Data: / / RG: CPF:

Nome:
Responsável:
Nasc: / / Idade: Gênero: ( )M ( )F
Endereço:

Ocupação / Hobby:
Última Consulta: ( ) Optometrista ( ) Medico ( ) 1ª vez
Motivo de Consulta:

Correção Atual ESF CIL EIXO ADIÇÃO DNP ALTURA PRISMA BASE
LONGE ( ) OD
PERTO ( ) OE
Acuidade Visual: Optotipo utilizado:
C/C Longe Perto PH
OD
OE Reflexos Pupilares:
S/C Longe Perto PH Fotomotor Consensual ACC
OD OD
OE OE
Oftalmoscopia:

OD
OE

PIO OD PIO OE

Hirschberg: Kappa: OD OE
Cover Test:
Longe 40 cm 20 cm
PPC:
OR Luz Filtro
Ceratometria:

OD / X
OE / X
Retinoscopia:

Estática OD AV
OE AV

RX Final OD AV
OE AV
DX: Visual Motor Ocular Conduta:
OD OD
OE OE
Declaração de ciência:

Declaro para os devidos fins, estar ciente de que serei atendido por profissional Optometrista, não
médico, capacitado para prestar atendimento primário em saúde visual e ocular. Declaro ainda que a
prestação deste serviço não foi condicionada a comercialização de qualquer outro produto e ou serviço
oferecido pelo profissional ou qualquer outro estabelecimento.

Data: / / Ass.:

Encaminhamento:

Declaro ter sido orientado(a) a procurar profissional médico, por suspeita de alteração patológica
detectada no exame do Optometrista, e que a responsabilidade pela conduta clínica ficará a cargo do
profissional médico livremente por mim escolhido.

Data: / / Ass.:

Observações: