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Hoje, não se pode mais ignorar a revolução que a internet traz para o sistema de
saúde. No ano passado, 93 milhões de americanos fizeram pesquisas sobre saúde e
bem estar na internet. O site da SBD entre 2004 e 2006 teve 11 milhões de páginas
lidas e este número quase duplicou de um ano para outro.
São 6 mil visitantes e 25 mil páginas lidas diariamente por pessoas em vários
estados do Brasil e cidades do exterior.
Os e-cidadãos, em sua maioria, confiam no seu médico, mas acham importante ter
uma segunda opinião e consultar outras fontes. Por outro lado no seguimento de doenças crônicas,
como o diabetes, a comunicação eletrônica tornou-se um veículo fundamental de educação da
sociedade e dos profissionais envolvidos no seu atendimento.
A internet, como disseminadora do conhecimento, tornou-se assim um veículo importante de
educação continuada, permitindo que a informação chegue rapidamente às pessoas nos mais
longínquos recantos do país.
Porque um livro eletrônico
Nos próximos anos muitos e importantes livros médicos estarão disponíveis na internet. Na nossa
área de atuação já temos no site www.endotext.org um livro sobre endocrinologia com um excelente
capítulo de diabetes.
Esta migração, do escrito para o eletrônico, ocorre porque a velocidade de produção científica, hoje,
é de tal magnitude que os livros clássicos se tornam obsoletos em pouco tempo. Os problemas
envolvidos, na produção dos seus conteúdos e distribuição, estão em descompasso com a renovação
do conhecimento e com o atual estágio das tecnologias de informação.
Os livros eletrônicos podem ser elaborados de uma forma mais rápida e divulgados na internet
como um produto coletivo de uma sociedade que assume o compromisso de atualizá-lo sempre
necessário.
É um desafio e uma forma criativa de educação, onde o profissional de saúde pode se atualizar,
quase em tempo real, com as últimas descobertas e novidades científicas em capítulos escritos pelos
melhores especialistas do país.
As vantagens do livro eletrônico são:
• Atualização permanente, sempre que um novo conhecimento científico for divulgado;
• Elaboração mais rápida;
• Maior número de leitores;
• Maior abrangência, desde que o livro pode se tornar conhecido em qualquer parte do mundo;
• Permitir a impressão, ou seja o download de todo o livro, ou só dos capítulos ou da parte que
interessar ao leitor;
• Recursos de multimídia, como animações funcionais, ou aspectos do metabolismo celular;
• Links automáticos para referências bibliográficas ou para sites;
• Incorporação de áudio ou vídeos em alguns dos capítulos;
• Discussão de casos on-line, ou interatividade com os autores.
Editores
Dr. Reginaldo Albuquerque
Editores Médicos:
Coordenadores de Módulos:
Autores:
Dados ainda mais preocupantes têm sido relatados para um subgrupo da nossa
população, o de ascendência japonesa (5). Estes apresentam pelo menos o
dobro da prevalência de DM quando comparado à população geral brasileira e
os pesquisadores têm atribuído este fato tanto ao ambiente ocidental como à
predisposição genética, conforme mostra a figura 6.
Fig. 06 – Prevalência de diabetes em descendentes de japoneses vivendo no
Brasil
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Capítulo 2
Dr. Leão Zagury
Dr. Roberto Luis Zagury
Dr. Ricardo de Andrade Oliveira
Aos indivíduos com GJA e/ou TGD, aplica-se, então, a expressão pré-diabetes,
em virtude do alto risco de que venham a desenvolver DM no futuro. Tais
condições representam um estado intermediário de alteração do metabolismo
da glicose, não devendo ser encaradas como uma condição benigna, uma vez
que aumentam em até 2 vezes a mortalidade cardiovascular. Cerca de metade
dos pacientes portadores de TGD preenchem os critérios de síndrome
metabólica. A progressão para DM nos pacientes com GJA é de 6-10% por ano,
enquanto que a incidência cumulativa de DM nos portadores de GJA e TGD é
da ordem de 60% em 6 anos. No entanto, tais condições não devem ser
encaradas como entidades clínicas isoladas e distintas, e sim, como fatores de
risco para DM, assim como para doença cardiovascular. Com base nisso,
recentemente a Academia Americana de Diabetes definiu as chamadas
“Categorias de Risco Aumentado para Diabetes”, nomenclatura vista por
vários autores como mais adequada do que o termo pré-diabetes, uma vez
que nem todos os indivíduos com esta condição evoluirão para DM. Dentro
destas categorias de risco aumentado, encontram-se, além da GJA e TGD,
aqueles com níveis de hemoglobina glicada (A1C) entre 5,7 e 6,4%( Tabela 2).
Nos últimos anos, o interesse no estudo desta fase que antecede o DM vem
aumentando exponencialmente. Ensaios clínicos randomizados mostraram que
aos indivíduos de alto risco de progressão para DM (GJA, TGD ou ambos)
podem ser oferecidas intervenções que diminuam tal taxa de progressão.
Estas medidas incluem: modificação do estilo de vida, qual se mostrou ser
muito eficaz com redução do risco significativa; uso de medicações
(metformina, acarbose, orlistat, tiazolidinedionas e outros), os quais reduzem
em graus variados tais taxas de progressão da doença. O Finish Diabetes
Prevention Study (DPS) e o Diabetes Prevention Study (DPP) mostraram que
mudanças no padrão alimentar e na atividade física implicaram numa redução
do risco de progressão para DM de até 58%. O DPP, o qual testou a metformina
(MTF), e o STOP-NIDDM, o qual testou acarbose, identificaram uma redução
no risco de progressão para DM de 31% e 32%, respectivamente. O estudo
XENDOS, o qual utilizou orlistat por 4 anos em indivíduos obesos e portadores
de pré-diabetes, mostrou uma redução de 37% na progressão para DM nestes
indivíduos. O ACT-NOW, o qual encontra-se em andamento, avaliará o
impacto da pioglitazona neste contexto. O estudo NAVIGATOR, o qual avaliou
o papel na nateglinida e do valsartan sobre a progressão para DM, no entanto,
não encontrou redução de risco alguma. A ADA, em sua mais recente diretriz
(2011) recomenda, de modo consensual, a MTF como única droga a ser
considerada no estado de pré-diabetes, em virtude do baixo custo, segurança
e persistência de seu efeito a longo prazo. É válido, no entanto, registrar que
foi significativamente menos eficaz do que modificação do estilo de vida e
atividade física, as quais indubitavelmente devem ser sempre tentadas ao
máximo. Ela deve, portanto, ser considerada para aqueles pacientes de muito
alto risco (vários fatores de risco para DM e/ou hiperglicemia progressiva e de
grande magnitude). Ressalta-se, ainda, que no estudo DPP ela foi mais eficaz
até do que a modificação do estilo de vida nos indivíduos com índice de massa
corporal maior que 35 kg/m2 e não foi mais eficaz do que o placebo naqueles
com idade superior a 60 anos.
Com base nisso, em 2009, após publicação em seu compêndio oficial, a ADA
passou a adotar a hemoglobina glicada como mais uma ferramenta diagnóstica
para o DM. Valores de A1C maiores ou iguais a 6,5% indicam o diagnóstico de
DM(Tabela 3). O ponto de corte de 6,5% não é arbitrário, e representa o ponto
de inflexão da curva de prevalência de retinopatia, assim como ocorre com os
valores diagnósticos da GJ e TOTG. Os já consagrados e conhecidos critérios
diagnósticos de DM baseados na GJ e no TOTG permanecem válidos e
inalterados.
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Fisiologia e fisiopatologia das células beta: implicações clínicas e
terapêuticas
Capítulo 3
O Pâncreas Endócrino
Sua supressão faz com que genes comprometidos com as diferentes linhagens
endócrinas possam ser ativados. Desses, os mais importantes são; Pdx1,
envolvido na ativação do gene da insulina e de GLUT2; Isl1, envolvido no
controle transcricional do gene da insulina; genes da família Pax, importantes
na maturação da célula beta; e genes Nkx, importantes na expansão numérica
da população de células beta [6].
Referência ao DM Neonatal
MODY
Por outro lado, quando o indivíduo perde 5% a 10% do peso corpóreo, essa
perda aparentemente discreta já apresenta um impacto positivo importante
na diminuição da resistência à insulina, o que se reflete por necessidades de
doses menores de antidiabéticos, que eventualmente poderão ser inclusive
suspensos se o componente de resistência à insulina for significativo e se a
perda de peso for mais acentuada.
Por outro lado, o grupo terapêutico que age estimulando a produção interna
de insulina pelas células beta é representado pelos chamados “secretagogos
de insulina”, os quais podem ser de curta duração (como as glinidas, para uso
prandial, com duração aproximada de 2 horas) ou de duração mais ampliada
(como as sulfoniluréias, para cobertura insulínica por períodos de 12 a 24
horas).
Referências bibliográficas
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Capítulo 4
Introdução
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Adiposidade ou Adiposopatia?
Dr. Reginaldo Albuquerque
acessado em 06/02/2007
O papel dos hormônios intestinais no controle glicêmico
Capítulo 5
Introdução
Colecistoquinina (CCK)
Peptideo YY (PYY)
Ghrelina
Cirurgia bariátrica
No Brasil ocorreu um grande aumento do número de cirurgias bariátricas. No
Brasil, em 1999, foram realizadas 5.000 cirurgias e, em 2010, mais de 30.000
cirurgias, um aumento de 500% na última década. Esse crescimento coloca o
Brasil na segunda posição do ranking mundial de cirurgias bariátricas, ficando
atrás apenas dos Estados Unidos, que realiza anualmente 300 mil
procedimentos por ano. A cirurgia bariátrica é o único procedimento que leva
a uma perda de peso em longo prazo e pode melhorar e, em alguns casos,
curar o diabetes, dislipidemia, hipertensão e apnéia do sono.
Conclusão
Referências Bibliográficas
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Capítulo 6
Introdução
A gordura visceral responde por somente 15% da gordura corporal total em indivíduos
obesos, comparado a 10% em magros. Porém, enquanto o adipócito visceral expressa
hormônios de ação anti-insulínica e adipocinas pró-inflamatórias, o adipócito
subcutâneo expressa hormônios pró-insulínicos, anti-aterogênicos e anti-
inflamatórios, como a adiponectina.
Os vegetais, frutas e grãos integrais, alem das fibras, são fonte de importantes
micronutrientes, como vitaminas, sais minerais e anti-oxidantes, que podem exercer
papel preventivo na SM. Eles ajudam a regularizar a flora intestinal, favorecendo
cepas com menor expressão de endotoxinas e menor geração de AGL voláteis,
diretamente ligados à SM.
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Resistência à insulina no diabetes tipo 2
Capítulo 7
Introdução
O Receptor de Insulina
Fig. 01
A via CAP/Cbl
Diversos estudos têm demonstrado que a ativação da via da MAP quinase pela
insulina não está reduzida no diabetes tipo 2 e em outros estados de
resistência à insulina, podendo até mesmo estar aumentada. Assim, a
regulação diferencial da sinalização de insulina que ocorre nas artérias, com
ativação normal ou aumentada da via da MAP quinase, poderia contribuir para
o desenvolvimento de aterosclerose associada à resistência à insulina.
Fig. 04
Obesidade e inflamação
Pouco mais de uma década atrás, o primeiro elo molecular entre inflamação e
obesidade, o fator de necrose tumoral-a (TNF-a), foi identificado quando
descobriu-se que esta citocina inflamatória apresenta expressão aberrante no
tecido adiposo de modelos animais de obesidade. Assim como nos
camundongos, TNF-a é hiperexpresso no tecido adiposo e no músculo
esquelético de humanos obesos. O tratamento de células em cultura ou de
modelos animais com TNF-a recombinante reduz a ação da insulina, e
camundongos obesos sem receptores de TNF-a ou com receptores não-
funcionais têm melhor sensibilidade à insulina comparada aos seus controles.
Assim, particularmente em modelos experimentais, está evidente que o
produção aumentada de TNF-a no tecido adiposo é uma característica
importante da obesidade que contribui significativamente para a resistência à
insulina.
Fig. 05
Fig. 06
Além da via da JNK, outra via inflamatória ativada pelo TNF-a tem recebido
muita atenção nos últimos anos devido ao seu potencial para estabelecer
conexões entre resposta inflamatória e resistência à insulina: a via da IkK-
NFkB (Fig. 7). Em células em cultura, o bloqueio da atividade desta via pode
evitar o surgimento de resistência à insulina induzido pelo TNF-a. Em animais
com obesidade induzida geneticamente ou por dieta, o bloqueio da atividade
da IkKb através da administração de altas doses de salicilatos ou da mutação
em um alelo da IkKb resulta em melhora da sensibilidade à insulina. A IkKb
pode interferir na sinalização de insulina através de pelo menos duas vias:
primeiro, ela pode fosforilar diretamente o IRS-1 em resíduos de serina;
segundo, ela pode ativar indiretamente o NFkB, um fator de transcrição que,
dentre outros alvos, pode estimular a produção de vários mediadores
inflamatórios, incluindo o TNF-a e a IL-6. É interessante notar que, tanto IkKa
quanto IkKb podem, in vitro, agir nos mesmos resíduos de serina que a JNK, o
que levanta a possibilidade de existir um cross-talk entre essas duas vias na
regulação da ação da insulina. A ativação destas quinases na obesidade,
especialmente IkK e JNK, ressalta a sobreposição das vias metabólicas e
inflamatórias: estas são as mesmas quinases que são ativadas na resposta
imune inata pelo TLR (Toll-like receptor) em resposta aos LPS,
peptidoglicanos, RNA de dupla fita e outros produtos microbianos.
Fig. 07
Fig. 08
Fig. 09
Considerações evolucionárias
Conclusões
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Capítulo 1
Introdução
Diagnóstico
Microalbuminúria
Creatinina sérica
Coleta de 24 horas.
Hipertensão refratária.
Classificação
Tratamento
Orientações ao paciente:
Tratamento medicamentoso
Escolha do anti-hipertensivo
Inibidores da Rho-kinase.
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Neuropatia Diabética Periférica
Capítulo 2
Introdução
Epidemiologia
Avaliação clínica
Tratamento
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Capítulo 3
A NAD é apontada como uma possível causa de morte súbita. Maser e colegas
revisaram 15 estudos que envolveram 2.900 diabéticos com NAD. Durante o
seguimento (0,5 a 16 anos), a mortalidade foi maior (30%) entre os pacientes
com NAD quando comparada à dos que não a apresentavam no período basal
(13%) (8). Em outro estudo, realizado por O’Brien et al a NAD foi fator
preditivo independente mais importante de morte em diabéticos do que
pressão arterial sistólica (PAS), o pé diabético, índice de massa corporal
(IMC), a neuropatia sensitiva, a proteinúria e a doença macrovascular (9).
NAD sub-clínica é usualmente detectada pelo uso de cinco testes reflexos C-V,
os quais podem detectar precocemente anormalidades na integridade
parassimpática e simpática. Os testes têm boa sensibilidade, especificidade e
reprodutibilidade e são não invasivos, seguros, bem padronizados e de
execução fácil (13). Nos mesmos, são utilizados como estímulos a respiração
profunda, o ortortatismo, a manobra de Valsalva e a preensão manual e
avaliadas as respostas da FC e PA. A descrição pormenorizada de alguns desses
testes pode ser obtida em estudos por nós previamente descritos (14). Na
tentativa de obter testes da função autonômica, mais sensíveis, Ewing et al.,
descreveram métodos que utilizam a monitorização eletrocardiográfica de 24h
e métodos que avaliam o ritmo circadiano da FC e da PA (análise espectral)
(15).
Em alguns casos pode haver melhora com uso de eritropoetina (se houver
anemia por desnervação renal). Recomenda-se também: mudar a postura
lentamente, ou seja, levantar-se gradualmente; manter as pernas cruzadas ao
levantar; realizar a dorsiflexão dos pés antes de levantar e aumentar o
volume plasmático com fludrocortisona (0.1 a 0.4 mg/dia, via oral) bem como
ingerir dieta com alto conteúdo de sal.
Além disso, a vasodilatação obtida com inibidores da ECA pode ser benéfica,
impedindo a progressão da neuropatia autonômica. O trandolapril reduz a
progressão do infarto miocárdico para insuficiência cardíaca grave em 62% dos
casos (p<0.001), efeito benéfico este não observável em pacientes sem
diabetes (23).
A NAD periférica pode ser detectada por registro direto da atividade das fibras
C pós-ganglionares com microeletrodos. Esta técnica, altamente
especializada, não é utilizada de rotina. Mais recentemente, testes dos
reflexos axônicos sudomotores quantitativos (QSART) tornaram-se utilizáveis
para o diagnóstico precoce da NAD periférica. Um método alternativo é
avaliar a resposta ao estímulo térmico: uma resposta com vasoconstrição, ao
invés de vasodilatação, reflete desnervação vascular, e está presente somente
nos pacientes com NAD e ND somática periféricas.
Outras Manifestações
Prevenção da NAD
Tanto em pacientes com DM1 (DCCT) como com DM2 (UKPDS), foi observada
diminuição da velocidade de progressão da ND à medida que o controle
metabólico melhorava. Embora a progressão da NAD não tenha sido
determinada nestes estudos, presume-se que os benefícios possam ser
estendidos, pois eles ocorreram no estudo STENO, em DM2.
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Capítulo 4
Capítulo 5
Introdução
1. Inspeção e histórico:
2. Pesquisa da neuropatia:
1. Avaliação vascular:
Antibioticoterapia em pé diabético
Infecções leves
Pacientes da comunidade:
Infecções moderadas
Pacientes da comunidade:
Infecções graves
Pacientes da comunidade:
A avaliação criteriosa da estrutura dos pés nunca deve ser esquecida, visando
detectar a presença de alterações biomecânicas ou de patologias ortopédicas
que mereçam abordagem específica, tais como, por exemplo, as
deformidades em equino, as luxações dos sesamóides do hálux, as alterações
funcionais dos metatarsos, etc, que muitas vêzes passam despercebidas e são
fatores de recidiva das alterações. O aspecto cirúrgico ortopédico será
detalhado posteriormente.
Neuro-artropatia de Charcot
Cirurgia no pé diabético
Prevenção
Referências bibliográficas
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Capitulo 6
- Proteína C Reativa (PCR) > que 3.2 mg/dl (p<0,001). Este é o teste
laboratorial e clínico mais informativo.
Cerca de 25% dos pacientes diabéticos vão desenvolver úlceras nos pés em
algum momento de suas vidas, sendo que 40 a 80% delas se tornarão
infectadas, e ¼ apresentarão osteomielite (6). A presença de osteomielite
aumenta a possibilidade de falha terapêutica e de amputação.
Métodos Diagnósticos
A cintilografia óssea com Tecnécio tem boa sensibilidade (85%), mas baixa
especificidade (45 a 50%) e não consegue distinguir osteoartropatia de
infecção, ou infecção ativa da recentemente curada. A cintilografia com
leucócitos marcados com Índio tem sido desapontadora. Estudos com vários
outros marcadores parecem promissores, mas precisam ser comprovados.
Tratamento da Osteomielite
Quarenta a 60% dos pacientes que são tratados de úlceras nos pés recebem
antibióticos. Nos portadores de doença arterial periférica, muitas vezes a
concentração local de antibióticos não atinge o nível terapêutico desejado,
mesmo quando os níveis séricos são adequados.
5. FleischerAE, Didyk AA, Woods JB, Burns SE, Wrobel JS, Armstrong DG.
Combined Clinical and Laboratory Testing Improves Diagnostic Accuracy
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14. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K et AL. Diabetic Foot Osteomyelitis: A
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As complicações macrovasculares e seus fatores de risco
Capítulo 7
DM e aterosclerose
Fig. 01
Por outro lado, 65% dos portadores de síndrome coronariana aguda têm
anormalidades glicêmicas quando avaliados por teste oral de tolerância á
glicose: 25%
Fig. 03
O estudo de Framingham revelou que mulheres diabéticas têm 5 vezes mais
chance de DCV quando comparadas a não diabéticas, enquanto que essa
diferença para os homens era de 2,4 vezes; portanto, mulheres diabéticas
perdem a proteção relativa contra a DCV, além de terem maior mortalidade
que os homens (2)
Fig. 04
Fig. 05
Fig. 06
Fig. 07
Fig. 08
Fig. 09
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
O Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes Group – MiSAD (27) analisou 925
diabéticos e correlacionou o ECG de repouso com a perfusão miocárdica Tl-
201. O ECG anormal correspondeu a 25% de perfusão miocárdica anormal e o
ECG normal relacionou-se a 6% de perfusão anormal. Portanto, se deve
valorizar o ECG de repouso anormal.
A análise de 146786 pacientes, dos quais 41663 (28%) eram diabéticos mostrou
mortalidade operatória em 30 dias de 3,74% em diabéticos e 2,7% em não
diabéticos (52). Após ajuste para as diferenças de características basais com
modelos que incluem variáveis demográficas, clínicas, as relativas ao
procedimento e tratamento peri-procedimento, o diabetes correlacionou-se
de forma independente com a mortalidade de 30 dias (razão de risco 1,23, IC
95%). Em diabéticos insulino-dependentes a razão de risco foi 1,39, e naqueles
em uso de hipoglicemiantes orais foi de 1,13. Aproximadamente 70% dos
óbitos foram conseqüentes a causa cardíaca (IAM, ICC, arritmia), 9,6% causa
neurológica (AVCI) e 12% de causas relacionadas ao diabetes. Desvios
eletrolíticos, hiperglicemia, aumento da liberação de ácidos graxos livres
exercem efeitos inotrópico negativo e arritmogênico e podem explicar o
aumento da mortalidade em diabéticos. Porém a mortalidade cardíaca foi de
65,8% em diabéticos vs. 68% em não diabéticos. Isto sugere que a mortalidade
total mais elevada em diabéticos seja influenciada pelas complicações
neurológicas, renais, infecções e outras causas. Como a mortalidade é mais
elevada entre os insulino-dependentes recomenda-se fazer controle glicêmico
rigoroso nesse grupo (glicemia 120mg/dl) com auxílio de bomba de infusão
venosa de insulina desde os períodos pré, trans e pós-operatório seguido de
desmame gradativo da bomba entre o 3º e 5º dia pós-operatório.
O estudo CASS (54) mostrou, em idosos > 65 anos diabéticos, maior benefício
da cirurgia em relação ao grupo sob tratamento clínico.
O estudo MASS II (56) analisou 611 pacientes dos quais 190 eram diabéticos.
Comparou os tratamentos clínico, angioplastia e cirurgia durante 5 anos. No
subgrupo de diabéticos verificou sobrevida semelhante nos 3 grupos até o 1º
ano de seguimento, mas a partir do 2º ano, a mortalidade dos diabéticos, sob
tratamento clínico, aumentou significativamente, enquanto nos grupos
tratados pela angioplastia ou pela cirurgia a mortalidade foi semelhante.
Essas observações sugerem que placas de ateroma em diabéticos são mais
instáveis pela presença de processo inflamatório intenso e se rompem mais
freqüentemente ocasionando a trombose oclusiva da artéria coronária.
Resumo
Fig. 15
Referências bibliográficas:
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Leituras adicionais:
Capítulo 8
INTRODUÇÃO
Dermopatia diabética
Bolha diabética
Xantomas eruptivos
O xantoma é uma manifestação de deposição de lipídeos na pele e tendões.
Histologicamente contém células gigantes e células espumosas, que são
fagócitos repletos de lipídeos. Existem quatro tipos ou variedades de
xantomas: planos, tuberosos, eruptivos e tendinosos. Essas lesões podem
ocorrer em indivíduos normolipêmicos com desordens nos histiócitos
(xantogranuloma juvenil, xantogranuloma disseminado), em pacientes com
hiperlipoproteinemias primárias e secundárias. Em diabéticos, o aparecimento
de xantomas sugere controle inadequado. Geralmente existe aumento do
colesterol e principalmente de triglicérides (10). As lesões mais
características são pápulas firmes, vermelho-brilhantes, geralmente com halo
inflamatório, com cerca de 5 mm de diâmetro (figuras 9 e 10).
Acantose nigricans
Líquen plano
Vitiligo
Psoríase
Infecções
Bacterianas
Além da relativa deficiência imunológica do diabético, a redução da
circulação e o comprometimento neurológico tornam o diabético presa mais
fácil de infecções bacterianas de gravidade e freqüência variáveis (figuras 13,
14, 15, 16). A incidência e a gravidade guardam relação com o grau de
controle, a existência ou não de complicações e o cuidado de higiene. O
paciente com alterações circulatórias ou neurológicas e cronicamente mal
controlado deve ser encarado com imunodeficiente e tratado de forma mais
agressiva, obviamente monitorizando cuidadosamente as possíveis
complicações. Grande parte dos pacientes tem infecções multibacterianas
tornando a associação de antibióticos bem mais comum que em pacientes não
diabéticos.
Fúngicas
Dermatofitoses
Fig. 21 – Dermatofitose
Monilíase
Onicomicoses
Fig. 22 – Onicomicose
Insulina
Lipodistrofia
Essa condição é tipicamente encontrada no diabético em uso de insulina. Pode
assumir duas formas: lipohipertrofia, com excesso da gordura subcutânea, e
lipoatrofia, em que a gordura subcutânea diminui ou desaparece.
Várias hipóteses já foram levantadas para explicar sua etiologia. Entre outras:
preservativos (tricresol) na insulina; presença de lipase na insulina exógena;
processos inflamatórios; trauma mecânico da injeção e resquícios de álcool na
agulha.
A atrofia foi relatada com outras injeções que não a insulina, como por
exemplo, narcóticos. Nesse caso, porém, foi demonstrada reação
inflamatória.
Fig. 24 - Lipohipertrofia
Fig. 25 - Lipohipertrofia
Fig. 26 - Lipohipertrofia
Fig. 27 – Lipoatrofia
Fig. 28 - Lipoatrofia
Fig. 29 - Lipoatrofia
Fig. 30 - Lipoatrofia
Fig. 31 - Lipoatrofia
Fig. 32 - Lipoatrofia
Alergia
No passado muito frequentes com as seringas de vidro, hoje são muito raras.
No Hospital Universitário Alcides Carneiro, nos últimos dez anos, não tivemos
nenhum caso, apesar de praticamente todos os pacientes reutilizarem as
seringas e agulhas descartáveis. Tem sido relatada incidência relativamente
aumentada em dispositivos para infusão contínua de insulina (CSII). Um estudo
seccional com 78 pacientes em terapia com CSII há mais de 4 meses mostrou
abscessos em 8 (10,2%) dos pacientes. Outras alterações dermatológicas
encontradas foram cicatrizes com menos de 3 mm em 47 (60,2%), com mais de
3 mm em 21 (26,9%) e lipohipertrofia em 36 (46,1%) (24)
Sulfoniluréias
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Capítulo 9
Introdução
Alterações auditivas
Identificada inicialmente por Jordão, em 1857, a associação entre diabetes
mellitus e perda auditiva tem sido motivo de controvérsias. É observada
principalmente em doenças genéticas, sendo a mais conhecida a Síndrome de
Wolfram, uma condição neurodegenerativa progressiva de herança
autossômica recessiva, caracterizada por diabetes insipidus, diabetes
mellitus, atrofia óptica e perda auditiva neurossensorial. Algumas doenças de
origem mitocondrial também envolvem perda auditiva e diabetes (3).
Outra extensa revisão não logrou implicar o diabetes como causa de perda
auditiva. Há achados conflitantes em todos os aspectos: audiométricos,
eletrofisiologia da audição e histopatologia. A qualidade dos dados disponíveis
e o controle inadequado de variáveis impedem uma metanálise ou uma
revisão sistemática. Mesmo os estudos com grande número de pacientes
carecem de conclusões satisfatórias. A maioria deles exclui indivíduos idosos
para minimizar os efeitos da presbiacusia nos resultados, exatamente onde há
maior prevalência de complicações do diabetes. Impõe-se, portanto, um
estudo longitudinal, em grande escala, em pacientes de todas as idades, com
um grupo controle contemporâneo, bem pareado para todas as variáveis
possíveis (3).
Surdez súbita
Alterações vestibulares
Algumas alterações metabólicas, como as presentes no diabetes mellitus,
conduzem a alterações da função vestibular (26).
Comentários finais
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Infecções no paciente diabético
Capítulo 10
Introdução
Fig. 01 -
Fig. 02 -
Fig. 03 -
Fig. 04 -
Profilaxia
Apesar de ser difícil prevenir a grande parte das infecções nos pacientes
diabéticos, vários estudos indicam que um melhor controle glicêmico diminui
seu risco e que, uma vez presentes, elas têm melhor prognóstico no paciente
com bons níveis de hemoglobina glicada 16. Dada a alta freqüência de
infecções nas extremidades, é fundamental a inspeção regular das mesmas.
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Capítulo 1
Introdução
IMPORTANTE
Os testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para
todos os pacientes diabéticos e quatro vezes por ano (a cada três meses)
para pacientes que se submeterem a alterações do esquema terapêutico
ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o
tratamento vigente.
IMPORTANTE
Não existe esquema padrão de frequência de testes glicêmicos que seja aplicável
a qualquer paciente, indistintamente. É importante ter em mente que a
freqüência de testes para portadores de DM-2 deve ser determinada
exclusivamente com base no perfil de resposta clínica do paciente ao tratamento
instituído.
Conceito e Implicações clínicas da Monitorização Contínua da Glicose
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Capítulo 2
Introdução
Princípio do Método
Outra indicação para seu uso, ainda segundo a ADA, seriam aqueles pacientes
com hipoglicemia assintomática e/ou frequentes episódios hipoglicêmicos.
Características do sistema
Figura 4
Por esse motivo, é fundamental que se confirme com medida obtidas pelo
glicosímetro os resultados quando pelos achado de valores mais altos, por
exemplo, se necessite fazer uma correção da glicose com insulina.
Referências Bibliográficas
1. Klonoff, DC. Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care
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Capitulo 3
Figura 1 – Prevenção de DM2 pelo exercício e dieta Da Qing IGT and Diabetes
Study
Medidas farmacológicas
Referências bibliográficas
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16. The Diabetes Prevention Program Research Group Whitin trial cost-
effectiveness of lifestyle intervention or metformin for the primary
prevention of type 2 diabetes, Diabetes Care 26:2518-2523, 2003.
Capítulo 4
Introdução
Objetivo Principal
Objetivos Específicos
Monitorar a glicemia
Compreende:
A estrutura organizacional
O educador
O processo educativo
O conteúdo programático
O processo de avaliação
O educando
A Estrutura Organizacional
O Educador
O Conteúdo Programático
4. As estratégias de avaliação.
O Processo de Avaliação
Objetivos do programa
Currículo
Os métodos
O material
A participação da equipe
O acesso
A assiduidade
O tipo de participação
Os indicadores metabólicos
Recursos físicos
Recursos materiais
Recursos humanos
1- Aumento do conhecimento
Parar de fumar
Para garantirmos que uma pessoa com diabetes esteja educada para seu
autocuidado sugerimos que uma avaliação de conhecimento a partir da
descrição dos seguintes itens:
1. Comendo saudavelmente
3. Vigiando as taxas
4. Tomando os medicamentos
5. Encontrando soluções
6. Reduzindo os riscos
7. Adaptando-se saudavelmente
Conclusão
6. Susan L. Norris, MD, MPH1, Joseph Lau, MD2, S. Jay Smith, MIS, MSC3,
Christopher H. Schmid, PHD4 and Michael M. Engelgau, MD, Self-
Management Education for Adults With Type 2 Diabetes A meta-analysis
of the effect on glycemic control. Diabetes Care 25:1159-1171, 2002
Capítulo 5
Introdução
Terapia Nutricional
Assim, na prática diária podemos nos basear na conduta mais consagrada para
perda de peso, utilizada para a população não diabética, com resultados
satisfatórios em longo prazo, que envolve a prescrição individualizada, com
redução energética de 500 Kcal a 1000 Kcal em relação às necessidades
individuais para manter atividade metabólica basal e permitir atividade física
diária. As dietas com valores de energia menores que 1000 Kcal diárias,
devem ser bem monitoradas e prescritas somente nos casos em que o
benefício é maior que o risco. O seguimento deve ser constante e podem ser
necessários muitos meses para se atingir as metas estabelecidas, sempre
permeadas por um processo contínuo de educação nutricional, que grande
parte das vezes deve envolver a família, já que a alimentação contempla
aspectos culturais, sociais e familiares. É também necessário seguimento
psicológico, no intuito de favorecer mudanças comportamentais.
4. Rena RW et al. The look AHEAD research group. Arch Intern Med, 170
(17): 1566-75, 2010.
5. Pastors JG, Franz MJ, Warshaw H, Daly A, Arnold MS: How effective is
medical nutrition therapy in diabetes care? J Am Diet Assoc 103:827–
831, 2003.
Capítulo 6
Introdução
Sempre que possível, o exercício deve ser realizado após refeições (uma a
duas horas), que, entre outras vantagens, atenua a hiperglicemia pós-prandial
(11). O consumo rotineiro de carboidratos extras previamente à prática deve
ser desaconselhado, pois contribui para aumento de peso. O ajuste da dose de
insulina, precedendo a prática, tem nítida vantagem sobre a ingestão de
calorias extras. Porém, se houver hipoglicemia ou mesmo níveis normais-
baixos de glicemia no início do exercício, a suplementação de carboidratos é
recomendada.
A verificação dos valores glicêmicos uma hora antes da atividade física não-
planejada ou intensa pode auxiliar na decisão dos ajustes na alimentação ou
na insulina. Se a glicemia estiver em 100 mg/dl antes do exercício, um lanche
prévio é recomendável. Se entre 100 e 150 mg/dl, o exercício pode ser feito
e, se necessário, com um lanche após. Se a glicemia estiver em 250 mg/dl
(precário controle metabólico e não-ingestão alimentar excessiva), deve-se
pesquisar elevação das cetonas. Se estiver em níveis elevados antes do
exercício, insulina deve ser administrada para corrigir a subinsulinização ou
opta-se pela não-realização de exercício naquele momento (17).
Figura 5 – Recomendações para exercícios no DM1
Uma vez portador de DM2 ou de SM, exercitar-se assume papel ainda mais
relevante no dia-a-dia, uma vez que passa a ser modalidade terapêutica
dirigida a um de seus principais defeitos fisiopatogênicos, a RI. Porém, a
prescrição do exercício requer análise do quadro individual, particularizando
as limitações e riscos e identificando aquelas potencialmente capazes de
trazer satisfação pessoal e os maiores benefícios.
Avaliação da macroangiopatia
Para realizar atividade física leve (25 anos quando o indivíduo tiver DM2 há
mais de 10 anos ou DM1 >15 anos, ou na presença de complicações crônicas
(43). Alterações eletrocardiográficas inespecíficas requerem testes adicionais
como a cintilografia do miocárdio com radioisótopo. Indivíduos com
coronariopatia estabelecida à avaliação da resposta isquêmica ao exercício é
obrigatória, a fim de conhecer a predisposição a arritmias e determinar seus
limites.
Avaliação da microangiopatia
Indivíduos com retinopatia proliferativa submetidos à atividade física
extenuante podem desenvolver hemorragia vítrea ou descolamento de retina.
Portanto, devem ser evitados particularmente exercícios de força que exijam
manobra de Valsalva. Há propostas de estratificação do risco da atividade
física em indivíduos segundo graus de retinopatia o que auxilia na adequação
da prescrição (46).
Avaliação de neuropatias
A ADA (43) critica estes estudos, pois nem sempre tiveram aleatorização
adequada dos subgrupos analisados, podendo haver confundimento com outras
mudanças instituídas no estilo de vida. Efeitos favoráveis de exercícios de
resistência sobre a sensibilidade à insulina são relatados mais comumente em
amostras de indivíduos com DM1, mas há também evidências no DM2 de que a
RI avaliada pelo HOMA-IR caiu em resposta ao treinamento aeróbico e ao de
resistência.
Eventos cardiovasculares são comuns no indivíduo com DM2, uma vez que
apresenta também hipertensão e dislipidemia. No entanto, as 3
anormalidades podem ser minimizadas pela prática regular de atividade
física. Redução dos níveis pressóricos em resposta a programas prolongados de
atividade física tem sido documentada indivíduos hipertensos sem e com DM
(25,46). Atividade física regular tem se mostrado eficaz em elevar os níveis de
HDL-c e reduzir os de triglicérides (49). A melhora do estado pró-inflamatório
também concorre para atenuar o risco cardiovascular. Porém, possíveis
benefícios da atividade física na fibrinólise em indivíduos diabéticos tipo 2
ainda não estão suficientemente comprovados.
Referências bibliográficas
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Harvard University Press, 1996.
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Capítulo 7
Adesão ao tratamento
Importância da família
Intervenções comportamentais
Referências bibliográficas
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the family conflict-glycemic control link through psychological variables
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Upchurch R., Lindsay R., Swinyard M.T., Donaldson D.L. Children’s
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systems therapy for diabetes on adolescents’ family relationships,
treatment adherence, and metabolic control J Pediatr Psych 31 (9):
928-38, 2006.
Depressão e Diabetes
Capítulo 8
Introdução
Importância Clínica
DIAGNÓSTICO
Depressão Maior
Transtorno Bipola
TRATAMENTO
Considerações Gerais
No tratamento da depressão maior e transtorno bipolar o efeito coadjuvante
da psicoterapia, em especial a Terapia Cognitivo Comportamental(TCC), tem
recebido grande destaque pela sua significativa eficácia terapêutica.
Efeito Placebo
Depressão Maior
Pacientes com boa resposta clínica da depressão ao uso dos ISRS, porém com
queixa de disfunção sexual secundária, apresentam melhora com a associação
da bupropiona. No caso de persistência dos sintomas de disfunção erétil após
o uso das alternativas referidas, recomenda-se a suspensão do ISRS e troca por
uma droga antidepressiva de outra classe terapêutica.
Transtorno Bipolar
Cerca de 15% a 30% dos pacientes tratados para depressão maior na verdade
apresentam o diagnóstico de desordem bipolar I ou II. Indivíduos portadores
de desordem bipolar apresentam com freqüência comorbidades como adição a
drogas, ansiedade, TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção com
Hiperatividade) e enxaqueca.
Artigos Publicados:
3. Golden SH, Williams JE, Ford DE, Yeh HC et al. Depressive Symptoms
and the Risk of Type 2 Diabetes. The Atherosclerosis Risk in
Communities study. Diabetes Care 27:429-435, 2004.
5. Simon GE, Katon WJ, MD; Lin EHLin, Rutter C, Manning WG, Korff MV,
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Systematic Depression Treatment Among People With Diabetes
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Impact of Untreated Obstructive Sleep Apnea on Glucose Control in
Type 2 Diabetes. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine Vol 181. pp. 507-513. 2010.
Livros de Texto:
Essentials of Clinical Psychopharmacology. Chapter 8. Schatzberg AF,
Nemeroff CB (Eds) 2nd Ed. American Psychiatry Publishing, Inc. USA. 2006.
A mídia eletrônica na educação em diabetes: Internet e outras novas
tecnologias
Capítulo 9
Dr. Reginaldo
Albuquerque
Médico, Editor do
Site da SBD,
Research Fellow
da Universidade
de Londres
(1975-1979), Ex-
Professor de
Endocrinologia da
UNB (1967-1982),
Figura 1 - Paciente usa o tablet durante consulta (acrescentar
Ex-
áudio)
Superintendente
de Ciências da
Informações sobre saúde na Internet Saúde do CnPq.
A década da mobilidade
Gordura corporal
Ritmo cardíaco
Halitose
Podômetro
No primeiro grupo a A1C não mudou, variando de 8,5% para 8,4%; no segundo,
a A1C passou de 8.8 % para 7.6 % mostrando que não basta apenas monitorar
as glicemias e que o sistema só é efetivo com a participação da equipe
médica.
A comunicação pode ser efetuada via Wifi, SMS, MSN, vídeo conferências, ou
mesmo por voz. No Brasil, estão sendo desenvolvidos alguns destes
aplicativos, no entanto, ainda faltam estudos de validação clínica dos
mesmos.
http://care.diabetesjournals.org/content/34/3/533.abstract?sid=cfbfa1f5-
481c-4413-abad-b07766476251
Recomendações:
Doctor speak, Eye, Manual Merck, Organs, Superfood, Dose cast, Medslogs,
lose it, First aid.) - MELHORAR MAIS TARDE
Vídeo imperdível
http://www.ted.com/talks/eric_topol_the_wireless_future_of_medicine.html
Leituras Recomendadas
Sites Recomendados
http://www.bulletinhealthcare.com/
http://www.ipenproject.org/
http://www.gpaq.com.br/
PALMS Overview
http://ucsd-palms-project.wikispaces.com/PALMS+Overview
http://ucsd-palms-project.wikispaces.com/search/view/Palms
Módulo 4
Tratamento do diabetes: abordagens farmacológicas
Visão geral dos antidiabéticos orais tradicionais: secretagogos, inibidores
da alfa-glicosidase e sensibilizadores de insulina
Capítulo 1
INTRODUÇÃO
Secretagogos
Inibidores da Alfa-Glicosidade
Sensibilizadores de Insulina
Tiazolidinedionas
Conclusões
8. Lincoff AM, Wolski K, Nichols SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of
cardiovascular events in patients with type 2 Diabetes Mellitus. A meta-
analysis of randomized trials. JAMA 298: 1180-1188, 2007.
Visão geral dos análogos de GLP1 e dos inibidores da DPP-IV
Capítulo 2
Racional
Todos estes agentes têm demonstrado sua eficácia na terapêutica sem causar
hipoglicemia. Os incretinomiméticos apresentam o inconveniente de serem
drogas injetáveis enquanto que os inibidores da DPP-IV são ativos por via oral,
e podem ter a ação adicional de potencializar o efeito de outros peptídeos
que também são degradados por esta enzima.
Estudos farmacológicos indicam que a exenatida não deve ser utilizada após
as refeições, bem como não deve ser usada em indivíduos com
comprometimento intenso da função renal (depuração de creatinina < 30
mL/min. ou doença renal terminal). Por outro lado, não são necessários
ajustes de dose quando associada a estatinas, digoxina, inibidores de enzima
conversora (IECAs) ou anticoagulantes como a warfarina.
Liraglutide
Indicações e doses
Leitura Recomendada
6. Green BD, Flatt PR, Bailey CJ.: Dipeptidyl peptidase IV (DPP IV)
inhibitors: a newly emerging drug class for the treatment of type 2
diabetes. Diab Vasc Dis Res. 3(3):159-65, Dec 2006.
8. Nathan DM. Finding new treatments for diabetes - how many, how fast
... how good. N Engl J Med 356:437-440, 2007.
9. Heine RJ, VanGaal LF, Johns D, Mihm MJ, Widel MH, Brodows RG,
GWAA Study Group. Exenatide versus insulin glargine in patients with
suboptimally controlled type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern
Med 143:559-69, 2005.
10. Drucker DJ. The role of gut hormones in glucose homeostasis. J Clin
Invest 117:24-32, 2007.
Visão Geral e Perfis das Insulinas e Análogos de Insulina
Capítulo 3
Um insulina de ação longa ideal, por outro lado, deveria simular a insulina
basal e contínua, sem picos e ação prolongada. Análogos de insulina são
insulinas sintéticas com pequenas mudanças na seqüência de aminoácidos
feitas para atingir melhores características farmacocinéticas. Ambos os
análogos com essas características, de ação rápida e longa, vem sendo
utilizados. Análogos da insulina pré-misturada composta por uma mistura de
um análogo de insulina de ação rápida e de ação mais lenta, também são
disponibilizados. Essas visam fornecer os efeitos da insulina basal e prandial
em uma única injeção. Embora disponíveis em frascos, os análogos da insulina
também estão disponíveis em dispositivos caneta para proporcionar uso mais
simples e discreto para os pacientes, bem como diminuir erros de dosagem.
Insulinas humanas
A insulina regular humana deve ser aplicada pelo menos 30 minutos antes das
refeições, que muitas vezes é inconveniente para os pacientes e
frequentemente não é feito. Por outro lado, os análogos de insulina de ação
ultarápida podem ser administrados imediatamente antes ou durante as
refeições. Este é um benefício prático para os pacientes e pode ser
particularmente vantajoso para as crianças, cujos padrões alimentares podem
ser imprevisíveis.
Capítulo 4
Insulinização plena
Estima-se que pelo menos 70% dos diabéticos tipo 2 sejam atendidos por
clínicos não especialistas, restando apenas 30% que são regularmente
atendidos por endocrinologistas. Os endocrinologistas, em função de sua
maior familiaridade com a insulinoterapia, sentem-se mais à vontade para
implementá-la, quando necessária, nos pacientes com DM2. Mesmo assim, o
índice de insulinização no Brasil e em muitas partes do mundo ainda está
muito aquém do desejável e do necessário. O atraso na implementação da
insulinoterapia é um dos principais fatores responsáveis pelo grande número
de pacientes com DM2 fora de controle.
Classicamente, os clínicos não especialistas têm certo receio em insulinizar
seus pacientes com DM2, tendo em vista a aparente complexidade dessa
conduta terapêutica, principalmente em função dos vários esquemas
disponíveis. Embora existam vários esquemas para a insulinização do paciente
com DM2, vamos nos concentrar apenas em um esquema simplificado, prático
e eficaz para a maioria dos casos, o qual pode ser implementado com
segurança pelos clínicos não especialistas que tenham uma noção adequada
sobre como conduzir as estratégias terapêuticas para o controle glicêmico no
DM2.
Na maioria dos casos, o paciente com diabetes tipo 2 oferece uma resistência
considerável ao início do tratamento insulínico. O médico e a equipe de saúde
devem explicar ao paciente todos os benefícios da insulinoterapia oportuna,
ajudando-o a superar esse medo do tratamento insulínico. A dose inicial
segura para o início da insulinoterapia é de 10 UI em dose única diária,
aplicada ao deitar. Para muitos pacientes essa dose inicial pode ser
insuficiente e, nesses casos, o referencial para o cálculo da dose inicial pode
ser de 0,2 UI/Kg, também aplicada na hora de dormir. Preferencialmente, o
esquema insulínico inicial deve ser implementado com um análogo de insulina
de longa duração, como a glargina. Outra opção seria a insulina detemir e,
finalmente, a terceira opção seria a insulina humana NPH de duração de ação
intermediária. Como mostra a figura 4, a partir da dose inicial, a dose diária
pode ser corrigida tendo como referencial um aumento de 1 UI/dia, até que a
glicemia de jejum esteja ao redor de 100 mg/dL. (5)
Por outro lado, a figura 6 mostra que o uso de insulina glargina, com uma
duração de ação de 24 horas, proporciona níveis constantes de insulina basal
com apenas uma administração diária. Para se avaliar a adequação dos níveis
de insulina basal, a meta é controlar a glicemia de jejum e a titulação deve
continuar até que este objetivo tenha sido alcançado (GPJ = 100 mg/dL)
desde que não aconteçam hipoglicemias graves ou noturnas.
Minimizando danos com uso de insulina basal no paciente com DM2: caso
clínico interativo
Referencias bibliográficas
Pontos-Chave
Capítulo 5
Logo, para manter o bom controle metabólico, deve-se aplicar insulina basal e
insulina bolus alimentação e bolus correção, com o objetivo de manter os
níveis da glicemia de jejum, inter-prandiais e pós-prandiais dentro da
normalidade.
11. Bolli GB. Insulin treatment in type 1 diabetes. Endocr Pract. 2006 Jan-
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12. Bolli GB, Di Marchi RD, Park GD, Pramming S, Koivisto VA. Insulin
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O papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento do diabetes
tipo 1
Capítulo 6
INTRODUÇÃO
A bomba de insulina deve ser usada ao longo das 24 horas, a maioria não é à
prova de água, devendo ser desconectada durante o banho. Seus componentes
descartáveis são: o reservatório da insulina, o conjunto de infusão e as
baterias ou pilhas.
Doses em bolus devem ser administradas pelo usuário antes das refeições,
com base nos níveis de glicemia, no consumo de carboidratos e no nível de
atividade física. Um bolus suplementar, também conhecido como bolus de
correção, deve ser administrado para controlar níveis inadequadamente altos
de glicemia.
Hiperglicemia / cetoacidose
Infecções de pele
Hipoglicemia
Outras complicações
Referências Bibliográficas
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52, n. 2, Mar. 2008.
17. Parkner et al. Insulin and glucose profiles during CSII and long acting
insulin. Diabetic Medicine 25, 585-591.
19. Mecklenburg RS, Benson EA, Benson JW Jr, Fredlund PN, Guinn T, Metz
RJ, et al. Acute complications associated with insulin infusion pump
therapy: report of experience with 161 patients. JAMA. 1984;252:3265-
9.
Capítulo 7
Referência Bibliográfica
Capítulo 8
Introdução
TRATAMENTO DO DG
Controle Glicêmico
Pós-parto
COMPLICAÇÕES FETAIS
COMPLICAÇÕES MATERNAS
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
Tradicionalmente o diabetes na gestação era classificado, conforme o
trabalho pioneiro de Priscilla White, de acordo com o início, a duração e as
complicações do diabetes, para prever o desfecho perinatal. Embora a
classificação de White possa ainda ser útil, atualmente, utiliza-se a
nomenclatura de diabetes gestational e pré-gestacional. O diabetes pré-
gestacional pode ser do tipo 1 ou do tipo 2. O número de casos de gestações
em portadores de diabétes tipo 2 vem aumentando progressivamente, devido
ao maior número de mulheres que planejam gestação com idade mais
avançada e ao aumento da prevalência do diabetes em mulheres em faixa
etária mais baixa.
PLANEJAMENTO PRÉ-CONCEPÇÃO
A orientação sobre os riscos da gravidez, tanto para mãe quanto para o feto,
deve ser oferecida a todas as mulheres portadoras de diabetes em idade
reprodutiva.
Retinopatia
Nefropatia
A gravidez não aumenta o risco da mulher com diabetes apresentar nefropatia
diabética. A nefropatia diabética em geral não progride durante a gestação,
embora em estágio mais avançado possa piorar, principalmente quando existe
hipertensão arterial associada[31]. Acompanhamento com avaliação da pressão
arterial, creatinina plasmática e proteinúria é importante na gestação de
mulheres com diabetes. Os medicamentos inibidores da enzima conversora da
angiotensina devem ser suspensos assim que a gestação for confirmada, pois
têm possíveis efeitos teratogênicos.
Neuropatia
Doença Cardiovascular
Complicações Obstétricas
TRATAMENTO PÓS-CONCEPÇÃO
Estudos com a insulina lispro mostram melhor controle metabólico com menos
hipoglicemias quando comparada com insulina regular [17]. Idealmente, as
doses de insulinas de ação rápida deveriam ser calculadas segundo o conteúdo
de carboidratos da refeição e a medida de glicemia pré-prandial. No início da
gestação, 1 unidade de insulina para cada 15 gramas de carboidratos pode ser
suficiente. Com a piora na resistência à insulina durante a gravidez, a razão
carboidrato/insulina pode diminuir para 10:1 ou menos, sendo necessárias
doses maiores de insulina. Para compensar a hiperglicemia pré-prandial, 1 a 2
unidades de insulina ultra-rápida pode ser usada para cada 25 a 50 mg/dl
acima de 120 mg/dl [36].
8. Franz Mj, Horton ES, Bantle JP et al. Nutrition Principles for the
Management of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care.
1994; 17(5):409-518.
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2nd ed Wiley-Lyss, New York, 135-49.
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hyperinsulinemic rhesus fetuses. J Clin Invest.1981; 67: 637-42.
29. Centers for Disease Control. Recommendations for use of folic acid to
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gestational diabetic women: Influence of normal pregnancy on serum
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46. Yen SSC, Vela P, Tsai UH, et al: Impairment of growth hormone
secretion in response to hypoglycemia during early and late pregnancy.
J Clin Endocrinol Metab.1971; 31:29.
Capítulo 9
O Diabetes e o Envelhecimento
Controle glicêmico e SG
Enquanto, Gao estudando 1139 pacientes com idades > 65 anos, observou que
indivíduos com HbA1c > 7,5 apresentaram um risco aumentado para a CV e
mortalidade, confirmando as recomendações preconizadas que o controle
ideal seria < A1c <7,0, o estudo Health, Ageing and Body Composition
constatou que a HbA1c 75 anos aumenta com HbA1c < 7,0 provavelmente
devido à maior freqüência de hipoglicemias.
Conclusões
Portanto, para que possamos lhes garantir uma maior efetividade da nossa
abordagem terapêutica é necessário complementar às estratégias
terapêuticas preconizadas para o tratamento os demais pacientes diabéticos
com uma especial atenção para as suas alterações geriátricas, comentadas
anteriormente neste texto. Apesar de ainda faltam estudos clínicos
randomizados que comprovem a sua eficácia ou que estabeleçam condutas
específicas para este grupo de pacientes, é reconhecida a importância destas
recomendações apresentadas, que procuram para poder garantir
simultaneamente o êxito terapêutico e da qualidade de vida dos pacientes
diabéticos idosos.
7. Cigolle CT, Blaum CS, Halter JB. Diabetes and Cardiovascular Disease
Prevention in Older Adults. Clin Geriatr Med 25(4)607-641,2009.
9. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T,
Poole CD. Survival as a Function of HbA(1c) in People With Type 2
Diabetes: a Retrospective Cohort Study. Lancet 375: 481-9, 2010.
Capítulo 10
Introdução
Identificação do problema
As principais críticas a este consenso são: (a) os estudos em que ele foi
baseado foram realizados em UTIs cirúrgicas e não clínicas ou em enfermarias.
(b) com exceção de poucos estudos [7,8,9] a maioria dos estudos não foi
randomizada ou controlada. (c) Estes estudos não mostraram diferenças na
mortalidade entre o grupo intensivo vs. controle durante os primeiros 3 a 5
dias de cuidados intensivos; e mais importante, um número crescente de
estudos clínicos prospectivos, randomizados, realizados posteriormente,
falharam em mostrar efeitos benéficos de controle glicêmico intensivo em
pacientes críticos.
A EASD emitiu seu último parecer sobre o assunto em 2007, sugerindo para
pacientes de UTI com doenças cardiológicas, um controle rigoroso da glicemia
sem fornecer valores.
Conclusões e Recomendações
Por outro lado, a hiperglicemia, por si, está associada com risco aumentado
de eventos adversos.
3. Decida como a DTI será dividida, e escolha o tipo de insulina que será
usada como basal e prandial.
b) Nos pacientes que não usavam insulina, a estimativa pode ser feita através
do peso, ou através da glicemia na admissão.
3. Decida como a DTI será dividida, e escolha o tipo de insulina que será
usada como basal e prandial.
Prescrever 50% da DTI como basal, sendo que em pacientes em dieta enteral
40% pode ser mais conveniente. Administre o restante em doses iguais,
divididas em insulinas prandiais de acordo com a dieta que o paciente está
recebendo.
1. Dieta
Nos pacientes que não recebiam insulina antes da internação e que agora
devem utilizá-la, as orientações pertinentes devem ser fornecidas antes da
alta, pela equipe hospitalar.
Conclusão
1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE.
Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in
patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:
978-82.
16. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a
meta-analysis including NICE-SUGAR study data CMAJ 2009;180(8):821-
827
Capítulo 11
No TNT foram estudados 1.501 diabéticos com DAC prévia. Ao final do estudo
o LDL-C médio foi de 77 mg/dl no grupo atorvastatina 80 mg e 98,6 mg/dl no
grupo atorvastatina 10 mg. Em relação ao grupo que recebeu 10mg de
atorvastatina, houve redução de 25% nos eventos cardiovasculares, de 31% nos
de AVC e de 15% nos eventos cardiovasculares totais. Não houve diferença
entre os grupos nas taxas de eventos adversos e elevação persistente de
enzimas hepátivas. Os dados mostram que indivíduos coronarianos estáveis
portadores de DM2 se beneficiam da diminuição intensa do LDL-C.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Capítulo 12
Aspectos Etiopatogênicos
Tratamento
AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS
Diuréticos
Os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) são bastante eficazes no que diz
respeito à redução da pressão arterial e não provocam alterações no
metabolismo de lípides ou carboidratos. Isso se aplica tanto aos
diidropiridínicos quanto aos não-diidropiridínicos (diltiazem e verapamil), No
estudo ALLHAT, o grupo que foi tratado com anlodipina apresentou taxas de
mortalidade coronariana e infarto do miocárdio similares àquelas observadas
nos grupos em uso de clortalidona ou lisinopril. Quando comparada à
clortalidona, entretanto, a anlodipina se associou à maior taxa de
insuficiência cardíaca, tanto em pacientes diabéticos como em não-
diabéticos.
Betabloqueadores
Embora haja certa preocupação relativa à possibilidade de mascarar episódios
de hipoglicemia, exacerbar a doença vascular periférica ou piorar o controle
glicêmico, os betabloqueadores constituem agentes eficazes para tratamento
da hipertensão em pacientes diabéticos. Havendo necessidade da utilização
de um betabloqueador, o uso do carvedilol poderia trazer vantagens. Os
resultados do estudo Gemini mostraram que comparado ao metoprolol o uso
do carvedilol se associou à maiores benefícios no que diz respeito ao controle
glicêmico e à redução da albuminúria.
Referências bibliográficas
4. Lewis, EJ, Hunsicker, LG, Bain, RP, Rohde, RD. The effect of
angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N
Engl J Med 1993 ; 329 :1456.
5. Lewis EJ, Hunsicker LJ, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the
angiotensinreceptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy
due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001; 345: 851.
11. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC
Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA,
Probstfield JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT,
Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control
in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-85
12. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew,VM, et al. Achievement and
safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. The
Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Hypertension. 1997;
29: 641.
Tratamento da obesidade e controle do excesso de peso no paciente
diabético
Capítulo 13
Professor Livre-
docente da
Faculdade de
Medicina da
Universidade de
São Paulo. Chefe
do Grupo de
Obesidade e
Síndrome
Metabólica do
HCFMUSP
Tabela 1 – Doses recomendadas e apresentações comerciais disponíveis dos
medicamentos anti-obesidade aprovados no Brasil
Agentes Catecolaminérgicos
Não houve diferenças na PA, FC, ECG e avaliação psiquiátrica entre os grupos.
Boca seca e insônia foram os eventos adversos mais freqüentes no grupo ativo,
porém sem diferença significativa após 3 meses de tratamento. Nossos
achados reforçam que a dietilpropiona produz perda de peso sustentada e
clinicamente significativa e parece ser segura do ponto de vista psiquiátrico e
cardiovascular. Entretanto é importante salientar que a população do estudo
era de baixo risco cardiovascular e saudável do ponto de vista psiquiátrico.
Sibutramina:
Orlistate:
1. Cercato C, Roizenblatt VA, Leança CC, Segal A, Lopes Filho AP, Mancini
MC,Halpern A. A randomized double-blind placebo-controlled study of
the long-term efficacy and safety of diethylpropion in the treatment of
obese subjects. Int J Obes (Lond). 2009 Aug;33(8):857-65.
Capítulo 14
Introdução
O custo disso é enorme fazendo as autoridades cada vez mais Dra. Mariana
fomentar as pesquisas e o desejo de novas descobertas, para Palladini
que cada vez mais se estudem novas medicações e formas de
se tratar a dor. Existem relatos de dor desde a pré-história e Médica
no passado a dor era encarada como "...Um sofrimento Anestesiologista
e Especialista em
necessário...", até como meio de purificação espirituhostpal.
Dor, Assistente
Hoje sabemos que a dor traz prejuízos social, psicológico,
de Ensino do
emocional e econômico, e por isso deve ser tratada. Serviço de
Anestesiologia e
DEFINIÇÃO DE DOR
Dor da Santa
"Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável, Casa de São
associada a um dano tecidual real ou potencial e que se Paulo, Grupo de
expressa por uma reação orgânica e ou emocional." Essa Dor do Hospital
Alemão Oswaldo
definição recente, foi estabelecida pela IASP em1994
Cruz.
(International Association for the Study of Pain) e abrange as
patologias dolorosas crônicas, como por exemplo: Síndrome
Dolorosa do Membro Fantasma, não bem contemplada com as definições
anteriores.
CLASSIFICAÇÃO DE DOR
DOR NEUROPÁTICA
Definição
Diagnóstico
Manifestaçōes clínicas ajudam a distinguir a dor neuropática das outras
patologias dolorosas mas não são condições obrigatórias para fechar um
diagnóstico.
A dor central tem diagnóstico mais complexo, já que sua distribuição não
segue um padrão em relação aos dermátomos sendo por isso mais difícil ser
identificado onde ocorreu a lesão no sistema nervoso central.
Sinais e sintomas
Os relatos mais freqüentes são de queimação, choque (mais característico e
não descrito em outros tipos de dor não neuropáticas), lancinante, parestesia.
Dor evocada é definida por alodínia, que é dor após um estímulo não
doloroso, podendo ser causada até pelo frio. A alodínia não é exclusividade da
dor neuropática, mas é bem comum nesses casos. A hiperalgesia (resposta
dolorosa aumentada após estímulo doloroso) também é freqüente. A dor
neuropática também esta associada à parestesia e disestesia, fenômenos
sensoriais não descritos como dor. A distribuição das alteraçōes sensoriais
também segue a inervação dos territórios da estrutura nervosa acometida.
Tratamento
Como nas outras entidades de dor crônica, sabe-se que a dor neuropática é
influenciada não só pelos fatores biológicos como também pelos psicológicos e
sociais. Isso deve ser levado em conta quando se institui o tratamento.
Na maioria das vezes, a causa da dor neuropática não consegue ser bem
definida faltando subsídios para concretizar o tratamento ideal às vezes até
passando por tentativas e erros no seu tratamento. A experiência do clínico,
especialista em dor, é fundamental para que se obtenham resultados
positivos.
ANTIDEPRESSIVOS
ANTICONVULSIVANTES
Pregabalina: age modulando o canal de cálcio, para que o influxo desse íon
seja menor, diminuindo assim a excitabilidade neuronal. Dose: 75 a 600
miligramas por dia.
OPIÓIDES
Os opióides agem nos receptores mu, kappa e delta distribuídos por todo
sistema nervoso, inibindo a transmissão da dor por múltiplos mecanismos
incluindo: periféricos, pré e pós sinápticos. Eles são eficientes no tratamento
da neuralgia pós herpética, diabética, lesão da coluna espinhal e síndrome do
membro fantasma. Efeitos colaterais são: obstipação, prurido, alterações
cognitivas, náusea e retenção urinária. O risco de adicção é contra indicação
relativa para a introdução dessa classe de medicamento, em dor não
oncológica. Inicia-se o tratamento com opióides de ação mais curta,
administrado com intervalos de 4 ou 6 horas, considero mandatório deixar
resgate na prescrição, e após 2 semanas titulando a dose converte-se para
algum opióide de longa duração.
NMDA ANTAGONISTAS
CANNABINÓIDES
AGENTES TÓPICOS
Lidocaína
Capsaicina
TERAPIA MULTIMODAL
Seu objetivo é diminuir as doses das medicações quando usadas em conjunto,
em relação à terapia monomodal (utilizando uma droga só).
NOVAS ABORDAGENS
Capítulo 15
Introdução
Sabe-se que a maioria dos diabéticos não é obeso mórbido, mas sim tem
sobrepeso ou obesidade grau 1. Se existem evidencias que pode existir
controle do DM2 por mecanismos distintos da perda ponderal, porque não
pensar em desenvolver protocolos de estudo do papel da cirurgia nesses
pacientes?
Apesar de não ser simples identificar moléculas responsáveis por esses efeito
com o conhecimento atual, se essas teorias se mostrarem verdadeiras,
poderemos abrir novas oportunidades na busca da causa e da cura do
diabetes.
b) Neoglicogênese intestinal
Remissão prolongada é a que dura mais do que 5 anos e pode ser considerada
operacionalmente com cura. O Período de 5 anos foi escolhido
arbitrariamente, tendo em vista que não existe dado atuarial indicando a
probabilidade de recidiva durante vários períodos de tempo a partir do início
da normoglicemia. É reconhecido que o risco de recidiva provavelmente se
mantém mais alto para pessoas com diabetes do que para indivíduos pareados
por idade, sexo, IMC e raça que nunca tiveram diabetes
Indicações e Precauções
1. Peptídeo C em jejum maior que 1ng/ml em jejum e que suba após 120
minutos de refeição mista;
Apesar de que novidades e progresso serem sempre bem vindas, temos como
herança deixada pela cirurgia bariátrica, os excelentes resultados do bypass
em Y de Roux em longo prazo em relação ao controle do diabetes tipo 2.
Temos que explorar bastante essa opção cirúrgica nos estudos comparativos
mencionados anteriormente (trabalhos randomizados e controlados de cirurgia
versus o melhor tratamento clínico).
Recomendações propostas
Conclusões
Anexo 1
Referências Bibliográficas
8. Strader AD, Vahl TP, Jandacek RJ, Woods SC, D’Alessio DA, Seeley RJ.
Weight loss through ileal transposition is accompanied by increased
ileal hormone secretion and synthesis in rats. Am J Physiol Endocrinol
Metab; 288:E447–53,2005.
Capítulo 16
As ilhotas são implantadas no fígado por meio de uma infusão na veia porta. O
acesso ao sistema venoso portal se faz através de cateterização transcutânea
dirigida por ultra-sonografia; este método tem sido preferido em vez da
cateterização de veia mesentérica realizada por microlaparotomia. (Fig. 1) As
ilhotas acondicionadas em uma bolsa estéril siliconizada estão suspensas em
aproximadamente 250 mL de meio de cultura de células modificado contendo
heparina. A infusão leva de 20 a 40 minutos para ser completada. Durante
este período a pressão venosa portal é monitorizada e o procedimento deve
ser interrompido se a pressão portal ultrapassar 20 mm de água ou atingir o
dobro do valor basal. A escolha do fígado como local do implante é decorrente
da capacidade elástica deste órgão em acomodar o volume da infusão, do fato
que a insulina ser fisiologicamente secretada no sangue portal e da
experiência clínica acumulada com este sítio de implante.
Resultados do Transplante de Ilhotas
5. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA, Korbutt GS, Toth E, Warnock GL, et al.
Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus
using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med.
2000; 343:230-8.
8. Ryan EA, Lakey JR, Paty BW, Imes S, Korbutt GS, Kneteman NM, et al.
Successful islet transplantation: continued insulin reserve provides
long-term glycemic control. Diabetes. 2002;51:2148-57.
Terapias Inovadoras em Diabetes: 1 - Transplante de Ilhotas
Capítulo 16
As ilhotas são implantadas no fígado por meio de uma infusão na veia porta. O
acesso ao sistema venoso portal se faz através de cateterização transcutânea
dirigida por ultra-sonografia; este método tem sido preferido em vez da
cateterização de veia mesentérica realizada por microlaparotomia. (Fig. 1) As
ilhotas acondicionadas em uma bolsa estéril siliconizada estão suspensas em
aproximadamente 250 mL de meio de cultura de células modificado contendo
heparina. A infusão leva de 20 a 40 minutos para ser completada. Durante
este período a pressão venosa portal é monitorizada e o procedimento deve
ser interrompido se a pressão portal ultrapassar 20 mm de água ou atingir o
dobro do valor basal. A escolha do fígado como local do implante é decorrente
da capacidade elástica deste órgão em acomodar o volume da infusão, do fato
que a insulina ser fisiologicamente secretada no sangue portal e da
experiência clínica acumulada com este sítio de implante.
Resultados do Transplante de Ilhotas
5. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA, Korbutt GS, Toth E, Warnock GL, et al.
Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus
using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med.
2000; 343:230-8.
8. Ryan EA, Lakey JR, Paty BW, Imes S, Korbutt GS, Kneteman NM, et al.
Successful islet transplantation: continued insulin reserve provides
long-term glycemic control. Diabetes. 2002;51:2148-57.
Terapias Inovadoras em Diabetes: 2 - Transplante de Pâncreas
Capítulo 17
1. INTRODUÇÃO
3. Seleção de Doadores
4. TÉCNICA OPERATÓRIA
5. IMUNOSSUPRESSÃO
A maioria das equipes usa esquema de indução nos primeiros dias com anti-
linfocíticos e manutenção com tacrolimus, micofenolato mofetil e corticoides.
Vários serviços optam atualmente por manutenção da imunossupressão sem
corticoides.
6. COMPLICAÇÕES
7. RESULTADOS
Com mais de 500 TP realizados nos últimos 14 anos, nossa equipe acumula a
maior experiência latino-americana neste procedimento. Nas Figuras 2 e 3 ,
verifica-se a sobrevida de paciente e enxerto pancreático em nosso Grupo.
Como se depreende, temos alcançado melhor sucesso com a categoria
pâncreas após rim. Por tal razão, temos estimulado, quando há doador vivo
para rim disponível, a realização inicial do transplante renal intervivos e, num
segundo momento, o TP pós-rim.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Capítulo 18
1. Voltarelli JC, Couri CEB, Stracieri ABPL, Oliveira MC, Moraes DA, Pieroni
F, Coutinho M, Malmegrim KC, Foss-Freitas MC, Simões BP, Foss MC,
Squiers E, Burt RK. Autologous Nonmyeloablative Hematopoietic Stem
Cell Transplantation in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes Mellitus. JAMA
2007; 297:1568-1576.
2. Couri CE, Oliveira MC, Stracieri AB, Moraes DA, Pieroni F, Barros GM,
Madeira MI, Malmegrim KC, Foss-Freitas MC, Simões BP, Martinez EZ,
Foss MC, Burt RK, Voltarelli JC. C-peptide levels and insulin
independence following autologous nonmyeloablative hematopoietic
stem cell transplantation in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus.
JAMA 2009; 301:1573-1579.