A dor cronica

Dor crónica
A dor crónica é geralmente definida como uma dor persistente ou recorrente durante pelo menos
3-6 meses, que muitas vezes persiste para além da cura da lesão que lhe deu origem, ou que
existe sem lesão aparente.
A Dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da intensidade da Dor, pelo que deve ser avaliada
nos cuidados de saúde, em conjunto com frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão
arterial e temperatura corporal

A dor crónica é causadora de morbilidade, absenteísmo e incapacidade temporária ou

permanente, gerando elevados custos aos sistemas de saúde, com grande impacto na qualidade
de vida do doente e das famílias.
A dor passa a ser o centro de todas as vivências, limitando decisões e comportamentos. Está
muitas vezes associada a fadiga, anorexia, alterações do sono, obstipação, náuseas, dificuldade
de concentração, entre outros.
Entre as principais consequências da dor crónica destacam-se:

• Incapacidade física e funcional

• Dependência
• Afastamento social
• Alterações na líbido
• Mudanças na dinâmica familiar
• Desequilíbrio económico
• Falta de esperança

Consequências da Dor Crónica

Quando se vive com dor crónica, entra-se numa experiência de duelo constante, num círculo
vicioso segundo o qual se evita a atividade, porém a falta de mobilidade causa tensão muscular
aumenta a dor e dá lugar a reações emocionais negativas que, por sua vez, diminuem a
tolerância à dor, parecendo que dói cada vez mais. Devido a tudo isto, entram num processo de
isolamento e frustração que pode originar processos de ansiedade ou depressão.

Problemas Psicológicos

 Ansiedade - pessoas com elevados níveis de ansiedade centrarem a sua atenção nas
sensações corporais que definem a dor, o que leva à manutenção ou mesmo ao aumento
do nível da dor
 Depressão
 Insónias
 Baixa autoestima
Problemas nas Relações Pessoais
  Com familiares
 Com o(a)
companheiro(a)
 Isolamento voluntário
Qualidade de Vida

 Diminuição da atividade física

 Falta de independência
 Redução das horas de lazer e entretenimento

https://www.dor.com.pt/sites/dor.com.pt/files/2018-10/13441dor-cronica_v2.pdf

Thorn (2017), utiliza o modelo transacional do stress de Lazarus e Folkman’s (1984)

considerando os elementos do modelo e desenvolvendo-os como se aplicam à dor.
1. É multidimensional, incorpora temperamento, fatores biológicos, considerações sociais,
pensamentos e comportamento; é também recíproco, reconhecendo que uma dimensão
pode afetar a outra e vice-versa.
2. Considera cognições em vários níveis, incluindo reações imediatas a mudanças
ambientais, processos de pensamento desenvolvidos para classificar e escolher opções
de enfrentamento e crenças mais profundas desenvolvidas ao longo do tempo. -
Mecanismos que explicam impacto das cognições da dor incluem avaliação da dor,
pensamentos e crenças sobre dor e sobre o próprio enquanto pessoa com dor e
estratégias de coping usadas
3. É um modelo de stresse, e a dor crônica está claramente relacionada ao stresse.
De acordo com o modelo transacional da dor , variáveis disposicionais como personalidade,
papéis sociais estáveis e / ou parametros biológicos podem afetar a interação de uma pessoa
com um stressor
“Avaliações primárias” são aquelas relacionadas a julgamentos sobre se um potencial stressor é
irrelevante, benigno / positivo ou estressante.
“avaliações secundárias” são as crenças sobre as opções de coping e a sua possível eficácia.
Crenças mais profundas sobre o self, referidas na terapia cognitiva como "crenças centrais",
também têm uma influência profunda nos processos de avaliação, nas emoções e no
comportamento de coping.
O comportamento de coping, que envolve esforços cognitivos e comportamentais para controlar
o stresse, acaba por influenciar importantes resultados de adaptação, como funcionamento
ocupacional e social, moral e saúde somática.

Características individuais
Processos biológicos, temperamento e questões sociais.
Esses fatores são importantes para compreender a pessoa como um todo e para formular uma
conceptualização de caso apropriada

• Processos biológicos - Danos nos tecidos (e.g., tumor cerebral, hérnia discal), Fisiologia
cerebral (e.g., dimensão do córtex somatossensorial), Doenças físicas associadas a dor.
Fatores biológicos importantes incluem a psicofisiologia da dor (ou seja, mecanismos
cerebrais), estado (s) de doença do indivíduo e medicação (analgésica e psicotrópica).
• Ambiente social e contexto - Características demográficas, ambiente social, local de
trabalho/estudo, cuidados de saúde.
o Como o contexto social tem uma influência importante na maneira como todos
nos comportamos, deve ser considerado em condições potencialmente
incapacitantes, como a dor crónica. Quando se trata de contextos sociais e
ambientais, o comportamento dos outros em relação ao indivíduo é tão
importante de se considerar quanto o comportamento da própria pessoa. Esses
fatores interligados incluem características demográficas que afetam os papéis e
suposições / reações comportamentais de outras pessoas (por exemplo, sexo,
idade, raça, status socioeconómico [SES]), ambiente social (por exemplo,
estrutura psicossocial da família e colegas), fatores do local de trabalho/ escola
( por exemplo, estrutura organizacional para lidar com a dor e lesões, suporte
interpessoal no local de trabalho) e ambiente de saúde (por exemplo, tipo de
ambiente de cuidado, acesso a opções de tratamento interdisciplinar, potenciais
preconceitos dos profissionais de saúde).
• Personalidade
o A personalidade geralmente reflete tendência para certos estilos de pensamento
e sistemas de crenças. Turk e Okifuji (2002) propuseram que certos fatores
predisposicionais de risco, incluindo tendências temperamentais em direção à
afetividade negativa, neuroticismo e vulnerabilidade emocional, que aumentam
o risco de alguém se tornar incapacitado após a exposição a trauma físico. No
entanto, os traços de personalidade não são imutáveis, mudam ao longo da vida.
Thorn, B. E. (2017). Cognitive therapy for chronic pain: a step-by-step guide. Guilford
Publications.
Terapias Narrativas
O British Medical Journal publicou uma série de artigos e patrocinou uma série de conferências
discutindo a narrativa do paciente como um complemento crucial para formas quantitativas e
gráficas de evidência para ajudar o médico a fazer um diagnóstico e recomendar o tratamento
A Imprensa da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) publicou recentemente
um volume inteiro de artigos sobre narrativas que se originaram em um encontro de acadêmicos
de várias áreas, organizado por três líderes em bolsas de estudo em dor em 2003.
A narrativa deve conter:
1. A narrativa é aberta e inclusiva – não deve ter um princípio, meio e fim certos.
Provavelmente há um início implícito e um fim projetado, mas não devem ser
explicitamente declarados e a narrativa pode integrar ideias ou pessoas ou eventos não
previstos pelo clínico, pesquisador ou auditor
2. O narrador deve ter liberdade para moldar a história - Essa abertura e flexibilidade de
narrativa pode limitar sua generalização e comparabilidade, mas também irá sugerir a
possibilidade de relacionamentos, explicações e soluções não previamente imaginado.
3. A narrativa sempre tem um enredo e personagens - há pelo menos uma personagem, o
protagonista, e muitas vezes os seus relacionamentos com outros personagens são
importantes para a história. Igualmente importante para a história é o enredo, que é
alguma variante da história interna do narrador, uma construção em andamento que
criou para fazer sentido e significado da sua vida, e de acordo com quais os eventos que
narra são selecionados e ordenados, cronologicamente e em termos de importância
4. A história na narrativa é co-criada – ou seja, um individuo constrói uma narrativa de
vida, da doença ou da recuperação ao contar partes da história a outras pessoas, que
podem quer reforçar o seu poder e significado com a sua aceitação, quer desafiar uma
ou mais partes da história, com expressões faciais, silêncios, falta de atenção ou partes
de narrativas alternativas. Por exemplo, expressões ou posturas que indiquem aceitação,
descrença ou desaprovação. Qualquer uma destas respostas dos auditores pode levar o
narrador a alterar o guião, o ritmo, o desenvolvimento de personagens e o outcome da
história.

O papel importante das narrativas nas interações a longo-tempo entre o paciente e o clínico. A
doença ou lesão do paciente interrompeu uma narrativa de vida coerente e o deixou-o num
mundo kafkiano de perda e caos, do qual ele pode não ver uma saída clara. O terapeuta deve co
construir com o paciente um novo guião de perseverança, otimismo e cura, substituindo-o no
centro de uma história integrada, coerente e dinâmica.
Os dados quantitativos abstraem o conhecimento de grandes populações e generalizam para o
mundo em geral, mas as descobertas não podem ser invariavelmente estendidas para o paciente
individual;
A pesquisa narrativa garante a importância do sujeito individual, mesmo numa grande amostra,
retém a integração das múltiplas variáveis complexas da vida real e transmite a convicção da
própria voz do narrador.
Meldrum, M. L., Tsao, J. C. I., & Zeltzer, L. K. (2009). “I can't be what I want to be”:
Children's Narratives of Chronic Pain Experiences and Treatment Outcomes. Pain
Medicine, 10(6), 1018-1034.
Charon (2005) nos últimos 20 anos, tem sido visto como defensor de oportunidades de aplicar a
inovação na abordagem dos desafios de comunicação no campo da saúde.
O seu trabalho na área de narrativas de saúde tem feito muito para reforçar e legitimar a visão
de que a voz do paciente não é um luxo, mas sim um elemento crítico da prestação de serviços
de saúde para pessoas com doenças crônicas que alteram a vida: 'Todos as características da
narrativa - relação, temporalidade, singularidade, causalidade e ética - são aspectos centrais e
incômodos da assistência médica” (Charon, 2005, p. 39).
• Charon enfatiza que a narrativa é particularmente importante na medicina da dor porque a
"invisibilidade" da dor como um evento físico exige palavras para comunicá-la e legitimá-
la.
• Frequentemente, a própria narração é um componente essencial para o paciente desenvolver
a consciência de uma fonte de dor traumática e não reconhecida.
Com base no trabalho de Charon, a narrativa do paciente foi definida por Chapman e Volinn
como "uma construção dinâmica única para a díade falante-ouvinte e, neste sentido, a narrativa
de um paciente é nova a cada narrativa. Porque o ato de contar a própria história é criativo,
envolvendo uma visão pessoal e integração de experiências de vida, a experiência narrativa
informa tanto o paciente quanto o ouvinte '(Chapman e Volinn, 2005, p. 73).
“Evidências sugestivas apoiam o efeito de tratamentos psicológicos, como terapia cognitivo-
comportamental, hipnose ou gestão de stresse, na redução da dor da artrite (SMD, −0,2; IC
95%: -0,3 a −0,1). A evidência foi sugestiva também para o efeito da autorregulação na redução
da dor em pacientes com artrite reumatoide (SMD, 0,18; IC 95%: 0,07 a 0,29) em comparação
com o tratamento padrão e para programas de autogestão na redução da dor da osteoartrite.”
Brown, C. A., Dick, B. D., & Berry, R. (2010). How do you write pain? A preliminary study of
narrative therapy for people with chronic pain. Diversity in Health & Care, 7(1).

Intervenções psicológicas baseadas em evidências para o controlo da dor crónica em crianças:

novos rumos na pesquisa e na prática clínica.
1. Educação sobre a dor
Intervenções educacionais fornecem uma justificativa de como e por que as estratégias
psicológicas podem efetivamente reduzir a dor e o stress relacionado à dor e melhorar a função
diária
2. Reformulação cognitiva / autoavaliações positivas
Reformulação cognitiva refere-se a modificar os pensamentos de uma pessoa sobre uma
situação angustiante para que se foquem menos nos aspetos negativos da situação.
Normalmente, as crianças são ensinadas primeiro a identificar seus pensamentos negativos ou
'conversa interna' sobre a dor, em seguida, a desafiar esses pensamentos, por exemplo, fazendo
uma lista de evidências em apoio ao pensamento e as evidências contra ele e, finalmente, a
modificar esses pensamentos para produzem menos respostas emocionais negativas.
Uma técnica relacionada, auto-afirmações positivas, concentra-se no desenvolvimento de um
conjunto de afirmações que enfatizam a capacidade da pessoa de lidar positivamente com uma
situação desafiante. Ainda, alterar a catastrofizações frequentemente utilizadas.
3. Exposição gradual e dessensibilização psicológica
As técnicas de exposição e dessensibilização psicológica envolvem o aumento gradual da
exposição a um estímulo receado ao longo do tempo, minimizando a ansiedade associada.
O objetivo é enfrentar as situações com segurança, sem o sofrimento vivenciado anteriormente,
para desvinculá-las da ansiedade associada. O clínico pode ensinar a criança a envolver-se em
estratégias positivas de coping (por exemplo, relaxamento) durante este processo de
dessensibilização. A dessensibilização também pode ser usada para reduzir esse padrão de
evitação da dor, diminuir o medo da dor e ajudar as crianças a retomar as atividades, o que
pode, por sua vez, ajudar a reduzir a dor
4. Técnicas de relaxamento biocomportamental
As estratégias de relaxamento concentram-se na aquisição de habilidades específicas que podem
ser usadas para diminuir a perceção da dor, promovendo uma sensação geral de bem-estar físico
e psicológico.
As abordagens de relaxamento incluem respiração diafragmática, relaxamento muscular
progressivo (PMR) e técnicas de imaginação guiadas.
Uma meta-análise publicada em 2010, Palermo e colegas concluíram que o relaxamento como
tratamento cognitivo-comportamental autónomo, que foi eficaz na redução da dor em estudos de
crianças e adolescentes com uma variedade de condições de dor crónica, incluindo cefaleia, dor
abdominal e fibromialgia
5. Treino de relaxamento assistido por biofeedback / biofeedback (BART)
Biofeedback é uma intervenção terapeutica que mede e "realimenta" informações sobre a
atividade fisiológica de um indivíduo (normalmente indicadores de estimulação autónoma) para
aumentar a consciência e o controlo sobre os processos fisiológicos de um indivíduo.
O biofeedback para o controlo da dor normalmente incorpora um foco na respiração (ritmo e
profundidade da respiração), eletromiografia muscular, temperatura periférica da pele e fluxo
sanguíneo ou variabilidade da frequência cardíaca. O 'feedback' pode ser visual e / ou auditivo.
6. Abordagens baseadas na aceitação
A prática cognitiva de aceitação e “ficar no momento” combinada com a prática baseada na
abordagem comportamental de se envolver ativamente em atividades valorizadas pode ser um
componente importante do tratamento para a dor crônica. A pesquisa sobre essas estratégias
demonstra sua eficácia em populações de dor crónica adulta.
Outros:
Técnicas de terapia familiar estrutural, terapia interpessoal, treino de habilidades de coping,
aprendizagem social e terapia de resolução de problemas têm sido usadas no tratamento da dor
crónica.

Coakley, R., & Wihak, T. (2017). Evidence-based psychological interventions for the
management of pediatric chronic pain: new directions in research and clinical
practice. Children, 4(2), 9.