Aula 04 - Propedeutica Basica - Conhecendo o Paciente

Licensed to Ives Vieira Machado - vieiramachado0@hotmail.
com
Propedêutica Básica
Parte 01
Luiz Jorge Moreira Neto

Infectologista
Fundador do Semiologia Descomplicada
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Exame Clínico
• A relação médico-paciente nasce e se desenvolve durante o exame
clínico, e sua qualidade depende do tempo e da atenção que
dedicamos à anamnese.
• “As técnicas semióticas podem reforçar a relação médico-paciente
pela proximidade física que se estabelece.”
C.C.Porto
Exame Clínico
• As técnicas semióticas podem reforçar a

relação médico-paciente pela proximidade
física que se estabelece.
C.C.Porto
Observação no Método Clínico

• O senso de observação é fundamental ao médico,
cabendo aprimorá-lo permanentemente.
• Procurar, através de uma sistematização objetiva,

conseguir o maior número de dados.
Método Clínico
• Anamnese
• Exame Físico
• Ectoscopia
• Exame dos diferentes sistemas e aparelhos
78,6% dos diagnósticos são feitos apenas com a história

clínica
86,8% associando-se o exame físico
Em apenas 13,2% dos casos exames complementares foram

necessários
Consulta Médica
Antes mesmo de iniciar a anamnese, o médico deverá estar atento nos

elementos que interferem nessa entrevista:
• instrumental mínimo;
• ambiente adequado (consultório, quarto, enfermaria);
• linguagem adequada, apresentação pessoal, ética;
• as expectativas da clientela;
• recursos assistenciais disponíveis na comunidade e suas condições
sanitárias.
O medico deve conhecer as expectativas da clientela, assim

como os recursos assistenciais disponíveis na comunidade e
suas condições sanitárias.
Níveis de Atenção em Saúde

Atenção Básica
Média Complexidade
Alta Complexidade
É fundamental que o médico assuma o papel de médico cuidador,

apresentando‐se ao paciente da maneira idealizada por este –
vestimenta adequada, higiene cuidadosa, vocabulário apropriado,
atitudes firmes, capacidade de compreensão e orientação.
C.C.Porto
Anamnese
• Identificação
• Queixa e Duração
• História da Doença Atual
• Interrogatório Sintomatológico
• Antecedentes Pessoais e Familiares
• Hábitos de vida
• Condições Socioeconômicas e Culturais
A causa mais frequente de erro

diagnóstico é uma história clínica mal
colhida.
José Ramos Jr.
Em média o médico interrompe o paciente

durante a consulta após 18 segundos do início
da anamnese.
Beckman e Frankel
Exame Físico
“O acesso ao corpo do paciente

constitui um privilégio exclusivo,
consagrado pelo tempo, do seu papel
como médico.”
Lynn Bickley
Exame Físico
Semiotécnica
• Inspeção
• Palpação O paciente só se sente
• Percussão verdadeiramente examinado
• Ausculta quando está sendo
inspecionado, palpado,
percutido, auscultado, pesado e
medido.
Dúvidas?
Exame Físico Geral

Parte 05
Nível de Consciência, tipos morfológicos, fácies e marcha

Infectologista
Exame Físico Geral

Nível de Consciência
Estabelecer os dois extremos: estado de vigília e estado

de coma grau IV.
• 4 parâmetros para a avaliação do nível de consciência:

Capacidade para responder perguntas simples, fazer cálculos
Perceptividade
elementares ou atender comandos simples.
Reage apropriadamente ou não aos estímulos externos (som,
Reatividade
luz, dor).
Observar a procura de um alimento, como leva à boca e sua
Deglutição
deglutição.
Pesquisa de alguns reflexos (patelar, plantar, pupilar) para
Reflexos caracterizar o estado de coma
Nível de Consciência
Estado de Coma
Sonolento, atende as ordens simples e responde
Coma grau I perguntas pessoais de forma letárgica; reage de modo
(leve) apropriado à dor; deglutição normal; reflexos
preservados.
Perceptividade bastante reduzida, responde apenas à
Coma grau II estimulação dolorosa e de forma inapropriada; deglute
(médio) com dificuldade; reflexos preservados.
Perda completa da consciência; perceptividade zero,
Coma grau III não responde a nenhum estímulo doloroso, não
(profundo) deglute, arreflexia e incontinência esfincteriana.
Além do comprometimento do grau III, há
Coma grau IV (Depassè) comprometimento das funções vitais, parada
respiratória; silêncio elétrico cerebral (EEG), quase
sempre é irreversível.
Exame Físico Geral

Fala e Linguagem
• Órgão fonador (laringe)

• Músculos da fonação
• Elaboração cerebral
Alteração do timbre da voz (órgão fonador)

Disfonia
Distúrbio da pronúncia, não depende de causa neurológica, pode

Dislalia
corresponder a lesões dos lábios, língua, dentes e palato
Alteração nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz
Disartria
arrastada)
Disfasia/ Perturbação na elaboração cortical da fala; órgão fonador e
afasia músculos da fonação sem anormalidades
Exame Físico Geral

Biotipo
Normolíneo equilíbrio entre os membros e o tronco,

(mesomórfico) com proporcionalidade entre a Charpy = 90º
musculatura e panículo adiposo
Brevilíneo tórax alargado, pescoço curto e grosso,

(endomórfico) membros curtos, abdome globoso, Charpy > 90º
panículo adiposo desenvolvido
Longilíneo predomínio dos membros sobre o tórax,

(ectomórfico) pescoço longo e delgado, tórax plano, com Charpy < 90º
musculatura e tecido adiposo escasso
Tipos Morfológicos
Brevilíneo/ Normolíneo/ Longilíneo/

endomorfo mesomorfo ectomorfo
Ângulo Infra-esternal ou de Charpy

Exame Físico Geral

Fácies
• Expressão fisionômica do estado psicológico:
dor, medo, ansiedade, pavor, indiferença, calma, apatia, triste,
deprimido, sonolento, torporoso, alegre, inteligente, atencioso, ira, etc
• Expressão do estado metabólico alterado:

desnutrido, caquético, desidratado, febril, ictérico, edemaciado, pálido,
hipocrático
• Expressão de doença orgânica ou síndrome:

paralisia facial, miastenia gravis, Parkinson, hiper e hipotireoideo,
cretino, cushing, acromegálico, mitral
Fácies
Evitar expressões inúteis como:

- Fácies atípico
- Fácies não característico
- Fácies inexpressivo
- Fácies que não se enquadra em outra doença
f. depressivo
Fácies hipertireoidea ou Basedowniana
f. exoftálmica
Fácies de estenose mitral
f. cushingóide
f. miastênica
f. hipocrática
f. parkinsoniana
f. leonina
f. tetânica
Exame Físico Geral

Estado Nutricional
Parâmetros avaliados Classificação
 Peso  Eutrófico
 Musculatura  Emagrecido/ caquético
 Panículo adiposo  Obeso
 Pele, pelos e olhos  Hipovitaminoses
(xeroftalmia, escorbuto,
raquitismo)
IMC Classificação
Menor que 18,5 Magreza
Entre 18,5 e 24,9 Normal

IMC = peso_
altura²
Entre 25,0 e 29,9 Sobrepeso (obesidade grau I)
Entre 30,0 e 39,9 Obesidade (grau II)
Maior que 40,0 Obesidade Grave (grau III)

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Baixo peso IMC < 19,99 Kg/m²

Peso Normal IMC de 20 a 24,99 Kg/m²
Sobrepeso IMC de 25 a 29,99 Kg/m²
Obesidade IMC de 30 a 39,99 Kg/m²
Obesidade Mórbida IMC > 40 Kg/m²
Circunferência Abdominal
• Se o IMC for ≥ 25 Kg/m², verifique a circunferência abdominal
Paciente em pé
Passar a fita métrica logo acima dos ossos do quadril
Mulher: 87 cm
Homem: 101 cm
Desnutrição - causas
• falta de alimentos
• hábitos alimentares errados
• dietas mal orientadas
• enfermidades
Exame Físico Geral

Atitude
 É a posição assumida pelo paciente que pode

conduzir a uma suspeita diagnóstica.
 Estática (em pé, sentado ou deitado)

 Dinâmica (em marcha)
Exame Físico Geral

Atitude
 Durante a marcha: antálgica, disbasia
• No leito: ativa, passiva e forçada

Distúrbios da Marcha
Disbasia
• Marcha Ceifante ou Hemiplégica
• Marcha Parkinsoniana
• Marcha Cerebelar ou do Ébrio

• Marcha Tabética
• Marcha Vestibular ou Lateropulsão

• Marcha Escarvante ou do pé caído
• Marcha Espástica
Marcha Hemiplégica
 Membro inferior plégico é

espástico e o joelho não
flexiona.
 Membro superior fletido

em 90º no cotovelo e em
adução, com a mão
fechada
 Marcha ceifante
Marcha Parkinsoniana
• Caminha “em bloco”,

enrijecido, sem o movimento
natural dos braços.
• Passos curtos e rápidos,

arrastando os pés
(“dançando marchinha”)
• Cabeça inclinada para a

frente, deslocando o eixo de
gravidade
Marcha Tabética
 Paciente apresenta má
sensibilidade e
coordenação.
 Olhar fixo no chão
 Necessidade de base ampla
 Elevação abrupta e
desproporcional dos MMII,
recolocados ao solo
pesadamente
Marcha Cerebelar ou Atáxica
• Marcha do ébrio
• O paciente caminha com a base alargada,

de forma insegura
• As pernas são projetadas para frente e para

os lados e os movimentos são largos e
imprecisos; desequilíbrio
Marcha Vestibular
• Paciente apresenta
lateropulsão quando anda.
• Pedir ao paciente para andar

de olhos fechados para frente
e depois para trás, ele
descreverá a forma de uma
estrela.
Marcha Escarvante
• Lesão dos músculos, da

inervação periférica ou de
raízes nervosas
• Fraqueza ou paralisia dos

dorsiflexores do pé
• A ponta do pé toca o solo ao

caminhar e tropeça
• Paciente eleva o joelho além

do normal
Marcha Espástica
• Espástica ou em tesoura
• MMII enrijecidos e espásticos

permanecem semifletidos
• Os pés se arrastam e as
pernas se cruzam uma na
frente da outra durante a
marcha
Dúvidas?
Exame Físico Geral

Parte 6
Atitude no leito

Infectologista – CRM-PR 19.842 | RQE 15.177
Atitude no Leito
é o normal, pode assumir qualquer
posição, de acordo com a sua vontade,
ATIVA seu conforto ou a sua conveniência
não existe o determinismo da vontade ou

da conveniência para o alívio de um
PASSIVA distúrbio funcional importante (anestesia
Estática geral, TRM, coma, AVC)
é a posição assumida pelo paciente com o

objetivo de facilitar sua adaptação a uma
FORÇADA circunstância (dor, dispneia, contratura
muscular)
Mecanismo da dor
• Compressão nervosa direta
• Neuralgia
• Víscera inervada  cólica
• Peritônio e sua inervação
• Compressão direta da estrutura lesada (entorse, hematoma)
Posição ou atitude
Genupeitoral
• Derrame pericárdico
• Posição de prece maometana Sinal do travesseiro: paciente em
DD, com tronco fletido, apoiando travesseiro sobre as coxas,
agarra-se ao travesseiro para dormir.
Derrame pleural
• Pequeno: deita-se sobre o hemitórax acometido para reduzir a
incursão respiratória e o atrito entre folhetos
• Volumoso: deita-se sobre o hemitorax contralateral para reduzir
a dispneia (trepopneia) pois redistribui o volume do DP
Sinal do Manequim
• Lombociatalgia
• Em pé, coxa e perna um pouco fletidos do lado acometido,
extensão do pé para tocar o solo e quadril rodado em direção ao
lado acometido.
• Postura de uma modelo
• S=80%, por RNM. Especificidade não foi calculada por não ter
grupo controle, pois não iria conseguir justificar RMN em uma
população saudável no serviço, mas “deve ser alta”
• Caso seja E=80% - LR+ de 4. Se for 95%, 16!!!!
Também para lombociatalgia

• Decúbito lateral recumbente – “Posição fetal”
• Aumenta o espaço intervertebral reduzindo a sobrecarga sobre
os discos
Pernas cruzadas
• Posição sentada com a coxa e o joelho fletidos, postos sobre a
coxa contralateral.
• Alivia a compressão nervosa das raízes lombossacras
• Alivia o peso sobre a nádega
• Herpes zoster
• Trombose hemorroidária
• Abscesso perianal ou de nádega
Apendicite
• Coxa e perna direita fletida e paciente reclama ao tentar
extende-la
• Motivo: inflamação do peritônio adjacente ao músculo psoas
• A posição relaxa o psoas
• Pode ocorrer também em abscesso de psoas
Insuficiência arterial
periférica
• Membro pendente melhora a circulação distal e reduz a dor em
repouso. Piora ao elevar-se
MS em tipoia
• Braquicervicalgia
• Afecções do ombro (manguito rotador)
MS afastado do corpo
• Abscesso axilar
• Candidíase de axila
• Alergia a desodorante
Cólica
• Comprimir a região para reduzir a distensão
• Biliar e intestinal
• Cólica menstrual não alivia mas sim permanecer em repouso
(relaxa os ligamentos)
“Esfregar” uma região

• Tentativa de enganar a dor ativando as fibras rapidas
Cabeça extendida, tronco e coxas fletidas  irritação meníngea

a. cócoras
(cardiopatias cianóticas)
Opistótono – óleo sobre tela

de Charles Bell, 1809
Atitude Passiva
Exame Físico Geral 7

Dispneia, alterações circulatórias e ósseas

Infectologista – CRM-PR 19.842 | RQE 15.177
Exame Físico Geral

Dispneia
• Dificuldade respiratória, como sinal ou sintoma,
alterando o ritmo, amplitude e frequência dos
movimentos respiratórios.
• Nas alterações psicogênicas, metabólicas, na

insuficiência respiratória e na insuficiência cardíaca
congestiva.
Exame Físico Geral

Dispneia
• Psicogênica: suspirosa, sintomas de conversão, conflitos

emocionais
• Metabólica: ritmos de Cantani e Kussmaul (acidose)
• Neurogênica: ritmo de Biot (edema cerebral grave)
• Da Insuficiência Respirátória (DPOC, CE VAS)
• Da Insuficiência Cardíaca Congestiva: de esforço,
decúbito, ortopneia, asma cardíaca,
• Ritmo de Cheyne-Stokes
Exame Físico Geral

Dispneia Psicogênica
 suspirosa, sintomas de conversão, conflitos emocionais;

 Inspiração profunda e isolada no ritmo respiratório.
Exame Físico Geral

Dispneia Metabólica
 Ritmos de Cantani e Kussmaul (acidose metabólica);

 Ambos com amplitude aumentada;
 R. Cantani sem fases de apneia;
 R. Kussmaul inspiração profunda seguida de apneia; expiração curta
também seguida de apneia.
Cantani Kussmaul
Exame Físico Geral

Dispneia Neurogênica
 Ritmo de Biot (lesão encefálica, edema cerebral grave)

 Irregularidade de amplitudes respiratórias
Exame Físico Geral

Dispneia da Insuficiência Respirátória
 Ventilatória (crise de asma, bronquite)
 Restritiva (provocada pela dor torácica)
 De esforço
 Inspiratória (cornagem, traqueismo, tiragem)

Tiragem Intercostal
Exame Físico Geral

Ritmo de Cheyne-Stokes
 De esforço
 Ortopneia
 Asma cardíaca
 Drive respiratório apenas responde a acúmulo de CO2
Icterícia
↑ Bilirrubinemia (cor amarelada na pele, mucosas e esclerótica)
Níveis séricos acima de 2 mg/dL (BT)
Hipercarotenemia  pele sim, mucosa não
Hepatocelular: hepatites, álcool, cirrose,
Sd. Rotor, Sd. Dubin-Johnson (defeitos de excreção)
Canalicular: atresia de vias biliares, colangite
esclerosante, colangiocarcinoma, esteróides e
↑ Bilirrubina conjugada (BD) clorpromazina
Icterícia Extra-hepática: coledocolitíase, atresias de vias

biliares, ligaduras do colédoco, Tu de papila, Tu de
pâncreas
↑↑produção: hemólise, hemoglobinopatias
Defeitos de transporte: RN, medicamentos

↑ Bilirrubina não-conjugada
(BI) Defeitos de captação: RN, medicamentos
Defeitos de conjugação: icter. fisiológica do RN, Sd.

Gilbert, Sd. Crigler-Najjar, Sd. Lucey-Driscoll
Exame Físico Geral

Sistema Osteomuscular
• Normal e suas variações (tipos constitucionais)
• Deformações ósseas (crânio, tórax, coluna, MM)
• Atrofia muscular (generalizada, regional ou local)
• Dor
genu valgo genu varo

hálux varo hálux valgo
pé cavo (varo)
pé plano (valgo)
Exame Físico Geral

Sistema Linfático
Linfonodos occipitais, auriculares anteriores e
Cabeça e posteriores, amigdalianos, submaxilares,
pescoço submentonianos, cervicais superficiais e
supraclaviculares
Axilares Linfonodos infraclaviculares, laterais,
subescapulares e centrais
Inguinais Linfonodos inguinais superficiais e profundos
Exame Físico Geral

Sistema Linfático
• Obstruções linfáticas (linfedema)
• Inflamações localizadas (linfangites, adenites)
• Neoplasias malígnas (metástases carcinomatosas, linfomas, leucemias,
linfangiomas)
• Distribuição anatômica dos gânglios superficiais
• Caracteres propedêuticos (aumento de volume, simetria, flogismos, consistência,
coalescência, limites e mobilidade)
Exame Físico Geral

Circulação Colateral
• Presença de circuito venoso anormal, visível ao exame da pele;
• Indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos

troncos principais (cava inferior, cava superior, tronco
braquicefálico, ilíacas, veia porta);
• Localização, direção do fluxo e presença de frêmitos e/ou sopros.

Tipo cava superior Tipo cava inferior

Tipo porta
Presença ou não de “caput

medusae”
Seguimento do Paciente
(Follow-up / internação)
• Tem por finalidade a obtenção de dados clínicos

dirigidos para os setores do organismo mais envolvidos
(ICC, DPOC, IRC, SII, RCUI, etc)
• Poderá ser a curto prazo ou por longos períodos
• Cria condições para aprofundar a relação M-P

Dúvidas?

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Luiz Jorge Moreira Neto

• As técnicas semióticas podem reforçar a

Observação no Método Clínico

• Procurar, através de uma sistematização objetiva,

78,6% dos diagnósticos são feitos apenas com a história

86,8% associando-se o exame físico

Em apenas 13,2% dos casos exames complementares foram

Antes mesmo de iniciar a anamnese, o médico deverá estar atento nos

O medico deve conhecer as expectativas da clientela, assim

Níveis de Atenção em Saúde

É fundamental que o médico assuma o papel de médico cuidador,

A causa mais frequente de erro

Em média o médico interrompe o paciente

“O acesso ao corpo do paciente

Exame Físico Geral

Luiz Jorge Moreira Neto

Exame Físico Geral

Estabelecer os dois extremos: estado de vigília e estado

• 4 parâmetros para a avaliação do nível de consciência:

Exame Físico Geral

• Órgão fonador (laringe)

Alteração do timbre da voz (órgão fonador)

Distúrbio da pronúncia, não depende de causa neurológica, pode

Exame Físico Geral

Normolíneo equilíbrio entre os membros e o tronco,

Brevilíneo tórax alargado, pescoço curto e grosso,

Longilíneo predomínio dos membros sobre o tórax,

Brevilíneo/ Normolíneo/ Longilíneo/

Ângulo Infra-esternal ou de Charpy

Exame Físico Geral

• Expressão do estado metabólico alterado:

• Expressão de doença orgânica ou síndrome:

Evitar expressões inúteis como:

Fácies hipertireoidea ou Basedowniana

Fácies de estenose mitral

Exame Físico Geral

Parâmetros avaliados Classificação

Menor que 18,5 Magreza

Entre 18,5 e 24,9 Normal

Entre 30,0 e 39,9 Obesidade (grau II)

Maior que 40,0 Obesidade Grave (grau III)

Baixo peso IMC < 19,99 Kg/m²

• Se o IMC for ≥ 25 Kg/m², verifique a circunferência abdominal

• hábitos alimentares errados

• dietas mal orientadas

Exame Físico Geral

 É a posição assumida pelo paciente que pode

 Estática (em pé, sentado ou deitado)

Exame Físico Geral

• No leito: ativa, passiva e forçada

• Marcha Cerebelar ou do Ébrio

• Marcha Vestibular ou Lateropulsão

 Membro inferior plégico é

 Membro superior fletido

• Caminha “em bloco”,

• Passos curtos e rápidos,

• Cabeça inclinada para a

 Olhar fixo no chão

 Necessidade de base ampla

Marcha Cerebelar ou Atáxica

• O paciente caminha com a base alargada,

• As pernas são projetadas para frente e para