BORDERLINE: A CLINICA DA FRONTEIRA

(Guia para primeiro encontro Caso Clínico Glória)

Farei uma breve exposição da trajetória psicanalítica do conceito borderline e

algumas considerações teóricas. Propus este título pois credito que títulos
devem ser cativantes e enigmáticos o suficiente como para despertar
curiosidade. O título principal : Borderline foi fácil, pois é o tema que mais me
interessa faz certo tempo. O problema foi a escolha de uma simples preposição
para o subtítulo. Seria melhor propor a Clínica na Fronteira, ou a Clínica da
Fronteira ? Me fez lembrar dos meus anos de formação psicanalítica e minhas
dúvidas em relação à técnica que meu primeiro analista aqui no Brasil, meu
querido Ladislau, que já se foi, empregaria no meu tratamento com ele. Ele
trabalhava fazendo interpretações na transferência ou da transferência? NA DA
DA NA: minha apresentação do caso Glória pretende abordar ambas: A
clínica na fronteira e a clínica da fronteira.
Primeiramente, lembremos que André Green (um dos maiores estudiosos do
tema), considera esta manifestação psicopatológica como a doença dos limites
ou fronteiras. E se desconstruirmos o termo Border / line etimologicamente,
veremos que este implica noções como: fronteira, líneas, limites, bordas,
margens, líneas divisórias e muitas outras acepções desta índole. Mas, como
vocês vêem, todas estas possibilidades representam uma fronteira, um limite
entre pelo menos dois elementos. De quais limites e fronteiras estamos falando
quando abordamos o tema Borderline e sua clínica ? O primeiro que vêem à
mente é associado a questões nosológicas ou nosográficas. O fenômeno
psicopatológico borderline leva a clínica psicanalítica até a fronteira das
classificações tradicionais para poder incluir patologias que não se reduzem à
tríade clássica psicanalítica. Parecem situar-se em uma região fronteiriça
entre psicose, neurose e perversão.
É justamente esse entre que cria dificuldades teóricas e diagnósticas que podem
confundir o clínico. Espero que hoje consigamos transmitir para vocês alguns
indícios clínicos e teóricos da nossa experiência, assim como de outros, que
possam ajudá-los compreender e, quem sabe, reconhecer borderlines nos seus
consultórios ou fora deles.
(Caso acreditem nunca ter conhecido um borderline, aqui, quem vos fala, é um
bom exemplo, só que já passei dos 40 e estou me tratando faz um quarto de
século). Caso fiquem chocados, saibam que existem indivíduos borderline
profundamente desadaptados e outros nem tanto. Basta lembrar o que H.
Searles nos diz no prefácio do seu famoso livro My work with borderline
patients de 1986: Lá ele relata que encontrou com muita freqüência esta
patologia entre pessoas relativamente adaptadas e muito próximas dele. Estava
se referindo a psicanalistas que atendia em análise didática e supervisandos.
(Pasmem, ele mesmo se incluía nessa condição.)
Antes de passar para a evolução histórica do conceito Borderline farei uma
breve introdução à problemática. Nos últimos anos, tem ficado cada vez mais
evidente que certas manifestações psicopatológicas, como as adicções, as
doenças psicossomáticas, os distúrbios alimentares, entre outras, não podem ser
reduzidas às estruturas nosológicas clássicas. Tais manifestações têm sido
denominadas de estados-limites ou quadros borderline. Aquí surge uma grande
diferença postural entre escolas de pensamento.
A escola inglesa concebe o Borderline como um quadro clínico específico, que
tem uma estrutura própria, que justifica uma modalidade singular de
tratamento; um quadro que fica na fronteira entre a neurose e a psicose e que
se diferencia da perversão. Os franceses, por outro lado, vêem a questão dos
estados-limite mais como uma dimensão da personalidade encontrada em
diversos tipos de patologias, muitas vezes sem um diagnóstico específico.

Eles saem da visão estrutural / patológica para um espectro mais amplo, onde
essas questões podem ser pensadas como dimensões da personalidade ou da
vida mental, ou ate formas de colocação diante do mundo, sem que tenham,
necessariamente, que ser diagnosticadas dentro de um quadro estrutural
específico. Seria mais uma modalidade transitória de funcionamento psíquico,
presente nas neuroses graves e nas perversões. Vocês verão que meu ponto de
vista pende más para o Francês do que o Inglês.
Existem várias nomenclaturas para referir-se a este mesmo fenômeno. Um
grupo de psicanalistas lacanianos, defende o uso do termo pacientes
inclassificáveis, pois esses pacientes não se enquadram nas estruturas clínicas
propostas por Lacan (Miller, 1998). Outros analistas preferem o termo
paciente-limite, pois esses são pacientes que nos colocam nos limites da teoria
e da técnica psicanalítica. O termo paciente-limite me parece particularmente
interessante, já que aponta, também, para a própria constituição dos limites do
psiquismo.
Considero significativo o termo patologias atuais pois indica uma condensação
entre as patologias que estão aparecendo com maior freqüência na atualidade e
as patologias caracterizadas pela atuação (acting out, passagem ao ato e
enactment), pois são essas freqüentes atuações, principalmente, que marcam as
dificuldades técnicas na clínica desses pacientes. O termo “atuais” remete
também as neuroses atuais propostas por Freud, nas quais ele supunha a falta
de um correspondente psíquico à excitação sexual, convertida diretamente em
angústia.
A seguir, apresento brevemente alguns dos elementos comuns a estas
manifestações psicopatológicas: a importância dada ao eu, a fragilidade do eu e
dos mecanismos de defesa, a angústia maciça, onde os conflitos não são
simbolizáveis e se apresentam através de um polimorfismo de sintomas e uma
inconsistência das relações de objeto.
Poderíamos dizer, então, que o estado limite ou quadro borderline se define
pela importância da problemática dos limites ou fronteiras sob diferentes
ângulos: dentro / fora, interior / exterior, eu / fora-do-eu, eu / não-eu,
imaginário / real. Desse modo, o quadro borderline coloca um problema
transnosográfico. Ele obriga a sair do ponto de vista estritamente classificador,
para considerar não só a dimensão estrutural [ou seja, tópica], notadamente em
seus limites, como também a dimensão dinâmica e genética. Vejam uma grande
diferença metapsicologia: enquanto a neurose, a psicose e perversão foram,
desde Freud, definidas como conflitos entre instâncias psíquicas e a realidade;
o funcionamento limítrofe / Borderline se caracteriza por uma precariedade de
constituição do aparelho psíquico e, portanto, por uma porosidade dos limites
entre as instâncias.
Uma rápida revisão na literatura de referência, mostra que as fronteiras entre
todos os termos que denominam este grupo bastante heterogêneo de pacientes
são tão nebulosas e múltiplas quanto suas hipóteses etiológicas.
Esquematicamente, no entanto, considero que as patologias borderline são
derivadas de um represamento da libido no narcisismo primário que, diferente
das neuroses narcísicas, antecede a constituição consistente do Eu e, portanto,
resulta num represamento da libido fora do psiquismo, o que explica por que a
libido é constantemente percebida como traumática. Parece haver consenso na
literatura que nesses quadros o recalque não é o mecanismo de defesa
predominante. Diversos autores sugerem a presença de mecanismos como a
cisão e a recusa, também compreendida como a desautorização do processo
perceptivo por Figueiredo (2003). O ataque ao enquadre e a não formação da
neurose de transferência são outras características essenciais desses quadros. E
nos interessam especialmente neste momento, pois apontam para os limites da
interpretação da clínica e para a necessidade da inclusão do manejo do setting
como possibilidade de intervenção.
Entretanto, eu acredito firmemente que as atuações - enactments - dos pacientes
que atualizam, na relação com o analista, traumas e angústias através da
construção de cenas, podem muito bem ser consideradas como modalidades de
transferência, pois de alguma forma se prestam a comunicar-nos o que está em
jogo na relação analista / analisando. Podemos pensar que tais pacientes
tendem a repetir na situação analítica a vivência traumática que sofreram, tendo
poucas chances de recordá-la. A experiência do trauma está neles dissociada e
não-metabolizada pois é anterior a capacidade de representação. Seu único
meio de expressão é a atuação na transferência (poderíamos chamar acting in).
Nós analistas, precisamos deixar-nos utilizar pelos pacientes como continente
de suas atuações até que, gradualmente, através de um ego mais integrado,
possam processá-las psiquicamente. Neste momento, Ladislau meu ex-analista
falecido, deve está lá encima sorrindo e pensando : “Finalmente entendiste que
eu interpretava na transferência !!!!!!!” Ele era o único que não ria do meu
sofrível Portunhol de 30 anos atrás; 1 mãe e ½ !!!!!
Vocês já perceberam que não se trata aqui daquela acepção mais
tradicionalmente Freudiana de transferência, que remete à repetição e
atualização dos desejos e conflitos psíquicos inconscientes na relação com o
analista, e sim de uma concepção mais ampliada que enfatiza o aspecto
comunicador da transferência, ainda que não seja de desejos e conflitos.
Nessas encenações das vivências traumáticas, o borderline ataca o enquadre
(tempo, dinheiro, número de sessões, pagamento das sessões a que se falte, o
respeito, a regra fundamental- associação livre e escuta flutuante ... ) além de
colocar em risco a continuidade da própria análise.
O principal problema é que o enquadre clássico, tal como foi concebido por
Freud, é supostamente a condição básica para o exercício da interpretação. Nas
palavras de J. André :
A experiência borderline em psicanálise começa aí onde a
neurose de transferência não começa. E o risco que corre isso
que não começa é que nunca termine - ou então que pare de
repente. "Perdendo" a neurose de transferência, a análise perde
também seu aliado natural (André, 2004: 74-78).

Diante disso, grande parte dos autores que se debruçam sobre a temática da
clínica dos pacientes-limite, inspirados nos ensinamentos de Ferenczi e
Winnicott, sugerem a flexibilização e o manejo do enquadre como instrumento
fundamental para o tratamento desses pacientes. Isto por se darem conta da
ineficácia da interpretação em muitos momentos da análise, devido, entre
outros fatores, à impossibilidade de manutenção de um enquadre clássico.
Alguns autores apontam para a "construção" como um dos principais objetivos
do trabalho analítico com esses pacientes. Vale lembrar que Freud já havia
notado de certa forma que em alguns casos a interpretação não dava conta da
complexidade do trabalho analítico e por isso propôs, ao final da sua obra, o
conceito de construções em psicanálise.
Após esta não tão breve digressão, volto para minha proposta original de
abordar a trajetória psicanalítica do conceito Borderline (Deve ser que eu
queria falar do Ladislau !?) Vai parecer outra digressão mas não é. Acontece
que gostaria de relatar como foi que entrei em contato com o termo Borderline:
Como alguns de vocês já sabe, me interesso pela toxicomania já faz algúm
tempo. A partir de minhas leituras sobre psicopatologia psicanalítica descobri
que os fenômenos que eu observava na minha clínica com toxicômanos eram
muito semelhantes àqueles dos chamados “borderline”. Foi assim que passei a
investigar a evolução histórica do conceito borderline e sua ligação com a
toxicomania.
Para minha surpresa, praticamente toda a bibliografia por mim consultada a
respeito da origem do termo, considera Adolph Stern1 como aquele que o
concebeu o termo borderline no seu artigo de 1938, no qual apresenta sua
teoria a respeito do grupo de neuroses borderline.
Eu, porém, acredito tratar-se de outro psicanalista, pois descobri que com o
intuito de ampliar as categorias de diagnóstico estrutural, o psicanalista
britânico do Grupo dos Independentes, Edward Glover – estudioso da
criminalidade e drogadicção – propus que a toxicomania não seria

1 Stern A., "Psychoanalytic investigation of and the therapy in the borderline group of neuroses." Psychoanal. Quart. vol. 7,
1938. Vide artigo de Costa Pereira M., "A introdução do conceito de 'estados-limítrofes' em psicanálise: o artigo de A. Stern sobre 'the
borderline group of neuroses'". Rev. Latino americana de Psicopatologia Fundamenta. vol. II, nº 2, São Paulo: Escuta, 1999.
característica de uma estrutura psicopatológica específica, situando-a na
fronteira dos territórios da neurose e da psicose.
Na tentativa de explicar a etiologia e classificar nosograficamente o fenômeno
psicopatológico da toxicomania, Glover cunha o termo BORDERLINE. A
origem do termo borderline remonta a dois artigos publicados por ele no
mesmo ano.2 (1932, ou seja, 6 anos antes da publicação do artigo de Stern e,
para melhor situarmos, 7 anos antes da morte de Freud).
No primeiro destes, dedicado à etiologia da toxicomania, Glover propõe que
esta não seria característica de uma estrutura psicopatológica específica por
tratar-se de um "estado transicional". Refere-se ao fenômeno como uma
"neurose narcísica circunscrita" e introduz o termo "reação específica"
caracterizada por tipos de reações que beiram as psicoses; nas palavras do autor
"... whose reactions border closely on psychotic mechanisms".
No segundo artigo, apresenta um esquema classificatório dos distúrbios mentais
onde a toxicomania ocupa um lugar especialmente diferenciado no limite entre
a psicose e a neurose. Refere-se à toxicomania, ipsis litiris, como um “estado
borderline" onde o indivíduo tem um "pé nas psicoses e o outro nas neuroses.”
Em minha opinião, portanto, como já defendi na minha dissertação de mestrado
“O Fim da Picada” sobre Toxicomania e Psicanálise defendida na PUC SP em
1988, é no trabalho de Glover que se encontra a origem da imbricação entre a
descrição dos estados-limíte ou borderline e a toxicomania.
Acho que finalmente chegou a hora de cumprir a promessa. Agora vai !!!!!
O conceito borderline se originou numa estranha mistura de critérios de
inclusão e exclusão. Conseqüentemente, traçar o desenvolvimento de um termo
que veio a funcionar como um guarda-chuva para um número de entidades
psicopatológicas diferentes é uma tarefa difícil e vai, inevitavelmente, envolver
condensação, simplificação e sacrifício de sutilezas e nuançes.
O termo borderline está indubitavelmente associado à psicanálise mesmo que as
2 Glover E., "On the aetiology of drug addiction". International Journal of Psychoanalysis. vol.13, 1932 "A psychoanalytic
approach to the classification of mental disorders" Journal of Mental Science. nº 7 - 8, 1932.
condições clínicas que ele representa fossem descritas desde as épocas mais
primitivas da psiquiatria. Alguns exemplos de transtornos que podem estar
associados, de alguma forma, ao que hoje chamamos de borderline: a manie
sans délire de Philippe Pinel (1801) é o mais antigo da lista, que inclui também
a insanidade moral de John Pritchard (1835) e a folie hystérique de Jean-Pierre
Falret (1890). Nessa mesma época os adolescentes hebefrénicos de Kahlbaum
(1890)
Já no século passado, podem citar-se Emil Kraepelin e certas formas da
demência precoce (1905) e a Eugene Bleuler (1911) com certas formas de
esquizofrenia, que percorreram este território intermediário entre a psicose
plena e a normalidade "não convencional".
Podemos considerar que a trajetória psicanalítica da questão borderline, na
psicanálise, começa com a descrição feita por Wilhelm Reich em sua
monografia de 1925 sobre o "caráter dominado por impulsos" (impulse-ridden
character).

No que seria uma premonição de idéias por vir, Reich notou a ambivalência
marcante, a primazia da agressão pré-genital, os defeitos profundos na
formação do ego e o narcisismo primitivo que caracterizam estes pacientes.
Vocês vêm que Reich veio antes até do Glover.

MOMENTOS SIGNIFICATIVOS NA PESQUISA SOBRE OS “FRONTEIRIÇOS”

AUTOR ANO DENOMINAÇÃO
Pinel 1801 Mania sem delírio
Prichard 1835 Insanidade moral
Kahlbaum 1884/90 Adolescentes hebóides
Bleuler 1911 Esquizofrenia latente
Reich 1925 Caráter impulsivo
Stern 1938 Neuroses borderline
Fairbairn 1940 Mecanismos esquizóides
Zilborg 1941 Esquizofrenia ambulatorial
 Deutsch 1942 Personalidades “como se”
Hoch&Polatin 1949 Esquizofrenia pseudoneurótica
Knight 1953 Estados borderline
CID-9 1976 Esquizofrenia latente ou borderline
DSM-III 1980 Transtorno de personalidade borderline
CID-10 1992 Transtorno de personalidade
emocionalmente instável, tipo borderline
DSM-IV 1994 Transtorno de personalidade borderline

Embora o conceito borderline esteja presente, implícita ou explicitamente, no

trabalho de muitos teóricos ingleses das relações de objeto, de Melanie Klein a
Fairbairn passando por Winnicott, Bion e Balint, o conceito em si teve maior
desenvolvimento nos Estados Unidos. É neste contexto americano que tentarei
esquematizar o que poderia denominar-se: os três períodos da evolução do
conceito borderline. (Um pedido: Tentemos não identificar-nos com o pré-
conceito Europeu (principalmente Franco - Lacaniano) em relação ao
desenvolvimento da psicanálise lá onde nasceu o “ego psychology”.
Preconceitos são limitantes, inibem a possibilidade de entrar em contato com
novos conhecimentos. Eu consegui deixar os meus de lado, achei interessante
e por isso quero dividir o que aprendi com vocês).
Más antes disso ..... Uma breve introdução histórica a esse momento do
desenvolvimento da psicanálise: Acredito que cada país cria a psicanálise que
necessita. Os analistas não funcionam no vácuo; se relacionam com as
correntes filosóficas e lutam com as controvérsias intelectuais de seus tempos
e, intencionalmente ou não, participam das convenções de cultura onde atuam.
O meio ambiente psicossocial nos Estados Unidos, quando os analistas
imigrantes lá chegaram nos anos 30 e 40, era muito diferente daquele de onde
estes analistas vinham.
Os analistas imigrantes judeus (Reich, Alexander, Deutsch, Kohut, e tantos
outros) eram cientistas e pesquisadores altamente educados que haviam sido
expulsos de seus lares pelo mais terrível fanatismo: o nazismo. Eles
lamentavam duas perdas: aquela de seus lares, família e país e, de 1939 em
diante, aquela de seu pai espiritual, Freud. Quando consideramos que a reação
à perda objetal consiste na introjeção e preservação do objeto por meios
psicológicos, então podemos entender porque o último legado de Freud acabou
por se tomar o mais venerado e precioso.
De todos os princípios, este modelo, chamado de modelo tripartite ou estrutural
da mente (ego, id e superego) vinculava a idéia da adaptação humana,
envolvendo uma modificação autoplástica do self e uma modificação
aloplástica do meio-ambiente, à idéia de uma esfera livre de conflitos no ego.
“WO ES WAR, SOLL ICH VERDEN” Onde era o id o ego há de advir.
Num plano clínico, a psicanálise se definia como uma maneira de livrar o ego
de suas defesas paralisantes de modo a torná-lo mais adaptativo ao meio-
ambiente. A psicanálise dos USA se esforçou para tornar-se a psicologia do
desenvolvimento normal, sendo o ego o campo de observação empírica e testes
de hipóteses. Desta forma, a psicanálise transferida para o outro lado do
oceano, poderia tomar-se uma ciência positiva e positivista na terra do
pragmatismo.
Agora sim, vamos aos 3 períodos da trajetória do conceito !!!! O primeiro
período vai de 1938 a 1953. Começa a partir do momento em que o termo
aparece em 1938 na literatura psicanalítica da IPA, através do artigo, antes
mencionado, de Adolphe Stern "Investigação e terapia psicanalítica no grupo
borderline de neuroses". Este poderia ser denominado de "período de
realizações inesperadas".
Durante estes anos, logo após a morte de Freud, alguns psicanalistas
perceberam, com surpresa, que muitos de seus pacientes não se beneficiavam
da técnica clássica; em alguns desses casos havia, inclusive, uma piora, com
pacientes desenvolvendo estados psicóticos transitórios. Alguns especialistas,
embora não utilizando o termo borderline, descreveram patologias que
influenciaram autores mais contemporâneos na teorização desses casos.
Exemplos importantes incluem o trabalho antes citado de Stern, para quem, no
caso dessa patologia, o narcisismo era o substrato do qual as defesas se
originavam, diferentemente do neurótico, onde a ansiedade surgia em conexão
com impulsos psicossexuais.
Um pouco mais tarde, Helene Deutsch (1944), verdadeira pioneira na pesquisa
psicopatológica, descreveu a personalidade as if (como-se) que prenunciou o
conceito de Winnicott de "falso self”. Muitos critérios diagnósticos mais
contemporaneamente utilizados por Kernberg já estavam descritos no trabalho
de Deutsch: problemas de identidade, potencial sublimatório pobre, sensação
de vazio, impulsividade, etc. (Praticamente todos os casos Borderline que
atendo e já atendi descrevem esta sensação de como se. É uma sensação de ser
um farsante em tudo que se faz. Como se eu estivesse aqui sendo uma farsa de
mim mesmo dando esta aula. Quem não sentiu isto alguma vez na vida ?)
O segundo período no desenvolvimento do conceito borderline começou com o
clássico texto de Robert Knight (1953) "Estados borderline - perspectivas
correntes e históricas relativas ao paciente borderline". A base teórica deste
artigo que tentou individualizar o grupo nosográfico dos estados borderline,
sustentava-se na idéia Kleiniana de um continuum entre a neurose e a psicose.
Knight (1953) declara que um dos erros cometidos mais freqüentemente em
relação aos estados borderline é o de pensar que a neurose e psicose se
excluem mutuamente, que a neurose jamais se transforma em psicose, e que os
neuróticos seriam “fieis à realidade” enquanto que os psicóticos seriam “infiéis
à realidade”.
Estamos, novamente, no estudo dos limites ou fronteiras entre a neurose, a
psicose e uma suposta normalidade. Gosto muito de uma poética descrição de
Rangell (1955) que ao propor a compreensão de "estados clínicos variados"
baseada em situações clinicamente observáveis, relata:
"A psicanálise tem acrescentado para o desenvolvimento da nossa
 compreensão, um continuum entre as diferentes situações clínicas.
Assim como existe o dia e a noite e um continuum entre eles,
existe também o crepúsculo. Da mesma maneira existe um estado
limítrofe, de fronteiras nas situações clínicas."3

Este segundo período pode ser chamado de "consolidação ilusória" pelo fato de
os psicanalistas americanos ortodoxos se sentirem ameaçados pelas inovações
na técnica psicanalítica propostas pelos analistas imigrantes. Dentre estes,
destaca-se Franz Alexander (1946) que introduziu o conceito denominado:
Corrective Emotional Experience "Experiência emocional corretiva". Esta,
caso não saibam, propunha uma mudança radical na postura do analista perante
seu paciente.
A ênfase do tratamento psicanalítico não recaia mais sobre o insight
intelectualmente apreendido, mas sobre as vivências emocionais na díade
analítica: transferência / contratransferência.
É assim, então, que o tratamento das patologias borderline pode considerar-se
como o nascimento da clínica da contratransferência, pois se trata da história
das práticas destinadas a suprir as supostas insuficiências da interpretação
psicanalítica.
Paula Heinmann (1949) faz a crítica da ortodoxia freudiana que reduzia a
contratransferência a um obstáculo, uma perturbação daquilo que seria mal
resolvido analiticamente no analista.
Ela defendeu a idéia de que a contratransferência é uma ferramenta essencial de
trabalho e pesquisa psicanalítica, propondo que o analista acolhe e interroga
seus sentimentos em relação ao paciente, pois esta seria a via regia para o
inconsciente do seu paciente. Seguindo esta mesma trilha, alguns anos mais
tarde, Margareth Little (1956), (psicanalista psicótica borderline, ela se
autodenominou como tal, paciente de Winnicot por longos anos) adota este
conceito alargado de contratransferência elaborado pela sua colega e aloca todo
3 Rangell L., "The borderline case." Journ. Amer. Pychoanal. Assoc. vol. 3, nº 1, 1955.
o inconsciente na relação intersubjetiva.
A subjetividade do analista, aquilo que Freud havia cuidadosamente excluído da
díade analista / analisando, foi assim introduzida na experiência analítica.
Aquilo que justificava a inclusão do ego do analista no trabalho analítico,
segundo estes autores, era a regressão do ego encontrada no paciente com
distúrbios narcísicos do tipo borderline. O grau de regressão do paciente
requereria, como contrapartida, um movimento contratransferencial
complementar por parte do analista. Para poder acolher psicanaliticamente
estes pacientes supostamente “impossíveis”, legitimaram-se mudanças técnicas
em relação à postura do analista.

Chegamos assim ao terceiro período que dá lugar às descobertas mais recentes

nesta área. Citarei dois autores entre os mais importantes: Otto Kemberg e
Heinz Kohut. Embora com teorizações em áreas aparentemente distintas
(Kernberg mais voltado para o que ele próprio denominou de patologias
borderline e Kohut para a psicologia do self e as personalidades narcísicas),
ambos tiveram grande influência nas questões dos estados-limite. Aqui
apresento apenas as linhas gerais do pensamento relativos ao tema borderline,
bem como algumas questões controversas que suas idéias suscitam.
Para aqueles de vocês que não o conhecem, Otto Kernberg, austríaco de
nascimento e radicado no Chile por muitos anos, surgiu na psicanálise
americana no final da década de 60 com uma série de artigos sobre patologias
do caráter, postulando um campo de funcionamento psicológico específico,.
ainda que amplo, que ocupa um espaço intermediário entre a organização de
personalidade neurótica e a psicose.
Ele não considera este campo uma entidade nosológica, nem um estado
temporário oscilando entre a neurose e a psicose, mas sim uma estrutura
psicológica estável e específica que ele chamou de "organização de
personalidade borderline".
Kernberg estabeleceu a diferença entre a condição neurótica e a borderline pelo
contraste entre a defesa de cisão - característica da organização borderline - e a
defesa de recalque (mais avançada) indicativa do funcionamento neurótico.
Ele também distinguiu a condição borderline da psicose, pela capacidade que
possuem os borderline de testar a realidade (isso, claro, quando não estão
surtados). Na organização borderline de personalidade ele incluiu todas as
manifestações clínicas de patologia severa de caráter; ou seja, as
personalidades antiisociais, os automutiladores, os adictos severos, os
perversos polimorfos, os como-se (as if), além dos caracteres pré-psicóticos
(esquizóides, paranóides, ciclotímicos) e assim por diante.
O trabalho de Kernberg culminou com a inclusão, em 1980, do conceito
borderline no DSM III, da Associação Americana de Psiquiatria, como
"Transtornos de Personalidade Borderline".
Kernberg buscou inspiração na teoria da individuação de Margareth Mahler
para propor uma compreensão estrutural e etiológica dos estados-limite.
Segundo esta teoria, existem três estágios infantis de desenvolvimento:
artístico, simbiótico e separação-reaproximação. Segundo Kernberg, a
patologia borderline tem por característica uma instabilidade repleta de fortes
transições que estão por trás de duas grandes angústias presentes na fase de
separação-reaproximação. Nesta fase, a criança pequena sofre simultaneamente
do medo de ir "longe demais" na sua autonomia com o risco de perder-se do
objeto (ser rejeitada ou esquecida por ele) e, em contrapartida, do medo de
“retornar excessivamente” ao raio de controle desse objeto e ser por ele
novamente engolfada e invadida. São essas duas grandes angústias: angústia de
abandono e angústia de intrusão ou engolfamento que regem o psiquismo do
borderline.
Quem conhece borders sabe muito bem disto. È praticamente impossível
acertar a distância ótima num vínculo afetivo com eles, seja terapêutico ou não.
Estar um pouco mais longe, representa abandono; um pouco mais perto,
sufoco. Têm um livro muito bom que descreve esta circunstância: I hate you,
don’t leave me (Te odeio, não me abandone).
Os maiores críticos de Kernberg alegam que os pacientes borderline, segundo
sua categorização, representam um grupo por demais heterogêneo, tornándo-se
difícil formular uma teoria que possa abranger todas as características desta
patologia. Porém, existe uma crítica ainda mais relevante no meio
psicanalítico: esta acredita que a maioria dos pacientes borderline não poderia
tolerar as técnicas propostas por Kernberg: setting estritamente limitado,
neutralidade técnica e análise sistemática da transferência arcaica primária
negativa e das defesas contra a inveja.
Existe outra proposta, com a qual estou de acordo, que ao invés de tratar estes
pacientes como possuidores de uma estrutura defensiva arcaica destinada a
protegê-los de conflito intrapsíquico, poderia entender-se sua condição e suas
histórias passadas, não como defesas, mas como o resultado de falhas de
desenvolvimento resultantes das vicissitudes específicas da fase da relação
mãe-bebê. De acordo com estes críticos, a relação terapêutica deveria ter um
papel mais reparador, voltado para a construção, fortalecimento e consolidação
da estrutura ausente.
A teoria de Mahler, felizmente, influenciou outros estudos baseados no
desenvolvimento da constância de objeto e auto-representações e
representações de objeto completas. Estas propuseram que a habilidade da
criança em evocar (lembrar) a imagem e o suporte associado à mãe, permite-
lhe superar o senso devastador de solidão e pânico que resultam das
separações. O déficit central que leva à patologia borderline seria, nesse
sentido, um déficit de introjeções de alívio positivo, resultado da falha em
alcançar a memória evocativa sólida, a qual por sua vez, é resultado de
experiências inadequadas de holding maternal.
Esta proposta se baseia num déficit primário de representação interna, o que vai
desafiar o ponto de vista de Kernberg, segundo o qual a ênfase se situa na
cisão. Para eles não há, para começo de conversa, boa representação de objeto
que possa ser contrastada com a má-representação que ficaria de fora, através
da cisão. Esta tese nos leva a um subconjunto de experiências internas e
comportamentos do paciente borderline centrados nas questões de separação.
E isto pode explicar a necessidade que o paciente borderline tem de elos
intensos, assim como sua tendência a reagir com fragmentação, pânico de ser
abandonado e solidão dolorosa, cada vez que a quebra de uma relação
importante parece iminente. Desta forma, o objetivo da psicoterapia
psicanalítica seria prover uma relação de segurança e confiança, no sentido de
permitir ao paciente, através de uma desilusão ótima (oximoro interessante),
internalizar o terapeuta como uma introjeção positiva e desenvolver sua
capacidade para a memória evocativa, avanço que lhe permitirá aprender a
conviver e eventualmente superar o estado de solidão, pânico, raiva e vazio
interior.
Esta linha de pensamento que privilegia o mundo exterior, põe a ênfase no
papel crucial da disponibilidade da mãe e na sua sintonia com relação às
necessidades apropriadas a cada fase da criança. Ela deixa de enfatizar a
agressão instintual, a fantasia inconsciente e as defesas primitivas e por isso
ficou conhecida como a teoria do déficit psicológico.
Esta teoria obteve o suporte necessário pela presença emergente na cena
psicanalítica americana de Heinz Kohut, fundador da psicologia do self.
Sua visão da psicopatologia atual pode resumir-se assim: O homem trágico de
hoje substituiu o homem culposo de ontem. Hamlet VS Édipo.
Heinz Kohut originalmente desenvolveu suas idéias no sentido de responder a
pacientes extremamente sensíveis que sofriam de sérios problemas de
regulação da auto-estima. Ele sentia que estes pacientes desenvolviam tipos
diferentes de transferências que demandavam mais empatia e menos ou
nenhuma interpretação de defesas. Na medida em que sua psicologia do self
gradativamente desenvolvia seus próprios postulados teóricos, sua terminologia
e seus próprios conceitos operacionais, ela passou a expandir suas afirmações
teóricas e técnicas para além dos caracteres narcisistas, passando também para
o domínio dos transtornos borderline.
Inicialmente, ao se referir ao distúrbio borderline, Kohut afirmou que os
pacientes portadores desta manifestação psicopatológica não conseguiam
formar transferências de self-objeto estáveis (necessidade de idealizar a relação
terapêutica e de espelhar-se nela), não podendo beneficiar-se deste tipo de
terapia. Mais tarde, ele tomou uma posição mais moderada reconhecendo que
alguns pacientes borderline poderiam vir a se beneficiar, dependendo
essencialmente, da posição empática do analista.
Dependendo, pelo menos em substancial número de casos, da capacidade ou
incapacidade do analista em (a) manter sua atitude de "intenção empática",
apesar das graves lesões narcísicas a que o analista é exposto, e (b) acabar por
capacitar o paciente, por via da compreensão da experiência que este tem do
mundo, a remontar suficientemente o seu self, com a ajuda da transferência
self-objetal, a fim de tornar possível a exploração gradual das causas dinâmicas
e genéticas da vulnerabilidade subjacente.
As posições de Kernberg e Kohut são assim resumidas mas, apontam para o
fato que estamos ainda longe de chegar a um consenso sobre a questão
borderline pois: é possível que isto que chamamos de patologia borderline não
seja objeto de tratamento pela psicanálise. Como assim??? Vejam: Se
aceitamos que esta patologia tem suas raízes no mundo pré-verbal e envolve
déficits em ideações codificadas simbolicamente, não poderia ser tratada pela
psicanálise que é, essencialmente, um esforço comunicativo verbalmente
mediado, que pressupõe, pelo menos, um desenvolvimento mínimo do
pensamento simbólico. Levanto esta polémica para poder pensá-la juntos.
Vou tentar concluir: Como foi visto, os termos borderline e seus diversos
correlatos são objeto de controvérsias. Além dos pontos básicos já
mencionados, existe a questão que, para mim é a mais importante de todas. É
outra pergunta, que é complementar a primeira, que quero lançar para
discussão: Os pacientes limítrofes seriam possuidores de uma estrutura
defensiva arcaica visando a protegê-los de conflitos psíquicos, ou deveríamos
entender sua condição não como defesas, mas como o resultado de falhas de
desenvolvimento?

E, mesmo se levarmos em conta as defesas, que tipo de implicações clínicas

teriam as defesas de clivagem ou de cisão, quando comparadas às defesas de
recalcamento, típicas dos neuróticos? Esta pergunta tem importantes
desdobramentos clínicos, uma vez que se pensarmos em conflitos e suas
defesas, a tendência é uma clínica mais voltada para a interpretação dessas
defesas e da transferência, enquanto que se pensarmos em falhas de
desenvolvimento, ou déficits de representação interna, teremos uma clínica
mais voltada para a contratransferência e seu papel reparador, ou de
preenchimento dessas falhas e déficits
Entra aí a questão controversa da empatia na clínica analítica e seus
desdobramentos em relação às questões da demanda do paciente. Mas como
falar de demanda quando não há representação interna que a sustente?
Muito bem, dirão alguns. Vamos aceitar por um momento que existam estados-
limite e que pacientes lancem mão de defesas através de mecanismos de cisão,
ou então imaginemos que devemos privilegiar nem tanto as defesas, mas o fato
de que existe uma lacuna, uma falha básica (Balint) sem representação interna,
que não pode ser verbalizada, pois sua origem remonta a um período inicial da
vida psíquica e anterior, portanto, ao período verbal ou edípico. Mesmo assim
ainda restarão algumas questões. Entre essas, duas são de vital importância:
como diagnosticar esses estados-limite e como tratar clinicamente deles?
Por conta dessas questões todas, muitas vezes o diagnóstico não é simples. Em
minha opinião, uma das conclusões importantes é que o critério diagnóstico
não deve ser baseado na avaliação da sintomatologia presente, nem mesmo na
história de vida do paciente, mas na natureza da transferência que se vai
desenvolvendo espontaneamente no setting psicanalítico.
Seja pela ação dos mecanismos de defesa ou pelos indicadores de que existem
déficits de representação (falhas estruturais), somente através do campo
transferencial instaurado pelo paciente, é que nós analistas poderemos ter uma
idéia diagnóstica do caso.
Por esse motivo as questões transferências e contratransferências são tão
importantes e mereceriam um item à parte neste estudo. Quanto à questão
clínica, de como tratar esses casos, como não poderia deixar de ser, é a que
suscita talvez o maior número de controvérsias.
A conclusão mais importante para mim, é que, conjuntamente com a escola
Francesa, acredito que os estados-limite ou manifestações borderline estão
presentes, em maior ou menor grau, em praticamente todas as estruturas de
personalidade.Portanto, podem ser encontrados na clínica de todas as
manifestações psicopatológicas. A questão mais importante é poder identificá-
las, tentando assim impedir um problema maior ou até mesmo uma ruptura do
processo de análise. Para concluir mesmo, quero colocar que as situações
clínicas onde os estados-limite se fazem presentes requerem ação por parte do
analista. Se este for um analista da técnica clássica, que busca preservar o
setting e a defesa da abstinência na sessão, ele provavelmente irá oferecer
poucas possibilidades para lidar com algumas dessas situações.
Pode até ser que consiga algum êxito nos casos de um paciente regressivo, mas
dificilmente irá avançar em situações onde a análise começa a se complicar.
Nesses casos, o analista terá que correr riscos. Esses riscos serão maiores ou
menores na razão direta da gravidade das atuações ou dos estados regressivos
em que o paciente se encontra. O tipo de ação que o analista irá tomar pertence
inteiramente ao momento da sessão. Faz parte do campo transferencial e não
pode ser predeterminado, nem pelo próprio analista.
O mais importante, talvez, seja que o analista consiga preservar a sua
contratransferência primordial (Figueiredo, 2003)1, ou seja, "deixar-se afetar e
interpelar pelo sofrimento alheio no que tem de desmesurado e mesmo de
incomensurável, não só desconhecido como incompreensível" (Figueiredo,
2001, p. 128). Ou seja: deixar a capacidade empática fluir.