AUTORIA E COLABORAÇÃO

Fábio Roberto Cabar

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em
Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia
e Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obs-
tetrícia (FEBRASGO).

Atualização 2015

Fábio Roberto Cabar

 APRESENTAÇÃO

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-

xonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões
em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha
de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e
programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o
auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por
quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas
de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção
SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos
temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que
os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpre-
tação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ..................................... 21
1. Fisiologia da gestação .................................................... 21
2. Diagnóstico de gravidez ................................................. 24
3. Resumo .......................................................................... 25
Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no
organismo materno .............................................................. 27
1. Introdução...................................................................... 27
res- 2. Modificações locais ........................................................ 27
erial 3. Modificações sistêmicas ................................................ 29
são
e se 4. Metabolismo .................................................................. 33
5. Resumo .......................................................................... 34
Capítulo 3 - Relações uterofetais ..................................... 37
1. Definição ........................................................................ 37
2. Atitude............................................................................ 37
3. Situação.......................................................................... 37
4. Apresentação ................................................................. 37
5. Posição ........................................................................... 39
6. Variedade de posição..................................................... 39
7. Resumo .......................................................................... 39
do
de, Capítulo 4 - O trajeto .............................................................. 41
ça!
1. Definição ........................................................................ 41
2. Bacia obstétrica.............................................................. 41
egre
3. Bacia mole...................................................................... 43
4. Resumo .......................................................................... 45
Capítulo 5 - O parto................................................................ 47
1. Mecanismo de parto...................................................... 47
2. Assistência clínica ao parto ............................................ 52
3. Hemorragia puerperal ................................................... 54
4. Resumo .......................................................................... 56
m.br
ÍNDICE
Capítulo 6 - Puerpério .......................................................... 59
1. Definição ........................................................................ 59
2. Modificações locais ........................................................ 59
3. Modificações sistêmicas ................................................ 60
4. Cuidados durante o puerpério ...................................... 60
5. Amamentação ................................................................ 61
6. Recomendações de contracepção para mulheres
lactantes ........................................................................ 63
7. Resumo .......................................................................... 65
Capítulo 7 - Assistência pré-natal .................................... 67
1. Definição ........................................................................ 67
2. Anamnese ...................................................................... 68
3. Exame físico ................................................................... 70
4. Exames subsidiários ....................................................... 73
5. Vacinação ...................................................................... 77
6. Resumo ......................................................................... 78
Capítulo 8 - Tocurgia ............................................................. 79
1. Cesárea........................................................................... 79
2. Fórcipe ........................................................................... 85
3. Resumo .......................................................................... 89
Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ...................... 91
1. Introdução...................................................................... 91
2. Desenvolvimento pulmonar fetal ................................. 91
3. Surfactante ..................................................................... 91
4. Métodos de avaliação da maturidade fetal ................... 92
5. Conclusão ...................................................................... 94
6. Resumo .......................................................................... 94
Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada ....... 95
1. Introdução...................................................................... 95
2. Incidência........................................................................ 95
3. Complicações.................................................................. 95
4. Diagnóstico..................................................................... 96
5. Conduta assistencial....................................................... 96
6. Resumo........................................................................... 97
Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio. . ............................. 99
1. Introdução....................................................................... 99
2. Origem e composição do líquido amniótico.................. 99
3. Oligoâmnio.................................................................... 100
4. Polidrâmnio................................................................... 102
5. Resumo......................................................................... 103
Capítulo 12 - Vitalidade fetal. . .............................................. 105
1. Introdução e indicações................................................ 105
2. Métodos biofísicos de avaliação................................... 106
3. Resumo......................................................................... 115
Capítulo 13 - Drogas e gestação......................................... 117
1. Introdução..................................................................... 117
2. Adoçantes artificiais...................................................... 117
3. Aminoglicosídeos.......................................................... 117
4. Analgésicos................................................................... 118
5. Androgênios.................................................................. 118
6. Anfenicóis...................................................................... 118
7. Anorexígenos................................................................ 118
8. Ansiolíticos e hipnóticos............................................... 118
9. Antagonistas dos receptores da angiotensina............. 118
10. Antiácidos................................................................... 118
11. Antiagregantes plaquetários....................................... 118
12. Antiarrítmicos............................................................. 118
13. Anticoagulantes.......................................................... 118
14. Antidepressivos........................................................... 118
15. Antidiabéticos............................................................. 118
16. Antidiarreicos.............................................................. 119
17. Antieméticos............................................................... 119
18. Antienxaqueca............................................................ 119
19. Antiepilépticos............................................................ 119
20. Antiespasmódicos....................................................... 119
21. Antifúngicos................................................................ 119
22. Antiflatulento.............................................................. 119
23. Anti-helmínticos.......................................................... 119
24. Anti-heparínico........................................................... 119
25. Anti-histamínicos........................................................ 119
26. Anti-inflamatórios....................................................... 119
27. Antimaláricos.............................................................. 119
28. Antipsicóticos.............................................................. 120
29. Antitireoidianos.......................................................... 120
30. Antiulcerosos.............................................................. 120
31. Bloqueadores do canal de cálcio................................ 120
32. Bloqueadores dos receptores alfa e
beta-adrenérgicos...................................................... 120
33. Broncodilatadores....................................................... 120
34. Cefalosporinas............................................................ 120
35. Diuréticos.................................................................... 120
36. Estrogênios................................................................. 120
37. Hipolipemiantes.......................................................... 120
38. Hipotensores com ação inotrópica............................. 120
39. Hormônios tireoidianos.............................................. 120
40. Inibidores da enzima conversora de angiotensina .... 120
41. Macrolídeos................................................................ 120
42. Penicilinas................................................................... 120
43. Quinolonas.................................................................. 120
44. Sulfas........................................................................... 121
45. Tetraciclinas................................................................ 121
46. Tuberculostáticos........................................................ 121
47. Vasodilatadores........................................................... 121
48. Resumo....................................................................... 121
Capítulo 14 - Gestação gemelar......................................... 123
1. Introdução..................................................................... 123
2. Incidência e epidemiologia........................................... 123
3. Zigoticidade e corionicidade......................................... 123
4. Diagnóstico................................................................... 125
5. Particularidades e complicações maternas
relacionadas................................................................. 125
6. Complicações fetais...................................................... 126
7. Complicações específicas............................................. 127
8. Gestação monoamniótica............................................. 129
9. Gestações trigemelares ou de ordem maior................ 129
10. Acompanhamento pré-natal...................................... 130
Cap. 13 - Drogas e gestação............................................. 229
Cap. 14 - Gestação gemelar............................................. 232
Cap. 15 - Prematuridade.................................................. 235
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Fisiologia da gestação......................................... 243
Cap. 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo
materno.............................................................. 245

11. Resolução da gestação e parto................................... 130 Cap. 3 - Relações uterofetais............................................ 252

12. Resumo....................................................................... 131 Cap. 4 - O trajeto.............................................................. 255

Capítulo 15 - Prematuridade............................................... 133
1. Introdução..................................................................... 133
2. Fatores de risco associados.......................................... 133
3. Prevenção..................................................................... 135
4. Condução do trabalho de parto prematuro................. 137
5. Resumo......................................................................... 142
Casos clínicos......................................................................... 143
QUESTÕES
Cap. 5 - O parto................................................................ 256
Cap. 6 - Puerpério............................................................. 267
Cap. 7 - Assistência pré-natal........................................... 270
Cap. 8 - Tocurgia............................................................... 282
Cap. 9 - Pesquisa de maturidade fetal............................. 284
Cap. 10 - Pós-datismo e gestação prolongada................. 285
Cap. 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio................................ 286
Cap. 12 - Vitalidade fetal.................................................. 288
Cap. 13 - Drogas e gestação............................................. 294
Cap. 14 - Gestação gemelar............................................. 296
Cap. 15 - Prematuridade.................................................. 299

Cap. 1 - Fisiologia da gestação......................................... 161

Referências bibliográficas................................................304
Cap. 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo
materno............................................................... 164
Cap. 3 - Relações uterofetais............................................ 171
Cap. 4 - O trajeto.............................................................. 175
Cap. 5 - O parto................................................................ 178
Cap. 6 - Puerpério............................................................. 193
Cap. 7 - Assistência pré-natal........................................... 198
Cap. 8 - Tocurgia............................................................... 212
Cap. 9 - Pesquisa de maturidade fetal............................. 215
Cap. 10 - Pós-datismo e gestação prolongada................. 216
Cap. 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio................................ 219
Cap. 12 - Vitalidade fetal.................................................. 220
 CAPÍTULO 1
OBSTETRÍCIA

Fisiologia da gestação
Fábio Roberto Cabar

1. Fisiologia da gestação
O ovário, mensalmente, gera um folículo contendo um
oócito. A eclosão desse folículo, chamada ovulação, libera
esse precursor do gameta feminino. A tuba uterina capta o
oócito, e, na sua porção distal, há o encontro dos gametas
masculinos com o gameta feminino.
A fecundação é a fusão dos 2 pró-núcleos, masculino e
feminino. Quando isso acontece, a estrutura celular resul-
tante é denominada ovo ou zigoto. O ovo sofre uma série
de divisões celulares sucessivas, processo chamado seg-
mentação. A cada divisão, são formadas células denomina-
das blastômeros. O conjunto de blastômeros forma a massa
denominada mórula, que alcança a cavidade uterina ao re-
dor do 5º dia. As sucessivas divisões prosseguem, aparece
Figura 1 - Ovulação, fecundação, segmentação e nidação
certa diferenciação celular, e é formada uma cavidade com
as células formadoras do embrião concentradas em um dos Até o 4º mês de gravidez, são reconhecidas várias divi-
polos dessa estrutura, o blastocisto. sões topográficas na decídua: a decídua basal é aquela sobre
A nidação inicia-se cerca de 1 semana após a ovulação, a qual se deu a nidação; a decídua capsular é a parte que
entre o 6º e o 8º dias, e se completa alguns dias depois, recobre o ovo; a decídua marginal é a que se encontra en-
quando encontra o endométrio em plena fase secretora. O tre a decídua basal e a capsular e corresponde ao contorno
1º contato gera a destruição do epitélio e do estroma en- equatorial do ovo; e, finalmente, a decídua parietal, que é a
dometriais, ação causada por enzimas e pelo grande poder porção que reveste o restante da superfície interna do útero.
invasor das células trofoblásticas. As decíduas parietal e basal apresentam 3 camadas: a
Após breve período de edema, as células do estroma superficial ou compacta, a média ou esponjosa e a profun-
endometrial sofrem a transformação decidual. Esta se inicia da ou basal. As 2 primeiras camadas representam a zona
ao redor dos vasos sanguíneos, sob o local da implantação, funcional e se destacam com a dequitação. A zona basal
e se estende rapidamente. Por volta do 18º dia, todo o en- remanescente, no decorrer do puerpério, será responsável
dométrio já apresenta reação decidual. As células deciduais por refazer o endométrio.
são volumosas, poliédricas ou arredondadas, com núcleo Atribuem-se várias funções à decídua. Ela protege o ovo
arredondado e vesicular, citoplasma claro e circundado por da destruição e lhe assegura o alimento na fase inicial da
membrana translúcida. placentação. Quando o endométrio não sofre a necessária

21
deciduação, ocorre o acretismo placentário. Quando a bar-
reira protetora da decídua está ausente, os vilos invadem a
musculatura uterina e lhe corroem o travejamento.
O trofoblasto, componente embrionário, e a decídua,
componente materno, contribuem para a formação da
placenta. As vilosidades coriônicas primárias, secundá-
rias e terciárias, que originam os troncos coriais, surgem
a partir do trofoblasto, derivadas diretamente do cório
frondoso, na área de implantação do embrião. O poten-
cial de invasão do tecido trofoblástico possibilita a des-
truição do tecido conjuntivo e dos vasos sanguíneos da
decídua basal e do miométrio. A formação dessas cavita-
ções cria lacunas entre as vilosidades coriais, os espaços
intervilosos, que se enchem de sangue materno prove-
niente dos vasos destruídos. Os septos deciduais, tecido
preservado da invasão trofoblástica, delimitam os lobos
Figura 2 - Útero gravídico
placentários (Figura 3).

Figura 3 - Trofoblasto e formação de vilosidades coriais

Figura 4 - Corte sagital da placenta

22
 CAPÍTULO 2
OBSTETRÍCIA

Modificações locais e sistêmicas no

organismo materno
Fábio Roberto Cabar

1. Introdução entre a sínfise e a cicatriz umbilical, passando a crescer 1cm

Diversas alterações ocorrem em diferentes órgãos e sis-
temas da mulher grávida para possibilitar o adequado de-
senvolvimento do embrião durante a gestação.
As modificações nos órgãos genitais ocorrem preco-
cemente e ao longo de toda a gestação. As modificações
sistêmicas, por sua vez, proporcionam o indispensável às
necessidades metabólicas, possibilitando a formação dos
tecidos e órgãos e fornecendo reservas nutricionais para a
vida neonatal.
As exigências da gestação podem atingir os limites da
capacidade funcional de muitos sistemas maternos, ocasio-
nando o aparecimento de quadros patológicos ou o agrava-
mento dos preexistentes.
por semana a partir desse momento.
As glândulas cervicais também sofrem hiperplasia e hi-
pertrofia desde o início da gestação, resultando, na maioria
das vezes, na exposição da junção escamocolunar. Esse fato
torna a ectocérvice friável e mais suscetível a traumatismos
e sangramentos.
Após a nidação, é verificado amolecimento na zona de
implantação do embrião. Este se propaga por todo o órgão,
principalmente nas regiões do istmo (sinal de Hegar – Figu-
ras 1 e 2) e do colo uterino (sinal de Goodell). É a embebi-
ção gravídica que torna o útero mole e pastoso.

2. Modificações locais
A - Útero
As modificações locais ou genitais acontecem principal-
mente no útero, local onde o ovo se nidifica e se desenvol-
ve. O útero apresenta modificações de volume, consistên-
cia, forma, situação e coloração.
Durante a gestação, acontecem hipertrofia e hiperplasia
celular, que modificam o peso e o volume uterinos. O estímu-
lo hormonal (principalmente estrogênico) e o crescimento
fetal fazem que, ao final da gestação, o útero gravídico pese
cerca de 1.000g e tenha capacidade de 4 a 5L. O crescimento
do útero não é regular ao longo da gestação: por volta da 12ª
semana, o fundo uterino pode ser palpado pouco acima da
sínfise púbica; ao redor de 16 semanas, está a meia distância Figura 1 - Avaliação para a presença do sinal de Hegar

27

Figura 2 - Identificação de sinal de Hegar no útero
Até a 20ª semana de gestação, o útero adquire forma
esférica, ocupando os fórnices vaginais laterais (sinal de
Nobile-Budin – Figura 3). Pouco depois, inicia-se a transfor-
mação da forma globosa para a cilíndrica.
No 1º trimestre, o útero acentua a sua atitude fisiológi-
ca de anteversoflexão, ocasionando compressão vesical e
polaciúria. Após esse período, verifica-se a dextroversão do
órgão, o que muitos autores atribuem à presença do cólon
sigmoide à esquerda. Com o crescimento do corpo uterino,
o colo do útero é deslocado posteriormente. Próximo ao
termo da gestação, a insinuação fetal proporciona o alinha-
mento do colo com o eixo vaginal. O comprimento do colo
uterino reduz-se progressivamente até o parto.
Figura 3 - Sinal de Nobile-Budin
28
Devido ao maior afluxo sanguíneo à região genital, o
corpo, o istmo e o colo do útero se tornam violáceos. A
mesma alteração pode ser notada na vagina (sinal de Jac-
quemier) e na vulva (sinal de Kluge).
Figura 4 - Sinal de Piskacek: abaulamento no local da implanta-
ção do embrião; projeção de crescimento uterino ao longo da
gestação
B - Ovários
As veias ovarianas se ampliam. Não há maturação de
novos folículos, e o corpo lúteo, com vascularização exu-
berante e células com maior quantidade de citoplasma,
persiste até a 12ª semana. Quando a produção de gonado-
trofina coriônica humana começa a declinar, o corpo lúteo
regride, ficando com metade do volume máximo próximo
ao termo da gestação.
C - Vulva e vagina
Durante a gestação, a vagina e a vulva sofrem tumefa-
ção. A embebição gravídica torna a mucosa vaginal ede-
matosa, mole e flexível. O tecido conjuntivo torna-se mais
frouxo, e a musculatura lisa fica hipertrofiada, para suportar
a distensão que acontece durante o parto. A vascularização
da vagina se intensifica, e as veias se hipertrofiam. O pulso
vaginal pode se tornar reconhecível nos fundos de saco la-
terais (sinal de Osiander).
Quanto à histologia vaginal, durante o 1º trimestre da
gestação, observam-se aglutinação celular, proliferação de
células da camada intermediária e intensificação do pa-
drão progestacional. Há aumento das secreções vaginais
pela exacerbação da flora de bastonetes e pela intensa
descamação celular estimulada por ação hormonal. No 2º
e no 3º trimestres, ocorrem estabilização do padrão gra-
vídico, aceleração da aglutinação celular e aparecimento
de células naviculares na camada intermediária. No perí-
odo pré-parto, notam-se dispersão celular, alteração do
CASOS CLÍNICOS
 OBSTETRÍCIA

2014 - FMUSP seguimento pré-natal no 1º trimestre, fez uso irregular de

polivitamínicos e realizou apenas 2 ultrassonografias em fi-
1. Uma primigesta de 28 anos, com idade gestacional de nais de semana, em clínicas particulares. Os resultados de
33 semanas, em tratamento com cefalexina há 72 horas de
exames de rotina realizados no início da gravidez foram:
infecção urinária por E. coli sensível ao medicamento, pro-
cura atendimento médico em pronto-socorro por dor ab- Tipagem sanguínea A+
dominal e lombar. Refere que tem apresentado dor lombar Hb 11,5g/dL
durante toda a gestação e faz sessões de fisioterapia. Outro Ht 35%
antecedente: tabagismo. O seu cartão de pré-natal revela Glicemia 108mg/dL
hemoglobina = 9,5g/dL e hematócrito = 31%. Exame clíni- Sorologias para HIV, sífilis e he-
Negativas
co: afebril, com PA = 110x60mmHg, pulso = 86bpm, altura patites B e C
uterina = 30cm, batimento cardíaco fetal = 144bpm, rítmico, Sorologias para rubéola IgG positiva e IgM negativa
com apresentação cefálica e 1 contração uterina a cada 5 Sorologias para toxoplasmose IgG positiva e IgM negativa
minutos, com duração de 40 segundos. Toque vaginal: colo Sedimento urinário Sem alterações
pérvio para 2cm, esvaecido 70%, além de bolsa íntegra. Urocultura Negativa

a) Cite o diagnóstico obstétrico que motivou a consulta. Ultrassonografia feita com 10 semanas mostrou biometria
fetal compatível com a idade gestacional menstrual, ges-

CASOS CLÍNICOS
tação tópica e feto único. Na 2ª ultrassonografia, realiza-
da na 34ª semana de gestação, o feto estava em situação
longitudinal, em apresentação cefálica, com peso estima-
do de 3.200g, placenta anterior grau I e índice de líquido
amniótico = 26cm.

Valores de referência para o

Índice de Liquido Amniótico (ILA) – Phelan et al., 1987
ILA Classificação
b) Pelo exposto, liste 3 fatores que predispõem a essa con- <5cm Oligoidrâmnio
dição. De 5,1 a 8cm Líquido amniótico reduzido
De 8,1 a 18cm Normal
De 18,1 a 24,9cm Líquido amniótico aumentado
≥25cm Polidrâmnio

Valores de referência para estimativa ultrassonográfica

do peso fetal entre 24 e 40 semanas de gestação
(Hadlock et al., 1984)
Idade gesta- Peso fetal estimado (g)
cional (se-
Percentil 5 Percentil 50 Percentil 95
manas)
24 551 740 929
c) Cite as 3 principais condutas terapêuticas para a condi- 25 593 790 987
ção que motivou a procura ao pronto atendimento. 26 648 870 1.092
27 733 980 1.227
28 824 1.120 1.416
29 979 1.300 1.621
30 1.128 1.490 1.852
31 1.289 1.700 2.111
32 1.459 1.920 2.381
33 1.630 2.140 2.650
34 1.792 2.355 2.918
35 1.957 2.570 3.183
36 2.130 2.780 3.430
2014 - FMUSP 37 2.291 2.970 3.649
2. Uma primigesta de 30 anos comparece à Unidade Bá- 38 2.432 2.355 3.838
sica de Saúde, no final do 8º mês de gravidez (35ª semana), 39 2.564 3.280 3.996
para pegar encaminhamento para o parto. Abandonou o 40 2.693 3.400 4.107

145
QUESTÕES

Fisiologia da gestação
2015 - INCA
1. O organismo materno sofre mudanças anatômicas
e funcionais durante a gravidez, nas mais variadas esfe-
ras – molecular, bioquímica, hormonal, celular e tecidual
– para, enfim, reorganizar a função de todos os órgãos e
aparelhos de forma harmônica, tornando-se capaz de re-
definir um novo equilíbrio adaptativo para a presença de
um feto. Sobre as repercussões da gravidez no organismo
materno, assinale a alternativa correta:
a) a partir da 2ª metade da gravidez, inicia-se o período ca-
tabiótico, com lipólise, gliconeogênese e resistência pe-
riférica a insulina, para manter o desvio de glicose para
o feto
b) a concentração de hemoglobina e o volume eritrocitário
absoluto encontram-se reduzidos na gravidez
c) a secreção gástrica está aumentada na gravidez, sendo a
principal causa de azia e de refluxos gastroesofágicos
d) os principais fatores de coagulação alterados na gravi-
dez são XI e XIII, levando a um quadro de hipercoagula-
bilidade na gravidez
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFSC
2. Qual é a principal função da gonadotrofina coriônica?
a) estimular a função hipofisária
b) manter a secreção de progesterona placentária
c) manter o corpo lúteo
d) estimular a produção de lactogênio placentário
e) estimular o desenvolvimento das gônadas fetais
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder
2015 - IOG
3. A troca gasosa entre a mãe e o feto é:
a) favorecida pelo gradiente da pO2
b) dificultada pela afinidade da hemoglobina fetal ao oxi-
gênio
c) dificultada pela moderada hiperventilação da gestante
d) favorecida pela baixa concentração de hemoglobina do
lado fetal
e) dificultada pela maior afinidade do CO2 no sangue ma-
terno
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder
2015 - IOG
4. Com relação à Endocrinologia da gravidez, é correto afir-
mar que:
a) o fenômeno apical do HCG ocorre após 20 semanas da
gestação
OBSTETRÍCIA
b) na gravidez avançada, o estradiol representa 90% dos
estrogênios totais eliminados
c) a placenta elabora estrogênio a partir do colesterol
d) a placenta elabora lactogênio placentário, tireotrofina
coriônica, estrogênio e progesterona
e) a concentração sérica materna de lactogênio placentário
atinge seus maiores valores no 2º trimestre de gestação
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder
2014 - SUS-SP
5. Uma paciente com atraso menstrual de 9 semanas dá
entrada no pronto-socorro com queixa de sangramento
vaginal doloroso. Apresenta beta-HCG = 1.764mUI/mL e
a ultrassonografia transvaginal não demonstra saco ges-
tacional tópico e revela eco endometrial de 20mm. Neste
caso, é correto afirmar que:
a) a curetagem uterina se faz mandatória para exclusão de
moléstia trofoblástica gestacional através do anatomo-
patológico
b) o eco endometrial espessado configura abortamento in-
completo e deve-se internar a paciente para a realização
de curetagem uterina
c) a ausência de imagem intrauterina confirma o diagnós-
tico de gestação ectópica e deve-se internar a paciente
para laparotomia exploradora
d) trata-se de possível gestação incipiente e deve-se fazer
controle seriado do beta-HCG
e) trata-se de gestação ectópica, mas o baixo valor de be-
ta-HCG e a ausência de imagens sugestivas em regiões
anexiais permitem a conduta expectante com controle
seriado do beta-HCG
QUESTÕES
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder
2014 - UEL
6. Uma paciente de 34 anos, secundípara, queixa-se de
amenorreia há 4 meses. Nega doenças de base, cirurgias ou
alergias. Há 30 dias, apresenta desconforto no baixo-ven-
tre, em peso, sem associação a coito. Utiliza condom como
método contraceptivo há 12 anos. Sem outras informações
dignas de nota. Para essa paciente, deve-se descartar:
a) alteração mülleriana congênita
b) doença inflamatória pélvica
c) gestação
d) menopausa
e) síndrome de Sheehan
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder
2014 - AMRIGS
7. Uma mulher de 25 anos, em atraso menstrual de 10 dias,
comparece à Emergência referindo cólicas moderadas.
Nega disúria, febre ou sangramento vaginal. Foram solici-
161
COMENTÁRIOS

Fisiologia da gestação
Questão 1. A partir da 2ª metade da gravidez, inicia-se o pe-
ríodo catabiótico, com lipólise, gliconeogênese e resistência
periférica a insulina, para manter o desvio de glicose para
o feto – essa alteração é causada pelos hormônios placen-
tários, especialmente o lactogênio placentário. A concen-
tração de hemoglobina encontra-se diminuída, e o volume
eritrocitário absoluto está aumentado na gravidez. A ação
da progesterona nos músculos, causando miorrelaxamento,
é a principal causa de azia e refluxos gastroesofágicos – isso
ocorre de forma a relaxar o esfíncter gastroesofágico e au-
mentar o tempo de esvaziamento gástrico, situações que
favorecem a ocorrência da azia e do refluxo. Os fatores de
coagulação VII, VIII, IX e X se encontram aumentados; em
contrapartida, os fatores XI e XIII estão diminuídos no final
da gestação. A atividade das proteínas C e S e antitrombina
III, por sua vez, não se altera.
Gabarito = A
Questão 2. A gonadotrofina coriônica humana (HCG) é uma
glicoproteína hormonal produzida pelas células trofoblásti-
cas sinciciais nos líquidos maternos. No início da gravidez,
as concentrações de HCG no soro e na urina da mulher
aumentam rapidamente. De 7 a 10 dias após a concepção,
a concentração alcança 25mUI/mL e aumenta ao pico de
37.000 a 50.000mUI/mL entre 8 e 11 semanas. A HCG tem
papel importante na manutenção do corpo lúteo para a
contínua produção de progesterona até a placenta ter de-
senvolvimento suficiente para assumir sua produção duran-
te toda a gravidez. As outras ações não são desempenhadas
diretamente pela HCG.
Gabarito = C
Questão 3. O sangue desoxigenado chega à placenta pelas
artérias umbilicais. No local onde o cordão se une à placen-
ta, essas artérias se dividem em várias artérias coriônicas,
dispostas radialmente, que se ramificam amplamente na
placa coriônica, antes de penetrarem nas vilosidades coriô-
nicas. Nestas, os vasos sanguíneos formam um extenso sis-
tema arteriocapilar venoso, levando sangue fetal para bem
próximo do sangue materno onde esse sistema cria uma
superfície muito grande para as trocas de produtos meta-
bólicos e gasosos entre as correntes sanguíneas materna
e fetal. Normalmente, não há mistura de sangue fetal com
materno. A troca gasosa entre a mãe e o feto é favorecida
pelo gradiente da pO2. Os mecanismos principais de trans-
porte são difusão simples, difusão facilitada, transporte
ativo e pinocitose. A transferência de gases é realizada por
difusão simples e depende, principalmente, do fluxo san-
guíneo adequado no local de troca. A membrana placen-
tária tem eficiência bem próxima da membrana alveolar. O
sangue fetal bem oxigenado nos capilares fetais passa para
as veias de paredes delgadas, que acompanham as artérias
OBSTETRÍCIA
coriônicas até o local da união do cordão umbilical, onde
convergem formando a veia umbilical.
Gabarito = A
Questão 4. O HCG começa a ser secretado pelo sinciciotro-
foblasto na 2ª semana, mantendo o corpo lúteo íntegro e
funcional. O valor máximo na urina e no sangue ocorre na
8ª semana. A progesterona é produzida a partir de coleste-
rol materno e substitui o corpo lúteo após o 1º trimestre.
O estrogênio é produzido pelo sinciciotrofoblasto a partir
da deidroepiandrosterona da gestante e do feto, sendo o
principal estrogênio produzido na gestação o estriol. A pro-
gesterona causa um efeito relaxante no útero, diminuindo
sua contração e reduzindo a chance de aborto espontâneo.
A concentração sérica materna de lactogênio placentário
atinge seus maiores valores no 3º trimestre de gestação.
Gabarito = D
Questão 5. O índice discriminatório de beta-HCG é de 1.000
a 2.000mUI/mL, o que significa dizer que se espera identifi-
car, à ultrassonografia, imagem de saco gestacional tópico
com níveis de beta-HCG acima de 2.000mUI/mL. No caso
apresentado, o valor de beta-HCG está abaixo desse limite
(1.764mUI/mL), o que pode justificar a não identificação do
saco gestacional tópico. Não há nenhum sinal de exame físi-
co (massa anexial palpável) nem imagem ultrassonográfica
(embrião fora do útero, líquido livre) que mostre tratar-se
de gestação ectópica nem mesmo moléstia trofoblástica.
Sendo assim, o mais provável é que seja uma ameaça de
aborto em gestação inicial (incipiente), em que não foi pos-
sível, ainda, identificar saco gestacional.
Gabarito = D
Questão 6. Paciente jovem, com vida sexual ativa e ame-
norreia sempre deve ter descartado o diagnóstico de gesta-
ção. Síndrome de Sheehan (infarto hipofisário) é patologia
pós-parto. Menopausa é a presença de amenorreia por pe-
ríodo de, pelo menos, 12 meses. Doença inflamatória pélvi-
ca não cursa com amenorreia.
Gabarito = C
Questão 7. O quadro clínico mais comum nos casos de abor-
tamento e gestação ectópica compreende dor abdominal,
sangramento vaginal e sangramento vaginal. Não é necessá-
rio, entretanto, que estejam presentes os 3 sintomas ao mes-
mo tempo. O teste de gravidez é positivo, entretanto abaixo
da linha discriminatória necessária para a identificação de
COMENTÁRIOS
saco gestacional intraútero (1.500 a 2.000mUI/mL). Desta
forma, pode-se afirmar que o exame ultrassonográfico é nor-
mal. Assim, o diagnóstico “de momento” é gestação inicial.
Beta-HCG deve ser repetido em 48 horas; caso aumente mais
que 54% em 48 horas, o diagnóstico será confirmado; caso
aumente menos que isso, será provável gestação de mau
prognóstico; se diminuindo, diagnóstico de aborto.
Gabarito = A
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