Millena Martins dos Santos

---- psicóloga ----

CRP- 04/61004

Anamnese infantil autismo

Entrevista com os Pais

Data da entrevista: 29/11/21

Encaminhado por:_________________
Indicado por:____________________
Encaminhamento
Encaminhado por:
( ) Escola ( ) Medico ( ) Professor ( )Outros:_________________________
Motivo do encaminhamento: . .
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1) Identificador Pessoal
A) Dados pessoais
Nome:
Nascimento: / / Idade: Sexo: Telefone: .
Naturalidade: Escolaridade:
Escola:
Endereço:
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B) Situação familiar
Mãe: Idade: _______________
Escolaridade: ____________ profissão: _________ ____

Pai: ______________________________________________ Idade:

________________
Escolaridade: _________Profissão:__________________________________________
Irmãos (sexo, idade, escolaridade):
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2) Queixa: desde abril a criança que a criança vem apresentando sintomas de

autismo

Idade em que foi constatado o TEA:

Providencias tomadas na ocasião:

3) Antecedentes

A gestação foi planejada?

Como a mãe reagiu à notícia da gravidez?

Fez tratamento pré-natal?

Sofreu alguma queda durante a gravidez? (Em que mês). Qual foi a parte do corpo
afetada?

Teve doenças durante a gestação?

Que medicamento usou? (Vitaminas, calmantes, comprimidos) sulfatos

Tomou vacinas durante a gestação?

Teve ameaça de aborto? Fez transfusão de sangue?

4) Nascimento

Parto: normal, cessaria, dentro do prazo normal de 37 semanas? Por que?

Descrição do parto e duração: foi induzido, passou mal durante a gestação toda,
ficou em observação.

Posição do bebe:

Houve algum problema com o bebe logo que nasceu?

Precisou de oxigênio?

Chorou logo?

Qual foi o peso?

Qual foi o tamanho?

5) Desenvolvimento

Alimentação: como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame?

E a introdução de outros tipos de alimentação?

Teve problemas para mastigar ou engolir?

Não mastiga muito bem

Hábitos alimentares da criança:

6) Desenvolvimento psicomotor

Idade que sustentou a cabeça?

Quando sentou sozinho? Engatinhou? Andou?

Anda adequadamente?

Quando controlou os esfíncteres? Anal diurno: noturno:

Vesical (xixi): diurno: noturno:

Onde ficava a criança quando bebe?

Se a criança sair sozinha é capaz de voltar?

Perde-se com facilidade? Caia muito quando era pequena?

7) linguagem

Em que idade balbucio? Quando falou as primeiras palavras?

E as primeiras frases? Apresenta algum problema na linguagem?

Apresenta gagueira? Tem boa compreensão do que falam?

A criança foi estimulada a falar? Quem conversa mais com a criança?

Contava histórias? Tem aceso a livrinhos?

Alguém na família apresenta dificuldade na linguagem?

8) Sono

Como é o sono?

A que horas costuma dormir? Apresenta dificuldades para dormir?

Tem algum habito diferente na hora de dormir?

Dorme em um quarto só seu? Com quem divide?

Dorme em cama separada?

9) Saúde

Teve ou tem algum problema de saúde física?

Toma algum medicamento?

Já tomou outro?

Já deu convulsões?

10) Visão

Inclina a cabeça para olhar?

Afasta os olhos?

Aproxima objetos?
No geral:

11) Audição

Apresenta alguma dificuldade para ouvir?

No geral:

12) Manipulação e hábitos

Usou chupeta? Até quando?

Chupou dedo?

Puxa a orelha, cabelos?

Morde lábios?

Teve ou tem algum tique?

13) Sociabilidade

O que faz quando não está na escola?

Qual a dificuldade dele em relação ao contato com as pessoas?

Tem amigos?

É extrovertido ou introvertido?

Briga facilmente?

Prefere brincar sozinha ou acompanhada?

Como faz amizades?

Como reage a brincadeiras feitas com ela?

Prefere companheiros mais novos ou mais velho?

Que tipos de brincadeiras prefere?

Demonstra ciúmes em relação a algum amigo?

Brinca de faz de conta?

Imita pessoas?

Quando tem algum problema como reage?

Fala sozinha?

Fala com animais?

14) Vestuário e higiene

A criança se veste sozinha?

Penteia se sozinha?

Calça ou faz nós sozinha?

Organiza brinquedos?

Coleciona alguma coisa?

15) Antecedentes

Tem alguém na família que possui algum transtorno mental ou cognitivo na

família?

Como é o relacionamento com irmãos?

Pai?

Mae?

Avos ou tios?

16) Escolaridade

Frequenta escola?
Qual serie?

Como é o comportamento da criança na escola?

Faz as atividades?

Reclama da escola?

O que a família pensa da escola?

O que a família pensa do professor?

Como é a interação com outras crianças?

Como se expressa?

Outras informações:

Atitudes dos entrevistados

Pai:
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Mãe:
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Obs:__________________________________________________________________
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Dia da sessão: ______/______/______ Horário: _____________________________