É uma síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início

súbito ou intermitente, de intensidade variável, representado pela isquemia

mesentérica ou intestinal por fornecimento inadequado de oxigênio para o intestino,
que necessita de intervenção médica imediata por ser potencialmente fatal.
A isquemia mesentérica pode ser aguda ou crônica, mesentérica (intestino delgado) ou
colônica (intestino grosso).
A rapidez do diagnóstico está intrinsecamente ligada ao sucesso do tratamento e
prognóstico. A taxa de mortalidade é elevada, com cerca de 30% nos casos de trombose
e 75 – 80% nos casos de obstrução arterial atribuído ao diagnóstico tardio.

Pode ser classificada pelo tempo de instalação em aguda ou crônica, e por localização:
mesentérica ou colônica. As três principais síndromes de isquemia intestinal são:

Na isquemia mesentérica aguda, temos também as três principais:

Como esperado, as regiões mais propensas à isquemia são as áreas pobres em
circulação colateral, por dificuldade de compensar a perfusão em casos de obstrução
na circulação principal, são áreas como a flexura esplênica e junção retossigmóide.
Essa lesão intestinal pode se dar por dois mecanismos:

Na hipoperfusão, o comprometimento da oferta de oxigênio se dá com uma redução

do fluxo intestinal maior que 50%. De forma geral, o intestino consegue compensar até
75% de hipoperfusão por até 12 horas sem dano substancial, pelo aumento da extração
de oxigênio e circulação colateral. Se houver manutenção da hipoperfusão, teremos
vasoconstrição e redução do fluxo colateral. Em alguns casos, mesmo após a
restauração do fluxo, a vasoconstrição é mantida.
Na reperfusão, a lesão se dá por ação de espécies reativas de oxigênio.

Principais fatores de risco:

O cólon recebe menor suprimento sanguíneo em comparação ao resto do TGI e isso

faz dele o segmento mais acometido.
Existem três mecanismos principais:
A maioria das oclusões por êmbolos ou trombos cursa com isquemia do intestino
delgado concomitante.
É mais prevalente em mulheres e deve ser suspeitada em pacientes com dor em
abdome inferior e diarreia ou hematoquezia.

A oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) pode ocorrer por êmbolos ou trombos.
A oclusão por êmbolos é mais comum e costume ter melhor prognóstico, já que a
obstrução é mais distal do que na trombose, com infartos menos extensos e,
geralmente, poupando o delgado. Os êmbolos são provenientes de trombos do átrio
esquerdo, ventrículo esquerdo, valvas cardíacas ou aorta proximal, tendo como fator
de risco o Infarto Agudo do Miocárdio, fibrilação atrial ou estenose mitral.
A oclusão por trombos ocorre devido à doença intrínseca da camada íntima dos vasos,
sendo a aterosclerose o principal fator. Pode estar associado a doenças de tecido
conectivo, trauma abdominal, sepse ou dissecção da aorta. Pode ser considerada
isquemia mesentérica crônica que agudizou.
A isquemia mesentérica pode ser não oclusiva, também conhecida como
vasoconstricção mesentérica. É de corrente de um grave e prolongado vasoespasmo
associado ao uso de drogas (digitálicos, cocaína) ou doenças sistêmicas graves, como
choque, insuficiência cardíaca grave, sepse, hipóxia grave. Baseia-se na associação de
estados de baixo fluxo sanguíneo e uso de drogas vasoconstrictoras. A Insuficiência
Cardíaca Congestiva (ICC) é a etiologia isolada mais frequente.
A trombose da Veia Mesentérica Superior é a principal causa de isquemia de delgado
em pacientes jovens com doenças cardiovasculares. A obstrução aguda do fluxo venoso
causa sequestro do fluido intestinal, hipovolemia e hemoconcentração, gerando
vasoconstricção arteriolar e redução da perfusão intestinal. Pode ser primária ou
secundária se tiver associada a alguns dos fatores da Tríade de Virchow.
Estados de hipercoagulabilidade: neoplasias,
dificência da proteína C e S, policitemia vera,
deficiência de antitrombina III, uso de
anticoncepcionais orais, síndrome
antifofolípede.
• Estase venosa: hipertensão portal e ICC
• Lesão endotelial: pós operatório de
esplenectomia, após trauma abdominal e
sepse.
É decorrente de episódios constantes de hipoperfusão, típico de pacientes com
oclusões e estenoses de vasos mesentéricos causados por aterosclerose. É
caracterizada por angina mesentérica ou intestinal nas primeiras horas após alimentar-
se.
A relação entre dor e refeição se deve pelo desequilíbrio entre demanda metabólica e
fluxo sanguíneo esplâncnico e hipoperfusão intestinal.
A hipoperfusão intestinal se dá pelo desvio do sangue para o estômago. Essa teoria é a
mais consistente devido a correlação temporal da dor.
Outras causas raras são: compressão do tronco celíaco pelo ligamento mediano
arqueado (síndrome da compressão do tronco celíaco), displasia fibromuscular,
dissecção de aorta ou artéria mesentérica, vasculites e fibrose retroperitoneal.
Por ser uma doença crônica, o curso insidioso permite a formação de vasos colaterais.
Na maioria das vezes, os sintomas ocorrem quando duas ou mais artérias estão
comprometidas, uma porção muito pequena surge por obstrução de uma única artéria.

As formas de apresentação e gravidade dependem dos fatores a seguir:

• Leito acometido (arterial ou venoso); • Circulação colateral;
• Grau de obstrução; • Extensão das vísceras acometidas.
• Duração;

Pode variar desde um quadro súbito (infartos) a quadros de angina abdominal crônica,
além de apresentar sintomas variáveis como náuseas, vômitos, diarreia e constipação.
Sangramentos podem ocorrer na isquemia mesentérica crônica e na isquemia colônica,
mas o principal sintoma presente em todos os casos é a dor abdominal.
No abdome agudo isquêmico a principal característica da dor abdominal é a
desproporção entre a intensidade referida e o exame físico.
A tríade da isquemia mesentérica crônica consiste em:
• Dor abdominal pós-brandial;
• Aversão a comida;
• Perda de peso.
No exame físico inicialmente o abdome pode estar normal, com dor leve a moderada.
A peristalse normal ou aumentada como reação inicial à hipóxia. Com a progressão da
isquemia temos distensão abdominal e timpanismo aumentado. Sinais de choque e
peritonite generalizada são achados tardios e indicam prognóstico ruim.
Qualquer paciente com dor abdominal aguda e acidose metabólica tem isquemia
intestinal até que se prove o contrário.
O diagnóstico precoce depende de reconhecer população de risco e o alto índice de
suspeita clínica.

Exames laboratoriais
São inespecíficos. Pode haver leucocitose em 75% dos casos, hemoconcentração,
acidose metabólica, elevação do lactato, fosfato e amilase sérica (elevações menos que
na pancreatite).
Se houver necrose há elevação de LDH, CPK, Fosfatase Alcalina (Fração Intestinal).

Exames de Imagem
Devem ser solicitados nos casos de pacientes estáveis. O exame de primeira escolha é
a TC com contraste de abdome, pois identifica aterosclerose e exclui outras causas de
dor abdominal aguda.
Nos casos de trombose da Veia Mesentérica Superior, podemos ver:

A angiografia é o exame padrão ouro na isquemia mesentérica aguda e crônica, porém

muitas vezes não é necessária devido ao diagnostico pela TC.
A vantagem da angiografia é que pode ser usada de forma terapêutica, como em uma
abordagem endovascular ou injeção direta de vasodilatador. Deve ser realizado nos
casos suspeitados em outros exames de imagem.
Além dos achados vasculares já descritos, podemos encontrar:

A USG com doppler pode ser feita como exame inicial nos casos de isquemia
mesentérica crônica. Possui um valor preditivo negativo acima de 90%. É menos
utilizado que a TC devido as suas desvantagens: examinador-dependente, interposição
gasosas, cirurgia abdominal prévia.
A colonoscopia pode ser solicitada nos casos de isquemia colônica para confirmação
diagnóstica. Deve ser feito com insuflação mínima para evitar distensão excessiva r
somente nos casos estáveis, em sinais de peritonite ou evidência de isquemia
irreversível. Podemos visualizar: edema, eritema, mucosa friável, nódulos
hemorrágicos, úlcera linear única no eixo longitudinal (sugestivo de isquemia).

Em pacientes instáveis com suspeita de abdome agudo isquêmico, o tratamento não

deve ser postergado em detrimento de confirmação diagnóstica por exames de
imagem.
O manejo inicial para o tratamento clínico inclui monitorização cardíaca e dos
parâmetros ventilatórios, acesso venoso com reposição volêmica individualizada,
correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia e antibiótico venoso de amplo
espectro.
O uso de antibiótico venoso protege contra a translocação bacteriana e reduz
inflamação intestinal por reduzir a microbiota intestinal.
Os anticoagulantes são utilizados nos casos de oclusão arterial ou venosa e em alguns
casos de isquemia mesentérica não oclusiva para evitar a formação de trombos e sua
propagação, com exceção de casos de sangramento ativo.
A papaverina é um vasodilatador e pode ser utilizada nos casos de vasconstricção,
colocado diretamente na AMS.
É importante fazer a suspensão de drogas vasoconstrictoras de uso prévio.
O tratamento cirúrgico é o tratamento definitivo e pode ser necessário ressecção das
alças isquemiadas. A exploração cirúrgica está indicada nos casos de:

Sinais de irritação peritoneal;

Sinais de infarto intestinal em imagem;
Dúvida diagnóstica.
Pode ser necessária uma segunda reabordagem (“second look”) em 24 – 48 horas para
reavaliar a persistência da isquemia.
Nos casos de oclusão arterial mesentérica:

Na isquemia mesentérica crônica geralmente o tratamento é conservador visando a

prevenção da progressão da aterosclerose com terapia antiplaquetária e
anticoagulação nos casos de trombos. A revascularização é indicada nos sintomáticos
com estenose importante com o objetivo de prevenir infarto intestinal.