NÚMERO do

SECRETARIA DE SAÚDE E AÇÃO SOCIAL PRONTUÁRIO

SISTEMA LOCAL DE SAÚDE - SUS
DATA

FICHA GERAL DE ATENDIMENTO

I-IDENTIFICAÇÃO
MUNICÍPIO BAIRRO DISTRITO SANITÁRIO

UNIDADE DE SAÚDE
NOME DO USUÁRIO
SEXO DATA NASCIMENTO ESTADO CIVIL NATURALIDADE PROFISSÃO

PAI MÃE
ENDEREÇO

RENDA MÉDIA
FAMILIAR MENOS SE 1 SM 1-3 SM 3-6 SM MAIS DE 6 SM

II-ANAMNESE

1 - ANTECEDENTES PESSOAIS
COQUELUCHE DIFTERIA HANSENÍASE POLIOMELITE
RUBÉOLA SARAMPO TUBERCULOSE
OUTROS:

2 - AGRAVOS DE RISCO
ALCOOLISMO ALERGIA CARDIOPATIA DIABETES
D. MENTAL EPILEPSIA HEMOFILIA HIPERTENSÃO
SIDA (AIDS) TABAGISMO
OUTROS:

3 - ANTECEDENTES FAMILIARES
CÂNCER CARDIOPATIA DIABETES HANSENÍASE
HEMOFILIA HIPERTENSÃO TUBERCULOSE
OUTROS:

III-VACINAÇÕES
TIPOS A PÓLIO TRÍPLICE A. SARAMPO B.C.G. A. TETÂNICA

DATA

IV-ODONTOGRAMAS
DIREITO 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 ESQUERDO
1 EXAME
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
DATA 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
DIREITO 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 ESQUERDO
2 EXAME

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
DATA 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

DIREITO 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 ESQUERDO
3 EXAME

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
DATA 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
OBS.: EM AZUL, SERVIÇOS ENCONTRADOS; EM VERMELHO, OS SERVIÇOS A SEREM REALIZADOS.
V - AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICA

CLÍNICA/
DATA HISTÓRIA / EXAME FÍSICO / DIAGNÓSTICO / EVOLUÇÃO CONDUTA / ASSIN.
SERVIÇO