FACULDADE METROPOLITANA SÃO CARLOS

LUCAS DE SOUZA MOTA

CASO CLÍNICO

Bom Jesus do Itabapoana - RJ

 2020

LUCAS DE SOUZA MOTA

CASO CLÍNICO

Trabalho, apresentado a matríz curricular

da matéria de atenção básica: Medicina
geral da família e da Comunidade, como
parte das exigências para a obtenção
parcial de nota.

Bom Jesus do Itabapoana – RJ

2020
 CASO CLÍNICO.

Paciente T.M.G.D.S, 57 anos, sexo feminino, do lar, 2 filhos, estado civíl:

separada, caucasiana, residente de Mutum – RJ, Católica.

S: A paciente relata que há algum tempo (mais ou menos um mês) tem

sentido fortes angústias, sensação de impotência, prostração, sem ânimo para
realizar suas atividades diárias, insônia em altíssimo grau, extrema labilidade
emocional e muita dificuldade para sair de casa, sentindo até mesmo falta de ar
quando o fazia, outro aspecto que agravava este caso era a presença de pessoas
em algum local fechado. Após ser indagada se a mesma já havia passado por isso
antes, a mesma respondeu que não, porém a 2 meses atrás havia perdido a irmã
em um acidente de carro e desde então o quadro começou e vem piorando. A
mesma nega comorbidades, apesar de no momento da consulta sua P.A estar
140x90 mmhg.

O: Foram solicitados anteriormente para a paciente em questão alguns

exames de sangue de rotina, onde quase todos os coeficientes estavam normais,
exceto seu colesterol fracionado (LDL) que estava em 150 mg/dl
(hipercolesterolemia) e sua glicose que estava em 119 mg/dl (pré diabétes).

A: As hipóteses diagnósticas levantadas foram: Depressão por conta do

quadro de labilidade emocional, TEPT (Transtorno do estresse pós traumático) uma
vez que a mesma perdeu a irmã em um acidente, início de uma instauração de um
quadro de síndrome do pânico por conta da fobia social em sair de casa e
agorafobia, ansiedade, pré diabétes (?) e hipercolesterolemia.

P: Foi prescrito para a paciente Sertralina de 50 mg, tomar ½ comprimido 1x

ao dia durante uma semana e após um comprimido inteiro até ordem indeterminada,
Clonazepam de 2,0mg tomar ½ comprimido a noite e em caso de crise como SOS;
Sinvastatina 20mg tomar um comprimido a noite. Foi solicitado um novo exame de
sangue para análise do quadro pré diabético, além de um encaminhamento ao
nutricionista, psicoterapeuta (psicólogo), endocrinologista e psiquiatra.
 Impressões finais:

Creio que a grande maioria das decisões tomadas foram acertadas uma vez
que a paciente encontra-se em um estado de crise, mesmo que o serviço em
questão (PSF) não seja o especializado em psiquiatria a mesma não poderia sair
dali sem a medicação, não obstante a mesma ao ouvir que seria medicada já
respirava mais aliviada. Talvez eu escolheria um ansiolítico um pouco mais leve, ou
até mesmo abriria mão dele, uma vez que a própria sertralina já possui um
componente que cuida dessa parte, trocaria, talvez por um zolpiden, apenas mesmo
para induzir o sono e não causar dependência futura. No mais, a consulta foi
completa, a paciente foi sim encaminhada a diversos serviços, mas foi encaminada
com toda sua história pronta e com seu tratamento engatilhado, para que seja
apenas, se assim for necessário, otimizado pelos especialistas.