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DEFINIÇÃO E GENERALIDADES
As avaliações do sistema imune devem ser realizadas em crianças com manifestações clínicas
de um distúrbio imune específico ou com infecções raras, crónicas ou de repetição, como:
duas ou mais infecções bacterianas graves ou sistémicas (p. ex., sepse, osteomielite, meningite);
infecções por patógenos pouco frequentes (p. ex., Aspergillus, Serratia marcescens, Nocardia,
Burkholderia cepacia);
Hemograma Completo,
Contagem absoluta de linfócitos (resultado normal indica que uma deficiência de células T seja
pouco provável)
Teste cutâneo intradérmico com Cândida albicans: 0,1 mL numa diluição de 1:1.000 para os
pacientes maiores de 6 anos, 0,1 mLde uma diluição 1:100 para menores de 6 anos
CH50
Células B
Com a técnica realizada na maioria dos bancos de sangue, este teste mede predominantemente
anticorpos IgM.
Contudo, as isoemaglutininas podem estar normalmente ausentes nos primeiros 2 anos de vida
e sempre estão ausentes se o paciente for do grupo sanguíneo AB.
Como a maioria dos lactentes e das crianças recebeu imunizações contra difteria-coqueluche-
tétano (DPT), Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e pneumococos, é útil pesquisar anticorpos
contra a difteria, o tétano, os antígenos de polirribose fosfato do H. influenzae e contra os
antígenos pneumocócicos. Se os títulos forem baixos, a medição dos anticorpos contra os
toxóides diftérico e tetânico antes e 2 semanas após um reforço da DT pediátrica é útil para
avaliar a capacidade de formar anticorpos IgG contra antígenos proteicos.
As crianças com deficiência completa de IgG2 costumam ser incapazes de produzir anticorpos
contra antígenos polissacarídeos; contudo, isto pode ocorrer até mesmo para crianças com
IgG2 normal. Assim, as mensurações de anticorpos possuem uma razão custo/benefício bem
mais favorável do que as determinações das subclasses de IgG.
Estas dosagens de anticorpos podem ser realizadas em vários laboratórios, mas é importante
escolher um laboratório confiável e usar o mesmo laboratório para os exames da criança antes
e depois de uma dose de reforço.
a deficiência de IgA
A deficiência seletiva de IgA, a imunodeficiência mais comum de células B, pode ser excluída
por mensuração da IgA sérica. Se a concentração de IgA for normal, a maioria dos tipos
permanentes de hipogamaglobulinemia também é excluída, pois a IgA é geralmente muito
baixa ou ausente nestes distúrbios. Se a IgA for baixa, também se deve mensurar os títulos de
IgG e IgM séricas.
Os pacientes que estão recebendo tratamento corticosteróide ou que têm patologias
perdedoras de proteínas (p. ex., síndrome nefrótica e enteropatia perdedora de proteína)
possuem em geral baixas concentrações de IgG sérica, mas produzem anticorpos normalmente.
As mensurações das subclasses de IgG raramente são úteis na avaliação da função imune em
crianças com infecções de repetição.
Os pacientes com agamaglobulinemia devem ter suas células B sanguíneas contadas por
citometria de fluxo, utilizando anticorpos monoclonais conjugados a corantes contra antígenos
CD específicos da célula B, em geral, CD 19 ou CD20.
Esta distinção é importante porque as crianças com estes dois tipos diferentes de
hipogamaglobulinemia podem apresentar problemas clínicos distintos, e os dois defeitos têm
claramente padrões de herança diferentes. Os pacientes com ALX apresentam uma
suscetibilidade aumentada a infecções enterovirais persistentes, enquanto aqueles com IDCV
têm maior incidência de doenças autoimunes e de hiperplasia linfóide. Exames específicos de
diagnóstico molecular para a ALX são necessários nos casos em que não haja história familiar
prévia, para auxiliar o aconselhamento genético. Caso os resultados de todos estes exames
sejam normais e as imunoglobulinas permaneçam baixas, devem ser realizadas outros estudos
para verificar se estas não estão sendo perdidas através do trato urinário ou gastrintestinal,
como ocorre na síndrome nefrótica, enteropatias perdedoras de proteínas ou linfangiectasia
intestinal.
A IDCV Imunodeficiência Comum Variável é uma doença caracterizada por níveis baixos de
imunoglobulinas séricas (anticorpos) e por uma maior susceptibilidade a infecções. Na maioria
dos casos, as causas genéticas para o nível baixo de imunoglobulinas séricas não são conhecidas.
É uma forma relativamente comum de imunodeficiência, daí o termo “comum”. O grau e tipo
de deficiência das imunoglobulinas séricas, assim como o percurso clínico, variam de doente
para doente, daí o termo “variável” .
Células T
O teste cutâneo para Cândida é o exame da função das células T de melhor razão
custo/benefício. Os adultos e as crianças maiores de 6 anos devem ser testados por via intra-
dérmica com 0,1 ml numa diluição de 1:1.000 de um extraio potente conhecido de Cândida
albicans.
Se o resultado do teste for negativo após 24, 48 e 72 h, deve-se testar uma diluição 1:100.
Deve ser utilizada a concentração mais baixa no teste inicial de crianças menores de 6 anos.
Se o teste for positivo. definido por eritema e induração igual ou superior a 10 mm após 48 h,
praticamente todas as deficiências primárias de células T estão excluídas, e isto elimina a
necessidade de testes in vitro mais dispendiosos, como a fenotipagem dos linfócitos ou as
avaliações das respostas a mitógenos.
As células T e suas subpopulações podem ser contadas por citometria de fluxo utilizando
anticorpos monoclonais conjugados a corantes para reconhecer antígenos CD presentes nas
células T como CD2, CD3, CD4 e CD8. Este é um teste particularmente importante em qualquer
lactente que esteja linfopênico, pois a IDCG é uma emergência pediátrica que pode ser tratada
com sucesso por meio de transplante de medula óssea em mais de 95% dos casos, se
diagnosticada antes que sobrevenham infecções intratáveis.
As células T normalmente são estimuladas através de seus receptores (TCR) por antígenos
presentes em moléculas do complexo principal de histocompatibilidade (MHC); contudo, o TCR
também pode ser estimulado diretamente por mitógenos como a fitoemaglutinina (PHA),
concanavalina A (Con A) ou mitógeno da Phytolacca americana (PWM).
Células Fagocitárias
Os defeitos de destruição por células fagocitárias, que devem ser suspeitados se um paciente
tiver história de abscessos estafilocócicos ou infecções por Gram-negativos de repetição, são
avaliados por testes de triagem que medem a explosão respiratória após a estimulação com
éster de forbol.
O exame mais fidedigno deste tipo é a avaliação da explosão respiratória através da citometria
de fluxo usando o corante rodamina; este teste substituiu o teste do corante nitroblue
tetrazolium (NBT) previamente usado, que apresentava problemas técnicos em sua
reprodutibilidade. As deficiências de adesão leucocitária são facilmente diagnosticadas por
ensaios de citometria de fluxo dos linfócitos e neutrófilos sanguíneos, utilizando anticorpos
monoclonais contra CD 18 ou CD 11 (LAD1)i ou CD 15 (LAD2).
As células NK podem ser contadas por citometria de fluxo utilizando anticorpos monoclonais
contra antígenos CD específicos para célula NK, em geral CD 16 ou CD56. A função das células
NK é avaliada através de um ensaio de liberação de cromo radiomarcado, por intermédio de
uma linhagem de células-alvo K562 humanas, que é prontamente destruída por células NK.
CITOMETRIA DE FLUXO
É um método de leitura rápido, que permite analisar um elevado número de células (10.000 a
50.000) (para cada anticorpos monoclonal) e proporciona um registro computadorizado dos
resultados. A citometria de fluxo permite, além de caracterizar os antígenos expressos pelas
células, analisar o tamanho e a granulosidade celular. Através dos gráficos é possível fazer uma
avaliação das áreas correspondentes a linfócitos, monócitos, granulócitos, células plasmáticas e
regiões de blastos linfóides ou mielóides.
O detector de FL-1 (Fluorescência 1) capta luz de comprimento de onda = 530 nm, que
corresponde à luz verde.
O detector de FL-2 (Fluorescência 2) capta luz de comprimento de onda = 570 nm, o que
corresponde à luz laranja.
O detector de FL-3 (Fluorescência 3) capta luz de comprimento de onda = 650 nm, o que
corresponde à luz vermelha.
As deficiências de células fagocitárias podem ser ainda definidas segundo sua etiologia
molecular. Mutações nos genes que codificam quatro componentes diferentes da cadeia de
transporte de elétrons foram descobertas em diversos pacientes com doença granulomatosa
crónica (DGC). É importante identificar qual tipo molecular de DGC está presente, objetivando o
aconselhamento genético (um tipo é ligado ao X e os outros três tipos são autossômicos
recessivos), o diagnóstico pré-natal e a perspectiva futura de terapia gênica. No caso das
deficiências de adesão leucocitária, o diagnóstico precoce é de importância crucial porque o
transplante de medula óssea pode permitir a so-brevida do paciente. Um exame que confirma a
LAD1 (caso a citometria de fluxo sugira este distúrbio) é a função das células NK, pois a ausência
de moléculas de adesão impede que as células NK desses pacientes se fixem às células-alvo.
Complemento
A triagem mais eficaz das deficiências do complemento se faz através de um ensaio do CH50, o
qual reflete a integridade de toda a via do complemento, evidenciando resultados anormais se
o complemento estiver sendo consumido pelo organismo por alguma razão. As deficiências
genéticas do sistema complemento geralmente são caracterizadas por valores extremamente
baixos de CH50. No entanto, a causa mais comum de um resultado anormal de CH50 é a
demora ou inadequação do transporte da amostra até o laboratório.
as membranas mucosas,
o revestimento mucoso,
O sistema imune consiste nos: linfócitos T, linfócitos B, células citotóxicas naturais (NK, natural
killer), células dentríticas e fagocitárias e proteínas do sistema complemento.
LINFOPOESE NO FETO
mais tarde, passam a residir na medula óssea, onde permanecem durante toda a vida
Interferons tipo l - IFN-a e IFN-P - inibem a replicação virai e a proliferação celular, ativam as
células NK, reguladores da expressão de moléculas MHC classe l
RIL-1a - antagonista natural da IL-1, bloqueia sinais emitidos por IL-1 IL-6 - medeia e regula
respostas inflamatórias Quimiocinas (IL-8, proteínas quimiotáticas para monócitos ou MCP-1,
RANTES e outras) - medeiam a quimiotaxia e a ativação de leucócitos
IL-2 - fator de crescimento para células T, B e NK; ativa as células efetoras IL-4- fator de
crescimento das célulasT e B; estimula a produção de IgE; regula a expressão de moléculas MHC
classes l e II e de RFcelI nos macrófagos; expansão da subpopulaçãoTH2 IL-5 - crescimento e
ativação de células B IL-6 - fator de crescimento para células B IL-7 - fator de células do estroma;
fator de crescimento de precursores das células B eT; fator homeostático de célulasT IL-9 - fator
de crescimento para célulasT, B, mastócitos, eosinófilos, neutrófilos e células endoteliais
IL-10 - fator de crescimento e diferenciação das células B IL-12 - expansão da subpopulaçãoTH1;
ativação de células efetoras IL-13 - fator de crescimento e diferenciação das células B; estimula
a produção de IgE; reguladora da expressão de moléculas MHC classes l e II e de RFcell nos
macrófagos TNF-J3 - estimula a função das células efetoras IL 15 - fator de crescimento para
células NK IL 18 - induz IFN-y, GM-CSF, TNF-a em células imunocompetentes IFN-y- ativa
macrófagos, células NK; regula a expressão de moléculas MHC classes l e II; inibor da produção
de IgE induzida por IL-4 ou IL-13
IMUNOSSUPRESORAS
CITOCINAS PRO-INFLAMATÓRIAS
IL-1,TNF-a, IL-6 - participam na resposta da fase aguda e sinergizam-se para mediar inflamação,
choque e óbito
CITOCINAS ANTIINFLAMATÕRIAS
IL-13 - regulação negativa das funções dos macrófagos; supressão da produção de citocinas pró-
inflamatórias TGF-p - possui efeitos imunossupressores, inibe a expressão dos genes da IL-1 e
deTNF RIL-1a - compete pela ligação de IL-1 com os seus receptores de superfície celular e
bloqueia os efeitos de RIL-1 RTNFs - receptores solúveis deTNF, pela ligação aoTNF, bloqueiam
a interação deTNF à célula-alvo
CITOCINAS: proteínas sintetizadas e secretadas pelas células T, B e NK, bem como pelas células
com as quais interagem Várias dessas proteínas receberam a nomenclatura oficial de
interleucinas (ILs).
Com 8 e 8,5 semanas, as células CD7+ são encontradas no interior do timo, enquanto algumas
células também expressam concomitantemente CD4, uma proteína presente na superfície das
células T auxiliares maturas (TH), e CD8, uma proteína encontrada nas células citotóxicas
maturas e células NK. Além disso, algumas células apresentam cadeias simples (β, δ ou γ) de
receptores da célula T (TCR), mas nenhuma ainda possui TCR completo.
Ocorre rearranjo do gene do TCR através de um processo em que grandes blocos não-contíguos
de DNA são emendados juntos. Estes segmentos, conhecidos como V (variável), D (diversidade)
e J (junção), possuem, cada um, uma série de variantes.
Os segmentos VDJ unem-se a uma região constante do gene a, e os segmentos VJ são unidos ao
gene β para completar os genes dos polipeptídios dos receptores. Combinações aleatórias dos
segmentos são responsáveis por grande parte da enorme diversidade dos TCR, permitindo ao
ser humano reconhecer milhões de antígenos diferentes.
Com 9,5 a 10 semanas, mais de 95% dos linfócitos expressam CD7, CD2, CD4, CD8 e c
(citoplásmico) CD3, enquanto cerca de 30% exibem o antígeno interno do timócito cortical CD1.
Com 10 semanas, 25% dos timócitos exibem TCR αβ. As células Ti αβ+ aumentam gradualmente
em número durante a vida embrionária e representam mais de 95% dos timócitos no período
pós-natal.
A seleção positiva ocorre por meio da interação de timócitos imaturos (que expressam baixos
níveis de TCR) com antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) presentes
nas células epiteliais do timo. Em consequência, os timócitos com TCR capazes de interagir com
antígenos estranhos apresentados em antígenos do MHC próprio são ativados e sofrem
maturação. Os timócitos maturos que sobrevivem ao processo de seleção expressam CD4 e são
restritos a antígenos HLA classe II ou expressam CD8 e são restritos a antígenos HLA classe I,
quando interagem com antígenos estranhos apresentados por estas moléculas do MHC.
A seleção negativa ocorre em seguida e é mediada pela interação dos timócitos sobreviventes,
que apresentam altos níveis de expressão de TCR, com peptídios do hospedeiro apresentados
por antígenos classe I ou II do HLA presentes em macrófagos tímicos derivados da medula óssea,
células dendríticas e, possivelmente, células B. Esta interação medeia a morte celular
programada desses timócitos auto-reativos por um processo denominado apoptose. Os
timócitos corticais do feto estão entre as células de divisão mais rápida do organismo; seu
número aumenta em 100.000 vezes dentro de 2 semanas após a chegada das células-tronco ao
timo.
À medida que essas células amadurecem, ocorre o processo de seleção mencionado
previamente e, em consequência, 97% de todos os timócitos corticais sofrem lise. As células
que sobrevivem não são mais duplamente positivas para CD4 e CD8, tornando-se positivas
apenas para um deles quando migram para a medula.
Estas células saem do timo através da corrente sanguínea e distribuem-se por todo o organismo,
sendo as maiores concentrações encontradas nas:
ducto torácico
A orientação dos linfócitos para os órgãos linfóides periféricos é determinada pela interação de
uma molécula de adesão da superfície dos linfócitos, a L-selectina, com carboidratos presentes
em regiões especializadas dos vasos sanguíneos dos órgãos linfóides, denominadas vênulas
endoteliais altas.
Com 12 semanas de gestação, as células T já são capazes de proliferar em resposta a lectinas
vegetais, como a fitoemaglutinina (PHA) e a concanavalina A (Con A) e também em resposta às
células alogênicas; na 20a semana de gestação já são encontradas células T ligadas a antígenos.
As células-tronco pluripotenciais CD34 do fígado fetal migram para a medula óssea das
clavículas com 8 semanas de vida embrionária e dos ossos longos com 10 semanas. Foram
definidos estágios de desenvolvimento antígeno-independentes de células B de acordo com
padrões de rearranjo dos genes das imunoglobulinas e das proteínas existentes na superfície
das células.
O próximo estágio é o da célula pré-pré-B, durante o qual ocorre rearranjo dos genes das
imunoglobulinas; entretanto, não há expressão citoplasmática das cadeias pesadas u. ou da
IgM de superfície (IgMs). Além disso, estas células se caracterizam pela co-expressão de CD34,
CD10, CD19 e CD40 em sua superfície e, um pouco mais tarde, pela presença adicional de CD73,
CD22, CD24 e CD38.
O estágio seguinte é o da célula pré-B; estas células distinguem-se pela expressão das cadeias
pesadas no citoplasma, mas não da IgM de superfície (IgMs), visto que ainda não há produção
de cadeias leves de imunoglobulinas. Continuam a expressar todos os antígenos CD observados
no estágio da célula pré-pré-B, à exceção de CD34 e CD10 (que se perdem); além disso,
expressam CD21.
A seguir, surge o estágio da célula B imatura, durante o qual ocorre expressão da IgMs, devido
ao rearranjo dos genes das cadeias leves, mas não há IgDs. Há perda de CD38, enquanto todos
os outros antígenos CD da célula pré-B persistem.
As células pré-B podem ser encontradas no fígado fetal com 7 semanas de gestação;
Com 14 semanas de vida embrionária, a percentagem de linfócitos circulantes que exibem IgMs
e IgDs é a mesma que a do sangue do cordão umbilical, mas é ligeiramente maior que a
observada no sangue de adultos.
Existem cinco isotipos de imunoglobulinas, definidos por antígenos com única cadeia pesada:
IgM, IgG, IgA, IgD e IgE. A IgG e a IgM, únicos isotipos fixadores de complemento, são as
imunoglobulinas mais importantes no sangue e em outros líquidos corporais internos para a
proteção do organismo contra agentes infecciosos.
A IgM é confinada principalmente ao compartimento intravascular em virtude de seu grande
tamanho, enquanto a IgG é encontrada em todos os líquidos corporais internos.
A IgA é a principal imunoglobulina protetora das secreções externas - aquelas dos tratos
gastrintestinal, respiratório e urogenital -, mas também é encontrada na circulação.
A IgE, presente tanto nos líquidos corporais internos como externos, desempenha importante
papel na defesa do hospedeiro contra parasitas. Entretanto, devido à presença de receptores
de IgE de alta afinidade nos basófilos e mastócitos, a IgE é o principal mediador das reações
alérgicas do tipo imediato.
Estas subclasses desempenham diferentes funções biológicas. Assim, por exemplo, a atividade
do anticorpo antipolissacarídio é encontrada predominantemente na subclasse IgG2.
A IgM e a IgE secretoras foram encontradas em abortos desde 10 semanas de gestação e a IgG
a partir de 11 a 12 semanas. Embora estes estágios de desenvolvimento das células B tenham
sido descritos no contexto da ontogenia das células B, é importante reconhecer que o processo
de desenvolvimento das células B a partir de células-tronco pluri-potenciais prossegue por toda
a vida pós-natal.
O locus genético que controla estes padrões é diferente dos locí aloantigênicos convencionais
de MHC, embora tenha sido mapeado no cromossomo 6 na região dos genes de MHC classe I.
Ao contrário das células T e B, as células NK não apresentam rearranjo de genes dos receptores
antigênicos durante o seu desenvolvimento. Praticamente todas as células NK expressam CD56
e mais de 90% exibem moléculas CD 16 (FcylII) em sua superfície celular. Outros antígenos CD
encontrados em células NK incluem o CD57 (em 50 a 60% das células), CD7 e CD2 (70 a 90%) e
CD8 (30 a 40%)
A interação das células imunes é de importância crucial para todas as fases da resposta imune
adaptativa. Em contraste com o receptor de antígeno das células B (Ig), que é capaz de
reconhecer antígenos nativos, o TCR só pode reconhecer peptídios antigênicos processados e
apresentados por moléculas do MHC, como moléculas de antígenos HLA-A, -B e -C (MHC da
classe I) e HLA-DR, -DP e -DQ (MHC classe II), presentes nas células apresentadoras de
antígenos (APCs, antigen-presenting cells).
As moléculas de MHC classe I são encontradas na maioria das células nucleadas do organismo.
Os peptídios presentes no sulco das moléculas classe II provêm de antígenos nativos exógenos,
como proteínas de vacinas e de bactérias. Estas proteínas são captadas por APCs (macrófagos,
células dendríticas e células B), degradadas e expressas sobre a superfície celular no sulco de
moléculas HLA classe II. A seguir, o TCR interage com a molécula HLA portadora do peptídio e,
através de sua ligação funcional e física ao complexo CD 3 de moléculas transdutoras de sinais,
emite um sinal para que a célula T produza citocinas, resultando então em ativação e
proliferação das células T.
emitir sinais às células B para que produzam anticorpos através da síntese de citocinas e
moléculas de membrana, que atuam como ligantes para moléculas da superfície das células B
Para que uma célula T possa desempenhar qualquer uma dessas funções, ela precisa
inicialmente se ligar a uma APC (celula apresentadora de antígeno) ou a uma célula-alvo. Para
que ocorra ligação de alta afinidade das células T às APCs ou células-alvo, várias moléculas nas
células T, além de TCR, ligam-se a moléculas existentes nas APC ou células-alvo.
Por exemplo:
a molécula CD4 existente nas células TH liga-se diretamente a moléculas classe II do MHC nas
APC.
O CD8 nas células T destruidoras liga-se à molécula MHC classe I presente na célula-alvo.
As moléculas CD4 e CD8 estão diretamente envolvidas na regulação da ativação das células T e
estão ligadas intracelularmente à proteína p56 lck tirosina-quinase. A cauda citoplasmática da
molécula CD45 é uma tirosina-fosfatase capaz de regular eventos da transdução de sinais das
células T, devido à demonstração de que a p56 Ick é um substrato para a atividade da CD45-
fosfatase.
captado por células especializadas denominadas células dendríticas foliculares (FDC, follicular
dentritic cells)
A seguir, as células B virgens que possuem a Igs específica para esse antígeno ligam-se ao
antígeno presente na superfície das FDC.
se a afinidade do anticorpo Igs das células B para o antígeno presente nas FDC for alta o
suficiente
Se a afinidade não for alta o suficiente ou se os sinais provenientes das células T não forem
recebidos, a célula B sofrerá lise através do processo de apoptose.
Os sinais emitidos pelas células TH ativadas incluem os das citocinas secretadas (IL-4, IL-5, IL-6 e
IL-13) e aquele de uma molécula de superfície da célula T, CD 154, que, ao contato da célula T
com a célula B, liga-se ao CD40 presente na superfície da célula B.
Na resposta imune primária, ocorre geralmente apenas produção de anticorpos IgM, sendo que
a maioria destes anticorpos exibe afinidade relativamente baixa. Algumas células B se
transformam em células B de memória durante a resposta imune primária. Estas células
mudam seus genes de imunoglobulinas, de modo que anticorpos IgG, IgA e/ou IgE de maior
afinidade são formados mediante uma segunda exposição ao mesmo antígeno.
A resposta imune secundária ocorre quando estas células B de memória reencontram aquele
mesmo antígeno. Plasmócitos são formados já na resposta primária; depois, ocorre rápida
produção de um número muito maior de células, com formação de anticorpos IgG, IgA e IgE.
Além disso, alterações genéticas nos genes de imunoglobulinas (mutação somática) resultam
em maior afinidade desses anticorpos. O padrão exato de resposta isotípica aos antígenos varia
segundo o tipo de antígeno e as citocinas presentes no microambiente.
Para que ocorra lise mediada por células NK, a ligação ao alvo é de suma importância. Este
aspecto é exemplificado em seres humanos com mutações do CD 18, ou da cadeia (3 de três
moléculas de adesão diferentes, que também carecem de função NK. Por conseguinte, a ligação
de células NK a seus alvos é facilitada por interações LFA-I-IÇAM.
LINFOPOESE PÓS-NATAL
Outra distinção é a razão entre células T CD4 e CD8 que costuma ser maior (3,54: 1) no sangue
do cordão umbilical do que no sangue de crianças e adultos (1,52:1).
Praticamente todas as células T no sangue do cordão apresentam a isoforma CD45RA (sem
contato prévio com antígeno), e o predomínio das células T CD45RA sobre as células T CD45RO
persiste nos primeiros 2 a 3 anos de vida, quando então os números de células que exibem
estas duas isoformas se igualam gradualmente.
As células T auxiliares (TH) podem ser ainda subdivididas de acordo com as citocinas
sintetizadas, após sua ativação.
células TH1 produzem IL2 e IFNγ, que promovem respostas de células T citotóxicas ou
hipersensibilidade tardia
células TH2 produzem IL4, IL5, IL6 e IL13.promovendo a resposta das células B e a sensibilização
alérgica.
2) Células B e Imunoglobulinas.
Os neonatos começam a sintetizar anticorpos da classe IgM em uma taxa aumentada pouco
depois do nascimento, em resposta à enorme estimulação antigênica de seu novo ambiente. Os
prematuros parecem ser tão capazes quanto os lactentes a termo na formação destes
anticorpos. Cerca de 6 dias após o nascimento, verifica-se uma acentuada elevação das
concentrações séricas de IgM. Esta elevação continua até que sejam alcançados os níveis do
adulto, por volta de 1 ano de idade. O soro do cordão umbilical de recém-nascidos normais
não-infectados não contém IgA detectável.
A IgA sérica é normalmente detectada pela primeira vez em torno do 13 dia de vida; os níveis
aumentam gradualmente no início da infância até atingirem os valores do adulto, entre 6 e 7
anos de idade.
O soro do cordão umbilical contém uma concentração de IgG comparável ou maior que a do
soro materno. A IgG desaparece gradualmente nos primeiros 6 a 8 meses de vida, enquanto a
taxa de síntese de IgG do lactente aumenta (sendo a síntese de IgG l e IgG3 mais rápida que a
de IgG2 e IgG4 no primeiro ano) até que sejam alcançadas as concentrações de IgG do adulto,
que são então atingidas em torno de 7 a 8 anos de idade. A IgG l e a IgG4 são as primeiras a
atingir os níveis do adulto, seguidas da IgG3 com 10 anos de idade e da IgG2 com 12 anos.
Células NK:
agamaglobulinemia ligada ao X
IDCG ligada ao X
a síndrome de Wiskott-Aldrich
3) mutações no gene que codifica a Janus quinase 3 (Jak3), o principal transdutor de sinais da
cadeia γ comum de receptores de citocinas (yc). A identificação e a clo-nagem dos genes dessas
imunodeficiências possuem implicações óbvias para a futura terapia gênica das células
somáticas nesses pacientes.
É possível estabelecer o diagnóstico intra-uterino das deficiências de ADA e PNP por meio da
análise das enzimas em células amnióticas (frescas ou em cultura) obtidas antes de 20 semanas
de gestação.
O diagnóstico de vários defeitos ligados ao X pode ser estabelecido através da análise direta de
mutações do cromossomo X de células obtidas por coleta de amostra das vilosidades coriônicas
ou por amniocentese de fetos do sexo masculino cujas mães foram identificadas como
portadoras.
O diagnóstico de IDCG com enzimas normais ou outras deficiências graves das células T, de
deficiências de antígenos MHC classe I e/ou II, doença granulomatosa crónica (DGC) ou
síndrome de Wiskott-Aldrich (com base no tamanho das plaquetas) pode ser estabelecido por
meio de testes apropriados do fenótipo ou função em pequenas amostras de sangue obtidas
por fetoscopia com 18-22 semanas de gestação; todavia, este procedimento acarreta um risco
significativo. Os mesmos procedimentos diagnósticos podem ser realizados no sangue de
cordão, mas infelizmente nenhum distúrbio de imunodeficiência é triado em sangue de cordão
umbilical em crianças nascidas nos Estados Unidos ou em outros países.
PATOLOGIA
De todas as doenças com imunodeficiência primária, as mais frequentes são as que afetam a
síntese de anticorpos.
Algumas vezes, o defeito não está nas células B em si, mas em células T que são necessárias à
função das células B.
AGAMAGLOBULINEMIA LIGADA AO X (ALX OU DOENÇA DE BRUTON)
hipogamaglobulinemia grave,
células B ausentes
linfonodos não-palpáveis.
Genética e Patogenia
O gene anormal da ALX foi mapeado em q22 no braço longo do cromossomo X e verificou-se
que ele codifica uma proteína tirosina-quinase das células B, a Btk (tirosina-quinase de Bruton)
necessária para a expansão das células pré-B e sua maturação em células B que expressam Ig de
superfície, mas provavelmente exerce um papel em todos os estágios de desenvolvimento das
células B.
Algumas células pré-B são encontradas na medula óssea; contudo, os linfócitos B do sangue
periférico estão ausentes ou presentes em número muito baixo. Na maioria dos pacientes com
ALX, o percentual de células T está aumentado, a razão entre as subpopulações T é normal e a
função das células T está preservada. O timo evidenciou-se morfologicamente normal em
pacientes submetidos à autópsia.
Quatro defeitos autossômicos recessivos evidenciaram agamaglobulinemia resultante, com
ausência de células B circulantes, incluindo mutações nos genes que codificam:
1) cadeia pesada μ;
3) uma proteína adaptadora, proteína ligadora da células B (BLNK; B cell linker protein) e
Manifestações Clínicas
A maioria dos meninos acometidos por ALX permanece assintomática nos primeiros 6 a 9
meses de vida, devido aos anticorpos IgG transmitidos pela mãe.
Em geral, infecções fúngicas crónicas são infreqüentes e a pneumonia por Pneumocystis carinii
raramente ocorre, a menos que exista neutropenia associada.
As infecções virais também costumam ser debeladas normalmente, à exceção dos vírus da
hepatite e enteroviroses. Existem vários exemplos de paralisia após administração da vacina
antipólio, e em mais de 45 pacientes ocorrem infecções crónicas do sistema nervoso central,
eventualmente fatais, causadas por diversos ecovírus.
Essas observações sugerem que os anticorpos, particularmente a IgA secretora, desempenham
um papel principal na defesa do hospedeiro contra os enterovírus, devido à normalidade da
função das células T em pacientes com agamaglobulinemia ligada ao X apresentando essas
infecções persistentes. Deficiência do hormônio de crescimento também foi reportada em
pacientes com ALX.
hipoplasia linfóide ao exame físico (tecido tonsilar mínimo ou ausente e linfonodos não-
palpáveis),
concentrações séricas de IgG, IgA, IgM e IgE bem abaixo do limite de confiança de 95% para
controles da mesma idade e raça
Os testes para anticorpos naturais contra antígenos polissacarídios dos tipos A e B das hemácias
(isoemaglutininas) e para anticorpos contra antígenos administrados durante programas
habituais de imunização estão anormais nesta doença, enquanto se apresentam normais na
hipogamaglobulinemia transitória da infância.
Genética e Patogenia. A maioria destes pacientes, senão todos, não possuem diagnóstico
molecular identificável. IDCV é uma categoria "cesto de lixo" dentro do espectro de
imunodeficiências e consiste em vários defeitos genéticos.
Como as bases moleculares de cada vez mais síndromes de imunodeficiências primárias têm
sido identificadas, é importante considerar a variedade de mutações que pode levar à
hipogamaglobulinemia vista na IDCV, incluindo mutações nos genes da Btk, SH2D1A, CD40L,
CD40, e AID.
IDCV é observada em parentes de primeiro grau de pacientes com deficiência seletiva de IgA, e
alguns pacientes com deficiência de IgA depois desenvolvem pan-hipogamaglobulinemia, é
possível que estas doenças tenham uma origem genética comum.
Acredita-se que fatores ambientais, sobretudo drogas como a fenitoína, D-penicilamina, ouro e
sulfassalazina, possam desencadear a expressão da doença em indivíduos com constituição
genética permissiva.
ManifestaÇÕes Clínicas
A ausência isolada ou valor baixo de IgA sérica ou excretora (< 10 mg/dl) é a imunodeficiência
mais comum e bem definida, com uma frequência de 0,33% entre alguns doadores de sangue
aparentemente sadios. Entretanto, também está comumente associada à enfermidade.
Genética e Patogenia.
Como no caso da IDCV, desconhece-se o defeito básico responsável pela deficiência de IgA. Em
ambos os distúrbios, a fenotipagem de células B sanguíneas é normal. A deficiência de IgA às
vezes desaparece espontaneamente após a suspensão do tratamento com fenitoína. A
ocorrência da deficiência de IgA em ambos os sexos e em membros de gerações sucessivas
dentro de famílias sugere uma herança autossômica dominante com expressividade variável.
Este defeito também ocorre comumente em heredogramas que incluem indivíduos com IDCV.
De fato, constatou-se que a deficiência de IgA evolui para a IDCV e o achado de alelos raros e de
deleções de genes de MHC classe III em ambos os distúrbios sugere que os genes de
suscetibilidade para estes dois defeitos podem residir na região da classe III do MHC do
cromossomo 6. Observa-se a deficiência de IgA em pacientes tratados com as mesmas drogas
associadas à IDCV (fenitoína, D-penicilamina, ouro e sulfassalazina), sugerindo que os fatores
ambientais também podem desencadear a expressão desta doença.
Manifestações ClÍnicas
muitas vezes apresentam anticorpos IgG contra proteínas do leite de vaca e proteínas séricas
de ruminantes podendo causar resultados falso-positivos em imunoensaios para IgA que
utilizam anti-soros de cabra (mas não de coelho)
uma síndrome semelhante ao espru em adultos com este defeito, que pode ou não responder a
uma dieta isenta de glúten
Alguns pacientes apresentam deficiências de uma ou mais das quatro subclasses de IgG, apesar
das concentrações séricas normais ou elevadas de IgG total.
A maioria dos pacientes com ausência ou concentrações muito baixas de IgG2 apresenta
também deficiência de IgA. Outros pacientes com deficiência de IgG2 exibem um padrão
evolutivo de imunodeficiência, como a IDCV, sugerindo que a presença da deficiência de
subclasses de IgG possa constituir um marcador de disfunção imune mais generalizado. E difícil
avaliar o significado biológico das numerosas deficiências moderadas de subclasses de IgG,
sobretudo pelo fato de a determinação laboratorial das subclasses de IgG ser problemática. A
questão mais relevante é a capacidade do paciente de produzir anticorpos específicos contra
antígenos proteicos e polissacarídios, visto que ocorrem deficiências profundas de anticorpos
antipolissacarídios mesmo na presença de concentrações normais de IgG2. Não se deve
administrar IGIV a pacientes com deficiência de subclasses de IgG, a menos que tenham
deficiência comprovada de anticorpos contra uma ampla série de antígenos.
Alguns indivíduos totalmente assintomáticos apresentam ausência total de IgG l, IgG2, IgG4
e/ou IgA l devido a delações gênicas. Estas anormalidades foram descobertas casualmente em
16 indivíduos, dos quais 15 não apresentavam nenhuma história de suscetibilidade a infecções.
Os anticorpos de todos os outros isotipos são produzidos em quantidades normais. Estes
pacientes ilustram a importância de avaliar a formação de anticorpos específicos antes de se
instituir a terapia com IGIV em pacientes com deficiência de subclasses de IgG.
SÍNDROME DA HIPER-lgM
Meninos com esta síndrome têm níveis séricos muito baixos de IgG e IgA, com concentração de
IgM policlonal usualmente normal ou elevada, tonsilas pouco desenvolvidas, linfonodos
impalpáveis e muitas vezes neutropenia acentuada.
Genética e Patogenia. As células B de meninos com defeito no ligante CD40 são capazes de
sintetizar não somente IgM, mas também IgA e IgG quando cocultivados com a linhagem de
células T indutoras da mudança isotípica ("switch"), indicando que as células B são normais
nestas condições e que o defeito está nas células T. O gene anormal está localizado no Xq26, e
o produto gênico, CD 154, é o ligante para CD40, o qual está presente nas células B e nos
monócitos. O CD 154 é regulador para células T ativadas. Pacientes do sexo masculino com
mutações no CD 154 em células T CD4 ativadas apresentam inabilidade para sinalizar às células
B a fim de que estas possam realizar a mudança de isotipo; estas células produzem somente
IgM. A falência das células T na interação com as células B através do complexo receptorligante
também causa a falência da regulação das células B e de CD80 e CD86 da superfície de
monócitos que interagem com o CD28/CTLA4 nas células T, resultando na falência da
comunicação entre as células do sistema imune. A falência da interação das moléculas destas
vias resulta em propensão para sinalização das células T imunotolerantes e reconhecimento
defeituoso de células tumorais. Mais de 73 pontos de mutações distintos ou deleções no gene
que codifica o CD 154 foram identificados em 87 famílias não relacionadas, evidenciando saltos
de leitura de fragmentos gênicos, códons de interrupção prematura e substituições de
aminoácidos, muitos dos quais encadeados no domínio com homologia para o Fator de Necrose
Tumoral (TNF) localizado na região carboxiterminal.
Manifestações Clínicas.
tonsilas pequenas
linfonodos impalpáveis
grave depleção
RISCOS:
malignidade.
Esta condição resulta da mutação no gene da IKBKG, na posição 28q do cromossomo X, que
codifica para o modulador essencial do fator nuclear KB (NFKB): NEMO. Mutações com perda
de função de linhagem germinativa causam condição de incontinentia pigmenti em mulheres e
são letais em fetos masculinos.
Mutações na região que codifica IKBKG estão associadas à EDAID. A imunodeficiência é variável,
sendo que a maioria dos pacientes demonstra resposta humoral falha aos antígenos de
polissacarídios. No entanto, alguns pacientes com EDAID têm hiperIgM. Inibidores
farmacológicos da ativação do NFKB têm demostrado regular negativamente o RNAm do CD
154 e os níveis de proteína, sugerindo o mecanismo de hiperIgM nesta condição.
Pacientes com hiperIgM e com este defeito podem ser facilmente reconhecidos devido à
presença de displasia ectodérmica.
HIPERLGM AUTOSSÔMICA RECESSIVA DEVIDO A MUTAÇÕES NO GENE DA CITIDINA DEAMINASE
DEPENDENTE DE ATIVAÇÃO (AID)
Não só pacientes do sexo masculino com hiperIgM apresentam mutações no gene que codifica
CD154 ou NFKB. Há vários exemplos em mulheres, indicando que esta condição tem outras
causas.
Genética e Patogenia
não são capazes de promover a mudança de isotipo de células secretoras de IgM para células
secretoras de IgG, IgA e IgE
os pacientes com mutação da AID têm hiperplasia linfóide devido ao aumento da formação
germinal central, apesar de defeituosa.
Manifestações Clínicas.
concentrações séricas de IgG, IgA e IgE são muito baixas
Pacientes com mutações da AID têm geralmente mais idade no início do quadro, não
apresentam maior suscetibilidade à pneumonia por P. carinii, frequentemente apresentam
isoemaglutininas, e são menos propensos à neutropenia, a menos que haja uma autoimune.
Com o diagnóstico precoce e infusões mensais de IGIV, assim como com adequado manejo das
infecções com antibióticos, os pacientes com mutações da AID geralmente apresentam um
curso mais benigno do que os meninos com defeito do ligante CD40.
Pacientes com hiperIgM autossômica recessiva foram recentemente identificados por falharem
na expressão do CD40 na superfície das células B, resultando de mutações no gene para o CD40.
CD40 é uma glicoproteína integral de membrana do tipo I codificada por um gene presente no
cromossomo 20, pertencente à superfamília dos receptores do TNF e do fator de crescimento
neural.
Genética e Patogenia.
O gene defeituoso na LPX foi localizado no Xq25, clonado e inicialmente nomeado como SAP
(proteína associada a SLAM), mas é atualmente oficializado como SH2D1A. SLAM (molécula
sinalizadora da ativação de linfó-citos) é uma molécula de adesão reguladora das células T e B
em uma infecção ou outro estímulo. A SH2D1A é altamente expressa em timócitos, linfócitos T
periféricos e células NK, com uma expressão pré valente em células Thl; sua presença em
linfócitos B não está definida. Portanto, apesar da deficiência de anticorpos estar
frequentemente presente, trata-se de defeito em células T e NK. SH2D1A compete com SHP-2
pela ligação ao SLAM e é também uma molécula com função regulatória. Em pacientes com LPX,
a ausência da SH2D1A pode levar a uma resposta imune citotóxica descontrolada de células T
em vigência de infecção por EBV. A proteína SH2D l A associa-se a 2B4 nas células NK; portanto,
o impedimento se-letivo das células NK mediado por 2B4 também contribui para a
imunopatologia da LPX.
Manifestações Clínicas. Os meninos afetados são normais até adquirirem a infecção por EBV. A
média de idade à apresentação é abaixo de 5 anos de idade.
Há uma piora marcante na produção de anticorpos contra o antígeno nuclear do EBV (EBNA),
enquanto os títulos de anticorpos contra o capsídio virai abrangem desde ausência até níveis
marcadamente elevados. A LPX tem, em geral, um prognóstico desfavorável, sendo que 70%
dos meninos afetados vão a óbito até os 10 anos de idade.
Somente 2 pacientes com LPX são conhecidos por terem sobrevivido além dos 40 anos de idade.
A menos que haja história familiar conhecida de LPX, o diagnóstico precoce antes do início das
complicações é difícil, porque os indivíduos afetados são assintomáticos inicialmente.
É possível identificar meninos afetados nas famílias acometidas por meio da análise da mutação
antes que eles desenvolvam a infecção primária por EBV. Aproximadamente metade do
limitado número de pacientes com LPX que receberam transplantes de medula óssea não-
fracionada de doadores HLA-idênticos relacionados ou não-relacionados está ainda
sobrevivendo sem sinais da doença.
Dois heredogramas foram reportados, nos quais meninos, em um braço de cada heredograma,
foram diagnosticados com imunodeficiência comum variável (IDCV), enquanto aqueles de outro
braço tiveram mononucleose infecciosa fulminante. Os membros da família com IDCV nunca
apresentaram história de mononucleose infecciosa. No entanto, todos os membros afetados de
cada heredograma tiveram a mesma mutação SH2D1A, apesar dos diferentes fenótipos clínicos.
Porque a mutação da SH2D1A foi a mesma, mas o fenótipo variou entre estas famílias, a LPX
deve ser considerada em todos os meninos com diagnóstico de IDCV, particularmente se
houver mais de um membro menino na família com este fenótipo.
Exceto para o defeito de ligante de CD40 e LPX, para os quais o transplante de medulla óssea é
recomendado, o uso criterioso de antibióticos e a administração regular de anticorpos
constituem os únicos tratamentos eficazes para os distúrbios das células B.
A forma mais comum de terapia de reposição é com IGIV. A deficiência geral de anticorpos deve
ser cuidadosamente documentada antes da instituição deste tratamento. A base racional do
uso desses preparados consiste em fornecer os anticorpos ausentes, sem elevar a concentração
sérica de IgG ou de suas subclasses. O desenvolvimento da IGIV segura e eficaz foi um avanço
importante no tratamento dos pacientes com graves deficiências de anticorpos, apesar de seu
elevado custo e difícil disponibilidade.
Quase todas as preparações comerciais são isoladas de plasma normal pelo método de Cohn
por fracionamento em álcool ou uma modificação deste. A fração II de Cohn é então tratada
para remover agregados de IgG. Outros agentes estabilizantes, como açúcares, glicina e
albumina, são adicionados para evitar a reagregação e proteger as moléculas de IgG durante a
liofilização.
A IGIV, na dose de 400 mg/kg/mês, produz níveis de IgG próximos à faixa normal. Podem
ocorrer reações sistémicas a IGIV, porém raramente são reações anafiláticas verdadeiras.
Entretanto, em pacientes com IDCV ou deficiência de IgA podem ocorrer reações anafiláticas
provocadas por anticorpos IgE do paciente contra a IgA presente na preparação de IGIV. Todos
os casos recém-diagnosticados de IDCV devem ser submetidos à triagem para anticorpos anti-
IgA antes de iniciar a terapia com IGIV. Se for detectada a presença de anticorpos, ainda é
possível instituir a terapia com IGIV utilizando-se lotes cuidadosamente triados de IGIV que
quase não contém IgA (Gamma-gard S/D, Baxter).
Em geral, os pacientes com defeitos na função das células T apresentam infecções ou outros
problemas clínicos que cursam com maior gravidade do que aqueles observados em pacientes
com deficiências de anticorpos. Estes indivíduos raramente sobrevivem após a primeira ou
segunda infância. Os produtos de genes defeituosos associados a algumas doenças primárias de
células T foram identificados.
atresia esofágica
úvula bífida
hipertelorismo
hipoplasia mandibular
Genética e Patogênese.
A síndrome CATCH 22 (defeito Cardíaco, fácies Anormal, hipoplasia Tlmica, fenda palatina [Cleft
em inglês], hipocalcemia) inclui o amplo espectro clínico dos distúrbios com deleções de
22q11.2. Outras deleções associadas às síndromes de DiGeorge e velocardiofacial foram
identificadas no cromossomo 10p13.
Os folículos linfóides estão geralmente presentes, mas as áreas paracorticais dos linfonodos e
as regiões timodependentes do baço evidenciam variáveis graus de depleção.
O primeiro tipo deste distúrbio foi descrito em dois irmãos do sexo masculino de uma família
espanhola. O primogénito apresentou infecções graves e morreu com 31 meses de vida em
consequência de anemia hemolítica autoimune e pneumonia virai.
O irmão de 12 anos de idade era sadio, mas quase não tinha células T portadoras de CD3 e
apresentava deficiência de IgG2, igual ao irmão. O defeito nesta família é devido a mutações na
cadeia CD3e.
O segundo tipo deste distúrbio foi diagnosticado em um menino francês de 4 anos de idade
com pneumonia e otites médias de repetição por Haemophilus influenzae no início da vida, mas
que atualmente se encontra com boa saúde. Este menino apresenta defeito parcial na
expressão de TÍCD3, de modo que a percentagem de células CD 3+ corresponde à metade do
nível normal, enquanto o grau de expressão está acentuadamente reduzido. Suas células T não
proliferam em resposta a antiCD3 ou antiCD2, tampouco expressam o receptor IL2 ou exibem
influxo de cálcio normal após esses tipos de tratamento. Entretanto, estas células T respondem
normalmente à estimulação com antiCD28 ou antígenos, como o toxóide tetânico. Mostrou-se
que o defeito resulta de duas mutações independentes do gene de CD3e, levando a uma
síntese defeituosa das cadeias de CD3e e impedindo a associação e expressão normal do
complexo RCT/CD3 na membrana.
1) incapacidade seletiva de produzir IL2. Nos dois casos descritos, os pacientes apresentavam
infecções graves de repetição na lactância. Verificou-se a presença do gene da IL2 em ambos,
porém nenhuma mensagem ou proteína de IL2 era sintetizada. As outras citocinas de células T
são produzidas normalmente.
2) O outro tipo de defeito foi observado em somente um lactente que também apresentava
infecções graves de repetição e crescimento deficiente. Exibia transcrição defeituosa de vários
genes de linfocinas, incluindo a IL2, EL3, IL4 e IL5, possivelmente devido à ligação anormal do
fator nuclear das células T ativadas (NFAT1) a elementos de resposta nos promotores de IL2 e
IL4. Esta paciente foi tratada com IL2 recombinante, obtendo alguma melhora clínica.
Uma criança com infecções ocasionadas por bacilos Calmette-Guérin e Salmonella enteritidis
apresentava uma extensa deleção homozigótica na subunidade p40 do gene da IL12, impedindo
a expressão funcional da citocina IL12 p70 pelas células dendríticas ativadas e por fagócitos.
Conseqüentemente, a produção de IFN-gamma pêlos linfócitos desta criança foi marcadamente
deficiente. Isto sugere que a IL12 é essencial para a imunidade protetora contra bactérias
intracelulares como Mycobacterium e Salmonella.
Pacientes com este defeito da ativação de células T apresentam, durante a lactância, infecções
graves, repetidas e frequentemente fatais.
Estas células não respondem a mitógenos, a células alogênicas in vitro e não conseguem
produzir linfócitos T citotóxicos. Por outro lado, a atividade das células NK é normal. O timo de
um paciente exibiu arquitetura normal com números normais de timócitos positivos para
CD4:CD8, mas com ausência de timócitos positivos apenas para CD8. Este distúrbio decorre de
mutações no gene que codifica a proteína 70 associada à zeta (ZAP70), uma proteína tirosina-
quinase não pertencente à família src, importante na sinalização das células T, a qual se localiza
no cromossomo 2ql2.
As células T não expressaram a ativação de marcador CD69 quando estimuladas pelo receptor
de célula T, mas o fizeram após estimulação com acetato miriástico forbol e cálcio
ionofosforado, sugerindo um defeito de sinalização proximal. Estudos moleculares mostraram
uma via alternativa de transcrição para p56 kk sem o domínio quinase.
Estes são defeitos raros; no entanto, suas incidências reais são desconhecidas devido à ausência
de métodos de triagem para quaisquer destes defeitos durante a infância.
É possível que muitas crianças faleçam sem terem sido diagnosticadas. Foram identificados os
produtos gênicos defeituosos de muitas imunodeficiências combinadas.
As síndromes de IDCG são causadas por diferentes mutações genéticas que acarretam a
ausência de toda a função imune adaptativa e, em muitos casos, ausência de células NK. Os
pacientes com este grupo de distúrbios apresentam a mais grave de todas as imunodeficiências
conhecidas.
Patogenia
Em geral, os pacientes com IDCG apresentam um timo muito pequeno (< 1 g) que geralmente
não desce do pescoço, contém poucos timócitos e carece de distinção corticomedular e
corpúsculos de Hassall.
Manifestações Clínicas
Os lactentes acometidos apresentam-se nos primeiros meses de vida com diarreia, pneumonia,
otite média, sepse e infecções cutâneas.
O crescimento pode ser normal inicialmente, mas o emagrecimento extremo costuma sobrevir
após o início da diarreia e das infecções.
Tratamento
A IDCG ligada ao X (IDCGX1) é a forma mais comum de IDCG nos Estados Unidos, respondendo
por cerca de 45% dos casos.
O gene anormal da IDCGX foi mapeado em Xql3, clonado e identificado com a codificação da
cadeia γ comum (γc) dos receptores de várias citocinas, incluindo a IL-2, IL-4, EL-7, IL-9, IL-15 e
IL-21.
Este padrão de herança de IDCG é menos frequente nos Estados Unidos do que na Europa.
Identificaram-se genes com mutações em cromossomos autossômicos em sete formas de IDCG:
deficiência de ADA
deficiência de Jak3
deficiência de RAG1
deficiência de RAG2
deficiência de Artemis
deficiência de CD45
1. Deficiência de ADA
Os pacientes deficientes em ADA geralmente têm linfopenia bem mais acentuada que os
lactentes com outros tipos de IDCG, com contagens absolutas de linfócitos médias abaixo de
500/mm3; raramente, apresentam percentagens elevadas de células B ou NK.
A função NK é normal.
Quando a função das células T é dada pelo transplante de medula óssea sem quimioterapia pré-
transplante, há geralmente função excelente das células B. Isto se dá porque a deficiência de
ADA afeta principalmente a função das células T. Relataram-se formas mais leves deste
distúrbio, levando a um atraso do diagnóstico da imunodeficiência, até mesmo na idade adulta.
Outras manifestações distintas da IDCG por deficiência de ADA incluem a presença de
anormalidades do gradil costal semelhantes a um rosário raquítico e inúmeras anormalidades
esqueléticas de displasia condro-óssea, que ocorrem predominantemente nas junções
costocondrais, nas apófises dos ossos ilíacos e nos corpos vertebrais, quando "osso por osso" é
observado.
A exemplo de outros tipos de IDCG, a deficiência de ADA pode ser curada por transplante de
medula óssea HLA-idêntica ou haploidêntica após depleção de células T sem a necessidade de
quimioterapia pré ou pós-transplante; este continua a ser o tratamento de escolha.
A terapia de reposição enzimática não deve ser instituída se o transplante de medula óssea for
possível, porque confere capacidade de rejeição ao enxerto.
A terapia gênica foi instituída muitas vezes na última década, mas até o presente foi mal-
sucedida. Relatou-se uma reversão espontânea normal, in vivo, de uma mutação no gene da
ADA.
2) Deficiência de Jak3
Contudo, possuem fenotipagem linfocitáría semelhante apenas à dos pacientes com IDCGX1,
com percentagem elevada de células B, e células T e NK muito baixas ou ausentes.
Como o Jak3 é a única molécula sinalizadora sabidamente associada à γc, é um gene candidato
a mutações que acarretam a IDCG autossômica recessiva não atribuída à deficiência de ADA. A
deficiência de Jak3 é responsável por aproximadamente 6% dos casos de IDCG. Mesmo após
reconstituição bem-sucedida das células T por transplante de células pluripotenciais
haploidênticas, os pacientes com IDCG deficiente em Jak3 não desenvolvem células NK ou uma
função normal das células B em virtude da função defeituosa dos muitos tipos de receptores de
citocinas que compartilham a γc.
3) Deficiência de RαlL-7. Os pacientes com IDCG por deficiência de RαIL-7 apresentam uma
fenotipagem linfocitária diferente, com números normais ou elevados de células B e NK (T-, B+,
NK+). Esta forma de IDCG representa aproximadamente 10% dos casos de IDCG nos Estados
Unidos. Ao contrário dos pacientes com IDCG por deficiência de γc e Jak3, o defeito
imunológico desses pacientes é totalmente corrigível até mesmo por transplante de células
pluripotenciais de medula óssea haploidêntica após depleção de células T.
4) Deficiências de RAG1 ou RAG2. Os lactentes com esta causa de IDCG exibem uma
fenotipagem linfocitária diferente daquela de pacientes com IDCG secundária a deficiências de
γc, Jak3, RαIL-7 ou ADA, pois carecem de linfócitos B e T e têm principalmente células NK na
circulação (T-, B-, NK+). Isto sugeriu a existência de um problema nos genes receptores de
antígenos, que levou à descoberta de mutações dos genes ativadores da recombinase, RAG1 ou
RAG2. Tais mutações resultam em incapacidade funcional de formar receptores antigênicos
através de recombinação genética.
5) Deficiências de Artemis.
A deficiência deste fator resulta na inabilidade de reparo do DNA após os cortes de dupla hélice
pêlos produtos dos genes de RAG l ou RAG 2 no rearranjo de genes de receptores de antígenos
a partir da sua configuração germinativa. Similarmente à deficiência IDCG de RAG l e RAG 2 ,
este defeito resulta em outra forma de IDCG T-,B-,NK+, também denominada IDCG Athabascan.
Outro defeito molecular recentemente descoberto como causa de IDCG é a mutação do gene
que codifica a proteína de superfície leucocitária CD45. Esta proteína transmembrana
hematopoética célula-específica tirosina-fosfatase funciona para regular src quinases
requeridas pela transdução de sinais de receptores antigênicos de células T e B. Em um menino
de dois meses de idade com apresentação clínica de IDCG, observou-se um número muito baixo
de células T, com células B em número normal.
DISGENESIA RETICULAR
Este distúrbio foi primeiramente descrito em meninos gémeos idênticos que exibiram ausência
total de linfócitos e granulócitos no sangue periférico e na medula óssea. Sete de oito lactentes
com este defeito foram a óbito entre 3 e 119 dias de idade, em consequência de infecções
devastadoras; 7 lactentes foram curados com transplante de medula óssea.
A imunodeficiência combinada (IDC) é diferenciada da IDCG por uma função deficiente, mas
não ausente, das células T. É semelhante à IDCG, sendo a IDC uma síndrome de causas
diferentes genéticas.
linfopenia,
Detectaram-se mais de 40 pacientes com IDC com deficiência de PNP. Mutações pontuais
identificadas no gene da PNP no cromossomo 14ql3.1 são responsáveis por estas deficiências.
Ao contrário da deficiência de adenosina-desaminase (ADA), neste distúrbio não se observou
nenhuma anormalidade física ou esquelética típica e os níveis séricos e urinários de ácido úrico
costumam ser muito baixos.
Dois terços dos pacientes têm anormalidades neurológicas e um terço doenças auto-imunes. A
linfopenia é marcante, principalmente em virtude de deficiência acentuada de células T; a
função das células T está diminuída em graus variáveis. A proporção de células citotóxicas
naturais (NK) está aumentada.
O diagnóstico pré-natal é possível.
A terapia gênica é uma possibilidade futura, mas até o presente o transplante de medula óssea
tem sido a única forma bem-sucedida de tratamento.
O nível de IgA sérica era baixo. O paciente apresentava linfocitopenia de células T e estas
respondiam mal a anti-CD3, fitoemaglutinina (PHA) e outros mitógenos, assim como à IL-2.
Constatou-se uma mutação do gene que codifica a cadeia α do receptor de IL-2 (RαIL-2 [CD25]),
que tornava a proteína truncada. Não havia CD1 no timo; foi observada elevação da proteína
antiapoptótica bd-2. Este defeito revelou que alguns componentes dos receptores das citocinas
cumprem normalmente um papel regular negativo. Mutações desses componentes podem
resultar em linfoproliferação descontrolada e auto-imunidade, além da imunodeficiência.
Esta forma incomum de nanismo de membros curtos com infecções frequentes e graves ocorre
na comunidade Amish da Pensilvânia; mas descreveram-se pacientes que não pertencem a esta
comunidade.
Genética e Patogenia. A HCP é uma condição autossômica recessiva. Numerosas mutações que
congregam para este fenótipo foram identificadas na RNA-se do gene do MRP não transcrito,
recentemente mapeado no cromossomo 9p21-pl3 em famílias Amish e finlandesas. A
endorribonuclease MRP RNAse consiste de uma molécula RNA ligada a diversas proteínas e que
tem pelo menos duas funções: clivagem do RNA em síntese de DNA mitocondrial e clivagem
nucleolar do pré-RNA. Mutações na RMRP causam HCP interferindo com a função da MRP RNA
RNAse, que afeta múltiplos sistemas orgânicos. Os estudos in vitro mostraram números
reduzidos de células T e proliferação deficiente das células T em decorrência de um defeito
intrínseco relacionado à fase Gl, resultando em um ciclo celular mais longo para as células
individuais. Apesar disso, as células NK estão aumentadas em número e função.
Manifestações Clínicas.
Observam-se infecções graves e com frequência fatais por varicela, vacínia progressiva e
poliomielite associada à vacina. Condições associadas incluem deficiente eritrogênese, doença
de Hirschsprung e um risco aumentado para malignidade. Radiograficamente, os ossos
mostram erosões e alterações es-cleróticas ou císticas nas metáfises e alargamento das junções
costocondrais das costelas.
IDCG.
SÍNDROME DE OMENN
Uma deficiência isolada de antígenos MHC classe I é rara. A imunodeficiência resultante é bem
mais leve do que a IDCG, fazendo com que o quadro apareça em uma idade maior.
O soro de crianças afetadas contém quantidades normais de antígenos MHC classe I e de β2-
microglobulina, porém os antígenos MHC classe I não são detectados em quaisquer células do
corpo.
Observa-se uma deficiência das células T CD8+ mas não de CD4+. Foram identificadas mutações
em dois genes no locus MHC do cromossoma 6 que codifica peptídios de proteínas
transportadoras, TAP1 e TAP2.
Muitos indivíduos acometidos com esta síndrome autossômica recessiva são oriundos da África
do Norte.
Os pacientes apresentam no início da lactância diarreia persistente, que muitas vezes está
associada a criptosporidiose e infecções enterovirais (poliovírus, coxsackievírus).
Têm ainda uma frequência aumentada de infecções por herpesvírus e outros vírus, candidíase
oral, pneumonia bacteriana, pneumonia por P. carinü e septicemia.
A imunodeficiência não é tão grave quanto a IDCG, o que se evidencia pela ausência de infecção
disseminada após vacinação com BCG ou de DEVH por transfusões de sangue não irradiado.
Uma forma é a mutação no cromossomo Iq que codifica o gene de RFX5, uma subunidade RFX,
um complexo multiprotéico que se liga à região promotora X-box dos genes MHC classe II;
A segunda forma é causada por mutações no cromossoma 13q que codifica a segunda
subunidade de 36 kD do complexo RFX, denominado proteína associada a KFX (RFX-AP).
A mais recente descoberta e causa mais frequente dos defeitos de MHC classe II são mutações
no RFXANK, o gene que codifica a terceira subunidade do RFX.
Os pacientes com deficiência da classe II do MHC apresentam números muito baixos de células
T CD4+, mas números normais ou elevados de células T CD8+. A linfopenia é apenas moderada.
Os antígenos MHC classe II HLA-DP, DQ e DR são indetectáveis nas células B e monócitos
sanguíneos, embora as células B estejam presentes em número normal. Os pacientes têm
hipoγglobulinemia em virtude do comprometimento secundário das respostas antígeno-
específicas à ausência dessas moléculas apresentadoras de antígeno. Além disso, as células B
deficientes em antígenos MHC não estimulam células alogênicas em cultura leucocitária mista.
Estudos da proliferação de linfócitos mostram respostas normais a mitógenos, mas ausência de
resposta a antígenos. O timo e outros órgãos lin-fóides são intensamente hipoplásicos e a
ausência de moléculas da classe II resulta em seleção tímica anormal, apresentando células T
CD4+ circulantes com perfis de CDR3 alterados.
Os pacientes com este defeito têm uniformemente uma resposta imune humoral
comprometida a antígenos polissacarídicos, evidenciada por ausência ou diminuição acentuada
das isoemaglutininas e respostas humorais fracas ou ausentes após imunização com vacinas
polissacarídicas. Concentrações de subclasse de IgG2 são surpreendentemente normais. As
respostas anamnésicas a antígenos proteicos são fracas ou ausentes. Há uma taxa acelerada de
síntese e hipercatabolismo de albumina, IgG, IgA e IgM, resultando em concentrações
altamente variáveis das diferentes imunoglobulinas, até mesmo em um determinado paciente.
O padrão predominante das imunoglobulinas é um nível baixo de IgM sérica e alto de IgA e IgE
séricos, estando a IgG sérica normal ou pouco diminuída. As percentagens das células T são
moderadamente reduzidas e as respostas de linfócitos a mitógenos são deprimidas de maneira
variável.
ATAXIA-TELANGIECTASIA
Genética e Patogenia. O gene que sofreu a mutação responsável por este defeito, ATM - ataxia
telangiectasia mutation, foi mapeado no braço longo do cromossomo 11 (l lq22-23) e foi
clonado.
Os testes in vitro da função dos linfócitos geralmente mostram depressão moderada das
respostas proliferativas e mitógenos das células T e B. As percentagens de células CD3+ e CD4+
estão moderadamente reduzidas, com percentagens normais ou aumentadas de CD8+ e
números elevados de células T Tiγ/δ+. Estudos da síntese de imunoglobulinas detectaram
defeitos das células T auxiliares e defeitos intrínsecos das células B.
telangiectasias oculo-cutâneas
Em geral, a ataxia torna-se evidente logo após as crianças começarem a andar e evolui até que
sejam confinadas a uma cadeira de rodas, em geral aos 10 a 12 anos de idade.
Embora as infecções virais banais geralmente não tenham resultado em sequelas indesejáveis,
já foi descrita varicela fatal. As malignidades associadas à ataxia-telangiectasia são em geral do
tipo linforreticular, mas adenocarcinomas também podem ocorrer.
As infecções por BCG disseminadas ocorrem em pacientes com defeitos graves das células T.
Contudo, em metade dos casos, nenhum defeito específico do hospedeiro é encontrado.
Existem outras explicações possíveis para este achado.
A primeira foi encontrada em uma menina tunisiana de 2,5 meses de idade que teve infecção
por BCG disseminada idiopática fatal e em quatro crianças de Malta que tiveram infecções
disseminadas por mico-bactérias atípicas na ausência de uma imunodeficiência reconhecida.
Em cada uma, observou-se uma mutação no gene do cromossomo 6q22-q23 que codifica o
receptor l do INF-γ (R1IFN-γ).
Um terceiro tipo de defeito foi encontrado em outros pacientes com infecções micobacterianas
disseminadas, que exibiram mutações na cadeia pi do receptor de EL-12 (RplLL-12). AH-12 é um
indutor potente da produção de IFN-γ por células T e NK.
A cadeia αlterada do receptor gerou a não-responsividade das células desses pacientes à LL-12
e a produção inadequada de IFN-γ. Curiosamente, as crianças deficientes em R1IFN-γ, R2IFN-γ e
Rβ1IL-12 não pareceram ser suscetíveis a infecções por muitos outros agentes que não as
micobactérias. As respostas de THl pareceram ser normais nesses pacientes. Assim, a
suscetibilidade desses pacientes a infecções micobacterianas aparentemente resulta de um
comprometimento intrínseco da resposta via IFN-γ a esses específicos patógenos intracelulares,
mostrando que IFN-γ é imprescindível para uma atividade antimicobacteriana eficiente de
macrófagos.
SÍNDROME DE HIPER-lgE
A síndrome hiper-IgE é uma síndrome de imunodeficiência primária relativamente rara,
caracterizada por abscessos estafilocócicos graves repetitivos em pele, pulmões e outras
vísceras, além de elevação adequada de IgE sérica.
Relataram-se mais de 200 pacientes com este distúrbio. O padrão de herança é de caráter
autossômico dominante em um único locus com expressão variável.
Manifestações Clínicas.
Esses pacientes têm história de abscessos estafilocócicos desde a lactância, envolvendo pele,
pulmões, articulações e outros locais; pneumatoceles persistentes desenvolvem-se em
decorrência das pneumonias de repetição.
A dermatite pruriginosa que ocorre não é um eczema atópico típico e nem sempre persiste; os
sintomas respiratórios alérgicos costumam estar ausentes.
Os primeiros dois casos relatados foram descritos como tendo características faciais grotescas,
incluindo fronte proeminente, espaçamento interocular, ponte nasal alargada, prognatismo
leve, assimetria facial, e hemi-hipertrofia. Crianças mais velhas podem apresentar queda tardia
dos dentes primários, repetidas fraturas, articulações hiperextensíveis e escoliose.
Vários pacientes com estes distúrbios foram tratados com sucesso por transplante de medula
óssea HLA-idêntica após condicionamento.
De 1968 a 1977, apenas 14 (ou 29%) de 48 lactentes com IDCG no mundo inteiro sobreviveram,
em longo prazo, após transplante bem-sucedido de medula óssea compatível para HLA classe II.
Um inquérito mundial mais recente revelou que 224 de 285, ou 79% dos pacientes com
imunodeficiências primárias que receberam transplante de medula óssea HLA-idêntica durante
os últimos 30 anos, sobrevivem. Ainda mais promissores são os resultados de transplantes de
medula óssea haploidêntica após de-pleção de células T em pacientes com imunodeficiência
primária; 605 pacientes receberam este tipo de transplante nos últimos 17 anos e, destes, 332
(ou 55%) sobrevivem.
A importância é ainda mais evidente quando se percebe que a maioria dos 605 receptores teria
ido a óbito se as técnicas de de-pleção de células T não tivessem sido criadas. O maior sucesso
tem sido em pacientes com IDCG, os quais não precisam de condicionamento pré-transplante
ou profilaxia da DEVH: 100 de 128 pacientes (78%) com IDCG tratados pela autora durante os
últimos 20 anos sobrevivem, e todos, exceto 15, receberam medula óssea parental após
depleção de células T. Até que a terapia gênica das células somáticas esteja plenamente
desenvolvida, o transplante de medula óssea continua a ser a terapia mais importante e eficaz
para estes erros inatos do sistema imune.
BIBLIOGRAFIA:
OLIMPIA CASTELO TRISTÃO Médica pós-graduanda ADRIANA KARLA DA COSTA BARAKY Médica
pós-graduanda MARIA TERESA FEITAL CARVALHO Professora Adjunta CARLOS ADOLPHO DE
CARVALHO PEREIRA Chefe do Serviço: Incontinentia pigmenti – síndrome de Bloch-Sulzberger:
relato de caso.
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