Aneurisma Infectado

Definição: Aneurismas são dilatações focais em determinada artéria do corpo. Os aneurismas,

depois de formados, podem infectar, ou surgir após uma infecção do vaso. A maioria das infecções
dos aneurismas são causadas por bactérias, contrariando Osler, que cunhou o termo aneurisma
micótico para aneurismas num contexto de endocardite infecciosa. Ele descreveu os aneurismas
como tendo a aparência de "vegetações fúngicas frescas". Um aneurisma verdadeiro envolve as
três camadas (íntima, média e adventícia) do vaso, já um pseudoaneurisma não envolve as três
camadas, sendo usualmente gerado por um acúmulo de sangue ou coágulo entre uma camada e
outra.

Fisiopatologia: Os principais mecanismos envolvidos na gênese de um aneurisma infectado são

a inoculação direta de bactérias (uso de seringas contaminadas, iatrogenia, complicação de
procedimentos invasivos), colonização e infecção de lesões pré-existentes (placa de ateroma,
aneurisma pré-existente), infecção contígua, embolia séptica (endocardite, aneurisma micótico
descrito por Osler).
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Microbiologia

As hemoculturas costumam ser positivas em 50 a 86% dos casos, e a cultura direta do tecido
aneurismático apresenta positividade em até 76% dos casos. Entretanto, em 25% das
ocasiões, o patógeno causador não é identificado. As bactérias com mais afinidade pela
parede bacteriana são o estafilococo e a salmonela. Patógenos menos comuns envolvem o T.
pallidum, Mycobacterium spp. e C. burnetii. Fungos também podem estar envolvidos em raros
casos.

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Apresentação Clínica

Anamnese

Quadro clínico: A apresentação clássica do quadro é de uma grande massa dolorosa e

pulsátil associada a sintomas sistêmicos, como febre e prostração. Quanto mais superficial o
vaso, mais claros serão os sintomas. Quando a infecção se alastra pelo tecido adjacente,
pode haver certo grau de ocultação do vaso infectado. A suspeição deve ser grande diante de
uma infecção de partes moles na região de alguma artéria e da presença de fatores de risco.

Vasos mais profundos tendem a cursar com sintomas constitucionais e dor local e, por vezes,
ficam sem diagnóstico até sua ruptura.
 Outras manifestações incluem sangramento intestinal, sintomas de AVC, fístula arteriovenosa
levando à insuficiência cardíaca, hematoma expansível, isquemia mesentérica, isquemia
periférica, hemoptise, osteomielite, abscesso do psoas, neuropatia. Se não tratado, o quadro
tende a evoluir com sepse, choque séptico e óbito.

Fatores de risco:
Lesão arterial (procedimentos invasivos);

Antecedentes infecciosos;

Imunodepressão;

Aterosclerose;

Aneurisma prévio.

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Abordagem Diagnóstica

Após a suspeição clínica, o diagnóstico é feito através de exames de imagem e laboratoriais.

Nesse contexto, a angiotomografia computadorizada ganha grande importância. Por vezes, o
diagnóstico é realizado no centro cirúrgico após um quadro emergencial que leve o paciente à
cirurgia.

Exames laboratoriais: É comum o aumento ou redução da leucometria com expressão de

células jovens no sangue. As hemoculturas se mostrarão positivas na maioria dos casos. As
principais causas de negativação de culturas são o uso prévio de antibióticos ou germes
atípicos que não crescem ou demoram a crescer em meios de culturas usuais. Exames como
proteína C reativa, VHS ou pró-calcitonina podem ser úteis quando na dúvida de infecção.

Angiotomografia computadorizada: Um exame de extrema utilidade para o diagnóstico.

Quando positiva, é racional uma pesquisa de aneurismas infectados em outros sítios. Os
principais achados da tomografia são:

Um aneurisma excêntrico, sacular ou aneurisma multilobulado;

Inflamação de partes moles ou do tecido em volta do vaso;

Aneurisma intramural com coleção de ar no tecido adjacente ou no próprio aneurisma;

Coleção de líquido perivascular;

Borramento da gordura mesentérica.

Angiografia: Caso persista dúvida após a angiotomografia, uma angiografia do local deve ser
realizada. Para pacientes com suspeita de aneurisma micótico cerebral e angiotomografia
normal, procede-se a angiografia para confirmação ou exclusão da doença.
 Outros exames de imagem: A ressonância magnética ou PET com FDG podem ser opções à
angiotomografia, quando essa, por algum motivo, não puder ser utilizada. Por vezes, o
ecocardiograma transesofágico pode flagrar um aneurisma infectado próximo a área cardíaca.

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Diagnóstico Diferencial

Vasculites; * INFO
AVC; * INFO
Abdome Agudo; * INFO
Endocardite Infecciosa; * INFO
Infecção de partes moles.

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Abordagem Terapêutica

A pedra angular do tratamento é a terapia antibiótica em conjunto com a terapia cirúrgica. Não
existem diretrizes para guiar o tratamento que, na maioria dos casos, se baseia na
experiência clínica ou séries de casos. Quando o paciente recusa a cirurgia ou não apresenta
condições clínicas para tal, a terapia antibiótica isolada é a opção.

Antibioticoterapia

A terapia com antibióticos deve seguir o perfil bacteriológico local. Devido à alta incidência de
microorganismos gram-positivos e Salmonella sp., sugerimos o início empírico de
vancomicina com drogas que cubram o segundo patógeno, como ceftriaxona ou piperacilina +
tazobactam. O esquema deve ser descalonado assim que houver positivação nas culturas
com o perfil de sensibilidade.

A duração da antibioticoterapia é incerta, e dependerá da condição clínica do paciente, bem

como a resposta a terapia e o local da doença. Recomendamos ao menos seis semanas de
drogas parenterais. No entanto, para pacientes que vão à cirurgia, esse tempo deve ser
contado a partir do procedimento. Caso o paciente receba alguma prótese vascular, um
período maior de antibióticos orais deve ser garantido.

Abordagem Cirúrgica

O manejo cirúrgico no aneurisma infectado segue os princípios gerais do manejo de uma

ponte vascular infectada. O objetivo do tratamento é remover toda a necrose e tecido
infectado, evitando a isquemia do órgão. A reconstrução primária do vaso vai depender da
condição clínica do paciente, do local do aneurisma e da disponibilidade de material autólogo
para a reconstrução. Alguns vasos podem ser ligados sem grandes prejuízos para os
pacientes, e em alguns casos a reconstrução do vaso pode ser realizada em dois períodos.
 Em pacientes sem condições clínicas para cirurgia aberta, técnicas endovasculares podem
ser tentadas. Elas se prestam também como ponte para um procedimento futuro, resolução
de rupturas agudas ou clipagem de pseudoaneurismas.

Guia de Prescrição 
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Autoria

Autor(a) principal: Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia).

Equipe adjunta:

Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia);

Lívia Pessôa de Sant'Anna (Clínica Médica e Hematologia);

Maikel Ramthun (Nefrologia e Medicina Intensiva).

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Referências Bibliográficas

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