OBJETIVOS:

- Estudar o câncer de próstata (epidemiologia, etiologia, fatores de risco, patologia, quadro

clínico, diagnóstico e diagnóstico diferencial – hiperplasia benigna, rastreamento,
tratamento, prevenção, prognóstico).

- Compreender os aspectos psicossociais envolvidos no exame de toque retal.

- Rever a anatomia do aparelho geniturinário masculino.

Anatomia do aparelho geniturinário masculino:

 Órgãos internos: (457 – MOORE)

Ducto Deferente:

 O ducto deferente é a continuação do ducto do epidídimo. O ducto deferente:

 Começa na cauda do epidídimo, no polo inferior do testículo
 Ascende posterior ao testículo, medial ao epidídimo
 Penetra a parede abdominal anterior através do canal inguinal
 Cruza sobre os vasos ilíacos externos e entra na pelve
 Segue ao longo da parede lateral da pelve, onde se situa externamente ao peritônio
parietal
 O ducto cruza superiormente ao ureter perto do ângulo posterolateral da bexiga
urinária, seguindo entre o ureter e o peritônio da prega uretérica para chegar ao fundo
da bexiga.
 Posteriormente à bexiga urinária, o ducto deferente inicialmente situa-se acima da
glândula seminal, depois desce medialmente ao ureter e à glândula. O ducto deferente
aumenta para formar a ampola do ducto deferente antes de seu término.
 Termina unindo-se ao ducto da glândula seminal para formar o ducto ejaculatório

Glândulas Seminais: Cada glândula seminal é uma estrutura alongada (tem cerca de 5 cm de
comprimento, mas às vezes é bem mais curta) situada entre o fundo da bexiga e o reto. As
glândulas seminais encontram-se em posição oblíqua superiormente à próstata e não
armazenam espermatozoides. Secretam um líquido alcalino espesso com frutose (fonte de
energia para os espermatozoides) e um agente coagulante que se mistura aos
espermatozoides no seu trajeto para os ductos ejaculatórios e a uretra. O ducto da glândula
seminal une-se ao ducto deferente para formar o ducto ejaculatório.

Ductos ejaculatórios: Os ductos ejaculatórios são tubos delgados que se originam pela união
dos ductos das glândulas seminais com os ductos deferentes. Os ductos ejaculatórios
(aproximadamente 2,5 cm de comprimento) originam-se perto do colo da bexiga e seguem
juntos, anteroinferiormente, atravessando a parte posterior da próstata e ao longo das laterais
doutrículo prostático. Os ductos ejaculatórios convergem para se abrir no colículo seminal por
meio de pequenas aberturas semelhantes a fendas sobre a abertura do utrículo prostático, ou
logo dentro da abertura

Próstata: A próstata é a maior glândula acessória do sistema genital masculino. Do tamanho

de uma noz, circunda a parte prostática da uretra. A parte glandular representa cerca de dois
terços da próstata; o outro terço é fibromuscular.

A cápsula fibrosa da próstata é densa e neurovascular, incorporando os plexos prostáticos de

veias e nervos.

A próstata tem:

 Uma base intimamente relacionada ao colo da bexiga.

 Um ápice que está em contato com a fáscia na face superior dos músculos esfíncter da
uretra e transverso profundo do períneo.
 Uma face anterior muscular, cuja maioria das fibras musculares é transversal e forma
um hemiesfíncter vertical, que é parte do músculo esfíncter da uretra. A face anterior
é separada da sínfise púbica pela gordura retroperitoneal no espaço retropúbico.
 Uma face posterior relacionada com a ampola do reto.

A descrição tradicional da próstata inclui os lobos a seguir, embora não sejam bem distintos do
ponto de vista anatômico:

 O istmo da próstata situa-se anteriormente à uretra. É fibromuscular, e as fibras

musculares representam a continuação superior do músculo esfíncter externo da
uretra para o colo da bexiga, e contém pouco ou nenhum tecido glandular.
 Os lobos direito e esquerdo da próstata, separados anteriormente pelo istmo e
posteriormente por um sulco longitudinal central e pouco profundo, podem ser
subdivididos, cada um, para fins descritivos, em quatro lóbulos indistintos, definidos
por sua relação com a uretra e os ductos ejaculatórios. (L. inferoposterior,
inferolateral, superomedial e anteromedial)
1. Um lóbulo inferoposterior situado posterior à uretra e inferior aos ductos
ejaculatórios. Esse lóbulo constitui a face da próstata palpável ao exame retal
digital
2. Um lóbulo anteromedial, situado profundamente ao lóbulo inferolateral,
diretamente lateral à parte prostática proximal da uretra.
3. Um lóbulo superomedial, situado profundamente ao lóbulo inferoposterior,
circundando o ducto ejaculatório ipsilateral
4. Um lóbulo inferolateral diretamente lateral à uretra, que forma a maior parte
do lobo direito ou esquerdo
Sobre a parede posterior da uretra prostática há uma crista longitudinal estreita, a crista
uretral, formada por uma elevação da membrana mucosa e seu tecido subjacente. É de 15 a 17
mm. de comprimento e cerca de 3 mm. de altura e contém, de acordo com Kobelt, tecido
muscular e erétil. Quando distendido, pode servir para impedir a passagem do sêmen de volta
para a bexiga.

Na parte dianteira da crista uretral, abaixo de seu cume, está uma elevação mediana, o
colículo seminal, sobre ou dentro das margens do qual estão os orifícios do utrículo prostático
e as aberturas em forma de fenda dos dutos ejaculatórios.

Os ductos prostáticos (20 a 30) se abrem principalmente nos seios prostáticos, situados de
cada lado do colículo seminal na parede posterior da parte prostática da uretra . O líquido
prostático, fino e leitoso, representa aproximadamente 20% do volume do sêmen (uma
mistura de secreções produzidas pelos testículos, glândulas seminais, próstata e glândulas
bulbouretrais que constitui o veículo no qual os espermatozoides são transportados) e
participa da ativação dos espermatozoides.

Glândulas bulbouretrais: As duas glândulas bulbouretrais do tamanho de uma ervilha cada,

situam-se posterolateralmente à parte membranácea da uretra, inseridas no músculo esfíncter
externo da uretra. Os ductos das glândulas bulbouretrais atravessam a membrana do períneo
com a parte membranácea da uretra e se abrem através de pequenas aberturas na região
proximal da parte esponjosa da uretra no bulbo do pênis. Sua secreção mucosa entra na uretra
durante a excitação sexual.

 Órgãos externos: (506 – MOORE)

Uretra:

Escroto:

Pênis:

CÂNCER DE PRÓSTATA:

Epidemiologia:

O câncer de próstata é a neoplasia com maior incidência entre os homens, com estimativa de
68.800 novos casos no Brasil, cm 2014, correspondendo a 22,8% dos diagnósticos de câncer
cm homens no país. Mundialmente, constitui a segunda neoplasia mais incidente e a segunda
causa de mortalidade por câncer cm homens, com cerca de l, l milhão de novos casos e 300 mil
óbitos pela doença cm 2012.
Fatores de Risco:

Em termos de fatores de risco, os únicos bem estabelecidos são idade, etnia negra, história
familiar e algumas condições genéticas hereditárias.

Sabe-se que a com o avançar da idade a incidência de câncer de próstata aumenta

progressivamente, com cerca de 97% de todos os casos diagnosticados em homens com mais
de 50 anos, e mais da metade destes com mais de 65 anos.

Outro aspecto importante é a etnia, já que dados epidemiológicos demonstram que homens
negros têm maior incidência de câncer de próstata, especialmente de casos mais agressivos, e
também parecem ter maior mortalidade em relação a pessoas de outras etnias. A incidência
do câncer prostático é incomum entre asiáticos, altíssima entre negros e também alta entre os
escandinavos.

A história familiar de câncer de próstata está presente cm 5 a 10% dos casos e também tem
relação importante com risco desta neoplasia, com aumento do risco relativo de 2 a 5 vezes
dependendo do número de familiares diagnosticados com a doença. Além da história familiar
de câncer de próstata, deve-se ter atenção à história outros tipos de câncer na família, já que
síndromes hereditárias como síndrome de Lynch e mutação do gene BRCA também podem
aumentar o risco de câncer de próstata.

Apesar de não estarem bem estabelecidos, outros fatores parecem estar associados ao
aumento da incidência ou a mortalidade por câncer de próstata, como obesidade, tabagismo,
consumo de carne processada, entre outros.

O ambiente externo também desempenha seu papel, como evidenciado pelo fato de que, em
imigrantes japoneses nos Estados Unidos, a incidência da doença aumenta (embora não no
nível visto em nativos dos Estados Unidos). Além disso, à medida que a dieta asiática se torna
mais ocidentalizada, a incidência do câncer da próstata clínico nessa região do mundo parece
estar aumentando. Contudo, a relação entre componentes dietéticos específicos e o risco de
câncer da próstata é obscura.

Próstata:

A próstata pode ser dividida em várias regiões biologicamente distintas, e as mais importantes
delas são as zonas periférica e de transição. Os tipos de lesões proliferativas são diferentes em
cada região. Por exemplo, a maioria das lesões hiperplásicas surge na região mais interna da
zona de transição, ao passo que a maioria dos carcinomas (entre 70-80%) surge nas zonas
periféricas.

Patologia:

Em termos de classificação histológica, o subtipo mais frequente é o adenocarcinoma de

ácinos prostáticos (acinar), que corresponde a mais de 95% dos casos diagnosticados. Outros
subtipos menos frequentes são o adenocarcinoma ductal e o carcinoma de pequenas células
(neuroendócrino), que são histologias com fenótipo mais agressivo e associadas a maior risco
de doença metastática.
O carcinoma neuroendócrino de pequenas células pode ser encontrado como variante
associada ao adenocarcinoma acinar ou se apresentar isoladamente sem elevação do PSA e
com curso clinico agressivo na maior parte dos casos, inicialmente caracterizado por tumor
primário de grande volume, com linfonodomegalias pélvicas importantes ou mesmo às vezes
já com doença metastática tipicamente afetando áreas do esqueleto apendicular de
característica osteolítica com ou sem envolvimento visceral hepático.

O adenocarcinoma acinar de próstata é classificado de acordo com o escore de Gleason, que é

uma classificação desenvolvida com base nos achados histológicos e tem associação com
comportamento biológico e prognóstico da doença. De acordo com esse sistema, os cânceres
da próstata são estratificados em cinco graus com base nos padrões glandulares de
diferenciação. O grau 1 representa os tumores mais bem diferenciados, ao passo que os
tumores grau 5 não exibem qualquer diferenciação glandular. Já que a maioria dos tumores
contém mais do que um padrão, um grau primário é atribuído ao padrão dominante, e um
grau secundário, ao segundo padrão mais frequente. Os dois graus numéricos são então
somados, a fim de se obter uma pontuação combinada do sistema Gleason. Os tumores com
apenas um padrão são tratados como se seus padrões primário e secundário fossem os
mesmos e, assim, o número é dobrado. Portanto, os tumores mais diferenciados têm
pontuação de 2 (1 + 1) e os menos diferenciados valem 10 (5 + 5).

Deve-se enfatizar que no consenso que definiu as modificações no sistema de classificação de

Gleason foi recomendado não utilizar os escores 1 e 2 no material de biópsia em razão da
baixa reprodutibilidade e pouca correlação com a patologia final da prostatectomia". Dessa
forma, atualmente são utilizados os padrões de 3 a 5 (Figura 1), com variação no escore de
Gleason de 6 a 10.

Morfologia: No exame histológico, a maioria das lesões é de adenocarcinomas

moderadamente diferenciados que produzem glândulas bem definidas. As gândulas são
tipicamente menores que as benignas e são revestidas por uma única camada uniforme de
epitélio cúbico ou colunar baixo, sem as células basais vistas nas glândulas benignas. Em
contraste adicional com as glândulas benignas, as malignas são amontoadas e
caracteristicamente não apresentam ramificação e projeção papilar. O citoplasma das células
tumorais varia, quanto à aparência, de pálido-claras a anfofílico distinto.

Os núcleos são aumentados e frequentemente contêm um ou mais nucléolos proeminentes.

Alguma variação no tamanho e na forma nuclear é comum, mas, em geral, o pleomorfismo
não é registrado. Figuras mitóticas são incomuns.

Em aproximadamente 80% dos casos, o tecido prostático removido devido ao carcinoma

também abriga presumíveis lesões precursoras, referidas como neoplasia intraepitelial
prostática de alto grau.

Quadro clínico:

Os sintomas do câncer de próstata dependem fundamentalmente da localização e extensão da

doença.
Importante notar que atualmente a maior parte dos casos são diagnosticados por
rastreamento e, portanto, os pacientes não tem sintomas suspeitos da doença.

No caso de doença localizada, os possíveis sintomas são originados do trato urinário inferior
como disúria, aumento da frequência urinária, redução do jato urinário, além de disfunção
erétil, entre outros. Importante ressaltar que frequentemente esses sintomas não são
causados pelo câncer da próstata, mas pela hiperplasia prostática benigna, muito frequente
nessa população, e que muitas vezes levam os pacientes a procurar o médico.

Casos com doença localmente avançada podem se apresentar com retenção urinária,
hematúria, hematospermia e dor pélvica. São apresentações incomuns mesmo no contexto da
doença avançada localmente.

No caso de doença avançada, a sintomatologia depende da localização das metástases e inclui

dor óssea, perda de apetite, emagrecimento e fadiga. Em casos de doença de grande volume,
pode haver anemia importante, fratura óssea patológica, sintomas de compressão de medula
espinhal, coagulação intravascular disseminada, entre outros.

Devido à localização periférica, o câncer da próstata, em seu estágio inicial, é menos danoso
que a HPB no que tange à obstrução uretral.

Os cânceres avançados localmente se infitram nas vesículas seminais e nas zonas periuretrais
da próstata e podem invadir os tecidos moles adjacentes, as paredes da bexiga urinária ou
(menos comumente) o reto. Metástases nos ossos, particularmente no esqueleto axial, são
frequentes nos estágios avançados da doença e tipicamente causam lesões osteoblásticas
(produtoras de ossos) que podem ser detectadas em uma cintilografia óssea

Rastreamento:

O rastreamento com teste de PSA e toque retal para diagnóstico precoce do câncer de
próstata com homens assintomáticos é um tema controverso, visto que a evidência
atualmente disponível não demonstra superioridade clara dos benefícios em relação aos riscos
dessa estratégia.

Estudos clínicos randomizados foram conduzidos na Europa e nos Estados Unidos com grande
número de pacientes, demonstraram resultados inconsistentes, mas questões metodológicas
dificultam a interpretação completa dos dados, especialmente pelo fato da "contaminação” do
braço-controle com pacientes que realizaram o rastreamento.

De forma geral, ambos os estudos demonstraram aumento significativo na detecção de casos

novos de câncer de próstata, mas somente o estudo europeu demonstrou redução de
mortalidade com uso do rastreamento, com redução relativa do risco de morte de 21% após
acompanhamento de 13 anos e necessidade de rastreamento de 781 homens para evitar uma
morte por câncer de próstata'. Em contrapartida, os riscos do rastreamento são os casos falso-
positivos e complicações de biópsia prostática e tratamento excessivo de casos iniciais
indolentes.
Esse resultado aparentemente favorável está parcialmente relacionado com o número maior
de detecções da doença por meio de triagem (descrita adiante), mas há controvérsias quanto à
eficácia da triagem em salvar vidas.

Esse aparente paradoxo está relacionado com a ampla variação na história natural do câncer
de próstata, de doença agressiva e rapidamente fatal a doença indolor e sem importância
clínica. De fato, é comum encontrar o carcinoma da próstata por acaso durante a autópsia de
homens que morrem de outras causas, e a quantidade de homens que morrem com o câncer
da próstata é muito maior do que a de homens que morrem desse câncer. Atualmente, não é
possível identificar com certeza os tumores que terão comportamento mais agressivo. Assim,
enquanto alguns homens são indubitavelmente salvos pela detecção precoce e pelo
tratamento do seu câncer da próstata, é igualmente certo afirmar que outros estão sendo
“curados” de tumores clinicamente inconsequentes.

Diagnóstico:

O diagnóstico do câncer de próstata é realizado mediante comprovação histológica por biópsia

ou de lesões metastáticas a depender da apresentação clínica.

Como já mencionado, a maior parte dos casos é diagnosticado após PSA elevado para a idade
e/ou nódulo prostático detectado no exame de toque retal, sendo realizada biópsia transretal
de próstata por ultrassonografia e obtenção de 12 a 24 fragmentos de tecido dos sextantes da
glândula bilateralmente.

Os pacientes com doença metastática em geral se apresentam com PSA significativamente

elevado e pode-se obter comprovação histológica para o diagnóstico por biópsia ou de sitio de
doença metastática.

Nesses casos, recomenda-se avaliação com provas de coagulação/ hemostasia pelo risco de
complicações hemorrágicas em pacientes com coagulação intravascular disseminada. Além
disso, recomenda-se avaliação laboratorial com hemograma, função renal, eletrólitos incluindo
cálcio, PSA, testosterona, desidrogenase lática e fosfatase alcalina.

A minoria dos carcinomas é descoberta inesperadamente durante um exame histológico do

tecido removido de uma HPB por meio de ressecção transuretral. Cerca de 70-80% dos
cânceres da próstata surgem nas glândulas externas (periféricas) e, por isso, podem ser
percebidos como nódulos irregulares e duros no exame de toque retal. Contudo, muitos dos
cânceres da próstata são lesões pequenas, assintomáticas e não palpáveis, descobetas por
biópsia aspirativa com agulha que tem o propósito de investigar o nível elevado do antígeno
sérico prostático específico (PSA, em inglês; discutido adiante).

A análise do PSA é o exame mais usado no diagnóstico e no controle do câncer da próstata,

mas, conforme será discutido, sofre de várias limitações. O PSA é um produto do epitélio
prostático normalmente secretado no sêmen. Ele é uma serinoprotease cuja função é clivar e
liquefazer o coágulo seminal formado depois da ejaculação. Em muitos laboratórios, um nível
sérico do PSA de 4ng/mL é o limite entre o normal e o anormal, embora algumas diretrizes
considerem valores acima de 2,5ng/mL como anormais.
Uma limitação do PSA é que, apesar de ele ser específico desse órgão, não é específico para
câncer. A HPB, a prostatite, os infartos prostáticos, a instrumentação da próstata e a
ejaculação também aumentam os níveis séricos do PSA. Inversamente, 20-40% dos pacientes
com câncer da próstata confinado ao órgão apresentam nível de PSA de 4ng/mL ou menos.

Como reconhecimento desses problemas, muitas alterações sutis no que tange à apreciação e
à interpretação dos valores do PSA têm sido propostas com o intuito de aprimorar a
especificidade e a sensibilidade do exame. Uma delas é corrigir o PSA para o tamanho
estimado da próstata, para explicar as elevações do PSA que estejam associadas ao aumento
prostático (p. ex., HPB). Outra é usar uma escala móvel que leve em conta o aumento do PSA
em função da idade do paciente. Uma terceira é focar as alterações dos níveis do PSA em
medições seriadas ao longo do tempo. Os homens com câncer da próstata apresentam taxa
maior de aumento do PSA em comparação com homens que não têm câncer da próstata . Um
aumento significativo nos níveis séricos do PSA, mesmo se o PSA estiver dentro de uma
variação “normal”, deveria incitar a realização de outros exames. Por fim, a maior parte do PSA
presente no sangue está ligada às proteínas do plasma, mas também inclui uma fração menor
livre. A porcentagem de PSA livre (a proporção de PSA livre para a de PSA total) é mais baixa
em homens com câncer da próstata do que em homens com doenças prostáticas benignas.

Uma vez diagnosticado o câncer, as medições seriadas do PSA são de enorme valor para a
avaliação da resposta à terapia. Por exemplo, um nível crescente de PSA depois de
prostatectomia radical ou de radioterapia para a doença localizada é indício de doença
disseminada ou recorrente.

Diagnóstico Diferencial:

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma anormalidade extremamente comum. Ela

acomete um número significativo de homens a partir dos 40 anos de idade. Sua frequência
aumenta progressivamente com a idade, e alcança 90% na oitava década de vida. A HPB é
caracterizada pela proliferação tanto de elementos estromais quanto de epiteliais, com o
resultante crescimento da glândula e, em alguns casos, obstrução urinária. Embora a causa da
HPB ainda não seja plenamente compreendida, está claro que o crescimento excessivo
(dependente do androgênio) dos elementos glandular e estromal tem papel central.

A di-hidrotestosterona (DHT), o mediador definitivo do crescimento prostático, é sintetizada

na próstata a partir da testosterona circulante pela ação da enzima 5a-redutase, tipo 2. A DHT
se liga aos receptores do androgênio nuclear, que regulam a expressão de genes que
sustentam o crescimento e a sobrevivência do epitélio prostático e das células estromais.
Embora a testosterona também possa ligar-se aos receptores de androgênio e estimular o
crescimento, a DHT é 10 vezes mais potente.

A HPB ocorre quase sempre na zona transicional interna da próstata. A próstata afetada fica
aumentada, pesa tipicamente 60-100g e contém muitos nódulos bem circunscritos que
causam protrusão na superfície de corte. Os nódulos podem conter espaços císticos que
correspondem aos elementos glandulares dilatados ou ser sólidos. A uretra é geralmente
comprimida pelos nódulos hiperplásicos, que deixam apenas uma estreita fenda de passagem.

Como a HPB envolve preferencialmente as porções internas da próstata, as manifestações

mais comuns estão relacionadas com a obstrução do trato urinário inferior, frequentemente
na forma de dificuldade de iniciar o fluxo de urina (hesitação) e com a interrupção
intermitente do fluxo urinário durante a micção. Esses sintomas são frequentemente
acompanhados por urgência e frequência urinárias, e nictúria, indicadores de irritação da
bexiga.

A presença de urina residual na bexiga causada por obstrução crônica aumenta o risco de
infecções do trato urinário. Em alguns homens afetados, a HPB leva à completa obstrução
urinária e, na falta do tratamento apropriado, à hidronefrose

Estadiamento:

Tratamento:

Doença localizada:

 Doença de baixo Risco:

Para pacientes com câncer de próstata de baixo risco as opções terapêuticas são a
vigilância ativa, a radioterapia (externa ou braquiterapia) ou a prostatectomia radical.

É importante diferenciar vigilância ativa de observação. Esta última se aplica a pacientes

não candidatos à terapia local definitiva, seja pela idade avançada ou comorbidades
significativas, que realizam seguimento clínico de maneira não padronizada e recebem
tratamento com objetivo paliativo quando desenvolvem sintomas relacionados à doença.

A escolha da modalidade terapêutica para tumores de baixo risco deve basear-se na

disponibilidade local e na preferência do paciente, uma vez que não existem estudos
clínicos prospectivos e randomizados comparando diretamente a eficácia de cada uma
delas.

Vigilância ativa: protocolo estruturado de seguimento destinado a homens com câncer de

próstata localizado de baixo risco, que tem como objetivo principal evitar possíveis
complicações relacionadas ao tratamento, identificando pacientes que tenham baixo risco
de necessitar de intervenção em razão da natureza indolente da doença, ou adiar um
passivei tratamento.

O conceito fundamental dessa estratégia é de tratar apenas os pacientes com doença

significativa que, no futuro, poderia representar risco de morbidade ou morte pelo câncer.
Existe uma variação nos protocolos de vigilância ativa, mas de maneira geral o paciente é
seguido com PSA (inicialmente a cada 3 meses) e com rebiópsias programadas (sendo a
primeira após 6 a 12 meses do diagnóstico inicial). Comumente, a progressão clínica e
histológica na rebiópsia é adotada para indicação de intervenção local.

Apesar do potencial de redução de efeitos colaterais com a vigilância ativa, muitos

pacientes optam por modalidades de tratamento ativo por questões pessoais ou de
ansiedade.
 Prostatectomia radical: consiste na retirada cirúrgica da próstata, vesícuulas seminais e
linfonodos. É considerado um dos tratamentos de escolha para pacientes clinicamente
hígidos e longa expectativa de vida e que não sejam bons candidatos à vigilância ativa. Os
resultados são excelentes com taxas de cura de cerca de 80% com cirurgiões experientes e
com índices de complicações ao redor de 5 a 8% com ocorrência de incontinência urinária
significativa e de cerca de 40 a 70% de incidência de disfunção erétil, variando com a
experiência do cirurgião, técnica cirúrgica de preservação de nervos e com a idade do
paciente. Relatos emergentes tentam desafiar esses números para menores taxas de
complicação na prostatectomia radical robótica.

Radioterapia: o tratamento com a radioterapia externa envolve a aplicação à distância de

feixes de radiação ionizante diária por periodo de até 7 semanas, na concepção mais
conservadora. O tratamento com radioterapia oferece algumas vantagens em comparação
com a cirurgia em relação a ser uma técnica não cruenta e sem os riscos inerentes aos
procedimentos cirúrgicos. Nesse sentido, é reconhecidamente uma técnica de tratamento
adequada para pacientes com morbidades proibitivas no que se refere aos riscos de
anestesia e complicações pós-operatórias. Por outro lado, existem desvantagens com a
radioterapia externa, como a necessidade de tratamento prolongado, e em até 50% de
pacientes com algum grau de desconforto urinário ou intestinal temporário em função de
inflamação actfnica da bexiga e do reto. No decorrer do tempo, alguns pacientes podem
desenvolver complicações crônicas em relação à bexiga e ao reto podendo significar um
desconforto importante.

Braquiterapia: essa técnica compreende o emprego de sementes de iodo para liberação

lenta da radiação.

 Doença de risco intermediário e alto:

Quando a doença localizada se mostra de maior risco aumentam as chances de recidiva local e
sistêmica. Neste sentido também aumentam as indicações de tratamentos multimod ais
envolvendo cirurgia radical, radio- e hormonioterapia, em diferentes combinações. Neste
cenário, não há indicação de vigilância ativa e em geral os tratamentos propostos são os
seguintes:

Prostatectomia radical: ainda é uma opção bastante adotada, sobretudo nos pacientes com
menos de 65 anos de idade. Nesses casos, a intenção é a de se proceder ao tratamento
cirúrgico, sem nenhum tratamento complementar. Após a cirurgia, os pacientes permanecem
cm seguimento com controles regulares de PSA. A opção cirúrgica em geral é considerada nos
pacientes mais jovens e que tenham características de doença de risco intermediário, como
definido anteriormente.
Radioterapia com ou sem terapia de deprivaçao androgénica: outra opção importante no
tratamento desses pacientes é a utilização da radioterapia externa, como única modalidade de
tratamento local, associada ao emprego de bloqueio androgênico.

Recidiva bioquímica e PSA em elevação:

Doença metastática sensível à castração:

Nesse grupo, encontram-se tanto pacientes que apresentam recidiva de doença metastática
após tratamento local quanto pacientes que já se apresentam com doença disseminada ao
diagnóstico inicial. O tratamento padrão da doença disseminada tem como objetivo a redução
da testosterona sérica para níveis de castração, seja com castração cirúrgica (orquiectomia
bilateral) ou química (uso de agonistas ou antagonistas do receptor do hormônio de liberação
de gonadotrofinas [ GnRH).

A terapia de deprivação androgênica é associada a benefício significativo na maioria dos

pacientes, com redução de PSA em > 90% dos casos, melhora dos sintomas como dor e
complicações da doença, além de melhora na qualidade de vida. Entre as opções de castração,
a orquiectomia e o uso de antagonistas de GnRH promovem rápida redução dos níveis de
testosterona.

No cenário de doença metastática, o tratamento padrão consiste no uso continuo da terapia

de deprivação androgênica, já que um estudo randomizado falhou em demonstrar não
inferioridade da estratégia intermitente.

Infelizmente, após um período variável de tratamento, virtualmente todos os pacientes

apresentam progressão de doença a despeito dos niveis baixos de testosterona, configurando
doença resistente à castração, que será discutida mais adiante.

Portanto, o tratamento quimio-hormonal é uma opção a ser considerada no tratamento inicial

de pacientes selecionados com alto volume de doença metastática.

Nesse cenário, também deve-se realizar prevenção de osteopenia/osteoporose pelo uso de

terapia de deprivação androgênica de longo prazo, sendo recomendado a realização de
densitometria óssea e suplementação de cálcio (1.000 a 1.200 mg ao dia) e vitamina D (800 a
1.000 UI ao dia). Não está recomendado o uso de bisfosfonatos com objetivo de prevenção de
eventos ósseos esqueléticos nos pacientes com doença sensível à castração, entretanto, pode-
se utilizá-los se indicado no tratamento da osteoporose.

Doença metastática resistente à castração:

O câncer de próstata resistente à castração (CPRC) é definido por progressão de doença cm

vigência de níveis reduzidos de testosterona (em geral < 50 ng/dL). obtido pela castração
cirúrgica {orquiectomia bilateral) ou química com uso de análogos/antagonistas do GnRH. Com
o avanço do entendin1ento da biologia da doença, foi demonstrado que o principal
mecanismo de progressão nesta fase ainda está relacionado à ativação do receptor de
andrógeno (RA). seja pela produção extragonadal de andrógenos, hiperexpressão ou mutação
do RA, entre outros. A prova desse conceito é a demonstração de eficácia de hormonioterapia
de segunda linha com antiandrógenos periféricos de primeira geração.

Nos últimos anos tem-se observado a aprovação de inúmeros tratamentos do CPRC com base
cm aumento de sobrevida e melhora na qualidade de vida, incluindo novas terapias hormo·
nais (abiraterona e enzalutamida), quimioterapia (cabazitaxel). radiofármacos (rádio-223) e
imunoterapia (sipuleucel-T). que trazem novas perspectivas de beneficio para pacientes com
essa doença.

Em termos de tratamento da doença óssea e prevenção de eventos ósseos esqueléticos como

dor ou fratura óssea, indica-se manter a suplementação de cálcio evita· mina D, além do uso
de bisfosfonatos para pacientes com doença resistente à castração após benefício
demonstrado nos estudos clínicos.

Aspectos psicossociais envolvidos no exame de toque retal: