Acadêmica: Renata Córdova Vieira

SEPSE DIRETRIZ 2021

Sociedade Europeia de Medicina Intensiva e Sociedade de Medicina Intensiva
Sepse é uma disfunção orgânica com risco de vida, causada por uma resposta desregulada
do hospedeiro à infecção.
Recomendações:
• Para hospitais e sistemas de saúde, instituir um programa de melhoria de desempenho
para sepse, incluindo triagem de sepse para doenças agudas, em pacientes de alto risco e
procedimentos operacionais padrão para tratamento.
• Não recomendamos o uso do qSOFA em comparação com SIRS, NEWS ou MEWS como
uma única ferramenta de triagem para sepse ou choque séptico.
O qSOFA usa 3 variáveis para prever morte e permanência prolongada na UTI em
pacientes com sepse conhecida ou suspeita: um escore de coma de Glasgow <15, uma
frequência respiratória≥22 respirações / min e uma pressão arterial sistólica≤ 100 mmHg.
Quando quaisquer duas dessas variáveis estão presentes simultaneamente, o paciente é
considerado positivo para qSOFA. A 3ª Conferência Internacional para Consenso sobre
as Definições de Sepse identificou qSOFA como um preditor de mau resultado em
pacientes com infecção conhecida ou suspeita, mas nenhuma análise foi realizada para
apoiar seu uso como ferramenta de triagem.
• Para adultos com suspeita de sepse, nós sugerimos aferir o lactato sanguíneo.
A associação do nível de lactato com mortalidade em pacientes com suspeita de infecção
e sepse está bem estabelecida. Seu uso é atualmente recomendado como parte do pacote
de sepse SSC Hour-1 para aqueles pacientes com sepse, e um lactato elevado faz parte da
definição de choque séptico da Sepse-3. Foi sugerido que o lactato também pode ser usado
para rastrear a presença de sepse entre pacientes adultos com suspeita clínica (mas não
confirmada) de sepse. Vários estudos avaliaram o uso de lactato neste contexto.
Os pontos de corte de lactato determinando um nível elevado variaram de 1,6 a 2,5
mmol/L, embora as características diagnósticas fossem semelhantes independentemente
do ponto de corte. As sensibilidades variam de 66 a 83%, com especificidades de 80 a
85%. No entanto, o lactato sozinho não é sensível nem específico o suficiente para incluir
ou excluir o diagnóstico por conta própria.
• Sepse e choque séptico são emergências médicas, e nós recomendamos que o tratamento
e a ressuscitação comecem imediatamente.
• Para pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, nós sugerimos
que pelo menos 30 mL / kg de fluido cristalóide intravenoso (IV) devem ser administrados
nas primeiras 3 horas de ressuscitação.
• Para adultos com sepse ou choque séptico, nós sugerimos usando medidas dinâmicas
para orientar a ressuscitação com fluidos, ao longo do exame físico ou parâmetros
estáticos apenas. Os parâmetros dinâmicos incluem a resposta a uma elevação passiva da
perna ou um fluido bolus, usando o volume sistólico (VS), variação do volume sistólico
(SVV), variação da pressão de pulso (PPV) ou ecocardiografia, quando disponível.
• Para adultos com choque séptico, nós sugerimos usar o tempo de enchimento capilar para
guiar a ressuscitação como um complemento a outras medidas de perfusão.
 Quando a monitorização hemodinâmica avançada não está disponível, podem ser
utilizadas medidas alternativas de perfusão dos órgãos para avaliar a eficácia e segurança
da administração do volume. A temperatura das extremidades, manchas da pele e tempo
de enchimento capilar (CRT) foram validados e mostraram ser sinais reprodutíveis de
perfusão do tecido.
• Para adultos em choque séptico em uso de vasopressores, nós recomendamos uma meta
inicial de pressão arterial média (PAM) de 65 mm Hg.
A PAM é um determinante chave da pressão de enchimento sistêmica média, que por sua
vez, é o principal impulsionador do retorno venoso e do DC. Portanto, o aumento da PAM
geralmente resulta em aumento do fluxo sanguíneo do tecido e aumenta a perfusão do
tecido.
• Para adultos com sepse ou choque séptico que requerem admissão em UTI, deve ser
realizada dentro de 6 horas.
• Para adultos com suspeita de sepse ou choque séptico, mas com infecção não confirmada,
reavaliar continuamente e buscar diagnósticos alternativos e interromper os
antimicrobianos empíricos se uma causa alternativa de doença for demonstrada ou
fortemente suspeitada.
• Para adultos com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse, recomenda-se
administrar antimicrobianos imediatamente, de preferência dentro de 1 hora após o
reconhecimento.
• Para adultos com possível sepse sem choque, nós recomendamos avaliação rápida da
probabilidade de causas infecciosas versus não infecciosas de doenças agudas. A
avaliação rápida inclui história e exame clínico, testes para ambas causas infecciosas e
não infecciosas de doença aguda e tratamento imediato para condições agudas que podem
mimetizar sepse. Sempre que possível, isso deve ser concluído dentro de 3 horas da
apresentação para que uma decisão possa ser tomada quanto à probabilidade de uma causa
infecciosa da apresentação do paciente e terapia antimicrobiana oportuna fornecida se a
probabilidade de sepse for considerada alta
• Para adultos com possível sepse sem choque, sugerimos um curso limitado no tempo de
investigação rápida e se a preocupação com a infecção persistir, a administração de
antimicrobianos dentro de 3 horas a partir do momento em que a sepse foi reconhecida
pela primeira vez.
• Para adultos com sepse ou choque séptico e alto risco de organismos multirresistentes
(MDR), sugere-se cobertura dupla usando dois antimicrobianos com cobertura Gram-
negativa para tratamento empírico sobre um agente Gram-negativo.
• Na fase empírica - antes que o (s) agente (s) causador (es) e as suscetibilidades sejam
conhecidos, a escolha ideal da terapia antibiótica depende da prevalência local de
organismos resistentes, dos fatores de risco do paciente para organismos resistentes e da
gravidade da doença.

• Para adultos com sepse ou choque séptico, nós sugerimos usar infusão prolongada de
beta-lactâmicos para manutenção (após um bolus inicial) em vez de infusão em bolus
convencional.
• Para adultos com sepse ou choque séptico, identificar ou excluir rapidamente um
diagnóstico anatômico específico de infecção que requer controle de fonte emergente e
 implementar qualquer intervenção de controle de fonte necessária assim que for médica
e logisticamente prática.
O controle adequado da fonte é um princípio fundamental no manejo da sepse e choque
séptico. O controle da fonte pode incluir a drenagem de um abscesso, desbridamento do
tecido necrótico infectado, remoção de um dispositivo potencialmente infectado ou
controle definitivo de uma fonte de contaminação microbiana em curso. Os focos de
infecção prontamente sensíveis ao controle da fonte incluem abscessos intra-abdominais,
perfuração gastrointestinal, intestino isquêmico ou volvo, colangite, colecistite,
pielonefrite associada a obstrução ou abscesso, infecção necrotizante de tecidos moles,
outra infecção do espaço profundo (por exemplo, empiema ou artrite séptica) e infecções
de dispositivo implantado.
A remoção de um dispositivo de acesso intravascular potencialmente infectado é
considerada uma parte do controle de fonte adequado. Um dispositivo intravascular
suspeito de ser uma fonte de sepse deve ser removido após o estabelecimento de outro
local para acesso vascular e após a ressuscitação inicial bem sucedida.
• Para adultos com sepse ou choque séptico sugerimos a avaliação diária para
descalonamento de antimicrobianos ao longo do uso. A redução da escalada é geralmente
segura, pode oferecer economia de custos quando antibióticos desnecessários são
descontinuados e o risco reduzido de resistência antimicrobiana e toxicidade e efeitos
colaterais reduzidos podem ser importantes.
• Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque séptico e controle adequado da
fonte, nós sugerimos uma duração mais curta de terapia antimicrobiana.
Restringir a terapia antimicrobiana ao curso mais curto associado a melhores resultados
é uma parte importante da administração antimicrobiana. A duração ideal da terapia
antimicrobiana para um determinado paciente com sepse ou choque séptico depende de
muitos fatores, incluindo hospedeiro, micróbio, medicamento e local anatômico.
• Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque séptico e controle adequado da
fonte, onde a duração ideal da terapia não é clara, nós sugerirmos associar os valores da
procalcitonina a avaliação clínica para decidir quando descontinuar os antimicrobianos
em vez da avaliação clínica isolada.
• A fluidoterapia é uma parte fundamental da ressuscitação da sepse e do choque séptico.
Cristaloides têm a vantagem de serem baratos e amplamente disponíveis. A ausência de
benefício claro após a administração de coloides em comparação com soluções
cristalóides apoia o uso de soluções cristalóides na reanimação de pacientes com sepse e
choque séptico. Embora a albumina seja teoricamente mais provável de manter a pressão
oncótica do que os cristaloides, é mais caro e não há benefício claro com seu uso rotineiro.
A falta de benefício comprovado e o maior custo da albumina em comparação aos
cristaloides contribuem para nossa forte recomendação para o uso de cristaloides como
fluido de primeira linha para reanimação em sepse e choque séptico.
• Para adultos com choque séptico, recomenda-se usar norepinefrina como agente de
primeira linha sobre outros vasopressores. Em ambientes onde a norepinefrina não está
disponível, a epinefrina ou a dopamina pode ser usada como alternativa, mas encorajamos
esforços para melhorar a disponibilidade de norepinefrina. Atenção especial deve ser dada
aos pacientes com risco de arritmias ao usar dopamina e epinefrina.
• Para adultos com choque séptico em uso de norepinefrina com níveis inadequados de
PAM, nós sugerimos adicionar vasopressina em vez de aumentar a dose de norepinefrina.
 Em nossa prática, a vasopressina geralmente é iniciada quando a dose de norepinefrina
está na faixa de 0,25-0,5 μg / kg / min se níveis inadequados de PAM permanecerem,
apesar da noradrenalina e vasopressina, sugerimos adicionar epinefrina.
• Para adultos com choque séptico e disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente,
apesar do volume adequado e da pressão arterial, nós sugerimos adicionar dobutamina à
norepinefrina ou usar epinefrina sozinha. Não recomendamos o uso do Levosimendan.
A disfunção miocárdica induzida por sepse é reconhecida como um dos principais
contribuintes para a instabilidade hemodinâmica e está associada a piores resultados de
pacientes com choque séptico. A terapia inotrópica pode ser usada em pacientes com
hipoperfusão persistente após ressuscitação com fluidos adequada e em pacientes com
disfunção miocárdica, com base na suspeita ou medida de DC baixo e pressões de
enchimento cardíaco elevadas. A dobutamina e a epinefrina são os inotrópicos mais
comumente usados. A infusão de dobutamina pode produzir vasodilatação severa e
resultar em menor PAM. Além disso, a resposta inotrópica pode ser atenuada na sepse
com um efeito cronotrópico preservado causando taquicardia sem um aumento no volume
sistólico (VS).
Referências
EVANS, Laura; RHODES, Andrew; ALHAZZANI, Waleed; ANTONELLI, Massimo;
COOPERSMITH, Craig M.; FRENCH, Craig; MACHADO, Flávia R.; MCINTYRE,
Lauralyn; OSTERMANN, Marlies; PRESCOTT, Hallie C.. Surviving sepsis campaign:
international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care
Medicine, [S.L.], v. 47, n. 11, p. 1181-1247, 2 out. 2021. Springer Science and Business
Media LLC. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y.