Ficha de anamnese.

Nome:__________________________________________________________________________

Idade: ___/___/______ , Sexo: ( )Masculino, ( )Feminino, Altura:________ cm, Peso: _______kg

Naturalidade:___________________________________ , Est. Civil _________________________

1. Queixa principal
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2. Desde quando vem sentindo esse mal?
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3. História médica passada (medicamentos, cirurgias, doenças sérias e acidentes, com detalhes e datas )
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4. Doenças dos pais, irmãos, filhos, avós, inclusive mentais .
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5. Histórico social;
Trabalho:____________________________________________________________________________
Hobby:______________________________________________________________________________
Religião: ____________________________________________________________________________
6. Alimentação:
 Descrição de estilo de alimentação por 3 a 4 dias, marcar o que come durante 3 a 4 dias, o quê,
quando e de que forma (em casa, na rua, condução, etc). __________________________________
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 Liste todos os alimentos crus que gosta muito de comer (frutas, verduras cerais e castanhas) inclua
vegetais que se fazem ao fogo ou forno:________________________________________________
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 Liste todos os alimentos industrializados que gosta de comer:_______________________________
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 Quanto de água bebe por dia? ________________________________________________________
7. Medicações que usou e que usa, resultados de exames, sintomas físicos. ________________________
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8. Avaliação Sistema Nervoso Central (SNC): Pontue de 0 a 10 , ou responda.
1) Sua atenção: _______
2) Inteligência: _______
3) Pensamento (se é se é coerente, se tem conteúdo e se tem ritmo- bipolar? rapidez ou
aceleramento? letargia?) _______
4) Afetividade: Você sorri? Ri com piadas, por exemplo? _______
5) Movimentos musculares; lentos ou agitados: _______
6) Memória (que ano estamos): __________
7) Boa linguagem? __________
8) Percepção: Tem alucinações, vê o que não existe? ___________
9) Humor deprimido ou alegre? ____________
9. É capaz de realizar tarefas? ( )Sim ( )Não. Faz de menos ou de mais? ___________________________
10. Tem consciência de suas doenças? (exemplo os psicóticos não são conscientes da própria psicose).
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11. Relate algum trauma ou perda recente ou antigo que ainda lembra bem(marcou sua vida): _________
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12. Já usou remédios para Sistema Nervoso Central (SNC)? ( )Sim ( )Não Quanto tempo? ______________
13. Já fez psicoterapia? ( )Sim ( )Não Quanto tempo?______________________
14. Fez ou faz uso de terapias alternativas como acupuntura, homeopatia, iridologia, benzimentos, yoga,
curas por passes espirituais e massagem em pontos "do in". Frequentou visitou e ou frequenta ou
visita centro de candomblé, saravá, mesa branca, centro espírita em geral? ( )Sim ( )Não Qual desses ?
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15. Teve quando criança ou jovem ou tem hoje algum episódio repetitivo ou não, espiritual que te
atormenta?(sonhos, visões, premonições, clarividências entre outros?__________________________
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16. Doenças sexualmente transmissíveis? Vida sexual ativa? Múltiplos parceiros? (na vida): ____________
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17. Problemas de sono e fadiga? ( )Sim ( )Não. Há quanto tempo?________________________________
18. Mulheres;
 Ciclo menstrual; quando começou, se ainda tem, regularidade: ______________________________
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 Gravidez, abortos,( partos tipo), quantos nascimentos, amamentação: _________________________
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 Ultimo exame Papanicolau, ultimo exame das mamas: ______________________________________
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