REGISTRO DE PRONTUÁRIO E DOCUMENTAÇÃO COM O MÉTODO SOAP

(SUBJETIVO, OBJETIVO, AVALIAÇÃO E PLANO)

PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS DE MASSOTERAPIA; VERSAGI.

O tratamento de condições clínicas inclui a documentação meticulosa das

técnicas usadas, assim como as respostas dos clientes a essas técnicas. Os
massoterapeutas que decidem abordar condições clínicas devem manter algum
tipo de prontuário ou documentação de uma sessão para outra. O prontuário
apropriado e detalhado é importante pelas seguintes razões:

• Fornecer um registro das técnicas empregadas. • Manter um registro das

respostas do paciente às técnicas utilizadas. • Ajudar o terapeuta a lembrar-se
de detalhes pessoais do paciente • Fornecer um registro da progressão ou
regressão e do nível da dor. • Fornecer um registro do histórico caso o paciente
interrompa o tratamento e retorne no futuro.

Registros de massoterapia baseiam-se nos protocolos comuns do método

SOAP de documentação em enfermagem, com o acrônimo que representa
dados subjetivos, dados objetivos, avaliação e plano. Esses quatro componentes
são brevemente revisados a seguir. A folha do prontuário pode ser de qualquer
formato. Folhas de prontuários médicos especialmente elaboradas podem estar
disponíveis para compra on-line, ou pode-se criar um prontuário bastante
simples com uma única folha com as letras S, O, A e P espaçadas de modo
regular na margem esquerda. O objetivo é que o massoterapeuta documente o
seu trabalho em um formato aceitável que servirá para muitos propósitos.

Subjetivo Uma declaração subjetiva é aquela que reflete o ponto de vista do

paciente; não precisa ser factual ou comprovável. Aqui estão exemplos de
anotações subjetivas:

• “Eu tive uma dor de cabeça hoje.” • Cliente informa dores na região lombar. •
“Meu médico disse que eu tenho fibromialgia.” • A paciente informa que tem
estado nauseada há vários dias e pensa que pode estar grávida.

Nenhuma dessas declarações é comprovável; todas são opiniões. Existem duas

opções para a anotação dos dados subjetivos: (1) citar diretamente as palavras
do paciente, o que requer colocar as palavras entre aspas; (2) parafrasear o que
o cliente disse, o que pode ser feito simplesmente indicando “paciente informa”
ou “paciente declara” à frente da anotação.

Objetivo Os dados objetivos refletem o que o massoterapeuta observou e

palpou, assim como as técnicas que ele empregou. Aqui estão exemplos típicos
de dados objetivos: • Hipertonicidade da parte descendente do trapézio esquerdo
do paciente. O terapeuta realizou deslizamento, amassamento por compressão,
amassamento com as pontas dos dedos e mais deslizamento na área. • O
paciente tem uma verruga incomum, com bordas avermelhadas, de cerca de 1,5
cm de diâmetro, abaixo da escápula direita; o terapeuta não massageou
diretamente sobre a área. • Musculatura do paciente na borda occipital muito
hipertônica; massagem profunda com as pontas dos dedos ao longo dos
processos mastoides e até a cabeça e o couro cabeludo. • Paciente parecia
agitado, não parava de falar durante toda a sessão e sobressaltou-se várias
vezes quando o terapeuta aproximava-se do seu corpo.

Os terapeutas precisam ser cuidadosos ao descrever observações em

detalhes e assegurar-se do que precisa ser feito sem cruzar a linha para o
diagnóstico, o que claramente está fora do escopo de prática do terapeuta.

Avaliação Apesar de as instituições que oferecem cursos de massoterapia

divergirem em suas filosofias de ensino sobre a documentação da avaliação,
surgindo confusão quando o aluno acredita que precisa avaliar a condição, neste
livro considera-se que a prática médica padrão de avaliação dos resultados do
tratamento é a que deve ser adotada. A documentação aqui se refere aos
resultados das diversas técnicas que foram aplicadas. O que aconteceu aos
músculos? Que respostas ele teve? O que disse o paciente? Continuando com
os exemplos prévios: • A parte descendente do trapézio esquerdo do paciente
tornou-se menos hipertônico; o paciente declara que consegue se mover com
maior facilidade e sente menos dor. • A reação do paciente sobre a verruga
incomum encontrada pelo terapeuta indicou preocupação. • O paciente declarou:
“A massagem da cabeça foi a melhor parte de toda a massagem.” Declarou que
a dor de cabeça melhorou um pouco. • Como resultado da agitação do paciente,
o terapeuta diminuiu as luzes, colocou uma música mais suave e sentou-se ao
lado da mesa até que sua agitação passasse. Pediu permissão para continuar.
Plano O plano consiste nos próximos passos, tanto para o terapeuta quanto para
o paciente. O que será solicitado do paciente como resultado desta sessão?
Haverá uma orientação específica de autocuidado? Quando ele retornará? O
terapeuta está sugerindo que o cliente procure um médico? Utilizando os
exemplos anteriores para completar o prontuário: • O terapeuta orientou
alongamentos no batente de uma porta a serem realizados três vezes ao dia; os
alongamentos foram demonstrados pelo terapeuta e realizados pelo cliente com
sucesso. • O terapeuta reforçou a importância de o paciente procurar um
dermatologista para fazer uma avaliação. Na próxima sessão, o terapeuta deve
perguntar se foi marcada uma consulta. • O terapeuta sugeriu que o paciente
conversasse com um psicoterapeuta para analisar sua fonte constante de
estresse. • O paciente diz que não aprecia a massagem tanto quanto gostaria e
acha que não irá voltar.