DRGE:

Diagnóstico e
Tratamento em
2018
Maurício Bravim
CRMMG: 29.496

Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia

Digestiva
Membro Efetivo da Sociedade Brasileira
de Motilidade Digestiva e
Neurogastroenterologia
 Conflitos de Interesse
Dr. Maurício G. Bravim de Castro ministra ou ministrou palestras
para as seguintes empresas:

Takeda ®
Alacer Biomédica®
EndoStim®
EMS®
AstraZeneca®

Dr. Maurício G. Bravim de Castro não apresenta qualquer

vínculo empregatício com laboratório ou indústria.
 DRGE - Fisiopatologia

Fisiopatologia multifatorial

Defeitos na peristalse esofágica

Exposição ácida
aumentada
JEG ineficaz – defeitos fisiológicos* (HH) ou anatômicos**

*Relaxamentos transitórios do esfíncter esofagiano

inferior (EEI) em resposta à distensão gástrica

Outros: xerostomia, **Hipotonia do EEI - importante mecanismo na

deglutição pós-refluxo, presença de HH
esvaziamento gástrico
retardado e estados
hipersecreção ácida Savarino et al., 2017; Ribolsi et al., 2014
 DRGE
Doença orgânica mais comum do TGI

SINTOMAS
Típicos Atípicos
Pirose Esofágicos Extra-esofágicos
Regurgitação Disfagia Laringite
Odinofagia Faringite
Dor torácica Pigarro
Globus Tosse
Asma
Fibrose pulmonar
Distúrbios do sono
Erosão dental

Vakil et al Am. J. Gastroenterology 2006; 101; 1900-1920

 Patient satisfaction scale 1 to 5
• IBP e medidas comportamentais:
✓ Cicatriza 90% das esofagites
✓ Torna assintomático 70% dos pacientes com pirose
✓ Diminui em 50% a frequência da regurgitação
60%
GerdQ ≥ 8… GerdQ < 8

5%
50%

40%
9%
5%
7%
6% 30%
6%
7%
4% 46%
3% 2% 20%
33% 31% 5%
3%
2… 28% 24%
10% 21% 21% 19% 10%
18% 9%
13% 2% 13% 4%
5% 4% 6% 4%
1% 2% 1% 1%
1%
0% 0% 0% 0%
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
LOPA Brazil LOPA Brazil LOPA Brazil Germany LOPA II
Surgical clinics, GI clinics, n=215 GP clinics, n=624
54% n=280
insatisfeito/muito insatisfeito EndoStim Brazilian Group - DDW, 2018
 Patient satisfaction scale 1 to 5
• IBP e medidas comportamentais:
✓ Cicatriza 90% das esofagites
✓ Torna assintomático 70% dos pacientes com pirose
✓ Diminui em 50% a frequência da regurgitação
60%
GerdQ ≥ 8… Rever
GerdQ <8 o diagnóstico
Adequar o tratamento clínico 5%
50%

Sugerir outras modalidades terapêuticas 40%

9%
5%
7%
6% 30%
6%
7%
4% 46%
3% 2% 20%
33%
2… 28%
10%
3%
21%
Testes diagnósticos
21%
31%
24%
19%
5%
10%
18% 9%
13% 2% 13% 4%
5% 4% 6% 4%
1% 2% 1% 1%
1%
0% 0% 0% 0%
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
LOPA Brazil LOPA Brazil LOPA Brazil Germany LOPA II
Surgical clinics, GI clinics, n=215 GP clinics, n=624
54% n=280
insatisfeito/muito insatisfeito EndoStim Brazilian Group - DDW, 2018
 DRGE - Avaliação clínica
Limitada para diagnóstico de certeza da DRGE

Escore de sintomas
Sensibilidade: 30-76%
Especificidade: 67%
Teste Terapêutico (IBP) é positivo em
69% Esofagite Erosiva
49% DRNE
DRGE é comprovada apenas em
54% dos pacientes com pirose
29% dos pacientes com regurgitação

Vaezi MF et al – Gastroenterology, 2017

Consenso de Lyon, 2018
 DRGE - Endoscopia digestiva
Pirose semanal por 8 semanas = EDA (Consenso Brasileiro de DRGE, 2010)

Esofagite erosiva
ou Barrett Câncer

Estenose péptica

70% mucosa normal

Roma IV - Pacientes com sintomas esofágicos → biópsia (excluir EEo)

Katz PO et al, Am J Gastroenterol, 2013

Jobe BA et al, J Am Coll Surg, 2013
Nguyen et al, J Clin gastroenterol, 2017
 DRGE - Endoscopia Digestiva
Esofagite erosiva A de LA Esofagite erosiva D de LA

Esofagite leve (A e B de HH > 3cm, obesos e

LA): presente em 20% dos idosos
pacientes não apresentam
sintomas de DRGE

Jobe BA et al – American College of Surgeons, 2013

Zerbib F – J Clin gastroenterol, 2017
 Advances in Medical Sciences, 2018

Sensibilidade: 97% / Especificidade: 75%

 DRGE - Biópsia endoscópica

Barrett Câncer E. eosinofílica

“Confirmação histológica de E. Barrett em mucosa suspeita ocorre em apenas 50% das biópsias”

Aziz Q et al – Gastroenterology, 2016

Roman S et al – Aliment Phamacol Ther, 2017
Monitorização ambulatorial do refluxo

Refluxo
DRGE
Fisiológico

Endoscopia Esofagite grau C Esôfago normal

digestiva alta ou D e / ou Esofagite grau
estenose péptica A ou B
e / ou esôfago de
Barrett
pHmetria ±
impedanciometria ou ou TT<4%
de 24 horas TT > 6% TT 4-6%

Considerar evidência adicional: número de episódios de

refluxo, impedância basal, esofagite microscópica

Teste positivos devem ser sempre valorizados no contexto clínico! Consenso do Porto - Roman et al., 2017
 Preditores da melhora dos sintomas
em impedâncio-pHmetria

*p=0.002-0.0014

**p=0.026-0.05

Impedâncio-pHmetria > pHmetria (30-40%)

Outras métricas: impedância basal e deglução pós-refluxo

Patel A et al - CGH, 2015
 Associação de sintomas durante a
monitorização ambulatorial do refluxo

Avaliação visual rápida - janela de 2 minutos precedendo cada sintoma

(Cortesia de Dr. Maurício Bravim, 2017)
Pirose: Pacientes Refratários ao IBP x ImpH (n=100)

71% - um ou mais índices anormais na impedâncio-

pHmetria

• Parâmetros de Impedâncio-pHmetria:

✓ Tempo total de exposição ácida

✓ Índice de sintomas
✓ Probabilidade de associação de sintomas
✓ Impedância basal noturna (MNBI)
✓ Índice de peristalse pós-refluxo (PSPWI)
✓ Número total de refluxos

Mandaliya R et al – Dis Esophagus, 2017

Evolução dos critérios diagnósticos de Roma
Kondo T et al – J Clin Gastroenterol, 2017

20-30% 30-40 % 20-30% 10-15%

Obs: 1) Resposta ao IBP não define o diagnóstico

2) Fundamental: MEAR e ImpH (refluxos ácidos e não ácidos)
 DRGE: Diagnóstico
Sintomatologia relacionada a : Complicações:

- número de episódios de refluxo; lesão de mucosa pela exposição

- acidez; esofágica ao conteúdo gástrico ácido
- extensão proximal do refluxato;
- hipersensibilidade esofagiana ;
esofagite erosiva, estenose e esôfago
- estado cognitivo . de Barrett
70% mucosa normal

Refluxo fisiológico Refluxo patológico (DRGE)

• Hipersensibilidade ao refluxo • Esofagite erosiva grau C ou D
• Pirose funcional • Estenose péptica
• Ausência de DRGE • Barrett >1cm
• TT > 6%
Roman et al., 2017; Vakil et al., 2006; Gyawali et al., 2018; Savarino
et al., 2017; Spechler et al;2010
DRGE: TESTES DIAGNÓSTICOS

DRGE
 Endoscopia pH ou Impedâncio-pH Manometria

Evidências conclusivas de DRGE Esofagite C ou D Tempo Total de

Estenose péptica exposição ácida > 6%
Barrett longo

Evidências inconclusivas de Esofagite A ou B Tempo Total de

DRGE exposição ácida 4-6%
Nº Total refluxos: 40 e
80

Evidências adicionais Escore histopatológico Associação com Hipotonia da JEG

Microscopia eletrônica sintomas Hérnia de Hiato
Baixa impedância da mucosa Nº Total refluxos > 80 Hipocontratilidade Esofágica
Baixa MNBI / Baixo
PSPWI

Evidências contra DRGE Tempo Total de exposição

ácida < 4%
Nº Total refluxos< 40
Facts and Fantasies on Extraesophageal Reflux:
A gastroenterologist perspective

VIDEOLARINGOSCOPIA NA LARINGITE

Papel fundamental para excluir lesões na laringe

Não existe alteração patognomônica

(baixa especificidade e não prediz resposta clínica)

Zerbib F et al – J Clin Gastroenterol, 2017

 DRGE Atípica x Laringoscopia
Escore de refluxo na laringoscopia (Belafsky, 2001)

Edema subglotico (pseudosulco) 0/2

Obliteração Vestibular 0/ 2 / 4

Eritema / hiperemia 0/2/4

Edema prega vocal 0/1/2/3/4

Edema difuso da laringe 0/1/2/3/4

Hipertrofia comissura posterior 0/1/2/3/4

Granuloma / tecido granulação 0/2

Muco endolaringeo espesso 0/2

Score > 7 -> RLF

Score x sintoma x pHmetria – CORRELAÇÃO FRACA com RLF

Achados “característicos” de RLF também encontrados em 86% dos controles

Zerbib F et al – J Clin Gastroenterol, 2017

 Tosse – Impedâncio-pHmetria Esofágica

Impedâncio-pHmetria e teste terapêutico

negativo excluem o diagnóstico de tosse
relacionada à refluxo.

...e a EDA e pHmetria:

Tosse crônica aumenta a acidificação intra-
esofágica e pode alterar esses exames
 DRGE - Tratamento

• Perda de peso, outras medidas comportamentais

• Controle do ácido gástrico: anti-ácidos, bloqueadores H2, IBPs

• Neutralização da “bolsa ácida”: Alginato

• Procinéticos: dados conflitantes - Savarino et al – Expert Opin Pharmacother, 2017

(DRGE com dispepsia funcional associada - 25% - Cohcrane, 2017)

• Controle da sensibilidade visceral: antidepressivos e psicoterapia

 DRGE e Obesidade
Mapa da obesidade = DRGE
Obesidade com IMC > 35: pirose em 87%

Obesidade: principal fator determinante de DRGE

e aumenta o risco de EE, Barrett e adenocarcinoma
(Curr Gastroenterol Rep– Azagury D et al, 2017)

< 4 quilos = melhora em 75% o escore de sintomas

(Fraser-Moodie et al – Scan J Gastroenterol, 1999)
 DRGE – Plano comportamental
• Evitar alimentos que desencadeiam sintomas: alimentos gordurosos, frituras,
condimentados, chocolate, chá, café e bebidas com gás

• Evitar refeições volumosas

• Reduzir o consumo de álcool e evitar tabaco (associado ao Barrett)

• Evitar roupas apertadas

• Evitar medicamentos que causam xerostomia

• Não comer antes da atividade física (esperar uma hora)

 DRGE - Plano comportamental
• Não deitar após as refeições (aguardar 3
horas antes de deitar)

• Elevar a cabeceira da cama (15 cm)

• Pacientes com sintomas noturnos

• Pacientes com sintomas laríngeos

Bolsa ácida

Kahrilas PJ et al – Gastroenterology, 2013

Mitchell DR et al – J Clin Gastroenterol, 2017
 Katz PO et al, Am J
Gastroenterol,
2013

• Dose plena diária – 8 semanas:

• Omeprazol – 40 mg
• Lansoprazol – 30 mg
• Pantoprazol – 40 mg
• Rabeprazol – 20 mg
• Esomeprazol – 40 mg
• Dexlansoprazol 60 mg
DRGE
• Manifestação extra-esofágica: dose plena
antes do café da manhã e antes do jantar por
Tratamento 2-3 meses

medicamentoso • Manutenção na dose mínima capaz de

controlar os sintomas

• “On demand” – pacientes sem esofagites ou

com esofagites leves já tratadas, com pirose
ocasional
Relação da inibição secreção ácida com
IBP e a alimentação
Supressão ácida com IBP uma vez ao dia em voluntários saudáveis (n=21)

Tempo pH > 4 (%)* 75

50

25

0
Com refeição Sem refeição

*Ao longo de um período de registro de 8 horas2

Hatlebakk JG, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1267−72

AGA, 2017: Doença renal, demência, fraturas ósseas, IAM, deficiência de
micronutrientes, gastroenterites e neoplasias – risco baixo ou muito baixo Gastroenterology, 2017
 Pirose – além do IBP…
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DRGE
• Pirose funcional
• Síndrome de ruminação
• Hipersensibilidade ao refluxo
• Esofagite eosinofílica
• Acalasia e outros distúrbios motores do esôfago
• Esofagite infeciosa (candidíase, CMV, herpes)
• Esofagite medicamentosa

Sobreposição de sintomas com gastroparesia, dispepsia funcional, eructação excessiva

excessiva

DRGE e sobreposição de doenças funcionais

Teste terapêutico negativo em 75%
(Abdallah J et al – Clin Gastroenterol Hepatol, 2018)

Vaezi MF et al – Clin Gastroenterol Hepatol, 2017

Yadlapaty et al – Clin Gastroenterol Hepatol, 2017
 Eructação Excessiva
Eructação Gástrica Eructação supragástrica

• A eructação gástrica é o resultado de • A eructação supragástrica é uma

relaxamento transitório do esfíncter peculiaridade comportamental. Durante
esofágico inferior (rtEEI) → expulsão do ar este tipo de eructação, o ar da faringe é
gástrico. aspirado no esôfago que é imediatamente
expulso antes de atingir o estômago.

Associado à dispepsia, gastroparesia, Ansiedade, neurose, DRGE, ruminação,

intolerâncias alimentares e SCBID globus, PO de fundoplicatura
 TRATAMENTO FONOAUDIÓLOGO DA
ERUCTAÇÃO SUPRAGÁSTRICA

Holanda: 11 pacientes, 10 sessões de 1 hora de duração

Diagnóstico: clínica + impedâncio-pHmetria
Técnica: fechamento glótico e da boca, exercícios vocais e respiratórios

• Melhora importante foi considerada

como uma redução> 30% dos sintomas
(clinicamente relevante)

• Melhora – 9-73%

• 6 pacientes com melhora > 30%

21

Hemmink GJM. Neurogastroenterol Motil, 2010

 ERUCTAÇÕES

Pós-tratamento:
741 episódios ​/ 24hs.
31 pacientes - TT 9%
Pós-tratamento:
126 episódios ​/ 24hs.

31 pacientes - TT 6,1% 33
Gastroenterology, 2018
 Síndrome de Ruminação

• É definida como a regurgitação de

alimentos recentemente ingeridos que são
novamente mastigados e deglutidos.

• Terapias comportamentais são eficazes,

pois alteram a zona de alta pressão sobre o
EEI e restaura o gradiente normal de
pressão esôfago-gástrica por meio de
técnicas de fonoterapia.
 Pacientes com DRGE comprovada:
Melhora do escore de sintomas com o controle da sensibilidade visceral
com antidepressivos e/ou psicoterapia
(Li X et al – Frontiers in Psychiatry, 2018)

Scandinavian Journal of Pain, 2018

Acupuntura coadjuvante ao IBP dose padrão é eficaz no controle
dos sintomas relacionados com a DRGE
(Dickman R et al - Aliment Pharmacol Ther, 2007)
Tamponamento da bolsa ácida
Bioadesividade na mucosa (1 hora)
IBP + alginate = melhor resolução do sintoma
Laryngoscope, 2018
DRGE – TRATAMENTO CLÍNICO
MELATONINA

• O TGI contém 400 x mais melatonina que a glândula pineal

• Ação inibitória na secreção do suco gástrico
• Inibe a biossíntese do óxido nítrico
• Potente varredor de radicais livres
• Regula a expressão gênica de citocinas pró-inflamatórias inibindo sua ação
• Efeito comprovado na indução e melhora da qualidade do sono

Shawon L, J Pineal Res. 2009

Kandil TS, BMC Gastroenterology, 2010
Majka J et al – Int J Mol Sci, 2018
 DRGE – TRATAMENTO CLÍNICO
MELATONINA

• 36 indivíduos (4 grupos) :
Controle, melatonina, omeprazol, melatonina + omeprazol

• Conclusão:
Melatonina oral é uma terapia coadjuvante eficaz no tratamento da DRGE

Kandil TS, BMC Gastroenterology, 2010

 DRGE X H. pylori

Associação negativa entre infecção pelo H. pylori e DRGE e/ou complicações

(Barrett e Adenocarcinoma)

Erradicação do H. pylori não exacerba ou melhora sintomas da DRGE

Maastricht V, GUT 2016

Coelho LGV - IV BCCHPI, 2018

DRGE – Fundoplicatura Laparoscópica

Cirurgia é uma opção terapêutica ao uso crônico de IBP

O tratamento cirúrgico é tão efetivo como IBP quando

realizada por cirurgiões experientes

Pacientes obesos devem ser avaliados para uma cirurgia

bariátrica, preferencialmente “bypass”

Katz PO et al, Am J Gastroenterol, 2013

DRGE – Esofagograma/EDA
(tipos de hérnias)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sintomas de DRGE
Disfagia
Dor torácica
Náuseas
Vômitos
Valor da avaliação funcional pré-fundoplicatura

- 1103 candidatos à FL na Washington University Medical Center (5 anos).

- 1:14 pacientes apresentam contraindicação absoluta ou relativa à fundoplicatura total após a MAR.

“Os testes de motilidade digestiva eliminam 30% dos

candidatos à fundoplicatura.”

Chan WW et al – Surg Endosc, 2011

DRGE - Resultados tardios da FL

• 249 pacientes (1992-2005)

• Sucesso global (média 10 anos) : 83% Recidiva precoce: falha técnica
• Assintomáticos:
1 ano: 98,4% Recidiva tardia: envelhecimento e
5 anos: 87,7% ganho de peso
10 anos: 72,9%

Kellokumpu I et al – World J Gastroenterol, 2013

THE ROLE OF PREOPERATIVE HIGH RESOLUTION MANOMETRY IN
PREDICTING DYSPHAGIA AFTER LAPAROSCOPIC NISSEN FUNDOPLICATION

“A presença de disfagia no PO, fraqueza de contração do corpo do esôfago (DCI < 1000)
e obstrução ao fluxo da JEG estão associados à disfagia pós-fundoplicatura.”

Manometria de alta resolução na FL tem valor prognóstico - Nissen x Toupet

Kapadia S et al – Surg Endoscopic, 2017

 Nissen x Toupet
29,3% 4,2%

Hajibandeh S at al – Surg Innov, 2018

Mortalidade: 0,1-0,2%
Am J Gastroenterol, 2018
 • Número de episódios de aerofagia e eructação
supragástrica se mantém
• Há diminuição do número de episódios de eructação
gástrica
• 9% dos pacientes relatam piora da qualidade de vida
pós-fundoplicatura devido sintomas ligados aos gases

No pré operatório: avaliar doenças funcionais

associadas, SCBID e intolerâncias alimentares

Kessing et al – Surg Endosc, 2013

 DRGE e Obesidade

53% maior o risco de

recorrência da DRGE
em obesos no PO de
fundoplicatura
Bashir Y et al – The Surgeon, 2018

Obesidade grau II: o bypass cura em até 98% de pacientes com DRGE e é
reconhecido como melhor opção de tratamento por 96% dos cirurgiões
Anand et al – Gastroenterol Clin N Am, 2010
Nadaleto et al – Surgery, 2015
 Protocolo

Gastroenterologia

Cirurgia
Minimamente Endoscopia
Invasiva

Motilidade Digestiva
OBRIGADO!

clinicacemad.com.br