Scarleth Alencar

Cirurgia Ambulatorial
Tumores malignos da pele
Tumores cutâneos – classificação
o Benignos (lipomas, cistos epidérmicos etc);
o Malignos:
• Carcinoma basocelular (CBC);
• Carcinoma espinocelular (CEC);
• Melanoma.

Carcinomas da pele
o São as neoplasias mais frequentes, chegam a corresponder a 25% de todos os
tumores existentes;
o Apresentam uma alta prevalência, baixa morbidade e baixo índice de
metástase, facilitando o tratamento;
o Os mais frequentes são os cânceres de pele não melanoma (CBC e CEC);
o O grande problema dos carcinomas da pele é que eles podem apresentar
recidiva e o aparecimento de um 2º tumor primário, ou seja, o que ocasionou a
formação desse câncer de pele provavelmente pode ter sido o fotodano da
pele, a exposição a radiação ultravioleta, ou seja, várias áreas da pele foram
expostas a radiação ultravioleta, mas uma determinada área sofreu uma
mutação e formou o câncer de pele, e outras áreas na proximidade também
podem sofrer mutações e desenvolver novos tumores primários, esse problema
é tão importante, pois se o paciente apresentar 1 carcinoma, a chance dele
apresentar um novo tumor primário é de 35%, e se esse paciente já tiver tido 2
carcinomas, a chance dele ter um novo tumor primário chega a mais de 50%;
o Na prática clinica, um paciente que teve um câncer de pele realiza-se um
rastreio/monitorização a cada consulta por uma busca ativa de novos
tumores.

Fatores de risco
o O principal fator de risco para o câncer de pele é a exposição aos raios UV;
• A exposição solar é cumulativa, um paciente que teve 10 anos de exposição
a radiação UV vai ter maior fator de risco que um paciente que teve 5 anos
de exposição, ou seja, quanto mais tempo de exposição, maior é o fotodano,
maior desidratação da pele e a maior chance de desenvolver o câncer de
pele;
o Lesões predisponentes, como a ceratose actínica, que é um tipo de lesão de
pele benigna que pode se tornar um CEC;
o Pacientes com imunodepressão, como transplantados e portadores de AIDS,
pois eles vão ter dificuldade no reparo do DNA das células, além da imunidade
mais baixa que facilita com que o tumor se desenvolva mais facilmente;
o Ingestão de arsênicos e outros;
o Síndromes genéticas, como xeroderma pigmentoso, que é uma síndrome em
que os pacientes tem dificuldade de reparar o DNA das células quando elas
forem lesadas pela exposição aos raios UV, esses pacientes passam a ter
câncer de pele muito frequentemente, devendo se pacientes que não devem de
forma nenhuma se expor ao sol;
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o Contato com produtos químicos;
o Áreas cicatriciais submetidos à traumas de repetição, áreas de queimaduras;
o Vírus HPV.

Grupo de risco
o Principalmente pessoas de pele, olhos e cabelos claros, que vão ter menor
concentração da melanina que faz proteção da pele.

Carcinoma basocelular

o Dentre os carcinomas de pele – CBC e CEC, o carcinoma basocelular é o mais

frequente dos canceres de pele, corresponde a 75% dos casos;
o A história clássica de um paciente que tem carcinoma basocelular é aquele
com histórico de trabalho rural, maior de 40 anos, que apresentou uma lesão
de pele que não cicatriza;
o Em geral a lesão do CBC pode se apresentar como a da imagem, sendo uma
lesão elevada, rósea, de borda perolada, com telangiectasia em seu interior –
esse vasinho no interior da lesão é muito característico do CBC, no caso, do
tipo nodular;
o O CBC é muito frequente, mas as metástases são raras, sendo necessária a
ressecção com margem de segurança que o paciente vai estar curado,
bastando fazer o segmento – o problema é o surgimento de um novo tumor
primário, por isso é tão importante o acompanhamento;
o A localização preferencial do CBC é no 2/3 superior da face;
o Subtipos:
• Sólido ou nodular, que é a forma mais comum, que pode ser pigmentado, o
que confunde um pouco com melanoma – na dúvida deve se realizar a
biópsia antes;
• Nódulo-ulcerativo;
• Superficial;
• Escleridermiforme, que é uma forma que se assemelha a uma cicatriz;

• A primeira imagem representa o subtipo nodular, pode se observar o seu

aspecto mais elevado; na segunda imagem é o subtipo nódulo-ulcerativo; a
terceira imagem representa o subtipo esclerodermiforme, que se assemelha
a uma cicatriz; e a ultima imagem representa o subtipo superficial, que não
apresenta bordas elevadas, tem formato irregular, coloração rosada;
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Carcinoma espinocelular

o É um câncer com características mais agressivas, com características mais

vegetantes, aspecto feio, com necrose em seu interior, tem crescimento mais
rápido, é o segundo câncer de pele mais frequente, correspondendo a 15%;
o O CEC geralmente está relacionado com lesão precursora, é um câncer que vai
se originar de uma cicatriz crônica, trauma de repetição, ceratose actínica,
queimadura;
o Acontece também em áreas fotoexpostas;
o Tem aspecto infiltrativo;
o O CEC requer mais cuidado, pois diferente do CBC que raramente ocorre
metástase, o CEC pode ocorrer metástase, e caso ocorra, comporta-se de
forma mais agressiva;
o O CEC é dividido em: bem diferenciado, moderadamente diferenciado ou
indiferenciado.

o A imagem a esquerda mostra uma ceratose actínica, que é uma lesão

precursora para o CEC, e a imagem a direita é um CEC, sendo uma lesão com
característica mais vegetante;

Carcinoma espinocelular - Subtipos

o O CEC é dividido em: bem diferenciado, moderadamente diferenciado ou
indiferenciado, e também pode ser classificado como:
• Carcinoma in situ, chamado de doença de Bowen, que não ultrapassa a
membrana basal da epiderme;
• Carcinoma invasiva, quando ultrapassa a membrana basal;
• CEC metastático, quando ocorre a metástase, principalmente para
linfonodos regionais;
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o O paciente da imagem a esquerda apresenta os 3 subtipos do CEC, apresenta
a doença de Bowen (quando não invade a membrana basal), CEC ulcerada
(ultrapassa a membrana basal) e no caso o paciente teve metástase para
linfonodos inguinais.

Diagnóstico
o O diagnóstico vai ser feito através da anamnese, com uma lesão de pele que
não cicatriza, outras lesões que caracterizam fotodano e uma lesão
característica de um carcinoma, que abre suspeição da lesão;
o Durante o exame físico deve se realizar a busca ativa de lesões, caso apresente
uma lesão sugestiva de carcinoma, o paciente também pode apresentar outras
lesões suspeitas, devendo se realizar a biópsia, principalmente em idosos com
pele fotodanificada;
o Também durante o exame físico, sempre que possível deve se realizar a
dermatoscopia, que com uma lupa faz-se a analise da lesão de forma
amplificada;
o Em caso de dúvida, deve se realizar a biópsia, que existem dois tipos:
• Biópsia incisonal, em que se retira apenas um pedaço da lesão;
• Biópsia excisional, em que se retira toda a lesão;
• Como o CEC e o CBC são pequenos, em geral já se realiza a cirurgia
definitiva, retirando a lesão com margens e encaminhando para a biópsia,
no caso, excisional;
• Em caso de lesão maior, uma lesão que pode levar a um comprometimento
estético do paciente, o ideal é está bem documentado e realizar a biópsia
para ter certeza se a lesão é um câncer de pele, realiza-se a biópsia
incisional, caso se confirme, realiza-se a cirurgia definitiva.

Carcinoma basocelular - Tratamento

o O CBC e o CEC são divididos em baixo risco e alto risco – para a determinação
de alto ou baixo risco existe uma tabela de critérios;
o CBC de baixo risco:
• Excisão com margens de 4 mm (padrão ouro), caso se apresente com
margens livres significa que o paciente esta curado, e caso se apresente
com margens comprometida, deve se realizar a ampliação das margens e
encaminhar o paciente para radioterapia;
• Por se tratar de baixo risco, pode se realizar a criocirurgia, radioterapia em
pacientes mais idosos que não querem ir para o centro cirúrgico, curetagem
e eletrocoagulação;
o CBC de alto risco:
• Excisão com margem de 10 mm, não deve se retirar com a margem maior
para todas as lesões pois quanto maior a margem retirada, mais difícil de
resconstruir;
• Existe também a opção ao invés de realizar a excisão com margem de 10
mm, de realizar a excisão com congelação, a chamada cirurgia micrográfica
de Mohs (esse procedimento consiste na retirada do câncer da pele,
camada por camada, e do exame de cada uma delas ao microscópio, até
que se obtenha margem livre, ou seja, até a remoção completa do tumor),
quando essa excisão com congelação apresenta invasão perineural é
indicativo a realização de radioterapia.
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Estadiamento do CBC – Baixo risco e Alto risco

o Área H da face:
• Baixo risco: menor que 6 mm;
• Alto risco: maior que 6 mm;

o Fronte, pescoço, couro cabeludo, região malar:

• Baixo risco: menor que 10 mm;
• Alto risco: maior que 10 mm;
o Troncos e membros:
• Baixo risco: menor que 20 mm;
• Alto risco: maior que 20 mm;
o Bordas:
• Baixo risco: bem definidas;
• Alto risco: mal definidas;
o História de lesão:
• Baixo risco: lesão primária;
• Alto risco: lesão recorrente;
o Radioterapia prévia no local:
• Baixo risco: não;
• Alto risco: sim;
o Tipo histológico:
• Baixo risco: nodular, superficial;
• Alto risco: esclerodermiforme, micronodular, adenoide;
o Invasão perineural:
• Baixo risco: ausente;
• Alto risco: presente.

Exemplo
 Scarleth Alencar
o Nas imagens tem-se um paciente com CBC esclerodermiforme (aspecto de
cicatriz), de diâmetro maior 6 mm em que se realizou uma ressecção bem
ampliada, com boa margem, retirando toda a lesão, com retalho em VY
nasoglabelar para fazer o fechamento da lesão;
o Para lesões muito grandes na face, o ideal é que seja feito em um hospital que
tenha a possibilidade de realizar excisão com congelação, para economizar as
margens e não necessitar a realização de grande reconstrução.

Carcinoma espinocelular - Tratamento

o Se for de baixo risco, faz-se uma excisao com margem de 4 a 6 mm (em geral 4
mm é suficiente), caso se apresente com margens comprometidas, amplia-se
com congelamento ou encaminha-se o paciente para radioterapia;
o Cirocirurgia, radioterapia, cirurgia micrográfica de Mohs;
o EmCEC de alto risco, faz-se excisao com margem de 1cm, caso se apresente
com margem livre com invasão perineural, encaminha-se o paciente para
radioterapia adjuvante, e em margens comprometidas amplia-se as margens.

Estadiamento do CEC – Baixo risco e Alto risco

o Área H da face:
• Baixo risco: menor que 6 mm;
• Alto risco: maior que 6 mm;
o Fronte, pescoço, couro cabeludo, região malar:
• Baixo risco: menor que 10 mm;
• Alto risco: maior que 10 mm;
o Troncos e membros:
• Baixo risco: menor que 20 mm;
• Alto risco: maior que 20 mm;
o Bordas:
• Baixo risco: bem definidas;
• Alto risco: mal definidas;
o História de lesão:
• Baixo risco: lesão primária;
• Alto risco: lesão recorrente;
o Radioterapia prévia no local:
• Baixo risco: não;
• Alto risco: sim;
o Imunossupressão:
• Baixo risco: não;
• Alto risco: sim;
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o Crescimento do tumor:
• Baixo risco: lento;
• Alto risco: rápido;
o Sintomas neurológicos:
• Baixo risco: ausentes;
• Alto risco: presentes;
o Grau de diferenciação:
• Baixo risco: bem diferenciado;
• Alto risco: mal diferenciado;
o Adenóide ou desmoplático:
• Baixo risco: não;
• Alto risco: sim;
o Invasão vascular ou neural:
• Baixo risco: ausente;
• Alto risco: presente.

Exemplo

o No exemplo tem-se um paciente com CEC, maior que 20 mm, para a realização
do tratamento a excisão deve ser com margem de no mínimo 1 cm, retirando-se
toda a lesão, e ao final foi realizada uma reconstrução com enxerto.

Seguimento
o CBC: o seguimento deve ser feito de 6 em 6 meses até completar 2 anos e após
anualmente (baixo risco), em todo esse seguimento deve se procurar por novas
lesões, sinais de recidiva, indicar proteção solar, indicar hidratação da pele;
o CEC: o seguimento deve ser feito de 6 em 6 meses, até completar 2 anos e após
anualmente (baixo risco), em todo esse seguimento deve se procurar por novas
lesões, buscar por lesões precursoras (ceratose actínica – que podem ser
tratadas cauterizando, com criocirurgia, substancias químicas etc), sinais de
recidiva, indicar proteção solar, indicar hidratação da pele;

Melanona
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o Melanoma é um outro tipo de tumor maligno da pele, corresponde a 4% dos
tumores;
o O grande problema do melanoma é que ele é o mais maligno dos tumores
cutâneos;
o Tem alto poder de metástase, pode levar a óbito, principalmente por conta das
metástases para o sistema nervoso central;
o Ocorre prevalentemente entre 30 – 60 anos, mulheres e de raça branca;
o Em mulheres acomete principalmente extremidades e trono nos homens;
o O tratamento mais avançado do melanoma vai ser realizado pelo cirurgião
oncológico.

Fatores de risco
o História familiar, devem ter atenção para os nevos displásicos que se
apresentam em crescimento;
o Fototipo 1 (pele que não bronzeia, queima ao se expor ao sol) e 2 (pele que
bronzeia pouco, queima ao se expor ao sol) – (classificação de pele fitzpatrick),
pele e cabelos claros;
o Pacientes que apresentem nevus displásico;
o Nevo melanocítico atípico;
o Queimadura solar;
o Bronzeamento artificial.

Melanoma - Subtipos
o Lentigo maligno melanoma;
o Melanoma extensivo ou disseminativo superficial, que é o mais comum;
o Melanoma nodular é o segundo mais comum;
o Melanoma acral;
o Existem outros tipos de melanomas, como os dermoplásicos, melanoma
melanocítico, sendo os 4 falado anteriormente os subtipos mais comuns.

Exemplo

o A primeira imagem representa o melanoma mais comum, do subtipo

disseminativo superficial, que se assemelha a um nevo, é nesse melanoma que
incialmente se realizava a regra do ABCDE;
o A segunda imagem representa um melanoma nodular;
o A terceira imagem representa o lentigo maligno melanoma, ele acomete mais
comumente a face de indivíduos idosos, por isso deve-se sempre ter atenção
para essas manchas irregulares, de múltiplas colorações, que apresentam
crescimento rápido em paciente idoso deve se suspeitar de lentigo maligno
melanoma;
o A ultima imagem representa o melanoma acral, é o subtipo que acomente mais
extremidades, leito ungueal, principalmente em indivíduos de pele negra.
Pergunta
No melanoma acral, essa mancha sai conforme a unha for crescendo ou persiste?
 Scarleth Alencar
Geralmente persiste, para a realização da biópsia as vezes é necessário a retirada
da unha por se localizar no leito ungueal, ou é feita através de uma “janela” na
unha.

Melanoma - Diagnóstico
o Identificação de uma lesão, ao se suspeitar de uma lesão com características
de melanoma;
o Biópsia com margem de 1 a 3 mm, ao confirmar o patologista já classifica o
melanoma de acordo com o Breslow e provavelmente, através de tabelas é
necessária a ampliação dessas margens;
o Ao biopsiar e diagnosticar como melanoma, já se encaminha esse paciente
para o cirurgião oncológico com experiência em melanoma, devido aos outros
critérios, como a pesquisa de linfonodo sentinela, além do melanoma causar
muitas metástases;
o Tratamento dos linfonodos;
o Tratamento adjuvante em alguns casos.

Regra ABCDE

o A suspeita do melanoma vai ser em lesões mais enegrecidas em que se realiza

o ABCDE;
A – Assimetria, ao “traçar” o meio da lesão lado não é parecido com o outro;
B – Bordas irregulares;
C – Cor, podendo apresentar variedade de cores, geralmente tons de preto e
marrom;
D – Diâmetro, tamanhos maiores que 6 mm;
E – Evolução, mudanças em tamanho, forma, cor, sangramento ou novo sintoma
o Pode se confundir com um nevo, para tirar essa dúvida deve se realizar a
biópsia
o O ABCDE não serve para CBC e CEC;
Melanoma - Biópsia
o Excisional preferencialmente;
o Em pacientes com lesões muito grandes, principalmente na face as vezes não
é possível bipsiar ele total com margem de 1 mm, nesse caso pode se realizar
 Scarleth Alencar
uma biópsia incisional menor, já em lesões menores faz-se biópsia excisonal
com margem de 1 a 3 mm;
o Orientações:
• A biópsia nos membros deve ser longitudinal, para facilitar caso seja
necessária a ampliação;
• Margem de 1 a 3 mm, sempre incluindo o subcutâneo;
• Não usar pontos de nylon escuro interno, para não confundir com recidiva.

Melanoma – Fator prognóstico nível de invasão - Clarck

o Quando se realiza a biópsia e tem-se o resultado, o patologista indica o nível

de invasão, que pode ser o Clarck, esse Clarck é uma especificação que existem
em relação ao nível de invasão/penetração do melanoma;
• Clarck 1 – acima da derme papilar, não atingiu a membrana basal;
• Clarck 2 – atingiu a membrana basal e está no começo da derme papilar;
• Carck 3 – está chegando na derme reticular...

Breslow – Principal fator prognóstico

o O mais importante não é em relação ao grau de penetração em relação a

camada da pele (epiderme, derme papilar ou reticular), mas sim em relação a
quantidade de milímetros que essa lesão penetrou, que é o Breslow;
o Através do Breslow que se regula a ampliação das margens:
• Se o tumor for in situ, a margem de ampliação deve ser de 0,5 a 1,0 cm;
• Se a espessura tumoral for menor que 1 mm, a margem de ampliação deve
ser de 1 cm;
• Se a espessura tumoral for entre 1 e 2 mm, a margem de ampliação deve ser
de 1 a 2 cm;
• Se a espessura tumoral for maior ou igual a 2 mm, a margem de ampliação
deve ser de 2 cm.
 Scarleth Alencar
Melanoma - Estadiamento
o Espessura da lesão (Breslow):
• Breslow menor que 0,75 mm tem risco menor de metástase, sendo cerca de
5% de chance de metástase linfonodal;
o Melanoma ulcerado é ruim no estadiamento, por ser mais profundo;
o Quantidade de linfonodos positivos.

Pesquisa do linfonodo sentinela

o Se o melanoma apresentar um Breslow maior que 0,75 mm, não basta somento
o cirurgião oncológico ampliar as margens, ele vai ter que realizar uma
pesquisa de lifonodo sentinela, que é o principal linfonodo que drena o
melanoma, geralmente melanomas nos braços drenam para linfonodos
axilares, melanomas nas pernas drenam para linfonodos inguinais etc;
o Os melanomas no corpo não se sabem exatamente por onde drenam, então
deve ser realizado um exame para saber para onde eles drenam, o chamado
linfocintilografia, para localizar o linfonodo sentinela e quando o cirurgião
oncológico for realizar a ampliação dessa margem, além da ampliação, ele vai
fazer a pesquisa do linfonodo sentinela;
o Melanoma com Breslow maior que 0,75, sem metástases linfonodal clinicamente
detectável;
o Melanoma com Breslow menor que 0,75 mm, se houver ulceração;
o Linfonodo positivo – linfadenectomia;
o Linfonodo negativo – avaliar linfadenectomia seletiva;