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Gastrointestinal:
ENERGIA □Síndrome do intestino irritável □ Refluxo gastro-esofágico
Em um dia típico, minha energia é alta e sou capaz de fazer o melhor □ Gastrite ou úlcera □ Azia
□ sempre □ às vezes □ raramente □ nunca Cardiovascular:
□Infarto/ derrame □Colesterol alto
Disposição Física: Manhã: Boa □ Regular □ Ruim□ □Hipertensão □Edema
Tarde: Boa □ Regular□ Ruim □ Noite: Boa Regular Ruim Endócrino/ metabólico:
O que aumenta a energia:□ sono; □ exercício; □ comer saudável; □ □ hipotireoidismo □Hipertireoidismo
manejo do estresse; □ relaxamento □atividades espirituais □Diabetes □ Síndrome metabólica
O que reduz a minha energia: □ dificuldade para dormir □ pouco □ Infertilidade □Esteatose hepática (gordura no
exercício físico □ estresse □ questões emocionais □ trabalho □ □ ganho de peso fígado)
financeiro □ Infertilidade □ Flutuação de peso
Carga de estresse □ alta □ moderada □ baixa □ Anemia □ Síndrome do ovário policístico
Urinário e genital:
Como você reduz o seu estresse? ___________________________ □ Gota □Infecção urinária
_______________________________________________________ □ pedra nos rins □ infecção fungica (cândida)
Musculo esquelético/ dor
EXERCÍCIO □Osteoporose/ osteopenia □Fibromialgia
□Artrite □Dores articulares
□ Dores Musculares □ flacidez muscular Alguma situação na sua vida que você gostaria de mudar?
Inflamatória/ autoimune/ câncer _________________________________________________________
□Síndrome da Fadiga crônica □Cansaço, moleza
□Artrite reumatoide □Baixa função imunológica Assinale as áreas que você gostaria que fossem trabalhadas nas
□Lúpus (infecção frequente) consultas, além da alimentação (até 4 opções):
□Alergias ambientais □Sensibilidades prod. químicos □Melhorar o bem estar (saúde e felicidade) □Melhorar a alimentação
□Alergias alimentares □ Câncer ________________ □ melhorar o comportamento alimentar □Melhorar a energia
Doença respiratória: □Aumentar At física □Melhorar a produtividade
□Asma □Apnéia do sono □Emagrecer □Melhorar o sono □ Gerenciar melhor estresse
□ melhorar a saúde (intestino, colesterol) □Melhorar o equilíbrio de
Neurológico/ humor □Dores de cabeça vida
□Depressão □ Mudanças de humor □ melhorar saúde mental e emocional □Melhorar a satisfação no
□Ansiedade □ TMP trabalho
□ insônia
Nível de comprometimento com o acompanhamento nutricional?(0-
10)
SAÚDE
Em geral minha saúde é:
□Pobre □Razoável □Boa □Muito □Boa □Excelente
Você tem um médico de confiança que você visita regularmente?
□Não □ Mais ou menos □ Sim
Fumo:□ Sim□ Não
Evacuação e digestão: □Normal □Obstipado□Diarréico□Diário
□Irregular □Sensação esvaz. Completo □ Gases □distensão abdominal
□desconforto abdominal
SATISFAÇÃO E EQUILIBRIO
Eu mantenho um equilíbrio entre trabalho, família, amigos e tempo para
mim: □sempre □ às vezes □ raramente□ nunca
Qual a área que você gostaria de ter mais tempo? □ trabalho, □ família,
□ amigos