Neurologia – Alexandra Belote, Danielle Ferreira e Thalia Della Pace

Tremor Essencial
O tremor é um distúrbio do movimento hipercinético.
Na prática clínica costuma ser difícil diferenciar um tremor essencial de uma doença de Parkinson.
Às vezes no tremor essencial o paciente não segue as características completas do tremor, tendo ainda
algo a mais do que o livro diz; também há dúvidas se paciente tem ou não a bradicinesia seja porque é
idoso (com a idade perde-se postura, tônus), ou por ser lento por natureza. Quando se tem a dúvida
diagnóstica se faz a cintilografia de TRODAT; pois no tremor essencial a dopamina é normal e por outro
lado é alterada em todas as síndromes parkinsonianas.

Caso clínico:

Paciente de 72 anos, sexo feminino, apresenta- se com tremor que afeta suas mãos quando ela
escreve e quando segura os talheres para se alimentar. O tremor já está presente há muitos anos, talvez
até desde seus vinte e poucos anos, mas ela acha que piorou consideravelmente nos últimos 4 anos.
Sua mãe e 1 irmão tinha um tremor semelhante. Apesar de ela não ter reparado, seu marido contou
que no último ano ele às vezes notava um tremor da cabeça quando ele se sentava à sua frente no
restaurante.
Ao exame o tremor era notável quando ela executada a manobra dedo-nariz-dedo e piorava
consideravelmente à medida que se aproximava do nariz. Havia algum tremor postural também, mas
era menos severo que o tremor cinético. Existia um tremor cefálico horizontal ocasional.
Ela foi tratada com propranolol, mas não conseguiu tolerar doses maiores que 80 mg/dia devido
bradicardia. Essa dose reduziu o tremor dos braços em cerca de 20%.

❖ Tremor Essencial

- Definição:
“Tremor essencial é definido clinicamente como uma doença que se manifesta com tremor postural
ou cinético bilateral e simétrico, envolvendo as mãos, com uma variada combinação de tremores de
linha média (cabeça, corda vocal e face), na ausência de postura anormal, tarefa-específica ou
dependência de posição.”
Consensus satatement of the Movement Disorder Society on Tremor

Trata-se de um tremor que acontece quando a pessoa adquire uma postura (dois braços para a
frente, levantar o braço para mexer no cabelo ou quando vai fazer algum movimento como pegar
caneta, um copo) se trata de um tremor postural/cinético/de ação. Ainda é bilateral (está presente nos
dois lados) e simétrico (é igual nos dois lados).

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- Epidemiologia:

 A Substância Negra é uma massa de substância cinzenta localizada no mesencéfalo;

 Afeta 1% da população em todo o mundo;
 Uma das doenças neurológicas mais comum;
 Distribuição bimodal: picos de incidência no 2° e 6° décadas de vida;
 Mais comum em caucasianos do que afro-americanos;
 Não há diferença de prevalência entre homens e mulheres.

Distribuição bimodal: tem dois picos incidência, de aparecer na vida da pessoa: na juventude, por
volta dos 20 anos ou mais velho por volta 6ª década de vida.
- MMSS: 95%
- Cabeça: 34%
- Pernas: 20%
- Clínica: - Voz: 12 %
- Face: 5%
 Tremor cinético das mãos: é o principal sintoma;
Ocorre em movimentos voluntários: escrever, comer, dirigir. Não é tremor em repouso!
 Tremor cinético: ocorre durante movimentos voluntários → escrever, “pouring” (quando vai
entornar algo no copo), comer, dirigir, e outras atividades de vida diária;
 Tremor postural;
 Tremor de 4-12 Hz;
A frequência maior do que a doença de Parkinson; ou seja, a amplitude é menor. Já na Espiral de
Arquimedes a doença de Parkinson é mais curtinha a amplitude (zigue-zague) e no tremor essencial o
zigue-zague é bem mais amplo.
 Tremor de caráter progressivo; (piora ao longo do tempo. É uma progressão muito lenta.)
 Ocorre mais frequentemente nos MMSS, mas pode envolver: cabeça (tipo não-não), voz, tronco,
pernas e pés, língua e outras musculaturas faciais;
Começa nos dois braços ao mesmo tempo. Característica de se espalhar – característica
importante.
A doença de Parkinson acomete um lado inteiro.
 Disseminação somatotópica do tremor ao longo do tempo: dos braços para cabeça;
 Em até 75% dos casos o tremor melhora após ingesta de álcool.
Se trata de um problema em pacientes jovens que tem um tremor essencial muito incapacitante;
eles se tornam alcoólatras por conta disso uma vez que de fato melhorar com o álcool.

Trata-se de um tremor que acontece durante os movimentos voluntários.

O tremor se torna mais intenso ao colocar um colher na boca, na hora de escrever, ao fechar o
zíper de uma blusa, ao tomar uma xicara de café por exemplo. O que é diferente da doença de Parkinson
em que o tremor aparece sempre no repouso.
Ao examinar o paciente em um consultório sempre coloca o paciente na posição abaixo para ver
se tem tremor de repouso, chamado o tremor de contar moedas. E depois coloca o paciente em pé
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com os braços em posição neutra; em posição anatômica que é também o braço em repouso e depois
coloca o paciente em posição para avaliar o tremor postural, depois faz dedo nariz para ver se tem
tremor cinético ou de ação.
Tem que saber identificar a diferença de repouso, postural e cinético.
No tremor essencial quando colocar repouso nas posições da imagem abaixo mãos repousadas na
própria perna (tremor de contar moedas) ou em pé com os braços em posição neutra para ver se tem
tremor de repouso; o membro tem que ficar em repouso no tremor essencial.

Tem que fazer todas as perguntas para diagnóstico da doença de Parkinson para afastar a doença
de Parkinson.

- Diagnóstico:

 ANAMNESE: medicações, simetria, história familiar, melhora com ingesta de álcool;

É muito comum história familiar positiva em casos de tremor essencial; o que é diferente da história
de Parkinson que é mais comum não ter história familiar.
 EXAME FÍSICO;
Ver se há outros componentes associado ao tremor como rigidez, bradicinesia. Ou seja, qualquer
outra alteração no exame neurológico que fale de outra doença que não seja o tremor essencial. O
típico é não encontrar nada além de tremor no exame físico desses pacientes.
 EXAMES LABORATORIAIS: função tireoide;
Um dos exames mais importantes a ser avaliado é função da tireoide. Sabe-se que o
hipertireoidismo pode causar um tremor que é simétrico, que é bilateral. Então é importante afastar a
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possibilidade de disfunção tireoidiana; principalmente se há estigmas de hipertireoidismo como

taquicardia, hipertensão, emagrecimento etc.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS;
 ACELERÔMETRO;
Serve para avaliar a frequência desse tremor. Sendo raramente utilizado na prática clínica.
 TESTES FUNCIONAIS: Espiral de Arquimedes.
 NEUROIMAGEM: TE x DP.
(Normal, mas se tem um paciente que tem um tremor postural e também um componente de
tremor de repouso e ficamos na dúvida porque dependendo do diagnóstico, muda o tratamento,
podemos então pedir uma cintilografia com marcador de dopamina. Nos pacientes de TE a dopamina
está normal. Já na DP, tem uma diminuição na captação de dopamina). De forma geral não precisa
pedir, somente quanto estamos com muita dúvida.

Na Espiral de Arquimedes pede-se uma pessoa normal para pegar a partir de um ponto e desenhar
uma espiral. Sabe-se que na doença de Parkinson a espiral é menor devido a micrografia sendo que as
interferências (zigue zagues) são de amplitude menor. Já no tremor essencial não se tem a micrografia
e há uma falta de retilinidade tem uma amplitude maior.
A neuroimagem com marcadores de dopamina seja ele DAT ou TRODAT vai ser utilizado somente
se há muita dúvida diagnóstica entre temor essencial e doença de Parkinson. No tremor essencial a
captação vai estar normal e na doença de Parkinson a captação vai estar diminuída devido da
diminuição de dopamina nos gânglios da base.
Toda vez que o paciente chegar com uma queixa de um tremor essencial deve-se fazer todas as
perguntas para afastar que paciente esteja com doença de Parkinson: como começou? Se começou de
um lado só; se começou dos dois lados; se ele tem hiposmia, ansiedade, depressão, alteração do sono,
constipação intestinal. Além disso tem que perguntar se há alguma medicação que o paciente possa
estar usando que possa estar causando o tremor.
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- Critérios Diagnóstico:

 Tremor Essencial:
- Tremor isolado caracterizado por ser
bilateral, de ação principalmente nos membros
superiores;
- Duração de pelo menos 3 anos;
- Com ou sem tremor em outras localizações
(exemplo: cabeça, voz ou membros inferiores);
- Ausência de outros sinais neurológicos
como distonia, ataxia ou parkinsonismo.

Os critérios diagnósticos antigos utilizam

ainda a melhora com a ingesta de álcool. Esses
critérios diagnósticos foram modificados em
2017, que tirou a questão do álcool por haver outros tipos de tremores que melhoram com o álcool o
que assim poderia confundir o diagnóstico.

- Diferenças entre doença de Parkinson e Tremor essencial:

Característica Doença de Parkinson Tremor Essencial

Idade de início Normalmente > 50 anos Pode acontecer em
qualquer idade; tendo o
pico bimodal na segunda e
sexta década de vida
História familiar de Menos comum Comum
tremor
Partes do corpo Membros superiores, pernas, Mãos, cabeça e voz
afetadas queixo, língua
Tipo de tremor Tremor de repouso, pode haver Postural e cinético
o tremor postural com o tipo
reemergente/latência (tem o
tremor, adquire a postura para e
depois volta)
Frequência do tremor 4 – 6 Hz 4 – 12 Hz
Associação com rigidez Característico Tipicamente nenhum
e bradicinesia
Assimetria Tipicamente assimétrico Tipicamente simétrico
Efeito do álcool no Geralmente não tem Significamente reduzido
tremor com o álcool

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Imagem com captador Anormal Normal

de dopamina (DAT) scan
Tratamento Agentes dopaminérgicos, drogas Propanol e primidona
anticolinérgicas, cirurgia

- Tratamento Medicamentoso:

São duas drogas de primeira linha: propranolol (betabloqueador) e a primidona (anticonvulsivante).

Início da dose Dose Terapêutica Efeitos adversos

Propranolol 10 mg/dia 160 – 320 mg/dia Fadiga, bradicardia, hipotensão,
(1ª linha) depressão
Primidona 62 mg/dia 62 – 1000 mg/dia sedação, náuseas, vômitos,
(1ª linha) desequilíbrio
300 mg/dia 1200 – 3600 mg/dia sonolência, náuseas, tontura,
Gabapentina
desequilíbrio
25 mg/dia 200 – 400 mg/dia fadiga, tontura, ataxia, emagrecimento,
Topiramato
dificuldade de memórias, parestesias
Alprazolam 0- 75 mg/dia 0,75 – 2,75 mg/dia sedação, fadiga
120 mg/dia 120 mg/dia Hipotensão ortostática. (bloqueadores
Nimodipina
dos canais de cálcio)

Os medicamentos de 1ª linha são as duas primeiras escolhas. Se a pessoa é bradicárdica não vai
dar propranolol; vai dar primide por exemplo. São medicações igualmente eficazes. Então, escolhemos
de acordo com a idade do paciente e efeitos adversos. Normalmente utilizados a Primidona para idosos
e o propranolol para os mais jovens.
Se não conseguir controle com alguma delas a segunda opção é misturar as duas; ou seja, fazer as
duas juntas. Como terceira escolha tenta-se outras medicações como a gabapentina, topiramato que
são anticonvulsivantes; alprazolam (bezodiazepinico) e nimodipina (bloqueador do canal de cálcio).

Para os pacientes que possuem um tremor incapacitante e que não melhoram com o tratamento
medicamentoso e afeta as atividades de vida diária tem-se a possibilidade de fazer o tratamento
cirúrgico.

- Tratamento Cirúrgico: para casos fármaco-resistentes que provocam incapacidade

importante.
• TALAMOTOMIA.
Cirurgia ablativa que vai no tálamo que é avia final de expressão do tremor no cérebro antes de
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chegar ao córtex, é a última via antes de chegar ao córtex.

• ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA: tálamo.
• TERMOABLAÇÃO POR ULTRASSOM (FDA-2016). Também feita no tálamo.

O tratamento cirúrgico trata-se da última opção.