SOFRIMENTO FETAL *Indicador + sensível de RCIU (é o que altera

primeiro): diminuição da circunferência abdominal.

> o RCIU clássico está relacionado à insuficiência
SOFRIMENTO FETAL AGUDO x CRÔNICO:
placentária e sofrimento fetal crônico. > consumo de
CRÔNICO AGUDO glicogênio hepático.
queda progressiva da queda súbita da
oxigenação – o feto se oxigenação – não dá Tipos:
adapta e poupa O2 tempo do feto se • Simétrico – tipo I (1ª metade da gravidez):
para órgãos nobres – adaptar – necessário agressão no começo da gestação. > 5 a 10%
irá agudizar em algum resolver a gestação
dos casos. > feto todo pequeno. > ex:
momento
trissomias, uso de drogas/medicações,
+ comum durante pré- + comum durante
infecção de 1º trimestre (toxoplasmose). >
natal (de alto risco) – trabalho de
manifestações: RCIU, parto/situações de todas as medições de AU estarão abaixo do
alteração no doppler, emergência – P10 na carteira de pré-natal.
oligodrâmnia manifestações: • Assimétrico – tipo II (2ª metade da
alteração no BCF, no gestação): 80% dos casos. > agressão no
perfil biofísico fetal, 2º/3º tri. > ex: insuficiência placentária (HAS,
útero hipertônico DM prévio – diabetes gestacional não causa
RCIU).
• Misto – tipo III: raro. > assimétrico e
RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO:
precoce. > associação de ambos. > ex:
Diagnóstico: cromossomopatias.
• 1º passo: IG correta (USG de 1º trimestre – OBS: fetos com RCIU possuem riscos de
cálculo da IG a partir do CCN com 6 a 12 complicações ao longo da vida.
semanas). > às vezes não é RCIU, apenas
Dopplerfluxometria:
erro de cálculo. > altura de FU: concorda
com IG entre 18 a 30 semanas (ex: se 18 cm, • Artéria uterina: avalia a circulação materna.
espera-se altura de FU de 18cm). > se entre > verifica se ocorreram as invasões
18 a 30 semanas a altura de FU está 3cm trofoblásticas das artérias espiraladas. > se
abaixo da esperada na IG, levanta-se a sim, deve ter desaparecido a incisura
suspeita de RCIU e oligodrâmnio. > deve-se diastólica da artéria uterina. > se presença
encaminhar essa paciente para a realização da incisura bilateralmente com mais de 26
de um USG (método diagnóstico). semanas = RCIU? Pré-eclâmpsia? Risco
• USG: se ILA (índice de líquido amniótico) < aumentado para essas duas patologias (não
5cm = oligodramnio (normal ILA 8-18 – é diagnóstico). > o doppler de artéria uterina
existem variações de acordo com a IG). > se é uma forma indireta de avaliar a
constatado oligodramnia, deve-se investigar: insuficiência placentária.
pode ser malformação (agenesia renal), • Artéria umbilical: avalia circulação
sofrimento fetal, bolsa rota, etc. > se peso placentária. > normal: queda progressiva na
fetal inferior ao P10 para a IG = RCIU resistência/aumento progressivo no fluxo ao
(diagnóstico!). longo das semanas (aumento da diástole –
OBS: gráfico de AU na carteira de pré-natal: o ideal é cada vez mais a diástole se aproxima da
que as medidas de AU, ao longo do pré-natal, sístole). > alterada: aumento da resistência,
estejam entre o P10 e o P90. diástole 0 ou reversa (o sangue deveria ir
para o feto e ele retorna pelo vaso – MUITO
OBS 2: USG não é obrigatório no pré-natal de baixo GRAVE).
risco pelo MS. > acompanha-se o desenvolvimento
da gestação pela altura de FU.

OBS 3: ILA entre 5-8 = líquido diminuído.

OBS: relação sístole/diástole começa a aumentar na
presença de vasculopatia.
• Artéria cerebral média: avalia a circulação
fetal. > normal: vaso de alta resistência
(pequeno calibre). > alterada: vasodilatação
da artéria cerebral média (o feto está
priorizando tecidos nobres). > avalia
centralização fetal. > feto está priorizando os
órgãos nobres: cérebro, coração e
suprarrenais. > dessa forma, o fluxo de
sangue está reduzido para os outros
órgãos/tecidos = RCIU. > diagnóstico de
centralização fetal: relação sístole/diástole
de umbilical/relação sístole/diástole de
cerebral; se resultado maior ou igual a 1 =
centralização.
Na presença de centralização fetal, se IG > 34
semanas = parto – não é necessário realizar
corticoterapia. Se IG < 34-32 semanas, deve-se
esperar o benefício do corticoide antenatal. > avaliar
ducto venoso à dopplerfluxometria.
• Ducto venoso: indicado para fetos < 32
semanas já centralizados. > normal:
presença de onda A positiva. > anormal:
presença de onda A negativa = RISCO
IMINENTE DE MORTE. > PARTO!
OBS: ducto venoso: comunicação entre a veia
umbilical e a veia cava inferior. > sangue oxigenado
vem pela veia umbilical e passa pelo ducto venoso
para chegar ao átrio direito. > ou seja, o doppler do
ducto venoso avalia a função cardíaca direita.
OBS: altura de FU acima do P90: suspeitar de
polidrâmnio, gemelaridade, etc.
OBS: indicação de parto com < 32 semanas: sulfato
de magnésio para neuroproteção fetal.
SOFRIMENTO FETAL AGUDO:
Movimentação fetal:
• Não possui um padrão universal para
comparação. > baixo nível de evidência. >
não há diminuição eficaz da
morbimortalidade com a avaliação da MF.
Anormal: < 5 movimentos/1 hora. >
investigar. > pode ser sono, drogas
(metildopa), hipóxia, hipoglicemia materna,
etc.
Microanálise do sangue fetal:
• PH: se < 7,20 no período de dilatação (no
período expulsivo tolera-se até 7,15), indica-
se hipoxemia fetal. > já foi padrão ouro, mas
está em desuso. > difícil de obter: colhe-se o
sangue da cabeça do feto, dentro da barriga.
Ausculta cardíaca: um dos padrões de avaliação de
sofrimento fetal mais utilizados.
• Intermitente: no trabalho de parto de baixo
risco, deve-se realizar a ausculta a cada
30min (no período de dilatação). > no
período expulsivo: a cada 15 min.
OBS: deve-se auscultar antes/durante/depois de
uma contração.
• No trabalho de parto de alto risco: a cada 15
min no período de dilatação e cada 5 min no
período expulsivo.
• Cardiotocografia: BCF x contração uterina X
movimentação fetal. > não é rotina em baixo
risco (falso positivo). > paciente de baixo
risco não tem indicação de realizar
cardiotocografia, enquanto na paciente de
alto risco, a cardiotocografia é antenatal. >
localização do transdutor do BCG: onde está
localizado o dorso fetal/transdutor no FU
para avaliar contrações. > posição ideal da
gestante: semi-sentada ou em DLE.
OBS: avaliar na CTG linha de base, acelerações e
desacelerações.
Cardiotocografia:
• Linha de base: BCF médio em 10min. >
normal: FCF entre 110-160bpm. >
taquicardia: > 160bpm/bradicardia: 110
bpm.
• Variabilidade: diferença entre o maior e o
menor BCF, excluindo as mudanças
transitórias. > tem a ver com a integridade
do sistema nervoso autônomo. > se
aumentada: > 25 bpm; moderada: entre 6 a
25 bpm; mínima: menor ou igual a 5;
ausente: ou liso/terminal, ausência de BCF.
• Acelerações transitórias: aumento de 15
bpm por, pelo menos, 15 segundos. >
padrão 15x15, partir de 32 semanas. >
amadurecimento de SNA. > 2 acelerações
em 20 min = reativo (pode parar o exame). >
bem-estar fetal.
OBS: pode-se falar de bem-estar fetal mesmo sem Categoria III Sem variabilidade (variabilidade
aceleração transitória (com os outros parâmetros mínima ou ausente) + DIP II ou DIP
normais). III recorrente ou bradicardia fetal
mantida > intervenção imediata
• Desacelerações transitórias: pode ser
normal ou patológica.
Perfil biofísico fetal: CTG + 4 parâmetros USG
Desaceleração intra- DIP coincide com a (volume de líquido amniótico – sofrimento fetal
parto (DIP) tipo I ou contração > compressão do crônico, movimentação fetal, movimentação
precoce ou cefálico polo cefálico > NÃO é respiratória fetal, tônus fetal – sofrimento fetal
sofrimento fetal > apenas agudo).
reflexo vagal.
DIP II ou tardio DIP após a contração o fim • CTG é a 1ª alteração do perfil biofísico (+
da contração > feto sensível).
descompensa com a • VLA: se diminuído = alteração crônica
atividade uterina > DIP II de (último que se altera).
repetição fala à favor de
asfixia e sofrimento fetal
agudo = PARTO FÓRCIPE
DIP III ou variável ou DIP variável em relação à
umbilical contração > compressão do TIPOS:
cordão umbilical > observar • Simpson: serve para tudo menos para
a CTG como um todo > é
variedade de posição transversa (não serve
comum após a BR > não é
para grandes rotações – até 45 graus).
patológico a princípio
• Piper: cabeça derradeira > maior e mais
longo que o Simpson.
OBS: “ressuscitação intra-útero” > oferecer O2 para • Kielland: ideal para as grandes rotações
a mãe, DLE, suspender ocitocina, corrigir PA (variedade transversa).
materna. > pode ser DIP II por taquissistólia, por
queda da PA por compressão uterina da veia cava CONDIÇÕES PARA APLICAR: tem que ter todas as
inferior, etc. > se não houver melhora do DIP II após condições.
isso: parto pela via + rápida. • Pegada ideal: entre a face e a orelha do feto
OBS: DIP III: dos dois lados = biparietomalomentoniana.
> para isso acontecer, deve-se conhecer a
✓ DIP com recuperação lenta. variedade de posição.
✓ DIP sem retorno à linha de base. • Período expulsivo: ausência de
✓ DIP bifásica (em “W”). colo/dilatação total.
✓ Qualquer um desses três padrões: DIP III • Pelve proporcional. > se suspeita de DCP não
desfavorável > HIPÓXIA. é para utilizar o fórcipes.
• Canal de parto livre.
• Feto insinuado. > significa que o maior
diâmetro transverso da apresentação
ultrapassou o estreito superior da bacia. > o
vértice da apresentação atingiu o plano 0 de
DeLee. > significa pelve proporcional.
Categoria de CTG:
OBS: Zugaib – USP: preconizar o fórceps somente a
Categoria I Bem-estar fetal. > linha de base partir de +2 de DeLee.
entre 110 e 160bpm, variabilidade
normal, sem DIP II ou III (pode até • Amniotomia.
ter DIP I), acelerações transitórias • Bexiga vazia. > passar sonda de alívio. >
presentes ou ausentes. ajuda a apresentação a descer e evita
Categoria II Fica entre a categoria I e III traumatismos.
 PUERPÉRIO
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO:
Mamas:
• 1º dia: colostro (com pouca gordura – RN
tende a mamar mais).
• Até o 3º dia: apojadura (“descida” do leite).
> “febre do leite”.
Ovário:
• A paciente que não está amamentando
retorna a ovular entre 6 a 8 semanas. >
necessária contracepção pois pode
engravidar (progesterona, DIU até 48h pós-
parto, etc).
Útero:
• Logo após o parto: contraído na altura da
cicatriz umbilical, com variação de 1-2
dedos.
• Intrapélvico após 2 semanas pós-parto.
Colo:
• Impérvio até 1 semana.
Vagina:
• “Crise vaginal”. > atrofia e ressecamento da
vagina até 30 dias pós-parto. > pode
dificultar a relação sexual.
Lóquios:
• Até o 4º dia: avermelhados.
• Do 4º ao 10º dia: acastanhados.
• A partir do 10º dia: esbranquiçados.
OBS: lóquios vermelhos após a 2ª semana: resto?
Odor fétido, febre e pús: infecção puerperal
(endometrite)? > PUERPÉRIO PATOLÓGICO. >
comum: mastite, infecções puerperais e
hemorragias.
INFECÇÕES PUERPERAIS:
Diagnóstico: TAX maior ou igual a 38º graus
sustentada (por mais de 48h), do 2º ao 10º dia pós-
parto.
OBS: a febre nas primeiras 24h pós-parto pode ser
somente resposta metabólica ao trauma pelo parto.
OBS 2: uma única aferição de TAX elevada pode ser
decorrente da apojadura.
Endometrite:
• Fatores de risco: cesariana (principal – ATB
profilático), anemia, desnutrição,
amniorrexe prolongada (mais de 18h).
• Etiologia: polimicrobiana.
• Diagnóstico: febre, lóquios fétidos, útero
amolecido, subinvoluído e doloroso.
• Tratamento: clindamicina + gentamicina IV
até 72h afebril e assintomática. > pode-se
fazer esquema tríplice: ampicilina +
gentamicina + metronidazol.
HEMORRAGIAS:
Causas: 4Ts. > tônus, trauma, tecido, trombo.
• Tônus: atonia uterina. > MAIOR causa de
hemorragia puerperal.
• Trauma: laceração de canal de parto.
• Tecido: restos placentários. > acretismo
placentário (cesárea anterior), placenta
prévia, etc.
• Trombo: coagulopatia.
Atonia uterina:
• Fatores de risco: gemelar, polidrâmnio,
corioamnionite, trabalho de parto muito
rápido ou muito lento.
• Prevenção: 10 UI IM ocitocina assim que sai
o RN (3º período).
• Tratamento (evoluiu para atonia mesmo
após a prevenção): massagem uterina
bimanual (manobra de Hamilton) + drogas
(ocitocina IV, metilergonovina - metergin,
misoprostol via retal** ou vaginal,
transamin).
• Se não resolver: balão uterino (até no
máximo 24h).
• Se não resolver: rafia de B-Lynch (rafia
através do útero para diminuir a perfusão
uterina bilateralmente).
• Se não resolver: embolização ou ligadura de
artéria uterina.
• Se não resolver: histerectomia.