Trabalho Direito Civil

Aluna: Kelly Fernanda Amancio Batista

Professora: Rúbia Spirandelli Rodrigues

Matéria: Direito Civil IV Periodo: 6º

- Faça uma análise da jurisprudência e explique a força dos princípios para a solução de
conflitos de forma justa com equilíbrio.

1 - Processo: Apelação Cível

1.0000.20.0968724-0/002
5007858-26.2020.8.13.0480 (1)

Relator(a): Des.(a) Estevão Lucchesi

Data de Julgamento: 18/11/2021
Data da publicação da súmula: 18/11/2021
Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PRÓTESE CRANIANA PROTOTIPADA -
NEGATIVA DE COBERTURA - EXCLUSÃO - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ
OBJETIVA - ROL DA ANS - DANO MORAL - VALOR INDENIZAÇÃO -
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. A concepção clássica do contrato, baseada
nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt
servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do
equilíbrio econômico e da função social. A cláusula em contrato de plano de saúde que
exclui a cobertura de materiais necessários à realização de cirurgia é manifestamente
abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe obrigação
fundamental à própria essência do contrato, que tem por finalidade precípua resguardar
a saúde dos usuários. Assim quando a colocação da prótese for considerada necessária
ao sucesso de intervenção cirúrgica, não pode a operadora de plano de saúde negar-se a
cobrir a integralidade do procedimento. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo.
Precedente do STJ REsp 1.846.108/SP, julgado em 02/02/2021. Nos contratos em geral
o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme
orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de
saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos
morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se
encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Com
relação às demandas de cobertura de procedimento médico-hospitalar por operadora de
plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça entende que a obrigação de fazer ostenta
natureza condenatória e possui montante econômico aferível, motivo pelo qual deve
compor a base de cálculos dos honorários advocatícios de sucumbência.
RESPOSTA

O entendimento do poder judiciário, inclusive, vai no sentido de que não importa, até
mesmo, em que data ocorreu a assinatura do contrato de plano de saúde, isto é, antes ou
depois da Lei 9.656.98 (Lei dos Planos de Saúde), pois a posição jurisprudencial é de
que a norma aplicável aos casos em tela é regida pelo Código de Defesa do
Consumidor. Então conclui se que a cobertura de próteses, órteses e materiais
vinculados aos atos cirúrgicos, que não representem natureza estética, devem, sim,
serem fornecidos pelos planos de saúde, não importando, ainda, se os segurados são
titulares de contratos anteriores ou posterior a Lei dos Planos de Saúde.´ Assim sendo,
os tribunais entendem que os planos de saúde não podem negar o fornecimento de
próteses e órteses que são ligadas ao ato cirúrgico, justamente porque são necessárias
para realização da cirurgia. Isto é, fazem parte, portanto, da cirurgia, pois são
implantadas nos pacientes durante o ato cirúrgico. Tal entendimento é mantido,
inclusive, nos casos em que os contratos de planos de saúdes preveem o contrário.
Logo, mesmo nos casos em que os contratos prescrevem cláusulas expressas que
excluem a obrigatoriedade das próteses e órteses, o plano deverá, sim, ser obrigado
fornecê-las. Tais cláusulas são consideradas como cláusulas nulas de pleno direito por
abusividade, conforme o artigo 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.
Assim, como aplica-se o CDC nos contratos de plano de saúde, ao negar a cobertura
para os materiais necessários para os tratamentos médicos dos pacientes, a operadora
contraria, também, o que está dispo no artigo 47, do CDC, que preceitua sobre as
disposições contratuais dispostas de forma unilateral, como nos contratos de adesão,
devem ser interpretadas em favor do consumidor. No mais, a negativa de fornecimento
desses itens enseja, também, prática abusiva, posto que configura exigir do consumidor
vantagem excessiva, conforme artigo 39, do CDC. Assim, nos casos em que há recusa
dos serviços, as operadoras de planos de saúde podem ser condenadas para reparação de
danos causados aos consumidores, conforme dispõe o artigo 14, do Código de Defesa
do Consumidor. Indo além, não importa, ainda, se as próteses e órteses prescritas pelos
médicos são nacionais ou importadas. O plano de saúde deve, nesses casos, fornecer o
modelo prescrito pelo médico. No mais, para além das próteses e órteses, os planos de
saúde precisam, também, custear os stents e válvulas dos procedimentos cirúrgicos dos
segurados. A questão, nos casos das próteses, órteses, stents e válvulas, é que tais
materiais são indispensáveis para cirurgias, que exigem esses determinados materiais
cirúrgicos para o procedimento ser efetivado. Assim, quando o plano nega a cobertura
desses materiais, considera-se prática abusiva e indevida. Diferencia-se, entretanto, os
procedimentos clínicos e cirúrgicos que são meramente estéticos, pois esses não
possuem cobertura pelos planos de saúde, conforme dispõe o artigo 10, II, da Lei
9.656/98. Por força do inciso VII, do artigo 10, da Lei 9.656/98, as próteses e órteses
não ligadas ao ato cirúrgico, também, não devem ser fornecidas pelo plano de saúde.
Mas, como dito, os itens que estão ligados ao ato cirúrgico representam cobertura
obrigatória. Assim, as cirurgias de natureza meramente estética, como cirurgias
plásticas, estão excluídas dessa cobertura. Porém, a finalidade meramente estética não é
absoluta, posto que as cirurgias plásticas para reconstrução mamária de órgão afetado
por câncer, por exemplo, não são consideradas como estéticas. Caso o plano de saúde se
recuse a cobrir tal procedimento, portanto, estará agindo de maneira abusiva e indevida.
O fornecimento de próteses e órteses para fins meramente estéticos, então, também não
deve ser coberto pelos planos de saúde, mas nos casos em que estão ligados ao ato
cirúrgico, repete-se, o fornecimento é obrigatório. E nos casos em que os planos de
saúde preveem, em seus contratos com os segurados, que não devem cobrir o
fornecimento de próteses, órteses, stents e válvulas. Até mesmo nos casos com expressa
exclusão contratual para a cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas, por exemplo,
os tribunais têm entendido que a boa fé objetiva e a função social do contrato devem
prevalecer, ao invés de optar pelo positivismo contratual. Até porque a obscuridade dos
termos dos contratos que excluem a cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas
ferem o princípio da transparência (CDC). Ocorre que, como aventado, tais argumentos
não prosperam e o judiciário, recorrentemente, tem se manifestado no sentido de que a
negativa da cobertura desses procedimentos é abusiva e indevida.

A força dos princípios para a solução de conflitos de forma justa com equilíbrio tem
como princípio da cooperação, possuir uma ligação muito estrita com alguns princípios,
como o princípio da celeridade processual ou razoável duração do processo, pois em
largas explicações o princípio da cooperação é o exercício dentro da relação processual
existente entre as partes e o juiz com o fim de praticar atos de forma cooperativa tendo
em vista alcançar a resolução de mérito do conflito. A mediação pode ser definida como
uma negociação facilitada ou conseguida por um terceiro. Há quem prefira uma
definição mais completa dizendo assim que a mediação é "um processo
autocompositivo segundo o qual as partes em disputa são auxiliadas por uma terceira
parte neutra ao conflito ou por um painel de pessoas sem interesse na causa, para se
chegar a uma composição". De maneira simples, conforme o Manual de Mediação
Judicial do Conselho Nacional de Justiça, a mediação é um método de resolução de
disputas onde é desenvolvido um processo composto por vários atos que são entendidos
como procedimentos e, através de tais atos, o terceiro imparcial vai facilitar a
negociação entre as pessoas em conflito, permitindo que elas compreendam melhor suas
posições e a encontrem soluções que se possam ir de encontro aos seus interesses e
necessidades.