TRANSTORNO

DISSOCIATIVO
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS

Não há consenso em psiquiatria sobre o A dissociação estaria presente quando dois

conceito de dissociação. ou mais processos mentais não estão
integrados.
CARACTERÍSTICAS

Característica central:
Distúrbio na integração das funções de consciência, memória, identidade ou
percepção do ambiente. (2)
PREVALÊNCIA

Prevalência: 5 a 10%.
Subtipos:
Amnésia Dissociativa,
Fuga Dissociativa,
Transtorno Dissociativo de Identidade (Transtorno de Personalidade Múltipla- TPM)
Despersonalização
 Sintomas Dissociativos podem fazer parte dos
quadros:
SINTOMAS ▪ TEPT
▪ Transtornos Somatoformes
 ÁREAS AFETADAS

NEGRO JUNIOR, Paulo Jacomo; PALLADINO-NEGRO, Paula; LOUZA, Mario Rodrigues. Dissociação e transtornos
dissociativos: modelos teóricos. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 21, n. 4, Dec. 1999 .
 MANIFESTAÇÕES

NEGRO JUNIOR, Paulo Jacomo; PALLADINO-NEGRO, Paula; LOUZA, Mario Rodrigues. Dissociação e transtornos dissociativos:
modelos teóricos. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 21, n. 4, Dec. 1999 .
DISSOCIAÇÃO Pesquisadores de trauma sugerem que a dissociação
é empregada, muitas vezes, com o propósito de
COMO DEFESA alterar uma realidade que pode ser insuportável,
como no caso de trauma.
TRAUMA, ABUSO E DISSOCIAÇÃO
A maioria da literatura e pesquisa relativa à dissociação te sido apresentado no
contexto do trauma.
As crianças que sofrem abusos recorrentese de longa duração empregam a
dissociação como uma defesa comum para "escapar mentalmente" de sua realidade
enquanto são submetidos ao abuso.
Quando a criança espera o abuso de uma fonte imprevisível o uso da dissociação
pode se estender como defesa usada em momentos de extrema tensão, mesmo
quando a ameaça de abuso não existe.
“Em essência, a teoria do trauma sugere que a dissociação se origina quando um
indivíduo pode ser incapaz de integrar a totalidade de sua realidade diante de
uma ameaça de perigo esmagadora (Van der Kolk, 1996).
Esta defesa intrapsíquica permite ao indivíduo suportar sua realidade, por mais
maligna que seja, sem se sentir aniquilado como resultado de ter que suportá-la.”
Van der Kolk, Van der Hart e Marmar (1996) distinguem três categorias de
fenómenos dissociativos associados, mas separadas: a dissociação primária,
secundária e terciária.
DISSOCIAÇÃO PRIMÁRIA
Incapacidade de integrar os aspectos sensoriais e emocionais do trauma na
consciência, de modo que o indivíduo pode desconhecer a realidade do trauma.
Ex: amnésia de uma experência disruptiva
DISSOCIAÇÃO SECUNDÁRIA
Dissociação entre os egos de observação versus experiência, de modo que o
indivíduo pode permanecer consciente do próprio evento traumático, mas dissocia-
se ou empurra para fora da consciência o efeito negativo esmagador ligado ao
trauma.
Ex: cisão entre a experiência subjetiva e objetiva: se mantém a percepção, dissocia
o sentimento e as sensações e vice-versa.
DISSOCIAÇÃO TERCIÁRIA
Reflete-se no Transtorno de identidade dissociativa, representa uma dissociação de
"estados do ego" separados, consistindo em padrões cognitivos, afetivos e
comportamentais organizados, nos quais acredita-se que o indivíduo experimente
identidades ou estados do ego distintos. A dissociação terciária é muitas vezes
demonstrada por indivíduos com uma história duradoura de abuso grave (Van der
Kolk, Van der Hart e Marmar, 1996) e pode ser considerado o extremo mais
patológico dos processos dissociativos.
DISSOCIAÇÃO DE OBJETO E DO EGO
Pai abusador/protetor = pai mau (dissociado da consciência)/bom
Essas representações do pai podem então se entrelaçar com as representações
internalizadas da criança. Assim, não é surpreendente que as crianças que sofreram
abuso extremo nas mãos de seus pais também são susceptíveis de dissociar aspectos
de sua própria identidade, o que, no extremo, pode resultar na apresentação de
diferentes "estados do ego" ou eus distintos .
DISSOCIAÇÃO GERADA NA RELAÇÃO
INTERPESSOAL
Grande parte dos estudos que enfatizam a compreensão da dissociação como um
fenômeno intrapsíquico,
é importante investigar se a dissociação pode ser gerada interpessoalmente e / ou
se originar em fenômenos interpessoais. Uma exploração da dissociação à luz da
teoria do desenvolvimento pode levar a uma melhor compreensão dos aspectos
interpessoais da dissociação.
Os fatores ambientais familiares são um conjunto de fatores significativamente
relacionados à dissociação, acima e além do trauma sozinho.

Vários fatores como os abaixo demonstraram estar significativamente associadas a

maiores níveis de dissociação na idade adulta. Em geral, no entanto, a maior parte da
pesquisa disponível sobre dissociação se concentrou em trauma, deixando muitas perguntas
sem resposta sobre a trajetória de desenvolvimento da dissociação ao longo da vida.
FATORES
•Parentesco ou disciplina inconsistentes,
•Nível de risco familiar,
•Falta de cuidados parentais e calor ,
•Excesso de controle parental, bem como a fraca relação parental

(BRAUN & SACHS, 1985; KLUFT, 1984; MANN & SANDERS, 1994) (MALINOSKY-RUMMEL & HOIER, 1991 MANN & SANDERS, 1994; MODESTIN, LOTSCHER E THOMAS, 2002, MODESTIN ET AL., 200 MAARANEN ET AL., 2004 2,
 Semelhanças entre as características do transtorno de
identidade dissociativa com o transtorno de apego.
TEORIA DO Indivíduos com TID tendem a demonstrar o

APEGO E "distanciamento extremo“tal qual experimentado por

crianças que enfrentam a perda de seu principal

DISSOCIAÇÃO cuidador, como descrito por Bowlby (1973). Crianças

de cuidadores que não respondem também tendem a
se engajar em comportamentos dissociativos ou
"desapegados".
FALHA PRIMÁRIA NA INTEGRAÇÃO
Há paralelos impressionantes entre a desorganização e a dissociação do bebê e a
dissociação na vida adulta, na medida em que ambos os fenômenos refletem uma
falta generalizada de integração mental. A falha primária de integração na
infância, como se acredita que ocorre com a desorganização infantil via apego
desorganizado, pode resultar em vulnerabilidade a dissociação mais tarde na vida.
APEGO DESORGANIZADO
Pais de crianças desorganizadas se envolvem em interações em que se compotam de
forma assustadas ou assustadoras com seus filho. Daaí:
1. O pai é simultaneamente uma fonte de ameaça e sua principal fonte de conforto,
Esses modelos aparentemente incompatíveis de pai e de si-mesmo são
semelhantes ao modelo de um pai abusivo, fazendo com que um filho se
deparasse com a noção incompatível de que seu pai é seu protetor e seu
aniquilador.
2. Nessas condições, em momentos de estresse, quando o sistema de ligação é
ativado, podem ocorrer modelos de trabalho internalizados contraditórios do self
e outros.
quando o pai parece assustado:
1. a criança pode ser levada a acreditar que há algo ameaçador no ambiente que
deve ser temido.
2. a posição assustada dos pais pode fazer com que a criança se pergunte se seu
pai está indefeso diante dessa ameaça e, em caso afirmativo, a criança pode
sentir em conflito entre proximar-se dele para proteção e mostrar
comportamentos de prevenção de abordagem desorganizados.
3. Alternativamente, a posição assustada dos pais pode fazer com que a criança se
pergunte se ele, ele mesmo, está assustando o pai, potencialmente resultando em
um sentimento de si-mesmo como ameaçador.
Assim, a internalização infantil de múltiplos modelos do eu e de outro pode ser
conceituada em termos de posições contraditórias e de evitação de abordagem,
bem como visões contraditórias dos pais como hostis e desamparados quando a
criança se envolve na interação com eles. Esta falta primária de integração em
relação ao sentido de si próprio ou do outro pode servir de base para os processos
dissociativos mais tarde na vida
CAMINHOS POSSÍVEIS
No primeiro caminho, as interações com os pais se tornam mais consistentes na
infância, independentemente de essa consistência seja positiva ou negativa , a
criança eventualmente escolha um dos modelos incompatíveis do eu e de outros e o
desenvolvem.
CAMINHOS POSSÍVEIS
No segundo caminho, as interações entre pais e filhos continuam a ser inconsistentes e
contraditórias, mas a criança não experimenta nenhum trauma severo. Ela é a
experiência de dissociação ocasionais em momentos de estresse extremo.
Nesse caso, embora a criança esteja predisposta ao desenvolvimento de sintomas
dissociativos, não há fatores estressores ambientais suficientes (por exemplo, trauma)
para resultar na realização desta disposição, de modo que a criança é assintomática
ou apenas apresenta dissociação leve.
No terceiro caminho, no entanto, no qual o bebê desorganizado está predisposto à
dissociação e, subsequentemente, sofre estressores / traumatismos graves e / ou
crônicos, a vulnerabilidade provavelmente será realizada, resultando no emprego
freqüente de dissociação em períodos de estresse.
DESORGANIZAÇÃO E TRAUMA
O modelo de Liotti (1992) estabelece a noção de que a desorganização infantil
estabelece as bases e atua como um precursor chave para o desenvolvimento da
dissociação, a experiência de estressores ambientais significativos ou traumas continua
a ser um fator importante e necessário.
A teoria do trauma postula que os comportamentos maternos hostis (negativos
intrusivos) e / ou desorientados provavelmente sejam os maiores preditores de
dissociação na idade adulta jovem, Mas, o comportamento hostil ou intrusivo materno
não estava significativamente relacionado com a dissociação posterior.
A falta de envolvimento afetivo materno positivo, a flutuação materna do afeto e a
comunicação materna interrompida em geral foram os maiores preditores de
dissociação na idade adulta jovem. O que é notável sobre esses tipos de interações
maternas é que todos eles servem para substituir sutilmente ou ignorar as
necessidades do bebê e os sinais de ligação, mas sem hostilidade aberta.
DIÁLOGO
Algo no diálogo entre pais e filhos parece demonstrar de forma independente o
desenvolvimento da dissociação, acima e além de qualquer efeito de
desorganização infantil.
Diálogo: todas as comunicações significativas entre a criança e os pais. No início da
vida, essas comunicações ocorrem ao nível das trocas e sinais afetivos.
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Os eventos traumáticos são freqüentemente ocorrências discontinuas, enquanto a
indisponibilidade afetiva materna e a comunicação materna interrompida são
freqüentemente persistentes no do dia-a-dia dos anos da infância.
Em contraste com um evento traumático mais pontual, o medo da criança de
permanecer invisível e não ouvido por seu cuidador, resultando em necessidades não
atendidas, é trabalhado no tecido da identidade desde uma idade muito precoce.
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
A resolução de eventos traumáticos e sintomas dissociativos no tratamento pode
ocorrer mais rapidamente do que a resolução de padrões de longa data de
indisponibilidade afetiva, comunicação interrompida e reversão de papéis na
transferência.
O desequilíbrio no relacionamento é tão constante e implícito desde uma idade muito
precoce que pode ser extremamente difícil para o paciente articular, ou o terapeuta
identificar e pode levar muito tempo para trabalhar na aliança terapêutica.
 A concepção psicanalítica de trauma cumulativo elimina a desconexão entre
experiências traumáticas pontuais e o abandono de corpo presente, ou as inúmeras e
constantes desconsiderações que destroem a possibilidade de coesão do ego e suas
funções.
COMUNICAÇÃO DISRUPTIVA
Cada um desses aspectos da comunicação afetiva materna disruptiva tem sido
teorizado para ser associado ao apego desorganizado:
Erros afetivos (dar pistas contraditórias, não responder ao bebê),
Desorientação (confuso, ou assustado , exibindo comportamento desorientado),
Comportamento intrusivo negativo ( zombando ou provocando o bebê, puxando o
bebê pelo pulso),
Confusão no papel ( reversão de papéis, como provocar confiança do bebê,
sexualização, como falar em tom silencioso e íntimo para bebê)
retirada (por exemplo, criando distância física ou verbal em relação à criança, como
interagir silenciosamente ou se afastar da criança).
 Critérios do DSM-V

TRANSTORNO A. Ruptura da identidade caracterizada pela

DISSOCIATIVO presença de dois ou mais estados de personalidade
distintos, descrita em algumas culturas como uma
DE IDENTIDADE experiência de possessão. A ruptura na identidade
envolve descontinuidade acentuada no senso de si
CRITÉRIOS mesmo e de domínio das próprias ações,
acompanhada por alterações relacionadas no afeto,
DIAGNÓSTICOS no comportamento, na consciência, na memória, na
percepção, na cognição e/ou no funcionamento
sensório-motor. Esses sinais e sintomas podem ser
observados por outros ou relatados pelo indivíduo
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DSM V
B. Lacunas recorrentes na recordação de eventos cotidianos, informações pessoais
importantes e/ ou eventos traumáticos que são incompatíveis com o esquecimento comum.
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DSM V
D. A perturbação não é parte normal de uma prática religiosa ou cultural
amplamente aceita. Nota: Em crianças, os sintomas não são mais bem explicados por
amigos imaginários ou outros jogos de fantasia.
E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,
apagões ou comportamento caótico durante intoxicação alcóolica) ou a outra
condição médica (p. ex., convulsões parciais complexas).
PREVALÊNCIA
A prevalência em 12 meses de tratamento dissociativo de identidade entre adultos e um
estudo de uma pequena comunidade nos Estados Unidos foi de 1,5%.
A prevalência por gêneros nesse estudo foi de 1,6% para homens e 1,4% para mulheres
 Teoria dos 4 fatores proposta por Kluft (1984)
1. Deve estar presente a capacidade de dissociar
defensivamente.

COMPREENSÃO 2. Presença de trauma infantil,

3. Formação de alter egos.
PSICODINÂMICA 4. Experiências tranquilizadoras e restauradoras com
pessoas significativas não estão disponíveis
(inadequação da barreira de estímulos)
ELEMENTO DESENCADEANTE
▪Nota: Todas as impressões de S. Ferenczi sobre o trauma infantil são
confirmadas pelas pesquisa atuais. Destaque para:
▪1. Estudo de van der Kolk (1987) sobre trauma em primatas e crianças “a
disponibilidade de uma pessoa que cuide e tranquilize, em quem se possa
confiar incondicionalmente quando as capacidades de autocuidado são
inadequadas, é de longe o fator mais importante na superação do impacto
do trauma psicológico.”
ELEMENTO DESENCADEANTE

2. Mamer (1991) sugere que “na ausência de adultos nutridores, as crianças que
finalmente desenvolveram TPM devem usar a si próprias (ou seus alter egos) como
objetos transicionais.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
NEGRO JUNIOR, Paulo Jacomo; PALLADINO-NEGRO, Paula; LOUZA, Mario Rodrigues.
Dissociação e transtornos d.issociativos: modelos teóricos. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v.
21, n. 4, Dec. 1999 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44461999000400014&lng=en&nrm=iso>. access on 03 July 2010. doi:
10.1590/S1516-44461999000400014.
DUTRA, L., BIANCHI, I.; SIEGEL, D. J. ; LYONS-RUTH, K. The Relational Context of
Dissociative Phenomena. In: Dell, Paul F. II. O'Neil, John A, editors Dissociation and
the dissociative disorders: DSM-V and beyond . New York: Taylor & Francis e-
Library, 2011.