente apresentar critérios para admissão em Unidade de Tratamento
Intensivo, deverá ser solicitada transferência interna para aquele setor.
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 A qualquer momento, se houver definição de cuidados paliativos, deverá ser solicitada transferência
interna para a Unidade de Cuidados Especiais (UCE).
 Meta de permanência na Unidade: até 7 dias.
Documentos a serem entregues quando da alta para domicílio:
 Sumário de alta, onde devem constar: história clínica objetiva contendo as condições da admissão
(incluindo NIHSS da chegada); evolução do paciente na unidade (incluindo intercorrências); propedêutica
realizada; condições da alta (incluindo exame neurológico e NIHSS do dia); mecanismo do AVCi
(classificação TOAST); tratamento realizado e proposta de tratamento sequencial;
 Encaminhamentos, de acordo com a necessidade: Neurologia, Cardiologia, Fisioterapia, Fonoaudiologia,
outros;
 Receituário;
 Solicitação de entrega de cópia dos exames complementares realizados
12 AVC HEMORRÁGICO (AVCh) – ORIENTAÇÕES GERAIS
Aos pacientes que forem admitidos sem a realização prévia de TC de crânio e cuja avaliação na UAVC
identificar a presença de AVCH, devem ser iniciados os seguintes cuidados gerais:
 AVCH INTRAPARENQUIMATOSO
• Controle pressórico imediato e rigoroso, com droga intravenosa (no nosso serviço, preferência ao
Nitroprussiato de Sódio) nestes moldes:
◦ Pacientes com PAS entre 150 e 220mmHg na admissão, reduzir PAS para < 140
◦ Pacientes com PAS > 220mmHg na admissão, reduzir PAS para valores entre 140-160mmHg
• Outras medidas clínicas importantes:
◦ Controle glicêmico: Glc entre 140-180
◦ Controle de temperatura: tratar Tax > 37,5º
◦ Cabeceira 30º
• Suspender antiagregantes/anticoagulantes
• Solicitar exames gerais: ECG, RX tórax, hemograma completo, Ureia, Creatinina, Glicemia, PTTA, RNI, Na+,
K+, Cai, Mg++
• Corrigir distúrbios de coagulação existentes
• Instituir medidas mecânicas para profilaxia de TVP/TEP
• Iniciar anticonvulsivante se crise convulsiva
• Não fazer anticonvulsivante profilático
• Zerar dieta nas primeiras 24h
• Avaliação de prognóstico pelo ICH score
• Solicitar avaliação neurocirúrgica de urgência e transferência para a UTI.
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OBS1: Realizar controle tomográfico com 24h e entre o 3º e 5º dias de admissão. Após isso, se necessário,
individualizar cada caso.
OBS2: Cada caso deverá ser individualizado e nova TC de crânio deverá ser realizada a qualquer momento se
piora neurológica.
OBS3: Retornar profilaxia química de TVP/TEP após documentação da estabilidade do hematoma (controle
tomográfico no terceiro dia do ictus). Avaliar risco-benefício de cada caso.
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDE ESPONTÂNEA
• Controle pressórico imediato e rigoroso, com droga intravenosa (no nosso serviço, preferência ao
Nitroprussiato de Sódio) nestes moldes:
◦ Pacientes com aneurisma não tratado: manter PAS < 160mmHg
• Iniciar Nimodipino 60mg de 4/4h. Se hipotensão significativa, avaliar fracionamento da dose: 30mg de 2/2h
• Manter paciente euvolêmico (evitar hipervolemia e hemodiluição)
• Outras medidas clínicas importantes:
◦ Controle glicêmico: Glc entre 140-180
◦ Controle de temperatura: tratar Tax > 37,5º
◦ Cabeceira 30º
• Suspender antiagregantes/anticoagulantes
• Realizar AngioTC de crânio para identificar fonte de sangramento
• Solicitar exames gerais: ECG, RX tórax, hemograma completo, Ureia, Creatinina, Glicemia, PTTA, RNI, Na+,
K+, Cai, Mg++
• Corrigir distúrbios de coagulação existentes
• Instituir medidas mecânicas para profilaxia de TVP/TEP
• Iniciar anticonvulsivante se crise convulsiva
• Não fazer anticonvulsivante profilático
• Zerar dieta nas primeiras 24h
• Avaliação da gravidade do caso: WFNSS (World Federation of Neurological
Surgeons Scale) e escala modificada de Fisher
• Solicitar transferência para a UTI, avaliação neurocirúrgica de urgência e
transferência para serviço de referência.
OBS1: Realizar controle tomográfico com 24h, e tomográfico/angiotomográfico entre o 3º-5º dias e entre o 7º-
10º dias da admissão. Atentar a estes períodos caso o paciente permaneça por mais tempo na Unidade (falta
de vaga na UTI e impossibilidade de transferência para serviço de referência, por exemplo).
OBS2: Nova TC de crânio deve ser realizada a qualquer momento se piora neurológica.
13 PRESCRIÇÃO PADRÃO - AVCi
PRESCRIÇÃO PADRÃO UAVC – PACIENTES QUE NÃO RECEBERAM TRATAMENTO TROMBOLÍTICO

(AVCI)
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1. Dieta zero até avaliação da fonoaudiologia

2. SF 0,9% _____ mL, IV, a _____ mL/h
3. SF 0,9% 500mL + SG 50% 40mL, IV, 45mL/h, se previsão de jejum prolongado
4. Dipirona 2mL + 18mL AD, IV, 6/6h, se dor ou TaX > 37,5º
5. Metoclopramida 01 amp + 18mL AD, IV, 8/8h, se náuseas ou vômitos
6. AAS 100mg - 2 comprimidos, VO após almoço
7. Sinvastatina 40mg - 1 comprimido às 20h
8. Heparina não fracionada 5000UI/0,25mL >> 0,25mL, SC, 8/8h
9. Omeprazol 20mg, VO, 24/24h, em jejum
10. Metoprolol 5mg, IV, em 1 min, se PAS > ou = 220 e/ou PAD > ou = 110 (comunicar ao médico plantonista
antes)
11. Nipride 50mg + 250mL SF 0,9%, IV, em BIC, ACM
12. Glicemia capilar 4/4h
13. SG 50% - 40mL< IV, se Glc < 70mg/dL
14. Insulina regular conforme Glc: < 180: 0UI; 181-200: 2UI; 201-250: 4UI; 251-300: 6UI; 301-400: 8UI; > ou =
401: 10UI e comunicar
15. Monitorização multiparamétrica contínua
16. Mudança de decúbito 3/3h
17. Higiene da cavidade oral 3x/dia
18. Cabeceira elevada a 30º
19. Fisioterapia
20. Avaliação da fonoaudiologia
21. Dados vitais + Cuidados gerais22. Comunicar anormalidades
PRESCRIÇÃO PADRÃO UAVC – PACIENTES QUE RECEBERAM TRATAMENTO TROMBOLÍTICO (AVCI)
1. Dieta zero até segunda ordem

2. SF 0,9% _____ mL, IV, a _____ mL/h
3. Alteplase (Actilyse) ____mL, IV, em 1 min
4. Alteplase (Actilyse) ____mL, IV em BIC, em 1h
5. Dipirona 2mL + 18mL AD, IV, 6/6h, se dor ou TaX > 37,5º
6. Metoclopramida 01 amp + 18mL AD, IV, 8/8h, se náuseas ou vômitos
7. Sinvastatina 40mg - 1 comprimido às 20h
8. Omeprazol 20mg, 24/24h, em jejum
9. Metoprolol 5mg, IV, em 1 min, se PAS > ou = 180 e/ou PAD > ou = 105 (comunicar ao médico plantonista
antes)
10. Nipride 50mg + 250mL SF 0,9%, IV em BIC, ACM
11. Glicemia capilar 4/4h
12. SG 50% - 40mL< IV, se Glc < 70mg/dL
13. Insulina regular conforme Glc: < 180: 0UI; 181-200: 2UI; 201-250: 4UI; 251-300: 6UI; 301-400: 8UI; > ou =
401: 10UI e comunicar
14. Monitorização multiparamétrica contínua
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15. Mudança de decúbito 3/3h

16. Higiene da cavidade oral 3x/dia
17. Cabeceira elevada a 30º
18. Fisioterapia apenas respiratória SN
19. Dados vitais + Cuidados gerais
20. Comunicar anormalidades
14 REFERÊNCIAS CONSULTADAS
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M,
Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN,
Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; on behalf of the American Heart Association Stroke Council.
2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:eXXX– eXXX.
doi: 10.1161/STR.0000000000000158.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual
de rotinas para atenção ao AVC / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Atenção Especializada. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2013.
Fiorelli et al. Hemorrhagic Transformation Within 36 Hours of a Cerebral Infarct. Stroke. 1999;30:2280–2284
Yunyun Xiong M.D., Ph.D , Bharti Manwani M.D., Ph.D , Marc Fisher M.D. , Management of Acute Ischemic
Stroke, The American Journal of Medicine(2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.10.019
Leng T, Xiong ZG. Treatment for ischemic stroke: From thrombolysis to thrombectomy and remaining
challenges. Brain Circ 2019;5:8-11.Morotti A et al. Acute stroke. Semin Neurol 2019;39:61–72.
Ferrari J et al. Intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy in patients with minor or rapidly
improving neurological deficits. Curr Opin Neurol 2019, 32:13–18 DOI:10.1097/WCO.0000000000000647
Tsivgoulis G, Katsanos AH, Schellinger PD, et al.Intravenous thrombolysis in patients with acute
ischaemic stroke with history of prior ischaemic stroke within 3 months
J Neurol Neurosurg Psychiatry doi:10.1136/jnnp-2019-320422
Hospital Regional do Cariri. Protocolo de atendimento ao paciente com acidente vascular cerebral. 2014.
Hospital Israelita Albert Einstein. Diretriz de acidente vascular cerebral. 2017.
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HISTÓRICO DAS VERSÕES

DESCRIÇÃO DA PRÓXIMA
VERSÃO DATA RESPONSÁVEL / FUNÇÃO
ALTERAÇÃO REVISÃO
Alan Alves de Lima Cidrão -
Coordenador da Unidade de AVC |
00 Documento inicial 30/10/2020 HRSC 30/10/2022
Cristiano Oliveira Rabelo - Diretor de
Processos Assistenciais HRSC
Virgínia Angélica Silveira Reis - Diretora de Ensino e Pesquisa - DEP | ISGH; Gustavo Vieira
VALIDAÇÃO:
Rafael - Coordenador da Unidade de AVC | HRC.

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TIPO DE DOCUMENTO: PROTOCOLO CÓD. DO DOCUMENTO: PRO.AVC.

Estes casos deverão ser regulados via central de leitos.

3.1 AO PACIENTE EM JANELA DE TROMBÓLISE (<4,5H DO ICTUS)

Passo 2: Triagem e primeiros cuidados

 Laboratório: coletar exames e agilizar resultados (resultados em até 30 min).

Passo 4: Definição do caso

Medidas de suporte da Enfermagem na triagem:

OBS: O Laboratório disponibilizará o resultado em até 30 min

3.2 AO PACIENTE FORA DA JANELA DE TROMBÓLISE (ENTRE 4,5H E 72H DO ICTUS)

 Tendo vaga disponível na UAVC:

Do paciente que já tiver realizado TC em serviço externo, confirmando o diagnóstico de AVCi,

Do paciente que ainda não realizou TC:

Exames laboratoriais solicitados na triagem:

4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TRATAMENTO TROMBOLÍTICO

 Idade igual ou superior a 18 anos.

5 CONTRAINDICAÇÕES GERAIS AO TRATAMENTO TROMBOLÍTICO

6 ORIENTAÇÕES PARA USO DE ALTEPLASE

TABELA DE VOLUME INFUNDIDO DE ALTEPLASE POR PESO

PESO VOLUME BOLUS

Suspender a trombólise se:

CONTROLE PRESSÓRICO ANTES, DURANTE E APÓS A TERAPIA TROMBOLÍTICA

 Aferir a PA a cada 15 minutos até 2h após a infusão do trombolítico.

 Corrigir temperaturas superiores a 37,5º.

 Alvo: Glc entre 140-180.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA SERIADA

Primeiras 24h – paciente submetido à trombólise:

Primeiras 24h – paciente não submetido à trombólise:

 Escala de coma de Glasgow seriada.

Após 24h (todos os pacientes):

7 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO TRATAMENTO TROMBOLÍTICO

Quais os principais fatores de risco?

Opções para tratamento das complicações hemorrágicas

7.1 TÓPICO ESPECIAL SOBRE PROFILAXIA SECUNDÁRIA – ANTIAGREGAÇÃO DUPLA: QUANDO E

AVEi POCS com clínica de basilar

8 EXAMES A SEREM SOLICITADOS NA UAVC

8.1 EXAMES GERAIS - TODOS OS PACIENTES

8.2 EXAMES DE IMAGEM (ORIENTAÇÕES GERAIS)

Orientações para realização de AngioTC cervical e de crânio para pacientes em janela:

Orientações para realização de RM na admissão, independente do tempo de início dos sintomas:

 Anticardiolipina IgM, IgG

9 CRITÉRIOS UAVC AGUDO

9.1 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO

9.2 CRITÉRIOS DE ALTA

10.1 DA REGULAÇÃO DE PACIENTE EXTERNO

➢ Tendo vaga disponível na UAVC:

Do paciente que ainda não realizou TC:

11 CRITÉRIOS UAVC SUBAGUDO

11.1 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO

11.2 CRITÉRIOS DE ALTA

 Propedêutica do AVCi concluída.

Documentos a serem entregues quando da alta para domicílio:

12 AVC HEMORRÁGICO (AVCh) – ORIENTAÇÕES GERAIS

 HEMORRAGIA SUBARACNOIDE ESPONTÂNEA

13 PRESCRIÇÃO PADRÃO - AVCi

PRESCRIÇÃO PADRÃO UAVC – PACIENTES QUE NÃO RECEBERAM TRATAMENTO TROMBOLÍTICO

1. Dieta zero até avaliação da fonoaudiologia

PRESCRIÇÃO PADRÃO UAVC – PACIENTES QUE RECEBERAM TRATAMENTO TROMBOLÍTICO (AVCI)

1. Dieta zero até segunda ordem

15. Mudança de decúbito 3/3h

J Neurol Neurosurg Psychiatry doi:10.1136/jnnp-2019-320422

Hospital Israelita Albert Einstein. Diretriz de acidente vascular cerebral. 2017.

HISTÓRICO DAS VERSÕES

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