FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________

E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________
ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________
BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________
๏ Alergia à Aspirina (ácido salicílico) sim não ๏ Diabetes sim ๏ Pressão
não Alta sim não
๏ Alergia a medicamentos ____________________________ ๏ Doença de Rim Crônica ๏ Epilepsia
๏ Faz/fez tratamento médico ๏ Ciclo menstrual reg irreg ๏ Está gestante sim não
___________________________ ๏ Usa Lente de Contato sim não
๏ Cirurgias ๏ Fez tratamento estético, qual ________________________
_________________________________________ ๏ Usa cosméticos ___________________________________
๏ Medicamento em uso ๏ Usa filtro solar ____________________________________
_______________________________
sim não sim não ๏ Costuma se bronzear ______________________________
๏ Marcapasso ๏ Pinos/Implantes ๏ Obs ____________________________________________
๏ Doenças na família
_________________________________
sim não sim não

TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a
responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.

São Paulo ______/_______/_______ Nome ________________________

BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA ( ) EUDÉRMICA ( ) ALÍPICA

QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4
FOTOTIPO: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA
LESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA

1 1 1 1
1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 0 3 PTOSE 6 SERINGOMA 9 XANTELASMA
1 1 1 2
2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 1 4 ROSÁCEA 7 TELANGIECTASIA 0
1 1 1 2
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 2 5 RUGAS 8 VERRUGA 1

SESSÃO DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ Ass. Cliente

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