Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580

https://doi.org/10.1186/s12913-020-05443-8

ARTIGO DE PESQUISA Acesso livre

Aplicando o pensamento sistêmico crítico à

prescrição social: um modelo relacional de
"adesão" das partes interessadas

Alison Fixsen1 * , Helen Seers1, Marie Polley1 e Jo Robins2

Resumo
Fundo: A prescrição social (PE) permite que os profissionais de saúde encaminhem os pacientes da atenção primária para
intervenções e atividades de saúde e bem-estar na comunidade local. Agora amplamente implementado em todo o Reino Unido e
adotado em outras nações, surgem questões relacionadas à modelagem de esquemas atuais e futuros, incluindo desafios para o
envolvimento total encontrados pelas partes interessadas, que estão além do escopo das avaliações tradicionais. O pensamento
sistêmico crítico (CST) permite a análise holística de campos onde vários interessados têm interesses diversos e poder desigual.

Métodos: Usamos o CST para (a) examinar criticamente um esquema de prescrição social rural em desenvolvimento a partir de múltiplas perspectivas
das partes interessadas e (b) apresentar um modelo relacional para esquemas sociais de prescrição locais. Nosso trabalho de campo incluiu 24
entrevistas em profundidade, reuniões regulares de planejamento com as principais partes interessadas e discussões com aqueles envolvidos com
paisagismo de SP nacional e internacional. Uma abordagem de teoria fundamentada modificada foi usada para a análise e para considerar os
elementos centrais da sustentabilidade da prescrição social.

Resultados: Nosso estudo confirma que os esquemas de prescrição social local devem operar com vários interesses das
partes interessadas em mente, buscando abordar a complexidade social da vida real e oferecer soluções integradas para
questões multifacetadas. Três áreas principais são discutidas: visão holística e julgamentos de limites; barreiras e
facilitadores; questões relacionais e “aceitação emocional”. Os problemas para a equipe incluem a seleção de clientes
adequados, feedback e questões tecnológicas e pressões de financiamento e avaliação. As barreiras para os clientes
incluem questões de saúde, transporte e despesas, também falta de informações prévias e envolvimento do GP. A “adesão”
emocional emergiu como essencial para todas as partes interessadas, mas difícil de sustentar. Com base em nossas
descobertas, propomos um modelo relacional positivo que compreende visão compartilhada, confiança e
comprometimento; motivação e incentivo, apoio e foco no bem-estar,

Conclusão: Aqueles que implementam a prescrição social em diferentes localidades inevitavelmente enfrentam escolhas difíceis sobre o
que e quem incluir. A pesquisa sobre a sustentabilidade da prescrição social permanece limitada, são necessários estudos para determinar
quais modelos “holísticos” de prescrição social funcionam melhor para quais comunidades, quem são os principais beneficiários dessas
abordagens e como a “adesão” é mais bem sustentada.

Palavras-chave: Prescrição social, Pensamento sistêmico crítico, Avaliação de serviços, Saúde pública

* Correspondência: A.Fixsen@westminster.ac.uk
1Universidade de Westminster, Escola de Ciências Sociais (Psicologia), 115 New
Cavendish Street, Londres W1W 6UW, Reino Unido
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo

© O (s) autor (es). 2020Acesso livre Este artigo foi licenciado sob uma Licença Internacional Creative Commons Atribuição 4.0, que permite o uso,
compartilhamento, adaptação, distribuição e reprodução em qualquer meio ou formato, desde que você dê o devido crédito ao (s) autor (es)
original (is) e à fonte, forneça um link para a licença Creative Commons e indique se alterações foram feitas. As imagens ou outro material de
terceiros neste artigo estão incluídos na licença Creative Commons do artigo, a menos que indicado de outra forma em uma linha de crédito
para o material. Se o material não estiver incluído na licença Creative Commons do artigo e seu uso pretendido não for permitido por
regulamentação legal ou exceder o uso permitido, você precisará obter permissão diretamente do detentor dos direitos autorais. Para ver uma
cópia desta licença, visitehttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. A renúncia de dedicação de domínio público Creative Commons (http://
creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) se aplica aos dados disponibilizados neste artigo, salvo indicação em contrário em uma linha de
crédito aos dados.
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580
Fundo
A prescrição social está crescendo rapidamente em escala no Reino
Unido e atraindo o interesse internacional [1] O uso de trabalhadores
de ligação para encaminhar as pessoas para intervenções e atividades
de saúde e bem-estar na comunidade apresenta uma alternativa real
às soluções médicas tradicionais para doenças [2] que não
conseguiram deter a crescente onda de morbidade física e mental
crônica. Até o momento, a pesquisa sobre prescrição social tem se
concentrado amplamente nos resultados, mas sua dimensão relacional
também é um campo de estudo rico e complexo. Questões pertinentes
permanecem relacionadas à operação dos esquemas de prescrição
social local, incluindo sua capacidade de alocar recursos para aqueles
que mais precisam deles e para garantir a participação justa e
significativa de todas as partes interessadas envolvidas no processo de
planejamento, que os métodos de avaliação tradicionais
provavelmente não responderão. Com recursos de saúde e assistência
social - tanto financeiros quanto humanos - em nível de crise, a
capacidade dos esquemas de prescrição social local de localizar,
recrutar e ativar clientes de baixa agência e direcioná-los para
atividades e intervenções comunitárias adequadas de maneira
sustentável, é crucial.
Apesar da extensa pesquisa sobre os resultados da prescrição
social, a discussão crítica em torno das teorias relacionais
associadas à prescrição social está faltando, o que, conforme os
esquemas de prescrição social crescem em escala, é uma questão
de urgência. As metodologias de sistemas têm sido amplamente
aplicadas na pesquisa de contextos de saúde [3] e o pensamento
sistêmico crítico (CST) encoraja especificamente uma análise
holística de problemas e intervenções sociais complexos [4], o que
o torna de particular relevância para a prescrição social.
Neste artigo, usamos o CST para examinar criticamente um esquema
de prescrição social em desenvolvimento a partir de múltiplas
perspectivas das partes interessadas e apresentar um modelo
relacional para os esquemas de prescrição social locais. Começamos
com uma visão geral da prescrição social.
Prescrição social no Reino Unido
A prescrição social busca abordar os determinantes mais amplos
da saúde, expandindo a gama de opções não médicas, onde os
problemas de saúde estão relacionados às realidades
socioeconômicas e psicossociais [3] Usando uma abordagem
colaborativa, ele fornece aos profissionais de saúde uma opção de
referência para várias invenções pró-saúde na comunidade.
Existem muitos modelos de prescrição social [4], no entanto, um
caminho típico é que o provedor de saúde pública e assistência
social encaminhe um cliente ou paciente a um "funcionário de
ligação" de prescrição social que os envolve em uma conversa
(normalmente por 30-60 min), a fim de co-produzir um solução ou
“prescrição social”. O trabalhador de link, então, encaminha o
cliente para uma empresa social e comunitária voluntária local
"reconhecida" (VCSE) que oferece uma forma adequada de apoio
social e psicológico, que pode incluir atividades físicas, aulas de
arte, jardinagem ou bem-estar, trabalho e aconselhamento
jurídico [5]
Página 2 de 13
Em casos complexos, o indivíduo pode precisar de várias reuniões com
um funcionário de ligação para compartilhar toda a sua narrativa ou
pode ser encaminhado de volta ao sistema de saúde se não tiver
recebido os cuidados de que precisa. Versões anteriores de serviços de
prescrição social eram prestados por organizações locais e
comunitárias e por voluntários que trabalhavam com GPs individuais, e
não faziam parte da distribuição legal regular [6] O NHS England agora
inclui a prescrição social como um dos seis pilares de sua Estratégia de
Cuidado Personalizado Universal [7], especificamente fornecendo
financiamento restrito para todas as redes de atenção primária para
financiar um trabalhador de ligação até 2021 [8] Ao mesmo tempo,
uma opção, os trabalhadores sociais de prescrição em breve serão uma
característica de todas as clínicas de GP do Reino Unido.
O caso geral de prescrição social parece forte. Com seu foco
no modelo biopsicossocial de doença, a prescrição social pode
abordar problemas que precedem ou acompanham o estresse
na saúde e no bem-estar de vários ângulos [9, 10] De uma
perspectiva de serviços e recursos, o uso disseminado de
prescrição social tem o potencial de (a) reduzir custos
relacionados a multimorbidades [11], (b) reduzir a demanda
por serviços de assistência primária, secundária e social [6] e
(c) aliviar a pressão sobre os GPs que trabalham longas horas,
lidando com grandes volumes de casos de pacientes e
tratando pacientes com necessidades complexas [12]
Determinar o "valor" geral da prescrição social versus outras
intervenções provou-se difícil, no entanto, como muitos de
seus retornos são sociais e emocionais, ao invés de qualquer
variedade econômica calculável [12, 13]
Muitos dados qualitativos sobre a prescrição social apóiam a
noção de retornos sociais e emocionais, como adicionar
"significado à medicina" [14, 15] e criar ou fortalecer
relacionamentos dentro das comunidades locais [16] Por meio
de seu trabalho colaborativo com a Social Prescribing
Network, Polley et al. [17] identificou os principais
ingredientes operacionais e relacionais da prescrição social,
que incluem: relações colaborativas com pessoas em
diferentes setores, compromisso de financiamento, boa
infraestrutura de serviço, um processo de referência claro,
trabalhadores de ligação qualificados e apoiados, foco no
paciente e, crucialmente, aceitação de profissionais ( GPs /
profissionais de saúde) e seus pacientes. Centrais para esses
ingredientes são integração, comunicação e feedback, e
sustentando-os pesquisa e avaliação [17], p.14).
Pensamento sistêmico crítico (CST)
Com suas raízes na antiguidade, o "pensamento sistêmico", como
um ramo da ciência, surgiu em meados do século XX por meio de
uma crítica ao reducionismo e sua predileção por estudar
fenômenos como entidades distintas em vez de entidades inteiras
[18, 19] Os pensadores de sistemas contemporâneos operam em
algum lugar em um continuum de "difícil" a "suave", com
pensamento relacional - reconhecendo como as ações das pessoas
e os processos que as orientam energizam ou drenam o
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580
todo o sistema e aqueles dentro dele - vistos como a chave para a
transformação organizacional [20, 21] O uso de pensamento /
métodos de sistemas suaves (por exemplo, construção de equipes,
aprendizagem e ciclos de feedback) foi amplamente promovido
para fortalecer os sistemas de saúde [20-22] Um exemplo, o
estudo de Bell e Christina (2006), diz respeito à aplicação de
modelagem de sistemas suaves (SSM) [23] no planejamento
integrado de projetos complexos (neste caso, remodelagem da
força de trabalho) dentro do NHS em Shropshire e Staffordshire,
Reino Unido [24] Os autores identificam três maneiras pelas quais
o SSM pode ser aplicado para fornecer resultados essenciais para
um projeto de sucesso: uma imagem rica do que é, uma definição
básica do que poderia ser e um plano de atividades ou modelo
conceitual de como chegar lá [24]
Diferentes abordagens de sistemas enfatizam diferentes
aspectos da complexidade. Formulado pela primeira vez
por Churchman [25], o termo pensamento sistêmico crítico
(CST) é usado aqui para descrever uma meta-abordagem
que busca reunir os elementos críticos da SSM com a
teoria filosófica e social mais ampla de uma forma criativa
e flexível19] Filosoficamente, enfoca questões como
emergência (mudança, dinâmica), inter-relação (holismo),
imprevisibilidade (limites ao conhecimento e previsão) e
questões de poder como desigualdades e marginalização
na construção da realidade social e na ação [19, 24, 26, 27]
Opondo-se firmemente às abordagens funcionalistas que
implicam regularidade, causalidade e determinismo no
comportamento humano, o CST reconhece que certas
ideias e grupos serão excluídos dos processos de tomada
de decisão e alocação. Escolhas ou “julgamentos de
limites” [25-28[19, 28] Na CST, o foco na emergência, inter-
relação e sustentabilidade andam de mãos dadas, a
expansão local / organizacional deve, portanto, proceder
sinergicamente com consideração para a sociedade /
planeta futuro [19, 28, 29] Para Bell e Morse [29], uma
abordagem holística da sustentabilidade requer o
envolvimento das comunidades locais (não apenas
especialistas) na tomada de decisões desde o início,
incluindo objetivos de longo prazo, buscando
financiamento de longo prazo e abordando questões
espirituais, éticas e culturais (p.18). Objetivos de prescrição
social, como o uso de pessoas e bens locais; redução de
medicamentos prescritos (especialmente antibióticos e
drogas poluentes do meio ambiente), chamadas de
ambulâncias e internações hospitalares; e a promoção de
buscas por energia verde parecem passos positivos de
sustentabilidade. Mesmo assim, questões complexas
permanecem sobre a sustentabilidade da prescrição
social, que uma abordagem CST pode ajudar a responder.
Apesar de suas raízes e interesses comuns (holismo,
questões tidas como certas, tradições, busca de
transformação social e individual por meio de processos mais
equitativos [19, 20, 26, 27], A CST ainda não encontrou um
lugar na literatura social de prescrição. Como prescrição social
Página 3 de 13
expande, o CST pode ser usado para formular questões críticas e
desafiadoras sobre o presente e o futuro. Por que, por exemplo,
um tipo de intervenção funciona para algumas pessoas e não para
outras? Poderiam alguns modelos de prescrição social aumentar
em vez de diminuir as desigualdades sociais e de saúde em
algumas áreas e, em caso afirmativo, o que pode ser feito para
encorajar a distribuição de recursos de prescrição social para
aqueles que mais precisam deles? Na prescrição social, essas são
questões vitais, visto que se relacionam com fenômenos como
determinantes sociais, equidade em saúde e marginalização (das
partes interessadas e questões de saúde e sociais).
Finalmente, embora a relacionalidade seja um conceito-
chave para ambos CST [18, 19, 30] e prescrição social [3, 9, 10]
detectamos uma falta de exploração da dimensão emoções /
sentimento em ambos os conjuntos de literatura. Uma
sociologia da emoção argumentaria que os sentimentos
(paixões e entusiasmos, dúvidas, contradições e conflitos) são
o esteio da vida humana e uma influência chave na tomada de
decisão "racional" [31, 32] que impactam a sustentabilidade de
qualquer projeto. Assim, um aspecto-chave do nosso trabalho
é expandir o foco relacional da prescrição social e explicar a
importância da "adesão emocional".
Métodos
Contexto de estudo
O estudo que descrevemos neste artigo faz parte de uma avaliação de
serviço em um esquema de prescrição social que ocorreu entre janeiro
de 2018 e julho de 2019 no condado rural de Shropshire, West
Midlands, Reino Unido. O esquema se enquadra em uma estratégia
mais ampla de saúde e bem-estar em Shropshire, que visa promover a
saúde e reduzir as desigualdades de saúde dentro desta comunidade [
33] Os problemas de saúde pública em Shropshire que causam altos
níveis de demanda nos gastos com saúde e assistência social incluem
doenças cardiovasculares, diabetes e pré-diabetes, doenças
musculoesqueléticas, doenças respiratórias e quedas em idosos. A
ruralidade apresenta seus próprios desafios, como a pobreza alimentar
[34], problemas de isolamento social, dificuldades de acesso aos
serviços e tempos de resposta adequados aos serviços de emergência.
Objetivos e questões de estudo
Este estudo tem como objetivo explorar um esquema de
prescrição social rural no Reino Unido durante o desenvolvimento
de uma perspectiva de sistemas críticos. As principais questões do
CST que colocamos ao realizar nosso estudo qualitativo foram:
como a equipe de prescrição social de Shropshire tem feito
iniciativas de coprodução que atendem aos seus objetivos
principais? Que julgamentos de limites foram feitos e por quê? E
que aprendizado ocorreu no processo?
Procedimento
Os dados qualitativos descritos neste artigo foram parte de
uma avaliação longitudinal de serviço encomendada por
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580 Página 4 de 13

Shropshire Council em 2017, conduzido pelos três primeiros autores. O terceiro autor, um membro Na Fase 1, 6 funcionários diretamente envolvidos na
importante da equipe de Shropshire, forneceu os antecedentes do serviço. A aprovação ética para concepção, implementação e funcionamento do esquema e 6
todas as etapas do estudo foi concedida pelo Comitê de Ética em Pesquisa da University of pessoas do registro de risco de DCV (doença cardiovascular)
Westminster. A avaliação teve dois elementos, uma avaliação quantitativa do serviço envolvendo que se encontraram com um funcionário de ligação em pelo
135 usuários de serviços de prescrição social e uma investigação sistêmica qualitativa do esquema menos uma ocasião foram entrevistados individualmente.
em desenvolvimento, baseada principalmente em entrevistas com as partes interessadas e Cerca de 6 meses após o início da coleta de dados, dois
reuniões e discussões informais. Na prática, essas diferentes vertentes da avaliação informaram a relatórios (uma avaliação e uma análise qualitativa) foram
outra. Para a avaliação do serviço, duas coortes específicas foram identificadas para apresentados para uma mesa redonda com partes
encaminhamento ao esquema de prescrição social: (1) pacientes com uma pontuação de risco de interessadas externas. Ao final da Fase 1 (dezembro de 2018),
doença cardiovascular (DCV) de 10% de duas clínicas de GP participantes e (2) indivíduos a equipe de pesquisa apresentou seu relatório provisório, com
identificados como em risco de solidão ou isolamento social, encaminhados oportunisticamente por recomendações. Na Fase 2, 4 usuários de serviço não CVD e 8
GPs, equipe de prática de GP e organizações externas (por exemplo, Departamento Trabalho e partes interessadas externas de organizações que se referem
Pensões (DWP), Assistência Social a Adultos). Aqueles que aceitaram participar da avaliação foram ao esquema foram contatados e entrevistados por telefone.
solicitados a preencher uma série de questionários na primeira consulta e no seguimento de 3 Além dessas entrevistas, havia discussões frequentes com os
meses. Uma vez que a coleta de dados de medição de saúde atingiu um certo nível, um processo membros da equipe sobre o progresso e contratempos que
em fases de coleta de dados qualitativos começou (ver Tabela Aqueles que aceitaram participar da estavam enfrentando. Devido a restrições de tempo e
avaliação foram solicitados a preencher uma série de questionários na primeira consulta e no orçamento, membros de organizações voluntárias e
seguimento de 3 meses. Uma vez que a coleta de dados de medição de saúde atingiu um certo comunitárias não foram entrevistados, mas foram incluídos
nível, um processo em fases de coleta de dados qualitativos começou (ver Tabela Aqueles que em conversas mais amplas nas reuniões do grupo de direção.
aceitaram participar da avaliação foram solicitados a preencher uma série de questionários na Um relatório final incorporando dados quantitativos e
primeira consulta e no seguimento de 3 meses. Uma vez que a coleta de dados de medição de qualitativos e análises, juntamente com recomendações e
saúde atingiu um certo nível, um processo em fases de coleta de dados qualitativos começou (ver conclusões, foi submetido ao serviço em julho de 2019.
Tabela1)

Braço qualitativo
Um método de estudo de caso foi usado para o braço qualitativo
para fornecer uma descrição rica de uma ampla gama de partes
interessadas [24, 35] Vinte e quatro pessoas foram entrevistadas
pelo primeiro autor, seja pessoalmente ou por telefone.
Entrevistas
Projetamos guias de entrevista semiestruturados separados para
usuários profissionais e de serviço, usando perguntas abertas e
prompts para direcionar a conversa, enquanto permitíamos que
os participantes relatassem suas histórias e para que surgissem
problemas imprevistos (consulte Arquivos suplementares:
Cronograma de entrevista do usuário do serviço e Profissionais

tabela 1 Tabela de participantes. Esta tabela fornece uma análise das entrevistas e suas datas em três colunas. Pseudônimos ou identificadores numéricos foram
usados para todos os participantes. As entrevistas com o pessoal-chave foram face a face, todas as outras entrevistas foram realizadas por telefone. Uma chave de
mesa explica as principais características do participante

Pessoal-chave* Ano Outras partes interessadas * Ano Usuários do serviço código Ano Ref
Trabalhador de link (Carol) 2018 Gerente de prática (Keith) 2018 Fêmea 000 2018 CVD
Gerente de saúde pública (Joan) 2018 DWP Disability Employment Advisor (Sue) 2019 Fêmea 001 2018 CVD
Gerente de projeto (Ken) 2018 DWP Employment Advisor (Pat) 2019 Fêmea 002 2018 CVD
Gerente de TI (Chris) 2018 Conselheira de emprego DWP (Ann) 2019 Masculino 003 2018 CVD
Gerente de serviço (Kath) 2018 Assistente social para adultos (Jill) 2019 Masculino 004 2018 CVD
Consultora de saúde pública (Elise) 2018 Assistente social para adultos (Mel) GP 2019 Masculino 005 2018 CVD
Trabalhadora da ligação (Emily) 2019 (Nick) 2019 Fêmea 006 2019 De outros

GP (Liz) 2019 Fêmea 007 2019 De outros

Masculino 008 2019 MH

Fêmea 009 2019 De outros

Chave: Características do Participante

• Assistente de ligação = trabalhador de ligação social de prescrição
• DWP = Departamento de Trabalho e Pensões
• Código = código anônimo apenas para papel
• Ref = referências
• Usuário do serviço = uma pessoa que se encontrou com um funcionário social de prescrição
• CVD = o usuário do serviço está em um registro CVD
• Outro = o usuário do serviço foi identificado ou se identifica como tendo problemas de saúde relacionados ao estilo de vida, peso.
• MH = paciente foi identificado como tendo problemas de saúde mental
Nota: As entrevistas com a equipe principal foram cara a cara, todas as outras entrevistas foram conduzidas por telefone
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580
programação da entrevista) Antes de todas as entrevistas, os
participantes receberam cópias da folha de informações do
participante para ler e / ou tiveram o estudo claramente explicado a
eles por telefone. Todos, exceto um participante, consentiram em
participar (um usuário do serviço sentiu que não estava em condições
de fazê-lo). As entrevistas foram realizadas conforme conveniência do
participante, e o diálogo foi gravado em meio digital. Todos os
participantes foram informados e agradecidos após a entrevista. Os
dados da entrevista foram transcritos por uma agência e armazenados
de forma segura como arquivos protegidos por senha em um
computador protegido por senha. Mesa1 fornece uma análise das
entrevistas e suas datas em três colunas. Pseudônimos ou
identificadores numéricos foram usados para todos os participantes,
nenhum nome real foi usado.
Análise
Usando a teoria fundamentada modificada, os dados
foram explorados de vários ângulos e desenvolvidos ao
longo do tempo [36] À medida que as ideias eram
geradas, elas eram discutidas com os membros da
equipe de pesquisa que prescreviam as partes
interessadas dentro e fora desse esquema específico,
para estabelecer sua coerência. Nos primeiros estágios
de análise, os dados de diferentes entrevistas e
discussões com as partes interessadas foram
considerados como elementos separados pelo primeiro
autor, um consultor de pesquisa qualitativa, sem
conexões anteriores com o esquema. Um mapa
conceitual (diagrama 1) foi criado para identificar a
“visão de equipe” emergente das 6 entrevistas
principais com as partes interessadas, que identifica as
áreas-alvo do esquema piloto: solidão e isolamento;
frequentadores frequentes em clínicas de GP;
desigualdades em saúde; doenças mal geridas; alto
custo para o NHS e serviços sociais, todos girando em
torno de pessoas com baixa agência.1)
Processo de codificação
Os dados foram codificados usando uma abordagem de comparação
constante modificada, inspecionando e comparando todos os dados e
fragmentos que surgem em um determinado caso e movendo-se de um
conjunto de dados maior para um mais compacto [37] Ao ouvir
repetidamente as gravações digitais e ler as transcrições das entrevistas, a
autora se familiarizou com todos os dados que cobrem toda a gama de
temas. Além de memorandos manuais e codificação, todas as entrevistas
foram codificadas usando o software NVivo (consulte o arquivo suplementar:
Entrevistas com as partes interessadas na nuvem de frequência de palavras)
Em diferentes estágios da análise de dados, códigos e temas emergentes
foram discutidos com o autor 2. À medida que os conceitos surgiam ou eram
descartados, uma codificação indutiva adicional (nos níveis aberto e axial)
era realizada e ligada à teoria existente na literatura, constantemente
referindo-se para frente e para trás entre os dados e a teoria em evolução,
para garantir que esta última permanecesse fundamentada
Página 5 de 13
Figura 1 Diagrama 1: Mapa de visão da equipe. Este mapa conceitual foi criado para
identificar a “visão de equipe” emergente das 6 entrevistas principais com as partes
interessadas. Ele identifica as áreas-alvo do esquema piloto como: solidão e
isolamento; frequentadores frequentes em clínicas de GP; desigualdades em
saúde; doenças mal geridas; alto custo para o NHS e serviços sociais, todos girando
em torno de pessoas com baixa agência. Os resultados desta primeira parte do
estudo foram apresentados em uma reunião de partes interessadas, incluindo GPs
e gerentes de prática para feedback e também fizeram parte do relatório
provisório da Fase 1
nas experiências e narrativas de meus participantes de pesquisa [
36] Aqui, a codificação aberta se refere a quebrar, examinar,
comparar e conceituar os dados, e a codificação axial para reunir
os dados de novas maneiras para dar sentido às categorias [36] O
NVivo também foi usado para consultas extensas e pesquisas de
texto, para analisar diferentes seções dos dados de várias
maneiras e para o armazenamento seguro de dados de
transcrição e outras informações relacionadas ao projeto. Como as
entrevistas foram feitas ao longo do tempo, foi simples e lógico
escolher os códigos iniciais das primeiras entrevistas e
desenvolver a teoria para posteriormente modificá-los e expandi-
los conforme diferentes informações surgissem. Por fim, todos os
relatos foram amalgamados e analisados, para apresentar a
narrativa temática e a discussão apresentada neste artigo.
Resultados
Nosso estudo destacou múltiplos e complexos fatores relacionais
e organizacionais associados ao desenvolvimento da prescrição
social em Shropshire. Aqui nos concentramos em quatro temas
principais: a visão por trás do projeto; aprendizagem em equipe
(na e pela ação); complexidade da função de trabalhador de link; e
"adesão" das partes interessadas e do usuário do serviço.
A visão
As raízes do esquema de prescrição social de Shropshire estão
na estratégia de saúde e bem-estar em todo o condado e em
sua mudança de foco de "consertar doenças" para promover e
manter a saúde "trabalhando coletivamente para
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580
identificar e testar soluções [36] A equipe principal
(Help2change, Public Health England) que conduz o esquema
falou com entusiasmo sobre seu compromisso com este novo
empreendimento e seus resultados potenciais. Ken, um ex-GP
e arquiteto-chave do esquema, descreveu sua visão de
transformação a longo prazo e de deixar um“Legado que
existirá em 20 anos.” A tarefa era criar um serviço sustentável
e investível, permitindo que as pessoas tivessem um
atendimento holístico por meio de uma infinidade de serviços.
Os recursos eram limitados, entretanto, e a equipe precisava
fazer escolhas estratégicas sobre quem priorizar. O serviço de
Shropshire escolheu atingir as pessoas com “agência baixa, ”
ou seja, aqueles menos propensos a aceitar ofertas de
sinalização sem o apoio de um funcionário do link, e aqueles
que estavam em um “jornada realmente insalubre ” e eram "
custando os milhões do NHS. ”
Com a força de trabalho do GP do Reino Unido em crise [38],
Uma grande "motorista"por trás da criação do esquema de
Shropshire havia sido o alívio da carga de trabalho do GP local. A
prescrição social, de acordo com GP Liz, era como dizer: “você não
precisa vir aqui, você não precisa dos comprimidos, há outras
coisas que você pode fazer antes de chegar a esse ponto. ” Para
um clínico geral, ter alguém chegando com vários problemas
quando você não tinha tempo fisicamente para resolvê-los era
frustrante. GP Nick descreveu o tipo de pessoa e os problemas
que ele pode referir à prescrição social:
“[Eles] serão as pessoas com baixo nível de depressão,
ansiedade, solidão, isolamento, pessoas com problemas de
gerenciamento de doenças crônicas para tentar incentivá-los
a se apropriarem de certos casos. .. frequentadores
frequentes com diagnóstico talvez não confirmado. ”
Os envolvidos na entrega de prescrição social identificaram dois
elementos que eram cruciais para seu sucesso; o papel do link
worker e a presença de um “próspera ”setor comunitário da
localidade. Era nas reuniões com o trabalhador de ligação que os
indivíduos podiam estabelecer suas necessidades e, por meio de
um processo de coprodução, colocar um plano em prática e
encaminhar as pessoas aos órgãos apropriados. Os serviços de
VCSE também podem se beneficiar do sistema formal de
referência e feedback, em termos de garantia de financiamento
futuro. Era importante tratar as partes interessadas nessas
organizações como parceiros iguais, e “não dite a eles. ”
Aprendendo na e pela ação
Fundamental para uma "organização que aprende" é a
discussão irrestrita e a troca de questões enfrentadas e sua
priorização para a mudança organizacional [39] A etapa inicial
(novembro de 2016) foi definir o escopo dos serviços sociais
de prescrição estabelecidos no Reino Unido (por exemplo,
Rotherham, Doncaster, South Gloucestershire, Bow). Isso foi
seguido por discussões e eventos visionários com as partes
interessadas do setor voluntário, o hospício local, o
Página 6 de 13
Grupo de Comissionamento Clínico (CCG), Help2change e diretores de
conselho para descobrir onde a prescrição social pode se encaixar, o
que ela pode apoiar e quais recursos já existem. Dois modelos foram
empregados para desenvolver o esquema; um modelo de mudança
ágil para garantir que “operacional" os membros da equipe estavam
trabalhando em colaboração e em um “Modelo de Mudança em
Grande Escala de Saúde e Cuidados” para o desenvolvimento de um
propósito comum. Todos os procedimentos acima foram
cuidadosamente documentados para garantir que "a equipe, à medida
que se desenvolve, também aprendeu".
O que Ackoff [40] refere-se a como "formulação da
bagunça" (onde bagunça é a consequência do estado atual de
coisas do sistema) [41] é um meio de ajudar as pessoas a trabalhar
com (ao invés de combater) as confusões organizacionais em que
se encontram e que continuariam a prejudicá-las caso as coisas
continuassem como antes [26] Parte da jornada de aprendizagem
da equipe central foi reconhecer e aprender com os problemas
operacionais e relacionais que encontraram ao configurar o
serviço com uma equipe pequena, em sua maioria em tempo
parcial e recursos financeiros limitados. A decisão da equipe de
realizar uma avaliação virtualmente em conjunto com seu
desenvolvimento inicial colocou-os sob extrema pressão para
garantir resultados que trariam no segundo estágio o
financiamento necessário para “expandir [prescrição social] em
todo o condado ”(Joan). Dificuldades técnicas, como descobrir a
melhor maneira de inserir dados, obter uma licença para um dos
questionários e problemas iniciais com o recrutamento de
usuários do serviço, tornaram o processo lento. Apesar desses
contratempos, a energia e o comprometimento da equipe de
Shropshire, e suas frequentes reuniões e comunicações com os
pesquisadores, possibilitaram que prazos importantes fossem
cumpridos, as sugestões do relatório da Fase I fossem
acompanhadas e o relatório final de avaliação do serviço fosse
concluído dentro do cronograma . Dois anos depois, o esquema
está agora totalmente operacional e merece a descrição de serviço
de prescrição social em todo o condado, com trabalhadores de
ligação posicionados em várias cirurgias de GP.
Vincular função de trabalho
Pesquisas feitas em áreas do setor de "pessoas" indicam que, mesmo
onde o trabalho pessoal intensivo e auto-escolhido pode ser
estressante e emocionalmente exaustivo [42, 43] Embora os
funcionários de link que entrevistamos falassem com entusiasmo sobre
seu trabalho, a complexidade da função pode ser difícil de navegar.
Freqüentemente, eles estavam lidando com vários problemas, então
era uma questão de decidir qual abordar primeiro; “Tentamos
aumentar sua confiança … ou vai para algo que ajude com depressão e
ansiedade? ”(Link Worker 1). O Link Worker 2 descreveu sua função
como"Não é para os fracos." Freqüentemente, os clientes tinham
muitas coisas acontecendo em suas vidas (por exemplo, problemas
financeiros, problemas domésticos) e alguns chegavam emocionados,
com raiva ou estressados, ou ficavam assim quando não gostavam de
uma pergunta da pesquisa ou de uma intervenção sugerida. Link
Worker 1,
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580
que estava envolvido no treinamento de novos funcionários, explicou
que os novos recrutas tinham experiência em aconselhamento ou
assistência médica e receberam treinamento em entrevistas
motivacionais e mudança de comportamento, bem como supervisão.
Ainda assim, Link Worker 2 sentiu que cursos adicionais sobre questões
espinhosas como ansiedade e depressão, abuso e vício poderiam
ajudar os trabalhadores de link neste trabalho emocionalmente
complexo.
“Adesão” das partes interessadas
O termo "buy-in" tem sido usado na prescrição social [44] e outra
literatura de gestão e saúde [45, 46] para descrever um processo
complexo pelo qual diferentes stakeholders negociam seu
compromisso com processos ou ações, nos quais estão direta ou
indiretamente envolvidos. As partes interessadas externas em
nosso estudo, incluindo GPs, foram amplamente escolhidas por
causa de sua experiência em encaminhar clientes ou pacientes
para um profissional de ligação de prescrição social. A maioria dos
entrevistados foram muito positivos sobre o esquema e estavam
ansiosos para que ele continuasse e crescesse, por exemplo, “[
Houve] muito entusiasmo da equipe - eles foram muito positivos,
e tem sido bom, na verdade … trabalhar com pessoas fora do NHS
convencional ”(Usuario). No entanto, eles estavam cientes da
suspeita inicial e até mesmo da rivalidade por parte de alguns
colegas, por exemplo, alguns coordenadores de cuidados
comunitários (CCCs) (que trabalhavam predominantemente com
os falidos e idosos) tinham a preocupação de que o elo
trabalhador pudesse duplicar, ou mesmo usurpar , seu próprio
papel. Tanto os GPs quanto o gerente de prática sabiam de
médicos que resistiam a quaisquer diretivas vindas de outras
autoridades que não o CCG e que tinham dúvidas sobre as
habilidades e o treinamento dos trabalhadores de vínculo. Mesmo
onde a equipe dentro das práticas estava mais envolvida, “você
tem que se comunicar constantemente, e recommunicar, e
lembrar as práticas e os funcionários de que [a prescrição social]
está lá ”(Liz). Com o tempo e com mais envolvimento, a resistência
diminuiu; mais GPs e clínicas de GP agora aderiram ao esquema e
pelo menos alguns CCCs estão agora encaminhando clientes para
o esquema.
Os recursos limitados da maioria dos esquemas sociais de
prescrição e a imprevisibilidade dos resultados individuais
significam que mesmo aqueles com níveis bastante elevados
de investimento emocional na prescrição social enfrentam
dilemas ao decidir quais clientes ou pacientes devem ser
encaminhados. GP Nick explicou como, enquanto alguns
pacientes realmente se apegaram à prescrição social, outros- “
não quero sair do modelo médico porque eles ainda não estão
[prontos] ”(Usuario). Para a equipe clínica, ter que lidar com os
problemas iniciais e contratempos do piloto, juntamente com
reclamações de certos pacientes confusos ou afrontados por
serem contatados, criou alguns sentimentos de frustração.
Estava demorando para um trabalhador de link ser aceito
como parte de um cenário de prática e à luz de novos
Página 7 de 13
A legislação do Regulamento Geral de Proteção de Dados (GDPR), o
armazenamento de dados e o acesso do trabalhador às anotações do
paciente ainda eram questões em andamento a serem negociadas.
À medida que mais agentes, com visões e valores diferentes, se
envolvem em um projeto, a adesão se torna mais crítica e ainda
mais difícil de manter. Sob o esquema de Shropshire, os
profissionais que trabalham em organizações aliadas, como o
DWP e o Adult Social Care, também foram incentivados a
encaminhar clientes adequados a um funcionário de ligação. Os
funcionários entrevistados desses setores concordaram que, em
princípio, a prescrição social era uma ótima ideia, mas motivar as
pessoas em uma área de alta privação era um grande desafio:
“Queremos que funcione, mas [é uma grande tarefa]. .. o
noroeste de Shropshire é uma das áreas mais carentes
do condado, há muitas pessoas que. .. têm saúde
comprometida ou deficiências devido ao seu nível de
oportunidades de renda, saúde, há muitas pessoas que
não trabalham, fumam muito, têm dietas ruins, uso
excessivo de álcool, então [este é] definitivamente um
dos áreas certas para atingir. ” Ann
Encaminhamentos típicos do DWP incluíram participantes
frequentes em cirurgias de GP, e os jovens e isolados, e alguns
foram, “clientes de segunda e terceira geração, a mãe e o pai
[ou irmãos] nunca trabalharam ”(Jill). As referências, no
entanto, diminuíram, uma vez que o link worker não vinha
mais regularmente às suas instalações, reforçando a ideia de
que a presença visível do link worker nas instalações promove
a adesão das partes interessadas aliadas.
Aqueles que trabalham na Assistência Social para Adultos também
tiveram histórias de sucesso, embora algumas tentativas de
encaminhar clientes para vincular trabalhadores não tenham sido bem-
sucedidas. Muitos de seus clientes eram idosos e não moravam em
casa, por isso não puderam ir aos consultórios de GP e já eram
visitados por CCCs. Quando questionado sobre o que pode encorajar a
equipe a encaminhar mais pessoas para um trabalhador de link, mais
feedback dos trabalhadores de link sobre o progresso das pessoas que
eles indicaram para o esquema, e “trabalhando mais de perto com
nossos colegas de saúde - sendo parte dessa promoção e papel
preventivo, ” foram defendidos. Essas respostas destacam a
necessidade de colaboração precoce e maior envolvimento no
processo de prescrição social de adesão das partes interessadas
aliadas.
Usuário do serviço “buy-in”
A prescrição social fornece um meio de encaminhar e sinalizar
as pessoas para atividades das quais elas podem não ter
conhecimento ou, por várias razões, podem ter descartado. Ao
longo de um ano, entrevistamos pessoas que haviam visto um
link worker em pelo menos uma ocasião. Como os pacientes
da categoria solitários e isolados foram difíceis de recrutar
para a avaliação, a maioria dos entrevistados foi encaminhada
por meio do cadastro de DCV. Tudo
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580
os participantes de nossa amostra lembravam de ter consultado um
clínico geral ou profissional de saúde em algum momento com um
problema de saúde pessoal, como a necessidade de perder peso ou
reduzir a pressão arterial elevada ou o colesterol, mas nenhum se
lembrou de uma discussão com seu clínico geral sobre a prescrição
social; por exemplo“Certamente não me lembro de ter sido apontado
nessa direção… Fiquei surpreso quando recebi a carta. ” A primeira vez
que a maioria já ouviu falar do esquema foi quando contatada por
carta ou encaminhada por outro profissional de saúde, como um
fisioterapeuta. Alguns foram rápidos em aceitar a oferta do serviço,
outros foram promovidos a fazê-lo por meio de uma ligação de
acompanhamento, “se eles não tivessem persistido, eu teria esquecido.
” A partir dos resultados do nosso estudo e da literatura,
Como um todo, os usuários foram entrevistados apreciaram a
abordagem centrada na pessoa do serviço e compararam isso
com o breve tempo oferecido pelos horários de consulta de GP:
“Com que frequência você recebe uma oferta de conversa de
uma hora sobre um problema específico com um médico no
centro médico? Você não sabe, e devo dizer que foi um
grande incentivo ”. (002)
Os trabalhadores de link também foram descritos de uma forma
positiva(“muito úteis ”,“ apoiadoras ”,“ ouviram atentamente e
apresentaram boas sugestões ”). Houve, no entanto, alguns usuários
do serviço que ficaram desapontados quando um trabalhador do link
mudou ou gostariam de um número maior de visitas ao trabalhador do
link.
Aqueles que seguiram a intervenção ou tratamento sugerido
tiveram resultados diferentes para relatar. Alguns os
consideraram muito úteis para atingir objetivos pessoais de
saúde. por exemplo, "Perdi meio quilo e quilo em seis meses, o
que é comovente ”; “Já desisti (de fumar)”; “Minha PA (pressão
arterial) está baixa hoje, então algo está funcionandog. ” Outros já
buscavam seu próprio regime de saúde ou condicionamento físico
antes de ver o link worker; “Ela [a trabalhadora de link] disse 'você
já está fazendo tudo que pode'. ” A prescrição social não é
concebida como uma intervenção de longo prazo, no entanto, dois
usuários do serviço expressaram decepção por terem concluído
um programa (neste caso, um programa de natação e
gerenciamento de diabetes) antes de obterem muitos benefícios,
por exemplo, "Eu realmente gostei, me senti muito melhor por
isso, mas não foi o suficiente. ” Outros mencionaram os aspectos
práticos da viagem, que em um condado rural, podem significar
uma jornada bem longa, e as despesas com aulas. Mesmo com um
custo reduzido, a adesão à academia parecia demais para um
participante pagar regularmente.
Também foram feitas sugestões sobre formas de aprimorar
o serviço e seus processos de avaliação. Isso incluiu o
fornecimento de mais informações sobre a prescrição social
nas práticas de GP, o preenchimento de questionários antes
ou depois da reunião e a alocação de mais
Página 8 de 13
financiamento ao setor voluntário; “Como sempre no serviço de
saúde e no conselho, trata-se de dinheiro, não é? ” Vários usuários
do serviço queriam ver os GPs se engajando mais com a
prescrição social; “Eu acho que, se você está falando sobre o bem-
estar geral geral e a saúde das pessoas, então você precisa
envolver mais os GPs ”. Quaisquer que sejam suas experiências
pessoais ou críticas, os usuários do serviço como um corpo
acreditavam que a prescrição social e seu ethos centrado na
pessoa eram uma coisa boa e disseram que a recomendariam a
outras pessoas;"Eu diria para fazer, sem dúvida."
Rumo a um modelo de prescrição social sustentável
construímos o diagrama a seguir, que representa o que
consideramos como ingredientes essenciais da
sustentabilidade do sistema, no que se refere à prescrição
social em geral (†), e a exemplos de nosso estudo (*). A
literatura dos principais sistemas que informa este diagrama
inclui Churchman [24], Bell e Morse [29], Aliança da OMS para
Políticas e Sistemas de Saúde [20] e Flood e Finnestrand [19]
As principais fontes de prescrição social incluem Polley et al. [
17] e NHS Scotland [47] Ao comparar o fluxograma,
identificamos um motivador único de prescrição social -
aceitação emocional - e no processo destacamos uma lacuna
potencial na modelagem relacional CST existente (Fig.2)
Discussão
Uma abordagem de sistemas pode oferecer às organizações de
saúde ideias sobre como operar de forma mais eficaz e
sustentável em ambientes complexos do mundo real [18-20, 22]
Usamos o CST para examinar a visão, as aspirações e os
julgamentos de limites de um esquema de prescrição social local
conforme ele surgia, fazia a transição e se expandia da visão do
demonstrador para o serviço em todo o condado. Nossas
descobertas confirmam a complexidade operacional e relacional
enfrentada pela equipe de prescrição social em Shropshire e sua
jornada de aprendizagem colaborativa conforme o esquema
progredia. A implementação de um plano de implantação em
fases e o uso de recursos locais existentes ajudaram a manter o
projeto no caminho certo e sustentável, enquanto a avaliação do
serviço ajudou a garantir financiamento de longo prazo. Agora
refletimos sobre os seguintes pontos à luz dos sistemas mais
amplos e da literatura social de prescrição; visão holística e
julgamentos de limites; barreiras e facilitadores; questões
relacionais e aceitação emocional.
Visão holística x julgamento de limites
Uma visão compartilhada - desenvolvimento colaborativo de um
modelo mental compartilhado realizando um senso comum de
propósito- [19] está no cerne de uma abordagem de dinâmica de
sistemas. Muitos defensores da prescrição social favorecem uma
abordagem holística, geralmente no sentido de aplicar um modelo
biopsicossocial, ao invés de um modelo biomédico (reducionista)
de saúde e doença [2] O “holístico”
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580 Página 9 de 13

Figura 2 Diagrama 2: Quais são os elementos-chave da prescrição social sustentável ?. O diagrama é essencialmente um fluxograma que representa o que consideramos como
ingredientes essenciais da sustentabilidade do sistema, no que se refere à prescrição social em geral (†), e a exemplos de nosso estudo (*). A caixa no topo do gráfico diz respeito a
'Pensamento holístico, inclusão, compartilhamento'. 'Processos operacionais e relacionais' são posicionados da esquerda para a direita. As caixas à esquerda referem-se a
'Planejamento estratégico e implementação' e 'Aprendizagem'. As caixas da direita referem-se a 'Aceitação emocional' e 'Comunicação, feedback, construção de rede'. A literatura
dos principais sistemas que informa este diagrama inclui Churchman [24], Bell e Morse [29], Aliança da OMS para Políticas e Sistemas de Saúde [20] e Flood e Finnestrand [19] As
principais fontes de prescrição social incluem Polley et al. [17] e NHS Scotland [47] Ao comparar o fluxograma, identificamos um motivador único de prescrição social, aceitação
emocional

a relação entre os trabalhadores de link e os indivíduos é vista como questões [44] Projetos de prescrição social “holísticos” (artes,
particularmente importante, tanto para apoiar os indivíduos na mudança de fitness, música etc.) identificados em um estudo de Bristol que
comportamento quanto para lidar com questões sociais arraigadas surgiu de parcerias orgânicas entre GPs e
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580
seus parceiros locais do terceiro setor, aos 3 meses, aumentaram
o bem-estar, levaram a melhores amizades e reduziram as taxas
de comparecimento aos GPs dos participantes [13] A pesquisa
sobre o impacto da prescrição social no uso de recursos de saúde
primária permanece limitada, no entanto [47, 48]; mais estudos de
avaliação são necessários para determinar quais modelos
“holísticos” de prescrição social funcionam melhor para quais
comunidades e quem são os principais beneficiários dessas
abordagens.
A CST nos informa que os profissionais fazem julgamentos de
limites sobre o que e quem deve ser incluído em qualquer
empreendimento e quem será o beneficiário de qualquer ação
proposta e quais partes interessadas (ainda) não serão
representadas [19, 49] Esses julgamentos de fronteira emergem e
mudam com as estruturas sociopolíticas, com escolhas informadas
em nível individual, local e / ou central. Os esquemas de prescrição
social, dentro e fora do Reino Unido, funcionam de e com modelos
diferentes, por exemplo, alguns esquemas são amplamente
liderados pela comunidade com trabalhadores de ligação
localizados em locais comunitários [5, 50], outros têm programas
vinculados aos trabalhadores vinculados às práticas de GP e mais
centralmente financiados e monitorados [51] O esquema de
Shropshire tem sido flexível em ter um programa de trabalhador
de ligação que opera tanto em clínicas de GP, centros
comunitários e locais como o DWP. Os profissionais de saúde e
não médicos podem encaminhar as pessoas para vincular os
trabalhadores. Ao contrário de alguns esquemas [51] no entanto,
nem todos podem (ainda) ser encaminhados ou autorreferidos
para o esquema. Em resumo, embora a prescrição social seja
considerada no Plano de Longo Prazo do NHS como
universalmente acessível, aqueles que implementam a prescrição
social em diferentes localidades enfrentarão inevitavelmente
escolhas difíceis sobre quem incluir tanto na tomada de decisão
quanto na provisão, especialmente nos primeiros dias.
Barreiras e facilitadores
Vários estudos de prescrição social enfocaram os fatores de
habilitação e obstrução que impactam esquemas específicos ou
múltiplos. Por exemplo, Pecheny et al's [52A meta-análise de oito
esquemas de prescrição social do Reino Unido identificou uma
gama de facilitadores / barreiras à implementação e entrega,
incluindo acordos legais, liderança, questões de gestão e
organização, rotatividade e engajamento de pessoal,
relacionamento e comunicação e infraestrutura local. Barreiras
relatadas para aceitação e adesão em usuários de serviços em
Peschney et al's [53] estudo qualitativo incluiu medo do estigma
de problemas psicossociais, expectativas do paciente e a natureza
de curto prazo do programa; outros estudos apontaram para
diferentes barreiras de acesso [54, 55] Em nosso estudo, o medo
do estigma não foi mencionado como um problema, ao contrário
dos programas de curto prazo, juntamente com as barreiras mais
especificamente associadas ao grupo populacional e à localidade.
Página 10 de 13
A multimorbidade complexa é conhecida por ser muito mais
comum em áreas carentes [54]; o serviço de prescrição social
em Shropshire opera em uma área em que a pobreza
alimentar, dificuldades de transporte, alto desemprego e
multimorbidade são caracterizados [34] Recrutar pessoas na
categoria solitária e isolada provou ser particularmente difícil
na fase inicial deste estudo, no entanto, trabalhando com
serviços aliados, como CCCs, DWP e assistentes sociais para
adultos, e potencialmente serviços de incêndio e emergência e
outros com conhecimento local, esses grupos mais
vulneráveis e mais difíceis de alcançar podem ser melhor
incluídos no futuro. Mais pesquisas são necessárias para
ajudar os formuladores de políticas e aqueles que
desenvolvem e administram esquemas a entender os
processos pelos quais pessoas com problemas complexos e
baixa agência têm autonomia para acessar e usar serviços
sociais de prescrição em áreas específicas [54], por exemplo,
por meio de um uso mais amplo de tecnologia digital [55]
Dimensão relacional e aceitação emocional
A CST busca abrir o debate sobre as questões relacionais que
impactam as vidas das pessoas nas organizações para considerar
como suas respostas influenciam a maneira como as coisas são
agora e como podem ser no futuro [18, 19] Estudos qualitativos
anteriores enfatizaram a importância da dimensão relacional da
prescrição social, no entanto, grande parte da coleta de dados
envolveu relações específicas das partes interessadas, como o
suporte / sinalização oferecido pelo trabalhador de link para o
usuário do serviço [14], a relação colaborativa entre o trabalhador
de link da comunidade e representantes de organizações
comunitárias [4], e as relações entre pares desenvolvidas em
ambientes baseados na comunidade [13] Nosso estudo adotou
uma perspectiva ampla de construção de relacionamento na
prescrição social e enfatiza o papel desempenhado pela aceitação
emocional no processo.
Um fator que afeta a adesão de provedores de saúde e
assistência social (incluindo trabalhadores de ligação) emergentes
deste e de outros estudos é o esgotamento emocional [43] GPs e
outros provedores de assistência social e de saúde em áreas de
alta privação são frequentemente sobrecarregados e estressados
[38, 56], daí a grande importância de programas de bem-estar do
pessoal, apoio de grupos de pares e fornecimento de supervisão
regular para aqueles que trabalham nessas localidades [3, 38, 47]
Em teoria, não há razão para que todos os GPs devam "aceitar" o
ethos da prescrição social, no entanto, todas as partes
interessadas em nosso estudo sentiram que os GPs deveriam
estar envolvidos e informados sobre a prescrição social,
descobertas que coincidem com outros estudos da vida real de
prescrição social a nível local [44]
Os usuários do serviço com necessidades complexas, que
recebem várias consultas e visitam diferentes provedores sociais e
de saúde, também podem sofrer o que pode ser denominado
"exaustão do sistema". Estudos sugerem que mensagens claras e
consistentes de provedores de saúde podem inspirar
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580
confiança nos pacientes, enquanto os envolvia na tomada de
decisões era mais satisfatório para ambas as partes [57] Muito
mais poderia ser dito sobre a adesão emocional e o setor
comunitário, no entanto, este é o tema de outros estudos [16]
A adesão emocional, sugerimos, repousa em quatro bases; que
as pessoas considerem o sistema como digno (confiança, paixão,
compromisso); que as pessoas estejam suficientemente bem
informadas sobre o propósito do sistema e seu papel nele, mesmo
enquanto o sistema se desenvolve e muda(visão clara,
comunicação, feedback, ciclos de feedback);que as pessoas sejam
capazes de se envolver com o sistema e aprender nele e por meio
dele (trilha de auditoria, loops de aprendizagem de ação); e, o
mais importante, que as pessoas se sintam suficientemente
valorizadas e recompensadas pelos esforços que colocaram no
sistema (motivação, incentivo, apoio / foco no bem-estar). Este
“ciclo relacional positivo” é ilustrado no diagrama abaixo. As caixas
à esquerda representam mais componentes operacionais, as da
direita são mais relacionais, enquanto a aceitação emocional está
localizada no "coração" de ambos (Fig.3)
Conclusões
Nossos resultados indicam que os esquemas sociais de prescrição,
como o do nosso estudo, operam com muitos interesses em
mente. Eles têm que equilibrar constantemente as necessidades
Fig. 3 Diagrama 3: Ciclo relacional positivo. Este diagrama ilustra um
ciclo relacional positivo que contribuiria para o sucesso e a
sustentabilidade dos programas sociais de prescrição locais. e esquemas
semelhantes. Os elementos identificados são: 'visão compartilhada';
'confiança e compromisso'; 'motivação e encorajamento'; 'foco no
suporte e bem-estar'; 'relações colaborativas'; 'comunicação e feedback';
'acesso à informação e recursos'; 'aprender na e pela ação'. As caixas à
esquerda representam os componentes mais operacionais, as da direita
são mais relacionais, enquanto a aceitação emocional está localizada no
"coração" de ambos
Página 11 de 13
de diferentes agentes para garantir que nenhuma
parte do sistema esteja impedindo o progresso de
outra. Usar uma abordagem de sistemas nos
permitiu refletir e compartilhar as experiências e
preocupações dos participantes do nosso estudo,
mas também olhar para questões como
sustentabilidade, participação e desvantagem de
diferentes maneiras, como por meio do exame de
aceitação emocional. Nosso trabalho confirma a
importância crítica de enfocar questões
interrelacionais e “co-produção” entre cuidados de
saúde, outras profissões e pacientes / usuários de
serviços dentro da prescrição social e a melhor
forma de atingir esses fins merece uma
consideração mais aprofundada. Concluindo, há
lições que os pesquisadores da saúde podem
aprender ao se envolverem diretamente com o
trabalho central da comunidade de pensamento
sistêmico.
Limitações do estudo e pesquisas futuras
Este foi um pequeno estudo em uma localização rural,
possivelmente limitando sua aplicação a ambientes urbanos.
Os problemas que discutimos - incluindo a dificuldade de
alcançar uma “visão” levando em consideração as questões
pessoais e interdisciplinares que distraem e desviam a energia
e o compromisso dentro e ao redor dos serviços
organizacionais - são gerais para os sistemas de saúde e
assistência social. Uma limitação do estudo é a falha em
entrevistar membros do setor voluntário e comunitário; no
entanto, isso foi assunto de outro estudo dos autores [16]
Uma outra limitação é a ausência de certos grupos
populacionais em desvantagem / minorias da discussão, algo
que estamos investigando agora em um estudo posterior.
Além disso, as lições da atual situação de crise do COVID-19
em relação ao isolamento social forçado sugerem que novas
maneiras de recrutar, apoiar e fornecer atividades sociais de
saúde e bem-estar podem precisar ser consideradas em todo
o planejamento de prescrição social futuro. Finalmente, ainda
no estágio de desenvolvimento, acreditamos que nosso
gráfico de sustentabilidade e modelo relacional serão úteis
para construir e possivelmente avaliar programas de saúde
futuros que aspirem a formas mais holísticas e colaborativas
de trabalho.
Informação suplementar
Informação suplementar acompanha este artigo em https://doi.org/10. 1186 /
s12913-020-05443-8.
Arquivo adicional 1. Cronograma de entrevistas com usuários do serviço: lista de perguntas
abertas usadas como guia durante as entrevistas semiestruturadas com usuários do serviço
para o braço qualitativo do projeto de prescrição social de avaliação de serviço em Shropshire.
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580
Arquivo adicional 2. Cronograma de entrevistas com profissionais: Lista de
perguntas abertas usadas como guia durante as entrevistas semiestruturadas com
profissionais para o braço qualitativo do projeto de prescrição social de avaliação de
serviços de Shropshire.
Arquivo adicional 3. Entrevistas com as principais partes interessadas da nuvem com
frequência de palavras: criado por meio do software NVivo, este diagrama ilustra a
frequência com que os participantes que eram membros da equipe principal usaram
uma palavra ou frase durante a entrevista semiestruturada. A palavra no “coração” da
nuvem é “gente”, apontando para a importância atribuída ao elemento relacional da
prescrição social.
Abreviações
BP: Pressão sanguínea; CCG: Grupo de comissionamento clínico; CST: Pensamento
sistêmico crítico; DCV: doença cardiovascular; DWP: Departamento de Trabalho e
Pensões; GDPR: Regulamento geral de proteção de dados; GP: clínico geral; SP:
Prescrição social; NHS: Serviço Nacional de Saúde; RU: Reino Unido; VCSE:
Empresa voluntária, comunitária e social (organização)
Reconhecimentos
Nossos sinceros agradecimentos ao Dr. Kevin Lewis, Kay Warren, Claire Sweeney e outros
da equipe de Shropshire por sua ajuda e apoio inestimáveis; ao professor Robert Flood por
seus insights sobre o pensamento sistêmico; para outros que comentaram nas primeiras
versões do artigo; e a todos aqueles que cederam seu tempo para este projeto.
Detalhes do autor
A Dra. Alison Fixsen (BA, MA, DProf) é professora titular de Psicologia e da Escola
de Ciências Sociais de Ética da Universidade de Westminster. Alison é uma
pesquisadora qualitativa experiente em saúde e ciências sociais com um interesse
particular em justiça social e igualdade.
A Dra. Helen Seers (BSc, PhD, CPSychol) é uma psicóloga pesquisadora
especializada na avaliação de projetos de saúde no setor de
voluntariado e saúde. Helen é pesquisadora visitante da University of
Westminster.
Dra. Marie Polley (BSc, PhD) é Diretora da Marie Polley Consultancy Ltd. e afiliada
à Universidade de Westminster. Marie é uma das fundadoras da Social
Prescribing Network e escreveu e deu muitas palestras sobre os resultados da
prescrição social.
Jo Robins é consultora em saúde pública e facilitadora regional do NHS E para
Midlands Social Prescribing Network.
Contribuições dos autores
O primeiro autor, AF, coletou e analisou os dados. O segundo autor, HS,
coletou dados estatísticos e auxiliou na redação do artigo. O terceiro autor,
MP, foi o líder do projeto e auxiliou na redação do artigo. O quarto autor, JR,
verificou a exatidão das informações sobre o desenvolvimento do esquema
de prescrição social em Shropshire e ajudou nas versões posteriores do
artigo. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito.
Financiamento
O projeto descrito neste estudo foi financiado pelo Shropshire Council. Um
autor do jornal ocupa um cargo no conselho. Este autor verificou a precisão
das informações relativas à modelagem e histórico do esquema piloto de
prescrição social.
Disponibilidade de dados e materiais
O conjunto de dados qualitativos completo analisado neste estudo não está disponível publicamente por
motivos de privacidade e proteção de dados.
Aprovação ética e consentimento para participar
A aprovação ética para todas as partes do estudo foi obtida do Comitê de Ética em
Pesquisa da University of Westminster. O número de referência do aplicativo é ETH1718–
0116. O consentimento informado para participação foi obtido de todos os participantes
antes das entrevistas. Para entrevistas face a face foi obtido consentimento por escrito. No
caso das entrevistas telefônicas, o consentimento verbal gravado digitalmente foi obtido
após uma explicação clara da pesquisa, do processo da entrevista e dos direitos do
participante. Esse método foi aprovado pelo Comitê de Ética. Isso foi considerado menos
estressante para os participantes do que devolver formulários de consentimento
assinados digitalmente ou por correio.
Página 12 de 13
Consentimento para
publicaçãoNão aplicável.
Interesses competitivos
Não há interesses concorrentes envolvidos neste projeto.
Detalhes do autor
1Universidade de Westminster, Escola de Ciências Sociais (Psicologia), 115 New
Cavendish Street, Londres W1W 6UW, Reino Unido. 2Shropshire Public Health, Shirehall,
Abbey Foregate SY2 6ND, Reino Unido.
Recebido: 11 de outubro de 2019 Aceito: 18 de junho de 2020
Referências
1. Torjesen I. A prescrição social pode ajudar a aliviar a pressão sobre os GPs. BMJ
(Clinical research ed.). 2016; 352: i1436.https://doi.org/10.1136/bmj.i1436.
2. Checkland K, Harrison S, McDonald R, Grant S, Campbell S, Guthrie B.
Biomedicina, holismo e prática médica geral: respostas ao contrato de
médico geral de 2004. Sociol Heal Illn. 2008; 30 (5): 788–803.
3. Polley M, Fleming J, Et A. Fazendo sentido da prescrição social. 2017https: //
westminsterresearch.westminster.ac.uk/item/q1v77/making-sense-of-
socialprescribing. Publicado em 2017. Acessado em 1 de março de 2019.https://
doi.org/10. 1038 / scientificamerican0906-84sp.
4. Skivington K, Smith M, Chng NR, Mackenzie M, Wyke S, Mercer SW. Entregando uma
iniciativa de prescrição social baseada na atenção primária: um estudo qualitativo
dos benefícios e desafios. Br J Gen Pract. 2018; 68 (672): e487–94.
5. Kimberlee R. Desenvolvendo uma abordagem de prescrição social para Bristol. Bristol
CCG. 2013; Disponível a partir de:https://uwe-repository.worktribe.com/output/92
7254 / developers-a-social-prescribing-approach-for-bristol.
6. Dayson C. Comentário de política - prescrição social “mais”: um modelo de inovação
colaborativa baseada em ativos? Pessoas. Local e política online. 2017; 11 (2): 90–104.
7. NHS England. Prescrição social. NHS England. 2019. Disponível em:https: //
www.england.nhs.uk/contact-us/privacy-notice/how-we-use-yourinformation/public-
and-partners/social-prescribing/. [citado em 1 ° de março de 2019].
8. Carter R. NHS England financiará 1.000 assistentes sociais de prescrição para apoiar as
práticas. Gestão na prática. 2019.http://www.pulsetoday.co.uk/ news / practice-
news- / nhs-england-will-fund-1000-social-prescribing-workersto-support-Practices /
20038156.article. Publicado em 2019. Acessado em 1 de fevereiro de 2019.
9. Fixsen A, Polley M. Social prescrevendo para transtornos relacionados ao estresse e
saúde do cérebro. In: Clow A, Smyth N, editores. Stress and Brain Health: In Clinical
Conditions, Volume 152. Elsevier; 2020. Disponível em:https: //www.elsevier. com /
books / stress-and-brain-health-in-clinic-conditions / clow / 978-0-12- 821116-8.
10. Dayson C. Avaliando inovações sociais e sua contribuição para o valor social: os
benefícios de uma abordagem de “valor combinado”. Política Política. 2017; 45
(3): 395–411.
11. Naylor C, Parsonage M, McDaid D, Knapp M, Fossey M, Galea A. Condições de longo
prazo e saúde mental: O custo das comorbidades. King's Fund Cent Ment Heal.
2012; 1–32. Disponível a partir de:http://www.kingsfund.org.uk/sites/ files / kf /
field / field_publication_file / long-term-conditions-mental-health-costcomorbidities-
naylor-feb12.pdf.
12. Caper K, Plunkett J. Uma prática muito geral. Quanto tempo os GPs gastam com outras
questões além da saúde? Informações sobre políticas de aconselhamento ao cidadão
Serviços públicos em um ambiente de gastos limitados. 2015. Disponível em:https: // www.
citizenadvice.org.uk/Global/CitizensAdvice/Publicservicespublications/
CitizensAdvice_AVeryGeneralPractice_May2015.pdf.
13. Kimberlee R. Qual é o valor da prescrição social? Adv Soc Sci Res J. 2016; 3
(3).
14. Wildman JM, Moffatt S, Steer M, Laing K, Penn L, O'Brien N. As perspectivas dos usuários do serviço de
prescrição social do trabalhador de ligação: um estudo de acompanhamento qualitativo. BMC Public
Health. 2019.
15. Dixon P. Saving the NHS. J Holist Healthc. 2016; 13 (3): 6–7.
16. Polley M, Whiteside J, Elnaschie S, Fixsen A. Como é a prescrição social bem-sucedida?
Mapeamento de resultados significativos. 2020. Loteria Nacional. Relatório não
publicado. Disponível em:https: // westminsterresearch. westminster.ac.uk/item/
qyz67/what-does-successful-social-prescribing-looklike-mapping-meaningful-
outcomes.
17. Rede social de prescrição. A paisagem da prescrição social. Annu Soc Prescr Netw
Conf. 2016; (janeiro): 48. Disponível a partir de:http: // www.
Fixsen et al. BMC Health Services Research (2020) 20: 580 Página 13 de 13

artshealthresources.org.uk/docs/report-of-the-inaugural-social-
prescribingnetwork-conference/.
18. Jackson MC. Pensamento sistêmico crítico e gerenciamento da complexidade. Nova
Jersey: Wiley; 2019.
19. Flood RL, Finnestrand H. A Mighty Step: Critical Systemic Interpretation of the
Learning Organization. In: Örtenblad AR, editor. O Manual Oxford da
Organização de Aprendizagem. Oxford Books Online; 2019. p. 1–20 ..
20. Aliança da OMS para Políticas e Sistemas de Saúde. Pensamento sistêmico para o
fortalecimento dos sistemas de saúde. Genebra; 2009. Disponível em:http://www.who.int/
alliance-hpsr / resources / 9789241563895 / en /.
21. Parceria de sistemas inteiros. Apoiar a mudança transformacional - a dimensão
relacional. Uma introdução ao valor relacional (R v) WSP trabalha para apoiar a
saúde e assistência social. 2016https://www.thewholesystem.co.uk/ wp-content /
uploads / 2017/03 / An-Intro-to-Rv.pdf.
22. Byass P. Pensamento sistêmico para o fortalecimento dos sistemas de saúde. Saúde pública.
47. Health Improvement Scotland. Iniciativas do Community Link Worker na atenção primária:
aprendizado fundamental com os estudos do Reino Unido. 2019. Disponível emhttps: //
webcache. googleusercontent.com/search?q=cache:Nk7h6F_hkpMJ:https://ihub.scot/ media /
6639/20191014-clw-summary-final-v12.pdf + & cd = 1 & hl = en & ct = clnk & gl = uk.
48. Loftus AM, McCauley F, McCarron MO. Impacto da prescrição social na carga de
trabalho de clínica geral e polifarmácia. Saúde pública. 2017; 148: 96–101.
49. Crítica Midgely G. Boundary. In: Midgley G, editor. Intervenção sistémica:
filosofia, metodologia e prática. Boston: Springer; 2000. p. 135–58.
50. Healthy Living Centre Alliance e Scottish Communities for Health and
Wellbeing. Projeto de Prescrição Social SPRING: Escócia e Norte
Irlanda. 2017https://www.scie.org.uk/transforming-care/innovation/
community-based-models / models-of-care-and-support / spring-
socialprescribing.
51. Mercer SW, Fitzpatrick B, Grant L, Chng NR, O'Donnell CA, Mackenzie M, et al. O protocolo

2011; 125 (2): 117–8. de estudo do trabalhador de links 'deep end' de Glasgow: uma avaliação quase

23. Checkland PB. Metodologia de sistemas suaves. Hum Syst Manag. 1989; 8 (4): 273–89. experimental de uma intervenção de prescrição social para pacientes com

24. Bell S, Christina A. Aplicando abordagens de gerenciamento de projeto sistêmico para o necessidades complexas em áreas de alta privação socioeconômica. J Comorbidity.

serviço nacional de saúde do Reino Unido. Syst Pract Action Res. 2006; 19 (1): 27–43. 2017; 7 (1): 1–10.

25. Churchman CW. A Pesquisa Operacional como Profissão. Manag Sci. 17 (2): B37–53. 52. Pescheny JV, Pappas Y, Randhawa G. Facilitadores e barreiras de

26. Ulrich W. Heurísticas críticas de planejamento social: uma nova abordagem à implementação e prestação de serviços sociais de prescrição: uma revisão

filosofia prática. Berne: Haupt; 1983. sistemática. BMC Health Serv Res. 2018; 18 (1): 86.
53. Pescheny J, Randhawa G, Pappas Y. Captação do paciente e adesão à prescrição social:
27. Flood RL. Repensando a quinta disciplina: aprender com o incognoscível.
um estudo qualitativo. BJGP Open. 2018; 2 (3).
Londres: Routledge & Kegan Paul; 1999.
54. Mercer SW, Fitzpatrick B, Grant L, Chng NR, McConnachie A, Bakhshi A, et al. Eficácia
28. Córdoba JR, Midgley G. Ampliando as fronteiras: uma aplicação do pensamento
dos profissionais de vínculo com a comunidade em áreas de alta
sistêmico crítico ao planejamento de SI na Colômbia. J Oper Res Soc. 2006; 57 (9):
privação socioeconômica. Ann Fam Med. 2019; 17 (6): 518–25.
1064–80.https://doi.org/10.1057/palgrave.jors.2602081.
55. Kleiven HH, Ljunggren B, Solbjør M. Experiências dos profissionais de saúde com a implementação de um
29. Bell S, Morse S. Holism e compreensão da sustentabilidade. Syst Pract Action Res.
dispensador digital de medicamentos em serviços de atendimento domiciliar
2005; 18 (4): 409–26.
- um estudo qualitativo. BMC Health Serv Res. 2020; 20: 1–10.
30. Kogetsidis H. Pensamento Sistêmico Crítico: Uma Abordagem Criativa para
56. Doran N, Fox F, Rodham K, Taylor G, Harris M. Perdido para o NHS: um estudo de métodos
Mudança Organizacional. J Transnatl Manag. 2012; 17 (3): 12 189–204.
mistos de por que o GPS abandonou a prática no início da Inglaterra. Br J Gen Pract. 2016;
31. Turner JH. A sociologia das emoções: argumentos teóricos básicos. Emot
66 (643): e128–34.
Rev. 2009; 1: 340–54.
57. Edwards A, Elwyn G. Envolvendo pacientes na tomada de decisão e comunicação de risco:
32. Collins R. Cadeias de rituais de interação. Oxford: Princeton University Press; 2004.
uma avaliação longitudinal das atitudes dos médicos e da confiança durante um ensaio
33. Shropshire Together. Saúde e bem-estar em Shropshire. Vidas saudáveis. 2019. Disponível em:
clínico randomizado. J Eval Clin Pract. 2004; 10 (3): 431–7.
http://www.shropshiretogether.org.uk/contact-us/. [citado em 28 de março de 2019].
58. Polley M. Princípios essenciais de prescrição social e seu impacto na saúde e no bem-
estar. Media Central UCL. 2018; Disponível a partir de:https: //mediacentral.ucl.
34. Shropshire Food Poverty Allowance. 2019. Disponível em:https: // www.
ac.uk/Play/12838.
shropshirefoodpoverty.org.uk.
35. Denzin N, Lincoln Y. O manual Sage de pesquisa qualitativa. Londres: SAGE;
2005. Nota do editor
36. Strauss A, Corbin J. Noções básicas de pesquisa qualitativa: procedimentos e A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais
técnicas da teoria fundamentada. 4ª ed. Londres: Sage; 2015 em mapas publicados e afiliações institucionais.
37. Silverman D. Interpretando dados qualitativos. 5ª ed. Londres:
Publicações Sage; 2014.
38. Marchand C, Peckham S. Abordando a crise de recrutamento e retenção de GP:
uma revisão sistemática. Br J Gen Pract. 2017
39. Flood RL, Romm NRA. Uma abordagem sistêmica dos processos de poder em organizações
que aprendem: parte I - literatura, teoria e metodologia de aprendizagem de ciclo triplo.
Aprenda órgão. 2018; 25 (4): 260–72.
40. Ackoff RL. Rumo a um sistema de conceitos de sistemas. Manag Sci. 1971; 17 (11):
661–71.
41. Gharajedaghi J. Formulando o Mess. In: Pensamento sistêmico (terceira edição);
2011. p. 159–79.
42. Fixsen A, Ridge D, Evans C. momma urso quer proteger ”: Paternidade vicária em
profissionais que trabalham com crianças perturbadas e traumatizadas. Couns
Psychother Res. 2019; Disponível a partir de:https://onlinelibrary.wiley.com/ doi /
abs / 10.1002 / capr.12285.
43. Seery BL, Corrigall EA. Trabalho emocional: vínculos com atitudes de trabalho e
esgotamento emocional. J Manag Psychol. 2009; 24 (8): 797–813.
44. Bertotti M, Frostick C, Hutt P, Sohanpal R, Carnes D. Uma avaliação realista da
prescrição social: uma exploração do contexto e dos mecanismos que sustentam
um caminho que liga a atenção primária ao setor voluntário.
Prim Heal Care Res Dev. 2018; 19 (3): 232–45.
45. Schwarze ML, Bradley CT, Brasel KJ. “Compromisso” cirúrgico: a relação
contratual entre cirurgiões e pacientes que influencia as decisões
relativas à terapia de suporte vital. Crit Care Med. 2010; 38 (3): 843–8.
46. Santoro SL, Martin LJ, Pleatman SI, Hopkin RJ. A adesão das partes interessadas e a educação
do médico melhoram a adesão às diretrizes para a síndrome de Down. J Pediatr. 2016; 171:
262–268e2.