Fala pessoal, beleza?

A gente sabe que intubação orotraqueal é um assunto que

apavora muita gente... Mas calma! Nosso objetivo aqui é
justamente te explicar um pouco mais sobre esse procedi-
mento, pra você aperfeiçoar o atendimento nos plantões e
não vacilar diante de um paciente nessas condições.

Aproveitem!

Este material será dividido em 4 partes:

Parte I: Classificação de Cormack-Lehane

Parte II: Drogas e sequência rápida de intubação
Parte III: Noções de capnografia
Parte IV: Resumão das medicações usadas na intubação
 SOBRE NÓS

João Vitor Alexandre Remor Micael Hamra

UFES UFSC FAMECA

Fomos residentes de Clínica Médica no Hospital das Clínicas da Universidade

de São Paulo (HC-FMUSP 2016-2018). Chegar até aqui não foi fácil!

A verdade é que, apesar de muito estudo e dedicação, tivemos muitas

dúvidas ao longo do caminho à residência médica.

E não tivemos quem nos orientasse, sobre o que fazer, durante esse período
tão difícil da nossa vida acadêmica.

Percebemos que passar nos concursos de Residência Médica vai além de

apenas estudar. É necessário ter conhecimento, produtividade e um mindset
ajustado para o seu objetivo.

Nós conseguimos alcançar o nosso objetivo. Queremos te mostrar como

fazer o mesmo.
O que é isso na laringoscopia?

Na prática vocês irão se deparar com vias aéreas difíceis e algumas

serão identificadas somente na laringoscopia. Aqui embaixo está a
classificação de Cormack-Lehane, e com base nela sua conduta vai
ser alterada, deem uma olhada:

O pontos de referência para sabermos classificar são: epiglote (na

região anterior), glote (central) e aritenóides (posterior).
 Cormack-Lehane e
possíveis condutas

º Grau 1 - glote totalmente visível

Prossiga com a intubação

º Grau 2 - porção posterior da glote visível

Prossiga com a intubação

º Grau 3 - somente epiglote visível

(nesse caso OU você ventila temporariamente com máscara larín-
gea - dispositivo supraglótico [uma boa saída naquele plantão de
R1 na enfermaria em que o chefe não está por perto e você não está
conseguindo intubar] OU “manobra a via aérea” e intuba com auxí-
lio de bougie - uma espécie de “fio guia” para a intubação). Se não
der para ventilar mesmo assim (geralmente vai dar com as condu-
tas acima), considere despertar o paciente OU indicar uma cricoti-
reoidostomia (em casos muito excepcionais, geralmente não preci-
sará).

º Grau 4 - nem glote e nem epiglote visíveis

(tente passar uma máscara laríngea para ventilar o paciente OU nos
casos extremos que você não conseguir ventilar, a cricotireoidosto-
mia cirúrgica é uma possibilidade).

Os pacientes com Cormack-Lehane grau 4 preferencialmente deve-

rão ser intubados eletivamente, despertos e por broncoscopia, mas,
no contexto de emergência, as condutas acima propostas são possi-
bilidades.
 Quando vou indicar uma
droga para pré-tratamento?

Antes de decidir se você irá ou não utilizar uma droga no

pré-tratamento, duas análises deverão ser feitas:

1. os efeitos desencadeados pela manipulação da via aérea na

laringoscopia e passagem do tubo irão provocar piora clínica
do meu paciente?

2. o meu paciente tolera os efeitos adversos das drogas

utilizadas na pré-medicação?

Se você estiver convencido que o paciente preenche esses dois re-

quisitos, então considere realizar o pré-tratamento (uma conduta
suplementar à sequência rápida de intubação).

Seguinte, muitas das drogas que vocês irão utilizar como agentes
indutores na sequência rápida terão efeito hipnótico mas nem sem-
pre irão proporcionar analgesia. Frente à isso, durante a laringosco-
pia e passagem do tubo orotraqueal há estímulo das vias simpáti-
cas e parassimpáticas presentes na laringe, faringe e carina traqueal
e esse estímulo é responsável por causar importante bradicardia
(visto principalmente em crianças) e, nos adultos, são gatilhos de
estimulação adrenérgica e causam aumento da pressão arterial sis-
têmica e da pressão intracraniana.

Agora imagine que você irá intubar um paciente com dissecção

aórtica aguda OU com hematoma subdural e sinais de herniação -
concordam que é iatrogênico piorar o quadro clínico desses pacien-
tes ao causar esse incremento pressórico?
Outra informação importante: para ter o efeito desejado, um
pré-tratamento deve ser instituído cerca de 3 minutos antes da
laringoscopia. Nem sempre dispomos desse tempo em um
paciente grave e, nesses casos, devemos reconsiderar se a
indicação de um pré-tratamento não causará mais efeitos
indesejados do que benefícios.

Principais opções e indicações:

a. Lidocaína (1,5mg/kg)

Indicada para suprimir os efeitos da manipulação das vias aéreas

nos pacientes asmáticos (por reduzir a resistência das vias aéreas) e
com hipertensão intracraniana. Já foi bastante recomendada num
contexto de um paciente com asma grave, por um possível efeito
na broncoconstrição, mas saibam que o uso do medicamento como
pré-tratamento é controverso.

Não deve ser utilizada em pacientes com bloqueio atrioventricular

de alto grau (Mobitz II ou BAVT) devido o risco de agravamento e
instabilização.

b. Fentanil (1-3mcg/kg)
Um opióide potente de curta duração poderá ser indicado somente
se houver tempo suficiente para sua ação E o paciente estiver nor-
motenso ou hipertenso E em um contexto clínico que o estímulo
adrenérgico seja deletério (como uma emergência hipertensiva).

Atenção: se administrado em altas doses e em curto período de

tempo, o paciente poderá experimentar a “síndrome do tórax rígi-
do”, caracterizada por apneia e importante dificuldade de ventila-
ção com sistema bolsa-válvula-máscara decorrente de rigidez mus-
cular idiossincrática. O quadro é resolvido ou minimizado com a
administração de um bloqueador neuromuscular.

#FicaDica:
- Asmático grave - lidocaína
- Hipertensão intracraniana ou emergência hipertensiva - fentanil (se
normotenso OU hipertenso / NÃO REALIZAR no hipotenso)
 Iniciando a sequência rápida de
intubação: agentes indutores

Ao indicar uma intubação, faz parte da etapa da preparação (P1)

analisar qual é o cenário clínico e definir qual indutor de ação rápi-
da e bloqueador neuromuscular serão utilizados.

Vejam as principais opções de agentes indutores (hipnóticos):

a. Etomidato (0,3mg/kg)

Uma das drogas que menos interfere na hemodinâmica, o etomi-

dato apresenta início de ação entre 15 a 45 segundos e duração de
sedação entre 3 a 12 minutos (é só pra dar uma noção de tempo,
não precisa decorar!)
Apesar de ser um bom sedativo, não apresenta adequado efeito
analgésico.

Indicação:
- Bom para todas as intubações
- Pacientes com instabilidade hemodinâmica (sem efeito
cardiovascular)

Controvérsia: por ser um inibidor reversível de um precursor do cor-

tisol, a utilização do etomidato (mesmo em dose única) pode provo-
car uma redução dos níveis séricos do hormônio entre 12 a 24 horas
da utilização (mas não abaixo da faixa fisiológica). A despeito dessa
propriedade, parece ser seguro a utilização em dose única nos pa-
cientes sépticos (principalmente porque tem baixa interferência na
hemodinâmica - o que não ocorre em muitos outros indutores).
A manutenção da sedação com etomidato não deve ser
realizada - supressão adrenal iatrogênica!

Em caso de piora da hipotensão em pacientes sépticos após uso da

droga, uma dose única de corticóide pode ser utilizada (100mg de
hidrocortisona, por exemplo).

b. Midazolam (0,2 a 0,3mg/kg)

Com início de ação um pouco mais demorado (entre 30 a 60 segun-

dos) e duração de ação entre 15 a 30 minutos, o midazolam é uma
boa indicação para intubação do paciente com estado de mal epi-
léptico e que esteja normotenso.
No contexto de emergência, tem indicação mais restrita pelo efeito
hipotensor moderado (podendo reduzir em até 25% da pressão ar-
terial sistêmica em pacientes saudáveis). Portanto, em um contexto
de choque, prefiram utilizar cetamina ou etomidato devido melhor
performance hemodinâmica.

Indicações:
- Estado de mal epiléptico

c. Cetamina (1 a 2mg/kg, dose média: 1,5 mg/kg)

Apresenta propriedade sedativa E analgésica, início de ação entre

45 a 60 segundos e duração de ação entre 10 a 20 minutos.
É uma boa droga para sequência rápida e age promovendo ativa-
ção de diversos tipos de receptores e, com isso, causa diversos efei-
tos sistêmicos (analgesia, sedação e descarga catecolaminérgica
[aumento da PA, FC, contratilidade e fluxo cerebral]).

Indicações:
-Intubação de paciente acordado (não suprime o
drive respiratório)
-Broncoespasmo (aparente efeito broncodilatador devi-
do estímulo catecolaminérgico)

Evitar:
- Procedimentos (como cardioversão elétrica) - devido o Fenômeno
de Reemergência (ou Dissociação) - no qual o paciente experimen-
ta sonhos desagradáveis e delirium conforme vai passando o efeito
da droga. Esse efeito é bastante suprimido no paciente que é intu-
bado e inicia com infusão contínua de benzodiazepínicos.
- Evitado o uso em paciente com emergência hipertensiva e hiper-
tensão intracraniana devido estímulo adrenérgico.

d. Propofol (1,5 a 3,0mg/kg)

Uma das melhores drogas para procedimentos devido seu rápido

início de ação (15 a 45 segundos) e tempo reduzido de manutenção
da sedação (5 a 10 minutos).

Apresenta efeito de supressão da atividade simpática, causando

depressão miocárdica e vasodilatação periférica (tais efeitos promo-
vem queda de cerca de 10mmHg na PAM).

Atenção: por ser formado a partir de um lipídio altamente solúvel,

pode provocar hipertrigliceridemia (inclusive, os níveis de triglice-
rídeos séricos devem ser regularmente monitorados naqueles pa-
ciente que estão fazendo propofol em infusão contínua e em nutri-
ção parenteral - por receber alto influxo lipídico na dieta).

Indicações:
- Procedimentos rápidos
- Hemodinamicamente estáveis ou indivíduos que tole-
ram redução da PA causada pela cardiodepressão + va-
sodilatação periférica.
- Broncoespasmo
- Estado de mal epiléptico
 Paralisando o paciente

A utilização de bloqueadores neuromusculares aumenta o sucesso

da intubação, sendo assim contemplada no protocolo de sequência
rápida. Os agentes disponíveis podem ter propriedade despolari-
zante OU não-despolarizante.

Confiram as duas principais opções de drogas dessa classe:

Agente despolarizante: Succinilcolina (1,5mg/kg)

Succinilcolina é o agente despolarizante mais comumente utilizado

na emergência e age através da propriedade de análogo da
acetilcolina - promovendo uma fasciculação inicial, seguida de
paralisia; o efeito não é duradouro pois a substância é hidrolisada
por uma enzima pseudocolinesterase.

Apresenta início de ação entre 45 a 60 segundos e duração de ação

entre 6 a 10 minutos.

Pode ser utilizado com segurança na miastenia gravis, mas

recomenda-se uma dose superior (2mg/kg inicialmente) para que
consiga saturar os receptores de acetilcolina ainda viáveis
no doente.

Não utilizar em pacientes com:

- hipercalemia severa (e alterações no ECG) - principalmente nos

pacientes agudos! Em paciente com doença renal crônica, pare-
ce ser seguro utilizar, mas dêem preferência a um agente não-
-despolarizante
- história pessoal ou familiar de hipertermia maligna
- paciente com distrofia muscular
- rabdomiólise
- doença neuromuscular que esteja relacionada a denervação
(é segura na miastenia gravis)
- fase aguda do AVC e do grande queimado
Nesses pacientes, utilize…

Agentes não-despolarizantes: Rocurônio (1 a 1,2mg/kg)

Indicado para pacientes em que a succinilcolina é contraindicada

ou naqueles que necessitam de tempo mais prolongado de blo-
queio neuromuscular. O rocurônio é o que tem melhor performan-
ce da classe dos não-despolarizantes, no contexto de emergência,
devido menor meia-vida em relação aos demais.

O tempo de início de ação é entre 45 a 60 segundos (pode ser dimi-

nuído através de flush de soro fisiológico) e duração de ação de 45
minutos (muito maior que as demais drogas utilizadas na sequên-
cia rápida).

Atenção: antes de infundir um bloqueador neuromuscular, garanta

que seu paciente esteja e persista adequadamente sedado durante
o tempo de ação do bloqueador!
Solicitar a instalação do capnógrafo parece um absurdo porque
geralmente não dispomos amplamente nos hospitais do SUS - é
muito caro! Mas é interessante entender seu funcionamento, há 2
cenários principais que você solicitará a instalação do capnógrafo:

a. Intubação orotraqueal - para ter um parâmetro fidedigno do

correto posicionamento do tubo orotraqueal; E

b. Parada cardiorrespiratória - para ter um parâmetro da efetividade

das compressões.

Mas… o que eu quero com isso?

A capnografia nada mais é do que uma medida não invasiva de

medirmos a PCO2 expirada em um paciente intubado. Na realidade,
é o método mais confiável de confirmarmos que o tubo está
posicionado na via aérea - por isso é tão lembrado e importante.

A pressão parcial de CO2 terá uma representação gráfica

(capnograma), que assumirá diferentes formas de acordo com o
contexto clínico. Por exemplo, se você intubar um esôfago,
não formará curva; já, se estiver bem posicionado o tubo, a cada
ventilação há formação de uma curva de PCO2 expirado. Algo inte-
ressante é que há estreita correlação entre a PCO2 obtida na capno-
grafia com a PCO2 arterial.

Vejam como é uma curva de capnografia normal VS uma de

intubação esofágica:

NORMAL INTUBAÇÃO ESOFÁGICA

Na primeira figura vemos uma curva de capnografia normal, com
PCO2 na expiração em torno de 35 a 40 mmHg, enquanto ao lado
não vemos a formação de uma curva - compatível com intubação
esofágica.

Outro contexto em que a capnografia é importante (principalmente

quando falamos em prova prática), são em questões de ACLS, devi-
do a correlação do débito cardíaco com o PCO2 expirado - portanto,
é parâmetro para avaliarmos a efetividade de uma reanimação car-
diopulmonar. O valor padrão que deve ser memorizado é 10mmHg
- um estudo demonstrou que os pacientes que apresentaram retor-
no à circulação espontânea apresentaram, durante a RCP, um valor
entre 10 a 20 mmHg na curva de capnografia.
De modo contrário, pacientes que passam mais de 20 minutos na
reanimação e apresentam capnometria menor que 10 mmHg pou-
co provavelmente conseguirão retorno à circulação espontânea.

É por isso que não devemos esquecer de solicitar!

Pra finalizar

Com esse material, esperamos que os temas acerca da Intubação

Orotraqueal fiquem mais claros e que esse material tenha acres-
centado no aprendizado de vocês.

Fiquem com este resumo sobre as medicações mais usadas, suas

doses e quando evitá-las:
Medicação Dose Dose Habitual Quando
(~70Kg) evitar

Analgesia - Pré-tratamento Medicação

Fentanil (50
mcg/ml) 1-3 mcg/Kg 1,4 - 4,2 ml Hipotensão

Sedação

Etomidato Sepse*,
0,3 mg/ kg 10,5 ml
(2 mg/ml) epilepsia*

Emergências
1,4 - 2,8 ml hipertensivas,
Quetamina 1-2 mg/kg (infusão hipertensão
(50 mg/ml) EV intracraniana,
lenta) esquizofrênicos

Hipotensão,
Propofol (10 1,5-2 insuficiência
10,5 - 14 ml
mg/mL) mg/ kg cardíaca

Instabilidade
Midazolam hemodinâmica,
0,3 mg/ kg 4 ml insuficiência
(5 mg/ml) cardíaca,
hepatopatia,
idosos

Instabilidade
Midazolam hemodinâmica,
0,3 mg/ kg 4 ml insuficiência
(5 mg/ml) cardíaca,
hepatopatia,
idosos
 Bloqueadores Neuromusculares

Succinilco- HiperK,
lina 100 mg grande
(pó) - Diluir 1,5 mg/ kg 10,5 ml queimado,
em 10 ml AVC recente

Rocurônio 1-1,2
(10 mg/mL) 7 - 8,4 ml
mg/Kg

* Contraindicações controversas
E aí, gostou?
Com esse material, esperamos que os temas acerca da Intubação Orotraqueal fiquem
mais claros e que esse material complemente o aprendizado de vocês.

Apesar de interessante, o foco total em uma estação de intubação deve ser o adequado
“passo-a-passo” do procedimento! Fechou?

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