Cirurgia 04 – Aula 02 – NP2 (29/10/2018)

Para realização de exodontia de terceiros molares é necessário que se

tenha uma correta indicação, do contrário trará danos irreversíveis ao paciente,
a partir do momento em que tirou aquele dente nada irá substituir pra que fique
como era antes. Indicação de exodontia tem definição clara, se não está nessa
definição, não tem motivo para extrair.

Indicações para exodontia

1) Indicação periodontal

Periodontite média ou avançada ocorre perda de inserção óssea com uma

consequente mobilidade dental, para indicação de exodontia é necessário que
tenha uma mobilidade grau III ou IV, pois mobilidade grau I e II tem como
tratamento a raspagem e não extração.

2) Lesões de cárie

Doença que mais acomete as pessoas no mundo, o diagnóstico é feito com

retenção de sonda, sulco escurecido não é cárie, não se restaura, para ser
cárie, preciso ter perda mineral, preciso ter cavitação, para ter indicação de
exodontia causada por lesão de cárie é necessário que tenha uma destruição
coronária muito grande onde não seja passível de restauração direta ou
indireta, para indicação de exodontia essa destruição tem que estar abaixo da
cristã óssea ou se atingir o assoalho da câmara pulpar/região de furca onde é
necessário um Raio-X periapical para diagnóstico.

3) Trauma

Fraturas corono ridícular, se a fratura for apenas coronária na maioria das

vezes é passível de reabilitação restauradora, já as fraturas radiculares tem
prognóstico ruim, se for uma fratura vertical a indicação será exodontia em
todos os casos, se for uma fratura horizontal irá depender da altura da fratura,
se for uma mais superficial será feito aumento de coroa, Endo, pino e coroa
total fixa, já se for no terço médio ou apical também terá indicação de
exodontia, iremos avaliar a altura dessa fratura com uma radiografia periapical
ou oblíqua.

4) Dentes ectópicos

Dentes inclusos, impactado e retidos, são dentes que por seu

posicionamento estão impedidos de erupcionar, todo dente retido alem do seu
periodo normal de odontogenese pode dar origem a lesões odontogenicas, por
isso tem indicação de exodontia.

DÚVIDAS DA GALERA

1) Podemos retirar apenas 1 raiz do dente mantendo as outras?

Sim, essa técnica se chama rizectomia, é uma técnica que tem

resultados satisfatórios, o problema é que quando tiramos uma raiz o dente
perde estabilidade, é como se fosse um suporte que se tirar parte desse
suporte irá perder suporte de apoio, é uma técnica que tem prognóstico
duvidoso, tende a não durar muito, inclusive essa técnica está em desuso
devido ao avanço dos implantes que tem um sucesso muito satisfatório e
duradouro.

2) Aonde se encaixa a indicação de exodontia devido tratamento

ortodôntico?

Se encaixa nos dentes ectópicos por falta de espaço no arco, entra na

desorganização oclusal, às vezes extraímos um dente em perfeito estado para
obtermos essa organização oclusal.

03) E o dente sem antagonista?

É um dente que perdeu sua função mastigatória, não é qualquer dente

sem antagonista que tem indicação de exodontia, essa indicação é exclusiva
para terceiros molares por ter pouca função, caso de dentes que não sejam
terceiros molares irão se manter em boca, se tenho um segundo molar superior
e não tenho o antagonista inferior eu irei reabilitar o inferior e não extrair o
superior, se o superior já tiver uma extrusão iremos tratar essa extrusão, seja
por Endo, perio e prótese ou seja por ortodontia.

04) E o canino retido?

O canino retido tem que ser avaliado juntamente ao ortodontista pois o

ideal é trazer esse dente até o arco e colocá-lo em oclusão porém nem sempre
isso é viável, dependendo do tempo em que ele está incluso pode haver
anquilose ou dilaceração apical, ou ele pode estar em uma posição que seja
impossível de trazer para o arco, nesses casos a indicação será exodontia.
Nunca iremos extrair um canino incluso sem a avaliação junto a um
ortodontista.

05) Qual a diferença entre os dentes retido, incluso e impactado?

 Retido é o dente que não consegue erupcionar;

 Incluso é o dente que está dentro do osso;
 Impactado é o dente que está preso, ele sofre alguma obstrução que
impede ele de passar, seja por pouco espaço ou por posicionamento.

Nem todo dente que está incluso está impactado, os dentes permanentes
em crianças por exemplo, estão inclusos porém não estão impactados, já um
dente que não erupciona devido o estar preso pelo segundo molar, está
impactado.

Em dentes inclusos, iremos avaliar a idade do paciente, se for uma idade

abaixo da idade prevista para aquele dente erupcionar, iremos esperar pois
tem uma grande possibilidade de nascer, agora se for um paciente que aquele
dente já deveria ter erupcionado, já passou da idade de erupção então
indicaremos a exodontia.

06) Se tiver indicação pra extrair os dois terceiros molares do lado direito
porém os do lado esquerdo estão em perfeito estado, preciso extrair
também?

Não, irá realizar a exodontia somente do lado em que tem indicação, se

os do lado oposto estão bem posicionados e sem nenhuma alteração, o tem
necessidade de extração.

07) O que fazemos em dentes que na radiografia vemos que o dente está
em contato direto com o canal da mandíbula?

Primeira coisa é pedir um exame complementar, nesse caso iremos

pedir uma tomografia pois a análise de posicionamento da raiz com o canal
mandibular é uma análise tridimensional, então outras radiografias não serão
suficientes pois nos dão uma análise bidimensional podendo haver
sobreposição, existe inclusive um tipo de tomografia mais barata que é
específica pra casos assim que se chama "Tomo siso".

Se após a tomografia for comprovado que esse dente tem mesmo íntimo
contato com o canal da mandíbula, e é um dente que não tem condições de
erupcionar, iremos fazer um termo de consentimento livre e esclarecido para o
paciente assinar estando consciente da situação e das possíveis
consequências, que pode haver uma parêstesia causada pela compressão do
nervo ou até uma paralisia pelo rompimento do nervo.

08) Existe um tempo definido entre uma extração de siso incluso e outra?

Depende da posição do dente, se o dente estiver em uma posição C por

exemplo, o ideal é esperar em torno de 3 meses para neoformação óssea,
porém se for um dente em posição A por exemplo, não é necessário esperar
tanto.

09) O que fazemos se por acaso no momento da extração, ocorrer una

fratura de mandíbula?

O ideal é que você converse com o paciente sobre os riscos da cirurgia,

para que ele fique ciente do que pode ou não acontecer durante a cirurgia, se
ocorrer uma fratura durante a cirurgia iremos fechar o retalho e encaminhar o
paciente para algum centro de referência (Hospital de base, Santa Lúcia...),
para que lá, eles possam mobilizar essa fratura através de placas.

Em questões legais, se você tiver informado ao paciente sobre o risco de

fratura e ele tiver assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, você
estará respaldado legalmente, porém se não tiver feito isso o paciente poderá
te contestar legalmente sim e nesses casos terá que contratar um perito para
analisar se havia o risco de fratura mesmo e torcer para o juiz aceitar o laudo
do perito.

10) E com relação à paciente que omitem informações como doenças?

O ideal será o paciente assinar na folha de anamnese confirmando as

informações que o paciente te passou, se o paciente assinou não terá
consequências legais para você.

11) Em casos onde se fratura raiz durante a exodontia, qual o limite que
podemos deixar a raiz dentro do alvéolo?

De 3 a 5 mm, podemos deixar esse ápice dentro do alvéolo desde que

seja de 3 a 5 mm, o que causa complicação se deixarmos dentro é
remanescentes que tenham polpa passível de necrose que poderá gerar uma
infecção. E é necessário que seja avisado ao paciente que foi deixado esse
ápice e que não trará malefícios.
12) O que fazemos em casos de hemorragia?

O ideal é que tenha todo o material, inclusive esponja de fibrina, se caso

não tiver, iremos fazer um tamponamento com gaze, fazendo uma compressão
com o polegar comprimido o vaso, o tempo dependerá do tempo de
coagulação do paciente, varia entre 10 e 15 minutos, se não tivermos um
exame de coagulograma iremos deixar os 15 minutos, se mesmo assim
continuar o sangramento podemos infiltrar anestésico com vasoconstritor no
local ou realizar una sutura em massa, se o sangramento vier do osso e não
conseguirmos sutura o ideal mesmo é a compressão com gaze, se continuar
não dando certo, iremos suturar o paciente com a gaze lá dentro e encaminhar
para um centro de emergência (Hospital de base ou Hran) que são referências
em hemorragia, iremos encaminhar o paciente com uma carta explicando qual
foi sua conduta no consultório antes de encaminhá-lo.

13) Manobra de valsalva

A manobra de valsalva é uma manobra que fazemos uma pressão

positiva do ar, tampamos o nariz do paciente e orientamos o paciente encher
os pulmões de ar e soprar pelo nariz com a boca fechada, ao fazer esse
movimento, se houver alguma área que o ar possa escapar ele vai escapar,
então se houver alguma comunicação o ar irá sair, vamos colocar um espelho
em frente o alvéolo e durante a manobra se houver uma comunicação o
espelho irá embaçar com o ar que irá sair pelo alvéolo, teremos que ensinar o
paciente fazer a inspiração pelo nariz estando com a boca aberta, se embaçou
o espelho ou borbulhou sangue é sinal que existe comunicação.

Iremos fazer uma compressão digital e suturar por primeira intenção, o

alvéolo tem que ficar 100% fechado com pontos simples, se o alvéolo ficou
fechado, acabou o problema, iremos apenas prescrever antibiótico associado
ao clavulanato por 17 dias, se não tivermos conseguindo fechar o alvéolo
somente com a sutura iremos fazer una incisão relaxante, deslocar esse
retalho para tampar o alvéolo e suturar por primeira intenção. Se não funcionar
posteriormente vai ser necessário uma segunda cirurgia para fechamento
dessa comunicação, porém o ideal é que seja fechado essa comunicação na
hora da primeira cirurgia mesmo.

Na dúvida, sutura mais, não tem limites pra sutura, quanto mais se
sutura, mais fechado irá ficar.

Vamos fazer o pouco com excelência que nos levará ao

muito excelente!
Withenny Franco