CIRURGIA AVANÇADA AULA 01 – NP1
Base do
Diagnóstico e Tratamento cirúrgico das
deformidades maxilomandibulares
Na cirurgia ortognática, irá tratar as alterações de
crescimento, assimetrias, discrepâncias ósseas de forma
cirúrgia pelo cirurgião dentista. E essa especialidade tem
uma relação direta com a ortodontia, porque a ortodontia
está relacionada com o posicionamento dentário e quando se
tem também uma alteração que além do posicionamento dos
dentes existe uma relação entre os ossos da face anormal,
faz-se então necessária uma cirúrgia de reposição óssea que
é chamada de cirúrgia ortognática.
(orto=normal / gnática = ossos da face).
Ortognática é o posicionamento normal dos ossos da face.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
CONTEMPORÂNEO DAS
DEFORMIDADES
MAXILOMANDIBULARES
Objetivos:
 Apresentar e classificar as principais deformidades
maxilomandibulares.
 Descrever as etapas de diagnóstico e planejamento
para cirurgia (tipos de exames, instrumentos,
interpretação de exames).
 Descrever de forma sucinta os diferentes
tratamentos cirúrgicos da atualidade.
DEFINIÇÃO de DEFORMIDADES faciais
(desequilíbrio, desarmonia e desproporção): “Relação
anormal ou assimétrica entre a maxila e a mandíbula e
destas com o complexo craniofacial.”
As deformidades faciais podem ser: da maxila com o crânio,
da mandíbula com o crânio, maxila e mandíbula com o
crânio ou da mandíbula e da maxila entre si. A minha
maxila/mandíbula pode estar alterada em relação a base do
crânio, ou as duas podem estar alteradas entre si.
crânio é a referência, devido ser um segmento fixo na
cabeça.
As deformidades comumentes encontradas são:
 Retrognatismo maxilar (figura a) -> Insuficiência
do crescimento da maxila. Maxila para trás
 Excesso vertical de maxila com mordida aberta
(figura b) -> síndrome da face longa.
 Deficiência vertical com mordida profunda;
 Prognatismo mandibular (figura d) ->
 Retrognatismo mandibular (figura e) -> mandíbula
para trás
 Normal (figura f) -> paciente ortognático, ou seja,
paciente com os ossos bem posicionados.
OBS: na ortognática:
Tudo que cresceu de forma exagerada, recebe o sufixo:
PRO. Por exemplo: prognatismo.
Se faltou crescer, ou seja, você teve um
hipodesenvolvimento, recebe o sufixo: RETRO. Por
exemplo, Retrognatismo (ossos gnáticos para trás)
Ossos gnáticos: maxila e mandíbula.
Figura a) insuficiência de crescimento da mandíbula =
retrognatismo maxilar. Paciente classe III.
Figura b) Maxila cresce pra baixo, deixando a face
alongada. Quando o paciente sorrir, mostra o sorriso
gengival. = Excesso vertical de maxila com mordida aberta.
Figura c) Rosto achatado e quando o paciente sorrir, não
mostra os dentes. = Deficiência vertical com mordida
profunda (overbite acentuado).
Figura d) Alterações de crescimento da mandíbula. Paciente
classe III, igual a figura A. A diferença entre os dois é a
posição dos ossos, porém tem a mesma má oclusão.
Prognatismo mandibular.
Figura e) Mandíbula para trás –retrognatismo mandibular,
classe II.
Figura f) paciente classe I e ortognático, paciente com
posicionamento normal dos ossos gnáticos.
A classe III pode ser causada por retrognatismo maxilar ou
prognatismo mandibular, ou um pouco dos desses fatores.
A classe II pode ser causado por retrognatismo mandibular
ou prognatismo maxilar, ou os dois.
Esses fatores são causados pelo crescimento no sentido
antero-posterior, sentido horizontal: retrognatismo ou
prognatismo.
Já quando a face cresce em sentido vertical temos: excesso
vertical ou deficiência vertical.
Relembrando...
Principais tipos de mordidas:
 Classe I: oclusão normal com ossos gnáticos
normais.
 Classe II: alteração de oclusão e óssea, como:
prognatismo maxilar ou retrognatismo mandibular.
 Classe III: mordida invertida, que pode ser pelo
crescimento exagerado na mandibula ou falta de
crescimento maxilar. -> prognata mandibular ou
retrognata maxilar, ou um pouquinho dos dois.
O QUE É NORMAL?? Normal é um conceito subjetivo, e na
cirurgia ortognática não é algo que se enquadra dentro de
uma numeração considerada de referência em uma
classificação cefalométrica. O mais importante é análise
facial. Para fazer uma boa análise facial, deve-se observar
algumas características da face que vão me dar o conceito de
normal. O conceito de normal está baseado em 3 pontos
principais:
 Simétrico
 Proporcional
 Harmônico
Cirurgia ortognática, NÃO é cirurgia plástica. Ela não busca
o conceito de BELEZA, e sim, no conceito de normalidade
estrutural da face. É baseado em simetria, proporcionalidade
e harmonia. Com isso, conseguimos como consequência um
padrão estético melhor, mas ele não é o objetivo principal da
ortognática.
PACIENTE ORTOGNATA
Consigo avaliar um paciente com 3 fotos: frente, perfil e
sorriso. Porque em cada uma dessas situações, analisaremos
os terços faciais e consigo estabelecer um diagnóstico
satisfatório.
 Angulo Naso-labial menor que 90 graus=
Retrognatismo maxilar
 Angulo Naso-labial maior que 90 graus=
Prognatismo maxilar
 Angulo submandibular: Maior que 90 graus
(aberto) tendencia ao retrognatismo
mandibular
 Menor que 90 graus, tendencia de prognatismo
mandibular
1° analisar foto de frente: paciente alinhado com plano de
Frankfurt paralelo ao solo. Dividiremos a fotos em terços:
terço superior, médio e inferior. Esses terços precisam
apresentar proporcionalidade, ou seja, eles precisam ter
tamanhos próximos. Quanto mais proporcional, melhor será
a harmonia da face.
 Terço inferior: vai da base da mandíbula até o
assoalho nasal.
 Terço médio: vai do assoalho nasal ao inicio do
osso frontal.
 Terço superior: vai do osso frontal até a linha do
couro cabeludo.
2° analisar foto de perfil: analisaremos os crescimentos
horizontais (ântero-posterior). Vamos olhar os ângulos
subnasal e submandibular. Esses ângulos vão me dar uma
relação de crescimento da face. Quanto mais a maxila
estiver pra frente, mais o ângulo subnasal será fechado,
porque a maxila se aproxima da ponta do nariz. E quanto
mais pra trás a maxila tiver, mais distante esse ângulo fica e
mais ele se aproxima de 180° (mais retrognata essa paciente
vai ser). Os pacientes classe II, tem o ângulo subnasal
fechado, mais 90°. Quanto mais pra trás a mandíbula estiver,
mais o ângulo se aproxima do pescoço sendo uma linha reta,
sendo paciente retrognatas mandibulares. Paciente prognatas
mandibulares, tende a ter ângulos submandibulares mais
fechados, mais próximos á 90°.
 Ângulo subnasal: me dá o posicionamento da
maxila.
 Ângulo submandibular: me dá o posicionamento da
mandíbula.
3° analisar a simetria através dos segmentos faciais. Vamos
fatiar o rosto do paciente em 5 segmentos. O da linha média
é traçado entre o canto do olho e do nariz (base alar). Então
olharemos e o que tem de um lado, tem que ter do outro,
possuindo assimetria entre os segmentos.
Observar se os volumes são os mesmos.
Retas: linha média traçada entre o canto do olho e do nariz.
Pavilhão auricular.

A foto do sorriso que nos dá o posicionamento vertical da

face. Quando a paciente ao sorrir, mostra os dentes e as
papilas dentárias, essa é a altura esperada. Se você sorrir e
aparece muita gengiva, você pode ter um excesso de
crescimento ósseo da maxila. E se você sorrir e não mostra
nada de dente, você tem uma deficiência de crescimento
ósseo da maxila. Existe, o sorriso gengival que é de
problema periodontal, devido a hiperplasias, que no caso
deve-se se fazer gengivoplastia ou gengivectomia.

Os segmentos faciais mudam através da idade. Durante a

infância, por exemplo, a criança tem padrões de crescimento
e modificações que podem ocorrer ao longo desse
crescimento, e dar mudanças de simetria e harmonia. E
durante o envelhecimento, é comum que os pacientes
percam dimensão vertical. Então é de se esperar, uma falta
de proporcionalidade no terço inferior.

Terço inferior tá maior que o terço médio, cujo está

diminuído. Quando o paciente tem o terço médio
DEFORMIDADES FACIAIS
diminuído, o paciente pode ter uma deficiência no
Relação anormal ou assimétrica entre a maxila e a crescimento da maxila (hipoplasia maxilar).
mandíbula e destas com o complexo craniofacial.
Na foto de perfil, podemos analisar que os pontos
Classificação: mandibulares estão mais projetados que os pontos
maxilares. E nesse caso, tem pouca projeção do terço
 Maxila -> prognatismo e retrognatismo (maxila médio. Isso é característica de deficiência maxilar. Os
para frente e maxila hipodesenvolvida) dentes desse paciente, terão a probabilidade de ser
 Mandíbula -> prognatismo e retrognatismo classe III. Nesse caso é classe III, não porque a
(mandíbula para frente e mandíbula para trás) mandíbula está maior, mas porque a maxila está menor.
 Excesso verticais -> síndrome da face longa
 Deficiência vertical -> síndrome da face curta. Por 2- Retrognatismo maxilar: hipoplasia maxilar e
ex: aspecto do paciente quando tira a prótese total; mordida cruzada anterior (classe III)
 Mento -> macrogenia (mento volumoso/grande) e
microgenia (mento pequeno). (independente do
tamanho da mandíbula);
 Assimetrias -> laterognatismo (excesso de
crescimento mais de um lado do que do outro,
Alterações laterais ou assimetrias. Por ex: desvio
para lateral).
 Conjuntiva ocular = parte branca do olho

CASOS CLÍNICOS:

1- Retrognatismo maxilar: hipoplasia maxilar e

mordida classe III

3- Retrognatismo maxilar: hipoplasia maxilar e

mordida cruzada anterior
 Na foto de perfil observamos que o rosto é mais
côncavo. Ângulo nasolabial <90°. Mandíbula dela é
normal, mas a maxila é pra frente.

Na foto de sorriso, mostra-se os dentes e papilas...

Classe II com overjet acentuado. Dentes posicionados

para frente, devido ao seu desenvolvimento acentuado
da maxila.

5- Prognatismo maxilar: protrusão maxilar e overjet

acentuado

Paciente na foto 3, mostra dentes e papilas, ou seja, não

tem alteração horizontal. Mas, ele tem alteração
vertical.

Existe uma desproporção entre o terço médio e inferior.

O terço médio está menor que o inferior.

Na foto de perfil, o terço inferior está muito mais a

frente que o terço médio. O rosto acaba tendo uma
convexidade facial, por falta do crescimento do osso
maxilar.

Ele só não tem classe III, porque os dentes estão

lingualizados. Tem maxila atrésica, com
hipodesenvolvimento maxilar.

4- Prognatismo maxilar: protrusão maxilar e overjet

Rosto côncavo. Mordida classe II. Ângulo
acentuado.
submandibular próximo a 90°, então tem um tamanho
bom. Mas, a maxila tem crescimento acentuado. Maxila
atrésica, devido a hiperplasia maxilar.

6- Prognatismo mandibular: protrusão mandibular e

mordida cruzada anterior.

Vamos observar que o terço inferior é menor que o

terço médio.
 Sem alteração vertical; classe II

Terço inferior maior que os demais, ou seja, a

mandíbula está com proporções alteradas. Ângulo
submandibular pronunciado. No sorriso ele mostra
dentes superiores e inferiores. Paciente que mostra
dentes inferiores ao sorrir, é paciente prognata. Mordida
classe III com mordida cruzada inferior.

Mandíbula avantajada, com o terço inferior aumentado em

relação aos outros dois. Linha do sorriso normal, mostrando
que não tem problema vertical.

7- Retrognatismo mandibular: retrusão mandibular e

overjet acentuado

9- Excessos verticais: Face longa, mordida aberta.

A linha do sorriso mostra a região vestibular dos ossos

vestibulares. Mostra a mais que dentes e papilas. Em
repouso ele já mostra dente e papila. Característica
sorrindo: sorriso gengival. Paciente dólico facial. Tipo
de mordida: mordida aberta, maxila atrésica. A foto
sorrindo é a que mata a charada do excesso vertical:
mostra gengiva, provavelmente tem excesso vertical.

Mandíbula mais para trás e fica sem espaço entre o pescoço

e o mento. Se o queixo está perto do pescoço é porque a
mandíbula não cresceu. Paciente tende a ser classe II.

8- Retrognatismo mandibular: retrusão mandibular e

overjet acentuado.

Mandíbula não cresceu e ficou pra trás. Relação dentária

classe II. Mas, ela não tem problema vertical, pois na foto do
sorriso ela mostra dente e papila. Espaço aéreo reduzido,
possuindo apneia, dificuldade de respirar, qualidade de sono
T
deficiente, ronco. CPAP: ar e oxigênio.
erço inferior alongado; Dólico facial: ângulo goniaco
aberto, maior que 90graus, ângulo obtuso.

Ângulo goniaco fechado, menor que 90graus, padrão

Braquifacial.
10- Excessos verticais: face longa, mordida aberta
Ao sorrir, mostra gengiva. Mordida aberta anterior.
Overjet acentuado. Dentes em péssimo estado.
11- Deficiências verticais: face curta, mordida
profunda.
Incisivos inferiores desaparecem, ficam muito atrás dos
incisivos superiores, paciente braquifacial. Deficiência
de crescimento maxilar
12- Deficiências verticais: face curta, mordida profunda
Paciente braquifacial, face curta com mordida profunda.
Ângulo submandibular mais aberto. Os incisivos
inferiores desaparecem atrás dos incisivos superiores.
Algumas vezes, apresentam a marca dos incisivos
inferiores no palato.
13- Mento: macrogenia e microgenia
Paciente com imagem agradável e harmônica. Mas, de
perfil observa-se um mento sem projeção. Mentoplastia
de avanço.
Cl
asse III. Não possui volume ósseo no mento.
Microgenia.
Classe I.
14- Assimetrias
Paciente mais volumoso do lado direito do que
esquerdo. De perfil, não observamos essas alterações
pois o problema não é ântero-posterior. Linha média
facial não coincide com a linha média do sorriso, ou
seja, tem desvio de linha média. Linha média maxilar e
mandibular tem discrepância.
 genético implicado a isso. Ou, ele adquire ao longo da vida
devido a hábitos parafuncionais,

Causas:

 Deformidades adquiridas: trauma (por ex.

fraturas côndilares são as mais incidentes. Elas
são complexas, pois o côndilo é o centro de
crescimento mandibular. E um trauma no
Laterognatismo
côndilo, pode resultar em uma parada de
crescimento da mandíbula), respiração bucal
(candidato a desenvolver uma hipoplasia
maxilar/retrognatismo maxilar), postura
incorreta do lábio (selar corretamente os
lábios) e da língua;
 Deformidades de desenvolvimento: Alterações
no padrão ou na velocidade de crescimento ou
síndromes (vão acontecer ao longo do tempo,
por ex. por problemas hormonais, síndromes
de crouzon).
 Crianças que usam chupeta/dedo, além das
alterações dentárias, eles podem ter respiração
15- Assimetrias: bucal e um hipodesenvolvimento dos seios da face
e a maxila fica menor do que deveria, provocando
Mordida cruzada
um retrognatismo maxilar.
Assimetria perceptível. Linha média fora da linha média  O diagnóstico precoce em crianças pode impedir
facial. Assimetrias não avaliamos tanto análises de que o paciente precise de uma cirurgia ortognática
perfil, apenas frontais. no futuro, pois seus ossos estão em
desenvolvimento e podem ser remodelados.

ALTERAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO
FACIAL

Função respiratória -> Desenvolvimento da dentição

Criança classe II porque está com respiração bucal. Palato

estreito e comprido,

A função respiratória é bem vista por uma telerradiografia.

Na telerradiografia, observamos a passagem do ar.

Crianças com problemas respiratórios, alergias, amidalites,

problema de adenoíde precisa-se fazer acompanhamento
com o otorrino para avaliar a passagem respiratória.

Muitas vezes, quando você avança a mandíbula para

aumentar a passagem de ar.

2- Função respiratória -> retrognatismo

Professor, esses pacientes que apresentam assimetrias
faciais relatam com frequência algum problema na Em repouso, a paciente não fecha o lábio. Provavelmente é
coluna ou nos joelhos? SIM, pode sem fator de paciente uma respiradora bucal. Maxila atrésica, ou seja, pouco
portador de Hiperplasia condilar benigna. desenvolvida. Os incisivos ficam projetados, palato
profundo e ogival/estreito.
DEFORMIDADES MAXILOMANDIBULARES
3- Função respiratória -> mordida cruzada -> assimetria
Porque esses pacientes desenvolvem deformidades faciais?
Ou porque ele nasceu com isso, ou seja, possui um fator
Genética -> padrão facial -> musculatura
Paciente com componente de herança hereditária e genético.
Assimetria facial, respiradora bucal, maxila atresica com
mordida cruzada posterior.
4- Função respiratória -> assimetria
5- Hábitos -> Função respiratória
Língua se interpõe entre os dentes, o que faz o paciente
dormir de boca aberta. E gerará uma atrofia maxilar ao
longo do tempo.
6- Lesões de cárie e perdas precoces
Dente decíduo extraído precocemente, muda a cronologia de
erupção dos dentes permanentes. Nesse garoto, isso
desenvolveu uma confusão dentária com muitas alterações.
Os dentes decíduos devem permanecer no local até a
erupção dos dentes permanentes para permitir a organização
da arcada permanente e a erupção no momento certo, e isso
coincide com o crescimento ósseo.
7- Genético
Criança padrão classe III que herdou do pai. Por isso
devemos observar o padrão dos pais na consulta.
PLANEJAMENTO PARA CIRURGIA
ORTOGNÁTICA
A ciirurgia ortognática é uma cirurgia estético- funcional. É
indicada quando o paciente tem problemas de deformidades
maxilomandibulares, pois possuem alterações mastigatórias
e respiratórias. Na busca do restabelecimento dessas
funções, que você deve propor uma cirurgia ortognática. O
estético vai acontecer, devido as proporções faciais que você
alcança. O planejamento para cirúrgia ortognática tem que
levar em consideração os 3 pilares fundamentais:
 Devolver a função mastigatória;
 Estabilidade do posicionamento dos ossos da face;
 Consequentemente têm-se um ganho estético na
harmonização da face.
 Filosofia da cirurgia ortognática:
 Obter uma oclusão funcional e estável;
 Corrigir as desarmonias esqueléticas (que está
relacionada a desproporção, simetria e harmonia
facial);
 Estabelecer um planejamento cirúrgico com o
máximo de resultado estético sem comprometer a
estabilidade oclusal ou esquelética.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Seguir as etapas clássicas para todo procedimento.
 Exame clínico: toda base de dados que envolvem o
anamnese, exame físico extra-bucal e exame intra-
bucal.
- Queixa principal (fator que motivou o paciente para
procurar o profissional);
- Histórico;
- Análise facial;
- Avaliação de oclusão (paciente classe II provavelmente
será um prognata maxilar ou um retrognata mandibular. Se o
paciente for classe III, provavelmente prognata mandibular
ou um retrognata maxilar. Se ele possui sorriso gengival
provavelmente ele terá mordida aberta anterior o que é
associado a face longa);
- Avaliação das ATM’s (paciente que tem alteração de
função, como consequência terão alteração na ATM. Pois,
pacientes desse caso ao longo do tempo desenvolveram uma
sobrecarga funcional na articulação por falta de estabilidade
oclusal).
ANÁLISES
 Avaliação do paciente
 Análise facial: Na análise facial, avaliaremos:
proporção (áurea), perfil (côncavo ou convexo)
simetria, tamanho, proporção de perfil e harmonia.
 lineares que confirmem os achados na análise
facial. Porém, ela não é mandatária como é na
ortodontia. ângulos de referência SNA
(posicionamento da maxila (90° normal) e SNB
(posicionamento da mandíbula (80° normal). ->
CEFALOMÉTRICA (padrão USP e Mac
Namara)

Obs: Pede-se que o paciente tire os 3° molares, pelo menos 6

meses antes da cirurgia ortognática. Pois, é no lugar do 3°
molar que passa a osteotomia. Quando vamos fazer o corte
ósseo para movimentar e reposicionar a mandíbula, eu
preciso do espaço livre sem o 3° molar e já suficientemente
cicatrizado.

 Análise de oclusão: alinhar os arcos de maneira

independente se vai ficar classe I ou não. Pois
quem vai ajudar no final da oclusão é a cirurgia
ortognática.

a) Forma do arco;

b) Relação maxila e mandíbula;

c) Posições dentárias;

d) Equilíbrio pós-operatório.

 Exame radiográfico:
 Trajeto do canal mandibular (se eu for fazer uma
separação ou movimentação da mandíbula, essa é a
estrutura mais nobre que eu devo avaliar na
radiografia, para que eu não rompa o canal
mandibular.) -> PANORÂMICA
 Espessura do ramo ascendente (muito importante a
osteotimia que é feita para corrigir o prognatismo
ou retrognatismo mandibular, é feita no ramo. E
essa cirurgia depende da espessura desse ramo, pois
quanto mais espesso ele é, mais fácil é de fazer essa
separaçãp. Quanto mais fino é esse ramo, mais
difícil é de fazer essa separação. Essa espessura
então norteia o grau de dificuldade durante a
cirurgia). -> P.A (de mandíbula)
 Côndilos mandibulares (porque existem situações
de assimetrias, associadas a hiperplasia de côndilo).
-> PANORÂMICA OU TC
 Idade óssea (exames para determinar a idade óssea
do paciente. Calculada através do grau de
calcificação do ossos da mão (carpo). Tem
pacientes que amadurecem os ossos mais
rapidamente, como por. Ex: mulheres. Isso é
importante pois não podemos operar pacientes em
fase de crescimento!) -> CARPAL
 Estabelecer medidas cefalométricas (apenas como
parâmetro de referências como medidas angulares e