Expert ,

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CAMPBELL
VOLUME 1
1 V
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO
DE OMBRO E DE COTOVELO EM
PRINCÍPIOS BÁSICOS ADULTOS

1 Técnicas e Vias de Acesso Cirúrgicas 2 12 Artroplastia do Ombro e Cotovelo 532

Andrew H. Crenshaw, Jr. Thomas W. Throckmorton

2 Imagem por Ressonância Magnética 13 Artrodese de Ombro

na Ortopedia 127 e Cotovelo 583
Dexter H. Witte Thomas W. Th rockmorton

li
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO
VI
DE QUADRIL EM ADULTOS
AMPUTAÇÕES
3 Artroplastia do Quadril 158
James W. Harkess e John R. Crockarell, Jr. 14 Princípios Gerais da Amputação 598
Patri ck C. Toy
4 Recapeamento do Quadril 311
David G. Lavelle 613
15 Amputações do Pé
David R. Richardson
5 Artrodese do Quadril 325
William E. Albers
16 Amputações dos Membros
Inferiores 637
6 Dor no Quadril em Adultos Jovens e Cirurgia
Marc J. Mihalko
Preservadora do Quadril 333
James L. Guyton
17 Amputações do
Quadril e da Pelve 651
Ili Marc J. Miha lko

18 Amputações da Extremidade Superior 659

PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO
Kevin B. Cleveland
DE JOELHO EM ADULTOS
19 Amputações da Mão 673
7 Artroplastia do Joelho 376 James H. Calandruccio
William M. Mihalko

8 Artrodese do Joelho 445

William E. Albers VII
9 Procedimentos de Partes Moles e Osteotomias
Corretivas no Joelho 453 INFECÇÕES
Andrew H. Crenshaw, Jr.
20 Princípios Gerais de Infecção 706
Kevin B. Cleveland
IV
21 Osteomielite 725
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO Gregory D. Dabov
DE TORNOZELO EM ADULTOS
22 Artrite Infecciosa 749
10 Artroplastia Total do Tornozelo 486 Anthony A. Mascioli e Ash ley L. Park
G. Andrew Murphy
23 Tuberculose e Outras
11 Artrodese de Tornozelo 503 Infecções Incomuns 773
G. And rew Murphy Marc J. Miha lko

xxi
 VIII XI
FRATURAS E LUXAÇÕES
TUMORES EM CRIANÇAS

24 Princípios Gerais Dos Tumores 788 36 Fraturas e Luxações em Crianças 1362

Patrick C. Toy e Robert K. Heck, Jr. S. Terry Cana le e James H. Beaty

25 Tumores Ósseos Benignos e Condições não

Neoplásicas Simulando Tumores Ósseos 859
Robert K. Heck, Jr. e Patrick C. Toy

26 Tumores Benignos/ Agressivos do Osso 887

Robert K. Heck, Jr.
A COLUNA

27 Tumores Malignos dos Ossos 909 37 Anatomia da Coluna Vertebral e

Robert K. Heck, Jr. Abordagens Cirúrgicas 1522
George W. Wood li
28 Tumores de Partes Moles 947
Patrick C. Toy e Robert K. Heck, Jr. 38 Fraturas, Luxações e Fratura-Luxações
da Coluna Vertebral 1557
Ke ith D. Wil liams

VOLUME li 39 Artrodese da Coluna 1627

George W. Wood li

IX 40 Coluna Cervical Pediátrica 1651

Wi lli am C. Warner, Jr.
TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE
DESENVOLVIMENTO 41 Escoliose e Cifose 1689
Wil liam C. Warner, Jeffery R. Sawyer,
29 Anomalias Congênitas e Derek M. Kel ly
dos Membros Inferiores 980
Derek M. Ke lly 42 Dor Lombar e Distúrbios dos
Discos Intervertebrais 1893
30 Anomalias Congênitas e do Raymond J. Ga rdocki e Ashley L. Park
Desenvolvimento do Quadril e da Pelve 1079 1961
Derek M. Kelly
43 Infecções da Coluna Vertebral
Franc is X. Cam illo
31 Anomalias Congênitas do Tronco e das 44 Outras Doenças da Coluna Vertebral 1989
Extremidades Superiores 1119 Raymond J. Ga rdocki e Francis X. Camil lo
Derek M. Kelly

32 Osteocondroses ou Epifisites e Outras

Afecções Diversas 1133 VOLUME Ili
S. Terry Ca nale
XIII
X MEDICINA ESPORTIVA
DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO 2048
EM CRIANÇAS
45 Lesões no Joelho
Robert H. Miller Ili e Frederick M. Azar

33 Paralisia Cerebral 1202 46 Lesões do Ombro e Cotovelo 2207

Jeffrey R. Sawyer Robert H. Miller 111, Frederick M. Azar
e Thomas W. Throckmorton
34 Distúrbios Paralíticos 1255
Jeffrey R. Sawyer 47 Luxações Recidivantes 2249
Barry B. Ph illips
35 Doenças Neuromusculares 1333
W illiam C. Warner, Jr. e Jeffrey R. Sawyer 48 Distúrbios Traumáticos 2305
Frederick M. Azar
 XVII
ARTROSCOPIA MICROCIRURGIA

49 Princípios Gerais da Artroscopia 2358 63 Microcirurgia 3116

Barry B. Phillips Mark T. Jobe

50 Artroscopia de Pé e Tornozelo 2373

Susan N. lshikawa
l~ili• XVIII
~
51 Artroscopia dos Membros Inferiores 2387
Barry B. Philli ps e Marc J. Milhalko
AMÃO
52 Artroscopia de Membro Superior 2461
Barry 8. Phillips 64 Técnica Cirúrgica Básica e
Cuidados Pós-Operatórios 3190
XV David L. Cannon

65 Lesões Agudas da Mão 3211

FRATURAS E LUXAÇÕES David L. Cannon
EM ADULTOS

53 Princípios Gerais de Tratamento 66 Lesões dos Tendões Flexores e Extensores 3237

David L. Cannon
de Fratura 2554
George W. Wood li
67 Fraturas, Luxações e
54 Fraturas de Membros Inferiores 2611 Lesões Ligamentares 3295
Matthew 1. Rudloff James H. Calandruccio

55 Fraturas e Luxações do Quadril 2719 68 Lesões do Nervo 3357

John C. Weinlein Mark T. Jobe

56 Fraturas do Acetábulo e da Pelve 2771

James L. Guyton e Edward A. Perez
69 Distúrbios do Punho 3373
David L. Cannon
57 Fraturas do Ombro, Braço e Antebraço 2823
Edward A. Perez 70 Transtornos Especiais da Mão 3465
David L. Cannon
58 Fraturas Viciosamente Consolidadas 2911
A. Paige Whittle 71 Mão Paralítica
James H. Calandruccio e Mark T. Jobe 3483
59 Retardo de Consolidação
e Pseudartroses 2971 72 Deformidade da Mão na Paralisia
Kevin B. Clevela nd
Cerebral 3523
60 Luxações Agudas 3007 Mark T. Jobe
Anthony A. Mascioli
73 Mão Artrítica 3543
61 Luxações não Reduzidas Envelhecidas James H. Calandruccio
(Luxações Inveteradas) 3039
Wi lliam E. Albers 74 Síndromes Compartimentais
e Contratura de Volkmann 3601
VOLUME IV Mark T. Jobe

XVI 75 A Contratura de Dupuytren

James H. Calandruccio
3613

LESÕES DOS NERVOS PERIFÉRICOS 76 Síndrome do Túnel do Carpo,

Síndrome do Túnel Ulnar e
62 Lesões dos Nervos Periféricos 3052 Tenossinovite Estenosante 3625
Mark T. Jobe and Santos F. Martinez James H. Ca landruccio
77 Tumores e Condições 83 Deformidades dos Dedos Menores do Pé 3965
Tumorais da Mão 3649 G. Andrew M urphy
James H. Ca landruccio e Mark T. Jobe
84 Artroses do Pé 4011
78 Infecções da Mão 3681 David R. Richardson
David L. Cannon
85 Pé Diabético 4041
79 Anomalias Congênitas da Mão 3701 Susan N. lshikawa
Mark T. Jobe
86 Transtornos Neurogênicos 4063
E. Greer Richa rdson
XIX
87 Afecções das Unhas e da Pele 4101
Susa n N. lsh ikawa
O PÉ E O TORNOZELO
88 Fraturas e Luxações do Pé 4123
80 Técnicas Cirúrgicas 3784 Susan N. lsh ikawa
E. Greer Richardson
89 Lesões de Tornozelo em Esportistas 4197
81 Doenças do Hálux 3793 David R. Richardson
E. Greer Richardson

82 Distúrbios de Tendões e Fáscias e APÊNDICE

Pés Planos em Adolescentes e Lista de Técnicas A-1
Adultos 3907
G. Andrew M urphy ÍNDICE 1-1
 Video 12-2: Reverse Total Shoulder Arthroplasty
Thomas W. Throckmorton
Video 12-3.· Total Elbow Arthroplasty
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO Andrew H. Crenshaw, Jr
DE QUADRIL EM ADULTOS
Video 12-4.· Total Elbow Arthroplasty
3 Arthroplasty of the Hip Thomas W. Th rockmorton
Video 3-1: Mini-lncision Total Hip Arthroplasty
John R. Crockarell, Jr.
Video 3-2: Extended Trochanteric Osteotomy for Total Hip IX _ _ _ _ _ _ _~
Revision Arthroplasty
John R. Crockarell, Jr., and Greg D. Dabov TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE
Video 3-3: Hip Revision - "....-...- DESENVOLVIMENTO
Wi lliam W. Mihalko
29 Congenital Anomalies of the Lower Extremity
Video 29-1: Polydactyly of the Foot: Toe Amputation
Jeffrey R. Sawyer

PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO
DE JOELHO EM ADULTOS

7 Arthroplasty of the Knee FRATURAS E LUXAÇÕES

Video 7-1 : Posterior Stabilized Total Knee Replacement
EM CRIANÇAS
James L. Guyton
Video 7-2: Total Knee!Ligament Balancing 36 Fractures and Dislocations in Children
James L. Guyton Video 36-1: Supracondylar Fractures of the Humerus:
Pinning Technique
Video 7-3: Minimally lnvasive Total Knee Arthroplasty
James H. Beaty
James W. Harkess
Video 36-2: Screw Fixation of Slipped Capital Femoral Epiphysis
Video 7-4: Bilateral Total Knee Arthroplasty
William C. Warner, Jr.
Gregory Dabov

9 Soft Tissue Procedures and Corrective

Osteotomies about the Knee
Video 9-1: Supracondylar Osteotomy for the Arthritic
Valgus Knee
Andrew H. Crenshaw, Jr

38 Fractures, Dislocations, and

Fracture-Dislocations of the Spine
Video 38-1 : Anterior Cervical Discectomy and Fusion
Keith D. Will iams
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO
DE TORNOZELO EM ADULTOS
41 Scoliosis and Kyphosis
10 Total Ankle Arthroplasty Video 41 - 1: VEPTR lnsertion
Video 10- 1: Chevron Osteotomy for Hallux Valgus Jeffrey R. Sawyer
E. Greer Richardson and G. Andrew Murphy
Video 41-2. VEPTR Adjustment
Jeffrey R. Sawyer
Video 41 -3.· Posterior Segmentai lnstrumentation
Using Pedicle Screws and Direct Vertebral Rotation
PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO for !diopathic Scoliosis
DE OMBRO E DE COTOVELO EM Barney L. Freeman Ili
ADULTOS
42 Lower Back Pain and Disorders of
12 Shoulder and Elbow Arthroplasty Intervertebral Discs
Video 12-1: Total Shoulder Arthroplasty
Video 42- 1: Lumbar Microdiscectomy
Thomas W. Th rockmorton
Keith D. W illiams

*Disponíveis exclusiva mente em inglês no ExpertConsult.com.

xxv
44 Other Disorders of the Spine 57 Fractures of the Shoulder, Arm, and Forearm
Video 44- 1: Posterior Cervical Fusion Video 57- 1· Open Reduction and Internai Fixation of
Francis X. Ca millo Clavicular Fracture
George W. Wood li
Video 57-2: lntramedullary Nailing of Forearm Fractures
Andrew H. Crenshaw, Jr.

MEDICINA ESPORTIVA

45 Knee Injuries
Video 45- 1: ACL Reconstruction Using Central Third
Patellar Tendon
Robert H. Mi ll er Ili
AMÃO
Video 45-2 .· Osteochondral Allograft 69 Wrist Disorders
Frederick M. Azar Video 69- 7: Scaphoid Repair: Dorsal Approach
Video 45-3: Autologous Chondrocyte lmplantation George W. Wood li
Frederick M. Aza r and Robert H. Mi ller Ili
Video 45-4: Operative Treatment of Recurrent Lateral
71 Paralytic Hand
Video 7 7- 1: Ligamentous Reconstruction of the Thumb with
Patellar lnstability
Tenodesis lnterposition Graft Using Biotenodesis Screw
Frederick M. Aza r and Robert H. Mi ller Il i
Mark T. Jobe
Video 45-5: Allograft 8-PT-B Preparation for ACL Reconstruction
Frede rick M. Aza r
Video 45-6: Hamstring Graft Harvest
Frederick M . Aza r
Video 45-7." Tibial Tuberosity Allograft
Frederick M. Azar

48 Traumatic Disorders
Video 48- 1: Four Compartment Fasciotomy of the Leg 81 Disorders of the Hallux
Edward A. Perez Video 8 7- 7: Modified Keller Bunionectomy
E. Greer Richardson and G. Andrew Murphy
Video 81-2: Chevron Osteotomy for Hallux Balgus
E. Greer Richardson

82 Disorders of Tendons and Fascia and

ARTROSCOPIA Adolescent and Adult Pes Planus
Video 82- 7: Surgical Repa ir of Subluxation or Dislocation
52 Arthroscopy of the Upper Extremity of the Peroneal Tendons
Video 52-1: Rotator Cuff Repair E. Greer Richardson
Barry Phillips Video 82-2: FHL Transfer for lnsertional Achilles Tendinosis
G. Andrew Murphy
Video 82-3 .· Posterior Tibial Tendon Reconstruction with
Calcaneal Osteotomy and Flexor Digitorum Longus Transfer
G. Andrew Mu rphy
Video 82-4: Surgical Repair of Longitudinal Split Tear of
FRATURAS E LUXAÇÕES
Peroneus Brevis Tendon
EM ADULTOS G. Andrew Murphy and E. Greer Richardson
54 Fractures of the Lower Extremity Video 82-5: Surgical Repair of Anterior Tibial Tendon Rupture
Video 54-1: Percutaneous Plating of Distal Femoral Fractures David R. Richardson
George W. Wood li
88 Fractures and Dislocations of the Foot
55 Fractures and Dislocations of the Hip Video 88- 7: Open Reduction and Internai Fixation of
Video 55- 7: Reconstruction Nailing of Femoral Fractures Ca/caneal Fractures
Andrew H. Crenshaw, Jr. G. Andrew Murphy
PARTE

1
POLIDACTILIA 980 Joanete Dorsal 1012 DEFICIÊNCIAS CONGÊNITAS
SINDACTILIA 981 TÁLUS VERTICAL DOS OSSOS LONGOS 1027
MACRODACTILIA 982 CONGÊNITO 1013 HEMIMELIA TIBIAL 1027
ACHADOS CLÍNICOS E Classifi cação 1028
PÉ FENDIDO (ADACTILIA
PARCIAL) 984 RADIOGRÁFICOS 1013 Tratamento 1029
CONTRATURA OU
TRATAMENTO 1013 HEMIMELIA FIBULAR 1032
ANGULAÇÃO _DOS Artrodese Tríplice 1016 Classificação 1033
DEDOS DOPE 986 DEFORMIDADES Tratamento 1034
HÁLUX VARO ANGULARES DEFICIÊNCIA FOCAL FEMORAL
CONGÊNITO 987 CONGÊNITAS
DA PERNA 1016 PROXIMAL 1036
METATARSO ADUTO Classificação 1036
CONGÊNITO 990 PSEUDOARTROSE
CONGÊNITA DA Tratamento 1038
TRATAMENTO 992 FÍBULA E Amputações 1045
PÉ TORTO CONGÊNITO DA TÍBIA 101 7 Desarticulação do Tornozelo 1046
(TALIPES EQUINOVARUS) 994 FÍBULA 1017 DISCREPÂNCIA NO
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 995 TÍBIA 1018 COMPRIMENTO DOS
CLASSIFICAÇÃO 995 Cl assificação 1018 MEMBROS 1048
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 997 Tratamento 1019 AVALIAÇÃO CLÍNICA 1049
Técnica de Engessamento Complicações 102 1 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 1049
de Ponseti para Correção TÉCNICAS DE PREVISÃO
BANDAS DE CONSTRIÇÕES
de Pé Torto 997 DA PERNA 1022 DO CRESCIMENTO RESTANTE 1050
TRATAMENTO CIRÚRGICO 1001 HIPEREXTENSÃO
TRATAMENTO 1052
PÉ TORTO RESISTENTE 1005 E LUXAÇÃO CONGÊNITA TRATAMENTO CIRÚRGICO 1054
Artrodese Trípli ce e DO JOELHO 1024 Epifisiodese 1054
Talectomia para Pés Tortos LUXAÇÃO CONGÊNITA Encurtamento do Membro 1057
não Corrigidos 1009 DA PATELA 1026 Al ongamento do Membro 1061

Este capítulo descreve as anomalias congênitas do pé e das extre- POLIDACTILIA

midades inferiores. As anomalias congênitas do quadril e da pelve
são descritas no Capítulo 30, e as anomalias congênitas do tronco
e das extremidades superiores são descritas no Capítulo 32. As
anomalias congênitas da coluna vertebral são discutidas nos Capí-
tulos 40 e 41 , e as anomalias congênitas da mão são discutidas no
Capítulo 79. Muitas técnicas cirúrgicas descritas aqui são úteis no
tratamento de outras condições e encontram-se nas referências de
outros capítulos.
A anomalia mais comum dos dedos do pé é a polidactilia: a
presença de dígitos extranumerários; outras são: sindactilia (dedos
dos pés fundidos), macrodactilia (dedos com tamanho maior) e
contratura ou angulação congênita. Qualquer uma dessas condições
pode exigir cirurgia. Quando a cirurgia é contemplada para anoma-
lias nos dedos do pé, vários fatores devem ser considerados,
incluindo estética, dor e dificuldade de usar calçados. Um resultado
clínico satisfatório deve corrigir todos esses problemas.
A polidactilia dos dedos do pé pode ocorrer em síndromes genéticas
estabelecidas, mas ocorre mais comumente como um traço isolado
com um padrão de herança autossômica dominante com penetrância
variável. A incidência geral da polidactilia é de aproximadamente dois
casos por 1.000 nascidos vivos. O tratamento cirúrgico da polidactilia
é a amputação do dígito acessório. Radiografias pré-operatórias
devem ser feitas para detectar qualquer metatarso adicional articulado
com o dígito, o qual deve ser amputado com o dígito associado (Fig.
29-1) . Ocasionalmente, uma deformidade combinada de polidactilia
e sindactilia exige uma correção cirúrgica mais complexa (Fig. 29-2),
como ressecção do dígito mais periférico usando pele residual para
cobertura.
Venn-Watson classificou a polidactilia e chamou a atenção
para a diferença entre os tipos pré-axial e pós-axial (Fig. 29-3). Na
polidactilia pré-axial, o hálux ma is medial geralmente é excisado.

980
 CAPÍTULO
O hálux remanescente deve ter um a reparação cuidadosa da
cápsula, se necessário, para prevenir um hálux varo residual; a
fixação por fio de Kirschner é utili zada durante 4 a 6 semanas.
AMPUTAÇÃO QE UM DEDO
EXTRANUMERARIO
TÉCNICA ~ depois de continuar a incisão proximalmente na face
'--~~~~~~--~
• Na base do dedo a ser amputado, faça uma incisão oval ou
em forma de raquete através da pele e da fáscia (Fig . 29-4).
• Puxe os tendões distalmente o máximo possível e divida-os.
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES Glll
•Incise a cápsula da articu lação metatarsofalângica trans-
versalmente, disseque-a a partir do metatarso e desarti-
cul.e a articulação.
•Com um osteótomo ou um fórceps de corte do osso,
resseque cortantemente qualquer osso que possa estar se
projetando da cabeça do metatarso.
•Se a radiografia revelar um metatarso extra, resseque-o
dorsal do pé.
Veja, em inglês, o Vídeo 29-1.

SINDACTILIA
A sindactilia dos dedos do pé raramente interfere na função e a
cirurgia é indicada principalmente por razões estéticas; a mesma
técnica é utilizada para os dedos da mão (Capítulo 79).

lâ@ii;@ flim Combinação complexa de polidactilia e sindacti -

lia do quinto dedo do pé esquerdo com sindacti li a óssea e dos
Oldll;Hfl1:9 A, Polidactilia bilateral em uma criança de 6 tecidos moles. (De Lee HS, Park SS, Yoon JO, et ai: Classification of
meses de idade. B, O metatarso acessório de pé esquerdo pode postaxial polydactyly of the foot, Foot Ankle lnt 27:356, 2006.)
ser visto na radiografia.

Primeiro metatarso Cabeça metatarsiana Metatarso em Y Metatarso em T Cabeça metatarsiana Duplicação

Bloco curto larga larga comp leta
A B

O@llzjE!19 Classificação de Venn-Watson da polidactilia. A, Polidacti li a pré-axial. B, Polidactilia pós-axial.

 PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
A B
H@ii;J4G19 Polidactilia. A, Vista frontal do pé.B, Contorno da incisão passando pelo espaço da. membra~a ent_re o quinto. e o
sexto dedo e estendendo-se em uma incisão em forma de raquete ao longo da borda lateral do pe. C, Exc1sao c1rurg1ca do d1g1to
excedente. VEJA A TÉCNICA 29-1.
MACRODACTILIA
A macrodactilia ocorre quando um ou mais dedos das mãos ou dos
pés estão hipertrofiados e significativamente maiores do que os
dedos restantes. As condições associadas mais comuns são neurofi-
bromatose, hemangiomatose e lipofibromatose congênita. A cirurgia
é indicada para aliviar os sintomas funcionais, principalmente a dor
ou dificuldade de usar calçados. O objetivo estético é alterar a apa-
rência anormal do pé e dos dedos e alcançar um pé semelhante em
tamanho ao pé oposto (Fig. 29-5).
Muitos procedimentos cirúrgicos foram descritos para o
tratamento da macrodactilia, incluindo sindactilia redutora,
citorredução do volume dos tecidos moles combinada com ostec-
tomia ou epifisiodese, amputação dos dedos do pé e amputação
do raio. A citorredução do tecido mole combinada com a ostec-
tomia ou a epifisiodese pode ser utilizada no tratamento inicial
de um único dedo com macrodactilia; praticamente, a taxa de
recorrência dessa técnica é de 100%. A ressecção do ra io, combi-
nada com a citorredução repetida, se necessário, tem sido reco-
mendada; no entanto, quando o hálux está envolvido, o resu ltado
muitas vezes é apenas regular, e a citorredução de volume repe-
tido de tecidos moles pode ser necessária. Kotwal e Farooque
descreveram um procedimento em estágios, no qual foi feita
retirada de gordura de um lado do dígito, geralmente o convexo,
para reduzir a espessura de 10% a 20%. Três meses depois, foi
feita a retirada de gordura no outro lado, em conjunto com o
encurtamento do osso.
Quando a hipertrofia do dedo ou do antepé é menos grave,
recomenda-se a epifis iodese das fises falangeanas assim que o
dedo do pé atinja o tamanho adulto; a citorredução é repetida
conforme necessário. A amputação do raio é indicada em pacien-
tes com hipertrofia intensa dos ossos e dos tecidos moles. A
amputação do raio também é o procedimento de escolha para
recorrência grave após sindactilia redutora ou citorred ução de
volume dos tecidos moles. Pode ocorrer hálux valgo após a res-
secção do segundo raio e, ocas ionalmente, precisar de correção
cirúrgica durante a adolescência.
rrrrrrmr
e
REDUÇÃO DE RAIO
-==========-=--=~
TÉCNICA
•Esboce as incisões dorsais na pele, ao longo do raio a ser
reduzido, com uma única incisão longa ou várias incisões
pequenas ao longo do metatarso e das falanges.
• Resseque todo tecido fibroadiposo, protegendo os feixes
digitais neurovasculares.
• Osteotomize o colo do metatarso e encurte-o, remo-
vendo um segmento suficiente para que fique com o
mesmo comp rimento dos outros metatarsianos.
•Funda a fise no nível da cabeça do metatarso. Se neces-
sário, repita esse procedimento em todas as falanges até
que o raio seja reduzido ao comprimento normal.
•Insira um fio de Kirschner longitudinal liso da ponta do
dedo à base do metatarso para alinhar o raio.
•M antenha a hemostasia, feche a incisão com suturas
interrompid as e aplique um gesso cu rto na perna.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O fio de Kirschner é
removido em 6 sema nas e um gesso curto é usado na perna
até que todos os procedimentos ósseos tenham sido
consolidados.
AMPUTAÇÃO DE RAIO
------~
TÉCNICA
•M arque o raio a ser amputado com retalhos de pele
para in cluir a amputação da ponta do dedo à base do
metatarso. )
 CAPÍTULO 29 ANOMA LIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES

H@ilajfl!m A, Macrodactilia em criança de 2 anos de idade com síndrome de Klippel -Trenaunay-Weber. B, Radiografia anteropos-
terior; observe a hipertrofia dos tecidos moles das falanges do seg undo e do terceiro raio . C, Aparência clínica da macrodactilia em
outra criança.

r1

A B e
O!ijiiij·'fJ!l9 Amputação do raio para macrodactilia. A, Incisão na superfície dorsal do pé. B, Incisão plantar. C, Incisão fechada após
a amputação. VEJA A TÉCNICA 29-3.
-- PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

H[diHHfllm A, Pé fendido bilateral em um menino de 4 anos de idade. B, Vista anteroposterior; observe a deformidade angular
das articulações metatarsofalangeanas do hálu x e do quinto dedo do pé.

• Faça incisões dorsais e plantares, começando sobre a arti-

)
cu lação metatarsofalangeana, conectando as incisões no
espaço interdigital dos dedos adjacentes. Estenda as inci-
sões proximalmente, dorsalmente e na direção da planta
até a base do metatarso a ser ressecado (Fig . 29-6).
•Ampute o metatarso e suas falanges associadas e todo
tecido mole hipertrofiado circundante. Proteja os feixes
neurovasculares que suprem os dedos adjacentes.
•Depois de ressecção adeq uada do tecido, feche a incisão
com suturas interrompidas normalmente.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso curto é ap li-

cado na perna para proteger a fratura até que o processo
de consolidação ocorra em 4 a 6 semanas.

PÉ FENDIDO (ADACTILIA PARCIAL}
O pé fendido (pé em garra de lagosta) é uma anomalia em que uma
única fenda se estende proximalmente no pé, às vezes, até o mediopé.
Geralmente, um ou mais dedos e partes de seus metatarsos estão
ausentes e, muitas vezes, os ossos do tarso encontram-se anormais.
Embora a deformidade varie de grau e tipo, o primeiro e o quinto
raios geralmente estão presentes (Fig. 29-7). Se o metatarsiano
estiver parcial ou completamente ausente, o seu dedo respectivo
sempre estará ausente. Blauth e Borisch classificaram as deformida-
des em seis tipos, com base no número de ossos dos metatarsos pre-
sentes. Os tipos I e II são pés fendidos com deficiências menores,
ambos com cinco metatarsos. Os metatarsianos estão normais no tipo
I e com hipoplasia parcial no tipo II. O número de metatarsos presen-
tes diminui progressivamente: tipo III, quatro metatarsos; tipo IV, três
metatarsos; tipo V, dois metatarsos; e tipo VI, um metatarso.
Abraham et al. descreveram uma classificação clínica simplificada
na qual eles basearam suas recomendações de tratamento (Fig. 29-8).
O tipo I tem uma fenda ou deficiência do raio central (geralmente, o
segundo ou o terceiro raio, ou ambos) estendendo-se até o meio do
metatarso sem acometer os raios laterais ou mediais. Para esse tipo de
pé fendido, eles recomendaram sindactilia dos tecidos moles com cor-
reção de hálLL'< valgo parcial, se necessário; no entanto, esse tipo de
deformidade tipicamente resulta em pouca limitação funcional e trata-
-se, principalmente, de uma preocupação estética. O tipo II tem uma
fenda profunda até os ossos do tarso com deslocamento do antepé, para
o qual recomendaram a sindactilia de tecidos moles com a osteotomia
li Ili
H@ii;ljiB19 Classificação clínica da deformidade do pé fendido
(ver texto).
do primeiro raio, se necessário, antes dos 5 anos de idade. O tipo III é
uma ausência completa do primeiro ao terceiro ou quarto raios, para o
qual não recomendam tratamento cirúrgico. Eles relataram resultados
satisfatórios (sem cirurgia adicional, sem recorrência da fenda, uso
normal de calçado sem dor e paciente satisfeito) após 23 de 24 proce-
dimentos cirúrgicos (Fig. 29-9); seis dos nove pés não tratados (seis do
tipo I, dois do tipo II e um do tipo III) também apresentaram resultados
satisfatórios. Abraham et al. recomendam a sindactilia para todos os pés
fend idos de tipo II nos primeiros 3 anos de vida, enquanto o antepé
ainda é flexível. Todos os seus pacientes com mais de 5 anos com defor-
midades do tipo II tiveram a amputação do primeiro raio.
Qualquer cirurgia para pé fendido deve mefüorar a função e a
aparência. Quando é realizada a correção cirúrgica, são levantados reta-
füos dorsais e plantares da pele das superfícies opostas, as quais que são
suturadas jm1tas. Se o metatarso não tiver o dedo correspondente, ele é
extirpado, e a fenda é fechada como descrito (Fig. 29-10). Toda deformi-
dade óssea ou articular do primeiro ou do quinto raio deve ser corrigida
no momento da cirurgia. Isso pode exigir capsulotomias e osteotomias
de quaisquer raios retidos. Se for usada fixação por pinos para fixação de
osteotomias das falanges ou dos metatarsianos, os pinos e os gessos curtos
para pernas removidos 6 semanas após a cirmgia e rnn gesso curto ou
uma bota de gesso podem ser usados por mais algi.unas semanas.
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES cm

A B e

D E

O[riii;Hfl!Ji9 Sindactilia da fenda. A-C, A fenda é fechada manualmente, e a área de clivagem é marcada com tinta estéril no dorso
e na planta do pé. D, A pele e alguns tecidos subcutâneos são removidos conforme definido pelas linhas de tinta. E, As bordas de pele
são aproximadas com suturas em U horizontais.

•No lado latera l, ou no quinto raio, leva nte um retalho

FECHAMENTO DA FENDA
Wood, Peppers e Shook descreveram um fechamento simplifi-
cado da fenda utilizando retalhos retangulares. Segundo eles,
essa técnica é mais fácil do que as técnicas que utilizam vários
retalhos triangulares e produz resultados estéticos superiores.
Eles recomendam a correção do pé fendido com 6 meses de
idade por haver menos risco anestésico, deformidades mínimas
de crescimento e maleabilidade dos tecidos moles.
retangu la r começando da superfície plantar do pé para o
dorso (Fig. 29-11 A) . Isso não inclui a f áscia, mas inclui um
retalho bastante espesso com gordura.
•Exatamente no lado oposto desse retalho, no lado medial,
ou do primeiro raio, levan te um retalho retangular come-
çando no dorso do pé até o aspecto plantar. Repita esse
procedimento duas ou três vezes, até que a pele de toda
a fenda seja removida (Fig. 29-11 B)
•No dedo mais longo, levante um reta lho com base distal

-------~
TÉCNICA até suturar o dedo do pé adjacente para criar uma grande
membrana.
(WOOD, PEPPERS E SHOOK) •Se os dedos se separa rem, faça uma osteotomia em fend a
com fechamento na base de cada metatarso para centra-
•Pelo menos dois metatarsos devem estar presentes para lizar os dedos (Fig. 29-11 C) e estabilize as osteotomias
que haja um bom fechamento da fenda. com fios de Kirschner (Fig. 29-11 D). )
llllI9 PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

• Para estabilizar ainda mais a distância intermeta~ars.iana

)
e descarregar a tensâo sob re os retalhos rnurg1cos,
reconstrua o ligamento intermetatarsiano com tecido
ligamenta r local, cápsula articular ou tendão obtido do
pé fendido ou com enxerto autólogo de tendão plantar
ou da fáscia lata .
•Feche a incisão de forma rotineira e coloque um gesso.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 3 semanas, é per-

mitido apoiar sobre o gesso. Em 6 sema nas, o uso do gesso
é interrompido e os fios de Kirschner são removidos.

A B
h[dm§ifllD Corre ção de pé fendido. A, Incisões na pele ao
longo da fenda entre raios anormais do pé. B, Sindactilia cirúrgica
criada após a exc isão da fenda da pele, aposição dos raios e oste-
otomias dos metatarsos.
CONTRATURA OU ~NGULAÇÃO
DOS DEDOS DO PE
A contratura, angulação ou subluxação congênita do quinto dedo é
uma deformidade familiar bastante comum, mas raramente causa
sintomas. A anomalia raramente é incapacitante, e a cirurgia em
geral é indicada apenas para melhorar a função do pé ou tornar a
colocação de calçados mais fácil. A direção da angulação do quinto
dedo determina o procedimento cirúrgico. Os procedimentos cirúr-
gicos para a correção de um dedo do pé angulado incluem apenas
correção de tecidos moles, correção de tecido mole com falangecto-
mia proximal e amputação.

A B

li!§ll;§ifilm Fechamento de pé fendido

,,. (ver texto). A, Retalhos retangulares são
,"// l 1-1--;
__"
-}- )
..,,
levantados em ambos os raios. B, Retalhos
são levantadas até que a pele de toda a
,.,,..,.
~ -1 ~-.,
fenda seja removida . Na extremidade distal
,. do dedo do pé mais longo, um retalho é
tOt'rí
levantado para ser suturado ao dedo do pé
adjacente para criar uma membrana longa.
C, Se os dedos se separarem, é realizada uma
osteotomia em cunha de fechamento na
base de cada metatarso para centralizar os
ossos. D, Fios de Kirschner são inseridos para
e D manter a posição. VEJA A TÉCNICA 29-4.
 CAPÍTULO
A
B e lateralmente até a posição correta. Em deformidades
H@i@!m:fl Correção de cruzamento congênito do quinto
dedo. A, Aspecto pré-operatório. B, Incisão em forma de Z com
ângulos de 60 graus. As setas indicam a direção em que os reta-
lhos são transpostos para permitir o alongamento ao longo do
eixo longitudinal da Z-plastia. (De Thordarson DB: Congenital cros-
sover fifth toe correction with soft tissue release and cutaneous Z-plasty,
Foot Ankle lnt 22:511, 2001.) VEJA A TÉCNICA 29-5.
CORREÇÃO DE DEDOS DO PÉ
ANGULADOS
~ curto na perna ou um calçado cirúrgico pós-operatório
TÉCNICA
~~~~~~~~-~
•Administre um anestésico para bloquear o tornozelo
(Capítulo 80) e infle um torniquete estéril de tornozelo.
•Aborde a quinta articulação metatarsofalângica através
de uma incisão de Z-plastia. Com o dedo mantido na
posição corrigida, puxe a parte central do membro da
Z-plastia ao longo da faixa de pele contraída até o quarto
espaço da membrana. Crie os retalhos proximais e distais
da Z-plastia com comprimentos iguais (Fig. 29-12). Faça
o ângulo da Z-plastia com 60 graus, que permite alonga-
mento máximo ao longo do eixo longitudinal da Z-plastia
quando os retalhos forem transpostos.
•Libere o tendão do extensor longo do quinto dedo do pé
de maneira longa e oblíqua.
•Libere a cápsula dorsal e medial e coloque o dedo do pé
na posição corrigida.
•Transponha os dois retalhos da Z-plastia e suture-os com
suturas crômicas interrompidas.
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES
ARTROPLASTIA DA QUINTA
ARTICULAÇÃO METATARSOFALÂNGICA
A artroplastia de Butler pode ser feita para a correção de um
quinto dedo subreposto dorsal. Uma complicação da artro-
plastia de Butler é a possibilidade de dano vascular causada
pela tensão excessiva no feixe neurovascular. Essa complica-
ção pode ser prevenida (1) evitando-se qualquer tensão sobre
o feixe neurovascular, (2) tendo cuidado para não manipular
ou exercer tração sobre o dedo do pé e (3) evitando a utiliza-
ção de fixação ou imobilização circunferencial rígida.
------~
TÉCNICA
(BUTLER)
•Depois de preparar e drapejar o pé e aplicar um torni-
quete, faça uma dupla incisão em raquete dupla, com a
alça dorsal acompanhando o tendão do extensor longo
e a alça plantar inclinada lateralmente para proporcionar
uma incisão circunferencial (Fig. 29-13A).
•Para expor o tendão do extensor contraturado, levante
retalhos cutâneos por dissecção romba, protegendo o
feixe neurovascular (Fig. 29-138).
•Seccione o tendão extensor do quinto dedo do pé trans-
versalmente e divida o aspecto dorsal da cápsula articular
metatarsofalangeana (Fig. 29-13C).
•O dedo do pé agora deve girar parcialmente para baixo
de longa data, o aspecto plantar da cápsula está aderido
e impede a redução completa da falange proximal no
metatarso durante a derrotação do dedo do pé.
• Se necessário, separe a cápsula plantar aderida por dis-
secção romba e divida-a transversalmente para permitir
que o dedo do pé fique livremente numa posição total-
mente corrigida (Fig. 29-130 e E).
•Feche a pele com várias suturas interrompidas e aplique
uma leve bandagem sobre a linha de sutura (Fig . 29-13F
e G).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Pode-se usar um gesso
com um curativo leve somente sobre o quinto dedo do
pé. É permitida atividade protegida, conforme tolerado.
HÁLUX VARO CONGÊNITO
O hálux varo congênito é uma deformidade em que o hálux encon-
tra-se angulado mediaimente. A deformidade em varo do dedo varia
em gravidade de apenas alguns graus a 90 graus. O hálux varo pode
ocorrer na articulação metatarsofalângica com um metatarso normal
ou pode ocorrer em associação com outras deformidades do
mediopé, como epífise de suporte ou polidactilia pré-axial.
Tipicamente, o hálux varo congênito é unilateral e está asso-
ciado a uma ou mais das seguintes características: ( 1) um pri-
meiro metatarso curto e grosso; (2) ossos ou dedos dos pés
~
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGtNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
F G
O@il;tjfllll Art roplastia de Butle r. A, Incisão dupla em fo rma de raq uet e. B, Exposição de te ndões ext e nso res. C, Tra nsecção do
tendão ext e nsor. D, Se paração da cápsu la ade rente. E, Posição corr ig ida do dedo. F e G, Fechament o da pele. VEJA A TÉCNICA 29-6.
acessórios; (3) deformidade em varo de um ou mais dos quatro
metatarsos laterais; e (4) uma faixa fibrosa firme que se estende
desde o lado medial do hálux até a base do primeiro metatarso
(Fig. 29-14). A explicação para essa anomalia é que dois hálux se
originam no útero, mas o medial ou acessório não consegue se
desenvolver. Mais tarde, o dedo do pé medial rudimentar, em
conjunto com a faixa de tecido fibroso, atua como uma corda
esticada e gradualmente p uxa o hálux plenamente desenvolvido
até uma posição em varo.
O tratamento adequado para o hálux varo congênito depende
da gravidade da deformidade e da rigidez das partes moles con-
traídas. A técnica de Farmer é eficaz para corrigir deformidades
leves ou moderadas. A cirurgia de Kelikian et ai. também é satis-
fatória para corrigir deformidades graves com um primeiro
metatarso excessivamente curto (Fig. 29-15). Cada um desses
procedimentos é projetado para criar uma sindactilia entre o
segundo dedo do pé e o hálux para manter a correção da defor-
midade. Se a deformidade for complicada pela artrite traumática
da articulação metatarsofalângica, indica-se a artrodese dessa
articulação (Capítulo 81). Em casos raros, se a deformidade for
muito grave para ser corrigida ou para ser submetida à artrodese,
indica-se a amputação.
( (
-:,._ ' ({" 'r e
CRIAÇÃO DE SINDACTILIA DO l:IÁLUX
E DO SEGUNDO DEDO PARA HALUX
VARO
------~
TÉCNICA
(FARMER)
• Levante um reta lho amplo em forma de Y de pele e de
tecido subcutâneo da superfície dorsa l do espaço entre o
primeiro e o segundo dedo (Fig. 29-16); co loque a base
do retalho dorsa lmente no espaço entre o primeiro e o
segundo metatarsiano e inclua-o no contíguo da pele
com a membrana, dista lmente, ao longo dos dois dedos
para um t erço do seu comprimento.
• A partir da borda medial da base do retalho, curve a
incisão med iaimente e de maneira ligeiramente dista l do
outro lado da face med ial da primeira articulação meta-
tarsofa lângica. Aprofunde essa incisão transversa l através
da parte media l da cápsu la da primeira articu lação
metat arsofalângica.
 CAPÍTULO 29 ANOMALI AS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES cm

0!§11;H fll9 A, Hálux varo congênito do pé direito. B, Radiografia anteroposterior; observe o primeiro metatarso curto e a falange
acessória distal. C, Aparência após correção cirúrgica.

•Mova o hálux latera lmente contra o segundo dedo do pé

e crie uma sindacti lia entre esses dois dedos suturando as
bordas de pele opostas juntas.
•Um f io de Kirschner long itudinal liso pode ser inserido
pela ponta do hálux no primeiro metata rso para alin har
o dedo polegar numa posição neutra.
• Excise qualquer fa lange acessória ou tecido mole hiper-
trofiado do hálux por meio de uma incisão dorsomedial
separada.
•Gire o reta lho de pe le em forma de Y e o t ecid o subcutâ-
neo media imente e sutu re-o no loca l para cobrir o defeito
na pele nos aspectos dorsais e mediais da primeira arti-
culação metatarsofa lâng ica.
•Em uma técnica alternativa descrita por Farmer, o reta lho
A B de pele em forma de Y e o tecido subcutâneo são levan-
tados da superfície planta r do pé (Fig. 29-17); o resto do
lâ!§ll;f.!B.la Procedimento de Kelikian para hálu x varo con- procedimento é o mesmo já descrito: o retalho girando
gênito. A, Aparência pré-operatória do pé. B, Após sindactilia media imente para cobrir o defeito na pele na primeira
artificial. articulação metatarsofalângica . Qua lquer imperfeição que )
11111» PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

ij@ilajflill!9 Procedimento de Farmer para

hálux varo congênito. VEJA A TÉCNICA 29-7.

Cápsula
articular

suturado Enxerto
no lugar de pele
H@IJ;Hmfa Procedimento alternativo de
Farmer para hálu x varo congênito. VEJA A
TÉCNICA 29-7.

causa marcha com progressão em rotação interna. Pode ocorrer

não puder ser fechada pelo retalho é deixada aberta para
)
cicatrizar secundariamente ou ser coberta por um enxerto
de pele de espessura tota l.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pé é imobilizado com
gesso. Em 6 semanas, o gesso e os pinos são removidos
e atividades completas são permitidas.
METATARSO ADUTO CONGÊNITO
O metatarso aduto, que consiste na adução do antepé em relação ao
mediopé e o retropé, é uma anomalia comum, que frequentemente
como uma anomalia isolada ou em associação com o pé torto. Entre
as crianças com metatarso aduto, 1% a 5% também têm displasia do
desenvolvimento do quadril ou displasia acetabular.
Clinicamente, o metatarso aduto pode ser classificado como
leve, moderado ou grave (Fig. 29-18). Na forma leve, o antepé pode
ser clinicamente abduzido na linha média do pé e além (Fig.
29-19A) . A forma moderada tem flexibilidade suficiente para per-
mitir a abdução do antepé na linha média, mas, normalmente, não
além (Fig. 29-19B). Em metatarsos adutos rígidos, o antepé não
pode ser de todo abduzido. Também pode haver uma prega trans-
versal na borda medial do pé ou aum ento do espaço da membrana
entre o dedo grande e o segundo dedo (Fig. 29-20). Em geral, o
metatarso aduto leve se resolve sem tratamento. O metatarso ad uto
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGtNITAS DOS MEMBROS INFERIORES -

Normal Leve Moderado Grave

h(êjll;Mm:EI Bissetriz do calcanhar define a relação do calcanhar com o antepé da esquerda para a direita: normal (dividindo o
segundo e o terceiro dedo do pé), metatarso aduto leve (dividindo o terceiro dedo do pé), metatarso aduto moderado (dividindo o
terceiro e o quarto dedo) e metatarso aduto grave (dividindo o quarto e o quinto dedo) .

H!ijl!;fdmli) Metatarso aduto congênito. A, Leve e B, Moderado.

lillliiAiliMI•lil' mi Metatarso aduto congênito. A, Grave; observe a prega transversal medial profunda. B, Adução grave como vista na
radiografia.
lllD PARTE IX TRANSTORNOS CONGtNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
GllhMé' 29-1 Tratamento do Metatarso Aduto
Nenhum - deformidades leves se resolvem
Alongamento em série e engessamento -
raramente para deform idades moderadas e graves
Cirurgia - deformidade grave não corrig ida por
t ratamento conservador
Dor
Aparência questionável
Dificuldade na colocação de calçados
2-4 anos: Capsulotomias tarsometatársicas (Heyman,
Herndon e Strong)
2:4 anos: Várias osteotomias do metatarso (Berman e Gart-
land); osteotomia dupla do cuneiforme medial e do
cuboide lateral
moderado ou grave é mais bem tratado inicialmente com alonga-
mento e gesso serial durante 6 a 12 semanas ou até que o pé esteja
clinicamente fle xível.
O metatarso aduto pode ser visto como uma deformidade resi-
dual em pacientes previamente tratados cirurgicamente ou de forma
conservadora para corrigir pé torto congênito. Esse metatarso aduto
residual pode ser rígido, indicando posicionamento fixo do antepé
sobre o mediopé e o retropé, ou pode ser dinâmico, provocado por um
desequilíbrio do tendão tibial anterior durante a marcha. A rigidez ou
a flexibilidade do antepé devem ser determinadas antes de se iniciar
qualquer correção cirúrgica em uma criança mais velha. O metatarso
aduto, particularmente nas suas formas mais leves, frequentemente tra-
ta-se apenas de uma preocupação estética. No entanto, usar calçados
também pode-se tornar um problema com o crescimento da criança.
TRATAMENTO
Nas crianças mais novas, a cirurgia não é indicada até que o trata-
mento conservador falhe. Quando uma criança atinge a idade ade-
quada para alongamento e engessamento serial, a cirurgia torna-se
uma opção razoável. As indicações para a cirurgia incluem dor,
aparência desagradável e dificuldade para colocar calçados por causa
da adução residual do antepé. Inúmeros procedimentos ósseos e de
tecidos moles foram descritos para a correção do metatarso aduto.
Nós preferimos adaptar a cirurgia à idade e à deformidade da criança
em particular (Quadro 29-1).
OSTEOTOMIAS EM FORMA DE
CÚPULA DAS BASES DO METATARSO
Berman e Gartland recomendaram osteotomias em forma
de cúpu la para todas as cinco bases dos metatarsos para
adução do antepé resistente em crianças de 4 anos de
idade ou mais (Fig. 29-21 ). Para um pé maduro com meta-
tarso aduto não corrigido, ou se todas as estruturas mediais
dos tecidos moles estiverem contraturadas, eles recomen-
daram uma osteotomia em cunha de fechamento com
base latera l através das bases dos metatarsos. Corrigi r o
alinhamento sem encurtar a borda latera l do pé pode
causar tensão excessiva sobre a pele na borda medial ou
no feixe neurovascular posterior ao maléolo medial. Pinos
de Steinmann inseridos paralelamente às bordas medial e
lateral do pé geralmente são necessários para manter o pé
na posição corrigida até que as osteotomias tenham sido
consolidadas . Sem fixa ção interna, o tecido mole do lado
medial pode causar recorrência da deformidade.
-------"~
TÉCNICA
(BERMAN E GARTLAND)
• Aborde todas as cinco bases do metatarso dorsal mente.
Faça duas incisões dorsais longitudina is, uma entre o
primeiro e o segundo metatarso e a outra se sobrepondo
ao quarto. Proteja os tendões extensores e nervos super-
ficiais e preserve as veias superficiais o máximo possível.
•Exponha subperiostea lmente a metáfise proximal de cada
metatarso e, com uma pequena broca, faça uma osteo-
tomia em forma de cúpu la em cada um com o áp ice da
cúpula proximalmente (Fig. 29-22). Evite a fise na base
do primeiro metatarso.
• Se não for possível obter correção adequada com essas
osteotomias, resseque pequenas cunhas de ossos com
base lateral nas osteotomias, conforme necessário.
•Alinhe os metatarsos e transfixe o pé na posição corrigida
com pinos de Steinmann pequenos e lisos inseridos pro-
ximalmente através dos eixos do primeiro e do quinto
metatarsos e através das osteotomias nestes ossos e, se
necessário, em todos os cinco metatarsos. Previna angu-
lação dorsal ou volar e sobreposição dos fragmentos.
• Antes de fechar a incisão, verifiqu e a colocação dos pinos,
a posição das osteotom ias e o al inhamento do antepé
por radiografias (Fig . 29-23 ). O ângu lo formado pelo tálus
anteroposterio r e o primeiro metatarsiano deve ser corri-
gido para O a 1O graus.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Aplica-se um gesso curto
na perna com o pé na posição corrigida. Em 6 semanas,
o gesso e os pinos são removidos e o apoio é iniciado,
geralmente em um gesso para caminhar ou uma bota de
gesso por 2 a 4 semanas .
OSTEOTOMIAS CUNEIFORMES
E CUBOIDES
McHale e Lenhart recomendaram a osteotom ia em cunha
aberta do cuneiforme medial e a osteotomia em cunha
fechada do cuboide para correção de deformidades no
mediopé com encurtam ento grave da coluna medial (pé
"em forma de feijão").
TÉCNICA
(MCHALE E LENHART)
•Com o paciente anestesiado em decúbito dorsal, faça uma
pequena incisão longitudinal sobre o cuboide (Fig. 29-24A)
•Retire uma cunh a de 7 a 1O mm com a sua base posição
dorsolateral (F ig. 29-248).
 CAPÍTULO
O@ll;tfimJI A e B, Metatarso aduto rígido em criança de 8 anos de idade. C e D, Após várias osteotomias do metatarso.
•Aborde o cuneiforme medial utilizando parte da extensão
distal da incisão medial (Fig . 29-24A) ou uma incisão de
2 cm mediaimente sobre o cuneiforme medial.
•Faça a osteotom ia no cuneifo rm e, deixando o tibial ante-
rior inserido na peça distal do osso.
•Espalhe a osteotom ia medial do cuneiforme com uma
espátula lisa e insira a cunha de osso removida do
cuboide com a base da cunha lin ear mediaimente (Fig.
29-24C).
• Confira a correção clínica da deformidade. Se a borda
latera l do pé ainda parecer proeminente (a supinação da
parte média do pé não foi corrigid a), retire uma cunha
maior do cuboide.
•Use dois fios de Kirschner lisos para fixar o pé na posição
corrigid a. Insira um pino através do cuboide, começando
no ca lcãneo e sa indo através da base do quinto metatar-
siano. Coloque o outro pino através do primeiro espaço
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES
interdigital, através do cuneiforme med ial, do navicular
do tarso e no tálus.
•Confirme a posição dos pinos e a correção da deformi-
dade óssea com rad iografias.
•Após o posicionamento correto do pé, os três dedos
laterais podem permanecer em f lexão in corrigível passi-
vamente. Se assim for, execute a tenotomia simples do
flexor.
•Feche as incisões e aplique um gesso curto na perna com
revestimento espesso para permitir o edema.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 2 semanas, as incisões
são verificadas e aplica-se um gesso mais moldado. Os
pinos são removidos em 6 semanas e aplica-se um gesso
para apoio. Usa-se um gesso ou uma bota de gesso até
que a consolidação esteja evidente nas rad iografias, gera l-
mente em 8 a 12 semanas.
-- PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

lit§ll;Mf!IB Técnica de Berman e Gartland para osteotomias

do metatarso. Osteotomia em forma de cúpula é concluída na
base de cada metatarso. VEJA A TÉCNICA 29-8.

O@ll;@m l Osteotomias completas com pinos de Steinmann

inseridos para manter a posição corrigida. VEJA A TÉCNICA 29-8.

\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
1
l \
\
1

A B e
H@ll1MBE1 Osteotomias de cuneiforme medial e cuboide para correção de deformidade residual. A, Incisões laterais e mediais.
B, Remoção de cunha dorsolateral do cuboide. C, Colocação de cunha em osteotomia no cuneiforme medial. VEJA A TÉCNICA 29-9.

PÉ TORTO CONGÊNITO causam alterações ósseas secundárias. Clinicamente, as crianças

(TALIPES EQUINOVARUS)
A incidência de pé torto congênito é de aproximadamente um a cada
1.000 nascidos vivos. Embora a maioria dos casos seja de ocorrên-
cias esporádicas, há relatos de famílias com pé torto como um traço
autossômico dominante com penetrância incompleta. Deformida-
des bilaterais ocorrem em 50% dos pacientes.
Várias teorias têm sido propostas sobre a causa do pé torto.
Uma delas é que um defeito primário do plasma germinativo no
tálus causa flexão plantar contínua e inversão desse osso com alte-
rações subsequentes dos tecidos moles nas articulações e nos com-
plexos musculotendinosos. Outra teoria é que as anormalidades
primárias dos tecidos moles dentro das unidades neuromusculares
com pé torto apresentam uma artéria tibial anterior hipotrófica,
além da atrofia evidente da musculatura em torno da panturrilha.
Vários autores documentaram uma distribuição anormal de fibras
musculares tipo I e tipo II em pés tortos. O pé anormal pode ter
metade de um tamanho pequeno em comprimento e em largura.
As alterações patológicas causadas pelo pé torto congênito
devem ser entendidas para que a anomalia seja tratada de forma
eficaz. As quatro deformidades básicas do pé torto são cavo,
adução, varo e equino. A deformidade varia em gravidade, de um
pé torto posicional moderado, que é corrigido passivamente atin-
gindo quase a posição neutra, até um pé torto muito mais grave,
com retropé extremamente rígido, em equino e com antepé em
adução. A deformidade típica é mostrada na Figura 29-25. O pé
 CAPÍTULO
h(dll@E.im Pé torto congênito em um recém-nascido. Vista
posterior - inversão, flexão plantar e rotação interna do calcâ-
neo e deformidade em cavo com prega plantar transversa.
torto frequentemente é acompanhado por torção tibial interna.
As articulações do tornozelo, mediotársicas e subtalares estão
todas envolvidas no processo patológico.
Turco atribuiu a deformidade ao deslocamento medial do navi-
cular e do calcâneo ao redor do tálus. O tálus é forçado a ser equino
pelo calcâneo e o navicular subjacente, enquanto a sua cabeça e o seu
colo são desviados mediaimente. O calcâneo é invertido sob o tálus,
com a extremidade posterior deslocada para cima e lateralmente e a
extremidade anterior deslocada para baixo e mediaimente.
A partir de uma perspectiva tridimensional, a relação do calcâ-
neo com o tálus é caracterizada por rotação anormal nos planos
sagital, coronal e horizontal. À medida que o calcâneo gira horizon-
talmente, girando sobre o ligamento interósseo, ele desliza por baixo
da cabeça e do colo do tálus anteriormente à articulação do tornozelo
e a tuberosidade do calcâneo se move em direção ao maléolo fibular
posterior. A proximidade do calcâneo com a fíbula é causada princi-
palmente por rotação horizontal da articulação talocalcânea, em vez
de apenas por equino. O calcanhar parece estar varo porque o calcâ-
neo gira através da articulação talocalcânea num plano coronal e
horizontalmente. A articulação talonavicular fica em uma posição de
inversão extrema à medida que o navicular se move ao redor da
cabeça do tálus. O cuboide é deslocado mediaimente no calcâneo.
Em um modelo tridimensional computadorizado de pé torto,
mostrou-se que o colo do tálus roda internamente em relação à
mortalha do tornozelo, mas o seu corpo roda externamente na arti-
culação. O calcâneo tem rotação interna significativa com a faceta
articular inclinada da articulação calcânea causando rotação interna
adicional do mediopé.
As contraturas ou anomalias dos tecidos moles exercem ainda
mais forças de deformação e resistem à correção da deformidade
óssea e realinhamento das articulações. O realinhamento da articu-
lação talocalcânea se opõe ao ligamento calcaneofibular, pelo reti-
náculo fibular superior (retináculo fibular do calcâneo), pelas
bainhas dos tendões fibulares e pelo ligamento talocalcaneano pos-
terior. A resistência ao realinhamento da articulação talonavicular é
realizada pelo tibial posterior, pelo ligamento deltoide (navicular
tibial), pelo ligamento calcaneonavicular (ligamento em mola), por
toda a cápsula talonavicular, pelo ligamento dorsal talonavicular,
pelo ligamento bifurcado (Y), pelo retináculo extensor inferior e,
ocasionalmente, pelo ligamento oblíquo cubonavicular. A rotação
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES
interna das articulações calcaneocuboides causa contratura do liga-
mento bifurcado (Y), do ligamento plantar longo, do ligamento cal-
câneo plantar, do ligamento cuboide navicular, do retináculo
extensor inferior (ligamento cruzado), do ligamento calcâneo dorsal
e, ocasionalmente, do ligamento cubonavicular.
Os metatarsos frequentemente também se encontram defor-
mados. Eles podem-se desviar nas articulações tarsometatársica ou
essas articulações podem ser articulações normais e as diáfises dos
metatarsianos em si podem ser aduzidas.
Se o pé torto puder permanecer deformado, muitas outras
modificações adaptativas tardias ocorrem nos ossos. Essas modifi-
cações dependerão da gravidade das contraturas dos tecidos moles
e dos efeitos do apoio. Em adultos não tratados, algumas articula-
ções podem fundir-se espontaneamente ou podem desenvolver alte-
rações degenerativas secundárias à presença de contraturas.
O exame inicial do pé e o progresso do tratamento devem
depender do julgamento clínico e do exame radiográfico ocasional.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Se a deformidade do pé torto for um pouco atípica, estiver associada
a uma condição genética ou neurológica global, ou parecer resistente
ao tratamento inicial conservador, deve-se realizar a avaliação radio-
gráfica. Em uma criança que não seja deambuladora, as radiografias
padrão incluem as incidências laterais em dorsiflexão de estresse e
anteroposteriores de ambos os pés. As radiografias anteroposteriores
e laterais em pé podem ser feitas em uma criança mais velha.
Ângulos importantes a considerar na avaliação do pé torto são
o ângulo talocalcâneo na radiografia anteroposterior, o ângulo talo-
calcâneo na radiografia lateral e o ângulo tálus-primeiro metatarsiano
(Fig. 29-26). O ângulo anteroposterior talocalcâneo em crianças
normais varia de 30 a 55 graus (Quadro 29-2 e Tabela 29-1). Em pés
tortos, esse ângulo diminui progressivamente com o all\nento do varo
do calcanhar. Na radiografia lateral em dorsiflexão, o ângulo talocal-
câneo num pé normal varia de 25 a 50 graus; no pé torto, esse ângulo
diminui progressivamente com a gravidade da deformidade até um
ângulo de O grau. O ângulo tibiocalcâneo em um pé normal é de 10
a 40 graus na rad iografia lateral de estresse. Em pés tortos, esse ângulo
geralmente é negativo, indicando o equino do calcâneo em relação à
tíbia. Por fim, o ângulo tálus-primeiro metatarsiano é uma medida
radiográfica da adução do antepé. Isso é útil apenas no tratamento do
aduto do metatarso, mas é igualmente importante no tratamento do
pé torto para avaliar a posição do antepé. Em um pé normal, esse
ângulo varia de 5 a 15 graus em visão anteroposterior; no pé torto,
normalmente é negativo, indicando adução do antepé.
CLASSIFICAÇÃO
A comparação dos resultados dos tratan1entos do pé torto é dificultada
pela falta de um sistema de classificação uniforme amplamente utilizado
para descrever a gravidade inicial da deformidade e o resultado após o
tratamento. Duas das classificações mais comtm1ente usadas por Pirani
et ai. e Dimeglio et ai. baseiam-se exclusivan1ente no exame físico, não
exigindo medição radiográfica ou outros estudos especiais. O sistema
de Pirani é composto por 10 achados diferentes encontrados no exame
físico (Tabela 29-2), cada um recebendo O para nenhuma anormalidade,
0,5 para anormalidade moderada ou 1 para anormalidade grave. Cada
pé recebe uma pontuação total, no máximo de 10 pontos, com uma
pontuação mais alta indicando uma deformidade mais grave. No
sistema de Dimeglio et ai., quatro parâmetros são avaliados com base
 PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESENVOLVIMENTO

H@mO&D Ava liação radiográfica de pé torto. A, Vista anteroposterior do pé torto direito com diminui ção no ângulo talocalcâneo
e ângu lo talo-primeiro metatarsiano negativo . B, Ângu lo ta localcâneo em incidência anteroposterior de pé esquerdo normal. C, Ângulo
t alocalcâneo de O grau e âng ulo tibiocalcâneo negativo em vista lateral em dorsiflexão do pé torto direito . D, Ângulos taloca lcâneo e
tibiocalcâneo em vista latera l em dorsiflexão do pé esquerdo norma l.

Variação Normal de Ângulos [T/\Dci /\ 11'1 Progressão de Ângulos do Pé em

QUADRO 29-2 Radiográficos para Comparação iiiiii. .
29 1, Pés Normais com Média de
com Pé Torto Acompanhamento de 6 Anos
Ângu lo ta localcâneo
MÉDIA PARA A
Vista anteroposteri or: 30-55 graus PRIMEIRA MÉDIA PARA A
Vista lateral em dorsiflaxão: 25-50 graus ÂNGULO VISITA ÚLTIMA VISITA
Ângu lo ta loca lcâneo VISTA ANTEROPOSTERIOR
Vista lateral com estresse: 10-40 graus 36,3 27,4
Talocalcaneal
Âng ulo tá lus-primeiro metatarsiano
Calcâneo-segundo 14,4 12,3
Vista anteroposteri or: 5 a 15 graus
metatarso
Tálus-primeiro 16,9 8, 1
metatarso
na sua redutibilidade com manipulação suave, medida com um goniô- VISTA LATERAL
metro de mão: (1) desvio equino no plano sagital, (2) desvio varo no Talocalcâneo 46 44,2
plano frontal, (3) derrotação do bloco calcaneopedal no plano horizon- Calcâneo-primeiro 150 148
tal e (4) adução do antepé em relação ao retropé no plano horizontal metatarso
(Fig. 29-27 e Tabela 29-3) . Numa comparação entre os dois sistemas,
Tibiocalcâneo 61,5 73,2
ambos mostraram ter boa reprodutibilidade após a fase inicial de apren-
Tálus-primeiro 16,3 12, 1
dizagem. O uso clínico de rotina de um ou de ambos os sistemas de
metatarso
classificação pode ser útil na documentação da manutenção da correção
Índice talocalcâneo 83 71 ,6
ou da recorrência ao longo do tempo.
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONG ÊNITAS DOS MEM BROS INFERIORES cm
•M=HM "29~2 ' ,
1
Classificação de Pirani da Deformidade Pé Torto

PONTUAÇÃO

ACHADOS DO EXAME FiSICO o 0,5 1,0

Curvatura da borda lateral do pé Reta Curva distal leve Curva na articulação
calcaneocuboide
Gravidade da prega medial (pé Várias pregas finas Uma ou duas pregas Pregas profundas
mantido em correção máxima) profundas mudam o contorno do
arco
Gravidade da prega posterior (pé Várias pregas finas Uma ou duas pregas Pregas profundas
mantido em correção máxima) profundas mudam o contorno do
arco
Intervalo medial maleolar-navicular Depressão definida Intervalo reduzido Intervalo não palpável
{pé mantido em correção máxima) sentida
Palpação da parte lateral da Navicular "reduz" Navicular "reduz" Navicular não "reduz";
cabeça do tálus (antepé completamente; borda parcialmente; borda borda lateral da
totalmente em abdução) lateral da cabeça do lateral da cabeça fica cabeça facilmente
tálus não pode ser menos palpável sentida
sentida
Calcanhar oco (pé e tornozelo em Tuberosidade do Tuberosidade do Tuberosidade do
correção máxima) calcâneo facilmente calcâneo mais difícil de calcâneo não palpável
palpável palpar
Intervalo entre fíbula e tendão de Depressão definida Intervalo reduzido Intervalo não palpável
Aquiles (quadril flexionado, joelho sentida
estendido, pé e tornozelo
corrigidos ao máximo)
Rigidez de equinos (joelho Dorsiflexão normal do Tornozelo faz Não é possível
estendido, tornozelo corrigido ao tornozelo dorsiflexão além da dorxi flexã o do
máximo) posição neutra, mas não tornozelo na pos ição
completamente neutra
Rigidez de adução (antepé está Antepé pode ser Antepé pode ser Antepé não pode ser
totalmente em abdução) hipercorrigido em corrigido além da corrigido para posi ção
abdução posição neutra, mas não neutra
completamente
Contratura do flexor longo (pé e Articulações MTP Articulações MTP podem Articulações MTP não
tornozelo mantidos na posição de podem realizar realizar dorxi fle xã o podem realizar
correção máxima) dorsiflexã o a 90 graus além da posição neutra, dorsiflexão para a
mas não co mpletamente posição neutra
MTP, metatarsofalângico.
Modificada de Flynn JM, Donohoe M, Mackenzie WG : An independent assessment of two clubfoot-cl assification systems, J Pediatr Orthop 18:323, 1998.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
O tratamento inicial do pé torto é não cirúrgico. Vá rios esquemas
de tratamento têm sido propostos, incluindo o uso de talas correti -
vas, imobilização por faixas e gesso. Apesar de várias técnicas de
engessamento serem utilizadas, a técnica mais amplamente ace ita é
a descrita por Ignacio Ponseti e consiste em manipulação em série
semanal e engessamento durante as primeiras semanas de vida.
• TÉCNICA DE ENGESSAMENTO DE PONSETI
PARA CORREÇÃO DE PÉ TORTO
A correção bem-sucedida da deformidade do pé torto geralmente é
relatada em mais de 90% das crianças de 2 anos ou menos tratadas
com o método de Ponseti mesmo após tratamento não cirúrgico ante-
rior que não foi bem-sucedido. Vários estudos têm destacado o
sucesso e a reproduti bilidade do método de Ponseti, mesmo em
nações em desenvolvimento. A tenotomi a do tendão de Aquiles geral-
mente é necessária, e a transferência do tendão tibial anterior pode
ser adi cionada à rotina do engessamento, quando necessário. Foram
relatadas complicações hemorrágicas após a te notomia percutânea
pela lesão da artéria peroneal ou da veia safena menor; fazer um a
pequena incisão aberta diretamente sobre o tendão antes de tenoto-
mizá-lo, fazer a tenotomia de medial para lateral (Fig. 29-28) e usar
uma lâmina mais arredondada podem ajudar a evitar lesão vascular.
As taxas de recorrência relatadas após o método de Ponseti vão
de 10% a 30%; entretanto, muitas deformidades recorrentes podem
se r tratadas com sucesso com a repetição do engessamento, com ou
sem a adição da tenotomia do tendão de Aquiles ou a transferência
do tendão tibial anteri or. Vários autores têm observado que o fator
mais importante para evitar a deformidade recorrente é a adesão do
paciente ao regim e de uso de órtese pós-operatória. Não foi desco-
berto nenhum efeito significativo da gravidade da deformidade, da
idade do paciente no começo do tratamento e do tratamento prévio
no caso de risco de reco rrência.
Embora o método de Ponseti seja idealmente utili zado em
recém -nascidos, muitos estudos têm demonstrado o uso bem-suce-
dido do método de Ponseti em crianças mais velhas ou crianças com
deformidades reco rrentes após o tratamento inicial com gesso.
Apesar de as taxas de sucesso serem menores em crianças m ais
velhas, o tratamento não cirúrgico deve ser considerado a primeira
linha de tratamento, mesmo em uma criança que iniciou a marcha.
. , PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

·I
04 pontos
03 pontos
02 pontos
01 ponto

20º -20º -20° 20°

A Oº B Oº

cri -20º Oº
u.: 04 pontos
03 pontos 20º -20º
02 pontos
01 ponto

45°

20°

0[ijlhf4G1Ja Classificação da gravidade do pé torto por Diméglio (ver texto e Tabela 29-3). A, Desvio em equino . B, Desvio em varo.
C, Derrotação. D, Adução. (De Diméglio A, Bensahel H, Souchet P, et ai. Classification of clubfoot, J Pediatr Orthop B 4:129, 1995.)

1APLICAÇÃO DE GESSO DE PONSETI mata-borrão em virh1de da dorsiflexão do pé através da articulação

O método de Ponseti consiste em duas fases: tratamento e manuten-
ção. A fase de tratamento deve começar o mais cedo possível, ideal-
mente na primeira semana de vida. A manipulação suave e o
engessamento são feitos semanalmente, embora trocas mais frequen-
tes do gesso ao longo de um curto período de tempo tenham sido
defendidas por alguns autores. A ordem de correção por manipulação
em série e gesso deve ser a seguinte: em primeiro lugar, a correção do
cavo do antepé e da adução; em seguida, a correção de varo do calcâ-
neo; e, finalmente, a correção do retropé equin o. Deve-se buscar cor-
reção nesta ordem para que seja evitada uma deformidade em
do tornozelo em vez do médio-pé. Cada gesso mantém o pé na
posição corrigida, permitindo a remodelação gradual. Geralmente,
cinco a seis gessos são necessários para corrigir o alinhamento do pé
e do tornozelo totalmente. Antes da aplicação do gesso final, a maioria
dos bebês necessita de uma tenotomia percutânea do tendão de
Aquiles (Fig. 29-28) para ganhar alongamento adequado do tendão
de Aquiles e prevenir a deformidade em mata-borrão.
A primeira aplicação de gesso corrige o cavo, alinhando o
antepé com o retropé, supinando o antepé para aproximá-lo ao
calcanhar e elevá-lo (dorsiflexão) do primeiro metatarso (Fig. 29-29A).
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES -

1bMHd 29::
., F :
...
Classificação de Gravidade de Pé Torto por Dimeglio et ai.

PARÂMETROS MEDIDOS REDUTIBILIDADE (GRAUS) PONTUAÇÃO

Desvio em equino no plano sagital (Fig . 29-27A) 90 a 45 4
Desvio em varo no plano frontal (Fig . 29-278) 45 a 20 3
Derrotação do bloco calcaneopodálico no plano horizontal 29 a O 2
(Fig. 29-27C)
Adução de antepé em relação ao retropé no plano horizontal O a -20
(Fig. 29-27D) f--20 o
Outros elementos considerados:
Prega posterior acentuada
Prega mediotarsal acentuada
Retração plantar ou cavo
Condição muscular ruim 1
Pontuação total possível 20

GRAU TIPO FREQUÊNCIA (%) PONTUAÇÃO REDUTIBILIDADE

Benigno 20 1-4 >90 % macio-macio, esclarecido
li Moderado 33 5-9 >50% macio-rígido, reduzível, parcialmente resistente
Ili Grave 35 10-14 >50% rígido-macio, resistente, parcialmente reduzível
IV Muito grave 12 15-20 <10% rígido-rígido, resistente
Dados de Diméglio A, Bensahel H, Souchet Ph, et ai: Classification of clubfoot, J Pediatr Orthop 8 4:129, 1995.

Tendão do flexor longo do hálux

Nervo tibial

1 ~~--Tendão de Aquiles
Veia safena menor

*=="--Nervo sural
"*"""--Artéria fibular

iâ@ii;M fl!El:I Técnica de tenotomia percutânea do tendão de Aquiles de medial para latera l; observe a proxi midade da artéria
fibular, da veia safena menor e do nervo sural até a borda lateral do tendão.

Os gessos devem ser aplicados em duas etapas: primeiro, um gesso
curto na perna até um pouco abaixo do joelho e, em seguida, uma
extensão acima do joelho quando o gesso secar. Gessos longos nos
membros inferiores são essenciais para manter uma força de
rotação externa do pé so b o tálus, para permitir o alongamento
adeq uado das estruturas medi ais e para evitar o desli zamento do
gesso. Uma semana após a ap licação, o primeiro gesso é removido
e, após cerca de 1 minuto de manipulação, o próximo gesso que
vai dos dedos do pé à virilh a é aplicado (Fig. 29 -29B). A manipu-
lação e o engessamento, nesta fase, estão focados na abdução do
pé ao redor da cabeça do tálus, com o cuidado de manter a posição
supin ada do antepé e evitar qualquer pronação. Durante essas
llllm) PARTE IX TRANSTORNOS CONGtNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

A B

Ot§IJ;tjfml Técnica de engessamento de Ponseti para correção de pé torto (ver texto). A, Primeiro gesso; observe o posicionamento
do antepé para alinhar com o calcanhar com a borda externa do pé inclinada ainda mais para baixo por causa da tensão do tendão
de Aquiles. B, O seg undo gesso é ap licado com a borda externa do pé ainda inclinada para baixo e o antepé movido ligeiramente para
fora. C, Terceiro gesso; o tendão de Aquiles é esticado trazendo a borda externa do pé para uma posi ção mais normal já que o antepé
está mais virado para o exterior. D, Último gesso; o tendão de Aquiles é mais esticado com o pé apontado para cima. (De Scher DM: The
Ponseti method for clubfoot correction, Oper Tech Orthop 15:345, 2005.)

m anipul ações, o nav icul ar pode ser sen tido com a redução so bre
a cabeça do tálus pelo polegar colocado sob re ela. É fundament al
que a redu ção da rotação do an tepé ocorra so bre o tálus, e não
so bre a arti cula ção calcaneocu bó idea , e o calcanhar não deve ser
manipulado diretamente. Man ter a supin ação do antepé durante
todo o processo e co rri gir a subluxação talonav icular sem pro-
duzir um a deformid ade em mata-bor rão fará com qu e o calcãneo
ab du za e everta. A co rreção final da deformidade calcãnea resi-
dual pode então ser obtida com um a te notomia percutânea do
tendão de Aquil es.
A manipulação e o engessamento continuam semanalmente
pelas próximas 2 a 3 semanas para que haja abdução do pé gra-
dualmente ao redo r da cabeça do tálus. O pé nunca deve ser
pronado at ivamente; no enta nto, a quantidade de supin ação gra-
du alm ente é diminuída ao lo ngo desses vár ios engessam entos até
que o antepé esteja em posição neut ra em relação ao seu eixo
longi tudinal (Fig. 29-29C). Idealmente, cad a gesso deve ser
removido imediatam ente antes da manipulação repetida e do
engessamento e uma va ri edade de m aterial de engessamento
pode ser utili zada com sucesso sem elh ante.
O último gesso é aplicado com o pé na m es ma posição de
abdução máxima e co m dorsiflexão de 15 grau s. Na maioria das
cri anças, um a tenotomi a percutânea do tendão de Aqui les é feita
para prevenir o desenvolvimento de um a deformidade em mata-
-borrão. Esse proced im ento pode se r rea lizado tanto na clínica
com anestesia cutânea loca l, usando crem es anestésicos, ou em
centro cirúrgico sob sedação ou anes tesia geral. O benefício da
tenotomia em ambiente clínico é a redução da necessidade de
anestesia e jej um prolongado; no entan to, na sala de ci rurgi a,
pode-se co ntrol ar mais fac ilmente o excesso de sangram ento que
possa ocorrer. O pé é engessado na posição final a aproximada-
mente 70 graus de ab du ção e 15 gra us de dorsiflexão durante 3
semanas (Fig. 29-29D ). Ge ralmente, são necessários cinco ou seis
gessos para co rrigir a defor midade.
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES Glilm
1 FASE DE MANUTEN ÇÃO
Quando o gesso é retirado, a criança é colocada em uma órtese que
mantém o pé na posição corrigida (em abdução e dorxiflexão). O
suporte (órtese da abdução do pé) consiste em sapatos montados em
uma barra, numa posição de 70 graus de rotação externa e 15 graus
de dorxiflexão. A distância entre os sapatos é fixada em cerca de 1
cm acima da largura dos ombros da criança. Esse suporte é usado
23 horas por dia, durante os primeiros 3 meses após o engessamento
e, em seguida, durante o sono por 2 a 3 anos. A adesão ao uso da
órtese é de extrema importância na manutenção da correção e na
prevenção da recorrência.

1ABORDAGE M DA RECORRÊNCIA
A recorrência da deformidade não é frequente se o protocolo de
órtese for acompanhado de perto. Recorrências precoces (geral-
mente, equino leve e varo do calcâneo) são mais bem tratadas com
a manipulação repetida e engessamento. O primeiro gesso pode
exigir alguma dorxiflexão do primeiro raio se a deformidade em
cavo estiver presente. Os gessos subsequentes fazem a abdução do
pé ao redor da cabeça do tálus, corrigindo o varo e, finalmente,
permitindo a dorxiflexão do tornozelo. O .alongamento do tendão B
de Aquiles (Fig. 29-28) pode ser necessário se a dorxiflexão for
insuficiente; a transferência do tendão tibial anterior (Capítulo 34)
pode ser necessária para ajudar a manter a correção.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A cirurgia do pé torto é indicada para deformidades que não res-

pondem ao tratamento conservador por manipulação e gessos seria-
dos. Muitas vezes, em crianças com deformidade rígida significativa,
o antepé foi corrigido por meio de tratamento conservador, mas o
retropé permanece fixo em varo e equino ou houve recorrência da
e
deformidade. Cirurgias para o tratamento do pé torto devem ser
adaptadas à idade da criança e à deformidade a ser corrigida.
O@il;WmI!) Incisão circunferencia l t ransversa l (Cinc innati),
como descrito por Crawford et ai. A, Vista méd ia . B, Visão poste-
Uma liberação extensa que inclui o complexo ligamentar poste-
rior. C, Vista latera l. VEJA AS TÉCNICAS 29-10 E 29-19.
rolateral é, na maioria das vezes, necessária para deformidades graves.
O procedimento descrito por McKay leva em consideração a defor-
midade tridimensional da articulação subtalar e permite a correção
da deformidade em rotação interna do calcâneo e a liberação das com deform idade rotaciona l interna grave do ca lcâneo.
contraturas do pé posterolateral e posteromedial. Um procedimento Um possível problema com essa incisão é a tensão na li nha
de McKay modificado através de uma incisão circunferencial trans- de sutura quando se tenta colocar o pé em dorxiflexão para
versal (Cincinnati) é a nossa técnica preferida para o tratamento cirúr- ap licar o gesso pós-operatório. Para evitar isso, o pé pode
gico inicial da maioria dos pés tortos. ser colocado em flexão plantar no gesso pós-operatório
Os princípios gerais para qualquer liberação extensa de pé torto imediato e, em seguida, em dorxiflexão para a posição
em estágio único incluem (1) a liberação do torniquete após a conclusão corrigida na primeira troca do gesso quando a incisão t iver
do procedimento e a obtenção de hemostasia com eletrocautério e (2) cicatrizado, em 2 semanas. Essa troca de gesso frequente-
o fechamento cuidadoso da pele e do subcutâneo, com o pé em flexão mente exige sedação ou anestesia gera l ambu latorial.
plantar, se necessário, para evitar a tensão na pele. O pé pode ser colo- Se o fechamento primário da pele for difícil num pé,
cado numa posição totalmente corrigida 2 semanas após a cirurgia para numa posição totalmente corrig ida, pode-se usar um
a primeira troca de gesso pós-operatório. A cirurgia pode ser feita com fechamento de retalho fasciocutâneo. A rotação de reta-
a criança em decúbito dorsal ou ventral, a critério do cirurgião. lhos V-Y permite o fechamento comp leto da incisão sem
qua lquer tensão da pele.

INCISÃO CIRCUNFERENCIAL
TÉCNICA
TRANSVERSA (CINCINNATI}
Uma opção para a libertação abrangente é a utilização da (CRAWFORD, MARXEN E OSTERFELD)
incisão circunferencial transversa, também conhecida como
incisão de Cincinnati. Essa incisão proporciona uma expo- •Inicie a incisão na face media l do pé, na região da articu-
sição excelente da articu lação subtalar e é úti l em pacientes lação navicu locuneiforme (Fig. 29-30A). )
E!) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
•Dirija a incisão posteriormente, curvando suavemente por
)
ba ixo da extremidade dista l do ma léo lo media l e subindo
ligeiramente para passar transversalmente sobre o tendão
de Aquiles, aproximadamente no nível da articulação
tibiotalar (Fig. 29-308) .
•Continue a incisão em uma curva suave sobre o maléolo
lateral e termine -a distalmente e ligeiramente media l ao
seio do tarso (Fig. 29-30C)
•Estenda a incisão dista lmente, medial ou latera lmente,
dependendo dos requisitos da cirurg ia.
LIBERAÇÃO EXTENSA
POSTEROLATERAL E POSTEROMEDIAL
TÉCNICA
mlll
(MCKAY MODIFICADA)
•Incise a pe le através de uma incisão circunferencia l
t ransversal (C incinnati), preservando, se possível, as
veias no lado lateral, e proteja o nervo su ral (veja a
Técnica 29 - 10).
•Disseque o tecido subcutãneo acima e abaixo do tendão
de Aqui les pa ra alongá-lo pelo menos 2,5 cm no plano
coronal. Se o alongamento no plano sag ital for efetuado,
a inserção lateral do tendão de Aqui les ao calcâneo deve
ser preservada para auxiliar na correção do varo do
retropé.
• Incise o retináculo fibular superior, fora do calcâneo, no ponto
onde ele se conecta com a bainha do tendão de Aquiles.
•Dissecando com cuidado, separe os ligamentos do calca-
neofibular e do calcaneotalar posterior, o retinácu lo
fibular superior espessado e a bainha do tendão fibular.
•Incise o li gamento calcaneofibular perto do ca lcâneo
(esse li gamento é curto e grosso e se insere mu ito perto
da apófise).
•El eve as bainhas dos tendões f ibu lares e do retináculo
fibular superior, a partir da face latera l do ca lcâneo, uti-
lizando dissecção cortante, mas tomando cuidado para
não cortar os tendões fibulares.
•Incise o ligamento ta loca lcâneo latera l e a cápsu la latera l
da articu lação ta loca lcânea de sua fixação na articu lação
calcânea, no ponto onde eles entram na ba inh a do
tendão flexor do hálux longo posteriormente. Em pés
tortos mais resistentes, a origem do extensor curto dos
dedos, o li gamento cruzado crura l (retinácu lo extensor
inferior), o lig amento calcaneocuboide dorsa l e, ocasio-
nalmente, o ligamento cubonavicu lar oblíquo devem ser
desinseridos do calcâneo para perm itir que a parte ante-
rior do calcâneo se mova latera lmente.
•N o lado medial, li berte o feixe neurovascu lar (nervos
planta res medial e latera l e componentes vascu lares
associados) por meio de dissecação no arco do pé, pre-
se rvando o ramo ca lcâneo medial do nervo plantar
lateral. Proteja e retraia o feixe neurovascular com um
pequeno dreno de Penrose. Comp lete a dissecção do
feixe neu rovascu lar medial e latera l através de todo o
arco do pé.
•Entre no compartimento do feixe neurovascular plantar
medial e siga-o até o arco do pé, bem além dos
cune iformes.
•Levante o músculo abdutor do hálux e as bainhas do
tendão t ibia l posterior e os tendões do flexor longo do
hálux e do flexor longo dos dedos.
•Seccione a fa ixa estreita da fáscia entre os ramos medial
e latera l do nervo plantar para perm iti r que o abdutor
desli ze dista lm ente .
•Entre na bainha do tendão tibia l posterior imediatamente
posterior e acima do maléolo medial. Divida a bainha e
o ligamento do deltoide superficial acima da tíbia até que
o múscu lo possa ser identificado.
•Alongue o tendão por Z-plastia pelo menos 2,5 cm pro-
xima lmente ao maléolo media l até a distância máxima
permitida pela incisão. A partir do ponto em que os
~ tendões do flexor longo dos dedos e do flexor longo do
hálux se cruzam, disseque cortantemente ambas as
ba inhas do sustentáculo do tá lus, movendo-se na direção
proxima l até que a arti cu lação talocalcânea seja aberta.
•Continue a dissecção abaixo e ao redo r do navicular,
mantendo o segmento dista l do tendão tibial posterior
alongado ligado ao osso.
•Abra a articu lação talonavicular puxando a inserção do
tendão tibial posterior restante e corte cuidadosamente o
ligamento do deltoide (ligamento navicular tibial media l),
a cápsula talonavicular, o ligamento talonavicular dorsa l e
o ligamento ca lcaneonavicular plantar (mo la) perto do
navicu lar.
•Entre e exponha cuidadosamente, por dissecção romba e
retração, o interva lo entre o aspecto dorsal da articu lação
talonavicu lar e os tendões extensores e o feixe neurovas-
cular no dorso do pé. Não disseque ou lese o forneci-
mento de sangue do aspecto dorsal do tá lus.
•Continue a dissecção, fazendo uma in cisão na cápsu la da
articu lação talonavicu lar em toda a sua volta medial, infe-
rior, superi or e latera lmente. Inferior e lateralmente à
articu lação está o ligamento bifurcado (Y); incise ambas
as extrem idades deste li gamento para corrig ir a rotação
horizonta l do ca lcâneo.
•Complete a liberação dos ligamentos da articu lação talo-
ca lcânea e da cápsu la fazendo uma incisão na cáps ul a
posteromed ial e medial remanescente e no ligamento
superficial do deltoide anexado ao tálus. Não faça
nenhuma incisão nos li gamentos talocalcâneos (ligame n-
tos interósseos) neste momento.
•Retraia o nervo plantar late ral, retire a ori gem do músculo
quadrado plantar, usando um destaca-periósteo na
superfície inferi or medial do ca lcâneo, e exponha o liga-
mento plantar longo sobre o ligamento calcâneo plantar
e o tendão fibular longo.
•Neste ponto, o tá lus deve rodar para a articu lação do
tornozelo, expondo pelo menos 1,5 cm da carti lagem
hialina do seu corpo. Se isso não acontecer, incise o liga-
mento talofibular posterior. Se o tálus ainda não roda r
para a articu lação do tornozelo, corte apenas a parte
posterior do ligamento deltoide profundo .
•Deve-se tomar uma decisão quanto à necessidade de
dividir o li gamento interósseo ta loca lcanea l para co rri gir
a rotação horizonta l anormal através da articulação
 CAPÍTULO
taloca lcânea . Essa decisão depende da integ ralid ade da
correção e da mobilidade do comp lexo subtalar, con-
forme determinado pela posição do pé .
•Alinhe o lado medial da cabeça e do colo do tálus com
o lado medial dos cuneiformes e empurre mediaimente
o ca lcâneo posterior para a articulação do tornozelo
enquanto empu rra o pé como um todo em direção pos-
terior. Exam ine o ângulo formado pela interseção do
plano do bimaleolar do tornozelo com o plano horizontal
do pé; se o ângulo for de 85 a 90 graus, o ligamento não
necessita de corte. Entretanto, em crian ças com mais de
1 ano de idade, essa in cisão geralmente é necessá ri a,
porque o ligamento gera lmente se torna amplo e espesso,
impedindo a derrotação da articulação talocalcânea .
• Após o pé ter sido corrigido satisfatoriamente, passe um
pequeno fio de Kirschner através do tálus do aspecto
posterior ao meio da cabeça . Posicion ar o pino em uma
direção ligeiramente latera l na cabeça do tá lus é bené-
fico em crianças mais velhas com desvio medial mais
protuberante da cabeça e do co lo do tálus, pois permite
o deslocamento lateral do navicular e dos cuneiformes
sobre a cabeça do tálus para eliminar a adução do
antepé .
•Passe o pino através da articu lação ta lonavicula r e dos
cuneiformes e por fora do antepé em qualquer lado
medial ou lateral do primeiro metatarso. Enquanto um
assistente insere o pino, molde o antepé para retirar a
adução . Corte a extremidade do pino perto do corpo do
t álus e use uma broca em posição ant erior para avançar
o pino para fora do antepé até ele ficar enterrado no
corpo posterior do tálus .
•Para corrigir a rotação do calcâneo sob o tálus, empurre
o conjunto anterior do calcâneo com a articu lação do
t orn ozelo numa direção late ral , enquanto empurra a
parte posterior do ca lcâneo com a articulação do torno-
zelo numa direção medial e plantar.
• Verifique o posicionamento adequado do pé: o plano
longitudinal do pé va ria de 85 a 90 graus em relação ao
plano do tornozelo bimaleolar e o ca lcan har sob a tíbia
está em um lige iro va lgo.
•Se o li gamento talocalcâneo tiver sido dividido, insira um
pino através do calcâneo, enterrando-o no fundo do tálus
da superfície plantar. Não penetre na articulação do
tornoze lo.
•Suture todos os t endões co nfortave lm ente com o pé
em um ângu lo máximo de 20 graus de dorsiflexão .
Após a sutu ra dos tendões, puxe as bainhas do flexor
longo do hálux e do flexor longo dos tendões dos
dedos para baixo sobre eles. Reposicione o tendão
tib ial posterior alongado em sua bainha e repare a
ba inha aba ixo do ma léolo media l. Com o tecido fibro-
adiposo que ficou conectado ao ca lcâneo, anterior-
mente ao tendão de Aquiles, cubra a face lateral da
articulação do tornozelo. Evite que os tendões fibulares
e a bainhas de se deslocarem levemente em torno da
fíbul a suturando as ba in has dos tendõe s fibu lares ao
retalho f ibrad iposo. Feche o t ec ido subcutâ neo e a pele
com suturas interrompida s.
• Aplique um curativo não ade rente e, muito vagamente,
aplique um gesso longo acolchoado na perna com o pé
em flexão planta r e flexiona do a 90 graus (Fi g. 29-31).
29 ANOMALIAS CONGtNITAS DOS MEMBROS INFERIORES Cl!m
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Ap lica-se um gesso longo
na perna com o pé em flexão plantar. Em 2 semanas, o
gesso é trocado e o pé é colocado na posição corrigida.
Isso pode ser feito com sedação ou anestesia geral, como
um procedimento ambu latorial. Em 6 semanas, o gesso
é trocado novamente e os pinos são removid os (Fig.
29-32). Todos os engessamentos são interrompidos em
1O a 12 semanas após a cirurgia.
Deve ser dada atenção especial a do is problemas específicos no
pé torto. O primeiro é o retropé equino resid ual em crianças de 6 a
12 meses de idade qu e tenham obtido correção adequ ada da adução
do antepé e do varo do retropé. Esse equino pode ser corrigido de
forma adequada com alongamento do tendão de Aquiles e capsulo-
tomia posterior do tornozelo e das articulações subtalares sem uma
liberação extensa posteromedial de um a fase. O exame fís ico e as
radiografias devem ser revistos cuidadosame nte para gara ntir que
uma liberação mais extensa não seja necessária, em vez de um pro-
cedimento limitado que corrige apenas o equino do retropé. O varo
do calcanhar e a rotação interna devem ser corrigidos de forma
adequada se o alongamento do tendão de Aquiles e a capsulotomia
posterior tiverem de ser usados sozin hos.
O segundo problema específico é o metatarso ad uto dinâmico
causado pela sobretensão do tendão tibial anterior em crianças mais
velhas que passaram pelo procedimento de co rreção de pé torto. Nas
raras crianças com sintomas, o tratamento de escolha é a transferên-
cia do tendão tibial anterior, seja como um a transferência dividida
ou corno urn a transferência de todo o tendão ao cuneiforme inter-
médio. O antepé deve ser fl exível para que a transferência do tendão
seja bem-sucedida.
ALONGAMENTO DO TENDÃO DE
AQUILES E CAPSULOTOMIA POSTERIOR
TÉCNICA ~
~~~~~~~~-~
•Faça uma incisão long itudina l reta sobre o aspecto medial
do tendão de Aqu iles, começando em seu ponto mais
distal e estendendo-a proximalmente a 3 cm acima do
nível da articulação do tornozelo. Faça uma dissecção
cortante através do tecido subcutâneo .
•Identifique o tendão de Aquiles e faça uma incisão
medi aimente através do peritendão. Disseque o tendão
de Aq uil es circunferencia lmente para expô-lo em um
comp rimento de 3 a 4 cm.
• Realize uma tenotomia do tend ão plantar, se ele estiver
presente.
•Identifique o flexor longo do hálux media imente, o flexor
curto dos dedos e os tendões tibiais posteriores e o feixe
neurovascu la r; proteja-os com drenos de Penrose.
•Realize uma Z-plastia pa ra alongar o tendão de Aquiles,
liberando a metade medial distalmente e a metade lateral
proximal mente a uma distância de 2,5 a 4 cm (Fig . 29-33).
• Suavemente desbride a gordura pericapsular no nível da
arti culação subtalar.
•Identifique o aspecto posterior da articul ação do torno-
zelo por flexão plantar e dorsiflexão suave do pé. Se a
articulação do tornozelo não puder ser identificada facil-
mente, faça uma pequena incisão vert ica l na linha méd ia
até qu e sa ia fluid o sinovial da articulação. )
~ PARTE IX TRAN STORNOS CONG ÊN ITOS E DE DE SEN VOLVIMENTO

H@l!;f4'mJ:I Procedimento modificado de McKay usando incisão de Cincinnati. A, Aparência clínica após a correção . B e C, Radio-
grafias anteroposteriores e laterais pré-operatórias. VEJA A TÉCNICA 29-11.

H@l!;fdfl!l9 A e B, Aparência rad iográfica do pé esquerdo em crian ça de 6 anos de idade que passou por procedimentos modifi-
cados de McKay aos 6 meses de idade. VEJA A TÉCNICA 29-11.
 CAPÍTULO
iã!ijii:OmJI Alongamento do tendão de Aquiles. VEJA A
TÉCNICA 29-12.
•Rea li ze uma capsu lotomia transversal no aspecto mais
)
medial, parando na bainha do tendão tibial posterior e
na articu lação mais latera l da articu la ção tibiofibular. Não
divida a bainha do tendão tibial posterior e o ligamento
deltoide profundo subjacente.
•Se for necessária a capsu lotomia subta lar posterior, entre
na articulação subta lar no aspecto mais proximal da bainha
do tendão do fl exor longo do hálux e estenda a capsu lo-
tomia medial e lateralmente, conforme a necessidade.
•Coloque o pé em 1O graus de dorxiflexão e aproxime o
tendão de Aquiles para avaliar a tensão. Coloque o pé
em flexão plantar e repare o tendão de Aqui les no com -
primento adequado.
•Esvazie o torniquete, obtenha hemostasia com eletrocau-
tério e feche a incisão em camadas.
• Aplique um gesso longo com joelhos flexionados com o
pé em 5 graus de dorxiflexão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido 6
semanas após a ciru rgia. Um suporte pós-operatório com
uma órtese que vai do tornozelo ao pé pode ser usado
por mais 6 a 9 meses.
Raramente, as crianças com pé torto corrigido, seja por meios
cirúrgicos ou não cirúrgicos, desenvolverão um metatarso aduto
dinâmico pelo desequilíbrio do tendão tibial anterior. Nesses casos,
a transferência de parte do tendão tibial anterior ou a transferência
de todo o tendão ao cuneiforme intermédio é apropriada se os sin-
tomas forem suficientes para exigi r cirurgia, mas isso raramente é
indicado em crianças neurologicamente normais (Capítulo 33).
Várias avaliações de longo prazo em pés tortos tratados com
cirurgia demonstraram bons resultados. Os pés tipicamente são
plantígrados, funcionais e relativamente indolores; no entanto, a
rigidez e desconforto leve persistentes ao ficar em pé por muito
tempo ou em atividade são comuns.
PÉ TORTO RESISTENTE
O tratamento do pé torto residual ou resistente em crianças mais
velhas é um dos problemas mais difíceis em ortopedia pediátrica.
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES G!I!Dlll
O[dil;Mm:I Hipercorreção aparente do pé torto esquerdo
de uma menina de 6 anos de idade.
A deformidade pode assumir muitas formas e não há orientações
claras sobre o tratamento. Cada criança deve ser avaliada cuidado-
samente para determinar qual tratamento seria melhor para corrigir
seu comprometimento funcional particular. O exame físico com-
pleto deve incluir uma avaliação cuidadosa do antepé e do retropé.
A deformidade residual do antepé deve ser determinada como dinâ-
mica (com um antepé flexível) ou rígida. A quantidade de inversão
e eversão do calcâneo e de dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo
deve ser determinada. Todos os procedimentos cir úrgicos anteriores
que tenham causado cicatrizes significativas em torno do pé ou
perda de movimento devem ser observados. Radiografias anteropos-
teriores e laterais em pé devem ser obtidas para avaliar as medidas
anatômicas; se a deformidade do pé torto for unilateral, o pé oposto
pode ser usado como um parâmetro para as medidas. Todas as
possíveis causas da deformidade persistente, incluindo neuropatia
subjacente, crescimento anormal dos ossos ou desequilíbrio muscu-
lar, devem ser investigadas. A maioria das deformidades foi relatada
como resultante de subcorreção no momento da cirurgia principal
por causa da falha na liberação da articulação e da fáscia plantar
calcânea e da falha em reconhecer a adução do antepé residual em
radiografias intraoperatórias; no en tan to, a hipercorreção com valgo
do retropé ou a subluxação dorsal do navicular não são incomuns.
A correção incompleta pode não ser óbvia no momento da
cirurgia, mas torna-se evidente com o crescimento à medida que as
deformidades persistentes tornam-se mais evidentes (Fig. 29-34). O
pé torto que, por avaliação clínica e radiográfica, parece não ter sido
corrigido nem sempre exige cirurgia. A capacidade funcional da
criança, a gravidade dos sintomas associados à deformidade e a
probabilidade de progressão, se a deformidade não receber trata-
mento, devem ser consideradas quando as decisões sobre o trata-
mento estiverem sendo tomadas.
A correção cirúrgica básica do pé torto resistente inclui libe-
ração de tecidos moles e osteotomias. Os procedimentos e a combi-
nação de procedimentos adequados dependerão da idade da criança,
da gravidade da deformidade e dos processos patológicos envolvi-
dos. As orientações gerais a serem empregadas na tomada de decisão
são apresentadas na Tabela 29-4.
Em geral, quanto mais velha a criança, mais provável que pro-
cedimentos combinados sejam necessários. Crianças de 2 a 3 anos
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DE SENVOLVIMENTO
"""';?~ {?0' ~· '
2974
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Tratamento do Pé Torto Resistente
DEFORMIDADE TRATAMENTO
Metatarso >5 anos: osteotomia do metatarso
aduto
Retropé em <2 a 3 anos: procedimento modificado
varo de McKay
3 a 10 anos:
Osteotomia de Dwyer (varo isolado do
calcanhar)
Procedimento de Dillwyn-Evans (coluna
medial curta)
Procedimento de Lichtblau (coluna
lateral longa)
1O a 12 anos: artrodese tripla
Equino Alongamento do tendão de Aquiles
mais capsulotomia posterior da
articulação subtalar, articulação do
tornozelo (deformidade de leve a
moderada)
Procedimento de Lambrinudi
(deformidade grave, imaturidade
óssea)
Todos as três > 1O anos: artrodese tripla
deformidades
de idade podem ser candi datas ao procedim en to modificado de
McKay (veja a Técnica 29- 11 ), mas se a liberação anterior de tecidos
moles tiver causado rigidez da articul ação subtalar, osteonecrose do
tálus ou contraturas graves na pele, as osteotomias são a melhor
escolha. Crianças com mais de 5 anos quase sempre precisam de
osteo tomias para correção de deformid ade resistente; crianças de 1
a 5 anos de idade constituem uma zona cinzenta em que as ori en-
tações sobre tratamento não são claras sendo necessário um julga-
mento cuidadoso. Os componentes separados da defo rmidade
residual devem ser avaliados com precisão, e o tratamento deve ser
conduzido de fo rma adequada. Os compo nentes comuns da defo r-
midade de pé torto resistente são adução ou sup inação, ou ambas,
do antepé, coluna medial curta ou coluna lateral longa do pé, rotação
interna e varo do calcâneo e equin o.
A correção do antepé com adução residual ou supinação, ou
ambas, é semelhante à correção do metatarso aduto isolado com
vári as osteotomias do metatarso ou osteotomias combinadas do
cuneiforme medial e do cuboide lateral, qu ando a defo rmid ade for
no antepé. Como a supinação e a adu ção din âmicas muitas vezes são
causadas por hiperatividade do tendão tibial anterior e hipoativi-
dade do tendão fibular, um procedimento de equilíbrio de tendão
pode ser a solução mais razoável no pé fl exível.
A avaliação do retropé deve determinar se a deform ação é
causada por varo isolado do calcanhar, coluna lateral longa do pé ou
coluna medial curta. Em cri anças com menos de 2 ou 3 anos que
não passaram por uma cirurgia anterior, o varo residual do calca-
nhar pode ser corri gido por uma extensa liberação subtalar, mas as
crianças de 3 a 10 anos de idade que têm deformidades ósseas e de
tecidos moles residuais geralmente precisam de procedimentos
combinados.
O valgo do tornozelo deve ser diferenciado do va lgo do retropé
porque os métodos e a época da cirurgia de correção são diferentes .
Para valgo sintomático do torn ozelo, indica-se a epifisiodese per-
cutânea maleolar medial com um parafu so corti cal de 4,5 mm.
Pa ra o varo isolado do calcanhar com supinação leve do
antepé, pode ser realizada uma osteotomia de Dwyer com uma
osteo tomia em cunha de fec hamento lateral do calcâneo. Uma oste-
otornia em cunha de abertu ra do calcâneo ocasionalmente é seguid a
por deiscência da pele ao longo da incisão so bre o calcâneo. Por
conseguinte, emb ora algum a altura do calcâneo seja perdida após
uma osteo tomia em cunha de fechamento lateral, a maiori a dos
autores prefere atua lmente a osteo tomia em cunha de fechamento
lateral com fixação por fios de Kirschner, se necessário. A idade ideal
para a cirurgia é de 3 a 4 anos, mas não há limite máximo.
Se a deformidade do retropé incluir varo do calcanhar e
rotação inte rn a residual do calcâneo com coluna longa lateral do pé,
o procedim ento de Lichtblau pode ser apropriado. Esse procedi -
mento co rrige a coluna lateral longa do pé com uma osteo tomia em
cunha de fechamento do aspec to lateral do calcâneo ou com enucle-
ação do cub oide. Os melhores res ultados com esse procedimento
são obtidos em crianças com 3 anos de idade ou mais em que o
calcâneo e a coluna lateral sejam longos em relação ao tálus. Com -
plicações potenciais incluem o desenvolvimento de um pé em fo rm a
de "Z" ou pé em serpentina.
Relatou-se que o aduto do antepé, como medid o pelo seg undo
ângulo do metatarso do calcâneo, melhora após a osteotomia com-
bi nada do cuboide com o cuneifo rm e, sem que sejam necessárias
outras cirurgias.
O equin o residual do calcanh ar po de se r corri gido pelo
alongam ento do te nd ão de Aq uil es e p or capsul otomi as subtalar
e do to rn ozel o pos teri or em um a cri an ça mais nova com um a
defo rm idade leve. Em casos raros, um isolado, um a defo rmi-
dade fi xa em equ in o em urn a cri ança mais velha exige um a art ro-
dese de Lam brinudi.
Foram relatados bons resultados a longo prazo com a liberação
completa dos tecidos moles e a fusão calcaneocuboide para pé torto
recorrente, possivelmente evitando a necessidade da artrodese trí-
plice mais â frente.
A ar tro dese ta lo nav icular também tem sid o descrita para
deformid ades residuais do medi opé, com o u sem encurtamento
da coluna lateral, e os teo tomia em cunh a do calcâneo com
melhori a dos sintom as. Isso deve ser cuidadosamente co nside-
ra do se a maio r parte do movimento do pé estive r ocorrend o
nes ta articul ação.
Se todas as três defor midades estiverem presentes em um a
criança com mais de 10 anos (Fig. 29-35), a artro dese tríplice pode
ser apropriada. A torção tibial intern a ocorre ocasionalmente asso -
ciada â deformidade do pé to rto resistente, m as raramente precisa
de osteo tomia derrotacional. Antes de se considerar a osteotomia
da tíbia, deve-se determin ar absolutamente qu e a condição pato-
lógica esteja confi nada â tíbia e q ue não seja um a deformidade
resistente no pé.
A correção usando o dispos itivo de Ilizarov, com ou sem
procedim entos ósseos, fo i desc rita para a co rreção em crian ças
com graves deformid ades ósseas e dos tecidos moles. Os princípios
da correção de Ili zarov para casos graves de pé torto res istente
incluem fixação óssea estável à tíbia, ass im como a fixação de pino
no tálus, no calcâneo e no antepé. Alguns defend em a liberação
parcial de tec idos moles antes da co rreção gradu al, mas o risco de
complicações da frat ura é mui to m aior com essa abordagem. Após
a co rreção, a liberação de tecidos moles, com ou sem art ro dese,
também pode ser necessári a para manter a correção e prevenir a
 CAPÍTULO
O@iljf4mit A e B, Defo rm idades em men ino de 12 anos de idade depo is de subcorreção do pé to rto esq uerdo. Obse rve o met a-
tarso aduto, o varo do calcanhar e a torção tibia l interna.
recorrência. Essa abordagem oferece a possibilidade de manter o
comprimento do pé e alcançar uma posição plantígrada e a corre-
ção da deformidade tridimensional. No entanto, o impacto psico-
lógico do tratamento de Ilizarov deve ser cuidadosamente considerado,
e a reabilitação pode ser bastante desafiadora.
OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO PARA
DEFORMIDADE EM VARO
PERSISTENTE DO CALCANHAR
Dwyer descreveu a osteotomia do calcâneo para recaída de pé
torto, usando uma osteotomia em cunha de abertura mediai-
mente para aumentar o comprimento e a altura do calcâneo.
A osteotomia é mantida aberta por uma cunha de osso retirado
da tíbia. Uma modificaçâo desta técnica é uma osteotomia em
cunha de fechamento de base lateral do calcâneo.
-------~
TÉCNICA
(DWYER, MODIFICADO)
•Exponha o calcâneo através de uma incisão latera l sobre
o calcâneo, o cuboide e a base do quinto metatarsiano.
•Exponha a superfície lateral do osso subperiostealmente
e, com um osteótomo largo, resseque uma cunha de osso
com base lateralmente suficientemente grande, que,
quando removida, permita a correção do varo do ca lca-
nhar. Não lese os tendões fibulares .
•Retire a cunha de osso, coloque o ca lcanhar na posição
corrigida e feche a incisão com suturas interrompidas.
• Se necessário, fi xe a osteotomia com um fio de Kirschner.
•Aplique um gesso curto na perna com o pé na posição
corrigida.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O fio de Kirschner é
removido em 6 semanas, e o uso do gesso é interrompido
em 8 a 12 semanas.
29 ANOMALIAS CONGÊN ITAS DOS MEMBROS INFERIORES
LIBERAÇÃO MEDIAL CO!'JI
OSTEOTOMIA DO CALCANEO DISTAL
Uma alternativa para a artrodese calcaneocuboide é a osteo-
t omia de fechamento em cunha lateral do calcâneo, como
descrito por Lichtblau (Fig. 29-36). Esse proced imento pode
impedir a rigidez a longo prazo do retropé observada com
o procedimento de Di llwyn-Evans .
~
TÉCNICA
---~--==--~~~----'~
(LI CHTBLAU)
•Se for necessária liberação de tecidos moles med iai -
mente, faça uma incisão na face media l do pé come-
çando cerca de 1 cm abaixo do maléolo media l, cruzando
a tuberosidade do navicular e inclinando para baixo até
a base do primeiro metatarso . Identifique e libere a
borda superior do múscu lo abdutor do há lux e rebata -o
em direção plantar.
• Isole o tendão tibial posterior na sua inserção na tuberosi-
dade do navicular, disseque-o de sua bainha e rea lize uma
Z-plastia cerca de 1 cm de sua inserção. Permita que a
extremidade proximal do tendão retraia, usando a extremi-
dade distal como um gu ia para a articu lação ta lonavicular.
• Faça a ressecção da bainha do tendão que recobre a
articu lação e abra-o generosamente em seus aspectos
mediais, dorsais e plantares.
•Abra as bainhas dos tendões flexores e alongue-os por
meio da técn ica de Z-p lastia.
•Faça uma incisão lateral de 4 cm de comp rimento cen -
trada sobre a articulação ca lcaneocuboide.
•Disseq ue a origem do músculo extensor curto dos dedos
desde o calcâneo e rebata-o distalmente para permitir a
exposição e a abertura da articu lação calcaneocuboide.
•Identifique a extremidade dista l do calcâneo e realize uma
osteotomia em forma de cunha, removendo cerca de 1
cm da borda distal e lateral do ca lcâneo e 2 mm da borda
distal e medial. Deixe a superfície articular do calcâneo
intacta.
)
11111!1) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

O@ii;MmI!t A-D, Deformidade residual grave de pé torto em criança de 5 anos de idade em radiografias anteroposterior (A) e
latera l (C). B e D, Após procedimento de Lichtblau. VEJA A TÉCNICA 29-14.

•Ponha o cuboide em contato com a extremidade distal

)
do ca lcâneo no local da osteotom ia e aval ie a quantidade
de correção da deformidade em varo. Se o cuboide não
puder ser estreitamente aproximado do calcâneo, resse-
que mais o calcâneo .
•U m f io de Kirschner liso pode ser inserido através da
articu lação ca lcaneocuboide para fixar a osteotomia.
• Repare t odos os t ecidos moles e feche o tecido subcutâ-
neo e a pele . Ap lique um gesso longo na perna com o
pé na posição corrigida.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso longo na perna

é trocado por um gesso curto 3 semanas após a cirurgia.
O gesso curto é usado por mai s 6 semanas. O pino é
removido com 8 a 12 semanas.

OSTEOTOMIAS SELETIVAS DE
PROTEÇÃO DAS ARTICULAÇÕES PARA
DEFORMIDADE RESIDUAL CAVOVARO
Descritas por Mubarak e Va n Va lin, as osteotomias seletivas
de proteção das articu lações do pé podem ser usadas em
várias etiologias que resultem em deform idades ríg idas dos
pés em cavo e cavovaro, incluindo neuropatias hereditárias
lâ@l@1mJa Proced im ento de Lichtblau. VEJA A TÉCNICA sensório-motoras, traumatismo craniano, lipoma na medula
29-14.
espinhal e pé torto residu al ou recorrente . A técnica envo lve
a correção gradual de cada aspecto da deform id ade com
uma osteotomia em cunha de fechamento do prime iro
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES cm:m
metatarso, osteot omia em cu nh a de abertura plantar do
cuneiforme med ial, osteotomia em cunha de f echamento
do cuboide, osteotom ias do segundo e do tercei ro meta-
tarso, osteotomia deslizante do calcâneo, fasciotom ia
plantar e transferência do f ibu lar curto . As ind icações para
esse proced imento são deform idade rígida em cavo ou
cavovaro, sintomas de instabil idade no t ornozelo o u no pé,
incluindo dor, cabeça dos metatarsos dolorosas e calosida-
des e entorse do torn ozelo ou do pé ou fraturas.
A
TÉCNICA
(MUBARAK E VAN VALIN)

• Para corrig ir cavo rígido, faça uma incisão ao longo do pé

medial sobre o primeiro metatarso e o cuneiforme media l.
•Libere parcialmente o tendão tibial anterior para expor o
cun eiforme.
•Sob orientação fluo roscó pica, coloque agu lhas intraós-
seas ou pequenos fios de Kirschner na parte média do
cuneiforme med ial e 1 cm distal à primeira f ise do meta- B
tarso. Tome cuidado para não lesar a fise.
• Real ize uma osteotom ia dorsa l em cunha de fechamento
do primeiro metatarsiano, removen do uma grande cunha
com 20 a 30 graus (Fig. 29-38A). Em segu ida, crie uma
osteotom ia em cunha de abertura do cuneiforme media l
com base planta r e insira a cunha óssea (Fig. 29-38B).
Esta bilize as duas osteotom ias com fios de Kirschner.
• Para corrigir o varo do antepé, faça uma incisão lateral
longitudinal que recubra o cuboide. Identifique as articu la-
ções do calcâneo com o cuboide e do cuboide com o quinto
metata rsiano com fluoroscopia e proteja essas articu lações.
Faça uma osteotom ia em cun ha de fechamento do cuboide e
com base lateral, removendo uma cu nha triangular do osso
com um tamanho na base de 5 a 1O mm (Fig . 29-38C). Fixe O@il;MfllI> Osteotomias seletivas de proteção das articula-
a osteotomia com um fio de Kirschner. ções (Mubarak e Van Valin). A, osteotomia em cunha de fechamento
• Se a proeminência da seg unda e da terceira cabeça dos dorsal do primeiro metatarso. B, Osteotomia em cunha de abertura
metatarsianos permanecerem após as osteotomias t erem do cuneiforme medial com base plantar. C, Osteotomia em cunha
sido concluídas, serão necessá rias osteoto mias dorsais em de fechamento do cuboide com base lateral. (Redesenhada de
cunha de fec hamento do segundo e do terceiro meta- Muba rak SJ, Van Valin SE: Osteotomies of the foot for cavus deformities
tarso (Fig . 29-38C). Faça uma única incisão sob as bases in children, J Pediatr Orthop 29:294, 2009.) VEJA A TÉCNICA 29-15.
do segundo e do t erceiro metatarso. Crie, dorsalmente,
uma osteotomia com base ligei ramente latera l em cun ha
de f echamento da base de cada metatarso e esta bilize-as
com fios de Kirsc hn er intramedu lares.
•Para varo do retropé rígido, realize uma osteotomia de
Dywer do calcâneo (veja a Técnica 29-13).
•Em seg uida, ava lie a fáscia plantar. Se essa estrutura estiver
tensa, rea lize uma fasciotomia plantar (Capítu lo 86).
•Para deformid ades ca usadas por doenças neurológicas,
considere uma transferênci a do fibular lon go ao curto. • ARTRODESE TRÍPLICE E TALECTOMIA PARA PÉS
Através da mesma incisão usada para a osteotomia do TORTOS NÃO CORRIGIDOS
cuboide, libere o fibular longo im ed iatamente sob o
A artrodese tríplice e a talectomia geralmente são ciru rgias de sal-
cuboide e anexe-o ao curto .
vamento para pé torto não corrigido em crianças mais velhas e
•Feche a incisão. Aplique um gesso curto bivalvado à pern a.
ado lescentes (Figs. 29-39 e 29-40). A artrodese tríplice corrige o pé
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso bi va lva do deve gravemente deformado por meio de uma osteotomia lateral em
ser f echado em 1 semana. O paciente não deve descar- cunh a de fechamento através das articulações subtalares e mediotá.r-
regar ca rga sobre a perna durante 4 semanas. Os pinos sicas. Os resultados funcionais geralmente são aprimorados apesar
são removidos com sedação anestésica e ap lica-se um da rigidez ar ticul ar pós-operatória. A tal ectomi a deve ser reservada
gesso curto à perna. O paciente pode fazer carga sob re para pé torto grave, sem tratamento; para pé torto tratado anterior-
a perna no segundo engessa mento por mais 4 semanas. mente, que é incorri gível por quaisquer outros procedimentos cirúr-
gicos; e para pé torto neuromuscular.
lllI!:m> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESENVOLVIMENTO
O!§lh@&ID A, Pé torto não tratado em uma menina de 14 anos de idade . B, Varo recorrente do retropé
esquerdo em uma menina de 8 anos de idade.
O!§IHMmr!) A, Pé torto hipercorrigido em menino de 12
anos de id ade, mostrando va lgo do retropé, lu xação dorsal do
navicular no tálus e deformidade de joanete dorsal. B, Radiogra-
fia latera l com o paciente em pé.
ARTRODESE TRÍPLICE
------'~
TÉCNICA
• Faça uma incisão ao longo do lado medial do pé,
parale lamente à borda inferior do calcâneo.
• Libere os ligamentos da fáscia plantar e dos flexores
curtos dos dedos da face plantar do ca lcãneo.
•Por manipulação, corrija a deformidade em cavo ao máximo
possível.
• Por meio de uma abordagem oblíq ua anterolateral, exponha
as articulações mediotársicas e subta lares (Fig. 29-41 ).
• Faça a ressecção de uma cunha óssea de base latera l, que
inclua as articulações mediotársicas. Faça ressecção óssea
suficiente para corrig ir as deformidades em varo e a
adução do antepé.
•Através da mesma incisão, resseque uma cunha óssea,
novamente com base latera l, que inclua a articulação
subtalar. Resseque osso suficiente para corrigir a deformi-
dade em varo do ca lcâneo. Se necessário, inclua na cunha
o navicu lar e a maior parte do cuboide e do cune iforme
latera l e da parte anteri or do tá lus e do calcâneo e, na
segunda cunha, incl ua a ma ior parte da parte superior do
calcâneo e da parte inferior do tá lus.
•Alongue o tendão de Aqui les por Z-p lastia e realize uma
capsulotomia posterior da articu lação do tornozelo. Ao
manipular o tornozelo, corrija a deformidade em equ in o.
•Mantenha a posição correta com um fio de Kirschner
inserido através das articu lações ca lcaneocuboide e talo-
navicular ou com f ixação por grampos.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Com o pé na pos ição
corrigida e o joelho em flexão de 30 graus ap lica-se um
gesso longo à perna a partir da base dos dedos do pé até
a virilha. O fio de Kirschner e o gesso são removidos em
6 semanas . Um gesso curto na perna é usado por mais
4 semanas.
TALECTOMIA
Trumble et ai. descreveram uma ta lectomia pa ra a defor-
midade do pé torto em pacientes com mielomeningocele,
mas a técnica pode ser modificada pa ra o tratamento de
uma deformidade grave, resistente e idiopática.
~
TÉCNICA
~---------1~
(TRUMBLE ET AL.)
•Exponha o tálus através de uma in cisão para lela à
borda inferior do ca lcâneo (F ig. 29-42A). Se for
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES G!Dllll

H@ii;@mJI Artrodese para pé torto persistente ou não tratado. A área entre linhas verdes sól idas representa a quantidade de
osso removido da reg ião mediotársica e da articulação subtalar em deformidade fixa moderada. Em uma deformidade grave, a cunha
pode incluir grande parte do tálus e do calcâneo e parte dos cune iformes. VEJA A TÉCNICA 29-16.

necessária a liberação ad iciona l de tecido mole, pode-se
realizar a talectom ia após a liberação periférica (vej a a
Técnica 29-1 O)
•Leve a dissecção até a margem articular lateral proemi-
nente do navicular, no intervalo entre o extensor longo
dos dedos e os tendões do terceiro fibular. Inverta e fle-
xione no sentido plantar o antepé.
•Coloque uma pinça de campo em volta do colo do tálus
e exteriorize-o pela incisão; disseque todos os seus liga-
mentos (Fig. 29-428) . Retire o tálus intacto porque os
restos acumulados de carti lagem podem interferir no
posicionamento adequado do pé; esses restos também
podem crescer e causar mais tarde deformidades e perda
da correção.
• Faça a derrotação do antepé e desloque o calcâneo poste-
riormente na pinça do tornozelo até que o navicular alinhe-
se à borda anterior do pilão tibial. A superfície articular
exposta do pilão tibial deve ser oposta à faceta articular
média do calcãneo. Se for necessário obter deslocamento
posterior adequado, excise o navicular do tarso.
• Seccione o deltoide e os ligamentos colaterais laterais do
tornozelo .
•Corrija a deformidade em equino do retropé seccionando
o tendão de Aquiles e permitindo que a sua extrem idade
proximal se retraia .
• Em pés com deformidade em equinovaro grave e sem corre-
ção, a cúpula do tálus pode ser extraída anteriormente à sua
relação normal na pinça do tornozelo. O estreitamento adap-
tativo do encaixe pode exigir liberação dos ligamentos tibio-
fibulares anteriores e posteriores da si ndesmose para permitir
o posicionamento posterior adequado do calcâneo.
•Na posição plantígrada adequada, o eixo longitudinal do
pé deve ser alinh ado em um ângu lo reto com o eixo
bimaleolar do tornozelo, e não em relação ao eixo da
articu lação do joelho. Isso gera lm ente precisa de 20 a 30
graus de rotação externa do pé.
• Quando a posição correta tiver sido obtida, insira um ou dois
pinos de Steinmann do calcanhar ao calcâneo e na tíbia distal.
•Aplique um gesso longo à perna com o joelho flex ionado
a 60 graus.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pinos de Steinmann
são removidos em 6 semanas e aplica-se um gesso leve.
O gesso é usado por mais 12 semanas.
lllll!JD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVO LVIMENTO
• JOANETE DORSAL
Os joanetes dorsais que se desenvolvem após a ci rurgia do pé torto
são atribuíd os à fraqueza muscular, particularmente do tríceps sural,
ond e um joanete se desenvolve à med ida que o paciente tenta impul-
siona r co m os flexores do dedo para compensa r a fraqu eza do tríceps
ou o desequilíbrio entre o músculo tibial anteri or e um músc ul o
fibul ar longo pouco funcion al. A maioria dos autores recomenda a
transferência do flexor longo do hálux para o colo do primeiro
metatarso, combinada com a co rreção óssea por osteotomia em
cunha de fechamento plantar do primeiro metatarso (Fig. 29-43).
A B
lj!§il;Mfll9 Talectomia. A, Incisão na pele antero lateral . B,
Talectomia total . VEJA A TÉCNICA 29-17.
H(dll;§im!I A, Joanete d orsa l em menino de 9 anos após liberação do pé torto aos 9 meses de idad e. B, Vista lateral do joa nete
do rsa l na a rticula ção metatarsofa langi ana do hálu x esquerdo. C, Aparência pós-operatória do pé esq ue rd o após osteotomia plantar
em cunh a de fechamento do primeiro metatarso com transfer ê ncia do flexo r longo do hálu x pa ra o co lo do prim eiro metatarso.
OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO
METATARSO E TRANSFERÊNCIA DE
TENDÃO PARA JOANETE DORSAL
------~
TÉCNICA
(SMITH E KUO)
• Através de uma incisão medial, exponha o primeiro
metatarso e faça uma osteotomia em cunha de
fechamento plantar proximal.
• Ali nhe o metatarso com o antepé pela flexão plantar e
insi ra um fio de Kirschner para fixação.
•Leve a incisão distalmente ou faça uma seg unda incisão
na articu lação metatarsofa lângica para perm itir a identi-
fi cação e a tran secção do fl exor longo do tendão.
•Faça um orifício no colo dista l do primeiro do metatarso
em uma direção dorsa l-p lantar.
• Passe o tendão flexor do hálux pelo ori fício e o suture
sobre si mesmo.
• Feche as incisões e aplique na perna um gesso curto e leve.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente não deve
apoiar sobre o gesso durante 6 semanas, após as quais o
f io de Kirschner é removido. O gesso curto na perna é
usado por 4 semanas. Em gera l, as atividades pod em ser
retomadas plenamente em 3 a 4 meses.
 CAPÍTULO
H@ii;tg! Et!19 A, Tálus vertica l congênito bilateral em criança de 14 meses de idade. B, Aos 6 anos de idade após correção cirúrgica
bilateral com a idade de 14 meses em que foi utilizada a abordagem circunferencial transversal.
TÁLUS VERTICAL CONGÊNITO
O tálus vertical congên ito, pé chato em mata-borrão ou pé plano
rígido congêni to, deve ser diferenciado do pé plano flexível comu-
mente visto em bebês e crianças. O tálus vertical congênito pode
estar associado a numerosas doenças neuromuscul ares, como artro-
gripose e mielomeningocele, mas também pode ocorrer corno urna
anomalia congên ita isolada.
ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS
Ge ralmente, o tálus vertical congênito pode ser detectado ao nasci-
mento pela presença de uma saliência arredondada das superfícies
mediais e plantares do pé produzida pela localização anormal da
cabeça do tálus (Fig. 29-44). O tálus encontra-se tão distorcido no
sentid o plantar e medial que fica quase verti cal. O calcâneo também
se encontra numa posição em equino, mas em menor grau. O an tepé
encontra-se dorxiflexionado nas articulações mediotársicas e o navi-
cular se situa no aspecto dorsal da cabeça do tálus. A sola está
convexa e existem pregas profundas sobre o aspecto dorsolate ral do
pé anterior e infe rio rmente ao maléolo lateral.
À medid a que o pé se desenvolve e começa o apo io, mudan-
ças adaptati vas ocorrem no tarso. O tálus fi ca co m a forma de
um a ampulheta, mas permanece em uma posição em equino tão
acentuada que o se u eixo longitudinal é quase o mesm o que o da
tíbia e ape nas o terço posterior da sua sup erfí cie articular sup e-
rior se art icula com a tíbia. O calcâneo perm anece em um a
posição em equin o e tamb ém encontra- se deslo cado poste rior-
mente, e a parte anteri o r da sua superfície plantar se torn a arre-
dondada. Desenvolvem-se calosidades abai xo da extremidade
anter ior do calcâneo e ao longo da borda medial do pé, supe rfi -
cialm ente à cabeça do tálus. Quando é realizad o apo io total, o
antepé fica gravemente abduzido e o calcanhar não toca o chão.
Alterações adaptativas ocorrem nas estruturas m oles . Todas as
cáp sul as, ligamentos e tendõ es no dorso do pé fic am co ntratura-
dos . O tendão ti bial posterior, o fibular longo e o curto podem
fi car em posição anterior ao m aléolo e agir como fl exores dorsais
em vez de fl exores plantares.
Pode ser difícil distinguir o tálus vertical congênito do pé plano
grave, embora os dois possam ser diferenciados pelo uso de radiografias
adequadas. As radiografias de rotina devem incluir vistas laterais e
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIO RES G!llll
anteroposteriores em flexão plantar; as últimas confirmam o diagnós-
tico do tálus vertical congênito (Fig. 29-45).
TRATAMENTO
O tálus vertical congênito é difícil de ser corrigido e tende a recidi-
var. De qualquer forma, manipulações delicadas seguidas de imobi-
lização com gesso são benéficas, quando a pele, as estruturas de
tecidos fibrosos e os tendões no aspecto anterior do pé e do torno-
zelo estão esticados. A redução da articul ação talonavicular rara-
mente é possível apenas por meios conservadores; consequentemente,
a redução aberta geralmente é necessária.
Dobbs descreveu o uso ambulatori al de engessamento em série
para alcançar relaxamento das estruturas dorsolaterais do pé e
redu ção parcial ou completa da articulação talonavicular seguida de
pinagem percutânea retrógrada ou de redução aberta e pinagem
retrógrada da articulação talon avicular na sala de cirurgia. Uma vez
que a articulação talonavicular esteja estabili zada pela fixação com
pinos, realiza-se a tenotomia percutânea do tendão de Aquiles para
alcançar a dorsiflexão do tornozelo, sem defo rmidade persistente em
mata-borrão. Excelentes resultados em termos de aparência clínica,
fun ção e correção de deformidade foram relatados em 19 pés trata-
dos com essa técnica, mas um acompanhamento mais longo é neces-
sário para estabelecer a eficácia dessa técnica.
A indicação cirúrgica exata é determinada pela idade da criança
e a gravidade da deformidade. Crianças de 1 a 4 anos de idade geral-
mente são tratadas de forma mais adequada com redução aberta e
realinhamento das articulações talonaviculares e subtalares. Ocasio-
nalmente, em crianças com 3 anos ou mais que têm uma deformidade
grave, a excisão navicular é exigida no momento da redução aberta.
Crian ças de 4 a 8 anos de idade podem ser tratadas por redução aberta
e procedimentos de partes moles combinados com artrodese subtalar
extra-articular. Crianças com 12 a.nos ou mais são mais bem tratadas
por artrodese tríplice para correção permanente da defo rmidade.
Kodros e Dias relataram um procedim ento em estágio único
em que um fio de Kirschner rosqueado é utilizado como um joystick
para manipular o tálus para a posição correta. A posição corrigida
é obtida com fios de Kirschner rosqueados através das articulações
talonaviculares e subtalares (Fig. 29-46). Para uma cri ança mais
nova com deformidade leve ou moderada, recomenda-se a técnica
de Kumar, Cowell e Ramsey.
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESENVOLVIMENTO
htijl!;fdm Radiografias com estresse lateral em fl exão
plantar no d iagnóstico de tá lus vertica l co ng ênito . A, Em um pé
normal, o eixo longo do primeiro metatarso passa na direção
plantar para o eixo longo do tálus. B, Em tálus vertica l congênito,
o eixo longo do primeiro metatarso dorsal permanece dorsa l ao
eixo longo do tálus, indicando luxação dorsal do mediopé e do
antepé. Observe a deformidade em equ ino do ca lcâneo.
REDUÇÃO ABERT_A E REALINHAMENTO
..
DAS ARTICULAÇOES
TALONAVICULARES E SUBTALARES
TÉCNICA
(KUMAR, COWELL E RAMSEY)
• Faça a primeira de três incisões sobre a face lateral do pé,
centrada sobre o seio do ta rso, ou utilize a abordagem ci r-
cunferencial transversa l (Cincinnati) (Fig. 29-30), que é a que
nós preferimos. Evite entrar latera lmente no seio do ta rso.
• Exponha o extensor curto dos dedos e rebata-o dista lmente
para expor a parte anterior da articu lação talocalcânea.
• Identifique a articu lação ca lcaneocuboide e libere todas
as estruturas tensas em torno dela, incluindo o ligamento
ca lcaneocuboide.
O!ijil;b)f!i19 Correção de fase única do t álus vertical congê-
nito. A, Um fio de Kirschner rosqueado é colocado axial mente no
tálus vertical de posterior e é usa do como joystick para manipular
o tálus na posi ção reduzida. B, O fio é avançado através da arti-
culação talona vicular.
• Faça a segunda incisão no lado med ial do pé, centrada
sobre a cabeça proeminente do tálus. Isso expõe a cabeça
do tálus e a parte medial do navicular.
•O tendão tibial anterior também fica exposto; se o tendão
estiver contraturado, along ue-o com uma Z-p lastia. A lter-
nativamente, libere o tendão tibial anterior de seu pont o
de fixação ao cune iforme medial e o primeiro raio e
t ransponha-o para o aspecto plantar da cápsula talona-
vicu lar reparada.
•Libere todas as estruturas tensas sobre os aspectos medial
e dorsal da cabeça do tálus e do navicular. Libere também
a parte anterior do tálus dos seus li gamentos ao navicular
~ e o calcâneo. Isso inclu i a liberação do ligamento dorsal
talonavicu lar, o ligamento ca lcaneonavicu lar planta r e a
parte anterior do li gamento superf icial do deltoide. Se
necessário, divida parte do li gamento interósseo ta loca l-
câneo de modo que o tálus possa ser facilmente colocado
na posição por um instrumento rombo. Se os tendões
fibu lares, do extensor longo do hálux e do extensor longo
dos dedos permanecerem contraturados, exponha e alon-
gue-os por meio de Z-plastia.
•Faça uma terceira incisão de 5 cm de comprim ento no
lado medial do tendão de Aqu il es. A longue o tendão por
meio de Z-p lastia e, se necessá rio, realize uma capsu loto-
mia posterior e subta lar do tornozelo.
 CAPÍTULO
H!§il;Hfl:llg Radiog rafias intraop erat órias ap ós correção do tá lus verti ca l congê nito po r meio de uma abordagem circunfe re ncial
transversal. A, A vista anteroposterior mostra a co rreção dos ângul os do t alocalcâneo e do t álus-prim eiro metatarsiano. B, A vi sta lateral
mostra a posi ção do tálu s e a redu ção do navicul ar e do ant epé após a fixação co m pino de Steinmann único . VEJA A TÉCNICA 29-19.
• O tá lus e o ca lcâneo agora podem ser colocados na
posição correta, e o antepé pode ser reduzido no retropé.
• Passe um pino de Steinmann liso através do navicular e
para dentro do colo do tálus para manter a red ução. Faça
radiografias anteroposteriores e laterais para confirmar a
redução do tálus vertical (Fig. 29-47)
•Tente reco nstrui r o li gamento talonavicu lar e fec he a
incisão em camadas.
• Aplique um gesso longo na pe rn a com o joelho flexio-
nado e o pé na posição ap rop ri ada.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Com 8 sema nas, o gesso
e os pinos de St einmann são removidos. Um novo
gesso longo para perna é ap licado, e esse tipo de gesso
é usado du rante 1 mês. Um gesso cu rto é usado na perna
por ma is 1 mês. O apoio é liberado com um tutor curto
por mais 3 a 6 meses.
REDUÇÃO ABERTA E FUSÃO SUBTALAR
EXTRA-ARTICULAR
Coleman et ai. descreveram a redução aberta e a fusão
subt alar extra-a rti cu lar em crianças mais vel has com defor-
midades graves ou recorrentes . Essa técnica combina o
processo de Kumar et ai . com uma fusão de Grice-Green
rea lizada 6 a 8 semanas ma is ta rde. Dennyson e Fulford
modificaram essa técn ica, usando fixação de parafuso
através da articu lação do talocalcâ neo.
29 ANOMALIAS CONGÊN ITAS DOS MEMBRO S INFERI ORES G!Blll
TÉCNICA ~
----~~~~~~-----'~
(GRICE-GREEN)
•Faça uma incisão curvilínea curta na face lateral do pé
diretamente sobre a articulação subta lar.
• Prolongue a incisão por baixo através dos tecidos moles
para expor o ligamento cruzado que recobre a arti cul a-
ção. Divida esse li game nto na direção de suas fibras e
disseque o tecido ad iposo e li ga mentar do seio do tarso.
•Disseque os extensores curtos dos dedos do calcâneo e
rebata-os dista lmente. A re lação do ca lcâ neo com o t álus
agora pode ser determinada e o mecanismo da deforma-
ção pode ser observado.
• Coloque o pé em eq uino e inverta-o para posicionar o
calcâneo sob o tálus.
•Uma deformidade grave e de longa duração pode exigir a
divisão da cápsu la posterior da articu lação subtalar ou a
remoção de um pequeno pedaço de osso lateralment e por
ba ixo da superfície art icular anterossuperior do ca lcâ neo.
• Insira um osteótomo ou um destaca-periósteo largo no seio
do tarso e bloqueie a articulação subtalar para avaliar a esta-
bil idade do enxerto e o seu tamanho e posição adeq uados.
•Prepare os leitos de enxerto por remoção de uma fina
camada de osso cortica l da superfície inferior do tálus e
da superfície superior do ca lcâ neo (Fig. 29-48).
•Faça uma incisão linear sobre a superfície anteromedial
da metáfise proximal da tíbia, incise o perióst eo e pegue
um bloco de osso grande o suficiente para dois enxertos
(gera lmente 3,5 a 4,5 cm de comprimento e 1,5 cm de
largu ra). Como uma alterna tiva ao osso t ibial, um curto )
llllI!JD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVO LVIMENTO

li@ii;fiifDEI Fusão subtalar de Gri ce-Green. A, Pre paração de leito do enxerto e co locação de enxerto no aspecto latera l da arti-
culação subtalar. B, Vista latera l de um paciente de 10 anos submetido à redução aberta e fusão de Grice-G reen para tálus vertica l
congênito aos 3 anos de idade. VEJA A TÉCNICA 29-20.

segmento da fíbu la distal ou um seg mento circular da

)
crista ilíaca pode ser uti lizado.
• Corte os enxertos para caberem nos leitos preparados. Use
uma goiva para moldar os enxertos, para que possam ser
embutidos no osso esponjoso para impedir a luxação lateral.
• Com o pé colocado em uma posição ligeira mente hiper-
corrig ida, coloque os enxertos no se io do tarso. Everta o
pé para fixar os enxertos no lugar.
• Se um seg mento da crista ilíaca ou da fíbu la for usado,
um fio de Kirschner liso pode ser utilizado para manter o
enxerto no lugar durante 12 semanas ou um parafuso
pode ser inserid o anteriormente do co lo do tá lu s para
o ca lcâneo para f ixação rígida (Fig. 29-49)
•O pé deve f icar estável o suficiente para perm itir a corre-
ção da deformidade em equino por alongamento do
tendão de Aqu iles, se necessá ri o.
•Aplique um gesso longo na perna com o joelho flexio-
nado, o tornozelo em dorsiflexão máxima e o pé na
posição corrig ida.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso longo na perna

é usado durante 12 semanas e não é permitido apoio. O
f io de Kirschner é removido e um gesso curto que permita
cam in ha r é aplicado na perna por ma is 4 semanas.
H@ii;tljfl!ID A, Tálus ve rtical co ngênito em criança de 6 anos
de idade. B, Posição corrigida do tálus fixado com parafuso
através do colo do tálus e m calcâneo, como descrito por Denny-
son e Fulford. O enxerto ósseo em aspect os médio e posteri or da
a rti cu lação subta la r. VEJA A TÉCNICA 29-20.

• ARTRODESE TRÍPLICE
Crianças mais velhas (> 12 anos) com tálus vertical não co rrigid o
que sintam dor ou dificuldade de usar calçados podem ser tratadas
com artrodese tríplice. O procedimento geralmente exige incisões
mediais e laterais e osteotomias adequadas para colocar o pé em uma
posição plantígrada, uma técnica semelhante à usada para a corre-
ção de uma deformidade de coligação tarsal grave (Capítulo 34).
DEFORMIDADES ANGULARES
CONGÊNITAS DA PERNA
As deformidades angulares congênitas da perna são basicamente de
dois tipos: deformidades em que o vér tice da angu lação é anterior e
deformidades em que ele é posterior. Em ambos, a tíbia, muitas
vezes, está arqueada não só anterior ou posteriormente, mas também
medial ou lateralmente. O arqueamento anterior da tíbia é com u-
mente associado à neurofibromatose.
As deformidades angulares posteriores da tíbia tendem a
melhorar com o crescimento (Fig. 29-50). Uma discrepância do
comprimento dos membros também pode estar presente, variando
de alguns milímetros até vários centímetros. Crianças com essas
deformidades devem ser examinadas anualmente para constatar
qualquer discrepância de comprimento dos membros em potencial
que possa exigir uma equalização dos membros, geralmente por
uma epifisiodese adequadamente cro nom etrada ou alongamento do
membro em deformidades graves.
 CAPÍTULO
h@l!;f;)f!iE!I Arqueamento posteromedia l congên ito da tíb ia
direita. A, Aparência clínica . B, Aparência radiográf ica.
As deformidades angulares anteriores da tíbia são mais preo-
cupantes por causa de sua associação potencial com a pseudoartrose
congênita da tíbia. Ocasionalmente, essas tíbias mantêm um canal
medular normal e não mostram evidências de estreitamento ou de
"tíbia de alto risco" esclerótica. Se houver qualquer indício de estrei-
tamento do canal medular ou se ele se desenvolver em uma tíbia
anteriormente arqueada, deve-se colocar uma órtese no membro até
que a maturidade óssea seja atingida.
O arqueamento anterior unilateral da tíbia com duplicação
do hálux foi descrito como uma síndrome distinta, que deve ser
considerada no diagnóstico diferencial da curvatura anterolateral
da tíbia e não deve ser confundida com pseudoartrose congênita.
As condições associadas, além da duplicação do hálux, incluem
encurtamento da tíbia, que res ulta em discrepância significativa no
comprimento da perna, clinodactilia, e maturação anormal dos
ossos do carpo e dos metaca rpos.
PSEUDOARTROSE CONGÊNITA DA
FÍBULA E DA TÍBIA
A pseudoartrose congênita é um tipo específico de falha de consoli-
dação que, no momento do nascimento, está presente ou é incipiente.
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES cmllll
h[riii;f;)m l Técnica de Langenskió ld para a criação de sinos-
tose entre as metáfises distais da tíbia e da fíbu la para evitar
deformidade em va lgo do tornoze lo na pseudoartrose congênita
da fíbula (ver texto).
Sua causa é desconhecida, mas ocorre com bastante frequên cia em
pacientes com neurofibromatose ou estigmas relacionados para
sugerir que a neurofibromatose, se não a causa da pseudoartrose
congênita, está intimamente relacionada com ela. A pseudoartrose
congênita envo lve mais comumente a metade distal da tíbia e muitas
vezes a da fíbula no mesmo membro. A verdadeira causa do baixo
potencial de cura do osso no local da pseudoartrose é desconhecida;
no entanto, o tecido fibro so hamartomatoso espessado com cresci-
mento vascular interno limitado é visto universalmente no local da
pseudoartrose.
FÍBULA
A pse udoartrose congênita da fíbula frequentemente precede ou
acompanha a mes ma condição na tíbia ipsolateral. Vários graus
de gravidade dessa pse udo artrose são observados: curvatura da
fíbul a sem pse udoartrose, pseudoartrose fibular sem deformi-
dad e no torno zelo, pseudoartrose fibular com deformidad e no
tornozelo e pse udoartrose fíbular com pseudoartrose latente da
tíbi a. Às vezes, ela se dese nvolve até mes mo entre o momento do
enxerto ósseo bem-sucedido de uma pse udoartrose da tíbia e a
maturidade óssea; como o maléolo lateral fica deslocado proxi-
malm ente, uma deformidade em valgo progress iva do torno zelo
se desenvolve.
Até qu e a maturidade óssea seja atingida, o tornozelo pode
ser estabilizado por uma órtese tornozelo-pé. Na maturidade, qual-
qu er deformidade significativa pode ser tratada com osteotomia
supramaleolar feita essencialmente com osso normal, podendo-se
esperar a união da osteotomi a. Entretanto, Langenskiõld concebeu
uma cirurgia para as crianças para evitar essa deformidade em
valgo ou interromper a sua progressão. Ele criou uma sinostose
entre as metáfises distais da tíbia e da fíbula. Como na pseudoar-
trose congênita pode ser tão difícil assegurar uma consolidação
por enxerto ósseo tanto na fíbula qu anto na tíbia, uma cirurgia que
impeça a deformidade do torno zelo sem enxerto da pseudoartrose
fibular é útil (Fig. 29 -51).
llllliJD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVO LVIME NTO

SINOSTOSE TIBIOFIBULAR
TÉCNICA ~
-------~....J~
(LANGENSKIÕLD)

•Faça um a incisão longitudinal anteriormente sobre a

f íbula distal.
•Divida a fíbul a proximalmente, 1 a 2 cm, até o nível da
f ise distal da tíbia e excise a parte em forma de cone do
eixo fibul ar distal.
•Na superfície lateral da tíbia, no nível da superfície de
corte da fíbula, e no nível da fixação da membrana
interóssea, faça um orifício tão larg o quanto o diâmetro
da fíbula . Prox imalmente ao orifício, remova o periósteo
e a membrana interóssea da t íbi a sobre uma área de
vários centímetros quadrados.
•No ílio, obt enha um enxerto ósseo da mesma largura que
o orifício na tíbia e com comprimento suficie nte para se
estender desde a superfíci e lateral da fíbu la até o osso
esponjoso da metáfise da tíbia.
•Insira o enxerto perpendicularmente ao eixo longo do
membro de modo a que ele repouse sob re a superfície
de corte da fíbu la e se estenda para dentro da abertura
no córtex da tíbia .
•Acondicione o osso ilíaco esponjoso no ângulo entre a O@ii;@Blfl Pseudoartrose congênita tipo li da tíbia. A, Vista
superfíci e proxima l do enxerto e a superfíci e latera l da anteroposterior da tíbia esquerda. B, Vista lateral. Observe o
tíbia. arqueamento anterior e o canal medular estreito e esc lerótico.
•Aplique um gesso abaixo do joelho até a base dos dedos.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Aos 2 meses, permite-se

apoio t ota l com o gesso e, aos 4 meses, o uso do gesso
é interrompido.
TÍBIA
A pseudoartrose congênita da tíbia é rara; a sua incidência é de
aproximadamente um em 250 mil nascidos vivos. A maioria das
grandes séries relata associação de 50% a 90% desta doença com os
estigm as da neurofibromatose, incluindo lesões cutâneas e ósseas.
Em um grande estudo multicêntrico da European Pediatric Ortho-
paedic Society, 186 (55%) dos 340 pacientes apresentaram sintomas
de neurofib rorn atose.
• CLASSIFICAÇÃO
Vários sistemas de classificação foram criados para desc rever a
pseudoartrose congênita da tíbia. Esses sistemas de classificação
tendem a ser mais descritivos a respeito da aparência radiográfica
da lesão em um determin ado curso da doença e, muitas vezes,
fornecem pouco insight sobre o tipo correto de tratamento ou
prognóstico. No entanto, uma classificação descritiva pode ser útil
para a com unicação entre médicos e é importante do ponto de
vista histórico. Nós preferimos a classificação de Boyd de pseudo-
artrose congê nita da tíbia:
Tipo I: a pseudoartrose ocorre com arqueamento anterior e um
defeito na tíbia presente ao nascimento. Outras deformidades
congênitas também podem estar presentes e podem afetar o
manejo da pseudoartrose.
Tipo II: a pseudoartrose ocorre com arqueamento anterior e urna
constrição em ampulheta na tíbia presente ao nascimento.
Fratura espontânea, ou fratura após pequenos traumas, geral-
mente ocorre antes dos 2 anos de idade. Essa é a chamada tíbia
de alto risco. A tíbia é côn ica, arredondada e escleróti ca e o
canal medular é obliterado. Esse tip o é o mais comum, fre-
quentemente está associado à neurofibromatose e tem o pior
prognóstico. A recorrência da fratura é comum durante o
período de crescim ento, mas diminui de frequ ência com a
idade e, geralmente, deixa de ocorre r após a maturação esque-
lética (Fig. 29-52).
Tipo III: a pseudoartrose se desenvolve em um cisto congênito,
geralmente perto da junção dos terços médio e distal da tíbia.
O arqueamento anterior pode preceder ou acompanhar o desen-
volvimento de um a fratura. A reincidência da fratura após o
tratamento é menos comum do que no tipo II e excelentes
resultados que duram bem até a idade adulta são relatados após
um a única cirurgia (Fig. 29-53).
Tipo IV: a pseudoartrose se origina no segmento esclerótico do osso
na localização clássica sem estreitamento da tíbia. O canal
medular encontra-se parcialmente ou totalmente obliterado. Uma
fratura por "insuficiência" ou por "estresse" se desenvolve no
córtex da tíbia e gradualmente se estende através do osso escleró-
tico. Com a conclusão da fratura, não ocorre cicatrização e a
fratura se alarga e se torna uma pseudoartrose. O prognóstico
para esse tipo geralmente é bom, especialmente quando é tratado
antes da fratura por insuficiência se tornar completa (Fig. 29-54).
Tipo V: a pseudoartrose da tíbia ocorre com a fíbula displásica. Uma
pseudoartrose da fíb ul a ou da tíbia, ou ambas, pode se desen-
volver. O prognóstico é bom se a lesão estiver confinada à fíbula.
 CAPÍTULO
H!riii;f4fllil Pseudoartrose congênita tipo Ili da tíbia. A,
Vista anteroposterior da tíbi a direita. B, Vista lateral. Observe a
forma ção de cisto no terço méd io da tíbia com arqueamento
anterior e canal medular estreito distalmente ao cisto.
Se a lesão progridir para um a pseudoartrose tibial, a história
natural geralmente se assemelha à do tipo II.
Tipo VI: a pseudoartrose ocorre como um neurofibroma intraósseo
ou um schwannoma. Isso é extremamente raro. O prognóstico
depende da agressividade e do tratamen to da lesão intraóssea.
• TRATAMENTO
O trata mento de pseudoartrose congênita da tíbia depende da idade
do paciente e da presença ou ausência de um a fratura. Antes de
começar a andar, pouco tratamento é necessário para uma pseudoar-
trose, mas quando a criança começa a dar os primeiros passos, a pern a
deve ser imobilizada em uma órtese em concha e protegida. Se não
houver fratura, a criança pode ser tratada com órtese até atingir a
maturidade óssea com acompanhamento rigoroso. Uma vez que uma
verdadeira pseudoartrose da tíbia se desenvolva, não se pode esperar
que ela se cure quando tratada apenas com gesso ou órtese. O con trole
cirúrgico inicial da pseudoartrose tibial envolve restauração do ali-
nh amento mecân ico e fixação int ramedular. Esses dois princípios
básicos muitas vezes são reforçados por resseção da pseud oartrose,
encurtamento primário e enxerto ósseo suplementar.
A amputação raramente, ou nunca, é considerada no controle
inicial da pseudoartrose congênita da tibia; no entanto, frequentemente
ela é necessária e deve ser discutida no início como um resultado even-
tual de uma tentativa de tratamento. Os fatores que favorecem a ampu-
tação incluem encurtamento antecipado de mais de 2 ou 3 polegadas
(5 a 7,5 cm), um histórico de várias falhas em procedimentos cirúrgicos
e rigidez e diminuição da função de um membro que seria mais útil
depois de wna an1putação e uso de uma prótese.
Para a tíbia com um cisto no canal med ul ar (tipo III ), a cure-
tagem profilática e o enxerto ósseo autógeno no ilíaco deve m ser
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES lmij8
O!rii@iE!EJ Pseudoartrose cong ênita tipo IV da t íbia . A,
Vista anteroposterior da tíbia direita . B, Vista lateral. Obs erve a
fratura no córtex anterior no terço distal da tíbia .
co nsiderados. O membro é imobilizado em gesso até que o enxerto
se fund a e depois uma ór tese co m apoio no tendão patelar deve se r
usada até que a maturid ade óssea seja atingida.
Uma tíbia com arqueamento anterior e um canal esclerótico
estreito (tipo II ou tíbia de alto risco), muitas vezes fratura durante
os primeiros 2 anos de vida. Quando ocorre uma fratura, o trata-
mento deve se r cirúrgico. Inicialmente, a órtese pode ser benéfica
para um a tíbia arqueada anterolatera lmente, com um canal estreito
no qual uma fratura não ten ha se desenvolvido, para adiar o trata-
mento cirúrgico até que a cri ança fiqu e mais velha; melhores taxas
de cura fo ram observadas em crianças com mais de 3 anos de idade.
A pse ud oartrose congênita esta belecida na tíbia era tratada
no passado com enxerto ósseo ou amp utação. Provavelmente, é
mais difícil de obter uni ão óssea nes te estado do qu e em qualqu er
outro (3 1% a 56% relataram tratamento bem-sucedido). Traub et
ai. identifica ram di versos fatores que se correlac ionaram com os
maus resultados: neurofibromatose, lesões displásicas e vá ri os pro-
ced imentos cirúrgicos. Eles alertaram que, mesmo quando se
obtém uni ão, a discrepância no comprimento da pern a e o mau
alinhamento podem exigir correção cirúrgica. Mesmo qu ando se
obtém un ião, muitas vezes ela é transitória e é comum ocorrer um a
nova fr atura, necessitando de tratamento cirúrgico adi cional e pos-
sivelmente uma amputação.
A idade do paciente, a dific uldade na obtenção da consolida-
ção, o encur tamento residua l previsto e outras deformidades da
tíbia, para a união ser obtida, tudo deve ser considerado. Em um
bebê ou cri ança pequena, o enxerto ósseo é indicado o m ais cedo
quanto possível. Embora a probabilidade de obter uni ão aumente
com a progressão da id ade, especialmente após a puberdade, quanto
mais se adiar o enxerto, mais curta e ma is mal dese nvolvida a perna
m!D> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

vai ser. Quando a consolidação é obtida em uma criança pequena,

o apoio com uma órtese resulta em um desenvolvimento mais
normal do membro. Os pais da criança devem ser in formados de
que o tratamento geralmente consiste em várias cirurgias e que,
mesmo assim, a amputação pode se r necessária mais tarde por causa
do insucesso de se obter consolidação. Se for indicado enxerto, mas,
por alguma razão, o procedimento for adiado, o membro deve ser
colocado em uma órtese para evitar o aum ento da angulação da
pseudoartrose. Em uma criança mais velha, o enxerto ósseo é indi-
cado se o encurtamento ou outra deformidade do membro for de
tal forma que a função fique melhor após a ampu tação e o uso de
uma prótese. McElvenny, primeiro, chamou a atenção para a espessa
borda de tecido que envolve o osso na pseudoartrose e argumentou
que a presença deste tecido, seja congên ito ou resultante de urna
fratura, pode diminuir a produção de ossos e, consequentemente, a
cura. Qualquer cirurgia de pseudoartrose congênita deve incluir a
excisão completa deste tecido.
O enxe rto ósseo e os procedimentos intramedulares conti-
nuam sendo o pilar do tratamento da pseudoartrose congênita da
tíbia. Embora tenham sido descritas muitas técnicas, a mais com u-
mente utili zada é a técnica da haste intramedular descrita por
Anderson et ai. A pseudoartrose frequentemente é bastante distal na
tíbia, tornando a fixação intramedular isoladamente insuficiente e
instável. Ass im, frequentemente a articu lação do tornozelo deve ser
atravessada pela haste para proporcionar estabilidade adiciona l.
A haste pode migrar com o crescimento, resultando na recuperação
de alguns movimentos do tornozelo ao longo do tempo. O[riil;ljifllm Pseudoartrose congênita da tíbia tratad a com
Além da fixação intramedular, a ressecção do local da pseudo- enxerto ósseo vascularizado da fíbula . A, Radiografia pré-opera-
artrose e a colocação de material de enxerto ósseo devem ser reali- tória de tíbia com pseudoartrose distal estabelecida após vários
zadas. Vários autores têm relatado bons índices de consolidação procedimentos cirúrg icos fracassados. B, Três anos após reparo
inicial usando essa combinação de restauração do alinhamento com enxerto fibular vascu larizado.
mecânico, ressecção de tecido fibroso hamartomatoso, fixação intra-
medular e enxerto ósseo.
A ressecção da pseudoartrose com reconstrução usando um
enxerto ósseo vasc ularizado livre tanto com enxertos fibulares ou da •Exponha a crista ilíaca ipsolateral e colha o máximo de
crista ilíaca (Fig. 29-55) tem sido descrita com bons resultados. No osso esponjoso e osso da tábua externa que possa ser
entanto, o procedimento exige experiência com técnicas microvas- obtido de forma segura.
culares e recomenda-se o uso de duas equipes cirúrgicas, uma para •Acesse a tíbia através de uma incisão anterior, que esteja
colher o enxerto, enquanto a segunda prepara o local da pseudoar- centralizada sobre a pseudoartrose e imediatamente
trose para recebê-lo. latera l à crista tibial. Divida a fáscia profunda do compar-
Bons resultados iniciais também foram relatados com a técnica timento anterior neste nível.
de Ilizarov, mas os problemas incluíram dificuldade de transportar • Subperiostealmente, exponha o osso normal da diáfise da
a tíbia proximal, desalinhamento do "transporte" e a má qua lidade tíbia imediatamente proximal e distal à pseudoartrose.
do osso regenerado, levando a uma nova frat ura . Para pseudoar- • Excise comp letamente o osso e o tecido fibroso da pseu-
troses mais estabelecidas, o tratamento inicial deve ser com hastes doartrose até que o osso medular normal de ambos os
intramedulares e enxer tos ósseos. Enxertos fibulares vascu larizados fragmentos da tíbia fique exposto . A ressecção geral-
podem ser indicados para pseudoartroses com fal has de mais de 3 mente resulta num encurtamento tibial de 1 a 3 cm.
cm e para as pseudoartroses em que vários procedimentos cirúrgi- • Desobstrua os canais medulares de ambos os fragmentos
cos tenham falhado. da tíbia com uma broca ou uma pequena cureta, ou ambas.
• O dispositivo de W illiams consiste em uma haste de habitação
e uma haste de inserção. A haste de habitação é lisa e cilín-
INSERÇÃO DA HASTE drica e varia de diâmetro. A extremidade proximal é usinada
INTRAMEDULAR DE WILLIAMS até uma ponta de diamante e a extremidade distal é rosque-
ada internamente até cerca de 15 mm, de modo que uma
E ENXERTO ÓSSEO
segunda haste (de inserção) com diâmetro externo igual

-~=------~
TÉCNICA possa ser ligada temporariamente a ela. A haste de inserção
é usinada proximalmente de modo que as suas roscas exter-
(ANDERSON ET AL.) nas se parafusem à extremidade distal da haste de habitação
e isso é usinado distalmente à ponta de diamante.
• Coloque o paciente em posição supina em uma mesa de •Para determinar o comprimento necessário da haste. faça
cirurgia radiotransparente e apl ique um torniquete na coxa. uma radiografia lateral para determinar o comp rim ento
 CAPÍTULO
O[dil;t.)m Inse rção de haste de Peter Williams para pseudoartrose congênita da tíb ia, como descrito po r Anderson et ai. A, Vista
a nteroposte rio r da pseudoartrose congên ita t ipo li da tíb ia em criança de 16 meses de idade. B, Vista late ral. C, Vista anteroposterior
pós-o peratória . D, Vista late ral pós-operatória. VEJA A TÉCNICA 29-22.
previsto da perna após o osso afetado e os tecidos f ibrosos
serem removidos e a deform idade angu lar ser corrigida.
• Dirija as hastes acopladas para dentro da parte dista l da
tíbia até o local da osteotomia, através das articu lações
subtalar e do tornozelo, e para fora da planta do pé através
da almofada do calcanhar. Quando a haste for colocada
através da articulação do tornozelo, é importante corrigir
a deformidade em va lgo do tornozelo e a deformidade
em dorsiflexão do pé, que são consequências inevitáveis
do apoio em uma tíb ia anterolateralmente ba ixa. A fluo-
roscopia é útil durante essa parte do procedimento.
• Aproxim e os fragmentos da tíbia e cond uza a haste retró-
grada até a reg ião da metáfise proximal da tíb ia, quase
até a fise tibial mas não invad indo-a. Desparafuse a haste
de inserção com uma única volta comp leta e verifiqu e a
junção da haste em uma rad iografia lateral .
• Desmonte tota lmente (desparafu se) a haste de inserção
e remova-a, deixando a extremidade dista l da haste
implantada no calcâneo .
• Arrume as tiras de osso autógeno corticoesponjoso da
crista ilíaca em torno da osteotomia e pren da-as com
sutu ras circunferenciais de aço inoxidável fino ou suturas
absorvíveis, como vem sendo feito mais recentemente.
• Fasciotomias profiláticas muitas vezes são necessárias
antes do fechamento da incisão.
•Feche o tecido subcutâneo e a pele e ap li que um gesso
longo na perna .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A duração da imobiliza-
ção e o tipo de gesso são determinados pela consolidação
observada em exames clínicos e radiográficos. Quando a con-
solidação for eficiente, o uso do gesso será interrompido.
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES GDll
A remoção do gesso e a instituição do apoio prog ressivo,
norma lmente são possíveis vários meses após a ci ru rg ia.
Um tutor longo (KAFO) ou uma órtese com apoio do
tendão patelar é usado até que a maturidade óssea seja
atingida.
1 PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSSEA
NO TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE
CONGÊNITA DA TÍBIA
Vários trabalhos têm documentado o sucesso do uso de proteína
morfogenética óssea humana recombinante (rhBMP) no tratamento
da pseudoartrose congê nita da tíbia. Ambas as formas disponíveis
atualmente (rh BMP-2 e rhBMP-7) desta proteína são usadas. Em
cada série, a BMP foi usada em conj unto com out ras formas aceitas
de estab ilização óssea, como a fixação intramed ular. As taxas iniciais
de consolidação relatadas têm sido favo ráveis, m as um acompanha-
mento a longo prazo e estudos prospectivos comparativos são neces-
sá rios para entender melhor a eficácia a longo prazo e a seg urança
desses tratamentos. Co mo o trata mento da pse udoartrose congênita
da tíbia é um desafio, as proteínas morfoge néticas ósseas devem ser
consideradas um complemen to ao tratamento.
• COMPLICAÇÕES
1 RIGIDEZ DO TORNOZELO E DO RETROPÉ
Deve-se espera r um tornozelo rígido até qu e a ponta distal da haste
esteja proximal à articulação do tornozelo, após o crescimento lon-
gitudina l da extremidade distal da tíbia. Mesmo que a rigidez per-
sista, ela raramente prejudica os resultados funcionais.
 PARTE IX TRANSTORNOS CONGtNITOS E DE DE SENVOLVIMENTO
H[riii;Hfl!lil A, Constriçã o co ng ênita da perna e tálus vertica l congênito . B, Aparência após excisão das bandas constritivas. (De
Gabas PG: Modified tech nique for the surgical treatment of congen ital co nstriction ba nds of the arms and legs of infants and children, Orthopedics
29:40 1, 2006.)
1 REFRATURA
A refratura é comum em pacientes co m pse udoa rtroses, apesar da
consolidação clínica e radiográfica apare ntemente sólida. A refratura
pode ser controlada com imobilização gessada ou remoção e subs-
tituição da haste intramed ul ar com enxe rto ósseo adicional. Por
ca usa da possibi lidade de refratura, a remoção da haste depois da
consolidação não é recomend ada até qu e a maturidade esqu eléti ca
seja atingida.
1 DEFORMIDADE EM VALGO DO TORNOZELO
O fragmento di stal da tíbi a deve ser fixado de modo que a deformi-
dade em va lgo do tornozelo seja corrigida no momento da colocação
da haste intramedular. A fluo roscopia intraoperatória é útil para
monitorar o procedimento. A ortetização de longo prazo é obriga-
tória durante os anos de crescimento para minimizar a deformid ade
em valgo progressiva do tornozelo ou pode-se indicar o tratamento
cirúrgico com o procedimento de Langenskiiild .
Ve rifi co u- se que a deformidade em va lgo é signifi cativamente
mais frequente quando a fíbu la perman ece intacta do que quando
a osteotom ia fibul ar é reali zada (com ou sem fixação da fíbula).
Além disso, a presença de insufic iência fibular (fratura ou lesão
antes da pse ud oartose) parece se r altamente prognóstica para
deformidade em valgo posterior, co m ou sem a fíb ul a eventual-
m ente co nsolid ada.
1 ENCURTAMENTO DA TÍBIA
O encurtamento da tíbia pode ser predito em qu ase todas as crian-
ças. A red ução máxima projetada nos pacientes de Anderson et ai.
foi de 4 cm. Em pacientes selecionados, o encurtamento tibial pode
ser tratado por uma epifisiodese con tralateral bem cronom etrada ou
alongamento da tíbia proximal. A técnica de Ilizarov pode ser útil
inicialmente em casos graves com encurtamento significativo e uma
grand e fa lha na consolidação ou em pacientes nos qua is os procedi -
mentos de fixação medular e de enxerto ósseo padrão fal ham.
BANDAS DE CONSTRIÇÕES
DA PERNA
A co nstrição congênita circunferencial, ou ba nd a de "Streeter", dos
tecidos moles da perna é rara. Ela é observada ao nascimento como
um a dep ressão nos tecidos moles que circundam completa mente o
membro (Fig. 29-57) . Frequentemente, o pé também está defor-
mado, a fáscia profunda pode estar afetada e geralmente os vasos
linfáticos e a circulação sup erficial estão parcialmente obstruíd os.
Distalmente à constrição, há um edema persistente que só pode ser
curado pela excisão da constrição e, na maiori a dos casos, do tecido
edematoso distal a ele. Foram relatadas frat uras da tíb ia e da fíbu la
no nível da constrição. Em contraste ace ntu ado co m a pseudoartrose
co ngênita, após tratamento bem -sucedido da constrição, as fraturas
se consolidam prontamente sem ci rurgia.
Tradicionalmente, as bandas de constrição são liberadas em
duas ou três etapas para prevenir o compro metimento vascular da
parte distal da extremidade. Ma is recentemente, entretanto, vár ios
au tores relataram bons resultados com a liberação em estágio único.
As vantagens de um a liberação em um estágio incluem cuidados
pós-operatórios mais fáce is, especialmente em crianças, e a evitação
de uma segunda ou terceira cirurgia co m períodos adicionais de
anestesia.
Henniga n e Kuo dividiram 135 bandas de const rição em 73
pacie ntes em quatro zonas (F ig. 29-58) . A maioria (50%) estava na
zona 2, entre o joelho e o tornoze lo. Eles tamb ém classificaram as
bandas de acordo com a gravidade: bandas de grau 1 envolvem o
tecido subcutâneo; bandas de grau 2 se estendem para a fásc ia;
bandas de grau 3 se estendem para a fásc ia e necessita m de libera-
ção; e as bandas de grau 4 são amputações co ngê nitas. A prevalên-
cia de pé torto em pacientes com bandas constritivas congênitas
varia de 12% a 56%. Todos os déficits neuro lógicos fora m em
crianças com banda de grau 3 na zona 2 e o pé torto nes tas crianças
exigi u numerosas e mais extensas cirurgias, com res ultados piores
 CAPÍTULO
Zona 1
Zona 2
Zona3---c=
1
Zona4
O@i!;Mfm!I Zonas de bandas constritivas descritas por Hen-
nigan e Kuo (ver texto).
do que os observados em crianças sem déficits neurológicos. Esses
autores sugeriram a liberação antecipada completa do tecido mole,
juntamente com a consideração de transferências de tendão e
observaram que a cirurgia óssea, eventualmente, torna-se necessá-
ria e que a ortetização prolongada será necessária para evitar a
recorrência.
LIBERAÇÃO EM ESTÁGJO ÚNICOft DA
BANDA DE CONSTRIÇAO CONGENITA
CIRCUNFERENCIAL
-------~
TÉCNICA
(GREENE)
• Excise uma margem de 1 a 2 mm de pele normal e de
tecido subcutâ neo para minimizar o risco de recorrência.
•Faça a ressecçâ o de toda a fáscia e todos os múscu los
constritos que foram convertidos em tecido conjuntivo
fibroso denso.
•Após a ressecção do tecido dentro da faixa de constrição,
identifique as estruturas vascu lares e neurológicas proxi-
mais e dista is à banda com dissecação cu idadosa já que
a pele e o tecido subcutâ neo estão prejud icados.
•Se houver tecido subcutâneo em excesso, especialmente
no dorso dos dedos, deve ser realizada citorredução.
•Feche a pele com vá rias Z-plastias, formando retalhos
bem grandes em um ângulo de 60 graus.
29 ANOMALIAS CONG ÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES ~
A
rr
,l ~
rt rr ,,
1 L > 1 JJ
B
O!ijil;tgiE'!m Constrição congênita . A, Excisão de constrições
e enfraquecimento das bordas da pele. B, As bordas de pele
foram suturadas, exceto em dua s áreas em que foram feitas inci-
sões por Z-plastia. VEJA A TÉCNICA 29-24.
TÉCNICA
(PEET)
•Remova toda a constrição por excisão circunferencia l da
pele e do tecido subcutâneo até a fáscia profunda (Fig.
29-59) Se o membro se afilar, curve a incisão dista l em uma
linh a serpentiforme de modo que o seu comprim ento seja
aproximadamente o mesmo que o do proximal.
•Enfraqueça a pele e o tecido subcutâneo em cada lado
da área excisada.
•Aproxime os tecidos profundos com suturas interrom-
pidas.
•Aproxime as bordas da pele com suturas interrompidas,
exceto em uma área; nesta área, alongue as bordas da
pele com uma ou mais Z-plastias, com retalhos de cerca
de 2 cm de comprimento.
• Levante e transponha os reta lhos tria ngu lares, e suture-os
na posição com pequenas suturas interrompidas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO É aplicada uma faixa de
compressão da área proximal até a área da cirurgi a na
extremidade distal do membro. Em crianças pequenas,
aplica-se um gesso por 2 a 3 semanas até que a in cisão
tenha cicatrizado.
lllD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

HIPER~XTENSÃO E LUXAÇÃO
CONGENITA DO JOELHO
A hiperextensão congênita do joelho é apenas o menor grau de uma
anormalidade que é dividida em três graus de acordo com a gravi-
dade: grau 1, hip erextensão congênita; grau 2, hiperexte nsão co ngê-
nita co m subluxação an terior da tíbia sobre o fêm ur; e grau 3,
hiperextensão co ngênita com luxação anterior da tíbia sobre o fêmur
(Fig. 29-60) . A hiperextensão congênita ou luxação do joelho geral-
mente está associada a anorma lidades esqueléticas em outros luga res
da extremidade, como a displasia do quadril (Fig. 29-61) .
Tem sido postulado que o defeito básico na luxação congênita
do joelho é constituído pela ausência ou hipoplasia dos ligamentos
cru zados, embora outros considerem esses achados um resultado do
deslocamento.
A condição patológica ge ralmente varia de acordo com a gra -
vidade da deformidade, mas a cáps ula anterior do joelho e o meca-
nismo do quadríceps sempre estão contraturados. Confo rm e a
gravidade da luxação anterior da tíbia aumenta, outros achad os
incluem aderências intra-articulares e outras anorma lidades na arti- A
culação e hipoplasia ou ausência da patela. Fibrose e perda de
volu me do múscu lo vasto lateral foram observadas, bem corno obli- H@ilif!ifl!B A, Hiperextensão congênita. B, Subluxação do
teração da bolsa sup rapatelar do tendão aderente do quadríceps e joelho. C, Luxação de joelho.

O@il;Jfl& I Luxação congênita do joelho. A, Recém -nascido com lu xações bilaterais. B, A lu xação anterior da tíbia e da fíbula é
evidente na radiografia lateral. (Co rtesia de Jay Cummings, MO. )
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊN ITAS DOS MEMBROS INFERIORES

luxação lateral da patela. Em uma luxação anterior grave, verificou-

se que os ligamentos colaterais cursam anteriormente aos seus
anexos femorais e que, em alguns pacientes, a luxação anterior dos
músculos isquiotibiais funciona como extensores do joelho nesta
posição deformada.
O tratamento da hiperextensão congênita do joelho depende
da gravidade da subluxação ou luxação e da idade do paciente. Em
um recém-nascido com hiperextensão ou subluxação de leve a
moderada, os métodos de tratamento conservadores, como o uso do
suspensório de Pavlik, para posicionamento do joelho em uma
posição continuada, e o uso de gesso em série para aumentar a flexão
do joelho, são mais propensos a ter sucesso. Roach e Richards pro-
puseram dois critérios para o tratamento não cirúrgico bem-suce-
dido da luxação congênita do joelho: evidência radiográfica de
redução e flexão do joelho a 90 graus ou mais. Segundo a maioria
dos autores, o tratamento não cirúrgico pode ser continuado por 3
meses. Em crianças que não respondem às medidas conservadoras,
o uso da tração esquelética para correção é uma opção, mas a defor-
midade é difícil de ser corrigida com esse método. Em crianças mais
velhas, com subluxação ou luxação moderada ou grave, a cirurgia é
indicada. Em uma criança com luxação congênita do joelho e
luxação congênita do quadril, é aconselhável a correção cirúrgica do B
joelho em primeiro lugar.
Curtis e Fisher descreveram um procedimento para correção
O@il;MmD Técnica de Curtis e Fisher para luxação congênita
de luxação congênita do joelho que é recomendado para crianças de
do joelho. A, Linhas de incisão para liberar a cápsula ant erior
6 a 18 meses de idade. A técnica combina liberação capsular anterior,
medial e lateralmente e o retináculo medial e latera l do mecanismo
alongamento do mecanismo do quadríceps e liberação de aderências
do quadríceps. B, Correção após liberação dos tecidos moles e
intra-articulares. Ocasionalmente, as superfícies articulares do
alongamento do músculo reto femoral. VEJA A TÉCNICA 29-25.
joelho permanecem anormais se a deformidade recidivar. Teorica-
mente, pode-se obter uma amplitude de movimento funcional. Em
casos raros, pode ser necessária a osteotomia do fêmur ou da tíbia fixação da massa muscular proximal depois do meca-
em uma criança mais velha. nismo extensor ser alongado.
Shah, Limpaphayom e Dobbs propuseram um tratamento •Divida a cápsula anterior transversalmente e estenda a
menos invasivo da luxação congênita do joelho que envolve o uso incisão posteriormente aos ligamentos colaterais da tíbia
de gessos em série e atenotomia semiaberta do quadríceps com e da fíbula. Mobilize e desloque esses ligamentos poste-
capsulotomia anterior adicional, se necessário. Esse protocolo resul- riormente à medida que o joelho for flexionado.
tou na correção bem-sucedida da deformidade em 14 de 16 joelhos, •Se a patela for deslocada lateralmente, li bere a parte
com dois joelhos necessitando de cirurgia ad icional. É necessário lateral do tendão patelar e do vasto lateral para que a
um acompanhamento maior para determinar os efeitos duradouros patela possa ser movida para o local adequado nos côn-
deste tratamento. di los do fêmur.
•Libere qua lquer faixa iliotibial aderida e alongue o liga-
mento colatera l fibular, se necessário.
•Mobilize todos os músculos do quadríceps aparente-
mente normais e alinhe-os no eixo longo do fêmur para
LIBERAÇÃO CAPSULAR E , exercer uma tra ção direta na patela.
ALONGAMENTO DO QUADRICEPS • Suture o mecanismo do quadríceps alongado com a repara-
PARA ÇORREÇÃO DA LUXAÇÃO ção do músculo vasto medial até o reto femoral alongado.
CONGENITA DO JOELHO •Ava lie o rastreamento da patela desde a extensão até 90
graus de flexão.
TÉCNICA ~ •Feche a incisão e aplique um gesso longo na perna com
~~~~~~~~--~ o joelho flexionado a 30 graus.
(CURTIS E FISHER)
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Se a pele anterior estiver
• Faça uma longa incisão na linha média anterior começando sob tensão excessiva, o gesso pode ser trocado em 2
superomedialmente ao nível do terço médio do fêmur e semanas com a utilização de anestesia em regime ambu-
estendendo-se inferolateralmente até a tuberosidade da tíbia. latorial. Em 4 a 6 semanas, o gesso é removido e são ini-
•Exponh a os músculos anteriores da coxa e divida o meca- ciados exercícios ativos e passivos. Em pacientes mais
nismo do quadríceps superiormente até a patela com velhos, o movimento passivo contínuo pode ser usado para
uma incisão em forma de V invertido (Fig . 29-62) ou uma recuperar o movimento durante as primeiras 3 a 6 semanas
Z-plastia. A incisão anterior proporciona uma lingueta de após a cirurgia e um gesso longo é usado na perna por 6
tecido superiormente à patela que é adequada para a a 12 meses para prevenir a hiperextensão do joelho.
 PARTE IX TRAN STORNOS CONG ÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

LUXAÇÃO CONGÊNITA DA PATELA é mais grave em pacientes com luxações congênitas. As técnicas
cirúrgicas va ri am de acordo com a exte nsão e o grau desses achados
Frequentemente, a luxação congênita da patela é fa miliar e bilate- ci rúrgicos. O objetivo principal é a liberação das estruturas encur-
ra l. Ocasionalmente, ela é aco mpanh ada por outras anormali da - ta das no lado lateral da patela (cápsul a lateral, banda iliotibi al e parte
des, especialmente artrogripose múltipla co ngêni ta e síndrome de lateral do qu adríceps) para pe rmitir a redu ção da patela. A plicatura
Down. Ela é persistente e irredutível e ge ralmente acompanhad a medi al da cápsula frou xa é necessária para es tabilizar a patela redu-
por anorm alidades do meca nismo do quadríceps. O vasto lateral zida. Na maioria dos pacientes, especialmente crianças mais novas,
po de es tar ause nte ou gravemente contratu rado e a patela pode ser a liberação lateral extensa e a plicatura capsul ar são suficientes para
deslocada lateralmente e ligada ao aspec to anterio r da banda ilio- obter co ngruência patelofem oral. Em crianças mais velhas, muitas
tibial. Muitas vezes, a patela apresenta-se pequ ena e disfor me e vezes, o avanço do músc ul o vasto medial é necessário para fixa r o
encontra-se em uma locali zação anormal no meca nismo do qua- músculo e melhorar a ação muscular.
dríceps. O joelho valgo e a ro tação extern a da tíbia sobre o fêmur
se desenvolve m frequentemen te. A cápsul a do lado medi al d o
joelho encont ra-se alongada, o cô ndil o fe m oral lateral está acha-
tado ou a inse rção do tendão pa telar enco ntra-se localizada late-
ralm ente m ais do qu e o nor mal.
Eilert observou que duas síndromes clínicas foram descritas
na literatura: a luxação congênita da patela ou luxação lateral fixa da
patela e a luxação habitual da patela, que ele suge riu ser chamada
com mais precisão de "luxação obrigatóri a" da patela. Essas du as
síndromes têm apresentações clí ni cas difere ntes (Tabela 29-5) e o
• ~;:~:- Dois Tipos de Luxação Congênita

LUXAÇÃO PERSISTENTE
A patela é deslocada
lateral e
: da Patela

persistentemente nessa
LUXAÇÃO OBRIGATÓRIA
A patela se desloca e reduz
espontaneamente com flexão e
extensão da articulação do
momento da correção cirú rgica é di fere nte. localização joelho
Muitas vezes, é difícil faze r o di agnóstico de luxação congê- Frequentemente Normalmente presente dos 5
nita da patela antes que o paciente tenha 3 a 4 anos de idade por evidente na infância aos 1O anos de idade
ca usa d a fa lta de ossificação da patela; no entan to, os casos mai s Frequentemente Normalmente anomalia isolada
graves, com contraturas associadas de flexão do joelho, po dem se r associada à síndrome
diagn osti cados logo após o nasc imento. A RM pode mostrar a generalizada
patela ca rtilaginosa lateralmente ao fê mur e pode confirmar o Contratura em flexão A amplitude de movimento do
di agnósti co qu ando há suspeita de luxação lateral congênita da do joelho está joelho costuma ser normal
patela. Vári os autores desc reve ram o uso de ul trassonografi a para presente
defin ir a posição da patela cartilag inosa. Como a gravidade da Quase sempre produz Pode ser bem tolerada com
deform ação está di retam ente relac ionada co m o tempo que a incapacidade funcional pouca incapacidade funcional
deformid ade pode permanece r não co rrigida, a cirurgia pode ser A correção cirúrgica pode ser
Correção cirúrgica
realizad a ass im qu e o di agnós tico seja feito para tentar impedir precoce adiada até o paciente torna-se
um a defo rmid ade em rotação externa ou em va lgo e flexão do sintomático
joelho (Fig. 29-63) .
Adaptada de Eilert RE: Congenital dislocation of the patella, Clin Orthop
A condi ção patológica subjacente da luxação congêni ta o u
Re/at Res 389:22, 2001 .
habitual da patela é a cont ratura do mecan ismo do quadríceps, qu e

O@ll;f;)m!I Deslocamento congênito da patela esquerd a não tratado em um menino de 5 anos de idade. A, Vista anteroposterior
mostra luxação lateral fixa . B, Na vista lateral, a patela parece ausente por causa dos côndilos femorais sobrepostos.
 CAPÍTULO
LIBERAÇÃO LATERAL E PLICATURA
MEDIAL
TÉCNICA
~~~~~~~~---~
(BEATY; MODIFICADO DE GAO ET AL. E LANGENSKIÕLD)
•Faça uma incisão na linha média do aspecto distal do
fêmur até a tuberosidade da tíbia. Rea lize uma dissecção
de espessu ra tota l da pele sobre a patela para expor os
aspectos mediais e laterais da articu lação do joelho e do
múscu lo femoral do quadríceps.
•Libere o músculo vasto latera l de sua ori gem muscular
mais proximal no quadríceps f emoral ao nível da articu-
lação. Isso pode exigir liberação do trato il iotibial latera l-
mente ao septo intermuscular.
•Como uma incisão cirú rg ica na linha média sobre a patela
tende a se cu rar com mais cicatrizes proliferativas em
crianças do que em adu ltos, Eilert sugeriu fazer a incisão
cirúrgica sobre o joelho anterolateral de modo que a
cicatriz não ficasse sob pressão direta contra a patela. A
incisão deve ser longa o su fi ciente para expor uma parte
considerável do músculo do quadríceps de modo que ele
possa ser real inhado. Em uma criança com luxação con-
gênita patelar, a in cisão pode estender-se até a metade
da coxa.
•Ocasiona lmente, o reto f emoral deve ser dissecado e
alongado por uma Z-plastia.
• Incise o vasto medial ob líquo desde a sua origem, proxi-
mal e distalmente, da patela, da cápsu la medial e do
tendão patelar.
•Reduza a patela ao sulco femoral.
•Fixe novamente, lateral e distalmente, o múscu lo vasto
medial oblíquo no tendão patelar e no retináculo medial
para proteger a patela no su lco femoral.
•Quando a sutura inicial tiver sido colocada distal mente,
mova o joelho através de uma esca la de movimento suave
para aval iar a redução e o rastreamento da patela no
sulco femoral. Se a te nsão estiver muito alta sobre o vasto
med ial ob líquo, remova o fio da sutura e transfira o
músculo ligeiramente em direção proximal. Se a tensão
esti ver muito bai xa, anexe o vasto medial ob líquo de
maneira mais dista l e lat eral.
•Ocasionalmente, a patela fica tão instáve l que o músculo
grácil ou o tendão sem itend inoso deve ser dividido na
junção muscu lotendínea e transferido para a patela como
uma rédea para dar maior estabilidade. O vasto medial
oblíquo é suturado no retináculo restante da patela e no
quad rado da coxa .
•Continue a reparação do múscu lo vasto medial ob líquo
proximal e distalmente.
• Mova o joelho de novo através de uma amplit ude de movi-
mento para avaliar a redução da patela no sulco femoral e
o movimento normal durante a flexão e a extensão.
•Esvazie o torniquete e obtenha hemostasia com eletro-
ca utério. Insira um dreno profundo na incisão e feche o
tecido subcutâneo e a pele.
•Aplique um gesso longo à perna com o joelho em 30
graus de fl exão.
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES Gim
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido apro-
ximadamente 6 semanas após a ciru rgia e são iniciados
exercícios ativos e passivos de amplitude de movimento.
~
DEFICIÊNCIAS CONGÊNITAS DOS
OSSOS LONGOS
A primeira abordagem científica ao problema da deficiência con -
gênita dos ossos longos foi realizada por Fran tz e O'Rahilly em
196 1. Seu sistema de classificação amp lamen te utili zado descreveu
as deficiências como term inais ou intercalares. Nas deficiências
terminais, há uma amputação sem partes do corpo distal ao local
(Fig. 29-64A). Nas deficiências intercalares, falta um segmento
médio, mas os segmentos distais estão presentes (Fig. 29-64B).
Deficiências terminais e intercalares são mais bem-definidas como
transversais ou longitudinais. A ausênc ia completa de uma mão no
pulso é uma deficiência transversa l terminal. Uma mão completa
sem raio ou ulna é uma deficiência transversal intercalar. Um
exemplo de deficiência longitudinal terminal é a hemimelia fi bular,
na qual os dois ra ios laterais também estão ausentes. A hemimelia
fibular, na que o pé encontra-se normal, é uma deficiência longi-
tudinal intercalada.
HEMIMELIA TIBIAL
Desde que foi descrita pela primeira vez por Otto em 1941, a
hemimelia tibi al foi conhecida por uma var iedade de nom es,
incl uin do deficiência congênita longitudinal da tíbia, displasia
congênita da tíbia, hemimelia tibial para-axial, displasia tibial
e deficiência congênita ou ausênc ia da tíb ia. Essa co ndi ção
representa realmente um espectro de deformidades, varian do
desde a ausência total da tíbia (a forma mais grave) até a hipo -
plasia leve da tíbia (forma menos grave). A incidência foi esti-
mada em um de 1 m ilhão e a condição pode ser bilateral em
30% dos pacientes. Em gera l, ela ocorre esporadicamente,
embora casos fam iliares com padrão de transmissão autossô-
mica dominante ou recessiva tenham sido relatados. Pelo menos
quatro síndromes dist intas possuem a hemimelia tibial como
um componente: po lidact ili a-síndrome do polegar de falange
tripla (síndrome de Werner), d ipl opodia hemimelia tibial,
hemimelia tibial-síndrome da mão/do pé di vidido e hemimelia
tibial-micromelia-síndrome braquicefálica trigonal. Embora a
causa exata seja desconhecida, Sweet e Lane descreveram um
modelo murino para a hemimelia tibial em que a mutação
dominante reside no cromossomo X.
A perna envolvid a é curta, e a cabeça da fíb ul a é palpável,
se for deslocada proximalmente. O pé é mantido em equinovaro
grave e o retropé fica rígido (Fig. 29-65). Em crianças mais
velhas, a base da tíbia proximal pode ser palpável, mesmo que
não seja visível radiograficamente. O joelho geralmente encon -
tra-se fletido; nas deformidades mais graves, a insuficiência do
quadríceps provoca um déficit de extensão do joelho. A avaliação
clínica cuidadosa do mecanismo extensor do quadríceps é impor-
tante, porque isso tem va lor prognóstico importante a respeito
do potencial para a reconstrução do joelho. Pode ser observada
hipoplasia femora l.
m!) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

Deficiências terminais Deficiências intercalares

Sem partes afetadas distais a A parte média do membro é deficiente, mas
e alinhadas com a parte deficiente as partes proximal e distal estão presentes

Transversal Para-axial Transversal Para-axial

O defeito se estende Apenas a parte pré-axial Parte central inteira Ausência segmentar
transversalmente por ou pós-axial do membro de membro ausente dos segmentos
toda a largura do membro está ausente com encurtamento distal pré-axial ou pós-axial do membro;
proximal e distal intactas

Hemimelia Hemimelia
incompleta radial
Amei ia Focomelia Hemimelia
Hemimelia Hemimelia incompleta ulnar
radial ulnar

Focomelia
completa
Hemimelia
tibial
A B

H@ii;Mm l Classificação de Frantz-O'Rahilly das deficiências congênitas dos membros. A, Deficiências terminais. B, Deficiências
intercaladas.

Na deformidade tipo lA, há uma ausência radiográfica com-

l@@ii;HGJD Hemimeli a tibial bilateral em menina de 3 meses
de idade; observe a ausência do hálux no pé direito, deformida-
des graves em varo dos pés e contraturas em fle xão fixa do joelho.
• CLASSIFICAÇÃO
O esquema de classificação mais amplamente utilizado para hemi-
melia tibial é o de fones, Barnes e Lloyd-Roberts (Fig. 29-66), o qual
é baseado na apresentação radiográfica precoce. As recomendações
de tratamento são dadas para cada tipo.
pleta da tíbia e uma epífise hipoplástica distal do fêmur (em com-
paração com o lado normal) (Fig. 29-67). Na deformidade tipo lB,
também não há evidência radiográfica de uma tíbia, mas a epífise
femoral distal aparece mais normal em tamanho e forma. Essa dife-
rença é fundamental, porque a deformidade do tipo lB tem uma
base cartilaginosa da tíbia proximal que pode calcificar com o
tempo. A artrografia, a ultrassonografia e a RM mostraram essa base
cartilaginosa em deformidades do tipo lB (Fig. 29-68). Com o
tempo, a base da tíbia proximal de uma deformidade de tipo lB pode
ossificar e se tornar uma lesão de tipo 2.
Na deformidade tipo 2, uma tíbia proximal de tamanho vari-
ável está presente ao nascimento. A fíbula geralmente tem tamanho
normal, mas a cabeça está deslocada proximalmente (Fig. 29-68A).
A deformidade tipo 3, na qual a tíbia proximal não é visível
radiograficamente, é rara. A epífise da tibial distal, por vezes, é
visível juntamente com uma metáfise distal madura; contudo, pode
haver só uma densidade calcificada difusa na base distal da tíbia. A
epífise distal do fêmur geralmente está bem formada, mas a extre-
midade superior da fíbula proximal encontra-se deslocada. Embora
a epífise femoral distal geralmente seja de tamanho normal, o joelho
em geral é instável.
Na deformidade tipo 4, que é rara, a tíbia é reduzida e há uma
migração proximal da fíbula com diástase tibial fibular distal (Fig.
29-69). Essa deformidade também foi chamada de diástase congê-
nita da articu lação do tornozelo e diástase tibiofibular congênita.
Na hemimelia tibial, o nervo fibular superficial pode acabar no
nível do tornozelo. Os músculos da perna que normalmente se
inserem na superfície plantar do pé tendem a se misturar em uma
camada de tendão comum. O tálus e o calcâneo frequentemente
estão congenitamente fundidos. A artéria tibial anterior está ausente
e o arco plantar arterial está incompleto. Achados vasculares seme-
lhantes no pé torto e na hemimelia fibular sugerem redução do fluxo
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES 4m:llll

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1A 18 2 3 4

h[dihfrimml Classifi cação da hemimelia tibial. No tipo 1A, a fíbula é deslocada proxima lmente, a tíbia não é evidente radiografi-
camente e a epífise distal do fêmur é menor do que no lado normal. No tipo 1B, a fíbula é des locada proximal mente e a base tibial
proximal pode ser visível ao nascimento por meio de ultrassonografia ou RM, mas não em radiografias simp les. A deformidade tipo 2
apresenta deslocamento proximal da fíbula e tíbia proximal rad iograficamente visíve l com aparência norma l da articu lação do joelho .
Na deformidade tipo 3, a fíbu la está deslocada proximalmente, a tíbia distal é visível radiograficamente, mas a tíbia proximal não é
vista . Na deformidade rara tipo 4, a fíbula migrou proximalmente com diástase da articu lação tibiofibular distal.

h!ijll;fi1fl!D Hemime lia tibial congênita tipo 1A. A, Aparência clínica. B, Aparência radiográfica .

vascular como causa. As anomalias associadas geralmente são mais
graves quando a tíbia encontra-se menos desenvolvida. Em defor-
midades tipo 4, a epífise distal da tíbia pode estar ausente.
• TRATAMENTO
Assim como em todas as defic iências congên itas dos membros
in feriores, o objeti vo do tratamento é um membro funcional
com comprim ento igual ao do membro normal. O tipo de tra-
tamento ci rúrgico depende da classificação radiográfica e da
aparênc ia clínica. Para deficiências graves, amputações e reabi-
litação protética são os meios mais práticos de tratamento. As
deformidades tipo 1A são tratadas com mais frequência com
desarticulação do joelho; no entanto, as deformidades tipo lB
podem frequentemente ser reconstruídas pa ra produzir uma
articulação funcional para o joelho.
As duas opções para o tratamento de deformidades tipo lA
são a desarticulação e a reconstrução do joelho (com ou sem ampu-
tação do pé) . A opção mais fácil e frequentemente mais eficaz é a
desarticulação do joelho seguida de encaixe com uma prótese acima
do joelho. Essa opção proporciona uma solução definitiva com uma
cirurgia e é indicada quando não há complexo intacto do tendão do
quadríceps e da patela. A desarticulação do joelho é preferível à
amputação acima do joelho, porque a amp utação acima do joelho
para deformidade tipo lA pode resu ltar em problemas de pele por
causa do hipercrescimento ósseo do coto. Como o crescimento
femora l final muitas vezes é pequeno, o resultado final de um a
11111!1> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESEN VOLVIMENTO
H@ihf;ifmlt A, Hemimel ia tibial bilateral em recém -nascidos.
Obse rve a presença de remanescente proximal da tíbia à esquerda
e a ausê ncia de remanescente à direita. As epífises distais do
fê mur est ã o igualmente bem desenvolvidas. O lado esquerdo é
uma d e formidade tipo 2 e o lado direito é uma deformidade tipo
1 B. B, Im a gem de RM do mesmo paciente mostra base tibial pro-
ximal em ambos o s lados; o lado esquerdo tem epífise óssea,
enquanto o lado direito é puramente cartilaginoso . As contratu-
ras em fle xão de ambos os joelhos nessas imagens coronais obs-
curecem a parte inferior das pernas.
d esa rti cul ação d o joelh o pode ser uma am p utação funcion al acim a
do nível d o joelho. As crianças tratadas d essa man eira são qu ase
uni fo rm emente usuá ri as d e p ró teses fun cio nais e ativas. As ten tati -
vas d e co rrig ir o equin ovaro e a articulação ausente do joelh o fre-
qu en te mente resultam em cirurgias repetid as e fa lh as eventu ais.
Pode se r ra zoável prese rvar o pé em d eformidad es bilaterai s po rque
a d iscrepância no comprim ento do m embro não é con siderad a, m as
as tentativas d e reco nstruir o joelho em conj un to com a am p utação
do pé tê m prod uzido resul tad os m istos.
Nas defo rmi dad es tipo l B e tipo 2, existe um a articu lação
fun cion al d o joelho e a d esarticulação do joelh o não é necessá ri a se
o mecanismo d o quadríceps es tiver presente e fu ncio nal. Um a sinos-
tose tibi ofi bular proxim a l co m bin ad a co m um a amputação de Sym e
ou um a reconstrução di stal é o tratam ento d e esco lh a (F ig. 29-70).
Fazer um a sin os tose entre a fíbul a e a tíbi a cri a um eixo m ecâ nico
mais uni fo rm e, a linhad o e com apoi o. Q uando a fíbul a não é tran s-
fe rid a para a tíbia, uma fíbula p eculiar, curvad a, hipertrofiad a se
H@ii;HBJD Recém-nascido com diástase congênita do tor-
nozelo representando hemimelia tibial tipo 4; observe a ausência
do primeiro raio .
d ese nvolve, provocand o um a deform ação sec undári a. Fundir a
fí bula sob a tíbia incentiva a sua tran sfo rm ação em um osso m ais
sem elhante à tíbia. A amputação d e Sym e é preferível a um a ampu -
tação transtibial para preve nir proble mas transdiafisá rios d e cresci-
mento excess ivo do coto e preservar o se u comprimento m áximo.
Alguns autores tentaram tratar a hemim eli a tibial com a equa-
li zação cirúrgica do comprimento d a pern a, a produção d e um pé
plantígrado e a criação d e um joelh o estável. O s procedim entos
trad icio nais d e alongam ento d a pern a, a reco nstru ção de tecidos
moles e o en gessamento não alca nça ram esses obj etivos d e form a
co nfi ável em pacientes com hemim elia tibi al; no entanto, o m éto d o
de Ilizarov o ferece uma opção viável p a ra a reconstrução em casos
selecion ad os, esp ecialmente as lesões tipo 2 e tipo 4. Essas decisões
pode m ser bastante difíceis. A am p utação é um a op ção indesejável
pa ra muitas famílias que esperam um membro n o rm al. Portanto, a
fun ção esperada do m e mbro reco nstruíd o, os múltiplos pro cedi -
m entos cirúrgicos necessários e o tempo prolongado em um fixado r
exte rn o d evem ser c uid ad osam en te po nd erados em relação à fun ção
q ue po d e ser obtid a com a a m putação atempad a e o man ejo p roté-
ti co. Para lesões tipo I A e tipo 3, a a mp utação precoce e a reabilita -
ção p rotética continu am sendo o tratam ento primá rio.
O utros pro cedimentos enge nh osos são utilizad os para a
reconstru ção em cri an ças com hemimelia tibia l.
Em pacientes co m he mimeli a tibi al e d efi c iência femoral ipso -
latera l, a artrodese da fíbul a ao fêmur di sta l po de ser executada ou,
e m cri anças mais jovens, a co nd ro d ese, alinh ando a fíbula direta -
m ente com o fêmur e a fo ssa intercondila r. Combinar isso a uma
 CAPÍTULO 29 AN OMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES

resultados são obtidos com a amputação do pé e a equalização protética

do membro na defi ciência tipo lB ou 2. Alguns autores recomendam a
desarticulação do joelho mesmo nas deficiências tipo 2 se contraturas
graves em flexão do joelho estiverem presentes antes da cirurgia. A
sinostose tibiofibular proximal não é absolutamente indicada para todas
as deformidades tipo 2; a literatura apresenta relatos de reabilitação
protética satisfatória após a amputação de Sym e isolada; no entanto, se
a fíbu la for transferida sob o remanescente da tíbia, pode-se esperar que
ela se remodele de forma confiável e, eventualmente, forme um grande
osso semeU1ante à tíbia.
As deficiências tipo 3 são extremamente raras e, nos relatos
li m itados dispon íveis, elas foram tratadas com amp utações do pé,
seja no nível de Syme ou de Chopart. Esses pacientes funcionam
bem, como pessoas amp utadas abaixo do joelho. Em alguns pacien-
tes, a sinostose tibiofibular é um a possibilidade.
Para pacientes com deficiências tipo 4, o tratamento deve ser
individualizado. A amputação de Syme proporciona excelente resultado
funcional. A reconstrução personalizada da articulação do tornozelo
para manter o pé e o tornozelo também fo ram descritas. A maior parte
dos pacientes pode ser tratada com combinações de sinostose tibiofi-
bula.r distal e epifisiodese fíbul ar distal. As deformidades em equinovaro
dos pés, se presentes, exigem liberações de tecidos moles.

ARTRODESE FIBULOTALAR DISTAL

Htijl!;t.)fJ!m Hemimelia tibial tipo 2 em criança de 18 meses
de idade que foi submetida à transferência de fibula para a tíbia.
Como o invó lucro periosteal foi deixado intacto, a conexão entre
a fibula distal transferida e fibula proxim al original foi refor-
mada. A amputação de Syme pode ser considerada como um
segundo estágio. VEJA A TÉCNICA 29-28.
amputação de Syme aumenta signifi cativa mente o braço de alavanca
efi caz do fêmur.
Embora as amputações de Syme e Boyd tenham sido os trata-
mentos aceitos para facilitar a reabilitação protética, outras alterna-
tivas também fora m descritas. Se uma fam ília é absolutam ente
co ntra a amputação do pé, uma alternat iva ace itável é a reconstrução
do co mplexo do pé e do tornozelo através da implantação da fí bula
di stal no tálus em uma posição em equino extrema para aumentar
o co mprimento do membro (Fig. 29-71A) . Próteses podem ser cons-
truídas para tirar vantagem deste comprimento extra ao mesmo
tempo em que acomodam o pé.
Nas deficiências tipo lB, existe uma articulação do joelho mesmo
quando ela não pode ser vista na radiografia e pode ser possível reali zar
urna reconstrução funcional, como nas deficiências tipo 2. Em ambos
os tipos, um segmento proximal da tíbia está presente. O tratamento
recomendado é a transecção da fíbula proxim al ao nível da ponta distal
do remanescen te da tíbia proximal e a transferência da fíbula distal para
se fundir com o remanescente da tíbia. Putti usou uma configuração
lado a lado (Fig. 29-7 1B e C), mas a maioria dos autores agora prefere
um alinhan1ento de terminoterminal entre o remanescente da tíbia e a
fíbul a. Embora parecesse preferível esperar até que o esboço proximal
da tíbia ossificasse, pode-se alcançar estabilidade mesmo quando a tíbia
proximal é puramente cartilaginosa. Numa segunda fase, o pé é ampu-
tado para facilitar a reabilitação protética. A retenção do pé durante a
reconstrução da t.tbia proximal é útil porque serve co mo Lun ponto de
fixação para um gesso longo na perna.
Novas técnicas de reconstrução do membro, como as técnicas
descritas por Ilizarov, poderão permitir a eq ualização de compri-
mento dos membros na hemimelia tibi al grave, mes mo qu ando asso-
ciada à deformidade em equinovaro grave, mas atu almente os melhores
TÉCNICA ~
~~~~~~~~~~
• Coloque o paciente em posição supina na mesa de cirurg ia.
• Aborde a articu lação fibulotalar distal anterolateralmente
para expor ambos os ossos.
•Disseque os tecidos moles para permitir a colocação
central do corpo do tálu s na extremidade distal da fíbula.
•Criar uma fenda através da cúpu la do tá lus em que a
fíbula dista l será colocada em plantígrado e em al inha-
mento neutro com o pé.
• Se necessá rio, f ixe a articulação fibulotalar com fios de
Kirschner longitudinais e cruzados .
•Remova a cartilagem da epífise fibular dista l e da cúpu la
do tálus para permitir o contato entre os ossos.
•Feche a incisão e apl ique um gesso longo na perna com
o joelho fl exionado .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é usado até que
a artrodese se una, gera lmente em 12 a 16 semanas.
SINOSTOSE TIBIOFIBULAR
PROXIMAL
TÉCNICA ~
~~~~~~~~~~
•Faça uma incisão anterolateral começando na tíbia proxi-
ma l e se este ndendo dista l e ant eriormente ao terço
médio da tíbia. Identifique e proteja o nervo fibular.
•Disseque uma porção suficiente da musculatura do com-
partimento anterior da tíbi a proximal medial para expor
a base ca rtil agi nosa da tíbia proximal (na deficiência tipo
1B) ou a tíbia proximal óssea (na deficiência tipo 2).
•Deixe as inserções proxima is da fíbula intactas, mas realize
uma dissecção subperiosteal da fíbula. )
1111!!» PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

e
0!§11;f4ml Variações do procedimento de Putti para a reconstrução da ausência congênita da tíbia. A, A fíbula é inserida no
retropé com o pé em equino grave para alongar o membro. A fíbula também foi transferida para a fossa intercondilar. B, A fíbula foi
transferida para a fossa intercondilar e foi criada uma sinostose tibiofibular distal. C, Deficiência tipo 2. Foi realizada a sinostose da
fíbula para a tíbia proximal e inserida no retropé com o pé posicionado em equino para obter comprimento adicional. É preferida a
sinostose de uma extremidade a outra; se for realizada sinostose de lado a lado, pode-se usar parafuso transversal para a fixação.

•Num ponto apropriado em frente à extremidade distal da
) mal deve ser seccionada o sufi ciente para criar uma ampla supe rfíci e
base da tíbia proximal, realize uma osteotomia da fíbula.
•Coloque um pino de Steinmann de tamanho apropriado
distal mente através do canal medu lar da fíbula no aspecto
plantar do pé.
• Redu za a fíbula sobre a tíbia proximal e conduza o pino
medular de modo retrógrado para o resto da tíbia
proximal.
• Se necessário, passe o pino no fêmur distal até a estabi-
lização.
• Distalmente, dobre o pino em 90 graus e corte-o abaixo
do nível da pele a ser removida de 6 a 8 semanas mais
tarde . Imobili ze a perna com um gesso.
Posteriormente, o pé pode ser amp utado. Em alguns pacientes,
o pé pode ser recuperado com um a combinação de liberação de
tecidos moles, técnica de Ilizarov e talectomia ou artrodese,
conforme necessário. A ponta da parte remanescente da tíbi a proxi-
para condrodese ou sinostose com a fíbula. O periósteo da fíbula
deve ser suturado com o remanescente da tíbia proximal, se possível,
para evitar a reformação da fíbula ao seu remanescente proximal.
HEMIMELIA FIBULAR
A hemimelia fíbular, também con hecida como aus ência congênita
da fíbula, deficiência congênita de fíbula, hemimelia fibular para-axfa l
e aplas ia ou hipoplasia da fíbula, é a deficiência de osso longo mais
comum (seguida pela aplasia do rádio, fêmur, da tíbia, ulna e do
úmero). Se a disgenesia vascu lar e a isquemia relativa afetam o
mesênquima em desenvolvimento e fazem com que a displasia
esquelética seja vista na hemimelia fibular ainda é uma informação
conjectura!. Não há mecanismos patogên icos genéticos ou tóxicos
claros. A hemimelia fibular consiste em um espectro de anomalias,
 CAPÍTULO 29 ANOM ALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES

2
li@il;MGB Radiografia de criança com hemimelia fibular
clássica . O fêmur e a tíbia são curtos e o pé está em valgo com
raios laterais ausentes. lât§l!;f4G&I Classificação de Achterman e Kalamchi da hemi-
melia fibular. Tipo 1A: a epífise fibular proximal é mais distal e a
epífise fibular distal é mais proximal do que o normal. Tipo 18:
deficiência mais grave da fíbula com pelo menos 30% a 50% de
sendo que a menos grave é o encurtamento fibul ar leve e a m ais falta da fíbula e sem apoio distal para articulação do tornozelo.
grave a ausência total da fíbula associada a defeitos no pé, na tíbia Tipo 2: ausência completa da fíbula com encurvamento e encur-
e no fê mur. Por causa das inumeráveis anomalias associadas até tamento da tíbia .
mesmo com a defi ciência fibular leve, a hipoplasia postaxial pode
ser uma designação mais descritiva para essa condi ção.
A apresentação clínica depend e da classificação específica e das
anomalias associadas. Geralmente, há discrepância no comprimento
dos membros com deformidade em equin ovalgo do pé, contratura
em flexão do joelho, encurtamento femoral, instabilidade do joelho
e do tornozelo e retropé rígido com raios laterais ausentes (Fig.
29-72). Embora o equinovalgo seja a deformidade mais comum do
pé, o equinovaro e o calcaneovalgo tamb ém fora m relatados. Os
problemas clínicos são a desiguald ade no comprimento da pern a e
a instabilidade no pé e no tornozelo. No envolvimento bilate ral, a
discrepância do comprimento da perna geralmente se mani fes ta
como nanismo desproporcion al porque amb os os lados geralmente
são afetados em grau semelhante.

• CLASSIFICAÇÃO
Um esquem a de classificação útil proposto por Achterman e Kalam-
chi (Fig. 29-73) distingue uma deformidade ti po 1 (hipoplasia da
fíbul a) de uma deform idade tip o 2 (ausência completa da fíbul a). As
deformidades tip o 1 são subdivididas aind a em tipo l A e tipo lB.
No tipo l A, a epífise fibul ar proximal é distal à epífise proximal da
tíbia e a epífise distal da fíbul a é proximal à cúpul a talar. No tipo lB,
a deficiência fi bular é m ais grave, co m encurtamento de 30% a 50%
e sem apoio distal para a articulação do tornozelo (Fig. 29- 74). As
anorm alidades do fê mur são comuns, como a hipoplasia da patela e
o côndilo femoral lateral. Os ligamentos cruzad os tamb ém são cli-
nicamente instáveis A angulação da tíbia é enco ntrada com m ais
frequência em pacientes com deficiências tip o 2 (Fig. 29-75). A
enartrose do tornozelo está presente na maioria dos pacientes com
deficiências tipo l A e problem as mais graves do pé e do to rnozelo
são encontrados em pacientes co m deformidades tipo 2. Alguns
pacientes com deformidades tipo 2 têm as articulações do to rnozelo
relativamente estáveis; no entanto, apesar da ausê ncia da fíbula, iê@il;Ofli&I Hemimelia fibular do tipo 18 de Achterman e
outros têm instabilidade completa da articulação tibiotalar. As coa- Ka lamchi com fíbula muito hipotrófica e pouco visível; encurta-
lizões do tarso e as ausências dos raios laterais são comuns. mento leve de fêmur; e encurtamento moderado de tíbia .
mi) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

li@!hf!1flm A e B, Hemimelia fibular completa com arqueamento da tíbia e uma grave deformidade rígida em equinovalgo do
pé. O tratamento incluiu a amputação de Syme pouco antes de começar a andar e tratamento protético precoce.

Outra classificação descrita por Birch et ai. leva em conside-

ração a desigualdade geral no comprimento do membro e a função
do pé para a determinação do tratamento (Tabela 29-6) . O pé é
considerado funcional se ele puder ficar em posição plantígrada e
tiver três ou mais raios. A desig ualdade no comprimento do
membro é determinada por uma radiografia de corpo inteiro ou CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO
uma escanografia. O percentual de encurtamento permanece cons- TIPO 1 - PÉ FUNCIONAL
tante em 85% dos pacientes com deficiência da fíbula. Se ambos IA-0% a 5% de Ortose, epifisiodese
os membros estiverem envolvidos, o membro maior é considerado desigualdade
"normal" e a porcentagem de encurtamento é medida em relação IB - 6% a 10% de Epifisiodese ±
ao membro normal. desigualdade alongamento do membro
IC - 11 % a 30% de 1 ou 2 procedimentos de
• TRATAMENTO desigualdade alongamento do membro
Na avaliação inicial, o médico deve tentar prever a discrepância no ou amputação
comprimento final do membro, com base no percentual atual de ID - > 30% de desigualdade >2 procedimentos de
encurtamento. Geralmente, como o percentual de encurtamento em alongamento do membro
uma criança permanece relativamente constante ao longo da infân - ou amputação
cia, previsões razoáveis a respeito da discrepância no comprimento TIPO li - PÉ NÃO FUNCIONAL
final de um membro pode ser feita com base nas primeiras radio- llA - membro superior Amputa çã o precoce
grafias. A função do pé também é avaliada conforme descrito. Em funcional
um paciente com pé funcion al e desigualdade mínima no compri- Considere procedimento
llB - membro superior não
mento dos membros($ 5%), os objetivos do tratamento são a equa- funcional de salvamento do
lização do comprimento dos membros e a correção da deformidade membro
do pé. São receitados calços nos calçados durante a fase de cresci-
mento, e a epifisiodese da pern a normal é executada no momento
apropriado de modo que os comprimentos das pernas sejam iguais Para uma desiguald ade de 6% a 10%, a epifisiodese adequa-
no final do crescimento esquelético. Se a epifisiodese contralateral damente programável pode ser utilizada com ou sem alonga-
ou o encurtamento resultarem na diminuição geral inaceitável da m ento de membros em pac ientes com um pé funcional. Stevens
altura, o médico é confrontado com uma decisão difícil: ou a pern a e Arms recomendaram combinar alongamento de membros com
curta é alongada ou o pé é amputado e o comprimento é equalizado hemiepifisiodese do fêmur distal ou do tornozelo ou ambos para
com uma prótese. corrigir o alinham ento valgo. Eles também sugeriram que a
 CAPÍTULO 29 ANOMA LIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES

ep ifi siodese contralateral adjuvante pode ser preferível ao alon-

gamento repetido do membro, enfatizando os vários procedi-
mentos que podem ser necessários para as deform idades
associadas. Se a discrepância prevista é mais do que pode ser
corrigido com procedimentos de equalização de membros, a
amputação de Syme e a reabilitação protética são recomendadas.
Atualmente, a amputação de Syme e o tratamento protético são
recomendados quando se prevê que a discrepância no compri-
mento do membro será maior do que 12 a 15 cm e o pé está
deformado. As vantagens da amputação precoce incluem menos
internações e procedimentos cirúrgicos. Crianças que se subme-
tem a amputação em uma idade precoce apresentam excelente 8
adaptação emocional e aceitação psicológica da sua deficiência e
têm bons resultados funcionais.
Para deformidades mais graves do pé, aquelas com menos de
O(ftii;Hm A e B, A técnica de cunha de fechamento pode
resultar em deformações da translação com o maléolo medial
três raios, ou equinovalgos rígidos, várias liberações de tecidos
proeminente (B).
moles não obtiveram de forma confiável um pé plantígrado. As
deformidades mais graves nos pés também podem ser acompanha-
das por graus mais graves de encurtamento do membro. Diante da
perspectiva de cirurgias múltiplas e imprevisíveis para a correção da
discrepância do comprimento dos membros e deformidades do pé,
a amputação precoce e a reconstrução protética geralmente são con-
sideradas as melhores opções para esses pés não funcionais; no
entanto, se os membros sup eriores também estiverem gravemente
afetados, o salvamento do pé deformado pode ser benéfico para
manter a função geral.
Em relação aos pacientes com 11 % ou mais de desigualdade
do comprimento de membro e pé funcional, uma decisão difícil deve
ser tomada: realizar o salvamento do membro com vários alonga-
mentos ou amputar. McCarthy et ai. constataram que os pacientes
que se submeteram a amputações foram capazes de realizar mais 8
atividades, tiveram menos dor, ficaram mais satisfeitos, tiveram um
número menor de complicações e passaram por menos procedimen- O@ihf4mla Osteotomia em varo de Wiltse para deformi-
tos cirúrgicos do que os pacientes com alongamentos da tíbia; no dade de tornozelo em valgo. Essa osteotomia corrige a translação
entanto, a decisão de prosseguir com a amputação muitas vezes é que ocorre durante o osteotomia em cunha de fechamento. A,
uma tarefa difícil para as famílias. Ocorre mudança na translação porque a deformidade está pre-
Choi et ai. notaram que a epífise da tíbia distal em pacientes sente na articulação do tornozelo e a osteotomia é feita mais
com hemimelia fibular muitas vezes se apresenta em forma de proximalmente na metáfise. B, Transladar um fragmento distal
cunha e descobriram que a gravidade da cunh a foi preditiva da lateralmente resulta em um contorno mais natural do tornozelo.
gravidade da deformidade do pé depois do alongamento da tíbia. VEJA A TÉCNICA 29-29.
Em pacientes com epífises levemente em cunha (tipo I), graus
variados de retardo leve do crescimento e deformidade mínima do
pé devem ser antecipados; em pacientes com epífises moderada-
mente em cunha (tipo II), o agravamento do retardo assimétrico
de crescimento e a deformidade progressiva do pé devem ser pre- do que um procedimento de Syme, ela deve ser usada com cautela
vistos; e em pacientes com epífises gravemente em cunha (tipo III), em crianças muito novas, porque a amputação de Boyd deixa um
o retardo grave de crescimento e as deformidades graves nos pés resquício do calcâneo que pode migrar posteriormente (Fig. 29-78).
devem ser previstos. O seccionamento profilático do tendão de Aquiles deve ser conside-
Nos casos em que o pé será recuperado, vários procedimentos rado quando a amputação é realizada para deficiências congênitas
de reconstrução foram descritos. Para deformidade em equinovalgo, dos membros.
liberações posteriores e laterais são necessárias. O tendão de Aquiles
e a base fibrocartilaginosa da fíbu la ausente devem ser liberados. Em
crianças mais velhas, o tornozelo valgo pode ser corrigido com uma
osteotomia cupuliforme em varo supramaleolar. A osteotomia de OSTEOTOMIA EM VARO
varização encurta o membro, mas também elimina a proeminência SUPRAMALEOLAR DO TORNOZELO
medial associada a uma osteotomia em cunha de fechamento

-------~
simples (Fig. 29-76). Uma osteotomia de Wiltse corrige a deformi- TÉCNICA
dade translacional (Fig. 29-77).
Nos casos em que o pé será amputado, a amputação de Syme (WILTSE)
geralmente é realizada. No momento da amputação, qualquer cur-
vatura residual da tíbia pode ser corrigida com uma osteotomia ou •Faça uma abo rdagem anterior à tíbia distal e uma abor-
essa correção angular pode ser adiada para uma idade mais avan- dagem lateral à fíbula distal. )
çada. Embora uma amputação de Boyd ofereça maior comprimento
 PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
O@ll;fflflll!I A, Deficiências bilaterais tipo 2 que afetam o lado direito mais gravemente do que o lado esquerdo - quatro raios
no pé esquerdo e apenas três no direito. B, Após amputação de Boyd à direita e centralização à esquerda. (Cortesia de Robert N. Hen-
singer, MD.)
•Crie uma osteotomia triangu lar, removendo um segmento
) relatadas em associação com a PFFD, incluindo pé torto, coalizões
de osso que pode ser usado para enxertos ósseos (Fig
29-77 A). Faça a base do triângulo paralelamente ao châo,
mas não paralelamente à articulação do tornozelo.
•Faça uma osteotomia oblíqua da fíbula distal.
•Desloque os segmentos distais proximal e lateralmente,
evitando a proeminência excessiva do maléolo medial
(Fig . 29-778).
•Fixe a osteotomia com pinos de Steinm ann e aplique um
gesso longo à perna.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Não é permitido apoio até
que as osteotomias tenham consol idado adequadamente.
DEFICIÊNCIA FOCAL FEMORAL PROXIMAL
Da mesma forma que muitas outras defici ências congênitas longitu-
dinais e transversais, a deficiência foc al femora l proximal (PFFD, do
inglês proximal f em oral focal de.ficiency) inclui um amplo espectro
de defeitos. As formas leves resultam na hipoplasia menor do fêmur,
enquanto o comprometimento grave pode resultar na agenesia com-
pleta do fêmur (Fig. 29-79). Mais comumente, a PFFD consiste em
um defeito parcial do esqueleto no fêmur proximal com um encur-
tamento instável e variável da articulação do quadril e outras ano-
malias assoc iadas. A maioria dos pacientes com PFFD, especialmente
os pacientes com acometimento bilateral, apresenta anomalias asso-
ciadas, as mais comuns são a hemimelia fibular e a agenesia dos
ligamentos cruzados do joelho. Outras anomalias congênitas foram
talocalcâneas, anomalias cardíacas congênitas, displasia da coluna
vertebral e displasias faciais.
A incidência de PFFD foi relatada como uma em 50.000 nas-
cidos vivos. O diabetes materno foi implicado na hipoplasia femoral.
• CLASSIFICAÇÃO
O esquema de classificação em quatro partes de Aitken (classes A,
B, C e D) constitui uma das primeiras tentativas de fornecer uma
taxonomia sistemática dessa condição (Fig. 29-80). Na classe A
(Fig. 29-SOA), há um acetábulo e uma cabeça femoral normais com
encurtamento do fêmur e ausência do colo do fêmur nas primeiras
radiografias. Com a idade, o colo cartilaginoso ossifica, em bora
isso seja frequentemente associado a uma pseudoartrose. Esta
pode consolidar, mas a imagem radiográfica hab itual mostra coxa
va ra grave com encurtamento significativo do membro. A classe B
é semelh ante à classe A, na qual o acetábulo e a cabeça femoral
es tão presentes; no entanto, não há conexão óssea entre o fêmur
proxim al e a cabeça do fêmur e uma pseudoartrose es tá presente
(Fig. 29-SOB). Na classe C (Fig. 29-SOC) , há uma degradação maior
na formação do quadril, caracterizada por um acetábulo displásico,
pela ausência da cabeça femoral e por um fêmur curto. Um
pequeno tufo ossificado e separado pode ser visto na extremidade
proximal do fêmur. Na classe D, o acetábulo, a cabeça do fêmur e
o fêmur proximal estão totalmente ausentes (Fig. 29-SOD) e, em
contraste com a classe C, não há um tufo ossificado tampando o
fêmur proximal. Pacientes com PFFD classe D frequentemente
aprese ntam anomalias bilaterais.
Outros autores têm expandido a definição de PFFD para incluir
expressões menores de malformação femoral. Em sua avaliação com
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES cm

O@lht;:iE ) A, Criança com deficiência

focal femoral proximal grave. Além do fêmur
ausente, a tíbia é curta e o raio lateral está
ausente . B, Aos 5 anos de idade, após ampu-
ta ção de Boyd. A epífise distal do fêmur é
vista, mas não há eixo ou cabeça femoral. O
acetábulo não mostra sinal de desenvolvi-
mento. A base carti laginosa da epífise femoral
distal estava presente ao nascimento, mas
ainda não era radiograficamente evidente.

A B e
O[êiil;tgif!ID Esquema de classificação de Aitken da defi ciência femora l focal proximal. A, A articu lação do quadri l parece formada,
mas o colo do fêmur está ausente nas primeiras radiografias, e o fêmur est á encurtado . B, A cabeça femoral é mais rudimentar e a
deficiência do eixo femoral proximal é mais significativa . A pseudoartrose entre o eixo femoral e a cabeça está sempre presente. C, A
cabeça femoral está ausente, o acetábulo é raso e o f êmur proximal est á represe ntado apenas por um pequeno tofo. D, A cabeça do
fêmur e o acetábu lo estão ausentes e a defici ência do eixo f emo ral é mais significativa .

125 pacientes com PFFD, Pappas descreveu nove classes qu e va ri a-
vam em gravidade: desde a co mpl eta ausê ncia do fêmur proximal
(classe I) até a aplas ia femoral leve (classe IX) . A classe II de Pappas
co rrespond e à classe D de Aitken, a classe III de Pap pas co rrespo nde
à classe B de Aitken e as cl asses IV e V de Pappas podem ser corre-
lacionados com a classe A de Aitken (Tabela 29-7) . Ka lam chi et ai.
desenvolveram um esquema simplificado de classificação da deficiên-
cia co ngê nita do fêmur, que incluiu cinco grupos: grupo I, fêmur curto
e articulação do qu adril intac ta; grupo II, fêmur curto e coxa vara do
quad ril; gru po III, fê mur curto, mas acetábulo e cabeça femoral bem
dese nvolvidos; grupo IV, arti culação do quadril ausente e segmento
femoral d isplás ico; e grupo V, ausência total do fêmur.
llllll!I) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

29-7 Nove Classes de Pappas de Anormalidades Congênitas do Fêmur

CLASSE li CLASSE IV
CLASSE 1 (AITKEN D) CLASSE Ili (AITKEN B) (AITKEN A)

,,,,
/ 1

,,,,
Encurtamento do 70-90 45-80 40-67
fêmur(%)
Anormalidades Fêmur ausente Ausência da Sem ligação óssea entre o Cabeça e eixo do
femoropélvicas Estruturas ósseas cabeça do eixo e a cabeça do fêmur fêmur unidos
isquiopúbicas fêmur Cabeça do fêmur com por ca lcificação
subdesenvol- Estruturas ósseas atraso na ossificação irregular na
vidas e isquiopúbicas Acetábulo pode estar matriz fibrocarti-
deficientes com atraso na ausente laginosa
Falta de ossificação Côndilos femorais mal
desenvolvi- desenvolvidos
mento Tufo Irregular na
acetabular extremidade proximal do
fêmur (raro)

Anormalidades Fíbula ausente Tíbia encurtada Tíbia encurtada 0-40% Tíbia encurtada
associadas Fíbula, pé, Fíbula encurtada 5-100% 0-20%
articulação do Patela ausente ou pequena Fíbula encurtada
joelho e e elevada 4-60%
articulação do Instabilidade comum da Instabilidade
tornozelo articulação do joelho frequente da
anormais Pé malformado articulação do
joelho
Pé pequeno com
malformações
não frequentes
Objetivos do Controle da Estabilidade União entre o eixo femoral União entre a
tratamento prótese femoropélvica e o quadril para cabeça, o
por meio de estabilidade pescoço e o eixo
controle Controle da prótese femoral
protético Controle da
prótese

De Pappas AM: Congenital abnorma lities of the femur and related lower-extremity malformations: classifications and treatment, J Pediatr Orthop
3:45, 1983.

Gillespie e Torode identi ficara m dois grand es grupos para fi ns
de tratam ento. Os pacientes do grup o 1 tinh am um fêmur hipoplástico
em que o quadril e o joelho eram reco nstruíve is e a equali zação da
perna às vezes era possível. Os pacientes do grup o II apresentavam
urna PFFD "verdadeira" na qual a articul ação do qu adril era acentu-
adamente anormal. Embora algun s des tes pacientes tivesse m cone-
xões tênues entre a cabeça femoral e o fê mur proximal, o alinh amento
e a musculatura ao redor eram acentu adam ente anorm ais. Além disso,
os membros eram muito encurtados, ro dados e marcados por co ntra-
turas em flexão do qu adril e do joelho a serem corrigidas. Esses
pacientes necessitavam apenas de procedimentos reconstrutivos que
fac ilitassem o tratamento protético.
• TRATAMENTO
Os principais problemas são a desigualdade no comprimento do
membro e a inadequ ação vari ável da musculatura femoral proximal
 CAPÍTULO 29 ANOMALI AS CONGÊN ITAS DOS MEMBROS INFERIORES

CLASSE V (AITKEN A) CLASSE VI CLASSE VII CLASSE VIII CLASSE IX

,,,,
,,,, ",,,,
,, ,,,,
48-85 30-60 10-50 10-41 6-20

Ossificaçã o Fêmur distal curto, Coxa vara Coxa valga Fêmur hipoplástico
incompleta do irregular e Fêmur hipoplástico Fêmur hipoplástico
fêmur, hipoplástico hipoplástico Di áfise femoral Cabeça e colo do
e irregular Diáfise femoral proximal irregular fêmur menores
Terço médio do distal irregular com córtex espesso Fise femoral proximal
fêmur anormal Deficiência comum no horizontal
côndilo femoral Anomalia comum dos
latera l côndilos femoral com
Fêmur va lgo distal curvatura associada
do ei xo e do valgo
do fêmur distal

Tíbia encurtada Osso único da Tíbia encurtada Tíbia encurtada 0-36% Tíbia encurtada
4-27 % parte inferior < 10-24% Fíbula encurtada 0-15%
Fíbula encurtada da perna Fíbula encurtada 0-100% Fíbula encurtada
10-100% Patela ausente < 10-100% Patela comum lateral e 3-30%
Instabilidade articular Pé malformado Patela comum lateral elevada Malformações
comum no joelho e elevada Pé malformado adicionais
Malforma ções graves ipsolaterais e
comuns do pé contra laterais
comuns

Control e protético Controle protético Igualdade no compri- Igualdade no Igualdade no

mento das extremi- comprimento das comprimento das
dades extremidades extremidades
Alinhamento melho- Alinhamento
rado do fêmur (a) melhorado do fêmur
pro ximal e do (b) (a) proximal e do (b)
distal distal

e da articulação do quadril. O tratamento é altamente individuali-
zado e va ria de amputação e reabilitação protética a salvamento do
membro, alongamento e reconstrução do quadr il. A históri a natural
da variante particular e as limitações de reconstrução cirú rgica
devem ser consideradas.
Muitas vezes, nenhuma reconstrução cirúrgica é indicada. A PFFD
bilateral é mais bem tratada com métodos conservadores (Fig. 29-8 1).
Esses pacientes podem andar bem sem as próteses, mas por razões
sociais ou estéticas podem ser fornecidas próteses de extensão. Os
pacientes aprendem a aceitar a sua baixa estatura e são bastante
funcionais. A cirurgia no pé pode ser necessária para corrigir outras
anomalias. O alongamento do membro não é indicado nestes
pacientes porque seriam necessári os alongamentos extremos e os
quadris são instáve is. A fusão do joelho não é indicada porque o
joelho opera em conjunto com a pseudoartrose do quadril para
promover movimento útil.
lllliD> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
iê!§il;fi'fmt Deficiência femoral focal proxima l bi lateral
grave (classe D de Aitken) em menino de 3 anos de idade; observe
a ausência tota l da forma ção do acetábulo.
Em pacientes selecionados, o controle protético que incorpora
o pé do paciente, sem tratamento cirúrgico, pode ser utilizado para
PFFD, porém, mais comumente, esse tipo de controle protético é
utilizado como uma solução temporária em pacientes mais novos até
que a cirurgia definitiva seja realizada. Várias abordagens estão dispo-
níveis para tornar a reabilitação protética mais fác il. A maioria das
crianças com PFFD pode aprender a and ar sem a prótese, mas uma
prótese ajuda a igualar o comprimento das pernas. A amputação do
pé deve ser feita entre 1 e 2 a.nos de idade, antes que os pais e a cri an ça
se acostumem psicologicamente ao conceito de ter um pé e uma
prótese de extensão. A prótese que incorpora o pé do paciente é acei-
tável em uma criança pequena (Fig. 29-82), mas quando a criança se
torna adolescente, uma prótese mais estética pode ser fornecida.
Uma abordagem alternativa permite usar a prótese para
moldar o pé em equino, para que ele se encaixe em uma prótese para
amputação aci ma do joelho. O bocal é feito para acomodar todo o
fê mur. Mais tarde, um a artrodese pode ser feita, se necessário, para
tornar mais fácil o encaixe protético. É possível, no entanto, que
alguns movimentos do joelho no coto da prótese sirvam como um
mecanismo de proteção para o quadril proximal anormal. Se uma
artrodese do joelho for realizada, os benefícios potenciais do and ar
e o tratamento protético podem prevalecer sobre o aumento do
estresse colocado no fêmur proximal e na art iculação do quadril
proximal e na pseudoartrose, se houver.
Uma vez determinado que o tratamento cirúrgico é necessário,
dois fatores principais devem ser avaliados: a estabilidade da articula-
ção do qu adril e o percentual de desigualdade no comprimento do
membro. Para pacientes com um quadril estável e comprimento pre-
visto de mais de 50% do membro co ntralateral, deve-se considerar o
ij@il;MfillD Prótese incorporando o pé .
alongamento do membro (conforme descrito posteriormente neste
capítulo). A artrodese do joelho e a amputação do Syme ou a artrodese
do joelho e a plastia rotacional são indicadas para pacientes com
quadril estável e comprimento do membro inferior a 50% da extre-
midade contralateral. Finalmente, se o quadril for instável, a estabili-
dade pode ser alcançada com uma fu são do fêmur à pelve, seguida
pela amputação de Syme ou plastia rotacional.
Quando o quadril estiver estável e relativa.mente com pouco
encurtamento (< 50% ), o salvamento do membro geralmente é prefe-
rido. Para pacientes com uma cabeça femoral e um acetábulo (classe A
e classe B de Aitken), vários autores recomendaram cirurgia para esta-
belecer a continuidade entre a cabeça femoral e o fêmur. Se houver
pouco estoque ósseo, é melhor que a cirurgia seja adiada até que a
ossificação da cabeça do fêmur e a metáfise proximal estejam adequa-
das; mesmo assim, pode ser necessário enxerto ósseo autógeno suple-
mentar no local da pseudoartrose. Embora a imagem radiográfica possa
ser melhorada com a correção da pseudoartrose proximal, ainda falta
demonstrar que a função pode ser melhorada. Muitos pacientes trata-
dos com métodos conservadores têm bom movimento e fun ção boa e
razoável. Para PFFD menos graves (classe VII, VIII classe e classe IX de
Pappas), a reconstrução do quadril está limitada a osteotomias que
melhorem o alinhamento biomecânico. Cuidados devem ser tomados
para não danificar a fise femoral proximal nessas crianças que já tenham
problemas com o crescimento diminuído do fê mur.
O alongamento cirúrgico de membros, com ou sem encurta-
mento con tralateral, deve ser considerado apenas se o fêm ur
 CAPÍTULO 29 ANOMALI AS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES G!lllllll
Vista anteroposterior Vista lateral

Acetábulo

Fêmu r proximal
ausente--

h@il;MmD Fusão iliofemoral de Steel. A, Fêmur proxi mal ausente. B, O f êmur foi encurtado logo acima da fise distal e rotacionado
180 graus para que a fossa poplítea agora fique virada para trás. Uma osteotomia pélvica de Chiari foi fixada com dois parafusos; isso
é opcional, dependendo do contato ósseo do fêmur até a pel ve. O fêmur é fixado na pelve com vários parafusos. C, Vista lateral da
posição final do fêmur. É importante que o fémur seja encurtado o máximo possível e que a epífise femoral seja cauterizada. (Redese-
nhada de Herring JA, editor: Tachdjian's pediatric orthopaedics, ed 4. Philadelphia, 2008, Elsevier.)

estiver intacto. São recomendados de 10 a 12 cm como a quanti-
dade máxima de alongamento possível em um único osso longo
com deficiência congênita e, combinado com encurtamento con-
tralateral, 17 a 20 cm como a quantidade máxima de desigualdade
que pode ser corrigida. O alongamento do membro deve ser feito
apenas em um fêmur com mais de 50% do comprimento femora l
previsto ou menos de 20 cm de encurtamento projetado; outros
pré-requisitos para o alongamento incluem a estabilidade do
quadril e pé plantígrado estável. Independentemente da técnica, o
alongamento de membros em pacientes com PFFD é difícil, sempre
com risco de subluxação no joelho e no quadril. Para grandes
discrepâncias, o alongamento pode ser feito em etapas: uma aos 4
ou 5 anos de idade, a segunda aos 8 ou 9 anos e uma terceira
durante a adolescência. Dependendo das previsões da altura total
do paciente com base na perna normal, uma epifisiodese contra-
lateral pode ser indicada.
Procedimentos de alongamento de membros colocam pressão
sobre o quadril e o joelho. Bowen et ai. enfatizaram a importância
de evitar a subluxação e a luxação do quadril durante o alongamento
femoral em pacientes com encurtamento femoral unilateral. Eles
identificaram vários fatores que predizem a subluxação progressiva
ou a luxação do quadril durante o alongamento femoral: (1) tipo de
deformidade (classificação de Kalamchi), (2) anomalia combinada
da coxa vara com o arco varo da diálise do fêmur e (3) displasia
acetabular presente antes de alongamento. Não ocorreram anoma-
lias no quadril após o alongamento em pacientes com deficiência de
Kalamchi do tipo I ou II, mas ocorreu subluxação progressiva ou
luxação do quadril em pacientes com fêmures tipo IIIA com coxa
vara e arco varo combinados do eixo femoral inferior a 11 5 graus e
um índice acetabular de mais de 25 graus. Eles recomendaram a
correção do arco varo do fêmur e do ângulo cervicodiafisário para
120 graus e o índice acetabular para menos de 25 graus antes do
alongamento dos fêmures do tipo IIIA.
Para deformidades mais graves em que o quadril seja instá-
vel e não haja cabeça femora l ou acetáb ul o (classe C e classe D
de Aitken ou classe II e classe III de Pappas), muitos autores
recomendam que não seja feita nenhuma tentativa de reconstru-
ção do quadril, embora haja exceções notáveis. A fusão iliofemo-
ral de Steel (Fig. 29-83), que exige uma osteotomia de Chiari
sim ultânea (Capítulo 30) para criar um leito ósseo adequado para
receber o pequeno remanescente femoral, permite que a articu-
lação do joelho ass uma a função da articulação do quadril. O
fragmento femo ral é fundido em uma posição flexionada a 90
graus em relação à pelve, de modo que a extensão do joelho agora
sirva como flexão do quadril. Enxerto ósseo adicional para garan-
tir a fusão tem sido recomendado para as fusões de Steel. As
osteotomias com cunha de fechamento podem ser usadas para
eliminar a curvatura anterior do fêmur e permitir flexão ad icio-
nal do quadril para sentar. A modificação de Brown (Fig. 29-84)
da fusão de Steel reso lve parcialmente essa preocupação, rotacio-
nando o fragme nto femoral em 180 graus. Com essa técnica, o
segmento femoral é fundido na pelve na posição estendida. Nesta
posição, a antiga flexão do joelho agora funciona como flexão do
quadril, e a antiga flexão dorsal agora funciona como flexão do
joelho. A fusão iliofemoral pode limitar a mobilidade do membro.
Mesmo com certa quantidade de instabilidade, o joelho geral-
mente funciona corno uma dobradiça, proporcionando apenas
flexão e extensão. A rotação e a abdução são perdidas após a
artrodese iliofemoral. Atualmente, a artrodese do joelho (Fig.
29 -85 ) com amputação do pé, em vez do alongamento dos
membros, muitas vezes é o tratamento preferido para deformi-
dades significativas (Fig. 29-86). A artrodese do joelho, como
descrita por Ki ng, serve para criar um único segmento ósseo da
tíbia e do fêmur encurtado para funcionar como uma amp utação
ac ima do joelho.
FUSÃO DO JOELHO PARA DEFICIÊNCIA
FOCAL FEMORAL PROXIMAL
TÉCNICA ~
~~~~~~~ ........~
(KING)
•Faça uma incisão em forma de S para expor o fêmur distal
e a tíbia proximal anteriorm ente. )
lllllllilD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

Segmento do fêmur
e músculos
da coxa removidos

Nervo
isquiático
e vasos
femorais
permanecem
intactos

O@iizjmml Plastia rotac ional de Brown e artrodese

femoropélvica (ver texto). A, A parte proximal do fêmur
(com cabeça hipoplástica) e os músculos ao redor da coxa
são removidos, e a perna é rotacionada 180 graus. B, O
A membro é rotacionado, e o fêmur residual é ligado à pelve.

O@ll;HmB Quando o fêmur proximal é pequeno, com pseu -
doartrose entre o colo do fêmur e o eixo, ele pode ser estabili -
zado para cr iar um braço de alavanca melhor. A artrodese
sim ultânea do joelho pode ser realizada para criar uma perna
com um osso só . Se possível, a fixação medular deve parar um
pouco abaixo da epífise femoral proximal.
lfüii!;MfillD A, Deficiência focal femoral proximal em cr iança
de 7 anos de idade; o fêmur está gravemente encurtado e a tíbia
está relativamente hipoplástica. B, Após amputação do tornozelo
de Boyd, estabilização com pinos medulares de Steinmann e
artrodese por grampo da articulação do joe lho, o paciente pode
ser reabilitado como após a desarticulação do joe lho .
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES

•Com uma serra oscilante, remova o aspecto proximal da

)
epífise proximal da tíbia até que o núcleo ossificado seja
visto. Em seguida, remova toda a epífise distal do fêmur.
A epífise tibial restante e a metáfise distal do f êmur serão
aproximadas e estabilizadas para possibilitar a fusão.
•Insira uma haste intramedular na tíbia proximal de
forma anterógrada até que ela sa ia da superfície plantar
do pé.
• Excise completamente a patela para prevenir os sintomas
patelofemorais no decorrer da vida.
•Em seguida, aproxime as duas superfícies ósseas, tendo
cuidado de garantir o alinhamento rotacional adequado,
mantendo o segmento alinhado.
•Avance a haste retrógrada no interior do canal intrame-
dular do segmento femoral.
• Feche a incisão da forma rotineira e aplique um gesso
para imobilização do quadril.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso para imobiliza-

ção do quadril e a haste são remov idos na sa la de cirurg ia
quando a consolidação óssea no local da artrodese for
alcançada, geralmente em 6 semanas. A amputação do
pé muitas vezes é feita no momento da retirada da haste.

A desarticulação do tornozelo, a amp utação de Syme ou a
amputação de Boyd podem ser usadas para a remoção do pé. A
almofada do calcanhar é estabilizada tanto pela amputação de Syme
como pela de Boyd, uma vantagem sob re a desarticulação simples
do tornozelo. A amputação de Boyd salva todo o calcâneo e fornece
um coto um pouco mais bulboso e comprimento adicional. Entre-
tanto, se o comprimento total da tíbia, do remanescente do fêmur e
do pé for maior do que o fêmur no lado oposto, levando em conta
o potencial de crescimento, não há vantagem no pequeno aumento
e no comprimento adicional fornecido pela amputação de Boyd.
A reconstrução protética pode ser facilitada em casos graves
por uma amputação de Syme. A criança é observada com uma série
de escanografias até que dados suficientes sejam recolhidos para a
construção de um gráfico de Moseley em linha reta; em seguida,
uma nova cirurgia pode ser planejada. Se a artrodese joelho for
selecionada para melhorar a adaptação de uma prótese e o andar,
pode-se realizar a epifisiodese nas fises ao redor do joelho, se neces-
sário, para assegurar que o joelho protético esteja no mesmo nível
que o joelho contralateral normal quando a criança atingir a matu-
ridade óssea. Previsões precisas são desnecessárias, porque peque-
nas quantidades de crescimento adicional na perna envolvida podem
ser facilmente acomodadas pela prótese. Entretanto, se a unidade
femorotibial envolvida for mais longa do que o fêmur contralateral
normal, o joelho protético pode ser colocado em uma posição muito
proximal ou muito distal, o que é esteticamente menos desejável
(Fig. 29-87). Embora isso possa ser tratado com um procedimento
de encurtamento da perna durante a maturidade óssea, um proce-
dimento preventivo simples, como uma epifisiodese oportuna
durante os anos de crescimento, é preferível.
1 PLASTIA ROTACIONAL
A plastia rotacional (procedimento de Van Nes) pode ser usada
como alternativa para a artrodese do joelho e a amputação. Essa
reconstrução deve ser considerada em pacientes que, por causa de
um encurtamento femoral significativo, não sejam candidatos ao
alongamento femoral. O procedimento combina a artrodese do
H@il;f4m!i,I Criança de 12 anos de idade com amputação
anterior de Boyd, mas sem artrodese do joelho. O manejo da prótese
é o mesmo da amputação abaixo do joelho, mas o resultado é este-
ticamente ruim por causa da "tíbia" extremamente longa.
joelho com a rotação da tíbia distal em 180 graus externamente de
forma que a art iculação do tornozelo torne-se uma articulação fun-
cional do joelho: a flexão plantar do tornozelo torna-se extensão do
"joelho" e a dorsiflexão do tornozelo torna-se flexão do "joelho''. A
articulação de um quadri l razoavelmente estável e um tornozelo em
bom funcionamento são necessários para essa técnica. Muitos
pacientes com PFFD também apresentam hemimelia fibular, com
uma articulação do tornozelo em mal funcionamento. Um movi-
mento em arco ou do tornozelo de pelo menos 90 graus é necessário
para que a reconstrução por plastia rotacional seja benéfica. O
fêmur, o joelho e a tíbia devem ser iguais ao comprimento do fêmur
oposto, mas isso geralmente não é o caso, de modo que a epifisiodese
ipsolateral do joelho é feita para igualar a unidade femoral recons-
truída e o fêmur contralateral normal.
Brown descreveu uma modificação do procedimento de Van
Nes na qual o membro é completamente separado, exceto pelo nervo
isquiático e os vasos femorais, a parte proximal do fêmur displásico
e alguns músculos são ressecados, o membro residual é rodado
externamente em 180 graus e a parte distal rotacionada do fêmur é
fundida na pelve (Fig. 29-84). Com esse procedimento, o joelho
rotacionado funciona como um quadril com flexão e extensão e o
tornozelo rotacionado age corno um joelho, permitindo que os
pacientes amputados ajam corno pacientes com amputação abaixo
do joelho. Brown observou que, como os músculos distais ao joelho
não são acometidos, o problema da derrotação do membro, um
problema frequente após a plastia rotacional de Van Nes, não ocorre.
Alguns problemas significativos devem ser discutidos com o
paciente e com os pais antes de se empreender esse tipo de recons-
trução. Primeiro, a aparência da perna, com o pé rotacionado para
trás (Fig. 29-88), pode ser psicologicamente perturbadora; grand e
mi!!) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
O@lhHf!ID Aparência do membro após plastia rotacional de Van Nes: vista anterior (A), vista posterior (B) e com a
prótese (C) .
cuidado deve ser tomado na consulta pré-operatória para deixar isso
claro. É útil dispor de outro paciente que já se submeteu ao proce-
dimento para mostrar como a prótese funciona. Se esse paciente não
estiver disponível, a família deve ver fotografias e desenhos de uma
plastia rotacional. Outro problema, especialmente em crianças
novas, é a derrotação do pé rotacionado cirurgicamente, qu e tem
sido relatada em até 50% dos pacientes. Em comparação com a
amputação de Syme, a plastia rotacional mostrou resultar em urna
marcha ligeiramente mais eficiente em termos de energia (10%) do
que a amputação de Syrne, embora um estudo de análise eletromio-
gráfica e da marcha tenha mostrado que os pacientes mais velhos
geralmente apresentaram escores funcionais menores, distâncias
percorridas mais curtas e padrões de andar piores. Os pacientes mais
jovens conseguiram se adaptar à situação anatômica e funcional
alterada e desenvolver um bom funcionamento.
PLASTIA ROTACIONAL
---------~
TÉCNICA
(VAN NES)
• Coloque o paciente em posição supina e deixe todo o
membro livre para que a pele seja exposta dos dedos dos pés
até a crista ilíaca. Coloque um pequeno coxim sob o sacro.
•Comece a incisão proximal e latera lmente até o joelho e
estenda-a através do joelho distalmente ao longo da
crista subcutânea da tíbia.
•Eleve os retalhos medial e lateralmente para expor a
cápsu la do joelho e o tendão patelar.
•Divida o tendão patelar e abra a cápsula do joelho
transversalmente.
•Aplique tração na cápsu la proximal e distal mente para
expor tota lmente a articu lação do joelho dividindo os
ligamentos colaterais e a cápsu la anterior, medial e lateral.
•No lado medial, disseque cuidadosamente a inserção do
adutor magno até o nível da artéria femoral.
• Divida o adutor magno para permitir que a artéria rode
anteriormente e para limitar a derrotação pós-operatória.
•Trace a artéria femoral distal e posteriormente, até que
ela se torne a artéria poplítea.
• Divida os músculos isquiotibiais mediais em sua inserção.
•No lado latera l, disseque cuidadosamente o nervo fibular.
Se a fíbula for deficiente, a relação anatômica entre o
nervo fibula r e a cabeça da fíbula proxima l pode ser
anorma l. Para evitar danos ao nervo f ibu lar, siga o nervo
proxim al mente até o seu ponto de origem no nervo isqui-
ático. Libere todos os anexos fasciais distais sobre o nervo
fibular.
•Após as principais estruturas neurovasculares terem sido
completamente identificadas e protegidas, divida a
cápsula posterior do joelho e corte as origens das cabeças
do gastrocnêmio.
•Os únicos anexos remanescentes do fêmur à tíbia são a
pele, o tecido subcutâneo e as estruturas neurovascula-
res. Libere os isquiotibiais laterais.
•Com um osteótomo ou uma serra oscilante, remova a
carti lagem articular da tíbia proximal para baixo até o
nível da epífise da tíbia proxima l. Não danifiqu e a fise
tib ial proxima l.
•Se a perna precisar ser reduzida, encurte o fêmur remo-
vendo a epífise dista l do fêmur e a fise.
•Insira uma haste de Rush intramedular através do fêmur
distal proximalmente, saindo através da fossa piriforme
na nádega. Se necessá rio, frese o fêmur com uma broca
para evitar fragmentação durante a inserção da haste.
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES cm.

-
B e
iuijil;f4mD Plastia rotacional de Van Nes. No pré-operatório, a articulação do tornozelo da extremidade mais curta fica aproxi-
madamente ao nível da articulação do joelho oposto. A, Incisão longa na face lateral da perna se estende do quadril ao terço médio
da tíbia . B, Os tendões do quadríceps e do sartório são retirados distal mente para expor o hiato do adutor e a artéria femoral; o nervo
fibular é dissecado livre . C, Após a ressecção da articulação do joelho e a liberação da artéria femoropoplítea, a tíbia é rotacionada
externamente 140 graus. D, A rotação de mais 40 graus é possível após a osteotomia da tíbia, permitindo alongamento em tecidos
moles sobre uma distância maior. A rotação externa é preferível à rotação interna para evitar o alongamento do nervo fibular. E,
Fixação com haste medular de Rush. VEJA A TÉCNICA 29-31.

•Fa ça uma pequena incisão na nádega onde a haste sa i. • AMPUTAÇÕES

•Retire a haste e reinsira-a, de proximal para distal, através
do fêmur e da tíbia, parando perto da fise da tib ial distal.
Enquanto a haste está sendo inserida, rode a tíbia exter-
namente para re laxar o nervo f ibul ar.
•Transfira cuidadosamente a artéria poplítea femoral ante-
riormente através do hiato adu t or.
• Se a perna não puder ser rot acionada confortavelmente
através da ressecção do joelho, obtenha rotação ad iciona l
por meio de uma osteotomia separada no eixo médio da
tíbia, que também é estabilizada pela haste intramedu lar.
•Um encurtamento ad iciona l pode ser realizado através da
tíb ia, se necessário. Em ta is casos, uma osteotom ia fibular
também é realizada.
• Tente rotacionar a extremidade em 180 graus. Se a rotação
colocar torque em excesso nas estruturas vasculares e os
pulsos distais estiverem perdidos, derrotacione a perna através
do joelho até que a pressão sobre os vasos seja aliviada.
•Feche as incisões e aplique um gesso que mantenha a
rotação.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Se for necessária der-
rotação do pé para al iviar a pressão vascula r, o pé será
rotacionado em série usando gessos sucessivos para imo-
bilização do quadril, para rodar o pé sobre o eixo da haste
intram edular. Quando as osteotom ias consolidarem, a
criança será equ ipada com uma prótese modificada
aba ixo do joelho. Embora seja possível amputar os dedos
dos pés para fazer com que o pé fique mais parecido com
um coto abaixo do joelho e menos como um pé "virado
para trás", a maioria dos pacientes recusa essa opção.
Embora a maioria dos princípios cirúrgicos básicos de amputação
em adultos se aplique a crianças, há diferenças importantes. A
maioria das amputações em crianças é realizada por condições con-
gênitas. Ou a criança nasce sem uma parte do membro ou uma
amputação é realizada para fazer a reconstrução e reabilitação pro-
tética com mais facilidade em um membro deficiente. O trauma é
responsável pelas amputações adquiridas em crianças. Em contraste
com os típicos pacientes adultos portadores de insuficiência vascu-
lar, as crianças podem tolerar enxertos de pele sobre cotos e, até
certo ponto, a tensão na linha de sutura. A maioria das cirurgias de
revisão em crianças com amputações congênitas envolve a extremi-
dade inferior. A cirurgia de revisão da amputação de deficiências da
extremidade sup erior raramente é necessária.
O tratamento protético após amputação em crianças deve
começar após a cicatrização completa e a preparação padrão do coto.
Um curativo rígido pós-operatório gessado, que é bivalvado para
permitir o inchaço, é o preferido. Quando as fraturas estiverem
suficientemente consolidadas, o envolvimento do coto com ligadu-
ras elásticas é iniciado para prepará-lo para urna prótese. Dores
fantasmas e sensações fantasmas são problemas em crianças com
amputações, especialmente após cirurgia de tumor. A formação de
neuroma é rara, mas a manipulação cuidadosa dos nervos e o corte
com o bisturi, sem aplicação de tração excessiva sobre os nervos,
deve ser o procedimento de rotina em todas as cirurgias de ampu-
tação em crianças.
No planejamento de cirurgia de amp utação, o comprimento
máximo deve ser preservado para fornecer fo rça máxima no
braço de alavanca para dar força à prótese. A fise deve ser pre-
servada sempre que possível para garantir o crescimento contí-
nuo do membro. Isso é especialmente verdadeiro para as fises ao
redor do joelho, que proporcionam a maior parte do crescimento
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESENVOLVIMENTO

na extremidade inferior, e as fises ao redor do ombro e do punho, membros, como hemimelia tibial ou ti.bular, o tornozelo distal apre-
que proporcionam a maior parte do crescimento longitudinal da senta-se relativamente hipoplástico, no entanto, um coto bulboso
extremidade superior. Embora a amputação através de um osso geralmente não representa problema.
longo em uma criança em crescimento possa resultar em cresci-
mento excessivo do terminal apos icional, essa não é uma razão
suficiente para sacrificar o comprimento. Em amputações abaixo AMPUTAÇÃO DE SVME
do joelho em crianças pequenas, é muito provável que a fíbula e,
TÉCNICA ~
em menor medida, a tíbia, vai crescer demais, mas isso pode ser --~~~~~~____.~
satisfatoriamente corrigido por cirurgia de revisão. Embora a
•Faça um a inci são boca de peixe começando no maléolo
desarticulação do joelho possa evitar o crescimento excessivo, é
latera l, estendendo-a ao lo ng o do dorso do pé e ter-
muito mais importante preservar a articulação do joelho para dar
minando 1 cm distal mente ao maléolo medial (Fig . 2 9-91 A)
força a uma prótese abaixo do joelho do que prevenir o cresci-
A parte plantar deve-se estend er distalmente o sufi-
mento excessivo do coto. Mesmo segmentos curtos abaixo do
ciente para permitir o f echamento adequado da pele
joelho devem ser preservados, se possível, em crianças em cres-
anterio rm ente.
cimento. Como a fise proximal da tíbia contribui para a maioria
•Coloque o pé o máximo possível em eq uino para expor
do crescimento da tíbia, um coto inicialmente curto tem o poten-
a cápsula anterior do tornozelo e divida-a.
cial de se tornar mais longo, mais funcional. Em crianças mais
•Divida o lig amento do deltoide entre o tálus e o maléolo
velhas, é possível prolongar um coto curto abaixo do joelho
medial, mas não danifique os vasos tibiais posteriores
usando a técnica de llizarov para fornecer um coto mais funcional
próximos.
para pacientes selecionados.
•Seccione o ligamento latera l entre o calcâ neo e a fíbula.
O crescimento excessivo terminal foi relatado mais frequente-
•Segure o tálus com um grampo grande e force-o mais
mente no úmero, seguido da fíbula, da tíbia e do fêmur. Como
em equ in o para permitir a dissecção da cá psu la posterior
parec.e ser causada pela formação óssea periosteal distal, e não pelo
do tornozelo.
crescunento epifisário proximal (Fig. 29-90), a epifisiodese não
•Faça uma dissecção subperiostea l do aspecto posterior do
impede o crescimento excessivo do coto. Uma variedade de técnicas
ca lcâ neo através da articulação do tornozelo.
fo i criada para evitar o crescimento excessivo do coto, mas nenhuma
•Corte o tendão de Aqui les no seu ponto de inserção no
fo i completamente bem-sucedida. Pequenas proeminências nos
calcâneo, mas não o fixe através da pele.
ossos que se formam na borda do osso seccionado não constituem
•Coloque mai s tração no retropé e mais hiperflexão no
um crescimento excessivo verdadeiro e raramente exigem remoção
equi no e disseque os tecidos moles com um destaca-pe-
cirúrgica. O crescimento excessivo do coto ocorre em amputações
riósteo e um bisturi, permanecendo no plano subpe ri os-
congênitas e traumáticas.
tea l para evitar danificar o coxim do ca lca nhar.
Luxações da patela e patela alta são problemas comuns em ado-
•Continue a dissecção até que todo o calcâneo seja exci-
lescentes com amputações abaixo do joelho, presumivelmente causa-
sado (Fig. 29-91 B).
das pela força da prótese de apoio no tendão patelar contra a superfície
• Para prender o coxim no calcanhar, faça orifícios na face ante-
inferior da pateta. O alongamento do tendão patelar pode ser preve-
rior da tíbia distal e use sutu ras robustas do aspecto distal do
mdo pela modificação da prótese para distribuir a força ao redor de
coxim, fixando-o na aponeurose da tibia distal (Fig . 29-91 C).
uma área maior, em vez de uma concentração no tendão patelar.
•Em crianças, não é necessário remove r a carti lagem da
tíbi a distal, mas, se desejar, o alarg amento do maléo lo
• DESARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
medial e a fíbul a distal podem ser cortados para criar uma
Embora as técnicas de amputação padrão estejam descritas no Capí-
superfície mais uniforme de apoio.
tulo 15, existem variações importantes de amputações ao redor do
•Puxe os tendões flexores distalmente, corte-os transver-
tornozelo para reconstrução em crianças com deficiências congêni-
sa lmente e permita que se retrai am.
tas dos membros. As duas amputações reconstrutivas mais comuns
•Ligue as artéria s tibiais posteriores e anteri ores, o mais
realizadas nessas crianças são os procedimentos de Syme e de Boyd.
distalmente possível, para evitar a necrose isquêm ica dos
A amputação de Syme é uma desarticulação modificada do torno-
retalh os.
zelo. O procedimento de Boyd amputa todos os ossos do pé, exceto
•Insira drenos de sucção na incisão e feche a pele em
o calcâneo, e funde o calcâneo à tíbia distal.
camadas (Fig. 29-910)
Muitos estudos têm documentado excelentes resultados com
•Aplique um cu rativo gessado rígido para diminuir a dor
ambos os procedimentos, mas a literatura parece favorecer uma
após a cirurgi a; bivalve o gesso para permitir o edema.
amputação de Boyd bem realizada do que uma amputação de Syme.
Os problemas encontrados em amputações de Syme em crianças
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio no coto em
foram o crescimento excessivo de apófises calcâneas retidas, a
um gesso é ad iado até que a ferida tenh a cicatrizado
luxação dos calços no calcanhar e a formação de exostoses. As van-
adequadamente.
tagens da cirurgia de Boyd são o comprimento adicional adquirido
e a prevenção do deslocamento posterior do calço no calcanhar, que
ocorre em muitos pacientes com amputações de Syme. Na amputa-
ção de Boyd, é importante alinhar adequadamente o calcâneo. Se o AMPUTAÇÃO DE BOYD
calcâneo não estiver alinhado corretamente, ele muda o ângulo para
~
equino e interfere no apoio. TÉCNICA
Um problema comum às amputações de Syme e de Boyd é o
---~~~~~~-'~
alargamento da metáfise da tíbia distal, o que dá uma forma de bolbo •Faça uma incisão boca de peixe, como descrito para a
ao coto distal e necessita de uma prótese especial com uma abertura amputação de Syme.
medial removível. Em crianças com deficiências congênitas nos
 CAPÍTULO 29 ANOMALI AS CO NGÊNITAS DOS MEMBROS INFERI ORE S (mDllll

H[êiil;fdfl!E!I A, Recé m-nascido com amp utação congênita através da t íb ia proxim al. B, Com 5 anos de idade, o crescimento co ntinu o
do coto dista l e o pencilin g resu ltaram na sa liência do osso da pe le. (Cortesia de Robert N. Hensinger, MD.)

•Eleve os retalhos de pele proxima lmente e ampute o
antepé através das articulações mediotársicas.
• Excise todo o tá lus, util izando dissecção cortante.
•Com uma serra osci lante ou osteótomo, corte transver-
sa lmente a extremidade distal do ca lcâneo (Fig. 29-92A).
•De modo semelhante, remova a superfície articular da
articulação subtalar no calcâneo perpendicularmente ao
eixo longo da tíbia.
•Resseque uma quantidade adequada da cartil agem arti -
cular da tíbia dista l para que sua epífise óssea fique
exposta (Fig. 29-92 8)
• Modele o ca lcâneo para se enca ixar com precisão na
superfície da epífise tibial dista l. Estabi lize com um pino
de Steinmann liso que entre no coxim do ca lcanhar e
proporcione uma f ixação da tíbia através do cruzamento
da fise tibia l distal até a metáfise.
)
lllm) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

b[dll;M& I Amputação de Syme. A, Incisão boca de peixe. B, Enucleação do tálus e do calcâneo. C, Retalho plantar suturado na
tíbia distal. D, Fechamento concluído com dreno no local. VEJA A TÉCNICA 29-32.

A e
O[dl!;Mfl!l9 Amputação de Boyd. A, Incisão boca de peixe; as áreas sombreadas representam ressecção óssea. B, A cartilagem da
tíbia distal é removida raspando gradualmente até a epífise óssea ser atingida; o calcâneo é deslocado anteriormente e tendão de
Aquiles é seccionado para evitar que ele migre proximalmente. C, Fixação com pino medular liso ajuda a fusão do calcâneo na epífise
tibial distal. VEJA A TÉCNICA 29-33.

)
•Ocasion almente, o tendão de Aqui les deve ser cortado
para permitir o posicionamento preciso do calcâneo.
•É importante deslocar o calcâneo anteriormente antes de
fixá-lo com o pino de Steinmann (Fig. 29-92C).
• Seccione os nervos plantares medial e lateral e permita
que eles se retraiam.
•Seccione as artéria s tibiais posterior e anterior, o mais
distalmente possível, para evitar necrose da incisão.
•Feche a incisão sobre drenos e aplique um gesso. Pode
ser necessário um gesso para a imob ilização do quadril
em crianças mais novas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pino geralmente pode
ser removido em 6 semanas e um novo molde é aplicado e
usado durante um período adicional de 6 semanas. Depois
disso, o coto normalmente se cura o suficiente para a reabili-
tação protética.
DISCREPÂNCIA NO
COMPRIMENTO DOS MEMBROS
A igualdade no comprimento dos membros inferiores não é apenas
um a preocupação estética, mas também uma preocupação funcio-
nal. O andar com uma perna curta é estranho, aumenta o gasto
energético por causa da ascensão vertical e da queda excessiva da
pelve e pode resultar em dor lombar se o indivíduo ficar muito
tempo em pé. Escoliose compensatória e diminuição da mobilidade
da coluna vertebral também foram relatadas com discrepâncias de
1,2 a 5,2 cm; no entanto, deve-se notar que as desigualdades no
comprimento dos membros de 0,5 a 2,0 cm são comuns na popula-
ção normal assintomática.
Desigualdades no comprimento dos membros de mais de 2,5
cm tradicionalmente são consideradas significativas, com aum ento
da probabilidade de dor no joelho, no quadril e na coluna lombar;
no entanto, fa lta o embasamento para esse valor exato na literatura.
O tratamento de um paciente com desigualdade no comprimento
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊN ITAS DOS MEMBROS INFERIORES Cl!m
dos membros é bastante complexo, e vári os fatores, incluindo a
causa da discrepância, condições associadas, dor e expectativas do
paciente/da família devem ser levados em conta juntamente com
a diferença medida antes de o tratamento ser realizado.
A desigualdade no comprimento dos membros pode ser
adquiri da e resultar de trauma ou infecção que dan ifique a fise,
de condições assimétri cas de paralisia (p. ex., poliomieli te ou
paralisia cerebra l) o u de tumores ou lesões pseudotumorais que
afe tem o crescime nto do osso ao est imularem o crescimento
assimétr ico, como ocor re na artrite reu matoide juven il ou na
hi pervascularidade pós-fratura. A hipoplas ia e a hiperplasia uni-
lateral idiopática são outras causas comuns de discrepância no
comprimento de membro. Finalmente, con dições congên itas,
como deficiência femoral ou fibular o u a hemimelia tibial,
podem causar a desig uald ade.
O tratamento da discrepância no comprimento dos membros
deve ser adaptado às condições e às necessidades de cada paciente
individual mente. Os planos de tratamento só podem ser formulados
após uma avaliação cuidadosa que inclua a aval iação das idades
cronológica e esquelética do paciente, a discrepância atual e a pre-
vista do comprimento dos membros, a estatura adu lta prevista, a
causa da discrepância, o estado funcional das articul ações e o back-
ground social e psicológico do paciente e da família.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

A avaliação clíni ca deve incluir a avaliação de quaisquer defor-

midades rotacionais e angulares, diferenças de altura do pé,
escoliose, obliquidade pélvica, mobilidade e função art icular.
Em determinadas co ndições de paralisia, particularm ente a diple-
gia espástica, as contraturas em fl exão do joelho e do quadril
fazem o membro parecer mais curto do que rea lmente é em
exames clínicos e radiográficos; no entanto, o encurtamento leve
do lado paralítico pode melhorar o andar, permitindo que o pé
paralítico desprenda do chão com mais fac ilidade durante a fase
de balanço do an dar.
O meio mais simples de medir a discrepância no compri-
mento dos membros é colocar blocos de madeira de alturas
con hecidas sob a perna curta até que a pelve esteja nivelada; no
en tanto, o desenvolvimento pélvico assimétrico o u a obliquidade
pélvica podem causar erro no cálculo. A medição também pode
se r feita da espinha ilíaca an terossuper ior até o maléolo medial,
mas essa medida po de não ser exata por causa da posição do
paciente. As medições em supin o e em prono de Galeazzi podem
ajudar a localizar a discrepância no segme nto femoral ou tibial,
respectivamente.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
As medidas radiográficas são uma parte essencial da avaliação da
desigualdade no comprim ento dos membros e são importantes para
a precisão, pois marcos clinicamente palpáveis podem ser impreci-
sos. Duas técnicas radiográficas comumente usadas para medir a
discrepância no comprimento dos membros são a ortorradiografia
em pé e a escanografia. A ortorradiografia é feita em um filme
radiográfico longo que inclui quadril, joelho e tornozelo em uma
única exposição. Um marcador de amplificação colocado na perna
ao nível do osso minimiza erros de ampliação. A escanografia usa
exposições separadas do quadril, joelho e tornozelo, por isso há
pouco erro de paralaxe (Fig. 29-93). Mas isso exige que a criança
permaneça parada durante as três posições. Embora o erro de
lê!§il;Hfl!m Escanometria obtida para ava liação da discre-
pânci a no comprimento do membro em menino de 12 anos de
idade com hemimelia fibular à direita .
paralaxe seja maior com a ortorradiografia em pé, é oferecida a
vantagem adicional da exibi ção do alinhamento dos membros, assim
como a redução da exposição à radiação ionizante. Com qualquer
dos estudos, é imperativo que as pernas sejam posicionadas com a
patela virada para a frente .
A idade óssea é um fator importante para incluir na tomada
de decisões de tratamento. Uma visão do punho esquerdo é obtida
para estimar a idade óssea do at las de Greulich e Pyle; no entanto,
isso não é necessário em cri anças com menos de 5 anos de idade
porque as idades óssea e cronológica não são significativamente
diferentes nessas crianças. Embo ra o uso do atlas de Greulich e Pyle
seja uma parte importante da aval iação geral da idade óssea, deve-se
observar que o desvio padrão desse atlas é apenas um aspecto de
qualquer maneira.
As escanografias por TC foram consideradas uma melhoria em
relação às escanografias padrão, porque a exposição à radiação é
menor e a precisão não é comprometida. Em escanografias por TC
laterais, a medição exata pode ser feita mesmo em um membro com
deformidade em flexão. Nas escanografias por TC biplanares, a
altu ra do pé também pode ser medida.
1111!1> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESEN VO LVIM ENTO

100

90

Ê 80 4 80 Ê
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Idade óssea-meninas
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a. a.
70 Curvas de 70
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50 50
Idade óssea-meninos

40

2000 2001 2002 2003

iâ@mf.jflil!II Gráfico em linha reta de Mose ley. O exemplo apresentado é de menino com hemiatrofia idiopática observada clini-
camente durante 4 anos consecutivos . Em 2000, a perna mais comprida media 70 cm, a perna mais curta tinha em média 67 cm, e a
idade óssea era de 9 anos. As escanografias e as rad iografias adicionais da id ade óssea são plotadas como mostrado. A linha reta
horizontal (A) se estende até a linha de maturidade, com número igua l de idades esque léticas acima e abaixo da linha . Na maturidade
óssea, a perna mais comprida é projetada para medir 92 cm e a perna mais curta é projetada para medir 87 cm. A linha pontilhada (B)
representa o crescimento projetado da perna mais comprida se as ep ifisiodeses do fêmur distal e da tíbia proxima l forem executadas
quando a perna ma is longa atingir 84 cm de comprimento, obtendo equalização entre os membros pela matu rid ade óssea.

TÉCNICAS DE PREVISÃO DO CRESCIMENTO
RESTANTE
Duas técnicas são amplamente utili zadas para prever o crescimento
e ajudar o cirurgião a determinar a temporização dos procedimentos
de equalização dos membros. Um deles é o gráfico do crescimento
remanescente de Green-Anderson . O uso adequado desse gráfico
exige que o clínico estime a porcentagem de inibição do crescimento
do paciente tornando duas medidas de intervalos separadas por pelo
menos 3 meses. A diferença entre o crescimento do membro com-
prometido e o membro normal é multiplicada por 100 e esse resul-
tado é dividido pelo crescimento do membro normal. Moseley
simplificou o gráfico de Green-Anderson manipulando matematica-
mente os dados originais para permitir que ele caiba em um gráfico
linear que é visualmente simples e mais fácil de aplicar (Fig. 29 -94).
Ele evita a necessidade de cálculos matemáticos da inibição do cres-
cimento e proporciona uma previsão pronta dos resultados da epi-
fisiodese, do alongamento e do encurtamento (Q uadro 29-3) .
Curvas de referências são fornecidas para a previsão do cres-
cimento futuro do membro depois da epifisiodese do fêmur distal,
da tíbia proximal, ou de ambos. A diferença entre as curvas da perna
normal e da perna mais curta é a inibição do crescimento. O alon-
gamento da perna curta de uma criança em crescimento pode ser
representado por uma elevação vertical aguda, seguida por uma
inclinação gradual contínua equivalente à inclinação do crescimento
antes do alongamento (Fig. 29-95).
Uma crítica às tabelas de Green-Anderson e ao gráfico em
linha reta de Moseley para discrepância no comprimento dos
membros é que eles não incluem uma estimativa para a altura do pé.
A discrepância de 4 cm por escanometria radiográfica pode ser de
5 cm pela técnica clínica dos blocos se a perna curta também tiver
pé e tornozelo pequenos.
Existem algu ns problemas fundamentais com os métodos
de Green-Anderson e Moseley. Os dados originais para cresci-
mento e altura podem não ser aplicáveis a cr ianças modernas. A
idade óssea de acordo com o atlas de Greulich e Pyle é, na melhor
 CAPÍTULO
QUADRO 29-3 Instruções para Usar o Gráfico de Linha Reta de Moseley para Desigualdade no
Comprimento das Pernas
Representação de Crescimento Passado
• Em cada visita ao consultório, obtenha três valores:
Comprimento da perna norma l, medida por escanome-
tria da parte mais superior da cabeça femo ral ao meio
da superfície arti cular da t íbia no tornozelo
Comprimento da perna curta
Estimativa radiográfica da idade óssea
• Coloque o ponto para a perna normal na linha de perna
normal com o comprimento adequado.
• Desenhe uma linha vertical através desse ponto por toda
a altura do gráfico e através da área "escalar" da idade
óssea de meninos ou meninas; a linha representa a idade
óssea atual.
• Coloque o ponto para a perna curta na linha da idade
esquelética atual do compri mento correto.
• Marque o ponto onde a linha da idade esquelética atua l
cruza a inclinação "esca lar " na área da idade óssea que
corresponde à estimativa rad iográfica da idade óssea.
• Trace conjuntos sucessivos de três pontos da mesma forma.
• Desenhe a linha reta que melhor encaixa os pontos traçados
anteriormente para comprimentos sucessivos da perna curta.
• Discrepância é representada pela distãncia vertical entre
duas linhas de crescimento.
• Inibição é representada pela diferença da inclinação entre
as duas linhas de crescimento, tendo a inclinação da perna
norma l como 100.
Previsão de Crescimento Futuro
• Estenda à linha de crescimento da di reita da perna curta.
• Desenhe a linha reta horizonta l que melhor enca ixa os
pontos traçados anteriormente na área da idade óssea.
• O crescimento percentual é representado pela posição
dessa linha horizontal e indica se a criança é maior ou
menor do que a média .
• A escala da idade óssea está representada pelas inter-
secções dessa linha horizontal com os esca lares na área
da idade óssea. O ponto de maturidade é a intersecção
da linha com a escala de maturidade.
• Desenhe uma linha vert ica l através do ponto de maturi-
dade. Essa linha representa a maturidade e a interrupção
do crescimento. Sua intersecção com as linhas do cresci-
mento das duas pernas rep resenta seus comprimentos
previstos na mat uridade.
• Para manter o gráfico de uma criança atua lizado, reco-
menda-se que essas linhas sejam desenhadas a lápis. A
adição de mais dados torna esse método mais preciso e
pode exigir pequenas mudanças nas posições destas li nhas.
das hipóteses, uma aprox imação. O cresc imento humano nem
sempre é matematicamente previsível por ser infl uenciado por
fatores nutricionais, metabólicos, hormona is e socioeconóm icos,
bem como pela causa da d iscrepância no comprimento. A discre-
pância no comprimento dos membros em alg um as crianças com
artrite re umatoide juven il e doença de Pert hes pode seguir um
padrão de inclinação asce ndente/descendente em que a discre-
pância se corrige. No crescimento excessivo após uma fratura
femora l, o padrão de crescimento pode-se estabili za r e, depois de
um curto período de tempo, a discrepância mantém-se constante.
Apesar destes padrões atípicos, a maio ri a das di screpâncias no
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES
Efeitos da Cirurgia
Epifisiodese
• Determine o comprimento da perna normal imediata-
mente antes da ciru rgia e marque esse ponto na li nha da
perna norma l.
• A partir desse ponto, t race uma linha para lela ao ponto
de referência para a f ise fundida em particular. Essa é a
nova linha de crescimento para a perna norma l (contri-
buição das fises para o crescimento total da perna: fêmur
distal, 37%; tíbia proximal, 28%; ambos, 65%).
•A diminuição percentual na inclinação da nova linha de
crescimento (tendo a inclinação anterior como 100%)
representa exatamente a perda da contribuição da fise ou
das fises fundidas.
Alongamento
• Desenhe a linha de crescimento para a perna alongada
exatamente paralela à linha de crescimento anterior, mas
deslocada pa ra cima por uma distância exatamente igua l
ao aumento do comprimento alcançado. Como as f ises
não são afetadas, a taxa de crescimento não é afetada e,
assim, a inclinação da linha não se altera .
Tempo da Cirurgia
Epifisiodese
• Projete a linha de crescimento da perna curta para cruzar
a linha da matu ridade, levando em conta o efeito de um
proced imento de alongamento, se necessário.
•A partir do cruzamento com a lin ha da maturidade,
desenhe uma lin ha cuja incl inação seja igua l à incl inação
de referência para a ci rurg ia proposta.
• O ponto em que essa linha se encontra à linha de cresci -
mento da perna normal ind ica o ponto no qual a ci rurgia
deve ser feita. Esse ponto é definido não em termos de
ca lendário, mas em termos de comprimento da perna
normal.
Alongamento
• Como os procedimentos de alongamento não afet am a
taxa de crescimento, o tempo desse procedimento não é
crítico e é governado por considerações clín icas.
Acompanhamento Pós-operatório
• Desenhe a nova linha de crescimento da perna norma l,
como expl icado em Efeitos da Ciru rgia.
• Graficamente, os dados são traçados exatament e como
antes, exceto pelo comprimento da perna curta que é
traçado primeiro e colocado na linha de crescimento pre-
viamente estabelecida para a perna cu rta.
comp rimento dos membros seg ue as curvas tradicionais de pre-
visão do crescimento.
Métodos mais simples de previsão de crescimento estão disponí-
veis. O método de Menelaus é conveniente, porque ele não necessita de
tabelas ou gráficos especiais e baseia-se na idade cronológica, e não na
idade óssea. Menelaus pressupõe que em adolescentes com idade supe-
rior a 9 anos de idade, o fêmur distal cresce 9 mm por ano, a tíbia
proximal cresce 6 mm por ano, e o crescimento cessa aos 14 anos nas
meninas e aos 16 anos nos meninos. Usando sua técnica, Menelaus
conseguiu uma discrepância final no comprimento dos membros infe-
rior a 18 mm em 94 pacientes que foram submetidos à epifisiodese.
llllm) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESEN VOLVIMENTO

90

80 2 80
Idade óssea-meninas

70 70
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Idade óssea-meninos
2 3 4 5 6 . 7 8 9 10 11 12 13 14 16
20

iâ!§il;f4ifI!IB O gráfico de Mose ley de paciente com fêmu r curto e hem imel ia f ibular congênitos mostra plano de alongamento
femora l, alongamento tib ial e ep ifis iodese femora l d istal. (De Moseley CF: A straight-li ne graph for leg-length discrepancies, J Bone Joint Surg
59A: 174, 1977.)

Paley et ai. (2 000) dese nvo lve ra m um mé to do "multipli ca-
do r" pa ra preve r a di sc repância no co mprim ento do s membros
na ma tur idade esquel ética. Usa nd o bases de dado s di sponíveis,
eles di vid iram co mprimentos fem o rais e tibi a is na maturidade
óssea po r comprimentos fem orais e tibi ais em cada idade pa ra
cada g rup o perce ntual. O núm ero res ult an te fo i cham ado de
multipli ca d o r. Esse multiplicador é utili za d o em fó rmulas pa ra
preve r a di sc repância no comprim ento d os membros e a qu an -
tid ade res tante de crescime nto e para ca lcul ar o tempo de epi -
fi siodese. D e acordo com esses autores, o méto do mu ltipli cad o r
permite um de cá lculo rápido da di sc repâ ncia prevista do com -
p rim e nt o d os membros n a matu rid ade d o es qu eleto, sem a
necess id ade de tr açar gráfi cos, e base ia-se em um a o u du as
med ições. Um gráfi co simples de multipli cad o res e vá ri as fó r-
mul as são tudo o qu e é necessá ri o (Ta bela 29-8) . O métod o
multipli cad o r pode se r apli cad o à di sc repâ ncia to tal no compri -
mento dos membros, incluindo dife renças fe m ora is, tibi ais e d a
altura do pé. O s dados clínico s em se u es tud o co nfirm aram qu e
o méto do mu ltip licador está in timame nte co rrelac ionado com
o méto do de Moseley. N um grup o de pac ientes com alonga -
m ento dos membros, não houve di fe rença na preci são dos doi s
métod os; e m um grupo co m epi fis io dese, o m étodo multipli ca-
d o r fo i m ais preciso. Em dois es tud os de valid ação clínica p os -
teri o res, Ag ui lar et al. mostraram qu e o métod o multipli cad o r
é m ais preciso do que os m étod os de Moseley e Ande rson ; o
métod o mu ltipli cador tamb ém foi m ais rápid o e simples de usa r,
necess itand o apenas de um a medi ção pontu al para a previsão
d o co mprim ento do s memb ros na m aturid ade. Não impo rta o
méto do utili zado ; to d os são, na m elhor d as hip ó teses, aproxi-
m ações . A di sc repân cia clíni ca fin a l de 1 a 1,5 cm após o trat a-
mento deve se r co nsid erada um exce lente res ultad o.
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento são coluna e pelve equilib ra das, com -
prim ento igual dos membros e um eixo mecâ nico de apoio ali-
nh ado. Em pacientes com escoliose rí gida e um a junção
lomb ossac ral oblíqua, algum grau de disc repância no compri -
mento dos membros pode se r desejáve l para m anter um a colun a
eq uilibrada. Por conve nção, o term o epifisiodese é usad o para
desc reve r a inibição d o crescim ento de um a fi se em parti cul ar.
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊN ITAS DOS MEMBROS INFERIORES

·29:8:;·
" ;,.I:! "
Multiplicadores de Membros Inferiores para Meninos e Meninas

MÉTODO MULTIPLICADOR PARA PREVER DISCR EPÂNCIAS NO COMPRIM ENTO DO MEMBRO

MULTIPLICADOR INFERIOR
IDADE
(Ano + Mês) ME NINOS MEN INAS
Nascimento 5,080 4,630 Discrepânci a Congênita no Comprimento do Membro
0+3 4,550 4, 155 L'.m = L'.X M
0+6 4,050 3,725
0+9 3,600 3,300 Essa fórmu la pode ser util izada para determinar a d iscrepância no comprimento
1+ o 3,240 2,970 do membro em pacientes com fêmur curto, hemimelia f ibular, hemi-hipertrofia ou
hemiatrofia congên itos
1+ 3 2,975 2,7 50 Discrepância no Comprimento do Membro durante o Desenvolviment o
1+ 6 2,825 2,600 L'.m =L'. + (l x G)
1+9 2,700 2,490
2+0 2,590 2,390 onde 1 = 1 - (S - S')/(L - L') e G = L(M - 1). Essa fórmu la pode ser usada para
2+3 2,480 2,29 5 determ inar a diferença de comprimento do membro em pacientes com ma l de
Ol lier, poliomielite, ou interrupção do crescimento . Ela t ambém pode ser usada
2+6 2,385 2,200
para determi nar a discrepância em pacientes com uma discrepância co ngênita. Ela
2+9 2,300 2, 125 também é útil para predizer a discrepância do crescimento remanesce nte em
3+0 2,230 2,050 pacientes que já foram submetidos a um ou ma is proced imentos de alongamento
3+6 2, 11o 1,925 de membro.
4+0 2,00 1,830
4+6 1,890 1,740 Comprimento na Maturidade Esquelética
5+0 1,820 1,660 Lm = L x M
5+6 1,740 1,580
6+0 1,670 1,51 o Essa fórmula pode ser utilizada para determinar o comprimento do fêmur, da
6+6 1,620 1,460 tíbia, do fêmur e da tíb ia, ou todo o membro inferior, incluindo a altura do pé. É
aplicada igualmente a membros curtos e longos.
7+0 1, 570 1,430
7+6 1,520 1,370 Tempo da Epifisiodese
8+0 1,470 1,330 L. = Lm -G.
8+6 1,420 1,290
9+0 1,380 1,260 e
M. -Lm l L•.
9+6 1,340 1,220
10 +o 1,310 1, 190
Consu lte a tabela de multipl icadores pelo va lor de Ml8l e determine qual idade
10 + 6 1,280 1, 160 corresponde a esse va lor de multiplicador. Essa é a idade do paciente no momento
11 + o 1,240 1, 130 da ep ifisiodese.
11 + 6 1,220 1, 100 G, qua nt idade remanescente de crescimento; 1, q uantidade de in ibição de
12 + o 1, 180 1,070 cresc imento; L, comprimento atua l do membro longo; L', comprime nto do membro
12 + 6 1, 160 1,050 longo, conforme medido em radiograf ias anteriores (de preferência f eitas, pelo
menos, 6 ou 12 meses antes das rad iografias atuais); Lm, comprimento do fêmur ou
13 +o 1, 130 1,030
da tíbia na maturidade óssea; M, multip licador; 5, comprimento atua l do membro
13 + 6 1, 100 1,010 curto; S', comprimento do membro curto, conforme medido em radiografias
14 + o 1,080 1,000 anteriores (de preferência feitas, pe lo menos, 6 ou 12 meses antes das radiografias
14 + 6 1,060 NA atuais); !'!., discrepância no comprimento do membro atual; óm, discrepância no
15 + o 1,040 NA comprimento do membro na matur idade óssea; E, correção desejada após
15 + 6 1,020 NA ep ifisiodese; G., quantidade de crescimento femoral ou t ibial restante na idade de
epifisiodese (G, = EI0,71 para o fêmur e EI0,57 para a tíbia); L., comprimento
16 + o 1,01 0 NA
desejado do osso a ser submetido a epifisiodese no momento da epifisiodese; M,,
16 + 6 1,010 NA multip licador na idade da epifisiodese.
17 + o 1,000 NA
De Paley D, Bhave A, Herzenberg JE, et ai: Multiplier method for predicting limb-length discrepancy, J Bane Joint Surg 82A:1432, 2000.
NA, Não aplicável.

(O crescimento fisár io, em vez de epifisá ri o, é interrompido por
esse processo, e o termo .fisiodese pode ser mais preciso. No entanto,
epi.fisiodese é usado no resta nte do capítulo qu ando se discute a
cessação do crescimento da fise).
Quatro tipos de tratamento estão disponíve is para equali za-
ção do comprimento dos membros: calço ortopédico ou conversão
protética, epifisiodese da perna longa, enc urtamento da perna
longa (e m pacientes muito velhos para a epifisiodese) e alonga-
mento da perna curta. Combinações criteriosas do alongamento
ipsolateral e da epifisiodese contralateral podem ser usadas para
discrepâncias signifi cativas a fim de red uzir a quantidade de alon-
ga mento necessário.
11119 PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
Para pequenas discrepâncias, de 1,5 cm ou menos, não é neces-
sário tratamento. Se um paciente desejar, um calço de 1 cm pode ser
fornecido para uso no interior do sapato. O calço não precisa com -
pensar toda a discrepância, porqu e as pessoas raramente ficam
eretas com os joelhos e os quadris em linha reta e muitas pessoas
têm pequenas diferenças (de 1 cm) que são funcionalmente insigni-
ficantes. O grau de discrepância que pode ser compensado com um
calço interno é limitado; no entanto, e com diferenças de 2 a 4 cm,
é necessário um calço do lado de fora do calçado. Para discrepâncias
pequenas, pode-se usar um calço no calcanhar; para diferenças
maiores, é necessário um calço para a sola toda. Para limitar a quan-
tidade do calço externo, o sapateiro pode diminuir o calcanhar no
sapato da perna longa em 1 cm. Um calço pode ser usado para
grandes discrepâncias, se o paciente recusar o encurtamento ou o
alongamento. Entretanto, calços de 5 a 10 cm são feios e instáveis e
podem exigir que o paciente fique mais tempo na vertical ou uma
órtese do tornozelo ao pé para ajudar a apoiar o tornozelo.
Muitas crianças rejeitam calços no calçado ao chegar à adoles-
cência, preferindo caminhar com mecanismos compensatórios,
incluindo equino do tornozelo, inclinação pélvica e flexão contrala-
teral do joelho. No entanto, calços nos sapatos muitas vezes são
benéficos nessa faixa etária como um teste para permitir que o
paciente avalie os benefícios potenciais de uma opção cirúrgica pro-
posta. Próteses de extensão são "calços modificados", em que o pé
não é amputado. Em vez disso, o pé é forçado a uma posição em
equino e é encaixado em uma prótese personalizada que tem um pé
protético distal ao pé natural. Entretanto, a conversão com uma
amputação de Syme ou de Boyd é preferível para tornar mais fácil o
encaixe protético.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Teoricamente, o alongamento do membro curto constitui o trata-
mento ideal, mas dificuldades técnicas e complicações frequentes dos
procedimentos de alongamento fizeram da epifisiodese uma opção
mais atraente para pequenas discrepâncias. Para crianças em cresci-
mento, a epifisiodese é um procedimento relativamente simples, com
morbidade razoavelmente baixa e rápida recuperação. Em adolescen-
tes velhos demais para uma epifisiodese eficaz, o encurtamento do
membro é preciso, seguro e simples, com um a taxa de complicação
ligeiramente superior à epifisiodese. A rigidez articular após o encur-
tamento é rara porque os músculos são atrofiados pelo encurtamento
do membro, em contraste com o alongamento, o qual frequentemente
resulta em rigidez articular permanente e subluxação.
O encurtamento e a epifisiodese apresentam várias desvanta-
gens: (1) o membro normal é operado em vez do membro patológico
e, se houver um a deformidade no membro mais curto, uma segunda
cirurgia pode ser necessária para corrigir a deformidade; (2) as
proporções corporais resultantes podem ser esteticamente desagra-
dáveis depois do encurtamento; (3) o gra u de encurtamento possível
é limitado por causa da incapacidade de os músculos se adaptarem
ao encurtamento de mais de 5 cm; e (4) a altura final, após o encur-
tamento ou a epifisiodese, pode ser inaceitavelmente baixa.
• EPIFISIODESE
Phemister descreveu a epifisiodese em 1933 e a sua técnica original,
com pequenas modificações, tem sido amplamente utilizada para
equali zação do comprimento dos membros. A maioria dos autores
recomenda a epifisiodese quando 2 a 5 cm de encurtamento são
necessários; no entanto, Menelaus e outros recomendaram a epifisio-
dese para discrepâncias de 8 a 10 cm a fim de evitar as complicações
de alongamento de membros. Atualmente, a epifisiodese não é reco-
mendada para redução de mais de 5 cm.
Uma técnica mais recente de epifisiodese envolve o uso de
instrumentação percutânea para obliterar a fise através de pequenas
incisões esteticamente agradáveis (veja a Técnica 29-34). Curetas
angulares podem ser usadas em vez de esmeris de alta velocidade
para raspar a ca rtilagem epifisária. A anatomia fisária normal geral-
mente contém várias ondulações ou picos e vales. Deve-se tomar
cuidado para obliterar o máximo de fise possível, para que a inter-
rupção do crescimento seja completa e previsível.
EPIFISIODESE PERCUTÂNEA
Métaizeau et ai. descreveram uma técnica para epifisiodese
percutânea usando parafusos transfisários (PETS). Em 32
pacientes com discrepâncias no comprimento das pernas,
os PETS reduz iram a discrepância fina l a menos de 1 cm
em 82% e a 5 mm ou menos em 56%. Os PETS também
mostraram sucesso na correção de deformidades angulares
das extremidades inferiores. Vários autores citaram como
vantagens dos PETS a simplicidade da técnica, o tempo
curto cirúrgico, a rápida recuperação pós-operatória e o
potencial de reversibilidade .
~
TÉCNICA
:...._~~~~~~---'~
(MÉTAIZEAU ET AL.)
•Prepare todo o membro inferior da vi rilha aos pés .
• Através de uma pequena incisão sobre o aspecto latera l
da metáfise distal do fêmur, faça um orifício dirigido
obliquamente para baixo e mediaimente.
• Apontando de maneira ligeira posteriormente para o
plano mediocoronal do fêmur, avance a broca passando
pelo eixo anatômico e atravessando a fise na junção de
seus terços médio e interno e parando um pouco abaixo
da superfície articular do côndi lo femoral medial.
•Insira um parafuso esponjoso com roscas longas; um
parafuso esponjoso com roscas curtas e uma arruela
podem ser usados.
• Insira o segundo parafuso a partir do aspecto medial, sime-
tricamente ao primeiro parafuso em relação ao eixo ana-
tôm ico do fémur distal, mas ligeiramente anterior ao plano
mediocoronal para evitar o primeiro parafuso (Fig . 29-96).
•Uma construção alternativa consiste em mais dois para-
fusos com orientação vertica l que não se cruzem entre si,
nem com o eixo anatômico do fêmur distal. Em vez disso,
eles atravessam a fise, um em cada extremidade do seu
terço médio, para uma distribuição mais uniforme das
forças de retenção (Fig . 29-97) . Essa técnica parece mais
fácil na teoria do que na prática. A colocação correta dos
parafusos nem sempre é fácil de consegu ir, porque a
espessura dos tecidos moles determina se a inclinação
vertical adequada da broca pode ser obtida em relação
ao eixo longitudinal do membro.
• Comece a inserção do parafuso tibia l lateral imediata-
mente posterior à crista tibial para evitar os músculos do
compartimento anterior da perna. Direcione-o mediai-
mente, para cima e um pouco posteriormente, para cruzar
a fise na junção de seus terços médio e medial (Fig . 29-96) .
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNI TAS DOS MEMBROS INFERIORES Gim

M •
:t

. Incisões
J.mediais
l' na pele t Incisões
laterais
na pele

h[§ii@m Epifisiodese percutâ nea com parafusos transfi-

sários. Parafusos transfi sá rios cruzados em pares através das f ises
femoral distal e tibial proximal. L, parafusos laterais; M, parafusos
mediais . VEJA A TÉCNICA 29-34. h@il@flil'lill Epi fisiodese por placa de ten são. VEJA A TÉCNICA
29-36.

A epifisiodese fibu lar proxim a l é fe ita apenas se mais de 2 cm

de correção tibia l forem necessários. A inserção percutânea de um
parafuso através da epífise fibu lar proximal é perigosa. Uma pequena

til tQQt L
incisão é necessária para identificar e proteger o nervo fibu lar. A
curetagem aberta também pode ser feita através de uma abordagem
anterior pequena.
Um m étodo a lternativo de epifisiodese é o grampeamento
M fisário o u o p laqueamento de tensão (F ig. 29-98). Embora essa
técnica seja amplamente reservada à hem iepifis iodese em corre-
ções angulares, ela pode se r usada pa ra epifisiodese completa se os

e..
L M\ L M implantes forem utili zado s em ambos os lados da fise. Essa téc nica

i~ ~t
tamb ém aprese nta a vantagem d a retom ad a potencial do cresc i-

r~ m ento com a remoção do implante; no entanto, a restauração do

cresc imento norm al muitas vezes é imprevisível após a remoção
do impl ante e o sin croni smo cuidadoso da epifisiodese aind a é
importante. Recentemente, fa lh as de implante foram descritas com
a u tili zação de um a úni ca placa com d ois orifícios e o uso d e pl acas
ad icio nai s ou maiores, placas de qu atro furos, deve ser conside-
. Incisões Incisões rado. A m a ior parte d estes sistem as d e p laqueamento não possui
.Lmediais
l' na pele t laterais
na pele
bloque io, o que perm ite a lgum grau de divergê ncia do parafuso no
interior da placa à medida que a fise continua crescend o. É prová-
vel que a interrupção do crescimento não ocorra até que a diver-
H@li;f.!fl!m Epifisiodese percutânea usando parafusos transfi-
gê nci a m áxima do parafuso seja alcan çada . Portanto, é aconselh ável
sários. Parafusos transfisários que não se cruzam . Cada par atravessa
co locar os parafusos de forma d ivergente no momento da cirurgia
uma fise, um parafuso em cada extremidade do seu terço médio. L,
para permitir que a interrup ção d o crescimento ocorra o m ais
parafusos laterais; M, parafusos media is. VEJA A TÉCNICA 29-34.
rapidamente possível.
Independentemente d a técnica utili zad a, o sincronismo caute-
Uma construção alternativa pode ser uti lizada, em que os loso e a consideração da altura final do joelho são importantes. Para
parafusos não se cruzem ou cruzem o eixo anatômico da discrepâncias envolvendo o fêmur e a tíbia, a epifisiodese d e ambas
tíbia (Fig . 29-97). pode ser necessária para garantir que os joelhos e a pelve estejam
• Após a inserção de todos os parafusos, flexione total- nivelados. As complicações ci rúrgicas são incomuns; as complica-
mente o joelho para liberar quaisquer aderências entre os ções relatadas in cluem rete nção cutânea do n ervo, infecções, inter-
parafusos e o quadríceps. rupção do cresc ime nto ass im étri co, subcorreção e hipercorreção e
fa lhas de implantes.
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESENVOLVIMENTO
EXPOSIÇÃO FISÁRIA AO REDOR DO
JOELHO
TÉCNICA ~ para sistemas canu lados e faça um furo sobre os pinos-
~~~~~~~~---~
(ABBOTT E GILL, MODIFICADA)
•Flexione o joelho a 30 graus para relaxar os músculos
isquiotibiais e faça uma incisão latera l, 6,5 cm proximais
ao côndi lo femoral lateral, continuando dista lmente
entre o tendão do bíceps e a faixa iliotibia l à cabeça da
fíbu la, estendendo-se anteriormente sobre o aspecto
lateral da tíbia.
•Entre no intervalo entre o septo intermuscular latera l e o
vasto lateral.
• Cauterize as artérias geniculadas superiores.
•Faça uma incisão vertical no periósteo sobre a fise e
identifique a "linha branca" fina de cartilagem.
•Proteja o nervo fibu lar por trás da cabeça da fíbula e incise
o periósteo sobre o aspecto anterior da cabeça da fíbula.
•Rebata os músculos do compartimento anterior ao largo
da tíb ia, distalmente, para expor a fise tibia l proximal.
•No lado media l, faça uma incisão curva começando no
tubérculo adutor e continuando primeiro posteriormente
e, em seguida, anteriormente ao longo do tendão sartó-
rio. Ligue as artérias geniculares.
•Incise o periósteo do fêmur distal entre o vasto medial e
os músculos intermédios. Mantenha a dissecção subpe-
riostea l para evitar entrar na articulação do joelho.
•Ao longo da tíbia proximal, retraia posteriormente o
tendão da pata de ganso, ligue as artérias geniculares e
faça uma incisão vertical para auxiliar na exposição subpe-
riostea l para loca lizar a fise.
Quatro incisões curtas (2,5 cm) podem ser usadas em vez de
duas mais longas para melhorar a estética . A dissecção do nervo
fibu lar não é obrigatória . A fluoroscopia ou intensificação de
imagem, usando agulhas para localizar as fises, é útil para posicio-
nar as incisões . Radiografias pré-operatórias mostrando a relação
da fise femoral distal com a patela também ajudam no posiciona-
mento da incisão.
EPIFISIODESE POR PLACA DE TENSÃO
TÉCNICA mm
• Exponha a fise como descrito na Técnica 29-35, tendo o
~
cuidado de evitar uma lesão significativa do periósteo ou
do anel pericondra l.
•Utilizando fluoroscopia, coloque um f io de referência no
centro da fise. Para evitar a interrupção do crescimento
assimétrico, o pino deve ficar no centro da fise, na pro-
jeção lateral fluoroscópica. Como alternativa, o pino de
referência pode ser colocado mais anterior ou posterior-
mente para alcançar algum grau de extensão ou de
flexão, respectivamente, na fise.
•Depois, coloque a placa de tamanho adequado sobre o
fio de referência, utilizando o orifício de centragem.
•Coloque pinos-guia nos orifícios metafisários e epifisários
guia. Para sistemas não canu lados, simp lesmente faça
orifícios metafisários e epifisários .
•Coloque os parafusos nos orifícios metafisários e epifisá-
rios para fixar a placa de tensão na superfície do osso.
Esses parafusos devem ser colocados de maneira diver-
gente, porque a interrupção do crescimento não começa
até que os parafusos atinjam a divergência angu lar per-
mitida pela interface parafuso-p laca.
•Feche as incisões com suturas subcutâneas e apl ique um
curativo estéril .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio imediato com
muletas é permitido; um imobilizador de joelho acolchoado
é usado durante 2 a 3 semanas.
EPIFISIODESE PERCUTÂNEA
~
TÉCNICA ;...-..~~~~~~--'~
(CANALE ET AL.)
•Após a administração de anestesia geral, coloque o
paciente em posição supina na mesa de cirurgia. Prepare
o membro de forma padrão e deixe-o solto. Se desejado,
pode-se usar um torniquete .
•Coloque uma pinça hemostática na face lateral da perna
para loca lizar a parte lateral da fise femoral distal. Depois
de ela ter sido local izada com intensificação de imagem,
faça pequenos acessos mediais e laterais com aproxima-
damente 1,5 cm de comprimento.
•Coloque um pino de Steinmann liso ou um fio de Kirs-
chner na f ise e faça um orifício no lado da f ise femora l
dista l. Confirme o posicionamento correto do pino com
vistas anteroposteriores e laterais de intensificação de
imagem. Gire o intensificador de imagem em vez da
perna porque a rotação da perna faz com que a banda
il iotib ial e a musculatura med ial apertem e interfiram na
colocação dos instrumentos.
•Coloque uma fresa canu lada sobre o pino-guia (Fig. 29-99A)
e perfure a fise, aproximadamente na metade do cam inho
(Fig. 29-998) e verifique isso com intensificação de imagem.
•Após a remoção da fresa, introduza uma furadeira pneu-
mática de alta velocidade com uma broca dentária .
Proteja a pele durante a perfuração para impedir a
necrose por calor da pele; usar uma proteção para a broca
dentária é aconselhável.
• Escarefique a fise proximalmente e dista l mente, anterior
e posteriormente, especialmente nas bordas, para criar
um efeito de "alvo" no centro da fise na borda lateral.
•Não é necessário remover toda a fise. Uma área luscente
ou efeito apagão é observada na intensificação da
imagem onde a fise e o osso ao seu redor foram remo-
vidos. Se o efe ito de "alvo" não for alcançado, use uma
cureta ou um alargador maior (p. ex., a partir de um
 CAPÍTULO
llilli~loll·11
• mD A, Inserção de alargador canulado com pino-guia na tíbia proximal. B, Perfuração percutânea da tíbia distal e das fises
fibulares . C, M étodo alternativo de usar curetas inseridas através de orifícios feito s no córtex. VEJA A TÉCNICA 29-37.
conjunto de parafusos de compressão de quadril para
adu ltos) e repita o procedimento no lado medial com ava-
liação frequente por intensificação de imagem. Muitas
vezes, as imperfeições media l e latera l podem estar ligadas.
•Irrigue copiosamente para remover todos os fragmentos
soltos de cartilagem e osso esponjoso.
•Feche as incisões com suturas subcutãneas e aplique um
curativo estéril.
•A mesma técnica é usada na fise tibia l proximal, exceto
pela f ise tibia l ser mais ondulada que a femoral e exigir
perfuração mais cuidadosa . A ep ifi siodese da fise fibular
proximal pode ser desnecessária, especia lmente se a
interrupção do crescimento desejado na tíbia proxima l for
menor do que 2,5 cm. Rea lize a epifisiodese f ibu lar pro-
xima l com um peq ueno pino de Steinmann, uma pequena
fresa canulada e uma broca de mão ou cureta sob visão
direta através de uma pequena incisão sepa rada. Por
causa da possibil idade de danos mecânicos ou térmicos
ao nervo fibular, tome muito cuidado nesta área.
•Com o uma modificação desta técnica, uma mesa radio-
transparente pode ser utilizada em vez de uma mesa de
fraturas. Use um torniquete e faça um acesso grande o
suficiente para inserir uma broca de 6,25 mm para per-
furar a cortica l. Faça a curetagem da fise com curetas
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES
angu ladas e retas, usando o intensificador de imagem,
conforme necessário (Fig. 29-99C) .
• Na tíbia proximal, é importante palpar a cabeça f ibular, fazer
a incisão através da fise com controle de imagem e ficar na
parte anterior. Não é necessária uma broca para abordar o
córtex fibular proximal; uma pequena cu reta reta funciona
bem e não acarreta o risco de lesão do nervo fibu lar.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO É perm itido apoio ime-
diato em um imobilizador de joelho macio. O imobi liza-
dor é usado durante 2 a 3 semanas. Se forem reali zadas
ep ifisiodeses femorais e ti biais, um imobil izador de joelho
é usado durante 1O a 14 dias e, em segu ida, exercícios
ativos de ampl itu de de movimento são iniciados . São
utilizadas muletas para apoio pelas primeiras 4 semanas.
• ENCURTAMENTO DO MEMBRO
O encurtamento geralmente é reservado para pacientes esqueletica-
mente maduros com uma discrepância superior a 2 cm, que possa
aceitar perd a de estatura necessária para equaliza r o comprimento
dos membros. Ao planejar a cirurgia, deve ser considerado o com-
primento final e o alinhamento. Wagner destacou a abordagem
padrão para encurtamento do membro, mas foram feitas melhorias
nas técnicas de encurtamento femo ral, como a técnica fechada para
lll:r!I) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

encurtamento da diáfise desc rita por Winquist. No fémur, 5 a 6 cm

é o comprimento máximo qu e pode se r removido sem afetar grave-
mente a função muscular; na tíbia, o máximo provavelmente é de 2
a 3 cm; no entanto, já foi relatada a remoção de até 5 cm da tíbia.
Em geral, o encurtamento femoral é mais bem tolerado do que
o encurtamento tibial, porque o envelope de tecido mole muscular é
muito maior, tornando mais fác il o fechamento da pele, proporcio-
nando um resu ltado estético melhor e assegurando a união rápida da
osteotomia. Entretanto, se a discrepância estiver em grande parte limi-
tada à tíbia, o encurtamento tibial é o preferido para nivelar a altura
do joelho.
Wagner recomendou a osteotomia metafisiária se a correção ou
a rotação angular for necessária e a osteotomia diafisiária se apenas o
encurtamento for necessário. A osteotomia metafisária proximal do
fêmur apresenta menos complicações do que a osteotomia distal, a
qual pode comprometer o movimento do joelho. Além disso, o encur-
tamento femoral proximal tem efeito menos negativo sobre a força do
quadríceps. A osteotomia metafisária femora l distal deve ser evitada
a menos que seja necessária para a correção da deformidade angu lar.
O desenvolvimento da fixação por bloqueio intramedular fez do
encurtamento diafisário uma opção preferível à osteotomia metafisá- O!dlhh)mr!» Técnica de Wagner para encurt amento metafi-
ria femoral, mesmo se for necessária a correção da rotação. O encur- sário femo ral proxim al. VEJA A TÉCNICA 29-38.
tamento sobre uma haste intramedular deve ser adiado até que a
maturidade óssea completa tenha sido alcançada ou o portal de
entrada da haste deve ser o trocânter maior, em vez da fossa piriforme,
para diminuir o risco de osteonecrose da cabeça femoral.

TÉCNICA
(WAGNER)
__________
ENCURTAMENTO METAFISÁRIO
FEMORAL PROXIMAL
__,~

• Antes da cirurgia, planeje a osteotomia para propiciar

correção angular necessá ria.
• Através de uma incisão latera l proxima l, divida a fá scia
lata e eleve o vasto lateral e o periósteo.
• Molde um loca l de inserção para a placa de lâmina em
ângu lo reto ou o parafuso de quadril de acordo com o
plano pré-operatório.
• Marque o osso para controlar a rotação e remova seg-
mento proscrito com uma serra oscilante. Deixe um pico
do córtex medial e o trocânter menor intactos para eles
ag irem como um contraforte. O@ll;himI!D Técn ica de Wagner para encurtamento met afi-
•Remova o segmento e coloque o fragmento distal em sário femora l d ista l. VEJA A TÉCNICA 29-39.
aposição direta com o segmento proximal.
•Apl ique a placa de osteossíntese e insira os parafusos
para criar compressão através da osteotomia.
• Faça uma incisão lateral através da fáscia lata e eleve o vasto
lateral anteriormente, evitando a articulação do joelho.
ENCURTAMENTO METAFISÁRIO • Use o dispositivo de assentamento da placa da lâmina
FEMORAL DISTAL para preparar a entrada da placa de lâmina .

- -"-------------'
• Com uma serra oscilante, faça a osteotomia proximal e,
TÉCNICA em seguida, a osteotomia distal. Para estabilidade adicio-
nal, tente preservar um ponto med ial do osso com o
(WAGNER) fragmento distal.
• Comprima os dois fragmentos e ap lique a lâmina sob
• Antes da cirurgia, plan eje cuidadosamente a ressecção e compressão, ou insi ra um parafuso deslizante femoral
a correção angular. distal e um disposi tivo de placa de fi xação.
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES ~

A B

h@il;fuml!!) Técnica de W agner para encurtamento tibial h!§ll;Hm:I!D A e B, Técnica de encurtamento diafísiário tibial
metafisário proximal. VEJA A TÉCNICA 29-40. em pacientes esqueleticamente imaturos. VEJA A TÉCNICA 29-41.

ENCURTAMENTO METAFISÁRIO
TIBIAL PROXIMAL
TÉCNICA
(WAGNER)

• Através de uma incisão lateral, resseque uma parte da

fíbula na junção dos terços proximal e médio.
• Faça uma incisão anterior separada para expor a tíbia
proximal subperiostealmente.
•Resseque a quantidade desejada de osso (não mais que
4 cm, exceto em circunstâncias incomuns) abaixo da
tuberosidade da tíbia com uma serra oscilante.
• Segure as duas extremidades ósseas sob compressão com A B
uma placa em T.
• Real ize uma fasc iotom ia profilática.
• O fechamento da incisão pode ser difíci l, por causa da
h@il;J.)flilI!D A, Encurtamento diafisário com fi xação medular.
B, Encurtamento tibial distal com haste intramedular bloqueada.
natureza da pele em torno da tíbia proximal.
VEJA A TÉCNICA 29-41.

• Encurte a perna e fixe a osteotomia em step-cut com dois

ENCURTAMENTO DIAFISÁRIO TIBIAL parafusos de retardação (Fig. 29- 1038) ou, em pacientes
TÉCNICA ~ adultos, com uma haste intramedular (Fig. 29-104). Essa é a
~~~~~~~---'~ única técnica indicada em pacientes com esqueleto imaturo.
(BROUGHTON, OLNEY E MENELAUS)

•Faça uma incisão longitudinal sobre a superfície antero- ENCURTAMENTO DIAFISÁRIO

medial da tíbia. FEMORAL FECHADO
• Realize uma dissecção subperiostealmente e faça uma oste-
~
otomia em step-cut, removendo a quantidade desejada de TÉCNICA ~~~~~~~~~~
osso e permitindo uma sobreposição de 5 a 7,5 cm após o
encurtamento. (WINQUIST, HANSEN E PEARSON)
•Através de uma incisão separada , remova uma quanti-
dade equiva lente de osso do eixo médio da fíbu la (Fi g. •Posicione o paciente em uma mesa de fratura em decú-
29- 103A). bito dorsal na posição de "t esoura". )
llllEm) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

n\.c,~""liôiJlllS:::-
;;;-- Rotação da lâmina
no eixo define
a largura de corte

Alargador Ajustes da serra Corte da Corte da Gancho Haste bloqueada

serra nº 1 serra nº 2
A B

H!§il;Mflll!D Encurtamento diafisário femoral fechado, como descrito por Winquist et ai. (ver texto). A, O ca nal medular é fresado
com alargador canulado padrão. Uma serra medular especial é inserida no cana l fresado . Uma ou duas rota ções são feitas com se rra em
cada ajuste, e a serra é aberta progressivamente até que a lâmina esteja completamente exposta. B, Depois de ambos os cortes da serra
terem sido feitos, o segmento intercalar é dividido usando um cinze l com lâmin a reversa. O alin hamento rotacional e a distração podem
ser controlados com haste medular bloqueada. VEJA A TÉCNICA 29-42.

•Use as técnicas padrão para o uso de haste intramedula r
)
fresada (Capítulo 53) e frese até a largura desejada em
incrementas de 0,5 mm. Considere a despressurização da
junção metafisiária e diafisiária distal com uma broca canu -
lada de 4,8 mm para evitar embolia gordurosa.
• Ajuste a serra para a profundidade adequada de acordo
com o plano pré-operatório e insira a serra até que, com
a lâmina totalmente retraída, o dispositivo de medição
esteja firme contra o trocânter maior.
• Enquanto um assistente aplica pressão para manter o dis-
positivo de medição no local para os cortes proximais e
distais, implante a lâmina da serra em incrementas, fazendo
voltas completas (Fig . 29-105A). Se necessário, volte um
nível para repetir os cortes se a lâmina ficar presa .
•Continue cortando lentamente até que a marca final seja
atingida, ponto em que a lâm ina está totalmente implan-
tada. A área mais difícil de cortar encontra-se posterior-
mente à linha áspera. Se necessário, comp lete o corte por
via percutânea com um osteótomo fino. A próxima
lâmina de tamanho maior pode ser inserida para obter
um diâmetro de corte maior, mas isso pode ser difícil se
o canal não for amplamente fresado.
•Depois de completar o primeiro corte, retra ia a lâm ina
totalmente .
•Remova o pé da mesa de fratura e angule o fêmur distal
a 60 a 70 graus em todas as direções para completar a
osteotomia; recoloque a tração.
•Avance a alavanca do dispositivo de medição distal mente,
mantendo a porca no lugar. A distância que se desenvolve
entre esses dois componentes deve ser igual à quantidade
de fêmur a ser ressecado.
•Gire a porca distal mente para travar a alça do dispositivo
de medição.
• Com um assistente prendendo o dispositivo de medição
com firmeza contra o trocânter maior, faça a segunda
osteotomia (p roxima l) da mesma forma que a primeira.
•Depois de comp letar a segunda osteotom ia, retrai a a
lâmina completamente e remova a serra. O osso resse-
cado deve ser preferencialmente subtrocantérico em vez
de diafísário para diminuir o efeito sobre o mecanismo
do quadríceps.
•Insira um cinzel interno de tamanho adequado, conecte
o aspecto medial do segmento intercalar e bata na ala-
vanca para trás com um martelo diapasão para divid ir o
osso (Fig. 29-1058).
• Repita essa manobra, pelo menos, mais uma vez no seg-
mento latera l.
•Use o gancho do cinzel para empurrar os fragmentos
para longe do canal.
•Peça ao assistente que remova o pé da mesa de
fratura novamente e impacte a osteotomia, deslo-
cando os fragmentos segmentares para ambos os
lados, usando o cizel pa ra manipular os fr agmentos,
se necessário.
• Em alguns casos, a divisão dos pedaços ósseos ressecados
do "anel de guardanapo" não tem êxito. Caso isso
ocorra, faça uma pequena incisão latera l para remover o
segmento interca lar.
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES Gm:llll
membro depende em grande parte dos esforços do paciente na
fisioterapia e dos cuidados do fixador exte rn o. Em bora melhorias
técnicas tenham reduzido a frequência com que as principais com-
plicações assoc iadas ao alonga m ento de m em bros ocorram, o pro-
cesso continua send o difícil e deve ser realizado por cirurgiões
com expe ri ênci a adequada.
Os procedimentos de encurtam ento são preferíveis para
mui tos pacientes que são candidatos ao alongamento de membros.
Os pacientes que não podem participar de um acompanhamento
frequente ou que não têm apoio para cuidar do fixador corretamente
e se submeteram a uma fisioterapia vigorosa são mais bem tratados
por o utros meios que não o alongamento. Os candidatos ao alonga-
mento de membros e seus pais se benefi ciam do contato com outros
pacientes nas várias fases do processo de alongamento.
O alongamento agudo de ossos lo ngos raramente é indi -
cado; no entanto, Salter descreveu o alo ngamento ag udo e a
interp os ição d e enxer to do osso inominado. M ill is e H all rel ata -
ram uma modificação d essa técnica; eles alcançaram um alonga-
mento médio de 2,3 cm em 20 pacientes com disp lasia ace tab ular
com encur ta m en to fe m oral, desigualdade pura de co mprim ento
de membros, escoliose descompensada e assime tri a intrapélvica
primária. Essa técnica pode se r útil em pacientes qu e tamb ém
necessitam de reconstrução acetab ul ar, mas tanto epifisiod ese
como as técn icas de alongam ento grad ual por di st ração são alter-
nativas mais confi áve is para discrepâncias isoladas no compri-
mento dos m embros.
h@il;füEDI!Il) A, Uma men ina de 16 anos de idade passou por
encurtamento femora l fec hado de 4 cm. Logo após a cirurgia, o
fragmento interca lar é visto em to rn o do loca l da osteotom ia,
atuando como enxerto ósseo. B, A osteotomia conso li dou 8
semanas depois. Pe lo me nos 4 mm de d istração ocorre ram após a
ALONGAMENTO TRANSILÍACO
osteotomia. O bloque io da haste é recomendado para preservar o
alinhamento e o comprimento, se necessário. VEJA A TÉCNICA 29-42.
TÉCNICA mm____ ~
(M ILLIS E HALL)
•Passe um fio-guia de tamanho apropriado para o pino
através da osteotomia e insi ra para fixação, enquanto o • Use a abordagem ilioinguinal anterior para a pelve descrita
assistente mantém o alinhamento rotacional. para o osteotomia inominada de Sa lter (Ca pítulo 30).
•Bl oque ie o pino proximal e distalmente para obter con - •Use uma serra de Gigli para faze r a osteotomia do entalhe
trole de rotação e evitar alongamento acide ntal no isquiático até a espinha ilíaca anteroinferior (Fig. 29-107 A)
pós-operatório (Fig . 29-106) . • Insira um distrator em lâmina na face anterior da osteo-
• Pinos de Steinmann podem ser inseridos no aspecto tom ia.
lateral do côndi lo femoral e no trocânter maior im ediata- •Peça a um assistente para fazer pressão ca udal na crista
mente antes da primeira osteotomia para servir como ilíaca para evitar o des loca mento do fragmento proxi-
referência para o controle do al inhamento rotacional. mal pela força de cisa lhamento através da articulação
• Verifique o ali nhamento rotacional antes de deixar a sala sacroilíaca , enquanto outro assistente aplica tra ção no
de cirurgia. fêmur, mantendo o joelho fl exionado para relaxar o nervo
isquiático.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma t ala de joelho é •Mo lde um bloco de espessura tota l da crista ilíaca em um
usada para estabi liza r o mecanismo do quadríceps trapézio. A altura do enxerto diretamente superior ao
encurtado e um programa de reforço vigoroso é iniciado. acetáb ulo determina a quantidade do alongamento.
A reabi litação será mais rápida se o paciente tiver partici- • Encunhe o enxerto do ilíaco no local do alongamento (Fig.
pado de um programa de fortalecimento do quadríceps 29-107 B) e segure-o com dois pinos grandes de Steinmann
e do isquiotibial antes da cirurgia. Podem ocorrer rotação rosqueados que transfixem o fragmento proximal, o enxerto
ou distração no local da osteotomia se uma haste blo- e o fragmento dista l supra-acetabular (Fig. 29-107C).
queada não for usada.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Éaplicada tração durante
5 dias. Exercícios de amp litud e de movimento são inicia-
dos em 3 dias e a descarga de peso é permitida em 7
• ALONGAMENTO DO MEMBRO dias. O apoio total é retardado até que a incorporação
U m programa de alon gam ento do mem bro exige um paciente e do enxerto esteja evidente nas radiografias, geralmente
uma fa míli a totalm ente comprometidos com a participação em 3 a 6 meses.
máx ima em um projeto amp liado. O suce sso do alongamento do
mm!) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESEN VOLVIMENTO

I I
I I
/ I
I
/ I
I
I

... I
...... '
... ...

li[rili;Mml!D A, Alongamento transilíaco agudo seg uido por modifica ção da técnica de Salter. Em vez de um en xerto triangu lar, é
usado um enxerto quadrado ou trapezoidal. O alongame nto é maior nos enxertos maiores. B, Displasia acetabular e desigualdade
moderada no comprim ento do membro. A ob liquidad e pélvica resu lta em esco li ose compensatória. Na f igura do meio, o bloqueio foi
co loca do deba ixo da perna mais curta . Embora isso equil ibre a pelve e end ireite a co luna, faz com que o acetábulo fique aind a mais
vertica l. Na direita, o alongamento transilíaco foi realizado para melhorar a cobertura acetabular femoral e recuperar o comprimento.
C, Alongamento transilíaco com enxerto trapezoidal. VEJA A TÉCNICA 29-43.

O alonga mento por calotaxia (o u corti cotomia de baixa
energia seg uid a de distração gradu al de frag mentos ósseos com um
aparelho mecânico) tem sido o procedimento bás ico para o alon-
gamento de memb ros desde o relato de Putti so bre a técni ca em
1921. As técnicas de osteotom ia e fixação fora m modi fica das po r
vá ri os auto res, mas os princípios permanecem os mes mos. A co r-
ti cotomia deve ser fe ita po r métodos de baixa energia, vá rios ori-
fí cios percutâneos habituais conectados por um osteó tomo, tendo
cuidado de evitar lesões significativas nos tecidos moles circun -
dantes . A distração deve começar após um breve período de latên -
cia de 1 a 3 semanas para per mitir a form ação de calo ini cial.
A taxa de distração deve ser de aprox imadamente 1 mm por di a
dividida em qu atro incrementos de 0,25 mm. A fo rmação da rege-
neração por distração deve ser cuidadosamente monitorada com
avaliação radiográfica fre quente e a taxa de alongam ento deve ser
alterada em conformidade para evitar a consolidação prematura
ou a formação da má regeneração. Não impor ta qual tipo de apa-
re lho externo tenha sido utilizado, o d ispositivo deve ser mantid o
no local durante 1 mês, para cada 1 cm de comprimento obtido.
Mes mo com técnica cuidadosa e excelente colaboração do paciente,
altos índices de complicações são relata dos com todos os métodos,
incluindo infecção profunda, fa lha de consolidação, fratura após a
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES
retirada do dispositivo, consolidação viciosa, ri gidez articular e
paralisia de ner vo.
Vários fixadores foram desenvolvidos, incluindo o fixador uni-
lateral de Wagner, o fixador monolateral, o Orthofix de Debastiani
(McKinney, TX), o aparelho de Ilizarov e o Taylor Spatial Frame
(Smith e Nephew, Memphis, TN), os quais foram objetos de diversas
modificações. O dispositivo inicial de Wagner é ajustável em apenas
dois planos e a modificação de Hoffman é ajustável em um plano
adicional. O dispositivo de Debastiani (Orthofix) tem componentes
modulares que permitem certas correções angulares simples. O apa-
relho de Ilizarov é extremamente modular e pode ser adaptado com
extensõ es e dobradiças para alongar e corrigir deformidades angu-
lares e translacionais. As deformidades rotaciona is podem ser cor-
rigidas no momento da aplicação do fixador ou posteriormente com
a aplicação de estabilizadores aos anéis.
O Taylor Spatial Frame também foi utilizado para correção de
deformidades e alongamento. Esse aparelho utiliza os princípios de
correção lenta do sistema de llizarov, mas acrescenta uma análise da
deformidade de seis eixos incorporados num programa de computador.
O Taylor Spatial Frame mostrou ter uma curva de aprendizagem e um
custo elevado. Além disso, não tem sido observadas diferenças entre os
quadros de Taylor e Ilizarov em termos de índice de alongam ento e taxa
de complicações, embora a correção de deformidades rotacionais,
translacionais e residuais seja mais fácil com o quadro de Taylor.
Os dispositivos circulares são mais difíceis de aplicar do que
os fixadores monolaterais e são recomendados experiência e treina-
mento extensos antes de usá-los. Para obter descrições detalhadas
sobre os componentes desses fixadores, planejamento pré-operató-
rio e construção e aplicação de estruturas, consulte o Capítulo 53.
Dispositivos de alongamento internos têm sido desenvolvidos
para eliminar os problemas associados à infecção no trajeto dos
pinos e à transfixação de tecidos moles, para manter o alinhamento
mecânico e a estabilidade durante o alongamento e a consolidação
e para melhorar o conforto e a tolerância do paciente. O alonga-
mento desses dispositivos pode ser iniciado pela rotação do membro
envolvido (haste de Albizzia; DePuy Austral ia Pty Ltd Mount
Waverly, Austrália); pela rotação controlada, deambulação e apoio
(Intramedullary Skeletal Kinetic Device; Orthofix, McKi nn ey, TX);
ou por um dispositivo motorizado implantado e ativado eletrica-
mente (Fitbone; Wittenstein Igersh eim, Alemanha). Atualmente,
somente o Intramedullar y Skeletal Ki netic Device (ISKD) está apro-
vado pela Food an d Drug Ad ministration.
Por fim, algu ns autores relataram o uso de uma haste intrame-
dular ou placa submusc ular, além de um fixador externo para a
osteogênese por distração. Como a maioria dessas técn icas, a oste-
ogênese por distração é feita com a utili zação de um dispositivo
externo, como descrito anteriormente, e a placa submuscul ar ou o
pino intramed ul ar são utilizados em seguida para estabilizar o rege-
nerado conforme ele consolide, permitindo a remoção precoce do
dispositivo extern o.
ALON GAMENTO TIBIAL
TÉCNICA ~
'---~~~~~~~~~
(DEBASTIANI ET AL.)
•Coloque o paciente em decúbito dorsal sobre uma mesa
radiotransparente.
•Resseque 2 cm da fíbula distal por meio de uma aborda-
gem lateral.
•Uti lize brocas Orthofix acop ladas, guias de perfuração e
parafusos-guia para inseri r parafusos cônicos, corticais e
esponjosos.
•Insira um parafuso esponjoso 2 cm distalmente ao aspecto
medial do joelho, paralelamente à articulação do joelho.
•Coloque o temp late rígido apropriado para lelamente à
diáfise da tíbia e insira o parafuso mais distal.
• Vá até a parte proxim al do temp late e insi ra o parafu so
seguinte no quarto orifício do temp late distalmente até
o parafuso supe ri o r. O último parafuso a ser colocado
está no templ ate distal, no orifício mais distante do
parafuso ma is dista l.
•Remova o template e execute uma corticotomia imedia-
tamente dista l à tuberosidade da tíbi a.
•Faça uma incisão na pele anterior e no periósteo
longitudinalm ente .
•Sob visão di reta , faça uma série de orifícios un icorticais
na tíbia . Ajuste o limitador de profundidade a 1 cm para
evitar a penetração medular.
•U se um osteótomo f ino para conectar os orifícios perfu-
rados e para seccionar ao longo dos córtices posterome-
dial e posterolateral da maneira ma is segura possível.
•Flexione a tíb ia na corticotomia para quebrar o seu
aspecto posteri or.
• Aplique o alongador Orthofix. Se o dispositivo de fixação
de fratura for usado, f ixe a articu lação esférica rig idamente
com uma pequena quantidade de metilmetacrilato.
• Suture o periósteo e f eche a pele sobre drenos.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio parcial e a fisiote-
rapia são iniciados imed iatamente. A distração é retardada
até que o calo seja visível nas radiografias, geralmente de
1O a 15 dias. A distração começa com 0,25 mm, a cada 6
horas, mas pode ser reduzida se ocorrer contração muscular
ou dor. São feitas radiografias 1 semana após o começo da
distração, para assegurar que a osteotomia fique completa,
e depois com intervalos de 4 semanas. Se o calo regenerado
for de má qualidade, a distração será interrompida por 7
dias. A recompressão é indicada para falhas no ca lo e para
evidência de distração neurovascu lar excessiva. Quando o
comprimento desejado for obtido, o mecanismo de enrosca-
mento de parafuso é apertado e o mecanismo de distração
é removido do fixador. O apoio total será permitido quando
for observada uma boa consolidação do calo e, em seg uida,
o parafuso será desenroscado para permitir que haja com-
pressão axial dinâmica. O fixador será removido quando a
cortical ização estiver completa. Se a estabilidade for confir-
mada, os parafusos serão removidos. Se houver qualquer
dúvida quanto à estabil idade do osso, o fixador será reco-
locado por um período adicional.
TÉCNICA
(ILIZAROV, MODIFICADA)
•A pré-montagem do aparelho envolve a montagem de
uma estrutura constituída por quatro anéis iguais de lli-
zarov dimensionados para o paciente; utilize os anéis de
menor diâmetro que deixem um espaço suficiente para o
edema após a cirurgia. Deve haver um dedo de espaço
entre o anel proximal e a tuberosidade da tíbi a e dois )
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

h!ijl!;Hm:r:!Il) A, Arqueamento posteromedial congênito da tíbia em uma menina de 11 anos. Embora grande parte da deformidade
tenha sido corr ig ida espontaneamente, a criança ficou com 6 cm de encurtamento e angu lação em va lgo do terço médio da tíb ia. B,
Alongamento tibial de níve l dup lo. É feita uma corticotom ia inferior no áp ice da deformidade angu lar no terço médio e uma cortico-
tomia superior poderia ter sido feita mais proximalmente na reg ião metafisária. Após distra ção com dobrad iça devidame nte co locada,
uma corticotomia mais distal não só se abre para um alongamento, mas também corr ige deformidade em valgo. C, Resultado fina l
após a remoção do fi xador mostra um osso regenerado exce lente nas lacunas. Esse alongamento de 6 cm precisou de 4,5 meses no
fixador. A conso lidação prematura da osteoto mia proxima l da fibula resu ltou na epifisiólise proximal espontânea da f íbula . VEJA A
TÉCNICA 29-45.

dedos posteriormente no ma ior diâmetro dos músculos
)
posteriores da panturrilha (Fig . 29- 109A). O anel mais
proximal pode ser um anel de 1,56 cm para permitir uma
fl exão maior do joelho após a cirurgia, especialmente se
o fêmur ipso latera l for aumentado, ao mesmo tempo,
porque os anéis completos se tocariam com uma flexão
re lativamente pequena do joelho.
• Conecte os dois anéis superiores, com roscas sextavadas
de 20 mm para melhor estabilidade. Em pacientes peque-
nos, pode haver espaço proximalmente para apenas um
anel e um pino. Os dois anéis distais podem ser mais
afastados do que os dois primeiros anéis para obter
melhor estab ilidade, mas para ter um alonga mento sig-
nifi cativo, é melhor que a construção distal de duplo anel
fiqu e re lativa mente mais longe do loca l da corticotomi a
metafisária proximal a que se destina; ta l disposição maxi-
miza a quantidade de tecidos moles para alongamento
disponível, contribuindo para o alongamento total.
• Para a pré-constru ção inicia l, use apenas duas conexões
entre cada par de anéis, uma anteriormente e uma dire-
tamente posterior. Pla neje a estrutura para que os para-
fusos da conexão central estejam centrados diretamente
sobre a tuberosidade da tíbia e a crista anterior da tíbia.
•Conecte todos os anéis simetri camente .
• Para compensar a angulação anterior e o va lgo, que muitas
vezes ocorrem durante o alongamento tibial, alguns
ciru rgiões conectam o conjunto de dois anéis superi ores
ao conjunto inferior com hastes rosqueadas anteriores e
posteriores ligadas ao mais baixo dos dois anéis proximais
com duplas de arruelas cônicas. Essas permitem que uma
inclinação de 7 graus seja incorporada ao sistem a.
• Ajuste a estrutura de modo que os anéis proximais
fiquem mais elevados anterior e mediaimente. O apare-
lho é aplicado nesta posição; após a corticotomia ser
realizada, os parafusos de arruela côn ica são removidos
e todos os quatro anéis são alinhados paralelamente,
colocando a t íbia em cerca de 5 graus de recurvato e
varo profiláticos.
• Mais frequentemente, um apa relho simetricam ente ali-
nhado é usado sem qualquer posicionamento profilático.
Em vez disso, exige-se ate nção para as radiografia s de
acompan hamento durante o alongamento . Se desvios
axia is forem encontrados no fina l de alongamento, as
dobradiças de correção são colocadas sobre o anel para
se obter o alinhamento adequado.
• Para a aplicação do aparelho, posicione o paciente em
uma mesa rad iotransparente e coloque um torniquete na
parte superior da coxa.
• Através de uma incisão latera l, exponha o terço médio da
fíbula e, por dissecção subperiostea l, faça a tran seção
dela com uma serra oscil ante.
• So lte o torniquete e feche a incisão fibu lar em camadas .
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES cmm

Otdll;?jiE!IIm) Aparelho típico de llizarov para alongamento tibial moderado. A, Em cr ianças esqueleticament e imaturas com fises
intactas, o segmento proximal não teria espaço suficiente para dois ané is. Um anel ún ico d istal à epífise tibia l prox imal é usado com
fio para a estabilização segmentar ad icional do segmento proximal. Para uma quantidade significativa de alongamento, o terceiro ane l
pode ser colocado mais dista l mente para permitir que uma massa maior de tecido mole seja uti li zada no processo de alongamento. B,
Se necessário, os anéis de ll izarov podem ser utilizados para completar o aspecto posterior da corticotomia por rotação externa do
segmento distal. VEJA A TÉCNICA 29-45.

• Sob controle fluoroscópico, insira um fio de referência de
medial a lateral, perpendicularmente ao eixo longo da tíbia
(para uma perna alinhada normalmente), logo abaixo da fise
tibial proximal. Use fios de 1,8 mm em crianças e adoles-
centes grandes e fios de 1,5 mm em crianças menores.
• Conecte a estrutura pré-montada com esse fio de
referência.
• Coloque outro fio da fíbula para a tíbia, imediatamente
proximal à fise tibial distal. Use os princípios padrão de
llizarov de inserção e fixação do fio em todos os momen-
tos (Capítulo 53).
• Os fios devem ser empurrados ou batidos suavemente
através dos tecidos moles, e não perfurados, especia lmente
quando saírem perto de estruturas neurovasculares.
• Ao passar os fios através dos múscu los do compartimento
anterior, segure o pé em dorsiflexão, pela mesma razão.
•Incise a pele para permitir a passagem de fios olivados.
•Nu nca puxe ou dobre um fio no anel. Em vez disso,
coloque arruelas no fio até o anel para evitar torção
indevida e movimentos indesejáveis sobre a tíbia.
• Tensione os fios a 130 kg, a não ser que o fio esteja
suspenso fora de um anel; neste caso, 50 a 60 kg de
tensão são utilizados para evitar a deformação do anel.
O melhor é usar dois fios tensionadores para apertar dois
fios simu ltaneamente no mesmo anel, se possível, para
evitar a deformação do mesmo.
•Após o tensionamento e a fixação dos fios, corte as extre-
midades (cerca de 4 cm) e enrole-as diretamente por cima
do parafuso de f ixação do f io, para permitir que ele seja
retensionado mais tarde, se necessário. Dobre os pontos
de corte do fio nos orifícios disponíveis no anel para que
não firam os membros do paciente ou da equipe.
•Após os dois primeiros fios terem sido fixados ao aparelho e
esticados, a estrutura pode atuar como um guia de perfura-
ção para a colocação dos fios restantes. Os f ios no primeiro
anel são os fios de referência transversais iniciais e um f io de
face medial, que é paralelo à superfície medial da tíbia.
•Coloque um terceiro f io da cabeça da fíbula para a tíbia a
fim de evitar a dissociação da articulação tibiofibular pro-
ximal durante o alongamento. Esse fio não apresenta risco
de danos ao nervo fibular se a cabeça da fíbu la estiver
facilmente palpável. Não use um fio olivado porque ele iria
comprimir a articulação t ibiofibu lar proximal. Idealmente,
esse f io deve ser proximal à fise proxima l da fíbula .
•N o segundo anel, coloque um fio transversal e outro fio
de face medial, evitando os tendões de pata de ganso,
se possível.
• Como há uma forte tendência de valgo durante o alonga-
mento tibial proximal, coloque f ios ol ivados na parte supe-
rior e inferior dos anéis lateralmente e no meio de dois anéis
mediaimente para funcionar como pontos de apoio para
dobrar a tíbia em varo. Meios pinos (5 mm ou 6 mm) agora
são usados com mais frequência, especialmente na diáfise. )
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGtNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
• Para corticotomia, remova as duas hastes roscadas que
)
ligam o bloco de fixação proximal ao bloco de fixação distal.
•Faça uma incisão de aproximadamente 2 cm sobre a crista
da tíbia logo abaixo da tuberosidade tibial.
•Incise o periósteo longitudinalmente e insira um pequeno
elevador periosteal.
• Eleve uma parte estreita de periósteo da largura do
pequeno elevador periostea l ao longo das superfícies
med ial e lateral da tíbia
•Insira um osteótomo de 1,2 cm (1/2 polegada) transver-
salmente no espesso córtex anterior.
•Use um osteótomo de 5 mm (1/4 de polegada) para marcar
o lado medial e, em seguida, o lado lateral. O elevador
periosteal pode ser colocado alinhado ao longo do osso
para atuar como um guia direcional para o osteótomo.
•A corticotomia é guiada pelo tato e pela audição da mudança
de som quando o osteótomo sai do córtex. No lado medial,
não há estruturas importantes que corram risco; no córtex
lateral, o ventre do músculo tibial posterior fica entre a tíbia
e as estruturas neurovasculares profundas.
•Após o corte dos córtices medial e lateral, retire o osteó-
tomo e reinsira-o ao longo do córtex media l.
•Gire o osteótomo 90 graus para afastar os córtices e
rachar o córtex posterior. Repita essa manobra no córtex
lateral, se necessário.
•Apesar de llizarov ter recomendado não violar o canal
medular, a maioria dos cirurgiões ocidentais adotaram
método de Debastiani de fazer vários orifícios em toda a
extensão para enfraquecer o córtex posterior. A corticotomia
também pode ser completada por rotação externa da tíbia
distal, mas não rotacionar a tíbia internamente por causa do
risco de estiramento do nervo fibular (Fig. 29-1098).
•Para "corticotomias" tibiais metafisárias proximais ou
distais, uma serra de Gigli faz uma osteotomia suave, sem
risco de fratura em locais com pinos adjacentes. O método
da serra de Gigli exige duas incisões transversais, uma
anterior e uma posterior. É feita uma dissecção subperi-
óstea com um pequeno elevador em todos os três lados
da tíbia. Grampos curvos e em ângulo reto são usados
para passar uma forte sutura, que está ligada à serra de
Gigli . A sutura pode ser passada antes da aplicação do
aparelho e a serra de Gigli após a conclusão da fixação.
Ao usar a serra, os assistentes devem retrair as bordas da
pele. Deve-se tomar cuidado para proteger a face periós-
tea medial na parte final da osteotomia.
• Para montagem do aparelho, reduza a fratura e insira quatro
hastes de distração ou hastes telescópicas graduadas, cerca
de 90 graus de separação, no meio de dois anéis.
•Feche o local da corticomia sobre um dreno, se necessá-
rio, e aplique curativos compressivos .
• Revista os locais dos fios com esponjas de espuma fixadas
por grampos de plástico ou rolhas de borracha. Se forem
utilizadas ro lhas de borracha, coloque-as antes de fixar
os fios aos anéis .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A fisioterapia e o uso de
muleta para andar com carga parcial são iniciados imedi-
atamente. A distração é adiada por 5 a 7 dias. Em crianças,
a taxa de distração é de 0,25 mm, quatro vezes por dia.
O paciente e sua família são ensinados a cuidar dos pinos
antes da alta hospitalar, geralmente 5 a 7 dias após
a cirurgia. As radiografias são feitas de 7 a 1O dias após a
distração ser in iciado para documentar a separação no local
da corticotomia. O osso regenerado deve ser visto na fa lha
em 4 a 6 semanas, embora estrias lineares geralmente sejam
visíveis no osso regenerado antes disso, especialmente em
crianças mais novas. Se a formação de osso regenerado for
insuficiente, a taxa de distração deve ser abrandada, inter-
rompida, ou, em alguns casos, invertida temporariamente.
O apoio e a atividade funcional dos membros ajudam na
maturação do osso regenerado. A ultrassonografia pode
detectar a formação de cistos, que se forem extensos, em
última análise, exigem o uso de enxertos ósseos esponjosos
autógenos. Durante a distração, contraturas em flexão do
joelho e contraturas em equino do tornozelo podem ser
evitadas com talas profiláticas e órteses. O fixador é remo-
vido quando há evidência de corticalização do osso regene-
rado e o paciente é capaz de andar sem auxílio.
Para alongamento significativo, especialmente quando
a mobilidade do tornozelo era anormal antes da cirurgia,
o pé pode ser fixado no dispositivo de alongamento com
a inserção de um fio olivado de cada lado do calcâneo com
ângulos divergentes entre si. Esses estão ligados a um
semianel com dimensão apropriada. Esse semianel deve
estar a 2 cm da parte posterior do ca lcanhar para capturar
os fios colocados obliquamente anteriormente. O anel do
calcanhar está ligado ao anel inferior do quadro de alon-
gamento com placas curtas e hastes rosqueadas . O anel e
os fios de ca lcanhar podem ser removidos após o alonga-
mento acabar para evitar rigidez subta lar. Uma órtese per-
sonalizada pode ser construída para acomodar o pé.
Para alongamento de mais de 6 cm, o alongamento de
nível duplo acelera o processo e reduz o tempo de fixação
em cerca de 40%. Nesta modificação, três anéis são uti li-
zados com um pino em cada anel para dar fixação de "dois
níveis" a cada segmento (Fig. 29-109) A fíbula deve ter
um fio de transfixação em cada um dos três anéis. Duas
osteotomias fibulares e duas corticotomias são necessá rias,
uma de cada um pouco abaixo do anel proxima l e uma de
cada um pouco acima do anel mais distal. Um anel de
calcanhar e fios são adicionados para evitar o equino do
tornozelo. A parte inferior dos anéis pode ser conectada
para fornecer uma alça estável nos segmentos distais para
completar a corticomia proxima l, e os dois anéis de cima
podem ser conectados ao completar a corticomia distal.
Se uma contratura fixa no joelho se desenvolver durante
o alongamento, deve-se fazer fisioterapia com mais frequên-
cia. Se a contratura do joelho não responder à fisioterapia
e à imobi lização, o aparelho pode ser estendido proximal-
mente para a coxa com um gesso que incorpore uma bra-
çadeira de anel e uma dobradiça incorporada no eixo da
rotação aproximada do joelho. O dispositivo pode ser usado
para distrair e corrigir a contratura no joelho lentamente.
Para corrigir outras deformidades da tíbia durante o alon-
gamento, o aparelho de llizarov pode ser modificado com
dobradiças para efetuar a correção angular e translacional
simultaneamente. A rotação interna pode ser corrigida distal-
mente por osteotomia no momento da aplicação do fixador.
Proximalmente, a rotação interna deve ser corrigida gradual-
mente após o alongamento terminar, mas antes que o osso
regenerado tenha consolidado. O uso do dispositivo de ll iza-
rov para correções multiplanares deve ser tentado apenas por
cirurgiões com experiência nestas técnicas.
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONG ÊNITAS DOS MEM BROS INFERIORES

ALONGAMENTO TIBIAL SOBRE HASTE

INTRAMEDULAR (ISKD, ORTHOFIX,
MCKINNEV, TX)
TÉCNICA mm
(COLE, PALEY E DAHL)
~
• Coloque o paciente em decúbito dorsal com o joelho flexio-
nado e a perna acometida pendurada verticalmente para
Terço médio
baixo ou com o joelho fl exionado em cima de uma barra
acolchoada, evitando qualquer tipo de pressão sobre a
1-2 cm
cabeça da fíbula (nervo fibular comum). O posicionamento
do paciente para o procedimento de ISKD é o mesmo
adotado nos outros procedimentos de haste intramedular.

DISTRAÇÃO PRÉ-INSERÇÃO E
VERIFICAÇÃO FUNCIONAL
•Antes de inserir o ISKD, use pequenas rotações de va ivém
da seção dista l para configurá-lo para a quantidade de
alongamento determinado com o planejamento pré-ope-
ratório. Não distraia o dispositivo longe demais.
•Verifique a integridade do im ã com o monitor do ISKD
que fo i colocado num saco estéril duplo.
•Ligue e leia o monitor e coloque-o imediatamente acima
do anel principal na extremidade distal da secção proxi-
O[dl!;t!'.jflillil)
Lo ca li zação de osteotomias para alongamento
tibial com lntramed ullary Skeletal Kinetic Device. (De Cole JD:
mal. Gire todo o alongador lentamente até que o monitor
lntramedullary skeletal kinetic distractor. ln Tibial surgical technique
sina lize duas mudanças na polaridade.
manual, McKinney, TX, Orthofix.) VEJA A TÉCNICA 29-46.
VENTILAÇÃO DO CANAL INTRAMEDULAR
•Faça um ou dois orifícios com 6 mm de diâmetro na tíb ia
distal através de um córtex e no ca nal intramedu lar. Posi-
cione o orifício abaixo da extremidade mais distal do ISKD
(quando inserido).
•Insira uma cânu la oca dentro do orifício de modo a que INSERÇÃO DA HASTE
a sua ponta fique nivelada com a superfície cortical intra- •Faça uma incisão cutânea verti ca l de 5 cm na linha média,
cent rada no nível do platô tibial. Certifique-se de que o
medular, mas não sa liente dentro do canal.
portal de entrada não está mais do que 1 centímetro distal
•Limpe a cânula com frequência com um fio-guia durante
à borda anterior do platô t ibial; um ponto de entrada mais
o procedimento para garantir um fluxo in interrupto de
conteúdo intramedu lar. distal pode resultar em danos ao córtex posteri or.
•Rebata os tecidos cutâneos e subcutâneos mediaimente
OSTEOTOMIA até que a borda medial do tendão patelar esteja visível,
•Crie uma osteotomi a na junção dos terços superior e faça uma incisão med ial no tendão e proximal na tube-
méd io da tíbia (Fi g. 29-11 O). Não faça a osteotom ia nas rosidade da t íbi a e retraia o tendão latera lmente para
áreas metafisárias proximal ou dista l, onde o diâmetro permitir a identifi cação do ponto médio da margem ante-
maior do canal intramedular pode levar à instabi li dade do rior do platô t ibia l.
fragm ento alongado e onde os momentos de flexão mais •Use um perfurador ou fresa canulada ao longo de um
elevados resu ltam em ca rga excessiva do ISKD. fio-gui a para abrir o cana l medular na linha média, man-
• Para fazer a osteotom ia, utilize uma serra intramedu lar, um tendo a parte linear do furador para lelamente ao eixo
osteótomo através de uma pequena incisão ou uma série lo ngo da tíbi a. Use intensificação de imagem nos planos
de orifícios abertos no osso e ligados com um osteótomo. sagita l e fronta l para confirmar que a ponta do perfurador
Preserve o periósteo para proteger o fornecimento de ou o pino-guia esteja na linh a do cana l t ibial.
sangue ao osso regenerado. Pode ser difícil cortar o córtex •Use um alargador rígido de 7 mm para atin gir o cana l
posterior e pode ser quebrado por meio de osteoclasia pela med ular. Confirme o alinhamento.
rota ção do membro. Certif ique-se de que as formas dos •Aumente o portal de entra da para 9 mm com alargadores
fragmentos perm item uma rotação fácil. ríg idos.
• Retire 1 a 2 cm do terço médio inferior da fíbula para • Insira o f io-gu ia até que sua ponta f ique 0,5 a 1 cm pro-
perm itir que o ISKD seja utilizado . xi mal à articulação do t ornozelo, garantindo que ela
• Fixe a fíbula distal na tíbia com um parafuso de sindesmose. esteja exatamente na linha média .
• Verifique se os dois segmentos ósseos rodam livre e inde- •Usando alargadores cada vez ma iores (incrementos de
pendentemente um do outro. 0,5 mm), alargue de 1,5 a 2 mm acima do proposto para )
1111!1) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
H!§i@imJD Gui as de broca para uso co m lntramedu llary
Skeleta l Kinetic Device . (De Cole JD: lntramedullary skeletal ki netic
distractor. ln Tibial surgical technique manual, McKinney, TX, Orthofix.)
VEJA A TÉCNICA 29-46.
aumentar o diâmetro. Continue além do istmo, porque é
)
importante que o ISKD não se encaixe com muita força
no canal intramedular, o que iria impedi r o movimento
de rotação.
•Quando o alargamento estiver concluído, remova o
fio-gu ia e irrigue a incisão com soro f isio lógico para
remover todos os fragmentos ósseos.
•Use uma chave T de 3,5 mm para remover a tampa do
ISKD do alongador (a tampa deve ser substituída após a
inserção do alongador).
• Insira a haste de bloqueio através da alça no alongador
e aperte-a com a chave A llen de 4 mm.
•Coloque cuidadosamente o ISKD no lugar, tomando
cuidado para não rodá -lo ou torcê-lo.
•Com uma técn ica manua l livre, insira dois parafusos
distais de bloq ueio
•Antes do bloqueio proximal da haste, use intensificação
de imagem para assegurar que há uma abertura entre os
dois fragmentos do osso, de modo que eles sejam capazes
de girar livre e independentemente um do outro.
•Solte o parafuso de bloqueio da barra guia. Insira a barra
até que a marca em P esteja no nível da superfície fronta l
da mão e a mantenha em posição . Monte o estabilizador
proximal e insira dois guias de parafuso.
•Faça uma incisão aba ixo de cada guia de parafuso, exponha
o córtex tib ial de cada lado por dissecção romba, avance
os guias do parafuso até o córtex e prenda-os na posição.
•Insira uma guia de parafuso intermed iário na guia de
parafuso principal (Fig. 29-111 ). Insira um guia de broca
de 4,8 mm mediaimente e bata suavemente para encai-
xar os dentes da guia de parafuso no córtex. Faça esse
orifíc io primeiro através de am bos os córtices.
• Retire a broca, a gu ia de broca e a guia de parafuso
intermediário.
•Verifique se a extremidade da gu ia de parafuso está
tocando o osso. Insira o medidor de profundidade e
engate o gancho no córtex mais distante. Veja o compri-
mento correto do parafuso de bloqueio na parte superior
da guia de parafuso.
• Insira um parafuso de bloqueio de comprimento correto
e empurre-o através do osso com a chave de parafuso T
até que a sua rosca engate no córtex medial, no ponto
em que a marca circular esteja de 7 a 12 mm acima da
parte superior da guia do parafuso.
•Não faça o segundo orifício até que o parafuso de fixação
esteja inserido.
•G ire a chave T no sentido horário, com uma leve pressão,
até que a marca dela atinja o topo da guia do parafuso.
Dê mais uma volta completa para apertar o parafuso
tota lmente. Não continue girando após esse ponto, senão
a rosca no osso pode espanar.
• Faça o segundo orifício de bloqueio usando uma técnica
idêntica e insira o segundo parafuso de bloqueio.
•Solte os paraf usos-guia de bloqueio e remova ambas as
guias de parafuso. Remova a barra-gu ia da alça.
•Verifique se a osteotomia não está distraída e verifique
se há a livre rotação do membro.
•Retire o gatilho externo e a barra-gu ia proxima l. Remova
a alavanca depois de soltar a haste de bloqueio com
algumas voltas com a chave A llen de 4 mm.
•Insira a tampa da extremidade do alongador e aperte-a
firmemente com a chave T.
•Depo is de uma irrigação cuidadosa para remover os
fragmentos de ossos remanescentes, insira o dreno por
asp iração fechada, feche a incisão em camadas de
forma usua l e ap li que curativos firmes para evitar a
formação de hematoma.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os drenos são removidos
24 a 48 horas após a cirurgia. O apoio parcial com mu letas
é permitido em 1 semana e continua ao longo das fases de
alongamento e de consolidação. O apoio total não é per-
mitido até que a cortificação do osso regenerado esteja
evidente em três dos quatro córtices durante o final da fase
de consolidação. Exercícios isométricos para todo o membro
são encorajados cedo. A mobilização suave do joelho pode
ser in iciada após cerca de 4 dias, dentro dos li mites de
conforto. O alongamento deve ser iniciado 5 dias após a
ci rurg ia. Embora 1 mm por dia seja recomendado, exames
clínicos e radiog ráficos (normalmente a cada 2 semanas)
podem ind icar um alongamento mais lento ou mais rápido.
Para o paciente, o instrumento principal para determinar a
taxa de distração é o mon itor do ISKD, o qual deve ser usado
todos os dias durante a distração. O ISKD norma lmente é
removido 12 a 18 meses após a inserção, se for constatada
consolidação óssea completa nas radiografias.
ALONGAM ENTO FEMORAL
-------~
TÉCNICA
(DEBASTIANI ET AL .)
•Coloque o paciente em decúbito dorsa l sobre uma mesa
rad iotra nspa rente.
•Use brocas acopladas, guias de perfuração e guias de para-
fuso para inserir os parafusos corticais e esponjosos cônicos.
• Insira um parafu so cortica l ao nível do trocânter menor,
perpendicu larmente ao eixo do fêmur.
• Fixe o template rígido e insira o parafuso ma is distal,
alinhando o template paralelamente ao eixo do fêmur.
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊN ITAS DOS MEMBROS INFERIORES era

A B

iâ@ll;fumlf) Técnica de Debastiani para corticotomia. A, Usando exposição aberta limitada e broca Orthofi x (McKinney, TX), vários
orifícios são perfurados na metade anterior do osso. Esses são conectados com osteót omos de 5 mm, os quais também são utilizados
para comp letar a corticomia posteriormente. B, Dispositivo Orthofi x pa ra alongamento femoral. Para controla r o desvio em varo, t rês
parafusos são usados proximalmente e três distalmente ou um aparelho pode ser aplicado com va lgo profilático construído. VEJA AS
TÉCNICAS 29-47 E 29-48.

• Volte para a extremidade proximal do template e insira o
próximo parafuso no quarto orifício do temp late distal-
mente ao parafuso superior. O último parafuso deve ser
colocado no template distal, no orifício mais distante do
parafuso mais distal.
•Remova o temp late e execute uma corticotomia 1 cm
distal aos dois parafusos proximais (imediatamente dista l
à inserção do iliopsoas).
• Faça uma incisão na pele da coxa anterior longitudinalmente
e disseque por dissecção romba entre o músculo sartório e
o múscu lo tensor da fáscia lata e através da substância do
vasto intermédio e reto femora l. Incise o periósteo longitu-
dinalmente e eleve-o lateral e med iaimente.
• Sob visão direta, faça uma série de orifícios unicorticais
de 4,8 mm, no aspecto visível dos dois terços anteriores
da circunferência do fêmur (Fig. 29-112A) . Ajuste o limi-
tador de profundidade a 1 cm para evitar a penetração
medu lar.
•Use um osteótomo fino para conectar os orifícios sem
violar a medula. Flexione o fêmur na corticotomia para
quebrar o córtex posterior, completando a corticotomia.
Não use pinos Orthofix como alças para comp letar a
corti cotomia, eles podem se soltar.
• Reduza a fratura e aplique o alongador Orthofix. Se o dispo-
sitivo de fixação de fratura Orthofix for usado, f ixe rigi da-
mente a articulação esférica com uma pequena quantidade
de metilmetacrilato. O dispositivo de alongamento Orthofix
pode ser usado com ou sem grampos giratórios.
• Se forem utilizados grampos giratórios, considere bloqueá-los
com metilmetacrilato. O alongador é muito útil para alonga-
mento de nível duplo.
Price recomendou o valgo agudo de alguns graus para
alongamento subtrocantérico para ajudar a prevenir o
prob lema comum de varo neste nível. A tenotom ia do
adutor também é aconselhada .
•Suture o periósteo e feche a pele sob re drenos. É reco-
mendado o uso de seis pinos para o alongamento femoral
a fim de ganhar estabilidade e resistir a uma tendência
de desvio em varo (Fig. 29-11 2B) .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo do alongamento tibia l (veja a Técnica 29-44).
TÉCNICA
(ILIZAROV, MODIFICADA)
•A pré-construção do aparelho inclui as seguintes conside-
rações. O aparelho de alongament o femora l padrão con-
siste em um bloco de fixação proxima l feito de dois arcos,
um bloco de fixação distal feito de dois anéis de tama -
nhos id ênticos e um anel do meio "vazio" (geralmente
de tamanho maior do que o dos anéis dista is) para ligar
os dois blocos de fixação .
•Construa previamente o apa rel ho para reduzir o tempo
gasto na sala de cirurgia.
• Use anéis de menor diâmetro que deixam espaço suficiente
para o edema após a cirurgia , porque os anéis menores
fazem uma constru ção mecanicamente mais estável. Deve
haver um dedo de espaço entre o anel dista l e a coxa
anterior e dois dedos posteriormente no maior diâmetro
dos músculos posteriores da panturrilha. O anel mais distal
pode ser um anel de 1,56 cm para perm itir maior flexão
do joelho após a ci rurgia. Isso é especia lmente importante )
lllmi> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
se houver um alongamento simultâneo da tíbia ipsolateral
)
com anéis tibiais proximais. (Anéis completos se tocariam
após uma flexâo relativamente pequena do joelho, limi-
tando a mobi lidade do joelho).
• Conecte os dois anéis do fundo inicialmente com duas
roscas sextavadas de 20 ou 40 mm para melhorar a esta-
bilidade, uma posicionada diretamente anterior e uma
diretamente posterior. Com os anéis de fibra de carbono
mais recentes, é possível "cortar" a parte de trás do anel
dista l, conforme necessário, para melhorar a flexão do
joelho e evitar impacto contra uma construção tibial.
Reforço apropri ado para o anel mais próximo é necessário
antes de o anel de fibra de carbono ser cortado. Em
pacientes pequenos, pode haver espaço dista lmente
apenas para um anel e um f io do tipo drop wire .
• Planeje o aparelho de modo que os parafusos de conexão
centra l estejam centralizados diretamente sobre as linhas
méd ias anteri or e posterior.
•Escolha dois arcos paralelos para coincidir com o con-
torno da coxa lateral proxi mal, geralmente um arco de
90 graus mais proximal e um arco de 120 graus abaixo
dele; isso causa menos impacto na extremidade proximal
do fixador contra a parte inferi or do abdome e da pelve
durante a flexão do quadri l.
• Conecte os dois arcos com duas roscas sextavadas de 40
mm. O alcance do arco de 120 graus pode ser estend ido
ligando dois suportes oblíquos fo ra do primeiro e do
últi mo orifício no arco .
•Fixe o suporte oblíq uo no anel do meio vazio, o qual nâo
detém fios, mas permite um afastamento mais balanceado
de 360 graus entre os blocos de fixação proximal e distal.
• Conecte o anel do meio vazio ao bloco de fixação distal
com duas hastes rosqueadas, uma colocada anterior-
mente e outra mediaimente, para alinhar o ane l vazio
com o bloco do anel distal anterior e mediaimente, onde
a manga de tecido mole da coxa é mínima, e o anel maior
e vazio colocado lateral e posteriormente, onde é neces-
sária a c/earance de pele extra. Pode ser necessá rio, ma is
tarde, a colocação de placas de conexão no bloco distal
latera l e posteriormente para coloca r barras rosqueadas
ou hastes telescópicas graduadas adiciona is nestes locais.
• Para a colocação de fios de referência, posicione o paciente
em decúbito dorsal com uma folha dobrada sob a nádega
ipsolateral. Uma mesa radiolúcida que se divide nas extre-
midades inferiores, permitindo a remoção da parte da mesa
sob a perna envolvida, é útil. Coloque o pé em uma mesa
de Mayo ou outra mesa pequena para facilitar a flexão e a
extensão do joelho e do quadril para permitir a avaliação da
colocação dos f ios nos tecidos moles ao redor do joelho.
•U se fluoroscopia para gu iar a inserção do fio de refe rência
distal. No fêmur dist al, use fios de 1,8 mm; e no fêmur
proximal , use parafu sos côn icos autoperf urantes e autor-
rosqueantes de 5 mm. Se preferir, outros meios-pinos de
calibre pesado, especialmente aqueles projetados para
serem pré-perfurados, podem ser substituídos. Ao usar
pinos côn icos, tome cuidado para não puxá-los depois
que tenham sido inseridos ou eles vão se so ltar.
• Sob controle fluoroscópico, insira, como fio de referência
distal, um fio olivado, de lateral para medial, quase per-
pendicular ao eixo mecân ico do fêmur, para lelamente à
articu lação do joelho, mas ligeiramente maior no lado
medial no nível do tubérculo dos adutores.
• Para o pino de referência proxima l, insira um meio-pino
imed iatamente distal no nível do trocânter ma ior, para le-
lamente a uma linha imaginária traçada da ponta do
trocânter maior até o centro da cabeça femoral, norma l-
mente dentro de 3 graus do paralelo ao eixo da articula-
ção do joelho.
•O f io de referência distal deve ser perpendicular ao eixo
mecânico do fêmur, não perpendicular ao eixo anatômico
(Fig . 29- 113A). Isso é importante porque o alongamento
deve ocorrer ao longo do eixo mecânico, e não no ei xo
da diáfise. O não cumprimento deste princípio rompe o
eixo mecânico normal e causa a medialização do joelho.
•Fixe o aparelho pré-montado ao pino de refe rência supe-
rior e ao fio de referência inferior e garanta que o c/ea-
rance entre a pele e a estrutura seja adequado e que
todas as conexões estejam firmes.
• Tensione os fios a 130 kg de força depois de fixar a ext re-
midade do fio olivado ao ane l distal. Certifique-se de que
haja uma c/earance adequada para o tecido mole e use
a estrutura como guia para inserir o meio-pino proximal
protegido com um grampo de fixação ou um grampo
afivelado (Fig. 29-1138 e C).
•Para a fixação, insira dois fios obl íquos lisos sobre o ane l
dista l e um fio ol ivado med ial e um fio liso oblíquo no
anel acima.
• Alguns aspectos técnicos importantes devem ser lembra-
dos durante a inserção dos f ios. Ao inserir um fio de
anterior para posterior da coxa, primeiro flexione o joelho
a 45 graus à medida que o fio penet ra na pele anterior.
Em seguida, flexione o joel ho a 90 graus à medida que o
fio penetra no músculo do quadríceps. Passe o fio através
do fêmur apenas até a cortical oposta. Toque o fio através
do tecido mole, mantendo o joelho completamente esten-
dido enquanto o fio atravessa os tendões; fl exione o joelho
a 45 graus à medida que o fio sai da pele.
•Depois de cada fio ter sido inserido, mova o joelho da
posição de extensão tota l até 90 graus de flexão. O fio
deve "flutuar" no tecido mole e não deve ser puxado
pelo múscu lo ou esticar a pele. Essa técnica de coloca ção
do f io ajuda a minimizar a irritação da pele e as contra-
turas articula res.
• Se um fio não sair diretamente no plano do anel, construa o
anel ao nível do fio com arruelas ou colunas. Não dobre o fio
em qualquer plano para fazê-lo f icar mais perto do anel.
• No arco proximal, adicione mais um pino anteri orm ente, no
lado oposto do arco, a f im de evitar o pino de referência.
Não insira esse pino mais mediaimente do que a espinha
ilíaca anterossuperior ou o nervo femoral estará em risco.
•N o segundo arco, coloque dois pinos adicionais, um em
cada lado do arco, no plano oblíquo entre os dois pinos
superiores. O posicionamento mecân ico idea l de fios e
pinos deve-se aproximar de 90 graus quando visto axia l-
mente, dentro dos lim ites anatôm icos. Uma f ixação de 90
graus, distribuída dentro de um dado bloco de fixação ou
anel, resiste à flexão de forma mais uniforme. Fios oliva-
dos aumentam a resistência mecânica da constru ção, mas
não devem ser usados em demasia. Os fios olivados fun-
cionam como pontos de apoio sob o osso para resistir ou
corrigir o desvio axial. O alongamento em torno do
joelho tende a angular em va lgo, enquanto o alonga-
mento perto do tornozelo e do quadril tende a angular
em varo. Todos os locais são propensos à angulação anterior.
 CAPÍTULO 29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES

Eixo : {_E ixo da

mecânico-1 diálise do
1
f fêmur
1
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
1
1
I
I

A B e
O@l!;MEIJI) Aplicação do aparelho de llizarov (ver texto). A, O aparelho é aplicado perpendicularmente ao eixo mecânico, não ao
eixo da diáfise do fêmur. Distalmente, o fio de referência é colocado paralelamente ao côndilo femoral. Proximalmente, o pino de
referência é colocado perpendicularmente ao eixo mecânico . B, O aparelho de alongamento femoral de llizarov é construído com pinos
de referência proximais e distais. O anel do meio é maior em diâmetro do que os dois anéis distais para acomodar a forma cônica da
coxa. C, Aparelho femoral concluído. Os distratores telescópicos graduados são colocados em posições alternadas, para cima e para
baixo, para obter maior estabilidade. Fios clivados adicionam maior estabilidade à construção. O anel "vazio" do meio serve até mesmo
como ponto de afastamento. D, Aparelho modificado de llizarov no lugar após as osteotomias femorais para o alongamento. VEJA A
TÉCNICA 29-48.

Os fios olivados na construção femoral são colocados
estrategicamente para resistir à angulação em valgo. Um
fio olivado adiciona l pode ser colocado em frente a um
fio olivado lateral do anel distal para fixar o anel distal no
lu gar, se desejado. Mais recentemente, um método alter-
nativo de f ixação do anel distal vem sendo utilizado,
consiste em um fio transversa l de referência e dois meios-
-pinos, um posteromedial e outro posterolateral.
• Para a corticotomia, remova as hastes anteriores e mediais
entre o anel vazio e o bloco de fixação distal.
• Faça uma incisão de 1,25 cm na pele lateral imediatamente
proximal ao bloco de fixação distal. Fazer uma incisão da
fáscia lata transversalmente torna o processo de alongamento
mais fácil e diminui a tendência de angulação em valgo.
•Disseque abruptamente até o fêmur com tesoura Mayo
e insira um elevador periosteal pequeno e agudo até o
córtex lateral do fêmur.
•Com um bisturi, faça uma incisão longitudinal através do
periósteo e use o destaca-periósteo para tirar uma seção
fina de 1 cm de largura do periósteo anterior e posterior-
mente, o máximo que puder ser alcançado .
•Faça a transecção do córtex lateral com um osteótomo
de 1,25 cm; corte os córtices anterior e posterior, incluindo
a linha áspera, com um osteótomo de 0,62 cm. Não viole
o canal medular. Como alternativa, faça a corticotomia
como descrito por Debastiani (Fig. 29-112).
•Para evitar a fragmentação do córtex medial e a extensão
da fratura nos fios distais, faça três orifícios de 3,2 mm no
córtex medial, inserindo a broca a partir da incisão latera l.
•Frature o córtex mais medial dobrando o fêmur. Certifi-
que-se de que os fragmentos mostrem movimento sufi-
ciente indicando que a corticotomia está completa, mas
não a ponto de deslocá-los .
•Reduza a fratura e alinhe os blocos de fixação proximal
e distal paralelamente um ao outro.
• Use quatro hastes rosqueadas verticais ou tubos telescó-
picos curtos e graduados para conectar o bloco de fixação
distal ao anel vazio (Fig. 29-113C). Comp lete o aparelho
adicionando componentes até que existam quatro conec-
tores entre cada arco ou anel no aparelho (Fig. 29-113D).
•Feche a pele sobre um dreno, se necessário, e aplique um
curativo de compressão na incisão lateral.
•Revista os locais dos fios e pinos com esponjas. Aplique
rolhas de borracha para cada loca l de fio e pino antes de
anexá- los ao aparelho. As rolhas ajudam a manter
uma leve pressão sobre os curativos dos pinos e diminuir
o movimento da interface pino-pele, que é um prelúdio
para a infecção no local do pino. Enrole os quatro pinos )
 PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
proximais firmemente com uma gaze esticada para dimi -
)
nuir o movimento da pele sobre esses pinos.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A fisioterapia e o apoio
protegido com muletas começam imediatamente. Uma
flexão do joelho de pelo menos 45 a 75 graus é incentivada,
mas o joelho é imobilizado em extensão durante a noite. O
alongamento é iniciado 4 a 6 dias após a cirurgia, de acordo
com a idade da criança, e avança a uma taxa de 0,25 mm
quatro vezes por dia. O paciente e sua família são ensinados
a como alongar antes da alta hospitalar e um reg istro de
alongamento deve ser mantido. Embora seja desejável que o
alongamento seja feito precisamente a cada 6 horas, é muito
mais prático alongar no café da manhã, no almoço, no jantar
e na hora de dormir. Uma incidência em lateral pré-operatória
do joelho é essencial para ajudar a avaliar os primeiros sinais
de subluxação, especialmente durante grandes alongamen-
tos em pacientes com deficiências congênitas do fêmur. As
radiografias devem ser feitas 7 a 1O dias após o alongamento
ter começado para assegurar a distração da corticomia. Se
não houver osso regenerado suficiente após 4 a 6 semanas,
a taxa de distração pode ser ajustada.
Quando o comprimento desejado tiver sido alcançado,
o fixador é mantido no lugar até que haja corticalização
do osso regenerado. Alguns cirurgiões "treinam" o osso
regenerado antes da retirada do fi xador, colocando-o sob
ligeira pressão ou retensionando os fios. O apoio e a
estabil idade do fi xador são fatores cruciais na produção
de um osso regenerado saudável. No momento da
remoção do fixa dor, o joelho pode ser manipulado, se
necessário, mas apenas antes da remoção do dispositivo.
O apoio protegido e a fisioterapia vigorosa têm continui -
dade e a atividade aumenta gradua lmente. Quando o
alongament o estiver completo, o movimento do joelho
tipicamente ficará limitado a cerca de 40 graus, mas após
a retirada do aparelho, o movimento geralmente é recu-
perado na proporção de 1O a 15 graus por mês.
O aparelho e a apl icação de ll izarov podem ser modi-
ficados para corrigi r o desvio do eixo mecânico ou a
deformid ade do fêmur proximal. As dobradiças podem
ser colocadas no loca l da corticotom ia do alonga mento
para efeito de correção angula r. As deform idades proxi-
mais podem ser imediatamente corrigidas pela osteoto-
mia percutânea entre os dois arcos proximais. Inicialm ente,
os arcos são angu lados em relação ao outro, a osteotomia
é realizada, e os arcos são imed iatamente postos em
al inhamento paralelo para efetuar a correção desejada.
Correções rotacionais são mais bem feitas agudamente
por meio de uma osteotomia proxima l (subtroca ntérica)
no momento da aplicação inicial do aparelho.
______
ALONGAMENTO FEMORAL SOBRE
HASTE INTRAMEDULAR (ISKD)
___.~
TÉCNICA
(COLE, PALEY E DAHL)
• A distração de pré-i nserção do ISKD e a ventil ação do
fêmur são feitas como descrito para o alongamento tibial
(veja a Técnica 29-46).
Margem de
segurança
Deve-se deixar
uma margem de
segurança de
3 cm do parafuso
de fixação e uma
margem de
segurança de
3 cm da
extremidade
distal da haste
Margem de grossa ISKD.
segurança
j
Ht§lhbJ fl!llD Osteotomias para alongamento femoral com
lntramedulla ry Skeletal Kinet ic Device. (De Cole JD: lntramedullary
skeletal kinetic distractor. ln Tibial surgical technique manual,
McKin ney, TX, Orthofix.) VEJA A TÉCNICA 29-49.
• Co loque o paciente em decúbito dorsa l ou em decúb ito
lateral, dependendo da preferência do cirurgião, e
prepare a perna da esp inha ilía ca anterossuperior à tíbia
proxi mal.
•Faça uma osteotomia na junção dos terços méd io e pro-
xima l do fêmur. Tal como acontece com a t écnica tibia l,
não faça osteotomia nas áreas metafisárias proxima l ou
dista l (Fig . 29-114) .
• Faça uma incisão de 7 a 1O mm proximal ao trocânter
maior; continue a dissecção até que a ponta do trocânter
ma ior possa ser apa lpada. Divida as fi bras da banda ilio-
t ibial exatame nte no meio do trocân ter.
• Verifique as dimensões do trocânter por pa lpação para
local izar a inserção na linha média; a posição ideal está
na fossa piriforme, perto de sua pa rede lateral, im ediata-
mente medial ao trocânter maior. Para evitar lesão da
artéria ci rcunflexa fe moral, certifique-se que o loca l de
inserção não seja muito media l.
•Usa ndo um f io de Kirschner e um alargador ca nulado, crie
a entrada para a fossa piriforme imediatamente medial ao
trocânter, insira o alargador de 1 a 2 cm e verif ique a sua
posição com intensificação de imagem pa ra garantir que
a ponta do alargador esteja di ret amente alinhada com o
eixo da diáfise nos planos frontal e sag ital.
• Quando a posição correta for verificada, usando uma
li ge ira pressão e movimento de rotação, ava nce o alarga-
dor para o canal femoral, por 3 a 4 cm, mantendo a parte
reta da alavanca al inhada com a diáfise.
• Posicione o fio-guia centralmente e conduza-o para baixo
at é que a sua ponta se assente no osso subcondral, exa-
tamente no teto da fossa intercondil ar, a meio cam inho
entre os côndilos do fêmur.
 CAPÍTULO
•Co meça ndo co m um alargad or de 9 mm, alargu e o ca nal
medular com alarg adores ca da vez maiores (incrementas
de 0,5 mm) até que se obtenha uma la rgura de 2 mm
maior do que o diâmetro do alongador proposto.
•Insira o ISK D e os parafu sos de f ixaçã o proximal e dista l,
como descrito para o pino tibi al (veja a Técnica 29-46).
•Remova a guia de perfuração e fech e as in cisões de modo
habitua l. Gera lmente, é necessária uma drenagem por
aspiração apenas na incisão proxi mal (portal de entrada).
Aplique um cura ti vo de compressã o e uma ligadura elás-
ti ca enrolada em torn o do quadril, começa ndo no pé, a
fim de evitar serom a na fer ida.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O dreno é rem ovido 24
a 48 horas após a ci rurg ia. O apoio pa rcia l com mu letas
é permitido após 1 semana; o apoio t otal não é permiti do
até que a co rtifi cação do osso regenerado seja visível em
t rês dos quatro córtices no fin al da fa se de conso lidação.
Os exercícios isométricos começam cedo e a mobi lização
suave do joel ho pode ser iniciada em cerca de 4 dias . O
alongamento é in icia do 3 dias após a ciru rgia (ver Cuidado
Pós-Operat ório da Técn ica 29-46)
1 COMPLICAÇÕES DO ALONGAMENTO
Todos os tipos de dispositivos e técnicas de alongamento de membro têm
em comum algwnas complicações, mas certas complicações são mais ou
menos prováveis de ocorrer com wn determinado dispositivo.
Infecção pelo Pino. O problema m ais com um é a in fecção po r via
do pino, que pode ser minimizada por meio de cuidados co m a
inserção do pino. Os fios fin os devem se r inseri dos através da pele
diretamente no nível em qu e o fio entra no osso para evitar qu e a
pele seja es ticada. No fin al do proce dimento, m over as articulações
vizinh as através de uma ga ma co mpleta de movimento identifica
es ti cam entos da pele sobre os fios, e os locais podem ser liberados
co m um bistu ri. Os fi os fin os de transfixação podem ca usar me nos
problem as do que os meios- pinos grand es, m as a pele e o movi-
mento musc ul ar sobre qu alquer fi o ou pino devem se r minimi za-
dos por meio de técn icas es peciais de curati vo. Pa ra fixadores com
fi os fi nos estão disponíve is comercialmente cub os de espuma de
2,5 cm com uma fe nda qu e são colocados em torno do local do
pino. A fe nd a é grampead a para seg urar o cu bo no lugar. Fin al-
mente, um clipe ou rolha de borracha previamente aplicad a é redu -
zida so bre a es puma para aplicar uma pressão suave sobre a pele.
Entretanto, deve-se evitar pressão excessiva, um a vez que pode
causa r ulcerações, especia lmente so bre proemin ências ósseas. Para
pinos grandes, especialmente na coxa, gazes cirúrgicas podem ser
enrol adas con fortave lmente em torno de dois ou mais pinos vizi -
nhos para aplicar pressão so bre a pele em torn o dos pinos. Todos
os cuidados com os fi os e pinos devem incluir es terili zação diária
com um antissé ptico, com o iodopovidona (Betadin a) ou gluconato
de clorexid ina (Hibistat), m as apenas um a pequ ena quantid ade ( 1
mL por pino) deve ser usada para evitar a irritação da pele. Se a
pele fi ca irritada, a solução pode se r diluíd a ou pode-se usar um a
pomada antibiótica não irritante, como o sul fato de polimixina B
- sulfa to de neo micin a (Neosporin ).
Ao primeiro sinal de in fecção no trajeto do pino, antibióticos
de amplo espectro devem ser utilizados, cuid ados locais com os
pinos devem ser intensificados e o local do pino deve receber uma
incisão para p romove r a drenagem, se necessário. Se a infecção não
melhorar com essas medidas, o pino poderá se r rem ovido. Se a
29 ANOMALIAS CONGtNITAS DOS MEMBROS INFERIORES G!Dll
rem oção do pino puser em risco a estabilidade do aparelho, um pino
substituto deve ser inserid o. Com o aparelho de Ilizarov, isso é rela-
tivamente simples: um fi o pode ser colocado em um orifício ou
deixado nas proximidades do anel em um bloco para evitar qu e o
local seja infectado pelo pino. Com fixadores monolaterais, a inser-
ção de um pino substituto longe do local infecta do é mais difícil. O
dispositivo de parafuso co mplementar Orthofix pode se r útil para a
inserção adi cional de meios-pinos fo ra do eixo. Infecções graves
geralmente requerem curetagem da faixa do pino e do osso.
Problemas Musculares. As complicações m ais difíceis que oco rrem
durante o alongamento es tão rel acionadas com os músculos. Teori -
camente, os ossos podem ser alongados em qualquer quantidade,
mas os m úsc ulos têm um a capacidade limitada de elasticidade. Nor-
malmente, os músc ul os que causam mais problem as são o tríceps
sural, dura nte o alonga mento tibi al, e o quadríceps, durante o alon-
gamento fe moral. A contratura em fl exão do joelho é comum
durante o alonga mento tibi al e pode ser prevenida com tal as profi-
láti cas, especialmente à noite. Órteses personalizadas e comercial-
mente disponíveis Dynasplints (Dynasplint Systems, Severn a Park,
MD) são úte is e a fi sioterapia intensa e fre quente é fund amental. O
tratamento profilático deve ser iniciado 1 semana após a cirurgia
original. Pa ra alongamentos tibiais de mais de 4 a 5 cm, o pé deve
ser fixado em posição neutra com a aplicação de uma ta la de gesso
pos terior para fixadores monolaterais ou com a colocação de dois
fios no calcanhar qu e deve m ser conectados à estrutura de um
fixa dor circu lar de fio fin o. Os pinos do calcan har devem se r re mo-
vidos o m ais rápido possível após o alongamento ficar completo
(desde qu e o joelho não seja contraturado) para permitir que as
arti cul ações subtalares e do tornozelo recuperem o movimento. O
alongamento do tendão de Aquiles deve ser considerado se persistir
um a co ntratu ra residual. Qualquer contratura pré-operatória do
tendão de Aquiles deve ser corrigida antes ou durante o alonga-
mento tibial.
Problemas de Articulações. A subl uxação e a luxação das articula-
ções têm sido relatadas durante o alonga mento femoral, especial-
mente se as articulações do quadril ou do joelho estiverem instáveis
antes da cirurgia (como é o caso fre quente em pacientes com PFFD).
Em pacientes com defo rmid ades congênitas, as tenotomias profil á-
ti cas do reto femoral proxi mal, dos adutores e, às vezes, dos isquio-
tibiais podem ser úteis. Para qu adris com deformidad es em va ro, a
osteotomi a corretiva em valgo deve se r adiada até depois do alon-
gamento. Como regra ge ral, a radiografi a do quadril deve mostrar
um ân gulo do cent ro à borda de pelo menos 15 a 20 graus antes de
o alongamento femoral se r considerado; caso contrário, uma osteo-
tom ia pélvica preliminar pode ser necessári a. Os ligam entos cruza-
dos ge ralmente são defi cientes em do entes com PFFD, torn ando a
subluxação do joelho m ais provável e a fixação profiláti ca da articu-
lação do joelho com um a dobrad iça móvel se torna possível com o
aparelho de llizarov. Um a tíbia deslocada posteriormente pode ser
lentamente puxada anteriormente com um a dobradiça de Ilizarov
m óvel em um trilh o para redu zir a luxação e permitir o movimento
do joelho. Com fixadores monolaterais, essas opções não estão dis-
poníveis. Para a subluxação de quadril, tração e repouso geralmente
são suficien tes.
Problemas Neurovasculares. Complicações neurovasculares geral-
mente estão relacionadas co m a colocação defeituosa de pinos, mas
podem resultar de um estiramento durante o alongam ento. Se a taxa
de distração fo r de l mm por dia, os tecidos neurovasculares quase
sempre conseguem estica r para acom odar o alongamento. D iminuir
ou parar temporariamente a distração geralmente é suficiente. Se um
nervo cutâneo for esticado sobre um fio ou pino, é indicada a reti -
rada deste pino. A disfun ção do nervo fibul ar que ocorre durante o
alongamento tibial deve se r tratada com desco mpressão do nervo
llll!D) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
na cabeça da fíbula, estendendo-se proximalmente 5 a 7 cm e dis-
talmente no compartimento anterior.
Problemas Ósseos. Complicações ósseas da distração osteogênica
incluem consolidação prematura e consolidação atrasada. Proble-
mas comuns do alongamento de Wagner são infecção profunda,
pseudoartrose, quebra da placa e consolidação viciosa. Com a dis-
tração osteogênica tanto pela técnica de Ilizarov quanto pela de
Debastiani, um atraso ou uma consolidação prematura geralmente
podem ser resolvidos sem comprometer um resultado satisfatório.
A consolidação prematura é causada por um período de latência
excessivo. Para alongamento femoral em crianças, recomenda-se um
período de latência de 5 dias e, para alongamento tibial, são reco-
mendados 7 dias. Para pacientes idosos e pacientes com vasculari-
zação dos membros comprometida, longos períodos de latência
podem ser apropriados. A consolidação prematura da fíbula nos
alongamentos tibiais pode ser evitada com a utilização de uma oste-
otomia aberta padrão da fíbula em vez de uma corticotomia. Em
alguns relatos de consolidação prematura, os pacientes relataram
alongamento sucessivamente difícil até que finalmente sentiram um
"estalo'; seguido de uma dor breve, mas intensa, indicando ruptura
espontânea através do osso regenerado consolidado. As extremida-
des ósseas devem voltar ao nível de aposição antes da ruptura e,
depois de um breve período de latência, o alongamento deve ser
reiniciado. A falta de back up pode resultar na formação de cisto e
na falha de consolidação.
A consolidação atrasada é mais comum com o alongamento
diafisiário do que com a corticotomia metafisiária. Os fatores que
contribuem para isso incluem instabilidade do aparelho, cortico-
tomia excessivamente vigorosa com um destacamento periosteal
excessivo e uma taxa de distração muito rápida, especialmente
depois de um período de latência muito breve. As osteotomias com
serra de Gigli em ossos corticais diafisiários grossos podem levar
a uma consolidação demorada. Problemas de saúde ou nutricio-
nais subjacentes e falta de exercício são outros fatores que contri-
buem. Além de corrigir esses fatores, a distração pode ser retardada
ou interrompida, o osso pode ser comprimido ou alternadamente
comprimido e alongado. Andar a pé e o uso normal do membro
devem sempre ser incentivados. Em ad ultos e crianças mais velhas,
o osso regenerado se desenvolve melhor em pacientes que são
ativos e usam analgésicos com moderação. Enxertos de osso espon-
joso antólogo nas lacunas é o último recurso. Precauções extras
devem ser tomadas durante a preparação e o drapeamento do
fixadores porque os locais dos pinos podem ab rigar bactérias. Com
o alongamento de Wagner, espera-se que seja necessário o uso de
um enxerto ósseo na lacuna, mas é mais fácil armar os fixadores
monolaterais fora do local estéril da cirurgia. A consolidação
viciosa e o desvi o axial durante o alongamento foram discutidos
em seções anteriores com descrições das técnicas.
REFERÊNCIAS
ANOMALIAS DOS DEDOS DOS PÉS
Chang CH, Kumar S), Riddle EC, Glutting ): Macrodactyly of the foot, f Bane
foint Surg 84A: 1189, 2002.
Hop M), van der Biezen )): Ray reduction of the foot in the treatment of
macrodactyly and review of the literature, J Foot Ankle Surg 2011 May 19
[Epub ahead of print].
'f üordarson DB: Congenital crossove r fifth toe correction with soft tissue
release and cutaneous Z-plasty, Foot Ankle Jnt 22:511, 2001.
ANOMALIAS DOS PÉS
METATARSO ADUTO CONGÊNITO
Paton RW, Choudry Q: Neonatal foot deformities and their relationship to
developm ental dysplasia of the hip: an 11 -year prospective, longitudin al,
observational study, ! Bane Joint Surg Br 91:655, 2009.
Sankar WN, Weiss ), Skaggs DL: Orthopaedic conditions in the newborn,
f Am Acad Orthop Surg 17:112, 2009.
PÉ TORTO
Bensa hel H, Gu illaume A, Csukonyi Z, et ai: The intimacy of clubfoot: the
ways of functional treatment, f Pediatr Orthop B 3:155, 1994.
Bensa hel H, Guillaume A, Czukonyi Z, et ai: Results of physical therapy for
idiopathic clubfoot: a long-term follow-up study,] Pediatr Orthop 10:189,
1990.
Bensahel H, Souchet Ph, Mazda K, et ai: Abstract: The early physiotherapic
treatment in clubfoot: Results at 10 years follow up. Pediatric Orthopaedic
Society of North America 2000 Annual M eeting. Rosemont, JL, 2000.
Bor N, Coplan )A, Herzenberg )E: Ponseti treatment for idiopathic club foot:
minimum 5-year followup, Clin Orthop Relat Res 467:1 263, 2009.
Bor N, Herzenberg )E, Frick SL: Ponseti managernent of clubfoot in older
infants, Clin Ortl10p Relat Res 444:224, 2006.
Bradish CF, Noor S: The Ilizarov method in the management of relapsed
clubfeet, ! Bane foint Surg 82B:387, 2000.
Bradish CF, Tan S: Residual ban e cysts after Ili zarov treatment of relapsed
clubfoot, ! Pediatr Orthop 21 :218, 2001.
Changulani M, Garg N, Bruce CE: Neurovascular complications following
percutaneous tendoachiLles tenotorny for congenital idiopathic clubfoot,
Arch Orthop Trauma Surg 127:429, 2007.
Cummings R), Bashore C), Bookout CB, et ai: Avascular necrosis of the talus
after McKay clubfoot release for idiopathic congenital clubfoot, ! Pediatr
Ortl10p 21:221, 2001.
Diméglio A, Bonnet F, Mazeau P, De Rosa V: Orthopaedic treatment and
passive motion machine: consequences for the surgical treatment of club-
foot, f Pediatr Orthop B 5: 173, 1996.
Dobbs MB, Gordon )E, Walton T, Schoenecker PL: Bleeding complicati ons
following percutaneous tendoachilles tenotomy in the treatm ent of
deformity, f Pediatr Orthop 24:353, 2004.
Dobbs MB, Rudzki )R, Purcell DB, et ai: Factors predictive of outcome after
use of the Ponseti method for the treatment of idi opathic clubfeet, J Bane
foint Surg 86A:22, 2004.
Edmondson MC, Oliver MC, Slack R, Tucson KW: Long-term follow-up
of the surgically corrected clubfoot, f Pediatr Orthop B 16:204,
2007.
El-Deeb KH, Ghoneim AS, El-Adwar KL, Khalil AA: Is it hazardous or
mandatory to release the talocalcaneal interosseous ligament in clubfoot
surgery? A preliminary repor!,] Pediatr Orthop 27:517, 2007.
El-Mowafi H, El-Alfy B, Refai M: Functional outcome of salvage of residual
and recurrent deformities of clubfoot with Ilizarov technique, Foot Ankle
Surg 15:3, 2009.
Ezra E, Hayek S, Gilai AN, et ai : Tibialis anterior tendon transfer for residual
dynamic supination deformity in treated clubfeet, f Pediatr Orthop B
9:207, 2000.
Faulks S, Richards BS: Clubfoot treatrnent: Ponseti and French functional
methods are equally etfect ive, Clin Orthop Relat Res 467:1278,
2009.
Ferreira RC, Costa MT: Recurrent clubfoot-approach and treatment with
exte rnai fixation, Foot Ankle Clin 14:435, 2009.
Ferreira RC, Costa MT, Frizzo GG, de Fonseca Filho FF: Correction of
neglected clubfoot using the rlizarov externai fixator, Foot Ankle Jnt
27:266, 2006.
Freed man )A, Watts H, Otsuka NY: The lli zarov method for the treatment
of resistant clubfoot: is it an effective solution ? f Pediatr Orthop 26:432,
2006.
Goksan SB, Bursali A, Bilgili F, et ai: Ponseti technique for the correction of
idiopathic clubfeet presenting up to l year of age: a preliminary study in
children with untreated or co mplex deformities, Arch Orthop Trauma
Surg 126:1 5, 2006.
 CAPÍTULO
Graf A, Hassani S, Krzak ), et ai: Long-term outcome evaluation in young
adults following clubfoot surgica l release, f Pediatr Orthap 30:379, 20 10.
Hassan FO, )abaiti S, El tamimi T: Complete subtalar release for older chi l-
dren who had recurrent clubfoot deformity, Foat Ankle Surg 16:38, 2010.
Hegazy M, Nasef NM, Abel-Ghani H: Results of treatment of idiopathic
cl ubfoot in older infants using the Ponseti method: a preliminary report,
f Pediatr Orthap B 18:76, 2009.
Hsu WK, Bhatia NN, Raskin A, Otsuka NY: Wound complications from
id iopathic clubfoot surgery: a comparison of the modified Turco and the
Cincinnati treatment methods, f Pediatr Orthap 27:329, 2007.
)anicki )A, Narayanan UG, Harvey B), et ai: Comparison of surgeon and
physiotherapist-directed Ponse ti treatment of idiopathic clubfoot, f Bane
Joint Swg 91A:llO I , 2009.
Joseph B, Ajith K, Varghese RA : Evaluation of the hern i- Ci ncinnati incision
for posteromedial soft tissue rel ease in clubfoot, f Pediatr Orthap 20:524,
2000.
Joseph B, Bhatia M, Nair NS: Talocalcaneal relationship in clubfoot, f Pediatr
Orthop 2 1:60, 200 1.
Karol LA: Con tinuous passive motion after surgery in infants with clubfoot
led to greater short-term but not long- term improvement relative to
standard irnmobili zation, f Bane faint Surg Am 88: 11 67, 2006.
Kuo KN, Hennigan SP, Hastings ME: Anterior tibial tendon transfer in
residual dynamic clubfoot deformity, f Pediatr Ortlwp 21:35, 2001.
Kuo KN, Sm ith PA: Correcting resi dual deformity following clubfoot
releases, Clin Orthap Relat Res 467:1326, 2009.
Lubicky JP, Altiok H: Regiona l fasciocutaneous flap closure for clubfoot
surgery, f Pediatr Orthop 21 :50, 2001.
Macnicol MF, Nadeern RD, Forness M: Functional results of surgical treat-
rnent in co ngenital talipes equinovarus (clubfoot): a comparison of
outcome measurements, f Pediatr Orthop B 9:285, 2000.
Morcuende )A, Abbasi D, Dolan LA, Ponseti IV: Results of an accelerated
Ponseti protocol for clubfoot, f Pediatr Orthap 25:623, 2005.
Mo rcuende JA, Dolan LA, Dietz FR, Ponseti IV: Radical reduction in the rate
of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method,
Pediatrics 113:376, 2004.
Mubarak SJ, Van Valin SE: Osteotomies of the foot for cavus deformities in
children, f Pediatr Orthap 29:294, 2009.
Parada SA, Baird GO, Auffant RA, et ai : Safety of percutaneous tendoachilles
tenotomy perforrned under general anesthes ia on infants with idiopathic
clubfoot, f Pediatr Orthap 29:916, 2009.
Pittner DE, Klingele KE, Beebe AC: Treatment of clubfoot with the
Ponseti method: a comparison of casting materia is, J Pediatr Orthop
28:250, 2008.
Prem H, Ze nios M, Farrell R, Day )B: Soft tissue Ili zarov correction of con-
genital talipes equ in ovarus-5 to 10 years postsurgery, J Pediatr Orthap
27:220, 2007.
Richards BS, )o hnston CE, Wilson H: Nonoperative clubfoot treatment using
the French physical therapy method, f Pediatr Ortl10p 25:98, 2005.
Shack N, Eastwood DM: Early results of a physiotherapist-delivered Ponseti
service for the management of idiopathic congen ital tali pes equi novarus
foot deforrn ity, J Bane faint Surg 88B:l085, 2006.
Schaefer D, Hefti F: Combined cuboid/cuneiform osteotomy for correction
of residual adductus deformity in idiopath ic and secondary club feet,
f Bane foint Surg 82B:88 1, 2000.
Scher DM, Feldman DS, van Bosse HJ, et al: Pred icting the need for tenotomy
in the Ponseti method for correction of club feet, f Pediatr Orthop 24:349,
2004.
Silvani S: The Ponseti technique for treatm ent of talipes equinovarus, Clin
Podiatr Med Surg 23: 119, 2006.
Stei nman S, Richards BS, Faulks S, Kaipus K: A compariso n oftwo nonopera-
tive methods of idiopathic clubfoot correction: the Ponseti method and
the French funct iona l (phys iotherapy) method. Surgical technique,
f Bane foint Swg 9 l A(Suppl 2):299, 2009.
Terrazas-Lagargue G, Morcuende JA: Effect of cast rernoval tirning in the
correction of idiopathic clubfoot by the Ponseti method, Iowa Orthop f
27:24, 2007.
Wei SY, Sull ivan RJ, Davidson RS: Talo-navicular arthrodesis for residual
midfoot deformities of a previously corrected clubfoot, Foat Ankle lnt
21:482, 2000.
29 ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES
Yang SM, Smith PA, Kuo KNK: Dorsal bunion after clubfoot surgery:
outcome of reverse )ones procedure, f Pediatr Orthop 27:8 14, 2007.
TÁLUS VERTICAL CONGÊNITO
David MG: Simultaneous correction of congenital vertical talus an d talipes
equinova rus using the Ponseti method, f Foot Ankle Swg 2010 Aug 25
[Epub ahead of print].
Dobbs MB, Purcell DB, Nunley R, Morcuende JA: Early results of a new
method of treatment for idiopathic congenital vertical talus: surgical
technique, f Bane foint Surg 89A (Suppl 2 Pt. 1): 111 , 2007.
Kruse L, Gurnett CA, Hootnick D, Dobbs MB: Magnetic resonance angiog-
raphy in clubfoot and vertical talus: a feasibil ity study, Clin Orthap Relat
Res 467: 1250, 2009.
Mazzocca AD, Thomson JD, Deluca PA, Romness M): Comparison of the
posterior approach versus the dorsal approach in the treatment of con-
genital vertical talus, f Pediatr Orthap 21:2 12, 200 1.
Merrill LJ, Gurnett CA, Co nnolly AM, et ai: Skeletal muscle abnormalities
and genetic factors related to vertical talus, Clin Orthap Relat Res 2010
)ui 20 [Epub ahead of print].
Thometz )G, Zhu H , Liu XC, et ai: MRI pathoanatomy study of congenital
vertica l talu s, f Pediatr Orthop 30:360, 2010.
COALISÕES TARSAIS
Bauer T, Goiano P, Hardy P: Endoscopic resection of a calcaneonavicular
coalition, Knee Surg Sparts Traumatal Arthrosc 18:669, 20 10.
Cooperman DR, Janke BE, Gilmore A, et ai: A three-dimensional study of
calcaneonavicular tarsa l coaliti ons, J Pediatr Ortl10p 21:648, 2001.
Crim J: Imaging of tarsal coalition, Radial Clin Narth Am 46:1017, 2008.
EI Rassi G, Riddle EC, Kurnar S) : Arthrofibrosis involvi ng the middle facet
of the talocalcanea l joint in children and adolescents, J Bane faint Swg
87 A:2227, 2005.
Guignand D, journeau P, Mainrad-Simard L, et ai: Ch ild calcaneonavicular
coalitions: MRI diagnostic value in a 19-case series, Orthap Traumata l
Surg Res 20 11 Jan li [Epub ahead of pri nt].
Hetsroni !, Nyska M, Mann G, et ai: Subtalar kinematics following resection
of tarsal coa lition , Faat Ankle Jn t 29: 1088, 2008.
)oh nson TR, Mizel MS, Ternple T: Cuboid-navicu lar tarsal coalition -
presentation and treatrnent: case report and review of the literature, Faat
Ankle Jnt 26:264, 2005.
Lemley F, Berlet G, Hill K, et ai: Current concepts review: tarsal coal iti on,
Foat Ankle Jnt 27: 11 63, 2006.
Masquijo )), )arvis J: Associated talocalcanea l and calcaneonavicul ar coali-
tions in the sarne foot, f Pediatr Orthap B 19:507, 2010.
Mubarak SJ, Patel PN, Upasani VV, et ai: Calcaneonavicular coalitio n: treat-
rn ent by excision and fat graft, f Pediatr Orthap 29:4 18, 2009.
Nalaboff KM, Schweitzer MD : MRI of tarsa l coalition: frequency, distribu -
tion, and innovative signs, Buli NYU Hasp Jt Dis 66:14, 2008.
Skwara A, Zounta V, Tibesku CO, et ai: Plantar contact stress and gait
analysis after resection of tarsa l coalition, Acta Orthap Belg 75:654,
2009.
Upasani VV, Charnbers RC, Mubarak SJ: Analysis of calcaneonavicu lar coa li -
tions using multi-pl anar three-dimensional computed tomography,
f Chi/d Orthap 2:301, 2008.
Zaw H, Calder )D: Tarsa l coalitions, Faat Ankle Clin 15:349, 2010.
DEFORMIDADES ANGULARES CONGÊNITAS DA PERNA E
PSEUDOARTROSE CONGÊNITA
Cho TJ, Choi IH, Lee KS, et ai: Proximal tibial lengthening by d istraction
osteogenesis in congenital pseudarthrosis of the tibia, f Pediatr Orthap
27:9 15, 2007.
Dobbs MB, Rich MM, Gordon JE, et ai: Use of an intrarnedullary rod for
treatment of congenita l pseudarthrosis of the tibia: a long-term follow-up
study, ] Bane faint Surg 86A: 11 86, 2004.
Fabeck L, Ghafi l D, Gerroudj M, et ai: Bone rnorphogenetic protein 7 in the
treatment of congen ita l pseudarthrosis of the tibia, f Bane faint Surg
88B:l 16, 2006.
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
Grill F, Bollini G, Dungl P, et ai: Treatm ent approaches fo r congenita l pseud-
arthrosis of tibia: results of th e EPOS 111ulticenter study. European Pae -
diatric Orthopaedic Society (EPOS), f Pediatr Orthap B 9:75, 2000.
Hefti F, Bollini G, Dungl P, et ai: Congeni tal pseudarthrosis of th e tibia:
histor y, etio logy, classificatio n, and epidem iologic data, f PedialT Orthap
B 9: 11 , 2000.
johnston e CE 2nd: Co ngenital pseudarthrosis of th e tibia: results of techni cal
variations in the Charnley-Willia111s procedure, f Bane Jain t Surg84A: 176,
2002.
Inan M, E!Rassi G, Riddle EC, Kumar SJ: Residual deformities fo llowing
successful initial bone uni on in congenital pseudoarthrosi s of the tibia,
f Pediatr Orthap 26:393, 2006.
Joseph B, Mathew G: Manage 111 ent of conge nital pseudarthrosis of the tibia
by excision of the pseudarthrosis, on lay grafting, and intra111edullar y
nailing, J Pediatr Orthap B 9:16, 2000.
Lee Y, Sinocropi SM, Lee FS, et ai: Treat111ent of congenital pseud arthrosis of
the tibia with reco111binant hu111 an bone 111orphogenetic protein- 7
(rhB MP- 7): a repo rt of fi ve cases, J Bane fain t Surg 88A:627, 2006.
Leh111an WB, Atar D, Feld111an OS, et ai: Congenital pse udoarthrosis of the
tibi a, f Pediatr Orthap B 9: 103, 2000.
Ohni shi 1, Sato WQ, Matsuya 111a ), et ai: Treatment of congenital pseudar-
throsis of the tibia: a multi center study in )apan , f Pediatr Orthap 25:2 19,
2005.
Richards BS, Oetgen ME, john ston CE: Th e use of rhB MP-2 for the treatment
of congenital pseudarthrosis of the tibia : a case se ri es, J Bane faint Surg
92A: l77, 2010.
Thabet AM, Pal ey D, Kocaoglu M, et ai: Periostea l graftin g for co ngenital
pseudarthrosis of the tib ia: a preli111inary report , Clin Orthap Relat Res
446:298 1, 2008
Van der Have KL, Hensingr RN , Caird M, et ai: Congenital pseudarthrosis of
th e tibia, f Am Acad Orthap Surg 16:228, 2008.
BANDAS DE CONSTRIÇÕES DA PERNA
Chou lakian MY, W illi ams HB: Surgica l correction of congenital co nstriction
ba nd syndro111e: replacing Z-plasty with direct closure, Can f Plast Surg
16:22 1, 2008.
Gabos PG: Modified techniqu e for the surgical treat111ent of congen ital con -
striction bands of the ar111 s and legs of infants and children, Orthapedics
29:40 l , 2006.
Henniga n SP, Kuo KN : Resi stant tali pes equinovarus associated with con-
ge nital con stri ction band sy ndrome, f Pediatr Orthap 20:240, 2000.
M utaf M, Sunay M: A new technique fo r correctio n of co ngen ital constric-
tio n rings, Ann Plast Surg 57:646, 2006.
HIPEREXTENSÃO CONGÊN ITA E LUXAÇÃO DO JOELHO,
LUXAÇÃO CONGÊNITA DA PATELA
Ah111ad CS, Sini crop i SM, Su B, Puffinbarger WR: Conge nital m edi al d isloca-
tion of the patell a, Orthapedics 26: 189, 2003.
Eilert RE: Congenital dislocation of th e patell a, Clin Orthap Relat Res 389:22,
200 1.
Ghan em !, Wattincourt L, Se ring R: Conge nital dislocation of th e patella:
r. Pathologic anatomy, f Pediatr Orthap 20:8 12, 2000.
Ghane111 ! , Watt in co urt L, Sering R: Co ngenital dislocatio n of the patella:
11. O rthopaed ic 111anage111ent, J Pediatr Orthap 20:8 17, 2000.
Ka 111 ata N, Takah ashi T, Nakatani K, Ya111a111oto H: Ultrasonographic evalu -
ation of conge nital dislocatio n of the knee, Skeletal Radial 3 1:539, 2002.
Oetge n ME, Wali ck KS, Tulchin K, et ai: Fu nctiona l res ults after surgical
treatm ent for conge nital knee disloca ti on, f Pediat r Orthap 30:216, 20 10.
Paton RW, Bonshahi AY, Ki111 WY: Co ngenital and irred ucible non -traumatic
di slocation of th e patella-a modified soft tissue proced ure, Knee 11: 11 7,
2004.
Shah NR, Limpaphayom N, Dobbs MB: A 111ini111ally invas ive treatment
protocol for the congenita l dislo ca ti o n of th e knee, f Pedialr Orthap
29:720, 2009.
Wada A, Fujii T, Takamura K, et ai : Co ngenital dislocation of th e patella ,
f Chi/d Orthap 2: 11 9, 2008.
DEFICIÊNCIAS CONGÊNITAS DOS OSSOS LONGOS
HEM/ELIA TIBIAL E FIBULAR, DEFICIÊNCIA FOCAL
FEMORAL PROXIMAL
Birch JG, Lincoln TL, Mack PW, Birch CM: Co ngenital fibular defi cie ncy: a
review of thirty yea rs' experi ence atone institution and a proposed clas-
sification syste111 based on clini cai deformity, J Bane faint Swg Arn
93A:l 144, 20 11.
Bowen JR, Kumar Sj, O rellana CA, et ai: Factors leading to hi p subluxatio n
and dislocati on in femoral lengthening of unilateral congenital sho rt
femur, f Pediatr Orthap 21:354, 200 1.
Caskey PM , Lester EL: Associati on of fibul ar hemimelia an d clubfoot,
j Pediatr Orthap 22:522, 2002.
Catagni MA, Radwan M, Lovisett i L, et ai: Limb lengthening and defo rmity
correction by th e lli zarov technique in type III fibu lar hemimeli a: an
alternative to amputation , Clin Orthap Relat Res 469: 11 75, 2010.
Choi IH , Lipton GE, Mackenzie W, et ai: Wedge-shaped d istal tibial epiphys is
in the path ogenesis of equinova lgus defo rmity of the foot and ankl e
in tib ial lengthening for fibul ar hemimeli a, J Pediatr Orthap 20:428,
2000.
Hillmann A, Rose nbau m D, Schrõter ], et ai: Electromyographic and gait
anal ysis of forty -three pati ents after rotatio nplasty, ] Bane Jaint Su rg
82A:l 87, 2000.
Hosny GA : Treatment of tibial hem imelia without amputation: preli minary
report, j Pediatr Orthap B 14:250, 2005.
jasiewicz B, Kacki W, Koniarski A, et ai: Leg lengthening in pati ents
with co ngenital fib ular hemimelia, Ortap Traumatal Rehabil 4:413,
2002.
McCarthy )) , Glancy C L, Chang FM, et ai: Fibular hemim eli a: compariso n
of outcome m easurements after amputatio n and lengthening, J Ban e Jain t
Swg 82A:l 732, 2000.
Tomás-G il ), Valverde Belda D, C hismol-Abad ), Valve rde-Mordt C: Com -
plete fibular he111imelia: a long-term review of four cases, Acta Orthap
Belg 68:265, 2002.
Wada A, Fujii T, Takamura K, et ai: Limb sa lvage treatment for congen ital
deficiency of the tibia, f Pediatr Orthap 26:226, 2006.
Weber M: New classifi cation and score for tibial hemim elia,] Chi/d Orthap
2: 169, 2008.
Zarzyck i D, )asiewicz B, Kacki W, et ai: Limb lengthenin g in fibul ar hem i-
m elia type II: ca n it be an alternative to amputati on? ] Pediatr Orthap B
15:1 47, 2006 .
DISCREPÂNCIA NO COMPRIMENTO DO MEMBRO
Aguil ar )A, Paley D, Paley ], et ai: Clinica i validation of the multipli er
method fo r pred icting limb length at maturity: 1, j Pediatr Orthap 25:1 86,
2005.
Aguil ar )A, Paley D, Paley], et ai: C linicai validat ion ofthe multiplier method
for predicting li mb length di screpancy and outcom e of epiphys iodesis:
II, f Pediatr Orthap 25: 192, 2005.
Birch JG , Sa mchukov ML: Use of the llizarov 111 ethod to correct lower limb
defor111 iti es in children and adolescents, f Arn Acad Orthap Surg 12:144,
2004.
Brown KL: Resection , rotationplasty and femoropelvic arthrodesis in seve re
congenital femora l deficiency, f Bane Jaint Swg Am 83A:78, 20 11.
Burghardt RED, Specht SC, H erze nberg JE: Mechanical fa ilures of eight-
PlateG uided Growth System for temporary hemiep iphysiodesis, f Pediatr
Orthap 30:594, 20 1O.
Cole )D, justin D, Kasparis T, et ai: The intramedullar y skeleta l kinetic
di stractor (ISKD): firs t clinicai results of a new intramedullar y nail
for lengthening of the femur and tibia, Injury 32(Suppl 4):SD 129,
2001.
Fadei M, Hosny G: The Taylor spat ial frame for deformity correction in th e
lower limbs, Int Orthap 29: 125, 2005.
Hankemeier S, Gosling T, Pape HC, et ai: Limb lengthening with the lntra-
medu ll ary Skeleta l Kin etic Distractor (ISKD), Oper Orthap Traumatal
17:79, 2005.
lnan M, C han G, Littl eto n AG, et ai: Effi cacy and safety of percutaneo us
epiphys iodesis,] Pediatr Orthap 28:648, 2008.
 CAPÍTULO
Iobst CA, Da hl MT: Limb lengthening wit h submuscular plate stabilization:
a case se ri es and descripti on of the technique,] Pediatr Orthap 27:504,
2007.
)avid M, Shahcheragh i GH, Noo rai e H: lli za rov lengt hening in ce ntrali zed
fibula, j Pediatr Orthap 20: 160, 2000.
Kenawey M, Krettek C, Liodakis E, et ai: Leg lengthen in g using intramedul -
lary skeletal kinetic distraction: results of 57 consec utive applications,
Injury 42 :1 50, 2010.
Khoury JG, Tavares JO, McCon nell S, et ai: Results of sc rew epiphysiodes is
for the treatm ent of limb length discrepa ncy and angul ar deformity,
j Pediatr Orthap 27:623, 2007.
Kocaoglu M, Eralp L, Bilen FE, Balci Hl : Fixator-ass isted acute fe mora l
deformity correction and co nsecutive lengthening over an intramedu l-
lary nail, j Bane }aint Surg Am 9 1:1 52, 2009.
Kristiansen LP, Steen H, Reikeras O: No difference in tibi al length ening index
by use of Taylor spatial fram e or lli zarov externai fixator, Acta Orthap
77:772, 2006.
Nouth F, Kuo LA: Percutaneous epiphys iodesis using tran sphyseal
screws (PETS) : prospective case study and rev iew, ] Pediatr Orthap
24:721, 2004.
O h CW, Shetty GM, So ng JR, et ai: Submusc ular plati ng after d istraction
osteogenes is in children,] Pediatr Orthap B 17:265, 2008.
O h CW, So ng HR, Kim JW, et ai: Limb lengthening with a sub muscular
locking pl ate, ] Bane ]aint Slllg Br 9 1:1394, 2009.
Paley D, Bhave A, Herzenberg )E, Bowen JR: Multiplier method for predi ct-
ing limb -length discrepancy, j Bane }aint Surg 82A:l432, 2000.
Park HW, Ki m HW, Kwak YH , et ai: Ankle valgus deformity secondary to
proxim al migration of the fibu la in tibi al lengthening with use of the
Ilizarov externai fixato r,] Ban e }aint Slllg Am 93:294, 20 11.
Popkov D, Popkov A, Haumont T, et ai : Flexible intram edullary nail use in
limb lengthening, j Pediatr Orthap 30:9 10, 2010.
29 ANOMALIAS CONG ÊNITAS DOS MEMBROS INFERIORES
Poutawera V, Stott NS : The reliabili ty of computed tomography scanog rams
in the meas urement of 1imb length discrepa ncy,] Pediatr Orthap B 19:42,
20 10.
Sabharwal S, Pa ley D, Bhave A, et ai: Growth pa tterns after length ening of
co ngenitall y short lower limbs in youn g children, j Pediatr Orthap
20: 137, 2000.
Sabhar wal S, Sha o C, McKeon )), et ai: Com puted radiographic measurement
of limb -length d iscrepancy. Full -length stand ing anteroposterio r radio-
grap h compa red with scanogram , j Bane ]oint Slllg Am 88:2243,
2006.
Sabhar wal S, Zhao C: Assess ment of lowe r limb alignm ent: supine fluoros-
copy co mpa red with a standing full -length radiograph , j Bane joint Swg
Am 90:43, 2008.
Sabharwal S, Zhao C, McKeon ), et ai: Reliability analys is fo r radiographic
measurement oflimb length di sc repancy: full-length standing anteropos-
te rio r rad iograp h ve rsus scanogram , j Pediatr Orthap 27:46,
2007.
Steve ns PM, Arm s D: Postax ial hypoplasia of the lower extremity, j Pediatr
Orthop 20: 166, 2000.
Vitale MA, Choe JC, Sesko AM, et ai: The effect of limb length discrepancy
on health -related quality of life: is the "2 cm rule" appropriate' j Pediatr
Orthap B 15: l , 2006.
Watanabe K, Tsuchiya H , Sa kyrakichi K, et ai: T ibi al lengthening over an
intramedull ar y nail,] Orthop Sei 10:480, 2005.
Yun AG, Severin o R, Reinker K: Attempted limb lengthen ings beyond twenty
percent of the initial bone length: results and complications, ] Pediatr
Orthap 20: 15 1, 2000.S upplem ental References
As referências co mpletas estão disponíveis em www.
exper tconsult.com.
DISPLASIA CONGÊNITA Recém-nascidos
E DO DESENVOLVIMENTO (do Nascimento aos 6 Meses)
DO QUADRIL 1079 Lactentes (6 aos 18 Meses)
DIAGNÓSTICO E Bebês (18 aos 36 Meses)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 1080 Crianças (3 a 8 Anos)
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 1080 Adolescentes e Adultos Jovens
TRATAMENTO 1082 (> 8 Anos)
DISPLASIA CONGÊNITA E DO
DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
Ge ralmente, a displasia congênita do quadril inclui subl uxação
(luxação parc ial) da cabeça femora l, displas ia acetabular e luxação
completa da cabeça fe moral a partir do verdadeiro ace tábulo. Em
um recé m-nasc ido com luxação co ngên ita do quadril verdadeira, a
cabeça fe moral pode estar luxada e reduzida para dent ro e para fora
do acetáb ul o verdade iro. Em um a criança mais velha, a cabeça
fe moral perm anece luxada e as alterações secundárias se desenvol-
vem na cabeça fe moral e no acetábul o.
Histori camente, a incidência de displasia congên ita do qu ad ril
era es timada em aproxim adamente um po r 1.000 nascidos vivos.
Uma metanálise da literatura es timou a incidência de displasia do
desenvolvimento do quadril (DDQ), revelada por exame físico fe ito
por pedi atras, em 8,6 por 1.000; para seleção ortopédi ca, 11 ,5 por
1.000; e para exame de ultrasso m, 25 por 1000. As odds ratio esti-
madas foram 5:5 para DD Q e feto de ap resentação pélvica, 4:1 para
o sexo feminino e 1:7 para um histórico fa miliar positivo. A triage m
por ultrassom de 18.060 quadris detectou 1.001 que desviaram do
norm al (incidência de 55, l por 1.000); no entanto, somente 90
quadris conti nuara m anorm ais em exames repetidos em 2 e 6
semanas, pa ra uma verdadeira inc idência de DDQ de 5 por 1.000.
Nenhum dos outros quadris com "DDQ ultrassonográfi ca" dese n-
volveu uma DDQ verdadeira durante 12 meses de acompanha-
mento. O envolvimento do qu adril esqu erd o é mais comum do que
o do direito e o comprometimento bilateral é mais comum do qu e
o comprometimento do qu adril direito isoladamente.
Vá rios fato res de risco devem leva ntar suspeita de displas ia
co ngêni ta do quadril. O distúrbi o é mais comum em meninas do
que em menin os - em muitas séries, cinco vezes mais comum. As
apresentações pélvicas constituem de 3% a 4% de todas as apresen-
tações e a incidência de displasia co ngêni ta do qu adril é significat i-
vam en te maio r nesta população. MacEwe n e Ramsey, em um estudo
de 25.000 bebês, descobriram que a combinação de bebês do sexo
fe minino e apresentação pélvica resulta em displasia congêni ta do
quadril em um entre 35 nascimentos. A displasia congênita do
COXA VARA
1082 CONGÊNITA E DO
1083 DESENVOLVIMENTO 1112
1093 EXTROFIA DA BEXIGA 1114
109 5 OSTEOTOMIAS ILÍACAS
ANTERIORES E APROXIM AÇÃO
1112 DA SÍNFISE PÚBICA 1114
quadril é mais comum em primogênitos do que em irmãos subse-
quentes. Um histórico fa miliar de displasia congênita do quadril
aumenta a probabilidade dessa condição para aproximadamente
10%. As raízes étni cas desempenh am algum papel uma vez que a
displas ia co ngênita do qu adril é mais comum em crianças brancas
que em cri anças negras. O utros exemplos relatados incluem a alta
incidência entre os índios navajos e a incidência relativamente baixa
entre chineses.
Existe também uma fo rte associação entre a displasia co ngê-
nita do qu adril e outras anormalidades muscul oesqueléticas, como
torcicolo congênito, metatarso ad uto e pé torto calcân eo valgo. A
taxa de coexistência de to rcicolo musc ular congênito e DDQ é de
aproxi madamente 8%, sendo que os meninos têm quase cinco vezes
mais probabilidade de ter ambos do que as meninas. A relação ent re
DDQ e pé torto co ngênito é co nt rove rsa. Em um estudo com 349
bebês com pé to rto, somente em um fo i encontrado quadril displá-
sico. De form a co ntrária, out ro es tudo com 11 9 bebês com pé torto
encont ro u nove qu adris displásicos em sete pacientes; os autores
recomendaram avaliações de ultrassom de seleção do qu adril para
bebês com deformidade de pé torto. Nós recomendamos um exame
físico de triagem cuidadoso do quadril em crianças com defo rmi-
dade de pé torto e temos um baixo limiar para obter uma avaliação
de triagem de ultrassom de quadr il nesta população de pac ientes.
Várias teori as sobre a causa de displasia congê nita do quadril
foram propostas, incluindo fatores mecânicos, frouxidão ar ticular
induzida po r hormônio, displasia ace tabular primária e herança
genética. A aprese ntação pélvica, com as forças mecânicas de fl exão
ano rmal dos quadris, pode fa cil mente ser vista como uma causa de
luxação da cabeça femoral. A posição intrauterina mais comum
posiciona o quadr il esqu erd o do feto co ntra o sacro matern o. Isso
poderia explicar parcialmente o aumento da incidência de DDQ no
quadril esquerdo. Os fa tores mecânicos pós- natal também poderiam
desempenhar um papel. Um aum ento da incidência de displasia
congênita do quadril foi relatado em culturas que enfaixam os bebês
com o quad ril em constante extensão.
Vários autores propuseram a froLLxidão ligamentar como um
fa tor que co ntribui para a displas ia co ngênita do quadril. De aco rdo
com a teo ri a, a influência do horm ôni o materno - relaxina -. qu e
1079
mi) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
produz o relaxamento da pelve durante o parto pode causar frouxi-
dão ligamentar na criança no útero e durante o período neonatal
para permitir a !mação da cabeça femora l. Essa teoria tem credibi-
lidade porque se mostrou que a relaxina atravessa a placenta e a
DDQ é mais comum no sexo feminino, o qual, presumivelmente, é
mais suscetível às influências da relaxina.
Wynne-Davies descreveu uma ocorrência familiar de um
acetáb ul o "raso", definida como um "traço de displasia", ao propor
a displasia acetabular primária como um dos fatores de risco da
displasia congên ita do quadr il. O risco de uma influência gené-
tica foi observado por Ortolani, que re latou uma incidência de
70% de história fam ili ar positiva em crianças com displasia con-
gênita do quadril.
DIAGNÓSTICO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A apresentação clínica da displasia congênita do quadri l varia de
acordo com a idade da criança. Em recém-nascidos ( < 6 meses de
idade), é especialmente importante realizar um exame clínico cui-
dadoso, porque as radiografias nem sempre são confiáveis para se
estabelecer o diagnóstico de displasia congênita do quadril nesta
faixa etária.
O bebê deve estar calmo e relaxado durante o exame e apenas
um quadril deve ser examinado de cada vez. O examinador coloca
a mão em torno dos joelhos dos bebês de modo que o polegar fique
na coxa interna e os dedos médio e indicador fiquem no nível do
trocânter maior. O teste de Ortolani é realizado abduzindo suave-
mente o quadril flexionado enquan to se aplica uma força direcio-
nada anteromedialmente ao trocânter maior para detectar qualquer
redução da cabeça femoral no acetábul o verdadeiro. A manobra
provocativa de Barlow detecta qualquer subluxação potencial ou
luxação posterior da cabeça femoral por pressão direta no eixo lon-
gitudinal do fêmur enquanto o quadril está em adução. Um baque
é sentido (e não ouvido) conforme a cabeça femoral reduz ou
sublma do acetábulo (Fig. 30- 1).
Uma criança pode nascer com displasia acetabular sem
luxação do quadril, mas ela pode se desenvolver semanas ou meses
mais tarde. Westin et ai. relataram o desenvolvimento tardio de
Olfflh@EI!19 Manobra de Ortolani para triagem de rotina de
lu xação congênita do quadril. O examinador estabi liza cu idado-
samente o quadril e o membro inferior esquerdo do bebê e co loca
a mão esq uerda em torno da coxa direita e os dedos ind icador e
médio sobre o trocânte r maior.
luxação do quadril em crianças com exames radiográficos e clíni-
cos neonatais normais; eles a denominaram displasia do desenvol-
vimento, que seria oposta à displasia congênita do quadril, como é
conhecida atualmente.
Conforme a criança atinge a idade de 6 a 18 meses, vários
fatores mudam na apresentação clínica. Quando a cabeça femoral
está luxada e a capacidade de reduzi-la por abdução desapareceu,
vários outros sinais clínicos tornam-se óbvios. O primeiro e mais
confiável é uma diminuição na capacidade de abduzir o quadril
luxado por causa da contratura da musculatura adutora (Fig. 30-2A).
As dobras assimétricas da pele são frequentemente mencionadas
como um sinal a observar, mas esse sinal nem sempre é confiável
porque crianças normais podem ter dobras assimétricas na pele e as
crianças com quadris luxados podem ter dobras simétricas. Em
geral, a taxa de DDQ é muito maior em quadris com pelo menos
um achado clínico anormal do que em quadris sem nenhum. A
limitação da abdução e as dobras assimétricas na pele são os dois
achados mais comuns.
O sinal de Galeazzi é observado quando a cabeça femoral se
torna luxada não apenas lateralmente, mas também proximalmente,
causando uma redução aparente do fêmur no lado do quadril luxado
(Fig. 30-2B) . As luxações bilaterais podem parecer simetricamente
anormais.
Em uma criança em idade de andar com um quadril luxado
não detectado, as famílias descrevem um tipo de marcha "gingada",
indicando a luxação da cabeça femoral e um padrão de marcha de
Trendelenburg. Os pais também podem descrever a dificuldade de
fazer a abdução do quadril durante as trocas de fra lda.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Muitos relatos avaliaram o uso de triagem por ultrassom de
recém-nascidos para o diagnóstico precoce da displasia congê-
nita do quadril. Os dados mais abrangentes da anatom ia do
quadril do bebê por ultrassom são informados por Graf da
Áustria, que descreveu a anatomia ultrassonográfica do quadril
do recém-nascido e concebeu uma classificação ultrassonográ-
fica para a displasia do quadril (Fig. 30-3). Embora o ultrassom
não seja invasivo e de uso relativamente simples, muitos autores
enfatizaram que o exame é altamente dependente do observador
e que é fácil sobrediagnosticar urna "displasia". Além disso, os
achados de ultrassom antes de 6 semanas de idade podem ser
questionáveis por causa da frouxidão ligarnentar no período
inicial do recém-nascido; o tratamento antes de 6 semanas de
idade deve ser baseado no exame físico, e não em achados isola-
dos de ultrassom. O diagnóstico ao ultrassom de "displasia ace-
tabular", com um exame físico de quadril estável, no período
precoce do pós-natal, pode resultar em tratamento desnecessário.
No entanto, o ultrassom pode ser um adjuvante útil para o exame
físico e, muitas vezes, paramedir e documentar a resposta do
quadril ao tratamento com o uso de suspensório de Pavlik.
Embora as radiografias nem sempre sejam confiáveis para se
estabelecer o diagnóstico de displasia congênita do quadril em recém-
nascidos, a triagem por radiografias pode revelar displasias acetabu-
lares graves ou achados de uma luxação teratológica. Como uma
criança com um quadril luxado envelhece e os tecidos moles ficam
contraídos, as radiografias tornam -se mais confiáveis e úteis no diag-
nóstico e tratamento (Fig. 30-4). As linhas de referência mais normal-
mente utilizadas são a linha vertical de Perkins e a linha horizontal de
Hilgenreiner, ambas utilizadas para avaliar a posição da cabeça
femoral. Além disso, a linha de Shenton apresenta-se interrompida
h@lhtijE?m Sinais clínicos de luxação congênita de quadril em um bebê de 13 meses de idade. A, Diminuição da abdução do
quadril direito com contratura em adu ção. B, Sinal positivo de Galeazzi com encurtamento aparente do membro inferior direito.

' ', Ílio- ;

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0[dli;HE!l9 A, O ângulo a é formado pela intersecção da linha de base e a linha do teto do acetábulo; ele normalmente é menor
que 60 graus. O âng ulo ~é formado pela intersecção da linha de base e a linha de inclina ção; ele normalmente é menor que 55 graus.
Em um quadril normal, a linha de base deve bisseccionar a cabeça femoral. B, Aparência do ultrassom de um quadril normal : ângulo
a de 60 graus e linha de base bissecciona a cabeça femoral. C, Quadril luxado.
mD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

TRATAMENTO
A escolha do tratamento da disp lasia congênita do quadril ou
DDQ está relacionada com a idade e deve ser adequada à condição
patológica específica. Cinco grupos de tratamento relacionados
com a idade foram designados: recém-nascido (do nascimento aos
6 meses de idade), lactente (6 a 18 meses de idade), criança jovem
(18 a 36 meses de idade), criança mais velha (3 a 8 anos de idade)
e adolescente e adulto jovem (> 8 anos de idade). Pode haver sobre-
posição dessas faixas etárias que exijam a modificação dos planos
de tratamento.

• RECÉM-NASCIDOS
(DO NASCIMENTO AOS 6 MESES)
A partir do nascimento até aproximadamente 6 meses de idade, o
Normal Displásica tratamento é direcionado à estabilização do quadril que tem um teste
2 2 positivo de Ortolani ou Barlow ou à redução do quadril luxado com
contratura leve a moderada em adução. Quando se faz o diagnóstico,
3 3 clínica ou radiograficarnente, é essencial avaliar cuidadosamente a
direção da luxação, a estabilidade e a redutibilidade do quadril antes
do tratamento. Uma taxa de sucesso de 85% a 95% foi relatada em
crianças tratadas com o suspensório de Pavlik durante os primeiros
meses de vida. Conforme a criança cresce e as contraturas das partes
moles se desenvolvem junto com alterações secundárias no acetábulo,
-- 9 -----~ "1-:.c- 6 , a taxa de sucesso do suspensório de Pavlik diminui. Atenção aos
... , f" _., , , detalhes é necessária no uso deste suspensório, porque as complica-
1 , , 10 a & b
~-... ' 1 , ' ções potenciais incluem a osteonecrose da cabeça femoral, embora
5 5~ 1 1 7
isso pareça ocorrer em menos de 1% dos pacientes.
13 : :
1 / Quando adequadamente aplicado e mantido, o suspensório de
1 1
3 3 1 / Pavlik constitui uma ortose dinâmica de flexão-abdução que pode
1 1
1
produzir excelentes resultados no tratamento de quadris displásicos
1 e luxados em bebês, durante os primeiros meses. Por outro lado, é
1
14 difícil utili za r o suspensório em crianças que estão engatinhando ou
1
1 que têm contraturas de partes moles rígidas e luxação fixa do quadril.
1
1
Se uma luxação teratológica estiver presente, o suspensório de Pavlik
1
não deve ser utilizado.
B O suspensório de Pavlik consiste em uma faixa peitoral, duas
faixas no ombro e dois estribos. Cada estribo tem uma faixa de flexão
h(êill;hjEI!19 A, Luxação congênita do quadril esquerdo em anteromedial e urna faixa de abdução posterolateral. O suspensório é
lactente de 13 meses de idade. B, Sinais radiográficos de luxação aplicado com a criança na posição supina e com uma camiseta con-
congênita do quadril. 1, Linha Y horizontal (linha de Hilgenreiner); fortável. A faixa peitoral é presa em primeiro lugar, permitindo espaço
2, linha vertical (linha de Perkins); 3, quadrantes (formados pelas suficiente para que três dedos sejam colocados entre o tórax e o sus-
linhas 1 e 2); 4, índice acetabular (Kleinberg e Lieberman); 5, linha pensório. As faixas dos ombros são aj ustadas para manter a faixa
de Shenton; 6, luxação superior da cabeça femoral; 7, luxação peitoral na linha dos mamilos. Os pés são colocados nos estribos um
lateral da cabeça femoral; 8, figura em U da sombra da gota de de cada vez. O quadril é colocado em flexão (90 a 110 graus) e a faixa
lágrima (Kohler); 9, coordenada Y (Ponseti); 1O, displasia epifisária de flexão anterior é ajustada para manter essa posição. Finalmente, a
da cabeça (a, aparecimento atrasado do centro de ossificação da faixa lateral é presa frouxamente para limitar a adução, não para forçar
cabeça femoral; b, maturação irregular do centro da ossificação); a abdução. Uma abdução excessiva, para garantir a estabilidade, é
11, bifurcação (frangeamento do teto acetabular na infância tardia inaceitável. Os joellios devem manter de 3 a 5 cm de distância em
(Ponseti)); 12, hipoplasia da pelve (ílio); 13, fusão adiada Uunçâo adução máxima no suspensório (Fig. 30-5).
isquiopúbica); 14, atitude de adução de extremidade. Uma radiografia do paciente no suspensório pode ajudar a
confirmar que o colo femora l esteja direcionado para a cartilagem
tri-irradiada. Durante as primeiras semanas de utilização do suspen-
sório, quando o quadril aparenta estar estável clinicamente, a ava-
liação por ultrassom é apropriada para confirmar a redução.
em uma criança mais vellia com quad ril luxado. Normalmente, o bico Quatro padrões básicos de luxação persistente foram observados
metafisário do fêmur proximal encontra-se dentro do quadrante infe- após a aplicação do suspensório de Pavlik: superior, inferior, lateral e
rior interno das linhas de referência observadas por Perkins e Hilgen- posterior. Se o deslocamento for superior, a flexão adicional do quadril
reiner. O índice acetabular em um recém-nascido geralmente é de 30 é indicada. Se o deslocamento for inferior, indica-se diminuição da
graus ou menos. Qualquer aumento significativo nesta medição pode flexão. Um deslocamento lateral no suspensório de Pavlik deve ser
ser um si nal de displasia acetabular. observado inicialmente. Enquanto o colo femoral está direcionado para
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE
h@ih§i EID Suspensório de Pavli k adequadamente aplicado
(ver texto) . (Cortesia de Wheaton Brace, Carol Stream, IL.)
a cartilagem tri-irradiada, como confirmado por radiografia ou ultras-
som, a cabeça pode reduzir gradualmente e se "encaixar" no acetábulo.
Uma luxação posterior persistente é difícil de tratar e, frequentemente,
o tratam ento com o suspensório de Pavlik é mal-sucedido e deve ser
interrompido. A luxação posterior geralmente é acompanhada de
encurtamento dos músculos adutores do quadril e pode ser diagnosti-
cada por palpação do trocãnter maior posterio rmente.
Se qualquer um desses p adrões d e luxação ou subluxação per-
sistir por mais de 3 a 6 semanas, o tratamento no suspen só rio d e
Pavlik d eve se r susp enso e um novo programa ini ciado; na m aioria
dos pacientes , isso consiste em redução aberta ou fechada e im ob i-
li zação gessada. O suspensório de Pavlik deve ser utilizado em
tempo integral até a estabilidade ser obtida, como determinado por
testes d e Barlow e Ortolani negativos. D urante esse tempo, o paciente
é examinado em intervalos de 1 a 2 seman as e as faixas do suspen -
sório são ajustadas para se adaptarem ao crescimen to. A fam ília é
instruída sobre os cuidados com a crian ça no suspensório, incluindo
banho, troca de frald as e d e roupa.
A função do quadríceps d eve ser obse rvada a cada exam e para
d etectar um a paralisia do nervo femora l, ass im como as fam ílias
d evem ser instruídas a rem over as pernas d a braçadeira diariamente
para se ce rtificare m de que o bebê é capaz de estender ativamente o
joelh o co ntra a gravidade. Se uma paralisia d o nervo femoral se
d esenvolve, a órtese d eve se r interrompida até que a completa fun ção
m o tora seja retornada. A du ração d o tratamento d epende d a idade
do paciente du rante o di agnósti co e do grau de instabilidade d o
quadril. Há po ucas diretrizes sobre a suspenção d a órtese. As reco-
mendações variam de interrup ção abrupta do suspe nsó rio de Pavlik
6 semanas após a estabilidade clínica ter sido obtida a d esm ame de
até 2 horas por sem ana até que a órtese seja utilizada apenas à noite,
a fim de se fazer uma transi ção para uma órtose de abdução noturna
durante semanas ou meses adicionais.
h[dil;§ilID A, Lu xação do desenvolvimento do quadril em
menino de 2 meses de idade . B, Aos 5 meses de idade após a
redução no suspensório de Pavlik.
A d ocu me ntação radiográfica ou ultrassonográfica pode ser
utilizada em todo o período de tratame nto para verificar a posição
do quadril. A avaliação ultrasso nográfica é útil nos seguintes
momentos: imediatamente após o início do tratam ento, depo is de
um grande aj uste no suspensório, qu ando o exam e do quadril estiver
estável após começar o tratamento com o suspensório d e Pavlik e 6
semanas após o qu adril se estabili zar clinicamente o u no mom ento
que o desmame com eça. As radiografias são úteis aos 6 m eses e no
1º ano de id ade (F ig. 30-6 ).
Os fatores de risco sugeridos para a falha do suspensório de Pavlik
são: sinal ausente de Ortola.ni na avaliação inicial (luxação irredutível),
luxações bilaterais do quadril, desenvolvimento de uma paralisia do
nervo femoral durante o tratamento de Pavlik, ângulo acetabuJar de 36
graus ou ma.is em uma radiografia, quadris irredutíveis, cobertura inicial
de menos de 20% (como determinado por ultrassom) e atraso do trata-
mento com o suspensório de Pavlik além das 7 semanas de idade. A falha
do tratamento com o suspensório de Pavlik de uma luxação de desenvol-
vimento do quadril normalm ente indica wna necessidade de redução
fechada ou aberta e wn acetábulo mais displásico.
Em várias séries d e quadris luxados, reduzidos com o us o do
suspensór io de Pavlik, q uanto mais grave era a luxação, maiores as
taxas de fa lha de redução e os teon ecrose, enfati zando a necessidade
de uma redução suave e d e progressão para o utras formas de trata-
mento quando o suspensório fal ha. O acompanhamento d e longa
duração de pacien tes em tratamento com o suspen sório d e Pavlik é
necessário, porqu e muitos pacientes têm mudanças no acetáb ul o
d urante o acomp anham ento de longo prazo, apesar das radiografias
n ormais nos exa mes de acompanham ento de 3 anos e de 5 anos.
• LACTENTES (6 AOS 18 MESES)
Quando a criança atinge a idad e de engatinhar (4 a 6 m eses de idade),
o sucesso com o suspensório de Pavlik diminui sign ificativam ente.
MM:I' PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
Um bebê com 6 a 18 meses de idade com um quadril luxado prová-
velmente demandará redução abe rta ou fechada.
Em crianças nesta faixa etária, frequentemente, obse rva-se ini -
cialmente um a extremidade mais curta, abdução passiva limitada e
um sinal de Galeazzi positivo. Se a criança estive r and ando, a m archa
de Trendelenburg pode estar presente. As mudan ças radiográficas
incluem ossificação atrasada da cabeça femoral; luxação lateral e
proximal da cabeça femoral; e um ace tábulo displásico.
Com di spl asia persistente, a cabeça femora l eve ntualm ente
m ove-se sup erior e latera lmente com a descarga de peso. A
cápsula se torn a per manentemen te alongada, e o tendão d o psoas
pod e obstruir anteri orm ente a redução da cabeça femora l no
ace tábulo verd adeiro. O limb o do ace tábulo pode hipert ro fi ar
junto co m a periferia do acetábu lo, e o ligamento redondo hiper-
trofi a e alo nga. A cabeça femoral torna-se reduzida em tamanho
com achatamento posteromedial e observam-se coxa va lga e anti-
versão excessiva. O ace táb ul o verd ad eiro é caracteri sticamente
ra so e, na cirurgia, parece pequeno por causa da constriç ão cap-
sul ar anterior, do limbo hip er trofi ado e da const ri ção d o liga-
mento acetabular profundo.
O tratamento nesta fai,xa etá ri a pode incluir tração pré-opera-
tóri a, tenotom ia de adutores e redução fechada e artrograma ou
redução aberta em crianças com fa lha da red ução fechada. O encur-
tamento femoral pode ser necessário em um quadril co m luxação
proxim al alta. A tração pré-operatória, a tenotom ia de adutores e a
redução suave em um a "zona segura" aceitável são especialm ente
úteis na prevenção de osteonecrose da cabeça femoral.
1TRAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
O papel da tração preliminar de reduzir a incidência de osteonecrose
e de melhorar a redução é controverso. Não há consenso se a tração
cutânea ou esquelética deve ser usada, se a tração domiciliar ou
hospitalar é preferível, a quantidade de peso que deve ser usada, a
direção m ais benéfica de tração e a duração da tração. Embora haja
co ntrovérs ia, alguns sugerem que, se a tração diminui o risco da
osteonecrose mesmo leveme nte, o uso de um programa de tração
cutânea domiciliar em crianças com pais complacentes e ed ucados
poupa as despesas de hospitalização e permite que a criança fique
em tração em ambiente fami liar. A tração esquelética não é indicada
e o encurtamento femoral primário, agora, é rotineiramente usado
em crianças mais velhas. O objetivo da tração ou do encurtamento
femoral primário é trazer, lateral e proximamente, a cabeça femoral
deslocada para baixo e abaixo do nível do verdadeiro acetábulo para
possibilitar um a redução mais suave.
1TENOTOMIA DO ADUTOR
Uma tenotom ia percutânea de ad utores em condições estéreis pode
ser realizada para um a leve contratura da adução. Para uma contra-
tura da adução mais grave ou um a de longa duração, uma tenotomia
aberta de ad uto res, por meio de uma pequena incisão transversal, é
preferível.
1ARTROGRAFIA E REDUÇÃO FECHADA
A artrografia e a redução fechada suave são realizadas com a criança
sob anestesia ge ral.
A interposição do tecido mole no acetábulo pode ser sugerida
pela laterali zação da cabeça femoral. Como a radiografi a do quadri l
de um bebê ou criança jovem pode não fornecer toda a informação
desejada para diagnosticar ou tratar uma DDQ, a artrografia é útil
para dete rmin ar (1) se há uma leve displasia, (2) se a cabeça femora l
está subluxada ou luxada, (3) se a redução por manipul ação foi ou
pode ser bem-sucedida, (4) em que medida as partes moles dentro do
acetábulo podem interferir na completa redução da luxação, (5) a
co ndição e a posição do lábio acetabul ar (o limbo) e (6) se o acetábulo
e a cabeça femoral estão se desenvolvendo normalmente du rante o
tratamento. Como nem semp re é fácil interpretar os artogramas, o
cirurgião deve estar completamente familiarizado com os sinais
norm ais e anormais que possam ser revelados e com a técnica de fazer
artrogramas (F ig. 30-7).
Um artrograma do quadril é benéfico para todas as crianças,
independentemente da idade, que recebem um a anestesia geral para
redução fechada, a menos que a redu ção fechada seja obviamente
impossível. Ela é mais útil para dete rminar qu ando a redução por
manipulação é instável ou quando a cabeça femoral não es tá con-
centricamente localizada dentro do acetáb ul o. O fator mais impor-
tante que determina o resultad o do tratamento da luxação congê nita
do quadril é a qualidade da redução inicial. Os critérios propostos
para um a redu ção aceitável são uma zona contrastada m ed ial de 5
mm ou menos e a manutenção da redução em uma "zona segura"
aceitável.
O uso de intensificador de imagens na artrografi a to rna a
inserção da agulha muito mais fácil. O perigo de a agulha danificar
as superfícies articul ares diminui e pode-se prevenir a possibilidade
de injetar o meio de contraste diretamente no núcleo de ossificação,
na fise ou na artéria circunflexa medial.
Os ac hados ao exame clínico e à artro gra fia , no momento
da tentativa de redução fechada, determi nam se o qu adr il estará
estável ou se poderá exigir redução aberta. Um achado clínico
que geralmente indica um a red ução fechada ace itáve l é a sensa-
ção de um "tranco" conforme a ca beça femora l redu z no ace tá-
bulo verdade iro. O co nceito de "zona seg ura" de Ramsey, Lasser
e MacEwen pode ser utili zado para d etermi nar a zo na de abdução
e adução em que a cabeça femoral permanece redu zida no ace-
tábul o. Uma amp la zo na seg ura (mí nim o de 20 gra us, preferivel-
m ente 45 gra us) (Fig. 30-8) é desejável e um a zo na segura estreita
implica um a redução fechada instáve l ou inaceitável. Um a cuid a-
dosa ava liação clínica da red ução deve ser feita antes e após a
tenotomia de ad uto res e antes do artrograma, porque, quando a
cáps ul a do quadri l é distendida com o co ntraste, o exa m e clínico
se torna mais difícil.
ARTROGRAFIA DO QUADRIL EM DDQ
-------'~
TÉCNICA
• Coloque a criança em posição sup ina após a anestesia
geral ter sido admin istrada. Rea lize a preparação estéril e
a colocação de campos estéreis para o quadril.
•C om uma ponta do dedo ca lçado com a luva, local ize a
articulação do quadril imediatam ente inferior à metade
do li gamento ingui nal e a uma po lpa digital lateralmente
ao pulso da artéria femora l (Fi g. 30-9). Alternativamente,
insira a agulha mediaimente, anterior à muscu latura
abdutora.
•Com o auxíli o de um intensif icador de imagens, insira uma
agu lha raquid iana ca libre 22 conectada a uma sering a de
5 ml , preenchida com soro fisiológico, até que ela penetre
a articu lação do quadril; sente-se uma resistência conforme
a agulha passa através da cápsula de articulação.
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE Umf#

h!ijmHE!m A, Lu xação do desenvolvimento do quadril esquerdo em uma menina com 5 meses de idade. B, Artrografia intraope-
ratória do quadril esquerdo irredutível mostrando o acúmulo excess ivo de corante. C, Mesma paciente aos 4 anos de idade; observe a
displasia acetabular leve residual do quadril esquerdo . D, Artrografia do quadril direito em uma menina com 18 meses de idade com
lu xação irredutível, constrição capsular e hipertrofia do labrum.

•Solte o êmbolo da serin ga; o soro fisio lógico que está sob
Reluxação
pressão nela inverte o êmbolo e o fluido retorna para a
serin ga.
•Aspire o soro fis iológ ico da arti cu lação e remova a serin ga
da agu lha.
•Preencha a seringa com 5 ml de uma solução Hypaque®
a 25% e injete de 1 a 3 ml através da ag ulha na articu-
lação com intensificador de imagens.
•Retire rap idamente a agu lha e, enquanto o quadril ainda
não está reduzido, faça um artrograma, neste momento,
se o intensificador de imagens estiver indisponível.
•Antes de revelar o primeiro artrograma, reduza suave-
mente o quadri l em uma posição estável e real ize um
segundo artrograma.
•Mantenha a redução até que os dois artrog ram as tenham
sido reve lados e ava liados. Alternativame nte, utilize o
O!di@HI!I• Zona segura usada para determinar a aceitabili- intensificador de imagens para ava liar a red ução e a zona
segura.
dade da redução fechada de lu xação congênita de quadril.

Quando fo r necessária a rea li zação de artrogramas em ambos

•Injete a solução sa lina na articu lação; isso é fácil na pri- os quadris, in sira urn a ag ulh a em cada um, garantindo que ambos
meira vez, mas torna -se mais difícil conforme a articula- estejam dentro das articulações antes de a articu lação ser injetada.
ção se distende e o quadril fl exiona gradualmente. Inj ete ambos os quadris conforme desc rito aqui e faça artro gramas
de ambos.
 PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

H[êimHEI!m A, Inserção de agu lha espinha l de cal ibre 22 a uma polpa digital lateral à artéria femora l e imediatamente inferior à
espinha il íaca anterossuperior para artrografia. B, Em amostra de necropsia, áreas do quadril em que o corante pode ser facilmente
injetado abaixo do lábio acetabular, na bolsa capsular medial ou latera l e na junção da parte ossificada e cartil ag in osa da cabeça
femoral. C, Quadril irredutível com coleção de corante med ial. (Cortesia de John Ogden, MD.) VEJA A TÉCNICA 30-1.

•Após a pos ição correta de fl exão e abdução para estabi-

APLICAÇÃO DE GESSO PELVIPODÁLICO
Após a confirmação de uma redu çã o estável , a imobiliza-
ção gessada para o quadril é aplicada com a articu lação
em 95 graus de flexão e 40 a 45 graus de abdução. Salter
defendeu essa "posição humana " como melhor para
manter a estabilidade do quadril e minimizar o risco de
osteonecrose . Kumar descreveu uma técnica simples e
facilmente reproduzível para aplicar o gesso. A fibra de
vidro pode ser usada no lugar de gesso, mas a técnica é
descrita em sua forma origina l.
TÉCNICA ~
o--~~~~~~~--~
(KUMAR)
• Coloque a criança anestesiada no apoio para gesso. Faça
a abdução do quadril entre 40 e 45 graus e flexione-o
aproximadamente 95 graus (Fig. 30- 1OA) A quantidade
de flexão e abdução do quadril necessária para manter o
quadril na posição mais estável deve ser determinada
clinicamente e verificada por radiografias.
lidade ter sido determinada, coloque uma pequena toalha
na frente do abdome .
•Cubra a pelve e as extremidades com estoquinete. En role
algodão de 2 polegadas (5 cm) a partir do nível dos
mamilos até os tornozelos (Fig . 30-1 OB). Proteja as proe-
minências ósseas com coxins de feltro padrão de 2 pole-
gadas (5 cm). Aplique o primeiro coxim sobre a extremidade
proximal do aparelho de imobilização, próximo à linha do
mami lo (Fig. 30-10C).
•Inicie uma segunda peça do mesmo tamanho do feltro
no nível da virilh a direita e traga-a posteriormente em
todo o sulco glúteo, sobre a crista ilíaca direita, na frente
do abdome, sobre o aspecto lateral da coxa esquerda, e
para a área inguinal esquerda (Fig. 30-1 OC ).
• Aplique uma terceira peça de feltro sobre o joelho (Fig.
30-1 OC) e uma quarta peça acima do tornozelo sobre a
perna distal. Coloque peças semelhantes de feltro sobre
o joelho e perna opostos.
•Aplique o gesso em duas seções - uma seção proximal,
da linha do mamilo para os joelhos, e uma seção distal,
dos joelhos para os tornozelos .
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGtNI TAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE
A B
D E
h!ijl!;fdEI!ID A-F, Técnica de aplicação de gesso pelvipodálico para lu xação congên ita do quadril. Observe o posicionamento do
paciente na posição "humana". (Redesenhada de Kumar SJ: Hip spica application fo r the treatment of congenital dislocat ion of the hip, J Pediatr
Orthop 1 :97, 1981 .) VEJA A TÉCNICA 30-2.
•Aplique uma única camada de gesso de 4 polegadas (1 O
cm) a partir da linha do mamilo até o nível dos joelhos
em ambos os lados. Ap lique quatro ou cinco talas de
gesso a partir da linha do mamilo até a parte de trás do
sacro para reforçar a parte de trás do gesso . Ao mesmo
tempo, aplique uma tala grossa e curta sob re o aspecto
anterolateral da área inguinal (Fig . 30-1 OD).
• Aplique outra tala. Começando a partir da área ingui-
nal direita, traga-a posteriormente através da região do
glúteo, da crista ilíaca, à frente do abdome, e de volta
da mesma forma na coxa oposta (Fig . 30-1 OD). Essa é
uma ta la de reforço que prende a coxa ao segmento
superior.
• Aplique outra tala grande a partir do nível do joelho
através do aspecto anterolateral da área inguinal e até a
parede torácica (Fig. 30-1 OD). Essa ta la é uma das princi-
pais fixa ções da coxa ao tronco.
• Siga com um rolo de gesso de 4 polegadas (1O cm) a
partir da linha do mami lo até os joel hos. Isso completa a
seção proximal do aparelho de imobilização.
• Complete o molde dos joelhos até os tornozelos. Faça
isso apl icando em ambos os lados um único rolo de gesso
de 3 polegadas (7, 5 cm) do joelho até o nível do torno-
zelo e reforce com duas ta las sobre os aspectos medial e
lateral da coxa, joelho e perna.
CE!lll
e
F
•Continue com outro rolo de gesso de 3 polegadas (7, 5 cm).
As faixas do ombro podem ser consideradas para evitar o
pistonamento da criança no molde, mas, geralmente, são
desnecessárias com um gesso bem moldado (Fig . 30-1 OE).
• Como o aparelho gessado é reforçado latera lmente em torno
dos quadris, um amplo segmento pode ser removido da
frente dos quadris sem enfraquecer o molde. Isso torna pos-
sível radiografias mais adequadas dos quadris (Fig. 30-1 OE).
A visualização f inal do molde de gesso inferiormente
deve parecer conforme mostrado na Figura 30-1 OF, com
aproximadamente 40 a 45 graus de abdução. A quanti-
dade de abdução é determinada pela posição de estabil i-
da de do quadril. A abdução excessiva deve ser evitada. Nós
observamos que os quadris sempre são flexionados menos
do que eles parecem estar e são abduzidos mais do que
parecem . Um molde de gesso sobre o trocãnter maior pode
ajudar a manter a redu ção do quadril.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A imobilização gessada
continua por 3 a 4 meses. O gesso pode ser trocado no meio
tempo com o paciente em anestesia geral. As radiografias
ou os artrogramas podem ser obtidos para garantir que a
cabeça femoral esteja reduzida anatomicamente no acetá-
bulo. O acompanhamento clínico e radiográfico é essencial
até que o quadri l seja considerado normal. A TC ou a RM )
llllill!I!D PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

O@il;f4E!IJI A, Radiografia a nteroposter ior da pe lve obt ida em pac iente co m gesso pe lvipodá li co para quadr il a pós a redução
fechada. Observe a difi cul dade de ava li ar a posição d a cabeça fe mo ral. B, TC d a pe lve para confirmar a red ução da ca beça femora l
b il atera l no acetábu lo verdadeiro .

de osteonecrose ( 10% a 15%). Embora a abordagem medial permita

são úteis na avaliação do pós-operatório da redução. Uma
) a remoção dos impedidores da redução, ela não permite a capsulor-
comparação de RM e TC na ava li ação de redução de
rafia e é, portanto, recom endada geralm ente em bebês de 6 a 18
DDQ encontrou sensibilidade de 100 % tanto para a TC
meses de idade.
como para a RM e especificidade de 96% para a TC e
100% para a RM. A TC exigiu menos tempo (3 minutos)
do que a RM (1O minutos) e foi menos cara. Em con-
traste com a radiografia de rotina, um aparelho gessado
não altera a imagem de uma TC ou RM axial (Fig.
ABORDAGEM ANTERIOR

IE:lm~~~~--~
30-11 ), mas, por causa da exposição à radiação, o
número de cortes deve se r lim itado .
TÉCNICA
(BEATY; APÓS SOMERVILLE)

• Faça uma incisão na linha do biquín i anterior a partir do

1 REDUÇÃO ABERTA
Em crianças em que os esforços para reduzir uma luxação sem força
falharam, a redução aberta é indicada para corrigir as estruturas das
partes moles interpostas e para reduzir a cabeça femoral concentri-
camente no acetábulo. Essa opção cirúrgica é indicada por patologia
e não por idade, porque a redu ção aberta pode ser exigida em
crianças com m enos de 6 meses e a redução fechada, ocasional-
mente, pod e ser bem-sucedida em crianças com 18 meses de idade.
A redução aberta pode ser realizada por meio de uma abordagem
anterior, anteromedial o u medial; a esco lh a depende da experiência
do cirurgião e da luxação específica.
A abordagem anterior exige dissecção mais anatômica, mas
proporciona maior versatilidade, porque a condição patológica nos
aspectos anterior e lateral é facilmente abordada, e a osteotomia
pélvica pode ser realizada por meio dessa abordagem , se necessário.
A abordagem anteromedial, desc rito por Weinstein e Ponse ti, é, na
verdade, uma abo rdagem anterior ao qu ad ril por meio de um a
inc isão anteromedial. O quadri l é abordado no intervalo entre o
músculo pectíneo e um fe ixe neurovascular femoral. Essa aborda-
gem é recomendada para crianças com 24 meses d e idade ou mais
novas. O acesso às estrutu ras laterais para dissecção ou osteo tomia
é impossível com essa abordagem.
A ab ordagem medial (Ludloff) utili za o intervalo entre o iliop-
soas e o pectíneo. Esse acesso coloca os vasos med iais circunflexos
em maior risco e há relatos que o associam a uma incidência maior
meio da crista ilíaca até um ponto médio entre a espinha
ilíaca anterossuperior e a linha média da pelve . A crista
ilíaca anterossuperior deve estar no ponto médio da
incisão, que pode ser realizada 1 cm abaixo da crista ilíaca
(Fig. 30-12A)
• Realize a dissecçã o através do tecido subcutâneo até a
fá scia profunda.
• Identif ique e abra o interva lo entre os múscu los sartório e
tensor da fáscia lata, protegendo o nervo cutâneo femoral
lateral por meio de retração com um dreno Penrose
durante todo o proced imento. A presença dos gânglios
linfáticos inguinais na maioria da dissecção media l indica
a proximidade do feixe neurovascular.
•Separe a apófise ilíaca do ílio, começando na espinha
ilíaca anterossuperior e estendendo 4 cm posteriormente
ao longo do ílio .
• Disseque subperiostealmente a lateral do tensor da
fáscia lata para expor o ílio e tod a a extensão da cápsula
anterolatera l.
• Identifique a origem do músculo sartório na crista ilíaca
anterossuperior, seccione-o e deixe -o retrair dista lmente.
• Disseque a origem do tensor da fásc ia lata até a espinha
ilíaca anteroinferior.
• Coloque um afastador ao longo do aspecto medial da
espinha ilíaca anteroinferior no ramo púbico superior. )
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE cmm

0@1!;61m!I Técnica de Somerville de redução aberta anterior na

luxaçã o congênita do quadril. A, Incisão na linha do biquíni. B, Divisão
dos tendões do sartório e do reto femoral e da epífise ilíaca . C, Incisão
em forma de T da cápsula. D, Capsulotomia do quadril e uso do liga-
mento redondo para encontrar o acetábulo verdadeiro. E, Redu ção e
capsulorrafia após a excisão da cápsula redundante . F, Luxação de
desenvolvimento do quadril direito. G, Após a redução aberta antero-
lateral . H, Aos 7 anos de idade; observe a remodelagem da cabeça
femo ral e do acet ábulo . VEJA A TÉCNICA 30-3.
llll!ZJ) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
• Identifique o tendão do psoas no seu sulco, no ramo
)
púb ico superior, e rea lize uma tenotom ia de recessão para
fac ilitar a colocação de um afastador angu lado para a
direita no su lco do ramo púbico superior, norma lmente
ocupado pelo tendão do iliopsoas. O afastador protege
o múscu lo psoas e o fe ixe neurovascu lar anteri ormente e
ajuda na exposição media l.
• Identifiq ue as origens das cabeças direta e reflexa do
múscu lo reto femoral e rea lize uma tenotomia de apro-
ximadamente 1 cm distalmente à esp inha ilíaca anteroin-
ferior (Fig . 30- 128). Marque o segmento distal com um
ponto e deixe o tendão retra ir dista lmente.
• Identifique a cápsula da articulação do quadril anterior,
media l e latera lmente. Uma grande quantidade de cápsu la
redundan te pode estar presente lateralmente na região de
um fa lso acetábulo.
• Faça uma incisão em forma de T a partir do aspecto ma is
media l da cápsu la para o ma is latera l e continue a incisão
ao longo da borda anterior da cabeça e do colo f emora l
(Fig. 30- 12C). Para maior exposição, uti lize pinças Kocher
pa ra retrair a cápsu la.
• Identif ique a cabeça femora l e o ligamento redondo;
separe o li gamento redondo da cabeça femora l e colo-
que-o em uma pinça Kocher. Siga o ligamento redondo
até o acetábulo verdadeiro e excise com uma goiva ou
por incisão qua lquer remanescente no acetábulo verda -
deiro (Fig. 30- 120).
• Exponha cuidadosamente a superfície articu lar óssea do
acetábulo com sua cartilagem circunferencia l.
•Exponha o acetábu lo latera l, superior, med ial e inferior-
mente para o nível do ligamento acetabular transversa l
profundo, o qual deve ser seccionado para aumentar o
aspecto mais inferior do acetábulo. Amplie a ent rada para
o acetábu lo ao seccionar a gordura do aspecto mais
interno do acetábu lo até que a entrada seja grande o
suficiente para perm iti r a redução da cabeça femora l sem
dificuldade.
• Após red uzir a cabeça femora l no acetábu lo, mova o
quadril através de uma faixa completa de moviment o
(incluindo flexão, extensão, adução e abdução), para
determinar a "zona segura" da redução.
• Se a redução estiver concêntrica e estável, reduza a
cabeça femora l e feche a cápsu la, suturando o reta lho
latera l da incisão em T tão mediaimente quanto possível,
para eli min ar qua lquer cápsu la redundante na região do
falso acetábulo (Fig. 30- 12F). Uma capsulorrafia ade-
quada melhora signifi cativamente a estabi li dade do
quadril. Coloque as suturas nas pontas do " T" e ao longo
da borda superi or do acetábu lo.
• Quando a capsulorrafia estiver concluída, suture o tendão
do reto femora l de vo lta à sua origem e a apófise ilíaca
à fáscia do tensor da fáscia lata ao longo da crista ilíaca.
•Feche as camadas superficiais da fásc ia, os tecidos sub-
cutãneos e a pele. Apl ique um gesso pelvipodál ico duplo
para imobilização, com os quadris entre 90 e 100 graus
de fl exão e 40 e 55 graus de abdução.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Rad iografia, TC ou RM
podem ser utilizadas para confirmar a redução da cabeça
femora l no acetábu lo. O aparelho gessado é trocado na
sa la de ciru rgia em 5 a 6 semanas, com remoção f ina l em
1O a 12 semanas. Rad iografias seriadas são utilizadas para
ava li ar o desenvolvimento da cabeça fe mora l e do acetá-
bulo (Fig. 30-1 2G a I); elas são obtidas em uma base regu lar
até que a criança atinja a maturidade do esqueleto.
ABORDAGEM ANTEROMEDIAL
Elllll~~~~~~~~
TÉCNICA
(WEINSTEIN E PONSETI)
• Com o paciente em posição supina, rea lize a antissepsia e
colocação de campos de maneira a deixar a extremidade
afetada e a hemipelve livres pa ra permit ir o movimento
tota l do quad ril e do joelho. Com o quadril flexionado em
70 graus e em abdução não forçada , identif ique o feixe
neu rovascu lar e as bordas superior e inferior do múscu lo
adutor longo .
•Faça uma incisão da borda inferior do adutor longo dire-
tamente inferior ao feixe neurovascular femora l na prega
da vi rilha .
• Incise a pele e os tecidos subcutãneos até a fáscia pro-
f unda, e incise a fásc ia sobre o adutor longo na di reção
das fib ras muscu lares.
•I sole o adutor longo, seccio ne-o em sua origem e de ixe-o
retra ir.
• Siga o ramo anterior do nervo obturatóri o, proxima lmente,
até a sua entrada na coxa sob o múscu lo pectíneo. Suave-
mente, afaste superiormente o feixe neurovascular. Man-
tenha o ramo anterior do nervo obt uratório em vista, abra
a ba inha que sobrepõe o músculo pectíneo e identifique
suas bordas superior e inferior.
•Identifique e disseque de mane ira romba o interva lo entre
o múscu lo pectín eo e o fe ixe neu rovascu lar femora l.
•Isole o tendão do iliopsoas no aspecto inferior da ferida,
seccione-o e deixe-o retrair.
• Com afastamento cu idadoso do fe ixe neurovascular
superi ormente e o múscu lo pectíneo infe ri ormente, li bere
a cápsu la de articu lação do quadril por dissecção romba.
•Faça uma peq uena incisão na cápsula anteromed ial para-
lelamente à ma rgem acetabular anterior.
• Prenda o li gament o redondo com um gancho Gra ham e
traga-o pa ra a ferida.
•Estenda a incisão capsu lar ju ntamente com o li gamento
redondo até a sua inserção na cabeça femoral. Rode a
pern a para colocar essa fixação à vista.
• Se o ligamento redondo estiver hipertrofiado ou alon-
gado, corte-o para tornar a redução ma is fáci l. Prenda o
coto do ligamento redondo com uma pinça Kocher e
identifique o intervalo entre o ligamento e o aspecto
anteroinferior media l da cápsu la de art icu lação; desen -
volva esse intervalo com uma tesoura. Afaste o múscu lo
pectíneo e incise a margem anteromedia l da cápsu la.
• Seccione o ligamento redondo na sua base j untamente
com o ligamento acetabu lar t ransverso para abrir a
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE
O@'hf41I!111 Redução aberta anteromedial. A, Lu xação congênita de quadril bilateral em uma menina de 32 meses de idade. B,
Aos 12 anos de idade, há desenvolvimento normal da cabeça femoral e do acetábu lo bilateralmente . (Cortesia de Stuart Weinstein, MD.)
"ferradura" do acetábulo e aumentar o seu diâmetro.
Remova todo pulvinar com uma pequena goiva.
•Reduza a cabeça femoral no acetábulo e mova o quadril
através de um arco de movimento para testar a estabili-
dade da redução.
•Irrigue a ferida copiosamente, deixe a cápsula de articu-
lação aberta e aproxime a fáscia profunda com suturas
contínuas absorvíveis.
• Feche os tecidos subcutâneos e a pele com suturas
absorvíveis.
•Aplique um gesso pelvipodá lico, com o quadril em uma
posiçâo de máxima estabilidade em flexão e leve abdução.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O aparelho gessado é
ut ilizado durante 1O a 12 semanas. Se as radiografias
mostrarem uma posição satisfatória do quadril 4 a 6
semanas após a ciru rgia, a parte do gesso abaixo do joelho
é removida para permitir o movimento do joelho e alguma
rotaçâo do quadri l. Após a remoção total do gesso, uma
órtese de abdução é uti lizada em tempo integral durante
4 a 8 semanas; em seguida, é uti lizada somente à noite e
durante cochilos por 1 a 2 anos, até que o desenvolvi-
mento acetabular normal esteja evidente (Fig. 30-13).
1 OSTEOTOMIA CONCOMITANTE
O uso de uma osteotomia concomitante do ílio, acetábulo ou fêmur,
no momento da redução aberta, permanece con troverso. A osteoto-
mia inominada, a acetabu loplastia, a osteotomia derrotatória vari-
za nte do fêmur proximal ou a osteotomia de encurtam ento femoral
podem aumentar a estabilidade da redução aberta. No entanto, em
crianças mai s novas (< 12 m eses), a remodelagem acetabular poten-
cial poderia tornar esses procedimentos desnecessários. De forma
contrária, a remodelagem inadequada, após a redução aberta, pode
necessitar de um retorno para a sala de cirurgia em uma data pos-
terior para um procedimento ósseo.
Zad eh et ai. utili zara m a osteotomia concomitante no momento
da redução abe rta para manter a estabilidade da redução e relataram
resultados satisfató ri os em 86% d e 82 crianças (95 quadris) em que
o segu in te teste de estabilidade após a redução aberta fo i utilizado.
1. Quadril estável em posição neutra: nenhuma osteotomia
2. Quadr il estável em flexão e abdução: osteotomia inominada
3. Quadril estável em rotação interna e abdução: osteotomia der-
rotatória varizante do fêmur proximal
4 . Acetábulo de "diâmetro duplo" com deficiência anterolateral:
osteotomia do tipo Pemberton
Além da necessidade de osteotomia, no momento da redução
aberta, para manter a estab ilidade, também há preocupações sobre
a displasia acetab ul ar residual. Melhores resultados foram relatados
em crianças com menos de 30 meses de idade que foram tratadas
com redução aberta combinada e osteotomia de Salter do que
naquelas tratadas com procedimentos estagiados.
A osteotomia concomitante deve ser feita no momento da
redução aberta, quando necessário, para manter uma redução segura
e estável. Se a redução aberta est iver estável sem uma osteotomia,
um procedimento ósseo para deformidade residual deve ser consi-
derado no momento da redução aberta em uma criança mais velha
(> 18 meses) e utilizada com cuidado mesmo em bebês mais jovens,
quando necessário.
1 LUXAÇÕES TERATOLÓGICAS
A luxação teratológica do quadril é aq uela que ocorre em algum
momento antes do nascimento, resultando em resistência e distor-
ção anatômica significativas para o tratamento. Muitas vezes, ela
ocorre com ou tras condições, como artrogripose, síndrome de
Larsen, mielomeningocele e nanismo diastrófico.
As alterações anatômicas nas lu xações teratológicas são
muito mais avançadas do que as alterações em uma típica luxação
congênita do quadril em uma criança com a mesma idade. O ace-
tábulo é pequeno, com forma oblíqua ou achatada; o li game nto
redondo é espesso; e a cabeça femoral é de tamanho var iável e pode
estar achatada no lado medial (Fig. 30-14). A articu lação do
quadril geralm ente é ríg ida e irred utível, e as radiografias mo stram
luxação superolateral.
A maioria dos autores concord a que a redução fechada é
ineficaz e que a redução aberta é necessária, mas as indicações para
o tratamento não são claras. A maioria concorda que as luxações
unilaterais devem ser tratadas mais agressivamente qu e as luxações
bilaterais, e o potencial ambulató rio do paciente, provavelmente, é
a consideração mais importante para decidir como tratar as luxa-
ções bilaterais. A dificuldade de tratar de forma bem-sucedida as
mli!) PARTE IX TRANSTO RNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
O@mbJEI!19 A, Lu xação teratológica do quadril esquerdo em uma menina de 18 meses de idade. B, Aparência aos 3 anos de idade
após encurtamento femora l primário, redu çã o aberta anterior e osteotomia do inominado.
luxações teratol ógicos reflete-se nos resultados de Gru el et ai. , que
observa ram qu e, dos 27 qu ad ris de sua série, 44% tinham res ulta-
dos ruin s e 70% tinham complicações. A osteonecrose ocorre u em
48% dos qu adris, nova luxação em 19% e subluxação em 22%. A
redução abe rta anteri or e o encurtam ento fe moral produ ziram os
melhores res ultados com menos complicações, co nsiderando que
os piores res ultados e a maio ria das compli cações ocorreram nos
quadris tratados por redu ção fechada.
Embora vá rios procedimentos possam se r necessários, bons
resultados e um quadr il estável pode m ser alcan çados em pacientes
selecio nados adequadamente. A red ução ab erta por meio de uma
abordagem medial fo i recomend ada para crianças de 3 a 6 meses de
idade combinada com a co rreção cirúrgica das contraturas congên i-
tas do joelho e do pé. Em crianças mais velhas, o encurtamento
femoral primári o e a red ução abe rta anterior, com ou sem os teoto-
mia pélvica, são preferido s.
1 OSTEONECROSE
A complicação mais séria associada ao tratamento da displasia co n-
gênita do quadril na in fância precoce é o desenvolvi mento de osteo-
necrose. As taxas estimadas de osteonecrose são de 2,5 por 1.000
bebês encaminh ados para o tratam ento antes de 6 meses de idade e
109 por 1.000 bebês encaminhados após 6 meses de idade. Alguns
autores sugeriram que a osteonecrose é mais frequente quan do a
redução é feita antes da aparição do núcl eo de ossificação da cabeça
femora l, enquanto outros afirmaram que esperar até o aparecimento
do núcleo de ossificação não afeta o desenvolvimento da osteonecrose.
Luhmann et ai. observaram que atrasar a redução de um quad ril
lmmdo até o aparecimento do núcleo de ossificação aum entou drasti -
camente a necessidade de cirurgia futura. Apesar de um leve aumento
da taxa de osteonecrose, após a redu ção dos quad ris sem um núcleo
de ossificação, eles defenderam que a redução precoce otimiza o
desenvolvimento do quadril com um núm ero mínimo de ciru rgias.
Sequelas potenciais de osteo necrose incluem deformidade da
cabeça femoral, di splasia acetab ul ar, subluxação lateral da cabeça
femora l, supercrescimento relativo do trocânter maior e desigualda-
des dos comprimentos dos membros; a osteoartrite é uma compli -
cação tard ia comum. Bucholz e Ogden e Kalamchi e MacEwen
propuseram o sistema de class ificação com base nas mudanças mor-
fo lógicas da epífise femora l capital, da fise e da metáfise fe moral
proximal (F ig. 30- 15). Essas classificações são úteis para determin ar
o tratamento adequad o e o prognóstico para um paciente específico;
no entanto, a classificação adequada pode não ser identifi cada nas
radiog rafi as até que a criança tenha de 4 a 6 anos de idade.
O tratamento deve se r direcionado para os problemas clín icos
associados a cad a grupo de classificação radiog ráfica. Muitos pacien-
tes não necessitam de qualquer tratam ento durante a adolescência e
começo da idade adulta. Em alguns, a deformidad e da cabeça femora l
e a displasia acetabul ar, predispondo a articulação do qu adril para a
incongrui dade e persistente subllL""<ação, podem ser tratadas com
osteotomia femoral ou osteotomia pélvica apropriada ou ambas.
As crianças co m osteonecrose após o tratam ento da luxação
congênita do qu adril deve m ser acompanh adas até a maturid ade
com radiografias seriadas. Resu ltados signi ficat ivam ente melhores
foram relatados em pacientes tratados precocemente ( 1 a 3 anos
após o evento isquêmico) com osteotom ia inominada do que em
pacientes tratados tard iamente (5 a 10 an os após o evento isq uê-
mico) e pacientes sem os teotomia pélvica. Os pacientes tratados
precocemente também tinh am m enos dor e menos perturbações da
marcha e necessitava m de poucos p rocedimentos adicionais para a
dismetr ia dos membros ou para o crescimento trocantérico exces-
sivo. A osteotomia inom inada precoce fo i sugerida para indu zir a
remodelagem esférica da cabeça femoral, com uma artic ul ação co n-
gru ente res ultante, enquanto, co m a os teotomi a tardia, a ca beça
femoral já es taria defo rm ada, co m pouco potencial para remode-
lagem. A di sm etria significati va dos membros pode ser co rrigida
por técni cas apropri adas, ge ralmente um a epifisiodese oportuna.
O supercrescimento sintomático do trocânter maior pode ser tratado
em pacientes mais velhos co m maior avanço trocantérico, o qu al
aumenta o comprimento dos músculos abdutores e aum enta o braço
de alavanca do abdutor (F ig. 30- 16).
AVANÇO TROCANTÉRICO
TÉCNICA
1%irm~~~~--~
(LLOYD-ROBERTS E SWANN)
• Acesse o trocânter através de uma longa incisão lateral.
Coloque uma serra de Gig li profundamente aos músculos
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRI L E DA PELVE
A centro da cabeça femoral em uma radi og rafia anteropos-
e criança mai s velha com essa condição tem um períneo amplo,
D femor al proximal redirecionai em crianças muito jovens. Se a di s-
E 1 OSTEOTOMIA FEMORAL NA DISPLASIA DO QUADRIL
O@il;t.)E:1!J:D Classificação de Buchol z e Ogde n da osteon e-
crose da ca beça femoral na luxação congênita do quadril . A,
Cabeça femoral normal aos 2 meses (a), 1 ano (b) e 9 anos (c) de
idad e. B, Tipo 1: a, locais de oclusão vascu lar temporária; b, ossi-
fica ção irregu lar no centro secundário; c, contorno epifisário
normal, leve diminuição da a ltura do centro de ossificação
femoral capital. C, Tipo li : a, provável local primário de oclusão
vascular; b, irregularidades metafisária e epifisária; c, fusão pre-
matu ra da metáfise e da epífise latera l. D, Tipo Ili : a, locais de
oclusão vascu lar temporária; b, crescime nto long itudinal prejudi-
cado da epífise femoral capital; c, cabeça femoral de contorno
irregular. E, Tipo IV: a, locais de oclusão va scula r temporária; b,
crescimento longitud inal e latitudinal prejudicado; c, fechament o
epifisário prematuro. (Redesenhada de Bucholz RW, Ogden JA: Pat-
terns of ischemic necrosis of the proximal femur in nonoperatively
t reated co ngeni ta l hip disease. ln The h1p. proceedings of the Sixth
Open Scientific Meeting of the Hip Society, St. Lou is, 1978, Mosby.)
glúteos médio e mínimo e divida o trocânter na sua base.
Proteja a artéria cervical ascendente latera l mediaimente
até a fossa piriforme.
• Mobi lize os músculos glúteos anterior e posteriormente
conforme eles são dissecados da cápsu la articular e libe-
re-os a uma curta distância do ílio para cima.
•Desloque o trocânter osteotomizado junto com a sua
musculatura inserida distalmente ao córtex lateral do
fêmur enquanto realiza a abdução do quadril.
GDlll
• Chanfreie o córtex femoral para ajudar a red uzir a tensão
e melhorar o encaixe do trocânter.
•Fixe o trocânter ao fêm ur com parafusos e suture o peri-
ósteo f emoral e o músculo vasto latera l. O topo do tro-
cânter maior, agora, deve ser posicionado no nível do
terior. O trocâ nter gera lmente exige que o avanço seja
anterior e distal .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O quadril é protegido por
um gesso pelvipodálico em abdução durante 3 a 6
semanas. A f isioterapia é in iciada para reabilitação da
musculatu ra abdutora do quadril.
• BEBÊS (18 AOS 36 MESES)
Po r causa da triagem de recé m -nascid os, está se tornando m enos
comum a DDQ passar despercebida além da idade de 1 ano. Um a
m embro in fer ior encurtado e hiperl ordose da coluna lombar, co rno
resultado da instabilidade femoropé lvica. Para essas crianças com
di splasia do quadril bem estabelecida, a redução aberta com osteo-
tomia femo ral o u p élvica, o u amb as, muitas vezes é n ecessá ria.
A displasia pers iste nte pode ser corrigid a com uma osteo tomia
plasia primária fo r acetabu lar, a os teo to mia redirecionai pélvica por
si só é mai s apropri ada. No entanto, muitas crianças m ais ve lh as
exigem os teotomias fe moral e pélvica, se em um a de fo rmidade sig-
nifi cati va esti ver prese nte em amb os os lados da articulação.
Os cirurgiões q ue reco m end aram osteotom ias femorais aco nse-
lh am a real ização de ci rurgia no lado pélvico da articul ação
so m ente após (1) a ca beça fem oral ter sid o colocada conce nt r ica-
mente no acetáb ulo di splás ico por um a osteo tomia, (2) a art icul a-
ção não ter se desenvolvido de forma sa ti sfa tória e (3) n ão existir
mais crescimento potencial d o acetáb ulo. As opiniões diferem
amplame nte quanto à id ade em qu e o acetábul o perde a sua ha bi-
lidade de se desenvo lver sa tis fa toriam ente sobre a cabeça femora l
con centricam ente locali zada , embora a id ade de 8 anos pareça se r
m ais freq uentem ente citada co rn o limi te de idade superior depois
da qu al po ucos benefícios são atin gid os p ela os teotomia femo ral
por si só. A osteotomia femora l é m ais frequen tem ente indicada
para o encurtam ento femora l prim ário, ma s a técnica está incluída
aqu i em sua integrid ade.
OSTEOTOMIA DEBROTATÓRIA
VARIZANTE DO FEMUR NA DISPLASIA
DO QUADRIL, COM FIXAÇÃO POR
PARAFUSO DO QUADRIL
~~~~~~~~---.~
TÉCNICA
~---------'~
•Posicione o paciente em posição supin a em uma mesa de
cirurgia radiotransparente. A radioscopia na projeção
anteroposterio r é desejável.
•Realize a antissepsia e posicione os campos na extremi-
dade afeta da, deixa ndo o membro não afetado livre para
permitir radiografias ou radioscopias intraoperatórias. )
llllm) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
iâ@ii;f4E!11'l9 A, Osteonecrose da cabeça femoral esquerda em uma menina de 4 anos de idade após a redução fechada da lu xação
congênita do quadril esquerdo aos 6 meses de idade. B, Aos 1O anos de idade, agora com osteonecrose tipo li com fechamento epifi-
sário prematuro latera l e crescimento excessivo relativo trocantérico. C, Aos 13 anos de idade, após a transferência do trocânte r distal
e anteriormente .
)
•Faça a incisão lateral a partir do trocãnter maior distal-
mente por 8 a 12 cm, incise o trato iliotibial e rebata o
músculo vasto lateral para expor o aspecto latera l do fêmur.
•Faça uma linha transversal no córtex femoral com um
osteótomo para marcar o nível da osteotomia ao nível do
trocânter menor ou ligeiramente distal. O posiciona-
mento correto da osteotomia pode ser verificado com um
intensificador de imagem.
•Faça a linha de orientação longitu dina l no córtex femoral
anterior para determinar a rotação correta.
•Perfure um orifício dista l ao trocânter maior e verifiqu e a
sua posição com o intensificador de imagem.
•Coloque um pino-guia aprop ri ado de comprimento ade-
quado no colo femoral com a ajuda de um guia angu lar
ajustável (Fig. 36- 106A)
•Verifique a colocação do pino-guia com intensificador de
imagem. Quando o pino-guia for colocado, utilize um
medidor percutâneo para determinar o comprimento do
parafuso deslizante.
•Ajuste o stop da fresa para o comprimento do parafuso
interfragmentário determinado pelo medidor percutâneo.
•Coloque a fresa sobre o pino-guia e penetre até que o stop
alcance o córtex lateral (Fig. 36- 106C). É prudente verificar
period icamente a imagem fluoroscópica durante o alarga-
mento para garantir que o pino-guia não esteja inadverti-
damente avançando proximalmente na epífise.
• Posicione o stop no macho no mesmo comprimento uti-
lizado na fresagem. Macheie o furo até que o stop encon -
tre o córtex lateral. Insira o parafuso de compressão
apropriado no pino-guia (Fig. 36-1060 e E)
• Pegue a placa escolhida durante o planejamento pré-ope-
rat ório e, com um guia de barri l, insira o barril sobre a
extremidade traseira do parafuso deslizante. O ângu lo da
placa finalmente determina o ângu lo final do quadril.
• Remova o guia de barri l e insi ra um contrapino para evitar
que a placa se separe durante a manobra de redu ção. Uti lize
a chave de fenda para o contrapino ou a chave de fenda
hexagonal para o parafuso deslizante. Se a placa obscurecer
o local da osteotomia, solte o contrapino e gire a placa.
•Faça a osteotomi a na linha transversal, no córtex, em uma
direção transversal ou ob líqua. dependendo da correção
desejada. Se, além da angular, for desejada a correção
rotacional, comp lete a osteotom ia através do córtex
media l. Utilizando a marca longitudinal no córtex femora l
como um gu ia, gire o fêmur, conforme necessário, para
corrigir a anteversão femoral (geralmente 15 a 30 graus).
Como a deformidade é mais rotacional que angular,
avalie a posição do fêmur com radiografias ou intensifi-
cador de imagem antes de continuar com a correção em
varo. Para alcançar a angu lação em varo, remova uma
cunha apropriada de osso do córtex med ial para alcançar
um ângulo cervicodiafisá rio de 120 a 135 graus.
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGtNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE
•Para obter compressão, insira a broca ou o guia do macho
na porção distal do encaixe de compressão mais distal.
Perfure através do córtex medial. Se for necessária mais
compressão, siga as mesmas etapas detalhadas na porção
distal do segundo ou do terceiro furo distal para 2,5 mm
de compressão.
• Selecione o comprimento apropriado do parafuso e insi-
ra-o utilizando a chave de fenda. Utilize a camisa de
autorretenção para evitar que o parafuso se separe da
chave de fenda (Fig. 36-106F).
• Finalmente, no encaixe mais proximal, a combinação broca/
guia pode ser angulada, proximalmente, de modo que a
broca e o parafuso cruzem a linha de osteotomia. O posi-
cionamento do parafuso do osso proximal desta forma pode
fornecer estabi lidade adicional no local da osteotomia.
• Insira parafusos em qualquer orifício de parafuso rema-
nescente.
• O parafuso deslizante pode ser inserido mais profunda-
mente para fornecer mais compressão. Para inserir o
parafuso deslizante com aproximadamente 5 mm de com-
pressão, interrompa quando o córtex lateral estiver na
profundidade entre as duas calibrações (Fig. 36-106G).
Para inserir o parafuso interfragmentário com aproxi -
madamente 1O mm de compressão, pare quando a
segunda calibração de profundidade atingir o córtex lateral
(Fig. 36-106H).
•C onfirme a posição do dispositivo de fixação e os frag-
mentos proximal e distal com uma radiografia anteropos-
terior ou um intensificador de imagem.
•Irrigue a ferida e feche-a em camadas, inserindo um
dreno de sucção se necessário. Aplique um gesso pelvi-
podálico inteiro no membro afetado e até a metade do
contralateral.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é utilizado durante
8 a 12 semanas, até que a consolidação da osteotomia
ocorra. A fixação interna pode ser removida em 12 a 24
meses, se desejado.
• CRIANÇAS (3 A 8 ANOS)
O manejo da luxação congênita do quadril não tratada em uma
criança com mais de 3 anos de idade é difícil. Nessa idade, o
enc urtamento adaptativo das estruturas periarticulares e as altera-
ções estruturais na cabeça femoral e no acetábulo já ocorreram.
Nessa faixa etária, os quadris luxados exigem redução aberta. A
tração esquelética pré-operatória não deve ser usada por causa das
altas frequências de osteonecrose (54%) e nova luxação (31 %)
relatadas com se u uso isolado. O encurtamento femora l ajuda na
redução e diminui o potencial de complicações, mas é tecnica-
mente exigente, como é o tratamento do quadril luxado neste
grupo de idade mais avançada.
1 ENCURTAMENTO FEMORAL PRIMÁRIO
Desde o início da década de 1990, a combinação da redução aberta
primária e do encurtamento femoral, geralmente acompanhada de
(t:m
osteotomia pélvica, tem sido um método aceitável de tratamento da
DDQ em crianças mais velhas. Essa abordagem evita a cara tração
hospitalar, obtém redução previsível e resulta em uma taxa menor
de osteonecrose (Fig. 30-17).
O encurtamento femoral primário, a redução aberta anterior
e a capsulorrafia, com ou sem osteotomia pélvica, como indicado,
foram recomendados para crianças de 3 ou mais anos de idade.
Certas circunstâncias, como a luxação teratológica do quadril ou um
programa de tração que tenha fracassado, podem tornar o procedi-
mento apropriado para crianças ainda mais jovens. Um quadril
completamente luxado em uma criança mais velha torna-se fix.o em
uma posição superior para o acetábulo verdadeiro. O grau dessa
migração superior varia de subluxação grave (cabeça inferior ainda
adjacente ao lábio), luxação com formação de um falso acetábulo
superior ao acetábulo verdadeiro, até luxação grave com a cabeça
femoral alta dentro da musculatura abdutora sem formação de um
falso acetábulo. A extensão da migração proximal determina o grau
de deformação da cápsu la e a extensão da reconstrução necessária
das partes moles para corrigir a deformidade.
A anormalidade capsular em um quadril congenitamente
luxado deve ser reconhecida e corrigida para se alcançar a redução
aberta com sucesso. Os métodos para correção óssea são bem-defi-
nidos, talvez porque as técnicas podem ser claramente ilustradas e
documentadas radiograficamente, mas as anormalidades das partes
moles e os métodos para a sua correção não estão bem descritos.
Como resultado, um quadril que parece imediatamente reduzido
após a cirurgia pode subluxar ou deslocar novamente com a des-
carga de peso, embora o procedimento ósseo pareça radiografica-
mente impecável.
A luxação do quadril provoca aumento adaptativo da cápsula
do quadril, com a cápsula atingindo quase duas vezes o tamanho
normal no quadril completamente luxado. O ligamento redondo
hipertrofia e, muitas vezes, se torna uma estrutura de descarga de
peso parcial. Em crianças mais velhas, esse ligamento ocasional-
mente avulsiona da cabeça femoral, retraindo e aderindo à cápsula
inferior e formando uma massa de tecido que pode impedir a
redução. O lábio fibrocartilaginoso é achatado superolateralmente,
com a cápsu la anexa hipertrofiada saliente na massa muscular abd u-
tora sobrejacente, a qual adere à cápsula deslocada. Se a cápsula não
for separada adequadamente dos músculos sobrejacentes aderidos,
a redução é difícil e a chance de nova luxação aumenta.
Em um quadril luxado gravemente alto, os músculos abdutores
se contraíram e, ocasionalmente, apesar da tração prévia ou do
encurtamento femoral, esses músculos e a fáscia contraídos tornam
difícil puxar distalmente o fêmur proximal o suficiente para reduzir
totalmente a cabeça femoral. Em casos raros, isso exige a liberação
da inserção piriforme, ou a liberação das fibras mais anteriores do
glúteo mínimo, ou ambas, para permitir o movimento distal ade-
quado da cabeça femoral após o encurtamento femoral. As porções
média e inferior da cápsula previsivelmente estão constritas pelo
tendão do psoas sobrejacente. O ligamento acetabular transverso,
cruzando a base do acetábul o verdadeiro em forma to de ferradura,
é contraído e espessado.
A seguinte descrição da técnica para encurtamento femoral
primário é uma modificação das técnicas descritas por Klisíc et ai.
e por Wenger e inclui a redução aberta anterior (Técnica 30-3) e a
osteotomia derrotatória varizante (Técnica 30-6), juntamente com
o manejo das partes moles. Essas técnicas devem ser revisadas
cuidadosamente antes de o encurtamento femoral primário ser rea-
lizado (Fig. 30-18) .
llllrmD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESENVOLVIMENTO

O@l!;MII!lfl Encu rtamento femoral primário para lu xação congên ita do quadril. A, Lu xação congên ita do quadril em cr ia nça com
3 anos de idade. B, Após redu ção aberta antero late ral e encurtamento femoral primário. C, Aparência do qua dri l aos 6 anos de idade .

LCQ pré-operatória Redução aberta anterior+

Quadril esquerdo capsu lorrafia
(visto de baixo)

Anterior
~rrafia

A B
Posterior

Redução aberta anterior Redução aberta anterior

+ capsulorrafia + caps ulorrafia
+ Salter + Salter
+ derrotação-encurtamento

e
O@l!;fflE!IEI A, Fêmur e acetábu lo antevertidos na luxação congênita do quadril não tratada. B, Redirecionamento do colo femoral
por capsulor rafi a anterior complacente. C, Capsulorrafi a e osteotomia inom inada de Salter. D, Capsul orrafia, osteotom ia inominada de
Salter e derrotação femoral comp leta. Combinada em excesso, essa sequência pode produzir luxação posterior. E, Redu ção aberta,
encurtamento femoral primário, osteotomia derrotatória e osteotomia de Salter produziram luxação posterior fixa do quadril em uma
menina de 5 anos de idade . (A-D redesenhada de Wenge r DR: Congen ital hip dislocation: techniq ues fo r primary open reduction including femora l
shorte ning, fnstr Course Lect 38:343, 1989.) VEJA A TÉCNICA 30-7.
 CAPÍTULO 30 ANOMALI AS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE
ENCURTAMENTO FEMORAL PRIMÁRIO
TÉCNICA ~ •Aplique um gesso pelvipodálico co m o membro em
'---~~~~~~---'~
•Coloque o paciente em posição supina, na mesa ci rúr-
gica, com um pequeno coxim radiolúcido aba ixo do
quadril afetado. Realize a antissepsia e a colocação de
campos estéreis na extremidade da maneira habitual para
permitir a exposição da pelve e do fêmur.
•Duas incisões são feitas - uma incisão ilioinguinal ante-
rior e uma incisão reta lateral, conform e descrito para a
redução aberta anterior (veja a Técnica 30-3) e para a
osteotomia femoral (veja a Técnica 30-1 O)
• Por meio de uma in cisão ilioin guin al anterior, realize a
redu ção aberta anteri or, conforme descrito na Técnica
30-3, continuando a dissecção para o ponto onde a cap -
sulorrafia normalmente seria realizada.
• Prossiga o encurtamento femoral. Faça uma incisão em
linh a reta lateral a partir da ponta do trocânter maior até
o terço distal da diáfise femoral.
• Exponha a diáfise por dissecção através do músculo do tensor
da fáscia lata, do trato iliotibial e do músculo vasto latera l.
•Faça uma marca transversal no eixo f emoral, no nível do
trocânter menor, para indica r o local de osteotomia, e
faça uma marca longitudinal na borda anterior do eixo
proximal para orientar a derrotação do fêmur.
•Insira um parafuso deslizante no co lo femoral da maneira
usual.
• Estime a quantidade de encurtamento que será necessá-
ri a a partir das radiografias pré-operatórias, medindo do
aspecto mais proximal da cabeça femoral até a cartilagem
trirradiada. A quantidade de encurtamento geralmente
necessária varia de 1 a 3 cm. Por outro lado, a quantidade
correta de ressecção óssea pode ser avaliada conforme o
osso é removido, até que a cabeça f emora l possa ser
redu zida no acetá bulo sem tensão indevida.
• Realize uma osteotomia do fêmur ligeiramente distal ao
parafu so deslizante do colo femoral.
• Faça uma segunda osteotomia na distância apropriada distal-
mente à primeira. Faça o ângulo dessa osteotomia para per-
mitir o varo e a derrotação do fêm ur, conforme necessário.
•Remova o segmen to osteotomi zado da diáfise femoral
(Fig . 30-19)
•Cuidadosamente, incise subperiostealmente a ligação do
iliopsoas no trocânter menor e na cápsu la fixada ao colo
femoral medial, evitando a artéria circunflexa med ial.
• Reduza suavemente a cabeça femoral no acetábu lo, uti-
lizando o parafuso deslizante no colo femoral como uma
alavanca. A derrotação do fragmento proximal de 15 a
45 graus geralmente é necessária.
• Aproxime os dois segmentos do fêmur e prenda a placa
lateral ao parafuso no colo femora l e f ixe-a no eixo femora l
distal. Utilize radiografias ou radioscopia para avalia r o
encurtamento femoral e a redução da cabeça femoral.
•N este ponto, uma osteotomia de Salter ou Pemberton,
se indicada para corri gir a displasia acetabu lar, pode ser
realizada. Um a capsulorrafia completa e meticulosa deve
ser rea lizada conform e anteriormente descrito. O retal ho
mais lateral da cápsula deve se r transposto mediaimente
para eliminar a cápsu la redundante do fa lso acetábulo.
•Irrigue ambas as feridas e feche-as de ma neira habitual.
Os drenas de sucção podem ser inseridos, se necessário.
rot ação neutra e leve flexão e abdução.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os dren as são removi-
dos de 24 a 48 horas após a cirurgia . O gesso pelvipodá-
lico é removido em 8 a 12 semanas. Radiografias seriadas
são obtidas para ava li ar o desenvolvimento da cabeça
femoral e do acetábu lo. Embora incomum, a discrepância
do comp rim ento do membro deve ser estimada anual-
mente por ava liação clín ica e radiografia.
1 OSTEOTOMIA PÉLVICA
As cirurgias na pelve, isolada s o u com binadas com a redução
aberta, são úteis na displasia congên it a ou luxação d o quadril para
garantir ou aum entar a estabilidade d a articulação. As ciru rgias
mais frequentemen te usadas são (1) osteotomia d o osso inomi-
nado (Salter), (2) acetabul oplastia (Pembe rton ), (3) osteotomias
que lib eram o acetáb ul o (os teotom ia inominada tripla de Steel ou
osteotomia acetabu lar de Ga nz), (4) em prateleira (St aheli ) e (5)
osteotomia inominada com d es locamento medial do ace tábu lo
(Chiari) . Em uma criança mais vel ha, um a dessas cirurgias pode
ser combin ada com a os teotomia femoral para corrigir as anorma-
lidad es femoral e acetabular.
A osteotomia do osso inom in ado, um a cirurgia concebid a por
Salter, é útil somente quando uma subluxação o u luxação foi redu-
zida ou pode ser reduzida por redução aberta no momento d a
osteotomia em um a cr iança de 18 meses a 6 anos de idade. To d o
o acetáb ulo junto com o púbis e o ísquio é girado como uma
unidade, com a sí nfise púbica agindo como um fulcro. A osteo-
tomia é mantida abe rta anterolateralmente por um a c unh a de
osso e o teto do acetáb ulo é d eslo cado mais a nter ior e latera l-
mente. A osteotom ia é contraindi cada em pacientes co m quadris
não concêntricos ou di sp las ia grave.
A acetabuloplastia também é útil somente quando uma sublu-
xação o u luxação foi red uzida ou pode ser reduzida por red ução
aberta no momento da cirurgia em crianças com pelo m enos 18
meses de idade. Na acetab ul oplastia, a inclinação do teto acetabular
é diminuída por uma osteotomia do ílio, feita superiormente ao
acetábul o. Pemberton descreveu uma osteotomia pericapsular do ílio
em que a osteotomia é feita através da espessura total do osso, a
partir da porção superior à esp inha ilíaca anteroinfe ri or, anterior-
mente à cartilagem trirradiada; a car til agem trirradiada atua como
um fulcro em que o teto acetab ul ar é girado anterior e lateralmente.
Esse procedimento diminui o volum e do acetábulo e produz uma
incongruência da articulação que rexige remodelagem.
As osteotomias que soltam o acetábulo fo ram criadas por Steel,
Eppright e Ganz. Essas cirurgias soltam par te da pelve, criando um
segmento móvel d e osso que inclui o acetábulo. Elas são indi cadas
para adolescentes e ad ulto s com o esqueleto m aduro, com displasia
residual e sub luxação, em que a remodelagem do acetábulo não
pode mais ser esperada. Essas cirurgias são úteis porque colo cam a
cartilagem articular sobre a cabeça femoral. A cirurgia em prateleira
e a ci rurgia de Chi a ri interpõem tecido fibroso pericapsular entre a
cabeça femoral e o acetáb ul o reconstruído.
Na osteotomia tripla in omin ada (Steel), o ísquio, o ramo púbico
sup erior e o ílio s up eri o r ao ace tábu lo são todos seccionados e o
lllm) PARTE IX TRANSTORNOS CONG ÊNITOS E DE DESEN VOLVIMENTO
A A osteotomia inominada com deslocamento medial do acetá-
B
e luxação congênita do qu adri l em cri anças de 18 meses a 6 anos de
. O@il;fiimD Técnica para redu ção aberta, encurtamento
femoral primário e osteotomia de Salter. A, A cabeça femoral é
deslocada. Os músculos glúteos (a) são afastados e ligeiramente
encurtados. O múscu lo iliopsoas (b) está intacto. A cápsu la é
interposta entre a cabeça femoral e o ílio. Segmento do fêmur
é ressecado . B, Fêmur proximal em abdu ção; o tendão do iliop-
soas (b) é dividido. A cápsula é cortada na superfície inferior
paralela ao colo femoral. C, A cirurgi a está completa . Os músculos
g lúteos (a) estão tensos. O múscu lo iliopsoas (b) é reinserido . A
osteotom ia de Salter é concluída com en xerto no loca l. Os frag -
mentos femora is são fixados com pa rafuso de quadri l pediátrico .
VEJA A TÉCNICA 30-7.
acetábulo é reposicionado e estab ilizado por um enxerto ósseo e pinos
metálicos. Na osteotomi a pericapsul ar rotadora do acetábulo (Eppri -
ght), todo o acetábulo é liberad o superio r, posterior, inferior e ante-
riorm ente pelas osteo to mi as e como um ún ico segm ento de osso é
redirecion ado para cobri r a cabeça fem oral de fo rma apropriada.
A osteotomi a periacetabular de Bernese (Gan z) cria um segmento
acetabular livre por m eio de uma série de osteotomi as no ísquio, ram o
púbico superior e ílio, preservando a coluna posterior da pelve.
O procedimento em prateleira (Staheli ) é útil para subluxações
e luxações qu e fo ra m reduzid as e no qual nenhum a o utra osteo tomia
es tabelece ria uma articul ação congruente com ap osição da ca rtila-
ge m articul ar do acetábulo para a cab eça fem o ral. Em um a cirurgia
clássica em prateleira, o teto acetabular é estendido lateral, p osteri o r
o u anteriorm ente por um enxerto o u por desvio di stalm ente so bre
a cabeça fe m oral do teto acetabular e parte do có rtex lateral do ílio
supe ri o r a ele.
bulo, um a cirurgia con cebida po r C hi ari p ara p acientes com mais
de 4 anos de idade, é um a cirurgia em prateleira modificada qu e
coloca a cabeça fe mo ra l abaixo de um a superfície de osso e da
cá psul a articular, corrigindo a lu xação lateral patoló gica do
fê mur. Um a oste o tomi a é feita no níve l d o acet ábulo e o fêmur
e o ace tábul o são d esloca dos m ed iaim ent e. A sup erfí cie inferi o r
d o frag m ento proxima l form a um te to sobre a cab eça fe m oral.
As reco m endações ge rais pa ra todas essas osteoto mias estão res u-
mid as na Ta bela 30- 1.
1 OSTEOTOMIA INOMINADA DE SALTER
D urante a redução aberta de luxações congê nitas do qu ad r il, Salter
o bservo u qu e todo o acetábulo está direcionado m ais anterolate-
ralmente qu e o no rmal. Quand o o qu adril é estendid o, a ca beça
fem oral fi ca insufi cientem ente "cober ta" anteriorm ente e, qu and o
ele é aduzido, não há co bertura sufi ciente superiormente. A osteo-
tomi a de Salter do osso inomin ado redireciona todo o ace tábulo
de m o do qu e o se u teto "cub ra" a cabeça femoral anterior e supe-
riorm ente. Se indicada para corri gi r a displas ia aceta bular, q ual-
que r luxação o u subluxação deve ser redu zid a concentri camen te
antes de es ta ciru rgia se r realiza da; se não, a redu ção ab erta é fe ita
no m o m ento da os teo to mi a. Durante a ci rurgia, algum as co ntra-
turas dos mú sculos adu tores o u do iliopsoass são liberadas po r
ten otomi a e, nas luxações, qu and o a cá psul a está alon gada, um a
capsul o rrafi a é reali zada.
Sal ter recom endou sua os teoto mi a no tratam ento primário da
id ade e n o tratamento primári o da subluxação congênita no in íc io
da idade adulta. Ele tamb ém a reco mend ou no tratam ento sec und á-
rio de qu alquer luxação o u subluxação residu al ou reco rrente após
outros métodos de tratam ento dentro dos limites de idade descritos
(F ig. 30-20).
A seguir, estão os pré-requisitos para o sucesso desta cirurgia:
1. A cabeça femo ral deve ser posicio nada d efronte ao n ível do
acetábulo. Isso pode exigir um período de tração antes da
cirurgia ou do encurtam ento fem o ral primário.
2. As contraturas dos músculos iliopsoas e adutores devem ser
liberadas. Isso é indicado nas subluxações e luxações. A redução
aberta é reali zad a pa ra a luxação do qu adril , mas geralmente
é des necessá ri a para a subluxação.
3. A cabeça femora l deve se r redu zid a na profundid ade d o
ace tábulo ve rd ad eiro comp leta e con ce ntricam ente. Isso
geralm ente exige um a re du ção aber ta cui da dosa e excisão
de q ualquer p ar te m ole do ace táb ul o, excetu and o-se o
labr um.
4. A articulação deve ser razoavelmente congru ente.
5. A amp litude de movimento do qu adril deve ser boa, especial -
mente em ab dução, rotação intern a e fl exão.
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE Gmm
•@=Hbi '.fo-,1 Osteotomias Recomendadas para Luxação Congênita ou de Desenvolvimento do Quadril

OSTEOTOMIA IDADE INDICAÇÕES

Osteotomia inominada de 18 meses-6 anos Redu ção congruente do quadril; <10-15 graus
Salter de correção do índice acetabular necessária
Acetabuloplastia de 18 meses-1O anos > 10-15 de correção do índice acetabular
Pemberton necessária; cabeça femoral pequena, acetábulo
grande
Osteotomia de Steel ou Final da adolescência até a Displasia acetabular residual; sintomas;
Ganz maturidade esquelética articulação congruente
Procedimento de prateleira Adolescência até a maturidade Articulação incongruente; sintomas; outra
ou osteotomia de Chiari esquelética osteotomia impossíve l

H@il;fr'E!m Osteotomia de Salte r para lu xação congênita do quadr il. A, Di splasi a acetabu lar residual e sublu xação do quadril
direito em menina de 4 anos de idade na qual a redução aberta foi realizad a aos 9 meses de idade. B, Um ano após a reabord agem
de redu ção aberta e osteotomia inominada de Salter.

Em um estudo com cadáveres, Birnbaum et al. identificaram
várias estruturas que apresentam risco de lesão durante uma osteo-
tomia inom inada de Salter, como segue:
1. O nervo cutâneo femora l lateral pode ser lesionado durante o
acesso anterior. Certificar-se de que a pele, incluindo o nervo
cutâneo femoral lateral, seja tracionada anteriormente evita isso.
2. Os vasos nutrientes para o músculo do tensor da fáscia lata podem
ser lesionados se a retração for excessivame nte prolongada.
3. O nervo ciático pode ser comprimido ou irritado por urn a
abordagem subperiosteal inadequada durante a tração no afas-
tador de Hohmann.
4. Uma aplicação subperiosteal medial inadequada do afastador
de Hohmann pode lesar o nervo ob tu rató rio.
5. O afastamento muito prolongado do múscu lo iliopsoas pode
causar a compressão do nervo femoral.
Por causa da conexão espacial estreita entre os planos anatô-
micos e a área de osteotomia, uma dissecção subperiosteal rigorosa
e o uso cuidadoso dos afastadores são essenciais para prevenir as
lesões em nervos e vasos.
OSTEOTOMIA INOMINADA
INCLUINDO A REDUÇÃO ABERTA
~
TÉCNICA ~~~~~~~............. ~
(SALTER)
• Coloque o paciente em posição supina na mesa de cirurgia,
com o tórax no lado afetado elevado por um coxim radio-
transparente. Coloque os campos no tronco, no lado afetado,
até a linha média anterior e posteriormente e até os arcos
costais superiormente. Deixe o membro inferior livre de modo
que possa ser movido livremente durante a cirurgia.
•Libere os mú sc ulos ad utores por tenotomia subcutânea
o u aberta.
•Incise a pele começando imediatamente inferior ao meio
da crista ilíaca, estendendo anteriormente até a parte
imediatamente inferior à espinha ilíaca anterossuperior,
contin uando at é aproximadamente o meio do li gamento
ingu inal. Rea li ze a hemostasia, aplicando compressão
com compressas nas bordas da ferida .
• Faça a dissecção entre o múscu lo do t ensor da fáscia lata,
latera lmente, e o sartório e o reto femoral , mediaimente,
e exponha a espi nha ilíaca anterossuperior. )
llllm> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
A B
O@ii;HEml A-C, A Técnica de osteotomia do osso inominado de Sa lter, inclui ndo a red ução aberta. VEJA A TÉCNICA 30-8.
•Disseque o reto femoral da cápsula de articu lação subja-
)
cente e libere a sua cabeça reflexa.
•Faça uma incisão profunda sepa rando a apófise ilíaca
juntamente com a crista da extremidade posterior da
incisão da pele até a espinha ilíaca anterossuperior ante-
riormente e, em seguida, curve distalmente até a espinha
ilíaca anteroinferior.
•Reflita a parte lateral da apófise ilíaca e o periósteo da
superfície lateral da crista ilíaca como uma lâmina contí-
nua, inferio rmente, até a borda superior do acetábu lo e,
posteriormente, até a incisura isquiática maior.
•Libere as aderências da cápsu la de articulação da super-
fície lateral do ílio e de um eventual falso acetá bulo .
•Exponha a cápsula anterior e lateralmente, dissecando o
intervalo entre ela e os músculos abdutores.
• Envolva os espaços dissecados com compressas grandes
para controlar o sangramento e aumentar o intervalo
entre o periósteo refletido e a incisura isquiática.
• Se a redu ção concêntrica da cabeça femoral no acetábulo
for impossível, abra a cápsula superior e anteriormente,
paralela e aproximadamente a 1 cm distal da borda do
acetábulo .
• Resseque o ligamento redondo se ele estiver hipertrofiado.
•Reduza suavemente a ca beça femoral no acetábulo.
Nunca corte o limbo. Faça a incisão do retalho distal da
cápsula nos ângu los retos em relação à primeira incisão,
criando um a incisão em forma de T, e faça a ressecção
do retalho triangu lar inferolateral criado. Teste a estabili-
dade da articulação; se a cabeça se desloca superior-
mente do acetábulo, quando o quadril é aduzido, ou
anteriormente, quando ele é estendido ou rodado exter-
namente, a osteotom ia do osso inominado é realizada.
•Deixe o quadril luxar novamente e, em segu ida, libere a
metade media l da apófise ilíaca da metade anterior da
crista ilíaca e solte o periósteo da superfície medial do ílio,
posterior e inferiormente, para expor todo o aspecto
medial do osso até a incisu ra isquiática.
e
•Envolva as superfícies expostas com compressas para con-
trolar a perda de sangue e aumentar o interva lo entre o
periósteo e o osso.
• Exponha a parte tendínea do músculo iliopsoas no nível
do anel pélvico. Com tesouras, separe a parte tendínea
da parte muscular e corte o primeiro, protegendo o
músculo.
•Passe uma pin ça passa-fio curva subperiostea lmente,
mediaimente ao ílio, na incisura isquiática e, com ela,
prenda uma extremidade de uma serra de Gigli. Retraia
suavemente a pinça curva para passar a serra de Gigli na
incisura isquiática.
•Afaste os tecidos medial e lateralmente do íl io e divida o
osso com a serra em uma linha reta a partir da incisura
isquiática até a espinha ilíaca anteroinferior.
•Remova um enxerto com espessura completa da parte
anterior da crista ilíaca (Fig. 30-21A) e corte-o no formato
de uma cunha. Faça a base da cunha com tamanho igual
à distância entre as espinhas ilíacas anterossuperior e
anteroinferior.
• Com pinças de campo, agarre cada fragmento do ílio
osteotomizado.
•I nsira um destaca curvo na incisura isq uiática e, alavan-
cando-o anteriormente e exercendo tra çã o na pinça de
campo que segura o fragmento inferior, desloque esse
fragmento anterior, inferior e lateralmente para abrir a
osteotomia anterolateralmente. Certifique-se de que a
osteotomia permaneça fechada posteriormente (Fig.
30-21B). Colocar o membro em "figura de 4" torna o
deslocamento do fragmento dista l mais fácil.
•Não aplique tra ção em uma direção cefá lica no frag-
mento proxim al, porque isso pode luxar a articulação
sacroilíaca.
•Insira o enxerto ósseo na osteotomia e solte a tração do
fragmento inferior.
•Passe um fio de Kirschner forte através da parte superior
remanescente do ílio, através do enxerto, e no fragmento
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGtNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE -
h@l!;fflllm Acetabuloplastia de Pemberton . A, Displasia acetabu lar sintomática residual em uma menina de 8 anos de idade após
o tratamento da lu xação congênita do quadril direito . B, Após a acetabu lop lastia de Pemberton .
inferior (Fig. 30-21 C). Garanta que o fio de Kirschner não
entre no acetábu lo, mas que ele atravesse todos os três
fragmentos .
•Passe um segundo fio de Kirschner paralelo ao primeiro,
utilizando as mesmas precauções.
• Reduza a cabeça femoral novamente no acetábulo e reavalie
a sua estabilidade. Agora, a redução deve estar estável, com
o quadril em adução ou em leve rotação externa.
• Ao fechar a ferida, tenha um assistente pa ra manter o
joelho fletido e o quadril ligei ramente abduzido, flexio-
nado e internamente girado .
•Obl itere qualquer recesso res idual da cápsula rea lizando
uma capsulorrafia.
• Mova a metade distal do retalho lateral da cápsu la
mediaimente além da espinha ilíaca anteroinferior. Isso
mantém as bordas capsu lares juntas e aumenta a estabi-
lidade da redução, mantendo o quadril internamente
girado. Suture a cápsula com pontos intervalados.
•Suture os tendões do sartório e do reto femoral em suas
origens.
•Suture junto à crista ilíaca as duas metades da apófi se
ilíaca.
•Corte os f ios de Kirschner de modo que suas extrem ida-
des anteriores estejam dentro da gordura subcutânea.
•Feche a pele com uma su tura subcuticular contínua.
•C om o quadril mantido na mesma posição em que estava
durante o fechamento, ap lique um gesso pelvipodálico.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 8 a 12 semanas, o
gesso é removido e, com o paciente em anestesia geral
ou local, os f ios de Kirschner também são removidos. As
posições da osteotomia e do quadri l são verificadas por
radiografias.
1ACETABULOPLASTIA DE PEMBERTON
O termo acetabuloplastia designa as ciru rgias que redirecionam a
inclinação do teto acetabular por uma osteotomia elo ílio superior
ao acetáb ulo, segu ida por alavancagem elo teto inferiormente.
Pemberton ideali zo u uma acetabu loplastia que ele chamo u ele
osteotomia pericapsular do ílio, em que a osteotomia é feita por
meio ela espessura total do ílio, utilizando a cartilagem trirradiada
como fulcro, em torno da qual o teto acetabular é rodado anterior
e lateralmente. Após uma revisão de 115 quadris em 91 pacientes
acompanhados durante pelo menos 2 anos após a cirurgia, Pem-
berton recomendou esse procedimento para qualquer quadril clis-
plásico em pacientes entre a idade de 1 ano e a idade quando a
carti lagem trirradiada torna-se muito inflexível para agir como
um a dobradiça (aproximadamente 12 anos de idade em menin as
e 14 anos em meninos), desde que qualquer subluxação ou luxação
estivesse reduzida ou pudesse se r reduzida no momento da osteo-
tomia (Fig. 30-22).
Uma vantagem ela osteotomia pericapsular sobre as osteoto-
mias inominadas é que a fixação interna nem sempre é necessária e
uma segunda cirurgia, embora pequena (remoção elo implante), é
evitada. Um grau maior de correção pode ser alcançado com uma
rotação menor do acetábulo na osteotomia pericapsular, porque o
fulcro, a cartilagem trirradiada, está mais próximo elo local desejado
de correção; no entanto, a cirurgia de Pemberton é tecnicamen te
mais difícil de realizar. Além disso, ela altera a configuração e a
capacidade elo acetábulo e pode resultar em uma relação incon-
gru ente entre ele e a cabeça femoral; co nsequentemente, alguma
remodelagem do acetábulo é necessária.
OSTEOTOMIA PERICAPSULAR
DOÍLIO
~
TÉCNICA
----------~~~-~
(PEMBERTON)
• Coloque o paciente em posição supina com um pequeno
coxim radiotransparente aba ixo do quadril afetado e exponha
o quadril através de um acesso iliofemoral anterior.
•Faça a parte superior da in cisão distal e paralelamente
à crista ilíaca e estenda-a da esp inha il íaca anterossupe-
rior, anteriormente, até o meio da crista posteriormente.
Estenda a parte distal da incisão a partir da espinha ilíaca
anterossuperior, inferiormente, por 5 cm paralelamente
à prega inguinal.
•Começando na crista, avu lsione o glúteo e os músculos
tensores da fáscia lata, subperiostea lmente, do terço )
lllllI!D PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
anterior do ílio, distalmente, até a cápsu la articu lar e, pos-
)
teriormente, até a incisura isqu iática maior ficar exposta.
•Com um destaca pontiagudo, separe a apófise ilíaca com
seus músculos abdom ina is fi xados a partir do terceiro
anterior da crista ilíaca e retire os múscu los, subperioste-
alm ente, a partir do aspecto medial do ílio até a incisu ra
isqu iática ser novamente exposta.
•Abra a cápsula do quadril e remova qualquer parte mole
que restrinja a redução.
•Reduza o quadril sob visão direta e certifique-se de que
ele esteja bem acomodado; luxe-o novamen te até que a
ost eotom ia seja feita e mantida aberta com um enxerto.
•Insira dois afastadores planos, subperiostea lmente, na
incisura isqu iática - um junto à superfície media l do íl io
e outro junto à superfície lateral para manter o terço
anterior do ílio exposto medial e lateralmente.
•C om um osteótomo curvo estreito, corte através do
córtex latera l do ílio da seg uinte forma. Inicie levemente
superior à espinha ilíaca anteroinferior e curve a osteoto-
mia, posteriormente, cerca de 1 cm proximal e paralela-
mente à cá psula articular até que o osteótomo seja visto
imediatamente anterior ao afastador que repousa na
incisu ra isquiática. A rad ioscopia ajuda a confirmar o
posicionamento correto da osteotomia.
• A partir deste ponto, quando conduzida adiante, a lâmina
do osteótomo desaparece de vista, sendo importante
direciona r suficientemente a sua ponta inferiormente de
modo que ela não penetre na incisura isquiática, mas sim
que penetre na corda ili oisquiática da ca rtil agem trirra-
diada no seu ponto médio.
• Após direcionar o osteótomo adequadamente, condu-
za-o mais 1,5 cm para completa r a osteotomia do córtex
lateral do ílio .
•Com o mesmo osteótomo, faça um corte correspondente
no córtex medial do ílio, começando anteriormente no
mesmo ponto superior à espinha ilíaca anteroinferi or. Dire-
cione esse corte, posteriormente, paralelo ao córtex lateral
até que ele atinja a carti lagem trirradiada (Fig. 30-23A).
• A direção em que o teto aceta bular torna -se luxado após
a osteotom ia é controlada pela variação da posição da
pa rte posterior da osteotomia do córtex medial. Quant o
mais anterior essa parte da osteotomia, menos o teto
acetabu lar roda anteriormente; inversamente, quanto
A B
H!§il;b)lmt Osteot om ia pericapsular de Pemberton. A, Linha de osteotomia começando ligeiramente superior à espinha ilíaca
anteroinferior e curvando em direção à carti lagem trirradi ada . B, Osteoto mia concluída com t eto acetabular na posição corrigida e
cunha de osso impactada no local da osteotomia aberta . VEJA A TÉCNICA 30-9.
mais posterior essa parte da osteotomia, mais o teto
acetabular gira anteriormente.
• Após completar a osteotomia dos dois córtices, insira um
osteótomo curvado largo na parte anterior da osteotom ia
e alavanque o fragmento dista l, distalmente, até que as
bordas anteriores dos dois fragmentos afastem-se pelo
menos 2 a 3 cm.
• O teto acetabular deve ser rodado inferiormente, distante
o suficiente para resultar em um índice acetabu lar esti-
mado de O grau em uma ra diografia.
•Corte um su lco estreito na direção anteroposterior em
cada superfície cruenta do ílio.
•Faça a ressecção de uma cunha de osso da parte anterior
do íl io, inclui ndo a espinha ilíaca anterossuperior; com um
distratar de lâminas, separe os fragmentos da osteotomia
e posicione a cunha de osso nos sulcos feitos nas super-
fícies do ílio; introduza a cu nha no loca l e impacte-o fir-
memente. O teto acetabu lar deve permanecer fixo na
posição corrigida (Fig. 30-23 8)
• Mantenha a correção com um fio de Kirschner, se
necessário.
•Se o quadri l permaneceu luxado du rante a osteotomia,
reduza-o neste momento.
•Realize uma capsu\orrafia meticulosa para estabilidade
adiciona l das partes moles.
• Sutu re a apófise ilíaca sobre o íli o remanescente e feche
a ferida .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Com o quadril em po-
sição neutra (ou em leve abdução e rotação interna, se
essa foi considerada a posição mais favorável para fecha-
mento da ferida), um gesso pelvipodálico é apl icado a partir
da linha do mami lo até os dedos, no lado afetado, e acima
do joelho, no lado oposto. Em 8 a 12 semanas, o gesso é
removido, e a osteotom ia é verificada por radiografias.
1 OSTEOTOMIA DE STEEL
A osteotomia pericapsular de Pemberton é limitada pela mobili-
dade da cartilagem trir radiada e dobrar essa cartilagem pode
causar fechamento prematuro da fise. Embora a osteotomia ino-
minada de Salter possa ser usada em pacientes mais velhos, os seus
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE Gm
resultados dependem da mobilidade da sínfise púbica e a quanti-
dade de cobertura da cabeça femoral é limitada. Outras osteoto-
mias mais complexas, como as de Steel e Eppright, podem fornecer
maior correção e melhorar a cobertura da cabeça femoral.
Na osteotomia inominada tripla desenvolvida por Steel, o
ísquio, o ramo púbico superior e o ílio superior ao acetábulo são
seccionados, e o acetábulo é reposicionado e estabilizado por um
enxerto ósseo e pinos. O objetivo deste procedimento é estabelecer
um quadril estável na posição anatômica para luxação ou subluxação
do quadril em crianças mais velhas quando isso é impossível por
qualquer uma das outras osteotomias (Fig. 30-24). Para a cirurgia
ser bem-sucedida, as superfícies articulares devem ser congruentes
ou se tornarem quando o acetábulo foi redirecionado, de modo que
um arco de movimento funcional e indolor seja alcançado e a
marcha de Trendelenburg esteja ausente. Steel analisou 45 pacientes
nos quais 52 osteotomias foram realizadas. Os resultados foram
satisfatórios em 40 quadris e insatisfatórios em 12. Os quadris insa-
tisfatórios estavam doloridos e ficavam facilmente fadigados; em
dois, o teste de Trendelenburg fo i positivo e, em um, uma mobili-
dade significativa havia sido perdida.
Lipton e Bowen modificaram a osteotomia de Steel por (1)
ressecção de 1,0 a 1,5 cm de osso, após a osteotomia isquiática, para
facilitar a mediatização e a rotação do acetábulo, (2 ) fazendo a res-
secção de uma cunha triangular de osso retirado do córtex externo
da parte proximal do ílio, para criar um encaixe que sirva como um
pilar, no qual o aspecto distal posterior do ílio se ajuste, e (3) utili-
zando dois parafusos canulados de 7,3 mm em vez de pinos de
Steinmann para fixação da osteotomia ilíaca. O procedimento é feito
através de duas incisões - uma incisão isquiática e outra incisão
iliofemoral do tipo biquíni. As principais vantagens dessa técnica
são a melhor cobertura da cabeça femoral por cartilagem articular
do acetábulo, melhor estabilidade articular do quadril para descarga
de peso e nenhuma necessidade de imobilização com gesso pelvipo-
dálico. As desvantagens incluem a dificuldade técnica do procedi-
mento; também não altera o tamanho do acetábulo e distorce a pelve
de tal modo que o parto natural pode-se tornar impossível na vida
adulta. O encurtamento femoral pode ser realizado e, se necessário,
quaisquer músculos contraturados em torno do quadril são libera-
dos cirurgicamente.
Utilizando TC tridimensional, Frick, Kim, e Wenger identi-
ficaram uma rotação externa excessiva (> 10 graus) do acetábulo H@il;ij EI!EI Osteotomia inominada tripla de Steel . A, Menina
após a osteotomia inominada tripla em cinco quadris, que incluí- de 16 anos de idade com quadril direito doloroso, subluxação e
ram duas pseudoartroses da osteotomia púbica, duas pseudoartro- displasia acetabular. B, Após a osteotomia de Steel. C, Um ano
ses isquiáticas e uma rotação externa acentuada da perna. Eles após a cirurgia. (Cortesia de Randa l Betz, MD, and Howard Steel, MD.)
alertaram que a técnica cirúrgica para osteotomia inominada
tr ipla deve ser projetada para evitar rotação externa excessiva do
fragmento acetabular, o que pode resultar em (1) rotação externa
excessiva do membro inferior, (2) cobertura posterior diminuída,
(3) aumento das brechas nos locais de osteotomia púbica e isqtiiá- OSTEOTOMIA TRIPLA INOMINADA
tica, com maiores taxas resultantes de pseudoartrose e (4) latera-
lização do centro da articulação. As mod ificações da técnica por TÉCNICA
Frick et ai. incluíram evitar a manobra "em figura de 4" para
mobilizar o acetáb ulo (eles acreditam que isso promove a rotação (STEEL)
externa do acetábulo); rigorosa atenção às referéncias anatômicas
intraoperatórias do ílio proximal e da espinha ilíaca anteroinferior, •Coloque o paciente em posição supina na mesa cirúrgica
mantendo a espinha ilíaca anteroinferior em linha com o plano do flexione o quadril e o joelho a 90 graus. Mantenha o
ílio proximal para prevenir a rotação externa; e o uso de um pino quadril em abd ução-ad ução e rotação neutras.
de Schanz temporário no segmento acetabular para servir como • Posicione os campos no aspecto posterior da coxa proxi-
alavanca para orientar o acetábulo na posição correta. A cuidadosa mal e na nádega, deixando o túber isquiático exposto.
avaliação da posição acetabular no plano transversal, antes e após •Faça uma incisão transversa perpendicular ao eixo da diáfise
a fixação provisória, é recomendada para auxiliar na prevenção de femoral, 1 cm proximal à prega glútea. )
mau alinhamento rotacional.
_, PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVO LVIME NTO
A B
• Afaste o múscu lo glúteo máximo lateralmente e exponha
)
os músculos do jarrete na sua origem isquiática.
•Por dissecção cortante, libere o bíceps femoral, o músculo
mais superficial da área, a partir do ísqu io, e exponha o
interva lo entre os músculos semimemb ranoso e semiten-
dinoso. O nervo ciático está longe lateralmente o sufi-
ciente para não ser ameaçado.
• Insira uma pinça hemostáti ca curva no interva lo entre as
ori gens do semimembranoso e do sem itend inoso, profun-
damente, no ísquio e para dentro do forame obturado.
•E leve as origens dos obturadores interno e externo e
externe a ponta da pinça hemostática na margem infe ri or
do ramo isquiático. Certifique-se de que a pinça hemos-
tática permaneça em contato com o osso durante a sua
passagem profunda até o ramo .
•Com um osteótomo direcionado posterolateralmente e a
45 graus da perpendicular, divida completamente o ramo
isqu iático. Deixe a origem do bíceps femora l encontrar o
seu lugar.
• Suture o glúteo máximo à fáscia profunda e feche a pele.
•Troque os capotes, luvas e instrumental e comece, na área
iliopúbica, o segundo estágio da operação. Como alterna-
t iva, os ramos púbicos superior e inferior podem ser disse-
cados e divid idos através de um acesso media l adutor.
Entretanto, se uma incisão posterior for escolhida, prossiga
com uma antissepsia completa da pele mediaimente à
linha média e superiormente ao rebordo costal e coloque
os campos, deixando o membro livre.
•Com um acesso il iofemoral anterior, rebata os músculos
ilíacos e glúteos da asa do ílio.
•Libere o sartório e as inserções latera is do ligamento
inguinal da espinha ilíaca anterossuperior e rebata-os
media imente.
•Rebata os músculos ilíacos e psoas subperiostea lmente a
partir da tábua interna da pelve; isso protege o feixe
neurovasc ular femoral .
•Divida a parte tend ínea da origem do ili opsoas e exponha
o tubércu lo pectíneo. Destaque o múscu lo pectíneo,
subperiostea lmente, a partir do ramo púbico superior e
exponha o osso 1 cm med ial ao tubércu lo púbico.
• Passe uma pinça hemostática curva superiormente ao
ramo púbico superior, no forame obturador, perto do osso.
Com essa hemostática, penetre a fáscia obturadora de
modo que a ponta da hemostática seja trazida para fora,
na parte inferior ao ramo . Se o osso for particu larmente
O!riiJ;HEI!m Osteotomia inominada tripla de Steel.
A, Osteotomias a serem re al iza das na asa il íaca e ramos
púbicos su perior e inferio r. Observe a cunha de osso a
ser retirada como enxe rto da parte mais superior do íli o.
B, Visão lateral mostrando o enxe rto posicionado e a
fixação com do is fios de Kirschner. VEJA A TÉCNICA 30-10.
espesso, passe uma segunda hemostática inferi ormente ao
ramo e direcione-o superiormente para entrar em contato
com a primeira.
•Direcione um osteótomo posteromedia lmente e a 15
graus da perpendicu lar e realize a osteotomia do ramo
púbico.
• A arté ri a, a ve ia e o ne rvo obturat órios são proteg id os
pela pinça hemostática. Utilizando a técn ica , conforme
descrito por Salter para osteotomia inominada, divida
o ílio com uma serra de Gigli. Quando a osteotomia
for concluída, libere o pe ri ósteo e a fásc ia da parede
media l da pe lve para liberar o segmento acetabu lar
(Fi g. 30-25)
• Se a cabeça femo ral estiver subluxada ou luxada, abra a
cápsula neste momento e remova qua lquer tecido que
esteja obstruindo a redução. Redu za a cabeça femoral tão
próximo quanto possível do centro da cartilagem trirra-
diada e feche a cápsula.
• Com uma pinça de campo, segure a espinha ilíaca ante-
roinferior e gire o segmento acetabular na direção dese-
jada, geralmente anterior e lateralmente, até que a cabeça
femoral esteja coberta. Em uma criança mais velha, utilize
um spreader de lâm ina pa ra abrir a osteotomia, porque a
articu lação sacroilíaca gera lmente é mais estável nesta
faixa etária e não costuma ser subluxada.
•Com o fragmento acetabular na posição adequada, esta-
bilize-o com um enxerto ósseo triangular removido da
borda superior do ílio.
• Transfi xe o enxerto com dois pinos penetrando a parede
interna do ílio.
• Deixe os músculos pectíneo e iliopsoas encontrarem seus
lugares.
•Reinsi ra o sartório e a extrem idade lateral do ligamento
ingu inal na espinha ilíaca anterossuperior e feche a ferida
por planos.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso pelvipodálico
é apl icado com o quadri l em 20 graus de abdução, 5
graus de flexão e rotação neutra. Em 8 a 1O semanas, o
gesso e os pinos são removidos, e os movimentos ativo
e passivo do quadri l são iniciados. Tod as as três osteoto-
mias geralmente se consolidam por volta de 12 sema nas
após a cirurgia, momento em que a descarga de peso
com muletas é iniciada .
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRI L E DA PELVE
O!ijlh@llm Antes {A) e após {B) a osteotom ia transilíaca de Dega.
1 OSTEOTOMIA DE DEGA
Em 1969, Dega descreveu uma osteotomia transilíaca para o trata-
mento da displasia acetabular residual secundária à displasia ou
luxação congên ita do quadril. Essa osteotomia transilíaca incom-
pleta envo lve as porções anterior e média do córtex interno do ílio,
deixa nd o intacta pos teriormente um a dobradiça que consiste no
córtex ilíaco posteromedial intacto e na incisura isqui ática. A técn ica
original e as m odificações e os resultados do procedimento foram
desc ritos quase exclusivame nte na literatura alemã e polonesa.
Por causa da locali zação variável da dobradiça, a osteotomia
de Dega pode se r fe ita com a cartilagem tr irrad iada aberta ou
fechada, embora ela geralmente seja feita antes do fechamento da
carti lagem trirradiada. Essa osteotomia é apenas um componente
da abrangente e complicada cirurgia necessária para tratar a dis-
plasia congênita grave do quadril em crianças com idade de andar.
Ela deve se r acompanhada pela redução aberta satisfatória e pela
co rreção apropriada d a deform idade femoral proximal quando
necessá ri as (Fig. 30-26).
OSTEOTOMIA TRANSILÍACA {DEGA)
-------~
TÉCNICA
(GRUDZIAK E WARD)
•Posicione o paciente em posição sup ina com o quadril
envolvido inclinado acima 30 a 40 graus por um coxim
colocado no nível médio lombar.
•Faça uma incisão anterolateral estendida começando 1
cm inferior e posterior à espinha ilíaca anterossuperior,
estendendo distal mente sobre a parte proximal do fêmur,
centralizada sobre o trocânter maior (Fig . 30-27 A).
• Desenvolva o intervalo entre os músculos tensores da
fáscia lata posteriormente e o músculo sartório anterior-
mente e li bere o sartório de sua orig em na espinha ilíaca
anterossuperior.
Gm
•Destaque de forma cortante os músculos abdutores da
parede lateral do ílio imediatamente dista l à apófise ilíaca,
mas não abra a apófise em si. Separe completamente os
múscu los abdutores e o periósteo do íl io e a cápsula do
quadril até a incisura isquiática, que fica totalmente
exposta e insira um afastador de Hohmann de tamanho
adu lto na incisura. Não disseq ue os músculos ou o peri-
ósteo da parede interna do íli o.
•Separe a cabeça reflexa do múscu lo reto femoral a partir
da cápsula do quadril e a incise. Separe o tendão da
cabeça direta do músculo reto femoral a partir da espinha
ilíaca anteroinferior somente quando for necessário para
a exposição adequada da cápsula.
•Isole a porção tendínea do músculo iliopsoas a partir da
cápsu la e corte-o transversalmente sobre o aspecto ante-
romedial da cápsu la imediatamente distal ao anel pélvico
ou mais distalmente próximo à sua inserção.
•Se necessário, reduza o quadril e rea lize uma osteotom ia
femo ral com encurtamento e rotação para corrigir uma
anteversão excessiva.
•Faça a osteotomia de Dega para dimin uir a displasia
acetabu lar e melhorar a contenção da cabeça f emoral .
•Ma rque a ori enta ção da osteotom ia no córtex lateral do
ílio (Fig . 30-27B) . A di reção da osteotomia é curvi línea
quando visua lizada a partir do córtex latera l, começando
aci ma da espinha ilíaca anteroinferior, curvando de
maneira suave cefá lica e posteriormente para alcançar um
ponto superior ao ponto médio do acetábulo e, em
seg uida, continuando posteriormente para termin ar 1,0
a 1,5 cm à frente da incisura isquiática . A porção ma is
cefálica da osteotom ia f ica no meio do acetábu lo, em um
ponto no ílio determinado pela inclinação do acetábulo .
As inclinações acetabulares mais acentuadas exigem um
ponto médio correspondente mais alto.
•Insira um fio-guia sob controle fluoroscópico no ponto
mais cefálico da linha de marcação curvi línea, direcionan -
do-o cauda l e mediaimente para garantir que a osteoto-
mia sa ia no nível apropriado acima da porção horizonta l
da ca rtil agem trirradi ada. )
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

Espinha ilíaca
anterossuperior

~"';:----Reto femoral
--;...--11 iopsoas
Vasto lateral

-=.__,~"'--Aspecto lateral
do fêmur exposto

A B

O local da osteotomia
1 é alavancado para
I

:/\ "º '""

I abrir e receber o

I
I
I

O!§ii;HEim Osteotomia de Dega (ver texto). A, Incisão da pele. B, A linha de osteotomia é marcada no córtex lateral do ílio; o fio-
-guia é inserido para sair acima da porção horizontal da cartilagem trirradiada . C, O osteótomo penetra o córtex interno. D, Vista do lado
interno da pelve mostra a dobradiça cortical posteromedial intacto; o comprimento do córtex interno intacto depende da quantidade de
cobertura anterior e lateral desejada. E, A osteotomia é aberta com a alavanca de osteótomo ou pequena lâmina. F, O enxerto maior é
inserido anteriormente; o enxerto posterior deve ser menor para evitar o afrouxamento do enxerto anterior. (Redesenhada deGrudziak JS,
Ward WT: Dega osteotomy for t he treat ment of co ngenital dysplasia of th e hip, J Bane Joint Surg 83A:845, 200 1.) VEJA A TÉCNICA 30-11 .
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PE LVE
•Utilize um osteótomo reto de 0,62 ou 1,25 cm para fazer
)
o corte do osso, que se estende obliquamente, medial e
inferiormente, para lelo ao fio-guia para sa ir através do
córtex interno logo acima das porções iliopú bica e iliois-
quiática da cartilagem trirradiada (Fig. 30-27C), deixando
o terço posterior do córtex interno intacto (Fig. 30-270).
•Se a cobertura predominantemente anterior for desejada,
corte o córtex medial (interno) sobre a porção anterior e
média, deixando apenas a articulação da incisura isquiá-
tica posterior intacta .
•Se uma cobertura mais lateral for desejada, deixe a maior
parte do córtex medial intacta, resultando em uma dobra-
diça posteromedial com base no córtex posteromedial
interno e em toda a incisura isquiáti ca. Em geral, aproxi-
madamente, um quarto a um terço do córtex pélvico
interno permanece intacto posteriormente. Com experi-
ência, a osteotomia pode ser feita de forma segura sem
orientação fluoroscópica, como na descrição original de
Deg a; no entanto, preferimos utilizar a fluoroscopia.
• Utilize um osteótomo 1,25 cm como alavanca para abrir
suavemente o local da osteotomia, anterior ou lateralmente,
de maneira controlada (Fig. 30-27E). Um spreader de lâminas
pequenas também é útil para essa manobra. Muitas vezes,
enquanto o local da osteotomia está sendo aberto, o corte
da osteotomia, no córtex externo do ílio, se propaga para a
incisura isquiática como uma fratura em galho verde. Entre-
tanto, como a porção posterior do córtex interno ainda está
intacta, a fratura em galho verde da cortical externa não
enfraquece o recuo e a estabi lidade no local da osteotomia .
• Mantenha o local da osteotomia aberto, inserindo dois enxer-
tos ósseos corretamente dimensionados (Fig . 30-27F). Modele
os enxertos a partir de um segmento bicortical do osso da
crista ilíaca ou, alternativamente, se o encurtamento femora l
foi feito, utilize o segmento do fêmur que foi removido.
•Se houver uma lacuna substancial no local da osteotomia,
um enxerto femora l autógeno ou a crista ilíaca pode ser
insuficiente. Sob essas circunstâncias, a altura do enxerto
pode ser aumentada, utilizando aloenxerto fibular liofi li-
zado em formatos trapezoidais.
•A altura correta do enxerto é determinada simplesmente
pela observação da abertura da lacuna de osteotomia
criada pelo spreader ou peloosteótomo . Na displasia con-
gênita, a deficiência acetabular é mais pronunciada ante-
riormente, obrigando a colocação do enxerto maior mais
anteriormente. Coloque um enxerto menor mais poste-
riormente, à frente da in cisu ra isquiática intacta. Garanta
que ambos os enxertos sejam de altura apropriada e que
a quantidade de correção do acetábu lo displásico forneça
cobertura suficiente para a cabeça femoral .
•Depois que os enxertos foram inseridos, eles ficam estáveis
por causa do recuo inerente no local da osteotom ia pro-
duzido pela incisura isquiática intacta. A fixação metá lica
interna é desnecessária. As va riações no tamanho e na
colocação do enxerto, a extensão dos cortes cortica is exter-
nos e internos e a espessura do fragmento acetabular
tornam possível reorientar e remodelar o acetábulo.
Quanto mais posterior a extensão do corte cortical externo
e quanto maior a quantidade do córtex interno deixado
intacto, mais lateral a inclinação do acetábulo. Um ponto
de início mais cefálico e um ângu lo de osteotomia mais
inclinado produzem uma cobertura mais lateral. Um corte
mais extenso através do córtex interno permite a cobertura
mais anterior do quadril. Finalmente, quanto mais próximo
a osteotomia estiver do acetábulo, mais fino e mais male-
ável será o fragmento acetabu lar, teoricamente permitindo
que ocorram maior remodelagem e menor redireciona-
mento. Essas mudanças tridimensionais na osteotomia são
difíceis de quantificar, como é verdadeira a natureza
anatômica de um quadril displásico. Um cirurgião orto-
pédico experiente que está familiarizado com o espectro
da patologia do quadril displásico e que ap lica os prin-
cípios descritos deve ser capaz de real izar uma osteotom ia,
no entanto, que seja precisamente adequada para a única
patolog ia de um determinado quadril displásico.
•Quando a osteotomia é feita, a cobertura satisfatória da
cabeça femoral pode ser observada e o quadri l deve estar
estável durante a flexão e a rotação.
•Após o fechamento, aplique um gesso pelvipodál ico "um e
meio" com o quadril na extensão neutra, aproximadamente
20 graus de rotação interna e 20 a 30 graus de abdução.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é utilizado durante
8 a 12 semanas, dependendo da consol idação do local
da osteotomia. Após o gesso ser removido, marcha pro-
gressiva e ganho de movimento são iniciados, mas
nenhuma forma de fisioterapia é prescrita.
1 OSTEOTOMIA PERIACETABULAR DE GANZ
(BERNESE)
Ganz et ai. desenvolveram uma osteotomia periacetabular tripla-
nar para adolescentes e adultos com quadris displásicos que exigem
correção da congruência e da contenção da cabeça femoral. Se
mudanças degenerativas significativas envolvendo a superfície da
cabeça femoral na área de carga estiverem presentes, uma osteoto-
mia femoral proximal pode ser adicionada para fornecer descarga
de peso nas superfícies do fêmur proximal e do acetábulo não
acometidas (Fig. 30-28). As vantagens relatadas da osteotomia
periacetabular são as seguintes: (1) somente um acesso é utilizado;
(2) uma grande quantidade de correção pode ser obtida em todas
as direções, incluindo os planos medial e lateral; (3) o suprimento
de sangue para o acetábulo é preservado; (4) a coluna posterior da
hemipelve permanece mecanicamente intacta, permitindo marcha
imediata com muletas, com mínima fixação interna; (5) o formato
da pelve verdadeira permanece inalterado, permitindo parto
normal; e (6) pode ser combinada com a osteotomia trocantérica,
se necessário. A técnica de osteotomia periacetabular de Ganz é
descrita no Capítulo 6.
1 OPERAÇÕES EM PRATELEIRA
Os procedimentos em prateleira têm sido utilizados para aumen -
tar o volume do acetábulo; no entanto, as osteotomias pélvicas
redirecionais e de luxações têm substituído amplamente este tipo
de cirurgia. As osteotomias redirecionais são inapropriadas em
quadris nos quais a cabeça femoral e o acetáb ulo estão deforma-
dos, mas ainda são congruentes, porque o redirecionamento pode
causar incongruência.
Staheli descreveu um procedimento de aumento acetabular para
criar uma extensão acetabular congruente em que o tamanho e a
posição do aumento podem ser facilmente controlados. Um acetábulo
deficiente, que não pode ser corrigido por osteotomia pélvica redire-
cionai, é a principal indicação dessa cirurgia. As contraindicações
incluem quadris displásicos com congruência esférica adequada para
E!) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
O@il;f4E!Ell A, Mulher com 28 anos de idade com displasi a acetabular bilateral dolorosa. B, Pós-operatório da osteotomia de Ga nz
do quadr il. (Cortesia de James Guyton, MD.)
osteotomia redirecional, quadris que exijam redução aberta concomi -
tante e que devam ter estabilidade complementar e pacientes inade-
quados para a imobilização com gesso pelvipodálico.
AUMENTO ACETABULAR
FENDIDO
--------~
TÉCNICA
(STAHELI)
•Antes da cirurgia, determine o ângulo de centro-borda
de W iberg a partir de radiografias pélvicas anteroposte-
riores e desenhe um ângulo do centro-borda normal
(a proximadamente 35 graus) no filme. Meça a largura
ad iciona l necessária para estender o acetábulo existente
para alcançar o ângulo norm al (Fi g. 30-29). Isso deter-
mina a largura do aumento; essa medição ad icionada
para a profund idade da fenda fornece o comprimento
tota l do enxerto.
•Se o paciente é pequeno ou pode ser facilmente movi-
mentado, utilize uma mesa de cirurg ia padrão com o lado
afetado elevado 15 graus em um coxim. Para os pacientes
mais pesados, util ize uma mesa ortopédica e deixe
exposto o membro envolvido.
•Faça uma incisão na pele na linh a do biquíni 1 cm aba ixo
e paralelo à crista ilíaca.
•Exponha a articu lação do quadril através de um acesso
iliofemoral padrão.
•Divida o tend ão da cabeça reflexa do músculo reto
femoral anteriormente e desloque-o posteriormente. Se
a cápsula estiver anormalmente grossa (> 6 mm), afine-a
"descascando-a" com um bisturi.
•O posicionamento da fenda acetabular é a parte mais
crítica do procedimento; a fenda deve ser criada exata-
mente na margem acetabu/ar. Determine a posição da
fenda colocando um palpador na articulação para sentir a
posição do acetábulo . Coloque uma broca no local
selecionado e faça uma radiografia anteroposterior para
verificar a posição correta. O assoalho do entalhe deve ser
de cartilagem acetabular articular e pouco osso; a extremi-
dade e o teto da fenda devem ser de osso esponjoso .
A fenda deve ter 1 cm de profundidade.
•Faça a fenda perfurando uma série de furos com uma
broca de 4,0 mm e junte-os com um saca-bocado
estreito . Determine o comprimento do enta lhe intraope-
ratoriamente pela necessidade de cobertura. Se exces-
siva anteversão femoral estiver presente, estenda a
fend a anteriormente. Se o acetábu lo estive r deficiente
posteriormente, estenda a fenda nessa direção.
•Colha lâminas finas de osso cortical e esponjoso a partir da
superfície lateral do ílio; corte-as tão longas quanto possível.
• Estenda a decorticação superficial inferiormente a partir
da crista il íaca até a margem superior do entalhe pa ra
garantir rápida conso lidação do enxerto no íli o. Não
rem ova a tábua interna do ílio, porque isso pode alterar
o contorno da pelve .
• Meça a profund idade da fenda e ad icione a mesma
med ição para a largura do aumento conforme determ i-
nado de modo pré-operatório.
•Sel ecione as lâminas finas (1 mm) do osso esponjoso e
corte-as em retângulos com aproximadamente 1 cm de
largura e comprimento apropriado. Monte essas peças
retangu lares em uma compressa úmida, cortando o sufi-
ciente para fornecer uma única camada com o compri-
mento do aumento.
• Aplique a primeira camada radialmente a partir do enta lhe
com o lado côncavo para baixo para fornecer uma exten-
são congruente.
• Selecione as ma iores faixas esponjosas para a segunda
camada e corte-as para o comprimento da extensão.
Coloque-as em ângu los retos à primeira cama da e para-
lelas ao acetábulo. Elas podem ser um pouco mais grossas
(2 mm), especialmente a lâmina mais lateral, para forne -
cer uma margem lateral bem-definida na extensão.
Ambas as camadas devem ser de largura e comprimento
 CAPÍTULO 30 ANOMA LIAS CONGtNITAS E DO DESEN VOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE Glm

-+-""='---'-'~'----Primeira camada
-',~~~--C á psul a

H[ijii;füE!B) Aumento acetabular em prate leira de Stahe/i . A, A la rgura do aumento (LA) é determinada no pré-operatório a partir
da rad1ograf1a em ortostat1smo anteroposterior da pelve. O â ngulo centro-borda e o ângulo de 35 graus são desenhados. O compri-
mento do e nxerto (ce) é a soma de LA e da profundidad e do e ntalhe . B, O obj etivo do procedimento é fornecer uma extensão con-
gruente de acetábulo. C, Detalhes da extensã o. VEJA A TÉCNICA 30-12.

apropriados. O aumento não deve-se estender muito 1 OSTEOTOMIA DE CHIARI

anteriormente pa ra evitar o bloqueio da flexão do quadril.
A osteotomia de Chiari é um a ar trop lastia de interposição capsular
•Fixe essas duas camadas de enxertos esponjosos ao trazer
e deve ser considerada somente em situações em que outras recons-
a cabeça reflexa do reto femoral até os enxertos e sutu-
truções são imposs íve is, como qu ando a cabeça fe moral não pode
rando-a em sua posição origi nal. Um reta lho capsular
ser cen tralizada adequada mente no ace tábulo ou em qu ad ris dolo-
pode ser substit uído se esse tendão estiver indisponível.
rosamente subluxados com sinais precoces de osteoartrite. Esse pro-
• Corte os enxertos remanescentes em pequenas peças e com-
ced imento aprofund a o acetábulo defici ente por deslocamento
prima-os acima, mas não além da camada inicial. Eles são
medial do fragmento pélvico distal e melhora a cobertura femoral
mantidos no loca l pelos músculos abd utores reinseridos.
superolateral.
• Con f irme a posiçã o e a larg ura do enxert o por rad io-
graf ias.
O procedimento de Chiari é uma cirurgia qu e coloca a cabeça
femo ral aba ixo da sup erfíc ie do osso esponj oso com capacidade para
• Após o fechamento, apl ique um gesso pelvipodá lico un i-
regeneração e corrige o deslocamento lateral patológico do fêmur.
lateral com o quad ril em 1 5 graus de abdução, 20 graus
de flexão e rotação neutra.
Uma osteotomia da pelve é realizada na margem superi or do ace tá-
bul o e a pelve in fer ior à osteotomi a, jun ta com o fê mur, é deslocada
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO mediaimente (Fig. 30-31). O frag mento superior da osteotomia, em
O gesso é removido após
6 semanas; a marcha com auxílio de muletas é permitida com
seg uida, torna-se um a prateleira e a cápsul a é interposta entre ela e
descarga parcial de peso no lado afetado até que o enxerto
a cabeça fe moral.
esteja incorporado, geralmente de 3 a 4 meses (Fig. 30-30). Depo is de utili za r essa ciru rgia em mais de 600 pacientes, 400
dos quais observados por mais de 2 anos, Chiari recomend ou a
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

magna após doença de Perthes ou osteonecrose após o tratamento

de displasia congênita. Essas indicações são mais amplas que as
indicações geralmente aceitas pela maioria dos ortopedistas pedi-
átricos. Para crianças com menos de cerca de 10 anos de idade, a
osteotomia não é recomendada em subluxações ou em luxações
que possam ser reduzidas cirúrgica ou conservadoramente e nas
quais a osteotomia do osso inominado, a acetabuloplastia ou as
osteotomias que liberam o acetábulo resultariam em um acetábulo
competente. Alguns cirurgiões recomendam a cirurgia para
pacientes com mais de 10 anos de idade que tiveram subluxação
sintomática precoce do quadril com displasia acetabular muito
grave para ser tratada por outras osteotomias pélvicas; para estes,
a osteotomia inominada com deslocamento medial é preferível a
uma operação em prateleira.
A cirurgia de Chiari é uma artroplastia capsular porque a
cápsula é interposta entre o teto acetabular recentemente formado e
a cabeça femoral. Como a biomecãnica do quadril é melhorada pelo
deslocamento do quadril para mais perto da linha média, a claudi-
cação de Trendelenburg muitas vezes é eliminada.

OSTEOTOMIA DE CHIARI

H@ii@iEl!m Aumento acetabular em prateleira de Staheli. A,
Menina de 14 anos de idade com displasia acetabular direita
dolorosa. B, Quatro meses após a cirurgia. C, Um ano após a
cirurgia, excelente incorporação do enxerto. (Cortesia de Lynn
Staheli, MD.)
cirurgia nas seguintes situações: (1) para subluxações congênitas
em pacientes de 4 a 6 anos de idade ou mais velhos, incluindo
adultos (incluindo subluxações que persistem após o tratamento
conservador de luxações e subluxações previamente não tratadas);
(2) para luxações congênitas não tratadas em pacientes com mais
de 4 anos de idade, logo após a redução aberta ou fechada; (3) para
quadris displásicos com osteoartrite; (4) para luxações paralíticas
causadas por fraqueza ou espasticidade muscular; e (5) para coxa
------~
TÉCNICA
•Coloque o paciente em posição supina em uma mesa
ortopédica com o pé preso à placa de tração. Faça uma
leve abdução e gire externamente o quadril afetado.
•Faça uma incisão anterolateral na linha do biquíni ante-
rolateral com cerca de 1O cm de comprimento. Desen-
volva o interva lo entre os músculos tensor da fáscia lata
e o sartório, afastando o último lateralmente.
•Incise a apófise ilíaca em linha com a crista ilíaca. Com
um destaca-periósteo, solte a metade latera l da apófise
junto com o músculo do tensor da fáscia lata e a parte
anterior do músculo glúteo médio.
•Faça a dissecção destes músculos subperiostea lmente e
afaste-os posteriormente.
•Insira um destaca-periósteo entre a cápsula do quadril e
o glúteo mínimo.
•Disseque subperiosteal e posteriormente até o ponto
onde a pelve curva inferiormente.
•Com um destaca-periósteo curvo, faça a dissecção subpe-
riostealmente mais posteriormente até que a incisura
isquiática seja alcançada. Substitu a esse destaca por um
afastador metálico flexível em lâmina de 3 cm de largura .
Isso completa a dissecção posteriormente.
•Retorne anteriormente para o aspecto medial do ílio. Com
um destaca-periósteo, retire o músculo ilíaco e o periósteo
subjacente posteriormente até a incisura isquiática.
•Quando a incisura isquiática for alcançada, substitua o
destaca por um afastador metálico flexível em lâmina que
toca e se sobrepõe ao afastador em lâmina já na incisura.
•Com tesouras curvas, separe o músculo reto e a sua
cabeça reflexa da cápsu la da articu lação do quadril. Sec-
cione a cabeça reflexa.
•A osteotomia deve ser feita com um afastador de
Hohmann precisamente entre a inserção da cápsula e a
cabeça reflexa do reto, seguindo pela inserção capsular
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊN ITAS E DO DESENVOLVIM ENTO DO QUADRIL E DA PELVE Gllllll

H[êj!jm)€I!IJI Osteotomia de Chia ri . A, Adulto jovem com dor, disp las ia acetabu lar bilateral, maior no lado esquerdo que no direito.
B, Após osteotomia de Chiari do quadril esquerdo. Observe a fi xação intern a opciona l e o en xerto ósseo medial. C, Displasia acetabu lar
bilateral em uma menina de 12 anos de id ade. D, Após a cirurgia, o quadri l direito está comp letamente luxado. E, Um ano após a
osteotom ia de Chiari . (A e B cortesia de Randal Betz, MD .)

em uma linha curva e terminando dista l à espinha ilíaca
anteroinferior anterior e posteriormente na incisura isqui-
ática. Não abra ou danifique a cápsula articular.
•Depois que a linha da ost eotomia for determinada, inicie
a osteotomia com um osteótomo reto e estreito, abrindo
a tá bua lateral do ílio ao longo dessa linha.
• Determine a posição exata do osteótomo no princípio
usando um intensificador de im agens ou rad iog rafias .
Direcione a osteotom ia superiormente, aproxi madamente
20 graus, em direção à tábua interna do ílio (Fig. 30-32A)
Troque a posição do osteótomo, conforme necessá rio,
para fazer a curva da osteotomia superiormente. Não
direcione a osteotom ia ma is de 20 graus superiormente
porque ela poderia entrar na articul ação sacroil íaca.
• Quando a osteotomia for concluíd a, desloque o quadri l
med iaimente, liberando a tra ção na extrem idade e for-
çando o membro em abdução. O fragmento distal se
desloca media imente, angu lando na sínfise púbica (Fig .
30-32B). Entretanto, se os músculos adutores estiverem
extrema men te relaxados, pode se r necessá rio manipu-
lar a cabeça manualmente o u deslocar o fragmento
dista l com um instrum ento. Garanta que o fragm ento
distal sej a des locado sufi cientemente longe media i-
mente (se necessário, 100% da largura do íli o) de modo
que o fragmento proxi mal cubra comp letamente a cabeça
f emoral.
•Uma fi xaçã o intern a pode ser inserida para proteger e
manter o deslocamento adeq uado.
•Depois que a luxação estiver concluída, diminua a
abdução do membro para ap roxim adamente 30 graus.
•Se a cápsu la estiver solta, real ize a capsu lorrafia.
• Verifique a posição do quadril e a osteotomia por radios-
cop ia o u rad iografias .
•Reposicione e suture a apófise il íaca e feche a ferida.
•Aplique um gesso pelvipodá lico com o quadril em 20 a
30 graus de abd ução, rotação neutra e extensão neutra. )
lllllD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVO LVIMENTO

O@ll;f.'E!IEI Osteotomia de Chiari de deslocame nto medi a l. A, Li n ha de osteotom ia estendendo-se da parte im e di atame nte supe rior
ao láb io do acetá bulo à in cisura isqu iát ica. A osteotom ia pode ser cu rva para faci litar a cobertura da cabeça femoral. B, Osteotomia
concluída com deslocamento me dial de fragme nto d ista l para artrop last ia ca psular interposicional . VEJA A TÉCNICA 30-13.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em crianças e adultos, o

gesso é removido em 6 a 8 semanas, e os exercícios ativos e
) passivos do quadril são iniciados. A descarga de peso parcial
com muletas é permitida e progride de forma tolerada.

• ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS (> 8 ANOS)

Em cr ianças co m mais de 8 an os ou em adu ltos jovens em que a
cabeça femora l não pode ser repos icionada distalmente para o nível
do acetábu lo, apenas as cirurgias paliativas de salvamento são possíveis.
Raramente, um encurtamento femoral combinado com uma osteoto-
mia pélvica poderia ser considerado, mas as chan ces de criar um quadril
para durar uma vida inteira são mínimas. A redução de um desloca-
mento unilatera l deve ser ser iam ente considerada, mesmo em crian-
ças com 6 anos de idade. Após alguns anos, as mudanças artríticas
degenerativas se desenvolvem na articu lação do quadril. Quando
essas mudan ças ca usam dor suficiente ou limitação de movimento
qu e exigem cirurgia ad icional, uma cir u rgia reconstrutiva, como
um a a rtrop lastia total do quadril, pode se r in dicada na idade apro-
priada. Agora, a artrodese raramente é indi cada para luxações
ant igas não red uzidas e é contraindicada para luxações bilaterais.
Em luxações bilaterais nesta faixa etár ia, os quadr is deve m se r dei-
xados sem redução (Fig. 30-33) e as artrop lastias do quadril podem
ser feitas durante a vida adulta. A doença degenerativa articular é
mais suscetível a se desenvolver na vida adulta precoce em um
quadri l luxado com um falso acetábu lo na asa do ílio do que em um
quadril luxado sem formação d e um fa lso acetábulo. Os pacientes
com cabeças femorais reduzidas, mas com displasia acetabular dolo -
rosa, podem se r tratados com uma osteotomia pélvica apropriada
(Tabela 30- 1). Esses e outros procedimentos para preservação d o
quadr il são desc ritos no Capítulo 6.
COXA VARA CONGÊNITA E DO
DESENVOLVIMENTO
O termo coxa vara congênita foi atribuído a dois tipos de coxa vara
vistos na infância. O primeiro tipo está presente no nascimento, é
raro, e está associado a outras anomalias congênitas, como defic iên-
cia femora l focal proximal ou anoma li as em outras partes do corpo,
como d isostose cleidocraniana. O segundo tipo, que geralm ente não
O@lhb'EI!EI Lu xa ção congên ita de qua d ril bil ateral não
tratada em menina de 12 a nos de id ade.
é descoberto até que a criança esteja andando, é mais comum que o
primeiro e não está associado a nenhuma anormalidade.
A coxa vara, muitas vezes bilateral, é caracterizada po r urna
diminu ição progressiva do ângulo entre o colo femoral e a diáfise,
um encurtamento progressivo do membro e a presença de um
defeito na parte med ial do colo. Microscopica mente, o tecido neste
defeito consiste em cartilagem e se assemelh a a um a fise anorm a l; o
arranj o das suas célul as é irregular e a ossificação dentro é atípica.
O osso m etafisário adj acente é osteopo rótico, sua trab ecu lação é
atrófica e, ocas ionalm ente, contém grandes grupos d e células de
cartil agem. Quando se inicia o andar, as forças q ue o colo femora l
d eve suportar aum entam e, corno o co lo é fraco, uma deformidade
va ri za nte gradualmente se desenvolve.
Conforme o pac iente se torna mais velho e mais pesado, a defor-
midade aumenta até o trocânter maior, eventualmente situando-se
acima da cabeça femoral; pode haver desenvolvimento de pseudoa r-
trose do colo femora l. Em adultos, o trocânter pode chegar a se encon-
trar várias polegadas acima da cabeça femoral e, se uma pseudoartrose
estiver presente, a cabeça femoral pode ser largamente separada do
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE Glllll
colo femoral. Após a idade de 8 anos, a probabilidade de obter um
quadril com função normal rapidamente diminui.
O tratamento de escolha para correção da coxa vara de
desenvolvimento é a osteotomia subtrocantérica para colocar o
colo femoral e a cabeça em uma posição valga apropriada com a Linha de
diáfise do fêmur. A cirurgia pode ser adiada até que a criança Hilgenreiner
tenha 4 ou 5 anos de idade, tornando a fixação interna mais fácil. 1

O tratamento cirúrgico é indicado quando a deformidade coxa

vara é progressiva, dolorosa, unilateral ou associada à discrepân- 1
·~=~~~
i~
1
cia do comprimento do membro ou quando o ângulo Hilgenrei- 1-.......__Linha
ner-epífise (H-E) é maior do que 60 graus (Fig. 30 -34). A cirurgia
epifisária
também é indicada quando o ângulo do eixo do colo é de 11 O
graus ou menos. A osteotomia subtrocantérica é fixada interna-
mente com placa-lâmina ou com placa e parafuso (Fig. 30-35). Ângulo H-E
Embora biomecanicamente isso possa fornecer fi xação interna <45º Bom prognóstico
suficientemente rígida para eliminar a necessidade de imobiliza- 45º-59º Monitorar atentamente para progressão
ção pós-operatória, um gesso pelvipodálico pode ser utilizado até >60º Prognóstico ruim ; alto risco de progressão;
cirurgia está indicada
que a consolidação esteja completa.
Independentemente do método de osteotomia, a deformidade
pode recidivar, de modo que as crianças devem ser examinadas h!ijii;@Em Ângulo epifisário de Hilgenreiner (H-E) com mais
periodicamente após a cirurgia até que seu crescimento esteja com- de 60 graus é uma indicação para tratamento cirúrgico da coxa
pleto. O risco de recorrência pode ser diminuído, melhorando o vara congênita.

O@ilít·!EI!l!I Coxa vara congênita. A, Menina com 2 anos de idade com coxa vara congênita. B, Radiografia pré-operatória mostra
o ângulo colo-diáfise com menos de 90 graus bilateralmente aos 5 anos de idade. C, Após osteotomias subtrocantéricas bilaterais e
fixação interna com parafuso pediátrico de quadril.
llllllD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
ângulo de H-E para menos de 38 graus. Além de monitorar a recor-
rência da deformidade em varo, um número significativo de crianças
com coxa vara tem hipoplasia femoral e discrepância do compri-
mento do membro associadas, que também precisam de monitora-
mento e podem exigir a equalização dos comprimentos.
OSTEOTOMIA VALGIZANTE PARA
COXA VARA DE DESENVOLVIMENTO
--~----~
TÉCNICA
• Realize uma tenotomia de adutor através de uma pequena
incisão medial.
•Exponha o trocânter maior e a diáfise proximal do fêmur
através de uma incisão longitudinal e lateral de 8 a 1O cm.
•Se um parafuso com dispositivo de placa lateral for utili-
zado para fixação interna, insira o parafuso na linh a
média do colo femoral como determinado por radiosco-
pia ou radiografias anteroposteri or e lateral. Insira o para-
fuso tão perto quanto possível da apófise trocantérica
sem violá-la. Se possível, centra lize o parafuso no colo
femoral distal à fise anorma l. Se isso for tecn icamente
impossível, centra lize o parafuso na cabeça femoral.
•Faça uma osteotomia transversal ligeiramente distal ao
parafuso próximo ao nível do trocânter menor.
•Se necessário, pegue uma pequena cunha latera l de osso
para corrigir o ângulo do eixo do colo para 140 a 150
graus.
•Fixe a placa na diáfise femoral de maneira usual.
•Irrigue a f erida e feche-a em planos, inserindo um dreno
de irrigação-sucção, se desejado.
•Aplique o gesso pelvipodálico "um e meio".
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido em
8 a 12 semanas, quando a consolidação radiográfica da
osteotomia tiver ocorrido. O acompanhamento regular
inclui avaliação de possível recorrência da deformidade e
o desenvolvimento de progressiva discrepância do compri-
mento do membro que precisa de tratamento adicional.
EXTROFIA DA BEXIGA
A extrofia da bexiga ocorre como resultado de uma falha congênita
de fusão dos tecidos da linha média da pelve. A anomalia principal
é um mau desenvolvimento da parte inferior da parede abdomina l
e da parede anterior da bexiga, de modo que a superfície anterior
da parede posterior da bexiga é exposta para o exteri or. As hérnias
e outros defeitos da parede abdominal anterior também podem estar
presentes mais proximalmente. Entretanto, como observado por
O'Phelan, o ortopedista envolve-se no tratamento por causa da diás-
tase da sínfise púbica, do alargamento lateral dos ossos inominados
e do deslocamento lateral e da rotação externa do acetábulo resul-
tantes, os quais, se não corrigidos, resultariam em marcha cam-
baleante, em base larga e rodada externamente. Outras anomal ias
ortopédicas podem estar presentes junto com a extrofia da
bexiga, incluindo luxação congênita ou displasia do quadril e
mielomeningocele.
OSTEOTOMIAS ILÍACAS ANTERIORES E
APROXIMAÇÃO DA SÍNFISE PÚBICA
Como a maioria das estruturas urológicas está presente ou é bífida,
a reconstrução é possível. Entretanto, a menos que a sínfise púbica
seja aproximada, a reconstrução urológica é seguida por compli-
cações, como a formação de físt ulas ou recorrências. Essas com-
plicações parecem ser causadas pela tensão colocada nos tecidos
moles durante o fechamento; essa tensão pode ser aliviada pelo
reparo da sínfise púbica. O'Phelan descreveu os resultados das
osteotomias ilíacas posteriores bilaterais e a aproximação da sínfise
(Fig. 30-36). Mais recentemente, Sponseller et ai. recomendaram
as osteotomias ilíacas anteriores bilaterais, com fixação interna ou
externa, citando como vantagens o aumento da mobilidade do
púbis e o aumento da correção e a evitação da rotação do paciente
sob anestesia, o que necessitaria de preparação repetida. A tração
pós-operatória foi desnecessária na maioria dos seus 82 pacientes.
A deiscência de ferida ou prolapso da bexiga ocorreu em 4% dos
pacientes, e a única complicação importante das osteotomias foi a
paralisia transitória do nervo femo ral esquerdo em sete crianças.
As crianças mais velhas no momento da osteotom ia mantiveram a
melhor correção ao longo do tempo. Em um trabalho posterior,
Okubadejo, Sponseller e Gearhart analisaram os registros de 624
pacientes que tiveram reparo de extrofia de bexiga e descobriram
que as complicações ortopédicas ocorreram em 26 (4%). Eles divi-
diram as complicações em cinco categorias: complicações ósseas
no local da osteotomia (19%), complicações ne urológicas no local
da osteotomia (50%), complicações de tração (15%), in fecção pro-
funda (8%) e infecção tardia (8%).
Em um relato de 25 pacientes com extrofi a de bexiga, Kasat e
Borwankar identificaram 11 fatores importantes para obter um
fechamento primário bem-sucedido: ( 1) seleção adequada do
paciente, (2) uma abordagem em estágios, (3) aproximação anterior
dos ossos púbicos com colocação da bexiga e uretra dentro da pelve
verdadeira, (4) osteotomias ilíacas posteriores bilaterais quando
indicadas, (5) fechamento em dupla camada da bexiga, (6) 2 semanas
de cateter ureteral adequado, (7) prevenção da infeção, (8) imobili-
zação pós-operatória prolongada e adequada, (9) tratamento ime-
diato de prolapso da bexiga, (10) prevenção da distensão abdominal
no pós-operatório e (11) descarte de obstrução do esvaziamento da
bexiga antes de remover o cateter vesical.
As três etapas são realizadas em procedimento cirúrgico
único: (1) osteotomias ilíacas anteriores; (2) reparo das estruturas
anteriores por um cirurgião urológico; e (3) reparo da sínfise
púbica. Uma sutura espessa e não absorvível pode ser substituída
por uma fixação com pinos. Embora descrita para tratamento de
crianças mais velhas ou crianças com deformidades recorrentes,
preferimos essa técnica para tratamento inicial precoce e para
crianças mais novas (Fig. 30-37).
 CAPÍTULO 30 ANOMALIAS CONGÊN ITAS E DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE Gllll

h[Clii;HII!II!I A, Extrofia congê nit a da bex iga em menino recém-nascido. B, Observe a diástase púbica na radiografia com 1 ano de
idade. C, Após as osteotomias ilíacas bilatera is posteriores e reconstrução anterior.

h@il;MEI!liil A, Técnica para reconstrução em extrofia da bexiga (ver text o). A inserção mostra a sutura dos ossos púbicos. B, Radio-
grafia pós-operatória após as osteotomias inom inadas bilaterais anteriores de Sa lter.
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
OSTEOTOMIAS ILÍACAS BILATERAIS
..
ANTERIORES
TÉCNICA
(SPONSELLER, GEARHART E JEFFS)
•Coloque o paciente em posição supina na mesa de cirur-
gia; realize antissepsia circunferencialmente e estenda
para todo o corpo abaixo do umbigo. Eleve o sacro com
campos dobrados.
•Faça um acesso il iofemora l anterior para a pelve, seme-
lhante àquele usado para uma osteotomia de Salter;
ambos os lados podem ser expostos simu ltaneamente.
•Exponha amplamente o córtex ilíaco med ial e eleve cui -
dadosamente o periósteo posteriormente em torno da
incisura isquiática, utilizando destacas cu rvos e gazes.
•Com uma serra de Gigli, realize as osteotomias inomina-
das de Salter. Se estiver difícil passar a serra, ela pode ser
guiada por uma fita umbil ical. Em crianças com menos
de 6 meses de idade, utilize uma serra oscil atória, porque
a força apl icada pela serra de Gigl i pode causar sepa ração
preferencial da cartilagem trirradiada.
•Faça as osteotomias a partir de 5 mm acima da espinha
ilíaca anteroinferior para a parte mais cranial da incisura
isquiática, de modo a deixa r um segmento inferior con -
siderável para fixação interna.
•Gire os segmentos isquiopúbicos livres de 30 a 45 graus
para ju ntar os ramos púbicos.
•Em crianças com mais de 6 meses, um pequeno fixador
externo, como os usados no membro superior, pode ser
usado com pinos de 2 mm para fi xação. Aumente o
tamanho dos pinos para 4 mm se as crianças tiverem de
4 a 1O anos de idade e pa ra 5 mm se as crianças tiverem
mais de 1O anos de idade.
•Insira dois pinos em cada asa ilíaca e dois em cada frag-
mento distal. A pré-perfuração pode ser necessária para
prevenir a separação do osso em bebês pequenos.
•Coloque um pino no fragmento distal da espinha ilíaca
anteroinferior para a incisura, paralelo e 5 a 1O mm infe-
rior à osteotomia, garantindo que o pino prenda o córtex
posterior profundo da incisura .
•Insira outro pino rosqueado abaixo deste pino, mas angu-
lado externamente em 30 graus.
• Feche as feridas.
•Tenha um cirurgião urológico para preparar o campo cirúrgico
e identificar as estruturas anormais da bexiga e da uretra.
•Utilize uma única sutura de náilon 2-0 em ponto em U
horizontal para suturar os ossos púbicos; amarre-o ante-
riormente ao colo da bexiga e neouretra, enquanto um
assistente gira os trocânteres ma iores mediaimente.
•Faça suturas com fios espessoas de poliglactina na fáscia
do múscu lo reto imediatamente superficial ao fecha-
mento púbico .
• Depois que o anel pélvico for fechado anteriormente,
apl ique o fixado r externo. A boa exposiçã o subperiosteal
é obrigatória pa ra garantir a colocação precisa do pino
fora do quadril e da ca rtilagem trirradi ada.
• O procedimento pode ser modificado para excluir a
fixação externa, fi xando ambas as osteotomias com fios
de Kirschner e aplicando um gesso pelvipodálico para ser
utilizado durante 8 a 12 semanas .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma tração leve de
Buck ou um gesso pelvipodá lico pode ser usado durante
1 a 2 semanas para manter o conforto e repouso no leito .
~ Isso é obrigatório em cri anças com menos de 1 ano de
idade, porque elas têm re lativamente menos osso cortica l
para f ixação, mas as crianças mais velh as podem receber
alta hospitalar mais cedo, se for obtida boa fixa ção
externa . A f ixação externa continua durante 4 semanas
em crianças com menos de 2 anos e durante 6 semanas
em crianças ma is velhas. A retomada gradua l das ativida-
des é, então, perm itida. A fisioterapia formal não é neces-
sária, mas um andador é úti l durante a primeira semana
de ambu lação em crianças mais velh as.
REFERENCIAS
DISPLASIA CONGÊNITA E DO DESENVOLVIMENTO DO
QUADRIL
Aksoy MC, Musdal Y: Subtrochanteric valgus-extension osteotomy for
neglec ted congen ital di slocation of the hip in yo ung adu lts, Acta Orthop
Belg 66:181, 2000.
Albinana ], Oolan LA, Spratt KF, et ai: Acetabul ar d ysplasia after treatment
for developmental dyspl asia of the hip: implications for secondary pro -
cedures, ] Bane ]oint SL11g 868 :876, 2004.
Alexiev VA, Harcke HT, Kum ar SJ: Residual dysplasia after successfu l Pavli k
harness treatment: early ultrasound predictors, ] Pediatr Orthop 26: 16,
2006.
Angliss R, Fujii G, Pickvance E, et ai: Surgical treatment of late developmen-
tal displacement of th e hip: results after 33 yea rs, ] Bane ]oint. SLllg
878:384, 2005.
8irnbaum K, Pastor A, Prescher A, et ai: Compli cations of Ch iari and Salter
osteotomi es: a cadaver study, Swg Radio/ A nat 22:225, 2000.
8ohm P, 8rzuske A: Salter innomin ate osteotomy fo r the treatment of deve-
lopmental dysplasia of th e hip in children: results of seventy- three co n-
secutive osteotomies after twenty-six to thirty- fi ve years of fo llow- up,
f Bane foint Swg 84A: 178, 2002.
8orowski A, 1hawrani D, Grisso m L, et ai: 8i laterall y di slocated hip treated
with the Pavlik harness are not at a higher risk fo r fa ilure, ] Pediatr Orthop
29:66 1, 2009.
Bri en EW, Randolph DA Jr, Za hiri CA: Radiographic analysis to determin e
the treatment outcom e in developm ental dysplasia of the hi p, Am
f Ortl10p 29:773, 2000.
Carmi chael KD, Longo A, Yngve D, et ai: The use o f ultrasound to determine
tim ing of Pavli k harness di scontin uati on in treatment of developm ental
dysplas ia of the hip, Orthopedics 3 1:988, 2008.
Carn ey BT, Vanek EA: lncidence of hip dyspl asia in idiopathic club foo t,
] Surg Orthop Adv 15:7 1, 2006.
Cashman JP, Round], Taylor G, et ai: 1he natural history of developm ental
dysplasia of the hip after early supervised treatm ent in the Pavli k harness:
a prospective, longitudinal fol low- up, ] Bane foint Surg 848:41 8, 2002.
Castelein RM , Korte ): Limi ted hip abdu ction in th e infant, ] Pediatr Orthop
21:668, 2001.
Chang CH, Ya ng We, Kao HK, et ai: Predicti ve value fo r femoral head sphe-
ri city from ea rly radi ographic signs in surgery fo r developmental dyspl a-
sia of the hip, ] Pediatr Orthop 3 1:240, 201 1.
Chin MS, 8etz BW, Halan ski MA: Comparison of h ip reduction usin g mag-
netic resonance imaging or computed tomography in hip dysplasia,
] Pediatr Ortl10p 31:525, 20 11.
Clarke NM P, Jowett AJL, Parker L: The surgica l treatm ent of establi shed
co ngenital dislocati on of the hip: results of surgery after planned delayed
interve nti on foll owing the appea rance of the capital femoral ossifi c
nucl eus, ] Pediat r Orthop 25:434, 2005.
 CAPÍTULO 30 AN OMALIAS CONGÊNITAS E DO DESEN VOLVIMENTO DO QUADRIL E DA PELVE
Cooke SJ, Rees R, Edwards DL, et ai: Oss ificatio n of th e femoral head at
cl osed reductio n for develo pm ental d ysplas ia of the hip and its influ ence
on th e lo ng- term o utcome, ] Pediatr Orthap B 19:22, 2010.
El-Sayed MM : Single-stage open reduction, Salter inno minate osteotomy,
and proxim al fem oral osteotomy fo r the management of developmental
dysplasia of the hip in children between th e ages of2 and 4 years, ] Pediatr
Orth ap B 18:1 88, 2009.
Firth GB, Robertso n SJ, Schepers A, Fatti L: Develo pm ental dysplasia of the
hip: o pen reduction as a ri sk fa ctor fo r substanti al osteonec rosis, Clin
Orthap Relat Res 468:2485, 20 10.
Fong HC, Lu W, Li YH, et al: Chiari osteotomy and shelf augmentation in
the treatment of hip dysplasia,] Pediatr Orthap 20:740, 2000.
Forlin E, Munhoz da Cunha LA, Figueiredo DC: Treatmen t of developmental
dysplasia of the hip afte r walking age with open reduction, fe moral shor-
teni ng, and acetabular osteotomy, Ortlwp Clin Narth Am 37:149, 2006.
Fox AE, Paton RW: The relatio nship between mode of deli very and develo-
pmenta l dys plas ia of th e hip in breech in fa nts: a fo ur-yea r prospective
cohort study, ] Bane ]aint Su rg 928:1 695, 2010.
Frick SL, Kim SS, Wenger DR: Pre- and posto perative three-dimensional
computed tom ography analys is of tri pie innom inate osteotomy fo r hip
dysplasia, ] Pediatr Orthap 20: 11 6, 2000.
Fujii M, Nakashim a Y, Yamam oto T, et ai: Acetabular retroversion in deve-
lopmen tal dysplasia of the hip,] Bane ]aint Surg Am 92:895, 201 0.
Ga nger R, Radler C, Petj e G, et ai: Treatment options for developmental
dislocati on of the hip after walking age, ] Pediatr Orthap B 14:139, 2005.
Ga rras DN, Crowder TT, Olson SA: Medium- term results of the 8ernese
periacetabu lar osteotomy in th e treatment of sympto rn atic devel opm en-
tal dysplasia of the hip, ] Bane ]aint Su rg 89B:72 l , 2007.
Grudziak JS, Wa rd WT: Dega osteotomy fo r the lreatment of congenital
dysplasia of th e hip, ] Bane ]aint Swg 83A:845, 200 1.
Guille JT, Pi zzu till o PD, MacEwen GD: Developm ental dysplasia of th e hi p
fro m birth to six months, ] A m Acad Orthap Surg 8:232, 2000.
Haynes RJ: Developm ental dysplasia of the hip: eti ology, pathogenesis, and
exa minatio n and physical findin gs in th e newbo rn, l nstr Caurse Lect
50:535, 200 l.
Inoue T, Naito M, Nom iyama H: Treatme nt of developme ntal dysplas ia of
the hip with the Pavli k harness: fac to rs fo r pred icting unsuccessful reduc-
tion,] Pedia Ir Orthap B 1O: 186, 200 1.
Karami M, Fito ussi F, Ilharrebord e 8, et al: The results of Chi ari pelvic oste-
otomy in adolescents with a bri ef literature rev iew, ] Chi/d Orthap 2:63,
2008.
Karlen JW, Skaggs DL, Ram achand ran M, Kay RM: Th e Dega osteotomy: a
versatile osteotomy in the treatment of developmental and neuromuscu-
lar hip pathology, ] Pediatr Ort/10p 29:676, 2009.
Kawaguchi AT, O tsuka NY, Delgado ED, et al: Magnetic resonance arthro -
graphy in children with developmental hip dysplasia, Clin Orthap Rela t
Res 374:234, 2000.
Kay RM, jaki KA, Skaggs DL: The effec t of fe m oral rotati on on the projected
femora l neck-shaft angle,] Pediatr Orthap 20:736, 2000.
Kiely N, You nis U, Day )8, Meadows TM: 111e Ferguson medial approach fo r
open red uctio n of develo pme nlal dysplasia of the hi p: a clin ica! and
radi ological review of 49 hips, ] Bane ]aint Slllg 86B:430, 2004.
Kim H W, Mo rcuende )A , Dolan LA, et al: Acetabu lar development in deve-
lopmental dyspl asia of the hip compli cated by latera l growth disturbance
of th e capita l femoral epiphysis, ] Bane ]aint Slllg 82A: l 692, 2000.
Ki toh H, Kawasumi M, Ishiguro N: Predi ct ive fac tors fo r un successfu l trea t-
ment of developmental dyspl as ia of the hip by the Pavli k harn ess,
] Pedia tr Ortlw p 29:552, 2009.
Ko ni gsberg DE, Ka rol LA, Colby S, et ai: Results of medi al open reducti on
of the hi p in in fants with develop mental d islocation of th e hip, ] Pediatr
Orthap 23: 1, 2003.
Kotn is R, Spite ri V, Little C, et al: Hip arthrography in the assessment of
ch ild ren with developmental dysplas ia of the hip and Perthes' disease,
] Pediatr Orthap B 17:114, 2008.
Lehman n HP, Hinto n R, MoreUo P, et ai: Developmental dysplasia of the hi p
practice guideline: technical report. Co mmittee o n Q uality Improvem ent
and Subcommi ttee on Developm ental Dysplasia of the Hip, Pediatrics
l05:E57, 2000.
Glllll
Lerman )A, Emans JB, Millis M8, et al: Early fa ilure of Pavlik harness treat-
ment for developmental hip dysp lasia: clinica! and ultrasound predi ctors,
] Pediatr Orthap 21:348, 200 1.
Lin CJ, Lin YT, Lai KA: lntraoperative instability fo r develo pmental dyspl as ia
of the hip in children 12 to 18 months of age as a guide to Salter osteo-
tom y, ] Pedia tr Orthap 20:575, 2000.
Lipton GE, 8owen JR: A new modifi ed techniqu e of triple osteotomy of th e
inn omin ate bone for acetabu lar dysplasia, Clin Orthap Relat Res 434:78,
200 5.
Li pton GE, Guill e JT, Altiok H, et ai: A reappraisal ofth e O rtolani examina-
tion in children with developm en tal dysplasia of the hip, ] Pediatr Ortlwp
27:27, 2007.
López-Carreno E, Carill o H, Guti érrez M: Dega versus Salter osteotomy fo r
th e treatment of develo pmental dysplas ia of the hip, ] Pediatr Orthap B
17:213, 2008.
Luhman n SJ, 8assett GS, Gordon JE, et ai: Reduction of a dislocation of the
hi p due to developmental dysplas ia: implicati ons fo r the need fo r future
surgery,] Bane ]aint Slllg 85A:239, 2003.
Macni col MF, Be rto! P: 111e Sa lter inn ominate osteotomy: should it be co m-
bined with concurrent open redu ction?] Pedia tr Orth ap B 15:415, 200 5.
Macni col MF, Lo HK, Yong KF: Pelvic remodeling after th e Chiari osteo-
tomy: a long-term review, ] Bane ]aint Su rg 86B:648, 2004.
Mahan ST, Ka tz JN, Kim YJ: To scree n or not to screen? A decision an alysis
of the util ity of screening fo r developmental dysplas ia of the hi p, ] Bane
]aint Swg 9 1A:l705, 2009.
Morsi E: Acetabu loplasty fo r neglected dislocation of the hip in older chil -
dren, ] Bane ]ain t Surg 898:372, 2007.
Mosley CF: Developmental hip dysplasia and dislocation: management of
the older child, lnstr Cau rse Lect 50:547, 2001.
Murh aghan ML, Browne RH , Socato D), Birch ): Fe moral nerve pa lsy in
Pavlik harn ess treatment fo r developmental dyspl asia of the hip,] Bane
]aint Slllg 93A:493, 2011.
Murray KA, Crim JR: Rad iographi c imaging for treatment and fo llow- up of
developm ental dysplasia of the hi p, Semin Ultrasaund CT MR 22:306,
200 1.
Nakamura ], Kamegaya M, Saisu T, et ai: Treatment fo r developmental dys-
plasia of the h ip using the Pavlik harness: long-term results, ] Bane ]aint
Surg 89B:230, 2007.
Nakata K, Masuhara K, Sugano N, et ai: Dom e (modified Chiari) pelvic
osteotom y: 10- lo 18-year fo llow- up study, Clin Orthap Relat Res 389:102,
200 1.
Oh CW, Guill e JT, Kumar SJ, et ai: Operative treatment fo r type II avascular
necrosis in developm ental dysplas ia of the hip, Clin Orthap Relat Res
434:86, 2005.
O h CW, )oo SY, Kumar SJ, Macewen GD: A radiological classificati on
of late ral growth arrest of th e proximal femoral physis after treatment
for developmental dysplas ia of the hip, ] Pediatr Orthap 29:33 1,
2009.
Ok IY, Kim SJ, Ok JH : Operative treatment of developmental hip dysplasia
in ch ild ren aged over 8 yea rs, ] Pediatr Orthap B 16:256, 2007.
O meroglu H, Koparal S: TI1e role of clinicai exam ination and risk fac tors
in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip: a prospective
study in 188 referred young in fa nts, A rch Orthap Trauma Surg 12 1:7,
200 1.
O meroglu H, Ucar OH, Tümer Y: A new, obj ective radiog raphic classifi cati on
system fo r the assess ment oft reatm ent results in developmental dysplas ia
of th e hip, ] Pediatr Orthap B 15:77, 2006.
Pe rry D C, Tawfig SM, Roche A, et ai: Th e association between clubfoot and
developm ental dysplasia of th e hip, ] Bane ]aint Surg 92B:l 586, 2010.
Po rtinaro NM, Pelillo F, Cerutti P: 111e role of ultrasonography in the diag-
nosis of developmental dysplasia of the hip, ] Pediatr Orthap 27:247,
2007.
Rampa! V, Sabourin M, Erdeneshoo E, et al: Closed reduction with traction
fo r developm ental dysplasia of th e hip in children aged between one and
fi ve yea rs, ] Bane ]aint Surg 90B:858, 2008.
Roposch A, Stii hr KK, Dobso n M: The effect of the femoral head ossific
nucl eus in the treatment of developmental dysplasia of the hip: a meta-
-a nalys is,] Bane ]aint Surg 9 1A:9 11 , 2009.
m:llE') PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIME NTO
Ruszkowski K, Pucher A: Sinmltaneous open reduction and Dega transil iac
osteoto my for developmental dislocati on of th e hip in children under 24
mo nths of age, ] Pediatr Orthap 25:695, 2005.
Sabharwa l S, Zhao C: The hip-kn ee-a nkle angle in children: reference values
based on a full -length standing radiograph , f Bane fai nt Su rg 91 A:246 1,
2009.
Sankar W N, Ne ubuerger CO, Moseley CF: Fe moral anteversion in develop -
mental dysplasia of the hip, f Pediatr Orthap 30:558, 2010.
Sankar WN, Neubuerger CO, Moseley CF: Femoral head sphericity in untre-
ated developmental dislocati on of the hip, f Pediatr Orthap 29:885, 2009.
Sankar WN, Tany EY, Moseley CF: Predictors of the need fo r fem oral shor-
tening osteo tomy during open treatment of developmental dislocation of
the hip, f Pediatr Orthap 29:868, 2009.
San kar WN, Young CR, Ling AG, et ai: Risk fac to rs fo r failure after open
reducti on fo r DDH: a m atched coho rt analysis, f Pediatr Orthap 31:232,
2011.
Schwend RM, Schoenecker P, Richards BS, et ai: Screening the newborn for
developmental dysplasia of the hip: now what do we do? f Pediatr Orthap
27:607, 2007.
Senaran H, Bowen JR, Harcke HT: Avasc ul ar necrosis rate in early reduction
after fail ed Pavlik harness treatment of developmental dysplasia of th e
hip, f Pediatr Orthap 27:1 92, 2007.
Skaggs DL, D uBois B, Kay RM , et ai: A simplified valgus osteotomy of th e
proxi mal fe mur in children, f Pedia tr Ort/10p B 9: 114, 2000.
Snyder M, Harcke HT, Dom zalski M: Role of ultrasound in the diagnosis and
management of developmental dyspl asia of the hip: an international
perspective, Orthap Clin Na rth Am 37: 14 1, 2006.
Spence G, Hocking R, Wedge JH , Roposch A: Effect of innominate and
femo ral varus derotation osteotomy o n acetabular development in deve-
lopmental dysplasia of the hip, f Bane faint Surg 91 A:2622, 2009.
Stevenson DA, Mineau G, Kerber RA , et ai: Famili ai predisposition to
developmental dysplasia of th e hip, ] Pediatr Orthap 29:463, 2009.
Subasi M, Arslan H, Cebesoy O, et ai: O utco me in unilateral or bilateral DDH
treated with one-stage co mbined procedure, Clin Orthap Relat Res
466:830, 2008.
Swaroop VT, Mubarak SJ: Dif!icult-to-treat O rtolani-positi ve hip: improved
success with new treatment protocol, f Pediatr Orthap 29:224, 2009.
Tavares )O: Modified Pemberton acetabuloplasty for th e treatment of co nge-
nital hip d ysplasia, ] Pediatr Orthap 24:501 , 2004.
Tien YC, Su JY, Lin CT, et ai: Ultraso nographic study of the coexistence of
muscu lar torticollis and dys pl asia of the hip, f Pediatr Orthap 21:343,
2001.
Tro usdal e RT: Acetabular osteotomy: indicati ons and results, Clin Orthap
Rela t Res 429: 182, 2004.
Va llamshetla VRP, Mughal E, O'Hara JN: Congenital dislocation of th e hip :
a re- appraisal of the upper age limit fo r treatment, f Bane faint Su rg
88B:l076, 2006.
van de r Sluius JA, De Gier L, Verbeke Jl , et ai: Prolo nged treatment with th e
Pavli k harness in infants with developmental dysplasia of the hip, f Bane
Jain t Surg 91B:l090, 2009.
Vengust R, Antolic V, Srakar F: Sa lter osteoto my for treatment of acetabul ar
dysplasia in developm ental dyspl asia of the hip in patients under 10
years, f Pedia Ir Orthap B 10:30, 200 !.
vo n Heideken ), Green DW, Burke SW, et ai: The relationship between deve-
lopm ental dysplasia of the hip and co ngenital muscular torticollis,
f Pediatr Ortl10p 26:805, 2006.
Wada A, jufii T, Takamura K, et ai: Pemberton osteotomy for develo pm ental
dysplasia of th e hip in older children, j Pediatr Orth ap 23:508, 2003.
Weinste in SL, Mubarak SJ, Wenger DR: Developmental hip dysplasia and
di slocation : !, ln str Caurse Lect 53:523, 2004.
Wein stein SL, Mubarak SJ, Wenge r DR: Developmental hip dysplasia and
dislocation: II, lnstr Caurse Lect 53:531, 2004.
Westberry DE, Davids JR, Pugh LI : Clubfoo t and developmenta l dyspl asia
of the hip: va lue of screening hip radiographs in children with clubfoo t,
f Pediatr Orthap 23:503, 2003.
W hite KK, Sucata DJ, Agrawal S, Brow ne R: Ultrasonographic find ings in
hips with a positive Ortolani sign and their relationship to Pavlik harness
fai lu re, f Ban e jaint Surg Am 92:11 3, 2010.
W illis RB: Developm ental dysplasia of the hip : assessm ent and treatment
before walking age, lnstr Caurse Lect 50: 541, 200 l.
Wu KW, Wang TM, Huang SC, et ai: Analysis of osteonecros is following
Pemberton acetabuloplasty in develo pmental dyspl as ia of the hip:
long-term res ults, f Bane Jain t Surg 92A:2083, 2010.
Xu RJ, Li W C, Ma CX: Slotted acetabular augmentation with concurrent
open reduction for develo pmental dysplas ia of the hip in older children,
j Pediatr Orthap 30:554, 201 O.
Yoshitaka T, Mitani S, Aoki K, et ai: Long- term fo llow- up of congenital
subluxation ofth e hip, f Pediatr Orthap 2 1:474, 2001.
Zadeh HG, Catterall A, Hashemi -Jejad A, et ai: Test of stability as an aid to
decide the need fo r osteotomy in association with o pen reduction in
developm ental dysplasia of the hip, f Bane faint Surg 82 B:l 7, 2000.
Za mzam MM, Khosshal Kl, Abak AA, et ai: One-stage bilateral open reduc-
tion through a medial approach in developmental dysplasia of the hip,
f Bane faint Surg 91B:ll 3, 2009.
COXA VARA CONGÊNITA E DO DESENVOLVIMENTO
Fassier F, Sardar Z, Aarabi M, et ai: Results and compli cations of a surgical
technique for co rrection of coxa vara in children with osteopenic banes,
f Pediatr Orthap 28:799, 2008.
Garrido IM, Moita FJ, Lluch DB: Distal transfer of th e greater trochanter in
acquired coxa vara: clini cai and radiographic results, f Pediatr Orthap B
12:38, 2003.
Kim HT, Chambers HG , Mubarak SJ, et ai: Congenital coxa vara: computed
tomographic analysis of femoral retrove rsion and the triangular meta-
physeal fragment, f Pediatr Orthap 20: 55 1, 2000.
Oh CW, Thacker MM, Mackenzie WG, et ai: Coxa vara: a novel measurement
technique in skeletal dysplasias, Clin Orth ap Relat Res 447:125, 2006.
Ranade A, McCarthy JJ, Davidson RS: Acetabular changes in coxa vara, Clin
Orthap Relat Res 466: 1688, 2008.
Sabharwal S, Mittal R, Cox G: Percutaneous triplanar femoral osteotomy
correction for developmental coxa vara: a new technique, f Pediatr
Orthap 25:28, 2005.
EXTROFIA DA BEXIGA
jani MM, Sponseller PD, Gearhart JP, et ai: The hip in adults with classic
bladder exstrophy: a biomechanical analysis, f Pediatr Orthap 20:296, 2000.
Jones D, Parkin son S, Hosalkar HS: Oblique pelvic osteotomy in the
exstrophy/epispadias compl ex, f Bane faint Surg 88B:799 , 2006.
Kajbafzadeh AM, Talab SS, Elmi A, et ai: Use of biodegradable pl ates and
screws for approximati on of symphys is pubis in bladder exstrophy: appli-
cations and outcom es, Uralagy 77:1248, 2011.
Kandemir Y, Yazici M, Tokgozoglu AM, Alanay A: Distraction osteogenesis
(callotasis) for pelvic closure in bladder exstro phy, Clin Orthap Relat Res
41 8:23 1, 2004.
Kasat LS, Borwa nkar SS: Factors responsible fo r successful primary cl osure
in bladder exstrophy, Pediatr Su rg Int 16:194, 2000.
Nehme A, Oa kes D, Perry MJ, et ai: Acetabular morphology in bladder
exstrophy complex, Clin Orthap Relat Res 458: 125, 2007.
O kubadejo GO, Sponsell er PD, Gea rhart JP: Complications in orthopedic
management of exstrophy, f Pediatr Orthap 23:522, 2003.
Satsuma S, Kobayashi D, Yoshiya S, et ai: Compari son of posterior andante-
ri or pelvic os teotorny for bladder exstrophy complex, f Pediatr Orthap B
15:1 41, 2006.
Shnorh avorian M, Song K, Sami l pa !, et ai: Spica casting compared to
Bryant's traction after co mplete primary repair of exstrophy: safe and
effective in a longitudinal cohort study, f Urol 184:669, 2010.
Sponseller PD, jani MM, }effs RD, et ai: Anterior innominate osteotomy in
repair of bladder exstrophy, f Ban e faint Su rg 83A: 184, 2001.
As refer ênci as completas estão disponíveis em www.
expertconsult.com .
ELE\{AÇÃO CONGÊNITA DA LUXAÇÃO CONGÊ~ITA
ESCAPULA (DEFORMIDADE DA CABEÇA DO RADIO
DE SPRENGEL) 1119
PSEUDOARTROSE
TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITA DO
CONGÊNITO 1122 RÁDIO
PSEUDOARTROSE PSEUDOARTROSE
CONGÊNITA DA CONGÊNITA
CLAVÍCULA 1126 DA ULNA
Este capítulo discute a elevação congênita da escáp ula, o torcicolo
congênito e a pseudoartrose congênita da clavícula, do rádio e da
ulna. As anomalias congênitas da mão e outras anomalias do ante-
braço são discutidas no Capítulo 79. As condições congênitas da
coluna vertebral são discutidas nos Capítulos 40, 41 e 44.
ELE\(AÇÃO CONGÊNITA DA
ESCAPULA (DEFORMIDADE DE
SPRENGEL)
Na deformidade de Sprengel, a escápula se encontra mais elevada
do que deveria em relação à caixa torácica e, geralm ente, apre-
senta hipoplasia e deformação. Outras anomal ias congênitas
podem estar presentes, como costelas cervicais, malformações
das costelas e anomalias das vértebras cervicais (síndrome de
Kli ppel-Feil); raramente, um ou mais músculos da cintura
escap ular estão parcial ou completamente ausentes. A gravidade
da deficiência funcional está tipicamente relacionada com a gra-
vidade da deformidade. Se a deformidade for leve, a escáp ula
ficará apenas ligeiramente elevada e um pouco menor do que o
normal e o seu movimento, apenas levemente limitado; no
entanto, se a deformação for grave, a escápu la ficará muito
peq uena e poderá estar tão elevada a ponto de quase tocar o
occipício. Muitas vezes, a cabeça do paciente encontra-se des-
viada para o lado afetado. Em ce rca de um terço dos pacientes,
um ossíc ul o extra, o osso omovertebral, encontra-se presente; ele
é const ituído por uma p laca romboidal de cartila gem e osso que
fica em um a bainha fascial for te que se es tende a partir do ângulo
superior da escápula até o processo espin hoso, a lâmina ou o
processo espinhoso transversal de uma ou mais vértebras cervi-
cais inferiores. Uma estrutura óssea semelhante também foi rela-
tada se estendendo desde a borda medial da escápula ao occipício.
Algumas vezes, uma articul ação bem desenvolvida é encontrada
entre o osso omovertebral e a escáp ula; às vezes ela está ligada à
escápu la apenas por tecido fibroso. É raro haver uma crista óssea
sólid a entre os processos espinhosos e a escáp ula.
Em uma análise morfométrica utilizando TC tridimensio-
nal, Cho et ai. constataram que a maioria das escáp ul as afetadas
em 15 pacientes com deformidade de Sprengel tinha urna forma
SINOSTOSE
1127 RADIOULNAR
CONGÊNITA 1129
1128
1128
característica, com diminuição na proporção entre altura e
largura. Foi encontrada uma relação inversa entre a rotação
escap ul ar e o deslocamento superio r; nen huma diferença signi-
ficativa fo i enco ntrada na versão glenoidal. Cho et ai. sugeriram
que o ponto de ligação da conexão omovertebral, quando pre-
sente, pode determinar a forma, a rotação e o deslo camento
sup erior da escápula e qu e um a TC tridimensional pode se r úti l
para delinear a deformidad e e planejar a correção da escápula.
Se a deformidade e a deficiência forem leves, o tratamento não
é indicado; se forem mais graves, a cirurgia pode ser indicada,
dependendo da idade do paciente e da gravidade de quaisquer
deformidades associadas. Como a deformidade é mais do que um a
simples elevação escapular, os resultados do tratamento cirúrgico da
deformidade de Sprengel podem variar. O funcionamento a longo
prazo e a aparência estética do omb ro devem ser cuidadosamente
medidos em relação ao risco cir úrgico e à história natural da defor-
midade. Uma revisão de 26 anos realizada com 22 pacientes com a
deformidade de Sprengel, tratados por observação ou correção
cirúrgica, sugeriu que os pacientes tratados cirurgicamente tiveram
quase 40 graus a mais de abdução do que os casos não cirúrgicos,
com uma melhora subjetiva na aparência.
Tenta-se uma cirurgia ideal para trazer a escápula inferior-
mente para perto da sua posição normal logo após 3 anos de idade,
porque a cirurgia torna-se mais difícil à medida que a criança cresce.
Em crianças mais velhas, um a tentativa de trazer a escápula inferior-
mente para o seu nível normal pode lesar o plexo braquial.
Várias cirurgias foram descritas para corrigir a deformidade
de Sprengel. Green descreveu a liberação cirúrgica dos músculos da
escápula, juntamente com a excisão da porção supraespinhal da
escápula e qualquer osso omovertebral. A escápula é movida infe-
riormente para uma posição mais normal, e os músculos são reco-
locados. Outras modificações incluem a sutura da escápula em um
bolso no grande dorsal após girar a escápula e movê-la caudalmente
para uma posição mais normal, evitando a dissecção do músculo
serráti l anterior para que a movimentação seja iniciada imediata-
mente após a cirurgia.
Woodward descreveu a transferência da origem do músculo
do trapézio para uma pos ição mais inferior sob re os processos
espinhosos. Greitemann , Rondhuis e Karbowski recomendaram
o procedimento de Woodward para pacientes com perda funcio-
nal; para pacientes apenas com problemas estéticos, preferiu-se
1119
lllm> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESENVOLVIMENTO
lâ@ii;tijB19 A, Deformidade de Sprengel (lado esquerd o) em um menino de 5 anos de idade. B, Radiografia po steroanterior mostra
elevação congên ita da escápula es querda . C, Radiografia posteroanterior após procedimento de Woodward.
a ressecção parcial do ângul o sup eri o r da escápula. Eles suge ri -
ram qu e os melhores res ultad os são obt idos com o procedim ento
de Woo dward porque (1) os músculos são subm etidos a uma
incisão mais longa da escáp ul a, o que reduz o risco de fo rm ação
de um queloide, que pod e fixar a escáp ul a em uma posição ruim ;
(2) é poss ível fazer um a m obili zação m aior; e (3) a cicatri z pós-
-o perató ri a não fica tão espessa quanto no procedimento de
Green. Borges et ai. acresce ntaram a excisão da borda superome-
di al proeminente da escápula ao procedimento de Woodward.
Nós, geralmente, preferimos o procedimento de Woodard (ver
m ais adi ante) (Fig. 31-1) .
Em um esforço para melhorar a fun ção do ombro e a aparên -
cia es téti ca, Mears desenvo lve u um procedim ento que inclui a
ressecção parcial da escápula, a remoção de qualquer comunicação
omovertebral e a liberação da cabeça longa do tríceps a partir da
escápula. Nos oito pacientes nos quais se utili zo u esta técn ica, a
fl exão médi a melhorou de 100 a 175 graus, e a abdução melhoro u
de 90 a 150 graus. Em dois paci entes, formaram -se cicatri zes hiper-
tróficas na incisão curvi línea; es te problema fo i eliminado pela
utili zação de uma incisão transversal nos pacientes posteriores.
Mears observou que uma contratura da cabeça longa do tríceps
parece representar um a li mitação signifi cativa da abdução co m-
pleta em pacientes com defor midade de Sprengel e qu e a liberação
desta co nt rat ura per mite o aum ento da ab du ção. Exercícios pós-
-operatório s ativos e assistidos do ombro são usados para mel ho rar
o fun cionamento.
A paralisia do plexo braquia l é a co mplicação mais grave da
cirurgia para a deformidad e de Sprengel. Nessa deformid ade, a
escápu la aprese nta hip op las ia, se comparada com a escáp ul a
normal. Durante a cirurgia, a atenção deve ser dirigida à coloca-
ção da esp inha da escápula no mesmo níve l em que estão no lado
oposto, em vez de alinhar exatamente os ângulos inferi ores d as
escápul as. Para evitar a para lisia do plexo braquial, vá rio s autores
recomend ara m a divisão da clavícul a no lado ipsolateral , co m o
um primeiro passo no tratamento cirúrgico da deformidade de
Sprengel. Isso não faz pa rte da rotina do tratamento cirúrgico,
mas é reco mendada em deformidades graves ou em crian ças que
aprese ntem sinais de paralisia do plexo braquial após a co rreção
cir úrgica. Outros sugeriram o uso de potenc iais evocados so ma-
tosse nsori ais intrao perató rios para monitora r a fun ção do plexo
braqui al durante a correção cir úrgica.
PROCEDIMENTO DE WOODWARD
------~
TÉCNICA
• Coloque o paciente em decúbito ventra l na mesa de
ci rurgia e prepare os ombros de modo que a cintura
escapu lar envolvida e o braço possam ser manipul ados e
escápu la não envo lvida possa ser inspecionada em sua
posição normal.
•Faça uma incisão na linha média do processo espinhoso
da primeira vérteb ra cervical distalmente ao da nona vér-
tebra torácica (Fig. 31-2A). Corte a pele e os tecidos
subcutâneos lateralmente à bord a med ial da escápula.
• Identifique a borda lateral do trapézio na extrem idade
distal da incisão e, por dissecção romba, separe-a do
múscu lo grande dorsal subjacente.
•Por meio de dissecção corta nte, libere a bainha fascial da
origem do trapézio dos processos esp in hosos.
•Identifique as origens dos múscu los romboide maior e
menor e, por dissecção cortante, liberte-as dos processos
espinhosos.
•Libere os romboides e a parte superior do trapézio dos
músculos da parede torácica anterior a eles.
 CAPÍTULO 31 ANOMA LIAS CONGÊNITAS DO TRONCO E DAS EXTREMIDADES SUPERIORES

O[dil;Mn:g Cirurgia de Woodward para a elevação congênita da escápu la. A, El evação da escápu la, origem extensa do trapézio
e a incisão na pele são mostradas. B, A pele foi incisada na linha média. As origens do trapézio e do romboide maior e menor foram
liberadas dos processos espinhosos, e estes músculos foram retraídos latera lmente. O levantador da escápu la, qualquer osso omover-
tebral e qualquer ângulo superior deformado da escápula devem ser cortados. C, O lig amento estreito remanescente do trapézio foi
dividido superiormente ao nível de C4. A escápula e uma lâmina de músculos anexa foram deslocadas inferiormente, e as aponeuroses
do trapézio e dos romboides foram recolocadas nos processos espinhosos em um nível mais inferior. Uma dobra redundante de apo-
neurose do trapézio é formada inferiormente. Uma dobra de aponeurose do trapézio foi incisada, e as bordas livres resultantes foram
sobrepostas e suturadas no local. A borda superior li vre do trapézio também foi suturada. (Modificada de Woodwa rd JW: Congenita l
elevation of the scapula: correction by release and transplantation of muscle origins: a preliminary report, J Bane Joint Surg 43A:2 19, 1961 .) VEJA
A TÉCNICA 31-1.

•Afaste o fascia dos músculos lateralmente para expor
qua lquer osso omovertebra l ou faixas fibrosas ligados ao
ângu lo su perior da escápula.
• Por meio de uma dissecção extraperiosteal, remova o osso
omovertebral, ou se o osso estiver ausente, resseque qualquer
banda fibrosa ou o músculo levantador da escápula quando
contraturado, evitando lesar o nervo espinhal acessório, os
nervos dos romboides e a artéria cervical transversa .
• Se a parte supraespinhal da escápula estiver deformada,
resseque-a junto com seu periósteo; isto libera o levantador
da escápula (se já não tiver sido extirpado), perm itindo que
a cintura escapular se mova mais livremente (Fig. 31-28).
•Divida transve rsalmente a fixação remanescente estreita
do trapézio ao nível da quarta vértebra cervica l.
•Desloque a escápu la, juntamente com a lâmina de mús-
cu los anexa dista lmente até que a sua co luna se encontre
no mesmo nível que o da escápula oposta (Fig . 31-2C).
•Enquanto mantém a escápula nesta posi çã o, recoloque
as aponeuroses do trapézio e dos romboides nos proces-
sos espinhosos em um níve l mais inferior.
• Na parte distal da incisão, crie uma prega na origem do tra-
pézio e excise o tecido em excesso ou incise a prega e coloque
uma parte sobre a outra e suture as bordas livres resultantes.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma imobilização do tipo
Vel peau deverá ser aplicada e usada durante cerca de 2
semanas. Exercícios de amplitude de movimento ati vos e
passivos deverão se r iniciados.
111111!) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
MORCELIZAÇÃO DA CLAVÍCULA
-------~
TÉCNICA
•Faça uma incisão em linh a reta ao longo da clavícula
que se estenda 1,5 cm latera lmente à articu lação ester-
noclavicular e 1,5 cm med iaimente à articulação
acromioc lavicu lar.
•Exponha a clavícula subperiostealmente.
•Divida o osso em 2 cm de uma extremidade a outra,
remova-o e corte-o em pedaços pequenos (morcelizar) .
• Substitua as peças no tubo periosteal e feche-o com
suturas interrompidas.
•Feche os tecidos subcutâneos e a pele como de costume .
TORCICOLO MUSCULAR
CONGÊNITO
O torcicolo muscular congênito (TMC) é causado por fibrom atose
dentro do músculo esternocleidomastóideo. Uma massa pode ser
apa lpada ao nasci mento ou torna-se palpável , geralmente, durante
as primeiras 2 semanas. O torcicolo muscular congê nito é m ais
comum no lado direito do que no lado esquerdo. Pode envolver o
múscu lo difusamente, mas, mais freque ntemente, está locali zado
perto da inserção clavicular do músculo. A massa alcança tamanho
máximo em 1 ou 2 meses e pode permanecer do mesmo tamanho
ou diminuir; normalmente, ela diminui e desaparece em 1 ano. Se
não desaparece r, o músculo torna-se permanentemente fibrótico e
contraído, causando um torcicolo, que também se torna permanente
se não for tratado (Fig. 31-3).
Embora o TMC seja conhecido há sécu los, sua causa perma-
nece desconhecida. Estudos clínicos têm demonstrado que as crian-
ças com TMC são, mais freq uentemente, o produto de um parto
difícil e têm uma incidência maior de distúrbios musculoesqueléti-
cos associados, como metatarso varo, d isplasia do desenvolvimento
do quadri l e pé torto. Há uma incidência relatada de luxação con-
gênita do quadri l ou displasia do acetábulo qu e var ia de 7% a 20%
H@iiit!iEJll Torcico lo congênito em um menino de 14
meses de idade.
em crianças com TMC. Um rastreamento cuid adoso dos quadris e,
se necessário, um a ava lição por ul trassom são indicados.
Existem várias hipóteses para a causa do TMC. Entre elas,
podem se r citadas: mau posicionamento do fe to no útero, parto
traum ático, infecção e lesão vascul ar. Davids, Wenger e Mubarak
descobriram que a RM de 10 crianças com TMC mostrou sinais no
músculo esternocleidom astóideo semelhantes aos sinais observados
no antebraço e na perna depois da síndrome de compartimento.
O utras investigações incluíram dissecações de cadáveres e es tud os
de injeção que definiram o compartim ento do músculo esternoclei-
domas tóideo; as medições de pressão de três pacientes com TMC
que confirmaram a presença desse compartimento in vivo; e revisão
clínica de 48 crianças com TMC que mostrou uma relação entre a
posição de nascimento e o lado afetado pela contratura. Estes
achados levaram os autores a postular que o TMC pode representar
a sequela de uma síndrome co mpartim entai intrauterina ou perina-
tal (Fig. 31-4) .
Em ge ral, um nód ulo palpáve l está presente no músc ulo ester-
nocleidomastóideo afetado ao nascimento ou nas primeiras seman as
de vida. O paciente também pode aprese ntar plagiocefalia e assime-
tria fac ial assoc iadas. A presença do nódulo fibrótico característico
confirma o diagnóstico, tornand o a avaliação radiográfica ainda
mais desnecessária na maior parte dos casos. Quando o diagnóstico
permanece duvidoso, rad iografias da coluna cervical são apropriadas.
Por fim , alguns autores têm defendido a ultrassonografia para a
avaliação e o controle do torcicolo muscular congênito.
Quando o TMC é observado no começo da infância, é
impossível di ze r se a massa que es tá ca usando o TMC irá desa-
parece r es pontaneamente. Lin e Ch ou info rm aram qu e a ultras-
sonog rafia foi útil para prever quais cri anças poderiam precisar
de tratame nto ci rúrgico. Esses pacientes, nos qu ais a alteração
fibrótica foi limitada apenas ao terço inferior do músculo ester-
nocleidomastóideo, se recuperaram sem cirurgia, enquanto 35%
dos pacientes com comprometimento muscular completo preci-
saram de liberação cirúrgica.
Apenas o tratamento conservador é indicado durante a infân-
cia. Os pais devem ser orientados a alongar o músculo este rn oclei-
domastóideo, manipulando a cabeça da criança. O qu eixo da criança
é girado em direção ao ombro, no lado do músculo esternocleido-
mastóideo afe tado, enquanto a ca beça es tá inclinada em direção ao
ombro oposto. Extirpar a lesão durante a primeira infância é injus-
tificado; a cirurgia deve ser adi ada até que a evolução da fibromatose
esteja completa e, em seg uid a, se necessário, o músc ulo pode ser
liberado em um a ou ambas as extremidades. O TMC normalmente
se resolve com um programa de alonga mento em casa durante o
primeiro ano de vida. No enta nto, Ca nale et ai. constataram que o
TMC não se resolve espontaneamente se persistir além do primeiro
ano de idade. As crian ças que fo ram tratadas durante o primeiro ano
de vida tiveram melhores res ultados do que as crianças tratadas mais
tarde. Verificou-se tam bém que um programa de exercícios teria
mais chances de se r bem-s ucedido se a restrição de movimento fosse
menor do que 30 graus e não houvesse assimetria fac ial ou se a
assimetria fac ial houvesse sido notada apenas pelo examin ador.
O tratamento não cirúrgico após o primeiro ano de idade raramente
tinha sucesso. Independentemente do tipo de tratamento, a assime-
tria facial estabelecida e a limitação de movimento sup erior a 30
graus no início do tratamento impediam um bom resultado.
Qualquer torcico lo permanente piora lentamente durante o
crescime nto. A cabeça fica inclinada para o lado afetado e o rosto
para o lado oposto. Se a deformidade for grave, o ombro ipsolateral
torna-se elevado, e o diâmetro occipital fronta l do crânio pode tor-
nar-se menor do que o normal. Essa deformidade grave pode e deve
 CAPÍTULO 31 ANOMALIAS CONGtNITAS DO TRONCO E DAS EXTREMIDADES SUPERIORES GDlll
Feto Contratura
No útero
1 Torcicolo
Período de dilatação Trabalho Fibrose
flexão, curvatura, rotação de parto

Infarto
Lesão por compressão muscu lar
do esternocleidomastóideo
Parto Isquemia
Lesão por reperfusão muscular
Lesão
no nervo

Edema

Aumento de pressão compartimentar Tamponamento compartimentado

O@ii;@EJl9 Fisiopatologia do torcico lo muscular congênito proposta por Davids, Wenger e Mubarak, que sugeriram que o torcico lo
muscular congênito pode representar a seque la da síndrome compartimenta i intrauterina ou perinatal.

Várias ciru rgias foram co ncebidas para liberar o músculo

esternocleidomastóideo na clavícula. A libertação unipolar do
músculo distalmente é apropriada para deformidades leves. A libe-
ração bipolar proximal e distal pode ser indicada para torcicolo
moderados e graves. A liberação endoscópica do músculo esterno-
cleidomastóideo tem sidodescrita e entre as vantagens sugeridas,
temos: divisão precisa das fibras musculares, preservação das estru-
turas neurovasculares e cicatriz imperceptível; nós não temos expe-
riência com essa técnica e não foram relatadas grandes séries.

O@il;h)EJm Torcico lo não tratado (à direita) em um homem
de 19 anos de idade; observe a rotação limitada e a plagiocefa lia.
ser prevenida por cirurgia durante a primeira infância. Idealmente,
a cirurgia é realizada imediatamente antes da idade escolar de modo
que permaneça um crescimento suficiente para a remodelação de
assimetria facial, dando tempo suficiente para o crescimento das
estruturas para tornar a dissecção cirúrgica e a liberação mais fáceis.
Muitos pacientes são vistos pela primeira vez apenas após as defor-
midades se tornarem fixas e o potencial de crescimento remanes-
cente ser insuficiente para corrigi-las (Fig. 31-5). No entanto, muitos
autores têm sugerido que a liberação cirúrgica em crianças m ais
velhas pode ser bem-sucedida e deve ser tentada mesmo que a
criança se apresente mais tarde. Os resultados clínicos são significa-
tivamente menos bem-sucedidos em crianças que terminaram o
crescimento do que em crianças que ainda estão nesta fase; entre-
tanto, a maioria dos pacientes apresenta melhora acentuada no
movimento do pescoço e na inclinação da cabeça, com resultados
funcionais e estéticos satisfatórios.
LIBERAÇÃO UNIPOLAR
A tenotomia unipolar aberta do músculo esternocleido-
mastóideo pode acarretar aderências da cicatriz até as
estruturas profundas, retorno da inserção da cabeça clavi-
cular ou da cabeça esternal do músculo esternocleidomas-
tóideo, perda do contorno do músculo, falta de correção
da inclinação da cabeça ou falha da correção da assimetria
facial. A aderência da cicatriz até as estruturas profundas
é mais comum em pacientes mais jovens; portanto, a
cirurgia só deve ser feita após os 4 anos de idade.
TÉCNICA
•Faça uma incisão de 5 cm logo acima e paralela à extre-
midade media l da clavícula (Fig. 31-6) e aprofunde-a até
os tendões dos anexos esternal e clavicular do músculo
esternocleidomastóideo.
•Faça uma incisão longitudinal na bainha do tendão e
passe uma pinça hemostática ou outro instrumento
rombo posteriormente aos tendões.
• Por tra ção na pinça hemostática, tracione os tendões para
fora da incisão superior e inferiormente à pinça hemos-
tática ; prenda-os e resseque-os a 2,5 cm de suas extre-
midades inferiores. Se estiverem contraídos, divida o
músculo platisma e a fáscia adjacente. )
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
• Com a cabeça da criança voltada para o lado afetado e
)
o queixo virado para baixo, explore a 1nc1são com os
dedos, procurando por quaisquer faixas remanescentes
do músculo contraído ou da fáscia; e, se forem encontra-
dos, divida-os sob visão direta até que a deformidade
possa , se possível, ser supercorrigida.
•Se após esse procedi mento, a sob recorreção não for
possível, faça uma peque na in cisão transversal inferior
ao processo mastoide e divida cu idadosamente o
músculo perto do osso. Evite danif ica r o nervo esp inhal
acessório.
H@ll;h'Gm Liberação unipolar para torcicolo. Observe a
linha da incisão na pele.
O(êill;füElllt Menino de 7 anos de idade com torcicolo muscular congênito à esquerda. A, Antes da libera ção supraclavicular uni-
polar. B, Após a liberação unipola r; observe a cicatriz superior à clavícula em linha transversal da dobra cutânea. VEJA A TÉCNICA 31-3.
•Feche a inc1sao e ap li que um curativo volumoso que
mantenha a cabeça na posição supercorrigida.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma semana após a
cirurgia, a fi sioterapi a, incluindo alongamento manu al do
pescoço para manter a posição supercorrigida, deve ser
ini ciada. O alongamento manual deve ser continuado três
vezes por dia, durante 3 a 6 meses; o uso de gesso ou
órteses é gera lmente desnecessário (Fig . 31-7).
LIBERAÇÃO BIPOLAR
A correção cirú rgica em crianças com deformidade grave
ou após o insucesso da ci rurgi a geralmente exige uma
liberação bipolar do múscu lo esternocleidomastóideo.
Ferkel et ai. descreveram uma liberação bipolar modificada
e Z-plastia do músculo para serem usadas nessas circuns-
tâncias. Esta abordagem reduz a aparência afundada o u
oca da extrem idade dista l do esternocleido mastóideo que,
muitas vezes, ocorre com uma tenotomia simples, propor-
cionando, assim, ao paciente um resultado est ético melhor.
TÉCNICA ~
~~~~~~~~~~
(FERKEL ET AL.)
•Faça uma incisão tran sversal proximal curta atrás da orelha
(Fig . 31-8A) e divida a inserção do músculo esternoclei-
domastóideo tran sversa lmente, im ed iatamente distal à
ponta do processo mastoide. Com esta incisão limitada,
o nervo espinhal acessório é poupado, embora a possibi -
lidade de que ele possa t er um percurso anormal deva ser
considerada .
•Faça uma incisão distal com 4 a 5 cm de comprimento,
alinhada com as dobras da pele, um dedo proximal da
extrem idade medial da clavícula e da fúrcula externa.
 CAPÍTULO 31 ANOMALIAS CONGÊN ITAS DO TRONCO E DAS EXTREM IDADES SUPERIORES

A B e
H@ll;@B119 Cirurgia de Z-plastia bipolar para torcicolo. A, Inci sões na pele. B, Os anexos claviculares e mastoides do músculo
esternoc leid omast óideo são co rtados, e a Z-plastia é executada na origem esterna l. C, Cirurgi a concluída; observe a preservação da
parte medial do anexo do esterno. (Redesenhada de Ferkel RD, Westin GW, Dawson EG, et ai: Muscu lar torticollis: a modified surgical approach,
J Bane Joint Surg 65A:894, 1983 ) VEJA A TÉCNICA 31-4.

O@ll;tjEJD Liberação bipolar para torc ico lo congên ito . A, Torcicolo congê nito grave (lado direito) em uma garota de 8 anos de
idade. B, Após a li berta ção bipolar. VEJA A TÉCNICA 31-4.

• Divida o tecido subcutâneo e o músculo platisma, expondo
os anexos clavicular e esternal do músculo esternocleidomas-
tóideo. Evite cuidadosamente as veias jugulares anteriores e
externas e as carótidas e a bainha durante a dissecção.
•Corte a parte clavicu lar do múscu lo transversalmente e
realize uma Z-plastia no anexo do esterno de modo a
preservar o contorno normal em forma de V do músculo
esternocleidomastóideo na linha do pescoço (Fig. 31-88
e C). Como alternativa, libere a cabeça clavicular direta-
mente da clavícula, enquanto atravessa o cabeça esternal
em posição proxima l à sua inserção em 1 ou 2 cm. Então,
su ture as duas pontas de um lado ao outro ou de ponta
a ponta (Fig. 31-SD).
•Obtenha o grau desejado de correção através da mani-
pulação da cabeça e do pescoço durante a liberação.
•A li beração de faixas contraídas ad icionais da fáscia ou,
ocasionalmente, do músculo é necessá ri a antes do
fechamento.
•Feche as duas incisões com suturas subcuticulares.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A fis ioterapia, que con-
siste em alongamento, fortalecimento muscu la r e exercícios
de amplitude ativa de movimento, é instituída no período
pós-operatório imediato. A tração tipo halo craniano ou um
colar cervical também podem ser usados du rante as pri-
meiras 6 a 12 semanas após a ci rurgia (Fig. 31-9).
llllllfD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
O@lhMDll!) Pseudoartrose congênita da clavícula. A, Proeminência subcutânea no terço médio da clavícula direita em uma criança
de 4 anos. B, Visão lateral.
PSEUDOARTROSE CONGÊNITA DA
CLAVÍCULA
A pseudoartrose congênita da clavícula é rara. Várias teorias sobre
sua ca usa foram propostas. Como a clavícula se desenvolve em duas
massas separadas por centros de ossificação medial e lateral, a pseu-
doartrose poderia ser explicada por uma falha na ossificação da
ponte pré-cartilaginosa que, normalmente, conecta os dois centros
de ossificação. Por outro lado, a pressão direta da artéria subclávia
sobre a clavícula imatura pode ser a causa. A pseudoartrose congê-
nita da clavícula ocorre quase sempre à direita; o envolvimento
bilateral ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes. Em uma
série de 60 lesões unilaterais, 59 foram à direita e, em um paciente
com uma pseudoartrose na esquerda, constatou-se dextrocardia. A
pseudoartrose da clavícula está presente ao nascimento e, geral-
mente, encontra-se no terço médio da clavícula (Fig. 31-10). Os
diagnósticos diferenciais incluem disostose cleidocraniana e rara -
mente fa lha de consolidação após a fratura clavicular.
A pseudoartrose congênita da clavícula pode necessitar de
tratamento, não por causa da dor ou da hipermobilidade da
cintura escap ular, mas, geralmente, por causa de uma aparência
inaceitável ou, ocasionalmente, por causa da dor em pacientes
ado lescentes. Sales de Gauzy et al. descreveram uma síndrome
do desfiladeiro torácico em um adolescente com pseudoartrose
congênita da clavícula. Hiperabdução do braço causada por com-
pressão da artéria subclávia pela extremidade medial do frag-
mento clavicular latera l. Após a ressecção da pseudoartrose,
enxerto ósseo do ilíaco e fixação de placas, o paciente ficou li vre
de dor com recuperação funcional total. Apesar de a pseudoar-
trose congênita da clavícula ser assintomática na infância, o tra-
tamento cirúrgico pode restaurar a morfologia normal e evitar
problemas funcionais ou vasculares na adolescência e na idade
adu lta. A união espontânea é desconhecida e, consequentemente,
qualquer união desejada exige tratamento cirúrgico. A maioria
dos cirurgiões concorda que o tempo ideal para colocar o enxerto
é entre 3 e 5 anos de id ade. Apesar de o enxerto poder ser feito
em qualquer idade, com o aum ento da idade do paciente, é menos
provável que o enxerto seja bem-sucedido. A ressecção simples não
é recomendada, pois resulta em extremidades proeminentes e dolo-
rosas dos ossos, proeminência das extremidades durante os movi-
mentos do ombro e assimetria da cintura escapular. A ressecção
simples das pseudoartroses fibrosas e das extremidades ósseas
escleróticas, seguida de dissecção cuidadosa e preservação da pro-
teção periosteal, para manter a continuidade e aproximação das
extremidades ósseas, sem enxerto ósseo ou fixação interna, têm se
mostrado bem-sucedidas em crianças com menos de 6 anos de
idade. No entanto, a maioria dos autores recomenda excisão da
pseudoartrose, enxerto ósseo e fixação com placa de reconstrução
pequena ou um fio de Kirschner intramedular.
É mais fác il obter na pseudoartrose congênita da clavícula do
que na da tíbia. Quase todos os tipos de enxertos ósseos adequados
para a pseudoartrose traumática da clavícula têm sido satisfatórios
na pseudoartrose, mas a redução aberta e a fixação interna com
placa e parafusos e enxerto ósseo autógeno do ilíaco produziram
os resultados melhores, especialmente em crianças mais velhas
(Fig. 31-11).
R~DUÇÃO ABERTA E ENXERTO NO
ILIACO PARA PSEUDOARTROSE
CONGÊNITA DA CLAVÍCULA
TÉCNICA ------~
•Faça uma incisão transversal de 7,5 cm centrada sobre o
corpo da clavícula, aproximadamente um dedo acima da
borda superior do osso.
•Faça a dissecção através do tecido subcu tâneo para expor
a clavícula, medial e latera lmente, no terço central, na
área da pseudoartrose.
• Exponha o osso subperiostea lmente, protegendo as estru-
turas neurovasculares subjacentes.
 CAPÍTULO 31 ANOMALI AS CONGÊN ITAS DO TRONCO E DAS EXTREM IDADES SUPERIORES
• Faça o desbridamento local da pseudoartrose de todo o
tecido fibroso e cartilagin oso até o osso no rm al de forma
medial e lateral .
•Dobre uma placa de quatro furos (semitubu lar, compres-
são din âmica ou recon st rução acetabul ar) para se ajustar
aos contorn os do osso.
Oiijii;HBm A, Pseudoa rtrose co ng ênita da clavícula d ire ita
antes de chapea me nto e e nxerto ósseo. B, Aos 7 a nos de idade
a pós a re moção da pl aca .
H@il;J4D19 Lu xação co ngê ni ta da cabeça do rá di o. A, Vi são lat e ra l. B, Visão antero post erior.
Gm
•Fixe a placa na clavícul a como de costume.
•Obtenha enxertos ilíacos autógenos e coloque-os sobre
os aspectos superiores, inferiores e posteri ores da pseudo-
art rose.
•Feche a in cisão em ca madas e a pele com suturas subcu-
ti cul ares.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma t ipoia de lona com
apoio para o braço deve se r usada durante 2 a 3 semanas.
A placa pode ser removida em 12 a 24 meses, ou quando
ocorrer união radiográfi ca .
LUXAÇÃO CON,GÊNITA DA
CABEÇA DO RADIO
A luxação co ngênita da cabeça do rádio é ra ra, mas deve se r ti da
como suspeita qu and o a cabeça do rádio tiver ficado deslocada por
um longo tempo, não houve r nenh um a evidência de qu e a ulna
tenha sido fraturada e a cabeça do rádi o parecer anormalmente
pequena e disforme. Os achados radiológicos são bastante caracte-
rísti cos. O eixo radi al encontra-se anorm almente longo e, geral -
mente, a uln a está anormalmente baixa. A cabeça do rádi o está
luxada, com fre quência poste riormente, mas, algumas vezes, ante-
riorm ente; encontra-se arredondada, mos trando pouca ou nenhum a
depressão na artic ul ação com o capítulo; e, geralmente, está menor
do que o norm al. Ocasionalmente, há uma área de ossificação nos
tecidos ao redor da cabeça do rádi o. O capítul o tamb ém pode se r
pequeno, e o entalhe rad ial da ul na, que deve estar articulado com
a cabeça do rá dio, pode ser pequ eno ou ause nte (Fig. 31-12) . Emb ora
a bilateralidade tenh a sido listada em estudos mais antigos co mo
critério para o diagnós ti co da luxação congê nita da cabeça do rádio,
relatos mais recentes confir maram a existência de luxações unilate-
rais. A luxação congêni ta da cabeça do rádi o pode ser fa miliar,
especialmente pelo lado patern o, e pode estar associada à condro-
-osteodistro fi a, acondroplasia, hipocondroplasia, síndrome de Larsen
e sínd rome unha-patela.
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESEN VOLVIMENTO
H[rill;ffllJID Pseudoartrose congênita do rádio. A, Fraturas fechadas do rádio e da ulna em criança com manifesta ções de neuro-
fibromatose. B, União do rád io após enxerto ósseo dual-onlay.
Um a cab eça do rádio congenitamente luxada é irredutível
manu a l ou cirurgicamente por ca usa das alterações adaptativas nos
tecidos moles e d a ausência d e sup erfícies n orm ais para a articulação
com a uln a e o úmero. Co nsequentemente, a redução aberta da
luxação e a recon strução do li gamento an ul ar na infân cia n ão são
aconselhadas. Q ualquer diminui ção da função normalm ente é
causada pela limitação da rotação do an tebraço; em crianças, a fisio-
terapia para melh orar este movimento é o único tratamen to indi -
cado. Se a dor pers istir até a id ade adulta, a cabeça e colo do rádio
pod em ser excisados. Qualquer ressecção da cabeça do rádio deve
ser adiada até que o cresci m ento esteja completo, mas, m es mo assim,
pode não melhorar o movimento por causa das contraturas d e
tecid os moles. No entanto, a exc isão d a cabeça do rádio d eve se r
considerada em caso d e dor em um paciente mais velho e pod e
prop orcionar alguma melhora na amplitud e do movim ento.
PSEUDOARTROSE CONGÊNITA
DO RÁDIO
A pseudoartrose congênita do rádio é extrem amente rara. Em
pacientes com neu rofibromatose, a p se ud oartrose se d ese nvolve a
partir d e um cisto n o rádio e, em ge ral , os pacientes apresentam
manifestações cutâneas de neurofibromatose ou um forte hi stórico
familiar da doença.
Em cada caso relatado, a pseudoartrose d o rádio ocorreu no
terço distal do osso e o fragm ento distal era muito curto. Co mo a
lesão está perto da li.se distal do rád io, as extremidades do osso
encontram-se atenuadas e o cúbito apresenta-se relativamente longo.
O tratamento d e escolh a é o enxerto ósseo dual-onlay, como reco-
m endado por Boyd para a pseudoartrose co ngê nita d a tíbia (Capí-
tulo 29) . Esta cirurgia recupera o comprim ento, proporciona um a
fixação como se fosse um grampo no fragmento dista l osteoporótico,
aumenta o tamanh o da extrem idad e distal do fragmento proximal,
e gera lmente resulta em uni ão satisfatória (Fig. 31- 13).
Outros relataram bons resultados após a ressecção completa
do rádio comprometido, com o periósteo circundante e os tecidos
moles, e a transferência fibul ar vascularizada livre. Esta cirurgia
pode ser adiada até a m aturidade esquelética co m a utilização d e
uma tala no punho até a cirurgia se r realizada. Alternativam ente,
p acientes m ais jovens têm sido submetidos a enxertos li.bula res vas-
cularizados, mas a obtenção de uma fLxação intern a estável pode ser
um desafio n este grupo. A fixação por placa e pa ra fu so pode colocar
em risco o suprimento vasc ular d o periósteo ao redor do enxerto
fibular, mas a fixação instável apenas com fio s d e Kirschner intra-
medulares e cruzados pode atrasar a união. Em sua revisão da lite-
ratura inglesa, Witoonchart et al. ve rificaram que o enxerto li.bular
vascular livre obteve o melhor índice d e consolidação entre os pro-
cedimentos relatados: foi bem -suced ido em 18 das 19 pseudoartro-
ses ninares o u radiais relatadas. O enxerto li.bular vascular é descrito
no Capítul o 63.
PSEUDOARTROSE CONGÊNITA
DA ULNA
A pseudoa rtrose congênita da uln a também é extremamente rara.
Ela normalm ente ocorre em pacientes com neurofibromatose e um a
pse ud oartrose congên ita associad a do rádio é comum. A pseudoar-
trose ulnar produz angulação do rádio, encurtamento do antebraço
e luxação da cabeça do rádio (Fig. 3 1- 14) .
Vários métodos de tratamento da pseudoartrose ulnar congênita
foram descritos, incluindo o enxerto ósseo não vascularizado com e
sem fixação interna, criação de um antebraço de Lll11 osso só, enxerto
vascularizado li.bular livTe e técn ica de compressão-distração de Ilizarov.
O enxerto ósseo d a pseudoartrose congênita da ulna geralm ente
fa lha, mas com o um a c urvatura significativa d o rádio se d ese nvolve
em crianças muito n ovas, a cirurgia precoce é indicada. Se a pseu-
doartrose se desenvo lveu a partir d e uma lesão cística, a curetagem
precoce do cisto, a fixação interna do osso e o en..xerto ósseo geralmente
 CAPÍTULO 31 ANOMALI AS CONGÊN ITAS DO TRONCO E DAS EXTREM IDADES SUPER IORES
O@il;f.!BJD Pseud oartrose congênita da ulna com luxação da cabeça do rádio . A, Antes da cirurg ia. B, Após a excisão da cabeça
do rádio, a criação de si nostose entre o rádio proxim al e a ulna e a fi xação com hastes med ul ares. C, Aparênc ia final do antebraço de
um osso só.
são bem-sucedidos. Na pseudoartrose estabelecida com afilamento das
extremidades do osso, a ulna distal deve ser excisada precocemente para
aliviar o seu efeito de tensionamento sobre o rádio; em seguida, coloca-
se urna tala apropriada no antebraço. Se a cabeça do rádio ficar luxada,
ela deve ser excisada e uma sinostose (antebraço com um osso só) deve
ser produzida entre o rádio e a ulna (Fig. 31-14). Pode ser indicada
também urna osteotomia distal do rádio para corrigir a curvatura do
braço. O uso do dispositivo de Ilizarov foi relatado em pacientes com
pequenas "lacunas" de pseudoartrose e fragmentos ósseos de qualidade
aceitável. Bae et al. relataram sucesso com enxerto fibular vascularizado
livre em quatro crianças com pseudoartrose congênita da ulna. Em duas
das crianças (3 e 5 anos de idade), a epífise fibular proximal foi incluída
no enxerto e observou-se um crescimento contínuo durante 6 e 3 anos,
respectivamente, após a cirurgia.
SINOSTOSE RADIOULNAR
CONGÊNITA
A sinostose radioulnar congênita geralmente envolve as extremida-
des proximais do rádio e da ulna, fixando, na maioria das vezes, o
antebraço em pronação. É mais frequentemente bilateral do que
unilateral. A predisposição familiar é frequente, e a deformidade
parece ser transmitida pelo lado paterno da fam ília. Wilkie observou
dois tipos. No primeiro tipo, os canais medulares do rádio e da ulna
estão unidos. A extremidade proximal do rádio apresenta malfor-
mação e está fundida com a ui.na em vários centímetros (Fig. 31-15).
O rádio é mais longo e maior do que a ulna e seus arcos do eixo
mais para trás do que o normal. No segundo tipo, o rádio é bastante
normal, mas a sua extremidade proximal encontra-se luxada ante-
rior ou posteriormente e está fundida com o eixo ulnar proximal; a
fusão não é nem tão grande nem tão íntima quanto no primeiro tipo.
Wilkie afirmou que o segundo tipo muitas vezes é unilateral e que,
por vezes, outra deformação, como um polegar supranumerário,
ausência do polegar ou sindactilia, também pode acontecer.
•
_1 Clas.sificações da ÃSi~ostose
31 Rad1oulnar Congemta
Tachdjian
Tipo 1: Cabeça do rád io ausente, fusão óssea proxima l
Tipo li: Lu xação da cabeça do rádio, fusão óssea proximal
Tipo Ili: Sinostose fibrosa proxima l impedindo a rotação do
antebraço
Cleary e Omer
Tipo 1: Sinostose f ibrosa
Tipo li: Sinostose óssea, redução da cabeça do rádio
Ti po Ili: Sinostose óssea, cabeça do rádio luxada
posteriormente
Tipo IV: Sinostose óssea, cabeça do rádio luxada
anteriormente
Duas outras classificações classificam a deformidade com base
na presença ou ausência de uma luxação associada da cabeça do
rádio e a existência de uma sinostose fibrosa ou óssea (Quadro 31- 1).
Estes dois sistemas de classificação destacam a associação com a
luxação da cabeça do rádio que pode representar um espectro da
doença desde o período embrionário precoce. O desenvolvimento
embrionário precoce da sinostose radioulnar também explica a sua
associação com mu itas outras síndromes congênitas, como a sín-
drome de Apert, a síndrome de Klinefelter, a síndrome de Carpenter,
a artrogripose, entre outras.
A sinostose radioulnar congênita é difícil de tratar. Os tecidos
fasciais são curtos, e suas fibras são dirigidas anormalmente, a
membrana interóssea é estreita, e os músculos supin adores podem
ser anormais ou ausentes. As anomalias do antebraço podem ser tão
disseminadas que, às vezes, não seria possível fazer uma rotação,
lllllllD> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DE SENVOLVIMENTO

HtêifüfulJll:!t Sinostose rad ioul nar congên ita . A e B, Prime iro tipo: o rádio proxima l e ulna são fundidos em 3 cm, e o rádio é
amp liado. C e D, Segundo tipo: o rádio é luxado posterior e lateralmente .

mes mo que o rádio e a ulna sejam separados e a membrana interós-
sea di vidida em toda a sua extensão. Além disso, as expectativas
dos pacie ntes e dos pais po r um a melh ora do movime nto após o
trata mento cirúrgico mu itas vezes leva à decepção, caso a cirurgia
seja tentada. Simplesmente retirar a parte fundi da do rá di o não
melhora o fu ncionamento. Não é aco nselháve l reali za r qua lquer
cirurgia com a esperança de obter pro nação e supinação. Não se
recomenda cirurgia para a maioria dos pacientes, pois a deformidade
norm almente não é in capac itante o suficiente para justificar uma
ciru rgia extensa . O movimento do ombro, especialmente qu ando
o cotovelo é alongado, compensa bem a deformidade na maioria
das crianças.
Ocasionalmente, a osteotomia é indicada em crianças com
hi perpronação bilateral, mas a posição exata do antebraço é contro-
versa. Alguns sugeriram posicionar um antebraço em rotação neutra
pa ra ajudar na higiene. No entanto, o uso disseminado de teclados
 CAPÍTULO 31 ANOMALIAS CONGÊN ITAS DO TRONCO E DAS EXTREMIDADES SUPERIORES -

e dispositivos de com unicação portáteis torna uma leve pronação

mais atraente em nações desenvolvidas. Em culturas asiáticas, foi
sugerido que os hábitos alimentares de segurar uma tigela na mão
não dominante podem exigir uma ligeira supin ação.
Seitz, Gordon, e Konsens relataram o uso de um pequeno
dispositivo de fixação externa após a os teotomia denotacional em
uma crian ça de 2 anos de idade com sinostose radiou lnar congê- A
nita. Eles citaram como vantagens dessa técn ica a correção precisa
da rotação, a estabili zação adequada e a prevenção da imobilização
por gesso.
Lin et ai. descreveram U111a técnica de dois estágios para correção Orifício d e \
de deformidades rotacionais graves do ante braço, incluindo a sinostose
radioulnar congênita. Osteotomias percutâneas assistidas por perfura-
''""'"'º' \
ção do rádio e da ulna são realizadas e seguidas 10 dias após por mani-
pulação do antebraço com orientação para a posição funcional desejada.
Não se utiliza fixação interna ou externa; é utilizada a imobilização com B
gesso longo no braço por 6 a 8 semanas. Estes autores relataram melhora
funcional em 25 de 26 antebraços, incluindo todos os 12 antebraços li@i!;t!iUD Correção de sinostose radioulnar congênita com
co m sinostose radioulnar congênita. Apesar de a amplitude de movi - osteotom ias percutâneas assistidas por perfuração do rádi o (A) e
mento não ter sido alterada significativamente, o arco de movin1ento da uln a (B) . Dez dias depois, o antebraço é colocado em um a
ficou em uma posição da mão mais funcional. posição mais funcional. VEJA A TÉCNICA 31 -6.

•Verifique cuidadosamente os pulsos após a manipulação

e monitore a extremid ade atentamente para detectar
sinais de síndrome de compartimento.
OSTEOTOMIA RADIAL E ULNAR PARA •Aplique um gesso longo no braço, que deverá ser usado
CORREÇÃO DA SINO~TOSE por 6 a 8 semanas para possib ilitar a cicatri zação com-
pleta das osteotomias.
RADIOULNAR CONGENITA

------~
TÉCNICA
(LIN ET AL.)
Kanaya e Ibaraki descreveram uma técnica para a mobilização da
sinostose radioulnar congênita com o uso de um enxerto vascularizado
• Com o torniquete inflado, faça uma incisão de 1 a 2 cm
de enxerto livre de fásc ia e go rdura para evitar anquilose recorrente.
sobre a crista dorsolateral do terço distal do rádio (Fig.
O enxerto fo i obtido a partir da face lateral do braço ipsolateral e os
31 -1 6A)
autores relataram morbidade mínima do local doador e nenhuma
•Exponha o osso subperiostealm ente e marque o local da
dificuldade com o fechamento. Os sete pacientes nos quais este
osteotomia com várias perfurações finas que penetrem
procedimento foi feito tiveram melhoras acentuadas na supinação e
na cortica l.
na pronação; em qu ase 4 anos de acompanhamento m édio, nen hum
•Faça uma segunda pequena incisão sobre o aspecto sub-
paciente apresen tou anquilose ou perda reco rrente do retalho.
cutâneo do terço proximal da ulna e exponha e perfure
Ka naya e Ibaraki descobr iram que a adição de um a osteotomia
este osso da mesma forma (Fi g. 3 1-168).
radial ao procedimento impediu a luxação da cabeça do rádio e o
•U se um osteótomo afiado para completar a separação do
aumento do arco de movimento (83 graus em pacientes com osteo-
rádio e, em segu ida, da ulna.
tomia em comparação com 40 graus em pacientes sem osteotomia).
•N ão faça nenhuma tentativa de mudar a posição do
Nós não temos experiência com esta técnica.
braço por enquanto.
•Esvazie o torniquete e obtenha uma hemostasia ade-
quada. Lave as incisões e fech e-as com sutu ras subcuti-
REFERENCIAS
cu lares. Coloque um gesso longo no braço sobre cu rativos
estéreis.
ELEVAÇÃO CONGÊNITA DA ESCÁPULA
• Dez dias depois, remova o gesso com o paciente sob
anestesia geral e prone ou supine o antebraço até a
Andrault G, Salmeron F, Laville JM: Green's surgical procedure in
posição desejada.
Sprengel's deformity: cosmetic and functional results, Orthop
• Obtenha radiografias anteroposteriores e laterais para
Traumatol Surg Res 95:330, 2009.
confirmar a aposição óssea e o alinhamento. Geral-
Cho Tj, Choi IH, Chung CY, et ai: The Sprengel deformity: morpho-
mente, extremidades dominantes afetadas devem ser
metric ana lysis using 3D-CT and its clinicai relevance, J Bane
co locadas em 20 a 30 graus de pronação, e as extremi-
foint Swg 82B:7121, 2000.
dades não dominantes devem ser colocadas em 20
Masquij o Jj, Bassini O, Paganini F, et ai: Congenital elevation of the
graus de supinação.
scap ula: surgical treatment with Mears technique, J Pediatr
Orthop 29:269, 2009.
111111» PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
McMurty I, Bennet GC, Bradish C: Osteotomy for congenital eleva-
tion of th e scapula (Sprengel's defo rmity), J Bane ]aint Surg
87B:986, 2005 .
Mears DC: Partia! resection of the scapula and a release of the long
head of the tri ceps for th e management of Sprengel's deformity,
f Pediatr Orthap 21:242, 2001.
Zhang AM, Zhang J, Lu ML, et ai: Partia! scapulectomy for congenital
elevation of th e scapula, Clin Orthap Relat Res 457:171, 2007.
TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO
Chen CE, Ko JY: Surgical treatment of muscular torticollis for patients
above 6 yea rs of age, Arch Orthap Trauma Surg 120: 149, 2000.
Cheng JC, Tang SP, Chen TM, et ai: The clinicai presen tation and
outcome of treatment of congenital muscu lar torticollis in
in fa nts: a study of 1086 cases, f Pediatr Surg 35:1091, 2000.
Cheng JCY, Wong MWN, Tang SP, et ai: Clinicai determinants of
th e outcome of manual stretch ing in the treatm ent of conge ni -
tal m uscular torticollis in in fan ts: a prospective study of eight
hund red and twenty-one cases, f Bane faint Su rg 83A:679, 2001 .
Do TT: Co nge nital muscular torticollis: current concepts and review
of treatment, Curr Opin Pediatr 18:26, 2006.
Dudkiewicz I, Gane! A, Blackstein A: Co ngenital muscular torti-
collis in in fants : ultrasound -assisted diagnosis and eval uat ion,
f Pediatr Orthap 25:812, 2005.
Herman MJ: To rticollis in infants and children: comm on and
unusual cause, lnstr Caurse Lect 55:647, 2006.
Lincoln TL, Suen PW: Cornmon rotationa l variat ions in children,
J Am Acad Orthap Surg 11 :312, 2003.
Minihane KP, Grayhack JJ, Simmons TD, et ai: Developmental dys-
plas ia of th e hip in infants with congen ital muscular torticollis,
Am f Orthap (Belle Mead NJ) 37:El55, 2008.
Parikh SN, Crawford AH, Choudhu ry S: Magnetic resonance imaging
in the evaluation of infantile torticollis, Orthapedics 27:509, 2004.
Petronic I, Brdar R, Cirovic D, et ai: Congenital muscular torti collis
in children: distribution, treatment duration, and outcome, Eur
f Phys Rehabil Med 46:1 53, 20 10.
Shim JS, Jang HP: Operative treatment of congen ital torticollis,
f Bone foint Surg Br 90:934, 2008.
Shim JS, Noh KC, Park SJ: Treatm ent of congenital muscular torti -
collis in patients older than 8 years, f Pediatr Orthop 24:683, 2004.
Tatli B, Aydin li N, Caliskan M, et ai: Conge nital muscular torticollis:
evaluation and classification, Pediatr Neuro[ 34:41, 2006.
von Heideken J, Green DW, Burke SW, et ai: The relationship
between developmental dysplasia of the hip and congenital mus-
cular torticollis, f Pediatr Orthop 26:805, 2006.
Wei JL, Schwa rtz KM, Weaver AL, et ai: Pseudotumor of infancy
and co ngeni tal muscular torticollis: 170 cases, Laryngascope 111:
688, 200 1.
PSEUDOARTROSE CONGÊNITA DA CLAVÍCULA,
RÁDIO E ULNA
Bae DS, Waters PM, Sampson CE: Use of free vascularized fibular graft
for congenital ulnar pseudarthrosis: surgical decision making in the
growing child, f Pediatr Orthop 25:755, 2005.
Beals RK, Sauser DD: Nontraumatic disorders of the clavicle, f Am
Acad Orthop Surg 14:205, 2006.
Currarino G, Herring }A: Congen ita l pse udarthros is of the clavicle,
Pediatr Radio[ 39:1343, 2009.
D uyrga Nagaraj u K, Vidyad hara S, Raja D, Rajasekaran S: Congeni -
tal pse udarthrosis of th e ulna, f Pediatr Orthap B 16:150, 2007.
Lee KS, Lee SH, Ha KH, et ai: Congenital pseudarthrosis of the ulna
treated by free vascularized fibu lar graft: a case report, Hand Surg
5:61, 2000.
Lorente Molto FJ, Bonete Lluch DJ, Ga rrido IM: Congenital pse u-
darthrosis of the clav icle: a proposal fo r ea rl y surgical treat ment,
f Pediatr Orthop 21:689, 2001.
Ramelli GP, Slongo T, Tschappeler H, Weis J: Congenital pseudar-
throsis of the ulnar and radius in two cases of neurofibromatosis
type l , Pediatr Surg Int 17:239, 200 1.
LUXAÇÃO CONGÊNITA DA CABEÇA DO RÁDIO
Kirn H T, Co nj ares JN, Suh JT, et ai: Chronic radial head dis loca -
ti on in children, part l : pathologi c changes preventing stabl e
re du ction and surgica l correctio n, f Pediatr Orthop 22: 583,
2002.
Kirn HT, Park BG, Sub JT, et ai: Ch ronic rad ial head dislocation in
children, part 2: results of open treatment and fac tors affecting
fi nal outcome, f Pediatr Orthop 22:591, 2002.
Song KS, Ramn ani K, Cho CH: Long term follow- up of open rea-
lignment procedure for congenital dislocati on of the radial head,
f Hand Surg Eur Vai 36: 161, 2011.
SINOSTOSE RADIOULNAR CONGÊNITA
Dalton JF 4th, Manske PR, Walter JC, et ai: Ulnar nonunion after
osteoclasis fo r rotational deformities of the fo rearm, f Hand Swg
31A:973, 2006.
Elliott AM, Kibria L, Reed MH: The developmental spectrum of
proximal rad ioulnar sy nostosis, Skeletal Radio/ 39:49, 2010.
Fujim oto M, Kato H, M inam i A: Rotational osteotomy at th e di a-
physis of the radius in the treatment of co ngenital rad iouln ar
synostosis, f Pediatr Orthop 25:676, 2005.
Hun g NN: Derotational osteotomy of th e proximal radius and the
di stal uln a for congenital radiouln ar synostosis, f Child Orthop
2:48 1, 2008.
Kasten P, Rettig O, Loew M, et ai: Three-dimensional motion analy-
sis of co mp ensatory movements in patien ts with radioulnar
synostosis performing activities of daily living, f Orthop Sei
14:307, 2009.
Murase T, Tada K, Yosh ida T, et ai: Derotational osteotomy at the
shafts of the radius and uln ar fo r co ngenital rad iouln ar sy nosto-
sis, f Hand Su1g 28A:l33 , 2003.
Ramachandran M, Lau K, Jones DH: Rotational osteotomies for con-
geni tal radioulnar synostosis, f Bone foint Swg 87B:l406, 2005.
As referências co mpl etas es tão disponíveis em www.
expertconsult.com.
OSTEOCONDROSE Comprometimento Bilateral 1147 Sinovectomia Artroscópica 1165
OU EPIFISITE 1133 Avaliação por Imagem 1147 Sinovectomia Aberta de
EPIFISITE DE TRAÇÃO DA TRATAMENTO 1147 Tornozelo 1165
BASE DO QUINTO METATARSO (DOENÇA Osteotomia do Osso Inominado 1148 ARTRODESE 1166
DE ISELIN) 1133 1166
Procedimento da Prateleira OSTEOTOMIA
OSTEOCONDROSE DA Lateral 1149 COMPLICAÇÕES DA HEMOFILIA 1166
CABEÇA DO METATARSO
Osteotomia Varizante e RAQUITISMO,
{INFRAÇÃO DE FREIBERG) 1134
Derrotatória 1150 OSTEOMALACIA E
OSTEOCONDROSE DO NAVICULAR OSTEODISTROFIA RENAL 1166
Osteótomia em Cunha de
(DOENÇA DE KÕHLER) 1136
Abertura Lateral 1154 TÍBIA VARA
OSTEOCONDRITE DO TORNOZELO 1137
Artrodiastase 1155 (DOENÇA DE BLOUNT) 1168
EPIFISITE DA TUBEROSIDADE
CIRURGIA RECONSTRUTIVA 1156 OSTEOTOMIAS 1171
TIBIAL (DOENÇA DE
Osteotomia de Extensão e Valgo 1156 COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES
OSGOOD-SCHLATTER) 1137
Osteotomia em Flexão, Valgo e DA OSTEOTOMIA ALTA DA TIBIA 1179
OSTEOCONDRITE DISSECANTE
DO JOELHO
Rotação 1nterna 1157 AFECÇÕES CONGÊNITAS 1181
1139
Queilectomia 1157 OSTEOGÊNESE IMPERFEITA 1181
OSTEOCONDRITE DISSECANTE
DA PATELA 1141 Procedimento de Prateleira 1158 Osteotomias Múltiplas,
OSTEOCONDROSE DO Osteotomia de Chiari 1158 Realinhamento e Fixação
CAPITELO (OSTEOCONDRITE Sobrecrescimento Trocantérico 1158 com Haste Medular 1182
DISSECANTE) 1143 OSTEOCONDRITE DISSECANTE Osteotomia e Haste Medular
DOENÇA DE_ DO QUADRIL 1161 com Haste TriGen 11 86
LEGG-CALVE-PERTHES 1145 HEMOFILIA 1162 NANISMO (BAIXA ESTATURA) 1187
DIAGNÓSTICO 1145 ARTROPLASTIA TOTAL 1163 PARADA FISÁRIA TRAUMÁTICA
Classificação 1146 SINOVECTOMIA 1164 POR PONTE ÓSSEA 1189

associada à perda de vascularização e não deve ser agrupada com as

OSTEOCONDROSE OU EPIFISITE
Os termos osteocondrose e epifisite designam distúrbios do cresci-
mento ativo da epífise. O distúrbio pode ser localizado em uma única
epífise ou, ocasionalmente, pode envo lver duas ou mais epífises simul-
tânea ou sucessivamente. A causa, em geral, é desconhecida, mas as
evidências indicam uma falta de vascularização que pode ser resul-
tado de trauma, infecção ou malformação co ngêni ta.
Em algumas epífises, a os teoco ndrose é pec uli ar o suficien te
para se r fac ilmente reconh ecida co mo um a entidade clínica dis -
tinta. A os teocondros e de algumas ep ífises intra-arti culares pod e
se assem elh ar a outras doe nças; no entanto, exige um diagnóstico
cuid ado so. A disp lasia epifisári a múltipla pode se assemelhar à
doença de Legg-Calvé-Pert hes do quadril. As radi og rafias do tor-
nozelo devem ser analisadas para o estreitamento lateral ou o
encunhamento da epífise tibi al di stal, que é uma característi ca da
displasia epifisária múltipla. Na doença de Legg-Calvé- Per thes, a
idade óssea, norm almente, encontra-se 1 a 2 anos atrás da id ade
cro nológica, ao passo qu e a idade óssea gera lmente é norm al na
displasia epifisária múltipla .
Estudos histológicos de espéci mes excisadas têm indicado que a
doença de Osgood-Schlatter é de origem trawnática, mas não está
osteocondroses. Somente os distúrbios das epífises que, às vezes, neces-
si tam de tratamento cirúrgico, incluindo a doença de Osgood-Schlatter,
são discutidos neste capítulo.
EPIFISITE DE TRAÇÃO DA BASE DO
QUINTO METATARSO (DOENÇA DE ISELIN)
Na literatura alemã, em 1912, lselin descreveu urna epifisite de
tração da base do quinto metatarso que ocorria em adolescentes
jovens no momento do aparecimento da epífise proximal do quinto
metatarso. Esse centro de ossificação sec undário é uma pequ ena tira
de osso em forma de concha, lige iramente orientada obliquamente
em relação à diálise do metata rso e localizada no aspecto plantar
lateral da tub erosidade (F ig. 32- 1). Estudos anatôm icos mostraram
que esse osso está localizado dentro do alargamento cartilaginoso
no qual o fibular curto se inse re. Geralmente, ele não é visível em
radiografias anteroposteriores ou latera is, mas pode ser visto na
visão oblíqua. Ele aparece em meninas de cerca de 10 anos de idade
e em meninos com aproximadamente 12 anos de idade; a fus ão
ocorre cerca de 2 anos mais tarde.

1133
lllllED PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESENVOLVIM ENTO

O!§i!;fi11!19 Ossificação da epífise no qu into metatarso.

O[ijii@E!m Alargamento e fragmenta ção da epífise (doença

de lse lin).
A doença de Iselin provoca sensibilidade sobre o quinto meta-
tarso proximal proeminente. A descarga de peso produz dor sobre
o aspec to lateral do pé. A participação em esportes que exigem
corrida, salto e drible, causando estresse em inversão no antepé, é
um fator com um. A área afetada sobre a tuberosidade é maior no
lado envolvido, com edema de partes moles e eritema local. A área
é sensível à palpação na inserção do fíbular curto, e a eversão contra
resistência e a flexão plantar ou a dorsiflexão extremas causam dor.
Radiografias oblíquas mostram aumen to e muitas vezes fragmenta-
ção da epífise (Fig. 32-2), além de alargamento da junção óssea-
cartilaginosa. A cintilografia óssea com tecnécio-99m mostra aum ento
da captação sobre a epífise. A não união do quinto metatarso (Fig.
32 -3) foi relatada em vários ad ultos como resultado da doença de
Iselin e fracasso da fusão da epífise.
A epífise unid a não deve ser confundida com urn a fratura e
esta não deve ser co nfundida com a epífise. Os vesalianum, um
sesamoid e no fibular curto (Fig. 32-4) , e a epifisite de tração com
alargamen to da epífise também devem ser diferenciados da doença
de Iselin.
O tratamento visa à prevenção de sintomas recorrentes. Quando
os sintomas são agud os, o tratamento inicial deve diminuir a reação
de estresse e a inflamação aguda causada pelo excesso de tração do
tendão fibular curto. Se os sintomas forem leves, geralmente, a limi-
tação da atividade esportiva, a aplicação de gelo e administração de
anti-inflamatórios não esteroides são suficientes. Se os sintomas forem H!§ii;fiilfl9 Pseudoartrose do quinto metatarso como resul-
graves, pode ser necessária imobilização com gesso. A fixação interna tado de doença de lse lin .
da epífise não é indicada.

OSTEOCONDROSE DJ.\ CABEÇA DO

METATARSO (INFRAÇAO DE FREIBERG)
A infração de Freiberg geralmente ocorre na cabeça do segundo
metatarso, mas também pode ocorrer no terceiro (Fig. 32-5), quarto
e quinto metatarso. A cirurgia não é recomendada durante a fase
aguda, que pode persistir durante 6 meses a 2 anos. Ela pode ser
indicada mais tarde por causa da dor, deformidade e incapacidade.
Ocasionalmente, um corpo livre está presente (Fig. 32-6) e a sua
simples remoção pode aliviar os sintomas. Outros procedimentos
utilizados incluem raspagem da área esclerótica, substituindo-a
por osso esponjoso (procedimento de Smill ie), transplante osteo-
condral (Fig. 32 -7), os teotomia em cu nha dorsal e artroplastia total
(Fig. 32-8). O tratamento cirúrgico desta doença é discutido no
Capítulo 83.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFI SITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS Gim

Os
vesa/ianum

Doença
de lselin

O@ii;MEfm Infração de Fre iberg do segundo metatarso com

dois corpos livres.
O!rili;t.!1!19 O vesa /ianum deve ser distinguido da doença de
lseli n.

e
O[êiil;@E!m A e B, A conde nsação e a esclerose do terceiro metatarso em comparação com o segundo e o q uarto metatarsos
indica m doença aguda de Freiberg precoce em menina de 11 anos de idade. C, A cinti lografia óssea mostra aumento da captação na
cabeça do metatarso, indicando doença de Freiberg; um aumento da captação no colo do metatarso indi caria fratura por estresse.
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
Côndilo femoral Cabeça metatársica
O@lh@ ~ Diagrama de enxerto osteocondra l colhido em
um local sem sustentação de carga, no côndilo femoral lateral
superior do joelho ipsilateral, e transp lante do enxerto para o
osso da segunda cabeça metatarsal. (Redesenhada de Miyamoto W,
Takao M, Uchio Y, et ai: Late-stage Freiberg disease treated by osteo-
chondral plug transplantation: a case se ri es, Foot Ankle lnt 29:950,
2008)
A B
e D
O@ihffl1!19 Osteotomia para infração de Freiberg . A, Traçado
de cunha óssea a ser ressecada . B, Osteotomia da cunha óssea. C,
Fechamento da osteotomia. D, Fi xação da osteotom ia com fio.
OSTEOCONDROSE DO NAVICULAR
(DOENÇA DE KÕHLER)
A osteocondrose do navicular tarsal foi originalmente descrita por
Kohler em 1908. Os centros de ossificação do navicular aparecem
entre 1,5 e 2 anos de idade em meninas e 2,5 e 3 anos nos meninos.
As anormalid ades de ossificação var iam de pequenas irregularida-
des no taman ho e na forma do navicular a mudanças grosseiras
indistinguíveis de osteocondrose. Esses núcleos oss ificantes anormais
são mais comuns nos centros de ossificação de aparecimento tardio
O@ihf41!19 As radiografias latera l (A) e ob líqua (B) mostram
característica navicular menor e mais esclerótica da doença de
Koh ler.
do navic ular. O suprimento de sangue para o navicular é constituído
por numerosos vasos penetrantes em crianças e adultos. O desen-
volvimento do núcleo ossificante é associado mais frequentemente
a uma única artéria, mas a incorporação de outros vasos penetrantes
como parte do suprimento vascular varia; ocasionalmente, um vaso
isolado é a única fonte até a idade de 4 a 6 ano s. O atraso da ossifi-
cação fo i sugerido como sendo o evento mais precoce nas alteraçôes
que conduzem à ossificação irregular, porque a ossificação tardia do
navicular o sujeita a um aumento de pressão que as estruturas ósseas
não podem suportar. A ossificação anormal pode ser uma resposta
do desprotegido e crescente núcleo para estresses normais da des-
carga de peso. Se os vasos ósseos são comprimidos conforme passam
através da junção entre a cartilagem e osso, a isquemia resultante
provoca hiperemia reativa e dor. O diagnóstico da doença de Kohler
é clínico e exige a presença de dor e sensibilidade na área do tarso
navicular associada a alterações radiográficas de esclerose e taman ho
reduzido do osso (Fig. 32-9). O aparecimento de vários centros de
ossificação, sem aumento da densidade, não deve ser confundido
com a doença de Kohler, e os achados radiológicos semelhantes à
doença de Kohler em um pé assi ntomático devem ser considerados
uma irregularidade da ossificação.
Segundo relatos, a imobilização com gesso produz um a reso-
lução mais rápida dos sintom as. Essa é uma condição autolimitante,
e o tratamento cirúrgico raramente é indicado.
Ocasionalmente, dor e incapacidade se desenvolvem após a
osteocondrose, quando o navicular torna-se distorcido e esclero-
sado, a cabeça do tálus se aplana, as superfícies articulares dos dois
ossos se tornam fibriladas e formam-se osteófitos ao longo da
margem das superfícies articulares. A cirurgia é indicada qu ando
os sintomas incapac itantes persistem. A artrodese é a única cirur-
gia de va lor, e a arti culação calcaneocuboide é incluída porque a
maioria de sua função se perde quando a articulação talonavicular
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕ ES DIVERSAS
é fundida. As articu lações mediotársicas (talonavicular e calcaneocu-
boide) podem ser artrodesadas por uma técnica semelhante à usada
para as deformidades da poliomielite (Capítulo 34). Os resultados
dessa cirurgia geralmente são excelentes; a maioria dos pacientes fica
livre dos sintomas, mas pode-se perceber perda dos movimentos late-
rais do pé. Quando os sintomas também surgem a partir das articu-
lações naviculocuneiformes, essas articulações devem ser incluídas na
fusão. Aqui, é difícil obter artrodese; a fixação interna metálica e a
colocação de enxertos de osso esponjoso autógeno são úteis.
OSTEOCONDRITE DO TORNOZELO
A osteocondrite do tornozelo em adultos é discutida no Capítulo 89.
A história natural da lesão em crianças com fises abertas parece ser
semelhante a da osteocondrose do joelho, em que há cura da lesão
com imobilização na maioria das crianças. Bauer et ai., em um estudo
qu e acompanhou 30 crianças com osteocondrite de tornozelo por
longo prazo (2'. 20 anos), constataram que apenas um paciente desen-
volveu artrite grave. Apenas mudanças radiográficas menores ocorre-
ram no restante dos pacientes, em contraste com a osteocondrite do
joelho, na qual a osteoartrite é frequente. Duas das lesões nessa séri e
estavam localizadas nas superfícies articu lares da tíbia distal, um local
previa.mente não relatado. Bauer et ai. observaram que as lesões em
crianças são indistinguíveis daquelas observadas em adultos; no
entanto, corno as lesões em crianças curam, pode haver alguma varia-
ção na ossificação do ta.Jus (Fig. 32-10). Independentemente da causa,
o tratamento inicial deve ser não cirúrgico.
EPIFISITE DA TUBEROSIDADE TIBIAL
(DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER)
A cirurgia raramente é indicada para a do ença de Osgood -Schlat-
ter; a doença em geral torn a-se assin tomática, sem tratamento ou
com simples medidas conservadoras, como a restrição das ativi-
dades ou a imobilização por gesso de 3 a 6 semanas. Dois grupos
distintos foram identificados: (1) pacientes qu e antes do trata-
mento ti veram fragmentação radiográfica e que tinham ossículos
separados ou tuberosidades anormalmente ossificadas no acom-
panham ento e (2) pacientes qu e, antes do tratamento, tiveram
H@il;@E!ID Esquerda, Osteocondrite dissecante em criança
com fise distal da tíbia aberta. Direita, Três anos depois, fise fechada,
o paciente encontrava-se assintomático e a lesão da osteocondrite
dissecante não estava mais presente.
Gm
edema de partes moles, sem fragmentação radiográfica, e que
eram ass intomáticos no acompanhamento. Uma forte associação
foi observada entre a doen ça de Osgood-Schlatter e a pateta alta.
O aumento da altura da patela pode exigir aumento da força do
quadríceps para atingir plena extensão, o que poderia ser respon-
sável pela lesão apofisária. Pode-se argumentar, no entanto, que a
patela alta é o resultado de av ulsão crônica da tub erosidade óssea.
Rob ertsen et al. observaram num exame histológico urna pse udo-
artrose co berta com cartilagem e nenhum sinal de inflamação.
Eles sugeriram qu e os sintomas persistentes de doença de Osgoo-
d-Schlatter por mais de 2 anos necessitariam de exploração.
Krause et ai. concluíram que os sintomas da doença de Osgood
-Schlatter resolvem- se espontaneamente na maioria dos pacientes
e que os pacientes que continuam a apresentar sintomas são sus-
cetíveis a ter tuberosidades tibiais defo rmadas associadas à frag-
mentação da apófise em radiografias iniciais. Lynch e Walsh
descreveram fus ão prematura da parte anterior da fise tibial sup e-
rior em dois pac ientes com doença de Osgood-Schlatter, que
foram tratados conservadoramente, e recomendaram a triagem
para essa rara complicação.
A cirurgia pode ser co nsiderada se os sintomas forem persis-
tentes e gravemente incapacitantes; no entanto, a sequestrectomia
tibial (remoção dos fragmentos) não produz melhores resultados do
que qua lquer tratamento conservador. A inserção de estacas de osso
na tuberosidade da tíbia (procedimen to de Bosworth) é simples e
quase sempre aliv ia os sintomas; no entanto, uma proeminência
de má aparência permanece após essa cirurgia. A proeminência
óssea pode ser excisada (ressecção de ossículos e tuberoplast ia
tibial) por meio de uma incisão longitudinal no tend ão patelar ou
pela remoção artroscópica do desbridamento ossicular e tubérculo
tibial. As compli cações relatadas da do ença de Osgood-Schlatter,
tratada cirurgicamente ou não, incluem subluxações da patela,
patela alta, pseudoartrose do fragmento ósseo na tíbia e fus ão pre-
matura da parte anterior da epífise com o consequente recurvatum
do joelho. Por ca usa da possibilidade de recurvatum do joelho, a
cirurgia deve ser adiada até a apófise fundir. Nós temos removido
apenas o ossículo com res ultados satisfatórios; acreditamos que
todo o tubérculo deve ser retirado somente se ele estiver significa-
tivamente aumentado e a apófise estiver fechada. O montante a ser
excisado (debridado) deve ser determinado no pré-opera.tório, como
desc rito por Pihlajamaki et al. (Fig. 32-11).
INSERÇÃO DE ESTACAS ÓSSEAS NA
TUBEROSIDADE TIBIAL POR CAUSA
DA DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER
TÉCNICA ~
---------------------------------~
(BOSWORTH)
•Faça uma incisão longitudinal na linha média de 7,5 cm
de comprimento iniciando-a no terço distal do tendão
patelar e continuando distalmente sobre a tuberosidade
e diáfise da tíbia (Fig. 32-12). Incise o periósteo longitu-
dinalmente distal à tuberosidade. )
~ PARTE IX TRANSTORN OS CONG ÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

1 1
1 1
1 1
1 1

• •• ••
·- - l _ 1
: A ,' 87
•• •• ••
• • •
• • 1
• • 1
• • •
• • 1
O@i!:tJ.11!19 Técnica de Bosworth de inserção de cavilhas
ósse as para a doença de Osgood-Schlatter (ver texto). VEJA A
TÉCNICA 32-1.
O@ii;biE!lll O índice de tuberosidade da tíbi a avalia a espes-
sura relativa da tuberosidade em radiografias. A linha através
da base da tuberosidad e tibial é paral ela à linha tibial vertica l
média. A linha tibial ve rti ca l média é determinada medindo-se EXCISÃO DA TUBEROSIDADE TIBIAL
o meio da projeçã o da tíbi a a partir de quatro pontos localizados NÃO UNIDA PARA DOENÇA DE
em vários níveis verticai s do córtex da parte proximal do córtex OSGOOD-SCHLATTER
tibial. A altura da tuberosid ade é medida a partir da linha qu e

corre paralel a à linha tibi al ve rtical média e pa ssa através da base
da tuberosidade. A base do tubércul o é determinad a aju st ando
a linha através da base estimada da tub erosidad e tibial, de modo
que fique paralela à linha ti bial vertica l média e delineie a tube-
rosidade da tíbi a do córtex tibial anteri or. O índice da tuberosidade
tib ial é a razão entre a distância do t opo da tuberosidade (linha
pontilhada mais afastada à direita) at é a linha paralela do córtex
tibial anterior (meio da linha pontilhada B) e a dist ância do
topo da tuberos idade da tíbi a até a linha média da tíbia (linha
pontilhada mais afastada à esquerda A + B). O índice da tube-
rosidade tibial é calculado dividind o-se o comprimento da linha
horizontal B pela soma das linhas ho riz ontais A e B. (Redesen hada
de Pihlajamaki HK, Matti la VM, Parviainen M, et ai: Long-te rm outcome
after surgical treatment of unresolved Osgood-Sch latter disea se in
youn g men, J Bane Join t Surg 91A:2350, 2009 .)
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
-------~
TÉCNICA
(FERCIOT, THOMSON)
•Faça uma incisão longitudin al centra lizada sobre a tu be-
ros ida de da t íbia.
•Exponha o tendão pat elar e in cise-o longit udinalm ente
(Fig. 32-1 3). Eleve o te ndão lat era l e med iaimente e
ext irpe quaisq uer fragme ntos soltos de osso e córtex
tibi al, ca rtil agem e osso es ponjoso suf icientes para
re move r co mpl et amente qualquer proemin ênci a óssea.
Não mexa nas marge ns perifé ri cas e distais da inse rção
do te ndão pat elar.
•Feche a incisão.
Um gesso cilíndrico para
apoio no mem bro é aplicado e usado por 2 a 3 semanas .
Posteriorm ente, os exercícios são iniciados.

• Com uma serra elétrica, corte duas esta cas de 4 cm de

)
comprimento da tíbi a; faça a base de ca da estaca ma ior
do que a sua ponta. DESBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO DO
• Faça dois f uros através da t uberosidade da tíbia - um OSSÍCULO E DA TUBEROSIDADE
perto, mas não em contato com a f ise tibia l proxima l e
in cli nando proxima l e late ralmente, e o outro também TIBIAL PARA DOENÇA DE
dist al à fi se e inclin ando proxima l e med iaimente. OSGOOD-SCHLATTER
•Insi ra as estacas nesses orifícios e resseque suas extremi-

--~----~
da des sa lientes. TÉCNICA
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso é ap licado da •Faça os porta is pad rão para artroscopia de joelho.
vi rilha até os dedos dos pés e é usado por 2 semanas. •Para melhora r a visu alização do intervalo anterior, eleve
Um gesso cilíndri co para apoio no me mbro é usa do por a local ização dos portais patelar do tendão infero media l
mais 4 se manas . e lat eral ligeiramente.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS -

1
1
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1
1
I
I
I
I
1
1
1

H(§IJ;f41!19 Centros de ossificação anômalos bilaterais (media l

e lateral) no aspecto posterior dos côndilos femorais (sem osteocon-
drite dissecante).

8 de diagnóstico de osteocondrite dissecante do joelho, a RM é um

li@l!;f4Eml Excisão de Ferciot e Thomson da tuberosidade
da tíbia não unida. A, A tuberosidade tib ial está exposta. B, A
proeminência óssea é excisada . VEJA A TÉCNICA 32-2.
• Usando um shaver mecânico e um dispositivo de ablação
por radiofrequência, faça a liberação do intervalo ante-
rior. Visualizando os cornos anteriores do menisco e os
ligamentos intermeniscais e permanecendo anterior a
essas estruturas, debride agressivamente no declive tibial
anterior.
• Libere as lesões ósseas de seus tecidos moles aderidos.
•Remova os fragmentos pequenos e frouxos com um
rounger pituitário; remova os fragmentos maiores com
um shaver de abrasão. Estender o joelho e retirar a tensão
do tendão patelar facilita o desbridamento ao longo do
declive tibial anterior.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes são libera-
dos para descarga total de peso e amplitude de movimen-
tos irrestrita após a cirurgia.
OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO JOELHO
A osteocondrite dissecante do joelho geralmente é unilateral e
pode ser dolorosa. Apesar de não haver achados físicos específicos
método altamente sensível para a detecção de osteocondrite disse-
cante instável. A presença de um a linha de base de alto sinal de
intensidade entre a lesão e o osso subj acente, uma área cística ou um
defeito articu lar focal indicam instabi lidade e podem ajudar no pla-
neamento pré-operatório. A osteocondrite dissecante do joelho em
crianças não deve ser confundida com centros de ossificação anô-
malos. Como esses centros de ossificação podem estar presentes em
ambos os côndilos e em ambos os joelhos, aconselha-se fazer radio-
grafias de comparação dos joelhos afe tados e não afetados (Fig.
32-14). Os achados de RM parecem ser diferentes para os centros
de ossificação e osteocondrite dissecante.
A osteocondrite dissecante do joelho em crianças com fise
aberta geralmente co nsol ida quando tratada com imobilização por
gesso. Esse tratamento é preferível à excisão do fragmento e criação
de uma cratera no início da vida (Fig. 32- 15). Se houver um deslo-
camento grosseiro, os resultados geralmente são melhores após o
tratamento cirúrgico do que após o tratamento conservador. As
lesões de tamanho grande, com inchaço associado e sintomas mecâ-
nicos, têm menos probabilidade de cura.
O tratamento não cirúrgico deve ser sempre considerado em
pacientes com fise aberta (Fig. 32- 16); as indicações específicas para
o tratamento cirúrgico de osteocond.rite dissecante em crianças são
dor prolongada, sem evidências de cura durante um período de 6
meses, uma lesão não consolidada em que os sintomas persistem
após o fechamento da fise, uma lesão esclerótica na cratera e um
corpo livre problemático (Fig. 32-17). Em indivíduos com maturi-
dade esq ueléti ca, a cirurgia é necessária para avaliar melhor a lesão
e instituir o tratamento.
Saber se a lesão será perfurada (retrógrada ou transarticular) ,
excisada, curetada, substituída e fixada, incluindo fragmentos soltos
lllllli> PARTE IX TRANSTORNO S CON GÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

H@ii;t!11!19 A, Osteocondrite di ssecante do côndil o femoral medial em crian ça com fise aberta. B, Quatro anos depois, a fise est á
fechada e a lesão cicatrizad a.

H@li;fflE!ID A, Osteocondrite dissecante do côndilo femoral medial tratada com imobilizador de joelho em crian ça de 13 an os de
idade com fise aind a aberta. B, Com 3 meses de acompanham ento, o defeito parece estar con solidado; possível corpo osteocondral
livre é observa do. C, Com 5 meses de acompanhamento, o pa ciente encontra -se assintomático, com lesão cicatri zada na radiografia e
corpo livre ass into mático.

ou osso enxe rtad o, depende do tamanho, da estabilidade e da natu-
reza da localização do local de descarga de peso, o que só pode ser
determinado no momento da cirurgia. No Capítulo 45 são discuti-
dos procedimentos e as técnicas cirúrgicas, incl uindo o uso e as
complicações de parafusos de Herb ert, palitos ósseos, implantes de
pi nos de copolímero poli 96L/4D -lático bioabsorvíveis, enxertos
osteocondra is (mosaicoplas tia), perfuração retrógrada e perfuração
retrógrada transepifisá ria em cri anças (Fig. 32- 18) .
PERFURAÇÃO EXTRA-ARTICULAR
PARA OSTEOCONDRITE DISSECANTE
DO JOELHO
~ fe ito, a revascularização provavelmente não irá ocorrer.
TÉCNICA ~~~~~~~--'~
(DONALDSON E WOJTYS)
•C oloq ue o pacien t e em decúb ito dorsa l e exam ine o
joelho art roscopicame nte pa ra determi nar a est abi li dade
da ca rt ilagem art icul ar.
•Faça um a incisão de 1 a 2 cm sobre o côndilo f emoral
afet ado dista l à f ise f emoral. Para lesões medi ais, a incisão
deve ser imediat amente anteri o r ao liga mento colat eral
medi al e, para as lesões laterais, deve ser imediat amente
anteri or ao ligamento colateral lat eral.
• Com a extremidade inferior em posição anat ômica e o
joelh o em ext ensão co mpl eta , fa ça perfurações para
passar fi os de Kirschner de tamanho adeq uado na lesão, de
proxi mal para distal, evitando a f ise. Di recione os f ios de
Kirschner em direção à lesão no plano anteropost erior. Uma
imagem anteroposterior com o arco em C lateral deve ser
uti lizada a fi m de guiar a perfuração para o def eito, de
modo a não penetra r na articulação do joelho ou violar a
ca rtil agem articular. b sucesso do processo est á relacionado
com a perfuração da borda corti ca l da lesão Se isso não fo r
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O joelho é envolvido
em cu rativo suave após a ci ru rg ia. Os movime ntos são
encorajados e os pacientes são manti dos em apoio pro-
prioceptivo sobre mu letas por 6 semanas . A f isioterap ia
deve t er como foco exercícios de am pl itud e de movi-
me nto e trein amento de fo rça de baixa resi st ência.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCO NDROSES OU EPIFI SITES E OUTRASAFEC ÇÕES DI VERSAS GDllll

li@il;fümfa A e B, Grande defeito de osteocondrite dissecante no côndi lo femoral late ral visto nas imagens de RM e rad iografi a .
O condrob lastoma foi descartado neste paciente com fise a inda aberta . C e D, Após 9 meses de tratamento conservador sem sucesso,
a artroscopia e a fixação com pa rafuso de Herbert foram rea li zadas. No momento da artroscop ia, a lesão foi elevada, mas ane xada .
Esse procedimento exige o uso de intensificador de imagem para a colocação correta do fio-guia e para evitar a f ise com parafusos de
Herbert. E e F, Radiografias pós-operatórias anteroposterior e latera l com parafusos de He rbert em pos ição ace itável.

OSTEOCONDRITE DISSECANTE DA PATELA
A osteocond rite d issecante da patela é um a entidade rara que afeta
o osso sub condral, a sup erfície articular e a ca rtilagem que recobre
a superfície da patela. Ela pode aparece r co mo um fragmento elíp-
ti co dentro de uma cratera . Em casos raros, ocorre bilateralmente.
Com frequ ência é dolorosa e bastante debilitante. Meninos com 10
a 15 anos de idade são mais comum ente afetados.
A osteocondrite dissecante da patela deve ser diferenciada de
um defeito dorsal da pateta de modo que o tratamento cirúrgico
não seja realizado em um defeito assinto máti co (Tabela 32- 1). As
di fe renças entre os dois são suti s, mas presen tes. Dife rente da
os teocond rite d issecante da patela (F ig. 32- 19A), um defeito do rsal
é um defeito sub co ndral assi ntomático simples, na porção supero-
lateral da patela, qu e não envolve a ca rtil age m articu lar e, geral-
m ente, é um achado incidental na ra di og rafi a (Fig. 32-20A e B).
Uma bord a esclerótica está presente em al gun s casos, e, em 20% a
40% das vezes, ocorre bilateralmente. Safran et ai. afirmaram que a
RM mostra, em definitivo, que o defeito dorsal não envolve a super-
fíc ie articular em comparação com a osteocondrite dissecante (Figs.
32- 19C e D e 32-20C e D). Uma cintilografi a óssea também pode
ajudar a diferenciar entre os dois. Na osteocondrite dissecante da
patela, a cintilografia óssea é excepcionalmente "quente" (Fig. 32-19B)
em comparação com os defeitos dorsais em que são "frios''.
O tratam ento da osteocond rite dissecante da patela, especial-
mente em crianças pequenas, cuja fi se ai nd a está aberta, é não cirúr-
gico, se possível. Vários dos nossos pacientes apresentaram uma patela
dolorosa após a excisão do fragmento. A restri ção das atividades e a
imobili zação temporári a são recomendadas para evitar a excisão
cirú rgica. Se o tratamento co nservador fa U1ar, a lesão pode se r
perfurada e, se ela estiver solta, mas aind a dentro da cratera, a lesão
pode ser fixada internamente com um parafuso de Herbert de
pequeno diâm etro. Tivemos pouca sorte com pinos de ácido poli-L
-lác tico nessa área. Se um defeito e um corpo livre antigo esti verem
E!) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIM ENTO

~ :· - / Diferenciação entre
Jiiiili 32- 1 Osteocondrite Dissecante da
Patela e Defeito Dorsal da Patela

OSTEOCONDRITE
DISSECANTE DA PATELA DEFEITO DORSAL DA PATELA
Normalmente Normalmente
sintomática assintomática
Separação do fragmento Achado incidental na
condral ou osteocondral radiografia
do osso subcondral
Envolve a cartilagem Não envolve a cartilagem
articular articular
B Raramente bilateral Defeito subcondral
redondo na parte
H[dl!;ME!IEI Ilustração anteroposterior (A) e lateral (B) mos- superolateral da patela;
trando a colocação do pino na osteocondrite di ssecante do joelho borda ocasionalmente
em pacientes com esqueleto imaturo. (Redesenhada de Donaldson esclerótica; 20% a 40% de
LD, Wojtys EM: Extraarticular drilling for stable osteochondritis dissecans ocorrência bilateral
in the skeleta lly immature knee, J Pediatr Orthop 28:831, 2008.) Quente em cintilografias Frio em cintilografias
ósseas ósseas

h[ijihfüEflD Osteocondrite dissecante da patela. A, Radiografia lateral. B, Cintilografia óssea. C e D, Imagens de RM mostram
fragmento osteocondral, incluindo cartilagem articular dentro da cratera.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS Gl!lll

h@li;@l!E!I A e B, Radiografias de defeito dorsal da patela no quadrante supero lateral. C e D, A RM revela defeito dorsal da
patela com defeito cístico observado, mas sem envo lvimento da cartilagem articular.

presentes, o corpo livre deve ser removido e a cratera debridada e
perfurada. Se o corpo livre parecer ter osso subcondral viável, a
cratera deve ser revitalizada e o corpo livre colocado dentro da
cratera e fixado internamente.
Peters et al. usaram condroplastia artroscópica, remoção de
corpos livres e liberação retinacular em 37 pacientes com sintomas
mecânicos (24 na patela e 13 no sulco troclear). A idade média dos
pacientes era de 15 anos, e 54% tinham fise aberta. A maioria dos
pacientes melhorou após a cirurgia, mas os pacientes com perda da
cartilagem articular tinham crepitação femoropatelar persistente e
desconforto. Em nossa experiência, os resultados após a condroplas-
tia da patela foram insatisfatórios.
OSTEOCONDROSE DO CAPITELO
(OSTEOCONDRITE DISSECANTE)
Little Leaguer's elbow é um termo qu e tem sido usado livremente
para descrever mudanças no cotovelo secundárias ao arremesso
de beisebol, geralmente limitada a capitelo, cabeça do rádio ou
epicôndilo medial. Temos observado osteocondrose e osteocon-
drite dissecante do capitelo. A causa de ambas é obscura e não
está limitada ao arremesso de uma bola de beisebol. Pode ou não
existir relação entre osteocondrose e osteocondrite dissecante do
capitelo (Fig. 32-21).
A maioria dos pacientes com osteocondrite dissecante do capi-
telo relata sintomas de dor no cotovelo e rigidez que são agravados
pela atividade e aliviados pelo repo uso. Relatos de bloqueio ou tra-
vamento arti cular sugerem a presença de corpos livres dentro da
articulação. Radiografias anteroposteriores e laterais devem ser
obtidas, e comparações do cotovelo contralateral são úteis para iden-
tificar mudanças sutis no capitelo, rodeado por esclerose subcondral
demarcada por uma zona semilunar de rarefação característica
(sinal da crescente); lesões mais antigas podem ter uma borda
esclerótica. Corpos livres podem ser vistos dentro da articulação. A
RM muitas vezes identifica alterações precoces de edema medul ar
antes que as mudanças sejam vistas em radiografias simples.
A OCD do cotovelo é mais frequentemente classificada pelos
achados radiológicos:
la Intacta/ Cartilagem articular intacta, sem perda da
estável estabilidade subcondral
lb Intacta/ Cartilagem articular intacta, osso subcondral
instável instável com iminente colapso
llllDD PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESENVOLVIMENTO

Se um co rpo livre não estiver presente, o tratamento não

cirúrgico geralmente é satisfatório, em especial se a lesão parecer
estável (tipo Ia) . Repousar a articu lação por 3 a 6 semanas, com
o uso de uma órtese de cotovelo art iculada para eliminar o
es tresse excessivo, geralmente permite voltar à at ividade em 3 a
6 meses. As indicações para o trata mento cirúrgico incluem sin-
tomas persistentes, corpos livres sintomáticos, fratura da ca rtila-
gem articular e deslocamento da lesão osteocondral. O manejo
cirúrgico pode envolver a excisão de corpos livres ou de lesões
parcialmente soltas, condroplastia com enxer to osteoco ndral
autógeno (mosaicoplastia) ou perfuração subcondral ou fixação
interna de um fragmento livre. Resultados var iados têm sido
relatados com todas essas técnicas, com taxas de resultados ruins
de até 50%.
Na literatura mais recente, os resultados cirúrgicos parecem
ser melhores, especialmente no que se refere ao movimento, por
causa das técnicas artroscópicas. Os procedimentos artroscópicos
incluem sinovectomia parcial, excisão de corpos livres, perfuração
da cratera ou lesão intacta, fixação interna de fragmento viável ins-
tável e osteotomia do capitelo. Embora os resultados artroscópicos
pareçam ser melhores do que as outras técnicas, nenhum procedi-
mento, como observado por Byrd e Jones, garante o retorno a um
esporte de arremesso, como o beisebol, e o prognóstico deve ser
realista. A artroscopia e especialmente um artrograma do cotovelo
ou RM podem ser indicados quando houver suspeita de um corpo
livre não visto nas radiografias simples. A artroscopia do cotovelo é
descrita no Capítulo 52.

RECON~TRUÇÃO DA
SUPERFICIE ARTICULAR
COM ENXERTO OSTEOCONDRAL
PARA OSTEOCONDROSE
DO CAPITELO
~
TÉCNICA o--~~~~~~~__.~

(TAKAHARA ET AL.)

ARTROSCOPIA DE REMOÇÃO DE FRAGMENTOS

• Após a rea lização da anestesia geral, coloque o paciente
em posi ção supina.
•Inj ete 1O a 20 ml de lidocaín a a 1 % com ep inefrin a na
articula ção do cotovelo. O uso de torniquete geralmente
não é necessá rio.
•Flexione o ombro 90 graus e eleve o cotovelo até que o
braço esteja qu ase vertica l. Mantenha essa posição com
t ração da pele aplicada no antebraço a pa rtir de uma
barra superior.
• Co nfirme a posição adeq uada e a direção dos portais com
h@iiif4l!IJI A, Osteocondrose do capitelo. Incidências ante- uma agul ha de ca libre 23. Crie portai s posterior, postero-
roposterior (B) e de Jones (C) um ano mais tarde mostram evidência lateral, anteromed ial e anterolatera l com uma lâmina
de alguma consolidação, mas parece haver forma ção de osteocon- ponti ag uda.
drite dissecante. •Libere de maneira romba os tecidos subcutâneos evitando
os nervos cutâ neos.
li Aberta Fratura de cartilagem, colapso ou • Alargu e os portais com o uso de câ nulas.
instável deslocamento parcial do osso subcondral •In si ra um artroscópio de 30 graus com 4 mm de diâmetro
Ili Corpo Fragmentos de cartilagem soltos dentro da para remover os corpos livres.
li vre articulação
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS

ABORDAGEM ABERTA PARA REMOÇÃO DE

FRAGMENTOS
•Para um acesso posterolateral, coloq ue o braço em cima
da mesa cirúrgica com o ombro em abdução e o cotovelo
tota lmente fletido.
• Faça uma incisão posterolateral oblíqua na pele de 4 a 6
cm em uma linha a partir da borda posterior do epicônd ilo
lateral ao aspecto posterior da articulação radioulnar.
•Depois de insuflar o torniquete, incise a pele e a fáscia.
Desenvolva o plano intermuscular entre o extensor ulnar
do carpo e o músculo ancôneo ou as fibras musculares.
•Incise a cápsula sobre a lesão capitelar, alongando a
incisão a partir da borda posterior do epicôndilo lateral
até o aspecto posterior da articulação radioulnar.
•Realize uma sinovectomia local limitada.

RECONSTRUÇÃO USANDO ENXERTOS ÓSSEOS

• Após a remoção dos fragmentos soltos artroscopica-
mente ou por meio de uma abordagem aberta, col ha
ósseos osteocondrais cilíndricos da parte lateral do cônd ilo
femoral lateral no nível da articulação patelofemoral,
mantendo o tubo de coleta em um ângulo de 90 gra us
com a superfície articular. De um a três conectores podem
ser necessários dependendo do tamanho do defeito.
• Prepare o leito receptor.
• Coloque os osteocondrais cilíndricos em direção ao centro
do capitelo para obter fixa ção estável. Tome cuidado para
não danificar a fise capitelar ou a parte distal do fêmur em
pacientes com esqueleto imaturo (Fig. 32-22). Considerando
que a espessura da cartilagem hialina e a sua curvatura da
superfície diferem entre o cotovelo e o joelho, insira os
conectores de modo a coincidir com a superfície articular
esférica do capitelo. A superfície articular do enxerto osteo-
condral deve estar ligeiramente deprimida, e não proemi-
nente em relação à superfície capitelar, devendo o degrau
ser menor do que 1 mm. Raramente, é necessário raspar a
superfície articu lar do enxerto osteocondral. Reconstruir
todo o defeito capitelar não é necessário.
(ilJ!1f411X.lg1)0j1]Qã;f!i(1'3[1) Imobilize o cotovelo durante
1 a 2 semanas e proteja o joelho de flexões vigorosas
durante 3 semanas. A fisioterapia deve se concentrar em
reduzir a dor e o inchaço e recuperar a amplitude de movi-
mento. Três meses após o procedimento, os exercícios do
cotovelo contra resistência leve evoluem para carga total
aos 4 meses. Arremessar é permitido em 4 a 5 meses se
não houver dor e a amplitude de movimento do cotovelo
volta r a níveis pré-operatórios. O paciente é liberado para
atividade esportiva completa em 6 a 8 meses.
DOENÇA OI;
LEGG-CALVE-PERTHES
A causa da doença de Legg-Calvé-Perthes é desconhecida, mas tem
provocado controvérsia considerável. Anteriormente, alguns autores
pensavam que uma trombofilia hereditária promovia oclusão trom-
bótica venosa na veia femoral, causando necrose óssea na cabeça do
fêmur, finalmente conduzindo à doença de Legg-Calvé-Perthes.
Estudos mais recentes não encontraram uma hipercoagulabilidade
herdada ou uma deficiência na atividade da proteína C, indicando,
O@lhffll!l!I Reconstrução da superfície articular do capitelo
umeral utilizando enxertos de plugue osteocondral do côndilo
femoral lateral. (De Takahara M, Mura N, Sasaki J, et ai: Classificat ion,
treatment, and outcome of osteochondritis dissecans of the hume ral
capitellu m, J Bone Joint Surg 90A:47, 2008 .)
entretanto, que a trombofilia hereditária não está associada à osteo-
necrose da doença de Legg-Calvé-Perthes. Embora a investigação
continue, parece que os distúrbios de coagulação não são fatores
etiológicos na doença de Legg-Calvé-Perthes.
DIAGNÓSTICO
Diferenciar um quadril irritado com sinovite transitória dos sinto-
mas agudos da doença de Legg-Calvé-Perthes pode ser difícil.
Características diferenciadoras incluem o sexo e a idade do paciente
e a duração dos sintomas. A síndrome do quadril irritável ocorre
duas vezes com mais frequência em meninos do que em meninas,
enquanto a doença de Legg-Calvé-Perthes ocorre três vezes mais
frequentemente em meninos do que em meninas. A idade média
dos pacientes com quadril irritável é de 3 anos, e a idade média dos
pacientes com doença de Legg-Calvé-Perthes é de 7 anos. Crianças
com quadril irritável têm uma duração média de sintomas de 6 dias,
enquanto as crianças com doença de Legg-Calvé-Perthes têm sinto-
mas presentes durante 6 semanas em média.
A displasia de Meyer pode ser facilmente confundida com
a doença de Legg-Ca lvéPe rthes e conduzir a diagnósticos, proce-
dimentos e tratamentos desnecessários. Verificou-se que a dis-
plasia de Meyer é mais comum em meninos com menos de 4 anos
de idade e tem mais probabilidade de ser bilateral. Os acha do s
característicos incluem centros de ossificação atrasados ou
pequenos na radi ografia, epífise separada ou rachada, alterações
císticas, leve dor e claudicação. Condensação, fraturas sub con -
drais, fragmentação e sublu xação normalmente não estão presen-
tes na displasia de Meyer.
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVO LVIMENTO

As crianças com infecção perinatal pelo vírus da imunodefici-

ência humana (HIV) podem apresentar risco maior de osteonecrose
do quadril, devendo esse diagnóstico ser considerado qu an do as
crianças infectadas com HIV se queixam de dor no quadril ou clau-
dicam. Não se sabe se a do ença de Legg-Calvé-Perthes (osteo ne-
crose) é atribuível ao próprio HIV, a complicações associadas ao
HIV ou se está relacionada com as terapias à infecção.

• CLASSIFICAÇÃO
Quando o diagnóstico estiver estabelecido, o objetivo principal do
tratamento da doença de Legg-Calvé-Perthes é a contenção da
cabeça femoral dentro do acetábulo. Se isso for alcançado, a cabeça
fe moral pode se remodelar de forma concê ntrica, o qu e Salter
chamou de plasticidade biológica.
Catterall et ai. classificaram os pac ientes com essa doe nça
em grupos de acordo com a quantidade de envolvimento da
epífise femoral: grupo I, envolvimento parcial ou de m enos da
metade da cabeça; grupos II e III, envo lvimento de mais da metade
0@11;(41!1!1 Fratura subcondra l tipo B envolvendo mais de
da cabeça e formação de sequestro; e grupo IV, envolvimento de
50% da cabeça femo ral.
toda a epífise. Eles observaram que ce rtos sinais radiográficos
desc ritos como "cabeça em risco" co rrelac ionam -se positivamente
co m resultados ruin s em especial em pacientes dos grupos II , III
e IV. Esses sinais de ca beça em ri sco incluem: (1) sublu xação
la teral da cabeça femora l no acetábulo, (2) calcificação salpicada
lateral à epífise capital, (3) reação metafi sá ria difusa (cistos meta-
fi sá rios), (4) fi se hori zontal e (5) o sinal de Gage, um defeito em
forma de V rad iolucente na epífise latera l e na metáfise adj ace nte.
Eles recom end ara m a co nten ção por osteotomia derrotati va de
varo femoral para cri anças mais ve lh as dos grupos II, III e IV co m
sinais de cabeça em ri sco. As co ntraindi cações inclu em uma
cabeça femoral já defo rm ada e atraso do tratamento de mais de 8
meses após o início do s sintomas. A cirurgia não é recom end ada A B e
pa ra qualquer criança do grup o I ou qu alquer criança sem os
sinais de cabeça em risco.
h@ll;Hml A-C, Classifica çã o do pi lar lateral com base na
Salter e T hompson defe nderam a dete rminação do grau de
altura do pilar lateral.
envolvimento com a descrição da ex tensão da fratura subcondral
na parte sup erolateral da cabeça femora l. Se a ex tensão da
fratura (linha) fo r inferior a 50% da cúp ula sup erior da ca beça
do fémur, o envo lvim ento é considera do do tipo A, e bon s res ul -
tados pod em ser es perados. Se a ex ten são da fratura for m aior
do que 50% da cúpula, o envolvimento é co nsiderado do tipo B, resultado fina l (classificação de Stulb erg) e a perda da altura do pilar.
e resultados moderados o u ruin s podem se r esperados (F ig. Os pacientes do grupo A obtivera m bons resultados unifo rme-
32-23). Segundo Sa lter e Thompson, essa fratura sub co ndral em mente; os pacientes do grupo B, qu e a princípio tin ham menos
toda a sua exte nsão pode se r observa da radiograficamen te ma is de 8 a 9 a nos de idade, obtiveram bons resultados, m as os pacien -
cedo e de form a mai s fácil do que tentar determinar a class ifi - tes com idade sup erior a 8 a 9 anos apresentaram res ultados
cação de Catterall (8, 1 meses em média) . De acordo com esses menos favoráve is; os pacientes do grupo e apresentaram os
autores, se a ca beça fe moral for class ifi cada como do tipo B, piores re sultados, com a maioria de cabeças femorais asféricas,
provavelmente, uma cirurgia, como um a osteotomia in ominada, independentem ente da idade de in ício ou do tipo de tratamento.
deve se r rea li zad a. Ve rificou- se qu e a ex tensão da linh a d a A reprodutibi li dade desse sistem a de classificação foi confi rmada
fratura subcondral , quando prese nte, é mai s precisa para pred i- por 78% dos membros do grupo de es tudo usado. Herring et ai.
ze r a extensão da necrose do que a exte nsão da necrose obser- observaram que as vantagens dessa classificação são: (1) ela pode
vada na RM. Em nossa experiência, no entanto, as fratura s ser apli cada fac ilmente durante as fases at ivas da do ença e (2) a alta
subcondrais estão presentes no início do curso da do ença em correlação entre a altura do pilar lateral e o montante do achata-
apenas um terço do s pacientes e, em bora essa classifica ção seja mento da cabeça femora l na maturidade esquelética permite apre-
um indicador confiável no grupo co m fraturas, ela tem pouco a visão precisa da história natural e dos métodos de tratamento. Price
oferecer qu a nd o se trata de de cidir so bre o tratam ento inicial contestou os co nceitos que sus tenta m que os sinais do pilar lateral
do s outros doi s te rços do s pacientes. permitem a previsão precisa da história natural e do tratamento.
Herring et ai. descreveram uma class ificação baseada na altura Ele observou que o sinal pode mudar de A para C no curso da
do pilar lateral: grupo A, sem envolvimento do pilar latera l; grupo doen ça e que a contenção pode não se r mais benéfica. O sinal pilar
B, pelo menos 50% da altura do pilar latera l preservada; e grupo C, lateral pode ajudar a guiar o tratamento em alguns pacientes;
menos de 50% da altura do pilar lateral prese rvada (Fig. 32-24). Foi contud o, um indicado r de progn óstico para auxiliar na tomada de
encontrada uma co rrelação estatisti camente signifi cativa entre o decisão das fases ini ciais da doença pode se r necessário.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕ ES DIVERSAS
• COMPROMETIMENTO BILATERAL
Quanto à bilateralidade e ao sexo, os relatos na literatura indi ca m
que (1 ) os pacientes com doença de Legg-Calvé-Perthes bilateral
apresentam comprom etim ento mais grave do que os pacientes co m
doença unil ateral, porque a m aioria tem wna cl assifica ção de Cat-
terall III ou IV ou d e Herring B ou C e taxa de 48% em Stulberg 4
ou 5 em relação à maturidade esquelética e (2) os meninos e as
men in as que apresentam a mesma class ificação de Catterall o u a
classificação do pilar lateral n o m omento da avaliação inicial podem
vir a ter resultados semelhantes de acordo com o sistema de classifi-
cação de Stulberg et al. O comprometimento bilateral pode ser con-
fundido com displasia epifisári a múltipla dos quad ris. As radiografias
das outras articulações e uma radiografia do punho, para d etermin ar
a idade óssea (que está atrasad a na doença de Legg-Calvé-Pe rthes),
ajudam a distinguir os doi s.
• AVALIAÇÃO POR IMAGEM
No passado, o diagnóstico muitas vezes era adiado porque as altera-
ções nas radi ografia s simples não se tornam visíveis até 6 seman as ou
mais após o início clínico da doença de Legg-Calvé-Perthes. A cinti -
lografia e a RM podem estabelecer o di agnóstico muito mais preco-
cemente. No passado, utilizávamos a cintilografia óssea para tentar
determin ar mais precocem ente o quanto da cabeça femoral estava
comprometido. Comparávam os a captação com a do quadril contra-
lateral e, se a captação estivesse reduzida a menos de 50% em compa-
ração com a cabeça do fémur oposto no início do curso da doença, a
doença era considerada Catterall I ou II. Se a captação estivesse redu-
zida em mais de 50%, a doença era considerada do grupo Catterall III
ou IV, Salter tipo B ou pilar lateral tipo C.
A RM também parece ser superior à cintilog rafia pa ra descre-
ver a extensão do comprometimento no estágio inicial ou ao lo ngo
da evolução d a doen ça de Legg-Calvé-Perthes. A RM tornou-se
padrão em nossa instituição pa ra d eterminar o gra u de comprom e-
timento, a classificação e o plano de tratamento.
TRATAMENTO
Um acompanhamento em nossa clínica, durante 22 an os, de 80
crianças que tiveram a doença de Legg-Calvé- Perthes unilateral
identifico u 84% de bons resultados, 11 % de resultados moderados
(aparência radiográfica insati sfató ria, mas exame clínico normal ,
se m sintomas) e 9% de resultados ruins (aparência radiográfica insa-
ti sfatória e sintomas significa tivos). A partir dessa série, vári as con -
clusões foram obtidas, como se segue:
1. A maior parte dos pacientes pode ser tratada por métodos se m
contenção e obter bons resultados (84%).
2. Resultados clíni cos satisfatórios, frequentemente, podem ser
obtidos no acompanhamento a longo prazo, apesar de uma apa-
rência radiográfica insatisfatóri a (nove qu ad ris).
3. A class ifi cação d e Catterall é um indi cador válido d e res ultados,
m as não é aplicável como um guia terap êutico para um a médi a
de 8, 1 meses após o in ício d a doença.
4. Os sin ais de cabeça em ri sco pouco acrescen taram à classifica-
ção d e Catterall como um indicador d e prognóstico ou guia
terapêuti co.
5. Todos os resultados regul ares e ruins ocorreram em pacientes
com envolvim ento Cattera ll III ou IV e in ício da doen ça com 6
anos de idade ou mais. (Um a class ificação de Catterall III ou IV
é equiva lente aos grupos d e Herring B e C) .
Nosso protocolo de tratam ento atual para crianças com 4 anos
de idade ou mais co meça com a explicação aos pais sobre a história
Gim
natural e a duração prev isível da doença (24 a 36 meses). Rotineira -
m ente, co locamos pacie ntes em repouso na cama com 0,45 kg de
tração cutânea até que a si novite retro ced a (4 a 14 dias). Um pro-
grama d e fisioterapia diária em casa, incluindo amplitud e de mov i-
m ento ativo e ativo -ass istido e exercícios d e alongamento mu scula r
para o qu adri l e o joelh o, é recomendad o de modo a tentar manter
um arco n o rmal de m ov imentação do quadril. Cri anças de 2 a 3 anos
de id ade podem se r ape nas observad as e não necessitam d e trata-
mento agressivo.
A pe rd a de movimento a qualquer momento indica uma
mud ança s ignificativa no prognóstico. Se a perda de movimento
for s ignifi cativa e a subluxação latera l estiver ocorrendo, são indi-
cados: o repouso no leito, a tração da pele, a fisioterapi a progres-
siva passiva e ativa, os exe rcí cios de ab du ção e a terapia n a pisc in a,
se possível. Recomend amos a redução fec hada com o pac ien te sob
an es tes ia gera l e ten o tomia percutânea do adutor longo, seguid a
d e gesso em abdu ção (Petri e) em regim e ambulatorial durante 6
seman as o u mai s.
Nós ra ramente reco m endamos a cirurgia para a doença de
Legg-Ca lvé-Perthes, por causa d as possíveis complicações após uma
cirurgia de quadril, seja uma osteotomi a varizante derrotatória ou
uma osteotomia inomin ad a. Se a cirurgia for indicada durante a fase
ativa d a doe nça, o procedimento a ser usado é controverso. Histo-
ricamente, Salter, Cana le et al., Coleman e outros conseguiram "con-
tenção" por osteotomia pélvica acima d a articulação do quadril ,
enquanto Axer, Craig, So merville e Lloyd -Roberts et ai. defenderam
a osteotomia variza n te derrotatória. Ma is recentemente, muitos
estudos têm enfatizado mais a importância da época e as indi cações
d a cirurgia do que o tipo d e procedimento, recomendando que a
in tervenção ci rúrgica d eve ser fe ita na fase inicial de frag mentação
antes que o remo delam ento d e uma cabeça femoral m a lfor mada
possa ocor rer.
O tratamento cirúrgico não pode produzir res ultados melho-
res do que o tratamento conservador em pacientes mais jove ns, mas,
em ge ral, m elhores res ultad os foram relatados em crianças tratadas
ci rurgicam ente do que em cri anças tratad as conservadoramente
quando o comprometimento da cabeça femora l era grave (pilar
lateral B, B/C).
A osteotomia varizante d errotatória e a osteotomia ino minada
têm vantagens e d esvantagens. A osteotomia varizante derrotatória,
teori camente, permite maior cobertura. Contudo, se ocorrer corre -
ção excessiva (varo) e se a fise capital femoral fec har prematura-
m ente como resultad o d a doe nça, a deformidade excessiva em varo
pode persistir. Teoricam ente, um ligeiro aumento no comprimento
d o membro pode o correr com osteotom ia inominada, enqu anto o
encurtamento leve pode ocorrer com um a osteotomia varizante. A
compressão de uma cabeça femoral já comprom etida tamb ém pode
ocorrer com osteotomia inomin ada. O s dois procedimentos exigem
gesso pelvipodálico e uma segunda cirurgia para remover o material
de os teossíntese, e ambos têm compli cações semelhantes a qu alquer
grande cirurgia no quadril. Não foi demonstrado qu e algum pro ce-
dimento possa acelerar a reso lução do processo da doença. Embora
vários autores recom end em um procedimento em detrim en to de
outro, até que haj a ev idências conclusivas de sup eriorid ade, parece
que a escolh a deve ser ditada pela familiaridade e a experiê ncia do
cirurgião co m determin ado procedimento.
A Artroplastia e m prateleira tem sid o defendida para a doen ça
de Legg-Ca lvé-Perthes grave (Catterall III ou IV) nos estágios ini-
ciais (fragmentação), com a in corporação do enxe rto em prateleira
na pelve com o res ultado do co ntínuo cresc im ento das estruturas do
acetábulo lateral. Embora a cobertura e o tamanho acetabular
possam aumentar em cr ianças com menos de 8 anos de idade, essas
11111) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

mudanças são observadas em acompanhamento de curto prazo,
enquanto a quantidade de cobertura no acompanhamento de longo
prazo foi semelhante à obtida por osteotomia inominada.
A distração da articulação do quadril (artrod iastase) com
fixador externo durante uma média de 4 meses fo i descrita em
crianças mais velhas com do ença de Legg-Calvé-Perthes ativa e
grave. Muitas complicações menores, como quebra de pino e traços
de infecções, foram relatadas com esse procedimento.
A RM antes da ci rurgia é fundamental para determinar (1) se
já existe achatamento da cabeça femoral, o que contraindicaria a
maioria das osteotomias de qu alquer tipo, e (2) quanto de subluxa-
ção está presente e quanto de contenção cirúrgica se rá necessária.
Uma osteotomia combinada (osteotom ia pélvica de Salter e
osteotomia va ri zante derrotatór ia ), utilizada co mo procedimento de
salvamento para a doen ça grave de Legg-Cal vé-Pe rth es, apresenta a
vantagem teórica de obter contenção m áxima da cabeça femoral,
evitando as complicações de qu alquer proced imento isolado, como
encurtamento do membro, angu lo colo-diáfise em varo extremo e
fraqueza de abd utores assoc iada.
As indicações para a cirurgia reconstrutiva na doença de Legg-
CalvéPerthes são: (1) abdução em dobradiça, para a qual a osteotomia
va lgizante subtrocantérica é indicada; (2) cabeça femoral malfor-
mada no grupo Catterall III tardio ou no grupo residual IV, para a
qual a queil ec tomia de Garceau pode se r utili zada; (3) coxa magna,
para a qual a prateleira daria cobertura; (4) grande cabeça femoral
malformada com subluxação lateral, para a qual a osteotomia pélvica
pode ser considerada; e (5) fechamento da fi se capital femoral, para
o qual o avanço ou a epifisiodese trocantérica podem ser exec utados.
A fixação externa através da pélvis e do quadril tem sido utili zada
de modo a reduzir a cabeça femoral a fim de evitar abd ução em
dobradiça e subluxação persistente. Todos esses procedimentos são
de salvamento para um quadril já malform ado, e não se deve esperar
uma alta porcentagem de res ultados satisfató rios.
• OSTEOTOMIA DO OSSO INOMINADO
As vantagens de osteotomia inominada (Figs. 32-25 e 32-26) incluem
a cobertura anterolateral da cabeça femora l, o alongamento do
membro (possivelmente encurtado pelo processo avascular) e a evi-
tação de um a segunda cirurgia para retirada de placa. As desvanta-
gens de osteotomia inominada incluem a incapacidade de obter
contenção adequada da cabeça femoral em alguns casos, especial-
mente em crianças m ais velhas; aumento da pressão no acetábulo e

H@l!;!Jl!la Osteotomia do inominado para doença de Legg-Calvé-Perthes. A, Crian ça de 7 anos de idade, com envolvimento
bi lateral do grupo Ili de Catterall, com sinais de "cabeça em risco" de calcificação lateral (subluxação) e cisto metafisários à esquerda .
B, Oito semanas após a osteotomia inominada com fixação com três pinos . C, Três anos após a osteotomia do inominado. A cabeça
femoral está contida, sem evidências de sublu xação. O ângulo centro-borda tem 28 graus e a cabeça femora l está concêntrica, mas
li geiramente alargad a.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DI VERSAS
O@ii;hil!ltll Ost eot om ia do inom inado usando e nxerto qua-
dra ngul a r (ver t exto) para a doença de Legg-Calvé-Perthes. (De
Canale ST, d' Anca AF, Cotler JM, et ai: Use of innom inate osteotomy in
Legg-Calvé-Perthes disease, J Bane Joint Surg 54A:25, 1972.) VEJA A
TÉCNICA 32-6.
na articul ação do quadr il que pode provocar ma is altera ções
avasculares da cabeça femoral; e aumento do comprimento do
membro do lado operado em comparação com o lado normal , o
que pode causar uma relativa adução do quad ril e diminuição da
cobert ura da cabeça femoral. A osteotomia inominada, como
descrita por Sal ter, está inclu íd a na d isc ussão sobre deformidades
congênitas (Capítulo 30). O procedimento de Sal ter inclui a libe-
ração do iliopsoas.
OSTEOTOM IA INOM INADA PARA
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
TÉCNICA
(CANALE ET AL.)
mm____
•Através do acesso de Smith-Petersen para o quadril
(Técnica 1-53), libere o sartório, o tensor da fáscia e o
reto femora l e exponha a espinha ilíaca anteroinferior.
• Libere o tendão do psoas da sua inserção e disseque subpe-
riostealmente as paredes internas e externas do ílio até a
incisura isqu iática. Usando afastadores na incisura isquiática,
com uma pinça em ângulo reto, passe uma serra de Gigli
através da incisura. Com a serra, corte com cuidado hori-
zontal e anteriormente através do ílio, tão próximo quanto
possível da inserção acetanular da cápsula.
•Flexione ao máximo o joelho e flexione e abduza o quadri l
para abrir a osteotomia . Use uma pinça de campo para puxar
o fragmento distal da osteotomia anterior e lateralmente.
•Retire um enxerto quadrilátero da asa do ílio, com espes-
su ra total de 2 x 3 cm, de acordo com o tamanho do
espaço produzido pela abertura da osteotomia (Fig. 32-26).
Perfure ou modele o contorno do enxerto sobre as super-
f ícies do ílio para evitar fratura dos córtices interior e exte-
rior. Molde cu idadosamente o enxerto quadrilátero para
ele se encaixar no espaço produzido e impacte-o no loca l
da osteotomia.
(Em
•Use um ou ma is pinos rosq ueados para fi xação e deixe
as pontas no subcutâneo para que eles possam ser remo-
vidos mais tarde, sob anestesia loca l ou geral.
•Usar o ângulo centro-borda de W iberg (Cap ítulo 30) na
posição de descarga de peso no momento de avaliar por
radiografia a cobertura e a conte nção da cabeça f emora l.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é imobilizado
de 1O a 12 semanas em gesso pelvipodálico antes de os
pinos serem removidos. Exercícios de amplitude de movi-
mento e deambu lação com descarga de peso comp leta são
iniciados, e uma ava li ação rad iog ráfica é repetid a.
• PROCEDIMENTO DA PRATELEIRA LATERAL
Exceto no estágio ativo da doença, a acetab ul oplas tia em p rate leira
lateral pode se r usada em crianças ma is velhas, q ue não são can-
didatas à os teo tomia femora l por causa da capacidade de remode-
lação insufic iente e da probabilidade de o encur ta mento do fê mu r
causar claudicação persistente. Recenteme nte, ela tem sido indi-
cada no s estágios iniciais ativos. Os defen sores da reali zação do
procedim ento de suporte labra l precoce argumentam que ele tem
três efeitos benéficos: (1) estimulação do crescimento acetab ular
lateral, (2) prevenção da subluxação e (3) resolução da prateleira
após reoss ificação epifisári a femoral.
PROCEDIMENTO DA PRATELEIRA
LATERAL P~RA DOENÇA DE
LEGG-CALVE-PERTHES
----~
TÉCNICA
~
(WILLETT ET AL.)
•Faça uma incisão curva abaixo da crista ilíaca, passando
1,5 cm abaixo da espinha ilíaca anterossuperior para
evitar o nervo cutâneo latera l da coxa. Eleve os glúteos
subperiostealmente da tábua externa do ílio até o níve l
da inserção da cápsula articular. Mobilize e divida a
cabeça reflexa do reto femoral.
•Crie uma ca lha no osso imediatamente acima da inserção
da cápsula (Fig. 32-27 A). Levante um retalho ósseo de 3
cm de largura x 3,5 cm de comprimento superiormente
do córtex externo do ílio.
•Corte tiras de enxerto esponjoso do ílio acima do retalho
e insira-as na ca lha de modo que elas fo rmem um dossel
na superfície superior da articulação do quadril (Fig.
32-278) . Preencha o espaço em forma de rede entre o
retalho e o dosse l do enxerto com enxerto de osso espo n-
joso (Fig. 32-27C).
• Repare a cabeça refletida do reto femoral sobre a prate-
leira criada.
• Feche a incisão de forma habitual e aplique um gesso
pelvipodá lico.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é usado durante
8 semanas. Uma descarga de peso protegida tendo um
gesso unilateral continua sendo usada por mais 6 semanas.
llllm> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
A B
H[riii;ME!IJa A-C, Técnica cirúrgica para acetabuloplastia de prateleira lateral (ver texto) na doença de Legg-Ca lvé- Perthes. VEJA A
TÉCNICA 32-7.
• OSTEOTOMIA VARIZANTE E DERROTATÓRIA
As vantagens da osteotom ia va ri zan te d e r rotató ria do fêmur pro-
xima l incluem a capacidade de obte r cobert ura máxima da cabeça
do fê mur, espec ialm en te em urna criança mais velh a, e a capaci-
dade de corr igir a anteversão femora l excess iva com a mesma
osteotomia (F ig. 32-28). As desvantagens da osteotomia variza nte
derrotatória incluem a ang ul ação excessiva em varo, que pode
não corrigir com o cresc imen to (especia lm ente em cr ianças m ais
velh as), o enc urtam ento de uma extremidade já enc urtada, a
possibilidade de marcha de Trendelemburg produzida pela dimi-
nuição d o compr im ento do braço de alava nca da musculatura
glú tea, a possibilidade de pse udoartrose da osteotomia e a neces-
sid ade de um a seg und a c irurg ia para remover a fixação interna.
O fechamento prematuro da fise da cabeça femoral pode ca usar
mais deformidade em varo. Aksoy e t ai. relataram resultados
ruins em crianças com q uadris do grupo C do pi lar, especial-
mente após a idade de 9 anos. A osteotomia varizante derrotató-
ria é o procedimento de esco lh a quando a contenção da cabeça
fe moral é n ecessá ri a, ma s não pode ser alca nçada co m o uso de
órtese por razões psicossociais o u outras, quando a cr iança tem
8 a 10 a nos de idade e não apresenta desigualdade no compri-
mento dos membros, quando no artrograma ou na RM a maior
parte da cabeça femoral está descoberta e o ângulo de Wiberg
diminuído e quando existe um a quantidade significativa de ante-
ve rsão femoral. Uma rad iografia anteroposterior da pelve é feita
com as extremidades in feriores em rotação interna e paralelas
uma a o utra (sem abdução). Se a contenção satisfatória da cabeça
femoral é observada, a osteotom ia derrotatória é realizada isola-
damente. O grau de derrotação é es timad o aproximadamente a
partir da quantidade de rotação interna da extremidad e, mas
novos aj ustes são feitos durante a cirurgia.
Quando a rotação interna está seriamente limitada e assim
permanece no pré-operatório após 4 semanas de repouso no leito
com tração, a osteotomia varizante é realizada com a adição de
extensão, que é alcançada por uma li geira inclinação para trás
do fragmento proximal. Quando a rotação interna é suficiente, a
abdução da extremidade provoca a contenção desejada da cabeça do
fémur. O grau d e abdução é expresso pelo ângulo formado pela
diálise do fêmur e uma linh a vertical paralela à linha média da pelve.
Esse ângulo representa o ângu lo desejado da osteotom ia (Técnica
32-8). Como a osteotomia derrotatória iso lada pode resu ltar em
e
alongamento da extremidade por estimulação do crescimento, pode
ser adicion ada uma an gul ação var izante de 5 a 10 graus.
Informações confiáveis sobre a contenção acetabular da cabeça
do fémur, o tamanho da cabeça, o achatamento d a epífise e a larg ura
do espaço articular m edial podem ser obtidas a partir de artrografia
pré-operatória ou de RM. A cabeça do fêm ur osteocartilaginosa
deve ser devidamente coberta pelo teto acetabular, uma vez que o
fêmur é abduzido e o segm ento achatado da cabeça do fêmur é
girado para as profundezas da fossa acetabu lar. Usam os a osteotomia
em varo (cu nha de fechamento medial) fixada com uma placa DHS
pediátrica ou para adolescentes (Fig. 32-29) .
OSTEOTOMIA VARIZANTE
DERROTATÓRIA DO FÊMUR
PROXIMAL ~ARA DOENÇA DE
:LEGG-CALVE-PERTHES
~
TÉCNICA "--~~~~~~--'~
(STRICKER)
• Posicione o paciente em decúbito dorsal na mesa de cirur-
gia, com um apoio radiotransparente abaixo do paciente.
Um intensificador de imagem posicionado na incidência
anteroposterior é desejável. Realize a antissepsia e o cam-
peamento da extremidade afetada, deixando-a livre para
possibilitar radiografias intraoperatórias ou radioscopia.
•Faça uma incisão lateral a partir do trocãnter maior dis-
tal mente de 8 a 12 cm e rebata o vasto lateral para expor
a face lateral do fêmur.
•Identifiqu e a inserção femoral do glúteo máximo e faça
uma linha transversa l no córtex femoral com um osteó-
tomo para marcar o nível de osteotomia no nível do
trocãnter menor ou ligeiramente dista l (F ig . 32-29A).
O posicionamento correto do local da osteotomia pode
ser verificado com o intensificador de imagem .
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISI TES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS

H@ii#JE!Ell A, Doença de Legg-Ca lvé- Pert hes em cr iança de 7

anos de idade com envo lvimento do grupo Ili de Catterall. B, Imedi a-
tame nte após a osteotomia em varo, há subluxação lateral leve. C,
Dezo ito meses após a ciru rg ia, há alg um a remodelação do posiciona-
mento em varo e a ca beça fe moral est á mais bem ce ntrada do q ue
imediatamente após a ciru rgia.

•Após a parte lateral do trocânter e a lateral do fêmur pro-
xima l terem sido expostas, coloque um fio-guia fora da
cápsu la, anteriormente ao colo. Usando a imagem fluoros-
cópica, determine a direção do colo. Coloque o guia de
ângu lo ajustável em 120 graus e posicione-o contra o córtex
lateral. Prenda o guia na diáfise com uma pinça de placa.
Insira o fio-guia através da parte canulada do guia angular
ajustável e no colo femoral (Fig. 32-29B). A pré-perfuração
do córtex lateral com a broca helicoidal pode ajudar na
colocação do fio-guia. Certifique-se de que o fio-guia esteja
posicionado no centro do colo femoral a 5 mm da fise do
fémur proximal, sem a violar a apófise trocantérica (Fig.
32-29C, ampliação 1). Verifique a colocação do fio-guia nas
incidências radiográficas anteroposterior e perfil.
•Quando o fio-guia estiver colocado a 5 mm da f ise,
utilize o medidor direto pe rcutâneo para determ inar o
comprimento do parafuso-guia (Fi g. 32 -29C, amp lia-
ção 2)
•Defina o stop da fresa ao comp ri mento do pa rafu so
deslizante de acordo com a medição. Insi ra a fresa sobre
o fio-guia, e perfure até que o stop encontre o córtex
latera l (Fig. 32-290). Não viole a f ise. É prudente conferir
com fluoroscopia periodicamente durant e a fresagem
para assegurar que o fio-guia não está avançando inad-
vertidamente através da epífise femoral.
•Ajuste o stop no macho para o mesmo comprimento
que foi fresado. Macheie até o stop ating ir a cortical
lateral. )
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

~~----- Glúteo
médio

Stop positivo

e D

li[dih@!ml Osteotomia var izante derrotatória (ver texto) em doença de Legg-Calvé-Perthes . A, Nível da osteotomia. B e C, Inserção
do fio-guia. D, Fresagem do f êmur. E, Primeira marcação de profundidade alinhada com o córtex lateral. F, Remoção de cunha para
ajustar o enca ixe.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFI SITES E OUTRAS AFECÇÕ ES DIVERSAS -

G H

K L

h@i!;f41ifJ.Jiii·l1IM G-1, Aplicação de placa e parafuso de compressão. J-L, Inserção de parafusos ósseos. (Redesenhada de Stricker S:
lntermediate and pediatric osteotomy systems: technique manual, Memphis, TN, 2005, Smith & Nephew Orthopaedics.) VEJA A TÉCNICA 32-8.
m1' PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
•Insira o pa rafuso desli zante se lecion ado na extrem idade
)
distal da chave de inserção/remoção. Coloque-o no fio-
guia e dentro do furo macheado. O parafuso está na
profundidade apropriada quando (1) a marcação da inser-
ção ou a remoção da primeira profundidade da chave
estiver nivelada com o córtex latera l e (2) o cabo da
inserção ou remoção da chave estiver perpendicular à
diáfi se do fêmur, com a linh a long itudina l voltada proxi-
malm ente. Esse posicionamento garante que o tambor
da placa e o eixo do parafuso estarão devidamente
combinados para a estabi li dade rotacional (Fig. 32-29E) .
Remova o fio-guia quando o parafuso estiver no compri-
mento apropriado.
•Com o parafuso-guia posicionado, realize a osteotomia
(osteotomia transversa em 20 graus está ilustrada). Faça
o corte tão proximal quanto possível, logo abaixo do
ponto de entrada do parafuso-guia, porque o osso meta-
fisário proximal gera lmente cicatriza melhor do que o
osso cortica l subtrocantérico. Além disso, a correção do
defeito do fémur proximal é mais bem realizada próximo
da deformidade (isto é, o mais próximo da cabeça femoral
quanto possível).
•Insira o guia do t ambor na parte de trás do parafuso-guia
implantado para ajudar a posicionar o fêmur proximal A
correção desejada pode ser realizada por meio da inclinação
da cabeça em valgo ou, neste caso, varo, removendo cunhas
para personal iza r o ajuste, se necessário (Fig. 32 -29F). A
tenotomia ou o alongamento do iliopsoas também podem
faci litar o posicionamento da osteotomia.
•Pegue a placa escolhida pré-operatoriamente durante o
planejamento (100 graus x 76 mm x 4 furos, neste caso)
e insira seu tambor no seu guia e na parte traseira do
parafuso (Fig. 32 -2 9G). Se necessário, insira o batedor
canu lado sobre o gu ia e bata-o vá ri as vezes para encaixar
a placa totalmente (Fig . 32-29H)
•Remova o guia do tambor e insira um contrapino de
compressão para impedir que a placa desengate durante
a manobra de redução. Use a chave de fenda ou hexa-
gona l para o contrapino de compressão (Fig. 32 -291).
•Reduza a osteotomia e fixe a placa no fêmur usando uma
pinça redutora de placa. Verifique a posição de rotação
da extremidade inferior em extensão.
•U ma compressão de 2,5 a 6,5 mm na diáfise femoral é
possível com o uso de uma placa DHS intermediária. Para
ati ngir 6,5 mm de compressão, insira a broca de perfura-
ção na porção mais distal do último furo da placa Perfure
através do córtex medial utilizando a broca. Se menos
compressão for necessária, siga os mesmos passos des-
critos anteriormente na parte distal do segundo ou do
terceiro furo dista l para 2,5 mm de compressão. Se não
houver necessidade de compressão, siga os mesmos
passos enumerados anteriormente, mas comece posicio-
nando a broca na parte proximal do furo da placa, em
vez de na parte distal utilizada para a compressão .
•Posicione o protetor de partes moles e insira o macho
através do osso .
•Insira o medidor de profundidade através do furo da placa
e do osso. Certifique-se de que o fio-guia esteja total -
mente inserido no furo da placa. Insira a agulha do
medidor de profundidade e gancheie-a no córtex medial.
Leia a medição do comprimento do parafuso.
•Se lec ione o comprimento do parafuso de osso ade-
quado e insira-o usando a chave hexagonal. Use a
manga de autorretenção para evitar que o parafuso se
desengate da chave. Nos casos em que a compressão
estiver sendo ap licada, o parafuso assenta com a face
distal in clinada no furo da placa, forçando a placa e o
fragmento proximal levemente para dista l, até que
haja resistência por compressão na osteotomia (Fi g.
32-29K). Siga os mesmos passos para os dois furos
restantes.
•No furo mais proximal, a broca (e posteriorm ente o para-
fuso) pode ser in cl inada de modo que a sua parte proxi-
mal atravesse a linha de osteotom ia. Posicionando o
parafuso proximal desse modo, pode-se proporcionar
uma estabilidade adicional no local da osteotom ia (Fig.
32-29L) .
• Irrigue a incisão e feche em camadas, inserindo um dreno
de sucção, se necessário. Ap lique gesso pelvipodá lico
comp leto do lado operado e parcial no membro oposto.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é usado de 8 a
12 semanas, até que a consolidação seja alcançada . A
fixação interna pode ser removida de 12 a 24 meses após
a osteotomia, se desejado.
• OSTEOTOMIA EM CUNHA DE ABERTURA
LATERAL
Axer descreveu uma osteotom ia em cunh a de abe rtura latera l para
crianças de 5 anos de idade ou menos, em que uma placa pré-
moldada é usada para manter os córtices afastados latera lmente na
quantidade medida. O defeito late ral é preenchido rap idamente
em crianças pequenas, mas a cunha de abertura pode resu ltar em
retardo de consolidação ou pseudoartrose em crianças com mais
de 5 anos. Como poucas crianças com menos de 5 anos são ope-
radas nos Estados Un idos, as ind icações para esse procedimento
são raras.
OSTEOTOMIA EM CUNHA DE
ABERTURA LATERAL PARA A
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
~
TÉCNICA
--~~~~~~---'~
(AXER)
•Com o paciente deitado de costas na mesa de cirurgia,
deixe o membro inferior livre para a manipulação.
•Faça uma incisão lateral reta, a partir do nível do meio do
trocãnter maior e continue distalmente por 10 a 13 cm.
Exponha subperiostealmente a parte proximal do fémur
com a origem do múscu lo vasto latera l.
•Aplique um clamp ósseo vertica lmente na diáfise do fêmur
tão distalmente quanto possível enquanto a extremidade
inferior é mantida em rotação interna total. Esse c/amp
serve como um afastador eficiente e permite ao cirurgião
controlar o fragmento distal após a osteotomia.
 CAPÍTULO 32 OSTEO CONDROSES OU EPIFI SITES E OUTRAS AFECÇÕES DI VERSAS
•Escolha duas placas ósseas de Sherman de tamanho idên-
t ico, de modo que a metade do comprimento da placa
se estenda desde a base do trocânter ao local da osteo-
tomia. Pré-dobre uma placa no meio, para o ângu lo dese-
jado de osteotomia, e segure a outra contra o aspecto
lateral do fémur, de modo que a sua extremida de proxi-
ma l alcance a base do trocânter maior. Faça uma marca
transversa l na diáfise femoral no nível da futura osteoto-
mia, que corresponde ao ponto médio da placa . Faça dois
pontos de perfuração de 2,8 mm através dos dois orifícios
proximais da placa e através de ambos os córtices femo-
rais e deixe-os lá.
•Remova a placa e meça com paquímetro a largura do eixo
fe moral no nível da osteotomia subtrocantérica. Leia o
comprimento da base da cunha a ser aberta na Tabela
32-2 . Selecione uma cunha de abertura ou uma técnica
de cunha invertida pa ra a osteotom ia, como indicado.
TÉCNICA DE CUNHA DE ABERTURA
• Enquanto a extremidade é mantida em rota ção interna,
divida o osso com uma serra oscilante no nível previamente
marcado. Segure o fragmen to proximal em rotação interna
levemente abaixo da rotação máxima e em abd ução com
a ajuda dos pontos pré-perfurados.
•Traga os córtices mediais dos fragmentos proxi mal e distal
juntos, após rodar externamente o fragmento distal até
que a patela aponte para frente.
• Deslize a placa óssea pré-moldada sobre os pontos de
perfuração e fi xe-a nos fragmentos proximal e distal da
diáfise do fêmur com duas pinças ósseas autotravantes.
Verifiqu e o contato dos córtices mediais e o posiciona-
mento exato da placa na superfície externa do osso, de
modo que o ângu lo varo necessário seja estabelecido.
• Com cuidado, tente rodar a extremidade internamente;
uns poucos graus de rotação deverão ser possíveis. Veri -
fique a posição da patela para assegurar que não existe
muita rotação externa do pé na posição intermediária da
articulação.
•Insira os parafusos de comprimento adequado no frag-
mento distal e no fragmento proximal, util izando os
pontos de pré-perfuração.
TÉCNICA DE CUNHA REVERSA
• Após o cá lcu lo da altura da base da cunha a ser remo-
vida (Tabela 32-2), segure a extremidade em rotação
interna no quadril e a marque uma cunha com a metade
da altura sobre a superfície anterior do fémur com a
base medial.
•Remova a cunha com uma serra oscilante, rode o frag -
mento dista l externamente para o gra u desejado, gire a
cunha óssea 180 graus e insira-a na osteotomia com a
sua base lateral ou revertida. Como a sua base agora é
lateral , o ângu lo varo obtido é igual ao ângulo que seria
obtido com a remoção de uma cunha óssea media l de
altura completa.
• Fixe os fragmentos ósseos com a placa pré-moldada,
como descrito anteriormente, com todos os córtices em
contato . Quando a cunha óssea invertida não estiver
estável o suficiente, fixe-a no fragmento dista l ou proxi-
mal com f ios de Kirschner pequenos.
GBJlllll
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso pelvipodálico
duplo é aplicado e removido após 6 a 8 semanas ou
quando a consolidação for confirmada por radiografia.
A criança é estimulada a andar in icia lmente na água, se
for notado aumento da rigidez articu lar. Nenhuma restri-
ção é imposta à criança, com exceção do acompanha-
mento a cada 3 meses no primeiro ano.
• ARTRODIASTASE
A lógica que sustenta a artrodiastase é que di stração da articulação
não só amp lia, mas também descar rega o espaço da articulação,
reduz a pressão sobre a cabeça do fémur, permite a reparação fibro sa
de defeitos da cartilagem articular e preserva a congruência da
cabeça femoral. O fixador articulado possibi lita 50 graus de fl exão
do quadril.
ARTRODIASTASE PARA A
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
l!llm~~~~___.~
TÉCNICA
(SEGEV ET AL.)
•Co loque o paciente em decúb ito dorsa l em uma mesa de
cirurgia radiotransparente. Obtenha um artrograma
medial do quadril para avaliar a arquitetura da cartilagem
e o grau de abdução em dobradiça.
• Ten otomize os tendões adutores e do iliopsoas por meio
de um acesso media l.
•Usando intensificação de imagem, insira um fio de Kirschner
de 1,6 mm dentro da cabeça do fêmur no centro de
rotação do quadril, mantendo a perna em 15 graus de
abdução com a patela apontando para frente.
•Usando o corpo articu lado para o dispositivo de fixa ção
externa de quadril Orthofix (Bussolengo, Itá lia; Fig. 32-30),
aplique-o sobre o fio de Kirschner e anexe o modelo body
kit padrão para a dobrad iça distal.
• Fixe a parte proximal na área supra-acetabular com um
grampo T usando dois ou três parafusos Orthofix de 5 a
6 mm. O procedim ento é feito usando um gabarito que
é su bstituído pelos elementos acim a referidos.
•Real ize a distração do espaço articular de 4 a 5 mm sob
intensificador de imagem. Continue a distração em 1 milí-
metro por dia até que a linha Shenton seja hipercorrigida.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Exercícios de flexão e
extensão são incentivados com o fixador no local , e o
paciente é mantido sem descarga de peso. O fixador é
deixado no loca l durante 4 a 5 meses até a reossificação
do pilar lateral aparecer. O fixador é removido na sa la de
cirurgia, e um artrograma de quadril é obtido . Após a
rem oção do aparelho, o paciente continua protegido sem
descarga de peso, além de realizar fisioterapia intensiva
e hidroterapia por um período adicional de 6 semanas.
Nessa fase, a descarga de peso tota l é permitida com
fi sioterapia contin uada por mais 6 meses.
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGtN ITOS E DE DESENVOLVIMENTO

'4i:lit4 32-2 Cálculo da Altura da Base da Cunha a Ser Removida para Osteotomia Varizante*

MUDANÇA LARGURA DO EIXO FEMORAL NO LOCAL DA OSTEOTOMIA (mm)

ANGULAR
DESEJADA
(GRAUS) 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40
10 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7, 5
15 2 3 4 4,5 5 6 6,5 7,5 8 9 10 10,5 11 ,5
20 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
25 4,5 5 6,5 7,5 9 10 11,5 12,5 14 15 16 17,5 18,5
30 5,5 6,5 8 10 11,5 12,5 14 15,5 17 18,5 20 22 23
35 6,5 8 10 12 13,5 14 17 18,3 21 22 24 26 27,5
40 8 10 12,5 14,5 16, 5 18,5 20 23 25 27 29 31,5 33,5
*A altura da base da cunha em milímetros é lida na junção do eixo horizontal (gra us desejados de mudança angu lar) e do eixo vertical (largura do eixo
femoral no local da osteotomia).
Creditado a Orkan e Roth . Dados de Axer A: Persona l comm un ication, 1978.

O@il;Ml!IJI A-C, Osteotomia valgizante para reduzir a abdução

em dobradiça e aumentar a flexão do quadril; a osteotomia é fi xada
com parafuso pediátrico e placa latera l.

a cabeça femora l deformada não desliza no interior do acetábulo.

O@iljtljE!II!J A e B, Fi xa dor exte rno art icu lado (Orthof ix, Bus-
solengo, Itália) para artrodiastase na doen ça de Legg-Calvé-Perthes.
(De Maxwel l SL, Lapp in KJ, Kealey WD, et ai: Arth rod iastasis in Perthes'
disease, J Bane Joint Surg 868:244, 2004.) VEJA A TÉCNICA 32-10.
CIRURGIA RECONSTRUTIVA
• OSTEOTOMIA DE EXTENSÃO E VALGO
Um a sequela da doença de Legg-Calvé-Perthes é uma cabeça femora l
malformada, co m resultante abdução em dobradiça. A abd ução em
dobradiça do quadril é um movimento anorma l que ocorre quando
Uma fenda é formada lateralmente, adjacente a uma parte grande
não coberta da cabeça deformada anterolatera lmente. Com o auxílio
de flu oroscopia, Snow et ai. reconh eceram impacto anterior tardio
da cabeça femora l em quatro pacientes com a doença de Legg-Ca l-
vé-Perthes, os quai s tiveram dor de início tardio desencadeada pela
rotação interna. Três dos quatro pacien tes tinham danos na supe r-
fíc ie articular e projeções osteocondrais na área de impacto anterior.
O desbridamento artroscópico e a osteotomia do fêmur proximal
aliviaram os sintomas em todos os quatro pacientes. Mais recente-
mente, Raney et ai. descreveram a osteotomia valgizante subtrocanté-
rica para cabeças femorais malformadas com abdução em dobradiça.
Todas foram classificadas como Cattera ll III e IV com fa lh a no
tratamento prévio. Co m 5 anos de acompan ham ento, 62% apresen-
taram resultados sa ti sfató rio s. Usamos um a osteotomia de extensão
e valgo, como descrito por Catterall, fixada po r DHS pediátrico
(Fig. 32-31) para alivia r essa condição.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS
• OSTEOTOMIA EM FLEXÃO, VALGO E ROTAÇÃO
INTERNA
Kim e We nge r, usa ndo TC tri dimensional na d oen ça d e Legg-
Calvé Pe rth es, obse rvaram "retrove rsão fun cional" em vez d e
anteve rsão fe moral. Como res ultado, eles reco mendaram uma
osteo to mi a em fl exão, valgo e rotaçã o interna, m ais um a ace ta-
bulopl as tia simultânea em pac ientes com defo rmidade grave d a
cabeça fe m oral. O p ro cedim ento co mbin ad o (1) corrige a coxa
va ra e a abdução em dobradi ça fun cionais (osteo tomi a valgi-
zante); (2) estabelece uma arti cul ação mais norm al entre a po rção
pos tero medi al d a ca beça do fêmur ve rd adeira e o acetábulo,
enqu an to d istancia a parte anterolateral salie nte da ca beça
fem oral em relação à marge m acetab ul ar anterolateral (os teoto -
mi a em fl exão e va lgo) ; (3) corri ge a d efo rmid ad e em rotação
extern a d o m embro distal (osteo to mia de rot aç ão intern a); e (4 )
melh o ra a co ngruência articul a r e a co bertura da cabe ça fem oral
anterol ateral nos qu adri s com di splas ia ace tabular associada.
Glilll
Ofüil;Hmzl Queilectomia da doença de
Legg-Calvé-Perthes. A, Radiografia do quadril
esquerdo de menino de 7 anos de idade com
doença de Legg-Calvé-Perthes, que foi tratad o
sem contenção e desenvolveu subluxação lateral
da cabeça femoral (grupo Ili tardio). B, Mesmo
paciente em estágio residual com coxa plana e
protuberância latera l da cabeça femoral para fora
do acetábu lo, que causava dor e limitação da
abdução do quadril. C, Radiografia feita durante
a cirurgia para queilectomia . Grande área saliente
do osso foi retirada. D, No acompanhamento
vários anos mais tarde, apresentava alívio da dor
e aumento do movimento, incluindo abdução.
Área de mios ite ossificante ou calcificação pode
ser observada na cápsula superior da articulação
do quadril.
• QUEILECTOMIA
Ocasionalmente, como sequela final da doença de Legg-Calvé-Perthes,
a criança permanece com a cabeça femoral malformada, geralmente em
fo rma de um cogumelo grand e (coxa plana) ou uma protuberância
lateral da cabeça femoral para fo ra do acetábulo. Para essa protuberân-
cia lateral na cabeça do fémur, quando o quadril está doloroso e tem
perda de abdução ou sensação de clique em abdução, a queilectomia
pode ser utilizada para a sua remoção (Fig. 32-32). Entretanto, os resul-
tados após a queilectomia, apesar de bons em acompanhamento de
curto prazo, se deterioram com o tempo, segundo os relatos. Quando
a cabeça femoral apresenta a fo rma de cogw11elo, como na coxa plana
e na subluxação do acetábulo, e quando o quadril está doloroso, a
cobertura pode ser conseguida por wna osteotomia de Chia.ri.
Avaliação pré-operatóri a da qu eilec tomia inclui determinar se
a protuberância é anterior ou posterior. Em nossa experiência, usual-
mente ela é anterior e lateral e, por isso, geralmente, usamos uma
abordagem lateral (Técnica 1-56).
lllm'J PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

QUEILECTOIYllA PARA A DOENÇA DE

LEGG-CALVE-PERTH ES
TÉCNICA Emm____ ~
(SAGE E CLARK)

•Com o paciente em decúbito dorsal e o quadril envolvido

em um coxim, comece uma incisão lateral de aproxima-
damente 5 cm proximal ao trocãnter maior e leve-a para
distal por 7,5 a 1O cm.
•Localize o interva lo entre os músculos glúteo médio e
tensor da fáscia lata e realize a dissecção proximal para
expor o ramo inferior do nervo glúteo superior. Afaste
esse nervo com cuidado, pois ele inerva o músculo tensor
da fáscia lata. Conclua a separação do interva lo e exponha
a cápsula do quadri l.
•Abra a cápsula long itud inalmente, ao longo da superfície
anterossuperior do colo do fêmur. Como a protuberância
quase sempre se encontra lateralmente, ela pode ser vista
anterior ou posteriormente. Quando ela estiver mais poste-
rior, separe uma pequena porção de f ibras do tendão glúteo
médio do trocânter para exposição. Excise a protuberância
com um osteótomo cortante. Dirija o osteótomo para longe
da borda lateral da fise femoral proximal a fim de evitar a
sua excisão. O deslizamento da epífise capital femoral pode
segu ir uma queilectomia e pode estar relacionado com a
excisão da parte latera l da f ise e do córtex adjacente do colo.
•Verifique a ampl itude de movimento, especia lmente a
abdução, para assegurar que a queilectomia realizada
tenha sido suficiente.
O@il;t41!111 A, Osteotomia ideal de Chiari com 15 graus de
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A extremidade é colo- curvatura ascendente para obter cobertura em displasia coxofe-
cada em tração suspensa e, ao longo das próximas 2 a 3 moral leve. B, Osteotomia de Chiari com enxerto suplementar e
semanas, são fe itos exercícios de amplitude de movi- prateleira para quadril gravemente displásico.
mento, especialmente a abdução do quadril.

elevação (crescimento excessivo) do trocânter diminui a tensão e

• PROCEDIMENTO DE PRATELEIRA
Se o quadril estiver congruente, um procedimento de aumento
em prateleira de Staheli ou Cattera ll (Capítulo 30) será realizado
em caso de coxa magna e fa lta de cobertura acetabular da cabeça
femoral.
• OSTEOTOMIA DE CHIARI
Temos usado a osteotomia pélvica descrita por Chiari (Fig. 32-33)
como procedimento de salvamento para obter cobertura de uma
cabeça femoral grande e achatada em uma criança mais velha,
quando ela está subluxada e dolorosa (F ig. 32-34). Isso está descrito
em detalhes no Capítulo 30.
• SOBRECRESCIMENTO TROCANTÉRICO
Embora o sobrecrescimento trocantérico possa ser causado por
várias co ndições, incluindo osteomielite, fratura ou displasia con-
gênita, ele ocorre na doença de Legg-Calvé-Perthes quando a
doença causa o fec hamento precoce da fise capital femora l. Qual-
quer que seja o mecanismo, o resultado é o mesmo: parada do
crescimento longitudinal do colo femoral com a continuação do
crescimento do trocânter maior (Fig. 32-35). De acordo com
Wagner, as consequências funcionais sempre são as mesmas: a
eficiência mecânica dos músculos pélvicos e trocantéricos; o
encurtamento do colo do fêmur move o trocânter maior mais para
o centro de rotação do quadril, diminuindo o braço de alavanca e
a vantagem mecânica dos músculos e prejudicando a estabilização
muscular do quadril; a linha de tração dos músculos torna-se mais
ve rti cal, aumentando as forças de pressão concentradas sobre uma
área reduzida da sup erfície articular do quadril; e o impacto do
trocânter contra a borda do teto acetab ul ar durante a abdução
limita a amplitude de movimento. Macnicol e Makris descreveram
um sinal de "alavanca de câmbio" do impacto trocantérico que é
út il na avaliação pré-operatória. Esse si nal é baseado na observa-
ção de que a abdução do quadril é limitada pelo impacto do tro-
câ nter maior sobre o ílio, quando o quadril está estendido, mas a
abdução completa é possível quando o quadril está totalmente
flexionado. O si nal de "alavanca de câmbio" é especialmente útil
para a diferenciação entre impacto trocantérico e outras causas de
abdução limitada. A transferência distal do trocânter maior res-
taura a tensão normal dos músculos trocantéricos e melhora a
eficiência mecânica; ela também posiciona mais horizontalmente
a ação de tração da musculatura pélvica e trocantér ica, para dis-
tribuir forças sobre a articulação do quadril de maneira mais uni-
forme, e aumenta o comprimento do colo do fêmur para ampliar
a abdução e diminuir o impacto acetabular.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFE CÇÕ ES DIVERSAS GBllll

lij@il;ME!llJ Ost eotomia de Chi ari para doença resid ua l de Legg-Ca lvé-Pert hes. A, Doença residu al de Leg g-Calvé-Perthes (coxa
plana) e sublu xaçã o do quadril à di re ita. B, Oito meses após osteotom ia de Chi ari co m boa co bertura da cabeça femoral.

O fechamento prematuro da fise femora l proximal frequen-
teme n te ocorre após a doença de Legg-Ca lvé-Perthes e pode
limi ta r a ab du ção e prod u zir insufic iência glútea. O avanço trocan-
té ri co te m sid o d efe ndido pa ra o tra tam ento tard io da d oença de
Legg-Calvé-Perthes e fo i co ncebid o pa ra me lh orar a efi ciência dos
g lú teos e au mentar a am plitude de abdução, q ue é li m itada pe la
co lisão do trocânter contra o ílio. Os métodos alternativos de
tratamento incluem osteotomia de abdução e valgo do fêmur e
epifisiodese trocantérica. A epifisiodese trocantérica não parece
a lterar a aparência rad iográfica mas, de acordo com alguns autores,
reduz a marcha de Trendelenburg.
AVANÇO TROCANTÉRICO PARA O
SOBRECRESCIMENTO TROCANTÉRICO
TÉCNICA ~ dista l e lateralmente. Se houver anteversão excessiva, ele
---~~~~~~~--~
(WAGNER)
• Com o paciente em decúbito dorsal, acesse o quadril através
de uma incisão lateral. Faça uma incisão na fáscia lata lon-
gitudina lmente e libere o vasto lateral do trocânter maior.
•Afaste o músculo glúteo méd io posteriormente e insira um
fio de Kirschner superiormente, em pa ralelo ao colo do
fêmur e à fise trocantérica ma ior e apontando na direção
da fossa t rocantérica (Fig. 32-36A). Confirme o posici ona-
mento do f io-g uia pela flu oroscopia. Rodar internamente
o quad ril de forma suave aj uda a colocação do fi o e
permite uma imagem melhor.
•Faça a osteotomia paralelamente ao fio de Kirschner
com uma serra oscilante de baixa velocidade, comple-
tando-a proximalmente com um osteótomo plano (Fig.
32-36B). Forçe a osteotomia até fratura r o córtex medial
(Fig. 32 -36C e D)
•Mob il ize o trocânter ma ior primeiro cefa li ca mente e, co m
uma tesou ra dissecante, remova qu aisquer aderên ci as, a
cápsula arti cular e partes moles no nível da superfície
medial do trocânter, poupa ndo os vasos sa nguíneos na
fossa trocantérica (Fig. 32 -3 6E).
•Quando o trocânter ma ior estiver liberado, transfira-o
também pode ser transferido anteriormente.
• Utilizando um osteótomo, cruentize o córtex femoral lateral
para o qual o trocânter será anexado. Coloque o trocânter
contra o córtex femoral lateral e verifique a posição com
um intensificador de imagem. De acordo com Wagner,
a ponta do t rocânter ma ior deve estar nivelada com o )
llllm> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

) centro da cabeça femora l, e a distância entre eles deve

ser 2 a 2,5 vezes o raio da cabeça do fémur.
• Quando a posição correta for confirmada, fi xe o trocânter
maior com dois parafusos inseridos em direção cefa lola-
teral para cauda l (Fig. 32-36F). Esses parafusos com
arruelas devem comprimir uma área de contato ósseo
entre o trocânter e o fêmur. Enterre as cabeças dos para-
fusos retraindo todos os tecidos moles para evitar a sua
A necrose e a irritação mecânica loca l no pós-operatório.
Wagner usa uma sutura forte de banda de tensão suple-
mentar que ele acredita ajudar a absorver as forças de
\
\\ tra ção dos músculos pélvicos e trocantéricos e impede
'"
1111
111\
avu lsão trocantérica; nós não acred itamos que essa sutura
seja necessária.
• ~ li li
·, "''
;;!/
, 11//
• Não há necessidade de imobilização pós-operatória se o
, 1/I
paciente mostrar adesão ao tratamento e a fi xação estiver
"" segura.
. '"'""
""
B """"""
1111
e CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A deambulação com mu-
letas é iniciada em 7 dias, mas os exercícios ativos dos
músculos pélvicos e trocantéricos não são permitidos até
O[ê\'hf;.iEf.III A e B, Crescimento do fêmur proximal; as set as 3 semanas. Senta r reto e fletir o quadril também devem
indicam o local e a direção de cresc imento. C, Se o potencial de ser evita dos, porque a tração excessiva do múscu lo glúteo
cresc imento for prejudicado, o crescimento longitudinal é impe- médio pode causar perda de fixação.
dido, mas o trocânter maior continua a crescer.

A B e

D E F

H@ii;HE!II!I A-F, Avanço trocantérico para supercrescimento trocantérico (ver texto). VEJA A TÉCNICA 32-12.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS
A B
H@lhffll!li» A e B, A pós osteotom ia in icia l do t rocânter
maior, uma cunh a trap ezo idal de osso é rem ovida. (Redesenhada
de MacNicol MF, Makris D: Distal transfer of the greater trochanter, J
Bane Joint Surg 738:838, 199 1.) VEJA A TÉCNICA 32-13.
AVANÇO TROCANTÉRICO PARA O
SOBRECRESCIMENTO TROCANTÉRICO
--'---------'~
TÉCNICA
(MACNICOL E MAKRIS)
• Acesse o trocânter ma ior do fêmur por meio de uma
incisâo lateral reta sob fluoroscopia lateral.
• Com uma serra automática, divida a base do trocânter
em linha com a borda superior do colo do fémur. Mobilize
o fragmento trocantérico e os músculos glúteos de sua
fixação distal das partes moles.
• Retire uma cunha fina de osso a parti r do córtex femoral
póstero lateral (Fig. 32-37) a f im de proporcio nar um le ito
de osso esponjoso para o trocânt er transferido e assegu-
rar que o trocânter não sobressa ia muito lateralmente.
Qua lquer proem inência indevida causaria atrito da fáscia
lata, produzindo desconforto e bursite.
•Fixe o trocânter com dois parafusos de compressão para
evita r a rotação do fragme nto e possibil itar desca rga
parcial de peso precoce .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Gesso não é usado, mas
os pacientes andam com muletas no final da primeira
sema na após a cirurgia. Exercícios para gan ho de movi-
mento são introduzidos gradua lmente, mas os pacientes
não são forçados a sentar, abduzir, fletir e rodar interna-
mente o quadril na posição vertical.
EPIFISIODESE DO TROCÂNTER
MAIOR PARA O SOBRECRESCIMENTO
TROCANTÉRICO
TÉCNICA Elm..,_______J~
• Aborde a fise do trocânter maior através de uma incisão
lateral e determine a sua localização e orientação por
meio da inserção de uma agulha de Keith. Se necessário
uti lize rad iografias para confirmar a sua posição. ' podem ser necessários para as lesões localizadas mais posterior-
• Use uma pequena broca para delinear os quatro cantos
de um retângulo que cobre a parte lateral da epífise
trocantérica ma ior. Remova esse retângulo lat era l de osso
cortical com um osteótomo.
• Curete a fise, inverta o retângulo de osso e reposicione-o
em seu leito.
•A fixação interna é desnecessá ria.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A imobilização com gesso
no pós-operatório não é necessária, a menos que a cure-
tagem tenha sido tão vigorosa que a fise do trocânter
maior tenha f icado excessivamente enfraquecida. A des-
carga de peso progride conforme tolerada .
OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO
QUADRIL
A osteocondrite dissecante do quadri l ocorre com mais freq uência
após a doença de Legg-Calvé-Perthes; ela raramente ocorre como
uma entidade isolada. Em crianças, os corpos livres secundár ios à
doença de Legg-Calvé-Perthes, à osteonecrose da doença falcifor me
e à displas ia epifisária múltipla têm de ser descartados antes que
possam ser estabelecidos como um diagnóstico isolado. Em ad ultos,
a osteonecrose idiopática, a doença de Ga ucher e traumas ocultos,
como a ruptura do labrum acetabular, têm de ser considerados no
diagnóstico diferenc ial.
A menos que o fragme nto interfira na mecânica do quadr il, o
tratamento da osteocondrite dissecante do quadril após a doença de
Legg-Calvé-Perthes deve ser conservador (Fig. 32-38).
O tratamento cirú rgico exige luxação da articulação do quadril
com o risco de da nos vascu lares adicionais à cabeça fe moral. Numa
criança assintomática com osteocond rite dissecante do quadril, a
restrição de atividades e o acompanhamento prolongado são indi-
cados para possibilitar a cicatrização e a revascularização.
O tratame nto cirúrgico é indicado para lesões graves com
sintomas incapacitantes. A escolha do procedimento cirúrgico
depende da extensão e da localização da lesão, da idade e das
expectativas de atividades do paciente, além da presença de alte-
rações articulares degenerativas. Bons resultados têm sido relata-
dos em séries pequenas de pacientes que fizeram excisão aberta ou
artroscópica do fragmento, fixação interna do fragmento, curetagem
ou perfuração e remoção artroscópica de fragmentos osteocartila-
ginosos soltos. Nen hum desses procedimentos é recomendado se
alterações osteoartríticas graves estiverem presentes, e um proce-
dimento para redirecionar a cabeça femoral (p. ex., osteotomia de
extensão em va lgo) for preferido.
Além de remoção de uma lesão causada por osteocondrite, a
artroscopia do quadril pode ser indicada para biópsia sinovial,
remoção de corpos livres, remoção de detritos e inspeção do labrum
após fratura- luxação e sinovectomia parcial ou total. A artroscop ia
do quadril não é um procedimento simples e não deve ser conside-
rada fácil. Se a lesão não for anterior ou anterolateral, dificilmente
será visualizada, e a tração longitudi nal deverá ser utilizada para
aumentar a visibilid ade das lesões posteriores o u posterolaterais.
A mesa ortopédica e a fl uoroscopia são úteis na avaliação da quanti-
dade correta de distração e penetração da articulação. Os portais
anteriores são usados com mais freq uência mas os portais laterais
mente. A artroscopia do quadril é descrita no Capítulo 51.
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

Dtriii;§il!IIll Osteocondrite dissecante do quadril. A, Iníci o da doença de Legg-Calvé-Perthes em paciente de 6 anos de id ade . B,
Quatorze meses depois, a fragm entação e o estág io de reossifica ção . C, Def eito pers istente 5 anos após o início. D, Lesão osteocondritica
aos 7 anos com algumas evidências de cu ra. E, Radiografia lateral durante mesmo período mostra lesão osteocondrítica . Observe o
artrograma aéreo com a superfície da carti lagem lisa. F, Aos 8 anos o defeito está consolidado . G, Radiografia lateral na mesma época
não mostra evidência de defeito.

hemofilia não deve ser realizada despreocup adamente. As órteses de

HEMOFILIA
A cirurgia eletiva para os pacientes com hemofilia clássica (deficiên-
cia do fator VIII), hemofilia A e doença de Christmas (deficiência
do fator IX), ou hemofilia B, tornou-se possível e aceitável com a
disponibilidade dos concentrados do fator VIII e do fator IX. Ante-
ri ormente, apenas a cirurgia de salva mento era rea li zada, e a mor-
ta lidade era alta. Hematomas de ferida com enormes coágulos e
infecção eram comuns. As complicações catastróficas podem ser
minimi zadas apenas com manejo especializado e um rigoroso con-
tro le dos mecan ismos de coagulação. Cirurgia em pacientes com
alívio de peso, os gessos com cunh as e as órteses com m olas, co mo
o Dynaspli nt, podem ser usadas junto com a fisioterapia para pro-
teger as articu lações ou alongar as co ntraturas dos tecidos moles.
Essas medidas podem ser tão importantes quanto o controle hema-
tológico a fim de evitar a cirurgia.
A popularidade atual da terap ia domiciliar para os pacientes
hemofílicos com a autoadm inistração do fator VIII ou IX logo que
a rigidez e a dor periarticular ocorreram pode resultar em um a
in cidência menor de artrite degenerat iva e em menos indi cações
dos principais proced imentos de reconstru ção. Os fa tores fo rn eci-
dos profilaticamente desde 1 ou 2 anos de idade até a adolescência
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFI SITES E OUTRAS AFECÇÕ ES DIVERSAS
(evitando que a concentração do fator VIII diminua a < l do
normal) parecem impedir a artropatia hemofílica, e apenas defei-
to s articulares secundários têm sido observados. A Nat ional
Hemophiliac Foundation recomenda o fator profilático; no entanto,
o fator profilático fornecido diariamente tem d e ser administrado
por via intravenosa através d e um acesso central, o que aumenta a
possibilidade de contaminação e infecção.
Três mudanças têm sido observadas em relação à cirurgia em
hemofílicos: ( 1) diminuição da necessidade de cirurgias, (2) aum ento
da idade do paciente e (3) mudanças dos tipos de cirurgias. As
indicações para cirurgia incluem:
1. Aumento crôn ico e progress ivo da hipertrofia sinovial por
hemartrose repetida que n ão pode ser controlada por reposição
do fator adequado; de preferência, a sinovectomia deve se r feita
antes do afinamento da cartilagem e que pelo menos alguma
cartilagem articular esteja preservada. A sinovectomia em
tempo oportuno também pode diminuir a incid ência de hemor-
ragia na art iculação. Isso pode ser feito por meio de injeção
intra-articular de radioisótopos, artroscopia o u com um proce-
dimento aberto.
2. Contraturas graves de partes moles que não responderam às
medid as não cirúrgicas (p. ex., uma contratura em flexo do
joelho, que é tão grave qu e os gessos seriados ou um a técnica
de órtese de tração causaria uma subluxação da articul ação do
joelho); a osteotomia supracondiliana do fêmur tem sido bené-
fica neste caso, desde que 70 a 80 graus de movimento d o joelho
permaneçam e a contratu ra não seja tão grave que a correção
resultaria em tra ção excessiva sobre o feixe neu rovascular no
espaço poplíteo. Para a co rreção de contratura em fl exo do
joelho com menos de 45 graus, depois que as medidas conser-
vadoras falharam, bons resultados têm sido relatados com a
liberação dos isquiotibiais e a capsu lotomia transversal poste-
rior. A correção pela osteotomia de um a contratura sup erior a
50 a 60 graus provavelmente deve ser feita em etapas e de pre-
ferência após o fechamento da fise.
3. Uma deformidade óssea grave o suficiente para exigir osteotomia.
4. Um hem atoma em expansão (pseudotumor) que continua a
aumentar, apesar da reposição adequada do fator e possivel-
mente rad ioterapia.
5. Extrem idades inúteis ou cronicamente infectadas (amputação).
6. Alterações artríticas graves com dor incapacita nte e hemorragia
(artroplast ia total) (Fig. 32-39).
A ciru rgia bem-sucedida em hemofilia d epende de uma
estreita rel ação de trabalho entre o ortopedista e um hematol ogista
experiente. Todos os aspectos hematológicos de cuidados ao paciente
devem ser da responsabilidade do hematologista.
O distúrbio hemorrágico deve ser diagnosticado com precisão
antes d e a cirurgia se r realizada. A correta reposição dos fatores de
coagulação não pode ser reali zada sem a identificação precisa e
quantificação do fator ausente. As reservas adequadas de concen-
trado devem estar disponíveis antecipadamene, e o laboratório de
apoio deve ser capaz de reali za r exames ilimitados para o fator.
Também é essencial determinar a poucos dias da cirurgia se o
paciente desenvolveu um inibidor contra o seu fator deficiente, uma
vez que o inibidor impede a terapia hematológica e pode eliminar a
possibilidade de cirurgia eletiva o u sem ieletiva. Além disso, uma
do sagem do fator deve ser obtida no momento da cirurgia. O hema-
tócrito deve se r medido durante vários dias após a cirurgia, espe-
cialmen te e m grupos sanguíneos A, B e AB, pois uma ane mia
he molítica positiva de Coombs pode se desenvolver. A situação
do paciente em relação ao HIV e à hepatite deve ser conhecida
antes da ciru rgia. Em pacientes com HIV ou hepatite, o grau de
Cmlll
H@lhttimll) Art iculação do joelho danificada com hemofilia
(deficiência do fator VIII). Canto superior direito, Destruição acen-
tuada e erosão da superficie articular do côndi lo femoral. Centro,
Li gamento cr uzado anterior e fossa intercondilar. Os planaltos
tibiais estão grosseiramente erodidos, e as superfícies articulares
e os meniscos estão destruídos pe la in vasão de sinóvia.
envolvimento deve ser investigado. Contagem de linfócitos T e
outros parâmetros devem ser conhecidos para determin ar a capaci-
dade d e cicatrização e o potencial de infecção.
Post e Telfer enfat iza ram a técnica cirúrgica meticulosa e a
avaliação pré-operatória detalhada nessas cirurgias. Eles recomen-
daram (1) realizar tantos procedimentos em apenas um tempo cirúr-
gico quanto o paciente puder tolerar - isso reduz o tempo que o
paciente ficará exposto aos riscos de compli cações hemorrágicas e
hepatite, a lém de redu zir o custo elevado do concentrado e a possi-
bilidade de indu zir um inibid or; (2) uma técnica asséptica met icu-
losa e o uso de torniqu etes pneumáticos sempre que possível; (3)
fechamento cuidadoso e justo da incisão para evitar espaço morto;
(4) evita r a eletrocauterização por causa da tendência das áreas de
coágulos se desprenderem após a cirurgia; (5) sucção de incisão em
incisões profundas para um mínimo de 24 horas; (6) não prescrever
aspirina ou o u tros medicamentos pós-operatórios que inibam a
função plaquetária; e (7), na medida do possível, não aplicar injeções
intramusculares no pós-operatório para o alívio da dor.
Quando a coagulação é controlada com terapia hematológica,
normalmente não ocorrem soltura de coágulos da incisão ou infec-
ção. E geralmente se obtêm alívio da dor e diminuição substancial
de hemartroses recorrentes.
ARTROPLASTIA TOTAL
A sin ovectom ia ou a artroplastia total do joelho (Capítulo 7) podem
ser rentáveis cons id erando-se que o custo de manutenção hemato-
lógica (concentrados) é significativamente m enor após a cirurgia.
A artrop lastia total do joelh o deve ser considerada apenas se a
artrite hemofílica fo r avançada e a amplitud e de movimento for
adequada , pois é pouco provável que a artroplastia melh ore o
movimento. Um exame c uid adoso do mecanismo do quadríceps
e a correção de contraturas em flexão superiores a 30 graus são
recom e ndados antes da cirurgia. Nós também suspeitamos que
as complicações tardias se melhantes àquelas observadas na artrite
reumatoide poderiam se desenvolver por causa da osteopen ia de
llllB) PARTE IX TRANSTORNOS CONGtNITOS E DE DESENVO LVIMENTO
O@ii;HmI!) Complicações tard ias da artropatia hemofílica .
Observe osteopenia e fraturas resultantes por causa da manipulação.
d esuso (F ig. 32-40). Como a maioria dos candidatos à artroplastia
total do joelh o em artropatia hemofílica é relat ivam ente jovem,
devem-se tentar, em primeiro lugar, todos os o utros meios de
aliviar os sintomas. Na maioria das vezes, os dois joelhos estão
comprometidos e, assim, ar tropl ast ias bilate rais são indi cadas,
embora a artrodese de um joelho e a artroplas ti a total do outro
sejam a ltern at ivas razoáveis à artrop lastia bilateral, desde que o
movi m ento d o joelho selec ionado para a artrop las tia va ri e de 80 a
90 gra us no pré-operatório.
A artroplast ia total do quadril (Capítul o 7) é uma cirurgia
apropriada para a artropati a hemofíl ica do quadril incapacitante.
SINOVECTOMIA
Embora a sinovectomia d e articulações possa diminuir a dor e o
número de episódios de sangramento em pacientes co m hemofilia,
ela parece não a lterar o curso da destruição articul ar. Realizamos 16
sinovectomias de joelho em 14 cri anças, adolescentes e jovens
adultos com hem ofilia. A dor foi elimin ada ou reduzida, e o núm ero
de ep isódios de sangramento diminuiu drasticamente em todos os
pac ientes em 3 anos de acompanh amento. A lgum a mobilidade do
joelh o foi perdid a em cinco pacientes. No acompanhamento a longo
prazo (média 9 anos) de nove desses pac ientes (11 joelhos), a dimi-
nuição da dor e a frequência de episód ios hemorrágicos foram man-
tid os, mas a artro patia progrediu em todos os 11 joelhos, se ndo que
oito joelhos perderam o movimento em compa ração com o acom-
panhamento a curto prazo. Uma constatação preocupante nesse
grupo de pacientes foi d e que, no acompanhamento a longo prazo,
todos os nove ou eram HIV-positivos o u dese nvolve ram síndrom e
d a imunodeficiência adqui r id a (AIDS).
Tanto as sinovectomais abertas quanto as artroscópicas do
joelh o em pac ientes com hem ofili a "clássica" podem red uzir a
hema rtrose; no entanto, o procedimento artroscóp ico parece apre-
sentar menos morbidade. Embora a artroscopia possa exigir um
tempo cirúrgico maior, ela necessita de menor tempo de internação
e menor reposição de fator.
O cotovelo é um local frequente (perdendo apenas para o
joelho) de hemorragia de repetição seguida por alargamento da
cabeça do rád io e artrite degenerativa das articulações radio capitelar
e ulnotroclear. Estamos satisfeitos com o alívio da dor resultante da
sinovectomia da articu lação do cotovelo e ressecção d a cabeça do
rádio. A melh ora da fl exão e da exte nsão do cotovelo não devem ser
esperad as, mas frequentemente obse rva -se gan h o de rotação d o
antebraço.
A sinovectomia ta mbém tem se mostrado benéfica para artro-
patia hemofílica do to rn ozelo. A sinovectomia aber ta pode ser pre-
ferível frente à sin ovectomi a artroscóp ica, exceto para aqueles com
exper iência considerável com a artroscopia do tornozelo (ver Capí-
tulo 50), pois a remo ção do tecido sin ovial posterior das profundi-
dades dos m aléo los é difíc il e p ode causar d anos à ca rtilagem
art icular, m es m o com a utili zação do portal posterolateral e de dis-
tração da ar ticul ação com um fixador extern o.
As sinovectomias artroscópicas de tornozelo, joelho e cotovelo
estão descritas nos Capí tul os 50 a 52.
A sin ovectomia por radion uclídeos, ou sin oviortese (destrui-
ção do tecido s inovial por inj eção intra -articular d e um agente
radioativo), tem produzido resultados animadores. O procedimento
tem pouca morbidade e pode se r feito em nível ambulatorial n o
departamento de radio logia. O isótopo parece encolher a camada
externa da m embran a sinov ia l, d iminuind o a dor, o sangramento e
a taxa de recorrência.
A melhora da amplitude de m ovimento e a diminui ção d a
frequência de hemo rragias têm sido relatadas em quase 80% d os
pacientes adu ltos tratados com si noviortese do cotovelo ou do
joelho usando fosfato crô mi co P32 e 0,5 a 1 m Ci d e silicato de ítrio-
90, d ependendo da articul ação em questão. A si noviortese parece
ser mai s efi caz quando feita precocemen te, antes d a hipertrofia
sin ovia l.
Como a maioria das hemorragias articulares recorrentes com eça
na infância, esse proced imento pode ser útil na prevenção de lesões
nas articulações ósseas em crianças com hemofilia que desenvolveram
hemartrose crôn ica ou si novite. No entanto, os efeitos a longo prazo
sobre as articulações em crianças, como o fechamento prem aturo da
fise ou a formação de tw11ores, são desconhecidos. Foi relatado que
dois pacientes com hemofilia desenvolveram leucemia lin fob lástica
aguda após a sinovectomi a radionuclídea. No entanto, a relação causal
entre a radi ação e a malignidade não foi estabelecida.
Em nossa expe ri ên cia, os resultados a cu rto prazo da sin ovec-
tomia radionuclídea do tornozelo em crianças e adultos têm sido
encoraj adores, pois o nuclídeo parece ser capaz d e p enetrar poste-
riorm ente; no entanto, a taxa de recorrên cia (necessidade de um a
segunda sinovio rtese) parece ser mais elevad a do que para sin ovec-
tomia aber ta ou a rtroscópica.
SINOVECTOMIA DO JOELHO EM
HEMOFILIA
~
TÉCNICA
'--~~~~~~--~
•Insufle o torniquete pneumático na coxa.
• Através de uma incisão parapatelar medial (Técnica 1-31 ),
remova o máximo de sinóvia da cápsu la do joelho quanto
possível. A remoção de toda a si nóvia do recesso latera l
é extremamente difícil e, em geral, ocorre sangramento
considerável nessa área.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕ ES DIVERSAS
• Remova a sinóvia do espaço articular med ial, incluindo
sobre e em torn o do me ni sco med ial e do li gamento
colateral. Remova a sinóvia do espaço intercondi lar e do
liga mento cruzado anterior e, f ina lmente, do espaço art i-
cu lar lateral.
• Solte o t orniquete e rea lize hemostasia meticulosa com
elet rocautério; isso pode exi gir mais t empo do que a
re moção da sinóvia.
• Feche bem a cápsula e os tecidos moles em camadas para
ob literar qualquer espaço morto; insira um tubo de dre-
nagem por pressão negativa.
• Se a cápsula medial esti ver redundante, suture-a excessi-
vamente pa ra evita r luxação recidivante da patela.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O joelho é imobi lizado
durante 24 horas. Em seguida, o movimento é iniciado
com a ajuda do fi sioterape uta e um apa relho de movi-
ment o passivo contínuo, se disponível. O dreno é re mo-
vido em 48 horas com a substit uição do fator de
coagula çã o adequado. A fi sioterapia continua durante 6
semanas; o aparelho de movi mento passivo contínuo
pode ser uti lizado em casa.
• SINOVECTOMIA ARTROSCÓPICA
A sinovectomia art roscópica é descrita no Capítul o 51.
SINOVIORTESE PARA O TRATAMENTO
DE ARTROPATIA HEMOFÍLICA
--------'~
TÉCNICA
• A terapia de reposição para hemostasia no momento da
sinoviortese é a mesma util izada nas pequenas cirurgias. Para
os pacientes nos quais um inibidor esteja presente, a sinovior-
tese algumas vezes é feita sem preparo para hemostasia.
•Ut ilizando uma técnica asséptica , anestesie a pele com
procaína a 2% (sem epi nefrina) com uma agu lha de ca libre
23. Observe o fluxo livre de proca ína , indicando a introdu-
ção da agu lha no interi or do espaço intra-articu lar.
• Retire líquido sinovial quando possível.
• Injete 2 a 5 mL de meio de contraste e, com a radiografia,
assegure que não há vazamento perceptível a partir do
espaço sinovial. Inj ete coloide de fosfato crômico P3 2
(Phosphocol P32) intra-arti cu larmente.
•U se 1 mC i para os joel hos e 0, 5 mCi para as outras
articulações.
•Lave a agulha injetando lidocaína a 2% e remova-a.
• Aplique um cu rativo plástico estéril e um imobi lizador
apropriado.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente pode des-
carregar peso no membro imed iatament e, mas as ativi-
dades devem ser reduzidas por 48 horas.
• SINOVECTOMIA ABERTA DE TORNOZELO
A tra nsfusão do fator de coagulação ause nte (fa tor VIII ou IX) é
baseada no protocolo descrito anteriorm ente. Aproximadamente
2 horas antes da cirurgia, o paciente recebe uma transfusão a fim de
Gm
aumentar o nível do fato r de coagulação deficiente para cerca de
100%. A sinovectomi a aberta do tornozelo é fe ita por meio de inci-
sões anteromediais, anterolaterais e posteri ores.
SINOVECTOMIA ABERTA DE
TORNOZELO EM HEMOFILIA
---------'~
TÉCNICA
(GRE ENE)
•Coloq ue um coxim de areia por baixo da nádega ipsila-
teral de modo a faci lita r o posicionamen to do tornozelo
pa ra o momento da sinovectom ia anterio r.
•Faça uma incisão medialmedial de 3 cm de comprimento,
imed iata mente med ial ao te ndão tibi al anteri or.
• Afaste o te ndão t ibial anterior lateralmente e os ra mos
da veia safena med iaimente.
• Faça uma incisão longitudinal na cápsu la articular. Preserve a
cápsula, mesmo que ela esteja alongada e atenuada pelo
tecido sinovial hipertróf ico subjacente, porque a sua presença
pode facilita r a recuperação pós-operatória. Libere a cápsula
articular do tecido sinovial aderente por dissecção cortante.
• Remova todos os tecidos sinovia is visíveis. Use pequenos
saca-bocados hipofisários para remover dobras de tecido
sinovial que se estendem até as goteiras entre o tálus e
o maléolo med ial.
•Faça uma incisão anterolat eral de 3 cm ce ntrada, imed ia-
tamente lat eral ao te ndão fibu lar terceiro e afaste esse
tendão mediaimente.
•Abra a cápsu la articular longitudinalmente e resseque o
tecido sinovial da mesma maneira descrita para a incisão
anteromed ial.
• Resseq ue as dob ras do tecido sinovial interp ost as entre o
tá lus e o ma léolo latera l.
• Remova o coxim de ba ixo da nádega ipsilateral e coloque-o
sob a nádega contralateral antes de fazer a incisão posterior.
Faça uma incisão posterior aproximadamente duas vezes
ma is longa que a incisão anterior, centra lizando-a entre o
maléolo medial e o tendão de Aquiles. Abra a bainha do
tendão tibia l posterior, de modo que ele possa ser afastado
de forma adequada . Disseque os outros ten dões posteriores
e as estruturas neurovascu lares, afastando-os da parte pos-
terior da cápsu la da articu lação do torn ozelo.
• Co loq ue um afast ador lat eralmente ao múscu lo fl exor do
hálux e mediaimente ao tendão tibi al posterior, possibili-
tando o afastamento das estruturas de partes moles loca-
lizadas posteriormente à articulação do tornozelo. Isso
proporciona uma exposição co mpleta da parte post erior
da cápsula. Incise a cápsula horizontalmente, a parti r do
maléolo medial até a extremidade distal da fíbul a.
•Disseque a inserção do tecido sinovial no tálus e na ext re-
midade dista l da tíbi a. Use saca-bocados hipofisá rios pa ra
remover quaisquer dobras res id ua is do tecido sinovia l que
se encontrem nas profund idades do maléo lo . Se a sinóvia
não pu der ser re movida da cá psula ou esta pa rece r inti-
mame nte envolvida, a remoção de gran des porções da
cápsu la pode ser necessária. Segundo Gree ne, a reabil i-
tação pós-operatória pode ser dificu ltada por uma extensa
reação da cicatriz na cápsula posterior. )
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
•Quando a si novectomia estiver concluída, esvazie o tor-
) ruim; o o utro ocorre mais distalmente nas extremidades em crian-
niquete pneumático e realize segura e meticu losamente
a hemostasia.
• Repare a parte anterior da cápsula, mas deixe a parte pos-
terior aberta e coloque um dreno. Feche as feridas de forma
padrão e imobilize a articulação do tornozelo na posição
neutra, com um curativo volumoso e uma tala de gesso.
CUIDADO PÔS-OPERATÓRIO
Os pacientes que têm
deficiência do fator VIII devem receber terapia de trans-
fusão contínua, e os pacientes com deficiência do fator
IX devem receber fator IX em bolus a cada 12 horas. A
transfusão deve continuar durante todo o tempo de
internação hospitalar (7 a 1O dias) Após a alta, a trans-
fusão é dada três vezes por semana durante 4 semanas.
Esse regime mantém o nível de deficiência do fator de
coagulação suficientemente elevado para minimizar o
risco de uma hemartrose espontânea durante o período
pós-operatório imediato, enquanto a reação dos tecidos
moles está se resolvendo . O dreno é retirado no primeiro
dia pós-operatório, e exercícios ativos de amplitude de
movimento, com a ajuda de hidroterap ia, são iniciados
no segundo dia após a cirurgia. Inici almente, a descarga
de peso não é permitida e o tornozelo fica intermiten -
temente imobi lizado em uma posição neutra até que a
amplitude de movimento, a partir da dorsiflexão neutra
a 25 graus de flexão plantar, seja obtida. O hematolo-
gista e o cirurgião determinam a alta hospitalar. A
marcha usando mu letas com toque proprioceptivo do
pé prossegue durante cerca de 5 semanas após a alta
hospitalar.
ARTRODESE
A artrodese de tornozelo (Capítulo 11), ombro (Capítulo 13) e joelho
(Capítul o 8) tem sido satisfatória em pequenas séries de pacientes com
hemofilia. Recomenda-se o uso de fixação interna, em vez de Jixado-
res externos que precisam de pinos transcutâneos para reduzir a
hemorragia e a infecção em torno dos pinos (Fig. 32-41). As contra-
turas em flexão fixa podem ser corrigidas removendo as cunhas ósseas
adequadas no momento da artrodese.
OSTEOTOMIA
Em pacientes hemofílicos com deformidades ósseas sintomáticas, as
osteotomias podem se r necessárias. Em pacientes com deformidade
joelho em varo sintomática, podem ser feitas osteotomias de fecha-
mento de cunha valgo proximal (Capítulo 29).
COMPLICAÇÕES DA HEMOFILIA
O pseudotumor hemofílico ilíaco é uma comp li cação rara, ma s
incapacitante e muitas vezes com risco de vida, que ocorre em 1%
a 2% dos pacientes com deficiência do fator VIII. Dois tipos de
pseudotumor foram identificados : um ocorre principalmente no
fêmur ou na pelve em ad ulto s e tem prognóstico excepcionalm ente
ças e tem um prognóstico melhor. O tratamento recomendado
inclui reposição do fator, imobilização, observação atenta e pre-
venção da aspiração do cisto. A ressecção cirúrgica do pseudotu-
mor tipo adulto pode ser uma ameaça à v id a, e a amputação deve
ser considerada. A avaliação pré-operatória do tamanho do tumor
e o gra u de infiltração é fundamental no manejo cirúrgico. A res-
secção precoce elimina a possibilidade de infecção endógena. A
ressecção parcial de grandes tumores para o tratamento de com-
pressões e a recuperação de função, deixando a parede lateral
intacta, pode ser preferível à excisão de toda a parede, o q ue dei-
xar ia um enorme espaço morto que permitiria a formação de um
enorme hematoma e sepse. Vários estudos têm mostrado resulta-
dos iniciais promissores com a radiação de pseudotumores que são
inacessíveis ou inadequados à ressecção.
Além do envolvimento de várias articulações, as lesões neu-
ro lógicas são comuns em pacientes com hemofilia. Katz et ai. des-
creveram 8 1 dessas lesões de nervos periféricos. O nervo femoral
foi o mais acom etido, seguido pelo nervo mediano e o nervo ulnar.
Em 49% das lesões, os nervos tiveram recuperação motora e sen-
sitiva completa após hemorragias significat ivas. Em 34%, um
déficit se nso ri a l res idu al (motricidade norma l) estava presente e,
em 16%, déficits sensoria is e motores persistentes estavam presen-
tes. Os pacientes que possuíam inibid ores do fator VIII tinham
menos probab ilidade de recuperar completamente as funções
sensor ial e motora do que os pacientes que não tinham anticorpos.
O tempo de recuperação motora completa desses pacientes foi
significativame nte maior.
A AIDS relacionada com a hem ofilia fo i relatada pe la pri-
meira ve z nos Estados Unidos em 1981. As estimativas atuais da
porcentagem de pacientes hemofílicos com ant icorpos HIV
variam de 30% a 90%. Antes de 1985, estimava-se que 90% dos
pacientes aten dido s em clínicas hemofílicas eram HIV-positivos,
e uma grande porcentagem de pacientes também apresentava
evidência laboratorial de hepatite. O Centers for Disease Contrai
and Prevention estimou que 9.000 hemofílicos, ou 45% da popu-
lação hemofílica, contraíram AIDS e que 1.900 pacientes morre-
ram como resultado da síndrome. A triagem da presença do HIV
no sangue e em derivados para transfusões d esde 1985 e o desen-
volv im ento de an ticorpo s monoclonais contra o fator VIII e de
hemoderivados sintéti cos têm diminuído a taxa de transmissão
acentuadamente. No entanto, o HI V não pode ser identificado
no período de "janela" por testes atualm ente empregados para
rastrear doadores de sangue. Por causa do au mento do ri sco de
infecção pelo HIV em pacientes hemofíli cos, os cirurgiões orto-
pédicos que tratam esses pacientes devem obser var não apenas
as precauções universais recomendadas pelos Centers for Disease
Contrai and Prevention, mas também as recomendações da Ame-
ri can Academy of Orthopaedic Surgeons Task Force on AIDS a nd
Orthopaedic Surgery.
RAQUITISMO, OSTEOMALACIA
E OSTEODISTROFIA RENAL
O raquitismo é a manifestação óssea de alterações do metabolismo
da vitamina D, cálcio e fó sforo em uma criança; a osteomalacia é a
forma adulta. Existem várias causas de raquitismo e osteom alácia;
mas independentemente da causa do metabolismo anorma l, as
crianças com raquitismo apresentam deformidades semelhantes nos
ossos longos e no tronco.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS Gm

O@ilzjEflll A, Rad iografia pré-operatória de artropatia hemofílica grave e tornozelo inchado doloroso . B e C, Radiografias no
pós-operatório de fixa çã o com parafusos rosqueados cruzados. Aos 6 meses, dor e fratura por estresse d istais da tíb ia são visualizadas.
D, Aos 12 meses, ca lo da fratura por estresse é visua lizado, mas nenhuma dor. E, Aos 24 meses, há consol idação sól ida . A fratura por
estresse se reso lve u.

Co mo a d eficiência d e vitamina D tem se tornado m en os
comum nos Estados Unidos, o raquitismo e a osteomalácia não são
muitas vezes considerados no diagnóstico diferencial de pacientes
que têm dor nas extremidades ou deformidades. No entanto, o orto-
pedista d eve se m anter familiarizado com os achados radiológicos e
laboratoriais que acomp anham essas doenças. Ao tratar pacientes
com raquitismo, osteom alácia o u distrofia rena l, o ortoped ista deve
sempre se preocupar com o efe ito que o tratam en to pode ter sobre
a homeostase a lte rada do cálcio.
Em crian ças muito pequenas com d eformid ades, o tratamento
do defeito m etabó lico complementado por talas corretivas ou órtese
pode corrigir a d eformid ade (F ig. 32-42) . Em crianças pré- púberes
o u adolescentes, o controle clínico e órteses normalmente não cor-
rigem um a defo rmidade estabelecida, e a os teotomia precoce é indi -
cada para assegurar que as artic ulações estejam em um a posição d e
função caso se to rnem rígid as.
Antes da cirurgia, o controle do d efeito metabólico com vita-
mina D, fósforo e cálcio ou out ras medid as aprop riadas deve ser feito
por vários meses. Se a doença não for control ada metabolicam ente,
a deformidade provavelm ente voltará a ocorrer após a osteotomia
corretiva. No entanto, o tratamento com doses elevadas de vitam ina
D deve ser interrompido pelo meno s 3 sem ana s antes da cirurgia
porque, caso contrári o, provavelmente ocorrerá hip ercalcerni a em
função da imobilização.
Se um a preparação hidrossolúvel de vitamina D, corno di -hi-
drotaquistero l for usada em vez de colecalciferol (que é a rmazenada
no fígado), o período se m m edicação antes da cirurgia pod e ser
reduzido. Além disso, n o raquitismo hipofosfa têmico res istente à
vitamina D, se a doença for con trolável com a utilização de fosfato
inorgânico e 50.000 U o u menos d e vitamina D por dia, os sintomas
da hip erca lcemia durante o período pós-operatório im ediato têm
m enos probab ilid ad e de ocorrer, m esm o se, no pré-operatório, a
lllllJB) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
H@l!@m:fa Raquitismo por deficiênc ia de vitam ina D. A,
Radiografia em pé de criança pequena com raquitismo nutricio-
nal por deficiência de vitam ina D. B, Mesma criança, 18 meses
ma is tard e, após tratamento com vitamina D e órteses.
vitamina D não for interrom pid a. No entanto, recomend amos inter-
romper a administração de vitamina D 3 semanas antes da cirurgia,
porque a hip ercalcemia pode causar graves si ntomas de anorexia,
náuseas, vôm itos, perda de peso, confusão e convulsões. A mob ili-
zação do paciente, o mais ráp ido possível, após a cirurgia, para
possibilitar a rápida retomada do tratamento clínico, impediri a o
atraso da mineralização da consolidação da osteotomia e evitari a a
recorrência da deformidade com o crescimen to contín uo. Em cri an-
ças mais velhas, quando a deformid ade é grave e não houve trata-
mento médico prévio, após a reali zação de estudos diagnósticos
completos e se o paciente não apresenta osteodistrofia azotêmi ca,
pode se r melhor prosseguir logo para a ci rurgia com o paciente em
estado homeostático ruim , mas com condição metabólica compen-
sada, em vez de sobrecarregá- lo antes da ci ru rgia com doses elevadas
de vitami na D, de cálcio e de fósforo e correr o risco de hipercalce-
mia e calcificação extraóssea, especialmente no ri m.
Na osteodistrofi a azotêmica, o manejo médico especializado
tanto no pré-operatório como no pós-operatório é essencial e ideal-
mente é realizado por um a equipe especial treinada no tratamento
da insufici ência renal crônica. A correção da anem ia, a hi dratação
adequad a, o co nt role de uremia e o balanço eletrolítico são
necessários para a administração segura da anestesia. A diálise peri -
toneal ou a hemod iálise podem ser necessárias an tes da cirurgia. Se
fo r dad a atenção aos detalhes, as cri anças com osteodistrofia azotê-
mica podem passar por um a cirurgia ortopédica com sucesso. Os
requisitos da cirurgia são expectativa razoável de vida, paciente e
pais intelige ntes e motivados, melhora demonstrada de lesões ósseas
com tratamento clínico, deformidades que podem ser co rrigidas
com um ou dois procedim entos ortopédicos e a probabilidade de
que a cirurgia red uzi ri a signifi cativamente a incapacidade do
paciente. A cirurgia para cri anças com osteodistrofia renal e defor-
m idades do joelho é factíve l, mas o planejamento cirúrgico cui -
dadoso e a estab ili zação metabólica pré-operatória são essenc iais .
O uso de um fixador exte rn o pode permitir a correção precisa das
deformidades sem a interrup ção do tratamento clínico. Os pacientes
com hip er tensão resistente geralmente têm expectativa de vida curta
e não devem ser considerados candidatos à cirurgia. Além disso,
quando a autonomia das paratireoides está presente e não contro-
lada por paratireoidectomia e tratamento clínico, a cirurgia não é
indicada.
Na maioria das vezes, as defo rmidades que exigem correção
cirúrgica são o joelho varo e o joelho va lgo. No joelho varo, geral-
mente o fêmur, a tíbia e a fíbula estão deformado s, muitas vezes
os dois últimos com mais gravidade; não há apenas arqueamento
lateral, mas também torção interna. A osteotomia da tíbi a e da
fíbula, perto do vértice do arqueam ento mais grave gera lmente é
necessária. Às vezes, a osteotomia do fêmur também é necessária
(Fig. 32 -43). As osteo tomi as podem ser feitas bilateralmente em
uma só cirurgia.
No joelho valgo, geralmente, a maior parte da cur vatura
encontra-se no fêmur, e uma deformidade grave em crianças mais
velhas e em adultos pode se r corrigid a por os teotomia supracondi -
liana. O objetivo das osteotomias da tíbia e do fêmur deve se r a
correção da deformidade e o alinham ento, para que o plano de cada
articulação do joelho fique perfeitamente horizontal com o paciente
em ortostatismo.
As técnicas de osteotom ia são descritas na discussão das defo r-
midades angulares e torsionais (Capítulo 29).
TÍBIA VARA
(DOENÇA DE BLOUNT)
Considera-se que Erl ac her tenha d escrito pela primeira vez a tíbia
vara e a to rção tibial interna (1922), mas foi o artigo de Bloun t, em
1937, que levou ao reconhecimento desta doença. Bloun t descre-
ve u a tíbia vara como "um a osteocondrose semelhante à coxa plana
e à deformidade Madelung, mas localizada no lado m edial da
epífise proximal da tíbia''. No entanto, atu almente, a tíbia vara é
considerada uma doença adquirida da metáfise proximal da tíbia,
e não um a displasia epifisária ou osteocondrose. A causa exata é
desconhecida, mas a ossificação end oco ndra l parece estar alterada.
Os fato res sugeridos que podem causar essa co ndição incluem
infecção, trauma, osteonecrose e um a forma latente de raqu itism o,
embora nenhum deles tenha sido provado. Uma combi nação de
fatores hereditários e de desenvolvimento é a causa mais provável.
A descarga de peso deve ser necessária para se u desenvolvimento,
porque não ocorre em pacientes não deambulantes, e a relação da
marcha precoce e da obesidade com a doença de Blount tem sido
claram ente docum entada.
Embora a causa exata da tíbia vara seja con troversa, os achados
clínicos e radiográficos são consistentes. A anomalia é caracteri zada
por varo e torção interna da tíbia e joelho em recurvatum. Blount
distinguiu dois tipos de tíbia vara de aco rdo com a idade de apre-
se ntação: in fa ntil, qu e co meça antes dos 8 anos de idade, e adoles-
ce nte, que começa depois de 8 anos de idade, mas antes da maturidade
esquelética. A form a infantil é difícil de diferenciar da curvatura
fis iológica comum nessa faixa etária, especialmente antes da idade
de 2 anos. A tíbia vara infantil é bilateral e simétrica em aproxima-
dame nte 60% das cria nças afetadas; a curvatura fisio lógica é quase
sempre bilateral. Na doença de Blount, a deformidade em varo
aum enta progressivamente, enquanto a curvatura fisiológica tende
a se resolver com o crescimento.
Apesar de não ser comum na in fância, a doença de Blount na
adolescência foi dividida em dois tipos: (1) a fo rm a adolescente, que
ocorre entre 8 e 13 anos de idade e é causada pelo fechamento parcial
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFEC ÇÕES DI VERSAS

lâ@ll;t4!1!19 Raquitismo resistente à vitamina D. A, A cria nça apresenta deformidades no fêmur distal antes do tratamento . As
tíbias não são mostradas neste filme. B, Três meses após osteotomias va lgizant es dos fêmures e das tíbias distais utilizando pinos incor-
porados no gesso acima e abai xo dos locais de osteotomia . C, Dois a nos após osteotomias, o raquitismo resistente à vitamina D está
bem controlado com grandes doses de vitamina D, cálcio e fósforo. Não há deformidades recorrentes.

da fise após trauma ou infecção, e (2) a tíbia vara de "início tardio':

que ocorre em crianças obesas, especialmente nas neg ras, entre 8 e
13 de idade, sem uma causa distinta. A semelhança notável das
alterações histológicas que ocorrem em pacientes com tíbia vara de
in ício tardio e em pacientes com tíbia vara infa ntil e epifisió lise
fe moral sugere uma causa comum para essas cond ições.
Na tíbia vara, carac teristicamente, a m etade medial da epífise
vista nas radiografias é curta, fina e em cunh a; a fise te m contorno
irregul ar e é inclinada medialmente. A metáfise proximal for m a
uma projeção medial que, muitas vezes, é palpável, m as essa pro-
jeção não é di agnóstica de tíbia vara. A fragmentação metafisá ria
medi al é pato gnomôni ca para o desenvo lvimento de uma tíbia vara
progressiva. A deformid ade an gular ocor re imed iata mente distal à
projeção.
Langenskiõld observo u a progressão das alterações epifisá rias
e da deformidade através de seis estágios com o crescimento e o
desenvolvimento (Fig. 32 -44) . No estágio VI, a parte medi al da
epífise se fu nde em um ângul o descendente de 90 graus.
Normalmente, o ângulo tibiofem oral progride de varo pronun -
ciada, antes da idade de 1 ano, para valgo entre 1,5 e 3 anos de idade.
Vários autores têm sugerido que o desvio do desenvolvimento
normal do ângulo tibi ofemoral indica doença de Blount e que o
ângulo metáfise-d iafisário seja um indicador precoce de doença H@ii;@E!III Diagra ma de alterações radiográficas observa-
Blount. Em um es tudo, a maioria das crianças com ângul os rnetafi - das em tipo infantil de tíbia vara e seu desenvolvimento com
sários-diafisário de 11 graus ou mais desenvolveu a doença de aumento da idade. (De Lange nskiõld A, Riska EB : Tibia va ra (osteo-
Blount, enquanto as crianças com ângulos infe riores a 11 graus chondrosis deformans tibiae): a survey of seventy-one cases, J Bone Joint
tinham curvatura fis iológica qu e se resolveu com o crescimento. Surg 46A: 1405, 1964.)
Essa medida não é um fator prognóstico absoluto de doença de
Blount, m as um ângulo rnetáfise-diafisá ri o superior a 11 graus predizer resolução tardia do arqueamento da tíbia, comprimento da
merece urna observação cuidadosa (Fig. 32-45). Por causa da fíbula comparada co m a tíbia e gravidade da angulação proximal da
rotação, o ângulo Drennan é considerado, por alguns, pouco confi- tíbia em relação à angulação fem oral distal. Embora outros ângulos
ável, apesar de excelente confi abilidade entre observadores ter sido do fêmur e da tíbi a no joelho possam ser determinados (Fig. 32-46),
notada. O utras medidas de ângulo foram sugeridas: RM para qu ando a deformid ade está presente, a maiori a dos autores concord a
mi) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

-·:p·-..
\ ,,,?--......
;;

·'

A B e
O@ii;f!i&II!t A, Ângulo formado pelas diáfises do fêmur e da
tíbia . B, Ângulo formado pelo côndilo femoral e a diáfise da tíbia .
C, Depressão do planalto medial da tibia. (De Schoenecker PL, Joh nston
R, Rich MM, et ai: Elevation of t he media l platea u of t he tibia in the
t reat ment of Blo unt disease, J Bane Joint Surg 74A:3 51 , 1992.)

Htijii;H ~ A, O â ngulo tibiofemoral é form a do por linhas

tra çadas ao longo dos eixos longitudinais da tíbia e do fêmur. B,
O ângulo metafisário-diafisário é formado pela linh a traçada per-
pendicular ao eixo longitudinal da tíbia e uma linha desenhada
através de dois bicos da metáfise para determinar o ei xo transver-
sal da metáfise da tíbia. (Redesen hada de Levine A, Drennan J: Physio-
logical bowing and t ibia va ra: the metaphysea l-d iaphysea l ang le in
measurement of bowleg deformities, J Bane Joint Surg 64A: 11 58, 1982.)

qu e o eixo m ecânico do m embro deve ser a m edi ção m ais fun cio nal
da quantid ade de defo rmação presente, um a vez qu e se relaciona
co m o ângulo tibiofem oral n as radiografi as (Fig. 32-47).
Klin e et ai. descreveram o varo fem oral como um a defo rmid ade
significativa de início tardio da doença de Blount. Eles m ostraram
uma deformi dade m édia de 10 graus do varo femoral m ais do que o
ângulo articul ar fêmur-tibial calculado como ideal. Isso representou
34% a 76% da deformid ade em varo do joelh o dos m embros afetados. A B
Gordon e Schoenecke r recom end aram que os cálculos sejam feitos
em radiografias em ortostatism o para determinar a quantidade de O!riil;t!il!lfa Eixo mecanico do membro que se refere ao
varo femoral excessiva, e que isso deve se r co rrigido pela osteoto mia ângulo formado pelo côndilo femoral e a diáfise tibial. A, Alinha-
femoral ou epifisiodese no m omento da osteotomia da tíbia, a fim de mento normal. O ângulo formado pelo côndilo femoral e a diáfise
evitar uma deformidade compensatória poste rior. tibial é de aproximadamente 90 graus. B, Tíbia vara. O ângulo
A displas ia fib rocartilagin osa fo cal fo i relatada com o uma formado pelo côndilo femoral e o ei xo tibial é menor do que 90
causa da tíbia vara em algun s pacientes. Bell descreveu a aparência graus. (De Schoenecker PL, Johnston R, Rich MM, et ai: El evation of
rad iográfi ca ca racterística e a natureza uni lateral da lesão da metá- the medial plateau of the tibia in the t reatment of Blou nt disease, J
fi se m edial proximal. Relatos m ais recen tes sugerem que isso geral- Bane Joint Surg 74A:351, 1992.)
m ente constitui uma condição autolimitada qu e se corrige
espo ntanea mente (F ig. 32-48) e qu e um a p rogressão grave deve se r
documentada antes qu e a osteo tomia va lgizante seja fe ita. A fise
p roximal da tíbia tem o potencial de co rrigir a defo rmidade nas O tra tam ento da doença de Blount depend e da idade da
m etáfises adjacentes, dependend o da idade do p aciente e da g ravi- criança e da gravid ade da deformidade varo. Geralmente, a obser -
dade da deformidade. A osteotomi a é indicada apenas p ara um a vação o u uma tentativa com ó rtese é indicada para crianças entre 2
defor midad e signifi ca tiva em uma crian ça m ais velh a quando a cor- e 5 anos de idade, mas a deformid ade progressiva normalmente
reção espon tânea não pode ser esperada. exige osteo tomia. A recidiva da deformidade não é tão frequ ente
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS
O@ihtJ&ml Displasia fibrocartilaginosa na tíbia proximal
com deformidade em varo resultante sim ulando "pernas arque-
adas" da doença de Blount.
após a osteotomia em uma idade precoce como após a osteotomia
quando a criança é mais velha, com taxas de recorrência de cerca de
80% em crianças mais velhas em comparação com menos de 20%
em crianças mais novas. Beaty et ai. relataram que a osteotomia
precoce (2 a 4 anos) produziu os melhores resultados, com apenas
um de seus 10 pacientes com recidiva da deformidade. Por outro
lado, de 12 pacientes nos quais a osteotomia foi feita depois de 5
anos de idade, 10 (83%) apresentaram recidiva da deformidade
necessitando uma nova osteotomia. Eles recomendaram osteoto-
mias valgizantes da tíbia e da fíbula proximais com leve hipercorre-
ção em crianças pequenas.
Rab descreveu uma osteotomia de tíbia proximal para a
doença de Blount em que um corte de plano único oblíquo possi-
bilita a correção simultânea da deformidade em varo e da rotação
interna e permite colocações de cunha no gesso no pós-operatório,
se necessário para obter uma posição apropriada. Mais recente-
mente, Laurencin et al., num esforço para evitar complicações
fisárias e neurovasculares, descreveram uma osteotomia em cunha,
de fechamento, oblíqua, incompleta, fixada com uma placa de
tensão lateral. Greene também descreveu uma osteotomia em
chevron em que cunhas de abertura e fechamento podem ser feitas
de modo que a discrepância do comprimento do membro presente
em uma tíbia vara moderada a grave não aumente. Ele prefere uma
osteotomia em forma de crescente, com um a meia-cunha de fecha-
mento lateral, usando o enxerto mediaimente numa cunha de
abertura para manter o comprimento. A fixação interna do enxerto
muitas vezes é necessária.
Uma das causas da recid iva da deformidade após a osteoto-
mia é uma barra fisária. Greene listou os seguintes critérios para
decidir se estudos tomográficos devem ser feitos antes da cirurgia
para determinar se uma barra óssea está presente: (1) idade supe-
rior a 5 anos, (2) inclinação da fise medial de 50 a 70 graus, (3)
GDllll
alterações radiográficas grau IV de Langenskiõld, (4) peso corporal
acima do percentil 95 e (5) meninas negras que atendam aos cri-
térios anteriores . A ressecção da ponte óssea deve ser considerada
em crianças que ainda tenham potencial de crescimento e pode ser
feita em conjunto com a osteotomia de tíbia se a angulação for
significativa.
Em crianças com mais de 9 anos de idade, com envolvimento
mais grave, pode ser indicada osteotomia isolada, com ressecção
da barra óssea ou com epifisiodese da tibial lateral e fise fibular.
A ressecção da barra fisária medial isolada tem sido descrita como
eficaz quando o fechamento prematuro da fise é evidente, mas uma
deformidade angular significativa não seria corrigida apenas pela
ressecção da barra. A epifisiodese tibial lateral pode ser feita, com
ou sem osteotomia, após 9 anos de idade, mas antes da maturidade
esquelética. No envolvimento unilateral, a epifisiodese da perna não
comprometida pode ser indicada para corrigir a discrepância do
comprimento dos membros.
Em pacientes mais velhos nos quais a órtese e a osteotomia de
tíbia não conseguiram evitar a deformidade progressiva e quando o
risco de epifisiodese medial espontânea anormal é grande, como
evidenciado por ossificação endocondral desordenada grave, uma
osteotomia intraepifisária para corrigir a instabilidade articular
grave e uma osteotomia em valgo metafisária para corrigir a angu-
lação em varo podem ser indicadas.
Um elemento essencial desse procedimento é a reconstrução
do nível horizontal do planalto tibial medial. Esse método é indicado
para uma depressão considerável do côndilo femoral medial dentro
do defeito do osso epifisário tibial e quando existe a possibilidade
de uma ponte óssea entre a metáfise e a epífise da tíbia medial. Além
da elevação da depressão do planalto tibial medial, a osteotomia
valgo metafisária pode ser necessária para corrigir o alinhamento da
tíbia (Fig. 32-49).
Zayer descreveu uma osteotomia tibial hemicondilar através
da epífise, mas não através da fise, até o espaço intercondilar (Fig.
32-50). Esse método corrige a inclinação medial da epífise tibial,
evitando a fise. Como a obesidade, a dismetria dos membros e a
deformidade femoral muitas vezes estão presentes em pacientes
com a doença de Blount, a fixação externa, incluindo a estrutura
espacial de Taylor, pode ser indicada para alcançar estabilidade após
a osteotomia e a correção imediata. Ela também parece ser um
excelente método de tratamento em um paciente extremamente
obeso para o qual um gesso unilateral ou especialmente bilateral seja
impraticável. Um fixador externo uniplanar também pode ser usado,
especialmente nas deformidades frontais isoladas de um plano, com
resultados satisfatórios. As vantagens parecem ser a facilidade de
aplicação, a adaptabilidade, a descarga de peso precoce, a capacidade
de alongar a extrem idade e a evitação de uma segunda cirurgia para
remover os implantes (Fig. 32-5 1). A técnica de Ilizarov é eficaz na
correção da deformidade e do alongamento, se necessário, em
pacientes adolescentes. Essa técnica possibilita o ajuste do alinha-
mento do membro após a cirurgia, se necessário, para se obter um
eixo mecânico perfeito. A fixação da tíbia é obtida pot meio de
quatro fios proximais e quatro distais que são afixados nos anéis e
tensionados. Modificações com pinos de Schanz também podem
ser utilizadas.
OSTEOTOMIAS
A osteotomia oblíqua descrita por Rab começa em um ponto
distal ao tubérculo tibial, proximal à metáfise tibial posterior e
imediatamente distal à fise e é feita com urn a incisão transversal
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
0!§11;f;.1EEl:D Doe nça de Blount grave. A, Osteotomia em cunha de fechamento metafisária. B, Elevação epifisária. VEJA A
TÉCNICA 32-20.
Tenso
O@i!i(;.1EfS Osteotomia he micondilar. (De Zayer M Hemico n-
dylar tibia l osteotomy in Blount's disease: a report of two cases, Acta
Orthop Scand 63:350, 1992.)
estética. A fasciotomia e a osteotomia da fíbula são feitas por
meio de urna incisão separada. Como fixação interna rígida não
é usada, os ajustes pós-operatórios através de cunh as no gesso
são possíveis.
A correção é obtida pela rotação em torno da face da osteoto-
mia oblíqua e pode ser mais bem descrita considerando os cortes
individuais nos seus planos anatômicos (Fig. 32-52). A correção de
urn a deformidade puramente rotacional exige uma osteotomia no
plano transverso, enquanto a correção puramente em varo ou va lgo
exige uma osteotomia no plano frontal (coronal). Uma osteotomia
oblíqua, dirigida de anterodistal para posteroproximal, partilha a
diferença entre os planos transversal e frontal. A rotação com suas
duas faces em contato corrige em varo e rotação interna. Os cortes
de osteotom ia mais verticais (frontal) corrigem mais em varo do que
rotação interna. Os cortes mais horizontais (transversais) fazem o
oposto. De acordo com Rab, os pacientes com doença de Blount têm
quantidades quase iguais de varo e rotação interna e, na prática, uma
osteotomia com 45 graus cefálicos proporciona correção adequada
na maioria dos pacientes. Ele relatou correção simultânea de defor-
midade em varo de 44 graus e rotação interna de 30 graus. A esti-
mativa rápida do ângu lo da osteotomia quando são necessários
diferentes gra us de rotação externa e correção valgo é fornecida na
Figura 32-53. Um modelo matemático das rotações de osteotomia é
mostrado na Figura 32-54.
OSTEOl:OMIA METAFISÁRIA
PARA TIBIA VARA
TÉCNICA ______.....
;....._
~
~
(RAB)
•Prepare o paciente e disponha os campos da maneira
usual e posicione e insufle o torniquete .
• Faça uma incisão transversal no polo inferior do tubérculo
tibial (Fig. 32-55A) Faça uma incisão em forma de Y no
periósteo e disseque periostalmente (incluindo a inserção
pes anserinus mediaimente) até que os afastadores maleá-
veis ou de Blount possam ser colocados atrás da tíbia (Fig .
32-55B). Alongue a incisão periosteal distalmente, se neces-
sário, para obter proteção subperiosteal posteriormente.
•Posicione um pequeno pino de Steinmann em um ângulo
de 45 graus, um centím etro distal ao tubérculo tibial e
avance-o sob controle do intensificador de imagem até que
passe junto ao córtex posterior (Fig. 32-55C). Verifique se o
pino está distal à f ise no córtex posterior na visão do inten-
sificador de imagem. Meça o comprimento do pino e use
uma caneta ou Steristrip para marcar o mesmo compri-
mento sobre os osteótomos e nas lâminas da serra sagital
(Fig. 32-550). Isso serve como um lembrete da profundidade
da serra e pode indicar se o posiocionamento do intensifi-
cador de imagem lateral está apropriado.
• Com a serra e o osteótomo, faça com cuidado o corte da
osteotomia imediatamente dista l ao pino de St einmann,
checando frequentemente com o intensificador de imagem
(Fig. 32-55E). Como o corte se aproxima da conclusão,
pode ser útil fazer algum corte do lado anteromedial da
tíbia, onde a exposição subperiosteal é melhor.
• Faça uma segunda pequena incisão sobre a metade da fibula
e excise subperiostealmente um segmento de 1 a 2 cm da
f íbula. Mova a osteotomia da tíbia para frente e para trás a
fim de liberar qualquer periósteo posterior dos fragmentos.
• Faça um orifício no sentido anteroposterior cruzando o
corte da osteotomia, lateralmente ao tubérculo tibial.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFEC ÇÕ ES DI VERSAS
Gire a osteotomia no seu plano por meio de rotação
ext erna e rotação em va lgo (na doença de Blount), hiper-
corrig indo se necessário. Através do orifício, fixe a oste-
otomia com um ún ico para fu so-gu ia esponjoso ou cortica l
de 3,5 mm passado além da medida anteriorm ente (Fig.
32-55F). Não aperte demais esse parafuso.
•Realize uma fasciotomia subcutãnea entre as duas inci-
sões e libere o torniquete. Verifique se há retorno de
pulsos, especialmente na artéri a dorsal do pé. Realize
hemostasia e feche a incisão sobre drenas de sucção com
sutu ras subcutãneas e subcuticul ares absorvíveis f in as.
Veri f ique ambas as extremi dades para o alinhamento
clínico correto, que é crucial nesta fase. O único parafuso
está solto o suficiente para permitir o ajustamento da
posição da osteotom ia com gesso e cunh as se necessário.
Ap licar um gesso longo com joelhos fl etidos.
O[ijii;@Efllt A e B, Radiografias anteropos-
teriores de tíbia vara bilateral grave em ado les-
cente obeso . C e D, Radiografias de fixadores
externos de moldura unilateral após osteotomias
metafisá ria s.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é trocado em 4
semanas e a descarga de peso é permitida, conforme
tolerado, se o ca lo for visível na radiografia. O gesso é
usado du rante 8 semanas ou até que a consol idação esteja
evidente rad iografica mente.
Greene prefere uma osteotomia em chevron de abertura e
fechamento, que é uma modificação da osteotomia em cúpula e tem
a vantagem de proporcionar uma estabi lidade maior e alterações
mínimas do comprimento do membro. As desvantagens teóricas são
um período de imobilização por gesso um pouco mais longo, o qual
pode ser necessário para incorporar o segmento de cunha e a perda
de correção provocada pela perda de fixação.
llllD> PARTE IX TRANSTORNOS CONGtNITOS E DE DESEN VOLVIMENTO

O!§ll;b'E!EI Princípio da osteotomia oblíqua para tíbia vara .

Rotação em torno da face do corte produz va lgo e rotação
externa.

Osteotomia

50°
~·
=>
(Q
e H@il;MEfEI Descrição matemática de rotações da osteoto-
40º o mia . Os vetores representam a rotação nos planos frontal , trans-
CD
40º versa l e sagital e Rosteot é a rotação real em torno da face do corte
oO) 35º da osteotomia. Os vetores que descrevem a rotação são normais
Cii para (em ângulo reto com) o plano de corte da osteotomia.
> 30º
E 30º
Ql
o
<CU
o
~ 20º
o
o
1Oº

10º 20º 30º 40º 50º

Correção em rotação externa

O@ihfül!lil Nomograma para o cálculo do ângulo de oste-

otomia oblíqua para tíbia vara. A correção va lga pretendida A B
encontra-se no eixo vertical, e a correção de rotação desejada
encontra-se no eixo horizontal; a intersecção indica o ângulo da
osteotomia a partir da horizontal, como mostrado (inserção).
(Redesenhada de Rab GT: Oblique t ibial osteotomy for Blount's disease
(tibia vara), J Pediatr Orthop 8:7 15, 1988 ) VEJA A TÉCNICA 32-20.

OSTEO"(OMIA EM CHEVRON
PARA TIBIA VARA D

TÉCNICA ~
0@11;@ ~ Osteotomia tibial ob líqu a (ver texto) para tíbia
----~~~~~~~--~ vara. A, Incisão transversal no tubérculo tibi al. B, Incisão perios-
(GREENE) teal em forma de Y. C, Inserção do fio de Steinmann após a
exposição subperiostal. D, Marcação para serra e osteotomias
•Antes da cirurgia, faça um gabarito no papel que limite a fim de evitar superpenetração . E, Corte ob líquo abaixo do
a cunha lateral desejada. fio. F, Rotação da osteotomia e fixação com um único para-
fuso. VEJA A TÉCNICA 32-18.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕ ES DIVERSAS

•Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de cirur-

gia com um coxim de areia sob o quadri l ipsilateral para
melhorar a exposição da fíbula. Prepare a perna desde os
dedos dos pés at é a coxa proximal. Deixe o pé exposto
para permitir uma ava liação mais precisa da torção t ibial
e permitir a ava liação dos pu lsos pedioso dorsa l e t ibial
posterior quando o torniquete fo r esvaziado.

OSTEOTOMIA FIBULAR
•Exponha o terço méd io da fíbu la através do intervalo
entre os compartimentos lateral e posterior. Incise o
periósteo da f íbula e eleve-o com cuidado circunferen-
cialmente para evitar acidentes com os vasos fibulares
adjacentes .
•Remova um segmento de 1cm da fíbula com uma serra
oscilante. Corte a fíbu la ob liquamente, de superolatera l
para inferomedial. Isso permitirá qu e a porção distal da
f íbu la deslize pelo fragmento proxima l quando a perna
for trazida de uma posição em varo para valgo.

OSTEOTOMIA TIBIAL
•Faça uma incisão em taco de hóquei de 4 a 5 cm dista lmente
ao tubérculo t ibial ficando medial e lateral à crista anterior
da tíbia. Estenda a incisão para a tuberosidade da tíbia e
curve-a lateralmente em direção ao tubérculo de Gerdy.
Incise o periósteo imediatamente adjacente aos músculos U@l!;ME!Elt Osteotomi a de abe rtura e fecham ento em
do compartimento anterior. Incise o periósteo transversa l- chevron para tíb ia vara. A, Cortes d a ost eotom ia. B, A cu nh a
mente apenas dista l ao tubércu lo t ibia l e eleve-o circunfe- lat eral é inserida mediaim ente. (De Greene WB: lnfantile t ibia vara,
renc ialmente a f im de que os afastadores cu rvos possam J Bane Joint Surg 75A:130, 1993.)
ser colocados para proteger os tecidos moles posteriores.
Por causa da sua forma triangular, é necessário ter mais
cuidado nas bordas posterolaterais e posteromediais da tíbia
para garantir que a dissecção permaneça subperiosteal.
•Delineie os cortes ósseos na face anterior da tíb ia com
um osteótomo ou cautério (Fig. 32-56). O ápice da oste- CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Nenhuma descarga de
otomia deve ficar imediatamente distal ao tubérculo peso é perm it ida nas primeiras 4 semanas após a cirurgia.
tibial. Faça um orifício de anterior para posterior neste O gesso é trocado em 4 semanas e, se a consolidação estiver
momento para minimizar o risco de estender a osteoto- satisfatória na radiografia, os pinos são removidos e a des-
mia além do loca l desejado. Comp lete a osteotomia com carga de peso é iniciada. Normal mente, são necessá rias 8 a
uma serra oscila nte e remova a cun ha latera l. 1O semanas de imobi lização, dependendo da idade da
•Gire a tíbia dista l para a posição desejada em va lgo e criança . A osteotomia deve ser protegida durante o tempo
rotação externa. Insi ra med iaimente a cunha latera l remo- que for suficiente para min imizar o risco de fratura, seguindo
vida, em uma posição que mantenha a correção. um rápido e vigoroso restabelecimento da atividade.
• Dependendo da idade da criança, do grau de obesidade,
bem como da estabilidade da osteotomia, um único pino
ou dois pinos cruzados podem ser utilizados para a
fixação, se necessário. Use pinos lisos ou com rosca e
pré-perfure a diáfise para tornar a inserção dos pinos mais
fácil e precisa. Qua lquer pino usado para f ixação deve OSTEOTOMIA METAFISÁRIA E
atravessar a osteotomia e sair através do córtex proxima l EPIFISÁRIA PARA TÍBIA VARA
sem cruza r a f ise .
• Solte o torniquete e verifique a circu lação no pé. Se a
circu lação estiver satisfatória e a correção estive r ade-
TÉCNICA Emm~~~~~~
quada nas radiografias, enterre as extremidades dos pinos (INGRAM, CANALE, BEATY)
sob a pele para preveni r infecção no trajeto e ulceração
da pele. Realize a fasciotomia subcutânea no comparti- • Determine no pré-operatório o tamanho da cunha a
mento anterolatera l. ser remov ida das áreas epifisárias e metafisá rias (F ig.
• Feche as incisões fibular e tibial, deixando a fáscia aberta 32 -49) e se um enxerto será coletado a partir da fíbula
e fechando a pele com suturas subcuticulares. Aplique ou tíbia.
gesso longo no membro com joelho fletido a 45 graus e • Rea lize assepsia e colocação de campos no paciente da
o tornozelo em posição neutra. maneira usua l. Ap li que e insufle o torn iquete. )
 PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESEN VOLVIMENTO

h@ll;HE!m Osteotomia epifisária e metafisária para tíbia vara . A, Doença de Blount grave com fise deslizou 90 graus. B, Exposi ção
da fise . C, Osteotomia. D, Elevação do planalto tibial medial. E, Colocação do enxerto ósseo sob compressão. F, Gesso incorporando os
pinos. VEJA A TÉCNICA 32-20.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS
•Exponha a tíbia proximal por meio de uma incisão
)
longitudinal de aproximadamente 1O cm de comprimento
na borda lateral do osso na área da fise . Aprofunde
a dissecção através das partes moles para expor a fise
(Fig. 32-57B) . Continue a exposi ção subperiostea l dis-
ta lmente e coloque afastadores invertidos na área meta-
fisária do osso na região da fi xação do li gamento colateral
tibial sobre a tíbia. Faça uma pequena incisão no terço
proxima l do compartimento lateral e rea lize a dissecção
dos tecidos moles até a fíbula, evitando o nervo fibu lar.
•Remova um segmento da fíbula de aproximadamente 1,5
cm de comprimento. Se um enxerto for usado sob o
planalto tibial, um segmento mais longo de fíbula pode
ser necessário.
•Pode ser feita uma fasciotomia através dessa incisão
ou através da incisão da tíbia. Com um osteótomo e
um martelo, faça uma osteotomia através da fise, res-
secando qualquer barra óssea (Fig. 32-57C). Complete
a osteotomia da periferia ao centro do joelho de anterior
para posterior, evitando vasos e nervos posteriores.
Coloque um elevador no local da osteotomia e com
cuidado alavanque e eleve o planalto tibial medial até
que esteja tão paralelo quanto possível ao planalto
lateral (Fig. 32 -570). Se houver qualquer degrau da
osteotomia no meio da articulação, pode ser feita uma
artrotomia para inspecionar a articu lação; o tecido mole
abundante e a cartilagem na área da iminência tibial
agem como uma dobradi ça, prevenindo qualquer degrau.
•Corte a cunha de fechamento lateral adequada na
metáfise e insira dois pinos de Steinmann paralelos.
Coloque a cunha de osso (ou enxerto de osso reti rado
da fíbula ) sob o planalto tibial elevado (Fig. 32-57E);
apli que compressão se desejado (Fig. 32-57 E).
•Insira pinos de Steinmann cruzados através da epífise
e do en xerto tibia l proximal.
•Feche a incisão e aplique um gesso longo no membro
com joelhos fletidos, incorporando os pinos no gesso
(Fig . 32-57F) ou em um aparelho de fixador externo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pinos no local da oste-
otomia são removidos em 6 semanas, e os pinos do
planalto medial são removidos em 12 semanas. A imobi-
liza çã o com gesso é interrompida em 12 semanas, e
exercícios de amplitude de movimento são iniciados.
OSTEOTOMIA INTRAEPIFISÁRIA
PARA TÍBIA VARA
TÉCNICA mm_______~
(SIFFERT, ST0REN, JOHNSON ET AL.)
•Com o joelho em extensão, inicie uma incisão longitudi-
nal medial no epicôndilo femoral medial, estendo-a distal
e anteriormente e termine-a 2 centímetros medial e distal
à tuberosidade tibial . (Siffert prefere uma incisão trans-
versa l ao longo da linha articu lar medial, curvada distal-
mente à tuberosidade tibial) Tome cuidado para preservar
Glilll
o ramo infrapatelar do nervo safeno no nível do aspecto
inferior da incisão.
•Abra a articulação do joelho por meio de uma incisão
capsular anterior ao ligamento colateral medial. O
menisco medial pode se encontrar hipertrofiado; tenta-
mos preservá-lo. A incisão capsular permite a inspeção da
superfície articular da tíbia assim que a osteotomia é feita.
•Com um bisturi, faça uma incisão circunferencial através
da cartilagem epifisária até o centro de ossificação primá-
ria da epífise proximal da t íbia, estendendo-se do canto
posteromedial da tíbia para o canto anteromedial; fa ça a
incisão a meio caminho entre a superfície articular e o
anel vascular proeminente dos vasos que penetram a
epífise im ediatamente proximal à fise .
• Usando um osteótomo suavemente curvo de 18 mm,
fa ça uma osteotomia através do aspecto medial do centro
de ossificação primário da epífise. Por causa da inclinação
anormal do planalto tibial medial, a osteotomia segue
paralela à superfície articular medial e deve atingir o
osso subcondra l na região intercond ilar adjacente ao
li gamento cruzado anterior (Fi g. 32-58). Eleve suave-
mente esse segmento, trazendo o planalto tibial medial
congruente com o côndilo femoral medial e nivelado
com o plana lto tibial lateral. Siffert afirmou que isso
deve corrigir a recurvatum do joelho que frequente-
mente está presente .
•Insira pequenos enxertos corticais da tíbia proximal medial
(ou de banco de osso) na osteotomia aberta . Como a
depressão articular geralmente é mais posterior que ante-
rior, enxertos de diferentes tamanhos e formas são neces-
sários para manter a congruência articular e o contato
durante toda a amp litude de movimento normal. É
importante que o enxerto seja colocado apenas no osso
epifisário da cunha de abertura, e não na carti lagem
medial.
Andrade et ai. descreveram uma cirurgia mais ampla utili-
zando broca dental e pino de metil-metacrilato construído para
fixação . Eles enfatizaram a importância de elevar a depressão
(Fig. 32-59). A osteotomia de cunha de abertura de base medial na
tíbia proximal também pode ser necessária para corrigir a defor-
midade em varo da tíbia. A osteotomia fibular proximal é essencial
e, através da incisão lateral necessária à osteotornia fibular, reco-
mendamos realizar urna fa sciotornia subcutânea, tendo o cuidado
de proteger o nervo fibular superficial assim que penetra na fáscia
profunda da região inferior da perna para se tornar subcutâneo. Nós
também inserimos um pino liso de Steinmann proximal e distal à
osteotomia da tíbia proximal e, com eles incorporados num gesso
longo, a posição da osteotomia é mantida sem enxerto. Um enxerto
cortical também pode ser utilizado em uma cunha de abertura e
mantido com pinos de Steinmann cruzados. A técnica de osteotornia
da tíbia proximal é descrita na seção sobre deformidades angulares
e torsionais (Capítulo 29).
A epifisiodese lateral pode ser feita com qualquer das oste-
otornias, estendendo a dissecção subperiosteal proximal para
expor a fise. Urna cureta ou broca dental podem ser usadas para excisar
a fise cartilaginosa. A técnica de epifisiodese está descrita no
Capítulo 29.
llllllZl) PARTE IX TRANSTORNOS CONG ÊNITOS E DE DESENVOLVIM ENTO
Ht§il@E!Ell Correção do componente intra-articular da
doen ça de Blount pela osteotomia da epifise. A, Incisão feita na
cartilagem epifisária, mediaimente, em sua parte média. Ost eo-
tomia curva dirigida lateral e proximalmente para a reg ião sub-
condral intercondilar paralelamente à superfíci e articular. B,
Côndilo tibi al osteotomizado elevado em sua dobradi ça cart ilagi-
nosa intercondilar até a posição de congruência com o fêmur;
suportes ósseos são colocados na lacuna para manter contato em
todos os planos de movimento e ten sio nar o ligamento medial.
(De Siffert RS: lntraepiph yseal osteotomy for progressive tíbia vara: case
report and ration ale of management, J Pediatr Orthop 2:8 1, 1982 .)
VEJA A TÉCNICA 32-21.
OSTEQTOMIA DE HEMIELEVAÇÃO
DA EPIFISE COM O USO DO
APARELHO DE ILIZAROV PARA
ALONGAMENTO DA PERNA NA
TÍBIA VARA
TÉCNICA
(JONES ET AL., HEFNEY ET AL.)
ESTÁGIO 1
• Coloque o paciente em decúbito dorsal e ap lique um
torniquete.
• Faça uma incisão na pele em forma de J no lado medial do
joelho para a exposição subperiosteal da tíbia proxima l.
• Coloque um afastador com cabo em anel subperiostealmente
atrás do joelho para proteger as estruturas neurovasculares.
• Determine o nível da osteotomia proposta usando o intensi-
ficador de imagem e insira um fio de Kirschner na linha média
da tíbia anteriormente, logo abaixo da espinha tibia l. Coloque
um segundo fio de Kirschner no aspecto medial da tíbia
proximal (d istal ao primeiro fio) para marcar a extensão distal
da osteotomia (geralmente na junção metafisária-diafisária).
Pré-perfure a osteotomia em linha com os fios de Kirschner.
verificando a posição dos orifícios usando fluoroscopia.
•Feche a pele temporariamente.
•Insira três pinos transfixantes de 4 ou 5 mm, dependendo
do tamanho do paciente, no fragmento do plana lto tib ial
medial, para lelamente à linha articu lar media l conforme
determinado por um artrograma intraoperatório e TC tri-
dimensiona l (Fig. 32-60) . Se houver uma incl inação poste-
rior, os pinos devem ser colocados para lelamente a ela, de
anterior para posterior. A incisão da pele pode ser reaberta
e a osteotomia completada com osteótomos de Lambotte,
deixando a carti lagem arti cu lar proximal intacta . Examine
a osteotomia clín ica e radiograficamente.
•Anexe um semianel de taman ho apropriado para os três
pinos transfixantes orientados paralelamente à linha da arti-
cu lação nos planos anteroposterior e mediolateral. Apl ique
duas armações de anéis distalmente perpendicu lares ao eixo
longo da tíbia e anexe-os ao semianel usando dobradiças
anteriores e posteriores. Coloque as dobrad iças opostas à
cartilagem articu lar intacta na extremidade proxima l da oste-
otom ia. Na presença de uma inclinação posterior, com base
na TC, a dobradiça posterior funciona como uma dobradiça
de distração para elevar a incl inação posterior, enquanto a
dobradiça anterior está fixa. Posicione a dobradiça anterior
cu idadosamente na linha média sobre a espinha da tíbia. A
dobradiça deve f icar sobre a junção osteocondra l, pois é
onde se localiza o fu lcro da osteotomia. Duas barras rosq ue-
adas, montadas media imente, funcionam como motores.
Use um semipino de 4 mm e um fio olivado em cada nível
para f ixação dos anéis distais.
ESTÁGIO 2
•O segundo estágio é fe ito após o plana lto medial e o osso
regenerado con so lidarem.
•Remova ou ajuste o aparelho de llizarov para o alonga-
mento; se necessário, corrij a as deform idades rotac ionais.
Corrija qua lquer deform idade em varo res id ua l.
•Em pacientes com fi se aberta, as epifi siodeses da fíbu la
proxi mal e da fi se latera l da tíb ia devem ser feitas com o
uso de intensifi cador de imagem para preven ir a recor-
rência da deform idade. A t íbi a deve ser alongada pelo
mesmo comp ri mento do encu rtamento previsto (usando
um gráfico de Moseley), e a diferença mensurada en tre
o comp ri mento dos membros.
•Realize uma osteotom ia fibu lar no níve l da osteotomia
ti bial por meio de uma incisão cutânea longitudinal, uti-
lizando uma serra osci lante.
• Usando intensificador de imagem, marque o loca l da
osteotomia ti bial proposta e co loque uma serra de Gig li
subperiostealmente com duas min i-incisões na pele.
•Adicione um semia nel ao sem ianel existente sobre o pla-
nalto medial para convertê-lo em um anel comp leto. Fi xe
a tíb ia proximal com fios ol ivados. Fi xe o bloco de anel
proximal ao bloco de anel distal existente usando hastes
rosqueadas para simples alongamento ou dispositivos de
derrotação para correção da rota çã o, se necessário.
•C onclua a osteotomia da tíbia com a serra de Gigl i e
sutu re as incisões na pele.
(ilJl1Yrj1IeJ41J.'.j1]ij*iji{e);H1)A perna é mantida elevada,
e uma radiografia da tíbia é obtida. A distração é iniciada
3 a 5 dias depois sob supervisão de um f isioterapeuta. A
desca rga de peso é permitida conforme tolerada.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFI SITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS GD.111

IUêjii;f;.il!m Epifisiólise medial para tíbia vara infantil estág io IV. A, Osso metafisário e lesão de Blount que serão excisados são
delineados. B, Reconstrução tridimensional da TC mostrando a extensão do osso epifisário anormalmente deprimido anteriormente. A seta
indica a fenda na superfície anterior da metáfise onde a ressecção inicial para a epifisió lise começa. C e D, Vistas laterais e posterola-
terais do bico metafisário. (De Andrade N, Johnston CE: Medial epiphysiolysis in severe infantile tíbia va ra, J Pediatr Orthop 26:652, 2006.)

Janoyer et ai. utili zaram um protótipo de fixador exte rn o

Orthofix (Gentilly, França), que é composto por um anel art icular
supraepifisário. Isso possibilita a elevação do planalto medi al no
declive ortogonal com um eixo posterolateral de 10 a 20 graus. Os
resultados iniciais foram bons, com complicações semelhantes aos
outros dispositivos de fixação ex tern a. Van Huyssteen relatou um a
osteotomia de elevação do planalto tibial m edial com epifisiodese
lateral (reali zada tardia ou co ncom itanteme nte) para doença de
Blount de ap resentação tardia (F ig. 32-6 1). A vantagem desse pro-
cedimento é que todas as deformidades podem ser corrigidas em
uma única cirurgia.
COMPLICAÇÕES NEUROV!\SCULARES DA
OSTEOTOMIA ALTA DA TIBIA
Complicações neurovasculares após um a osteotomia para joelho em
varo resu ltam mais comum ente da oclusão vascular ou da paralisia
do nervo peron eal. O estiramento da artéria tibial anterior ocorre
na membrana intraóssea co m correção em varo (como para joelho
va lgo), enquanto a compressão da artéria oco rre com correção em
va lgo (co mo p ara joelho em varo). Indepe ndentemente da causa, o
reconhecimento precoce é mandatário. O diagnóstico imediato com
o retorn o da ext remid ade à posição pré-o peratória da deformidade
lllllm> PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

· •Em!I Eleva ção do hemiplana lto para tíbia vara infantil. A, Artrograma intraoperatório uti lizando intensificador de imagem
mostrando furos de marcação no local proposto para a osteotomia. B, Dois sem i pinos inseridos no fragmento do plana lto tibia l media l
paralelos à verdadeira linha articular medial do joe lho. C e D, Osteotom ia concluída com elevação do hemiplanalto em curso usando
o aparelho de llizarov. (De Jones S, Hosalkar HS, Hill RA, et ai: Relapsed infantile Blount's disease treated by hemiplateau elevation usi ng the lli-
zarov frame, J Bane Joint Surg 85B:565, 2003.) VEJA A TÉCNICA 32-22.

é benéfico independentem ente da causa, em espec ial porque os
fatores causais podem não estar tão evidentes em cada paciente. A
perda sensorial no dorso do pé e a perda da dors ifl exão ativa do pé
sem d or ge ra lm ente são causadas pela paralisia d o nervo fibul a r
comum. A diminuição da fl exão dorsal e a dor intensa na flexão
plantar dos d edos dos pés são os sin ais clínicos m ais comuns da
oclusão da artéria ou de uma síndrome do compartimento anterior
(Capítulo 48). Matsen e Staheli descreveram um tratamento apro-
priado para cada um desses problemas como segue:
1. Para tração do nervo fibular (mais comum com correção de
deformidade em varo), remova o gesso e retorne a perna à
posição pré-operatória. Retire toda a pressão sobre o nervo
fibular, solte todos os cu rativos d a coxa aos artelhos e o bserve
de perto.
2. Para sí ndrome do compartimento anter ior, remova o gesso e
retorne a perna à pos ição pré-operatória. Afrouxe tod os os
curativos da coxa aos artelhos. Se não ocorrer m elhora ime-
diatamente, um a fasciotomi a im ed iata é obrigatór ia.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISI TES E OUTRAS AFECÇÕES DI VERSAS

lâ@'hMDJ Radiografias anteroposteriores pré-o peratórias do joelho esquerdo em menino de 12 anos de idade com doença de
Blount em estág io V. A, Radiografia pré-operatória mostrando ângulo de depressão do planalto t ibial medial de 50 graus e ângu lo em
va ro da tíbia de 95 graus. B, Dez meses após a cirurgia, nota-se varo mecânico recividante de 5 graus; o ângu lo de depressão do pla-
nalto tibial medial foi mantido em 25 graus, mas o ângu lo de varo tibial aumentou para 90 graus por causa da fusão da fise ti bia l
medial com uma fise latera l aberta. (De van Huyssteen AL, Olesak M, Hoffman EB: Double-elevating osteotomy for late-presenting infantile
Blount's disease. J Bane Joint Surg 87B:710, 2005.)

3. Para oclusão da artéria tibial anterior, remova o gesso e retorne
a perna à posição pré-operatória. Afrouxe todos os curativos
da coxa aos dedos dos pés e observe atentamente. Se não
houver evidência de melhora imediata, considere uma arterio-
grafia seguida por uma cirurgia apropriada.
AFECÇÕES CONGÊNITAS
A maioria das afecções ósseas aparentemente de origem congênita
pode responder de modo favorável à cirurgia. O tratamento cirúr-
gico da encondromatose (doença de Ollier) e da exostose múltipla
hereditária é descrito no Capítulo 25.
OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
Apa rentemente, a osteogênese imperfeita é uma doença dos tecidos
mesodérmicos com colágeno anormal ou deficiente, que pode ser
encontrada no osso, pele, esclera e dentina . A chamada tríade
diagnóstica, formada por esclera azul, dentinogênese imperfeita e
osteoporose generalizada em um paciente com várias fraturas ou
encurvamento dos ossos longos, em geral é usada clinicamente.
Não existe qualquer teste laboratorial específico para essa doença.
Vários ossos suturais (worm ianos) em volta da base do crânio
constituem um achado importante apenas no tipo congênito da
osteogênese imperfeita. A osteogênese imperfeita congênita se
caracteriza ao nascimento por várias fraturas, arqu eamento dos
ossos longos, extremidades curtas e osteoporose generalizada. Na
classificação sugerid a por Falvo et ai., a osteogênese imperfeita
tardia tipo 1 se diferencia da tardia tipo 2 pela presença de arquea-
mento dos ossos longos. Os pacientes com classificação tardia tipo
2, sem o arqueamento, aparentemente apresentam uma forma mais
branda da doença. As fraturas podem estar presentes ao nasci-
mento nos dois tipos da doença, embora muito raramente na tardia
tipo 2. Apesar de muitas crianças com osteogênese imperfeita apre-
sentarem esclera azul, as duas únicas características presentes em
todos os pacientes com osteogênese imperfeita são as fraturas e a
osteoporose generalizada.
A cirurgia ortopédica está mais envolvida com o encurva-
mento dos ossos longos na osteogênese imperfeita tardia tipo l , na
qual as deformidades, progressivamente crescentes, podem causar
deterioração da atividade das crian ças, que passam de caminhantes
a sentadores e de ortetizáveis a não ortetizáveis. A cura de fraturas
e de osteotomias geralmente é satisfatória, embora o osso curado
possa não ser mais forte do que o original. O calo hiperplásico
ocasionalmente é observado após fraturas e osteotomias, apesar de
pseudoartroses difíceis e persistentes terem sido relatadas. Por causa
do osso, muitas vezes, frági l e insuficiente e das deformidades arti-
culares e das fraturas que impedem a deambulação, um programa
de reabilitação integral com órtese longa dos membros inferiores
tem sido sugerido para resultar em um alto nível de atividade fun-
cional com um nível aceitável de risco de fraturas em crianças com
osteogênese imperfeita. Os res ultados da cirurgia nesses pacientes
têm sido incons istentes, com frequentes relatos de complicações.
Os pacientes devem ser examinados para escoliose antes de os pro-
cedimentos cirúrgicos serem realizados, pois uma escoliose torácica
superior a 60 graus tem efeitos adversos graves na função pulmonar
nos portadores de osteogênese imperfeita, o que pode, em parte,
m!) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

explicar o aumento da morbidade pulmonar em pacientes adultos

com osteogênese imperfeita e escoliose em comparação com a popu-
lação em geral.
Tem sido observado que a utilização de bisfosfonatos reduz a
reabsorção óssea mediad a pelos osteoclastos. A adm inistração intra-
venosa de bisfosfonatos, como o pamidronato, o zolendronato e o
risedronato, tem de monstrado diminuir a dor óssea e a in cidência
de fraturas e aumentar a densid ade óssea e o nível de d eambulação
com efeitos colaterais mínimos. O aumento do tam anho dos corpos
vertebrais e o espessamento do osso cortical também foram relata-
dos. Não há diretri zes padroni zadas para o início do tratamento com
A
bifosfonatos em cri an ças. Dados recentes sugerem que tanto os bis-
fosfonatos intravenosos como os orais são eficazes, mas ainda não
foi estabelecido qual medicação e posologia são ótimas e quanto
tempo os pacientes devem ser tratados. Recentemente, o pamidronato
foi recomendado para uso em co mbin ação com a cirurgia, tanto n o
pré-operatór io quanto no pós-operatório.

• OSTEOTOMIAS MÚLTIPLAS, REALINHAMENTO E

FIXAÇÃO COM HASTE MEDULAR
O método cirúrgico m ais bem -s ucedido no tratam ento das d efor-
midades da osteogê nese imperfeita é baseado no trabalho de Sofield
e Millar. Eles usaram um método de osteotomias múltiplas, rea li-
nham ento d e fragmentos e fixação com h as te m edular para ossos
longos. Atualmente, essa cirurgia e suas mo dificações são ampla-
m ente utili zadas qu ando é indi cado tratam ento cirúrgico de fraturas
recentes e, para correção de curvatura e profilaxia de fraturas de
repeti ção a fim de que a cr ian ça possa ter m ais atividade. Sofi eld e
Millar não relataram di stúrbios de crescim ento qu ando a haste
medular lisa penetra a fise. Quase rotineiramente, o osso cresce para
além da ext remid ade da haste, em ge ral di sta lmente, urn a vez que
são os ossos dos membros inferiores os m ais tratados cirurgica-
m ente. O osso qu e se estende para a lém d a extrem idad e da h aste
m edular ten de a se angular, e a própria haste tende a extruir e
permitir a deformidade, com tendê ncia para a fratura em sua
ponta. A colocação d a has te centralm ente at ravés da fi se d e rotina
tem sido recomendada a fim de adicionar co mprim ento à haste e
adi a r o problema de ela se tornar muito curta. Determinar o di â-
m etro correto d a haste a partir de radiografias pré-operatórias é
impreciso, porqu e não é possível obter r adiografi as anteroposte-
riores e latera is perfeitas nesses pacientes por causa das di storções
da anatomia óssea. Muitas vezes as rad iografi as sup erestimaram o
di âmetro do canal medular. Um método mais prec iso consiste em
repet ir os exam es d e fluoro sco pia e m vários planos durante a cirur-
gia para obter v izualizações do canal medular em diferentes níve is.
O s pontos importantes do tratam ento incluem redução adequada
d as extrem idades dos ossos lon gos, posicionam ento adequado da
has te na m etáfi se e na epífise (F ig. 32-62), uso d e um ga nch o nas
h astes femorais para evitar a migra ção, utili zação de uma haste de
comprimento adequado e in corpo ração de forças corretivas em
gessos e ó rteses pós-operatórios.
Em crian ças com uma forma grave d e osteogênese imp er-
feita, a técn ica cirúrgica fo i bastante modificada daquelas apresen-
tadas anteriormente na literatura. A estabili zação intramed ul ar
precoce, mes m o lo go após o nascimento, pode ser justificada em
certos pacientes com osteogênese imperfe ita grave para melhorar
as possibilidades de desenvolvimento motor e tornar a fu tura
inse rção de hastes telescópicas mais fácil. As técn icas fechadas e
se mifech adas parecem se r sup e riores à fr agmen tação aberta, pois
são relativamente fáce is e eco no mi zam temp o, o traum a ci rúrg ico
é menor, a morbidade é mais bai xa e vá ri os ossos podem ser
B
O@l!;f!jl!lfl Posicion ame nto da haste medular em osteoto-
mias para osteogênese imperfeita. A, Redução incompleta com
má posição da haste. A haste não está posicionada no centro e é
anterior na epífise. A fise ainda está inclinada em ambas as pro-
jeções. B, Redução completa dos fragmentos finais e bom posi-
cionamento central da haste medular. (De Tiley F, Albright JA:
Osteogenesis imperfecta: treatment by multiple osteotomy and intra-
medullary rod insertion, J Bane Joint Surg 55A:701, 1973.)
estabilizados em um só tempo. Uma p oss ível solução para o rápido
au m ento da di stânc ia d as hastes parece ser a estabilização inicial
com implantes simples n ão expansíveis e, por volta dos 4 anos de
idade, a inserção d as h astes telescópicas.
Bailey e Dubow utili zaram uma haste telescópica medular com
pequenas roscas nas suas extrem idades dista l e proximal, que são
fixadas no interior da epífise óssea ou córtex do osso. Com o cres-
cimento, a haste alonga-se e poss ibilita que todo o comprimento do
osso lon go permaneça durante vá rio s anos reforçado pelo mesmo
suporte interno. Dos vários tipo s de hastes medulares que temos
usado em pacientes com essa doença, essas hastes telescópicas pro-
duziram o s melhores resultado s. Apesar das complicações frequen-
tes, as hastes expansíveis podem corrig ir d efo rmid ades angulares,
diminuir o número de fraturas e permitir que as crianças que antes
não andava m passem a an dar.
Co mparando as hastes expansíve is de Bailey-D ubow com as
hastes sem alongamento, as taxas d e complicações das hastes de
BaileyDubow têm sido leve mente sup eriores, mas as taxas de reope-
ração das has tes sem alon gam ento têm sido maiores. A complicação
mais comum dos dois tipos de hastes é a mi gração. Em geral, as
compli cações, reope rações, substituições e o número de migraçõ es
das hastes não fo ram considerados significativam ente diferentes
entre os d o is tipos d e hastes (F ig. 32-63) . A taxa d e substituição
tamb ém foi maior para as hastes sem alongam ento. Das compli ca-
ções das h astes de Bailey-Dubow, 34% envo lveram a peça em Te
eram potencialmente evitáveis. Recentemente, tem sido d efendid o
o uso d e urn a haste telescópica interli gada di stal para evitar os pro-
blemas da peça em T.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS
lâ(ijil@m l Várias
osteotomias do fêmur e da tíbia e inser-
ção de hastes intramedulares alongáveis de Bailey-Dubow em
paciente com osteogênese imperfeita . (Cortesia de Jay Cummings, MD.)
Para permitir o uso da haste mais longa possível na tíbia,
Williams descreveu uma técnica em que uma extensão é rosqueada
na extremidade distal da haste e é conduzida através da tíbia distal,
se externando na planta do pé. Após os segmentos da tíbia serem
realinhados, a haste é reinserida de maneira retrógrada até que a sua
parte distal assente imediatamente proximal à superfície articular do
tornozelo. A extensão é liberada, deixando a haste se estender apenas
até a epífise distal da tíbia.
OSTEOTOMIA E HASTE
MEDULAR EM OSTEOGÊNESE
IMPERFEITA
----------~
TÉCNICA
(SOFIELD E MILLAR)
• Exponha toda a diáfise do osso subperiostealmente, faça
uma osteotomia através das metáfises proximal e distal e
cuidadosamente remova a diáfise da incisão (Fig. 32-64A-
C). Estude a diáfise para determinar o número de vezes que
deve ser osteotomizada, de modo que os segmentos possam
ser penetrados por uma haste medular linear.
• Realize as osteotomias, em geral três ou quatro para corrigir
o alinhamento, e habilmente troque e gire os fragmentos de
ponta a ponta, conforme necessário para al inhá-los sobre a
haste reta (Fig. 32-64D). Quando o córtex do osso for extre-
mamente fino, adicione enxertos homogéneos.
•Depois de a haste ter sido inserida, a sua extrem idade distal
deve situar-se dentro do canal medular, perto da fise distal,
e a sua extremidade proximal deve situar-se no canal próximo
da fise proximal, como na tíbia, ou deve projetar-se proxi-
malmente à extrem idade proximal do osso, como no
fémur, na ulna ou no úmero. (As técnicas de haste medular
são descritas no Capítulo 54.)
• Nós rotine iramente modificamos essa técnica original de
Sofield para estender as hastes medulares na porção óssea
da epífise até a placa óssea subcondra l. Suture o periósteo
sobre o osso e feche a incisão de maneira rotineira (Fig.
32 -64E)
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A extremidade é imobi-
lizada com gesso. A im ob ilização continua sendo usada
até que as osteotom ias estejam consolidadas.
CIRURGIA DE SOFIELD-MILLAR
MODIFICADA DO FÊMUR
E DA TÍBIA NA OSTEOGÊNESE
IMPERFEITA
~
TÉCNICA
---~~~~~~--'~
(LI ET AL.)
•Coloque o paciente em decúbito dorsal e eleve o lado a
ser operado.
•Use o intensificador de im agem para guiar a entrada da
haste e monitorar o progresso das osteotomias.
• Exponha a ponta do trocânter maior e frese como para
inserção fechada de uma haste intramedular. Insira uma
fresa do mesmo tamanho que o canal femoral através do
trocânter maior.
•Pare a fresa no primeiro ponto de angulação do fêmur
(Fig. 32-65) e confirme com o intensificador de imagem.
•Faça uma pequena incisão lateral com cerca de 2 cm de
comprimento para expor uma pequena parte do fémur.
•Faça uma incisão no periósteo longitud inalmente, eleve
e proteja-o.
•Retire uma pequena cunha latera l do osso para corrigir a
angulação usando um cortador de osso ou serra osci-
lante. Deixe o córtex medial intacto para proporcionar
estabilidade.
•Reduza a deformidade e avance a haste mais distal.
•É comum que um segundo bloqueio ocorra, e o procedi-
mento deve ser repetido. Normalmente, duas osteotomias
são suficientes para corrigir a deformidade e permitir que
a haste seja passada para a região condi lar. Ocasional-
mente, uma terceira osteotomia pode ser necessária.
•A extremidade da haste deve estar idealmente no meio
dos côndilos femorais.
•Suture o periósteo se possível, feche a incisão e ap lique
um gesso pelvipodálico.
• Para a tíbia, o local de entrada é logo atrás do tendão patelar;
senão, o procedimento é o mesmo que para o fémur.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso longo de mem-
bro inferior é ap licado. O paciente deve ser imobilizado
durante 6 semanas, e pode descarregar peso assim que
possível.
lllllED PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

iâ[riil;Hml A-E, Técnica para fragmentação e realinhamento dos

ossos e inserção de haste medular (ver texto) . (De Sofield HA, Millar EA:
E Fragmentati on, realignm ent, and intramedullary rod fixation of deformities
of the long banes in chi ldren: a 10-year appraisa l, J Bone Joint Surg 41A:1371,
1959.) VEJA A TÉCNICA 32-23.

O dispositivo de fixação interna utilizado neste procedimento

\ \ !
consiste em uma haste tubular (ou manga) com uma haste sólida
(obturador) que encurta por dentro. Para o fêm ur, ele é usado com
li uma extremidade ancorada no interior da parte distal da epífise
femoral distal imediatamente adjacente à articulação do joelho e da

\ \ 1
extremidade proximal da parte superior do colo, na sua junção com
o trocânter maior. Na tíbia, cada extremidade permanece dentro da
parte óssea da epífise adj acente à articulação.

J il OSTEOTOMIA E HASTE
MEDULAR TELESCÓPICA
NO FÊMUR PARA OSTEOGÊNESE
li IMPERFEITA
A B e D
TÉCNICA mm_____~
0[riii;f4EPJD Procedimento de Sofield-Millar modificado . A, (BAILEY E DUBOW)
Haste intramedular passada até o ponto de angulação sob inten-
sificador de imagem . B, Osteotomia realizada com exposição mínima • Acesse o fêm ur subperiostealmente assim como na técnica
e haste passada mais distalmente. C, Segunda osteotomia realizada de Sofield. Exponha a fossa intercondilar do fêmur por meio
no próximo local de angulação. D, Correção final. (De Li YH, Chow de uma incisão parapatelar. Para a tíbia, utilize uma incisão
W, Leong JCY: The Sofi eld-Mi llar operation in osteogenesis imperfecta, semelhante proximalmente e uma incisão transversa medial
J Bone Joint Surg 828: 11, 2000) VEJA A TÉCNICA 32-24.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFEC ÇÕ ES DIVERSAS
- sua inserção no interior da manga ou denteie fortemente
-
- através da cartilagem articular e para dentro da parte
"
A e
B
liWl!llimE!ID Hastes medulares alongáveis no tratamento da
osteogênese imperfeita. A, Várias osteotomias são realizadas. B,
Articulações proximais e distais são penetradas, e cada metade da
haste é inserida . C, Os fragmentos são rosqueados nas metades
da haste, as quais são telescopadas juntamente e as peças em T
são cuidadosamente rotacionadas e afundadas abaixo da super-
fície articular em cada extremidade. A manga e a haste (obtura-
dora) devem ser maiores que o ilustrado, e cada uma deve ser
quase tão longa quanto o osso. (De Marafioti RL, Westin GW Elon-
gating intramedul lary rods in the t reatme nt of osteogenesis imperfecta,
J Bane Joint Surg 59A467, 1977.) VEJA A TÉCNICA 32-25.
at ravés do ligamento deltoide distalmente para luxar o
tálus e entrar na articu lação do tornozelo. O acesso para
a parte proximal do fémur pode exigir apenas uma pequena
incisão colocada bem sobre a extremidade da manga
tubu lar, conforme ela é perfurada proximalmente através
do canal medular e fora da face superior do colo, imedia-
tamente medial à base do trocãnter maior.
•Após as osteotomias terem sido feitas nas metáfises do
osso comprometido, faça as múltiplas osteotomias como
na técnica de Sofield, de modo que os segmentos possam
ser alinh ados com a inserção da haste. A haste quando
colapsada deve alcançar da parte mais proximal para a
extremidade mais distal do osso inteiro menos 2 cm a fim
de possibil itar uma margem de erro e a compactação dos
segmentos da diáfise após a cirurgia.
•Coloque a manga tubular com a ponta da broca desta-
cável especial, e perfure o cana l medular de uma metáfise
através da epífise óssea e na articulação. Repita esse
procedimento na extremidade oposta do osso.
•Depois de perfurar o canal medular de todos os fragmen-
tos com a mesma broca ligada à manga tubular, substitua
a broca por uma flange em forma de T que se enrosca
sobre a extremidade da manga tubular. Na outra extremi-
dade do osso, insira a haste obturadora cruzando a articu-
lação através da carti lagem articu lar e no interior do canal
que foi perfurado na metáfise. Passe a haste canulada
pelos fragmentos da diáfise e pela metáfise oposta, encai-
xando a haste obturadora dentro da manga tubular. Torça
manualmente com compressão a flange em forma de T,
de modo que ela não afrouxe. Gamble et ai. e Janus et ai.
recomendaram o seguinte : evite o afrouxamento da junção
T da parte do obturador ao marcar a peça em T antes da
a manga após a inserção da peça em T; coloque o T abaixo
do osso subcondral ou abaixo da superfície periósteo-pe-
ricondral, mas não tão profundamente que possa migrar
para dentro do cana l medular. Após a inserção, gire a peça
em T 90 graus na direção da inserção para ajudar a preve-
nir a extrusão.
• Escareie a extremidade em forma de T do obturador
óssea da epífise distal. A extremidade da haste oca é, de
forma semelhante, impactada dentro da cartilagem arti-
cular da tíbia proximal ou na extrem idade proximal do
fêmur contra a base do trocãnter.
•Após as radiografias, feche o periósteo ao redor dos
fragmentos e fec he as incisões cirúrg icas restantes.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é imobilizado
com um gesso pelvipodálico (fêmur) ou gesso longo de
perna (tíbia) até que as osteotomias estejam consolidadas.
HASTE MODIFICADA COM
OBTURADORINTERBLOQUEADO
PARA OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
--=------'~
TÉCNICA
. .
(CHO ET AL.)
•Realize osteotomias em vários níveis para realinhar o seg-
mento do membro ao longo da haste. As osteotomias
percutãneas são preferidas, mas, se houver necessidade
de fresagem intramedular para um cana l medular estreito
ou ob literado, ou for necessária a ressecção de uma
cunha de osso substancia l para corrigir uma angu lação
aguda, então as osteotomias abertas serão necessárias.
•Coloque um fio de Ki rschner através do cana l medular
dos fragmentos da osteotom ia.
•Corte a haste canulada em um comprimento adequado
e insira-a sobre o fio de Kirschner em direção anteró-
grada. É importante assegurar que a ponta distal da haste
aponte para o centro da epífise distal nas incidências
radiográficas anteroposterior e perfil.
•Substitua o fio de Kirschner pela haste obturadora, que
é avançada anterógrada dentro da manga na epífise
distal. A orientação rotatória do orifício, na sua extremi-
dade dista l, pode ser controlada e ajustada com a utiliza-
ção de um impactador de obturador.
•Usando uma técnica de mão livre, ancore o obturador na
epífise distal com um fio de Kirschner e avance com
batidas suaves.
•Corte o fio para um comprimento adequado e empurre-o
para a profundidade, de preferência para dentro da epífise
óssea.
)
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONG ÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
A
B
•No fêmur, ajuste a posição da haste canulada de modo
)
que a peça em T encoste na ca rtil agem do trocânter
maior confinando-se aos músculos glúteos. Na tíbia, esca-
reie a peça em T da haste canu lada dentro da epífise
óssea. Se uma manga de 3 mm for utilizada, através da
qual a haste do obturador não consiga passar, monte a
manga e o obturador primeiro e em seguida insira como
uma peça única através fragmentos da osteotomia.
Quando a manga chegar ao seu destino, avance o obtu-
rador na epífise distal e transfixe-o como descrito acima.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O membro é imobilizado
com uma tala longa para perna de 4 a 6 semanas após a
cirurgia.
-----+- --
iij[dil;f4Efm Esquema do pro-
cedimento cirúrgico para a inserção
da haste telescópica bloqueada na
tíbia (A) e no fêmur (B). O obtura-
dor é inserido dentro da manga de
forma anterógrada e transfi xa do na
epífise distal. (Redesenhada de Cho
T-J, et ai: lnterlocking telescopic rod for
patients with osteogenesis im perfecta,
J Bane Joint Surg 89A: 1028, 2007 )
VEJA A TÉCNICA 32-27.
• OSTEOTOMIA E HASTE MEDULAR COM HASTE
TRIGEN
Em uma criança mais velha, na qual o distúrbio da fise não causaria
um problema significativo de crescimento, uma haste medular de
pequeno diâmetro pode ser usada com ou sem bloqueio proximal
ou distal. A haste TriGen está disponível no diâmetro de 8 mm e
nós a usamos com sucesso em várias crianças mais velhas com
osteogênese imperfeita. O fio-guia é passado de modo fechado, pro-
ximalmente ao ponto de angulação (Fig. 32-68A). Através de uma
pequena incisão, uma osteotomia é feita neste local onde o fio-guia
está impedido (Fig. 32-68B). A haste medular é inserida de modo
fechado e bloqueada proximal e distalmente. A haste deverá esten-
der-se tão longe distalmente quanto possível para evitar fratura
distal. A técnica de inserção de uma haste medular bloqueada é
descrita no Capítulo 54.
 CAPÍTULO 32 OSTEO CON DROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFEC ÇÕES DI VERSAS
A dos por fusão v ia poste rior qu ando a d efo rmid ad e é sup e rio r a
B últim a an á li se, po de m se r n ecessá ri as p ara aliv ia r o s sintomas em
H[ijihME!Ell Osteotomia e haste medular (ver texto) A, Fio-
guia passado até o ponto de angula ção. B, Osteotomia .
NANISMO (BAIXA ESTATURA)
O nanism o com encurtam ento desp ro porcion al d o tronco ou d as
extre midad es tem muitas causas dife rentes e ge ralm ente é difíc il de
classifica r, m as certos problem as ortopédicos são co muns a muitos
d esses pacientes. As principais áreas de preoc upação d os ci rurgiões
ortopédicos são a instabilidad e atlantoaxial, a di sp las ia d o quadril e
o desa linh am ento d as extremidad es in fe rio res.
A m ie lo pati a cervica l e as a nom a lias d a colun a ce rv ica l são
comuns esp ecialm ente em an ões co m tro nco d es prop orciona l-
m ente c u r to, e são raro s na acondropl as ia. An ões co m tron co
curto p o d e m apresentar um processo o d o ntoid e rudim e nta r o u
a usente, co m fro uxidão li gam en tar e in stabilidad e atla nto axia l
res ultante.
Os p rimeiros sintom as d e mielopati a são diminuição da res is-
tência fí sica e fadi ga precoce, sem défi cit neurológico. Sina is n euro-
lógicos pode m se desenvolver m ais tard e. A compressão d a m edula
ocorre por ca usa d o deslo ca m ento ósseo, instabilidade liga men tar
e hiper trofia d o ligamento long itudin al poste rio r. M uitas vezes, a
m edula espinhal se desloca late ralm ente de ntro do can a l, e ca u-
sand o sin a is e sintomas n eurológ icos unil aterais. A co mpressão d a
m edula também p o de o correr no foram e m ag no (a nões acond ro-
plás icos) o u sec und ariam ente à c ifose cervi ca l grave d e fro ux id ão
li gam entar. O di ag nó stico d e instabilidad e atlantoax ial pode se r
fe ito a parti r d e radi ografi as late rais em ex tensão e flexão o u com
cin errad iografia. A fu são cer v ica l ge ra lm ente é indi cad a apenas
qu ando ( 1) há sin ais clínicos óbv ios d e mi elopatia compressiva o u
(2) há obliteração d o espaço sub aracn o ide e m torn o d a m edula em
fl exão o u extensão, como visto na m ielogra fi a gasosa. A instabili -
d ad e atlantoaxial d emon strad a em r ad iogra fi as ou cinerrad iogra-
fia s não é em si uma indicação p ara a cirurgia, e a órtese profilática
n ão é indi cad a (Capítulo 40).
A cifose e a escoliose ocorrem comumente em anões de tron co
curto, mas, com exceção dos anões di astró ficos, a escoliose e, em geral,
CJm
é leve e não p recisa de ciru rgia. A escoliose grave é comum em an ões
dias tróficos, e a correção e fu são cir úrgica parece ser o único trata -
men to razoavelmente efi caz. Com p rofunda hipotonia, fro uxid ão
ligam entar e coluna colapsando, a fu são pod e ser necessária para a
estabilidade quand o assentad a.
A fr o uxidão li gamentar p o de causa r cifose na acondropl as ia.
A cifo esco li ose p rogress iva grave com um corp o vertebral des lo -
cad o p oste riormente o corre às vezes na acondroplasia e numa
var ied a d e d e n ani smos. Par a o d éfic it ne urol ógico, a d esco m p res-
são anterior e a fu são são os m elhores procedimentos, sendo segui -
60 graus.
Na coluna lombar, a lordose profunda , o a ba ula m ento d o s
discos inter verteb ra is e um ca na l m edul a r es treito são carac te rís-
ticas d a aco ndroplasi a. Na terceira d écad a d e vida, muitos d esses
pacientes queixam- se d e d or lomb a r, têm sin ais radic ular es e,
ocas io n alm ente, des e nvolve m sí nd ro m e da cauda equin a e
cla udicação. A laminec tomia , a d escompressão da m edula e da
ra iz nervosa, a discec to mi a e a fusão d a co lun a vertebral, em
a lguns p a cien tes.
Em muitas sí nd rom es d e nani sno, a articulação do quadril é
po upada co mparando- se com o resta nte da extremidade inferior. A
d isp las ia epifisária múltipla e a displas ia espo ndiloepifisária acom e-
tem as epífises e pod em causa r artrite grave com incapacid ad e
precoce. Geralm ente, a artrod ese d o qu adril não é indicada em
an ões po r três razões: (1) com estatura extremamente baixa, a m obi-
lidade é fun dam ental pa ra as ativ idad es da vida di ária, como ves tir-
se e subir escada; (2) a artrodese do quadril pode aum entar a dor
lombar que p od e já esta r presente po r causa da lo rdose lombar; e
(3) a artrod ese do quadril encurtaria ainda m ais um paciente já d e
baixa estatura. Rea li zam os art roplasti a to tal d o quadril em an ões
com artrite grave. O planejam ento c uidad oso é necessá rio, pois o
taman ho fora d o padrão d os co mp o nentes fem orais e acetabula r
quase sem p re são necessári os. A luxação bilateral d o qu adril é bas -
tante vista na sín drom e de Morquio e não costum a ser tratada in ci-
sivamen te (F ig. 32-69).
Duas outras condições, coxa vara e coxa valga, ocorrem em urna
porcentage m substancial de anões. A coxa valga é comum na sín -
drome d e Morquio, e a coxa vara é comum na displ asia espondiloepi-
fi sária (Fig. 32-70). As osteoto mias varizantes e valgizantes dos
quadri s de pacientes com displas ias ósseas raramente são feitas e
som ente d epois de muito estudo, por causa da provável instabilidade.
As osteoto mi as intertrocantér icas para coxa valga grave devem ser
reservadas para a instabili dad e comprovad a de quadril res ultan te de
d eformidade em valgo e, para coxa vara grave, elas d evem ser reser-
vadas para marcha gingada e defeitos cartilaginosos. As osteoto mias
varizantes e valgizantes do qu adril são descritas nos Capítulos 30 e 33.
Um a percentagem substa ncial d e an ões apresenta joelho varo
o u valgo Em geral, os anões com troncos desproporcionalm ente
curtos têm jo elho valgo, enqu anto os anõ es com extremid ad es des-
prop orcion almente curtas têm joelho varo. A angulação pode res ul-
tar d a fro uxid ão li gamentar, d o arqueam ento d a tíbi a proximal e d o
fêmur di stal o u, como é ca racterístico d e anões acondroplásicos, do
arqu ea mento d a tíbia di stal.
Em geral, a d eformid ad e é prog ressiva com uma d iscrepância
d o com pr imento fin a l entre a fíbul a e a tíbia. Os p és fic am em
posição varo o u valgo força d a, d epen dend o da direção d a an gul ação
d os joelh os. Osteo to mia no loca l ou perto d o d efeito é o n osso tra -
tam ento p referido. Quand o está operando um joelho valgo recidi-
vante, o cirurgião d eve estar preparad o para liberar as estruturas
laterai s, co m o o trato ilio tibial, e enc urtar as estruturas m ediais por
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊN ITOS E DE DESENVO LVIMENTO

O@ii;f4Em) A, Paciente adulto com doen ça de Morqu io e quadris

lu xados bilateralmente. O quadr il esquerdo estava doloroso e incapa-
citante. B, Aparência após artroplastia total do quadril com compo-
ne nte femoral de desenho perso nalizado com haste pequena . Apesar
disso, a diáfise do fêmur proximal foi fraturada durante a inserção. C,
Aparência após revisão da artrop lastia total do quadril, com seg und o
compo nente femoral de haste longa e desenho perso nalizado e an co-
ragem por parafuso s de metilm etacrilato. O resultado foi satisfatório.

avançamento do vasto media l. Nós tentamos contro lar a deformi-

dad e em crianças novas com órteses am bul ato riais do tipo "choqu e
de joelh os" ou "perna arqueada". Esses suportes são pesados e
incômodos e podem promover frou xid ão ligamentar, mas em
vário s pacientes fomos capazes de deter a progressão ou melh orar
a defo rmidade (Fig. 32-71). Em crianças mais velhas, reali zamos
uma osteotomia sem recorrência da angulação.
Por causa do comprimento desproporcional das extremidades,
especialmente das inferiores, o alongamento dos membros tem sido
realizado com vários métodos. Antigamente, o método mais utili zado
nos Estados Unidos era aquele popularizado por Wagner, que combi-
nava osteotom ia com distração lenta (ver Capítulo 29). De acordo
com os relatos, as técnicas de llizarov e DeBastiani alcançam maior
alongamento com menos complicações. Mais rece ntemente, o
alongamento da tíbia sobre uma haste intramedular com o uso de
um fixador externo tem demo nstrado resu ltados na formação de
novo osso igual à té cnica convencional de llizarov, mas com menos
complicações e menos tempo necessário à fixação interna. Entre-
tanto, a frequência de complicações e o período de imobili zação
pro longado assoc iados ao alongamento de membros por qual-
quer método têm levado alguns autores a desencorajar o seu uso,
espec ialmente em anões . O alongamento do m embro deve ser
tentado apen as em pacientes informados, cooperativos e compro-
metidos com a morosidade do processo e com expectativas realis-
tas do resultado.
ALONGAMENTO TIBIAL SOBRE UMA
HASTE INTRAMEDULAR COM FIXAÇÃO
EXTERNA NO NANISMO
~
TÉCNICA ;....__~~-=--~~~~-~
(PARK ET AL.)
• Para ser tratada com alongamento sobre uma haste intrame-
dular, o diâmetro medular da tíbia deve ter pelo menos 8 mm.
•Insira uma haste AO tibial com um diâmetro de 1 mm
menor do que o do istmo tibial . Para torn ar a passagem
menos traumática, remova as irregularidades da superfí-
cie endosteal com uma única passagem de uma fresa.
• Insira dois parafusos de bloqueio proximal na direção
medio lateral .
•Para lelamente à haste, aplique um aparelho de ll izarov
pré- montado com dois anéis conectados por hastes
telescópicas.
•Insira dois fios proximais tensionados posteriormente à haste.
Pelo menos um fio de cada anel deve passar pela cabeça da
fíbula ou a parte distal da fíbula, para evitar a migração de
um segmento fibular durante o alongamento.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFE CÇÕ ES DIVERSAS -

01311'.mJEflZ!I Displasia espondi loepifisá ria. A, Grave deformidade de coxa vara bilatera l. B, Platispondilia no mesmo paciente. C,
Após osteotomia valgizante do quadr il direito usa ndo pa raf uso des lizante de Coventry. O defeito cartil aginoso agora está mais hori-
zontal e sob compressão em vez de cisalham ento.

•Rea lize uma corticotomia tibia l na junção met afi siária-

diafisária com uma técnica que util ize vá rios furos.
• Inicie o alongamento 7 a 1O dias após a cirurgia a um a
taxa de 0,25 mm quatro vezes po r dia em cada loca l
de distração. Obtenha radiografias a cada se mana
durante a fase de distra çã o e a cada 4 semanas durante
a fase de conso li dação. Determina -se que a formação
de ca los tenha ocorrid o quando a formação de osso
novo é observada na f enda de distração em radiogra-
f ias late rai s.
•Quando o comprimento desejado for alcançado, insira
dois pa rafusos de travamento di st ais e um parafuso
t ibi ofibu lar dista l transfixa nte, após a consolidação da
fí bul a.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes podem des-

carregar peso com o uso de duas muletas.

PARADA FISÁRIA TRAUMÁTICA POR

miji!;ffll!IJI Displasia epifisária múltipla. A, Radiografia obtida
com sustentação de peso em menino de 4 a nos de idade, mostrando
atraso na ossificação da epífise capita l femoral, coxa vara e arquea-
mento femoral e tibi a l. B, Aparência 1 ano após o tratamento com
órteses deambu latórias para pernas arqu e adas. Curvaturas femo-
rais e tibiais claramente melhoradas.
PONTE ÓSSEA
A parada fisár ia após fratura em crianças pequenas pode produzir um
encurtamento significativo do membro e urna deformidad e angulató-
ria. As osteotomias de angul ação, a epifisiodese da epífise comprome-
tida e a epifisiodese da epífise contralateral são procedimentos que
llllmi) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO

H@ii;ME!IZI A e B, Radiografias anteroposterior e lateral no pós-operatório imediato demonstrando alongamento tibial sobre uma
haste intramedular. C, Após o alongamento gradual, dois parafusos de bloqueio distal e um parafuso tibiofibular distal transfi xante
sã o inseridos. O fi xador externo é removido . (De Park HW, et ai : Tibi al lengthen ing over an intramedullary nai l with use of the lliza rov externa i
f ixator for idiopathic short stature. J Bone Joint Surg 90: 1970, 2008.) VEJA A TÉCNICA 32-27.

valem a pena e consagrados pelo tempo para reduzir a deformidade
angul ar e a d isc repância no co mpri me nto dos membros.
Bright e Lange nskiõld desc reveram a ressecção de pontes
ósseas pequ enas e locali zadas (após fratura transfis ária) que pro du -
ziram defo rmi dade angular ou discre pância de co mprimento do
membro. Eles recomendaram tal procedim ento para crianças com
defo rmidade significativa causada por uma ponte óssea através de
menos de metade da fise de um osso periférico e acessível. Tomo-
gramas, TC e RM são úteis para determinar a extensão da ponte
óssea. A reco nstrução para produzir um modelo tridimensional tem
sido desc rita de modo a mostrar a ex tensão e ajudar no "mapea-
mento" pré-operatório da barra.
Após a ressecção, Lange nskiõld encheu o espaço com go rdura
e Bright uso u Silasti c 382. Emb ora, aparentemente, a fis e não se
rege nere na área onde a ponte óssea foi ressecada, as células res -
ta ntes norm ais da cartilagem da fi se em torn o dessa área podem
produ zir osso de form a m ais linea r e ordenada qu e antes. Em um
modelo de coel ho, Lee et ai. co mp araram os res ultados da inter-
posição com enxe rtos fisá ri os, go rdura livre e Silastic ap ós epifi -
siodese para co rreção de parada parcial do crescimento. Os es tudos
clínicos, radio gráficos e hi stológicos mos traram qu e os enxe rtos
fi sári os (da cri sta ilíaca) seri am supe ri ores ao Silas ti c na co rreção
da defo rmid ade angul ar e co ntribuiriam para o crescimento lon -
gitudinal da tíbia após a ressecção de uma ponte óssea grand e
situ ada na pe riferi a. A interposição de gordura produziu os piores
res ul tados. Nós temos ressecado po ntes ósseas em co njunto com
um a os teo tomi a an gul ar e usad o go rdura ou silico ne para pree n-
cher a área ressecada.
Depende ndo da locali zação da fise e do tam anh o da defo rmi -
dade, nós co nco rdamos co m MacEwe n (co municação pessoal), a
ressecção da ponte óssea ge ralmente não corri ge um a defo rm ação
angular signifi cativa, mas a ressecção pode diminuir o núm ero de
os teotomias necessárias durante o crescimento de uma cri ança,
reduzindo a taxa de recorrência da deformidade angular.
Ingram, nes ta clínica, descreveu uma técnica para osteo tomi a
no nível da ponte óssea adj acente e paralela à fise. Com essa técnica,
a ponte não deve necessariamente ser periféri ca. Quand o a osteoto-
mi a é aberta, a ponte branca e esclerótica de osso pode ser fac ilmente
diferenciada do osso esponjoso metafisá ri o normal, com ou sem
um a lupa de aumento ou mi croscópio. A ponte é ressecada com um a
broca dental, deixando apenas a fise normal e o osso esponjoso da
epífise e da metáfise. Um enxerto de gordura livre ou um a peça de
silico ne são colocados no defeito, e a osteotomia é fixada após a
inse rção de uma cunha de osso para corrigir a deformidad e.
RESSECÇÃO DE PO!'JTE ÓSSEA
PARA PARADA FISARIA
TÉCNICA
-----~~
(LANGENSKIÓLD)
• A ntes da cirurgi a, a localizaçã o exata e a estimativa do
t aman ho da po nte óssea por RM , TC e ra diograf ia em
pelo menos dois planos são essenciais (Fig . 32-73 A e B).
Ma is da metade da f ise deve estar normal, e a ponte óssea
deve ser periféri ca, provoca ndo deformidade angular pro-
gressiva ou discrepãncia progressiva do comprimento dos
membros ou am bas.
•Expo nha a periferi a da fi se por um acesso apropriado
perto da po nte óssea. Use um torniquete a fim de obter
um ca mpo cirúrg ico livre de sa ngue para localizar a pl aca
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFI SITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS
carti lag inosa, que pode ser f ina quando perto da ponte.
O uso de um microscóp io ou lupa binocular torna mais
fácil o proced imento .
• Defina a parte mais periférica da ponte óssea e remova
o periósteo sob rejacente. Remova a ponte óssea até que
periferia normal da f ise seja at ing ida nos dois lados da
po nte e até que a placa cartil aginosa possa ser vista em
t orno de t oda a cavid ade. É essencial que nenhuma parte
da ponte seja deixada e que a carti lagem f isária normal
não seja removida desnecessariamente.
• Solte o t orn iquet e e, enquanto a hemostasia é realizada,
separe um pedaço de gordura do tecido subcutâneo, de
preferência retirado da prega glútea, para preencher a
cavid ade. Depois de interrompido o sa ng rame nto, preen-
cha a ca vidade com a gordu ra autógena. Quando a cavi -
dade ressecada for irregu lar, divida o transplante de
gordura em vários pedaços a fi m de assegu rar o preen-
chimento completo .
•Para manter a gordura autógena no lugar, suture o liga-
mento, músculo ou tecido subcutâneo sobre o defeito.
Feche a incisão em ca madas, sem dreno.
RESSECÇÃO DA PONTE ÓSSEA E
OSTEOTOMI~ DE ANGULAÇÃO PARA
PARADA FISARIA
~ para assegurar que a ressecção permaneça no nível da fise
TÉCNICA ~~~~~~~----'~
(INGRAM)
•Em geral, aco mpanhando uma ponte óssea, há não só
deformid ade angu lar, mas também encurtamento, sendo
uma osteotom ia de cunha aberta usualmente indicada
para ga nhar comprimento.
• Realize a osteotom ia do mesmo lado do osso onde se
encontra a ponte óssea que causa a deformidade angular
(Fig. 32-73A e B). Exponha a área metafisária do osso sem
danificar a periferia da fi se do lado do osso em que a ponte
está localizada.
• Após a exposição subperiostea l, coloq ue um f io-guia na
metáfise pa ral ela à fise e imed iatamente adjacent e a ela,
usando controle radiográfico ou intensificador de imagem
fluoroscópico. O f io-guia deve penetrar ou ficar apenas
ao lado da ponte óssea (Fig. 32-73C).
• Realize uma osteotomia no nível do f io-guia e abra o local
da osteotomia com um spreader laminar largo. Usando uma
pequena broca dental, resseque completamente a ponte
óssea esclerótica branca, usando um microscópio cirúrgico ou
uma lupa de aumento para melhorar a visualização (Fig.
32-73D). Prossiga com a ressecção pela fise, garantindo que
toda a ponte óssea seja ressecada e que cartilagem fi sá ria
normal apareça em todos os lados da cavidade. Isso pode ser
facilitado com a utilização de um espelho dentário.
• Após a ressecção adeq uada, realize hemostas ia e preen-
cha a área com gord ura aut ógena obtida do t ecido sub-
cutâneo na incisão ou com um im pla nte de silicone.
Co rrij a a deform idade angular adequ ada, inse rindo uma
cun ha de osso autógeno na osteotom ia e fi xe a osteoto-
mia com pinos lisos (Fig . 32-73E).
•Feche a incisão em camadas e apliqu e curativo estéril e
uma ta la de gesso.
G:mllll
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A descarga de peso e as
atividades devem ser limitados at é que a osteotomia esteja
completamente consolidada e os pinos sejam removidos.
As barras periféricas e lineares são mais fac ilmente abordadas e
identificadas do que as barras centrais. O anel peri condral normal no
perímetro da fise saudável é substituído por periósteo sobre a barra e
é facilmente removido. A ressecção da barra periférica envolve resse-
car a barra, não obstante deixando a fise saudável residual intacta. Para
isso é necessário saber onde a barra encontra a fise no perímetro do
osso e a profundidade em que a barra atinge a fise.
RESSECÇÃO DA ,BARRA FISÁRIA
LINEAR E PERIFERICA PARA PARADA
FISÁRIA
-------'~
TÉCNICA
(BIRCH ET AL.)
• Expon ha cu idadosamente a junção periférica da barra e o
anel peri condral saudável em uma ou de preferência ambas
as bordas da barra. Essa junção serve como um excelente
ponto de partida para a remoção da barra. Use fluoroscopia
e não se desvie para a metáfise ou epífise (Fig. 32-74A).
•Continue a ressecção até que a fise esteja visível a partir
de ca da extremidade do pericôndrio saudável e ao longo
de toda a profundidade da cavidade (Fig. 32-748). Como
alternativa, identifique a barra removendo o periósteo e
com orient ação fluoroscópica e desenvolva uma cavidade
direcionada para a fise até qu e ela seja identificada (Fig .
32-74C). Estenda essa cavidade perifericamente até que
o pericôndrio saudável seja identificad o em cada extremi-
dade da barra.
•Preencha o defeito com gordura autógena da região ou
a partir de uma pequena incisão na vi rilh a ou nas nádegas.
As barras centrais podem ser acessadas a partir da cavidade
medular metafisária através de um a janela cortical metafisária ou de
uma osteotom ia. A ressecção da barra central assistida por artros-
copia foi descrita usando o artroscópio para identificar a cartilagem
normal após a ressecção do defeito com broca dental.
RESSECÇÃO DA BARRA FISÁ~IA
CENTRAL PARA PARADA FISARIA
------!~
TÉCNICA
(PETERSON)
• Para barras que se estendem completamente através da fi se,
ava li e os mapas tomográficos para determinar o acesso
cirúrgico e asseg urar a remoção completa (Fi g. 32-75). )
lllm) PARTE IX TRANSTORNOS CONG ÊNITOS E DE DESENVO LVIMENTO

O[ijil;ful!lil Parada epifisária traumática por ponte

óssea. A e B, Radiografias anteroposteriores e tomogra -
fia de lesão resultante de trauma no aspecto medial da
epífise tibial distal. C-E, Etapas da técnica cirúrgica de
lngram para excisão da barra óssea e osteotomia em
cunh a de tíbia di stal (ver texto). F, Radiografia mos-
trando correção da deformidade e do defeito no loca l
de ponte óssea . (C-F de Cana le ST, Harper MC: Biotrigono-
metric analysis and practica l applications of osteotomies of
tibia in children, lnstr Course Lect 30:85, 1981 .) VEJA AS
TÉCNICAS 32-28 E 32-29.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕ ES DIVERSAS

A B

H@il;MEfEI Ressecção da barra periférica (ver texto). A, A fluoroscopia garante que a ressecção permanecerá no níve l da fise. B,
A ressecção contínua até a fise está visível em toda a profundidade da cavidade. C, Um método alternativo para a exposição é o levan-
tamento periosteal com orienta çã o fluoroscópica. (Redesen hada de Birch JG: Technique of partial physeal bar resection, Op Tech Orthop 3 166,
1993.) VEJA AS TÉCNICAS 32-30 E 31.

Acesse as barras localiza das centralmente através da metá-

)
A esses marcadores no osso esponjoso, e não em contato
O[dll;HE!m A-C, Barra alongada que se estende da superfí-
cie anterior para a posterior. Embora todas as três tenham a mesma
aparência em vista anteroposterior (fileira superior), elas têm con-
tornos diferentes em secções transversais (fileira inferior) (ver texto).
fise ou da epífise (Fig. 32-76A). Como a barra não é logo
acessível transepifisariamente e como em gera l isso
exige atravessar a articulação, o acesso transmetafisário é
preferível apesar de ser necessária a remoção de uma
janela óssea cortical e algum osso esponjoso metafi sá ri o
para alcançar a barra óssea.
• Após a remoção de toda a barra com uma broca de alta
velocidade, inspecione a fise normal com um pequeno
espelho dent ário (Fig. 32-76C) As lat erais da cavidade
devem ser planas e lisas (Fig. 32-77).
•Posicione marcadores metálicos, como clips cirúrgicos, na
metáfise e na ep ífi se para ajudar na medição precisa do
crescimento subsequente da fise envolvida . Coloque
com a cavidade, no mesmo plano longitudinal proximal
e distal ao defeito.
•Em uma grande cavidad e que dependa de gravidade, der-
rame líquido Cranioplast dentro do defeito. Se a cavi dade )

o@•hME!llll A, Barra central com crescimento

periférico resultando em fise em "tenda" ou "copo"
(ver te xto) . B, Exc isão de barra central através de
janela na metáfise (ver texto). C, Exame de toda
a fise com espelho dental (ver texto) . VEJA A
A B TÉCNICA 32-31.
llllllD PARTE IX TRANSTORNOS CONGtNITOS E DE DESENVO LVIMENTO

O@ihf4Efm Re gulari zação da superfície óssea metafisária O!dihf4mD Contorno em "botão de co la r" de plugue para
(ver texto). VEJA A TÉCNICA 32-31. atua r como âncora (ver texto) . VEJA A TÉCNICA 32-31 .

não depender da gravidade, coloque o Cranioplast em uma

)
seringa e injete no defeito através de um tubo de polietileno
curto (Fig . 32-78A) ou deixe que o Cran ioplast endureça
parcia lmente e empurre-o como uma massa no defeito.
Permita que tão pouco Cranioplast quanto possível perma-
neça na metáfise. Após o Cranioplast maturar, preencha o
restante da cavidade metafisária com osso esponjoso (Fig.
32-788). O contorno da cavidade também é importante. A
formação da barra é menos provável quando o material de
B interposição permanece na epífise (Fig . 32-79A) do que
quando a epífise cresce longe dele (Fig. 32-798)
• Métodos de manter o plugue na epífise incluem a aber-
h@ihhi&ml A, Inserção de Cranioplast com seringa (ver
tura de furos na cavidade (minar) (Fi g. 32 -80) e a amp lia-
texto) . B, En xerto ósseo preenchendo o restante do defeito
(ver texto) . VEJA A TÉCNICA 32-32.
ção da cavidade (Fig. 32-8 1).

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A mobi lização articu lar

é iniciada imedi atamente. Se não houver sido re alizada
osteotom ia, não haverá necessidade de engessar ou imo-
bil izar. A descarga de peso é incentiva da no dia da cirur-
gia ou logo que ela seja confortável. O acompanhamento
com escanogramas deve continuar até a maturidade.
Marca-
Marca- dores
dores metá-
metá- licos REFERENCIAS
licos
DOENÇA DE FREIBERG; OSTEOCRONDOSE DO TORNO-
A
ZELO, JOELHO, E COTOVELO E DOENÇA DE
OSGOOD-SCH LATTER
O!§il;J4Eml A, Plugue se afastando do marcador proximal e
da linha de interrupção do crescimento B, Plugue permanece na Adachi N, Deie M, Nakamae A, et ai: Functional and radiographic
metáfise enquanto a epífise cresce (ver texto). VEJA A TÉCNICA 32-31 . outcome of stable juvenile osteochondritis dissecans of the
knee treated with retroarticular drilling without bone grafting,
Arthroscopy 25:145, 2009.
Arnold CA, Thomas DJ, Sanders JO: Bilateral knee and bilateral
elbow osteochondritis dissecans, Am f Orthop 5:237, 2003.
Brownlow HC, O'Connor-Read LM, Perko M: Arthroscopic treat-
ment of osteochondritis dissecans of the capitellum, Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 14:198, 2006.
Byrd JWT, Jones KS: Arthroscopic surgery for isolated capitellar
osteochondritis dissecans in adolescent baseball players: minimum
of three- year follow-up, Am f Sports Med 30:474, 2002.
Cepero S, Ullot R, Sastre S: Osteochondritis of the femoral condyles
in children and adolescents: our experience over the last 28 years,
f Pediatr Orthop 14B:24, 2005 .
h[riii;f4E!ID Perfuração da epífise (ver texto). VEJA A TÉCNICA Conrad JM, Stanitski CL: Osteochondritis dissecans: Wilson's sign
32-31. revisited, Am f Sports Med 31:777, 2003.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFECÇÕES DIVERSAS
DeBerardino TM, Branstetter JG, Owens BD: Arthroscopic treatm ent
of unresolved Osgood-Schlatter lesions, Arthroscopy 23:1127, 2007.
Demirag B, Ozturk C, Ya zici Z, et al: The pathophysiology of
Osgood-Schlatter disease: a magnetic resonance investigation,
J Pediatr Orthop 13B:379, 2004.
Donaldson LD, Wojtys EM: Extraarticular drilling for stable osteo-
chondritis dissecans in the skeletall y immature knee, J Pediatr
Orthop 28:831, 2008.
Flynn JM, Kocher MS, Ganley TJ: Osteochondritis dissecans of
the knee, J Pediatr Orthop 24:434, 2004.
Gebarski K, Hernandez RJ: Stage-I osteochondritis dissecans versus
normal variants of ossification in the knee in children, Pediatr
Radio! 35:880, 2005.
Gill SG, Ganley TJ, Flynn JM, et al: Osteochondritis dissecans of the
capitellurn: arthroscopic-assisted treatrnent oflarge, full-thickness
defects in yo ung patients, Arthroscopy 19:222, 2003.
Gomoll AH, Flik KR, Hayden JK, et al: Internai fixation of un stable
Cahill type-2C osteochondritis dissecans lesions of the knee in
adolescent patients, Orthopedics 30487, 2007.
Higashiyarna !, Kumai T, Takakura Y, et al: Follow-up study of MRl
for osteochondral lesion of the talus, Foot Ankle 21:127, 2000.
Hirano H , Fukubayashi T, Ishii T, et al: Magnetic resonance imaging
of Osgood-Schlatter disease: the course of the disease, Skeletal
Radiol 31:334, 2002.
Hunt SA, Sherrnann O: Arthroscopic treatment of osteochondral
lesions of the talus with correlation of outcome scoring system,
Arthroscopy 19:360, 2003.
lwasaki N, Kato H, Ishikawa J, et al: Autologous osteochondral
mosaicplasty for capitellar osteochondritis di sseca ns in teenaged
patients, Am J Sports Med 34:1233, 2006.
Iwasaki N, Kato H, Ishikawa J, et al: Autologous osteochondral
rnosaicplasty for osteochondritis dissecans of the elbow in
teenage athletes, J Bane foint Surg 91:2359, 2009.
Jones KJ, Wiesel BB, Sankar WN, Ganley TJ: Arthroscopic rnanage -
ment of osteochondritis dissecans of the capitellum: rnid -terrn
results in adolesce nt athletes, J Pediatr Orthop 30:8, 2010.
Judd DB, Kirn DH, Hrutkay JM: Transient osteoporosis of the talus,
Foot Ankle Int 21:134, 2000.
Khoury J, Jerushalmi J, Loberant N, et al: Kohler disease: diagnoses
and assessment by bane graphy, Clin Nucl Med 32:179, 2007.
Kijowski R, Blankenbaker DG, Shinki K, et al: )uven ile ve rsus adult
osteochondritis dissecans of the knee: appropriate MR imaging
criteria for instability, Radiology 248:571, 2008.
Kiyoshige Y, Takagi M, Yuasa K, et al: Closed-wedge osteotomy for
osteochondritis of the capitellum: a 7- to 12-year fo llow-up, Am
J Sports Med 28:534, 2000.
Kobayashe K, Burton KJ, Rodner C, et al: Lateral cornpression inju-
ries in the pediatric elbow: Panner's disease and osteochondritis
dissecans of the capitellurn, J Am Acad Orthop Surg 12:246, 2004.
Kocher MS, Czarnecki JJ, Andersen JS, Micheli LJ: Interna] fixation
of juvenile osteochondritis dissecans lesions about the knee, Am
J Sports Med 35:712, 2007.
Kocher MS, DiCanzio J, Zurakowski D, et ai: Diagnostic perfor-
mance of clinica] examination and selective magnetic resonance
imaging in the evaluation of intraarticular knee disorders in
children and adolescents, Am J Sports Med 29:292, 2001.
Kocher MS, Micheli LJ, Yaniv M, et ai: FwKtional a.nd radiographic
outcome ofjuvenile osteochondritis clissecans ofthe k.nee treated with
transarticular arthroscopic drilli.ng, Am J Sports Med 29:562, 2001.
Krijnen MR, Lirn L, Wi llems WJ: Arthroscopic treatment of osteo-
chondritis dissecans of the capitellum: report of 5 fema le athletes,
Arthroscopy 19:210, 2003.
CJm
Lebolt JR, Wall EJ: Retroarticular drilling and bane grafting ofjuve-
nile osteochondritis di ssecans of the k.nee, Arthroscopy 23;794,
2007.
Luhrnann SJ, Schootman M, Gordon E, et ai: Magnetic resona.nce
imaging of the knee in children and adolescents, J Bane Joint Surg
87B:497, 2005.
Magnussen RA, Carey JL, Spindler KP: Does operative fixation of
an osteochondritis disseca ns loose body result in healing and
long-terrn rnaintenance of knee function? Am J Sports Med
37:754, 2009.
Matsuura T, Kashiwaguchi S, Iwase T, et ai: Conservative treatment
for osteochondrosis of th e hum eral capitellum, Am J Sports Med
36:868, 2008.
Michael )W, Wurth A, Eysel P, Kõn ig DP: Long-terrn results after
operative treatment of osteochondritis dissecans of the knee
joint-30 year results, Jnt Orthop !32:217, 2008.
Miyamoto W, Takao M, Uch io Y, et al: Late-stage Freiberg disease
treated by osteochondra l plug transplantation: a case series, Foot
Ankle Int 29:950, 2008.
Mizuta H , Nakarnura E, Otsuka Y, et al: Osteochondritis dissecans
of the lateral femoral condyle following total resection of the
discoid lateral meniscus, Arthroscopy 17:608, 2001.
Moti AW, Micheli LJ: Meniscal and articular cartilage injury in the
skeletall y immature knee, Instr Course Lect 52:683, 2003.
Navarro R, Cohen M, Filho MC, et al: The arthroscopic treatment
of osteochondritis disseca ns of the knee with autologous bane
sticks, Arthroscopy 18:840, 2002.
O'Connor MA, Palaniappan M, Khan N, et ai: Osteochondritis
di ssecans of the k.nee in children, J Bane foint Surg 84B:258,
2002.
Patel N, We iner SD : Osteochondritis dissecans involving the tro-
chlea: report of two patients (three elbows) and review of the
literature, J Pediatr Orthop 22:48, 2002.
Peters TA, McLean ID: Osteochondritis dissecans of the patellofe-
moral joint, Am J Sports Med 28:63, 2000.
Pihlajarnáki HK, Mattila VM, Parviainen M, et ai: Long-
term outcome after surgical treatrnent of unresolved Osgood-
Schlatter disease i.n yow1g men, J Bane foint Surg 91A:2350, 2009.
Pinar H, Gül ô, Boya H, et al: Osteochondrosis of the prirnary
ossification center of the patella (Kõhler's disease of the patella):
report of th ree cases, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1O:141,
2002.
Rosenberger RE, Fink C, Bale R), et ai: Comp uter-assisted minimally
invasive treatment of osteochondritis dissecans of the talus, Oper
Orthop Traumatol 18:300, 2006.
Sato K, Nakam ura T, Toyama Y, Ikegami H: Costal osteochondral
grafts for osteochondritis dissecans of the capitulum humeri,
Techn Hand Upper Extr Surg 12:85, 2008.
Shimada K, Hoshida T, Nakata K, et ai: Reconstruction with an
osteochondral autograft for advanced osteochondritis dissecans
of the elbow, Clin Orthop Relat Res 435:140, 2005.
Tabaddor RR, Banffy MB, Andersen JS, et ai: Fixation of juvenile
osteochondritis dissecans lesions of lmee using poly 96L/4D-lac-
tide copolymer bioabsorbable irnplants, J Pediatr Orthop 30:14,
2010.
Takahara M, Mura N, Sasaki J, et al: Classification, treatment, and
outcome of osteochondritis dissecans of the hurneral capitellum.
Surgical technique, J Bane Joint Surg 90A:47, 2008.
Takahara M, Ogino T, Takagi M, et ai: Natural progression of oste-
ochondritis dissecans of the hurneral capitellurn: initial observa-
tions, Radiology 216:207, 2000.
~ PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVO LVIMENTO
Takeda H, Watarai K, Matsushita T, et ai: A surgical treatment fo r
unstable osteochondritis dissecans lesions of the hume ra l capi-
tellum in adolescent baseball players, Am J Sports Med 30:713,
2002.
To! JL, Struijs PAA, Bossuyt PMM, et ai: Treatment strategies in
osteochondral defects ofthe talar dome: a systematic review, Foot
Ankle 21:1 20, 2000.
Tyler W, McCarthy EF: Osteochondrosis of the superior pole of the
patella: two cases with histologic correlation, Iowa Orthop
J 22:86, 2002.
Wall EJ, Vourazer is J, Mye r GD, et al. The healing potential of stable
juvenile osteochondritis di ssecans knee lesions, J Bone ]oint Surg
90A:2655, 2008.
Weiss JM, Jordan SS, Anderse n JS, et ai: Surgical treatment of unre-
solved Osgood-Schlatter disease. Ossicle resection with tibial
tubercleplasty, J Pediatr Orthop 27:844, 2007.
Yamarnoto Y, Ishibashi Y, Tsuda E, et ai: Oteochondral autograft
transplantation for osteochondritis disseca ns of th e elbow in
juve nile baseball players. Minimum 2-year follow- up, Am
J Sports Med 34:7 14, 2006.
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
Agus H, Ka lenderer O, Eryani lmaz G, et ai: lntraoberver and inte-
robserver reliability of Catterall, Herring, Sal ter-'füompson and
Stulberg classification systems in Perthes disease, J Pediatr
Orthop 13B: 166, 2004.
Akgun R, Yazici M, Aksoy MC, et ai: The acc uracy and reliability of
estimation of lateral pillar height in determining th e Herring
grade in Legg-Calvé-Perthes disease, J Pediatr Orthop 24;65 1,
2004.
Aksoy MC, Caglar O, Yazici M, et ai: Compa ri son between braced
and non-braced Legg-Calvé-Perthes disease patients: a radiolo-
gical outcom e study, ] Pediatr Orthop 13B:l 53, 2004.
Aksoy MC, Ca nkus MC, Alanay A, et ai: Radiological outcom e of
proximal femo ral varus osteo tomy for the treatrnent of lateral
pillar gro up -C Legg-Calvé-Perthes di sease, ] Pediatr Orthop B
14:88, 2005.
Ats umi T, Yoshiwara S: Rotational open wedge osteotomy in a
patient aged older than 7 yea rs with Perthes' disease-a prelimi-
nary report, Arch Orthop Trauma Swg 122:346, 2002.
Balasa VV, Gruppo RA, Glueck CA, et ai: Legg-Calvé-Perthes
disease an d thrornbophilia, J Bone ]oint Surg 86A:2642, 2004.
Beer Y, Srnorgick Y, Oron A, et ai: Long-term results of proximal
femor al os teotomy in Legg-Calvé- Per th es disease, ] Pediatr
Orthop 28 :819, 2008.
Bursali, A, Erkul a G: Lateral shelf acetab ulopl asty in th e treatm ent
of Legg-Calvé-Perthes disease, J Pediatr Orthop 13B: 150, 2004.
Carn ey BT, Min ter CL: Nonsurgical treatment to regain hip abd uc-
tion motion in Perthes disease: a retrospective review, Sauth Med
J 97:485, 2004.
Comte F, DeRosa V, Zekri H, et ai: Co nfirmation of the ea rly prog-
nostic value of bone scanning and pinhole im ag ing of the hip in
Legg-Calvé-Perthes disease, J Nucl Med 44: 1761, 2003.
Dom zalski ME, Glutting J, Bowen R, Littleto n AG : Lateral ace-
tabul ar growth stimu lation following a labra l support proced ure
in Legg-Calvé-Perthes di sease, J Bone jaint Surg 88A: l 458,
2006.
Doria AS, Guarn iero R, De Godoy RM Jr, et ai: Contrast-enhanced
power Doppler imaging: com par iso n with graph ic phases of
revascularization of the femoral head in Legg-Calve-Pe rthes
disease, f Pediatr Orthap 22 :471, 2002.
Doria AS, Guarni ero R, Cun ha FG, et ai: Contrast-enh anced power
Doppler sonograp hy: assessment of revascu larization fl ow in
Legg-Calvé-Perthes' disease, Ultrasaund Med Biol 28:171, 2002.
Doria AS, Guarniero R, Moinar LJ, et ai: Three-dimensional (3D)
contrast-enhanced power Doppler imaging in Legg-Calvé- Per-
thes disease, Pediatr Radial 30:871, 2000.
Erard MC, Drvaric DM: Cheilectomy of the hip in chi ldren, J Surg
Orthap Adv 13:20, 2004.
Erkul a G, Bursali A, Okan E: False profile radiograp hy for the
evaluation of Legg-Calvé-Perthes di sease, J Pediatr Orthap
13B:238, 2004.
Forster MC, Kumar S, Rajan RA, et ai: Head-at- risk signs in Legg-
Calvé-Perth es disease: poor inter- and intra-observer reliability,
Acta Orthap 77:413, 2006.
Gaughan DM, Mofenson LM, Hughes MD, et ai: Osteonecrosis of
the hip (Legg-Calvé-Perthes disease) in human immunodefi-
ciency virus- infected children, Pediatrics 109:1 , 2002.
Glard Y, Katchburian MV, Jadquemier M, et ai: Genu valgum in
Legg-Calvé-Perthes disease treated with fe moral varus osteo-
tomy, Clin Orthop Relat Res 467: 1587, 2009.
Grezego rzewski A, Bowen R, Guille JT, et ai: Treatment of the collap-
sed femoral head by co ntainment in Legg-Calvé-Per th es disease,
J Pediatr Orthop 23:15, 2003.
Grzego rzewski A, Synder M, Kozlowski P, et ai: Leg-length discre-
pan cy in Legg-Calvé-Perth es disease, J Pediatr Orthop 25:206,
2005.
Guille JT, Lipton GE, Tsirikos AI, et ai: Bilateral Legg-Calvé-Perthes
disease: prese ntation and outcom e, J Pediatr Orthap 22:458,
2002.
Herceg MB, Cutright MT, Weiner DS: Remodeling of the proximal
femur after upper femora l va rus osteotomy for th e treatment of
Legg-Calvé-Perthes di sease, ] Pediatr Orthop 24:654, 2004.
Herring JA, Kim HT, Browne R: Legg-Calvé-Perthes disease: I. Clas-
sification of radiographs with use of the modified lateral pillar
and Stulb erg class ifications, J Bane ]aint Swg 86A:2 103, 2004.
Herring JA, Kim HT, Browne R: Legg-Calvé- Perthes d isease: II.
Prospective multicenter study of th e effect of treatm ent on
outcome,] Bane fain t Surg 86A:2121, 2004.
Hresko MT, McDo ugall PA, Gorlin JB, et ai: Prospective reevalua-
tion of the association between thrombotic diathesis and Legg-
Calvé-Perthes disease, J Bane Jaint Surg 84A: l 613, 2002.
Ishida A, Kuwaj ima SS, Filho FL, et ai: Salter innorninate osteotomy
in the treatment of seve re Legg-Calvé-Perth es disease, J Pediatr
Orthap 24:257, 2004.
Jacobs R, Moens P, Fabry G: Lateral shelf acetabuloplasty in the ea rly
stage ofLegg-Calvé-Perthes disease with special emphasis on the
remaining growth of the acetabulum: a prelirninary report,
f Pediatr Orthap 13B:21, 2004.
Joo SY, Lee KS, Koh IH, et ai: Trochanteric adva ncement in patients
with Legg-Calvé-Pe rth es disease does not improve pain or limp,
Clin Orthap Relat Res 466:927, 2008.
Joseph B: The flexion-adduction test: an ea rly sign of hip disease,
J Pediatr Orthap 10B:l80, 200 1.
Joseph B, Mu lpuri K, Va rghese G: Perthes' disease in the adolescent,
f Bane faint Su rg 838:7 15, 2001.
Joseph B, Na ir S, Rao N, et ai: Optirnal timing for co ntainment
surgery fo r Perth es disease,] Pediatr Orthap 23 :601 , 2003.
Kim WC, Hiroshima K, Imaeda T: Multi center study for Legg-Cal-
vé-Perthes disease in Japan,] Orthop Sei 11:333, 2006.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFEC ÇÕ ES DIVERSAS
Koczewski P, Napiontek M: Perthes' disease or late avascular necro-
sis after developmental dislocation ofthe hip? Acta Orthap Scand
72:331, 2001.
Kumar D, Bache CE, O'Hara JN: lnterlocking tripie pelvic osteotomy
in severe Legg-Calvé- Perthes disease, J Pediatr Orthap 22:464,
2002.
Kuwaj ima SS, Crawford AH, Ishida A, et ai: Compariso n between
Salter's innominate osteotomy and augmented acetabuloplasty in
the treatment of patients with severe Legg-Calvé-Perthes disease:
analysis of 90 hips with special reference to roentgenographic
sphericity and coverage of th e fem oral head, ] Pediatr Orthap
11:17, 2002.
Lamer S, Dorgeret S, Khairouni A, et al: Femoral head vascularisa-
tion in Legg-Calvé-Perth es disease: cornparison of dynami c
gadolin ium -enhanced subtracti on MRI with bone graphy,
Pediatr Radial 32:580, 2002.
Lecuire F: The long-term outcome of prirnary osteochondritis of the
hip (Legg-Calvé- Perthes disease, ] Bane ]aint Surg 84B:636, 2002.
Lee ST, Vaidya SV, Song HR, et ai: Bone age delay patterns in Legg-
Calvé-Perthes disease: an analysis using th e Tann er and Whi-
tehouse 3 method,] Pediatr Orthap 27:198, 2007.
Madan S, Fernandes J, Taylor JF: Radiological remodeling of th e
acetabulum in Perthes' disease, Acta Orthap Belg 69:412, 2003.
Mahnken AH, Staatz G, Ihme N, et al: MR signal intensity cha-
racteristics in Legg-Calvé-Perthes disease, Acta Radial 43:329,
2002.
Maxwell SL, Lappin KJ, Kealey WD, et al: Arth rodiastasis in Perthes'
disease, ] Bane ]aint Surg 86B:244, 2004.
Myers GJC, Mathur K, O'Hara J: Valgus osteotomy: a solution fo r
late prese ntation of hinge abduction in Legg-Calvé-Perth es
disease, J Pediatr Orthap 28 :1 69, 2008.
Noonan KJ, Price CT, Kupiszewski SJ, et ai: Results of femoral varu s
osteotomy in children older than 9 years of age with Perthes
disease, ] Pediatr Orthap 21 :1 98, 2001.
Pécasse GA, Eij er H, Have rkamp D, Marti RK: lntertrochanteric
osteotomy in young adults for sequelae of Legg-Calvé-Perth es
disease-a long terrn follow-up, In t Orthap 28:44, 2004.
Price CT: The lateral pillar classification fo r Legg-Calvé-Perthes
disease,] Pediatr Orthap 27:5, 2007.
Raney EM, Grogan DP, Hurley ME, et ai: The role of proximal
femoral valgus osteotomy in Legg-Calvé-Perth es disease, Ortha-
pedics 25:5 13, 2002.
Reddy RR, Morin C: Chiari osteotomy in Legg-Calvé-Perthes
disease,] Pediatr Orthap 14B :l, 2005.
Rose nfeld SB, Herring JA, Chao JC: Legg-Calvé-Per th es disease: a
review of cases with onset befo re six years of age, ] Bane ]aint
Surg 89A:2712, 2007.
Rowe SM, Chun g JY, Moon ES, et ai: Dysplasia epiphysealis capitis
femoris-Meyer dysplasia, J Pediatr Orthap 25:18, 2005.
Rowe SM, Chun g JY, Moon ES, et ai: Cornputed tomographic fin-
dings of os teochondritis dissecans following Legg-Calvé-Perthes
disease,] Pediatr Orthap 23 :356, 2003.
Rowe SM, Jun g ST, Cheo n SY, et ai: Outcome of cheilec torny in
Legg-Calvé-Perthes disease: minimum 25-year follow-up of tive
patients,] Pediatr Orthap 26:204, 2006.
Rowe SM, Moon ES, Song EK, et ai: The co rrelation between coxa
magna and final outcorne in Legg-Calvé-Perthes disease,
J Pediatr Orthap 25:22, 2005.
Rowe SM, Moon ES, Yoon TR, et ai: Fate of th e osteochondral frag-
ments in os teochondritis dissecans after Legg-Calvé-Perthes'
disease, ] Bane ]aint Surg 84B:l025, 2002.
Gm
Sankar WN, Flynn JM: The development of acetabular retrove rsion
in children in Legg-Calvé-Perthes disease, J Pediatr Orthap
28 :440, 2008.
Schmid OA, Hemmer S, Wünsche P, et ai: The adult hip after femoral
varus osteotomy in patients with unilateral Legg-Calvé-Perthes
disease, ] Pediatr Orthap 12B:33, 2003.
Segev E, Ezra E, We introub S, et al: Treatrnent of severe late onset
Perthes' disease with soft tissue release and articulated hip dislo-
cation: early results,] Pediatr Orthap 13B: l 58, 2004.
Sharma S, Shewale S, Sibinski M, Sherlock DA: Legg-Calvé-Perthes
disease affecting children less than eight years of age: a paired
outco me study, Jnt Orthap 33:231, 2009.
Stevens DB, Tao SS, Glueck CJ: Recurrent Legg-Calvé-Perthes
disease, Clin Orthap Relat Res 385:124, 2001.
Sugimoto Y, Akazawa H, Miyake Y, et ai: A new sco ring system for
Perth es' disease based on combined lateral and posterior pillar
classifications, J Bane ]aint Surg 86B: 887, 2004.
Talkhani IS, Moore DP, Dowling FE, et al: Neck-shaft angle remo-
deling after dero tation varus osteotomy for severe Perthes
disease, Acta Orthap Belg 67:248, 2001.
Than P, Halmai V, Shaikh S: Long-term results of de ro tati onal
fem oral varus osteotomy in Legg-Calvé-Perthes disease: 26-year
follow-up, Orthapedics 26:487, 2003 .
Thompson GH, Price CT, Roy D, et ai: Legg-Calvé-Perthes disease:
current concepts, Instr Caurse Lect 51:367, 2002.
Van Campenh out A, Moens P, Fabry G: Serial bone graphy in Legg-
Calvé-Perthes disease: correlation with th e Catterall and Herring
class ification, ] Pediatr Orthap B 15:6, 2006.
Wiig O, Terjesen T, Svenningsen S: Inter-observer reliability of
radi og raphic classifications and measurem ents in the assessment
of Perthes' disease, Acta Orthap Scand 73:523, 2002.
Yoon TR, Rowe SM, Chung JY, et al: a new innominate osteotomy
in Perthes' disease, J Pediatr Orthap 23:363, 2003.
HEMOFILIA
Dell'Era L, Facchini R, Coro na F: Knee synovectomy in children
with juvenile idiopathic arthritis, ] Pediatr Orthap B 17: 128,
2008.
Dunn AL, Busch MT, Wyly JB, et ai: Arthroscopic synovec tomy for
hemophilic joint disease in a pediatric population, ] Pediatr
Orthap 24:414, 2004.
Dunn AL, Manco-Johnson M, Busch MT, et al: Leukemia and P32
radionuclide synovectomy fo r hern ophilic arthropathy,] Thromb
Haemast 3: 1541, 2005.
Gedik GK, Ugur O, Atill a BM, et ai: Is corticosteroid coinjection
necessa ry fo r radiosynoviorthesis of patients wi th hernophilia?
Clin Nucl Med 29:538, 2004.
Johnson JN, Shaughn essy WJ, Stans AA, et al: Managernent of knee
arthropathy in patients with vascu lar malformations, ] Pediatr
Orthap 29:380, 2009.
Journeyca ke JM, Mil ler KL, Andersen AM, et ai: Arthroscopic syno-
vectorny in children and adolescents wi th hemophilia, ] Pediatr
Hematal Oncol 25:726, 2003.
Manco-Johnson M, Nuss R, Lear J, et ai: 32 P radiosynoviorthesis in
children with hemophilia, J Pediatr Hematal Oncol 24:534, 2002.
Pirich C, Pilge r A, Schwarneis E, et al: Radiation synovectomy
using 165Dy ferric-hydroxid e and oxidative DNA darnage in
patients with different types of arthritis, ] Nucl Med 41:250,
2000.
llm) PARTE IX TRANSTORNOS CONGÊNITOS E DE DESENVOLVIMENTO
Siegel HJ, Luck JV, Siegel ME, et ai: Phosphate-32 colloid radiosy-
novectomy in hemophilia: outcome of 125 procedures, Clin
Orthap Relat Res 392:409, 2001.
Silva M, Luck JV Jr: Radial head excision and synovec tomy in
patients with hemophilia, f Bane faint Su rg 89:2 156, 2007.
Tamurian RM , Spencer EE, Wojtys EM : The role of arthro scopic
synovectomy in the management of hemarthrosis in hemophilia
patients: financial perspectives, Arthrascopy 18:789, 2002.
RAQUITISMO, OSTEOMALÁCIA,
OSTEODISTROFIA RENAL
Choi IH, Kim JK, Chung CY, et al: Deformity correction of knee and
leg lengt hening by Ilizarov met hod in hypop hosphatemic ri ckets:
outcomes and significance of serum phosp hate leve], f Pediatr
Orthap 22:626, 2002.
Petje G, Meizer R, Radler C, et ai: Deformity co rrec tion in children
with hereditary hypoph osphatemic rickets, Clin Orthap Relat Res
466:3078, 2008.
TÍBIA VARA
Accadbled F, Laville J-M, Harper L: One-step treatment for evolved
Blount's disease, j Pediatr Orthap 23:747, 2003.
Alekberov C, Shevtsov VI, Karatos un V, et ai: Treatment of tibia
vara by th e Ili zarov method, Clin Orthap Relat Res 409:199,
2003 .
Andrade N, Johnston CE: Medial epiphysiolysis in severe infantile
tibia vara, j Pediatr Orthap 26;652, 2006.
Arai K, Haga N, Taniguchi K, et ai: Magnetic resonance imaging
findings and treatment outcome in late-onset tibi a vara, j Pediatr
Orthap 21:808, 2001.
Auerbach JD, Radomisli TE, Simoncini J, et ai: Variability of the
metaphysea l-diaphyseal angle in tibia va ra: a comparison of two
m ethods, f Pediatr Orthap 24:75, 2004.
Bushnell BD, May R, Campion ER, et ai: Hem iepiphyseodesis for
late-onse t tibia vara, J Pediatr Orthap 29:285, 2009.
Feldman DS, Madan SS, Koval KK, et ai: Correction of tibia va ra
with six-axis deformity analys is and th e Taylor spatial frame,
! Pediatr Orthap 23:387, 2003.
Feldman DS, Madan SS, Ruchelsman DE, et ai: Accuracy of co rrec-
tion of tibi a vara: acute versus gradu al correction, j Pediatr
Orthap 26:794, 2006.
Gary J, Richards BS: Infantile tibia vara: correction of rec urrent
varus defo rmity followin g epiphyseo lys is, Orthapedics 31:503,
2008.
Gordon JE, Heidenreich FP, Carp enter CJ, et ai: Comprehensive
treatment of late-onset tibia vara, J Bane faint Surg 87A: l 56 1,
2005 .
Gordon JE, King DJ, Luhmann SJ, et ai: Femoral deformity in tibia
va ra, f Bane Jaint Surg 88A:380, 2006.
Hayek S, Segev E, Ezra E, et ai: Results using a new tec hniqu e fo r
the correction of infanti le tibia vara, J Bane faint Surg 82B: l026,
2000.
Hefny H, Salaby H, El-kawy S, et ai: A new doub le elevating osteo-
tomy in management of seve re negl ec ted infa ntile tibia va ra
using th e Ilizarov technique, j Pediatr Orthap 26:233, 2006.
Janoyer M, Jabbari H , Rouvillain JL, et ai: Infantile Blount's dis ease
treated by hemiplateau elevation and epi physeal distraction
using a specific extern ai fixator preliminary report, f Pediatr
Orthap 16B:273, 2007.
Jones S, Hosa lkar HS, Hill RA, et ai: Relapsed infantile Blount's
disease treated by hemiplateau elevation using the Ilizarov frame,
f Bane fai nt Surg 85B :565, 2003.
Lavelle WF, Shovlin J,DrvaricDM: Reliabilityofthemetaphyseal-diaphyseal
angle in tibia vara as measured on digital images by pecliatric ortho-
paedic surgeons, j Pediat:r Orthap 28:695, 2008.
McCarthy JJ, Betz RR, Kim A, et ai: Early radiographic differentia-
ti on of in fa ntile tibia vara from phys iologic bowing using the
femoral-tibi al ratio, j Pediatr Orthap 21:545, 2001.
Mclntosh AL, Hanson CM, Rathj en KE: Treatment of adolescent
tibia vara with hemiepiphysiodesis: risk factors for failure, f Bane
fa int Surg 91A:2873, 2009.
Miller S, Radomisli T, Ulin R: Inverted arcuate osteo tomy and externai
fixat ion fo r adolescent tibia vara, f Pediatr Orthap 20:450, 2000.
Park SS, Gordon JE, Luhmann SJ, et ai: Outcome of hemiepiphyseal
stapling fo r late- onset tibia vara, j Bane faint Surg 87 A:2259, 2005.
Rozbruch SR, Blyakher A, Haas SB, et ai: Correc tion oflarge bilateral
tibia va ra with th e Ili zarov method, f Knee Surg 16:34, 2003.
Segai LS, Crandall RC: Tiba vara deformity after below knee ampu-
tat ion and synostosis fo rmation in chil dren, f Pediatr Orthap
29:1 20, 2009.
Shinohara Y, Kamegaya M, Kuniyoshi K, et ai: Natural histor y of
in fa ntile tibia vara, j Bane faint Surg 84B:263, 2002.
Smith SL, Beckish ML, Winters SC, et ai: Treatment of late-onset
tibi a vara using Afghan percutaneous osteotomy and Orthofix
externai fixa tion, J Pediatr Orthap 20:606, 2000.
Snyder M, Vera J, Harcke HT, et ai: Magnetic resonance imaging of
the growth plate in late-onset tibia vara, lnt Orthap 27:217, 2003.
Tavares JO, Molinem K: Elevation of medial tibial condyle for severe
tibi a vara, j Pediatr Orthap 15B:362, 2006.
Van Huyssteen AL, Hastings CJ, Olesak M, Hoffman EB : Double-
-elevating osteotomy for late-presen ting infa ntile Blount's
disease. The importance of concomitant lateral epiphys iodesis, j
Bane faint Surg 87B:710, 2005.
Westberry DE, Davids JR, Pugh LI, et ai: T ibia vara: results ofhe mie-
piphyseodes is, f Pediatr Orthap 13:374, 2004.
OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
Aarabi M, Rauch F, Hamdy RC, Fassier F: High prevalence of coxa
vara in patients with severe osteogenesis imperfecta, j Pediatr
Orthap 26:24, 2006.
Agarwal V, Joseph B: Non -union in os teogenesis imperfec ta,
J Pediatr Orthap 14B:45 1, 2005.
Bajpai A, Kabra M, Gupta N, et ai: Intravenous pamidronate therapy
in osteogenesis imperfec ta: response to treatment and factors
infl uencing outcome, j Pediatr Orthap 27:225, 2007.
Cho TJ, Choi IH, Chung CY, et ai: Efficacy of oral alendronate in
children with osteogenesis imperfecta, J Pediatr Orthap 25:607,
2005 .
Cho T-J, Choi IH, Chung CY, et ai: Interl ocking telescopic rod for
patients with osteoge nesis imperfecta, J Bane faint Surg 89A:20 18,
2007.
Chotigavanichaya C, Jadh av A, Bernstein RJ\II, et ai: Rod diameter
prediction in patients with osteogenesis imperfecta undergo ing
primary osteo tomy, j Pediatr Orthap 21:5 15, 2001.
E! Sobky MA, Hanna AAZ, Basha NE, et ai: Surgery vers us surgery
plus pamidronate in the management of osteogenesis imperfec ta
patients: a comparative study, f Pediatr Orthop B 15:222, 2006.
Joseph B, Rebello G. Kant C: The choice of intrarn edull ary <levices
for the femur and the tibia in osteogenesis imperfecta, J Pediatr
Orthap B 14:3 11 , 2005.
 CAPÍTULO 32 OSTEOCONDROSES OU EPIFISITES E OUTRAS AFE CÇÕES DIVERSAS
Karbowski A, Schwitalle J, Brenner R, et ai: Experience with
Bailey-Dubow rodding in children with osteogenesis imperfecta,
Eur J Pediatr Surg 10:119, 2000.
KhoshhaJ KI, Ellis RD: FunctionaJ outcome of Sofield procedure in the
upper Limb osteogenesis imperfecta, J Pediatr Orthop 21:236, 2001.
Li YH, Chow W, Leong JCY: The Sofield-Millar operation in osteo-
genesis imperfecta, J Bone Joint Surg 82B:ll , 2000.
Pizones J, Plotkin H, Parra-Garcia JI, et ai: Bone healing in children
with osteogenesis imperfecta treated with bisphosphonates,
f Pediatr Orthop 25:332, 2005.
Poyrazoglu S, Guonoz H, Darendeliler F, et ai: Successful results of
pamidronate treatment in children with osteogenesis imperfecta
with emphasis on the interpretation of bone mineral density for
local standards, f Pediatr Orthop 28:483, 2008.
Rauch F, Glorieu,x FH: Osteogenesis imperfecta, Lancet 363:1377, 2004.
Seikaly MG, Kopanati S, Salhab N, et ai: Impact of alendronate on
quality of life in children with osteogenesis imperfecta, J Pediatr
Orthop 25:786, 2005.
Vitale MG, Matsumoto H, Kessler MH, et ai: Osteogenesis imper-
fecta: determining the demographics and the predictors of death
from an inpatient population, J Pediatr Orthop 27 :228, 2007.
Zeitlin L, Fassier F, Gloriem: FH: Modem approach to children with
osteogenesis imperfecta, J Pediatr Orthop 10B:77, 2003.
NANISMO
Inan M, Chan G, Bowen JR: Correction of angular deformities of
the knee by percutaneous hemiepiphysiodesis, Clin Orthop Relat
Res 456; 164, 2006.
Marsh JS, Polzhofer GK: Arthroscopically assisted central physeal
bar resection, J Pediatr Orthop 26:255, 2006.
Park HW, Yang KH, Lee KS, et ai: Tibial lengthening over an intra-
medullary nail with use of the Ilizarov externai fixator for idio-
pathic short stature, f Bone Joint Surg 90:1970, 2008.
PARADA FISÁRIA TRAUMÁTICA POR PONTE ÓSSEA
Foster BK, John B, Hasler C: Free fat interposi tional graft in acute
physeal injuries: the anticipatory Langenskiõld procedure,
J Pediatr Orthop 20:282, 2000.
Hasler CC, Poster BK: Secondary tethers after physeal bar resection:
a common source of fa ilure? Clin Orthop Relat Res 405:242, 2002.
As referências completas es tão dispo níveis em www.
expertconsult.com.
1
ETIOLOGIA 1202 INTERVENÇÃO NEUROCIRÚRGICA 1211 Deformidade em Calcâneo 1242
CLASSIFICAÇÃO 1204 QUADRIL 1213 Deformidade em Cavo 1242
CLASSIFICAÇÃO DEFORMIDADES DE FLEXÃO 1214 Deformidade em Adução do Antepé 1243
GEOGRÁFICA 1204 DEFORMIDADES DE ADUÇÃO 1215 Deformidade em Hálux Valgo 1243
Monoplegia 1204 SUBLUXAÇÃO E LUXAÇÃO 1218 Dedos em Garra 1243
Hemiplegia 1204 Osteotomia Derrotatória de OBLIQUIDADE PÉLVICO-
Diplegia 1204 Varização 1219 ESPINHAL E ESCOLIOSE 1243
Tetraplegia 1205 JOELHO 1224 EXTREMIDADE SUPERIOR 1245
Envolvimento Corporal Total 1205 RELAÇÕES DO QUADRIL E OMBRO 1245
Outros Tipos 1205 DO JOELHO 1224 COTOVELO 1245
CLASSIFICAÇÃO DEFORMIDADE DA FLEXÃO 1224 ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO 1246
FISIOLÓGICA 1205 HIPEREXTENSÃO DO JOELHO 1230 ADULTOS COM
Espástica 1206 JOELHO VALGO 1231 PARALISIA CEREBRAL 1246
Ateto ide 1206 PATELA ALTA 123 1 ADULTOS COM ACIDENTE
Coreiforme 1206 ANORMALIDADES VASCULAR CEREBRAL 1247
Rígida 1206 DE ROTAÇÃO 1231 EXTREMIDADE INFERIOR 1247
Atáxica 1206 PÉ 1231 QUADRIL 1248
Hipotônica 1206 DEFORMIDADE EM EQUINO 1232 JOELHO 1248
Mista 1206 Correção Cirúrgica da PÉ 1248
DIAGNÓSTICO 1207 Deformidade em Equino 1232 Pé Equino 1248
FATORES PROGNÓSTICOS 1207 Alongamento do Músculo Pé Torto Equinovaro 1248
ANÁLISE DA MARCHA 1207 Gastrocnêmio-sóleo 1234 Pé Varo 1249
CONDIÇÕES DEFORMIDADE EM VARO OU VALGO 1235 Planova lgo 1249
ASSOCIADAS 1208 Deformidade em Equinovaro 1235 Flexão dos Artelhos 1249
TRATAMENTO 1208 Hemitransferênci as de Tendão 1236 EXTREMIDADE SUPERIOR 1250
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 1209 Osteotomia do Calcâneo 1238 Ombro 1250
TRATAMENTO CIRÚRGICO 1210 Deformidade em Equinovalgo 1238 Cotovelo 1250

ETIOLOGIA Acredita-se que a lesão cerebral ocorra entre o momento da

A paralisia cerebral é uma doença heterogênea do movimento e da
postura que possui uma grande variedade de apresentações, que
vão desde uma perturbação motora leve a um grave comprometi-
mento total do corpo. Em virtud e da variabilidade da apresentação
clínica e da ausência de um teste de diagnóstico definitivo, definir
exatamente o qu e é a paralisia cerebral é uma tarefa difícil e con-
troversa. É consenso geral que há três características distintivas
comuns em todos os pacientes com paralisia cerebral: (1) algum
grau de comprometimento motor, que a distingue de outras con-
dições, como o atraso global do desenvolvimento ou autismo; (2)
uma lesão do cérebro em desenvolvimento, tornando-a diferente
das condições que afetam o cérebro maduro em crianças mais
velhas e adultos; e (3) um déficit neurológico não progressivo, o
que a distingue de outras doenças motoras da infância, como as
distrofias musculares .
concepção e os 2 anos de idade, momento em que uma quantidade
significativa de desenvolvimento motor já ocorreu. Entretanto, uma
lesão semelhante no cérebro após 2 anos de idade pode apresentar
um efeito semelhante e, muitas vezes, ela é chamada paralisia cere-
bral. Aos 8 anos de idade, grande parte do desenvolvimento do
cérebro imaturo está completo, como o desenvolvimento da marcha,
por isso uma lesão no cérebro resultaria em um quadro clínico e um
prognóstico mais próximo de uma lesão em um adulto.
Embora o déficit neurológico seja permanente e não progres-
sivo, o efeito que ele pode ter sobre o paciente é dinâmico, e os
aspectos ortopédicos da paralisia cerebral podem mudar dramatica-
mente com o crescimento e o desenvolvimento. O crescimento, jun-
tamente com as forças musculares alteradas através das articulações,
pode provocar uma perda progressiva do movimento, contraturas e,
eventualmente, subl uxação ou deslocamento articular, resultando
em degeneração que pode exigir intervenção ortopédica.

1202
 CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL CEm
Crianças com paralisia cerebral constituem o maior grupo de Região anterior da cabeça
1
pacientes pediátricos com doenças neuromusculares nos Estados 1
1
Un idos. A prevalência da paralisia cerebral varia ao redor do mundo Arté ria 1
de acordo com a quantidade e qua.lidade do pré-natal, a condição cerebral 1
1
socioeconômica dos pais, o ambiente e o tipo de atendimento obsté- 1
1
tri co e pedi át ri co que a mãe e a cri ança recebem. A determinação da
verdadeira prevalência também é difícil, porque muitas crianças não -=--=-~---.---Área de
necrose
são diagnosticadas até os 2 ou 3 anos de idade. Isso é mais frequente
em grupos socioeconômicos que têm menos acesso a cuidados
médicos. Nos Estados Un idos, a incidê ncia é de cerca de dois casos a a.,----~.....- Ventrículo
cada 1.000 nascidos vivos; com cerca de 25.000 novos pacientes com lateral
paralisia cerebral a cada ano e aproximadame nte 400.000 crianças
-f,~~'9--- Radiações
com paralisia cerebral em um dado momento. Os Estados Un idos ópticas
experimentaram uma queda inicial no número de crianças afetadas
nas décadas de 1950 e 1960, corno resultado de uma compreensão
mais adequada e o tratamento da incompatibilidade de Rh materno- 1
1
fetal e de melhorias nas técnicas obstétricas. Mais recentemente, acre- 1
1
ditava-se que a prevalência de paralisia cerebral estivesse aumentando
Região posterior da cabeça
por causa do aum ento da taxa de sobrevida de recém-nascidos com
baixo peso e prematuros; no entanto, dois grandes estudos de popu-
lacionais co nduzidos por Winter et ai. e O'Shea mostraram que a
O[êjl!;t.)E!IJt Leucomalácia periventricular. Vista transversal
mostra vasos sanguíneos que suprem o cérebro com sangue
melhora da taxa de sobrevida desses bebês não contribuiu para o
(à esquerda) e as estruturas cerebrais (à direita). A área em torno
aumento da prevalência de paralisia cerebral nos Estados Unidos. Em
dos ventrículos contém "substância branca", que inclui vias neu-
todo o mundo, a prevalência varia de 0,6 a 7 casos a cada 1.000 nas-
ronais descendentes do sistema de controle motor. Essa área,
cidos vivos. O custo do tratamento cirúrgico em crianças com para-
especialmente mais à frente no cérebro, é suscetível a danos em
lisia cerebral é substancial. Em 1997, havia uma estimativa de 37.000
bebês prematuros por causa da relativa escassez de vasos sanguí-
procedimentos cirúrgicos realizados, sendo que a maioria era consti-
neos. Flutuações no fluxo de sangue, de oxigênio no sangue ou
tuída pela colocação de tubo de gastrostomia, liberação de tecidos
nos níveis de glicose no sangue podem causar danos nesta área,
moles, fundoplicaturas, artrodeses da coluna vertebral e osteotomias
resultando em distúrbios do sistema de controle motor e subse-
do quadril. Esses procedimentos foram responsáveis por 50.000 dias
quente paralisia cerebral (geralmente espástica).
de hospitalização e custaram 150 miU1ões de dólares.
Danos ao cérebro em desenvolvimento podem ocorrer em
qua lquer momento da gestação à primeira infância e, normal-
mente, são classificados como pré-na tal, perinatal ou pós-natal. Ao
co ntrár io da crença popular, menos de 10% das lesões que resultam
em paralisia cerebral ocorrem durante o processo de nascimento,
com a maioria delas ocorrendo no período pré-natal. Foi identifi-
cada no período pré-natal uma grande variedade de fatores de
risco para a paralisia cerebral, incluindo os fatores de risco ineren-
tes ao feto (geralmente distúrbios genéticos), fatores inerentes à
•li
Ili
IV
~ Classificação das Lesões
iiíiiJ~ Periventriculares
Sangramento confinado à matriz germinal
Sangramento estendendo-se aos ventrículos
Sangramento nos ventrículos com dilatação
Sangramento na substância cerebral
mãe (dist úrbio s convulsivos, retardo m enta l e perda de grav id ez Adaptada de Pellegrino L, Dormans JP: Definitions, etiology, and epidemio-
anter ior) e fatores inerentes à própria gravidez (incompat ibili - logy of cerebral palsy. ln Pellegrino L, Dormans JP, editors: Caring for
dade de Rh, polidrâmnio, ruptura da placenta e exposição a children with cerebral palsy: a team-based approach. Baltimore, 1998, Paul
. drogas ou ao álcool). Fatores externos, como a síndrome de Brookes .
TORCH (toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus,
h erpes simples), também podem provocar paralisia cerebral no
período pré-natal. Ocorrências na ausência de fatores de ri sco a asfixia. Recém-nascidos com baixo peso (<l.500 g) apresentam um
conhecidos podem ser ca usadas por algum fator ainda desconhe- risco drasticamente alto de paralisia cerebral, com uma incidência de
cido durante esse mom ento crítico do desenvolvimento cerebra l. 60 casos a cada 1.000 nascimentos em comparação com dois casos a
Vár ios est ud os mais recentes sugerira m um possível papel da cada 1.000 nascimentos em bebês com peso normal. Acredita-se que
co rioamni o nite como sendo um desses fatores. esse aum ento da incidência ocorra por causa da fragilidade dos vasos
A paralisia cerebral no período perinatal, desde o nascimento sanguín eos periventriculares, que são altamente suscetíveis a varia-
até poucos dias após o nascimento, geralmente está associada à asfixia ções fisiológicas durante a gravidez (Fig. 33- 1). Essas flutuações, que
ou a um trauma que ocorre durante o trabalho de parto. O aumento inclu em episódios de hipóxia, patologia placentária, diabetes gestacio-
de ocitocina, o prolapso do cordão umbilical e a apresentação pélvica nal e infecção, podem lesionar esses vasos e causar hemorragia intra-
foram associados ao aumento da ocorrência de paralisia cerebral. ventricul ar subsequente. Essas lesões são classificadas em um a escala
Apenas 10% dos casos de paralisia cerebral ocorrem durante esse de I a IV (Tabela 33-1), com uma incidência maior de sequelas neu-
período de tempo e a maioria dos pacientes com paralisia cerebral não rológicas, como hidrocefalia e paralisia cerebral, no grau III (sangra-
têm histórico de asfixia. Embora a paralisia cerebral, muitas vezes, seja mento nos ventrícu los com dilatação) e no grau IV (sangrarnento na
associada a baixos índices de Apgar, durante esse período, muitos substância cerebral). Além disso, a área periventricular, que é impor-
recém-nascidos têm baixos índices em função de outras condições, tante para o controle motor, é especialmente suscetível da 26ª até a 32ª
como os distúrbios genéticos, que não possuem nenhuma relação co m semana de gravidez. Se essa área estiver lesionada poderá ocorrer
lllllE!) PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CR IANÇAS

•
diplegia. Muitas vezes, uma combinação sinérgica de eventos provoca
Classificação Geográfica da
lesão cerebral e subsequente desenvolvimento de paralisia cerebral. 33 - 2 Paralisia Cerebral
Gestações envolvendo vários nascimentos também apresentam maior
risco de paralisia cerebral, principalmente por causa da sua associação
COMPROMETI-
com o parto prematuro. TIPO DESCRIÇÃO MENTO
Embora a maioria das crianças qu e nascem com para lisia
Monoplegia Uma extremidade
cerebral seja constituída por nasci dos a termo, es tes apresentam comprometida,
um risco muito menor de desenvolver paralisia cerebral do que os geralmente a
recém-n ascidos prematuros. A encefalopatia hip oxicoisquêmica, inferior
que é caracteri zada por hip otonia, diminuição do movimento e con-
vulsões, é uma causa comum de paralisia ce rebral du rante o período
pós-natal. A aspiração de mecô nio e a circulação feta l persistente Hemiplegia Ambas as extremida-
com isquemia verdadeira são as ca usas ma is comuns de encefalo- des do mesmo lado
patia hipoxicoisquêmica. Infecções, co mo a encefalite e a menin - comprometidas
gite, norm almente causadas por Streptococcus do grup o B e herpes, Geralmente, a
podem prococar paralisia cerebral durante esse período. A lesão extremidade
cerebral traumática em acidentes ou o abuso de crianças também superior está mais
são responsáveis por um núm ero significati vo de casos de paralisia comprometida
cerebral que se desenvolvem no período pós- nata l. As melhorias que a extremi-
dade inferior
no atendimento obstétrico diminuíram dras ti camente a frequência
de lesão cerebral iatrogên ica. Paraplegia Ambas as extremi -
dades inferiores
igualmente
comprometidas
CLASSIFICAÇÃO
Em virtude da ampla variabilidade na apresentação e tipos de paralisia
cerebral, não há nenhum sistema de classificação universalmente aceito. Diplegia As extremidades
inferiores estão
A paralisia cerebral pode ser classificada pelo quadro clínico fisiológico,
mais comprometi-
a região do corpo afetada ou a região neuroanatômica do cérebro que das que as
foi lesada. Ela também pode ser classificada temporalmente em relação extremidades
ao momento do nascimento, como descrito anteriormente. superiores
Anormalidades
sensoriais/motoras
CLASSIFICAÇÃO GEOGRÁFICA finas na extremi -
dade superior
A região anatômica do corpo afe tada pelo distúrbio de movimento Tetraplegia Todas as
deve ser identificada de acordo com a Tabela 33-2. Muitas vezes, é extremidades
difícil class ificar totalmente o padrão de envolvimento geografica- comprometidas
mente, pois algumas extremidades podem estar comprometidas igualmente
Controle normal da
apenas sutilmente e o padrão de envolvimento do paciente pode
cabeça/pescoço
mudar ao longo do tempo. Entretanto, essa classificação é útil para
descrever padrões gerais de comprometimento. Hemiplegia Todas as extremida-
dupla des comprometi-
das, com
• MONOPLEGIA
comprometi-
A monoplegia é bastante rara e geralmente ocor re após a meningite.
mento maior das
A maioria dos pacientes diagnos ti cados com monoplegia na ve rdade superiores que
tem hemiplegia com uma extre mid ade leve men te afetada. das inferiores
Corpo Todas as
• HEMIPLEGIA inteiro extremidades
Na hemiplegia, um lado do co rpo está envolvido, com a extremidade gravemente
superior geralmente mais afetada do que a extremidade inferior. Os comprometidas
pacientes com hemiplegia, aproximadamente 30% dos pacientes Sem controle da
com paralisia cerebral, em geral também apresentam alterações sen- cabeça/pescoço
soriais nas extremidades afetadas. Alterações sensoriais graves, espe-
D Normal
cialm ente na ext remidade sup erior, constitu em um pred itor de D Comprometimento leve
prognóstico funcional ruim após a cirurgia reconstrutiva. Os pac ien- D Comprometimento grave
tes hemiplégicos também podem ter uma di sc repância no compri-
mento da perna, com o encurtamento do lado afetado, o qu e pode ser
tratado com epifisiodese contralateral ou alongamento da perna. com dipl egia apresentam alterações motoras em todas as quatro
extremidades, sendo as extremidades inferi ores mais afetadas que as
• DIPLEGIA superiores. A grande proximidade entre as vias das extremidades infe-
A diplegia é tipo anatômico mais comum de paralisia cerebral, cons- riores e os ventrículos, provavelmente, explica o envolvimento m ais
titu ind o aproximadame nte 50% de todos os casos. Os pacientes frequente dos membros in feriores com as lesões periventriculares
 CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL

(Fig. 33-1). Esse tipo de paralisia cerebral é mais comum em recém-
nascidos prematuros; e a inteligência geralmente é normal. Em algum
momento, a maioria das crianças com diplegia andará, embora a
marcha só apareça normalmente por volta dos 4 a.nos de idade.
• TETRAPLEGIA
Na tetraplegia, todas as quatro extremidades estão igualmente com-
prometidas e muitos pacientes apresentam deficiências cognitivas
importantes que tornam os cuidados mais difíceis. O controle da
cabeça e do pescoço normalmente está presente, o que aj uda na
comunicação, educação e no ato de sentar. Os objetivos do trata-
mento de pacientes com tetraplegia incluem uma coluna reta e pelve
nivelada, quadris reduzidos e móveis, com 90 graus de flexão para
sentar e 30 graus de extensão para articu lação, pés plantígrados que
possam caber em calçados e uma cadeira de rodas adequada.
• ENVOLVIMENTO CORPORAL TOTAL
Os pacientes com envolvimento corporal total normalmente apre-
sentam déficits cognitivos profundos, além de perda do controle
da cabeça e do pescoço. Em geral, esses pacientes necessitam de
assistência em tempo integral para as at ividades diárias, além de
sistemas de assentos especializados para ajudar no posicionamento
da cabeça. Sialorreia, disartria e disfagia também são comuns e
difíceis de tratar.
• OUTROS TIPOS
Alguns pacientes apresentam um padrão de hemiplegia dupla
como resultado de sangramento em ambos os hemisférios do
cérebro. Muitas vezes, é difícil diferenciar a hemiplegia dupla da
diplegia ou da tetraplegia; no entanto, na hemiplegia dupla, as
extremidades superiores geralmente estão mais comprometidas do
que as inferiores.
A paraplegia é bastante rara e é caracterizada pelo compro-
metimento bilateral das extremidades inferiores - ao contrário da
diplesia - com habilidades motoras globais e finas completamente
normais na extremidade superior. Muitos pacientes diagnosticados
com paraplegia são, na verdade, diplégicos com leve envolvimento
dos membros superiores. Embora ocasionalmente mencionada,
a triplegia, o envolvimento de três extremidades, provavelmente
não existe. Com um exame cuidadoso, a maioria dos pacientes
que se acredita ter triplegia, de fato, possui déficits motores sutis
do membro menos envolvido.
CLASSIFICAÇÃO FISIOLÓGICA
A maioria dos pacientes com paralisia cerebral apresenta padrões
reconhecíveis de movimento que também podem ser classificados.
Uma compreensão básica do desenvolvimento normal do cérebro é
importante para entender os vários tipos de movimento. Durante o
primeiro trimestre, o cérebro imaturo se separa nas estruturas globais,
incluindo o cérebro, o cerebelo e a medula. Os neurônios começam a
se formar no segundo trimestre, e o número total de neurônios que
um indivíduo eventualmente terá está presente no final desse período
de tempo. Quaisquer neurônios perdidos a partir deste ponto em
diante são insubstituíveis. As conexões sinápticas e a mielinização
começam durante o terceiro trimestre e continuam até a adolescência
de forma altamente organizada. Conforme essas sinapses se desenvol-
vem e a mielinização continua, os reflexos primitivos desaparecem e
surgem padrões motores mais maduros. Por causa desse desenvolvi-
mento contínuo após o nascimento, muitas lesões do sistema nervoso
do recém-nascido passam despercebidas até que a ausência dos
padrões esperados possa ser detectada. Como diferentes vias do
cérebro são mielinizadas em momentos diferentes, a diplegia espástica

Hemiplagia Diplegia Quadriplegia Atetoide Distônico Atáxico

'-~~~~~~~-P_ir~a_m_id~a~l~~~~~~~_JILl~~~~~~--=E~x~tr=a~p~ira=m~id~a=I~~~~~~~
D Normal
D Comprometimento leve
D Comprometimento grave

H@IJ;fflElm Classificação da paralisia cerebral. Embora existam sobreposições na terminologia, a paralisia cerebral pode ser classi-
ficada de acordo com a distribuição (comprometimento regional versus global, hemiplegia, diplegia, tetraplégica), tipo fisiológico
(espástica, discinética/distônica, discinética/atetoide, atáxica) ou substrato neurológico presumido (piramidal, extrapiramidal). (Redese-
nhada de Pellegrino L: Cerebral palsy. ln Batshaw M L, editor: Children with disabilities, ed 4, Baltimore, 1997, Paul H. Brookes.)
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
geralmente não é detectada até os 8 a 10 meses de idade, a hemiplegia
até os 20 meses de idade e paralisia cerebral atetoide depois dos 24
meses de idade. É importante manter isso em mente, uma vez que o
padrão de uma criança pode mudar com o tempo.
Fisiologicamente, a paralisia cerebral pode ser dividida em um
tipo espástico, que afeta os tratos corticoespinhais (piramidais), e um
tipo extrapirarnidal, que afeta as outras regiões do cérebro em desen-
volvimento. Os tipos extrapiramidais de paralisia cerebral incluem:
atetoide, coreiforme, atáxica, rígida e hipotônica (Fig. 33-2).
• ESPÁSTICA
A paralisia cerebral espástica é a forma mais comum de paralisia
cerebral, constituindo aproximadamente 80% dos casos, e geralmente
está associada à lesão dos tratos piramidais do cérebro imaturo. A
espasticidade, ou aumento do tônus muscular dependente de velo-
cidade com esti ramento passivo, é causada por um exagero do
reflexo normal de estiramento passivo do músculo. Booth mostrou
histologicamente que essa função muscular alterada causa deposição
de colágeno tipo I no endomísio do músculo afetado, provocando
espessamento e fibrose, cujo grau se correlaciona com a gravidade da
espasticidade. Muitas vezes, os pacientes apresentam contração simul-
tânea dos grupos musculares normalmente antagônicos, o que produz
fadiga, perda de destreza e coordenação e dificuldade de equilíbrio.
Contraturas articulares, subluxação e degeneração são comuns em
pacientes com paralisia cerebral espástica.
• ATETOIDE
A paralisia cerebral atetoide é causada por urna lesão nas vias extrapi-
ramidais e é caracterizada por movimentos despropositados e disciné-
ticos que podem ser exacerbados por estimulação ambiental. O quadro
clínico varia de acordo com o nível de excitação do paciente. Na para-
lisia cerebral atetoide pura, as contraturas articulares são inco1mms; os
resultados das liberações de tecido mole, em contraste com aqueles
observados na paralisia cerebral espástica, são imprevisíveis, e os pro-
cedimentos possuem urna taxa alta de complicação. Com as melhorias
na prevenção da incompatibilidade de Rh, que leva ao kernicterus, a
incidência de paralisia cerebral atetoide está diminuindo. A distonia,
que é caracterizada pelo aumento do tônus global e posicionamento
distorcido em resposta a movimentos voluntários, ou a hipotonia
também podem ocorrer com a paralisia cerebral atetoide.
• COREIFORME
A paralisia cerebral coreiforme se caracteriza por movimentos des-
propositados contín uos dos punhos, dedos, pés e tornozelos dos
pacientes. Esse movimento contínuo pode dificultar a colocação de
órtese e a função de sentar.
• RÍGIDA
Pacientes com paralisia cerebral rígida constituem o tipo mais hiper-
tônico de todos os pacientes com paralisia cerebral. Essa hipertoni-
cidade ocorre na ausência de hiperreflexia, espasticidade e clônus,
que são comuns na paralisia cerebral espástica. Esses pacientes
possuem uma rigidez tipo "roda dentada" ou "tubo de chumbo", que
muitas vezes exige liberação cirúrg ica. Quando uma liberação cirúr-
gica é realizada, é essencial não enfraquecer o músculo, o que pro-
vocaria deformidade oposta.
• ATÁXICA
A paralisia cerebral atáxica é bastante rara e, provavelmente, constitui
o tipo mais frequentemente subdiagnosticado. Ela é caracterizada
pelo distúrbio do movimento coordenado, com frequência maior do
caminhar, como resultado de uma lesão no cerebelo em desenvolvi-
mento. É importante distinguir a ataxia verdadeira da espasticidade,
_ Siste!_l'la de Classificação da
33 3 Funçao Motora Grossa
Tem a função motora global quase normal
li Caminha independentemente, mas tem
limitações para correr e saltar
Ili Utiliza dispositivos de apoio para andar e
cadeira de rodas para longas distâncias
IV Capaz de ficar em pé para transferências,
mas capacidade mínima para andar; depende
de cadeira de rodas para a mobilidade
V Falta controle da cabeça, não pode sentar-se
de forma independente e depende em todos
os aspectos de cuidados
pois, com o tratamento, muitas crianças com ataxia são capazes de
melhorar a sua função de marcha sem cirurgia. O alongamento bem
agressivo de tendão nos pacientes com ataxia pode provocar fraqueza
iatrogênica, o que interfere ainda mais na função de marcha.
• HIPOTÔNICA
A paralisia cerebral h ipotônica é caracterizada por fraqueza asso-
ciada a baixo tônus muscular e reflexos tendin osos profundos
normais. Muitas crianças que, em últim a instância, desenvolvem
paralisia cerebral espástica ou atáxica passam por um estágio hipo-
tônico, com duração de 1 ou 2 anos, antes da verd adeira natureza
de sua lesão cerebral tornar-se evidente. A hip otonia persistente
pode acarretar dificuldades, como o equilíbrio ao sentar, o posicio-
namento da cabeça e a comunicação.
• MISTA
Muitos pacientes com paralisia cerebral apresentam características
de mais de um tipo e, por isso, são referidos como tendo paralisia
cerebral mista. Os pacientes com paralisia cerebral mista geralmente
apresentam si nais de déficits piramidais e extrapiramidais. O aspecto
clínico final é determinado pelos componentes relativos de espasti-
cidade, atetose e ataxia. Liberações cirúrgicas neste grupo podem
ser menos previsíveis, especialmente quando um grande compo-
nente atetoide ou atáxico está presente.
Em virtude da sua heterogeneidade, nenhum sistema é ideal
para a classificação e descrição dos pacientes com paralisia cerebral.
Como muitos pacientes apresentam padrões variáveis de atividade
motora que não se encaixam completamente em uma categoria ou
outra, uma abordagem individua li zada deve ser utilizada para cada
paciente. Palisano et al. desenvolveram o Sistema de Classificação
da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Classification
System, GMFCS) para ajudar a resolver essas dificuldades de classi-
ficação (Tabela 33-3). Esse sistema de classificação numérica de
cinco níveis, que se descobriu ser um método confiável e estável de
classificação e predição da função motora de crianças de 2 a 12 anos,
leva em conta as limitações funcionais para dispositivos de apoio,
como andadores e cadeiras de rodas, e a qualidade do movimento
com base na idade. Essa escala enfatiza o movimento autoiniciado
e a função de andar e sentar. Soo et al. analisaram uma coorte de 3
anos com 323 crianças que nasceram com paralisia cerebral na Aus-
trália e as classificaram de acordo com essa escala. Eles descobriram
que 35% tinham função grau I; 16,4%, grau II; 14,2%, grau III;
16,l %, grau IV; e 18%, grau V. A maioria dos pacientes com hemi-
plegia tinha função grau I ou II, enquanto os pacientes com diplegia
ou tetraplegia foram distribuídos por todos os graus. Eles também
descobriram que o grau do Sistema de Classificação da Função
Motora Grossa era preditivo para luxação do quadril.

•
'l;:~~'f.:,~,
·. · . , Marcos Iniciais do
~.~-~,: , Desenvolvimento Motor
IDADE
MÉDIA
MARCO (meses) PERCENTIL 95%
Controlar a cabeça 3 6
Sentar-se 6 9
independentemente
Engatinhar 8 Variável, não
ocorre em
alguns casos
Manter-se ereto 8 12
Marcha 12 17
independente
DIAGNÓSTICO
A história e o exame físico são as principais ferramentas no diagnóstico
da paralisia cerebraL O histórico deve incluir uma investigação com-
pleta da gravidez e do parto. Com exceção de várias condições raras,
como a paraparesia espástica fam iliar e a ataxia congênita, não há
componente genético conhecido para a paralisia cerebral. Exames
complementares, como radiografias, estudos hematológicos, análise
cromossômica, TC, RM e tomografia por emissão de pósitrons, rara-
mente são necessários para se fazer o diagnóstico, mas eles podem ser
úteis para determinar o tipo e a extensão da paralisia cerebral. Chegar
ao diagnóstico de paralisia cerebral antes dos 2 anos de idade pode ser
bem difícil. Nelson e Ellenberg constataram que 55% das crianças com
diagnóstico de paralisia cerebral com 1 ano de idade não cumpriam os
critérios de idade de 7 anos. A distonia transitória da prematuridade é
uma condição caracterizada pelo aumento do tônus nas extremidades
inferiores entre os 4 e 14 meses de idade e, muitas vezes, é confundida
com a paralisia cerebral. Essa é uma condição autolimitante e é resolvida
sem tratamento. Além disso, as crianças afro-americanas tendem a ter
tônus muscular maior do que outros grupos étnicos, o que também
pode levar a um diagnóstico errado de paralisia cerebral.
O conhecimento dos marcos normais de desenvolvimento
motor e dos reflexos primitivos permite a identificação de crianças
que estão com o desenvolvimento motor em atraso. O desenvolvi-
mento motor ocorre geralmente em um padrão cefalocaudal,
começando com a deglutição e a sucção, que estão presentes ao
nascimento, e prossegue com o controle do esfíncter, que ocorre
aos 24 a 36 meses de idade (Tabela 33-4). Os padrões de reflexo
primitivo da atividade motora, que são superados como parte do
processo de maturação norma l, persistem por mais tempo que o
normal e, em alguns casos, de forma permanente em crianças com
paralisia cerebra l. Outros padrões motores mais maduros, que são
essenciais para a deambulação normal, podem atrasar significati-
vamente ou mesmo nunca aparecerem. Determinar quais reflexos
estão presentes ou ausentes permite determinar também a idade
neurológica da criança. Pela comparação da idade neurológica
com a idade cronológica, um quociente neurológico pode ser
determinado, o que é útil na determinação do prognóstico e do
tratamento. A presença dos reflexos primitivos também pode con-
tribuir ainda mais para a deform idade.
FATORES PROGNÓSTICOS
Um trabalho considerável tem sido feito para investigar os fatores
prognósticos para a função, incluindo deambulação, em pacientes
CAPÍTULO 33 PARALI SIA CEREBRAL CEmllll
com paralisia cerebral. A presença de reflexos tônicos cervicais geral-
mente é incompatível com o equilíbrio em pé independente e com a
capacidade de executar movimentos alternados das extremidades
inferiores necessários para o andar. Sentar-se de forma independente
aos 2 anos de idade é um bom preditor de deambulação independente.
Se a criança não puder se sentar independentemente aos 4 anos, é
pouco provável que ela venha a andar sem precisar de ajuda. Se uma
criança não ap rendeu a andar até os 8 anos de idade, e não é limitada
por contraturas graves, é pouco provável que venha a andar.
Sinais de prognóstico ruim para a função de andar relatados
por Bleck incluíam (1) reflexo tônico cervical assimétrico (2), reflexo
de Moro persistente, (3) fo rte impulso extensor na suspensão verti-
cal, (4) reflexo de alinhamento cervical persistente e (5) ausência de
reação normal de paraquedas depois dos 11 meses. A persistência
destes reflexos primitivos está associada a um dano cerebral extenso
e grave e a um prognóstico ruim em relação à deambulação inde-
pendente, autocuidado e atividades do dia a dia.
ANÁLISE DA MARCHA
Antes do desenvolvimento dos sistemas de análise de marcha com-
putadorizados, a observação clínica cuidadosa era o principal
método de diagnóstico dos distúrbios de marcha em crianças com
paralisia cerebral. Ela ainda é um componente essencial para fa zer
o diagnóstico. Essa observação clínica é realizada assistindo-se repe-
tidamente a criança andando para frente, para os lados e para trás,
estudando um componente da marcha de cada vez. Deve-se dar
atenção à pelve, ao quadril, joelho, tornozelo e pé, bem como ao
comprimento dos passos, à cadência, ao alinhamento rotacional, à
posição do tronco e as diferenças lado a lado.
A análise quantitativa moderna da marcha utiliza câmaras de
vídeo de alta velocidade a partir de diferentes ângu los, marcadores
retrorrefletores sobre a superfície da pele, alinhados com pontos de
referência esqueléticos palpáveis e plataformas de força para medir
os vários componentes da marcha. Os dados cinemáticos fornecidos
são apresentados em urn a forma de onda que representa o movi-
mento tridimensional das articulações durante o ciclo da marcha.
Testes eletrorniográficos (EMG), que documentam a ativação de
vários músculos durante o ciclo da marcha, também são utilizados
para determinar quais músculos estão atuando em um padrão
normal e quais estão atuando fora de fase. Outros componentes de
análise quantitativa da marcha incluem a podobarometria (pressão
dos pés) e a medição do consumo de oxigênio. Combinados, são as
ferramentas que proporcionam a um examinador treinado uma
representação precisa da complexa interação de todos os componen-
tes da marcha. A análise da marcha frequentemente é utilizada no
planejamento pré-operatório antes da cirurgia da extremidade infe-
ri or para delinear os desvios de marcha específicos de um paciente
e planejar a intervenção adequada. Um estudo constatou que,
quando examinadores experientes receberam uma análise quantita-
tiva da marcha de pacientes, após recomendações cirúrgicas que já
haviam sido feitas com base em observação clínica, a recomendação
cirúrgica mudou em 52% das vezes.
Embora a análise quantitativa da marcha forneça dados objeti-
vos, a interpretação desses dados parece ser subj etiva. Observou-se
apenas uma concordância de leve a moderada entre os médicos sobre
a identificação de problemas ósseos e de tecidos moles e sobre as
recomendações para o tratamento. Também foram encontradas dife-
renças institucionais significativas no diagnóstico e nas recomenda-
ções de tratamento. Foi relatado que o exame clínico combinado com
a análise da marcha melhorou o resultado cirúrgico. Como observado,
a análise da marcha pós-operatória pode ser útil não apenas para
111!1) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
avaliar os resultados, como também para fazer novas recomendações
de tratamento, incluindo recomendações para órtese, protocolos espe-
cíficos de fisioterapia e nova intervenção cirúrgica.
Embora as técnicas de análise qu antitativa da marcha conti-
nuem a melhorar, seu papel na avaliação e no tratamento de crianças
com paralisia cerebral continua controverso. Apesar de a análise da
marcha ter mostrado que muda a tomada de decisões, são necessá-
rios estudos para determinar se essas mudanças levam à melhora
dos resultados clínicos. Davids et ai. propuseram um paradigma de
cinco passos para a tomada de decisão clínica a fim de otimizar a
capacidade de andar de crianças com paralisia cerebral. Os cinco
pontos são: história clínico, exame físico, diagnóstico por imagem,
análise quantitativa da marcha e exame sob anestesia. Acreditamos
que esse tipo de abordagem é melhor do que dep ender apenas da
análise quantitativa da marcha no diagnóstico e tratamento de crian-
ças com paralisia cerebral.
CONDIÇÕES ASSOCIADAS
A maioria dos pacientes com paralisia cerebral apresenta deficiên -
cias associadas que interferem em sua fun ção diária, independência,
mobilidade e saúde em geral. Esses problemas podem ser mais
importantes para o paciente, a fa mília do paciente e seus cuidadores
do que a capacidade de marcha da criança. Essas co ndições devem
ser levadas em conta quando se considera qualquer tipo de inter-
venção terapêutica. Em um estudo, adu ltos com paralisia cerebral
class ificaram o que era mais importante para eles, a educação e a
comunicação foram os itens mais importantes, seguidos das ativida-
des do dia a dia e da mobilidade. A deambulação ficou em qu arto
lugar. Em virtude da natureza muitas vezes complexa dessas condi-
ções, uma abordagem com equipe multidisciplinar para pacientes
com paralisia cerebral é essencial.
As condições associadas mais comuns nos pacientes com para-
lisia cerebral incluem deficiência mental ou dificuldade de apren di -
zagem (40%); convulsões (30%); distúrbios de movimentos
complexos (20%); deficiência visual (16%); distúrbios da nutrição e
condi ções semelhantes, como refluxo gas tro esofágico, obesidade e
des nutrição (1 5%); e hidrocefa lia (14%). A deficiência mental e a
dificu ldade de aprendizagem podem variar de déficits bem leves a
deficiência grave e incapacidade de viver de fo rma independente. O
retardo mental, qu e é defi nido como um QI inferior a 50, ocorre em
30% a 65% das crianças com paralisia cerebral, com frequ ência
maior em tetraplégicos. As dificuldades de aprendizagem são agra-
vadas por distúrbios convulsivos, vários medicam entos com efeitos
colaterais sobre o sistema nervoso centra l e dificuld ades de comu-
nicação. O comprometimento bulbar pode provocar salivação exces-
siva, disfagia e dificuldades de fala, o qu e pode limitar ainda mais o
desenvolvimento cognitivo e social.
Muitas crianças com paralisia cerebral (50% em algumas
séries) apresentam difi culdades visuais significativas, com 7% delas
aprese ntando um defeito visual grave. Os distúrbios visuais comuns
incluem miopia, ambliopia, es trabismo, defeitos do campo visual e
cegueira cortical. Exames visuais são indicados para todas as crian-
ças com paralisia cerebral. A perda auditiva ocorre em 10% a 25%
das crianças com paralisia cerebral, o que pode agravar ainda mais
as dificuldades de comunicação e de aprendizagem. Exames de
audição, semelhantes aos exames visuais, devem faze r parte da ava-
liação de rotina dos pacientes com paralisia cerebral.
Aproximadamente 30% dos pacientes com paralisia cerebral
também têm convulsões, com mais frequência os pacientes com hemi-
plegia, tetraplegia ou síndromes pós-natais adquiridas. As convulsões
e os medicamentos usados em se u tratamento podem ter efeitos
profundos sobre a aprendizagem, comunicação e deambulação. Isso
provocou um interesse renovado pelos sistemas alternativos de
administração de medicamentos, como baclofeno intratecal e inje-
ções intramusculares de toxina botulínica.
A osteopenia com aumento do risco de fratura também é
comum em crianças com paralisia cerebral, especialmente nas crian-
ças afetadas com mais gravidade. As fraturas, muitas vezes, podem
ser difíceis de diagnosticar, especialmente em pacientes não verba-
lizadores. O uso de cintilografia com tecnécio de todo o corpo pode
ser útil para identifi car fraturas ocultas nestes pacientes. O trata-
mento cirúrgico e não cirúrgico destas fraturas apresenta uma alta
taxa de complicação e geralmente interfere nas atividades sociais e
escolares da criança, o que pode torn ar a tarefa das pessoas respon-
sáveis pelos cuidados aind a mais difícil. Em seu estudo sobre crian-
ças afetadas de forma moderada ou grave, Henderso n constatou que
a osteopenia femora l era significativa (densidade mineral óssea com
escore Z de< -2) em 77% das crianças com paralisia cerebral e em
97% das crianças que não conseguem ficar de pé sozinhas; as fratu -
ras ocorreram em 26% dos pacientes com mais de 10 anos de idade.
As fraturas femorais podem ocorrer especialmente em pacientes não
deambuladores com comprometimento grave. Embora elas possam
ser tratadas conservadoramente, há uma alta taxa de consolidação
viciosa necessitando de cirurgia e aum ento das complicações rel a-
cionadas com a imobilização. Em estudos pequenos, bisfosfonatos
e hormônio do crescimento têm demonstrado que são seguros e
eficazes no aumento da densidade mineral óssea em crianças com
paralisia cerebral; porém, estudos multicêntricos grandes ainda são
necessários. Problemas médicos graves, como a pneumonia de
aspiração e os problemas de alimentação profundos, podem causar
desnutrição, imunossupressão e alterações metabólicas. O refluxo
gastroesofágico, muitas vezes, pode ser tratado clinicamente e com
posicionamento, mas nestes casos um a fundoplicatura pode ser
necessária. Outras vezes, o suporte da alimentação enteral é neces-
sário por causa da disfunção da deglutição e do risco de pneumonia
aspirativa. Isso pode ser feito com o auxílio de uma sonda de gas-
trostomia ou jejunostomia. Os pacientes com desnutrição proteica
apresentam um risco maior de infecção pós-operatória.
Problemas emocionais também se sornam a essas condições
associadas. A autoimagem da crian ça desempenha um papel impor-
tante, principalmente na adolescência, quando as diferen ças entre a
criança afetada e os seus colegas se torn am mais evidentes. As difi-
culdades de comunicação também podem afetar a autoimagern
neste estágio. As atitudes dos pais, irmãos, da equipe de tratamento
e da comunidade são importantes para aj udar a criança ou o jovem
adulto a maximizar sua independência e fun ção. Conforme se atinge
a idade adulta jovem, preocupações com emprego, autocuidado,
função sexual, casamento, cri ação de filhos e cuidar de pais idosos
podem se tornar fatores de estresse emo cional.
TRATAMENTO
Em virtude da natureza heterogênea da paralisia cerebral, é difícil
fazer afirmações ge neralizadas em relação ao tratamen to, sendo
mel hor ter urn a abordagem individuali zada para cada paciente e
suas necessidades. Em alguns centros, a abordagem com uma equip e
multidisciplinar - incluindo fonoaudio logia, fisioterapia e terapia
ocupacional; ortopedia; nutrição; assistência social; ortopedia; e
pediatria geral - tem sido bem-sucedida. Existem quatro princípios
básicos de tratamento. O primeiro é que, embora a lesão do sistema
nervoso central, por definição, não seja progressiva, as deformidades
causadas por forças musculares anormais e contraturas são progres-
sivas. O segundo, o que pode ser uma fonte de frustração, é que os

tratamentos atualmente disponíveis corrigem apenas as deformid a-
des secundárias e não o problema primário, ou seja, a lesão cerebral.
O terceiro é que as deformidades normalmente pioram durante
períodos de rápido crescimento. Para alguns pacientes pode ser
benéfico atrasar a cirurgia até depois de um es ti rão de crescimento
signifi cativo, com o intuito de red uzir o risco de reincidência. Ao
determinar o momento da cirurgia, é importante considerar o fato
de que a maioria das crianças com paralisia cerebral tem uma idade
óssea avançada em comparação com a idade cronológica de aproxi-
madamente 2 anos, além de uma idade significativamente avançada
em comparação com os con troles normais de ambos os sexos. A
maior correlação entre a idade óssea avançada foi encontrada em
tetraplégicos e em meninos que apresen tavam o nível III no Sistema
de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) e meninas com
um índice de massa corporal menor que 15. O quarto princípio
considera que o tratamento cirú rgico ou não cirúrgico deve ser
reali zado de maneira a minimizar o efeito negativo que ele tem
sobre a sociali zação e a educação do paciente. É importante estar
ciente destas questões de tempo ao se considerar qualquer fo rm a
de tratamento nesta população de pacientes. Também é importante
reconhecer que, para a maioria dos pacientes, uma abordagem com-
binada, utilizando métodos cirúrgicos e não ci rúrgicos, é mais bené-
fica do que uma forma de tratamento apenas.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
As modalidades não cirúrgicas, como medicamentos, talas, órteses
e fisioterapia, normalmente são utilizadas como tratamento primá-
rio ou em conjunto com outras formas de tratamento, como a cirur-
gia. Uma ampla variedade de medicamentos é utilizada para tratar
a paralisia cerebral. Os três agentes mais comuns são o diazepam e
o baclofeno, que atuam centralmente, e o dantroleno, que atua no
nível do músculo esquelético. O baclofeno imi ta a ação do ácido
y-aminobutírico, um neurotransmissor inibidor potente, central e
perifericamente, enquanto o diazepam potencializa a atividade do
ácido y-aminob utírico. Esses medicamentos podem ser difíceis de
serem utilizados por causa da grande variabilidade da eficácia entre
as crianças e da janela terapêutica es treita. Como esses medicamen -
tos aum entam a atividade do neurotransmissor inibidor, os efeitos
colaterais sistémicos comuns incluem sedação, dificuldade de equi-
líbrio e disfunção cognitiva, o que pode ter um efeito negativo dra -
mático na deambulação, ed ucação e comunicação.
O dantroleno atua no nível do músculo esquelético e reduz a
liberação de íons de cálcio no músculo. Ele possui um a afinidade
com as fibras musculares de contração rápida e diminui seletiva-
mente o tônus e os reflexos de es tiramento muscular anormais.
O dantrolene é utilizado com menos frequênc ia do que outros medi -
camentos, porque alguns pacientes nos quais ele é administrado
desenvolvem uma fraqueza profunda e há um risco de hepatotoxici-
dade com o uso a longo prazo. Em vi rtude dos efeitos colaterais sis-
témicos desses medicamentos, há um interesse renovado em sistemas
alternativos de administração de medicamentos, como o baclofeno
intratecal e as inj eções intramusculares de toxina botulínica.
O baclofeno, além de inibi r a atividade extensora anorma l
monossináptica e a atividade flexora polissináptica, tem mostrado que
dimin ui os níveis de substância P, o que limita a nocicepção. O baclo-
fe no tem-se mostrado que mal consegue penetrar na barreira hema-
toencefálica, além de ter meia-vida curta (de 3 a 4 horas). Isso exige
uma titulação gradual da medicação e a utili zação de níveis sistémicos
extremamente elevados para obter um efeito central de redução da
espasticidade. A injeção intratecal de baclofeno precisa de uma dose
30 vezes menor que a de baclofeno oral para obter uma resposta
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL ~
li@il;tgi E!19 Infusão contínua de baclofeno intratecal. O bacio-
feno é injetado através da pele até o reservatório, que está locali-
zado dentro da bomba cirurgicamente implantada por bai xo da pele
do abdome. A bomba, que é aproximadamente do tamanho de um
disco de hóquei, pode ser programada com o auxílio de um dispo-
sitivo coloca do contra a pele e sobre a bomba. A medicação é
infundida continuamente através do cateter que passa sob a pele e
é inserido diretamente no ca nal medular; o baclofeno então se
mistura com o Jíquor, afetando diretamente a medula espinhal e
diminuindo a espastici dade.
semelhante ou melhor. Injetar baclofeno intratecalmente com um a
bomba programável implantável diminui dramaticamente a dose
necessária para afetar a espasticidade e diminui alguns dos efeitos
colaterais, como a sedação. Essa bomba normalmente é implantada
subcutaneamente na parede abdominal e exige reabastecimento apro-
ximadamente a cada 2 a 3 meses (Fig. 33-3). Uma metanálise que
envolveu 14 estudos de adm inistração de baclofeno intratecal desco-
briu que ele reduziu a espasticidade na extremidade inferior, o que
pareceu melhorar a função e a facilidade dos cuidados e apresentou
complicações controláveis. O baclofeno também atua no nível da
medula espinal para reduzir os reflexos espinais anormais e diminuir
o impulso dos neurônios motores, podendo reduzir ainda mais a
espasticidade. Um monitoramento cuid adoso é necessário para evitar
uma sobredosagem, o que pode provocar diminuição do tônus do
tronco, fraqueza e sedação. As compl icações do baclofeno intratecal
incluem infecção ou mau funcionam ento do cateter e da bomba,
vazamento de fluido espinhal, depressão respiratória, reações medi-
camentosas e sedação excessiva. De 10% a 20% dos pacientes neces-
sitam de uma nova cirurgia ou remoção da bomba. Houve também
preocupações sobre a progressão de escoliose em pacientes que
recebem terapia com baclofeno intratecal. Entretanto, um estudo
recente que comparou a progressão da magnitude da curva em
pacientes com e sem o uso de baclofeno intratecal não mostrou dife-
renças na progressão da curva entre os grupos. Até que estudos de
longo prazo possam ser reali zados, esse método de tratamento é indi-
cado para os pacientes cuj a espasticidade interfere significativamente
no autocuid ado e na qualid ade de vida e também para os pacientes
nos quais outras modalidades já tenham falhado.
A toxina botulínica é uma neurotoxina potente, da qual existem
sete soro tipos, produzida pela Clostridium botulinum. A toxina
botulú1ica tipo A (BTX-A) (Botox, Dysport) tem sido utilizada para
enfraquecer seletivamente os músculos de pacientes com paralisia cere-
bral. A BTX-A injetada diretamente no músculo age no nível da placa
motora, bloqueando a liberação do neurotransmissor acetilcolina e
lllB?i> PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CR IANÇAS
inibindo a contração muscular. Como ela pode se difundir de 2 a 3
cm nos tecidos, é mais fácil obter o efeito desejado com BTX-A do
que com outros agentes, como fenol ou álcool, que exigem uma
injeção mais precisa. Ela também é m ais segura do que esses outros
agentes, pois se liga seletivamente à junção neuromuscular, e não a
outros tecidos circundantes.
Esse efeito começa aproximadamente 24 horas após a injeção e
tem uma duração de 2 a 6 meses. Devem se r tomados cuidados para
evitar a injeção sistêmica dessa toxina, que, em grandes doses, pode
causar depressão respiratória e morte. A dose máxima segura de
BTX-A, com base nos dados de primatas, é de 36 a 50 unidad es por
quilograma de peso corporal; no entanto, a maioria dos estudos relata
doses de menos de 20 unidades/kg. A BTX-A mostrou ser eficaz
quando utili zada em conjunto co m outras modalidades, como a fisio-
terapia ou a imobilização com gesso se riado. Os efeito s colaterais
m ais comuns são dor local e irritação à inj eção. O uso m ais co mum
da BTX-A é como auxiliar de órtese, imobilização com gesso ou
programa de tratamento fisioterapêutico durante um período finito.
Ela é benéfi ca para pacientes jovens nos quais há necessidade de
retardar a cirurgia. Ela também tem sido usada para prever os resul-
tados da cirurgia de alongamento tendín eo; no entanto, isso ainda é
co ntroverso. A BTX-A também demonstrou melhorar o gasto ener-
gético com caminhadas e há relatos de que ela melhora a função da
extremidade superior e o autoc uidado, porém os resultados são bas-
tante variáveis. Quando utilizada a longo prazo, a sua eficácia pode
diminuir em virtude da produção de anticorpos contra a toxina; por
isso, recom enda- se que as injeções sejam administradas com 3 a 4
meses de intervalo e apenas quando os outros métodos falharem. As
co ntraindi cações da terapia co m BTX-A incluem resistência conhe-
cida ou ant icorpos, contratura ou deformidad e fixa, uso concomitante
de antibióticos aminoglicosídeos, insuficiência de resposta anterior e
algumas condições neurológicas, como a miasteni a grave.
A fi sioterapia é um componente esse ncial no tratamento de
pacientes co m paralisia cerebral. A fisioterapia é utilizada tipi ca-
mente como uma modalidade de tratam ento primário e em con-
junto com outras modalidades, como imobili zação com gesso,
órtese, BTX-A e cirurgia. O terapeuta tem um papel fund amental
em todos os aspectos dos cuidados, incluindo identificar as cri anças
que possam ter paralisia cerebral, tratar sua espasti cidade e contra-
turas, fabric ar talas e órteses, proporcionar edu cação familiar e
acompan hamento, atuar corno um elo com a escola e outros presta-
dores de cuidados de saúde e implementar programas dom ésticos
de exercícios de alongamento com os pacientes e suas famílias. Por
causa da variabi lidade dos pacientes com paralisi a cerebral, é neces-
sá rio que a terapia tenha uma abordagem individu alizada. Os obje-
tivos para pacientes com capacidade de locomoção incluem o
forta lecimento dos músc ulos enfraquecidos, a prevenção da contra-
tura e o treinamento do equilíbrio e da marcha; para os indivíduos
gravemente afetados, os objetivos incluem a melhoria do equilíbrio
ao sentar, higiene e facilidade de cuidado para cuidadores. Os pais
devem ser encorajados desde o início a terem um papel ativo no
programa de terapia da criança.
Na literatura, são poucos os dados obj etivos que apoiam ou
contestam o uso da fisioterapia em pacientes com paralisia cerebral,
pois a maiori a dos estudos envolve pequenos grupos de pacientes
heterogêneos não randomizados. As perguntas não respondidas
incluem quais os tipos de mod alidades terapêuti cas devem ser utili -
zados, por quem e por quanto tempo. Não há dados claros que apoiem
a fisioterapia vitalícia, embora muitos pais a solicitem . A fisioterapia
vitalícia pode ser prejudicial para a criança e a famí lia, seja no âmbito
do desenvolvimento, social, emocional ou financeiro.
A órtese, assim como a fisioterap ia e a medi cação, norm almente
é utilizada em conj unto com outras modalid ades. Em pacientes com
paralisia cerebral, a órtese geralmente é utilizada para prevenir ou
retardar a progressão da defo rmidade. As órteses mais utili zadas para
o tratamento de paralisia cerebral incluem órteses de tornozelo-pé,
órteses de abdução do quadril, talas de mão e punho e órteses espi-
nhais. Deve-se utilizar uma abordagem centrada no paciente. Os obje-
tivos de uma órtese para uma criança com capacidade de locomoção
diferem dos objetivos para uma criança com comprometimento grave.
O uso de órteses nas extrem idades inferiores, mais frequ entemente as
órteses tornozelo- pé, é comum em pacientes com paralisia cerebral.
Essas órteses demon straram melhora da fun ção da marcha e diminui-
ção do agachamento durante o caminhar, mesmo na au sência de
cirurgia, em crianças co m capacidade de lo co moção. Os objetivos da
órtese em uma criança grave mente afetada incluem facilitar o uso de
calçados, evitar a progressão de cont raturas, melhorar o posiciona-
mento da cadeira de rodas e auxiliar os programas de sustentação em
pé. O uso de órteses tornozelo-pé de reação ao solo, que utilizam urna
combinação de flexão plantar e extensão do joelho para aj udar a eli-
minar a marcha em agachamento e melhorar a extensão do joelho na
fase de apoio, diminuiu drasticamente a necessidade de apoios acima
do joelho com órteses joelho -tornozelo-pé.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Em geral , o tratamento cirúrgico é indicado quando as contraturas
ou defo rmidad es diminuem a fun ção, causam dor ou interferem nas
atividades do dia a dia . Ele é o único tratamento efica z qu ando
existem contraturas fixas importantes. Como muitos pacientes co m
paralisia cerebral apresentam comorbidades significativas, o trata-
mento cirúrgico traz consigo um aumento do risco de compli cações
em co mparação com a população geral. Os procedimentos cirúr-
gicos devem ser agend ados para minimi za r o núm ero de intern a-
ções e a interferência na escola e nas atividades sociais. A "cirurgia
de aniversário" ou os vários procedimentos reali zados em mo men -
tos diferentes , conforme descrito por Rang, devem se r evitados
sempre que possível (Fig. 33-4) . A cirurgia multinível em um único
tempo mostrou melhorar a fun ção das extremidades superiores e
A B
O@i!;(4f!l9 "cirurgia de aniversário" deve ser evitada em
favor da cirurgia mu lt inível simu ltânea. A e B, Criança com d iple-
gia e marcha na ponta dos pés (A) submetida a alongamento
isolado do tendão calcâneo, o que aumenta a marcha em aga-
chamento (B). C, Um ano depo is, a criança apresento u alonga-
mento isquiotibial isolado e desenvolveu contratura de fle xão do
quadril. D, Um ano depois, ela teve liberação da flexão do quadril
que lhe perm itiu deambu lar na posição vert ica l. (Redesenhada de
Rang M: Neuromuscular disease. ln Wenger DR, Rang M, editors: The
art of pediatric orthopaedics, New Yo rk, 1993, Rave n Press.)

inferiores, bem corno a qualidade de vida, minimizand o a exposição
do paciente à reabilitação e às internações repetidas. Novas técn icas,
corno o alonga mento muscul ar e as osteotomias percutâneas, são
promissoras em termos de diminuição da perda de sangue, do
tempo de cirurgia e do retorno à mobili zação. Uma consulta pré-
-operatória co m o pediatra, pneumologista e outros membros da
equipe de cuidados do paciente pode aj ud ar a otimizar a condi ção
do paciente antes da cirurgia e diminuir o risco. Trinta por cento
dos pacientes com paralisia cerebral aparentam-se subnutridos, o
que aumenta o risco de problemas de cicatrização e infecção pós-
-operatória. Um nível de albumina sérica inferior a 35 g/L e urna
contagem de lin fócitos no sa ngue menor qu e l ,5 g/L foram associa-
dos a um aum ento significativo do risco de infecção pós-operatória.
Determinar o es tado nutri cional de um paciente e melhorá-lo antes
da cirurgia pode diminuir a taxa geral de complicação.
É essencial garantir que as preocupações e expectativas dos pais
e pacientes sejam discutidas antes de uma intervenção cirúrgica. Pais
de crianças mais novas e crianças com manifestações m ais graves
mostram níveis de preoc up ação sobre a cirurgia m ais elevados.
As principais preocupações pré-operatórias incluem a duração da
reabilitação, a dor pós-operatóri a imediata, a an estesia geral e o custo.
A satisfação dos pais no pós-operatório mostrou estar correlacionada
com um nível maior de GMFCS (nível I), com o envo lvimento unil a-
teral e com uma idade menor no momento da cirurgia.
O tratamento cirú rgico das deformidad es relacionadas com
paralisia cerebral pode se r dividido em vá ri os grup os, incluindo os
procedimentos para (1) corrigir deformidade estáti ca ou dinâmica,
(2) equilibrar a força muscu lar através d e um a arti cula ção, (3)
reduzir a espasticidade (neurectomia) e (4) estabili za r articulações
incontroláve is. Muitas vezes, os processos podem ser combinados;
por exemplo, uma liberação do tendão adutor pode se r realizada no
momen to da osteotomia pélvica para subluxação do quadril.
No rmalmente, as defo rmidades estáticas e dinâmicas flexíveis
são corrigidas com um procedim ento de alongamento musculoten-
díneo; as capsulotomias e osteotom ias são reservadas para defo rmi -
dades mais graves ou rígida s. Com o tempo, a espasticidade provoca
um encurtamento relativo da unidade musculotendinosa, causando
movimento articular e carga anormais e, se não tratado, à alteração
degenerati va . O alongamento cirúrgico da unidade musculotendi-
nosa provoca um enfraquecimento relativo do músculo com restau-
ração das forças e movimentos mais normais ao longo da articulação.
O alongamento pode ser reali zado por deslizamento ou por libe-
ração da apo neurose muscular na junção musculotendin osa, urna
Z- plastia dentro da substância do próprio tendão ou um a tenotomia
completa, dependendo das circunstâncias. Os alongamentos por
deslizamento tendem a evitar complicações qu e podem ocorrer com
o alongam ento excessivo e a subsequente fraqueza qu e pode ocorrer
com a tenotomia ou a Z- plastia. Geralmente, as defor midades m ais
graves não podem ser corrigidas apenas co m a liberação de tecidos
moles, normalmente exigindo uma osteotomia.
Equilibrar as forças musculares em qualquer articulação tende a
ser uma tarefa difícil, ainda mais em pacientes com paralisia cerebral
por causa da diminuição do controle da função muscular voluntária,
diminuição do limiar dos reflexos de estiram ento, aum ento da fre-
quência de concentração de grupos musculares antagônicos e incapa-
cidade de aprender a usar o músculo transferido em um a função ou
local alterado. Além disso, os músculos que estão espásticos por todo o
ciclo da marcha normalmente permanecem espásticos após a transfe-
rência. Muitas vezes, o objetivo da transferência do tendão, nesta popu-
lação de pacientes, é para remover urna força muscular deformante ou
fora de fase de uma articulação ou para agir como uma tenodese.
A neurectomia, por uma variedade de métodos mecânicos e quí-
micos, foi proposta como um meio para diminuir as forças musculares
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL fDlll
que atuam através de uma articulação. Uma preocupação importante a
respeito da neurectomia é o enfraquecimento excessivo do músc ulo
afetado, o que provoca uma função antagonista descontrolada e o
desenvolvimento de urna deformidade secundária oposta. Se a neurec-
tomia for considerada, um ensaio pode se r realizado interrompendo,
mecânica ou farmaco logicamente, a função do nervo temporariamente
antes do procedimento definitivo. Um agente anestésico de ação curta,
como a lidocaína, pode ser injetado para determinar se um procedi-
mento ablativo, como a neurectomia, teria o efeito desejado. Se esse for
benéfico, o nervo poderá então ser injetado com um agente permanente
ou de longa duração. A injeção de álcool diretamente no músculo
também tem sido experimentada a fim de inibir a transmissão neuro-
lógica, mas isso ap resenta um sucesso limitado. Esse procedim ento
precisa de anestesia geral e a duração do efeito varia. As respostas
irreversíveis e muitas vezes va riáveis à neurectomia e à injeção intra-
muscular fizeram com que esses procedimentos caíssem em desuso.
Com forças musc ul ares anormais contínuas sendo aplicadas
através de um a articulação, podem ocorrer alterações patol ógicas,
incluindo subluxação, luxação e degeneração ca rtilaginosa. Procedi-
mentos de estabilização das articulações, como as osteotomias,
geralmente co mbinados co m liberação de tecidos moles, produzem
bons resultados a longo prazo. Quanto à destruição grave das arti-
culações, procedimentos co mo a artrodese, especialmente no pé, e
a artroplastia de ressecção, especialmente no quadril, têm-se mos-
trado benéficos. A artroplastia com implante, que inicialmente era
contraindicada em pacientes com doenças neuromusculares, como
a paralisia ce reb ral, també m tem sido utili zada em pacientes com
artrose em estágio final , ap rese ntando uma boa melhora fun cional
e alívio da dor. A substitui ção da articulação deve se r realizada
apenas em pacientes cuidadosamente selecionados e em um centro
com expe ri ência nesse tipo de procedimento.
INTERVENÇÃO NEUROCIRÚRGICA
A rizotomia dorsal seletiva é uma técnica para reduzir a espasticidade
e equilibrar o tônus muscular em pacientes cuidadosamente seleciona-
dos. Em pacientes com paralisia cerebral, o controle inibitório normal
do sistema gama eferente do sistema nervoso central é defici ente, o que
provoca uma resposta exagerada do reflexo de estiramento. Além disso,
a capacidade de coordenar o movimento, mediada pelos neurônios
motores alfa, é anormal. Os sinais estimulantes aferentes do fuso mus-
cul ar viajam para a med ul a espi nhal através das radícul as dorsais.
O objetivo da rizotomia dorsal seletiva é identificar as radículas que
transportam informação estimulante excessiva e dividi-las para reduzir
a entrada de sinais estimulantes das fibras se nsoriais dorsais.
O paciente ideal para esse procedimento é urna criança de 3 a
8 anos co m diplegia espástica, control e vo lu ntário m otor e do
tronco, espast icidade pura e sem contraturas fixas. Crianças que
nasceram prematuras ou co m baixo peso tendem a ter melhores
res ultados do que as crianças que nasceram a termo, po rqu e elas
tendem a ter espasticidade pura, enquanto as crianças nascidas a
termo são mais propensas a terem espasti cidade associada à rigidez.
Além disso, o paciente e a fa mília devem apresentar um a compre-
ensão razoáve l e um alto ní vel de motivação, uma vez que esse
procedimento exige fisioterapia extensa no pós-operatório. Uma
combi nação de rizotomi a e fi sioterapia mostrou se r mais eficaz do
que apenas a fisioterapia. No período pós-operatório precoce, os
pacientes apresen taram fraqueza significativa, mas, qu and o a rea-
bilitação era co mpleta, a maioria dos pacientes apresentava uma
m elh ora signifi cativa na fun ção da ex tremidade inferi or e na
deambul ação. Espera-se qu e a maioria dos pacientes melhore um
níve l de GMFCS. Também podem ocorrer melhoras na fun ção da
lll!JD PARTE X DO ENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
extremidade superior, na deglutição e fa la, na função da bexiga, no
controle da dor e na felicidade geral, porém, essas melhoras são
menos previsíveis. O papel da rizotom ia posterior seletiva é menos
claro em pacientes com tetraplegia espástica e hemiplegia e, geral-
mente, não é recomendada. Um estudo de acompanhamento de 10
anos mostrou que o pico da amplitude do movimento articular e do
estado ambulatorial ocorreu 3 anos após a rizotomia e, em segui da,
dim inuiu gradualmente. Nesse grupo, 16 dos 19 pacientes (84%)
tiveram uma média de três procedimentos ortopédicos, indicando
que o desenvolvimento de contratura na paralisia cerebral não é
mediado in teiramente pela espasticidade. Embora haja uma queda
nos resultados com o tempo após a rizotomia, parece que os pacien -
tes ainda apresentam melhora estatística em termos de mecânica da
marcha em relação aos seus valores pré-ope ratórios; a relevância
clínica destes gan hos permanece controversa.
As complicações da rizotomia seletiva dorsal incluem subluxação
e luxação do quadril em pacientes com nível alto de GMFCS, hiperlor-
dose lombar (especialmente em pacientes com > 60 graus de lordose
no pré-operatório), escoliose, espondilolistese e espondilólise. A pro-
gressão de anormalidades do plano coronal e sagital foi documentada
em 25% dos pacientes com escoliose, 32% dos pacientes com cifose e
36% dos pacientes com hiperlordose. Aproximadamente metade dos
pacientes também desenvolveu defo rmidades dos pés planos valgos.
Uma das complicações pós-operatórias mais difíceis de gerir é a fra-
queza - tanto a iatrogênica quanto a fraqueza pré-operatória não reco-
nhecida, que se torna aparente após a cirurgia. Aproximadamente 65%
dos pacientes que se submetem a esse procedimento após os 4 anos de
idade necessitam de uma nova cirurgia ortopédica.
RIZOTOMIA SELETIVA DORSAL
-~---~
TÉCNICA
• Coloque eletrodos de agu lha bilatera lmente no adu tor
longo, no vasto lateral, no t ibial anterior, nos isqu it ibiais
mediais e nos músculos gastrocnêmios mediais para
testes EMG intraoperatórios .
• Coloque o paciente em decúbito ventra l na posição de
Trende lenburg para minimizar a perda de líqu ido cefalor-
raquidiano.
• Localize o cone medular com o auxílio de ultrassonografia
at ravés de um espaço interlaminar L1-2 ou de uma janela
por lam inectomia lombar. Se o cone medular não puder
ser identificado, o exame de ultrassom deve ser repetido
através do espaço interlam inar L1-2.
• Após o cone medu lar ser ident if icado, rea lize uma lam i-
nectom ia ún ica com auxílio de um craniótomo. Pelo
menos 5 mm do cone caudal deve ficar exposto. A lami-
nedomia deve se estender lateralmente perto da articu-
lação facetá ria (Fig. 33-5A).
• Após a lâm ina ser remov ida , rea lize outro estudo de
ultrassom para confirmar que o cone medu lar e a cauda
equina estão no local da laminectomia. Na avaliação do
ult rassom, o cone medular parece hipoecogênico e a
cauda equina parece hiperecogênica . Na vista axial do
ultrassom, uma pequena fenda pode ser vista entre as
ra ízes nervosas dorsais e ventra is no aspecto latera l do
cone. Esse pont o de referência anatômico serve como um
guia ao separar as raízes dorsais das ventrais.
• Faça uma incisão durai. Remova a membrana aracnoide
e identifique o cone medular e o filo terminal.
• Monitore continuamente a atividade do EMG. Com o
auxílio de um microscópio cirú rgico, identifique as raízes
nervosas de L2 e separe a raiz dorsa l de L2 da raiz ventra l
(Fig . 33-58) . Siga as raízes ventral e dorsal em direção ao
cone medular até que a fenda entre as raízes seja identifi-
cada . Em seguida, t racione L2 e as raízes dorsa is adjacentes
med iaimente e coloque um algodão sobre as raízes ven-
trais (Fig. 33-5C) . Deixe a raiz de L1 intocável neste ponto.
• Exam ine o cone medular e o filamento terminal e identifique
as raízes sacrais de S2-5 que saem do cone medular. A raiz
de S2 pode ser volumosa e as raízes de S3-5 são fil iformes.
Como as raízes dorsais e ventrais estão j untas, sem espaço
entre elas, as raízes nervosas de S3-5 são deixadas intactas.
Se as raízes nervosas de S3-5 não puderem ser identificadas
precisamente, então será preciso poupar a ra iz dorsal de S2 .
• Assim que as raízes dorsa is de L2-S2 forem identificadas,
coloque uma folha de Silastic de 5 mm de largura envol-
vendo todas as raízes dorsa is e isolando-as do cone
medu lar para mantê-las de forma seg ura e separar as
raízes ventra is e sacrais inferiores durante o resto do pro-
cedimento (Fig. 33-5D). Antes do teste EMG, examine
novamente a saída foram ina l de L2, a fenda latera l até o
cone medu lar entre as ra ízes ventra is e dorsa is e as raízes
de S3-5 para garantir que nenhuma ra iz vent ra l ou sacra l
inferior esteja sobre o Silastic.
INDENTIFICAÇÃO DAS RAÍZES DORSAIS INDIVIDUAIS
• Espalhe as raízes dorsais sobre a folha de Silastic. Identifique
as raízes dorsais de L3 e L4 localizadas mediaimente à raiz
de L2 (cada raiz é constituída por duas ou três radícu las
separadas naturalmente). Identifique as raízes de L5 e S1
mediais à raiz de L4. Elas são as maiores das todas as raízes
lombossacrais e consistem em três ou quatro radículas com
separaçôes naturais. A ra iz de S2 possui um único fascícu lo
• Com auxíli o do EMG, teste o pad rão de inervação de cada
raiz. Coloque a raiz individual sobre dois ganchos de uma
sonda de rizotomia e grave a estimulação elétrica dos
músculos da extrem idade inferior (Fig. 33-5 E). Teste toda
a raiz dorsa l em cada nível, imed iatamente antes de sub-
dividir a raiz dorsa l nas radíc ulas.
• Após a inervação de uma ra iz dorsa l ser determinada,
subdivida a ra iz com uma agu lha Scheer em três a cinco
fascícu los de radículas menores de igua l tamanho . Sus-
penda os fascículos de radículas sobre dois ganchos da
sonda de rizotomia. Ap lique impu lsos constantes de onda
quadrada com duração de O, 1 ms na radícu la a uma taxa
de 0,5 Hz. Aumente a intensidade do estímu lo em passos
até obter um reflexo do múscu lo ipsi latera l.
• Após o limiar de reflexo ser determinado, aplique uma
sequência de estimulação tetân ica de 50 Hz na radícula
durante 1 segundo. Classif ique a resposta do reflexo de O
a 4+ (Tabela 33-5). As rad ícu las que produzem uma res-
posta O são deixadas intactas. Aquelas que produzem res-
postas 3+ e 4+ às vezes são poupadas. Coloque as radículas
dorsa is a serem poupadas trás da folha de Si lastic. Naque-
las com respostas 1+ e 2+, os radicais com as respostas
mais ativas são cortados (Fig. 33-5F). Deixe pelo menos
uma radícula, independentemente da resposta do EMG, a
fim de evitar perda de sensibi lidade pós-operatória.
• Continue a realizar esse procedimento na sequência nas raízes
dorsais de L3-S2 restantes. Por fim, identifique a raiz dorsal de
L1 no forame neural e corte metade dela sem teste EMG, já
 CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL 4EiElll

A B e

IU§i!;f;!E!IJt Rizotomia dorsal seletiva de Park e Johnston . A, Cone med ul ar é identificado com auxíli o de ultrassom através do
espaço interlaminar de L1 -L2 ou laminectomia parcial lombar. Apenas uma laminectomia é realizada . B, Após incisão durai, as raízes
nervosas de L1 e L2 são identifi cadas no forame intervertebral correspond ente e o filamento terminal é localizado na linha média. C,
A raiz dorsal de L2 e aquelas mediais à ela são retraída s mediaimente para separa r as raízes dorsais das ventrai s de L2-S2. Um algodão
é co locado sobre as raízes ve ntrais e sacra is inferiores. D, Uma folha de Silastic é colocada so b as raízes dorsais de L2-S2 . Toda s as raízes
dorsais de L3-S2 são agrupadas em grupos individu ais presum idos e o padrão de inervação de cada uma é determinado utilizando as
respostas do EMG. Cada raiz dorsal é subdivid ida em três a cinco fascíc ul os de radículas e passa por testes de EMG . E, Uma estimulação
do fascículo da radícula de L2 provoca uma descarga insustentável em uma sequência de estímulos titânicos . Portanto, a radícula é
poupada do secciona mento e colocada atrás da folha de Silastic. F, A estim ulação de um fascículo de radícul a provoca descargas con-
tínu as de vá rios músculos, a raiz é seccionada . (De Park TS, Johnston JM : Surgical techniques of selective dorsal rhi zotomy for spastic cerebra l
palsy, Neurosurg Focus 2 1:E7, 2006.) VEJA A TÉCNICA 33-1.

que se verificou que o teste da raiz de L1 não é confiável. O QUADRIL

seccionamento da raiz dorsal de L1 é necessário para reduzir
ainda mais a espasticidade nos flexores do quadril.
• Realize a rizotomia dorsal seletiva no lado contra lateral.
Irrigue o espaço intradural com solução sa lina. Controle
qualquer sang ramento das extrem idades cortadas dos
fascículos com cau tério bipolar. Feche a dura-máter com
pontos contínuos de nylon monofilamentar 4-0.
•Inve rta a posiçã o de Trendelenburg. Coloque uma fa ixa
de Ge lfoam sobre o defeito da lam inectomia e f eche a
ferida em camadas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes devem ser
colocados em uma un idade de tratamento intensivo
durante a noite. É utilizada ana lgesia ep id ural para con -
trolar a dor pós-operatória. Os pacientes são autorizados
a senta r-se no terceiro dia pós-operatório; em seg uida, a
fi sioterapia é iniciada. Os pacientes podem receber alta
no quinto dia pós-operatório.
As deformidades do quadril em pacientes com paralisia cerebral variam
de subluxação leve e indolor até luxação completa com destruição arti-
cular, dor e mobilidade prejudicada. Quando l1l11 quadril começa a
subluxar, ele raramente melhora sem tratamento. Dor no quadril é wna
das principais queixas dos ad ultos jovens com paralisia cerebral; ela
afeta até 47% dos pacientes. Estima-se que a instabilidade progressiva
do quadril ocorra em aproximadamente 15% dos pacientes com para-
lisia ce rebral, com frequência maior em pacientes gravemente afetados
e pacientes com tetraplegia espástica. Um estudo constatou que 92%
dos pacientes com paralisia cerebral espástica apresentam alglll11 grau
de deformidade no quadril e outro estudo verificou que 60% dos
pacientes dependentes de assistentes apresentam subluxação e luxação.
Em pacientes com paralisia cerebral, todos os quadris devem ser con-
siderados anormais até que se prove o contrário.
Na maioria dos pacientes, o quadril apresenta-se normal ao
nasci mento e as alterações radiográficas geralmente se m anifestam
entre os 2 e 4 anos de idade. A ca usa dessa deformidade progressiva
é multifa torial e inclui deseq uilíbrio musc ular, reflexos primitivos
lllm) PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
iTABELA 33 _5 Critérios de Gradu~ção_ ~as
Respostas Eletrom1ograf1cas na
Rizotomia Dorsal Seletiva
CLASSFICAÇÃO RESPOSTA ELETROMIOGRÁFICA
O Descarga única ou não sustentada para
uma sequência de estímulos
1+ Descargas sustentadas de músculos
inervados pelo segmento estimulado na
extremidade inferior ipsilateral
2+ Descargas sustentadasde músculos
inervados pelos segmentos estimulados e
pelos imediatamente adjacentes
3+ Desca rgas sustentadas de músculos
inervados segmentalmente e de músculos
inervados por segmentos distantes daquele
que é estimulado
4+ Descargas sustentadas de músculos
contralaterais com ou sem descargas
sustentadas dos músculos ipsilaterais
ac umul ados, posicionamento anorma l e o bliquidade p élvica. Essas
forças alteradas no quadril, juntamente com a diminuição da sus-
tentação de peso, ca usam defo rmidad es ósseas, incluindo di splasia
acetab ul ar, anteversão femoral excessiva, aum ento do ângul o cervi-
codiafisá ri o e os teopenia. O ân gul o cervicodiafisário em crianças
co m paralisia cerebral demonstrou aumentar com a idade e a ante-
versão, que normalmente diminui com a idade, não se altera em
crianças com paralisia cerebral. Aumento da anteversão é mais
com um em deambuladores do que em não deambuladores e não se
altera significativamente após os 6 anos de idade.
Em um estudo sobre a incidência e a patogênese das alterações
estruturais ao redor do quadril em pacientes com paralisia cerebral,
apenas 21 % fo ram con sideradas nor m ais. A espasticidade prolon-
gada dos músculos ad utores provoca um domín io relativo dos mús-
cul os abd utores, causando uma inibição do crescimento do trocânter
maior e produ zindo um sup ercrescimento relativo em valgo do
fêmur proximal. Entretanto, em muitos pacientes, o aum ento apa-
rente no ângulo cervicodiafisário observado pode ser devido mais à
imagem a da anteversão aumentada na radiografia do qu e a um
aumento real no ângulo cervicodiafisário.
A subluxação do quadril em pacientes com paralisia cerebral
pode se r difícil de ser detectada clinicamente em virtude da presença
de forças musculares anormais e co nt raturas e também porque a
subluxação precoce do quadril norm almente é ind olor. Exames clí-
nicos e radiográficos de rotina devem se r reali zados a cada 6 meses,
especialmente nas crianças em rápido crescimento e nos pacientes
com tetraplegia espástica. Em 1969, Bea ls desc reveu um método
radiográfico prático para q uantificar a quantidade de subluxação
presente no quadril, a qual fo i descrita po r Reimers como a "por-
centagem de migração''. O posicionamento cu idadoso do paciente,
com o paciente em decúbito dorsal , quadris juntos, e a paleta virada
para a frente, aumenta a precisão da medição. O erro de medição de
um exa minador experiente utilizando esse m étodo é de aproxima-
damente 5 graus. O porcentual de migração (Fig. 33-6) é determi-
nado pelo desen ho da linha de Hilge nreiner, que liga as duas
cartilage ns trirradiadas e, em seguid a, as linhas pe rp endiculares na
H@il@E!m Articulação do quadril esquerdo subluxada. O índice
de migração (IM) é calculado dividindo a largura da cabeça femoral
descoberta A pela largura total da cabeça femoral B. O acetábulo é
displásico (sourcil tipo 2), com canto lateral do acetábulo acima da
cúpula. Quadril normal (lado direito) com índice acetabular (IA) indi-
cado. Há um sourcil norma l (tipo 1); o canto da lateral está agudo e
aba ixo da cúpu la da área de carga . H, eixo horizontal.
m argem lateral do acetábulo ósseo. A largura da cabeça femoral
descoberta (lateral à linha perp endicul ar) é dividida pela largura
total da cabeça femoral e multiplicada por 100 para fornecer a por-
centage m de migração (F ig. 33-6) . Norm almente, esse índice é O até
os 4 anos de idade e menor que 5% dos 4 anos até a maturid ade
esquelética. Reimers descreveu uma migração sup eri or a 33% como
subluxação e uma mai or qu e 100% como luxação. A subluxação do
quadril, m edida pela porcentagem de migração, mostrou um
aumento de aproxi m adamente 12% ao ano em não deambuladores
em comparação com os 2% ao ano em deambuladores, sendo os n ão
deambuladores tetraplég icos co m menos de 5 anos de idade o grupo
de maior risco. Mais importante que o va lo r absoluto é a mud ança
obser vada em um determinado pacien te.
DEFORMIDADES DE FLEXÃO
A marcha em agachamento, ou flexão do quadril, com ou sem con-
traturas de flexão ao redor do quadril, joelho e tornozelo, vem sendo
discutid a detalhadamente por vá ri os autores. A fl exão excessiva do
quadril tra z o centro de gravid ade para frente, o que é compensado
pelo aum ento da lord ose lombar, fl exão do joelho e dorsiflexão do
tornozelo (Fig. 33-7) . É impor tante determinar se o aumento da
flexão do quadril é uma deformação primária ou secundári a em
relação a o utras deformidades ao longo das extre midades inferiores,
como as contraturas do joelho ou tornozelo. Se uma contratu ra de
fl exão do joelho não reconhecida estiver presente, a liberação dos
flexores do quadril pode enfraq uecê-lo ai nd a mais e aumentar a sua
flexão. Um exame físico cuidadoso será útil para determinar isso.
Uma fonte de confusão é a diferenciação entre deformidade em
flexão e rotação interna do quadril, o u "pseudoadução", e deformi-
dade de adução isolada, emb ora mu itas vezes ambas coexistam no
mesmo paciente. Crianças com deformidade em flexão e rotação
interna sentam-se com uma amp la base de apo io na posição W:

H@ihMIEfa Postura de agachame nto típica ca usada por defor-
midade em fle xão dos quadris ou deformidade em flexão fi xa dos
joe lhos.
lfü\ll;fJE!19 Posição W
quadris flexionados a 90 graus e rotacionados internamente ao
máximo, com os joelhos flexionados ao máximo e os pés rotaciona-
dos externamente (F ig 33-8.). Com a deformidade em flexão e
rotação interna, a anteversão femora l e a torção tibial externa
aumentam e os pés planos valgos esta rão presentes. Com uma con-
tratura em ad ução verdade ira, essas deformidad es secundárias no
colo do fêmur, tíbia e pés es tarão ausentes.
No momento da cirurgia do quadril, as contraturas nos joelhos
e tornozelos também devem ser corrigidas. É preferível realizar pro-
cedimentos multiníveis em um único tempo do que procedimentos
em um único nível e escalonados, pois a hospitalização, a imobiliza-
ção, o tempo de reabilitação e o número de exposições anestésicas são
menores. Procedimentos em um único tempo também minimizam os
efeitos da cirurgia sobre a interação social e a educação. Contraturas
em flexão de 15 a 30 graus geralmente são tratadas com alongamento
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL
do psoas por meio de deslizamento miotendíneo sobre a borda
pélvica, especialmente em crianças com capacidade de marcha, nas
quais a liberação completa do iliopsoas em sua inserção pode provo-
car fraque za excessiva da flexão do quadril e dificuldades no despren-
dimento do pé durante a fase de balanço da marcha. Contraturas de
mais de 30 graus podem exigir liberações mais extensivas dos mús-
culos reto femoral, sartório, tensor da fáscia lata e das fibras anteriores
dos glúteos mínimo e médio, além do iliopsoas. Como eles atravessam
duas articulações, Root sugeriu que o tensor da fáscia lata e o reto
femoral e as fi bras anteriores do glúteo médio e mínimo seriam as
verdadeiras causas da deform idade de flexão, e não o músculo iliop-
soas. Quando ele liberou todas essas es truturas, não houve reinci-
dência da deformidade; e quand o ele não liberou todas elas, uma
deformidade de flexão de aproximadamente 15 graus persistiu. Essa
técnica, em virtude da sua natureza extensa, deve ser mais apropriada
para grandes deformidades e o alongamento do iliopsoas isolado deve
ser mais adequado para as deformidades pequenas.
DEFORMIDADES DE ADUÇÃO
Adução é a defo rmidad e do quadril mais comum nas crianças com
paralisia cerebral. Contraturas em adução podem causar várias difi-
culdades, incluindo o efeito tesoura das pernas durante a marcha, a
subluxação do quadri l e, em crianças gravemente afetadas, dificul-
dades com a higiene perineal. Para contraturas leves, urn a tenotomia
dos adutores ge ralmente é suficiente; contraturas mais graves exigem
frequenteme nte a libertação do músculo grácil e da metade anterior
do músc ul o adutor curto. Tenotomias dos adutores norm almente
são reali zadas bilateralmente para evitar obliqu idade pélvica "em
ventania". Imediatamente após a cirurgia, inicia-se um programa de
fisioterapi a e órtese de abd ução.
TENOTOMIA E LIBERAÇÃO DOS
ADUTORES
A tenotomia dos adutores é indicada para um paciente com
uma contratura de adução leve, conforme indicado pela
marcha em tesoura, ou uma luxação de quadril inicial. Esse
procedimento deve ser realizado precocemente, pois os danos
ao desenvolvimento do acetábu lo pelas forças musculares
anormais do quadril é maior antes dos 4 anos de idade. O
candidato ideal para alongamento das partes moles é uma
criança com capacidade de marcha que tenha menos de 8 anos
de idade e de preferência com menos de 4 anos que apresente
abdução do quadril inferior a 30 graus e um índice de migração
inferior a 50%. A neurectomia do ramo anterior do nervo
obturador deve ser evitada para prevenir contratura iatrogênica
de abdução do quadril. Miller et ai . relataram os resultados da
liberação de adutores em 147 quadris (74 crianças) com
abdução do quadril inferior a 30 graus ou índice de migração
maior que 25%. Em um acompanhamento médio de 39
meses, 54% dos quadris foram classificados como bom, 34%
como regular e 12 % como ruim com base no índice de
migração. Um estudo a longo prazo conduzido por Turker e
Lee, com um acompanhamento médio de 8 anos, mostrou
que 58% dos pacientes necessitaram de um segundo proce-
dimento cirúrgico, o que indica que, apesar de ainda benéfica,
a liberação precoce dos tecidos moles por si só pode não ser
suficiente para evitar a subluxação e a luxação do quadril
a longo prazo. Entretanto , ela pode adiar uma cirurgia )
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

O@il;@Dm Tenotomia dos adutores. A, Posicionam en to do

paciente. B, Incisão da pele e dissecção subcutânea para identificar a
fáscia do adutor longo. C, Pin ça hemostática co loca da sob o ramo
anterior do nervo obturador. D, Liberação do músculo grácil tenso com
eletroca utéri o. E, Fechamento da fáscia adutora. VEJA A TÉCNICA 33-2.

óssea até que o risco de reincidência seja reduzido e o estoque
)
ósseo para a reconstrução melhore.
TÉCNICA
----~~~~~~~----~
• Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de cirur-
gia e prepare a área dos dedos dos pés até a margem
costa l inferior, isolando o períneo (Fig . 33 -9A)
• Identifique o adutor longo por palpação e faça uma
incisão transversal de 3 cm sobre o seu tendão, aproxi-
madamente 1 cm distal da sua origem .
~ •D isseque através do tecido subcutâneo e identifique a
fáscia do adutor longo (Fi g. 33-9B).
•Faça uma incisão longitud ina l na fáscia do adutor; iden-
tifique a porção tendinosa do adutor longo; em seguida,
resseq ue-o com eletrocautério.

•Libere com eletrocautério quai sq uer fibras musculares
restantes do adutor longo conforme necessário. Evite
lesões no ramo anterior do nervo obturador, que está no
intervalo entre o adutor longo e o curto (Fig. 33-9C).
•Abduza gradua lmente o quadril e determine a quanti-
dade de correção obtida . Se for necessária outra corre-
ção, libere lentamente a metade anterior do adutor curto
com eletrocautério, evitando lesões nos ramos do nervo
obturador. É importante não liberar uma quantidade
excessiva do adutor curto e proteger o ramo posterior do
nervo obturador para evitar uma contratura de abdução.
•Se o múscu lo grácil estiver tenso, libere-o com auxílio do
eletrocautério (Fig. 33 -9D).
•Quando a correção final for obtida, feche a ferida por
planos. Tome o cuidado ao fechar a fáscia do adutor para
evitar ondu lações da pe le no pós-operatório (Fi g. 33-9 E).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, o pa-
ciente é colocado na posição de abdução. Dependendo do
estado funciona l do paciente, da qua lidade dos cuidado-
res e de outros procedimentos realizados, o paciente
pode ser imobilizado com gessos longos bi laterais com
uma barra de abdução ou almofada de abdução por 1
mês. Uma almofada de abdução removíve l pode ser uti-
li zada, o que permite que a fisioterapia seja iniciada ime-
diatamente após a cirurgia para ajudar a manter e aumentar
a amplitude de movimento do qu adril .
LIBERAÇÃO DO ILIOPSOAS
Bleck recomendava a li beração do iliopsoas quando o quadri l
girasse internamente durante a marcha ou quando a rotação
externa passiva estivesse ausente com o quadril em extensão
total e presente quando a articu lação estivesse passivamente
flexionada a 90 graus. Esse procedimento normalmente é
rea lizado em conjunto com outras liberações de tecidos
moles das extremidades inferiores . O alongamento mioten-
díneo do iliopsoas é uti lizado mais frequentemente do que
a tenotomia completa no nível do trocãnter menor para
evitar uma fraqueza excessiva da flexão do quadril .
~
TÉCNICA ~~~~~~~~__.~
(SKAGGS ET AL.)
• Coloque o paciente em decúbito dorsa l com um rolo
debaixo da nádega do lado operaratório.
•Apalpe o curso da artéria femoral e marque-a na pele,
mantendo em mente que o nervo femoral está lateral-
mente a ela.
• Para um alongamento do iliopsoas isolado, faça uma incisão
de 5 cm tipo "biquíni ". Essa incisão pode ser modificada
conforme a necessidade, caso outros procedimentos forem
ser realizados ao mesmo tempo. Centralize a incisão mediai-
mente e 2 cm abaixo da espinha ilíaca anterossuperior.
• Identifique e desenvolva o intervalo entre o tensor da fáscia
lata e o sartório para expor a cabeça direta do reto femoral
com sua origem na espinha ilíaca anteroinferior. Não é neces-
sário identificar as estruturas neurovasculares femorais.
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL
O@il;tiiE!II!I Abordagem cirúrgica de Skaggs et ai. para o
alongamento do iliopsoas. Quando o procedimento for reali-
zado isoladamente, uma incisão muito menor é adequada . VEJA
A TÉCNICA 33-3.
•Apa lpe a borda pélvica apenas medial e inferior à origem
do reto femora l para loca liza r o tendão do iliopsoas em
um su lco raso.
•Flexione levemente o quadri l para re laxa r as estruturas
dos tecidos moles ao redor do quadri l.
•Coloque um afastador de ângulo reto no aspecto latera l
do múscu lo iliopsoas e puxe o afastador medial e ante-
riormente, expondo o aspecto posteromedial do músculo
e o tendão do psoas (Fig . 33-1 O). O afastador está pro-
tegendo o nervo femoral, que está media l a ele.
•Disseque a fáscia muscular circundante e isole o tendão
do múscu lo com uma pinça de ângu lo reto. Verifi que se
restou múscu lo suficiente nesse nível para que a continui-
dade seja mantida após a li beração do tendão.
•Sob visão direta, com cuidado, gire interna e externamente o
quadril para observar o tendão se afrouxar e se retesar. Se
houver qua lquer dúvida quanto à identif icação do tendão,
utilize um elevador para dissecar ao redor do tendão proxi-
malmente até que as fibras musculares sejam identificadas.
Um estimulador elétrico de nervos ou uma breve e cuidadosa
estimulação com eletrocautério também podem ser utilizados
para ajudar a confirmar que o tendão fo i encontrado e que
o nervo femoral não foi identificado erroneamente.
•Seccion e a parte t endinosa, deixando as f ibras musculares
em continuidade. Estenda e gire o quadril internamente
para separar as extremidades do tendão.
•Feche a ferida em camadas e apli que curativos estéreis.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes com libera-
ção do iliopsoas isolada são encaminhados imediatamente
pa ra um programa de fis ioterapia com ênfase em extensão
do quadril e rotação externa. Os pacientes, especialmente
aqueles que não são capazes de cooperar com a fisiotera-
pia, são colocados em repouso em decúbito ventral para
ajudar a melhorar a extensão do quadril. Isso pode ser
modificado conforme a necessidade, caso out ros proce-
dimentos forem rea lizados ao mesmo tempo.
 PARTE X DOEN ÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
LIBERAÇ~O DO ILIOPSOAS
NO TROCANTER
A liberação do il iopsoas em sua inserção no trocâ nter
menor é melhor para pacientes não dea mbu ladores do
que para os pacie ntes com ca pacidade de march a por
cau sa do risco de ca usar fraqueza excessiva da fl exão
do quadri l, o que pode afetar gravemente um paciente
deambu olado r. Muitas vezes, ela é re ali zada no mesmo
t empo de outro procedim ento, como liberação do adutor
ou osteotom ia derrotat ória e de va rização .
A liberação adicional dos fl exores do quadril secundá-
rios, incluindo o sa rtório e o reto femoral, t ambém pode
ser utiliza da para defo rmidades graves.
TÉCNICA ~ para não se rea li za r uma liberação muito extensa, o que pode causar
~~~~~~~~--~
• Faça uma incisão tra nsversa l de 1 a 3 cm distalmente da
prega ingu ina l. Se uma liberação do adutor for ser rea lizada
ao mesmo tempo, faça uma incisão longitudinal na fáscia
do adutor longo e t ranseccione o adutor longo com eletro-
cautéri o; se necessário, realize uma miotomia do grácil.
•Resseque o adutor curto o ta nto quanto necessá rio para
obter 4 5 graus de abdução.
•Desenvo lva o interva lo entre o adutor curto residu al e o
pectíneo ou entre o pectín eo e o feixe neurovasc ular at é
o f êm ur ser ident ifi ca do.
• Abra a bursa sobre o iliopsoas e sua bai nh a.
•Coloque um afasta dor na bainh a do tendão e afast e o
tend ão media imente.
• Passe uma pinça de ângulo reto debaixo do tendão do iliop-
soas, que pode ser completamente liberado com auxíl io do
eletroca utério se a criança não tiver capacidade de marcha.
• Li bere o il iopsoas proximalmente, o máximo possível, se
a cri ança t iver ca pacidad e de locomoção, para preservar
o mú sculo ilía co li gado ao tendão do iliopsoas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
A fi siot erapi a é iniciada
2 dias após a cirurgia, enfat iza ndo exercícios de ampli-
tud e dos movimentos dos quadris e joel hos. !mobilizado-
res são util iza dos de 8 a 12 horas por dia pelo período
de 1 mês . Os pais são incent iva dos a co locar a criança
para dorm ir em decúb it o ventral t anto quanto possível.
SUBLUXAÇÃO E LUXAÇÃO
A luxação do quadril oco rre em um contínuo, desde subluxação leve
até uma luxação verdadeira com alterações dege nerativas signi fica -
tivas. Como a intervenção precoce pode ser bas tante eficaz na pre-
venção ou retardamento do desenvolvimento da luxação, um
trabalho considerável tem sido conduzido para identificar qu adris
em risco. Crianças com fato res de risco para subluxação ou luxação
devem ser examinadas, devendo -se obter radiog rafi as com interva-
los de 6 meses até qu e se possa estabelecer qu e os quadris estão
estáve is; então, o aco mpanhamento poderá ser menos freq uente.
Das luxações do quad ril, 70% a 90% ocorrem em pacientes co m
tetraplegia, o que exi ge um rastreamento em todos os pacientes neste
grup o de alto risco. Clinicamente, um quadril em risco apresenta
contraturas dos adutores e flexores. Quadris com contraturas em
flexão acima de 20 graus e abdução abaüm de 30 graus apresentam
m aior risco de subluxação progressiva. Radiograficamente, um
qu adril em risco apresenta aume nto do ângulo cervicodi afisári o e
aumento da anteve rsão fe moral. Displasia acetabular e um índice de
migração anorm al tamb ém podem estar presentes. Q uando um
quadril em risco é identificado, um programa de fisioterapia agres-
siva e imobilização de ab dução geralmente é iniciado, embora não
existam estud os a longo prazo bem co nt ro lados para apoiar esse
procedimento. Se a progressão continuar, é indicado então o trata-
mento cirúrgico precoce, qu e consiste na liberação dos tend ões con -
traturados. O objetivo da liberação dos adutores é a res tauração de
mais de 60 graus de abdução com os quad ris flexionados e de 45
graus com os quadris estendid os. A liberação se inicia, sequ encial-
mente, com a liberação completa do adutor longo, a metade anteri or
do adutor curto e, ocasionalmente, o grácil, até que a amplitude de
movimento desejada seja alcançada. Cuid ados devem ser tomados
uma contratura em abdu ção, qu e é extrem amente difíci l ser tratada.
Por essa razão, a neurectomi a do ramo anterior do nervo obturador
te m caído em des uso; ela nu nca deve ser considerada em pacientes
atetoides, por causa do alto risco de ca usar urna contratura em
abdução gravemente incapac itante. Em vez de liberação, a transfe-
rência dos adutores para a tub ero sidade isquiática ou para o grácil
tem sido utilizada para melhorar a estabilidade e prevenir a sublu -
xação. Os res ultados des ta transferência, qu e é tecnicamente mais
difícil que a libera ção, não têm sido muito diferentes da simples
li beração dos adutores. Imedi atamente após a liberação ou transfe-
rência do adutor, um program a de fisioterapia é iniciado, com ênfase
na abdução do quadril e na imobilização noturna durante 6 meses.
A subluxação do qu adr il ocorre quand o mais de um te rço
d a ca beça femoral es tá desco berta e há um a ruptura na linha de
Shenton. O tratamento conservador sozinh o neste m omento é ine-
fi caz. Nas cri anças mais novas, apenas a liberação dos tecidos moles
pode ser sufi ciente, porém a maioria dos pacientes com subluxação
do quadril precisa de osteo tomia além da liberação dos tecidos
moles. Nesta fase, é necessári a a correção cirúrgica do valgo femoral,
da anteversão e da displas ia acetabular a fim de evitar o agravamento
da subluxação e da luxação. Exames de ra diografi as simples e TC
são necessários para avaliar as deformid ades acetabulares e do fêmur
prox imal. TC tridimensionais muitas vezes são úteis. Es tudos de
ro tação uti lizand o TC podem ser úteis para quantifica r a anteve rsão
femoral e a rotação da tíbi a.
A osteo tomia derrotató ria (rotação extern a) e de varização
femoral, muitas vezes, co mbin adas com encurtamento femoral,
ge ralmente, são utilizadas para reduzir o ângulo cer vicodi afisá rio
para 11 5 graus em pacientes com capacidade de marcha e frequ en -
temente menos em pacientes sem capacidade de marcha. Um a
ampla variedade de osteotomias acetabulares tem sido utilizada no
tratamento de displasia acetabular nos pac ientes co m paralisia ce re-
bral, incluindo as descritas por Salter, Pemberton , Dega, Ganz e
Steel, e as osteo tomias do tipo salvamento, como a de Chiari e a em
prateleira. A escolha cuidadosa do procedimento mais adequad o
pa ra a defo rmid ade é esse ncial para evitar o se u agravamento
iatrogê ni co inadve rtido. A osteotomi a de Salte r, que re direciona
o acetáb ul o, anteri or e latera lmente, se realizad a em um paciente
co m de fi ciência acetabular posterio r, irá descobrir a cabeça
fe moral ainda mais. Muitas vezes, os pac ientes co m paralisia
ce rebral aprese ntam um a defic iência pos tero ss upe ri o r, para a
qu al a os teotom ia de D ega ou o aum ento acetabul ar entalhado
em prateleira se mostram eficazes. A m orfom etr ia po r T C
mostro u qu e a osteo tomi a de D ega aum en ta a cobertura anteros-
sup erio r, sup erolateral e pos tero ss up erior, além de aumentar o
volum e ace tabu lar em 68%. Embora classicamente seja realizado

antes do fech amento da cartilagem trirradiada, esse procedimento
já foi feito em pacientes com paralisia cerebral após o seu fecha-
mento com boa melhora na subluxação e luxação, radiograficamente
falando. No pós-operatório, os pacientes podem ser imobilizados
por um curto tempo com gesso pelvicopodálico, seguido por um
período de reabilitação agressiva que inclui fisioterapia, órteses e
sustentação de peso progressiva. Em virtude das preoc up ações com
o risco de contratura em abdução e de fratura após imobilização com
gesso, hoje em dia, procuramos evitar o engessamento e realizamos
a fisioterapia precoce para aumentar a amplitude de movimento.
A luxação do quadril é comum em pacientes com paralisia
cerebral, especialmente em tetraplégicos gravemente afetados. As
alterações radiográficas, como o aumento do ângulo cervicodiafisá-
rio e da rotação femo ral interna, se mostraram correlacionadas com
o aumento do nível de GMFCS. Alterações acetabulares semelhantes
também têm sido observadas em pacientes com quadris luxados
com defeitos acetabulares globais e volume acetabular menor do que
naqueles com quadris subluxados com defeitos acetabulares poste-
riores e maior volume acetabular. O risco de luxação do quadril do
paciente está relacionado com o nível de GMFCS, com uma inci-
dência de 0% para os pacientes com função grau I (atividade motora
quase normal) e 90% para pacien tes com função gra u V (sem con-
trole da cabeça, totalmente dependentes).
A histó ri a natural do quadril não tratado nesses pacientes con-
siste em subluxação progressiva associada à defo rmidade óssea do
fêmur proximal e do acetábulo. Os adutores e os extensores espás-
ticos do quadril comprimem a cabeça femoral contra a borda pos-
terolateral do acetáb ulo e do labrum. A cápsula e a borda sup erior
do acetábulo causam deform ação focal na cabeça femoral. A cabeça
femoral inden tada fica travada na borda acetabular causando perda
significativa da cartilagem e dor. Modelos matemáticos previram
que uma criança com quadril espástico apresenta um aumento nas
fo rças sobre o quadril seis vezes maior. O acetábulo das crianças
afetadas geralmente é normal até cerca dos 30 meses de idade,
quando a mudança do índice acetabular é observada. Com forças
musculares anormais continuadas, o quadril se desloca superolate-
ralmente, o que foi confirmado por exames de TC. Achados tardios
incluem luxação do quadril e alterações degenerativas.
A maioria dos autores co ncorda que a subluxação e a luxação
do quadril devem ser prevenidas em todos os pacientes qu e são
clinicamente capazes de tolerar o tratamento. O tratamento de um a
luxação estabelecida é mais controverso. Um paciente com um a
luxação duradoura não é um bom candidato a um procedimento de
redução em virtude das deformidades do fêmur proximal e do ace-
tábulo, que também podem estar associadas a alterações degenera-
tivas. As opções de tratamento da luxação do quadril em pacientes
com paralisia cerebral incluem observação; procedimentos recons-
trutivos no fêmur, acetábulo, ou ambos; ressecção femoral proximal;
artrodese do qu adril; e, em pacientes cuidadosamente selecionados,
a artroplastia total do qu ad ril. Independentemente do procedimento
realizado, a grande melhora é na qualidade de vida e, portanto, os
objetivos cir úrgicos devem ser o alívio da dor e a melhora do movi-
mento do quadril.
Drummond et ai. observaram que um qu adril luxado geral-
men te não é incapacitante em um paciente grave mente afetado,
neurologicamente imaturo, bastante comprometido intelectu al-
mente, acamado e institu cionalizado. Esses autores es tabeleceram
quatro critérios para a redução aberta de um quadril luxado: (1)
o paciente deve ser moderadamente amadurecido intelectual-
mente, (2) o paciente deve ter o potencial de, pelo m enos, se
sentar, caso não te nha a capacidade de andar, (3) a obliquidade
pélvica devem ser mínima ou co rrigida e (4) a lu xação deve se r
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL '81111
idealmente unil ateral. A literatura a respeito do tratamento cirúr-
gico de quadris luxados em pacientes com parali sia cerebral faz
com que seja difícil comparar os es tudos. Por causa da natureza
variável da paralisia cerebral , a maioria dos es tudos inclui um
amplo espectro de gravidade de envolvimento neurológico e uma
ampla var iedade de procedimentos utilizados. A osteotomia de
varização femoral foi considerada em um es tudo efica z na pre-
ve nção da reluxação e cirurgia em 84%. A quantidade de defor -
midade óssea presente no pré-operatório, medid a pelo ângulo
centro-borda e pelo índice de migração, foi um preditor do resul-
tado final. Fo ram relatados resultados piores em tetraplégicos do
que em dipl égicos e hemiplégicos.
Em um estudo realizado por McNerney, Mubarak e Wenger,
foram relatados bons resultados em 95% dos pacientes com acom-
panhamento médio de 7 anos após uma abordagem combinada que
incluiu alonga mentos dos tecidos moles, redução aberta com capsu-
lorrafia (aberta caso o índice de migração fosse sup erior a 70 graus),
osteotomia derrotatória de va ri zação e acetabuloplastia pericapsular.
Resultados igualmente bons foram relatados por Sankar et ai. em
uma média de 17 anos após um procedimento misto que consistiu
em liberação de tecidos moles, capsulotomia, encurtamento, osteo-
tomia derrotatória de varização e acetabuloplastia seguida de imo-
bilização com gesso.
Em uma série de pacientes tratados com osteotomias de
Chiari, 79% dos 23 quadris se mostraram indolor em um acompa-
nhamento médio de 7 anos; no entanto, 29% dos quadris apresentou
um índice de migração de 30% ou mais; a resubluxação ocorreu
tipicamen te no primeiro ano após a cirurgia.
• OSTEOTOMIA DERROTATÓRIA DE VARIZAÇÃO
A osteotomia derrotatória de varização, normalmente combinada
com a lib eração do tecido mole, é indicada para pacientes co m
anteve rsão excess iva e defo rmid ade em va lgo do fêmur proxim al
e um quadril que esteja subluxado ou luxado. Modelos computa-
dorizados mostraram qu e, pa ra normalizar as forças musculares
através de um quadril espástico, o psoas, o ilíaco, o grácil e o
adutor longo e curto devem ser liberados. O benefício de uma
osteotomia derrotatória de va ri zação provém, principalmente, do
enc urtamento ósseo que atua biomecanicamente de forma sem e-
lhante a um alongamento dos tecidos moles. Diminuir o ângulo
cervicodi afisá ri o e a anteversão tem um efeito pequeno nas forças
do quadril. Uma osteotomia derrotatória de varização isolada, muitas
vezes com enc urtamento femoral, é indicada apenas quando há
pouca ou nen huma displasia ace tabular presente, pois o potencial
de remodelação do acetábulo é pequeno em pacientes com para-
lisia cerebra l. A osteotomia derrotatória de vari zação pode ser
combinada com a osteotomia acetabular se houver subluxação e
displasia acetabular significativas. Em um estudo prospectivo que
abordou a marcha de 37 pacientes, Murray-Weir descobriu que a
osteotomia derrotatória de varização melhorou a extensão e a rotação
extern a do quadril, a força de extensão do joelho e a aparência
es téti ca e diminuiu a inclinação pélvica anterior. Pacientes sem
capacidade de marcha e pacientes com gastrostomia ou traqu e-
ostomia aprese ntam maio r ri sco de complicações pós-operató -
rias, incluindo úlceras de dec úbito e fratura s (maior risco de 29%
e 68%, respectivamente, de acordo com Staskelis et ai.). O risco
de luxação recidivante é maior em pacientes com correção insu-
ficiente do va lgo e da displ as ia acetabular e o risco de osteone-
crose é proporcional à idade do paciente e ao grau de subluxação
pré-operatório.
A técn ica de osteotomia derrotatória de varização é desc rita
no Capítulo 30 (Técnica 30-6).
lllm!> PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
COR,REÇÃO COMBINADA DE QUADRIL
_____
ESPASTICO LUXADO EM UM ESTAGIO
{PROCEDIMENTO DE SAN DIEGO)
_____,~
TÉCNICA
(MCNERNEY, MUBARAK, WENGER)
ABORDAGEM MEDIAL
{LIBERAÇÃO DE TECIDO MOLE)
• Com o paciente em uma mesa rad iolúcida, prepare e posi-
cione o quadril dos dedos dos pés até a margem costal.
•Utilize um eletroca utéri o para liberar o adutor longo e o
grácil. Nest e ponto, o ramo anterior do nervo obturador
poderá ser seccionado, se desejado. Não costumamos
realizar uma neurectomia do obturador.
•Libere o psoas no interva lo entre o feixe neurovascu lar e
o pectíneo. Após o nervo ciático ter sid o cuidadosamente
identificado, libere os isquiotibia is proximais posteriores
ao adutor magno. Evite o nervo ciático.
ABORDAGEM ANTERIOR {REDUÇÃO ABERTA)
•Faça a segunda incisão para lela à crista ilíaca utilizando
uma incisão de Salter (Técn ica 30-3)
•Divida a apófise da crista il íaca e disseq ue a asa do ilíaco
subperiostealmente até a incisura isquiática media l e late-
ralmente . A ltern ativa mente, a apófise da cri sta ilíaca
pode ser elevada em vez de ser divid ida.
• Resseque as cabeças diretas e indi retas do reto femoral e
retraia-as distalmente para expor a cápsula subjacente .
•Faça uma capsu lot om ia em T e identifique o li gament o
redondo.
•Retire o ligamento redond o, co rte o li gamento aceta bul ar
transverso contraturado e lim pe o acetábul o de qua lquer
tecido mole remanescente.
•Inspecione a cabeça femoral para aval iar a deformidade
e a perda de cartilagem . Se mai s do que 50 % da ca rtil a-
gem tiver sid o perdida, a redução pode ser malsucedida
e outra s opções (p. ex., osteotomia de va lgização ou
ressecção da cabeça femora l) devem ser consideradas.
ABORDAGEM LATERAL {OSTEOTOMIA FEMORAL)
•Faça uma incisão no aspecto lateral do fêmur proximal e
rea lize uma exposição latera l.
•Divida o tensor da fáscia lata e disseque até o aspecto
lateral do f êmu r.
•Rea li ze uma ost eotom ia f emora l derrotatória de varização
e encurtamento no trocânter menor. Remova de 1 a 2 cm
do osso (Fig. 33- 11).
•O âng ulo cervicod iaf isário deve ser reduzido para 11 O
graus e a anteversão deve ser corrigida de 1O a 20 grau s.
• Fixe a osteotomia femora l com uma placa-lâmina AO de
tamanho apropriado para a criança. Na maioria das crianças
com menos de 1O anos de idade, uma placa infantil pode
ser utilizada; um parafuso desl izante pediátrico e uma placa
lateral também podem ser utilizados. Quando o parafuso
deslizante com placa lateral é utilizado, é importante a rea li-
zação de uma osteotomia de deslocamento medial do frag-
mento distal, pois a maioria dos sistemas pediátricos não
possui o deslocamento encontrado nas placas-lâmina angu-
ladas utilizadas em adultos. Sistemas mais recentes que incor-
poram esse desloca mento (offset) estão sendo desenvolvidos.
Sem o deslocamento medial do fragmento distal, a fixação
com placa e parafusos pode resu ltar em tensionamento dos
adutores do quadril, aumenta ndo uma das principais forças
deformantes do quadril.
ABORDAGEM ANTERIOR {OSTEOTOMIA PÉLVICA
PERICAPSULAR)
• Vo lte para a incisão anterior e coloque cin co suturas não
absorvíveis no 1 na capsulotomia para rea liza r o fecha-
mento mais t ard e.
•Com um osteót omo reto, faça uma osteotom ia de 0,5 a
1,0 cm acima da borda do acetábu lo, sobre uma linha
tra çada entre a espinha ilíaca anterior inferior e a incisura
isquiática. Esten da-a através da parede lateral da pelve,
mas não através da parede medial (Fi g. 33 -12). Para pos-
sib ilitar a fl exão adequada, ambos os cantos devem ser
corta dos nas extrem idades ant erior e posterior da ost eo-
tom ia (esp inha ilíaca anterossuperior e incisura isqu iáti ca) .
Isso é reali zado mais fac ilm en t e utilizando uma rugin a
padrão anteriormente e uma rug ina grande de Kerri son
posteriormente na incisura isqu iática.
•Utilize um osteótomo curvo com 1,9 a 2,5 cm de largura e
um intensificador de imagem para real izar a segunda parte
da osteotomia. Direcione o osteótomo a meio caminho
entre a superfície arti cu lar e o córtex medial. Estenda o corte
medial e distalmente até o nível da cartilagem trirradi ada.
Use uma pressão descendente suave no osteótomo para
abri r a osteotomia de 1,0 a 1,5 cm (Fig. 33-13).
• Retire um enxerto bicortical da crista ilíaca e molde-o em três
ou quatro enxertos triangulares medindo aproximadamente
1 cm na base. Insira os enxertos na osteotomia, utilizando o
maior para a área de cobertura mais desejada.
• Alternativamente, um enxerto ósseo tricortical pode ser uti-
lizado, o que dá um bom suporte estrutural à osteotomia.
• Quando uma redução estáve l fo r obtida, re pare a cápsu la
utilizando as sutu ras colocadas anteriormente.
• Feche todas as três fer idas da forma padrão e examine a
rad iografia para garantir a redu ção adequada antes da
ap licação do GPP com o quadril em 45 graus de flexão e
30 graus de abdução.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é colocado
em um GPP bem acolchoado, que norma lmente é retirado
com 6 semanas de pós-operatório com o paciente aneste-
siado. A fisioterapia para amplitude de movimento e susten-
tação progressiva do peso é iniciada após a retirada do gesso,
porém a fisioterapia vigorosa e o apoio com carga total não
são recomendados até 1O semanas após a cirurgia.
O utras técnicas de osteotomia pélvica são discutidas no Capí-
tulo 30.
A artropl astia de ressecção, a artrodese e a artrop lastia total do
quadril foram propostas para o tratamento do quadril luxado dolo-
roso quando um procedimento de reconstrução é impossível. Os
objetivos desses procedimentos são o alívio da dor, a melhora do
estado funcional e facil itar o trabalho dos cuidadores. A artropl astia
de ressecção do quadril, mais comumente empregando uma ressec-
ção intertrocantérica de Girdlestone, tem sido utilizada para o tra-
tamento do estágio final da degeneração do quadril causada por
outras condições, como a osteoartrose, a osteonecrose, a artrite
séptica e o desli zamento epifisário femora l proximal. Em pacientes
 CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL 4ZJm

maior
trocânter
maior

- -Trato - vasto
iliotibial máximo lateral
(refletido)

A e

Corte proximal

áspera

Com rotação
interna
D E F

Ângu lo
cervicodiafisário
corrigido

G H

O[rili;h)E!lll Osteotomia derrotat iva de varização do quadril de Root e Siegal. A, Incisão na pe le . B, Incisão através do glúteo
má ximo e da fáscia lata (trato iliotibial). C, O g rande trocânter, o quadrado femoral, a origem do vasto lateral, a inse rção tendinosa
do g lúteo máximo e a linha áspera são identificados. D, O loca l da osteotomia é exposto na área do trocânter menor; o tendão do
psoas pode ser liberado se for necessário. E, O fio-guia e o cin ze l são inseridos em posição paralela. A área somb read a representa a
cunha a ser retirada; a linha marcada é a referência para a rota ção posterior. F, Loca li zação dos planos de osteotom ia; a osteotomia
proxim a l está distal a 15 mm do cinzel. G, A rota ção é conseguida através da rota ção externa do fêmur. H, A osteotomia é fixada com
parafusos e placa AO. VEJA A TÉCNICA 33-5.

co m paralisia ce reb ral, o uso desse tipo de artropl astia de ressecção
fo i abandonado por ca usa da alta taxa de dor pós-operatória sec un -
dária ao impacto ilíaco femo ral. A ressecção fe moral proximal, co m-
binada com a interposição dos tecidos moles, conforme descrita por
Castle e Schneider, é efi caz no alívio da dor asso ciada a um quadril
luxado doloro so. A vantage m deste tip o de ressecção é que ela é
tecnicamente simples, exige m enos imobi lização no pós-operatório
e menor tempo na sala de cirurgia, além do que ela não exige
implantes perm anentes, ao contrári o de outras técnicas, como os
procedim entos de realocação e a artrodese. Castle e Schneider rela-
taram um a melhora do confo rto ao sentar, da facilidade de cuidado
e das co ndi ções da pele em todos os 12 pacientes que passaram por
lllf1!) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

uma ressecção femoral proximal. McCarthy et ai. descreveram uma

modificação do procedimento de Castle e Schneider, relatando que
em 34 pacientes institucionalizados, gravemente afetados, que tiveram
ressecções femorais proximais (56 quadris), 33 foram capazes de sen-
tar-se confortavelmente e receberem cuidado perineal indolor em um
acompanhamento de 2 anos. Eles observaram que 79% dos pacientes
desenvolveram ossificação heterotópica no pós-operatório, mas isso
teve pouco ou nenhum efeito sobre a função global.

RESSECÇÃO FEMORAL PROXIMAL

~
TÉCNICA '--~~~~~~---'~
(CASTLE E SCHNEIDER; MODIFICADA POR MCCARTHY
ET AL.)

H@llJ4m:fl Correção em estágio un1co de quadril lu xado
espástico de Mubarak et ai. A, A acetabuloplastia pericapsular é
iniciada a aproximadamente 1 cm acima da margem lateral do
acetábulo. B, A osteotomia prossegue na linha entre espinha ilíaca
anteroinferior e a incisura isquiática, apenas penetrando na parede
externa do ílio. Cortes bicorticais são rea lizados na espinha ilíaca
anteroinferior e na incisuraisquiática. Um osteótomo reto ou lige i-
ramente curvado estende a osteotomia na direção da cartilagem
trirradiada, evitando a penetração da articulação e da parede
pélvica interior. VEJA A TÉCNICA 33-5.
•Após a administração de anestesia geral, coloque o
paciente em decúbito dorsal com um coxin elevando o
quadril afetado.
•Faça uma incisão latera l reta ao longo do fêmur proximal,
começando 1O cm acima do trocânt er maior e termi-
nando aba ixo do nível do trocânter menor.
•Divida a f áscia do tensor da fáscia lata e femoral e retire
extraperiostealmente as inserções do vasto latera l e dos
glúteos médio e mínimo do fêmur proximal .

1
1
1 I
I
I

PJ i'>/
I

Alava ncamento
para baixo

I
I
I
I

'}/

Acetabuloplastia
D si metrica mente a berta

Hl§ii;fflm!I Correção em estágio único de quadril luxado espástico de Mubarak et ai. A osteotomia para a vários milímetros da
cartilagem trirradiada e é aberta lateralmente em dobradi ça para corrigir a displasia. A, O segmento tricortical da asa do ilíaco é colhido
para enxerto ósseo. B, Segmentos trapezoidais são adaptados para se encaixarem no local da osteotomia. C e D, Três segmentos tra-
pezoidais de enxerto ósseo tricortical são fixados no local para manter o local da osteotomia aberto. A elasticidade do córtex medial
intacto mantém os enxertos ósseos no local; não sendo necessária uma fixação. VEJA A TÉCNICA 33-5.
 CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL 411111
•Retire o ten dão do psoas do trocânter menor e complete
a exposição do fêmur proximal extraperiostea lmente.
•Faça uma incisão no periósteo ci rcunferencia lmente ao
redor do fêmur, distal à inserção do glúteo máximo ou
no nível proposto da ressecção femora l.
•Determine o nível da osteotomia traçando na rad iogra fi a
anteroposteri or pré-operatória uma li nha do ísquio ao
fêmur, para lela à borda inferior do ísqu io.
•Divida os rotadores externos curtos.
•Faça uma incisão na cápsula circunferencialmente e
solte-a da base do colo femoral.
•Divida o ligamento redondo e retire o fêmur proximal,
utilizando uma serra oscilante para rea lizar a osteotomia
(Fi g. 33- 14A).
•Teste a amp litude de movimento do quadril neste ponto
e, se for necessá ri o pa ra o movimento, rea lize uma teno-
tomi a dos isquiotibiais proximais por meio da mesma
incisão após a identifi cação do nervo ciático. Se necessá-
rio, libere também os adutores.
•Sele a cavidade acetabular su turando comp letamente as
bordas capsula res. A lternativa mente, o iliopsoas pode ser
suturado até a parte late ral da cápsula e os ad utores até
a parte med ial da cápsu la.
•Traga o vasto latera l de lateral para media l sob re o coto
femoral, suturando-o no múscu lo reto femora l.
•Intercale os múscu los glúteos entre o acetábu lo e o fêmur
proximal (Fi g. 33-14B).
•Para diminuir o ri sco de oss ificação heterotóp ica, man u-
seie o tecido com cuidado, extirpe comp letamente o peri-
ósteo e irrigue bem.
•Faça uma homeostasia meti cu losa e feche a fe ri da sobre O@ll;MEJm Ressecção femora l proximal de McCarth y et ai.
um dreno de sucção. A, Abordagem ext rap eriosteal, incisão periosteal e liberação das
inserções musculotendinosas. B, Artroplastia de interposiçã o -
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A tração esque lética é ili opsoas e abd utores são suturados na cáps ula do quadril e o coto
apli cada imediat amente após a ci rurgia e é removida femoral é coberto pel o vasto lateral. VEJA A TÉCNICA 33-6.
diariamente para real ização de exercícios leves. Exercícios
leves de amp litude de movimento, com ênfase na flexão
e extensão máxima, abd ução e rotação interna e externa doen ça un ilatera l e sem envolvimento da colun a vertebra l.
do quadril são iniciados no seg undo dia após a cirurg ia. A artrodese do quadri l pode ser preferível em pacientes
Durante as primeiras 6 semanas de tração, a cabeceira da com capacidade de marcha, pois ela permite a suste ntação
cama é gradualmente elevada para evitar hipotensão pós- do peso, diferentemente das ressecções fem orais proxi -
tração. Os pacientes são autorizados a retomar o uso de mais. Em dois estudos sobre artrodese em pacientes com
cadeira de rodas conforme tolerado. para lisia cerebral e luxação dolorosa do quadril , a conso-
lidação foi obtida em se is de o ito pacientes e em 11 de
14 quadris após a primeira tentativa, resu ltando no alívio
da dor e na melhora da postura . Os outros pacientes pre-
A osteotom ia de redirecionamento também tem sido proposta cisa ram repetir a artrodese.
como alternativa à artroplastia de ressecção. Essa osteotomia de

valgização femoral proximal coloca as pern as em uma posição mais
ab duzida, o que melhora a hi giene perineal e a posição sentada. O
candidato ideal para esse procedimento é um a criança com adução
grave do quadril, com pouca ou nenhuma dor. A osteotom ia, que
normalmente é de cerca de 60 graus, direciona o tro cânter menor
no acetábul o e a cabeça femoral para longe da pelve.
ARTRODESE DO QUADRIL
A artrodese do quadril também pode ser eficaz no alívio
da dor e na melhora da função em pacientes cuidadosa-
mente selecionados. O cand idato id ea l é um paciente com
---------~
TÉCNICA
•Coloque o paciente em decúbito dorsa l com um coxim
macio debaixo da reg ião glútea.
•Rea lize uma tenotom ia dos adutores conforme descrito
na Técnica 33 -2.
•D ivida os múscu los glúteos através de uma incisão latera l
e long itudinal ao quadri l.
•Estenda a exposição da arti cu lação do quadril para per-
mitir uma tenotom ia do iliopsoas.
•Resseque o pu lvinar e o ligamento redondo, remova qua l-
quer ca rtilag em restante da cabeça f emoral e do acetá-
bulo e aprofund e o acet ábulo disp lásico. )
llll!D PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIAN ÇAS
) • Posicio_ne o quadril e_'."11 40 graus de_ flexão, 15 graus de
abduçao e em rotaçao neutra. O d1spos1t1vo de fixação
utilizado depende da largura e da qualidade local do
osso, do tamanho da cabeça e do colo femoral e do grau
desejável de flexão do quadril. Os implantes adequados
incluem uma placa de paralisia cerebral AO-D de 4,5 mm,
uma placa AO-Cobra e parafusos canulados de 6,5 mm.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma imobilização com
GPP é utilizada por 2 meses no pós-operatório. Em seguida,
os pacientes são iniciados em um programa progressivo
de amplitude de movimento e de sustentação de peso.
A artroplastia total do quadril é uma opção para os pacientes
com paralisia cerebral com degeneração do quadril em estágio
final. O candidato ideal é um paciente deambulador inteligente,
independente, com contraturas leves de tecidos moles. Foram rela-
tados bons resultados a longo prazo (< 10 anos) após artroplastia
de quadril (17 de 18 em um estudo realizado por Buly et ai. e 13
de 15 em um estudo realizado por Cabanela e Weber). Outro
estudo relatou retorno à função pré-operatória em todos os pacien-
tes, retorno à funç ão de pré-dor em 88% e sobrevida do implante
em 95% em 2 anos e 85% em 10 anos. O aumento da anteve rsão e
da inclinação do componente acetabular, para aj udar a aumentar
a estabilidade, e o uso de cimento no fêmur proximal com osteo -
porose têm sido recomendados.
JOELHO
RELAÇÕES DO QUADRIL E DO JOELHO
As deformidades do joelho em pacientes com paralisia cerebral são
difíceis de serem avaliadas e tratadas e, raramente, ocorrem de forma
isolada. As deformidades pélvicas, do quadril, joelho, tornozelo e pés
estão interligadas. O quadril e o joelho estão fortemente acoplados em
função dos músculos que cruzam ambas as articulações, os "músculos
biarticulares". Esses músculos incluem o reto femoral anteriormente,
o grácil medialmente, o semimembranoso, o semitendinoso e o bíceps
femoral posteriormente. As condições patológicas que afetam esses
músculos (como espasticidade ou contratura) e alterações cirúrgicas
afetam a função das duas articulações. Existe uma relação semelhante
entre o joelho e o tornozelo e o músculo gastrocnêmio, que atravessa
ambas as articulações. Um paciente com paralisia cerebral que deam-
bula com seus joelhos flexionados pode não ter espasticidade ou con-
tratura dos isquiotibiais. Um paciente com uma contratura de flexão
do quadril deambula com o aumento da flexão do joelho para ajudar
a manter o equilíbrio sagital. Um exame físico cuidadoso de toda a
extremidade inferior é essencial quando se avalia o joelho em pacien-
tes com paralisia cerebral.
DEFORMIDADE DA FLEXÃO
Flexão é a deformidad e do joelho mais comum em pacientes com
paralisia cerebral e ocorre com frequência em crianças com capaci-
dade de marcha. As deformidades de flexão do joelho evitam que o
joelho se estenda totalmente no fina l da fase de balanço da marcha.
Isso faz com que o joelho esteja fl exionado durante a fase de apoio,
produzindo diminuição da extensão da passada e aumento do gasto
H@IJlt4DIEt Postura de salto típica causada por deformida-
des da fle xão plantar dos tornozelos, que exigem flexão dos
joelhos, quadril e coluna lombar para colocar o centro de gravi-
dade sobre a superfície de sustentação do peso.
energético. Isquiotibiais espásticos, quadríceps fraco s ou urna com-
binação dessas condições podem causar flexão do joelho isolada.
Isso também pode resultar de patologias do quadril ou do tornozelo.
Pacientes com flexores do quadril espásticos ou extensores de
quadril fracos, ou ambos, desenvolvem flexão compensatória do
joelho que resulta em marcha em agachamento na qual os quadris,
joelhos e tornozelos são fl exionados (Fig. 33-15). Pacientes com
músculos gastrocnêmio e sóleo enfraquecidos, por causa da paralisia
cerebral ou, mais comumente, por causa do alongamento do tendão
de Aquiles, deambulam com flexão do joelho para acomodar a
tensão relativa maior dos dorsiflexores de tornozelo. A espasticidade
prolongada e a marcha com joelho agachado podem causar contra-
tura verdadeira intrínseca do joelho. Esse é um problema difícil de
lidar e levou ao aumento do uso de cirurgia multinível em tempo
único em vez de procedimentos escalonados. Foi proposta uma
grande variedade de procedimentos para esse problema, incluindo
encurtamento femoral ou osteotomia femoral distal de extensão
com o avanço do tendão patelar ou ambos. O avanço patelar tem
mostrado aperfeiçoar a mecânica da marcha melhor do que o pro-
cedimento de osteotomia de extensão realizado sozinho.
Para encontrar a fonte da flexão do joelho, os músculos devem
ser avaliados para determinar se a deformidade é causada pela espasti-
cidade, pela contratura ou por ambas. Um teste de força deve ser reali-
zado, embora isso possa ser difícil em pacientes com paralisia cerebral.
A paralisia cerebral é uma doença dos neurônios motores superiores,
na qual o cérebro está geograficamente afetado, fazendo com que o
corpo seja afetado regionalmente. Ela é diferente de uma lesão do
neurônio motor inferior, como mna laceração do nervo periférico, em
que apenas o músculo inervado ou grupo de músculos é afetado. Em
paciente com paralisia cerebral, se os isquiotibiais estão comprometi-
dos, o mais provável é que o qu adríceps também esteja em algum nível.
A força, a espasticidade e o padrão de acionamento do quadríceps
devem ser avaliados através do ciclo de marcha. O alongamento e essen-
cialmente o enfraquecimento dos isquiotibiais, na presença de um reto
femoral espástico, podem resultar em deformidade da hiperextensão do
joelho e problemas significativos na marcha.
A força e a espasticidade dos isquiotibiais, e a contratura do
joelho são avaliadas com o paciente em decúbito dorsal e ventral.
Com o paciente em decúbito ventral, o examinador estende os

e
H@il;ffll!II!I Teste de espasticidade e contratura dos isquioti-
biais. A, O paciente está em decúbito dorsal com os quadris esten-
didos. Os joelhos sofrem pressão para que sejam estendidos. A
flexão restante nos joelhos é a contratura em flexão absoluta do
joe lho. B, O joelho no lado a ser testado é fle xionado, enquanto
o joelho oposto é mantido estendido. C, Tentativa de flexão do
quadril resulta em mais flexão no joelho.
quadris o máximo possível e exerce um a leve pressão sobre as pan-
turrilhas. O ângulo formado pelo fêmur e a tíbia depois de a resis-
tência da espasticidade ter sido vencida é o grau de contratura dos
tecidos moles posteriores do joelho. Em seguida, o paciente é colo-
cado em decúbito dorsal para testar a espasticidade dos isquiotibiais.
O examinador estabiliza o joelho oposto na maior extensão possível
e eleva a perna, que é examinada com o joelho estendido. Se a
extensão do joelho estive r limitada conforme o quadril é flexionado,
há tensão nos isquiotibiais, seja ela lateral ou medial (Fig. 33-16). O
paciente pode ter a espasticidade dos isquiotibiais examinada em
decúbito ventral, com os joelhos flexionados e os pés fora da mesa.
Isso relaxa os músculos isquiotibiais proximalmente e permite que
o quadril seja abduzido caso não haja contratura dos músculos ad u-
tores. Se a extensão não for possível a menos que o quadril seja
aduzido, isso significa que há tensão nos isquiotibiais medial e grácil
(Fig. 33-17). A quantidade de equino do tornozelo deverá ser
medida com o joelho fl exionado e totalmente estendido (Fig. 33-18).
Se a dorsiflexão melhora com a flexão do joelho, isso significa que
há espasticidade ou contratura do gastrocnêmio.
Como já foi mencionado anteriormente, é importante avaliar a
força, a contratura e a função dos quadríceps ao avaliar um paciente
com deformidade em flexão do joelho. A força no quadríceps é mais
bem avaliada com o paciente em decúbito ventral e com os pés para
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL
O@IJ;tfj1E19 Teste de tensão dos adutores e isquiotibiais mediais.
A, As coxas são bem aduzidas com os quadris e os joelhos flexionados,
indicando que não há contratura dos adutores. B, Com os quadris
estendidos e os joelhos flexionados, os quadris abduzem bem. C, Com
os quadris estendidos, estender os joelhos faz com que as coxas sejam
aduzidas, ind icando espasticidade dos isquiotibiais mediais.
fora da extremidade da mesa. O examinador estende os quadris e
permite que os joelhos sejam passivamente flexionados (Fig. 33-19A)
e, em seguida, pede ao paciente que ele estenda os joelhos voluntaria-
mente contra a resistência (Fig. 33-19B). Para determinar se o reto
femoral está espástico, o examinador deixa o paciente em decúbito
ventral e realiza o teste de Ely para o reto femoral (Fig. 33-20). Com o
paciente em decúbito dorsal e com os joelhos estendidos, o examinador
flexionará os joelhos. Se o reto estiver espástico, os quadris serão flexio-
nados e as nádegas serão elevadas da mesa quando o reto for esticado.
É melhor realizar esse procedimento com w11 lado de cada vez para
determinar a espasticidade relativa de cada músculo reto femoral.
A fisioterapia e os imobilizadores podem ser utilizados para
deformidades leves. Gessos seriados em extensão também têm sido
eficientes nessa etapa, mas deve-se tomar muito cuidado para evitar
complicações no tecido mole ou rupturas e neurapraxia. O alon-
gamento dos músculos isquiotibiais é indicado quando a elevação
da perna é menor que 70 graus ou o ângulo poplíteo tem menos
llll!D PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

A
A

O@ll;ffll!ID Teste de força do quadríceps. A, Com os quadris

B estendidos, os joelhos podem ser fle xionados para fora da mesa.
B, O paciente voluntariamente estende os joelhos a partir da posição
flexionada contra a resistência .

e
MliiiM!o.tlilil' E!IJ!I
Teste de espasticidade e contratura do gastroc-
nêmio. A, Com o joelho estendido, nota-se que o tornozelo está em
equino. B, Com o joelho flexionado, o tornozelo é facilmente dorsi-
flexionado, indicando que não há contratura no sóleo. C, Conforme
o joelho é estendido, a dorsiflexão do tornozelo encontra resistência
dos músculos gastrocnêmios espásticos ou contraturados.

B
de l 35 graus, na ausência de deformidades ósseas significati vas.
Em um paciente dea mbulador, a co nt ratura do joelho acima dos
10 graus pode resultar na fl exão excessiva compensatória do quadril
e na dorsiflexão do tornozelo. Deve-se tomar cuidado para não
alongar demais os músc ulos isquiotibiais, pois isso pode resultar em
fraqu eza excessiva e uma hiperex tensão do joelh o durante a
marcha. Quando isso ocorre, o fêm ur movimenta -se para frente
sobre a tíbia fixa, a qual não poderá se movimentar para frente por
causa da espasticidade do gastrocnêmio e do sóleo ou por causa da
dorsiflexão limitada do tornozelo. A espasticidade do reto femoral,
co mum em pacientes com paralisia cerebral, também pode agravar
essa condição. Por esse motivo, muitos cirurgiões começam o alon-
gamento dos músculos isquiotibiais mediais através da Z-plastia dos
tendões do grácil e do semitendinoso e de um alongamento fra cio- e
nai do semimembranoso. Caso haja o desejo de realizar mais corre-
ções, os bíceps femurai s podem ser alongados através do alongamento Hfüiii4Dm Teste do reto femoral na posição prona. A, O pa-
fracional. É importante identificar anteriormente a aponeurose pro- ciente está em decúbito ventral e os joelhos estão estendidos. B, A
ximal do músculo semimembranoso, pois ela vem do tendão da flexão dos joelhos faz com que as nádegas afastem-se da mesa . C,
fixação proximal. Ela é separada e proximal da aponeurose distal e A espasticidade no reto é vencida pela pressão nas nádegas, dire-
também deverá ser solta no momento da ci rurgia. cionada para baixo.
 CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL C!Dlll
ALON(jAMENTO FRACIONAL DOS
TENDOES DOS ISQUIOTIBIAIS
Embora se tenha verificado que a extensão do joelho, na
fase de apoio, melhora significativamente depois do alon-
gamento dos isquiotibiais, não se constatou melhora da
TÉCNICA
_____
latera is e mediais; no entanto, houve maior risco de hipe-
rextensão do joelho e de fraqueza dos isquiotibiais.

____,~

•Coloque o paciente em decúbito ventra l e infl e o torni-

velocidade, do comprimento da passada e da cadência.
Com o quadríceps e os isquiotibiais espásticos, a flexão
do joelho durante a fase de balanço diminui bastante.
Além disso, foi re latado que os resultados da cirurgia dete-
rioravam-se com o tempo e, em 17% dos casos, foi neces-
sário realizar outra operação. Alguma melhora no ângu lo
poplíteo e na extensão do joelho foi observada em pacien-
tes submetidos a alongamento conju nto dos isquiotibiais
quete em volta da coxa.
•Faça incisões posterolaterais e mediais a partir da prega
poplítea, estendendo de 7 a 1O cm proxim almente. Alter-
nativamente, uma única incisão med iana pode ser feita
(Fig. 33-21A)
•Disseque o tecido subcutâneo e a fáscia profunda alin ha-
dos com a incisão da pele, protegendo o nervo cutâneo
femoral posterior na parte proximal da ferida. )

B
Pinça evertendo o músculo semimembranoso para
expor a parte tendinosa; divisão em dois níveis

H!êjlh!·'BIJI Alongamento gradual dos músculos isquiotibiais. A, Incisão na pele

e na fáscia profunda atrás do joelho. B e C, Incisões no semi membranoso . D, Incisões
Fechamento meticulosamente separado de cada no bíceps femoral; note a pinça hemostática posicionada anteriormente ao nervo
bainha de tendão; fáscia profunda não suturada
fibular. E, Bainhas dos tendões do bíceps femoral e semi membranoso são suturadas
E antes que a ferida seja fechada. VEJA A TÉCNICA 33-8.
lllm) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
•Identifique os músculos isqu iotibiais através de dissecção
)
romba, isole o semimembranoso e incise a bainha do
tendão longitudin almente . Divida as fibras do tendão, na
sua face profunda de forma transversa l, em dois níveis
(Fig. 33-21 B e C).
• Exponha o tendão do semitendinoso e disseque a sua porção
distal obliquamente até as f ibras do músculo. Faça a incisão
do tendão transversalmente ou realize uma Z-plastia .
•Estenda o joelho e flexione o quadril e a parte tendinosa
do semitendinoso deslizará sobre o músculo. Caso seja
necessário realizar mais correção, identifique o tendão do
bíceps femoral latera lmente e isole-o do nervo peroneal
medialnente. Posicione um instrumento rombo profunda-
mente ao tendão do bíceps femoral, incise a sua parte
tendinosa transversa lmente em dois níveis com distância
de 3 cm e deixe as fibras do múscu lo intactas (Fig. 33-21 D).
•Realize uma manobra semelhante de alongamento, fl e-
xionando o quadril e estenda o joelho.
•Feche todas as bainhas do tendão, mas não feche a fáscia
profunda (Fig. 33-21 E).
•Após desinflar o torniquete, realize a hemostasia e feche
os tecidos subcutâneos e a pele.
• Aplique um gesso longo com o joelho em extensão máxima.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A elevação do membro
estendido deve começar imediatamente após a cirurgia,
ainda com o gesso, para ajudar a alongar os tendões
isquiotibiais. O paciente poderá andar com muletas e des-
carregar peso conforme tolerado. Após 3 a 4 semanas, os
gessos são removidos e o paciente começa a fisioterapia
para manter e, em alguns casos, melhorar a amplitude dos
movimentos. !mobilizadores noturnos para extensão do
joelho são uti lizados de 8 a 12 semanas após a cirurgia.
1 OSTEOTOMIA EXTENSORA FEMORAL DISTAL E
AVANÇO DO TENDÃO PATELAR
Stout et. al. descrevem a osteotomia extensora femoral distal e o avanço
do tendão patelar para o tratamento da marcha em agachamento em
casos de paralisia cerebral, na qual uma melhora na função e no nível
de capacidade de marcha foi obtida. A reincidência da deformidade é
menos provável em pacientes que já completaram o crescimento.
OSTEOTOMIA EXTENSORA
FEMORAL_ DISTAL E AVANÇO
DO TENDAO PATELAR
Stout et. ai. descrevem a osteotomia extensora femoral distal
e o avanço do tendão patelar para o tratamento da marcha
em agachamento em casos de paralisia cerebral, na qual
uma melhora na função e no nível de capacidade de marcha
foi obtida. A rei ncidência da deform idade é menos provável
em pacientes que já completa ram o crescimento.
TÉCNICA ~~~~~~~~~~
~
(STOUT ET AL.)
• Acesse a porção distal do fêmur posterior ao músculo
vasto lateral.
• Insira um cinsel de uma placa-lâmina 90 graus, apenas pro-
xima l ao fio-guia, posicionado em um ângulo de 90 graus
em relação à diáfise femoral e logo acima da fise (ou cicatriz
f isária) com o ângulo-guia paralelo à tíbia. Esse procedi-
mento evita o desvio em valgo ou varo da osteotomia.
•Remova uma cunha óssea triangular anterior com o
mesmo grau da contratura. A lém disso, remova qualquer
osso saliente posterior ao fragmento distal (Fig. 33-22).
Anormalidades nos planos coronal e transversal podem
ser corrigidas simultaneamente .
• O tipo de avanço do tendão patelar depende da maturidade
esquelética do paciente. Se a f ise estiver aberta, sepa re o
tendão patelar do tubérculo tibial para evitar lesão fisária e
avance-o sob um f/ap periosteal. Se a fise estiver fechada,
transponh a o tubérculo tibial com o. tendão patelar distal-
mente e fixe-o com um parafuso de compressão.
•Insira um f io calibre 16 ou uma banda de tensão trans-
versalmente, através da patela e na parte proximal da
tíbia. Isso protegerá os reparos realizados (Fig. 33-23).
1TRANSFERÊNCIA DISTAL DO RETO FEMORAL
A marcha com joelho rígido é comtm1 em pacientes com paralisia cere-
bral e é causada por uma contratma do quadríceps e dos isquiotibiais ou
pela fraqueza resultante de um alongamento anterior dos músculos
isquiotibais, ou ambos. Uma espasticidade conjunta dos isquiotibiais e
quadríceps causa perda de flexão no joelho, que resulta na diminuição
de potência e dificuldade para o desprendimento dos pés durante a fase
de balanço da marcha. Pacientes com espasticidade do reto femoral
também apresentam dificuldade em passar da posição de pé para a
sentada. A análise da EMG dinâmica frequentemente revela também
atividades anormais do reto femoral dmante a fase de balanço. Para
ajudar a obter equilíbrio da função do joelho durante essa fase, a trans-
ferência do tendão do reto femoral distal para o músculo semitendinoso
mediaimente ou para o trato iliotibial lateralmente pode ser realizada,
dependendo da presença de má rotação. Até 10 graus de má rotação
podem ser corrigidos dependendo da direção da transferência, mas
graus maiores exigem uma osteotomia rotacional do osso afetado. Gage
et ai. detectaram melhoras significativas do movimento do joelho e do
desprendimento dos pés durante a fase de balanço quando os critérios
a seguir foram seguidos: ( l) a contratura dos isquiotibiais deve ter sido
corrigida de maneira que o joelho possa ser totalmente estendido na fase
de apoio médio, (2) os pés devem se manter plantígrados e estáveis na
fase de apoio e (3) os pés devem estar na linha de progressão para gerar
um momento de magnitude suficiente para manter a extensão do joeU10
na fase de apoio médio e apoio terminal. Chambers et ai. compararam
a transferência do tendão do reto femoral distal com a liberação do
tendão isoladamente e descobriram w11a melhora significativa no des-
prendimento dos pés e na eficiência da marcha no grupo da transferên-
cia. Tem sido relatadas mais melhoras do que deterioração em crianças
deambuladoras no acompanhamento a longo prazo.
TRANSFERÊNCIA DO RETO FEMORAL
TÉCNICA
--~~~~--~
(GAGE ET AL.)
•Com o paciente anestesiado e em decúbito dorsal, faça
uma incisão longitudinal na face anterior da coxa, a de 5
a 6 cm do polo superior da patela. )
 CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL

ij@lljffll!l!I A e B, Radiografias laterais pré e pós-operatória mostram o joelho esquerdo na extensão máxima em paciente tratado
com osteotomia extensora femoral distal. (De Stout et ai: Dista l femoral extension osteotomy and patellar tendon advancement to treat persistent
crouch gait in cerebral palsy, J Bone Joint Surg 90A:2470, 2008.) VEJA A TÉCNICA 33-9.

h@l!ajgm A e B, Radiografias anteroposterior e lateral do joelho em extensão má xima após o avanço do tendão patelar. (De
Stout et ai: Distal femoral extension osteotomy and patellar tendon advancement to treat persistent crouch gait in cerebra l palsy, J Bone Joint Surg
90A: 2470, 2008.) VEJA A TÉCNICA 33-9.
llllm!) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
A B
Hcêii!;f4BEJ Liberação distal ou transferência do reto femoral. A, O reto femoral
intermédio. Detalhe, incisão longitudinal ao longo da borda medial do terço distal do reto femoral. B, O reto femoral pode ser transferido
através do septo intermuscular medial para o sartório, se necessário. C, O reto femoral é suturado ao sartório. VEJA A TÉCNICA 33-10.
•Id entifiqu e o tendão do reto femoral proximal mente,
)
entre o vasto medial e o vasto lateral. Separe o tendão
do reto do rest ante do tendão do quadríceps; evite entrar
na articulação do joelho. Disseque-o até 3 cm proximal à
patela. Isol e o tendão e separe-o posteriormente do
tendão vasto intermed iário.
•Transfira o coto do tendão individualizado para o coto
distal do sem itendinoso ou para o trato iliotibial, depen-
dendo do efeito rotatório desejado: se for a rotação
lateral, transfira-o para o trato iliotibial, e se for a medial,
transfira-o para o semitendinoso.
• IPara a tran sferência medial para o semitendinoso, disse-
que o mesmo 2 a 3 cm proximal da sua junção musculo-
tend inosa e disseque distalmente até a sua inserção na
pata de ganso. Transfira o tendão através do septo inter-
muscular medial e faça a sutura nele para a extremidade
distal do tendão do reto femoral.
•Para a transferência lateral para o trato iliotibi al, res-
seque as fibras do trato iliotibial até que as restantes
estejam na posição posterior em rela ção ao eixo da
art iculação do joelho . Passe a ext remid ade distal do
reto femoral ao redor da banda iliotibial e suture-a
nela mesma.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Se o alongamento dos
isq uiotibiais foi realizado em conjunto, os pacientes utiliza-
rão gessos longos por 3 a 4 semanas. Caso o alongamento
dos isq uiotibiais não tenha sido realizado, não é necessário
imobilizar com gesso; em vez disso, utilize um imobilizador
para o joelho. O paciente poderá sentar-se em uma cadeira
reclinável e será gradualmente movido para uma postura
e
é separado do vasto medial, vasto lateral e vasto
mais ereta com o joelho totalmente flexionado. No terceiro
dia, é permitido ficar em pé com apoio e o imobilizador do
joelho será removido para que o joelho possa fazer movi-
mentos ativos e passivos. Em 4 semanas, o paciente será
instruído por um fisioterapeuta, para que ele comece exer-
cícios vigorosos que encorajarão o alongamento muscular e
o treino da marcha. Melhoras na função da marcha são
vistas durante os 12 meses após a cirurgia.
HIPEREXTENSÃO DO JOELHO
A hiperextensão do joelho é causada por um desequilíbrio relativo
entre o quadríceps e os isquiotibiais; isso ocorre por diversos fatores,
incluindo ( 1) coespasticidade do quadríceps e dos isquiotibiais, na
qual o quadríceps é mais forte; (2) enfraquecimento dos isquiotibiais
após uma cirurgia, excesso de alongamento ou transferência; (3)
fraqueza do sóleo e do gastrocnêmio após uma liberação de cabeça
proximal e (4) tornozelo equino. Para um paciente com contratura
em equino, a única maneira de deixar os pés retos é a compensação
pela hiperextensão do joelho.
O teste do reto em decúbito ventral pode ser utilizado para testar
a espasticidade do quad.ríceps. Se o reto femoral estiver tenso, ele pode
ser alongado ou tenotomizado em pacientes que não sejam deambula-
dores e transferido posteriormente em crianças com capacidade
marcha. A hiperextensão do joelho causada pela fraqueza excessiva dos
isquiotibiais é difícil de ser tratada. Uma reinserção de tendões transfe-
ridos ou o encurtamento de tendões alongados excessivamente podem
não melhorar a potência funcional, uma vez que os músculos foram
permanentemente enfraquecidos pela cirurgia anterior.
Para determinar se a hiperextensão do joelho é causada pelo
tornozelo equino, um gesso curto ou órtese para o tornozelo é
 CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL

aplicado mantendo o tornozelo na posição neutra. Se a hiperexten-

são do joelho ocorrer com os pés plantígrados, ela não é causada
pelo tornozelo equino. Se houver tornozelo equino, é indicada a sua
correção através de cirurgia ou de outra maneira. Uma hiperexten-
são significativa deve ser tratada com órteses longas bilaterais para
os membros, co m uma banda pélvica e com os joelhos travados em
um ângulo de 20 graus de flexão e com limitador de dorsiflexão do
tornozelo em 5 graus. Quando o controle do quadril for obtido, a
banda pélvica pode ser removida, mas as órteses do joelho geral-
mente são utilizadas por anos até que ele fique es tabilizado. A oste-
otomia de flexão não é recomendada nestes casos.

JOELHO VALGO
Geralmente, o joelho vago em pacientes com paralisia cerebral é
causado por uma deformidade em adução do quadril e raramente
ocorre de forma independente. Geralmente, ele está associado à
rotação interna do quadril e flexão dos joelhos, o que pode acentuar
a aparência do joelho valgo. Na maioria dos pacientes, a correção da
adução do quadril e da rotação interna melhora a posição e a apa-
rência do joelho. Nesses casos, a cirurgia do joelho em si raramente
é indicada.
Uma contratura do trato iliotibial pode causar uma deformi-
dade em valgo do joelho. A contratura do trato pode ser determi-
nada deitando-se o paciente de lado e flexionando o joelho próximo
à mesa até o peito. Com o joelho flexionado, o quadril testado é
flexionado e abduzido, movimentado da posição de flexão até a
extensão e, em seguid a, aduzido. Se o quadril não aduzir sem flexão,
o trato iliotibial está contraturado e geralm ente pode ser apalpado
subcutaneamente no terço distal da coxa. O trato contraturado deve
ser ressecado (ver Capítulo 34).
PATELA ALTA
A patela alta é comum em pacientes com paralisia cerebral (93% em
um estudo) e geralm ente está associada à marcha em agachamento
(Fig. 33-25). Isso pode ser causado pela espasticidade do quadríceps
ou pela deformidade em flexão do joelho de longa duração. A patela
alta provoca uma redução do braço no momento de extensão terminal
do joelho, o que enfraquece ainda mais um mecanismo extensor já
enfraquecido. Esse aumento na tensão pode resultar em microtrau-
mas repetitivos nos tendões patelares e do quadríceps, causando o
alongamento destas estruturas e a fragmentação ou mesmo fraturas
por estresse da patela e tubérculo tibial; há a hipótese de que essa seja
uma das causas das dores no joelho em pacientes com paralisia cere-
bral. Como essas mudanças são quase universais nos pacientes deam-
buladores com paralisia cerebral e como a maioria deles não sente
dores, o tratamento cirúrgico raramente é indicado. Geralmente, a
correção da deformidade da flexão do joelho com o alongamento dos
isquiotibiais e outros procedimentos associados resulta na melhoria
não só da patela alta, mas também da função do joelho em geral. O
tratamento cirúrgico para corrigir o processo patológico subjacente,
geralmente uma subluxação e luxação patelar, e útil para os pacientes
que não obtiveram resposta com o tratamento conservador.
ANORMALIDADES DE ROTAÇÃO
Anorma lid ades de rotação, internas ou externas, podem causar dis-
funções significativas na marcha de pacientes com paralisia cerebral.
O@i);fJ E!ID Patela alta em paciente com paralisia cerebral.
Essas deformidades gera lm ente ocorrem em vários níveis, incluindo
o quadril ou o fêmur, a tíbia ou o tornozelo e o pé. As órteses não
se prestam para corrigir essas deformidades em pacientes com para-
lisia cerebral. Uma avaliação rotaciona l minuciosa é essencial antes
de qualquer intervenção cirúrgica. Um amplo estudo de análise da
marcha com 412 crianças constatou que a causa mais com um da
marcha de rotação interna é a rotação do quadril, seguida pela torsão
tibial interna; várias anormalidades foram encontradas em quase
50% dos membros afetados. Foram observadas diferenças entre
pacientes hemiplégicos e diplégicos. O es tudo verificou que os locais
mais comuns onde se encontravam deformidades de rotação interna
em diplégicos eram o quadril (57%), a tíbia (52%) e a pelve (19%);
nos hemiplégicos, as deformidades no pé incluíram pé varo (42%)
e metatarso aduto (24%).
Essas deformidades deverão ser corr igidas no momento em
que os procedimentos de partes moles forem realizados. Osteoto-
mias percutâneas minimamente invas ivas do fêmur e da tíbia supra-
maleolar têm sido relatadas.
PÉ
Deformidades no pé causadas por forças musculares anormais ou
alteradas são comuns em pacientes com paralisia cerebral, com 70%
a 90% das crianças afetadas. A deformidade mais com um é o torno-
zelo equino, com deformidades equinovaras e equinovalgas sendo
igualmente comun s. Em uma série de 306 crian ças com paralisia
cerebral, Ruda e Frost relataram que cerca de 50% tinham balanço
"lateral" normal, 25% tinh am deformidades em va lgo e 23% tinham
deformidades em varo. Uma deformidade do pé pode ter efeitos
significativos na capacid ade geral de marcha do paciente. A presença
de deformidade bilateral, em contraste com uma unilateral, inde-
pendentemente do tipo, tem sido reportada como tendo um efeito
significativo no nível gera l de deambulação. A deformidade de um
paciente pode mudar ao longo do tempo, especialm ente em crianças
llllDD PARTE X DOE NÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANCAS
pequenas. Por exemplo, em um a criança muito nova com deform i-
dade em valgo, reflexos tônicos persistentes e forças musculares anor-
mais podem, com o tempo, faze r com que uma deformidade em
varo do pé se desenvolva. A espasticidade dos músculos intrínsecos
do pé pode provocar outras deformidades, como hálux valgo, dedos
em garra e adução do antepé. Elas podem ocorrer isoladamente, mas
é mais frequ ente que ocorram associadas a outras deformid ades
relacionadas co m a musculatura extrínseca anormal do pé.
DEFORMIDADE EM EQUINO
A defo rmid ade em equino é a deformi da de no pé mais comum em
pacien tes co m paralisia cerebral, afetando 70% das crianças, d as
quais aprox im adamente 25% desenvolve m um a deformi dade
grave o sufic iente para precisa r de cirurgia. Os tratame ntos co n -
se rvadores consistem em alongamentos, ór teses, toxina botu líni ca
A (BTX-A) e, ocasionalmente, gesso e co nt inuam se ndo a primeira
fo rm a de tratam ento ou meio para adi ar uma intervenção ci rú r-
gica. A defor m idade é causada pela espas ti cidade do músculo gas-
trocnê mi o-sóleo, a qu al fre quentemente piora durante períodos de
rápido cresci mento po r causa do crescimento excessivo d a tíbia
relativa ao m úscu lo gas trocnêm io-sóleo. Estud os em animais têm
demonstrado que os músc ulos de ratos com espasticidade heredi -
tária crescem mais lentamente do que os múscul os norm ais. Ava-
liações por ultrasso nografia da jun ção m iotendín ea revelaram que
pacientes co m paralisia cerebral poss uem tendões de Aqui les m ais
longos e ventres musc ulares mais curtos do qu e os co nt ro les
norm ais. Enqu anto a dorsiflexão aume nta em pacientes subm eti -
dos à cirurgia, a arquitetura do tend ão e do músc ulo continua
anorm al. A or teti zação, especialmente durante a noite, para evitar
que o pé caia em equin o, é essencial. As indicações exatas pa ra a
ciru rgia não são claras, em virtude da natureza va ri ável da paralisia
ce rebra l. No entan to, geralmente ela é indicada quando o tornozelo
não pode fica r em posição ne utra em uma criança dea mbuladora
e qua nd o d ificu lta a higiene, vestir calçados e fica r em pé nas
crianças não deambulado ras.
• CORREÇÃO CIRÚRGICA DA DEFORMIDADE
EM EQUINO
Por causa da natureza variável da paralisia cerebral e pelo fato de
que dive rsos proced imentos e regimes pós-operatórios têm sido
utili zados no tratamento da contratura em equ ino, é difícil comparar
estudos e taxas de sucesso. Além d isso, muitas recorrências aconte-
cem 5 anos ou mais após a primeira ci rurgia e podem não ser
incluídas em estudos a cur to prazo. A taxa de reincidência na lite-
ratura va ri a de 0% a 50%, dependendo do tipo de pacien te e do
tempo de acom panhamento. Em pacientes mais jovens, especial-
mente os que têm menos de 3 anos e são hemi plégicos, há um a
probabilidade maior de reincidência. A reincidência em pacientes
acima de 6 anos é bas tante rara. Urn a metanálise de grande porte
re lato u que a idade é o fator mais determ inante da reincidência e
qu e a correção excessiva, que resulta na deformi dade em calcâneo,
era ma is com um em diplégicos (15%) do que em hem iplégicos (1 %).
Apesar das diversas técn icas util izadas, não parece haver uma d ife-
rença signi ficativa entre os resul tados dessas técn icas, embora a
maioria dos estudos tenh a nível de evidência IV.
O músculo gastrocnêmio-sóleo pode ser alongado tanto na
junção miotendínea, através de wna secção aponeurótica, ou no nível
do tendão de Aquiles, por uma abordagem aberta ou percutânea. Para
contraturas leves e moderadas, recomenda-se que o alongamento seja
feito no nível da junção miotendíne; a taxa mais alta de alongamento
excessivo relatada com o uso de Z- plastia aberta resulta em fraqueza
residual. Um pequeno estudo randorn izado e cego (28 pés) mostrou
que o uso da abordagem perc utânea proporciona um a cicatrização
rápid a (co m o dem onstr ado pela ava liação ult rassonográfi ca do
tend ão), menor tempo cirúrgico e de hospitalização, dorsiflexão pós-
-operatória e maior satisfação dos pais. Estudos mais amplos são neces-
sári os para avaliar melhor esse ponto. O alongam ento excessivo do
mús culo gastrocnêmio-sóleo deve ser evitado, especialmente em
cri anças com deambuladoras, pois causa marcha em agachamento e
fra queza do desprendimento do calcâneo. Como o alongamento exces-
sivo é muito menos comum com uma secção aponeuróti ca, preferimos
esta técnica para as crianças deambul adoras e reservamos o alonga-
mento aberto do tendão de Aquiles para os pacientes com deformida-
des graves, que não podem ser co rrigidas de outra forma, e para os
pacientes sem capacidade de marcha. É importante, após o alonga-
mento do tendão de Aquiles, avaliar os pacientes quanto às contraturas
em flexão dos artelhos que se torn am evidentes após o procedimento,
pois elas podem resultar em t m 1 apoio anormal nas pontas dos dedos.
Essa condição pode ser tratada com alongam entos em Z-plastia simul -
tânea do flexor longo dos dedos e do flexor longo do hálux.
ALON~AMENTO ABERTO DO
TENDAO DE AQUILES
TÉCNICA mm_______.~
(MODIFICAÇÃO DE WHITE)
• Utilize uma incisão posteromedia l para expor o t endão de
Aq uiles desde a sua inserção até aproximadamente 1O cm
proximal mente, preserva ndo a ba inha (Fig. 33 -26A) .
• Incise os dois terços post eromed iais do tendão próximo
de sua inserção.
• A pl ique uma fo rça de dorsiflexão moderada no pé e incise
os dois terços mediais do tendão, de 5 a 8 cm proxi mal-
me nte ao local da incisão dista l.
• Faça dorsifl exão at é que o alonga mento desejado do
t end ão seja alcan çado (Fig . 33 -26B).
• O t endão pode ser sut urado lat eralmente com uma sutura
absorvível.
• Feche cuidadosamente a bainha do t endão e o tecido sub-
cutãneo, para evitar aderência do t endão à pele sobreposta.
• A pliq ue um gesso curto com o tornozelo em dorsi fl exão
máxima.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente poderá apoiar
co m ca rga t otal no pós-ope ratór io. O gesso deve rá se r
mantido por 4 semanas. Du ra nte esse período, a extensão do
joelho será encorajada para manter o alongamento do com-
plexo gastrocnêmio-sóleo. O gesso será removido e a órtese
suropodálica será posicionada com o tornozelo em máxima
dorsiflexão. Como alternativa, um molde para uma órtese
suropodálica personalizada poderá ser feito no momento do
procedimento inicial, de modo que ficará pronta quando o
gesso for removido. Isso será bastante útil caso o acompa-
nhament o e a adesão do paciente fore m questionáveis.
O paciente começa utilizando a órtese em tempo integral, o
que vai sendo modificado de acordo com o seu crescimento
restante e o prog resso da f isiote rapia.

B A, Incisão longitudinal a meio caminho entre o aspecto posterior
O[ijll;MDD Alongamento por deslizamento do tendão de
Aquiles. A, Incisão posteromedial. B, Dois cortes são feitos através
de uma metade do tendão em direções opostas. A rotação das
fibras deverá ser seguida precisamente. Conforme o pé é colo-
cado em dorsiflexão, as fibras do tendão são separadas. VEJA A
TÉCNICA 33-11.
ALONGAl\llENTO EM Z-PLASTIA
DO TENDAO DE AQUILES
Rattey et ai. relataram a ocorrência de contraturas em 18%
a 41 % de pacientes diplégicos e hemiplégicos com 1O anos
após 77 alongamentos abertos em Z-plastia do tendão de
Aquiles. Crianças com 6 anos ou mais, na época em que
realizaram o alongamento, não apresentaram reincidência.
Os pacientes diplégicos que passaram por cirurgia antes
dos 4 anos e aqueles que realizaram incisões longitudinais
tiveram taxas de reincidência estatisticamente maiores.
--~---~
TÉCNICA
•Faça uma incisão posteromedial a meio caminho entre o
tendão de Aquiles e o aspecto posterior do maléolo
medial. O limite inferior da incisão situa-se na borda
superior calcânea, continuando no sentido cefálico por 4
a 5 cm (Fig. 33-27 A).
•Exponha o tendão de Aquiles com dissecção cortante
direcionada a ele posteriormente.
•Faça uma incisão na bainha do tendão de Aquiles, longi-
tudinalmente a partir do limite superior até o inferior da
incisão. Liberte o tendão dos tecidos ao seu redor.
•Faça uma incisão longitudinal no centro do tendão de
Aquiles, de proximal para distal (Fig. 33-27 A).
•Gire o bisturi medial ou lateralmente e divida esta metade
do tendão transversalmente. Faça o corte distal na direção
medial para deformidades em varo e na direção lateral
para deformidades em valgo.
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL
HM'@1E!m Alongamento em Z-plastia do tendão de Aquiles.
do maléolo medial e o tendão. O corte longitudinal no tendão é
completado proximalmente em uma direção e distalmente na
direção oposta. B, As extremidades são suturadas para reparar o
tendão. VEJA A TÉCNICA 33-12.
•Segure a parte cortada do tendão com uma pinça e traga
o bisturi para a parte proximal da incisão longitudinal no
tendão.
•Gire o bisturi para a direção oposta à do corte distal e
divida essa metade do tendão, transversalmente, para
soltar totalmente o tendão de Aquiles.
•Incise o tendão do plantar delgado na face medial do
tendão de Aquiles de forma transversal.
•Avalie a excursão passiva do músculo tríceps sural utili-
zando uma pinça Kocher para puxar o coto proximal do
tendão até o seu comprimento máximo esticado.
• Deixe que o tendão se retraia proximalmente até a metade
do seu comprimento de repouso e suture-o na extremi-
dade distal do tendão neste ponto (Fig. 33-27B).
• Controle a tensão ainda mais ajustando a posição do pé:
neutra para espasticidade leve, 1O graus de dorsiflexão para
envolvimento moderado e 20 graus para deformidade grave.
•Realize o reparo lateralmente com suturas absorvíveis
resistentes.
•Feche a lesão com suturas absorvíveis ou subcuticulares
e adesivos de pele e aplique um gesso longo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO É permitido deambular
assim que o paciente se senta confortável. Quando não
houver mais dor (de 5 a 1O dias), o gesso é substituído por
um mais curto, facilitando a marcha. A imobilização com
gesso é mantida por 6 semanas. órteses são utilizadas se
o músculo tibial anterior não estiver forte ou se não estiver
sob controle voluntário. Se o músculo tibial anterior não
apresentar função, é preciso utilizar a órtese em tempo
integral. Se o músculo tibial anterior só funciona com a
retirada da órtese, será preciso utilizá-la em tempo integral
durante alguns meses e depois só à noite, para evitar a
reincidência da contratura do tendão de Aquiles.
lllBD PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
li@ll;f+il!Ell Incisões para o alongamento percutâneo do ten-
dão de Aquiles. As extremidades cortadas deslizam sobre si mesmas
com a força da dorsiflexão do pé. VEJA A TÉCNICA 33-13.
ALONGAMENTO PERCUTÂNEO
DO TENDÃO DE AQUILES
Moreau e Lake descobriram que, quando realizado ambu lato-
ria lmente, o alongamento percutâneo do tendão de Aqu iles é
rápido, barato e sem complicações. Dos 90 membros tratados
desta forma, 97% mostraram melhora na função de marcha.
-----~
TÉCNICA
(MOREAU E LAKE)
• Com o paciente em decúbito ventral e o membro preparado
da metade da coxa até os dedos do pé, estenda o joelho e
dorsiflexione o tornozelo para sentir o tendão de Aquiles.
Dessa forma, ele será facilmente identificado no subcutâneo
e ficará longe de estruturas neurovasculares anteriores.
•Faça três tenotomias parciais no tendão de Aqu iles (Fig .
33-28). Faça o primeiro corte medial, bem na inserção do
tendão, no ca lcâneo, abrangendo metade da largura do
tendão. Faça uma segunda tenotomia medial e proxima l-
mente, bem aba ixo da junção miotendínea. Faça a terceira
tenotomia lateralmente, abrangendo metade da largura
do tendão, a meio caminho entre os dois cortes mediais.
• Faça duas incisões do lado media l em caso de calcanhar
varo, como geralmente acontece, e do lado latera l, em
caso de calcanhar va lgo.
• Rea lize a dorsiflexão do tornozelo até o ângu lo desejado.
•As incisões não precisam de sutura, devendo ser utiliza-
dos apenas uma compressa estéril e um gesso longo com
o joelho totalmente estend ido.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado no pós-ope-
ratório é o mesmo descrito para a Técnica 33-11.
• ALONGAMENTO DO MÚSCULO
GASTROCNÊMIO-SÓLEO
Em 1950, Strayer descreveu uma cirurgia na qual o tendão apo-
neurótico do gastrocnêmio era seccionado transversalmente
próximo de sua junção com o do sóleo, o tornozelo era dorsifle-
xionado até a posição neutra e a parte proximal retraída do tendão
era suturada no sóleo. Strayer acreditava que a cirurgia era útil
porque alterava os impulsos proprioceptivos recebidos da extremi-
dade, inibindo os reflexos de alongamento anormais. Muitas modi-
ficações neste procedimento foram descritas, incluindo uma de
Vulpius, na qual o tendão aponeurótico do gastrocnêmio é seccio-
nad o e se deixa que a parte distal se retraia distalmente, mas não
suturada ao sóleo. Baker propôs um procedimento semelhante
que utiliza um a modificação do tipo "lingueta na fenda" na cirur-
gia de Vulpi us. Basset e Baker compararam se us resultados em
três procedimentos cirúrgicos diferentes: neurectomia de ramos
do nervo tibial posterior, desinserção proximal do gastrocnêmio
e modificação de Baker do procedimento de alongamento da
aponeurose. O alongamento da aponeurose produziu resultados
muito melhores, com taxa de reincidência de 4%, a qual os pes-
quisadores atribuíram à correção incompleta no momento da
cirurgia ou a cuidados pós-operatórios inadequados. Usando
marcadores radiográficos, Craig e van Vuren mostraram que um
alongamento do gastrocnêmio-sóleo do tipo Strayer proporcio-
nava maior grau de correção do equino, pois a origem do sóleo
estende-se distalmente até a metade da tíbia e fíbula, desta forma
prendendo o tendão do gastrocnêmio e diminuindo o alonga-
mento. Eles também relataram que a redução do espasmo no
gastrocnêmio é essencial quando a deformidade em equino é
causada por uma persistência do reflexo de apoio positivo ou
por um reflexo hiperativo de alongamento. Para deformidades em
equino, nas quais a causa principal da contratura é a espasticidade
ou o aumento da atividade elétrica apenas no gastrocnêmio, uma
das técnicas descritas aqui é recomendada. A neurectomia parcial,
nesta situação, não é mais indicada. O procedimento escolhido
deverá ter como base a experiência do cirurgião e o estado clínico
de cada paciente.
ALONGAMENTO DO MÚSCULO
GASTROCNÊMIO-SÓLEO
------~
TÉCNICA
(STRAYER)
•Faça uma in cisão longitudinal posterior no meio da pan-
turrilha, no nível da junção miotendínea, exponha a
aponeurose do gastrocnêmio e faça uma incisão trans-
versa l ou invertida ao longo dela (F ig. 33-29A). Libere-a
de lateral para medial, para garantir que ela foi total-
mente solta.
•Solte totalmente as rafes do gastrocnêmio-sóleo e do
tendão plantar (Fig. 33-298)
•Leve o tornozelo a uma dorsiflexão leve para separa r as
extremidades do tendão (Fig . 33-29C)
•Se a aponeurose do tendão do sóleo estiver contraturada
e mais correção for necessária, divida-a, mas preserve o
músculo sóleo em si.

O[dii;HE!m Alongamento do gastrocnêmio. A, Incisão sobre
a face posterior da panturrilha. B, Corte transversal através do
tendão. C, O pé é dorsiflexinado até o neutro para separar as
extremidades do tendão. VEJA A TÉCNICA 33-14.
• Baker modificou a técn ica de Vu lpis ao alongar o tendão
aponeurótico do músculo gastrocnêmio por meio do método
"lingueta na fenda". Preferimos uma incisão transversal
simples, por meio de uma abordagem levemente postero-
medial, soltando também o tendão plantar.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes devem utili-
zar um gesso curto durante 4 semanas e podem descarregar
peso conforme tolerado . A extensão do joelho é encora-
jada e a fisioterapia, para manter a dorsiflexão do tornozelo,
deverá ser iniciada após a retirada do gesso. Após a cirurgia,
os pacientes utilizarão uma órtese suropodá lica noturna
por 6 meses, mantendo a dorsiflexão máxima.
DEFORMIDADE EM VARO OU VALGO
Deformidades em varo ou valgo podem ocorrer em pacientes com
paralisia cerebral; a maioria está associada à deformidade em
equino. A direção da deformidade depende do tipo e da gravidade
da paralisia cerebral e da biomecânica geral do membro afetado.
Análises de movimento por computador e EMG dinâmicas têm
mostrado que a disfunção isolada do músculo tibial anterior ou a
combinação desta com a disfunção do músculo tibial posterior é,
com mais frequência, a causa da deformidade em varo do que a
disfunção tibial posterior isolada. Na hemiplegia, verificou- se que
a deformidade do pé era em equino ou equinovaro e, nos casos de
diplegia e tetraplegia, constatou-se que era em valgo em 64% dos
casos e em varo em 36% das crianças afetadas. Apesar de serem
menos comuns, as deformidades em varo são mais limitantes fun-
cionalmente, mais difíceis de tratar conservadoramente e mais
fáceis de serem corrigidas cirurgicamente. Por consequência, a
cirurgia é mais comum e mais bem-sucedida nos casos de defor-
midade em varo do que em valgo.
A biomecânica do quadril e do joelho também influencia
quanto qual das duas deformidades ocorrerá. Os pacientes diplégi-
cos geralmente possuem quadris ad uzidos, com rotação interna,
joelhos flexionados e rotação externa na tíbia. Essa combinação de
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL CBm
deformidades faz com que o pé assuma uma posição em valgo. Em
pacientes hemiplégicos, a coxa rodada internamente e o joelho total-
mente estendido na fase de apoio faz com que o pé gire internamente
e produza uma deformidade em varo.
• DEFORMIDADE EM EQUINOVARO
A deformidade em varo, geralmente acompanhada pela deformi-
dade em equino, tem como causa mais comum um músculo tibial
posterior anormal, o qual é excessivamente ativo ou se contrai fora
da fase correta. O músculo tibial posterior normal fica ativo
durante a fase de apoio, para estabilizar o pé, e fica inativo durante
a fase de balanço. Em mui tas crianças com paralisia cerebral, esse
músculo fica contraído durante a fase de balanço, o que resulta em
um pé em varo no choque do calcanhar. Isso também pode ser
associado à disfunção do músculo tibial anterior; no entanto, a
função do músculo tibial anterior isoladamente tem menos proba-
bilidade de resultar em pé varo. Estudos de marcha utilizando
EMG são úteis para determinar quais músculos estão excessiva-
mente ativos ou fora da fase . É essencial determinar quais múscu-
los são responsáveis pela deformidade antes de qualquer tipo de
correção cirú rgica. A contratura do músculo gastrocnêmio-sóleo
que, geralmente acompanha a contratura em varo, também contri-
bui para a deformidade em varo do pé. Também é importante
determinar se a deformidade é flexível e corrigível ou rígida, pois
os pacientes com deformidades flexíveis têm probabilidade maior
de serem tratados com sucesso conservadoramente, com órteses e
modificações dos calçados e, cirurgicamente, com procedimentos
de tecidos moles, como alongamentos, liberações ou transferências
do tendão (geralmente do músculo ativo de forma anormal). Os
pacientes com deformidades rígidas em varo geralmente precisam
de procedimentos ósseos, como a osteotomia calcânea.
1ALONGAMENTO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR
O tendão tibial posterior pode ser alongado de diversas formas,
incluindo uma Z-plastia aberta do tendão e vários procedimentos
de deslizamento, como o alongamento step-cut e o miotendíneo. O
tipo de procedimento utilizado depende da gravidade da deformi-
dade e de outros procedimentos sendo realizados. A Z-plastia do
tendão, apesar de trazer grandes correções, pode fazer com o que o
tendão fique preso ou sofra danos, resultando na reincidência da
deformidade. Os procedimentos de deslizamento, como o alonga-
mento miotendíneo, apresentam um risco menor de alongamento
excessivo e danos na bainha do tendão. Esses procedimentos são
bons para pacientes com alto rico de reincidência ou nos quais uma
transferência tibial posterior poderá ser necessária, pois o tendão
em si é poupado.
ALONGAMENTO POR Z-PLASTIA DO
TENDÃO TIBIAL POSTERIOR
---------'~
TÉCNICA
•Faça uma incisão longitudinal de 8 cm, começan do logo
acima e posteriormente ao maléolo medial.
• Identifique a bainha do tendão tibial posterior e faça a
incisão nela, protegendo o feixe neurovascular subjacente.
•Faça uma incisão de 6 cm no meio do tendão tibial pos-
terior. Solte proximalmente a metade medial do tendão
e solte distalmente a metade latera l do tendão. )
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIAN ÇAS
•Traga o pé para a posição corrigida, inclu indo a dorsifle-
)
xão neutra, e repare as extremidades sobrepostas do
tendão lateralmente com sutu ra não absorvíve l.
•Feche a bainha do tendão com suturas absorvíveis.
•Feche a incisão e aplique um gesso curto com o pé li gei-
ramente em hipercorreção.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A sustentação de peso
conforme tolerado é permitid a com o paciente usando
gesso por 4 a 6 semanas. O paciente utiliza rá uma órtese
su ri podá li ca em tempo integra l, durante 3 meses, e uma
órtese noturna por mais 3 meses. A fi sioterapia e o pro-
grama de alongamento em casa começam assim que o
gesso for removido.
ALONGAMENTO STEP-CUT DO
TENDÃO TIBIAL POSTERIOR
------~
TÉCNICA
• Exponha a bainha do tendão conforme descrito anteriormente.
•Bem acima do ma léolo medial, faça uma incisão na
metade latera l da ba inha e do tendão.
•Mova proxima lmente de 6 a 8 cm e faça a incisão da
metade med ial da bainha e do tend ão.
•Manipule o pé até a posição corrigida; o tendão deslizará
sobre si mesmo dentro da bainha.
•Não faça reparos no tendão ou feche a sua bainha.
•Feche o tecido subcutâneo e a pele antes de aplicar um
gesso cu rto com o pé levemente hipercorrigido (va lgo).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado no pós-ope-
ratório é o mesmo da Técnica 33- 15.
DESLIZAMENTO MIOTENDÍNEO DO
TIBIAL POSTERIOR
------~
TÉCNICA
•C oloq ue o paciente em decúbito dorsal e faça uma in cisão
longitudinal de 3 cm sobre o aspecto posteromedial da
tíbia, na junção entre o terço médio e o terço dista l.
•Faça a incisão na fásc ia profunda e identifique o flexor
longo dos dedos e retra ia-o posteriormente.
•Identifique a junção miotend inosa do tibial posterior,
colocando uma pinça hemostática sob ela e observando
sua ação ao inverter o pé sem flexionar os dedos.
•Passe a pin ça ao redor da porção tendinosa da junção
para isolá-la do múscu lo ao redor, protegendo o feixe
neurovascu lar.
•I ncise a parte tend inosa da un idade miotendínea do tibia l
posterior, deixa ndo suas fibra s musculares intactas (Fig.
33-30A)
•M an ipule o pé para uma posi ção hipercorrigida (Fig.
33-30 8).
•Feche a ferida e apli que um gesso curto para marcha.
•!:"=~~...,..- Divisão somente
da parte tendinosa
do tibial poste rior
em dois níveis
Alonga mento
por des lizamento - - ·
B
A
O!ijil;@E!ID Alongamento por deslizamento do tendão tibial
posterior. A, Posição dos cortes no t e ndão . B, Along ame nto por
deslizamento. VEJA A TÉCNICA 33-17.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente poderá sus-
tentar pesos totais caso utilize um gesso du rante 4 semanas.
O início da fisioterapia e o uso de órtese não são recomen-
dados antes de 2 meses após a cirurgia, para perm it ir que
a fun ção motora e o balan ço do pé se recuperem.
• HEMITRANSFERÊNCIA DE TENDÃO
Dependendo dos músculos que estão fora da fase, as hemitransfe-
rências do s tendões anteriores ou posteriores podem ser realiza-
das. As transfe rências totais de tendõ es deverão ser evitadas, por
ca usa do alto risco de complicações e hipercorreção da deformi-
dade. A transferência total do tend ão tibial posterior para o dorso
do pé não é recomendada, em virtude dos fatores supracitados.
Foram relatados em um estudo 78% re sultados negativos com
transferência total do tendão, por causa da deformidade do varo
rígida não conhecida, alongamento simultâneo do tendão de
Aquil es resultando em deformidade calcânea, transplante lateral
do tendão res ultando em deformidade em valgo e a soltura do
tendão transferido na interface do tendão-osso. Antes da cirurgia,
é essencial gara ntir que a deformidade seja flexível e identificar que
o tendão correto será transferido. A transferência isolada de um
tendão não é suficiente para corr igir uma deformid ade ríg ida.
A hemitransferência do tendão não apenas melhora a função ativa
do múscu lo durante a marcha, mas também exerce o "efeito teno-
dese", equilib rando as forças anormais ao longo do pé.
HEMITRANSFERÊNCIA DO
TENDÃO TIBIAL POSTERIOR
Kling, Kaufer e Hensinger relataram 37 hem itransferências
do tendão t ibia l posterior em 30 crianças com pa ralisia

iâ!§l@)BIJI Kaufer, hemitransferência do tendão tibial pos-
terior para deformidade em varo. A, Pé na posição em varo. B, O
tendão tibial posterior é dividido, uma metade é solta distal mente
e os tendões dos fle xo res dos artelhos e o fei xe neurovascular são
posteriormente retraídos. C e D, A metade solta do tendão é
passada de medial para lateral, atrás da tíbia, e suturada ao tendão
fibular curto próximo à sua inserção. VEJA A TÉCNICA 33-18.
cerebral. Em um acompanhamento médio de 8 anos, houve
resultados classificados em excelente (30), bom (4) e ruim
(3). Os resultados não pioraram com o tempo e a maioria
dos pacientes pode se locomover sem órteses .
TÉCNICA
(KLING, KAUFER, HENSINGER)
•Inicie a primeira das duas incisões 5 cm proxim al e mediai-
mente ao maléolo medial e estenda-a distalmente com a
extremidade sobre o navicular.
•Identifique o múscu lo e o tendão tibial posterior e o tendão
de Aquiles, o qual poderá ser alongado, se necessário.
•Identifique e proteja o feixe neurovascular durante todo
o procedimento.
•Abra o aspecto anterior da bainha do tendão tibial pos-
terior a partir do navicular até a junção miotendinosa,
preservando o túnel posterior para evitar o deslocamento
do tendão.
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL "1m
•Disseque a porção plantar do tendão tibial posterior a
partir de sua inserção no navicular, preservando o máximo
possível do comprimento para transferência.
•Posicione essa parte do tendão pa ra o aspecto proximal
da ferida e coloque uma sutura não absorvível na extre-
midade livre do tendão.
•Faça uma segunda incisão sobre a lateral do tornozelo, a
2 cm do maléolo lateral, e estenda-a para a inserção do
tendão fibular curto na base do quinto metatarso.
•Abra a bainha do tendão fibular curto.
•Através da incisão medial, crie um túnel posterior à tíbia
e anterior ao feixe neurovascular, lateralm ente direcio-
nado para a fíbula.
• Passe a extrem idade livre do tendão através do túnel,
garantindo que o tendão transferido esteja posteriormente
loca lizado em relação à tíbia e à fíbula e anteriormente
localizado em relação ao feixe neurovascular e aos tendões
dos flexores dos artelhos, para evitar a compressão neuro-
vascu lar e tendinosa durante a contra ção do músculo.
•Entrelace a extremidade do tendão através do tendão
fibular curto e suture-a ao tendão.
• Ajuste a tensão sobre o tendão transferido para que o retropé
esteja neutro com o tornozelo em dorsiflexão neutra.
•Se o tendão de Aquiles for alongado com uma Z-plastia,
faça a sutura neste momento.
• Feche as feridas como de rotina e aplique um gesso longo
com o joelho levemente flexionado e o pé em posição neutra.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A sustentação do peso é
permitida imediatamente. O gesso longo deverá ser utili-
zado por 6 semanas e, em seguida, um curto será utilizado
durante 2 semanas. Uma órtese suropodá lica será prescrita
apenas se o paciente apresentar função do músculo tibial
anterior fraca ou ausente antes da cirurgia.
HEMITRANSFERÊNCIA DO
TENDÃO TIBIAL ANTERIOR
Hoffer et. ai. relataram um acompanhamento de 1O anos
com 21 pacientes submetidos à hemitransferência do
tendão tibia l anterior. Dezenove dos 21 pacientes eram
deambuladores comunitários com melhora da marcha sem
o uso de órteses. Barnes e Herring combinaram o alonga-
mento intramuscular do tibial posterior e o alongamento
do tendão de Aqu iles com a hemitransferência do tendão
tibial anterior com resultados bons ou excelentes em 18 de
20 crianças. Os resultados ruin s vieram de pacientes com
deformidades fixas no retropé e tendões tibiais anteriores
que já eram fracos antes da cirurgia . Hui et ai. relataram
que para uma hemitransferência , o loca l ideal da inserção,
biomecanicamente, é o quarto metatarso e, para transfe-
rência total do tendão, é o terceiro metatarso.
-"'-----~
TÉCNICA
(HOFFER ET AL.)
•Três incisões são utilizadas para a hemitransferência do
tendão tibial anterior. )
_, PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
• Com o paciente em decúbito dorsal, faça a primeira
)
incisão mediaimente sobre a inserção tibial anterior no
cuneiforme medial e no primeiro metatarso.
•Identifique o tendão tibia l anterior, protegendo a artéria
pediosa, e divida o tendão com uma fita umbilical (Fi g.
33-32 8).
•Faça uma seg unda incisão sobre o aspecto anterior da
perna na junção miotendinosa e identifique o tendão
t ibial anterior; passe a fita umbilica l pela segunda incisão
(Fig. 33-32C).
• Identifique a metade latera l do tendão, solte-a de sua
inserção e prenda-a dando um ponto (Fi g. 33-320), pre-
servando o máximo de comprimento possíve l. Em seguida,
passe-a para a segunda incisão.
•Faça a tercei ra incisão no pé sobre o aspecto dorsal do
cuboide. Passe a metade lat eral do tendão subcutanea-
mente para a terceira incisão e feche as duas primeiras
(Fig. 33-32E)
•Faça um furo no cuboide, preservando um teto ósseo.
Passe a porção lateral do tendão pelo furo e suture-a em
si mesmo com sutura não absorvível, com o tornozelo em
leve dorsiflexão e eversão do retropé .
• Se esse procedimento for combinado com o alongamento
do tendão de Aqu iles ou do tend ão tibial posterior, estes
deverão ser realizados antes da transferência do tendão
tibial anterior.
• Segu re cuidadosamente o pé na posição correta durante
o f echamento da ferida e na apl icação do gesso curto
(Fig. 33-32F).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso curto é util i-
zado durante 6 semanas e a sustentação de peso é per-
mitida imed iatamente. Uma órtese de pé-tornozelo é
utilizada por 6 meses para evitar reincidências.
• OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO
Quando o calcanhar estiver fixo em varo, um procedimento de cor-
reção no osso é necessário, comb inado com um procedimento de
partes moles para equilíbri o muscul a r. A osteotomia do calcân eo
defe ndida por Dwyer corrige o varo do calcanhar e, ao contrário d a
artrodese tríplice, não prejudica a mob ilidade nas articulações sub -
talar o u mediotársica.
Bons res ultados a longo prazo têm sido relatad os após uma
osteotom ia do calcâneo de Dwyer modificada (S ilver et ai.) (F ig.
33-33) . O paciente precisa ter pelo menos 3 anos d e idade para
reali za r essa os teotomia. A artrodese tríplice é reco m endada em
crianças a partir de 9 anos.
Osteotomias em cunha de abertura do calcân eo não são reco-
mendadas. A pele latera l e medi al ao osso possui apenas um a
pequ ena mobilidade e as cunhas de abertura colocam tensão na
linha de sutu ra e tendem a causar necroses in cisionais de pele. Os
nervos calcâneos mediais também podem ser estirados po r uma
osteotomia em cunha d e abertura realizada na face m edial, o que
causa neurom as dolorosos. Por isso, uma osteotomia de ressecção
em cunha d e fec hamento do calcâneo é reco me ndada. Para defor-
midades em varo, a incisão é lateral e a base da cunha do osso
removido é lateral.
OSTEOTEMIA DO CALCÂNEO
EEll~~~~--~
TÉCNICA
(DWYER)
•Expon ha o aspecto latera l do pé através de uma incisão
curvada paralela e a cerca de 1 cm posterior e inferior-
mente ao tendão fibular longo (Fig. 33-33A).
•Retraia a extremidade superior da lesão até que a bainha
do tendão fibular longo esteja exposta .
• Corte o periósteo das superfícies superior, latera l e infe-
rior do ca lcâneo posterior a esse tendão.
•Remova uma cunha óssea do calcâneo logo inferior e
posterior ao tendão e em para lelo a ele (Fi g. 33 -338) .
Faça a cunha com uma largura de 8 a 12 mm, conforme
necessário para a correção da deformidade, e afine a
cun ha mediaimente em direção ao córtex medial do cal-
câneo, sem rompê-lo (Fi g. 33 -33C).
•Rompa manualmente o córtex media l e feche o espaço
restante no osso. Traga as superfícies ósseas bem juntas
ao pressionar o pé em dorsiflexão contra o empuxo do
tendão de Aquiles (Fig. 33-33 0 ) Falha ao fecha r esse
espaço no ca lcâneo indica que um pequeno pedaço de
osso foi deixado para trás no vértice da cunha e esse
deverá ser removido. Garanta que a deform idade em varo
foi corrigida e que o ca lca nhar está na posição neutra ou
levemente em varo. Feche a ferida e apli que um gesso a
partir dos dedos do pé até a t uberosidade tibial.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Assim que a cicatrização
do tecido mole estiver garantida o paciente pode andar. A
imobilização com gesso deverá continuar até que a osteoto-
mia esteja consolidada, geralmente não mais que 8 semanas.
• DEFORMIDADE EM EQUINOVALGO
Deformidades em equinovalgo são comuns nos pés de crianças com
diplegia e tetraplegia, as quais, ao contrário das em equinovaro, rara-
mente causam dores ou disfunção na marcha. A espasticidade do
músculo gastrocnêmio-sóleo geralmente vem acompanhada por
função exacerbada dos músculos ti.bulares ou por fraqueza dos inver-
sores do pé ou ambas. O gastrocnêmio-sóleo age como a força primária
de deformação. O tendão de Aquiles contratmado age como uma corda
de arco, evitando a dorsiflexão do tornozelo. Essa dorsiflexão, obser-
vada duran te a marcha, ocorre nas articulações mediotársicas, provo-
cando eversão do calcâneo e removendo o sustentáculo do tálus de sua
posição normal de suporte, por baixo do tálus. Isso, junto com a
abdução da articulação m ediotársica, faz com que o tálus movimente-se
para uma posição mais medi al e verticaL A deformidade em rotação
externa da tíbia, a qual é com um nos pacientes com diplegia e tetraple-
gia, também possui um papel nesta deformidade. Essa posição talar
alterada pode causar dores com a sustentação de peso e a formação de
calo sobre a cabeça do tálus descoberta. Por esse motivo, o alongamento
do gastrocnêmio-sóleo deverá acompanhar qualquer procedimento
que tenha como intenção corrigir urna deformidade em equinovalgo.
A maioria dos pacientes pode se r tratada d e forma conserva-
dora , com m o dificações no tipo de ca lçado ou uma órtese para
 CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL CDm

li(êjl!ihi!!19 Transferência do tendão tibial anterior. A, Aparência do pé antes da cirurgia; observe a sup inação flexível do antepé.
B, A metade lateral do tendão tibial anterior é solta da inserção, com o cu idado de ressecá-la o mais distalmente possível para maxi-
mizar o comprimento do enxerto. C, O tendão tibial anterior é identificado no compartimento anterior e o enxerto é trazido para a
incisão anterior. D, O tendão é preso com uma sutura não absorvível. E, A porção lateral do tendão é passada subcutaneamente para
a terceira incisão, na borda lateral do pé. F, A posição corrigida do pé após a cirurgia; observe a melhora da posição do antepé e a
posição do tendão transferido. VEJA A TÉCNICA 33-19.
lllm> PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
A B
e
H@i!;z.!E!EI Osteot omi a do calcâneo em cunha de f echamento de Dwyver para calca nhar em varo . A, A incisão de pe le lateral é
feita abai xo e paralelamente aos ten dões fib ul ares. B, A cunha do osso é ressecad a com a sua base lat eralmente. C, A cu nh a do osso
é media imente afi nada. D, O calcâneo é fechado após o osso ter sido removido e a deform idade em varo é corrig ida para um va lgo
leve . VEJA A TÉCNICA 33-20.
ajudar a co ntrolar a eve rsão do retropé. A cirurgia é indicada para
os pacientes nos quais o tratamento conservador não teve efeito ou
nos que poss uem defo rmidades significativas dolorosas ou que
limitem a fun ção. Somente procedi mentos de tecido mole, como o
alongam ento ou a transferência de tendões fib ulares, geralmente são
insuficientes para corrigir essa deformidade. Perry e Hoffer transfe-
riram o tendão fib ular longo ou curto para o tendão tibial posterior,
caso um deles ou ambos estivessem ativos apenas durante a fase de
apoio. A artrodese com gram po da articulação subtalar caiu em
desuso por causa dos resultados imprev isíveis e urna taxa de fracasso
de aproximadamente 50%. A osteo tomia do calcâneo, que consiste
no alongamento da coluna latera l, confo rme descrito por Evans e
depois por Mosca, é eficaz no tratamento de deformid ades leves a
moderadas e é mais efic iente para norm alizar pressões de contato
do pé do que a artrodese subtalar. Demonstrou-se que radiografias
pré-operatórias em perfil com apoio qu e possuam um ângulo talo-
calcâneo abaixo de 35 graus, um ângulo de talo-primeiro me tatarso
com menos de 25 graus e um calcâneo-solo acima de 5 graus estão
associadas a bons resultados. A subluxação pós-operatória da arti-
culação calcâneo-cub oide é com um após o alongamento da coluna
lateral; no entanto, a estabilização da articulação calcâneo-cuboide
no momento da correção não tem red uzido a sua incidência ou
magnitude. Esse processo é mais eficaz em crianças deambuladoras,
enquanto as não dearnbuladoras poss uem urn a taxa de reincidência
Linhas de
osteotom ia
Osteótomos
maior. Urna osteo torni a em cunha de fechamento do cun eifor me
médio e medial pode ser adicionada para corrigir ainda mais a
abdução do antepé e a sup inação.
Mosca revisou essa experiência com o alongamento da coluna
lateral em 31 pés de 20 crianças com graves deformidades em valgo no
retropé, que não obtiveram sucesso com tratamentos conservadores.
Resultados satisfatórios foram obtidos em 29 dos 31 pés, com boa pre-
servação do movimento subtalar. Essa técnica é descrita no Capítulo 82.
OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO
COM DESLOCAMENTO MEDIAL
Para deformi dades mais graves, uma osteotomia transla-
ciona l do ca lcâ neo pode ser uti liza da. Koman et ai. rela-
ta ram excelentes resu ltados em 17 de 18 pacientes, com
uma méd ia de 42 meses após a osteotomia do ca lcâneo
com deslocamento medial para corrig ir o retropé em va lgo.
Um procedi mento comb inado de osteot omia com deslo-
ca mento medial, osteotom ia do cuboide em cunha de
abert ura e osteot omia pronadora de fl exão plant ar do
cuneiforme medial t ambém mostrou um bom restaura-
mento da posição do pé.
 CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL

A B

O@ii;Ml!m Dennyson e Fulford, técnica da artrodese subta-

lar extra-articular utilizando parafuso e fragmentos ósseos espon-
josos. A, Incisão na pele e área curetada do osso na lateral do
tálus e do calcâneo. B, Posicionamento dos fragmentos ósseos da
crista ilíaca na lateral do tálus e do calcâneo após o parafuso ter
A B
sido inserido através da articulação subtalar com o calcanhar na
posição corrigida. VEJA A TÉCNICA 33-22.
H!§lht!imlJ Deslocamento medial do calcâneo para retropé
em valgo. A, Osteotomia transversal do calcâneo. B, Fixação com
fio de Kirschner após o fragmento distal ter sido deslocado ARTRODESE SUBTALAR
mediaimente para colocar o calcâneo na linha de carga da tíbia.
VEJA A TÉCNICA 33-21. A artrodese também tem sido utilizada no tratamento de
pés calcaneovalgos, sendo que o procedimento clássico é a
artrodese subtalar extra-articular de Grice. Deve notar-se
~ que, embora o alinhamento do retropé melhore, ela não
TÉCNICA
-----~~~~~~~--~ trata a supinação residual do antepé e o tornozelo equino.
(KOMAN ET AL.) Por causa da alta taxa de fa lhas com enxerto e pseudartrose
com a técnica inicial, foram propostas diversas modificações.
•Coloque o paciente em decúbito dorsal e ap lique um Tais modificações tiveram como objetivo melhorar a reten-
torniquete na metade da coxa. ção do ca lcâneo sob o tálus, com fixação interna e diminui-
•Exponha a superfície latera l do ca lcâneo através de uma ção das taxas de pseudartrose. De acordo com Hadley et ai ,
incisão que comece próximo da tuberosidade lateral do foram observados bons resultados em 70% dos pacientes
tendão de Aquiles e que se estenda distalmente, inferior submetidos à a artrodese extra-articular modificada por Den-
e paralelamente ao nervo sural. nyson-Fulford em um período médio de acompanhamento
•Por dissecção romba, exponha a superfície lateral do cal- de 5,6 anos . A taxa de pseudoartrose ficou em 6,4%. Alter-
câneo, refletindo os tendões fibulares e o nervo sura l nativamente, a artrodese tibiotalocalcaneana é um procedi-
superiormente. mento de sa lvamento relatado em pequenas séries de
•Utilizando a superfície plantar do pé como guia, coloque pacientes com graves deformidades ca lcaneova lgas.
um fio de Kirschner ao longo da lateral do calcâneo e,
com uma imagem fluoroscópica, determine o posiciona-
mento adequado da osteotom ia. Ele não deverá se esten-
der para a articulação subtalar ou ca lcaneacubóidea. (GRICE, MODIFICADA POR DENNYSON E FULFORD)
•Faça a osteotomia transversa l e paralelamente à sola do
pé, apenas posterior à articulação subta lar, e direcione-a •Faça uma incisão oblíqua na pele ao longo do seio do
na direção plantar, para a origem da fáscia plantar do tarso, começando anteriormente, no meio do tornozelo,
ca lcâneo (Fig. 33-34A). Ao realizar a osteotomia, proteja e seguindo lateralmente em direção aos tendões fibulares
o tendão de Aquiles superiormente e os músculos, nervos (Fig. 33-35A).
e vasos plantares inferiormente. Não penetre no periósteo •Faça um retalho cutâneo espesso incluindo a gordura
medial. subcutânea e a origem do músculo extensor curto dos
•Ao completar a osteotomia, deslize o fragmento inferior dedos.
mediaimente para alinhar o ca lcâneo com a tíbia . •Com uma dissecção cortante, excise a gordura do seio do
•Insira um fio de Kirschner rosqueado direcionado para tarso para baixo, até o osso, de maneira proximal e distal.
baixo e mediaimente, através dos dois fragmentos do • Usando uma goiva ou um escarificador, remova o osso
calcâneo (Fig. 33-348). cortica l do ápice do seio do tarso para expor o osso espon-
•Feche a ferida com drenagem da sucção e aplique um joso no colo talar e a superfície superior do calcâneo. Não
gesso curto. remova o osso cortical da parte exterior do seio do tarso,
onde um parafuso de transfixação deverá passar.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso será substitu - •Exponha dorsalmente a pequena depressão bem atrás do
ído em 4 semanas e o fio será removido. Um novo gesso colo do tálus através de uma pequena incisão separada
será colocado e a sustentação de peso progredirá ao na pele e por dissecção romba entre o feixe neurovascular
longo das próximas 4 semanas. e os tendões do extensor longo dos dedos.
lllll!lD PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

•Segure o ca lcâ neo na posição corrigida e passe um per-

)
furador posteriormente, inferior e li geiramente na lateral,
para que ele passe através do osso cortica l do tálus acima,
abaixo e através do osso cortical do calcâneo, acim a e
inferolateralmente. Utilize esse perfurador para determi-
nar o comprimento desejado do parafuso necessário para
a fixa çã o e insira o parafuso no furo.
•Alternativamente, um parafuso canu lado pode ser colo-
cado com auxílio da fluoroscopia (Fig . 33-35B).
•Remova os fragmentos do osso esponjoso da crista ilíaca
e introdu za-os no seio do tarso e sobre o osso que foi
desnudado no tálu s e no calcâneo.
•Reposicione o extensor curto dos dedos e feche a pele.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso cu rto é apli-

cado com acolchoamento e moldagem em torno do cal-
canhar feitos de forma cuidadosa. Esse gesso será utilizado
durante 6 a 8 semanas com o paciente sem apoiar o
membro. Ele será substituído por um gesso para marcha
e, gradualmente, a sustentação de peso será iniciada.

A artrodese tríplice também tem sido utili zada no tratamen to

de deformidades de pés em equinovalgo. A adição de um alonga-
mento de coluna lateral, conforme proposto por Horton, permite
um a correção melhor da defo rmidade do pé plano, enquanto oferece
um bom alívio da dor. Após a maturidade esqu elética, todas as
deformidad es restantes no torn ozelo, retropé e mediopé podem se r
corrigidas por uma artrodese tríplice, co m ressecções em cunha
apropriadas (Capí tulo 34). Antes de reali za r um a artrodese trípli ce
em um a criança com paralisia cerebral, o cirurgião deverá se mpre
obter radiografias anteroposteriores do tornozelo co m apoio. O qu e,
muitas vezes, parece ser um valgo do calcanhar pode ser um va lgo
da pinça do tornozelo, o qual deve ser corrigido por uma osteo tomia
supramaleolar para realinham ento do tornozelo, em vez da criação
de uma deformidade compensatória secundária na articulação sub -
talar (Fig. 33-36). Qualquer torção tibial externa deverá ser reconh e-
cida antes de um a ar trod ese tríplice, pois se a articulação do
tornozelo estiver externamente girada, o pé ainda aparentará estar
em va lgo e abdução após a artrodese tríplice.
• DEFORMIDADE EM CALCÂNEO
A deformidade isolada em calcâneo é rara em pacientes com paralisia
ce rebral e, ge ralmente, está assoc iada à defo rmidade em calcaneo-
valgo. Ela é, com maior frequ ência, causada pelo excesso de alonga-
mento ou alongamentos repetidos no tendão de Aquiles. Pode se
desenvolver como uma defo rmidade primária qu ando os dorsiflexo-
res do pé são espásticos e o gastrocnêmio-sóleo é fraco. Essa condição
tende a ser progressiva e não responde a tratamentos com órtese. Uma
variedade de transferências de tecidos moles tem sido proposta para
ajudar a corrigir a deformidade, incluindo a transferênc ia do tendão
tibial anterior ou dos fibulares para o calcâneo, co m sucesso limitado.
O melhor tratamento desta condição é a prevenção do alongamento
excessivo ou da den ervação do complexo gastrocnêmio-sóleo.
'i@il;füm?ll A, Vista anteroposterior do tornozelo (com o
paciente em pé) mostra deformidade em valgo da articulação do
tornozelo. B, Alin hamento de tornozelo obtido através da oste-
otomia supramaleolar.
osteotomia do ca lcâneo em crescente pa ra alongar o pé e
elevar a base do ca lcanhar.
~
TÉCNICA
~-------~
(SAMILSON)
•Infle um torniquete no meio da coxa e faça a incisão da
pele lateralmente sobre o calcâneo, posteriormente à arti-
cu lação subtalar, abrangendo a tuberosidade posterior do
ca lcâneo. Os tendões fibulares deverão ficar anteriorm ente
à incisão, a qual deverá estar em para lelo com eles.
•Exponh a a lateral do ca lcâneo, proteja os tendões fibul a-
res e rea lize uma fasciotomia plantar a partir da superfície
lateral do pé.
•Faça uma osteotomia em crescente no ca lcâneo com uma
lâmina de serra ou osteótomo curvos (Fig . 33-37A).
•Libere a tuberosidade posterior do ca lcâneo e transfira-a
proximal e posteriormente na linha da osteotomia para
corrigir a deformidade ca lcaneocavo (Fig . 33-37B).
•Prenda os fragmentos com um fio de Kirschner ou grampo
e aplique um gesso curto.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso e o grampo ou
o fio de Kirschner são removidos 6 semanas após a cirur-
gia e a sustentação total de peso é permitida.

OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO
EM CRESCENTE • DEFORMIDADE EM CAVO
A defo rmidade em cavo é rara em crian ças com paralisia cerebral e
Ocasionalmente, o pé calcâneo localiza-se apenas no
geralmente é causada pelo desequilíbrio entre a musculatura extrín-
retropé e é acompanhado por uma deformidade em cavo
seca e intrínseca do pé. Em sua revisão com 33 crianças, nas quais
no mediopé . Para esses casos, Samilson recomendou um a
foram feitas 38 osteotom ias para deformidade em cavo, Dekel e

O@l!;Mmia Técnica de Samilson de osteotomia crescente do
calcâneo. A, Linha da osteotomia . B, Deslocamento posterossupe-
rior do fragmento posterior do calcâneo . VEJA A TÉCNICA 33-23.
Weissman relataram que apenas uma criança (do is pés) tinha paralisia
cerebral. A deformidade em cavo pode ocorrer por causa da deformi -
d ade do retropé, na qual o calcâ.neo se enco ntra numa posição dorsi-
flexionada, ou por causa da deformidade do mediopé, na qual a
angulação do pé ocorre neste nível. Apenas o tratamento conservad or
raramente é bem-sucedido nessas condições. O antepé em cavo
m oderado pode responder à liberação d a fásc ia plantar mais o gesso;
no entanto, a maioria dessas deformidades exige osteotomias, como
descrito no Capítulo 35. Deformid ades graves em cavo podem ser
tratadas através da artrodese tríplice. É necessário garantir que o
paciente não tenha o tornozelo em valgo ou uma deformidade tibial
externa signifi cati vos antes de realizar a artrodese tríplice.
• DEFORMIDADE EM ADUÇÃO DO ANTEPÉ
A d efo rmid ade em adução do antepé pod e ocorrer em pacientes
com paralis ia cerebral como uma deformidade isolada ou asso-
ciada a outras d eformidades, como p é torto reco rrente ou co rri -
g ido d e forma incompleta. Em pacientes co m co ntratura iso lada
do ab dutor do hálux, o tendão tenso gera lm ente pode ser apalp ado
quando o hálux do p é é aduzido. Pac ientes com espas ticidad e
iso lad a d o abd utor do hálux possuem um antepé passivamente
corrigível, com o ca lcanha r e o tornozelo es tab ili zados. A injeção
de pro ca ín a n o mús culo abdutor do hálux pode ajudar a confirmar
o diagnóstico. Bleck observou que algun s pacientes que reali zaram o
alonga mento do músculo gastrocnêmio -sóleo aumentaram a espas-
ti cid ad e do abdutor do hálux, em virtude d o padrão substituto d e
ac ionam ento musc ular.
1 CORREÇÃO DA ADUÇÃO DO ANTEPÉ FLEXÍVEL
Se o antepé fo r passivamente corrigível, Bleck recomend a o resseca-
mento d e um segmento do músc ulo e d e seu te ndão. Ele relatou qu e,
em 18 pés tratados co m esse procedimen to, 16 não tiveram aumento
n a defo rmid ade em adu ção e dois d ese nvolveram hálux va lgo.
Em cri an ças mais velhas, a adução do antepé que interfere no
uso de ca lçad os ou é dolorosa deve se r corrigida por meio de um a
os teoto mi a d os m etatarsos, realinhamento e fixação com fio de Kirs-
chn er, co nfo rm e descrito no Capítulo 29. A osteoto mia em cunha
d e abertura d a coluna m edial (cun eiform e m edi al) e a osteotomia
em cunha de fechamento da coluna lateral (cuboide) também têm
sido utili za das para tratar desta condição.
• DEFORMIDADE EM HÁLUX VALGO
A deformidade em hálux valgo nos pacientes co m paralisia cerebral
geralm ente está associada a outras deformidades, como pé em equi -
novalgo, calca nh ar valgo e rotação externa d a tíbia. Essas condições
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL
causam pron ação do pé, forçando a primeira arti culação m etata rso-
falangeana a fi ca r em abdução e criando um a d efo rmidade em hálux
valgo. O tendão extensor d os hálux pode sofrer subluxação no pri-
m eiro espaço e tornar-se um abdutor do hálux, o que res ulta em
m ais deformidade.
Quaisqu er outras d eformidades subj acentes, corno calcanhar
valgo ou rotação externa da tíbia, d everão se r corrigidas antes da
correção c irúrgica do hálux valgo. Se as deformidades causadoras
não forem corrigidas, a reincidência é quase certa, especialmente se
a fusão da primeira articulação metatarsofalangeana não for reali-
zada. Proced im entos isolados d e tecidos moles para o hálux valgo
e m pacientes co m paralisia cerebral, em virtude de forças muscula-
res alterad as, raramente são bem -sucedid os e apresentam alta taxa
de reincidência. Dessa forma, a fusão da primeira articulação meta-
tarsofalangeana é recomendada.
Foi constatado que a fusão da primeira a rti cul ação metatarso-
fa langea na proporciona melhor resultad o geral, com ganhos funcio-
nai s e co rreção anatômica da deformid ade se ndo mantidos. O s
procedimentos cirúrgicos para a correção d e hálux valgo são discu-
tidos no Capítulo 81.
• DEDOS EM GARRA
Os ded os em ga rra são co muns em ad o lescentes e adultos com
paralisia cereb ra l, a mai oria exija ap enas o bservação e modifi cações
no uso de calçados, como os de caixa a lta. O tratamento cirúrgico é
recomendado caso essa deform idade torne-se dolorosa, interfira no
uso de calçados ou n a capacidade d e anda r do paciente. Embora
tenha sid o recomendada neurecto mia do nervo plantar lateral, pre-
ferimos tratar os dedos em garra com ca psul otomias da articulação
metatarsofa langea na e tenotomia dos extensores longos dos dedos,
com ressecções da articulação interfalangea na proximal ou artrode-
ses por meio d a fixação com fio de Kirschner até que a fu são óssea
ocorra . Os procedimentos cirúrgicos para dedos em garra são dis-
cutidos no Capítulo 86.
OBLIQUIDADE PÉLVICO-ESPINHAL
E ESCOLIOSE
A combina ção da luxação do quadril , obliqu id ade pélvica e esco-
liose é com um nos pacientes res trito s à ca d eira de rodas e que
tenham paralisia ce rebral; essa combinação pode causar grand es
dificu ldades, po r ca usa d as d o res, fa lta de eq uilíbrio ao sen tar e
indepe nd ênc ia geral d o paciente (Fig. 33-38). Nas crianças deam -
buladoras, a d eformid ad e da colun a e o d esequilíbrio podem fazer
com que a tarefa se de m anter em p é seja difícil ou imposs ível. Nas
cr ianças não deambu lad oras, a escoli ose pode resultar em áreas de
pressão ano rm ais na p ele e úlceras d e decúbito e, em casos graves,
comprometi m ento cardiop ulm on a r. A escoli ose nos pacientes com
paralisia cereb ra l é diferente d a esco li ose idi opát ica d o adoles -
ce n te, na qua l as cu rvas tend em a ser toraco lo mbares e lo ngas, em
forma de C, co m o u sem associação d e ob liquidad e p élvica. O
tratame nto id ea l da escoli ose associada à luxação do quadril e
o bliquid ad e pélvica é co ntroverso.
A esco li ose afeta 7% dos pacientes d ea mbuladores e 35% do s
pacie ntes não d eambuladores com paralisia cere bral. Madigan e
Walla ce ver ifi ca ram que 64% d e 272 pacientes com paralisia cerebral
institucionali za dos tinham escoliose, com o tipo mais comum sendo
o da curva longa e suave em forma de C. Lonstein e Beck, em uma
revisão que englobou 500 crianças com paralisia cerebral, não
encontraram nenhuma correlação en tre a freq uênci a d os quadris
luxad os, bilaterais ou unil aterais, e a obliquid ad e pélvica. Todos os
llllD PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
OlijiJifüE!m A, Vista posteroanterior da co luna de um paciente
com paralisia cerebra l tetraplégica espástica, com 73 graus de esco-
liose toracolombar e obliquidade pélvica . B, Vista latera l da coluna
do mesmo paciente mostra lordose lombar progressiva . Acred ita-se
que essa deformidade tenha contribuído para aumentar a pressão
na pele e a dificuldade de sentar. (De McCarthy JJ, D'Andrea LP, Betz
RR, et ai: Scol iosis in t he child with cerebral palsy, J Am Acad Orthop
Surg 14 367, 2006.)
graus de obliquidade pélvica foram encontrados em crianças nas
quais ambos os quadri s estavam deslocados. A freq uência da luxação
do quadril no mesmo lado da hemipelve elevada não apresentou
nenhuma correlação direta com o grau de obliquidade pélvica Eles
também constataram que, em qu adris "em ventania': não havia cor-
relação entre o lado para o qu al os quadris estavam desviados e a
direção da obliquidade pélvica. Eles concl uíram que a patologia dos
quadris resu lta de um desequilíbrio muscular ao redo r do quadril e
que a obliquidade pélvica e a escoli ose estão relacionadas com um
desequilíbrio muscular do tron co e são independ entes da posição
dos quadris. Paci entes com paralisia cerebral e escoliose, especial-
mente os que possuem quadris em ventania, podem ter deformida-
des no plano transverso na própria pelve, o qu e pode causar ou
ag ravar a obliquidade pélvica.
A escoliose assoc iada à parali sia cerebral está relacio nad a
com a gravidade do comprometimento motor, co m 50% a 75%
dos tetraplégicos afetados, em co mparação com men os d e 5% dos
hemiplégicos. Em compa ração com as curvas na escoliose idi o-
páti ca, as curvas em pac ientes co m paralisia cerebral tend em a
ocorrer em um a idade m ais jovem e ser mais progressivas, além
de norm almente demandarem um tratam ento cirúrgico. A orte-
tização dem onstrou se r in efi caz na preve nção d a progressão de
escoliose, mas ocasionalmen te é utili zada para melh ora r o equi-
líbrio ao sentar o u para retardar a cirurgia em pacientes não
completamen te desenvolvidos, o qu e perm ite um desenvolvi-
m ento torác ico adic ional. Fatores de risco para a progressão da
curva incluem grau de co mprom etimento motor, id ade, equilí-
brio ruim ao se se ntar, obliquid ade pélvica e curvas múltiplas.
Curvas de m ais de 30 graus tend em a progredir, mesmo após a
maturidade esquelética.
Pacientes co m paralisia cerebral tamb ém possuem anormalida-
des no plano sagital. A hipercifose é a deformid ade mais co mum,
especialmente em crianças jovens co m músculos extensores da coluna
fracos . Ela pode interferir significativamente no posicionamento na
cadeira e na comuni cação, sendo norm almente tratada com modifi-
cações na cadeira de rodas, como a ad ição de suportes para o peito
ou reclinação do asse nto. Uma órtese mac ia também pode ser utili-
zada. A hiperlordose ocorre menos frequentemente e geralmen te está
associada a contraturas em flexão do qu ad ril ou a uma cifose torácica
rígida. O tratamento da deformidad e primári a geralmente melhora
ou corrige a hiperlordose.
O tratamento cirúrgico deverá se r co nsiderado nos pac ien-
tes em que a escoliose ou a obliquidade pélvica interferem nas
funções ge rai s, em vez d e ter como base a magnitud e abso luta d a
curva . O tratamento deve ser orientad o para a fun ção e relac io-
nado com a perda do equilíbrio ao se ntar, a obliquidade pélvica
e a prese nça de dor, em vez grau de curvat ura. Os obje tivos da
cirurgia são : evitar um a deformid ade maior, proporcio nar uma
colun a bem equilib rada nos planos coro nal e sagital e co rr igir
qualquer obli quid ade pélvica subjacente. As taxas de com plica-
ção após a cirurgia de escoliose em pac ientes com paralisia ce re-
bral são acentuadam ente sup eriores às de escoliose idiopáti ca do
adole scente e es tão relac ionadas frequ entemente com comorbi-
dad es, como aspiração, es tado nutricional ruim, comprometi-
mento cardiopulm onar e aum ento do risco d e in fecção. A
incidência de infecção profunda d a ferida após a cirurgia de
escoliose em pacientes co m para lisia ce rebral pode chega r a 10%.
Pacientes com deiscê ncia de ferida e m aiores curvas residua is,
m aior co ntagem de células brancas d o sa ngue no pré-operatório
e fu são utilizando unidad es de hastes podem estar em maior
ri sco. A estabili zação cirúrgica gera lm ente co nsiste na in stru-
m entação posterior da coluna com fi xação segmentar através de
parafusos, ga nchos o u fio s. O uso da fix ação com parafuso pedi -
cul ar tornou-se mais co mum e pode diminuir a taxa de cirurgia
anterior e posterior co mbinada, especialmente em pacientes co m
curvas m enores e mai s fle xíveis. O uso de enxertos ósseos
impregnados com a ntibi óticos pode diminuir a taxa de infecção
pós-o peratória, se ndo cada vez comum .
Embora a satisfação dos pais e cuidadores após a fu são espi-
nhal em pacientes co m paralisia cereb ral permaneça elevada, é
difíci l encontrar critérios objetivos qu e se correlacionem com isso.
Uma avaliação de 50 pacientes com escoliose e paralisia cerebral
tratados com a fusão espinhal posterior mostro u uma melhora esta-
tisticamente significativa nas pontuações da qua lidade de vida rela-
cionada com a saúde (QVRS) no pós-operató rio. No entanto, ape nas
uma fraca correlação entre a magnitud e da correção da curva e as
pontuações da QVRS fo i encontrad a, e não fo i encontrada correla-
ção entre as compli cações e a extensão da fu são até a pelve. Outro
grande estudo com 84 pacientes revelo u que enquanto a melhora
fun cional no pós-operatório era limitada, a satisfação era alta, o
que pode estar relacion ado com o eq uilíbri o ao sentar e a es téti ca
corporal. Nes te estudo, fatores associados a um a satisfação menor
incluíram uma taxa de co mplicações m aior, maior ma gnitud e da
curva res idu al e hip erl o rdose, qu e pod e estar relacio nada com
um pior equilíbrio ge ral ao se nt ar. Est ud os mais aprofundados
do s fatores qu e levam à sa tisfa ção do s pais e cuidadores após a
fu são espinhal em pacientes com paralisia cerebral são necessários.
Cassidy et ai. compararam pacien tes co m paralisia ce rebral que
foram submetidos à fusão espinhal com pacientes que não fo ram e
não encontraram diferenças significativas na dor, necess idade de
medicação ou terap ia pu lmonar, presença de úlceras de decúbito,
fun ção do paciente ou tempo necessá rio para o cuidado di ár io. No
en tanto, subj etivam ente, a maioria dos profissionais de saúde ac re-
dita que pacientes submetidos à fus ão se sen tem mais co nfortáve is.
Tsirikos et al. relatara m que 96% dos pais e 84% dos cuidadores
reco mendariam a cirurgia da coluna.

EXTREMIDADE SUPERIOR
Muitos pacientes co m paralisia cerebral apresentam comprometi-
mento das extremidades superiores, especialmente aqueles co m
hemiplegia e tetraplegia. Embora a maioria dos pacientes com para-
lisia cerebral tenha comprometimento das extrem idades superi ores,
apenas aproximadamente 5% são candidatos à ci rurgia. Muitos
pacientes podem se r tratados conservadoramente com fi sioterapia,
imobilização e BTX-A. Isso pode estar relacionado co m o fato de
qu e o objetivo da cirurgia da ex tremidade superior, na mai oria dos
pacientes, é a m elhora da mobilidade funcion al, enqu anto na extre-
midade inferior, o objetivo é a estabilidade indolor, o que em um
paciente com paralisia cerebral é muito mais fácil de alcançar. Na
paralisia cerebral, o distúrbio de movimento da extre mid ade sup e-
rior frequentemente está associado a déficits se nso ri ais, particu lar-
mente à propriocepção, estereognosia, barognose e toqu e leve e,
raramente, há sensibilidade normal na mão afetada. Essa alte ração
da sensibilidade pode causar um a completa negligê ncia da extremi-
dade afetada. As crianças que provavelmente se beneficiarão com a
cirurgia da extremidade sup erior são aquelas altame nte fun cio nais
e que têm dificuldades na vida diária, corno vestir-se e higien ização,
ou que apresentam graves contraturas e deformidades, as quais
resultaram em dor e lesões na pele. Outros fa tores preditivos posi-
tivos para um bom resultado após a cirurgia na extremidade supe-
rior incluem alta moti vação, intel igência razoável, estabilidade
emocion al, ausência de negligência, bom control e voluntári o, força
e sensibilidade normal. Crianças com espasticidade grave, atetose e
negligência de membro ainda podem se beneficiar da cirurgia que
consiste em procedimentos de estabilização es táti ca da articulação,
como a artrodese. Também é importante garanti r qu e a família tenh a
expectativas realistas em relação aos objetivos da ci rurgia na extre-
midade superior, de modo a evitar decepções co m o resultado.
Exames complementares, como es tudos de EMG cinéti ca, são úteis
na avaliação da extremidade superior antes da cirurgia.
As deformidades mais comuns nas extremidades superiores
de pacientes com paralisia cerebra l são : posição/ fl exão dos dedos,
flexão ou adução do polega r, fle xão do punho, pronação do ante-
braço, flexão do cotovelo e rotação interna e adu ção do ombro. A
função das extremidades sup eriores consiste em posicionar a mão
no espaço para realizar uma at ividade específica . Se a mão é fun -
cional, procedimentos para corrigir essas defo rmidades podem se r
úteis para melhorar a fun ção geral. Johnston e et ai. revi saram os
resultados da cirurgia em 84 membros de 64 pacientes com para-
lisia cerebral com acompanhamento médi o de 4 anos. Eles cons-
tataram que houve uma melhora estatisticamente significativa na
capacidade funcional, higiene e aparência em pacientes cuidado -
samente selecionados.
OMBRO
A contratura do ombro e a espasticidade dos músculos que o con-
trolam geralmente não são sufi cientemente incapacitantes para jus-
tificar urna cirurgia. A adução e a rotação interna são as deformidades
mais comuns. Quando a cirurgia é indicada, procedimentos úteis
incluem aqueles semelhantes aos realizados para a paralisia braquial
obstétrica e a osteotomia rotacional do úmero reali zado no nível do
tubérculo deltoide (Capítulo 34). O uso da liberação do peitoral
maior isoladam ente e em co mbinação com a liberação do gra nd e
dorsal para defo rmidades graves pode ser benéfi co em pacientes
com paralisia ce rebral grave, pois isso melhora a higiene axilar, o
banho e o vestir-se.
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL ~
COTOVELO
Os doi s grupos de pac ientes qu e demonstram poder obter benefícios
nos procedimentos ci rúrgicos no cotovelo são aqueles altamente
fun cionais, cuj a mão ap resenta capacidade funcional, e aqueles
se riamente co mprom etidos, com contraturas significativas, as quais
provocam ruptura da pele da fossa an tec ubital. Ao soltar a contra-
tura em flexão do cotovelo, é importante evitar estender agudamente
todo o cotovelo, para que não haja lesão por alongamento na artéria
braquial e no nervo medi ano, os quais também serão encurtados.
LIBERAÇ~O DA CONTRATURA
EM FLEXAO DO COTOVELO
Mital et ai. relataram os resultados de 32 liberações anterio-
res do cotovelo, nas quais não houve lesões neurovasculares
nem reincidência da deformidade. As indicações para essa
cirurgia são contratura fixa do cotovelo em 45 graus ou mais
ou uma atitude em flexão do cotovelo de 100 graus (1O
graus acima de um ângu lo reto) que interfira na capacidade
de avançar, sendo o antebraço e a mão funcionais. Outros
procedimentos que melhoram a supinação do antebraço e
a função da mão por meio da liberação da origem muscu lar
do extensor-pronad ora na cápsu la medial resultam em um
leve ganho também na flexão do cotovelo.
mm______.~
TÉCNICA
(MITAL ET AL.)
•C om o paciente em decúbito dorsal e o braço totalmente
campeado e com ou sem um torniquete, acesse o espaço
antecubital com uma incisão em forma de S suave ao
longo da prega flexora. Se necessário, ligue as veias que
passam pela região.
•Disseq ue as partes moles e a fáscia profunda até o ventre
muscular do bíceps proximalmente e siga o músculo dis-
talm ente até o seu tendão e o /acertus fibrosus. Isole o
la certus fibrosuse resseque-o (Fig. 33-39A) .
•Identifique e proteja o nervo cutâneo lateral do antebraço
conforme ele penetra na área entre o bíceps e o braquial,
latera lmente.
• Retraia o nervo lateralmente e, em seguida, flexione o coto-
velo parcialmente e solte o tendão do bíceps para baixo, na
direção de sua inserção na tuberosidade do rádio proximal.
• Divida o tendão do bíceps para reali za r um alongamento
por Z-plastia (Fig. 33-398) . A superfície miofascial do bra-
quial pode ser vista por baixo dele. O nervo radial encontra-
se na latera l do músculo braquial, e a artéria braquial e o
nervo mediano encontram-se na posição medial em rel ação
a ele. Identifique e proteja essas estruturas.
• Estenda o cotovelo ao máximo e faça uma incisão circun-
ferencial nas fibra s tendinosas aponeuróticas do músculo
braquial, na sua extremidade distal, em um ou dois níveis
(Fig . 33-39C).
•Est enda o cotovelo ao máximo e, se necessário, realize
uma capsulotomia anterior do cotovelo. Deixe que o tor-
niqu ete seja inflado e assegure a hemostasia.
•Estenda o cotovelo e repare o tendão do bíceps dividido
anteriormente (Fig . 33-39D).
•Garanta a integ rid ade do nervo medial e da artéria
braquial. )
~ PARTE X DOEN ÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS

O[fflh@E!ID Liberação da fle xão do cotovelo de acordo com Mital. A, A aponeurose bicipal
(lacertus fibrosus) é separada através de um a inc isão no espa ço antecub ita l. B, O tendão da
inserção do músculo do bíceps é a lon gado por meio de Z-p last ia. C, A fáscia cobrind o o músculo
braquial anteriormente é cortada em dois níveis. D, A Z-p lastia no tendão do bíceps é suturada
após o cotove lo ter sido estendido . VEJA A TÉCNICA 33-24.

• Feche somente o tecido subcutâneo e a pele e imobil ize
) sobre adultos com paralisia ce reb ral e os resultados a lo ngo prazo
o braço com um gesso bem acolchoado e com o cotovelo
este ndido ao máximo (mas sem ser mu ito forçado) e com
o antebraço tota lmente supinado. Biva lve o gesso.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço é mantido ele-
vado por 48 horas e o movimento dos dedos é incentivado.
O gesso bivalvado será afrouxado caso ocorra inchaço. Após
4 dias, o curativo será trocado e, após 5, exercícios de flexão
e extensão sem o gesso serão inciados. Durante 6 semanas
após a cirurgia, o gesso do braço será reposicionado quando
o período de exercícios tiver sido finalizado. Exercícios de
pronação e supinação serão ad icionados 3 semanas após a
cirurgia . A imobil ização noturna continuará por 6 meses.
A extensão máxima do cotovelo geralmente é obtida entre
3 e 5 meses após a cirurgia.
ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO
Deformid ad es d o antebraço, punh o e m ão são d esc ritas no Capítulo
72 na discussão da m ão em pacientes com paralisia cerebral.
ADULTOS COM PARALISIA
CEREBRAL
Em virtude d os grand es avanços nos cuidad os prestad os aos pacien -
tes com paralisia ce rebral, um a geração d e crianças que, no passado,
poderia ser instituciona li zad a, ago ra es tá integ rad a à família e à
socied ade. Esses avan ços são relati vam ente recentes e pouco se sabe
d o tratam ento. Estudos d e base po pulac ion al têm mostrado que os
adultos com paralisia ce rebral po de m viver independentemente e
m anter um alto nível de fun ção. Strauss et al. avaliaram 904 adultos
co m p aralisia cerebral e verifi caram qu e há um declínio acentuado
n a locomoção aos 60 a nos d e idade, co nsiderando que são indiví-
duos qu e têm boa mobilid ade qua ndo adultos jovens. Eles consta -
taram que outras habilid ad es, co mo alim entação, fala e capacidade
d e pedir refeiçõ es em público, estava m bem preservadas. Em seu
estudo, 18% d as pessoas co m 60 a nos viviam de form a independente
e 4 1% moravam em institui ções que prestam cuidados de saúde d e
alto nível. Os pesquisadores também d escobriram que as taxas d e
sobrevivê ncia a lon go p razo eram mo d erad amente piores do qu e as
da população em geral , espec ialm ente em pacientes não deambula-
dores. Em sua avaliação com 819 adultos com paralisia cerebral,
Mich elsen et ai. co nstataram qu e 33% d os pacientes (77% d os con-
trol es ) estudaram al ém d o ensin o m édio, 29% (82% dos controles )
estavam bem co locad os no me rcado de trabalho e 5% tinham
emprego c ri ad os espec ialm ente para eles. Eles verificaram qu e havia
um a taxa d e desem p rego ma is elevada em pacientes com o utras
co mo rbid ades, com o co nvul sões, e nenhum impacto substan cial d a
gravidad e d o com pro metim en to m o to r na taxa d e emprego.
M uitos pacientes co m paralisia cerebral voltam a p recisar de
tratam entos ortopédicos na faixa de 30 a 40 anos, quando os m eca-
nismos compensatóri os com os qu ais eles haviam contado antes
começam a falhar. Problem as ortopédicos comuns em adultos com
paralisia cerebral incluem a instabilidad e d o joelho, que resulta do
tornozelo em equino de lon ga data, d oença degenerativa do quadril,
deformidades do pé chato e escoliose. Com frequên cia, a osteopeni a

também é encontrada em adultos com paralisia cerebral, o que pode
deixá-los predispostos a fraturas. Uma abordagem centrada no
paciente, semelhante à das crian ças, deve ser utilizada no tratamento
de um adulto co m para lisia ce rebral. Ne m todas as deformidades
necess itam d e tratam ento e a atenção deverá se r vo ltada para as defor-
midad es que causam dores ou interferem na fun ção independente.
Estudos de acompanhamento a longo prazo de pacientes adultos com
paralisia cerebral estão em andamento para que, no futuro, possamos
ter uma compreensão m eU10r do tratamento desses pacientes.
ADULTOS COM ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
Muito foi escrito sobre a avali ação ortopédica e o tratamento de
pacientes qu e sofreram um ac idente vasc ular ce rebra l. Com a in ci-
dê ncia destes acide ntes e a taxa de sobrevivência aumentando, essa
área es tá recebendo um a atenção considerável.
EXTREMIDADE INFERIOR
Dos pacientes que so frem um ac idente vascu la r ce rebral, 65% a 75%
recuperam fun ção suficiente em suas extremidades inferiores que
perm item a march a. Isso ocorre porque a extre mid ade inferior não
d epende tanto da se nsação para o se u fun cio namento, ao con trári o
d a extremidad e super io r, e as atividades necessá ri as para ca minh ar
são funções motoras grossas, que são reforça d as por reflexos postu-
rai s primitivos. A maioria dos pacientes com hemiparesia res idua l
precisa utilizar um supo rte externo e uma ó rtese para, pelo menos
inicialmente, caminhar independente.
Os exe rcícios d e amplitud e de movi m ento da extremid ad e
in fer ior e o posicionamento ortótico começam nas primeiras fases
d e rernperação, qu and o o objetivo prin c ipa l é a preven ção d e
contraturas fixas . Esse tratamento estende-se desd e o período d e
rec up e ração motora e treino da m archa até quando o d éficit neu-
rológico torn a-se es tac ioná ri o e uma ó rtese definitiva para aj udar
na locomoção é necessár ia. Na fase inicial, a pa ra lis ia geralme nte
é fl ác ida e ocorrem deformidades como res ul tado d o mau posicio-
namento. Exe rcíc ios pass ivos de amplitude d e movimento ajudam
a evitar padrõ es ind esejados de movimentos, o qu e, muitas vezes,
oco rre na fase d e recuperação. Deformidades e m equino devem
ser impedid as por m eio de imobilização adequada e exercícios
frequentes de amp litud e d e m ovi m ento. Evitar deformidades na
extremidade infer ior pode se r muito facilitado faze ndo com q ue o
paciente se leva nte e a nde assim qu e as suas con di ções médicas
pe rmitam. A es timul ação elétr ica p o de ser utili zada para aj ud a r a
manter a força, ma nter as articula ções m óve is e co mo uma ferra-
m enta edu cac ion al se nsório- m otora para a um e ntar a consciência
da se nsação das co ntra ções musrnlares. Na fase inicial, isso pode
se r fe ito por m eio da es timula ção cutânea; e ma is ta rde, durante a
fase de recuperação, ele trod os podem ser co locado s diretam ente
em um nervo motor co m a estimulação co ntrol ada através de um
tra nsmisso r externam ente posicionado.
A recuperação motora geralmente ocorre durante os primeiros
3 a 4 m eses e a qualidade da marcha pode mudar dramaticam e nte
durante esse tempo. Para se tornar um deambulador funcion a l, o
paciente deverá obter um a melhora espontânea ad equada para per-
mitir o co ntrol e volu ntário do quadril e joelh o. !mobilizado res
podem ser necessários para aj udar a atingir esse obje tivo; no enta nto,
muitos dos utilizados para estab ilizar o joelh o podem ser difíceis de
aplicar e m anusear e podem afetar negativa mente a capacidade d e
CAPÍTULO 33 PARALI SIA CEREBRAL cem
locomoção. Quando a rec up eração m áxim a motora for obtida e a
função da m archa se estabili zar, a órtese d efiniti va pode ser feita. Ela
deverá ser a mai s co nfortáve l, funcional e cosmeticamente aceitável
e que controle os defeitos da marcha.
Perry et al. contribuíram muito para a compreensão da neuro-
fi siologia em indivídu os normais e em pacientes que sofreram um
acid ente vasc ular ce rebral. Eles listaram sete fontes neurológicas de
m ovim ento. D uas são co mpon entes sofisticados de função normal
(controle seletivo e co ntrole habitual ). C in co delas são forma s de
controle primiti vo, que normalmente são sublimadas em um fundo
preparató rio, mas em pacientes espásticos, são expressas como
fontes ev id entes de movim ento (padrão d e locomoção, verti cali-
dade, sin ergia do m embro, es tiramento rápid o, estiramento len to) .
O controle seletivo é a capacidade norm al de movimenta r um a
articul ação independentemente de o utra, d e contrair um músculo
isolado ou de selecionar um a combinação d esejada de movim entos.
O controle habitual é o d ese mpenho automático normal de um a
habilidade apre nd id a, como o caminhar, e provavelmente surge a
partir dos gâng li os da base.
Os padrões de locomoção primitivos são movimentos em
massa de flexão e exte nsão. O paciente pode iniciar ou terminar
os mov im entos, mas não pode modificá- los d e outra forma. Se o
joelho for es tendido, o to rn ozelo tamb ém se rá automaticam ente
flexionado plantar, e o quadril tamb é m se rá es tendido. O s movi-
m entos opostos ocorrem na flexã o do joelh o. Esse m ov imento
voluntário é preservado após uma p erda de controle cortica l e
presumivelmente é co ntro lado pelo m ese ncéfalo. O controle da
verticalidade é um a fun ção vestibul ar e um mecanismo d e antigra-
vidade. Quando o co rpo estiver ereto, os mú sc ulos extensores
terão tôn us m aior d o que q uando o corpo es tiver em decúbito
dorsa l. Além disso, ficar em pé cria um est ímulo mais intenso do
que fica r se ntado. Na extremidade supe rior, os músculos flexores
respond em d essa forma. A sinergia do membro primitiva é o resul -
tado d e um re fl exo medul a r multissegm e ntar, unindo a ação dos
músc ul os exte nsores à p ostura do membro. Quando o joelh o for
estendido, o tônus d o só leo e do gas trocnêmio será bastante
aumentado, fa zendo com que ambo s os músculos fiquem muito
mais sensíveis ao a longame nto do qu a nd o o joelho é fl exio nado.
Da m esma fo rma, o tô nu s nos mú sc ul os antagon istas p o de ser
inibido. Essa ati vidade co n funde os resu ltados no teste d e Silfver-
skiõld utili za do para dife renciar a contratura do gastrocnêmio da
contratura d o sóleo. O reflexo de estiramento rápido, carac teri zado
por um a resposta cl ô ni ca famil iar, é provocado por uma explosão
intermitente de ativid ad e musc ular. Ela é ini ciada por sensores d e
velocidade nos fusos mus cul ares. O reflexo do estiram ento lento é
ca racte ri zado pela rigid ez, um termo clínico para a reação musc u-
la r contínu a ao a longamento, o qual, frequ entemente, é m al inter-
pretado com o co ntratura. Quando o pac iente estiver an estes iado,
os múscu los es tarão relaxados, e a d efo rmidade, que é causa d a
pelos se nso res d e mud ança de compr im e nto no fuso musc ul a r,
d esaparece rá. Pad rões d e locomo ção primitivos e control e da ve r-
ticali dad e, a lé m da ativ id ade do reflexo de es tiramento, são espe -
cialmen te problemáticos para os pacientes que es tão se rernpera ndo
de um acide n te vasc ul ar cerebral.
Além d e problemas motores, esses pacientes frequ entemente
têm a sensib ilid ade prejudicada . A propriocepção prejudicada é espe-
cialmente imp ortante, pois causa atraso ou hesitação em dar um a
resposta m oto ra vo luntária. A duração deste atraso indica o tempo
que leva para processar os sinais nervosos centrais e, se o atraso fo r
muito grande, o caminhar pode não ser um objetivo razoável.
Perry et a i. tamb ém ressa ltaram a impo rtância da aná lise visual
da marcha e d e vários testes e m ortostatismo, incluindo apoio duplo
E!) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
nos membros, apoio com um úni co membro hemiparético e flexão
do membro hem iparético; os res ultados da aná lise da marcha e
destes testes determinam se o paciente pode ter expectativas para
voltar a andar e se é possível esperar que cirurgias ortopédicas
melhorem o resultado. Outras informações também são obtidas
com a EMG cinesiológica, e algumas decisões sobre a cirurgia não
podem ser tomadas sem essa aj ud a.
A cirurgia deverá ser adiada pelo menos nos 6 meses após o
acidente vascular cerebral. A maioria dos pacientes tem uma recu-
peração espontânea rápida durante as primeiras 6 a 8 semanas. Eles
posteriormente forta lecem esses ganhos e apre nd em a viver com sua
deficiência. Ocorrem progressos no controle do membro, mas eles
normalmente não se devem à cirurgia, e sim à terapia intensa. Por
volta de 6 a 9 meses após um acidente vascular cerebral, os pacientes
alcançarão a melhora espontânea máxima e perceberão a permanên-
cia de suas limitações residuais. Os resultados da cirurgia deverão
ser explicados cuidadosamente, para evitar expectativas irreais
quanto aos resu ltados. A intervenção cirúrgica é indicada se houver
possibilidade de melhorar a função ou a higiene ou diminuir a dor.
Ocasionalmente, ela poderá melhorar o aspecto estético, como no
caso de uma extrem idade gravemente deformada. Ela é feita, na
maioria das vezes, nos tecidos moles, como as unidades miotendi-
nosas, e raramente nas estruturas ósseas. Embora se possa esperar
urna melhora em um déficit específico, a restauração da fun ção
normal na extremidade é quase impossível.
QUADRIL
A marcha em tesoura secundária a uma espasticidade dos adutores
pode ser corrigida por maio da liberação de partes moles. Para
determinar se os adutores do quadril são necessários para a flexão
do quadril em um paciente, um bloqueio diagnóstico do nervo
obturador é recomendado antes da cirurgia. Se o paciente for
incapaz de anda r depois que o nervo obturador fo r bloqueado, a
cirurgia não terá benefícios. Se o efeito do bloqueio do nervo for
prolongado, ele poderá ser repetido uma ou duas vezes e, ocasional-
mente, os resultados serão permanentes.
A li beração cirúrgica de uma contratura em flexão do quadril
raramente é indicada em pacientes com AVC, por causa da diminui-
ção da força de flexão do quadri l, a qual poderá tornar o paciente
incapaz de andar. Quando a EMG de marcha mostrar atividade
contínua dos flexores do quadril e dos isqui otibiais mediais, a libe-
ração do iliopsoas e do adutor longo e a transferência dos isquioti-
biais mediais para o fêmur poderão permiti r que o membro ass um a
uma posição ereta.
JOELHO
Contraturas em flexão do joelho podem ser tratadas por cirurgia,
caso o paciente tenha força sufic iente no glúteo máximo e no qua-
dríceps para estender o quadr il quando os isquiotibiais são alonga-
dos. Keenan et ai. relataram que 43% de 30 pacientes obtiveram
capacidade de marcha após a liberação dos isquiotibiais e 17% reto -
maram a capacidade de transferência. Esses autores recomendam
cautela em pacientes com doença vasc ular periférica grave, em
virtude do aumento do risco de complicações resultantes da má
cicatrização da ferida e risco de lesão neurovascu lar.
A marcha do joelho rígido, causada pelo aumento da atividade
do reto femora l durante a fase de balanço da marcha, pode causar
dificuldades no desprendimento dos pés em pacientes que sofreram
um AVC. A liberação do reto fe moral da patela por excisão de seu
segmento distal pode melhorar a flexão do joelho de 15 a 20 graus
durante a fase de balanço.
PÉ
O pé torto equinovaro é a deformidade do pé mais comum em
pacientes que sofreram um AVC. Outras deformidades podem
ocorrer, como equin o sem varo, antepé em varo, pé caído, pé plano-
valgo e contratura em fl exão dos artelhos.
• PÉ EQUINO
O objetivo da cirurgia é corrigir o pé equ ino nas fases de balanço e
apoio intermediários, preservando a capacidade de elevação do cal-
canhar na fase de apoio terminal e permitindo um contato plano
do pé com o chão. Esse objetivo pode ser obtido por meio de uma
hemissecção subcutânea trip la percutânea do tend ão de Aquiles.
O corte distal é feito mediaimente, proximal à inserção do tendão;
o próx.i mo é fe ito a 2,5 cm proximal ao primeiro, na metade lateral
do tendão; e o último é feito a 2,5 cm proximal ao segundo, na
metade medial do tendão. Após a cirurgia, o pé é imobilizado com
gesso em leve equino, assim a marcha não estica excessivamente o
tendão. Os pacientes podem sustentar peso com o gesso durante 4
semanas an tes de ele ser retirado.
• PÉ TORTO EQUINOVARO
O pé torto equinovaro é comum em pacientes que sofreram AVC
cerebral, por causa da fraqueza dos dorsiflexores e eversores do pé
ou da espasticidade dos se us antagon istas. O objetivo da cirurgia é
proporcionar um pé plantígrado que possa ser ortetizado em um
paciente não deambulador ou liberar um paciente deambulador
desse suporte. Na presença de ação moderada do músculo tibial
anterior sem a ajuda dos ex.tensores dos artelhos, a deformidade em
equino é cor rigida pelo reequilíbrio do pé para eliminar a deformi-
dade em varo. O tibial anterior e posterior, o sóleo, o extensor longo
dos dedos e o extensor longo do hálux., independentemente de sua
ação na fase de balanço e na fase de apoio, também podem ser ativos
em outra fase e muitas vezes são continuamente ativos. Eles também
podem ser inativos. Uma deformidade em varo na fase de apoio ou
de balanço pode ser causada por qualquer destes músculos ou uma
combinação deles em estado anormal, ao contrário da deformidade
em varo em pacientes com paralisia cerebral. A unidade miotendí-
nea do tibial posterior raramente é a força deformadora em um
paciente que sofreu um AVC.
CORRECÃO DO PÉ TORTO
EQUINOVARO
Com base na experiência cirúrgica e nas técn icas de EMG
de marcha, Perry et ai. recomendaram a segu inte cirurgi a
para corrigir a deformidade em equinovaro: três quartos
do tendão tibial anterior são transferidos lateralmente para
o terceiro cuneiforme, o tendão do flexor longo do hálux
é transferido anteriormente para a mesma área , o tendão
do fl exor longo dos dedos é liberado e o tendão t ibial
posterior não sofre intervenção (Fig. 33 -40). Melhora sig-
nificativa na autonomia do paciente, capacidade de marcha
independente e aumento da capacidade de usar calçados
normais têm sido relatados após esse procedimento.

Parte lateral
do tendão anterior
t1b1al anterior-""""'="""''""""'
O@il;@BII!) Técnica de Perry et ai. para correção da defor-
midade em equinovaro em pacientes com AVC. Três quartos late-
rais do tendão tibial anterior e do tendão do flexor longo do
hálux são transferidos para o terceiro cuneiforme. O flexor longo
dos dedos é liberado (ver texto). VEJA A TÉCNICA 33-25.
TÉCNICA
(PERRY)
•Faça uma incisão de 2 cm na borda medial do pé sobre
o navicu lar.
• Identifique e exponha a inserção do tendão tibial anterior.
•Separe e retire os três quartos da lateral do tendão de um
quarto medial.
•Traga a parte sepa rada para fora através de uma incisão
a 2 cm do tornozelo e encam inhe-a, subcuta neam ente,
até a superfície dorsal do terceiro cuneiforme.
• Expon ha o cuneiforme, faça orifícios convergentes no
osso e utilize uma cureta para construir um túnel . Passe
a parte livre do tendão através deste túnel, formando
uma alça que será ancorada posteriormente.
•Através de uma incisão sepa rada de 4 cm no arco do pé,
utilize o eletrocautério para liberar os flexores plantares
dos dedos.
•Por meio de uma incisão posterior no nível do tornozelo,
identifique o tendão do flexor longo do hálux em seu
túnel, sepa re-o e passe-o anteriorm ente através de uma
grande janela feita na membrana interóssea.
•Insira esse tendão através do túnel no terceiro cunei -
forme, no sentido oposto ao tendão tibial anterior.
•Alongue o tendão de Aqui les conforme descrito na
Técnica 33-11.
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL Cf!JI
•Com o tornozelo na posição neutra e o pé ligeiramente
evertido, suture os dois tendões em si mesmos como
laços.
• O flexor longo dos dedos pode ser transferido em vez do
flexor longo do hálux, caso o flexor dos dedos esteja ativo
na fase de balanço da marcha.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Como o tendão de Aquiles
foi alongado, deve-se aplicar gesso no pé, posicionado
em uma lig eira flexão plantar. Em 6 semanas, o gesso será
retirado e o pé estará protegido com uma órtese rígida
de tornozelo durante um período adicional de 6 meses.
Como os músculos de um paciente hemiplégico fazem
muita força ou não fazem força nenhuma, vários meses
são necessários para a cicatrização completa, sem o risco
de ceder sob tensão.
Resultados satisfatór ios têm sido relatados em hemiplégicos
adultos com equinovaro com o uso de um procedimento que con-
siste em um corte triplo para alongame nto do tendão de Aquiles,
alongamento aberto através de Z-plastia e sutura do tendão tibial
posterior proximal ao maléolo medial, transferência de metade do
tendão tibial anterior para o terceiro cuneiforme e divisão trans-
versal dos tendões do flexor longo e do curto dos dedos na base
de cada artelho.
• PÉ VARO
Em geral, o músculo tibial anterior constitui a força de deformação
em um paciente com ante pé varo. A hemitransferência do tendão
tibial ante rior (Técnica 33- 19) é o procedimento de escolha para
essa cond ição, desde que não haja a presença de varo fixo no
retropé. O gesso curto que possibilite andar será utilizado por 6
semanas. Uma órtese suropodálica é usad a quando o paciente anda
para proteger a transferência do músculo durante um período
adicional de 6 meses.
• PLANOVALGO
Se o pé já era plano antes do AVC, em casos raros uma deformi-
dade em planovalgo pode ocorrer após o AVC. A espasticidade do
músculo tríceps sural puxa o calcâneo lateralmente, e os fibulares
podem se tornar hiperativos e sem função opositora do músculo
tibial posterior durante a fase de apoio. Se caminhar não for
possível devido à dor, uma correção cirúrgica é indicada. Como
acontece com a deformidade em equino, o tratamento envolve o
alongamento do tendão de Aquiles com uma hemitenotomia
tripla. A hemissecção di stal no tendão de Aquiles é realizada na
metade latera l do tendão, para reduzir a posição e a tração do
valgo o u do tendão no calcâneo.
Se os fibulares se tornam hiperativos durante a fase de apoio,
o fibular curto pode ser transferido mediaimente para o tendão tibial
posterior para apoiar a borda medial do pé ou o fibular longo e o
fibular curto podem ser alongados. A artrodese tríplice, em última
instância, será necessária se a órtese suropodálica não controlar a
deformidade.
• FLEXÃO DOS ARTELHOS
A flexão dos dedos do pé ocorre na articulação metatarsofalangiana
e é diferente da deformidade em garra na maioria dos distúrbios
neurológicos nos quais os extensores estão hiperativos. A curvatura
ou a flexão dos artelhos em pacientes que sofreram AVC ocorre em
função da hiperatividade dos flexoreslongos dos dedos. Se todos os
llllmi) PARTE X DOEN ÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
dedos es tiverem envolvidos, os fl exo res longos dos dedos e do hálux
podem ser tenotomizados através de um a incisão pl antar ao longo
da borda medi al do pé, refletind o o abdutor do hálux na di reção
plantar e locali zando os tend ões entre a primeira e a terceira cam adas
da superfície plantar do pé. Uma alternativa reco mend ada por nós
é a tenotomi a dos tendões fl exo res nas articula ções metatarsofa lan -
geanas de tod os os dedos do pé.
EXTREMIDADE SUPERIOR
Q uanto à rec up eração da fun ção no rmal da ex tremidade supe-
ri or em p ac ientes qu e sofreram AVC, o prognós ti co é ruim e
um terço d os pac ientes aca ba co m um m emb ro se m fun ção de
fo rm a perm a nente. Isso oco rre prin cipalm ente porque os
padrões de ati vidade n euromu scul ar na ex tremid ade sup eri o r,
quand o fun cio nando normalm ente, são a ltame nte sofisticad os,
co mplexos e modificados por vá ri os impulsos somatosse nso-
riai s sofi stic ados . Danos perm anentes n a fun ção motora e se n -
so ri al na ex tremidade sup eri o r são in curáve is e o défi cit
fu nc io nal defi ni tivo é espera do. A rea bilitação do braço e da
m ão co nsiste prin cipalm ente no trein am en to d o ind ivíduo pa ra
q ue ele co nsiga realizar at ivid ades d iári as co m o se fosse urn a
pessoa qu e poss ui uma úni ca m ão. Pa ra pacie ntes qu e aprese n -
tam rec up era ção neurol óg ica sufi ciente, é indi cado o treina -
m ento ad iciona l para o dese nvo lvim ento d a fun ção de apo io.
O cirurgião ortop édi co poderá liberta r co ntraturas, enfra-
qu ecer os músc ul os espás ti cos qu e ca usa m desequilíbrio e defo r-
mid ade e transfe rir unidades musc ul ares em fun cionam ento pa ra
tentar res taurar al gum equilíbri o na extre mid ade afetada. Essas
cirurgias tamb é m podem a li viar a d or persistente, qu e causa
maio r imo bilid ade e falt a de parti cipação em outras áreas d a
reab ilitação.
• OMBRO
Alguns pac ientes com AVC relatam dor local izada precisamente no
ombro e, especificamente, no grupo dos adutores e rotadores inter-
nos. Em outros, um tipo de desconfo rto hem ico rp oral difuso está
prese nte e não há métodos efi cazes pa ra o se u tratamento. Pacientes
co m o primeiro tipo de dor dese nvolvem perd a progressiva da
amplitude de movimento na articulação, apesar do tratamento con-
se rvador intensivo. Eles tamb ém apresentam um reflexo de estira-
mento exage rado na rotação externa ráp ida do ombro, abdução de
menos de 45 graus e rotação intern a de menos de 15 graus. A
ciru rgia é recomendada apenas para os pacientes qu e terão um
programa de exe rcícios dispon ível após a cirurgia, para os qu e irão
participar totalmente do programa de exercícios e para os que têm
um potencial razoável de reabilitação.
LIBERAÇÃO DA CONTRATURA EM
ROTAÇAO INTERNA DO OMBRO
Bra un et ai. avaliara m a su a experiência in icial com a ci rur-
gia descrita aqu i e observaram um alívio comp leto da dor
e melhora sign if icativa no movimento em 1O dos primeiros
13 pacientes nos qua is ela fo i feita. Dos 12 pacientes de
controle com sintomas semelh antes qu e não passa ram por
cirurgi a, nenhum teve uma reso lu çã o espo ntânea da con-
tratura do lorosa da articu lação.
~
TÉCNICA
~~~~~~~~--~
(BRAUN ET AL.)
•Faça um acesso deltopeitora l anterio r no ombro .
•Identifiqu e o tend ão subesca pular e cauteri ze o feixe
vascul ar em sua borda distal. Libere esse tendão, mas
preserve a cápsula anterior da articul ação do ombro.
• Apalpe o t end ão do peitora l ma ior, passe uma tesou ra,
dista lment e ao longo do úmero, e corte sua inse rção
tendinosa.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma tipoi a é utilizada
no braço e um programa de exercícios assistidos de ampli-
t ude de movimento é iniciado nos prim eiros dias após a
ci rurgia. Exercícios de reação recíproca com polia são
iniciados nos primeiros 5 di as . É importante supervisionar
a participa ção do paciente nestes exercícios.
• COTOVELO
A flexão fixa do co tovelo prejudi ca gravemente a fun ção da extre-
mid ade superi or. A liberação anterior no tún el antecubital é um a
ci rurgia importante, m as pode resultar em co mplicações graves. Às
vezes, um a defo rmidade de fl exão fixa pode se r prevenid a por meio
de uma inj eção aberta de fenol no nervo musculocutâneo, reali zada
com um mínimo de dissecção adi cionada no momento em qu e o
ombro é liberado. A inj eção proporciona ao paciente 6 meses para
desenvolve r o tônus extenso r adequado antes que a força motora
retorne aos músc ulos flexo res do co tovelo inervados por ele.
Q ualquer liberação necessá ri a é reali zada através de uma
in cisão em S no aspecto anterio r do cotovelo. O fe ixe neurovas-
cular é isolado e protegido ao longo de toda a cirurgia. O tend ão
do bíceps é alongado por step -cut. A fásc ia sobre o músc ul o
bra qui al é di vidida e, se necessári o, o própr io braqui al é dividid o
em sua junção miotendin osa; a o ri ge m fl exo- pronadora é libe-
rada; a fás ci a braquiorradi al é liberad a; a cápsul a do cotovelo é
dividid a e o nervo uln ar é tran spos to a nteri o rmente. A ferid a é
fechad a sobre um dreno. Essa cirurgia raramente é utili zada po r
ca usa da natureza incert a dos res ultados.
1 BLOQUEIO DO NERVO COM FENOL
Braun et ai. relataram a injeção de fenol em nervos motores em 24
adultos e 10 cri anças com hemiplegia espástica. Os nervos foram
expostos cirurgicamente. Um estimul ador de nervos foi utili zado
para confirm ar que o nervo co rreto havia sido identificado. O nervo
fo i então injetado de forma intraneural com 3% a 5% de solução de
fenol so b a bainha neural e na substância do nervo. O volume da
solução era de 2 a 5 mL dentro de um segmento de 2 cm do nervo.
A injeção fo i aplicada até se r co nstatado bloqueio da estimul ação
elétrica proximal ao local da inj eção. Esses bloqu eios, em 18 pac ien-
tes, inicialmente resultaram em melhoras em 17, mas um a análise
posterior revelou que 11 destes bons resultados se deterioraram em
6 meses. Em do is pacientes, a defor mi dade vo ltou em 1 ano. Os bons
resultados du raram mais de 1 ano apenas em do is pacientes. Braun
et ai. co ncl uíram qu e a injeção intraneural de fe nol tem um efeito
esperado de 6 meses. Isso abre uma janela para iniciar progra mas
de tratamento destinados a diminuir contraturas e treinar m ús culos
enfra quecidos ou transferid os antes que a espas ti cidade retorne.

1 ESTIM ULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL DO NERVO
A estimulação elétrica func ional pe rmite a restauração da função
dos músculos paralisados através da estim ul ação elétrica. O obje-
tivo é fazer o controle muscular funciona l ocorrer durante a esti-
mulação, mas, ocasionalmente, uma transição ocorre e o músc ulo
fica sob controle voluntário mesmo durante períodos sem estimu-
lação. A estimulação elétrica funcional teoricamente depende de
um único estímulo, ta l como a elevação do calcanhar sendo trans -
ferido por meio de um a antena para um implante elétrico, o qual
di spara outro sinal para o nervo referente do músculo, tal como
o nervo peroneal, para realizar uma função, como a dorsiflexão
do pé. O dispos iti vo deve ser pequeno e esteticamente aceitável,
e a ativ idade deverá estar sujeita a certo grau de controle volun-
tário, caso contrário um a estimulação em excesso poderá ocorrer.
A estimulação elétrica funcional é utili zada nas extremidades
superiores e inferiores, em torno do pé e do tornozelo para supri-
mir a espasticidade, para corrigir a escol iose, para a respiração
eletrofrê ni ca e para o controle da bexiga. Há ainda a necessidade
de controle externo da gradação da unid ade motora para a ativi-
dade sinérgica em outros músculos e para obter algum feedback
cinestésico proprioceptivo.
REFERENCIAS
GERAIS
Ake rstedt A, Risto O, Odman P, Oberg B: Eva luation of single event multi -
level surgery and rehabilitation in children and youth with cerebral
palsy-a 2-yea r fo ll ow- up study, Disabil Rehabil 32:530, 2010
Ali O, Shim M, Fowler E, et ai: Growth hormon e therapy improves bone
mineral density in children with cerebral palsy: a preliminary pilot study,
j Clin Endocrinol Metab 92:932, 2007.
Bajelidze G, Beilthur MV, Littl eton AG , et ai: Diagnostic evaluation using
whole-body technetium bone scan in children with cerebral palsy and
pain, j Pediatr Orthop 28: 112, 2008.
Booth CM, Cortina-Bo rja MJ, Theologis TM: Collagen accumulation in
muscles of children with cerebral palsy and cor relation with severity of
spasticity, Dev Med Chi/d Ne uro/ 43:3 l 4, 200 l .
Davids JR, Ounpuu S, DeLuca PA , Davis RB Ili : Optimization of walking
ability of ch ildren with cerebral palsy, ln str Course Lect 53:51 l, 2004.
Gannotti ME, Gorton GE 3rd, Nahorniak MT, Masso PD: Walking abilities
of young adults with cerebral palsy: changes after multilevel surgery and
adolescence, Gait Posture 32:46, 20 10.
Gi lbert SR, Gilbert AC, H enderson RC: Skeletal maturation in children with
quadriplegic cerebral palsy, j Pediatr Orthop 24:292, 2004.
Gollapudi K, Feeley BT, Otsuka NY: Advanced skeletal maturity in ambula-
tory cerebral palsy patients, f Pediatr Orthop 27:295, 2007.
Graham HK: Classify ing cerebral palsy, j Pediatr Orthop 25:127, 2005.
Greene WB: Cerebral palsy: evaluation and management of equinus and
equinovarus deformities, Foot Ankle Clin 5:265, 2000.
Henderso n RC, Lark RK, Kecskemethy HH, et ai: Bisphosphonates to treat
osteopenia in ch ildren with quadriplegic cerebral palsy: a randomi zed,
placebo-control led clinicai triai , ] Pediatr 14 1:644, 2002.
Johnston TE, Finson RL, McCarthy JJ, et ai: Use of functiona l electrical sti-
mulation to augment traditional orthopaedic surgery in children with
cerebral palsy, j Pediatr Orthop 24:283, 2004.
Kanellopoulos AD, Mavrogenis AF, M its iokapa EA, et ai: Long last ing bene-
fits following the combination of static night upper extremity splinting
with botulinum toxin A injections in cerebral palsy ch il dren, Eur j Phys
Rehabil Med 45:50 1, 2009.
Kerr Graham H, Selber P: Musculoskeletal aspects of cerebral palsy, f Bane
foint Surg 85B:l 57, 2003.
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL C!m
Lee SH , C hung CY, Park MS, et ai: Parental satisfaction after single-event
multilevel surgery in ambulatory children with cerebral palsy, f Pediatr
Orthop 29:398, 2009.
Oeflinger DJ, Tylkowski CM, Rayens MK, et ai: Gross Motor Function C las-
sification System and outcome tools for assessing ambulatory cerebral
palsy: a mul ticenter study, Dev Med Chi/d Neuro / 46:311, 2004.
O'Shea TM: Ce rebral palsy in very preterm in fants: new epidem iological
insights, Ment Retard Dev Disabil Res Rev 8: 135, 2002.
Palmer FB: Strategies for the early diagnosis of cerebra l pa lsy, f Pediatr 145(2
Suppl):S8, 2004.
Park MS, C hung CY, Lee KM, et ai: lssues of concern before single event
multi levei surgery in patients with ce rebral palsy, f Pediatr Orthop 30:489,
20 10.
Saraph V, Zwick EB, Steinwender G, et ai : Leg lengthening as part of gait
improvement surgery in cerebral palsy: an evaluation using gait analysis,
Gait Posture 23:83, 2006.
Schwartz MH, Viehweger E, Stout ), et ai: Comprehensive treatment of
ambul ato ry ch ildren with cerebral palsy: an outcome assessment,
j Pedialr Orthop 24:45, 2004.
Svehlik M, Steinwender G, Kraus T, et ai: The inílu ence of age at single-event
multi level surgery on o utcome in children with cerebral palsy who walk
with Aexed knee gait, Dev Med Chi/d Neuro / 53:730, 2011.
111ompson N, Stebbins J, Sen ioro u M, et ai: The use of minimally invasive
techniques in multi-levei surgery fo r children with cerebral palsy: preli-
minary results, j Bane ]oint Su rg 92B:l442, 2010.
Westbomb L, Bergsrand L, Wagner P, Nordmark E: Survival at 19 years of
age in a total population of ch ildren and young people with cerebral
palsy, Dev Med Chi/d Neuro/ 53:808, 2011.
Winter S, Autry A, Boyle C, Yeargin-Allsop M: Trends in the prevalence of
cerebral palsy in a population -based study, Pediatrics 110:1 220, 2002.
INTERVENÇÃO NEUROCIRÚRGICA
Armstron RW: 111e first meta-ana lysis of randomized controlled surgical
triais in cerebral palsy (2002), Dev Med Chi/d Neuro/ 50:244, 2008.
Chin TY, Nattrass GR, Selber P, et ai: Accuracy of intramuscular injection of
botulinum toxin A in juvenile cerebral palsy: a comparison between
manual needl e placement and placement guided by electrical stimula-
tion , ] Pediatr Orthop 25:286, 2005.
Cole GF, Farmer SE, Roberts A, et ai: Selective dorsa l rhizotomy for children
with cerebral palsy: the Oswestry experience, Arch Dis Chi/d 92:781,
2007.
Criswell SR, Crowner BE, Racette BA: The use of botulinum toxin th erapy
for lower-extremity spasticity in chi ldren w ith cerebral palsy, Neurosurg
Fows 2 1:e l, 2006.
Fehl ings D, Rang M, Glazier ), et ai : An eva luation of botulinum-A toxin
inj ec tions to improve upper extremity fun ction in child ren with hemi-
pleg ic cerebral palsy, j Pediatr 137:331 , 2000.
Kay RM, Rethlefsen SA, Fern-Buneo A, et ai: Botulinum toxinas an adjunct
to seria l casting treatment in chi ldren with cerebral palsy, f Bane ]oint
Swg 86A:2377, 2004.
Koman LA, Brashear A, Rosenfeld S, et ai: Botulinum toxin type A neuro-
musc ul ar blockade in the treat ment of equinus foot deformity in cerebral
pa lsy: a mu lticenter, open- label clinicai triai, Pediatrics 108: 1062, 2001.
Koman LA, Mooney JF, Sm ith BP, et ai: Botulinum toxin type A neuromus-
cula r blockade in the treatm ent of lower extremity spasticity in cerebral
palsy: a randomized , doubl e- blind, placebo-controlled tria i, f Pediatr
Orthop 20: 108, 2000.
Langerak NG, Lamberts RP, Fleggen AG, et ai: A prospective gait analysis
study in patients with diplegic cerebral palsy 20 years after selective
dorsa l rhi zotomy, ] Neuroswg Pediatr 1:180, 2008.
Lundkvist A, Hagglund G: Orthopaed ic surgery after selective dorsal rhizo-
tomy, j Pediatr Orthop B 15:244, 2006.
Mooney KLA, Leon WF: Botulinum toxi n type A improved ankle function
in children with cerebral palsy and dynamic equinus foot deformity,
] Pedi ai r Orthop 20: 108, 2000.
lllf!) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
O'Donnell ME: Randomized doubl e- bli nd placebo contro lled triai of th e
effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy, f Pediatr 139: 163,
2001.
Park TS, johnston JM: Surgical techniques of selective dorsal rhizotomy for
spastic cerebral palsy, Neurosurg Focus 21 :E7, 2006.
Preiss RA, Cond ie DN, Rowley D!, et ai: The effects of botulinum toxin
(BTX-A) on spasticity of the lower limb and on gait in cerebra l palsy,
J Ban e Jaint Surg 85B:943, 2003.
Ramachandran M, Eastwood DM: Botulinum toxin and its orthopaedic
applications, f Bane faint Surg 88B:98 I, 2006.
Steinbok P, Hi cdonmez T, Sawatzky B, et ai: Spinal deformities after selecti ve
dorsa l rhizotomy for spastic cerebral palsy, J Neurosi11g 102:363, 2005.
TedroffK, Liiwing K, )acobson DN, Astriim E: Does loss of spasticity matter?
A 10-year fo llow- up after selective dorsal rhi zotomy in cereb ral palsy,
Oev Med Chi/d Neura l 53:724, 201 1.
Wong AM, Pei YC, Lui TN, et ai: Comparison between botulinum toxin type
A injection and selective posterior rh izotomy in improving gait perfor-
mance in children with cerebral palsy, f Neuroswg 102(4 Suppl):385,
2005.
QUADRIL
Chang C H, Chen YY, Wang CJ, et ai: Dynamic displacement of the femoral
head by ham string stretching in children with cerebral palsy, f Pedialr
Orthap 30:475, 2010.
Chung CY, Park MS, Choi, et ai: Morphometric ana lysis of acetabular dys-
plasia in cerebral palsy, f Bane faint Surg 88B:243, 2006.
Cobelijic G, Bajin Z, Les ic A, et ai: A radiographic and clinicai comparison
of two soft- tissue procedures for paralyti c subluxation of the hip in ce re-
bral pal sy, lnt 01·thap 33:503, 2009.
Davids JR, Marshall AD, Blocker ER, et ai: Femoral anteversio n in children
with cerebral palsy: assessment with two and three-d imensional compu-
ted tomography sca ns, J Bane Jaint Swg 85A:48 1, 2003.
de Moraes Barros Fucs PM, Svartman C, de Assumpcao RM , et ai: Treatment
of the painful chronicall y dislocated and subluxated hip in cerebral palsy
with hi p arthrodesis, f Pediatr Ortl10p 23:529, 2003.
El Hage S, Rachkidi R, No un Z, et ai: Is percutaneous add uctor tenotomy
as effective and safe as the open procedure, f Pediatr Orthap 30:485,
2010.
Flynn JM , Miller F: Management of hip disorders in patients with cerebral
palsy, f Am Acad Orthap Surg 10:198, 2002.
Hodgkinson l, Jind rich ML, Duhaut P, et ai : Hip pain in 234 non-ambul atory
adolescents and young adu lts with cerebral palsy: a cross-sectional mul-
ticentre study, Dev Med Chi/d Neuro/ 43:806, 200 1.
Kay RM, Rethlefsen S, Reed M, et ai: Changes in pelvic rotation after soft
tissue and bony surgery in ambulatory children with cerebral pa lsy,
J Pediatr Orthap 24:278, 2004.
Khalife R, Ghanem , El Hage S, et ai: Risk of recurrent dislocation and avas-
cular necrosis after proximal femoral varus osteotomy in children with
cerebral pa lsy, f Pediatr Orthap B 19:32, 20 10.
Ko PS, )ameson PG 2nd, Chang TL, Spo nseller PD: Transverse-plane pelvic
asymmetry in pati ents with cerebral palsy and scoliosis, J Pediatr Orthap
31:277, 2011.
Krebs A, Strobl WM, Grill F: Neurogen ic hip dislocation in cerebral pal sy:
quality of life and results after hip recon struction, J Chi/d Orthop 2: 125,
2008.
Leet AI, Chh or K, Launay F, et ai: Femo ral head resec tion for painful hip
subluxation in cerebral palsy: is valgus osteotomy in conjunction with
femoral head resection preferable to proximal femoral head resection and
traction? f Pediatr Orthap 25:70, 2005.
Lovejoy SA, Tylkowski C, Oeffinger D, et ai: The effects of ham string leng-
thening on hip rotation, J Pediatr Orthop 27: 142, 2007.
Lubicky JP, Bernotas S, Herman JE: Compli cations related to postoperati ve
casting after surgical treatment of subluxed/dislocated hips in pati ents
with cerebral palsy, Orthapedics 26:407, 2003.
Mazur JM , DankoAM, Standard SC, et ai: Remodeling ofthe proximal fem ur
after varus osteotom y in chil dren with cerebral palsy, Oev Med Chi/d
Neura l 46:412, 2004.
McMul kin ML, Baird GO, Barr KM, et ai: Proximal rec tus femoris release
surgery is not effective in normali zing hip and pelvic variables during
gait in children with cerebral palsy, f Pediatr Orthap 25:74, 2005.
McNerney NP, Mubarak SJ, Wenger DR: One-stage correction of the dys-
plastic hip in cerebral palsy with the San Di ego acetabuloplasty: res ults
and complications in 104 hips, f Pediatr Orthap 20:93, 2000.
Morton RE, Scott B, McClelland V, Henry A: Dislocation of the hips in
chi ldren with bilateral spastic cerebra l palsy, 1985-2000, Dev Med Chi/d
Neuro / 48:555, 2006.
Murray-Weir M, Root L, Peterson M, et ai: Proximal femoral varus rotation
osteotomy in cerebral palsy: a prospective gait study, f Pediatr Ortl10p
23 :32 1, 2003.
Noonan KJ, Walker TL, Kayes KJ, et ai: Varus derotation osteotomy for the
treatment of hip subluxation and dislocat ion in cerebral pa lsy: stati stical
analysis in 73 hips, f Pediatr Orthap B 10:279, 200 1.
Novacheck TF, Trost )P, Schwartz MH: lnt ramuscular psoas lengthening
improves dynamic hip function in children with cerebral palsy, f Pediatr
Orthap 22: 158, 2002.
Pap K, Kiss S, Vizkelety T, et ai: Open adductor tenotomy in the prevention
of hip subluxation in cereb ral palsy, lnt Ortl10p 29: 18, 2005.
Presedo A, O h CW, Dabney KW, et ai : Soft-tissue releases to treat spastic hip
subluxation in chi ldren with cerebral palsy, f Bane ]aint Surg 87 A:832,
2005.
Raphael BS, Dines JS, Akerman M, Root L: Long-term followup of total hip
arthroplasty in patients with cerebra l palsy, Clin Ortl10p Relat Res
468:1845, 20 10.
Robb )E, Brunner R: A Dega- type osteotomy after closure of the triradiate
cartilage in non-walking patients with severe cerebral palsy, J Bane faint
Surg 88 B:933, 2006.
Robin ), Graham HK, Selber P, et ai: Proximal femoral geometry in cerebral
palsy: a popu lation -based cross-sectiona l study, f Bane faint Swg
90B: 1372, 2008.
Rodda JM, Graham HK, Nattrass GR, et ai : Correction of severe crouch ga it
in patients with spastic diplegia with use of multil evel orthopaedic
surger y, f Bane faint Swg 88A:2653 , 2006.
Sankar WN , Spiegel DA , Gregg JR, Sen nett BJ: Long-term fo ll ow-up afte r
one -s tage reconstruction of dislocated hips in patients with cerebral
pal sy, J Pediatr Orthap 26: I , 2006.
Saw A, Smith PA, Siriungruangsarn Y, et ai: Rectus femoris transfer fo r
chi ldren with cerebral pal sy: long-term outcome,f Pediatr Orthap 23:672,
2003.
Soo B, Howard JJ, Boyd RN , et ai: Hip displacement in cerebral palsy, J Bane
faint Surg 88A:l21, 2006.
Terjesen T: Development of the hip joints in unoperated children with cere-
bral palsy: a radiographic study of76 patients, Acta Orthap 77:1 25, 2006.
Turker RJ, Lee R: Adductor tenotomies in children with quadriplegic cerebral
palsy: longer term follow-up, J Pediatr Orthap 20:370, 2000.
JOELHO
Beals RK: Treatment of knee contracture in cerebral pa lsy by hamstring
lengthening, posterior capsulotomy, and quadriceps mechanism sho rte-
ning, Dev Med Chi/d Neuro l 43:802, 2001.
Kay RM , Rethlefsen SA, Hale JM, et ai: Co mparison of proximal and distal
rotationa l femoral osteotomy in chi ldren with cerebra l palsy, f Pediatr
Orthap 23: 150, 2003.
Kay RM, Reth lefsen SA, Skaggs D, et ai: Outcome of medial versus combin ed
medial and lateral hamstring lengthening surgery in cerebral palsy,
f Pedialr Orthap 22: 169, 2002.
Leet AI, Shirley ED, Barker C, et ai: Treatment of femur fractures in children
with cerebral palsy, f Chi/d Orthop 3:253, 2009.
Moreau N, Tinsley S, Li L: Progression of knee joint kinematics in children
with cerebral palsy with and without rectus femori s transfers: a long-term
follow up, Gait Pasture 22: 132, 2005.
Novacheck TF, Stout )L, Gage JR, Schwartz MH: Distal femora l extension
osteotomy and patellar tendon advancement to treat persistent crouch
gait in cerebral pal sy. Surgical technique, J Bane foint Su1g 91A(Suppl
2) :27 l , 2009.

Senaran H, Holden C, Dabney KW, et ai: Anterior knee pain in children with
cerebral palsy, j Pediatr Orthap 27:1 2, 2007.
Stout JL, Gage JR, Schwartz MH, Novacheck TF: Dista l femoral extension
osteotomy and patellar tendon advancement to treat persistent crouch
gait in cerebral palsy, j Bane jaint Surg 90A:2470, 2008.
Terjesen T, Li e GD, Hyldmo AA, et ai: Add uctor tenotomy in spastic cerebral
pal sy: a long-ter m fo llow- up study of 78 pati ents, Acta Orthap 76: 128,
2005.
Topoleski TA, Kurtz CA, Grogan DP: Radiographi c ab no rmalit ies and clini -
cai symptoms associated with patella alta in ambu latory children with
cerebral palsy, j Pediatr Orthap 20:636, 2000.
van der Linden ML, Aitchison AM, Hazelwood ME, et ai: Effects of su rgical
length ening of the hamstrings without a concomitant distal rectus
femoris transfer in ambu lant patients with cerebral palsy, j Pediatr
Orthap 23:308, 2003.
Westberry DE, Davids JR, Jacobs JM , et ai: Effec tive ness of serial stretch
casting for resistant or recurrent knee flex ion con tractures fo llowing
hamstring lengthening in chi ldren wit h cerebral pa lsy, j Pediatr Orthap
26:109, 2006.
PÉ E TORNOZELO
Adams SB Jr, Si mpson AW, Pugh LI , Stasikelis PJ: Calca neoc uboid joint
subluxation after calcaneal length en ing for planovalgus foot deformity in
children with cerebral palsy, f Pediatr Orthap 29: 170, 2009.
Bel! KJ, Ounpuu S, DeLuca PA, et ai: Natural progression of gait in chi ldren
with cerebral palsy, j Pediatr Ortlwp 22:677, 2002.
Bottos M, Gericke C: Ambulatory capac ity in cerebra l pa lsy: prognostic
criteria and co nsequences for intervention, Dev Med Chi/d Neural 45:786,
2003.
Bourell e S, Cotta lorda J, Gauthero n V, et ai: Extra-articu lar subtalar arthro-
desis: a long-ter m follow- up in patients with ce rebral pa lsy, j Bane jaint
Swg 868:737, 2004.
Brouwer B, Davidson LK, O ln ey SJ: Serial castin g in idiopathic toe-walkers
and children with spastic cerebral palsy, j Pediatr Ortl10p 20:22 1,
2000.
Chang CH, Albarracin JP, Lipton GE, et ai : Long-tenn fo llow-up of surgery
for equ inovarus foot deformity in children with ce rebral palsy, j Pediatr
Orthap 22:792, 2002.
Cottalorda), Gautheron V, Metton G, et ai : Toe-walking in children younger
than six years with cerebral palsy, j Bane jaint Surg 828:54 1, 2000.
Davids JR, Ounpuu S, DeLuca PA, et ai: Optimizat ion of wa lking abili ty of
children with cerebral palsy, Jnstr Caurse Lect 53:5 11 , 2004.
Ettl V, Wollrnerstedt N, Kirschner S, et ai: Calca nea l length ening fo r plano-
valgus deforrnity in children with cereb ral palsy, Foat Ankle Int 30:398,
2009.
Handel srnan JE, Weinberg J, Corso S: Management of long toe fl exo r
spasticity in the equinus foot in cerebral palsy, j Pediatr Orthap B 16:185,
2007.
In an M, Ferri-de Baros F, Chan G, et ai: Correction of rotatio nal deformity
of th e tib ial in cerebral pa lsy by perc utaneous supramalleolar osteotomy,
] Bane ]aint Swg87B:l 4 l 1, 2005.
)addue DA, Abbas MA, Sayed-Noor AS: Open versus percutaneous tendo
-Achilles lengthening in spast ic cerebral pal sy with equinus deformity of
the foot in children,] Surg Orthap Adv 19:1 96, 20 10.
Karol LA: Surgica l manage ment of th e lower extrem ity in ambul ato ry chil -
dren wi th cerebral palsy, j Am Acad Orthap Surg 12: 196, 2004.
Liggio FJ, Kruse R: Split tibialis poster ior tendon transfer with co ncorn itant
distal tibial derotational osteotorny in children with cerebra l palsy,
j Pediatr Orthap 2 1:95, 200 1.
Michlitsch MG, Rethlefsen SA, Kay RM: The contributions of anterior and
posterior tibialis dysfunction to va rus foot deformity in patients with
cerebral palsy, J Bane ]aint Swg 88A: 1764, 2006.
Muir D, Angliss RD, Nattrass GR, Graharn HK: Tibiotalocalcaneal arthro-
desis for severe calcaneovalgus deformity in ce rebral palsy, ] Pediatr
Orthap 25:65 1, 2005.
Narayanan UG: Th e role of gait ana lysis in the orth opaedic management of
ambulatory cerebral palsy, Curr Opin Pediatr 19:38, 2007.
CAPÍTULO 33 PARALISIA CEREBRAL
Noritake K, Yoshihash i Y, Miyata T: Calcaneal lengthening for planovalgus
foot deformity in children with spastic cerebral palsy, f Pediatr Ort/10p B
14:274, 2005.
Park KB, Park H W, Lee KS, et ai: Changes in dynamic foo t pressure after
surgi cal treatment of va lgus deformity of the hindfoot in cerebral palsy,
j Bane ]aint Swg 90A: 17 12, 2008.
Reth lefsen SA, Hea lty BS, Wren TA, et ai: Causes of intoeing gait in children
with ce rebral palsy,] Bane ]aint Surg 88A:2 175, 2006.
Ryan DD, Rethl efsen SA, Skaggs DL, et ai: Results of tibial rotational osteo-
tomy without concomitant fibular osteotomy in children with cerebra l
palsy,] Pediatr Orthap 25:84, 2005.
Saraph V, Zwick EB, Uitz C, et al: The Baumann procedure for fixed
contractu re of the gastrosoleus in cerebral palsy, ] Bane Jaint Stirg
828:535, 2000.
Sho re BJ, White N, Kerr Graham H: Surgical correction of equi nus deformity
in ch ildren with ce rebral palsy: a systematic review, j Chi/d Orthap 4:277,
20 10.
Weigl D, Copeliovitch L, ltzchak Y, Strauss S: Sonographic healing stages of
Ach illes tendon after tenomuscul ar lengthen ing in children with cerebral
palsy, ] Pediatr Orthap 21:778, 200 1.
Wren TA, Chatwood AP, Rethlefsen SA, et ai: Achilles tendon length and
med ial gastrocnerni us architecture in children with cerebral palsy and
equinus gai t,] Pediatr Orthap 30:479, 2010.
Yoo WJ, Chung CY, Choi IH, et ai: Calcaneal lengthening for the planovalgus
foot deformity in children with cerebral palsy,] Pediatr Ort/10p 25:781, 2005.
Zeifang F, Breusch SJ, Doderlein L: Evans calcaneal lengthening procedure
for spastic ílexible ílatfoot in 32 patients (46 feet) with a followup of3 to
9 years. Faat Ankle lnt 27:500, 2006.
COLUNA
Bohtz C, Meyer-Heim A, Min K: Changes in health-related quality of life
after spinal fusio n and scoliosis correction in patients with cerebral palsy,
j Pediatr Orthap 31 :668, 20 11.
Borkhuu B, Borowski A, Shah SA, et ai: Antibiotic- loaded allograft decreases
the rate of acute deep wound infection after spin al fusion in cerebral
palsy, Spine 33:2300, 2008.
Dabney KW, M iller F, Lipto n GE, et ai: Cor rect ion of sagittal plane spinal
deformities with unit rod instrumentation in children with cerebral palsy,
j Bane ]aint Surg 86A(Suppl l pt 2) : 156, 2004.
John son MB, Goldstein L, Thomas SS, et ai: Spinal deformity after selective
dorsal rhizotomy in ambulato ry patients with cerebral palsy, j Pediatr
Ort.hap 24:5 19, 2004.
Lipto n GE, Le tonoff EJ, Dabney KW, et ai: Cor rection of sagittal plane spinal
deformities with unit rod in strurnentatio n in children wi th ce rebral palsy,
] Bane ]aint Surg 85A:2349, 2003.
Me nsch S, Penning C: Com ment on Watanabe K, Lenke LG, Daubs MD,
et ai: Is spine deformity su rge ry in patients wi th spastic cerebral palsy
tru ly beneficial? Spine 34:2222-2232, 2009; Spine 35:E62 1, 2010; autho r
reply E62 l.
Modi HN, Hong JY, Mehta SS, et ai: Surgical correction and fusion using
posterior-on ly pedicle screw construct for neuropathi c scoliosis in patients
with cerebral palsy: a three-year follow- up study, Spine 34: 11 67, 2009.
Mo hamed A, Ko uth arawu DN, Mi ll er F, et ai: Operative and clinicai markers
of deep wound infectio n after spin e fus io n in chi ldren with cerebral palsy,
j Pediatr Orthap 30:85 1, 20 10.
Segai LS, Wall ach DM, Kanev PM: Potentia l complications of posterior spi ne
fu sio n and instrumentation in patients with cerebral palsy treated with
intratheca l baclofen infusion , Spine 30:E2 19, 2005.
Shilt JS, Lai LP, Cabrerar MN, et ai: The impact of intrathecal baclofen on the
natural history of scoliosis in cerebral palsy, ] Pediatr Orthap 28:684, 2008.
Smucker j D, Mill er F: Crankshaft effect after posterior spinal fu sion and unit
rod inst rumentation in children with cerebral palsy, ] Pediatr Orthap
2 1: 108, 2001.
Sponseller PD, Shah SA, Abel MF, et ai: Jnfection rate of spin e surgery in
ce rebral palsy is high and im pairs results: multicenter analysis of risk
factors and treatment, Clin Orthap Relat Res 468:711 , 2010.
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIAN ÇAS
Steinbok P, Hi cdonm ez T, Sawatzky B, et ai: Spin al deformiti es after selective
dorsa l rhi zoto my for spastic cerebral palsy, ] Neurosurg 102(4 Suppl):363,
2005.
Tsirikos AI, C hang WN, Dabney KW, M ill er F: Co mparison of parents' and
caregivers' satisfaction after spinal fusion in chi ldren with cerebral palsy,
] Pediatr Orthop 24:54, 2004.
Tsirikos AI, C hang WN, Shah SA, et ai: Acquired atlantoax ial in stabili ty in
children with spastic cerebral palsy, ] Pediatr Orthop 23:335, 2003.
Ts irikos A I, Mai ns E: Surgica l co rrection of spinal defo rmity in patients with
cerebra l palsy using ped icle screw instrumentation, ] Spinal Disard Tech
20 11 )ui 6 [E- pub ahead of print ].
Wimmer C, Wa llnõfer P, Walochni k P, et ai: Co mparat ive evaluati o n of
Luque and Isola instrumentation for treatment of neuromuscul ar sco lio-
sis, Clin Orthap Relat Res 439 :1 81, 2005.
EXTREMIDADE SUPERIOR
Abu-Sneineh AK, Gabos PG, M iller F: Radial head di slocation in children
with cerebral palsy, j Pediatr Orth op 23:155, 2003.
Ba rus D, Kozin SH: Th e evaluation and treatm ent of elbow dysfun ctio n
second ary to spasti city and paralysis, j Hand The r 19: 192, 2006.
Dom zalski M , lnan M, Li ttleton AG, Miller F: Pecto rali s major release to
im prove shoulder abducti on in children wi th cerebral palsy, f Pediatr
Orthap 27:457, 2007.
jo hnstone BR, Richardson PW, Coombs CJ, et ai: Fun ctiona l and cos metic
outcome of surgery fo r cerebral palsy in the upper limb, Hand Clin
19:679, 2003.
Manske PR, Langewisch KR, Strecker WB, et ai: Anterior elbow release of
spastic elbow flexion defo rmi ty in child ren with ce rebral palsy, ] Pediatr
Orthap 2 1:772, 2001.
Matsuo T, Matsuo A, Hajime T, et ai: Release of fl exors an d intrinsic
muscl es for li nge r spasticity in cerebral palsy, Clin Ortlwp Relat Res
384: 162, 200 1.
Smitherman JA, Davi ds JR, Tanner S, et ai: Functiona l o utco mes following
single-event multilevel surge ry of the upper extremity fo r children with
hemiplegic cerebral palsy, f Bane faint Surg 93A:655, 20 l l.
ADULTOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Andersso n C, Mattsson E: Adults with cerebral palsy: a survey desc ribing
problem s, needs, and reso urces, with specia l emphasis o n locomotion,
Dev Med Chi/d Neurol 43:76, 200 1.
Ando N, Ueda S: Functio nal deterioration in adults with cerebra l palsy, Clin
Rehabil 14:300, 2000.
Bottos M, Feli ciangeli A, Sciuto L, et ai: Functio nal status of adults with
cereb ral palsy and impli catio ns fo r treatm ent of children, Dev Med Child
Neurol 43:5 16, 2001.
Gall ien P, Nicolas B, Petrilli S, et ai: Role for bo tulinum toxin in back pain
treatment in adults with ce rebral palsy: report of a case, ]ain t Bone Spine
71:76 , 2004.
H emming K, Hutton ) L, Pharoah PO: Long-term surviva l for a coho rt of
adu lts with cerebral palsy, Dev J'vled Chi/d Neu ro/ 48:90, 2006.
Jahsen R, Villien L, Aamodt G, et ai: Musculoskeletal pain in ad ults with
ce rebral palsy compa red with the general population, f Rehabil Med
36:78, 2004.
Michelsen SI, Uldall P, Hanse n T, Madsen M: Social integration of adu lts
with cerebral pa lsy, Dev Med Chi/d Neural 48:643, 2006.
Murphy KP, Moinar GE, Lankasky K: Employment an d social issues in adults
with cerebral palsy, Arch Phys Med Rehabil 8 1:807, 2000 .
Nagoya S, Nagao M, Takada J, et ai: Long-term results of rotational acetabular
osteotomy for dysplasia of the hip in adult ambulatory patients with
cerebral pa lsy, f Bane foint Swg 87B:l627, 2005.
Noo nan KJ, Jo nes J, Pierso n ), et ai: Hip fun cti on in adults with severe cere-
bral palsy, ] Bane faint Surg 86A:2607, 2004.
Strauss D, Ojda na K, Shavelle R, Rosenbloom L: Decline in fun cti on and li fe
expecta ncy of older perso ns with cerebral palsy, Neurorehabilitatian
19:69, 2004.
You nger AS, Han sen ST Jr: Adult cavovarus foot, f Am Acad Orthop Su rg
13:302 , 2005.
As referê ncias co mpletas estão dispo níveis em www.
expertco nsult.com.
POLIOMIELITE 1255 Transferências de Tendão e Deformidade em Supinação 1304
ACHADOS PATOLÓGICOS 1256 Músculo para Paralisia do Deformidade em Calcâneo 1305
EVOLUÇÃO CLÍNICA E Subescapular, do Supraespinhal Retropé Va lgo 1306
TRATAMENTO 1256 ou do lnfraespinhal 1290 Tá lus Vertical 1306
Estágio Agudo 1256 Artrodese 1290 Deformidade em Pé Cavo 1306
Estágio de Conva lescência 1256 COTOVELO 1290 Deformidades dos Dedos do Pé 1306
Estágio Crônico 1257 Transferências de Músculo e TORNOZELO 1306
TRANSFERÊNCIAS DE TENDÃO 1257 Tendão para Restaurar a Hemiepifisiodese da Epífise
ARTRODESE 1257 Flexão do Cotovelo 1290 da Tíbia Distal 1308
Transferências de Músculo JOELHO 1309
PÉ E TORNOZELO 1258
para a Paralisia do Tríceps 1294 Contratura em Flexão 1310
Transferências de Tendão 1258
ANTEBRAÇO 1295 Contratura em Extensão 1310
Procedimentos Ósseos
Contratura em Pronação 1295
(Osteotom ia e Artrodese) 1262 Deformidade em Varo
PUNHO E MÃO 1296 ou Va lgo 1311
Técnicas de Transferência de
Tendão 1268 MIELOMENINGOCELE 1296 QUADRIL 1312
JOELHO 1275 EPIDEMIOLOGIA 1296 Contratura em Flexão 1312
Contratura em Flexão do Joelho 1275 CONDIÇÕES ASSOCIADAS 1297 Contratura em Rotação Externa,
Para lisia do Quadríceps 1276 Hidrocefalia 1298 Flexão e Abd ução 1312
Joelho Recurvado 1277 Hidrossiringomielia 1298 Contratura em Rotação Externa 1313
Joelho Instável 1279 Malformação de Arnold-Chiari 1298 Contratura em Abdução 1313
TÍBIA E FÊMUR 1279 Medula Presa 1298 Contratura em Adução 1313
QUADRIL 1280 Outras Anormalidades Vertebrais 1298 Luxação e Subluxação
Contraturas em Flexão e Disfunção Urológica 1298 do Quadril 1313
Abdução do Quadri l 1280 Hipersensibilidade ao Látex 1298 Obliquidade Pélvica 1316
Paralisia dos Músculos Glúteo Problemas Médicos Diversos 1299 COLUNA 1316
Máximo e Médio 1282 CLASSIFICAÇÃO 1299 Escoliose 1316
Luxação Para lítica AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA 1300 Cifose 131 8
do Quadril 1284 AVALIAÇÃO DA MARCHA 1301 ARTROGRIPOSE
DISCREPÂNCIA DO COMPRIMENTO PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO MÚLTIPLA CONGÊNITA 1318
DOS MEMBROS INFERIORES 1284 ORTOPÉDICO 1301 TRATAMENTO 1319
ARTROPLASTIA TOTAL Tratamento não Cirúrgico 1301 Extremidade Inferior 1319
DA ARTICULAÇÃO 1285 Tratamento Cirúrgico 1302 Extremidade Superior 1321
TRONCO 1285 PÉ 1302 ESCOLIOSE 1323
Obliquidade Pélvica 1286 Deformidade em Equino 1302 PARALISIA DO PLEXO
OMBRO Pé Torto 1303 BRAQUIAL 1323
Transferências de Tendão e Músculo Deformidade em Varo 1304 CARACTERÍSTICAS CLINICAS 1324
para Para lisia do Deltoide 1287 Deformidade em Cavovaro 1304 TRATAMENTO 1324

POLIOMIELITE dos tratos gastrointestinal e respiratório e se espalha para o sistema

A poliomielite aguda anterior é um a infecção virai localizada nas
células do corno anterior da medula espinhal e certos núcleos
motores do tronco encefálico. Um dos três tipos de vírus de polio-
mielite geralmente é a causa da infecção, mas outros membros do
grupo enteroviral podem ca usar uma condição clínica e patologi-
camente indistinguível da poliomielite. A transmissão vira! é prin-
cipalmente feca l-oral, e a invasão inicial pelo vírus ocorre através
nervoso central através de uma via hematogênica. Embora a
maioria dos indivíduos, em uma área endêmica, seja infectada por
poliovírus, apenas 0,5% dos indivíduos infectados desenvolve
pol iomieli te paralítica . Os fatores vira is e do hospedeiro responsá-
veis pela penetração no sistema nervoso central constituem áreas
de investigação at iva.
Desde a introdu ção e o uso exte nsivo da vacina, a incidência
de poliomielite aguda a nterior no mundo ocidental diminuiu

1255
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
drasticamente de urna prevalência de aproximadamente 600.000
casos n o período de pré-vacina para menos de 1.000 casos no
ano de 2000. Atua lmente, na maioria das vezes afeta cr ianças com
menos de 5 anos de idade, em países tropicais e su btropica is em
desenvolvimento e indivíduos não imunizados. Surtos isolados
d e poliomielite ocorrer am na Amér ica do Norte e Europ a na
década d e 1990.
A administ ração de três doses da vacina oral Sabin contra
pólio, contendo todos os três tipos de vírus aten uados, pode prevenir
a doença. O uso da vacina de vírus v ivos aten uados permanece
controverso. A vaci na oral de poliovírus vivos (OPV) pode imunizar
contatos que ainda não tenham sido vacinados; no entanto, isso
representa um risco de dese nvolver pólio paralítica associada à
vaci na, que foi est imada em 1 caso por 2,5 milhões de doses. Os
surtos de poliomielite paralítica nos Estados Unidos foram associa-
dos ao uso de vacina de poliovírus vivos. A imp lementação de um
cronograma de vac ina de pólio inativa (IPV) nos Estados Un idos,
em 2000, elimin ou nativos qu e adquiriram poliomielite associada à
vacina. Apesar da seguran ça e eficácia da IPV, a OPV continua sendo
a vacina de escolh a para erradicação global em muitas partes do
mundo onde as questões logísticas e o maior custo da IPV proíbem
se u uso e em locais onde o saneamento inadequado d emanda uma
barrei ra de m ucosa ideal para circulação do poliovírus do tipo sel-
vagem . Os desafios para a erradicação completa da pólio incluem a
transmissão do vírus tipo selvagem nas áreas endêmicas, os surtos
advindos d e poliovírus relacionados com a vac in a e a excreção dos
ví rus relacionados com a vacina em vacinados com imunodeficiên-
cia de célula B.
ACHADOS PATOLÓGICOS
Quando o vírus da poliomielite invade o organismo através da via
orofaríngea, ele se multiplica nos lin fonodos do trato digestivo e
se espalh a através do sangue, atacando precisamente as célul as
ganglionares do corno anterior da med ul a espin hal, especialmente
nos alargamentos lombar e cervical. Como o vírus penetra a barreira
hematoencefálica e por que tem wna predileção pelas células do corno
anterior está sob investigação. O período de incubação é de 6 a 20
dias. As célul as motoras do corno anterior podem ser danificadas
diretamente pela multiplicação virai ou por subprodutos tóxicos do
vírus, ou indiretamente por isquemia, edema e hemorragia nos
tec idos gliais que as rodeiam. A destruição da medula espinhal ocorre
de modo foca l e aleatório e, em 3 dias, a d ege neração walleriana
é ev idente em todo o comprimento da fibra nervosa individual.
Os macrófagos e os neutrófilos cercam e removem parcialmente as
células ganglionares necróticas, e a resposta inflamatória aos poucos
dimin ui. Na intimidade do mú sculo, a "germ in ação" axonal ocorre
quando as células nervosas das unid ades motoras sobreviventes
desenvolvem novos axónios, os quais in ervam as células musculares
que perderam o seu neurónio motor in ferior, amp li ando o tamanho
da unidade motora. Após 4 meses, as áreas residu ais de gliose e as
células linfocitárias preenchem a área das células motoras destruídas
na medula. As células reparativas da neuróglia proliferam. A atividade
contínua da doença foi relatada nos segmentos da medula espinhal 20
anos depois do in ício da doença.
O número de músculos indiv iduais afetados pela paralisia
flá c id a resultante e a grav id ade da paralisia variam; a fraqu eza
clínica é proporcional ao número de unidades motoras perdidas.
A fraq ueza é cl inicamente detectável somente quando mais de 60%
das células nervosas que inervam o músc ulo fora m destruídas. Os
músc ulo s in ervados pelos segmentos da coluna cerv ical e lombar
são afetados com maior frequência, e a paralisia é duas vezes mais
comum nos músculos da extremidade in ferior do que nos músc u-
lo s da extrem idade superior. Na extrem idade in ferior, os músculos
mais afetados são o quadríceps, os glúteos, o tibial anterior, os
isqui o tibia is mediais e os fl exores do quadril; na extremidade supe-
r ior, o d eltoide, o tríceps e o peitoral maior são mais afetados.
O potencial de recuperação da função do músc ul o depende
da recuperação das célul as do corno anterior danificadas, mas
não destruídas. A maior pa rte da recuperação clínica ocorre
durante o primeiro mês depoi s da doença ag uda e fica quas e
completa em 6 meses , embora uma recuperação limitad a possa
ocorrer em cerca de 2 anos. Um múscu lo paralisado após 6 meses
permanece paralisado.
EVOLUÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTO
Aproxim adamente 95% de pacientes in fecta d os pelo poli ovírus per-
manecem assintomáti cos. Os achados não específicos, como febre e
dor de garganta, ocorrem em 4% a 8% das pessoas infectadas. Entre
0,5% e 2% dos pacientes progred irão para a poliomielite. A evol ução
da poliomielite pode ser dividida em três estágios: agudo, convales-
ce nte e cró ni co. As diretrizes gerais para o tratamento estão descritas
aqui. As indi cações e as técnicas específicas para procedimentos
cirúrgicos são discutid as nas seções específicas.
• ESTÁGIO AGUDO
Em geral, o estágio agudo dura de 7 a 10 dias e até 95% de todas as
cél ulas do corno anterior podem ser infectadas. Os sintomas variam
de mal-estar leve até encefalom ielite generali zada com paralisia de
todo o corpo. Com o envolvim ento da medula espinhal superior, a
disfunção diafragmática e o comprometimento respiratório podem
ser fatais. Um alto índice de suspeita é n ecessário, especialm ente nos
pacientes co m comprometimento do ombro, dada a proximidade de
suas respectivas células do corno anterior. Em crianças m ais novas,
os sintomas sistêmicos incluem apat ia, dor de garganta e um ligeiro
aumento da temperatura; esses sintomas podem ser transitórios,
mas os sintomas recorrentes, incluindo hiperestesia ou parestesia
nas extremidades, dor de cabeça grave, dor de garganta, vómito,
rigidez da nuca, dor nas costas e dificuldade de elevação da perna
reta, culminam em paralisia caracteristicamente assimétrica. Em
crianças mais velhas e adultos, os sintomas incluem leve aum ento
da temperatura, rubor marcante da pele e apreensão; a dor muscular
é comum. Os músculos são sensíveis m es mo à pa lpação suave. Pri-
meiro, em geral, os reflexos superficiais estão ausentes, e os reflexos
profundos de tendão desaparecem quando o grupo muscular é para-
lisado. Os diagnósticos diferenciais incl uem síndrome de Guilla in
-Barré e outras formas de encefalornieli te. Em casos raros, a mielite
transversa pode acompanhar o receb ime nto de OPV.
O tratamento da poliomielite no estágio agudo geralmente
consiste em repouso, analgésicos e posicioname nto anatómico dos
membros para prevenir contraturas. Exercícios passivos e suaves de
amp litude de movimento de todas as articulações devem ser rea li -
zados várias vezes por dia.
• ESTÁGIO DE CONVALESCÊNCIA
O estágio de convalescê ncia começa 2 dias após a temperatura retor-
nar ao normal e contin ua por 2 anos. Estim a -se que cerca de
metade das cél ul as do corno a nterior infectadas sobrevive à infec-
ção inicial e a força do múscu lo melhora esponta neamente durante
esse estág io, em especial durante os primeiros 4 meses e mais
gradualm ente depois disso. O tratamento durante esse estágio é

semelhante ao tratamento durante o estágio agudo. A fo rça m uscular
deve ser avaliada mensalmente durante 6 meses e, em seguida, a
cada 3 meses. A fisioterapia deve enfatizar a atividade muscular em
padrões normais e o desenvolvimento da capacidade máxima dos
músculos específicos. Os músculos com mais de 80% de retorno da
força se rec upera m espontaneamente sem tratamento específico. De
acordo co m Johnso n, um músculo específico com menos de 30% da
força normal após 3 meses deve ser considerado permanentemente
paralisado.
Exercícios vigorosos de alongamento passivo e cunhas em
gessos podem ser usados para contraturas leves ou moderadas. A
liberação cirúrgica da fáscia e apo neuroses musculares contratura-
das e o alongamento dos tendões podem ser necessários para con-
traturas que persistem por m ais de 6 meses. As órteses devem ser
utilizadas até que nenhuma recuperação adicional seja prevista.
• ESTÁGIO CRÔNICO
O estágio crônico da poliomielite ge ralm ente começa 24 meses após
a doença agud a. Durante esse tempo, o ortopedista tenta ajudar o
paciente a alcançar a máxima capacidade funcional através do
gere nciamento das consequências a longo prazo do desequil íbrio
muscular. Os objetivos do tratamento incluem corrigir qualquer
desequilíbrio muscular significativo e prevenir ou corrigir deformi-
dades de tecidos moles ou ósseas. A instabilidade estática da articu -
lação em geral pode ser controlada indefinidamente por órtoses.
A instabilidade dinâmica da art icul ação, por fim, resu lta em urna
deformidade fixa qu e não pode ser controlada com órtoses. As
crianças mais novas são m ais propensas a desenvolver deformidade
óssea do que os ad ultos por causa do seu potencial de crescimento.
A cirurgia do tecido mole, com o a transferência de tendão, deve ser
feita nelas antes do dese nvolvimento de quaisquer alterações ósseas
fixas; os procedimentos ósseos para corrigir uma deformidade ge ral-
mente podem ser adiados até que o crescimento esqu eléti co esteja
perto da conclusão.
TRANSFERÊNCIAS DE TENDÃO
As transferências de tendão são indicadas quando o desequilíbrio
muscular dinâmico resulta em uma deformidade que interfere na
marcha ou na fun ção das extremidades superiores. A cirurgia deve
ser adiada até que o máximo retorno da força muscular esperada no
músculo envolvido seja alcançado. Os objetivos de uma transferência
de tendão são (1) fornece r força motora ativa para substituir a função
de um músculo ou músculos paralisados, (2) eliminar o efeito defor-
mante de um músculo quando seu antagonista está paralisado e (3)
melhorar a estabilidade, aprimorando o equilíbrio muscular.
A transferência de tendão muda um a inserção tendínea de seu
loca l normal para outra locali zação de modo que o seu músculo
possa substituir um músculo paralisado na m esm a região. Ao sele-
cionar um tend ão para transferir, os seguintes fatores devem ser
cuid adosamente considerados:
1. Força . O músculo a ser transferido deve se r forte o sufi ciente
para cumprir o papel do músculo paralisado ou para comple-
mentar a força de um músculo parcialmente paralisado. Um
músculo a ser transferido deve ter uma classificação de bom
ou melh or porque um músculo transferido perde pelo menos
um grau de força após a transferência.
2. Eficiência. O tendão transferido deve ser preso o mais próximo
à inserção do tend ão paralisado quanto possível e deve ter um
traj eto o mais direto possível entre a origem do músculo e a
sua nova inse rção.
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALfTICOS
3. Excursão. O tend ão a ser transferido deve ter uma faixa de
excursão similar àquela do músculo a ser reforçado ou substi-
tuído. Ele deve ser mantido em sua própria bainha ou na
bainha de outro tendão ou deve ser passado através dos tecidos,
corno a gordura subc ut ânea, o qu e lhe perm itiria desli zar.
A passagem de um tendão através de túneis da fáscia ou ósseo
pode provoca r cicatrizes e diminui ção da excursão.
4. Neurovascular. O nervo e o suprim ento san guín eo para o
múscu lo transfer ido não devem ser danificados ou traumati-
zados ao se fazer a transferência.
5. Articular. A articulação em que o músculo deve atu ar precisa
estar em uma posição satisfatória; quaisquer contraturas devem
se r liberadas antes da transferência do tendão. De um músculo
transferido não se espera corrigir uma defor midade fixa.
6. Tensão. O tend ão transferido deve ser firmemente preso sob
um a tensão ligeiramente maior do que a normal. Se a tensão
for insuficiente, a excursão é utili zada para remover a fo lga na
unid ade miotendínea, em vez de produzi r a funç ão desejada.
As transferênci as musculares, sempre que possível, devem
oco rrer entre músc ulos ago nistas que são fásicos ou ativos, no
mes mo momento do ciclo de marcha. Os músculos anterio res da
perna são predominantemente músculos da fase de balanço, e os
músculos posteriores, ou flexores, são os músculos da fase de apoio;
na coxa, o quadríceps é caracteristicamente um músculo da fase
de apoio, e os isquiotibiais são músculos da fase de bala nço. Em
geral, as transfe rências fás icas mantêm a sua atividade fás ica pré-
-operatór ia e recuperam a sua du ração da co ntração e in tensidade
elét ri ca pré-o pera tória s. Em contraste, as transfe rências musc ula-
res não fás icas muitas vezes mantêm a sua atividade fás ica pré-ope-
ra tória e não conseguem ass umir a ação dos músc ulos qu e estão
sendo substituídos, e não são recomendadas. Algumas transferê n-
cias não fás icas são capazes de conversão fásica; no entanto, a co n-
versão fás ica é um tanto imprevisível e exige fisioterapia pós-operatória
intensiva. A conversão fásica não está relacionada com o uso de
imobi li zado res e/ou órteses ou com o tempo entre o início da doença
e a transferência muscular.
O músculo ideal para transferência de tendão teri a a mesma
atividade fás ica que o músculo paralisado, seria de aproximada-
mente o mesmo tamanho na seção transversal e de igual fo rça e
poderia ser colocado em relação adequ ada com o eixo da articul ação
para permiti r máxima eficácia mecâni ca. Nem todos esses critéri os
podem ser aten didos em todos os casos.
As deformidades paralíticas por paralisia muscular podem ser
dinâmicas ou estáticas, e muitas vezes os dois tipos estão presentes.
Deve-se determ inar o quanto a deformidade paralítica é dinâmica ou
estática po rque uma deformidade estática pode ser controlada com
órtese em uma cri ança em crescimento ou com artrodese em um
adulto. É mais provável que uma deformidade dinâmica seja apro-
priada para uma transferência de tendão em crianças e adultos. Em
uma cri ança em crescimento com deformidade dinâmica, a recorrên-
cia é possível com artrodese isolada; em uma criança com deformi-
dade estática, no entanto, a recorrência após a artrodese é rara. Em
uma cri ança em crescimento com deformidade dinâmica, um a trans-
fe rência de tendão apropriada com suporte externo mínimo redistri-
bui a força muscular, prevenindo a deformid ade permanente até que
o paciente tenha idade suficiente para urna artrodese.
ARTRODESE
Uma articul ação flácida o u instável é estabilizada res tringin do a
sua amplitude de movimento. Embora uma órtese adequada mente
llllm) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRI ANÇAS
co nstru ída possa co ntrol ar um a articul ação instável, uma cirurg ia
reco nstrutiva não apenas eliminaria a necess id ade para uma órtese,
mas também m elh oraria a fun ção, send o, ass im, mai s eficaz. A artro-
d ese é o m étodo mais eficiente d e es tabili zação permanente de um a
articu lação. As tenodeses qu e utilizam os tendões flexores o u exten -
so res para estabiliza r articulações dos ded os (Cap ítulos 66 e 71) são
exceçõ es n o táveis, ass im com o são as te no d eses do tend ão fibul ar
longo ou de Aquil es nas defo rmidades paralíticas em calcâneo; os
resul tados são sati sfatórios aqui porqu e a fo rça da gravidade e o peso
do co rpo geralm ente não são suficie ntes para esticar em excesso os
tendões.
Com o as extre midad es inferio res são projetadas principal-
mente para suportar o peso do corpo, é impo rtante qu e as suas
articulações sejam estáveis e qu e seus mú scul os tenham força sufi-
ciente. Quando se perde o controle de u ma o u mai s articulações do
pé e do tornozelo por causa d a p aralisia, a esta bili zação pod e ser
n ecessá ria. Na extrem id ade superior, alcança r, agarrar, aperta r e
liberar exige m m ais mobilidad e do qu e es tabilidad e e mais d estreza
d o que força. Uma cirurgia para limitar o u obl iterar o m ovim ento
em um a articu lação d e um a extremidad e sup eri or deve ser reali zad a
apenas após o es tudo cu idadoso de suas van tagens e desvantagens e
de seu efeito gera l sobre o paciente, espec ialmente na ativid ade
d iária normal. Em virtude d a alta prevalência da fraqueza da ex tre-
midad e inferior em pacientes com poli om ielite, levand o muitos a
utiliza rem di spos itivos d e ass istência à march a, qualqu er tratamento
cirú rg ico que afete a extremidade superio r pode ter um imp acto
dram ático na ma rch a também . A ar trod ese do ombro é útil em
a lgun s pacientes, mas tem certas desvantage ns estéticas e fun cio nais
que devem ser ponderad as. A artrod ese d o cotovelo raramente é
indi cada na poliomieli te. A artrodese d o punho, embora útil em
a lguns pacientes, pode aumentar a in capac idade em outros pacien -
tes. Um paciente que utili za cadeira de rodas ou mu letas e tem um
punh o artrodesado na posição "ideal" (para aga rrar e apertar ) pode
ser incapaz de levan tar de uma cadeira ou manipular muletas porque
não pode deslocar o peso do corpo para a palma d a m ão com o
punho estendid o.
PÉ E TORNOZELO
Co mo o pé e o torn ozelo são as pa rtes m a is d ependentes d o cor po
e estão suj eitas a qu a ntid ad es signifi cat ivas de estresse, eles são
es pec ia lm ente susce tíveis à deformidade da para lisia. As d efo rmi -
dad es m ais comu ns d o pé e do torn oze lo incluem d edo s em ga rra ,
pé cavova ro, joanete dorsal, pé torto equin o, pé to rto equin ovaro,
pé to rto cavovaro, pé torto equin ovalgo e pé torto calcâneo.
Q uando a parali sia é de curta duração, essas defo rmidades din â-
mi cas não estão fixas e podem ser ev id e ntes apenas na contração
de músc ulos se m oposição ou no apo io co m carga; mai s tard e,
co m o res ultado do d esequilíbri o mu scul ar, pos tura habitual, cres-
cim ento e alinh ame nto ano rm a l do ap o io, um a d efo rmid ade pe r-
m ane nte pode ocorre r por ca usa d e um a co ntratura dos tec id os
moles e even tua is alterações ósseas.
A marcha exige um pé plantígrado, es tável, com distribui ção
d e peso equilibrada entre o calcanhar e o antepé e nenhuma defor-
mid ad e fixa sign ificativa. No pé, a transfe rênc ia do múscu lo é rea li -
zada para evitar a formação de contratura, eq uili brar os múscu los
responsáveis pela dorsifl exão e flexão pla nta r, para inversão e rever-
são e reestabelecer um a marcha tão norma l qu anto possível. A artro-
dese para corrigir a d eformid ade o u estab ili za r as arti culações
ge ralm ente d eve se r ad iada até aproxim ad a me nte 10 a 12 anos de
id ade d e modo a permitir o cresci mento ad eq uad o do p é.
• TRANSFERÊNCIAS DE TENDÃO
As transfe rênci as de tend ão em to rn o do pé e d o tornozelo depo is
dos 10 an os d e id ade podem ser complem entadas por artrod ese a
fi m d e corrig ir d efo rmidades fixas, estabelecer estabilid ade lateral
suficiente para o suporte de peso e comp ensar em parte a perda d e
função dos músc ulos everso res e inve rso res do pé. Quando as tran s-
ferê nci as de tendão e a artrod ese são combinadas na mes m a cirur-
gia, a artrodese deve ser reali zada prime iro.
A transferência de um tendão gera lm ente é p refer ível à exc isão,
não ape nas pa ra preservar a fun ção, mas também para preven ir a
atrofia adic ional da perna. Q uand o a paralisia é grave o sufic iente
para exigir a ar trod ese, geralm ente há algum a fra qu eza dos múscu-
los dorsifl exo res ou flexores plantar. Nesse caso, os múscu los ever-
so res e inverso res podem ser tran sfer idos para a linh a m édia do
pé anterior o u posteriorm ente no ca lcâ neo e no tendão de Aqui les.
No caso raro em que a funç ão do mú scul o é descartada , 7 a 10 cm
do seu tend ão d evem ser retirados pa ra evitar cicatri zes d as extre-
midades do tendão por tecido fibro so. Além da artrod ese e d as
transfe rências de tendão, qu aisqu er defo rmidades d a perna, como
torção excess iva da tíbia, joelh o varo ou joelho valgo (pernas arqu e-
adas), devem se r corrigidas, pois, caso contrário, ela podem causar
recorrência da deformidad e d o pé.
1 PARALISIA DE MÚSCULOS ESPECÍFICOS
Músc ul os isolados podem ser para lisado s no s pacientes com polio-
mi elite, m as na maiori a d as vezes combin ações de mú sc ul os são
afetadas . O mú sculo específico o u os músculos en vo lvidos e o
d esequilíbrio musc ular res ulta nte devem ser d eterm in ados a ntes
d e o tratam ento se r iniciado. As d efo rmidad es comuns ca usa d as
pelo desequilíbrio mu sc ul a r n o pé e n o tornozelo são d escritas, d e
acordo com os mús culos en vo lvid os. O padrão exato d a paralisia
do músc ulo e a deformidade específica qu e ocorre devem se r cui -
dad osam ente determinados antes d e qua lquer intervenção cirúr-
gica ser realizada.
Músculo da Tíbia Anterior. A fraqueza grave e a p ara li sia d o
músc ulo tibi a l an te rior r es ulta m na perda d a força d e d o rsiflexão
e d e in ve rs ão e produ zem um a defo rmid ade lenta m ente progres-
s iva - equin o e cavo ou dife rentes gra us de plano va lgo - qu e
pr im e iro é evid ente na fase d e balan ço d a marcha. Os ex tensores
lo n gos do s a rtelhos, qu e gera lm e nte ajudam n a dorsiflexão, tor-
nam -se hip e rativos em um a tent ativa d e sub stituir o mú sc ul o
tibi al ante rior paralisado, ca usa nd o hip e rextensão d as fa la n ges
proximais e d epressão d as cabeças dos m e tatarso s. Uma d efor-
midad e em cavovaro ocas ionalm ente resu lta d e um a a ti vidad e
se m o pos ição do fibular lo n go co mbin ada com um mú sc ulo t ibi a l
poste ri or ativo.
O alongamento passivo e gessos em série podem se r tentad os
antes da cirurgia para corrigir a co ntratura em equino. A capsu lo-
tomia pos terior do tornozelo e o alon gamento do tendão d e Aquiles
ocasiona lm ente são n ecessários e são combin ado s com a tra nsfe rên -
cia anterior d o fibular lon go para a base do seg undo m etatarso.
O fibular c urto é suturad o no coto do fibu lar longo para preven ir
um joanete dorsa l. Co mo a lternativa, o extensor lon go dos dedos
pode ser rebaixa do para o dorso do mediopé a fim d e fo rn ecer
dors ifl exão ativa. A d eformidade d e d ed o em garra é tratada pela
transferência dos exte nsores longos dos d edos do p é para os colos
dos metatarsos (Capítulo 86) .
A fasc io to mia plantar e a lib eração dos músculos intrínsecos
po d em ser necessárias antes da cirurgia do tendão para uma defor-
midade e m cavovaro fixa. Nessa situação, o fibular lon go é tran sfe -
rido para a base do segun do m etata rso, e o extensor longo d o hálux
é transferido para o co lo d o primeiro metatarso. A d efo rmidad e de

dedo em ga rra frequentemente recorre por ca usa da reinserção do
extensor longo do hálux; isso pode se r evitado suturando o seu coto
distal no extenso r curto do hálux.
Músculos Tibial Anterior e Posterior. Se os músculos tibi al ante-
rior e tibi al pos terior forem paralisados, o desenvolvi mento do equi -
novalgo do retropé e antepé é mais rápido, e a deformidade torna-se
fixa conforme o tendão de Aqu iles e os músc ulos fibul ares encurtam .
Essa deformidade pode se r se melhante ao tálus ver tical congênito
em um a rad iografia lateral com apoio, mas o tálus vertical aparente
não é confirmado quando um a incidênci a lateral com fl exão plantar
é obtida. Gessos em sé ri e são utilizados antes da cirurgia para
alongar o tend ão de Aquil es e evitar o enfraquecim ento do gas-
trocnêmi o-sóleo. Se os músc ulos fib ul ares estivere m nor mais e
ambos os músculos tibi ais estivere m paralisados, um dos músculos
fibulares deve ser transferido. Por causa da sua maior excursão, o fibular
longo é transferido para a base do seg undo metatarso de modo a
substitui r o tibia l anterior, e um dos flexores longos dos artelhos subs-
titui o tibi al pos terior. O fibu lar curto é suturado no coto di stal do
tendão fibu lar longo.
Músculo Tibial Posterior. A paralisia isolada do músculo tibial
posterior é rara, mas pode res ultar em eversão do retropé e do
antepé. O flexor longo do hálux e o flexo r longo dos dedos têm sido
utilizados para transferê ncias tendíneas nesta situação. Por meio
de uma incisão posteromedial, os músc ul os plantares intrínsecos
são dissecados de sua orige m calcânea, e um do s fl exo res longos
dos artelhos é exposto e incisado. Se o fl exo r longo dos dedos for
utilizado, ele será di ssecado de sua bainha tendínea posterior e
proxima l ao m aléolo m edial , reencaminh ado através da bainha
tibial pos terior e anexado ao navicular. Em casos raro s, co mo
alternativa, o extensor longo do hálux pode ser transferido poste-
riormente através da m emb ra na interóssea e, em segui da, através
do tún el da tíb ia posteri or.
Em crianças de 3 a 6 anos de idade, Axer recome nd o u trazer
a conjun ção dos tendõ es extensor longo d os dedos e fibular ter-
ceiro através de um tún el transversal no colo talar e suturar o
tendão d e vo lta a si próp ri o. Na deformidad e em equin o fixa, o
alongamento do tendão de Aquiles pode se r necessár io antes da
transfe rência do tendão. Para valgo grave, Axer recomendou a
transfe rência do fibul ar longo para o lado media l d o colo ta lar e
a transferência do fibul ar curto para o lad o lateral. A transferên-
cia isolada do fibular curto não deve ser fe ita porqu e pode ca usar
uma defor mid ade d e in ve rsão do antepé. Após a cirurgia, a
imobili zação por gesso co ntinu a durante 6 seman as, seguida por
6 meses de uso de órtese.
Músculos Tibial Anterior, Extensor do Dedo do Pé e Fibular.
A deformid ade em equinova ro progressivamente grave se desen-
volve quando o tibial posterior e o gastrocn êmi o-sóleo ficam sem
oposição. O músculo tibial posterior aum enta a deformidade do
antepé em equin o e cavo, abaixando a cabeça dos metatarsos e encur-
tando o arco medial do pé. A deformidad e adicional em equin o e varo
re sulta da co ntratura do gas trocnêmio -sóleo, qu e atu a corno um
ponto fixo para o qual os músculos plantares intrínsecos puxam e
aumentam a ad ução do antepé.
O alongamento com gessos se riados pode ser tentado, mas o
alongamento do tendão de Aquiles geralmente é necessá rio. A libe-
ração radi cal de partes moles da deformidade do antepé cavo
também pode se r necessária. A transferência anterior do tibi al pos-
terior para a base do terceiro metatarso ou do cuneiforme interme-
di ário pode ser compleme ntada pela transferência anterior do flexo r
longo dos dedos. A artrodese geralmente não é necessári a; a defor-
midade pode ser controlada por meio de fis ioterapia e órtoses. Um
túnel ósseo pode ser feito através da base do terceiro m etatarso ou
CAPÍTULO 34 DISTÚRB IOS PARALÍTICOS
do cun eiforme interm edi ári o, com sutura da transferência em um
botão sobre urn a almofada de feltro colocada na área de desca rga de
peso da superfície plantar do pé.
Músculos Fibulares. A paralisia isolada dos músculos fibu lares é
rara em pac ientes com poli omi elite, m as pode ca usar grave defo r-
midade do retropé em varo po r causa da atividade sem oposição
do músculo tib ial posterior. O calcâneo torna-se invertido, o
antepé é ad uzid o e a deformidade em varo aumenta pela ação dos
músculos inversores durante a marcha. A atividade do tibi al ante-
ri or sem oposição pode ca usar um joanete dorsal. Nessa situação,
o músculo tibia l anterior pode ser transferido lateralmente para a
base do seg und o metatarso; no entanto, a transferência isolada do
músculo tibial ant erior po d e res ult ar em excesso de at ivid ade
do extensor longo do hálux, ca usando hip erextensão deste e desen-
volvimen to de um calo doloroso sob a cabeça do primeiro meta-
tarso. Em crian ças co m m enos de 5 anos de idade, o alongamento
do tendão exte nso r longo do hálux pode se r necessário. Em crian-
ças co m mais de 5 anos, o extensor longo do hálux deve se r trans-
ferido para o co lo do primeiro metatarso antes que a d efo rmid ade
óssea se torne fixa.
Músculos Fibulares e Extensores Longos dos Artelhos. A paralisia
dos músculos fib ulares e extensores longos dos artelhos causa uma
deformidade em equin ovaro menos grave qu e pode ser tratada pela
transferência do tibial anterior para a base do terceiro m etatarso ou
para o cu neifo rme interm ed iário.
Músculo Gastrocnêmio-Sóleo. O gastrocnêmio-sóleo é um grupo
forte de músculo que levanta todo o peso do corpo em cada
passo. A paralisia do gastrocnê mi o-sóleo, deixa ndo os dorsifle-
xo res se m opos ição, ca usa um a defo rmi dade em calcâneo rapi -
damente progress iva. A tensão adequada d o tendão de Aquiles é
importan te pa ra a fun ção norm al dos flexo res e extenso res longos
dos artelhos e para os músc ul os intrínsecos do pé. Se o gastroc-
nêmio-sóleo estive r fraco, o tibial posterior, os fibulares e os
flexores longos dos artelhos não podem efe tivamente e fazer fl exão
plantar co m o retrop é; no entanto, podem abaixar as cabeças dos
meta tarsos e ca usa r uma defo rmid ade em equino. O encurta-
mento dos intrí nsecos e d a fásc ia plantar ap roxima as cabeças dos
metatarsos e o calcâneo de forma se melhante a uma corda de
arco. Os eixos longos da tíbia e do calcâneo coincidem, nega ndo
q ualqu er força res idual do gas trocnêmi o-só leo.
Manter o pé em ligeiro equino durante a fase aguda da poliomie-
lite ajuda a prevenir o estiram ento excessivo do gastrocnêmi o-sóleo, e
a posição é mantida na fase de convalescência. Se o gastrocnêmio-
sóleo es tiver fraco, a marc ha precoce será desencorajad a. As radio-
grafias em ortostatismo em série devem se r obtidas com frequência,
especialmente em crianças co m menos de 5 anos de idade, por causa
do ráp ido desenvo lvimento da defo rmidade.
A co rreção cirúrgica é indicada para prevenir o desenvolvi-
mento da deformidade em calcâneo e restaura r a flexão plantar do
retropé. Na fase aguda, a úni ca indicação absoluta para tra nsfe rência
de tendão em crianças co m menos de 5 anos de idade é um a defor-
midade prog ress iva em calcâneo.
A comb inação de músculos transferidos posteri or m ente
depende d a força resid ual do gastrocn êmi o-sóleo e do padrão
fun cional musc ular rem anesce nte. Se a força motora do gas troc-
nêmio -só leo for razoável, a tran sferên cia posterior de doi s ou três
músc ulos pode se r sufi ciente para a marcha no rmal. Se o gastroc-
nêmi o-sóleo estiver co mpl eta mente parali sado, todo s os múscu -
los que estiverem disponíveis devem se r transferidos. A fasc ioto mia
plantar e a liberação d os músc ulos intrínsecos são necessárias
antes da transferência d e tendão em defo rmidades fixas do antepé
em cavo.
lll:m) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
O músculo tibial anterior pode se r transferido posteriormente
18 meses após a fas e aguda da poliomielite. Isso pode ser feito co mo
um procedimento isolado se os estabilizadores laterais estiverem
equilibrados e se os extensores fortes dos artelhos puderem ser usados
para dorsiflexão. Nas deformidades mais graves, a transferência
dos exte nso res dos artelhos para as cabeças dos metatarsos e a fusão
das articulações interfalangeanas podem ser necessá rias de modo a
prevenir a deformidade de dedo em garra.
TRANSFERÊNCIA POSTERIOR DO
TENDAO TIBIAL ANTERIOR
TÉCNICA
~~~~~~~~--~
(DRENNAN)
•Tome cu id ado para obter o máximo comprimento do
tendão t ibial anterior, que pode t er encurta do por causa
da deformidade em ca lcâneo da membrana interóssea.
•Separe a inserção do tendão de Aquiles longitudinal-
mente e desenvolva os retalhos osteoperiosteais na tube-
rosidad e ca lcâ nea.
•C oloque o pé em flexão plantar máxima para garantir que
a transferência seja fixada na tensão apropriada. Se for
necessário obter flexão plantar adequada, libere outras
estruturas moles dorsais, incluindo a cápsula articular do
tornozelo ou alongue os exten sores longos dos artelh os.
Se o tendão de Aqu iles atenuado precisar ser encu rtado,
utilize uma técnica de Z-plastia para ressecção do tend ão
redund ante na porção proximal.
•Fixe o tendão t ibia l anterior tran sferido na tuberosidade
do ca lcâneo e no coto dista l do tendão de Aqu iles, o
qual manteve a sua inserção normal na tuberosidade
calcâne a.
•Fech e a inci são de modo normal e ap liq ue um gesso
longo co m o pé em flexão plantar. O gesso será uti li-
zado durante 5 semanas, e uma órtese utilizada por
mais 4 meses.
Se os inversores e everso res es tive rem equ ili brados, um a defor-
midade em calcaneocavo pura se desenvolve. A transferência poste-
rior de apenas um conjunto desses músculos causa instabilidade e
deformid ade. Se a força do gastrocnê mi o-sóleo for razoável, a
transferência do li.b ular curto e do tibi al posterior para o calcanhar
será suficiente para controlar a defo rmid ade em ca lcâ neo e permi-
tir a marcha normal. O desequilíbrio lateral exige a transposição do
inversor ou eversor ativo para o calcanhar. Ambos os múscul os
li.bulares são transferidos para o calcanh ar na deformidade em cal-
caneoval go, e o tibial posterior e o fl exor longo do hálux podem se r
transferidos para a deformid ade em cavovaro.
Westin e Deli.ore reco mendaram a ten odese do tend ão de
Aqui les para a fíbula para d eformid ade paralíti ca em calcaneo-
va lgo (F ig. 34- 1). Eles utiliza ram um a incisão em forma de T no
periósteo em vez de um a perfuração por broca, co m imbricação
do segmento di stal do tend ão seccionado abaixo do periósteo. Para
a deformid ade móvel do calcâneo, Makin reco m endou a transfe-
rência do li.bular longo em um sulco co rtado no calcâneo posterior,
se m perturbação da origem ou inse rção do tendão. O tend ão é
liberado proxim al ao maléolo lateral e no sulco do cuboid e, e o pé
~
B
O!iji@i BIJt Vista s anterior (A) e lateral (B) da tenod ese do
tendão de Aquiles na fíbula .
é fl exionado plantar ao máximo, permitind o o li.bular longo se
deslocar posterio rm en te para o sulco do calcâneo, e, por fim, adere
ao osso. A artrodese subtalar extra -articular pode ser necessá ri a
como um segundo procedimento.
Nos raros casos em que nenhum inversor ou eversor estiver
presente para a transferência, os isquiotibi ais podem ser utili zados a
fim de substituir o gastrocnêmio-sóleo. Os pré- requisitos desse pro-
cedimento incluem paralisia completa do gastrocnêmio-sóleo, isq uio-
tibiais mediais ou bíceps fe morais for tes e dorsiflexo res do tornozelo
e quadríceps fortes. As inserções do semitendíneo e do grác il e, oca-
sionalmente, do semimembranoso são mobili zadas, passadas subcu-
taneamente e anexadas à incisão sagital do tendão de Aquil es. Uma
sutura contínua na extremidade proximal do tendão de Aquil es
impede essa incisão se es tender proximamente. Os tendões são sutu-
rados com o joelho flexionado em 25 graus e o pé em flexão plantar.
1 PÉ INSTÁVEL
Quando todos os músc ul os distais ao joelho es tiverem para lisa-
dos, a defor midade em equin o res ul ta da fl exão plantar passiva.
Os músc ul os intrínsecos podem manter alguma fun ção, levando o
antepé em equino ou em equino cavo. A liberação plantar radical,
algumas vezes combinad a com a n eurectom ia plantar, geralmente
controla essa deformid ade. A ressecção da cunha do mediopé pode
ser necessár ia para a deformidade em equino do antepé em pacie n-
tes mais velhos.
1 JOANETE DORSAL
Em um a defo rmidade em joanete dorsal, o eixo do primeiro meta-
tarso está dorsiflexionado e o hálux flexionado; ela geralmente
resulta do desequilíbri o muscul ar, embora às vezes possa ser por
outras causas. Nos estágios iniciais, a deformid ade não é fixa, mas
está presente apenas com o apoio, especialmente ao andar. Se o
desequilíbrio muscular não for corrigido, a defo rmidade to rn a-se
fixa, embora perman eça mais pronunciada ao apo io (Fig. 34-2A).
Normalmente, so mente a art iculação metatarsofalangea na do
hálux é fl exio nada e, ao apoiar, a cabeça do primeiro m etatarso é
deslocada para cima; o eixo longitudinal do m etatarso pode se r
hori zontal ou sua extremidade distal pode até mes mo ser direcio-
nada levem ente para cim a. O primeiro cuneiforme também pode

J~
Tendão
tibial
anterior---
-,, /
I
I
/ ,~ 1
1 '
\ '·
Tendão flexor
longo do hálux
A distal deve estar firm emente fixa da no osso no nível da secção.
Tendão flexor
B longo do hálux
li@il!;f!iDIJt A, Cirurgia de Lapidus para corrigir o joanete
dorsal. As áreas sombreadas mostram o osso a ser ressecado e as
articulações a serem fundidas. B, Cirurgia concluída. O flexor
longo do hálux foi convertido em depressor do primeiro meta-
tarso, e a ação do tibial anterior como dorsiflexor do primeiro
metatarso foi eliminada pela transferência de sua inserção poste-
riormente . VEJA A TÉCNICA 34-2.
ser inclinado para cima. Uma pequ ena exostose pode se form ar no
dorso da ca beça do metatarso. Quand o a fl exão do hálux é grave o
suficiente, a articulação metatarsofalangean a pode subluxar, e a
parte dorsal da cartilagem da cabeça do metatarso, por fim, pode
degenera r. A parte plantar da cápsula arti cular e o músculo flexor
curto do hálux podem ficar contraturados.
Dois tip os de desequilíbrio muscul ar podem ca usar um joanete
dorsal. O mais comum é a dorsiflexão do primeiro metatarso, com
a fl exão plantar do hálux sendo secundári a. O menos comum é a
fl exão plantar do hálux, com a dorsiflexão do primeiro m etatarso
sendo sec und ária.
O desequilíbrio mais comum enco ntra-se entre os músculos
tibi al anterior e fibular longo; norm a.lmente, o músculo tibial anterior
levanta o primeiro cuneiforme e a base do primeiro metatarso, e o
fibul ar longo se opõe a essa ação. Quand o o fi bul ar longo está fraco
ou paralisado ou foi transferido para outro local, o primeiro metatarso
pode ser do rsiflexionado por wn músculo tibial anterior forte ou por
um músculo substituindo-o. Quando o primeiro metatarso é dorsifle-
xionado, o hálux torna-se ativamente flexionado plantar de modo a
es tabelece r um ponto de apoio para o lado med ial do antepé e ajudar
no desprendimento da m arch a. A fraqu eza dos músculos dorsifle-
xo res do hálux tamb ém pode favorece r o dese nvolvimento dessa
posição do artelho. Muitos joanetes dorsais se desenvolvem depois das
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALfTICOS
transferências imprudentes de tendão na poliomi elite residual. Nesses
pacientes, as ações opostas no primeiro metatarso dos músculos
V
fibul ar longo e tibial anterior fo ram consideradas nas transferências.
Antes de qu alquer transferência do tendão fibular longo, o efeito de
sua perda no primeiro metatarso deve se r cuidadosamente conside-
rado. Quando o tibial anterior é paralisado e a transferência de tendão
é viável, o tend ão fibul ar longo ou os tendões do fibular longo e fibular
curto deve m se r transferidos para o terceiro cuneiforme, e não para
1
a inse rção do tibial anterior; como alternativa, o tendão fibul ar curto
pode ser tra nsfe rido para a inserção do tibial anterior, deixando o
tendão fi bular longo intocado. Nós acreditam os que, quando o tendão
fib ular longo é transferido, a extremidade proximal do seu segmento
Quando o grupo gastrocnêmio-sóleo está fraco ou paralisado e os
músculos tibial anterior e fibular longo estão fortes, o fibul ar longo
não deve ser transferido para o calcâneo a menos que o tibial anterior
seja tra nsferido para a linha média do pé. No entanto, um joanete
dorsal nem sempre segue as transferências imprudentes de tendão,
uma vez que o desequilíbrio muscular pode não ser grave o suficiente
para causá- lo. Quando a deformid ade é progressiva, a cirurgia pode
simples mente consistir em transferir o tibi al anterior (ou o fibular
longo anteriormente transferido) para o terceiro cun eiforme; corrigir
a deform idade em si pode ser desnecessário. Entretanto, quando a
deform idade fo r fixa, a cirurgia não deve corrigir apenas o desequilí-
brio muscular, mas também a deformid ade.
O segund o e menos comum desequilíbrio muscular que pode
ca usa r um joa nete dorsal resulta da paralisia de todos os mús culos
co ntrol adores do pé, exceto o grup o gas trocnêmio-sóleo, o qual
pode ter fo rça variável, e os flexores longos dos artelhos, que são
fo rtes. Esses fo rtes flexores dos artelhos ajudam a estabilizar o pé
no apo io e a manter a impul são na m archa. O flexor longo do hálux
ass um e um a grande parte dessa fun ção adi cional e, com o uso
ativo, o hálux pode perman ecer qu ase sempre flexionado plantar;
a cabeça do primeiro metatarso é deslocada para cima d e m odo a
acom odá- lo. Um músculo flexor curto do hálux forte tamb ém
po de ajudar a produzir a deformid ade.
Existem outras causas m enos comuns para a deformid ade. Ela
pode se dese nvo lve r em conjunção com um hálux rígido em qu e a
dorsiflexão da primeira articulação metatarsofalangean a é dolorosa.
As sup erfíc ies articulares tornam -se irregul ares, e a parte pl antar
da cápsul a arti cul ar gradualmente se co ntra i; a proliferação óssea
no dorso d a ca beça do prim eiro m etatarso muitas vezes torn a-se
pronun ciada e bloqueia a dorsiflexão da articulação. Ao andar, o
pac iente pod e inconscientemente supin ar o pé e flexionar plantar
o hálux para proteger o coxim plantar do hálux. Algumas vezes, um
joanete dorsal tamb ém é observado em um pé plano congênito grave
com um a defo rmidade em mata-borrão.
TRANSFERÊNCIA DO FLEXOR LONGO
DO HÁLUX PARA TRATAMENTO DO
JOANETE DORSAL
------~
TÉCNICA
(LAPIDUS)
•Faça uma incisão longitudinal sobre o aspecto dorsome-
dial da primeira articula ção metatarsofalangeana para
expor a parte dorsal da cápsula . )
111!1) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CR IANÇAS
)• Del i~eie um reta lho dorsal de teci?o capsu lar em fo rmato
de l1ngua com sua base anexada a falange proximal; abra
a articulação, refletindo esse retalho distalmente. Com
um osteótomo, remova qua lquer osso anorma l do dorso
da cabeça do metatarso.
• Agora, faça uma segunda incisão long itud ina l na borda
dorsomed ial do antepé e expon ha a primeira arti cu lação
metatarsocuneiforme e, se necessário, também a primeira
articu lação naviculocuneiforme.
• Se o músculo tibial anterior estiver hiperativo, solte o seu
tendão e transfira-o para o segundo ou terceiro cunei-
fo rme no dorso do pé ou para o navicular. Assim, a ação
do múscu lo t ibial anterior em dorsiflexão da diáfise do
primeiro metatarso será el iminada.
• Remova uma cunha de osso da primeira articu lação meta-
tarsocuneiforme e, se necessário, também da primeira
arti cu lação navicu locuneiforme (Fi g. 34-2A); a base da
cunha ou cunhas deve ser plantar e o seu tamanho va i
depender da gravidade da deformidade.
•Solte o tendão do flexor longo do hálux da sua inserção
e puxe-o proximalmente pela incisão sobre o antepé .
•Perfure um túnel oblíquo na diáfise do primeiro meta-
tarso, do seu aspecto plantar proxima l para o seu aspecto
dorsa l dista l. Traga a extremidade do tendão do flexor
longo do hálux dorsalmente através desse túnel para o
acesso sobre o hálux; isso converte o flexor longo do
hálux em um flexor plantar do primeiro metatarso e el imina
sua ação de fl exor plantar do hálux.
•Corrija comp let ame nte a contratura em flexão do há lux
por tenotomia e capsu lotomia plantar subcutânea da pri-
meira articulação metatarsofalangeana somente proximal
aos sesamoides.
• Sobreponha o retalho capsular dorsa l para colocar o
hálux em alguns graus de dorsiflexão; se houve r há lux
va lgo, suture o reta lho com mais tensão no seu lado
medial. Em seguida, fixe a extremidade distal do tendão
do flexor longo do há lux transferido no retalho capsular
para reforçar passivamente a cápsula dorsal. Suture
também o tendão no periósteo onde ele emerge a partir
da diáfise do metata rso (F ig. 34-28)
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso é aplicado dos
dedos do pé até o joelho com o pé na posição corrigida.
Após 2 semanas, o gesso é substituído por um gesso sem
acolchoamento, que permite a flexão do hálux; o apoio
gradua lmente é retomado. Em 8 a 1O semanas, esse
gesso é removido, um suporte de arco é adaptado no
ca lçado, e a fisioterapia é iniciada.
• PROCEDIMENTOS ÓSSEOS (OSTEOTOMIA E
ARTRODESE)
O objetivo da artrodese em pacientes com poliomielite é reduzir o
número de articulações que os músculos enfraquecidos ou paralisa-
dos devem controlar. A deformidade óssea estrutural deve ser cor-
rigida antes de uma transferê ncia de tendão ser realizada. Os
procedimentos de estabi lização do pé e dor tornozelo tradicional -
mente são de cinco tipos: (1) osteotomia do calcâneo, (2) artrodese
subtalar extra-a rticular, (3) artrodese tríp lice, (4) artrodese do
tornozelo e (5) bloqueios ósseos para li mi tar o movimento na arti-
culação do tornozelo. Esses procedimentos podem ser realizados
isolada mente ou em combinação com outros procedimen tos. A
escolha das cirurgias depende da idade do paciente e da deformi-
dade particular que deve ser corrigida.
1 OSTEOTOMIA DO CALCÂNEO
Uma osteotom ia do calcâneo (Capítul o 29) pode ser reali zada para
a co rreção da deform idade do retropé em varo ou valgo em crianças
em crescimento. No caso de uma deformidade em cavovaro, ela
pode ser combinada com a liberação dos músculos intrínsecos e da
fáscia plantar e, na deformidade em calcaneovaro, com uma osteo-
tomia de deslocamento posterior do calcâneo. A deformidade em
va lgo fixa pode exigir uma osteo tomia de deslocamento media l em
um plano paralelo aos tendões fibu lares.
1 OSTEOTOMIA DE DILLWYN-EVANS
A osteotomia de Dillwyn-Evans pode ser utili zada para corrigir
defo rm idade de pés to rtos em calcaneovalgo com o altern at iva à
artrodese tríplice em crianças de 8 a 12 anos de idade. Essa osteo-
tomia, que é o inverso da técn ica origina l utilizada para pé torto
congênito, alonga o calcâneo por meio de uma osteotomia transver-
sal do calcâneo e a inserção de um enxerto ósseo para abrir uma
cunha e alongar a borda lateral do pé (Fig. 34-3).
1 ARTRODESE SUBTALAR
A deform idade paralítica em equinovalgo resulta da paralisia do tibial
anterior e do tibial posterior e da ação sem oposição dos fibulares e
do gastrocnêmio-sóleo. O calcâneo é evertido e deslocado lateral
e poste riormente. O sustentáculo do ta lo não funciona mais com o
suporte do calcâneo para a cabeça do tálus, que se desloca mediai-
mente e em equino. A deformidade em equinovalgo do re tropé e do
antepé se desenvolve rapidamente e, com o crescimento, torna-se fixa
e exige correção óssea.
Grice e Green desenvolveram uma fusão subtalar extra-arti-
cular para restaurar a altura do arco longitudi nal med ial em
pacientes de 3 a 8 anos de idade. Idea lmente, esse proced imento é
realizado quando a deformidade em va lgo está locali zada na ar ti -
culação subtalar e quando o calcâneo pode ser manip ul ado para
sua posição normal aba ixo do tá lus . Exames clín icos e rad iográfi-
cos cuidadosos devem determinar se a defor midade em va lgo está
localizada primariame n te na ar ti culação sub talar o u na articul ação
do tornoze lo. Se o antepé não estiver móvel o suficie nte para ficar
plantígrado quando o retropé fo r corrigido, o procedimento é con-
traindicado. As complicações mais comuns da artrodese de Grice
e Green são a deform idade em varo e o aumento do va lgo na
articu lação do tornozelo por ca usa da hipercorreção. Infecção
óssea, pseudoar trose, reabsorção do enxerto e artrose das articu-
lações dos metatarsos também foram relatadas.
Dennyson e Ful ford descreveram uma técnica para artrodese
subtalar em que um parafu so é inserido através da artic ulação sub-
talar para fixação interna, e um enxerto da crista ilíaca é colocado
no seio do tarso. Como o parafuso fornece fixação in terna, a manu-
tenção da posição correta não depende do enxerto ósseo.
ARTRODESE SUBTALAR-GRICE E
GREEN
TÉCNICA
-------------~
•Faça uma incisão curvilínea curta no aspecto lat eral do pé
diretamente sobre a articulação subtalar.

ht§l!;@BIJt
Olfflht.)D19 Fusão subta lar de Grice-Gree n. Preparação do leito do enxerto e co locação do enxerto no aspecto latera l da articu lação
su btalar. VEJA A TÉCNICA 34-3.
• Faça uma incisão para baixo através dos tecidos moles de
modo a expor o ligamento cruzado que se sobrepõe à
articulação. Divida esse ligamento na direção de suas
fibras e faça a dissecção do tecido gorduroso e ligamentar
do seio do tarso .
•Faça a dissecção do extensor curto dos dedos a partir do
ca lcâneo e afaste-o dista lmente. A relação do ca lcâneo
com o tá lus agora pode ser determ inada, e o mecanismo
da deform idade pode ser demonstrado.
•Coloque o pé em equino e, em seguida, inverta-o para
posicionar o calcâneo abaixo do tálus. Uma deformidade
grave, de longa duração, pode exigir a liberação da cápsula
da articu lação subtalar posterior ou a remoção de uma
pequena parte do osso lateralmente abaixo da superfície
articula r anterossuperior do ca lcâneo .
•Insira no seio do tarso um osteótomo ou um elevador
periosteal largo e bloqueie a articulação subtalar para
ava li ar a estabilidade do enxerto e seu tamanho e posição
adequados .
CAPÍTULO 34 DISTÚRB IOS PARA LITICO S cmlll
Procedimento de Dill wyn- Evans .
•Prepare os leitos do enxerto, removendo uma fina camada
de osso cortical da superfície inferior do tálus e da super-
fície superior do calcâneo (Fig. 34-4).
•Agora, faça uma incisão linear sobre a superfície antero-
medial da metáfise da tíbia proximal, incise o periósteo e
pegue um bloco de osso grande o suficiente para dois
enxertos (gera lmente 3,5 a 4,5 cm de comprimento e 1,5
cm de largura). Como alternativas para o osso da tíbia,
pegue um curto segmento da fíbula distal ou um seg-
mento circu lar da crista ilíaca.
•Corte os enxertos para ajustar aos leitos preparados. Utilize
uma pinça a fim de posicionar os enxertos de modo que
eles possam ser embutidos no osso esponjoso para impedir
o deslocamento latera l.
•Com o pé mantido em uma posição li gei ramente hiper-
corrigida, coloque os enxertos no seio do tarso. Everta o
pé pa ra bloquear os enxertos no loca l.
• Se um segmento da fíbula ou da crista ilíaca for utilizado, um
fio de Kirschner pode ser empregado para manter o enxerto )
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

/
A B

e D

H[§IJ;@Et19 Artrodese subta la r com fi xação interna. A, Incisão oblíqua sobre o seio do tarso. B, Exposição do seio do tarso, do osso
esponjoso do calcâneo e do tálus. C, Pino de Steinmann é colocado através da articulação subtalar entrando no tálus tão distal quanto
possível com o pé mantido na posição corrigida. D, Parafuso é co locado através da articulação subtalar a partir do colo do tálus até o
calcâneo; o seio do tarso é preenchido com enxerto ósseo da crista ilíaca. E, Radiografia do pé corrigido com parafuso no lugar. VEJA
A TÉCNICA 34-4.

no lugar por 12 semanas. Um parafuso pode ser inserido
)
anteriormente a partir do colo do tálus no ca lcâneo para
fixação rígida.
• Aplique um longo gesso com o joelho flexionado, o torno-
zelo em máxima dorsiflexão e o pé na posição corrigida.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após 12 semanas de peso
não suportado, o gesso longo é removido e um gesso curto
para marcha é aplicado e utilizado por mais 4 semanas.
ARTRODESE SUBTALAR -
DENNYSON E FULFORD
da linha média da face anterior do tornozelo proximal e
lateralmente até os tendões fibulares (Fig. 34-SA)
•Eleve a origem do extensor curto dos dedos, junto a um
coxim de gordura subcutânea, proximamente, e afaste-o
distalmente para expor o seio do tarso.
• Remova a gordura do seio do tarso por dissecção cor-
tante junto ao osso e, com uma goiva estreita, remova
o osso cortical do ápice do seio do tarso para expor o
osso esponjoso da superfície inferior do colo do tálus
e da área não articular na superfície superior do ca lcâ -
neo (Fig. 34-58). Não remova o osso cortica l da parte
externa do seio do tarso na área onde o parafuso vai
passar.
•Exponha a depressão na superfície superior do colo do
tálus por dissecção romba entre o tendão do extensor
longo dos dedos e o feixe neurovascular.

-------~
TÉCNICA
• Faça uma incisão oblíqua em linha com as pregas de flexão
da pele, centralizada sobre o seio do tarso e estendendo-se
• Segure o calcâneo na sua posição corrigida e passe um
perfurador dessa depressão no colo do tálus e através do
seio do tarso para entrar na superfície superior do ca lcâ-
neo, em direção lateral, até que ele perfure o córtex do
 CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS (fl1I

A B

O@il;J!i1D9 Artrodese tríplice. A, Incisão oblíqua no seio do tarso para expor as articulações subtalar, talonavicular e calcaneo-
cubóidea. B, Cartilagem e osso cortical removidos de todas as superfícies articulares, caso necessário; cunhas apropriadas são removidas,
se necessário. C, Cunhas necessárias para correção de deformidade em valgo. D, Cunhas necessárias para correção da deformidade em
varo. VEJA AS TÉCNICAS 34-5 E 34-63.

calcâneo na sua borda inferolateral (Fig. 34-SC). O per- 1 ARTRODESE TRÍPLICE

furador deve passar através do osso cortical nas superfí-
cies superior e inferior do colo do tálus e nas superfícies
superior e inferolateral do calcâneo.
•Determine o comprimento do perfurador que está dentro
dos ossos e insira um parafuso esponjoso de pequenos
fragmentos do mesmo comprimento. Aperte o parafuso
até que a sua cabeça seja assentada na superfície superior
do tálus.
• Preencha o ápice do seio do tarso com lascas de osso
esponjoso da crista ilíaca (Fig. 34-SD)
•Reposicione o extensor curto dos dedos e feche a incisão.
•Aplique um gesso longo sem apoio.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso longo é remo-
vido em 6 a 8 semanas, e um gesso curto para marcha é
aplicado e utilizado por mais 4 a 6 semanas.
O procedimento de estabilização mais eficaz no pé é a artrodese
tríplice (Fig. 34-6): a fusão das articulações subtalar, calcaneocubói-
dea e talonavicular. A artrodese tríplice limita o movimento de
flexão plantar e dorsiflexão do pé e do tornozelo. É indicada quando
a maior parte da fraqueza e da deformidade está nas articulações
subtalar e mediotársica. A artrodese tríplice é realizada (1) para
obter realinhamento estável e estático do pé, (2) remover forças de
deformação, (3) parar a progressão da deformidade, (4) eliminar a
dor, (5) eliminar o uso de uma órtese curta ou proporcionar corre-
ção suficiente para permitir a adaptação de uma órtese longa de
modo a controlar a articulação do joelho e (6) obter uma aparência
mais normal do pé. Geralmente, a artrodese tríplice é reservada para
a deformidades graves em crianças com 12 anos de idade ou mais;
ocasionalmente, pode ser necessária em crianças de 8 a 12 anos de
idade com deformidade progressiva e incontrolável.
A técnica exata de artrodese tríplice depende do tipo de defor-
midade, o que deve ser determinado antes da cirurgia. Um modelo
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
de papel pode se r feito a pa rtir de uma radiografia lateral do torno-
zelo, e os compo nentes da articulação subtalar são divididos em três
seções: os componentes tib iotalar e calcâneo e out ro componente
que compreenda todos os ossos do pé di stais à art iculação medio-
társica. Esses são reagrup ados com o pé na posição corrigida de
modo qu e o tamanho e o for mato das cunh as a serem removidas
possa m se r medidos com precisão.
Em pés tortos em equin ovalgo, o arco longitudinal medial do pé
é reduzido, a cabeça do tál us é alargada e flexionada plantar e o antepé
é abd uzido. Levantar a cabeça do tálus e deslocar o sustentáculo do
talo mediaimente abaixo da cabeça e do colo do tálus restaura o arco.
Uma cunha baseada mediaimente que consiste em uma porção da
cabeça e do colo do tálus é cortada (F ig. 34-6C). Q uando a deformi-
dade em va lgo do retropé for corrigida, o antepé te nderá a supinar;
isso é resolvido pela ressecção da articul ação mediotársica com uma
cunha de base med ial. Uma incisão medial ad icional pode ser neces-
sária para ressecção da articul ação talonavicu lar.
Em pés tortos em equin ovaro, a cabeça alargada do tálusse
posiciona lateralmente ao eixo da linha média do pé e bloqueia a
dorsiflexão. Uma cunh a subtalar co m base lateral, combinada com
a ressecção da art iculação mediotársica, deixa a cabeça do tálus
ligeiramen te medial ao eixo da linha média do pé (Fig. 34-6D).
Em pés calcaneocavo, a artrodese deve permitir o deslocamento
posterio r do pé na articulação subtalar. Após a liberação da fáscia
plantar, uma cunha de osso é removida, para favorecer a correção da
deformidade em cavo, e outra cunha óssea é removida da articulação
subtalar para corrigir a rotação do calcâneo (Fig. 34-6D).
O balanço muscu lar do pé e do tornozelo determina quanto o
pé deve se r deslocado posteriorm ente. O desloca mento posterior do
pé transfere o seu fulcro de movimento (o to rn ozelo) anteriormente
para um a posição próxim a ao seu centro e alonga o se u braço de
alavanca posterior; isso é especialmente importante quando o grupo
gastrocnêmio-sóleo está fraco.
ARTRODESE TRÍPLICE
--------~
TÉCNICA
• Faça uma incisão oblíqua centralizada sobre o seio do ta rso
de acordo com as dobras da pele na latera l do pé, come-
çando dorsolatera lmente na borda lateral dos tendões dos
extensores longos dos artelhos no nível da articulação talo-
navicular (Fig. 34-6A). Continue a incisão posteri ormente,
angulando em direção plantar e terminando no nível dos
tendões f ibul ares. Proteja cuidadosa mente os tendões
extensores e fibu lares e rea lize a dissecção cortante através
do seio do tarso até o músculo extensor curto dos dedos.
• Afaste a origem desse músculo distalmente junto com a
gordura no seio do tarso.
•Limpe o restant e do seio do tarso de todo o tecido para
expor as arti cu lações subta lar e ca lcaneocubóidea e a
parte latera l da articulação ta lonavicular.
•Faça a inc isão da cápsula das articulações talonavicu-
lar, calcaneocubóidea e subtalar circunferenc ialmente
de modo a obter a máxima mobilidade possível. Se essa
liberação permitir ao pé ser colocado na posição normal,
a remoção de grandes cunhas ósseas não será necessá -
ria. Se a correção for impossível depois da liberação de
partes moles, cunhas ósseas apropriadas serão removidas
(Fi g. 34-6C e D) .
• Identifique o processo articular anterior do ca lcâneo e
corte-o no nível do assoalho do seio do tarso para melhor
exposição de todas as articulações.
• A fim de fazer essa osteotomia, utilize um osteótomo
colocado pa ralelamente à superfície plantar do pé; reserve
o osso para enxerto.
• Com um osteótomo, remova as superfícies articu lares da
articulação calcaneocubóidea para expor o osso esponjoso.
• Remova uma quantidade igual de ambos os ossos, a
menos que a correção da cunha de uma deformidade
óssea seja necessária (Fig. 34-68).
• Remova a parte distal da cabeça do t álus com osteótomos
de 0,6 e 1,2 cm retos e curvos. Remova apenas o sufi-
ciente para expor o osso esponjoso da cabeça do tálus,
a menos que uma cu nha medial seja necessária para
corrigir uma deformidade fixa . Um pequeno espéculo de
lâmina pode se r inserid o para melhor exposição . Uma
segunda incisão media l pode ser necessária para expor a
parte mais medial da arti cu lação ta lonavicu lar.
•Remova a superfície arti cu lar proximal e o osso subcon-
dral do navicular e molde e regu larize as superfícies para
um ajust e confortável com o tá lus.
• Excise as superfícies arti cula res do sustentácu lo do ta lo e
da faceta anterior da articu lação subtalar.
• Acesse a articulação subtalar e remova completamente
suas superfícies articulares. Para melhor exposição da porção
posterior, uti lize o pequeno espéculo de lâmina para expor
a articulação subtalar. Remova cunhas apropriadas dessa
articu lação, se necessário; caso cont rári o, faça as ressec-
ções em para lelo para as superfícies articula res.
• Corte o osso removido em pequenos pedaços a serem
utilizados como enxerto. Coloque a maior parte do enxerto
ósseo em torno da articulação talonavicular e na profun-
didade do seio do tarso.
• A correção é mantida com fixação interna, geralmente
pinos de Steinmann lisos ou fios de Kirschner.
•Feche o pedículo do músculo extensor curto dos dedos
sobre o seio do tarso para reduzi r o espaço morto.
•Feche a incisão sob re um dreno de sucção e ap li que um
gesso cu rto bem acolchoado .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Pode-se esperar que haja
um sangramento consideráve l pelo dreno e através da
própri a incisão. O pé deve ser elevado para minimizar o
inchaço. O dreno é removido em 24 a 48 horas. An dar
com muletas ou um andador, com apoio propioceptivo no
pé operado, é permitido assim que tolerado. O gesso e os
pinos ou fios são removidos em 6 a 8 sema nas, e um gesso
curto para marcha é apl icado e utilizado até que a união
esteja completa, gera lmente 4 semanas a mais.
CORREÇÃO DA DEFORMIDADE
EM CAVO
~
TÉCNICA ~~~~~~~~~
• Real ize uma liberação plantar medial radical para corrigir
os tecidos moles contraturados do arco long itudinal. Em

segu ida, corrija forçosamente a deformidade em cavo tanto
quanto possível .
•Exponha as articulações calcaneocubóidea , talonavicular
e subta lar através da incisão descrita anteriormente.
• Com um osteótomo, remova das articu lações ta lonavicu-
lar e ca lcaneocubóidea uma cu nha de osso com a sua
base anterior e grande o suficiente para corrigir a defor-
midade em cavo que permanece depois da liberação da
fásc ia plantar.
• Dorsiflexione o antepé e oponha as superfícies cruentas para
ver se o cavo foi corrigido; em caso afirmativo, exponha a
articulação subtalar e dela remova uma cunha de osso com
sua base posterior para corrigir a deformidade ou a rotação
do calcâneo (Fig. 34-60). Certifique-se de que todas as
superfícies do osso estejam bem encaixadas e que o pé
esteja em posição satisfatória antes de fechar a incisão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A correção geralmente
é mantida com pinos de Steinmann ou fios de Kirschner.
Um gesso é aplicado, e pressão firme é exercida sobre a
sola do pé, enquanto o gesso está sacando, de maneira a
alongar as estruturas plantares o tanto quanto possível.
Quando não for utilizada fixação interna, o gesso e as
suturas serão removidos em 1O a 14 dias, o pé será inspe-
cionado e serão feitas radi ografias. Se a posição não estiver
satisfatória, o pé será manipulado com o paciente sob
anestesia geral. Um novo gesso, confortável e adequada-
mente acolchoado, é, então, aplicado e é moldado para o
contorno do pé; esse gesso é removido em 12 sema nas.
Complicações da Artrodese Tríplice. A complicação mais comum
da artrodese trípbce é a pseudoartrose, especialmente da articulação
talonavicular. A pressão adicional na articulação do tornozelo causada
pela perda de mobilidade do retropé pode levar ao desenvolvimento
da artrite. A ressecção excessiva do tálus pode causar osteonecrose,
especialmente em adolescentes; em geral, isso torna-se evidente nas
radiografias tiradas 8 a 12 semanas depois da artrodese tríplice. A
frouxidão ligamentar do tornozelo pode exigir a sua fusão. O dese-
quilíbrio muscular depois da estabilização do retropé pode provocar
deformidade do antepé; a função sem oposição do tibial anterior ou
dos fibulares é a causa mais comum desta complicação e deve ser
corrigida pela transferência de tendão. A deformidade residual geral-
mente é causada por correção insuficiente na cirurgia, imobilização
inadequada, pseudoartrose ou desequilíbrio muscular.
1 TALECTOMIA
A talectomia proporciona estabilidade e deslocamento posterior do
pé e geralmente é recomendada para crianças de 5 a 12 anos de idade
quando a deformidade não é corrigível pela artrodese. A talectomia
limita o movimento da art iculação do tornoze lo, em especial a dor-
siflexão, e cria uma anquilose tibiotársica. O deslocamento posterior
do pé coloca a tíbia distal sobre o centro da área de carga, produ-
zindo uma distribuição equilibrada de peso e boa estabilidade
lateral. A aparência geralmente é satisfatória, a dor é aliviada e cal-
çados especiais ou órtoses não são necessários.
A causa mais comwn de falha da talectomia é o desequilíbrio
muscular, mais pela presença de um músculo tibial anterior ou poste-
rior forte. A atividade da musculatura intrínseca pode causar contratura
da fáscia plantar, resultando em urna deformidade em equino do
antepé. Em crianças com menos de 5 anos de idade, a recorrência da
deformidade é frequente e a dor é comw11 em indivíduos com mais de
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALfTICOS em
15 anos, em especial com excisão inadequada de todo o tálus. A
artrodese tibiocalcaneana pode ser realizada quando a talectomia
falha e normalmente é indicada por causa da dor persistente. A técnica
de talectomia está descrita no Capítulo 29.
ARTRODESE DE LAMBRINUDI
A artrodese de Lambrinudi é recomendada para a correção
de deformidade isolada fixa em equino em pacientes com
mais de 1O anos. A atividade mantida no gastrocnêmio-
sóleo, combinada com os dorsiflexores e fibulares inativos,
causa a deformidade em pé caído. O tálus posterior encosta
na superfície da tíbia, e a cápsula posterior da articulação
do tornozelo se contrai para criar uma deformidade fixa
em equino. No procedimento de Lambrinud i, uma cunha
de osso é removida da parte plantar distal do tálus de modo
que o tálus permanece em equino completo na articulação
do tornozelo enquanto o restante do pé é reposicionado
para o grau desejado da flexão plantar. A li beração ou a
transferência de tendão podem ser necessárias para pre-
venir a deformidade em va lgo ou varo se força muscular
ativa permanecer. A artrodese de Lambrinudi não é reco-
mendada para um pé instável ou quando a instabilidade
do quadri l ou do joelho precisa de uma órtese . Um bom
resultado depende da força dos ligamentos dorsais do
tornozelo. Se for observada sub luxação do tálus anterior
em uma radiografia em perfil com apoio, recomenda-se
uma artrodese pantalar em dois estágios. As complicações
da artrodese de Lambrinudi incluem instabi lidade do tor-
nozelo, deformidades residuais em varo ou va lgo, causadas
pelo desequilíbrio muscular, e pseudoartrose da articu lação
talonavicular.
-------'~
TÉCNICA
(LAMBRINUDI)
• Com o pé e o tornozelo em flexão plantar extrema, faça
uma radiografia latera l e um modelo de papel a partir do
filme. Corte o modelo em três partes ao longo dos contor-
nos das articulações subtalar e mediotársica; a partir dessas
partes, a quantidade exata de osso a ser removida do tálus
pode ser determinada com precisão antes da cirurgia . No
modelo, a linha que representa a articulação do tálus com
a tíbia não é tocada, mas as correspondentes às suas partes
plantar e distal devem ser cortadas de modo que, quando
o navicular e a articulação calcaneocubóidea forem monta-
dos depois, o pé ficará 5 a 1O graus em equino em relação
à tíbia (Fig. 34-7), a menos que a extremidade seja encur-
tada; mais equ ino poderá, então, ser desejável.
• Exponha o seio do tarso através de uma longa incisão lateral
curva .
• Seccione os tendões fibulares com um corte em formato
de Z, abra as articulações talonavicular e calcaneocubói-
dea e libere os ligamentos interósseos e colaterais f ibula-
res do tornozelo para permitir o completo deslocamento
medial do tarso na articulação subta lar.
•Com uma pequena serra elétrica (mais precisa do que um
cinzel ou osteótomo), remova a cunha de osso predeter-
minada das partes plantar e distal do colo e do corpo do
tálus. Remova a cartilagem e o osso da superfície superior )
illllm') PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
\
\
\
\
----:...-. :_/
\
A
B é difícil alcançar e manter a posição adequada do pé e do tornozelo
füijihJ.) Em Cirurgia de Lambrinudi para pé torto equino. A,
A área colorida indica parte do tálus a ser ressecada . B, Margem
distal pontiaguda da parte remanescente do tálus foi encravada na
superfície preparada do navicular, e as superfícies ósseas cruentas do
tálus, calcâneo e cuboide foram apostas. VEJA A TÉCNICA 34-7.
do ca lcâneo para formar um plano paralelo ao eixo lon-
) 1 PÉS EQUINOVARO
gitudina l do pé.
•Em seguida, faça um su lco em forma de V transversal-
mente, na pa rte inferior do navicular proximal , e desnude
a articu lação calcaneocubóidea de osso suficiente para
corrigi r qualquer deformidade lateral.
•I nsira firmemente a margem distal afiada da parte rema-
nescente do tálus como uma cunha no su lco do navicular
e opon ha o ca lcâneo e o tálus. Tome cuidado para co locar
a margem distal do tálus bem med iaim ente no su lco; caso
contrário, a posição do pé não ficará satisfatóri a. O tálus
é agora bloqueado na arti culação do tornozelo em equino
completo, e o pé não pode ser mais flexionado plantar.
•Insira fi os de Kirschner suaveis para f ixar as articulações
talonavicular e ca lcaneocuboídea.
• Suture os tendões fibulares, feche a incisão de forma roti -
neira e aplique um gesso com o tornozelo em neutro ou
dorsiflexão leve.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso e as sutu ras são
removidos em 1O a 14 dias, e a posição do pé é ava liada
por radiografias. Se a posição estiver satisfatóri a, um
gesso curto será apl icado, mas o apoio não será permitido
durante 6 semanas. Após isso, um gesso curto para
marcha será ap licado e utilizado até que a fusão esteja
completa, geralmente em 3 meses.
1 ARTRODESE DO TORNOZELO
A fusão do tornozelo pode ser indicada para um pé instável ou
para recorrência da deformidade depois da artrodese tríplic e.
A artrodese de com pressão (Capítulo 11) geralmente é reco-
mendada para crianças mais velhas e adolescentes. De início,
podem ser realizados a fasciotomia plantar subcutânea e o alo n-
gamento do tendão de Aq uiles, seguidos pela artrodese do
tornozelo.
1 ARTRODESE PANTALAR
A artrodese pantalar é a fusão das articul ações tibiotalar, talona-
vicular, subtalar e calcaneocubóidea. Para o pé instável com qua-
dríceps paralisado, a artrod ese pantalar pode ser indicada a fim de
eliminar a necessidade de órteses longas para o joelho. O paciente
ideal para essa cirurgia é aquele com pé e tornozelo instáveis e
músculos normais em torno do quadril e do joelho. Os pré-requi-
sitos absolutos para esse procedimento incluem um glúteo máximo
forte, de modo a iniciar o desprendimento dos dedos durante a
marcha, e um joelho normalmente alinhado com a extensão com-
pleta ou alguns graus de hiperextensão.
O tornozelo deve ser fundido em 5 a 10 graus em equino a fim
de produzir o impulso para trás na articulação do joelho necessário
para apoio estável. A posição em equino excessiva do tornozelo
resulta em dor e aumento da pressão sob as cabeças dos metatarsos;
a flexão plantar aceitável deve ser confirmada por uma radiografia
lateral durante a ci rurgia. A artrodese pantalar pode ser feita em
dois estágios: o primeiro no pé e o segundo no tornozelo, porque
ao mesmo tempo. As complicações da artrodese pantalar incluem
pseudoartrose, calosidades plantares dolorosas, causadas por uma
distribuição desigual de peso, e excessivo calcanhar em equino, que
causa aumento da pressão no antepé.
• TÉCNICAS DE TRANSFERÊNCIA
DE TENDÃO
Os pés em equinovaro ca usados pela poliomielite se caracterizam
pela deformidade em equino do tornozelo, inversão do calcanhar
e, nas artic ulações mediotársicas, adução e supinação do antepé.
Quando a deformidade existe há muito tempo também há uma
deformidade em cavo do pé; dedos em garra podem se desen -
volver secundariamente à substitui ção de padrões motores. Em
pés tortos paralíticos em equinovaro, os músculos fibulares
ficam paralisados ou gravemente enfraquecidos, mas o músculo
tibial posterior ge ralm ente está normal; o tibial anterior pode
estar enfraquecido ou normal. O gastrocnêmio-sóleo encontra-
se comparativamente forte, mas torna-se contraturado em virtude
de uma combinação de desequilíbrio motor, crescimento, gravi-
dade e postura. O tratamento depende da idade do paciente, das
forças que causam a deformidade, da gravidade da deformidade
e sua taxa de piora.
A transferência anterior do tendão tibial posterior remove uma
força de deformação dinâmica e auxilia a dorsiflexão ativa do pé; no
entanto, a transferência sozinha raramente restaura a dorsiflexão
ativa. O redirecionamento do tendão anterior para o maléolo medial
diminui a sua força de flexão plantar e alonga o músculo tibial pos-
terior; entretanto, a deformidade não pode ser cor rigida, porque o
músculo retém a sua ação de vari zação. Todo o tendão pode ser
transferido através da membrana interóssea para o cu neifo rm e
intermediário ou ele pode ser dividido e, nesse caso, a metade lateral
será transferida para o cuboide.

TRANSFERÊNCIA ANTERIOR
DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR
TÉCNICA
(BARR)
•Faça uma incisão na pe le no lado media l do tornoze lo
começando distalmente na inserção do tendão tibia l
posterior e estendendo-se proximamente sobre o tendão
posteriormente ao ma léolo e, daí, proximamente ao longo
da borda medial da tíb ia por 5 a 7,5 cm.
• Libere o tendão da sua inserção, preservando tanto quanto
possível o seu comprimento.
•Abra a sua ba inha e libere-a em uma direção proxima l
até que 5 cm dista is do múscu lo sejam mobi lizados. Pre-
serve com cuidado os nervos e os vasos que suprem o
múscu lo.
• Faça uma segunda incisão na pele anteriormente; comece-a
distalmente no nível da articulação do tornozelo e estenda-a
proximamente por 7,5 cm latera lmente ao tendão do tibial
anterior. Rea lize a dissecção profunda entre os tendões do
tibial anterior e do extensor longo do hálux, preservando
cu idadosamente a artéria pediosa dorsal; exponha a mem-
brana interóssea proximal ao maléolo.
•Corte uma janela generosa na membrana interóssea, mas
evite soltar o periósteo da tíbia ou da fíbu la.
• Passe o tendão tibial posterior através da janela entre os
ossos, tomando cuidado para que não seja torcido, entran-
çado ou restrito e que os vasos e os nervos para o múscu lo
não sejam dan ificados. Passe o tendão abaixo do liga-
mento cruzado, que pode ser aberto, se necessário, para
aliviar a pressão sobre o tendão.
•Exponha o terceiro cu neiforme ou a base do terceiro
metatarso através de uma incisão transversa l de 2,5 cm
de comprimento.
•Retraia os tendões extensores, faça a incisão em forma
de cruz no periósteo e dobre os reta lhos osteoperiosteais.
• Perfure um orifício no osso em linha com o tendão e com
largura suficiente para recebê-lo; f ixe-o no osso com um
pull-out. Certifique-se de que o botão da superfície plantar
do pé seja bem acolchoado.
•Suture os retalhos osteoperiostea is no tendão com duas
suturas não absorvíveis em forma de oito.
•Feche a incisão e aplique um gesso para manter o pé na
posição em ca lcaneovalgo.
Em vez da longa incisão media l ut ili zada por Barr, nós
fazemos uma curta incisão longitudina l para liberar o
tendão tibia l posterior na sua inserção e o retiramos
através de outra incisão de 5 cm de comprimento na
junção musculotendínea, imed iatamente posterior à
borda subcutânea da tíb ia (Fig. 34-8). O tendão também
pode ser fixado ao osso passando-o através de um ori-
fício perfurado no osso e suturando-o em si mesmo com
suturas não absorvíveis.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido em
3 semanas, as incisões são inspecionadas, as sutu ras removi-
das e um gesso curto é aplicado com o pé na posição neutra
e o tornoze lo em leve dorsiflexão. Se is semanas depois
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALfTICOS
da ci rurgia, o gesso é removido e um programa de exer-
cícios de reabi litação é iniciado. Esse prog rama continua
sob supervisão até que uma gama completa da função
ativa sob res istência seja obtida . A transferência é prote-
gida durante 6 meses por uma órtese de barra dupla para
pé caído com uma t ira externa em T
~
TÉCNICA
~-~~--~-~
(OBER)
•Através de uma incisão med ial longitudina l de 7,5 cm de
comprimento, libere o tendão t ibial posterior da sua inser-
ção no navicular (Fig. 34-8).
• Faça uma segunda incisão med ial longitud ina l de 1O cm
de comprimento central izada sobre a junção muscu loten -
dínea do tib ial posterior.
•Retire o tendão pela incisão proximal e li bere o ventre
muscu lar bem acima da t íbia.
•Abra o periósteo de forma ob líq ua na superfície med ial
da tíbia de modo que quando o tendão fo r movido para
o compartimento anterior da tíbia apenas o ventre mus-
cular entre em contato com o osso desnudo. O tendão
não deve estar em contato com a t íbia .
•Faça uma terceira incisão sobre a base do terceiro meta -
tarso, extraia o tendão tibial posterior a partir da segunda
para a terceira incisão e f ixe a sua extremidade dista l na
base do terceiro metatarso.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Cuidado pós-operatório
é o mesmo util izado na Técnica 34-8.
HEMITRANSFERÊNCIA DO
TENDÃO TIBIAL ANTERIOR
~
TÉCNICA
~~~~~~~--"~
•Faça uma incisão longitudina l dorsomedia lmente de 2 a
3 cm sobre o cune ifo rme med ial (Fi g. 34-9A).
• Identifique o tendão tibia l anterior e divida-o longitudinal-
mente na parte média. Solte a metade latera l do tendão
de sua inserção, preservando o máximo de comprimento
possível, e continue a divisão proximamente pela extensão
da incisão .
•Faça uma segunda incisão de 2 a 3 cm anteriormente
sobre a tíbia dista l, identifique a ba inha do tendão tibia l
anterior e abra -a longitudinalmente.
•Contin ue a divisão no tendão t ibial anteri or proxima-
mente nesta incisão até a junção musculotendínea. Uma
fita umbi lica l pode ser util izada para continuar a divisão
no tendão. Coloque a fita na divisão e traga as suas duas
extremidades para a incisão proximal. Antes de a metade
latera l do tendão ser so lta, conti nu e a divisão até a j unção
musculotendínea puxando a fita.
•Uma vez que a divisão no tendão esteja comp leta, solte
a metade lateral e traga-a para a incisão proxima l. )
llm!> PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
l -----Linha de incisão
sobre o músculo
tibial posterior
A B
h@ii;MB1l9 Transferência anterior do tendão tibial posterior de Ober. A, A inserção do tendão tibial posterior foi exposta. Observe
a linha da incisão na pele sobre o músculo. B, O tendão foi liberado da sua inserção, e o músculo foi dissecado da tíbia. C, O tendão
e o músculo foram passados através do compartimento anterior da tíbia para o dorso de pé, e o tendão foi fi xado no terceiro meta-
tarso. VEJA A TÉCNICA 34-9.
•Faça uma terceira in cisão long itudinal de 2 a 3 cm sobre
)
o cuboide no aspecto dorsolatera l do pé .
• Perfure dois orifícios no cuboide, coloca ndo-os o mais
longe possível entre si de modo que se encontrem bem
dentro do corpo do cuboide (Fig . 34-9B). Aumente os orifí-
cios com uma cureta, se necessário, mas se certifiqu e de
deixa r uma ponte de osso entre os dois orif ícios.
• Passe a porção lateral da divisã o do t endão tib ial anterior
distalmente através do túnel subcutãneo da incisão pro-
ximal para a incisão dorsolateral sob re o cuboide.
•Fixe uma sutura não absorvíve l na extrem idade do tendão
e passe-a pelos orifícios no cuboide (Fi g. 34-9C).
•Segure o pé em dorsiflexão, puxe o te ndão sob tensão e
suture a extrem idade livre na sua parte proximal sob ten são
moderada (Fig. 34-90).
•Como alternativa, perfure um orifício no cuneiforme através
do córtex plantar, passe o tendão através desse orifício e
fi xe-o no aspecto plantar do pé com uma sutura sob re
feltro e um botão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso cu rto é utili-
zado durante 6 semanas. Uma órtese suropodálica pode
ser necessá ri a por 6 meses.
1 HEMITRANSFERÊNCIA DO TENDÃO TIBIAL
POSTERIOR
A técnica de hemitransferência do tendão tibi al posterior é utili zada
mais frequentemente nos pacientes com paralisia cerebral e está
descrita no Capítulo 33.
1 PÉS EM CAVOVARO
Os pés paralíticos em cavovaro podem ser causados por um dese-
quilíbrio dos músculos extrínsecos ou por função persistente dos
flexores curtos dos artelhos e outros músculos intrínsecos quando o
pé é, sob outros aspectos, instável. O tratamento do pé cavo é dis-
cutido no Capítulo 86.
1 PÉS EQUINOVALGOS
Os pés equinova lgos ge ralmente se desenvolve m quando os mús-
culos tibial anterior e poste rior são fracos, o fibular longo e fibular
curto são fortes e o gas trocnêmio- só leo é for te e cont raturado.
O gastrocnêmio-sóleo puxa o pé em equino e os fibulares em valgo;
quando os músculos extensor longo do s dedos e fibu lar terceiro
tamb ém são fortes, eles aj ud am a puxar o pé em valgo ao andar.
As mudanças estruturais nos ossos e ligamentos seg uem o des e-
quilíbrio muscul ar; por fim, o ligamento calcaneonavicular plantar
torna -se alongado e aten uado, no apoio, o movimento desloca-se
para a borda medial do pé, o antepé cai em abdução e pronação, e
a cabeça e o colo do tálus tornam -se reduzidos e proeminentes no
lado medial do pé.
O tratamento desta deformidade em um pé imaturo esquele-
ticamente é difícil. A artrodese subtal ar e a transferência anterior
dos tendões fibular longo e curto geralmente são suficientes até a
maturidade esquelética se r alcançada; se necessári o, um a artrodese
trípli ce pode, então, ser feita. A falha da transferência de tendões é
a causa comum de recorrência.
A paralisia isolada do tibial anterior geralmente causa apenas uma
deformidade moderada em valgo, a qual é mais pronunciada durante a
dorsiflexão do tornozelo e pode desaparecer durante a flexão plantar. O
tratamento dessa defo rmid ade pode exigir a transferência do fib ular

eq uin ovalgos em pacientes com esqueleto maduro geralmente preci-
sam de artrodese tríplice (Técnica 34-5) e alongamento do tendão
de Aquiles, segui do em 4 a 6 semanas por transferências apropriadas
de tendão.
1
I
A B
e junção do terço médio e dista l da perna, sob re os
D •O novo loca l de inserção dos t endões f ibula res é deter-
O!iji@iB:m Hem itra nsferência do tendão tib ial anterior. A,
Três incisões: longitudinal sobre a inserção do tendão tibi al ante-
rior e longitudina lmente sobre a perna distal e sobre o cuboide.
B, Doi s orifícios são perfurados no cuboide. C, A metade so lta do
tendão tibial anterior é pu xa da para dentro de um orifício e para
fora pel o outro e suturada em si mesma. D, Nova divisão de parte
do tendão em sua posição recorrigid a. VEJA A TÉCNICA 34-10.
longo para o primeiro cuneiforme, a transfe rência do extensor longo
do s dedos ou o procedimento de Jon es (Capítulo 86) . A paralisia
isolada do tibial posterior pode causar uma deformidade em plano-
valgo. No rmalm ente, esse músculo inverte o pé durante a flexão
plantar; quando é paralisado, uma deformidade em valgo se desen-
volve. Corno a maior parte das fun ções do pé é realizada durante a
flexão plantar, a perda do tibial posterior constitui um a grave defi-
ciência. O tratamento dessa deformidade pode envolver a transfe-
rência do tendão fibu lar longo, do flexo r longo dos dedos, do fl exor
longo do hálux ou do extensor longo do hálux. A para lisia do tibia l
anterior e do tibial posterior resulta em um a ext rema deformidade
semelhante ao pé plano em mata-borrão. Para essa deformidade,
é exigida uma transferência para substituir o tibi al posterior,
seg uid a por outra para substituir o tibial anterior, se necessário.
A artrodese subtalar extra-articu lar pode se r indicada para a
deformidade em equinova lgo em crian ças de 4 a 10 anos de idade.
O equino deve se r co rrigido pelo alongamento do tendão de
Aquiles na cirurgia de modo a permitir ao calcâneo ser levado longe
o suficiente d istalmente abaixo do tálu s para corrigi r a deformi-
dade. A técnica de Grice e Green (Técnica 34-3) ou, de preferência,
de Dennyson e Fulford (Técnica 34-4) podem ser utili zadas. Os pés
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS QDll
TRANSFERÊNCIA DE TENDÃO
FIBULAR
------~
TÉCNICA
•Exponha os tendões do fibular longo e fib ular curto por
meio de uma incisão oblíqua em paralelo com as dobras
da pele em um ponto intermediário entre a ponta distal
do maléo lo lateral e a base do quinto metatarso.
•Solte os tendões o mais dista lmente possível, suture fir-
memente a extremidade dista l do fibular longo na sua
bainha, para prevenir o desenvolvimento de um joanete
dorsal, e li bere os tendões proximamente até a borda
posterior do maléolo lateral. (Quando estão para serem
transferidos no momento da artrodese, eles podem ser
soltos através de uma curta extensão da incisão de rotina,
conform e mostrado na Figura 34-6.)
•Faça um a segunda in cisão de 5 cm de comprimento na
tendões . Retire suavemente os tendões das suas ba in has,
tomando cuidado para não romper a origem do músculo
f ibular cu rto.
minado pe la gravidade da deform idade e pe la fo rça
muscu lar ex istente . Quando o extensor longo do hálux
est á funcionando e será transferido para o colo do
prime iro metatarso, os tendões f ibulares devem serem
transferidos para o cuneiforme latera l; quando nenhum
outro dorsiflexo r fun cionante estiver dispon íve l, eles
devem ser transferidos para o cuneiforme intermediá -
ri o anteriormente.
• Exponha o novo loca l de inserção dos tendões através de
uma curta in cisão long itudina l.
• Retraia os tendões do extensor longo dos dedos e faça
um corte em cruz ou em fo rm a de H -no periósteo do
osso receptor.
• Levante e dobre os retalhos osteoperiostea is e faça um
orif ício no osso grande o suf iciente pa ra receber os
tendões. Em seg uida, traga os tendões aba ixo do liga-
mento cruzado nessa in cisão e fixe-os lado a lado e em
igual tensão através de um orifício perfurado no osso,
suturando-os neles mesmos ou fixando-os firmemen te no
osso utilizan do um grampo.
•Como alternat iva, faça um orifíci o através do cunei-
forme intermediá ri o e puxe os tendões através do ori-
fício e, em seguida, através de um botão no aspecto
plantar do pé.
•Quando houver garra sign ifi cativa do hálux, o tendão do
exte nsor longo do hálux deve ser transferido para o colo
do primeiro metatarso e, em seg uida, a articulação inter-
falangeana será fund ida (proced imento de Jones, Capí-
tulo 86)
•A garra residual dos quatro dedos latera is gera lmente tem
pouca ou nenhuma importância depois da transferência
dos tendões f ibular e extensor longo do hálux.
llll!JD PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
TRANSFERÊNCIA DO TENDÃO
FIBULAR LONGO, FLEXOR
..
LONGO DOS DEDOS OU FLEXOR
OU EXTENSOR LONGO DO HÁLUX
TÉCNICA
(FRIED E HENDEL)
•Nesta cirurgia, os tendões do fibular longo, flexor longo
dos dedos, flexor lon go do hálux ou extensor lon go do
hálux podem ser transferidos para substitui r um músculo
tibial posterior paralisado
•Quando o tendão f ibular longo for transferido, faça uma
incisão longitudinal de 5 a 8 cm de comprimento lateral-
mente sobre a diáfise da fíbula.
•Após a incisão da fáscia dos músculos fibulares, inspecio-
ne-os; se a cor não confirmar a sua classificação pré- ope-
ratória, a transferência va i falhar.
•Agora, faça uma segunda incisão ao longo da borda
lateral do pé sob re o cuboide e o tendão fibu lar longo.
•Libere o tendão, solte-o o mais distalmente possível na
sola do pé, sutu re a sua extremidade distal na sua bainha
e retire o tendão através da primeira incisão.
•Por dissecção romba, crie um espaço entre o gastrocnê-
mio-sóleo e a camada profunda dos músculos da perna;
a partir daí faça um amplo túnel posterior à fíbula e aos
músculos profundos, direcionado para um ponto proxi-
mal e posterior ao maléolo medial.
•Agora faça uma pequena incisão neste ponto e extra ia o
tendão fibular longo através do túnel; ele agora emerge
onde o tendão tibial posterior entra na sua bainha.
•Faça uma quarta incisão de 5 cm de comprimento sobre
a linha média do lado medial do pé centra lizada abaixo
da tuberosidade do navicu lar.
•Libere e retraia em direção plantar a borda anterior do
músculo abdutor do hálux e exponha a tuberosidade do
navicular e a in serção do tendão tibial posterior; proximal
ao maléolo medial, abra a bainha desse tendão e nela
introduza e avance um palpador curvo até que surja com
o tendão na sola do pé.
•Utilizando o palpador, puxe o tendão fibular longo através
da mesma bainha, que é grande o suficiente para conter
esse segundo tendão.
•Perfure um túnel estreito através do navicular, começando
na sua superfície plantar, lateralmente à tuberosidade e
emergindo através da sua superfície anterior.
•Puxe o tendão fibular longo através do túnel em uma
direção anterior e fixe-o com uma sutura tipo pu/1-out de
Bunnell. Suture-o também no tendão tibial posterior
perto de sua inserção.
•Feche as incisões e aplique um gesso curto com o pé em
ligeiro equino e varo.
•Quando houver necessidade de transferir o tendão flexor
longo dos dedos, faça a incisão próxima do maléolo
medial, como acabamos de descrever, mas estenda-a por
cerca de 7 cm.
•Libere os três músculos profundos e observe a sua cor; se
estiver satisfatória, faça a incisão no lado medial do pé,
conforme descrito.
•Libere e retrai a os músculos plantares curtos e exponha
o tendão flexor longo dos dedos conform e ele surge atrás
do maléolo medial.
•Libere o tendão o mais distalmente possível, solte-o e
retire-o através da primeira incisão; agora, passe-o através
da bainha do tendão tibial posterior e fixe-o no navicular,
~ conforme descrito.
• Quando houver necessidade de transferir o tendão do flexor
longo do hálux, utilize o mesmo procedimento conforme
descrito para o flexor longo dos dedos.
•Quando houver necessidade de transferir o tendão exten-
sor longo do hálux, co rte-o perto da articulação metatar-
sofa langeana do hálux.
•Suture a sua extremid ade distal ao tendão extensor longo
do segundo dedo do pé.
•Retire a extremidade proximal através de uma incisão
longitud inal anterolateral na parte dista l da perna.
• Abra a membrana interóssea amplamente, faça a incisão
perto do ma léolo medial, como descrito anteriormente,
e com um palpador extra ia o tendão através do espaço
interósseo e através da bainha do tendão tibial posterior
até a inserção desse tendão.
•Em seguida, continue a cirurgia conforme descrito para
a transferência do tendão fibular longo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso curto para
marcha é aplicado. Em 6 semanas, o gesso é removido, uma
tala é utilizada a noite e a reeducação muscular é iniciada.
1 PÉS CALCÂNEOS
O pé calcâneo é uma deformidade paralítica, rapidamente progres-
siva, que surge quando o gastrocnêmio-sóleo é paralisado e os outros
músculos extrínsecos do pé, especialmente os músculos que dorsifle-
xionam o tornozelo, permanecem funcionais. A deformidade leve em
pacientes com esqueleto imaturo deve ser tratada de forma conserva-
dora com órtoses até que a taxa de progressão da deformidade possa
ser determinada. Para deformidades rapidamente progressivas, em
especial em crianças novas, transferências precoces de tendão são
recomendadas. O objetivo da cirurgia no pé esqueleticamente imaturo
é interromper a progressão da deformidade ou corrigir a grave defor-
midade sem danificar o crescimento do esqueleto; pode ser necessária
uma artrcdese depois da maturidade do esqueleto. Se houver múscu-
los disponíveis com força adequada, os tendões devem ser transferi-
dos precocemente para melhorar a função e evitar uma deformidade
progressiva. Se não houver músculos adequados disponíveis, a teno-
dese do tendão de Aquiles para a fíbula pode ser apropriada.
O ângulo calcaneotibial (Fig. 34- 10) é formado pela intersec-
ção do eixo da tíbia com uma linha desenhada ao longo do aspecto
plantar do calcâneo. Normalmente, esse ângulo mede entre 70 e 80
graus; na deformidade em equino, ele é superior a 80 graus e, na
deformidade em calcâneo, é inferior a 70 graus. Quando a tenodese
é fixada em 70 graus ou mais no momento da cirurgia, observou-se
uma tendência para desenvolver uma deformidade progressiva em
equino com crescimento. O equino progressivo também está dire-
tamente relacionado com a idade do paciente na cirurgia: quanto
mais jovem o paciente, maior o ângulo calcaneotibial e mais prová-
vel o desenvolvimento de deformidade progressiva em equino com
crescimento subsequente.
No pé esqueleticamente maduro, a cirurgia inicial para pés
tortos calcâneos consiste na fasciotomia plantar e na artrodese tríplice,
 CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS Cmllll
que corrige o calcâneo e as deformidades em cavo; a artrodese deve
deslocar o pé o mais posteriormente possível para aum entar o seu TENODESE DO TENDÃO DE AQUILES

braço de alavanca posterior (o calcâneo) e assim reduzir a força
muscular necessária para elevar o calcanh ar. Seis semanas depois da
artrodese, os tendões do fibular longo e fibular curto e o tendão tibial
posterior são transferidos para o calcâneo; e quando o extensor
longo dos dedos estiver funcional, ele pode ser transferido para um
cuneiforme e, em seguida, o tendão tibial anterior pode ser transfe-
rido para o calcâneo.
------~
TÉCNICA
(WESTIN)
• Com o paciente em posição supina e inclinado para o lado
não operado, aplique e infle um torniquete pneumático.
•Faça uma incisão longitudinal posterolateral logo atrás da
borda posterior da fíbula começa ndo de 7 a 1O cm acima
da ponta do ma léolo lateral e estendendo-se distalmente
para a inserção do tendão de Aquiles no calcâneo.
• Exponha o tendão e seccione-o transversalmente na junção
musculotendínea, em geral, 6 cm da sua inserção. Stevens

1
aconselhou que o tendão seja dividido excentricamente,
deixando um qu into lateral para prevenir a retração. Faça
Epífise a transecção dos quatro quintos mediais proximamente.
fibular~
1J •Exponha os tendões fibular curto e longo e, se eles esti-
verem paralisados o u espásticos por completo, faça a
/";(_ excisão deles. Expo nha a fíbul a dista l, tomando cuidado
'/;/ para não danificar a sua fise distal.
•C erca de 4 cm proximal à fise distal, utilize uma broca fina
para fazer um orifício transversal em uma direção antero-
posterior. Faça o orifício grande o sufi ciente para o tendão
de Aqu iles passa r através dele facilmente (Fig . 34-11 A).
•Se o tendão for muito grande, corte-o de maneira lon-
gitudinal pa ra cerca de 2,5 cm. Traga o tendão através
do orifício e sutu re-o em si mesmo sob tensão suf iciente
Liberação para limitar a dorsiflexão do torn oze lo em O grau (Fig.
plantar 34-11 B). Não suture o tendão com o pé muito equino,
devido à possibilidade de causar uma deformidade f ixa
em equ ino .
• Em pacientes com tibial anterior ativo, a transferência simul-
tânea desse tendão através da membrana interóssea para o )
O!§ihflEII!) Medição do ãngulo calcaneotibial (ver texto) .

iâ[êjil;tgim Tenodese do calcâneo. A, Após a divisão do tendão de Aquiles, tenotomia do fibular curto e longo e desinserção do
tendão tibial anterior, um orifício transversal é feito na fíbula 2 cm proximal mente à epífise . B, O tendão de Aquiles é passado através
do orifício na fíbula e suturado em si mesmo. C, Se necessário, o tendão tibial anterior pode ser passado através da membrana interóssea
e inserido no calcâneo. VEJA A TÉCNICA 34-13.
llllD PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CR IANÇAS
) ca lcâneo é indicada de modo a evitar o alongamento do
tendão de Aqu il es depois da cirurgia (Fig . 34-1 1C).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO É permitido apoio em um
gesso curto com o tornozelo em 5 a 1O graus de equino .
O gesso é removido em 6 semanas, e uma órtese suropo-
dálica é ajustada com o tornozelo na posição neutra. Qua l-
quer deformidade residua l em cavo será corrigida com
li beração plantar de 3 a 6 meses depois da tenodese.
Em pés com maturidade esquelética, a cirurgia inicial para pés
tortos calcâneos consiste em fasciotomia plantar e artro dese tríplice,
que corrige ambas as deformidades em calcâneo e cavo; a artrodese
deve deslocar o pé o mais posteriormente possível a fim de aumentar
o seu braço de alavanca posterior (o calcâneo) e reduzir a força
muscular necessária para elevar o calcanhar. Seis semanas depois da
artrodese, os tendões do fibular longo e fibular curto e do tibial
posterior são transferidos para o calcâneo e, quando o extensor
longo dos dedos estiver func ional, ele pode ser transferido para um
cuneiforme e, em seguida, o músculo tibial anterior pode ser trans-
ferido para o calcâneo.
TRANSFERÊNCIA POSTERIOR DO
FIBULAR LONGO, FIBULAR
CURTO E TIBIAL POSTERIOR
------~
TÉCNICA
•Exponha os tendões fibular longo e f ibu la r curto através
de uma incisão ob líqua de 2,5 cm de comprimento cen -
trada entre a ponta do maléolo latera l e a base do quinto
metatarso.
•Solte os tendões o mais distal mente possível e suture
firmemente a extremidade distal do tendão fibu lar longo
na sua ba inha.
• Traga os tendões através de uma seg unda incisão sobre a
ba inha f ibular na junção do terço médio e distal da perna .
•Se desejado, suture o fibu lar curto na sua junção muscu-
lotendín ea, no tendão fibular longo e desca rte a extrem i-
dade distal do tendão f ibular curto.
•Exponha o tendão tibia l posterior através de uma curta
incisão sobre a sua inse rção; libere a sua extremidad e distal
e suavemente traga-o através de uma seg unda incisão de
2,5 cm de comprimento na sua articulação musculotendí-
nea 5 cm proxima l ao maléolo medial.
•Redirecione todos os três tendões subcutaneamente para
fora de uma in cisão lateral separada e anterior à inserção
do tendão de Aqui les.
• Faça um orifício na superfície superi or da parte posterior
do calcâneo, imedi ata mente latera l à linha méd ia do osso
e aumente-o o sufi ciente para receber os tendões; fixe os
tendões no orifício com uma grande sutura tipo pu/1-out,
mantendo o pé em equino e o calcanhar na posição
corrigida. Um pino axial também pode ser inserido pelo
ca lcâ neo e deixado no local por 6 semanas.
•Com suturas interrompidas em figura de oito, fi xe os
tendões no t end ão de Aqui les perto da sua inserção; em
seg uida, feche as incisões.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pé é imobili zado em
um gesso longo com o tornozelo em flexão plantar e o
joelho em 20 graus. As su turas em pull-out e o gesso
(e o pin o axial, se uti lizado) são removidas em 6 semanas,
e in icia-se a fisioterapi a. O apoio não é permitido até que
a flexão plantar ativa seja possível e a dorsiflexão até a
posição neutra seja recuperada. O pé é protegido durante
pelo menos 6 meses adicionais com uma órtese de tor-
noze lo com dorsiflexão bloqueada em 90 graus e com
elevação ap ropriada do ca lcanhar.
TRANSFERÊNCIA POSTERIOR DO
TIBIAL POSTERIOR, FIBULAR
LONGO E FLEXOR LONGO DO HÁLUX
-------~
TÉCNICA
(GREEN E GRICE)
•Coloque o paciente em posição prona para facilitar o
acesso ao ca lcan har.
• Em prim eiro lu gar, exponha o tendão tibial posterior
através de uma incisão ob líqua de 3 ou 4 cm de compri-
mento que vai de inferior ao maléolo med ial até o aspecto
plantar da articulação talonavicu lar; abra a sua ba inha e
solte-o o mais próximo possível do osso para máximo
comprimento.
• Remova o peritendão dos seus 3 ou 4 cm dista is, escari-
fique-o e insira uma sutura fenestrada de fio 1-0 ou 2-0
não absorvível na sua extremidade distal.
•Quando o tendão do flexor longo do hálux também for trans-
fe rido, expon ha-o através dessa mesma incisão onde se
encontra posterior e lateral ao tendão flexor longo dos dedos.
•No nível adequado para o comprimento desejado do
tendão, coloque duas suturas fenestradas não absorvíveis
no tendão do fl exor longo do hálux e separe-o entre elas;
suture a extremidade dista l desse tendão no tendão fl exor
longo dos dedos.
• Em segundo lugar, faça uma incisão med ial longitudinal-
mente, com cerca de 1O cm de com primento, sobre o
músculo t ibia l posterior, estendendo-a dista lmente a partir
da junção do terço médio com o terço distal da perna.
•Abra o compartimento posterior profundo da perna e iden-
tifique o tibial posterior e o músculo flexor longo do há lux.
•Utiliza ndo esponjas úmidas, traga os tendões desses dois
músculos para esta incisão.
•Em t erceiro lugar, faça uma incisão paralela à sola do pé,
aproximadamente do tamanho de um dedo, de distal ao
maléolo latera l, até a base do quinto metatarso.
• Exponha os tendões fibular longo e f ibular curto em todo o
comprimento da incisão e solte o do fibular longo entre as
suturas tão distalmente quanto possível na sola do pé e traga
a sua extremidade proximal para trás do maléolo lateral.
•Faça uma sutura no tendão fibular curto, solte-o da sua
inserção no quinto metatarso e sutu re-o na extrem idade
distal do tendão fibular longo.
•Faça um a incisão lateral longitudinal sob re o aspecto
posterior da fíbula no mesmo nível que a incisão med ial
e traga o tendão f ibular longo por ela.

•Faça uma incisão transversal posterolateral com 6 cm de
comprim ento sobre o ca lcâneo na parte do ca lcanhar que
não atinge o solo nem pressiona contra o sapato. Apro-
funde a incisão, afaste os retalhos de pele subcutanea-
mente e exponha o tendão de Aq uiles e o ca lcâneo.
•Começando lateralmente, solte um pouco o tendão de
Aqu il es na sua inserção e afaste-o mediaimente, expondo
a apófise do calcâneo.
•Com uma broca de 3,5 mm, faça um orifício através do
calcâneo começando no centro da sua apófise e emer-
gindo através do seu aspecto plantar perto da sua borda
latera l. Aumente o orifício o suficiente para receber os três
tendões e alargue a sua extremidade posterior de modo a
fazer uma faceta rasa para a sua inserção mais fácil.
• Em segu ida, através do acesso medial na perna (a segunda
incisão), faça a incisão ampla no septo intermuscu lar entre
os compartimentos medial e posterior; insi ra um passador
de tendão através da incisão e ao longo do lado anterior do
tendão de Aqui les até a incisão transversal sobre o calcâneo.
Passe as sutu ras nas extrem idades dos tendões do t ibial
posterior e do flexor longo do hálux através do passador de
tendão e traga os tendões para o ca lcan har.
•Através da incisão lateral na perna (a quarta incisão), abra
amplamente o septo intermuscular entre os comparti-
mentos medial e posterior nessa área e passe o tendão
fibular longo pa ra o calcanhar.
•Passe todos os tendões através dos tecidos moles em uma
linha reta o mais proximamente possível para evitar angu-
lação.
•Com um passa-fio, traga os tendões através do orifício
no calcâneo; suture-os no periósteo e nas inserções li ga-
mentosas onde emergem.
•Qu ando os dorsifl exores estiverem fracos, suture-os com
tensão suficiente para manter o pé em 1O a 15 graus de
equino e, quando eles estiverem fortes, suture-os em
aproximadamente 30 graus de equino. Suture também
os tendões na apófise, na extremidade proximal do túnel,
e uns aos outros com suturas 2-0 ou 3-0.
•Reposicione o tendão de Aqui les posteriormente aos
tendões transferidos e sutu re-o na sua posição original.
•Feche as incisões e apli que um gesso longo com o pé em
equino.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 3 semanas, o gesso
é biva lvado e os exercícios são iniciados com a perna na
metade anterior do gesso; o gesso bivalvado é reposicio-
nado entre os períodos de exercício. Inicialmente, os exer-
cícios de dorsiflexão não são perm itidos, mas, mais tarde,
o movimento recíproco ori entado é permitido. Os exercí-
cios aumentam gradualmente e, em 6 semanas, o paciente
tem o ortostatismo liberado, mas sem apoio para suportar
a carga tota l no pé. Os períodos de apoio parcial com
muletas são aumentados, dependendo da eficácia da
transferência, da cooperação do paciente e da capacidade
de controla r os seus movimentos. Gera lmente, em 6 a 8
semanas um único passo é permitido, utilizando muletas
e um ca lcan har elevado; ma is tarde, mais passos são per-
mitidos, utilizando muletas e uma órtese de flexão planta r
com uma banda elástica posterior. As muletas são utiliza-
das durante 6 a 12 meses.
CAPÍTULO 34 DI STÚRBIOS PARALÍTICO S C!l1ll
H@ll;fflmf» Osteotomia da extensão supracondilar do fêmur
para deformidade fi xa de fle xão do joelho em crianças mais velhas.
JOELHO
As incapacidades causadas pela paralisia dos músculos que atuam
através da articulação do joelho incluem (1) contratura em fl exão
do joelho, (2) paralisia do quadríceps, (3) joelho recurvado e (4)
joelho instável.
• CONTRATURA EM FLEXÃO DO JOELHO
A contratura em flexão do joelho pode ser causada por um a contra-
tura do trato iliotibial, a qual pode causar não apenas contratura em
flexão, mas também joelho valgo e uma deformidade da rotação
externa da tíbia em relação ao fêmur. A contratura em flexão também
pode se r ca usada por paralisia do músculo quadríceps quando os
isquiotibiais são normais ou apenas parcialmente paralisados.
Quando o bíceps femoral é mais forte do que os isquiotibiais mediais
pode haver joelho valgo e uma deformidade da rotação externa da
tíbia em relação ao fêmur; muitas vezes, a tíbia subluxa posterior-
mente ao fêmur.
As co ntraturas de 15 a 20 graus ou menos em crianças novas
podem ser tratadas com alongamento dos isqui otibiais e capsuloto-
mi a posterior. As contraturas mais graves geralmente exigem uma
osteotomia de extensão supracondilar do fêmur (Fig. 34- 12) .
As contraturas em flexão com mais de 70 graus resultam na defor-
midade das superfícies articulares do joeU10. Em uma criança em cres-
cimento com poliomielite, uma diminuição da pressão e uma tendência
para a subluxação posterior causam o aumento do crescimento na
superfície anterior da tíbia proximal e do fêmur distal. A expansão dos
quadríceps adere aos côndilos femorais, e os ligamentos colaterais são
incapazes de deslizar facilmente . As contraturas graves em flexão
do joelho em crianças em crescimento podem ser tratadas com libera-
ção do trato iliotibial e dos tendões isquiotibiais, combinada com cap-
sulotomia posterior. A tração esquelética depois da cirurgia é mantida
por meio de um pino na tíbia distal; um segundo pino na tíbia proximal
puxa anteriorme nte para evitar a subluxação posterior da tíbia. O uso
a longo prazo de uma órtese longa de perna pode ser necessário para
permitir o remodelamento da articulação. A osteotomia supracondilar
pode ser necessária como um procedimento de segundo tempo em
pacientes mais veU10s perto da maturidade esquelética.
 PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
• PARALISIA DO QUADRÍCEPS
A incapacidade em virtude da paralisia do músculo quadríceps é
grave, porque o joelho pode se tornar muito instável, especialmente
se houver contratura fixa em flexão, mesmo que seja leve. Quando
há ligeiro recurvado, o joelho pode ficar estável se o gastrocnêmio-
sóleo estiver ativo.
Em geral, os tendões são transferidos em torno da articulação
do joelho para reforçar um músculo quadríceps fraco ou paralisado;
as transferências são desnecessárias na paralisia dos isquiotibiais
porque, ao andar, a gravidade flexiona o joelho quando o quadril é
flexionado. Vários músculos estão disponíveis na transferência para
o tendão do quad ríceps e patela: o bíceps femora l, o semitendíneo,
o sartório e o tensor da fáscia lata. Q uando a força de outros mús-
cul os é satisfatória, a transferência do bíceps femoral é bem-suce-
dida. A transferência de um ou mais dos tendões isqui otibiais é
contraindicada a menos que outro flexor na coxa e o gastrocnêmio-
sóleo, que também atua corno um flexor do joelho, estejam funcio-
nando. Para que um resultado satisfatório seja esperado depois da
transferência de um isquiotibial, a força não apenas dos isquiotibiais,
mas também dos flexores do quadril, do glúteo máximo e do gas-
trocnêmio-sóleo deve ser razoável ou melhor; quando a força dos
músculos flexores do quadril é menos do que razoável, o despren-
dimento da extremidade do solo pode ser difícil depois da cirurgia.
A tra nsferência dos músculos tensor da fáscia lata e sartório, emb ora
teoricamente mais satisfatória, é insuficiente, porque esses músculos
não são for tes o bastante para substituir o quadríceps.
A facilidade com degraus ascendentes ou descendentes depende
da força dos flexores e extenso res do quadril. Os isquiotibiais fortes
são necessários para que haja extensão ativa do joelho contra a gravi-
dade depois da transferência; no entanto, um isquiotibial medial fraco
pode ser transferido para servir como um a rédea na patela de modo
a preveni-la de uma luxação lateral. Um gastrocnêm io-sóleo normal
é desejável, porque ele auxilia na prevenção do joelho recurvado e
permanece como flexor ativo do joelho depois da cirurgia; no entanto,
ele não pode prevenir sempre o joelho recurvado, o qual pode resultar
de outros fatores. O recurvado depois das transferências isquiotibiais
pode ser mantido de form a mínima se (1) a força no gastrocnêrnio-
sóleo for razoável ou melhor; (2) o joelho não for imobilizado em
hiperextensão depois da cirurgia; (3) os pés equinos, quando pre-
sentes, forem corrigidos antes de retomar a descarga de peso; (4) a
imobilização no pós-operatório for utilizada para prevenir a hipe-
rextensão do joelho; e (5) a fis ioterapia fo r iniciada para promover
a extensão ativa do joelho.
TRANSFERÊNCIA DOS TENDÕES DO
BÍCEPS FEMORAL E DO
SEMITENDÍNEO
TÉCNICA
mm
•Faça um a in cisão ao longo do aspecto anteromed ial do
~
joe lho abrange ndo a borda medial do tendão do quadrí-
ceps, da pate la e do tendão pate lar.
• Retraia a borda latera l da incisão e exponha a patela e o
tendão do quadríceps.
•Incise long itudinal mente o lado lateral da coxa e da perna
de um ponto 7,5 cm distais à cabeça da fíbula até a
junção dos terços proxima l e médio da coxa.
•Isole e retraia o nervo fibular comum, que está próximo
do lado medial do tendão do bíceps.
• Com um osteótomo, li bere o tendão do bíceps, junto com
um fino pedaço do osso da cabeça da f íbula. Não solte
o ligamento colateral lateral, que fica f irmemente aderido
ao tendão do bíceps no seu ponto de inserção .
•Libere o tendão e o seu ventre muscu lar proximamente
ta nto quanto a incisão permitir; libere a origem da cabeça
curta do bíceps proximamente até onde o seu forneci-
mento sa nguín eo e nervoso entra, de modo que a nova
linha de tração do músculo possa ser tão ob líqua quanto
possível.
•Crie um túnel subcutâneo a partir da primeira incisão em
direção à incisão latera l da coxa, fazendo-o amplo o
suficiente para que o ventre muscular transferido desl ize
1ivremente.
•Para aumentar a ob liquidade de tração do múscu lo trans-
ferido, divida o trato iliotibi al, a fáscia do vasto lateral e
o septo intermu scu lar lateral em um ponto distal onde o
múscu lo va i passar.
• Começando di sta lmente sobre a inserção dos tendões
isqu iotibiais mediais, na t íbi a, faça uma t erceira incisão
long itudin almente ao longo do aspecto posteromedia l do
joelho e estenda-a at é o meio da coxa.
• Loca lize o ten dão sem itendíneo; ele se insere no lado
med ial da tíb ia bem anteriormente, junto à sua crista, e
post eriormente ao tendão do sartório e dista lmente ao
do gráci l. Solte a inserção do tendão sem itendíneo e
libere o músculo até o meio da coxa.
•Redirecione esse músculo e o tendão subcuta neamente
para surgirem na prime ira incisão sobre o joe lho.
•Faça uma in cisão longitudinal através da fáscia, ten dão
do quadríceps e peri ósteo sobre a superfície anterior da
patela e destaque esses tecidos med ial e latera lmente.
Com uma broca de 4,36 mm, faça um orifício transver-
sa lmente através da patela na ju nção dos seus terços
médio e proxima l; se necessário, aumente o túnel com
uma pequena cureta.
•Coloque o tendão do bíceps em linha com e anterior ao
tendão do quadríceps, a patela e o tendão patela r.
•Suture o tendão do bíceps na patela com o joelho em
extensão ou hiperextensão.
•Quando ape nas o tendão do bíceps fo r transferido, fe che
os tecidos moles sobre o aspecto anterior da patela e o
tendão transferido . Com pontos sepa rados, fixe o tendão
do bíceps no lado med ial do tendão do quadríceps.
•Quando o sem iten díneo também for transferido, colo-
que-o sobre o bíceps e suture os dois juntos com pontos
separados; coloque sutu ras ad icionais proximal e dista l-
mente através dos tendões semitendíneo, quadríceps e
patelar.
•Outra alternativa é soltar a inserção do semitend íneo da
tíbia através de uma incisão de 2,5 cm de compri mento
e trazê-lo através de uma incisão posteromedia l de 7,5
cm de comp rimento sobre a sua jun ção musculotendínea
(Fig. 34- 13). Incise a fáscia envolvente, para prevenir a
angu lação aguda do múscu lo, e passe o tendão subcuta-
neamente em uma linha reta com a incisão patelar.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Com o joelho na posição
neutra, um gesso longo é aplicado. Para preven ir o inchaço,
a extremidade é elevada erguendo-se o pé do leito em vez

~Tendão
semitendíneo
dividido na
sua inserção
O@lhfdmD Tran sf erência dos tendões sem itendíneo e bíceps
femoral para a patela para paralisia do qu ad ríceps. VEJA A TÉCNICA
34-16.
de util iza r travesseiros; caso contrário, a fl exão do quadri l
pode colocar mu ita tensão nos tendões transferidos. Em
3 seman as, a fisioterapia e os exercícios ativos e passivos
são in iciados. A flexão do joel ho é gradua lmente desen-
volvida, e os músculos isquiotib iais são reeducados. Em 8
sema nas, o apoio com carga é inici ado, com a extremi-
dade apoiada em uma órtese articulada de joelho bloqueada
em extensão. Gradua lmente, permite-se o movimento do
joelho na órtese quando os músculos dos tendões trans-
feridos ficarem fortes o suficiente para estender o joel ho
ati vamente contra uma res istência considerável. Para pre-
ve nir o estira mento ou a tensão dos músculos, uma tal a
noturna é uti lizada pe lo menos durante 6 semanas, e a
órtese pelo menos du rant e 12 semanas.
• JOELHO RECURVADO
No joelho recurvado, a deformidade é oposta à qu e ocorre em uma
contratura de fl exão, e o joelho fica hiperestendido. O joelho recur-
vado leve pode causar alguma incapacidade, mas quando o quadrí-
ceps fica gravemente enfraquecido o u paralisado, tal deformidade é
desejável, porque ela estabiliza o joelho ao andar. Entretanto, o joelho
recurvado grave é signifi cativam en te incapacitante.
Na poli o mielite, há dois tipos de joelho recurvado: o causado
pe las mudanças estruturais articulares e ósseas decorrentes da fa lta
de força no quadríceps e o causado pelo relaxamento dos tecidos
mol es em torno do aspecto posteri o r do joelho. No pr im eiro tipo, o
quadríceps não tem força para bloquear o joelho em extensão; os
isquiotibiais e gastrocnêmio-sóleo gera lm ente estão normais. As
pressões do apoio e da gravidade causam mudanças nos cõndilos da
tíbia e no terço proximal da diáfise da tíbia. Os côndi los tornam-se
alongados posteriormente; as suas margen s anteriores apresentam-
se d eprimidas em comparação com as posteriores; e o ângulo das
suas superfíci es articulares com o eixo longo da tíbia, que em geral
é de 90 graus, torna-se mais agudo. O terço proximal da diáfise da
CAPÍTULO 34 DI STÚRBIOS PARA LÍTICOS
tíbia na maior parte dos casos inclina-se posteriormente, e a subluxação
parcial da tíbia pode ocorrer gradualmente. No segundo tipo, os mús-
culos isquiotibiais e gastrocnêmio-sóleo são fracos. A hiperextensão do
joelho resulta do alongamento destes músculos, muitas vezes seguido
pelo alongamento ligamentar capsular posterior.
O prognóstico depois da correção do primeiro tipo de recur-
vado é excelen te. A deformidade esquelética é corrigida primeiro e,
em seguida, um ou mais tendões podem ser transferidos para a pateta.
Irwin descreveu uma osteotomia da tíbia proximal para corrigir o
primeiro tipo de joelho recurvado causado pelas mud an ças estrutu-
rais do osso. Storen modificou a osteotomia de Campbell, imobili-
zando os fragmentos da tíbia com um grampo de Charnley.
OSTEOTOMIA DA TÍBIA
PARA O JOELHO RECURVADO
-------'~
TÉCNICA
(IRWIN)
•Através de uma curta incisão longitudinal, remova uma
seção da diáfise da fíbula de cerca de 2,5 cm de compri -
mento imediata mente distal ao colo.
• Preencha o defeito com fragmentos da parte seccionada
do osso.
• Feche o periósteo e os tecidos moles adjacentes.
•Através de uma incisão anteromed ial, exponha e osteto-
mize, sem entrar na articu lação, o quarto proxima l da
tíbia da segu inte forma: com um osteótomo fino ou uma
serra elétrica, esboce uma lín gua de osso, mas deixe-a
anexa da ao córtex anterior do fragmento dista l. Em um
ãngu lo ret o com o eixo longitudinal da articu lação do
joelho e paralelamente ao seu plano lateral, passe um fio
de Ki rschn er através da extrem idade distal do fragmento
proxima l proposto antes de a diáfise da tíbia ser osteoto-
mizada. Comp lete a osteotom ia com uma serra de Gig li ,
um osteótomo ou uma serra elétrica.
• Levante a extrem idade proxima l do fragmento dista l a
partir do seu leito periostea l e remova dela uma cunha
de osso de tamanho predeterminado, sua base sendo o
córtex posterior.
• Reposicione a língua de osso em seu recesso, no fragmento
proximal, e empurre os fragmentos f irmemente juntos.
•Suture o periósteo, que é bastante espesso nessa área,
firmemente sobre a língua de osso; essa é a f ixação sufi -
ciente para manter os fragmentos na posição até que um
gesso possa ser ap licado.
A osteotomia pode ser fixa com fios de Kirschner per-
cutâneos, um fixador externo ou em adultos, uma fixação
ríg ida com placa. A Figura 34-14 mostra a correção do
joelho rec urvado pela técnica de Campbell.
1 CIRURGIAS DE PARTES MOLES PARA O JOELHO
RECURVADO
Outro tipo d e joelho rec urvado res ulta do alongamento dos tecidos
mo les posteriores. O prognóstico é menos certo depois da correção
desse tipo de deformidade; nenhum múscu lo está di spo nível para a
transferência, a causa base não pode ser corrigida, e a deformidade
mfJi) PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
pode recorrer. Uma cirurgia nos tecidos moles, a tenod ese tripla do
joelho, foi descrita para corrigir o joelho rec urvado para lítico. Se a
deformidade for de 30 graus ou menos, a imobilização prolongada
do joelho em flexão geralmente previne aumento da deformidade.
Entretanto, quando a deformidad e é grave, a imobilização é inefi-
caz, o joelho torn a-se instáve l e fraco, a marcha é inefi ciente e, em
adu ltos, a dor é acentuada. Os três seguintes princípios devem ser
considerados a fim de que as cirurgias nos tecidos moles para o
joelho rec urvado sejam bem -s ucedidas:
1. A massa do tecido fibro so utilizada para tenodese deve ser
suficiente para contrapor as forças de alongamento geradas ao
andar; todos os tendões disponíveis devem ser utilizados.
2. Tecidos em cicatrização devem ser protegidos até que estejam
totalmente maduros. A cirurgia não deve ser realizada a menos
que o cirurgião tenha a ce rteza de que o paciente vai utili za r
conscientemente urna órtese que limita a extensão em 15 graus
de flexão durante 1 ano.
3. O alinhamento e a estabilidade do tornozelo deve m atend er
os requisitos básicos da marcha. Qualquer deformidade em
equino deve ser corrigida pelo menos para a posição neutra.
Se a força do sóleo for menor do que bom no teste em
ortostatismo, esse defeito deve ser co rrigido pela transfe-
rência de tendão, tenodese ou artrodese do tornozelo na
posição neutra .
TENODESE TRIPLA PARA O JOELHO
RECURVADO
A cirurg ia para tenodese tripla para joelho recurvado é cons-
tituída por três partes: avanço proximal da cápsula do joelho
posterior com a articu lação flexionada a 20 graus, constru-
ção de uma rédea na linha média, posteriormente, uti lizando
os tendões do sem itendíneo e do grácil, e cria ção de duas
fai xas diagonais, posteriormente, utili za ndo o ten dão do
bíceps e a metade anterior do trato iliotibial.
H@ihf!iDm Osteotomia em cunha
de fechamento para joelho recurvado.
A, Cunha de osso removida da tíbia.
B, Recurvado secundário à inclinação
do platô anterior da tíbia. C, Cinco
meses depois da cirurgia. VEJA A
TÉCNICA 34-17.
TÉCNICA
(PERRY, O'BRIEN E HODGSON)
• Coloque o paciente em posição prona, aplique um torniquete
alto na coxa e coloque um grande saco de areia abaixo do
tornozelo para flexionar o joelho cerca de 20 graus.
•Faça uma incisão na forma de S começando lateralmente
paralela ao tend ão do bíceps e 1 cm anterior a ele; esten-
da-a dista lm ente 4 cm para a prega transversal de flexão
do joe lho, continue-a mediaimente através da fossa
poplítea e estenda-a distalmente por 4 ou 5 cm sobre ou
imed iatamente medial ao tendão sem itendíneo.
•Identifique o nervo su ral e retraia-o lateralmente. Em
seguida, identifique o nervo tibial e a ve ia e a artéria poplí-
tea e proteja-os com uma fita de borracha macia. Em
segu ida, identifique e libere o nervo fibular e proteja-o de
maneira semelhante. Retraia o feixe neurovascular lateral-
mente e identifique a parte posterior da cápsu la articular.
•Solte a cabeça medial do músculo gastrocnêmio com um
corte agudo, preserva ndo uma longa faixa forte proxi mal
do tendão a ser utilizada na tenodese (Fig. 34-1 SA)
•Em segu ida, utilize um bisturi para soltar a cápsu la arti-
cu lar da sua inserção no fêmur imed iatamente proximal
aos côndi los e à fossa intercondi liana .
•Solte os tendões do grácil e semitendíneo nas suas junções
musculotendíneas e suture as suas extrem idades proximais
no sartório. Certifique-se de soltar esses tendões o ma is
proximamente quanto possível, porque todo comprimento
disponível será necessário.
•Em seg uida, faça um orifício na tíbia, começando em um
ponto na li nha média posteriormente inferior à fise e
emergindo perto da inserção da pata de ganso; tome
cuidado para evitar a fise.
•Faça um orifício no fêmur, começa ndo na linha média
posteriormente proximal à fise femoral e emergindo no
aspecto lateral do fêmur distal (Fig. 34-1 SB)

Semitendíneo
--Bíceps
fem oral
A B
lâ(êjihf4m9 Cirurgia de Perry, O'Brien e Hodgson para joelho recurvado. A, Origem da cabeça medial de gastrocnêmio foi liberada,
deixando um coto proximal. Um retalho grande da cápsula posterior é liberado para futuro avanço. B, Tendões semitendíneo e grácil
são divididos nas junções musculotendíneas. Cada um é passado através do túnel na tíbia, em seguida, através do exterior da articulação
e, em seguida, através do tún el no fêmur. O retalho da cápsula posterior é avançado e suturado sem tensão com o joelho fle xio nado
a 20 graus. C, Fai xas cruzadas são feitas com o bíceps femoral e o trato iliotibial. VEJA A TÉCNICA 34-18.
• Extraia os tendões do grácil e do semitendíneo através do
orifício na tíbia, passe-os posteriormente à parte solta da
cápsula e empurre-os através do orifício no fêmur para emer-
girem no aspecto lateral do fêmur distal; suture os tendões
no periósteo local com tensão moderada com suturas pesadas
não absorvíveis com o joelho flexionado a 20 graus.
•Avance a borda livre da cápsula articu lar proximamente
no fêmur até que toda a folga desapareça e suture-a no
periósteo em sua nova posição utilizando suturas não
absorvíveis.
•Solte o tendão do bíceps do seu músculo, gire-o na sua
inserção fibular, passe-o através do aspecto posterior da
articulação, profundamente às estruturas neurovascula-
res, e fixe-o na origem femoral da cabeça medial do gas-
trocnêm io sob tensão moderada (Fig . 34-1 SC).
•Solte a metade anterior do trato iliotibial de sua inserção
na tíbia, passe-a profundamente para a porção intacta do
trato, do tendão do bíceps e das estruturas neurovascula-
res e suture-a na inserção do semimembranoso, na tíbia,
sob tensão moderada.
•Se um dos tendões que serão usados for de um músculo
ativo, divida esse tendão e utilize apenas metade de le
na tenodese, deixando a outra metade anexada à sua
inserção.
•Feche a incisão em camadas e utilize a drenagem por
sucção durante 48 horas. Aplique um gesso bem acol-
choado da viri lha até os dedos do pé com o joelho fle-
xionado em 30 graus para prevenir tensão nas suturas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido em
6 semanas, e uma órtese longa que fo i medida antes da
cirurgia é ap licada. A órtese é projetada para limitar a
extensão do joelho a 15 graus de flexão. O apoio com
carga total é permitido com a órtese e, à noite, uma ta la
de gesso é utilizada para manter o joelho flexionado a 15
graus. Doze meses depois da cirurgia, o paciente é read-
mitido no hospital, e a contratura em flexão do joelho
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS
Trato
iliotibial
1
1
Bíceps
e femoral
é corrigida gradua lmente pa ra o neutro por meio de
gessos seriados; o apo io não protegido é, então, permi-
t ido. É importante que os tecid os moles estej am com-
pletamente cicatrizados antes de serem suj eitos ao
alongamento excessivo causado pelo apoio não prote-
gido ou por cunhas no gesso.
• JOELHO INSTÁVEL
Quando o joelho estiver instável em todas as direções e a força mus-
cular suficiente para superar essa instabilidade não estiver disponível
para transferência de tendão, uma órtese longa com uma articulação
do joelho com travamento deverá ser utilizada, ou o joelho deverá ser
artrodesado. A fusão do joelho em uma boa posição não apenas
permite uma marcha satisfatória, mas também a melhora por meio
da eliminação do peso da órtese; a fusão do joelho causa inconveni-
ência ao sentar. Uma opção é adiar a fusão até que o paciente tenha
idade suficiente para pesar as suas vantagens e desvantagens antes que
uma decisão final seja tomada. Quanto aos pacientes que realizam
trabalhos braçais ou que teriam problemas em usar uma órtese, as
vantagens de ficarem livres dela superam as vantagens de serem
capazes de sentar com o joelho flexionado em uma órtese; nesses
pacientes, uma artrodese é indicada. Os que ficam sentados a maior
parte do tempo podem preferir o uso de uma órtese permanente-
mente. Quando os dois membros estão gravemente paralisados, um
joelho pode ser fundido e o outro estabilizado com uma órtese.
Antes de uma artrodese ser realizada, um gesso cilíndrico pode
ser aplicado a título de teste, imobilizando o joelho na posição em
que seria fundido; isso permite ao paciente tomar uma decisão
informada sobre as vantagens e desvantagens da artrodese do joelho.
As técnicas de fusão do joelho são descritas no Capítulo 8.
TÍBIA E FÊMUR
As deformidades angulares e torcionais da tíbia e do fêmur são mais
frequentemente causadas por condições diferentes da poliomielite,
llllm> PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
como anoma lias congênitas, distúrbios metabólicos ou trauma.
As várias osteotomias utilizadas em seu tratamento são discutidas
nos Capítulos 29 e 36.
QUADRIL
A paralisia dos músculos em torno do quadril pode causar grave
deficiência. Essa deficiência pode incluir contraturas em flexão e
abdução do quadril, instabilidade do quadril e claudicação causada
por paralisia dos músculos do glúteo máximo e médio e desloca-
mento paralítico do quadril.
• CONTRATURAS EM FLEXÃO E ABDUÇÃO DO
QUADRIL
Uma contratura em abdução é a deformidade mais comum asso-
ciada à paralisia dos músculos em torno do quadril; isso geral-
mente ocorre em conjunção com as contraturas em flexão e
rotação externa com graus var iados. Menos frequentemente, pode
ocorrer uma contratura do quadril, que consiste em adução com
flexão e rotação interna. Quando as contraturas do quadril são
graves e bilaterais, a locomoção é possível apenas como um qua-
drúpede; a posição ereta torna-se possível depois que as contra-
turas forem liberadas.
O espasmo dos isquiotibiais, flexores do quadril, tensor da
fáscia lata e abdutores do quadril é comum durante os estágios
agudo e de convalescência da poliomielite. A elevação da perna reta
geralmente é limitada. O paciente assume a posição de rã, com os
joelhos e quadris flexionados e as extremidades completa.mente giradas
externamente. Se essa posição for mantida durante algumas semanas,
secundariamente ocorrem contraturas do tecido mole; urna defor-
midade permanente se desenvolve, em especial quando os músculos
glúteos estiverem enfraquecidos. A deformidade coloca o glúteo
máximo em desvantagem e previne o seu retorno para a força
normal. Se a posição incorreta não for corrigida, o crescimento dos
tecidos moles contraturados não manterá mesmo ritmo do cresci-
mento ósseo, e a deformidade aumentará progressivamente. Se o
posicionamento no leito for correto enquanto o espasmo muscular
estiver presente e se as articulações forem trabalhadas em uma
amplitude completa de movimento, em intervalos regulares depois
que o espasmo muscular desaparece, as contraturas podem ser pre-
venidas, e os tecidos moles podem ser mantidos suficientemente
longos e elásticos para atender as exigências funcionais normais.
A grande expansão do tensor da fáscia lata deve ser reconhe-
cida antes de as possibilidades de deformação pelo trato iliotibial
poderem ser apreciadas. Proximamente, a fáscia lata surge do cóccix,
do sacro, da crista ilíaca, do ligamento inguinal e do arco púbico e
cobre os músculos da coxa e da nádega. Tanto a camada superficial
quanto a camada profunda são ligadas à maior parte do músculo
glúteo máximo e a toda a musculatura do tensor da fáscia lata. Todas
as inserções da fáscia convergem para formar o trato iliotibial na
lateral da coxa.
A contratura do trato iliotibial pode contribuir para as seguin-
tes deformidades:
1. Contratura em flexão, abdução e rotação externa do quadril.
O trato iliotibial posiciona-se lateral e anteriormente à articu-
lação do quadril e a sua contratura pode causar deformidade
de flexão e abd ução. O quadril é girado externamente para o
conforto e, se não corrigido, os rotatores externos do quadril
contraem e contribuem para uma deformidade fixa.
2. Joelho valgo e contratura em flexão do joelho. Com o cresci-
mento, o trato iliotibial contraturado age como uma corda de
arco tensa através da articulação do joelho e gradualmente
abduz e flexiona a tíbia.
3. Discrepância do comprimento do membro. Embora o meca-
nismo exato não tenha sido claramente definido e possa estar
relacionado com a perda da função neurológica e muscular,
um trato iliotibial contraturado unilateralmente pode ser asso-
ciado a um considerável encurtamento dessa extremidade
depois de anos de crescimento.
4. Torção externa da tíbia, com ou sem subluxação da articulação
do joelho. Como a sua inserção distal é lateral, o trato iliotibial
gradualmente gira a tíbia e a fíbula externamente sob o fêmur;
essa rotação pode aumentar se a cabeça curta do bíceps for forte.
Quando a deformidade torna-se extrema, o côndilo lateral da
tíbia subluxa sobre o côndilo femoral lateral e a cabeça da fíbula
encontra-se no espaço poplíteo.
5. Deformidades secundárias do tornozelo e do pé. Com a torção
externa da tíbia, os eixos articulares do tornozelo e do joelho
ficam mal alinhados, causando mudanças estruturais que podem
exigir correção cirúrgica.
6. Obliquidade pélvica. Quando o trato iliotibial é contraturado
e o paciente está em supino com o quadril em abdução e flexão,
a pelve pode permanecer em um ângulo reto com o longo eixo
da coluna (Fig. 34-19). Entretanto, quando o paciente fica de
pé e a extremidade afetada é levada para a posição de apoio
(paralela ao eixo vertical do tronco), a pelve assume uma
posição oblíqua: a crista ilíaca fica baixa no lado contraturado
e alta no lado oposto. O momento lateral força a pelve para o
lado não afetado. Os músculos do tronco no lado afetado
alongam e os músculos no lado oposto se contraem. Uma
escoliose lombar associada pode se desenvolver. Se não corri-
gidas, as duas contraturas contralaterais (isto é, o trato no lado
afetado e os músculos do tronco no lado não afetado) mante-
rão a pelve nesta posição oblíqua até que as alterações esque-
léticas fixem a deformidade (Fig. 34-20).
7. Aumento da lordose lombar. As contraturas bilaterais em flexão
do quadril puxam a parte proximal da pelve anteriormente;
para o tronco assumir uma posição ereta, um aumento com-
pensatório na lordose lombar deve se desenvolver.
A contratura em flexão e abd ução do quadril pode ser mini-
mizada ou evitada no estágio inicial de convalescência da polio-
mielite. O paciente deve ser colocado no leito com os quadris em
rotação neutra, leve abdução e nenhuma flexão. Todas as articu la-
ções devem ser levadas em uma amplit ude completa de movimento
passivo várias vezes por dia; os quadris devem ser alongados em
extensão, adução e rotação interna. Para prevenir a rotação, uma
barra similar a uma órtese de Denis Browne é útil, especialmente
quando um rolo no joelho é utilizado para prevenir uma deformi-
dade de joelho recurvado; a barra é presa à sola do sapato para
manter os pés em ligeira rotação interna. A contratura é cuidado-
samente observada nos estágios agudo e de convalescência inicial;
uma vez detectada, ela deve ser corrigida antes de a marcha ser
permitida.
As mudanças adaptativas secund árias ocorrem logo após o
trato iliotibial contraturar e a deformidade resultante, independen-
temente da sua duração ou da idade do paciente, não puder ser
corrigida por medidas conservadoras; pelo contrário, tentativas na
correção com tração só aumentam a obliquidade e a hiperextensão
da pelve e não podem exercer qualquer força corretiva útil contra a
deformidade.

0@1l;f4Bllil Liberação completa da contratura externa de
flex ão-abdu ção-rota ção do quadril. VEJA A TÉCNICA 34-19.
Fasciotomias simples em torno do quadri l e do joelho podem
corrigir w11a contratura leve, mas a recorrência é comum; elas não cor-
rigem uma contratura grave. Para contraturas em abdução e rotação
externa, uma liberação completa dos músculos do quadril (procedi-
mento de Ober-Yount) é indicada. Para deformidades graves, a libe-
ração completa de todos os músculos da asa ilíaca com a transferência
da crista ilíaca (técnica de Campbell) é indicada.
LIBERAÇÃO COMPLETA _DA
CONTRATURA EM FLEXAO,
ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA DO
QUADRIL
~
TÉCNICA
--~~~~~~~--~
(OBER; YOUNT)
•C om o paciente em uma posição latera l, faça uma incisão
transversa l medial e distal à espinha ilíaca superior ante-
rior, estendendo-a latera lmente aci ma do trocânter maior.
•Corte o tendão do iliopsoas distalmente e excise 1 cm dele.
•Solte o sartório de sua origem na espinha ilíaca anteros-
superior, solte o reto da esp inh a ilíaca anteroinfer ior e
separe o tensor da fásc ia lata da sua borda anterior com-
pletamente em direção posterior (Fig . 34-16).
• Solte o glúteo médio e mínimo e os rotatores externos
curtos das suas inserções no trocânter.
• Retraia o nervo ciático posteriormente e, em segu ida,
abra a cápsula do quadril de anterior para posterior, para-
lelamente ao lábio acetabu lar.
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS
•Feche a incisão sob re um dreno de sucção e apliqu e um
gesso pelvicopodálico com o quadril em extensão total,
1O graus de abdução e, se possível, rotação interna.
•Para o proced im ento de Yount, expon ha a fáscia lata
atra vés de uma in cisão latera l longitudina l imediatamente
proximal ao cõnd il o femoral.
•Divida o trato iliotibial e a fáscia lata posteriormente sobre
o tendão do bíceps e anteriormente na linha méd ia da
coxa em um nível 2,5 cm proximal à patela.
• Neste nível, excise um segmento do trato iliotibial e do septo
intermu scu lar lateral com 5 a 8 cm de comprimento.
•Antes de fec har a incisão, verifiqu e por palpação se todas
as bandas tensas foram so ltas .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido em
2 semanas, e uma órtese longa com uma banda pélvica
é ajustada com o quadril na mesma posição.
Ll~ERAÇÃO COMPLETA DOS
MUSCULOS DA ASA DA
CRISTA ILÍACA E TRANSFERÊNCIA
DA CRISTA ILÍACA
------~
TÉCNICA
(CAMPBELL)
• Incise a pele ao longo da metade ou dos dois terços ante-
riores da crista il íaca até a esp inha anterossuperior e, em
segu id a, faça uma incisão dista lmente de 5 a 1O cm na
superfície anteri or da coxa.
•Separe a f áscia superficial e profunda da cri sta ilíaca.
•Retire as orige ns dos músculos tensor da fáscia lata e do
glúteo médio e mínimo, subperiostea lmente, da asa do
íleo até o acetábu lo (Fig . 34- 17 A).
•Libere a pa rte proximal do sartório do tensor da fáscia lata.
•Com um osteótomo, faça a ressecção da espinha ilíaca
anterossuperior junto com a origem do múscu lo sartório e
permita que ambas se retraiam distal e post eriormente.
•Desnude a bord a anterior do íleo até a espi nha il íaca ante-
roinferi or. Li bere subperiostealmente as inserções dos mús-
cu los abdom inai s da crista ilíaca (ou faça a ressecção de
uma fa ixa estreita de osso com as inserções). Solte o músculo
ilíaco subperiostealmente da tábua interna.
• Libere a cabeça direta do músculo reto femora l da espinha
ilíaca anteroinferior e a cabeça refletida da margem ante-
rior do acetábulo ou, sim plesmente, divida o tendão con-
junto do músculo. Frequentemente, a liberação dessas
estruturas contraturadas permitirá ao quadril ficar hiperes-
tendido sem aumentar a lordose lombar; esse é o ponto
mais im portante, porque, nessa situação, a correção pode
ser mais aparente do que a real.
•Se o quadril não puder ser hiperestendido, outras estru-
turas contraturadas devem ser soltas. Se necessário, abra
a cápsu la do quadril ob liqua mente de proximal para distal
e, como um último recurso, libere o múscu lo ili opsoas do
trocânter menor por tenotomia. )
E!) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CR IANÇAS
A
B
O[iji@iDlfl Transferência de Campbe ll da crista ilíaca para
contratura em flexão do quadril. A, Origens dos músculos sartó-
rio, tensor da fáscia lata e glúteo méd io são so ltas do íleo. B, Parte
redundante do ileo é ressecada. VEJA A TÉCNICA 34-20.
• Após a deform idade ter sido completamente corrigida,
)
faça a ressecção da parte redundante do íleo desnudo
com um osteótomo (Fig. 34- 17B).
•Suture os músculos abdominais na borda dos músculos
glúteos e do tensor da fáscia lata sobre a bord a restante
do íleo com pontos separados. Suture a f áscia superfi cial
do lado medial da in cisão na fáscia profunda, no lado
lateral, para trazer a incisão na pele 2,5 cm posterior-
mente à borda do íleo.
• Para preservar a fise ilíaca em um a criança jovem, modi-
fique o procedimento da seguinte forma: libere os múscu-
los subperiostealmente a partir da superfície lateral do íl eo.
• Solte o sartório e o reto femora l conforme descrito e, se
necessário, libere a cápsula e o múscu lo iliopsoas. Reti ra r
os músculos da superfície media l do íleo é desnecessá rio.
•Agora, com um osteótomo, remova uma cunha de osso
da crista do íleo distal para a fi se, de anterior para pos-
terior; o seu ápice deve ficar tão posterior quanto a
extremidade da incisão e a sua base anterior e 2,5 cm ou
mais em largu ra , conforme necessário para corrig ir a
deformidade.
•Em seguida, desloqu e a crista do íleo distal mente para
entrar em contato com a parte principa l do íleo e fixe-a
no local com suturas através dos tecidos moles.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Quando a deform idade
é leve, o quadril é colocado em hiperextensão e cerca de
1O graus de abdução, e um gesso pelvicopodálico é apli-
cado no lado afetado e acima do joelho no lado oposto.
Após 3 ou 4 semanas, o gesso é removido e o quadril é
mobi lizado. O suporte pode ser desnecessário durante o
dia, quando o paciente está de mu letas; no entanto, a
extensão de Buck ou uma ta la apropriada deve ser utili-
za da à noite.
• PARALISIA DOS MÚSCULOS GLÚTEO MÁXIMO E
MÉDIO
Uma das deficiências mais graves da poliomielite é causada pela
paralisia do glúteo máximo ou do glúteo médio ou ambos; o resul-
tado é um quadril instável e uma claudicação de má aparência e
fatigante. Durante o apoio no lado afetado, quando o glúteo médio
sozinho está paralisado, o tronco balança para o lado afetado e a
pelve inclina-se para o lado oposto (a marcha "compensada" de
Trendelenburg). Quando o glúteo máximo sozinho está paralisado,
o co rpo cambaleia para trás. A força dos músculos glúteos pode ser
mostrada pelo teste de Trendelenburg. Quando uma pessoa normal
apoia o peso em uma extremidade e flexiona a outra no quadril, a
pelve é mantida em um plano hori zo ntal, e os glúteos ficam no
mesmo nível; quando os músculos glúteos são acometidos e o peso
é apoiado no lado afetado, o nível da pelve no lado normal cai
aba ixo do nível do lado afetado; quando a paralisia do glúteo é
grave, o teste não pode ser feito, porque o equilíbrio na extremidade
deficiente é impossível.
Como nenhum aparelho estabiliza a pelve quando um ou
ambos os músculos estão paralisados, a função só pode ser melho-
rada pela transferência musc ular para substituir os glúteos, quando
viável. Essas operações são apenas relativamente bem-su ced idas.
Quando os músc ulos glúteos ficam completamente paralisados, o
equilíbrio normal nunca é restaurado. Embora a claudicação glútea
possa ser diminuída, ela permanece; no entanto, quando a para lisia
é apenas parcial, a marcha pode ser acentuadamente melhorada.
TRANSFERÊNCIA POSTERIOR
DO ILIOPSOAS PARA A
PARALISIA DO MÚSCULO
GLÚTEO MÉDIO E MÁXIMO
Quando há fraqueza dos abd utores do quadril, o tendão do
iliopsoas pode ser transferido para o trocãnter maior. Embora
seja uma ciru rgi a mais extensa, o tendão iliopsoas e todo o
múscu lo ilíaco podem ser transferidos posteriormente quando
 CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALfTICOS em

psoas

---~- Músculo
Nervo ilíaco
femoral - - -\+--'-,-i

A e

D E F

h[§ii;@mEI Transferência do múscu lo ili opsoas de Sharrard . A, O tendão do iliopsoas é solto do trocânter menor. B, O tendão e
o trocânter menor são so ltos, os múscu los ilíaco e psoas são elevados, a origem do ilíaco é liberada, e um orifício é feito no íleo. C, O
tendão do il iopsoas é passado de posterior para anterior através do orifício no trocânter maior. D, O músculo iliopsoas e o trocânter
menor são fixados ao trocânter maior com um parafuso. E e F, Modificação da técnica na qual o músculo e o te ndão são redirecionados
latera lmente através de um ental he no íleo e inseridos no trocânter maior, conforme descrito por W eisinger et ai. VEJA A TÉCNICA 34-21 .

o glúteo máximo e o glúteo médio estão paralisados. A teno-
tomia aberta dos adutores deve sempre preceder a transfe-
rência do iliopsoas.
TÉCNICA ________
(SHARRARD)
• Coloque o paciente na mesa de cirurgia ligeiramente incli-
nada para o lado não operado. Através de uma incisão
transversal sobre o adutor longo, exponha e divida os mús-
culos adutores.
•Exponha o trocânter menor e desconecte-o do fêmur (Fig .
34-18A). Em seguida, li bere o músculo psoas tão proxi-
mamente quanto possível.
•Faça uma segunda incisão imed iatamente abaixo e para-
_J~
~ lela à crista ilíaca.
•Solte a crista com os músculos da parede abdomina l e
abra a bainha do músculo psoas . Localize a inserção do
músculo com a ponta do dedo.
•Através da primeira incisão, segure o trocânter menor
com uma pinça de Kocher e leve-o para cima, dentro da
bainha do psoas e para o campo cirúrgico superior (Fig .
34-18B).
)
llll!ID PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
) •Em seguida, exponha o músculo sartório e divida-o na
sua metade proximal. Deixe o múscu lo permanecer na
parte cartilaginosa da esp inha ilíaca superior anterior, a
qual é retraída mediaimente.
•Identifique a cabeça direta no músculo reto femoral e
divida-a na sua origem, na espinha ilíaca anteroinferior.
Identifique a cabeça refletid a do músculo reto femoral,
disseque-a soltando-a da cápsula do quadril e eleve-a
posteriormente.
•Se o quadril estiver deslocado, abra a cápsula anterior e
lateralmente, em paralelo ao lábrum, excise o ligamento
redondo e remova qualquer hipertrofia do pulvinar.
• Reduza a articulação do quadril.
•Faça um orifício através da asa ilíaca imediatamente
lateral à articulação sacroi líaca. Faça uma oval com seu
longo eixo long itudina l, a sua largura ligeiramente maior
do que um terço daquela da asa ilíaca e o seu compri-
mento 1,5 vez mais longo do que a sua largura.
• Passe o tendão iliopsoas e todo o múscu lo ilíaco através
do orifício (Fig . 34-18C) Passe um dedo da região glútea
dista l e posteriormente para a bursa profunda, no tendão
do glúteo máximo, e identifique por toque o aspecto pos-
terolateral do trocânter maior. Tendo esse ponto como
referência, exponha o aspecto anterior correspondente do
trocânter maior, realizando a dissecção através da fáscia.
•C om perfurador e escarificadores e de anterior para pos-
terior, faça um orifício através do trocânter maior até que
seja grande o suficiente para receber o tendão.
•Enquanto o quadril é mantido em abdução, extensão e
rotação neutra, passe a extremidade do tendão através
da nádega e de posterior para anterior através do túnel
no trocânter maior (Fig . 34-1 8C) .
• Fi xe o psoas e trocânter menor no trocânter maior com
sutu ra s ou um parafuso (Fig . 34-180).
•Suture a origem do músculo ilíaco do íleo inferior para a crista.
•Para coxa va lga ou anteversão grave que precisa de mais
de 20 a 30 graus de abdução para estabilidade, uma
osteotomia de derrotação e varização com fixação intern a
pode ser realizada antes da inserção e sutura do tend ão
iliopsoas no trocânter maior.
•Como alternativa, corte uma "calha" ou entalhe, na crista
ilíaca posterolateral em vez de uma janela no íleo. O músculo
e o seu tendão podem ser redi re cionados lateralmente
através do enta lh e e inseridos no trocânter maior (Fig.
34-18E e F). Isso é tecnicamente mais simples, porque o
músculo ilíaco não é transferido para fora da pelve.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O quadril é imobil izado
durante 6 semanas em um gesso em abdução.
• LUXAÇÃO PARALÍTICA DO QUADRIL
Se uma criança contrai poliomielite antes de 2 anos de idade e os
músculos glúteos ficam paralisados, mas os flexores e adutores do
quadril não, ela pode desenvolver uma ltncação paralítica do quadril
antes de concluir o crescimento. Essa combinação entre desequilí-
brio da força muscular, posturas habitualmente incorretas e cresci -
mento, que são importantes para a produção de deformidades, em
nenhuma outra parte é mais bem ilustrada do que nesta situação.
Geralmente, as crianças com luxação paralítica do quadril têm força
normal nos flexores e adutores, mas paralisia dos músculos glúteos.
A menos que esse desequilíbrio muscular seja corrigido, a recor-
rência da luxação provavelmente ocorrerá ind ependentemente de
outro tratamento. O deslocamento também pode se desenvolver
por causa da obliquidade pélvica fixa, em que o quadril contra-
lateral é mantido em abdução acen tuad a, geralmente por causa
de um trato iliotibial tenso ou uma escoliose estruturada . Se a
obliquidade pélvica não for corrigida, o quadril grad ualmente
subluxa e, por fim, desloca. A fraqueza da musculatura abdutora
retarda o crescimento da apófise trocantérica maior. A epífise
capital femoral proximal continua a crescer em relação ao tro-
cânter maior e aumenta a deformidade em va lgo do colo femoral;
a anteversão femoral também pode aumentar; e o quadril torna-
se mecanicamente instável e gradualmente subluxado. A pressão
irregular no acetáb ul o provoca aumento da obliquidade no teto
acetabular.
Os objetivos do tratamento das luxações paralíticas do quadril
são a redução da cabeça femoral no acetábulo e a restauração do
equ ilíbrio muscular. A deformidade óssea deve ser corrigida antes
ou no momento de qualquer procedimento de equilíbrio muscular.
Frequentemente, a redução do quadril em crianças mais novas
pode ser alcançada pela simples abdução, muitas vezes auxiliada
pela tenotomia aberta dos adutores e tração. A tração pode ser
utilizada de modo a trazer a cabeça femoral para perto do ace tá-
bulo antes de a redução fechada ser tentada . Se o quadril não pode
ser reduzido por tra ção, a redução aberta e a tenotomia dos adu-
tores podem ser necessárias, em combinação com o encurtamento
primário femoral, a osteotomia de derrotação e varização do fêmur
e reconstruções acetabulares apropriadas (Capítulo 30). A artro-
dese do quadril raramente é indicada e deve ser utilizada como
última alternativa para o tratamento de um quadril instável que
precisa de estabilização ou de um quadril artrítico em um jovem
adulto que não pode ser corrigido com artroplastia total do quadril.
O procedimento de Girdlestone é a opção final para a correção
fracassada da luxação.
DISCREPÂNCIA DE COMPRIMENTO DOS
MEMBROS INFERIORES
As discrepâncias de comprimento dos membros inferiores são comuns
em pacientes com poliomielite em função de uma variedade de
fatores, incluindo o crescimento anormal do membro, forças muscu-
lares anorm ais e contraturas articulares. Na maturidade esquelética, a
maioria dos pacientes apresenta discrepâncias na faixa de 4 a 7 cm e
muitos têm deform idades associadas das extremidades inferiores,
normalmente do pé.
O alongamento ósseo em geral e especialmente em pacientes
neuromusculares está associado a uma alta taxa de complicação.
Em pacientes com poliomielite, o alongamento é um processo mais
longo (aproximadamente 1 cm por 2 meses) do que em outros
pacientes por causa da atrofia muscular associada e da hipoplasia
do osso. Essa consolidação atrasada coloca os pacientes diante de
um risco maior de infecção de pino, afrouxamento de pino e con-
tratura articular. Por causa das forças musculares anormais, esses
pacientes também apresentam um risco maior de contraturas arti-
culares. Relatou-se que o uso de haste intrarnedular para alonga-
mento da tíbia em pacientes com poliomielite diminui o tempo
médio de consolidação em comparação com o alongamento sem
haste. Urna alta taxa de recorrência da deformidade do pé foi encon-
trada com o uso do alongamento de Ilizarov, e artrodese tríplice fo i
recomendada em vez da liberação da contratura. Constatou-se que
 CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARA LÍTICOS 41.1111
os pacientes com poliomielite com discrepância de comprimento
dos m embro s inferiores não apresentam um nível mais elevado da
função de m archa do que aqueles com discrepânci a e deform id a-
des angulares asso ciadas. O alongamento m elhorou a função de
marcha em vá rias distâncias so mente quando combinado com a
correção angular. Recomenda-se deixa r uma pequen a disc repância
de comprimento residu al para facilitar o desprendimento do
membro fraco.

ARTROPLASTIA TOTAL DA ARTICULAÇÃO

O uso da artroplastia total da articulação em pacientes neuromuscu-

lares também está associado ao aumento das taxas de complicação.
Várias pequenas séries e estudos de caso relataram acompanha-
mento relativamente curto da artroplastia total em pacientes com
poliomielite. Melhoras da amplitude de movimento do joelho, da
dor e da fun ção foram relatadas depois da artroplastia total do
joelho, mas um estudo mais aprofundado e um acompanhamento
mais longo são necessários para estabelecer totalmente a eficácia e
a segurança da artroplastia total da articulação em pacientes inter-
nados com poliomielite.

TRONCO

Para entender as deformidades e as deficiência s que podem ocorrer

quando os músculos do tronco e dos quadris são afetado s pela
poliomielite é necessário conhecer as ações normais e as interações
desses músculos. Ir win descreveu as açõ es dos abdutores do quadril
e do s músculos laterais do tronco durante o apoio co m carga con-
forme segue.
Os diferentes grupos musculares, as alavancas ósseas e os sus-
tentadores no apoio têm uma relação simétrica e triangular, con-
forme mostrado nas Figuras 34-19 e 34-20. A linh a BC representa
os mú sculos abdutores do quadril; AB, a cabeça femoral , o colo e o
trocânter, qu e fornecem uma alavanca para os músculos abdutores;
AC, o peso sustentado na cabeça femoral; DF e CF, os músculos
laterais do tronco; CE, a alavanca óssea da pelve através da qual os
músculos do tronco atuam; e FE, o peso acima sustentado na linha
média da pelve. Quando o corpo está equilibrado, os triângulo s
acim a e abaixo da pelve são simétricos.
Durante a marcha normal, os abdutores do quadril no lado que
apoia puxam para baixo a pelve, e os músculos laterais do tronco no
lado oposto prn<:am para cima; esses dois conjuntos dos músculos
seguram a pelve em um ângulo reto com eixo longitudinal do tronco.
A cabeça femora l no lado que apoia serve como ponto de apoio. O
ponto de fixação dos músculos do tronco (as costelas e a coluna) é
menos estável do que o dos músculos abdutores. Quando DF eleva a
pelve, CF deve fornecer a contrafixação; CF depende dos abdutores
do quadril, BC, para contrafixação. A cada passo, o fêmur no lado de
apoio é o ponto central da ação para esse sistema coordenado de
fixação e contrafixação. Cada parte do sistema depende das outras
para qu e haja equilíbrio pélvico adequado durante a marcha.
• OBLIQUIDADE PÉLVICA
Quando há uma contratura em abdução do quadril, a linha BC é
reduzi da; conforme a extremidade afetada é colocada na posição de
apoio, o fêmur, que atua através do grupo abdutor contraturado, BC,
abaixa a pelve deste lado. Durante esse movimento, a extremidade
afetada e a pelve atuam como um a unidade; a pelve é deslocada pelo
impulso lateral para o lado oposto, e a simetria normal da pelve em
O@il;fdmD A maioria das obliquidades pélvicas fixas verda-
deiras são secundárias a contraturas abaixo da crista ilíaca (ver
texto).
relação à sustentação do p eso acima é alterada. A linha de força do
peso acima, FE, agora se aproxima muito do quadril afetado, e a
pelve é inclinada de modo oblíquo. A posição aduzida do quadril
não afetado, alonga os músculos abdutores, DG, aproximadamente
na m esma extensão em que os abdutores no lado afetado, BC, foram
encurtados, assim m es mo quando os abdutores, DG, estão normais,
a sua contratilidade e eficiência diminuem. A demanda sobre esses
mú sculos enfraquecidos aumenta em virtude do aumento do com-
primento da linha DE.
Os músc ulos do tronco também são afetados por essa assime-
tria. Os músculos laterais do tronco, CF, tornam-se alongados, e a
sua eficiência é prejudicada. O alongamento dos abdutores, DG,
altera a sua inter-relação com os músculos laterais do tronco, DF, de
fornecer um ponto fixo para a contração dos músculos laterais do
tronco, CF. Os músculos laterais do tronco, CF, normalmente
elevam a pelve desse lado, mas a sua posição atual previne a função
eficiente. A redução da alavanca, EC, coloca os músculos do tronco,
CF, em uma desvantagem maior. Todas essas alterações na fun ção e
na estrutura perturbam a mecânica da marcha. Quando os músc ulos
laterais contraturados do tronco, DF, e abdutores contraturados do
qu adril, BC, mantêm a pelve muito tempo nessa posição, a sua obli-
quidad e torna -se fixa através de mudanças adaptadas na coluna.
Quando a obliquidade pélvica está associada à paralisia dos
m embros inferiores grave o suficiente para precisar de duas órteses
longas, andar é ainda mais difícil. Quando o quadríceps é forte do
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
I 4. Transferência da inserção coracoide do músculo peitoral
J ângu lo inferior da escápula.
H@ihf4BE!I Relações mecânicas anormais são criadas quando
o quadril contraturado é trazido para a posição de apoio (ver
texto).
lado da contratura em abdução (a extremidade aparentemente longa),
a órtese pode ser destravada para permitir a flexão do joelho e o
andar torna-se possível, embora com uma claudicação acentuada.
Quando a órtese no lado afetado não pode ser destravada e o calca-
nhar no lado oposto (a extremidade aparentemente curta) não é
elevado, a extrem idade afetada precisa ser muito abduzida ao andar;
caso contrário, o peso é apoiado apenas na extremidade afetada, e o
lado oposto torna-se quase inútil.
1 TRATAMENTO
A maioria das obliquidades pélvicas surge a partir de contraturas
distais à crista ilíaca e algumas surgem a partir da fraqueza unilateral
dos músculos abdominais e laterais do tronco. Quando as contraturas
distais à crista ilíaca estão ausentes, uma obliquidade pélvica não deve
ser considerada como verdadeira, mas sim secundária à escoliose.
A origem precoce de um a verdadeira obliquidade pélvica
secundária à contratura do trato iliotibial já foi discutida. Antes de
começar o tratamento, o grau de estruturação da escoliose lombar
deve ser determinado por radiografias. Quando a deformidade é
leve e a escoliose lombar não é estruturada, a obliquidade pélvica
é corrigida tratando a contratura em flexão e a abdução do
quadril (Técn ica 34-1 9). Quando a obliquidade pélvica é mode-
radamente grave e a escoliose lombar é estruturada, a escoliose
é corrigida primeiro através da instrumentação, conforme descrito
no Capítulo 41. Após esse tratamento ser concluído, as contraturas
em torno do quadril são liberadas .
Para adultos com alterações degenerativas na coluna lombar
que tornam a correção impossível, o apoio na extremidade aduzida
(aquela apa rentemente curta) pode ser deslocado perto da linha
média por osteotomia de va lgização; um a grave fraqueza unila-
teral do glúteo médio também pode ser tratada desta maneira.
Esse procedimento pode possibilitar ao paciente andar, o que não
poderia fazer antes. Quando a obliquidade pélvica é extrema e a
cabeça femora l da extremidade abduzida (aquela aparentemente
longa) está quase no centro de gravidade, a osteotomia de vari-
zação do fêmur é indi cada. A osteotomia geralmente é feita no
nível do trocânter menor, e os fragmentos são imobilizados por
fixação interna apropriada.
Paralisia do Músculo Serrátil Anterior. Os seguin tes procedimen-
tos foram recomendados para tratar a paralisia do músculo serrátil
anterior:
1. Transplante da fáscia para fixar o ângulo inferior da escápula
na borda inferior do peitoral maior.
2. Vários transplantes da fáscia que se estendem desde a borda
vertebral da escápula até o quarto, quinto, sexto e sétimo pro-
cesso espinhoso torácico.
3. Transferência do tendão redondo maior do úmero para a
quinta e a sexta costela.
menor para a borda vertebral da escápula.
5. Transferência da inserção coracoide do peitoral menor para o
6. Transferência do peitoral menor para o terço distal da escápula.
Paralisia do Trapézio e do Elevador da Escápula. Os seguintes
procedimentos são utilizados para tratar a paralisia do trapézio e do
elevador da escápula:
1. Transplantes da fáscia que se estendem da espinha da escápula
para os músculos cervicais e para o primeiro processo espi-
nhoso torácico; fixando também o ângulo inferior da escápula
nos músculos paraespinhais adjacentes para estabilidade.
2. Transplante de duas faixas da fáscia, uma que se estende da
borda vertebral da escápula, proximal à sua espinha, para o
sexto processo espinhoso cervical, e a outra a partir de um
ponto 6 cm distal ao primeiro transplante para o terceiro pro-
cesso espinhoso torácico.
3. Transplante da fáscia que se estende do meio da borda verte-
bral da escápula para o processo espin hoso da segunda e ter-
ceira vértebra torácica, e a transferência da inserção do músculo
elevador da escápula lateralmente na espinha da escápula para
um ponto adjacente ao acrômio.
Escoliose Paralítica. O tratamento da escoliose paralítica é discu-
tido no Capítulo 4 1.
OMBRO
A incapacidade causada pela paralisia dos músculos em torno do
ombro pode ser diminuída em certa medida pelas transferências de
tendão e músculo ou por artrodese da articulação; o padrão e a
gravidade da paralisia determinam qual método é mais apropriado.
En tretanto, nenhum dos procedimentos é indicado, a menos que a
mão, o antebraço e o cotovelo continuem funcionais ou assim se
tornaram por meio de cirurgia reconstrutiva.
Os tendões e músculos são transferidos para substituir um
músculo deltoide paralisado ou reforçar um fraco. Para essas cirur-
gias serem bem-sucedidas, a força deve ser razoável, ou melhor, no
 CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS

e D

H@lh@e&I Transferência do trapézio para para lisia do músculo deltoide de Bat eman. A, Incisão da pe le. B, A espinha da escápula
é osteotomizada ob liquamente perto da sua base nos planos latera l e distal. A linha pontilhada ind ica a abertura do de lto ide . C, O
deltoide atrófico é dividido, a superfície profund a do acrômio, da espinha e da área correspondente no aspecto latera l do úmero são
cruentadas, e a extremidade lateral da clavícula é ressecada . D, O acrômio é fixado ao úmero o mais distal possível com dois ou três
parafusos. VEJA A TÉCNICA 34-22.

serrátil anterior, no trapézio e nos rotatores externos curtos do
ombro (para a transferência do trapézio, a força deve ser razoável,
ou melhor, no peitoral maior, no romboide e no elevador da
escáp ula). Quando os rotatores externos curtos estão abai.xo do nível
funcional, o grande dorsal ou o redondo maior podem ser transfe-
ridos para o aspecto lateral do úmero para reforçá- los (Harmon).
Quando o supraespinhal está aba ixo do ní vel fun cional, o elevador
da escáp ula (preferido), o esternocleidomastoide, o escaleno ante-
rior, o escaleno médio ou o escaleno superior podem ser transferi-
dos para a tuberosidade maior. Quando o subescap ular está abaixo
do nível funcional, o peitoral menor ou as duas digitações sup eriores
do se rrátil anterior ou o grand e dorsal ou o redondo maior poste-
riormente podem se r transfer idos para a tuberosidade menor para
um ponto exatamente oposto ao da inserção do Sllbescapular (aqui
a ação é para trás, embora idêntica à do subescap ular depois da
elevação> 90 graus). A artrodese do ombro pode ser indicada quando
a paralisia em torno da articulação é extensa, desde que a força do
serrátil anterior e do trapézio seja razoável, ou melhor.
• TRANSFERÊNCIAS DE TENDÃO E MÚSCULO
PARA PARALISIA DO DELTOIDE
A transferência da inserção do trapézio é a cirurgia mais satisfató-
ria para a paralisia completa do deltoide. A ressecção de um a parte
da espinha da escápula e a sua inclusão na transferência permite a
fixação da transferência co m parafusos depois qu e o múscu lo é
puxado como um cap uz sob re a cabeça do úm ero (Fig. 34-2 1). Em
uma modificação da técnica, o trapézio superior e médio é com-
pletamente mobili zado lateralmente de sua origem, e a transferên -
cia é feita 5 cm mais longa sem prejudicar o se u nervo ou o
fornecimento de sangue; esse comprimento adicionado aumenta a
alavanca da transferência no úmero. Toda a in se rção do trapézio é
liberada com a ressecção da clavícula lateral, do acrômio e da parte
adjacente da espinha da escapular; estes são fixados no úmero por
parafusos (Fig. 34-22).
Saba desenvolveu uma classificação fun cional dos músculos
em torno da articulação e recomendou uma avaliação cuidadosa da
sua força antes da cirurgia.
1. Motores primários: o deltoide e a cabeça clavicular do peitoral
m aior, qu e na elevação exercem forças em três direções na
junção dos terços proximal e méd io da diáfise do úmero.
2. Grupo de direção: o subescapular, o supraespinhaJ e o infraes-
pinhal. Esses músculos exercem forças na junção dos eixos da
cabeça e do colo do úmero e da diáfise do úmero. À medida
que o braço é elevado, a cabeça do úmero, por movimentos de
rolamento e deslizamento, muda constantemente o se u ponto
de co ntato co m a cavidade glenoide. Embora esses músculos
exerçam pouca força na elevação do braço, a sua fun ção prin-
cipal é estabilizar a cabeça do úmero conforme ela se move na
glenoide.
lllllEi1!) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
O@iiajB:m Transferência do trap ézio de Saha para paralisia
do deltoide. Toda a inserção do trapézio junto com a extremidade
lateral da clavícula, a articulação acromioclavicular, o acrômio e
a parte adjacente da espinha da escápula em anexo foram fixados
por dois parafusos no aspecto lateral do úmero distal às tubero-
sidades. VEJA A TÉCNICA 34-23.
3. Grupo depressor: o peitoral maior (cabeça esternal), o grande
dorsal, o redondo maior e o redondo menor. Esses músc ulos
estão locali zados intermediariamente e exercem suas forças
no quarto proximal do eixo diafisário do úmero. Durante a
elevação, eles giram a diálise e, nos últimos graus do movi-
mento, abaixam a cabeça do úmero. Eles exercem uma única
ação de direcionamento mínimo na cabeça. A ausência da
sua força não causaria incapacidade aparente, exceto que o
desempenho do membro ao levantar pesos acima da cabeça
ficaria enfraquecido.
Os métodos clássicos de transferência de um único músculo
(ou mesmo vários músculos para urna inserção comum) parares-
taurar a abdução do ombro não consideram as funções dos mús-
culos de direção. Quando os músculos de direção ficam paralisados
e um único músculo foi transferido para restaurar as funções apenas
do deltoide, o braço não pode ser elevado acima de 90 graus, e o
movimento escapuloumeral é significativamente perturbado. Para
a paralisia do deltoide, toda a inserção do trapézio pode ser trans-
fer ida para o úmero a fim de substituir as partes anterior e média
do músculo; no entanto, o subescapular, o supraespinhal e o infra-
espinhal devem ser cuidadosamente avaliados. Quando dois desses
músculos ficam paralisados, as suas funções também devem ser
restauradas, porque, caso contrário, a eficácia do trapézio transfe-
rido como um elevador do ombro seria enormemente reduzida.
Como já mencionado, para a paralisia do sub escapular, o peitoral
menor ou as duas digitações superiores do serrátil anterior podem
ser transfer idos porque podem ser reencaminhadas e fi xadas na
tuberosidade menor; como procedimento alternativo, o grande
dorsal ou o redondo maior podem ser transferidos posterior-
mente para um ponto exatamente oposto à tuberosidade menor.
Para a paralisia do supraespinhal, o elevador da escápula, o ester-
nocleidomastoide, o escaleno anterior, o esca leno médio ou o
escaleno sup erior podem ser transferidos para a tuberosidade maior;
destes, o elevador da escápula é o melhor por causa da direção e
do comprimento de suas fibras. Quando as transferências adequa-
das estão indisponíveis, a inserção do trapézio pode ser fixada mais
anterior ou posteriormente no úm ero para restaurar a rotação
interna ou externa. As contraturas dos músculos sem oposição em
torno do ombro raramente são graves o suficiente para causar
incapacidade extrema; a maioria pode ser corrigida no momento
da transferência ou artrodese.
TRANSFERÊNCIA DO TRAPÉZIO
PARA PARALISIA DO DELTOIDE
----------~
TÉCNICA
(BATEMAN)
• Com o paciente em posição prona, acesse o ombro através
de uma incisão em forma de T (Fig. 34-21 A); estenda a
parte transversal em torno do ombro sobre a espinha da
escápu la e o acrômio e encerre-a acima do processo cora-
coide; estenda o membro longitudin al distalmente sobre o
aspecto lateral do ombro e braço superior por 6 cm.
• Mobilize os retalhos, divida o músculo deltoide atrofiado
e expon ha a articulação.
•Libere a superfície infer ior do acrômio e da espinha da
escápula do tecido mole e osteotomize a espinha da
escápula perto de sua base em um plano oblíquo distal
e lateral; dessa forma, uma ampla porção do trapézio é
liberada, mas ainda f ixada na espinha e no acrômio.
•Faça a ressecção dos 2 cm laterais da clavícula, tomando
cuidado para evitar danificar o ligamento coracoclavicular.
• Cruente a superfície profunda do acrômio e da espinha,
abduza o braço a 90 graus e, no nível apropriado no aspecto
lateral do úmero, cruente uma área correspondente.
•C om firme tração, traga o retalho muscular lateralmente
sob re a cabeça do úmero e fixe o acrôm io no úmero tão
distalmente quanto possível com dois ou três parafusos
(Fi g. 34-21 D). Imobilize o braço com gesso no ombro
abduzido a 90 graus.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A imobilização continua
durante 8 semanas mas, em 4 a 6 semanas, a parte do
braço e do ombro em imobilização é bivalvada para per-
mitir algum movimento. Quando o acrôm io transplantado
se consolidar com o úmero, o braço será colocado em uma
órtese de abdução umeral e gradualmente será abaixado
para o lado e o músculo reeducado através de exercícios.
______
_..~
TÉCNICA
(SAHA)
•Faça uma incisão curva (Fig. 34-22) mediaimente convexa;
in icie-a anteriormente um pouco superi or à margem infe-
rior da prega auxi liar anterior aproximadamente em sua
linh a média, estendendo-a superiormente; em seguida,
posteriormente e, por fim, inferiormente e termine-a um
 CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS azm
pouco inferior à base da espinha da escápula e 2,5 cm Clavícula
lateralmente à borda vertebral da escápula.
• Mobilize os retalhos de pele e exponha o trapézio mediai-
mente a 2,5 cm mediaimente à borda vertebral da
escápula; exponha o acrômio, a cápsula da articulação
acromioclavicular, o terço lateral da clavícula e toda a
origem do músculo deltoide paralisado.
• Solte e afaste latera lm ente a origem do deltoide e loca lize
l'?----4- - - Parte
a borda anterior do trapézio.
atrofiada
•Identifique o ligamento coronoide e divida a clavícula do músculo
imediatamente lateral a ele. deltoide
• Apalpe a incisura escapular, identifique o acrômio e a
parte adjacente da espinha da escápula e, com uma serra
de Gigli e chanfrando posteriormente, faça a ressecção
da espinha.
• Eleve a inserção do trapézio junto com a extremidade lateral
anexada da clavícula, a articulação acrom ioclavicular e o
acrôm io e parte adjacente da espinha da escápula. Em
A
seguida, libere o trapézio da borda superior da parte rema-
nescente da espinha da escápula mediaimente na base da
espinha onde as fibras inferiores do músculo deslizam sobre
a área triangular da escápula. Em seguida, libere a borda
anterior do trapézio da fáscia cervical profunda e levante o
músculo a partir do seu leito para redirecionamento.
• Desnude as superfícies inferiores dos ossos da inserção -Implante
do trapézio libertado; com uma pinça, quebre esses ossos do músculo
em vários locais, mas deixe intacto o periósteo nas suas deito ide
sobre a
superfícies superiores. Desnude também a área no aspecto
parte
lateral do úmero proximal selecionado para a fixação da atrofiada
transferência.
• Com o ombro em rotação neutra e 45 graus de abdução,
fi xe a transferência com dois parafusos passados nos
fragmentos ósseos e no úmero proxi mal (Fig . 34-22).
• Quando não houver transferências adequadas disponíveis
para substitui r quaisquer rotatores externos ou internos B
paralisados, fixe o músculo um pouco mais anterior ou
posteriormente. As transferências para a paralisia do subes-
O@ll;MDl!I Transferência da origem do deltoide de Harmon
capu la r, do supraespinha l ou do infraespinhal serão discu-
para paralisia parcial. A, A parte posterior do deltoide está fun-
tidas posteriormente; quando indicadas elas devem ser
cionando; as partes média e anterior estão paralisadas. B, A parte
realizadas no momento da transferência do trapézio.
po sterior transferida do deltoide é sobreposta à parte anterior
atrófica . Quando a transferência contrai, ela previne a luxação
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso é aplicado com
anterior do ombro e exerce força de abdução mais direta do que
o ombro abduzido 45 graus, rotacionado e flexionado de
na sua localização posterior prévia. VEJA A TÉCNICA 34-24.
forma neutra no plano da escápula. Em 1O dias, as suturas
são removidas e radiografias são feitas para se ter certeza
de que a cabeça do úmero não se deslocou inferiormente.
Em 6 a 8 semanas, o gesso é removido e os exercícios
ativos são iniciados.
lateralmente, indo posteriormente em torno do ombro
logo distal ao acrômio até o meio da espinha da escápula.
•Levante os reta lhos de pele e tecido subcutâneo proximal
e distalmente.
TRANSFERÊNCIA DA ORIGEM DO •Solte subperiostea lmente de sua origem a parte posterior
DELTOIDE PARA PARALISIA PARCIAL ativa do deltoide e libere-a distalmente das estruturas
profundas até cerca de metade do seu comprimento,

-------~
TÉCNICA tendo cuidado de não lesionar o nervo axila r e os seus
ramos.
(HARMON) •Exponha subperiostealmente o terço lateral da clavícul a,
transfira o retalho do músculo anteriormente e fixe-o na
•Faça uma incisão em formato de U de 20 cm de com - clavícula com suturas simp les não absorvíveis nos tecidos
primento estendendo-se do terço médio da clavícu la moles adjacentes (Fi g. 34-23). )
mn> PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIAN ÇAS
t • t 1 •1 Um gesso é aplicado no
ombro, mantendo o braço abduzido em 75 graus. Em 3
semanas, parte do gesso é removida para massagem e
exercício ativo. Em 6 semanas, todo o gesso é removido,
e uma órtese de abdução umeral é colocada para ser
utilizada durante pelo menos 4 meses; os exercícios ativos
supervisionados continuam durante esse tempo.
• TRANSFERÊNCIAS DE TENDÃO E MÚSCULO
PARA PARALISIA DO SUBESCAPULAR, DO
SUPRAESPINHAL OU DO INFRAESPINHAL
Quando dois desses três músculos ficam paralisados, as suas funções
deve m ser res tauradas po r transferências adequadas; isso é tão
necessário quanto a transferência do trap ézio para a paralisia do
delto ide. Sem a função desses músculos ou de se us substitutos, a
eficácia do trap ézio transfe rido para elevar o ombro seria ace ntu -
adamente redu zida. Os múscu los adequ ados para a transferência
são aqueles cujas ext remidades distais podem se r levadas até as
tuberosidades do úmero e cujas direções gerais de tração corres-
pondem às dos músculos qu e es tão para subst ituir. As tran sfe-
rências devem se r reenc am inhadas para perto da extremid ade do
eixo da cabeça e do colo do úmero, caso co ntrário as funções
desejadas não serão restauradas. O nervo e o fornecimento de
sangue para qualquer músc ulo transferid o devem se r protegidos.
Atualm ente, as transferências mais reali zada s são a do grande
dorsa l ou redondo maior o u ambos e a transfe rência posterior do
peitoral menor para a escápula. Essas transferências, qu ando
indicadas, são feitas ao mes mo tempo que a transferência de Saba
de trap ézio para a parali sia do deltoide. Co nsequ entemente, em
cada caso, a incisão curva já estaria feita, a ex tremidade late ral
da clavícula e o ac rômi o e parte adjacente da espinha da escáp ula
já teriam sid o elevados, e o trapé zio sup erior e médio já teri am
sido mobilizados conforme já descrito.
TRANSFERÊNCIA DO GRANDE
DORSAL OU DO REDONDO MAIOR
OU AMBOS PARA A PARALISIA
DO SUBESCAPULAR OU DO
INFRAESPINHAL
~
TÉCNICA
~~~~~~~~-~
(SAHA)
•E leve o braço cerca de 130 graus. Em seguida , faça uma
incisão na prega axilar posterior começando no braço
superior cerca de 6,5 cm inferior à prega da axila e esten-
dendo até o ângu lo inferior da escápula, cruzando a
prega em um zigue-zague .
•Exponha e libere a inserção do grande dorsal e leva nte o
múscu lo do seu leito, tomando cuidad o para preservar o
seu suprimento nervoso e sanguíneo.
•Se a transferência precisar ser reforçada pelo redondo
maior, li bere e levante ambos os músculos.
•Dobre a inserçã o liberada em si mesma e feche suas
margens com suturas simples; coloque em sua extremi-
dade uma forte sutura contínua.
•Com um instrumento rombo, abra o intervalo entre o
deltoide e a cabeça longa do tríceps.
•Identifique o tubérculo na extremidade inferior da tube-
rosidade maior, leve a extremidade da transferência para
esse tubérculo e, mantendo o membro em rotação neutra,
fi xe a transferência com suturas simples.
• ARTRODESE
Quando a paralisia em torno do ombro é extensa, a artrodese pode
ser o procedimento de escolha, especialmente quando há uma
luxação paralítica, os músculos do antebraço e mão são funcionais
e o se rrátil anterio r e o trapézio são fortes. O movimento da escápula
compensa a falta de movimento da articu lação. A fun ção normal do
antebraço e da mão é um pré-requisito.
A posição do ombro para a realização de um a artrod ese é
semelh ante à recomendada para qualquer fusão do ombro (Capí-
tul o 13) . O âng ul o de abdução deve ser determinado com base
na apresentação clínica da posição do braço em relação ao co rp o.
Ele tradicionalmente é obtido pela medição do âng ul o entre a
bord a vertebral da escáp ula e do úmero; entretanto, em ge ral, é
difí ci l determinar isso nas radiografias. A posição do braço na
artrodese do ombro deve ser estabelecida com o braço no lado
do corpo, com abdução suficiente do braço clinicamente deter-
minada do lado do corpo para higieni za r a axila (15 a 20 graus)
e flexão (25 a 30 graus) e rotação interna (40 a 50 graus), sufi -
cientes para trazer a mão à linha média do corpo. Dez gra us
adicionai s de ab du ção devem ser obtid os em cri anças com polio-
mielite quando nenhum a fixação interna é utili zada. Quando os
dois ombros precisa rem ser fundidos, as suas posições devem
perm itir ao paciente trazer as mãos juntas. Um ombro fraco ou
instável deve se r fundido apenas com leve ab du ção. D eve-se
tomar cuid ado para preservar a fise do úm ero proximal em
pacientes esqueleti camente imaturos. As técn icas de artrodese do
ombro são descritas no Ca pítulo 13.
COTOVELO
A maioria das cirurgias para paralisia dos músculos que atuam no
cotovelo é projetada para restaurar a flexão ou a extensão at iva da
articulação. As cirurgias para corrigir defo rmidades ou as cirurgias
para es tabilizar a articul ação, como bloqueio ósseo posterior ou
artrodese, raramente são necessárias.
• TRANSFERÊNCIAS DE MÚSCULO E TENDÃO
PARA RESTAURAR A FLEXÃO DO COTOVELO
Vár ios métodos de rest auração at iva de fle xão do cotovelo estão
disponíveis. Aqui, como em outros lu ga res, a função e a força
relativa dos músculos remanescentes devem ser determinadas
com prec isão antes de um procedimento de transferência ser
escolhido. Além disso, como a função da mão é mais importante
do qu e a fle xão do cotovelo, essas cirurgias não devem ser feitas
quando os músculos qu e co ntrolam os dedos estiverem paralisa -
dos, a menos que a sua função tenha sido ou possa ser restaurada
por transfe rências de tendão. Vários métodos de restauração da
flexão do cotovelo foram descritos : (1 ) flexo rplastia (Steindler), (2)
transferência anterior do tendão do tríceps (Bu nn ell e Ca rrol!),
(3) transferência de parte do músculo peitoral maior (Clark), (4)

transferência do múscu lo esternocleidomastoide (B unnell), (5)
transfe rência do múscu lo peitoral meno r (Spira), (6) transferên-
cia do tendão peitoral maior (Brooks e Seddon) e (7) transferên-
cia do músculo grande dorsa l (Hovnan ian) .
FLEXORPLASTIA
A flexorplastia consiste em transferir a origem comum dos
músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar
longo, flexor superficial dos dedos e flexor ulnar do carpo
da região epicondi lar medial do úmero proxima l cerca de 5
cm. A sua principal desvantagem é o desenvolvimento fre-
quente de uma deformidade de pronação do antebraço.
A flexorplastia é indicada quando o bíceps braquial e
o braquial estão paralisados e o grupo de músculos que
se originam no ep icôndilo med ial encontra-se razoáve l
ou melhor em força. Os me lhores resu ltados são obtidos
quando os flexores do cotovelo estão apenas parcia lmente
pa ral isados e os flexores dos dedos e punho estão normais.
A força de flexão ativa e a amplitude de movimento do
cotovelo depois da cirurgia não podem ser comparadas
favorave lmente com aque las do cotove lo norma l, mas, por
outro lado, a util idade do braço aumenta. Quando apenas
o flexor superficial dos dedos está ativo, o cotovelo pode
se r flex ionado somente quando os dedos estão forte-
mente flexionados; isso interfere na função da mão, e
outro método deve ser utilizado para restaurar a flexão
do cotove lo. Os res ultados sem sucesso desse proced i-
mento gera lmente são causados por superestimação da
força dos músculos a serem transferidos. Uma forma
prática para testá- los é manter o braço do paciente em
ângulo reto com o corpo, girá-los para eliminar a influên-
cia da gravidade e determinar se os músculos a serem
tra nsf eri dos podem fl ex ionar o cotove lo nessa posição; se
não, esse tipo de transferência falhará, e outro método
deverá ser utilizado.
-----~
TÉCNICA
(BUNNELL)
•Faça uma incisão curva longitudinal no lado medial do coto-
velo, começando 7,5 cm proximais ao epicôndi lo med ial e
estendendo distalmente posterior ao cônd ilo medial e dali
anteriormente na superfície valar do antebraço ao longo do
curso do músculo pronador redondo.
• Localize o nervo ulnar posterior ao epicôndilo medial e
retraia-o posteriormente.
• Solte em bloco a origem comum do pronador redondo,
flexor rad ial do carpo, palmar longo, flexor superf icial dos
dedos e flexor ulna r do carpo do epicônd ilo media l próximo
ao periósteo. Libere esses músculos dista lmente por 4 cm
e prolongue a origem comum dos músculos com um
enxerto livre da fáscia lata.
• Avance essa origem 5 cm para cima até o lado latera l em
vez do lado media l do úmero (Fig. 34-24); isso resulta em
uma correção moderada, embora não comp leta da ten -
dência da transferência para pronação do antebraço.
• Caso uma deformidade em pronação persista depois
desse procedimento, ela pode ser corrigida transferindo-se
CAPÍTULO 34 DISTÚRB IOS PARALfTICOS 4mllll
Úmero--"'=--~ /
= ='""-Músculo flexor
ulnar do carpo
.~-.,,,,'7'"72~--Músc ul o flexor
superficial
dos dedos
li!rimMEmt Modif icação de Bunnell da flexorplastia de Steindler.
A origem musc ul ar com um é transfe rid a lat eralmente no úmero
por meio do transp lante de fáscia . VEJA A TÉCNICA 34-26.
o tendão do flexor ulnar do ca rpo da ma rgem ulna r do
antebraço para o raio dista l.
•Aplique um gesso com o cotovelo em flexão aguda e o
antebraço ne utro qua nto à pronação e à supinação.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 2 semanas, o gesso
é substituído por uma ta la que segu ra o braço nessa
mesma posição pelo menos durante 6 semanas; fisiotera -
pia e exercícios ativos são, então, iniciados e aumentam
grad ualmente para fo rtalece r os músculos t ransfe ri dos.
TRANSFERÊNCIA ANTERIOR
DO TRÍCEPS
A t ransferência anterior do tendão do tríceps pode ser fe ita
para recuperar a flexão ativa do cotovelo. Uma desvanta-
gem dessa t ransferência é que o tendão do tríceps não
alcançaria a tuberosidade do raio; um curto enxerto da
fáscia ou um enxerto do tendão deve ser uti lizado para
completar a transferência.
-------~
TÉCNICA
(BUNNELL)
•Através de uma incisão posterolatera l, exponha o tendão
do tríceps e solte-o na sua inserção.
•Disseque-o do aspecto posterior do quarto dista l do
úmero e transfira-o em torno do aspecto lateral.
•Faça uma incisão curvilínea anterolatera l e retraia os mús-
cu los braqu iorradia l e pronador redondo para expor a
tuberosidade do raio.
•Prolongue o tendão do t ríceps por meio de um enxerto
de fáscia lata que tenha 4 cm de comprimento e largura
suficiente para fazer um tubo. )
lllm) PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
O@lhH B!D Transferência anterior do tríce ps de Bunnell para
paralisia do bíceps. O tendão do tríce ps alongado por um curto
enxerto da fáscia ou tendão, encam inhado lateralmente e inserido na
tuberosidade do rá dio por sutura em pull-out. VEJA A TÉCNICA 34-27.
) •Fixe -o na tuberosidade cruentada do raio com uma sutura
de aço em pu/1-out passada para o dorso do antebraço
através de um orifício perfurado através da tuberosidade
e do colo do ra io (Fig . 34-25).
• Flexione o cotovelo, puxe cuidadosamente a sutura com
tensão, adaptando o tendão contra o osso e amarre a
sutura sobre um botão acolchoado .
• Ap lique um gesso com o cotovelo em flexão aguda e o
antebraço neutro quanto à pronação e à supinação.
• Carroll descreveu um método semelhante de transferência
do t ríceps em que o tendão é passado superf icial ao nervo
rad ial através de uma divisão longitu dina l no tendão do
bíceps e é suturado sob tensão com o cotovelo em fl exão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
Em 2 semanas, o gesso
é substituído por uma tala que mantém o braço na mesma
posição pelo menos durante 6 semanas . O fio de pull-out
é removido em 4 semanas. A fisioterapia e os exercícios ativos
têm início em 6 semanas e gradualmente aumentam .
TRANSFERÊNCIA DO TENDÃO DO
PEITORAL MAIOR
Brooks e Seddon descreveram uma ciru rgia pa ra restaurar a
flexão do cotovelo em que todo o músculo peitoral maior é
utilizado como motor e o seu tendão é prolongado distal-
mente por meio da cabeça lon ga do bíceps braquial. Essa
transferência só deve ser feita se o bíceps estiver completa-
mente para lisado; eles a recomendaram quando a flexor-
plastia não é aplicável, quando a parte distal do peitora l
ma ior está fraca, mas a parte proximal está forte, ou quando
ambas as partes do músculo estão tão fracas que todo o
múscu lo é necessário para a t ransferência. Para evitar
movimentos indesejados do omb ro durante a fl exão do
_____
cotovelo depois deste procedimento, o controle muscu lar do
ombro e da escápula deve ser bom, ou uma artrodese do
ombro deve ser rea lizada .
____.~
TÉCNICA
(BROOKS E SEDDON)
•Faça uma incisão a partir da extremidade distal do su lco
deltopeitoral até a junção dos terços proximal e médio do
braço.
• Solte o tendão de inserção do peitoral ma ior tão próximo
ao osso quanto possível e por dissecção romba mobi lize
o múscu lo da parede torácica proximamente até a claví-
cula (Fig. 34-26A).
•Retraia o deltoide latera l e superiormente e expo nha o
tendão da cabeça longa do bíceps conform e ele corre
proximamente para o interior da arti cu lação do ombro;
corte esse tendão na extremidade proximal do su lco bici-
pital e reti re-o na incisão.
•Por dissecção romba e afiada, libere o ventre da cabeça
long a do bíceps do da cabeça curta e ligue e corte todos
os vasos na junção deles.
•Faça uma incisão em forma de L no cotovelo com seu
braço transversal na prega de flexão e seu braço longitu-
dinal este ndendo-se proximamente ao longo da borda
media l do bíceps.
• Mob il ize a cabeça longa do bíceps, soltando os seus
feixes neurovasculares remanescentes de modo que o
t endão e o músculo sejam completament e liberados dis-
talmente até a tuberosidade do raio; reti re o tendão e o
múscu lo através da incisão distal (Fig. 34-268 e C)
(Q uan do o ventre muscu lar ficar aderido à fáscia sobre-
jacente, libere-o por dissecção afi ada .)
• Reposicione a cabeça longa do bíceps no seu sítio original
e, através da incisão proximal, passe o seu tendão e o
ventre muscu lar através de duas divisões no tendão do
peitora l maior; faça uma alça com a cabeça longa do
bíceps sobre si mesma, de modo que o se u tend ão pro-
ximal seja conduzido para a incisão dista l.
•E m seguida, uti liza ndo suturas não absorvíveis, suture a
extremidade do tendão proximal através de uma divisão
no tendão distal (Fig. 34-26 0 ) e suture o tendão do pei-
toral maior na cabeça longa do bíceps na sua jun ção.
•Feche as incisões e ap lique uma tala posterior de gesso
com o cotovelo em flexão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 3 semanas, a tala é
removida e a reeducação muscular é iniciada. Deve-se
tomar cuidado pa ra estender o cotovelo gradua lmente de
modo que a fl exão ativa de mais de 90 graus seja preser-
vada. Pode levar de 2 ou 3 meses antes que a extensão
completa seja possível.
TRANSFERÊNCIA DO MÚSCULO
GRANDE DORSAL
Hovnanian descreveu um método de restaurar a flexão ativa
do cotovelo com a t ransferência da origem e do ventre do
 CAPÍTU LO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS ~

A B e

O[ijiJ;@m Transferência de Brooks-Seddon do tendão do peitoral maior para paralisia dos flexores do cotovelo . A, A inserção do
peitora l maior é so lta tão próxima ao osso quanto possíve l. 8, O tendão da cabeça longa do bíceps é exposto e cortado na extremidade
proximal do sulco bicipital. C, O tendão e o músculo da cabeça longa de bíceps são completamente movidos dista lmente para a tubero-
sidade do rádio, dividindo todos os vasos e nervos que entram no músculo proxima l ao cotovelo. D, A cabeça longa do bíceps é passada
através de duas divisões no peitora l maior, formando uma alça de modo que o seu tendão proximal seja t razido para a incisão d ista l e
seja suturado através da divisão no seu tendão distal. E, Para evitar movimentos indesejáveis do ombro durante a flexão do cotovelo depois
da sua transferência, o controle muscular do ombro e da escápula deve estar bom, ou o ombro deve estar artrodesado. O ombro esquerdo
mostrado está instável; o direito foi artrodesado. Quando a transferência do lado esquerdo se contrai, parte da sua força é desperdiçada por
causa da fa lta de contro le do ombro, mas, no lado direito, a transferênc ia move apenas o cotovelo. VEJA A TÉCNICA 34-28.

grande dorsal para o braço e a fixação da origem perto da superiormente ao longo da borda lateral do grande dorsal
tuberosidade do rádio. Essa tran sferência é possível porque até a dobra auxiliar posterior e, então, distalmente ao longo
o fei xe neurovascular do músculo é longo e facilmente mobi- do aspecto media l do braço e, por fim lateralmente para
lizado (Fig . 34-28A); uma transferência semelhante em que terminar na fossa antecubital (Fig . 34-27B). Exponha com
a origem é fixada no olécrano para restaurar a extensão ativa cuidado os aspectos dorsal e lateral do grande dorsal, dei-
também é possível. xando a sua fáscia de revestimento intacta.
•Libere a origem do músculo, cortando toda a sua junção

------~
TÉCNICA miofascial inferiormente e suas fibras musculares supe-
riormente. Em seguida, libere gradualmente o músculo
(HOVNAN IAN) dos outros músculos subjacentes no abdome e no flanco .
•Solte as quatro porções do músculo que se originam das
•Coloque o paciente de lado com a extremidade afetada quatro costelas inferiores e as poucas presas ao ângulo
para cima. Inicie a incisão da pele no flanco e estenda-a da escápula. )
me PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

Músc ul o redondo ma ior - -'f-'--"a

Nervo toracodo rsal ~

Músc ul o grand e do rsal - -

Múscul o
gra nde do rsal
trans plantado

Nervo
toracodorsal
B e

O[§lhfül!m Tra nsfe rência de Hov na ni an do múscul o g ran de dorsa l para pa ra lisia dos múscul os bíceps e braq ui a l. A, Anat om ia
no rm a l da ax il a; ass egu re-se de qu e a a rté ria e o ne rvo toracodorsa l sejam lo ngos e possa m se r fa cilme nt e mob ili zados. B, In cisão da
pe le. C, A o ri ge m e o ve nt re do g ra nd e d orsa l fo ram tra nsfe ri dos pa ra o braço, e a o rig e m foi sut urada no t e nd ão do bíceps e e m
outras estrut u ras di stais à artic ul ação do cotovelo . VEJA A TÉCNICA 34-29.

• Proteja cuidadosamente o feixe neurovascular que entra •Feche a incisão em camadas e enfa ixe o braço contra o
)
no terço superior do múscu lo. Pa ra preven ir lesão dos tó rax com o cotove lo fl exionado e o anteb raço pronado.
vasos para o grande dorsal, ligue os seus ramos que
anastomosam com os vasos torácicos laterais. Identifique CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Exercícios para os dedos
e libere suavemente o nervo toracodorsa l que supre o são encorajados no início. Em 3 ou 4 semanas, a banda-
múscu lo; o seu tronco mede cerca de 15 cm de compri- gem é removida e exe rcícios passivos e ativos do cotovelo
mento e corre do ápice da axila ao longo da superfície são iniciados.
profunda do ventre muscular.
•E m seguida, prepare um leito no aspecto anteromedial
do braço para receber a transferência.
• Acomode com cuidado a transferência nesse leito sem • TRANSFERÊNCIAS DE MÚSCULO PARA A
torcer os seus vasos ou nervos. Para evitar a torção dos
PARALISIA DO TRÍCEPS
vasos, solte o nervo intercostobraquia l e os ramos cutâneos
A fra queza ou a pa ralisia do tríceps ge ralmente são consideradas de
latera is do terceiro e quarto nervos intercosta is; libere
po uca importância porque a gravidade estenderia o cotovelo passi-
também, o quanto necessário, quaisquer bandas da fáscia.
vamente na maioria das posições que o braço assume. Entretanto,
• Agora, suture a origem aponeurótica do músculo no
um bom tríceps é essencial para andar de m uletas ou deslocar o peso
tendão do bíceps e nos tecidos periostea is sob re a tube-
do corpo para as mãos durante essas atividades, como mover- se de
rosidade rad ial e, em seguida, suture a origem remanes-
um leito para uma cadeira de rodas. Um tríceps funcional permite
cente nas bainhas dos músculos do antebraço e no
ao paciente rea li zar essas atividades, travando o cotovelo em exten-
lacerto fibroso (Fig. 34-27C)
são. Para colocar a mão no topo da cabeça quando o paciente está

ereto, o tríceps deve ser forte o suficiente a fim de estender o cotovelo
contra a gravidade; os movimentos de impulsionar e empurrar com
o antebraço também exigem um tríceps funcional. Em outras ativi-
dades, relativamente, a extensão ativa forte do cotovelo não tem
importância em comparação com a flexão at iva fo rte.
1 TRANSFERÊNCIA DO DELTOIDE POSTERIOR
(PROCEDIMENTO DE MOBERG)
Moberg desc reveu uma cirurgia para transferência do terço poste-
rior do músc ul o deltoide para o tríceps a fim de restaurar a extensão
ativa do cotovelo no paciente quadriplégico. Os pacientes com qua-
driplegia completa com n ível funci onal em CS ou C6 têm flexão
ativa do cotovelo, flexão e abd ução do ombro e possivelmente exten-
são do punho. A extensão do cotovelo ocorre ape nas por gravidade,
se m função do tríceps (C7) . A extensão ativa é impossível. A marcha
não é uma meta realista para tais pacientes. Em vez di sso são obje-
tivos: a melhora da fo rça, da mobilidade e da fu nção, e a melhora
da hab ilidade de alcançar acima da cabeça, de realizar a higiene
pessoal, de aliviar a pressão isquial da cadeira de rodas, de alcançar
a capacidade de dirigir e usar a cadeira de rodas e de comer e con-
trolar talheres.
O procedimento de Moberg fo i modificado pela co nfecção de
línguas tendin operiosteais proxi mal e di stalmente em vez da utili -
zação de enxertos de tendão li vre do pé. O ventre posterior do
músculo deltoide é liberado, junto com a inse rção mais di stal
do m úsculo e uma faixa do periósteo de 1 X 3 cm, contínua ao
músculo e sua inserção. A língua do tendão do tríceps de 1,5 a 2 cm
de largura é desenvolvida por incisões paralelas e uma faixa co ntínua
do periósteo semelhante à do deltoide, se possível.
O comprimento das línguas tendinop eri osteais deve ser tal
que, com o cotovelo es tendid o e o braço aduzido, as suas superfícies
profundas devem se opo r quando o tendão do tríceps é dobrado em
180 graus. O ângulo da reflexão tendínea é reforçado por uma fo lha
estreita de Dacron enrolada em torno dos enxertos e suturada nas
línguas e em si mesmo.
ANTEBRAÇO
Após a poliomielite, as cirurgias no antebraço co nsistem em teno-
to mi a, fasciotomia e osteotomia para corrigir as deformidades e as
transferências de tendão para restaurar a função.
• CONTRATURA EM PRONAÇÃO
As deformid ades do antebraço raramente são incapacitantes o
sufic iente para demandar cirurgia; a exceção mais comum é uma
contratura fixa em pronação fixa em virtude do desequilíbrio
entre supin adores e pronadores. Q uand o o pronador redo ndo
não é forte o sufi ciente pa ra transferênc ia a fim de sub stituir os
supinadores paralisados, ape nas a cor reção d a contrat ura é indi-
cada, desde que haj a fl exão ativa do cotovelo. No entanto, quando
os pronadores do antebraço e os flexores d o punho estive rem
ativos, a função pode se r melhorada não apenas corrigin do a
contratura em pronação, mas tamb ém tra nsfe rin do o fl exor ulnar
do carpo (Cap ítulo 72).
A deformidade fixa em supin ação se desenvolve a partir do
desequilíbrio muscular em que geralm ente os pronadores e os
fl exores dos dedos es tão fraco s e o bíceps e os extensores do
punh o es tão fortes . Os tecidos mol es, co mo a membrana interós-
sea, se co ntraem; os ossos se tornam deformados e, por fim, as
art icul ações radioulnares podem 1uxa r. A deformidade fixa em
supin ação combin ada com a fraca abdução do ombro limita
CAPÍTULO 34 DI STÚRBIOS PARALÍTICOS 'mlill
acentuadamen te a mão funciona l. Os procedimentos recomenda-
dos pa ra essa defo rmid ade incluem o red irec ionamen to do tend ão
do bíceps (Za ncolli) e a osteoclasia manual dos terços médios do
raio e da ulna (Blount). Esse último é recomendado para cri anças
com menos de 12 anos de idade com força muscular insuficiente
para a transferênc ia do tendão.
REDIRECIONAMENTO DO TENDÃO
DO BÍCEPS PARA DEFORMIDADES
EM SUPINAÇÃO DO ANTEBRAÇO
~
TÉCNICA '----~~~~~~~---~
(ZANCOLLI )
• Se a pronação comp leta passiva for possível antes da
cirurgia, om ita a primeira parte da ci ru rg ia. Caso contrá-
rio, faça uma incisão longitudina l no dorso do antebraço
sobre a diáfise radial (Fig . 34-28A, 1)
• Por dissecção romba , exponha a membrana interóssea e
retraia radialmente os músculos dorsais para proteger o
nervo interósseo posterior (Fig. 34-288) .
• Corte a membrana interóssea em todo o seu comprimento
perto da ulna. Se os ligamentos dorsais da articulação
radioulnar dista l estiverem contratu rados, estenda a incisão
distalmente e rea lize uma capsulotomia dessa articu lação.
•Se necessário, libere o múscu lo supinador depois de iden-
tif icar e proteger o nervo interósseo posterior na parte
proximal da incisão. Neste ponto da cirurgia, a pronação
passiva comp leta do antebraço deve ser possível.
•Agora, faça uma segunda incisão; comece-a no aspecto
med ial do braço, proximal ao cotovelo e estenda-a distal-
mente até a prega de flexão da articu lação, em seguida,
lateralmente através da prega e, então, distal mente sobre
o aspecto anterior da cabeça do rádio (Fi g. 34-28A, 2) .
•Identifique e retraia o nervo mediano e a artéria braquial.
•Divida o lacerto fibroso e exponh a a inserção do tend ão
do bíceps na tuberosidade do rád io.
•Agora, divid a o tendão do bíceps co m uma longa Z-plas-
tia (Fig. 34-28C)
•Redirecione o segmento dista l do tendão em torno do
colo radial mediaimente, em seguida, posteriormente e,
então, lateralmente de modo que a tração nele leve à
pronação do antebraço (Fig. 34-280).
• Coloque as extremidades do tendão do bíceps lado a lado
e suture-as juntas sob ten são que garanta a pronação
completa e ainda permita a extensão do cotovelo.
•Se a cabeça radial estiver su blu xada ou deslocada, redu-
za -a se possível e mantenha-a no loca l por capsu lorrafia
da articu lação umerorradial; se a ca beça radial não puder
ser reduzida, excise-a e transfira o segmento proximal do
tendão do bíceps para o tendão braquia l.
•Feche as incisões e ap lique um gesso com o cotovelo
flexionado a 90 graus e o antebraço moderadamente em
pronação.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em cerca de 3 semanas,
o gesso e as suturas são removidos, e exercícios ativos e
passivos in iciados.
llllD PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRI ANÇAS

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A B

e
O[êjil;Hm Redirecionamento de Zancolli do tendão do bíceps para deformidade em supinação do antebraço. A, 1, Incisão dorsal
na pele (linha pontilhada) é estendida dista l mente para a quando a articulação radioulnar distal exige capsulotomia. 2, Incisão anterior
para expor o tendão do bíceps e a cabeça radial. B, Exposição da membrana interóssea, retraindo os músculos dorsais radialmente (ver texto).
C, A linha em b mostra a incisão de Z-plastia a ser feita no tendão do bíceps. A membrana interóssea é dividida em a. D, Em e, o tendão do
bíceps é alongado com Z-plastia, o segmento distal é redirecionado em torno do colo radial mediaimente, e as extremidades do tendão são
suturadas juntas. A tra ção no tendão agora fará a pronação do antebraço conforme indicado pela seta. VEJA A TÉCNICA 34-30.

PUNHO E MÃO tecido neural (Fig. 34-29A). A herniação da medula espinhal e de

O tratamento das incapacidades do punho e da mão causadas pela
paralisia é disc utido no Capítulo 71.
MIELOMENINGOCELE
EPIDEMIOLOGIA
A mielomenin gocele é uma malformação congênita complexa do
sistema nervoso central. Os avanços na medicina, na cirurgia e nos
serviços de saúde aliados redu ziram as taxas de m ortalidade dos
pacientes que nascem com defeitos graves do sistema nervoso
central. O desafio dos cirurgiões ortopédi cos é auxiliar esses
pacientes a alcançar a melhor fun ção possível dentro das suas
limitações anatômicas e fisiológ icas. Com os ava nços na tecnolo-
gia, como a análise da m arc ha, assim como o uso da medi cina
baseada em evidências e os modelos de atenção multidisciplinar,
mudanças significativas na condução de pacientes com mielome-
ningocele estão ocorrendo.
A mielomeningocele é a mais comum no espectro das co n-
dições descritas como espinh a bífida . A mielomeningocele é um a
forma grave de disrafismo espinhal que também inclui meningo-
cele, lipomenin gocele e síndrome da regressão caudal. Defeito do
tubo neural é um termo mais amplo que inclui mielomeningocele,
anencefalia e encefalocele. A mielomeningocele é um a es trutura
semelhante a um saco qu e contém líquido cefalorraquidiano e
suas meninges através do defeito no canal vertebral resulta em
defeitos neurológicos variáveis dep endend o da localização e da
gravidade da lesão. A meningocele é uma distens ão cística das
meninges através de arcos vertebrais não fundidos, mas a medula
espinhal permanece no canal vertebral. A maioria das lesões são
posteriores, mas às vezes uma meningocele anterior ou latera l pode
ocorrer. Os déficits neurológicos não são tão comuns como na
mielomeningocele. Espinha bífida oculta é um termo que se refere
a um defeito nos elementos vertebrais posteriores que inclui o
processo espinhoso e, muitas vezes, par te da lâmina, normalmente
da quinta lombar e da primeira vérteb ra sacra!. A espinha bífida
oculta oco rre em cerca de 10% das colunas de ad ultos assi ntomá-
ticas e com frequência co nstitui um achado incidental nas radio-
grafias simples que raramente está assoc iado ao envolvimento
neurol ógico.
O sistema nervoso se desenvolve pela formação de um a es tru-
tura tubular (neurulação) . O fechamento desse tubo é concluído
pelo fechamento dos neuroporos cranial e caudal entre a terceira e
a quarta semana de gestação. De acord o com uma teoria sobre a
causa de mielomeningocele, as dobras neurais não conseguem se
fundir durante esse processo. Outra teo ria é que o defeito ocorre
como res ultado de um a ruptura de um tubo neural anteriormente
fechado. Ambas as teorias têm mérito, mas o desenvolvimento
embriológico exato é desconhecido.
A mielomeningocele é fo rm ada pela protrusão da dura-máter
e da aracnoide por meio do defeito nos arcos vertebrais. A medula
espinhal e as raízes nervosas são transportadas através desse defeito

e cefalorraquidiano
O!§ii;MBm A, Criança com mielomeningocele. A lesão pode ser de pequena extensão (B) ou grande protrusão
séssil (C).
(Fig. 34-29B e C) . Essas lesões podem ocorrer em qualquer nível da
coluna vertebral, mas normalmente ocorrem nas regiões torácica
inferior e lombossacra. A pele sobre a mielomeningocele quase
sempre está ausente. O placode neural é coberto por uma fina
membrana (aracnoide), a qual se rompe em poucos dias, deixando
uma superfície granulada e ulcerada. A face superficial do placode
neural representa o interior eve rtid o do tubo neural. A superfície
ventral representa o que deveria ser o lado de fora de um tubo
neural fechado. Por causa dessa anatomia patológica, as raízes
nervosas surgem da parte ventral do placode neural. Os pedículos
estão evertidos e quase hori zontais no plano coronal. As lãminas
afetadas são hipoplásicas e evertidas, e os músc ulos paraes pinhais
estão evertidos com os pedículos e em uma posição anterior. Esses
músculos atuam como flexores da coluna, em vez de funcionarem
norm almente como extensores por causa da sua posição anterior.
A incidência de mielomeningocele nos Estados Unidos é de
0,6 a 0,9 por 1.000 nascimentos e provavelmente seria maior, mas
estima-se que 23% das gestações com mielomeningocele são inter-
rompidas. A incidência geral de crianças nascidas com defeitos no
tubo neural está diminuindo, o que provavelmente está relacio-
nado co m a melhora do acompanhamento pré-natal e com o uso
de complementação de ácido fóli co antes da concepção e durante
o primeiro m ês de gravidez. Os testes para níveis maternos eleva-
dos de a-fetoproteína sérica entre 16 e 18 semanas de gestação
podem detecta r 75% a 80% das gestações afe tadas. Se a-fetopro-
teína sérica materna estiver elevada, o exa m e por ultrasso m, a
RM ultrafast e a amniocentese para a -fetoproteína e acetilco-
linesterase podem ser necessários no se ntido de confirmar um
possível defeito do tubo neural. O ultrassom é um teste sensível
e eficiente para determinar a presença e a localização de um
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALfTICOS
Líquido
defeito do tubo neural. Se nenhuma anormalidade for encontrada
no exame por ultrassom, uma amnioce ntese é recomendada para
avaliar a a-fetopro teína e a ace tilcolinesterase. Com esse pro-
grama de propedêutica pré-natal, houve diminuição relatada da
prevalência de nascim entos co m anencefalia de 100% a 80% e da
preva lênci a de nascimento com mielomeningocele de 80% a 60%.
O utros estudos mostraram redução de 60% a 100% do risco de
defeitos do tubo neural quando níveis adequados de folato são inge-
ridos por mulheres gráv idas. A Food and Drug Administration reco-
menda qu e todas as mulheres em idade fértil recebam 0,4 mg de
fo lato antes da concepção e durante o início da gravidez. Os Centers
for Disease Contrai and Prevention também recomendam que as
mulheres que tenham um alto risco (isto é, mulheres que já deram
à luz a uma criança afetada ou tenham um parente de primeiro grau
com um defeito do tubo neural ) recebam 4 mg de fo lato por dia.
Os fatores genéticos tamb ém dese mpenham um papel na mi e-
lomeningocele. Há uma incidência maior dos defeitos do tubo
neural, incluindo mielomeningocele, em irmãos de crianças afeta-
das, na fa ixa de 2% a 7%. Também há uma frequência maior em
gêmeos do que em nascimentos únicos. Com mais de 100 genes
conhecidos que afetam a neurulação e com a baixa frequ ência de
ocorrência na população, a determinação do(s) defeito(s) molecu-
lar(es) exato(s) permanece difícil.
CONDIÇÕES ASSOCIADAS
A história natural de mielomeningocele mudou ao longo das últimas
décadas por causa de avanços do tratamento médico. Os pacientes
que nasciam com mielomeningocele muitas vezes morriam de
llllBD PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
infecção do trato urinário, insufi ciência renal, meningite e sepse.
Com interve nção neurocirúrgica e urol ógica precoce, os pacientes
que nascem co m mi elomenin gocele estão sob reviven do até vid a
adulta, com aproximadamente 65% tendo inteligência normal.
Acreditava-se que a mi elom eningocele não fosse progressiva, mas
es tudos mostraram que pode ocorrer deterioração neurol ógica
progressiva, manifestada pelo aum ento do nível da paralisia e pela
diminuição da fun ção das extremid ades sup eri o res. Hidrocefalia e
hidross iringomieli a assoc iada, malformação de Arno ld -Chi ari e
síndrome da medula presa têm sido associadas à deterioração neu-
rológica progressiva.
• HIDROCEFALIA
A hidrocefalia é uma dilatação dos ventrículos do cérebro em virtude
do excesso de líquido cefalorraquidiano. Antes do fechamento do
defeito da mielomeningocele, os ventrícu los são descomprimidos
pela sua comunicação direta com o ca nal ce ntral persistentemente
aberto da medula. Das crianças com mielom enin gocele, 80% a 90%
aprese ntam hidro cefa lia qu e precisa de derivação ce rebro esp inhal.
A incidênci a de hidrocefa lia está relacionada co m o nível neurol ó-
gico da lesão, com pacientes com lesões torácicas e lombares altas
tendo uma incidência maior do que aqueles co m lesões nos níve is
lombar baixo e sac ra!. O tratamento precoce da hidrocefalia melho-
rou a taxa d e mortalidad e ini cial e, m ais sig nificati vam en te,
melhorou o desenvolvimento intelectual de longa duração dessas
crian ças. Se a hidro cefalia não for tratada, o aumento da pressão do
fluido resu lta em atrofia do cérebro, hidromielia e siringomielia. As
crian ças que não exige m derivação têm um prognóstico melhor em
relação à fun ção da extremidad e superior e ao equilíbrio do tron co
do qu e as crianças que precisam de derivação. O mau funciona-
mento da deri vação manifesta-se por sinais de hidrocefalia aguda,
como náusea, vôm ito e dor de cabeça intensa. Em crianças mais
velhas, o diagnóstico pode ser mais difícil porque o mau funciona-
mento da deri vação pode esta r assoc iado ao aum ento da irritabili -
dade, diminui ção subjetiva da fun ção motora, déficit de aten ção,
dores de cabeça intermitentes, piora da escoliose e aumento do nível
de paralisia.
• HIDROSSIRINGOMIELIA
A hidrossiringomielia é um acúmu lo do fluid o no canal central
ampli ado da medula espinhal. Isso geralmente é o resultado da
hidrocefalia ou de uma alteração da din âm ica normal do líquido
cefalorraquidiano. A hidrossiringomielia pode ca usar três proble-
mas e m pacientes com mielomeningocele: (1) aum ento do ní vel
de paralisia das extremidades inferiores, muitas vezes associado a
aumento da espasticidade da extremidade inferior; (2) escoliose pro-
gressiva; e (3) fraqueza n as mãos e nas extremidades sup eriores. Essa
condi ção pode ser diagnosti cada com RM; o tratamento precoce
pode reverter parte da perda neurológica e a escoliose.
• MALFORMAÇÃO DE ARNOLD-CHIARI
A malformação de Arnold-Chiari (deslocamento caudal do lobo
posterior do cerebelo) é um achado consistente em pacientes com
mielomeningocele. A malformação de Arnold-Chiari tipo II é obser-
vada com mais frequência em crianças com mielomeningocele e se
ca racteriza pelo des locamento da med ul a ob longa para o ca nal
neural cervica l através do forame magno. Essa má formação ca usa
disfun ção do s ner vos cranianos in feriores, res ultan do em fraqueza
ou paralisia das cordas voca is e dificuldade de alimentação, choro
e respiração. Algumas vezes, esses sin tomas são esporádicos, o que
torna o diagnóstico difícil. Na in fância, os sintomas podem con-
sistir em nistagmo, es tridor, difi culd ades de deglutição e reflexo de
tosse deprimid o. A fraqueza espásica das extremidades superiores
também pode estar presente. A colocação de uma derivação ventri-
culoperitoneal para co ntrolar a hidrocefalia muitas vezes resolve os
sintomas do tronco encefálico, e a descompressão cirúrgica da mal-
formação de Arnold-Chiari torna-se desnecessária a m enos que os
sintomas neurológicos não sejam aliviados pela derivação. Nesses
casos raros, a fossa posterior e a coluna cervical superior exige m
descompressão cirúrgica.
• MEDULA PRESA
A RM mostra sinais de med ul a espinhal presa na maioria das crian-
ças co m mielomeningocele, mas somente 20% a 30% apresenta m
manifestações clínicas. Os sinais clínicos variam, mas os mais co n-
sisten tes são (1) perda da função motora; (2) desenvolvimento de
espasti cidade nas extremidades inferiores, principalmente nos
isquiotibiais mediais e nos dorsiflexores e everso res do tornozelo;
(3) desenvolvimento de escoliose antes de 6 anos de idade na ausên-
cia de anoma lias congênitas dos corpos vertebrais; (4) dor nas costas
e aumento da lordose lombar em crianças mais ve lhas; e (5) mudan-
ças da função urológica. A deterioração do potencial evocado soma-
tossensorial do nervo tibial posterior foi utili zada para documentar
a dete rioração da função da extremidade inferior e med ul a presa
clinicamente significativa. A avaliação por RM deve ser rea li zada em
qualquer criança suspeita de ter síndrome da medula presa. Como
os elementos dérmicos são deixados em anexo durante o fecha-
mento inicial, frequentemente se observam cistos dérmicos em asso-
ciação co m medula presa. Se forem docum entados sinais clínicos, o
tratamento cirúrgico se rá indicado para preve nir a deterioração da
função motora e diminuir a progressão da espasticidade e da esco-
liose. É importante fazer um diagnóstico precoce e iniciar o trata-
mento, pois a liberação cirúrgica da medula presa raramente fornece
retorno completo da função perdida.
• OUTRAS ANORMALIDADES VERTEBRAIS
As anomalias das vértebras, co mo defeito em segmentação e falha da
formação dos corpos vertebrais, podem causar escoliose, cifose e cifo-
escoliose congênita. Outras anom alias vertebrais às quais o médico
assistente deve estar ate nto são a duplicação da medula espinhal e a
diastematomielia. A diastematomielia pode causar perda progressiva
da fun ção neurológica.
• DISFUNÇÃO UROLÓGICA
Quase todas as crian ças com mielomenin gocele têm alguma fo rm a
de di sfun ção da bexiga, se ndo que a maioria apresenta paralisia da
bexiga. A insufici ência renal crônica e a se pse por infecções do
trato urinário foram as ca usas mais comuns de mortalidade tardia
em pacientes com mielomeningocel e antes dos métodos de trata-
mento urológico mod ernos. O objetivo do tratam ento urológico é
alcan ça r a continência em um a idade apropriada, descomprimir
o trato urin á rio sup er ior, para prevenir a in sufici ên cia renal e
as infecções do trato urin á rio. A base do trata mento é a cate te-
riza ção intermitente limp a, para preve nir a hidron efrose e
manter a co mplacência e a capacidade da bexiga. Os exa mes de
triagem, que consistem em estud os urodinâmicos e ultrassonogra-
fias renais, são rotineiramente feitos a cada 6 a 12 meses. O ortope-
dista deve es tar ciente dos efei tos que qualquer cirurgia ortop éd ica
pode ter na necessidade de autocateterização e quaisq uer possíve is
procedimentos urin ário s.
• HIPERSENSIBILIDADE AO LÁTEX
A hip erse nsibilidade ao látex tem sido obse rvada em crianças
com mielomeningocele, co m incidênc ia relatada de 3,8% a 38%.
 CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS

GllhM;0134-1 Protocolo de Evitação do Látex

+fii=HM '34-'"f:~~
T ~J~ ~1 ,)
Profilaxia da Alergia ao Látex

• Uso de luvas sem látex pelo pessoal de cirurgia, anestesia GRUPO DE ALTO RISCO
e e nfermage m A. O paciente é adm itido 24 horas antes do proced imento
• Evitação de qualquer produto sabidamente de látex no programado
ca mpo estéri l pelo cirurgião B. As seg ui ntes med icações são ad mi nistradas intravenosa-
• Uso de máscara de a nestesia plástica para pré-oxigenação mente an tes da cirurgia e durante 72 h no pós-operatório,
e ventilação co m pressão positiva admin istradas a cada 6 h (mínimo, duas doses)
• Uso de saco reservatório anestésico sem látex para venti- DOSE (mg/kg) MÁXIMO (mg)
lação com pressão positiva Metilprednisolona 50
• Uso de torniquete sem látex para colocação do cateter
Difenidramina 1 50
intravenoso
Cimetidina 5 300
• Uso de cateter para pressão sanguínea, eletrodos do ele-
trocardiogra ma e estetoscópio sem látex C. Tente elim inar todos os materias que contêm látex do
• Uso de fita sem látex ambiente da sala de cirurgia
• Injeção intrave nosa através da t o rn e ira em vez do portal GRUPO DE RISCO MODERADO
de injeção de borracha A. O paciente pode ser t ratado ambulatoria lmente
B. Medicações orais são iniciadas 24 h antes da cirurgia
De Birmingham PK, Dsida RM, Grayhack JJ, et ai: Do latex precautions in children DOSE (mg/kg) MÁXIMO (mg)
with myelodysplasia red uce intraoperative allergic reactions? J Pediatr Orthop Prednisona 50
16:799, 1996. Difenidramina 50
C. Os seguintes medicamentos são ministrados a cada 6 h,
durante 24 h, antes da cirurgia com o mínimo de duas doses
DOSE (mg/kg) MÁXIMO (mg)
A hipersensibilidade é uma resposta tipo l mediada por IgE para Prednisona 1 50
proteína livre residual encont rada nos produtos com látex. Tosi et Difenidramina 1 50
al. relataram uma prevalência sorol ógica de hipersensibilidade em Cimetidina 5 50
38% dos pacientes de risco, mas uma prevalência clínica de 10%. D. Tente elimina r todos os materiais que contêm látex do
Um histórico detalhad o é a forma mais sensível de detectar indiví- ambiente da sa la de cirurgia
duos em risco para reação ao látex. Reco menda-se que todos os GRUPO DE BAIXO RISCO
pacientes com mielomeningocele sejam tratados sem o uso de látex
A. O paciente pode ser tratado como paciente ambu latorial
durante a cirurgia, evitando-se o uso de luvas de látex e de acessórios
B. A terapia oral é iniciada 12 h antes da cirurgia
que contenham látex (cateteres, adesivos, torniquetes e equipamen-
DOSE (mg/kg) MÁXIMO (mg)
tos de anestesia) (Q uadro 34-1, Tabela 34- 1). Os pacientes de alto
risco ou aqueles com reações de hipersensibilidade conhecidas Prednisona 50
podem ser tratados profilaticamente com corticosteoides e/ou anti- Difenidramina 50
-histamínicos antes dos procedimentos médicos. C. Os seguintes medicamentos são ministrados 1 h antes da
ciru rgia
• PROBLEMAS MÉDICOS DIVERSOS DOSE (mg/kg) MÁXIMO (mg)
Dependendo da gravidade do comprometimento, as crianças com Prednisona 50
mielomeningocele apresentam risco de depressão, assim como de Dife nidramina 50
disfun ção cognitiva e dificuldade de aprendizagem. A obesidade D. Tente eliminar todos os materiais que contêm látex do
também é um problema das crianças com mielomeningocele tanto ambiente da sala de cirurgia
do ponto de vista médico como fun cional. Isso é especialmente
ve rd adeiro em crianças não deambulato ras, nas quais pode ser difícil De Dormans JP, Templeton J, Schreinder MS, et ai: lntraoperative latex
anaphylaxis in children: class ification and prophylaxis of patients at risk,
aumentar o gasto calórico. Pequenas alterações do peso corpo ra l
J Pediatr Orthop 17:622, 1997.
podem ter um impacto dramático na marcha, por causa do aumento
das demandas impostas aos músculos pelo peso adicional. É excep-
cional mente raro que uma criança obesa não deambuladora perca
peso e recupere a capacidade de marcha.

Algun s pacientes podem não ter níveis si métricos nas extremidades

CLASSIFICAÇÃO
A classificação mais utilizada na mielomeningocele baseia-se no
nível neurológico da lesão (Fig. 34-30); no entanto, existem muitas
dificuldades com esse sistema de classificação, incluindo a realização
de testes de músc ulo isolado em crianças novas, as diferenças nos
sistemas de classificação e as diferenças no nível neurológico
afetado em comparação com o defe ito anatômico. Além disso, nem
todos os pacientes apresentam esses níveis distintos de paralisia.
e alguns podem ser flácidos, enquanto outros podem ter alguma
espasticidade nas extremidades inferiores comprometidas.
Apesar dessas limitações, os pacientes com mielomeningocele
podem ser agrupad os em quatro níveis distintos: nível torácico, nível
lombar alto, nível lombar baixo e nível sacra!. Essa classificação
aj uda a prever a história natural do paciente e as deformidades
esperadas que podem precisar de intervenção. Os pacientes podem
ser colocados em um dos quatro grup os de acordo com o nível de
lesão e fun ção muscular resu ltante. Os pacientes com lesões em nível
Em) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIAN ÇAS

L1 L2 L3 L4 L5 51 52 53
lliopsoas
1 Sartório
Pectíneo
1 Gráci l 1
Ad . longo 1
Ad. curto 1
Adutor maqno
Ouadríceps
1 Obt. ext.
Tib . ant.
1 Tib. post.
1 Ten. tas. lata 1
Glút. méd . & mín .
Semimembranoso
Semitend íneo 1
Ext. lna . hálux 1
Ext. lng. dedos 1
Fib. terc. 1
Fib. curto
1 Fib . longo 1
1 Rt. ext. do auadril. I

1 Gastrocn .
Sóleo & plant. 1
Bíceps femoral 1
Glúteo máx.
IFI. dedos. 1. & c. I
1 FI. dig. 1. & c. 1 lfüill;fdBIIi) Inervação neurossegmentar dos mús-
Intrínsecos do pé cu los do membro inferior.

torácico não têm flexão ati va do quadril e nenhum controle muscu-
lar voluntário nas extremidades inferiores. Os pac ientes co m lesões
de nível lombar alto têm fo rça va riável co m fl exão e adução do
quadril (Ll- 2) e fu nção do qu adríceps (L3). Os pacientes com lesões
de nível lombar baixo têm fl exão ativa do joelho co ntra a gravidade
(fo rça isquiotibial), função do tibi al anterior (L4) e função do exte n-
sor longo do hálux (L5). Os pacientes com lesões de nível sacra!
apresentam fraque za dos músculos fibul ares e intrínsecos do pé, mas
têm algum a fu nção ativa dos flexo res dos dedos do pé e força dos
extensores e dos ab dutores do quadril.
Suge riu- se que o nível sensorial seria a melhor forma de defi nir
o nível de para lisia, porque os músculos que podem se com uni ca r
com o cérebro at ravés do retorno sensorial são fun cionais, m as os
músculos que não podem se tornam fl ác idos ou espásticos, funcio-
nando apenas por reflexo. Uma classificação de nível sensorial
também pode se r mais reprod utível entre dife rentes observadores.
A Escala de Mobilid ad e Fun cional (FMS) também tem sid o
utili zad a para avaliar a capac id ade fun cional de crianças co m
distúrbi os neuromuscul ares . Essa escala é simples e rápid a, cl as-
sificando a mobilidade d a cri a nça em um a esca la d e 1 a 6 (1 =
cadeira de rodas, 2 = cam inh ante, 3 = du as mu letas, 4 = um a
muleta, 5 = independen te so bre as super fícies pl anas, 6 = inde-
pendente em todas as superfíc ies) em três diferentes di stâncias :
casa (5 metros), escola (50 metro s) e co munid ad e (500 metros) .
As vantagens adicionais da FMS incluem a capac idade de com-
parar d e forma siste m át ica crianças afetadas por dife rentes
do enças neuromusc ul ares e o fa to de se r um a medida verdade ira
d as capacidades funcion ais d a crian ça e não ape nas testes senso-
riais ou m oto res iso lado s.
AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA
A ava liação ortopédi ca de crianças co m mi elomen ingocele deve
incluir o seguinte:
1. Exames sensoriais e motores em série: ava liam o nível neuroló-
gico da função; isso pode se r impossível antes de 4 anos de
idade.
2. Equilíbrio ao sentar: indica a fun ção do sistem a nervoso
central; se há necessidade de apoio para se sentar, a probabili-
dade de marcha é muito reduzida.
3. Função da extrem idade superio r: ava li a a capacidade de utili za r
dispo sitivos de auxílio: força de preensão reduzida e atrofia da
musculatura tenar são indicações de hid romielia.
4. Avaliação da colu na: ava liação clinica e radiografias an uais são
necessárias para detectar o desenvolvimento de escoliose e/ou
cifose e hiperlordose lomb ar.
5. Avaliação do quadril: amplitude de movimento, estabi lidade,
co ntraturas, obliquidade pélvica
6. Avaliação do joelh o: amplitude de movimento, alinhamento,
co ntraturas e espasticidade
7. Avaliação rotacional: incluindo torção in terna/externa da tíbia
8. Avaliação do tornozelo: ampl itude de movimento, deformidade
em valgo
9. Avaliação do pé: defo rmidades dos pés, incluindo tálus vertical
congê nito, rup tura da pele
10. Avaliação de mobilidade e ortetização : mudan ças na mobili-
dade qu e se mantivera m estáveis; órteses bem adaptadas e em
boa co ndição
11. Diversos: depressão, obesidade, desemp enh o escolar
 CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS Gmllll
AVALIAÇÃO DA MARCHA
Os avanços na qualidade e o uso da análise da marcha têm produzido
informação útil sobre a fun ção da marcha e o gasto energético em
pacientes com mielomeningocele. A maioria dos pacientes com mie-
lomeningocele, especialmente aqueles com envolvimento em nível
mais alto, apresentam deformidades tridimensionais em vários níveis.
Essas deformidades podem ser difíceis de avaliar no exame clínico
isolado. A análise da marcha permite a avaliação do paciente em
tempo real durante a marcha, que pode ser útil diagnostica.mente,
assim como no planejamento das estratégias de tratamento. A análise
da marcha demonstrou que a força abdutora do quadril é um dos
determinantes mais importantes da cinemática e da capacidade
ambulatorial; que a obliquidade pélvica, determinada pela força abdu-
tora do quadril, apresenta urn a correlação mais forte com o consumo
de oxigênio durante a marcha; e que as crianças tendem a selecionar
sozinhas tanto a velocidade corno a dinâmica para manter um nível
de esforço confortável. Os estudos da marcha também mostraram
aumento da flexão dinâmica do joelho em pacientes com mielome-
ningocele em comparação com o exame estático.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
ORTOPÉDICO
O tratamento ortopédico deve ser adaptado para atender objetivos
específicos durante a infância, levando em conta a função esperada
na idade adulta. O objetivo para uma criança com mielomeningo-
cele é estabelecer um padrão de desenvolvimento que seja o mais
próximo do normal possível. A marcha não é o objetivo de toda
criança. Apesar da melhora do atendimento cirúrgico e médico, cerca
de 40% das crianças com mielomeningocele serão incapazes de andar
quando ad ultas. Uma revisão baseada em evidências descobriu que o
nível neurossegmental é o principal determinante da capacidade de
andar e da função física . Outros fatores que acreditamos desempenhar
um papel menor na capacidade de andar das crianças com mielome-
ningocele incluem capacidade cognitiva, fisioterapia, pais engajados,
deformidade em pé torto, escoliose, aumento da idade, dor nas costas
e fa lta de motivação. Muitas vezes, o objetivo do tratamento ortopé-
dico é uma postura estável em órteses ou em uma cadeira de rodas.
A cirurgia pode ser mais prejudicial do que útil, causando incapaci-
dade a longo prazo. Antes que tratamento ortopédico agressivo seja
instituído, o prognóstico do tempo de vida do paciente deve ser con-
siderado. Apenas 30% de todos pacientes com mielomeningocele são
funcionalmente independentes, e apenas 30% dos adultos com mie-
lomeningocele são empregados em tempo integral ou tempo parcial.
Quase todos os pacientes com nível de lesão em L2 ou acima utilizam
uma cadeira de rodas, e mais de dois terços dos pacientes com lesões
em níveis mais baixo (L3-5) utilizam uma cadeira de rodas pelo
menos parte do tempo.
A maioria das crianças atinge o seu nível máximo de marcha em
torno de 4 a 6 anos de idade. Se uma criança com mielomeningocele
não conseguir ficar de pé de modo independente em torno dos 6 anos
de idade, andar será improvável. Os pré-requisitos para andar incluem
uma coluna equilibrada sobre a pelve; ausência de contraturas do
quadril e do joelho (ou apenas contraturas leves); e pés plantígrados,
flexíveis e ortetizáveis com o centro de gravidade centralizado sobre
eles. Uma postura em extensão dos quadris e dos joelhos pode ser
mantida com apoio mínimo dos músculos das pernas e dos braços,
enquanto uma postura em flexão tende ao colapso (Fig. 34-31) . Pelo
menos 80% das crianças com mielomeningocele apresentam alguma
deficiência em suas extremidades sup eriores; marcha eficaz com baixo
A B
H@ii;MlmJI A, Postura em extensão com quadris e joelhos
estendidos, pés plantígrados; postura buscada a despeito da imo-
bilização necessária . B, A postura em flexão dos quadris impõe a
lordose lombar e o paciente utiliza os dois braços para sustenta-
ção de peso, perdendo outras funções mais valiosas.
consumo de energi a e mínima imobilização é possível em apenas
cerca de 50% dos pacientes adultos. Embora a marcha na adolescência
e na vida adu lta seja improvável, as crianças que andam tendem a ter
mais mobilidade do que as que nunca andaran1 e menos fraturas e
úlceras cutâneas de pressão. Se uma criança tiver os quadriceps e os
isquiotibiais mediais funcionais, bom equilíbrio ao sentar e função da
extremidade superior, todos os esforços devem ser feitos para alcançar
a marcha.
• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Quase todas as crianças com mielomeningocele precisarão de algum
tipo de dispositivo ortótico. Os objetivos do tratamento ortótico
incluem a manutenção do movimento, a prevenção de deformidades,
assistência à marcha/mobilidade e a proteção da pele insensível. A
imobilização e a ortetização variam com o grau de déficit motor e com
o equilíbrio do tronco, e cada criança deve ser cuidadosamente ava-
liada com a utilização de uma abordagem em equipe. As crianças com
12 a 18 meses de idade podem se beneficiar do uso de um suporte
para ortostatisrno em posicionamento ereto e, em crianças com mais
de 2 anos, um parapódio que suporte a coluna, permitindo marcha
com muletas ou andador, pode ser benéfico. Urna órtese suropodálica
é utilizada em crianças com lesões em nível lombar ou sacra! e com
função razoável do quadríceps. A órtese suropodálica deve ser
rígida o suficiente para propiciar estabilização do tornozelo e do
pé e manter o tornozelo a 90 graus. Uma órtese de joelho, tornozelo
e pé pode ser indicada para uma crian ça com uma lesão no nível
lombar e fun ção fraca do quadríceps, a fim de prevenir valgo
anormal do joelho durante a fase de apoio da marcha. As cri anças
com lesões em nível alto muitas vezes apresentam aum ento da
incl inação pélvica anter ior e da lordose lombar e necessitam de uma
extensão pélvica, seja por meio de uma órtese convencional de quadril,
mi) PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS

J~z-~t~ Deformidades do Pé em Pacientes com Mielomeningocele*

NIVEL PÉ TORTO DEFORMIDADE EM CALCANEOVALGO TÁLUS VERTICAL SEM DEFORMIDADE

Torácico 40 8 o 38
L1, L2 22 4 13
L3 24 21 9 o
L4 50 4 o 14
L5 11 38 5 20
Sacra l 19 4 o 41
Tota l 166 60 7 13 5
*Em pacientes com paralisia assimétrica, cada pé foi contado separadamente.
De Schafer ME, Dias LZZS: Myelomeningoce/e: orthopaedic treatment, Baltimore, 1983, Williams & Wilkins.

joelho, torn ozelo e pé ou uma órtese para marcha recíproca. A órtese PÉ

para marcha recíproca também pode ser uti li zada em pacientes com
lesão lombar alta, permitindo o ortostatismo e auxiliando nas tenta-
tivas de marcha. Essa órtese é iniciada po r volta dos 2 anos de idade
e permite andar de modo recíproco po r acoplamento dinâmico da
flexão de um quad ril com extensão sim ultânea do quadril contralate-
ral. Para a órtese de reciprocidade ser eficaz, o paciente deve ter uma
boa força na extremidade superior, equil íbrio ao sentar (tronco) e
flexão ativa do quadril. O gasto energético em cri anças com órtoses
de ma rcha recíproca ou com órtoses de quad ril, joelho e pé tradicio-
nais é semelhante; no entanto, as cri anças com órtoses de quadril,
joelho e pé têm uma velocidade da marcha mais rápida. A criança
pode se r deslocada de um a órtese de marcha recíproca para um a
órtese de quadril, joelho e pé se ela desenvolver fo rça na metade
superior do corpo sufic iente para utili zar muletas de for ma segura.
O uso de materiais mais novos, co mo fib ra de carbono, pode
prop iciar um a alternativa aos pacientes qu e não se benefici am das
órteses atu ais. As órtoses su ropodálicas de fibra de ca rbono mostra-
ram aumentar o retorno de energia, assim co mo o movimento de
fl exão plantar do tornozelo, o trabalho positivo e o co mprimento do
passo em comparação com os mate ri ais padrão.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
As defo rmidades ortopédicas em crianças com mielomeni ngocele são
ca usadas por (1 ) desequilíbri o muscular resultante da anormalidade
neurológica, (2) postu ra habitualmente ass umida e (3) malfo rmações
co ngêni tas associadas. A correção cirúrgica das deform idades pode
ser indicada. A maioria dos procedimentos cirúrgicos em pacientes
com m ielomeningocele é reali zada du ran te os primeiros 15 anos de
vida. Q uando a cor reção cir úrgica for indicada, a deformidade deve
ser co mpleta e perm anente mente corrigida.
Os princípios do tratamento orto péd ico incluem:
1. Vá ri os proced imentos deve m se r fe itos ao mes mo tempo para
minimi za r exposições anestésicas repetidas.
2. Imobili zação por gesso, especialmente na co nva lescência, deve
se r minimizada por causa do ri sco de osteope nia e fratura
patológica.
3. O programa de tratamento ortopédico deve ser in tegrado ao
program a geral de tratam ento.
4. A ausê ncia de sensibilidade, a osteope nia e o aumento do risco
de infecção secundária aos problemas do trato urinário devem
ser sempre considerados.
5. O tempo de hospitalização deve se r mínimo.
6. As demand as familiares em termos de temp o, esfo rço, despesas
e separação deve m ser minimizadas.
Ce rca de 75% das crianças co m mi elomeningocele têm deformi -
da des no pé qu e podem lim itar seriamente a fun ção. Essas defor-
mid ades podem assumir vári as fo rmas (Tabela 34-2), incluindo pé
to rto, equinovaro adquirido, varo, meta tarso aduto, equin o, equi -
novalgo, tálus ve rt ical, pé to rto calcâneo, calcaneovalgo, calcaneo-
varo, calcaneocavo, cavo, cavovaro, supinação, pé plano va lgo e
deform idades nos dedo s.
O obj etivo do tratamento ortopédi co das d eformid ad es do
pé é u m p é plantígrado, ind olo r, móvel, orteti zável. O s p roce di-
mentos de eq uilíbrio musc ul ar qu e removem as forças d efo rman-
tes são mais co nfiáve is do qu e os pro cedimentos d e tran sferên cia
de tendão. As deform idades ósseas devem ser co rrigidas por
os teo tomi as apropriadas que p rese rve m o movi mento da articu-
lação. A artrod ese d eve se r ev itad a se possível, porque a maio ria
dos pés do s pac ien tes co m mi elom enin gocele é inse nsível, o que
pode causar problem as neu ropá ti cos, incl uind o a d es trui ção da
arti cul ação e úlceras d e pressão.
A m an ipulação e a imobilização co m gesso devem se r utili za-
das com precaução nesses pacientes para evitar úlceras de pressão e
frat uras iatrogênicas. A maioria das deformidades do pé acaba pre-
cisando de correção cirúrgica se a correção da deformid ade fo r
necessária para melhorar a fun ção. Apesa r da correção cirúrgica, há
uma taxa de recorrência de deformid ade relati vam ente alta por
causa das forças neurológicas defo rm antes presentes.
• DEFORMIDADE EM EQU INO
O equino geralmente é um a defor mid ade adqui rida que pode se r
preve nida ou atrasada por órteses e talas. Dependendo da fu nção
ambu latóri a do paciente, um alongam ento do tend ão de Aquiles,
um a tenotomi a ou uma ressecção podem ser realizadas. O equino
é obse rvado com m ais frequ ência em cri anças com lesões de nível
lomb ar alto ou torácico. Para deformidades leves, a excisão de 2
cm do tend ão de Aquil es através de um a incisão vertical ge ral-
mente é sufi ciente. Outra altern ativa é realizar um alongam ento
percutâ neo do tend ão de Aqui les. Muitas vezes, os flexores longos
dos dedos do pé devem ser liberados pa ra preve n ir deformid ades
persistentes em flexão dos artelhos que podem resultar em úlceras
de pressão. Para defo r mid ades mais graves, a liberação posterio r
radi cal é necessá ria, in cl uind o a excisão de todos os tend ões que
co ntribu em pa ra o equin o e as caps ul otomias ex tensas do torn o-
zelo e subtalares. Em casos raros, p roced imentos de sal va men to,
como osteotomia ou ta lec tomia, podem se r necessários pa ra um a
defo rm idade sintomática.

• -----~Retalho
rotacional
Intervalo
de tecido-~-=-"
mole
O!ijii;HE19
duas inc isões de Carro ll. B, Modificação da inc isão de Cinci n nat i po r Noonan
e Posição corrigida et a i. C, Técnica de reta lho de avanço V-Y de Lub icky e Alti ok.
• PÉ TORTO
O pé torto está presente ao nascimento em cerca de 30% das crianças
co m mielo menin gocele. Essa deformidade na mielomeningocele em
gera l é rígida e se assemelha à artrogripose múltipla congênita e se
diferencia acentuadamente do pé torto idiopático. É carac teri zado
por grave rigidez, defo rmidade em supin ação e varo, mau alinha-
mento rotacional do calcâneo e tálus, subluxação das articulações
calcaneocubóideas e talonavicular e, muitas vezes, um componente
cavo. A torção interna da tíbia muitas vezes está presente. Com o
aumento da utilização da técnica de imobilização por gesso para pé
torto de Po nseti, as crianças com mi elomeningocele estão sendo
tratadas com esse método. Embora algun s pacientes, em especial os
menos gravemente afetados , podem ser tratados com sucesso com
essa técnica, as taxas de compli cação e recorrência são muito mais
altas do qu e no pé torto idiopático. Um a taxa de recidiva precoce de
68% e uma taxa de liberação cirúrgica extensa de 25% foram
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS Clll
Maléolo 1 _.,--
l ateral~
B
1ncisões ut ilizadas para correção do pé torto . A, Técn ica de
relatadas em crianças com mielomeningocele tratadas com esse
método. A recorrência da deformidade é frequente, apesar da co r-
reção cirúrgica adequada.
A cirurgia pode se r rea lizada entre 10 e 18 meses de idade. A
liberação radical posteromediallatera l por meio da incisão de Cincin -
nati (Capítulo 29) é reco mendada. Se houver equino significativo,
uma variedade de técn icas foram desc ritas para ajudar a preven ir o
sofrimento de partes m oles posterior e deiscência da incisão, incluindo
o uso de incisões mediais e posteriores (Carroll), uma modificação da
incisão de Cincinnati, que inclui a liberação completa de pele circun -
fe rencial (Noonan et ai. ) e um retalho V-Y modificado (Lubicky e
Altiok) (F ig. 34-32). Outro m étodo para evitar tensão indevida na
in cisão posteriormente é imobili za r o pé depois da cirurgia em uma
posição subcorrigida até qu e a incisão cicatrize. Duas semanas mais
tarde, quando a incisão estiver cicatrizada, o gesso pode ser alterado
e o pé pode se r colocado em uma posição corrigida de form a segura.
lllll!D PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

Tenotomias, e não o alongamento do tendão, devem ser feitas

para minimizar qualquer recorrência que surja com o crescimento.
Se o tendão tibial anterior estiver ativo, a tenotomia simples deve ser
realizada para prevenir deformidades recorrentes em supin ação. Em
crianças mais velhas, o desequilíbrio entre as colunas medial e lateral
do pé pode ser tão grave que ele não possa ser corrigido apenas
com liberação de partes moles. A osteotomia em cunha de fecha-
mento do cuboide (Capítulo 29), a ressecção lateral em cu nh a do
calcâneo distal (procedimento de Lichtblau; Capítulo 29) ou a
artrodese calcaneocubóidea (procedimento de Dillwyn-Evans;
Fig. 34-3) podem ser necessárias para encu rtar a coluna latera l.
A talectomia (Capítulo 29) é indicada como procedimento de salva-
mento para uma deformidade em pé torto seriamente rígida em
crianças mais velhas. O tálus deve ser removido por completo, porque
qualquer fragmento deixado para trás poderia retomar o seu cresci-
mento e causar recorrência da deformidade. O tendão de Aquiles
pode precisar ser ressecado depois da talectomia para prevenir
novas deformidades em equino. A talectomia corrigiria a deformi-
dade do retropé, mas qualquer deformidade em adução deve ser
h!§l!;füDm Osteotomia em cunha de fechamento latera l do
corrigida por encurtando da coluna lateral através da mesma incisão. calcâneo para deformidade isolada em varo do retropé .
As deformidades no antepé necessitam de osteotomias mediotársi-
cas ou metatarsais (Capítulo 29).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após o inchaço ter dimi-
nuído, o gesso é reforçado e inicialmente trocado após 1
PROCEDIMENTO V-O a 1O dias, mantendo-se o pé em posição neutra ou ligei-
Verebelyi e Ogston descreveram um procedimento de enu- ramente corrigida. Quatro semanas após a cirurgia, no
cleação para corrigir deformidades residuais de pé torto em momento da segunda troca de gesso, é feito um molde
pacientes com mielomeningocele. Esse procedimento con- do pé em uma posição ligeiramente hipercorrigida para
siste em rem over o máximo de osso esponjoso possível do uma órtese suropodá lica. Quando o gesso for removido
tá lus e do cuboide. Isso deixa uma casca oca de osso e mais em 6 semanas, uma órtese passará a ser utilizada geral-
espaço para correção. O pé é manipulado em calcâneo e mente até a maturidade esquelética.
valgo, que, por causa do colapso ósseo do tálus e do cuboide,
levaria à correção da deformidade residu al. Em pacientes
selecionados, esse procedimento pode ser preferível à
• DEFORMIDADE EM VARO
talectomia para correção de deformidades rígidas graves
A deformidade isolada em varo do retropé é rara; ela está associada
em pé torto.
à deformidade em adução do antepé, deformidade em cavo ou

--------'~
TÉCNICA
•Faça uma incisão oblíqua no aspecto dorsolateral do pé
para expor o cuboide e o tálus.
• Retraia os tendões f ibulares e o nervo sural de modo
plantar e proteja-os, enquanto o extensor curto dos
dedos é retraído dorsalmente.
•Corte uma janela quadrada no cuboide com um osteó-
tomo de 0,64 cm e remova todo o osso esponjoso com
uma cureta.
•Na face lateral do tá lus, corte uma janela retangu lar com
a maior dimensão paralela ao eixo longo do tálus e curete
o conteúdo esponjoso do corpo, colo e cabeça.
•Confirme a remoção de todo o osso esponjoso com flu-
oroscopia ou radiografia, especialmente no aspecto pos-
terior do tálus.
• Obtenha a correção pelo colapso dos invólucros cartilogi-
nosos vazios do cuboide e do tálus. Se não for obtida
correção satisfatória, remova as cunhas laterais do cuboide
ou do colo do tálus.
•Se necessário, realize um alongamento percutâneo do
tendão calcâneo.
•Feche as incisões de forma rotineira e apl ique um gesso
curto, monovalvado para inchaço.
deformidade em supinação. O desequilíbrio entre os inversores e os
eversores deve ser avaliado cuidadosamente. Para deformidades em
varo do retropé isoladas e rígidas, uma osteotomia em cunha de
fechamento é indicada. Após a remoção da cunha lateral (Fig.
34-33 ), o calcâneo deve ser translado lateralmente, se possível, para
aumentar a correção.
• DEFORMIDADE EM CAVOVARO
A deformidade em cavovaro ocorre principalmente em crianças com
lesões em nível sacra!. O cavo é a deformidade primária que causa o
varo. O teste de Coleman (Capítulo 35) aj uda a determinar a rigidez
da deformidade em varo. Para uma deformidade flexível, a liberação
radical plantar (Capítulo 35) é indicada para corrigir a deformidade
em cavo, sem cirurgia óssea do retropé. Se a deformidade em varo
for rígida, independentemente de ser feita liberação plantar com ou
sem osteotomia mediotársica, uma osteotomia em cunha de fecha-
mento (Capítulo 86) é indicada. O equilíbrio muscular deve ser cor-
rigido antes dos procedimentos ósseos ou ao mesmo tempo. A
artrodese tríplice (Técnica 34-5) raramente é indicada, embora possa
ser utilizada como um procedimento de salvamento.
• DEFORMIDADE EM SUPINAÇÃO
A deformidade em supinação do antepé ocorre mais frequentemente
em crianças com lesões de nível L5-Sl e é causada pela ação sem
oposição do músculo tibial anterior quando o fibular curto e fibular
 CAPÍTULO 34 DI STÚRBIOS PARALÍTICOS 4E!m
longo estão inativos. A deformidade em adução também pode estar
presente. Se o desequilibrio muscular não for corrigido, a deformidade
se tornará fixa. Se a deformidade for flexível, uma simples tenotomia
do tendão tibial anterior será adequada. Uma tenotomia simples geral-
mente é o método de tratamento preferido para pacientes com mielo-
meningocele, mas uma transferência de tendão pode ser indicada em
situações selecionadas. Se houver alguma atividade do gastrocnêmio-
sóleo e nenhuma espasticidade, o tendão tibial anterior poderá ser
transferido para o mediopé em linha com o terceiro metatarso. A hemi-
transferência do tendão tibial anterior (Técnica 34-10) ocasionalmente
pode ser utilizada, com a metade lateral do tendão inserida no cuboide.
A osteotomia do primeiro cuneiforme ou a base do primeiro metatarso
podem ser necessárias para deformidade óssea residual.

• DEFORMIDADE EM CALCÂNEO
Cerca de um terço das crianças com mielomeningocele têm defo r-
midades em calcâneo, mais frequ entemente crianças com lesões de
LS a Sl. A forma mais com um é uma deformidade em calcaneovalgo hi§ihf4f!ID Libera ção anterolateral para deformidade em
causada pelos músculos anteriores da perna ativos e os músculos calcâneo (ver texto). A, Incisões transversal e longitudinal. B e C,
posteriores inativos. A espasticidade dos eversores e dos dorsiflexo- Excisão de parte dos tendões e de suas bainhas. VEJA A TÉCNICA 34-32.
res pode causar a deformidade em calcâneo em crianças com lesões
de nível alto. A deformidade em calcâneo não tratada produ z um
calcanh ar proeminente e volumoso que está propenso a úlceras de
pressão e torna o uso de calçados difícil. Se a deformidad e for flexí- CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é utiliza do
vel, como geralmente acontece, a manipulação e a ortetização durante 1O dias e, então, uma órtese suropodá lica é fabri-
trari am o pé para uma posição neutra. Isso raramente promove a cada para uso notu rn o .
co rreção permanente. O desequilíbrio muscular pode ser co rrigido
precocemente com uma simples tenotomia de todos os dorsiflexores
do tornozelo, assim como do fib ul ar curto e do fibular longo. Em
alguns pacientes, após a liberação anterolateral, a espasticidade se
des envolve n o músculo gastrocnêmio-sóleo, causando uma defor- TRANSFERÊNCIA DO TENDÃO TIBIAL
midade em equino que exige tenotomia do tendão de Aquiles ou ANTERIOR PARA O CALCÂNEO
liberação posterior. A transferência posterior do tendão tibial ante-

rior foi relatada com bons res ultados. Isso muitas vezes é feito em
combinação com outros procedimentos de partes moles e ósseos
para eq uilib rar o pé. Em crianças mais velhas com graves defo rmi-
dades estruturais, transferências de tendão ou tenotomias raram ente
alcançam a correção, sendo indicados procedimentos ósseos.
----------~
TÉCNICA
• Com o paciente em posição supina, faça uma incisão no
aspecto dorsa l do pé no nível da inserção do ten dão tib ia l
anterior na base do primeiro metatarso .

_ , ______
LIBERAÇÃO ANTEROLATERAL
TÉCNICA
• Com o paciente em posição supina, aplique e infl e um
torniquete pneumático .
• Faça uma incisão transversa l com cerca de 2,5 cm de
compriment o, 2 a 3 cm acima da articula ção do tornozelo
(Fig. 34-34A) . A lternativamente, uma incisão anteri or em
S suave pode ser feita. Com dissecção co rtante, divida a
fásc ia superficial para expor os tendões do extensor longo
do hálux, extensor comum dos dedos e tibi al anterior.
• Divida cada tendão e excise pelo menos 2 cm de cada
um (Fig . 34-348).
•Loca lize o tendão fibular terceiro na parte mais lateral da
incisão e divida -o.
•Faça uma segunda incisão longitudinal acima da articu la-
ção do tornozelo lat era l e posterior à fíbula (Fig. 34-34A)
•Identifiqu e e divida os tendões fibular curto e longo e
excise uma seção de cada um (Fig. 34-34C). Feche as
incisões e aplique um gesso cu rto.
•Retire cu idadosamen te o tendão da sua inserção e libe-
re-o o mais proximamente possível.
•Faça uma segunda incisão no aspecto antero lateral da
perna, im ed iatamente latera l à crista da tíbi a e 3 a 5 cm
~ acima da articu lação do tornozelo.
•Libere o tendão o mais distal mente possível e traga -o para
a incisão proximal.
•Exponha a membran a interóssea e f aça uma ampla aber-
tura nela.
•Faça um a terceira incisão transversal posteriormente no
nível da inserção do tendão de Aqu il es no ca lcâneo.
•Ut ili zando um passador de tendão, traga o tendão tib ial
anterior através da membrana interóssea, de ante ri or
para posterior, até o nível dessa última incisão.
• Faça um grande o rifício no ca lcâneo, começando posterior
e mediaimente e sa indo lateralmente e em direção plantar.
•Passe uma sutura de Bunn el l no tendão e utilize uma
agulha de Keith para passar o tend ão através do orifício.
Uma sutura com botão não é recomendada por causa das
úlceras de pressão. Suture o tendão nos tecidos moles
circundantes no nível da sua entrada no ca lcâneo e no
tendão de Aqu iles.
•Feche as in cisões e ap lique um gesso curto.
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
• RETROPÉ VALGO
A deformidade em valgo na articulação do tornozelo e a deformi -
dade em rotação externa da tíbia e da fíbula frequentemente podem
exacerbar urna deformidade em valgo do retropé. A princípio isso
pode ser controlado com uma órtese bem ajustada, mas conforme
a criança torna-se mais alta e mais pesada, o controle da deformi -
dade fica mais difícil, úlceras de pressão se desenvolvem sobre o
rna léolo medial e a cabeça do tálus, e o tratamento cirúrgico é
indicado. Medições clínicas e radiográficas do retrop é valgo devem
se r obtidas; m ais do que 10 mm de "deslocamento lateral" do cal-
câneo é significativo. A artrodese extra-articular de Grice (Técnica
34-3) é o tratamento clássico para esse problema, mas as compli-
cações frequentemente relatadas incluem reabsorção do enxerto,
não união, hipercorreção em varo e valgo residual. Um acompa-
nhamento durante 19 anos de 35 pés tratados com a artrodese de
Grice demonstrou melhora significativa no escore de satisfação VAS.
Embora tenha havido casos com leve aumento em valgo do torno-
zelo, 83% dos pacientes estavam satisfeitos com o resultado. A oste-
otomia de translação medial tem sido recomendada para a correção
do retropé em valgo, de manei ra que a artrodese da articulação
subtalar possa ser evitada (Capítulo 11). A combinação do va lgo do
retropé e do tornozelo deve se r co nsiderada; se a deformidade do
tornozelo for maior que 10 a 15 graus, além da osteotomia do cal-
câneo, a osteotomia em cunha de fechamento ou a hemiepifisiodese
da tíbia distal são recomendadas.
• TÁLUS VERTICAL
As deformidades em tálus ver tical ocorrem em aproximadamente
10% das crianças com rnielom eningocele. A deformidade se carac-
teriza pelo mau alinhamento do retropé e do rnediop é. O tálus
torna-se quase vertical, o calcâneo fica em equino e valgo, o navicu-
lar é deslocado dorsalmente em relação ao tálus, e o cuboide pode
ser subluxado dorsalmente em relação ao calcâneo. Dois tipos de
tálus vertical, do desenvolvimento e o congênito, ocorrem em crian-
ças com mielomeningocele. Nem o do desenvolvimento nem o tipo
congênito podem ser corrigidos por métodos conservadores. No
tálus vertical do desenvolvimento, o pé é mais flexível e o desloca-
mento talonavicular pode ser redu zido por fl exão plantar do pé. No
tá lus ve rtical congênito, a manipulação com imobilização por gesso
pode corrigir parcialmente as contraturas das partes moles como
preparação para uma liberação completa posteromedial e lateral
(Capítulo 29), que deve ser realizada quando a criança já está pronta
para ficar de pé nas órteses, geralmente entre 12 e 18 meses de idade.
O tendão tibial anterior pode ser ressecado ou transferido para o
colo do tálus. Ocasionalmente, uma artrodese subtalar extra-articu-
lar é necessária a fim de estabi li za r a articu lação subtalar.
• DEFORMIDADE EM PÉ CAVO
A deformidade em cavo, sozinha ou associada a garra dos dedos do
pé ou varo do retropé, ocorre na maioria das vezes em crianças com
lesões de nível sacra!. Ela pode causar calosidades dolorosas na
cabeça dos metatarsos e dificuldade de usar sapatos. A flexão plantar
do primeiro raio deve ser corrigida com uma correção bem-suce-
dida da deformidade. Embora vários procedimentos tenham sido
recom endados para essa deformidade, há poucos relatos em pacien -
tes com mielomeningocele. Para uma deformidade isolada em cavo
no retropé varo, a liberação radica l plantar é indicada. Q uando a
deformidade em varo está presente, a liberação subtalar medial
(Capítulo 29) é indicada. Após a cirurgia, um gesso curto é aplicado
e, 1 a 2 semanas mais tarde, a deformidade é gradualmente corrigida
com trocas de gesso a cada semana ou a cada 2 semanas durante 6
semanas. Em crianças mais ve lhas com deformidades rígidas em
ij@ll;ij1m9 A, Vista posterior do pé direito de uma criança
normal com alinhamento correto dos maleólos e do retropé. B,
Na criança com mielomeningocele, o maléolo medial é proemi-
nente e o maléolo latera l é reduzido, causando a deformidade
em valgo do tornozelo.
cavo, a osteotomia em cunha de fechamento anterior do primeiro
metatarso (Capítulo 86) é indicada além da liberação radica l plantar.
As osteotomias em cunha de abertura do mediopé também podem
ser realizadas para corrigir o cavo. Para deformidade residual em
varo, a osteotomia de Dwyer em cunha de fechamento do calcâneo
(Capítulo 33) é recom endada.
• DEFORMIDADES DOS DEDOS DO PÉ
As deformidades em garra dos dedos do pé, ou dedo em martelo no
pé, ocorrem com frequ ência em crianças com lesões em nível sacra!
e podem causar problemas com a adaptação de sapatos e órteses.
Para a deformidade flexível em garras dos dedos do pé, a tenotomia
simples dos flexores no nível da falange proximal geralmente é sufi-
ciente. Deformidades rígidas em garras dos dedos do pé podem ser
tratadas com ressecção parcial da articulação interfalangeana ou
artrodese. O procedimento de Jones (suspensão pelo tendão; Capí-
tulo 86) é indicado quando a garra do hálux está associada à defor-
midade em cavo. A artrodese da articu lação interfalangeana
(Capítulo 86) ou a tenodese do coto distal do extensor longo do
polegar no extensor curto do polegar são recomendadas junto com o
procedimento de Jones, embora a artrodese seja uma opção mais
segura que uma tenodese. A transferência de Hibbs (Capítulo 35)
pode ser realizada para tratar a garra dos artelhos.
TORNOZELO
A deformidade progressiva em valgo no tornozelo sozinha ou em
combinação com retrop é valgo ocorre mais frequentemente em
crianças com lesões de nível lombar baixo. A força do músculo
gastrocnêmio-sóleo d iminui ou está ausente, e a frouxidão excessiva
do tendão de Aquiles possibilita uma dorsiflexão passiva acentuada
do tornozelo. O maléolo medial torna-se proeminente, a cabeça do
tálus é deslocada mediaimente, e ulcerações de pressão nestas áreas
são comuns. A defo rmidade em calcaneovalgo, em geral, aparece
cedo, mas os problemas co m as órteses não surgem até que a criança
tenha cerca de 6 anos de idade. O encurtamento fibular é comum
em crianças com lesões em L4, L5 ou de nível mai s alto. No membro
paralítico, o encurtamento anormal da fíbula e do maléolo lateral
causa inclinação em valgo do tálus, com subsequente deformidade
em valgo no tornozelo (Fig. 34-35). O encurtamento da fíbula altera

lâ@ll;!ijGm Posição norma l da fise da fíbula distal. A, Proximal à cúpu la do tàlus em cr ianças de até 4 anos de idade. B, No nível
da cúpula do tá lus em cr ianças entre 4 e 8 anos de idade. C, Di sta l à cúpula do t álus em crianças com ma is de 8 anos de idade.
a distribuição normal de forças na superfície articu lar da tíbia
distal e aum enta as forças de compressão na parte lateral da epífise
da tíbi a, inibindo ainda mais o crescimento, enquanto a diminui-
ção da compressão na parte medial da epífise da tíbia ace lera o
crescimento. Esse desequilíbrio provoca o enc unh amento lateral
que produ z um a inclinação em va lgo do tálus. O gra u de encun ha-
mento lateral da epífise da tíbi a se co rrelac iona com o grau do
encurtamento fibular.
Para avaliar com precisão a deformid ade em valgo do torno-
zelo em crianças com mielomenin gocele, três fatores devem ser
determinados: (1) o grau de encurtamento da fí bula, (2) o grau de
inclinação em valgo do tálus na pinça do tornozelo e (3) a quanti-
dade de "deslocamento lateral" do calcâneo em relação ao eixo de
susten tação do peso da tíbia. O encurtamento da fíbu la pode ser
avaliado medindo-se a distância entre a fise da fíbu la distal e a
cúpul a do tálus. Na articulação normal do torno zelo, a fise da
fíbu la distal encontra- se 2 a 3 mm proximal à cúpula do tálus em
crianças co m 4 anos de idade (Fig. 34-36A). Entre 4 e 8 anos de
idade, a fise está no mesmo nível que a cúpul a do tálus (Fig. 34-36B)
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALfTICOS
mdmtijelil Técn ica radiográfica para ava liação
de tornozelo va lgo . A, Des locamento norma l do ca l-
câneo var ia de 5 a 10 mm . B, Des locamento latera l
de 15 a 18 mm indica va lgo excess ivo .
e, em crianças co m mais de 8 anos, está 2 a 3 mm distal à cúpula do
tálus (Fig. 34-36C). As diferenças de mais de 10 mm desses valores
são consideradas sign ificativas. A inclinação em valgo do tálus pode
se r medida precisamente nas radiografias anteroposteriores co m
apoio. O deslocamento lateral do calcâneo é mais difícil de determi-
nar, e têm sido desenvolvidas técnicas radiográficas para avaliar o
va lgo do tornozelo e o alinhamento do retropé. Se a incli nação do
tálus excede 10 graus, o tubo de raios X deve ser inclinado de forma
adequada para obter uma verdadeira vista lateral do pé com apo io.
Nessa vista, o eixo da tíbia com apoio é dese nhado, e a distâ ncia
dessa li n ha ao centro do calcâ neo é med id a. Em uma vista an tero-
posterior com apoio, o fe ixe deve se r dirigido hori zontalme nte
para preservar a relação corona l em ambas as dimensões. O pé é
posicionado em ligeira dors ifl exão colocando-se uma cunh a rígida
de esp um a sob a superfície plantar, mas não so b o calcâneo, e
posicionando o filme atrás do pé e do tornozelo. O deslocamento
normal latera l do calcâneo é de 5 a 10 mm (Fig. 34-37 A); se o
ce ntro do calcâneo estive r a mais de 1O mm lateral em relação à
linha de ca rga, haverá excesso de va lgo (Fig. 34-37B). Essa técn ica
 PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
O[riii;Hm Corante radiopaco mostra a extensão da hemie-
pifisiodese medial da epífise da tíbia distal.
é útil para determinar antes da cirurgia se a deformidade em va lgo
encontra-se no nível do tornoze lo ou da subtalar.
O tratam ento cirúrgico é indicado quando a deformidade em
valgo do tornozelo causa problemas à adaptação da órtese e quando
não pode ser aliviada com órtoses. A tenodese do tendão de Aquiles
é indicada para a inclinação do tálus em valgo entre 10 e 25 graus
em pacientes de 6 a 10 anos de idade (Fig. 34-1). O utros procedi -
mentos para corrigir o tornozelo em valgo causado pelas deformi -
dades ósseas incluem hemiepilisiodese para defo rmidade leve em
cri anças com crescimento remanescente e osteotomia de derrotação
supramaleolar para deformidad e angular grave. A osteotomia de
desli zamento medial do calcâneo pode ser indicada se a deformi-
dade em va lgo estive r na articulação subtalar e no calcâneo.
• HEMIEPIFISIODESE DA EPÍFISE DA TÍBIA DISTAL
A hemiepilisiodese da epífise da tíbia distal é indicada em crianças
jovens com deformidades em va lgo inferiores a 20 graus e encurta-
mento leve da fíbula. Através de uma incisão medial no tornozelo,
o aspecto medi al da epífise é exposto, e a epilisiodese é reali zada por
meio de um método percutâneo ou aberto (Fig. 34-38). A parada do
crescimento da fi se medial combinada com o crescimento contínuo
do lado latera l corrige gradua lmente o enc unhamento lateral da
epífise da tíbia. Se houver hiperco rreção, a epifisiodese deve ser
concluída lateralmente. Esse procedimento nã o co rrige qualquer
componente rotacional da deformid ade, e uma osteotomia de der-
rotação da tíbia e da fíbula di stais pode ser necessá ria.
EPIFISIODESE COM PARAFUSO
Bons resultados foram obtidos com epifisiodese com para-
fuso para correção do tornozelo em va lgo, que envolve a
coloca ção de um parafuso vertica l de 4,5 mm através da
fise maleolar medial para redu zi r o crescimento medial,
e
Ht§i!;@ml1) A, Radiografia pré-operatória anteroposterior
do tornozelo com apoio em um garoto de 8 anos e 6 meses de
idade com pés planos fle xíveis sintomáticos. Observe o alinha-
mento em valgo do eixo tibiotalar (11 graus em va lg o), elevação
fibular (nível 1) e acunhamento epifisário da tíbia distal (índice
0,55). As radiografias com apo io anteroposterior (B) e latera l (C) 1
ano e 3 meses depois da colocação do parafuso maleolar transfi-
sário medial. O ei xo tibiotalar melhorou (3 graus em varo).
enquanto o nível fibular e o acunhamento epifisário estão inalte-
rados. Observe a posição do parafuso em ambos os planos, a
deformidade metafisária sutil da tíbia distal e a obliqu idade da
fise criada pelo parafuso. D, Radiografia com apo io anteroposte-
rior do tornozelo 1 ano e 4 meses depois da remoção do parafuso.
Com a liberação da "amarra" medial e a retomada do cresci-
mento fisário completo, o valgo do tornozelo recorreu (6 graus
em va lgo). (De Davids JR, Va ladie AL, Ferguso n RL, et ai: Surgical mana-
gement of ank le va lgus in chil dren: use of a transphyseal medial malleo-
lar screw, J Pediatr Orthop 17:3, 1997.)
possibilitando a correção gradua l do tornoze lo em valgo
(taxa média de correção de 0,59 graus por mês). Se o
parafuso for removido, o crescimento retoma, e a deformi-
dade va i reinc id ir. Esse proced imento é recomendado em
cria nças com mais de 6 anos de idade (Fig . 34-39).
-------'~
TÉCNICA
•Coloque o paciente em posição supina .
•Faça uma mini-incisão de 3 mm sobre o ma léolo med ia l.
Utilize o intensificador de imagens para determinar ade-
quadamente a posição da incisão.

B e
0(rill;6'mI!) Osteotomia supramaleolar de varização e derrota ção para deformidade grave do tornozelo em valgo em adolescentes.
A, Remoção da cunha medial da metáfise da tíbia distal. B, Fi xação da osteotomia com placa e parafusos. C, Fixação co m fios cruzados.
VEJA A TÉCNICA 34-35.
•Insira um fio-guia do parafuso canulado de 4,5 mm no
maléolo medial e avance-o proxima l e media imente
através da f ise da tíbi a distal. Confirm e a posição do fio-
gu ia com fluoroscopia. Ele deve ser tão verti ca l quanto
possível no quarto media l da fise medial da tíbia distal no
plano anteroposterior. No plano sag ital, o fio-guia deve
cruzar a fise através do seu terço médio.
•Faça perfure e macheie o osso através da f ise sobre o
fio-guia. Insira um parafuso ca nulado e tota lmente ros-
queado sobre o fio-guia até que ele esteja comp leta-
mente encaixado.
OSTEOTOM!A DE VARIZAÇÃO E
DERROTAÇAO SUPRAMALEOLAR
A osteotomia supramaleolar é recomendada para crianças
com mais de 1O anos de idade com lesões de nível lombar
baixo, grave encurtam ento da fíbula (> 1O a 20 mm),
incl inação em va lgo de mais de 20 graus e torção externa
da tíbia.
TÉCNICA
~~~~~~~~--~
• Com o paciente em posição supina, faça uma incisão
longitudinal anterior no terço distal da perna. Exponha a
tíbia distal e identifique a epífise.
•Faça uma segunda incisão sobre o terço distal da fíbula
e rea lize uma osteotomia ob líqu a começando latera l-
mente e estendendo-se dista l e mediaimente, depen-
dendo do grau de va lgo a ser corrigido .
•Faça a osteotom ia em cunh a com base medial tão distal
na tíbia quanto possível (Fig. 34-40A)
• No momento da correção do valgo, gire o fragmento
distal internamente para corrigir a torção externa da tíbia.
• Utilize dois fios de Kirschner para segurar temporaria-
mente os fragmentos no local e obtenha radiografias de
modo a ava liar a correção da deformidade em valgo. O
tá lus deve estar horizontal e o maléolo lateral mais infe-
ri or do que o ma léolo media l.
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARAlÍTICOS IFI•P*
• Grampos ou fios de Kirschner (Fig . 34-40C) ou, em pacien-
tes próximos damaturidade esquelética, uma placa e
pa rafusos (Fig. 34-408) podem ser utilizados para fi xação
interna.
•Feche as incisões e apl ique um gesso longo com o torno-
zelo e o pé em posição neutra.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio parcial com
mu letas é permitido imediatamente. Em 3 semanas, o
gesso é trocado para um gesso abaixo do joelho e o apoio
com carga total é permitido . Os f ios de Kirschner podem
ser removidos em 8 a 12 semanas.
As deformidades rotacionais da extremidade inferior podem
causar problemas funcionais em pacientes com mielomeningocele. Os
dedos do pé virados para fora podem resultar de uma deformidade
da rotação externa do quadril ou de torção externa da tíbi a e podem
causar estresse anormal do joelho, principalmente valgo, assim como
dificuldades com a adaptação de órteses. As osteotonlias de rotação
interna devem ser consideradas em crianças com 20 graus ou mais da
torção da tíbia que interfira na marcha. Os dedos do pé virados para
~ dentro podem causar dificu ldades à liberação do pé durante a fase de
apoio da marcha. Os dedos do pé virados para dentro frequentemente
ocorrem em pacientes com lesões em L4 ou LS, por causa do dese-
quilíbrio entre os isquiotibiais mediais e laterais. Os isquiotibiais
tendem a permanecer ativos durante a fase de apoio da marcha e,
quando o bíceps femoral fica paralisado, o desequilíbrio muscular
produz um a marcha em rotação intern a. O utra causa dos dedos do
pé virados para dentro é a torção interna residual da tíbia.
A deformidade em rotação do quadril e a torção tibial externa
e interna podem se r corrigidas por osteotomias de derrotação. A
marcha com rotação interna dinâmica da tíbia pode ser corrigida com
a transferência do semitendín eo lateralmente para o tendão do bíceps.
JOELHO
A dor no joelho é comum em pacientes com mielomeningocele e pode
causar dificu ldade significativa na manutenção da função deambulató-
ria. As deformidades do joelho em pacientes com mielomeningocele
 PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CR IANÇAS

são de quatro tipos: (1) contratura em flexão, (2) contratura em

extensão, (3) deformidade em valgo e (4) defo rmidade em varo.

• CONTRATURA EM FLEXÃO
As contraturas em flexão são mais comuns do que as contraturas em --Alongamento
extensão. Aproximadamente metade das crianças com lesões em da aponeu rose
do bíceps
nível torácico ou lombar apresentam contraturas em flexão do joelho.
As contraturas de 20 graus são comuns ao nascimento, mas a maioria
se corrige espontaneamente. As contraturas em flexão do joelho
podem se tornar fixas por causa da (1) posição típica assumida
quando em posição supina - quadris em abdução, flexão e rotação
externa; joelhos em flexão; e pés em equino; (2) contratura gradual
dos músculos isquiotibial e bíceps, com contratura da cápsula do A
joelho posterior em virtude da fraqueza do quadríceps e dos longos Liberação completa
períodos que o paciente fica sentado; (3) espasticidade dos isquioti-
biais, que pode ocorrer com a síndrome da med ul a presa; e (4) con-
tratura em fl exão do quadril ou deformidade em calcâneo no paciente
deambulador. As contraturas em flexão do joelho com mais de 20
graus podem interferir em um programa de ortetização e ortostatismo
eficaz e na marcha em um paciente deambulador. Os pacientes que
não são deambuladores podem tolerar maiores graus de contraturas
posteriores
em flexão desde que elas não interfiram nas transferências e no equi- do trato
líbrio sentado. A liberação radical do flexor em geral é necessária para iliotibial
contraturas de 20 a 30 graus, especialmente em crianças que andam
com órteses abaixo do joelho. A osteotomia supracondilar de extensão B
do fêmur (Fig. 34- 12) muitas vezes é necessá ria para contraturas
acima de 30 a 45 graus em crianças mais velhas que são deambulado-
res comunitários e nas quais a liberação radical dos flexores não foi
bem-sucedida. Se uma contratura em flexão do quadril estiver pre-
sente, as contraturas do quadril e do joelho devem ser corrigidas ao
mesmo tempo. Nenhum tratamento cirúrgico é indicado em crianças
mais velhas que não são deambuladores comunitários quando a con-
tratura não interfere na mobilidade ou no equilíbrio sentado.

LIBERAÇÃO RADICAL DOS FLEXORES

TÉCNICA
----~~~~~~----'~
•Faça uma incisão vertical medial e lateral logo acima da
prega de flexão. Outra alternativa é fazer, uma incisão
vertical na linha média imediatamente acima da prega de
flexão. Uma incisão em forma de Sou Z que cruze a prega
de flexão deve ser evitada por causa da dificuldade de
fechamento da pele depois de uma liberação radical dos
fl exores.
•Em uma criança com uma lesão de nível alto, identifiqu e
e divida os tendões isquiotibiais mediais (semitendíneo,
semimembranoso, grácil e sartório).
•Faça a ressecção de parte de cada tendão (Fig. 34-41 A).
•Lateral mente, identifique, divida e faça a ressecção do
tendão do bíceps e do trato iliotibial.
• Em uma criança com uma lesão lombar baixa, alongue
intramuscu larmente o bíceps e o semimembranoso para
preservar algu ma força flexora.
• Libere a origem do gastrocnêmio dos côndilos medial e
latera l, expondo a cápsu la posteri or do joelho e rea lize
uma capsu lectom ia extensa (Fig. 34-4 1B).
•Se a extensão completa não for obtida, divida os li gamen-
tos colaterais medial e lateral e o li gamento cruzado
posterior (Fig . 34-4 1C).
~
O@l!;§iBIJt Li beração dos tendões f lexores para contratura
em flexão do joe lho. A, Procedimento mínimo . B, Proced imentos
adicionais opcionais acim a do nível articu lar. C, Procedimentos
adicionais opcionais no nível da articu lação. VEJA A TÉCNICA 34-36.
•Feche a in cisão sobre um dreno de sucção e ap li que um
gesso long o com o joelho em extensão comp leta. Se a
contratura em fl exão for maior do que 45 graus, por
causa da possibilidade de prob lemas vascu lares, o pri-
meiro gesso deve ser ap licado com o joelho em 20 a 30
graus de flexão e gradua lmente colocado em extensão
completa por meio de trocas de gesso seriadas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido em
14 dias, e uma órtese longa será uti lizada à noite. Em
crianças com lesões de nível lombar baixo, a fisioterapia
intensiva para fortalecer o mecanismo do quadríceps é
imperativa após a remoção do gesso.
• CONTRATURA EM EXTENSÃO
As contraturas em extensão do joelho podem ocorrer em pacientes
com mielomeningocele. Aproximadamente dois terços não possuem

A B
H@ih@E19 Quad ricepsp last ia em V-Y para co ntratura em
hipere xtensão do joelho . A, Liberação do tend ão do reto femora l
de seu próprio ventre, dos músculos vasto med ia l e vasto late ra l;
os músculos vast o med ial e latera l são separa dos do trato ilioti-
bia l, dos múscu los isq uiotib ia is laterais, dos múscu los isqu iot ibiais
med iais e do múscu lo sa rtório . B, Qua ndo o joe lh o é f lexiona do ,
os músculos isquiotib ia is e o tensor da fá scia lata des lizam post e-
riormente para o ei xo do joelho, restaura nd o a fun ção no rm a l.
Os músculos quadríceps são repa rados na posição a longada.
nenhuma fu nção musc ul ar útil nas extremid ades infe riores, um
te rço das quais são causadas por fun ção do quadríceps sem oposição
dos isqui otibiais paralíticos. As contratu ras em extensão geralmente
são bilaterais e muitas vezes es tão associadas a outras anomalias
co ngê nitas, como a luxação do quadril ipsilateral, a contratu ra do
qu adril em rotação extern a, a deformidade em equin ova ro do pé e,
ocasion almente, a deformid ade em valgo do joelho. A contratura em
extensão do joelho pode prejudicar a m archa e tornar o sentar na
cadeira de rodas e as tra nsferências di fíce is. A imobilização por
gessos seriados, tentand o flexionar o joelho pelo menos até 90 gra us,
é bem- sucedid a em alguns pacientes. Se isso não corrigir a co ntra-
tura, o alongam ento do qu ad ríceps é ind icado. O procedimento
mais comum para corrigir essa deformidade é um alongam ento V-Y
do quadríceps, liberação capsular e reposicionamento posterior dos
músculos isqu io tibi ais (Fig. 34-42). Isso geralmente é feito por volta
de l ano de idade. O utros métodos de alongamento foram desc ritos,
incluindo a "circuncisão anterior", na qual todas as estru tu ras da
frente e do lado do joelho são divididas po r tenotomia subcutânea,
liberação subcu tânea do tend ão do quad ríceps, Z-plastia do meca-
nismo extenso r com binada com capsulotomi a anterior e liberação
subcutân ea do tend ão patelar.
CAPÍTU LO 34 DI STÚRBI OS PARALfTI COS GDllll
A B
O@il;@m!I A, Mov ime nto má ximo no p la no corona l e
posição posterom ed ia l da força de rea ção do so lo e m re lação ao
centro da articu laçã o do joelh o . B, Vista de perto da for ça de
rea çã o do solo durante o des locame nto má ximo do tronco no
p lano coronal. (De Gupta RT, Va nkoski S, Novak RA, Dias LS: Tru nk
kinematics and the influe nce on va lgus knee stress in pe rso ns with hig h
sacra l levei myelomeningocele, J Pediatr Orthop 25:89, 2005.)
• DEFORMIDADE EM VARO OU VALGO
A deformidade em varo ou valgo do joelho pode ocorrer em pacientes
com m ielomeningocele e resultar da mecânica an ormal do tronco que
provoca a mecân ica anorm al do joelho ou da consolidação viciosa de
uma fra tu ra supracondi lar do fêmur ou um a fratura metafisária pro-
ximal da tíbia. Em pacientes deambuladores, a instabilidade em valgo
do joelho é mais com um . Isso ocorre em vi rtu de de vários motivos
em pacientes deambu lado res. A fraq ueza dos músculos quadríceps,
gastrocnê mio-sóleo e abd utores do quadri l fo rça o joelho em valgo
confo rm e o paciente desloca a hemip elve lateralmente durante a fase
de apoio. A quantid ade de valgo no joelho é proporcional ao grau de
comprometimento neuro lógico. Essa defo rmidade também pode
estar associada a anteversão fe moral excessiva ou torção extern a tibial
excessiva. As duas aum entam as tensões em valgo ou o momento
abdutor do joelho durante a fase de apoio da m archa (Fig. 34-43). Isso
acaba causando aumento da fro uxidão arti cular e m udanças degene-
rativas no joelh o. O tratamento não cirú rgico consiste no uso de
bengalas canadenses para diminuir a marcha de Trendelenburg. A
imobilização com um a órtese de joelho, torn ozelo e pé pode se r uti-
lizada para estabiliza r o joelho, mas muitas vezes essas órteses são
muito vo lumosas e não são bem aceitas pelo paciente dea mbu lador.
As deformidades que interferem na ortetização e na m obilidade
exigem osteotomia supracondilar ou tibi al com fixação interna para
co rrigir a deformidade. A hemiepifisiodese, o gramp eam ento ou uma
placa em oito através da fise também podem ser utilizados p ara co r-
reção se a defo rm idade angul ar for reconh ecida precocem ente.
llllBD PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS

QUADRIL manutenção de uma postura ereta quando as contraturas em flexão

As reco mend ações de tratame nto para deformidades e instabilidade
do quadril em cri anças com mielomeningocele mudaram drastica-
mente ao longo da última década, em parte, por ca usa do uso da
análise da m archa. As deformid ades e a instabilidade do quadril
em cri anças com mielomeningocele podem se r causadas por dese-
quilíbrio muscul ar, displasia congê nita, postura habitual ou um a
combinação desses três. Aproximadamente metade das crianças
com mielomen ingocele têm subluxação ou luxação do quadril, com
pouca co rrelação com a função geral do quadril e com o pote ncial
de marcha. Muitos autores consideram que a prese nça de um a
redução concêntrica não melhora a amplitude do movimento do
qu ad ril, e a capacidade de caminh ar e não diminui a dor. O objetivo
dos atu ais protocolos de tratamento é manter a amplitude de movi-
do quadril são superiores a 30 graus. As contraturas em fl exão do
joelho, que em geral ocorrem com as contratu ras do quadril, devem
ser corrigidas ao mesmo tempo qu e a contratura do quadril.
A liberação anteri or do quadri l envolve a liberação dos mús-
culos sartório, reto femoral , iliopsoas e tensor da fásc ia lata; a cápsula
anterior do quadril; e o tendão iliopsoas. Esse procedimento pode
corrigir de for ma adequada as contraturas em flexão de 60 graus. Se
a deformidade continuar após a liberação, a osteotomi a de extensão
subtrocantéri ca é indi cada.
LIBERAÇÃO ANTERIOR DO QUADRIL

------~
mento do qu adril através da prevenção da co ntratura e a liberação
em vez de obter redu ção anatôm ica co ncê ntrica.
TÉCNICA
As contraturas em abdu ção ou ad ução do quadril podem
•Faça uma incisão da pele na " linha do biquíni" ligeira-
ca usar obliquidade infrapélvica, qu e pode interferir na marcha e
mente distal e paralela à crista ilíaca, estendendo-a obli-
na ortetização. As contraturas em flexão do quadr il com lordose
quamente ao longo da prega inguinal.
lombar associada e a contratura em fl exão do joelho podem ca usa r
•Identifique e proteja o feixe neurovascular mediaimente.
m ais in capacidade do que quadris luxados móveis. Por ca usa dos
•Identifique o tendão iliopsoas o mais dista lmente possível
d ifere ntes níve is de paralisia e da combin ação de paralisia mista e
e divida-o transversa lmente.
fl ácida, o tratame nto deve ser indi viduali zado para cada paciente.
•Libere o múscul o sa rtório da sua origem na crista ilíaca
Uma revisão baseada em evidências sob re cirurgia do quadril em
superi or.
pac ientes com mielomenin gocele co nstatou que não ho uve bene-
•Identifique a inserção do músculo reto na crista ilíaca
fí cio co m o tratam ento cirúrgico de quadris luxado s e que a
anteroinferior e solte-a .
capacidade de andar estava relac ionad a com o grau de contratura
•Lateralmente, identifique o músculo tensor da fáscia lata
prese nte. O úni co subgrup o qu e pode se beneficiar da cirurgia são
e depois, com cuidado, separando-o da fáscia, divida por
as crian ças co m mielomenin gocele aba ixo da 1 4 co m um a luxação
completo a fáscia transversalmente posterior à borda
unilatera l do quadril. As crianças desse grupo tendem a apresentar
anterior dos músculos glúteos para expor a cá psula ante-
m archa de Trendelenburg ag ravada por causa da discrepância do
rior do quadril.
co mprim ento dos membros; no entanto, isso permanece co ntro-
• Se houver qualquer contratura residual de flexão, abra a
verso. A análise da m archa m os trou que a velocidade ao andar não
cá psu la articular tran sversalmente a cerca de 2 cm do
é afetada pela prese nça de um a luxação do quadril em pacientes
labrum acetabu lar.
co m mielorn eningocele de nível baixo e que a simetria da marcha
• Coloque um dreno de sucçã o na in cisão, suture o tecido
co rrelaciona-se m ais estreitamente co m a ausência de contraturas
subcutâneo com suturas simp les e aproxime as bordas da
da art iculação ou com a presença de cont raturas simétricas do que
pele com suturas intradérmicas de nái lon.
co m o estado do quadril em si.
• Aplique um gesso pélvico-podá lico com o quadril em
Além disso, a taxa de complicação da redução cirúrgica do
exten são completa, 1O graus de abdução e rotação neutra.
qu ad ril em pacientes com m ielomeningocele pode ser muito alta,
•E m crianças com lesões de nível lombar baixo, essa libe-
var iando de 30% a 45%. As co mplicações incluem perda de movi-
ra ção reduz muito a força de flexão do quadril e pode
mento, frat uras patológicas, piora da fun ção deamb ul atória e ag ra-
prejudicar a mobilidade. Um enxerto livre de t endão,
vamento dos déficits neurológicos.
utilizando parte do tensor da fáscia lata, pode ser usado
para rei nserir o sart ório na crista ilíaca anterossuperior, e
• CONTRATURA EM FLEXÃO o tendão do músculo reto pode ser sut urado distalmente
A deformidade de flexão do quadril ocorre mais frequentemente em
ao múscul o sa rtóri o, na cápsula do quadril.
cri anças com lesões de nível lombar alto ou torác ico. As causas
propostas para uma contratura em flexão do quadril são a ação sem
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio precoce durante
oposição dos flexores do qu adri l (iliopsoas, sartório e reto femoral), 2 a 3 horas por dia é encorajado . O gesso é removido em
a postura habitual em virtude de longos períodos na posição se ntada
4 a 6 sema nas, e uma órtese corporal tota l é adaptada
ou deitada e a espasticidade dos flexores do qu adril. As contraturas
com o quadril na mesma posição .
em flexão do qu adril devem se r dis tin guid as da posição em fl exão
fi siológica, e a quantidade de flexão do quadril deve se r determ inada
pelo teste de Thomas. Por causa de uma tendência a melhora r, as
deformid ades em flexão do quadri l raramente devem ser tratadas
ciru rgicamente antes de 24 meses de idade. A contratura em flexão
do quadril de 20 a 30 gra us ge ralm ente pode se r aco m odad a. • CONTRATURA EM ROTAÇÃO EXTERNA, FLEXÃO
O aum ento da lordose lombar e a flexão do joelho muitas vezes estão E ABDUÇÃO
assoc iados às contraturas em fl exão do quadril e podem tornar urna As contraturas em flexão, ab dução e rotação exte rn a são comuns em
postura ereta es tável difícil. A liberação cirúrgica é indicada para crianças com lesões de nível torácico e paralisia co mpleta dos mús-
contraturas que interferem na ortetização, na marcha ou na culos da extremidade inferior. A rotação externa contínua do quadril

na posição supina provo ca contraturas da cáps ula posterior do
quadril e dos músculos rotatores externos curtos; essa ocorrência
pode ser diminuída com a utilização de órteses noturnas (órtese
corporal total) e exercícios de amplitude de movimento. A liberação
completa do quadril (Técnica 34-19) é indicada somente quando a
deformidade interfere na ortetização. Se os quadris estiverem con-
traturados, como costuma acontecer, ambos devem ser corrigidos
ao mesmo tempo.
• CONTRATURA EM ROTAÇÃO EXTERNA
A contratura em rotação externa isolada do quadr il ocasionalmente
ocorre em crianças com lesões de nível lombar baixo. A princípio,
a ortetização e a fisioterapia ajudam a melhorar a contratura em
ro tação externa. Se a rotação externa do quadril persiste depois que
a criança fizer 5 ou 6 anos de idade, uma osteotomia subtrocantérica
de rotação interna (Capítulo 33) é indicada.
• CONTRATURA EM ABDUÇÃO
A contratura em abd ução isolada unilatera l é um a causa comum
de obliquid ade pélvica, escoliose e dificuldade de sentar e andar.
Ela geralmente é causada pela contratura do tensor da fáscia lata,
mas também pode ocorrer depois da transferência do iliopsoas. É
comum em crianças com lesões de n ível alto, e a ortetização e a
fisioterapia precoces podem diminuir o risco de sua ocorrência. A
liberação da fáscia é indicada quando a contratura em abdução
causa obliquidade pélvica e escoliose e interfere na função ou na
ortetização.
LIBERAÇÃO DA FÁSCIA
--~------'~
•Incise a pele ao longo da metade ou dos dois terços ante-
riores da cri sta ilíaca até a espinha ilíaca anterossuperior.
•C orte todas as estruturas tensas fasciais e tend íneas do
aspecto anterolateral do quadril; fáscia lata, fáscia sobre
o glúteo médio e glúteo mín imo e tensor da fáscia lata.
•Não divida o tecido muscular, apenas as estruturas fascia is
envolventes.
• Fasciotom ia da fásc ia lata dista lmente, conforme descrito
por Yount (Técnica 34-19), também pode ser necessária .
•Feche a incisão sobre um dreno de sucção e ap li que um
gesso pé lvico podá li co com o quadril operado em abdução
neutra e o quadril oposto em 20 graus de abdução, sufi-
ciente pa ra permitir o cuidado perineal.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido em
2 semanas, e uma órtese corpora l total é colocada.
• CONTRATURA EM ADUÇÃO
As contraturas em adução são comuns com luxação ou subluxação
do quadril em crianças com lesões de nível alto por causa da espas-
ticidade e da contratura dos músculos ad utores. A cirurgia é indi-
cada quando a contratura causa obliquidade pélvica e interfere no
sentar ou andar. A liberação dos adutores pode ser combinada com
o tratamento cirúrgico da subluxação ou luxação do quadril.
CAPÍTULO 34 DI STÚR BIOS PARAlÍTICOS lifh@
LIBERAÇÃO DOS ADUTORES
--==============~
TÉCNICA
•Faça uma incisão inguinal transversal de 2 a 3 cm de
comprim ento imediatamente distal à prega inguinal sobre
o tendão adutor long o.
• Abra a fáscia superficial para expor o tendão adutor longo.
•Utilizando um eletroca utéri o, corte o tendão perto de sua
inserção no ramo púbico.
•Se necessário, corte as fibras musculares do grácil proxi-
mamente e corte completamente as f ibras musculares do
adutor curto, tomando cuidado para proteger o ramo
anterior do nervo obtu rador. Uma abdução de pelo
menos 45 graus deve ser possível.
•Feche a incisão sobre um dreno de sucção e ap lique um
gesso pélvico podálico com o quadril em 25 a 30 graus
de abdução.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido em
2 semanas, e uma órtese corpora l tota l é posicionada
com o quadril em 25 graus de abdução.
• LUXAÇÃO E SUBLUXAÇÃO DO QUADRIL
A verdadeira lu xação do desenvolvimento do quadril é rara em
pacientes co m mielomeningocele e ocorre em crianças com lesões
de nível sacra! sem desequilíbrio muscular. O tratamento deve seguir
métodos conservadores padrão (suspensório de Pavlik, tração e
red ução fechada e imobilização por gesso pélvico podálico). As luxa-
ções teratológicas geralmente ocorrem em crianças com lesões de
nível alto. As radiografias iniciais mostram um acetábulo displástico
com a cabeça do fêmur deslocada proximamente; essas luxações não
devem ser tratadas a princípio.
A subluxação ou luxação paralítica é o tipo mais comum que
ocorre em 50% a 70% das crianças com lesões de nível baixo (L3
ou L4) . A luxação ocorre com mais freq uência durante os primei-
ros 3 anos de vida, em virtude do desequilíbrio ent re as forças de
abdu ção e adução. As luxações em crianças mais velhas geralmente
são causadas por contraturas ou espasticidade dos adutores e fle-
xores sem oposição associadas a uma síndrome da medula presa
ou hidromielia.
A red ução das luxações do quadril em crianças com mielome-
ningocele geralmente não é recomendada. Manter a pelve nivelada
e os quadris flexíveis parece mais importante do que a redução da
luxação do quadril. O objetivo do tratamento deve ser a função
máxima, em vez da redução radiográfica. A liberação de partes
moles isolada é indicada em pacientes sem função do quadríceps
porque raramente permanecem deambuladores comunitários
quando ad ultos. A redução aberta é apropriada somente para casos
raros de crianças com envolvimento do nível sacra! que têm quadrí-
ceps fortes bilateralmente, equilíbrio normal do tronco e função
normal das extremidades superiores. A luxação bilateral ou unil ate-
ral do quadr il ou subluxação em crianças com lesões de nível alto
não requer tratamento cirúrgico extenso, mas as contraturas de
partes moles devem ser corrigidas.
Se for rea li zado tratamento para subluxação ou luxação do
quadril nos raros pacientes que podem se beneficiar dele, os princí-
pios da cirurgia para o quadril paralítico devem ser seguidos da
seguin te forma: (1) obter redução do quadril no acetábulo, (2)
 PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
corrigir qualquer deformidade óssea residual e (3) equilibrar as
forças musculares deformantes para prevenir a recorrência. Os dois
procedimentos mais comuns para equilibrar as forças musculares
deformantes em um quadril instável em pacientes com mielome-
ningocele têm sido a transferência do músculo iliopsoas (proce-
dimento de Sharrad ou Mustard) e a transferência do músculo
oblíquo externo. A transferência do iliopsoas com liberação dos
adutores, capsulorrafia e acetabuloplastia pode ser feita adicio-
nalmente à redução aberta. A transferência do iliopsoas de
Sharrad através do íleo posterolateral (Técnica 34-21) é mais
utilizada. A transferência do iliopsoas é controversa, com taxas de
sucesso relatadas variando de 20% a 95% . Os procedimentos alter-
nativos incluem a transferência do músculo oblíquo externo para
o trocânter maior (Técnica 34-20) em conjunto com a osteotomia
femora l e a transferência posterolateral do tensor da fáscia lata com
transferência dos adutores e músculos oblíquos externos.
TRANSFERÊNCIA DE ADUTORES,
OBLÍQUO EXTERNO E TENSOR DA
FÁSCIA LATA
~ espinha ilíaca anterossuperior (Fig. 34-44D).
TÉCNICA
"----~~~~~~--'~
(PHILLIPS E LINDSETH)
•Coloque o paciente em posição supina e exponha os
músculos adutores através de uma incisão transversal,
começando imediatamente anterior ao tendão do adutor
longo e estendendo-a posteriormente até o ísquio.
•Incise a fáscia longitudinalmente e retire os tendões do
grácil, adutor longo e breve e o terço anterior do magno
do púbis.
•Faça a dissecção posteriormente até a tuberosidade isqui-
ática e suture as origens sol tas dos múscu los adutores no
ísquio com pontos não absorvíveis. Tome cuidado para
não lesar o ramo anterior do nervo obturador que inerva
os músculos adutores.
•Transfira o múscu lo oblíquo externo abdominal para o
tendão do glúteo médio ou, de preferência, para o trocânter
maior, conforme descrito por Thomas, Th ompson e Straub.
•Faça uma incisão oblíqua na pele estendendo-a do terço
posterior da crista ilíaca até a espinha ilíaca anterossupe-
rior (Fig. 34-44A).
•Curve a incisão distal e posteriormente em direção à
junção do terço proximal e médio do fêmur.
•Com dissecção cortante e romba, levante retalhos de pele
para expor a fásc ia da coxa da borda lateral do sa rtório
até o nível do trocânter maior.
•Exponha o oblíquo externo de modo semel hante ao da
crista ilíaca até a espinha ilíaca posteriorssuperior e da sua
origem costal até o púbis (Fig. 34-44B).
•Faça duas incisões com aproximadamente 1 cm de dis-
tância na aponeurose do oblíquo externo paralelamente
ao ligamento de Poupart e junte-as perto do púbis no
anel externo.
•Estenda a incisão superior proximamente ao longo da
borda medial do ventre muscular até que a margem
costal seja alcançada.
•Libere o músculo oblíquo interno subjacente por dissec-
ção romba até o aspecto posterior ser alcançado no tri-
ângu lo de Petit.
• Eleve as fibras musculares da crista ilíaca, cortando de
posterior para anterior ao longo da crista.
•Feche o defeito que permanece na aponeurose do oblíquo
externo, começando no púbis e estendendo tão latera l-
mente quanto possível.
•Dobre as bordas cortadas do músculo e da aponeurose e
suture com pontos contínuos na junção múscu lo-tendínea.
•Faça uma sutura forte e não absorvível na aponeurose em
preparação para a transferência (Fig. 34-44C).
•Atenção é, então, direcionada para o tensor da fáscia lata.
•Retire a orig em do tensor da fáscia lata do íleo.
•Separe o múscu lo ao longo da sua borda anterior do sar-
tório para abaixo até a sua inserçã o no trato iliotibial.
•Divida o trato iliotibi al transversalmente até a parte pos-
terior da coxa.
•Leve a incisão no trato ili otibia l proximamente até a inser-
ção das fibras oblíquas do tensor da fáscia lata e do
tendão do glúteo máximo. Tome cu idado para preservar
o nervo e as artérias glúteas superiores abaixo do músculo
glúteo médio aproximadamente 1 cm distal e posterior à
•Abduza o quadril e dobre a origem do tensor da fáscia lata
sobre si mesmo até o limite perm itido pelo feixe neurovas-
cu lar e, então, suture-o no íleo com suturas não absorvíveis
de modo que a sua ori gem sobreponha o músculo glúteo
médio. Não prenda a extremidade distal no tendão glúteo
máximo até o fim do procedimento.
•O quadril, o fêmur proxima l e o íleo estão agora facil-
mente acessíveis aos procedimentos corretivos indicados,
como a redução da abertura do quadril, a plicatura cap-
su lar, a osteotom ia femoral proximal e aumento da cober-
tura acetabu lar. As origens do reto femoral e do tendão
psoas não são rotineiramente soltas, embora possam ser
li beradas neste momento se houver uma contratura em
flexão do quadril.
•Com o paciente completamente re laxado ou paralisado,
t ransfira o tendão do oblíquo externo para o trocânter
maior.
• Faça um orifício no trocânter maior e passe o tendão do
oblíquo externo de posterior para anterior e suture-o sobre
si mesmo . O múscu lo deve alcançar o trocânter maior e
segu ir uma li nha reta a partir da caixa torácica até o tro-
cânter; se isso não acontecer, as bordas do músculo devem
ser inspecionadas para garantir que elas esteja m livres de
todas as aderências (Fig. 34-44D)
•Prenda a extremidade dista l do tensor da fá scia lata no
tendão do glúteo máximo, enquanto o quadril é abdu-
zido em aproximadamente 20 graus.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso pélvico podá-
lico é aplicado no pós-operatório com os quadris em exten-
são e abduzidos em 20 graus. A criança é encorajada a
fazer ortostatismo com o gesso para prevenir a osteopenia.
O gesso é removido 1 mês após a cirurgia, e a fisioterapia
é in iciada. O paciente retorna às órteses utilizadas antes da
cirurgia. Qualquer modificação na imobilização é feita
conforme indicado no acompanhamento.
 CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS Gllll

iâ!ri'i;@E?ID Transferência dos adutores,

do oblíquo externo e do tensor da fáscia lata .
f A, Incisão na pele. B, Os retalhos da pele são
elevados para expor a fáscia da coxa e o músculo
oblíquo externo . C, As bordas do corte no
múscul o oblíquo externo e a aponeurose são
dobradas e suturadas. O defe ito na aponeu-
ro se é suturado. A origem do tensor da
fáscia lata no íleo é solta, tomand o-se
cuidado para preservar o fei xe neurovascu-
lar. O restante do músculo é preparado para
a tra nsferên cia. D, O t e ndão do oblíquo
externo é tran sfe rido para o trocâ nte r ma ior
de posterior para anterior. A extremidade
distal do t e nsor da fáscia lata é costurada
através do tend ão do glúteo má ximo . VEJA
A TÉCNICA 34-40.

Para displasia acetabular grave, um procedimento em prateleira

fo ram recomend adas para cri anças com defi ciência grave
ou um a osteotomia pélvica de Chiari (Capítulo 30) podem ser feitos
com quadris luxados e graves co ntraturas em adução da
ao mesm o tempo em que a transferência é feita. Se mais de 20 a 30
extrem idade inferior.
graus de abdução forem necessários para manter a redução concên -

----------"'~
trica do quadril, uma osteo tomia femoral de varização é indicada.
TÉCNICA
Mesmo com esses procedimentos para corri gir a displasia acetabular
há Lm1a taxa elevada de falh a se os procedimentos de equilíbrio mus- (BAXTER E D'ASTOUS)
cular não forem incluídos como parte do procedimento.
• Posicione o paciente co m um saco de areia abaixo do
quad ril af et ado .
RESSECÇÃO FEMORAL PROXIMAL E •Faça uma abord agem lat era l reta começa ndo a 1O cm
proximal ao t rocâ nter maior e este ndendo abaixo no
ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO fêmur prox imal.
A rig idez articula r grave é um dos res ulta dos mais incapa - •Abra a f áscia lata.
cita ntes da ci rurg ia do qu ad ri l em pacientes com mielome- •Solte o vasto lateral e o glúteo máximo das suas inserções
nin gocele. Se o quadril f ica r rígid o em exten são, a criança e solte-os do t rocâ nte r maior.
não pode se senta r; se fi ca r rígido em fl exão, a cria nça não •Identifi que o tend ão psoas e retire a sua inserção dista l
pode f icar em pé; se f icar rígido "no meio do cam inho", no t rocâ nter menor pa ra expor extra peri ostea lmente o
a criança não pode se ntar nem fi car de pé. O tra tamento fêm ur proxima l.
desta co mpli cação raramente tem sido discut ido. A res- •In cise o pe riósteo circunferencialmente bem dist al à
secção da ca beça e do co lo fe mora l não é efi caz . A res- inserção do glúteo máximo e faça a t ransecção do osso
secção femoral proximal e art ropl asti a de interposição nest e nível.
)
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
•Divida os rotatores externos curtos. Incise a cápsu la cir-
)
cunferencialmente no nível da base do colo.
•Corte o ligamento redondo, remova o fêmur proximal e
teste a ampl itude de movimento do quadril. Se necessá-
rio, realize uma tenotomia isqu iotibial proximal através da
mesma incisão depois de identificar o nervo ciático.
•A liberação dos adutores também pode ser realizada
através de uma incisão separada na virilha.
• Vede a cavidade acetabular suturando as bordas cap -
su lares.
•Cubra a extremidade proximal do fêmur com os músculos
vasto lateral e reto femoral.
•Interponha os músculos glúteos entre o acetábulo fechado
e a extremidade coberta do fêmur proximal para atuar
como um coxim de partes moles.
•Feche a in cisão em camadas sobre um dreno de sucção.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A extremidade inferior
operada é colocada em tração de Russell em abdução até
que os tecidos moles cicatrizem e, então, os exercícios de
amplitude de movimento são iniciados.
• OBLIQUIDADE PÉLVICA
A obliquidade pélvica é comum em pacientes com mielomenin-
gocele. Além de predispor o quadril à lu xação, ela interfere no
ato de sentar, ficar de pé e andar e pode provocar ulceração sob
a tuberosidade isqui ática proeminente. A obliquidade pélvica é
um importante determinante da marcha, perdendo apenas para
o nível neurológico de envolvimento. A análise da marcha mostrou
que a obliquidade pélvica apresenta a maior correlação com o
consumo de oxigênio em pacientes deambuladores com mielome-
ningocele e que os pacientes podem selecionar a velocidade da
marcha para minimizar a oscilação pélvica nos planos sagital e
coronal durante a marcha. Mayer descreveu três tipos de obliqui-
dade pélvica: (1) infrapélvica, causada pela contratura dos abd uto-
res e dos músculos do tensor da fáscia lata de um dos quadris e
pela contratura dos aduto res do quadril oposto; (2) suprapélvica,
causada por escoliose não compensada resultante da deformi-
dade óssea da coluna lombossacral ou grave escoliose paralítica;
e (3) pélvica, ca usada pela deformidade óssea do sacro e articu-
lação sacroilíaca, como agenesia parcial do sacro, causando ass i-
metria da pelve. A incidência de obliquidade infrapélvica pode
ser reduzida por ortetização, exercícios de amplitude de movi-
mento e posicionamento, mas quando as contraturas do quadril
estão bem estabelecidas, a liberação de partes moles é necessária.
Ocasionalmente, as deformidades mais graves exigem osteotomia
femoral proximal. A obliquidade seprapélvica pode ser corrig ida
pelo controle da escoliose com órtoses ou fusão espinhal. Se uma
escoliose grave não puder ser completamente corrigid a, a obli-
quidade pélvica óssea torna-se fixa.
Uma obl iquidade de 20 graus é suficiente para in terferir na
marcha e produzir úlceras isquiáticas de decúbito; Mayer reco-
mendou a osteotomia pélvica neste caso. Antes da osteotomia, as
contraturas do quadril devem ser liberadas e a escoliose deve ser
corrigida por fusão espinhal. O grau de correção da obliquidade
pélvica é determinado no pré-operatório a partir de radiografias
apropriadas da pelve e da coluna (Fig. 34-45A). A correção máxima
obtida com osteotomias ilíacas bilaterais é de 40 graus.
OSTEOTOMIA PÉLVICA
~
TÉCNICA ;.__~~~~~~---'~
(UNDSETH)
• A abordagem é seme lhante à descrita por O'Phelan para
osteotomia ilíaca para corrigir a extrofia da bexiga (Capí-
tulo 30).
•C om a criança de bruços, faça incisões bilaterais em
forma de L invertido, começando acim a da crista ilíaca,
procedendo mediaimente em direção à esp inha ilíaca
posterossuperior e, em seguida, curvando para abaixo ao
longo de cada lado do sacro para a incisura isqu iática.
•Retire a apófise ilíaca dividindo-a longitudina lmente, come-
çando na espinha ilíaca anterossuperior e prosseguindo
posteriormente (Fig. 34-458)
•Retraia os músculos paraespinhais, o músculo quadrado
lombar e os músculos ilíacos mediaimente ao longo da
metade intern a da epífise e do periósteo interno do íleo.
• Após a origem sacra ! do glúteo máximo ter sido so lta do
sacro, divida o periósteo externo do íl eo lon gitudinal-
mente, imediatamente latera l à borda ilíaca posterome-
dial, estendendo-a da espinha ilíaca posterossuperior até
a incisura isquiática.
• Retire o periósteo externo ao longo dos músculos do glúteo
e a metade externa da epífise da tábua externa do íleo,
tomando cuidado para não danificar os vasos e os nervos
glúteos superiores e inferiores. Retraia os tecidos moles para
ba ixo até a incisura isquiática e proteja-os inserindo os retra-
tores maleáveis. Em seg uida, faça osteotom ias bilaterais a
cerca de 2 cm latera lmente a cada articulação sacroi líaca. O
tamanho da cunha é determinado pela quantidade da cor-
reção desejada e não pode ultrapassar um terço da crista
ilíaca; a base da cunha geralmente tem cerca de 2,5 cm de
comprimento (Fig. 34-45C)
•Após a cunha óssea ter sido removida, corrija a deformi-
dade puxando o membro no lado curto e empu rrando o
membro no lado longo (Fig . 34-45C). Normalmente, isso
fecha a osteotomia no lado longo. Se a migração superior
do íleo em relação ao sacro for grave, corte o excesso da
crista ilíaca.
•Feche a osteotomia em cunha com dois pinos roscados
ou suturas através dos furos.
• Em segu ida, utilize um espéculo de modo a abrir a osteoto-
mia no lado oposto (curto) o suficiente para receber o enxerto.
•Utilize dois fios de Kirschner para manter o enxerto no
lugar (Fig . 34-450)
• Feche a incisão sobre os drenas de sucção-irrigação e
aplique um gesso pélvico podá lico duplo em todo o quadril.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é utilizado
durante 2 semanas. Os fios de Kirschner são removidos
quando as radiografias mostram que já houve cicatriza-
ção suficiente da osteotom ia.
COLUNA
• ESCOLIOSE
Deformidades paralíticas da coluna foram relatadas em 90% dos
pacientes com mielomeningocele. A escoliose é a deformidade mais
 CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS Gim

~
Medida do
A desalinhamento B
da coluna vertebral

e t D

H@ii;tijmII Osteotomia pélvica para ob liquidade pélvica, conforme descrita por Lindseth. A, Planejamento pré-operatório do
tamanho da cunha ilíaca a ser removida e transfer ida . B, Exposição do íleo. C, Após osteotomias bilaterais e remo çã o da cunha do lado
bai xo, a deformidade é corrigida. D, A cunha ilíaca transferida é fi xada com dois fios de Kirschner. VEJA A TÉCNICA 34-42.

co mum e gera lmente é progress iva. A incidência de escoliose está
relac ionada co m o nível dos defeitos ósseos e co m o nível de para-
lisia: 100% co m lesões em T l 2, 80% com lesões em L2, 70% com
lesões em L3, 60% com lesões em L4, 25% co m lesões em L5 e 5%
com lesões em Sl. Glard ampliou esse conceito, dividindo os p ac ien-
tes em qu atro grupos n eurossegmentais com base nas deformid ades
da coluna qu e ocorrem dent ro de cada grup o. O grupo 1 (L5 ou
abaixo) não apresentou deformid ade esp inh al, o grup o 2 (L3-L4)
apresento u defo rmidades va ri áve is, o grup o 3 (Ll-L2) foi preditivo
de defo rmid ade espinhal e o grupo 4 (Tl 2 e acima) preditivo de
cifose. As curvas desenvolvem -se gradualmente até que a crian ça
atinj a 10 anos de idade e podem aum entar rapidamente no es tirão
de crescimento do adolesce nte. Raycroft e C urtis estabeleceram uma
di fe rença ent re escoliose do dese nvolvimento (sem anom ali as ve r-
tebrais) e escoliose congê nita (anorm alid ades estruturais dos co rpos
vertebrais) em pacientes com mi elomeningocele. Os dois tipos
foram qu ase igualmente di vididos em seus pacientes. Eles sugeri ram
o desequilíbrio muscular e a postura habitual como as causas da
escoli ose do dese nvolvimento. As curvas do desenvo lvimento
ocorrem m ais tarde do qu e as curvas congênitas, são mais fl exíveis
e geralm ente locali zam -se na área lombar com curvas compensató-
ri as acima e abaixo. Vários autores sugeriram que a escoliose do
EE> PARTE X DOEN ÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
lâ!§ll;b'mr!I Correção de escoliose grave com fusão anterior
com instrumentação de Dwyer (A) seguida por fusão posterior
com hastes de Luque (B) .
desenvolvimento pode ser causada, em alguns pacientes, por hidro-
mielia ou sí ndrome da medula presa e que freque ntemente a esco-
li ose tem início precoce ( <6 anos) nos pacientes com essas lesões.
As radiografias espinhais devem ser obtidas pelo menos uma
vez por ano, co meçando quando a criança tem 5 anos de idade. Se
qualquer escoliose for detectada, uma avali ação é indicada. A RM
deve ser realizada para determinar se há hidromielia ou medula
espinhal presa. O uso de uma órtese toracolombossacral para uso
diurno, quando a curva é superior a 30 graus, pode ajudar no equ i-
líbrio ao sentar e reduzir a progressão da curva. A imob ilização
retarda a progressão da curva e ad ia a intervenção cirúrgica, mas
não evita o progresso da maioria das c urvas.
As indicações para fusão espinhal incluem um aumento pro-
gressivo da deformidade angular, que não pode ser controlado por
im obilização, d eformidades in aceitáve is e lo rdose torácica progres-
siva. Os objetivos da cirurgia são alcança r uma fusão sólida com
m áxima correção segura, minimizar a obliquidade pélvica e aumen-
tar a tolerância ao sentar e a independência. Esses objetivos devem
ser ponderados em relação à taxa de complicação extremamen te
elevada d e cirurgia espinhal nessa popu lação de pacientes; as com-
plicações incluem pseudoartrose em até 40% dos casos, infecção
profunda, irritação do material de implante e resultante ruptura da
pele, além d e perda da função d eambul atória. Em 49 pacientes sub-
metidos à cirurgia espinhal, o equilíbri o ao sentar melhorou em
70%, mas a capacid ade de andar fo i afetada de forma negativa em
67% dos pacientes submetidos à abordagem anterior e posterior.
O utro estudo constatou que sentar era o único resultado a ser
melhorado por meio da cirurgia espinhal e uma revisão baseada em
evidências concluiu que os benefícios da cirurgia espinh al nesta
população de paciente eram incertos. Ver ifi cou-se que a abordagem
anterior e posterior proporciona maior correção com taxas inferio-
res de pseudoartrose (Fig. 34-46).
• CIFOSE
A deformid ade espinhal mais grave em pacientes com mielomenin-
gocele é a cifose congênita; ela ocorre em cerca de 10% dos pacientes.
A cifose geralmente está presente ao nascimento e pode tornar o
fechamento da bolsa difícil. A curva geralm ente se estende desd e o
nível torácico inferior até o sacro, com seu ápice na região lombar
média. A deformidade na maioria das vezes é progressiva.
1 CIFOSECTOMIA
A cifose congênita é insensível à ortetização e gera lmente exige
cirurgia para correção. O obje tivo do tratamento da cifose não é
obter um a coluna normal, mas fornecer equilíbrio ao sentar sem o
uso d os braços e das m ãos para apoio. Outros objetivos são aumen-
tar a al tura lombar, para abrir espaço para os conteúdos abdominais,
e propi ciar melhor mecânica respiratória, além de prevenir úlceras
de pressão, reduzindo a proeminência cifótica.
A cifosectomia é muito eficaz para corrigir a cifose, mas a taxa
de complicação é extremamente elevad a. A ruptura da pele e a
deiscência da ferida são as complicações mais com uns que ocorrem
em até 50% dos pacientes.
As técnicas cirúrgicas de fusão espinhal para escoliose e a
correção da cifose estão descritas no Capítulo 41. As complicações
da cirurgia espinhal em pacientes com mielom eni ngocele são sig-
nificativamente maiores do q ue em pacientes com esco liose idio-
pática. A com plicação mais com um é a pse udoartrose, que é
relatada em 40% do s pacientes. Taxas de infecção d e 43% tamb ém
foram relatadas.
ARTROGRIPOSE MÚLTIPA
CONGÊNITA
A ar trogripose múltipla congênita (contraturas congên itas múlti-
plas) constitui um grup o de doenças não re lac io nadas, com a
característica fenotípica comum de múltiplas contraturas articulares.
A artrogripose múltipla congênita deve ser considerada um com-
plexo de sintomas que resulta neste fen ótipo característico que pode
ocorrer em 300 diferentes distúrbios. A artrogripose geralmente é
uma sínd rome n ão progressiva caracterizad a por articulações d efor-
madas e rígidas que afetam duas ou mais áreas do corpo. Os mús-
culos o u grupos musculares envolv idos são atrofiados ou ausentes.
As extrem idades envolvidas parecem cilíndricas, fusiformes ou em
fo rm ato d e cone e apresentam diminuição das dobras da pele e do
tecido subcutâneo. Contraturas da cápsul a articular e dos tecidos
periarticulares estão presentes. É com um haver luxação das articu-
lações, espec ialmente do quadril e do joelho (F ig. 34-47) . A sensi-
bilidade e o intelecto permanecem normais. A in cidência de
artrogr ipose é de 1 em 3.000 nascidos v ivos.
Mais de 300 entidad es específicas podem estar associad as ao
que ficou conhecido co m o artrogrip ose múltipla congênita; como
não é mais considerada um a entidade clínica específica, o termo
contraturas congênitas múltiplas é preferido. As deformidades podem
resultar d e fato res neurogênicos, miogênicos, esqueléticos ou
ambi enta is. A avaliação ge nética é recomendada para os pacientes
com artrogripose. O movimento intrauterino limitado é comum a
todos os tipos de artrogripose. A an álise histológ ica mostra um a
pequena massa muscular com fibrose e gord ura entre as fibras mus-
culares. As características miopáticas e neuropáticas muitas vezes
são encon tradas no músculo. As es truturas de partes moles periar-
ticulares são fibróticas e cri am um a anquilose fibrosa.
O exame clínico é a melhor modalidade para es tabelecer o
diagnóstico da artrogripose múltipla congêni ta. Os estudos de ava-
liação neu ro lógica, a eletrom iografia, os es tud os da cond ução
nervosa, os testes de enzimas séricas e a biopsia d o músculo podem
ajudar a determinar o di agnóstico subj acente. O exame radiográfico

Ol§il;f4Bli,I Recé m-nascido com artrogrip ose múltip la congênita. Observe as condições ortopédicas: lu xação cong ê nita dos joe lhos,
pés tortos teratológicos, contraturas em rotaçã o inte rn a dos ombros, contraturas em extensão dos cotovelos e contraturas em fle xão
dos punhos.
avalia a integridade do sistema esqueléti co, especialmente a presença
ou ausência de quadris ou joelhos luxados, escoliose e outras ano -
malias do esqu eleto. As deformid ades mais comuns da extremidade
inferior são o pé torto rígido e as contraturas fixas em extensão ou
em fl exão do joelho. Os problemas principais da extremidade sup e-
rio r em geral são os ombros imóveis, aduzidos e internamente rota -
cionad os; as contraturas do cotovelo; as deformidades fixas e graves
em flexão palmar e desvio uln ar do punh o; e as co ntraturas das
articulações metaca rp ofalangea na e interfa langeana. O comp ro me-
timento mui tas vezes é bilateral, mas nem sempre simétrico. Rela-
tou -se qu e a escoliose oco rre em 10% a 30% dos pac ientes.
A artrogripose clássica, ou amioplasia, geralmente envolve todas
as quatro extremidades. Os ombros encontram-se intern amente
girados e aduzidos. Em geral, o cotovelo apresenta uma contratura em
extensão e os punhos são flexionados palmarmente e com desvio
ulnar. Os dedos muitas vezes são flexionados ri gidamen te co m os
polegares aduzidos. É co mum haver um hemangioma cutâneo na
linha médi a da testa. Os pacientes com artrogripose distal apresentam
contraturas fixa nos pés e nas mãos, mas as principais grandes articu-
lações dos mem bros superiores e infe ri ores são poupadas. A artrogri-
pose distal é dividida em tipo I e tipo II com base na ausência ou
presença de anormalidades faciais. Em contraste co m a amioplasia,
que oco rre esporadicamente, a artrogripose distal é herd ada de fo rma
autossômica dominante. A análise genética identificou 10 tipos dis-
tintos de artrogripose distal até o momento. Outras causas comuns da
artrogripose estão listadas na Tabela 34-3.
TRATAMENTO
A maiori a das cri anças co m artrogrip ose tem um prognóstico rela-
tivamente bom; o trata mento deve fo caliza r a obtenção da fun ção
m áxima. Parece qu e algumas contraturas podem piorar com a idade,
mas nenhum a articulação nova fica comprometida. Pelo menos 25%
dos pacientes afetados são não deambuladores. Recomenda-se um
programa precoce de exe rcícios de alo nga mento passivo para cada
articulação contratu rada, a ser seguido por imobili zação com órteses
termoplás ti cas personali zadas. Emb ora sejam alcançados ganhos na
fun ção das extremid ades e a necessidade de cirurgia corretiva seja
reduzida, a maioria dos autores relata qu e qualquer melhora depois
da fisioterapi a é no máxim o transitóri a, e que a recorrência da defo r-
mid ade é provável.
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALITICOS
O tratam ento ortopédi co de artro gripose tem co m o foco
alcançar dois objeti vos m aiores : (1 ) marcha independ ente e (2)
fun ção independente d as extremidades supe ri ores para atividades
da vida di ária. Para alcan ça r esses obj etivos, é necessári o co rrigir
o alinhamento das extremid ades inferi ores a fim de torn ar possí-
vel o apoio pl antígrado e a marcha. O movimento arti cul ar exis-
tente deve ser preservado e posicionado na localização m ais
funci onal. O tratamento tamb ém deve se co ncent rar no m ovi-
m ento ativo, e as tran sferên cias miotend íneas devem ser feltas
qu and o necessário. Além disso, as articul ações rígidas deve m ser
posicionadas pa ra prove ito fun cional. A interve nção cirúrgica
pode se r dividid a em tratamento p recoce e tardi o. O tratam ento
precoce deve co nsegui r ta ntas melh oras fun cionais nas ex tremi-
dades envolvidas quanto possíveis por vo lta de 6 a 7 anos de idade.
A cirurgia do qu ad ril e do joelho deve ser fe ita por volta de 6 a 9
m eses de idade. A cirurgia do pé deve se r feita perto do m omento
em que o paciente normalm ente começa a fica r de pé, para dimi-
nu ir a incidê ncia de reco rrência.
• EXTREM IDADE INFERIOR
A deformidade rígida do pé nos pacientes com contraturas congê-
nitas múltiplas geralmente são pé tor to ou tálus ve rti cal congênito.
O obj etivo do tratamento é a co nversão da defo rm idade rígida do
pé em um pé plantígrado rígido; um pé norm al não é um objetivo
realista do tratamento. Se o pé valgo fo r plantígrado, o trata mento
geralmente não é necessári o. A deformidade do pé m ais comum é
o pé torto. O método de Po nseti de imobilização gessada do pé torto
tem sido utilizado com sucesso em pacientes com artrogripose e pés
tortos, m as fo i necessári o um núm ero maior de gessos do que para
os pés tortos idiopáticos, e a taxa de recidiva fo i de 27% no acom-
panhamento de 2 anos. Um temp o m aior de acompanh amento é
necessário para determin ar a eficácia do método de Ponseti nesta
população de pacientes, em virtude da aita taxa de recorrência da
deformidade. Se a imobilização po r gesso fa lhar, uma extensa libe-
ração posteromedi al e posterolateral (Capítul o 29) é recomendada.
Se a deformidade reincide em um a cri ança mais nova ou é tão grave
que ela não pode ser corrigida por liberação pos teromedial das
partes moles, a talectomia é indicada. A fu são da articul ação calca-
neocubóidea no momento da talectomi a pode diminuir o risco de
adução progressiva do mediopé. Gross descreveu um a técnica seme-
lhante à descrita por Ogs ton e Kopits para tratar a mi elomeningo-
cele. Trata-se da técnica de enucleação do tá lus e do cuboide em qu e
 PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIAN ÇAS

DOENÇA INFLUÊNCIA GENÉTICA ACHADOS/FATORES ADICIONAIS

Amioplasia Esporádica Envolvimento geralment e quadrimélico
Mielomeningocele Multifatorial Deficiência de ácido fálico
Síndrome de Larsen AD Luxações articulares, polegares espatulados, ponte nasal achatada
Artrogripose distal tipo 1 AD Envolvimento da mão e do pé
Síndrome de pterígio múltiplo AR Pterígio das extremidades inferiores e superiores e do pesco ço
(Síndrome de Escobar)
Síndrome de Freeman-Sheldon AD Aparência de assobio da face, desvio ulnar das mãos, pé
(S índrome da face de assobiador) t orto, tálus vertical congênito
Aracnodactilia contratura! de Beal AD Membros delgados com contraturas dos joelhos, cotovelos e mãos
Agenesia do sacro Esporád ica Diabetes materno, exposição a solventes orgânicos, ácido retinoico
Displasia diastrófica AR Pé torto, polegar de mochileiro, bai xa estatura, escoliose,
pavilhão auricular hipertrófico
Displasia metatrópica AD.AR Platispondilia, cifose, escoliose
Síndrome de trombocitopenia e AR Agene sia dos rádios com polegares presentes, envolvimento
ausência do rádio (TAR) dos joelhos, trombocitopenia
Distrofia miotônica de Steinert AD Miotonia, fácies típica
Atrofia muscular espinhal AR Degeneração das células do corno anteri or
Distrofia muscular congênita AR Grupo heterogêneo de doenças, algumas com envolvimento
do sist ema nervoso central
Síndrome de Mõb ius Esporádica, AD Parali sia dos nervos cranianos VI e VII; micrognatia, pé torto
AD, autossômica dominante; AR, autossômica recessiva.
Bernstein RM : Arthrogryposis and amyoplasia, J Am Acad Orthop Surg 10:417, 2002.

A
/ e
O[dil;f;'jmg Enucleação do t álus e do cubo id e. A, Inci são . B, Janela no tálus e no cuboide para expor o osso esponjoso. C, Osteo-
t o mi a em cunha de fecham ento no cubo id e.

u m a janela é criada no córtex dorsal do cubo ide e no có rtex lateral
d o colo e do co rpo do tálus (F ig. 34-48) . To do osso esponjoso é
cuidad osam ente curetado, e a d eformid ade é corrigid a p or m an ipu-
lação m anu al (Técn ica 34-3 1). A artro d ese trí pli ce po de ser realizad a
para tratar d efo rmidad e rígida em adolescentes. A co rreção grad ual
da defo rm id ade com fixado res externos circu lares fo i relatad a, m as
é tecn icam ente exigen te.
As d uas d eformid ades mais com uns no joelh o são a contratura
em fl exão e a contratura em extensão. O tratamen to inicial das con-
tratu ras em fl exão é feito com ortetização o u gessos seriados em graus
progressivos d e ext ensão. A m archa é poss ível com uma contratura
residual em fl exão do joelh o de 15 a 20 graus. Se não for obtida cor-
reção com pleta por volta dos 6 a 12 meses d e idade, o alongamento
isqui otibial m edial e lateral e a capsulo tom ia posterior d o joelho são

indicados. Isso deve ser abordado através de incisões posterolaterais
e medioverticais ou uma incisão extensa posterolateral de Henry. As
incisões em formato de S devem ser evitadas porque colocam exces-
siva tensão na pele depois da correção, causando subsequente aber-
tura da incisão. Após a liberação posterior ter sido realizada, a
liberação anterior do tecido cicatricial pode precisar ser feita para
obter a correção. A osteotomia de extensão supracondilar do fêmur
distal pode ser necessária para corrigir uma contratura e possibilitar
o uso de órtoses. As osteotomias de extensão devem ser feitas quando
o paciente está perto da maturidade esquelética, se possível, para
diminuir o risco de recorrência da deformidade pela remodelação. Se
as osteotomias forem feitas antes da maturidade esquelética, cerca de
50% de correção será mantida mesmo que haja reincidência da defor-
midade. Muitas vezes, um encurtamento femoral precisa ser combi-
nado com uma osteotomia de extensão para proteger as estruturas
neurovasculares. Quando o pterígio de partes moles está associado à
contratura em flexão do joelho, um fixador externo circular pode ser
utilizado para alcançar a correção gradual. A contratura do meca-
nismo do quadríceps pode causar hiperextensão do joelho, que é
tratada inicialmente com gessos seriados. Se a deformidade não res-
ponder ao tratamento não cirúrgico por volta dos 6 a 12 meses de
idade, a correção cirúrgica por quadricepsplastia (Capítulo 45) é reco-
mendada. É importante aconselhar as famílias que, embora a ampli-
tude de movimento e a função do joelho melhorem a curto prazo,
tanto a função como os resultados pioram conforme as deformidades
recorrem com o tempo.
O quadril está comprometido em aproximadamente 80% dos
pacientes com contraturas congênitas múltiplas. Em geral, as defor-
midades do quadril devem ser tratadas com exercícios de alonga-
mento passivo, começando na infância. Se as medidas conservadoras
falharem, a correção cirúrgica da deformidade do quadril deve ser
adiada até que as deformidades do joelho sejam corrigidas. As con-
traturas leves em flexão do quadril podem ser acomodadas pelo
aumento na lordose lombar. As contraturas em flexão de mais de 45
graus devem ter liberação cirúrgica. A luxação do quadril ocorre em
15% a 30% dos pacientes com artrogripose. As recomendações tradi-
cionais são que as luxações teratológicas bilaterais do quadril não
devem ser reduzidas porque a redução tende a não melhorar a função.
Bons resultados foram relatados, no entanto, com redução precoce
(3 a 6 meses de idade) por meio de uma abordagem medial. Se a
intervenção cirúrgica for feita entre 12 e 36 meses de idade, a redução
aberta em tempo único, o encurtamento femoral primário e uma
possível osteotomia pélvica são recomendados. A luxação unilateral
do quadril, seja flexível ou rígida, deve ser reduzida cirurgicamente e
colocada em uma posição funcional para evitar uma possível obliqui-
dade pélvica e escoliose. O tratamento de luxações bilaterais deve ser
individualizado. Os relatos têm mostrado que as luxações bilaterais
do quadril tratadas com abordagem medial apresentam bons resulta-
dos. Se os quadris luxados forem tratados cirurgicamente, a imobili-
zação pós-operatória deve ser limitada a 6 a 8 semanas.
• EXTREMIDADE SUPERIOR
As recomendações tradicionais referentes ao tratamento das extremi-
dades superiores em crianças com artrogripose consistiam em deixar
os ombros aduzidos e rodados internamente, os cotovelos estendidos
e os punhos fletidos. A maioria dessas crianças se adapta às suas
deficiências e desenvolvem alguma forma de função bimanual. A cor-
reção das deformidades das extremidades superiores deve ser adiada
até a marcha ser alcançada, geralmente por volta de 3 a 4 anos de
idade. Se a cirurgia for adiada até 8 anos de idade, os padrões funcio-
nais já estarão tão bem estabelecidos que a criança não se adaptará
bem à correção cirúrgica. O objetivo do tratamento das deformidades
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS
das extremidades superiores consiste em fornecer a melhor função
possível da mão em atividades da vida diária. A função pode ser
adequada, apesar da grave deformidade das crianças com artrogri-
pose; os benefícios da intervenção cirúrgica devem ser cuidadosa-
mente ponderados em relação aos riscos da cirurgia.
O ombro geralmente é aduzido e rodado internamente. A fra-
queza e a rigidez no ombro não prejudicam de forma significativa a
função e geralmente não necessitam de tratamento, mas a rotação
interna fixa do ombro torna-se um grande obstáculo para a função
normal do cotovelo e da mão. A osteotomia proximal de rotação do
úmero (Técnica 34-45) pode ser indicada para corrigir essa defor-
midade em rotação interna.
A deformidade do cotovelo geralmente significa grave limita-
ção tanto da flexão como da extensão. O cotovelo rígido em flexão
não é uma deficiência grave, e a cirurgia não é indicada. A deformi-
dade fixa em extensão do cotovelo, especialmente se bilateral, é uma
grave deficiência funcional. Os objetivos da cirurgia para um a defor-
midade fixa em extensão do cotovelo são atingir a amplitude fun-
cional de movimento e alcançar a flexão ativa do cotovelo. As opções
cirúrgicas disponíveis para o cotovelo fi..'Co em extensão são a libe-
ração das contraturas em extensão (Fig. 34-49) , a tricepsplastia,
transferência do tríceps, flexorplastia e transferência do peitoral
maior. O alongamento do mecanismo do tríceps e a capsulotomia
posterior são os procedimentos cirúrgicos mais confiáveis e duráveis
disponíveis. Esse procedimento é indicado quando a flexão do coto-
velo é limitada a 45 graus ou menos, tendo como objetivo ganhar
amplitude funcional de movimento no cotovelo. A transferência do
tríceps pode ser feita para ganhar flexão do cotovelo, mas ao longo
do tempo, um a contratura em flexão muitas vezes ocorre. A estabi-
lidade do cotovelo em extensão não deve ser sacrificada com esse
procedimento, o que pode tornar o uso de muletas difícil. Os pro-
cedimentos para alcançar a flexão ativa do cotovelo no paciente
artrogripótico são a transferência do tríceps, a flexorplastia, a trans-
ferência do peitoral maior, a transferência do Jatíssimo e a transfe-
rência livre do grácil. Todos esses procedimentos foram relativamente
ineficazes para manter a flexão do cotovelo a longo prazo e apresen-
tam morbidade significativa do local doador.
A flexorplastia de Steindler produz a flexão do cotovelo, transfe-
rindo a origem flexorpronador do epicôndilo medial para o úmero
anterior (Fig. 34-24). Para esse procedimento se tornar benéfico, os
flexores e extensores do punho precisam estar ativos. Esse procedi-
mento raramente é indicado em crianças com contraturas congênitas
múltiplas, porque os flexores do punho geralmente estão inativos e
contraturados. Um extensor radial do punho ativo também precisa
estar presente para evitar a flexão inaceitável do punho após uma fle-
xorplastia. A transferência do tríceps possibilitaria a melhora precoce
da flexão do cotovelo, mas, ao longo do tempo, as contraturas em flexão
ocorrem e a função deteriora, por isso é preciso ser cauteloso no uso
desta transferência. A transferência da cabeça longa do tríceps pode ser
utilizada como alternativa (Fig. 34-25). A cabeça longa do tríceps tem
um pedículo neurovascular separado que pode ser individualizado do
resto do tríceps. Um enxerto de fáscia lata muitas vezes é necessário
para possibilitar a transferência para a ulna proximal. Essa transferência
frequentemente possibilita a flexão adequada do cotovelo sem a perda
da extensão ativa. A transferência microcirúrgica do músculo grácil
· para o braço foi relatada. Estudos adicionais precisam ser feitos para
determinar os seus benefícios a longo prazo.
O punho usualmente é fletido e com desvio ulnar. A estabiliza-
ção do punho na posição funcional ideal provavelmente é o procedi-
mento mais benéfico em pacientes com contraturas congênitas
múltiplas, mas a determinação da melhor posição para a função deve
ser feita com cuidado. Desvio ulnar neutro ou leve e dorsiflexão
lllE!D PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

Nervo ulnar
transferido

A Posterior B e
Intervalo
desenvolvido

~
~~~.-Músculo
curvilínea pronador
na fossa redondo
antecubital P'"''°' de teodão
de Ober usado para
D Anterior E F passar o tendão do
tríceps à incisão anterior
por via subcutânea,
superficialmente ao
Tendão do tríceps "tubolizado" nervo radial
puxado po r fenda do tendão
do bíceps braquia l e suturado
~ • no periósteo da tuberosidade radia l

'-

h!§ii;HmD Liberação posterior da contratura em extensão do cotovelo . (Redesenhada de Herring JA, ed itor: Tachdjian's pediatric
orthopaedics, ed 3. Philadelphia, 2002, Saunders)

entre 5 e 20 graus parece ser a posição m ais satisfatória. Os proce-

dimentos descritos para o punho artrogripótico são carpectomia da LIBERAÇÃO POSTERIOR D~
fil eira proximal, osteotornia em cunha de fechamento dorsorradial CONTRATURA EM EXTENSAO DO
do carpo e artro dese do punho. Muitas vezes, a ca rpectomia da COTOVELO (TACHDJIAN}
fileira proximal não é recomendada por causa da perda de correção
~
e da ri gidez obse rvada com esse procedim ento. Em pacientes mais TÉCNICA ;....-~~~~~~---'~
jovens, uma osteotomia em cunha de fechamento no ca rpo pode
corrigir a deformid ade do punho. Quando o paciente está perto da •C oloque o paciente lateralmente.
m aturidade esquelética, uma artrodese do punho pode ser realizada •Faça uma incisão na linha média do aspecto posterior do
pelos métodos tradi cionais. braço, começando em seu terço méd io e estendendo-se
As contraturas em fl exão do s dedos são mais bem tratadas com dista lmente a um ponto lateral ao olécrano; continue a
imobilização e alongamento passivo. Os procedimentos cir úrgicos incisão sobre a superfíci e subcutãnea da diáfise ulnar por
não tiveram qualquer benefício funcion al em relação ao tratamento uma distância de 5 cm.
conservador. A deformidad e do polegar na palma pode responder •Abra o tecido subcutâneo e mobi lize os reta lhos cutâneos
às liberações apropriadas. Isso ge ralmente é alcançado com urna (Fig. 34-49A)
liberação tenar abra ngente.
 CAPÍTULO 34 DISTÚRB IOS PARALÍTICOS

•Identifique o nervo ulnar e mobilize-o mediaimente para

protegê-lo de lesão.
•Expo nha o septo intermuscula r late ra lmente.
•M obi li ze o nervo ulnar e transfira-o anter iorm ent e.
• Alongue o múscu lo do tríceps em W, dei xa ndo uma longa
língua proximal (Fig. 34-49B).
•Li bere o músculo tríceps e mobilize-o proximamente
•
TIPO

li
~ Classificação e Prognóstico da
iitiill
Quadro clínico
CS-6

CS-6
Paralisia Obstétrica

Recuperação
Completa ou quase em
1-8 semanas
Flexão do cotovelo: 1-4 semanas
tanto quanto a sua in e rvação permitir. Os ramos motores C7 Extensão do cotovelo: 1-8 semanas
do nervo radial para o tríceps entram no músculo no Limitada do ombro: 6-30 semanas
interva lo é ntre as cabeças latera l e med ia l conforme o Ili CS-6 In suficiente do ombro :
nervo radial entra no sulco um era l. 10-40 semanas
• Sutu re em si mesma a parte distal do tríceps solta para C7 Flexão do cotovelo:
forma r um tubo (Fig. 34-49C). C8-T1 (sem 16-40 semanas
•Faça uma incisão curvil ínea na foss a an tecubital e desen- sinal de Extensão do cotovelo :
vo lva o intervalo entre o braquiorradial e o pronador Horner) 16-20 semanas
redondo (Fig . 34-490 e E) Punho : 40-60 semanas
• Com um passador de tendão, passe o tendão do t ríceps Completa da mão: 1-3 semanas
para a incisão anterior de modo subcutâneo, superficia l- IV CS-7 Insuficiente do ombro:
ment e ao nervo radial (Fig. 34-49F). 10-40 semanas
•Com o cotovelo em 90 graus de fl exão e o antebraço em C8 Flexão do cotovelo :
supinaçâo total, suture o t endão do tríceps no tendão do T1 (sinal de 16-40 semanas
bíceps o u fixe-o à tuberosidade radial com uma sutura Horner Extensão do cotovelo
passada através de uma perfuração (Fig. 34-49G ). temporário) incompleta, insuficiente :
•Feche a incisão de forma rotineira. 20-60 semanas ou nada
• Ap lique um gesso ax ilopa lmar com o cotove lo em 90 Punho : 40-60 semanas
graus de flexão e supinação total. Mão completa : 20-60 semanas
V CS-7 Ombro e cotove lo
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Quatro semanas depois C7 Punho insuficiente ou somente
da ciru rgia, o gesso é removido, e exe rcícios ativos são C8 e xtensão; flexão insuficiente
iniciados para desenvolver a fl exão do cotovelo. A g ravi- ou nenhuma
dade promove a ext ensão pa ra o cotove lo. T1 Muito insuficiente para mão
C8-T1 (sinal com flexores e extensores
de Horner fracos ou ausentes; nenhum
normal- intrínseco como acima
ESCOLIOSE mente
presente)
A escoliose tem sido relatada em 10% a 30% dos pacientes com Modificado de Narakas AO: Injuries to the brachial plexus. ln Bora FW
contraturas congênitas múltiplas, geralmente associada à fraqueza Jr, editor: The pediatric upper extremity: diagnosis and management,
neuromuscular ou obliquidade pélvica. Se a deformidade fo r grave Philadelphia, 1986, Saunders.
e progressiva, recomenda-se a intervenção cirúrgica precoce. As
indicações e as técn icas para o tratam ento de escoliose em pacientes da paralisia depende de quais raízes do plexo braqui al foram lesio-
com contraturas congênitas múltiplas são as mesmas indicadas para nadas e da extensão da lesão.
pacientes com outros distúrbios neuromusculares (Capítulo 41) . A paralisia do plexo braquial é classificada de acordo com a
localização da lesão do plexo braquial. O grupo 1 inclui lesões do plexo
superior envolvendo CS e C6. O grupo II inclui lesões de CS, C6, e C7.
PARALISIA DO PLEXO BRAQUIAL O grupo III inclui lesões de todo o plexo. O grupo VI é caracterizado
apenas pelo envolvimento das raízes inferiores do plexo. Bora modifi-
A paralisia do plexo braquial (tradicionalmente conhecida como cou essa classificação com base no prognóstico de recuperação (Tabela
paralisia braquial obstétrica) pode ser observada depois de uma 34-4). Os tipos mais comuns são a paralisia do plexo superior (Erb-
lesão no plexo braquial durante o nascimento. As incidências rela- Duchenne), na qual os músculos supraespinhal e infraespinhal são os
tadas variam de 0,1% a 0,4% de nascidos vivos. Apesar dos avanços mais frequentemente paralisados; paralisia de todo o plexo ("mista"),
no cuidado obstétri co, acredita-se que a incidência de paralisia do na qual há paralisia completa sensitiva e motora de toda a extremidade
plexo esteja aum en tando por causa do aumento do número de crian- por causa de grave lesão em todas as raízes do plexo braquial; e para-
ças com peso elevado ao nascimento. Inúmeros fatores de riscos lisia do plexo inferior (Klumpke), na qual os músculos do antebraço e
foram identificados, incluindo grande peso ao nascimento, parto da mão, juntamente com as partes atendidas pela cadeia simpática
prolongado, parto difícil, parto com fórceps e nascimentos an terio - cervical, ficam paralisados depois da lesão da oitava cervical e primeira
res com plexopatia braquial. A distócia do ombro é o fator mecânico raiz nervosa torácica. As lesões no nível das raízes superiores (CS-6)
que resulta em uma lesão do tronco superior. Uma apresentação ocorrem com mais frequência (aproximadamente 90% dos pacientes)
pélvica muitas vezes resulta em um estiramento do plexo inferior e têm prognóstico melhor; as lesões do plexo inferior e de todo o plexo
pela tração aplicada no tronco com o braço abduzido. Além disso, têm prognóstico pior, mas são muito menos comw1s.
uma extração difícil do braço em uma apresentação pélvica pode A lesão do plexo braquial pode var iar de neu raprax ia ou
resu ltar em uma lesão de avulsão do tronco sup erior. A gravidade axoniotmese até ruptura de raízes e avulsão da medula espinhal.
mi) PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
A neurapraxia é uma paralisia que ocorre na ausência de degenera-
ção periférica. A recuperação geralmente é completa neste tipo. A
axon iotmese é um dano da fibra nervosa com completa degeneração
periférica, mas com tecidos externos intactos para fornecer suporte
à regeneração. Uma boa recuperação pode ser esperad a. A neurot-
mese é a ruptura dos tecidos neurais e de suporte, que acarreta um
prognóstico ruim. Isso inclui neuroma em continuidade, divisão do
nervo e interrupção anatômica.
Sunderland classificou as lesões nervosas em cinco graus. Uma
lesão de primeiro grau preserva toda a estrutura, mas a condução fica
temporariamente bloqueada. Nas lesões de segundo grau, ocorre
degeneração walleriana, mas a integridade endoneural é mantida e a
recuperação é completa. Uma lesão de terceiro grau apresenta destrui-
ção endoneural e desorganização fasc icular interna. Em uma lesão de
quarto grau, há completa desorganização interna, mas alguma conti-
nuidade da estrutura externa. Uma lesão de quinto grau significa que
houve ruptura completa de todas as estruturas nervosas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Geralmente, o diagnóstico é evidente ao nascimento. O recém-nas-
cido apresenta diminuição do movimento espontâneo e assimetria
dos reflexos infantis, como o reflexo de Moro ou o reflexo tônico
cervical assimétrico. Quando há comprometimento das raízes supe-
riores, o braço é mantido em rotação interna, e a abdução at iva é
limitada. O cotovelo pode ser ligeiramente flexionado ou ficar em
completa extensão. O polegar pode ser flexionado e às vezes os dedos
não se estendem. Na paralisia completa, o membro fica flácido. Belis-
car não produz nenhuma reação. O descontrole vasomotor pode ser
indicado pela palidez relativa da extremidade envolvida. Uma sín-
drome de Horner ipsilateral, que consiste em ptose e uma pupila
pequena, indica lesão dos nervos simpáticos ce rvicais de Tl, o que
significa um resultado ruim. As radiografias do ombro podem revelar
fratura da epífise proximal do úmero ou fratura da clavícula. Uma
fratura clavicular ocorre em associação com paralisia do plexo em
10% a 15% de pacientes. A pseudoparalisia de uma fratura clavicular
ou do úmero proximal deve se recuperar dentro de 10 a 21 dias. Se o
movimento continua limitado depois de 1 mês de idade, provavel-
mente uma paralisia concomitante do plexo braquial está presente.
Um ombro séptico em uma criança também pode causar uma pseu-
doparalisia, a qual pode ser diferenciada de w11a paralisia do plexo
braquial pela evidência de doença sistêmica e pela resolução da pseu-
doparalisia depois que a infecção é tratada.
As deformidades características em geral se desenvolvem rapida-
mente. O ombro torna-se fletido, rodado internamente e um pouco
abduzido; a abdução ativa da articulação diminui; e a rotação externa
desaparece. As forças musculares anormais no ombro provocam altera-
ções precoces na glenoide. Essas alterações incluem achatamento da
glenoide posterior, criando uma pseudoglenoide (Fig. 34-50). Con-
forme a deformidade progride, o centro articular glenow11eral torna-se
mais posterior, e a glenoide torna-se mais retrovertida e achatada ou
mesmo convexa. Isso provoca uma subluxação glenoumeral posterior
progressiva e eventual luxação com a cabeça do úmero se tornando
achatada contra a glenoide. Essas alterações glenoumerais avançadas
podem ocorrer precocemente e já foram descritas aos 2 anos de idade.
A avaliação da lesão neurológica do plexo braquial pode incluir avalia-
ção clínica, estudos de diagnóstico elétrico, mielografia e RM. O uso
combinado de RM e eletromiografia é útil, porque a RM pode se
correlacionar melhor do que a eletromiografia com os achados do
exame físico. Além disso, a RM pode ajudar na localização anatômica
da lesão nervosa e no planejamento cirúrgico. Um grande divertículo e
iâ[riii;MDE!) A imagem de RM gradient-echo tridimensional
ponderada em T2 mostra uma pseudoglenoide. O contorno da
glenoide e a linha do centro escapular estão destacados pela
linha . (De Pearl M L, Edgerton BW, Kazimiroff PA, et ai: Arthroscopic
release and latissimus dorsi transfer for shoulder internai rotation con-
tractures and glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth
palsy, J Bane Joint Surg 88A:564, 2006.)
meningoceles indicam avulsão da raiz. A radiografia simples, a artro-
grafia, a TC e a RM, assim como a artroscopia diagnóstica, foram uti-
lizadas para determinar a natureza e a gravidade da deformidade
glenoumeral. Muitas vezes, as radiografias sin1ples mostram ossificação
atrasada do úmero proximal. A RM vem sendo mais utili zada do que
a TC para avaliação da articulação glenourneral, por causa de sua capa-
cidade de mostrar a anatomia cartilaginosa, assim corno a anatomia
óssea, e pela não exposição do paciente à radiação ionizante. A artro-
grafia diagnóstica, embora invasiva, é a única modalidade em que a
avaliação dinâmica da articulação pode ser obtida. Muitas vezes, ela é
realizada como parte da reconstrução cirúrgica.
TRATAMENTO
As lesões mínimas respondem bem ao tratamento conservador e,
embora a recuperação possa levar 18 meses, geralmente, a incapaci-
dade ou a deformidade residual são discretas. A maioria dos autores
relata recuperação significativa nos primeiros 3 meses, ocorrendo
menor recuperação nos 6 a 12 meses seguintes. Se nenhuma evidência
da recuperação do deltoide ou do bíceps for observada por volta dos
3 meses de idade, a exploração cirúrgica deve ser considerada.
O objetivo do tratamento nos estágios iniciais é a prevenção
das contraturas dos músculos e articulações. Exercícios passivos são
iniciados para manter a amplitude completa de movimento passivo
de todas as articulações da extremidade superior, especialmente a
extensão total dos dedos, da mão e do punho; pronação e supinação
completas do antebraço; extensão total do cotovelo; e total abd ução,
extensão e rotação externa do ombro. Constatou-se que o uso de
fisioterapia com imobilização por gesso, assim corno de inj eções de
toxina botulínica, é eficaz no tratamento das contraturas em flexão
do cotovelo; no entanto, a recorrência é comum e pode ser resultado
de não adesão ao tratamento. A imobilização funcional pode ajudar
a incentivar o uso precoce da mão.
O papel do reparo microcirúrgico do nervo e dos enxertos
continua a evoluir. As indicações atuais para reparo da lesão do
 CAPÍTULO 34 DI STÚRBIOS PARALfTICOS GBll
n ervo incluem pacientes co m nenhum a fun ção ativa d o bíceps aos
3 m eses de idad e, idade infe ri o r a 1 ano e aqueles co m lesão no nível
do nervo. Os pacientes com avu lsões d as raízes nervosas resp ondem
mal ao reparo d o nervo d ev ido à ausê ncia de um a raiz nervosa
proximal saud ável a ser reinserid a e são candidatos para enxertos d e
A
nervo e p rocedimentos d e transferência. Smith et ai, em sua série d e
107 repa ros d o plexo braqui al, constataram que o reparo do nervo
CS foi con fiáve l, que o reparo dos nervos C6 e C7 fo i ruim e qu e a
transferência d e nervo fo i a única opção para os pacientes com
lesões em CS e T l. Além disso, eles n ão relataram qu alqu er diferen ça
fun cion al a lo ngo prazo em crianças tratadas co m e sem repa ro
precoce d o pl exo braquial.
\
A cirurgia para parali sia d o pl exo braqui al não resolvida ge ral- \
\
m ente é direc ionad a para m elhorar a fun ção do o mbro e as contra-
turas ar ticulares. Um a ampla vari ed ade de p rocedimentos fo i
descrita para a para lisia d o pl exo braqu ia l; eles po d em se r dividid os B
em três grupos: (1 ) tran sferências d e tend ão se m redu ção aberta, (2)
redução aberta, geralmente co m tran sferência de tend ão concomi -
tante e (3) p roced im entos d e sa lvam ento, tipicamente para pacientes
m ais velh os com grave deformidade gleno umeral.
A liberação anterior fo i descrita primeiro por Fairbanks e
m odi ficad a por Sever. Por causa d e urna alta taxa d e co ntratura em
rotação inte rn a iatrogênica e d o desequilíbrio entre a rotação extern a
e intern a d o o mbro, Hoffer recomendou a transferênci a do grande
dorsal e d o red ond o m aio r, além d a liberação anteri o r. A liberação
d a origem subescap ular tam bém ajuda no equilíb rio das fo rças d e
rotação in te rna e externa em todo o ombro, mas deve se r utilizad a
ap enas em cri anças mai s novas com leves deform id ades, porque a
redução in co mpleta da arti cul ação gl enourn eral e a pe rda de ganh os
e
foram relatad as em estudos d e longo prazo. Verificou -se que a lib e-
ração artroscópi ca, co mbinad a co m um a transferência d o grande
d orsal em cri anças com m ais de 3 anos, m elhora radicalmente o lâ[rill;frlEmJ Fisiopatologia da deformidade em sup inação e
m ovim ento e a fun ção do ombro, ass im com o a rem o d elagem d a da deformidade progressiva com o crescimento. A, Simples contra-
glenoide. A lib eração capsular e a restauração d a rotação externa, tura com supinação do rádio (1) e contratura da membrana interós-
por técnica aberta ou a rtroscó pica, é essencial para restauração a sea (2). B, Lu xação volar da epífise distal da ulna. C, Luxa ção vo lar
lon go p ra zo da m ecâ nica e d a anato mi a glen oumeral. da epífise distal da ulna e da cabeça do rádio (figura final) .
Waters recomend o u qu e os pacientes com grau I (norm al),
grau II (l eve aumento n a retroversão d a glen oide) o u d eformid ad es
glenoumerais de grau III leve (ligeira sublrnrnção posterio r) sejam sub- (Técnica 34-30) ; isso m elh o ra a exten são do cotovelo e a pron ação
metidos a Lun alongamento musculotendíneo anterior do peitoral do antebraço. Na presença de urna contratura em supinação, uma
maior e transferência posterior do grande dorsal e do redondo maior lib eração d a m embran a interóssea simultânea pode ser efi caz. A
para o m anguito rotator. Os pacientes com deform idades glenoumerais correção óssea d a d eformid ad e do antebraço pode ser real izad a de
avançadas de grau III, grau IV o u grau V devem ser submeti dos a urna fo rm a m ais previsível. Isso pode ser alcançado por osteoclase ou
osteotomia umeral de derrotação. Os estudos de acompanhamento osteoto mia co m fi xação intern a do antebraço. O antebraço d eve ser
mostraram que tanto as transferências de tendão sozinhas quanto a posicion ad o e m 20 a 30 graus d e pron ação.
redução aberta, normalmente com transferências de tendão associadas,
melhoram a amplitude de movimento do ombro; no entanto, os pacien-
tes submetidos à redução aberta demonstram remodelagern da retro- LIBERAÇÃO ANTERIOR DO OMBRO
versão da glenoide e m elhora da articulação glenourneral , o que não é
observado nos pacientes submetidos à transferência de tendão isolada.
As d efo rmidades em fl exão do cotovelo e em supinação d o
Elm_____~
antebraço pod em ocorre r na paralisia d e Klumpke (CS -T l ) ou na (FAIRBANK, SEVER)
lesão mista d o pl exo braqui al. As deformid ad es progress ivas ocorre m
por causa d a fra queza ou da ausê ncia d o tríceps, d o pronad or • Faça uma incisão no aspecto ante ri or do ombro no sulco
redon do e pro nador qu adrad o, com um bíceps intacto. Isso cr ia de ltopeito ral dista lmente à ponta do processo co racoide
urn a d efo rmid ad e pro gress iva em fl exão d o cotovelo e e m supin a- até um ponto dista l à inserção tendínea do mú sculo
ção em virtud e d e o bíceps es tar sem oposição. A luxação d a cabeça pe itoral maior; divida esse tend ão para lelamente ao
do rádio po d e ocorrer co m a d eformid ad e associad a d o rádio e d a úme ro .
uln a (Fig. 34-51). O punh o e a mão ge ralmente são m antidos e m •Retraia a marg em anterior do deltoide lateralmente e
extrem a dors iflexão po r causa d os d orsiflexores do punh o sem op o- o peito ral ma ior media imente e exponha o músculo
sição. O tend ão d o bíceps po de ser alon gad o em Z e redirecion ad o coracob raq uial. )
em torno do raio para convertê- lo de um supinador para um pronad or
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
Tendão
subescapular
F.!!l!~gl~'.'.'J!ll~~i--- Processo
coracoide
;;;;\--+:'- Cabeça curta
do músculo
bíceps braquial
li@il;@Blfl Liberação ant erio r do ombro para contratura
em rotação interna da paralisia do plexo braquial.
•Com o ombro rotacionado externamente e abduzido, trace
) melhora a rotação externa do ombro, li berando a contra -
o coracobraquia l superiormente ao processo coracoide.
•Se o coracoide for alongado, faça a ressecção de 0,5 a 1
cm da sua ponta junto com as inserções do coracobra-
quial, a cabeça curta do bíceps e o múscu lo peitora l
menor; essa ressecção aumenta a amplitude de movi-
mento do ombro em rotação externa e abdução.
•Agora loca lize a borda inferior do tendão subescapular
na sua inserção na tuberosidade menor do úmero, eleve-o
(Fig. 34-52) e divida-o completamente sem fazer a incisão
da cápsula. A rotação externa e a abdução do ombro, em
segu ida, devem f icar quase normais.
•Um prolongamento curvo do acrômio pode interferir na
abdução e na redução de qualquer sub luxação posterior
leve da articulação; nesse caso, faça a ressecção da parte
obstrutora ou corte o acrômio e eleve essa parte.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma órtese que seg ura
o ombro em abdução e leve rotação externa é aplicada
e utilizada constantemente durante 2 semanas e intermi-
tentemente por mais 4 semanas. Exercícios ativos são
ini ciados mais cedo e continuam até que tenha ocorrido
o máximo de melhora.
OSTEOTOMIA ROTACIONAL
DO ÚMERO
--------~
TÉCNICA
(ROGERS)
•Acesse o úmero anteriormente entre os múscu los del-
toide e o peitora l ma ior.
•Com o braço abduzido, rea lize uma osteotom ia 5 cm
distalmente à articu lação.
•Sob visão direta, gire externamente o fra gmento distal do
úmero em 90 graus; certifique-se de que os fragmentos
estejam com boa aposição.
•Fixação com f io de Kirschner pode ser util izada, se
necessário.
•Feche a incisão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Com o ombro abduzido
a 40 graus, o cotovelo flexionado a 90 graus e o antebraço
em supinação, um gesso é aplicado no ombro e uti lizado
durante 8 a 12 semanas. Os fios de Kirschner, se utilizados,
são removidos no momento da remoção do gesso.
LIBERAÇÃQ. DA CONTRATURA
EM ROTAÇ~O INTERNA E
TRANSFERENCIA DO GRANDE
DORSAL E DO REDONDO MAIOR
Quando rea lizada antes de 6 anos de idade, o procedi-
mento de Sever-L'Episcopo, conforme modificado por Hoffer,
tura em rotação interna e transferindo o grande dorsal e
o redondo maior posteriormente para fornece r rotação
externa ativa .
--------'~
TÉCNICA
(SEVER-L'EPISCOPO, GREEN)
• Coloque um saco de areia sob a parte superior do tórax
para exposição adequada. Prepare e campeie de maneira
usua l. Uma quantidade adequada de sang ue deve estar
disponíve l para transfusão.
•Faça uma incisão anterior, começando sobre o processo
coracoide e estendendo-a distalmente ao longo do sulco
deltopeitoral por 12 cm (Fig. 34-53A *)
•Identifique a veia cefá lica e li gue ou retra ia-a com algumas
fibras do músculo deltoide.
•Com dissecção romba, desenvolva o interva lo entre os
músculos peitoral e deltoide. Exponha o coracobraquia l,
a cabeça curta do bíceps, o processo coracoide a inserção
da parte tendínea do subescapu lar e a inserção do peito-
ral ma ior.
•Solte a cabeça curta do bíceps e o coracobraquia l de sua
origem no processo coracoide e rebata-os pa ra baixo.
•Na parte dista l da incisão, exponha a inserção do peitora l
maior no úmero (Fig. 34-538*).
•Com um elevador periosteal, afaste as fibras muscu lares
do peitoral maior med iaimente para expor a parte tendí-
nea da sua inserção.
• Para rea lizar o alongamento em Z, divida a metade distal
da inserção tendínea do peitoral maior imed iatamente
sobre a diáfise do úmero (Fi g. 34-53C*)
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult.com.

• Divida a metade superior da parte tendínea do peitoral
maior tão mediaimente quanto um bom material tendí-
neo aponeu rótico existente permitir, em geral, a 4 a 5 cm
da sua inserção (Fig. 34-53D*). Mais tarde, o coto distal
do tendão será f ixado no tendão proximal inserido no
úmero, fornecendo, assim, maior comprimento para o
peitoral maior. A inserção mais proxima l do tendão pos-
sibilita um grau ma ior de abdução do ombro, mas
tam bém a função rotaciona l.
•Aplique as suturas no tendão ainda fixado à diáfise e na
parte do tendão fixada no músculo.
• Exponha o músculo subescapular sobre a cabeça do úmero.
Começando mediaimente com um instrumento rombo,
separe o subescapular e eleve-o da cápsula. Não abra a
cápsula do ombro. Com um bisturi, alongue o tendão
subescapu lar por meio de um corte oblíquo (Fig. 34-53E*).
•Começando med iaimente, corte o tend ão nas metades
anterior e posterior, começando latera lmente mais super-
fic ial e comp letando o corte na inserção do subescapular
no úmero. Novamente, tome cuidado para não abrir a
cápsula.
• Uma vez que o subescapular tenha sido liberado, a articula-
ção do ombro vai abduzir e externamente girar livremente.
•Se o processo coracoide for alongado, angulado para
abaixo e lateralmente, lim itando a rotação externa, ele
deve ser retirado na sua base. Da mesma forma, se o
acrômio estiver com o ápice para baixo obstruindo a
abdução do ombro, resseque-o pa rcialmente.
•Em segu ida, ide nt ifi que e exponha as inserções do grande
dorsal e do redondo maior separando-as dos tecidos adja-
centes tanto anterior como posteriormente.
•A inserção do grande dorsal é superior e anterior à do
redo ndo maior. Solte ambos os tendões imediatamente
no osso e repare cada tendão com um ponto simples de
sutura.
•Com o paciente virado para o lado e com os seus braços
aduzidos sobre o peito, faça uma incisão de 7 a 8 cm
sobre o intervalo deltoide-tríceps (Fig. 34-53F*)
•Retra ia o múscu lo deltoide anteriormente e a cabeça
longa do tríceps posteriormente. Tenha cuidado para não
lesar os nervos radial e axilar.
• Subperiostealmente, exponha a superfície lateral da diáfise
proximal do úmero.
•Faça uma fenda longitudinal de 5 cm utilizando brocas,
um osteótomo e uma cureta.
•Faça quatro orifícios da profundidade da fenda e saindo
na superfície medial da diáfise do úmero junto à antiga
inserção dos músculos redondo maior e grande dorsal.
• Identifique os tendões do grande dorsal e do redondo maior
na incisão anterior e leve-os para a incisão posterior de
modo que a sua linha de tração seja reta a partir de suas
origens até o local de fixação proposto no úmero lateral.
•Encaixe os tendões do grande dorsal e do redondo ma io r
no sulco no úmero e amarre firmemente na posição com
sutu ras de seda 1-0 pela frente (Fig . 34-53G * e H*).
•Suture o tendão subescapular, o qual é alongado "pordes-
lizamento", nas suas extremidades cortadas para fornecer
*Di spo nível, em inglês, em www.expertco nsult.com.
CAPÍTULO 34 DISTÚRB IOS PARALÍTICOS G!Dlll
o máximo alongamento. Suture o peitoral maior de forma
simi lar.
•Fixe novamente o coracobraquial e a cabeça curta do
bíceps na base do processo coracoide. Se o coracobra-
qu ial e a cabeça curta do bíceps estiverem curtos, alon -
gue-os na sua junção miote ndínea (Fig. 34- 53 1* e J*).
•Os múscu los alongados devem ter comprimento sufi-
ciente para permitir rotação externa comp leta em abdução
sem tensão indevida.
•Feche a incisão de maneira usual e imobilize o membro
superior em um gesso em "estátua da liberdade" pre-
viamente preparado, biva lvado, que segu re o ombro em
90 graus de abdu ção, 90 graus de rota ção externa e 20
graus de flexão anterior. Posicione o cotovelo em 80 a
90 graus de flexão.
•Coloque o antebraço e a mão em posição neutra f uncional.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Exercícios têm início
3 semanas depois da cirurgia para desenvolver a abdução
e a rotação externa do ombro, assim como a adução e a
rotação interna do ombro. Uma ênfase particular é dada
ao desenvolvimento da função e à força dos músculos
transferidos. Quando o braço abduzir de forma satisfató-
ria, uma tipoia será utilizada durante o dia e um gesso
bivalvado do ombro será utilizado à noite. O suporte
noturno continua por 3 a 6 meses adicionais. Os exercí-
cios são rea lizados durante mu itos meses ou anos para
preservar a ampl itude funcional de movimento do ombro
e manter o controle muscular.
Relatou-se que a transferência do grande dorsal e do redondo
maior para o mangu ito rotator tem u m efeito estabilizador no man-
guito rotator e aumenta a abdução glenoumeral e a rotação externa
(Fig. 34-54).
Técnicas artroscóp icas foram dese nvolvidas para li beração e
liberação comb inada com transfe rência do gra nde dorsal (recomen-
dada para cria nças mais velhas). Re latou-se que esses proced imen tos
restauram a rotação externa passiva quase normal e a articulação
glenoumeral centralizada no mom ento da ci ru rgia; no entanto, os
ganhos em elevação ativa são mínimos, e a perda da rotação interna,
de moderada a grave, ocorre em todas as crianças depois desta
cirurgia. Pearl et ai. listaram as seguintes diretrizes para o trata-
mento artroscápico das co ntraturas e da defo rm idade secundária à
para lisia do plexo braquial ao nascimento:
Liberação artroscópica: crianças com menos de 3 anos de idade com
rotação extern a pass iva menor do que a neutra (O grau) com o
braço de lado.
Liberação artroscópica mais a transferência do grande dorsal: crian-
ças com mais de 3 anos de idade com um grau de contratura
semelhante.
Transferência artroscópica do grande dorsal sem liberação: crianças
co m mais de 3 anos de idade que não apresentam contratura
em rotação interna substa ncial, mas têm fraque za da rotação
exter na .
*Di sponível, em inglês, em www.expertconsult.com.
lllll!D PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

Linha de incisão
no redondo maior
e tendões do
grande dorsal

Músculo
Músculo
grande dorsal ----:~~='1#.
deito ide

Músculo tríceps
(cabeça lateral)

A B

Músculos grande dorsal e redondo maior

e D passados pelas incisões no manguito rotador

E Tendões suturados de volta em si mesmos

htijih@Emt Transferência do grande dorsal e do redondo maior para o manguito rotator. (Redesenhada de Herring JA, editor: Tachdjian 's
pediatric orthopaedics, ed 3. Philadelphia, 2002, Saunders.)

abdução do braço em aproximadamente 90 graus para

LIBERAÇÃQ ARTROSCÓPICA E
permitir a passagem da ótica através da articu lação gle-
TRANSFERENCIA DO GRANDE DORSAL noumeral. Um assistente mantém a posição do braço
TÉCNICA ~ enquanto aplica tração long itudinal. Faça o portal poste-
~~~~~~~~....... ~ rior na linha articu lar glenoumeral posterior cerca de 1
(PEARL ET AL.) cm aba ixo do níve l da parte posterior do acrômio. Tome
cuidado pa ra não fazer o portal excessivamente baixo.
•Com o paciente em decúbito lateral, estabeleça um Uma posição superior torna mais fácil inserir o artroscópio
po rtal posterior (Capítulo 52). Por causa da deformidade aci ma do topo da cabeça do úmero para evita r danos à
e da contratura e avan ça das, pode haver necessidade de superfície articu lar.

•Faça um porta l anterior de fora para dentro, sob obser-
vação direta, através do portal posterior.
•Utilize um dispositivo eletrocautério para liberar os liga-
mentos capsu lares anteriores, incluindo o li gamento
glenoumeral médio e a porção anterior do ligamento
glenoumeral inferior, na sua inserção no lábio glenoidal.
Uma pinça basket também é útil.
• Após a li beração dos tecidos moles anteriores, iden-
tifique o nervo axi lar. Não libere a parte muscular do
subescapular.
• Libere a contratura por tenotomia do subescapular na sua
inserção e a cápsula articular sobrejacente. Em crianças
mais novas, isso deve permitir a total rotação externa (70
a 90 graus) com o braço de lado. Se necessário, em
crianças ma is ve lhas e naquelas com contraturas mais
graves, libere o tecido do interva lo do rotator, expondo a
base do processo coracoide. A liberação não é conside-
rada completa, a menos que uma rotação externa de 45
graus ou mais seja obtida.
•Se houver necessidade de uma transferência do grande
dorsal, faça uma incisão curva de 6 a 8 cm nas li nhas da
pe le, imediatamente medial à prega axil ar posterior em
direção à linha média da axila (Fig. 34-55*). Em crianças
maiores, estenda a incisão para inclui r o portal artroscó-
pico posterior.
•Isole cuidadosamente do redondo maior (que é deixado
no loca l) o tendão do grande dorsal. Libere-o direta-
mente do úmero e transfira-o aba ixo do aspecto poste-
rior do deltoide para a tuberosidade maior, adjacente à
inserção do tendão infraesp inh al. Prenda o tendão com
quatro suturas Ethibond nº 2.
• Aplique um gesso no ombro para segurar o braço em
adução e rotação externa tota l.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso do ombro é uti-
lizado durante 6 semanas e, em segu ida, modificado para
ser utilizado como ta la noturna por ma is 6 semanas.
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult.co m.
REFERÊNCIAS
POLIOMIELITE
Anderson GA, Thomas BP, Pallapati SC: Flexor carpi ulnaris tendon transfer
to the split brachioradialis tendon to restore supination in paralytic fore-
arms, f Bane Jaint Surg 92B:230, 2010.
Chen D, Chen J, Liu F, )iang Y: Tibial length ening using a humeral intrame-
dullary nail combined with a single-plane externa! fixator for leg discre-
pancy in sequelae of poliomyelitis, J Pediatr Orthap B 20:84, 201 1.
Chumakov K, Ehrenfeld E: New generation of inactivated poliovirus vacci-
nes for universa l immunication after eradication of poliomyelitis, Clin
lnfect Dis 47:1587, 2008.
de Moraes Barros Fucs PM, Svartman C, de Assumpcao RM: Knee flexion
deformity from poliomyelitis treated by supracondylar femoral extension
osteotomy, Int Orthap 29:380, 2005.
Dhillon MS, Sandhu HS: Surgical options in the management of residual foot
problems in poliomyelitis, Foat Ankle Clin 5:327, 2000.
Dutta A: Epidemiology of poliomyelitis-options and update, Vaccine
26:5767, 2008.
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS
Emara KM, Khames A: Functional outcome after lengthening with and
without deformity correction in palio patients, Int Orthap 32:403, 2008.
Fucs PM, Sva rtman C, Santili C, et al : Results in the treatment of paralytic
calcane us-valgus feet with the Westin technique, Int Orthap 31:555,
2007.
Jordan L, Kligma n M, Sculco TP: Total knee arthroplasty in patients with
poliomyelitis, J Arthraplasty 22:543, 2007.
Nathanson N, Kew OM : From emergence to eradication: the epidemiology
of poliomyelitis deconstructed, Am J Epidemial 172:1213, 2010.
Rolfe KW, Green TA, Lawrence )F: Co rrective osteotomies and osteosynthe-
sis for supination contracture of the forearm in children, f Pediatr Orthap
29:406, 2009.
Savolainen -Kopra C, Blomqvist S: Mechanisms of genetic va riation in polio-
viruses, Rev Med Virol 20:358, 20 10.
Schwend RM, Drennan JC: Cavus foot deformity in children, J Am Acad
Orthap Surg 11 :20 1, 2003.
Shahcheraghi GH, javid M: Abductor paralysis and externai oblique transfer,
J Pediatr Orthap 20:380, 2000.
Sierra RJ, Schoeniger SR, Millis M, Ganz R: Periacetabular osteotomy for
conta inment of the nonarthritis dysplastic hip secondary to poliomyeli-
tis, J Bane faint Surg 92A:2917, 2010.
Song HR, Myrboh V, Oh CW, et ai: Tibial lengthening and concom itant foot
deformity correction in 14 patients with permanent deformity after
poliomyelitis, Acta Orthap 76:261, 2005.
Tigani D, Fosco M, Amendola L, Boriani L: Total knee arthroplasty in
patients with poliomyelitis, Knee 16:501, 2009.
Wenz W, Bruckn er T, Akbar M: Complete tendon transfer and inverse Lam-
brinudi arthrodesis: preliminary results of a new techn ique for the treat-
ment of paralytic pes calcaneus, Foat Ankle Int 29:683, 2008.
MIELOMENINGOCELE
Banit DM, lwinski HJ, Talwalkar V, et ai: Posterior spinal fusion in paralytic
scoli osis and myelomeningocele, f Pediatr Orthap 21:117, 2001.
Bartonek A, Eriksson M, Guitierrez-Farewik EM: Effects of carbon fibre
spring orthoses on gait in ambulatory children with motor disorders and
plantarflexor weakness, Dev Med Chi/d Neurol 49:6 15, 2007.
Battibugli S, Gryfakis N, Dias L, et ai: Functional gait comparison between
children with myelomen ingocele: shunt versus no shunt, Dev Med Chi/d
Neural 49:764, 2007.
Correll ), Gabler C: The effect of soft tissue release of the hips on walking in
myelomeningocele, f Pediatr Orthap 9:148, 2000.
Dunteman RC, Vankoski SJ, Dias LS: Internai derotation osteotomy of the
tibia: pre- and postoperative gait analysis in persons with high sacra!
myelomeningocele, f Pediatr Orthap 20:623, 2000.
Fabry G, Molenaers G, Desloovere K, Eyssen M: Gait analysis in myelome-
ningocele: possibi lities and applications, f Pediatr Orthap 9:170, 2000.
Flanagan A, Gorzkowski M, Altiok H, et ai: Activity levei, functional health,
and quality of life in children with myelomeningocele as perceived by
parents, Clin Orthap Relat Res 469:1230, 2011.
Flyn n )M, Herrera-Soto )A, Ramirez NF, et al: Clubfoot release in myelodys-
plasia, f Pediatr Orthap l 3B:259, 2004.
Gabrieli APT, Vankoski SJ, Dias LS, et ai: Gait analysis in low lumbar mye-
lomeningocele patients with uni lateral hip dislocation or subluxation,
f Pediatr Orthap 23:330, 2003.
Garg S, Oetgen M, Rathjen K, Richards BS: Kyphectomy improves sitting and
skin problems in patients with myelomeningocele, Clin Orthap Relat Res
469: 1279, 20 11.
Gerlach DJ, Gurnett CA, Limpaphayom N, et ai: Early results of the Ponseti
method for the treatment of clubfoot associated with myelomeningocele,
f Bane faint Surg 91A:l350, 2009.
Glard Y, Launay F, Viehweger E, et ai: Hip flexion contracture and lumbar
spine lordosis in myelomen ingocele, J Pediatr Orthap 25:476, 2005.
Glard Y, Launay F, Viehwege r E, et ai: Neurological classificat ion in myelo-
meningocele as a spine deformity predictor, f Pediatr Orthap B 16:287,
2007.
Guille )T, Sarwark )F, Sherk HH, Kumar SJ: Congenital and developmental
deformi ties of the spine in children with myelomeningocele, J Am Acad
Orthap Surg 14:294, 2006.
111111> PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
Günther KP, Nelitz M, Parsch K, Pulh W: Allergic reactions to latex
in myelodysplasia: a review of the literature, ] Pediatr Orthap 9: 180,
2000.
Gupta RT, Vankoski S, Novak RA, D ias LS: Trunk kinernatics and th e
influence on valgus knee stress in perso ns with high sacra! levei rnyelo -
meningocele,] Pediatr Orthap 25:89, 2005.
Gutierrez EM, Bartonek A, Haglund-Akerlind Y, Saraste H: Kinetics of co m -
pensatory gait in persons with myelomeni ngocele, Gait Pasture 2 1: 12,
2005.
Kell y SI', Bache CE, Graham HK, Donnan LT: Limb reconstruction using
circul ar frames in children and adolescents with spina bifida, j Bane ]aint
Surg 928:1017, 2010.
Klatt ), Stevens PM: Guided growth for tixed knee fl exio n deformity, f PediatT
Orthap 28:626, 2008.
Moen TC, Dias L, Swaroop VT, et ai: Radical posterior caps ulec torny impro -
ves sagittal knee motion in crouch gait, Clin Orthop Rela! Res 469:1286,
201 1.
Moen T, Gryfakis N, D ias L, Lernke L: Crouched ·gait in melomeningocele:
a comparison between the degree of knee flexion contracture in th e cli -
ni ca! exa rnination and durin g gait,] Pediatr Orthap 25:657, 2005.
Molto FJL, Garrido IM: Retrospec tive rev iew of L3 m yelomen ingocele in
three age groups: should posterolatera l iliopsoas transfer still be indicated
to stabilize the hip, ] Pediatr Orthap 148:177, 2005.
Osebo ld WR: Stability of rnyelom en ingocele spin es treated with the May-
fi eld two-stage anterior and poste rior fus ion technique, Spine 25:1344,
2000.
O unpuu S, Th om son JD, Davis RB, DeLuca PA: An examination of th e knee
function during gait in children with myelomen ingocele, ] Pediatr
Orthap 20:629, 2000.
Padrnanabhan R: Et iolgy, pathogenesis and prevent ion of neural tube defects,
Congenit Anam (Kyata) 46:55, 2006.
Park KB, Park HW, )oo SY, Kim HW: Surgical treatment of calca nea l defor-
mity in a select group of patients with rnyelo rneningocele, ] Bane ]aint
Surg 90A:2149, 2008.
Pierz K, Banta ), Thomson ), et ai: The effect of tethered cord rel ease on
scoli osis in m yelomeningocele, ] Pediatr Orthap 20:362, 2000.
Rowe DE, )adhav AL: Care of the adolesce nt with spina bifida , Pediatr Clin
Narth Am 55: 1359, 2008.
Sp ira AS, Babin K, Lipovas S, et ai: Anterio r fe moral epiphys iodesis for th e
treatm ent of fixed lrnee fl exion defo rrnity in spina bifida patients,
f Pediatr Orthap 30:858, 20 10.
Swaroop VT, Dias L: Orthoped ic rnanagement of spina bifida: 1. Hip, knee, and
rotational deformities, f Chi/d Orthap 2009 Oct 25 [Epub ahead of print].
Swa roop VT, Dias LS: Strategies of hip managem ent in myelomeningocele:
to do or not to do, Hip Int l 9(Suppl 6) :S53, 2009.
Thomas SS, Buckon CE, Melch ionn i ), et ai: Longitudinal assessment of
oxygen cost and velo city in children with myelomeningocele: compa ri -
son ofthe hip -knee-ankle-foot o rthosis and th e reciprocating gait ortho-
sis, f Pediatr Orthap 21 :798, 2001.
ll1ompson )D, Segai LS: Orthopaedic rnanagement of spina bitida, Dev
Disabil Res Rev 16:96, 20 10.
111omsen M, Lang RD, Carstens C: Results ofkyphectomy with the techniqu e
of Warner and Fackler in chil dren with myelodysplasia,] Pediatr Ort/10p
9: 143, 2000.
Torosian CM, Dias LS : Surgical treatment of severe hindfoot va lgus by
med ial displacement osteotomy of the os cale is in child ren with myelo-
meningocele, f Pediatr Orthap 20:226, 2000.
Vankoski SJ, Michaud S, Dia! L: Externai tibial torsion and th e effectiveness
of th e solid ankle-foot orthoses,] Pediatr Orthap 20:349, 2000.
Wolf SI, Alimusaj M, Rettig O, Dõderlein L: Dynamic assist by carbon fiber
spring AFOs for patients with myelomeningocele, Gait Pasture 28:175, 2008.
Wright JG: Hip and sp in e surge ry is of ques tionable value in spina bitida: an
ev idence-based review, Clin Orthap Relat Res 469: 1258, 20 11 .
ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA CONGÊNITA
Bamshad M, Va n Heest AE, Pleasure D: Arthrogryposis: a review and
update, f Bane ]aint Surg Am 9 1(Su ppl 4):40, 2009.
Beals RK: 111e distal arth rogryposes: a new classification of periphera l con-
tractures, Clin Orthap Relat Res 435:203 , 2005.
Bernstein RM: Arthrog ryposis and amyoplasia, f Am Acad Orthap Surg
10:4 17, 2002.
Bevan WP, Hall JG, Bamshad M, et ai : Arthrogryposis multiplex congenita
(amyoplasia): an orthopaedic perspective,] PediatT Orthap 27:594, 2007.
Boehm S, Limpap hayo m N, Alaee F, et ai: Early results of the Ponseti rnethod
for the treatment of clubfoot in distal arthrogryposis, f Bane faint Surg
Am 90:1501 , 2008.
Cassis N, Capdevil a R: Talectorny for clubfoot in arth rog ryposis, f Pediatr
Orthap 20:652, 2000.
Choi IH, Yang MS, Ch ung CY, et ai: 111e treatment of rec urrent arthrogrypo-
tic clubfoot in chi ldren by the Ilizarov rnetho d: a prelimin ary repor!, f
Bane faint Surg 838:73 1, 200 1.
Eldelman M, Katzrn an A: Treatrnent of arthrogrypotic foot deformities with
the Taylor Spat ial Frame, f Pediatr Orthap 3 1:429, 20 1 l.
Eriksso n M, Gutierrez-Fa rewik EM, Brostrõm E, Bartonek A: Ga it in
children with arthrog ryposis multiplex congenital, f Chi/d Orthop 4:2 1,
20 10.
Ezaki M: Treatment of the upper limb in the ch ild with arthrogryposis, Hand
Clin 16:703, 2000.
Fassier A, W icart P, Dubousse t ), Seringe R: Arthrogr yposis rnultiplex con-
genita: long-term fo llow- up from birth until skel etal maturi ty, f Chi/d
Orthap 3:383, 2009.
Fucs PMMB, Svartman C, Cesar de Assumpção RM, Verde SRL: Quad riceps-
plasty in arthrogr ypos is (amyoplasia): long-term fo ll owup, ] Pediatr
Orthap 14:219, 2005.
Herring )A, editor: Arthrogryposis (arthrogryposis multiplex con genita). In
Tachdjian's pediatric arthapaedics, ed 3, Philadelphia, 2002, Sau nders,
pp 1648, 1657- 1658, 2002.
Ho CA, Karol LA: 111e utili ty of knee releases in arthrogryposis, ] Pediatr
Orthap 28:307, 2008.
Kowalczyk B, Lejman T: Short-term experience with Ponseti casting and the
Achilles tenotomy meth od for clubfeet treatrnent in arth rogryposis mul-
tiplex congenita, ] Chi/d Orthap 2:365, 2008.
Kucukkaya M, Kabukcuoglu Y, Kuzgun U: Managernent of th e neuromus-
cular foot deformities with th e lli zarov method, Foat Ankle Int 23: 135,
2002.
Lahoti O, Bell MJ: Transfer of pectoralis major in arthrogryposis to restore
elbow flexion: deteriorating results in the long term , } Bane ]aint Surg
878:858, 2005.
Lubicky JP, Altiok H: Regional fasc iocutaneous flap closure fo r clubfoot
surgery, j Pediatr Orthap 21:50, 200 1.
Morcuende )A, Dobbs MB, Frick SL: Results of the Ponset i meth od in
patients with clubfoot associated with arth rogrypos is, lowa Orthap f
28:22, 2008.
Mubarak SJ, Dim eglio A: Navicular excision and cuboid closing wedge for
severe cavovarus foot deformities: a salvage procedure, f Pediatr Orthap
3 1:55 1, 2011.
Nico medez FPI, Li YH, Leong JCY: Tibiocalcaneal fusion afte r talectomy in
arthrogrypotic patients, f Pediatr Orthap 23:654, 2003.
Noonan KJ, Didelot WP, Lind seth RE: Care of the pediatric foot in myelo-
dysplasia, Foat Ank/e Clin 5: 281 , 2000.
Palocaren T, Thabet AM, Rogers K, et ai : Anterior distal femora l stapling for
correction knee fl ex ion contracture in children with arthrogryposis-
-prelimin ary resu lts,] Pediatr Orthap 30:169, 20 10.
Sm ith DvV, Drennan JC: Arthrogryposis wrist deformiti es: results ofin.fantil e
se rial casting,] Pediatr Orthap 22:44, 2002.
va n Bosse HJ, Feldma n OS, Anavian), Sala DA: Treat rn ent of knee flexion
contractures in pati ents with arthrogryposis, ] Pediatr Orthap 27:903,
2007.
Va n Heest A, )ames MA, Lew ica A, Anderson KA: Posterior elbow capsul o-
tomy with tri cpes lengthening for treatment of elbow extension contrac-
ture in. chi ldren with arth rogryposis, f Bane faint Su rg 90A:l517, 2008.
Widman RF, Do TT, Burke SW: Radical soft-tissue release of the arthro-
grypotic clubfoot, f Pediatr Orthap 148:111 , 2005.
Yang SS, Dahan-Oliel N, Montpetit K, Hamdy RC: Ambu lation gains after
knee surge ry in children with arthrogryposis, f Pediatr Orthap 30:863,
20 10.

Yingsakmongkol W, Kumar S) : Scoliosis in arthrogryposis multiplex conge-
nital: results after nonsurgi ca l and surgical treatment, j Pediatr Orthop
20:656, 2000.
PLEXO BRAQUIAL
Abzug JM, Chafetz RS, Gaughan )!', et ai: Shoulder function after medial
approach and derotational humeral osteotomy in patients with brachial
plexus birth pa lsy, f Pediatr Orthop 30:469, 2010.
Allende CA, Gilbert A: Forearm supination defo rmity after obstetric paraly-
sis, Clin Orthop Relat Res 426:206, 2004.
Al-Qattan MM: Latissimus dorsi transfer for externai rotation weakness of the
shoulder in obstetric brachial plexus palsy, j Hand Surg 288:487, 2003.
Al-Qattan MM, Al-Husainan H, Al-Otaibi A, El-Sharkawy MS: Long-term
results oflow rotation humeral osteotomy in children with Erb's obstetric
brachial plexus palsy, j Hand Swg Eur Vol 34:486, 2009.
8ae DS, Walter PM, Zurakowski D: Reliability of three classification systems
meas uring active motion in brachial plexus birth palsy, j Bane foint Surg
85A: 1733, 2003.
8ahm ), Gilbert A: Surgical correction of supinat ion deformity in ch ildren
with obstetric brachial plexus palsy, j Hand Surg 27B:20, 2002.
8 irch R, Ahad N, Kono H, Smith S: Repair of obstetric brachial plexus palsy:
results in 100 children, j Bane Joint Surg 878: 1089, 2005.
Chauhan SP, Rose CH, Gherman RB, et ai: 8rachial plexus injury: a 23-year
experience from a tertiary center, Am j Obstei Gynecol 192: 1795, 2005.
Chuang DCC, Hattori Y, Ma HS, Chen HC: The reco nstructive strategy fo r
improving elbow function in late obstetric brachial plexus palsy, Plast
Reconstr Surg l 09: 116, 2002.
Chuang DCC, Ma HS, Borud L), Chen HC: Surgical strategy for improving
forearm and hand function in late obstetric brachial plexus palsy, Plast
Reconstr Surg 109: 1934, 2002.
Curtis C, Stephens D, Clarke HM, Andrews D: TI1e active movement sca le:
an eva luate tool fo r infants with obstetrical brachial pl exus palsy, j Hand
Swg 27 A:470, 2002.
Di Mascio L, Chin KF, Fox M, Sin isi M: Glenoplasty for co mplex shoulder
subluxation and dislocation in children with obstetric brachial plexus
palsy, f Bane foint Swg 938:102, 2011.
Dumont CE, Forin V, Asfazadourian H, Ro mana C: Function of the upper
limb afte r surgery for obstetric brachial pl exus palsy, j Bane foint Swg
838:894, 2001.
El-Ga mmal TA, Saleh WR, El-Sayed A, et ai: Tendon transfer around th e
shoulder in obstetric brachial plexus paralysis: clinicai and computed
tomographic study, j Pediatr Orthop 26:641, 2006.
Gross man )AI, Ditaranto P, Yaylali !, et ai: Sho ulder function following late
neurolysis and bypass grafting for upper brachial birth injuries, j Hand
Surg 298:356, 2004.
Grossman )AI, Price AE, Tidwell MA, et ai: Outcome after !ater combined
brachial plexus and shoulder surgery after birth trauma, j Bane foint Siug
858: 11 66, 2003.
Ho ES, Roy T, Stephens D, Clarke HM: Serial casting and splinting of elbow
co ntractures in children with obstetric brachi al plexus palsy, j Hand Swg
35A :84, 20 10.
CAPÍTULO 34 DISTÚRBIOS PARALÍTICOS Gim
Hui ) HP, Torodoe IP: Changing glenoid version after open reduction of
shoulders in children with obstetric brachial plexus palsy, f Pediatr
Orthop 23:109, 2003.
Koz in SH, Boardman M), Chafetz RS, et ai: Arthroscopic treatment of
internai rotation contracture and glenohumeral dysplasia in ch ildren
with brachial plexus birth palsy, j Slwulder Elbow Surg 19:102,
20 10.
Kozin SH, Chafetz RS, Shaffer A, et ai: Magnetic resonance imaging and
clinicai findings before and after tendon transfers about the shoulder in
chi ldren with residual brachial pl exus birth palsy: a 3-year fo llow-up
study, j Pediatr Orthop 30:1 54, 2010.
McDaid PJ, Kozin SH , Thoder JJ, Porter ST: Upper extremity limb -
-length di sc repancy in brachial pl ex us palsy, f Pediatr Orthop
22:364, 2002.
Pagnotta A, Haerle M, Gilbert A: Long-term results on abduction and exter-
nai rotation of the shoulder after latissimus dorsi transfer for sequelae of
obstet ric palsy, Clin Orthop Relat Res 426:199, 2004.
Pearl ML: Sho ulder problems in children with brachial plexus birth
palsy: eva lu ation and management, j Am Acad Orthop Swg 17:242,
2009.
Pea rl ML, Edge rton 8W, Kaszimiroff POA, et ai: Arthroscopic release and
latissimus dorsi transfer for shoulder internai rotation contractures and
glenohum eral deformity seco ndary to brachial plexus birth palsy, f Bane
joint Surg 88A:565, 2006.
Smith A8, Gupta N, Strober), Chin C: Magnetic resonance neurography in
children with birth-related brachial plexus injury, Pediatr Radio/ 38:159,
2008.
Smith NC, Rowan P, Benson L), et ai: Neonatal brachial plexus palsy.
Outcome of abse nt biceps function at three months of age, f Bane foint
Swg 86A:2 l 63, 2004.
Terz is JK, Kokkalis ZT: Restoration of elb ow extension after primary
reconstruction in obstetric brachial plexus palsy, f Pediatr Orthop
30:161 , 20 10.
Terzis JK, Vekris MD, Okajima S, Soucacos PN: Shoulder deformities in
obstetric brachial plexus paralys is: a computed tomography study,
j Pediatr Orthop 23:254, 2003.
Van der Sluijs )A, van Ouwerkerk W JR, de Gast A, et ai: Treatment of in ternai
rotation contracture of th e should er in obstetric brachial plexus lesions
by subscapular tendon lengthening and open reduction: early results and
complications, f Pediatr Orthop 138:2 18, 2004.
Van Heest A, G lisson C, Ma H: Glenohumeral dysplasia changes after tendon
transfer surgery in children with birth brachial plexus injuries, f Pediatr
Orthop 30:37 1, 2010.
Waters PM: Update on management of pediatric brachial plexu s palsy,
f Pediatr Orthop 25:116, 2005.
Waters PM , Monica )T, Earp BE, et ai: Correlation of radiographic muscle
cross-sectional area with glenohumera l deformity in children with bra-
chial plexus birth palsy, j Bane foint Swg 91A:2367, 2009.
As refer ências completas es tão disponíveis em www.
expertconsu lt.com.
CONSIDERAÇÕES Exame Físico 1338 DISTROFIAS CONGÊNITAS 1349
SOBRE O TRATAMENTO 1334 Tratamento Medicamentoso 1340 DISTROFIA MIOTÔNICA 1349
FRATURAS 1334 Tratamento Ortopédico 1340 NEUROPATIAS SENSORIAIS E
ÓRTESES 1334 OUTRAS VARIANTES DA MOTORAS HEREDITÁRIAS 1349
SISTEMAS DE ASSENTO 1335 DISTROFIA MUSCULAR 1345 DOENÇA DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
DIFERENCIAÇÃO ENTRE Distrofia Muscular de Becker 1345 (ATROFIA MUSCULAR FIBULAR) 1349
DOENÇA MUSCULAR E Distrofia Muscular de Deformidade do Pé em Cavovaro 1350
DOENÇA DOS NERVOS 1335 Emery-Dreifuss 1345 Displasia do Quadril 1355
ESTUDOS HEMATOLÓGICOS 1335 Distrofia de Cinturas 1345 Deformidades da Coluna 1355
ESTUDOS ELETROMIOGRÁFICOS 1335 VARIANTES DA DOENÇA
Distrofia Muscu lar
BIÓPSIA DO TECIDO MUSCULAR 1335 Facioescapuloumeral 1346 DE CHARCOT-MARIE-TOOTH 1355
DISTROFIA MUSCULAR 1338 Distrofia Muscular ATAXIA DE FRIEDREICH 1356
DISTROFIA MUSCULAR Facioescapu loumera l Infantil 1348 ARTROFIA MUSCULAR ESPINHAL 1356
DE DUCHENNE 1338

A doença neuromuscular em crianças inclui condições que afetam a
med ula espinhal, os nervos periféricos, as junções neuromusculares e
os músculos. O diagnóstico preciso é essencial, pois os procedimentos
normalmente usados para tratar deformidades em pacientes com
doença neuromuscular, corno poliomielite ou paralisia cerebral, podem
não ser apropriados às condições neuromuscu lares h ereditárias.
O diagnóstico é feito com base no histórico clínico, histórico familiar
detalhado, exame fís ico, exames laboratoriais (incluindo estudos de
enzimas séricas, especialmente níveis séricos da creatina quin ase e da
aldolase), testes genéticos, eletromiografia, estudos de velocidade de
co ndução nervosa e biópsias de nervos e músculos. Os níveis séricos
enzimáticos da creatina quinase em geral são elevados, mas o aumento
varia drasticamente com níveis de 50 a 100 vezes o normal em pacien-
tes com algumas condições rnúsculares distróficas (p. ex., distrofi a
muscular de Duchenne) a apenas ligeiros aumentos (urna a duas vezes
o normal) em alguns pacientes com rniopati a congênita ou atrofia
muscular espinhal.
A biópsia de nervos ou músculos, ou amb as, são úteis pa ra o
diagnóstico preciso. A amostra da biópsia deve ser obtida a pa rtir
de um músculo que está comprometido, mas ainda em fun ciona-
mento - geralmen te o deltoide, o vasto lateral ou o gastrocnêrn io.
A amostra da biópsia não deve ser colhida nas junções miotendín eas
po rque os septos normais do tecido fibro so podem ser confundidos
com a fibrose patológica. As amostras deve m ter ce rca de 10 mm de
comprimento e 3 mm de profundidade e devem ser fixadas em
glutaraldeído na preparação para microscopia eletrônica. A amostra
do músculo que deve ser processada para microscopia de lu z deve
se r congelada em nitrogê nio líquido alguns minutos após a remoção.
A amostra não deve se r colocada em solução salina ou form o!. Para
bi ópsia de nervo, geralmente é escolhido o nervo sural. Esse nervo
pode ser acessado lateralmente entre o tendão de Aquiles e o ma léolo
lateral imediatamente proximal ao nível da articulação tibiotalar.
Toda a espessura do nervo deve ser colhida por um comprimento
de 3 a 4 cm. A técnica atraumática é essencial para obtenção de
resultados significativos em qualquer tipo de biópsia.
Grand es avanços fo ram feitos no entendimento da base gené-
tica das doenças neuromusc ul ares. Por causa dos avanços na biolo-
gia molecular, as localizações cromossômicas de vári os genes
anormais foram identificadas, caracterizadas e sequenciadas (Tabela
35- 1). Em algumas doenças, como a distrofia muscular de Duchenne
e de Becker, não apenas os genes foram localizados, clonados e
sequenciados, mas também a base bioquími ca dessas doenças,
agora, é entendida. O gene responsável pela distrofia muscular de
Duchenne e de Becker es tá localizado na região Xp2 1 do cromos-
somo X. Essa região é responsável pela codificação da proteína dis-
trofina. O teste de distrofina (imunotransferência de distrofina)
pode ser usado como um teste bioquímico para a distrofia muscular;
ele também é útil para a diferenciação entre a distrofia muscular de
Duchenne e a distrofia muscular de Becker. Além disso, difere ntes
tipos de mutações ou variações podem ser utilizados para prever o
prognóstico. Por exe mplo, a ataxia de Fri edrich é provocada pela
expansão das repetições de nucleotídeos GAA no intron do gene
fraxtina. A quantidade de expansão das repetições GAA se correla-
ciona com a gravidade da doença e a progressão.
O tratamento ortopédico tem como objetivo prevenir o agrava-
mento de defo rmidades e proporcionar estabilidade ao sistema esque-
lético para melhorar a qualidade de vida dessas crianças. Embora a
cura possa ser possível no futuro com a terapia genética, o tratamento
ortopédico ai nda é necessário para melhorar a qualidade de vida da
m aioria dessas crianças, não importa o quão gravemente incapacita-
das estejam. Louis et ai. rel ataram 34 procedimentos cirúrgicos reali-
zados em indivíduos com graves defici ências múltiplas para melhorar
o cuidado, o co nforto e a postura ao sentar. Verificou-se melhora
significativa na maioria dos pacientes, e nenhum paciente teve piora.
Bleck relatou as prioridades dos pacientes com doenças neuromuscu-
lares graves na seguinte ordem: a capacidade de se comun icar com

1333
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

- DOENÇA
3·S-1

RECESSIVA LIGADA AO X
Classificação das Principais Distrofias Musculares

Distrofia de Duchenne-Becker
LOCUS

Xp21
PROTEINA

Distrofina
Distrofia de Emery-Dreifuss Xp28 Emerina
AUTOSSÔMICA DOMINANTE (AD)
Distrofia miotônica 19q Miotonina
Distrofia facioescapuloumeral 4q ?
LGMD-1A Sq ?
LGMD-1B Outro ?
AUTOSSÔMICA RECESSIVA (AR)
LGMD-2A 15q Calpaína
LGMD-2B 2q ?
LGMD-2C 13q y-sarcoglican
LGMD-2D 17q a -sarcoglican
LGMD-2 E 4q ~-sarcog li can
LGMD-2 F Sq 8-sarcogl ican
DISTROFIAS CONGÊNITAS
Muscular congên ita (AR) 6q Merosina
Doença de Fu kuyama (AR) 9q13 ?
MIOPATIAS CONGÊNITAS
Doença do núcleo central (AD) 19q Receptor de rianodina
14q Miosina
Doença da haste nemalínica (AD) 1q22 Tropomiosina
Miopatias miotubulares Xq26 ?
Distrofia muscular distal (AD) 14q ?
Distrofia ocu lofaríngea (AD) 14q ?
LGMD, distrofia muscular de cinturas.
De Brown RH Jr, Phil D: Dystrophy-associated proteins and th e muscular dystroph ies, Annu Rev Med 48:457, 1997.

outras pessoas, a capacidade de reali zar muitas atividades da vida
diária, a mobilidade e a deambulação. O papel do cirurgião ortopé-
dico para alcançar essas metas inclui a prescrição de órteses para o
controle das extremidades inferi ores a fim de fac ilitar a transferê n-
cia de e para cadeiras de rodas, prevenir ou corrigir contraturas
articulares, e manter posturas adequa das em pé e sentad o. O tra-
tamento deve ser individualizado a cada paciente. A escolha e o
momento dos procedimentos dependem da doença em particular,
da gravidade do comprometimento, da capacidade de marcha do
pacie nte e da experiência do médico. Este capítulo discute as
doenças neuromusculares co muns em crianças que frequentemente
necessitam de intervenção cirúrgica.
tendo sofrido fraturas. A maioria das fraturas são fraturas m etafisá-
ri as sem desvio que se curam rapidam ente. As fraturas rnetafisári as
minimamente desviadas dos membros inferiores devem ser imobi-
lizadas de maneira qu e a marcha possa se r retomada rap idamente.
Se aparelhos estão sendo usados, podem ser alargados para aco mo-
dar o membro fraturado e permitir o suporte do peso progressivo.
As fraturas desviadas da diálise podem ser tratadas com aparelhos
gessados ou redução aberta e fixação interna, se indicado, para per-
mitir a marcha durante a cicatrização da fratura. O tratamento
médico da osteopenia por desuso pode ser benéfico na redu ção da
frequênc ia de fraturas nessa população de pacientes.

CONSIDERAÇÕES SOBRE O
TRATAMENTO
FRATURAS
As fraturas são comuns nas crianças com doença neuromuscular po r
causa da osteoporose por desuso e quedas frequentes . Larson e Hen-
derson observaram urna diminuição significativa na densidade
mineral óssea em exam es de absorciometria por raios X co m dupla
energia em men inos com distrofia muscular de Duchenne, com 44%
ÓRTESES
Ocasionalmente, a ortetização da coluna vertebral pode ser usada
para aj ud ar no equilíbrio sentado. Essa abordagem pode retardar,
mas não impedir a progressão da deformidade da colu na vertebral.
A ó rtese da coluna vertebral pode consistir em um colete de poli-
propileno com uma camada de esp um a macia de polietil eno, na
forma de uma órtese de contato total anterior e posterior (bival-
vadas) ou uma órtese toracolombossacral de abertura anter ior
com co ntorn o lordótico lombar. As órteses de joelho/tornozelo/
pé fo rn ecem estabilidade aos pacientes com fraqueza muscular

proximal. Uma extens ão para a pelve com travamento no quadr il
e no joelho pode ser adicionada, se necessá ri o. As órteses suropo-
dálicas aj udam a posicionar o tornozelo e o pé de maneira plantí-
grada em um esforço de evitar d efo rmid ades progressivas em
equino e em equinovaro.
SISTEMAS DE ASSENTO
Para a maioria das crianças com doença neuromuscular grave, cami-
nhar é difícil e frustrante, e uma cadeira de rodas eventualmente pode
ser necessária. A cadeira - seja ela manual ou elétrica - deve ser
cuidadosamente contornada. Uma cadeira estreita com um assento
firme aumenta o apoio pélvico, e um encosto firme em ligeira exten-
são dá suporte à coluna vertebral. Os suportes laterais para a coluna
vertebral acoplados à cadeira pod em ajudar no equilíbrio sentado,
m as geralmente não alteram a progressão da escoliose. Clínicas espe-
ciali zadas em assentos pod em fornecer cadeiras personalizadas, equi-
padas com inúmeras opções para o uso diário. Essas cadeiras
personalizadas e equipad as podem aco modar a ma ioria das deformi -
dades da co luna vertebral e obliquidade pélvica que estão presentes.
DIFERENCIAÇÃO ENTRE DOENÇA
MUSCULAR E DOENÇA DOS
NERVOS
Além do histór ico, exam e físico e dos exa mes laboratoriais d e rotina,
alguns exam es especiais, como a eletromiografia, a biópsia do tecido
mu sc ula r, a en zima sérica e os estud os moleculares e ge néticos
ajudam a diferenciar as duas doenças.
ESTUDOS HEMATOLÓGICOS
Os tes tes d e enzimas séricas são muito úteis, espec ialmente o nível
séri co d e creatina quin ase. A creatina quinase sérica é um teste
sensível para mostrar anormalidades da função do músculo estriado.
A elevação d essa enzima é muito importante para o diagnóstico nas
fases iniciais d a distrofia muscular de Duchenn e. A elevação d a
creatina quin ase acompanha a quantidade de necrose muscul ar.
Ex iste um aum ento significat ivo no início do processo d a doença,
mas a elevação diminui com o tempo, conforme o músc ulo é sub s-
tituíd o por gord ura e tecido fibro so. Os níve is de creatin a quinase
podem estar elevados de 20 a 200 vezes acim a dos limites normais.
O nível pod e diminuir nos estágios m ais ava nçados da doença,
qu and o o grosso da massa muscular já se dete riorou e há menos
d egradação da massa mu sc ular que nas fases ante riores. Os níveis
são ma is elevados na distrofia mu scul ar de Duchenne que na de
Becker; no entanto, há alguma sobrepos ição e ntre as duas doenças.
Esse teste é útil na detecção do estado do p ortador de di strofias
musculares de Duchenne e Becker, já que a creat ina quinase gera l-
m ente é elevada na mulher portadora. Um teste de provocação mus-
cular també m é benéfico para detecta r o estado do portador do sexo
feminino, já que a elevação dos níve is d e creatina quinase é maior
após exercício extenuante em mulheres portadoras do qu e não por-
tadoras. A creatina urinária é excessiva em pacientes distróficos n a
fase ativa de degradação muscular. No entanto, qualquer processo
que provoque degradação d o músculo, como em excesso de exercí-
cios, di abetes melito e fome extrem a, em qu e a ingestão d e carbo i-
dratos é reduzida, além das neuropati as, pod e causa r um excesso d e
CAPÍTULO 35 DOEN ÇAS NEUROMUSCULARES GJm
A B e
H@l!;f4i!l19 Unidades motoras vistas em eletromiografia . A,
Potencia l tr ifásico da unidade motora normal. B, Grandes unidades
motoras polifásicas como visto nos distúrb ios neurogên icos, como
a atrofia muscu lar espinhal, na qua l elas também estão em número
reduzido. C, Pequenas un idades motoras po lifásicas conforme
visto na distrofia muscu lar. Elas gera lmente têm número normal.
(Cortesia de Tulio E. Bertorini, MD.)
creatin a na urina. Na distrofia miotônica, em virtude da capacidade
reduzida de o fígado produ zir o fosfato de creatina, o nível de
creatinina no sa ngue diminui.
A a ldolase é outra en zima que é elevada em pacientes com
distrofia musc ular. Seu curso é semelhante ao da enzima creatina
quinase. Os valores de aspartato aminotransferase e lactato d es idro -
ge nase também podem es tar elevados, mas essas enzimas são ines-
pecíficas para doença muscular.
A análise de mutação do DNA (reação em cadeia da polimerase
ou aná lise de transferência de DNA) pode fornecer um diagnóstico
definitivo da distrofia muscular de Duchenne ou de Becker. Esses testes
também podem ajudar a identificar portadores e permitir, em alguns
casos, um diagnóstico pré- natal. Esses testes de DNA podem ser feitos
a partir de uma pequena amostra de san gue ou líquido amniótico.
ESTUDOS ELETROMIOGRÁFICOS
Em um eletromiograrna do músculo normal, os músculos em descanso
geralmente apresentam silêncio elétrico relativo; na contração voluntá-
ria de um múscu lo normal, o eletromiograma mostra um potencial de
ação com frequência, duração e amplitude características (Fig. 35-1).
Em uma miopatia, o eletromiograma mostra awnento da frequência,
diminuição da amplitude e diminuição d a duração dos potenciais de
ação motora. Em uma neuropatia, mostra diminuição da frequência,
aume nto da amplitude e da duração dos potenciais de ação. Na neuro-
patia, a velocidade de condução nervosa geralmente é reduzida; na
miopatia, a velocidade de condução nervosa geralmente é normal. A
distrofia miotônica é caracte rizada pelo aumento da frequ ência, duração
e amplitude dos potenciais de ação à inserção dos eletrodos de agulha,
o que diminui gradualmente ao longo do tempo. Esses potenciais de
ação, quando amplificados, cr iam o som de "bombardeiro de mergu-
lho'; que é quase universal nessa doença.
BIÓPSIA DO TECIDO MUSCULAR
A interpretação da biópsia do tec ido muscular diferencia não apenas
a miopati a da neuropatia, mas também os vários tipos de distrofia
llllE!D PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

O@l!;t.)11!9 A, Amostras normais de biópsia muscular (à exceção de uma pequena fibra angular). Observe a forma poligonal da
miofibrila, a distribuição normal das fibras tipo 1 e tipo li e o tecido conjuntivo normal do endomísio (coloração NADH-TR, x 125). B,
Distrofia muscular. As fibras são mais arredondadas, algumas fibras têm núcleos internalizados e outras são atróficas. Uma fibra muscular
se apresenta necrótica e está passando por fagocitose. O tecido conjuntivo entre as fibras está aumentado (hematoxilina e eosina,
X295). C, Atrofia neurogênica crônica (atrofia muscular espinhal juvenil). Observe o agrupamento de fibras do mesmo tipo e algumas
fibras angulares atróficas. A gordura está aumentada entre os fascículos musculares (coloração NADH-TR, x 125). D, Doença do núcleo
central. Observe as áreas pálidas dos núcleos centrais nas fibras musculares características desta doença (coloração NADH-TR, X200).
(Cortesia de Tu li o E. Bertorini, MD.)

congênita uns dos outros. Além da coloração habitual de hematoxilina
e eosina, coloraçôes e técnicas especiais, como a coloração tricroma
de Gomori modificada, a coloração nicotinamida adenina dinucleó-
tido-tetrazólio redutase (NADH-TR) e a coloração vermelha S de
alizarina, são úteis. A microscopia eletrônica também é benéfica.
O estudo histopatológico do músculo afetado por miopatia
mostra um aumento da fibro se dentro e entre os feixes musculares
com necrose das fibras (Fig. 35-2B). Poste ri ormente, ocorre dep osição
de go rdura no interior das fibras, acompanhada por hialina e degene-
ração granular das fibras. O número de núcleos aumenta com a
migração de alguns núcleos para o centro das fibras. Alguns grupos
pequenos de células inflamatórias também podem ser observados, e
as células inflamatórias encontram-se acentuadamente aumentadas
na polimiosite. As colorações histoquímicas especiais que podem
mostrar o tipo de fibra muscular evidenciam uma predominância de
fib ras do tipo I. No músculo esquelético normal, a proporção de fibras
do tipo I para o tipo II é de 1:2 (Fig. 35-2A). Em algumas distrofias
diferentes do tipo Ouchenne, a divisão das fibras é aparente. O acúmulo
de cálcio nas fibras musculares também foi demonstrado.
Na neuropatia, a image m microscópica é bem diferente (Fig.
35 -2C). Há pouco ou nenhum aumento de tecido fibroso, e fibras
pequenas, angulares e atróficas estão presentes entre os grupos de
fibra s musculares de tamanho normal. Colorações especiais que evi-
denciam o tipo de fibra mostram que 80% das fibra s são do tipo II.
Uma amostra adequada de biópsia deve ser obtida para faze r
um diagnóstico correto. Em ge ral, uma biópsia aberta do músc ulo
é realizada, m as, em alguns casos, uma biópsia por agulha em crian-
ças pequenas se revela satisfa tória. Os músculos que estão total-
mente comprometidos não devem se r utilizados; são indicadas
biópsias dos músculos suspei tos de co mprometim ento precoce. Em
geral, os ventres muscul ares do gastrocnêmio de um paciente com
di strofia muscular de Duchenne estão comprometidos desde o
início e são locais ruins para se obter materi al de biópsia, enqu anto
o quadríceps (principalmente, o vasto lateral no meio da coxa) e o
reto ab dominal geralmente mostram comprom etimento precoce
sem substituição total dos feixes musculares por tecido fibroso ou
gordura. As amostras de biópsia desses músculos geralmente são
mais confi áve is.

h@ih!j1EL19 Duas hemostáticas unidas para preservar o com-
primento ao colher a biópsia muscular. (De Cruess RL, Renni e
WRJ: Adult orthopaedics, New York, 1984, Churchill Livingstone.) VEJA
A TÉCNICA 35-1.
OC§ii;@EJl:9 Comprimento muscular mantido por biópsia mus-
cular feita no lado externo das suturas colocadas anteriormente.
VEJA A TÉCNICA 35-1.
Ao se fixar uma amostra de biópsia, é preciso ter cuidado para
que o músculo seja mantido em se u comprimento normal entre
pinças (Fig. 35-3) ou suturas (Fig. 35-4). A amostra de biópsia tamb ém
não pode ser violada por um eletrodo de agulha, durante um eletro-
miograma, ou infiltrada com um anestésico local antes da biópsia.
As agul has de biópsia devem ter um diâmetro mínimo de 3 mm.
Uma segunda amostra de tecido muscular deve se r colhida no
momento da biópsia e encam inhada para análise da di strofina (imu-
notransferência da distrofina). A distrofina é um a proteína do
músculo que se encontra ausente, diminuíd a ou modificada em
determinados tipos de distrofia. A medição e a quantificação da
proteína combinadas com o quadro clínico de certas formas de
distrofia muscular têm contribuído significativamente para a capa-
cidade de diagnosticar vári as distrofias.
Um bloqueio regional pode ser utilizado para a biópsia, mas um a
anestesia geral pode ser necessária. A anestesia geral comporta o risco
conhecido das complicações anestésicas, como a hipertermia maligna.
BIÓPSIA DO MÚSCULO ABERTO
----~-----'~
TÉCNICA
•Bloqueie a área regionalmente com lidocaína a 1 % e faça
uma incisão de 1,5 cm através da pele e tecidos
subcutãneos.
• Divida cu idadosamente a fásc ia envolvente para expor
claramente os feixes musculares a partir dos quais a
amostra da biópsia deve ser colhida.
CAPÍTULO 35 DOENÇAS NEUROMUSCULARES GDll
•Usando uma pinça dupla especial (Fig. 35-3 ) o u suturas
de seda com cerca de 2 cm de distãncia (Fig. 35-4), segure
o músculo e corte do lado de fora dos braços da pinça
ou suturas.
•Evite sangramento dentro do músculo e colha apenas
pequenas amostras de biópsias.
•Colha mais de uma amostra, porque colorações diferen-
tes precisam de diferentes técnicas de conservação; por
exemplo, algumas alterações histoquímicas são mais bem
mostradas em amostras congeladas frescas que tiveram
coloração especial. O patologista deve saber previamente
que uma biópsia muscular será feita de modo que as
técnicas de f ixa dores especiais, como o congelamento
com nitrogênio líquido, estejam prontamente disponíveis
quando a amostra for recebida.
BIÓPSIA MUSCULAR PERCUTÂNEA
Mubarak, Chambers e Wenger descreveram a biópsia mus-
cular percutânea em 379 pacientes. Esse procedimento pode
ser realizado em ambulatório apenas com anestesia local.
-------'~
TÉCNICA
(MUBARAK, CHAMBERS EWENGER)
•Prepare o local da biópsia com tintura de iodo. Coloque
um campo adesivo fenestrado sobre o local. Infiltre a pele
e o tecido subcutân eo com 5 a 8 ml de lidocaína a 1 %
sem epinefrina. Quando uma amostra de biopsia do qua-
dríceps for colhida, anestesie também a fáscia.
•Verifique a agulha de biópsia Bergstrõm para garantir um
deslizamento suave do cortador dentro do trocarte. Corte
o tubo K-50 em um ângu lo e coloque-o na extremidade
da agul ha de corte com a outra extremidade ligada a um a
seringa de 1O ml.
•Use uma lâm ina de bisturi nº 11 para fazer uma pequena
perfuração na pele e na fáscia lata no nível da parte
média da coxa.
•Insira a agulha Bergstrõm no mú scu lo, de preferência no
reto femoral, em um ângulo oblíquo.
•Recue a agulha cerca de metade do seu comprimento,
então um assistente aplica sucção com a seringa de 1O ml.
Isso permite que o múscu lo seja puxado para dentro da
câmara de corte.
•Corte comprimindo o cortador no trocarte.
• Remova o aparelho Bergstrõm da coxa. Remova a amostra
muscular da câmara com uma agulha fina e coloque-a em uma
gaze embebida em soro fisiológico em uma placa de Petri.
•Através da mesma incisão e caminho, reinsira a agulha
de Bergstrõm e repita o procedimento até cinco ou seis
amostras serem obtidas.
•Feche o pequeno ferimento com tiras adesivas de 0,64 cm.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Esponjas de curativo
são aplicadas e mantid as no lugar com a fita de espuma
para servir como uma atadura de compressão, sem cons-
trição, durante 2 dias. As tiras adesivas são deixadas no
local durante 1O dias; não são necessá rios antibióticos
perioperatórios ou analgésicos narcóticos.
llllm) PARTE X DOE NÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRI ANÇAS

DISTROFIA MUSCULAR
As distrofi as muscu lares são um grupo d e d oen ças hereditári as do
músculo esquelético que produze m a sua degeneração progressiva
com fraqu eza associad a (Tabela 35 -1). As di stro fias ligadas ao X são
mais comuns, n elas estão incluídas a di strofi a muscul ar d e Duchenn e,
a distrofia mu scular de Becker e a di stro fia muscu lar de Em e ry-
Dreifuss. A distrofia musc ular de cinturas e a di strofia mu scu la r
congênita são as duas di strofias musc ul ares autossô micas recess ivas
mais co mun s. A distrofi a muscular fac ioescapulo um eral é herd ad a
com o um traço autossômico do min ante (Tabela 35-2).

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

A distrofi a musc ul a r d e Duchenne, um a carac te rísti ca hereditá ri a

recess iva ligada ao sexo, o corre em hom en s e em mulheres com
síndrom e de Turner ; p ortadores são d o sexo feminino. Ocorre em
um entre 3.500 nascid os vivos. Existe histórico famili ar em 70% d os
pacientes, e a condição ocorre com o uma mutação es pontânea em
cerca d e 30% dos pac ientes.
O@il@B19 Sin a l de Gow er. A cr iança p rec isa usa r as mãos
A di strofia mu scular d e Duchenne é o resultado de um a
para se leva ntar da posição se ntada. (Redesen hada de Siegel IM: Clinica/
mutação na região Xp21 d o cromosso mo X, que codifica a prote ín a
management of muscle disease, London, 1977, W illiam Heinemann.)
distrofin a 400- kd. A di strofina é imp orta nte pa ra a estabilidad e d a
m embrana celul ar do citoesqueleto. Em pacientes com distro fi a
muscula r d e Duchenne, a ausência tota l dessa p ro teí na transcelula r
resulta em d egen eração muscular prog ressiva e p erd a d e fun ção.
As cri anças com distrofi a musc ular d e Duch enne geralm ente
atingem os p rimeiros m arcos m otores n os momentos apropriados,
m as a deambulação independen te po d e fica r atrasad a e muitos, ini -
cialm ente, and am nas po ntas dos pés. A d oença geralm ente se to rn a Sangue para análise de
evidente entre 3 e 6 anos d e id ade. Os sinais clínicos incluem mús- m utação de DNA
culos d a panturrilha grandes e firm es; a tendênci a d e andar n a ponta
do p é; um a postura lordótica com base ampla; um andar gingad o Sem mutação
de Trendelenburg; e um teste positivo de Gower indi cativo d e fra-
queza muscular proxim a l (Fig. 35-5) . O diagnós ti co no rmalmente é
óbvio quando a crian ça tem 5 ou 6 a nos de idad e (Fig. 35-6). Um
n ível extrem amente elevado d e creatin a quin ase (5 0 a 100 vezes o
norma l) e a análise d e DNA de amostras d e san gue confirm am o
diagn ósti co. A biópsia musc ular m ostra variações no tamanho de
fibr as, núcl eos intern os, fibras divididas, d egen eração o u rege nera-
ção d e fibras e deposição d e tecido fibro adiposo. Testes de distrofin a
na am ostra da biópsia muscu lar ajudarão a co nfirm ar o tipo d e
di strofi a muscular, m as n ão são 100% co nfirm ató ri os. Biópsia muscular para
aná lise de distrofina

• EXAME FÍSICO
O grau d e fraqueza muscular depend e d a idade do paciente. Com o a

~A7''1
musculatura proxim al en fra quece antes d os múscul os distais, o exam e Normal
das extremidades inferio res apresenta uma fraqueza precoce de força
muscular glútea. A fraqueza nos músculos proxim ais dos m embros
inferiores pode ser dem onstrada por uma diminui ção d a capacid ade 1 Ausrte 1 1 Altlada 1
de se leva ntar do chão sem ajuda dos membros superio res (sina l de
Gower). A pseudo- hip ertrofi a da pan turrilha é causad a pel a infiltra- ~IN_ã_o_D_M~D-
/D_M_B_,I ~ ~ ~
ção do músculo por go rdura e fibrose, d ando às panturrilh as a se nsa-
ção de borracha du ra (Fig. 35-7) . Os músculos ex trínsecos do pé e d o
torn ozelo mantêm a sua força por mais tempo do que os múscu los iâ[rii!;f4B1'9 Flu xograma do processo para ava liação d iagnós-
proxim ais do quadril e do joelho. O músculo tibial posterior mantém tica mo lecular de pac ientes nos qua is se suspe ita do diagnóstico
a sua fo rça p or m ais tem po. Esse pad rão de fraqueza provoca um a de distrofia m uscu lar de Duche n ne (DM D) ou d istrofia muscu lar
deformidade equinovara do pé. A fra qu eza da musculatura da cin tura de Becker (DMB) . (De Shapiro F, Specht L: Current co ncepts review :
escapula r po de ser m ostrada pelo sin a l d e M eryon, que é provocad o the d iag nosis and o rt hopaed ic t reatment of inherited muscula r d iseases
p ela elevação da criança com um braço circund ando o se u pe ito. of chil dhood, J Bane Joint Surg 75A:439, 1993.)
 CAPÍTULO 35 DOEN ÇAS NEUROMUSCULARES Glll
35-2 Características das Distrofias Musculares

TIPO IN ICIO SI NTOMAS PROGRESSÃO HERANÇA

Duchenne Prime ira Fraqueza generalizada e atrofia Por fim, afeta t odos os Re cessiva li gada
infânci a muscular afetando múscu los vo luntá- ao X
(2-6 anos) prime iramente os múscu los dos rios, bem como o
quadris, área pélvica, coxas e coração e a respira -
om bros. Panturri lhas ção . So brev ivência
fre q uentemente aumentadas incomum depois do
iníc io dos 30 anos
Becker Ado lescê ncia ou Semelhante à de Duchenne, mas A progressão é lenta e Recessiva ligada
iníc io da menos grave variável, mas pode ao X
idade adulta afetar todos os
múscu los vo luntários.
A sobrevivência
gera lmente chega
até a metade e o
fina l da idade ad ulta
Emery-Dre ifuss Infância, Fraqueza e atrofia dos múscu los A progressão é lenta; Recess iva ligada
normalmente do ombro, braço e panturril ha; complicações ao X
por volta dos enrijecimento articu lar; cardíacas são comuns Autossôm ica
10 anos desmaios causados por e pode haver dominante
anorma lidades cardíacas necessida de de A utossôm ica
marca passo rece ssiva
Cinturas Infância at é fase Fraqu eza e atrofia prime iramente A progressão é lenta; Autossôm ica
ad ulta afet ando os múscu los dos comp licações domi nante
ombros e quadris cardíacas comuns Autossômica
nos está gios finais recess iva
da doença
Fac ioescapu loumeral Ado lescê ncia ou Fraqueza e atrofia dos múscu los A progressão é lenta Aut ossômica
(Landouzy- começo da ao redor dos olhos e da boca, com períodos de dom inante
Dejerine) idade adulta, bem como ombros, braços e deterioração rápida;
norma lmente parte inferior das pernas pode dura r muitas
por volt a dos inicia lmente; post eriormente décadas
20 anos afeta os múscul os abdominais
e os músculos do quadril
M iotônica (doe nça Forma congê- Fraqueza e atrofia dos músculos A progressã o é lent a, Autossôm ica
de Steinert) nita ao da face, parte inferior das por vezes durando dom inante
nascimento; pernas, antebraços, mãos e de 50 a 60 anos
fo rma ma is pescoço, com atraso do re laxa-
com um e mento dos músculos após
me nos grave contração. Pode afetar o sistema
na adolescê n- gastrointestina l, visão, coração
eia ou na ou respiração. Dificu ldades de
idade adu lta aprendizagem, em alguns casos
Ocul ofa ríngea Ida de adulta, Fraq ueza dos múscu los das A progressão é lenta A utossô mi ca
norma lmente pá lpebras e da garganta e, domi nante
dura nte a posteriormente, dos músculos Autossôm ica
quinta ou a da face e dos membros. São recessiva
sexta década comu ns prob lemas de
de vida degl ut ição e dificu ldade de
manter os olhos abertos
Dista l Infância até Fraqueza e atrofia dos múscu los A progressão é lenta; Aut ossômica
idade ad ulta das mãos, antebraços e sem risco à vida dom in ante
membros inferiores Autossôm ica
recessiva
Congên ita Ao nascim ent o Fra queza muscu lar genera lizada, A progressão é variável; A utossôm ica
ou próximo possível enrij ecimento ou algumas formas têm recessiva
ao nasci mento fro uxidão articu lar; pode progressão lenta e A utossômica
envolver escoliose, insuficiência algumas reduzem o dominante
respiratória e deficiência menta l tempo de vida Espo ntânea
Dados de www.mda.org . Acessado em 30 de dezembro de 2008.
llllD> PARTE X DOENÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CR IANÇAS
+fu:Hh' 35-3 Tratamento Ortopédico da Distrofia Muscular de Duchenne
ESTÁGIO DE DISTROFIA MUSCULAR IDADES
Estágio 1 (Estágio do diagnóstico) Do nascimento
aos 5 anos
Estágio 2 (Estágio quiescente) 5-8 anos
Estág io 3 (Perda da deambulação) 9-12 anos
Estágio 4 (Assentador em tempo integra l/ 12-16 anos
desenvolvimento de deformidade espinhal)
Estágio 5 (Dependência comp leta e <': 15 anos
desenvolvimento de insuficiência
respiratória)
hldll;HED Pseudo-hipertrofia da panturrilha na distrofia
muscular.
A maioria das crianças contrai os músculos ao redor do ombro para
aumentar a estabilidade do ombro e facilitar o levantamento. Em
crianças com distrofia muscular, no entanto, os braços abdu zem por
causa da fa lta de tônus muscu lar adutor e grave fraqueza musc ular da
cintura escapular, de maneira que a criança eventualmente desliza
através braços do examinador, a menos que o peito seja firmemente
abraçado. Depois, no processo da doença, o teste de Thomas mostra
uma con tratura em flexão do quadril, e o teste de Ober mostra uma
contratura em abdução do quadril.
• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O uso de prednisona e deflazacorte demonstro u preservação ou
melhora da força, prolongamento da deambulação e retardo da pro-
gressão da escoliose. Os esteroides aj ud am a estabilizar as membra-
nas celulares e a diminuir a inflamação e, por conseguinte, têm o
potencial de inibir a morte dos miócitos e, ass im, diminuir os efeitos
secundários associados à morte celular. Um grupo de meninos tra-
tados co m altas doses diárias de deflazacor te teve uma taxa substan-
cialmente reduzida de escoliose em com paração com os meninos
TRATAMENTO ORTOPÉDICO
Nenhuma interven ção ortopéd ica indicada
Alongamento do tendão de Aquiles
Possível liberação do quadril e joelho
Tratamento de fratura
Libera ções de contratura
Alongamento ou tenotomia do tendão de Aquiles
Transferência do múscu lo tibia l posterior ao dorso do pé
Fusão espinhal
Tratamento de fratura
que decidiram não tomar essa medicação. Oitenta por cento dos
meninos não tratados desenvo lve ram escoliose de pelo menos 20
graus aos 18 anos de idade, enquanto menos de 25% dos meninos
do grupo de tratamento desenvolveram escoliose. Tem sido relatado
que o deflazacorte em doses diárias elevadas também resulta na
manutenção a longo prazo da função pulmonar. A idade em que os
meninos se tornaram usuários de cadeira de rodas em tempo inte-
gral aum entou em vários anos em relação aos meninos que não
usaram deflazacorte. Essa terapia tem efeitos colatera is significati-
vos, incluindo ganho de peso, osteopenia, alterações de comporta-
mento, catarata e miopatia. A osteopen ia pode provocar fraturas
patológicas da coluna e extrem idades e torna a instrumentação da
coluna vertebral para escoliose mais difícil. Gordon relatou que a
adição de bisfosfonatos ao tratamento com esteroides melhorou a
sobrevivência em comparação com o tratamento apenas com este-
ro ides. O utras terapias medicamentosas que foram utilizadas, mas
não demonstraram um benefício definido, são: transferências de
mioblastos, azatioprina e aminoglicosídeos. A terapia gênica e a
terapia com células-tronco podem se mostrar promissoras como
tratamento de distrofia muscular, mas estão ainda em investigação.
• TRATAMENTO ORTOPÉDICO
O objetivo do tratamento ortopédico é manter a deambulação funcio-
nal tanto quanto for possível. Os procedimentos específicos exigidos
variam de acordo com a idade da criança e o estágio de gravidade da
doença (Tabela 35-3). En tre 8 e 14 anos de idade (média de 10 anos),
as crianças com distrofia muscular de D uchenne geralmente têm uma
sensação de travamento das articulações. As contraturas dos membros
inferiores podem exigir tratamento precoce para prolongar a capaci-
dade de a criança deambular, mesmo que por 1 a 2 anos. Isso exige
prevenção ou retardo do desenvolvimento de contraturas dos membros
in fer iores, o que acabaria imped indo a deambul ação. É mais fác il
m an ter os pacientes andand o do que induzi- los a retomar a cami-
nhada depois de terem parado. Quando crianças com distrofia mus-
cular de Duchenne param de andar, também se tornam mais
suscetíveis ao desenvolvimento de escoliose e cont raturas graves dos
membros inferiores. A escoliose se desenvolve em quase todas as
cri anças com distrofia muscular de Duchenne, geralmente quando
elas precisam de auxílio para se moverem ou logo após se tornarem
cadeirantes. A utilização de esteroides reduz a ocorrência de escoliose
nesses pacientes, conforme mostrado na literatura.
Para a co rreção cir úrgica de contraturas dos membros inferio-
res, três abordagens têm sido utili zadas, co mo segue:

0.----_ _ _ _ _7_ _ _~1º~----------=;20 Idade (anos)
Fase deambulatória Fase de cadeira de rodas
1
1
Vida normal Deambulação Escoliose: 80% Estágio
reduzida Comprometimento terminal
respiratório: 10%
O@lhf;)B19 Gráfico do curso natural da distrofia muscular de
Duchenne: estág ios relacionados com a idade. (De Rideau Y, Duport
G, Delaubier A, et ai: Early treatment to preserve quality of locomotion for
children w ith Duchenne muscular dystrophy, Semin Neurol 15:9, 1995.)
1. Abordagem na deambulação. O objetivo da cirurgia durante o
período deambulatório é corrigir eventuais contraturas na extre-
midade inferior, enquanto o paciente ainda tem capacidade de
marcha. Rideau recomendou cirurgia agressiva precoce. Suas
indicações para a ciru rgia eram: primeira aparição de contratu-
ras nos membros inferiores; um platô na força muscular, geral-
mente em torno de 5 a 6 anos de idade; e dificuldade de manter
a postura ereta com os pés juntos. Rideau recomendou que a
cirurgia fosse realizada antes da deterioração do tempo de
manobra de Gower ou tempo para levantar do chão. Outros
cirurgiões recomendaram cirurgia mais tardia para os deambu-
ladores, pouco antes da cessação da marcha.
2. Abordagem de reabilitação. A cirurgia é realizada depois que o
paciente perde a capacidade de andar, mas com a intenção de
que a caminhada seja retomada. Geralm ente, a cirurgia durante
essa fase permite apenas a locomoção mínima com aparelhos.
3. Abordagem paliativa. A abordagem paliativa trata apenas das
contraturas que interferem no uso de calçados e no posiciona-
mento confortável em uma cadeira de rodas.
Uma comparação entre deambulação e posição do pé em três
grupos de pacientes com distrofia muscular de Duchenne (aqueles que
fizeram cirurgia para manter a dean1bulação, aqueles que fizeram cirurgia
para corrigir e manter a posição de pé e aqueles que não fizeram cirurgia)
constatou que a idade média de cessação da marcha naqueles que fizeram
a cirurgia foi de 11,2 anos, em comparação com 10,3 anos naqueles não
submetidos à cirurgia. A posição do pé era neutra em 94% daqueles
submetidos à cirurgia, e nenhw11 tinha deformidades em flexão dos arte-
lhos; 96% dos que foram submetidos à cirurgia relataram ser capazes de
usar qualquer tipo de calçado, em comparação com apenas 60% daque-
les que não passaram por nenhuma cirurgia. Em contraste, outro estudo
com usuários de cadeira de rodas, em tempo integral, com distrofia mus-
cular de Duchenne não verificou diferenças significativas entre os pacien-
tes submetid os ou não a uma cirurgia no pé em relação ao uso de
calçados, hipersensibilidade ou cosmese. A mobilidade do retropé foi
bem melhor, mas a contratma em equino foi significativamente pior
naqueles que não passaram por cirurgia.
Atua lm ente, a abordagem mais comum é corrigir as contratu-
ras pouco antes de o paciente ter um declínio significativo na deam-
bulação e antes de o paciente ter de usar uma cadeira de rodas
(abordagem na deambulação) (Fig. 35-8).
Contraturas leves em equino dos pés podem ajudar a forçar o
joelho em extensão, o que ajuda a prevenir a queda em flexão do joelho
causada por fraqueza grave do quadríceps. Exercícios de alongamento
e órtese noturna podem ser utilizados para evitar que as contraturas se
tornem graves. No entanto, as contraturas em flexão e em abdução do
quadril impedem a deambulação e devem ser minimizadas. Exercícios
de alongamento dos músculos do quadril e órteses nos membros infe-
riores usadas à noite para evitar que as crianças durmam em posição
CAPÍTULO 35 DOEN ÇAS NEUROMUSCULARES
de rã são úteis inicialmente. Curiosamente, há indícios de que um nível
elevado de atividade muscular acelera a morte dos miócitos, indicando
que certos exercícios podem diminuir a força.
Se a cirurgia for indicada, as contraturas dos pés e quadris
devem ser liberadas sim ultaneamente, em geral, por meio de inci-
sões percutâneas. A deambulação deve ser retomada imed iatamente
após a cirurgia, se possível. Os aparelhos de polipropileno são mais
adequados para imobilização do que o gesso por um longo prazo.
A imobili zação prolongada deve ser evitada para prevenir o u limitar
a fraqueza muscular progressiva causada pelo desuso.
LIBERAÇÃO PERCUTÂNEA DA
CONTRATURA DO QUADRIL EM
FLEXÃO E ABDUÇÃO E l?A
-
CONTRATURA DO TENDAO DE AQUILES
TÉCNICA
~
(GREEN)
•Com a criança em posição sup in a na mesa de operação,
prepare e campeie ambos os membros inferiores das
cristas il íacas até os dedos dos pés.
• Primeiro flexione e, em seguida, estenda o quadril para ser
liberado, mantendo-o em adução para colocar tensão sobre
os músculos a serem liberados; mantenha o quadril oposto
em flexão máxima para retificar a coluna lombar.
•Insira um bisturi nº 15 percutaneamente logo media l e
dista l à esp inha ilíaca anterossuperior (Fig. 35-9).
•Libere o músculo sartório em primeiro lugar e, em seg uida,
o tensor da fáscia lata. Empurre o bisturi lateral e subcu -
taneamente - sem cortar a pele - para liberar o tensor
da fáscia lata completamente . Traga o bistu ri ao ponto
de inserção origina l e empu rre-o profundamente para
liberar o reto femora l por completo. Evite as estruturas
neurovascu lares da região anterior da coxa.
•Aos 3 a 4 cm proximais ao polo superior da patela, por via
percutãnea, libere a fáscia lata latera lmente com uma incisão
em sua porção média. Empurre o bisturi quase até o fêmur
para li berar completamente o septo intermuscu lar lateral.
•Realize uma liberação percutãnea do tendão de Aqui les.
•Coloque um gesso longo com os pés em posição neutra
e com os calcanhares bem acolchoados para evitar úlceras
de pressão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é mobil i-
zado imed iatamente após a cirurg ia. Se tolerados, alguns
passos são perm itidos. A deambu lação assistida por andador
é iniciada o mais cedo possível; e, quando a transferência
for alcançada, o paciente será colocado sobre uma cama
normal e a fisioterapia continua. Os gessos são bivalvados,
e as órteses de polipropi leno longas bilaterais são colocadas
o mais rápido possível. Os pacientes recebem alta do hospi-
tal assim que puderem deambu lar de forma independente
com um andador.
1 TÉCNICA DE RIDEAU
Rideau et ai. descreveram uma técnica semelhante, mas com um
procedimento aberto para liberar as contraturas dos flexores do
quadril e as contraturas da face lateral da coxa. Eles também cortam
a banda iliotibial e o septo intermuscular lateral (Fig. 35- 10).
111111) PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

TRANSFERÊNCIA DO TENDÃO tibia l posterior sozinho. Embora a transferência do tendão

TIBIAL POSTERIOR PARA O
DORSO DO PÉ
Em pacientes com tração acentuada do músculo tibial pos-
terio r, Greene descobriu que a transferência do tendão
tibial posterior para o dorso do pé combinada com outras
tenotomias ou o alongamento de tendão proporcionava
resultados melhores do que o alongamento do tendão
tib ial posterior seja tecnicamente mais exigente e tenha
uma taxa de complicação perioperatória maior, Greene
observou que os pacientes mantiveram a postura plantí-
grada dos pés, mesmo depois de parar de andar. Apesar
do procedimento cirúrgico mais extenso, a deambulação
precoce dos pacientes não foi impedida.
TÉCNICA
(GREENE)

•Coloque o paciente em posição supina; depois de colocar

um torniquete, faça uma incisão de 3 cm começando
mediaimente no colo do tálus e estendendo até o navi-
cu lar (Fig. 35-11A).
•Abra a bainha do tendão tibial posterior da extensão
distal do retináculo flexor até o navicular.
O@i!;MEJil9 Locais de tenotomia para li beração de flexores •Libere o tendão de suas inserções ósseas, preservando o
do quadril (1), tensor da fáscia e fáscia lata (2, 3) e tend ão de máximo de comprimento possível.
Aqui les (4) . VEJA A TÉCNICA 35-3. •Faça uma segunda incisão de 6 a 8 cm de comprimento
na vertical entre o tendão de Aquiles e a tíbia distal
medial. O tendão de Aquiles pode ser alongado através
da mesma incisão, se necessário.
•Incise a bainha do tendão tibial posterior e puxe a porção
distal do tendão através do segundo acesso.
•Faça uma terceira incisão de 6 cm de comprimento late-
ralmente à crista anterior da tíbia e estenda-a para o
retináculo extensor superior (Fig. 35-11 B).
•Incise o compartimento anterior da fáscia e retraia o
2 3 4 tendão tibial anterior lateralmente.
•Incise cuidadosamente a membrana interóssea no aspecto
H@ii;f.!ml!I Locais cirúrgicos para li berações miotendinosas latera l da tíbia, adjacente à sua inserção tibial em uma
de modo a reduzir bilateralmente contraturas do quadril (1), coxa distância de 3 cm. Aumente a abertura com cortes
(2), joelho (3) e tornozelo (4).

'\
A B e
O[dilij·!& I Transferência do tendão tibial posterior. A, Primeira e segu nda incisões . B, Terce ira e quarta incisões e colocação de
pinça a fim de puxar o tendão tibial posterior do compartimento posterior para o compartimento anterior da perna. C, Posi ção do
tendão transplantado e sutura amarrada sobre feltro e botão na face plantar do pé. VEJA A TÉCNICA 35-4.

hori zo ntais proximais e dista is, qu e se estendem por
metade da largura da membrana interóssea.
• Passe uma pinça curva próximo à tíbia do compartimento
anterior proximalmente em direção à segunda incisão.
Mantenha a pinça curva na tíbia para evitar lesões nos
vasos fibu lares.
•Após prender o tendão tibia l posterior e puxá-lo para a
terceira incisão, inspecione o tendão através da segunda
incisão de modo a garantir que ele não esteja torcido em si
mesmo e nem enrolado no tendão flexor longo dos dedos.
•Faça uma quarta incisão de 3 cm de comprimento no
dorso do pé, na região do cuneiforme intermédio.
• Incise o periósteo do cuneiforme intermédio e exponha a
parte central do osso.
•Faça um furo de 5 a 8 mm para inserir o tendão pelo
meio do cuneiforme .
•Passe uma pinça de Kelly subcutaneamente a partir da ter-
ceira incisão à quarta incisão distalmente, de modo a criar um
caminho subcutâneo para o tendão tibial posterior. Puxe o
tendão ao longo do subcutâneo com um passador de tendão.
•Mantendo as suturas presas à extremidade do tendão
tibial posterior, passe o tendão no buraco do cuneiforme
interméd io e passe os pontos através do dorso do pé com
o auxílio de agu lhas retas .
•Libere o torniquete, inspecione, irrigue e feche os feri-
mentos.
•Após as feridas serem suturadas, amarre a sutura sobre
uma almofada de feltro e botão no aspecto plantar do
pé com este em uma posição neutra (Fig. 35- 11 C).
• Aplique um gesso longo com o joelho estendido e o
tornozelo em posição neutra.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Ficar em pé e andar são
permitidos de 24 a 48 horas após a cirurgia. Um gesso longo
na perna é usado durante 4 a 6 semanas, e uma órtese de
joelho-tornozelo-pé é usada de forma permanente.
TRANSFERÊNCIA DO TENDÃO
TIBIAL POSTERIOR PARA O
DORSO DA BASE DO SEGUNDO
METATARSO
Mubarak descreveu a transferência do tendão tibial poste-
rior para o dorso da base do segundo metatarso. Mubarak
preferiu essa técnica à de Greene, porque o posiciona-
mento mais distal do tendão tibial posterior aumenta o
braço de alavanca de dorsiflexão do t ornoze lo, e a t écn ica
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
fac ilita o equ ilíbrio entre a fl exão plantar e a dorsiflexão do
tornozelo no momento da cirurgia.
CAPÍTULO 35 DOENÇAS NEUROM USCU LARES GDll
•Abra a ba inha do tendão ti bial posterior do aspecto ante-
rior do maléolo medial ao navicu lar.
•Libere o tendão de suas inserções ósseas, preservando o
máximo de comprimento possível.
•Faça uma segunda incisão posteromedial na panturrilha,
na região da junção miotendínea do t ibial posterior. Uma
liberação do gastrocnêm io pod e ser feita através dessa
incisão, caso seja necessário, mas o alongamento exces-
sivo do complexo do tríceps sural deve ser evitado para
prevenir o desenvolvimento de uma marcha agachada no
pós-operatório.
•Abra a ba inha do tendão t ibial posterior e puxe o tend ão
através da ba inha no acesso da panturrilha.
•Na junção miotendínea do tibia l posterior, faça a incisão
transversal no tendão até a metade de sua largura.
Estenda essa incisão distal mente para até 0,5 cm do corte
de inserção do tendão tibia l.
•Fixe o aspecto dista l do tendão com uma única sutura para
evitar que o corte longitudinal se estenda até a extremi-
dade do tendão. Esse procedimento efetivamente dobra o
comprimento do tendão tibial posterior (Fig. 35-12A) .
•Faça uma terceira incisão de 6 cm de comprimento lateral
à crista ante rior da tíbia, estend endo-a para o retin ácu lo
extensor superior.
• Realize uma fasciotomia no compartimento anterior e
retraia o tendão tibial anterior lateralmente.
•Incise a membrana interóssea do aspecto lateral da tíbia
por uma distâ ncia de 3 cm.
•Coloq ue uma pinça de Ke lly através do acesso do com-
partimento anterior e através da membrana interóssea
em direção ao compartimento posterior profundo. Segure
a extremidade do tendão tibial posterior alongada e
traga-o através da membrana interóssea para o compar-
t imento anterior da perna (Fi g. 35-128).
• Faça outra incisão, de 2 a 3 cm de comprimento, ao longo
da base do segundo metatarso. Disseque até a base do
segundo metatarso e, subperiostalmente, disseque em torno
da base do segundo metatarso circunferencialmente.
• Pegue o tendão t ibial posterior alongado e passe-o por um
túnel subcutanea mente para a incisão sobre o dorso do
segundo metatarso. Passe o tendão em torno da base do
segundo metatarso como uma alça e suture-o a ele mesmo
com a tensão apropriada sobre o tornozelo, para mantê-lo
em flexão plantar e dorsiflexão neutras (Fig. 35-1 2C).
•Libere o torn iq uete e inspecione os vasos t ibiais para
garanti r que eles não estão sendo comprimidos pelo
tendão transferido. Irrigue os ferimentos e feche-os de
forma padrão.
O pós-operatório é o
mesmo da transferência do tendão tibial posteri or do
dorso do pé (Técnica 35-4).

, TÉCNICA ~ Contraturas em equino podem ser corrigidas tanto por um

~~~~~~~---'~
(MUBARAK)
•Com o paciente em posição supina e com torniquete
posicionado, faça uma incisão de 3 cm sobre a inserção
do tendão tibial posterior no navicular.
alongamento percutâneo como por um alongamento aberto do
tendão de Aq uiles (Capítulo 33). Se for necessário um procedimento
aberto po r causa de contraturas graves, o alongamento ou a libera-
ção do tibia l posterior, flexor longo dos dedos e do hálux também
pode ser necessário. Quando esses procedimentos de alongamento
e liberação fore m fe itos, a criança precisará de uma órtese suropo-
dálica para co ntinuar a ficar de pé ou dea mbular.
llllllD PARTE X DOEN ÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS

O!ijiJ;tijmg A, Tendão tibial posterior remo-

A B
vido da inserção. O comprimento pode ser efetiva-
mente duplicado, dividindo-o na junção miotendínea
até a extremidade do corte . Ponto médio do tendão
alongado preso por sutura . B, O tendão alongado
é passado através do furo na membrana interóssea
(posterior para anterior) e por via subcutânea através
da face anterior do tornozelo . C, O tend ão alon-
gado é pu xado por via subcutânea através de dorso
do mediopé, enro lado em torno da base do segundo
metatarso e suturado em si mesmo com tensão sufi-
e ciente para manter o tornozelo na posição neutra.
VEJA A TÉCNICA 35-5.

O@ihtijmg A e B, Radi ografias de pacientes com escoliose . C e D, Radiografias pós-operatórias após o tratamento com a técnica
de Luque-Galveston.

Embora a liberação de co ntraturas geralmente permita mais 2
a 3 anos de deambulação, aos 12 anos a 13 anos a maioria das crian-
ças com distrofia muscular de Duchenne não pode mais andar, e a
defo rmid ade da coluna vertebral se torna o principal problem a. A
escoliose afeta quase todas as crianças com distrofia musc ul ar de
Duchenne, e a curva geralmente é progressiva (Fig. 35- 13), emb ora
o uso de es teroides no tratamento medicam entoso da distrofia mus-
cular de Duchenne tenha diminuído a frequê ncia de escoliose. A
escoliose produz obliqu idade pélvica, o qu e torn a cada vez mais
difícil fi car sentado. Ortetização e cadeira de rodas com sistemas de
suporte espinhal podem retardar a progressão da curva, mas a fu são
espinhal acaba sendo necessária para a maioria dos pacientes.
Q uand o um paciente de ixa de deambular, a escoliose quase
sempre piora e uma cifose significativa se desenvolve. Muitos autores
recomendam artrodese espinhal no início da escoliose, quando a
curva é de apenas 20 graus. Em virtude do históri co natural da
doença, adiar a cirurgia até que a cur va chegue a 40 ou 50 graus não
tem va ntagem e pode deixar a cirurgia mais complicada por causa
da piora da função cardíaca e pulmonar durante a espera. A maioria
dos autores recomenda qu e a capac idade vi tal forçada dos pulmões
seja de 50% ou mais do normal para reduzir as complicações pul-
monares a um nível acei tável. Ca mbridge e Drennan consideraram
a capacidade vital forçada de menos de 35% co mo um a co ntra in-
dicação relativa à cirurgia e co mo sinal de cardiom iopatia signifi -
ca ti va. A cirurgia ainda pode se r feita quando a capacidade vital
for menor que 50%, m as o risco de complicações pulmonares e
ca rdí acas aumenta.
A fusão espinhal posterior co m instrumentação segmentar é a
cirurgia de escolha. A fusão e a instrumentação devem se estender
à coluna torácica proximal para evitar cifose pós-operatória acima
da fu são. A artrodese da faceta articular deve ser realizada em todos
os níveis, usando-se enxerto autógeno ou alógeno, conforme neces-
sário. A maioria dos autores tem recomendado qu e a fusão se
estend a até a pelve com a exte nsão das hastes no ilíaco pela técn ica
de Galves ton. Por causa da osteopenia associada, a possibilidade de
cut out das hastes da pelve é signifi cativa.

OUTRAS VARIANTES DA DISTROFIA
MUSCULAR
• DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER
A distrofi a musc ular de Becker é um a doença recessiva ligada ao
sexo que tem início m ais tardio e ritm o mais lento de deterioração
muscular do que a distrofia muscular de Duchen ne. A prevalência
da distrofia muscular de Becker, baseada na análise da distrofin a, é
de 2,3 por 100.000. O gene afetad o na distrofi a muscular de Becker
é idêntico ao da distrofi a muscular de Duchenne (loca li zado no locus
Xp21 no crom ossomo X), mas os pacientes com distrofia muscular
de Becker mostram alguma evidência de uma distrofi na intracelular
funci onal. Embora presente, a distrofina, na distrofia muscular de
Becke r, apresenta alteração de tam anho ou qu antid ade menor ou
ambas. A gravidade da doença depende da quantid ade de distrofi na
funcional nos músc ul os. Agora, estudos genéticos e testes de distro-
fina permitem que o clínico defin a melhor as fo rmas graves da
distro fia muscular de Becker. Os níve is séricos de creatina quin ase
estão m ais elevados antes de a fraqueza muscular se r clinicamente
aparente, podendo estar 10 a 20 vezes acima dos n íveis norm ais.
O início dos sintomas geralmente oco rre após os 7 anos, e os pacien-
tes podem viver até po r volta de 40 anos ou mais. O comprometi-
mento cardíaco é frequ ente em pacientes com distrofia musc ular de
Becker, uma alta porcentagem de pacientes com essa doença apre-
senta anomalias eletroca rdiográficas e ca rdiom iopatia.
O tratamento ortopédico da distrofi a muscular de Becker
depende da gravidade da doença. Em pacientes co m grandes quan -
tidades de distrofin a fun cional, procedim entos ortopédicos frequen-
temente não são necessários durante a infância e, em pacientes com
formas m ais graves da doença, o tratamento considerado é o mesm o
que para a distrofia muscular de Duchenne. Contraturas do pé e
tração do músculo tibial posterior podem ser tratadas efi cazmente
com alongamento do tendão de Aquil es e transferências do tendão
tibial posteri or com bons resultados a longo prazo. Ra ramente, os
pacientes precisam da liberação de tecidos moles ao redor do
quadril. A escoliose não é tão comum em pacientes com distrofia
muscular de Becket-, e não há recomend ações definiti vas na litera-
tura, então o tratamento deve ser individualizado.
CAPÍTULO 35 DOENÇAS NEUROMUSCULARES GBll
morte súbita cardíaca, o que pode ser evitado por um rnarcapasso
cardíaco. A m aiori a dos pacientes é capaz de deambular até a quinta
ou a sexta déca da de vida.
O tratamento ortopédico da distrofi a musc ular de Emery-
Dreifuss envolve a liberação das co ntraturas do tendão calcâneo e
de out ros músc ul os ao redor do pé. Isso geralmente exige um alon -
ga mento do tend ão de Aquiles e capsulotomia posterior do torn o-
zelo. A transferê ncia anterior do tend ão tibial posterior tamb ém
pode ser necessári a. Co ntraturas em flexão do cotovelo normal-
mente não excedem 35 graus, mas contraturas de 90 graus têm sido
relatadas. A flexão co mpleta e a normalid ade da pronação e da
supinação são m antid as. Resultados bem-sucedidos da liberação de
contraturas de co tovelo não for am relatados. Co ntraturas em torno
do pescoço e costas devem ser tratadas de form a co nservadora com
exercícios de ampli tud e de movimento, apesar de a amplitude com-
pleta de movimento não ser esperada. A escoliose pode oco rrer
nessa fo rm a de distrofi a musc ular, m as tem uma incidência menor
de progressão.
• DISTROFIA DE CINTURAS
A distrofi a de cinturas é urna doença autossômica recessiva, embora
um padrão autossômico dominante de herança tenha sido relatado
em algumas famílias. As característi cas clínicas, às vezes, são indistin-
guíveis das da distrofia muscular de Becker, mas observa-se nos
exames laboratoriais que a distrofi na permanece. A doença geral-
mente ocorre entre a primeira e a qu arta década da vida. A fraqueza
muscular inicial co mpromete as cinturas pélvica ou escapular (Fig.
35- 14). A fraqueza na extremid ade infe rior geralmente compromete
glúteo máximo, il iopsoas e qu adríceps. A fraqueza da extremidade

• DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREIFUSS

A distrofi a muscular de Emery-Dreifuss é uma doença recess iva
ligada ao cromossomo X; o desenvolvimento completo da doença é
observado apenas em meninos, embora a doença de form a ma is
branda tenh a sido relatada em menin as. O locus do gene para a
forma m ais comum da distrofia musc ul ar de Eme ry- Dreifuss encon -
tra -se na região Xq28 do cromossom o X. Essa região codifica um a
proteína de membrana nuclea r cham ada emerina. A biópsia musc u-
lar de pacientes com distrofia musc ul ar de Emery-D reifuss mostra
níveis norm ais de distrofi na, mas ausê ncia de emerin a.
D urante os primeiros anos de vida, os pacientes têm fr aqueza
muscular, andar desaj eitado e tendência a andar na ponta do pé. A
síndrom e completa geralmente ocorre na adolescê ncia e se carac te-
riza por deformidades fixas em equin o dos tornozelos, contraturas
na flexão dos cotovelos, contratura na extensão do pescoço e tensão
da musculatura parave rtebral lombar. Um fator significativo no
diagnóstico e tratamento da distro fi a muscular de Emery- Dreifuss
é a presença de anormalidades cardíacas: a bradica rdi a e os defeitos
de condução atriventricular podem provocar o bloqueio completo
do coração. É importante reconhecer a distrofia musc ular de Eme ry- H!ijii;HE119 Padrão de fraqueza na distrofia de cinturas.
Dreifuss po r causa das alterações cardíacas, qu e inicialmente são (Red esen hada de Si egel IM: Clinica/ management of musc!e disease,
quase sempre assin tom áticas, mas acarretam uma alta incidência de London, 1977, W illiam Heinemann.)
llll!D PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
h(di!;fümJit Padrão de fraqueza na distrofia
facioesca pu loumera 1.
superior pode comprometer o trapézio, o serrátil anterior, os romboi-
des, o Iatíssimo do dorso e o peitoral maior. Alguma fraqueza também
pode se desenvolver nos motores primários dos dedos e punhos.
Há duas formas principais de distrofia de cinturas: o tipo mais
comum, na cintura pélvica, e um tipo escapuloumeral. A cirurgia
raramente é necessária em pacientes com distrofia de cinturas. A esta-
bilização da escápula às costelas pode ser necessária para escáp ula
alada e, em casos raros, podem ser necessárias transferências mus-
culares em torno do punho.
• DISTROFIA MUSCULAR
FACIOESCAPULOUMERAL
A distrofia muscular fac ioescapuloumeral é uma cond ição autos-
sômica dominante com fraqueza característica dos músculos
faciais e cintura escapular (Fig. 35-15). O gene afetado está locali-
zado no cromossomo 4q35. A doença pode ter início na primeira
infância, caso em que ela segue um curso rápido e progressivo,
confinando a maioria das cri anças a um a cadeira de rodas na idade
de 8 a 9 anos; alternativame nte, o início pode ocorrer em pacientes
com 15 a 35 anos de idade, caso em que a doença progride mais
lentam ente. A manifestação clínica mais marcante é a fraqueza
facial com incapacidade de assobiar, apertar os lábios, franzir a
testa ou inflar as bochechas. As maiores limitações funcionais são
a incapacidade de abduz ir e flexionar os braços nas articu lações
glenoumerais e a presença de escápula alada, ambas ca usadas por
fraqueza progressiva dos músculos que fixam a escápula à parede
torácica, enquan to os músculos que abdu zem a articulação glenou-
meral continuam fortes. À medida que a doença progride, a fra-
queza dos membros inferiores, especialmente nos músculos
li.bulares e tibiais anteriores, resulta em um pé caído que precisa
do uso de uma órtese tornozelo-pé. Às vezes, o músculo quadrí-
ceps é envolvido, exigindo expansão da órtese para uma órtese de
joelho-tornozelo-pé. A escoliose é rara, embora o aumento da
lordose lombar seja comum.
Em ge ral, a incapacidade de flexionar e abd uzir o ombro
funcionalmente é tratada com estabilização da escápula, com
artrodese escapulotorácica. A fusão escap ulotorácica com enxertos
de suporte ou com placas e parafusos propicia uma fusão satisfa-
tória da borda medial da escápula às costelas torácicas posteriores;
no entanto, está associada a complicações significativas, como
pneumotórax, derrame pleural, atelectasia e pseudoartrose. As téc-
nicas que utilizam fios de fixação foram descritas por Jakab Gle-
dhill, Twyman et ai. e Diab et ai. Copeland et ai. descreveram um a
técnica de fusão semelhante mas, em vez de fios, eles usaram
parafusos para estabilizar a escápula à quarta, quinta e sexta cos-
telas (Fig. 35-16).
As indicações para fusão escap ulotorác ica incluem abdução e
flexão limitada do ombro superior a 90 graus, escáp ula alada e des-
conforto no ombro; a força do deltoide deve ser de pelo menos grau
4 de 5 no momento da cirurgia. Em seus 11 procedimentos em oito
pacientes, a única complicação relatada por Diab et ai. foram fios
subcutâneos proeminentes que exigiram corte em dois pacientes.
Eles observaram que a fusão escapulotorácica pode aliviar a fadiga
e a dor no ombro, possibilitar abdução e flexão suaves da extremi-
dade superior e melhorar a aparência do pescoço e do ombro.
Embora a progressão da doença ao afetar o músculo deltoide possa
causar perda de abdução, outros benefícios do procedimento são
mantidos a longo prazo.
FUSÃO ESCAPULOTORÁCICA
---~---""'~
TÉCNICA
(DIAB ET AL.)
•Coloque o paciente em posição prona, com o quarto dian-
teiro coberto livremente. Abduza o membro superior de
modo que a escápula fique plana contra a parte posterior
do tórax, com a sua borda vertebra l externamente rodada
em um ângu lo de 25 graus em rel ação à linha média.
•Faça uma incisão linear ao longo de toda a borda verte-
bral da escápu la na posição reduzida .
•Corte o músculo trapézio em linha com a incisão cutânea.
•Libere o elevador da escápu la e os músculos romboide
maior e menor de seus loca is de inserção na borda verte-
bral da escápu la e disseque-os mediaimente. Esses múscu-
los geralmente são atróficos e acentuadamente f ibróticos
e gordurosos.
•Rebata os músculos supraespinhal, infraespinhal e redondo
maior 2 a 3 cm lateralmente de seus loca is de origem, na
borda vertebral da escápula.
•Exponha a superfíci e posterior da borda vertebral da
escápula subperiosta lmente (Fig. 35-17 A).
•Rebata um segmento de 4 a 5 cm da origem do subes-
capu lar lateralmente, a partir da parte anteromedial da
escápu la, também no plano subperiosta l. Excise parte do
subescapular, se necessário, para expor a superfície pro-
funda da borda vertebral da escápu la e possibilitar a sua
aposição contra as costelas adjacentes.
•No processo de limpar a borda vertebral da escápula
subperiostea lmente, libere a inserção do serrátil anterior

A B
H@ih!ijml!I Técn ica de Copeland da fusão escapulotorácica. A, Descorticação das costelas. B e C, Perfuração e inserção de parafusos
na coste la depois da aplicação de enxerto de osso esponjoso.
anteriormente de toda a extensão da borda medial da
escápula . Isso deve permitir que a escápula seja posicio-
nada sem tensão em uma posição mais medial e inferior
contra a parte posterior da parede torácica. É importante
não tentar obter a correção med ial inferior por esforços
vigorosos, pois isso pode esticar as estruturas neurovas-
culares adjacentes e causar paralisia do plexo braquial .
•Exponha subperiostealmente, desde o colo até o ângulo
posterior, cinco costelas no local de fusão, em geral da
segunda à sexta ou da terceira à sétima costela, tendo o
cuidado de proteger a pleura parietal e os feixes neuro-
vasculares subcostais.
•Colh a um enxerto esponjoso autógeno da crista ilíaca
posterior.
•Use um escarificador motorizado para decorticar parcia l-
mente ao sangramento ósseo da face anterior da escápu la
e na face posterior das costelas.
•Co loque a escápula contra a parte posterior da parede
torácica e marque os pontos de passagem do fio da
borda vertebra l da escápu la às costelas imediatamente
adjacentes . Posicione os fios com um acima da espinha
escapular, um no nível da espinha e outro abaixo, com
o mai s baixo na parte mais dista l da borda vertebra l
(F ig . 35- 17B).
•Dobre um fio calibre 16 duplicado em forma de C e
passe-o sob a costela subperiostealmente, de superior
para inferior; torça as duas extrem idades uma vez contra
a superfície posterior da costela para evitar impacto
contra a pleura.
•Faça furos ao longo da borda vertebral da escápula, 1,5
a 2 cm de sua margem, oposta às costelas selecionadas,
na fossa supraespinhal e infraespin hal, e através da base
da espinha da escápula (Fig . 35-17B)
•Aplique parafusos com arruelas ou de preferência uma placa
de compressão dinâmica ou uma placa semitubular acha-
tada na superfície posteromedial da escápula para reforçar
o osso escapular fino (Fig. 35-17C). Ocasionalmente, se uma
CAPÍTULO 35 DOENÇAS NEUROMUSCULARES Gm
e
única placa contornada for muito volumosa, duas placas
podem ser uti lizadas, com uma acima e outra abaixo da
espinha escapular.
•Passe uma extremidade de cada um dos f ios de anterior
para posterior através do furo adjacente na borda vertebra l
da escápu la e através do furo na placa sobrejacente ou
arruelas.
• Aperte o enxerto ósseo esponjoso entre as superfícies
escapular e costal, com as costelas adjacentes ligadas por
tiras esponjosas (Fig. 35-17C).
• Com a escápu la mantida em sua posição final, puxe a
outra ponta de cada um dos fios ao longo da parte pos-
terior da placa e aperte os fios, torcendo sequencialmente
no sentido horário.
•Coloque qualquer enxerto ósseo remanescente entre as
superfícies posteriores das costelas, mediaimente, e a
borda vertebral da escápula (Fig. 35- 170)
•Preencha o campo cirúrgico com solução cristaloide e
realize uma manobra de Va lsalva para detectar lágrimas
pleurais relativamente grandes.
• Corte e torça os fios a fim de que permaneçam achatados.
•Feche os músculos posteriores sobre a superfície posterior
da escápula para proporcionar um efeito de tenodese e
cobrir os implantes. Feche os acessos torácico e ilíaco
posterior de forma rotineira.
•Na sala de recupera ção, faça uma radiografia de tórax
para verificar se há um pneumotórax em desenvolvi -
mento; os sintomas clínicos podem ser mascarados por
sonolência pós-operatória ou medicações para dor.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O ombro e os membros
superiores são imobilizados em uma tipoia e enfaixados
durante 4 semanas. Em seguida, a tipoia é usada sozinha,
com exercícios ativos de amplitude de movimento diários
do cotovelo, antebraço, punho e mão, mas nenhuma
abdução ou flexão do úmero é permitida durante 4
semanas. A abdução e a flexão do ombro progridem para )
lllllD PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CR IAN ÇAS

h@l!;@Emfl Técnica de Diab et ai. para a fusão escapulotorácica (texto). A, As bordas vertebrais da escápula e das coste las são
vistas após os músculos circundantes, tecidos adiposo e fibroso e periósteo terem sido limpos. B, Cinco fios duplos de ca lib re 16 são
passados subperiostea lmente sob as costelas e torcidos sobre si mesmos para evitar impacto na pleura. Cinco buracos são perfurados
na face medial da escápula, adjacente ao ponto de fixação planejado para as costelas . C, Placa única é dobrada para estar de acordo
com forma de escápula, e uma extremidade de cada fio é passada pe lo furo correspondente ao furo da placa. O enxerto ósseo é colo-
cado entre a borda anterior da escápula e a superfície posterior da costela. D, Outra extremidade de cada fio é puxada para o lado
posterior da escápula e da placa e apertada para pressionar firmemente a escápula contra as costelas. (Redesenhada de Diab M, Darras
BT, Shapiro F: Scapulothoracic fusion fo r facioscapu lohumeral muscul ar dystrophy, J Bone Joint Surg 87A:2267, 2005 .) VEJA A TÉCNICA 35-6.

as ex tremidad es inferi ores tamb ém são afetad as . Os p ac ientes se

amplitude tota l ativa de movimento com desmame da
)
tipoia ao longo das próximas 4 a 8 semanas. Aos 3 a 4
meses após a cirurgi a, quan do o programa de reabil itação
tiver levado a abdução e flexã o clín ica livre de dor, a
atividade irrestrita é perm itida.
• DISTROFIA MUSCULAR
FACIOESCAPULOUMERAL INFANTIL
Uma form a d e início precoce da di stro fia musc ul ar fa cioesca pu -
loumeral foi de scrita, na qual a fr aque za progrid e rapidamente e
tornam cad eirantes na seg unda décad a de vida. A fraqu eza fa cial
é obse rvad a na infânci a, se nd o seguida p o r perda auditiva neu-
ro ssen so ri a l em m édia aos 5 anos de idade. Uma hip erlord ose
lombar progressiva se dese nvolve, sendo qu ase p ato gn omôni ca
p ara a di st ro fi a musc ul ar fac ioescapulo um eral infantil. A hip er-
lordose provoca co ntraturas fixas na fl exão d o quadril. O trata -
m ento con siste em acomod açã o da lo rdo se na cadeira de rod as.
A orteti zação espinha l não teve sucesso. A fu são espinhal po de
ser indicad a para ajud ar o equilíbrio na p osição sentada . A fusão
escapulotorác ica ge ralm ente não é in d icad a nesses p ac ientes por
causa d a fra qu eza ava nçad a ass oci ad a a essa fo rm a de di st ro fi a
musc ul ar fac ioescapuloume ral.

35-4 Classificação das Neuropatias Sensório-motoras Hereditárias
TIPO NOME(S)
Atrofia fibular, doença de Charcot-Marie-Tooth (forma hipertrófica),
síndrome de Roussy-Lévy (distasia arrefléxica)
li Doença de Charcot-Marie-Tooth (forma neuronal)
Ili Doença de Dejerine-Sottas
IV Doença de Refsum
V Neuropatia com paraplegia espástica
VI Atrofia óptica com atrofia muscular fibular
VII Retinite pigmentosa com fraqueza e atrofia muscular distal
DISTROFIAS CONGÊNITAS
As distrofias congênitas incluem condi ções relativam ente raras,
co mo a distrofia nemalínica, a mi opatia do núcleo central, a miopa-
tia mi otub ul ar, a desproporção congênita de fibras e a doença de
múltiplos e mininúcleos. As mio patias congênitas e as distrofias
musc ulares co ngên itas geralm ente são definidas pela aparência hi s-
tológica das amostras d e biópsia muscular, e não critérios clínicos
o u moleculares específicos. A microscopia eletrônica pode ser
necessária para diferenciar a lguns dos tipos. A fraqueza e as contra-
turas ao nascim ento podem causa r luxação do qu adril, p és tortos o u
outras d efo rmidades. A fraqueza respiratória e a dificuldade com a
alimentação e a deglutição são comun s. A aparência clínica é de
di smorfism o com cifoescoli ose, deformid ad es torácicas, rosto com -
prido e um palato alto. O tec ido muscular é grad ualm ente substi -
tuído por tecido fibroso, e as co ntraturas podem se tornar graves. O
tratamen to visa manter o paciente d eambulador e prevenir contra-
turas por meio de exercícios e ó rteses. As deformidades em equin o
e varo dos pés podem precisar d e li berações, se interferirem na
deambulação. A luxação congênita do quadril e o pé torto são tra-
tados convencion almente, m as a recidiva é frequente .
DISTROFIA MIOTÔNICA
A distrofia miotônica se caracte ri za pela in capacidade d e os mú scu-
los relaxaram após contração. Ela é progress iva e geralmente está
presente ao nascimento, embora possa se d ese nvo lver n a infâ nc ia.
Na maioria das vezes, a heran ça é autossôm ica dominante, mas pode
ser autossôm ica recessiva. O defeito genéti co está localizado no cro-
mosso m o 19. Além d a incapacid ade d e os músculos relaxarem , a
fraqueza muscul ar causa maior compro metimento funcional. O ut ros
defeitos incluem hiperosteose do crânio, ca lvície fronta l e temporal ,
atrofia go nad a l, disfas ia, disa rtria, a lterações eletrocardiográ fi cas e
retardo m e ntal. A aparên cia clínica carac terís ti ca é a boca em
fo rma d e te nda, diplegia fac ia l e exp ressão embotada. Ce rca de
m etade das crianças com di strofia miotôni ca tem pé torto, e a dis-
plasia do qu adril e a escoliose po dem es ta r presentes. A displasia do
quadril é tratada de forma co nvencio nal , m as, por causa da fro uxi-
dão capsul ar, ela pode não responder tão prontamente como em
outras crianças. Gessos seriad os podem corr ig ir a deformidade em
equinovaro no início, m as a reincidência é provável, e a lib eração
extensa gera lm ente é n ecessária; a a rtrod ese trípli ce pode ser
necessária na maturidade esquelética em v irtude da rein cidência,
apesa r d as lib erações exten sas. Em pacientes com pé torto acentu-
ad o, uma exten sa liberação pos terom edial pode ser insufici ente para
CAPÍTULO 35 DOEN ÇAS NEUROMUSCULARES GIDll
HERANÇA
Autossômica dominante
Variável
Autossômica recessiva
co rrig ir a deformid ad e, e um a talectomia pode ser necessá ria. Uma
ó rtese suropod álica, qu e frequentem ente é necessária para a fra-
queza na fl exão dorsal, pode m anter a correção no pós-operatório.
Em a lgun s pacientes ad o lescentes, a escoliose se d esenvolve e d eve
ser tratada com os m esmos princípios do tratamento d e escoliose
idiopáti ca. A alta incidência de anormalid ades cardíacas e a dimi -
nu ição d a fun ção pu lmonar aum enta m o risco de cirurgia e podem
até proibir a ciru rg ia nesses pacientes.
NEUROPATIAS SENSORIAIS E
MOTORAS HEREDITÁRIAS
As neuropatias senso ri a is e m otoras hereditárias constituem um
grand e grupo de doenças neuropáticas herdadas. O distúrbio mai s
co mum entre essas neuropatias é a d oe nça de Ch arcot-Marie-Tooth.
As neuropatias senso riais e motoras he reditárias foram classificada s
em se te tipos; os tipos I, II e III ocorrem m ais frequentem ente em
crianças e tipos IV, V, VI e VII ocorrem em adultos (Tabela 35-4).
DOENÇA DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
(ATROFIA MUSCULAR FIBULAR)
A doença d e C harcot-Ma ri e-Tooth é um distúrbio d egenerativo
hereditá rio dos sistem as nervosos central e periférico; ela provoca
atrofi a musc ular e perda da propriocepção. Ge ralmente, consiste em
um traço autossômi co dominante, m as pode ser recessiva ligada ao
X ou autossômica recess iva. A incidência das várias fo rmas d a
doença de C harcot-Ma ri e-Too th var ia d e 20 por 100.000 a um por
2.500. A atrofia m uscular tem progressão constante na m aioria d os
pacientes com a forma autossômica dominante; com m enos frequên-
cia, a d oe nça é completam ente latente ou se manifesta de forma
intermitente. As forma s recessivas têm início precoce (primeira ou
segunda década) e são mai s rapidamente progressivas. As queixas
ini ciais são fraqu eza gera l do pé e marcha instável. Problemas nos
pés inclu em dor sob as cabeças d os m etatarsos, d edos em garra,
fa d iga do pé e dificuld ad e d e usar sapatos normais. A perda dista l
da propriocepção e a ataxia espinhal são comuns. Deve-se suspeitar
da doença de Charcot-Marie-Tooth em pacientes com dedos em
garra, arcos plantares elevados, pernas fin as, falta de equilíbrio e
marcha instável. Os pacientes tamb ém podem ter di sfun ção da m ão
que se manifesta por di fic uldades com a escrita, por causa da fra-
queza, dor e sensibilidade alte rada, as quais podem torna r o uso de
dispositivos de assistência à marcha mais difícil. Além do exam e
fís ico e do históri co familiar, as ele tromiografia s, qu e mostram
llm!> PARTE X DOE NÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
aumento da amplitude da du ração da resposta e velocidade de con-
du ção nervosa lenta, normalmente confirm am o di agnóstico.
Os avanços da biologia m olecular melhoraram a capacidade
de co nfirmar o di agnósti co da doença de Charcot-Marie-Tooth e
di fere nciar as va riantes da doença. Uma mu tação do gene cone-
xin a-32 fo i desc rita como associada à for ma mais comum da doença
de Charcot-Marie-Tooth ligada ao X. O tip o IA da doença de Char-
co t-Marie-Too th , ou neuropati a hereditári a co m predisposição de
défi cit sensitivo da pressão, tem sido assoc iado a um a duplicação
ou deleção do ge ne da proteína mielínica periféri ca 22 (PM P22) .
Essa associação foi encontrada em 70% dos pacientes com o tip o IA
doe nça de Charcot-Mari e-Tooth. A análise de So uthern blot pode
agora ser realizada em laboratórios co merciais para confirmar a
presença ou a ausê ncia dessas anormalidades genéticas. O uso da
biologia molecu lar pode possibili tar que os cirurgiões ortopédicos
recomedem tratamentos mais específicos aos pacientes com as
va riantes da do ença de Charcot-Marie-Too th.
• DEFORMIDADE DO PÉ EM CAVOVARO
Defo rmidades do pé em cavovaro são as defo rmidades ortopédi cas
m ais comuns em todos os tipos da doe nça de Charcot- Marie-Tooth,
exceto o tip o II, em qu e as deformidades do pé em planovalgo são
mais comuns. A doe nça de Charcot-Marie-Tooth é a causa neuro-
musc ul ar m ais comum da defo rmid ade do pé em cavovaro em
cri anças, mas outras ca usas devem se r consideradas ao se avaliar
urn a cri ança co m um a deformid ade em cavova ro do pé (Quadro
35- 1). Trata-se de um a defo rmidade co mplexa do antepé e retropé.
A cirurgia frequentemente é necessá ria para es tabili zar o pé. Embora
não haja dúvida de qu e a deformid ade em cavovaro seja causada
po r desequilíbrio muscular, as teorias qu e explicam quais músc u-
los estão comprometidos e como os desequilíbrios produze m a
defo rmidade rígida em cavovaro não justifi cam co mpletamente a
deformidade clínica. Suge re-se que a deformid ade em cavovaro neu-
ropáti ca da doe nça de Charcot-Mari e-Too th seja causada por uma
com binação de fra queza intrínseca e extrí nseca, que começa com
fra qu eza intrínseca dos múscul os do pé e o múscu lo tibial anterior,
co m a fo rça normal dos músculos tibial posterior e fibul ar longo.
O tríceps sural também está fraco e pode estar contraturado. O antepé
é puxado em equino em relação ao retropé, sendo que o primeiro raio
se torn a flexionado plantar (Fig. 35-18). Os extensores longos dos
dedos tentam ajudar o fraco tendão tibial anterior na dorsiflexão, mas
co ntribuem para a flexão plantar do metatarso, e o antepé é pronado
em uma posição em va lgo com adução leve dos metatarsos. Inicial-
me nte, o pé é flexível e plantígrado com suste ntação de peso, mas
confo rm e o antepé se torna mais rig idamente pronado, o retropé
assume uma posição em varo. O sup orte de peso se torna um meca-
nismo de "tripé'; com o peso suportado pelo calcanh ar e a cabeça do
prim eiro e do quinto metatarso.
1 AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA
A ava liação clínica da defo rmidade em cavovaro inclui a determi -
nação da rigidez do va ro no retropé, ge ralmente co m o teste com
blocos de Coleman (Fig. 35- 19) e a ava liação da fo rça musc ul ar
individual e do equilíbri o geral. Um exa me cuidadoso dos sistemas
nervosos central e periférico é necessário, incluindo estudos de velo-
cidade de condução nervosa e eletromi og rafi a.
As radiografias padrão anteroposteriores, laterais e oblíquas são
os métodos mais úteis para a avaliação do pé da criança; no entanto,
a fim de determin ar quaisquer relações significativas entre os ossos, é
essencial que as incidências anteroposteriores e laterais sejam fe itas
com apoio ou na posição simulada de apoio. As incidências antero-
posteriores documentam o grau de adução do antepé. O grau de cavo
•
Possíveis Causas da Deformidade
35 - 1 em Cavovaro do Pé
Cérebro
• Parali sia cerebral
• At axia de Friedreich
• Acidente vascular cerebral
•Tumor
• Degen era çã o espin ocerebelar
Medula Espinhal
•Tumor
• Disrafismo espinh al
• Polio mielite
• At rofia muscu lar espi nhal
Sistema Nervoso Periférico
• Neuropatia sensório-motora hereditári a (p. ex., doença de
Charcot-Marie-Tooth)
• Lesão traumática do nervo periféri co (nervo ciático)
Músculo e Tendão
• Sín drom e de comparti mento na pe rn a
• Defo rm ida de residual do pé torto
• Laceração do t endão fi bul ar longo
• Distrof ia muscular de Duchenn e
Osso
• Coalizão tarsa l
• Consolidação viciosa de fratura do t álus ou do calcâneo
Idiopática
Adaptado de Lee MC, Sucato DJ: Pediatric issues with cavovarus foot deformity,
Foot Ank/e Clin North Am 13:199, 2008.
pode ser estimado com a vista lateral, determinando o ângulo de
Meary, o ângulo entre o eixo longitudinal do primeiro metatarso e o
eixo longitudinal do tálus; o ângulo norm al é de O grau. As radiogra-
fias utili zando o teste com blocos de Coleman mostram a correção da
defo rmidade em varo, se o retropé for fl exível.
1 TRATAMENTO ORTOPÉDICO
O tratamento é de terminado pela idade do paciente, a causa e a
gravidade da deformidade. O tratam ento medicamentoso com ácido
ascórbico em altas doses se mostrou ineficaz na alteração do histó-
rico natural dessa co ndição. O tratamento não cirúrgico do pé em
cavovaro, incluindo o uso de gessos seri ados e toxina botulínica, em
geral, não aprese ntou sucesso. Os procedim entos cirúrgicos são de
três tip os: tecidos m oles (liberação da fáscia plantar, liberação ou
transferência do tendão), os teotomi a (metatarso, mediop é, calcâ-
neo) e estabilização da articul ação (a rtro dese tríplice).
A experi ência no tratamento de defo rmidades dos pés na
doença de Charcot-Marie-Tooth mos tro u que o tratamento precoce,
ag ressivo, quando o retropé estiver fl exível, e a liberação precoce
dos tecidos moles podem atrasa r a necessidade de procedim entos
reco nstrutivos mais extensos. Mes mo em pacientes jovens co m
uma defo rm idade no retropé fi..xa , a li beração limitada de tecidos
moles combin ad a com um a osteotomi a no primeiro meta tarso ou
mediopé, ou no calcâneo, ou amb os, pode proporcionar um res ul -
tado fun cional satisfató ri o, sem sacrifi ca r o m ovimento arti cul ar
do re tropé e do médio- pé, que é perdid o após a artrodese trípli ce.
 CAPÍTULO 35 DOEN ÇAS NEUROMUSCULARES

O@ii;MmEt A e B, Radiografias esquerda e direita em perfil de uma criança com apoio com doen ça de Charcot-Marie-Tooth
demonstrando arcos e levados, dedos em garras e primeiro metatarso plantar flexionado. Observe a assimetria entre os dois lados. (De
Beals TC , Ni ckish F: Charcot-Marie-Tooth disease and the cavovarus foot, Foot Ankle Clin North Am 13:259, 2008.)

A B 2cm e
Ofdl!J41!1D Teste com blocos de Coleman. A, Calcanhar e borda lateral do pé são colocados sobre b loco de madeira, perm itindo
que a cabeça do primeiro metatarso ca ia em fl exão plantar. B, Se o retropé em varo estiver secundário ao efeito tr ipé do primeiro raio
flexionado p lantar, o retropé irá corrigir para o alinhamento neutro ou va lgo. C, Se retropé em varo estiver rígido, e le não irá corrigir.

Por causa das alterações degenerativas precoces no tornozelo, an tepé
e mediop é, a artrodese tríplice deve se rvir como um procedimento
de salva mento para pacientes nos quais outros procedimentos não
tive ram sucesso ou em paci entes co m defo rmid ades fixas não tra-
tada s (Fig. 35-20).
Cri anças com menos de 8 anos com retropé fl exível geralmente
respondem às liberações plantares e tran sferências de tendão apro-
pri adas. Em crianças com menos de 12 anos, co m deformidades
rígidas n o retropé, a liberação plantar medial radical, a osteotomia
do primeiro metatarso ou mediopé e uma osteo tomia do calcâ neo
ge ralmente co rrigem a defo rmid ade. Em um retropé fixo com um
calcân eo proeminente, um a osteo tom ia em cunh a de fechamento
lateral de Dwyer pode se r prefe rida pa ra encurtar o calcan har
(Cap ítulo 33) . Se o calcanhar não fo r proeminente, a osteotomia
de deslizam ento do calcâneo (Capí tulo 33) dá resultados sati sfató-
rios. Mubarak recomendou um a abordage m por etapas usa nd o
osteotomias poupadoras das artic ulações para os pés rígidos. Essas
osteotomias incluem (1) osteo tomia em cunha de fechamento dorsal
do primeiro metatarso, (2) osteo tomi a em cunha de ab ertura plantar
do cun eiform e medial, (3) osteo tomia em cunha de fechamento do
cuboide e (4) os procedimentos acessór ios, conforme necessário,
incluindo osteotomia do segundo/terceiro metatarso, osteo tomia de
desli za men to do calcâneo e transferência do fibular longo para
curto. O método de llizarov também tem sido utilizado em pequenas
séri es para corrigir defo rmid ades rígidas. Em bora a sati sfação do
paciente tenha melhorad o, não houve melhora significativa da dor,
fun ção ou amplitude de movimento após a cirurgia. Estudos apro-
fundados são necessários sobre o uso de fixa dor externo na co rreção
dessas deformidades. A excisão completa do navicular e a osteoto-
mi a de fec hamento em cunh a no cuboide tamb ém podem ser utili-
zadas como um proced imento de salvamento em deformidades
rígidas graves, nas quais a fu são não é apropriada.
1111!!) PARTE X DOE NÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
H@ihhiELIZ!) Deformidade em cavovaro na doen ça de Charcot-Marie-Tooth . A e B, Radiografias pré-operatórias. C e D, Após artro-
dese tríplice, alongamento do tendão de Aqui les e transferência de tendão tibia l posterior. (Cortesia de Jay Cummings, MD.)
Aproximadam ente 15% dos pacientes co m doe nça de Charco t-
Marie-Tooth precisam de artrodese tríplice (Capítul o 82) . A art ro-
dese de Hoke, ou um a modi ficação dela, é mais frequentemente
recomend ada. Ressecções adequ adas em cunh a co rri gem o ret rop é
em va ro e o compon ente do medi opé d a defo rmid ade em cavo;
a libertação do s tecidos m oles e o equil íbrio musc ul ar são neces-
sá ri os para a deformid ade d o antepé. Nas defo rmid ades mais
graves, a trípli ce artrod ese de Lambrinudi pode pro duzir um pé
pla ntíg rado indolor. A res tauração da es tabilid ade do retropé
co m artro dese tríplice e a transferência anterior do tend ão tibial
pos terior têm sido recomendadas para elimin ar a necessidade de
um a órtese para pé caíd o no pós-operató rio, co m 88% de relatos
de res ultados bons ou excelentes. O alonga mento do tend ão de
Aquil es co m artrod ese tríplice é recomend ado após a correção
d o antepé (Fig. 35 -20). Mes m o co m a co rreção cirúrgica e a
melh ora nos parâ metros radiográfi cos, o exame cui dadoso dos
pés no pós-operatório é esse ncial, pois as pressões po dobaromé-
tri cas p odem continu ar anormais no pé q ue apa rece co rri gido
radio grafi cam ente.
A deformid ade fl exíve l do ded o em ga rra ge ralmente se rá
co rrigida, sem cirurgia adicional, quando a deformid ade do m ediop é
fo r co rrigida. Para garras em um a cri ança sem fraqu eza grave do
múscul o tibi al anterior, os ex tenso res do dedo do pé podem se r
tra nsfe rid os para o col o dos metatarsos com teno dese da arti cu-
lação inter fa lângica do háliu x (procedim ento de )ones) . Para
adolesce ntes ou crianças com fr aqu eza grave d o músc ul o tibi al
anteri ores, todos os tend ões extenso res longos d os dedos podem
se r transfe rid os para o cun eifo rm e interm édi o co m fu são d a
arti culação interfalângica (proced imento de Hibbs) . Para defor-
mi da des g raves, o tend ão tibi al pos terior pode se r transferid o
anteri o rm ente ao cun eifo rm e interm édi o em vez dos ex tenso res
lo ngos do dedo do pé (Técn ica 35- 9).
Os procedimentos cirúrgicos geralmente ocorrem em etapas.
O procedim ento inicial consiste em um a li bertação radi cal plantar
ou plantar medi al, com um a os teotomia em cunha de fechamento
dorsal da base do primeiro metatarso, se necessári o. O alongamento
do tend ão de Aquiles não deve ser realizado como parte do processo
inicial, porque a força usada para dorsi flexão do antepé iria dorsi-
flex ionar o calcâneo em um a posição inaceitável. Se o retropé estiver
flex ível e um a liberação pos teri or fo r des necessária, a transferência
do tend ão tibial posterior pode ser feita como parte do procedi-
mento inicial usado na fra qu eza tibi al anterior grave.

A B
H!ijil;MnlJI Lib era ção plantar medial rad ica l e osteotomia
em cunha de fechamento dorsa l para deformidade em cavovaro.
A, Incisão. B, Li beração da massa miotendínea . VEJA A TÉCNICA 35-7.
LIBERAÇÃO RADICAL PLANTAR-
MEDIA[ E OSTEOTOMIA EM CUNHA
DE FECHAMENTO DORSAL
-------'~
TÉCNICA
(COLEMAN)
• Faça uma incisão curvada sobre o aspecto medial do pé,
estendendo-a anteriormente do ca lcâneo à base do pri-
meiro metatarso (Fig. 35-21A).
• Identifique a origem do abdutor do há lu x e separe-o
de suas conexões ósseas e do tecido mo le, proximal
e dista lmente, mas de ixe -o ligado à sua origem e
inserção.
•I dentifiqu e o feixe neurovascu lar posterior conform e ele
se divide em ram os medial e latera l e entra na muscula-
tura intrínseca do pé .
•Identifique a origem tendinosa do abdutor em sua ligação
no calcâneo entre os ramos plantares media l e lateral do
nervo e artéria e corte-o para libertar a origem do abdutor
do hálux.
• Identifique o flexor longo dos dedos conforme ele corre
ao longo do aspecto plantar do pé e seccione o retinácu lo
dos tendões.
• Corte as origens da aponeurose plantar, do abd utor do
há lux e dos flexores curtos de suas inserções no calcâneo
(Fig . 35-2 1B) e disseque com cu idado toda essa massa
muscu lotendinosa, dista l e extraperiosta lmente, até a arti-
cu lação calcaneocubóidea .
• Se o primeiro metatarso permanecer em flexão plantar
após essa liberação, faça uma osteotom ia em cunha de
fechamento dorsal imediatamente dista l à f ise, remo-
vendo osso suficiente para corrigi r o ângu lo lateral tá lus/
primeiro metatarso a O graus.
•Fixe a osteotomia com um pino de Steinmann liso ou fio
de Kirschner.
CAPÍTULO 35 DOENÇAS NEUROMUSCULAR ES Gim
A B
H[ijil@nl!I Transfe rência do tendão extensor longo do hálux
para deformidade do dedo em garra (procedimento de Jones).
A, Incisões. B, Proced imento concluído. VEJA A TÉCNICA 35-8.
•Feche o acesso de forma rotineira e aplique um gesso
curto com o pé na posição corri gida.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Se houver tensão exces-
siva na ferida, o pé pode ser engessado em ligeira flexão
plantar. Um novo gesso deve ser apl icado em 2 semanas
com o pé em uma posição totalmente corrigida . Os pinos
e os gessos são removidos em 6 a 8 semanas.
TRANSFERÊNCIA DO TENDÃO
EXTENSOR LONGO DO HÁLUX PARA
DEFORMIDADE DO DEDO EM GARRA
-----~
TÉCNICA
(JONES)
•Exponha a articulação interfalângica do hálux através de
uma incisão em forma de L (Fig. 35-22 ).
• Retraia o retalho de pele e o tecido subcutâneo, med ial
e proximalmente, e exponha o tendão do extensor longo
do hálux.
• Corte o tendão transversa lmente 1 cm proximal à articu-
lação e expo nha a articulação.
• Excise a carti lagem, aproxime as superfícies articu lares e
insira um f io de Kirschner intramedu lar de 2 mm ou para-
fuso para fixação. Corte o fio do lado de fora, rente à pele.
•Exponha o colo do primeiro metatarso através de uma
incisão dorsomedial de 2,5 cm, estendendo-a distalmente
até a dobra extensora proxima l da pele.
• Disseque livremente o tendão extensor longo do hálux,
mas proteja o tend ão extensor curto. De forma li mpa e
cuidadosa, excise a bainha do tendão extensor longo pelo
caminho at é a incisão proximal. )
lll!a) PARTE X DOEN ÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
•Começando sobre o aspecto inferomedial, no colo do pri-
)
meiro metatarso, faça um furo transversal ao eixo longitu-
dinal do osso para emergir no aspecto dorsolateral do colo.
•Passe o tendão através do buraco e sutu re-o nele mesmo
com suturas interrompidas.
•O mesmo procedimento pode ser realizado nos dedos em
garra adjacentes.
•Feche os acessos e aplique um gesso curto com o torno-
zelo em posição neutra.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO É permitido andar com
muletas em 2 a 3 dias. Em 3 semanas, o gesso e as suturas
da pele são removidos, e aplica-se um gesso curto para
anda r. Em 6 semanas, o gesso para andar e o f io de Kirs-
chner são removidos e exercícios ativos são iniciados.
TRANSFERÊNCIA DO TENDÃO
EXTENSOR PARA O CUNEIFORME
MÉDIO
~ primeiro metatarso e reserve-a (Fig. 35-24A).
TÉCNICA
'----~~~~~~----'~
(HIBBS)
•Faça uma incisão curvada de 7 ,5 a 1O cm de compri-
mento no dorso do pé latera l à li nha média e exponha
os tendões exte nsores comuns (Fi g. 35-23).
•Solte os tendões o ma is distal mente possível, passe suas
extremidades proximais através de um túnel no t erceiro
cuneiforme e fixe-as com uma sutura não absorvíve l.
• Como alternativa, use um botão plantar e prenda com
uma sutura de Bunnell para fora.
•Feche o acesso e apli que um gesso de bota na perna com
o pé na posição corrigida.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso e o botão plantar
são removidos em 6 semanas.
l@[riii;HEmJ Transferência de tend ões extensores para o
cu neiforme méd io para deformidade de dedo em garra (procedi-
mento de Hibbs). A, Incisões. B, Procedimento concluído co mbi-
nado com o pro cedimento de Jones. VEJA A TÉCNICA 35-9.
OSTEOTOMIAS DO PÉ POR ETAPAS
POUPADORAS DE ARTICULAÇÃO
~
TÉCNICA
'----~~~~~~----'~
(MUBARAK E VAN VALIN)
OSTEOTOMIAS DO PRIMEIRO RAIO
(OSTEOTOMIA EM CUNHA DE ABERTURA DO
CUNEIFORME MEDIAL, OSTEOTOMIA EM CUNHA
DE FECHAMENTO DO PRIMEIRO METATARSO)
• A atenção inicial é dirigida ao primeiro raio. Faça uma
incisão media l sobre o pé ao nível do primeiro metatarso
e prim eiro cuneiforme.
• Li bere parcialmente a inserção do tendão tibial anterior
no cuneiforme .
•Coloque duas agu lhas para identificar a porção média do
cuneiforme e uma posição de pe lo menos 1 cm distal à
fise do primeiro metatarso. Tome cuidado para não lesar
a fise do primeiro metatarso, que é proximal.
•Remova uma cunha dorsal 20 a 30 graus a partir do
•Realize uma osteotom ia de abertura em cun ha do cunei-
forme medial (se necessário) (Fig. 35-24B) e coloque a
cunha óssea da osteotom ia do primeiro metatarso nela e
prenda-a com um ou dois fios de Ki rschner.
OSTEOTOMIA EM CUNHA DE FECHAMENTO DO
CUBOIDE
• Faça uma incisão lateral sobre o cuboide e identifique as
articu lações calcaneocubóidea e cuboide-qu into meta-
tarso flu oroscop iamente. Remova uma cunha dorsa l de 5
a 1O mm do cuboide e reserve a cunha (Fig. 35-24C). Fi xe
a osteotom ia com um único fio de Kirschner.
OSTEOTOMIAS DO METATARSO
• Se a segunda e a terceira cabeça dos metatarsos estiverem
agora proeminentes, osteotom ias dorsais de fechamento
em cunha podem ser feitas. Introduza uma única incisão
entre o segundo e terceiro metatarso e remova e conserve
as cunhas dorsais. Cada uma dessas osteotom ias pode ser
fixada com um ún ico f io de Kirschner intramedula r.
PROCEDIMENTOS ACESSÓRIOS
• A osteotomia do ca lcâneo, geralmente um deslocamento
lateral e fechamento em cunha, é feita se houver uma
deformidade fi xa do retropé (Fi g. 35-25)
• As fasciotomias plantares geralmente são feitas através
de uma pequena incisão, se a fásc ia plantar estiver tensa
após as osteotomias tiverem sido fina lizadas.
• A transferência f ibular do longo para o curto pode ser
feita após a osteotomia em cunha de fechamento do
cuboide. Identifique o fibular longo na superfície plantar
do cuboide e li bere-o. Fixe a extrem idade proximal ao
fibular curto utilizando sutura não absorvível.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente fica sem sus-
tentação de peso em um gesso curto, que é bivalvado para
perm itir o inchaço. Os pinos são retirados sob sedação leve
cerca de 4 semanas após a cirurgia, e um gesso de cami-
nhada é aplicado. Os pacientes podem suportar tota l-
mente o peso 8 semanas após a cirurgia.

e ciente dessa assoc iação. Se a displasia do quadril estiver prese nte,
H@ii;t!ilmt Osteotomias poupadoras das articulações em
fases para deformidades de pé cavo (ver texto). A, Osteotomia
em cunha de fechamento do primeiro metatarso; pedaço remo-
vido será utilizado no cuneiforme. B, Osteotomia em cunha de
abertura do cuneiforme medial. C, Osteotomia em cunha de
fechamento do cuboide, com ou sem osteotomias do segundo e
terceiro metatarsos. (Redesen hada de Mubarak SJ, Van Va li n SE : Oste-
otomies of the foot for cavus deformities in chi ldren, J Pediatr Orthop
29 294, 2009.) VEJA A TÉCNICA 35-10.
Em pacientes com doença de Charcot-Marie-Tooth avançada, a
artrodese tríplice pode ser necessária para estabelecer um pé plantí-
grado; no entanto, a artrodese tríplice não deve ser feita rotineira-
mente em pacientes mais jovens com doença menos grave, pois pode
resultar em alterações degenerativas do tornozelo. Em pacientes que
não foram submetidos a procedimentos mais simples durante o início
da adolescência, mas têm grandes deform idades do retropé, mediopé
e antepé, a artrodese tríplice pode ser a única opção de tratamento.
Na deformidade grave, um procedimento mais extenso, como uma
artrodese tríplice de Lambrinudi, pode ser realizado. Técnicas para a
artrodese tríplice são descritas no Capítulo 34.
• DISPLASIA DO QUADRIL
A displasia do quadril, qu e geralmente se torna evidente na
segunda e na terceira década de vida, tem sido relatada em 6% a
8% dos pacientes com do ença de Charcot-Marie-Tooth . A displa-
sia tem maior probabilidade de ocorrer na neurop atia hereditária
CAPÍTULO 35 DOENÇAS NEUROMUSCULARES GIJlll
B e
H@il;t!iGfa Osteotomias poupadoras das articulações em
fases para deformidades de pé cavo (ver texto). A, Osteotomia
do calcâneo por abordagem lateral . B, Osteotomia em cunha
de fechamento e deslizamento lateral. C, Fechamento e desli-
zamento da osteotomia em cunha. (Redesenhada de Mubarak SJ,
Van Va lin SE: Osteotom ies of the foot for cavus deformities in ch ildren,
J Pediatr Orthop 29 294, 2009.) VEJA A TÉCNICA 35-10.
motora e se nsitiva tipo I do qu e no tipo II. O médico deve rá estar
ela deve se r corrigid a.
• DEFORMIDADES DA COLUNA
As defo rmid ades da colu na es tão presentes em cerca de 25% de
todos os pacie ntes com doe nça de Charcot- Marie-Tooth. Aproxi-
madamente 75% desses pacientes poss uem neuropatia hereditária
motora e se nsitiva tipo I com duplicação do PMP22 (gene da
proteína mielínica per iférica no cromossom o 17) . A escoliose é
in comum em associação co m a do ença de Charcot- Marie-Tooth,
ocorrendo em 10% a 30% do s pacientes jovens, e a curva geral-
mente é leve a mod erada e, muitas vezes, não necessita de qualquer
tratamento. Em pacientes co m a doença de Charcot-Marie-Tooth,
o tratamento não cirúrgico com uma órtese geralmente é bem
tolerado e co ntrola com sucesso a curva em muitos pacientes.
Geralmente, as deformidades da coluna ver tebral em crianças com
doen ça de Charcot- Ma rie-Too th podem ser tratadas pelas mesm as
técnicas utili zadas para a escoliose idiopática. Em virtude da des -
mielini zação dos nervos periféricos e da degeneração dos gânglios
da raiz dorsa l e da coluna dorsal da medula espinhal, potenciais
evocados somatossensoriais podem estar ausentes.
VARIANTES DA DOENÇA DE
CHARCOT-MARIE-TOOTH
A análise genética dos pacientes com a forma autossômica domi-
nante da doença de Charco t-Marie-Tooth mostra a dupli cação do
cromossomo 17. Um gene de proteína da mielina periférica humana
está contido dentro da duplicação, e um a anomalia nesse gene
~ PARTE X DOE NÇAS DO SISTE MA NERVOSO EM CRIANÇAS
codi fica uma proteína de mielina, que é a base eti ológica da doença
de Charcot- Marie-Tooth.
A síndrome de Roussy-Lévy (distas ia arrefléxica hered itária) é
uma doença autossômica dominante com as características clínicas
da doe nça de Charcot-Marie-Tooth clássica e um trem or estático
nas mãos. A do ença geralmente começa na infância e é beni gna até
a adolescência. É caracterizada por alterações graves na condução
nervosa e na disfun ção sensorial.
A síndrome de Dejerine-Sottas (neurite hipertrófica intersticial
fa miliar) geralmente é urna doença autossôrni ca recessiva, mas pode
mostrar uma herança autossôrnica dominante com penetrãncia variá-
vel. A doença geralmente começa na infância, mas pode não aparecer
até a adolescência. Junto com a clássica deformidade dos pés em cavo,
a perd a marcante da sensibilidade ocorre em todas as quatro extremi-
dades, e os pacientes podem ter pé torto ou cifoescoliose.
A doença de Refsurn é urn a doença autossôrni ca recessiva com
início na infância ou na puberdade, em que o nível de proteína do
líquido cefalorraquidiano é maior. O gene responsável pela do ença
de Refs urn está no cromosso mo 10. A condi ção é causada por um
defeito na hidroxilase fit anoil-CoA, enzima responsável pela degra-
dação do ácido titâni co. É acomp anhada por retinite pigrnentosa
e é ca rac teri zada por um a neuro patia hipertró fi ca com ataxia e
arreflexia. A perda sensitiva e motora distal oco rre nas m ãos e nos
pés. O curso é imprevisível, com reativações e remissões repetidas,
mas o prognóstico é ruim.
O tipo neuronal da doe nça de Charcot-Marie-Tooth é urna
doe nça autossômica domin ante com início geralmente tardio (meia-
-idade ou mais). Os pequenos músc ulos das mãos não ficam tão
fracos corn o em outras form as da doença, mas os músculos do
torn ozelo e os músculos plantares dos pés torn am-se muito mais
fracos e mais atróficos.
ATAXIA DE FRIEDREICH
A ataxia de Friedreich é urn a doença autossôrnica recessiva caracte-
ri zada pela degeneração espinocerebelar. A prevalência da ataxia de
Friedreich é de aproxi madamente um em 50.000. O gene anormal
está localizado no crom ossomo 9, m as a fo rm a definitiva da ataxia
de Fri ed reich é causad a p or urn a repeti ção de trinucl eó tidos de
GAA, qu e provoc a a perd a de expressão d a pro teí na frat axina.
O que, por sua vez, provo ca urna neuroniopatia do gânglio da raiz
dorsal, que conduz à degeneração das fibras dos nervos periféricos
e das colunas dorsais da medula. Urna m archa atáxica geralmente é
o sintom a de apresentação, com início habitualmente entre 7 e 15
anos de idade. A tríade clínica ataxia, arreflexia e refl exo de Babinski
positivo sugere o diagnóstico. Um d iagnóstico defin itivo pode ser
fe ito com o teste de DNA. A doença é progressiva, e quase todos os
pacientes tornam-se cadeirantes na primeira ou na segunda década
de vida. Os pacientes ge ralmente apresentam disartri a progressiva
ou fra qu eza, diminui ção da se nsibilidade vib ra tóri a nos membros
in fe ri ores, cardiorniopatia, pés cavas e escoliose. O reflexo do joelho
e o do tornozelo são perdidos muito cedo. Os pac ientes geralmente
morrem na quarta ou na quinta décad a de vida, co rn o resultado do
agravamento da cardiorniopati a, pneumoni a e asp iração.
A pri ncipal preocupação do ortopedista é a co rreção das defor-
midades do pé e da coluna vertebral. Em pacientes com ataxia de
Fri ed reich, o reflexo plantar, às vezes, é tão intenso que, quando o
paciente tenta se apoiar, os pés e os dedos imediatamente flexionam
plantar e o tendão tibial poste rior puxa o antepé em equ inovaro. Se
a anes tesia geral for contraindicada por causa do co mp ro metimento
do mi ocá rdio ou outras condi ções médi cas, tenotorni as do tendão
de Aqu iles, do tendão tibial poste ri or no tornozelo e dos flexores
dos ar telhos na face plantar das articulações rnetatarsofalângicas
pode m ser feitas com o paciente sob anestesia local. A ci rurgia deve
ser adi ada nos pacientes que são capazes de caminhar e que têm
deformidades que são flexíve is ou podem se r controladas por
órteses; no entanto, as deform idades em cavovaro tendem a se
ag rava r e se a se tornarem rígidas. Em pacientes com defo rmidade
rígida em cavovaro, a artro dese trípli ce primár ia proporciona urn a
sólida base de apoio com um pé plantígrado fixo. Corn o a maiori a
dos pacientes se torna cadeirante, raramente, o dese nvo lvimento
posterior de alterações dege nerati vas no tornozelo e no rnediopé é
clinicamente significativo. A tenotorn ia, o alongam ento ou a trans-
fe rência do tibial posterior devem ser combinados com a artro dese
tríplice. A ortetização rotineiramente é necessária após a ciru rgia.
Em um estudo com 56 pacientes com a ataxia de Friedreich e
escoliose, os padrões de curvas fo ram semelhantes aos da escoliose
idiopática, muitas curvas não fo ram progressivas, não houve um a
relação entre a fraque za muscular e a curvatura, e o início da esco-
liose antes da puberdade fo i o maior fator de progressão. No
entanto, ao contrário d a escoliose idiopática, a cifose fr equente-
mente fo i observada em pacientes com ataxi a de Friedreich. Os
autores reco mendaram qu e as curvas com menos de 40 graus
deve m ser observadas, e as curvas com m ais de 60 graus devem ser
tratadas cirurgicamente; o tratamento das curvas entre 40 e 60 graus
é baseado principalmente na idade do paciente no início da doença,
a idade em que a escoliose foi reconhecida pela primeira vez e evi-
dência de progressão da cur va. A es tabilização da coluna deve se r
feita quando a curva for maior que 40 a 50 graus e o paciente já não
fo r mais dearnbulador. Urna artrodese posterior de estágio único com
instrumentação segmentar é o tratamento de escolha (Capítul o 41 ).
A fu são deve se estend er desde a coluna torácica superi or até a
coluna lombar inferior.
ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL
A atrofia muscular espinhal é urna doença degenerativa hereditária
das células do corno anterior da medula espinhal que ocorre em um
em cada 20 mil nascimentos. Geralmente, ela é transmitida por um
gene autossôrnico recessivo, mas outros padrões hereditários têm sido
descritos. Hoffrnann (1893) e Werdnig (1 894) descreveram pela pri-
meira vez urna condição in fan til de fraqueza generalizada que resul-
tava na morte precoce por insuficiência respiratória e, em 1956,
Kugelberg e Welander desc reveram urna condição similar de in ício
juvenil que era menos progressiva. A atrofia muscular espinhal foi
classificada em três tipos. No tipo infantil agudo (tipo I), a fraq ueza
generalizada grave se manifesta em pacientes com menos de 6 meses
de idade e a insuficiência respi ratóri a terminal ocorre cedo. Um tipo
crônico infantil (tipo II) se inicia durante o meio do primeiro an o e,
após a progressão inicial da fra queza, pode permanecer es tática por
longos períodos. O tipo juve nil (tipo III ) se desenvolve mais tarde,
co m o aparecimento gradual de fra queza e um curso lentamente pro-
gressivo. Em pacientes com atrofia muscular espinhal, a creatina
quin ase ou o valor aldolase no sangue são norm ais ou ligeiram ente
elevados. A eletrorniografia revela denervação muscular. As velocida-
des de condu ção nervosa são normais. Os estudos genéticos demons-
traram que o gene defeituoso está localizado no cromossomo 5. Em
98% dos pacientes com atrofia muscular espinhal, as deleções tanto
do éxon 7 quanto do éxon 8 foram identificadas no gene da sobrevi-
vência dos neurônios motores (SMN) . Um segundo gene modificador
da doença, SMN2, também desemp enha um papel na gravidade da
doe nça. Os avanços na biologia molecular proporcionaram um teste,

agora disponível comercialmente, para esses genes e suas deleções
potenciais. Os três tipos de atrofia muscular espinhal parecem resultar
de mutaçõ es diferentes do mesmo gene.
As características clínicas de atrofia muscular espinhal incluem
fraqueza grave e hipotonia, arreflexia, tremor leve dos dedos, fascicu-
lação da língua e sensibilidade normal. Os músculos proximais são
mais afetados que os di stais, e as extremidades inferiores geralmente
são mais fracas do que as extremidades superiores. Evans, Drennan e
Russman propuseram uma classificação funcion al para auxiliar no
planejamento dos cuidados ortopédicos a longo prazo: os pacientes
do grupo I nunca desenvolvem força para se sentar de forma inde-
pendente e têm pouco controle da cabeça; os pacientes do grupo II
desenvolvem o controle da cabeça e podem se sentar, mas são inca-
pazes de andar; pacientes do grupo III podem se levantar e caminhar
de forma limitada, muitas vezes com o uso de órteses; e os pacientes
do grupo IV desenvolvem a capacidade de andar e correr normal-
mente e de subir escadas antes do início da fraque za.
O tratamento ortopédico em geral é necessário para proble-
mas do quadril e d a coluna. As fraturas são frequentes ness es
pacientes, especialmente nos não deambuladores, com o fêmur, o
tornozelo e o úmero sendo os locais m ais comuns. Também podem
ocorrer contraturas articulares, especialmente n as extremidades
superiores, e tendem a piorar com a idade. As crianças com atrofia
muscular espinhal tipo I são acentuadamente hipotônicas e geral-
mente morrem em decorrência da do en ça no início da vida. Nesses
pacientes, a reconstrução ortopédica não é justifi cada; no entanto,
os pacientes com atrofia muscular espi nh al tipo I podem apre-
sentar fr aturas qu e curam rapidamente com imobilização ade-
quad a. Mu itas crianças com atrofia muscular espinhal infantil
(doença de Werdnig-Hoffmann) nunca serão capazes de caminhar,
mes mo com órteses, mas a m aioria dos pacientes com a forma
juvenil (doença de Kugelberg-Welander) é capaz de caminhar por
muitos anos. Exercícios passivos suaves de amplitude de movi-
mento e instruções de posicionamento podem ser benéfico s inicial-
mente. A liberação cirúrgica de contraturas raramente é necessária.
Por causa da ausência de movimento e de descarga de peso, a
deformidad e em coxa valga é frequente, e a subluxação unilateral
ou bilateral do quadril pode ocorrer (Fig. 35-26). Como muitas
dessas crianças são assentadoras, uma posição sentada estável e
confortável é essencial. Tradicionalmente em pacie ntes n ão ambu-
latoriais, a osteotomia de vari zação e a derrotação do femo ral pro-
ximal (Capítulo 33) têm sido usadas para a obten ção de uma base
O@ij;@m Deformidade em coxa valga e subluxação em
criança de 12 anos de idade com atrofia muscular espinhal.
CAPÍTULO 35 DOENÇAS NEUROMUSCULARES (Eilll
mais estável para assentar. Os esforços para manter a redução dos
quadris em um bom equilíbrio assentado podem prevenir a dor e
a obliquidade pélvica. A observação, e não a intervenção cirúrgica,
geralmente é recomendada por causa do pequeno número de
pacientes com sintomas ou problemas ao assentar.
Entre as crianças com atrofia muscular espinhal que sobrevi-
vem à infân cia, a escoliose se torna a maior ameaça durante a
adolescência. A prevalência de escoliose é quase de 100% nas
crianças com o tipo II da atrofia muscular espinhal e nas crianças
com o tipo III qu e se tornam não deambul adoras. Geralmente, ela
é progressiva e grave e pode limitar a função diária e causar
problemas cardiopulmonares. Um colete pode ser indicado durante
os anos de crescimento para retardar a progressão da curva, mas
a estabilização da coluna vertebral acaba sendo necessária em
quase todo s os pacientes adolescentes. Vários autores têm enfati-
zado a importância da cirurgia precoce, antes que a curva se torne
grave e rígida. O tratamento de escolha para a maioria dos pacien-
tes, especialmente os m ais velhos, é uma fusão posterior longa
usando instrumentação segmentar. Essa fus ão e instrumentação
normalmente deve se estender até a pelve em pacientes não deam-
buladores para evitar obliquidade p élvica. Construções com haste
telescópica demonstraram melhorar a altura da coluna, o espaço
disponível para os pulmões e o controle da obliquidade pélvica nos
pacientes joven s com escoliose progressiva que são jovens demais
para a fusão espinhal definitiva.
As complicações intraoperatórias e pós-operatórias são fre-
quentes nesses pacientes, e a avaliação pré-operatória minuciosa é
obrigatória. Numerosos estudos demonstram que a frequência de
infecções do trato respiratório antes da cirurgia e a capacidade vital
dos pulmões são bons indicadores da capacidade de o paciente
tolerar a cirurgia. A traqueostomia deve ser considerada em qual-
quer paciente com frequentes infecções do trato respiratório pré-
operatórias e uma capacidade vital abaixo de 35% do normal.
:REFERÊNCIAS
GERAIS
Canavese F, Sussman MD: St rategies of hip ma11ageme11t i11 neuromuscular
disorders: Duche1111e muscular dystrophy, spinal muscular atrophy,
Charcot-Marie-Tooth di sease a11d arthrogryposis multiplex co11ge11ital,
Hip Jnt 19(Suppl 6) :546, 2009.
Inal-Ince D, Savci S, Arikan H , et al: Effects of scoliosis 011 respirato ry
muscle strength i11 patients with neuromuscular disorders, Spine j 9:981,
2009.
Mercuri E, Pichiecchio A, All sop ), et al: Muscle MRI i11 inherited neuro-
muscular disorders: past, present, a11d future, f Magn Reson Imaging
25:433, 2007.
Schwend RM, Drenna11 JC: Cavus foot deformity in childre11, f Am Acad
Orthop Swg 11:20 1, 2003.
Yazici M, Ahser MA, Hardacker JW: The safety and efficacy of Isola-
Galveston inst rume11tation and arthrodesis i11 the treatme11t of neuro-
muscular spi nal deformities, J Bane joint Surg 82A:524, 2000.
Wagner S, Poirot !, Vuillerot C, Berard C: Tolera11ce and effectiveness 011 pai11
co11trol of Pamidronate(r) intrave11ous i11fusions i11 chHdre11 with neuro-
muscular diso rders, Ann Phys Rehabil Med 54:348, 2011.
DISTROFIA MUSCULAR-GERAIS
Angelini C: The role of corticosteroids in muscular dystrophy: a criticai
appraisal, Muscle Nerve 36:424, 2007.
Griffet), Decrocq L, Rauscent H, et ai: Lower extremity surgery i11 muscular
dystrophy, Orthop Traumatol Surg Res 97:634, 2011.
~ PARTE X DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO EM CRIANÇAS
Wright )G, Smith PL, Owen )L, Fehlings D: Assessing fun ctional outcomes
of ch ildren with muscular dystrophy and scoliosis: the Muscular Dystro-
phy Spine Questionnaire, f Pedialr Orlhop 28:840, 2008.
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
Abbs S, Tuffery-Giraud S, Bakker E, et ai: Best Practice Guidelines on mole-
cular diagnosis in Duchenne/ Becker muscular dystrophies, Neuromuscul
Disord 20:422, 20 10.
Alman BA: Duchenne muscu lar dystrophy and steroids: pharmacologic tre-
atment in the absence of effective gene therapy, f Pedialr Orthop 25:554,
2005.
Alman BA, Raza SN, Biggar WD: Steroid treatment and the development of
scoliosis in males with Duchenne muscular dystrophy, f Bane foint Surg
86A:5 19, 2004.
Biggar WD, Gingras M, Fehlings DL, et ai: Deflazacort treatment of
Duchenne muscu lar dystrophy, f Pediatr 138:45, 2001.
Chamberlain JS: Gene therapy of muscular dystrophy, Hum Mal Genet
l I :2355, 2002.
Cheuk DK, Wong V, Wraige E, et ai: Surgery for scoliosis in Duchenne
muscular dystrophy, Cochrane Database Syst Rev (l):CD005375,
2007.
Connolly AM, Schierbecker ), Renna R, et ai: 1-Iigh-dose weekly oral pred-
nisone improves strength in boys with Duchenne musc ular dystrophy,
Ne uromuscu/ Disord 12:91 7, 2002.
Gordon KE, Dooley JM, Sheppard KM, et ai: Impact of bisphosphonates on
survival for patients with Duchenne muscular dystrophy, Pediatrics
127:e3 53, 2011.
Griggs RC, Moxley RT, Mendell JR, et ai: Duchenne dystrophy: randomized,
co ntrolled triai of prednisone (18 month s) and azathioprine (12 months),
Neurology 43:520, 200 l.
1-Iartigan-O'Co nnor D, Chamberlain ): Developments in ge ne therapy for
muscular dystrophy, Microsc Res Tech 48:223, 2000.
Karol LA: Scoliosis in patients with Duchenne muscular dystrophy, f Bane
foint Surg 89A(Suppl 1):155, 2007.
Kerr TP, Lin )P, Gresty MA, et ai: Spinal stabi lity is improved by inducing a
lumbar lordosis in boys with Duchenne muscular dystrophy: a pilot
study, Gait Posture 28:108, 2008.
King WM, Ruttencutter R, Naga raja 1-IN, et ai: Orthopedic outcomes of
long- term daily corticosteroid treatment in Duchenne muscular dystro-
phy, Neurology 68:1607, 2007.
Larso n CM, 1-Ienderson RC: Bone mineral density and fractures in boys with
Duchenne muscular dystrophy, f Pediatr Orlhop 20:71, 2000.
Leitch KK, Raza N, Biggar D, et ai: Should foot surgery be performed for
ch ildren with Duchenne muscular dystrophy' f Pediatr Orthop 25:95,
2005.
Main M, Mercuri E, 1-Ialiloglu G, et ai: Se rial casting of the ankles in
Duchenne muscu lar dystrophy: can it be an alternative to surgery? Neu-
romuscul Disord 17:277, 2007.
Manzur AY, Kuntzer T, Pike A, Swan A: Glucocorticoid corticosteroids
for Duchenne muscular dystrophy, Cochrane Database Syst Rev
(l):CD003725, 2008.
McMillan 1-IJ, Gregas M, Darras BT, Kang PB: Serum transaminase leveis in
boys with Duchenne and Becker musc ular dystrophy, Pediatrics 127:el32,
2011.
Partridge TA: Impending therapi es for Duchenne muscular dystrophy, Curr
Opin Neurol 24:4 15, 2011.
Scher DM, M ubarak SJ: Surgical prevention of foot defo rmity in patients
with Duchenne muscular dystrophy, f Pediatr Orthop 22:384, 2002.
Serrano C, Wall C, Moore SA, et ai: Gentamicin treatment for muscular
dystrophy patients with stop codon mutation, Neurology 569(Suppl
3):A79, 2001.
Sussman MD: Duchenne musc ular dystrophy, f Arn Acad Orthop Surg
10: 138, 2002.
Takaso M, Nakazawa T, !mura T, et ai: Two-year results for scoliosis secon-
dary to Duchenne muscular dystrophy fused to lumbar 5 with segme ntai
pedicle screw instrumentation, f Orthop Sei 15:171, 2010.
Velasco MV, Colin AA, Zurakowski D, et ai: Posterior spinal fusion for
scoliosis in Duchenne musc ular dystrophy dimini shes the rate of respi-
ratory decline, Spine (Phila Pa 1976) 32:459, 2007.
Wagner KR, 1-Iamed S, J-Iadley DW, et ai: Gentamicin treatment ofDuchenne
and Becker muscular dystrophy dueto nonsense mutations, Ann Neural
49:706, 2001.
DISTROFIA DE LIMB-GIRDLE
Biinnermann CG: Limb-girdle muscular dystrophy in childhood, Pediatr
Ann 34:569, 2005.
Moore SA, Shilling CJ, Westra S, et ai: Limb-girdle muscular dystrophy in
the United States, f Ne uropathol Exp Neural 65:995, 2006.
DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
Berne D, Laude F, Laporte C, et ai: Scapulothoracic arthrodesis in facioscapu -
lohumeral muscular dystrophy, Clin Orthop Relat Res 409:106, 2003.
de Greef )C, Lemmers RJ, Ca mano P, et al: Clinicai features of facioscapu -
lohumeral muscular dystrophy 2, Neurology 75:1548, 2010.
Diab M, Darras BT, Shapiro F: Scapulothoracic fu sion for facioscapulohu-
meral dystrophy, f Bane foint Surg 87 A:2267, 2005.
Krishnan SG, 1-Iawkins RJ, Michelotti )D, et ai: Scapulothoracic arthrodesis:
indications, technique, and results, Clin Orthop Relat Res 435: 126, 2005.
Lee CS, Kang SJ, Hwa ng CJ, et ai: Early-onset facioscapulohumeral muscular
dystrophy-significance of pelvic exte nsors in sagittal spinal imbalance,
f Pediatr Orthop B 18:325, 2009.
Mackenzie WG, Riddle EC, Earley JL, et ai: A neu rovascular complication
after scapulothoracic arthrodesis, Clin Orthop Relat Res 408:15 7,
2003.
DISTROFIA CONGÊNITA
Mercuri E, Longman C: Congenital muscular dystrophy, Pediatr Ann 34:560,
2005.
Peat RA, Smith JM , Compton AG, et ai: Diagnosis and etiology of congenital
muscu lar dystrophy, Neurology 71:312, 2008.
Takaso M, Nakazawa T, !mura T, et ai: Surgical correct ion of spinal deformity
in patients with congenital muscu lar dystrophy, f Orthop Sei 15:493,
20 10.
DISTROFIA MIOTÔNICA
Canavese F, Sussman MD: Orthopaedic m anifestations of congenital myoto-
nic dystrophy during childhood and adolescence, f Pediatr Orthop
29:208, 2009.
DOENÇA DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
Aktas S, Sussman MD: 'fo e radiological analysis of pes cavus deformity in
Charcot Marie Tooth disease, f Pedialr Orthop 9:137, 2000.
Azmaipairashvili Z, Riddle EC, Scavina M, et ai: Correction of cavovarus foot
deformity in Charcot-Marie-Tooth disease, f Pediatr Orlhop 25:360,
2005.
Bamford NS, White KK, Robinett SA, et ai: Neuromuscular hip dysplasia in
C harcot-Marie-Tooth disease type l A, Dev Med Ch i/d Neuro/ 51:408,
2009.
Beals TC, Nickisch F: Charcot-Marie-Tooth disease and the cavovarus foot,
Foot Ankle Clin 13:259, 2008.
Burns ), Ryan MM, Ouvrier RA: Quality oflife in children with Charcot-Ma-
rie-Tooth disease, f Chi/d Neural 25:343, 2010.
Burns), Scheinberg A, Ryan MM, et ai: Randomized triai ofbotulinum toxin
to prevent pes cavus progression in pediatric C harcot-Mari e-Tooth
disease type I A, Muscle Nerve 42:262, 2010.

Chan G, Bowen JR, Kumar SJ: Evaluation and treat ment of hip dysplasia
in Charcot-Marie-Tooth disease, Orthap Clin Narth Am 37:203,
2006.
Chung KW, Suh BC, Shy ME, et ai: Different clinicai and magnetic reso nan ce
imaging features between Charcot-Marie-Tooth disease type lA and 2A,
Neu ramuscul Disard l 8:6 10, 2008.
Guyton GP : Current concepts review: orthopaedic aspects ofCharcot-Marie-
Tooth disease, Foat Ankle lnt 27: 1003, 2006.
Guyton GP, Mann RA: The pathogenesis and surgi cal management of
foot deformity in Charcot-Marie-Tooth disease, Foat Ankle Clin 5:317,
2000.
International Myoto nic Dystrophy Consortium: New nomenclature and
DNA testing guidelin es for myotonic dystrophy type- 1 (DM-1 ), Neuro-
lagy 54:1218, 2000.
Karol LA, Elerson E: Scoli osis in patients with Charcot-Marie-Tooth disease,
f Bane faint Su rg 89A: l 50, 2007.
Roposch A, Wedge JH: An incomplete periacetabular osteotomy fo r treat-
m ent of neuromuscular hip dysplas ia, Clin Orthap Relat Res 431:166,
2005.
Saporta AS, Sottile SL, Miller L), et ai: Charcot-Mari e-Tooth disease subtypes
and genetic testing strateg ies, Ann Neu ral 69:22 , 20 11.
Ward CM, Dolan LA, Bennett DL, et ai: Long-term resu lts of reconstruction
for treatment of a fl exible cavovarus foot in Charcot-Marie-Tooth disease,
f Bane faint Surg 90A:2631, 2008.
ATAXIA DE FRIEDREICH
La Pean A, )effries N, Grow C, et ai: Predictors of progression in patients
with Friedreich ataxia, Mav Disard 23 :2026, 2008.
Paulsen EK, Friedman LS, Myers LM, Lynch DR: Health-related quality of
life in children with Friedreich ataxia, Pediatr Neural 42:335, 20 10.
Sival DA, Pouwels ME, Van Brederode A, et ai: ln children with Fried reich
ataxia, mu scle and ataxis parameters are associated, Dev Med Chi/d
Neura l 53:529, 2011.
CAPÍTULO 35 DOENÇAS NEUROMUSCULARES
Tsou AY, Paulsen EK, Lagedrost Sj, et ai: Mortality in Friedreich ataxia,
f Neural Sei 307:46, 2011.
ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL
Eckart M, Guenther UP, Idkowiak ), et ai: The natural course of infantile
spinal muscular atrophy with respiratory d istress type I (SMRD l ), Pedia-
trics 129:el48, 2012.
Fujak A, Kopschina C, Forst R, et ai: Fractures in proximal spina l muscular
atrophy, Arch Orthap Traum a Surg 130:775, 2010.
Humphrey E, Full er HR, Morris GE: Current research on SMN protein and
treatment strategies for spinal muscular atrophy, Neu ramuscul Disard
22:1 93, 20 12.
Modi HN, Su h SW, jong JY, et ai: Treatment and complications in flaccid
neuromusc ular scoliosis (D uchenne muscular dystrophy and spinal mus-
cular atrophy) with posterior-only pedicle screw instrumentation, Eur f
Spin e 19:384, 2010.
Sucato D): Spine deformity in spinal muscular atrophy, f Bane faint Surg
89A(Suppl 1):148, 2007.
Sporer SM, Sm ith BG: Hip di slocation in patients with spinal muscular
atrophy, f Pediatr Orthap 23: lO, 2003.
Wadman RI, Bosboom WM, va n den Berg LH , et ai: Drug treatment for
spinal muscular atrophy type 1, Cachrane Data base Syst Rev ( l ):CD006281,
2011.
Wadman RI, Bosboom WM, vanden Berg LH, et ai: Drug treatment for
spinal muscu lar atrophy types II and III, Cachran e Database Syst Rev
( l ):CD006282, 20 11.
Zebala LP, Bridwell KH, Baldus C, et ai: Minimum 5-year radiographic
res ults of long scoliosis fu sion in juvenile spinal muscular atrophy
pat ients: major curve progression after in strumented fu sion, f Pediatr
Orthap 31:480, 2011.
As referências completas estão disponíveis em www.
expertconsult. com.
PARTE

1
LESÕES FISÁRIAS 1363 FRATURAS DO EPICÔNDILO Osteotomia 1445
FRATURAS EXPOSTAS 1365 MEDIAL 1399 Quilectomia 1454
FRATURAS FRATURAS DO CÔNDILO MEDIAL 1401 COMPLICAÇÕES 1454
PATOLÓGICAS 1366 FRATURAS SUPRACONDILARES 1402 Osteonecrose 1454
FRATURAS AO NASCIMENTO Redução Fechada e Pinagem Condrólise 1455
E FRATURAS CAUSADAS Percutânea 1403 Fratura do Colo Femoral 1456
POR ABUSO DE MENORES 1366 Redução Aberta e Fixação
Deslizamento Progressivo 1457
PRINCÍPIOS GERAIS DO Interna 1407
Complicações Precoces 1407 FRATURAS DO FÊMUR 1458
TRATAMENTO DE FRATURAS
CIRÚRGICAS EM CRIANÇAS 1367 Complicações Tardias 1408 FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL
SEPARAÇÃO DE TODA A (OU FRATURAS DIAFISÁRIAS
FRATURAS, LUXAÇÕES
E FRATURAS-LUXAÇÕES EPÍFISE DISTAL DO ÚMERO 1412 DO FÊMUR) 1458
DA FRATURA DA Complicações 1467
FRATURAS DA DIÁFISE
MÃO E PUNHO 1368 DE EXTREMIDADE FRATURAS DA FISE
FRATURAS DA FALANGE 1368 PROXIMAL DO ÚMERO 1414 FEMORAL DISTAL 1469
FRATURAS DO METACARPO 1371 LUXAÇÕES Complicações 1473
Fraturas do Metacarpo do Polegar 1371 ACROMIOCLAVICULARES 1416 LUXAÇÕES E FRATURAS
LUXAÇÕES 1372 FRATURA.S E LUXAÇÕES DO JOELHO 1473
OUTRAS FRATURAS E DA CLAVICULA 1416 LUXAÇÕES DA PATELA 1473
FRATURAS-LUXAÇÕES 1373 FRATURAS-LUXAÇÕES FRATURAS DA PATELA 1475
DA COLUNA 1417
FRATURAS DO ANTEBRAÇO 1374 FRATURAS DA EMINÊNCIA
COLUNA CERVICAL 1418 INTERCONDILAR DA TÍBIA 1477
FRATURAS DO TERÇO
Fratura-l uxação Atlantoaxial 1418
DISTAL DO ANTEBRAÇO 1374 FRATURAS DA TUBEROSIDADE
Fraturas do Odontoide 14 19 DA TÍBIA 1480
FRATURAS DO TERÇO
Fraturas e Lu xações da C3-7 1419
MÉDIO DO ANTEBRAÇO 1376 FRATURAS OSTEOCONDRAIS 1483
FRATURAS DA COLUNA
FRATURAS DO TERÇO LESÕES DO JOELHO FLUTUANTE 1484
LOMBAR E TORÁCICA 141 9
PROXIMAL DO ANTEBRAÇO 1377 FRATURAS DA TÍBIA
FRATURAS PÉLVICAS 1420
Sinostose (Consolidação Cruzada) 1378 E FÍBULA 1485
FRATURAS POR AVULSÃO 1423
Deformação Plástica 1378 FRATURAS FISÁRIAS
FRATURAS PÉLVICAS 1423 PROXIMAIS DA TÍBIA 1485
Fraturas de Monteggia e Galeazzi 1378
FRATURAS ACETABULARES 1424
LUXAÇÃO ISOLADA FRATURAS METAFISÁRIAS
DA CABEÇA RADIAL 1383 FRATURAS DO PROXIMAIS DA TÍBIA 1487
QUADRIL EM CRIANÇAS 1425
FRATURAS:LUXAÇÕES DA FRATURAS DA DIÁFISE MÉDIA
SEPARAÇÕES TRANSEPIFISÁRIAS
ARTICULAÇAO DO COTOVELO 1384 E DISTAL DA TÍBIA 1490
DO TIPO 1 1425
FRATURAS DO COLO E FRATURAS EPIFISÁRIAS DA
FRATURAS TRANSCERVICAIS
CABEÇA RADIAL 1384 FÍBULA E TÍBIA DISTAIS 1492
DO TIPO li 1427
FRATURAS DO OLÉCRANO 1387 FRATURAS TRIPLANARES 1496
FRATURAS CERVICOTROCANTÉRICAS
FRATURAS DO PROCESSO DO TIPO Ili 1428 FRATURAS DE TILLAUX 1498
CORONOIDE 1388 FRATURAS INTERTROCANTÉRICAS FRATURAS DO PÉ E
LUXAÇÕES DO COTOVELO 1388 DO TIPO IV 1428 TORNOZELO 1500
Luxações Agudas 1388 RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO 1428 FRATURAS DO TÁLUS 1500
Luxações Crônicas LUXAÇÕES TRAUMÁTICAS DO Fraturas do Domo Talar 1500
Recorrentes do Cotovelo 1390 QUADRIL EM CRIANÇAS 1436 Fraturas do Domo e Processo
Luxações Não Reduzidas EPÍFISE FEMORAL CAPITAL Lateral do Tálus 1501
Antigas do Cotovelo 1391 DESLIZADA 1438 Fraturas Osteocondrais
FRATURAS DO ÚMERO DISTAL 1391 TRATAMENTO 1440 do Tálus 1503
FRATURAS CAPITELARES 1392 Fixação do Parafuso ou Pino ln Situ 1440 FRATURAS DO CALCÃNEO 1505
FRATURAS DO CÔNDILO LATERAL 1392 Deslizamentos Contralaterais 1443 FRATURAS DO TARSO 1507
PSEUDOARTROSE ESTABELECIDA Redução Fechada 1443 FRATURAS DO METATARSO
COM CÚBITO VALGO 1397 Redução Aberta 1444 E FALANGE 1508
1362

As fraturas em crianças são muito diferentes daqu elas em adul tos.
As fr atu ras adj ace ntes às arti cul ações e angul adas no se u plano de
movimento em crianças mais jove ns re modelam ; no entanto,
angulação em varo e valgo ou ma u alinhamen to rotacional pode
não co rrigir tão fa cilmente. Os ossos longos de crianças têm epí-
fises e fi ses, sendo as últim as os pontos mais fracos no esq ueleto
da criança. Essas ligações fr acas representam a diferença significa-
tiva ent re a localização das fra turas em crianças e ad ul tos. As
epífises e fises são partes em que a anatomia norm al deve ser
preservada. O dilema é o seg uinte: as fi ses são pontos ma is fracos
nos ossos e os locais de muitas fraturas das crianças, também são
as estruturas que devem ser preservadas em condições qu ase tão
normais q uanto possível para evitar a parada do crescime nto e
defo rmidades angulares.
As fra tu ras pediátricas podem afeta r o ajuste da criança e o
funci onamento familiar imediatamente após a lesão e ao longo de
6 meses ou até mais de 1 ano. As fratur as da extremidade in fe ri or
e as fratu ras qu e exigem imobilização prolongada têm um im pacto
mais negativo sobre a cri ança e a unid ade fa miliar do que o utras
fraturas . É importante observar que as "fraturas pediátricas"
incluem fraturas em pacientes que variam do período neo nata l até
o fin al da adolescência.
Es te capítulo disc ute principalmente as fr aturas em crianças
que precisam de tratamen to cirúrgico. Algum as fra turas (do cô ndilo
lateral do úm ero, colo femo ral e epífise distal da tíbia) são des-
critas como "fraturas de necessidad e;' para as quais a cirurgia é
quase sempre necessári a. O utras fraturas raramente, ou nun ca,
exigem redução aberta e fi xação interna (RAFI) . Emb ora tal tra-
tamento possa resultar em maior incidência de co nsolidação, as
fr aturas fechadas em cri anças ra ramente resu ltam em pse ud oar-
trose. Como Boyd observo u, se a pse ud oa rt rose ocorre em um a
crian ça, ela provavelmente é "exposta;· patológica, ou iatrogêni ca;
se não, a pse udoartrose é muito mais refratá ri a ao tratamen to do
que um a pse ud oartrose em um adulto.
O crescimento do osso é determin ado pela idade do paciente,
e em um a cri ança jovem ele compensa a imperfe ição em apos ição e
em alguma extensão o alinhamento imperfe ito e até mesmo o encur-
tamento. Essa última compensação é exempli fica da por fra turas do
fê mur, que podem estimular o crescimento excessivo da extremi-
dade. Em cri anças muito jovens, as fraturas da di áfise do úmero e
do fêmur normalmente cicatri zam e crescem independente do ali-
nhamento e da posição dos fragmentos. Uma maior angulação é
aceitável qu ando a criança é jovem e a defo rmi dade está perto do
fi nal do osso. A redução deve ser aceitável se a criança estiver perto
da maturid ade ou se a fratu ra estive r per to do meio do osso. A
correção espontânea de um a deformid ade angul ar é maior quando
a angulação está no plano de movimento de uma articulação: em
fraturas imedi atamente proximais ao joelho ou ao punho, a angul a-
ção com seu ápice para o aspecto flexor da arti culação normalmente
resulta em po uca deformid ade. A flexão é limitada, mas a rest ri ção
de movimento, em geral, não é incapacitante. A hiperextensão, se
presente, norm almente é insignificativa. A fun ção muitas vezes volta
ao normal, a menos que a fratura ocorra perto do fi nal do período
de crescimento. A angul ação em qualquer out ra direção é provável
de persistir pelo menos em alguma extensão. As deformidades rota-
cionais são provavelmente permanentes.
Embora a angulação em varo ou valgo possa se corrigir espon-
taneamente em certa medida após as fraturas de ossos longos em
crianças, uma quantidade excessiva de angulação não pode ser espe-
rada para co rrigir e causa defo rmidade angul ar residual. Essa defor-
midade não somente é esteticamente desag radável, mas também
CAPÍTULO 36 FRATU RAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS ifl$M
pode afetar a fun ção das articulações acima e abaixo dela. Por esse
motivo, deve ser fe ito um esforço maior para corri gir a angulação
em varo ou valgo no mo mento da fra tu ra. As ext remidades toleram
a angulação em valgo dos ossos longos mais fac il mente do que a
angu lação varo, em es pecial as menores extrem idades. No úm ero
proximal e em ce rta medida no fêmur, o movimento global no
ombro e a articu lação do qu adril (articulações bola e soquete)
parecem compensa r até certo ponto a má rotação leve.
LESÕES FISÁRIAS
A ocorrência de algumas fraturas está relacionada com a idade da
criança. A maiori a das fraturas côndilo lateral do úmero ocorre entre
as idades de 3 e 7 anos. As fraturas do torn ozelo em crianças causa-
das por uma fo rça de ad ução quase sempre estão localizadas em toda
a fise distal da tíbia no plafond medial e podem ocorrer em crianças
mais velhas ou jovens. Po r outro lado, qu ase todas as fraturas fisárias
na face lateral da tíbia distal ocorrem em crianças mais velhas. Elas
são fraturas de Salter-Harris do tipo III e ocorrem co nfo rme a fise
fecha de medial a lateral (fratura de Tillaux) .
As lesões qu e envolvem a fise e a epífise historicamente cau-
saram cessação de crescimento e defo rmid ades angulares res ultan-
tes. Essas lesões fo ram class ificadas por Weber et al. , Poland,
Ogden, e outros, mas a class ificação mais com um ente utilizada é
a de Salter-Harris, qu e é baseada na aparência radiográfica da fratura
(Fig. 36-1). Essa class ificação represe nta a quantidade de envolvi-
mento da fise, a epífi se e a articulação. Quanto maior a classificação,
o mais provável é ocorrer a parada de crescimento fisária ou incon-
grui dade da articulação.
• Fratu ras do tipo I são separações epifisá rias apenas através da
fi se, com ou sem luxação. As radi ografias sob estresse são úteis
em determin ar se essa fra tura está presente.
• Fratu ras do tip o II têm um a porção metafisá ria anexada à epífise
separada (sin al de Thurston-Holland ) com a separação também
através da fise.
• Fratu ras do tipo III são a separação fisária com uma fra tura
através da epífise na articulação com incongruidade da articula-
ção quando a frat ura é desviada.
• Fratu ras do tipo IV são fra turas através da metáfise, da fise, da
epífise, e na arti culação, também com possível inco ngruidade da
articulação.
• Fratu ras do tipo V, que podem ser diagnosticadas apenas em
retrospectiva, são fra tu ras de compressão ou es magamento da
fi se, pro duzindo dano permanente.
Peterson ques ti onou a validade da lesão compressão de Salter-
Harris do tipo V da fi se, observando, entre outros fa tores, o fec ha-
mento uniform e completo da fise em lesões em que outros padrões
de frat ura não são causados por fo rças compressivas que ocorrem
na mes ma extremidade. Rang modifico u a class ificação de Salter-
Harris, descrevend o um a "entorse" ou contusão na periferi a da fi se.
Essa lesão aparentemente menor pode ca usar cicatri z, constrição e
pa rada de crescimento da periferi a da fise, que pode ser a área mais
crucial em relação à deformidade angular.
Utili za m os rotin eiramente a classificação de Salte r-Harr is
e percebemos que qu alquer lesão fisár ia pode res ultar em pertu r-
bação do crescim ento, embora seja mais comum após as fr aturas
de Sa lter-Harri s dos tip os III e IV. A maiori a das fr aturas dos
tip os I e II pode se r tratada por redu ção fec hada. As fratu ras dos
tip os II I e IV muit as vezes exige m RAFI para reposicionar os
frag me ntos anato mi camente e co rrigi-los de fo rm a seg ura, de
MFI$t PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

Tipo Poland Salter-Harris Ogden

A B e

I
li
-~ _;,; ;i:: ..~;
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A B e D

,
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A B t e
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D
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IV

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'·-
V
JtJ
-.;.., ·~·,

VI
-
VII

O@ii;Mm9 Classifica ção de lesões fisárias por Pola nd, Sa lter e Harris, e Ogden . Todos os três sistemas são sim ilares, mas, da
esquerda para a direita, aumentam a sua complexidade. A class ifica ção de Salter-Harris é um ref inament o do sistema de Po land, e a
class ifica ção de Ogden, que inclu i todos, adiciona mais subclasses para sistemas ma is simp les.

m odo que o crescimento na fise possa conti nuar e a arti culação
possa ser co ngru ente. Um exemplo é uma lesão desviada do tipo IV
do cô nd ilo late ral d o úm ero, que, como mencionado anterior-
mente, é um a "fratura de necessidade" e quase sempre requer
redu ção e fi xação inte rn a.
Cerca de 90% das fra turas fis árias agudas podem se r trata-
das de m odo não cir úrgico. As indicações para redução aber ta de
fraturas fi sárias são dadas em detalh es nas seções apropriadas
deste capítulo. Se um a fra tura envolve um a fi se, os pais deve m
se r info rmados totalmente no momento d a fratura em relação à

Método de fixação tipo IV
A B
iâ(riii;!·' ~ Fixação da fratura fisária. A, Colocação correta
de parafusos canulados através da epífise e metáfise. B, Pinos lisos
podem atravessar a fise, se necessário, para manter a redução.
possibilidade de perturbação do crescimento e a necessidade para
acompanhamento.
Embora a classificação de Salter-Harris seja excelente,
algumas fraturas não se comportam como previstas, e nem todas
as fraturas dos tipos I e II têm sucesso após a redução fechada e
nem todas as fraturas dos tipos III e IV têm sucesso após a redução
aberta. Uma fratura da fise do fêmur distal do tipo II, que é signi-
ficativamente desviada, muitas vezes resulta em parada do cresci-
mento e deformidade angular. Uma delicada redução anatômica
fechada dessa fratura é necessária para evitar esmagamento ou de
outra forma lesionar as células germinais na fise no fragmento
proximal; mesmo assim, a fise pode fechar prematuramente.
Embora muitos autores indiquem que as fraturas distais da tíbia
não desviadas dos tipos III e IV podem ser tratadas fechadas, as
fraturas não desviadas desses tipos que se tornam desviadas no
gesso podem desenvolver uma ponte óssea fisária; por esse motivo,
quase todas as fraturas dos tipos III e IV são tratadas por RAFI,
independentemente da quantidade de luxação. Cruzar a fise com
qualquer forma de fixação deve ser evitado se possível (Fig. 36-2).
Em fraturas dos tipos III e IV, os pinos devem cruzar a epífise nas
áreas fraturadas, e em fraturas dos tipos II e IV, elas devem cruzar
a rnetáfise e epífise se possível. Os pequenos parafusos canulados
são bem adequados para essas fraturas.
Em crianças mais velhas, a excisão é indicada para urna ponte
óssea ou barra fisária com deformidade angular (Capítulo 32). Em
crianças mais jovens, a ressecção da ponte óssea e a interposição
da gordura ou algum material inerte foram utilizadas sozinhas
para essa complicação. Geralmente em crianças jovens, se a defor-
midade angular for menor que 10 a 20 graus, a ressecção da ponte
óssea sozinha pode ser utilizada; no entanto, se a deformidade for
maior que 20 graus, a ressecção da ponte óssea mais a osteotornia
será indicada. Esses números variam dependendo de qual extre-
midade e qual deformidade angular estiverem presentes. Em geral,
maior deformidade angular pode ser tolerada na extremidade
superior do que na extremidade inferior, maior deformidade valgo
pode ser mais tolerada do que a deformidade varo, e maior defor-
midade na flexão pode ser mais tolerada do que a deformidade na
extensão. Na extremidade inferior, maior deformidade pode ser
tolerada proximalmente do que distalmente; o mesmo ãngulo varo
no quadril pode ser compensado melhor do que no joelho e não
muito bem no tornozelo.
Se o crescimento cessa simetricamente em toda a fise, e o
encurtamento é significativo em uma criança jovem, pode ser
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
Proximal 80% 40%
Comprimento Comprimento
total do úmero total da
extremidade
superior
Fise distal 20% 10%
Distal 25% 11 %
Proximal { Ulna 15%
}---- 10%
Comprimento Comprimento
total do total do membro
rádio e ulna superior
Distal
_, Distal { Ulna 75% 39%
}----
85% 40%
O@ll;fflEa Aproximadamente 80% do crescimento de úmero
ocorrem na fise proximal; na ulna e rádio, cerca de 85% ocorrem
na fise distal.
feita epifisiodese do membro oposto utilizando várias técnicas
(Capítulo 29), incluindo uma epifisiodese percutânea sob con-
trole de um intensificador de imagem. As técnicas de encurta-
mento ou alongamento do fêmur e tíbia podem ser utilizadas
para desigualdade do comprimento da perna em uma criança
mais velha. Para avaliação da extremidade inferior, o gráfico de
linhas de Moseley (Capítulo 29) deve ser utilizado com atenção
especial aos detalhes. Na extremidade superior, o comprimento
não é tão importante quanto a função como na extremidade
inferior. Aproximadamente 80% do crescimento do úmero
ocorrem na fise proximal; na ulna e rádio, aproximadamente 85%
ocorrem nas fises distais (Fig. 36-3).
FRATURAS EXPOSTAS
A classificação e os princípios de tratamento de fraturas expostas em
adultos também se aplicam em crianças. Em uma criança jovem, a
história sobre o mecanismo da lesão, o ambiente em que ela ocorreu
e a última ingestão oral pode não ser tão precisos ou confiáveis
quanto em um adulto. Independentemente da classificação de uma
fratura exposta, onde e como o acidente ocorreu são fundamentais
no tratamento. Se a história é questionável, uma fratura exposta deve
ser tratada como contaminada. Observamos várias feridas puntifor-
mes do "tipo I" (classificação de Gustilo no Capítulo 53) em ambos
os ossos que se tornam seladas com mais de um seroma, produzindo
um meio perfeito para o Clostridium perfringens e gangrena gasosa
que pode resultar em amputações acima do cotovelo. Por esse
motivo, temos tratado menores fraturas expostas como maiores se
a história for questionável de qualquer modo. A maioria das feridas
em fraturas expostas é alargada, irrigada e desbridada em um
ambiente estéril no departamento de emergência, especialmente se
a anestesia geral for contraindicada. Como regra geral, no entanto,
todas as fraturas expostas devem ser irrigadas e desbridadas com-
pletamente na sala de cirurgia regular com o paciente sob anestesia,
e o paciente deve ser internado para observação e tratamento de
rotina com antibióticos intravenosos.
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CR IANÇAS
Duas revisões sistemáticas da literatura em fraturas abertas da
tíbia em crianças e adolescentes alcançaram conclusões semelhantes:
fraturas expostas do tipo III (grave) e idade superior a 10 anos estão
associadas a complicações e resultados similares aos resultados em
adultos, enquanto pacientes mais jovens tendem a ter consolidação
mais rápida e menores complicações. O desbridamento frequente
(a cada 36 a 48 horas) e vigoroso, irrigação da fratura exposta e
estabilização adequada da fratura parecem diminuir as taxas de
pseudoartrose e infecção, independentemente da idade ou gravidade
da fratura . Em casos raros, após a redução fechada de uma fratura
(sem quaisquer pinos de tração esquelética ou injeção de anestesia
local na fratura), osteomielite hematogênica ocorre na fratura.
FRATURAS PATOLÓGICAS
Muitas fraturas patológicas em crianças podem ser tratadas cirurgica-
m ente, com possível diminuição da morbidade e imobili zação.
A redução aberta e fixação interna muitas vezes são benéficas. As crian-
ças que possuem defeitos maiores que exigem en,,erto ósseo podem
igualmente se beneficiar da cirurgia. As entidades como pseudartrose
da tíbia na neurofibromatose, as fraturas através dos cistos ósseos uni-
camerais e múltiplas fraturas de ossos longos em crianças com mielo-
meningocele ou osteogênese imperfeita podem exigir RAFI ou fixação
externa. Em crianças em que o tratamento conservador pode ser impe-
dido por causa da lesão na cabeça ou poli traumatismo, algumas fraturas
podem se beneficiar de RAFI. Cada uma dessas entidades e suas fratu -
ras resultantes são discutidas em outros capítulos.
FRATURAS AO NASCIMENTO E
FRATURAS CAUSADAS POR
ABUSO DE MENORES
Dois grupos de fraturas especiais em crianças devem ser mencio-
nados, embora o tratamento cirúrgico normalmente seja desneces-
sário. No primeiro grupo estão fraturas presentes no nascimento.
Estas ocorrem mais comumente na clavícula, úmero, quadril e
fêmur. Elas rara mente exigem cirurgia, mas com frequência são
diagnosticad as como "pse udoparalisia", infecção ou lu xação. As
lesões relacion adas com o nascimento em locali zações incomuns
podem se r esquecidas inicialmente e podem resultar em signifi-
cativa morbidez.
O segundo grupo de fraturas especiais compreende lesões não
acidentais. A porcentagem mais alta de abuso de menores ocorre
entre o nascimento e 2 anos de idade. Em qualquer criança mais
jovem do que 2 anos de idade com uma fratura significativa e uma
história questionável ou mecanismo de lesão, deve-se suspeitar de
abuso de menores. Para descartar essa possibilidade, cintilografia
(Quadro 36-1) geralmen te é indicada. A TC, RM e avaliações de
ultrassom também podem ser benéficas, especialmente em crianças
com suspeita de trauma na cabeça.
Múltiplas fraturas em diferentes estágios de cicatrização quase
sempre indicam abuso de menores. Múltiplas áreas de grandes equi-
moses em diferentes estágios de resolução (de preto e azul a marrom
e verde) tamb ém são patognomônicas de abuso de menores. Outros
achados menos comuns incluem qu eimaduras da pele, alterações
oculares, hem atúria e sinais abdominais. Os locais mais comuns
de fraturas causadas por abuso de menores são úmero, tíbia e
fêmur. As fraturas epifisá rias-m etafisárias ("canto") são quase
sempre patognomônicas de abuso de menores, porque as forças de
puxar e torcer necessárias para produzir essas lesões raramente são
Pesquisa Padrão do Esqueleto para
36 - 1 Suspeita de Abuso de Menores
Mínimas Vistas Necessárias
• Incidências anteroposteriores de todo o esqueleto
• In cidênc ias dedicadas de mãos e pés
• Incidências laterais do esqueleto apendicu lar - crânio e
coluna
Imagens Também Sugeridas
• Incidências oblíquas das costelas
• Incidências oblíquas das mãos e pés
Imagens Úteis Opcionais
• Incidências latera is das articu lações - punhos, tornoze-
los, joelhos
• Incidências ortogonais de qua isquer fraturas encontradas
Especificidade do Trauma no
36-2 Esqueleto para Abuso de Menores
Alta Especificidade
• Fraturas metafisárias clássicas
• Fratura posterior da costela
• Fratura da escápu la
• Fratura do processo espinhoso
• Fratura do esterno
Especificidade Moderada
• Múltiplas fraturas, especia lm ente bilaterais
• Fraturas em vários estágios de cicatrização
• Separação epifisária
• Fratura ou separação do corpo vertebral
• Fratura digital
• Fratura complexa do crânio
Baixa Especificidade
• Fratura da clavícu la
• Fratura da diáfise do osso longo
• Fratura linear do crânio 1
acidentais (Fig. 36-4). Mais recentemente, as fraturas metafisárias
distais do fêmur foram sugeridas como indicadores de ab uso de
menores em crianças de 1 ano de idade ou mais jovens (antes da
idade de caminhar); em um grupo de 20 crianças com essas fraturas,
15 (75%) tiveram confirmação ou suspeitas de serem vítimas de
abuso de menores. As fraturas da costela foram encontradas com
um valor preditivo positivo de lesão não acidental de 95% em crian-
ças com menos de 3 anos de idade e foram a única manifestação do
esqueleto de abuso em quase 30% das crianças (Quadro 36-2).
Falha em reconhecer o abuso de menores pode resultar em um
risco de 25% de abuso repetido e um risco de óbito de 5%. Cada
estado requer que médicos relatem suspeita de abuso de menores.
O conhecimento definitivo ou um diagnóstico específico não são
necessá rios. É provavelmente lamentáve l que algumas fraturas nesse
grupo de idade precisem de RAFI. Se precisarem, algumas crianças
vítimas de abuso podem se beneficiar da cirurgia para serem prote-
gidas dos seus agressores. Independentemente, o cirurgião ortopé-
dico deve proteger uma criança que tem uma fratura causada por
abuso de menores e deve informar aos pais sua responsabilidade
legal de relatar qualquer suspeita às autoridades.
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

O@ihf41?!19 Abuso de crianças. A e B, Alterações metafisárias e ep ifi sá ria s em diferentes estágios de cicatrização da fratura dos
ossos de joelhos e tornozelos. C, Envolvimento aparente do fêmur e quadril. D e E, No acompanhamento, alterações extensivas estão
presentes na tíbia, tornozelo, joelhos, diáfise do fêmur e quadril .

PRINCÍPIOS GERAIS DO
TRATAMENTO DE FRATURAS
CIRÚRGICAS EM CRIANÇAS
Fraturas selecionadas em crianças exigem RA FI. Se a redução aberta
for necessária, estes princípios ge rais de tratamento cirúrgico devem
ser seguidos:
1. Não pense que todas as fraturas em crianças vão remodelar
completamente e qu e a redução adequada é desnecessária.
2. Conheça a anatomia cirúrgica especial das fises . Cada fise,
além de não ser ondulada, também é exclusiva no contorn o
em cada articulação e não é apenas um a sup erfície plana.
3. Se uma redução aberta for necessári a, reposicione os fragmentos
tão anatom icam ente quanto possível. Isso é especialm ente
importante na fise. O fragmento cartil aginoso deve es tar em
posição anatômica; qualquer compensação resultante pode
causar um a ponte óssea e inco ngru idade da articulação.
4. Utilize a fixação adequ ada, mas não mais do que é necessária,
tendo em mente a possibilidade de mobilização precoce em
algumas situações.
5. Utili ze a fixação qu e pode ser removida fa cilmente.
6. Utilize pinos lisos em vez de rosqueados.
7. Tente não atravessa r a fise, mas sim paral elo à epífise ou pino
do pi co da fratura na metáfise (Figs. 36-2 e 36-5).
8. Evite orifícios de broca des necessári os qu e depois podem se
torn ar iatrogeni camente fraturas patológicas criadas.
9. Evite a penetração do pino em articulações.
10. Utili ze um fechamento sub cuticular com sutura absorvível.
llllBD PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
11. Imobilize uma criança não cooperativa adequadamente.
12. Observe a insuficiência neurovascular durante a convalescença.
13. Alerte os pais sobre as complicações cirúrgicas precoces e
complicações tardias, como a formação de ponte óssea, defor-
midade angular e osteonecrose.
FRATURAS, LUXAÇÕ~S
E FRATURAS-LUXAÇ9ES
DA FRATURA DA MAO E PUNHO
As fraturas pediátricas da mão ocorrem principalmente em dois
grupos de idade: crianças e adolescentes. Em crianças, as fraturas
em geral são lesões por esmagamento, como quando um dedo ou
mão é preso em uma porta. Em adolescentes, a maioria das lesões
O@il;f4ml9 Fixação da fratura fisária. Se os pinos rosquea-
dos ou parafusos esponjosos forem utilizados, e les devem cruzar
a epífise ou metáfise e não a fise.
ij@il;ME!19 Fratura da falange extra oitava. A, Aparência clínica. B, Aparência radiográfica .
na mão ocorre em atividades esportivas. Os dedos da borda (dedos
indicador e mínimo) são os dedos mais comumente lesionados.
A falange proximal é o osso mais comumente lesionado, e fraturas
Salter-Harris do tipo II são as fraturas da fa lange mais frequentes.
As fraturas da ulna distal e rádio (p unho) são mais frequentes
durante o pico de crescimento do adolescente e muitas vezes durante
as atividades esportivas.
As indicações para tratamento cirúrgico de fraturas fechadas
da mão em adultos são raras e são ainda mais raras em crianças
devido à remodelagem. A exceção para isso é uma fratura fisár ia
desviada, que requer redução anatôm ica e ocasionalmente trata-
mento cirúrgico. O tempo do fechamento fisiológico das fises deve
ser observado nas falanges e metacarpos, porque o fechamento em
geral ocorre mais precocemente aqui do que em outras fises. O
fechamento é precoce distalmente (falanges) e tardio proximalmente
(rádio distal), e quando as fises fecharem, uma fratura da criança
deve ser tratada como um adulto.
FRATURAS DA FALANGE
Em um estudo de fraturas relacionadas com os esportes em 408
adolescentes por Wood et al., as fraturas mais comuns eram fraturas
da falange, ocorrendo em quase 30%. Entre 360 crianças mais jovens
do que 16 anos de idade relataram por Vadivelu et al., 67% das
fraturas da fa lange ocorreram na fa lange proximal (Fig. 36-6).
As lesões de avulsão de uma falange distal e fise podem pro-
du zir uma fratura de Salter-Harris do tipo I ou III (Fig . 36-7) .
A redução fechada adequada das fraturas do tipo I produz resulta-
dos satisfatórios. As fraturas do tipo III da falange distal produzem
um dedo em "martelo''. Em uma criança jovem, isso normalmente
requer somente uma redução fechada precisa, mas se isso não puder
ser obtido e mantido, será indicada RAFI. Uma grande porcentagem
de separações fisárias ocorre nas falanges média e proximal, mais

B Fratura de Salter-H a rri s do t ipo li da falange distal. C, Após a
O@ii;@Em Dois tipos de fraturas fisárias equivalente s ao
martelo na crian ça. A, Fratura de Salter-H a rri s do tipo 1. B, Fratura
d e Sa lter-H a rris do tipo Ili.
A B e fratura distal est á clini ca me nte a linhado com a falange mé dia por
O!§i!zj!EI19 Três tipos de fratura s fisária s das falang es. A,
Fratura de Salter-Harris do tipo li. B, Fratura do tipo Ili. C, Ra ra
fratura do tipo IV.
comumen te Salte r-Harris do ti po II. As fra turas do tipo III ocorrem,
mas as fra turas dos tipos I e IV são muito raras nas falanges (F ig.
36-8). A m aioria das fraturas do tipo II pode ser tratada satisfato-
riamente po r métodos fechados (Fig. 36-9). Uma fratura desviada
do tipo III requ er uma redução anatômica. Se isso não puder ser
ob tido fec hado, será necessária RAFI.
Uma lesão em fl exão pode res ultar em separação fisária entre
o tendão exte nsor dorsalmente e a inserção do flexor profu ndo do
dedo (fratura de Seymour). A matriz germinativa do leito un gueal
pode ser interp osta na fratura fi sá ria e impedir a redução. Essa lesão
pode ser diagnosticada de m odo inco rreto como um dedo em
martelo e inco rretam ente tratada co m imobilização dorsal. Em
geral, o tratamento cirúrgico adequado inclui a remoção da placa
ungueal, cuidadosa remo ção da matriz germinativa retid a, redução
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM CRIANÇAS Clllll
H@ii;Ml l a O raro dedo pediátrico em martelo. A e B,
redu çã o fechada e aplicação de uma tal a de hiperextensão.
O!§i@HIII!J Na fi xação pe rcutânea, o curto fragm e nto da
hiperextensão suave da a rticul açã o interfalangeal proximal. O fio
de Kirschner está alinhad o clinicamente com a falange média na
lat e ral e perfurado no fra gmento distal. O segundo fio de Kirs-
chner é inserido nos outros lados no ângulo de 45 graus para a
fal a nge proximal. Com ambos os fios de Kirschner somente no
fragmento distal, a fratur a é reduzida com a articulação inte rfa-
la ngeana proximal em lige ira fle xã o, e os fio s perfurados em toda
a fratura surgem na falange média .
da fratura e reparo do leito ungueal. Normalm ente, o reparo do
tecido mole fo rn ece a estabilidade adequada para a redução da
fratura, m as a fixação com pino pode ser utilizada por 3 a 4 semanas,
se necessário, para m anter o alinhamento da fr atura.
As fraturas diafisárias tamb ém ocorrem nas fa langes. A maioria
das fraturas das falanges distal e média pode ser tratada por redução
fec hada. Ocasionalmente, em crianças mais velhas, como em adultos,
a redução não pode se r mantida e a fixação intern a pode ser neces-
sá ri a (Fig. 36 -10). Os fi os e m ba nda de tensão p od em se r utili-
zados para o tratam ento de frat uras d e Salter- H ar ris dos tipos III
lllmi> PARTE XI FRATURAS E LU XAÇ ÕES EM CRIANÇAS

li Ili a

HMii;MEill) Fratura desviada da falange .

e IV e de avulsão na mão. A colocação de um fio de pequeno calibre

através da inse rção do li gamento no frag mento da fratura obtém a
redu ção e estabilidade precisas que pe rmitem a mobilização precoce.
Essa técnica evita a fise e muitas das arm adilh as e complicações de
out ros métodos de fixaç ão interna.
As fra turas do colo da falan ge muitas vezes são instáveis e
lll b ll lc llld
rotacionadas, tornando o tratamento fec hado di fíc il (Figs. 36- 11 e
36- 12) . Mesmo se a redução fechada fo r obtida, a pinage m percutâ-
nea norm almente é necessária para mante r a redu ção. Sob orienta-
H@IUJ4EI19 Classificação das fraturas da falange do co lo de
acordo com o grau e tipo de luxação do fragmento dista l. As
ção fluo roscópica, os fios de Kirschn er são inse ridos através do
fraturas do t ipo 1 são não desviadas . As fraturas do tipo li são
recesso colateral e em toda a fratura, envo lvendo o córtex contrala-
desv iadas, mas mantêm a lgum contato osso a osso com o frag-
teral proximal para a fratura. Alternativa mente, se o fragmento
mento prox imal. Nas fraturas do t ipo Ili, há perda do co ntato osso
di stal fo r pequeno, os fi os poderão ser inse rid os longitudinalmente
a osso entre fragmentos proxima l e dista l. (Redesen hado de Al-Qattan
através da supe rfíc ie articular da fal an ge, atravessa nd o a fratura e
· MM: Phalangeal neck fractu res in ch ildre n: classification an d outcome
envolve nd o o frag mento proximal.
in 66 cases, J Hand Surg 26B 112, 2001.)
Vá ri os tip os de fraturas intra-articul ares das fa langes podem
ocorrer: condil ar (F ig. 36-1 3A), co ndil ar T (F ig. 36- 13B) ou osteo-
condral (F ig. 36- 13C). As fraturas intra-a rticul ares da fal ange nor-
mal m ente exigem redu ção aberta ou pe rcu tânea e fLxação com fio s
lisos ou, em adolescentes, miniparafu sos. Q ualqu er dispositivo de
fixação deve evitar co nstrição dos li ga mentos colaterais, qu e vão
impedir a fl exão. A redução ab erta é indicada se o componente
intra-arti cul ar for deslocado e grande o sufi ciente pa ra ser fixada
intern amente (ve r Capítulo 67 para a técnica) .
As co mplicações das fratura s pedi átri cas da fal ange são inco-
mun s, mas podem ocorrer pse udoa rtrose, con solidação viciosa,
osteo nec rose e perturbação do crescimento. A pseud oartrose é rara,
exceto em lesões graves em que os frag mentos da fratura são des-
vascu larizados. A consolidação viciosa é mais co mum e p ode resul -
tar em angul ação ou deformidades rotac ionais e movimento limitado
(F ig. 36-1 4) . Embora a m aioria das consolidações viciosas remodele
de modo satisfa tório, especialmente em cri anças joven s, um a consi-
derável deformidade pode exigir osteo tomi a para realinhamento.
Waters et al. descreve ram uma técnica percutânea para redução da
consolidação viciosa das fraturas no colo da fal ange com cicatriza-
ção óssea pa rcial (Fig. 36-15) . Um fi o de Kirschn er obliquamente
inse rido (0,9 a 1,6 111111 , dep endendo do tamanho da criança) é A B e
utili zado para romp er o calo e cica tri zar parcialmente o osso e
alava nca r o fr agmento do côndilo d orsalm ente deslocad o e rota- li@i)ajE?ID Tipos de fraturas intra-art icu lares do cônd il o. A,
cion á-la de volta à pos ição anatômi ca correta. Um ou dois fio s Único côndi lo . B, Ambos os côndi los. C, Fratura osteocondra l.

'hN!!!i 1,§~~ · Fraturas da Base do Metacarpo do Polegar em Crianças
TIPO DESCRIÇÃO
A Entre a fise e a junção dos terços
proximal e médio do osso
Muitas vezes transversal ou ligeiramente
oblíquo
Muitas vezes algum impacto medial
Angulado na direção do ápice lateral
B Fratura fisária de Salter- Harris li com
fragmento metafisário no lado medial
Mais comum do que o tipo e
e Fratura fisária de Salter-Harris li com
fragmento metafisário na lateral
D Fratura de Salter-Harris Ili ou IV
Lembra a fratura de Bennett em adultos
O!§ii;HEI19 Consolidação viciosa da fratura da falange no
colo produzindo mal a linhamento dos dedos.
percutâneos (0,7 a 1,1 mm) são utili zados para manter a redução.
A osteonecrose, em geral, está relacionada com a fratura gravemente
cominuída, a lesão grave do tecido mole, ou dissecção cirú rgica
extensiva de uma fratura intra-articular. A perturbação do cresci-
mento pode resultar de qu alquer lesão que envolve as fises, mas é
incomum após as fraturas da falange.
FRATURAS DO METACARPO
As fraturas dos metacarpos podem ocorrer na epífise, fise, colo,
di áfise ou base. O local mais comum das fraturas do metacarpo em
crianças é o colo do m etacarpo, normalmente nos dedos mínimo e
anelar. Os mecanismos mais comuns da lesão são esportes de contato
e arremesso de objeto (p. ex., fratura do boxeador).
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS GDll
TRATAMENTO
Redução fechada + gesso
Angulação residual de 20-30 graus é aceitável dependendo
da idade da criança e aparência clínica do polegar
Se instável após a redução, será necessária a pinagem
percutânea -
Angulação leve - sem redução, gesso
Angulação moderada - redução fechada + gesso
Angulação grave - redução fechada + pinagem percutânea;
redução aberta e fixação se a redução fechada não obtiver
sucesso
Redução fechada ou aberta e fi xação interna
11 11
Cicatrização
do calo-
A B e Vista AP
li!!§l1;@Eil:EI A, Redução percutânea da consolidação da
fratura da falang e no colo com cicatrização óssea parcial. B, Fio
de Kirschner é utilizado para romper o calo e a cicatrização óssea
parcial e a lavancar o fragmento na posi ção anatômica. C, Um ou
do is fios percutâneos são utilizados para manter a redução.
A maioria das fraturas dos metacarpos em crianças pode ser
tratada por redução fechada e observação. A rotação normal deve
ser confirmada pela capacidade de flexionar os dedos na palma
(Capítulo 67) . Mesmo uma pequena quantidade ( <10 graus) de mau
alinhamento rotacional pode criar sobreposição dos dedos durante
a flexão e causar lim itações funcionais; a osteotomia corretiva de
alinhar o dedo muitas vezes é necessária. Se o incômodo da má
rotação persistir, a fratura não vai remodelar e RAFI será indicada.
Para múltiplas fraturas do eixo do metacarpo em cri anças, RAFI
ocasionalmente é indicada para estabilidade, como em adultos
(Capítulo 67). Uma fratura da cabeça do metacarpo intra-articular
desviada também pode exigir RAFI.
• FRATURAS DO METACARPO DO POLEGAR
A maioria das fraturas do metacarpo do polegar em crianças ocorre
proximalmente perto da fise, em vez da cabeça do metacarpo, como
nos outros metacarpos (Tabela 36- 1). Como uma variante rara, o
metacarpo do polegar pode ter uma fise nas extremid ades proximal
e distal. Uma fratura da base do metacarpo do polegar normalmente
não requer redução aberta (Fig. 36-16A), mas é tratada em uma
abdução gessada do polegar. A fratura fisária que ocorre na maioria
mi) PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
Q bandas latera is. Exponha a fise, mas tome cuidado para
! ~l
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D
OC§i!;f;im Classificação das fraturas do metacarpo do
polegar. Tipo A, Fratura metafisária. Tipos B e C, fraturas fisárias
de Salter-Harris do tipo li com angulação lateral ou medial. Tipo
D, Fratura de Salter-Harris do tipo Ili.
B\
hlijl!;Mll'l:fl Exemplo de polegar do esquiador. A, Fratura
fisária do tipo Ili. B, Após a redução aberta e fixação interna com
pinos.
das vezes nesta área é uma lesão de Salter-Harris do tipo II, e ela
pode ser tratada por redução fechada (Fig. 36-16B e C). As fraturas
pediátricas de Bennett podem ocorrer, no entanto, são fraturas de
Salter-Harris do tipo III (Fig. 36-1 6D). Essa fratura (equiva lente ao
polegar do esquiador em um adulto) (Fig. 36-17) é intra-articular, e
em uma criança ela pode resultar em perturbação fisária se não
tratada adequadamente. A redução fechada e fixação percutânea
com pino ou RAFI com pinos lisos, como em um adulto com fratura
de Bennett, provavelmente é indicada (Capítulo 67). Em certas oca-
siões, em um adolescente mais jovem, uma fratura da base do pri-
meiro metacarpo que não envolve a fise (fratura de Rolando) pode
ser reduzida de modo satisfatório e fixada percutaneamente com o
auxílio de intensificação da imagem.
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃQ
INTERNA DAS FRATURAS FISARIAS
DAS FALANGES E METACARPOS
TÉCNICA ~ cordão apertado formado pelo flexor curto do polegar e adutor do
~~~~~~~~-......~
•Faça uma in cisão reta médio latera l (Capítulo 64) sobre
a fise envo lvida. Após a dissecção e o afastamento do
tecido mole, mobilize as estruturas neurovasculares e
não danificá-la ou o anel pericondral ou o periósteo
recobrindo-o.
•Mobilize cu idadosamente os fragmentos; limpe quais-
quer pequenos fragmentos ou hematoma e com os
pequenos instrumentos cirúrgicos da mão, reduza a
fratura anatomicamente. Assegure que a redução seja
satisfatória na fise e na superfície da articulação.
•Com uma broca elétrica (ba ixo torque, alta velocidade),
transfixe a fratura com dois pinos lisos e paralelos, de
preferência na metáfise ou ep ífise. Os pinos cruzados e
os pinos que cruzam a fise gera lmente devem ser evita-
dos, mas algumas vezes pequenos fragmentos da fratura
não podem ser adequadamente transfixados e mantidos
de outro modo. Corte os pinos abaixo da pele, mas dei-
xe-os tempo suficiente para serem remov idos faci lmente
na sala como um procedimento ambu latorial.
•Feche os tecidos moles de forma apropriada, e aplique
uma tala ou gesso.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pinos são removidos
em 4 semanas, e um programa de exercício de ampl itude
de movimentos é iniciado nesse momento ou pouco
tempo depois. Esse programa deve ser ensinado aos pais
e ao paciente e deve concentrar-se apenas na ampl itude
de movimento ativa. (Exercícios de amplitude de movi-
mento passiva em uma criança fazem com que a criança
retire-se ou proteja-se contra qualquer movimento em
gera l.) Os pais devem ser alertados da possibilidade de
parada do crescimento com subsequente deformidade
angular. Eles também devem ser alertados da possibili-
dade de osteonecrose das cabeças da falange ou meta-
carpo após as fraturas nessa área.
LUXAÇÕES
As luxaçõess das articulações da mão em crianças são ainda mais
raras do que em adultos, principalmente por causa da fraqueza das
fises, que se separam em vez das articulações adjacentes que se
tornam desviadas. Por causa da frouxidão ligamentar e da maleabi-
lidade da cartilagem, no entanto, luxações ocorram. As luxações da
articulação interfalangeal distal são extremamente raras. O mais
comum é que elas ocorram na artic ulação interfalangeana proximal,
onde a fa lange média se desloca dorsal ou lateralmente na falange
proxima l. As fraturas-luxações são incomuns, e RAFI não é indicada
a menos que a luxação seja irredutível, por causa da interposição das
estruturas do tecido mole, normalmente a placa valar. As luxações
podem ocorrer na artic ulação metacarpofalangeana, em especial no
polegar e dedo indicador; esta normalmente é uma luxação dorsal
e em gera l pode ser reduzida por métodos fechados. Se a luxação
for complexa e completa, com a placa valar interposta, e o meta-
carpo estiver envo lvido pelas cabeças do músculo flexor curto do
polegar, a redução aberta normalmente será necessária (Fig. 36-18).
A cabeça do metacarpo do polegar também pode ser presa em um
polegar, com o flexor longo do polegar deslocado ulnarmente; este
também requer redução aberta.
Uma lesão de "polegar do esquiador" em wna criança pode resul-
tar em instabilidade ulnar do metacarpo do polegar devido à ruptura
do ligamento colateral ulnar ou uma fratura fisária de Salter-Harris do

h@l!;!ij!IEI A, Luxação da articu lação metacarpofalangeana
de polegar. B, Aparência radiográfica .
tipo I ou III da falange proximal. RAFI é recomendada para fraturas
fisárias do tipo III; a técnica cirúrgica para essa fratura é a mesma que
para as outras fraturas fisárias das falanges. O reparo das rupturas do
ligamento colateral ulnar do polegar é descrito no Capítulo 67.
Uma luxação comum da articulação metacarpofalangeana do
dedo indicador (Fig. 36-19). A cabeça do metacarpo é fixada através
da fáscia palmar com os tendões flexores no seu lado uln ar e os
músculos lumbricais no lado radial. A placa vo lar é rasgada e virada
dorsalmente para se tornar presa entre a cabeça do metacarpo e a
base da falange proximal. A redução fechada dessa luxação quase
sempre falha, e a redução aberta normalmente é indicada. As técni-
cas para redução das luxações da articulação metacarpofalangea na
do polegar e indicador estão descritas no Capítulo 67.
As luxações do carpo metacarpo e punho são muito raras
em crianças. O se u tratamento é o mes mo que em ad ultos (Capí-
tulo 69).
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS GDll
ma•@HIID Fratura-luxação da articu lação metacarpofa lan-
geana do dedo indicador.
OUTRAS FRATURAS E FRATURAS-LUXAÇÕES
As lesões dos ossos do ca rpo ge ralm ente são consideradas raras em
cri anças jovens, mas muitas podem ser negligenciadas. As fraturas
do escafoide são as lesões do carpo mais comuns em crianças e
ado lesce ntes e tornaram-se ainda mais comuns conforme mais
crianças participam de esportes competitivos. O escafoide é o ma ior
osso na linha proximal do carpo, e a ossificação começa aqui entre
5 e 6 anos de idade e é concluída entre 13 e 15 anos de idade. Antes
da ossificação, o escafoide está quase completamente cartilaginoso,
rep resentando poucas fraturas do escafoide em crianças mais jovens.
O pico de incidência das fraturas pediátricas do escafoide está entre
as idades de 12 e 15 anos; elas são raras em crianças com menos de
8 anos de idade. As fraturas de outros ossos do carpo geralmente
seguem se us tempos de ossificação: piramidil, entre 12 e 13 anos de
idade; trapézio e trapezoide, entre 13 e 14 anos de idade; e hamato,
na idade de 15 anos.
O mecanismo de lesão em fraturas do escafoide varia com a
localização da fratura. As fraturas do polo distal normalmente são cau-
sadas por trauma direto ou avulsão, enquanto as fraturas do terço médio
na maioria das vezes são causadas por uma queda com a mão estendida
com o antebraço em pronação; fraturas do polo proximal, embora raras,
foram relatadas em atletas adolescentes que competem.
A classificação de fraturas pediátricas do escafoide foi desen-
vo lvida com base na idade da criança e no grau presumido de ossi-
ficação. As lesões do tipo 1 ocorrem em crianças com menos de 8
anos de idade; a linha de fratura pode ser puramente condral ou
pode envolver parte do núcleo ósseo. Essas lesões são incomuns e
podem exigir RM para diagnóstico. As fraturas do tipo II ocorrem
em pacientes de 8 a 11 anos de idade e são lesões osteocondrais. As
lesões do tipo III ocorrem em adol escentes com 12 anos de idade e
mais velhos e são o tipo mais comum; como o escafoide é quase
~ PARTE XI FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM CR IANÇAS
Ot§il;frjEE!I A, Pseudoartrose do escafoide em criança com fises abertas do rádio distal e ulna . B, Após a redução aberta e a fixação
interna com parafuso de compressão de Herbert. C, Em 1 ano, a pseudoartrose foi cicatrizada.
completamente ossificado; essas fraturas são similares às do s adultos.
As fraturas pedi átricas do escafoide também podem ser classificadas
por localização: tub erosidade, polo distal transversal, avulsão do
polo distal, cintura ou polo proximal. Em crianças, as fraturas do
terço distal do escafoide (polo distal transversal e tuberosidade) são
as mais comun s.
Os sinais clínicos mais comuns da fratura do escafoide são
incha ço dorsal do pulso, se nsibilidade na tabaqueira anatômica e
sobre a parte distal do rád io, além de dorsiflexão dolorosa do punho
ou extensão do polegar. As radiografias deve m incluir incidências
anterop osterior, lateral e do escafoide co m o punho em desvio
uln ar ; no entanto, as radiografias norm ais não impedem a prese nça
de um a fratura do escafoide. Se um a fratura do escafoide for suge-
rida, mas as radiografias forem negativas, o pulso deverá ser imo-
bili zado e reavaliado em 2 sem anas. Em um estudo de 104 fraturas
suspeitas do escafoide, 31 (30%) fora m confirm adas no aco mpa-
nham ento. A sensibil id ade vo lar do escafoide, dor com desvio
radial e dor com movimento ati vo do punho era m indicativos de
uma maior probabilidade de fratura do escafoide. Foram sugeridas
RM, para eliminar a necessidade de aco mpanhamento adicional,
radiografias em 58% dos pac ientes co m fraturas suspeitas do esca-
foide e uma imagem RM inicial normal tão precoce como 2 dias
após a lesão ter sido relatada para ter um va lor negativo preditivo
de 100%.
As fraturas do polo proximal, embora raras, parece m cicatrizar
sem intercorrências quando tratadas por imobilização prolongada.
As fraturas em avulsão no terço distal do escafoide são comuns em
crianças e normalmente exigem som ente imobilização em um
molde de gesso adequado. Os tempos de consolidação das fraturas
do escafoide foram descritos co mo 3 a 4 sem anas para fraturas de
tuberosidade, 4 a 16 semanas para fraturas da cintura, 4 a 8 se manas
para fra turas do escafoide di stais e 3 a 6 se man as para avulsões
distais.
As indicações para o tratamen to cirúrgico de fraturas do esca-
fo ide em pacientes pediátricos em ou perto da maturidade do esque-
leto são similares àquelas para fraturas do escafoide em ad ultos
(Capítulo 69) .
Uma pseudoarto rseo dolorosa do escafoide proximal, que em
crianças é extre mamente rara, pode ocorrer após um atraso no tra-
tamento em geral por causa de um diagnóstico incorreto ou falta de
imobilização (um gesso do polegar por um mínimo de 12 semanas).
Uma pse udoartrose estabelecida em urna criança pode ser tratada
cirurgicamente como em um adulto se ela limita as atividades da
vida diária. Uma abordagem dorsal ou volar pode ser utilizada. Os
pinos lisos devem ser considerados para fixação interna em crianças
jovens, porque esse é um ce ntro de ossificação primária com poten-
cial crescimento remanescente; caso co ntrário, um parafuso de com-
pressão pode ser utilizado (Fig. 36-20). Alguns autores especularam
que o escafoide bipartid o pode ser urna fratu ra na cintura não con-
solidada qu e ocorreu com as características de um osso bipartido.
O escafoide bipartido normalmente é bilateral, assi ntomático e não
relacionado com o traum a.
As fraturas do piramidal em cri anças muitas vezes são avulsões
sutis ou fraturas impactadas que exige m boas radiografias oblíquas
para reconhecimento. A incidência dessas fraturas provavelmente é
muito maior do qu e atualmente con hecida, porque muitas são diag-
nosti cadas de modo incorreto com o entorses do punho ou lesões
fisári as do tipo I do rádio di stal e ulna. Três se manas de imobilização
por gesso em geral são sufi cientes para o tratamento.
FRATURAS DO ANTEBRAÇO
As fraturas do antebraço são muito co muns em crianças. A maioria
das fraturas em qualquer nível não exige RAFI. Para a redução
fechada, a maioria dos autores concorda que para fraturas distais, o
braço deve ser colocado em ligeira pronação; para as fraturas do
terço médio, na posição neutra; e para fraturas proximais, em ligeira
supinação. Há padrõ es de fratura selecionados que não são "estáveis"
e podem exigir redu ção fechada ou RAFI.
FRATURAS DO TERÇO DISTAL DO
ANTEBRAÇO
As fraturas do terço distal do antebraço são extremamente comuns,
represe ntando cerca de 75% das fraturas do antebraço. A maioria
é dorsalmente desviada e no plano do movimento da articulação, e
elas remod elam de modo satisfatório se a remodelagern potencial
permanecer. Além das fraturas únicas e de ambos os ossos, as fra-
turas fisári as do rád io distal e uln a ocorrem. As fraturas de Salter
-Harris dos tipos l e II são comun s, mas as dos tipos III e IV são raras.
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS CEm

O@ii;f4EEI A, Fratura do rád io d ista l com o que parece ser fratura de Salter-Harris do tipo 1da ulna distal 2 semanas após a lesão.
B, Em 4 meses, a remode lagem do rádio é aparente; a ulna parece normal. C, Em 6 meses, o rádio parece quase totalmente remode lado,
mas com sugestão de ponte óssea da fise ulnar. Em 2 anos, a parada do crescimento e o encurtamento de ulna são óbvios, secunda-
riamente à fratura de Salter-Harris do t ipo 1 ou V. D, Desvio ulnar do rádio resultou da constri çã o da ulna (pseudodeformidade de
Made lung) . O alongamento ulnar ou osteotom ia de angulação do encurtamento do rád io pode ser necessário quando a criança é mais
velha. E, Rádio distal contra lateral normal.

Essas lesões fisárias normalmente não exigem cirurgia e têm unifor-
memente bons resultados. A RAFI foi descrita após a redução
fechada ter fa lhado por uma razão, como a interposição do periósteo
entre os fragmentos ou síndrome do tún el do ca rp o aguda associada.
No entanto, o fechamento prematuro da fi se radial distal foi relatado
após as lesões de compressão fi sárias (fraturas de Salter-Harris do
tipo V) ou tentativas vigorosas repetidas na redução. Essas lesões
não exigem tentativas repetidas na redução se a redução inicial
atingir a aposição de mais de 50% .
Zehntner et ai. relataram a perturbação do crescimento
ca usada por fe chamento parcial da fi se radial distal após trauma
(pse udod eformidade de Madelung) e desc reve ram uma osteoto-
mi a em cunha de abertura do rádio para corrigir a relaç ão entre o
rádio e ulna. O encurtamento ulnar pode ser realizado para fecha-
mento prematuro da fise radial distal e alongamento ulnar para
parada do crescimento distal ulnar. A parada do crescimento di stal
uln ar tamb ém pode raramente ocorrer; as opções de tratamento
incluem epifisiodese, alongamento uln ar, osteotomia radial e o
procedim ento de Sauve-Kapandji (Fig. 36- 21) (Técnica 69-36) .
Outras co nseq uências do fechamento fisário prem aturo incluem
curvatura radial, angulação uln ar do rádio di stal e translocação
ulnar do ca rp o.
Ocasionalmente, a redução é perdida em uma fratura em galho
verde do terço distal do rádio ou do rádio e ulna, causando angula-
ção vo lar inace itável. Uma fratura completamente desviada, distal
de ambos os ossos do rádi o e uln a pode ser difíci l de reduzir. Qual-
quer uma dessas fraturas, no entanto, quase semp re pode ser tratada
por métodos fechados .
O tratamento cirúrgico é necessário para fragmentos grave-
mente deslocados com comprimento inaceitável, alinh amento ou
estabilidade. As fratu ras expostas do antebraço exige m irrigação e
desbridamento, e quando são in erentemente instáveis, alguma
forma de fixação interna pode ser necessária. Os pinos lisos de
Steinm ann podem ser utilizados em toda a fise através do estiloid e
radial. Um a placa metáli ca, no entanto pequena, deve se r utili zada
com cautela nessa área, por ca usa da possibilidade de danificar a
llllliD PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
H!ijii;@Em A e B, Fraturas gr.a vemente desv iadas de ambos
os ossos do antebraço. C e D, Após a redução aberta e fixação
interna com placas de compressão.
li.se. A remodelagem satisfató ria das deformidad es angulares nor-
malmente ocorre se a fratura estiver no plano de movimento da
articulação do pulso. Entretanto, a remodelagem não corrige as
deformidades de rotação. Alguma perda de pronação e supinação
pode ocorrer por causa da perda do espaço interósseo se a angulação
varo ou va lgo persistir.
FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DO
ANTEBRAÇO
As fr aturas do terço m édio do antebraço raramente exigem
redução aberta, especialmente em crianças mais jovens em qu e a
remodelagem signifi cativa da fratura pode ser espera da. O tra-
tamento cirúrgico é indicado para (1) fratur a exposta, (2)
fr atura em crian ça m ais velha, (3) pse udoartrose, (4) fratura
que é irredutíve l por ca usa d a interposição do te cido mol e, (5)
padrões de fr atura instável com padrões de co mprimento ou ali-
nham ento e (6) múltiplas refraturas ocorrendo em um curto
período. A redução abe rta também é indicada em um a criança
m ais ve lha quando vár ias tentativas em reduções fechadas fa lh a-
ram. Em um a criança mais ve lha em que a remodelagem não é
esperada, RAFI é preferível para consolidação viciosa e perda de
movimento. O uso da fixação interna diminui o risco de pseudo-
artro seo ou reco rrência do mau p osicionamento. As placas de
co mpressão e hastes intramedulares foram descritas para fixação .
Utilizamos a fixação interna com compressão para fraturas do
terço m édio em ad olescentes mais velhas com más reduções e
flexívas hastes intramedulares em um ou ambos os ossos em
jove ns. RAFI para fraturas de ambos os ossos está descrita no
Capítul o 57. A placa de comp ressão não deve cruzar um a li.se
aberta, mesmo em um a criança mais velha (Fig. 36-22) .
Flynn e Waters descreveram a fixação intramedular com pino
do rád io ou a uln a ou ambos para fra turas de ambos os ossos para
qual a redução fechada fa lhou. A sua justificativa para o trata mento
consistiu em estabilizar ape nas um osso, girando as outras na
redução. Os se us resultados eram uniformemente bons, a anes tesia
repetida foi evitada, e a má redução fo i prevenida sem utilizar
O@il;fdmJI Fixação intramedular da ulna na fratura do
antebraço de ambos os ossos.
m atéri as de síntese que são usadas em ambos os ossos de adulto.
Excelen tes resultados também foram rel atado s co m has tes intra-
m edulares elásticas. Essa fixação geralmente é recomendada pa ra
fraturas desviadas do antebraço em crianças com idade sup eri or a
10 anos e em crian ças mais jovens qu an do o tratamento conserva-
dor fa lha, e uma abordagem di stal foi sugerid a para evitar a
dissecção extensiva e permitir o movim ento da ex tremidade im e-
diatamente após a cirurgia. Alguns reco mend ara m a fixação
internamente percutânea do osso que teve a maior luxação inicial
e, então, verifica r a estabilidade clinicam ente e com ra d iografias
através d a banda de movimento de pronação e supin ação. Se
amb os os ossos estiverem bem alinhados e estáveis, um gesso será
ap licado sem fixação do outro osso. Caso contrário, o outro osso
é percutan eamente fixado com hastes intramedulares elás ticas
es táve is (Fig. 36-23). A maioria dos autores evita a li.se, utiliza ndo
pinos ou hastes intrarnedulares elásticas estáveis começando na
rn etáfise, mas urna grande série de pacientes com fixação tra nsfi -
sá ria (rád io di stal, ulna proximal) intrarnedular do fio de Kirschner
não relatou fechamento fisário prematuro. A translação pré-ope-
ratória inicial de mais de 100% foi relacionada com urn a maior
chance de interposição de tecido que requer urn a rninirredu ção
aberta. As vantagens técnicas teóricas das hastes intrarn edulares
elást icas es táveis na fi xação intramedular do fio de Kirschner
incluem fixação de três pontos e tamanho e comprimento exatos.
Uma comparação retrospectiva das hastes intramedulares e
placa de compressão e fixação do parafuso de fraturas instáve is do
antebraço encontrou excelentes resultados em 78% de ambos os
grupos. Os resultados funcionais, a taxa de consolidação e a taxa de
co mplicações foram estatisticamente similares para os grupos. A
fixação intramedular permitiu menor tempo de cirurgia, mínima
dissecção do tecido mole, facilidad e de remoção do hardware e
movimento precoce após a remoção da haste, no entan to, forneceu
excelentes resultados cosméticos.
Em nossa instituição, reservamos a fixação interna para fratu-
ras do antebraço que são expostas e instáveis ou têm angulação
inaceitável de mais de 20 graus após as tentativas se m sucesso com
manipulação fec hada. Utilizamos rotineiramente as hastes intram e-
dulares elás ticas estáveis ou pinos lisos de Steinmann introduzidos
na metáfise distal do rádio e epífise proximal da uln a. Es tabilizamos
rotineiramente a uln a inicialmente e fixamos internam ente o rádio
se ela não puder ser reduzida de modo satisfató rio. Quanto m ais
velha a criança e quanto mais instável o padrão de fratura, mais
provável que a fixação de ambos o rádio e ulna seja feita.

A B
O@ii;!dEml Hastes intramedulares das fraturas de ambos os ossos do antebraço. A, Fraturas desviadas de ambos os ossos. B,
Pino é introduzido no osso menos desviado, lado curvado primeiro. C, Pino é avançado para o local da fratura. D, Fratura é reduzida
por manipulação externa, e o pino é avançado na metáfise proximal. E, Fratura de outro osso é reduzida e fixada do mesmo modo.
F, Ambos os pinos no local. VEJA A TÉCNICA 36-2.
HASTES JNTRAMEDULARES
PERCUTANEAS
-----~
TÉCNICA
(VERSTREKEN ET AL.)
•Coloque a criança na posição de decúbito dorsal com
o braço afetado em uma mesa lateral, e ap lique um
torniquete pneumático se a redução aberta for neces-
sá ria, mas não infle-o.
•Faça uma incisão longitudinal de 1 cm na lateral da metá-
fise distal do osso menos deslocado.
•Com um perfurador, perfure um orifício no osso 1 cm
proximal à metáfise, primeiro perpendicularmente e, em
seguida, obliquamente ao cotovelo.
•Dependendo do diâmetro do osso, escolha um pino
romba de titânio ou aço inoxidável de tamanho apro-
priado. Os pinos va riam de 2,0 a 4,5 mm, e as extrem i-
dades proximais são curvadas 30 graus. Introduza o pino
no lado curvado do osso e emp urre-o, com um martelo,
se necessário, para o local da fratura (Fig . 36-24).
• Reduza a fratura por manipulação externa, e fixe o pino
na metáfise proximal. Repita o procedimento para o outro
osso. Dobre as outras pontas dos pinos e corte-as 5 a 1O
mm do osso.
• Se necessário, realize a redução aberta da fratura do rádio
ou ulna .
•Feche todas as fer idas; aplique um gesso longo e bivalve.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após a fixação intrame-
dular do pino, o gesso é removido após 6 semanas. Os
pinos são extra ídos em 6 meses ou mais. A participação
em esportes é evitada por 2 meses.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIAN ÇAS
F
As complicações relatadas após a fixação intramedular do fio
de Kirsch ner incluem perda de redução após a remoção do fio,
refratura, infecção profunda, infecção no local do pino, paralisia
transitória do nervo interósseo anterior e úlceras da pele através de
fios enterrados.
Os pacientes tratados com hastes intramedulares para fratu-
ras expostas ou fechadas do antebraço foram relatados tendo um
aumento na incidência da síndrome do compartimento em com-
paração com os pacientes tratados com redução fechada e imobi-
lização. Além disso, os pacientes com maiores tempos de operação,
aumento do uso da fluoroscopia intraoperatória e múltiplas tenta-
tivas na pinagem percutânea fechada estão em maior risco de
desenvolver a síndrome do compartim ento. Observação cuidadosa
e monitoramento de todos os pacientes com fraturas de ambos os
ossos do antebraço são recomendados, mas especialmente destas
em risco.
Em fraturas ipsilaterais de ambos os ossos e fratura supracon-
diliana do úmero, um "cotovelo flutuante;' a fratura supracond iliana
é reduzida e fixada percutaneamente para estabilizar o cotovelo, e a
fratura do antebraço é reduzida por métodos fechados. A redução
fechada e pinagem percutânea (pinagem de redução) (RFPP) da
fratura supracondiliana estão descritas nas Técnicas 36-15 e 36-16.
A estabilização da fratura supracondilia.na e da fratura do antebraço
com pinos cruzados no local da fratura ou hastes intramedulares foi
recomendada para prevenir a angulação inaceitável do antebraço.
FRATURAS DO TERÇO PROXIMAL DO
ANTEBRAÇO
As fraturas do terço proximal do antebraço são incomuns. Por causa
da possibilidade da luxação da cabeça radial proximalmente e dis-
sociação radio ulnar distalmente, as radiografias das articulações do
cotovelo e punho sempre devem ser obtidas em qualquer fratura do
antebraço. Porque as fraturas proximais do antebraço em crianças
jovens podem ser instáveis quando o cotovelo for flexionado, mas
1111111' PARTE XI FRATURAS E LU XAÇ ÕES EM CRIANÇAS
estáve is qu ando o co tovelo for este ndido, a imo bili zação em um
gesso d e braço longo com o cotovelo estendido po de forn ecer u ma
alternativa aceitável à fixação intern a para algumas fratura s instáveis
em crianças jovens. Por causa dos res ultados ruin s após o trata-
mento não cirúrgico em crian ças mais velhas, o tratamento cirúr-
gico pode se r indicad o.
• SINOSTOSE (CONSOLIDAÇÃO CRUZADA)
A sinostose é uma complicação rara d as fratu ras do antebraço em
crianças, mas quando am bos os ossos são unid os po r um úni co calo,
o corre pe rda d e supin ação e p ronação. Vários fato res fora m suger i-
do s co mo colab orad o res para o dese nvo lv im ento da consolidação
cruzad a, incluindo grave luxação inicial, luxação após a redução,
interp os içã o p erio stea l, cirurgia, cirurgia adi ad a, remanipul ação,
excisão d a cabeça radial, além de fraturas no m esm o nível do rádio e
ulna (Fig. 36-25) . Vin ce e M iller cl ass ifi caram a sinostose em crianças
de acordo com a localização: tipo 1, intra-articular no terço distal; tipo
2, não articul ar no terço distal ou médio; e tipo 3, no terço proxi mal.
A sinostose do tipo 3 foi a m ais fre qu ente e ocorreu mesm o após a
lesão leve e o tratamen to não cirúrgico e após grave trauma; sinostose
do tipo 2 consistentem ente ocorreu após grave trauma; não houve
sinostose do tipo l em seus pacientes. Eles concluíram que o ri sco de
sinostose é aumentado por traum a cirúrgico para os tecidos moles
entre o rádio e a ulna e que a excisão da cabeça radi al sozinha era um
fator de risco maior do que a redução aberta sozinha. Embora seus
resultados após a excisão da sinostose não tenham sido tão bons com o
em adultos, eles observaram que atrasar a excisão até que a cri ança
seja m adura es queleticamente pode impedir a recuperação da p rona-
ção e supin ação por causa das co ntraturas do tecid o mole.
• DEFORMAÇÃO PLÁSTICA
D evido à natureza pl ás ti ca d os ossos d as crianças, os ossos lo ngos
podem d obrar o u curva r em vez de fra tura r co mpletam ente (Fig.
36- 26) . A m aiori a d as deformid ades plásticas no rádi o e ulna ocorre
em ad olescentes jovens. Além da d eformidad e es téti ca, a curva tura
d e um o u ambo s os oss os do antebraço pode ca usa r limitação d a
pron ação e supinação conform e os ossos angul ad os o cup am o
espaço interósseo. A remodelage m fi siológica em crian ças jovens
eventu alm ente pode p ermitir total p ronação e supin ação, mas isso
é improvável ocorrer em crian ças mais velhas co m d eformidad e não
corri gid a. A d eform ação pl ás ti ca grave não tratada do anteb raço
pode res ultar em d efo rmidade estética e perd a de rotação do ante-
braço. A angulação d e m en os de 20 graus em cr ianças jove ns n o r-
malmente remodela sa ti sfatori am ente, mas a redução deve ser
consid erad a em crian ças co m idad e superior a 4 an os ou em qual-
quer cri an ça com urn a d eformid ad e d e m ais de 20 graus, especial-
m ente se ela limita a p ron ação e supin ação. As reco mend ações para
o tratam e nto são basead as na id ade d o pacien te e na grav id ad e da
d eformid ade: (1 ) em crian ças com idade sup erior a 10 anos, defo r-
mid ad es d e 15 graus o u m ais devem ser m anip ul adas e corri gidas;
(2) em cri anças de 6 a 10 an os, a correção de deformidades de 20
graus o u m ais d eve se r tentad a; e (3) em crianças 5 anos e ma is
jovens, n enhuma correção é n ecessária, p orque a rem od elage m m ais
provável va i restaura r a an atomia e fun ção co rretas. Se a redu ção for
tentad a, os p ais devem ser in for m ad os de que a fra tura d e um o u
amb os os ossos po de ocorrer e exige tratam ento adicional.
A redu ção fec ha d a da d eform ação plás ti ca do antebraço
cons iste em aplica r um a força direc io na d a transve rsalm e nte pro-
x im a l e di stal ao áp ice d o arco co m o ápice co locad o sob re um a
toalh a enrolad a. Norm a lm ente, isso é reali zado co m o pac iente
sob anes tesia geral. Como o arqu eam ento po de ocorrer em mais d e
um plano, as fo rças sequ enciais são apli ca das para corrigir a defor-
mid ad e em ambos os plan os. É necessário ter cuidado para ev itar
col oca r a força sobre as fi ses. Co m a aplicação d e urna força de 20 a
32 kg, a deformidade gradu almente corrige em 2 a 3 minutos. Se o
out ro osso for fratu rado, ele será tratado pelo m étodo fechado ou
aberto que seri a escolhido, a deformação pl ásti ca não oco rreu. Um
gesso de braço longo é aplicado com o cotovelo em 90 graus d e
fl exão, e o antebraço em rotação apropriada; o gesso é utili zado por
6 a 8 semanas. Vá rio s pontos importantes devem ser lembrados
so bre essa técnica: (1 ) anestes ia ad equada é essencial, (2) o osso mais
defo rm ado d eve se r reduzido primeiro, (3) pressão é aplicada para
as extremidades distal e proximal do antebraço adjacente, m as não
diretam ente sobre as fi ses, e (4) força d evem ser aplicados gradual-
m ente para prevenir a fratur a.
• FRATURAS DE MONTEGGIA E GALEAZZI
Fraturas-luxações especiais do antebraço e cotovelo for am d escritas
por Monteggia, e um análogo di stal foi desc rito por Gal eazzi. Essas
fr aturas aparentem ente benignas do rádio e ulna, com luxação
o culta da articulação radiouln ar proximalmente (Monteggia) ou da
cabeça ulnar di stalmente (G aleazzi), pod em res ultar em m á função
se não diagnosti cad as e tratad as de form a ad equada.
1 FRATURA DE MONTEGGIA
Nas fraturas d e Monteggia, as radiografias do cotovelo, por vezes,
n ão são feitas, e mesmo quando são, uma luxação sutil ou sublux a-
ção d a cabeça radial muitas vezes não é reconhecida. A cabeça radial
sempre deve ser direcionada através do m eio d o capítulo em qual-
quer posição, especialmente na radiografia lateral. Isso pode ser
co nfirmado com base na radiografia de um a linha reta através da
cabeça radial; em qualquer pos ição, essa linh a deve passar através
da porção central do capítulo. Quatro tipos de fraturas de Monteggia
e três tipos "equ ivalentes" fo ram descritos. O mais comum é uma
fratura do terço proximal d a uln a, angulação anterior da fratura e
lux ação anterio r da cabeça radi al (tipo I; Fig. 36-27). O segundo
m ais comum é a fratura da ulna proximal, angulação posterior da
fratura e luxação posterio r da cabeça radial (tipo II; Fig. 36-27) . A
an gulação lateral d a fratur a ulnar prox im al pode res ultar em um
te rceiro tipo co m uma luxação lateral da cabeça radial (tipo !II; Fig.
36-27) , e um quarto tipo raro po de ocorrer com um a frat ura proxi-
mal d e ambos os ossos e luxação anterior da cabeça radia l (tipo IV;
Figs. 36-27 e 36-28 ).
Mais recentemente, vári os autores suge riram que, e mbora essa
class ifi cação possa estar relacionad a com o m ecanismo de lesã o, não
tem relação com o tratamento ou res ultados dessas lesões em crian -
ças. Le tts et al. suge ri ram um sistem a d e classificaç ão m ais extensivo
para incluir equivalentes d e Monteggia em que há curvatura, ou
"galho verde", d a uln a.
A m aioria d as fraturas de Monteggia em crianças po de ser
tratada por métodos fechados. Se as m anob ras recomend adas n ão
p ro duzem um a redução ad equ ad a, a interposição do ligamento
anul ar o u a cápsul a pode es tar presente, e uma redução aberta pode
ser necessári a.
Três fra turas d e M onteggia "equiva le ntes" fo ram d esc ritas : ( 1)
lu xação isolad a da cabeça radi al (ve r Luxações Iso lad a d a C ab eça
Radia l) (Fig. 36-29), (2) fratura da ulna proxim a l com fratura d o
colo radial e (3) a mb as as fra turas do terço proximal d os oss os d o
antebraço com a fr atura radi al m ais prox imal do qu e a fratura
uln ar. O alinh am en to ad eq uado muitas vezes n ão p o d e se r obtido
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS Gllll

iâ@ii;@Em Sinostose entre rádio e ulna após a fratura do antebraço.

111111!> PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

A B

H!§ii;MEm Deformação plástica da ulna. A, Curva anterior.

B, Galho verde anterior. C, Aparência radiográfica.

li

Ili IV

H@ilajl?m Tipos de fraturas de Montegg ia. Tipo 1 co m lu xação anterior da cabeça radial e angulação anterior da fratura ulnar.
Tipo li co m lu xação posterior da cabeça radial e angulação posterior da fratura ulnar. Tipo Il i com lu xação latera l da cabeça rad ia l e
angulação lateral da fratura ulnar. Raras fraturas do tipo IV dos eixos radial e ulnar e lu xação da ca beça radial.

O!§li;@Erlllt Fratura do tipo IV de Monteggia com fraturas
da diáfiseradial e ulnar e luxa ção da cabeça radi al.
ljt§l!;ME?m Fratura do terço anterior da cabeça radial com
subsequente lu xação.
em equivalentes de Monteggia, e a redução aberta pode ser neces-
sária. As lesões equivalentes de Monteggia são extremamente
raras, mas como nas fraturas de Monteggia, elas devem ser habil-
mente manipuladas.
Nas fraturas de Monteggia, se a redução aberta da cabeça radial
fo r realizada, a fixação interna da ulna é feita quando necessário para
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS (EJllll
manter a ulna com "comprimento estável" e alinh ada, utilizando a
haste intrarnedular ou fixação com placa. A miosite ou sinostose
nessa área é comum, e o desgaste dos tecidos moles incluindo o
periósteo deve ser mínimo. Qualquer tecido mole interposto na
articulação radiocapitelar deve ser removido, e a luxação deve ser
estabilizada, de preferência pelo reparo do ligamento anular e fle-
xionando o cotovelo a 120 graus. Mantivemos a articulação radio-
capitelar com um pi no inserido através da cabeça radial e colo e no
capítulo. Isso pode ser mais apropriado como parte do tratamento
"tardio" de Monteggia. Tecnicamente, esse é um procedimento exi-
gente, e os resultados não foram sempre satisfatórios. Os perigos do
pino transcapitelar são bem conhecidos; no en tanto, quando neces-
sário, um grande pin o liso conforme descrito por King pode ser
utili zado. Os pais devem ser alertados de possível infecção na via do
pino ou quebra do pino. RAFI das fraturas agudas de Monteggia é
descrito no Capítulo 57.
As lesões do nervo interósseo posterior e anterior e sinos-
tose radioulnar proximal foram descritas em fraturas d e Monte-
ggia e seus equivalentes. Historicamente, após a fratura de
Monteggia com luxação crônica persistente da cabeça radial ou
luxação crônica iso lada e não tratada da cabeça radial, a luxação
pode ser ignorada até a maturidade do esqueleto. Nesse momento,
se necessário, a cabeça radial é ressecada. A ressecção da cabeça
radial em uma criança em crescimento leva à deformidade
angular do cotovelo e do punho. Se a luxação for sintomática, ela
deve ser ressecada apenas n a maturidade do esqueleto. Embora
a ressecção da cabeça radial possa ser teoricamente condenável,
o procedimento em pacientes mais ve lhos praticamente não
parece produzir qualquer consequência significativa, e foi rela-
tado que a excisão da cabeça radi a l para a luxação congênita em
cr ianças mais velh as aumenta a amplitude de movimento e diminui
a dor no cotovelo.
De acordo com os relatórios na literatura, a cabeça radial
pode ser reduzida satisfatoriamente 6 meses ou até mesmo maior
tempo após o traum a. Isso geralme nte requer osteotomia da uln a
angulada seg uida por redução aberta da cabeça radial, reconstru-
ção do ligamento anu lar com fáscia ou outro tecido mole, e
estabilização da cabeça radial na posição normal contra o capí-
tulo. Se a ulna não estiver bem unida (F ig. 36-30), independen-
temente de quão pouca ou quanta remodelagem ocorreu, uma
osteotomia muitas vezes é n ecessár ia para "alongar" a ulna e
produzir uma redução estável da cabeça radial. Um deslizamento
da fásc ia da aponeurose do extensor (Boyd), um deslizamento
central da fásc ia do tríceps (Bell Tawse) e o aspecto lateral da
fáscia do tríceps anexado distalmente (Lloyd-Roberts) foram
todos utilizados para reconstruir o ligamento anular rasgado ou
atenuado (F ig. 36-31). Se necessário, utilizamos um pino trans-
capitelar para manter a redução em crianças mais velhas; um pino
intramed ular ou placa de compressão é utilizado para fixar a
osteotomia da ulna em qualquer posição que mantenha a redução
d a cabeça rad ial e, em seguida, o pino radiocapitelar é removido.
Em crianças jovens, a fixação interna da ulna normalmente é
desnecessária. Essa operação não deve ser realizada para luxação
congênita da cabeça radial. As luxações congênitas normalmente
são posteriores, em contraste com a luxação usual anterior vista
após o trauma. Uma cabeça radial congenitamente desviada não
parece ser bem formada como é uma cabeça radial normal que
foi traumaticamente desviada, e a luxação congênita é bilateral
em cerca de 40% dos pacientes.
lllll!D PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
H!§il;ijmI!J Consolidação da ulna e luxação anterior da cabeça radial. A, Antes do tratamento. B, Em Três anos após a cirurgia,
mostrando a manutenção da redução da cabeça radial.
A •Em seguida, fixe a ulna ou osteotomia uln ar na posição
B pino são removidos em 3 a 6 semanas, e os exercícios de
H@ii;fül?lll Procedimento de Bell Tawse. A, Condição pato-
lógica na articulação radioumeral . lnset, Incisão da pele. B, Uso
da banda da fáscia do tendão tríceps para reconstruir o ligamento
anular. VEJA A TÉCNICA 36-4.
REDUÇÃO ABERTA DE FRATURA DE
MONTEGGIA ANTIGA EM CRIANÇAS
TÉCNICA ~ da fratura ulnar, e realize a dissecção do tecido mole
----~-----'~
(SPEED E BOYD)
•Exponha a fratura da ulna e a luxação da cabeça radial
através da abordagem de Boyd (Técnica 1-105).
•Se a ulna for conso lidada em mau posicionamento, faça
uma osteotom ia através da área de consolidação.
• Reposicione a cabeça do rád io anatom icamente após
remover qualquer porção do li gamento anu lar que pode
estar interposta na articulação radioumeral.
• Se o ligamento anu lar não puder ser reparado adequada-
mente, solte uma banda da fáscia, 1,3 cm de largura e
aproximadamente 11,5 cm de comprimento, a partir dos
músculos do antebraço, deixando-o anexado à ulna proxi-
mal. Passe a banda da fáscia entre o entalhe radial da ulna
e a tuberosidade do rádio e em torno do colo do rádio .
Aperte-a para si com suturas não absorvíveis ininterruptas.
•Se o rádio proximal ainda estiver instável, mantenha a
redução com um pino oblíquo do rádio para a ulna pro-
xima l, ou fixe-o com um grande pino de Steinmann liso
transarticular conforme descrito na Técn ica 36-4.
que mantém a estabilidade da cabeça radial e, em
segu ida, remova o pino radiocapite lar.
•Irrigue a ferida, e feche-a por planos. Mantenha o ante-
braço lig eiramente em supinação e aplique um curativo
estéril e um gesso de braço longo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pais devem ser aler-
tados sobre a possível quebra do pino transcapitelar e
infecção se esse pino for deixado no local. O gesso e o
aplitude de movimento são iniciados.
----~---~
TÉCNICA
(BELL TAWSE; LLOYD-ROBERTS E BUCKNILL; KING)
•Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de cirur-
gia; prepare e estenda o braço no modo habitual em uma
mesa de mão.
•Faça uma incisão longitudinal centrali zada sobre o áp ice
abaixo da fratura mal al inhada.
•Realize uma osteotomia no áp ice da fratura. Se a conso-
lid ação viciosa estiver angulada anteriormente, tracione
o fragmento proximal em hiperextensão. Em uma criança
jovem, a sobreposição dos fragmentos é aceitável.
•Fa ça uma abord agem de Boyd. Realize a dissecção abaixo
da cabeça radial, remova a cápsula e a interposição dos
restos do ligamento anular que estiverem bloqueando a
redução da cabeça radial contra o capítu lo, e redu za o
rád io proximal.

•Libere um deslizamento central ou latera l da fáscia do
tríceps, de 8 cm de comprimento por 1 cm de largura, e
deixe-o anexado distalmente à ulna adjacente ao colo
rad ial. Passe a fáscia de medial a lateral em torno do colo
rad ial e através dos orifícios perfurados na ulna, e a suture
em si mesmo (Fig. 36-31).
• Veri f ique a red ução da cabeça rad ial, e introduza um
grande pi no liso de Steinmann através do cap ítul o, em
toda a articulação, e na cabeça e colo do rádio . Dobre a
sua extremidade proximal para fora da pele. Se a fixação
interna é necessária em crianças mais velhas, f ixe a ulna
com um grande pino de Steinmann medular ou uma
placa de compressão.
• Aplique um gesso longo com o cotovelo em 90 graus de
flexão e o antebraço em leve supinação.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-operató-
rio é o mesmo após a Técn ica 36-3.
1 FRATURA-LUXAÇÃO DE GALEAZZI
A fratura-luxação de Galeazzi, fratura do rádio com rompimento da
art iculação radio ulnar distal, é rara em crianças. A maioria das
fraturas do terço distal do rádio está associada a lu xação anterior da
cabeça uln ar; inversamente, a maioria das fraturas na junção dos
terços médio e distal está associada a luxações posteriores. Sim il ar
às lesões de Mo nteggia, a fratura-luxação de Galeazzi muitas vezes
não é reconhecida.
A maioria dessas lesões em cri anças pode se r tratada por
redução fechada. Após o rádio ser resta urado para comprimento e
a angulação corrigida, a articulação radioulnar distal reduz e se
torna estável. A redução da articul ação deve ser verificada após a
redução da fratura radial antes da imobili zação com um gesso acima
do cotovelo com o antebraço em supinação. Se a redução fechada
não puder se r obtida, RAFI do rádio com uma placa de compressão
(Capítu lo 57) é indicada, especialmente em crianças mais velhas.
Um a variante da fratura -luxação de Galeazzi foi desc rita em
crian ças em que a separação da arti culação radiou lnar distal ocorre
através de uma fratura fisá ri a desviada de Salter-Ha rris do tipo II da
uln a distal. Em adu ltos, a luxação radioulnar não pode ocorrer sem
rompimento do complexo da fibrocartilagem triangular; mas em
cri anças com fises abertas, a fise ulnar distal pode ser avulsionada
antes que a ruptura do complexo e interposição do periósteo possam
bloquear a redução.
LUXAÇÃO ISOLADA DA
CABEÇA RADIAL
As luxações isoladas da cabeça rad ial são muito raras. As luxações
norm almente oco rrem em conjunção com frat uras da uln a; no
entanto, por causa da plasticidade do osso em crianças, um a luxação
isolada aguda anterior ou uma luxação extremamente rara lateral ou
posterior pode ocorre r se m frat ura da ulna. O diagnóstico clínico
da luxação da cabeça radia l com ou sem fratura ulnar muitas vezes
é difícil. Um atraso no d iagnóstico de l semana a 18 meses foi
observado por vá ri os autores para res ultar em um aumento do
núm ero de crianças que necessitari am de tratam ento aberto e que
ti ve ram resultados menos satisfatórios.
CAPÍTULO 36 FRATU RAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS CElll
Lincoln e Mubarak, no entanto, questionam a existência de
uma luxação "isolada" traumática da cabeça radial quando se iden-
tifica o "sinal de arco ulnar" na ulna em vários pacientes que se
acredi ta terem luxações isoladas traumáticas da cabeça radial. O
sinal do arco ulnar é determinado desen hando uma linha reta na
radiografia ao longo da bord a dorsal da ulna a partir do nível do
olécrano para a metáfise uln ar dista l. A localização do máximo arco
ulnar após a luxação da cabeça radia l sem fratura uln ar uniform e-
mente oco rreu perto da uln a média, em uma distância média de 45
mm a partir da extremidade proximal, e com uma média de 4 mm
de curvatura. Em um grup o de controle, a máxima curvatura uln ar
foi menor do que l mm a pa rti r da li nha reta desenhada ao longo
da borda ulnar dorsal, sugerindo que a curvatura ulnar com defor-
mação plástica de mais de l mm pode significar a presença de uma
lesão séria no antebraço para a possibilidade de uma luxação não
detectada da cabeça radial.
Após a manipulação fechada bem-su cedida de urna luxação
anter ior, o antebraço deve ser mantido em supinação com o cotovelo
fletido a 90 graus. Por outro lado, em um a luxação poste rior, o
antebraço deve ser mantido em urn a posição de pronação com o
cotovelo em 90 graus. A redução aberta é indicada somente quando
a luxação persisti u pa ra mais de 3 semanas ou quando a m anipul a-
ção fechada não fo i bem-sucedida; o tratamento pode ser seme-
lhante ao tratamento tardio de uma lesão de Monteggia. Para a
redução aberta, nós utilizaremos a abo rdagem de Boyd, reparando
o ligamento anular e utilizando um pino colocado obliquamente ou
um pino transcapitelar quando necessário. A redução deve ser
mantid a por 3 semanas ou mais em um a cri ança mais velha. O pino
é removido, e o gesso é utili zado para um adicional de 3 semanas.
Como observado por Vesely, as co mplicações da redução abe rta
incluem nova luxação e sinostose radioulnar proximal.
OSTEOTOMIA DA ULNA E
HIPERCORREÇÃO DA DEFORMIDADE
ANGULAR
~
TÉCNICA
---~~~~~~---"~
(HIRAYAMA ET AL.)
•Após inflar o torn iquete pneumático no braço superior, faça
uma incisão da pele posterolateral que se estende acima do
cotovelo a um ponto suficiente para expor a articulação e o
terço proximal da ulna. Excise o tecido cicatricial em torno
das articulações radioumeral e proximal.
•Realize uma osteotomia subperiosteal da ulna 5 cm
abaixo do olécrano. Distraia a osteotomia por cerca de 1
cm para alon gar a ulna, e faça um ângulo de modo a
produzir a hipercorreção da deformidade. Corrija a luxação
anterior da cabeça radial por angulação posterior da ulna
(Fig . 36-32), e corrij a a luxação latera l por angul ação
media l. Mantenha a osteotomia com uma placa de metal
angulada em um ângu lo de cerca de 15 graus. Assegure
que a cabeça radial reposicionada se encontre no enta lhe
radial da ulna para garantir o espaçamento adequado da
articulação rad ioumeral e prevenir a pressão excessiva na
cabeça radial.
•Antes do fechamento da ferida, teste a estabilidade da
cabeça reposicionada por fl exão, extensão, pron ação e
sup inação. )
llllED PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

h@ll;fflEilll A, Fratura que ocorre quando a luxação do coto-

velo é reduzida . B, Fraturas que ocorrem no momento da lu xação
do cotovelo.

normalmente não começa antes dos 5 anos de idade. A angulação

anatômica normal do colo radial em crianças foi erroneamente diag-
nosticada como fratura em fivela nesta área. A maioria das fraturas
em crianças é de colo radial e não da cabeça radial. As fraturas da
epífise da cabeça radial em geral são fraturas de Salter-Harris dos
tipos III e IV. A maioria das fraturas do colo radial ocorre através
da metáfise, mas elas podem ocorrer através da fise, com um pico
metafisário do osso produzindo uma lesão epifisária característica
de Salter-Harris do tipo II.
Inúmeras classificações das fraturas do colo radial apareceram,
incluindo as de Vostal, Newman, O'Bri en e Jeffery. Wilkins com-
binou as classificações de Jeffery e Newman: tipo A, lesões de
O[ijii;H1I19 A, Deformidade após a fratura de Monteggia .
B, Após a osteotomia de hipercorreção (ver texto) . VEJA A
Salter-Harris dos tipo I e II das epífises proximais radiais; tipo B,
TÉCNICA 36-5.
lesões de Salter-Harris do tipo IV das epífises proximais radiais;
tipo C, fraturas envolvendo apenas a metáfise radial proximal; tipo
D, fraturas que ocorrem quando um cotovelo luxado está sendo
• Aproxime o múscu lo ancôneo, mas não repare o liga-
) reduzido (Fig. 36-33A); e tipo E, fraturas que ocorrem em conj un-
mento anular.
ção com a luxação do cotovelo (Fig. 36-33B). As frat uras podem
• Ap lique uma tala de gesso com o cotovelo em 90 graus
ser anguladas, translocadas (mudadas) ou totalmente desviadas
de flexão e supinação completa .
(Fig. 36-34) . Após a luxação do cotovelo, o fragmento proximal
pode ser solto na articulação ou pode estar interposto, o que impede
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é remov id o em
a redução (Fig. 36 -35).
4 semanas, e os movimentos ativos são iniciados.
Trinta graus de angul ação residual normalmente são aceitos
no tratamento fechado com resultados satisfatórios. Uma fratura
significativamente angulada da cabeça rad ial e colo muitas vezes
FRATURAS-~UXAÇÕES DA pode ser reduzida perto de um ângulo menor do que 45 graus. Os
ARTICULAÇAO DO COTOVELO resultados não são tão bons em crianças mais velhas com fraturas
do colo e da cabeça radial em crianças com outras lesões associadas
FRATURAS DO COLO E CABEÇA RADIAL da extremidade sup erior, normalmente no aspecto medial do coto-
velo. Os melhores resultados são obtidos se o tratamento for iniciado
As crianças com fraturas no colo radial normalmente têm de 4 a 14 cedo e a redução fechada para uma posição aceitável (30 graus) é
anos de idade, principalmente porque a ossificação da cabeça radial alcançada.

H!ijll;HEEI Exe mp los de angu lação, translocação e lu xação
total das fraturas do co lo radia l.
h!§ii;f.1m Fratura desv iada de Sa lter-Harris do t ipo li da
cabeça radial e colo.
Com o uso da anestesia gera l se necessária e a fluoroscopia
(in tens ificação da imagem), um assistente estabiliza o rádio distal
para o colo radial fraturado. Com o cotovelo em extensão, o cirur-
gião aplica um estresse em varo com uma mão no cotovelo e pressão
lateral diretamente sobre a cabeça radial com o polegar da o utra mão
(F ig. 36-36).
Para fra turas que são desviadas e angul adas late ralmente, nossa
técnica preferida é utilizar um pino percutâneo com o aux íli o de um
inte nsificador d e imagem para m anipular e reduzir a angulação dos
fragmentos d a fratura (Fig. 36-37). A pinagem intramedular fec hada
também pode ser feita d e acordo com a técn ica de Metaizeau. Essa
técnica cons iste em inserir um fio de Ki rsc hn er de aço curvado que
é fortemente curvado no último 1,5 cm retrógrado através da metá-
fise radial distal no canal medular o u urn a haste intramedular elás-
tica. O fio ou haste é avançado até que o ponto fixa na epífise e eleva
e o substitui sob o côndilo lateral. O pino é girado em torno do seu
lon go eixo por 180 graus, produzindo uma luxação medial da cabeça
radial e reduzindo-a. Stiefel et ai. complementaram a pinagem intra-
m ed ular fechada utilizando um método de redu ção de "alavanca-
gem" (F ig. 36-38).
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
O!ijl@!m Técnica de redução para fraturas do co lo radia l.
O!iji!;(rimJa Fratura do colo radial em relação à arcada de
Frohse. Durante a redu ção pe rcutânea, o fio deve ser introduz ido
no lado ulnar do rádio para ev itar ramo profundo do nervo radial.
Se uma redução fechada satisfatória não puder se r obtida, a
red ução abe rta deve ser feita para qualquer angulação maior d o que
45 gra us. A c irurgi a deve ser reali zada até 5 a 7 dias da lesão para
prevenir a mi osite ossificante do cotovelo, que parece ocorrer na
maioria das vezes após o tratamento cirúrgico atrasado. Rotineira-
mente utilizamos uma in cisão latera l (Técn ica 1-92) e descobrimos
que a fixação interna é necessária; as suturas no periósteo não são
de fixação interna adequada . Um ou mais pinos oblíquos podem ser
inseridos entre os fragmentos da fratura, embora isso seja tecnica-
mente difícil. As co mpli cações após a redução aberta incluem
perda de movimento, fechamento prematu ro fisário, pseudoar-
trose do radial, osteonecrose da cabeça radial, sinostose radiou l-
nar, miosite oss ificante e possível lesão do nervo interósseo posterior.
~ PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
o@•@HIID Mecanismo de redução da fratura do colo radial.
VEJA A TÉCNICA 36-6.
e cado. Bernstein et ai. sugeriram introduzir o fio no lado ulnar
O@iht.)mill A-D, Redu ção da cabeça radial por método de
alavancagem e pinagem intramedular retrógrada com fio de Kirs-
chner. Observe a ponta levemente curvada apontando lateral-
mente. Após ser colocada na cabeça radial é girada a 180 graus
ao longo do seu eixo. (Redesenhado de Stiefel D, Meuli M, Altermatt
S: Fractures of the neck of the radius in chi ldren early experience with
intramedul lary pinning, J Bane Joint Surg 838:536, 2001.) VEJA A
TÉCNICA 36-7.
Se nenhum tratamento for reali zado e a angulação for maior do que
45 graus, a pronação e a supinação pod em ser limitadas sign ificati-
vamente. Se esse é um problema após a maturidade do esqueleto, a
cabeça radial pode ser excisada. Antes de a maturidade do esqueleto
ser alcançada, a ressecção da cabeça radial pode resultar em sinos-
tose radioulnar proximal, cúbito valgo e desvio radial da mão.
REDUÇÃO ABERTA E FECHADA DAS
FRATURAS DO COLO RADIAL
TÉCNICA ~
~~~~~~~----'~
• Após administrar a anestesia geral, coloq ue o paciente
em decúbito dorsal.
•Utilize a técnica de manipulação conforme descrita por Pat-
terson. Tenha um assistente para segurar o braço proximal-
mente, com uma mão colocada mediaimente contra o
úmero distal, e aplique a tração longitudinal distal reta.
Aplique uma força em va ro para o antebraço e pressão dos
dedos diretamente sobre a cabeça radial inclinada a fim de
completar a redução. Mantenha o antebraço em 90 graus
de flexão e em pronação (Fig. 36-39). Se essa redução da
manipulação não for bem-sucedida, tenha o assistente para
manter o braço com o ombro abduzido a 90 graus e o
antebraço mantido em supinação. Com o uso de um inten-
sificador de imagem e em um campo cirúrgico estéril, intro-
duza um fio de Kirschner através da pele no lado radial do
cotovelo abaixo da cabeça radia l e colo angu lado e deslo-
do rádio para evitar a arcada de Frohse, a qual o ramo
profundo do nervo radial atravessa (Fig. 36-39). Empu rre a
cabeça radial na posição anatômica com o fio de Kirschner.
Remova o fio e fl exione o cotovelo a 90 graus. Aplique um
gesso na posição neutra, e deixe-o por 4 a 6 semanas.
• Se essas manobras não forem bem-sucedidas em reduzir
a fratura para menos de 30 graus de ang ul ação, prepare
para uma redução aberta. Após preparar o paciente no
modo habitual, aborde a luxaçã o através da abordagem
de Boyd (Técnica 1-105). Remova qua isquer detritos ou
li gamento anu lar rasgado. Reduza a fratura cu idadosa-
mente. Segure a fi xação com pequenos fios de Kirschner
co locados obl iqu amente em toda a fratura do co lo radi al
proximal. Em um adolescente perto da maturidade do
esqueleto, uma placa de min ifragmento pode ser utili-
zada para fixação.

• Se o ligamento anular for rasgado, repare-o . Feche a
incisão no modo padrão, mantendo o ant ebraço em
rotação neutra ou em pronação e o cotovelo em 90 graus
de flexão, e ap lique um gesso longo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pinos são removidos
em 3 a 6 semanas, mas o gesso pode ser continuado se
houver qua lquer preocupação sob re a pseudoartrose.
PINAGEM INTRAMEDULAR FECHADA
------~
TÉCNICA
(METAIZEAU)
•C om o paciente em anestesia geral, prepare e est end a o
membro superi o r.
•Exponha a metáfise rad ial dista l através de uma incisão
rad ial curta de 1 ou 2 cm proximal à placa f isária, evitando
a lesão para o ramo cutâneo do nervo rad ial.
•Perfure o córtex.
•Dobre os últimos 1,5 cm de um fio de Kirschner de 1,4
a 1,8 mm de diâmetro de aço curvado de 20 a 30 graus.
Introduza o fio de Kirschner no cana l medular. Ava nce o
fio utiliza ndo punções do martelo de modo que o ponto
se f ixe na epífise e eleve-o até que seja substituído sob o
cônd ilo lateral, que ajuda a prevenir a hipercorreção .
• Se uma luxação lateral de alguns milímetros permanecer,
gire o pino 180 graus em torno do seu longo eixo de
modo que o seu ponto seja voltado para dentro. Isso
produz uma luxação medial da cabeça rad ial e o reduz .
A tensão produzida no periósteo intacto lateral previne a
hipercorreção mediaimente.
• Corte a menor extremidade metafisária do pino, e feche
a pele.
•Quando a epífise é impossível de alcançar, a inclinação de
mais de 80 graus por man ipulação externa ou por
pinagem percutânea torna possível obter pelo menos
uma redução parcia l, que é mantida com um fio intrame-
du lar. Se a redução não for perfeita, introduza um
segundo f io da maneira descrita para o primeiro fio e
fixe-o na epífise. Retire o primeiro f io; o segundo fio é
utilizado como se a inclinação in icia l fosse mínima.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço é imobilizado
em um gesso longo por 2 a 3 semanas . O fio de Kirschner
não é removido até aproximada mente 2 meses depois,
qua ndo a fratura fo i consolidada .
PINAGEIYI E REDUÇÃO
PERCUTANEA
~
TÉCNICA ~~~~~~~~--'~
• Com o paciente em anestesia geral, prepare e estenda o
membro superior.
• Com a fluoroscopia na projeção antero post erior (F ig.
36-40A), determ ine a rotação do anteb ra ço que expõe a
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS Clm
quantidade máxima de deformidade da fratura e marque
o nível da tuberosidade bicipital do rádio proximal.
•Faça uma incisão na pele dorsal de 1 cm no nível marcado
imediatamente latera l à bord a subcutânea da ulna.
•Insira cu idadosamente um elevador periosteal entre a
ulna e o rád io, tendo atenção para não perturbar o periós-
teo do rádio ou ulna (Fig. 36-408). O eixo radia l em gera l
está mu ito mais ulnarmente deslocado do que o esperado,
e o nervo radial é lateral para o rádio nesse nível.
• Enquanto a contrapressão é aplicada contra a cabeça
rad ial, erga o fragmento dista l longe da ulna (Fig . 36-40C).
Um assistente pode auxiliar nessa manobra, aplicando cui-
dadosamente a tração e girando o antebraço para trás e
pa ra frente de modo a não afetar os fragmentos da fratu ra.
• Se necessário para corri gir a angu lação, insira um f io de
Kirschner percutâneo no local da fratura, pa ral elo à cabeça
rad ial, e ut ilize-o a fim de alavancar a epífi se perpendicular
ao eixo radial (Fig . 36-400)
•U ma vez que a redu ção adequada foi obtida, insira um
fio de Kirschner oblíquo para fornecer f ixação da fratura.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O f io de Kirschner é
removido 3 semanas após a cirurgia.
FRATURAS DO OLÉCRANO
As fraturas fisárias puras do olécrano são extremamente raras e são
confusas por causa da complexidade dos cent ros de ossificação
sec und ários da ulna proximal. A epífi se se funde à rnetáfise em cerca
de 14 anos de idade. Urna margem esclerótica no local da fu são pode
persistir através da idade ad ulta, no entanto, e pode ser confundida
com urna fratura. Dois tipos de padrões de fratura fisária do olé-
crano foram descritos (Fig. 36-41).
O primeiro tipo é puramente fisário; o segundo tipo ocorre em
crianças mais velhas e tem um grande fragmento metafisário
anexado à epífise. Muitas vezes, as fraturas da cabeça radial ocorrem
com fraturas do olécran o.
As fraturas isoladas do olécrano em crianças também podem
ser classificadas como intra-a rticul ar ou extra-articular. Incluídas
nas fraturas intra-articulares estão frat uras simples, fraturas com
mí nima ltL-xação, fraturas completas do olécrano envolvendo a carti-
lagem arti cular e com leve luxação dorsal do fragmento proximal,
além das frat uras grosseirame nte desviadas. Um a fratura galho verde
é a única fratura extra-articular. Se o desvio, especialmente intra-ar-
ticu lar, for maior do que 3 a 4 mm, RAFI é indicada (Quadro 36-3).
Independentemente do tipo de fratura, se a luxação sign ifi-
cativa persistir após tentativas de redução fechada, RAFI co m
fixação em band a de tensão deve se r reali zada co mo em frat uras
de adulto (Capítulo 57). No entanto, obtivemos bons resultados
com o tratamento não cirúrgico de fraturas desviadas de 5 mm ou
mais. RAFI com fixação em banda de tensão também fo i recomen-
dada se a palpação do defeito no olécrano ou flexão do cotovelo
sugeri r instab ilid ade. A causa primária dos resultados insatisfató-
rios após as fraturas do oléc rano é a perda de movimento em fl exão
e exte nsão.
As fraturas metafisárias ocorrem das lesões de flexão ou exten-
são. As lesões de extensão norm almente estão assoc iadas a um com-
ponente valgo seg uindo um padrão de lesão de cisalhamento.
Independentemente do tip o, se a fra tura for estável após a redução
m!) PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

Ol§l!;fflml!I Técnica de Wallace de redu ção da cabeça radial. A, Fratura da cabeça radial desviada. B, Elevador periosteal é utili za do
para alavancar o fragmento distal latera lmente, enquanto o polegar empurra o fragmento proximal mediaimente. C e D, Fios de Kirschner
são utilizados na redução se necessário. (B e D, redesenhados de Erickson M, Frick S: Fractures of the proximal radius and ulna. ln Beaty
JH, Kasser JR, editors: Rockwood and Wilkins' fractures in children, ed 7, Philadelphia, Wolters Kluwer, 201 O.) VEJA A TÉCNICA 36-8.

fechada, a cirurgia raramente será necessária. Se a redução for ins-
tável, e a fratura for intra-articul ar, no entanto, RAFI com pinos
axiais, ban da de tensão ou parafusos oblíquos podem ser necessários
(Figs. 36-42 e 36-43). As técnicas para RAFI das fraturas do olécrano
estão desc ritas no Capítulo 57.
envolvendo mais de 50% do processo (Fig. 36-44). Eles recom enda-
ram o tratamento fechado para as fraturas dos tipos I e II e RAFI
para as fraturas do tipo III, se possível.
LUXAÇÕES DO COTOVELO

FRATURAS DO PROCESSO CORONOIDE • LUXAÇÕES AGUDAS

Regan e Morrey classificaram as fraturas do processo coronoide As lu xações do co tovelo em crianças são raras, represe ntando
como tipo I, um pequeno fragmento na fratura; tipo II, uma fratura apenas 6% de todas as fraturas das crian ças e luxações envolve ndo
envolvendo menos de 50% do processo; e tipo III, uma fratura o co tovelo. A maiori a das luxações puras são posteriores, mas elas
 _ Classificação das Fraturas do
36 3 Olécrano em Crianças

Local Anatômico
Epifisá rio (apofisário)
Fratu ra na ponta do olecra no ext ra-arti cu lar
Int ra-a rti cu lar
Fisário (Sa lter-H arris equ iva lentes)
M et afisá rio
Justafisário
Metafisário verdadeiro
Olécra no com bin ado - lesão do processo coronoide
Configuração da Fratura (Angulação da Linha da
Fratura para a Diáfise da Ulna em Graus)
Transversa l (<3 0 graus)
H@ii;tgimJI Dois tipos de fraturas fi sária s do olécrano. Inde- Oblíqua (30-60 graus)
pendente do tipo, se a lu xação for significativa, a reduçã o ab erta
Longitud inal (>60 graus)
e fi xação interna serão provavelmente indicadas.
Luxação Intra-articular
<2 mm de luxação
2-4 mm de luxação
>4 mm de luxação
Lesões Associadas (Cotovelo lpsilateral e Membro
Superior)
Fratura da ca beça/colo radial
Luxação/sub luxação da ca beça radial (va riante de
Montegg ia)
Lesão f isá ri a do côndilo lat eral do úmero
Lesão fisária do cônd ilo med ial do úmero
Frat ura do su pracon dilar do úmero
Fratura radi al/uln ar distal
iâ@ll;Hl:Il!I Fratura metafisária intra-articular do o lécran o
que é instável e requer redu ção aberta e fi xação intern a, aqui De Evans MC, Gra ham HK: Olecranon fractures in children: 1. A clinicai review;
com o parafuso oblíquo. li. A new classification and management algorithm, J Pediatr Orthop 19:559,
1999.

O@ii;tJ11I19 A, Fratura de Monteggia. B, Após a redu ção aberta e fixa ção da placa.

li Ili

O!§l!;f.1&9 Classifica ção das fraturas do coronoide . Tipo 1, pequena avulsão do fragmento . Tipo li, envolvimento de menos do
que 50% do processo corono ide. Tipo Ili, envolvimento de mais do que 50 % do processo coronoide.
11111!> PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRI ANÇAS

A B e
O@iljfum9 A e B, Mecanismo da lesão após a queda na mão estendida com o cotovelo em aproximadamente 30 graus de flexão.
Existe a separa ção de todas as três articu lações, com o úmero atuando como cun ha entre o rádio proximal e ulna (B). C, Mecanismo
de redu ção visa inverter as forças de deform ação com tra ção longitudinal e compressão do rádio e ulna juntos. (Redesenhado de Altuntas
AO, Balakumar J, Howells RJ, et ai: Posterior divergent dislocation of the elbow in child ren and adolescents: a re port of three cases and review of
the literature, J Pedia tr Orthop 25:3 17, 200 5.)

podem oco rrer anterio r, medial ou lateralmen te. O rompim ento
da articul ação radioulnar proximal ra ra (luxação d ive rge nte) pode
ocorrer no pl ano anterop osterior ou no plano transve rsal medi al
(Fig. 36-45).
A mai ori a das luxações do co tovelo pode ser redu zida de
fo rma fechada. As principa is indicações para redução aberta são a
incapacidade de obter uma redu ção fechada, uma luxação exposta
e fraturas associadas que exigem RAFI. Se um a redução ab erta de
uma luxação fechada for necessá ri a, ela normalmente está associada
a uma fratura do epicôndil o medi al ou colo radial. As luxações
expostas podem ter lesões arteriais qu e também exigem cirurgia.
Quando a redução fec hada é alcançada, a luxação normal-
mente é estável, mas o cotovelo deve se r imobilizado por 7 a 10 dias,
com movimento precoce, em uma órtese de movimento control ado.
As complicações incluem envolvimento de todos os três principais
nervos em torn o do cotovelo. O nervo mediano pode se interp or e
bloqu ear a redu ção. Podem ocorrer lesões arteri ais especialmente
em luxações abertas, mi osite ossificante, luxações recorrentes, fr atu -
ras osteocondrais e uma rara translocação iatrogê nica radi ouln ar
proximal após a redução. Outras compli cações incluíram pse udar-
trose do epicôndil o m edi al em um a crian ça e perda de flexão e
rotação de 10 a 30 graus em 10 cri anças.
• LUXAÇÕES CRÔNICAS RECORRENTES DO
COTOVELO
As luxações recorre ntes, embora raras, ocorrem na maioria das vezes
em adolescentes. Vimos vá ri os pac ientes co m lu xações crôni cas
reco rrentes que eram preocupan tes por causa de fa lta de compreensão
da co ndi ção patológica. Qu atro ca usas subj ace ntes primári as da
luxação recorrente do cotovelo foram sugeridas na literatura: (l) um
sulco trocl ear superficial que permite fác il luxação do oléc rano da
tróclea; (2) frouxidão capsular medial, lateral ou combinada do coto-
velo; (3) fraturas intra-articulares que causam instabilidade medial ou
lateral do olécrano na tróclea; e (4) frouxid ão congênita dos ligamen-
tos medial e lateral em torno do cotovelo. Muitas vezes, a causa é uma
combinação de duas ou mais dessas condições.
Uma avaliação completa da condição patológica específi ca é
obrigatória e deve incluir (1 ) radiografias anteroposterior e lateral
de ambos os cotovelos para comparação, co m atenção especial para
qualqu er displasia do úm ero di stal, particularm ente um sulco tro-
clear superficial (qu alquer corpo livre ósseo ou fraturas articulares
tamb ém podem ser observados); (2) radi ografias de estresse em va ro
e valgo de ambos os cotovelos para determinar qualquer instabili-
dade ligamentar medi al ou lateral; (3) artrografia ou RM, que pode
ser útil em pacientes com uma fratura condilar intra-articular sus-
peita ou co rpo livre; e (4) exame fluo roscópico du rante a cirurgia.
A artroscopia do cotovelo tamb ém foi utili zada para avaliar a insta-
bilidade do cotovelo.
O p ro cedim ento cirúrgico deve ser selecion ad o para co rri-
gir a condi ção es pecífica . Se as radiog rafi as simples revela m um
sulco troclea r sup erfi cial, e ra dio grafi as e artrog rafi as em es tresse
são no rm a is, transferê ncia do ten dão do bíceps ou tríceps ou
amb os esta rá apropriada. O te ndã o do bíceps po de ser tra nsfe-
rido ao processo co ron o ide da uln a e suturad o no periós teo no
aspe cto anterior do processo coronoide com dois fio s li sos: o
tend ão pod e se r passa d o através de um orifício n o coro noide para
a borda sub cutânea d a uln a, onde ela é suturada, ou um liga -
m ento "cru zado" po de ser fo rmado por envolvimento de um a
banda do tend ão do bíceps através d e um orifí cio na pequ ena
porção do osso separand o o coron oid e e fo ssa do oléc rano e

suturand o-o na ponta do oléc ran o; um desliza mento central do
tendão d o tríceps é tracionado at ravés do mes m o ori fício e sut u-
rado no processo coro no ide .
Se as rad iografias em estresse revelam fro uxi dão ligamentar
significativa, o reparo caps ular e a imbricação são apropr iados .
Para a fro uxidão medi al e lateral, o reparo posterolateral pode ser
feito por meio de orifícios transve rsais através do côndil o lateral,
colocando as sutu ras através dos o rifíci os e a pa rte posterolatera l
da cápsul a, e fixando a cáps ul a firme mente ao osso; quando neces-
sário, o aspecto medial da cápsula é similar mente reparado. Para
frou xidão isolada do aspecto medial, o ligamento colatera l media l
ulnar e epicônd ilo medial podem ser avançados posteriormente, e
o epicô ndilo fixado ao úmero co m um parafuso. Para frouxidão
isolada latera l, o córtex da área do epicônd ilo latera l pode ser
removido, os orifícios através do epicô ndil o lateral, e as suturas
passadas at ravés dos orifíc ios para religar as estruturas capsuloli-
garnentares encurtadas.
Se um a radiografia ou artrografia revelar um a condi ção pato-
lógica intra-articular, isso deverá se r avaliado no momento da
reconstrução capsular e liga mentar. A artrotomia medial ou lateral
ou amb as pode ser necessária para remover os corpos livres ou
consertar as grandes frat uras osteocondrais.
A instabilidade pos terolatera l é a lesão pós-traumática mais
comum. Os procedimentos para o tratamento da instabilidade pos-
terolateral incluem reparo do tecido mole e reconstrução lateral do
cotovelo, reforço dessa área e reconstrução do ligamento colateral
lateral ulnar. É importa nte doc umentar o tipo de luxação porque
urna reconstrução lateral pode causar apenas mais luxações se a
luxação inicial fo r diferente da latera l. Outras técnicas de reco nstru -
ção para o tratamento de luxações recorrentes do cotovelo são des-
critas no Capítulo 47.
• LUXAÇÕES NÃO REDUZIDAS ANTIGAS DO
COTOVELO
Nesta clínica, Speed observou que quando as luxações do cotovelo
permaneceram não redu zidas por 3 meses ou mais, um resultado
fun cional satisfatório ainda poderia ser ob tid o por um a red ução
aberta, e os res ul tados foram melhores do que após os procedimen-
tos de artroplas tia extensiva em pac ientes imaturos. A técn ica utili -
zada por Speed para as luxações crônicas persistentes (anti gos) do
cotovelo em adultos é descrita no Capítulo 6 l.
REDUÇÃO ABE_RTA DA LUXAÇÃÇ>
POSTERIOR NAO TRATADA (CRONICA)
DO COTOVELO EM CRIANÇAS
-------~
TÉCNICA
(FOWLES ET AL.)
•Exponha o cotovelo posteriormente através de uma abor-
dagem de Campbell posterolatera l (Técnica 1-92). Libere
subperiostea lmente todos os anexos musculares do úmero
distal anterior e posteriormente. Solt e os anexos da cápsula
de articulação em torno dos côndilos do úmero. Exponha
a articulação circunferencialmente, e libere os ligamentos
colaterais das suas inserções proximais.
• Uma anquilose fibrosa se forma na maioria dos pacientes
com o cotovelo em 30 a 60 graus de fl exão, e as fraturas
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS Gmllll
arti cu lares antigas podem ser obscurecidas por tecido
fib roso dentro da articul ação. Libere a cápsula contratu -
rada fibrótica e espessa e faça a ressecção das porções
conforme necessário. Remova todo o tecido fibroso da
articulação, protegendo a cartilagem subjacente. Corte o
tecido cicatriza do cuidadosamente, porque muitas vezes
é difíci l distinguir a cicatriz firme branca da carti lagem
articu lar normal . Tam bém remova o novo osso subperios-
tea l quando ele é um obstáculo para redução da luxação .
• Se o tríceps estiver tenso, imped indo a redução ou limi-
tando a flexão para cerca de 30 graus após a redução,
alo ngar o múscu lo uti liza ndo a plastia do múscu lo em V-Y
de Speed (Cap ítu lo 61 ).
• Reduza cuidadosamente o cotovelo. Se a redução ainda
for difícil, libere os tecidos moles proximalmente em torno
do úmero e distal mente do olécrano e o ligamento an ular
até que cotove lo possa ser reduzido se m força .
•Não religue os ligamentos ao osso para evita r fa zer o
reparo muito tenso. Se o nervo ulnar está tenso ou foi com-
primido no pré-operatório, transponha-o anteriormente.
• Verifique a estabilidade da redu ção manualmente em 90
graus de flexão. Se a articulação reluxa faci lmente, insira
um ou dois grandes fios de Kirsc hner através do o lécrano
e no úmero com o cotove lo flexiona do a 70 graus. Feche
a ferida, e aplique um gesso longo com o antebraço em
rotação neutra.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso e qua isquer f ios
de Kirschner são remov idos em 2 a 3 semanas. A mob i-
lização ativa do cotovelo é ini ciada lentamente e é
encorajada.
FRATURAS DO ÚMERO DISTAL
As fraturas do úmero dista l em crianças são mais frequentemente
supracondi lares (70%) ou envolvem um único côndilo. Algum as
características são com uns a todas as fr aturas do côndilo. Em pri -
meiro luga r, as radiografias podem se r enganadoras, porque (1 ) o
fragmento consiste principalmente em cartilagem; (2) em uma
criança imatura, o fra gmento parece menor do que ele realmente
é; e (3) a luxação, embo ra seja pronunciada, pode não parecer
apreciável. Em segundo luga r, os fortes grup os de músc ulos fl exor
e extenso r anexados aos cô ndilos m edi al e lateral separados muitas
vezes giram e deslocam o côndil o envol vido pela sua tração.
Mesmo se a redução fechada fo r possível, essa tração rotacional
sobre o frag mento frequ en temente desloca novamente o frag-
mento após a ten tat iva de redução fechada. Em terceiro lugar,
embora o acesso li vre à fr at ura seja obtido na cirurgia, o ajuste
preciso das sup erfícies d a fr atura e a fi se pode se r d ifícil. Em quarto
lugar, após a redução, a necessidade para algum tipo de fi xação
interna é faci lmente mostrada se os músculos anexados são colo-
cados sob leve tensão; a tração suave desloca ri a o fra gmento. Em
quinto lugar, após a fi xação interna, os fios lisos de Kirschner
norm alm ente deve m ser removidos em 3 a 6 semanas dep endendo
do tipo de frat ura. Emb ora na teo ria, os pinos que cru zam a fise
possam ca usar perturbação do crescimento, isso é raro; aqu i, como
em out ros luga res, é necessá rio que os pinos passem através da fise.
Finalmente, os adol escentes mais velhos deve m ser tratados como
adultos com fi xação com placa e parafu so.
lllBD PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
O sin al do coxim de gordura posterior fo i mostrado co rn o
sendo um indicador forte de um a fratura sobre o cotovelo. Apoia-
mos a prática d e tratar crianças que tê m urna história d e traum a no
cotovelo e um cox.irn d e gordura poste ri or elevada, m as nenhuma
ou tra evid ência radiográfica d e fratura como se tivesse m uma fra tura
não desviada em to rno do co tovelo.
No passado, a artrografia era um excelente meio de determin ar
os padrões da lesão antes de completar a ossificação do cotovelo; no
en tan to, a artrografia deve ser raramente n ecessária quando são
obtidas radiografias adequadas, incluindo vistas de comparação do
cotovelo oposto. Ultrassonografia e RM tornaram a artrografia
m enos frequentemente utili za da.
A falha em diagnosticar e trata r as fratura s do úmero distais
ad equadamente em crianças pode res ultar em graves compli cações,
como segue:
1. Pseudoartrose: isso é mais com u m após fraturas do cô ndilo
individua is.
2. Consolidação viciosa: perturbações no ân gul o de carregamento
do cotovelo po dem resultar de pse ud oartrose o u perturbação
fisár ia do cresc im en to. A deform idad e de cú bito varo após as
fraturas supracondila res isoladas mais frequ entemente resulta
da consolidação viciosa. O aum ento d o â ngulo de ca rrega-
mento ou deformidade de cúbito va lgo é mais comum após as
fraturas laterais do cô ndi lo indiv idu ais e resu lta pred ominan -
temente da pseudoartrose.
3. Perturbações do crescimento fisário: isto é com mais frequência
o resultado de uma lesão fi sária de Salter-Harris do tipo III ou
IV e po d e levar ao cúbito varo ou valgo. Apenas 20% do cres-
cimento é através d a fise do úm ero dista l.
4. Osteonecrose do côndilo: essa complicação é relativamente rara,
mas pod e ocorrer após praticame nte qualqu er fra tura. Q uando
ocorre, pode causar um a d eformidade li geiramente prog res-
siva de c úbito varo o u va lgo.
5. Comprometimento neurovascular agudo: o comprom etimento
agudo do estado neurológico ou circulatório na extremidad e
é comum após as fraturas em to rn o d o co tovelo em cri anças.
A maiori a dos comprometim entos é trans itó ri a e leva a com-
plicações não permanentes qu ando o tratamento adequ ado é
instituído imediatam ente. A m ais séria de todas as comp li ca-
ções vasc ul ares em to rn o do cotovelo é urn a contratura d e
Vo lkrnann (ver discu ssão d a lesão do ner vo nas pp. 1407 e
1408), que resulta em urna g rave deformidad e que pode signi-
ficativamente prejudicar a fun ção d a mão e a ntebraço.
O dano aos nervos e o comprometim ento da circulação d evem
ser suspeitados em todas as fraturas do cotovelo em crianças. Se o
paciente pode d obrar os d ed os com as articulações m etacarpofa lan-
gea nas estendid as e pode opor o polegar para o dedo mínimo, os
três principais troncos do nervo são intactos . O si nal auxiliar pass ivo
(ver discussão da lesão do nervo nas pp. 1409 e 1410) pode se r útil.
A di stribui ção sensorial desses nervos também deve ser testada.
Quando a circul ação é prejudicada, o pulso radi al é diminuíd o o u
ausente, a ci rcul ação capilar é lenta, e ocorre m o inchaço, cia nose,
branqueamento e parestesia ou anestes ia da mã o e dedos. Os testes
d os nervos e vasos devem ser repetidos e monitorados após o trata-
mento. A observação frequente e ri gorosa do estado neurovasc ul ar
na m ão é importante no cuidado pós- operatório e qualquer defici-
ência requer ate nção imed iata.
FRATURAS CAPITELARES
Embora as fratura s articul ares do capítulo sejam raras, espec ial-
mente em crianças, elas pod em limitar bastante o movi m ento do
co tovelo e causar dano se per manecere m não diagnosticadas. As
fraturas d o tipo I do capítul o consistem em um grande fragmento
em osso esponjoso e possivelmente parte da tróclea, fratura s do tipo
II normalm ente são car til agin osas e podem incluir um pequeno
fragm ento do osso subcondral, e fraturas do tipo III são fraturas
cominuídas (F ig. 36-46). O tratam ento inclui a redução fechada,
RAFI e a exc isão do fragmento.
FRATURAS DO CÔNDILO LATERAL
As fratura s do côndilo lateral do úmero são comuns e ocorrem
aproxim ada mente aos 6 anos d e idade. Elas são as fraturas epifisár ias
do úm ero di stal mai s comun s e são a segunda em frequência no
co tovelo, perdendo apenas para fraturas su pracondilares do úmero.
M ilch descreveu do is tipos básicos de fraturas laterais do cônd il o
isoladas. Na fratura do tip o I, uma linh a de fratura passa mediai-
m ente à tró clea através e no sulco capitelo-troclear. Essa fratura d o
tipo I é rara; no entanto, por causa d a localização da linha de fra tura,
é urna verdadeira fratura de Salter-Harris do tipo IV, mas é frequen -
temen te estável (Fig. 36-47). As radiografi as em geral revelam um
pequeno fragmento metafi sário ósseo em forma de "wafer", e radio -
grafias em estresse são valiosas em observar qualquer m ovim ento
no local da fratura, implicando em instabilidade. Na fratura do tipo
II descrita por Milch, que é a m ais comum, a linha d e fratura se
estende na á rea d a tróclea e produz a instabilidade inerente do
cotovelo, por causa da capacidade do fragm ento distal e o antebraço
não apenas para angular, m as também para translação em uma
posição lateral. As fraturas laterais do cô ndilo individu ais tamb ém
foram classificadas d e acordo com a quantidad e de luxação: (1) não
desviada, (2) moderadamente desviad as e (3) completamente des-
viada e rodada (F ig. 36-48) . Os critérios radiográficos também
foram d esenvolvid os para d eterminar a estabilidade d a fratura e
plan eja r o trata mento inicial (F ig. 36-49): tipo I, fratura através do
côn dilo lateral do úmero com mínimo espaço lateral - urna fratura
estável; tip o II, fratura através do côndilo lateral do úmero para a
car tilagem ep ifisária com um espaço lateral - uma frat ura co m
risco indefi nido; e tipo III, fratura através do cônd il o latera l do
úmero com o espaço da fra tura tão amplo lateralm en te corn o
mediaimente - urn a fratura com alto risco de lux ação tardia.
Algumas vezes, é difícil determinar a quantidade desviada
através da s up erfíc ie ar tic ular, se ho uve r ; quando a dúvida ex iste,
a fratura d eve ser tratada conforme fos se desviada. Vim os o qu e
acreditam os ser um a fr atura não desviada beni gna qu e 1 sema na
após a im obilização torna -se co mpl eta m ente d esviad a e RAFI fo i
necessá ri a. Essas fratura s são notórias para complicações, co m o
pior send o a pse ud oartrose co m subsequen te migração proxima l
do fragm e nto n ão consolid ado, um aum ento no ângu lo (cú bito
valgo) e paralisia tardia do nervo ulnar. Speed encontro u resulta-
dos send o tão insati sfató rio s após o tratamento fec hado que RAFI
foi necessária, portanto, o termo fratura de necessidade. Outros
acredita m que se a fratura é não desviad a (M ilch tip o I com esta-
bilidade in e rente), apenas a imobilização co m gesso é necessá ria.
Se esse trata m ento for utili zado, n o entanto, a o bse rvação rigorosa
a cada 5 a 7 dias será necessária. As b oas radiografias d a imobi li -
zação d eve m ser feita s em cada visita para determin ar o estad o d a
fratura ; isso pode exigir tempo e esfo rço con sideráveis. Co rno
mencion ad o anteri ormente, se a fratura fo r desviada e rodada,
RAFI sempre se rá n ecessária.
A frequência de complicações após as fra turas d esviadas,
incluindo osteo necrose do capítulo (Fig. 36-50), parada fi sária tro-
clear, pseudoartrose (F ig. 36-51), deformidade em cúbito varo, fra-
queza com perda de m ov imento do cotovelo e d or ocasion al, e além
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIAN ÇAS Gm

H@ii;@E!III A e B, Fratura capitelar em um adolescente. C e D, Após a redução e fixação com parafusos canulados.

A B
e
H@ll;fjjm:f.I Fraturas do úmero lateral do côndilo individuais.
A, Fratura de Milch do tipo 1, que é a fratura epifisária de Salter- h!§ll;füEIII> Diferentes estágios de lu xação da fratura do
Harris do tipo IV. B, Fratura de Milch do tipo li, que é a fratura côndilo lateral : não desviada (A), moderadamente desviada (B),
epifisária de Salter-Harris do tipo li. e completamente desviada e girada (C).
llllD PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕES EM CRIANÇAS
H(riihf;iEII!I Fraturas do côndi lo lateral do úmero . A, Ti po 1,
fratura estável com mínimo espaço lateral. B, Tipo li, fratura envol-
vendo a cartilagem epifi sária com um espaço lateral; risco de luxação
não defini do. C, Tipo Ili, espaço da frat ura tão amp lo late ralmente
quanto mediaimente; alto risco de lu xa ção posterior.
de paralisia tardi a do nervo ulnar, demonstra qu e RAFI é apropriada
para fraturas desviadas; o tratamento adequad o de fraturas não des-
viadas é o problema. Algumas fraturas não desviadas se curam se m
interco rrências. As radiografias em estresse em varo ou valgo são
utili zad as para determinar se a fratura é estável e tem uma articulação
carti laginosa intacta. Se o desvio ocorrer qu and o a fratura for estres-
sad a, a articulação provavelmente não estará intacta, e a fratura será
instável; será indicada RAFI. Por outro lado, se nenhuma luxação
ocorrer qu ando a fratura for estressada, a imobilização por gesso
sozinha poderá se r adequ ada. Esses pac ientes deve m ser acompa-
nhados de perto com imobilização por gesso e radiografias por 6 a
8 se manas. A pinage m percutânea fo i recom endada para fra turas do
côndilo lateral isoladas com menos de 2 mm de luxação e superfícies
de arti culação congruentes.
A RM tamb ém foi utili zada para d etermin ar a es tabilidade
do côndil o lateral minimamente desvia do das fra turas do úm ero.
Se a linha de fratura passar da metáfi se lateral para a fi se, mas não
através d ela, a fr atura será co nsiderada es tável. Se a linha cru za r a
fi se para o espaço articular, a fratura se rá potencialmente instável.
A ultrasso nografia de alta resolução tamb ém pode identi fica r o
envolvimento articul ar e pode di fe renciar as fraturas estáveis das
instáveis do côndilo lateral em cri an ças; no entanto, um ultrassono-
grafista experiente será im po rtan te.
Se a redução aberta fo r necessá ri a, utili zaremos um a abord a-
gem lateral rotineiramente, manipul ando o fragmento sem di ssec-
ção significativa e fi xando -o internam ente com pinos ou parafusos.
Dife rentes autores sugeriram várias fo rm as de fixação, incluindo (1)
fi xação com sutura, a qu al é inadequ ada; (2) fixaç ão co m pin o, de
preferência com dois pinos, através da epífise e/ou através do pico
metafisá ri o; e (3) fixação com parafu so, de preferência através da
área m etafisária. Utilizam os uma abordage m lateral roti neiram ente,
fixação com dois pinos lisos e imobilização por 6 a 12 se manas. Dois
có rtices (bico rti cais) devem se r envo lvidos per to e longe, e se mais
do qu e 3 se manas de fi xação fo r utili zada, os pinos deve m ser sepul-
tados. Para a maioria das fraturas desviadas, um período de 3
semanas de fixação do fi o e imobili zação é o máximo necessá ri o.
Co mo men cionado anteri orm ente, as complicações dessa
lesão, como parada fi sária, es timu lação fi sári a, osteonec rose e pse u-
doartrose com cúbito valgo res ultante, podem ocorrer. O superco-
mocrescimento condilar lateral, proeminência radial e variação no
ângulo de carregam ento do cotovelo foram atribuídos para o estí-
mulo transitório, que pode se r preve nido pelo uso de um parafu so
i nterfrag mentári o metafisá ri o.
A osteonecrose do capítulo ou uma pequena parada do cres-
cimento na fi se central oco rre co m deformid ade em "rabo de peixe"
(aprofundamento do sulco troclear) e rara defo rmid ade em va ro.
Por causa da falta de casos, os dados sobre prevenção, tratamento e
aco mpanh amento de longa duração são limitados. Para evitar a
deformidade angular, lenta e progressiva, a epifisiodese da fise não
envolvida pode se r considerada.
A pseudo artrose com cúbito valgo res ultante provavelmente é
a compli cação mais significativa. A pseudo artrose deve se r diferen -
ciada do retardo de consolidação. A imobi lização da fratura mesmo
com m ínimo desvio para mais do que 6 seman as mui tas vezes é
necessári a. Um retardo de co nsolidação pode resultar de imobiliza-
ção extern a ou fi xação interna inadequada. Se a co nsolidação não
fo r alcançada em 12 semanas, um pequ eno enxerto ósseo em fo rma
de cunha pode ser colocado em todo o fragmento metafisári o co m
fixação do pino complementar. Se o cotovelo parecer es tável e não
doloroso, e tudo o qu e es tiver presente for uma linha lítica se m
movimento do fragmento da fratu ra na visão sob es tresse, podem
ser necessárias observação e imobilização prolongada. Se o movi-
mento es tiver prese nte ou um a pse udoa rtrose pa recer estar se desen-
volve ndo, no entanto, a cirurgia precoce é indicada. Na cirurgia
tardi a para pse ud oartrose, (1) o cirurgião deve ser experiente na
cirurgia do cotovelo de cria nças, (2) a quantidade de luxação deve
ser 1 cm ou menos, e (3) pse udoartrose deve ser co mprimida e a
superfície articular não deve ser ampl amente exposta na cirurgia.
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
INTERNA
~
TÉCNICA ~~~~~~~~~~
• Exponha o cotovelo através de uma abordagem latera l J
de Kocher (Fig. 1-97), e rea lize a dissecção abaixo do
côndilo lat eral do úme ro. A dissecçã o do tecido mole
deve ser feita entre o braq uiorra dia l e o tríceps. Exponha )
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

O[ijii;tijE!E!I A, Fratura do côn dil o latera l do úmero através do núcleo de ossificação . B, Desenvo lvimento da osteonecrose do
capítulo.

O@li;h)Elll A e B, Pseudo da fratura do cônd il o lateral após o tratamento fechado.

 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

O@ii;MEim A e B, Radiografi as mostrando a fratu ra não desviada do cô ndilo lateral. A fratura foi tratad a em gesso de braço
longo. C, Vista antero posterior em 3 semanas mostra ndo a lu xação . D, Após a re dução aberta e fi xação co m f ios lisos. E e F, Conso li-
dação é completa, com o cresci mento excess ivo do cô nd ilo lat eral e ost eon ecrose. VEJA A TÉCNICA 36-10.

as superfícies posterior e anterior da articulação, sepa-
)
rando as f ibras da massa comum do múscu lo extensor.
Disseque o tecido mole somente o que é necessário para
expor o fragmento, a fratura e a articulação.
• O desvio e o tamanho do fragmento são sempre ma iores
do que são aparentes nas radiografias, porque a maior
parte do fragmento é carti laginosa. O fragmento normal-
mente está rodado é e desviado. Irrigue a articu lação para
remover coágulos de sangue e restos, reduza a superfície
articular de forma precisa e confirme a redução, obser-
vando a superfície articular, particularmente na crista tro -
clea r. Mantenha a posição com um pequeno tenáculo.
•Se um grande fragmento metafisário estiver presente,
insi ra dois fios lisos de Kirschne r em toda a porção med ial
da metáfise; se necessário para fi xação segura, insira os
fios em toda a fise. Se a porção epifisária for pequena,
insira dois fios lisos de Kirschner através do côndi lo,
através da fise e na metáfise do úmero. Direcione os f ios
em um ângu lo de 45 a 60 graus.
• Verifique a redução e a posição da fixação interna por
radiografias antes de fechar a ferida. Corte as extremida-
des dos fios abaixo da pele, mas deixe-as longas o sufi-
ciente para permitir a fáci l remoção (Fig. 36-52).
• Coloque o braço em uma tala de gesso posterior com o
cotovelo flexionado a 60 graus.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Acreditamos que a imo-
bilização deve continu ar por 3 a 4 semanas. No fina l desse
tempo, os pinos podem ser removidos se a consolidação
estiver progredindo. O movimento ativo do cotovelo em
geral é real izado interm itentemente fora da tala. Nessas
fraturas é notório o retardo de consolidação, e algumas
exigem a imobilização com exercícios da amplitude de
movimento intermitentes para mais de 6 semanas.

O!§l!;t'Jilml A, Pseudoartrose do côndilo lateral com fragmento distal
C, Pse udoartrose do enxerto ósseo transfixada e renovada; fise do fragmento condilar não é violada por pino ou enxerto. VEJA A TÉCNICA 36-11.
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
INTERNA COM ENXERTO OSSEO
PARA PSEUDOARTROSE E RETARDO
DE CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS
MINIMAMENTE DESVIADAS
Flynn descreveu RAFI com enxerto ósseo para a pseudoar-
trose precoce estabelecida do cônd ilo latera l. Ele observou
que a função é satisfatóri a após a cirurgia se o segmento
estiver em uma posição aceitável (Fig. 36-53A) e a f ise do
fragmento condilar estiver aberta.
TÉCNICA
~~~~~~~~--~
(FLYNN ET AL.; JEFFERY)
•Exponha a fratura como descrito para redução aberta. Lim ite
a dissecção do tecido mole para que apenas o necessário
exponha o fragmento metafisário da pseudoartrose.
•Na porção distal da incisão, expon ha a ulna proximal e
retire um enxerto ósseo de 5 mm de largura x 2,5 a 3
cm de comprimento, dependendo da idade da criança e
do tamanho do fragmento condi lar latera l. Como alter-
nativa, utilize um pequeno enxerto de osso da crista
ilíaca .
• Exponha o fragmento metafisário cuidadosamente, mas
não perturbe a consolidação fibrosa articular.
•Insira o osso esponjoso entre a metáfise do úmero e o
fragmento condilar lateral.
• Insira um parafuso esponjoso ou parafuso canu lado adja-
cente ao enxerto (Fig. 36-538).
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
na posição aceitável para enxerto ósseo e fixação interna. B e
•Tente opor o fragmento condi lar firmemente contra a
metáfise. A penetração do córtex oposto do úmero
muitas vezes é necessária.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O membro é imobilizado
em um gesso longo com o cotovelo em 60 graus de
flexão e o antebraço em rotação neutra por 4 a 6 semanas,
e os exercícios ativos são iniciados.
PSEUDOARTROSE ESTABELECIDA COM
CÚBITO VALGO
~
O cúbito valgo ocorre não do fechamento prematuro da ti.se capi-
telar, mas da não co nsolidação com migração proximal do côndil o
lateral (Fig. 36-54). Isso ocorre na maioria das vezes após as fra-
turas desviadas que não são reconhecidas e não tratadas. Essa
pseudoartrose pode ser similar a algumas pseudoartroses em
outras áreas do esqueleto, como no escafoide do carpo. Na pseu-
doartrose, se o desvio do fragmento proximal for significativo, a
sup erfície arti cular cartilaginosa do fragmento distal entra em
co ntato com a superfície óssea do fragmento proximal, e nessa
situação, a co nsolidação não ocorre.
Uma comparação da transposição anterior do nervo uln ar, a
osteotomia corretiva e a transposição anterior do nervo ulnar, e
osteossíntese da pseudoartrose combinada com a neurólise e trans-
posição anterior do nervo ulnar, com ou sem osteotomia corretiva
do úmero, para o tratamento de pseudoartroses antigas estabeleci-
das, indicou que a dor e apreensão desapareceram na maioria dos
pacientes tratados por osteossíntese, mas a amplitude de movimento
do cotovelo diminuiu. A osteossíntese é indicada para o tratamento
da pseudoartrose do côndi lo lateral do úmero apenas se o paciente
 PARTE XI FRATU RAS E LU XAÇÕ ES EM CRIANÇAS

0[dll;f41?m Correção do cúbito va lg o por osteotomia . A,

Cúbito va lgo secundário para pseudoartrose de cô ndil o latera l do
úmero . B, Osteotomia em cunha de abertura lateralmente para
restaurar o a linhamento.

O[riil;(41l'E) A, Fratura do cônd il o latera l do úmero em um

menino de 5 anos de idade . B, Pseudoatrose estabe lecida 1 ano
após o tratamento não cirúrgico (apenas observação) . C, Migra-
ção proxim al aparente do capítulo e côndilo em 3 anos. D, O
cúbito va lgo gra ve 9 anos após a fratura.

tiver grave dor no cotovelo ou estiver apreensivo utili zando o coto-

velo por ca usa da instabilidade lateral.
M ilch ideali zou duas osteotomias para pse udoartrose do
côndil o lateral; com cada uma, fixação intern a e enxerto ósseo são
recomendados. Nas fraturas de Mil ch do tipo l (Salter-Harri s do tipo
IV) há pouca luxação late ral quando a pse udoartrose é vista relati -
vamente cedo. Com o res ultad o, o cúbito va lgo normalmen te n ão é
tão evidente. Uma osteotomia em cunha de fechamento medial
como descr ita por Speed ou um a osteotom ia em cunha de abertura e D
latera l co mo descrita por Milch pode ser fe ita nessas pse ud oartroses
(Fig. 36-55) . Combinamos a osteotom ia co m um enxerto ósseo h@li;@E?m A e B, Frat ura de Milch do tipo li significativa-
autóge no e fixação com pino para a epífise. me nte desviada do côndilo lateral, em que a simp les osteotomia
Em fratura s de Milch do tipo II há a luxação lateral signi fica- res ultaria em alinhamento inaceitável. C e D, Osteotomia com
tiva do frag mento e alguma rotação. Co nsequentemente, um a lu xação lateral do fragmento do úmero dista l, a linhando o bra ço
simples osteo tomia em cunha de aber tura lateral resulta em um a satisfatoriam ente com o anteb ra ço. VEJA A TÉCNICA 36-12.

proem inência medial inaceitável e coloca o úmero distal e antebraço
em alinhamento inaceitável (Fig. 36-56A e B). Milch recomendou
uma osteotomia em cunha de abertura (Fig. 36-56C e D). Para a
deformidade mais grave e correção extensiva, Kim et ai. descreve-
ram um a osteotomia de translação simi lar (Técnica 36-21).
Se a paralisia do nervo ulnar tardia se desenvolveu devido
a pseudoartrose e cúbito va lgo, corrigimos a deformidade angu lar
com ou sem transposição do nervo uln ar. Se a deformidade
angul ar for mínima, e uma paralisia do nervo ulnar tardia estiver
presente, uma transposição anter ior do nervo estará indi cada
(Capít ul o 62).
OSTEOTOMIA PARA CÚBITO VALGO
ESTABELECIDO SECUNDÁRIO A
PSEUDOARTROSE OU PARADA NO
CRESCIMENTO
~ exigem cirurgia. Há co nt rovérsia em relação a quanto de luxação
TÉCNICA ;.,._~~~~~~---'~
(MILCH)
•Coloque o paciente em decúbito ventral com o antebraço
apoiado em um anteparo.
•Utilize uma incisão de divisão da músculatura posterior,
expondo a extrem idade distal do úmero, mas não abra a
articu lação do cotovelo.
•Divida as fibras do múscu lo do tríceps, retraia-as e iden-
tifique o nervo ulnar. Quando indicado para o tratamento
da para lisia do nervo ulnar tard ia, so lte o gru po flexor de
músculos do epicônd il o media l e transfira o nervo ante-
riormente . Reinsira os músculos flexores.
•Como um marco, observe o limite superior do fragmento
condilar. Realize uma simples osteotomia transversal no
nível da intersecção do eixo do antebraço com o córtex
lateral do úmero (Fig. 36-56A e B) Para a deformidade
do tipo li (Milch) de cúbito varo, uma osteotomia exten-
siva é necessária.
•Entalhe a superfície inferior do fragmento proximal para
receber o áp ice da superfície superi or do fragmento
distal, que é movido lateralmente (Fig. 36-56C e D) A
adução do fragmento distal até o ângulo excessivo de
abdução (valgo) foi reduzida para o ângulo de carrega-
mento normal, controlando a quantidade de correção por
rad iografias feitas com a extremidade e os fragmentos
em extensão.
•Quando a correção for satisfatória, fixe os fragmentos
inserindo dois fios de Kirschner lisos e cruzados, cuidado-
samente flexione o cotovelo, e imobilize-o em gesso em
90 graus.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é deixado por
4 a 6 semanas, dependendo da idade da criança e evi-
dência da consolidação. Os fios são removidos, e o movi -
mento é incentivado neste momento.
FRATURAS DO EPICÔNDILO MEDIAL
A maioria das fraturas da epífise ep icond ilar medial são lesões por
avulsão agudas causadas por sobretensão dos tendões flexores do
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LU XAÇÕES EM CRIANÇAS Gm
antebraço; ocas ionalmente, elas são avulsas pelo ligamento colateral
ulnar do cotovelo. A maioria das frat uras não desviadas ou minima-
mente desv iadas pode ser tratada por métodos fechados. As fra turas
sign ificat ivamente desviadas podem exigir tratamento m ais exte n-
sivo. Essas fraturas podem ocorrer com uma luxação do cotovelo, e
o fragmento pode ou não se tornar encarcerado na articu lação,
prevenindo a redução da luxação. As indicações para redução aberta
incluem ( 1) rotação e desvio de mais de 1 cm, por causa da fraq ueza
resultante dos flexores do anteb raço ou deformidade estética (Fig.
36-57), (2) ap risionamento persistente de um fragmento da frat ura
na articulação após a redução de uma luxação do cotovelo, (3) dis-
função do nervo ulnar e (4) instabilidade em valgo. Estresse em
valgo do cotovelo pode ser utilizado para testar a estabilidade. Se o
cotovelo estiver instável após essa fra tura, especialmente em atletas
de alto desempenho que utilizam as suas extremidades superiores,
a fixação do liga mento colate ral (a nteri or oblíquo) e o fragmento
estarão indicados.
As fraturas não desviadas do epicôndil o medial isoladas não
requer RAFI. O tratamento cirúrgico fo i recomendado para fraturas
desviadas mais do que 2 mm; no entanto, bons resultad os foram
relatados com seguimento não cirú rgico de fraturas isoladas do
epicôndilo medial do úmero com 5 a 15 mm de desvios.
As parestesias do nervo ulnar podem ocorrer com essa frat ura;
o fragmento deve se r reduzido tão precisamente quanto possível.
A transposição precoce do nervo ulnar, entretanto, não parece se r
justificada. Se o fragme nto for interposto na articulação, o cotovelo
quase sempre permanece desviado por causa do grande tam anh o do
fragmento e suas inse rções dos múscu los flexores (Fig. 36-58). Se o
fragmento for pequeno, ele pode se r difícil de ver na radiografia
anteroposterio r após a redução bem-sucedida da luxação. O frag-
mento pode ser sobreposto pela epífise do úmero distal, ou pode ser
confundido com um dos centros de oss ificação d a tróclea. O
diagnóstico pode ser perdido. O epicôndilo medial deve ser identi-
ficado, e a sua locali zação observada após cada luxação do cotovelo.
A comparação de radiografias anteroposterior e lateral do coto-
velo oposto pode ser útil. Se o epicônd ilo pud er ser visto na
radiografia lateral, ele estará interposto dentro da articulação. Se
o fragmento permanecer interposto dentro da articulação, um a
redução fec hada deve se r tentada com o antebraço em sup in ação
e estressado em va lgo com o paciente sob anestesia gera l. A dor-
siflexão passiva dos dedos pode aj ud ar a colocar tração na epífise.
Mais provavelmente, a redução aberta será necessária co m
remoção do fragmento da articu lação e excisão ou redução e
fixação interna do fragmento.
EPICÔNDILO MEDIAL DESVIADO OU
APRISIONADO
~
TÉCNICA :;____~~~~~~---'~
•Comece uma incisão medial de 7,5 cm de comprimento
imediatamente distal ao cotovelo e realize-a proximal-
mente, paralela à superfície medial do úmero.
•Se o fragmento estiver aprisionado dentro da articulação
do cotove lo quando a loca lização normal do epicônd ilo )
llllmi> PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

H@ii;t.)El'm A, Frat ura gravemente desviada do epicôndi lo media l. B, Vista em estresse mostra maior lu xação e rotação. C e D,
Após a redução aberta e fixação interna com parafuso interfragmentário esponj oso.

O[riil;f.)l?Ell A, Fratura do epicôndi lo medial co m aprisionamento de um fragmento medial. B, Após a redução aberta e fi xação.
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS 4m
medial for exposta, apenas a superfície óssea do cônd ilo
será vista; nenhum fragmento solto estará visível. O nervo
ulnar encontra-se posteriormente. A cápsu la medial, a
origem musculotendinosa dos longos músculos flexores
e o epicôndilo são dobrados dentro da articulação,
cobrindo a menor parte da fossa do processo coronoide.
Com um pequeno tenáculo, remova o epicôndilo com os
seus anexos do tecido mole de dentro da articulação.
Agora considere o fragmento simplesmente como uma li Ili
fratura epicondilar desviada. Reduza o epicôndilo preci-
samente, e fixe-o com um parafuso ou fio de Kirschner. h!ijl!;ffllml Três tipos de fraturas mediais do cônd il o indivi-
A fixação com parafuso é utilizada com mais frequência duais descritas por Ki lfoyle: tipo 1, impactado; tipo li, epifisário e
para permitir o movimento precoce. intra-articular; e tipo Ili, luxação de todo o côndi lo medial.
•Se a fratura for antiga ou o fragmento pequeno, a
redu ção do epicôndilo será impossível, excise o frag -
mento e suture os músculos flexores na metáfise do
úmero distal. Transfira o nervo ulnar anteriormente (Capí-
tulo 62) se necessário.
•Suture a cápsula e os músculos do antebraço, feche a
ferida, e aplique uma tala de gesso posterior ou gesso
com o cotovelo flexionado 45 a 60 graus.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A ta la ou gesso é uti-

lizado por 2 a 3 semanas. Em seguida, o braço é apoiado
por uma banda permitindo o movimento ativo do coto-
ve lo, mas prevenindo a dorsiflexão forçada do pulso ou
supinação do antebraço.

FRATURAS DO CÔNDILO MEDIAL

As fraturas do côndilo medial do úmero medial estão entre as lesões

menos comuns do cotovelo. Kilfoyle descreveu três tipos: tipo I, em
galho verde ou fratura impactada; tipo II, a frat ura através do
côndilo do úmero na articulação com pouco ou nenhum desvio; e
tipo III, uma fratura epifisária que é intra-articular e envolve o
côndilo medial com o fragmento desviado e rodado (Fig. 36-59). As
fraturas do tipo III são responsáveis por cerca de 25% das fraturas
do côndilo mediais isoladas e ocorrem mais frequentemente em
crianças mais velhas. As fraturas do tipo I são mais comuns em
crianças mais jovens. O diagnóstico de uma fratura condilar medial
pode ser difícil, porque a tróclea ossifica muito depois do capítulo e
não se torna ossificada por completo até aproximadamente a idade
de 9 anos; as vistas radiográficas oblíquas, artrografia, ou RM podem
ser úteis em estabelecer o diagnóstico e ângulo de luxação. As fra-
turas do tipo I e não desviadas do tipo II podem ser tratadas por
observação e imobilização posterior; no entanto, uma pseudoartrose
do côndilo medial e a formação de uma ponte óssea (Fig. 36-60)
podem ocorrer. O desvio das fraturas do tipo II pode ser difícil de
determinar; se o desvio for suspeito, a RAFI será apropriada para
evitar a perturbação do crescimento e pseudoartrose. As fraturas do
tipo III devem ser tratadas por RAFI. O diagnóstico precoce,
redução precisa e fixação interna são essenciais para evitar a pertur-
bação do crescimento, rugosidade articular, incapacidade funcional,
pseudoartrose e osteonecrose.
As fraturas não diagnosticadas e não tratadas podem exigir a
osteotomia em valgo em cunha de fechamento supracondilar para
corrigir a deformidade de cúbito varo e melhorar a amplitude de
movimento do cotovelo.
0@11;(4&1 A, Fratura do côndilo medial que se acreditava
ser a fratura do epicôndilo medial. B, Em 12 semanas após a lesão,
a pseudoartrose do côndi lo medial é óbvia.
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
INTERNA
TÉCNICA
--~~
•Comece uma incisão media l imediatamente dista l para o
côndilo fraturado, e estenda-a proximalmente 7,5 cm
paralela ao longo do eixo do úmero. Realize a dissecção
abaixo do osso, iso lando o nervo ulnar e retraindo-o
posteriormente . A cápsula normalmente está rompida
amplamente e não precisa ser aberta para expor a fratura .
•Examine cu id adosamente o côndilo solto e remova todas
as partículas soltas do osso. O fragmento é surpreenden-
temente grande, e muitas vezes uma parte do capítulo é
incluída.
•Reduza cuidadosamente a fratura, e mantenha-a com um
tenáculo do osso sem perturbar os anexos do tecido mole
do fragmento . Restaure o contorno normal das superfí-
cies articu lares. )
lllllI!!) PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

Os côndilos são presos uns aos outros, primeiro com parafusos

) •Insira. dois fios, lisos de Kirschner através do fragmento
cond1lar e no umero em uma direção proximal e latera l.
Dois f ios são necessários para preven ir a rotação do frag-
mento. Utilize fios de Kirschner lisos em vez de parafusos
se a criança for jovem, porque eles são menos prováveis
de lesion ar a fise. Antes do fechamento da in cisão, veri-
fique a posição dos fios e o fragmento por radiografias.
Corte os f ios abaixo da pele, deixando-os longos o sufi-
ciente pa ra permitir a fáci l remoção.
•Feche a ferida, e aplique uma tala de gesso com o coto-
velo fl exionado 90 graus.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-operató-
rio é o mesmo que o descrito para fratura do côndi lo
lateral (Técnica 36-1 O).
ou fios de Kirschner e são fixados ao eixo com fios de Kirschner ou
placas e parafusos, dependendo da idade da criança (Fig. 36-62). No
pós-operatório, o braço é imobilizado por 1 a 3 semanas antes de
um programa de exercício de amplitude de movimento ativo ser
iniciado. Os adolescentes mais velhos podem ser tratados como
adultos, com redução aberta, fixação interna rígida e mobilização
precoce. A técnica para red ução aberta das fraturas T do côndilo
isolada é descrita no Capítul o 57.
FRATURAS SUPRACONDILARES
Muita ate nção foi direcionada aos problemas de frat uras supracon-
dilares isoladas do úmero em crianças. No passado, pe nsava-se que

Outras fraturas do úmero distal, como fraturas do epicôndilo

lateral isoladas, normalmente não exigem tratamento cirúrgico. Por
outro lado, as raras fraturas osteocondrais do capítulo ou tróclea em
crianças podem exigir artrotomia ou artroscopia cirúrgica com
excisão do fragmento ou RAFI por pinagem do fragmento intra-ar-
ticular. A rara fratura condilar em T desviada que ca usa incongru-
ência da articulação (Fig. 36-61) requer RAFI similar à fratura
condilar em T em adultos. Várias abordagens foram descritas para
exposição das fraturas complexas do úmero, incluindo uma aborda-
gem de divisão de tríceps posterior que evita a dissecção extensiva.
A divisão do tríceps geralmente é preferível para a osteotomia do
olécrano em crianças que exigem redução aberta das fraturas com-
plexas do úmero distal. Ocasionalmente, a osteotomia do olécrano
pode ser necessária para exposição adequada. A abordagem poste-
romedial (Bryan- Morrey), (Técnica 1-95) e o uso das osteotomias
do olécrano foram estatisticamente melhor no acompanhamento do
que a abordagem de divisão do tríceps.
O@l!;tijEilll) Fratura condilar em T do úmero.

o@•i;@EID A, Fratura condil ar em T

cominuída do úmero. B, Após a redução aberta
e fi xação com fi xação transversal.

cúbito varo ou valgo fre quentemente oco rri a por causa da parada
do crescimento da fise do úme ro distal, em vez de por causa da má
redução da frat ura.
A preve nção d e cúbito va ro o u va lgo ou perd a d e fl exão e
ex tensão por obtenção de um a redu ção tão an atômica qu anto
poss ível é necessá ri a. Depend end o d o tip o d e fr atura, existem
qu atro tipos básicos de tratamento: ( 1) tração d a pele no lado d o
braço, (2) tração tran sesqu elética, (3) RF PP e (4) RAFI. A cl as-
sificação d e Ga rtl and é útil para determin ar o tra tam ento ap ro-
pri ad o para fr aturas supraco ndil ares isolad as : tipo I, se m desvio;
tip o II, desviada co m có rtex posteri o r intac to; e tipo III, desviada
se m con tato cortical. A lu xação da frat ura é desc rita co mo pos-
tero m edi al o u pos terol ateral. As fr aturas do tipo I nã o desviad a
podem se r sa tisfatori am ente tra tadas com imobilização fec hada,
co m gesso. As fraturas do tip o II são desviad as e d ifíce is de
redu zir e pa ra m anter redu ção por m étod os incru entos, a m aio ri a
exige redu ção e pinagem. Como as fr aturas do tipo III são des-
viadas pos terom edi almente o u pos terol ateralmen te sem contato
co rti cal, o periósteo pode es tar lesad o; a redu ção é difícil, e
manter a redu ção é quase imposs ível se m alguma fo rm a d e
fi xação interna (F ig. 36-63 ).
Tentativas for am feitas pa ra relacionar várias medid as radio-
gráficas com redução adequada da fratura. O ân gul o de Baumann é
o método mais citado de avaliar a redu ção da fratura e foi relatado
qu e se relac iona bem com o ângul o fin al de carrega mento, não altera
significativam ente a partir do tempo de redução inicial até acomp a-
nhamento fin al, e não é obsc urecido ou invalidado por fl exão do
co tovelo ou pronação. Embora vá rios m étodos de m edir esse ângulo
tenh am sido utilizados, o ângulo de Baum ann norrn alrnente é con -
siderado o ângulo formado pela intersecção de um a linha perpen -
dicul ar ao longo do eixo do úm ero e a linha fisári a do côndilo lateral
(Fig. 36-64); valores normais vari am de 9 a 26 graus. Um a regra
co mum é qu e um ângulo de Baumann de pelo menos 10 graus é
acei tável.
O utros ân gulos fo ram relatados como se ndo mais precisos do
que o ân gulo de Baumann em aproximar o verdadeiro ângulo de
carregamento (ângulo do úm ero, uln ar e punho) e determin ar a
adequ ação da redução (ângul o metafisári o-diafisá rio) .
Nessa fratura, o cúbito va lgo ca usa pouco problema, princi-
palmente, porque o ângulo de ca rrega m ento é 5 a 7 graus de valgo
fi siológico e nada mais do que isso é uma acentu ação do norm al.
Por outro lado, o cúbito varo produz urn a deformidad e estética,
mas apenas raram ente qualquer limitação de movimento. Muitos
autores mos traram que a luxação p ura posterior causa po uca
defo rmidad e e, assim como a rotação hori zontal pura, porqu e a
ro tação é adequadam ente comp ensada na articul ação do ombro.
A incl inação coronal pode oco r re r com a abertura do as pecto
lateral d o local da fr atura, ca usa ndo a angul ação em um a posição
va ro, ou co m impacto do lado medial d o local da fratu ra, resul -
tando em cúbito varo (Fig. 36-65) . A rotação horizontal predi spõe
de inclinação coronal e um a combin ação de rotação hori zontal,
inclinação co ronal e luxação posteri or pode res ultar em um a
deformid ade trid imensional de cúbito varo.
Ge ralm ente, a redução fechada e imobilização das fra turas
desviadas resultam em uma m enor porce ntagem de bons resultados
e um a ma ior porcentagem de co mplicações precoces e ta rdias em
co mparação com a tran sesqu eléti ca, pinage m percutânea e red ução
ab erta; o tratamento com gesso é apro pri ado ape nas para fraturas
não desviadas. Os critérios para redução fec hada são fraturas de fácil
redu ção, fra tura es tável, mín imo inchaço e nenhu m comp rometi -
mento vasc ular.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM CRIAN ÇAS tijt1g@
• REDUÇÃO FECHADA E PINAGEM PERCUTÂNEA
As técni cas de pinage m perc utânea se torn aram o tratam ento de
escolha para a maio ria das frat uras supracondilares isoladas. RAFI
é indi cada pa ra fraturas abertas, fra tu ras irredutíveis, lesões vas-
culares, aprisionam ento do nervo ou vaso e redução fechada ina-
ceitável. No passado, po r ca usa da necessidade de evitar o
comprom etim ento vasc ular, a síndrome do comp artim ento, edem a
e possível da no ao ner vo, fr aturas supraco ndilares desviadas iso la-
das fora m trata das co mo emergê ncias. Co m fixação percutânea
co m pino sendo o tratame nto de escolha e em algun s casos a
redu ção aber ta, an estesia ge ral e um a equip e cirúrgica são neces-
sári as. Com o resultado, alguns desafi aram o conceito de tra ta-
m ento de em ergência, não infor mand o di fe rença no trata mento de
emergência ( <8 horas) e tratamento urge nte (>8 ho ras, mas <24
horas) sobre a necessidade para redu ção aberta, m aior tempo de
intern ação, res ultad os insatisfatóri os ou co mplicações periope ra-
tórias (s índrome do co mpartimento, lesão do ner vo iatrogêni co,
infecção do trajeto do pino) . O mau alinhamento precisa se r tem-
po rari am ente reduzido co mo um a emergência, co m tratamento
defini tivo send o feito em menos de 24 horas.
As configurações do pino percutâneo incluem dois pinos cru -
zados, dois pi nos latera is (três pi nos late rais podem se r utilizados se
a fratu ra fo r considerada instável co m ap enas dois pinos laterais),
dois pinos late rais "dive rge ntes" (Fig. 36-66) e do is pinos lateral-
men te e um m edi aimente. Em nossa expe ri ência, bons resul tados
podem ser obtidos com RFPP na m aioria das fraturas supracondi-
lares isoladas do tipo III. Normalmente preferimos a pinagem
medial e lateral para es tabilidade adicionada, mas se os marcos
ósseos não puderem ser apalpados por causa do edema ou se a lesão
para o nervo uln ar com um pino medial for motivo de preocupação,
então, a pinagem lateral sozinha pode rá ser preferida.
1 LESÃO DO NERVO ULNAR
O dano transitório ou pe rm anente ao nervo uln ar é raro após a
pinagem pe rcutânea e nor malmente se resolve de m odo espo ntâ-
neo. Os m étod os relatad os para evitar a lesão do nervo uln ar
durante a inse rção do pin o medi al incluem evitar a hiperflexão do
cotovelo durante a inse rção do pino m edi al, utili zand o um a
pequ ena incisão sobre o epicô ndilo m edial e colocand o um gui a
de perfuração sobre o osso, através do qu al o fi o é inserid o. Os
pinos devem ser angul ados superi orm ente em ce rca de 40 gra us e
posteri orm ente em 10 gra us. Os pinos deve m continuar no có rtex
opos to para fo rnecer fi xação sólida. Os pinos lisos são prefe ridos.
Alguns autores aconselharam colocar o pac iente em decúbito
ventra l com o cotovelo flexio nado em vez de supin o. Rotin eira-
mente utilizam os a posição em supin o, no entanto, temos tentado
a posição em decúbito ve nt ral, a qual te m acessibilidade m ais fác il
para a colocação do pino, mas a ori entação dos fr agm entos co m o
pac iente em dec úbito ve ntral é difícil m es mo qu and o o intensifi -
cador de image m es tá se nd o utili zado. Utili za mos dois ou três
pinos laterais e utilizam os um pino m edial apenas se a fr atura
parece r instável intraopera toriamente.
RFP P tem a van tagem de fo rn ecer excelente estabilidade da
fratura supracondiliana em qu alquer posição do cotovelo (F ig.
36-67). O resultado fin al é so mente tão bom quanto a redução
inicial. Se a frat ura não fo r satisfatoriamente red uzida e fo r mantida
em urna posição insatisfatóri a com pinos, o resultado será insatisfa-
tório, tal corno se nenhum a fixação do pino foss e utili zada. Embora
21% das fra turas tratadas desta maneira tenham um pequeno grau
de cúbito varo residual, isso é pri nc ipalmente porque uma posição
ruim fo i aceita no mom ento da pinage m.
lllm) PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

Olijl!;@mt Fi xação interna da fratura supracondiliana. A e B, Fratura supracondiliana do tipo Ili gravemente desviada . C e D,
Redu çã o fechada e pinagem percutânea fo ram realizadas. E e F, Resultado final.
 a

iâ[dllzjE?ID Mecanismo de inclinação coro nal. A, Impacto da

fratura media im ente . B, Incl inação do fragmento mediaimente.
h@lh@m l Ângulo de Baumann. a, Linh a média do eixo e
C, Rotação horizontal.
diáfise da linha média do úmero. b, Linha perpendicular à linha
média. e, Li nha através da fise do côndi lo lateral. Ângulo A é o
ângulo de Baumann original. VEJA A TÉCNICA 36-16.

H!dll;f41D Fixação das fra-

turas supracond il ares do úmero
pode ser feita com (A) dois pinos
cruzados ou (B) dois pinos laterais.

O!riii;@E!ID A, Fratura supracond il ar do úmero do tipo Ili com lesão vascu lar. B, Oclusão da artéria braquial com fratura supracon-
dilar do úmero.
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
H@i!;fyilElJ Fratu ra supracond ilar do úmero tipo fle xão.
As fraturas do tipo flexão (Fig. 36-68) são responsáveis por 2%
a 3% de todas as fraturas supracondilares isoladas. Em fraturas com
flexão desviadas, as lesões do nervo ulnar são comuns, a redução é
mais difícil, e os res ultados são piores do que nas fraturas de exten-
são. A redução aberta e a pinagem percutânea são indicadas para
essas fraturas anteriormente desviadas se a redução fechada não for
possível.
REDUÇÃO FECHADft E
PINAGEM PERCUTANEA
DA FRATURA SUPRACONDILAR
(PINOS CRUZADOS
MEDIAL E LATERAL)
TÉCNICA ~ obter a redução fechada satisfatória.
~--~----~
•Coloque o paciente em decúbito ventral ou supino em
uma mesa de fratura, e prepare e estenda o cotovelo.
Uma mesa de braço radiolucente ou o braço C pode ser
utilizado para apoiar o cotovelo. Trace o triângu lo poste-
rior da articulação do cotovelo - os epicôndi los med ial
e latera l e o olécrano.
•Reduza a fratura aplicando a tração long itudina l, esten -
dendo a fratura e manipulando com os polegares para
corrigir a inclinação latera l, impacto medial, ou luxação
posterior. Flexione o cotovelo para 90 a 100 graus. Veri -
fique a redução anteroposterior e lateral com o auxílio de
um intensificador de imagem.
• Insira um pino lateral ao longo do local da fratu ra e
envolva o córtex medial. Se a estabilidade adicional for
necessária, insira um segundo ou terceiro pino lateral.
•Para fraturas com extrema instabil idade, um pino medial
pode ser útil. Após os dois pinos laterais serem inseridos,
estenda o cotovelo a 45 graus de flexão. Faça uma incisão
medial para identificar o epicôndi lo media l e nervo ulnar.
Insira um pin o med ial ao longo do loca l da fratu ra para
envolver o córtex latera l.
• Corte os pinos de fora da pele e dobre ou cubra as pontas
do pino.
Veja também, em inglês, o Vídeo 36-1.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma ta la de gesso lon go
posteri or ou gesso biva lvado é utilizada por 3 semanas.
A função dos nervos ulnar, radial e mediano e estado
vascu lar devem ser verificados após a anestesia. Os pinos
são removidos em 3 a 4 semanas, e outra tala posterior
é aplicada. Em 4 semanas, a ta la é removida, e os exercíoos
da amplitude de movimento ativos interm itentes são ini-
ciados em casa; eles podem ser ensinados pelo fisiotera-
peuta para a criança e o pa i, explicando que ª. criança
precisa rea lizar o seu próprio programa de amplitude de
movimento ativo . O movimento passivo e o movimento
manipulador vigoroso devem ser evitados em uma criança.
REDUÇÃO FECHADft E
PINAGEM PERCUTANEA DA
FRATURA SUPRACONDILAR
(DOIS PINOS LATERAIS)
:--~~~~~~~~--.
TÉCNICA
(MODIFICADA POR THOMETZ, E ARONSON E PRAGER)
•Posicione o paciente em decúbito dorsal, e utili ze ointen -
sificador de imagem pa ra determinar a direção do desvio
e o estado dos tecidos moles da extremidade lesionada.
•Deixe o antebraço em supin ação e pronação para tensio-
nar os tecidos moles lateral e medial das arti culações do
tecido; flexione e estenda o cotovelo pa ra tensionar as
articulações posterior e anterio r.
•Para a fratura supracond iliana de fl exão rara com luxação
anterior do fragmento dista l, estenda o cotovelo para
•Para o tipo em extensão mais com um da fratura supra-
cond iliana, com contratração no úmero, apl ique a tração
para o antebraço e examine a fratura com intensificad_?r
de imagem. Deixe o antebraço em supinação e pron.açao
pa ra girar o fragmento distal de modo a corrig ir o alin ha-
mento rotaciona l com o fragmento proximal. Manipule o
fragmento dista l de maneira semelhante para corrig ir a
luxação medial ou lateral . Apesa r de manter a tração e
rotação precisa do antebraço, flexione gentilmente o coto-
velo. Coloque leve pressão no olécrano conforme o cotovelo
está flexionado para corrigir a luxação posterior do frag-
mento dista l. Flexione de modo máximo o cotovelo e
deixe o antebraço em pronação para tension ar as articu-
lações do tecido mole posterior e medial . . .. _
•Confirme a redu ção anteroposteri or com 1ntens1f1caçao
de imagem, visando o feixe através do antebraço e
girando o úmero de med ial a latera l. Confi rme a redução
lateral girando externamente o ombro para obter uma
vista latera l do cotovelo.

A dagem posterior para lesões de flexão.
h@il;@EIID A, A deformidade rotac iona l e a luxação ava-
liada com inte nsifica ção de imag em; correção anatômica destas
deformidades deve se r obtida antes que o cotove lo seja fi xa do.
B, A posição precisa dos pinos assegura por intensificação de
imagem durante o procedimento. VEJA A TÉCNICA 36-16.
•Mantenh a a redução ao realizar a pinagem percutânea
fechada com intensificador de imagem a fim de verificar
que os dois pinos laterais envolvem ambos os fragmentos
da fratura (Fig. 36-69).
•Depois que os pinos são inseridos, estenda o cotovelo tão
longe quanto possível se m curvar os pinos. Com o auxíli o
da intensificador de imagem, verifique a estabilidade da
redução girando e sa lientando o cotovelo para determinar
se um terceiro pino (medial ou lateral) é necessário.
Compare o ângulo de carregamento com o da extremi-
dade normal e obtenha verdadeiras rad iog rafias antero-
posteriores de ambos os antebraços para julgar a qualidade
de redução. Posicione cuidadosamente o braço com os
epicôndilos medial e lateral paralelos ao cassete. Direcione
o feixe de raios X para obter uma verd adeira vista antero-
posterior do úmero distal. Utilize o âng ulo de Baumann
para avaliar a qualidade de redução (Fig. 36-64)
~ Veja também, em inglês, o Vídeo 36-1 .
• REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA
RAFI de fraturas supracond ilares isoladas é indicada quando a
redução fechada é insatisfatória. Em uma fratura desviada do tipo III
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
sem contato co rtical e o periósteo completamente solto ou com um
fragmento da fratura "enru gando" ou até mesmo penetrando na pele
(fratura aberta), uma redução fechada satisfatória pode ser impos-
sível por causa da lesão vascular. Se após um a ou duas tentativas na
redução fechada com a criança sob anestesia geral, os fragmentos
não puderem ser reduzidos e mantidos por pinagem percutânea,
RAFI é indicada.
A manipulação deve ser evitada em fraturas desviadas do tipo III
posterolatera.is com déficit neurovascular se a evidência clínica indicar
que um fragmento da fratura tem se sobressaído através do músculo
braquial, pois o feixe neurovascular pode ser preso em um local da
fratura . Outras indicações para redução aberta incluem fraturas expos-
tas que exigem irrigação e desbridamento e fraturas complicadas por
lesão vascular. Possíveis complicações de redução aberta incluem infec-
ção, lesão vascular, miosite ossificante, formação excessiva do calo com
rigidez residual e amplitude de movimento diminuída.
Se RAFI for feita, deve se r realizada em caráter de urgência ( <8
horas) ou com urgência (:Q4 horas) ou depois que o inchaço dimi-
nuir, mas não depois de 5 dias da lesão, po rque a possibilidade de
miosite ossificante aparentemente aumenta após esse tempo. Prefe-
rimos uma abordagem anterior para lesões de extensão e uma abor-
Vári os estudos relataram bons resultados, utilizando RAFI de fra-
turas gravemente desviadas que poderiam não ser reduzidas ou tinham
comprometimento vascular significativo. Eles também recomendaram
a fasciotomia ao mesmo tempo do reparo vascular. Embora raras, infec-
ções profundas, lesões do nervo, miosite ossificante, cúbito varo e movi-
mento limitado do cotovelo podem ocorrer.
ABORDAGEM ANTERIOR
~
TÉCNICA ---~~~~~~---'~
•Se uma abordagem anterior precisar ser utilizada, faça
uma incisão transversal sobre o espaço antecubita l.
Desenvolva um plano entre o bíceps e tendões braquiais.
Libere a aponeurose do bíceps, protegendo a artéria bra-
quia l. Retraia o bíceps e músculo braqu ial mediaimente e
o braquiorradial latera lmente. Protej a o nervo radial e
artéria interóssea posterior.
•Observe o fragmento supracondilar, e observe o seu ali-
nhamento com o fragmento proximal. Utilize uma pequena
cureta para remover qualquer hematoma no local da
fratura. Observe quaisquer interdigitações nas extremida-
des do osso e combinando-os, reduza a fratura.
•Utilize dois ou três pinos de Steinmann de um modo seme-
lhante ao descrito para pinagem percutânea. O intensifi -
cador de imagem simplifica a colocação do pino. Corte os
pinos para fora da pele para fácil remoção posterior.
•Feche a incisão em camadas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma tala de gesso pos-
terior é aplicada, e o pulso radial e função neurológica são
verificados após a anestesia. Os pinos são removidos em
3 a 4 semanas, e um programa de amplitude de movi-
mento ativo é iniciado.
• COMPLICAÇÕES PRECOCES
1 LESÃO DO NERVO
Há relatos de que o comprometim ento neurológico - n ormalmente
uma neurapraxia - ocorre em 3% a 22% dos pacientes com frat uras
@@(H:I PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
O[riii;Hm:I A, Abordagem de Henry para o aspecto va lar do antebraço. B, Abordagem de Henry para compartimentos superficia l
e prof undo do antebraço.
supracondilares isoladas. Quaisquer dos nervos periféricos -
mediano, interósseo anteri or, radial ou uln ar - podem ser danifi-
cados, e lesões do nervo mistas foram relatadas.
Em urn a criança jovem, muitas vezes é difícil deter minar o
estado neurológico da extrem idade sup erior no pós-operatório.
Descrevemos um sinal de "ajuda passiva" em que a criança ajuda a
realizar a fun ção motora passiva da mão envolvida utilizando a mão
co ntralateral. Esse teste é útil, porque mostra que a criança entend e
o co mand o (pedido) e qu e o movimento da parte não é doloroso
(sem um a síndrome do compart imento), mas qu e a criança não
pode realizar a extensão ou flexão ativa da mão. Quando esse sinal
é observado, ele deve ser um alerta de que um déficit do nervo pode
estar presente. A indicação absoluta para exploração é a disfun ção
do nervo mediano, ulnar ou radial após a cirurgia quando a fun ção
estava normal antes da cirurgia.
O retorno completo da função do nervo é hab itual, embora
isso possa exigir vários meses. Alguns autores recomendam a explo-
ração cirúrgica se a função do nervo não tiver retornado em 6 a 8
semanas de redução, enquanto outros recomendam permitir um
mínimo de 2 a 4 meses para resolução. As para lisias contínuas do
nervo após a fratura podem indicar a comp ressão do nervo em um
calo da frat ura.
1 LESÃO DA ARTÉRIA BRAQUIAL
A lesão da artéria braquial ocorre em aproximadamente 10% dos
pacientes com fraturas supracondilares isoladas. Muitas vezes o pro-
blema é corrigido depois que a fratura fo i reduzida e a circulação
retorna ao normal. Muitas vezes a mão fica rosa e viável com pulsos
ausentes, e a observação é necessária. Uma mão sem pulso, pálida e
fria é uma indicação para exploração. A maioria dos autores reco-
menda observação rigorosa do estado vasc ular após a redução; se a
circulação não retornar ao normal (com o co tovelo flexionado para
<45 graus) em cerca de 5 minutos, recomenda-se consulta com um
cirurgião vascular, e a exploração cirúrgica da artéria braquial
pode ser necessária. Além dos si nais clínicos de enchimento capilar
e pulso, as medidas Doppler fo ram recomendadas para avaliar a
circulação após a redução. As crianças com um a mão bem perfun -
d ida, m as um pulso radial ausente após a redução fechada satisfa-
tória, não exigem exploração de rot ina da artéria braquial.
Excepcionalmente a dor isquêmica grave após a redução é um a
indicação de problemas vasculares. O desaparecimento do pulso
radial com tentativas de redução da fratu ra (não em um a posição
Flexor rad ial do carpo
agudamente flexionada) implica em interposição da artéria em um
local da fratura e requ er exploração cirúrgica.
1 SÍNDROME DO COMPARTIMENTO
A sí ndrom e do compartimento é uma co mplicação incomum, mas
séria das frat uras supraco nd ilares isoladas. A síndrome do co m-
partimento ocor re como resultado do dano hip óxico causado pela
inter rup ção da circulação para os músculos. Qualquer evidência
de síndrome do compartimento requer co nsulta vascular, medidas
de pressão do compartimento e fasciotomia . Em crian ças co m
fraturas sup racondilares isoladas, as pressões no comp artim ento
anterior fo ram encontradas sendo basta nte elevadas em compara-
ção com as pressões em outros compartimentos. As pressões foram
signifi cativamente maiores m ais perto do co tovelo dentro de cada
compartim ento. A redução da fratura não teve um efeito imedi ato
consistente sobre as pressões. O efeito da flexão do cotovelo nas
pressões de pós-redução também foi avaliado; flexão além de 90
gra us produziu elevação significativa da pressão e deve se r evitada.
A fasciotornia é recomendada na presença de sinais clínicos de
síndrom e do compartimento, como dor desproporcional e um a
firm eza palpável no antebraço. Wilkins des tacou qu e a morbide z
causada pela fascioto mia é mínima, enquanto a causada por uma
síndrome do co mpartim ento não tratada é muito m aior. As indi-
cações gerais para fascio tom ia são (1) dor com movimento passivo,
(2) dor desproporcio nal para a lesão, (3) sinais clínicos com o perda
motora ou sensori al demonstrável, (4) pressões do compartimento
maiores do que 35 mmHg (técnica do cateter de fenda ou mecha)
ou maior do que 40 mmHg (técnica da agulha), e (5) circulação
arterial interrupta para a extremid ade m aior do que 4 horas. Inú -
meras técnicas foram defendidas para a fasc iotomia do antebraço,
m as a abordagem padrão de Henry (Fig. 36-70) é utili zada com
m ais frequência.
• COMPLICAÇÕES TAR DIAS
O cúbito varo é a deformidade angular mais comum que resulta das
fraturas supracondilares isoladas em crianças. O cúbito valgo, embora
mencio nado na literatura corn o causador da paralisia do nervo ulnar
tardia, raramente ocorre e é na maioria das vezes causado por pseu-
doartrose de fraturas laterais do côndilo individuais. Como o ângulo
de carregamento normalm ente aLUnenta desde a infância até a vida
ad ulta, um aumento em valgo não é tão esteticamente notável quanto
uma inversão completa para uma posição em varo.

--
H@ihtjEmt A osteotomia tridimensional para correção da deformidade de cúbito varo. A inclinação medial e posterior é corrigida.
Após a osteotomia, o fragmento distal é compactado com fragmento proximal, adicionando rotação externa utilizando cunha do córtex
do úmero. O enxerto ósseo é adicionado, se necessário. (De Uchida Y, Ogata K, Sugioka Y: A new three-dimensional osteotomy for cub itus
varus deformity after supracondylar fracture of the humerus in chi ldren, J Pediatr Orthop 11 :327, 1991.)
Várias causas para cúbito varo foram sugeridas. A luxação
medial e rotação do fragmento distal foram citadas na maioria das
vezes, mas os estudos experimentais mostraram que a inclinação
em varo do fragmento distal foi a causa mais importante da alte-
ração no ângul o de carregamento. Outras causas sugeridas
incluem inclinação em varo do fragmento distal e perturbação do
crescimento no úmero distal, especialmente crescimento exces-
sivo do côndilo lateral. A osteonecrose e crescimento tardio da
tróclea, com crescimento excessivo relativo da lateral normal da
epífise do úmero distal, são causas raras de deformidade de
cúbito varo progressiva após a fratura supracondiliana. Essa anor-
malidade de crescimento progressivo não pode ser prevenida por
estabilização do fragmento distal, porque provavelmente está rela-
cionada com a lesão para o fornecimento de sangue da tróclea no
momento da fratura.
Fraturas do côndilo lateral isoladas após fraturas supracondila-
res isoladas com consolidação viciosa do úmero com subsequente
deformidade de cúbito varo foram atribuídas para o momento torsio-
nal e a força de cisalhamento gerada em toda a fise capitelar através
de uma queda que é aumentada com mau alinhamento varo, suge-
rindo que o cúbito varo pós-traumático pode predispor uma criança
a subsequente fratura do côndilo lateral e que essa deformidade deve
ser visualizada melhor do que um problema estético.
O mau alinhamento rotacional pode ocorrer, mas não é uma
deformidade significativa. A má rotação do úmero distal é compen-
sada para um grande grau por movimento da articulação do ombro.
Como resultado, o componente rotacional em deformidades de
cúbito varo é de pouca consequência e tudo o que é necessário para
correção da deformidade de cúbito varo é uma osteotomia em cunha
de fechamento lateral. Ocasionalmente, uma deformidade de hipe-
rextensão requer a adição de um componente de flexão.
Três tipos de osteotomias foram descritos: uma osteotomia em
cunha de abertura medial com um enxerto ósseo, uma osteotomia
oblíqua com redução de rotação e uma osteotomia em cunha de
fechamento lateral. Uchida et ai. descreveram uma osteotomia tri-
dimensional para correção da deformidade de cúbito varo, em que
a inclinação medial e posterior e rotação do fragmento distal podem
ser corrigidas se necessário (Fig. 36-71).
Em nossa experiência, uma osteotomia em cunha de fecha-
mento lateral é a osteotomia mais fácil, mais segura e inerentemente
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS l§t.ijM
a mais estável. A diferença primária nos tipos de osteotomias de
cunha de fechamento lateral são os métodos de fixação, que incluem
o uso de dois parafusos e um fio anexado entre eles, fixação com
placa, fixação com compressão, fios cruzados de Kirschner e
grampos. A osteotomia supracondilar para cúbito varo deve ser
visualizada como um procedimento reconstrutivo e não como
gerenciamento da fratura. A fixação utilizada pode ser ajustada com
a idade da criança e o grau de deformidade (Fig. 36-72). Uma com-
binação de parafusos e fios de Kirschner pode ser necessária para os
pacientes mais jovens, enquanto a fixação com placa e parafuso é
mais apropriada para os adolescentes.
DeRosa e Graziano relataram bons resultados com w1rn técnica
de osteotomia escalonada fixada com wn único parafuso cortical (Fig.
36-73). Eles não relataram as lesões do nervo ulnar ou radial, infec-
ções, pseudoartroses ou cicatrizes hipertróficas, e todos os pacientes
mantiveram amplitude de movimento no pré-operatório. Eles conclu-
íram que essa osteotomia com fixação com único parafuso é um
procedimento seguro que pode corrigir múltiplos planos de deformi-
dade, mas eles enfatizaram a importância do planejamento pré-ope-
ratório e atenção especial para detalhe cirúrgico.
Se uma osteotomia mais extensiva for necessária, Kim et ai.
recomendaram o uso de uma simples osteotomia escalonada e a
fixação com uma placa no úmero em forma de Y para firme fixação
que permite o movimento precoce da articulação. Eles trataram o
cúbito varo ou valgo secundário para fraturas supracondilares ou
côndilo lateral isoladas em crianças mais velhas e adultos jovens com
esse método e obtiveram bons resultados clínicos (Fig. 36-74).
OSTEOTOMIA EM CUNHA DE
FECHAMENTO LATERAL
~
TÉCNICA ~~~~~~~~~~
(VOSS ET AL.)
•Após a preparação padrão e o torniquete inflado, apro-
xime o cotovelo através de um incisão lateral. )
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM CRIANÇAS

O@ii;tjl?m A e B, A deformidade de cúbito varo do cotovelo esquerdo. C, Após a osteotomia e fixação

do parafuso.

1
1
•Enfraqueça o córtex medial utilizando uma broca e uma
1
1
pinça. Apl ique uma tensão valgo para completar a oste-
1 otomia com o antebraço em pronação e o cotovelo
1
1 flexionado.
1
1 • Feche a osteotomia, e avance os fios de Kirschner a partir do
1
côndilo lateral no córtex medial do fragmento proximal.
•Deixe os fios enterrados sob a pele. Um terceiro fio pode
,,
~

,,,,
ser utilizado se necessário pa ra estabilidade.
•Feche a ferida em planos, e imobi lize o braço em 90 graus
1 de flexão e tota l pronação.
1
I 1
I 1
I 1 CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os fios são removidos
I 1
em cerca de 6 semanas após a cirurgia, e um programa
11 0~
de amplitude de movi mento é iniciado.

'!-
A B

O@il;§iE'Im A, Osteotomia designada para corrigir a defor-

midade de cúb ito varo de 13 graus. O fragmento d istal pode ser
g irado para corrigir a deformidade adiciona l. B, Após a remoção e
fechamento da cunha, o parafuso é utilizado para a fi xação. (Rede-
senha do de DeRosa GP, Graziano GP: A new osteotomy for cubitus varus,
Clin Orthop Relat Res 236 160, 1988.) VEJA A TÉCNICA 36-20.
•Com orientação fluoroscópica, insira dois fios de Kirs-
) chner no côndilo lateral antes da osteotomia e avance-os
imediatamente distal ao corte distal planejado. Esteja pre-
parado para avançar proximalmente após a osteotomia
da cunha de fech amento ter sido feita.
•Faça uma osteotomia em cunha de fechamento lateral-
mente, deixando o córtex med ial intacto.
OSTEOTOMJA OBLÍQUA
DERROTATORIA
TÉCNICA
(AMSPACHER E MESSENBAUGH)
------------'~
•Com o paciente em decúbito ventral e um torniquete
pneumático no local, exponha o cotovelo posteriormente
através de uma incisão long itudinal que modela uma
língua da fáscia do tríceps e divide o músculo do tríceps
de acordo com suas fibras (Técnica 1-92) Exponha subpe-
riostea lmente a parte supracondi lar do úmero, prote-
gendo os nervos radia l e ulnar na periferia da ferida.
•Utilize uma serra oscilante para fazer uma osteotomia
oblíqua de cerca 3,8 cm proximal à extremidade distal do
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS 1§11@

H!§il;t.)Eml Osteotom ia de trans lação de corte escalonado. A, Após o ângulo do úmero, do cotove lo e do pu lso ser determ inado
na radiografia anteroposterior, a linha da osteotomia in icia l transversal é fe ita 0,5 a 1,0 cm superior à fossa do olécrano e perpendicular
ao eixo do úmero. Área tr iangu lar ind ica a área a ser ressecada . B e C, Cúbito varo é corrigido girando o fragmento d ist al e fazendo
a translação media imente após completar a osteotomia inicial transversal. A sobreposição triangu lar das porções do úmero proxima l
e dista l significa que a ressecção é indicada . Para cúbito varo, o grau de correção aumenta conforme a loca lização de ápice se move
mediaimente. D e E, Cúb ito va lgo é corrig ido g irando a parte distal do úmero mediaimente e faze ndo a translação latera lmente de
acordo com o formato anatômico do cotovelo normal. F, Fixação do local da osteotomia. (De Kim HT, Lee JS, Yoo CI: Management of
cubitus varus and va lgus, J Bane Joint Surg 87 A: 771 , 2005.) VEJA A TÉCNICA 36-21.

úmero, direcionando-a de superoposterior para anteroin-

ferior posteriormente; complete-a anteriormente com um
OSTEOTOMIA ESCALONADA
osteótomo . Incline e gire o fragmento distal até que a TÉCNICA
rotação interna e o cúbito varo sejam corrigidos
•Com os fragmentos em posição adequada, fixe-os com (DEROSA E GRAZIANO)
um parafuso inserido através do meio da osteotomia.
•Com o paciente em decúbito ventra l e um torniquete
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço é imobilizado inflado, faça uma abordagem posterior para o úmero
em uma tala ou gesso de longo até que a consolidação distal (Técnica 1-92), e afaste o tendão do tríceps, prote-
seja sólida em 4 a 6 semanas. gendo os nervos ulnar e radial. )
MHf» PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
•Utilizando um modelo construído no modo pré-opera -
)
tório, faça uma osteotomia em cunha de fechamento
lateral na regi ão metafisária superior para a fossa do
olécrano. Co loque o ápice do modelo (ângu lo a ser
corrigido) media imente com a margem superior perpen-
dicu lar ao eixo do úmero. Junte a margem inferior à
margem superior para delinear a osteotomia (Fig. 36-73A).
Remova uma osteotomia em cunha, de ixando um pico
latera l do osso no fragmento dista l. Alguma porção da
parte lateral do fragmento proximal pode se r necessária
para aproximação da osteotomia.
•Fixe temporariamente a osteotom ia com fios de Kirschner
cruzados, e examine o braço para qualquer deformidade
restante. Se necessário, corrija o mau alinhamento rota -
cional e a deform idade da hiperextensão. Insira um para-
fuso cortica l como um parafuso interfragmentário através
do pico lateral no fragmento proxima l, e remova os fios
de Kirschner (Fig. 36-73B) .
• Feche a ferida de forma rotineira, e aplique um gesso
longo com o cotovelo em ligeira flexão e o antebraço em
tota l supinação.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido em
4 semanas, e exercícios ativos da amplitude de movi -
mento são ini ciados. Uma órtese posterior é utilizada pa ra
proteção entre os períodos de exercício até a consolida-
ção ser obtida.
OSTEOTOMIA DE TRANSLAÇÃO
ESCALONADA COM UMA PLACA DE
ÚMERO EM FORMATO DE Y
TÉCNICA
(KIM ET AL.)
EBm~----~
•Coloque o paciente em decúbito dorsal, e verifique o
ângu lo de carregamento de ambos os cotovelos. Flexione
o ombro para 90 graus, e gire-o internamente 90 graus.
Flexione o cotovelo para 90 graus.
•Através de uma abordagem posterior, faça uma incisão
longitudinal na pele de 7 a 8 cm sobre a porção posterior
do úmero. Faça a dissecção do tecido mole, e exponha o
nervo ulnar. Em pacientes com paral isia do nervo ulnar,
rea lize uma transposição subcutânea anterior do nervo.
Divida o tend ão do tríceps, e seccione o aspecto posterior
da cápsula para melhor exposição dos côndilos medial e
latera l.
•A osteotomia básica de translação escalonada utilizada é
uma osteotom ia un iplanar que corrige as deformidades
apenas no plano coronal . Rea lize a osteotomia inicial de
0,5 cm superior à fossa do olécrano, perpend icu lar ao
eixo do úmero, com uma serra elétrica e uma lâmina de
6 ou 9 mm de largura (dependendo do tamanho do osso
a ser osteotomizado). Coloque o modelo triangular
(virado com a face para baixo por causa da abordagem
posterior) sobre a porção proximal do úmero, e marque
a área que ele cobriu com uma caneta cirúrgica. Osteo-
tomi ze a parte proximal do úmero de acordo com a linha
desenhada (Fig. 36-74A-C)
• Em pacientes com cúbito varo, mova a borda lateral do
fragmento distal no ápice do local da osteotomia proximal
e aumente o grau de correção conforme o ápice é movido
med iaimente. Em pacientes com cúbito va lgo, mova a
borda medial do fragmento distal no ápice do local da
osteotomia proxima l. O grau de correção aumenta con-
fo rm e o ápice é movido latera lmente (Fig. 36-74D e E)
• Uma contratura em flexão ou deformidade rotacional
requer correção durante a mesma operação imediata-
mente após a osteotomia corona l. Osteotom ize um frag-
mento de osso a partir da parte posterior da parte
proximal do úmero em forma de V do úmero . Corrij a a
rotação quando o ângulo de rota ção diferir em 1O graus
do lado normal. Gire a parte dista l do úmero externa-
mente de acordo com a quantidade determinada durante
o exa me físico no pré-operatório.
•Após a correção inicia l, ainda pode haver algum espaço
para rotação do fragmento distal. Para correção rotacio-
nal, corte porções da parte distal do úmero a f im de
ajustar a parte proximal em forma de V do úmero e
fornecer uma superfície lisa para colocação da placa.
Molde a placa para o formato do osso.
•Após a correção da deformidade, temporariamente util ize
os fios de Kirschner para f ixação. Tome cuidado para
prevenir a lesão do nervo ulnar. Dobre ambos os braços
da placa de aço inoxidável em forma de Y (Stryker,
Selzach, Suíça) para os contornos naturais do osso.
Apli que três pa rafu sos proximalmente de 3,5 mm e cinco
parafusos distalmente (Fig. 36-74F). Em pacientes com
cúbito varo, apli que dois parafusos no cônd ilo medial e
t rês parafusos no côndilo lateral; o inverso é feito em
pacientes com cúbito va lgo.
•Em pacientes com cúb ito valgo resultante de pseudoar-
trose do cônd ilo lateral, remova o tecido fibroso hipertró-
fico seguido pela decorticação do osso e a ad ição de um
enxerto em forma de cun ha.
• Após a fixação, retire as protrusões residuais dos côndi los
medial e lateral com uma serra elétrica e util ize esses frag-
mentos de osso para os enxertos ósseos complementares.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O braço é protegido com
uma tala longa removível, cinta ou gesso com o cotovelo
em 45 a 60 graus de flexão e o antebraço em rotação
neutra. Os exercícios ativos de amplit ude de movimento
são iniciados 2 a 3 semanas após a operação. Quando há
uma contratura da flexão do cotovelo, os exercícios passi-
vos da amplitude de movimento assistida são implemen-
tados em 5 ou 6 semanas no pós-operatório.
SEP~RAÇÃO DE TODA A EPÍFISE DISTAL
DO UMERO
Em crianças jovens, tod a a epífise do úmero distal pode se separar
do úmero na mesma área em que as fraturas supracondilares isola-
das ocorrem em crianças mais velhas. Embora essa área seja mais
espessa em crianças jovens, ela é mais fraca porque é carti lagem
fisária (Fig. 36-75). DeLee et ai. classificaram essas separações em
três grupos com base na idade da criança e o grau de ossificação da
epífise do côndilo lateral. As fraturas do grupo A são vistas em
crianças antes do centro de ossificação secundário do côndilo lateral

iâ[dl@Hl'!ID Linhas horizontais tracejadas indicam a área
proximal, onde a fratura supracondiliana ocorre, e a área distal,
onde a separação da fratura fisária ocorre em maior parte do
úmero distal no grupo etário mais jovem.
A B e D
H[ijil;J4EIIZlt Lesões do cotovelo que podem ser confundidas
clinicamente . A, Cotovelo normal antes de três centros de ossifi-
cação. B, Separação de toda a epífise do úmero distal. C, Luxação
do cotovelo. D, Fratura do côndilo lateral.
aparecer. Essas fraturas normalmente são lesões fisárias de Salter
-Harris do tipo I. Por causa da falta de ossificação da epífise, elas
podem ser confundidas com luxações do cotovelo. De acordo com
Barrett et ai. e outros, essas fraturas podem ocorrer como um a lesão
no nascimento ou em recém-nascidos, mas mais importante, podem
ser causadas nesse grupo de idade por abuso de menores. As fra-
turas do grupo B ocorrem em crianças de 1 a 3 anos de idade,
quando o centro de ossificação da epífise do cõndilo lateral está
definitivamente presente, e podem ser fraturas de Salter-Harris do
tipo 1 ou II. As fraturas do grupo C ocorrem em crianças mais
velhas e produzem um grande fragmento metafisário, deslocado
mais lateralmente, mas possivelmente medial ou posteriormente. As
fraturas dos grupos A e B quase sempre são desviadas medial ou
posteromedialmente.
Embora a separação de toda a epífise seja rara, ela deve ser
diferenciada de uma luxação do cotovelo em recém-nascidos e de
uma fratura do cõndilo lateral em crianças mais velhas, que normal-
mente é urna separação epifisária de Salter-Harris do tipo IV (Fig.
36-76). Essa separação completa normalmente é uma fratura de
Salter-Harris do tipo II e pode ser tratada como um a fratura supra-
condilar do úmero. Radiograficamente, a cabeça radial e a ulna
proximal são desviadas como uma unidade em relação ao úmero
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS iUfM
HfijlJ;J4Eiflil Luxação transfisá ria em um recém-nascido.
distal nesta separação de frat ura epifisária (Fig. 36-77). Se essa
relação, normalmente posteromedial, for vista e ficar equidistante,
o diagnóstico de separação de toda a epífise do úmero distal deve
ser considerado. Em crianças mais velhas em que a epífise lateral é
ossificada, um a relação constante é mantida entre a epífise visível e
a cabeça radial. Se um desvio sign ificativo, angulação ou rotação
estiver presente, a redução aberta ou fechada e a pinagem percutânea
podem ser indicadas.
A artrografia ou RM é mais precisa do que a radiografia padrão
no diagnóstico de algumas lesões do cotovelo em crianças jovens,
porque os centros de ossificação cartilaginosa podem não ser visíveis
nas radiografias; isso é especialmente verdadeiro em crianças jovens
em que o núcleo de ossificação do capítulo não está presente. Como
são procedimentos não invasivos, a ultrassonografia e a RM estão
agora sendo utilizadas para identificar fragme ntos não ossificados
da fratura e estabelecer o diagnóstico. Essa separação fisária está
incluída aqui para enfatizar que RAFI não é sempre necessária
porque a separação é uma fratura de Salter-Harris do tipo I ou II e
remodelaria conforme ela está no plano de flexão e extensão do
cotovelo. A maioria dessas fraturas remodela sem deformidade
residual, e RAFI pode ser fe ita desnecessariamente, porque essas
lesões são confundidas com fraturas supracondilares ou laterais
individuais do cõndilo. Se houver dúvida sobre uma fratura, RFPP
poderá ser feito.
Em uma criança pequena, um a fratura do grupo A normal-
mente pode ser reduzida de modo satisfatório e imobilizada em uma
tala de gesso posterior. Em uma criança mais velha com uma fratura
do grupo C, as recomendações do tratamento incluem redução
fechada com o paciente sob anestesia geral e imobilização por gesso.
Se a fratura for desviada mediaimente, uma posição em pronação
provavelmente deverá ser utilizada após redução. Após a redução
satisfatória, um gesso longo ou uma tala de gesso posterior deve ser
aplicado se a separação estiver estável. Se a fratura for instável após
a redução fechada satisfatória, pinos lisos podem ser utilizados para
MHG• PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM CRIANÇAS
O@il;@II!ll!t Fratura diafisária proximal do úmero. A e B, Fratura gravemente desviada não envo lvendo a fise. C e D, Boa remode-
lagem de fratura com amplitude de movimento satisfatória após má redução.
estabili za r a fratura, similar ao tratamento para fraturas sup racon-
dilares isoladas, para prevenir as complicações como consolidação
viciosa e pseudoartrose (ver Redução Fechada e Pinagem Percutâ-
nea Precoce). Como essa é uma fratura de Salter-Harris do tipo I ou
II com alguma remodelagem potencial, a RAF I é indicada somente
em fraturas com grave luxação que não pode ser reduzida e mantida
por métodos fechados. Em geral, as frat uras posteriormente desvia-
das são reduzidas através de uma incisão anterior.
FRATURAS DA DIÁFISE E
EXTREMIDADE PROXIMAL
DO ÚMERO
As fraturas da diáfise do úmero em crianças quase sempre consoli-
dam; se forem tratadas com um a pinça de con feteiro, encurtamento,
angulação e deformidade rotacional são mínimos, e a redução aberta
quase nun ca é indicada. Ocasionalmente, em uma fratura na junção
dos terços médio e distal, o nervo radial intacto, mas a sua função
desaparece após imobilização ou colocação das talas. Essa perda de
fun ção deve alertar o cirurgião de que o nervo está provavelmente
aprisionado entre os fragmentos da fratura; exploração do nervo e
fixação interna da fratura, mesmo em crian ças, são indicadas em
adultos (Capítulo 57).
Embora a metáfise proximal ocasionalmente seja fraturada
(Fig. 36-78), as fraturas do úmero proximal são normalmente fisá-
rias, as lesões, em geral, são mais de Salter-Harris do tipo II. As
fraturas de Salter-Harris do tipo I ocorrem, mas são mais comuns
em crianças mais jovens, enquanto as fraturas dos tipos III e IV são
raras (Fig. 36-79). Uma grave fratura ou lesão fisária em uma criança
jovem deve levantar suspeita de abuso de menores. Neer e Horowitz
class ificaram as fraturas envolvendo a fise do úm ero proximal de
acordo com a quantidade de luxação. Uma fratura de grau I é
desviada menos de 5 mm , enquanto uma fratura de grau IV
envolve o desvio total. As fraturas de Salter- Harris dos tipos I e II
do úmero proximal raramente exigem tratamento cirúrgico (Fig.
36-80). Em nossa experiência, se um a frat ura for gravemente des-
viada, RFPP com o auxí lio de um intensificador de imagem é
indi cado. A redução abe rta é indicada se o fragmento distal estiver
completamente saliente através do músculo deltoide, es tiver coli -
dindo co nt ra a pele e não puder ser reposicionado por métodos
fechados. A redução aberta deve ser feita por me io de uma curta
abordage m de divisão do deltoide, tornando cuidado para não dan i-
ficar o nervo auxiliar. A diáfise será reduzida através da divisão do
músculo deltoide, e a fratura será fixada percutaneamente.
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

REDUÇÃO FECHADA E)MOBILIZAÇÃO

OU PINAGEM PERCUTANEA
~
TÉCNICA --~~~~~~-.1~
•Pos icione o paciente para permit ir as image ns anteropos-
terior e auxil iar do ombro lesiona do. Prepare e campe ie
o paciente de forma estéril.
li Ili IV •Manipu le o fragmento dista l em ligeira rotação externa,
90 graus de flexão e 70 graus de abdução, utilizando o
O@il;hi&ml Classificação de Salter-Harr is das lesões fisárias intensificador de imagem . Isso traz os fragmentos em
do úmero proximal. Os tipos 1 e li são extremamente comuns; os conjunto de forma satisfatória. Essa manobra deve
ti pos Ili e IV são muito raros. empurrar a parte superior do eixo de volta através do
músculo deltoide e periósteo anterior e corrigir a angu la-
ção anterior. Tenha um assistente apoiando o fragmento
proximal para ajudar a alcançar e manter a redu ção .
• Perfure dois pinos lisos de Steinmann através do eixo
lateral em uma di reção proxim al na cabeça do úmero de
modo a manter a redução. Corte os pinos aba ixo da pele
que devem ser removidos em 4 a 6 sema nas, e imobi lize
o braço em uma tipoia.

"\
\

\ 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1 A redução aberta tam bém pode ser indi cada para (1) as raras
1 1
1 1 fraturas desviadas de Salter-Harr is do tipo III e IV, (2) interposição
1 1
1
1
1 do tendão do bíceps em um local da fratura em um adolescente, (3)
1
1 fraturas-luxações (F ig. 36-8 1) e (4) fraturas abe rtas. RAFI de fraturas
de Salter-Har ri s do tipo III ou IV e interposição do bíceps e fratu -
O@ih@mI!) Remodelag em potencial da fratura fisária do ras-luxações são simila res aos procedimentos cirúrgicos necessários
úmero proximal por causa da margem do periósteo . para fratura s Teer do tipo III ou IV em ad ultos (Capítulo 57).

O!ijll;@mD A, Lu xação irredutíve l da fratura de Salter-Harris do t ipo li do úmero proximal em um men ino com 15 anos de idade.
B, Após a redu çã o aberta e fixação do parafuso.
~ PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
t~
Tipo 1
Tipo Ili
Tipo V
H@ihhiEI!ID Cinco t ipos de separaçã o acrom ioclavicular ocor-
rendo em crianças (ver texto) . Os liga me ntos acromioclav iculares
e coracoclaviculares são anexad os ao tubo periosteal, embora a
extremidade distal da clavícula seja sign ificativamente desv iada
em t ipos Ili, IV e V.
LUXAÇÕES
ACROMIOCLAVICULARES
Dameron, Reibel e Rockwood descreveram ci nco tipos de lesões
acromioclaviculares em cri anças (Fig. 36-82) . Um a lesão do tipo I é
um a contusão da articulação não suficie nte para romper os ligamen-
tos acrom ioclavicula res ou coracoclaviculares. Uma lesão do tip o II
danifica os ligamentos acromioclaviculares, mas não os ligamentos
coracoclavicul ares; uma lesão da margem do periósteo também
ocorre. Em uma lesão do tipo III, o ligamento acromioclavicul ar é
completamente rompido, m as os ligamentos co racoclaviculares
ficam intac tos, porque ainda estão anexados ao periósteo. A claví-
cula é instável e é desviada superi orm ente através da margem peri os-
teal (pseudodesvio). Um a lesão do tipo IV é idêntica ao tip o III,
exceto que, além de ser desviada superiormente, a clavícula é des-
viada posteriormente. A lesão do tipo V é grave; os ligamentos
acro mi oclaviculares são interrom pidos, e embora os ligamentos
coracoclavicul ares ainda estejam anexados à margem periosteal, a
clavícula está agora instável e sua extremidade lateral está interposta
no trapézio e músculos deltoides ou está locali zada sob a pele no
aspecto posterior do ombro. Em muitos desvios dos tipos III, IV e V,
uma fratura não reconhecida da extrem idade distal da clavícula
ocorre, com os ligamen tos acrom ioclaviculares e coracoclav icula-
res per manecendo intactos e anexados ao tu bo periosteal vazio ou
ao fragmento mais distal. Em cri anças e adolesce ntes de até 15 anos
de idade, as luxações acromioclaviculares dos tipos I, II e III,
m es mo co m a fratu ra do terço distal d a clavícula, podem se r tra-
tadas por meios conse rva dores. Em pacientes co m idade sup eri o r
a 15 anos, as lesões do tipo III podem exigir cirurgia. RAFI deve
se r considerada para fr aturas ace ntuadamente desviadas dos tipos
IV e V (Capítulo 57).
Em luxações acromioclaviculares dos tipos IV e V, é impo r-
tante separar a clavícula distal do trapézio e músculos deltoide. Se
isso não fo r bem-sucedido por meios fechados, a cirurgia é indicada
para remover a clavícula dos múscul os e colocá-la no tubo perios-
teal. O tubo periosteal deve ser reparado, e a fásc ia do músc ulo
deltoide- trapézio deve se r imbricada superiormente sobre a claví-
cula. Se o reparo for instável, a fixação interna é necessária, como
em adultos, por fi xação acromioclavicular ou co racoclavicular, con-
fo rm e descrito no Capítulo 57.
FRATURAS E LUXAÇÕES DA
CLAVÍCULA
As frat uras da clavícul a podem se r class ifi cadas onde oco rre nos
terços d istal, médio e proxi mal (m edi al). As fr aturas do terço
distal d a clavícula cicatri zam satisfato riam ente sem tratam ento
cirúrgico porque o tubo p erios tea l pe rm anece intacto no local da
fr atura . O s ligam entos an exos ta mb ém perm anecem intactos. A
remodelagem da fratura ocorre ao longo do tubo periosteal intacto
(Fig. 36-83). Alguns autores afirm am que quando os ligamentos
coracoclaviculares de apoio são rompidos, as fraturas da clavícula
distal em adultos exige m cirurgia para reduzir e alinhar um a fra tu ra
adequadamente. Po r causa do tubo periosteal, a fratura da clavícula
distal em crianças jove ns não é an áloga àquela em adultos, e a ciru r-
gia é des necessária.
A redução aberta foi recomendada para cosmese se a luxação do
fragmento metafisário central resultar em encurtamento da clavícul a e
deformidade do ombro. Se a cirurgia é indicada em um adolescente
mais velho, o tratamento cirúrgico é como descrito no Capítulo 57.
As fraturas do terço médi o da clavícul a raramente exigem
tratamento cirúrgico. A cirurgia é reservad a para grave desvio co m
encu rtamento, perd a de elasticidade da pele, ou uma lesão em
"omb ro flu tuante". A redução aberta norm almente é evitada porqu e
parece aum entar as incidências do retardo de consolidação e pseu-
doartrose. Se a fra tura estiver provocando a perda de elasticidade da
pele, ela pode ser reduzida abaixo do trapézio com um clipe de
toalha com o paciente sob anestesia geral ou local. As fra turas da
clavícula em crianças não devem ser confun didas co m pse udartrose
congênita da clavícula (Capítulo 31).
Além do desbridamento de uma fratura aberta, as únicas indi -
cações para cirurgia em um a fratura clavicular do ei..xo médi o em
um a criança são uma lesão vascular compli cando a fra tura, que deve
ser tratada com o emergência vasc ul ar, e um a pse udoartrose estabe-
lecida causada por trauma.
As fraturas do te rço proximal ou medial da clavícula são di fí -
ceis de diagnosticar. A radiografia em inclinação cefálica em 45
graus é útil em diferenciar entre uma luxação da articulação este r-
noclavicul ar, que raramente oco rre em crianças, e uma fratura de
Salter-Harris do tipo I ou II da fi se clavicular proximal, qu e é
co mum . A fi se medi al da clav ícul a normalmente não se fun de até a
idade de 20 a 24 an os, e a m aioria das lesões que são consideradas

Normal
O!§l!;fd&I Fratura da clavícula distal com ligamentos coracoclavicular e coracoacromial ainda intactos ou pelo menos anexados
ao tubo periosteal. Fratura em criança remodela satisfatoriamente sem cirurg ia.
O@ii;t!iEID Lesão mostrada é a separação fisária de Salter-
Harris do tipo 1 da clavícula medial em vez da lu xação da articu-
lação esternoclavicular.
luxações da articulação esternoclavicular em crianças e adultos
jovens é realmente fratura de Salter-Harris dos tipos I e II da cla-
vícula proximal (Fig. 36-84). A TC axial é a modalidade de imagem
mais informativa. Um "nó" normalmente aparece 2 semanas após
a lesão na extremidade medial da clavícula. Essas fraturas fisárias
devem ser tratadas de forma conservadora. A redução é fácil, mas
não pode ser mantida. No entanto, essas fraturas remodelam e
deixam somente uma pequena prominência anterior. O tratamento
cirúrgico tem riscos por causa dos vasos circundantes, e inúmeras
complicações foram descritas após más indicações nessas lesões
benignas. As fraturas retroesternais fisárias desviadas podem ser
exceções, e tratá-las como emergências pode ser indicado para
evitar complicações associadas à compressão das estruturas
mediastinais adjacentes. A redução fechada pode ser tentada, mas
a maioria exige RAFI. Atenção aos detalhes é necessária para evitar
complicações associadas.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
}-rubo periosteal
Para possíveis verdadeiras luxações da articulação esternocla-
vicular, obtivemos uma incidência radiográfica em supino com
inclinação de 45 graus cefálica. Na ausência de uma fratura proximal
ou separação fisária, toda a clavícula, se luxada anteriormente, é
cefálica comparada com a extremidade medial não envolvida con-
tralateral da clavícula. Em uma luxação posterior, a qual é extrema-
mente rara, ela é caudal à extremidade medial contralateral não
envolvida da clavícula. A TC axial pode melhor determinar a relação
anatômica. O tratamento dos desvios esternoclaviculares é discutido
no Capítulo 60.
FRATURAS-LUXAÇÕES DA
COLUNA
Embora as fraturas da coluna representem apenas 1% a 3% de todas
as fraturas pediátricas, tem-se mostrado que estão associadas à mais
elevada taxa de mortalidade de todas as lesões ortopédicas em crian-
ças. Elas muitas vezes são indicadores de que outro trauma sério
ocorreu. Um estudo identificou uma ou mais lesões associadas em
65% das crianças com fraturas da coluna vertebral, e uma revisão
recente de 332 pacientes pediátricos com fraturas da coluna verte-
bral na nossa instituição descobriu que 80% tiveram lesões associa-
das; 46% tiveram múltiplas fraturas da coluna vertebral, 36% das
quais estavam em níveis não contíguos. Os adolescentes com idade
superior a 12 anos formam o maior grupo de pacientes (84%) e
tiveram as maiores frequências de múltiplas fraturas da coluna ver-
tebral (48%) e fraturas não contíguas da coluna vertebral (39%). Os
pacientes jovens (nascimento de 3 anos de idade) tiveram as lesões
associadas mais frequentes (87%), as lesões ortopédicas (33%) e as
lesões neurológicas mais frequentes (29%). Esses achados enfatiza-
ram a importância de toda a avaliação e imagem de toda a coluna
vertebral em um paciente com uma fratura da coluna vertebral em
qualquer nível para evitar uma possível não detecção de lesões com
risco de vida.
 PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM CRIANÇAS
HtijihHBB Relações de atlas e áx is. A, Ep íf ise apica l. B,
Espa ço entre o odonto ide e atlas anteriormente, que pode ser
maior do que 3 mm em crianças. C, Arco anterior de atlas. D,
Sincondrose basilar odontoide ou placa carti laginosa, que pod e
se fund ir entre 7 e 1O anos de idade .
COLUNA CERVICAL
As fraturas na coluna cervical não são tão comuns em crianças
quanto em adultos. Elas ocorrem em recém-nascidos como resul-
tado de abuso de menores, em crianças jovens com anomalias
congênitas como sínd rome de Down, e em crianças mais ve lh as
como resultado de acidentes que ocorrem no mergulho. A região
cervical é mais flexível em crianças do que em adu ltos. É difícil
diferenciar o normal do anorma l nas radiografias de flexão e
extensão da coluna cervical de um a criança. Fieldin g chegou a
várias conclusões sob re a mobilidade entre a Cl e C2 nas radio-
grafias laterais em adultos . A luxação anter ior do atlas de 3 mm
está dentro da banda normal. Quando a distância entre o pro-
cesso odontoide e o arco de Cl é de 3 a 5 mm, os ligamentos
transversais são rompidos. Quando a distância é maior do que 10
a 12 mm, todos os ligamentos fa lh aram. A lu xação anterior de 3
mm ou mais do atlas em flexão foi observada como uma variação
normal em crianças ass intomáticas de 1 a 7 anos de idade (Fig.
36-85) . Essa diferença entre adu ltos e crianças provavelmente é
causada pela mobilidade e froux id ão ligamen tar. A pseudosublu-
xação de C2 em C3 também foi descrita como uma variante
normal. É importante distinguir as variantes normais das fraturas
agudas ou fraturas-luxações. Um relatório recente indicou taxas
de erro de 24% em crianças jovens (s8 anos de idade) e 15% em
crianças mais velhas ( ~ 9 anos de idade) . Aproximadamente um
terço dos diagnósticos incorretos foram fraturas perdidas,
enquanto dois terços foram variantes norm ais com diagnósticos
incorretos das frat uras.
As variações radiográficas normais que podem ser interpreta-
das de modo incorreto como lesões agudas incluem:
1. O centro de ossificação apical do odontoide, que pode ser
confundido com um a fratura aguda.
2. Os centros de ossificação secundários nas pontas dos proces-
sos transversos e espi nhosos,.os quais podem ser confundidos
com fraturas de avulsão.
3. A ossificação incompleta, especialmente do processo odontoide,
com aparente subluxação superior do arco anterior da Cl.
4. Persistência da sincondrose (fise) na base do odontoide.
5. Cunh a anterior em um corpo vertebral, que pode ser interpre-
tada de modo incorreto como uma fratura compressão ou uma
subluxação.
6. Hipermobilidade "pseudosubluxação;' especialmente da C2
anterior a C3.
7. Aumento no intervalo atlanto-odontoide de 4 mm.
8. Ausência de ossificação do arco anterior de Cl no primeiro
ano de vida, o que sugere a luxação posterior da Cl no
odontoide.
9. Variações fisiológicas na largura do tecido mole anterior da
coluna cervical.
10. Anatomia sobrejacente, como as orelhas, cabelo trançado,
dentes ou o osso hioide.
11. Facetas horizontalmente orientadas em urna criança normal,
que cria a ilusão de um a fratura da coluna.
12. Anomalias congênitas, como os odontoideum, espinha bífida e
fa lta de segmentação.
13. Menos lordose fisiológica da coluna cervical do colo.
A cintilografia do colo, TC e RM podem ser útéis em distinguir
as variantes do crescimento normal das lesões traum áticas na coluna
cervical.
Herzenberg et ai. descreveram as modificações do protocolo-
padrão para alinhamento mais seguro da coluna durante o trans-
porte de crianças jovens com lesões da coluna cervical. Em seu
estud o de 10 crianças com menos de 7 anos, eles descobriram que
as lesões instáveis da coluna cervical tinham angulação anterior ou
translação ou ambas e que a extensão fo i a posição adequada para
redução em todas as 10. Como as crianças jovens têm uma grande
cabeça comparada com o resto do corpo, posicionar a coluna cervi-
cal em um modo padrão pode forçar o colo em cifose relativa, assim
o uso de um recesso para o occipital ao baixar a cabeça ou uma dupla
almofada é recomendado para levantar o tórax e prevenir a flexão
cervical indesejável.
• FRATURA-LUXAÇÃO ATLANTOAXIAL
As lesões na área do occipital ao atlas ou Cl são muito raras e nor-
malmente letais. Hosalkar et ai. descreveram 16 crianças com luxa-
ções atlanto-occipitais traumáticas, oito das quais estavam mortas
na chegada ao departamento de emergência e três das quais morre-
ram durante os procedimentos neurocirúrgicos. Quatro das cinco
restantes tiveram fusão occipital-C2; mas todas, exceto uma, tiveram
alguma espasticidade residual, leve em três e profunda em uma.
As lesões da coluna cervical de C l a C4 são mais frequentes
em crianças comparadas com lesões em adultos, que são mais pre-
valentes de C3 a C7. Fielding relatou quatro lesões que ocorrem no
intervalo Cl-2 em crianças: (1) frouxidão ligamentar relacionada
com inflamação ou outra afecção local, (2) deformidade rotatória,
(3) rompimento ligamentoso traumático e (4) fratura odontoide.
A luxação atlantoaxial causada por inflamação, após uma
infecção virai para o trato respiratório, tuberculose, sífilis, polio-
mielite, artrite reumatoide juvenil, ou espondilite anqu ilosante, ou
em síndrome de Down ou granu loma eosinofílico não deve ser
confundida com rompimento ligame ntar traumático. Uma história
cuidadosa e exames físico e radiográfico, incluindo a TC, devem
determinar se uma lesão traumática significativa ocorreu. Com o
tratamento apropr iado da inflamação ou outra afecção, e tração
cervical em extensão para estabilizar a vértebra, a maioria das luxa-
ções atlantoaxiais evolui bem .
A luxação rotatória lateral da área odontoide-axial é relativa-
mente com um e é uma das causas mais frequentes de torcicolo
traumático. A maioria das deformidades rotatórias exige pouco mais
do que a tração da cabeça ou cerebelo, relaxantes musculares e
repouso. Fielding observou, no enta nto, que algumas dessas defor-
midades podem se tornar fixas, especialmente se a luxação rotatória

O@lhf;im:t!I Padrão das fraturas do odontoide. a marca o
nível de habituais fraturas de adulto; b marca a área de fraturas
na infânc ia na sincondrose.
for significativa. Ele recomendou uma fusão da Cl e C2 para esta-
bilidade e de modo a manter a correção quando as seguintes condi-
ções es tiverem presentes: (1) envolvimento neurológico persistente,
(2) luxação rotatória anterior significativa, (3) falha em alcançar ou
manter a correção se a deformidade estiver presente por mais de 3
meses, e (4) recorrência da deformidade com tratamento conserva-
dor consistindo em pelo menos 6 semanas de imobilização.
O rompimento ligamentar traumático é difícil de diagnosticar
em crianças, porque na flexão pode haver 3 mm ou mais de desvio
anterior do at las no eixo sem trauma significativo. Fielding sugeriu
qu e se houver evidência de trauma significativo e mais de 5 mm de
desvio, uma ruptura ligamentar definitiva ocorreu. Se a ruptura for
aguda, ele recomendou, e concordamos que a redução em extensão
por tração deve ser realizada; depois um halo gesso é utilizado para
manter a redução por 8 a 12 semanas. As radiografias flexão e exten-
são devem ser obtidas. Se a luxação e sintomas persistirem, a fusão
de C l a C2 deve ser realizada (Capítulo 38).
• FRATURAS DO ODONTOIDE
A fa lha de ossificação do processo odontoide ap ical ou falta de fusão
sincondrótica da base do odontoide não deve se r confundida com
fratura (Fig. 36-85). A sincondrose (ti.se) da base do odontoide nor-
malmente se fecha com 7 anos de idade, mas pode persistir rad io-
graficamente por 2 a 4 anos a mais. Como resultado, a maioria das
fraturas do processo odontoide em crianças ocorre em torno da
idade de 7 anos ou menos e quase invariavelmente ocorre entre o
processo odontoide e o corpo da segund a vérteb ra cervical, em ou
perto da sincondrose (Fig. 36-86). As fraturas do odontoide em
crianças com menos de 7 anos de idade qu e são tratadas normal-
mente cicatri zam sem sequelas. As fraturas muitas vezes podem ser
reduzidas por manipulação ou passiva em um colchão dividido e
com tração da cabeça e cabresto em extensão. A imobilização na
posição reduzida por 2 a 3 meses em um colar cervical ou um halo
gesso ou colete deve resultar na cura. Um halo gesso não deve ser
aplicado até que a fratura seja reduzida. Se a fratura aguda não puder
se r reduzida, pode ser necessária tração transesqueleto ou até mesmo
a redução m anipulati va fechad a com o paciente sob anestesia geral.
A tração deve ser utilizada com cuidado por causa da possibilidade
de distração perigosa. Mais recentemente, o tratamento em estágios
com estabili zação inicial em um halovest e fusão precoce foi reco-
mend ado para aqueles com lesões instáveis, grave luxação ou envol-
vimento neurológico.
As anomalias congênitas, como os odontoideum ou um odon-
toide rudimentar, podem contribuir para instabilidade da Cl a C2,
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS cz:m
especialmente em atletas adolesce ntes; essas crianças devem se r
vigiadas de perto para qualquer evidência de instabilidade. Se os
sintom as justificam -nas, a coluna cervical deve ser fundida como em
adultos (Capítulo 38).
• FRATURAS E LUXAÇÕES DA C3-7
As fraturas abaixo da C2 em crianças jovens são extremamente raras
e difíceis de di agnosticar porque a cunha anterior de uma placa fina l
muitas vezes pode estar presente, simulando uma frat ura de com -
pressão anterior de um corpo vertebral. Por causa das facetas
mais hori zontais e frou xidão ligamentar em uma criança, a
luxação anterior da vértebra superior a 3 mm ou mais pode, co mo
anteriormente observado, simul ar um luxação (pseudoluxação).
O granuloma eosinofíl ico e a vértebra plana não devem ser con-
fundido s com uma fratura traumática; eles são colapsos patológi-
cos que curam sem interco rrênci as. Uma fratura significativa ou
uma fratura- luxação da colun a cervical pode exigir a estabilização
como em adu ltos (Capítulo 38).
A fusão da coluna ce rvical em crianças ocorre mais rapida -
mente do que em adu ltos. A m assa de fu são em crianças se
dese nvolve mais rápida e profusamente, e, como resultado, é
prudente explorar apenas a área em que a fus ão é indicada. Caso
co ntrário, a extensão da fusão acima ou abaixo da área de fratura
ou lu xação pode res ultar em uma fusão mais extensiva do que é
necessária, com maior ri gidez do colo. Isso é especialmente ve r-
dadeiro na artrodese da C l a C2, em que uma generosa exposição
superior e inferior resultaria em uma fusão de occipital C3, que
é desnecessá ria.
FRATURAS DA COLUNA LOMBAR E
TORÁCICA
As fraturas da coluna lombar e torác ica em crianças são mais raras
do que as fraturas na coluna cervical. Elas ocorrem em recém-nas-
cidos, como resu ltado de abuso de menores, em crianças mais
velhas, co mo resu ltado de ac identes de ve ículos a motor, e em
adolescentes, co mo resultado de es portes e atividades recreativas.
O granuloma eosinofílico, doença de Gaucher, doença metastática,
osteogênese imperfeita, osteoporose juven il idiopática e doença de
Scheuermann podem simu lar as fraturas de compressão aguda trau-
mática em crianças. Hensinger descreveu uma fratura de compres-
são da cunha anterior simulando a doença de Scheuermann nas
colunas toracolombar e lombar. Ele sugeriu que essas são microfra-
turas que podem ocorrer em adol escentes halterofilistas e especial-
mente em ginastas do sexo fem inino. A doença de Scheuermann na
coluna torácica e espondilolise traumática e espondilolistese são
descritas no Capítulo 41.
Um fragmento deslocado da epífise do ane l vertebral lombar
em ado lesce ntes pode simular a ruptura do disco (Fig. 36-87).
O achado na cirurgia normalmente é um fragmento ósseo deslocado
do anel apofisário, que é deficiente posteriormente. O material do
disco herniado também pode causar sequela neurológica. RM é o
procedimento de diagnóstico de escolha e foi relatado como sendo
capaz de diferenciar as fraturas fisárias da placa terminal e as fraturas
de Chance dos discos herniados em crianças.
Por causa da elasticidade de uma coluna de criança e da natu-
reza cartilaginosa da vértebra, as forças são transmitidas sobre
muitos segmentos, e múltiplas fraturas podem ocorrer. A m aioria
das fraturas toracolombares com perda neurológica associada está
associada às fraturas vertebrais do corpo; algumas têm fraturas e
11111!?!> PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
O[êiil;@IIID Lesão fisária posterior que pode imitar o disco
rompido . A avulsão da apófise do ane l produziu o fragmento
desviado pressionando a raiz nervosa.
subluxação do arco neural em vez da luxação. A restauração da
altura de uma vé rtebra comprimida causada por frat uras em crian-
ças é parcialmente o resultado da hipervascularidade da resposta
reparadora e estímul o da fise . Isso provavelmente explica a ocor-
rência não frequente de cifose em crianças com múltiplas fraturas
de compressão. Em geral, o tratamento cirúrgico em uma criança
jovem é indicado apenas na presença de envolvimento neuroló-
gico significativo, desvio franco persistente ou bloco no mielo-
grama. Também observamos que as fraturas de compressão mais
anter iores em crianças curam sem sequelas, e algum a altura da
vérteb ra é obtida após a fratura . Isso também ocorre após múlti-
plas fraturas, e pouca cifose res idu al deve ser espe rada. Em fra-
turas de compressão, o tipo de tratamento não parece afetar o
resultado, e vár ios dias a várias semanas de repouso normalmente
são suficientes para os sintomas desaparecerem por completo. As
fraturas mais complexas como fraturas de explosão com frag-
mentos salientes no canal espinal, a rara fratura de Chance e a
fratura-luxação devem ser tratadas similarmente às dos adu ltos
(Capítu lo 38) .
Uma assoc iação foi observada entre as fraturas de Chance
pediátricas causadas por uso de cinto de segurança e lesões intra-ab-
dominais, especialmente quando a criança tem um sinal de "cinto
de segurança" (contusão abdom inal consistindo em equimose e
hematomas em um a banda que corresponde à posição do cinto de
segurança em todo o abdome). Na presença de um déficit neuroló-
gico após uma fratura-luxação ou frat ura de Chance, a redução
aberta deve ser feita e a fratura deve ser estabilizada por fixação
interna (Fig. 36-88).
As indicações e técnicas cirúrgicas para as fraturas da coluna
lombar e torácica em crianças são semelhantes às dos adultos (Capí-
tulo 38). A lam inectomia é indicada apenas raramente e, en tão, para
progressão do déficit neurológico. Caso contrário, a laminectomia
deve ser evitada, como em adultos.
A principal complicação das fraturas da coluna torácica em
crianças é a paraplegia. As sequelas da paraplegia incluem (1)
aumento no número de fraturas de ossos longos; (2) desvios paralí-
ticos do quadril; (3) úlceras de decúbito; (4) contraturas de flexão;
(5) complicações geniturinárias; e (6) deformidade espinal progres-
siva, incluindo escoliose, cifose e lordose. Idade, tipo de lesão e
quantidade de espasticidade parecem os fatores mais importantes no
desenvolvimento da de formidade espinal significativa, que pode
ocorrer em todos os níveis. A conduta de cifoescoliose paralítica está
descrita no Capítulo 41.
FRATURAS PÉLVICAS
As fraturas da pelve em crianças são incomuns. A RAFI raramente
é necessária para essas frat uras. Em gerai, os resultad os de longa
duração do tratamento conservador são satisfatórios por causa da
remodelagem potencial da pelve em crianças. As lesões do tecido
mole que ocorrem em conjunção com fraturas pélvicas podem ser
graves, no en tanto, e exigem o tratamento de emergência. Muitas
fraturas pélvicas ocorrem em crianças atingidas por veíc ulos em
movimento. As lesões associadas incluem fraturas do crânio, cervi-
cal, facia l e osso longo; hematomas subdurais, contusões cerebrais e
concussões; contusões pulmonares; hemotórax; hemopneumotórax;
diafragma rompido; e lacerações no baço, fígado e rim. As lesões
que podem estar asso ciadas e adjacentes às fraturas pélvicas incluem
dano aos principais vasos sanguíneos, sangramento retroperitoneal,
lacerações retais e ruptura ou laceração da uretra ou bexiga. A loca-
lização e o número de fraturas pélvicas es tão fortemente associados
à probabilidade da lesão abdom inal: 1% para fraturas púbicas isola-
das, 15% para fraturas ilíaca ou sacra, e 60% para múltiplas fraturas
do anel pélvico. Por causa dessas outras lesões, a mortalidade em
crianças é alta (9% a 18%). Em um estudo de 54 pacientes com as
principais fraturas pélvicas, 87% tiveram lesões assoc iadas pélvica
ou extrapélvica (tecido mole); 14,8% fa leceram. A maioria dos
pac ientes (70,4%) foi tratada de forma conservadora. Isso sugere que
os princípios de tratamento em crianças não devem diferir muitos
dos princípios dos ad ultos. As lesões sérias pélvica ou extrapélvica
associadas podem represe ntar mais problemas de tratamento do que
as reais fraturas pélvicas. A taxa de óbito das fraturas pélvicas isola-
das é muito baixa (0% a 2,3%).
Torode e Zieg relataram 11 óbitos em 141 pacientes com
fraturas pélvicas, e 40% dos pacientes com lesões do tipo IV (Fig.
36-89) precisam de laparotomia por causa das outras lesões. Com
frequência, uma criança que tem o que radiograficamente parece
um a frat ura pélvica menor tam bém teve signific ativas e possivel-
mente lesões de ameaça à vida no tecido mole em torno da pelve.
A pelve em crianças difere da dos ad ultos em qu e (1) maior
maleabilidade está presente por causa da natureza do osso em si, o
aumento da elasticidade das artic ulações, e a capacidade das estru-
turas cartilaginosas para absorver energia; (2) a elasticidade das
artic ul ações em torno da pelve é maior, o que pode permitir um a
luxação significativa e resultar em frat ura de apenas uma área em
vez da du pla ruptura tradicional no anel pélvico vista em ad ultos;
(3) a cartilagem na apófise é inerentemente fraca em comparação
com o osso, por isso, as fraturas de avulsão ocorrem mais frequen-
temente em crianças e adolescentes do que em adultos; e (4) as
fraturas na cartilage m trirradiada podem ocorrer, causando parada
do crescimento, o que resulta em desigualdade do comprimento da
perna e desenvolvimento defeituoso do acetáb ulo.
Em crianças e adolescentes com fraturas pélvicas, o ramo
púbico isolado e fraturas da asa ilíaca ocorrem na maioria das vezes
em quadris imaturos (cartilagem trirradiada aberta), enquanto as
fraturas acetabulares e púbicas ou diástase sacroilíaca ocorrem na
maioria das vezes em quadris maduros (cartilagem trirradiada
fechada). Em pacientes com uma pelve imatura, o tratamento das
fraturas pélvicas deve se concentrar nas lesões associadas (p. ex.,
cabeça, abdominal) que muitas vezes são a causa de mortalidade.
O(dil;MmD A e B, Fraturas de explosão e compressão da T12 em uma criança de 14 anos de idade. C e D, TC mostra mais do que
50% do comprometimento do canal. E e F, Restauração da altura vertebral após a redução .
E!) PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕES EM CRIANÇAS

O@l!;Mlm!I Única ruptura no ane l pé lvico, com duas fraturas

do ramo ips il atera l.

Inúmeros sistemas de classificação foram criados para fraturas

pélvicas em crianças. Toro de e Zieg propuseram uma classificação
em qu atro partes de fraturas pélvicas (Fig. 36-89) : tipo!, avulsão dos
elementos ósseos da pelve; tipo II, fraturas da asa ilíaca; tipo III ,
fraturas simples do anel, incluindo fraturas envolvendo o ram o
púbico ou rompimentos da sínfise púbica; e tip o IV, fraturas de
rompimento do anel, que criam um segmento instável do anel
pélvico, incluindo fraturas no ramo púbico bilateral (Fig. 36-90),
fraturas envolvendo o ram o púbico direito ou esquerdo ou a sínfise
púbica e a fratura através dos elementos posteriores ou rompimento
da articul ação sacro ilíaca, além de fraturas envolvendo as estruturas
anteri ores e po rção ace tabular do anel pélvico. Essa cl assificação
não inclui fraturas acetabulares. Quinby e Ra ng class ificara m as
fraturas pélvicas em três categorias: fra turas não complicadas, fra-
turas co m lesões viscerais qu e exigem exploração cirúrgica e fra-
turas associadas com hem orragia massiva imediata. Emb ora essa
classificação sej a útil em relação ao res ultado fina l do paciente, a
sua ênfase está nas lesões asso ciadas do tecido mole, em vez da
fratura pélvica em si. More no et ai. desc reve ram qu atro tip os de
"geometria da fra tura" com base na aparência radiográfi ca e utili -
zaram para identificar os pacientes em risco para grave hem orra-
gia. As classificações por Judet et ai. , Pennal et al. , Ogden e o grup o
AO/ ASIF enfati za ram a es tabilidade da fr atura. Young et ai. clas-
sificaram as fraturas pélvicas de acordo com a direção da fo rça:
compressão lateral, compressão anteroposteri or, cisalhamento ve r-
ti cal e mecanismos combinados. A classificação de Key e Conwell
das fra turas pélvicas em adultos é baseada no número de ruptu ras
no anel pélvico. O seu sistema, qu e inclu i fra turas acetabulares,
também é aplicável em crianças (Fig. 36-91 ). Nós ava liamos 134
fratur as pélvicas em crianças; as porcentagens dos ossos individu -
ais e tipos de fraturas são fo rnecidos na Tabela 36-2. A Orth opa-
edic Traum a Association criou um esquema de classificação que
consiste em três principais tipos e inúmeros subtipos: A, lesão
escassa (ou sem desvio de) arco posterior; B, rompimento incom -
pleto do arco pos terior, parcialmente es táve l; e C, ro mpimento
completo do arco posterior, instável.
A comparação entre os estudos utilizand o diferentes sistemas
O@il@El'!ID Classificação de Torode e Zieg das fraturas pé l- é di fíc il. A infor mação mais útil é se a fr atura é estável ou instável.
vicas (ve r texto) . A maioria das fraturas pélvicas em crianças é estável.
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

•M=Hhi 36-2 Distribuição das Fraturas Pélvicas em Crianças, Série Clínica de Campbell {134 Pacientes)*

1-0SSOS INDIVIDUAIS 66,5% li-ÚNICA RUPTURA 11,9% Ili-DUPLA RUPTURA 11,9% IV-ACÉTABULO 9,7%

A B C D A B c A B c A B c D
13,4% 33,6% 18% 1,5% 8,2% 3% 0,7% 3% 8,2% 0,7% 0,7% 6% o 3%

COMPARAÇÃO COM OUTRAS SÉRIES

PEL TIERt
DUNW (115 (186 REED 1 (84 HALL, KLASSEN, ILSTRUP' CAMPBELL CLINIC'
PACIENTES) PACIENTES) PACIENTES) (204 PACIENTES) (134 PACIENTES)
1-0ssos 10% 60,5% 24,5% 66,5%
individuais
li-Única ruptura 70% 39% 2,5% 18,6% 11,9%
Ili-Dupla ruptura 30% 27% 32% 31,9% 11,9%
IV-Acetábulo Não incluído 24% 5% 7,8% (17,2% acetábulo 9,7%
e pelve)
·classificação de Key e Conwell.
1
Série adulto.
' Série de crianças.
De Rockwood CA Jr, Wilkins KD, King RE, editores: Fractures in children, ed 3, vol 3, Filadélfia, 1991, Lippincott.

O@ihM&I Pequena fratura da borda acetabular e fratura

de compressão da cartilagem trirrad iada .

FRATURAS POR AVULSÃO

As fratura s por avulsão ocorrem mais em atletas adolescentes; elas
ocorrem nas colunas ilíaca anterior superior e anterior inferi or e na
tub ero sidade isquiáti ca (Fig. 36-92) e são causad as por sobretensão
do músculo sa rtório, músculo reto femora l e músc ulo s isquiotibiais.
O tratamento cirúrgico dessas lesões é raramente indicado, indepen-
dente da qu an tidade de desvio. Em casos raros, a formaçã o excessiva
do calo ou miosite ossifi cante ocorre após uma fra tura desviada de
tuberosid ade isqui ática. Em dois dos no ssos pacientes, foi neces-
sári o seccionar o fragmento e o calo, em vez de rea nexa r o frag -
mento. A recorrência de algum calo excess ivo ou miosite ossificante
oco rreu, m as esses doi s pac ientes continuaram a sua atividade
atlética. Sundar e Ca rty desc reveram 32 fratur as por avulsão da
p elve em adolescentes (idade média de 13,8 an os) vistas em uma
m édi a de acompanh amento de 44 meses; 10 pacientes tiveram
in capacidade p ersistindo na vida adulta e limitação d a atividade
esportiva, e seis pacientes continuaram a ter sintomas persistentes.
Embora eles defend essem a exploração cirúrgica e remo ção dos
fr agmentos não unidos, Sundar e Carty alertaram qu e o tratamento
li(ijii;@El'flla Distribuição de 20 fraturas por avulsão em crian-
ças relatada por Fernbach e W il kinson: crista il íaca, 1; espinha
ilíaca anterior superior, 4; esp inha ilíaca anterior inferior, 4; tro-
cânter menor, 5; ísquio ou apófise isquial, 6.
cirúrgico não ga rante o retorno do atleta para o m esmo padrão
que o anterior à lesão. Qualquer uma dessas lesões por avuls ão,
esp ecialmente na área do ísquio, pode ser confundida com infec-
ção, mi osite ossificante e sarcoma de Ewing.
FRATURAS PÉLVICAS
Três sinais físi cos são mais associados às fratura s pélvicas: (1) sinal
de Destot, uma grande formação sup erficial do hematoma ab aixo
do ligamento in guinal ou no escroto; (2) sinal de Roux, uma dimi-
nuição na distância do trocânter maior para a espinha púbica no
lado afetado nas fraturas de compressão lateral; e (3) sinal de Earl e,
llllm) PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

uma prominência óssea ou grande hematoma e sensibilidade no

exame retal, indicando uma fratura pélvica significativa. A pressão
posterior na crista ilíaca causa dor no local da fratura conforme o
anel pélvico é aberto, e a compressão do anel pélvico na crista ilíaca
de lateral para medial causa dor e possivelmente crepitação. A
pressão baixa na sínfise púbica e posteriormente nas articulações
sacroilíaca causa dor e movimento se uma ruptura no anel pélvico
estiver presente. A dor na área inguinal pode ser desencadeada por
flexão e extensão dos quadris.
Como já mencionado, a maioria das fraturas pélvicas em
crianças pode ser tratada conservadoramente, em geral por
alguns dias ou semanas de repouso. Qualquer deformidade resi-
dual norm almente não é importante ou remodela com o cresci-
mento. Em alguns casos, uma diástase significativa da sínfise
requer repouso em um anel pélvico, seguido por gesso pélvico
-podálico na posição redu zida. Também utilizamos um fixador
pélvico externo para fechar a diástase da sínfise. A sínfise púbica
e subluxações sacroilíacas devem ser tratadas tão agressivamente
em crianças quanto em adultos porque pouca ou nenhuma remo-
delagem ocorre para compensar as subluxações ou luxações da
artic ulação. A técnica de fixação externa das fraturas pélvicas é
descrita no Capítul o 56.
A fratura de Malgaigne, uma dupla fratura vertical no anel
pélvico ou uma fratura com lLL""<ação, deixa a hemipelve instável, mas
é menos comum em crianças do que em adu ltos. A TC pode ser útil
em determinar a quantidade de desvio articu lar. Vários métodos de
tratamento para Malgaigne ou fraturas gravemente cominuídas
foram descritos. No passado, utilizamos um a combinação da tração
transesqueletética seguida gesso pélvico-podálico. Em inúmeras
ocasiões, utilizamos um fixador extern o ou RAFI para instabilidade
anterior e posterior.

FRATURAS ACETABULARES
As fraturas-luxações acetab ulares em crianças diferem das luxa-
ções em adultos, porque podem ser causadas por trauma trivial
em crianças. Dano à cartilagem trirradiada em uma criança pode
causar parada do crescimento e um acetábulo displásico sup erfi-
cial (Fig. 36-93). A TC pode ajud a r a determinar a extensão do
envolvim ento acetab ular e estabilid ade da cabeça femoral. A clas-
sificação de fraturas acetab ul ares é baseada na extensão do envol-
vimento acetab ul ar: (1) pequenos fragmentos na maioria das
vezes associados a luxação do quadril (Fig. 36-9 1), (2) fraturas
lin eares associadas a fraturas pélvicas sem desvio (3) grandes
fraturas lineares com instabilidade da art iculação do quadril e (4)
fratura-luxação central.
A redução de uma luxação do quadril pode revelar uma H@llajlml Fechamento prematuro da carti lagem trirra-
pequena fratura da margem posterior do acetábulo, mas o quadril diada. A, Fratura do íleo direito é óbvia . Fratura no lado esquerdo
normalmente é estável. As radiografias antes da redução muitas não foi identificada. B, Em 4 meses, a fratura no lado direito é vista
vezes revelam o fragmento oculto mais prontamente do que filmes novamente. No lado esquerdo, o acetábu lo mostra aumento da
feitos após a redução. A consolidação quase sempre ocorre. Em esclerose causado pela fratura isquial no acetábulo. C, Em 5 anos, o
certas ocasiões, um fragmento osteocondral pode intepor dentro da fechamento prematuro da cartilagem trirradiada esquerda. D, Em 6
articulação do quadril após uma redução aparentemente satisfatória. anos, fechame nto prematuro da cartilagem trirradiada esquerda e
As radiografias do quadril oposto deve m ser tiradas para compara- subluxação da cabeça femoral causadas por acetábulo raso.
ção para garantir que a redução seja congruente. As fraturas lineares
estáveis exigem apenas o tratamento conservador; um período de
descarga de peso com muletas é suficiente. As fraturas lineares pro-
du zindo instabilidade na articulação do quadril exigem tração do 6 a 12 semanas em adultos para preve nir a luxação superior do teto
esqueleto e uma redução precisa. Essa lesão normalmente ocorre em acetabu lar. Dependendo da idade do esqueleto da criança, no
crianças mais velhas, e o tratamento deve ser o mesmo que para entanto, esse longo período de tração pode ser desnecessário, mas é
adu ltos. Nesses pacientes, a tração do esq ueleto foi recomendada por melhor continuar a tração por mais tempo do que necessário em vez

h!§'hf)m l Tipos de lesões para a pelve e cart ilagem trirradiada. A, Hemipelve normal. B, Fratura de Salter-Harris do tipo 1.
C, Fratura de Salter-Harris do tipo li . D, Fratura de Salter-Harris do tipo V.
de permitir a luxação superior do fragmento. Utilizamos a redução
aberta para obter uma redução congruente e evitar a tração prolon-
gada e repouso.
Fraturas-luxações centrais em crianças devem ser reduzidas
prontamente porque a cartilagem trirradiada pode estar envolvida.
Como a lesão para a cartilagem trirradiada é facilmente perdida nas
radiografias iniciais, todos os pacientes com trauma pélvico devem
ser seguidos clínica e radiograficamente durante pelo menos 1 ano.
Dois padrões principais do rompimento fisário foram identificados
em pacientes com lesões de cartilagem trirradiada: uma lesão de
Salter-Harris do tipo I ou II, que tem um prognóstico favorável
para crescimento ace tabular normal contínuo, e uma lesão de
esmagamento de Salter-Harris do tipo V, que tem um prognóstico
ruim por causa do fechamento prematuro das fises trirradiadas
para formação de uma ponte óssea med ial (Fig. 36-94). Em ambos
os padrões, o prognóstico depende da idade do paciente no
momento da lesão. Em crianças jovens, especialmente aquelas com
menos de 10 anos, o crescimento acetabular anormal pode resultar
em um acetábulo superficial. Pela maturidade do esqueleto, o cres-
cimento desigual pode aumentar a incongruência da articulação
do quadril e levar à subluxação progressiva. A reconstrução aceta-
bular pode ser indicada para correção da subluxação gradual da
cabeça femoral.
A tração longitudinal do esqueleto é necessária. Se isso for
inadequado, a tração lateral deve ser adicionada para garantir a
redução satisfatória. Ocasionalmente, a RAFI pode ser necessária
como em adultos (Capítulo 56), embora Heeg et al. tenham desco-
berto que a redução cirúrgica, necessária para às fraturas-luxações
posteriores instáveis e fraturas-luxações centrais irredutíveis, não
melhoram os resultados em seus pacientes, especialmente pacientes
com fraturas do tipo V.
FRATURAS DO QUADRIL EM
CRIANÇAS
As fraturas do quadril incluem fraturas da cabeça, colo e da região
intertrocantérica do fêmur. Elas diferem das fraturas pélvicas e
acetabulares, porque embora possam ocorrer em conjunção com
uma lesão que ameaça à vida, em geral, elas produzem complica-
ções tardias como osteonecrose, coxa vara, pseudoatrose e fecha-
mento prematuro fisário. A importância de operar em um quadril
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS Gfm
de criança não é facilmente compreendida ou aceita pelos pais.
O tratamento agressivo das fraturas do quadril em crianças é neces-
sário, no entanto, para prevenir essas complicações tardias.
As fraturas do quadril provavelmente constituem menos de 1%
de todas as fraturas das crianças, e a maioria dos cirurgiões ortopé-
dicos trata essas fraturas apenas algumas vezes durante a sua car-
reira. Geralmente, um quadril de criança difere de um adulto porque
a fise pode contribuir para uma separação transepifisária do tipo 1
em que a epífise capital femoral pode ficar dentro do acetábulo ou
pode ser desviada. Os vasos sanguíneos para a cabeça femoral são
facilmente danificados, e uma alta incidência de osteonecrose ocorre
em fraturas cervicais e transepifisárias em crianças, mesmo maiores
do que em adultos. A parada do crescimento na fise pode causar
encurtamento de 15% da extremidade total. A angulação varo ou
valgo do colo femoral também pode ocorrer a partir da parada
de apenas um lado da fise . As fraturas do quadril em crianças
também diferem das fraturas em adultos porque uma criança
pode tolerar a imobilização muito mais prontamente do que um
adulto e há mais escolhas para o tratamento, incluindo tração,
gesso pélvico-podálico e repouso, além do tratamento cirúrgico.
A fixação interna com pinos rosqueados muitas vezes é utilizada em
fraturas do quadril do adulto e pode ser utilizada através da fise
capital femoral em uma criança para prender firme a fixação do colo
femoral. Em uma criança jovem, no entanto, isso pode causar fecha-
mento prematuro fisário e desigualdade significativa do compri-
mento da perna (Fig. 36-95).
Utilizamos a classificação proposta por Delbet: tipo I, separa-
ções transepifisárias com ou sem luxação da cabeça femoral do
acetábulo; tipo II, fraturas transcervicais, desviadas e não desviadas;
tipo III, fraturas cervicotrocantéricas, desviadas e não desviadas; e
fraturas trocantéricas do tipo IV (Fig. 36-96).
SEPARAÇÕES TRANSEPIFISÁRIAS DO TIPO 1
Em nossa experiência, os resultados das separações transepifisárias
foram os piores de quaisquer tipos de fratura. Os pacientes com sepa-
rações transepifisárias muitas vezes têm luxação da cabeça femoral a
partir do acetábulo e frequentemente desenvolvem osteonecrose. A
redução fechada e fixação com pinos através de uma curta incisão
lateral devem ser realizadas em uma criança mais velha se possível,
mas a redução aberta pode ser necessária (Fig. 36-97). Essas separa-
ções transepifisárias com desvios muitas vezes ocorrem em crianças
~ PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕES EM CRIANÇAS

O@il@Elm A, Separação transepifisá-

ria do tipo 1 em uma criança de 3 anos de
idade (com espícula metafi sária - Salter-
-Harris do tipo li) . B, Separação tratada com
tração femoral distal do esqueleto por
causa da fratura femoral ipsilateral e para
evitar o cruzamento da fise com pinos em
criança jove m . C e D, No acompanhamento,
a remodelagem da fratura com fise ainda
em aberto; paciente teve boa amplitude de
movimento.

n
li Ili IV

O@ii;@mI!I Classificação de Delbert das fraturas do quadril em crianças. Tip o 1, transepif isárias, com ou sem lu xação do acetábulo.
Tipo li, transcervical. Tipo Ili, cervicotrocantérico (basicervical). Tipo IV, intertrocantérico.

O@i!;f4Em A, Tipo 1, separação transepifisária com luxação da cabeça femoral.
aberta e fixação.
jovens em que a fixação com parafusos rosqueados ou pinos pode
causar fechamento prematuro fisário. A fise deve ser cruzada apenas
por pinos lisos quando a fixação interna for necessária.
Utilizamos especialmente os pinos lisos, semelhantes aos
pinos, mas sem roscas, para tentar prevenir o fechamento prema -
turo fisário. Os pinos lisos não voltam atrás com colapso no local
da fratura, no entanto, como fazem os pinos rosqueados. Por
causa das pontas afiadas, os pinos lisos parecem migrar para o
acetábulo se qualquer colapso ocorrer. Se a cabeça femoral não
for luxação do acetábulo, a redução fechada pode ser feita, com
o auxílio de intensificador de imagem, por tração longitudinal
em abdução e rotação interna, e fixação interna percutânea ou
uma pequena incisão lateral com pinos, parafusos canulados do
quadril, ou pinos lisos. O número de pinos necessários depende
do tamanho da criança. Com o parafuso canulado do quadril de
maior diâmetro, dois ou até mesmo um pode ser sufi ciente. Se a
cabeça femoral for luxada, e houver qualquer dú vida so bre se ela
é luxada anteriormente ou posteriormente, uma pesq uisa por TC
será útil. Se for necessária uma redução aberta, e a cabeça femoral
for luxada anteriormente, uma abordagem de Watson-Jones
(Técnica 1-56) permitirá a redução e inserção dos pinos ou para-
fu sos sobre visão direta. Se a cabeça femoral for luxada poste-
riormente, uma abordagem modificada de Gibson (Técnica 1-6 1)
deverá ser utilizada.
Em recém-nascidos, uma entidade chamada epijisiólise femoral
proximal às vezes ocorre onde a fise se separa provavelmente no
nascimento. Se não considerada, ela pode ser confundida com
luxação congênita ou infecção do quadril. Uma artrografia é geral-
mente necessária para fazer o diagnóstico precoce. Em cerca de 2
semanas após a separação, o calo pode ser visto ao longo da borda
medial do colo femoral. O tratamento cirúrgico com fixação
interna não é necessário para essa separação. Os sinais clínicos,
como pseudoparalisia da extremidade inferior, e estudos laborato-
riais devem auxiliar na diferenciação da epifisiólise femoral proxi-
mal da infecção. A artrografia ou RM é necessária para diferenciar
a luxação congênita precoce do quadril.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS Clm
B, Desenvolvimento da osteonecrose após redução
FRATURAS TRANSCERVICAIS DO TIPO li
As fraturas transcervicais ocorrem com mais frequência do que
outras fraturas do quadril em crianças. A maioria destas está luxada
e uma quantidade de luxação parece estar diretamente relacionada
com o desenvolvimento da osteonecrose. Acreditamos que a fratu-
ra-luxação é responsável pela insuficiência vascular e qu e a quan-
tidade máxima de luxação provavelmente ocorre no momento da
lesão. A distensão capsular e subsequente tamponamento dos vasos
foram sugeridos para aumentar a incidência de osteonecrose, e eva-
cuação do hematoma precoce por aspiração ou liberação capsular e
fixação interna precoce foi recomendada para diminuir a taxa de
osteonecrose (Fig. 36-98). Em um rel atório de 28 fraturas do colo
femoral em crianças, no entanto, a RAFI precoce ainda resultou em
l1ma incidência de osteonecrose de 30%. A ocorrência de osteone-
crose estava relacionada com o grau da da fratura-luxação inicial e
para a localização da fratura. As fraturas transcervicais do tipo II
estavam em maior risco (50%) do qu e as fraturas do tipo III.
A fixação interna é recomendada para todas as fraturas do tipo
II, porque a maioria é instável. Quase invariavelmente, as fraturas
transcervicais luxadas e não luxadas do tipo II, "desvio" na coxa vara
são tratadas apenas por fixação externa ou por redução fechada e
fixação externa (gesso pélvico-podálico). A pseudoatrose também
pode ocorrer se a fixação interna não for utilizada. Uma redução
fechada suave, semelhante às fraturas do colo femoral do adulto,
deve ser feita com tração longitudinal, abdução e rotação interna,
seguida por fixação com pinos ou parafusos canulados do quadril.
Para reduções fechad as insatisfatórias, a redução aberta através de
uma abordagem anterior de Watson-Jones será utilizada. A pinagem
percutânea pode ser feita com o uso de um intensificador de imagem.
A cabeça e o colo de um fêmur de uma criança são extremamente
rígidos, e o uso de hastes triflangeadas ou outros dispositivos seme-
lhantes devem ser evitados por medo de distração da fratura e pos-
sível separação da epífise femoral capital. Em crianças pequenas,
dois pinos podem ser suficientes, embora três possam ser utilizados.
O comum é utiliza rmos dois parafusos canulados do quadril.
E!) PARTE XI FRATU RAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
O!ffii;hiEI!II> Li beração capsular antero late ra l; evacuação do
hematoma, redução aberta e fixação interna com pinos, e reparo
da cápsu la fe ito como procedimento de emergência.
Swiontkowski e Winquist recomendaram parafusos corticais de 4,5
mm AO inseridos na fise e perfurados no fragmento proximal para
um efeito interfragmentário. Por causa dos inúmeros problemas
com não aderência, gesso pélvico-podálico com o quadril abduzido
é utilizado por 6 semanas.
FRATURAS CERVICOTROCANTÉRICAS DO
TIPO Ili
As fraturas do tipo III (cervicotrocantéricas) são semelhantes às
fraturas que ocorrem na base do colo femoral em adultos, embora
a osteonecrose após essa fratura em crianças seja mais comum do
que em adultos. Se a fratura for verdadeiramente não desvi ada,
recomenda-se tratamento em uma abdução com gesso pélvico-po-
dálico após um período de tra ção. Se a fratura for desviad a, a
redução fechada e fixação interna com pinos ou parafusos canula-
dos do quadril devem ser feitas. Mais recentemente, por causa de
várias pseudoartroses, utilizamos um parafuso canulado com uma
placa lateral para fixação das fraturas cervicotrocan téricas "baixas"
em crianças mais velhas (Fig. 36-99). Se desvio da fratura for
questionável, ela deve ser tratada com uma fratura desviada. Várias
fraturas em nossa série foram consideradas não desviadas e foram
tratadas em gesso pélvico-podálico apenas para tê-las em um varo
inaceitável.
FRATURAS INTERTROCANTÉRICAS
DO TIPO IV
Em nossa experiência, as fraturas (intertrocantéricas) do tipo IV
resultam em menores complicações do que as de outros tipos. Por
causa do potencial osteogênico da criança na área trocantérica, a
rápida consolidação quase sempre ocorre, normalmente em 6 a 8
semanas. A princípio, utilizamos a tração do transesqueleto para obter
H@ii;@E?ll!D A, Fratura (cervicotrocantérica) desv iada do tipo
Ili em uma criança com 1O anos de idade . B, Após a red ução
aberta, descomp ressão capsu lar e fixação com parafusos canu la-
dos de 4 mm .
uma redução aceitável. Após o alinhamento parecer estável, em 2 a 3
semanas dependendo da idade da criança, uma abdução gesso pélvi-
co-podálico é aplicada e é utilizada por 6 a 10 semanas. Ocasional-
mente, quando a fratura não pode ser reduzida com tração, a
manipulação fechada pode ser utilizada seguida por um molde de
gesso pélvico-podálico. Em outras ocasiões, a fixação interna pode ser
o tratamento ideal (Fig. 36-100). O tipo de fixação interna utili zado
depende da idade da criança. Como a fratura está a alguma distância
da fise, a necessidade do dispositivo de fixação interna não a cruza.
RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO
As nossas recomendações de tratamento são as seguintes:
1. Tipo I, separações transepifisárias sem luxação - redução
fechada suave e fixação interna; com luxação - redução fechada
suave, e em seguida, se não bem-sucedida, redução aberta ime-
diata e fixação com pinos ou parafusos canulados do quadril.
2. Tipo II, transcervical - redução aberta ou fechada e fixação
interna independentemente da quantidade de desvio.
3. Tipo III, fraturas cervicotrocantéricas, se desviada - redução
fechada suave e fixação interna; se não desviada - abdução de
molde de gesso.
4. Tipo IV, fraturas intertro cantéricas - redução fechada e i mo-
bilização por gesso imediata; pele ou tração transesqueleto,
gesso pélvico-podálico em abdução; fixação interna pode ser
necessária se a fratura não puder ser reduzida e mantida em
um gesso pélvico-podálico ou se a tração seguida por imobi-
lização não for uma opção.

O@ii;fii ~ A, Fratura (intertrocantérica) do tipo IV em uma criança de 12 anos de idade . B, Após a fi xaçã o com um parafuso de
compressão intermediário do quadril.
li 111
O@ii;t!imI!D Três tipos de osteonecrose descritos por Ratliff.
Tipo 1, envolvimento total da cabeça. Tipo li, envolvimento do
segmento. Tipo Ili, envolvimento da linha de fratura para a fise.
Vários tipos de parafusos can ulados esponjosos estão disponí-
ve is. O di spositivo de fixação pode ser removido em 7 a 12 meses
após a fratura, quando a consolidação estiver assegurada, ou nos
primeiros sinais de osteonecrose. Tentamos evitar penetrar a fise,
especialmente em crianças com menos de 9 anos de idade em que
os parafusos canulados do quadril podem fornecer melhor pega,
mas se eles puderem ser cruzados, especialmente em crianças mais
jovens, os pinos lisos poderão ser utilizados. O tratamento da fratura
é a principal prioridade; uma subsequente discrepância do compri-
mento da perna pode ser conduzida.
A complicação mais séria das fratura s do quadril em crianças é
a osteonecrose, que foi relatada em quase metade daquelas com fra-
turas do quadril e em até 88% daquelas com fraturas desviadas do colo
femoral. O tipo de fratura e idade na lesão parecem os melhores
preditores da osteonecrose. Uma metanálise da literatura que incluiu
360 fraturas do quadril em crianças determinou as taxas de osteone-
crose em geral de 38% para fraturas do tipo I, 28% para fraturas do
tipo II, 18% para fraturas do tipo III, e 5% para fraturas do tipo IV.
Ratliff descreveu três tipos de osteonecrose: tipo I, envolvimento de
toda a cabeça; tipo II, envolvimento parcial da cabeça; e tipo III, uma
área de osteonecrose da linha de fratura para a fise (F ig. 36-10 1).
Embora a osteonecrose em geral seja diagnosticada radiograficamente
em 12 meses de lesão, ela pode não ser clinicamente evidente por
vários anos. O prognóstico e as opções de tratamento para osteone-
crose dep endem da extensão da osteonecrose, o grau de deformid ade
e colapso, e a idade em que os sintomas começam (Fig. 36-102). Em
vá rias crianças com menos de 10 anos de idade, com osteonecrose do
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
tipo I ou II, remoção dos pinos produziu resultados aceitáveis. Em
geral, a descarga de peso restrito não produziu resultados aceitáveis
no tratamento da osteonecrose; os relatórios na literatura indicam que
é bem-sucedido em menos de 25% dos pacientes. As opções de trata-
mento cirúrgico incluem descompressão do núcleo, com ou sem
enxerto ósseo esponjoso; enxerto ósseo não vascularizado e vascula-
rizado (Capítulo 63); várias osteotomias para girar o segmento necró-
tico da cabeça femoral fora da área de suporte de carga; e até mesmo
ressurfacing ou artroplastia total do quadril em adolescentes mais
velhos. Alguns relatórios preliminares indicam que a adição dos
fatores osteoind utores ou angiogênicos pode melhorar os resultados
da descompressão do núcleo.
A coxa vara ocorre com menos frequência do que quando a
fixação interna é utilizada. Em nossa experiência, se o ângulo do eixo
do colo for maior do que 120 graus em uma criança jovem, a remode-
lação vai ocorrer para algum grau, e mesmo que não, a deformidade
causa pouca deficiência. Se o ângulo do eixo do colo estiver entre 100
e 110 graus, no entanto, a deformidade coxa vara geralmente não remo-
dela. A coxa vara significativa causa extremidade encurtada, fraqueza
dos abdutores e glúteos e alterações generativas tardias na articulação.
Por esses motivos, temos rotineiramente utilizado uma osteotomia sub-
trocantérica valgizante para deformidade coxa vara persistente e para
pseudoartrose (Fig. 36-103). A osteotomia em cw1ha de fechamento
imediatamente di stal ao trocânter maior, utilizando um parafuso inter-
fragmentário pediátrico com uma placa lateral para fixação interna, é
preferida. Embora a não consolidação da osteotomia seja rara, ainda
aplicamos uma gesso pélvico-podálico por 12 semanas.
A fixação interna também diminui a taxa de pseudoartrose,
mas quando a pseudoartrose ocorre, o tratamento cirúrgico deve ser
realizado tão logo quanto possível. Utilizamos uma osteotomia valgo
subtrocantérica para fazer a pseudoartose mais horizontal e permitir
forças verticais compressivas para auxiliar na consolidação. Essa
osteotomia pode ser aumentada, se necessário, com enxertos ósseos.
A fixação interna é rotineiramente utili zada em todo o local da
pseudoartrose, e um gesso pélvido-podálico é colocado por 12
semanas. A modificação da osteotomia intertrocantérica de Pauwels,
utilizando uma placa de osteotomia de ângulo duplo de 120 graus,
foi descrita para o tratamento da pseudoartorse ou coxa vara ou
ambas (Técnica 36-26) .
Embora o fechamento prematuro fisário possa ocorrer, porque
a fise capital femoral contribui com 15% do crescimento de toda a
lllm> PARTE XI FRATU RAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

O@ll;fJ.iEll!!) A, Osteonecrose após a fratura do tipo Ili em uma menina de 11 anos de idade. A fratura foi t ratada com redução
aberta urgente e fi xação interna e descompressão capsular. B, Um ano após o enxerto fibular vascu larizado.

(1) um tipo transversal na porção superior do colo femoral, que pode

se tornar desviada e causar grave morbidez, e (2) wna fratura de
compressão por estresse na porção inferior do colo femoral, que rara-
mente se torna desviada, embora a deformidade varo leve tenha ocor-
rido em pacientes jovens (Fig. 36-104). A fixação interna com parafuso
ou pino é recomendada para o tip o transversal, enquanto o tipo de
compressão pode ser tratado por não suporte de peso e limitação da
atividade da criança; no entanto, uma fratura por estresse pode pro-
gredir para uma fratura completa se o tratamento adequado não for
iniciado e a criança puder continuar a mesma atividade. A técnica
para redução fechada e pino percutâneo ou fixação do parafuso é
descrita na seção na epifisiólise (Técnica 36-28).

REDUÇÃO FECHADA E
O@ii;f4jlD) Deformidade em coxa vara após a fratura do FIXAÇAO INTERNA

tipo Ili. Inclusive a cabeça femora l na fi xação pode prevenir a coxa
vara perioperatória .
extremidade inferior e normalmente fecha antes da maioria das
outras fises de extremidade inferior, o encurtamento geralmente é
menor do que 2 cm. A discrepância normalmente é maior do que 2
cm apenas em crianças em que a osteonecrose também se desen-
volve. No entanto, tentamos evitar penetrar a fise, especialmente em
uma criança jovem. A desigualdade do comprimento da perna deve
ser determinada com escanometrias e cuidadosamente registrada.
A epifisiodese na extremidade oposta pode ser feita, se necessário.
A infecção é incomum após as fraturas do quadril em crianças.
A condrólise após fraturas do quadril em crianças foi relatada,
mas a maioria dos investigadores não encontrou essa complicação.
As fraturas por estresse do colo femoral podem ocorrer em
crianças, especialmente em adolescentes. Devas observou dois tipos:
-------'~
TÉCNICA
•C oloq ue a criança em decúbito dorsa l em uma mesa de
fratura e fixe os pés.
•Realize uma suave redução fechada, apl icando a tra ção
long itudin al, abdução e rotação interna. Verif ique a
redução com radiografias anteroposterior e lateral ou
com um intensificador de imagem.
•Com o uso de um intensificador de imagem, faça um a
incisão percutãnea ou uma incisão de 7 cm imediata-
mente dista l ao trocãnter maior e faça a dissecção através
da fáscia lata. Afaste o vasto latera l anteriormente,
expondo o eixo proximal do fêmur. Eleve o periósteo, e
coloque os afastadores em torno do fêmu r proxima l para
auxiliar em exposição.
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LU XAÇÕES EM CR IANÇAS GDllll

O@il;f;iErll!D Fratura por estresse do colo femoral.

A, Radiografia mostrando possível fratura do co lo
femoral inferior. B, Radiografia feita 3 semanas depois
revelando a formação do ca lo no colo inferior na
fratura por estresse. C, Imagem por RM mostra
fratura por estresse.

•Com um intensificador de im agem, determine a correta CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é utilizado por
colocação para um orifício no eixo latera l do fêmur. Com 6 sema nas. O paciente progride para suportar o peso com
uma broca elétrica e uma broca de 3,57 mm, faça um mu letas durante as próximas 6 semanas. Os pinos ou
orifício no córtex latera l. Através do orifício, perfure um parafusos devem ser remov idos em 1ano quando a fratura
pino-guia através do local da fratura e proximalmente no se uniu ou quando há evidência de osteonecrose.
colo femoral. Em crianças jovens, é importante evitar
penetrar a fise, se possível. Verifique a posição correta do
pino-gu ia com o intensificador de imagem.
• Meça o comprimento exato da porção do pino-guia no REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
osso. Perfure um pino ou um parafuso canu lado do quadri l INTERNA
de mesmo comprimento que o comprimento med ido do
pino-guia paralelo para ou sobre todo o loca l da fratura. TÉCNICA
•Remova o pino-guia, e coloque um seg undo pino ou
parafuso canulado para lelo ao primeiro através do orifício (WEBER ET AL.; BOITZY)
do pino-guia. Uti lize um mínimo de dois pinos ou um
parafuso canu lado de 6,0 mm. Geralmente utilizamos •Coloque o paciente em decúbito dorsal, e estenda o
três pinos ou dois parafusos canulados de 6,0 mm, membro de modo que ele possa ser movido livremente
dependendo do tamanho da criança e do colo femoral. durante a opera ção.
Coloque os pinos ou parafusos para lelos e em uma for- •Uti lize uma abordagem de Watson -Jones para a articu la-
mação "ag lomerada". ção do quadri l (Técnica 1-56).
•Feche a incisão e apl ique um gesso pélvico-podál ico e •Faça a incisão na cápsu la de articu lação do quadril longi-
uma metade do molde de gesso com o quadri l na posi ção tudinalmente, e evacue e expulse o hematoma, que nor-
abduzida. malmente está sob pressão. )
mi) PARTE XI FRATU RAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
•Reduza a fratura com um elevador periostea l. Isso pode
)
ser faci litado por tração apropriada e rotação interna da
extremidade.
•Estabilize temporariamente a fratura com fios de Kirs-
ch ner e verifi que a redu ção na região do ca lcar. Fixe a
fratura de forma permanente com parafusos esponjosos
fixados com arrue las. As roscas do parafuso devem estar
no fragmento proxima l apenas e não em toda a fise da
cabeça femora l.
•Confirme a redução radiograficamente, e feche a cápsu la
do quadril.
Uma abordagem anterior, como a de Wat son-Jones,
pode ser utilizada para fraturas desviadas dos tipos li e Ili
e para separações transepifisá rias do tipo 1 quando a cabeça
femoral é luxação do acetábulo anteri ormente. Se a cabeça
femoral for desviada posteri ormente, uma abordagem
mod ificada de Gibson (Técn ica 1-61) é utilizada. A cabeça
femora l pode ser desprovida de todo fornec imento de
sa ngue. Ela deve se r reduzida no acetábu lo, no entanto,
assegurando que não existem fragmentos cartilaginosos ou
ósseos na arti cu lação, e fixados ao colo femora l com para-
fusos esponjosos.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Se a fixação interna for
estável , a descarga de peso com muletas é mantida por
6 semanas. Se a estabi lidade for questionável, um gesso
pélvico-podá li co ou um gesso longo com uma banda
pélvica deve ser utilizado por 6 semanas.
OSTEOTOMIA SUBTROCANTÉRICA EM
VALGO PARA COXA VARA ADQUIRIDA
OU PSEUDOARTROSE
TÉCNICA ----~-~
• Coloque o paciente em uma mesa de fratura com um inten-
sificador de imagem ou equipamento radiográfico no local
para obter as rad iografias anteroposterior e lateral. Prepare o
quadril no modo habitual. Se os enxertos ósseos precisarem
ser utilizados, prepare e estenda a crista ilíaca também .
• Faça uma incisão latera l longitudinal reta começando no
trocânter maior e estendendo-se dista lmente para 8 a 1O
cm . Realize a dissecção abaixo do aspecto lateral do fêmur.
Eleve o periósteo e insira afastadores em torno do fêmur
subperiostea lmente para expor o aspecto lateral do osso .
•Determ ine no pré-operatório a quantidade do valgo
necessária para alinhar o quadril adequadamente compa -
rando as radiografias com aque las do quadril contralate-
ral. Utilizamos as funções trigonométricas para avaliar o
efeito da osteotom ia femora l proxima l. Se uma osteoto-
mia varo ou va lgo for rea lizada na área subtrocantérica
ou trocantérica, o compri mento da cabeça femora l e
fragmento do colo não alterará; apenas os ângulos e o
comprim ent o da perna mudam (Fig. 36-1 05). A quanti-
dade de mudança no comprimento da perna pode ser
ca lcu lada para determinar a mudança nos dois ângulos.
A mudança no comprimento da perna (L'>H) é igua l ao
comprimento do ponto a partir do meio de um local da
t> H
H
O@ll;t!Ul'IIil' Ilustração do comprimento da cabeça-colo cons-
tante L, iteração nos ângulos 8 a 81, e fin almente mudança na
altura, t>H. Fórmula é utilizada para determinar a mudança na
altura; H = segmento da cabeça-colo; H, = Lcos 8,; t> H = L(cos 8,
- cos 8). VEJA A TÉCNICA 36-25.
osteotomia para o meio da cabeça femoral (L) vezes o
cosseno de um ângulo menos o cosseno do novo ângul o:
L'> H = L(cos8 1 - cos8)
Ir de uma posiçã o varo para uma posição va lgo aumenta
o comprimento da perna e, por outro lado, ir de uma
posição va lgo pa ra uma posição varo diminui o compri-
mento da perna, ou L'> H. Por causa da dificuldade de utilizar
as tabelas de seno e cosseno, a Tabel a 36-3 está incluída.
O ângulo original é dado para os segmentos da cabeça-colo
fem oral de 2, 3 e 4 cm. O aumento estimado ou diminuição
no comprimento da perna são dados para o "ângu lo dese-
jado" obtid o por uma osteotom ia varo ou va lgo.
• Quando o ângu lo de correção é determinado, a osteoto-
mia apropri ada lateralmente em cunha de fechamento
pode ser determinada. Primeiro determine o diâmetro do
osso por meio da perfuração de um pino-gu ia transversal-
mente através do fêmur. Determine o tamanho correto da
cunha, utiliza ndo um modelo, tabelas de t angente (W =
tangente do ângulo x o diâmetro), ou a fórmu la W = 0,02
x diâmetro x ângu lo. Faça osteotomia apropriada em
cunha de fechamento na área subtrocantérica.
• Após a preparação do local de osteotomia, a atenção
deve ser voltada para à colocação de um parafuso de
compressão intermediári o do quad ril. Perfure um orifício
imediatamente dista l ao trocânter ma ior, e verifique a sua
colocação com o intensificador de imagem . Coloque um
pin o-gu ia apropriado do comprimento adequado no co lo
femoral com o auxílio de um guia de ângulo ajustável
(Fig. 36-1 06A) . Se a criança for jovem, evite cruzar a f ise,
se possível. Se a pseudoartrose for proximal, cruzar a fise
pode ser necessário para obter a consolidação. A fise
femoral proximal contribui 30% para o crescimento do
fêmur e somente 15% para toda a extrem id ade inferior
(Fig. 36- 106B). Muitas vezes é preferível obter a consol i-
dação do colo femoral e se preocupa r menos com o
comprimento moderado desigual da perna. Verifiq ue a
colocação do pino-guia com intensificador de imagem. )
TABELA 36-3 Estimativas da Mudança do Comprimento da Perna para uma Variedade de Mudanças na
Angulação*

L, ÂNGULO ORIGINAL (GRAUS) ÂNGULO DESEJADO (GRAUS)

90 100 110 120 130 135 140 150 160

2cm
90 o 0,3 0,6 1,0 1,3 1,4 1,5 1,7 1,9
100 - 0,3 o 0,3 0,7 0,9 1, 1 1,2 1,4 1,5
11 o - 0,6 - 0,3 o 0,3 0,6 0,7 0,9 1,0 1,2
120 -1 - 0,7 - 0,3 o 0,3 0,4 0,5 0,7 0,9
130 - 1,3 - 0,9 - 0,6 - 0,3 o O, 1 0,2 0,4 0,6
135 - 1,4 - 1, 1 - 0,7 - 0,4 - 0, 1 o O, 1 0,3 0,5
140 - 1,5 - 1,2 - 0,9 - 0,5 - 0,2 - 0, 1 o 0,2 0,3
150 -1,7 - 1,4 - 1,0 - 0,7 - 0,4 - 0,3 - 0,2 o 0,1
160 - 1,9 - 1,5 - 1,2 - 0,9 - 0,6 - 0,5 - 0,3 - 0,1 o
3cm
90 o 0,5 1,0 1,5 1,9 2, 1 2,3 2,6 2,8
100 - 0,5 o 0,5 1,0 1,4 1,6 1,8 2, 1 2,3
110 -1 - 0,5 o 0,5 0,9 1,1 1,3 1,6 1,8
120 - 1,5 -1 - 0,5 o 0,4 0,6 0,8 1, 1 1,3
130 - 1,9 - 1,4 - 0,9 - 0,4 o 0,2 0,4 0,7 0,9
135 - 2, 1 - 1,6 - 1, 1 - 0,6 - 0,2 o 0,2 0,5 0,7
140 - 2,3 - 1,8 - 1,3 - 0,8 - 0,4 - 0,2 o 0,3 0,5
150 - 2,6 - 2, 1 -1,6 - 1, 1 - 0,7 - 0,5 - 0,3 o 0,2
160 - 2,8 - 2,3 - 1,8 - 1,3 - 0,9 - 0,7 - 0,5 - 0,2 o
4cm
90 o 0,7 1,4 2,0 2,6 2,8 3, 1 3,5 3,8
100 - 0,7 o 0,7 1,3 1,9 2, 1 2,4 2,8 3, 1
11 o - 1,4 - 0,7 o 0,6 1,2 1,5 1,7 2, 1 2,4
120 - 2,0 - 1,3 - 0,6 o 0,6 0,8 1, 1 1,5 1,8
130 - 2,6 -1,9 - 1,2 - 0,6 o 0,3 0,5 0,9 1,2
135 - 2,8 - 2,1 - 1,5 - 0,8 - 0,3 o 0,2 0,6 0,9
140 - 3, 1 - 2,4 - 1,7 - 1, 1 - 0,5 - 0,2 o 0,4 0,7
150 - 3,5 - 2,8 - 2, 1 - 1,5 - 0,9 - 0,6 - 0,4 o 0,3
160 - 3,8 - 3, 1 - 2,4 - 1,8 - 1,2 - 0,9 - 0,7 - 0,3 o
Sem
90 o 0,9 1,7 2,5 3,2 3,5 3,8 4,3 4,7
100 - 0,9 o 0,8 1,6 2,3 2,7 3,0 3,5 3,8
11 o - 1,7 - 0,8 0,8 1,5 1,8 2,2 2,6 3,0
120 -2,5 - 1,6 - 0,8 o 0,7 1,0 1,3 1,8 2,2
130 - 3,2 - 2,3 - 1,5 - 0,7 o 0,3 0,6 1, 1 1,5
135 - 3,5 - 2,7 - 1,8 - 1,0 - 0,3 o 0,3 0,8 1,2
140 - 3,8 - 3,0 - 2,2 - 1,3 - 0,6 - 0,3 o 0,5 0,9
150 -4,3 - 3,5 - 2,6 - 1,8 - 1, 1 - 0,8 - 0,5 o 0,4
160 - 4,7 - 3,8 - 3,0 - 2,2 - 1,5 - 1,2 - 0,9 - 0,4 o
6cm
90 o 1,0 2, 1 3,0 3,9 4,2 4,6 5,2 5,6
100 -1 o 1,0 2,0 2,8 3,2 3,6 4,2 4,6
110 - 2,1 - 1,0 o 0,9 1,8 2,2 2,5 3, 1 3,6
120 - 3,0 - 2,0 - 0,9 o 0,9 1,2 1,6 2,2 2,6
130 - 3,9 - 2,8 - 1,8 - 0,9 o 0,4 0,7 1,3 1,8
135 - 4,2 - 3,2 - 2,2 - 1,2 - 0,4 o 0,4 1,0 1,4
140 - 4,6 - 3,6 - 2,5 - 1,6 - 0,7 - 0,4 o 0,6 1,0
150 - 5,2 - 4,2 -3, 1 - 2,2 - 1,3 - 1,0 - 0,6 o 0,4
160 - 5,6 - 4,6 - 3,6 - 2,6 - 1,8 - 1,4 - 1,0 - 0,4 o
*Coluna da mão esquerda tem diferentes ângulos, com L (o comprimento do colo ao centro da cabeça) sendo 2 cm, 3 cm, 4 cm, 5 cm e 6 cm . Ir do ângulo
original na coluna da mão esquerda para o ângulo desejado na parte superior mostra a mudança estimada na altura ou L'.H (em cm).
De Harper MC, Canale ST, Cobb RM : Proximal femoral osteotomy: a trigonometric analysis of effect on leg length, J Pediatr Orthop 3:431, 1983.
ED PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM CRIANÇAS

A B

e D E

F G

,. ,
(H
l 1

O@ii;f;.)Emil) A-H, Técnica para inserção do parafuso de compressão intermediário. VEJA A TÉCNICA 36-25.

) •Após o pino-guia ser colocado, utilize um medidor direto
percutâneo para determinar o comprimento do parafuso
interfragmentário. Defina a parada positiva ajustável no
alargador de combinação para o comprimento do para-
fuso interfragmentário determinado por uma medição
direta percutânea . Coloque o alargador sobre o pi no-guia,
e aumente até que a parada positiva alcance o córtex
lateral (Fig. 36- 106C). É prudente verificar a imagem fluo-
roscópica periodicamente durante o alargamento para
garantir que o pino-guia não esteja inadvertidamente
avançando proxima lmente na epífise.
•Defina a parada positiva ajustável na ponta do parafuso
interfragmentário para o mesmo comprimento que foi
alargado. Vire até que a parada positiva atinja o córtex
lateral. Utilize o parafuso de compressão intermediário
apropriado sobre o pino-guia (Fig . 36-1060 e E).
•Tire a placa escolhida du rante o planejamento pré-operató-
rio, e insira o seu tambor sobre o guia do tambor e na parte
de trás do parafuso interfragmentário. O ângulo da placa
finalmente determina o ângulo final do quadril. Remova o
guia do tambor, e insira um parafuso de compressão para
preven ir a placa de se soltar durante a manobra de redução.
Utilize a chave de fenda para o parafuso de compressão
pediátrico ou a chave de fenda hexagonal para o parafuso
de compressão intermediário. Se a placa obscurecer o local
da osteotomia, solte o parafuso e gire a placa lateral.
•Faça a osteotom ia em ângulo apropriado uti lizando uma
serra elétrica, remova a cunha e alinhe os dois fragmentos.
•Reduza a osteotomia e fixe a placa ao fêmur utiliza ndo
o grampo de placa . Verifique a posição da rotação da
extremidade inferior em extensão.
•Para conseguir compressão, insira uma broca ou guia de
perfuração na porção distal do local da compressão mais
distal. Perfure através do córtex medial. Se a menor com-
pressão for necessária, siga as mesmas etapas deta lhadas
anteriormente na porção distal das fendas do segundo
ou terço distal para 2,5 mm de compressão.
•Selecione o parafuso de osso de comprimento apro-
priado, e insira-o util izando a chave hexagona l. Utilize o
dispositivo de autorretenção (Fig. 36- 106F). Fina lmente,
na fenda mais proximal, a combinação intermediária
broca/guia de perfuração pode ser inclinada proxima l-
mente de modo que a broca e, por fim, o parafuso de
osso, cruze a linha da osteotomia. Posicionar o parafuso
de osso proximal dessa forma pode fornecer estabilidade
adicional em um loca l de osteotomia. Insira os parafusos
em qualquer orifício de parafuso restante.
•O parafuso interfragmentário pode ser inserido mais para
fornecer compressão em toda a pseudoartrose. Para inserir
o parafuso interfragmentário por aproximadamente 5 mm
de compressão, pare quando o córtex latera l estiver no
meio entre as duas calibrações profundas (Fig. 36-106G).
Para inserir o parafuso interfragmentário por aproximada-
mente 1O mm de compressão, pare quando a segunda
calibração profunda atingir o córtex lateral (Fig. 36- 106H).
• Feche a ferida por camadas. Insira um tubo de drenagem
de sucção, e aplique um e meio gesso pélvico-podálico do
molde de gesso com o quadril em 30 a 40 graus de abdução.
• Para fixação de uma pseudoartrose, o parafuso de com-
pressão intermediária do quadril deve cruzar o loca l da
pseudoartrose . A pseudoartrose parece curar melhor se
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
for feita mais horizontal colocando o quadril em uma
posição valgo no local da osteotomia subtrocantérica . O
tecido fibroso não precisa ser removido da pseudoare-
trose. Um enxerto ósseo esponjoso ou cortica l colocado
em todo o local da pseudoartrose pode ser útil em crian -
ças ma is velhas. O enxerto é inserido por perf uração de
um orifício do tamanho do enxerto através do colo
femora l adjacente e paralelo ao dispositivo de fixação.
Deve-se ter cuidado para não soltar o dispositivo. Um
enxerto cortical da tíbia ou fíbula pode ser utilizado, mas
preferimos o osso esponjoso da crista ilíaca. Não util iza-
mos um enxerto ósseo rotineiramente neste procedi-
mento. Em crianças mais jovens com boa fixação interna,
tornar a pseudoartrose mais horizonta l tem sido sufi-
ciente. Uma menor versão do parafuso de compressão do
quadril está disponível para crianças.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Gesso pélvico-podál ico
deve ser util izado por aproximadamente 12 semanas,
dependendo da idade da criança. Quando o gesso for
removido, o suporte de carga em muletas será iniciado.
OSTEOTOMIA INTERTROCANTÉRICA
MODIFICADA DE PAUWELS PARA
COXA VARA ADQUIRIDA OU
PSEUDOARTROSE
TÉCNICA ....._ ______ ...... ~
~
(MAGU ET AL.)
•Com radiografia normal do quadril, determine o ponto
correto de entrada do cinzel para acomodar a lâmina no
colo femoral, o comprimento apropriado da lâmina, a
linha de osteotomia e a cunha intertrocantérica apro-
priada (Fig. 36-107 A e 8) Em um paciente com fises
abertas, tenha certeza de que o comprimento da lâmina
escolhido evitará a penetração da fise femo ral proximal.
•Contorne uma placa sem itubu lar em uma placa de ângu lo
duplo de 120 graus (Fig. 36-1078).
•Tente a redução fechada através da tração do transesque-
lético (se um pino da tíbia proximal já estiver no local) ou
tração manual.
•Com orientação do intensif icador de imagem, faça uma
abordagem lateral padrão para a articulação do quadri l e
estabilize provisoriamente o quadril com dois fios de Kirs-
chner de 2 mm a fim de prevenir a rotação da cabeça
f emoral quando a acomodação do cinzel for utilizada
para criar um caminho pa ra a lâm ina do imp lante.
• Faça os dois cortes de osteotomia conforme determinado
na radiografia normal do quadril para criar uma cunha
intertrocantérica de osso latera lmente baseada em 15 a
30 graus (Fig. 36-1078). Remova essa cunha de osso para
colocar a cabeça femoral em va lgo, conforme definido
pelo planejamento pré-operatório.
•Insira o cinzel através do ponto de entrada anteriormente
determinado, mantendo o retalho do cinzel paralelo ao
eixo do fêmur (Fig. 36-1078). Avance o cinzel na metade
inferior do colo femoral para um comprimento igual ao )
~ PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM CRIANÇAS

A B B

O@il;tijll'II!D A-D, Osteotomia intertro-

cantérica modificada de Pauwe ls pa ra coxa
vara adquirida ou pseudoartrose. (Redese-
nhado de Magu NK, Rohilla R, Singh R, Tater
R: Modified Pauwels' intertrochanteric osteo-
tomy in neglected femora l neck fractu re, Clin
e D Orthop Relat Res 467 1064, 2009 .) VEJA A
TÉCNICA 36-26.

traum a trivial pode causa r um a luxação do quadril em crian ças

da lâmina de uma placa de osteotom ia mol dada a 120
) jove ns principalmente porq ue a sua cartil agem im atura é mal eável
graus (normalmente 65 mm).
e se us ligamentos n ão co nferem es tabilidade. A distribui ção etári a
•Remova o cinzel e insira a parte da lâm ina da placa de
relatada das luxações traum áti cas do qu adril vario u en tre os
osteotom ia no seu caminho (Fig. 36-107C ).
autores, com algun s sugerindo qu e mais da metade oco rre entre as
•Faça a abdução do fragmento distal para fechar uma
idades de 12 e 15 an os, algun s relataram nenhum pico por grup o
osteotomia e estabi lizar a placa para o fêmur com para-
de idade, e alguns identi fica ram doi s grupos di stintos: cri anças de
fusos (Fig. 36-1 07D).
2 a 5 an os de idade (8 pacientes) e crianças de 11 a 15 anos de
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso pélvico-podá- idade (14 pacientes) . Co mo em adulto s, as lu xações posteriores são
lico do quadril é utili za do por 6 a 1O semanas, depen- mais comuns do qu e as anteriores. Os fatores que influenciam o
dendo da consolidação da osteotomia. O gesso é resultado final após as luxações do quadril são (1) a grav idade da
removido, e suporte do peso com muletas é iniciado, lesão, (2) o interva lo entre a lesão e a redu ção, (3) o tipo de trata-
seguido por suporte de peso tota l e parcial graduado mento, (4) o período de não supo rte de peso, (5) se a luxação
entre 12 e 20 semanas. recorrente se desenvolve, (6) se a osteo necrose se desenvolve e (7)
se a redução foi incompleta, por ca usa da in terposição de tecidos
na ar ti cul ação. A luxação do qu adril com redução espontânea
LUXAÇÕES TRAUMÁTICAS DO inco mpleta provavelmente oco rre com mais frequência do que
anterior mente se pensava, e o diagnós tico d a subluxação do qu adr il
QUADRIL EM CRIANÇAS
pode ser negli genciado.
As ILLxações traumáticas do quadril em crianças são mais com uns Em nossa experi ência, quanto mais grave a lesão, pior o res ul -
do que as fraturas do qu adril, emb ora tamb ém sejam raras. Um tado. Os quadr is n ão reduzidos do lado por mais de 24 horas

normalmente têm piores resultados, e a osteo necrose da cabeça
fe m oral se dese nvolve com m ais frequência do qu e em quadr is pron-
ta mente redu zidos. O intervalo entre a lesão e a redução é um crítico
em luxações em ad ul tos, parece menos importante em crianças.
Uma red ução fecha da, qu and o bem -sucedida, prod uz m elhores
resultados do que a redução aberta. A redução aber ta pode ser
necessária, no entan to, para lesões m ais graves. Ao contrário dos
relatos anteri ores, o período de não suporte do peso não parece
influenciar o desenvolvimento da osteonecrose da cabeça femoral.
A luxação recorrente também é mais co mum em crianças do
que em adultos po r causa da flexibilidade cartilagi nosa e fro uxidão
ligamentar. As luxações recorrentes são mais fre qu entes em crianças
co m sínd rom es de hip erfro md dão, es pecialmente a sí nd ro me de
Down, e podem exigir plicatu ra posterior da cápsula e um procedi-
mento ósseo, com o osteotomi a inominada ou fe m oral em varo. As
luxações recorrentes podem ser involuntárias e pós-traumáticas e
deve m ser diferenciadas das luxações voluntárias, que podem ser
habituais ou não habituais.
A osteo necrose da cabeça fe moral ocorre após o simples desvio
do quadril em uma estim ativa de 10% a 26% de adultos e 8% a 10%
de crianças (Fig. 36-108). Os at rasos na redução e a gravidade da
lesão provavelmente influenciam o desenvolvimen to da osteone-
crose. A paralisia do nervo ciático, ossificação hetero tópica e coxa
magna també m foram relatadas co mo complicações de luxações do
qu adril em cri anças.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS CIDll
O@ihtijEI'II!Il) Osteonecrose da cabeça
fe mo ra l após luxação do quadr il. A, Luxação
traumática em criança mais velha . B, Após a
redu ção fechada satisfatória . C, Em 1 ano
após a redução, a sugestão de osteonecrose
precoce. D, Em 8 anos após a redu ção, a apa-
rê ncia cística da osteonecrose.
A red ução compl eta pode não ser co nseguida por interposição
da cápsul a, labrum, outro tecido mole, ou um fragm ento osteocar-
ti laginoso. As radi ografias de amb os os quadris devem ser feitas após
a redu ção fec hada para compa rar a largura dos espaços da articul a-
ção. Se o es paço da ar ticul ação envolvido for maior e a linha de
Shen ton for quebrada, uma redução inco ngruente deve ser suspei ta
(Fig. 36- 109). Um a tentativa de dese ncaixa r o objeto interpos to pode
se r feita, movend o o qu adril através de um a amplitude de movi-
mento total co m a criança sob anestesia geral. A cabeça fem oral não
deve se r co mpletamente redesviada durante essa m anobra. Se isso
não for bem-sucedido, a TC ou RM em ge ral revela o objeto in ter-
pos to. Se a inter posição for indi cada por achados clíni cos, TC ou
RM, reco mendam os a redução ab erta. Para luxações pos teri ores, a
abordagem posterior, co mo uma abordage m modifica da por Gibson
(Técn ica 1-61) ou Moore (Técnica 1-63), deve ser utilizada. Para
luxações anteriores, uma abordagem anterior, com o a abordagem de
Smith -Petersen ou Watson Jones (Técnicas 1-53 e 1-56), será utili -
zada. Se a d ireção do desv io não puder ser determinada, a aborda-
gem posterior será utilizada, porque essa é a d ireção m ais comum
de luxação. Em redu ção aberta, o qu adril deve ser redesviado, e o
acetáb ulo deve ser ve rificado para fragm entos ósseos soltos ou um
lim bo inve rtido ou outro tecido mole. A redução deve ser confir-
mada radi og rafi ca mente na sala de cirurgia, assegurando que a
largura do espaço da arti culação tenha retornado ao no rmal. A
técnica para redu ção aberta de uma redu ção fechada inco ngruente
llilm) PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕES EM CRIANÇAS
li!dil;f4ED> Redução incongruente do quadr il. Radi ografi a
de ambos os quadris depois do que foi considerada uma red ução
fechada bem-suced ida da luxação traumática do quadril direito
em ado lesce nte. A redução é incongruent e, no e ntanto, conforme
most rado pela ruptura na linha de Shenton e aumento na la rg ura
do espa ço da articu lação .
é a mesma para a luxação irredutível do quadril e está desc rita no
Capítulo 55.
Raramente, uma luxação traumática negligenciada pode exigir
a redução aberta em uma criança ou adolescente. Em um recente
relato de oito luxações crô ni cas, a tração falhou em obter a red ução
em todo s os oito, e a redução aberta fo i necessá ria por causa da dor
e distúrbios da marcha. Em um acom panhamento médio de quase
8 anos, seis dos quadris permaneceram reduzidos; todos tinham
evidência de osteonecrose. Embora esses resultados não sejam par-
ticularmente bons, eles são, de aco rdo com os autores, preferíveis
para aqueles obtidos com outros métodos de tratame nto ou sem
tratamento. O ut ros autores recomendaram a redução aberta das
luxações negligenciadas, mesmo com a probabilidade de osteone-
crose, porque um a cabeça femoral colocada anatomicamente
mantém o estímulo para o crescimento da pelve e fêmur, previne a
deformidade e mantém o comprimento do membro.
Ocasionalmente, uma fratura femoral ipsilateral ocor re no
momento da luxação do quadril. O tratamento desta combinação de
lesões é descrito no Capítulo 55.
EPÍFISE FEMORAL CAPITAL
DESLIZADA
Uma fratura-separação transepifisária do tipo 1 e epifisiólise femoral
proximal (EFP) são separações epifisárias, mas a controvérsia sobre
as suas histórias naturais e patogênese separa os dois distúrbios. As
separações transep ifisárias do tipo I em geral são causadas por
trauma de alta energia, enquanto EFP pode oco rrer insidiosamente
e menor trauma pode causa r sepa ração aguda ou deslizam ento
crônico. As separações transepifi sá rias do tipo I são mais comu ns
em crianças jovens, enquanto EFP ocorre em um distinto grupo
etário mais velho (idade de 10 a 16 anos); 78% dos pacientes com
EFP são ado lesce ntes na rápida fase de crescimento. EFP ocorre
com mais frequência em crianças obesas e é quase duas vezes mais
comum em meninos do que em meninas. Ele ocorre cerca de duas
vezes mais freq uentemente em crianças negras do que em crianças
brancas. O quadri l esquerdo é afetado duas vezes mais que o d ireito,
e o envolvimento bilateral é relatado e pode ocorrer em 25% a 40%
das crianças. Quando os deslizamentos bilaterais ocorrem, o segundo
O@ll;ffl&Ilm Sinal de "crecente" na epífise femoral proxima l
desviada. A de nsidade dupla pode ser vista na metáfise . (De Steel
HH: The metaphyseal blanch sign of slipped capital femoral epip hysis,
J Bane Joint Surg 68A:920, 1986.)
desli zamento normalmente ocorre em 12 a 18 meses do desli za-
mento inicial.
Vários fatores etiológicos foram sugeridos para EFP, incluindo
trauma local, fatores mecâ nicos (especialmente obesidade, estirão
de crescimento e puberdade), co ndições inflamatórias, d istúrbios
endócrinos (p. ex., hipotireoidis mo, hipopituitarismo e doe nça renal
crôni ca), fatores genéticos, síndrome de Down e variações sazonais.
Os achados artroscóp icos de erosão da cartilagem artic ular anteros-
superior, dano ao labrum acetabular posterolateral, erosão cartilagi-
nosa e uma fenda transve rsal na superfície anterior da cabeça
femora l foram citados para apo iar a hip ótese de que todos os meca-
nismos patológicos de EFP são traumáticos. Embora as forças de
cisalhamento geralmente sejam citadas corno fatores causadores, as
forças de torção tamb ém desempenham um papel em EFP. A verda-
deira ca usa de EFP provavelmente é rnu ltifatorial: a fise que é enfra-
quecid a por alguma condição su bjacente fa lha quando está sujeita a
forças maiores do que o estresse norma l, res ultando em desliza-
mento da epífise femora l proximal.
Os si ntomas clínicos e sinais radiográficos de EFP variam de
acordo com o tipo de deslizamento, mas normalmente incl uem dor
na virilha, na região medial da coxa ou joelho e limitação do movi-
mento do quadril, especialmente rotação interna. Mui tas vezes,
quando o quadril é flexionado, a perna gira externamente em um a
posição de perna de sapo. EFP deve ser suspeita em pacientes com
idade de 10 a 16 anos que se queixam de dor vaga no joelho, que
pode ser a referida dor do quadril. Os pacientes com deslizam entos
crônicos podem ter encurtamento leve ou mod erado da extremi -
dade afetada, a perna pode estar em rotação externa fixa, e uma
marcha de Trendelenburg pode estar presente se o desliza mento for
de grau moderado.
O diagnóstico de EFP normalmente é aparente a partir das
radiografias anteroposteriores, mas as incidências radiográficas
especiais podem ser úteis. A incidência em batráquio, ou verdadeira,
incidência lateral pode ajudar a determinar a extensão da luxação
posterior da epífise, e um a incidência lateral em "batráqui o" mostra
melhor o desli zamento sutil. A TC pode ajudar a confirmar o di ag-
nóstico em pacientes com desli zamento precoce e leve que não é
aparente nas radiografias. Muitas vezes uma densidade dup la é vista
na m etáfise quando a cabeça femoral é leve mente deslizada poste-
riormente na radiografia regul ar quando comparada com o quadril
contralateral; isso foi chamado de sinal de "branqueamento" rneta -
fisário pela sobreposição de tecido (Fig. 36-110). A linha de Klein é
uma linha que tangencia a porção latera l do colo femora l que nor-
malmente cruza a epífise. Em deslizamentos precoces, a epífise é
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

/
/
/
/
/
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/
/
I
I
1
1
\

A B
e
h!§ll;@EIIJD A linha de Klein: em deslizamentos iniciais, a
epífise é nivelad a com ou abaixo desta linha.

ni velada co m ou abaixo dessa linha (F ig. 36- 111). A modificação
dessa medi ção co nsiderou que um desli zam ento ti vesse ocorrido se
a largura máxima da epífise latera l para a linh a de Klein diferisse 2
mm ou mais do quadril contralateral. Foi relatado que essa modifi -
cação melhora a sensibilidade de 40% para qu ase 80%. A ultrasso-
nografia e RM foram utili zadas para diagnóstico e avaliação de EFP.
Embo ra a RM possa não mostrar o deslizamento, ela pode revelar
edema em torno da fise nas image ns ponderadas de T2, que deve m
ser um sinal de que um deslizamento está presente.
A EFP tradi cionalmente fo i class ifi cada de acord o com a
duração dos sintomas e da gravidade do deslizamento. Os desli za-
mentos instáveis agudos são aqueles com um início rep entin o de
sintoma normalm ente grave qu e es ti ve ram presentes em menos de
2 se man as. As radiografias mostram a lu xação epifisária co m
nenhum a evidência de co nsolidação d o osso ou remodelagem. Os
des li za mentos crônicos estáve is são ca rac terizados pelo início
grad ual e sintomas de m ais de 2 semanas de duração. Algum a
co nsolidação óssea e remodelage m ao longo do colo femoral pos-
terior e medial normalmente são visíveis nas radiografias. Os des-
li zamen tos crôn icos ag udizados são deslizamentos com sintomas
que duram m ais de 1 m ês e um a recente repe ntina exace rb ação de
dor após uma lesão relativamente trivial. Nas rad iografias antero-
posteri ores, o ângu lo normal da di áfise e da cabeça femoral é de
145 graus; na incidência lateral é de 170 graus ou mais. Loder et
al. desc re vera m uma rara EFP em va lgo (4 [3% ] de 141 desli za-
mentos idiopáticos).
O pré-deslizamento é um achado esse ncialm ente radiográfico
de irregul aridade, alargam ento e indefi nição de processos mamilares
da fise. O deslizamento leve (grau I) existe quand o o colo é deslo-
cado menos do que um terço do diâmetro da cabeça femoral ou
quando o ân gul o da cabeça desvia-se do normal por 30 graus ou
menos em cada projeção (Fig. 36-1 12). No deslizamento moderado
(grau II), o colo é deslocado entre um terço e metade do diâmetro
da cabeça femora l ou um ângulo da cabeça se desvia entre 30 e 60
gra us do normal em ambas as incidências. O desli zam ento grave
(grau III) é caracterizado por luxação do colo de mais da metad e do
diâmetro da cabeça ou desvio do ângu lo da cabeça de mais de 60
graus. Na ma ior parte das grandes sé ri es de EFP, 60% a 90% dos
deslizamentos são classificados como crô nicos, e mais da m etade são
classificados como deslizamentos leves.
Uma simples classificação de duas partes de EPF baseada na
es tabilidade da fis e conforme desc rito por Loder et al. é a classifica-
ção ace ita hoje. Um deslizame nto é classificado como instável se a
dor fo r grave e impedir a ca minh ada, mes mo com muletas, inde-
pendente da duração dos sintomas. Com um deslizamento estáve l,
a caminhada é possível, com ou sem muletas. Em seu relato de 55
A
B
B
H@IJ&Jml!) A e B, Mediçã o do ângulo do eixo da cabeça nas
radiografias anteroposterior e lateral. Linha A se conecta com as
porções periféricas da fise. Linha B é perpendicular à linha A, e a
linha C está em longo e ixo do d iáfise do fêmur. A intersecção das
linhas B e C forma o ângulo do eixo da cabeça em ambas as vistas.
deslizamentos (38 agudos, 17 crô nicos agudi zados), 30 eram instá-
veis e 25 era m estáveis. Quatorze desliza mentos eram leves, 16 era m
moderados e 25 eram graves. Os resultados satisfatórios fora m
obtidos em 96% dos deslizamentos estáveis em comparação com
47% dos deslizame ntos instáveis.
A EFP também pode ser idiopática ou atíp ica (associada a
insuficiência renal, tratamento por radi ação e distú rbios endóc ri -
nos) . As cri anças com m enos de 10 anos de idade ou com mais de
16 anos fo ram relatadas co mo se ndo 4,2 vezes mais prováve is de ter
EFP at ípica e 8,4 vezes m ais provável se o seu peso estivesse abaixo
de 50%. Os deslizamentos qu e ocorrem em crianças com endocri-
nopatias subj ace ntes ou quadris instáveis em crianças com uma
históri a de dor antecedente do joelho ou quadril (comumente
chamado de deslizamento crôni co agudi zado) podem ser suscetíve is
a fa lha de fixação do parafus o e desli zamento progressivo. Em tais
pacientes, o acompanhamento de perto com radiografias é necessá-
rio quando os sintomas de dor co ntinuam (média de 5 m eses). Os
pinos de Steinmann foram recomendados para permitir o cresci-
mento co ntínuo em pacien tes mais jovens com osteodistrofia renal.
Um úni co parafuso canul ado co m di âm etro de 7 mm com roscas de
10 mm tamb ém pode se r utili zado. O parafuso deve ser colocado
~ PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
O@l@imli) Princípio da f ixa ção din â mica do parafuso . O
parafuso de rosca curta (1 O mm) somente na e pífise e o parafuso
e arruela d e ixados ao longo do crescimento contínuo.
no centro d a cabeça femora l d e modo que todas as roscas do para-
fu so estejam d entro da cabeça fe moral e não na articul ação. O para-
fuso ficará sa li ente na di áfi se femoral em 15 a 20 mm para perm itir
o crescim ento fi sário (Fig. 36-11 3) .
TRATAMENTO
O tratamento ideal d e EFP d eve ev ita r o des li za mento adicional d a
epífise e estimula r o fechamento fi.sário ini cia l, evitando as compli -
cações d e osteonecrose, co ndrólise e os teoartrite. A estabilização do
deslizamento e fechamento d a fise são relativamente fáceis de se
obter por um a variedade d e métodos; no enta nto, a prevenção das
complicações provou se r ma is difícil. O tratamento não cirúrgico
por tração e im obilização por gesso foi relatado por preve ni r o d es-
lizame nto em 82% a 97% d os pacientes, resultando em fechamento
prematuro fi sário em 82%, mas isso é raram ente uti lizado hoje, po r
causa das co mpli cações.
Os m é todo s de tratamento cirúrg ico de EFP incluíram a
pinagem pe rcutânea e aberta in situ, RA FI, ep ifisiod ese, osteotomia
e reconstru ção por artroplastia, artrodese o u que il ectomi a. Cada
técnica tem seus defensores e opositores, e a escolha do tratamento
deve se r individu ali zada para cad a crian ça, d ependendo d e idade,
tipo de desli za mento e gravidade da luxação.
• FIXAÇÃO DO PARAFUSO OU PINO IN SITU
A pinagem percutânea in situ atualmente é o tratamento mais
utilizado p ara EPF leve, mode rad a e algum a EF P grave aguda ou
crô nica. A pinagem aberta in situ p o d e ser indicad a para desli za-
m ento mai s grave e agud o o u crônico agud izado. No passado, os
pinos d e Knowles, pinos rosq ueados de Ste inmann , parafusos d e
compressão do qu adril e sistemas d e parafuso can ulad o foram
utili za dos co m sucesso pa ra fixação. Embora os relato s anterio res
indiquem que d ois o u três pinos eram necessá ri os para esta bili -
dad e, e os res ultados d e múl tipl os pinos gera lm ente fo ram satisfa-
tór ios, o s relatos atuai s reco m endam o uso d e um ú nico pino o u
parafuso ce ntra l d e maior di âmetro, porqu e a inserção de um
ún ico pino é tecnicam e nte m ais simples do que a inserção de
múltiplos pin os.
O dese nvo lvimento de parafu sos canul ados pediátricos para
inserção so bre fi os-guias tornou a fixação d e EFP m ais fácil e mais
h@limil?lm Posições do parafuso no fêmur proximal. Posição
1, e ixo central do parafuso está localizado sobre a linha central da
cabeça femora l ou dentro da d istância igual à metade do diâmetro
do parafuso (posição ideal) . Posição 2, distância entre o ei xo do
parafuso e a linha centra l da cabeça femoral é entre um e meio
e um diâmetro de parafuso. Pos ição 3, eixo do parafuso é maior
do que um diâmetro do parafuso da linha centra l. A posição é
dada como dois números: primeiro para a posi çã o do parafuso na
radiografia anteroposterior e segundo para a posição conforme
vist o na vista lateral. Posição idea l é de 1.
precisa. Esses parafusos têm canais de corte inverso qu e torn am a
remoção mais fácil, e eles n ormalmente são autoperfurantes. Se os
pinos o u parafusos canulados do quadril forem utili zados, não
devem se r removid os até qu e a fise feche.
Preferimos a técnica de único pino. Uti li za mos a fixação per-
cutânea de úni co parafuso canulado em m ais de 500 qu adris e des-
cobrimos que a mo rbidez é menor e a colocação do pino é mai s
precisa, porqu e não é limitada por um a incisão lateral. Geralmente
utilizam os doi s pa rafusos para deslizam en tos (instáveis) agud os e
um pa ra deslizamentos (estáveis) crôn icos.
A penetração do pin o na artic ulação do quadril fo i a desvan-
tagem m ais sé ria d a pinagem in situ. O s efe itos adversos atribuídos
à penetração na articulação n ão reconhecida do pin o incluem
sepse d e art ic ulação, erosão ace tab ul ar locali zad a, sinovite, dor
pós-operatória do quadril , condrólise e osteoartrite degenerativa
tardia. A incidência d a penetração do pin o fo i relatada e pode variar
d e 14% a 60%.
Como um guia, a ponta do pino d eve ser ava nçad a a 8 mm do
osso subco ndral, semp re que a projeção fo r mais próxima. Isso
coloca a ponta real de 7 a 18 mm d o osso subco ndral, d eixando uma
m arge m segura. A incidência de penetração do pino também fo i
d iminu ída pelo uso de um único parafu so ou pino em vez de múl-
tiplos p in os. A colocação do parafuso n o centro d a cabeça fem o ral
ajuda a diminuir a prevalência d a penetração do parafuso na arti-
culação do qu adril (Fig. 36- 114).
Vár ios auto res en fa tiza ra m o uso d e um fl uoroscópico rotativo
para detectar a penetração. Esse é o m éto d o que preferimos. Visua-
li zamos o quadril, ao girar o intensifi.cad or de im agem através d e um
arco d e anteroposteri o r para a posição lateral ; o qu adri l tamb ém
pode ser movido para a posição de batráquio durante essa rotação.

Essa manobra é útil, mas não totalmente infalível; ela pode dar
resultados fa lso-negativos, porque o intensificador de imagem não
tem um giro completo de 360 graus.
A pi nagem in situ é uma técn ica radiográfica, e as rad iogra-
fias de boa qualidade ou intensificação de imagem deve m esta r
d isponíveis para pinagem bem -suced ida. Dois erros co m uns são
a passagem do pin o obliquamente à superfície anterior em vez
do centro da cabeça femora l e passagem do pino fora do colo
posterior e na cabeça. Uma solução é selecionar o ponto de início
do dispos itivo de fixação n a base da posição da cabeça femora l,
iniciando o disposit ivo no colo femora l de modo que quando ele
sai do colo, entra na cabeça femoral perpendicular à superfície
fisá ria e no seu centro.
Utilizamos uma técnica fluoroscópica baseada em axiomas
geométricos para determinar o modo pré-operatório do local apro-
priado de modo a permitir que o fio-g ui a seja colocado no sistema
do parafuso canulado através de uma mínima incisão ou uma
simples fe rida. Os princípios geométricos d izem respeito à intersec-
ção dos planos da pele com a linha de inserção co rreta do parafuso.
Existem algumas limitações na precisão dessa técnica, porque as
linhas da pele e sua intersecção são feitas em tecido mole móvel e
os fios -guias são flexíve is. Além disso, o fio-gu ia ou pino pode "cami-
nhar" ao longo do osso cortical para uma posição inaceitável.
O ponto de início e alinhamento devem ser confirmados fl uorosco-
picamente antes de avançar o fio. Essa técnica simplesmente auxi lia
em localizar e minimizar a incisão da pele e ajuda a determinar o
ângulo aproximado do fio-guia e pino, mas ela não previne os erros
técn icos de colocação do pino.
DETERMINAR Q PONTO DE ENTRADA
PARA A FIXACAO DO P4RAFUSO
CANULADO D"E UMA EPIFISE
DESLIZADA
--------~
TÉCNICA
(CANALE ET AL.)
• Coloque o paciente em decúbito dorsa l de modo que as
incidências fluoroscópicas anteroposterior e lateral
possam ser obtidas sem reposicionar o paciente ou a
extremidade; a mesa de fratura pode ser util izada (Fig.
36-115A). Toda a epífise femora l proxima l e espaço de
articulação do quadril devem estar claramente visíveis em
ambas as vistas. Prepare e estenda a extrem idade para
permitir livre acesso a toda a superfície anterior da coxa
e tão longe mediaimente quanto o púbis na área ingu ina l
(Fi g. 36-11 5B) Um fl uoroscópico com braço em C é
uti lizado para uma imagem anteroposterior e uma
imagem latera l exata. Na vista lateral, o colo femoral deve
estar paralelo ao eixo do fêmur.
• Coloque um f io-guia no aspecto anterior da coxa (Fig.
36-115C) de modo que a imagem anteroposterior mos-
tre-o na posição varo-va lgo desejada (Fig. 36-115 0 ), e
marque a posição do fio-guia na superfície anterior da
coxa com uma caneta de marcação.
• Coloque o fio-gu ia ao longo do aspecto lateral da coxa
(Fig. 36- 11 5E) de modo que ele esteja na posição
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS Gllll
anteroposterior correta na imagem fl uoroscópica (Fig.
36-115F), e marque a posição do fio na pele. Em EFP, a
epífise é desviada posteriormente em re lação ao colo
femora l, e esses ângulos do fio-gu ia lateral de anterior a
posterior aparecem na imagem fluoroscóp ica para entrar
no colo femora l anterior. As duas linhas da pele devem
se cruzar no aspecto anterolatera l da coxa. Ma ior será o
grau do deslizamento (mais posterior à epífise), quanto
mais anterior a intersecção.
•Coloque um fio-guia, broca ou pino através de uma
pequena incisão lateral (punção) na intersecção das duas
linhas da pele. Monitore o al inhamento adequado,
posição e profundidade da inserção na epífise femora l
proximal nas imagens fluoroscópicas anteroposterior e
lateral. Tome cuidado para não curva r, dob rar ou cortar
o f io-guia por receio de rupt ura interóssea.
• Insira os parafusos canulados rosq ueados de 6 mm do
quadri l na fo rma rotine ira; os f ios dos parafusos na ponta
devem atravessa r a fise (Fig. 36- 115F).
~
TÉCNICA
--~~~~~~~--~
(MORRISSY)
• Coloque o paciente em uma mesa de fratura com a perna
afetada abduzida 1O a 15 graus. Isso traz o co lo femora l
tão próximo quanto possível pa ralelo ao piso pa ra auxiliar
a obter as verdadeiras visões da imagem ante rior e lateral .
Posicione o intensificador de imagem entre as pernas de
modo que as vistas anteroposterior e lateral possam ser
obtidas movendo o tubo em torno do arco da máqu ina
(Fig. 36- 116).
•Após a preparação padrão e com o controle da imagem,
insira um fio de Kirschner percutaneamente através da
área anterolateral da coxa abaixo do colo f emoral (Fig .
36-117), ajustando o fio-guia na projeção anteroposterior
para determinar o eixo do co lo femora l. Obt enha uma
vista latera l para determ inar a quantidade de inclinação
posterior necessá ria.
•Quando o ponto de início no colo femo ral e a quantidade
de inclinação posterior tiverem sido estimados, insira o
conjunto-guia através de uma pequena ferida de punção.
Avance-o pa ra a f ise, e confirme a colocação no eixo
centra l da cabeça femoral por fluroscop ia. Se a posição
estiver correta, avance o conjunto-guia através da placa.
(Se o posicionamento estiver incorreto, insira um segundo
conjunto-guia uti lizando o primeiro para det erminar qual
é a correção no ponto de início ou angulação necessária.)
Quando a profund idade adequada for alcançada (pelo
menos 0,5 cm do osso subcondra l), remova a cânu la e
deixe o f io-gu ia no osso.
•Determ ine o comp rimento correto do pa rafuso passando
um fio-guia de comprimento idêntico ao longo do osso
e medindo a diferença. Avance o parafuso no compri-
mento correto sobre o pino-gu ia, e remova o pino.
• Remova a perna do dispositivo de tração, e mova-a em
múltiplas direções, utilizando as vistas anteroposterior e
lateral para confirmar que o parafuso não penetra na
articu lação . Se dois parafusos são considerados necessários )
lllD!) PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM CRIANÇAS

U(rilhfJE?lm Técnica para determinar o local da incisão para fixação percutânea de EFP (ver texto). A, Posicionamento do paciente
e braço C. B, Extremidade é envolvida livre para permitir o acesso para toda a coxa anterior. C, O fio-guia colocado no aspecto anterior
da coxa. D, Imagem anteroposterior do fio-guia. E, Fio-guia colocado no aspecto lateral da coxa. F, Imagem lateral do fio-guia. VEJA A
TÉCNICA 36-27.

h@ihf;ill'llil) Fixação percutânea in situ de EFP. Posiciona-
mento do intensificador de imagem de modo a permitir a rota ção
necessária para obter as vistas lateral e anteroposterior. (De Morrissy
RT: Slipped capital femoral epiphysis: tech nique of percutaneous in site
fixation, J Pediatr Orthop 10:347, 1990.) VEJA A TÉCNICA 36-28.
J
r incidência substanci almen te aumentada de EFP contralateral, e a
h!§il;§ill'IID Fio de Kirschner passado percutaneamente para
o ponto de início estimado no fêmur. VEJA A TÉCNICA 36-28.
para um deslizamento ag udo, o primeiro parafuso deve
)
estar no eixo central da cabeça femoral e o seg undo aba ixo
dela, evitando o quadrante superolatera l. O segundo para-
fuso deve parar pelo menos 8 mm do osso subcondral.
•Feche a ferida causada por incisão com uma única sutura
subcuticular.
~ Veja também, em inglês, o Vídeo 36-2.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os exercícios de arco de
movimento são iniciados no dia após a ci rurgia. A maioria
dos paci entes começa a deambul ar com uma marcha
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS 1§0@
com muleta de peso suportado parcial de três pontos no
primeiro dia após a cirurgia e são liberados no mesmo
dia. As muletas são utilizadas at é que todos os sinais de
sinovite esteja m cessados e o movimento livre e indolor
(normalmente 2 a 3 semanas). Para deslizamentos instá-
veis, o apoio parcial suportado é mantido com muletas
por 6 a 8 semanas. Todos os esportes rigorosos e outras
atividades são limitados até que as fises tenham fechado.
A remoção do parafuso não é necessária, mas os parafu-
sos podem ser removidos depois que o fechamento fisário
for mostrado radiograficam ente. O método mais fácil de
remoção é passa r um f io-guia na cãnu la do parafuso sob
controle de imagem para permitir que a chave seja gu iada
na cabeça do parafuso sobre o fio-guia . Por causa dos
problemas e comp licações cirúrgicas, rotineiramente não
rem ovemos os parafusos .
• DESLIZAMENTOS CONTRALATERAIS
Os desli zam entos bilaterais estão presentes em 20% a 25% dos
pacientes na apresentação inicial; a frequ ência relatada de um des-
lizamento subsequente e contralatera l durante o período de cresci-
mento subsequente variou de 20% a 40%. Castro et ai. estimara m
que os pacientes com EF P unilateral são 2.335 vezes mais prováve is
de desenvolver um desli za mento contralateral do que aqueles que
nunca tiveram EFP precisa m ter um deslizamento inicial. Mesmo
com essa prevalên cia mui to alta dos desli zamentos bilaterai s,
pinagem profilática do quadril contralateral em um paciente com
um desli zamento unil ateral permanece controversa. Por causa dos
riscos associados a pinagem profiláti ca de um quadril radiográfica
e clinicamente normal, foi enfatizada a tentativa de prever quais
pacientes co m um desli zamento unil ateral vão finalmente desenvol -
ver um segund o desli za mento contralateral.
A idade parece um fator preditivo. As mulheres co m menos de
1Oanos de idade e h omens co m menos de 12 anos de idade têm um a
pinagem profilática in situ provavelmente é indicada a esses pacien -
tes pa ra prevenir problemas com desigual dade no comprimento da
perna e doença da arti culação degenerativa de longa du ração. A
pinagem profilática tamb ém pode ser indicada em pacientes com
anormalidades endócrinas ou outros processos relacionados com
sua EFP, para aqueles em que o aco mpanh amento confiável não é
viável, e para aqueles que têm fatores de alto ri sco para desenvolver
osteonecrose ou condrólise, corno obesidade em crianças mais
jovens. Um ângulo de "inclinação posterior" de mais de 12 graus
(F ig. 36-118) foi descrito como preditivo do desenvolvimento de um
deslizamento contralateral. O uso de um parafuso canulado com
menor co mprim ento rosqueado qu e não envolve a fise foi recomen-
dado em crianças jovens para manter a estabilidade se m causar o
fecham ento fi sá rio e encurtamento da extremidade.
• REDUÇÃO FECHADA
A redução man ipulativa foi relatada para deslizamentos agudos (in s-
táveis) e agudos a crônicos com luxação moderada e grave; no
entanto, os deslizamentos tratados sem redução, mesmo os desliza-
mentos moderado e grave, fo ram relatados como apresentando
melhores resultados quando fixados in situ, mesmo após um a
redução "incidental", do que após a redução manipulativa. Embora
uma assoc iação de osteonecrose co m redu ção m an ipulat iva tenha
sido sugerid a, o desenvolvimen to da osteo necrose pode estar rela-
cionado com a gravidade do desli zamento, em vez da redução mani-
pulativa, desde que apenas uma suave redução seja reali zada. Ela
lllll:D PARTE XI FRATU RAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
graves. C hen et al. d escreveram o se u protocolo para gerenc iamento
de EFP instáve l como red ução e fixação urgentes da posição com
dois parafusos can ulados; mais da metade dos se us pacientes
também tiveram capsulotomias percutâneas e cinco tiveram capsu-
lotomias abertas.
O[ijii;@E:lll'i) Ângulo de inclinação posterior de ma is de 12
graus é descrit o co mo prediti vo no desenvo lvimento de um des-
li zamento contralat eral. Linha A é desenhada ao longo do co lo
f emoral (eixo diafisário). Linha B é desenha da ao longo do pl ano da
fi se. Linh a C é desenh ada perpen dicu lar à li nha A. a é o âng ulo
de inclin ação posterior. (De Park S, Hsu JE, Rendon N, et ai: The utility
of posterior sloping angle in predicting contralateral slipped capital
femoral epiphysi s, J Pediatr Orthop 30:683, 201 O.)
provavelmente é melhor, no entanto, em manipu lar somente os des-
lizamentos graves e agudos (instáveis) que podem ser tecnicamente
difíceis o u impossíveis de fixar in situ. Ocasionalmente realizamos
uma suave redução somente se a redução gradua l falhar e a pos ição
da epífise for inaceitável. Isso é realizado com o paciente em uma
mesa de fratura, e a rotação interna sozinha normalmente é sufi-
ciente para obter a redução adequada, e muitas vezes ocorre por
simples posic ionamento do paciente. Uma separação aguda em u m
quadril anteriormente normal pode ser reduzida facilmente;
nenhuma tentativa deve ser feita para red uzi-la por manip ul ação
forçada. Uma redução gradua l por tração da pele e rotação interna
sobre 3 a 4 d ias é menos traumática para a epífise do que a redução
manip ul ativa. A redução fechada deve ser verificada radiografica-
mente ou com a intens ificação de imagem, e a epífise deve ser fixada
com um parafuso canulado do quadril.
• REDUÇÃO ABERTA
Por causa da possibilidade de os d istúrb ios biomecânicos causados
pela incl inação da epífise causarem impacto femoroacetabular e alte-
rações iniciais degenerativas na articulação, a redução aberta, oste-
otom ia limitada e fixação interna, se necessário, foram recomendadas
se um desli zamento grave agudo ou crô n ico não puder ser red u zido
e fechado. A osteo necrose foi re latada após a redução aberta, e os
vasos retinacu lares posteriores devem ser protegidos durante a
redução aberta. O encurtamento do colo femoral foi recomendado
para prevenir a tensão nos vasos posteriores quando a epífise for
reduzida (procedimento de Dunn), fazendo o proced imento de oste-
otomia da cu n ha de fechamento, em vez de uma simples red ução
aberta. Uma comparação do procedimento de Dunn com a ep ifisio-
dese de Heyman-Herndon mais conservadora determinou que,
embora o proced imento de Heyman-Herndon fornecesse consisten-
temente bons resu ltados para des lizamentos moderados, o procedi-
me nto de Dunn forneceu melhores resultados para desli zamentos
REDUÇÃ.9 POSICIONAL
E FIXAÇAO
~
TÉCNICA
---~~~~~~~--'~
(CHEN, SCHOENECKER, DOBBS, ET AL.)
•Após a indução da anestesia gera l, coloque o paciente em
uma mesa de fratura com a extremidade envolvida na
tração suave e o quad ril em extensão, rotação neutra e
abdução neutra.
•Flexione o quadril não envolvido na posição de litotomia
a fim de permitir um intensificador de imagem para
acesso adequado da pelve . Obtenha as imagens fluoros-
cópicas anteroposterior e lateral antes de fazer uma
incisão. Muitas vezes o simp les posicionamento resulta
em redução e pode ser determinado pela remodelagem
do colo femora l, particu larmente na vista latera l.
• Se a redução não for obtida por posicionamento, aplique
o mín imo de rotação interna (gera lmente não mais do que
1O graus) com um pouco mais de tração; não faça uma
tentativa de redução forçada além da posição pré-aguda.
Essa redução reestabelece o comprimento pré-agudo dos
vasos retinacu lares que fornecem uma cabeça femoral.
• Se a descompressão de um hematoma intra-articu lar for
necessária, realize uma capsulotomia através de uma abor-
dagem iliofemoral anterior entre o tensor fáscia lata e
múscu los sartóri os, tomando cui dado para não sacrif icar o
ramo ascendente da artéria circunflexa lateral femoral.
• Uma vez que a articu lação do quadri l é exposta, aplique
a suave flexão e rotação interna pa ra confi rmar a redução
sob observação direta.
•Utilize uma técnica de triang ulação com um f io-gu ia sob
vista fl uoroscópica pa ra determinar o ponto de entrada
da pele no aspecto anterolateral do quadril.
•Avance o fio-gu ia através do aspecto anterior do colo
femoral e direcione-o perpendicular à fise, ligeiramente
superior e anterior ao centro da fise.
• Coloque um segundo fio-gu ia para lelo ao primeiro e ligei-
ramente inferior e posterior ao centro da fise.
• Avance uma broca canu lada sobre cada f io-gu ia, e insira
dois parafusos canulados de tamanho apropriado sobre
os fios-guias. Quando a posição dos parafusos estiver
confirmada, remova os f ios-gu ias .
CAPSULOTOMIA PERCUTÂNEA PARA
DESCOMPRIMIR A HEMATOMA
INTRA-ARTICULAR
•Coloque longas tesouras de Metzenbaum no colo femoral
anterior imediatamente dista l à f ise sob confirmação
fluoroscópica.
•Utilize a confirmação tátil para loca lizar a cápsu la do
quadril geralmente dura que cobre o colo femoral ante-
rior, e avance, com cuidado, as tesouras pa ra perfurar a
cápsula. Confirme isso com fluoroscopia.

~e
iê@ii;@E'lm> Osteotomias para EFP. A. Através do colo perto
da epífise. 8, Através da base do colo. C, Através da região
trocantérica .
• Alternativamente, avance uma broca através da cápsula
e na epífise sob a orientação do intensificador de imagem.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes são restri-
tos ao apoio proscrito sobre muletas ou em uma cadeira
de rodas por aproxim adamente 2 meses.
• OSTEOTOMIA
Como os deslizamentos crônicos moderadamente ou gravemente
deslocados produzem irregularidades permanentes em uma cabeça
femoral e acetábulo, alguma forma de procedimento de realinha-
mento na maioria das vezes é indicada para restaurar a relação
normal da cabeça femoral e colo e possivelmente o atraso do início
da doença articular degenerativa; no entanto, no acompanha-
mento de longa duração, houve relatos de pacientes com osteoto-
mias tendo pontuações piores, a cada década, na classificação de
quadri l de Iowa, do que os pacientes sem procedimentos de reali-
nham ento do quadril. As indicações suger idas para osteotom ia
incluem problemas com a marcha, ao sentar ou aparência estética
em mais de 1 ano após a estabili zação por causa da capacidade da
epífise femoral proximal para remodelar. A osteotomia também
pode ser indicada para consolidação viciosa de um deslizamento
crônico; uma epífise desli zada mal unida difere de um desli za-
mento crônico somente na antiga fise que se fundiu e não ocorre
maior deslizamento.
Existem dois tipos básicos de osteotomia: osteotomia da cunha
de fechamento através do colo femoral, normalmente perto da fise
para corrigir a deformidade, e osteotomia compensatória através da
região trocantérica para produzir um a deformidade na direção
oposta (Fig. 36-119). A vantage m da osteotomia através do colo
femoral é que a deformidade em si é corrigida, mas as incidências
de osteonecrose variando de 2% a 100% e de co ndrólise de 3% a 37%
foram associadas a esse procedimento. Por esse motivo, raramente
fazemos uma osteotomia no colo femoral.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS CIDlll
Alguns autores recomendam que para deslizamentos agudos,
o paciente deve ser mantido sem deambulação ambulatorial (com
ou sem tração), ou em repouso para permitir a resolução da efusão
ou hematoma e recuperação do fornecimento de san gue antes do
procedimento de realinhamento (osteotom ia) extensivo do colo
femora l ou cabeça ser feito. Isso está em contraste com aqueles que
recomendam a redução aberta urgente de EFP aguda instável. De
acordo com a literatura, isso demora cerca de 3 sem anas e pode ser
clinicamente determinado quando o movimento do quadril contra
a resistência não é mais doloroso. Teoricamente, esse período de
repouso converte um deslizamento agudo e instável para um desli-
zamento crônico e estável e diminui o risco de osteonecrose ou
condrólise após a osteotomia do colo femora l.
Para a integridade, várias osteotomias do colo femoral são
descritas: a técnica de Fish, a técnica de Dunn imediatamente distal
ao deslizamento, a técnica de realinhamento subcapital de Leuing et
al., a técnica de base do colo de Kramer et ai., e a técnica de Abraham
et ai. As osteotom ias compensatórias na região trocantérica (osteo-
tomia de Imhauser) e quilectomia parcial para reduzir a deformi-
dade também são descritas.
OSTEOTOMIA CUNEIFORME DO
COLO FEMORAL (FISH)
Embora alguns dos nossos piores resu ltados tenham seguido
a osteotomia do colo femoral, a redução por uma osteoto-
mia cuneiforme foi imed iatamente distal à fise, e a fixação
interna pode ser necessária para um deslizamento grave
crônico ou agudo a crônico. As incidências relatadas de
osteonecrose e condrólise após esse procedimento foram
excepciona lmente altas.
~
TÉCNICA :.....-~~~~~~---'~
(FISH)
•Coloque o paciente em decúbito dorsal em uma mesa de
cirurgia padrão com um rolo radiolucente abaixo do lado
envolvido da pelve para elevá- lo. Prepare o membro livre
para permitir a manipulação do quadril durante a osteo-
tomia e para determinação radiográfica da posição da
cabeça femoral e os pinos utilizados na rotação interna
(suave manipulação sob anestesia é feita apenas para
pacientes com um deslizamento agudo).
• Faça uma abordagem anterolatera l para o quadril (Técnica
1-55), e realize a dissecção entre o tensor da fáscia lata e
glúteo médio para o aspecto anterior da cápsula da arti-
culação do quadril. Exponha generosamente a cápsula
proxima l à borda do acetábu lo. Abra a cápsu la longitudi-
nalmente, e faça in cisões transversais em cada extremidade
de uma in cisão longitudinal de modo a expor o co lo
femoral (Fig. 36-120A). Retraia cu idadosamente a cápsula
com grampos apropriados ou afastadores de Meyerding.
•Identifique a epífise femoral proximal, que normalmente
é pouco visível na borda do acetábulo. A porção de pro-
jeção do colo deve ser óbvia. Localize a fise com o auxílio
de uma agulha de Keith ou pequeno osteótomo afiado
e curvado. Determine o tamanho da cunha a ser remo-
vida, observando o grau de deslizamento e a posição da
epífise. Remova osso suficiente para permitir a redução )
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

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0(rilhJ.) E?!IEI) Técnica de Fi sh para osteotomia cuneiforme do co lo femoral. A cabeça femoral e co lo são expostos. A, lnset, Cápsula
articular é cortada longitudin almente e, então, a incisão transve rsal é feita em cada extremidade da incisão longitudina l de modo que
a fise possa ser identificad a. B, Osteotomi a é feita distal à fise. C, Cunha do osso é removida em pequenos peda ços com o osteótomo
e martelo. D, A maioria dos ossos é removid a com pequena cureta ou osteótomo curvado . E, A linham ento anatômico é obtido. Após
a cunha ser removida, o diâmetro da cabeça femora l é muitas vezes maior do que o colo femoral. F, Epífise é fi xa da ao co lo femoral.
VEJA A TÉCNICA 36-30.

anatômica sem esforço da cabeça e colo. Marque a base
)
da cunha anterior e superiormente para corrigir o posi-
cionamento da epífise. Em geral, uma cunha maior supe-
riormente é necessária em um deslizamento mais grave.
Molde a cunha do osso a ser removida, de modo que o
contorno curvado da epífise combine com a superfície
esponjosa cu rvada correspondente do colo femoral.
• Após determinar o tamanho da cunha, remova o osso
suavemente em pedaços pequenos com um osteótomo
e martelo (Fig. 36-1 20B e C). Aproxim e o aspecto poste-
rior do colo com cuidado para evitar o dano vascular. Essa
área pode ser li mpa com uma pequena cureta ou um
osteótomo curvado de mão (Fig. 36-1200 e E).
• Após remover osso suficiente, reduza a epífise por flexão,
abdução e rotação interna do membro. Se osso insufi-
ciente for removido, e a redução for rigorosa, muita tensão
pode ser colocada no periósteo posterior, cápsu la e vasos .
• Após a redução, fixe a epífise para o colo com três ou
quatro pinos. Utilize os pinos que são de 6 polegadas
(15, 2 cm) de comprimento e rosqueados em uma metade
de seus comprimentos, com uma porca serrilhada nas
roscas. Não deixe os pinos penetrarem a cartilagem arti-
cular da epífise, mas penetre a epífise profundamente
suficiente para obter a firme fixação.
• Uti lize as rad iog rafias anteroposterior e latera l em batrá-
quio para determinar a posição dos pinos. Aperte as
porcas serrilhadas contra o córtex femoral, e corte os
pinos próximos às porcas (Fig . 36-120F)
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Quando o paciente está
na cama, o membro envolvido é apoiado nos travesseiros.
Quando confortável, é permitido ao paciente sair da
cama, utilizando as muletas com apenas suporte de peso
no membro envolvido. O apoio total é permitido depois
que as radiografias mostram uma osteotom ia completa -
mente cicatrizada, em aproximadamente 5 meses. Os
pinos são removidos, e a completa atividade é permitida
2 meses depois.
OSTEOTOMIA CUNEIFORME DO COLO
FEMORAL (DUNN)
A osteotomia de Dunn para deslizamentos crônicos graves
em crianças com fises abertas é baseada em dois fatos bem
conhecidos: (1) o deslizamento da cabeça femoral retira o
peri ósteo da parte de trás do colo femoral, e um bico de
novo osso é previsto abaixo dele (Fig. 36- 121 ), e (2) o prin-
cipal fornecimento de sangue retinacular corre até a parte
de trás do colo femoral. A abordagem lateral permite retirar
o periósteo e seus vasos contidos sob visão direta para evitar
dan ificar o fornecimento de sangue à cabeça fe mora l.
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

A B

E F

lj!§l!;tj Eil!D Osteotomia cuneiforme femoral de Dunn . A, Com uma se rra osci lante, otrocânter maior é so lto. B, Sinóvio é elevado
da superfície anterior e posterolateral do co lo femora l com elevador periosteal. C, A cabeça está livre de toda a fibrocartilagem e ca lo.
D, Linha de osteotomia na extrem idade superior do co lo femoral é feita para excisão do segmento do trapezoide. E, Cabeça do f êm ur
é recolocada no co lo fem oral, e três pinos rosqueados de Steinmann são utili za dos para a fi xaçã o do eixo, cabeça e colo do fêmur.
F, Doi s parafusos esponjosos são utilizados para fi xar o trocâ nter maior na posi ção norm al. VEJA A TÉCNICA 36-31.

-------~
TÉCNICA • Faça dois cortes de osteotom ia, um no longo eixo do colo
para remove r o bico ósseo, e o segundo em ângu los retos
para o co lo de modo a encurtá-lo por 3 a 4 mm (Fig.
(DUNN) 36-1 2 1D). Oponha as superfícies da osteotom ia, e insira
três pinos rosqueados até o colo femoral para a sua super-
•Através de uma abordagem lateral (Capítul o 1), faça uma fície de corte (Fig. 36-121E).
incisão no periósteo, e eleve a cobertura vascular poste- •Reduza a deformidade, e confirme a posição nas radio-
rior do colo femora l (Fig . 36-12 1C). grafias. Na visão latera l, a cabeça deve aparecer colocada )
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
diretamente no colo, mas na vista anteroposterior, uma
) o glúteo médio, o vasto lateral e o longo tendão do
cabeça deve ser inclinada em cerca de 20 graus de valgo
(Fig. 36-121 F). Quando a redução for satisfatória, conduza
os pinos na cabeça femoral.
•Feche a ferida de maneira habitual.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Para uma criança madura
e confiável, se a fixação interna for segura, é preferível
colocar a extremidade em suspensão equilibrada para
movimento precoce . Caso contrário, um gesso é apli-
cado a partir da linha do mamilo até os dedos dos pés
no lado afetado, mantendo a extrem idade na rotação
neutra e abdução moderada, e acima do joelho no lado
oposto. O gesso é removido em cerca de 4 semanas, e
os movimentos ativo e passivo são iniciados e aumenta-
dos gradua lmente. Cerca de 2 semanas depois, são per-
mitidos caminhada com muletas, suportar o peso da
extremidade afetada no chão, mas sem suportar o peso
através do quadril. Em 3 a 4 meses após a cirurgia, o
apoio parcial de peso é permitido. O apoio total de peso
não é permitido até que as rad iografias mostrem a con-
so lidação da osteotomia.
REALINHAMENTO SUBCAPITAL
DA EPÍFISE
Leunig, Slongo e Ganz descreveram um procedimento de
rea li nhamento subcapital em que a cabeça femora l é des-
viada, uma osteotomia do trocãnter maior é feita, e a
epífise proximal é realinhada e fixada internamente. A jus-
tificativa por trás desta técnica é que o fornecimento de
sangue para a cabeça femora l é preservado com a técnica
de luxação, evitando a osteonecrose da cabeça femoral e
evitando o impacto femoroacetabular, alinhando a fise ao
colo femora l. Esse é um procedimento complexo que deve
ser feito apenas por cirurgiões experientes do quadril.
TÉCNICA ~ di reito) ao longo da borda posterior do acetábu lo. Dire-
---~~~~~~~---'~
(LEUNIG, SLONGO E GANZ)
• Coloque o paciente na posição de decúbito dorsal lateral,
com a perna livre e colocada em um saco estéri l f ixado
na frente da mesa de cirurg ia.
• Faça uma abordagem de Gibson (Técnica 1-6 1), posterior-
mente retraindo o glúteo máximo. Essa abordagem
permite a exposição semelhante daquela obtida com um a
abordagem de Kocher-Langenbeck, mas produz um
resu ltado estético ma is aceitável.
• Retra ia a camada da fáscia entre o glúteo máximo e
médio juntamente com o glúteo máximo para preservar
a inervação ideal e o fornecimento de sangue até o
músculo.
•Gire internamente a perna e identifique a borda posterior
do glúteo méd io através da dissecção do tecido ad iposo
sobreposto.
• Marque o nível e direção da osteotomia trocantérica com
um bisturi, criando uma linha a partir da borda posteros-
superior para a borda posterior do vasto lateral. Coloque
essa linha anterior à crista trocantérica para evitar a lesão
da inserção dos rotadores externos. Após a osteotom ia,
glúteo mínimo vão permanecer anexados ao fragmento
trocantérico . A máxima espessura do fragmento trocan-
térico não deve exceder 1,5 cm, e a osteotomia deve ser
proximalmente logo anterior às fibras mais posteriores do
glúteo méd io que estão se inserindo para manter a maior
parte da inserção piriforme no fêmur e não no
fragmento.
• Exponha a articulação da cápsula do quadril por dissecção
entre o tendão piriforme e glúteo mínimo, um interva lo
que oferece a melhor proteção no fornec imento de sangue
para a cabeça femora l e permite preservação da anasto-
mose constante entre a artéria inferior do glúteo e o ramo
profundo da artéria med ial femoral circunflexa.
• Vire o maior fragmento trocantérico anteriormente, ele-
vando o vasto latera l ao longo da sua borda posterior
para o me io da inserção do tendão do glúteo máximo no
eixo do fêmur.
• Proximal mente, corte algumas fibras do glúteo médio
restantes no trocânter estável para perm itir a mobil ização
anterior do fragmento trocan térico.
•Flexione e extern amente gire a perna para aumentar a
exposição da cápsu la dentro do espaço entre o piriforme
e o glúteo mínimo.
• Libere a inserção capsular anterossuperior do músculo
glúteo mínimo, preservando o longo tendão do glúteo
mínimo que insere de modo anterior ao fragmento tro-
cantérico . Até esse ponto no proced imento, todos os
rotadores externos permanecem anexados ao trocânter
estável e protegem a artéria medial femoral circunflexa.
• Faça a incisão da cápsula próximo à borda anterossupe-
rior do trocânter estável em uma direção axial para o colo.
Faça uma extensão perpendicu lar ao longo da inserçã o
do colo anterior a fim de criar um reta lho que pode ser
levantado a f im de criar uma capsulotomia interna que
forneça proteção contra o corte na cartilagem e labrum .
• Estenda a capsulotomia em forma de Z (para o lado
cione a extensão anteroinferior da capsulotomia pa ra a
borda anteroinferior do acetábu lo. Essa extensão deve
permanecer anterior ao trocânter menor de modo a evitar
danos ao ramo principal da artéria circunflexa femoral
media l, a qua l está localizada na proximidade do fêmur
imediatamente superior e posterior ao t rocânter menor.
• Retraia o reta lho capsular anteromed ial com um pequeno
afastador de Hohmann que é conduzido no osso supra-
acetabular imediatamente lateral à espinha ilíaca anterior
inferior.
•Uti lize dois afastadores adicionais de Langenbeck que
possibi litem inspecionar a articulação para sinovite, cor e
quantidade de fluido sinovia l, grau de inclinação da
cabeça femoral e estabilidade da epífise na metáf ise. Se
a epífise for móvel ou a estabilidade for questionável, a
pinagem profilática é recomendada; no entanto, qual-
quer tentativa de reduzir uma ep ífise móvel anatomica-
mente deve ser evitada neste momento, porque há um
alto risco de alongamento patológ ico do retinácu lo antes
da remoção do calo posterior.
• Antes da luxação cirúrgica, perfure um orifício de 2 mm na
cabeça femoral para documentar a perfusão sanguínea .
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

A B

...
@

e D

ijtêill;füm!!) A-D, Realinhamento subcapital da epífise. (Redesenhado de Leu nig M, Slongo T, Ganz R: Subcapital rea lignment in slipped
cap ital fe moral epiphysis: surg ica l hip dislocation and trimmi ng of t he stable trochanter to protect the perfusion of t he epiphysis, lnstr Course Lect
57:499, 2008) VEJA A TÉCNICA 36-32.

A fluxometri a do laser Doppler pode fornecer controle
dinâmico da perfusão em toda a operação.
•Flexione e gire externamente o quadri l, e coloque a perna
em um saco estéril sobre o lado anterior da mesa para
subluxar a cabeça femora l. Utilize um gancho de osso em
torno do ca lcar femoral a f im de melhorar a exposição da
articulação.
•Docu mente o dano pad rão para o labrum e cartilagem
do acetábu lo, e recrie o dano através da metáfise anterior
acima do nível do contorno epifisário, reduzindo a cabeça
femoral e move ndo-a através da flexão e rotação interna.
Se a inclinação epifisária for pequena (<30 graus) em uma
situação estável e se o corte da metáfise anteri or for
sufi ciente sem causar grande encurtamento do colo
fem oral , a luxação não será necessá ria . Crie uma com -
pensação normal , cortando o contorno metafisário e
fi xa ndo a epífise in situ .
• Se o deslizament o for mais grave, desloque a ca beça
femoral. Com uma cabeça sublu xa da, seccione o liga-
mento redondo com tesouras curvadas. Com a manipu -
lação da perna e o uso de afastadores especiais na borda
acetabular e área da gota de lágrima, inspecione todo o
acetábulo (360 graus).
• Gire a perna para tornar visível a diferença nas superfícies
da cabeça femoral, e registre a quantidade rea l de desli-
zamento ep ifi sá rio . O retináculo que protege os ramos
terminai s da artéria circunflexa femora l medial para a
epífise femoral está claramente visível no contorno pos-
terossuperior do colo femoral como uma cama da móvel
do tecido co njuntivo. Umedeça constantemente a carti-
lagem da cabeça femoral durante a exposição.
•Red uza a cabeça femora l no acetábulo para criação do
retalho do tecido mole consistindo em retin áculo e rota-
dores externos e conte ndo o fornec imento de sang ue
para a epífise.
• Com um osteótomo, cuidadosamente mobilize a área do
trocânter estável proxim al à fi se visível (Fig. 36-122 A) e,
em seguida, corte esse fragmento subperiostealmente de
dentro para fora.
•Faça a incisão do periósteo do colo anterior ao retinácu lo
visível da bord a anterossuperior da fi se do trocânter em
di reção à cabeça femoral. El eve o periósteo a partir do
colo posterior com um bisturi e elevadores periost ea is,
tomand o cu idado para evitar a sutura da inserção anterior
do reti náculo perto da epífise femoral .
•Estenda a liberação periosteal dista lm ente para a base do
trocânter menor, e nivele a borda óssea remanescente da
base troca ntérica .
•De forma semelhant e, libere o periósteo anteromedial
(isso é mais fácil com a cabeça luxada), tomando cu idado
para prevenir o rompimento do tubo periosteal da epífise
(Fi g. 36-122 B)
•Com a cabeça femoral luxada, utilize dois afasta dores
para expor o colo femoral media l e latera lmente, evitando
qualquer along ame nto do reti náculo.
•Mobili ze a epífise em um a forma gradua l co m um
osteótomo curvado de 1O mm colocado ante riormente
na fi se. )
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
•A fise é local izada proxima l à borda distal da carti lagem
da articulação epifisária. Normalmente, nenhuma ressec-
ção da cunha é necessária. Com alavancagem simultânea
com o osteótomo e rotação externa controlada da perna,
entregue o coto metafisário do tubo periosteal, enquanto
a epífise perm anece na posição posteromedial. A remoção
de uma ponte de calo posteromedial em rotação externa
de flexão pode facilitar essa etapa.
•A redução espontânea da epífise isolada no acetábulo
pode ocorrer neste momento. A nova luxação é difícil
mesmo com os fios de Kirschner inseridos na epífise. Para
ajudar a evitar essa complicação, coloque um pequeno
chumaço no acetábu lo.
•Remova a formação visível ou palpável do calo no aspecto
posterior e posteromedial do colo. Para fornecer uma
grande área de contato com a ep ífise, cuidadosamente
arredonde a superfície frontal do coto metafisário. Utilize
as manobras de rota ção controladas do colo femoral para
permitir a fi xação manual da epífise, enquanto a cureta-
gem do restante da f ise é real izada (Fig. 36-122C). Nor-
ma lmente, o osso epifisário exposto mostra o sangramento
claro da perfusão intacta.
•Após a remoção de tod as as partículas do calo, reduza a
epífise no colo sob controle visual da tensão retinacular;
a redução é mais fáci l com a rotação interna da perna.
Se qua lquer tensão no retináculo ocorrer durante essa
manobra, imediatamente pare a red ução. Verifiqu e quais
partes do retalho do tecido mole posterior não são inver-
tidas e a necessidade de ser desdobrada. A altura da
metáfise raramen te requer redução.
•Determin e cuidadosamente a correta orientação espacia l
da epífise. Utili ze um instrumento de palpação ou fluo-
roscop ia para garantir que a borda da epífise tenha uma
distância igu al ao colo em todos os planos. Verifique
vis ualmente a rotação correta re lativa à local ização do
retin áculo e à fóvea capitis. Utilize a fluoroscopia para
obter a posição varo-va lgo correta.
•Quando a posição correta é obtida, temporariamente fixe
a epífise no local com um fio de Kirschner totalmente
rosqueado e inserido em uma direção retrógrada através
da fóvea capitis, perfurando o córtex lateral do fêmur
imediatamente dista l ao vasto lateral.
•Puxe esse fio de volta até que a sua ponta seja nivelada
com a cartilagem da cabeça articular, e reduza a cabeça
no acetábu lo para permitir o controle final do ali nha-
mento com fluoroscop ia. Se o alinhamento perfeito da
epífise for alcançado, insira um ou dois f ios Kirschner
tota lmente rosqueados adicionais no córtex latera l do
osso subtrocantérico. Verifiqu e o comprimento correto do
fio visua lmente ou com fluoroscopia. Os fios devem ser
idea lmente distribu ídos dentro da epífise.
•Feche o tubo periosteal com algun s pontos, evitando
qualquer ten são. Feche a cápsu la, também sem qualquer
tensão. Se o tendão do múscu lo piriforme estiver produ-
zindo tensão sobre a cápsu la, li bere-o.
•Fixe o fragmento trocantérico com dois parafusos de 3,5
mm (Fig. 36-1 22D)
•Feche cuidadosamente o tecido adiposo subcutâneo em
várias camadas; a drenagem por sucção normalmente
não é necessária.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O movimento passivo
contínuo é utilizado durante a estadia hospitalar pós-ope-
rató ria. As muletas são utilizadas para caminhada com o
toque dos dedos dos pés. A profi laxia de trombose venosa
profunda com baixa dose de heparina é administrada
somente para pacientes obesos. O apoio total é permitido
em 8 a 1O semanas, se as radiografias mostrarem cica-
trização da osteotomia trocantérica. O alongamento do
glúteo médio é iniciado em 6 a 8 semanas, e a força
muscular deve ser alcançada em 1O a 12 semanas. Se a
remoção do hardware for necessária, ela não deve ser
feita até pelo menos 1 ano após a cirurgia.
OSTEOTOMIA BASILAR
COMPENSATÓRIA DO COLO FEMORAL
Uma osteotomia compensatória da base do colo femoral
que corrige o varo, e componentes de retroversão de EFP
moderada ou grave crônica foi sugerida para ser mais seg ura
do que uma osteotomia feita perto ou na fise, porque a linha
da osteotomia é distal ao principa l fornecimento do sangue
no retináculo posterior. Os pinos rosqueados são utilizados
para f ixação de uma osteotom ia e epífi se. Não apenas é a
relação anatômica do fêmu r proxima l restaurado, mas
também o deslizamento é prevenido.
TÉCNICA
-----'~
(KRAMER ET AL.)
• Determ ine no modo pré-operatório o tamanho da cunha
a ser removida através da medição do grau do desliza-
mento. Determine nas rad iografias anteroposteriores o
ângulo da cabeça e colo. Utilize traços de papel das radio-
grafias anteroposterior e lateral, e corte com as t esouras a
cunha no papel para determ inar a quantidade de osso a
ser removida e os resu ltados que devem ser obtidos.
•Aproxime o quadril lateralmente. Comece a incisão da
pele 2 cm distal e lateral à espinha ilíaca anterossuperi or,
e curve-a dista l e posteriormente sob re o trocânter maior
e, em seg uida, distalmente ao longo da superfície lateral
do eixo do fêmur para um ponto 1O cm dista l à base do
trocânter. Faça a incisão longitudinalmente da fáscia lata.
Dese nvolva o intervalo entre o glúteo médio e tensor da
fáscia lata. Real ize a dissecção proximalmente para o
ramo inferior do nervo do glúteo superior, que inerva o
último músculo. Faça a incisão da cápsula da articulação
do quadril longitudinalmente ao longo da superfície ante-
rossuperior do colo femoral. Libere amplamente o anexo
capsu lar ao longo da linha intertrocantérica anterior.
Afaste distalmente o vasto lateral para expor a base do
trocânter maior e a parte proximal da diáfise do fêmur.
•Com a cápsula da articulação do quadril aberta, identifi -
que a junção entre a cartilagem articu lar da cabeça
femora l e o ca lo e a junção do ca lo com o córtex do colo
femora l normal. Compare a distância entre essas duas
junções com os cá lcu los feitos a partir dos recortes de
papel das radiografias. A parte ma ior da cunha está em
linha com a parte maior do desl izamento, nos aspectos
anterior e superior do colo (Fig. 36-123A e B).
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS lij&jM

B e D

h@lhijEII!!) A e B, Parte maior da cunha (n a base do co lo) está em lin ha com a parte maior do deslizamento, co rrigin do varo e
componentes de retroversão, e o pino de Steinmann é inserido no co lo f emoral para controlar o fragmento proxim al. Se a cunha for
muito grande anteriormente, a retroversão é corr igida em excesso. O erro mais comum é fazer a cunha mu ito estreita superiormente,
resultando em correção incompleta do varo. C e D, Osteotomia é fechada, e pinos rosq ueados de Ste inmann de 5 mm são inseridos do
có rtex externo da diáfise do fêmur através do co lo femora l, através do loca l da osteotomia e na cabeça femora l. Os pinos co rrigem a
osteotom ia; como cruzam a fise, eles previnem qualquer des liza mento. VEJA A TÉCNICA 36-33.

• Faça um primeiro corte de osteotomia mais distal, per-
pendicular ao colo femoral e seguindo a linha intertro-
cantérica anterior de proximal a distal. Estenda esse corte
de osteotom ia para o córtex posterior, mas deixe esse
córtex intacto. Faça o seg undo corte de osteotomia com
a lâmina do osteótomo direcionada obliquamente de
modo que a sua borda de corte fique dista l ao forneci-
mento de sa ngue retinacular posterior. A cápsula com o
fornecimento de sangue chega à linha intertrocantérica
anteriormente, mas posteriormente o terço lat eral do colo
é extracapsula r. De acordo com Kramer et ai. , uma oste-
otomia fe ita através da região da li nha intertrocantérica
anterior fica distal aos vasos retinaculares posteriores.
• Perfure um ou dois pinos rosqueados de Steinmann de 5
mm no colo femo ral proximalmente para garantir que a
a amplitude de movimento do quadril em pacientes com
deslizamentos crôn icos graves; no entanto, ela não afeta a
discrepância do comprimento do membro. Com graves des-
lizamentos, a quantidade de correção de varo e a incl inação
posterior da cabeça femora l são li mitadas, e a restau ração
completa de um âng ulo normal do eixo da cabeça pode não
ser possível ou necessária. A remoção de uma cunha maior
do que 20 mm compromete o comprimento do colo femoral
e pode aumentar muito a anteversão femoral. Além disso, a
pinagem através do local da osteotomia torna-se mais difíci l
quando a correção de mais de 55 graus de varo ou valgo é
tentada. Essas mesmas restrições também são aplicáveis para
as osteotomias intracapsulares na base do colo e para o pro-
cedimento de Southwick (osteotomia trocantérica).

porção proximal do fêmur seja mantida sob controle antes
de completar uma osteotomia (Fig . 36-123A e B). Durante
a osteotomia, assegure que o osteótomo não penetre
tota lmente no córtex posteri or. Insira vários pinos rosque-
ados de Steinmann de 5 mm do córtex externo do eixo
do fêmur através do colo femoral. Comp lete a osteoto-
mia por ramos verdes no córtex posterior e removendo a
cunha de osso. Avance os pinos rosqueados de Steinmann
através do local da osteotom ia e a fi se para prevenir o
deslizamento (Fig. 36-123C e D) .
•Feche a cápsu la do quadril com sutu ras ininterruptas.
Prenda os pinos próximo ao eixo do fêmur, e feche a
fe rida em camadas. Se a epifisiodese do trocânter maior
é necessária, faça isso nesse momento.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O repou so é prescrito
por 2 a 3 semanas, seg uido por apoio proscrito não
suportado. O apoio pa rcial de peso é permitido depen-
dendo da estabil idade da osteotomia e do peso do
paciente. Os pinos rosqueados de Steinmann devem ser
removidos somente após a fise ter se fundido .
OSTEOTOMIA EXTRACAPSULAR
NA BASE DO COLO
A osteotomia extracapsular na base do colo foi recomendada
como segura e eficaz em prevenir o deslizamento e melhorar
------~
TÉCNICA
(A BRAHAM ET AL.)
•Antes da cirurgia, um âng ulo do eixo da cabeça é deter-
minado nas radiografias latera is, medindo o ângu lo
formado pe la linha epifisá ri a e o eixo do fêm ur no membro
afetado (Fig. 36-124) e comparando-o com o lado contra-
latera l (ou para 145 graus). O ângu lo do eixo da cabeça
para inclinação posterior ou retroversão é determ inado em
uma visão em batráquio e comparado com o lado contra-
lateral (ou para 1O graus). As diferenças entre os âng ulos
anormal e normal são utilizadas para determinar o tamanho
das cunhas removida s durante a osteotom ia.
•C oloque o paciente anestesiado em uma mesa de fratura,
e faça rotação interna máxima no membro envolvido por
movimento suave dos pés. Abduza amplamente a perna
contra latera l para tornar a co locação do eq uipamento
fluoroscóp ico mais fácil . Obtenha as radiografias laterais
permanentes anteroposterior e "misturadas" para confir-
mar a cron icidade do deslizamento e definir melhor a
cabeça f emoral. Prepare e estenda o quadri l e áreas pate-
lares de forma apropriada.
• Faça uma abordagem anterolateral padrão, e coloque um
afastador de Charnley profundo para a banda da iliotibial.
Localize o tecido da anterior articulação ou linha intertrocan-
térica entre o glúteo médio e os músculos do vasto lateral.
Com um elevador periostea l, eleve cuidadosamente o )
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM CRIANÇAS

B
e D

mmJ~·~· ~ Osteotomia extracapsula r na base do co lo:

med ição dos âng ul os do ei xo da cabeça na rad iografia . A, Ângu lo
normal ant eroposterior comparado co m EFP. B, EFP moderada
mostra a dimi nu ição no ângu lo antero posterior do eixo da
ca beça . C, Ângu lo norma l agudo. D, Desli zamento grave mostra
o aumento no ângulo do ei xo da cabeça lateral de batráqu io. (De
Abraham E, Garst J, Barmada R: Treatment of moderate to severe
slipped cap ita l femo ral epiphysis with extraca psu lar base-of-neck oste-
otomy, J Pediatr Orthop 13:294, 1993.) VEJA A TÉCNICA 36-34.
lig ame nto iliofemoral anterior. Coloq ue um afastador de
) parafusos can ul ados . (De Abraham E, Garst J, Barmada R: Treatment
Hohmann de pont a est reita em torno do colo femoral
superiorm ente e prof undo ao ligamento isq ui ofemo ra l.
Coloque outro afastador profundo ao ligamento proximal
iliofemora l ao trocânter ma ior.
• Contorne um triâng ulo na superfície anterior do colo
femoral para indi ca r a osteotomia de dois planos da
cunha. Loca lize o corte proxima l, colocando um fi o de
Kirschn er de comp riment o de 3 cm na superfície anterior
do f êmu r do trocâ nter maior para o menor na base do
colo ao longo da bo rd a da cápsula (Fig. 36-125A) Con-
firme essa posição por flu oroscopia.
• Utilize um grande osteótomo para marcar o osso ao longo
do fi o. Faça rotação externa da perna, e perfure um
segundo fi o de Kirschn er no plano anteroposterior imedia-
tamente distal ao f io-guia (Fig. 36-12 58). Coloque esse fio
vertica l à superfíci e anterior do colo femora l. Gire o
mem bro intern amente, e obtenh a uma vista fluoroscópica
lateral para confi rmar a colocação correta do f io.
• Comece a segu nda linh a de ost eotomia distal do trocân-
ter me nor pa ra a placa de cresci mento do t rocânter maior.
O ângulo em que essa linha é feita a partir da prim eira linha
de osteotomia depende da quantidade de correção neces-
sária. Normalmente, uma cunha de 15 mm de largura,
medida superiormente na linha de base do triâng ulo, é
e D
H@ii;f!i ~ Osteotom ia extracaps ul ar na base do co lo (ver
texto) . A, Determ inação do corte de ost eoto mia proxima l. B,
Cortes de ost eot omi a. C, Remoção da cu nha óssea. D, Fi xação com
of moderate to severe slipped capital femo ral epiphysis w it h extracap-
sular base-of-n eck osteotomy, J Pediatr Orthop 13:294, 1993.) VEJA A
TÉCNICA 36-34.
necessá ria. Faça os cortes de osteotomia com uma serra,
convergindo-os posteriormente para faze r uma única
osteotomia ao longo do córtex posterior. Remova com -
pletamente a cunh a de osso, especialmente supe rior-
mente, para máxima correção (Fi g. 36- 125C).
• Mantendo a tração para prevenir a migração proximal do
fê mur, faça rotação intern a da pern a até que a cunha
feche completamente . Abduzir a perna ta mbém ajuda a
fechar a osteotomia . Quando a patela puder ser rodada
internamente 15 graus, a correção adequada terá sido
alcançada . Remova o osso adicional do lado metafisá rio,
se necessário, mas re mova um máximo de 20 mm na
cunha óssea .
• Fixe a osteotomia com três ou quatro pa raf usos canula -
dos (Fi g. 36-1 250) Utilize o prim eiro fio- guia para manter
a osteotomia tempora riamente na posiçã o desejada .
Uti lize somente um parafuso para abranger a f ise da
cabeça fe mora l, evitan do o quadrante supero lateral.

• Verifique o alinhamento e a colocação do parafuso nas
radiografias permanentes antes do fechamento da ferida.
Normalmente o ligamento iliofemoral e a cápsula não são
reanexados, mas se eles forem excessivamente elevados
do osso, suture ou prenda-os de volta ao fêmur anterior
para preservar a estab ili dade da articu lação ant erior.
•Feche a ferida de forma rotineira e aplique um curativo
estéril.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio parcial de peso
com muletas é permitido por 6 a 8 semanas e, em
seguida, o suporte de peso total é permitido. O apoio
total conforme tolerado é permitido após as osteotomias
bilaterais.
1 OSTEOTOMIA INTERTROCANTÉRICA
Quando a epífise femoral proximal está deslizada e cronicamente
consolidada em uma posição ruim, a osteotomia trocantérica para
produzir uma deformidade oposta pode ser indicada. Embora a
nossa taxa de condrólise seja aproximadamente a mesma após a
osteotomia trocantérica logo após a osteotomia da cunha de fecha-
mento do colo femora l, a taxa de osteonecrose foi suficientemente
menor para justificar o seu uso. Se a osteotomia trocantérica for
utili zada para um deslizamento crônico, a fise permanece aberta, e
deve ser fixada com pinos ou parafusos antes ou no momento da
osteotomia. Isso é imperativo se um parafuso de compressão do
qu ad ril precisar ser utilizado para fixação, porque a luxação da
epífise femoral pode ocorrer durante a inserção do parafuso.
Para corrigir a deformidade que consiste principalmente em
coxa vara, mas com alguma rotação externa e hiperextensão, uma
osteotomia trocantérica de cunha de fechamento é suficiente. A base
da cunha removida lateralmente deve ser ampla o suficiente para
corrigir a coxa vara. A deformidade também pode ser corrigida por
uma osteotomia de cunha abertura baseada mediaimente e ampla o
suficiente para corrigir a coxa vara.
Corrigir a deformidade consistindo em coxa vara, hiperexten-
são e rotação externa moderada ou grave é mais difícil. Essa tripla
defo rmidade pode ser corrigida por uma osteotornia de bola e
soquete feita no nível do trocânter menor segLúndo as diretrizes de
uma osteotomia de cunha de biplano como originalmente descrito
por Southwick e feito no mesmo nível (Fig. 36-126). A osteotomia
de bola e soquete em que o fragmento proximal é côncavo e o frag-
mento distal é convexo pode ser feita no nível do trocânter menor.
Ela permite a correção dos três componentes da deformidade: hip e-
rextensão, coxa vara e rotação externa. Com planejamento cuida-
doso, um parafuso de compressão do quadril com placa lateral ou
uma placa de lâmina pode ser curvado para o ângulo adequado
antes da cirurgia e utili zado para fixação. A osteotomia biplana, que
corrige varo e hiperextensão, também corrige dinamicamente uma
terce ira deformidade de rotação externa. Essa operação é melhor
tecnicamente do que a osteotomia de bola e soquete, mas é mais
difícil de realizar, e temos tido dificuldade em adquirir as placas do
lado direito e esquerdo em diferentes ângulos.
OSTEOTOMIA INTERTROCANTÉRICA
{IMHAUSER)
A osteotomia de lmhauser é semelhante à osteotomia de
Southwick, mas é tecnicamente mais fácil. Essa osteotomia
trocantérica principa lm ente corrige a angu lação posterior
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LU XAÇÕES EM CRIANÇAS IG&j@
'
1
''I
B
li[dl!;MIIl!Ii) Osteotomia intertrocantérica de fl exão . A, Loca-
lização do frag mento femoral distal antes da osteotomia é indi-
cada por linhas sólidas paralelas. A seta maior indica a fle xã o do
fragmento distal. O grau de fl exão na osteotom ia (9 0 ) combina o
ângulo do eixo ep ifisário (ângulo de deslizamento, 9). A seta
menor indica a rotação medial do fragmento distal. As linhas
quebradas mostram como o eixo do fêmur se torna paralelo à
epífise após a osteotomia intertrocantérica de fle xão. B, Osteoto-
mia intertrocantérica de fl exão restaura a distância articulotro-
cantér ica (OAD, distância trocânter - do centro da ca be ça (TCC),
e ângulo do eixo epifisário.
com correção secundária da rotação externa e varo; dessa
forma, uma osteotomia em cunha é apenas uma cunha de
fechamento anteriormente . Em teoria , isso reduz o varo e
rotação externa e permite maior flexão, evitando impacto
anterior com o acetábulo. Os resu ltados das osteotomias
intertrocantéricas foram variáveis, mas elas parecem dimi-
_ ___
nuir a chance de condról ise e osteonecrose que ocorre com
osteotomias em outras loca lizações, além de impedirem o
impacto femoroacetabu lar correto.
____..~
TÉCNICA
•Através de uma abordagem latera l reta para o quadril,
estabilize a EFP com um parafuso esponjoso canulado de
7,3 mm term ina lmente rosqueado colocado centra lmente
e perpendicu lar à fise femora l proximal ou com fios de
Kirschner.
•Faça o ângu lo de inserção igua l ao âng ulo de inclinação
posterior da epífise proxim al; esse ângu lo é igual ao grau
de flexão do eixo do fêmur que é necessário para posi-
cionar a epífise ao longo do eixo do fêmur e serve como
um guia para o cinzel.
• Coloque o osteótomo em uma placa inclinada a 90 graus
na base do trocânter maior e gire-o até que a inclinação
anterior antecipada da placa lateral corresponda ao grau
de flexão desejado (Fig. 36- 127 A).
•Faça uma osteotomia transversa l 2 cm distal ao local de
entrada do osteótomo e proximal ao trocânter menor
(Fig . 36-1278).
)
MGH• PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM CRIANÇAS
H@il;MIIl!J) Osteotomia intertrocantérica (lmhãuser). A, O
osteótomo acomodado é inserido no co lo no â ngulo reto para o
eixo . B, A osteotom ia femoral remove a cunha ventral. C, O oste-
óto mo é trocado por uma placa de lâmina e é feita derrotação
do fêmur. D, A placa de lâmina é fi xa da para o fê mur com para-
fusos. (Redesenhado de Parsch K, Zehender H, Bühl T, Weller S: lnter-
trochanteric corrective osteotomy for moderate and severe chronic
slipped capita l femoral epiphysis, J Pediatr Orthop B 8:223, 1999.) VEJA
A TÉCNICA 36-35 .
•Flexione o fragmento dista l e fi xe-o na placa lateral.
)
•Se o periósteo posterior previn ir a flexão do fragm ento
distal, libere-o. Com aumento da gravidade de desliza-
mento, o aumento da flexão é necessário. A flexão é
acompanhada por translação anteri or para trazer o eixo
do fêmur em lin ha com a epífi se fem oral proximal. Essa
combinação de movimentos neutral iza a deform idade
secundária em zigue-zague produzida por uma osteoto-
mia compensatória em um local diferente do local primá-
rio da deformidade (o loca l do deslizamento).
• Realize uma capsulotomia anterior para permitir a total
extensão do quad ril após a fixação do fragme nto dista l.
•Gire o fragmento distal mediaimente a fim de equilibrar
a rotação externa e interna do quadril e combinar o quadril
não envolvido como determinado pelo exame pré-opera-
tório (Fig . 36-127()
•Fixe a osteotomia com uma placa de lâmina de 90 graus
inclinada e 1O mm em recesso (Fig. 36- 1270)
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um molde de gesso é
ap licado com o quadri l em flexão apropriada, ligeira
abdu ção e rotação interna e utilizado por 8 a 12 semanas.
Dependendo da quantidade de cica tri zação da osteoto-
mia na radiografia, o apoio do peso é lentamente aumen-
tado na perna operada. A placa da lâmina norma lmente
é removida cerca de 1 ano após a cirurgia.
• QUILECTOMIA
Quando a proemin ência no aspec to anterossuperi or do colo fe moral
bloqueia a rotação interna ou abdução por colidir contra o acetá-
bulo, ela é ressecada. A simples ressecção da prominência remove a
obstrução e melho ra o movimento. Quando a coxa vara e deformi-
dade em rotação externa não são graves, essa operação sozinha pode
ser suficiente. Quando a deformidade é grave, a ressecção da proe-
minência é combinada com osteo tomi a trocanté rica. A remoção de
toda a proemin ência pode envolver a rem oção de consideravelmente
mais osso do que fo i antecipado do exame das radiografias antes da
cirurgia. Deve-se ter cuidado para preservar a integridade do colo
do fê mur e a fise, porque as fraturas do colo do fêmur e o desliza-
mento agudo da epífise podem ocorrer quando este é cortado. A
epifisiodese intra-articul ar utilizando o osso da crista do íleo fo i
recomendada por Hernd on.
COMPLICAÇÕES
• OSTEONECROSE
Há relatos de que a osteonecrose ocorre em 10% a 40% dos pacientes
com EF P instável aguda, embora estud os mais rece ntes da pinage m
in situ com parafusos can ulados geralmente mostrem menores inci-
dências (0% a 5%). A osteonecrose é rara em pacientes não tratados
e provavelmente resulta da interrupção do fornec imen to retrógrado
de sangue pela lesão original e parece m ais com um em desli zam en -
tos instáve is (agudos), por manipulações repetitivas vigorosas, por
redu ção aberta ou por osteotomia do colo femoral.
Embora o tamponamento do fornecimento de sangue para a
epífise fe moral proximal co mo resultado da hemorragi a agud a
dentro da cápsula do quadril tenha sido sugerido co mo uma causa
de osteonecrose, nenhum a evidência indico u que a aspiração ime-
diata da articu lação do quadril seja eficaz em preve nir a osteone-
crose. A colocação superolateral dos pinos tamb ém estava associada
ao desenvolvimento da osteonecrose ou pelo menos a exacerbação
do processo.
Herman et ai. e Loder et al. sugeriram que a instabilidade pode
ser o melhor predito da osteo necrose após os deslizamentos agudos,
e outros confirmaram que os desli zamentos instáveis são mais pro-
váveis em resu ltar em osteonecrose do que os deslizamentos estáveis.
Foi estimado que até 50% dos pacientes com EFP instável vão dese n-
volver a osteonecrose.
Há controvérsias, na recente literatura, não apenas quanto à his-
tória natural da osteonecrose após EFP, mas também quanto ao trata-
mento que altera a história natural. Embora a história natural não seja
conhecida para alguns planos de tratamento, eles são baseados nessas
teorias de causa. Aqueles que acreditam que a osteonecrose ocorre no
momento de máxima instabilidade recomendam redução urgente,
enqu anto aqueles que acreditam que a osteo necrose é decorrente de
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

um efeito de tamponamento defendem a capsulotomia, especia l- • CONDRÓLISE

mente se a manipulação for feita. As pressões do quadril no lado O diagnóstico de condrólise requer o espaço de articulação menor
afetado foram mostradas, sendo o dobro daquelas no lado não do que 3 mm de largura (normal 4 a 6 mm) e uma diminuição do
afetado e maior do qu e aquelas síndrom es do compartimento arco de movimento da articulação do quadril (F ig. 36- 129). A
após a manipulação. Se uma efusão significativa for suspeita, o
ultrassom pode se r utili zado para determinar a quantidade de
fluid o e a necessidade de uma capsu lotornia. Se a estabilização
imed iata (em 24 horas) de um deslizamento ag udo não pode ser
acompanhada por causa da apresentação tardia, um atraso de
pelo menos 7 dias foi recomen d ado para evitar a "janela inse-
gura" durante o qual a intervenção cirúrgica pode aum entar o
risco de osteonecrose.
Ballard e Cosgrove cunharam o termo separação fisária, que é
definido como a quantidade de separação do lábio anterior da epífise
da metáfise em urna radiografia latera l de perna de sapo (Fig.
36- 128). Dos oito quadris que desenvolveram a osteonecrose em seu
estudo de 110 quadris, sete tiveram a separação fisária anterior. Foi
concl uído qu e a separação fisár ia anterior está associada a uma alta
incidência de subsequente osteonecrose após EFP.
O@l!;tijllfD Separação fisária anterior.

O@ll;MEil!li) A-E, Condrólise de 24 meses após a osteotomia de rotação interna da flexão para grave EFP.
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRI ANÇAS

h@ihMEIE!) A e B, EFP. C, Após a fixa ção do pino, vários orifícios desnecessários permanecem distais ao último pino. D, Após a
fratura patológica através do orifício . E, Um ano após a redu ção aberta e fixação interna com parafuso de compressão do quadril;
observe a evidência de consolidação da fratura subtrocantérica. O parafuso canulado do quadril foi deixado no local para prevenir o
deslizamento da epífise femoral proximal no momento da inserção do parafuso no quadril.

penetração persistente do pino na articulação foi a causa m ais fre-
quentemente citada de condrólise, mas fo i sugerid o que algum outro
fator é necessário para produzir condrólise, como desli zamento ou
uma resposta imlU1 e.
Embora a anquilose fibro sa da articulação do qu adril muitas
vezes ocorra após a condrólise, a rec uperação espontânea parcial da
cartil agem foi rel atada. Repouso, tração, salicilatos, m edicamentos
anti-inflamatórios não esteroides, esteroid es e tratamento físico não
modificaram o curso da condrólise. Tivem os algum sucesso com
injeção de co rtisona intra-articular e manipulação cirúrgica, seguido
por um vigo roso program a de exercício no hospital. Se o grave
estreitamento do espaço da articulação persistir com limitação do
movimento de arti culação, artro dese ou artroplasti a devem ser
consideradas.
• FRATURA DO COLO FEMORAL
As fra turas femorais fo ram relatadas raramente com o uma co mpli -
cação da fixação in situ de EFP, embora vários autores tenh am rela-
tado fraturas subtrocantéricas. Tratamos alguns pacientes co m
fraturas subtrocantéricas através de orifíc ios não utilizados abaixo
da fixação do parafu so (Fig. 36- l 30). Após te nta r vár ios métodos de
tratamento para a fratu ra su bt rocantéri ca, recomendam os a redução
aberta imed iata da fratu ra e fixação intern a co m um parafu so do
qu adril e um a longa placa lateral, mantendo a redução de EF P.
A fratura do colo femoral após a pinagem in situ de EFP é
ainda menos com um. Tratamos dois pacientes com fra turas desvia-
das do colo femoral após a fixação in situ de EFP. Em ambos os
pacientes, o tratamento das fratu ras do colo fe moral era cirúrgico e
difíc il, e os res ultados foram menos do que satisfatórios.
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

h@lhtjEml) Ângulo (Nõtzli) de compensação da cabeça-colo anterior. Ponto A, ponto anterior onde a distância do centro da cabeça
(hc) excede o raio (r) da superfície subcondral da cabeça femoral. a é, em seguida, medido como o ângulo entre A-hc e hc-nc, com nc
sendo o centro do colo no ponto mais estreito. A, Quadril em um indivíduo normal. B, A deformação típica . Quanto maior o ângulo
de compensação da cabeça-colo anterior, menor o arco de movimento necessário para causar impacto do tipo CAM na borda
acetabular.

Conforme mais relatórios são ac umul ados, as fraturas femo-

rais após a fixação in situ de EFP podem ser encontradas com mais
frequência do que o atualmente apreciado. A probabilidade dessa
complicação talvez possa ser diminuída, evitando a perfuração des-
necessária de orifícios no osso durante a cirurgia e evitando o
excesso de alargamento do colo femora l.
A necessidade de remoção do pino após a fixação de EFP
permanece uma área de controvérsia. A remoção do pino não está
livre de custos e riscos, e a questão se um pino deve ser removido A
no final do tratamento permanece sem resposta. Como tivemos
tantas complicações após a remoção do pino ou parafuso, atua l-
mente estamos deixando os pinos e parafusos no local após o trata-
mento de EFP.

• DESLIZAMENTO PROGRESSIVO
O deslizamento progressivo ocorreu em pacientes que recusaram o
tratamento e naqueles tratados por imobilização em moldes de gesso.
Ocasionalmente, a epífise continuou a deslizar, porque os pinos de
Knowles não foram colocados longe o suficiente proximalmente ou
foram removidos antes de a fise ter se fundido por completo.

1 IMPACTO FEMOROACETABULAR
Recentemente, o aumento da utilização da artroscopia do quadril
levou a um aumento no diagnóstico do impacto femoroacetabular
(IFA), que se tornou uma entidade bastante relatada e descrita que
causa dor, diminuição da amplitude de movimento e osteoartrite
precoce da articulação do quadril. Uma das causas de IFA é EFP que
curou menos do que a posição anatômica adequada. Um estudo
relatou uma alta proporção (32% a 38%) de jovens adultos com sinais
de impacto clínico após EFP. Embora a extrema angulação posterior
(deslizamento) obviamente possa causar impacto, a real questão é a
pouca deformidade angular que vai causar impacto. Isso é fundamen-
tal na pinagem in situ, após o que geralmente bons resultados iniciais
podem ser esperados. A literatura não é clara sobre o quanto a angu-
lação posterior pode ser aceita durante o tratamento inicial ou até
mesmo quanto a angulação tardia vai causar IFA. De acordo com a
maioria das séries, o grau de deslizamento na adolescência não pode
ser utilizado como preditor do desenvolvimento de IFA na vida
adulta. Há relatos de que o ângulo de compensação da cabeça-colo
anterior (ângulo a de Notzli) relaciona mais fortemente com IFA
B
h!diJ@BE!) A, Impacto do tipo CAM . B, Aparência
radiográfica .
(Fig. 36-131). Quanto maior o ângulo de compensação da cabeça-colo
anterior, menor o arco de movimento necessário para causar o
impacto do tipo CAM na borda acetabular.
O efeito CAM em que a cabeça femoral ou cabeça do parafuso
encosta no labrum acetabular (Fig. 36-132), e o efeito de pinça em
que a borda acetabular colide no colo femoral (Fig. 36-133) foram
ambos descritos em adultos que tiveram tratamento de EFP quando
adolescentes. IFA pode ser identificado por artroscopia e RM; radio-
grafias simples laterais de tabela cruzada drasticamente demonstram
o impacto de CAM e pinça descrito por Notzli como impacto em
"borda com emperramento" (Fig. 36-134).
@§H:t PARTE XI FRATU RAS E LUXAÇÕ ES EM CRI ANÇAS
A.
O[ijlhfdEI!l!D A, Impacto do tipo pinça . B, Aparênc ia
radiográf ica .
A osteotomia em va lgo ou o procedim ento de Imha user
(Técnica 36-35) fo ram recom end ados após a pinagem in situ para
evitar o impacto acetabular.
FRATURAS DO FÊMUR
As fraturas do fêmur norm almente são classificadas de acordo com
a localização co mo subtroca ntéri ca, eixo (proximal, médio e terço
distal), sup racondil ar e fi se do fê mur di stal. As fra tu ras oco r rem
co m mais fre quência no terço médi o. A taxa anual do eixo das
fraturas do fê mur em crianças é de 20 por 100.000. Com relação à
idade, a di stribui ção parece se r bimodal, com picos em 2 e 17 anos.
Os meninos têm maiores taxas de fratura do que as meninas em
todas as idades. Os meca nismos primári os da fratura são idade
depend ente e inclue m quedas para crianças co m menos de 6 anos
de idade, veícul o a motor - acidentes com pedes tres em crianças de
6 a 9 anos de idade, e acidentes co m veíc ulo a motor em adolesce n-
tes. As condições socioeconômi cas adve rsas fo ram associadas a
maiores taxas de fr atura.
A ma io ri a das fraturas do fê mur em cri anças são lesões
fec hadas e trad icionalmente foram tratadas por mé todos fechad os.
O ge renciam ento das fraturas pediátricas do fê mur evoluiu aos
poucos na década passada pa ra as abordagens cir úrgicas por causa
de um desejo de recuperação m ais rápida e reintegração dos pacien-
tes, com o reconhecimento de qu e a imobili zação prolongada pode
ter efeitos negativos até m esmo em crianças. As pressões econôm icas
tamb ém são fa tores para selecionar o tratamento cirúrgico. A fixação
extern a, pontes, uso de placa bloqueada e hastes intramedulares
foram defend idas.
Flexão
A Extensão
Flexão
B Extensão
O@l@iEil!D Impacto da "borda emperrada". A, EFP leve a
moderada causa emperramento da metáfise femoral contra a
cartilagem acetabular em flexão. B, EFP grave causa impacto do
co lo femoral contra a borda acetabu lar em flexão.
Além dos habituais mecanismos de lesão, as fratu ras do fê mur
podem oco rrer no nascimento, podem ser causadas por abuso de
menores, ou podem se r patológi cas. Em cri anças com menos de 1
ano de idade, 70% das fraturas do fêmur são relac ionad as com
abuso. Deve-se suspeitar de abuso se qu alquer um dos seguintes
esti ver presente: (1) históri a controversa, (2) atraso inapropriado em
vir para o hospital, (3) históri a anterior de abuso, (4) evidência de
outras fraturas em vários estágios de cicatrização, (5) múltiplas fra-
turas agudas e (6) padrões característicos da fratura.
Muitas vezes, outras sérias lesões qu e exigem tratam ento
também es tão presentes. Se um a crian ça sustenta trauma sufi ciente
para a fratu ra, o maior osso em seu corp o, a criança pode ter lesão
abdomin al oculta ou outras lesões. O exa me do joelho ipsi lateral
tamb ém é obrigatório porque há relatos de instabilidade em 4% da s
cri anças co m fraturas do fê mur.
FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL {OU
FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR)
Nas fraturas da diálise proximal e subtroca ntéricas, o fragmento
proxi m al no rmalmente está em um a posição de fl exão, ab dução e
rotação externa por causa da tração se m oposição dos músculos
iliopsoas, abdutor e curto ro tadores externos curtos (Fig. 36- 135) .
Os adutores e extensores es tão intactos nas fr aturas do terço médio
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

da diáfise, e o fragmento distal normalmente está em alinhamento
satisfatório, exceto para alguma rotação externa. Em fraturas supra-
condilares individuais, o fragmento distal está em uma posição de
hiperextensão por causa da sobretensão do gastrocnêrnio. O dese-
quilíbrio muscular é importante ao alinhar o fragmento distal ao
fragmento proximal em tração ou um molde de gesso.
Como existem diferentes definições de fraturas subtrocantéri-
cas pediátricas (terço proximal do eixo do fêmur, terço proximal do
fêmur, em 2 a 3 cm abaixo do menor trocânter), Pombo e Shilt
propuseram uma fórmula para determinar se a fratura do fêmur em
uma criança deve ser classificada corno subtrocantérica:
Porcentagem de comprimento total do fêmur abaixo do menor
trocân ter =
Distância abaixo do menor trocânter X 100
comprimento do fêmur
Se o resultado for menor do que 10%, a fratura se qualifica como
uma fratura subtrocantérica.
A B
h!§il;@ IIl!D Fratura subtrocantérica pode ser estável ou ins-
tável. A, Se a espícula proximal do osso é posterior, muitas vezes a
fratura é estável. B, Por outro lado, se a espícula proximal é anterior,
muitas vezes a fratura é instável e a tração 90-90 é necessária.
Se o alinhamento e comprimento forem mantidos, a má
rotação leve normalmente corrige com o crescimento. Em crianças
com menos de 13 anos de idade, a consolidação viciosa de 25 graus
em qualquer plano deve remodelar suficientemente para fornecer o
alinhamento normal das superfícies de articulação.
Staheli definiu o tratamento ideal das fraturas da diáfise do
fêmur em crianças como aquele que controla o alinhamento e com-
primento, é confortável para a criança e conveniente para a família,
e causa impacto psicológico menos negativo possível. Determinar o
tratamento ideal para cada criança depende da idade da criança,
localização e tipo de fratura, ambiente familiar, conhecimento e
capacidade do cirurgião, e em um menor grau, de considerações
financeiras. Heyworth et ai. revisaram as fraturas do fêmur em
crianças de 6 a 17 anos de idade a partir do banco de dados nacional
de admissões pediátricas ambulatoriais de 1997 a 2000 em cerca da
metade dos Estados Unidos. A frequência do tratamento cirúrgico
na maioria das vezes consiste em fixação interna, aumento signi-
ficativamente sobre esse período, enquanto o uso da imobilização
por gesso diminuiu. Essa mudança na prática foi significativa-
mente maior em hospitais pediátricos do que hospitais gerais.
Sanders et a!. pesquisaram membros da Pediatric Orthopedic
Society ofNorth America para determinar as suas atuais preferên-
cias em tratar as fraturas do fêmur em quatro grupos etários. Para
cada padrão de fratura, o tratamento cirúrgico foi o preferido em
detrimento do tratamento não cirúrgico, conforme a idade do
paciente aumentava, e os tratamentos preferidos dentro das cate-
gorias cirúrgicas e não cirúrgica mudaram muito conforme a
idade do paciente aumentava. Houve uma tendência por ortope-
distas pediátricos a tratar as fraturas do fêmur cirurgicamente em
crianças mais velhas, e de modo não cirúrgico em crianças mais
jovens. O consenso sobre o tratamento foi de que ele é dependente
da idade (Fig. 36-136).
Recentemente, AAOS tem, após revisão extensiva da literatura,
feito 14 recomendações com base na evidência sobre a fratura do
fêmur em crianças. Cinco das recomendações com evidência sufi-
ciente para apoiar um grau de recomendação (grau A ou B, apoiado
por boa evidência; grau C, apoiado por evidência ruim) estão lista-
das no Quadro 36-4.
As nossas recomendações do tratamento geral estão listadas
na Tabela 36-4.
Vários autores avaliaram os fundamentos comparativos da
economia do tratamento cirúrgico e não cirúrgico. As taxas ou
custos incluíram hospital e encargos do médico (ortopedistas, radio-
logistas e anestesistas). A Tabela 36-5 fornece o custo ou encargos
em diferentes séries de pacientes. As diferenças vistas em cada série

6 meses - 5 anos

Tratamento Suspensório Imobilização por

recomendado para de Pavlik gesso imediata
casos descomplicados

Considerações •Tração com • Haste IM bloqueada • Fixação externa

alternativas imobilização • Fixação externa • Utilização de
recomendadas atrasada • Utlização de placa da ponte
• Haste IM elástica placa da ponte submuscular
submuscular

O@ii;@ Eil!Ii) Algoritmo para tratamento de fraturas do fêmur em crianças.

 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

36-4'. .,. Diretrizes do Tratamento Geral em Crianças com Fraturas do Eixo Femoral

IDADE <6 meses 6 meses-5 anos 5-11 anos 11 anos-ADU LTO

TRATAMENTO INDICADO Suspe nsó ri o Imo b ilização Haste intramed ul ar Haste
Trat amento alternativo por ca usa de: de Pavli k p recoce com el ástica intra med ula r
Lesão na cabeça g esso Tra ção e im o bili zação por >8 m m
A lta ve locid ade (comi nu ída) Tração e gesso Pla ca de
Joelho flutu ante im o bili zação Placa de comp ressão da compressão
Difíci l loca lização (terço proximal por gesso pl aca de bl o quei o da pl aca de
e terço di stal) bl oq uei o
Obesid ade
Risco cirú rgi co (p o lit ra u mati smo)
FRATURAS EXPOSTAS Fi xação externa Fi xaçã o ext erna Fi xaçã o ext ern a

M"'Kit.il~#<!l~1~

36-Ç< Custo do Tratamento das Fraturas da Diáfise Femoral

'1' ,, <"~\!

ESQUELETO

IMEDIATO (GESSO TRAÇÃO POR

SÉRIE PRECOCE) GESSO HASTE INTRAMEDULAR FIXAÇÃO EXTERNA
Newton e Mubarak $5.494 $21.093 $213 59
Cli nksca les e Pet erson $5.490 $16.273 $16.056 $16.394
Stans et ai. $5.264 $15 .980 $15 .495 $14.478
Ya ndow et ai. $1.867 $11 .171
No rk e Hoffing er $22.396 $11. 520
Coyte et ai. $5. 970 * $7. 626*
·Canadense $

novas operações para rotação inadequada ou remoção de hardware

Recomendações do Tratamento
36 4
- para Fraturas Diafisárias do Fêmur
• Recomendamos que as crianças com menos de 36 meses
com uma fratura diafisária do fêmur sejam ava liadas para
abuso de menores (A).
• Tratamento com um suspensório de Pavlik ou aparelho
de gesso é uma opção para crianças com 6 meses e
menos com uma fratura diafisária do fêmur (C).
• Sugerimos a imob il ização precoce por gesso ou tração
com imobi lização por gesso atrasada para crianças com
idade de 6 meses a 5 anos com uma fratura diafisária do
fêmur com menos de 2 cm de encurtamento (B).
• Hastes intramedu lares flexíve is são uma opção para tratar
as fraturas diafisárias do fêmur em crianças de 5 a 11
anos de idade (C)
• Haste rígida com entrada trocantérica, placa submuscu lar
e hastes intramedu lares flexíve is são opções de trata -
mento para fraturas diafisá rias do fêmur em crianças com
idade de 11 anos para maturidade do esqueleto, mas o
piriforme ou a haste rígida de entrada piriforme não é
uma opção de tratamento (C).
não são comparáveis por causa de muitas variáveis. Em média, no
entanto, a imobilização por gesso imediata ou precoce (tração por
gesso) custa menos do que a tração prolongada com imobilização
por gesso, hastes intramedulares, ou fixação externa. A tração pro-
longada do esqueleto e imobilização por gesso, hastes intramedula-
res e fixação externa frequentemente custam o mesmo. O custo das
também fo i semelhante para os três grupos.
Em urna criança muito nova (nascimento a 6 meses), um cinto
de Pavlik pode ser utilizado em vez de um molde de gesso com
vantagens citadas de fác il aplicação sem anestesia; mínima hospita-
lização ( <24 horas); fácil redução; capacidade de ajustar o cinto;
mínimos custos; e facilidade na troca de fraldas, enfermagem e
ligação. A confiabilidade do pai, no entanto, deve ser cuidadosa-
mente considerada antes de utilizar esse método de tratamento.
A imob ilização imediata por gesso das fraturas do eixo do
fêmur em crianças foi recomendada por vários autores; melhores
resultados com esse método parecem ser obtidos em crianças
jovens. Embora rara, a síndrome do compartimento secundário
para imobilização por gesso também pode ocorrer. Os problemas
primários com imobilização por gesso imediata são encurta -
mento e angulação da fratura nas fraturas de alta energia da
diáfise do fêmur.
A imobilização por gesso precoce na posição 90-90 foi reco-
mendada para evitar o encurtamento e a angulação em crianças com
menos de 6 anos de idade com uma fratura fechada da diáfise do
fêmur decorrente do trauma de baixa energia.
Bons resultados também foram relatados com tração 90-90 do
esqueleto e imobilização por gesso. Os pinos para tração do esque-
leto devem ser colocados paralelos ao eixo da articulação do joelho
(Fig. 36-137), e as fraturas em crianças com mais de 11 anos de idade
devem ser reduzidas sem sobreposição.
Os adolescentes não toleram a imobilização prolongada, assim
como as crianças mais jovens, e dor no joelho, angulação na fratura
e dificuldade em manter o comprimento foram relatadas quando
a tração 90 -90 foi utilizada em crianças com mais de 10 anos de
idade, assim como encurtamento do membro e discrepância do
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS IGrij@

H[dll;tJII!lm Posi ção do pino em tração é horizontal (ideal) ou oblíquo. Os pinos oblíquos são "para va ro" ou "para valgo", afas-
tando a tração resu ltante do arco de tra ção.

Imobilização
concluída

A B e
O@il;@Emll) Fatores patogênicos de tração, elevação e pressão durante a aplicação de um gesso curto de membro inferior utilizado
para tração podem causar a síndrome do compartimento. A, O gesso abaixo do joelho é aplicado, enquanto o paciente está em apa-
relho de gesso. B, Tra ção é aplicada no gesso curto de membro inferior para produzir distração no local da fratura . O restante do gesso
é aplicado, fi xan do a distância relativa entre a perna e tronco. C, Após a criança acordar da anestesia geral, há encurtamento do fêmur
da contração muscular, o que faz com que a coxa e perna deslizem um pouco de vo lta para o gesso. Isso causa pressão nos cantos do
gesso (setas). (Redesenhado de Mubarak SJ, Fri ck S, Sink E, et ai: Volkmann contracture and compartme nt syndromes after femur fractures in
ch ildren treated with 90/90 spica casts, J Pediatr Orthop 26:567, 2006.)

comp rimento da perna, consolidação viciosa, infecção do caminho
do pino, perda do movimento da artic ulação e atrofia do músculo.
Em nossa instituição, a tração do esqueleto ou pele é aplicada
em crianças com menos de 6 anos de idade, dependendo do tamanho
da criança e do nível da fratura. Recomenda-se tração longitudinal
ou tração em um ângu lo de 45 graus com 1,8 a 4,5 kg de peso. A
tração suspensa da pele não deve ser utilizada para fraturas do fêmur
nesse grupo etário por causa do aumento do risco do comprometi-
mento neurovascular. O estado neurovascular e a condição da pele
devem ser monitorados cuidadosamente, enquanto a criança estiver
em tração. Quando o comprimento e o alinhamento são alcançados,
um molde de gesso é ap licado. Em crianças de 6 a 10 anos de idade,
a idade em que a maioria das fraturas do fêmur ocorre, a tração do
esqueleto norm almente é apropriada, com a aplicação de um molde
de gesso após 2 a 3 semanas de tração. No início, mas não imediato,
a imobilização por gesso pode ser utilizada para fraturas de baixa
energia com m enos de 2 a 3 cm de encurtamento. Em crianças mais
velhas ou maiores em qu e a tração da pele pode não ser adequada,
um pino de Steinmann de 1,98 mm pode ser inserido no fêmur distal
ou tíbia proximal. Se um pino da tíbia for utilizado, ele deve ser colo-
cado distalmente ao tubérculo da tíbia e a fise da tíbia proximal para
minimizar o risco de perturbação do crescimento e deformidade geno
recurvato. Um pino de tração femoral di stal pode ser necessário para
uma fratura supracondiliana distal por causa da angul ação posterior
ou para uma tração de 90-90 graus em uma fratura femoral proximal
com lu,xação anterior do fragm ento proximal. Um pino femoral geral-
mente não deve ser utilizado se as hastes intramedulares estiverem
sendo contempladas no curso do tratamento.
A paralisia do nervo fibular é a rara complicação de tração do
esqueleto ou pele e imobilização. Dois de nossos pacientes com
m enos de 2 anos de idade desenvolveram paralisias do nervo fib ular
após a tração da pele e imobili zação por gesso. A recup eração espon-
tân ea ocorre na maioria dos pacientes.
Mubarak et ai. descreveram o desenvolvimento de uma sín-
drome do compartimento no membro inferior mais baixo após a
aplicação de gesso curto de membro inferior utilizada para tração
para reduzir as fraturas do fêmur durante a ap licação de um molde
de gesso 90-90. Eles citaram como fatores patogênicos a tração,
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

O!ftll_;f;!EIB) Técnica de aplicação do aparelho de gesso. A, O paciente é colocado em uma mesa de fratura infantil. A perna é
mantida em cerca de 45 graus de flexão no quadril e joelho, com tra ção aplicada na panturrilha proximal. B, Um e meio do aparelho
de gesso é aplicado abaixo da panturrilha proxima l. A modelagem da coxa é feita durante essa fase. e, Radiografias do fêmur são
obtidas, e qualquer cunha necessária do gesso pode ser feita neste momento. D, A parte da perna do gesso e a barra cruzada são
aplicadas. A parte da barriga do molde de gesso é cortada na altura do umbigo. (Redesenhado de Mubarak SJ, Fri ck S, Sink E, et ai: Volkmann
c~ntracture and compartme nt syndromes after femur fractures in children treated with 90/90 spica casts, J Pediatr Orthop 26:567, 2006.) VEJA A
TECNICA 36-36.

elevação e pressão (Fig. 36-138). Por causa da possibilidade dessa

joelho de menos de 50 graus pode resultar em uma
complicação potencialmente devastadora, o uso de gesso curto de
incidência de 20% de perda de redução.
membro inferior para aplicar a tração deve ser evitado durante a
•Aplique o gesso em um nível entre a linha do umbigo e
aplicação de um molde de gesso 90-90, e métodos de aplicação de
mamilo com uma toalha de espessura de 0,64 a 1,28 cm
gesso alternativo devem ser utilizados.
sobre o tórax e sob Webril (Kendal l Healthcare, Mansfield,
MA), que deve ser removido depois para permitir a expan-
APLICAÇÃO DO APARELHO são do tórax.
GESSADO PÉLVICO •Reforce as área s da virilha, inguinal e nádegas com talas
para evitar a ruptura.
TÉCNICA ~
•Após aparar o gesso e depois que as radiografias satisfa-
'---~~~~~~---1~
tórias forem obtidas, aplique uma barra de madeira que
•Após a anestesia geral, remova o pino de tra çã o do abrange as extremidades e incorpore-as no gesso.
esqueleto e limpe de modo estéril os loca is da ferida.
•Aplique gesso curto de membro inferior, em segu ida,
gesso longo de membro inferior com o joelho fletido de A fixação externa com ambas as estruturas monolateral e cir-
50 a 90 graus, dependendo da idade da cri ança. Molde cular foi recomendada para o tratamento das fraturas da di áfise do
a parte proximal para ajudar a evitar a angulação. A fim fêmur em crianças e adolescentes, com bons resultados relatados por
de evitar a síndrome do compartimento, não aplique a uma série de autores em pacientes variando em idade de 3 anos a
tração através desse gesso curto para efetuar a redução maturidade do esqueleto. As complicações, no entanto, também
foram frequentes com esse método de fixação. Ramseier et ai., em
ou evitar a ap licação de gesso curto.
uma comparação de quatro métodos de fixação - haste intramedu-
•Coloque a criança em uma "ca ixa de imagem de gesso"
lar elástica estável, haste intramedular rígida, placa e fixador externo
ou mesa de fratura, dependendo do tamanho da cria nça,
- descobriram que a fi xação externa estava associada ao número
e verifique a redução. Em nossa institui ção, as crianças
mais elevado de complicações. As principais complicações asso-
com mais de 6 ou 7 anos de idade geralmente são muito
ciadas à fixação externa de fraturas do fêmur em crianças e
grandes para a "ca ixa de gesso".
adolescentes incluem perda de redução, refratura e infecção pro-
•Aplique um a metade do aparelho gessado ou o aparelho
funda. A menor complicação mais comum é o local do pino ou
gessado total com o quadril ou quadris flexionados em
infecção do caminho do pino. A refratura foi relatada em 2% a 33%
50 a 90 graus (Fig. 36-139). As crianças com menos de
dos pacientes tratados com fixação externa. Foi indicado que a refra-
3 anos de idade toleram bem o molde de gesso 90-90
tura ocorre por causa do efeito prejudicial de rigidez prolongada
graus. Essa posição ajuda a prevenir o encurtamento e no
imposta pelo fixador externo. Uma associação foi observada entre o
transporte da criança. (De acordo com Flynn, as leis de
número de córtices mostrando calo (nas vistas anteroposterior e
retenção de automóvel em muitos estados tornam difíceis
lateral) no momento da remoção do fixador e a taxa de refratura.
ou impossíveis de transportar uma criança imobilizada
Kesemenli et al. relataram uma taxa de refratura de apenas l,8% em
por gesso em total extensão leg almente.) A flexão do
fraturas fechadas do fêmur e uma taxa de 20% de refratura em

h!dlhHEJ:IC!) A e B, Fratura diafisária angu lada do fêmur em um paciente com 9 anos de idade gravemente espásico com
contratura de flexão. C e D, Após a fixação percutânea com hastes medulares de Ender evitando as f ises proximal e distal.
fraturas abertas ou em pacientes que tiveram RAFI. Eles concluíram
que a fixação externa em si não era um fator de risco para refratura.
Outros sugeriram que os fatores de risco incluem fraturas abertas e
fraturas bilaterais com o aumento de tempo no fixador. Os fatores que
parecem ter um efeito inconclusivo sobre a refratura incluem padrão
de fratura, estado de dinamização, tipo de fDcador, tamanho do pino
e número de pinos.
As fratu ras expostas do fêmur foram tradicionalmente estabi-
li zadas com fixação externa. Uma recente comparação dos resulta-
dos de fixação externa e hastes intramedulares (tanto rígida quanto
hastes flexíveis) descobriu que as hastes intramedulares estavam
associadas a algum as complicações, especialmente consolidação
viciosa varo e refratura. As taxas de infecção pareceram as mesmas.
A fixação intramedular deve ser considerada, espec ialmente para
fraturas expostas de grau I. Se a fixação externa for escolhida como
o método de tratamento para fraturas pediátricas do fêmur, a
atenção cuidadosa deve se r direcionada à técnica cirúrgica e ao
tratamento pós-cirúrgico para minimizar as complicações.
Em nossa institui ção, em um a criança jovem com po litrauma,
com fratura expostas o u lesão grave da cabeça, um pequeno fixador
externo do fragmento com pinos de 4 mm ocasionalmente é utili-
zado. A técnica de fixação externa de fraturas do fêmur é descrita
no Capítulo 54.
Os bons resultados utilizando hastes intramedulares flexíveis de
aço inoxidável o u titânio foram relatados com vantagens sugeridas de
menor rompim ento da vida familiar, menor hospitalização, ambu la-
ção independente precoce e retorno mais rápido para a escola (Fig.
36-140). Com a tendência geral para fixação interna mais frequente
de fraturas do fêmur, não é de estran har que as indicações expandiram
para incluir crianças mais jovens. O menor limite de idade para hastes
intramedulares flexíveis ainda não foi definitivamente estabelec ido
(ver Diretrizes de AAOS, Quadro 36-4), mas certamente há urna
idade em que qualquer tipo de imobilização (p. ex., suspensório de
Pavlik, aparelho pélvico-podálico) vai produzir um bom resultado
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS l§t%@
extrema
sem o risco de complicações cirúrgicas. Vários recentes relatórios
documentaram bons resultados com poucas complicações em crian-
ças com idade pré-escolar (1,5 a 6 anos de idade) tratadas com hastes
intramedulares flexíveis. O acompanhamento de longa duração (pelo
menos 24 meses) é recomendado para monitorar o excesso de cresci-
mento, e as at ividades da criança devem ser monitoradas de perto.
O mau alinhame nto e a discrepância do comprimento da perna são
complicações relatadas com frequência de hastes intramedulares fl e-
xíveis das fraturas do fêmur em crianças, mas isso raramente causa
problemas funcionais . O aumento das taxas de complicação foi rela-
tado em fraturas instáveis e pacientes mais velhos tratados com hastes
elásticas de titânio. Um estudo descobriu que a taxa de complicação
foi melhorada de 52% para 23% quando o uso da haste elástica de
titânio foi limitado para fraturas estáveis.
Uma haste intramedular flexível interbloqueada foi relatada para
reduzir complicações perioperatórias e melhorar os resultados, assim
como reduzir o tempo de cicatrização e tempo para apoio de peso, a
fim de controlar melhor a instabilidade axíal e rotacional (Fig. 36-141).
A haste é feita de um liga de titânio que permite a deformação plástica
da haste conforme introduzida através de um ponto de entrada lateral
trocantérico no canal femoral; a haste é bloqueada proximal e clistal-
mente com parafusos de 4 mm. A complicação mais comum relatada
com o uso dessa haste foi a ossificação trocantérica heterotópica (apro-
ximadamente 14%); sem maiores complicações (consolidação viciosa,
refratura, osteonecrose) foram relatadas em pacientes com hastes flexí-
veis bloqueadas, comparadas com 11 % dos pacientes com outros
métodos de fixação (hastes flexíveis padrão, fixação externa, placa ponta
e hastes intramedulares rígidas) . As hastes intramedulares flexíveis
interbloqueadas são recomendadas para fraturas distais ao trocânter
menor e pelo menos 4 cm proximal às fises distais do fêmur.
A fixação intramedular rígida das fraturas da diáfise do fêmur
em ado lescentes foi relatada por resultar em altas taxas de conso-
lidação com curtos períodos de estadia hospitalar e breves perío-
dos de imobi li zação que podem ter vantagens psicológicas, sociais,
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

Tmcânter
maior
[

--Trocânter
B maior
A

H@i!;f41&) A e B, Anatomia proximal femoral. (Redesenhado

de Kee ler KA, Dart B, Luhman n SJ, et ai: Anteg rade intramedullary
nailing of ped iatri c femo ral fractures using an interlocking pediatri c
fe moral nail and a lateral troc hante ric entry point, J Pediatr Orthop
29:345, 2009.)

H@ll;fflm?lD Hastes flexíveis interbloqueadas de uma fratura

da diáfise do fêmur através de um local de entrada lateral
trocantérico.

edu cacionais econômicas em rel ação ao tratamento conservador.

Em um a revisão dos nossos resultados de hastes intramedulares de
31 fraturas do fê mur em 30 adolescentes, variando em idade de 10
a 15 an os (média de 12,3 anos), descobrim os que todas as 31 fraturas
fo ra m co nsolidadas sem evidênci a de crescimento excessivo trocan -
térico, deformidade em coxa valga ou estreitamento do colo femoral.
Dois pacientes tiveram crescimento ósseo excessivo de mais de 2 cm
(2,5 cm e 2,8 cm). Outras complicações incluíram uma infecção da
ferid a superficial distal que se resolve u após o tratamento com anti-
biótico intravenoso e sensibilidade diminuída na distribuição do nervo
fibul ar profundo em um paciente e na distribuição do nervo pudendo
em outro; ambos os problemas neurológicos se resolveram espon -
tanea mente. A ossificação heterotópica sobre a has te proximal-
mente foi descoberta em três pacie ntes. A os teonec rose de segmento
ass intomática se dese nvo lve u em um paciente e não estava visível
nas radiografias até 15 meses após a frat ura. A ca usa pode ter sido
a lesão inicial, um a lesão não reconh ecida do qu adril, lesão para o H@ii;ME?lfiD Extremidade proximal da haste é deixada longa
fo rn ecimento de sangue da cabeça femoral e colo duran te a inserção (:s: 1 cm) para tornar a remoçã o posterior mais fácil.
da haste, ou dissecção durante a rem oção da haste. Todas as hastes
fo ram removidas em um a médi a de 14 meses após a lesão; nenhum a
refratu ra ou fr aturas do colo fe moral oco rreu após a remoção da 36- 142). A extremidade proxi mal da haste deve ser deixada longa
haste. Por causa das poucas complicações e alta taxa de consolida- (:S: l cm) para tornar a rem oção posterior mais fácil (Fig. 36- 143). As
ção em nossos pacientes, acreditam os qu e as has tes intramedulares hastes podem ser removidas de 9 a 18 meses após a consolidação
sejam um a escolha razoável para o tratamento das fr aturas da radi og ráfi ca para prevenir crescimento ósseo excessivo sobre a
diálise do fê mur em adolescentes mais velhos (12 a 16 anos de ponta da has te proxi mal.
idade) e em pacientes 10 a 16 anos de idade co m politraum atism o O comprimento e o diâmetro da haste intramedular podem
ou lesões na cabeça. li mitar o uso desta técnica, mas o desenvolvimento de uma menor
Para menor risco de osteonecrose, é importante limitar a dis- haste pediátrica (7 mm diâmetro) expande a sua aplicação. Utiliza-
secção à ponta do tro cânter maior, sem estender à cápsula ou à fossa mos uma has te pedi átrica que tem um parafuso de bloqueio pro-
pirifor me. A ponta do trocânter maior deve ser o ponto de entrada ximal transve rsal qu e pode se r dinamizada e evitar o m aior
da haste. Apenas um exempl o de osteonecrose fo i relatado quando trocânter e tem ori fíc ios do parafu so mais d istais na haste para
a ponta do trocânter foi utili zada com o o ponto de entrada. Isso evitar a fise (Fig. 36-1 44). As has tes delta do fêmur (10 ou 11 mm )
impede a dissecção perto da fossa pirifo rm e e a origem da artéria ou hastes padrão do fêmur (1 2 mm ) ta mbém podem ser utilizadas
ce rvical ascend ente lateral, que é medial à fossa piriforme (Fig. em adolescentes m ais velhos com m aiores canais medulares. As
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS l§t}#

O@ii;MEI!llD Hastes intramedulares pediátricas TriGen. A, Fratura da diáfise

média do fêmur em um paciente de 15 anos de idade. B, Entrada na ponta do tro-
câ nter maior. C, Alargador do canal e colocação da guia. D, Uma haste de 9 mm
colocada através do local da fratura. E, Bloqueio de parafuso proximal. F e G, Técnica
de círculo concêntrico para bloqueio distal.

hastes menores e mais flexíveis estão disponíveis. A maioria das

hastes de pequeno diâmetro é sólida, tornando a passagem através
do local da fratura um desafio. A técnica de hastes intrarnedulares
bloqueadas do fêmur é descrita no Capítulo 54.
FIXAÇÃO DA HASTE
INTRAMEDULAR FLEXÍVEL
Os testes biomecânicos das hastes intramedulares flexíveis
utilizando modelos de osso sintético mostraram que (1) a
fixação da haste retrógrada tem significativamente menor
amplitude de movimento axia l e maior rigidez torsional do
que a fixação anterógrada em modelos de fratura cominuída
e transversal; (2) não há diferença significativa entre as pro-
priedades mecânicas de três diferentes construções de haste
retrógrada (duas em forma de C e duas em forma de S, e
duas hastes flexíveis retas foram testadas), sugerindo que
qualquer um dos três elementos poderia ser utilizado para
tratar fraturas do fêmur em crianças; e (3) comprimento e
controle de rotação com duas hastes flexíveis divergentes de )
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

fraturas cominuídas do terço médio da diáfise podem ser
) mento especia l é necessário para estabilizar as fraturas sub-
suficientes para mobilização precoce (Fig. 36- 145) A maioria
das fraturas da diáfise do fêmur em crianças pode ser esta-
bi lizada utilizando fixação retrógrada. Três pontos de fixação,
estabelecidos em torno da fratura ou no cana l medular,
devem ser "empi lhados" com mú lt iplas hastes na fratura a
f im de preven ir a angu lação. Norma lmente, os locais de
inserção medial e lateral são util izados, mas um ún ico local
de inserção, seja media l ou lateral, pode ser utilizado na
metáfise do fêmur distal. Duas hastes divergentes de confi-
guração C ou uma de configuração C e uma haste de
configuração S (curva pelo cirurgião em um ponto aproxi-
madamente 5 cm distal ao orifício) são de rotina; hastes
adicionais podem ser adicionadas, se necessário. O conheci-
trocantéricas e fraturas do terço distal do fêmur; inserção
anterógrada comumente é utilizada para a última. A ma ioria
concorda que a fixação de algumas fraturas longas em
espi ral proximal e dista l pode fa ltar estabilidade ta nto quanto
a rotação, e são in dicados angu lação e testes para estabili-
dade depois das hastes na cirurg ia. Se houver instabilidade,
um gesso longo de membro inferior com uma banda pélvica
é util izado. Uma comparação prospectiva de f ixação haste
elástica de t itãnio e imobi lização por gesso para o trata-
mento das fraturas da diáfise do fêmur em crianças desco-
briu que as crianças tratadas com hastes flexíveis consegu iram
marcos de recuperação significativamente mais rápidos do
que aquelas t ratadas com t ração e imobilização por gesso.
Os encargos do hospita l para os dois métodos foram seme-
lhantes, e a taxa de complicação após as hastes fl exíveis
(2 1%) foi menor do que após a t ração e imobi lização por
gesso (34%).
Embora os estudos mecãnicos demonstrassem fixação
igual ou superior com hastes de titãnio em comparação
com as hastes de aço inoxidável, e as propriedades biome-
cânicas de t itânio fo ram sugeridas como sendo superiores
àquelas de aço inoxidável para f ixação intramedular, uma
comparação de dois dispositivos descobriu uma taxa de
conslidação viçosa aproximadamente quatro vezes ma ior
com o uso de hastes de titânio (23%) do que com hastes
de aço inoxidável (6%). Em geral, as pri ncipa is comp lica-
ções foram mais frequentes com as hastes de t itânio (36%)
do que com hastes de aço inoxidável (17%).

----~---'~
A B e TÉCNICA
O@lhHIE) A, Mod e lo de fr atu ra d iafisá ri a da d iáfise médi o •Coloque o paciente em uma mesa ortopédica, e reduza
estab ilizado com duas hastes em forma de C. B e C, Frat ura d ia- uma fratura parcialmente por tração orientada por fluo-
fi sá ria mé d ia l est ab ili zada com hastes em fo rma de S e e m fo rma roscop ia (Fig. 36-1 46A e B).
de C (B) e duas hast es retas (C).

O@mf4 ~ Técnica d e haste intra med ul a r fl ex íve l. A e B, Rad iografias de frat ura d o fêm ur a ntes (A) e a pós (B) a redu ção na mesa
de fra t u ra. C, Ambas as hastes de Nancy são co loca das (med ia l e latera l) para cr uzar bem aba ixo do loca l da fratu ra e pa ra das t em po-
ra ria me nte no loca l da fratura pa ra fac ilita r a passage m. D, Am bas as hastes são di reci o nadas no loca l da frat ura, ma nipuland o o
fr ag ment o di st a l, en vo lve ndo a pa rede do cana l int rame d ula r conforme necessá ri o . E, As hastes são co nd uz idas na maio r á rea t roca n-
t é rica e cervical. F, Porções d ista is das hastes são de ixa da s lig e ira me nte sa lie ntes para faci lita r a re moção, mas não muito lo ng as pa ra
preven ir o movime nto do joe lho. VEJA A TÉCN ICA 36-37.
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

• Utilize as hastes de ponta romba com aço de qualidade

(martelado a frio em 140 graus) ou titânio. As hastes devem
ter 45 cm de comprimento com diâmetros de 3,0, 3,5 ou
4,0 mm, dependendo do peso e da idade da criança.
•Prepare as hastes no modo pré-operatório, angulando em
45 graus a cerca de 2 cm de sua extremidade para facil itar
a penetração do cana l medu lar, e curve-a de modo igua l
ao longo de todo o seu comprimento.
•Com o auxílio de um suporte T e por movimentos de
rotação do punho, introduza as hastes através de um
orifício longitud ina l, 4 a 5 mm em diâmetro, feito na
metáfise do fêmur distal imediatamente acima da fise.
Utilize duas hastes, uma lateral e uma medial, para esta-
bilizar a fratura. Empurre cuidadosamente acima do canal
medular para o loca l já reduzido da fratura. Após tocar o
córtex interno oposto, as hastes dobradas em si devem ir
em direção ao eixo longo do osso. As hastes devem cruzar
distalmente ao local da fratura (norma lmente 4 a 6 cm
distal) (Fig. 36- 146C).
•Gire o suporte T ou man ipule o membro para direcionar
os pinos no fragmento oposto. Se o primeiro for impe-
O@ih@ III?!'> Uti lização de pl aca da ponte su bmu scular da
fratura gravem ente com inuída do fêmur.
dido, tente o segundo com o auxílio de um intensificador
de imagem. Assegure que ambas as hastes estejam no
canal através do local da fratura. Quando elas passam um
nível da fratura, libere a tração, empurrando as hastes
para posição distal e fixando as suas pontas no tecido hipertróficas. O uso de placa ponte submuscular também foi descrito
para fraturas instáveis pediátricas complexas do fêmur, com altas taxas
esponjoso da metáfise, sem passar através da fise (Fig.
de consolidação e algumas complicações (Fig. 36-147). As vantagens
36- 146D). As pequenas distrações podem ser corrigidas
sugeridas desta técnica incluem minimizar a dissecção do tecido mo le
por rotação dos pinos. Evite a angulação residual, garan-
e manter o comprimento e alinhamento. Simi larmente, as placas e os
tindo que as hastes sejam introduzidas no mesmo nível
parafusos de bloqueio também foram defendidos em crianças com
de modo que tenham curvaturas idênticas (Fig. 36-146E).
cominução, osteopen ia, mínimo estoque ósseo ou osso "patológico"
Deixe a porção dista l das hastes ligeiramente sa lientes
para fácil remoção (Fig. 36-146F) . que pode comprometer a fixação do parafuso.
• Se a técnica for realizada corretamente, a fratura é, por
fim, estabilizada por duas hastes, cada uma com três • COMPLICAÇÕES
A complicação mais comum após as fraturas da cliáfise do fêmur em
pontos de fixação. A fixação é elástica, mas suficiente-
crianças é a discrepância no comprimento da perna, normalmente
mente estável para permitir pequenas correções de
resultante de "crescimento excessivo" do fêmur lesionado. A exata causa
posição anatômica por movimentos limitados durante o
desse crescimento excessivo é desconhecida, mas foi atribuída a idade,
apoio do membro.
sexo, tipo de fra tura, nível da fratura, destreza manual e quantidade de
sobreposição dos fragmentos da fratura. A idade parece o fator mais
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, o
constante, mas as fraturas no terço proximal do fêmur e fraturas oblí-
membro é repousado em um travesseiro . Um imobilizador
quas cominuídas também foram associadas a aceleração relativamente
de joelho pode oferecer mais conforto. A mobi lização
maior do crescimento. De acordo com Staheli, o encurtamento é mais
utilizando muletas sem apoio de peso é permitida tão
provável em pacientes com idade superior a 10 anos, e o crescimento
logo a fratura não cause dor. Um aparelho gessado pode
ser utilizado se a rotação ou angulação for evidente após excessivo é mais provável em pacientes de 2 a 10 anos de idade, espe-
o procedimento. No início da terceira semana, o apoio cialmente se a tração foi utilizada. O tratan1ento com wn aparelho
parcial de peso é permitido. Após a aparência de calo gessado pélvico-podálico com ou sem tração pode resultar em encur-
externo ca lcificado, o apoio tota l de peso é permitido. As tamento significativo. Isso ocorre quando o encurtamento maior do que
hastes são removidas quando o cirurgião estiver certo de 2 cm é aceito e se o "tempo de tração" ainda não foi longo o suficiente
que a cicatrização foi obti da. Os ant ibióticos são desne- no momento da imobilização.
cessários após a cirurgia , a menos que a infecção ou Embora alguma deformidade angular ocorra após as fraturas
inflamação esteja presente. da diáfise do fêmur em crianças, essa normalmente remodela com
crescimento. A quantidade aceitável de deformidade angular é con-
troversa, mas como a diretriz geral, a angul ação maior que 15 graus
O uso de placas de compressão das fraturas do fêmur em crian- no plano coronal e 20 graus no plano sagital é inaceitável. No
ças e adolescentes foi relatado por vários autores, principalmente para entanto, esse valor varia de acordo com a idade da criança, e 45
pacientes com grave lesão na cabeça, politraumatismo ou fraturas graus de angulação no plano sagital pode ser aceitável em uma
instáveis comin uídas. Embora rara, a fratura por estresse pode ocorrer criança. A deformidade do geno recurvato da tíbia proximal foi
através dos orifícios do parafuso durante os primeiros meses após a relatada após o pino de tração ou colocação do fio através ou perto
remoção da placa. Outras complicações relatadas incluem discrepân- do aspecto anterio r da fise da tíbia proilimal, tração excessiva, infec-
cia no comprimento da perna, refratura, ruptura da placa e cicatrizes ção no cam inho do pino e imobilização prolongada por gesso.
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

Ocasionalmente, uma deformidade significativa angular requer
osteotomia corretiva, mas isso deve se r adiado por pelo menos um
ano, a menos que a fun ção seja prejudicada. Segundo relatos, as
deformidades torcionais podem ocorrer em um a dois terços das
crianças com fraturas da diáfise do fêmur; no entanto, a maioria
dessas deformidades é leve (<10 graus) e ass intomática e raramente
exige tratamento.
A consolidação tardia e a pseudoartrose das fraturas da diáfise do
fêmur são raras em crianças e ocorrem na maioria das vezes após as
fraturas expostas as fraturas com perda de segmento do osso ou tecido
mole interposto entre os fragmentos, e as fraturas subtrocantéricas que
foram incorretamente alinhadas em tração. O retardo de consolidação
em uma criança jovem cuja fratura do fêmur foi tratada com imobili-
zação provavelmente deve ser tratado por imobilização contínua por
• Hastes de titân io, comparadas com hastes de aço inoxidável;
pseudo artrose são m ais frequentes com hastes fl exíveis de titânio.
• Fraturas subtrocan téricas.
• Cominução, maior do que 25% do eixo.
• Fratura exposta.
• Múltiplas lesões.
Muitas das complicações associadas a hastes intramedulares
flexíveis podem se r prevenidas por atenção cuidadosa à técni ca
cirúrgica e acompanhamento cuidadoso.
• Dor no local da inserção pode ser evitada por não curvatura das
hastes no local da inserção (Fig. 36- 148) . As hastes devem ser
cortadas perto do osso, deixando menos de 10 mm saliente, mas

36 _5 c.om~licações
gesso até que o calo se forme. Raramente, o enxerto ósseo e fixação QUADRO Relatadas após a
interna podem ser necessários para pseudoartrose em rnna criança F1xaçao da Haste lntramedular
mais velha; uma haste intramedular bloqueada normalmente é prefe- Flexível das Fraturas Pediátricas
rida para fixação em crianças com idade superior a 10 a 12 anos. Com do Fêmur
o aLUTiento do uso das hastes intramedulares flexíveis, temos observado,
como esperado, um aumento nas complicações. Além das habituais • Dor ou irritação no local de in serção da haste
complicações de retardo de consolidação e consolidação viciosa, cres- • Consolid ação viciosa
cimento excessivo e encurtamento, as complicações cirúrgicas incluem • Perda da redução (levando à nova operação ou consoli-
hastes curvadas e quebradas com deformidade varo resultante, hastes dação viciosa)
salientes com e sem erosão da pele, rigidez do joelho e artrite séptica. • Refratura
Narayanan et ai. relataram complicações em 45 (58%) das 78 fraturas • Déf icit neurológ ico (para lisia transitória do nervo pudendo,
tratadas com hastes intramedulares flexíveis (Quadro 36-5); a maioria neurapraxia ciática)
foi de complicações menores e não causaram sequelas sérias. • Infecção da ferida superficia l
Os fatores de risco sugeridos co mo sendo ass ociados a com- • Reopera ção antes da consolidação
plicações das hastes flexíveis incluem : • Migraçã o da haste/ perfuração da pele
• Idade superior a 10 ou 11 anos e peso excedendo 49 kg. • Perda de redução
• Obesidade, relacionada com as complicações no local da ferida • Refratura
ou falha no local da fratura (40% taxa de complicação em crian- • Déficit neurológico
ças obesas).

B
OMQl4Eil?Jl) A, Curvatura das hastes no loca l da inserção pode levar a ir ritação e dor pós-operatória, que pode exigir nova operação
para avan ça r, cortar ou remover as hastes. B, Posição ideal das extremidades da haste distal contra o surto supracondi lar da metáfise
deixa as hastes suficientemente fora do loca l da entrada cortica l para subsequente recupera ção, se necessário. (De Naraya nan UG, Hyman
JE, Wa inwri ght AM, et ai: Complications of elastic stable intramedu llary na il fixation of pediatric femoral fractures, and how to avo id them, J Pediatr
Orthop 24:363, 2004)
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

com comprimento suficiente deixado para permitir a recupera-

ção da haste. Se a migração da haste proeminente distalmente
ocorrer, ela pode ser gerenciada removendo a haste na consoli-
dação ou impactando a haste no osso na nova operação.
• Consolidação viciosa pode ser evitada, utili zando hastes de aço
inoxidável e hastes que não são compatíveis em termos de
tamanho, determinando que a cominução seja menor do que
25% da diáfise, utili zando a imobilização pós-operatória, se
necessário, e prestando cuidadosa .atenção à localização da
fratura (hastes podem ser colocadas mais proximalmente em
fraturas subtrocantéricas).
• Perda de redução é uma séria complicação que requer nova ope-
ração e consideração de outro método de fixação.
• Os déficits neurológicos podem ser prevenidos por atenção cuida- O@i@!l.I.lmi) Várias angulações de fratura s fisáriasdistais do
dosa à tração, especialmente com o uso de uma mesa de fratura. fêmur, incluindo angulação posterior, angulação varo e angula-
• As infecções da ferida superficial podem ser prevenidas, utili- ção va lgo.
zando antibióticos perioperatórios e evitando as hastes proemi-
nentes no local da inserção.

FRATURAS DA FISE FEMORAL DISTAL

As fraturas da fise femoral distal não são tão comuns como as lesões
fi sárias em outros lugares, representando apenas 7% das lesões fisá-
rias da extremidade inferior. No fêmur distal, as fraturas fisárias de
Salter-Harris do tipo II causam danos fisários mais graves do que
em outras partes do esqueleto. As fraturas de compressão de Salter-
Harris do tipo V com fechamento prematuro da fise também
ocorrem mais frequentemente nesta localização.
As fraturas de Salter-Harris do tipo I da fise femoral distal
raramente precisam de tratamento cirúrgico, a menos que sejam
desviadas. No passado, muitas dessas fratura s foram desviadas ante-
riormente, porque foram causadas por grandes "rodas de raio". Hoje
em dia, essas fraturas são causadas na maioria das vezes por aciden-
tes com ve ículo a motor ou por uma força varo ou valgo encontrada
em atividades atléticas, e muitas não são desviadas (Fig. 36-149). As
radiografias com estresse podem ser úteis em diferenciar uma lace-
ração de um ligamento colateral de uma separação epifisária do tipo
I. As fraturas de Salter-Harris do tipo II são mais comuns e ocorrem
em crianças mais velhas. A luxação normalmente ocorre no plano B
coronal, embora possa estar no plano anteroposterior. A lesão fisária
é mais frequente após essa fratura do que após as fraturas do tipo II Ot§ii@EEi) A, Fratura distal de Salter-Harris do tipo Ili da
em outras localizações.
fise do fêmur que requer redução anatõmica. B, Vários tipos de
Em um estudo experimental em coelhos, Makela et ai. desco-
sepa ra ções da fratura de Salter-Harris Ili e IV, incluindo unicondi-
briu que a destruição de 7% da área transversal da fise femoral distal
lar, bicondilar e combinação dos tipos Ili e IV, que é uma fratura
causa alteração permanente no crescimento e encurtamento do
triplana.
fêmur. A porção da fise abaixo da espícula da fratura metafi sária
(sinal de Thurston-Holland) normalmente é poupada. Se a espícula
metafisária for medial, a deformid ade valgo pode ocorrer por causa Salter-Harris do tipo V. Se isso for uma verdadeira lesão de com-
do fechamento lateral da fise. Se a espícula for lateral, a angulação pressão, com fechamento prematuro uniformemente através da fise
varo pode seguir. femora l distal, foi questionado por Peterson e Burkhart, que espe-
As fraturas de Salter-Harris do tipo III raram ente ocorrem. cularam se esse fechamento prematuro fisário uniforme poderia ser
A quantidade de luxação é importante porque pode resultar em causado por algum outro mecanismo, como a imobilização prolon-
incongruência da articulação se o alinhamento anatômico não for res- gada ou um mecanismo não descoberto.
taurado, e uma ponte óssea se desenvolve caso a fise não tenha sido Uma lesão por avulsão pode ocorrer na bo rda da fise, especial-
realinhada exatamente (Fig. 36-lSOA). Uma fratura de Salter-Harris do mente no lado medial. Um pequeno fragm ento, incluindo a porção
tipo IV é ainda mais incomum. Do mesmo modo requer redução do pericôndrio e osso subjacente, pode ser tirado do fêmur quando
precisa. A espícula metafisária de osso que ocorre com esse tipo de o anexo proximal de um ligamento colateral for avulsionado. Essa
fratura é preocupante por causa do aumento da possibilidade do impe- lesão incomum, embora assumida como sendo benigna, pode levar
dimento fisário para a formação da ponte óssea (Fig. 36-ISOB). ao fechamento fisário prematuro localizado. Se o fechamento fisário
Quando o fechamento prematuro fisário tardio ocorre, é feito secundário de uma ponte óssea es tiver localizado na borda mais
um diagnóstico retrospectivo de uma lesão de compressão de periférica da fise, pode ocorrer grave deformidade angular.
E':) PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM CRIANÇAS
O@iif;im:lll) A e B, Fratura desviada de Salter-Harris do tipo li da fise femoral distal poderia ser reduzidapor meios fechados, mas
a redução não poderia ser mantida. C, Fios-guias mantêm a redu çã o da fratura antes da colocação do parafuso canulado. D e E, Fixação
com parafuso canulado.
A cirurgia muitas vezes é necessária em fraturas distais desvia-
das dos tipos I e II e quase todas as fraturas fisárias dos tipos III e
IV do fêmur. A luxação deve ser reduzida por métodos fechados tão
perfeitamente quanto possível sem traum a excessivo à fise. As mani-
pulações repetidas devem ser evitadas.
O va lor da classificação de Salter-Harris corno um indicador
do mecanismo de lesão e o prognóstico de lesões fisárias do fêmur
distal não são claros, com alguns autores observando que a maioria
das fraturas dos tipos I e II cicatriza bem, enquanto outros relataram
resultados insatisfatórios e frequentes perturbações mensuráveis do
crescimento nas fraturas dos tipos 1 e II. Em um estudo de 73 pacien-
tes com fraturas fisárias do fêmur distal, Arkader et ai. descobriram
que tanto a classificação de Salter-Harris quanto a luxação das fra-
turas foram preditores significativos do resu ltado final.
As fraturas dos tipos I e II normalmente são reduzidas com o
paciente sob anestesia geral, e a redução é mantida em um gesso
longo de membro inferior com uma banda pélvica. Essas fraturas
são observadas para a nova luxação, especialmente se fo rem, a prin-
cípio, desviadas anteriormente (Fig. 36-1 51). A redução fechada
pode ser feita mais fácil através do uso de um arco de tração em um
fio de Kirschner na tíbia proximal. A redução deve ser 90% por
tração ou distração e apenas 10% por alavancage m ou manipulação.
A maioria das fraturas fisárias dos tipos I e II não exige redução
anatômica, porque a fratura ocorre através da zona de calcificação
provisória da fise, deixando as cél ulas responsáveis pelo crescimento
com a epífise ossificada, embora as fraturas de Salter- Harris dos
tipos I e II no fêmur distal possam ser um a exceção. Se o resultado
for uma redução próxima da anatômica, porém ainda não antômica,
mas são obtidos alinhamento e posição aceitáveis, consolidação e
crescimento satisfatório e remodelagern podem ser esperados, espe-
cialmente em crianças com menos de 10 anos de idade em que 20
graus de angulação posterior remodelariam. Em pacientes mais

li@ll;tijmL!) Fixação com auxí li o do intensifica dor de imagem.
Os pinos lisos devem ser utilizados e devem penetrar o córtex
oposto. VEJA A TÉCNICA 36-38.
h[riil;fflE1'1Li)Espícula da fratura metafisária de Salter-Harris
do tipo IV é fixada transversalmente com parafusos esponjosos.
vel hos próximos da maturidade do esqueleto, são aceitáveis apenas
VEJA A TÉCNICA 36-38.
ligeiro desvio anteroposterior e não mais do que 5 graus de angu lação
varo e valgo. De acordo com Salter, é melhor aceitar uma próxima da
redução anatômica com a possibilidade de w11a osteotomia posterior
do que utilizar manipulação forçada e repetida. Em crianças mais
velhas, uma red ução fechada pode ser feita, mas por causa da instabili-
dade inerente, a fixação percutânea do fio cruzado com o auxíl io de
intensificação de imagem pode ser necessária para manter a redução
(Fig. 36-152). Os pinos devem cruzar a metáfise a fim de prevenir a
rotação da epífise. Raramente, uma fratura de Salter-Harris dos tipos
I ou II não pode ser satisfatoriamente reduzida fechada por causa da
interposição do tecido mole, e RAFI torna-se necessária.
Em adolescentes, uma grande espícula metafisária (fragmento
de Thurston-Holland) pode ser fixada com dois parafusos canulados.
As fraturas de Salter- Harris dos tipos III e IV exigem redução anatô-
mica. Se isso não puder ser conseguido por métodos fechados, RAFI
é indicada. A quantidade de luxação que é aceitável nas fraturas do
tipo III não foi determinada de modo conclusivo, mas a maioria dos
autores relata 2 mm ou menos como aceitável para a redução fechada .
Acreditamos que se o ciru rgião pensar realisticamente que a quanti-
dad e de luxação pode ser diminuída realizando uma redução aberta,
isso deve ser feito. As varreduras por TC e cortes tomográficos são
úteis. O problema com essas técnicas sofisticadas é a interpretação e
padronização da quantidade de luxação que é aceitável com o trata-
mento fechado. Geralmente, a luxação parece maior nas varreduras
por TC e cortes tomográficos do que nas simples radiografias, e a
luxação aceitável não foi adequadamente documentada.
REDUÇÃO FECHADA OU ABERTA
~
TÉCNICA
"----~~~~~~---'~
REDUÇÃO FECHADA DAS FRATURAS DE SALTER-
·HARRIS DOS TIPOS 1 E li
•Realize a redução f echada para fratu ra s Sa lter-Harris dos
tipos 1e li.
•Se a redução é satisfatóri a, ap lique aparelho de gesso ou
gesso longo de membro inferior, dependendo da direção
do desvio original.
REDUÇÃO ABERTA DAS FRATURAS DE SALTER-
·HARRIS DOS TIPOS 1 E li
•Se a redução não pode ser mantida, insi ra os pinos cru -
zados de Steinmann não rosqueados e li sos de 2,4 mm
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
(3/32 polegadas) de através dos côndi los media l e lateral
e na metáfise (Fig. 36-152). Se a grande espícula metafi-
sária (Sa lter- Harris do tipo li) estiver presente após a
redução fechada, pinos percutãneos horizo ntais ou para-
fusos podem ser utilizados.
•Se a fratura de Salter-Harris do tipo 1 ou li não pode ser
reduzida fechada, exponha a epífise através da incisão
latera l ou medial longitudin al, como descrito no Capítulo
1 para fraturas intercond ilares individuais.
•Reduza a separação genti lmente e completamente quanto
possível por tração manual e mínima alavancagem. Se o
uso de instrumentos for necessário, evite a lesão para a
fise. Remova qualquer tecido mole interposto e manobra
suavemente a epífise na posição.
•Após a redução ser alcançada, perfure 2,4 mm dos pinos
não rosqueados através dos côndilos medial e latera l de
modo que eles cruzem perto do centro da fise e entrem
na metáfise. Corte os pinos abaixo da pele.
•Se os pinos forem inseridos como descrito e removidos
em 4 a 6 semanas, é improvável que causem qualquer
perturbação do crescimento. Se uma fratura do tipo li ou
IV tiver uma grande espícu la metafisária, em vez de utili-
zar pinos li sos cruzados, perfure dois pinos rosqueados
de 2,4 mm ou um parafuso esponjoso (Fig. 36-153)
através da metáfise do pico na porção metafisária proxi-
mal da fratura. Isso deve fornecer boa estabilidade, e
evite cruzar a fise. Se o fragmento for muito pequeno,
atravesse a fise com pinos lisos cruzados.
REDUÇÃO ABERTA DAS FRATURAS DE SALTER-
·HARRIS DO TIPO Ili
•Se a lesão for uma fratura desviada de Sa lter-Harris do
tipo Ili, exponha o côndilo desviado através de uma
incisão anteromedia l ou anterolateral, dependendo do
côndilo que estiver envolvido.
•Uma artrotom ia é necessária para garantir uma redução
anatôm ica da superfíci e articular.
• Perfure um grande pino liso, um pino de Knowles, um para-
fuso espon1oso, ou um pino-guia para parafusos canulados
esponjosos no côndilo deslocado para manipu lá-lo. Suave e )
mi) PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
H!ijfi@E?!IED A e B, Fratura de Salter-Harris do tipo li da fise femoral dista l com pequeno pico metafisário. C e D, Após a redução
fechada e pinagem percutânea . E, Duas semanas após a cirurgia, a perda de redução ocorreu por causa da fixação inadequada somente
através da espícula metafisária. VEJA A TÉCNICA 36-38.
cuidadosamente reduza o côndilo desviado na posição com
)
o pino ou parafuso. Insira o pino ou parafuso transversal-
mente no côndilo intacto oposto sem cruzar a fise. Confirme
a redução por radiografias. Os parafusos rosqueados ou
esponjosos podem ser utilizados através da epífise, desde que
não envolvam, penetrem ou atravessem a fise; no entanto,
os pinos lisos são preferíveis. Os pinos devem ser cortados
abaixo da pele para fácil remoção posterior.
REDUÇÃO ABERTA DAS FRATURAS DE SALTER-
·HARRIS DO TIPO IV
• A perturbação do crescimento ocorre frequentemente
após as fraturas do tipo IV se uma redução anatômica
não for obtida e a fixação não for segura. A artrotomia
norma lmente é necessária para garantir a redução ana-
tômica na superfície articular.
•Aproxime uma fratura anteromedialmente ou anterolate-
ralmente, dependendo do côndilo que estiver envolvido
ou no lado que a espícula metafisária estiver presente.
•Reduza a superfície articular e a fise precisamente com os
pinos lisos, pinos de Knowles ou parafusos esponjosos.
Prenda o fragmento ao côndi lo intacto com f ixação trans-
versa l, sem cruzar a fise se possível.
• Se, como em fraturas do tipo 11, uma grande espícu la
metafisá ri a desviada estiver presente, reduza a fratura
anatomicamente com tração e prenda a espícula metafi-
sária ao fragmento metafisário proximal com pinos ros-
queados, parafusos ou osso de parafusos esponjosos (Fig.
36-154). Se a espícula metafisária não for grande o sufi-
ciente para garantir a fixação rígida, ou se a fixação
transversa l da epífise não puder ser garantida, os pinos
lisos poderão ser inseridos através da fise.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Quando a luxação in icial
fo r anterior, um aparelho de gesso longo ou curto, depen-
dendo da estab ili dade, é ap licado com o joelho em 45
graus de flexão. Essas fraturas são comparáveis às fraturas
supracondi lares individuais do úmero em que o quadrí-
ceps e joelho flexionado são comparáveis ao tríceps e o
cotovelo flexionado na manutenção da redução. Se a
luxação inicial for posterior, o joelho deverá ser imobili-
zado em extensão. A consolidação normalmente ocorre
em 4 a 6 semanas. O gesso e quaisquer pinos temporários
podem ser removidos, e um programa de exercício é
iniciado. O apoio de peso pode ser permitido em 8 a 1O
semanas.
 CAPÍTULO 36 FRATU RAS E LUXAÇ ÕES EM CRIANÇAS

• COMPLICAÇÕES
As complicações imediatas da redução fechada ou aberta inclu em
comp rometim ento vascula r, paralisia do nervo fib ular e luxação
recorre nte e angulação. As complicações tardias incluem rigidez na
articulação e fechamento fis ári o. Uma rece nte metanálise que incl uiu
564 fr aturas fi sárias do fê mur distal descobriu qu e 52% tiveram
perturbações no crescimento, 36% em fraturas do tipo I, 58% em
fraturas do tipo II, 49% em fraturas do tipo III e 64% em fratu ras
do tipo IV. As discrepâncias do comprimento da perna de mais de
1,5 cm se dese nvolveram em 52%. Emb ora a perturbação do cres-
cimento tenha sido mais frequente naqueles tratad os com fi xação
(58%) do qu e naqu eles sem fi xação (63%), disc repância clini ca-
mente signifi cativa no co mprimento d a pern a fo i menos frequ ente
com fixação (27%) do qu e sem fixação (3 7%). Tod as as cri anças
com fratu ras da fise fe m oral distal devem ser obse rvadas period i-
camente até a maturidade do esqu eleto. A epifis iodese da ext rem i-
dade cont ra lateral pode se r necessá ri a p or ca usa do fechamento
fisári o prem aturo com encurtamento ou angulação ou amb os. A
deformid ade angular causada por fo rmação da ponte óssea é
comum em fra turas fisárias do fêmur dista l. A ressecção d a ponte
óssea e epi fisiodese da extrem idade oposta e osteo tomi a podem ser
necessári as para equ ali za r os comprimentos da perna e defo rmi -
dade angular correta (Capítul o 29).
O@i!;@E:I1:E9 Visão esq uemáti ca do proced imento 3-em-1 : 1,
libera ção latera l; 2, avanço do m úscul o vasto med ial; 3, t ransf e-
LUXAÇÕES E FRATURAS DO rência do terço medial do tendão patelar para o ligamento co la-
t era l medial, sut urado ut iliza ndo duas suturas de fi xação de
JOELHO
metal. (Redesenhado de Oliva F, Ro nga M, Longo UG , et ai: Th e 3-in- 1
procedure fo r recurre nt dislocation of t he patella in skeletally immatu re
LUXAÇÕES DA PATELA
child ren and adolescents, Am J Sports Med 37:18 14, 2009.) VEJA A
As luxações traumáticas agudas da patela normalmente ocorrem em TÉCNICA 36-41 .
adolesce ntes envolvidos em ati vidades atléticas. Os pacientes muitas
vezes relatam uma lesão de torção e veem ou sente m a patela deslo-
car e, em seguida, reduz espontaneamente com a flexão do joelho.
Em cri anças mais jovens, a displas ia patelofe moral em geral é uma exige m fixação. A estabilização cirúrgica pode ser considerada para
causa subj acente. Menos com umente, um im pacto direto ao aspecto atletas de alta demanda com uma luxação primária da patela.
medi al da patela resulta na luxação desta. Os fa tores associados à A subluxação ou luxação crôni ca reco rrente é um problem a
luxação da patela incluem patela alta, displas ia tro clear, hiperfro u- difíc il em cri anças co m fi ses abertas, po rqu e os procedimentos
xidão, um aumento no ângulo Q das defo rmid ades de torção do ósseos no tub ércu lo da tíbi a devem ser evitados de m odo a não
fêmur ou tíbi a, sexo feminin o e uma históri a fa miliar positiva. causar interrupção do crescimento anteri o rmente. Com isso em
O diagnóstico da luxação da patela, mesm o com redu ção mente, os procedim entos fo ram descritos para corrigir a instabili-
espontânea, na m aioria dos casos é facilm ente feito por meio de dade da patela utili zand o o avanço d o tecido mole (vas to medial ),
sintomas clínicos: a sensibilidade difusa e inchaço em torno da patela liberação lateral e, quando necessário, algum tecido m ole que res-
pior no lado medial, teste de apreensão positiva com translação tringe o procedim ento, co mo transferência do terço medial do
lateral da patela e hemartrose. As rad iografias devem ser obtidas para tend ão patelar para o li gamento colateral medi al (Fig. 36-1 55), a
detectar um a fratura osteoco ndral; RM ou TC tamb ém pode ser liberação do trato iliotibi al e passage m anteri ormente através do
valiosa na avaliação de um a fratura osteocondral. As radiografias por tún el sup rapatelar para o ligam ento colateral ulnar medial, além
estresse podem ser necessárias se a fratura fi sária ou lesão do liga- da transfe rência do tend ão semitendin oso através do tendão
mento for suspeita. patelar (Galeazzi). Nietosvaara et ai. compara ram o tratamento
O tratam ento d as primeiras luxações da patela normalm ente cirúrgico (reparo direto das es truturas medi ais danificadas e libe-
é não cirúrgico, consistindo em imobilização por cerca de 2 ração lateral) para o tratamento não cirúrgico em um es tudo ran -
sem anas, segui do por órtese e rea bilitação e reto rn o às ativida des domi zado envo lvendo 74 luxações sem grandes corpos soltos em
esportivas em 6 a 12 sem anas. O tratamento é na maioria das vezes 71 pacientes com menos de 16 anos de idade. O reparo cirúrgico
necessário para uma fra tura os teoco ndral assoc iada, mas fo i reco- inicial das est ruturas med iais co mb inado com a liberação lateral
mendado para reduzi r o ri sco de nova luxação, qu e fo i relatado em não melhora o resu ltado a longo prazo. Os res ultados subj etivos
15% a 75 % dos pac ientes. A nova luxação é m ais frequ ente em fo ram bons ou excelentes em 75% daqueles tratados de m odo não
pacientes jove ns ( <15 an os de idade), e a frequ ência diminui com cirúrgico, comp arados co m 66% daqueles tratados ci ru rgicam ente;
o aumento da idade. taxas de luxação reco rrentes foram 71% ap ós o tratamento não
O tratamento cirúrgico é na maioria das vezes indicado para ci rúrg ico e 67% após o tratamento cirúrgico. Uma históri a fam iliar
luxações recorrentes da patela que causam incapacidade fun cional e positiva fo i identifi cada co mo um fa tor de risco para recor rência
luxações da patela com grand es fraturas osteocondrais do fê mur que e instabilidade patelar co ntralateral.
_, PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS
FEMOROPATELAR E PATELOTIBIAL
COM UM ENXERTO DO TENDÃO
SEMITENDINOSO
-------~
TÉCNICA
(NIETOSVAARA ET AL.)
• Coloque o paciente em decúbito dorsal em uma mesa
padrão de sala de cirurgia. Após a indução da anestesia
geral, examine ambos os joelhos, incluindo o tracking femo-
ropatelar antes da preparação estéril e do membro. Aplique
e infle um torniquete de coxa (pressão de 250 mmHg).
• Através dos portais padrão (Cap ítul o 51 ), examine artros-
cop icamente o joelh o para ava liar tracking patelar, pro-
fundid ade da tróclea f emoral e condição das superfícies
da articulação femoropatelar. Remova quaisquer corpos
soltos.
•Faça uma incisão longitudinal de 4 cm da pele medial ao
t ubércu lo da tíbia.
• Identifique o semitendinoso e colete o seu tendão com
um removedor de tendão, deixando a inserção dista l
intacta.
•Coloque uma sutu ra cruzada de 2-0 Vicryl (Ethicon, Som-
mervil le, NJ) na extremidade proxima l do tendão.
• Faça duas incisões ad icionais de 2 cm nas bordas infero-
med ial e superomedial da patela.
•Com uma broca canu lada de 3,2 mm, cri e um túnel
longitudinal intraósseo no quadrante med ial da pateta;
ampliando o túnel com uma broca de 4 mm.
•Crie um túnel subfascial entre a inserção semitendinosa
e a incisão patelar inferomedial.
• Passe o enxerto do tendão através deste túnel e através da
patela de distal a proximal, saindo no polo superomedial.
• A partir da sua saída no aspecto superior da patela, faça
um túnel do enxerto no plano subfascial ao tubércu lo
ad utor e faça uma incisão de 3 cm.
• Tensione o enxerto com o joelho em 30 a 45 graus de
fl exão, ce rtificando-se de que a pate la esteja bem
acomodada na tróclea. Verifique a tensão com o
joel ho totalmente estend id o (o enxerto deve permitir
pouco movimento lateral da patela, apenas até um
quarto da largura da pate la). A tensão do enxerto
correta também permite acompanhamento suave
congruente da pat ela.
•Teste o acompanhamento da patela e estabi lidade em
toda a amplitude de movimento do joel ho.
•Perfure um ori fício de 7 mm no tubércu lo adutor, e
prenda o enxerto com um parafuso absorvível 8 x 23
mm Biotenodese (Arthrex, Naples, FL).
•E m pacientes esqueleticamente imaturos, não uti lize um
parafuso de Biotenodese; em vez disso, passe o enxerto
em torno do tendão do músculo adutor magno e sutu-
re-o para esse tendão e para si com Vicryl O.
•Se o aperto do retináculo lateral não permitir o acompa-
nhamento congruente da patela, real ize uma liberação
lateral retinacular através de um portal artroscópico ante-
rolatera l estendido para perm it ir 45 graus de rotação da
patela acima da horizontal.
•Em pacientes esqueleticamente maduros com um ângu lo
Q de mais de 20 graus, transfira o tubérculo da tíbia 8 a
12 mm mediaimente e fixe-o com dois parafusos inter-
fragmentá rios de 6,5 mm.
•Libere o torniquete e feche as incisões de forma pad rão.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio de peso e exe r-
cícios ativos da amplitude de movimento são perm itidos
imediatamente. Os pacientes com tubérculo de transfe-
rência da tíbia são permitidos apenas para o apoio parcial
de peso em muletas du rante as prim eiras 6 semanas .
O retorno para a participação nos esportes é permitido
após 4 meses.
LIBERAÇAO DO TRATO ILIOTIBIAL
E RETINACULO LATERAL PARA
LUXAÇÃO DA PATELA
~
• ' t
~~~~~~~~--~
(HUNG)
• Coloque o paciente em decúb ito dorsal em uma mesa de
sala de ci rurgia padrão com a coxa anterolateral exposta.
•Após a indução da anestesia geral, faça uma abordagem
anterolate ral, estendendo a partir do terço méd io da coxa
pa ra a tuberosi dade da tíb ia. Curve a incisão ligeiramente
para seg uir a bord a latera l da patela.
• Enfraqu eça os tecidos subcutâneos suficientemente para
criar um retalho de pele que expon ha o múscu lo quadrí-
ceps, o retinácu lo medial e lateral da patela, o trato ilio-
tibial, a inserção semitend inosa e o tendão patelar. Evite
a penetração na cápsula e no nervo infrapatelar.
•Libere o retináculo lateral e restaure o tendão do retiná-
cu lo med ial com suturas de Ethibond nº 3, mantendo a
patela na posição normal e permitindo 25% de transla-
ção lateral com o joelho fl exionado.
•Li bere o trato iliotibia l 7,6 cm sob re a borda su perolatera l
da patela e suture a extrem idade proxim al resta nte para
a coxa da fáscia.
•Crie um tún el entre a face front al da patela e a aponeu-
rose patelar a partir da borda superolateral para a borda
inferomedial, e passe o trato iliotibial através do túnel,
enquanto a patela se desloca medial e distalmente.
• Suture o trato iliotibial com a patela, e suture a extremi-
dade livre do trato iliotibial com a inserção do músculo
semitend inoso com o joelho flexionado 45 a 60 gra us.
• Se o joe lho não tiver flexão por causa da contratura
do quadríceps, identifique qua lquer componente con -
traído do músculo quadríceps através da flexão
forçada do joelho; reconstrua-os por quadricepsp las-
tia (Capítulo 45) e alongue o tendão por pla stia V-Y
(Capítulo 34) para permitir flexão passiva comp leta do
joelho.
•Obtenha a hemostasia, feche a pele de forma padrão, e
aplique um gesso longo de membro inferior com o joelho
flexionado 45 a 60 graus. Divida o gesso em duas partes,
anterior e posterior, de modo que possa ser facilmente
removido e reaplicado.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é removido
para tratamento fisioterápico e reaplicado após o exercí-
cio. A mobilização da patela nas direções superoinferior
e mediolateral é in iciada 3 dias após a cirurgia para pre-
ven ir as contraturas parapate lares. Durante as prim eiras
2 semanas após a cirurg ia, a amplitude de movimento
passivo de até 60 graus é obtida; após 2 semanas isso
aumenta para 90 graus, e após 3 semanas, para no rmal.
O gesso é descontinuado em cerca de 6 semanas, mas o
apoio total de peso não é permitido. Os pacientes podem
apoiar até 25% do seu peso corporal nas primeiras 2
semanas, 50% após 2 semanas, e peso total do corpo
entre as se manas 4 e 6 após a remoção do gesso.
PROCEDIMENTO 3 EM 1 PARA
LUXAÇÃQ RECORRENTE DA PATELA:
Ll~ERAÇAO LATERAL, AVANÇO ,DO
MUSCULO VASTO MEDIAL OBLIQUO E
TRANSFE~ÊNCIA DO TERÇO MEDIAL
DO TENDAO PATELAR PARA O
LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
TÉCNICA
-----~~
(OLIVA ET AL.)
• Coloque o paciente em decúbito dorsal em uma mesa de
sala de cirurgia padrão e aplique um torniquete para a coxa.
• Após a indução da anestesia geral, examine o joelho
cl ínica e artroscopicamente.
•Faça uma incisão de 1O cm a partir do ponto médio da
patela inferiormente para o aspecto medial da tuberosi-
dade da tíbia (Fig. 36-155) a fim de expor o retináculo
lateral e media l, o tendão patelar e o aspecto superome-
dial da patela na área de inserção do tendão vasto medial
oblíquo (VMO)
•Divida o retin áculo lateral proximal para o polo superior
da patela (l iberação latera l), tom ando cuidado para não
violar o sinóvio .
•Exponha o tendão patelar medial através da divisão do
ret in áculo medial, e exponha e libere a inserção do VMO.
• Avance a inserção do VMO 1O mm distal e lateralmente,
e seg ure-a com suturas contínuas Vycri l nº 1 na super-
f ície da patela, que foi suave mente esca rifi ca da com um
escarificador.
•Prepare o terço medial do tend ão patelar, soltando-o tão
di sta lmente quanto possível a partir da inserçã o da tíbia;
deixe-o anexado à patela proximalmente.
•C om o joelho flexio nado 30 graus, transfira o tendão
patelar mediaimente com um ângulo de 45 graus com o
principal corpo do tendão patelar. Faça uma incisão no
periósteo, insira duas fixações metálicas de sutura, e
suture o tendão patelar ao aspecto medial da tíbi a proxi-
mal e ao ligamento colateral ulnar medial.
•Feche a ferida em camadas, e ap lique curat ivos de rotina,
bandagens e uma tala reta de joelho.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio parcia l de peso
é permitido na tala, progredindo para suporte total do
peso após 2 semanas. A tala é removida em 6 semanas,
e a suave mobi lização do joelho é inicia da. Para as pri-
meiras 3 semanas, os pacientes são encorajados a fazer
um exercício com bicicleta, mantendo o assento da bici-
cleta alto. O assento é abai xa do a cada segundo dia para
aumentar a flexão do joelho. Normalmente, 90 graus de
flexão do joel ho deve ser possível em 7 ou 8 semanas após
a cirurg ia . O treinamento concêntrico suave e o treina-
mento de propriocepção também são iniciados. Em 8
semanas, a corrida no local em uma "minirram pa " é ini-
ciada e progredida ao longo das próximas 4 semanas. Em
12 sema nas, a reabilita ção específica do esporte é iniciada.
O retorno progressivo às atividades diárias é permitido ao
longo dos próximos 3 meses, com retorno às atividades
esportivas norma lmente possíveis em 6 meses.
FRATURAS DA PATELA
É estimado que apenas 1% de todas as fraturas ocorre na patela e
que apenas 1% destas ocorre no esqu eleto imaturo, desse modo as
fraturas da patela em crian ças são ex tremamente raras. Elas nor-
ma lmente ocorrem em cri anças m ais ve lhas. Algumas fraturas,
espec ialmente osteocondrais e pequenas fraturas periféricas e fratu-
ras de marge m, podem se r causadas por luxação aguda da patela,
que é comum em crian ças. Em adolescentes, "joelho de saltador" e
a síndrom e de Sinding-Larsen-Johansson ocorrem com frequência.
Estas são lesões por avu lsão dos polos proximal e distal da patela e
devem ser consideradas lesões liga mentosas crônicas rep etitivas.
A patela bipartida não deve ser confundida com uma fratura da
patela, embora ela possa ser confundida porque a patela bipartida
ocasionalmente é dolorosa em atletas adolescentes. Na patela bipar-
tida, as bordas do defeito normalmente são arredondadas, a condi -
ção é bilateral em cerca de 50% das crian ças, e é quas e sempre no
quadrante sup erolatera l do osso. A ausência congênita da patela ou
hipoplasia congênita pode se r vista na onico-osteodisplasia ou sín-
drom e da patela-unha e pode ser confundida. As fraturas do polo
distal da patela e mesmo as fraturas transversais da patela ocorrem
muitas vezes em crianças com paralisia cerebral e espasticidad e do
músculo quadríceps.
Um tipo de margem de fratura do polo distal da patela foi
descrito; muitas vezes apenas urn a mancha de osso é vista na radio-
grafia, dando urna apa rênci a falsamente benigna; no entanto, um a
grand e "marge m" cartilaginosa é anexada ao tendão patelar que, se
não for reduzida adequadamente quando curada e ossificada, se
torna mal alinhada e produz urna patela e um mecanismo patelar
anorma lmente alongados (Fig. 36- 156). Se essa fratura ocorrer em
conjunção com a luxação ou subluxação da patela, o alongamento
do mecanismo patelar torna a luxação mais instável.
As fraturas da patela devem se r class ificadas de acordo com
localização, tipo e quantidade de luxação (Fig. 36-157). Uma revisão
de 67 fraturas da patela em 66 cri anças (média de idade de 12,4 anos)
na nossa instituição determinou que 19 fra turas foram corninuí-
das, 18 foram fraturas transve rsais, 15 foram fraturas de lasca, seis
foram fraturas verticais e duas foram fraturas de margem; sete
fr at uras não poderiam ser classificadas a partir das radio grafias
disponíve is. O tratamento seguiu as diretri zes geralmente aceitas
para fraturas da patela em adu ltos, mas inúmeras frat uras ipsilaterais
lllllJD PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

da extremid ade inferior muitas vezes ditaram qu e o tratam ento seja A fratura foi permitida para cicatrizar em urn a posição alongada e
determin ado de acordo com a lesão associada. Os resultados em ma l alinhada, e quando a ossificação ocorre u, a patela dista l estava
geral foram bons em apenas 50% dos pacientes. Algum as tendências alinhada de modo incorreto. Aproximada mente 18 meses após a
gerais eram evidentes: (1) restauração do mecan ismo extensor é lesão, o fragme nto inferior alongado da fratura fo i cortado por causa
essencial; os resultados estavam abaixo do ideal quando não foi da dor. A dor foi aliviada, mas a luxação recorrente da patela foi um
realizado, (2) RAFI produ ziu bons res ultados se m perturbação do problema; após a fise da tíbia proximal fechada, o m ecanismo patelar
crescimento após o uso de fios de cercl age rn em pacientes perto da di stalrn ente fo i realinh ado. Se o defeito ou o tamanho do fragmento
maturidade do esqueleto, e (3) patelectomi a total para fraturas des-
viadas e co minuídas sem fraturas ipsil atera is da tíbia ou fraturas do
fêmur não estava associada a um resu ltado ru im. Por causa da pos-
sibilidade de perturbação do crescimento, e por causa da ruptura
frequente dos fios em crianças, rotineiramente removemos os fios,
pinos e parafu sos, de preferênci a antes qu e eles se quebrem. Se a
fratura ocorrer em conjunção com uma luxação aguda ou recorrente
da patela, um a li beração li mitada lateral e reforço medial do retiná-
culo podem ser indicados; temos tid o pouca experiência com isso.
Uma fratura osteoco ndral da patela ou côndilo femo ral lateral deve
se r suspeita quando a luxação aguda da patela oco rrer.
Vimos um paciente com urn a fratura da ma rgem não reconhe-
cida em conj un ção com um a luxação aguda da patela (F ig. 36-158).
Em urn a radiografia, apenas uma rad iolucência de osso foi obse r-
vada no polo di stal da patela; no entanto, a patela estava alta e um
defeito estava presente, o qu al deve ria ter sido notado clinica mente.

O@i!;Mllllm) Porção substa nci al da carti la gem avulsa quando

vista na radiografia parece apenas como "mancha" de osso e HtijiJ;MEIIJm) A, Menor fratura da margem do polo da patela
parece benigna . aparente. B, Imagem RM revela a extensão da fratura da marg em.

li@ii;H El:ll:Li) Tipos de fratura da patela. A, Polo inferior. B, Pol o su perior. C, Substâ ncia média transversal não desviada . D, Substância
média transversa l desviada.

for incerto, a RM pod e revelar a extensão do fragmento da cartil a-
gem do osso.
Como em uma fratura da margem um grande fragmento car-
tilaginoso normalmente é anexado à man cha do osso, a redução
anatômica fechada ou aberta será necessária. A consolidação viciosa
da fratura pode ser dolorosa e exige excisão do fragmento di stal. Se
a fratura da margem for causada por luxação da patela, a cicatri zação
em urna posição alongada poderá contribuir para a luxação recor-
rente crôni ca.
A técnica para RAFI das fraturas da patela em crianças é a
m esma qu e em ad ultos (Capítulo 54). Como a fratura da margem
da patela é peculiar às crian ças, no entanto, a técnica de redução e
fixação está descrita aqui.
_ ____
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
INTERNA DA MARGEM DA FRATURA
TÉCNICA
(HOUGHTON EACKROYD)
___.~
• Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de cirurgia
e prepare a perna de modo habitua l; utilize um torniquete.
•Aproxi me o polo inferior da patela através de uma inci são
parapatelar 7 cm medial, utilizando apenas a porção
distal. Exponha a fratura da patela do polo distal.
• Irrigue a fratura abundantemente com solução sali na, e com
uma pequena cureta remova quaisquer coágulos e osso
esponjoso solto. Reduza o fragmento com um pequeno
suporte de osso. Observe os fragmentos da fratura anterior-
mente, e tente observar a redução posteriormente na super-
fície articu lar. Se isso for impossível, utilize um dedo da luva
para sentir qualquer angulação ou compensação na super-
fície arti cu lar. Real ize a fiação da banda de tensão com dois
fios de Kirschn er (Capítulo 54).
o@•l;MED> A, Fratura da "ma rgem" da pate la. B e e, Após a redução e f ixação com f ios de Kirschner e fiação da banda de te nsão.
VEJA A TÉCNICA 36-42 .
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
•Após a redução da fratura, coloque dois pinos de
Steinmann paralelos e long itudinai s através do local da
fratura. Deixe-os salientes cerca de 1/4 polegadas (0,5
cm) distalmente para fá cil remoçã o. Coloque um f io da
banda de tensão do polo superior ao inferior da patela,
cruzan do em si e incorporando os pinos para lelos (Fig.
36-15 9). Aperte o fio suficientemente, mas não a ponto
de comp rimir e inclinar os fragmentos da fratura.
•Feche a ferida em camadas, e ap lique gesso apropriado
com o joelho em leve flexão .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Em 3 a 4 semanas, o
gesso é removido, e os exercícios de arco de movimento são
iniciados. O grupo AO recomenda o movimento precoce em
flexão após a fi ação da banda de tensão, que de acordo
com o princípio da banda de tensão, mantém a redução.
Isso é desnecessário em uma crian ça jovem, entretanto.
FRATURAS DA EMINÊNCIA
INTERCONDILAR DA TÍBIA
As fraturas da eminência intercondilar da tíbia foram classificadas
em três tipos: tipo I, pouca ou nenhuma luxação; tipo II, elevado
anterior e proximalmente, com alguma luxação, mas com urna arti-
culação car tilaginosa; e tipo III, luxação completa (Fig. 36-160). O
objetivo do tratamento é redu zir o fragmento tão bem quanto pos-
sível; isso foi feito tradicionalmente estendendo o joelho. Simples-
mente estender pode não reposicionar o fragmento satisfatoriamente,
no entanto, e ele pode cicatrizar com o ligamento cruzado anterior
relaxado.
Um número cresce nte de relatos associou às lesões do liga-
mento em crian ças co m fraturas da eminência intercondilar da tíbia.
Vários autores relataram quantidades variáveis de froux idão liga-
mentar após essas fraturas, independentemente dos métodos de
tratamento, incluindo tratamento cirúrgico. As crianças mais jovens
lllllfP PARTE XI FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM CRIANÇAS

O@ii;J4mm!) Classificação de Meyers e

Tipo 1 Tipo li Tipo Ili Tipo Ili com rotação McKeever das fraturas de em inência da tíbia .

compensam qualquer instabilida de anteri or co nfo rm e o esqu eleto

cresce, mas em cri anças mais velhas, alguma instabilid ade anteri or
persiste e o reparo cirúrgico pode ser indicado, especialmente em
crianças mais velhas com fra turas do ti po II ou III, se a redução
satisfatória fec hada não puder ser obtida. A complicação mais fre-
quente desta fratu ra, se ela permanecer desviada, é a fa lta de total
extensão do joelho em vez da instabilidade anteri or. Nenhuma
relação fo i descoberta entre a estabilidade a longo prazo e o método
de tratamento (aberto ou fe chado ) e a maioria das fraturas de emi-
nência an teri or da tíbia pode ser tratada por red ução fechada e
imobilização em extensão, com RAFI rese rvada para fraturas irre-
dutíveis; a artroscopia pode ser útil para gara ntir a redução ade-
quada do frag mento.
A maioria dos autores concord a que a colocação da articulação
do joelho em total extensão reduz o frag mento satisfatoriamente nas
fraturas dos tipos I e II. A aspiração da hemartrose de um a articu-
lação tens a do joelho também pode ser benéfi ca. Em algumas oca-
siões, nas fraturas dos tipos II e III, a interposição (impacto) de um li@il;fmiml!D A, Fratura do tipo Ili da tíbia que poderia não
menisco ou ligamento meniscofemoral pode prevenir a redução. ser reduzida fechada . B, Radiografia lateral após a redução aberta
Nesses casos, a redução aberta deve ser realizada. Para as fratu ras e fi xação com suturas não absorvíveis. O menisco preso que impediu
dos tipos I e II, aspiramos qu alquer hemartrose significati va e apli- a redu çã o fechada foi encontrado no momento de cirurgia .
camos um cilindro ou gesso longo de membro inferior com o joelho
em total extensão. As frat uras do tipo III também são tratadas ini-
cialmente por aspiração e extensão. Se a redu ção for bem -s ucedida, 51. Os fragm entos com consolidação viciosa e com pseud oartrose
a perna será imobilizada em um gesso longo de membro inferior. que causam dor, instabilidade e déficit de extensão fo ram relatados.
Caso contrário, para as fraturas dos tipos II e III, RAFI será feita As técnicas de RAFI e plastia da fossa intercondilar femoral também
(Fig. 36- 161). Preferim os uma incisão medial parap atelar para expor foram descritas para aliviar esses sintomas. A artro fib rose pode
a espinha da tíbia, ligamento cruzado anterior e cornos anterio res ocorrer ap ós o tratamento cirúrgico e, raramente, a manipulação do
de ambos os meniscos de modo a ga rantir que eles não sejam presos joelho pode ser necessári a.
abaixo do fragmento. Utilizamos uma sutura absorvível ou um fi o
passa do através da porção mais distal do ligamento cruzado ante rior

_ ____
e trazido distalmente através dos orifícios perfurados na epífise pro - REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
ximal da tíbia, evitand o a fise. INTERNA DA FRATURA DE
Um número crescente de relatos descreveu as técni cas artros- EMINÊNCIA DA TÍBIA
cópicas para redu ção e fixação. Um guia de liga mento cruzado an te-
rio r pode ser utili zado para garantir a redução e para orifíc ios e TÉCNICA
.
~

sutura. As técnicas de fixação podem ser divididas em métodos

baseados no ligamento ou baseados na fratura. Os parafusos anteró-
grados e parafusos bioabso rvíveis "in teligentes" foram util izados
pa ra fixação do osso. Se um ligamento por avulsão com um frag-
mento pequeno ou praticam ente nenhum frag mento do co rpo
estiver presente, as suturas retrógrad as, suturas de fixação utili zando
os passadores de sutura através dos orifíc ios, podem ser utilizadas
para fi xação. As técnicas artroscópi cas estão descritas no Capítulo
•Exponha o joelho através da porção distal de uma incisão
anteromedia l parapatelar (Técni ca 1-3 1). Abra a cá psul a
med iaime nte para expor os fragme ntos da fratura e o
defe ito na t íbia proxi mal.
•Exa min e o men isco med ial e com retração exa mine o
corn o anterior do men isco latera l pa ra ga rantir que os
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIAN ÇAS

iâ[ijil;taEill'!f) Reparo da fratura de em inência intercondi lar

com sutura abso rvíve l. (Redesen hado de Owe ns BD, Crane GK, Plante
T, et ai: Treatment of type Ili t ibial interco ndyl ar eminence fractures in
skeletal ly immature athletes, Am J Orthop 2 103, 2003.) VEJA A
TÉCNICA 36-43.
W§ii;M ~ Redução artroscópica d a fratura de eminência
da t íbia. (De Liljeros K, Werner S, Janarv PM: Arthroscop1c f1xat1on of
anterior tibial spine fractures with bioabsorbable nails in ske letally imma-
meniscos não estão imped indo a redução. Coloque o
ture pati ents, Am J Sports Med 37 923, 2009.) VEJA A TÉCNICA 36-44.
joel ho em ext ensão, e reduza o fragmento após qualquer
coágu lo e osso esponjoso ter sido removido do defeito.
•Perfure dois orifícios de d ist al a proximal através da epífise
da tíbia. Tome cu idado pa ra perfurar os orifícios proximais
•Remova o ligamento mucoso e pa rte do coxim de gordura
à fise. Os orifícios devem entrar na articu lação (1) imedia- infrapatelar para melhor expor a área lesionada.
tamente medial e lateral aos fragmentos da fratura ou (2)
•Remova os coágulos de f ibrina e pequenos fragmentos
dentro do defeito e no fragmento em si se for grande o
da fratura abaixo do frag mento anterior da esp inha e da
suficiente. Passe um fio de calibre 19 ou calibre 18, ou uma
dep ressão da tíbia.
sutura não absorvível 1-Ó, através da porção ma is distal do
•Se o ligamento intermenisca l esti ver preso na fratura,
ligamento cruzado anterior imediatamente proximal ao
interferindo na redução, libere-o com uma sonda.
fragm ento da fratura (Fig. 36-1 62). Com porta-agulha,
•Com o joelho flexionado a 45 graus, reduza o fragmento
passe as extrem idades da sutura através dos orifícios e
com uma sonda e tempora riam ente f ixe-o com um f io
amarre-os para si depois que a redução for satisfatória.
AO de 1,6 mm introduzido através da entrada média
•Flexione e estenda o joel ho para garantir que a redu ção
patel ar próxima à margem medial da patela (Fig . 36-1 63).
esteja estável. Irrigu e e feche a ferida.
•Mantendo o ma is próxi mo possível à patela e l1ge1ra -
mente proximal ao fi o AO, insi ra a guia de perfuração na
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso é aplicado
articulação e prenda o fragmento com 1,5 mm SmartNai ls
com o joelho em tota l ext ensão. Em 4 a 6 semanas, o
bioabsorvíveis (ConMed Linvatec, Largo, FL). O polímero
gesso é removido, e exercícios do arco de movimento são
polilático Sma rtNail s é construído proximalmente com a
in iciados.
cabeça e d istalmente com reentrâncias para fo rn ecer
compressão durante a cicat ri zação da fratura.
•Coloqu e duas ou três hastes através deste loca l de
entrada. Se necessário, reforce a f ixação com uma ou
REDUÇÃO ARTROSÇÓPICA DA duas hastes in seridas a partir do lado correspondente da
FRATURA DE EMINENCIA DA pate la. Um t ota l de três ou quatro hastes, 20 ou 25 mm
TÍBIA E FIXAÇÃO IN1ERNA COM de comprimento, pode ser utiliza do.
•Feche os portais de forma padrão e apli que gesso com o
HASTES BIOABSORVIVEIS
joelho em ligei ra fl exão.

-------~
TÉCNICA
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é utilizado por
(LILJEROS ET AL.) 5 semanas, com apoio tota l de peso com muletas sendo
perm itido. Após a remoção do gesso, os pacientes com -
•Com um torniquete de coxa aplicado e inflad o, realize o pletam um programa de tratamento físico de 2 meses.
exame artroscópico padrão do joelho através dos porta is O acompanhamento regular é continuado até que o
anteromedial e anterolateral (Capítulo 51 ). movimento satisfatório do joelho seja obtido.
lllll!m> PARTE XI FRATURAS E LU XAÇ ÕES EM CR IANÇAS
FRATURAS DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA
As fraturas da tuberosidade da tíbia n ormalmente ocorrem em
crianças mais velhas, muitas vezes durante esportes de salto com o
basquete (Fig. 36- 164). Essas fraturas fo ram classificadas por Wat-
son-Jon es como tipo I, um pequ eno fragmento que é deslocado
superiormente; tip o II, um maior fragmento envolvend o o ce ntro de
ossificação secundário e a fise da tíbia proximal, que é articul ado
para cima; e tipo III, a fratu ra que passa p roximal e posteriormente
H@lhWEill!D Mecanismo de lesão das lesões de fle xão-avul-
são. Essas lesões são mais comuns em adolescentes do sexo mas-
culino e na maioria das vezes ocorrem ao tentar deslizar em um
salto no basquete .
H@il;tgiEJ:!lm Fratura da tuberosidade da tíbia . A, Fratura de Watson-Jones do t ipo Ili (Salter-Harris do tipo Ili ) estendendo a arti -
cu lação do joelho. B e C, Após a redução aberta e fixação interna com p inos lisos.
através da fise e superfície articular proximal da tíbia (fratur a fisá ria
de Salter-Harris do tipo III [Fig. 36-165]). Ogden et ai. class ificaram
as fraturas do tipo III co mo co mponente rotacional, cominuíd o ou
epifisári o. Essa class ifi cação é impo rtante porque as fratu ras do tip o
III em crian ças mais jovens, se n ão an atom icamente redu zidas e
mantid as, podem res ultar em fo rmação da ponte óssea, ca usa ndo a
parada do crescimento anteri or e deformid ade da hip erextensão; n o
entanto, essa complicação é improvável, porque essas fra turas nor-
malmente ocorrem em adolescentes mais velhos (Fig. 36-1 66).
Frank! descreveu uma lesão do tip o I- C co mo uma fra tura por
avulsão da tuberosidade da tíbi a com um a ruptura do tend ão patelar
a partir da sua inserção proximal. As m odifi cações ao esquema de
class ificação foram adicionadas para inclui r lesões em toda a fise da
tíbia proxi mal. Ryu e Debenh am suge riram a adi ção de um a lesão
do tipo IV, em que a linha do tubérculo anteri or da fratura se es tende
co mpletam en te através da fise da tíbia em um padrão de Salter-Har-
ris do tip o I. Donahue et ai. subdiv idiram as lesões do tipo IV em
lesões do tipo IV- A, uma lesão estritam ente fisá ria, e lesões do tipo
H@il;MEill'!D Tipos de fratura por avulsão da tuberosidade da
tíbia. Tipo 1, através do centro secundário de ossifi cação. Tipo li,
na junção dos centros de ossificação primário e secundário. Tipo Ili,
através do centro de ossifica ção primário (Salter-Harris do tipo Ili)
com fise perto do fechamento posterior. (Redesen hado de Roberts
JM: Fradures and dislocations of the knee. ln Rockwood CA Jr, Wilkins KE,
Kin g RE , editors: Fractures in children, Philadelphia, 1984, Lippincott.)

IA 18
lll A 111 8
H@ii;Mmr!D Classificação das fraturas da tuberos idade da tíbia (ver texto).
IV-B, aquelas com um fragmento metafisário posterior, consistente
com uma lesão de Salter-Harris do tipo II. Finalmente, uma lesão
do tipo V foi descrita por Curtis e depois classificada por McKoy et
al. com uma extensão intra-articular de Salter-Harris III e uma
fratura associada do tipo IV, fornecendo uma fratura com configu-
ração Y (Fig. 36- 167). Vimos um número de pacientes, todos ado-
lescentes do sexo masculino, com fraturas da tuberosidade anterior
combinadas com um fragmento metafisário posterior (Fig. 36-168).
A diferenciação entre a doença de Osgood-Schlatter e lesões
de Salter-Harris do tipo III da fise da tíbia proximal pode ser confusa.
Na doen ça de Osgood-Schlatter, a lesão muitas vezes é traiçoeira
com leves sintomas e parcial incapacidade; o tratamento sintomático
e de apo io é suficiente, o prognóstico é bom e apenas ocasionalmente
são sintomas prolongados por um ossículo não unido. Por outro
lado, em avulsões traumáticas agudas da tuberosidade da tíbia, dor
e inchaço ocorrem imediatamente, e ficar em pé ou caminhar é
impossível. A doença de Osgood-Schlatter em geral está presente
antes da fratura da tuberosidade da tíbia ocorrer. A RAFI muitas
vezes é necessária e é seguida por rápida cicatrização e retorno para
atividade completa.
A cirurgia normalmente é recomendada para (1) luxação sig-
nificativa de um ou mais fragmentos da tuberosidade anterior e
superiormente e (2) extensão da fratura através da epífise proximal
da tíbia na articulação do joelho, com rompimento da superfície de
articulação (Salter-Harris do tipo III). Tratamos a maioria dessas
fraturas de modo fechado, especialmente as fraturas dos tipos I e II.
CAPÍTU LO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS Cm:llll
ll A 118
IV V
A redução deve ser feita com o joelho em extensão, seguida por
imobilização. Se o desvio de mais de 0,5 cm persistir, a redução
anatômica aberta estará indicada. Se os métodos fechados forem
utilizados, as radiografias em série, especialmente no plano lateral,
deve m ser feitas com frequência para garantir que a luxação proxi-
mal não ocorra por causa da tração do quadríceps. Uma fratura
desviada de Salter-Harris do tipo III deve ser tratada por RAFI,
como descrito para fraturas fisárias proximais da tíbia. Para avulsões
de Watson-Jones dos tipos I e II da tuberosidade da tíbia, fixação do
parafuso pode ser utilizada em um grande fragmento em crianças
mais velhas. Os fios ou pinos lisos devem ser utilizados, no entanto,
se o fragmento for menor ou cominuído em crianças mais jovens.
Um grande retalho periosteal pode estar avulso da metáfise adja-
cente medial, lateral, ou distalmente e deve ser suturado em sua
posição original no momento do reparo, que adiciona a estabilidade
intrínseca à redução. É esperado que, com a cicatrização, a fusão
ocorra através da apófise da tração. Descobrimos que, as fraturas da
tub erosidade anterior combinadas com um fragmento metafisário
posterior estão em alto risco de refratura após o tratamento conser-
vador, e tratamos essas frat uras com RAFI, o que inclui os fragmen-
tos anterior e posterior (Fig. 36-169).
As fraturas metafisárias das margens caracterizadas por
avulsão de uma grande área de anexo periosteal do tendão patelar
com pequenos fragmentos de osso subcondral foram descritas
em crianças esqueleticamente imaturas. Estas podem ser tratadas
com redução aberta e pequena fixação do parafuso esponjoso e
 O[ê\lhffl11Il9 Tuberosidade anterior da tíbia
fratura combinada com uma fratura metafisária pos-
ter ior em um adolescente do sexo masculino. A,
Radiografia. B, Imagem de RM. C, Varredura por TC.

O[rilhfflE:Il:m!) A, Tub erosidade

anterior da tíbia combinada com uma fratura metafisária posterior. B, Fi xação com parafusos que
incluem os fragmentos anterior e posterior.
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

ifüii!;HIIllZ!) A e B, Vistas anterior e lateral

A B
da apófise da tíbia mostrando a extensão da
avulsão periosteal. C, Fratura parcial da margem
da metáfise da tíbia, mostrando a avulsão do
periósteo com pequenos fragmentos ósseos
e associados.

imobilização por gesso (Fig. 36-170). Observamos uma ruptura

associada do tendão patelar. Tecnicamente, essas são difíceis de
tratar, mas, em geral, devem ser reduzidas e o tendão reparado se
necessário será reanexado a um fragmento da fratura.

REDUÇÃO ABERTA E
FIXAÇAO INTERNA
TÉCNICA -----~
•Faça uma incisão anteromedia l de 5 cm de comprim ento
adjacente à tuberosidade da tíbia e paralela ao tendão
patelar. Realize a dissecção lateralmente sobre a tubero-
sidade da tíbia e a inserção do tendão patelar.
•Exponha a fratura, e limpe a sua base com uma cureta.
Não faça a dissecção completa dos anexos da tuberosi-
dade da tíbia.
•Identifique qualquer grande retalho periostea l, que
w:.1:,1.111'lill' ~ Fragmento osteocondral solto do côndilo femoral
pode estar avuls ionad o medial, lateral, bi late ral ou dis-
lateral secundário à lu xação aguda da patela.
talmente. Se estive r degenerado, faça a ressecção de
algum. Se não estiver desgastado, mantenha-o para
estab ilid ade.
•Reduza a fratura com o joelho em total extensão.
•Insira dois pequenos pinos ou um ou dois parafusos canu-
lados através da fratura. Se o fragmento for grande e em
uma criança mais velha, um parafuso de osso esponjoso
pode ser utilizado satisfatoriamente; assegure que a
cabeça do parafuso seja enterrada profundamente o sufi- A B e
ciente para não causar desconforto crônico das contusões
na área.
•Verifique a redução com radiografias. Suture qualquer
mm
lll~!Al·il· Três localizações de fraturas osteocondrais cau-
sadas por lu xação de patela. A, Superfície inferior da patela. B,
reta lho periostea l e feche a ferida em camadas. Côndilo do fêmur. C, Superfície medial da patela.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um gesso de cilindro é
ap licado com o joelho em total extensão. Em 4 a 6
semanas, o gesso é removido, e se os pinos lisos foram
utilizados, eles também serão removidos neste momento.
FRATURAS OSTEOCONDRAIS
As fraturas osteocondrais do joelho ocorrem principalmente nas
superfícies cartilaginosas do côndilo femoral medial ou lateral ou a
patela (Fig. 36-171). Elas podem ser causadas por forças diretas
aplicadas contra o fêmur ou patela ou por luxação da patela em si
(Fig. 36-172). As fraturas osteocondrais foram relatadas na metade
das luxações agudas da patela, com números iguais de avulsões
capsulares da margem medial patelar e fragmentos intra-articula-
res soltos da patela ou dos côndilos laterais do fêmur. Os fragmen-
tos intra-articulares podem ser identificados somente após a
redução espontânea da patela. As fraturas do fêmur normalmente
envolvem a borda da superfície articular e o terço médio do arco
11111!1) PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM CRIANÇAS

condilar (Fig. 36-173). Normalmente, uma hemartrose significativa
segue o episódio traumático. Se a instabilidade ligamentar não
estiver presente, e o aspirado do joelho for sangu inolento (hemar-
trose), uma fratura osteocondral deve ser suspeitada, embora
muitas vezes o fragmento não seja ósseo e não possa ser visto nas
radiografias. Ocasionalmente, apenas uma hipodensidade ou
mancha de osso subcondral pode ser identificada. Esse pequeno
fragmento ósseo normalmente faz parte de um corpo solto oste-
ocartilaginoso que na cirurgia é surpreendentemente gra nde. A
artroscopia é indicada para localizar, identificar e remover o
corpo livre. O defeito na patela ou fêmur também deve ser iden-
tificado. Todos, mas excepcionalmente os grandes fragmentos,
devem ser excisados. Um fragmento, se for recentemente des-
viado de um a fa lha óssea, pode ser recolocado na cratera e fixado
internamente, como para o tratamento da osteocondrite disse-
cante (Capítulo 32).
IU§li;tijmfi) Os tipos mais comuns de fraturas osteocondrais
em lu xações agudas da patela. A, Avulsões patelares marginais
mediais. B, Faceta patelar inferomedial. C, Côndilo femoral lateral.
LESÕES DO JOELHO FLUTUANTE
Embora não seja uma lesão da articulação do joelho, "joelho flu-
tuante" descreve o segmento da artic ulação do joelho resultante de
urna fratura do eixo ou rnetáfises adjacentes do fêmur e tíbia ipsi-
lateral. Essa é uma lesão incomum em crianças; ela na maioria das
vezes resulta de acidentes do veíc ul o a motor e normalmente está
associada a maior dano ao tecido mole, fraturas expostas e lesôes
na cabeça. Letts et ai. propuseram urna classificação de cinco partes
dessas lesões (Fig. 36-174): tipo A, fraturas do fêmur e da tíbia são
fraturas diafisárias fechadas; tipo B, uma fratura é diafisária, urna
é rnetafisária, e ambas são fechadas; tipo C, urna fratura é diafisária,
e as outras têm uma luxação epifisário; tipo D, urna fratura é
exposta com maior lesão ao tecido mole; e tipo E, ambas as fraturas
são expostas com maior lesão ao tecido mole. A recomendação
básica dos autores para o tratamento dessas lesôes é que pelo
menos urna fratura (normalmente a da tíbia) precisa ser rigida-
mente fixada por RAFI. Se a mobilização da criança for essencial,
a fixação interna de ambas as fraturas pode ser indicada. Em crian-
ças mais velhas, as hastes intramedulares podem ser mais apropria-
das do que a fixação da placa. As fraturas expostas com maior lesão
ao tecido mole devem ser deixadas abertas e estabilizadas com
fixação externa (Fig. 36-175). Essa classificação foi expandida para
incluir os tipos I a IV (Tabela 36-6). Os resultados dessas fraturas
parecem estar relacionados com a idade, com o tratamento fechado
bem-sucedido das crianças com menos de 10 anos de idade, mas
as frequentes complicações e lesões concomitantes ligamentares
em crianças com mais de 10 anos de idade tratadas com redução
e fixação (hastes intramedulares, placas, fixador externo) da fratura
do fêmur. Os piores resultados foram relatados em 50% das crian-
ças mais velhas por causa da discrepância do comprimento do

Tipo A Tipo B Tipo e

Diafisária Metafisária Epifisá ria
fechada e diafisária e
fechadas diafisária

Tipo D Tipo E
Uma fratura Ambas
exposta expostas
com maior
lesão ao lí!êJl!;MEI'llZ) Classificação das lesões do joelho flutu-
tecido mole ante em crianças (ver texto).
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIAN ÇAS Gm

•
?ir'''P".~)f,.

36.-6 . Modi_fi_caç~o do Sistema de .

::f • ' ;_ Class1f1caçao de Bohn e Durbm

TIPO PADRÃO DA FRATURA

1 Fratura dupla da diáfise
li Uma fratura juxta-articular
Ilia Uma fratura epifisária, uma fratura
metafisária ou diafisária
lllb Ambas as fraturas epifisárias (fêmur
Artéria
distal, tíbia prox imal) poplítea-
IV Fratura do fêmur e/ou tíbia em dois locais
De Arsl an H, Kapukaya A, Kesemenli C, et ai : Floating knee in children, J
Pediatr Orthop 23:458, 2003.

h@l!;M ~ Fraturas de Salter-Harris dos tipos 1 e li com

lu xação posterior da diáfise da tíbia podem lesionar a artéria
poplítea .

velhas, e uma pon te óssea po de ser fo rm ada, causando d eform idad e

angul ar em crianças mais jovens.

FRATURAS FISÁRIAS PROXIMAIS DA TÍBIA

O@i!;Mll'IB) A e B, Lesão g rave do joelho flutuante co m
fratura no ei xo médio do fê mur, fratura de Salter-Harris do tipo
1 da fise femoral di stal, e fratura cominuída da di áfise da tíbi a.
C, Após a fi xaçã o interna da fratura da fi se do fêmur distal com
pinos cru zados e fi xa ção e xterna das fratura s dos ei xos do fê mur
e da t íbia .
m embro, defor m idad e angular ou instabilidad e d o joelh o, pa rti cu-
lar m ente a instabilidad e li gamen tosa.
FRATURAS DA TÍBIA E FÍBULA
As fraturas da tíbia e fíbula exigem tratam ento cirúrgico apenas
q uando não podem ser redu zi d as, qu and o são exp ostas, o u ocasio-
nalmen te quando ocorrem na fi se proxim al o u d istal d a tíbia. Caso
con trário, as fraturas d a tíbia e fí bula p o dem ser tratad as fec hadas.
A fratura preocupante é a metafi sária in completa d a tíbi a p roxim al.
A fratura d a epífise da tíbia proximal também m erece atenção espe-
cial por ca usa d a sua proxi midad e com a ar téria poplítea, que po d e
ser lesionada quan do o eixo d a tíbia estiver posteriorm en te d eslo -
cado (Fig. 36- 176). As fra turas das fi ses distais da tíbia e fíbu la
tamb ém são de interesse especial, porqu e se não tratad as ad equada-
mente, a angulação varo e va lgo po d e o co rre r em cr ian ças mais
Aitke n relatou 14 crianças com fraturas fisár ias p roxim ais d a tíbia e
fez d uas observações pertin entes. Em primeiro lugar, uma menor
quantidade d e ligam entos é anexada à fi se da tíbia prox im al do que
à fi se femora l dis tal. Co m o res ultad o, um a fi se fem o ral distal separa
m ais fragm e ntos do qu e a fi se d a tíbia proxim al. Nesta clínica, vem os
aproximadamente sete ou oito separações d a fise do fêmu r di stal por
an o e m com paração com uma separação fi sária proximal d a tíbia
por ano. Vim os u m aumento no núm ero, n o entanto, d as fra turas
do tipo língua d e Salter- Harr is do tipo III através da fise d a tíbia e
na arti culação. A segunda observação d e Ai tken foi que o eixo p ro -
ximal da tíbia q uando deslocado posterio rmente vem em estreita
proximid ade à artéria poplítea, q ue p o de se r lesionad a nas fra turas
de Salter-Harris d os tipos I e II (F ig. 36-1 76) .
Urna revisão das 39 fra turas epifisárias proximais d a tíbia tra -
tad as nesta clínica d escobriu que elas ocorreram em crian ças m ais
velhas (m édia de idad e d e 14,2 anos). D as fra turas, 23 eram d esvia-
d as e 16 eram não desviad as; nove eram fratu ras d o tipo I, 17 eram
do tipo II, 10 eram d o tipo III, e três era m do tipo IV. O tratam en to
estava de acord o com as recom end ações d e Salter-Harris (ver Lesões
Fisárias, anterio res). Das nove fraturas do tipo I, oito foram tratadas
satisfato riam ente por redução fechada. Urna teve luxação posterior
persistente, e um a tran secção da artéria poplítea com subsequente
amputação transm etata rsal e d efo rmidade equina do pé.
Os resultad os fo ram satisfatórios n a m aioria d as fraturas d o tipo
II, embora urna criança d epois tenha tido 5 cm de encurtam ento. A
maioria d essas fraturas poderia ser reduzida fac ilmente e m antida em
um gesso d e joelho fl etido. Foi necessária fasc iotomia em um paciente
e urna artrotom ia em outro. Um a fratura foi m anipulad a 8 semanas
após a lesão, porque fo i permitido que essa fratura em uma criança
mais velha consolidasse em 40 graus de angul ação, o que fo i conside-
rado inaceitável.
~ PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
Das 10 fraturas do tipo III, dois diferentes tipos ocorreram: um
foi basicamente uma fratura platô da tíbia (Fig. 36-177 A), e as outras
foram uma fratura do tipo III começando na li.se da tuberosidade
da tíbia e se estendendo até a articulação, e outra através da li.se da
tíbia proximal. Essas fraturas não são consideradas avulsões da tube-
rosidade da tíbia, mas em vez disso são fraturas da li.se da tuberosi-
dade da tíbia que estendem as fraturas de Salter-Harris do tipo III
na articulação; elas quase sempre exigem RAFI (Fig. 36-178). Estas
são fraturas grandes do tipo língua que se estendem do lado medial
a lateral do joelho, levantando a tuberosidade da tíbia e a li.se da tíbia
proximal até anterior e superiormente. Para cada um dos dois tipos
de fraturas do tipo III, a exposição necessária é extensa e deve ser
reali zada somente após o completo entendimento da anatomia. A
fixação com parafusos esponjosos ou rosqueados ou pinos lisos é
feita para a maioria delas. Em dois pacientes, os resultados foram
insatisfatórios por causa da incongruência da articulação e artrite
traumática tardia.
h@i!;füEl'llD Fratura de Salter-Harris do tipo Ili de tíbia pro-
ximal. A, Fratura análoga à fratura do platô da tíbia. B, Fratura
através da tuberosidade da tíbia e através da epífise na articulação
do joelho semelhante à avulsão da epífise da tuberosidade da tíbia .
O[riihf!iE?li!) A, Fratura de Salter-Harris do tipo Ili da fise da tíbia proximal. B e
As três fraturas do tipo IV foram tratadas principalmente
como frat uras do platô da tíbia. Uma teve redução incompleta e
desenvolveu artrite traumática. Outra teve instabilidade ligamen-
tar, e rad iografias por estresse ajudaram a fazer o diagnóstico
(Fig. 36-179).
As variantes das fraturas de Salter-Harris dos tipos III e IV
foram descritas como "fraturas triplanas da epífise proximal da
tíbia". Estas são semelhantes às fraturas que ocorrem no tornozelo
em pacientes adolescentes. Geralmente, são fraturas de duas partes
que são do tipo IV e do tipo III (componente de Tillaux) ou com-
binações da fratura do tipo II. Se desviadas, ambas as variantes
exigem RAFI (Fig. 36-180).
As radiografias por estresse também podem ajudar no diag-
nóstico de uma fratura não desviada do tipo l. A RM e TC podem
ajudar a determinar a quantidade de luxação. Como mencionado
anteriormente na discussão das lesões da lise femoral distal, a
interpretação adequada destas técnicas especiais, sofisticadas,
radiográficas é necessária para determinar quanto desvio é exces-
sivo e requer RAFI.
Em nossos pacientes, as complicações incluíram síndrome do
compartimento anterior, paralisia transitória e permanente do
nervo li.bular, trombose arterial, deformidade angular e desigual-
dade do comprimento da perna. Qualquer sugestão de alterações
isquêmicas, um a síndrome do compartimento (Capítulo 45), ou
paralisia do nervo libular requer ação imediata no departamento
de emergência. A discrepância do comprimento da perna de mais
de 1 polegada (2,5 cm) ocorreu em duas das 39 crianças. Duas
crianças tiveram incongru ência da articulação e deformidade
angular. Essas complicações podem ser tratadas por epifisiodese,
osteotomia e ressecção da ponte óssea.
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
INTERNA DA FRATURA DA
TUBEROSIDADE DA TÍBIA
A fratura da tuberosidade da tíbia é rara e normalmente
ocorre em ado lescentes maduros, em especia l aqueles
envolvidos em esportes. As radiografias muitas vezes
mostram pouca evidência de lesão, mas a varredura por TC
e cortes tomográficos podem revelar lu xação significativa.
e, Após a redução aberta e fixação interna.

H!dlh@ ~ Fratura fisária com maior lesão ligamentosa. A, Fratura não desviada de Salter-Harris do tipo IV. B, Radiografia por
estresse mostra a fratura-lu xação e abertura da linha de articulação medial, o que implica na lesão do ligamento colateral medial. C,
No momento da redução aberta e fi xação interna.
H[êjii@E'll'lI!> Vista sagital do joelho que descreve o padrão da
fratura epifisária. Fragmentos anterior e posterior da fratura são
mostrados.
As radiografi as podem fornecer um senso falso de segu-
rança em uma lesão que pode produzir deformidade e
in capacidade.
TÉCNICA ~
--~~~~~~----'~
•Prepare o paciente e estenda o joelho no modo habitual.
Infle o torniquete.
• Faça uma longa incisão parapatelar medial ou latera l,
dependendo da localização da fratura. Realize a dissecção
do tecido mole abaixo da fratura, e exponha uma fratura
amplamente. A lesão de Salter-Harris do tip o Ili ou IV em
geral é uma fratura do tipo língua anteriormente com
toda a tuberosidade da tíbia elevada e articul ada poste-
riorm ente . Faça a dissecção medial e latera lmente na
articulação até que a fratura fisária seja vista. Ela pode
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS Gim
ser loca lizada na porção méd ia da articulação ou
posteriormente.
• Eleve todo o fragmento fisário . Lave quaisquer restos, e
remova todos os tecidos moles como o periósteo de uma
fratura de modo que a redução não seja impedida .
•Reduza a fratura anatom icamente. Isso deve ser seme-
lhante ao fechamento de uma dobradiça, e se qualquer
tecido mole for aprisionado, o traço de fraturas não vai
fechar por completo quando o joelho for estendido. Após
a redução, observe a cong ru ência da articul ação e a
redu ção da fratura nas suas marg ens periféricas.
• Em uma fratura vertica l, insira os pinos transversais para
fixação. Como o paciente norma lmente é uma criança mais
velha, os pinos rosqueados, parafusos ou parafusos do osso
esponjoso podem ser utilizados. Em crianças mais jovens,
utilize pinos lisos transversal ou horizonta lmente.
•Irrigue a ferida abundante mente com solução sa lina, e
feche a ferida de modo habitua l. Ap lique um gesso de
joelho fletido.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso permanece no
local por 4 a 6 semanas. Em 2 semanas, uma janela é
feita nela para remoção das suturas e troca de curativo.
A suave mobil ização do joelho deve ser in iciada entre 4
e 6 sema nas, dependendo da idade da criança .
FRATURAS METAFISÁRIAS PROXIMAIS
DA TÍBIA
As fraturas desviadas da metáfise proximal da tíbia são motivo de
preocupação por causa da sua proxímidade com a ar téria tibial
posterior, como é o caso das fraturas da li.se da tíbia proxi mal, e da
possibilidade de danificar a vasculatura da perna. As fraturas da
metáfis e proximal da tíb ia, especialmente as fraturas que não são
desviadas, podem produzir, com ou sem uma fratura da fíbu la pro-
ximal associada, uma defo rmidade valgo angular. As rad iografias
revelam um padrão de fratura não desviad a "galho ve rde" benigna
em uma cri ança de 3 a 8 anos de idade. Freq uentem ente, a frat ura
11111) PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
é tratada em um gesso de joelho fletido ou extendido e cicatriza sem
intercorrências com alinhamento aparentemente satisfatório. Mais
tarde, a tíbia é observada tendo uma angulação valgo significativa
em comparação com a tíbia oposta. Esse excesso de valgo pode não
ter sido evitável, e por esse motivo, os pais devem ser informados
no início do tratamento sobre a possibilidade dessa complicação.
Em que ponto a angulação valgo ocorre e por que isso ocorre
são desconhecidos. Inúmeras explicações foram avançadas, no
entanto, incluindo o seguinte:
1. Estímulo do crescimento assimétrico da fise da tíbia proximal
foi sugerido. Houghton e Rooker laceraram cirurgicamente o
periósteo proximal da tíbia mediaimente em animais e obser-
varam uma angulação valgo resultante.
2. Estímulo do crescimento assimétrico da metáfise medial pro-
ximal da resposta vascular assimétrica foi sugerido por vários
autores que postularam que uma resposta de cicatrização não
equilibrada ocorre após a lesão na metáfise, causando um cres-
cimento do lado medial do tíbia maior que o do lateral.
3. A fise da tíbia é estimulada mais ou por um maior período do
que a fise da fíbula, que pode ou não ter sido fraturada. Isso
causaria um efeito de constrição, com a tíbia crescendo mais
mediaimente do que a fíbula lateralmente, puxando a extremi-
dade em urna posição valgo.
4. A angulação valgo ocorre no momento da fratura. Muitas
vezes, as radiografias dessas fraturas são tiradas em um gesso
com o joelho fletido e a angulação valgo não é aparente. As
radiografias da extremidade contralateral não são tiradas para
comparação, e a quantidade de valgo não é apreciada. Também
foi sugerido que o apoio de peso antes da consolidação sólida
da fratura pode ser causa da angulação valgo.
5. O tecido mole, corno a pata de ganso, é interposto entre os
fragmentos, prevenindo uma redução adequada e cicatrização
completa da fratura, que causa um estímulo exagerado da fise
no lado medial da tíbia, resultando em crescimento excessivo
e deformidade valgo (Fig. 36-181). A redução aberta é reco-
mendada, especialmente quando os fragmentos da fratura são
O[riil;fflEIII!D Abertura do espaço da fratura mediaimente mos-
trando que o periósteo ou tendões da pata de ganso poderiam
ser interpostos.
separados leve a moderadamente na porção medial, como é a
remoção do material interposto.
6. A lesão fisária ocorre causando o fechamento prematuro da
fise lateralmente, deixando uma fise aberta mediaimente com
angulação valgo resultante.
Como incidência, etiologia e prognóstico desta deformidade
são desconhecidos, a prevenção e o tratamento são controversos. As
fraturas normalmente ocorrem entre a idade de 3 e 8 anos, quando
o valgo fisiológico normal está no seu máximo. Tratamos oito crian-
ças com essa deformidade, cujas idades variaram de 2 a 9 anos.
Semelhante a outras, temos certeza da causa exata da deformidade
ou como evitá- la. A fratura deve ser tratada de forma precisa, no
entanto. Em primeiro lugar, os pais devem ser alertados antes de o
tratamento ser iniciado sobre a possibilidade de deformidade valgo.
Em segundo lugar, um gesso de perna estendida deve ser aplicado,
e radiografias da tíbia fraturada e tíbia oposta devem ser tiradas com
frequência e comparadas. Se qualquer angulação valgo ocorrer, o
gesso deve ser firmado em uma posição corrigida. Recomenda-se
redução, com o paciente sob anestesia geral, de qualquer fratura com
uma ruptura no córtex medial e até mesmo a mínima deformidade
valgo. Em terceiro lugar, os pais devem ser alertados de que uma
deformidade angular pode aumentar mesmo após o tratamento de
gesso ser descontinuado e a cicatrização ser completa. Em quarto
lugar, nós tentamos, quando apropriado, colocar a tíbia fraturada em
ligeiramente menos valgo do que a tíbia oposta.
Das oito crianças que tratamos, a deformidade aumentou em
cerca de 12 meses após o tratamento. Em algumas, a deformidade
melhorou espontaneamente para 3 anos após a lesão (Fig. 36-182).
Essa melhoria pode ter sido causada pela correção normal do valgo
fisiológico observada em crianças de 2 a 9 anos de idade. A órtese
foi benéfica em dois pacientes. A osteotomia proximal da tíbia para
deformidade significativa deve ser adiada, porque a deformidade
pode ser corrigida espontaneamente. A osteotomia corrige a defor-
midade, mas também pode estimular o lado medial da tíbia e fazer
a deformidade se repetir depois, como observado em algumas de
nossas crianças.
Alguma correção espontânea ocorre na maioria das crianças.
A órtese pode aumentar a correção natural do geno valgo fisiológico.
A osteotomia da tíbia proximal deve ser realizada somente para a
deformidade significativa e deve estar relacionada com a idade da
criança, o va lgo normal fisiológico, a quantidade de deformidade,
cosmese e a percepção dos pais do problema. Menos de 12 graus de
aumento na angulação valgo (ângulo do fêmur e da tíbia) em uma
radiografia de pé em comparação com a perna oposta deve ser
tratada de forma conservadora. Se mais de 15 graus de aumento da
angulação estiverem presentes, uma osteotomia deve ser conside-
rada, mas com a advertência de que após a osteotomia, a deformi-
dade valgo pode se repetir.
REDUÇÃO ABERTA E REMOÇÃO
DO TECIDO INTERPOSTO
Se a interposição do tecido mole for fortemente suspeita
ou confirmada por radiografias com estresse em valgo
apropriadas e com espaçamento da fratura, e se a fratura
não é uma fratura por estresse, pode ser necessária
remoção cirúrgica dos tecidos, incluindo o periósteo e pata
de ganso, a partir de uma fratura.

----------~
TÉCNICA
(WEBER ET AL.)
• Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de cirur-
gia, e prepare e estenda a área envolvida no modo ha bi-
tual. Aborde o local da fratura mediaimente através de
uma incisão vertical de 6 cm .
• Realize a dissecção do tecido mole abaixo da superfí-
cie medial da tíb ia, e id ent ifi que a fratura. Observe
que o periósteo é arrancado da superfície medial da
t íbia e, junto com os tendões da pat a de ganso, é
aprisionado no espaço da fratura transversal (Fig .
36-183A e B). Limpe tod os os resto s da fratura,
in clu indo o hematoma.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS l@i:p@
H!ijii;f4El'IE!) Correção espontãnea da defor-
midade valgo. A, Fratura metafisária proxim al no
momento da lesão sem angulação va lgo ao ficar
em pé . B, Em 8 meses, a angulação valgo de 15
graus está presente. C, Em 16 meses, alguma cor-
reção espontânea da angulação ocorreu. D, No
acompanhamento de 2 anos, a angulação va lgo
quase desapareceu.
• Deslize um elevador periosteal sob os tecidos interpostos,
e extra ia-os da fratura. Segure o periósteo de volta com
o afastador (Fig. 36-183( e D), e irrig ue a fratura.
• Suture o periósteo e os tendões da pata de ganso nas
suas posições originais, se possível.
•Observe a fratura antes do fec hamento para garantir que
o espaço seja f echado e que nenhuma interposição do
periósteo ten ha ocorrido.
• Feche a ferida em camadas, e apl ique gesso longo gesso
de perna estendida.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Radiografias de ambos
os membros inferiores em t otal exte nsão devem se r
feitas pa ra garantir que nenhum aumento de va lgo
estej a presente na t íbi a lesionada em comparação co m
a tíbia oposta.
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

A B

e D

O@ll;MEillll!) Técnica de Weber para remover o tec ido mole da fratura metafisária proximal. A, Expos ição da fratura. B-D, Remoção
dos tendões da pata de ganso e periósteo da fratura com elevador periostea l e afastador. VEJA A TÉCNICA 36-47.

FRATURAS DA DIÁFISE MÉDIA E DISTAL
DA TÍBIA
As fraturas da diálise da tíbi a, com ou sem fraturas da fíbula asso-
ciadas, normalmente podem se r tratadas por redução fechada e
imobilização. Isso também se aplica às fraturas metafisárias da tíbi a
distal. Em um a grand e sé rie de fraturas do eixo da tíbia tratadas co m
gessos acima do joelho, (1) encurtamento inicial de 10 mm fo i
compensado totalmente ou parcialmente por aceleração do cresci-
mento; (2) leves deformidad es varo co rrigidas es pontaneamente; (3)
deformidade va lgo e angu lação posterior persistiram até certo
ponto; e (4) defo rmidades rotacionais persisti ra m, especialmente a
rotação interna.
Em geral, as fraturas transversais isoladas não deslocam cedo
ou tard e, enquanto estão no aparelho de gesso, mas as fraturas espi -
rais e oblíquas têm tend ência a luxação em varo por 2 semanas após
a lesão e exigem acompanh amento cuidadoso. As fraturas man ipu-
ladas em 2 semanas foram encont radas sendo ainda ligeiramente
maleáveis, mas as fraturas deixadas por 3 semanas não são. Uma
fíbu la intac ta pode agir como uma tala, produzindo um momento
de flexão que res ulta em angu lação varo. A angul ação (recu rvatum)
posterior das fraturas metafisá rias da tíbia distal pode ocorrer, es pe-
cial mente quando o tornozelo for mantido em dorsiflexão.
Foi relatado que a correção espontânea da deformidade
angular após as fraturas da tíbia ocorre em menin os de até 10 anos
de idade e em meninas de até 8 anos de idade; no entanto, outros
relatos indicam que algum a correção espontânea ocorre indepen-
denteme nte da idade da cri ança.
Por causa da possibilidade de síndromes de compartimento,
ambos os ossos da fratura da extremid ade inferior não devem ser
tratados casualmente. Se a lesão vascular for suspeita, uma síndrome
do compartimento anteri or pode estar se desenvolvendo; um cura-
tivo de tecido mole deve se r aplicado em vez de um gesso circul ar,
e a extremidade deve ser monitorada co m um cateter medid or de
pressão ou algum outro dispositi vo de medição da pressão do com-
partimento adequado. Se o inchaço for extremo, e a síndrome do
compartimento antecipada, um fixador extern o pode ser utilizado
para es tabilizar a fratura. O tratamento de iminente e síndromes do
comparti mento estabelecidas estão desc ritos em out ros lugares
(Capítulo 48) .
As indicações para o tratamento cirúrgico das fraturas da tíbi a
e da fíbul a em uma criança são:
1. As fraturas qu e não podem ser gerenciadas por métodos fecha-
dos, como as fra tu ras em uma criança com uma lesão na
cabeça, em bora a cirurgia para as frat uras da tíbia e da fíb ul a
pareça se r menos frequentemente necessária do qu e para as
fraturas do fêmur.
2. As fraturas da tíbi a abertas, que devem se r tratadas corno
emergências com irrigação e desbridamento. Se o da no ao
tec ido mole é exte nsivo, um fixa dor externo é utilizado como
em ad ultos. Deve-se ter cuidado para não cru zar a lise co m
pinos ao aplicar o fixa dor.

H@ih!jll?IED Pseudoartrose da tíbia e fíbula na criança. A e B, Pseudoartrose antes do tratamento. C, Radiografia por estresse
mostra ndo o movimento na fratura . D e E, Conso lid ação precoce após o enxerto ósseo e fi xação da placa de compressão .
3. As pseudoartroses de fraturas da tíbia, que são raras em crian-
ças, são provavelmente mais sé rias e mais difíceis de gerenciar
do que em adultos. Tratamos várias crianças com pseudoartro-
ses óbvias da tíbia sem outra anomalia patológica ou congênita
em que a fixação interna e enxerto ósseo foram necessários para
conseguir a consolidação (Fig. 36-184).
A sup osição geral de que m esmo as fraturas diafisárias abertas
de graus II e III em cri anças cicatrizam rapidamente fo i refutada em
um a grande série destas fraturas : 55% tiveram consolidação primá-
ria, 30% tiveram retardo de consolidação, 7,5% foram classificadas
como pseudoartrose, e 7,5% (todas com fraturas de Gustil o de gra u
IIIC) precisara m de amputação cedo. Os mesmos fato res que pre-
dispõem essas complicações em adultos (grau de luxação, com inu -
ção, dano ao tecido mole e remoção peri osteal) também co ntribuem
para a consolidação e pse ud oartroses consolidadas tard ias em crian-
ças. As incidênci as relatadas de síndrome do co mpartimento, lesão
vascular, infecção e retardo de consolidação são semelhantes às dos
adul tos. Duas complicações são únicas às crianças: defo rmidades
angul ares e crescimento excessivo da tíbia.
As hastes in tram edul ares podem ser indicadas por causa de
um a incapacidade de ob ter ou manter a redução em uma criança
mais velha ou para múltiplas fraturas patológicas em um a criança
jovem, como ocorre em osteogê nese imperfeita ou pseudartrose
congênita da tíbia. As indicações em constante expansão para hastes
intramedulares do fêm ur em crianças foram extrapoladas para as
hastes da tíbia, e as fraturas da tíbi a em crianças com apenas 4 anos
de idade foram tratadas com hastes intra.medu lares flexíveis. Uma
análise retrospec tiva das fraturas da tíbia em 31 pacientes com fises
abertas descobriu tempos menores para consolidação e melhores
resultados fun cionais para aq ueles tratados com has tes intra.medu-
lares do que os tratados com fixação externa.
Se as hastes intra.medulares forem feitas, as fises proximal e
distal, se abertas, devem ser evitadas. As hastes intram edulares foram
relatadas como sendo bem-sucedidas em estabili zar as fraturas grave-
mente cominuídas da tíbia de modo que a consolidação é obtida sem
deformidade angular. Se possível, as técnicas fechadas de inserção da
haste devem ser utilizadas, com urna pequena incisão sobre uma
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LU XAÇÕES EM CRIANÇAS 4Jm
fratura se necessário para a redução adequada da fratura. As hastes
Bailey-D ubow ou Mancy, Ender, ou maiores hastes intramedulares
podem ser utilizadas, mas o canal medular da tíbia deve ser medido
cuid adosam en te, porque a menor haste intramed ular comercialmente
disponível no momento é de 7,0 mm. As complicações relatadas após
as hastes int ramedulares de fraturas da tíbia em crianças incluem
complicações neurovasculares (80%), infecção (8%), consolidação
viciosa (8%) e discrepância no comprimento da perna (4%).
HASTES INTRAMEDULARES ESTÁVEIS
E ELÁSTICAS DA FRATURA DA TÍBIA
~
TÉCNICA ---~~~~~~~~~
(O'BRIEN, WEISMAN, RONCHETTI, ET AL.)
•Após a indução da anestesia gera l e colocação de um
torn iquete bem acolchoado na coxa proximal, prepare e
estenda a perna afetada. O torn iquete normalmente não
é inflado.
• Com o uso de fluoroscopia, marque na pe le um loca l da
fratura, a f ise da tíb ia proximal e os pontos de início para
entrada da haste. O ponto de início para o orifício de
entrada da haste é 1,5 a 2,0 cm distal à fise .
• Faça in cisões latera is longitud inais 2 cm sobre a metáfise
proxima l da tíb ia imed iatamente proximal aos pontos de
início.
•Selecione duas hastes dimensionadas de forma apro-
priada (2, 3, ou 4 mm) com base na largura do cana l
medu lar, escolhendo o maior diâmetro possível das hastes
que vão se encaixar no canal medular; por exemplo, se o
cana l mede 6 mm, utilize duas hastes de 3 mm.
•As hastes vêm com uma ponta romba cha nfrada. Dobre a
ponta da haste para 4 5 graus a fim de facilita r a passagem
ao longo do córtex oposto e auxílio na redução da fratura. )
llllliD PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

H@ll;b)m Fraturas fisárias de Salter-Harris do tipo li são

produzidas por rotação externa, abdução e forças de flexão plantar.

H@li;f4El'1E9 Fratura aberta de grau li em um menino de 7

anos de idade. A e B, Radiografias pós-operatórias anteroposterior
e latera l de tíbia e fíbu la. (De O'Brien T, Weisman DS, Ronchetti P, et ai:
Flexible titanium nailing for the treatment of the unstable pediatric tibial
fracture, J Pediatr Orthop 24:601, 2004.) VEJA A TÉCNICA 36-48.

O@ll;b)E?!IED Fraturas de Salter-Ha rr is dos tipos Ili e IV são

•Contorne todo o comprimento da haste para uma curva produzidas por forças de ad ução (supinação-inversão).
)
suave tal que o ápice vai ficar no ou próxi mo ao local da
fratura após a redução. A profundidade da curva deve ser
de aproximadamente três vezes o diâmetro do cana l para
da haste f iquem profundas à fáscia do compartimento,
obter um equi líbrio ideal entre a faci li dade de inserção e
mas estejam protusas o suficiente para fáci l recuperação .
estabilidade.
•Feche as feridas com um fio absorvível e subcuticu lar e
•Utilize uma broca de 0,5 cm maior do que a haste em
aplique um gesso curto de perna.
um tecido mole da margem para criar o orifício de
entrada, confirmando-o com fluoroscopia em ambos os
planos anteroposterior e lateral. Tome cu idado para evitar
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio de peso é ini-
ciado quando a evidência de calo está presente, normal-
o tubércu lo da apófise da tíbia.
mente em cerca de 5 semanas. As hastes são removidas
• Perfure o orif ício no ponto médio da dimensão antero-
em 6 a 12 meses após a fratura; nenhuma imobil ização
posterior, começando perpendicular à fise . Sob orienta-
é necessária após a remoção da haste.
ção fluoroscópica, incline a broca em sentido caudal até
45 graus a partir do longo eixo da tíbia, tomando cuidado
para não perfurar o córtex ou migrar para uma f ise.
• Coloque a haste pré-curvada em um dispositivo de inser- FRATURAS EPIFISÁRIAS DA FÍBULA E TÍBIA
ção e insira-a a partir do lado oposto à luxação distal de DISTAIS
forma anteróg rada .
•Sob orientação fluoroscópica, deslize a haste ao longo do Carothers e Crenshaw descreveram o mecanismo de lesão das fra-
córtex oposto até que a fratura seja atingida. turas fisárias distais da tíbia utiliza ndo um a classificação de abdução,
•Reduza a fratura e avance a haste através da fratura . rotação externa e flexão plantar; adução; e compressão axial. A
Incorpore a haste na metáfise da tíbia distal sem violar o abdução, rotação externa e flexão plantar frequentemente produzem
córtex ou a fise. fraturas fi sárias de Salter-Harris do tipo I ou II (Fig. 36-186); a
•Coloque a segunda haste do outro lado de uma maneira adução produ z fraturas do tipo III ou IV (Fig. 36- 187); e a compres-
semelhante. são axia l produz fraturas do tipo V. Neste estudo original, nós revi-
• Se necessário, gire as pontas dobradas das hastes após samos 100 fraturas do torn ozelo em crianças. As mais comuns foram
passar o local da fratura para efetua r uma redu çã o anatô- as fraturas de Salter-Harris do tipo II (26). As fraturas do tipo III
mica, tomando cuidado para não distrair o local da fratura . foram mais comuns do qu e o previsto (19), e as fraturas do tipo I
• Dobre as extremidades da haste proximal e corte-as 1 cm (nove) e fraturas do tipo IV (seis) foram relat ivamente raras. Além
a partir da superfície cortical de modo que as extremidades disso, estud amos seis fraturas triplanas e seis fraturas de Tillaux. O
restante eram fraturas distais da fíbula, e todas eram fraturas de
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

O[dii@EIII'l'E) A redu ção aberta da fratura

de Salter-Harris do tipo 1. A, Antes do trata-
mento. B, Após a redução fechada, angulação
residual é de 17 graus nesta criança mais velha.
C, Após a redu ção aberta e fixação interna com
pinos lisos, o retalho de periósteo foi encontrado
preso na fratura. D, No acompa nhamento inicial,
nenhuma evidê nci a da ponte óssea é vista.

Salter-Harris do tipo I ou II, exceto uma fratura de Salter-Harris do

tipo IV. A maioria das fraturas da fise da fíbu la ocorre em conjunção
com fraturas distais da tíbi a; as fraturas de Salter-Harris do tipo III
norm almente são lesões isoladas.
As fraturas fisárias da fí bula são tratadas por 3 a 6 semanas
em um gesso de perna curta. As fraturas de Salter- Harris dos
tipos I e II da fise distal da tíbia norm almente são tratadas por
redução fec hada e aplicação de gesso longo co m o joelho fletido.
Em crianças jove ns, pode ser aceita luxação mod erada após a
redução fechada, especialmente no plano anteroposte rior. A
ang ul ação varo ou valgo em crianças mais ve lh as com fraturas do
tipo I ou II não corrige espontaneamente, no entanto, e a ang ula-
ção excessiva não deve ser ace ita (Fig. 36- 188) . Como o pé tem
pequ ena tolerância a essas posições, o resultado é inaceitável. Dois
de nossos pacientes tiveram redução aberta, porque tal deformi- O@ilm.iEI'll:Im> Fi xação do parafuso esponjoso na espícula meta-
dade não poderia se r reduzida fechada (Fig. 36-189). Os espaços fi sária da fratura de Salter-Harris do tipo li.
residuais na fise após a redução fechada de fraturas de Salter-Harris
dos tip os I e II podem rep resentar periósteo apris ionado, que
podem leva r ao fec ham ento prematuro fisário. A red ução aber ta A maioria das fraturas de Salter- Harr is dos tipos III e IV, as
e rem oção do periósteo aprisionado podem ser benéficas em uma triplanares e fraturas de Tillaux exigem RAFI. Os métodos de fixação
criança mai s jovem. intern a incluem pinos lisos ou fios se a fise tiver sido cruzada, para-
Em uma série de 91 fra turas fisárias distais da tíbia de tip os I fusos can ul ados esponjosos e, mais recentemente, parafusos bio-
e II, Rohmiller et ai. relataram fechamento prematu ro fisário em absorvíveis. Os parafusos bioabsorvíveis têm a vantagem de não
40%. Eles encontraram um a diferença nas taxas de fec hamento pre- precisar de segu nda cirurgia para remoção, mas deve-se ter cuidado
maturo fisário entre as fraturas ca usadas por um mecanismo de para não danificar a fise durante a sua inserção. A qu antidade de
supinação-rotação externa (35%) e aqu elas causadas por um meca- luxação ace itável para tratamento fechado não foi definida. Se, após
nismo de pronação e abdução (54%). O indicador mais signifi cativo a redução fec hada, o ciru rgião acreditar qu e a quantidade de luxação
do fechamento prematuro fisário não era a luxação inicial da fratura, puder ser reduzida cirurgicamente, RAFI estará justificada (Fig.
mas a luxação de pós-redução. Depois é recomendada a redução 36-190). A ciru rgia tradicionalmente fo i recomendada para 2 a 3
anatômica, independentemente do método de tratamen to, para mm ou maior luxação. Mais recentemente, fo i sugerida luxação de
dimi nuir o risco de fechamento prematuro fisá ri o. mais de 1 mm co mo um a indicação para redução anatômica para
~ PARTE XI FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM CRIANÇAS
e
O[ril!;tijlD) A e B, Rad iograf ias anteroposter iores da fratura desviada de Salter-Harris do tipo Ili do maléolo medial e fratura de
Salter-Harris do tipo 1 do maléolo lateral. C e D, Após a redu ção aberta e fixação inte rn a da fratura do maléolo medial com parafuso
rosqueado através da epífise.
B IV (F ig. 36- 192). No mom ento da redu ção aberta, remove mos esse
Htdlhf4Eilm) Fraturas fisárias distais da tíbia. Diferença no
ponto de entrada e d ireção do parafuso entre a posição id ea l (A)
e a posição observada (B) . (Redesenhado de Cutler L, Molloy A,
Dhu ku ram V, et a i: Do CT scans aid assessment of di stal t ibi al physea l
fracture s? J Bane Joint Surg 868 :239, 2004.)
diminuir a formação da ponte óssea no local da luxação. Para a
m aior parte, os padrões para luxação aceitáveis utili zan do técnicas
de TC não foram refin ados ou defi nid os. A quantidade d e luxação,
a extensão da com inu ção e a colocação ad eq uada da fixação d o
parafuso (no ângu lo reto para os fragmentos da fratura) podem se r
determinadas (Fig. 36-191).
As fraturas d e Salter-H a rris d os tipos III e IV são quase
sempre medi a is e ocorrem no plafo nd , com a exceção das frat uras
d e Tillaux e triplana. Muitas vezes, um pequeno ped aço tri angular
de osso está presente no lado metafi sário em um a fratura d o tipo
pedaço de osso para ver m elhor a fise e tentar prevenir a formação
d e uma ponte óssea periférica nesta área. Os centros d e ossificação
sin tomáticos no maléolo medial não devem se r confu ndidos com
fratura s de Salter-Harris do tipo III .
É m elhor não cru za r a fise com qualqu er tipo de pino a m enos
que absolutamente necessá rio para fixa ção a fim de minimi za r o
ri sco de uma ponte óssea se desenvolve r onde os pinos cru zam a
fise. O ane l pericondral pode ser avulso nesta área, tal como a partir
da fis e fem oral distal, da m enor fratura ou lesão li gamentar ou outras
lesões e pode causar parada periférica do crescimento com d efo rmi-
dad e angu lar resultante.
Das no ssas 100 fratu ras do tornozelo, o res ultado foi ruim em
quatro lesões da tíb ia do tipo III e uma lesão da tíbia do tipo IV por
causa d a deformidade varo ou valgo secundária à pa rada do
crescimento e uma lesão d a tíbia do tip o II por causa d a refratur a .
A osteotom ia supramaleolar foi necessária em duas lesões.
O d ese nvo lvimento d e um a linha escleróti ca d e perturbação
d o cresc im ento qu e ap arece d e 6 a 12 se m anas a pós a fratur a foi
sugerido como preditor d e parada do c resc im ento a partir da pre-
sença da luxação da linh a. Se a linha se es tende através d e to d a a
largura d a m e táfi se em ambos os pla no s, e se a linha co ntinu a r a
crescer longe d a fise que permanece para lela a ela, a perturbação
do crescim e nto provave lmente não ocorrerá. Uma ausência desta
formaçã o e a luxação d a linh a pod em indi ca r o crescimento
anorma l que vai re sultar e m a ngulação va ro ou valgo. Letts et a i.
propusera m a cl ass ific ação d e fratura s pilão p ediátricas seme-
lh an tes à cl assificação do adulto, ma s alterara m -na p ara incluir a
luxação d a sup erfíc ie ar ticul a r d e mais d e 5 mm e luxação fi sár ia
(Tabela 36-7). Essas fr aturas dos tipo s II e III parece m m ais
graves e envolver cominução da superfíc ie articular e de ve m ser

36-'f . Classificação Pediátrica da Fratura Pilon
LUXAÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
TIPO (mm) LUXAÇÃO FISÁRIO (mm)
>5 Nenhum
li >5 <5
Ili >5 >5
De Letts M, Davidson D, McCaffrey M: The adolescent pilon fracture: management and outcome, J Pediatr Orthop 21 :20, 2001 .
consideradas mais complexas do que as fraturas de Salter-Harris
dos tipos II, III e IV e fraturas triplanares.
Os acidentes co m veícul o a m otor de alta ve locidade ou lesões
do cortador de grama muitas vezes produzem fraturas graves expos-
tas do tornozelo. Essas lesões podem envolver a fise distal da tíbia;
um a fratura por cisalhamen to do corpo do tálus também pode estar
presente. O resultado é a parada fisária e rugosidade da articulação.
Após uma fratura expos ta, a infecção pode desenvolver-se. Os fixa-
dores externos podem ser utili zados no gerenciamento inicial até
que a ferida seja lim pa. A ressecção da ponte óssea e osteotomia para
deformidade angul ar podem se r necessárias depois. Se a infecção se
desenvolver ou o envolvimento da articul ação for grave, a artrodese
do tornozelo pode se r necessária (Fig. 36-193). No momento da
artrod ese, a fise deve ser preservada, e os grampos de co mpressão
devem ser utilizados para acelerar a fusão. Um enxerto ósseo ilíaco
interposto pode ser utilizado (Capítulo 11).
REDUÇÃO ABERTA E
FIXAÇAO INTERNA
-------~
TÉCNICA
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
•Coloque o pacie nte em decúbito dorsal na mesa de cirur-
gia; prepare e estenda a área envolvida no modo habitual,
e util ize um torniquete.
• Faça uma incisão reta longitudinal sobre o maléolo medial,
anterior e pouco lateralmente, para cerca de 4 cm. Realize
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
O@ihhi!Ilm A, Fratura de Salter-Harris
do tipo IV do ma léo lo medial. B, Após a
redução aberta e fixação interna com para-
fusos esponjosos rosqueados na metáfise e
epífise, evitando a fise .
COMINUIÇÃO LESÕES ADJACENTES
Nenhum Nenhum
2-3 fragmentos Nenhum
Mú ltiplos Fratura da diáfise ipsilateral
fragmentos da tíbia e/ou lu xação do
tornozelo
a dissecção do tecido mole abaixo da fratura. Limpe tud o
do tecido mole da área, mas preserve o periósteo se pos-
sível. Expon ha suavemente a fratura. Remova qualquer
tecido mole interposto de dent ro da fratura, em especial
o periósteo e pequenos fragmentos ósseos.
• Exponha a arti cu lação do tornozelo anteriormente, e com
o auxílio de um suporte de osso, reduza a fratura anato-
micamente. Se a fratura for de Salter-H arris do tipo IV
com uma pequena espícula metafisária, re mova a espí-
cula para ver melhor a redução e prevenir uma ponte
óssea posterior na periferia.
• Insi ra pequenos pinos lisos para lelos de Stein mann hori-
zontalmente através da fratura. Não cruze a fise a menos
que necessário. Utili ze um parafuso canu lado ou espon -
joso se desejado, garantindo, no entanto, que os f ios não
dan ifiquem a fise e o parafuso esteja horizontal através
da fratura (Fig . 36-194). Verifique a redu ção e a co locação
do pino ou parafuso com radiografias.
•Reduza manua lmente qua lquer fratura da fíbula.
•Feche a ferida, e apl ique um gesso longo com o joelh o
fletido com o tornozelo na posição neutra.
O apoio de peso não é
permitido por 4 a 6 semanas, dependendo da id ade do
paciente. Um gesso curto com suporte de peso é utilizado
por 3 semanas. Os pinos ou parafuso podem ser removi-
dos em 6 a 8 se manas. Os parafusos bioabsorvíveis não
exigem remoção.
MGpt$ PARTE XI FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM CRIANÇAS

O@il;@E?lm Grave lesão f isária causada por um cortador de grama . A, Grave

lesão com perda do domo ta la r e parte da tíbia distal e separa ção da fise d istal
da tíbia. B e C, No momento da artrodese de compressão utilizando o grampo de
D
com pressão triangular de Calandruccio. D, Fu são só lida co m a fise ainda aberta.

de lesões consistind o em três fragmentos: (1) a porção anterolate-

O!§i!;tjEl'lm) Fratura de Salter-Harris do tipo Ili ou IV deve ser
fixada por pinos horizonta is o u parafusos de osso espo njoso não
envo lve ndo a f ise. VEJA A TÉCNICA 36-49.
FRATURAS TRIPLANARES
As fratur as triplanares são causadas por um a fo rça de rotação
externa e são considerad as um a combinação das fr aturas de Salter-
-Harris dos tipos II e III. Marm or primeiro cunhou o termo
''fra tura triplana da parte distal da tíbia" em 1970 em sua desc rição
ral da epífise distal da tíbia, (2) o restante da epífise (porções
anteromedi al e posterior) com um a espícula anexad a posterolate-
ral da metáfi se distal da tíbi a, e (3) o restante da metáfise distal da
tíbia e da di áfise da tíbi a.
Foi relatado que a fra tura triplanar teri a duas partes em vez
de três partes. É causada por uma fo rça de rotação externa, e se for
uma fratura de três partes, será considerada uma combinação das
fraturas de Salter-Harris dos tipos II e III. Se for um a fratu ra de duas
partes, ela será um a fratura de Salte r-Harr is do tipo IV (Figs. 36- 195
e 36-1 96). Vários autores sugeriram o uso de cortes tomográficos
para determinar a qu antidade de luxação. A avaliação por TC fo i
recomendada, porque as simples radiografi as sozinhas não mostram
a configuração da fratur a precisamente. Foi relatado qu e a RM
forn ece detalhes e info rmações superiores às simples ra diografia s.
No rm almente, a redu ção fec hada pode ser alcan çada por ro tação
interna do pé e imobil ização em um gesso longo. Se a redução
fechad a não puder ser alcançada, RA FI estará indicad a. Quando a
redução adequada ( <2 mm de luxação) não é alcançada, podem
ocorrer alterações degenerativas. Por causa do padrão de fratura
complexo e grandes frag mentos, essa fratu ra não é fá cil de reduzir,
e a dissecção extensiva é muitas vezes necessári a para obter a
redução. Se for uma fra tu ra de três pa rtes, a redução aberta dos
comp onentes de Salter- Ha rris do tipo II e tip o III pode ser neces-
sária ass im como a exposição adequada. As fr aturas triplanares
 CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS

O[iji@iE?lm Fratura triplana distal da tíbia . A, Visão

anteroposter ior mostrando a fratura tr iplana . B, Visão lateral
da fratura de Sa lter-Harris do tipo IV (duas partes da fratura
de três partes, tipo li mais tipo Ili) . C, Após a redu ção aberta
e fixação interna . D, Resultado satisfatório em 2 anos.

e parada fisária. Quando uma redução aberta desta fratura intra-arti-

cul ar é necessária, ela normalmente é uma fratura de três partes.
Aproximamos o componente de Salter-Harris do tipo III lateralmente.
Se a redução aberta adeq uada puder ser alcançada, o componente de
Salter-Harris do tipo II (med iaimente) poderá ser tratado fechado; se
não, ambos os componentes exigirão redução aberta.

REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO

B
O@ii@E.I!lm A, Exemp lo da fratura triplana de dois fragmen-
tos, que é a fratura de Salter- Harris do t ipo IV. B, Exemplo de
fratura triplana de três fragmentos, consistindo em fraturas de
Salter-Harris dos tipos li e Ili.
frequentemente ocorrem em crianças ma is velhas, e embora a parada
fisá ria e deformidade angu lar possam ocorrer, elas são raras.
A técnica cirúrgica para fraturas triplanares depende se é uma
fratura de duas partes ou de três partes. A maioria das fraturas de
dois fragmentos trip lanas pode se r tratada por redução fechada.
A redução fechada deve ser satisfatória, porque essa é uma fratura
de Salter-Harris do tipo IV com possível incongruência da articulação
INTERNA
~
TÉCNICA
--~~~~~~~-'~
(DIAS E GIEGER ICH)
•Faça uma incisão medial long itudina l sobre a área meta-
fisária distal da tíbia abaixo da articu lação do tornozelo.
•Exponha os fragmentos da fratura, mas não faça a res-
secção de qualquer periósteo. Exam ine o espaço da
fratura, e assegure que nenhum periósteo seja invertido
para ele . Reduza o fragmento metafisário.
•Se a redu ção não for anatômica, não uti lize fixação
interna neste momento, mas prossiga para o fragmento
lateral. Se a redu çã o for satisfatória , no entanto, insira
dois parafusos esponjosos paralelos e transversais através
do fragmento metafisário. A fratura trip lana agora foi
convertida para a fratura de Tillaux ou a fratura de Salter-
Harris do tipo Ili lateralmente. )
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

anterior, causando avulsão da li.se distal da tíbia anterolateralmente

•Faça uma incisão anterolatera l longitudinal, exponha o
) (Fig. 36-198). Isso ocorre após a parte medial da li.se ter se fechado
fragmento latera l, e reduza-o anatomicamente, garan-
tindo que nenhum periósteo seja preso dentro da fratura.
•Insira pinos lisos transversalmente através da fratura, ou
utilize um parafuso de osso esponjoso ou bioabsorvível,
assegurando que os fios não danifiquem a fise (Fig .
36-197)
•Confirme a redu ção, inspecionando a articu lação. Além
disso, confirme a redução e a colocação dos pinos por
radiografias .
•Feche as feridas, e apl ique gesso de perna longa.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio de peso não é
permitido por 8 semanas. Em 6 semanas, o gesso longo
ou curto poderá ser removido. Os pinos são removidos
em 8 semanas, se necessá rio. Os pa rafusos bioabsorvíveis
não exigem remoção.
FRATURAS DE TILLAUX
Uma fratura especial que ocorre em adolescentes mais velhos origi-
nalmente foi descrita por Tillaux. O mecanismo de lesão é uma força
em rotação externa com estresse colocada no ligamento tibiofibular
(Fig. 36- 199), mas antes da parte lateral se fechar. A fratura resul-
tante através da li.se atravessa a epífise e distalmente a articulação,
criando uma fratura de Salter-Harris do tipo III ou IV. Se não des-
viada, essas fraturas podem ser tratadas de forma conservadora com
observação rigorosa para garantir que a pseudoartrose ou retard o
de consolidação não ocorra. Se houver qualquer dúvida, no entanto,
a fixação interna deve ser utili zada. RAFI é indicada se a fratura for
desviada (Fig. 36-200) . A luxação de mais de 2 mm geralmente é
considerada uma indicação para redução e fixação da fratura .
O fragmento da fratura, porque ela é puxada por fora pelo
ligamento tibiofibular anterior, é quas e sempre anterior, e a fíbula
não precisa ser osteotomizada ou "tirada de baixo" para expor um
fragmento da fratura. Em uma criança, utilizando a abordagem de
Gatellier (Capítulo 1), osteotomizamos a fíbula e, enquanto puxá-
vamos distalmente, criamos uma fratura de Salter-Harris do tipo
I na li.se distal da fíbula. Essa abordagem deve ser evitada em
crianças, e é desnecessário aqui, porque a fratura pode ser vista
anter iormente de modo adequado. Em geral, as fraturas de Tillaux
ocorrem em adolescentes pouco antes de toda a li.se (não im edia-
tamente a parte medial) se fechar, e houve pouca preocupação
sobre utili zar a fixação do parafuso através da li.se como na Figura
36 -201. Se a criança for jovem ou se houver qualquer dúvida, os
pinos lisos ou um parafuso transversal através da epífise devem ser
utili zados como na Figura 36- 194.

O@il;f4m Exemplo de fratura triplana com pico metafisá-

rio medial e fratura lateral de Tillaux, ambas fixadas com parafu- mê(ll;MID> Fratura de Tillaux. Ver a Figura 36-198 para
sos transversais. VEJA A TÉCNICA 36-50. mecanismo de lesão.

H@ii;M ~ Mecanismo de lesão na fratura de Tillau x. A, Fechamento da fise em criança mais ve lha mediaimente, mas ainda aberto
lateralmente. B, Força de rotação externa causa avulsão do ligamento tibiofibular anterior da fise anterolateralmente. e, A avulsão
produz a fratura de Salter-Harris do tipo Ili, porque a parte medial da fise é fechada .
 CAPÍTULO 36 FRATU RAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS iij@M

h!§l!;t.) ~ Fratura de Tillau x. A e B, Fratura aparentemente não desviada do tipo Tilla ux e Salter-Harris do tipo Ili. C, TC reve lando
lu xação significativa. D e E, Após a redução aberta e fixa çã o interna satisfatórias.

A B e
h@ii;HEI!ll!D Redu ção percutânea e fixação da fratura desviada de Till aux. A, Incisão da pele. B, Pino de Steinmann utilizado para
reduzir a fratura. C, Enquanto a fratura é mantida reduzida com o pino de Steinmann, o fio de Kirschner é inserido no fragmento e
através da fratura. VEJA A TÉCNICA 36-52.
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
REDUÇÃO ABERTA E
FIXAÇAO INTERNA
TÉCNICA _____ ___,~
• Exponha a fratura do tipo Ili ou IV anterolatera lmente
através da incisão anterolateral de 6 cm.
•Limpe suavemente e observe os fragmentos da fratura.
Tome cuidado para não tocar no periósteo, mas remo-
ve ndo-o de dentro da fratura.
•Utilize um suporte de osso para reduzir a fratura suave-
mente. Verifique a redu ção examinando o fragmento na
articulação do tornozelo .
•Insira dois pinos lisos paralelos ou um pequeno parafuso
esponjoso transversalmente através da fratura, mas não
penetrando a fise.
•Verifique a redução com radiografias .
•Feche a ferida, e ap lique um gesso longo com o joelho
fletido.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O apoio de peso é proi-
bido por 6 a 1O semanas. Quaisquer fios lisos subcutâ-
neos devem ser removidos em 4 a 6 sema nas, dependendo
da idade da criança .
REDUÇÃ.9 PERCUTÂNEA
E FIXAÇAO INTERNA
Schlesinger e Wedge descreveram a técnica para redução
percutânea e f ixação das fraturas de Tillaux que parecem
ser satisfatórias quando o tratamento fechado não conse-
gue restaurar a su perfície articular. Nós preferimos um
parafuso canu lado em vez de um fio de Kirschner ao utili-
zar essa técnica.
TÉCNICA
'-"~~~~~~---'~
(SCHLESINGER E WEDG E)
•Com o paciente sob anestesia geral, real ize a redução
fechada da fratura com o auxílio da intensificação de
imagem.
•Aplique (mas não infle) um torniquete para o membro
inferior a ser utilizado se a redução fechada fa lhar e a
redução aberta for necessária. Prepare e estenda o pé e
tornozel o de modo habitual.
•Marque a pele entre a borda anterior do maléolo lateral
e fibular terceiro que recobre o ligamento ta lofibular
anteroinferior (Fig. 36-201A).
•Com o auxíl io da intensificação de imagem, insira um
pino de Steinmann de 2 mm em um fragmento da fratura
e utilize-o para manipular o fragmento no local (Fig .
36-201 B) . Confirme a redução com intensificação de
imagem. Se a redução fo r satisfatóri a, insira um fio de
Kirschner de 1,6 mm centra lmente no fragmento através
da fratura (Fig . 36-201 C). Veri f ique a redu ção com inten-
sificação de imagem. Se satisfat ória, remova o pino de
Steinmann; deixe o fio de Kirschner sa liente através da
pele, ou enterre-o imediatamente abaixo da pele.
•Feche as ferida s, e apl ique um gesso de perna curta de
suporte de peso.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso é utilizado por
6 a 8 sema nas. O pino é removido no momento de
remoção do gesso.
FRATURAS DO PÉ E TORNOZELO
FRATURAS DO TÁLUS
• FRATURAS DO DOMO TALAR
As fraturas do tálus compreendem três tipos básicos: (1) fraturas do
domo talar, (2) fraturas do corpo e domo talar e (3) fraturas trans-
condrai s ( osteocondrais).
É importante estar ciente do fornecim ento retrógrado do
sangue, que está presente em um modo de alça em torno da cabeça
e colo talar. Esse fornecimento de sangue entra no osso em três
formas principais: (1) através do colo talar, (2) através do forame no
seio do tarso e canal do tarso, e (3) em profundidade no forame na
superfície medial do corpo talar. Utilizamos a classificação da fratura
proposta por Hawkins, que é baseada na quantidade de rompimento
do fornecimento d e sangue para o tálus. Uma lesão do tipo I é a
fratura através do colo do tálu s com mínima luxação e mínim o dano
ao fornecimento de sa ngue do tá lus, teoricamente d anificando
apenas um vaso, aquele qu e entra através do colo talar. Em lesões
do tipo II, a articulação subtalar é subluxada ou luxada, e pelo menos
duas das três fontes de fornecimento de sangu e são perdidas através
do colo tal ar e entra ndo no canal do tarso e seio do tarso. Em lesões
do tipo Ill, o corpo do tálus é deslocado da tíbia e do calcâneo, e
todas as três fontes de fornecimento de sangue são interrompidas.
A incidência de osteonecrose é alta em fraturas do tipo III.
Descrevemos uma fratura do tipo IV que não está relacionada
com o fornecimento d e sa ngue, em que o corpo do tálus é luxado
ou sublm:ado na articulação subtalar, o corpo do tálus é desviado
~ na articulação do tornozelo, o colo talar é fraturado, e a cabeça do
tálus é desv iada na articu lação talonavicu lar. A maioria das fraturas
em nossa série foi do tipo I, II, ou III.
Utilizamos o trata mento recomendado por Boyd e Knight.
A red ução fechada seguida por apoio suspenso de peso é o trata-
m ento pre ferido para fraturas desviadas do tipo I levemente ou
moderadamente. Se uma redução adequada não puder ser obtida ou
mantida, RAFI é recom endada. A redução de menos de 5 mm de
luxação e menos de 5 graus de m au alinhamento é considerada ade-
quada. A maioria das reduções fechada s é feita nas fraturas do tipo I.
Em fraturas dos tipos II, III e IV, a redução aberta com ou sem fixação
interna é utili zada com frequ ência por causa da dificuldade de manter
uma redução adequada por métodos fechados em fraturas significa-
tivamente d esviadas. As fraturas expostas são tratadas por irrigação e
desbridamento, e a fixação interna é feita apenas o necessá rio para
estabilidade de redução. As feridas são deixadas abertas. As 12 crian-
ças em nossa série foram tratadas dessa maneira.
O mau alinhamento varo é um problema frequente. Uma
técnica radiográfica especia l é utilizada pa ra d eterminar a quanti-
dad e de a ngulação varo no plano anteroposterior. Um cassete é
colocad o diretamente sob o pé, e o tornozelo é colocado em máxima
posição eq uin o, a posição habitua l após a redução da fratura do colo
talar. Essa posição pode ser m antida mais faci lmente por máxima
flexão do quadril e joelho. O pé está em pronação de JS graus, e o
tubo de raios X é direcionado cefálico em um ângu lo de 75 graus a

O!§lhMllll!D Linhas de Ha wki ns não é visível na cúpula tala
esclerótica (osteonecrose latente) 3 meses após a lesão.
partir do tampo de mesa horizo ntal. Essa técnica nos permitiu
detectar qualquer compensação ou deformidade varo da cabeça e
colo do tálus.
Para redução aberta, uma abordagem anteromedial é utilizada,
retraindo o fe ixe neurovascular latera lmente. A fixação em geral é
com um parafuso esponjoso a partir de uma direção medial a lateral.
Como alternativa, um parafuso esponjoso interfragmentário pode
se r inse rido percutanearnente de posterior a anterior.
As complicações incluem osteonecrose do corpo talar, conso-
lidação viciosa, artrite traumática do tornozelo e art iculação subta-
lar, e infecção. Uma lucência subcond ral presente 12 semanas após
a lesão (linha Hawkins) é uma indicação de que a osteonecrose não
vai ocorrer, mas isso não é um prognosticador absoluto. Por outro
lado, a fa lta de uma lucência subcondral em 3 meses indica que a
osteonecrose ocorreu (Fig. 36-202), e a varredura do osso pode
mostrar absorção diminuída, que também indica osteonecrose (Fig.
36-203).
Avaliamos todos os pacientes, crianças e adultos, para uma
linha de Hawkins a fim de determinar precocemente se a osteone-
crose estava presente. A osteonecrose não ocorreu em qu alquer
paciente em que uma linha de Hawkins estava presente. Uma grande
porcentage m de pacientes em que a linha de Hawkins esteve ausente
em 12 semanas desenvol ve u a osteonecrose. Alguns pacientes que
foram imobilizados apenas por um curto tempo não tiveram uma
linha de Hawkins, no entanto, e não desenvolveram a osteonecrose.
Nem todos os pacientes que desenvolve ram osteonecrose precisa-
vam de tratamento cirúrgico. Alguns fi ze ram satisfatoriamente com
brace de sup orte do tendão patelar. Das 12 crianças, a osteonecrose
se desenvolve u em cinco, e todas as cinco cicatrizaram sem inter-
corrências. O processo de osteonecrose nessas crianças foi diferente
do processo em adultos. Eles desenvolveram uma lesão esclerótica
no domo e corpo do tálus que se tornou um a lesão cística nas radio -
grafias; durante um período de 2 a 3 anos, a área se resolveu, e tudo em
um acompanhamento a longo prazo era assintomático (Fig. 36-204).
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS G1m
iâ!iji!@II!E!D Varredura de osso 8 dias após a redução aberta
da fratura do co lo ta lar do tipo IV com luxação ta lonavicu lar
mostra a captação diminuída indicando a área de osteonecrose .
A maioria das crianças com osteonecrose não exige cirurgia, e, como
resultado, deve-se experimentar um período prolongado de apoio
de peso ou o uso de um suporte de tendão patelar, a brace, aliviando
o peso antes de a cirurgia ser considerada. De acordo com recentes
relatos, as crianças com menos de 12 anos de idade tiveram melhores
resultados, e a osteonecrose tem um resultado mais favorável do que
em crianças m ais velhas.
As consolidações viciosas das fraturas do tálus foram frequen-
tes em adultos; no entanto, apenas duas das 12 crianças tiveram
consolidação viciosa. A consolidação viciosa normalmente ocorre
com o fragmento distal dorsifletido ou em uma posição varo e com
a fíbula virada mais anteriormente do que o normal. A maioria dos
nossos pacientes adultos suporta uma quantidade excessiva de peso
na lateral do pé, e muitos desenvolveram a artrite traumática no
tornozelo e articu lação subtalar. Por enquanto, as crianças ainda não
tiveram esse problema.
Uma criança teve um a fratura exposta no colo ta lar e desen-
volveu drenagem e infecção significativas. Como o tálus é composto
quase inteiramente de osso esponjoso, e como a fratura através do
colo pode interromper seriamente o fornecimento de sangue, uma
osteomielite es tabelecida do tálus pode se r resistente ao tratamento.
A sequestrectomia repetitiva ou a excisão e drenagem tentadas no
trato do seio não são indicadas n a osteomielite estabelecida do
tálus. Os res ultados de talectomia sem fu são foram ruins. O trata-
mento preferido para as fraturas do tálus complicadas pela infec-
ção é a excisão do osso afetado seguid a por artrodese, m es mo em
crianças. As operações, quando necessárias, para osteonecrose,
consolidação viciosa ou infecção incluem tripla artrodese (Capí-
tulo 34), fusão do tornozelo (Capítulo 11) e fusão talocalcaneal
(Capítulo 11), todas as quais produzem melhores resultados do que
a talectomia sozinha.
• FRATURAS DO DOMO E PROCESSO LATERAL
DO TÁLUS
As fraturas do domo e corpo do tál us são raras em crianças, mas
oco rrem em lesões de corte, especialmente cortador de grama, raio
da bicicleta e lesões de "desluvamento''. Muitas vezes graves, as lesões
de corte expostas dos cortadores de grama e outros equipamentos
elétricos exigem excisão de um a porção do tálus. A fer ida deve ser
irrigada, desbridada e deixada aberta; fec hamento tardio e enxerto
 PARTE XI FRATURAS E LU XAÇ ÕES EM CR IANÇAS

O@ii;!ijl&) A e B, Fratura do colo do tipo Ili com luxação posteromedial em uma crian ça de 9 anos de idade . C, Após a redução
fechada e imobilização por gesso . D e E, Em 9 meses após a lesão, há evidência de cicatrização, mas a osteonecrose do tálus com alte-
rações escleróticas e císticas é evidente. F e G, Em 6 anos após a lesão, as fises ainda estão abertas, e alguma cicatrização de osteonecrose
do tálus ocorreu; o paciente não tem sintomas.

de pele, se necessário, podem ser reali zados depois. O objetivo pri-
mário do tratam ento é recuperar o comprimento e a função do pé
e torno zelo tanto quanto possível. Uma fratura grande do domo
talar não desviada e fechada ou frat ura do corpo pode ser tratada
satisfatoriamente por métodos fec hados, especialmente em uma
cri ança, e bons resultados podem ser esperados. Se a fratura for
bastante desviada, fo r intra -a rti cul ar e ap resentar um osso espon -
joso anexado ao fragme nto, RAFI através de uma abordagem ante-
rior (Capítulo 1) normalmente será necessária. Apenas em alguns
casos, a osteotorn ia do maléolo medial é necessária para exposição.
Deve-se ter cuidado para evitar a fise nessa área. Os parafusos espon-
josos oblíquos ou transversais inseridos através do corpo do tálus,
normalmente sem osteotom ia maleolar medial, são todos necessários.
Os menores fragmentos desviados muitas vezes podem ser removi-
dos e manipulados da mesma forma que os fragmentos osteocondrais.
As fraturas do processo lateral do tálus em crianças podem ocorrer
com snowboard. Uma varredura por TC pode ser necessária para fazer
o diagnóstico quando a dor subtalar lateral persistente estiver pre-
sente. Os fragmentos não desviados podem ser tratados fechados.
Os gra ndes fragmentos desviados podem precisar de RAFI, enquanto
os pequenos fragmentos deslocados podem se r co rtados para preve-
nir a artrite subtalar (Fig. 36-205).
iê@iüf4 E:ll!I) Reconstru ção coronal TC destacando a natureza
intra-articular da fratura do processo talar lateral. (De Le ibner ED,
Simanovsky N, Abu-Sneinah K, et ai: Fractures of the lateral process of
the ta lus in chi ldren, J Pediatr Orthop 108:68, 2001.)
~)
li
h!§ll;tijl&) Quatro tipos ou estágios de fraturas osteocondra is (osteocondrite dissecante do tálus) . Estágio 1, "blister"; estág io li,
fragmento elevado, mas anexado; estágio Ili, fragmento solto, mas ainda em cratera; estágio IV, fragmento desviado.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS Gmlll
• FRATURAS OSTEOCONDRAIS DO TÁLUS
Em nossa expe riência, os sintomas de fra turas talares osteocondrais
na maioria das vezes começam na segunda década de vida, suge-
rindo que essa é uma lesão de adolescência que progride na vida
adulta precoce. ós utilizamos a classificação de Berndt e Harty:
estágio I, um a pequena área de compressão subcondral; estágio II,
um fragmento parcialmente solto; estágio III, um fragmento com-
pletamente solto restante na cratera; e estágio IV, um fragmento que
é solto e separado na articu lação (Fig. 36-206). As lesões medial e
lateral parecem ocorrer com frequência quase igual, enquanto as
lesões centrais são raras.
A maioria das lesões laterais é causada por trauma. Morfolo-
gicamente, as lesões laterais são finas e em forma de wafer e se
assemelh am às fraturas osteocond rais. A maioria das lesões mediais
é profunda e morfologicamente em forma de taça, não se asseme-
lhando a uma frat ura traumática (F ig. 36-207).
) \
)
H@ll;ffll&'> Morfo log ia das lesões medial e lateral (ver
texto).
Ili IV
llllE!) PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS

A cirurgia normalmente é necessária por causa dos si ntomas média ou posterior do tálus, no entanto, uma osteo tomi a m ale-
persistentes ou um corpo solto na art iculação do tornozelo, na olar medi al mui tas vezes é necessária em pacientes esqu eleti -
maioria das vezes em lesões laterais nos es tágios III ou IV: As lesões camente maduros. Osteotomizam os o m aléolo medi al no
de es tág ios I e II geralmente podem ser tratadas com sucesso sem plafond horizontal ou obliquamente. O maléolo deve se r pré-
operação. O tratamento não cirúrgico de lesões mediais do es tágio -perfurado para ace itar um para fu so esponj oso. O frag mento
III é co mp ara do favoravelmente aos resul tados do tratamento cirúr- maleolar pode ser desviado com um clipe de toalha, e a lesão
gico; a maioria é assintomáti ca após o tratamento conservador. Po r é vista muito fa cilmente.
outro lado, as lesões laterais do estágio III geralmente têm melhores Substituím os vários grandes fragmentos e os mantivemos com
res ultados após a excisão cirúrgica do que após o tratamento con- pinos subcond rais (Fig. 36-2 10), semel hantes à técnica descrita para
se rvador. Recomend am os tratamento cirúrgico das lesões laterais de osteocondrite dissecante do joelho (Capítulo 32). Os resultados a
estág io II e todas as lesões de estágio IV; todas as lesões de estágios curto prazo foram vari áve is.
I e II e lesões mediais de estágio III podem ser observadas para As lesões dos tipos ! , II e III são muitas vezes difíceis de ver
cicatri zação, especialmente em cri anças jovens e adolescentes. na cirurgia e podem apenas ser apalpadas ou "ba llotted" para deter-
A análise histológi ca tem mostrado que, embora morfologica- min ar a sua localização. Utili zar um a agulha de Keith ou um hemos-
mente, as lesões foram em fo rm a de wafe r na lateral e em fo rma de tato para "ballotte" ajuda a delinea r a extensão da lesão. Bons
taça no lado medial, histologicamente elas foram as mesmas. Não resultados fo ram relatados com excisão artroscópica de lesões oste-
podemos dizer definitivamente que as lesões laterais são fraturas ocondrais do tálus, mas é algum as vezes difíc il encontrar e defini r
osteoco ndrais e que as lesões mediais são a ve rd adeira osteoco ndrite as margens das lesões oc ultas. Com as técnicas e os equipamentos
dissecante. Em nossa experi ência, as lesões laterais têm sintom as de artroscopia m ais rece ntes, as lesões posteriores e especialmente
mais persistentes e alterações degenerativas do que as lesões mediais
e exigem cirurgia na maioria das vezes.
Três observações cirúrgicas técnicas devem ser feitas:
l. Se o fragmento osteocond ral apa rece nas radi ografi as fl utu-
ante na sua cratera elevad a, com um fragm ento de osso pro-
ximalmente que parece es tar na articulação, o fr ag mento
provavelmente é inve rtid o na crate ra. Isso significa qu e o osso
sub cond ral é proximal na articul ação do torn ozelo, e a po rção
ca rtilagi nosa es tá na cratera (Fig. 36-208) . Nessa posição, o
fragmento cartilaginoso não cicatri zaria o osso na cratera, e
a excisão é indicada. Esse fragmento elevado, aparente mente
"flu tuante", é patognom ôni co de um fragme nto inve rtido
dentro da cratera.
2. É difícil locali zar nas radiografi as laterais uma lesão medi al ou
lateral e determinar se é an teri or, no meio ou posterior. Resol-
vem os esse problema através do uso de TC no plano coronal
(axial). As seções coronais através do dom o e corpo do tálus
revelam a localização exata da lesão e ajudam no planejamento
da abordagem cirúrgica (Fig. 36-209).
3. Co mo a fí bula é m ais posterior do que o maléolo media l, a
osteotomia raramente é necessá ria para atingir as lesões late- O[ijl!;ffll&l) Fragmento "flutuante" na realidade é o frag-
ra is. Se um a varredu ra por TC m ostrar a lesão med ial na parte mento solto virado de cabeça para cima abai xo da cratera.

h@ll;HI&) Lesão osteocondral no domo anteromed ial do tálus na porção anteromed ia l. A, Varredura por TC no plano axial mostra
cratera e fragmentos. B, Varredura coronal por TC locali za a lesão se anterior, médio ou post erior, o que muitas vezes é difícil de
determinar na radiografia .

O@l!;f!imii) A, Grande fragmento osteocondra l no tálus lateral. B, Após a pinag em retrógrada do fragmento; a osteotom ia do
maléolo foi rea li zada para melhor expos ição. C, Lesão cicatrizada após a remoção do parafuso de sindesmose.
posteromediais podem ser vistas mais fac ilmente. Muitas vezes, as
lesões do tipo III, se não completamente soltas, podem ser perfuradas,
especialmente em crianças. A perfuração pode ser fei ta por via artros-
copica, percutânea ou transmaleolar (através do maléolo). Os grandes
fragmentos podem ser reanexados, e os enxertos osteocondrais podem
ser inseridos. O uso concomitante de um intensificador de imagem,
embora complexo, pode ser benéfico. Além disso, o tratamento mini-
mamente invasivo auxiliado por computador foi descrito. Veja a dis-
cussão da artroscopia da articulação do tornozelo no Capítulo 50.
EXCISÃO DO FRAGMENTO
OSTEOCONDRAL DO TÁLUS
Se a osteotom ia do maléolo medial for necessária, a ciru r-
gia no lado med ial deve ser ad iada até após o fechamento
da fi se.
TÉCNICA ~
:-...~~~~~~----'~
•Coloque o paciente em posição supina.
•Faça a incisão longitudinal de 7 cm de comprimento sobre
o aspecto anteromed ial do tornozelo. Coloque a in cisão
lon ge o sufi ciente media imente para permitir uma oste-
otom ia do ma léolo med ial a ser feita se necessário e pa ra
perm itir a inspeção do aspecto media l na articulação.
Realize a dissecção do tecido mole aba ixo da arti cu lação
do tornozelo; retraia o feixe neurovascular, o tendão
anterior da t íbi a e os tendões extensores comuns . Faça a
incisão da cápsu la, e exponha a articulação do tornozelo.
Faça flexão planta r do pé tanto quanto possível para
tentar ver a lesão. Se a lesão fo r posterior, uma osteoto-
mia norma lmente será necessária.
• Pré-perfure o parafuso esponjoso de distal a proximal através
do maléolo medial na tíbia distal e remova o parafu so.
•Faça uma osteotom ia obl iquamente através do maléolo
medial na arti cu lação do nível do tornozelo perpendicular
ao orifício pré-perfurado para o parafuso esponjoso.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
•Com um cli pe de toa lha, vire o maléolo medial dista l-
mente. Inverta o tornozelo até que os aspectos medial e
posteri or da cúpu la do ta lar possam ser vistos.
• Ballotte para qualquer lesão oculta com uma agulha de
Keith; com uma pequena cureta, remova a área necrótica
central e determ ine as margens da lesão. O fragmento
muitas vezes é solto, e o osso subcond ral é amarelado e
duro. Remova a cratera e o fragmento e irrigue abundan-
temente a articulação.
•Com uma pequena broca, faça quatro ou cinco orifícios
na cratera subcondra l para crescimento vascu lar.
•Realinhe a osteotomia maleolar media l, e insira um pa ra-
fuso de osso esponjoso no orifício pré-perfurado. Faça
radiografias para verificar o alin hamento anatôm ico do
parafuso e a osteotomia.
•Feche a ferida em camadas, e ap lique um gesso cu rto de
membros inferiores.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente deve utiliza r
um gesso ou brace de suporte do tendão patelar por 1O
a 12 sema nas, de preferência sem apoio de peso, enquanto
o tecido fibrocartilaginoso na cratera preenche o defeito.
FRATURAS DO CALCÂNEO
As fraturas do calcâneo são raras em crianças. Elas diferem das
frat uras do calcâneo em adultos porque (1) ocorrem muito menos
frequentemente; (2) não apresentam os mesmos padrões de fratura,
tendo menos envolvimento intra-articular; (3) são menos graves por
causa da elast icidade das estruturas em crianças; e (4) remodelam
(Fig. 36-211). Schmi dt e Wei ner relataram 62 fraturas do calcâ-
neo em crianças, as quais classificaram utilizando um sistema
semelhante ao de Essex-Lopresti (Capítulo 88). Eles incluíram
fraturas fisárias na tuberosidade e uma frat ura quase exclusiva
para crianças que envolve o aspecto posteri or do calcâneo com
significativa perda de osso que ocorre em lesões. Das fraturas, 63%
O(êiii;fr1 EIIJD A e B, Radiografias laterais das fraturas bilaterais graves do calcâneo com depressão do ângu lo crucial em criança que
também teve fratura de compressão T12 resultante de queda . C e D, Varredura por TC em dois diferentes níveis, revelando a grave
cominução e luxação. E, Reconstrução tridimensional das fraturas laterais do calcâneo . F e G, Radiografias laterais após a redução aberta
e fixação interna com placas e parafusos . H-J, Radiografias bilaterais obliquas e anteroposteriores no acompanhamento.

eram extra-articulares e apenas 37% eram intra-articulares, que é o
inverso do padrão de fratura do adulto. A luxação das fraturas intra-
articulares fo i mínima comparada às fraturas de adulto, e apenas
dois exigiram RAFI. Em várias crianças mais velhas, a articulação
subtalar estava obviamente envolvida e incongruente, no entanto,
semelhante à fratura de Essex-Lopresti do tipo II, com um ângulo
"crucial" diminuído e a presença da frat ura da articulação de com-
pressão. As fraturas expostas do calcâneo ocorrem mais em crianças
do que em adultos, provavelmente por causa do aumento da inci-
dência de lesões com cortadores de grama.
Como a luxação é incomum em fratu ras extra-articulares e
intra-articulares, é esperado que a maioria das fraturas do calcâneo
em crianças cicatrize sem qualquer perda funcional. O prognóstico
em fraturas do calcâneo em crianças é bom, a menos que a lesão
com cortador de grama resulte em perda de osso e tecido mole do
calcanhar.
As incidências de Harris (incidências de salto de esqui) do
calcanhar devem ser obtidas, e uma varredura por TC pode ser útil,
porque o diagnóstico pode ser obscuro secundário a perturbação
mínima na arquitetura óssea e a alta porcentagem de cartilagem no
calcâneo de crianças comparado com os adultos. O tratamento
cirúrgico das frat uras do calcâneo em crianças não é indicado a
menos que o rompimento da articulação subtalar seja significativo.
A TC é obrigatória no planejamento cirúrgico pré-operatório.
Recentemente, bons resultados clínicos foram relatados em pacien-
tes com fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo tratadas
com RAFI. As fraturas por estresse do calcâneo foram relatadas em
crianças, a cintilografia óssea pode ser útil em fazer o diagnóstico.
Trott observou que os cistos no espaço triangular do calcâneo ficam
grandes o suficiente em atividades comuns para produzir fraturas
patológicas ou por estresse.
FRATURAS DO TARSO
As fraturas dos ossos do tarso são incomuns em crianças por causa da
flexibilidade do pé. As fraturas, especialmente dos ossos naviculares,
cuboides, ou cuneiforme em geral fazem parte de uma grave lesão do
pé, como um espremedor, grave compressão, ou lesão com cortador de
grama. O segLmdo metatarso foi descrito como a base do pé, e fortes
anexos ligamentosas estão presentes entre os metatarsos em si e entre
os cuneiformes. As características anatômicas mais relevantes são a
posição de fixa em morta.lha da base do segundo metatarso e os anexos
ligamentares na sua base. Se houver w11a fratura da base do segundo
metatarso, com ou sem wna fratura de "curvatura" do cuboide, ocorreu
lesão significativa da articulação do tarso metatarso, embora oculta. As
recomendações do tratamento incluem redução fechada para luxação
ou instabilidade, com redução aberta sendo apenas raramente necessá-
ria. Por causa da instabilidade inerente, no entanto, a fixação percutânea
do fio de Kirschner pode ser utilizada para manter a redução e o ali-
nhamento após a redução aberta ou fechada. Os fios são removidos
após cerca de 4 semanas.
Em nossa experiência, uma luxação dorsal persistente, mesmo
em uma criança, produz uma área óssea hipertrófica dolorosa no
dorso do pé. Além disso, a angulação varo muitas vezes está pre-
sente. Com o paciente sob anestesia geral, quaisquer articulações
desviadas do tarso metatarso devem ser reduzidas. Se isso não
puder ser feito fechado, RAFI da luxação é indicada (Fig. 36-212) .
Deve-se ter cuidado para não violar a fise proximal do primeiro
metatarso.
As fraturas "quebra-nozes" do cuboide fo ram recentemente
descritas em quatro crianças, todas foram les ionadas durante a
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS 1&i1f8
equitação. O mecanismo de lesão é a abdução forçada do antepé,
normalmente em combinação com uma força axial. As fraturas de
compressão do cuboide rara.mente são lesões isoladas, pois, em
geral, que ocorrem com outras fraturas no meio do pé ou luxações.
A identificação de uma fratura de "quebra-nozes" do cuboide na
radiografia deve levar a avaliação da TC a excluir ou identificar
outras lesões. As fraturas de "quebra-nozes" do cub oide minima-
mente desviadas e isoladas podem ser tratadas de forma conser-
vadora, mas os resultados ruins são comuns após o tratamento não
cirúrgico de fraturas desviadas, e o tratamento cirúrgico é reco-
mendado para evitar alterações na mecânica do pé e função,
levando a dor e rigidez do pé.
REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO
INTERNA DA FRATURA
("QUEBRA-NOZES") DE
COMPRESSÃO DO CUBOIDE
~
TÉCNICA
~~~~~~~~--~
(CERONI ET AL.)
•Faça a incisão latera l ao longo do eixo a partir da ponta
da fíbula para a ponta do quinto metatarso.
•Retraia os tendões dos fibulares plantarmente, e parcial-
mente eleve o músculo cu rto extensor dos dedos.
•Eleve a parede lateral extrusa do cuboide e inspecione a
fratura e articulação adjacente.
•Eleve os fragmentos comprimidos com um espaçador
laminar até que as superfícies de articulação adjacentes
sejam congruentes.
•Quando a forma do cuboide é restaurada, preencha o grande
defeito corticoesponjoso com um grande bloco de aloen-
xerto ósseo para fornecer o suporte ósseo estável. Corte o
bloco do aloenxerto ósseo excessivamente grande que se
encaixa no defeito com alguma resistência.
•Esse elemento é estável o suficiente de modo que
nenhuma fixação será necessária.
•Obtenha uma radiografia oblíqua para confirmar a
reconstrução articular e o reestabelecimento do compri-
mento da coluna lateral.
•Feche a fe rid a em camadas, e aplique um gesso curto de
membro.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O gesso de não apoio
de peso é utilizado por 6 semanas, seguido por um gesso
para caminhar por outras 6 semanas. O apoio de peso
não protegido totalmente é permitido em 12 semanas
após a cirurgia.
As fraturas pediátricas de Lisfranc muitas vezes são chamadas
de fraturas "beliche" porque a lesão ocorre a partir de uma força de
torção quando o pé é estendido, como quando a criança pula de um
beliche. Essa fratura da área do primeiro tarso metatarso produz uma
deformidade sutil que pode ser negligenciada, e a lesão do tecido mole
é mais grave do que é indicado pela lesão óssea vista nas radiografias.
Muitas vezes, há uma fratura-luxação ou uma fratura-subluxação da
primeira articulação do tarso metatársica ou o primeiro e segundo
metatarsos podem ser envolvidos (Fig. 36-2 13) .
@&itl:I PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
FRATURAS DO METATARSO E FALANGE
Embora as fraturas do metatarso e da falange em crianças sejam
comuns, pouco foi escrito sobre elas. Talvez porque normalmente
curem sem intercorrências e raramente precisem de tratamento cirúr-
gico. Por causa dos seus fortes ligamentos interósseos, as fraturas dos
metatarsos prox.imais normalmente não se tornam desviadas de modo
significativo. As fraturas desviadas em geral são produzidas por grave
trauma. Além dessas fraturas, os tecidos moles são danificados de
forma considerável e o inchaço pode ser excessivo. Essas graves lesões
devem ser tratadas por elevação e observação e não por gesso circun-
ferencial. Quando o inchaço se resolver, a fratura desviada poderá ser
reduzida fechada, se necessário, por tração longitudinal. Para grave
trauma produzindo múltiplas fraturas com significativa luxação,
quando o inchaço diminuir, a redução aberta e a fixação suave do pino
serão realizadas, se necessário. Isso às vezes é necessário no primeiro
metatarso de crianças mais velhas, em que pouca remodelagem pode
ser esperada (Fig. 36-214). A maioria das fraturas desviadas do colo
do metatarso cicatriza e normalmente remodela muito bem em
O[rii!;f411'1If) A, Radiografia anteroposterior parece
normal. B, Radiografia oblíqua revela a subluxação sutil
da articulação metatarsocuneiforme . C, Na cirurgia, a
intensificação da imagem revela a extensão do envol-
vimento . D, A redução e fixação percutâneas abertas
da luxação de Lisfranc. A fise do primeiro metatarso é
fechada .
crianças jovens; no entanto, se a luxação e a deformidade forem sig-
nificativas, especialmente no plano anteroposterior, e múltiplas fratu-
ras do colo estiverem presentes, ocasionalmente RAFI com fios
longitudinais será necessária, especialmente em crianças mais velhas.
As fraturas por estresse do eixo do metatarso ou colo ocorrem
em crianças. A varredura do osso pode ser útil no diagnóstico, e
essas fraturas devem ser tratadas com expectativa. Vimos uma
criança de 10 anos de idade com uma fratura do metatarso por
estresse, e embora essas fraturas ocorram com menos frequência em
crianças do que em adultos, elas podem ser produzidas por atividade
crônica, repetitiva estressante. As fraturas da base do quinto meta-
tarso em crianças e adultos tradicionalmente foram chamadas de
fratura de Jones, embora a descrição original de Jones de 1896
pareça uma frat ura diafisária em vez de uma fratura por avulsão da
base do quinto metatarso causada por sobretensão do músculo
fibular curto. Vários estudos observaram a incerteza de cicatrização
desta fratura diafisária e sugeriram que em atletas de alto desempe-
nho, atletas recreacionais e não atletas o retardo de consolidação
com RAFI com um parafuso medular deve ser feito. Um estudo mais

h!§lhHE?!IJE) Radiografias anteroposteriores e em estresse do pé com sutil lu xação de Li sfranc. A, Radiografia parece normal.
B, Com estresse na posição invertida, os metatarsos subluxam lateralmente. C, Radiografia de pós-redução revela redução e fi xação
interna satisfatórias. D, Redução mantida na radiografia por estresse de eversão.
iitdll;fflEIIJD Método de pinagem aberta da diáfise do meta-
tarso ou fraturas do colo no modo retrógrado através da primeira
cabeça do metatarso.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
recente também sugeriu que a fixação das fraturas de Jones em
adolescentes ativos deva ser considerada para permitir o retorno
mais rápido a atividades regulares e preve nir a refratura. As avulsões
da base mais proximal do quinto metatarso também ocorrem em
crianças e cicatrizam sem intercorrências, exceto para alguma hiper-
trofia óssea no local da fratura . Essa lesão deve ser diferenciada de
um centro secundário de ossificação observado em vistas oblíquas
em urna criança de 10 a 13 anos de idade que quando dolorosa é
denominada doença de Jselin .
As fraturas das fa langes são causadas principalmente por bater
em um objeto duro ou comprimi r o dedo do pé com um objeto
pesado. As fraturas expostas da fa lange distal do hálux (dedo é
arrancado) podem ser preocupantes. As luxações das falanges nor-
malmente são dorsais e podem ser reduzidas faci lmente. Alguns
distúrbios de dese nvolvimento das falanges não devem ser confun-
didos com fraturas. A fragm entação da epífise proximal do hálux
ocorre frequentemente (Fig. 36-215). A epífise pode ser fissurada,
comprimida ou fragmentada. Normalmente a fise não é fraturada.
As fraturas e luxações das falanges devem ser reduzidas por
tração longitudinal e mantidas por bandagem funciona l com o
próximo dedo do pé. RAFI é apenas raramente indicada. Se a
fratura de uma falange for causada pela ferida de penetração, como
pisar em uma haste, a infecção de Pseudomonas deve ser suspeita.
Se a ferida se tornar infectada, ela deverá ser irrigada e desbridada,
e o tratamento antibiótico intravenoso deverá ser administrado.
Para fraturas infectadas da falange, o desbridamento, curativo
molhado, administração intravenosa de antibióticos e fechamento
tardio podem salvar alguns dedos do pé, especialmente o maior
dedo do pé, qu ando a iminente infecção ou gangrena sugerir ampu-
tação. As fraturas graves abertas ocorrem no antepé e as falanges
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
H@il;@El'IID Fissura (não fratura) da fise da fa lange proxima l
do maior dedo do pé .
principalmente no raio da bicicleta ou lesões rotativas do corta-
dor de grama. O tratam ento consiste em desbridamento ade-
quado das feridas, deixa ndo as fer idas abertas e o fechamento
adiado. O tratamento cirúrgico dessas lesões é semelhante ao dos
dedos de adultos (Capítulo 88) .
REFERENCIAS
LESÕES FISÁRIAS, ABUSO DE MENORES
Anton C, Podberesky DJ: Little League should er: a growth plate injury,
Pediatr Radiol 40(Suppl l): S54, 2010.
Banaszkiewicz PA, Scotland TR, Myerscough E): Fractures in ch ildren
younger than age 1 year: importance of collaboration with child protec-
tion services, ] Pediatr Orthop 22:740, 2002.
Cramer KE: Orthopedic aspects of child abuse, Pediatr Clin North Am
43: 1035, 1996.
Gilbert SR, Conklin MJ: Presentation of distal humerus physea l separation,
Pediatr Emerg Care 23:816, 2007.
Jayakumar P, Barry M, Ramachandran M: Orthopaedic aspects of paediatric
non -accidental injury,] Bane ]oint Surg 92B:l89, 2010.
Kaplan KM, Gruson Kl, Paksima N: Bilateral humerus and comer fractures
in an 18-month-old infant: a case report and review of chi ld abuse from
the resid ent perspective, Buli NYU Hosp ]t Dis 66:1 24, 2008.
Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, et al: Patterns of skeletal fractures in ch ild
abuse: systematic review, BM] 337:a l 518, 2008.
Kocher MS, Kasser JR: Orthopaedic aspects of child abuse,] Am Acad Orthop
Surg 8:10, 2000.
Loder RT, Feinberg JR: Orthopaedic injuries in chi ldren with nonaccidental
trauma: demographics and incidence from the 2000 KIDS inpatient data-
base, ] Pediatr Orthop 27:421, 2007.
Moucha CS, Mason DE: Distal humeral epiphyseal separation, Am] Orthop
(Bel/e Mead NJ) 32:497, 2003.
Mulpuri K, Slobogean BL, Tredwell S): The ep idemiology of nonaccidental
trauma in children, Clin Orthop Relat Res 469:759, 2011.
Pandya NK, Baldwin K, Kamath AF, et ai: Unexplained fractures: child
abuse or bone disease< A systematic review, Clin Orthop Relat Res
469:805, 2011.
Pandya NK, Ba ldwin KD, Wolfg ruber H, et ai : Humerus fractures in the
pediatric population: an algorithm to identify abuse, J Pediatr Orthop B
19:535, 2010.
Pandya NK, Bladwin K, Wolfgruber H, et al: Child abuse and orthopaedic
injury patterns: analysis at a levei I pediatric trauma center, ] Pediatr
Orthop 29:6 18, 2009.
Si nal SH, Stewart CD: Physical abuse of children: a review or orthoped ic
surgeons, J South Orthop Assoe 7:264, 1998.
Sink EL, Hyman )E, Matheny T, et ai: Child abuse: the role of the orthopaedic
surgeon in nonaccidental trauma, Clin Orthop Relat Res 469:790, 2011.
Sta ncin T, Kaugars AS, Thompson GH, et al: Child and family functioning
6 and 12 months after a serious pediatric fracture, J Trauma 5 1:69,
2001.
FRATURAS PATOLÓGICAS E EXPOSTAS
Rapp M, Svoboda D, Wessel LM, Kaiser MM: Elastic stable intramedullary
nailing (ESIN), Orthoss" and Gravitational Platelet Separation-System
(G PS"): an effective method of treatment for pathologic fractures ofbone
cysts in children, BMC Musculoskelet Disord 12:45, 2011.
Skaggs DL, Kautz SM, Kay RM, et ai: Effect of delay of surgical treatment on
rate of infection in open fract ures in children,] Pediatr Orthop 20: 19,
2000.
FRATURAS DE MÃO E PUNHO, FRATURAS-LUXAÇÕES
Al-Qattan MM: Phalangeal neck fractures in chi ldren: classification and
outcome in 66 cases,] Hand Surg 26B:l 12, 2001.
Anz AW, Bushnell BD, Bynurn DK, et ai: Pediatric scaphoid fractures,] Am
Acad Orthop Surg 17:77, 2009.
Davidson JS, Brown D), Barnes SN, et ai: Sim pie treatrnent for torus fractures
of the dista l radius,] Bane ]oint Surg 83B:l l 73, 200 1.
Edmonds EW, Capelo !Uvl, Stearns P, et ai: Predicting initial treatment fail ure
of fibergla ss casts in pediatric distal radius fract ures: utility of the seco nd
metacarpal -radius angle, J Child Orthop 3:375, 2009.
García-Mata S: Ca rpa! scaphoid fracture nonunion in children, ] Pediatr
Orthop 22:448, 2002.
Gholson )), Bae OS , Zurakowski D, Waters PM: Scaphoid fractures in chil -
dren and adolescents: contemporary injury patterns and factors influen-
cing time to union,] Bane Joint Surg 93A:l 210, 2011.
Huckstadt T, Klitscher D, Weltzien A, et ai: Pediatric fract ures of the carpa!
scaphoid: a retrospective clinica i and radiological study, J Pediatr Orthop
27:447, 2007.
Matthews MG: Correspondence. The image intensifier as an operating table:
a dangerous practice, J Bane ]oint Surg 82B:774, 2000.
Tan YW, Maffulli N: Carpa] scaphoid fracture in the skeleta lly immature:
a single centre one-year prospective study, Acta Orthop Belg 75:616,
2009.
Vadivelu R, Dias )), Burke FD, Sta nton ): Hand injuries in children: a pros-
pective study, ] Pediatr Orthop 26:29, 2006.
Waseern M, Kenny NW: The image intensifier as an operating tabl e-a dan -
gerous practice, J Bane joint Su rg 82B:95, 2000.
Waters PM, Taylor BA, Kuo AY: Percutaneous redu ct ion of incipient malu-
nion of pha langeal neck fractures in children, ] Hand Surg 29A:707,
2004.
FRATURAS DO ANTEBRAÇO/ FRATURAS DE MONTEGGIA
Adarnczyk MJ, Rile PM: Delayed union and nonun ion following closed tre-
atment of diaphyseal pediatric forearm fractures,] Pediatr Orthop 25:51,
2005.
Altay M, Aktekin CN, Ozkurt B, et ai: Intrarnedullar y wire fixation for un s-
table forearm fractures in children, lnjury 37:966, 2006.
Bader M, Sanz L, Waseem M: Forearm fractures in children: single bone
fixation with elastic stable intramedullary nailing in 20 cases, lnjury
37:923, 2006.
Bhaskar AR, Roberts )A: Treatment of unstable fract ures of the forearm in
children: is plating of a singl e bone adequa te? ] Bane ]oint Surg 83B:253,
2000.

Bochang C, Jie Y, Zhigang W, et ai: lmmobilisation of forearm fractures in
ch ildren: extended versus flexed elbow, J Bane faint Surg 878:994, 2005.
Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, Dzus A: Above- and below-the-elbow
plaster casts for distal forearm fractures in children: a randomized co n-
trolled triai, f Bane faint Swg 88A: 1, 2006.
Bowman EN, Mehlman CT, Lindsell CJ, Tamai J: Nonoperative treatment of
both-bone forearm shaft fractures in ch ildren: predic tors of early radio-
graphic fa ilure, f Pediatr Orthap 3 1:23, 2011.
Calder PR, Achan P, Barry M: Diaphyseal forearm fractures in children
treated with intramedullary fixation: outcome of K-wire versus elastic
stable intramedu llary nail, Injury 34:278, 2003.
Carmichael KD, English C: Outcomes assessment of pediatric both-bone
forearm fractures treated operatively, Orthapedics 30:379, 2007.
David-West KS, Wil son Nl, Sherl ock DA, Bennet GC: Missed Monteggia
injuries, lnjury 36: 1206, 2005.
Dietz JF, Bae OS, Reigg E, et ai: Single bone intramed ullary fixation of the
ulna in pediatric both bone fo rearm fractures: analysis of short-term
clin icai and radiographic results, f Pedia Ir Orthap 30:420, 201 O.
Duncan ), Weiner D: Unstable pediatric forearm fractures: use of "pin s and
plaster;' Orthapedics 27:267, 2004.
Fernandez FF, Egenolf M, Carsten C, et ai: Unstable diaphysea l fractures of
both banes of the forea rm in chi ldren: plate fixation versus intrame-
dullary nailing, lnjury 36:12 10, 2005.
Fernandez FF, Langendõrfer M, Wirth T, Eberhardt O: Fai lu res and compli-
cations in intram edullary nailing of chi ldren's forearm fractures, f Chi/d
Orthap 4:1 59, 20 10.
Flynn JM, )ones KJ, Ga rner MR, Goebel ): Eleven years experience in the
operative management of pediatric fo rearm fractu res, f Pediatr Orthap
30:3 13, 20 10.
Greenbaum B, Zionts LE, Ebramzadeh E: Open fractures of the forearm in
ch ildren, f Orthap Trauma 15:111, 2001.
Hammad A, Hasa nin E, Lotfy W, Elad l W: Ulnar platin g fo r the treatm ent
of unstable fractures of the fo rearm in children, Acta Orthap Belg73:588,
2007.
Herman MJ, Marshall ST: Forearm fractures in children an d adolescents:
a practical approach, Hand Clin 22:55, 2006.
Houshian S, Bajaj SK: Forearm fractures in children: single bone fixation
with elastic stabl e intramedul lary nailing in 20 cases, lnjury 36:1421,
2005.
Houshian S, Ho lst AK, Larsen MS, et ai: Remodeling of Salter-Harris type
II epiphysea l plate injury of the dista l radius, J Pediatr Orthap 24:472,
2004.
Hui JH, Sulaiman AR, Lee HC, et ai: Open reduction and annular ligament
reconstruction with fascia of the forearm in chronic Monteggia lesions
in chi ldren , f Pediatr Orthap 25:501, 2005.
Kanellopoulos AD, Yiannakopoul os CK, Soucacos PN: Flexible intrame-
dullary nailing of pediatric unstable fo rea rm fractures, Am f Orthap
(Belle Mead N!) 34:420, 2005.
Kang SB, Mangwani J, Ramachandran M, et ai: Elastic in tramedullary
nailing of paed iatric fractures of the forearm: a decade of experience in
a teaching hospital in the Un ited Kingdom, f Bane faint Surg 93B:262,
2011.
Kapoor V, Th er uvil B, Edwards SE, et ai: Flexible in tramedu llary nailing
of displaced diaphyseal fo rea rm fract ures in ch ildren, lnjury 36: 122 1,
2005.
Luhmann SJ, Schootman M, Schoenecker PL, et ai: Complications and o ut-
comes of open pediatric forearm fractures, f Pediatr Ortl10p 24:1, 2004.
McLauchlan GJ, Cowan B, Annan IH, et al : Management of completely
displaced metaphyseal fracture s of the distal radius in children : a pros-
pective randomised controll ed triai, f Bane Jaint Swg 84B:4 13, 2002.
Mostafa MF, El-Ad l G, Enan A: Percutaneo us Kirschn er-wire fixat ion for
displaced distal forearm fractures in chi ldren, Acta Orthap Belg 75:459,
2009.
Myers GJC, Gibbons PJ, Glithero PR: Na ncy nailing of diaphyseal forearm
fractures, f Bane Jaint Surg 86B:581, 2004.
Nakamura K, Hirachi K, Uchiyama S, et ai: Long- term clin ica i and radiogra-
phic outcomes after open reduction for missed Monteggia fracture -
dislocations in children, f Bane faint Swg 9 1A:l394, 2009.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
Paneru SR, Rija! R, Shrestha BP, et ai: Random ized controlled triai comparing
above- and below-elbow plaster casts for distal forearm fractures in chil -
dren, J Chi/d Orthap 4:233, 2010.
Price CT: Surgica l management of fo rearm and distal rad ius fractures in
children and adolescents, Instr Course Lect 57:509, 2008.
Price CT, Knapp DR: Osteotomy for malunited forea rm shaft fractures in
children, f Pediatr Orthap 26:193, 2006.
Qidwai SA: Treatment of diaphysea l forea rm fractures in children by intra-
medullary Kirsc hner wires, J Trauma 50:303, 200 !.
Reinhardt KR, Geldman DS, Green DW, et ai: Co mparison of intramedullary
nailing to plating for both-bone forear m fractures in older child ren,
J Pediatr Ort/10p 28:403, 2008.
Rod ri guez-Merchán EC: Pediatri c fract ures ofthe fo rearm, Clin Orthap Relat
Res 432:65, 2005.
Roposch A, Reis M, Mo lina M, et ai: Sup racondylar fract ures of the humerus
associated with ipsi lateral forearm fractures in children: a report of
forty-seven cases, J Pediatr Orthap 21:307, 200 l.
Shah AS, Lesniak BP, Walter TD, et ai: Stabilization of adolescent both-bone
forearm fractures : a comparison of intramedullary nailing versus open
reduction and internai fixat ion, f Orthap Trauma 24:440, 20 10.
Sm ith VA, Goodma n HJ, Strongwater MD, et ai: Treatment of pediatri c
both-bon e forearm fractures: a comparison of operative techniques, J
Pediatr Orthap 25:309, 2005.
Tabak AY, Çelebi L, Murath HH, et ai: Closed reduction and percutaneous
fixation of supracondylar fracture of the humerus and ipsilateral fracture
of the forearm in children, J Bane faint Swg 85B:l 169, 2003.
van Geenen RC, Besselaa r PP: O utcome after corrective osteotomy for ma lu -
nited fractures of the fo rearm susta in ed in childh ood, f Bane Jaint Swg
89B:236, 2007.
Van Tangei A, Ackerman P, Liekens K, Berghs B: Angul ated greenstick fra c-
tures of the distal forearm in children: closed reduction by pronation or
supination , Acta Orthap Belg 77:2 1, 20 11.
Yrsansky P, Bo urdelat D, AI Faour A: Flexible stable intramedu llary pinning
technique in the treatment of pediatric fractures, f Pediatr Orthap 20:23,
2000.
Webb WR, Ga lpin RD, Armstrong DG: Comparison of short and long arm
plaster casts for displaced fractu res in the distal third of the forearm in
children, f Bane faint Swg 88A:9, 2006.
Young S, Letts M, )arvi s ): Avascu lar necrosis of the rad ial head in children,
f Pediatr Orthap 20: 15, 2000.
Yuan PS, Pring ME, Gaynor TP, et ai: Compartment syndrome following
intramedullar y fixation of pediatric forearm fractures, f Pediatr Orthap
24:370, 2004.
Yung PSH, Lam CY, Ng BKW, et ai: Percutaneous transphyseal intrame-
dullary Kirschner wire pinn ing: a safe and effective procedure for treat-
ment of disp laced diaphyseal forea rm fracture in children, J Pediatr
Orthap 24:7, 2004.
LUXAÇÕES E FRATURAS DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO
Altuntas AO, Balakuma r J, Howell s RJ, et ai: Posterior d ive rgent dislocation
of the elbow in children and ado lescents: a report of three cases and
review of the literature, J Pediatr Orthap 25:317, 2005.
Beaty JH: Elbow fract ures in children and adolescents, Jnstr Caurse Lect
52:661, 2003.
Caterini R, Farsetti P, D'Arrigo C, et ai: Fractures ofthe olecranon in children:
long-term fo llow-up of 39 cases, f Pediatr Orthap 11 B:320, 2002.
Eastwood DM: Injuri es to the elbow in childhood-a source of disquiet,
f Bane Jaint Surg 83B:469, 200 1.
Eberl R, Si nger G, Fruhmann J, et ai: Intramed ullary nailing fo r the treatment
of dislocated pediatri c radial neck fract ures, Eur J Pediatr Surg 20:250,
20 10.
Gicquel P, De Bil ly B, Karger CS, et ai: O lecranon frac tures in 26 children
with a rnean follow- up of 59 months, f Pediatr Orthap 21:141, 2001.
Gicquel P, Giacomelli M-C, Karger C, et ai: Surgical technique and prelimi -
nary resu lts of a new fi xation concept fo r olecra non fractures in children,
f Pediatr Orthap 23 :398, 2003.
MHE» PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
Guitto n TG, Albers RG, Ring D: Anteri o r olec rano n frac ture-dislocatio ns of
th e elbow in child ren: a repor! of fo ur cases, J Bane faint Surg 9 1A:l 487,
2009.
Hasler CC, Von Laer L, Hei! AK: Open reduction , ulnar osteotomy and
ex tern ai fixation fo r chron ic anterio r dislocation of th e head of th e radius,
J Bane faint Su rg 87B:88, 2005.
Heinrich SD, Butler RA: Late radial head dislocati o n with radi al head frac-
ture and ninar pl asti c defo rmati o n, Clin Orthap Relat Res 460:258, 2007.
)aved A, Gúichet JM: Case repo rt: arthrography fo r reducti o n of a frac ture
of the radial neck in a chil d with a nonoss ified radial epiphysis, f Bane
faint Su rg 838: 542, 2001.
Klitscher D, Richter S, Bode nschatz K, et ai: Evaluation of severely displaced
radi al neck fra ctures in children treated with elastic stabl e intram edullary
nailing, J Pediatr Orthap 29:698, 2009.
Leung AG, Peterson HA: Fractures of the proximal radial head and neck in
children with emphasis on th ose that involve the articular cartilage,
j Pediatr Orthap 20: 7, 2000.
Neher CG, Torch MA: New reductio n techni q ue fo r seve rely di spl aced pedia-
tric radial neck frac tures, j Pedialr Orlh ap 23:626, 200 3.
Parent S, Wedemeyer M, Ma har AT, et ai: Di splaced olecrano n fractures in
children : a biomechani ca l analys is of fixation m ethods, j Pedialr Orthap
28:1 47, 2008.
Rasool MN : Dislocations of the elbow in children, J Bane jain t Su rg 868:1050,
2004.
Schmittenbecher PP, H aeverni ck B, Herold A, et ai : Treatm ent decision ,
method of osteosynth esis, and o utcom e in rad ial neck fractures in chil-
dren, J Pediatr Orthap 25:45, 2005.
Sti efel D, Meuli M, Alter matt S: Fractures of the neck of th e radius in chil -
dren: ea rly experience with intramedullar y pinning, f Bane faint Surg
83B: 53 6, 200 !.
Van Zeeland NL, Bae OS, Goldfarb CA : Intra -articul ar radial head fracture
in the skeletally immature patient: progressive radial head subluxation
and rapid radi ocapi tellar dege nerati o n, j Pediatr Orthap 3 1:1 24, 2011.
Waters PM, Steward SL: Rad ial neck frac ture no nunion in children, j Pediatr
Orthap 21:570, 2001.
FRATURAS DO CÔNDILO LATERAL
Badelo n O, Bensahel H , Mazda K, et ai: Lateral humeral condylar fra ctures
in children: a repo rt of 47 cases, j Pediatr Orthap 8:3 L, 1988.
Beaty JH : Fractures of the latera l humeral condyle are th e second most fre-
quent elbow frac ture in child ren, f Orthap Trauma 24:438, 2010.
Bernthal NM, Hoshino CM, Di chter D, et ai: Recove ry of elbow m otion
fo ll owing pediatric lateral condylar fractures of th e hum erus, j Bane Ja int
Surg 93A:87 1, 2011.
Hasler CC, von Laer L: Preventi o n of g rowth disturban ces after frac tures of
the lateral humeral condyle in children, f Pediatr Orthap 10:1 23, 2001.
Launay F, Leet AI, jacopin S, et ai: Lateral humeral co nd yle fractures in
children: a comparison of two approaches to treatm ent, J Pediatr Orthap
24:385, 2004.
Lem me K, Lubicky JP, Zeni A, Ril ey E: Pediatr ic lateral co ndyle humeral
fractures with and witho ut associated elbow dislocatio ns: a retrospective
study, Am J Orthap (Bel/e Mead NJ) 38:453, 2009.
McKee M O: Di splaced fractures of the lateral epi condyle of the hum erus and
posterol ateral rotato ry in stability of the elbow [edito ri al], f Bane ]aint
Surg 85A: 11 65, 2003.
Mohan N, Hunter JB, Colto n CL: 'fo e posterolateral approach to the distal
hum erus for open reducti o n and internai fixation of fractures of the
lateral condyle in children, f Bane Jaint Su rg 82B:643, 2000.
Skak SV, Olsen SD, Smaabrekke A: Deformity after frac ture of the lateral
hum eral condyle in children, J Pediatr Orthap 10:142, 2001.
1ho mas DP, Howard AW, Co le WG, et ai: Th ree weeks of Kirschn er wi re
fixati o n for displaced lateral condylar frac tures of the hum eru s in chil -
d ren, j Pediatr Orthap 2 1:565, 200 1.
Vocke- Hell AK, Schmid A: So nog raphic differentiat ion of stable and un stable
lateral condyle fractures of th e humerus in children, j Pedia tr Orthap
10:138, 2001.
Ya ng W E, Shih CH, Lee ZL, et ai: Anato mic reduction of o ld d ispl aced lateral
condylar fracture of the hum erus in children via a posterio r approach
with o lecran o n osteotomy, J Trauma 64:1 28 1, 2008.
FRATURAS DO CÔNDILO DO ÚMERO MEDIAL E
EPICÔNDILO MEDIAL
Edmo nds EW: How displ aced are "no ndispl aced" fra ctures of th e medi al
humeral epicondyle in children' Results of a three-dimensional co mpu-
ted to mography analysis, f Bane faint Surg 92A:2785, 2010.
Farsetti P, Po ten za V, Caterini e R, et ai: Lon g-term res ults of treatment of
frac tures of the medial hum eral epi condyle in children, j Bane jaint Surg
83A: 1299 , 2001.
Osbahr DC, C halm ers PN, Frank JS, et ai: Acute avulsion fractures of the
medial epi condyle whil e throwing in youth baseball pl ayers: a va ri ant of
Littl e League elbow, J Shaulder Elbaw Surg 19:951, 2010.
Pappas N, Lawren ce JT, Do negan D, et al: In traobserver and interobserver
agreement in the measurement of displaced humeral m edial epicondyle
fractures in children, j Bane faint Su rg 92A:322, 2010.
Remi a LF, Richards K, Waters PW: The Bryan -Morrey triceps-sparing appro-
ach to open reduction of T-condylar humeral fra ctures in adol escents:
Cybex evalu ation of triceps fun ction and elbow motion , ! Pediatr Orthap
24:61 5, 2004.
FRATURAS SUPRACONDILARES
Abra ham E, Gordon A, Abdul -Hadi O: Managem ent of su pracondylar frac-
tures of th e humerus with condylar involvem ent in children, j Pediatr
Orthap 25:709, 2005.
Agus H , Kal enderer O, Kayali C, et ai: Skeletal traction and delayed percu-
taneous fixation of complica ted supracondylar humerus frac tures due to
delayed o r unsuccessful redu ctions and extensive swellin g in children,
f Pediatr Orthap llB: 150, 2002.
Altay MA, Erturk C, Altay M, et ai: Ultrasonographic examin ation of the
radial and ulnar nerves after percutaneous cross-wiring of supracondylar
hum erus fractures in children: a prospective, randomi zed controlled
study, J Pediatr Orthap B 20:334, 2011.
Appelboa m A, Reuben AD, Benger JR, et al: Elbow extension test to rule out
elbow fra cture: multice ntre, prospective validation and observatio nal
study of diagnostic acc uracy in adults and children , BMJ 337:a2428,
2008.
Ay S, Akin ci M, Kamiloglu S, et ai: O pen reduction of di splaced pediatric
sup racondylar hum eral fractures thro ugh th e anterio r cubital approach ,
f Pediatr Orthap 25:149, 2005.
Babai JC, Mehlman CT, Klein G: Nerve injuries associated with pedi atri c
supracondylar humeral frac tures: a meta-analysis, f Pediatr Orthop
30: 253, 2010.
Bahk MS, Srikumaran U, A in MC, et ai: Patterns of supracondylar humerus
frac tures, J Pediatr Orthap 28:493, 2008.
Bales JG, Spencer HT, Wo ng MA, et ai: TI1 e effects of surgical delay o n the
outco me of pedi atric supracondylar hum eral fra ctures, f Pediatr Orthap
30:786, 2010.
Ba rlas K, Baga T: Medial approach fo r fixation of displaced supracon-
dylar frac tures of th e humerus in child re n, Acta Orthap Belg 71:149,
2005.
Bashyal RK, C hu JY, Schoenecker PL, et ai: Complica tio ns after pinning
of supracondylar distal hum erus frac tures, j PedialT Orth ap 29:705,
2009.
Battaglia TC, A rmstrong D G, Schwend RM : Factors affec ting fo rea rm com -
pa rtm ent pressures in children w ith supracondylar fractures of the
hum erus, f Pediatr Orthap 22:43 1, 2002.
Blakey CM, Biant LC, Birch R: lschaemi a and th e pink, pulseless hand com-
plicating supracondylar fractures of the humerus in childh ood: long- term
fo llow- up, J Bane Ja int Su rg 9 LB: L487, 2009.
Brauer CA, Lee BM, Bae OS, et ai: A systematic review of m edial and lateral
entry pinning versus lateral entry pinning for supraco ndylar fra ctures of
the hum eru s, J Pediatr Orthap 27:1 81, 2007.

Butcher CC, Holfman EB: Supracondylar fractures of the femur in children:
closed reduction and percutaneous pinning of displaced fractures,
f Pediatr Orthop 25: 145, 2005.
Ca nale ST, Beaty JH, Warner WC, et ai: Passive flexion sign: a simple too!
for diagnosis of anterior interosseous nerve injury in children, f Bone
foint Su rg 82A:l354, 2000.
Carmichael KD, Joyner K: Quality of reduction versus timing of surgical
intervention fo r pediatri c supracondylar humerus fractures, Orthopedics
29:628, 2006.
Chen RS, Liu CB, Lin XS, et ai: Supracondylar extension fracture of the
humerus in children, f Bone foint Surg 83B:883, 2001.
Choi PD, Melikian R, Skaggs DL: Risk facto rs for vascul ar repair and com-
partment syndrome in the pulseless supracondylar humerus fracture in
children, f Pediatr Orthop 30: 50, 2010.
Fowler TP, Marsh JL: Reduction and pinning of pediatric supracondylar
humerus fractures in the prone position, f Orthop Trauma 20:277, 2006.
Gadgil A, Hayhurst C, Maffulli N, et ai: Elevated, stra ight-arm traction fo r
supracondylar fra ctures of th e humerus in children, f Bone foint Su rg
87B:82, 2005.
Gaston RG, Cates TB, Devito D, et ai: Medial and latera l pin versus lateral -
-entry pin fixat ion for type 3 sup racondylar fractures in children: a pros-
pective, surgeon-randomized study, f Pediatr Orthop 30:799, 2010.
Gordon JE, Patton CM, Luhmann SJ, et ai: Fracture stability after pinning of
displaced supracondylar distal humerus fractures in children, f Pediatr
Orthop 21:313, 2001.
Gosens T, Bongers KJ: Neurovascular complications and functional outcome
in displaced supracondylar fractures of the hume rus in children, lnjury
34:267, 2003.
Green DW, Widmann RF, Frank JS, Gardner MJ: Low incidence of ulnar
nerve injur y with crossed pin placement for pediatric supracondylar
humerus fractures using a mini -open technique, f Orthop Trauma
19:158, 2005.
Green NE: Ove rnight dealay in the reduction of supracondylar fractures of
the humerus in children, J Bone foint Surg 83A:32 1, 200 1.
Gupta N, Kay RM, Leitch K, et ai: Effect of surgical delay on perioperative
complications and need for open reduction in supracondylar humerus
fractures in chil dren, f Pediatr Orthop 24:245, 2004.
Hamdi A, Poitras P, Louati H, et ai: Biomechanical analysis of lateral pin
placements fo r pediatric supracondylar humerus fractures, J Pediatr
Orthop 30:13 5, 2010.
Havias V, Trc T, Gahee r R, Schejba lova A: Manipulation of pediatric supra -
condylar fractures of humerus in prone position under general anesthe-
sia, J Pediatr Orthop 28:660, 2008.
Hui JP, Torode IP, Chatterjee A: Medial approach fo r co rrective osteotomy
of cubitus varus: a cosmetic inci sion, J Pediatr Orthop 24:477, 2004.
Kaewpornsawan K: Co mparison between closed reduction with percuta-
neous pinning and open reduction with pinning in children with closed
totally displaced supracondylar humeral fractures: a randomi zed control-
led triai, J Pediatr Orthop lOB: 131, 2001.
Kasser JR: Location of treatment of supracondylar frac tures of the hwnerus
in children, Clin Orthop Relat Res 434: 110, 2005.
Kazimoglu C, Cetin M, Sener M, et ai: Operative management of type III
extension supracondylar fractures in children, In t Orthop 33:1089, 2009.
Keppler P, Salem K, Schwarting B, et ai: The effectiveness of physiotherapy
after opera tive treatment of supracondylar humeral fractures in children,
J Pediatr Orthop 25:314, 2005.
Kim HT, Lee JS, Yoo CI: Management of cubitus varus and valgus, f Bone
Joint Surg 87 A:77 1, 2005.
Kim WY, Chand ru R, Bonshahi A, et ai: Displaced supracondylar humeral
fractures in chi ld ren: resul ts of a national survey of paediatric orthopa-
edic consultants, lnjury 34:274, 2003.
Kocher MS, Kasser JR, Waters PM, et ai: Lateral entry compa red with medial
and lateral entry pin fixation for completely displaced supracondylar
humeral fractures in children: a randomized clinica i triai, f Bone foi nt
Surg 89A:706, 2007.
Kumar R, Kiran K, Malhotra R, et al: Surgical management of the seve rely
d isplaced supracondylar fract ure of the humerus in children, Injury
33:5 17, 2002.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS Gim
Lacher M, Schaeffer K, Boehm R, Dietz HG: The treatment of supracondylar
hum era l fractures with elastic stable intramedullary nailing (ESIN) in
children, f Pediatr Orthop 31:33, 20 11.
Lee BJ, Lee SR, Kim ST, et ai: Radiographic outcomes after treatment of
pediatric supracondylar humerus fractures using a treatment-based clas-
sificatio n system, f Orthop Trauma 25: 18, 2011.
Lee HY, Kim SJ: Treatment of displaced supracondylar fractures of the
humerus in chi ldren by a pin leverage technique, f Bone foint Surg
89B:646, 2007.
Lee YH, Lee SK, Kim BS, et ai: Th ree lateral divergent or parallel pin fixations
for the treatment of displaced supracondylar humerus fractures in chil -
dren, J Pediatr Orthop 28:417, 2008.
Leet AI, Frisancho ), Ebramzadeh E: Delayed treatment of type 3 supracon-
dylar humerus fractures in children, f Pediatr Orthop 22:203, 2002.
Leitch KK, Kay RM, Femino JD, et ai: Treatment of multidirectionally uns-
table supracondylar hum eral fractures in children: a modified Ga rtland
type- IV fracture, f Bone foint Surg 88A:908, 2006.
Loizou CL, Simillis C, Hutchinso n JR: A systematic review of early versus
delayed treatm ent for type III supracondylar humeral fractures in chil-
dren, Inju ry 40:245, 2009.
Lucas JC, Mehlm an CT, Laor T: The location of the biceps tendon in com-
pletely displaced proximal humerus fractures in children: a report of fo ur
cases with mag netic resonance imaging and cadaver correlation, f Pediatr
Orthop 24:249, 2004.
Luria S, Sucar A, Eylon S, et ai: Vascular complications of supracondylar
humeral fract ures in children, J Pediatr Orthop B 16:133, 2007.
Mahan ST, May CD, Kocher MS: Operative manageme nt of displaced flexion
supracondylar humerus fractures in children, J Pediatr Orthop 27:55 1,
2007.
Matsuzaki K, Na katani N, Harada M, et ai: Treatmen t of supracondylar
fracture of the humerus in children by skeletal traction in abrace, J Bone
foin t Su rg 86B:232, 2004.
Mazda K, Boggione C, Fitoussi F, et al: Systematic pinning of displaced
extension-type supracondylar fractures of the humerus in children,
J Bone foi nt Surg 83B:888, 2000.
Mehlm an CT, Strub WM, Roy DR, et ai: The effect of surgical timing on the
perioperative complications of treatment of supracondylar humeral frac-
tures in children, f Bone foint Surg 83A:323, 2001.
Oh CW, Park BC, Ihn JC, et al: Fracture separation of the distal humeral
epiphysis in children yo unger than three years old, / Pediatr Orthop
20: 173, 2000.
Omid R, Choi PD, Skaggs DL: Supracondylar humeral fractures in children,
f Bone foint Surg 90A:ll21 , 2008.
Parikh SN, Wall EJ, Foad S, et al: Displaced type II extension supracondylar
humerus fractures: do they all need pinning? f Pediatr Orthop 24:380,
2004.
Ponce BA, Hedequist DJ, Zurakowski D, et al: Complications and timing of
follow-up after closed reduction and percutaneous pinning of supracon-
dylar humerus fractures: fo ll ow- up after percutaneous pinning of supra-
condylar humerus fractures, J Pediatr Orthop 24:61 0, 2004.
Ramachand ran M, Skaggs DL, Crawford HA, et ai: Delaying treatment of
supracondylar fractures in children: has the pendulum swung too far?
f Bone foint Su rg 90B:l 228, 2009.
Ramesh P, Avadhani A, Shetty AP, et ai: Management of acute "'pink pulse-
less"' hand in pediatric supracondylar fractures ofthe humerus, J Pediatr
Orthop B 20:124, 2011.
Reitman RD, Waters P, Millis M: Open reduction and internai fixation for
supracondylar humerus fractures in children, f Pediatr Orthop 21:1 57,
2001.
Sankar WN, Hebela NM, Skaggs DL, Flyn n JM: Loss of pin fixation in dis-
placed supracondylar humeral frac tures in children: causes and preven-
tion , J Bone foint Surg 89A:713, 2007.
Shannon FJ, Mohan P, Chacko J, et ai: "Dorgan's" percuta neous lateral cross-
-wiring of supracondylar fractures of the humerus in children, J Pediatr
Orthop 24:376, 2004.
Shim JS, Lee YS: Treatment of co mpletely displaced supracondylar fracture
of the humerus in children by cross-fixation with three Kirschner wires,
J Pediatr Orthop 22: 12, 2002.
ED PARTE XI FRATURAS E LUXAÇ ÕES EM CRIANÇAS
Sibinski M, Sharma H, Sherlock DA: Lateral ve rsus crossed wire fi xatio n fo r
di splaced extension supracondylar hum eral fractures in children, lnjury
37:961 , 2006.
Silva M , Pandarinath R, Garng E, et al: Inter- and intra-observer reli ability
of the Baumann angle of the hum erus in children with supracondylar
hum era! fractures, fnt Orthap 34:553, 201 O.
Skaggs DL, C luck MW, Mostofi A, et al: Lateral-entry pin fixa ti on in the
managem ent of supracondylar fractures in children, f Bane faint Surg
86A:702, 2004.
Skaggs DL, Hale JM , Bassett J, et ai: O perative treatm ent of supra-
condylar fra ctures of the humerus in children, f Ban e faint Surg 83A:735,
2001.
Skaggs DL, Sankar WN, Albrektson J, et ai: How safe is the operative treat-
m ent of Gartland type 2 supracondylar hum erus fractures in children'
f Pediatr Orthap 28: 139, 2008.
Slobogean BL, )ackman H , Tennant S, et ai: latrogenic ulnar nerve injury
after the surgical treatm ent of displ aced supracondylar fractures of the
humerus: number needed to harm , a systematic review, f Pediatr Orthap
30:430, 2010.
Spencer HT, Wong M, Fo ng YJ, et ai: Prospecti ve longitudinal evaluatio n of
elbow motio n followin g pediatric supracondylar humeral fractures,
f Bane fa int Su rg 92A:904, 201 O.
Srikumaran U, Tan EW, Erkul a G, et ai: Pin size influences sagittal alig nm ent
in p ercutaneo usly pinned pediatric supracondylar humerus fractures,
J Pediatr Orthap 30: 792, 2010.
Walmsley PJ, Kelly MB, Robb JE, et al : Delay increases the need fo r open
reduction of type- III supracondylar fractures of the humerus, J Bane faint
Surg 888: 528, 2006.
Weiss JM, Kay RM, Wate rs P, et ai: Distal hu merus osteotomy for supracon-
dylar fracture malunion in chil dre n: a study of perioperative com plica-
tions, Am f Ortlwp (Belle Mead NJ) 39:22, 2010.
White L, Mehlman CT, C rawford AH: Perfused, pLilseless, and pu zzling: a
systematic review of vascular injuries in pedi atri c supracondylar hum erus
fractures and results of a POSNA qu estio nnaire, J Pediatr Orthap 30:328,
2010.
Woratanarat P, Angsa nun tsukh C, Rattanasiri S, et al: Me ta-analysis of
pinning in su pracondylar fractu re of th e hum erus in children, f Orthap
Trauma 2011 Sep 8 [Epub ahead ofprint ].
Yen YM, Kocher MS : Lateral entry compared with medial and lateral
entry pin fixation for completely displaced supracondylar humeral frac-
tures in children: surgical technique, f Bane Jain t Surg 90A(Suppl 2 pt 2):
20, 2008.
Yildirim AO, Una! VS, Oken OF, et ai: Timing of surgical treatment of type
III supracondylar h umerus frac lures in ped iatri c patients, f Chi/d Orthap
3:265, 2009.
Za mzam MM, Bakarm an KA: Treatm ent of displ aced supracondylar hum eral
fractures amo ng children: crossed versus latera l pinning, Injury 40:625,
2009 .
Zionts LE, Woodson CJ, Manjra N, Zalav ras C: Time of return of elbow
motion after percuta neous pinning of pediatric supracondylar humerus
fractures, Clin Orthap Relat Res 467:2007, 2009.
FRATURAS DA DIÁFISE E EXTREMIDADE
PROXIMAL DO ÚMERO, LUXAÇÕES
ACROMIOCLAVICULARES E FRATURAS E
LUXAÇÕES DA EPÍFISE DA CLAVÍCULA
Bae DS, Kocher MS, Wate rs PM, et ai : C hroni c recu rrent anterio r sternocla-
vicular joint instabili ty : results of surgica l management, f Pediatr Orthap
26:7 1, 2006.
Bahrs C, Zipplies S, Ochs BG, et al: Proximal hum eral frac tures in child ren
and adolescents, f Pediatt· Orthap 29:238, 2009.
Carry PM, Ko once R, Pan Z, Polousky JD: A survey of phys ician opinio n:
adolescent midshaft cl avicle fra cture treatment preferences amo ng
POSNA m embers, J Pediatr Orthap 31:44, 2011.
Chee Y, Agorastides l, Garg N, et ai: Tream ent of seve rely displaced proxim al
humeral fractures in children with elas tic stable intram edull ary naili ng,
J Pediatr Orthap B 15:45, 2006.
Fe rn andez FF, Eberhardt O, Langendiirfer M, W irth T: Treatment of severely
displ aced proximal humeral fra ctures in children with retrograde elastic
stabl e intram edullar y nailing, lnju ry 39:1453, 2008.
Goldfa rb CA, Bassett GS, Sulli va n S, et al: Retrostern al di splacem ent afte r
physeal fracture of the medi al clavicle in chil d ren: treatment by open
reductio n an d interna! fi xation, f Bane faint Swg 838:11 68, 2001.
Hutchinson PH, Bae DS, Waters PM: Intramedull ary nailing versus p ercu-
taneous pin fixation of pedi atri c proximal humerus fractures: a compa-
ri son of compli cations and ea rly radiographic results, f Pediatr Orthap
31:6 17, 2011.
Kanellopoulos AD, Yiannakopoul os CK: Closed reducti on and percutaneous
stabili za tio n of pediatri c T-condylar fra ctures of the humerus, J Pediatr
Orthap 24: 13, 2004.
Kubiak R, Slo ngo T: Operative treatm ent of cl avicle fractures in children:
a rev iew of 21 years, J Pediatr Orthap 22:736, 2002.
Mehlman CT, Yihua G, Bochang C, Zhigang W: Operati ve treatment of
completely displaced clav icle shaft fractures in children, f Pediatr Orthap
29:951, 2009.
Nenopoul ous SP, Gigis IP, C hytas AA, et ai: Outco me of distal clavicular
frac ture separations and dislocations in immature skeleton, Injury
42:376, 20 11.
Pah lava n S, Bladw in KD, Pand ya NK, et al: Proximal humerus fractures in
the pedi atri c population: a systematic review, f Chi/d Orthap 5:187, 2011.
Rajan RA, Hawkins M J, Metcalfe ), et al: Elastic stabl e intram edullary nailing
for displaced proximal hum eral fra ctures in older children, f Chi/d
Orthap 2:1 5, 2008.
Siambanes D, Martinez JW, Butler EW, et ai: Influence of scho ol backpacks
on adolescent back pain , f Pediatr Orthap 24:2 11 , 2004.
Vander Have KL, Perdue AM, Caird MS, Farley FA: O perative versus
nonoperati ve treatment of midshaft clavicle frac tures in ado lescents, f
Pedia tr Orthap 30:307, 2010.
Waters PM , Bae DS, Kadiyala R K: Short-term outcomes afte r surgical treat-
m ent of traumatic posterio r sternoclavicular fracture-dislocation s in
child ren and adolescents, f Pediatr Orthap 23:464, 2003.
LUXAÇÕES E FRATURAS DA COLUNA
Aulino JM, Tutt LK, Kaye Jj, et ai: Occipital condyle fractures: clinicai
presentation and imaging findings in 76 patients, Ernerg Radial l l :342, 2005.
Avellino AM , Mann FA, Grady MS, et al: The mi sd iag nos is of acute cervical
spin e injuri es and fractures in in fa nts and children: the 12-year expe-
ri ence of a leve! I pediatric and adult trauma ce nter, Childs Ne rv Syst
21:1 22, 2005.
Bergstróm EM, Henderson N J, Short DJ, et al: The relat ion of thoracic and
lumbar fracture config urati o n to th e development of late deformi ty in
childh oo d spinal cord injury, Spine (Phila Pa 1976) 28:1 7 1, 2003.
Bosch PP, Vogt M T, Ward WT: Pediatric spinal cord injury without radio -
graphic abn ormality (SCIWORA) : the absence of occult instability and
Jack of indication for bracing, Spine (Phila Pa 1976) 27:2788, 2002.
Brown RL, Brun n MA, Garcia VF: Ce rvical spine injuri es in children:
a review of 103 patients treated consecutively at a levei l pedi atric traum a
center, f Pediatr Swg 36: 1107, 2001.
Carreo n LY, Glassman SD, Campbell M J: Pediatri c spine frac tures: a review
of 137 hospital admissions, f Spinal Disard Tech 17:477, 2004.
d'A mato C: Pedi atric spinal trauma : injuries in ve ry yo ung children, Clin
Orthap Relat Res 432:34, 2005.
de Gauzy JS, Joyve JL, Violas P, et ai: Classification of C hance frac ture in
child ren using magne ti c reso nance imaging, Spine 32:E89, 200 7.
D wek JR, C hung CB: Radiography of cervical spine injury in children: are
fl exion-extension radiographs useful fo r ac ute trauma? AJR Am f Raen-
tgenal 174:! 6 ! 7, 2000.
Eleraky MA, 'f o eodore N, Adams M, et ai: Pediatri c ce rvical spine injuries:
repo rt of 102 cases and review of th e literature, f Neu rosurg 92(1
Su ppl): l 2, 2000 .
Gam ba rdell a G, Com an TC, Zaccone C, et al: Posterolateral approach in th e
treat ment of unstable vertebra l body frac tures of the thoracic- lumbar
junctio n with incom plete spin al cord injury in the paed iatri c age grou p,
Childs Ne rv Syst 19:35, 2003.

Hanson JA, Deliganis AV, Baxter AB, et ai: Radiologic and clinicai spectrum
of occipital condyle fractures: retrospective review of 107 consecutive
fractures in 95 patients, A]R Am j Roentgenol 178:1261, 2002.
Hart DJ, Wang MY, Griffin P, Gordon McComb J: Pediatric sacra! fractures,
Spine (Phila Pa 1976) 29:667, 2004.
Hernandez JA, Chupik C, Swischuk LE: Cervical spin e trauma in children
under 5 years: productivity of CT, Emerg Radiol 10:176, 2003.
Hosalkar HS, Cain EL, Horn D, et ai: Traum atic atlanto-occipital dislocation
in children, J Bane Joint Surg 87 A:2480, 2005.
HosaLkar HS, Greenbaum JN, Flynn JM, et ai: Fractures of the odontoid in
children with an open basilar synchondrosis, ] Bane foint Surg 918:789,
2009.
Jeszensky D, Fekete TF, Lattig F, Bognár L: Intraarticular atlantoocc ipital
fusion for the treatment of traumatic occipitocervical dislocation in a
child: a new technique for selective stab ilization with nine years follow-
-up, Spine 35:E421, 20 10.
Karlsson MK, Moll er A, Hasserius R, et ai : A modelling capacity of vertebra l
fractures exists during growth: an up -to-47-year fo llow-up, Spine (Phila
Pa 1976) 28:2087, 2003.
Kokoska ER, Keller MA, Rallo MC, Weber TR: Characteristics of pediatric
cervical spine injuries, J Pediatr Surg 36:100, 2001.
Lalonde F, Letts M, Yang JP, Thomas K: An analys is of burst fractures of the
spine in adolescents, Am j Orthop 30:11 5, 2001.
Leonard M, Sproule ), McCormack D: Paediatric spin al trauma and associa-
ted injuries, lnjury 38:188, 2007.
Lustrin ES, Karakas SP, Ortiz AO, et ai: Pediatric cervical spine: normal
anatomy, variants, and trauma, RadioGraphics 23:539, 2003.
Martin BW, Dykes E, Lecky FE: Patterns and risks in spinal trauma, Arch Dis
Chi/d 89:860, 2004.
Parisini P, O i Silvestre M, Greggi T: Treament of spinal fractures in children
and adolescents: long-term res ults in 44 patients, Spine (Phila PA 1976)
27:1989, 2002.
Reddy SP, Junewick jj, Backstrom JW: Distribution of spinal fractures in
ch ildren: does age, mechanism ofinjury, or gender play a significant role?
Pediatr Radio/ 33:776, 2003.
Santschi M, Echavé V, Laflamme S, et ai: Seat-belt injuries in ch ildren invol-
ved in motor vehicle crashes, Can J Surg 48:373, 2005.
Sledge JB, Allred D, Hyman J: Use of magnetic resonance imaging in evalua-
ting injuries to the pediatric thoraco lumbar spine, f Pediatr Orthop
21:288, 200 1.
Tyroch AH, McGuire EL, Mclean SF, et ai: ll1e association between Chance
fractures and intra-abdominal injuries revisited: a multicenter review,
Am Surg 7 1:434, 2005.
Vander Have KL, Caird MS, Gross S, et ai: Burst fractures of the thoracic
and lumbar spine in children and adolescents, j Pediatr Orthop 29:713,
2009.
Viccellio P, Simon H, Pressman BD, et ai: A prospective multicenter study of
cervical spine injury in children. Pediatrics 108:E20, 200 1.
Vogel LC, Krajci KA, Ande rson CJ: Adults with pediatric-onset spina l cord
injury: part 2: musculoskeletal and neurologic complicat ions, J Spinal
Cord Med 25: 117, 2002.
DISTÚRBIOS E FRATURAS PÉLVICAS E DO QUADRIL
Abbas AA, Yoon TG, Lee JH, Hur CI: Posttraumatic avascu lar necrosis of
the femoral head in teenagers treated by a modified transtrochanteric
rotational osteotomy: a repor! of three cases, j Orthop Trauma 22:63,
2008.
Banskota AK, Speigel DA, Shrestha S, et ai: Open reduction for neglected
traumatic h ip dislocation in children and adolescents, f Pediatr Orthop
27: 187, 2007.
Beaty JH: Fractures of the hip in children, Orthop Clin North Am 37:223,
2006.
Boardman MJ, Herman MJ, Buck B, Pizzutillo PD: Hip fractures in children,
J Am Acad Orthop Surg 17:162, 2009.
Chia JP, Holland AJA, Little D, Cass DT: Pelvic fractures and associated
injuries in ch ildren, j Trauma 56:83, 2004.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS G1llll
Clohisy JC, Oryhon JM, Seyler TM, et ai: Function and fixation of total hip
arthroplasty in patients 25 years of age or yo ung, Clin Orthop Relat Res
468:3207, 20 10.
Ganz R, Horowitz K, Leunig M: Algorithm for femoral and periacetabular
osteotomies in complex hip deformities, Clin Orthop Relat Res 468:3168,
2010.
Grisoni N, Connor S, Marsh E, et ai: Pelvic fractures in a pediatric levei 1
trauma center, j Orthop Trauma 16:458, 2002.
Hedin H, Larsson S: Muscle strength in children treated for displaced
femoral fractures by externa i fixation: 31 patients compared with 31
matched contrais, Acta Orthop Scand 74:305, 2003.
Herrera-Soto JA, Price CT: Traumatic hip dislocations in children and
adolescents: pitfalls and complications, f Am Acad Ortlwp Surg 17:15,
2009.
Herrera-Soto JA, Price CT: Core decompression and labral support for the
treatment of juvenile osteonecrosis, j Pediatr Orthop 31(2 Suppl):S2 12,
201 1.
Holden CP, Holman ), Herman MJ: Pediatric pelvic fractures, J Am Acad
Orthop Surg 15:172, 2007.
Karuna kar MA, Goulet JA, Mueller KL, et ai: Operative treatment of unstable
pediatric pelvis and acetabular fractures, J Pediatr Orthop 25:34, 2005.
Kashiwagi N, Suzuki S, Selo Y: Case report: arthroscopic treatme nt for trau-
matic hip dislocation with avulsion fracture of the ligamentum teres,
Arthroscopy 17:67, 2001.
Kumar S, Jain AK : Neglected traumatic hip dislocation in ch ildren , Clin
Orthop Rei Res 43 1:9, 2005.
Magu NK, Si ngh R, Sharma AK, Ummat V: Modified Pauwels' intertrochan-
teric osteotomy in neglected femoral neck fractures in children: a repor!
of 10 cases followed for a minimum of 5 years, J Orthop Trauma 21:237,
2007.
McCarthy Jj, Chafetz RS, Betz RR, Gaughan J: Incidence and degree of hip
subluxation/dislocation in children with spinal cord injury, f Spinal Cord
Med 27(Suppl l):S80, 2004.
Mirdad T: Fractures of the neck of femur in children: an experience at the
Aseer Central Hospital, Abha, Saudi Arabia, Injury 33:823, 2002.
Momiy JP, Clayton JL, Vi llalba H, et ai: Pelvic fractures in ch ildren, Am Surg
72:962, 2006.
Morsy HA: Compli cations of fracture of the neck of the femur in children:
a long-term fo llow- up study, Injury 32:45, 2001.
Neto PF, Dos Reis FB, Filho JL, et ai: Nonunion of fractures of the femoral
neck in children , j Chi/d Orthop 2:97, 2008.
Odent T, Glorion C, Pannier S, et ai: Traumatic dislocation of the hip
with separation of the capital epiphysis, Acta Orthop Scand 74:49, 2003.
Price CT, Pyevich MT, Knapp DR, et ai : Traumatic hip dislocation with
spontaneous incomplete reduction: a diagnostic trap, J Orthop Trauma
l6:730, 2002.
Rubel IF, Kloen P, Potter HG , et ai: MRI assessment of the posterior aceta-
bular wa ll fracture in traumatic dislocation of the hip in children, Pediatr
Radio/ 32:435, 2002.
Shrader MW, Jacofsky D), Stans AA, et ai: Femoral neck fractures in pediatric
patients: 30 years experience ata levei 1 trauma center, C/in Orthop Relat
Res 454:1 69, 2007.
Silber JS, Flynn JM : Changing patterns of pediatric pelvic fractures with
skeletal maturation: implications for classification and management,
j Pediatr Orthop 22:22, 2002.
Smith NC, Parker D, McNicol D: Supracondylar fractures of the femur in
children, j Pediatr Orthop 2 l:600, 2001.
Song KS, Choi IH, Sohn YJ, et ai: Habitual dislocation ofthe hip in children:
repor! of eight additional cases and literature review, J Pediatr Orthop
23:178, 2003.
Song KS, Kim YS, Sohn SW, et ai: Arthrotomy and open reduction of the
displaced fracture of th e femo ral neck in ch ildren, J Pediatr Orthop
10:205, 200 1.
Torgul E, Bayram H, Gu lsen M, et ai: Fracture of the femoral neck in chil-
dren: long-term fo llow-up in 62 hip fractures, lnjury 36:1 23, 2005.
Tsirikos AI, Shah SA, Riddle E, et ai: Transphyseal fracture-dislocation of the
femoral neck: a case repor! and review of the literature, J Orthop Trauma
17:648, 2003.
 PARTE XI FRATURAS E LU XAÇÕ ES EM CRIANÇAS

Early SD, Hedman TP, Reynolds RAK: Biomechanical analysis of compr_es-

Vialle R, Odent T, Pannier S, et ai: Traumatic hip dislocation in childhood, sion screw fixation versus standard in situ pinning in slipped capital
f Pediatr Orthop 25: 138, 2005. femoral epiphysis,] Pediatr Orthop 21:183, 200 1.
Vialle R, Pannier S, Odent T, et ai: Imaging of traumatic dislocation of the El-Mowafi H , El- Adl G, El-Lakkany R: Extracapsular base of neck osteotomy
hip in childhood, Pediatr Radial 34:970, 2004. versus Southwick osteotomy in treatment of moderate to severe chronic
Zrig M, Mnif H , Koubaa M, Abid A: Traumatic hip dislocation in children . slipped capital femoral epiphysis, J Pediatr Orthop 25:171 , 2005. .
Acta Orthop Belg 75:328, 2009. Fallath S, Letts M: Slipped capital femoral epiphysis: an analysis of treatment
outcome according to physeal stability, Can J Surg 47:284, 2004.
EPIFISIÓLISE FEMORAL PROXIMAL Fragniere B, Chotel F, Barreto BV, et ai: The value of early postoperative bone
scan in slipped capital femoral epiphysis, ] Pediatr Orthop 10:5 1, 2001.
Fraitzl CR, Kafer W, Nelitz M, Reichel M: Radiological evidence of femoro-
Adamczyk MJ, Weiner DS, Hawk D: A 50 -year experience with bone graft
acetabular impingement in mild slipped capital femoral epiphysis:
epiphysiodesis in the treatment of slipped capital fe moral epiphysis,
a mean follow-up of 14.4 yea rs after pinning in situ, J Bane ]oint Surg
J Pediatr Orthop 23:578, 2003.
89B:l592, 2007.
Anand A, Chorney GS: Patient survey of weight-bearing and physical activity
Fujiki EN, Kuwajima SS, Honda EK, et ai: Sugioka's modified Hungria-
after in situ pinning of slipped capital femoral epiphysis, Am J Orthop
-Kramer intertrochanteric osteotomy in the treatment of seve re slipped
36:E68, 2007.
capital femoral epiphysis, J Pediatr Orthop 25:450, 2005.
Aronsson DD, Loder RT, Breur GJ, Weinstein SL: Slipped capital femoral
Goodwin RC, Mahar AT, Oswald TS, Wenger DR: Screw head impingement
epiphysis: current co ncepts, J Am Acad Orthop Surg 14:666, 2006.
after in situ fixation in moderate and severe slipped capital fe moral epi-
Azzopard i T, Sharma S, Bennet GC: Slipped capital femoral epiphysis in
physis, J Pediatr Orthop 27:319, 2007.
children aged less than 10 years, J Pediatr Orthop B 19:13, 2010.
Gordon JE, Abrahams MS, Dobbs MB, et ai: Early redu ction, arthrotomy,
Ballard J, Cosgrove AP: Anterior physeal separation: a sign indicating a high
and cannulated screw fixation in unstable slipped capital femoral epiphy-
rise for avascular necrosis after slipped capital femoral epiphys is, J Bane
sis treatment, J Pediatr Orthop 22:352, 2002.
foint Surg 84B: l l 76, 2002.
Green DW, Magekwu N, Scher DM, et ai: A modification of Klein's line to
Ba rrios C, Biasco MA, Biasco MC, Gascó J: Posterior sloping angle of the
improve sensitivity of the an terior-posterior radiograph in slipped capital
capital femoral physis: a predictor ofbilaterality in slipped capital femoral
femoral epiphysis, J Pediatr Orthop 29:449, 2009.
epiphys is, ] Pediatr Orthop 25:445, 2005.
Guzzanti V, Falciglia F, Stan itski CL: Slipped capital femoral epiphysis in
Billing L, Bogren HG , Wallin J: Reliable x- ray diagnosis of slipped capital
skeletally immature patients.] Bane Joint Surg 86B:731 , 2004.
femoral epiphys is by combi ning the convention al and a new simplified
Herrera-Soto JA, Duffy MF, Birnbaum MA, Vander Have KL: ln creased
geometrical method, Pediatr Radio/ 32:423, 2002.
intracapsular pressures after unstable slipped capita l femoral epiphysis,
Biring GS, Hashemi-Nejad A, Catterall A: O utcomes of subcapital cuneiform
] Pediatr Orthop 28:723, 2008.
osteotomy for the treatment of severe slipped capital femoral epiphysis
Ilchmann T, Parsch K: Complications at sc rew remova! in slipped capital
after skeletal maturity, J Bane ]oint Surg 88 B:l3 79, 2006.
femoral epiphysis treated by cannulated titanium screws. Arch Orthop
Blasier RD, Ramsey JR, W hite RR: Compa rison of radiolucent an d fracture
Trauma Surg 126:359, 2006.
tables in the treatrnent of slipped capital femoral epiphys is, ] Pediatr
Kalogrianitis S, Tan CK, Kemp GJ, et ai: Does unstable slipped capital
Orthop 24:642, 2004.
femora l epiphysis require urgent stabilization ? J Pediatr Orthop B 16:6,
Boero S, Brunenghi GM, Carbone M, et ai: Pinning in slipped capital femoral
2007.
epiphysis : long-term follow-up study,] Pediatr Orthop 12B:372, 2003.
Kartenbender K, Cordier W, Katthagen BD: Long-term follow-up study after
Bosch P, Johnston CE, Karol L: Slipped capital femoral epiphysis in patients
corrective I mhauser osteotomy for severe slipped capital femoral epiphy-
with Down syndrome, J Pediatr Orth op 24:271, 2004.
sis, J Pediatr Orthop 20:749, 2000.
Brown D: Seasonal variation of slipped capital femoral epiphysis in the
Kennedy JG, Hresko MT, Kasser JR, et a1: Osteonecrosis of the femora l head
United States, J Pediatr Orthop 24: 139, 2004.
associated with sli pped capital femoral epi physis, J Pediatr Orthop 2 1: 189,
Castaneda P, Macias C, Rocha A, et ai: Functional outcome of stable grade
200 1.
IlI slipped capital femoral epiphysis treated with in situ pinning. J Pediatr
Kishan S, Upasani V, Mahar A, et ai: Biomechanical stab ility of single-screw
Orthop 29:454, 2009.
versus two-screw fixation of an unstable slipped capital femo ral epiphysis
Castro FP, Be nnett JT, Doulens K: Epidem iological perspective on prophylac-
model: effect of screw position in the femoral neck, ] Pediatr Orthop
tic pinning in patients with unilatera l slipped capital femo ral epiphysis,
26:60 l , 2006.
J Pediatr Orthop 20:745, 2009.
Kocher MS, Bishop )A, Hresko MT, et ai; Prophylactic pinning of the con-
Chen RC, Schoenecker PL, Dobbs MB, et ai: Urgent reduction, fixation, and
tralateral hip after unilateral slipped capital femoral epiphysis, ] Bane
arthrotomy for unstable slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr
Joint Surg 86A:2658, 2004.
Orthop 29:687, 2009.
Kocher MS, Bishop JA, Weed B, et ai: Delay i11 diag11osis of slipped capital
Chia JP, Holland A), Little D, Cass DT: Pelvic fractures and associated injuries
femoral epiphysis, Pediatrics l 13:e322, 2004.
in children, J Trauma 56:83, 2004
Kordelle J, Millis M, Jolesz FA, et ai: Three-dimensional a11alysis of the pro-
DeLullo JA , Thomas E, Cooney TE, et ai: Femoral remodeling may influence
ximal femur in the patients with slipped capital femoral epiphysis based
patient outcomes in slipped capital femoral epiphysis. Clin Ortl10p Relat
011 computed tomography, ] Pediatr Orthop 21:179, 2001.
Res 457: 163, 2007.
Kordelle J, Richolt JA, Millis M, et ai: Development of the acetabulum i11
Diab M, Daluvoy S, Snyder BD, Kasser JR: Osteotomy does not improve early
patients with slipped capital femoral epiphysis: a three-dime11sional
outcom e after slipped capital femoral epiphysis, J Pediatr Orthop B 15:87,
analys is based 011 computed tomography, J Pediatr Orthop 21:174,
2006.
2001.
Diab M, Hresko MT, Millis MB: Intertrochanteric ve rsus subcapital osteo-
Kumm DA, Lee S-H, Hackenbroch MH, et ai: Slipped capital femoral epi -
tomy in slipped capital femoral epiphysis, Clin Orthop Relat Res 427:204,
physis: a prospective study of dynamic screw fixation , Clin Orthop Relat
2004.
Res 384: 198, 2001.
Dickson KF, Bennett JT, Warren FH: Nonunion of fe moral neck fracture and
Lee FY-l, Chapman CB: ln situ pi1111ing of hip for stable slipped capital
trochanteric osteotomy after a pinned, slipp ed capital femoral epiphysis:
femoral epiphysis on a radiolucent operating table, J Pediatr Orthop
a case report, Am J Orthop 32:551 , 2003.
23 :27, 2003.
Dodds MK, McCormack D, Mulhall KJ: Femoroacetabular impingement
Leu11 ig M, Slo11go T, Ganz R: Subcapital realignment i11 slipped capital
after slipped capital femoral epiphysis: does slip seve rity predict clinicai
femora l epiphysis: surgical hip dislocatio11 and trimming of the stable
symptoms' J Pediatr Orthop 29:535, 2009.

trochanter to protect the perfusion of the epiphysis, In str Caurse Lect
57:499, 2008.
Loder RT, Aronsson DD, Weinstein SL, et ai: Slipped capital femoral epiphy-
sis, Instr Caurse Lecl 57:473, 2008.
Loder RT, Greenfield ML: C linicai characteristics of ch ildren with atypical
idi opathic slipped cap ital fe moral epiphysis: description ofth e age-weight
test and implications for further diagnostic investigation, J Pediatr
Ortl10p 21:481, 2001.
Loder RT, O'Donnell PW, Didelot WP, Kayes KJ: Valgus slipped capital
femora l epiphysis, J Pediatr Orthap 26:594, 2006.
Maeda S, Kita A, Funayama K, et ai: Vascular supply to slipped capital
femora l epiphysis, J Pediatr Ortlwp 21:664, 200 1.
Mamisch TC, Kim YJ, Richolt )A, et ai: Femoral m orphology due to impin -
gement influences the range of motion in slipped capital femoral epiphy-
sis, Clin Orthap Rela! Res 467:692, 2009.
Misar A, Salama A, Freeman )V, Davies AG : Avascu lar necrosis in acute and
acute-on-ch ronic slipped capital fe m oral epiphysis, ] Pediatr Orthap B
16:393, 2007.
M iyanji F, Mahar A, Oka R, et ai: Biomechanical comparison of fully and
partially threaded screws for fixation of slipped capital femoral epiphys is,
] Pediatr Ortlwp 28:49, 2008.
Mooney JF 3rd, Sanders )O, Browne RH, et ai: Managem ent of unstable/acute
slipped capital femora l epiphysis: resu lts of a survey of the POSNA mem -
bersh ip, J Pedialr Orthap 25:162, 2005.
Mull ins MM, Sood M, Hashemi-Nejad A, Catterall A: The management of
avascular necros is after slipped capital femoral epiphysis, J Bane ]aint
Surg 878 :1669, 2005.
Nõtzli )P, Wyss TF, Stoecklin C H, et ai: The contour ofthe femora l head-neck
junction as a predictor for the risk of anterior impingem ent, J Bane Jaint
Surg 848:556, 2002.
Oppe nh eim WL, Bowen RE, McDonough PW, et ai: Outcome of slipped
capital femoral epiphysis in renal osteodystrophy, J Pediatr Orthap
23: 169, 2003.
Pa locaren T, Holmes L, Rogers K, Kumar S): Outcom e of in situ pinning in
patients w ith unstable slipped capital fe moral epiphysis: assessment of
risk factors associated with avascular necrosis, J Pediatr Orthap 30:3 1,
2010.
Parsch K, Weller S, Parsch D: Open reduction and smooth Kirschner wire
fixat ion for unstable sli pped capital femoral epiphysis, J Pediatr Orthap
29:1 , 2009.
Parsch K, Zehender H, Bühl T, Weller S: Intertrochanteric corrective osteo-
tomy for moderate and severe chro nic slipped capital femoral epiphysis,
f Pediatr Orthap B 8:223, 1999.
Perlick L, Tinga rt M, Wiech O, et al: Comp uter-assisted cannulated screw
fixat ion for slipped capital fe moral epiphysis, J Pediatr Orthap 25:167,
200 5.
Puylaert D, Dimeglio A, Bentahar T: Staging puberty in slipped capital
femoral ep iphysis: importa nce of the triradiate cartilage, J Pediatr Orthap
24: 144, 2004.
Riad ), Bajelidze G, Gabas PG: Bil atera l slipped capital femoral epi-
physis: predictive factors for contralateral slip, ] Pediatr Orthap 27:4 11 ,
2007.
Robb )E, Annan IH, Macnicol MF: Guidewire damage during ca nnulated
screw fixation for slipped capital femoral epiphysis, J Pediatr Orthap
128:2 19, 2003.
Sabharwal S, Mittal R, Zhao C: Percutaneous osteotomy for defo rmity cor-
rection in adolescents with severe slipped capital femoral epiphysis,
f Pediatr Orthap B 15:396, 2006.
Sanders )0, Smith WJ, Stanl ey EA, et ai: Progress ive slippage after
pinning fo r slipp ed cap ita l femoral e piphysis,] Pediatr Orthap 22 :239,
2002.
Schultz W R, Weinstein )N, Weinstein SL, et ai: Prophylactic pinning of the
contralateral hip in slipped capital femoral epiphys is, J Bane ]aint Surg
84A:l 305, 2002.
Segai LS, )acobson )A, Saunders MM: Biomechani ca l analysis of in situ single
versus double screw fixation in a no nreduced sli pped capital femoral
epiphysis model, ] Pedialr Orthap 26:479, 2006.
CAPÍTU LO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
Seller K, Wild A, Westhoff B, et ai: Radiological evaluation of unstable (acute)
slipped capital femoral epiphysis treated by pinning with Kirschner wires,
J Pediatr Orthap B 15:328, 2006.
Shank CF, Thiel EF, Klingele KE: Valgus slipped cap ital femoral epiphysis:
prevalence, prese ntation, and treatme nt options, J Pediatr Ortlwp 30:140,
20 10.
Song KM, Halliday S, Reilly C, et ai: Gait ab normalities following slipped
capita l femora l epiphysis,] Pediatr Orthap 24:148, 2004.
Spencer S, M illis MB, Kim YJ: Early results of treatment for hip impingement
syndrome in slipped capital femoral epiphysis and pista! grip deformity
of the femoral head-neck junction using the surgical dislocation techni-
qu e, ] Pediatr Orthap 26:28 1, 2006 .
Tjoum akaris FP, Wallach DM, Davidson RS: Subtrochanteric osteotomy
effectively treats femoroacetabular impingem ent after slipped capital
femora l epiphys is, Clin Orthap Relat Res 464:230, 2007.
Tokmakova KP, Stanton RP, Mason DE: Factors influencing the development
of osteonecrosis in patients treated for slipped capital femoral epiphysis,
] Bane ]aint Surg 85A:798, 2003.
Upasani V, Ki shan S, Oka R, et ai: Biomechanical analysis of single screw
fixation for slipped capital femora l epiphysis: are more threads across the
physis necessary for stability, J Pediatr Orlhap 26:474, 2006.
Witbreuk MMEH, Bolkenbaas M, Mullender MG, et ai: The results of down-
grading moderate and severe slipped capital fem ora l epiphysis by an early
Imhauser femur osteotomy, f Chi/d Orthap 3:405, 2009.
Yildirim Y, Bautisa S, Davidson RS : Chondrolysis, osteonecrosis, and slip
severity in patients with subsequent contralateral slipped capital femora l
epiphysis, J Bane faint Surg 90A:485, 2008.
Zupanc O, Antolic, lnclic A, et ai: The assessment of contact stress in the hip
joint after operative treatment fo r severe slipped capital femoral epiphy-
sis, Jnt Orthap 25:9, 200 1.
FRATURAS DO FÊMUR
Agus H , Kalenderer ó, Eryanilmaz G, et ai: Biological internai fixatio n of
comm inuted femur shaft fractures by bridge plating in children, ] Pediatr
Orthap 23:1 84- 189 , 2003.
Aksa hin E, Celeb i L, Yüksel HY, et ai: Immediate incorporated hip spica
cast ing in pediatric femoral frac tures: co mparison of efficac y between
normal and high- risk gro ups, f Pediatr Orthap 29:39, 2009.
American Academy of Orthopaedic Surgeons: Guideline on the treatment
of pediatric diaphyseal femur fractures. Available online at http://www.aaos.org/
research/guidelines/PDFFguideline.asp. Accessed )une 4, 2010.
Anastasopoulos J, Petratos D, Konstantoulakis C, et ai: Flexible intrame-
dullary nailing in paed iat ric femoral shaft fractures, Injury 4 1:578, 20 10.
Arkader A, Warner WC )r, Horn BD, et ai: P redicting the o utcome of physeal
fractures of the d istal femur, ] Pediatr Orthap 27:703, 2007.
Baldwin K, H su )E, Wenger DR, Hosalkar HS: Treatme nt of femur frac tures
in school-aged children using elasti c stable intramedullary nailing:
a systematic review, J Pediatr Orthap B 20:303, 2011.
Basener C), Meh lm an CT, DiPasquale TG: G rowth disturbance after distal
femora l growth plate fractures in children: a meta-analysis, ] Orthap
Trauma 23:663, 2009.
Barry M, Paterson JMH: Aspects of current management: flexible intra-
medullary nai ls for fractures in children, f Bane ]aint Surg 868 :947,
2004.
Beebe M, Kelly D, Warne r WC jr, Sawye r JR: Current controversies in the
treatm ent of pediatric fem o ral shaft fra ctures, Curr Orthap Prac 20:634,
2009.
Bopst L, Reinberg O, Lutz N: Femur fra cture in preschool children: expe-
rience with fl ex ible intramed ullary nailing in 72 children, ] Pediatr
Orthap 27:299, 2007.
Buechse nschuetz KE, Mehlman CT, Shaw KJ, et ai: Femoral shaft fra ctures
in children: traction and casting versus elastic stable intramedullary
nailing, f Trauma 53:9 14, 2002.
Butcher CC, Hoffman EB: Supracondylar fractures of the femur in children:
closed reduction and perc utaneous pinning of di splaced fractures,
f Pedia tr Orthap 25: 145, 2005.
 PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIANÇAS
Caird MS, Mueller KA, Puryear A, et ai: Compression plating of pediatric
femoral fractures, f Pediatr Trauma 23:448, 2003.
Carmichael KD, Bynum J, Goucher N: Rates of refrac ture associated
with externai fixation in pediatric femur fractures, Am j Orthap 34:439,
2005.
Casas). Gonzalez-Moran G, Albiiiana J: Femoral fractures in children from
4 years to 1O years: co nservative treatment, f Pediatr Orthap 10:52, 200 J.
Domb BG, Sponseller PD, Ain M, et ai: Comparison of dynamic versus static
externai fixation for pediatric femur fractures, f Pediatr Orthap 22:428,
2002.
Dwyer A). Mam MK, John B, et ai: Femo ral shaft fractures in children-a
comparison of treatm ent, Int Orthap 27: 14 ], 2003.
Epps HR, Molenaar E, O'Connor DP: lmmediate single-leg spica cast for
pediatric femoral diaphysis fractures, f Pediatr Orthap 26:491, 2006.
Eren OT, Kucukkaya M, Kockesen C, et ai: Open reduction and plate fixation
of femoral shaft fractures in children aged 4 to 10, f Pediatr Orthap
23: 190, 2003.
Flynn JM , Luedtke LM, Gan ley TJ, et ai: Comparison of titanium elastic nails
with traction anda spica cast to treat femora l fractures in children, f Bane
faint Surg 86A:770, 2004.
Flynn JM, Schwend RM: Management of pediatric fe mo ral shaft fractures,
f Am AcadSurg 12:347, 2004.
Flynn JM, Skaggs DL, Spo nseller PD, et ai: The surgical management of
pediatric fractures of the lower extremity, Instr Caurse Lect 52:647, 2003.
Fricka KB, Mahar AT, Lee SS, et ai: Biomechanical analysis of antegrade and
retrograde flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral frac-
tures using a synthetic bone model, f Pediatr Orthap 24:167, 2004.
Garner MR, Bhat SB, Khujanazarov [, et ai: Fixation oflength-stable femoral
shaft fractures in heavier children: flexible nai ls vs rigid locked nails,
j Pediatr Orthap 31:11 , 2011.
Garrett BR, Hoffman EB, Carrara H: The effect of percutaneous pin fixation
in th e treatment of di sta l femoral physeal fra ctures, f Bane Jaint Surg
93B:689, 2011.
Goodwin R, Mahar AT, Oka R, et ai: Biomechanical evaluation of retrograde
intramedullary stabilization for femoral fractures: the effect of fracture
levei, f Pediatr Orthap 27:873, 2007.
Gordon JR, Schoenecker PL, Oda JE, et ai: A comparison of monolateral
and circular externai fixation of unstable diaphysea l tibial fractures in
children, f Pediatr Orthap 12:338, 2003.
Greisbert J, Bliss MJ, Ebertson CP, et ai: Social and economic benefits of
ílexible intramedullary nails in the treatment of ped iatric femoral shaft
fractures, Orthapedics 256:1067, 2002.
Gwyn DT, Olney BW, Dart BR, et ai: Rotational control of various pediatric
femur fractures stabilized with titanium elastic intramedullary nails,
j Pediatr Orthap 24: 172, 2004.
Hedequi st D, Bishop J, Hresko T: Locking plate fixation for pediatri c femur
fractures, f Pediatr Ortlwp 28:6, 2008.
Hedin H, Hjorth K. Larsson S, et ai: Radiological outcome after externai
fixation of 97 femoral shaft fractures in children, lnjury 34:287, 2003.
Hedin H, Hjorth K, Rehnberg L, et ai: Externai fixation of displaced femoral
shaft fractures in children: a consecutive study of 98 fractures, f Orthap
Trauma 27:250, 2003.
Hedin H, Larsson S: Muscle strength in children treated for displaced
femora l fractures by externai fixation: 31 patients compared with 31
matched controls, Acta Orthap Scand 74:305 , 2003.
Heyworth BE, Galano Gj, Vitale MA, et al: Management of closed femoral
shaft fractures in children ages 6 to 10: national practice patterns and
emerging trends, f Pediatr Orthop 24:455, 2004.
Ho CA, Skaggs DL, Tang CW, Kay RM: Use of fl exibl e intramedullary nails
in pediatric femur fractures, f Pediatr Orthap 26:497, 2006.
Hosa lkar HS, Pandya NK, Cho RH, et al: Intramedullary nailing of pediatric
femoral shaft fracture, f Am Acad Orthap Surg 19:472, 2011.
Hui C, joughin E, Goldstein S, et al: Femoral fractures in children younger
than three years: the role of nonaccidental injury, f Pediatr Orthap 28:297,
2008.
Hutchins CM, Sponseller PD, Sturm P, et al : Open femur fractures in chil-
dren: treatment, complications, and results, f Pediatr Ortlwp 20: 183,
2000.
Jencikove-Celerin L, Phillips JH , Werk LN, et ai: Flexible interlocked nailing
of pediatric femoral fracture s: experience with a new flexible interlocking
intramedullary nail compared with other fixation procedures, f Pediatr
Orthap 28:864, 2008.
Keeler KA, Dart B, Luhmann S). et al: Antegrade intramedullary nailing of
pediatric femoral fractures using an interlocking pediatric femoral nai l
and a lateral trochanteric ent ry point, f Pediatr Orthap 29:345, 2009.
Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H, et ai: Is externai fixation in pediatric
femoral fractures a risk factor for refracture, f Pediatr Orthap 24:17,
2004.
Kiely N: Mechanical properties of different combinations of flexible nails in
a model of a pediatric femoral fracture, f Pediatr Orthap 22:424, 2002.
Large TM, Frick SL: Compartment syn drome of the leg after treat ment of a
femoral fracture with an early sitting spica cast: a report of two cases,
f Bane faint Surg 85A:2207, 2003.
Lee SS, Mahar AT, Newton PO: Ender nail fixation of pediatric femur frac-
tures: a biomechanical analysis, f Pediatr Orthap 21:442, 2001.
Leet AI, Pichard CP, Ain MC: Surgical treatment of femoral fractures in
obese children: does excessive body weight in crease the rate of compli-
cations? f Bane foint Surg 87 A:2609, 2005.
Letts M, jarvis J, Lawton L, et ai: Complication s of rigid intram edullary
rodding of femoral shaft fractures in children, f Trauma 52:504, 2002.
MacNeil JA, Francis A, El-Hawary R: A systematic review of rigid, locked
intramedullary nai l insertion sites and avascular necrosis of the femoral
head in the skeletally immature, j Pediatr Orthap 31:377, 2011.
Momberger N, Stevens P, Smith ). et al: Intram edullary nailing of femoral
frac tures in adolescents, f Pediatr Orthap 20:482, 2000.
Morris S, Cassidy N, Stephens M, et ai: Birth-associated femoral fractures :
incidence and outcome, f Pediatr Orthap 22:27, 2002.
Mubarak SJ, Frick S, Sink E, et ai : Volkman contracture and compartment
syndromes after femoral fractures in children treated with 90/90 spica
casts, f Pediatr Orthap 26:567, 2006.
Narayanan UG, Hyman JE, Wainwright AM, et ai: Complication s of elastic
stable intramedullary nail fixation of pediatric femora l fractures, and
how to avoid them, f Pediatr Orthap 24:363, 2004.
Nayeemuddin M, Higgins GA, Bache E, et ai: Co mplication rate after ope-
rat ive treatment of paediatric femoral neck fractures, f Pediatr Orthap B
18:314, 2009.
Oh CW, Park BC, Kim PT, et ai: Retrograde flexible intramedu ll ary nailing
in children's femoral fractures, Int Orthop 26:52, 2002.
ózdemir HM, Ynsel U, Senaran H, et al: Immediate percutaneous intrame-
duUary fixation an d functional bracing for the treatment of pediatric
femoral shaft fracture, f Pediatr Orthap 23:453, 2003.
Podeszwa DA, Mooney JF, Cramer KE, et ai: Comparison of Pavlik harness
application and immediate sp ica casting for femur fractures in infants,
f Pediatr Orthap 24:460, 2004.
Pombo MW, Shilt JS: TI1e definition an d treatm ent of pediatric subtrochan-
teric femur fractures with titanium elastic nails, f Pediatr Orthop 26:364,
2006.
Ramseier LE, Bhaskar AR, Cole WG, Howard AW: Treatment of open femur
fractures in children: comparison between externai fixator an d intrame-
dullary nailing, f Pediatr Ortlwp 27:749, 2007.
Ramseier LE, Janicki )A, Weir S, Narayanan UG: Femoral fractures in ado-
lescents: a comparison of four methods of fixation, J Bane faint Surg
92A:l 122, 2010.
Rathjen KE, Riccio AI, De La Garza D: Stainless steel flexible intramedullary
fixation of unstable femoral shaft fractures in children, f Pediatr Orthap
27:432, 2007.
Rohde RS, Mendelson SA, Grudziak JS: Acute synovitis of the knee resulting
from intraarticular knee penetration as a com plication of fl exible intra-
medullary nailing of pediatric femur fractures: report of two cases,
f Pediatr Ortlwp 23:635, 2003.
Sagan ML, Datta JC, Olney BW, et ai: Residual deformity after treatment of
pediatric femur fractures with flexible titanium nails, f Pediatr Orthap
30:638, 2010.
Sanders )O, Browne RH, Mooney JF, et ai: Treatment offemoral fractures in
children by pediatric orthopedists: results of a 1998 survey, f Pediatr
Orthap 21 :436, 200 1.

Schwend RM, Werth C. )ohn ston A: Femur shaft fra ctures in todd lers and
young children: rarely from child abuse, j Pediatr Orthap 20:475, 2000 .
Simanovsky N, Porat S, Simanovsky N, Eylon S: Close red uction and intra-
medullary fl ex.ible tita nium nails fixat ion of femo ral shaft fract ures in
children un der 5 yea rs of age, j Pediatr Orthap B 15:293, 2006.
Si nk EL, Faro F, Polousky ), et ai: Decreased complica tions of ped iatric
femur frac tures with a change in manageme nt, J Pediatr Orthap 30:633,
20 10.
Sin k EL, Hedequist D, Morgan SJ, H resko T: Res ults and technique of un s-
table ped iatric fe moral frac tures treated with submuscul ar bridge plating,
j Pediatr Orthap 26: l 77, 2006.
So ng H R, Oh CW, Sh in HD, et ai: Treatm ent of fem o ral shaft fractures in
yo ung chil d ren: com pariso n between conservative management and
retrograde fl ex.ible nail ing, j Pediatr Orthap B 13:275, 2004.
Stewa rt D G )r, Kay RM, Skaggs DL: O pen fract ures in children: prin cipies
of evaluati on and managem ent. j Bane faint Surg 87 A:2784, 2005.
Vrsansky P, Bourdelat D, AI Faour A: Flexible stable intramedullary pi nn ing
techn ique in the treatment of ped iatric fract ures, J Pediatr Orthap 20:23,
2000.
Wall E), )ain V, Vora V, et ai: Compli catio ns of titan ium and stain less steel
elastic nail fixation of pediat ric fem o ral fract ures, j Bane faint Surg
90A:l 305, 2008 .
Wong ), Boyd R, Keenan NW, et ai: Gait patterns after fracture of th e fe moral
shaft in chil dren ma naged by externai fixat ion or ea rly hip spica cast,
J Pediatr Orthap 24:463, 2004.
FRATURAS DO JOELHO
Accousti WK, W illis RB: Tibial eminence fractures, Orthap Clin Narth Am
34:365, 2003.
Ares O, Seijas R, Cugat R, et ai: Treatment of fractures of the tibial tuberos ity
in ad olescent socce r pl aye rs, Acta Orthap Belg 77:78, 20 11.
Arslan H , Kap ukaya A, Cumhur K, et ai: Floating kn ee in children, j Pediatr
Orthap 23:458, 2003.
Basener CJ, Mehlman CT, D iPasquale TG: Growth disturbance after distal
fem oral growth plate fr actures in children : a m eta-analysis, j Orthap
Trauma 23:663, 2009.
Baums M H , Klinger H-M, Harer T: Treatment of rna lunited fract ures of
th e anteri o r tibial spine, Kn ee Surg Sparts Trauma tal Arthrosc 12: l 59,
2003.
Beasley LS, Vida! AF: Tra umatic patellar d islocatio n in chil dre n and adoles-
cents: treatment update and li terature review, Curr Opin Pediatr 16:29,
2004.
Conroy), Cohen A, Sm ith RM, et ai: Triplane frac ture of the proxima l tibia,
lnjury 3 1:546, 2000.
Curtis JF: Type IV tibial tubercle frac ture rev isited: a case report, Clin Orthap
Relat Res 389: 19 1, 200 1.
Dav idson D, Letts M: Partia! sleeve frac tures of the tibia in chil dren: an
un usual fracture pattern , J Pediatr Orthap 22:36, 2002.
D eie M, Ochi Y, Sumen M, et ai: Reco nstructio n of the medi al patell ofemo ral
ligament for the treatment of habitual o r recur rent dislocation of the
patella in chil d ren, j Bane Jaint Surg 85B:887, 2003.
D o nah ue JP, Brennan JF, Barron DA : Combined physea l/apo physeal frac ture
of the proximal tibia with anterior angulatio n fro m indirect force: report
of 2 cases, Am f Orthap 32:604, 2003.
Gaffney JT: T ibia fractures in chil d ren susta ined o n a playground slide,
f Pediatr Orthop 29:606, 2009.
H er rn us )PS, Dr iessen MJM, Mui der H, et ai: The triplane variant of the tibial
apophyseal frac ture: a case repo rt anda review of th e li terature, j Pediatr
Orthap 12B:406, 2003.
Hung NN: Using an ili oti bial tract for patellar di slocation in children, j Chi/d
Orthap 2:343, 2008.
Kim SJ, Shin SJ, Choi NH, et ai: Arth roscop ically ass isted treatm ent of
avulsio n frac tures ofthe posterio r cru ciate li ga ment fro m the tibi a, j Bane
foint Surg 83A:698, 200 l.
Kocher MS, Foreman ES, Micheli L): Laxity and funct ional outcome after
arthroscopic reduct ion and in te rn ai fixa ti o n of displaced tibi al spin e
fractures in children, Arthroscapy 19:1 085, 2003.
CAPÍTULO 36 FRATURAS E LUXAÇÕES EM CRIAN ÇAS Cimllli
Kocher MS, Mand iga R, Kl ingele K, et ai: Anterior cruciate ligam ent inj ury
versus tibial spine frac ture in the skeletally immature kn ee: a comparison
of skeletal maturity and notch wid th index, J Pediatr Orthap 24: 185,
2004.
Kocher MS, M icheli L), Ge rbino P, et ai: Tibi al eminence frac tures in chil -
dren: prevalence of men isca l entrapment, Am J Sparts Med 3 1:404, 2003 .
Lehman RA, M ur phy KP, Machen MS, et ai: Modi fied arth roscopic suture
fixat io n of a displaced tibial eminence fracture, Arth roscapy 19: l, 200 3.
Lilj eros K, Werner S, )anar v PM: Arth rosco pic fixati on of anteri o r tibial spine
fractures with bioabsorbable nails in skeletally immature patients. Am J
Sparts Med 37:923, 2009 .
Lo uis M L, Guill aurn e )B, Laun ay F, et ai: Surgical manage ment of type II
tibial intercondylar eminence fra ctures in children, J Pediatr Orthap B
l7:23 l, 2008.
McKoy BE, Sta ni tski CL: Acute tibi al tu bercle avulsio n fract ures, Orthap Clin
Narth Am 34:397, 2003.
Mosier SM, Stan itski CL: Acute tibial tubercle avulsio n fractures, J Pediatr
Orthap 24: 181, 2004.
Mubarak SJ, Kim )R, Edmo nds EW, et ai: Classification of proximal tibial
fractures in ch ildren, j Chi/d Orthap 3:1 9 1, 2009.
Nietosvaara Y, Paukku R, Pa lmu S, Da nei! ST: Acute patellar dislocation in
chil d ren and adolescents: surgical technique, J Bane faint Surg 91A(Suppl
2 pt l ): 139, 2009.
O liva F, Ro nga M, Longo UG, et ai: Th e 3-in - l procedure for recu r rent
di slocatio n ofthe patell a in skeletally immature children and ad olescents,
Am f Sparts Med 37:1 8 l4, 2009.
Osti L, lvle rlo F, Li u SH , et ai: A simple m odified arthrosco pic procedure fo r
fi.xatio n of d isplaced t ibi al em inence frac tures, Arthrascapy 16:379, 2000.
Owens BD, Cra ne GK, Plan te T, et ai: Treatm ent of type III tibi al intercon-
dylar em inence fr actures in skeletall y immature athletes, Am f Ort/10p
2: 103, 2003.
Palmu S, Kalli o P, Do nell ST, et ai: Acute patellar d islocatio n in chil d ren
and ado lescents: a rando mi zed clinicai triai, f Bane faint Surg 90A:
463, 2008.
Patari SK, Lee FY-l, Behrens FF: Coronal split fracture of the proxim al tibi a
epi phys is th ro ugh a partially closed physis: a new frac ture pattern ,
J Pediatr Orthap 2 1:45 1, 200 1.
Radem akers MV, Kerkhoffs GM, Kager ), et ai: Tibi al spine frac tures: a
long-term fo ll ow- up stud y of open reduction and intern ai fixati o n, f
Orthap Trauma 23:203, 2009.
Tepper KB, Ireland ML: Fracture patterns and trea tment in the skeletall y
im mature knee, lnstr Caurse Lect 52:667, 2003.
To hyama H, Kutsumi K, Yasud a K: Av ulsio n fracture at the femo ral attach-
ment of th e ante ri or cruciate ligame nt after intercondylar eminence frac-
ture of the tibia, Am j Sparts Med 30:279, 2002.
Vander Have KL, Gan ley TJ, Kocher MS, et ai: Arth rofibro sis afte r surgica l
fi.xat io n of tibial em inence frac tures in children and ad olescents, Am f
Sparts Med 38:298, 20 10.
Walsh SJ, Boyle M), Mo rganti V: Large osteochond ral fractures of the lateral
femora l co ndyle in the ado lesce nt: outco me of bioabsorbable pin fixatio n.
J Bane faint Surg 90A:l473, 2008.
W ilfi nger C, Castell ani C, Ra ith J, et ai: Nonoperative treatment of tibial spi ne
fract ures in childre n: 38 patients with a minimum foll ow- up of 1 year,
j Orthap Trauma 23:519, 2009.
FRATURAS DA FÍBULA E TÍBIA
Barm ada A, Gaynor T, Mubarak SJ: Prematu re physeal closure followi ng
dista l tibia physeal frac tures: a new radiographic predicto r, J Pedia tr
Orthap 23:733, 2003.
Cottalorda ), Bé ranger V, Lo uahem D, et ai: Salter-Harris type III and IV
med ial mall eolar fractures. Grov.th arrest: is it a fate? A re trospect ive
study of 48 cases with o pen reducti o n, f PedialT Orthap 28:652, 2008.
Cutler L, Molloy A, Dhuk uram V, et ai: Do CT scans aid assess ment of d istal
tibia l physeal fractures? f Bane foint Surg 86B:239, 2004.
de Sanctis N, Corte SD, Pe mpin ello C: D istal tibi al and fibul ar epiphyseal
fractures in children: prog nostic criteri a and long- term results in 158
pati ents, J Pediatr Orthap 9:40, 2000.
mm> PARTE XI FRATURAS E LUXAÇÕ ES EM CRIANÇAS
Domzalski ME, Lipton GE, Lee D, Guille JT: Fractu res of the distal tibial
metaphysis in children: patterns of injury and results of treatment,
f Pediatr Orthap 26:171, 2006.
Glass GE, Pearse M, Nanchahal J: The ortho-plastic management of Gustilo
grade IIIB fractures of the tibia in chi ldren: a systematic review of the
literature, Injury 40:876, 2009.
Horn DB, Crisci K, Krug M, et ai : Radiologic eva luation of juvenile Tillaux
fractures of the distal tibia, J Pediatr Orthap 21:162, 2001.
)enkins MD, )ones DL, Billings AA, et ai: Early weight bea ring after
complete tibial shaft fractures in chiJdren, J Pediatr Orthap B 18:341,
2009.
Kubiak EN, Ego! KA, Scher D, et ai: Operative treatment of tibial fractures
in children: are elastic stable intrarnedullary nails an improvement over
externai fixation? J Bane Jaint Surg 87 A:l 761, 2005.
Leibner ED, Simanovsky N, Abu-Sneinah K, et ai: Fractures of the lateral
process of the talus in children, f Pediatr Orthap 108:68, 2001.
Letts M, Davidson D, McCaffrey M: The adolescent pilon fracture: manage-
ment and outcome, f Pediatr Orthap 21:20, 2001.
Navascués )A, González-López )L, López-Valverde S, et ai: Premature
physea l closure after tibial diaphysea l fractures in adolescents, ] Pediatr
Orthap 20:193, 2000.
Nenopoulos SP, Papavasiliou VA, Papavasiliou AV: Outcome of physeal and
epiphyseal injuries of the distal tibia with intra-articular involvement,
f Pediatr Orthop 25:5 18, 2005.
O'Brien T, Weisman DS, Ronchetti P, et ai: Flexible titanium nailing for the
treatment of the unstable pediatric tibial fracture, J Pediatr Orthop
24:601, 2004.
Pickle A, Benaroch TE, Guy P, Harvey E): Clinica i outcome of pediatric
ca lcaneal fractures treated with open reduction and internai fixation,
J Pediatr Orthap 24:178, 2004.
Podeszwa DA, Wi lson PL, Hollard AR, Copley LA B: Compariso n of bioab-
sorbable versus metallic implant fixation for physeal and epiphyseal frac-
tures of the distal tibia, l Pedialr Orthap 28:859, 2008.
Rohmiller MT, Gaynor TP, Pawelek ), Mubarak SJ: Salter-Harris l and II
fractures of the distal tibia: does mechanism of injury relate to premature
physeal closure? f Pediatr Orthop 26:322, 2006.
Seifert ), Matthes G, Hinz P, et al: Role of magnetic resonance irnaging in the
diagnosis of distal tibia fractures in adolescents, f Pediatr Orthap 23:727, 2003.
Srivastava AK, Mehlman CT, Wall E), Do TT: Elastic stable intramedullary
nailing oftibial shaft fractures in children. J Pediatr Orthap 28:152, 2008.
Va llamshetla VR, De Silva U, Bache CE, Gibbons PJ: Flexible intrarnedullary
nails for unstable fractures of the tibia in children: an eight-year expe-
rience, J Bane jaint Surg 888:536, 2006.
FRATURAS DO PÉ
Ce roni D, De Rose V, De Cou lon G, Kaelin A: Cuboid nutcracker fracture
due to horseback riding in chi ldren: case series and review of the litera-
ture, J Pediatr Orthap 27:557, 2007.
Eberl R, Singer G, Schalamon ), et ai: Fractures of the talus-differences
between children and adolescents, J Trauma 68:126, 2010.
Herrera-Soto )A, Scherb M, Duffy MF, Albright JC: Fractures of the fifth
metatarsal in ch ildren and adolescents, l Pediatr Orthap 27:427, 2007.
Kay RM, Tang CW: Pediatric foot fractures : eva luation and treatrnent, l Am
Acad Orthap Surg 9:308, 2001.
Kensinger DR, Guille )T, Horn D, et ai: The stubbed great toe: importance
of early recognition and treatment of open fractures of the distal phalanx,
J Pediatr Orthap 21:31, 200 1.
Oestreich AE, Bhojwani N: Stress fractures of ankle and wrist in childhood:
nature and frequency, Pediatr Radial 40: 1387, 2010.
Petit CJ, Lee BM, Kasser )R, Kocher MS: Operative treatment of intraarticular
calcaneal fractures in the pediatric population, j Pediatr Orthop 27:856, 2007.
Pickle A, Benaroch TE, Guy P, et ai: Clinicai o utcome of pediatric calcaneal
fractures treated with open reduction and internai fixation, l Pediatr
Orthap 24:178, 2004.
Ribbans WJ, Natarajan R, Alavala S: Pediatric foot fractures, Clin Orthap
Relat Res 432:107, 2005.
Rosenberger RE, Fink C, Bale R), et ai: Computer-assisted minimally invasive
treatment of osteochondrosis dissecans of the talus, Oper Orthop Trau-
matal 4:300, 2006.
Senaran H, Mason D, De Pellegrin M: Cuboid fractures in preschool chi l-
d ren, ] Pediatr Orthap 26:741, 2006.
As referências completas estão disponíveis em www.
expertconsult.com
PARTE

1
ANATOMIA DA COLUNA Abordagem Anterior, Occipita l Abordagem Anterior para a
VERTEBRAL 1522 a C3 1528 Transição Toracolombar 1540
ANATOMIA DAS Maxilotom ia Estendida e Abordagem Anteri or
ARTICULAÇÕES DA Maxilectomia Subtotal 1529 Retroperitoneal, L1 a L5 1542
COLUNA VERTEBRAL 1522 Abordagem Anterior, C3 a C7 1533 Abordagem Lateral Percutânea
ANATOMIA DA MEDULA E Abordagem Anterolateral, para Col una Lombar, L1 a L4-5
DOS NERVOS ESPINHAIS 1523 C2 a C7 1534
(DLI F ou XLI F) 1544
ANATOMIA DOS Abordagem Anterior
PEDÍCULOS CERVICAL, Abordagem Anterior
para junção
TORÁCICO E LOMBAR 1524 Cervicotorácica, C7 a T1 1535 Tra nsperitoneal para a Tra nsição
CIRCULAÇÃO DA Abordagem Anterior para a Lombossacral, L5 a 51 1546
MEDULA ESPINHAL 1526 Col una Torácica 1538 Cirurg ia Lombar Assistida por
ABORDAGENS CIRÚRGICAS 1527 Cirurgia Torácica Assistida Vídeo 1547
ABORDAGENS ANTERIORES 1527 por Vídeo 1540 ABORDAGENS POSTERIORES 1549

ANATOMIA DA COLUNA ANATOMIA DAS ARTICULAÇÕES

VERTEBRAL
A coluna vertebral compreende 33 vértebras di vididas em cinco
segmentos (sete cervicais, 12 torácicas, cinco lombares, cinco
sacrais e quatro coccígeas) (Fig. 37-1). O sacro e as vértebras coc-
cígeas se fundem , o que normalmente proporciona 24 segmentos
móveis. As anomalias congênitas e as variações da segmentação são
comuns. Os segmentos cervicais e lombares desenvo lvem lordose
conforme uma postura ereta é adquirida. Os segmentos torácicos e
sacra is mantêm posturas cifóticas, as quais são encontradas no
útero, e servem como pontos de fixação para a caixa torácica e a
cintu ra pélvica. Em geral, cada corpo vertebra l móvel aumenta de
ta manho de cranial para caudal. Uma vértebra típica compreende
um corpo anterior e um arco posterior que cerca o canal vertebral.
O arco neura l é composto por dois pedícu los latera lmente e du as
lâm inas posteriormente que se unem para fo rmar o processo espi-
nJ1 oso. Nos dois lados do arco do corpo vertebral encontram-se um
processo transverso e processos arti cul ares superiores e inferiores.
Os processos articul ares se articul am com as vértebras adjacentes
para fo rm ar as articulações si noviais. A orientação relativa dos pro-
cessos articul ares representa o grau de flex ão, extensão ou rotação
possível em cada um dos segmentos da coluna vertebral. Os pro-
cessos espinhosos e transversos servem de alavanca para os nume-
rosos músculos ligados a eles. O comprimento médio da coluna
vertebral varia de 72 cm nos homens e 7 a 1O cm a menos nas
mulheres. O canal vertebral se estende por todo o comprimento da
coluna e proporciona uma proteção para a medu la espinhal, o cone
med ular e a cauda equi na.
DA COLUNA VERTEBRAL
As vértebras individuais são conectadas por articulações entre os
arcos neurais e entre os corpos vertebrais. As articulações entre os
arcos neurais são as articulações zigapofisári as ou articulações face-
tári as. Elas existem entre o processo ar ticular inferior de uma vér-
tebra e o processo articular superior da vér tebra imediatamente
caud al. Estas constituem as articulações sinoviais com as sup erfícies
recobertas por cartilagem articular, uma membrana sinovial que liga
as margens da cartilagem articular e uma cápsula articular que as
envolve. Os ramos das divisões primárias posteriores inervam essas
articulações.
As articulações entre os corpos vertebrais contêm estruturas
especializadas chamadas discos intervertebrais. Esses discos são
enco ntrados em toda a coluna vertebral, exceto entre a primeira e a
segunda vértebra cervical. Os discos são projetados para suportar o
movimento, a carga e o impacto por serem fortes, mas deformáveis.
Cada disco tem um par de placas terminais, com um núcleo pulposo
no centro e um anel periférico (ânulo fi broso), que es tá localizado
en tre eles. Eles fo rmam uma articulação cartilaginosa secundária,
ou sí nfise, em cada nível vertebral.
As placas terminais são lâminas de 1 mm de espessura de
cartilagem, fibrocartilagem e cartilagem hialina, com aumento da
proporção de fibro cartilagem conforme aum enta a idade. O núcleo
pulposo é uma massa semifluida de material mucoide, composto
por 70% a 90% de água, com os proteoglicanos constituindo 65%
e o colágeno co nstituindo 15% a 20% do peso corporal sem água.
O ânulo fibroso consiste em 12 lamelas concêntricas, com alternância

1522
 CAPÍTULO 37 ANATOM IA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAGENS CIRÚRGICAS
Occipital-C2
C3-C7
h[dll;fu1!19 Coluna vertebral : vértebras cervicais superiores
(occipital a C2), vértebras cervicais inferiores (C3-7), vértebras
torácicas (T1-12), vértebras lombares (L 1-5), sacro e cóccix.
de orientação das fibras colágenas em lamelas sucessivas para elas
resistirem aos esforços multidirecionais. O ânulo é composto por
60% a 70% de água, com o colágeno constituindo 50% a 60% e os
proteoglicanos cerca de 20% do peso corp oral sem água. Com a
idade, a proporção de proteoglicanos e de água diminui. O ânulo e
o núcleo fundem-se em um a zona juncional sem uma demarcação
rigorosa. Os discos são as maiores estruturas avasc ulares no corpo
e dependem de difusão a partir de um a rede de vasos sanguíneos
especializados das placas terminais para a nutrição.
ANATOMIA DA MEDULA E DOS
NERVOS ESPINHAIS
A medu la espinhal é mais curta que a coluna ve rtebral e termina
como o cone medular na segunda vér tebra lombar em adultos e na
terceira vé rtebra lombar em neonatos. A partir do cone, um cordão
fibroso denominado filum termina/e estende-se para o dorso do
primeiro segmento do cóccix. A medula espinhal é cercada por
três membranas protetoras - a pia-máter, a arac noide e a dura -
máter. As membranas pia-máter e aracn oide são separa das pelo
espaço subaracnoide, qu e co ntém o lí quid o cefalorraquidiano.
A medula espinhal tem ampliações nas regiões cervical e lombar
que se correlacionam com o plexo braquial e o plexo lombar.
Dentro da medula espinhal existem tratos de fibras nervosas
Anterior Posterior
S1
1
1
1
Nervos
Dermátomos : Dermátomos
cutâneos
1
O@li;h)Eia Distribui ção dermatomal e sensorial. (Redese-
nhada de Patton HD, Su ndsten JW, Crill W E, et ai, editors: lntroduction
to basic neurology, Philadelphi a, 1976, WB Sa un ders.)
ascendentes (sensoriais) e descendentes (moto ras). Essas vias geral-
mente são organizadas com tratos cervicais localizados no centro
e tratos torácico, lombar e sacra! localizados progressivamente na
periferia. Isso explica os achados clínicos da síndrome centrom e-
dul ar e da seringomielia. Compreend er a localização destes tratos
auxilia na compreensão de di ferentes sínd ro mes da medul a espi-
nhal (Figs. 37-2 e 37-3; Tabela 37-1).
Os nervos espinhais saem do canal em cada nível. Os nervos
espin hais C2-7 saem acima do pedículo para os quais eles são
nomeados (a raiz nervosa C6 sai do foram e entre os pedículos C5
e C6). A raiz nervosa CS sai do forame entre os pedículos C7 e Tl.
Todos os nervos espinhais caudais a partir de CS saem do forame
abaixo do pedículo para o qual são nomeados (a raiz nervosa L4
sai do forame entre os pedículos L4 e L5). O dermátomo final e as
distribuições dos nervos senso riais são mostrados na Figura 37-2.
Como a medula espinhal é mais curta do qu e a coluna vertebral,
os nervos espinhais têm curso mais vertical à medida que se
movem caudalmente. Cada nível dá origem a uma raiz dorsal
(sensorial) e a uma raiz ve ntral (principalmente motora), as quais
se combinam para for mar o nervo espinhal misto. A raiz dorsal de
cada nervo espinhal tem um gângli o locali zado perto da zona de
saída de cada fo rarn e. Este gânglio da raiz dorsal é o ponto de
sinapse para os corpos celulares sensoriais ascendentes. Esta estru -
tu ra é sensível à pressão e ao calor e pode provocar urna resposta
de dor disestésica se manipul ada.
~ PARTE XII A COLUNA

ANATOMIA DOS PEDÍCULOS
CERVICAL, TORÁCICO E LOMBAR
Vários estudos têm documentado a morfologia anatômica das vér-
tebras cervical, torácica e lombar. Técnicas de fixação interna
avançadas, incluindo os parafusos pediculares, foram desenvolvi-
das e amplamente utili zadas nas cirurgias da coluna, n ão apenas
para lesões traumáticas, mas também para doenças degenerativas.
Como o papel da instrumentação da coluna anter ior e posterior
continu a a evoluir, a compreensão das características morfológicas
das vértebras humanas é fundamental para evitar complicações
durante a fixação.
A colocação de parafusos nos pedículos cervicais é controversa
e traz mais riscos do que a fixação com placa anterior ou com parafusos
de massa lateral. Embora os pedículos cervicais possam ser adequa-
dos para a fixação de parafusos, parafusos pediculares cervicais de
tamanho uniforme não podem ser usados em todos os níveis. A
colocação de parafuso nos pedícul os em C3, C4 e C5 exige parafusos
pequenos (<4,5 mm) e mais cuidado na colocação do que os das
outras vértebras cervicais. As medições de TC da morfologia do
pedículo cervical constataram que os pedículos C2 e C7 apresenta-
ram interdiâmetros médios de maior dimensão do que todas as
demais vértebras cervicais e que C3 apresentou o menor interdiâ-
metro médio. A relação largura-altura da parte exterior do pedículo
aumentou de C2 a C7, indicando que os pedículos na coluna cervical
superior (C2-4) são alongados, enquanto os pedículos na coluna
cervical inferior (C6-7) são arredondados. Também é importante
saber que os pedículos cervicais fazem ângul os mediaimente em
todos os níveis, com angulação mais medial em C5 e menos em C2
e C7. Os pedículos inclinam para cima em C2 e C3, são paralelos
em C4 e C5, e se inclinam para baixo em C6 e C7.
A artéria vertebral de C3 a C6 corre um risco sign ificativo de
lesão iatrogênica durante a colocação do parafuso pedicular. A cor-

D Motor
D Vias
S = sacral
T =torácico
C =cervical DSensorial
tical do pedículo não é de espessura uniforme. A parte mais fina da
cortical (cortical lateral) protege a artéria vertebral e a cortical
medial em direção à medula espinhal tem quase o dobro da espes-
(vias descen- bidirecionais (vias
dentes) ascendentes) sura da cortical lateral. As variações no decorrer da artéria vertebral
1
r1-i r1-i também a colocam em risco durante a colocação de parafusos no
.-----------+ 6 pedículo. Nos níveis C2 e C7-Tl, a artéria vertebral apresenta menor
-,.._,.-- - - - - - - - t - ? risco durante a fixação do parafuso pedicular. A artéria vertebral
3 segue um curso mais posterior e lateral em C2, enquanto em C7-Tl
está fora do forame transverso.
As dimensões e os ângulos pediculares mudam progressiva-
mente a partir da coluna torácica superior distalmente. Um conhe-
cimento profundo dessas relações é importante quando se considera
o uso do pedículo como um local para colocação de parafusos. Um
estudo de 2.905 medições de pedículo feitas de Tl a L5 verificou que
os pedículos eram mais largos em L5 e mais estreitos em T5 no plano
9 horizontal (Fig. 37-4). Os pedículos mais largos no plano sagital
estavam em T ll e os mais estreitos estavam em Tl. Por causa da
forma oval do pedículo, a largura no plano sagital geralmente era
Artéria espinhal nervo anterior maior do que a largura no plano horizontal. O maior ângulo pedi-
anterior cul ar no plano horizontal encontrava-se em L5. No plano sagital,
os pedículos angulam-se caudalmente em LS e cefalicamente em
li!§l!;H1i.19 Seção transversal esquemática da medula espi- L3-Tl. A profundidade até o córtex anterior era significativamente
nhal cervical. (Redesenhada de Patton HD, Sundsten JW, Crill WE, maior ao longo do eixo do pedículo do que ao longo de uma linha
et ai, editors: lntroduction to basic neurology, Philadelphia, 1976, WB paralela à linha mediana do corpo vertebral, em todos os níveis, com
Saunders.) exceção de Tl2 e Ll.

37-1 Tratos Ascendentes e Descendentes {Motores)

NÚMERO (Fig. 37-3) VIA FUNÇÃO LADO DO CORPO

1 Trato corticoespinhal anterior Movimento fino Oposto
2 Trato vestibuloespinhal Facilita tônus do músculo extensor Mesmo
3 Corticoespinhal lateral (trato piramidal) Movimento fino Mesmo
4 Fascículo Dorsolateral Dor e temperatura Bidirecional
5 Fascículo próprio Ligações espinhais curtas Bidirecional
6 Fascículo grácil Posição/toque fino Mesmo
7 Fa scículo cuneiforme Posição/toque fino Mesmo
8 Trato espinotalâmico lateral Dor e temperatura Oposto
9 Trato espinotalâmico anterior Toque leve Oposto
Modificada de Patton HD, Sundsten JW, Crill WE, Swanson PD, editors: lntroduction to basic neuro/ogy, Philadelphia, 1976, WB Saunders.
 CAPÍTULO 37 ANATOM IA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAGENS CIRÚRGICAS

T3 TS

;;b 1
h@l@i li.19 Dimensões do pedículo de T3
(A), T8 (B) e L4 (C). Diâmetro vertical (c) aumenta
de 0,7 a 1,5 cm, diâmetro horizontal (d) aumenta
de 0,7 a 1,6 cm com mínimo de 0,5 cm em T5.
A direção é quase sagital de T4 a L4. O ângulo
(e) raramente se estende além de 10 graus.
Mais proximamente, a direção é mais oblíqua:
T1 = 36 graus, T2 = 34 graus, T3 = 23 graus. L5
é oblíquo (30 graus), mas é grande e fácil de
perfurar. (Redesenhada de Roy-Camille R, Sai ll ant
G, Mazel CH: Plating of thoracic, thoracolumbar,
and lumbar injuries with pedicle screw plates,
e e
Orthop Clin North Am 17: 147, 1986.)
A B e
O pedículo torácico é uma estrutura complicada, tridimensio-
nal, que é preenchida com osso esponjoso na maior parte (62% a
79%) . Panjabi et ai. verificaram que a casca cortical apresenta den-
sidade variável ao longo do seu perímetro e que a parede lateral é
consideravelmente mais fin a do que a parede medial. Isso parecia
ser verdadeiro para todos os níveis de vértebras torácicas.
Os locais para a inserção de parafuso têm sido iden tificados e
desc ritos em vários estudos. O respectivo espaço da articulação face-
tária e no m eio do processo transverso são os pontos de referência
mais importantes. É feita uma abertura no pedículo com uma broca
ou cureta de mão, após o que um parafuso automacheante é passado
através do pedículo para dentro do corpo vertebral. Os pedículos
das vértebras torácicas e lombares são estruturas ósseas em forma
de tubo que ligam as colunas anteriores e posteriores da coluna.
Mediaimente à parede medial do pedículo, encontra-se o saco durai.
Inferiormente à parede medial do pedículo, está a raiz nervosa no
forame neural. As raízes lombares geralmente estão situadas no
terço superior do forame; é mais perigoso penetrar no pedículo
medial ou inferiormente do que lateral ou superiormente.
Nós usamos três técnicas para localizar o pedículo: a técnica
de intersecção, (2) a técnica da pars interarticularis e (3) a técnica
do processo mamilar. É importante no planeamento pré-operatório
avaliar a anatomia espinhal do individual com o uso de radiografias
anteroposter iores e perfil de alta qualidade da espinha torácica e
lombar e TC axial ao nível do pedículo. Na coluna lombar, imagens
de tluoroscopia coaxiais são um guia confiável para a verdadeira A B
cortical óssea do pedículo. A técnica de intersecção talvez seja o
m étodo mais comumente usado de localização do pedículo. Trata-
h@ii;@Ei19 Ponto de entrada do pedículo na coluna torá-
se de deixar cair um a linha a partir do aspecto lateral da articula-
cica, na interseção das linhas traçadas no meio das facetas articu-
ção facetária, a qual cruza uma linha que corta o processo
lares inferiores e no meio da inserção dos processos transversos
transverso em um local qu e se sobrepõe ao pedículo (Figs. 37-5 e
(1 mm abaixo da art iculação facetária). A, Uma visão anteropos-
37-6). A pars interarticularis é a área do osso onde o pedículo se terior. B, Vista lateral . (Redesenhada de Roy-C amille R, Saillant G,
conecta com a lâmina. Como as lâminas e a pars interarticularis
Mazel CH: Plating of thoraci c, thoracolumbar, and lumbar injuries with
podem ser identificadas facilmente no momento da cirurgia, elas
pedicle screw plates, Orthop Clin North Am 17:147, 1986.)
fornecem pontos de referência pelo qual um ponto de partida de
perfuração pedicular pode ser feito. A técnica do processo mamilar
baseia-se em uma pequena proeminência óssea na base do pro- da pars interarticularis. Com isto em mente, diferentes ângulos
cesso transverso. Es te processo mamilar pode ser usado como devem ser utilizados quando a perfuração for feita a partir destes
ponto de partida para a perfuração transpedicular. Normalmente, o locais. Com a ajuda de verificação de TC pré-operatória ao nível do
processo m amilar é mais lateral do que o ponto de partida da técnica pedículo e radiografias intraoperatórias, o ângulo do pedículo nos
de intersecção, que também é mais lateral do que o ponto de partida planos sagital e horizontal pode ser determinado.
~ PARTE XII A COLUNA

Ramo
ventral

Artéria
segmentar
A B

O@lh6'1i19 Fornecimento de sangue vertebra l. A, Vista pos-

terior; lâminas removidas para mostrar ramos espin hais anasto-
mosantes de artérias segmentares. B, Vista ax ia l; suprimento
arteria l de anast omose do corpo vertebra l, cana l medular e e le-
mentos posteriores. (Redese nhada de Bul lough PG, Oheneba BA:
Atlas of spinal diseases, Philadelphia, 1988, JB Lippincott.)

seis a 25 posteriormente. As artérias vertebrais suprem 80% das

O@li;H1!19 Po nto de entrada do pedícu lo na co luna lombar,
na intersecção de duas linhas. Na crista óssea norma l, fica 1 mm
abaixo da articu lação. A, Vista anteroposterior. B, Vista lateral.
(Redesenhada de Roy-Camil le R, Sai ll ant G, Mazel CH: Plati ng of tho-
racic, thoracolumbar, and lumbar injuries with pedicle screw plates,
Orthop Clin North Am 17:147, 1986.)
CIRCULAÇÃO DA MEDULA
ESPINHAL
O suprimento arterial da medula espinhal foi determinado a partir
de dissecção anatôm ica m acroscópica, injeções de látex arteriais e
arteriog rafia intercostal. Dommisse contribuiu significativamente
para o conh ecimento do suprim ento de sangue, afirmando que os
princípios que regem o fornecimento de sangue da medula são cons-
tantes, enqu anto os padrões variam de acordo com o indivíduo. Ele
enfatizou os seguintes fatores:
1. Dependência de três vasos. São eles: o sistema da artéria espinal
anterior e um par de troncos poterolaterais perto das raízes
nervosas posteriores.
2. Demandas relativas da substância cinze nta e da substância
branca . Os troncos ar ter iais lo ngi tudin ais são mai ore s nas
regiões cervical e lomb ar, perto da s ampliações gangliona-
res e são muito menores na região torác ica . Isso ocorre
porq ue as exigênci as metabólicas da sub stância cinzenta são
maiores d o que as d a substância branca, que con tém menos
red es capilares.
3. Artérias radiculares da medula. Estas artérias reforçam os canais
arteriais longitudinais. Existem de dois a 17 anteriormente e de
artérias radiculares do pescoço; as artérias nas áreas torácica e
lombar surgem a partir da aorta. Artéria sacra! lateral, a quinta
lombar, a artéria ileolombar e as artérias sacrais médias são
importantes na região sacra!.
4. Fonte suplementar de fornecimento de sangue para a medula
espinhal. As artérias ver tebrais e cerebelares posteroinferiores
são importantes fontes de suprim ento arterial. Fontes medula-
res sacrais surgem das artérias sacrais laterais e acompanham
as raízes distais da cauda equin a. O fluxo destes vasos parece
reversível e o volume ajustável em resposta às necessidades
m etabólicas.
5. Artérias segmentares da co lun a. Em cada nível ve rtebra l,
um par de artérias segm entares nutre as estruturas extra e int ra-
medulares. As artérias segmentares torácicas e lombares surgem
da aorta; as artérias segmentares cervica is surgem das artérias
vertebrais e dos troncos costocervical e ti reocervica l. Em 60%
dos indivíduos, uma fonte ad icional surge do ramo faríngeo
ascendente da artéria carótida extern a. As artérias sacrais
laterais e, em m enor grau, a artér ia quinta lombar, a ileolom-
bar e as artér ias sacrais médias fornece m vasos segmentais
na região sacra!.
6. "Po nto de distribuição" das artérias segmentares. As artérias
segm entares dividem- se em numerosos ramos no forame
interve rtebral, o qual tem sido chamado de ponto de distribui-
ção (Fig. 37-7). Uma segunda rede de anastomose encontra-se
dentro do canal espinhal, no tecido conjuntivo frouxo do
espaço extradu ral. Isso ocorre em todos os níveis, com maior
concentração nas regiões cervical e lomb ar. A presença dos
ricos canais de anastomose oferece caminh os alternativos para
o fluxo arterial, preserva ndo a ci rculação da medula espinhal
após a ligadura das artérias segm entares.
7. Artéria de Adamkiewicz. A artéria de Adamkiewicz é a maior
fonte de suprimento arteri al da medula lombar; situa-se no lado
 CAPÍTULO 37 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAG ENS CIRÚRGICAS
esquerdo, geralmente no nível de T9-ll (em 80% dos indiví-
duos). O canal arterial longitudinal anterior da medula, em vez
de qualquer outra fonte única de suprimento medular é crucial.
A preservação da artéria de Adamkiewicz não garante a circu-
lação contínua satisfatória para a medula espinhal. Em princí-
pio, seria de va lor prático proteger e preservar cada artéria
contribuinte na medida do possível cirurgicamente.
8. Variabilidade dos padrões de abastecimento da medula espinhal.
A vari abilidade do suprimento sa nguíneo é uma característica
marcante, no entanto ainda há absoluta conformidade com um
princípio de uma fonte rica para os alargamentos da medula
cervical e lombar. O fornecimento para a medula torácica de
aproximadamente T4 a T9 é muito mais pobre.
9. Direção do fluxo nos vasos sanguíneos da medula espinhal. Os
três canais arteriais longitudinais da medula espinhal podem
ser comparados com o polígono de Willis na base do cérebro,
mas é mais extenso e mais complicado, embora ele funcione
com princípios idênticos. Estes canais per mi tem reversão do
fluxo e alterações no volume do fluxo sanguíneo em resposta
às demandas metabólicas. Este círculo arterial interno da
medula está cercado por pelo menos dois círculos arteriais
exteriores, o primeiro dos quais está situado no espaço extra-
dural e o segundo nos planos teciduais extravertebrais. Em
virtude deste último, a medula espinhal goza de fontes de
reserva de fornecimento de sangue através de um grau de
anastomose que fa lta no círculo interno. Entretanto, os "Pontos
de saída" são limitados para as artérias sulcais perfurantes e as
artérias piais da medula.
O suprimento sanguíneo para a medula espinhal é rico, mas o
canal medular é mais estreito e o suprimento de sangue é mais pobre
em T4-9. T4-9 deve ser considerada a zona vascu lar crítica da
m edula espinhal, uma zo na em que a interferência na circulação
provavelmente tem maior probabilidade de res ultar em paraplegia.
O domínio do sistema da artéria espinhal anterior foi con-
tes tado pelo fato de que muitas cirurgias da coluna por via
an terior foram realizadas nos últimos anos, sem aumento na
incidência de paralisia. Isto parece indica r que existe um a fonte
rica de anastomose e que ela protege a medula espinhal. A evi-
dência sugere que as artérias espinhais posteriores podem ser tão
importantes quanto o sistema da artér ia espin h al anterior, mas
ainda são m al compreendidos . A drenagem ve nosa da m edula
espinhal é mais difícil de definir claramente do que o supri-
m ento arterial (Fig. 37 -8). É bem conhecido que o sistema
venoso é altame nte variável. Dommisse apontou que existem dois
conjuntos de veias: as veias da medula espinhal e as veias que se
enquadram dentro da rede plexiforme de Batson. As veias da medula
espinhal são um pequeno componente de todo o sistema e drenam
p ara o plexo de Batson. O plexo de Batson é um canal venoso grande
e complexo que se estende a partir da base do crânio até o cóccix.
Ele se comunica diretamente com o sistema da ve ia cava superior e
inferior e do sistema ázigos. Os troncos venosos longitudinais da
medula espinhal são os canais venosos anterior e posterior, que são
os homólogos dos troncos arteriais. Os três componentes do plexo
de Batson são o plexo venoso vertebral extradural; o plexo venoso
extravertebral, que inclui as veias segmentares do pescoço, as veias
intercostais, as comunicações azygos no tórax e pélvis, as veias lom-
bares e as com un icações com o sistema da veia cava inferior; e as
veias das estruturas ósseas da coluna espinhal. O sistema venoso
não desempenha um papel específico no metabolismo da medula
espinal; ele se comunica diretamente com o sistema venoso de
drenagem da cabeça, tórax e abdome. Esta interligação permite a
(lm
Plexo venoso externo
h[riii;@Ei19 Drenagem venosa dos corpos vertebrais e for-
mação de plexos venosos verteb rai s internos e externos. (Redese-
nhada de Bullough PG, Oheneba BA: Atlas of spinal d1seases, Philadelphia,
1988, JB Lippincott.)
dissem inação metastática de neoplasias ou doenças infecciosas da
pelve para a coluna vertebral.
Durante a cirurgia por via anterior da coluna, nós seguimos
empiricamente estes princípios: (1) ligar as artérias espinhais seg-
mentares apenas o necessá rio para ganhar exposição; (2) ligar as
artérias espinais segmentares perto da aorta, em vez de perto da
foramina vertebral; (3) ligar artérias espinais segmentares de um
lado apenas, quando possível, deixando intacta a circulação no lado
oposto; e (4) limitar a dissecção no forame vertebral em um único
nível, quando possível, de modo que a circulação colateral seja per-
turbada o menos possível.
ABORDAGENS CIRÚRGICAS
ABORDAGENS ANTERIORES
Com a abordagem posterior para correção de deformidades da coluna
bem estabelecida, mais atenção tem sido colocada na abordagem ante-
rior da coluna vertebral. Muitos pioneiros no campo da cirurgia da
coluna por via anterior reconheceram que a descompressão medular
anterior era necessária na tuberculose da coluna e que a laminectomia
não só não conseguiu aliviar a pressão anterior, como também
removeu a estabilidade posterior importante e produziu piora da
cifose. Avanços em procedimentos cirúrgicos maiores, incluindo
anestesia e cuidados intensivos, tornaram possível a realização de
cirurgia da coluna vertebral com segurança aceitável.
Em gera l, as abordagens anteriores da coluna são indicadas
para descompressão dos elementos neurais (medula espin hal, cone
medular, cauda equina ou raízes nervosas) quando a compressão
neural anterior foi documentada por mielografia, mielo-TC ou RM.
Muitas entidades patológicas podem causar compressão significa-
tiva dos elementos neurais, elas podem ser traumáticas, neoplás icas,
inflamató rias, degenerativas e lesões congênitas. Na coluna lombar,
esta indicação tem sido expandida para incluir fusões intersomáticas
anteriores para dor discogênica e instabilidade.
As abordagens anteriores da coluna geralmente são feitas por
um cirurgião experiente em coluna e, em geral, não são apropriadas
lllllm) PARTE XII A COLUNA
Indicações Relativas das
QUADRO 37-1 Abordagens Anteriores da
Coluna Vertebral
1. Traumáticas
a. Fraturas com compressão neurológica documentada
secundária a fragmentos de osso ou de disco ante-
riormente à dura-mater
b. Lesão medular incompleta (para recuperação da medula)
com compressão extradural anterior
e. Lesão medular comp let a (pa ra recuperação de ra iz)
com compressão extradural anterior
d. Dor tard ia ou paralisia após lesões remotas com com -
pressão extradural anteri or
e. Hérnia de disco intervertebral
2. Infecciosas
a. Bi ópsia aberta para diag nóstico
b. Debridamento e enxertia anterior de su porte
3. Degenerativas
a. Rad iculopatia espondilótica cervical
b. Mielopatia espondi lótica cervical
e. Hérnia de disco torácico
d. Fusões intersomáticas cervicais, torácicas, lombares
4. Neoplásicas
a. Doença metastática extradural
b. Tumor primário do corpo verteb ra l
5. Deformidades
a. Cifose - co ngênita ou adquirida
b. Escoliose - congênita, adquirida ou idiopática
para cirurgiões que apenas ocasionalmente utili zam técnicas da
coluna vertebral que realizem esse tip o de cirurgia. Em muitos
centros, se prefere uma abordagem em equipe para utilizar as habi -
lidades de um cirurgião ortopedista, neurocirurgião, cirurgião torá-
cico ou cirurgião de cabeça e pescoço. O ortopedista ainda deve ter
um conhecimento prático de vísceras subj acentes, equilíbrio hídrico,
fisio logia e outros elementos de cuidados intensivos. As complica-
ções da cirurgia da coluna anterior são raras; no entanto, há um risco
alto de morbidade significativa, e por isso estas abordagens devem
ser utilizadas com cuidado e apenas em circunstâncias apropriadas.
Os perigos potenciais incluem lesão iatrogênica vascular, visceral ou
de estruturas neurológicas.
A incidência exata de complicações graves da cirurgia ante-
rior da coluna é desconhecida. Um profundo conhecimento dos
planos teciduais anatômicos e um a técn ica cirúrgica meticulosa
são necessários para evitar complicações graves. A escolha da
abordagem depe nde da preferência e da expe ri ência do cirurgião,
da idade do paciente e sua condição médica, de segmentos da
colun a verteb ral envolvidos, de processo patológico subj acente e
de presença ou ausência de sinais de compressão neural. As indi-
cações comumente ace itas para abordagens anterio res estão lista-
das no Quadro 37- 1.
• ABORDAGEM ANTERIOR, OCCIPITAL A C3
A abordagem anterior para a coluna cervical superior (occipital a
C3) pode ser transoral ou re tro farí ngea, dependendo do processo
patológico presente e da experiência do cirurgião.
ABORDAGEM ANTERIOR TRANSORAL
TÉCNICA ~
"'----~~~~~~~-'~
(SPETZLER)
• Posicione o paciente em posição supina uti liza ndo um dis-
positivo de retenção de cabeça de Mayfield ou com tração
esquelética por meio de pinças de Gardner-Wells. É reco-
mendado o monitoramento da medula espinhal através de
potenciais evocados somatossensoriais. O cirurgião pode
sentar-se diretamente acima da cabeça do paciente .
•Passe um cateter de borracha vermelh a em cada narina
e suture-o na úvula. Aplique tração nos cateteres para
puxar a úvu la e o palato mole para fora do campo cirúr-
gico, tomando cuidado para não ca usa r necrose da car-
t il agem se ptal pe la pressão excessiva. .
•Insira um afastador McGarver na boca e use-o para retrai r
e segurar o tubo endotraqueal afastado. O microscópio
ci rúrgico é útil para melhorar a exposição limitada .
•Prepare a orofaringe com hexaclorofeno (p HisoHex) e
iodopovidona (Betadine).
• Apal pe o anel anterior de C 1 sob a faringe posterior e
faça uma incisão na parede posterior da faringe do
aspecto superior de C1 para o início de C3.
•Obtenha hemostasia com um eletrocautério bipolar,
tomando cuidado para não hipercauteriza r, produzindo
necrose térm ica do tecido e aumento do risco de infecção.
•Com um elevador periostea l, disseque subperiostea l-
mente as bordas da incisão da faringe do anel anterior
de C 1 e a face anterior de C2. Use pontos de t ração para
manter as abas afastadas.
• Sob visão direta, com um microscópio cirúrgico ou com
lupas de ampliação e foco, realize um desbrid amento meti-
culoso de C 1 e C2 com uma broca de ar de alta velocidade,
rug ina ou cureta. Quando se aproximar do ligamento lon-
gitudinal posterior, uma broca diamantada é mais segura
para remover os últimos remanescentes do osso.
•Quando o desbridamento adequado do osso infectado e
do tecido necrosado foi rea liza do, descomprima a medu la
esp inhal cervica l superior.
• Se a coluna cervica l tiver que ser fundida anteriormente,
col ha um enxerto cortical da crista ilíaca do paciente, de
forma que se encaixe, e insi ra -o.
•Lave o local da cirurgia com uma solução antibi ótica e
feche a faringe posterior em camadas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um tubo endotraqueal
é deixado no local durante a noite para manter a via res-
piratória adequada. Um colete pode ser ap licado ou tração
esquelética pode ser mantida antes da mobi lização.
ABORDAGEM RETROFARÍNGEA
ANTERIOR
A abordagem retrofaríngea anterior da coluna cervical supe-
rior, como descrita por McAfee et ai., é excelente para o
desbridamento anterior da coluna cervical superior e permite
 CAPÍTULO 37 ANATOMIA DA CO LU NA VERTEBRAL EABOR DAG ENS CIRÚRG ICAS
h!ijll;f!j1i19 Abordage m transora l a nter ior (ver texto).
(Redesenhada de Spetzler RF: Transoral approach to the upper cervica l
spine . ln Evarts CM, editor: Surgery of the muscu/oskeletal system, New
York, 1983, Churchill Livingstone.) VEJA A TÉCNICA 37-1.
a colocação de enxertos ósseos para estabilização, se neces-
sário. Ao contrário da abordagem transora l, é inteiramente
extramucosa e os rel atos apontam que ela apresenta menos
complicações por infecção da ferida e déficit neurológico.
-"""------'~
TÉCNICA
(MCAFEE ET AL.)
• Posicione o paciente em posição sup ina, de preferência
em um quadro articu lado com tração esquelética através
de pinças ou um ha lo. O monitoramento somatossenso-
rial do potencia l evocado das fun ções da medu la é suge-
rido durante o proced imento.
•Realize intubação nasotraquea l de fibra óptica para evitar
movimento excessivo do pescoço e manter a orofaringe
livre de tubos que poderiam diminuir a mandíbu la e inter-
ferir na exposição subsequente.
• Faça uma incisão transversal na pele do lado direito na
região submandibula r com extensão vertical conforme
necessário para propiciar uma exposição adequada (Fig .
37-10A) . Se a abordagem não t iver que ser estendida
abaixo do nível da qu inta vértebra cervical, não haverá
aumento do risco de lesão do nervo laríngeo recorrente.
• Leve a dissecção atravé s do músculo platisma com a
fáscia superf icial do pescoço e mobilize as abas desta
área.
•Identifique o ramo mandibu lar margina l do sétimo nervo
com a ajuda de um estimu lador de nervo e li gue as veias
retromandibulares superiormente.
•Mantenha a dissecção profunda da ve ia retromandibular
para evitar acidentes com os ramos superfici ais do nervo
facial.
• Ligue a ve ia retromandibula r quando se unir com a ve ia
jugular interna.
•Mobil ize a borda anterior do músculo esternocleidomas-
tóideo dividindo longitudina lmente a camada superficial
da fáscia cervical profunda. Sinta as pu lsações da artéria
carótida e proteja o conteúdo da bainha carotídea.
•Resseque a glându la sub mandibul ar (Fig. 37-1 OB) e ligue
o duto para evitar a formação de uma fístula sa livar.
• Identifique os múscu los digástrico e esti lo-h ióideo e
marque e incise o tendão do primeiro. O nervo facia l pode
ser prejudicado por retra ção superior no músculo esti loide;
no entanto, pela divisão dos múscu los digástrico e estilo-
-hióideo, o osso hioide e a hipofaringe podem ser mobili-
zados mediaimente, evitando a exposição do esôfago,
hipofaringe e nasofa ringe.
• Identifique o nervo hipog losso e recolha-o superiormente.
•Continue a dissecção no espaço retrofaríngeo entre a
bainha carotídea latera lmente e a laringe e afarin ge
mediaimente. Aumente a exposição através da ligação dos
ramos da artéria carótida e da veia jugular interna, que
impedem a retração da bainha carotídea lateralmente (Fig.
37- 10CeD)
•Identifique e mobil ize o nervo laríngeo superior.
•Após retração adequada da bainha carotídea lateral-
mente, divida as camadas fasciais alar e pré-vertebrais
long itudinalmente para expor os músculos longus coll i.
Tome cu idado para manter a cabeça em posição neutra
e identifique com precisão a linha média.
•Retire os múscu los longus col li subperiostealmente do
aspecto anterior do arco de C 1 e o corpo de C2, evitando
lesão nas artérias vertebra is.
• Meticulosamente debride as estruturas ósseas envolvidas
(Fig . 37-1 OE); se necessário, rea lize enxertia com osso
autólogo do ilíaco ou fíbula .
•Feche a incisão sobre drenas de sucção e repare o tendão
digástrico. Feche o platisma e as abas da pele em camadas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é mantido
em tração esquelética com a cabeceira da cama elevada
para reduzir o in chaço. Continua-se a intuba ção até que
o edema da faringe tenha sido resolvido, gera lmente
durante 48 horas. O paciente pode ser extubado e mobi-
lizado em um halo-vest, ou, se ind icado, um procedi-
mento de estabilização posterior pode ser feito antes da
mobilização.
• MAXILOTOMIA ESTENDIDA E MAXILECTOMIA
SUBTOTAL
Cocke et ai. descreveram uma maxilotomia estendida e uma maxi-
lectomia subtotal como alternativa à abordagem transara! para a
exposição e remoção do tumor ou do osso anteriormente na base
do crânio e da co luna cervica l em CS. Es te procedim ento é tecnica-
mente exigente e exige um con hecimento profundo de anato mia da
cabeça e do pescoço. Ele deve ser reali zado por uma equ ipe de
cirurgiões, incluindo um otorrinolaringologista, um neurocirurgião
e um ortopedista.
Antes da cir urgia, o tam anho, a posição e a dimensão do tumor
ou do osso a ser removido devem ser determinados, utilizan do -se
as técnicas de im agem apropriadas. Três a 5 dias antes da cirurgia,
secreções nasais, orais e da faringe são cultivadas para dete rminar
os antibióticos adequados necessários. Antibióticos da classe das
cefalosporinas e am inoglicosídeos são administrados an tes e depois
d a cirurgia se as culturas forem normais, e são aj ustadas se a flor a
for anorma l ou resistente a esses m edicamentos.
lllm> PARTE XII A COLUNA

Músculo
esternomastóideo ----+=li',

hipoglosso

A B

submandibular
ressecada
Nervo
hipoglosso ----t;<"'ii~~

Divisão das
artérias facial
e Divisões das
comum e lingual
Artéria
veias facial carótida
comum , lingual superior
e tireóidea
superior

Incisão no
E músculo
longus colli

O[êii!ifiimI!I A-E, Abordagem anterior retrofaríngea (ver texto) . (Redesenhada de McAfee PC, Bohlman HH , Riley LH Jr, et ai: Th e anterior
retropharyngea l approach to the upper part of th e ce rvical spi ne, J Bane Joint Surg 69A: 1371, 1987.) VEJA A TÉCNICA 37-2.
 CAPÍTULO 37 ANATOM IA DA CO LUNA VERTEBRAL EABORDAGENS CIRÚRGICAS GiJllll
r
.l-!~,,,...::,~'<--- Base da turbina
superior

li- - - - ' - - - - ' - Deferia

\ srnonasal
1
--"~---'----.;,:..__'----'-' Base do

pterrgorde Músculo

A L ____ B e

H@ll;fflE!lll A-G, Maxilotomia estendid a e maxilectomia subtotal (ver texto). (Redesen hada de Cocke EW Jr, Robertson JH, Robertson
JR, et ai: The extended maxillotomy and subtotal maxi llectomy for excision of skull base tumors, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 116:92, 1990.)
VEJA A TÉCNICA 37-3.

• Preencha ca da cavidade nasal com cotonoide embebido

MAXILECTOMIA SUBTOTAL em fenilefrina 1%.

--------~
TÉCNICA
(COCKE ET AL.)
•Posicione o paciente na mesa de cirurg ia com a cabeça
elevada a 25 graus. lntube o paciente por via oral e mova
o tubo para o lado contra latera l da boca .
•Execute uma gastrostomia endoscópica percutânea se a
incisão tiver que ser deixada aberta ou se problemas
forem antecipados .
•Realize uma t raq ueostomia, se a exposição puder ser
limitada ou se houver problemas pulmonares graves. Esse
passo normalmente é desnecessário.
•Insi ra um cateter de Foley e sutu re as pálpebras fechadas
com nylon 6-0 .
•Infiltre os tecidos moles do lábio superior, bochecha,
gengiva, palato, fossa pterigoide, nasofaringe, septo nasa l,
assoa lho nasal e parede nasal lateral com lidocaína a 1%
e epinefrina 1: 100.000.
•Prepa re a pele com iodopovidona e, em seguida, álcool.
Cubra o local da cirurgia com campos de pano mantidos
no lugar com sut uras ou grampos cirúrgicos e cobertos
com um adesivo cirúrg ico transparente.
•Exponha a maxi la su perior por meio de uma incisão de
pele Webe r-Ferguson modificada (Fig. 37-11 A) Faça
uma incisão ve rti cal através do lábio superior no f iltro
labial do sulco nasoge niano até a borda do ve rmelh âo.
Estenda a extremidade inferi or para a linh a méd ia e
verticalm ente na linh a média através da mucosa até o
sulco gingivojuga l. Divida o lábio superior e ligue as arté-
rias labiais. Estenda a incisão na pele transversalmente a
partir da extremid ade do láb io superior pelo sulco naso-
labial para além da asa nasal e superiorment e ao longo
do su lco nasofacial até a pálpebra infer ior.
•Extraia o dente incisivo central.
•Faça uma in cisão na linha média ve rt ica l através do
mucope ri ósteo da max il a anterior da calha gengivobu -
ca l ao defeito incisivo central e transversalmente através )
lllD PARTE XII A CO LU NA
) da ge ngiva buca l adjacente aos dent es pa ra a reg ião
retromo lar.
• Eleve a pele, o t ecido subcutâneo, o periósteo e o muco-
periósteo da maxila para expor as paredes anterior e
latera l da maxi la, o osso nasal, o forame piriforme do
na ri z, o nervo orbital inferior, o osso ma lar e o múscu lo
masseter (Fig. 37-11 D).
• Divida a margem anterior do músculo masseter em sua
origem malar e remova uma cunha de osso malar. Uti lizar
essa cunha para acomodar a serra de Gigli, quando se
dividi r a maxila (Fig . 37-11 E e F).
•Faça uma incisão no mucoperiósteo do pa lat o duro
li ng ual adjacente aos dentes do defeito incisivo central
pa ra junta r a incisão retromo lar.
•Estenda a incisão medial retromolar à mandíbu la lateral
para a amígda la e para o espaço retrofaríngeo no nível
do osso hioide o u farin ge infe ri or, se necessário.
•El eve o mucoperiósteo do pa lato duro do defeito in cisivo
central e da crista alveolar e para além da linha média do
palato duro.
• Retire o pa lato mole com seu forro nasa l da margem
posterior do pa lato duro.
• Divida e eletrocoagule os ma iores vasos e nervos palati -
nas. Envolva os fo rames palatinas com cera de osso.
• Recolh a o mucoperiósteo do palato duro, o pa lato mole,
o pi lar tonsilar anterior, as amígdalas e a faringe mediai-
mente da fásc ia pré-vertebral. Geralmente, é necessário
separa r e reco lher o pa lato mole da parte posterior ou
das pa redes laterais da faringe.
• Exponha a cavidade nasa l ao dissociar os tecidos moles
nasais da margem latera l e da base da abertura piriforme
nasal (Fig. 37-1 18).
•Remova uma cunha óssea do processo ascendente da
maxila pa ra acomoda r a serra de Gigli superior (Fi g.
37-11 E).
•Remova o processo coronoide da mandíbula acima do
nível de entrada dos vasos e dos nervos alveolares infe-
riores, depois dividindo a sua fixação do múscu lo tempo-
ra l, exponha a placa pterigo ide lateral e a artéria maxilar
interna.
• Divida os músculos pterigóideos com um bisturi elétrico
até que a borda acentuada do osso posterior da placa
pterigoide latera l seja vista ou palpada.
• Mobilize, grampeie, ligue e divida a artéria maxilar interna,
perto da placa pterigoide.
•D irecione a sut ura atrás da placa pterigoide lateral pa ra
a nasofaringe e atrás da margem posterior do pa lato duro
na orofaringe (Fig. 37-11F)
• Passe uma pinça de Kelly através do nariz para t rás do
pa lato duro pa ra recupera r a extremidade medial da
sut ura de seda no suporte da li gadu ra.
• Anexe uma serra de Gig li à extremidade lateral da sutura
e passe a serra em posição para dividir a maxila superior.
•Posicione a serra de Gig li superior (Fig. 37- 11 E e F) uti li-
zando um suporte de ligadura com rosca de tamanho
médio, pontiagudo, curvado, em ângulo reto com a
sut ura de seda preta nº 2.
•E nvolva o braço medial da serra na cunha do processo
ascendente e o seu braço lateral na cunha malar. Tome
cuidado para posicionar a serra o mais alto possível por
trás da placa pt erigoide. Use um amplo elevador perios-
tea l sob a serra, na placa pterigoide, pa ra manter a
posição elevada (Fig. 37 -11 F).
• Posicione a menor serra de Gigli passando uma pinça de
Kelly (Fig. 37-11 E) através do nariz até a nasofaringe por
t rás das narin as posteri ores do palato duro. Envo lva a
serra entre as lâm inas do grampo e passe-a pelo na ri z em
posição para a divisão do palato duro (Fig. 37- 11C).
•D ivida as paredes ósseas da maxila (Fig. 37-11 C) . Pri -
mei ro divida o palato duro e, em segu id a, a maxil a
superior. Evite enreda r as serras e protej a os tecidos
moles de lesões.
• Retire a maxila após a divisão de seus anexos muscu lares.
•Ligue a extrem idade distal da artéria maxilar interna.
• Coloque suturas de tração nos tecidos moles do lábio de
ambos os lados da incisão inicial do lábio e no mucope-
ri ósteo dos pa lat os duro e mole. A fa ri nge posterior está
agora tota lme nte exposta.
•I nfi ltre a membrana mucosa que cobre a parede pos-
terior da nasofa ringe, orofaringe e a área tonsi lar no
níve l do osso hioide com lidoca ína a 1 % e ep inefri na
1: 100.000.
•Faça uma incisão vert ica l na linh a média através dos
tecidos moles da pa rede posterior da nasofaringe que se
estende do seio esf enoida l para o fo rame magno. Outra
opção é fazer uma incisão transversal do seio esfenoidal
para a parede posterior da nasofa ringe lateral pa ra a tuba
audit iva ao longo da pa rede lat eral da faringe infe ri or-
mente, posteriormente ao pil ar amigda liano posterior
atrás do pa lato mole (Fig. 37-11 B).
•Repita essa incisão no lado oposto, produzindo uma aba
da fa ringe com base inferior (Fi g. 37- 11 B).
• Faça uma exposição ma is ampla estendendo a incisão da
parede lateral da fa ringe através do pi lar anteri or to nsila r
para se junta r à incisão retromolar. Estenda esta incisão
no espaço retrofaríngeo e retraia o pi lar anterior tonsilar,
amígdalas e palato mole em direção à linha média com
uma sutura de tração. Não é necessário separar o palato
mole com pl etamente da pa rede da farin ge.
•Estenda a incisão da pa rede farín gea inferiormente ao
nível do osso hioide ou além.
•Eleve, divida e separe o múscu lo constritor superior, a
f áscia pré-vert ebra l, o múscu lo longus capitis e os liga-
mentos anteriores longitudina is da base óssea do crân io
e coluna cervica l superi or ventralmente.
•Expon ha a qua nti dade de osso a ser operada a pa rt ir do
fo rame magno para CS. Use um microscóp io ci rúrgico ou
ampliação com lupa para melhorar a visão.
• Remova o osso responsável pela compreensão com uma
broca de alta velocidade, evitan do a penetração da dura-
máter.
• Feche a membrana mucosa da nasofaringe e do tecido
subcutâneo em uma camada com suturas interrompidas .
• Use uma pele de espessura parcial ou enxerto dérmico da
coxa para ressurgir da mucosa bucal e quaisquer defeitos
de superfície nasal do palato duro.
•Use um po nto de aproximação para manter o enxerto no
lugar, sem curativo compressivo.
• Substitua o zigomático e estabilize com fio de aço se ele
tiver sido mobilizado.
 CAPÍTULO 37 ANATOM IA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAG ENS CIRÚRGICAS
•Volte a maxi la para sua posição orig ina l e a mantenha no
lugar com placas de metal ou de compressão.
•Coloque um chumaço de gaze im pregnado com antib ió-
tico na cavidade nasal.
• Feche a incisão da cavidade ora l com suturas verticais
interrompidas mattress 3-0 de ácido poligl icólico (Fig.
37 -11G ).
•Feche a incisão facial com sutu ras cromadas 5-0 e de
nylon 6-0.
TÉCNICA ..
MAXILOTOMIA ESTENDIDA
•Expon ha a base do crân io e a coluna cervical superior
como se fosse pela técn ica de maxilectomia, mas omita
~
a extração do incisivo centra l e a incisão gengivol in gual.
•Use um proced ime nto de desenluvamento para a eleva-
ção da pele facial sobre o maxi lar e o nariz para evitar
cica tri zes fac iais.
•Divida a origem f ibromuscula r do palato mole para a placa
pterigoide e o palato duro, expondo a nasofaringe.
•Coloque a serra de Gigli superi or com a ajuda de um
porta-agulhas para a divisão da maxil a sob o nervo
infraorbita l.
•Eleve o mucoperióst eo do piso nasal do forame piriforme
até o palato mole. Estenda essa elevação mediaimente
até o septo nasal e latera lmente at é a turbina inferior.
•Divida o osso do assoalho nasa l com uma serra sem
lacerar o periósteo subjacente do palato duro.
• Articule a maxi la no palato duro, no mucoperiósteo nasal
e no palato mole e gire-a mediaimente.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A drenagem contín ua
de líquido cefa lorraquidian o é mantid a e a cabeça é
elevada a 45 graus se a dura-máter tiver sido reparada
ou substituída. Esses procedimentos são omitidos se não
houver ruptura ou defeito durai. Uma camada de gelo é
usada na bochecha e na t êmpora para reduzir o edema.
A terapia com antibióticos continua at é que o risco de
infecção seja minimizado. Peróxido de hidrogênio é utili-
zado para irrigação da boca para ajudar a manter a
cavidade bucal limpa . O tubo endotraquea l é removido
quando o risco de oclusão por inchaço for minimizado.
A cavidade nasofa rín gea é limpa com soro fisiológico
duas vezes ao dia durante 2 meses após a retirada das
gazes. As suturas faciais são removidas em 4 a 6 dias e
assuturas ora is em 2 semanas.
• ABORDAGEM ANTERIOR, C3 A C7
A exposição da região cervical média e inferior da coluna é mais
comumente feita por meio de uma abordagem anterior mediaimente
à bainha carotídea. Um conhecimento profundo dos planos fasc iais
anatômicos permite uma abordagem segura e direta para esta área.
A complicação mais frequente da abordagem anterior é a paralisia
das cordas vocais causada pela lesão do nervo laríngeo recorrente.
C.mllll
A lesão do nervo laríngeo recorrente pode ser menos comum no lado
esquerdo porque o nervo tem w11a trajetória mais vertical e encontra-se
em uma posição protegida no interior da bainh a esofagotraqueal.
À direita, o nervo deixa o tronco principal do nervo vago e passa
anteriormente e sob a artéria subclávia, enquanto, na esquerda, ele
passa por baixo e posteriormente à aorta no local de origem do liga-
mento arterioso. O nervo corre para cima, tendo uma relação variável
com a artéria tiroide inferior, fazendo com que o nervo laríngeo recor-
rente, no lado direito, torne-se altamente vulnerável à lesão se os vasos
inferiores da tiroide não estiverem ligados o mais lateralmente pos-
sível ou se as estruturas da linha média, juntamente com o nervo
laríngeo recorrente, não estiverem afastadas de forma intermitente.
A posição mais curta, mais lateral, do nervo laríngeo recor-
rente direito o coloca em risco de lesão por trauma direto ou por
retração, que é necessária para expor as vértebras cervicais ante-
riores. Uma exposição do lado esquerdo mediaimente à artéria
carótida e à veia jugular interna pode ser utili zada para minimizar
o risco de lesão. Embora muitos ciru rgiões de coluna usem a abor-
dagem do lado direito com uma baixa incidência de paralisia sin-
tomática do nervo laríngeo recorrente, a incidência de paralisia
temporária, parcial ou assintomática pode ser sub estimada. Nós
acred itamos que o uso da abordagem do lado esquerdo pode
reduzir o risco de tais lesões.
ABORDAGEM ANTERIOR, C3 A C7
~---------'~
TÉCNICA
(SOUTHWICK E ROBINSON)
Tal como com outras abordagens à col una verteb ra l cervi-
ca l, a tração esquelética é sugerid a e o monitoramento da
medula espinal deve ser usado. A exposição pode ser rea-
lizada tanto por uma incisão transversal quanto longitudi-
na l, dependendo da pref erência do ciru rg ião (Fig. 37- 12A).
A incisão da pele no lado esquerdo é a preferida por causa
da anatomia mais constante do nervo laríngeo recorrente
e do risco menor de lesão acidental do nervo. Em geral,
uma incisão de três a quatro dedos acima da clavícul a é
necessária para expor C3-5; uma incisão de dois a três
dedos acim a da clavícula permite a exposição da C5-7.
•Central ize a incisão transversa sobre a borda medial do
músculo esternocleidomastóideo . A infiltração da pele e
do tecido subcutâneo com uma solu ção de 1: 500 .000
de epinefrina ajuda a hemostasia.
•Incise o múscu lo platisma em linh a com a incisão na pe le
ou abra-o verticalmen te para mais exposição.
•Identifique a borda anterior do músculo esternocle ido-
mastóideo e longitud inalmente incise a camada superfi -
cia l da fáscia cervical profunda; loca lize o pulso carotíd eo
por palpação.
•Divida com cuidado a camada média da f áscia cervical
profunda q ue envo lve o omo-hi ó ideo mediaimente à
bainha carotídea.
•Como o esternomastó ideo e a bainha carotíd ea estão
retraídos lateralmente, o aspecto anterior da coluna cer-
vica l pode ser palpado. Id entifique o esôfago que se
encontra posteriormente à traqueia e retra ia a traqueia,
o esôfago e a tireoide mediaimente (Fig. 37-128). )
ED PARTE XII A COLUNA

A Glândula tireoide

O@ihfiiE:il!I Abordagem anterior para C3-7 (ver texto) . A, Incisão. B, Glândula tireoide, traqueia e esôfago foram retraídos mediai-
mente e a bainha carotídea e o seu conteúdo fo ra m retraídos lateralmente na direção oposta. VEJA A TÉCNICA 37-5 .

• Divida por dissecção romba as camadas profundas da

)
fáscia cervical profunda, que consiste na fáscia pré-traqueal
e pré-vertebral que recobrem os músculos longus colli.
• Subperi ost ealmente reflita o longus colli do aspecto ante-
rior da coluna latera lmente até o nível das articulações
uncovertebrais. A exposição res ultante é suficiente para
um amp lo desbridamento e enxerti a óssea.
•Feche a incisão sobre um dreno para evitar a formação
de hematoma e possível obstrução das vias aéreas.
•Aproxim e as bordas da platisma e da pele de forma
rotineira.

• ABORDAGEM ANTEROLATERAL, C2 A C7 H@il;f41i19 Dissecção anatômica mostrando a relação da

cadeia simpática cervical (SC) com o músculo longus col/i (LC).
Chibbaro et ai. e Bruneau et ai. descreveram uma abordagem ante-
Também são mostrados o músculo esternocleidomastóideo (SMC),
rolateral da colu na cervical que permite a descompressão do corpo
o ligamento longitudinal anterior (ALL), o músculo longus capitis
e das raízes que estão afetadas por mielopatia e/ou radic ulopatia
(Lc), a artéria tireoidiana inferior (ita) e o gânglio superior do
unilateral. Esta técnica permite a remoção de uma cunha de vértebra
tronco simpático (sg) . (O lado esquerdo é cran ia l e o lado direito
cervical, sem a necessidade de um enxerto ou de instrumentação.
é cauda l.) (De Civelek E, Karasu A, Cansever T, et ai. Surgical anatomy
Ela também permite a exposição direta da artéria vertebral e veias
of the cervica l sympathetic trunk during anterolateral approach to the
por exposição direta do fora me vertebra l. Ela é reco mendada para
cervical spine, Eur Spine J 17:99 1, 2008.)
pacientes idosos e fumantes com compressão óssea uni late ral ante-
ri or ou lateral sem instabilidade. As vantagens citadas dessa técnica
incluem ampla descompressão no mesmo nível ou em vários níveis
enquanto proporciona visão direta da artéria vertebral e das raízes
nervosas. A desvantagem é a dificuldade de dissecção com lesão
potencial na artér ia ve rtebral, veias, XI nervo craniano e da cadeia há um a curva de aprendi zagem com este procedimento. A partir de
simpática, o que pode resultar na síndrome de Horner (ptose, estudos anatôm icos, Civelek et al. determinaram que a cadeia sim-
miose ipsolateral e anidrose). Em 459 procedimentos realizados pática cer vical estava em média a 11,6 mm da borda medial do
desde 1992, Chibbaro et ai. não observaram nenhuma lesão na músculo longus colli (Fig. 37-1 3). O gânglio superior estava sempre
artéria vertebral, vazamento de líquido cefalorraq uidiano, disfagia no nível de C4, ao passo que o gânglio intermediário variou em
ou paralisia da raiz nervosa; no entanto, 14 pacientes (3%) desen- relação ao nível da coluna ce rvical. O maior risco para a cadeia
volveram sínd rome de Horner, que se tornou permanente em simpática é durante o corte do músculo longus colli transversalmente
quatro, e três tiveram infecção. A frequência da síndrome de e a dissecção da fásc ia pré-vertebral.
Horner relatada na literatura chega a 4%. Os autores ressaltam que Nós não temos experiência com esse procedimento.
 CAPÍTULO 37 ANATOM IA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAG ENS CIRÚRG ICAS
ABORDAGEM ANTERO LATERAL, C2 A C7
TÉCNICA
--------'~
(BRUNEAU ET AL; CHIBBARO ET AL)
• Coloque o paciente em posição supina com a cabeça
virada para o lado oposto da incisão e do pescoço em
extensão. Prepare o pescoço como para qua lq uer cirurgia
de discectomia cervical anterior habitual.
•Identifique o nível envolvido radiograficamente.
•Faça uma incisão longitudinal ao longo da borda medial
do músculo esternocleidomastóideo . (Ao nível da C2-3,
a incisão se prolonga desde a ponta do processo mastoide
superiormente até a fúrcula para exposição de C7-T1
inferi ormente.)
•Incise o músculo platisma ao longo do plano de incisão
na pele.
•Abra o espaço entre o músculo esternocle idom astóideo
e a veia jugu lar interna com dissecção romba. Afaste o
músculo esternocleidomastóideo lateralmente e os grandes
vasos não dissecados, a traqueia e o esôfago medial
(Fig. 37-14A)
•Identifique a bainha de gordura em torno do XI nervo
craniano e exponha o nervo de C2 a C4.
•Identifique os processos transversos com um dedo.
•Divida a aponeurose do !ongus colli longitudinalmente
para identificar a cadeia simpática, que se encontra na
parte superior do longus colli.
•Recolha a aponeurose e a cadeia simpática latera lmente.
•Divida o longus colli longitudina lmente no interva lo da
junção do corpo vertebra l e dos processos transversos.
•Tome cuidado para ter certeza de que a artéria vertebral
não está entrando em um nível anormalmente elevado,
como C3, C4 ou CS.
•Limpe os processos transversos e o aspecto lateral
do corpo vertebra l. Confirme o nível de dissecção radio-
graficamente.
• Subperiostealmente disseque o aspecto lateral da articu la-
ção uncovertebral e a borda media l da artéria vertebra l.
•Abra o forame vertebra l latera lm ente removendo a parte
anterior do forame transverso com um Kerrison. Isto
libera a raiz cervical da raiz da dura-máter para a margem
da artéria vertebra l.
• Confirm e o nível de descompressão novamente radiogra-
ficamente .
• Realize uma corpectomia oblíqua na vértebra, usando
uma broca de corte para remover longitud inalm ente o
osso a partir do espaço do disco superior para o inferior
(Fig. 37-14B-D).
•Comece com uma ressecção longitudinal imed iatamente
medial à artéria vertebral e continue a remoção do osso
mediaimente. Preserve a cortical posterior até que a
cunha ficar completa.
• Ressequer a cortical posterior e o lig amento longitudinal
posterior para descomprimir a medula.
• Cheque novamente a descompressão radiograficamente.
• Obtenha boa hemostasia, irrigue a incisão e retire os
afastadores. Os tecidos vão cair no lugar.
•Feche o tecido subcutâneo e a pele, como desejado.
•Um dreno pode ser util izado, se necessário.
• A imobi lização com um colar pode ser necessária para a
cicatrização dos tecidos moles.
Gim
• ABORDAGEM ANTERIOR PARA JUNÇÃO
CERVICOTORÁCICA, C7 A T1
~
Não existe um acesso anterior preparado para a junção cervicotorá-
cica. A rápida transição da lordose cervical para cifose torácica
resulta em uma mudan ça brusca na profundidade da incisão. Além
disso, esta é uma área confluente de estruturas vitais que não são
prontamente retraídas. As três abordage ns para esta área são (1)
abordagem cervical anterior baixa, (2) abordagem transtorácica
elevada e (3) abord agem transesternal.
A abo rd agem cervical anterior baixa fornece acesso a Tl no
ponto inferior e da coluna cervical inferior na extensão superior da
dissecção. A exposição é limitada na região torácica superior, mas
ge ralmente é adequad a para a colocação de um enxerto de suporte,
se necessário. A estrutura anatôm ica individual deve ser considerada
com cuidado no planejamento pré-operatório.
ABORDAGEM CERVICAL
ANTERIOR BAIXA
---------'~
TÉCNICA
• Entre no lado esquerdo por uma incisão transversal colo-
cada a um dedo acima da clavícula.
• Estique-a bem do outro lado da linha média, tendo
cuidado especia l ao dissecar ao redo r da bainha carotídea
na área de entrada do dueto torácico . Este último se
aproxima da veia jugular a partir da sua face latera l, mas
é comum haver va riações.
•Novas medidas de exposição seguem as abordagens cer-
vica is anteriores convencionais.
ABORDAGEM TRANSTORÁCICA
ELEVADA
TÉCNICA
•Uma deformidade cifótica da coluna vertebral torácica
tende a forçar a co lun a cervica l para dentro da caixa
torácica, no qual uma abordagem transtorácica elevada
é uma escol ha lógica.
•Faça uma incisão periscapu lar (Fig. 37 -15) e remova a
segunda ou a terceira costela; removendo a última, é
necessário proporcionar um espaço de trabalho suficiente
no caso de uma criança ou se uma deformidade cifótica
estiver presente. Isso expõe o interva lo entre C6 e T4. A
excisão da primeira ou da segunda costela é adequada
em adultos ou na ausência de uma cifose exagerada.
Para exposição igual da colu na torácica e cervical de C4 a T4,
recomenda-se a abordagem de divisão esternal; ela é comumente
usada em cirurgia cardíaca.
ABORDAGEM TRANSESTERNAL
-------'~
TÉCNICA
•Faça uma incisão em forma de Y ou em linha reta com
o segme nto vertica l que passa ao longo da área médio- )
~ PARTE XII A COLUNA

Artéria carótida
externa-----
~
Artéria carótida •

esternomastóideo

li@ii;@Ei.19 A, Abordagem anterolateral da coluna ce rv ica l através do intervalo entre o esternocleidomastóideo (SCM) lateral-
mente e ao longo da veia jugular interna (IJV) mediaimente com as outras estruturas vasculares incluindo a ca rótida interna (IC) e a
carótida externa (EC). O nervo cra niano XI é identificado em C2 a 4. A aponeurose do longus colli é aberta longitudinalmente, e a cadeia
simpática é identificada e cuidadosamente protegida, enquanto são expostas as articulações uncovertebrais e a superfície anterior do
processo transverso. O forame é aberto sobre a artéria vertebral (V). B, A exposição do osso através de descompressão lateral em forma
de cunha . C, TC após cunha de descompressão. D, RM pós-o perató ria mostrando descompressão. (De Chibbaro S, Mirone G, Bresson D,
George B: Cervical spine lateral approach for myeloradiculopathy: technique and pitfalls, Surg Neurol 72:318, 2009.) VEJA A TÉCNICA 37-6.
 CAPÍTULO 37 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAGENS CIRÚRGICAS
esternal da fúrcula até um pouco abaixo do processo
)
xifoide (Fig . 37-16A).
• Estenda a extremidade proximal na diagonal para a direita e
a esquerda, ao longo da base do pescoço, para uma distân-
cia curta. Para evitar entrar na cavidade abdominal, tenha
cuidado de manter a dissecção sob o periósteo, enquanto
expõe a extremidade distal do esterno. Na extremidade pro-
ximal do entalhe esternal, evite a veia tireóidea inferior.
•Por dissecção romba, reflita a pleura parietal da superfície
posterior do esterno e das cartilagens costais e desenvolva
um espaço. Passe um dedo ou um instrumento acima e
abaixo do espaço supraesternal e insira uma serra de Gigli
e divida o esterno. Espalhe o esterno dividido e ganhe
acesso ao centro do peito (Fig. 37-16B). Em crianças, a parte
superior da exposição é posterior ao timo e delimitada pelas
artérias inominada e carótida e os seus homólogos venosos.
•Desenvolva o lado esquerdo da área com dissecção romba.
•Em pacientes com deformidade cifótica, a veia inominada
agora pode ser dividida à medida que atravessa o campo;
ela pode estar muito tensa e sujeita à ruptura. Fang et ai.
GiDll
recomendaram esta divisão. Uma desvantagem da laque-
adura é que ela deixa um leve alargamento no pós-ope-
ratório na extremidade superior esquerda, que não é
visível a não ser quando cuidadosamente avaliado.
•Esta abordagem fornece acesso limitado e o seu sucesso
depende da precisão da interpretação pré-operatória da
deformidade e um alto grau de precisão cirúrgica.
ABORDAGEM ANTERIOR MODIFICADA
PARA TRANSIÇÃO CERVICOTORÁCICA
Vários autores descreveram uma abordagem anterior à tran-
sição cervicotorácica usando uma esternotomia mediana
total combinada e uma incisão cervical. Outros combinaram
essa abordagem com a osteotomia da clavícula ou ressecção
da articulação esternoclavicular esquerda. A abordagem des-
crita por Darling et ai. proporciona uma exposição excelente
de C3 a T4, sem a morbidade associada relacionada com a
divisão do manúbrio ou da veia inominada . Este procedi-
mento é tecnicamente simples e evita o risco de lesão dos
vasos subclávios que pode ocorrer com a ressecção da cla-
vícu la ou da articulação esternoclavicular.

TÉCNICA
(DARLING ET AL.)

•Coloque o paciente em decúbito dorsal. Se o pescoço

estiver estável, coloque um saco de areia transversalmente
u[ijil;MUID Posicionamento do paciente e incisão periscapu- atrás dos ombros para estender o pescoço e posicionar )
lar para abordagem transtorácica elevada. VEJA A TÉCNICA 37-8.

T3

Corte no

Artéria
Veia subclávia
esquerda

Artéria
A carótida
esquerda

Arco
B da aorta

O@ii;hililD Abordagem transesternal para a coluna cervicotorácica (ver texto). A, Incisão. B, Abordagem concluída. (Redesenhada
de Pierce DS, Nickel VH, editors: The total care of spinal cord injuries, Boston, 1977, Little, Brown.) VEJA A TÉCNICA 37-9.
 PARTE XII A COLUNA
a cabeça em um anel de cabeça virada para a direita . O
lado esquerdo é usado para proteger o nervo laríngeo
recorrente esquerdo.
•Faça uma incisão ao longo da borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo esquerd o ao nível do esterno e
continue na linha méd ia no nível da terceira ca rtilag em
costal.
•Di vida o platisma na linha da in cisão, retire o ester-
noc leidomastóideo lateralm ente e divida o músculo
omo-hióideo.
•Recolha a bai nha carotídea lateralmente, entre no espaço
pré-vertebral e desenvolva um plano de dissecção .
• Retraia suavemente o esôfago, a traqueia e o nervo larín-
geo recorrente adjacente para a direita e eleve-os para
longe da coluna vertebral.
•Incise a fáscia esternal e divida o esterno na linh a médi a
a partir do nível do esterno até o nível do segundo espaço
intercostal.
•Recolh a o esterno lateralm ente para a esquerda através
da sinostose entre o manúbrio e o corpo do esterno .
•Divi da os múscu los da cintura perto da sua origem a
partir do esterno para permitir a reconstrução, conec-
tando as du as partes da incisão. Não divida o músculo
esternocleidomastóideo.
•Coloque um pequeno afastador de peito e abra a ester-
notomia parcial.
•Ligue e divida a artéria tireóidea inferior e as veias t ireói -
deas média inferior. To me cuidado para não lesa r o nervo
la ríngeo recorrente ou o nervo laríng eo superi or por meio
de pressão ou tra ção.
•Disseque a gordura do timo e do med iastin o para longe
da veia inominada esquerda.
•Se for necessária a exposição da T3-4, divida o ti mo
e deixe as veias inominad as, se necessá rio, para expo r
o níve l do arco aó rti co ante ri o rm ente e T4-5 poste-
riormente (Fig . 37 - 17). Ao completar a dissecção,
evite lesionar o duto torácico que ascende para a
esquerda do esôfago em relação ao nível da T4 em
sua junçã o co m as veias jugular e subcl áv ia interna
esquerda.
•Após a conclusão da descompressão medular e da esta-
bilização, feche a incisão atra vés da aproximação do
manúbrio com dois ou três fios de aço inoxidável de
pesado calibre usando técnicas padrão.
•Volte a colocar os múscu los da cintura no esterno e feche
a fascia pré-esternal.
•Dren e o espaço pré-vertebral com um dreno Silastic suave
através de um a abertura com lâm ina separada e anexe o
dreno para aspiração fechada.
•Feche o platisma e a pele.
ABORDAGEM ANTERIOR PARA A
TRANSIÇÃO CERVICOTORÁCICA
SEM ESTERNOTOMIA
Pointill art et ai. relataram que a exposição da transição
cervicotorácica pode ser conseguida com a abordagem
anterior habitual sem uma est ernotom ia. Eles observaram
que a exposição de T3 e T4 pode exig ir uma ressecção
manubrial median a.
~
TÉCNICA
~~~~~~~----~
(POINTILLART ET AL.)
•In cise a pele ao longo da borda medial do músculo ester-
nocleidomastóideo e estenda-a distalm ente sobre o
manúbrio (Fig. 37-18A).
•C omece a dissecção como em uma abordagem cervical
anterior padrão; em segu ida , estend a-a caudalmente
seg uindo a área livre de vasos anteriormente às vértebras
ao longo da fá scia cervical profunda.
• Identifique e corte as extremidades esternais do músculo
esternocleidom astóideo e dos músculos infra-hióideos a
2 cm de suas in se rções esternai s.
•Exponh a o manúbrio para a parte medial da articulação
esternoclavicular.
•Use a dissecção a dedo para liberar o aspecto posterior
do manúbrio para ressecção.
•Com um a broca de alta ve locid ade, faça a ressecção do
manúbrio para baixo, para a cortical posterior a fim de per-
mitir a exposição desejada (Fig . 37-1 88) Excise o osso rema-
nescente com um Kerrison para completar a exposição.
•Corte o lig amento esternoclavicular com uma teso ura.
•Retra ia a gordura retroesternal e grandes vasos cau dal e
anteriormente para expor a vértebra torácica superior.
• ABORDAGEM ANTERIOR PARA A COLUNA
TORÁCICA
A abordagem transtorácica para a coluna torácica proporciona acesso
direto aos corpos vertebrais T2- 12. Os corpos vertebrai s m edio to rá-
cicos são mais bem expostos por esta abordagem, enquanto os acessos
dos extrem os superio r e infer ior da coluna são mais limitados. Em
geral, uma in cisão de toracotomia do lado esquerd o é a preferida,
embora alguns cirurgiões favoreçam uma toracotomia do lado
direito para se aproxim ar da coluna ve rtebral to rácica sup erior a fim
de evitar as artéri as subclávia e carótida n o m ediastin o superior
esqu erdo. Em uma abordagem por toracotomia do lado esquerdo, o
coração pode ser retraído anteriormente, enquanto em uma abor-
dagem do lado direito o fígado pode representar um obstáculo sig-
nificativo para a expos ição. O nível d a incisão deve ser posicionado
para alcançar o nível de exposição necessário. Normalmente, um
espaço intercostal é selecionado no segmento envolvid o ou imed ia-
tam ente acima dele . Se apenas um segm ento vertebral est iver
en vo lv ido, a cost ela naquele nível pode ser removida; entre-
tanto, se vár ios níve is es tive rem envo lvi d os, a costela no nível
su per ior da dissecção proposta d eve ser removida. Por causa da
cifose tor ácica normal, a dissecção é mais fác il d e proximal para
distal. A expos ição melhora co m a ressecção de urn a costela e
a costela fornece um e n xerto ósseo sa ti sfatório, mas a ressecção
será desnecessária se urna expos ição limitada fo r adequada para
a biópsia, descompressão o u fusão. A abordagem transtorácica
ac rescenta um risco cirúrgico significativo e é mais perigosa do que
as abordagens posteriores ou posterolaterais mais co murnente
usadas. O aume nto do risco de uma toracotomia deve ser pesado
em relação à expos ição mais limitada proporcionada pelas abord a-
gens posteriores alternativas.
 CAPÍTULO 37 ANATO MIA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAG ENS CIRÚRGICAS

Esôfago

iâ!ijii;f~ Eilfl Abordag em anterior modifi-

cada para transi çã o cervicotorácica. (Redesenhada
de Darling GE, McBroom R, Perrin R: Modified ante-
rior approach to the cervicothoracic junction, Spine
20: 151 9, 1995.) VEJA A TÉCNICA 37-10.

Acima

L Esquerda

H@ii\t·$iilEI Abordagem anterio r para tran sição cervicotorácica sem esternotomia. A, Incisão para exposição na transi ção cervico-
torác ica . B, Corte sagital do t órax refletindo a exposi ção da co luna toráci ca possíve l com ressecção do manúbrio superior e retra ção.
(Redesenhada de Pointillart V, Aurouer N, Gangnet N, Vital JM: Anterior approach to the cervicothoracic junction witho ut sternotomy: a report of
37 cases, Spine 32:2875, 2009.) VEJA A TÉCNICA 37-11.

ABORDAGEM ANTERIQR •Faça uma incisão sobre a costela correspondente à vértebra

envolvida e exponha-a subperiostealmente. Use um eletro-
PARA A COLUNA TORACICA cautério para manter a hemostase durante a exposição .
TÉCNICA ~ •Desarticule a costela do processo transverso e as hemifa-
--~~~~~~--'~ cetas do corpo vertebra l. Identifique e preserve o nervo
• Colocar o paciente em decúbito latera l com o lado direito intercosta l que se encontra ao longo do aspecto inf erior
para baixo; um pufe insuflável é útil para manter a posição da costela, pois ele localiza o fora me neural que leva para
do paciente e a mesa pode ser flexionada para aumentar dentro do canal espinhal. Incise a pleura parietal e a reflita
a exposição (Fig. 37-19A). fora da colun a vertebra l, gera lmente uma vértebra acima )
IEI> PARTE XII A COLUNA
) e uma abaixo do segmento envolvido, a fim de permiti r
a exposição adequada para o desbridamento e a en xertia
(Fig . 37-19B).
• Identifique os va sos segmentares que atravessa m a parte
média de cada corpo vertebral e ligue-os e di vid a-os
(F ig . 37-19C) .
•Cuidadosa mente reflita o periósteo que recobre a coluna
com elevadores para expor as vértebra s envolvidas.
• Use um pequeno elevador para delinear o pedículo da
vértebra e um Kerrison para remover o pedícu lo, expondo
o saco durai.
• Identifique os espaços discais acima e abaixo das vérte-
bras e incise o ânulo. Remova material do disco usa ndo
pinças e curetas.
• Toda uma secção transversal do corpo da vértebra é desen-
volvida e a margem anterior do ca nal neural é identificada
com o ligamento longitudinal posterior que se encontra na
ligeira concavidade na parte posterior do corpo vertebra l.
• Expo nha vasos segmentares suficientes e espaços de
disco para realizar o procedimento pretendido: geral-
mente, corpectomia com enxerto estruturado.
• CIRURGIA TORÁCICA ASSISTIDA POR VÍDEO
A cirurgia torácica assistida por vídeo (CTAV) tem sido utilizada com
sucesso na coluna torácica e toracolombar anterior para o tratamento
da escoliose, cifose, tumores e fraturas e parece ter menos morbidade
do que a toracotomia padrão, a qual pode resultar em problemas
respiratórios ou dor após a toracotomia. A toracoscopia tem evoluído
rapidamente e é capaz de propiciar exposição adequada para todos os
níveis da coluna torácica de T2 a Ll; entretanto, a curva de aprendi-
zagem é significativa e a equipe cirúrgica deve sincluir sempre um
cirurgião torácico, que é competente em toracoscopia, e um cirurgião
de coluna, que é bem treinado em técn icas endoscópicas.
As complicações relatadas incluem neuralgia intercostal, ate-
lectasia, perda sanguínea epidural excessiva (2.500 mL) e parapare-
sia temporária relacionada com o posicionamento cirúrgico.
Embora as indicações da abord age m toracoscópica aparen-
temente sejam as mesmas da to racotom ia aberta, alguns proce-
dim entos exigem extensa fixação interna e podem n ão ser
adequ ados para CTAV. Além disso, os pacientes devem ser infor-
mados antes da cirurgia que o procedimento toracoscópico pode
ter que ser abandonado em favo r de um procedimento aberto. As
co ntraindicações relativas incluem doen ça pleural preexistente
de cirurgias an teriores.
POR VÍDEO
TÉCNICA
(MACK ET AL. )
_ ____
CIRURGIA TORÁCICA ASSISTIDA
.......... ~
• O monitoramento intraoperatório de rotina para procedimen-
tos torácicos é usado, incluindo uma linha de pressão arterial,
oxímetro de pulso e medição de dióxido de carbono expirado.
Os potenciais evocados somatossensoriais devem ser monito-
rados rotineiramente em pacientes submetidos à correção da
deformidade da coluna vertebral ou corpectomia .
• Coloque o trocarte inicia l no sétimo espaço intercostal na
lin ha axilar posterior. Coloque um telescópio rígido de 1O
mm em ângu lo de 30 graus através do trocate de 1O mm.
Use um alcance de visualização fina l de O grau e um
alcance de 30 graus para visão direta do espaço discai
intervertebral para evitar que haja dificuldade com a ins-
trumentação cirúrgica ou que o campo cirúrgico fique
obscuro. Mack et ai. recomendaram colocar o porta l de
visualização na linha axilar posterior diretamente sobre a
coluna vertebra l e dois ou três locais de acesso aos portais
de trabalho na linha axilar anterior para permitir um acesso
melhor à coluna vertebral. Este arranjo de " L invertido"
pode ser movido cefálica ou cau dalmente, dependendo do
nível da coluna vertebral torácica a ser abordada .
•Use os portais para a colocação de instrumentos cirúrgi-
cos (Fig . 37-20)
• Gire o paciente anteriormente e coloque-o na posição de
Trendelenburg para coluna torácica inferior ou Trende-
lenburg reversa para a coluna torácica superior.
• O pu lmão geralmente se afasta para longe do campo
cirúrgico quando colapsa completamente, eliminando a
necessidade de instrumentos de retração.
• O ponto de partida da abordagem CTAV padrão é o posi-
cionamento da equipe cirúrgica. Os procedimentos ci rúrgi-
cos de rotina são realizados por um cirurgião de coluna e
cirurg ião torácico. Ao contrário de outros processos de
CTAV em que o cirurgião e o assistente ficam posicionados
em lados opostos da mesa de cirurgia, os cirurgiões ficam
posicionados do lado anterior do paciente visua lizando um
monitor do lado oposto. Além disso, a câmera e o campo
de visão giram 90 graus a partir da abordagem CTVA padrão
de modo que a coluna vertebra l é vista horizontalmente.
• Realize uma toracoscopia inicial de exploração para deter-
minar o nível da coluna vertebral correto para a interven-
ção cirúrg ica.
• Conte as costelas por "pa lpação" com um instrum ento
rombo de dissecção.
• Quando o nível-a lvo for def inido, coloque uma agu lha
longa calibre 20 percutaneamente no espaço disca i do
aspecto lateral e confirme radiograficamente.
•Quando o nível correto for determinado, realize o proce-
dimento de coluna específico.
• ABORDAGEM ANTERIOR PARA A TRANSIÇÃO
TORACOLOMBAR
Ocasionalmente, pode ser necessário expor simultaneamente os
corpos vertebrais torácicos inferiores e lombares sup eriores. Tec-
nicamente, esta é uma exposição mais difícil por causa da presença
do diafragma e do aumento do risco envolvido na exposição simul-
tânea da cavidade torácica e do espaço retroperitoneal. Na maioria
dos casos, as lesões torácicas devem ser expostas através do peito,
ao passo que as lesões qu e envo lvem predominantemente a parte
superi or da coluna lombar podem ser expostas através de uma
incisão retroperitoneal anterior. O diafragma é um órgão que tem
a forma de cúpula, que é muscular na periferia e tendinoso no
centro. Posteriormente, ele se origina a partir das vérteb ras lom-
bares sup erio res através da crura, dos ligamentos arqueados e da
12ª costela. Anterior e lateralmente, se anexa às extremidades car-
tilaginosas das seis costelas in feriores e xifoide. O diafragma é
inervado pelo nervo frênico, o qual desce através da cavidade
torácica no pericárdio. O nervo frênico se junta ao diafragma
adjace nte ao peri cárdio fibroso, dividindo-se em três grand es
ramos que se estendem p erifericamente nas direções anterolateral
 CAPÍTULO 37 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAG ENS CIRÚRGICAS Cmllll

A B

h[ril!;HE!ID Abordagem transtorácica (ver texto) . A, Posi cio nam ento do paciente e da incisão. B, Remoção da costela e divisão da
pleura, expondo pulmão. C, Expos ição da coluna e divisão dos vasos segmentares de um corpo vertebral. VEJA A TÉCNICA 37-12.

e posterior. A divisão desses ramos principais pode interferir na
função diafragmática. É melhor fazer uma incisão em volta da
periferia do diafragma para minimizar a interferência nas suas
funções quando se faz uma abordagem toracoabdominal para a
coluna vertebral. Nós recomendamos uma abordagem do lado
esquerdo, na junção toracolombar, porque a veia cava no lado
direito é menos tolerante à dissecção e pode resultar em hemorra-
gia problemática e pode ser difícil retrair o fígado.
ABORDAGEM ANTERIOR PARA
A TRANSIÇÃO TORACOLOMBAR
TÉCNICA
~--~---_J~
• Posicione o paciente em decúbito latera l direito e coloque
suportes abaixo da nádega e do ombro.
•Faça a incisão curvilínea com capacidade de estender a
extremidade cefálica ou cauda l (Fig. 37-21 A).
•Para obter o melhor acesso ao interva lo de T1 2-L 1, res-
seque a 1Oª costela, o que permite exposição entre T1 O e
L2. A ún ica dificuldade consiste em identificar o diafrágma
como uma estrutura separada; ele tende a se aproximar
de perto da parede da caixa torácica, permitindo que a
extremidade do pulmão penetre no espaço por baixo do
bisturi enquanto a pleura é dividida (Fig. 37-21B).
•Tome cuidado ao entrar na cavidade abdominal. Como a
fáscia transversa l e o peritônio não divergem, disseque
com cautela e identifique as duas cavidades de cada lado
do diafragma. Para alcançar a confluência das duas cavi-
dades, disseque o diafragma das costelas inferiores e o
pilar do lado da coluna vertebra l (Fig . 37 -21 C) .
• Alternativamente, incise o diafragma a 2,5 cm de distân-
~
cia de sua inserção e marque-o com suturas para um
fechamento preciso mais tarde.
•I ncise a fáscia pré-vertebral .
• Id entifique as artérias segmentares e veias sobre a parte
média de cada corpo vertebral. Isole-os, ligue-os na linha
média e exponha o osso, como descrito anteriorm ente.
ED PARTE XII A COLUNA

• ABORDAGEM ANTERIOR RETROPERITONIAL,

L1 A LS
A abordagem retroperitoneal anterior para os corpos vertebrais
lombares é uma modificação da abordagem anterolateral comu -
mente usada por cirurgiões gerais para simpatectomia. É uma
excelente abordagem que deve ser considerada para ressecção
ampla, desbridamento ou enxertia em vários níveis da coluna
lombar. Dependendo da parte da coluna lombar que será abor-
dada, a incisão pode ser posicionada entre a 12ª costela e o aspecto
superior da crista ilíaca. A principal dissecção nessa abordagem é
trás do rim no espaço potencial entre a fáscia renal e o quadrado
lombar e os músculos psoas.

ABORDAGEM ANTERIOR
RETROPERITONEAL, L1 A LS

füdlhMllE!) Colocação de instrumento de toracoscopia para
procedimentos da coluna torácica . (Redesenhada de Regan JJ,
McAfee PC, Mack MJ, editors: Atlas of endoscopic spine surgery, St.
Louis, 1995, Quality Medical Publishing. ) VEJA A TÉCNICA 37-13.
--------~
TÉCNICA
• Posicione o paciente em decúbito lateral, geralmente com o
lado direito para baixo. A abordagem é feita mais frequente-
mente do lado esquerdo para evitar o fígado e a veia cava
inferior, a qual é mais difícil de reparar do que a aorta se ocorrer
lesão vascular durante a abordagem da coluna vertebral.
•Flexione a mesa para aumentar a exposição entre a 12ª
costela e a crista ilíaca. Flexione os quadris levemente para
liberar a tensão sobre o músculo psoas.

H!ijii@l!IJI Abordagem toracolombar (ver texto) . A, Incisão da pele. B, Deslocamento transtorácico do diafragma. e, Descolamento
retroperitoneal do diafragma. VEJA A TÉCNICA 37-14.
 CAPÍTULO 37 ANATOM IA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAGENS CIRÚRGICAS
L1~
L2
L3
L4
A B
e
H[dll;f;.)EEl!I Abordagem anterior retroperitonea l (ver texto). A,
músculo oblíquo ext erno. C, Incisão nas fibra s de músculo ob líqu o interno. D, Exposição da co luna antes da ligadura dos vasos segmen-
tares. VEJA A TÉCNICA 37-15.
•Faça uma incisão ob líqua sobre a 12ª costela da borda
lateral do quadrado lombar à borda lateral do músculo
reto abdominal para permitir a exposição da primeira e da
segunda vértebra lombar (Fig. 37-22A).
•Alternativamente, coloque na incisão vários dedos abaixo
e paralelamente à margem costal quando for necessária a
exposição da vértebra lombar inferior (L3-5).
•Use o eletrocautério para dividir o tecido subcutâneo, a
fásc ia e o músculo ob líquo externo, o ob líq uo intern o, o
t ransverso abdominal e a fáscia tra nsversa l em li nha com
a incisão na pele (Fig. 37-22B e C).
• Proteja cuidadosamente o peritônio e refl ita-o anterior-
mente por dissecção romba. Se o peritônio for perfurado
durante a abordagem , ele deverá ser reparado.
•Identifique o músculo psoas no espaço retroperitoneal e
permita que o ureter caia anteriormente com a gordura
retroperitoneal.
• A cadeia simpática encontra-se entre os corpos vertebrais
e o músculo psoas lateralmente, enquanto o nervo geni-
tofemoral encontra-se na face anterior do múscu lo psoas.
Glllll
Incisões na pele para vértebras lombares. B, Incisão de fibras de
•Coloque um afastador de costela Finochietto entre a
margem costal e a crista ilíaca para ajudar a exposição .
• Apalpe os corpos vertebrais de T1 2 a LS e identifique e proteja
com um afastador de Deaver os grandes vasos que se encon-
tram anteriormente à coluna vertebral. Os vasos segmentares
lombares se encontram na parte média dos corpos vertebrais
e os discos relativamente avasculares são proem inentes em
cada lado adjacente dos vasos (Fig. 37-22 0).
•Quando a vért eb ra envolvid a adequada for identificada,
eleve o múscu lo psoas de modo rombo fora das vértebras
lombares e o retraia lat eralmente para o nível do processo
transverso com um afastador de Richardson. As vezes, a
remoção do processo transverso com uma rugina é útil
para possibilitar a retração adequada do múscu lo psoas.
•Ligue e divida o vaso segmentar lombar que recobre a
vértebra envolvida.
•Deli mite o pedículo da vértebra envolvida com um pequeno
elevador e localize o forame neural com a raiz nervosa
emergente. Recomenda-se a coagulação bipolar dos vasos
ao redor do forame neura l. )
llllD PARTE XII A COLUNA
) • Remova o pedícu lo com um Kerrison angular e exponha
a dura .
• Após a conclusão do procedimento na coluna, obtenha
a hemostasia meticulosa e feche a incisão por planos
sobre um dreno no espaço retroperitoneal.
• ABORDAGEM LATERAL PERCUTÂNEA
PARA COLUNA LOMBAR, L1 A L4-5
(DLIF OU XLIF)
Ozgur et ai. descreveram pela primeira vez a téc nica de fusão
intersomática extremo -lateral (XLIF) como um refinamento da
abordage m lateral laparoscópica. O uso principal desta aborda-
gem tem sido a colocação de enxerto intersomático lombar ante-
rior para a do ença degenerativa do disco sem estenose do canal
central, escol iose ou espondilolistese. Park et ai. analisaram a
distância de um fio-guia colocado em 10 cadáveres humanos
usando a abordage m lateral habitual e concluíram que os nervos
intrapsoas estão a uma distância segura do centro radiográfico
do disco na maioria dos casos. Por causa do risco de lesão do
nervo em um pequeno núme ro de indivíduos, o monitoramento
neural é recomendado ao atravessar o psoas. Exames de RM
foram analisados para determinar as zonas de segurança para um
acesso lateral minimamente invasivo tanto em colunas no rmais
como anormais. A maioria dos níveis avaliados (247) estava
normal, 18 eram degenerativos e 19 eram escolióticos. Nas
imagens de RM, a sobreposição entre as estruturas neurovasc u-
lares adjacentes e a placa terminal do corpo vertebral aumentou
gradu almente de Ll-2 para L4-5, res ultando em uma zon a segura
muito estreita em L4- 5. Alterações da local ização anatômica da
rai z do nervo e dos vasos retroperitoneais em pacientes com
escoliose diminui ainda mais esta zona segura.
Knight et ai. reportaram que 13 (22%) de 58 pacientes tiveram
complicações após uma fusão intersomática lombar anterior lateral
direta minimamente invas iva (DLIF ) e XLIF. Complicações rela-
cionadas com a abordagem incluíram lesão radicular ipsolateral
de L4 em dois pacientes, irritação do n ervo cutân eo femoral
lateral em seis pacientes, espas mo signifi cativo do psoas que
alongo u o período de internação de um paciente e irritação do
psoas menos significativa em cinco. As principais complicações
ocorreram em cinco (8,6%) pacientes, incluindo reoperação por
subsidência de implante em um pac iente e persistência da lesão
da raiz de L4 em 1 ano em dois pacientes. Não foram observadas
diferenças sign ificativas na in ci dência de complicações entre os
procedimentos XLIF e DLIF.
Utilizando imagens de RM da coluna vertebral lombar com o
corpo vertebral dividido em quatro zonas, tend o cada uma 25% do
diâmetro vertebral (Fig. 37-23), Hu et ai. identificaram as zonas de
segurança para abordagem usando a fusão intersomática lombar
lateral minimamente invasiva para zonas II-III em Ll-2 e L2-3, zona
II em L3-4 e zo nas I-II na esquerda em L4-5 e zona II na direita em
L4-5 (Fig. 37-24A e B). Benglis et ai. avaliara m a posição do plexo
lombar do músculo psoas de três cadáveres humanos congelados
frescos e notaram que o plexo lombar repousa na sup erfície dorsal
do músculo psoas na fenda criada pelo processo transverso/junção
do corpo vertebral. O plexo progrediu de forma dorsal de perto da
face posterior do corpo vertebral em Ll-2 a 0,28 do diâmetro ver-
tebral em L4-5 (Fig. 37-25). O plexo estava em maior risco de lesão
no nível L4-5.
li!§lhffllil!I Zonas do corpo vert ebral lombar. (Redesenhada
de Hu WK, He SS, Zhang SC. et ai: An MRI study of psoas major and
abdominal large vessels with respect to the X/DLI F approach, Eur Spine
J 20:557-562, 20 11 .)
ABORDAGEM PERCUTÂNEA
LATERAL, L1 A L4-5
~
TÉCNICA
~--------1~
(OZGUR ET AL.)
• Após a indução de anestesia geral endotraqueal, coloque
o paciente em decúbito latera l direito em uma mesa de
cirurgia radiotran sparente .
• Ajuste o paciente para que uma imagem lateral de 90 graus
verdadeiros possa ser obtida com intensificador de imagem.
• Fi xe o paciente nesta posição com fita e um coxim ou
dispositivo semelhante.
• Ajuste a mesa para permitir a dist ãncia máxima entre a
caixa torácica esquerda e a crista ilía ca.
• Prepare e coloque os campos no paciente para uma abor-
dagem lombar latera l direta.
• Identifique a posição mediolateral do espaço do disco a ser
inserido usando um marcador de fio de Kirschner e imagem
por fluoroscopia (Fig . 37-26) . Marcar este ponto na pele .
• Faça uma segunda marca posterior à primeira marca na borda
do eretor da coluna e nos músculos oblíquos abdominais.
• Faça uma incisão de 2 cm na pele nesta segunda marca
e use di ssecção romba com o dedo indicador através das
camadas musculares até o espaço retroperitoneal; evite
entrar no peritônio (Fig. 37 -27A).
• Percorra o espaço retroperitonea l anteriormente e palpe
o músculo psoas (Fig. 37-27 B).
• Vi re o dedo indica dor para cima em uma posição lateral
direta para a marca lateral na pele e faça uma incisão
nesta marca.
• Insi ra o dilatador inicial e use o dedo indicador para direcionar
com segurança o dilatador para o músculo psoas (Fig 37-27C);
confirme o posicionamento do dilatador com fluoroscopia .
 CAPÍTULO 37 ANATO MIA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAG ENS CIRÚRGICAS IH&#
A P IV Ili li 1 A
1 1 1 1
1 1 1 \
1 1 1 ~
1 \ \ 1 \.;;; L1 /2
1 1 1 1 L---
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1 1 1 1
1 1 1 1 ;•
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\ \ L2/3
'- ;
1 1 1 1----
1 f 1
1 1 1
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1 1 1 ! --
\ ~ \ \ f- L3/4
1 1 1 ---
1 1 1
1 1 1
1 1 1

, , , 1,----
,
1

L4/5
1

1 1
1

I / / / /---
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I
Distribuição da veia cava Distribuição neural Zona segura

A iii

A 1 li Ili IV P
I J I J J
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Distribuição da Zona segura

Distribuição neural
aorta abdominal
B iii

O[§ihfiilillt A, Abordagem X LIF do lado direito em relação à estrutura anatômica : a, distribu ição da veia cava; b, distribuição
neural, c, zona segura. B, Abordagem XLIF do lado esquerdo associa da a estrutura s anatômicas: a, distribui ção da aorta abdominal; b,
distribuiçã o neural; c, zona segura . (De Hu W K, He SS, Zhan g SC, et ai: An MRI study of psoas major and abdominal large vessels w ith respect
to the X/D LIF approach, Eur Spine J 20:557 -562, 201 1.) VEJA A TÉCNICA 37-15.

• Sepa re suavemente o psoas com o dilatador inicial, utili- • Continue a dissecção sepa rand o as f ibras mediais do
zando dissecção romba ao nível determinado para estar psoas lateralmente (Fig . 37-270).
na zona de segurança para o nível a ser acessado. •Evite o nervo genitofemoral observando-o diretamente
• Monitore o progresso do dilatador no múscu lo psoas por até que o disco seja atin gido.
eletromiografia. O impu lso necessário para provocar uma • Reconfirme a coloca ção do dilatador inicial com fluoros-
resposta EMG irá variar com a distâ ncia a pa rti r do nervo. copia .
Os valores de limiar superiores a 1O mA indicam uma •I ntroduza dilatadores subsequentes até que o afastador
distância que é segura para os nervos e adequada para possa ser inserido (Fig . 37-28). (Este instrum ento varia de
traba lh ar. acordo com o sistema usado.) Expanda as lâm inas retra-
•Tome cuidado para minimizar o trauma ao músculo psoas. toras para minimizar a pressão do nervo e maximiza r a
• Observe o progresso do dilatador diretamente para exposição do disco.
verificar se há nervos que podem estar na zona de • Confirme a posição final com fluoroscopia anteroposte-
seguran ça. rior e lateral antes da excisão do disco .
 PARTE XII A COLUNA

O@il;Ml'ila As linhas brancas mostram as medidas de pro-

porção: plexo para placa final posterior (linha branca curta) para
o compr im ento total do disco (linha branca longa). A linha escura
longitudinal é o curso do plexo lombar como visto na vista lateral
da coluna de um cadáver humano congelado. (De Benglis DM Jr,
Vann i S, Levi AD: An anatomical study of the lumbosacral plexus as
related to the minimally invasive transpsoas approach to the lumbar
spine, J Neurosurg Spine 10: 139, 2009 .)

• ABORDAGEM ANTERIOR TRANSPERITONEAL

PARA A TRANSIÇÃO LOMBOSSACRAL, LS A 51
A exposição transperitoneal da coluna lombar é uma alternativa
para a abordagem retroperitoneal. A vantagem da via transperito-
neal é uma expos ição mais ampla, especialm ente ao nível de LS-S l.
A desvantagem é que os grandes vasos e os nervos do plexo hipo-
gást rico d evem ser mobilizados antes de a co lun a ser ex pos ta.
O plexo hipogástrico superior contém a função simpática dos siste-
mas urogenitais e danos dessas estruturas em homens podem causar Htijil;hi&llll Abordagem lat e ra l percutânea para L1 a L4-5.
complicações, como ejaculação retrógrada; entretanto, os danos ao A, Posicionamento do pacie nte e co locação de fios de Kirsch ner.
plexo hipogástr ico superior n ão devem provocar imp otência ou falta B, Imagem flu oroscóp ica mostrando a co locação do fio. (Rede-
de ereção. A lesão ao plexo hipogástrico pode ser evitad a pela abe r- senhada de Ozgur BM, Aryan JE, Pimenta L, Taylor WR: Extreme
tura cuid adosa do peritônio posterior e dissecção romba do tecido latera l interbody fusion (XLIF): a novel surgica l technique for anterior
pré-vertebral, da esquerda para a direita, e pela abertura do peritô- lumbar interbody fusion, Spine J 6:435, 2006 .) VEJA A TÉCNICA 37-16.
nio posterior superiorm ente à bifurcação da aorta e estendendo a
abertura para baixo sobre o promontório sacra!. Além disso, a ele-
• Identifique e abra a bainha e corte transversalmente o
trocauterização deve ser mantida no mínimo quando se estiver dis-
músculo reto abdominal. A bainha do reto posterior, a
secando dentro da bifurcação aórtica e, até o ânulo do disco LS-Sl
fáscia abdomina l e o peritônio são conjugados nessa área.
ficar claramente exposto, não devem ser feitos cortes transversais
•Abra a bainha posterior do músculo reto e a fáscia abdo-
com bisturi na parte da frente do disco.
minal até o peritônio.
•Cu idadosamente, abra o peritôneo para evita r danos ao
conteúdo do intestino.
•Cuidadosamente retire o conteúdo abdom ina l e identifi-
ABORDAGEM TRANSPERITONEAL que o peritônio posterior sobre o promontório sacra l.
ANTERIOR, LS A 51 •Palpe a aorta e os vasos ilíacos comuns através do peri-
tônio posterior.

---------~
TÉCNICA
• Posicione o paciente em decúbito dorsa l na mesa de
cirurgia e faça uma incisão vertical na linha média ou uma
transversal (Fig . 37-29A). A incisão transversal é estetica-
mente superior e dá excelente exposição; exige transec-
ção da bainha do músculo reto abdominal .
•Faça uma incisão longitudinal no peritônio posterior na
linha média ao redor da bifurcação aórtica.
•Estenda a incisão dista lmente e para a direita ao longo
da artéria ilíaca comum direita até a sua bifurcação nas
artérias ilíacas interna e externa.
•Identifique o ureter direito, cruzando a artéria ilíaca direita,
e curve a incisão mediaimente para evitar essa estrutura.
 CAPÍTULO 37 ANATOM IA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAG ENS CIRÚRGICAS

e
O!§lhfriEilfl Abordagem lateral percutânea para L1 a L4-5. A, Dedo indicador do cirurgião inserido no local da incisão paraespinhal.
B, Identificação do espaço retroperiton ea l. C, Orientação do dilatador inicial para a posição. D, Retrator inserido no espaço retroperi-
t onea l, penetrando o psoas maior, posicionado diretamente no espaço do disco intervertebra l latera l. (Redesenhada de Ozgur BM, Aryan
JE, Pimenta L, Taylor WR: Extreme lateral interbody f usion (XLIF): a novel surgical techniq ue fo r anterior lumbar interbody fusion, Spine J 6:435,
2006) VEJA A TÉCNICA 37-16.

• Evite o uso de eletrocautério anteriormente ao espaço do

disco L5-S 1 para prevenir danos ao plexo hipogástrico
superior.
• A veia ilíaca comum esquerda frequentemente encontra-se
como uma estrutura plana através do disco L5-S 1 dentro
da bifurcação aórtica. Após a identificação da artéria e
da veia ilíaca comum esquerda, use dissecção romba para
a direita da artéria e do plexo hipogástrico e mobi lize o
tecido mole da esquerda para a direita.
•Disseque cu idadosamente a artéria e a veia sacra l mediada
esquerda para a direita (Fig. 37-29B). Dissecção romba
longitudinal permite uma mobilização melhor dessas estru-
tu ras vascula res.
• Se for encontrado sangramento, use pressão do dedo direto
e esponja em vez de eletrocautério. Se o eletrocautério for
utilizado nessa área, recomendamos o bipolar, e não a
máquina unipolar, porque há menos probabilidade de lesão
do plexo hipogástrico com uma queimadura térmi ca.
• Após exposição adequada do disco L5-S 1, obtenha uma
rad iografia após a inserção de uma agu lha vertebral
ca libre 22 no espaço do disco. Como o disco L5-S1 e o
sacro frequentemente são angulados na horizontal, o
corpo de L5 pode ser confundido com o sacro.
•O desenvolvimento da exposição prossegue como nas
outras abordagens anteriores para as vértebras lombares.

mijii;@Eillll Fotografia rnurgica de dilatadores inseridos

lateralmente . Com o paciente em decúbito lateral, dilatadores
sequencialmente maiores são mostrados inseridos, penetrando o
psoas maior e descansando no espaço do disco desejado . (De
Ozgur BM, Aryan JE, Pimenta L, Taylor WR: Extreme lateral interbody
fusion (XLI F): a novel surgical techn ique for anterior lumbar interbody
fusion, Spine J 6:435, 2006.) VEJA A TÉCNICA 37-16.
• CIRURGIA LOMBAR ASSISTIDA POR VÍDEO
As abordagens padrão anteriores para a coluna lombar inferior e a
colu na lombossacral incluem as abordagens transperitoneal anterior,
extraperitoneal anterolateral e anterior retroperitonial. Tal como
acontece com a toracoscopia, a técnica endoscópica está evoluindo
lllm) PARTE XII A COLUNA
A B
O@il;f.!Em:I Abordagem transperitoneal para coluna lombar e lombossacral (ver texto) . A, Incisão de Pfannenst iel medial longitu-
d inal ou tra nsversa l. B, Dissecção da artéria sacra l méd ia e veia. VEJA A TÉCNICA 37-17.
rapidamente em termos do seu papel nos procedimentos que envol-
vem a face anterior da coluna lomb ar. As abordagens transperito-
neais laparoscópicas, que foram utilizadas para discectomia ou
fusão, são procedimentos endoscópicos verdadeiros que são execu-
tados com insufl ação de dióxido de carbono e podem ser impedidos
por aderências da parede abdominal. As complicações incluem
lesões vasculares e peritoneais. McAfee et ai. desc reveram uma abor-
dagem retroperitoneal anterior minimamente invasiva para a coluna
lombar, utili zando uma técnica endoscópi ca; e Onimus, Papin e
Gangloff descreveram uma abordagem extraperitoneal, na linha
média padrão, menos invasiva, que preserva integralmente a iner-
vação abdominal e é otimizada com a ajuda de vídeo. Esse procedi-
mento evita complicações peritoneais e é orientado na linha média
e anterior, dando acesso direto à face anterior do disco. A assistência
por vídeo permite uma incisão menor, melhora a iluminação e torna
a dissecção pré-sacra! mais fáci l. Além disso, consegue-se uma boa
exposição das placas terminais ver tebrais, permitindo uma ressec-
ção melhor e talvez, embora não relatado, um índice de fu são mais
adequado. Além disso, os auxiliares cirúrgicos podem observar a
cirurgia, apesar da pequena incisão e, se necessá rio, a incisão pode
ser estendid a cefálica ou caudalmente se a co nversão para uma lapa-
rotomia fo r necessária.
CIRURGIA LOMBAR ASSISTIDA
POR VÍDEO
---------"~
TÉCNICA
(ONIMUS ET AL.)
• Co loque o paciente em decúbito dorsal e angule a
mesa cirúrgica para co locar a co luna lombar em ligeira
extensão.
• Faça uma incisão vertica l de 4 cm na linha média, no
umbigo, para a abordagem de L4-5 e a meio caminho
entre o umbigo e a sínfise púbica para a abordagem de
Veia e
artéria
"====--- ilíaca
comum
sacral
média
L5-S1. Nas mulheres, uma incisão suprapúbica horizontal
mais estética está disponível para a abordagem de L5-S 1.
•Após a divisão da linha alba, disseque no lado esque rdo
entre a bainha posterior do músculo reto abdominal e a
face posterior do músculo.
•D ivida a bainha posterior na borda lateral do músculo reto
retornando à fásc ia subperitonea l. A divisão começa na
linha arqueada. Use dissecçã o romba com um dedo e
algodão de dissecção.
• O próximo marco é a proeminência do músculo psoas e
os vasos ilíacos. Reflita o ureter e o peritôn io juntos. A
cliva gem latera l do peritôn io pode ser aumentada com a
utilização de um balão inflável .
•I ntroduza um endoscóp io de 1O mm através de um porta l
latera l, entre o umbigo e espinha ilíaca anterossuperior
para exposição de L5 -S1 e, ao níve l do umbigo, para a
exposição de L4-5 . A introdu ção do endoscópio pro-
porciona uma boa exposição da área pré-vertebral e
possibilita que a cirurgia tenha continuidade sob visão
endoscóp ica e direta .
• Exponh a a face anterior do disco intervertebral por dis-
secção romba através da incisão na linha média .
• Para a exposição de L5-S 1, clipe os vasos sacra is mediais
e divida-os. Afaste os vasos ilíacos comuns cranialmente
com um retrator especialmente projetado que é introdu-
zido através da incisão na linha méd ia e mantido em
posição por dois pinos Steinmann inseridos em L5 e S1.
•Para a exposição de L4-5, retraia os vasos ilíacos caud al-
mente. Divida a veia ileolombar para permitir a retração
ca udal da veia ilíaca esquerda.
• Exposição endoscópica mais aguda das placas vertebrais
é possível usando um artroscópio angulado de 30 graus.
•A distração intervertebral permite inserção de enxerto
ilíaco autógeno . O procedimento pode ser concluído com
ressecção do disco e da placa vertebral.
 CAPÍTULO 37 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAGENS CIRÚRGICAS
h@ilij·'E!II!) Distância entre a linha média posterior e a ext re-
midade medial do sulco da artéria vertebral no córtex exterior (A)
e interior (8) e o comprimento do sulco da artéria vertebral (C) .
(Redesenhada de Gupta T: Quantitative anatomy of vertebral artery
groove on the posterior arch of atlas in relation to spinal surgical pro-
cedures, Surg Radio/ Anat 30:239, 2008 .)
• Feche a incisão em um tubo de sucção retroperitoneal
inserido através da porta latera l do endoscóp io.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Fi car em pé e deambu-
lação são permitidos 2 a 3 dias após a cirurgia. Um colete
é usado durante 3 meses.
ABORDAGENS POSTERIORES
A abordagem posterior através de uma incisão longitudinal mediana
proporciona acesso aos elementos posteriores da coluna vertebral
em todos os níveis, incluindo cervical, torácico e lombossacro. É o
acesso mais direto aos processos espin hosos, lâminas e facetas. Além
disso, o canal medular pode ser explorado e descomprimido em uma
grande área após lam inectomia. Sob muitas circunstâncias, a escolha
da abordagem para a coluna deve ser ditada pelo local da condição
patológica principal. As abordagens posteriores para a coluna ver-
tebral raramente são indicadas quando a coluna vertebral anterior é
o local de um processo infeccioso ou de uma doença metastática.
Os elementos posteriores geralmente não estão envolvidos no pro-
cesso patológico e proporcionam a estabilização para as estruturas
não envolvidas da coluna vertebral. A remoção dos elementos
posteriores não envolvidos, como na laminectomia, pode resultar
em subluxação, luxação ou grave angu lação da coluna, causando
aumento da compressão dos elementos neurais e agravamento de
qualquer déficit neurológico. As abordagens posteriores para a
coluna vertebral comumente são utilizadas para alterações degene-
rativas ou traumáticas da coluna vertebral e para permitir uma expo-
sição excelente a fim de realizar uma grande variedade de técnicas
de fu são, com ou sem a estabilização interna. Gupta mediu a distân-
cia da linha média da Cl até a incisura da artéria vertebral em 55
vértebras de adulto e constatou que, pelo menos, 1,5 cm do arco
posterior poderia ser exposto de forma segura, sem mobilização da
artéria vertebral (Fig. 37-30). Com mobilização da artéria vertebral,
mais 10 mm de arco pode ser exposto em qualquer direção.
K~~-'---Artéria
vertebral
h@il;MUlll Abordagem posterior para coluna cervical supe-
rior (ver texto). VEJA A TÉCNICA 37-19.
ABORDAGEM POSTERIOR PARA
TÉCNICA
-
COLUNA CERVICAL, OCCIPITAL A C2
•Posicione o paciente em posição prona em um quadro
articu lado com tra ção esquelética através de pinças, evi-
tando pressão excessiva sobre os olhos. Como alternativa,
~
um descanso de cabeça de três pontos pode ser usado
para proporcionar imobilização rígida da coluna vertebral
cervica l durante a cirurgia.
•Após a preparação de rotina da pele, anexe os campos
para o pescoço com suturas de ancoragem ou grampos.
•Faça uma incisão na pele na linha média longitudinal do
occipita l a C2 (Fig . 37-31). A infiltração da pele e do
tecido subcutâneo com uma solução diluída de epinefrina
a 1:500.000 ajuda a proporcionar hemostasia.
•Usando eletrocautério e elevadores, exponha os elemen-
tos posteriores subperiostealmente e insira afastadores
autoestáticos.
• É importante aprofu ndar a incisão na linha média atra vés
da rafe mediana branca fina e evitar o corte do tecido
muscular. A rafe mediana da coluna cervical é um liga-
mento avascular errante e não segue uma incisão em
linha reta. Em crian ças, não exponha qualquer nível da
colun a vertebra l desnecessariamente para evitar fusão
espontânea em níveis adjacentes, inclui ndo o occipital.
•Quando da exposição da coluna cervica l superior, não
leve a dissecção mais do que 1,5 cm lateralmente em
ambos os lados para evitar as artérias vertebrais.
•Quando necessário, exponha o occipital com elevadores
e insira os afastadores autoestáticos para expor a base do
crânio e a espinha dorsal de C2. A área entre os dois
contém o arco de C 1; este, muitas vezes, é profundo em
comparação com o processo espinhoso de C2.
•E nquanto mantiver retração latera l dos tecidos moles,
identifique o tubérculo posterior de e 1 longitudinalmente
na linha média e comece a dissecção subperiostealmente
ao osso. Muitas vezes, o anel de C 1 é fino e pressão direta )
 PARTE XII A COLUN A

pode fraturá-lo ou fazer com que o instrumento deslize

)
fora do anel e penetre a membrana atlantoccipita l. A
dura-máter pode ser vuln eráve l nas bordas supe riores e
inferiores do anel de e 1.
• O seg undo gânglio cervica l é um marco im porta nte no
anel de C 1 latera lmente. Encontra -se aproximadamente
a 1,5 cm latera lme nte sobre a lâmina de C 1, no su lco da
artéria vertebral. Existem poucas, se alguma, indicações
para a dissecçâo lateral nesse sulco.
• A artéria vertebra l pode se r danificada pela penetração
da membrana atlantoccipital fora da borda superior do
anel de C 1 mais latera lmente do que o geralmente seguro
1,5 centímetro a partir da linha média.
• Aba ixo de C2, as margens laterais das articu lações face-
tárias são a extensão latera l segura de dissecção.
• Após a exposição do occipital posterior, o anel de C 1, e
os elementos posteriores da C2, o procedimento cirúrgico
pretendido pode ser realizado.
•Após isso, a incisão é fechada em camadas sobre um dreno .

ABORDAGEM POSTERIOR PARA A O!§il;t.)Ei19 Abordagem posterior para coluna cervica l infe-
rior (ver texto). VEJA A TÉCNICA 37-20.
COLUNA CERVICAL, C3 A C7
TÉCNICA ~
---~~~~~~----'~
•Posicione o paciente em posição prona em um quadro
arti cu lado com tração esque lética através de pinças ou
com a cabeça posicionada no dispositivo de fixação de
cabeça de três pontos que é anexado à mesa.
• Os grandes processos espinhosos de C2 e C7 são proe-
minentes e podem ser identifi cados por palpação. É
importante observar nas radiografias pré-operatórias
quaisquer deficiências de elementos posteriores, como
uma espinha bífida oculta, antes da exposição dos ele-
mentos posteriores .
•Faça uma incisão na pele da linha média sobre a vérteb ra
apropriada (Fig 37-32.) e injetar na pele e nos tecidos
subcu tâneos uma solução de epinefrina de 1:500 .000 1
Ligamento nucal
pa ra ajudar na hemostasia.
• Aprofunde a dissecção na linha média, utilizando o ele-
troca utério e permaneça dentro da rafe branca fina O!ijl!;fü&19 Abordagem posterior para coluna cervical inferior.
mediana para evitar o corte do tecido muscu lar vascu lar O ligamento nucal está irregu lar. Para manter o campo seco, o cirur-
(Fig. 37-33). É útil manter a tensão sobre o tecido mole gião deve permanecer dentro do ligamento. VEJA A TÉCNICA 37-20.
inserindo afastadores autoestáticos . '
• Usando eletrocautério e elevadores, ret ire os ligamentos
anexa dos aos processos espinhosos e exponha os elemen- ABORDAGEM POSTERIOR PARA A
tos posteriores subperiostealmente até a borda lateral das COLUNA TORÁCICA, T1 A T12
articulações facetárias, a qua l é a extensão da dissecção
de cada lado da linh a média. A abordagem posterio r pa ra a coluna torácica pode ser
• Depois de identificar a borda latera l da articulação face- feita através de uma exposição padrão na linha média
tária, preencha cada nível com uma gaze úmida pa ra longitudinal com retração do múscu lo eretor da esp inha
manter a perda de sangue em um nível mínimo. lateralmente para as pontas dos processos transversos.
• É útil expor os processos esp inh osos de distal para proxi- Alternativa mente, as vérteb ras torácicas podem ser abor-
mal, porque os músculos podem ser retirados dos proces- dadas por meio de uma costotransversectomia quando o
sos espinhosos no ângu lo agudo entre as suas inserções acesso direto aos processos transversos e aos pedícu los da
e o osso. Se a exposição na direção oposta for tentada, coluna torácica e o acesso limitado aos co rpos verte bra is
a lâm ina do bisturi ou o elevador periosteal tenderiam a fo rem in dicados. A costotransversecto mia deve ser con -
segu ir a direção das fibras no músculo e divid ir os vasos, siderada pa ra biópsia simples o u desbridamento local.
aumentando a hemorragia. Esta abordagem não fornece campo cirúrg ico ou área de
 CAPÍTULO 37 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAG ENS CIRÚRGICAS
~ T1
H[dil;fu&III Abordagem posterior para co lun a torácica (ver
texto) . VEJA A TÉCNICA 37-21.
trabalho para os corpos vertebra is torácicos, o que é pro-
porcionado por uma abordagem transtorácica ou uma
abordagem mediana posterior.
TÉCNICA ~ dando um ramo dorsal e ventral. O ramo ventral torna-se o
~~~~~~~~---'~
• Posicione o paciente em posição prona em uma mesa
cirúrgica acolchoada para coluna.
•Fa ça uma incisão longa na linha média sobre a área a ser
exposta (Fig. 37-34) . Uma infiltração na pele, no tecido
subcutâneo e no eretor da espinha no nível da lâmina
com uma solução de 1 :500 .000 de epinefrina ajuda a
proporcionar hemostasia.
•Aprofunde a dissecção na li nha média, usando um bisturi
ou eletrocautério através das fáscias superficiais e dorso-
lombares para as pontas dos processos espinhosos.
•Exponha subperiostealmente os elementos posteriores
refletindo o músculo eretor da espinha lateralmente para
as pontas do processo transverso, de dista l para proximal ,
util izando elevadores de periósteo.
•Repita o procedimento até que o número desejado de
vérteb ras esteja exposto; quando os dois lados da coluna
verteb ral precisarem de exposição, use a mesma técnica
em cada lado.
•Preencha cada segmento com uma gaze úmida imediata-
mente após a exposição para diminuir o sangramento.
• Após a exposição satisfatória dos elementos posteriores,
obtenha uma radiografi a pa ra confirmar a localização
correta do nível pretendido.
•Após a conclusão do procedimento na coluna vertebra l,
feche a incisão em camadas sobre um dreno de sucção.
COSTOTRANSVERSECTOMIA
-------~
TÉCNICA
•C oloque o paciente em posi ção prona em uma mesa
cirú rgi ca acolchoada para colun a.
•Faça uma incisão reta long itudinal de aproximadamente
6,3 cm, lateralmente aos processos esp inhosos, centrali-
zada sobre o nível da dissecção vertebra l desejada (Fig .
37-35A). (Como alternativa, faça uma incisão curva com
o seu ápice latera l à linha media.)
• Apalpe a ligeira depressão entre a massa muscular dorsal
paraverteb ral e o ângulo posterior proemi nente da costela
e centra lize a incisão sobre este sulco lateralmente aos
processos espinhosos.
•Aprofunde a dissecção através dos tecidos subcutâneos
e os múscu los trapézio e grande dorsa l e as fáscias dor-
so lombares, que são divididas longitudina lmente.
•Disseque de modo rombo os múscu los paravertebrais de
suas inserções nas costelas e nos processos transversais e
retra i-os mediaimente.
•Exponha o processo transverso e os aspectos posteriores
da costela associada subperiostealmente e remova uma
seção da costela de 5 a 7,5 cm de comprimento no nível
de envolvimento. A costela geralmente é transeccionada
com cortadores de costela de cerca de 9 cm, latera lment e
à vértebra no seu ângu lo posterior proem inente. O liga-
mento costotransversário e a cápsula arti cu lar são fortes
e aumentam a estab ilidade inerente da colun a torácica.
• Permaneça subperiosteal e extrapleu ra lmente durante esta
parte da exposição e proteja o feixe neurovascular intercostal.
Anteriormente ao processo transverso está o pedículo verte-
bral e, acima e abaixo do pedícu lo, está o forame neural .
As raízes nervosas emergem da parte superior do forame,
nervo intercostal e é acompanhado pelos vasos intercostais.
•Quando os pedículos, o forame neural e as estruturas
neurovasculares tiverem sido identificados, proceda à dis-
secção direta e anteriorme nte no pedículo para o corpo
vertebral ao longo de um caminho que é relativamente
livre de grandes vasos e nervos (Fig . 37-358).
• Disseque cu idadosamente a pleura parietal com elevadores
anteriormente para expor o aspecto anterolateral do corpo
vertebral, elevando o tronco simpático e a pleura parietal.
• A exposição pode aumentar com a remoção dos proces-
sos transversos, do pedícu lo e articu lações facetárias,
quando necessário.
• Após a conclusão do procedimento na coluna vertebral,
preencha a incisão com so ro f isiológico e infle os pulmões
para verificar se há vaza mentos de ar.
•Feche a incisão em camadas sobre um dreno para evitar
co leção de hematom a.
•Obtenha uma radiografia de tórax para documentar a ausên-
cia de ar no espaço pleural, a qual pode ocorrer se a pleura
for inadvertidamente perfurada durante a exposição.
ABORDAGEM POSTERIOR PARA
A COLUNA LOMBAR, L1 A LS
A abordagem posterior para a coluna lombar proporciona
acesso diretamente aos processos espi nhosos, lâminas e )
 PARTE XII A COLUNA

O@IJ;tij1!19 Costotransversectomia. A, Incisão longitudinal em linha reta com cerca de 6,3 cm lateralmente aos processos espinho-
sos, centralizada sobre o nível de dissecação vertebral. B, Ressecção de articulação costotransversária. VEJA A TÉCNICA 37-22.

) articulações facetárias em todos os níveis. Além disso, os

processos transversos e os pedículos podem ser alcançados
por meio dessa abordagem. Wiltse e Spencer refinaram a
abordagem paravertebral para a coluna lombar, a qual
envolve uma separação longitudinal do grupo muscular
sacroespinal para expor o aspecto posterolateral da coluna
lombar. Essa abordagem é especialmente útil na remoção
de hérnia de disco extremo-lateral, descomprimindo a sín-
drome far out, e na inserção de parafusos pediculares.

TÉCNICA ~
~~~~~~~--'~
• Coloque o paciente em posição prona ou na posição
ajoelhada sobre uma mesa cirúrgica acolchoada para
coluna. Ao permitir que o abdome fique livre, a pressão
intrave nosa diminui e a perda de sang ue diminui como
resultado do colapso do plexo venoso epidural.
•Faça uma incisão na pele na linha média centralizada
sobre o segmento lombar envolvido (Fig. 37-36). Infiltrar
a pele e o tecido subcutâneo com 1 :500.000 de epine-
frina ajuda a hemostasia .
•Leve a dissecção para baixo na linha média através da
pele, do tecido subcutâneo e da fáscia dorsolombar para
as pontas dos processos espinhosos. Use afastadores
autoestáticos para manter a tensão sobre os tecidos O@ii;fijlil?ll Abordagem posterior para coluna lombar (ver
moles durante a exposição. texto) . VEJA A TÉCNICA 37-23.
• Exponha subperiostealmente os elementos posteriores de
distal para proximal com eletrocautério e elevadores de peri-
ósteo para separar os músculos dos elementos posteriores. •Nós recomendamos a localização exata do segmento
• Preencha cada segmento com uma gaze úmida imediata- envolvido com uma radiografia permanente na sala de
mente após a exposição para diminuir o sangramento. cirurgia.
• Se o procedimento exigir exposição de ambos os dois lados •Após a conclusão do procedimento na coluna vertebral,
da coluna vertebral, use a mesma técnica em cada lado. feche a incisão em camadas sobre um dreno.
 CAPÍTULO 37 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAGENS CIRÚRGICAS

A B e

Longuíssimo

0!§11;(.)Eil!I Abordagem paravertebral para coluna lombar (ver texto). A, Incisão na linha média da pele. B e C, Incisões fasciais .
D e E, Dissecção com dedo sem corte entre os grupos musculares para apalpar as articulações facetárias. (Redesenhada de W iltse LL,
Spencer CW: New uses and refinements of the paraspinal approach of the lumbar spine, Spine 13:696, 1988.) VEJA A TÉCNICA 37-24.

ABORDAGEM PARAVERTEBRAL •Faça uma incisão fascial aproximadamente 2 cm lateral-

PARA A COLUNA LOMBAR
TÉCNICA mm_ ___
(WILTSE E SPENCER)
• Coloque o paciente em posição prona ou na posição ajo-
elhada sobre uma mesa cirúrgica para coluna vertebral. Ao
permitir que o abdome se pendure livre, a pressão intrave-
nosa diminui e a perda de sangue diminui como resultado
do colapso do plexo venoso epidural.
•Faça uma incisão na pele na linha média centralizada
sobre o segmento inferior lombar envolvido (Fig. 37-37 A).
Infiltração com 1:500.000 de epinefrina ajuda a propor-
cionar hemostasia .
• Leve a dissecção até a fáscia dorsolombar e retraia a pele
e o tecido subcutâneo lateralmente em ambos os lados.
mente à linha média (Fig . 37-378 e C).
•Após as camadas fasciais terem sido divididas, um plano
natural de clivagem é inserido entre os músculos multífido
e longuíssimo. Usando dissecção romba a dedo entre os
grupos muscu lares (Fig. 37-37D e E), apalpe as articula-
ções em L4-5. Coloque afastadores autoestáticos Gelpi
entre os dois grupos musculares.
•Usando o eletrocautério ou um elevador, separe as
fibras transversais do multífido de seus anexos fasciais
robustos.
• Exponha os processos transversos lombares, as articulações
facetárias e as lâminas subperiostealmente, e desnude-os
de tecidos moles. Evite levar a dissecção anteriormente aos
processos transversos, porque os nervos espinhais emer-
gentes ficam logo na frente dos processos transversos e
podem ser lesionados. )
 PARTE XII A CO LU NA

•Use cauterização bipolar para controlar a hemorragia das

)
artérias lombares e veias que cursam acima da base dos
processos transversos.
• Rea lize descompressão unilateral ou bilateral e fusão da
coluna lombossacral.
•Fechar a incisão sobre um dreno de sucção e sutu re os
reta lhos de pele até a fáscia para remover o espaço morto.

ABORDAGEM POSTERIOR PARA A

ESPINHA LOMBOSSACRAL, L1 A SACRO
TÉCNICA ~
""--~~~~~~---'~
(WAGONER)

• Faça uma incisão longitud inal ao longo dos processos espi-

nhosos das vértebras adequadas e incise a fáscia superficial,
a fáscia dorsolombar e o ligamento supraespinhal longitu-
dinalmente, precisamente sobre as pontas dos processos. A B
•Com um bistu ri, divida longitudinalmente o ligamento
entre os dois processos esp in hosos na parte mais distal
da incisão.
• Insira um pequeno elevador periosteal sem corte através
desta abertura, de modo que a sua extremidade repouse
sob re a transição do processo espinhoso com a lâmina da
vértebra mais proximal (Fig. 37-38A). Mova a alavanca do
elevador proximal e lateral mente para colocar sob tensão
os múscu los li gados a esse processo espinhoso.
•Com um bisturi em movimento de distal para proxima l,
ret ire os músculos subperi ost ealmente da superfície
lateral do processo.
•Coloque a extrem idade do elevador na incisão de modo
que a sua extremidade repouse sobre a transição do H@lhfdDIIlt Abo rdagem para o aspecto posterior da co lun a
processo espin hoso com a lâmina da vertebra proxima l ve rtebral. A, Cursos de artérias que suprem os músculos espinhais
ma is próxima e repita o processo como descrito. posteriores, mostrando proximidade dos ramos musculares inter-
• Repita o procedimento até que o número desejado de nos com os processos espi nhosos. B, Inserções musculares são libe-
vértebras ten ha sido exposto (Fig. 37-388). radas subperi ostealmente do lado latera l dos processos espin hosos
• Para cirurgias que precisam de exposição de ambos os e dos ligamentos inte resp inh osos; a dissecção prosseg ue proximal-
lados da coluna vertebral, use a mesma técnica em cada lado. mente, com elevador periosteal sendo colocado contra as bases dos
• Essa abordagem expõe os processos espinhosos e a pa rte processos espinhosos. C, Processos espinhosos, lâm in as e facetas
medial das lâm inas. articulares expostas. (Modificada de Wagoner G: A technique for
•Aumente a exposição, se desejado, por uma reflexão subpe- lessening hemorrhage in operations on the spine, J Bane Joint Surg
riosteal mais aprofund ada ao longo da lâmina; exponha a 19:469, 1937.) VEJA A TÉCNICA 37-25.
superfície posterior da lâmina e as facetas articulares.
•Preencha cada segmento com uma gaze úmida imedia-
•Se fo r tentada exposição na direção oposta, a lâmina do
tamente após a exposição para dim inuir o sa ngramento.
bistu ri ou do elevador periosteal tende a seguir a direção
• Divida o ligamento supraespinhoso precisamente sobre a ponta
das fibras no múscu lo e dividir os vasos, aumentando a
dos processos espinhosos e disseque subperiostealmente os
hemorragia.
lados dos processos porque esta via leva a um campo relativa-
mente avascular; caso contrário, o fornecimento arterial para
os músculos será encontrado (Fig . 37-38C).
•A perda de sang ue pode ser ainda mais reduz ida pela
utilização do eletrocautério e um aparelho de sucção.
ABORDAGEM POSTERIQR PARA O ,
Reponha o sangue, conforme haja perda.
SACRO E A ARTICULAÇAO SACROILIACA
•Exponha os processos espinhosos de distal para proximal, O sacro posterior e a articu lação sacroilíaca são abordados
como se acabou de descrever, porque os músculos podem, mais comumente por uma exposição posterior padrão;
então, ser removidos dos processos espinhosos no ângu lo entretanto, o acesso à articulação sacroi liaca é limitado.
agudo entre as suas inserções e o osso. Ebrahe im et ai. descreveram uma abordagem transóssea à
 CAPÍTULO 37 ANATOM IA DA COLUNA VERTEBRAL EABORDAG EN S CIRÚRGICAS
A B
h!ijihf4EflD Abordagem posterior para articulação sacroilíaca. A, Incisão na pele. B, Triângulo retângulo na tábua externa do ílio
posterior. EIPI, espinha ilíaca posteroinferior; EIPS, espinha ilíaca posterossuperior. (Redesenhada de Ebraheim NA, Lu J, Biyani A, et ai:
Anatomi c co nsiderations for posterior approach to the sacroi liac joint, Spine 21 :2709, 1996.) VEJA A TÉCNICA 37-26.
articu lação sacroilíaca que eles sugeriram melhorar o acesso
para o desbridamento e a artrodese com apenas mínima
dissecção dos tecidos moles e ressecção do osso ilíaco. As
indicações incluem trauma, infecção, doença degenerativa
e processos inflamatórios. Essa abordagem permite a expo-
sição direta das superfícies articulares sacrais correspondentes.
TÉCNICA
:....---~-----'~
(EBRAHEIM ET AL.)
• Coloque o paciente em decúbito ventral em almofadas acol-
choadas ou uma mesa cirúrgica para coluna vertebral.
•Faça uma incisão começando no nível da espinha ilíaca
posterossuperior e que se prolongue distalmente para o
ponto médio entre a espinha ilíaca posterossuperior e a
espinha ilíaca posteroinferior.
•Estenda a incisão lateral e distalmente aproxim adamente
5 cm (Fig. 37-39A).
•Divida a fáscia superficial e incise o músculo glúteo médio
ao longo da linha da incisão na pele.
•Disse que cortantemente a origem do glúteo máximo do
ílio posterior.
•Eleve subperiostealmente a musculatura glútea lateral-
mente e identifique a borda superior da incisura isquiática
maior.
•Insira um ou dois pinos de Steinmann no ílio para
ajudar na retra ção do glúteo máximo lateral e distal-
mente. É importante não lesa r o feixe neurovascular
glúteo superior.
• Exponha a superfície externa posterior do ílio entre a
espinha ilíaca posterossuperior acima e a borda superior
da incisura isq uiática maior abaixo.
• Eleve uma janela no osso triangu lar em ângulo reto do
ílio posterior utilizando um osteótomo ou uma serra elé-
trica e remova a carti lagem articu lar do sacro e do ilíaco
(Fig. 37-398). Debride a articulação com curetas.
Superior
Posterior Anterior
EIPI
3 35
- ·ec'j\.
> i
2-2,5 cm
1,5 cm
cm - - Corte ciático
1 1
1 1
..+
1 cm
Inferior
• Depois da remoção da carti lagem articular, coloque a
janela óssea previamente elevada para a sua posição ori-
ginal e cuidadosamente tampe-a no lugar.
•A loca lização precisa da janela óssea na crista ilíaca é
importa nte para evitar a laceração da artéria glútea supe-
ri or, a qual pode-se retra ir para a pélvis, tornando a
hemostasia difícil. A lesão do nervo glúteo superior pode
~ denervar o glúteo médio, provocando disfunções na
abdução do quadril. As dimensões do triângulo em
ângulo reto na tábua externa do ílio posterior estão ilus-
tra das na Figura 37-398.
REFERENCIAS
Beisse R: Video-assisted techniques in the management of thoraco-
lumbar fractures, Orthop Clin No rth Am 38:419, 2007.
Benglis DM Jr, Vanni S, Levi AD: An anatomical study of the lum-
bosacral plexus as related to the minimally invasive transpsoas
approach to the lumbar spine: laboratory investigation, J Neuro-
surg Spine 10:139, 2009.
Bridwell KH: Indications and techniques for anterior-on ly and com-
bined anterior and posterior approaches for thoracic and lumbar
spine deformities, Instr Course Lect 54:559, 2005.
Bruneau M, Cornelius JF, George B: Anterolateral approach to the
V2 segment of the vertebral artery. Neurosurgery 57(0NS Suppl
3):0NS-262, 2005.
Chibbaro S, Mirone G, Bresson D, George B: Cervical spine lateral
approach for myeloradiculopathy: technique and pitfalls, Surg
Neurol 72:318, 2009.
Civelek E, Karasu A, Cansever T, et al: Surgical anatomy of the
cervical sympathetic trunk during anterolateral approach to cer-
vical spine, Eur Spine J 17:991, 2008.
Gumbs AA, Bloom ND, Bitan FD, Hanan SH: Open anterior appro-
aches for lumbar spine procedures, Am f Surg 194:98, 2007.
Gupta T: Quantitative anatomy of vertebral artery groove on the
posterior arch of atlas in relation to spinal surgical procedures,
Surg Radial Anat 30:239, 2008.
 PARTE XII A COLUNA
Hu WK, He SS, Zhang SC, et ai: An MRI study of psoas major and
ab dominal large vessels with respect to the X/DLIF approach,
Eur Spine J 20:557-562, 2011.
Knight RQ, Schwaegler P, Hanscom D, Roh J: Direct lateral lumbar
interbody fusion for degenerative conditions: early complication
profile, J Spinal Disord Tech 22:35, 2009.
Le Huec JC, Tournier C, Aunoble S, et ai: Video-assisted treatment
of thoracolumbar junction fractures using a specific distractor
for reduction: prospective study of 50 cases, Eur J Spine 19(Suppl
2):S27, 2010.
Lu J, Ebraheim NA, Nadim Y, et ai: Anterior approach to the cervical
spine: surgical anatomy, Orthopedics 23:841, 2000.
Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, Taylor WR: Extreme lateral inter-
body fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior
lumbar interbody fusion, Spine J 6:435, 2006.
Park DK, Lee MJ, Lin EL, et ai: The relationship of intrapsoas nerves
during a transpsoas approach to the lumbar spine: anatomic
study, J Spinal Disord Tech 23:223, 2010.
Pointillart V, Aurouer N, Gangnet N, Vital JM: Anterior approach
to the cervicothoracic junction without sternotomy: a report of
37 cases, Spine 32:2875, 2007.
Tamura M, Saito M, Machida M, et ai: A transsternoclavicular
approach for the anterior decompression and fusion of the
upper thoracic spine: technical note, J Neurosurg Spine 2:226,
2005.
Tribus CB, Belanger T: The vascular anatomy of the L5-Sl disk
space, Spine 26:1205, 2001.
As referências completas estão disponíveis em www. expert-
consult.com.
MANEJO INICIAL DA PADRÕES DE LESÕES DE Fratura da Faceta com
LESÃO DA COLUNA 1557 DISSOCIAÇÃO OCCIPITOCERVICAL 1574 Sub luxação 1596
AVALIAÇÃO INICIAL DA COLUNA 1558 FRATURAS DO CÕNDILO Fratura-luxação 1596
PROTEÇÕES DA COLUNA 1559 OCCIPITAL 1579 ESPONDILITE ANQUILOSANTE 1602
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 1559 RUPTURA DO LIGAMENTO LESÕES DA ARTERIA VERTEBRAL 1603
IMAGENS ADICIONAIS 1563 TRANVERSO 1579 LESÕES LOMBARES
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 1564 Técnicas de Fusão E TORÁCICAS 1603
LESÃO DA MEDULA Posterior C1 -C2 1580 CLASSIFICAÇÃO 1603
ESPINAL 1568 FRATURAS DO ATLAS 1582 TRATAMENTO 1605
CHOQUE NEUROGÊNICO E Tratamento 1583 FRATURAS POR COMPRESSÃO 1606
CHOQUE MEDULAR 1568 FRATURAS DO ÁXIS 1583 FRATURAS TIPO EXPLOSÃO 1607
REDUÇÃO VERTEBRAL IMEDIATA 1568 Fraturas do Odontoide 1584 LESÕES POR DISTRAÇÃO 1608
Técnica de Redução Fechada 1569 Espondilolistese LESÕES POR EXTENSÃO 1608
TRATAMENTO DE LESÃO Traumática do Áxis FRATURA-LUXAÇÃO 1608
DA MEDULA ESPINAL 1569 (Fratura do Enforcado) 1590 DESCOMPRESSÃO 1608
SÍNDROMES DA MEDULA ESPINAL 1570 LESÕES DA COLUNA VERTEBRAL Estabi lização Posterior 1610
LESÕES DA COLUNA SUBAXIAL (C3-T1) 1591
Estabilização Anterior 1613
CERVICAL 1570 Classificação 1591
FRATURAS SACRAIS E
IMOBILIZAÇÃO HALO VESTE Tratamento 1593 LESÕES !:?E DISSOCIAÇÃO
E ÓRTESE CERVICAL 1570 Lesões em Extensão 1595 ESPINOPELVICA 1615
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO Fraturas do Tipo Explosão 1596 CLASSIFICAÇÃO 1615
RADIOGRÁFICA 1574 Luxações da Faceta 1596 TRATAMENTO 1616

Existem muitos fatores que tornam a avaliação e o tratamento de
pacientes com lesões na coluna vertebral e medula espinal prioritários.
As responsabilidades mais críticas são o reconhecimento precoce das
lesões, a prevenção da deterioração neurológica, a otimização da
conduta médica inicial, a interpretação correta de todas as avaliações
diagnósti cas e o emprego do tratamento definitivo mais adequado.
A coluna cervical é, fun cionalmente, a região mais importante
da coluna. A anatomia complexa, a biomecânica espinal e os meca-
n ismos traum áticos comuns envolvidos fazem a coluna cervical
também a mais difícil de avaliar. É necessária uma avaliação cuida-
dosa de cada região. Há estudos sem evidência científica nível I ou II
para orientar os médicos por grande parte desse processo, e erros
podem ter consequências devastadoras para os pacientes. O processo
torna-se ainda mais difícil por lesões concomitantes e comorbidades
que muitas vezes estão presentes em pacientes gravemente trauma-
ti zados, que es tão em risco por uma lesão medular significativa.
Uma abordagem ordenada e inteligente, que é baseada na melhor
evidência disponível, dá aos pacientes a maior probabilidade de um
res ultado otimizado.
A dimensão do problema é demonstrada pela informação do
Na tional Spinal Cord Injury Statistical Center, em Birmingham ,
Alabama (https://www. nscisc.uab.edu ) A incidência anual esti-
mada para lesão da medul a espinal é de, aproximadamente, 12 mil
novos casos po r ano (2011 ). Lesões significativas da coluna ve rte-
bral são cerca de duas vezes tão comuns quanto as que caus am
lesão da m edula espinal. Além disso, um número estimado de
23 2.000 a 316.000 pessoas nos Estados Unidos estão vivendo com
as sequ elas da lesão medul ar. As causas mais comuns dessas lesões
são acidentes com ve ículos automotores (40,4%), quedas (27,9% ),
violência (1 5%; principalmente fe rim entos por projétil de arma de
fo go) e acidentes esportivos (8%). Ao longo das últimas décadas,
a média de idade no mom ento da lesão aum entou de 28,7 para 40,7
anos, e as causas mudaram ligeiramente para quedas de altura e
não de acidentes automobilísticos e da violência. A maioria dos
pacientes com lesão med ul ar é do sexo m asculino (80,7%). Os
afro-ameri canos são mais represe ntados com base nas tendên cias
gerais da população, apesar de 66,5% dos pacientes serem de cor
branca. A lesão neurológica mais comum a partir de 2005 tem sido
a tetraplegia incompleta (39,5%), seguida por paraplegia completa
(22, l %), paraplegia incompleta (2 1,7%) e, menos comumente,
tetraplegia completa (1 6,3 %). As lesões completas têm diminuíd o
um pouco nos últimos anos.
MANEJO INICIAL DA LESÃO DA
COLUNA
A avaliação e o manejo do paciente começam no local da lesão, e o
transporte adequado do paciente é muito importante. Uma análise
retrospec tiva mostrou que mais de 26% das lesões da medula espinal
ocorreram durante o transporte ou as fases iniciais de avaliação na
unidade médica primária. A deteri oração foi atribuída, principal-
mente, à fa lta de imobilização e manuseio inicial inadequado dos
pacientes. Os protocolos padronizados nos serviços de emergência

1557
 PARTE XII A COLUNA

ifü:ljij 38-1 Critérios para Pacientes Considerados Assintomáticos

CRITÉRIO COMENTÁRIO
Nenhuma sensibilidade A sensibilidade da linha média posterior é considerada presente se o paciente relatar dor à palpação
da linha média posterior da linha média posterior do pescoço a partir da crista da nuca para a proeminência da vértebra T1,
da coluna cervical ou se o paciente evidenciar dor com palpação direta de qualquer processo espinhoso cervical..
Nenhuma evidência de Os pacientes devem ser considerados intoxicados se tiverem um dos seguintes procedimentos:
intoxicação história recente fornecida pelo paciente ou por um observador de intoxicação ou ingestão de
bebida alcoólica ou evidência de intoxicação no exame físico, tais como odor de álcool, fala
arrastada, ataxia, dismetria, ou outros achados cerebelares ou qualquer comportamento
consistente com intoxicação. Pacientes também podem ser considerados intoxicados se os
testes de fluidos corporais forem positivos para álcool acima 0,08 mg/dl ou outras drogas que
afetam o nível de alerta.
Um nível normal de Uma alteração do nível de alerta pode incluir qualquer um dos seguintes : a pontuação da
alerta Escala de Coma de Glasgow de 14 ou menos; desorientação quanto a pessoas, tempo, espaço
ou eventos; incapacidade de se lembrar de três objetos em 5 minutos; uma resposta atrasada
ou inadequada aos estímulos externos; ou outros achados.
Nenhum déficit Um déficit neurológico focal é qualquer achado neurológico focal no exame motor ou
neurológico focal sensitivo.
Nenhuma lesão de Nenhuma definição precisa de lesão de distração dolorosa é possível. Esta categoria inclui
distração dolorosa qualquer condição considerada pelo médico estar produzindo dor suficiente para ocasionar ao
paciente uma segunda lesão cervical. Tais lesões podem incluir, mas não estão limitadas a,
qualquer fratura de ossos longos; lesão visceral necessitando consulta cirúrgica; grande
laceração; lesão por desluvamento; lesão por esmagamento; grandes queimaduras; ou
qualquer outra lesão que cause o comprometimento agudo funcional. Os médicos também
podem classificar qualquer lesão como sendo uma distração à lesão principal se for levada
em conta a habilidade do paciente de reconhecer outras lesões.
Adaptado de Stiell IG, Clement CM, McKnight RD: The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma, N Eng/ J Med
349:251 O, 2003.

médica têm melhorado a segurança do transporte, mas algumas
controvérsias ainda permanecem. A imobilização total da coluna é
recomendada para todos os pacientes com um potencial de lesão na
coluna vertebral. Um colar rígido com os suportes ao lado da cabeça
sobre uma prancha rígida envolvendo a coluna vertebral por completo
e em tamanho adequado à idade do paciente é usado. Isso permite
que o paciente possa ser movido e inclinado conforme necessário para
o transporte. Uma almofada occipital de 2 a 3 cm é utilizada em
adultos para evitar extensão cervical. Em crianças, uma prancha, com
um recesso occipital é usada para evitar a região cervical. Diversos
estudos têm questionado se todos os pacientes com lesão potencial
precisam dessa forma de imobilização, devido ao risco de úlceras de
pressão causadas pelo encosto. Além disso, os estudos revelaram que a
pressão intracraniana pode ser elevada para 25 mmHg devido utiliza-
ção de um colar cervical rígido. A importância clínica desse fato, em
ll111 paciente com um ferimento na cabeça, não foi determinada. No
presente momento, esse tipo de imobilização com a cabeça fixada à
prancha e o dorso seguro continua a ser o método mais aceito para o
transporte de pacientes. Essa recomendação é baseada na evidência
nível III e é improvável que exista um a melhor evidência desenvolvida,
por causa de limitações éticas e questões práticas de movimentação de
pacientes feridos. O paciente deve ser movido da prancha rígida e ter a
coluna cervical liberada o mais rápido e seguramente possível. É melhor
fazer isso depois que o paciente chega a uma instalação capaz de avaliar
plenamente e tratar todas as lesões que estão presentes.
AVALIAÇÃO INICIAL DA COLUNA
Após o ABC (vias respiratórias, respiração e circulação) do proto-
colo Advanced Trauma Life Support (ATLS) ter sido concluído, uma
história ortopédica completa deve ser obtida, e deve ser feito um
exame físico completo. Informações importantes incluem o meca-
nismo da lesão, nível func ional pré-lesão do paciente, relato do
paciente quanto a fraqueza ou mudanças na sensibilidade, sinais de
trauma contuso na cabeça, dor à palpação na coluna cervical, desa-
linhamento da coluna e alargamento da distância entre os processos
espinhosos. Achados de flacidez nas extremidades, incontinência
urin ária ou priapismo podem indicar lesão da medula espinal. Um
exame neurológico detalhado, registrado no formulário da Amer i-
can Spinal Injury Association (ASIA), e um a avaliação do estado
mental fazem parte desse exame. O diagnóstico por imagem de um
paciente está ligado ao exame neurológico. A avaliação inicial da
coluna vertebral de paciente politraumatizado tem por objetivo deter-
minar se o paciente tem uma lesão da medula espinal. Se uma lesão
for encontrada, as imagens de TC iniciais, incluindo a da coluna
vertebral, são concluídas o mais rapidamente possível, e o tratamento
iniciado. Se um paciente não tiver uma lesão da medula espinal, deve
ser determinado se ele cumpre os critérios para ser considerado assin-
tomático em relação à coluna cervical. Se o paciente for assintomático,
em seguida, a coluna cervical pode ser liberada clinicamente, se m a
necessidade de uma radiografia. Há cinco critérios específicos descritos
no National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS),
que devem ser cumpridos para classificar um paciente como assinto-
mático. Esse estudo, que pelo projeto e pela execução fornece evidên-
cias de nível I, é derivado de 21 instituições e 34.069 pacientes.
O objetivo do estudo foi desenvolver uma regra de decisão que iria
reduzir o número de exames radiográficos em pacientes vítimas de
trauma, sem perder lesões significativas. Os cinco critérios específicos
são observados na Tabela 38-1.
Usando esses critérios, um terço dos pacientes com trauma
avaliados nos 21 serviços de urgência ou centros de trauma nível 1
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕE S E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
foram co nsiderados como ass intom áticos (variam d e 14% a 58%).
A determinação do nível de alerta d e um paciente é a primeira etapa
no processamento, espec ificamente para um a lesão espi nal, que deve
começar logo após o ABC ser avaliado. Se o paciente for assi ntomá-
ti co pelos critérios de julgam ento do NEXUS, n enhuma rad iogra -
fia da co lun a cervical é necessári a, e a co luna ce rvical pode ser
"lib erada" por razões clínicas, o qu e agi li za sign ificativamente o
c uidado. Pacientes que não são alertas o u que n ão atend am aos
cr itérios d e jul gamento NEXUS , por outras razões requerem ava-
li ação radiográfi ca. O exame motor e sensitivo do pacien te de ve
se r documentado completamente; o formul ário AS IA é o instru-
mento ace ito qu e melhor serve a essa importante funç ão. Para os
pacientes que têm um d é ficit neurológi co, um a séri e d e exam es
neurológ icos é d oc umentada utilizando esse formulário que provou
ser útil n a detecção de deterioração clínica e orientação das decisões
em im agens adicionais ou outras interven ções que podem se tornar
necessári as. Para pacientes com déficits neurológicos, os formu lários
ASIA são concluídos a cada 4 a 6 horas, ge ralm ente durante as pri-
meiras 24 horas após a chegada, mas isso varia de acordo com a
evolução do paciente. Se um paciente sofrer um a lesão da medula
es pinal cervical, em seguid a, a gestão médica e obtenção de im agem
deverão tratar a lesão, que terá prioridade acima das demais nos
pacientes m ais gravemente fe ridos. Em algun s pacientes, a redução
imediata de fraturas ou luxações pode ser mais aprop ri ada, enquanto
o utros pacientes podem se beneficiar de RM antes d e prosseguir
com o tratamento.
A controvérsia persiste sobre o protocolo idea l para exames d e
im agem de diagnóstico d e pacientes com traumatismos n o qu e se
re fere à colun a ve rtebral. Existem vár ios objetivos para os quai s
há consenso entre os ciru rgiões d e traum a e c irurg iões d e co lun a.
A primeira é a detecção d e qu a lquer lesão na co luna ve rtebral
s ignificat iva, que coloca o paciente em risco de d eterioração neu-
rológ ica. Esta pode ser um a lesão óssea, um a lesão d e partes moles
("lesão d e li gamentos" não é a terminologi a porqu e dispensa deter-
minadas lesões, tais como lesões do ânulo fibroso, um imp ortante
subtipo de lesão), ou uma combin ação dos dois. Em segundo lugar,
é importante fa zer uma determinação de que não há lesão significa-
tiva, o m a is ced o possível, para p ermitir a interrupção da imo biliza-
ção cervical e a retirada d as imobilizações da colun a, de m odo a
evitar as morbidades reconhecidas de imob ilização prolon gada e
fac ilitar o u tros aspectos do tratamento do paciente. Além disso, a
imagem deve ava li ar lesões associadas, incluindo lesões d a artéria
vertebra l na região cervical ou lesões visce rais envolvend o tórax,
abdome e áreas da pelve quando se avali am as reg iões torácica,
lombar, sacra!. A avaliação inicial da colun a vertebra l (torácica até
sacro) é m elhor realizada através de tomografia computadorizada
co m multidetectores (TCMD) co m im age ns com reconstrução
sagital e co ronal (Fig. 38-1).
PROTEÇÕES DA COLUNA
O tema proteções espinais muitas vezes é mencion ado, mas rara-
m ente d esc rito em publicações sob re trauma na co luna vertebral.
Práticas específi cas são inconsistentes entre as institui ções. O proto-
co lo a seguir é der ivado de nossa experiência. A imobilização da
coluna vertebral já fo i d escrita n o que se refere ao tra nsporte de um
paciente lesionado, mas, como mencionado, um dos objet ivos da
avaliação inicial é poder retirar o paciente da imobili zação, rapida-
mente, um a vez que a estabilidad e hemodinâmica fo i obtida e a
ava liação tomográfica concluída. Mesmo que uma lesão medular
significativa, em qualquer nível, seja encontrada, o p aciente pode ser
movido para a cam a, mas m antido com um colar cervi cal em um
travesseiro, se necessá rio, para evitar exten são cervical (pacientes
com espondilite anquilosante po dem exigir vários travesseiros por
causa de sua rígid a cifose cervicotorácica) (ve r adiante). Se um
pac iente for co locad o em tração cer vical, a haste para a roldana
m otriz é fixada à armação d e cama d e modo a que o ve tor de tração
m antenha o alinh amento neutro e não se altere se a posi ção de cama
for alterada. Co m esse nível de precaução, um paciente pode ser
colocado d e ca beça para cima usando a função de Trendelenburg
reve rsa d a ca m a. Se a TC cervical for negativa para lesão e a imobi-
li zação cervical for continuada até um a nova avali ação, o paciente
pode estar n a posição vertica l em uma ó rtese ce rvical r ígida, d evi-
d amente ajustada até que a liberação espinal seja possível, a m en os
que o utras lesões não permitam isso.
Os pacientes com lesões torácicas o u lombares instáveis, como
fratura- luxação ou outras lesões que serão tratadas com estabiliza-
ção in terna, são mantidos em posição plana na cama (utili zando a
posição de Tre ndelenburg reversa para elevar a cabeça) e mudança
de decúb ito lateral a cada 2 horas enquanto acordado até a coluna
vertebral for estabili za da. Para pacientes com lesões na m edula
espinal em quem a estabilização cirúrg ica será adiada m ais de 24 a
48 horas, um tipo de cama RotoRest (KCI, San Antonio, TX) é prefe-
rido (também usado em pacientes com lesões cervicais). Uma vez que
a fratura toracolomba r está estabili zada, ou para aqueles pacientes que
estão sendo tratados em uma órtese, elevar a cabeceira da cama O a
30 graus é permitido sem vestir a órtese. A órtese é necessária qu ando
a cabeceira d a cama é posicionada acima de 30 graus.
Manter a cabecei ra da ca ma elevada é bastante encorajado, se
a p ressão arterial, pressão intracraniana o u outros parâmetros v ita is
permitirem , para reduzir o risco de úlceras de d ecúbito de uma
órtese cervica l e risco de aspiração e para ajudar com a fisioterapia
pulmonar. Uma vez qu e a estab ilidade esp inal é conseguid a, mudança
de dec úbito freq uente contínu a do p aciente o u do uso um colchão
de ar terapêutico são importantes enq uanto a mobilidade é grave-
m en te limitada por qualquer razão.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
A repe tição d os exames é cru cial para a condução do paciente.
Os pacientes que são sin tomáticos n a coluna cervical exigem ava li a-
ção por im agem, e as reco me nd ações para esse processo mudaram
nos últimos anos. As lesões qu e envolvem as regiões torácica, lombar
ou sac ra! da coluna ve rtebral ge ralmente podem ser diagnosticad as
através de TC, que fo i es tabelec ida como a modalidad e de diagnós-
tico por imagem d e esco lh a nessas áreas. Geralm ente é obtida como
parte d os exa mes pr im ário s pelos cirurgiões de trauma ou os
m édicos do serviço d e emergência. A avaliação adicional com RM
nessas áreas ou o uso de outras modalidades normalm ente não é
necessária, embora haja casos em qu e seja apropriada. Pelo fato de
esses exames de TC se rem obtidos rotin eiram ente por o utras razões,
as indi cações especí fic as para avaliações radiográficas d essas áreas
não têm sid o extensivamente estudadas. Maior atenção é dada a es te
tópi co em seções posteriores, que tratam espec ificam ente de lesões
nessas áreas.
A avali ação radio gráfica padrão d a colun a cervical em pacien-
tes com traum a, até há relativamente po uco tempo, tem sido as
incidências anteroposterior, lateral e in cidência transara! do odon-
toide. Esse protocolo d e três incidências provou ser confiável, mas
tem sido doc umentada a fa lh a na demonstração de um pequeno
número de lesões cervicais significativas. Como a in cidência d e
lesões cervicais em pacientes com trauma é entre 2% e 6%, uma
 PARTE XII A CO LU NA

1 Protocolo de imagem da coluna cervical 1

loe acordo com o critério NEXUS de estado mental 1

Sim Não

Nenhuma imagem
indicada. '. ,. Lesão
Sim cervica l Iniciar
Descontinuar a Atende aos 4 crité rios TC 1
r administração
imobilização ~
NEXUS restantes multicanais
1 1 de lesão
da "coluna ce rvical
específica
avaliada"

Lesão
,,
Iniciar '
administração -
~
cervical Scan
multicanais
Tratar lesões não
vertebrais emergentes
1

de lesão
TC
específica

Reavaliar: Coluna
1 Tratar lesões não 1
vertebrais emergentes
o paciente atende
a 5 critérios NEXUS
Sim
-
r cervical
"avaliada"
Lesão
específica
Coluna Reavaliar: o paciente
Sim
ce rvical ~

atende a 5 critérios
"avaliada" NEXUS
~ Lesão
cervical Iniciar conduta
RM da
Lesão co luna -
~
de lesão
específica
específica cervical
-
~

Lesão
,, '~
Coluna
Sim
Iniciar co nduta
de lesão - cervical RMda
RM completa
em 48 horas
1

1
-
r cervical
~

coluna 1 "avaliada"
específica
cervical

1 Reavaliar 1

Coluna 1 diariamente
Sim 1 RM comp leta Continuar o
cervical ~
uso de colar
em 48 horas
"avaliada" 1 1
cervica l por
até 6 semanas '~
Coluna
~ ~ Atende a 5 Sim
-
r cervica l
critérios NEXUS
1 Reavaliar
diariamente
1

1
. "avaliada"

Continuar o
uso de colar
cervical por
~
até 6 semanas
Coluna
cervical ~
Sim 1 Atendea5 ~
"avaliada" 1
critérios NEXUS

h@li;MEID Imagem da co luna cerv ica l em pacientes sem lesão med ular.

sensibilidade muito alta é necessária para otimizar a avaliação de
pacientes sintomáticos. Em um a série de 32.117 pacientes, Davis
encontrou 34 lesões não di agnosticadas. Como também tem sido
documentado em inúmeros outros estudos, a razão mais comum
para a lesão não diagnosticada na série de Davis foi a insuficiência
de radiografias adequadas do nível acometido (23 pacientes). Oito
pacientes da série tiveram leituras incorretas de filmes adequados, e
apenas um paciente fo i documentado ter radiografias adequadas que
não demonstraram a lesão, mesmo em retrospecto. A maioria dos
estudos sobre este tema descobriu que a junção occipitocervical e a
junção cervicotorácica são as áreas onde as lesões são mais propen-
sas a serem não diagnosticadas. Vários estudos têm fornecido evidência
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
de que o valor preditivo negativo de uma série de três incidências
adequada é de 93% a 98%. No entanto, nesses estudos a mesma
sensibilidade foi de apenas 62% a 84%. Assumindo uma série de 100
pacientes, 6% dos quais têm lesão cervical, cinco das seis lesões
cervicais podem ser detectadas como anormais em uma série radio-
gráfica de três incidências, e um paciente realmente com lesão não
seria distinguido radiograficamente a partir de 94 exames negativos
verdadeiros identificados corretamente. Essa deficiência de radio-
grafias simples não é melhorada com a adição de filmes oblíquos
para uma série de cinco incidências.
Com maior disponibilidade de tomografia computadorizada
multislice (MDCT) houve uma transição para a utilização dessa
modalidade de avaliação primária da coluna cervical em pacientes
traumatizados com base nos níveis de evidência II e III. Combin ar a
TC cervical com a cabeça-tórax, abdome e varredura da pelve, o que
muitas vezes é pedido para esses pacientes, resultou em um custo
menor do que se o estudo cervical for feito separadamente. Também,
devido ao fato de o paciente já estar no scanner e os tempos de varre-
dura serem muito mais rápidos com MDCT em comparação com
uma TC convencional, realmente leva menos tempo para obter um
MDCT do que para uma série de três incidências de radiografias
simples. Quando a proporção relativamente alta de estudos inadequa-
dos tecnicamente, que exigem TC, é considerada, a MDCT foi mais
rentável em relação a radiografias simples. Apesar dessas vantagens, a
maior dose de radiação para o paciente continua sendo uma preocu-
pação com MDCT. Embora as comparações entre MDCT com plano
coronal e reconstruções no plano sagital e radiografias simples encon-
trem maior sensibilidade na detecção de lesões com MDCT, vários
estudos comparando resultados da autópsia com lesões observadas na
TC, antes da morte, descobriram que nem todos os ferimentos pre-
sentes na autópsia foram demonstrados pela TC. Molina et ai. encon-
traram lesões significativas em um pequeno número de pacientes que
não foram demonstradas nas imagens de TC. Isso indica que a TC
pode não ser o "padrão ouro" para julgar todas as outras técnicas de
diagnóstico por imagem.
O papel da RM na avaliação da coluna cervical em pacientes
sintomáticos para complementar MDCT continua a desenvolver-se
à medida que as deficiências da MDCT são mais bem compreendi-
das. O elevado custo, a disponibilidade limitada, a monitoração
restrita e o acesso ao paciente impostos pela RM continuam a limitar
a sua utilização. Apesar dessas deficiências, wn número significativo
de estudos demonstra maior sensibilidade diagnóstica com o uso de
ressonância magnética. Sarani et ai. retrospectivamente encontra-
ram lesões na ressonância magnética em 42 de 164 pacientes (26%)
de trauma. Todos os 164 pacientes tiveram exames negativos na TC,
e o tratamento foi alterado em 74% deles ou com cirurgia ou com a
continuação de imobilização. No subgrupo de pacientes que não
puderam ser avaliados devido ao status mental alterado, Sarani et ai.
encontraram lesões na RM em cinco dos 46 pacientes (11 %) que
tinham exames negativos na TC, e 80% desses pacientes necessita-
ram de cirurgia.
A indicação mais clara de ressonância magnética em um
paciente de trauma é para a avaliação de um déficit neurológico
inexplicável em qualquer nível da coluna vertebral. A RM tem uma
maior sensibilidade na detecção de lesões de tecidos moles, que não
estão bem demonstradas na TC. A RM pode detectar uma lesão de
medula espinal não visibilizada ou processos patológicos de com-
pressão, tais como fragmentos de disco, hematoma epidural ou a
presença significativa de estenose do canal de outras causas. Para
pacientes com uma lesão demonstrada e déficit neurológico em um
nível correspondente, a RM normalmente oferece pouca informação
adicional para aquela lesão. No entanto, os ferimentos não contíguos
ocorrem em até 15% dos pacientes. Devido a essa alta taxa de lesões
adicionais, os pacientes com lesões cervicais demonstradas em
MDCT em nossa instituição são avaliados com RM para verificação
das lesões dos tecidos moles. Essa prática resultou na alteração do
plano de tratamento de uma porcentagem significativa de pacientes,
quando são detectadas lesões adicionais. O uso da RM para auxi-
liar na "liberação" da coluna cervical permanece controverso neste
momento. Embora muitas dessas lesões adicionais sejam significa-
tivas e alterem o tratamento, algumas das lesões não são clinica-
mente importantes, assim indicações específicas para a obtenção de
RM precisam ser definidas. Determinar quais resultados de RM se
relacionam com instabilidade clínica também precisa ser mais bem
definido. Se um paciente tem achados anormais da TC, sugerindo
lesão de tecidos moles, tais como imagem de densidade de tecidos
moles anterior na altura do corpo vertebral de C3 superior a 5 mm,
um espaço de disco alargado (> 1 a 2 mm), em um nível em relação
aos níveis de disco adjacentes, especialmente se existe uma avulsão
de osteófito anterior a esse nível (Fig. 38-2), ou alargamento exces-
sivo da distância interespinhosa posteriormente, a RM deve ser
obtida. Um problema de controvérsia adicional é o momento da
ressonância magnética. Devido ao fato de a RM ser mais eficaz para
avaliar lesão dos tecidos moles, seja mostrando descontinuidade das
estruturas anatômicas, como o ligamento amarelo e anulo fibroso ou
hemorragia e edema associado ao rompimento do tecido, o momento
do estudo é muito importante. Se a RM for obtida nas primeiras 48
horas após a lesão, a sensibilidade para a hemorragia e edema é ideal.
A capacidade da RM para identificar lesões após 48 horas é depen-
dente da demonstração direta de ruptura de tecido ou subluxação
da coluna vertebral. Emery et ai. descobriram que a RM feita em
média de 11 dias após uma lesão não conseguiu demonstrar lesões
objetivas dos tecidos moles em dois dos 19 pacientes. A avaliação
da literatura disponível revelou nível de evidência III para apoiar a
"liberação" da coluna cervical em um paciente sintomático se TC e
RM feitas em 48 horas após a lesão forem normais. O nosso processo
é a obtenção de uma RM no paciente obnubilado nessa janela de 48
horas, se o paciente for suficientemente estável para se submeter ao
estudo. Um paciente não é considerado obnubilado se o estado
mental estiver alterado devido à presença de substâncias que apenas
transitoriamente comprometem o paciente. Nesse caso, o paciente
tem exame de tomografia computadorizada e permanece em uma
órtese rígida com exames repetidos, até que a alteração no exame
clínico tenha se resolvido e então seja determinada "liberação" da
coluna cervical sem imobiolização ou realização de RM em 48 horas.
Caso o paciente permaneça obnubilado, uma RM deverá ser obtida
tão logo o paciente possa realizar uma forma segura de estudo, e
quaisquer lesões identificadas serão tratadas. No entanto, se a RM
atrasada não demonstrar diretamente uma lesão, o paciente será
mantido em uma órtese rígida durante 6 semanas, assim como o
tratamento para a lesão presumida de tecidos moles ou até que o seu
estado mental melhore e ele possa ser liberado por motivos clínicos
pelo cumprimento dos critérios de NEXUS. Esse protocolo tem sido
eficaz em evitar qualquer deterioração neurológica catastrófica, por
causa de lesões não diagnosticadas, embora tenha havido morbidade
ocasional, como úlceras de decúbito atribuíveis à órtese. A ruptura
da pele no couro cabeludo posterior, acima da órtese, resulta a partir
do ajuste inadequado da órtese, sem manter o paciente em pé e não
virando o paciente de forma adequada. As morbidades menos
graves de imobilização têm ocorrido, embora a assistência de
enfermagem, especialmente o cuidado de traqueostomia, seja um
pouco mais difícil. Assim, as principais indicações para RM cervi-
cal são déficit neurológico inexplicável, lesão cervical identificada,
achados tomográficos sugestivos de lesão dos tecidos moles, ou um
111111'!) PARTE XII A COLUNA

li@ilif4E!lm A, A lteração de osteófito C6 sugerindo interrupçã o através do d isco (seta) . B, Aumento do sinal no d isco C6 indica
ruptura do d isco (seta) . C, Tecidos mo les retrofaríngeos aumentado s mais que 5 mm na imagem sag ita l mediana (seta) . D, Seta a indica
hemorrag ia causando aumento da densidade do tecido mo le ao nível C3. Seta b indica rupt ura do anel anterior. Seta e indica ruptura
de ligamento amare lo . Também nota-se edema da medula .
 CAPÍTULO 38 FRATU RAS, LUXAÇÕES E FRATU RA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
h!§ii;M ll:fj(.],j E, Seta a indica mais de 5 mm de aumento na densidade de tec ido mo le no níve l de C3 . Seta b indica angu laçã o
sutil através níve l do disco de CS. F, Seta a indica uma hemorragia no nível de C3 . Seta b ind ica ruptura através do anel anterior e
através do espaço do disco .
paciente com estado mental alterado depois do uso de entorpecentes
me tabolizados. Quando possível, a resso nância magnética é reali-
zada em 48 horas.
IMAGENS ADICIONAIS
É incomLm1 que a imagem adicional seja exigida além do descrito. Não
encont ramos estudos úteis para avaliação na fase aguda da coluna
cervical. Existe uma elevada taxa de estud os que se mostram inade-
quados por uma série de razões, a primeira sendo a variedade de
movimentos in adequados para reali za r os exames. Em pacientes
obnubilados existem relatos de grandes da nos neurológicos causa-
dos pela obtenção de image ns din âmicas. Se um paciente não obnu-
bilado apresentar movimento suficiente para realizar radiografias na
incidência lateral em flexão e extensão, geralmente a dep uração
pode ser fe ita por motivos clíni cos utiliza ndo os critérios NEXUS
sem mais imagens.
Em raras ocas iões, um pac iente po de suscitar conclusões
so bre MDCT sugestiva, mas não defini tiva de um a lesão dos tecidos
moles. Normalmente, um estudo de ressonância m agnética se ria
obtido, mas em alguns pacientes isso é contraindicado (p. ex., se o
paciente tiver um marca-passo). Nesses casos, um "teste de estira-
me nto" como descrito por Wh ite, Southwick e Panjabi, é feito para
ava liar mais completamente a estabilidade da coluna. Esse ensaio
pe rmite a medição da luxação de um segmento no movimento, sob
co ndi ções controladas para identificar lesões dos tecidos moles.
Pinças de Gardn er-Wells são aplicadas antes de o teste ser realizado.
Um halter de cabeça pode ser usado, mas é menos desejável por
causa da quantidade de peso que pode ser potencialmente prej udicial.
Os possíveis pontos fin ais para o tes te são uma mud ança no status
1&1%@
•
_ Re~ultados para o Teste de
38 1
Estiramento
• Mudança no estado neurológico
• Aumento de 1,7 mm entre as verteb ras adjacentes em
qua lquer nível
• M udança angu lar de 7,5 graus em qu alquer nível de disco
• Atin ge um terço do peso do corpo ou li mite de peso para
as pi nças, o que for meno r
neurológico, aumento de 1,7 mm entre as vértebras adj acentes, em
qualquer nível, mudança de angul ação de 7,5 graus em qualquer
nível do disco, ao alcançar um terço do peso corporal ou 29,5 kg,
ou menos. Um pré- requisito para a realização de um "teste de esti -
ramento" é que o paciente deve esta r alerta e capaz de forn ecer um
feedback consistente para exame neurológico (Quadro 38-1). Ares-
suscitação deve ser completa e o paciente deve estar hem odinami-
camente estável. TC de crâni o deve confi rmar a existência ou não
de fratura perto dos locais dos pinos crani anos planejados.
APLICAÇÃO DE PINÇAS DE
GARDN ER-WELLS
-----~
TÉCNICA
•Estabi liza r o pescoço do paciente com uma órtese cervica l
rígida . Um pequeno reforço pode ser necessário sob o occi-
pital ou ombros para manter o alinhamento cervica l neutro. )
 PARTE XII A COLUNA
o@•l;MEil9 Pinças de Gardner-Wells colocadas apenas acima
das orelhas, abaixo do diâmetro maior do crânio. VEJA A TÉCNICA 38-1.
• Identificar um ponto de 1 a 2 cm acima do topo da orelha e
)
de O a 2 cm posterior ao meato auditivo bilateralmente. Puxe
o cabelo para trás sobre essa área. Se necessário, remova uma
pequena quantidade de cabelo para expor a pele.
• Se for desejada ligeira extensão, coloca r os pinos em linha
com o conduto auditivo, mas sem avançar mais para evitar
lesão da artéria temporal. Colocar os pinos mais posterior-
mente resultará em ligeira flexão. Flexão ou extensão
também pode ser realizada por ajuste do nível da roldana
de tração ou pela co locação de uma almofada sob os
ombros, conforme necessário.
•Limpar os locais de pinos com uma solução degermante
e sabão antisséptico .
•I nfiltrar os loca is de entrada dos pinos com lidocaína a
1% ou 2% até o periósteo.
• Verifica r as pinças para assegurar que o pino central seja
rebaixado, os pontos de pinos não sejam danificados e o
gancho S esteja no lugar para prender o peso .
• Delicadamente, colocar o alicate sobre a cabeça do
paciente e posicionar os pinos em direção à pele . Colocar
os pinos em uma posição simétrica.
•Para evitar a rotação, centralizar as pinças observando o
nariz do paciente, no meio das pinças .
• Avançar os pinos até que o pino central projete-se em 1
mm . Isso ocorrerá em apenas um lado. Apertar as porcas
de forma segu ra depois que os pinos estejam sentados.
• As pinças estão agora fixadas, e a t ração pode ser apli-
cada. Os outros sistemas de imob ilização podem ser reti-
rados. Nenhum curativo é necessário .
• Colocar a polia para o cabo de tração a um nível a f im de
alcançar a tração alinhada à coluna cervical (Fig. 38-3).
TESTE DE ESTIRAMENTO
Este teste deve ser feito sempre com a supervisão direta do
cirurg ião ortopédico participante.
--------'~
TÉCNICA
• Aplicar tração através da tração esquelética cranial segura.
A utilização de um halter de cabeça pode ser considerada
apenas se uma pequena quantidade de peso estiver prevista
para ser usada. Se um halter de cabeça for usado, colocar
um pequeno pedaço de gaze entre os molares para o con-
forto do paciente. Com cuidado, colocar uma toalha ou
lençol enrolado sob a cabeça do paciente ou no pescoço,
conforme necessário para manter o alinhamento neutro.
• Co loca r o filme radiográfico tão perto quanto possível do
pescoço do paciente, posicionar o tubo de raios X 1,8 m
a partir do filme e realizar uma incidência lateral. Isso
servirá como a imagem de base .
• Começar com 4,5 kg de peso e aumentar a tração em
incrementas de 1,4 a 2,3 kg. Realizar um exame neuro-
lógico completo e obter uma radiografia de perfil antes
de adicionar o próximo incremento de peso.
• O teste será considerado positivo e deve ser descontinu -
ado e a tração removida se ocorrerem alterações neuro-
lóg icas ou se ocorrer qualquer separação ou angulação
anorma l. O critéri o radiográfico é um aumento de 1, 7
mm entre as vértebras adjacentes ou uma alteração de
7,5 graus no nível do disco interverteb ral, em re lação à
imagem de ref erência que foi obtida.
• Ao completar um exame neurológ ico e permitindo que a
imagem radiográfica seja processada, um tempo ade-
quado de pelo menos 5 minutos decorre entre o aumento
de peso para superar qua lquer espasmo muscular que
possa ocorrer.
• Certifique-se de comparar as medidas em cada nova radio-
grafia para a imagem de base e não a imagem anteri or.
• O estudo é considerado negativo para instabilidade, se a
tração igua l a um terço do peso do corpo ou 29 kg for
alcançada sem alterações radiográficas ou neurológ icas.
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Para orientar adequadamente a imagiologia de diagnóstico neces-
sária a um paciente, os resultados de exame neurológico desempe-
nham um papel fundamental. A avaliação do estado mental,
utilizando a Escala de Coma de Glasgow (GCS) (Tabela 38 -2)
determina o nível de consciência. Se o valor na GCS não for 15,
então a imagem será necessária, conforme descrito anteriormente.
É muito importante documentar com clareza o exame motor e
sensitivo, incluindo a função do esfíncter retal e a condição de
sensibilidade perianal. Temos usado o formu lário ASIA fornec ido
no site da ASIA (ver a publicação listada "JSNCSCI" em http: //
www.asia-spinalinjury.org/publications/59544_sc_ Exam_Sh eet_
r4.pdf). Usando o formu lário ASIA, a sensibili dade é registrada
por toque leve e picada em 28 distribuições dos dermátomos em
cada lado do corpo (Fig. 38 -4). Teste Pinprick é feito usando uma
agulha estéril, em vez de um alfinete. A pontuação de 2 (normal) ,
1 (alterada) ou O (ausente) é determinada para cada dermátomo, e
áreas-c have específicas são identificadas no diagrama em cada der-
mátomo assim como locais de teste específicos. Além disso, a pre-
sença de sensibilidade de pressão anal profunda é feita para ajudar
a determinar se uma lesão da medula espinal é completa ou incom-
pleta. Marcas dermatomais importantes são a linha dos mamilos
(T4), processo xifoide (T7), cicatriz umbilical (TIO), região ingui-
nal (Tl2, Ll) e região perianal (S4 e S5). A função motora é
marcada 0/5 para 5/5 em cada um dos 10 miótomos específicos de
cada lado (Tabela 38-3). Além disso, a presença ou ausência de
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕ ES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL 1'1$#
f'/~~·'\'\~o."'~~
Na página 2 do documento ASIA, os requisitos para cada grau
3.8-2,., ;~~
""'
Escala de Coma de Glasgow
:;,,:,"
motor são dados junto com as definições da Escala de Disfunção
ASIA e um gráfico para interpretá-la corretamente. Usando a
PONTOS
Escala de Disfunção ASIA, é feita uma determinação para classifi-
OLHOS ABERTOS
car o paciente com lesão da medula espinal. O nível de lesão é
Espontâneo 4 nomeado pelo miótomo mais caudal e o nível de dermátomo com
Para som 3 função motora e sensitiva normais. Pacientes tipo A têm função
Para dor 2 motora e sensitiva completas, sem função motora ou sensorial
Nunca mais de três segmentos caudal no nível da lesão nomeada. A
MELHOR RESPOSTA VERBAL função dentro da zona de preservação parcial deve ser registrada,
porque uma mudança, até mesmo por um único nível, pode ser
Orientado 5
muito significativa, especialmente na região cervical. Pacientes do
Fala confusa 4 tipo B têm função motora completa, mas sensoriais incompletas
Palavras inapropriadas 3 (perda incompleta sensorial, perda completa motora, sem função
Palavras incompreensíveis 2 motora mais de três segmentos caudal no nível da lesão nomeada);
Nenhum a função sensitiva pode ser apenas leve toque, alfinetada nos seg-
MELHOR RESPOSTA MOTORA mentos perianal ou pressão anal profunda. Pacientes do tipo C têm
Obedece aos comandos 6 contração voluntária do esfíncter ou função motora voluntária
mais de três segmentos abaixo do nível da lesão nomeada com
Localiza a dor 5
preservação sensitiva sacra!. Essa função motora pode ser poupa-
Descontinuação da flexão 4
dora em m iótomos não chave de acordo com o padrão no momento.
Anormal 3 Mais da metade do funcionamento dos miótomos-chave é classi-
Extensão 2 ficada inferior a 3/5. Pacientes do tipo D têm pelo menos metade de
Nenhum funcionalidade dos miótomos-chave igual ou superior ao grau 3/5.
De Teasdale G, Jennett B: Assessment and prognosis of coma after head Pacientes do tipo E têm uma lesão medular que é considerada
injury, Acta Neurochir 34:45, 1976. normal. Esse tipo não é usado para descrever um paciente sem uma
lesão da medula espinal, inicialmente. Esse exame deve permitir que
o clínico possa distinguir lesões da medula espinal de raiz nervosa
isolada ou lesões dos plexos nervosos.

TABELA ~~j'~~r, Pri_n_cipais Grupos Musculares

O exame neurológico inicial deve ser concluído o mais rapi -
damente possível, após a chegada do paciente para estabelecer a
>..~-..~· . : Utilizados na ASIA Fonte de
linha de base correta, de modo que todos os exames subsequentes
"'' ·" Avaliação Motora de Lesões da
sejam comparados. É nossa prática completar avaliações neurológi-
Medula Espinal
cas seriadas em pacientes com lesões na medula espinal ou lesões
da coluna vertebral instáveis a cada 4 a 6 horas, por pelo menos, as
NÍVEL GRUPO MUSCULAR
primeiras 24 horas e continuar com reavaliações menos frequentes
cs Flexores do cotovelo (bíceps, braquial)
após, com base no quadro clínico do paciente. Esse regime é deri-
C6 Extensores do punho (extensor radial longo e vado da experiência em um centro de referência de trauma nível I,
curto do carpo)
mas não está fundamentado e é pouco provável que as práticas
C7 Extensores do cotovelo (tríceps) baseadas em evidências possam ser usadas para examinar a frequên-
C8 Flexores dos dedos (flexor profundo dos dedos e cia com que as avaliações ideais devam ser realizadas. Além de
para o dedo médio) exames motor e sensitivo, é importante incluir o exame dos reflexos
T1 Abdutor curto do dedo (abdutor minimi digiti) dos tendões profundos. Lesões da medula espinal aguda resultam
L2 Flexores do quadril (iliopsoas) em paralisia flácida e arreflexia. A presença de reflexos patológicos,
L3 Extensores do joelho (quadríceps) tais como reflexo Babinski ou Hoffmann ou clônus, indica um pro-
L4 Dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior) cesso mais crônico, que pode ser agravado por trauma agudo, tal
como uma lesão central da medula na condição de estenose cervical
LS Extensores longos do hálu x (hálux)
crônica. O propósito para exames seriados é detectar qualquer alte-
S1 Flexores plantares do tornozelo (gastrocnêmio, sóleo)
ração neurológica e mudança da conduta do serviço de emergência
De Beaty JH, editor: Orthopaedic knowledge update, home study para melhorar o resultado neurológico final do paciente. A deterio-
syl/abus 6, Rosemont, IL, 1999, American Academy of Orthopaedic ração da função neurológica pode ser causada por processos, tais
Surgeons, p 654. como hemorragia intracraniana, processos metabólicos, como a
acidose, ou processos patológicos da coluna vertebral. Mau alinha-
mento ósseo causando compressão da medula espinal, hipotensão,
contração do esfíncter anal voluntário é detectada. Em algumas expandindo o hematoma epidural, infarto da medula espinal, imo-
circunstâncias, a designação de "NT" por não testável ou 5*/5 bilização inadequada ou mobilização inadequada de um paciente
(fraqueza como esperado, considerada a força normal devido a são algumas das razões para a deterioração que devem ser conside-
fatores como fraturas inibindo) são mais apropriados. Antes de radas pelo cirurgião ortopédico em colaboração com outros consul-
tomar uma decisão definitiva do tipo de lesão, o paciente deve estar tores, então o tratamento pode ser ajustado adequadamente. Da
fora de choque medular. Isso geralmente ocorre em 24 a 48 horas, mesma forma, se um paciente melhorar, a conduta pode necessitar
mas pode demorar muito mais tempo e é indicado pelo retorno do ser alterada, bem como em relação ao planejamento de estabilização
reflexo de piscadela anal e bulbocavernoso anal (Figs. 38-5 e 38-6). da coluna vertebral ou de intervenções não cirúrgicas da coluna.
Nome do Paciente __________________

Nome do Examinador _________________ Data/Hora do Exame _ _ _ _ __

1
~
~
m
CLASSIFICAÇÃO NEUROLÓGICA
?!:
AMERICAN SPINAI. lNllJRY A.\SOCIAT ION
PADRÃO DE LESÃO MEDULAR DO ISC<ft;S )>

AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION n

o
,-
e
MOTORA SENSITIVO z
)>
MÚSCULOS PRINCIPAIS PONTOS SENSITIVOS PRINCIPAIS
D E (marcado no verso) TOQUE PICADA DA
LEVE AGULHA
C5 Flexores do cotovelo

íl íl
O = ausente
Extensores do punho
D E D E 1 = prejudicado
C6
Extensores do cotovelo C2 2 =normal
C7 NT =n ão testável
CB Flexores de dedos (dis tai phatanx ot middte ti1ger) C3
T1 Abdutores de dedos (liffte tingerJ C4
TOTAL DO C5
MEMBRO D+D= L==:J C6
C7
SUPERIOR (25) (25) (50)
(M ÁXIMO) CB
T1 ' 54-5
!-----+-----;-
Comentários:
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
~---------------------~
L2

íl ~
L2 Flexores do quadril L3
L3 Extensores do joelho
L4 Dorsif/exores de tornozelo
L5 Exten sor do hálux •Pontos
S1 Flexores plantares do tornozelo Sensitivos
Principais

TOTAL DO D+D= C==:J PONTUAÇÃO DA PICADA POR AGULHA (max 112)

D+D • =C==:J PONTUAÇÃO DO TOQUE LEVE (max 112)
M EMBRO
SUPERIOR
(MÁXIMO)
D+ D=L==:J
(25) (25)
(50)
TOTAIS
(MÁXIMO) (56) (56) (56) (56) j
NÍVEL
NEUROLÓGICO SENSITIVO
D
D D
E COMPLETA OU INCOMPLETA? LJ
Jncompleta=quaiqueriunçãosensiUvaoumotoraemS4ouS5
ZONA DE PRESERVAÇÃO
PARCIAL SENSITIVO
D E
LJ LJ
1
51 71•
O segmento mais caudal
sem função normal
MOTORLJLJ ESCALA DE DEFICIÊNCIA ASIA LJ Exte;~~~~e~~~1%e~;;;ntos MOTOR LJ LJ

Este formulário pode ser copiado livremente, mas não deve ser alterado sem permissão do Americal Spinaf lnjury Association. FfEV 03/06

A
ljICIIDl!11ID A, Classificação neurológica padrão de lesão medular do American Spinal lnjury Association (ASIA).

CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR
O Paralisia total
Contração palpável ou visível
2 Movimento ativo, variedade completa
de movimento, sem vencer a gravidade
3 Movimento ativo, variedade completa
de movimento, contra a gravidade
4 Movimento ativo, variedade comp leta
de movimento, contra a gravidade e
fornece alguma resistência
5 Movimento ativo, variedade completa
de movimento, contra a gravidade e
fornece resistência normal
5* Músculo capaz de exercer, no
julgamento do examinador, a resistência
suficiente para ser considerado normal
se não estiverem presentes fatores
inibidores identificáveis.
ESCALA DE
COMPROMETIMENTO ASIA
D A = Completa: Nenhuma função motora
ou sensitiva é preservada nos
segmentos sacrais S4-S5.
D B = Incompleta: Função sensitiva, mas
não motora, é preservada
abaixo do nível neurológico e inclui os
segmentos sacrais S4-S5.
D C = Incompleta: A função motora está
preservada abaixo do nível
neurológico, e mais da metade dos
músculos-chave abaixo do nível
neurológico têm um grau muscular
inferior a 3.
D D = Incompleta: A função motora está
preservada abaixo do nível
neurológico, e pelo menos metade
dos músculos-chave abaixo do nível
neurológico têm um grau muscular
inferior a 3 ou mais.
D E= Normal: Funções motora e sensitiva
ETAPAS NA CLASSIFICAÇÃO
A seguinte ordem é recomendada para determinar a
classificação de indivíduos com trauma arquimedular.
1. Determinar os níveis sensitivos para os lados direito e esquerdo.
2. Determinar os níveis motores para os lados direito e esquerdo.
Nota: nas regiões em que não há miótomo para testar, presume -se
que o nível motor seja o mesmo que o nível sensitivo.
3. Determinar o nível neurológico único.
Este é o menor segmento onde a função motora e sensitiva é
normal em ambos os lados e é o mais caudal dos níveis sensitivos
e motores determinados nos passos 1 e 2.
~
4. Determinar se a lesão é comp leta ou incompleta )>
""C
(poupança sacral). Após choque medular resolvido:
::::r
Se voluntárias e contração = Não e todas S4-5 pontuações sensoriais = O e
r--
E qualquer sensibilidadeperianal = Não, então lesão é COMPLETA. 0
Caso contrário lesão é incompleta. w
00
,.,
5. Determinar Grau da Escala de Comprometimento ASIA (AIS) : ;:J;J
A Lesão é Completa? Se SIM, AIS=A Gravar ZPP ~
(Para ZPP gravar o menor dermátomo ou miótomo e
NÃO! de cada lado com alguma (pontuação diferente de zero)
;:J;J
)>
A Lesão é prese~vação)
_Vl

NT não testável. Paciente incapaz de estão normais r-

motora Incompleta? Se NAO , AIS = B c
confiave lmente exercer um esforço X
(Sim = contração anal voluntária ou função
l
)>
muscular ou indisponível para testes
devido a fatores como imobilização, SÍNDROMES CLÍNICAS
SIM motora mais de três níveis abaixo do nível
motor em um determinado lado.)
""
º'
rn
Vl
dor do esforço ou contratura.
(OPCIONAL) Pelo menos metade dos músculos-chave estão rn
,.,
abaixo do (único) nível neurológico de grau 3 ou melhor? ;:J;J
D Medula Central
D Brown-Séquard
D Medula anterior
NÃO! SIM ! ~
e
;:J;J
J;>
D Cone medular AIS = C AIS = D r-
c
D Cauda Equina Se a sensação e a função motoras forem normais em todos X
)>
os segmentos, AIS = E
Nota: AIS E é utilizado em testes de acompanhamento quando
""º '
rn
Vl
um indivíduo com um trauma raquimedular documentado o
recuperou a função normal. Se no teste inicial nenhum déficit for )>
B n
encontrado, o indivíduo é neurologicamente intacto; a Escala o
de Comprometimento AS/A não se aplica. r-
c
z
)>
li![ê1<1ljl}1 38-4, cont. B, Classificação muscular e Escala de Comprometimento ASIA. <
rn
~
rn
OJ
;:J;J
)>
r-

~
~ PARTE XII A COLUNA
Medula espinal
S2 e S3
Compressão Contração do
da glande esfíncter anal
O@ii;MIID Reflexo bulbocavernoso.
/ lar periférica. Todas as anormalidades têm o efeito de um ciclo de
/ sificar os parâmetros hemodinâmicos. Todos esses parâmetros
O!§il;MEia Piscadela anal. Contratura de esfíncter externo
causada pela picada da agulha.
LESÃO DA MEDULA ESPINAL
CHOQUE NEUROGÊNICO E CHOQUE
MEDULAR
Choque n eurogênico refere-se à instabilid ade hemodinâmica que
ocorre com lesões na região anterior da medula espinal, relaciona-
das com a perda do tônus simpático para o sistema vascular perifé-
rico e coração, cujas consequências são bradicardia, hipotensão e
hipotermia devido a termorregulação ausente. A combinação de
hipotensão e bradicardia deve alertar o clínico a esta causa de
choque, em vez de choque hemorrágico, o que pode coexistir, par-
ticularmente, em pacientes com outras lesões. O tratamento agres-
sivo de hipotensão de qualquer causa é um a prioridade em pacientes
com lesão medular. O choque medular refe re-se a uma disfunção
temporária da fw1ção da medula espinal, com perda de reflexos e
fun ções se nsoriais caudal no nível da lesão. Manifesta-se por ausên-
cia de piscadelas anais e reflexo bulbocave rnoso e por paralisia
flácida. É um fenômeno temporário e se recupe ra geralmente de 24
a 48 horas, m esmo em lesões graves. Não há tratamento específico
para choque medular.
Para os pacientes com lesão m edular, o diagnóstico rápido e
a instituição de medidas para minimi zar a lesão m edular secundária
podem ser as interve nções mais importantes possíveis para melhorar
a recuperação n eurológica e funcional final. A subsequente lesão
secundária refere-se à lesão neurológica adicional qu e resulta da
isquemia da medula, levando a alterações eletrolíticas com altera-
ções na membrana celular e acúmulo de neurotransmissores e
mediadores inflamatórios, incluindo os radicais livres que preju-
dicam ainda mais o tecido neural. Uma d iscussão detalhada desses
mecanismos está além do escopo deste texto, no entanto, deve-se
reconhecer que a conduta médica adequada de um paciente com
lesão medular é um componente importante no cuidado geral. Os
mecanismos secundários seguem a lesão mecânica inicial ou pri-
mária provocada por compressão, distração, corte ou laceração da
medula espinal. A cascata de lesão secundária ocorre ao longo de
um período de horas a dias, dependendo da gravidade da lesão e
outras lesões que podem estar presentes. Baseado em uma série de
modelos animais e evidência nível III, parece qu e o prejuízo
causado pela isquemia da medula espinal é a característica central
desse processo de lesão secundária. Evitar ou minimi zar a isque-
mia da medul a espinal parece melhorar o resultado n eurológico.
Isquemia med ular resulta em mudanças locais, com perda da
autorregulação do fluxo sanguíneo medular e alterações no sistema
vascular sistêmico. Essas alterações sistêmicas incluem irregulari-
dades do ritmo cardíaco, bradicardia, redução da pressão arterial
média, débito cardíaco diminuído e redução da resistência vasc u-
feedback positivo para agravar a isquemia m edular e, assim, inten-
hemodinâmicos tendem a ser pior com lesões mais graves e mais
ventrais ou anteriores. Insuficiência respiratória muitas vezes
acompanha a lesão da medula espinal por causa da fraqueza dos
músculos respiratórios, resultando em hipoxemia, que, por sua vez,
piora a isquemia da medula espinal. A detecção e o tratamento da
disfunção cardiopulmonar precoce reduzirão a morbidade e a mor-
talidade causadas por esses mecanismos. A meta para a manutenção
ideal da pressão arterial é uma pressão arterial média de 85 a 90
mmHg, com manutenção da saturação de oxigênio a 100%. Isso é
baseado em observações clínicas e evidências nível III, que conti-
nuam se ndo a melhor orientação disponível até o momento. Para
tratar adequadamente esses pacientes, acessos arteriais e venoso
central ou até mesmo cateteres Swan-Ganz podem ser necessários.
Inicialmente, a hipotensão deve ser tratada como de origem
hemorrágica, e reanimação com líquidos deve ser uma solução
equilibrada (p. ex., a solução de Ringer lactato). Após a reposição
de vo lume de cristaloide adequada, pode ser necessária a transfu-
são de sangue. Se a hipotensão não responder após reanimação
com líquidos e transfusão com pressão venosa central normal,
agentes pressórico s devem ser administrados para manter a pressão
arterial média na banda desejada. Agentes, como dobutamina, dopa-
mina ou norepinefrina, com ambas as propriedad es a e ~- ago nista ,
são prefe ridos em vez de a-agonistas puros, tais como a fenilefrina,
que pode levar a bradicardia reflexa. A duração do suporte de
pressão p ara manter a pressão arterial média foi arbitrariamente
indicada para se r de 7 dias, mas não há qualqu er evidência para
apoiar ou um período mais longo ou mais curto de tempo. O
oxigênio suplementar deve ser administrado e a ventilação deve
ser ajustada para manter a oxigenação em 100% ou perto disso
durante esse período também .
REDUÇÃO VERTEBRAL IMEDIATA
O objetivo primário para a redu ção rápida da coluna cervical e
estabilização é o de melhorar o fluxo de sangue da medula espinal
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕ ES E FRATURA-LUXAÇÕ ES DA COLUNA VERTEBRAL
e, assim, minimizar os efeitos prej udiciais da isquemia. Em modelos
animais, rapidamente aliviar a compressão da medula espinal tem
se demonstrado benéfico. O curto período de tempo a partir do
momento da lesão até a descompressão determinado nesses estudos
como ideal não foi clinicamente reprodutível. Uma intervenção que
pode ser conseguida em alguns do entes para aliviar a compressão
da medula espinal e melhorar o fluxo de sangue da medula é
reduzir fraturas e luxações que utili zam tração esquelética . Se a
lesão for reconhecida e o paciente for emergencialmente enviado
para a sala de radiologia, muitas vezes, a redução pode ser con-
seguida nas primeiras 1 a 2 horas depois da chegada do paciente
no hospital. Para ser eficaz, este tem de ser fe ito absolutamente
o mais rápido possível, mesmo se o processo de avaliação inicial
não tiver sido completado. No entanto, há pouca evidência de
como isso pode ser benéfico, e existe algum risco de outras lesões
não detectadas nessa condição. A redução fechada geralmente
pode ser conseguida bem mais rápida do que por meios de ope-
ração, e pode-se completar a avaliação em um paciente hemodi-
namicamente estável, em geral com segurança, após a redução
definitiva. A red ução fechada nem sempre é possível, e não é
apropriado tentá -la, por exemplo, em pacientes com lesões do
tipo de distração em outros níveis, em pacientes obnubilados, em
pacientes com certas fraturas cranianas ou se o paciente tornar-se
hemodinamicamente instável.
Há uma grande controvérsia a respeito do tempo das reduções
cervicais e da necessidade de ressonância magnética cervical, parti-
cularmente no contexto de um paciente com fraturas unilateral ou
bilateral da faceta ou luxações. A controvérsia tem sido centrada no
fato de que há uma necessidade de obter pré-redução antes da rea-
lização da ressonância magnética para determinar se há uma hérnia
de disco. O valor dessa informação comparado ao risco do aumento
do tempo para a redução ainda não foi estabelecido. Deve-se consi-
derar todos os dados de informação ao tratar esses doentes. O pri-
meiro é que a luxação da coluna vertebral com compressão da
medula espinal está definitivamente associada a uma lesão neuroló-
gica. Rizzolo et al. informaram que em 55% dos pacientes com lesões
da faceta, ocorreram hérnias discais ou rotura discai e que muitas
vezes o material do disco migrou para dentro do canal vertebral. A
importância disso não está clara no que se refere à redução da coluna
vertebral. Vaccaro et ai. documentaram, por RM, que mais hérnias
discais estavam presentes após a redução do que antes desta, mas a
luxação do disco não se relacionou com deterioração neurológica
em uma pequena série de pacientes. Grauer et al. observaram a
variabilidade significativa do uso de RM no cenário das luxações
cervicais entre os cirurgiões de coluna como sua especialidade prin-
cipal. O segundo fato importante é que raramente a redução da
coluna vertebral fechada tem sido associada à piora neurológica, se
o paciente estiver acordado e alerta no momento da redução.
Embora não haj a evidência nível I sobre este tema, verifica-se que o
aspecto importante é se o paciente está acordado e alerta no
momento de redução, não a presença de uma lesão no disco. Muitas
séries clínicas que foram relatadas ao longo de um período de
décadas encontraram apenas 11de1.200 pacientes acordados ( <l %)
que desenvolveram agravamento neurológico permanente após
redução fechada. Pelo menos dois foram lesões no nível de raiz.
Além disso, um ou dois pacientes teve piora transitória que voltou
ao valor inicial. A redução foi realizada em 80% dos pacientes, o que
deve permitir uma melhor perfusão da medula espinal. Assim, o
risco de causar danos adicionais com o paciente acordado e alerta
com uma fratura ou luxação cervical da faceta e um déficit neuro-
lógico significativo é muito baixo. Em um paciente acordado e
alerta com uma fratura ou luxação cervical e déficit neurológico
1&1%8
significativo, recomendamos a redução rápida e sem a obtenção de
uma RM. Lesão neurológica significativa em nosso protocolo foi
determinada arbitrariamente para significar menos de grau 3/5 em
mais de metade dos miótomos-chave caudal no nível da lesão
(Escala de Comprometimento ASIA A, B, ou C). Ao utilizar esse
regime, a maioria dos pacientes acordados e alertas tem reduções
antes de obter uma ressonância magnética. Esses pacientes fazem
RM após a redução, antes do tratamento definitivo para auxíliar no
planejamento cirúrgico. Para o paciente com lesão bilateral das
facetas ou mais provavelmente, uma lesão unilateral da faceta, e mais
de metade dos miótomos-chave caudal para o grau de lesão nível
3/5 ou superior, uma ressonância magnética é obtida antes da
redução, mesmo que o paciente esteja acordado e alerta. A justifica-
tiva é de que, se a função neurológica do paciente for de grau 3/5
ou superior, inicialmente, há mais potencial para danos com redução
imediata e menos benefícios. Se durante o processo de redução
ocorrer agravamento de déficit neurológico, a tentativa de redução
é interrompida. RM imediata é obtida e o tratamento cirúrgico é
realizado, de acordo com o presente processo patológico. Se o
paciente for obnubilado, a redução fechada não pode ser realizada
com segurança, e a redução imediata não é tentada. Para pacientes
nos quais a redução fechada é tentada, mas não bem-sucedida, a RM
é concluída para ajudar a orientar a abordagem cirúrgica.
• TÉCNICA DE REDUÇÃO FECHADA
Após a colocação de pinças cranianas, a técnica utilizada é a mesma
que a descrita para o teste de estiramento (Técnica 38-2) e deve ser
supervisionado pelo cirurgião assistente. Os pontos finais são os
mesmos, bem como todos os segmentos de movimento sem a
fratura ou luxação e a tentativa de alcançar uma redução no nível
da lesão. É importante não realizar distração em excesso no seg-
mento lesionado mais do que 1,7 mm em relação ao nível de não
lesionado adjacente durante a redução. Uma vez que a redução é
realizada, a tração é reduzida para 4,5 a 6,8 kg e a avaliação do
diagnóstico do paciente é concluída. O paciente é mantido em
tração com a cabeceira da cama elevada a 30 graus até a estabilização
definitiva ser realizada, a menos que outras lesões tornem necessário
alterar essa posição. Como observado anteriormente, um pequeno
reforço pode ser necessário sob a cabeça do paciente ou ombros para
alcançar um alinhamento neutro em tração. A redução fechada deve
ter sucesso em cerca de 80% dos casos. A continuação do tratamento
após a redução bem-sucedida ou não é discutida na seção sobre
lesões subaxiais.
TRATAMENTO DE LESÃO DA MEDULA
ESPINAL
Neste momento ainda não existe um tratamento eficaz para reverter
a lesão medular que foi estabelecida por evidências nível I. Muitos
pacientes melhoram neurologicamente, e em alguns a melhora é
considerável. As medidas que foram estabelecidas até o momento são
as detalhadas anteriormente que reduzem a lesão secundária. Estas
incluem realinhamento rápido da coluna vertebral quando apropriado,
mantendo a pressão arterial média em 85 a 90 mmHg, e manutenção
da saturação de oxigênio a 100%. Houve wna extensa pesquisa sobre
várias condutas para descobrir qualquer benefício clínico possível que
possa ajudar pacientes com lesão medular. Uma conduta que inicial-
mente ganhou aceitação clínica foi o uso de elevadas doses de metil-
prednisolona usando o National Acute Spinal Cord Injury Study
(NASCIS) e, em seguida, os protocolos NASCIS III. As avaliações
subsequentes desses estudos encontraram falhas significativas na
lllm> PARTE XII A COLUNA
anál ise dos dados, e os benefícios suge ridos de utili zação de corti-
costeroides não foram concretizados. Esses protocolos são ofereci-
dos co mo opções de tratamento para os pacientes, pois complicações
significat ivas estão assoc iadas a do ses muito elevadas de co rti cos-
teroides, que podem superar qu alquer benefício comprovado. No
ent anto, o diagnóstico de um a grave lesão na medula espinal é
devas tador para os pacientes, e eles são informado s quanto aos
protocolos, caso preencham os critérios de inclusão. Se, de pois de
uma cons ulta aprofund ada sobre as co nsequ ências no civas que
estão assoc iadas ao protocolo, um paciente escolher a terapi a, ela
é administrada, e o co nse ntimento esclarecido é co mpletamente
documentado.
SÍNDROMES DA MEDULA ESPINAL
Ao ava liar pacientes co m lesões na medul a espinal, é importante
distinguir lesões incompletas das qu e são completas, pois as decisões
de tratamento são baseadas nessas determinações. Se existir um a
lesão co mpleta da medula espinal, o paciente pode recuperar alguma
função dentro da zona de preservação parcial, mas precisa entender
que a recuperação funcional em um nível mais caudal não é de se
esperar. Essas determinações não podem se r feitas até que o choque
medul ar seja resolvido e um exame neurol ógico deta lhado confiável
seja possível. No caso de uma lesão da med ula espinal incompleta,
existem várias síndromes reconhecidas. Se a lesão puder ser catego-
rizada como um a das síndromes, a informação de prognóstico pode
se r fornec ida ao paciente, em termos gera is, mas a determinação da
recuperação fun cional específica permanece impossível nesse
mom ento. Existem, no enta nto, algumas ge nerali zações que ajudam
a informar o pac iente: (1) quanto maior for a prese rvação da fun ção
motora e da sensitiva caud al para a lesão, maior se rá a rec uperação
espe rada; (2) quanto mais cedo a recuperação aparecer e quanto
m ais rapidamente ela progredir, maio r será a expectativa de recupe-
ração; e (3) a recuperação pode ocorrer ao longo de 12 a 15 meses,
mas um a vez que o progresso cessar, a recuperação mais longa não
deve ser esperada. As síndromes mais conh ecidas são a sí nd rome
medular centra l, síndrome de Brown-Séquard, síndrome medular
anteri or, sí ndrome medular poste ri or, síndrome do cone med ular e
síndrome de ca uda equina. Existem algum as lesões que não se encai-
xa m bem nas síndromes descritas, e informações de prognóstico não
podem se r dadas para essas síndromes mistas.
A síndrome cen tral da medula é a mais comum. É constituída
de lesão na área central da medul a espinal, incluindo substância
cinzenta e branca (Fig. 38-?B). Os tratos envolvidos com a fun ção
da extremidade superior com localização cent ral na área da coluna
vertebral cortical são os mais afe tados, e os tratos responsáveis pelos
membros inferiores são afetados em menor grau. Geralmen te, os
pacientes têm um a tetraparesia envolvendo as extremidades supe-
riores a um grau maior do qu e as ex tremidades inferiores, com
maior di sfunção distalrnente das extremidades do que proximal-
mente. A preservação sensitiva va ri a, mas em ge ral o exame de toque
do alfinete sacra! é preservado. Na maioria dos casos, os pacientes
mostram recup eração parcial antecipada e podem ter co mp ressão
da medu la preexistente e não costumam ter instabilidade espinal.
O prognóstico varia, mas mais de 50% dos pacientes têm retorno de
controle do esfíncter anal e da bexiga, e tornam- se deamb ul adores
e me lh oram a fun ção da mão (Tabela 38 -4*). Essa síndrome geral-
men te res ulta de uma lesão em hiperexte nsão em um indivíd uo
mais idoso com osteoartrose preexistente na coluna verteb ral. A
*Disponível, em inglês, em www.expe rtconsult. co m.
medula espinal é comprimida entre o corpo vertebral ventralmente e
o ligamento amarelo e lâmina posteriormente (Fig. 38-7 A). Também
pode oco rrer em pacientes mais jovens com lesões de flexão.
A síndro me de Brown-Séqu ard é uma lesão em hem issecção da
medula espinal (Fig. 38-?C) e, geralmente, é o resultado de um a
fratura de lâmina unilateral ou fratura do pedículo, lesão penetrante,
ou lesão por rotação, resultando em uma sublu:xação. É caracteri zada
por fraqueza motora no lado da lesão e perda co ntralatera l da sensi-
bilidade dolorosa e sensibilidade térmica. O prognóstico para a recu-
peração é bom, com melhora neurológica significativa ocorrendo
frequ entemente. Pollard e Apple observaram que apenas a sindrome
medu lar central e a sí ndrome de Brown-Séquard foram estatisti ca-
mente assoc iadas a melhor recuperação em 2 anos após a lesão.
Síndrome anterior da medula é geralmente causada por uma
lesão em hip erfl exão em que os fragmentos ósseos ou de di sco
comprimem a artéria espinal anterior e a m edula. É caracterizada
por perda completa motora e perd a de sens ibilidade dolorosa e
disc riminação de temp eratura abaixo do nível da lesão. Região pos-
terior da medula é poupada em graus variados (Fig. 38-?D), resu l-
tando na preservação do toque profundo, sensação de posição
(propriocepção) e sensação vibratória. O prognóstico para a recu-
peração significativa nessa lesão é ruim.
A sí nd rom e posterior da medula envolve a região dorsal da
medula espi nal e produz perda de propriocepção e sensação vibra-
tória, preser va ndo outras fun ções sensitivas e motoras. Essa sín-
drom e é rara e geralmente é causada po r um a lesão por exte nsão.
A sínd ro me do cone m edul ar, ou lesão da medula sacra!
(cone) e raízes nervosas lomb ares dentro do canal espinal, gera l-
mente resu lta em arreflexia do esfí ncter ves ical, anal e m emb ros
in fer iores. A maior parte das lesões ocorre entre Tl 1 e L2 e em
co nsequência a paralisia fl ácida dos membros inferiores e perda de
todo o controle musc ul ar e dos esfí ncteres. A irreve rsibilidade
dessa lesão é evidenciada pela pers istente ausê ncia do reflexo bul-
bocavernoso e piscadela ana l. A fun ção motora nas extremidades
in fe riores entre Ll e L4 pode esta r presente, se ocorrer preservação
da raiz nervosa .
A síndrome da caud a equina, ou lesões entre o co ne e as
raízes nervosas lombossacrais dentro do canal vertebral, também
pode res ult ar em urn a arreflexia d os esfíncteres ves ical e ana l e
m embros inferiores. Co m um a lesão co mpl eta da ca uda equin a,
todos os nervos periféricos para esfín cteres, área per ianal e extre-
midades inferiores são perdidos, e o reflexo bulbocavernoso, pis-
cadela ana l e toda a atividade refl exa nas ext remidades inferiores
estão ausentes, indicando fa lta de qu alque r funç ão na caud a
equina. As lesões da cauda equin a são lesões dos neurônios
motores inferiores, e existe a possibilidade de retorno da fun ção
d as raízes nervosas que não tenh am sido completamente lesio na-
d as transversalmente ou comprometidas. Na maiori a das vezes, a
síndro me da ca uda equina se manifesta com o um a lesão neuro ló-
gica incompleta.
LESÕES DA COLUNA CERVICAL
IMOBILIZAÇÃO HALO VESTE E ÓRTESE
CERVICAL
Im obili zação cervical é um pi lar do tratamento para muitas lesões
ce rvicais. Há uma extensa experiência clín ica descrita na li teratura
o rtopédica ao lon go de muitos anos a respeito da imobili zação
ce rvical. Essa literatura é baseada, em sua maioria, em estudos de
evidência níveis III e IV. Infeli zm ente, os dados randomizados
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA- LUXAÇÕ ES DA COLUNA VERTEBRAL

Síndrome medular
ce ntral

Síndrome de
Brown -S équard

Síndrome
medular

Artéria espinal
D anterior

h@ii;fii!Ilm Lesões da medula espinhal. A e B, Síndrome central da medula : medula espinal é presa entre o corpo vertebral e o
contorno do ligamento amarelo. C, Síndrom e de Brow n-Séquard. D, Síndrome anterior da medula cervical.

controlados coletados prospectivamente em meios específicos de
imobilização para lesões específicas não estão disponíveis. É
improvável que tais dados estejam disponíveis dada a dificuldade
de elabo ração de um estudo ético que poderia, apropriadamente,
coletar essas in formações .
O primeiro halo veste moderno foi desenvolvido no Ranchos
Los Amigos e descrito por Perry e Nickels em 1959. Inúmeras modi-
ficações têm sido feitas para o halo veste, e outros aparelhos ortopé-
dicos para a coluna cervical têm sido desenvolvidos. Essas órteses
geralmente foram projetadas para servir um dos dois propósitos:
imobilização durante os procedimentos de retirada do paciente de
escombros, de veículos e tratamento adj uvante ou definitivo para
lesões cervicais instáveis. O papel coadjuvante é a imobilização tem-
porária no pré-operatório ou proporcionar imobilização após a esta-
bilização cirúrgica. As metas de fixação estável e mobilização precoce
são apropriadas com lesões na coluna vertebral, mas muitas vezes
um curto período de suporte externo é recomendado após a
cirurgia.
Imobilizações tipo colares não são adequadas para o trata-
mento, porque são muito restritivas e causariam lesões na pele com
o uso prolongado. Elas devem ser trocadas ou removidas se a
imobilização não for necessária após a avaliação inicial do paciente.
Os tipos mais usados de órteses para a coluna cervical incluem
um colar macio, um colar de duas peças "rígidas'; um Imobilizador
1111» PARTE XII A COLUNA
Mandibu lar Occipital Sternal (SOMI), um Minerva (sem elhante a
um SOMI com algum controle d e tes ta) e um halo veste. Vários
autores compararam a capacidade relativa d esses di spositivos parem
limi tar o movimento da colun a cerv ical. Estudos comparando a
limitação de movimento em voluntários no rmai s usando os dispo-
sitivos do mesmo tipo básico, geralmente, n ão encontraram diferen-
ças estati sticam ente significantes entre os di spositivos dentro d a
mesma classe. Esses estudos têm , progress ivame nte, mostrado em
geral maior limitação de movim ento pelo tip o d e órtese, na sequ ên-
cia em qu e são listados anteriormente. Esses estudos geralmente
m ed em o movimento global da região cerv ical e são incluídos par-
ticipantes do estudo que não tenham lesões cervicais e, como ta l,
sua biomecâni ca da coluna verteb ral pode ser diferen te da dos
pacientes. Outros autores utilizaram m od elos de cadáveres para
avaliar a eficácia de diferentes órteses na limitação de movimento,
após a instabilidade ser criada em um nível ce rvical específico.
Richter et ai. estudaram um modelo de fratura do odontoide e
encontraram o halo veste sendo mais eficaz do qu e um colar de duas
peças ou um tipo de órtese de Minerva. Em outro es tudo em cadá-
veres, Horodyski et ai. descobriram que um cola r rígido de duas
peças não limita o movimento de forma eficaz após criação de grave
instabilidade de C5-C6. Outros es tud os descobriram movimento
atípico, como "serp entear'; em nível indi vidual, qu e é causado por
órteses, especialmente os tipos mais restritivos, durante as atividad es
d a vida diária. Mais estudos são necessários para avaliar o efe ito
d esses dispositivos na m astigação, deglutição e hi giene oral, embora
tenham mostrado que afetam essas atividades.
O halo veste foi estudado ma is do que o utro s tipos d e órteses,
e vários resultados foram determinad os. O hal o ves te é a imobili-
zação mai s e fica z para limitar o mov im ento no inte rior d a colun a
cerv ical. Isso parece verdadeiro para a junção craniocervical,
região subaxial e a junção cervicotorácica. O movi m ento é pe rmi-
tido em m aior exten são nas áreas d e junção d o que na região
cervical m édia no halo ves te. No en ta nto, é ev id ente que o movi-
m ento continua durante toda a co lun a cerv ical, m es mo com um
ha lo veste adequadam ente aplicado. Apesar desse movimento pe r-
sistente, o halo veste tem se m os trad o eficaz n o tratam ento de
muitos tipos d e lesões cervicais, especialm ente lesões ósseas e nvo l-
vendo a junção craniocervical. Co mo m éto do s c irúrgicos têm
melhorado, o halo veste permanece u útil , em parte, por ca usa de
os muitos movimentos normais d a co lun a cervical superior
podere m ser preservados após a co nso lid ação da fratura. Essa
região é responsável por uma grand e parte da mobilidad e da
colun a cervical normal, e esse movim e nto é muitas vezes sac rifi -
cado permanentemente com es tabili zação o pera tó ria.
O uso d e imobilização halo veste tem compli cações associadas
significativas. Recentemente, vários estudos têm examinado a mor-
bidad e e mortalidade associadas à imobili zação em um halo veste
em idosos, vítimas de trauma fechado. No entanto, não existem
estudos d e alta qualidade que tenham ava li ado prospectiva me nte,
esse subgrupo de pacientes. Os estud os retrospectivos na literatura
sobre trauma têm observado um aumento da taxa d e mortalidad e
em pacientes idosos com traum a, com fraturas ce rvicais tratad as
com imobili zação do tipo halo veste em co mpa ração com aqu eles
tratados operatoriamente ou com um cola r.
Em instituições com m aiores taxas de mortalid ad e em pacien-
tes com lesões da coluna cervical, mai ores taxas d e compli cações
respiratórias e trombose venosa profund a ta mbém foram observa-
das, sugerindo que esse grupo p od e não ter sid o m ob ili zad o, ass im
como os o utros subgrupos ava liad os. Em um a ava li ação m ais co m -
pl eta, m as a inda retrospectiva, Bransford et a i. não encontraram
um aumento da taxa d e mortalid ad e assoc iada ao uso d e um hal o
veste. Esse estudo, qu e foi uma aná lise retrospectiva de todos os
pacientes em um centro de traum a nível I por 8 anos, avali ou os
d esfechos dos tratam entos, complicações, tipo de lesão e idade do
paciente. O sucesso d o tratamento foi relatado em 85% dos pacientes
tratado s com imobilização ha lo veste, ap esar d e 11 % dos pacientes
terem o tempo de halo veste encurtado por causa de complicações
co mo infecções lo cais dos pinos. O sucesso do tratamento fo i
d efinido como a conso lidação d a lesão e m alinhamento satisfató-
rio, sem interve nção adicional ou deterioração neurológica sec un-
d ária. O evento adverso enco nt ra do nesse estudo incluiu morte,
problemas no local de inse rção do pino, deterioração pulmonar,
lesões n a pele, disfagia, d ete rioração neurológica e outras complica-
ções diversas. Vinte e dois dos 311 pacientes morreram após a imo -
bilização halo veste fo i iniciada, e 19 d essas mortes foram n o prazo
d e 21 dias após o início da imobilização. Em cada caso foi feita um a
revisão por um grupo de se te membros quanto à causa das mortes,
como rbidades contribuintes, especificam ente, se a imobili zação halo
veste foi uma causa associada à morte. Determinou-se que todos os
22 pacientes morreram por razões que n ão eram atribuíveis a imo -
bili zação halo veste. A região m ais co mum tratada com imobilização
halo veste fo i d o occipício à C2, especialmente fratur as do odon-
to ide, embora cerca d e um terço dos pacientes tivessem lesões
subaxiais. Além disso, havia um a proporção significativa de pacien-
tes do estudo com mais de uma lesão.
Co mplicações da imobilização halo veste são frequentes, em
algun s es tudos com t<L""<as d e compli cações tão elevadas quanto 59%,
embora a maioria dos es tudos identifique complicações em cerca d e
35% dos pacientes. O tipo m ais comum de complicações envolve
infecção no local de ins erção do pino ou afrouxamento, que repre-
se ntam ce rca d e 40% d e todas as complicações. A maioria das infe c-
ções no loca l do pino responde bem aos antibióticos orais se
introdu zid os precocemente. A limpeza no lo cal do pino diariam ente
e o acompanhamento rigoroso d esses pacientes perm item a detec-
ção precoce d esses problemas. Ocasionalmente, as infecções são
mais g raves e requerem torção do local do pino ou interrupção
precoce da imobilização halo veste. As infecções mais graves, que
ocor rem raram ente, pod em levar à formação de abscesso intracra-
niano requerendo desbridamento e resultam em possibilidade de
óbito. Outras complicações m enos frequ entes relacionadas com
pinos incluem penetração durai, so ltura asséptica ou mesmo fratura
d e crânio ou perto do local d e entrad a do pino. Outra complicação
co mum d e im obilização halo veste é a incapacidade de m anter a
redu ção d a fratura adequada e alinhamento da coluna vertebral. As
taxas de instabilidade persis tente com imobilização halo veste são
de 30% a 35% na maiori a das séri es. A maioria das complicações é
d etectada nos primeiros 7 a 10 dias, se a imagem radiográfic a do
tempo de imobilização halo veste for iniciad a e comparada com as
imagen s obtidas após a imobilização ser realizada. A conversão d e
um trata mento alternativo pode se r necessária se o alinhamento não
for mantido, d evido ao aum ento da probabilidade de falha de co n-
so lid ação. A pseudoartrose detectada após a imobili zação adequ ad a
d e ha lo veste entre 12 a 16 se manas também pode exigir estabiliza-
ção cirúrgica. A deterioração n eurológica secundária à instabilidade
pe rsiste nte ta mb ém é um a preocupação, embora isso não seja
comum co m imobili zação hal o ves te. Com pli cações mais graves,
como pneumonia ou insuficiência respiratória, podem ocorrer, m as
na m aio ri a d as vezes estão relacionadas com a inadequada mobili-
zação do paciente. Se for feita uma determinação de que a estab ili-
dade ad equad a não será ati ngida com a imobili zação halo veste para
permitir a imobili zação em tod a a extensão que outras lesões do
paciente permitiriam, então, outro trata mento deve ser realizado, se
possível. Dessa forma, a maioria das co mplicações graves pode ser
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕ ES E FRATURA- LU XAÇÕ ES DA COLUNA VERTEBRAL
O@il;f4'1Il19 Ao aplicar o anel halo, os locais dos pinos devem ser 1 cm acima latera l, um terço das sobrancelhas e mesma distância
acima os topos dos ouvidos na região occipital (área mastoide). VEJA A TÉCNICA 38-3.
evitada. A maioria das complicações tardias, mas menos graves,
relacionadas com os pinos são evitadas pelo uso de cuidado na
aplicação da imobilização halo veste e por ter um acompanhamento
adequado.
APLICAÇÃO HALO VESTE
Há uma variedade de modelos de halo veste disponível.
Normalmente temos usado um anel de grafite em formato
de ferradura e quatro pinos de titânio. Em pacientes com
menos de 1O anos de idade, podem ser utilizados seis ou
oito pinos (ver Capítulo 40). O dimensionamento correto e
a localização do anel são importantes para reduzir o afrou-
xamento dos pinos ou migração do anel. O anel selecio-
nado deve ter o menor diâmetro que possa ser colocado
abaixo do equador do crânio e permitir pelo menos 1 cm
de folga em toda a circunferência. Um anel maior que é
mais distante do osso irá aumentar o movimento da inter-
face de pinos de ossos, como ocorre com os outros elemen-
tos de f ixação externa quando colocados mais distante do
osso. A localização planejada dos pinos também deve ser
_ ,. ._____
cui dadosamente ava liada na TC de crânio em razão de uma
possível fratura, para colocar os pinos em segurança.
TÉCNICA __._~
•Selecionar o menor anel que permita pelo menos 1 cm
altura da pele quando colocado abaixo do maior diâmetro
do crânio.
•Os pinos anteriores devem estar acima do terço latera l da
sobrancelha. Essa posição evita os nervos supraorbita l e
supratrocleares e o múscu lo temporal. Os pinos posterio-
res, no gera l, são ligeiramente mais baixos do que os
pinos anterior e posterior à orelha (Fig. 38-8).
• Posiciona r a parte posterior da veste por bai xo do paciente
para que a alça de ombro esteja loca lizada corretamente.
•Raspar o cabelo, se necessário e limpar cada local do pino
com solução antisséptica três vezes.
•Utilizan do os pinos de posicionamento do anel, ajustar a
posição do anel com um assistente mantendo o anel
nesta posição.
•Coloca r uma ag ulha atra vés da localização do pino no
anel para ser ut ilizado e injetar 0,5 ml de anestésico local
subperiostea lmente. Evitar a formação de elevação na
pele ao injetar, pois isso leva a tra ção na pele após a
colocação do pino.
•Pedir ao paciente para fechar suavemente os olhos e
manter assim durante a colocação do anel para assegurar
que as pálpebras superiores possam ser fechadas após a
colocação dos pinos.
•Colocar cada pino para bai xo da superfície da pele.
•Apertar com a mão um oposto par de pinos (p. ex.,
anterior direita com posterior esquerdo) uma volta com-
pleta e depoi s apertar o outro pa r, repitindo até que todos
os pinos estejam tão apertados quanto possível com a
mão. Isso evita mover o anel em uma direção enquanto
aperta os pinos. )
llllEiD PARTE XII A COLUNA
•Usando uma chave de fenda limite de torque fixada em
) culações occipital-Cl, as articulações Cl-C2, bem como a integri-
45 cm/kg, apertar os pinos em uma sequência figura-de-
oito, uma rotação completa cada, até que os quatro
estejam a 45 cm/kg. Torque inferior irá aumentar o afrou-
xamento dos pinos e um torque mais elevado aumentará
o risco de penetração do crânio .
•Apertar bem a porca em cada pino .
•Aplicar o pedaço da veste anterior e fixar o ombro e alças
abdominais.
•Envolver os quatro suportes da veste para o anel e ajustar
a posição para permitir o movimento irrestrito da dobra-
diça xifoide, se necessário. Apertar todos os parafusos de
fixação com o torque sugerido pelo fabricante.
• Radiograficamente, verificar que a redução da fratura e
alinhamento da coluna vertebral estejam aceitáveis .
•Em 24 horas, voltar a apertar os pinos para 45 cm/kg de
torque.
•Começar a limpeza do pino diariamente com H202 ou
solução de iodo-povidona.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Limpeza dos pinos dia-
riamente é mantida e, dependendo do grau de atividade
do paciente, a superestrutura do halo veste é apertada a
cada 2 a 4 semanas. O paciente está mobilizado tão com-
pletamente quanto as lesões não cervicais permitirão, e
a coluna cervica l é radiografada para verificar que a
redução da fratura e alinhamento geral estejam estáveis.
Após o período de imobi lização com halo veste estiver
terminado e os pinos forem retirados, os locais dos pinos
devem ser limpos. Mobilizando manua lmente a pele para
evitar aderências ao periósteo permite a expressão facia l
mais norma l e cicatrizes menos visíveis.
PROTOCO~O DE AVALIAÇÃO
RADIOGRAFICA
O exame de TC helicoidal é a modalidade de imagem de escolha
para o diagnóstico de fraturas cervicais e luxações. Imagens axiais,
reconstruções sagitais e cada reconstrução no plano coronal pro-
porcionam visualização ideal para lesões específicas. Ter uma
rotina sistemática e metódica para visualização dessas séries é neces-
sário a fim de detectar lesões. Começando com as reconstruções
sagitais, três incidências são de particular valor. Estas são a imagem
da linha média, cada uma das imagens planas parassagital através
do occipital côndilo-Cl e as articulações de cada lado. Essas
imagens parassagitais devem ser avaliadas, especificamente, para
(1) a congruência do occipital côndilo-Cl, que deve ser concên-
trica e não deve ser superior a 2 mm de largura lateralmente; (2)
istmo intacto no nível C2; e (3) uma relação normal em cada faceta
articular e massas laterais intactas . A imagem da linha média deve
ser especificamente avaliada para (1) a relação da linha Wacke-
nheim às covas (normalmente tangenciais à metade posterior das
covas); (2) aumento do intervalo atlantodental (normal < 3 mm;
anormal > 5 mm); (3) aumento do volume dos tecidos moles do
corpo C3 (normal < 5 mm); (4) a integridade óssea do processo
odontoide; (5) o alinhamento anterior dos corposvertebrais; (6)
alinhamento posterior dos corposvertebrais; (7) o alinhamento da
linha espinolaminar; e (8) a avaliação de aumento na angulação ou
alargamento de cada espaço do disco.
As reconstruções coronais são as melhores para avaliar as arti-
dade óssea do dente.
A continuidade do arco posterior em cada nível cervical e o
occipital é melhor determinada nas imagens axiais. As fraturas envol-
vendo o corpo, pedículo, forame transverso, massa lateral, lâmina e
processo espinhoso podem ser vistas em nível individual (Fig. 38-9).
PADRÕES DE LESÕES DE DISSOCIAÇÃO
OCCIPITOCERVICAL
As lesões da junção craniocervical podem ocorrer em uma varie-
dade de locais. Luxações do atlas, luxações Cl-C2 ou combinações
de fraturas e luxações envolvendo o occipital, atlas e o áxis podem
romper a membrana tectoral, ligamentos alar e apical, ligamento
transverso e cápsulas articulares no occipital-Cl ou Cl-C2. Algumas
lesões como fratura do côndilo occipital ou lesões das cápsulas arti-
culares isoladas podem ser estáveis. No entanto, essas lesões podem
ocorrer como componentes de urna lesão mais complexa com ins-
tabilidade ocipto-cervical, o que pode ser fatal se não for tratado.
Muitas vezes, essas lesões resultam em óbito antes que o paciente
seja transportado. O diagnóstico das lesões da transição craniocer-
vical requer consciência e desconfiança para os padrões de lesão
esperados. A presença dos nervos cranianos (NC) VI, NC X ou NC
XII paralisia, hemorragia subaracnoide na junção craniovertebral ou
edema dos tecidos moles anterior à coluna cervical superior deve
aumentar a suspeita de uma lesão craniovertebral. Os déficits mais
graves, incluindo monoparesia, herniparesia, tetraparesia, apneia ou
outros sintomas da região alta da medula, também têm sido relata-
dos com essas lesões. É necessária avaliação cuidadosa das imagens
tomográficas, especialmente as imagens de reconstrução, pois essas
lesões são frequentemente luxações e apenas a posição relativa de
uma estrutura óssea em relação à outra pode ser anormal, sem a
presença de uma fratura. A luxação atlanto-occipital tornou-se reco-
nhecida com mais frequência, assim como a suspeita da lesão
aumentou e o atendimento inicial do paciente melhorou. O melhor
método para o diagnóstico de luxação atlanto-occipital não foi
determinado definitivamente. Os métodos mais antigos baseados
em radiografias em incidências laterais, como o índice de Power 's
(básio à distância do arco posterior!opisthion para distância do arco
anterior) e o intervalo básio-atlas/intervalo básio-odontoide (BAI-
BDI) têm sido descritos (Fig. 38-10). O método BAI/BDI como
descrito por Harris et ai. é o método mais confiável por meio de
radiografias em incidências laterais. Com a utilização de exames de
TC helicoidais, uma análise mais pormenorizada das relações ósseas
é possível. O método que temos utilizado para diagnosticar a pre-
sença de luxação atlanto-occipital é avaliar cada uma das articula-
ções occipitais côndilo-Cl para congruência e concentricidade. Se
ambas as articulações forem normais, não há nenhuma luxação
atlanto-occipital. Além disso, a relação entre a linha Wackenheim ao
odontoide é avaliada. Se essa relação também for normal, não há
lesão por distração entre Cl e C2. O sistema de classificação mais
comumente utilizado para a luxação atlanto-occipital é o sistema
Traynelis, que é descrito pela direção de luxação, mas que não se
relaciona com a orientação de tratamento. A classificação Traynelis
inclui tipo I (anterior); tipo II (longitudinal); tipo III (posterior);
e "outros'', que inclui a luxação lateral ou multi direcional. A revisão
da literatura revelou que pacientes com luxação occipitocervical,
que não foi inicialmente diagnosticada, tiveram piora neurológica
em 73% do tempo antes que o diagnóstico fosse reconhecido, e cerca
de metade não melhorou. Dez por cento dos pacientes colocados
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LU XAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL 6im

O@mf4EID A, Seta a indica a congruência articular occipital-C1 normal . Seta b indica istm o de C2 intacto. Suporte c indica relações
normais da faceta através de toda a coluna cervical. B, Seta a indica linha de Wackenheim com relação normal entre clivus e o odon-
toide. Seta b indica intervalo atlanto-odontal, que é normal em largura . Seta e indica densidade de tecido mole normal com largura
inferior a 5 mm no C3 meio corpo.

de piora neurológica no pré-operatório. Essa evidência é nível III,

mas nos levou a recomendar a estabilização operatória para todos
os pacientes com luxações occipitocervicais. A conduta inicial é a
colocação de um halo veste para proporcionar a estabili zação pro-
visó ri a até que o paciente possa sofrer a fusão occipitocervical pos-
terior. A tração não é usada em circunstâncias habituais.
No rm alm ente, a fusão é a partir do occipício a C2 ou C3, co m
múltipl os pontos de fixação no crâni o e parafusos de massa lateral
em C l , parafusos no istmo de C2, e, quando necessário, C3 ou
parafu sos na m assa lateral de vé rtebras inferiores com enxe rto ósseo
autólogo. Algum as lesões nas es truturas craniocervicais indi viduais
sem luxação podem se r tratadas sem estabilização.

FUSÃO OCCIPITOCERVICAL
USANDO PLACA MODULAR E
INSTRIJMENTAÇÃO COM HASTES,
O@IJ;f4EIJD Técnica de medição para o BDI e BAIS descrita ~IXAÇAO SE~MENTAR ASSOCIADAS
por Harris et ai. A COLOCAÇAO DE PLACAS NO OSSO
OCCIPITAL, PARAFUSO DE MASSA
em tração tiveram piora neurol ógica em um pequ eno número de LATERAL EM C1, PARAFUSOS
casos relatados. Além disso, os pac ientes tratados defi nitivamente ÍSTMICOS (PARES) EM C2 E
com imobilização exte rn a, excluindo a tração, tinham uma taxa de
40% de piora neurológica que necessitaram de estabi li zação. Outros
FIXAÇÃO DA MASSA LATERAL
27% que não pioraram neurologicamente não conseguiram alcançar O método preferido para fusão cervical utiliza um sistema
a estabilidade, mesmo após uso da órtese por 22 semanas de imobi- de placa e haste modular que inclui múltiplos pontos de
li zação. Os pacientes tratados co m imobilização tipo halo ves te tem- fixa ção no crânio e vá ri os pontos de fi xação simultâneos . )
porária, enquanto aguardam a esta bilização operatória, tive ram 0%
llll&D PARTE XII A COLUNA

H@ll;b'DJI A, Seta indica fratura do côndilo occipital direito em paciente com lesão occiptocervical de dissociação. B, Seta indica
articulação occipital côndilo-C1 alargada e incongruente. C, Seta indica que a fratura do côndilo occipital direito foi reduzida . Seta
indica que o côndilo-C1 occipital esquerdo é congruente. D, Alinhamento anatômico com fixação ao crânio, massa lateral de C1, C2 e
istmo. E, Radiografia lateral da instrumentação placa-haste occipitocervical. VEJA A TÉCNICA 38-4.

) se a lesão for de tecido mole só no nível occipita l-e 1, a
construção gera lmente pode parar no nível C2. Se a fi xação
for comprometida pela lesão no nível C 1 ou C2, a f ixação
deve ser estendida caudalmente ao C3 ou menor, depen-
dendo do padrão de lesão.
O paciente acordado é movido para a maca e colocado em
decúbito dorsal. A anestesia geral é iniciada, associada a neu-
romonitoramento para pacientes apropriados. Normalmente,
o paciente estará em um halo veste na chegada à sala de
cirurgia. Um apoio de cabeça tipo Mayfield está diretamente
ligado ao anel de halo, e suportes anteriores são removidos.
Se o paciente não estiver em um halo veste, o suporte da
cabeça do pino Mayfield será usado. Depois de virar o decú-
bito, a porção posterior da veste é removida . Imagens de flu-
oroscopia são obtidas para verificar a redução da lesão e
garantir que a posição da cabeça é satisfatória para a fusão.
A posição de ligeira flexão occipitocervical é preferível para
permitir que o paciente potencialmente deambule e realize
atividades diárias com menos dificuldade (Fig. 38-11 ).
-------'~
TÉCNICA
•Realizar tricotomia no couro cabeludo vários centímetros
acima do ínion (protuberância occipital externa).
• Preparar e fixar a região posterior da cabeça e pescoço,
bem como o local da crista ilíaca posterior doadora.
• Demarcar a pele nitidamente da protuberância ociptal externa
ao nível cauda l planejado e injetar uma soluçã o diluída de
epinefrina (1 mg em 500 ml de solução salina normal) através
da incisão pontuada na derme e musculatura paravertebral.
• Completar a incisão na pele rapidamente e, ent ão, usar
eletrocautério para dissecar o crânio e processos espinho-
sos para, pelo menos, no nível de C3 (se a construção
estiver prevista para o nível C2).
•Usando ruginas de Cobb e eletrocautério, subperiostea l-
mente, expor o occipital e o forame magno.
•Expor o arco posterior de C 1 lateralmente a uma distância
de 15 mm da linha média ou no sulco da artéria vertebral,
o que for menor. Tomar cuidado para manter o bisturi
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LU XAÇÕES E FRATURA- LU XAÇÕ ES DA COLUNA VERTEBRAL
elétrico no arco posterior de C 1 e não ca uterizar a mem-
brana atlanto-ociptal, que é fina .
•Expor a extremidade bífida do processo espinhoso C2, e
elevar os grupament os musculares subperiostealmente,
para que no fechamento, os dois lados possam ser sutu-
rados através do osso para o processo espinhoso de C2 .
•Expor o processo espinhoso, lâm ina e toda massa latera l
bi lateralmente em cada nível, conforme necessário, pre-
servando a cápsu la da faceta em níveis para não serem
inclusos na fusão.
•O nervo espinal C2 (nervo occipital maior) atravessa pos-
terior para o istmo C2 em um plexo venoso denso. Usando
cautério bipolar e um elevador Penfield nº 4, gentilmente
mobilizar este plexo cefalicamente, começando na margem
lateral superior da lâmina de C2 até que a borda medial
do istmo C2 esteja visível. Realizar hemostasia durante esta
etapa e controla r o sang ramento com cautério bipolar,
Gelfoam® ou Surg icel® e cotonoides.
•De modo semelhante, expor apenas a extremidade caudal
do anel de C 1, lateralmente, para um ponto até mesmo
com o istmo C2 e mobilizar o plexo venoso e raiz de C2
caudalmente, de modo a permitir a exposição da massa
inferior C 1 lateral para o arco posterior e artéria vertebral.
•Usando um intensificador de imagem, verifique se o ali-
nhamento cervical e a redução da lesão são satisfatórios .
• O parafuso de C 1 é colocado como descrito por Harms
e Melcher. Usando uma broca manual colocada logo
cauda l ao arco de C 1 e 3 a 4 mm lateral à borda medial
da massa lateral, avançar a broca em um ângulo de 1O
graus medial e ligeiramente de modo cefál ico, a um
ponto apenas posterior à margem anterior do processo
odontoide em uma vista lateral no intensificador de
imagem. Isso permite a colocação do paraf uso unicortical
e reduz o risco de lesão da artéria carótida interna e
anterior do nervo hipoglosso à massa lateral de C 1 .
•Colocar um parafuso poliaxial com uma extensão longa
suave de 10 mm para a profundidade perfurada.
• Colocar o parafuso ístmico em C2 em um método seme-
lhante ao descrito por Magerl e Seeman (Técnica 38-9).
Colocar um eleva dor Penfield nº 4 para palpar e se possível,
visibi lizar o córtex media l do istmo, e determinar a linha de
ponto de entrada na faceta inferior de C2, que permitirá
a broca mediaimente direcionada para introduzir ao istmo.
Usando a incidência lateral do intensificador de imagem,
selecione o ponto nesta linha que ori entará a broca até o
centro do istmo. Usar uma broca de alta velocidade para
penetrar apenas o osso cortical naquele ponto. Normal-
mente, a broca será direcionada 25 graus mediaimente e
20 a 30 graus cefa licamente, mas a anatomia varia consi -
deravelmente, e a revisão cuidadosa da tomografia com -
putadorizada é necessária. Direcionar a mão e perfurar o
istmo sob controle fluoroscópico para um ponto na
margem posterior do forame transverso de C2 como visto
na incidência lateral no intensificador de imagem.
•Colocar o parafuso poliaxial de comprimento apropriado
para parar no forame transverso posterior. Em nossa
experiência, isso proporciona excelente fixação sem
colocar a artéria vertebral em risco ao cruzar o forame
transverso no corpo C2.
• Se os parafusos adicionais de massas laterais forem usados,
eles são colocados utilizando a técnica com a técnica de
GiDlll
Magerl modificada por Anderson . Identificar os quatro
limites da massa lateral e determinar o centro geométrico
do retângulo definido por esses li mites. Penetrar a cortical
1 mm medial ao ponto central usando uma broca de alta
velocidade. Usando esse ponto de partida, oriente a broca
manual lateral e cefa licamente, apoiando a manga broca
na margem da ponta do processo espinhoso do próximo
nível mais caudal (processo espinhoso C4 para um para-
fuso C3). Incrementalmente, avançar a broca até a perfu-
ração da cortical oposta e colocar bicorticalmente o
parafuso de comprimento adequado. Parafusos unicorti-
cais de 14 mm têm sido utilizados proporcionando fixação
satisfatória e podendo ser utilizados se desejado.
•Após a colocação desses parafusos, a posição da haste no
crânio pode ser determinada. Alguns sistemas modulares
permitem uma única placa de linha média ou duas placas
unilaterais para serem utilizadas. O osso occipital é mais
espesso ao longo da crista da linha média, e o parafuso de
tração pode ser utilizado caso a estrutura óssea perm ita .
No entanto, se a placa de linha média não se alinha bem
com os parafusos colocados, placas bilaterais são preferi-
das. Se duas placas forem utilizadas, moldar e fixá-las na
reg ião com osso mais espesso possível.
• Para cada parafuso occipital colocado através da placa,
usar uma broca de mão para a colocação do parafuso no
osso bicortica l lateral mais fino, o que é muitas vezes só
5 a 6 mm de espessura. Parafusos unicorticais podem ser
colocados na linha média na região mais espessa de osso.
•Após a co locação da placa pa ra o contorno occipital,
cortar e ligar a haste aos parafusos cervicais e placa em
cada lado. Se forem utilizadas duas placas, muitas vezes é
mais fácil conectar a haste moldada à placa . Fixar a barra
nos parafusos cervicais e em seguida, colocar os parafusos
através da placa depois que eles estiverem na posição.
•Apertar todas as conexões de forma segura.
•Coletar enxerto do osso ilíaco, conforme descrito na
Técnica 1-8.
• Decorticar o osso occipital e os elementos posteriores dos
níveis expostos usando uma broca de alta ve locid ade.
•Com cu idado, colocar o enxerto ósseo autólogo dividido
sobre as áreas descorticadas. Evite coloca r o osso sobre a
membrana atlanto-ociptal , porque a comp ressão pode
resultar em apneia de compressão do tronco cerebral. Por
esta razão, a hemostasia final deve ser minuciosa.
•Verificar o alinhamento final e redução.
•Fechar a fáscia voltada ao osso, quando possível, com
especial atenção para o nível de C2 sobre um dreno.
•Fechar a fe rid a em camadas com sutura de pele com
pontos subcutâneos.
TÉCNICA ALTERNATIVA DE PARAFUSO NO
PEDÍCULO C2
Um parafuso de pedículo C2 é colocado uti lizando uma
técnica similar à descrita anteriormente para o parafuso
ístmico. A diferença principal é que o parafuso de pedículo
é mais longo e passa para dentro do corpo de C2. Ao fazê-
lo, o curso da artéria vertebra l é atravessado e, portanto, a
artéria está em maior risco de lesão. A outra diferença é que,
com parafusos pediculares, a trajetória é orientada menos
mediaimente. O cu idado no planejamento pré-operatório é
necessário, porque pelo menos 8% a 10% dos pacientes )
~ PARTE XII A COLUNA
e
O@ii;@Eim Método de fus ão occipitocervical de Wertheim e Bohlman. A, Broca é utilizada para criar escavação na prot u berância
occipital externa e furo é feito nesta área. B, Fios são passados at ravés da tábua externa do occipita l, sob o arco do atlas e através de
processo espinhoso do ax is. C, Os enxertos são co locados nos fios. D, Os fio s são apertados para garantir enxertos no lugar. VEJA A
TÉCNICA 38-5.
não têm um a anatomia que permita a colocação seg ura do
)
parafuso pedículo. Isto é especialmente verdadeiro nas
mulheres. A vantagem biomecânica do parafuso do pedículo
já não parece clinicamente importante e, em geral, obtém-se
pouco para o paciente considerando o risco adicional. A
técnica de parafuso ístmico é nosso método preferido.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é mantido
em um colar cervical durante 8 a 12 semanas após a cirur-
gia, até a conso lidação avançar de forma satisfatória.
O dreno é removido no primeiro dia de pós-operatório.
FUSÃO OCCIPITOCERVICAL
UTILIZANDO FIOS E ENXERTOS
DE OSSO
------~
TÉCNICA
(WERTHEIM E BOHLMAN)
• O posicionamento inicial, a indução da anestesia, a pre-
paração, o neuromonitoramento e a exposição são como
descritos na Técn ica 38-4.
• Usar uma broca de alta velocidade para penetrar o osso
cortica l de cada lado da linha média da crista do osso, que
se estende a partir da proeminência ociptal externa para o
forame (Fig. 38- 12A). Usar uma pinça de Backha us para
forma r uma ligação ent re as duas aberturas no córtex.
Tomar cuida do para não penetrar na cortical interna do
osso occipita l.
•Fazer um furo na base do processo espinhoso de C2
usando uma pinça de Backhaus ou punctor ósseo.
• Passar um f io de cali bre 20 através, em torno e para t rás
através do orifício no processo espinhoso de C2, a f im de
ci rcundar a parte caudal do processo C2 , e um segundo fio
através do canal no osso occipital de forma semelhante.
•Usar uma pequena cureta angulada para dissecar o lado
ventral da lâmina C 1 bi latera lmente, de modo a permitir
a passagem do f io sublam in ar na linha média.
• Cortar um comprimento de 61 cm, do fio de calibre 20
e dobrá-lo muito bem sobre si mesmo. O contorno circu-
lar do fio é rea lizado em fo rm ato de "C''.
• Passar o laço de f io de ca libre 20 de caudal a sublam inar-
mente rostral no nível C 1. Achatar a curva no fio con-
forme necessário para minimizar a intrusão do fio dentro
do cana l espinal. Um pequeno gancho sem corte passado
do lado rostral pode ser usado para engatar a alça do fio
e puxar o fio de modo que a intrusão do fio seja minimi-
zada, uma vez que é avançado rostra lmente (Fi g. 38-12B).
• Passar as extremidades livres do fio sublaminar através da
porção laçada e apertar o fio em torno da lâmina C 1 na
linha média.
•Medir a distância entre o fio occipital e o fio através do
processo espinhoso C2 e coletar um enxerto ósseo corti-
coesponjoso da tábua externa do osso ilíaco, que pode
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LU XAÇÕ ES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL

H[dll;h'Elm A e B, Fratura do cônd il o occipital direito (setas).

das vezes é relatada qu ando as fraturas do cô ndilo occipital são

ser dividido em dois fragmentos de enxerto de largu ra de
1,5 cm, que são longos o suficiente para abra nger a
distância de todos os fios passando através do enxerto.
• Decorticar o osso occipital e a lâmina de C 1 e C2 com
broca de alta velocidade.
•Furar através de cada fragmento de enxerto ósseo para
permitir que o f io o atravesse em cada nível (Fig. 38-1 2C).
• Apertar as pontas do fio occipital na linha média, até o
cabo do fio enrrolar um pouco e virar para baixo o corte
final dos fios entre os dois enxertos .
• Apertar os f ios C 1 e C2 em conjunto sobre o enxerto de
osso de uma form a semelhante. Os enxertos devem esta r
muito seguros (Fig . 38-120)
• Fecha r a f áscia sobre um dren o voltado ao osso, sempre
que possível, com especia l atenção ao nível C2 .
•Fechar a ferida restante em planos e a pele com sutura
subcutâ nea.
•Reaplicar o halo veste.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A imobilização halo veste
é mantida até a consolidação do enxerto, o que gera l-
mente ocorre em 12 a 16 semanas. O dreno é removido
no primeiro dia de pós-operatório.
FRATURAS DO CÔNDILO OCCIPITAL
As fraturas do côndilo occipital são reconhecidas com mais freq uên-
cia agora, com o aum ento da suspei ta diagnóstica decorrente da
utili zação de TC com imagens de reconstrução (Fig. 38 -1 3). Elas
oco rrem em associação co m as lesões cran ianas traumáticas em
mais de metade dos casos e, frequentemente, os pacientes apresen-
tam fraturas cervicais adicionais. A disfunção de nervos cranianos
é incomum, mas o envolvimento de NC VI, NC IX, NC X, NC XI e
NC XII tem sido relatado. Paralisia de nervos crani anos na maioria
tratadas. Essas fraturas ocorrem co mo lesões isoladas, mas são mais
significativas qu ando ocorrem como parte de uma lesão mais grave
na região craniocervical, como luxação occiptocervical. Os côndil os
occipitais articul am-se com as massas laterais de Cl e estão ligados
ao odontoide através de um par de ligamentos alares. Os ligamentos
func ionam para limitar a rotação do occipital e atlas em relação a
C2. Os mecanismos de fraturas do côndilo occipital, geralmente, são
de carga axial e flexão lateral. Anderson e Montesano descreveram
a classificação que é mais comumente usada: o tipo 1, impactação;
tipo II, frat ura da base do crâ ni o associada; e tipo III, fratura por
av ulsão. As fra turas dos tipos l e II são estáveis e podem ser tratadas
com um a órtese ou hal o ves te rígida por 8 a 12 semanas. As fr atu-
ras do tipo III são potencialmente instáveis, especialmente se
houver desvio m aior qu e 2 mm decorrente de avulsão do ligam ento
alar que pode ser bilateral, sendo recome nd ado 12 sem anas de
imobili zação em halo veste. Se a instabilidade persistir após um
período de imobilização adeq uado, fusão occiptal até C2 pode ser
indicada. O tratamento cirúrgico rara mente é necessário.
RUPTURA DO LIGAMENTO TRANSVERSO
A ruptura do liga mento transverso ou ligamento cruciforme ge ral -
mente ocorre a partir de um a força aplicada à parte de trás da
ca beça, tal como ocorre em uma queda. Assim , as lesões envolve nd o
o ligame nto transve rso podem ser so mente uma laceração, um a
ruptura pa rcial ou uma avulsão da inserção na massa lateral de C l.
Dickman et al. classificaram essas lesões como tipo I, inter rupções
da substância do liga mento, e tip o II, fraturas e avulsões envol-
vendo a inserção do tubérculo do ligamento transverso na massa
late ral de Cl. O tratamento é baseado no tipo de classificação.
Segund o Dickman et ai., as lesões do tipo I são incapazes de cura
sem fixação interna e devem ser tratadas com cirurgia precoce. As
lesões do tipo II, que resultam em disfunção do ligamento trans-
verso, mes mo que a substância do liga mento não seja rompid a,
llllm> PARTE XII A COLUNA
H@lhh'm l Paciente recebeu um grave golpe na região posterior do crânio, resultando em instab il idade do comp lexo C1-2, devido
a rotura do li gamento transverso. A e B, Observar o alargamento do intervalo atlantodental em flexão (A) e a redução na extensão (B).
C, Após a cerclagem de Gallie.
devem ser tratadas inicialmente com uma órtese cervical rígida.
Dickman et ai. tiveram uma taxa de sucesso de 74% com o trata-
mento conservador das lesões do tipo II , reserva nd o a cirurgia para
pacientes que tiveram uma instabilidade persistente sem consolida-
ção após 3 a 4 meses com a imobilização. Por outro lado, 26% das
lesões tipo II desse estudo não conseguiram cura após a imobilização,
sugeri ndo que o acompanhamento ri go roso seja necessário para
determinar quais pacientes necessitam de intervenção cirúrgica
tardia. Normalm ente, a subluxação anterior do arco de Cl pode ser
detectada em radiografias dinâmicas em flexão, e a instabilidade pode
ser redu zida em extensão (Fig. 38- 14) . Incidências laterais devem ser
verificadas com cuidado observando o edema retrofaríngeo, o que
sugere uma lesão aguda, e para as pequenas imagens de avulsão e
fragmentos ósseos fora das massas laterais de C!, que podem indicar a
avulsão do ligamento. A principal indicação dessa lesão é a instabilidade
no Cl-2 em radiografias em flexão e extensão. A ampliação anterior do
intervalo atlantodental de mais de 3 mm na TC de reconstrução sagital
ou em uma visão flexão sugere que o ligamento transverso é incompe-
tente. A RM tornou-se a modalidade de imagem padrão para avaliar a
integridade do ligamento transverso. Incidências radiográficas em
flexão e extensão devem ser feitas sob a supervisão do médico, e o
paciente deve ser cuidadosamente monitorado para alterações na
função neurológica ou respiratória. Conforme descrito por Dickman et
ai., a lesão parcial na substância do ligamento transverso não vai cica-
tri zar com imobilização e tratamento cirúrgico é indicado. A fusão
posterior Cl-C2, utilizando a técnica de fixação descrita por Harms e
Seeman e enxerto ósseo autólogo é a prefe rida. Esta é mais estável do
que a cerclagem e tem a vantagem técnica sobre os demais métodos, na
medida em que pode ser utilizada na presença de fraturas do arco
posterior de Cl. Um método de fixação alternativa é o método de Gallie
de cerclagem, o que cria uma força dirigida posteriormente em Cl, para
reduzir qualquer intervalo atlantodental alargand o (Fig. 38-14C). O
processo odontoide intacto impedirá a sobrerredu ção de Cl. Uma
técnica de bloco ósseo de Brooks-Jenkins não deve ser utilizada, porque
não é possível manter a redução também. Em 12 pacientes com ruptura
do ligamento transverso, Levine e Edwards encontraram uma perda
média de correção de 4 mm, após técnicas de bloco ósseo e l mm após
a cerclagem de Gallie.
• TÉCNICAS DE FUSÃO POSTERIOR C1-C2
O método preferido para a fu são Cl -C2 para a maioria das lesões é
a utili zação de um parafuso poliaxial colocado na massa lateral de
C l e parafuso ístm ico colocado em C2, com enxe rto ósseo autólogo
extraído do osso ilíaco. Esta é um a construção estável e pode ser
utili zada na prese nça de uma fratura do arco posterior de Cl. Téc-
nicas de cerclagem são menos rígidas, mas têm se mostrado efica zes
por muitos anos quando feitas corretamente e no contexto apro-
priado. A técnica de Gallie cria uma força direcionada posterior-
mente em C 1 e pode ser usada em lesões de ligamento transverso e
outras lesões que requerem um vetor de força posterior para manter
a redução. A técnica de Gallie não resiste bem às forças de rotação,
pois a fixação é a linha média. O paciente acordado é movido para
maca na posição supina, e a anestesia geral é iniciada. O suporte da
cabeça do pino de Mayfield é aplicado para evitar a pressão sob re os
olhos, e o paciente é colocado na posição de decúbito ven tral.
FUSÃO POSTERIOR C1 -C2 USANDO
INSTRUMENTAÇÃO DE HASTE E
PARAFUSO COM PARAFUSOS DE
MASSA LATERAIS C1
~
TÉCNICA
-----------------~
(HARMS)
•Raspar a cabeça no nível do ín ion (protuberância occipital
externa) .
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
•Realizar tricotomia e posicionar a cabeça e pescoço, bem
como o local doador da crista ilíaca posterior.
• Marcar a pele acentuadamente, do forame magno ao
nível de C3 e injetar uma solução diluída de epinefrina (1
mg em 500 ml de solução sa lina normal) através da
incisão da pontuação dentro da derme e muscu latura
paravertebral.
• Completar a incisão na pele profundamente e então usar
eletrocautério para dissecar ao crânio e processos espi-
nhosos até o nível de C3.
• Usando ruginas de Cobb e eletrocautério subperiosteal-
mente, expor o occipital pouco acima do forame magno
bilateralmente.
• Expor o arco posterior de C 1 lateralmente a uma distância
de 15 mm da linha média ou para o sulco da artéria
vertebra l, o que for menor. Tomar cuidado para manter
o eletrocautéri o no arco de C 1, e não cauteriza r a mem-
brana atlanto-occip ital , que é fina.
•Expor a porção bífida do processo espinhoso de C2, e
elevar os anexos musculares subperiostealmente, para
que no fechamento, os dois lados possam ser suturados
através do osso para o processo espinhoso de C2.
•Expor o processo espinhoso C2, lâmina e massa lateral
inteira bilateralmente, preservando a cápsula da faceta
em C2-C3.
• O nervo espina l de C2 (nervo occipital maior) atravessa
posterior para o istmo de C2 em um plexo venoso denso.
Usando cautério bipolar e um elevador Penfield nº 4, sua-
vemente, mobilizar esse plexo cefalicamente, começando
na margem latera l superior da lâm ina de C2, até que a
borda media l do istmo de C2 esteja visível. Rea lizar hemos-
tasia durante este passo, o sangramento pode ser signifi-
cativo e pode ser controlado com Gelfoam® ou Surgicel®
e cotonoides. Alguns autores defendem sacrifi car o nervo,
mas em nossa experiência isso é desnecessário.
• De um modo semelhante, expor apenas a extremidade
caudal do arcode C 1, lateralmente, para um ponto até
mesmo com o istmo de C2 e mobilizar o plexo venoso e
nervo de C2 caudalmente, para permitir a exposição da
massa latera l inferior de C 1 para o arco posterior e artéria
vertebral.
• Usando um intensificador de imagem, verificar se a redução
da lesão é satisfatória.
• O parafuso de C 1 é colocado como descrito por Goel e
Harms e Melcher. Usando uma broca manual colocada
logo cauda l ao arco de C 1 e 3 a 4 mm lateral à borda
medial da massa lateral, avançar a broca em um ângulo
de 1O graus medial e li geiramente de modo cefá lico a um
ponto apenas posterior à margem anterior do odontoide
em uma vista latera l intensificadora de imagem. Isso
permite a colocação do parafuso unicortica l e redu z o
risco de lesão da artéria carótida interna e anterior do
nervo hipoglosso à massa lateral de C 1.
• Colocar um parafuso poliaxia l com uma extensão longa
de 1O mm para a profundidade perfurada.
• O parafuso ístmico de C2 é colocado em um método
semelhante ao descrito por Magerl. Colocar um elevador
Penfield nº 4 para permitir uma visão do istmo cortical
medial e determinar a linha de pontos de entrada na faceta
inferior de C2, que permitirá a broca guiada mediaimente
perfurar o istmo. Usando a in cid ência lateral do inten-
sifi cador de imagem, selecion e o ponto nesta linh a que
Gim
orientará a broca até o centro do istmo. Usar uma broca
de alta velocidade para penetrar apenas a cortical naquele
ponto. Normalmente, a broca será direcionada 25 graus
media imente e 20 a 30 graus cefa licamente, mas a anato-
mia varia consideravelmente, e a revisão cuidadosa da TC
é necessária. Direcionar a mão e furar o istmo sob contro le
fluoroscópico para um ponto na margem posterior do
forame transverso de C2, como visua lizado na incidência
lateral no intensificador de imagem. (Técnica 38-4).
• Colocar o parafuso poliaxial de comprimento apropriado
para terminar na região posterior do forame do processo
transverso. Em nossa experiência, isso proporciona excelente
f ixação sem colocar a artéria vertebral em risco ao cruzar o
forame do processo transverso dentro do corpo de C2.
•Cortar e moldar a haste como desejado. Colocar a haste
e apertar os parafusos bloqueadores de forma segura.
•Coletar enxerto do osso ilíaco, conforme descrito na
Técnica 1-8.
• Decorticar as lâminas de C 1 e C2 usando uma broca de
alta velocidade.
• Com cu idado, colocar o enxerto ósseo autólogo dividido
sobre as áreas descorticadas. Evite colocar o osso sobre a
membrana atlanto-ociptal, porque a compressão aqui pode
resultar em apneia de compressão do tronco cerebral. Por
essa razão, a hemostasia fina l deve ser minuciosa.
•Verificar o al inhamento final e a redução.
• Fechar a camada fascial, incorporando de forma segura o
osso no nível do processo espinhoso de C2 sobre um dreno.
• Fecha r a ferida em camadas com sutura de pele subcu-
tânea.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é mantido em
uma órtese cervical rígida durante 8 a 12 semanas. O pro-
gresso clínico do paciente e radiografias em flexão e exten-
são são usados para verificar a estabi li dade e a progressão
da consolidação. O dreno é removido no primeiro dia de
pós-operatório.
FUSÃO POSTERIOR DE C1-C2
USANDO A TÉCNICA DE CERCLAGEM
DE GALLIE MODIFICADA
-----~
TÉCNICA
(GALLIE, MODIFICADA)
•O posicionamento do paciente, a admin istração de anes-
tesia, a preparação e a exposição são como descritos na
Técn ica 38-6.
•Após expor o processo espinhoso de C2, a lâm ina e a
massa lateral inteira bilateralmente e preservando a cápsu la
da faceta de C2-C3, usar uma pequena cu reta angulada
para dissecar o lado ventral da lâm ina C 1, de modo a
perm it ir a passagem do fio da linha média sublaminar.
•Corte um comprimento de 61 cm de um f io de calibre
20 e dobre-o muito bem sobre si mesmo, em seu meio.
O contorno circular de fio será de uma forma "C ".
•Passar o laço de fio de calibre 20 de caudal a ventral
sublaminarmente ao nível C 1. Achatar a curva no fio con-
forme necessário para minimizar a intrusão do fio dentro
 PARTE XII A COLUNA
B •Colocar uma das extremidades livres do fio sob re o
h@ii;HEIID Método Gallie de usar fios para segurar enxerto
no loca l. A, Fio passa sob lâmina do atlas e áxis e é amarrado
sobre o enxerto. B, Fio passa sob lâm ina do at las e através da
espi nha do áxis e é amarrado sobre o en xe rto. C, Fi o passa através
de orifícios perfurados na lâm ina do atlas e através da co luna do
áxis; furos são feitos através do enxerto. D, Fio passa embaixo da
lâmina do atlas e através da coluna do áxis; furos são feitos
através do enxerto. VEJA A TÉCNICA 38-7.
do cana l esp inal. Um pequeno gancho sem corte passado
)
do lado ventra l pode ser usado para engatar a alça do f io
e puxá-lo, de modo que a intrusão do fio seja minimizada,
uma vez que é avançado ventra l mente. Alternativamente,
passar uma sutura para amarrar o fio e usar isso para
puxar o f io ventra lmente.
•Passar as extrem idades livres do fio sub iaminar através da
porção laça da e apertar o fio em torno da lâmina de C 1
na linha média na margem ventra l do arco de C 1.
m§ii;Mmrlt A, Visão axial da fratura de Jefferson estável
(ligamento transve rso intacto). B, Visão axial da fratura de Jeffer-
son instável (ligamento transverso rompido).
•Fazer um furo na base do processo espinhoso de C2 usando
uma pinça de Backha ls ou gancho ósseo.
•Coletar um enxerto ósseo corticoesponjoso e enta lhá-lo
de um lado para enca ixa r sobre a extrem idade ventra l do
processo espinhoso de C2. Decorticar as lâminas de C 1
e C2 e coloca r o enxerto como um enxerto tipo in situ.
enxerto e através do processo espinhoso C2 e aperta r a
outra extrem idade livre do fio até que o cabo do fio
comece a torcer (Fi g. 38-15)
•Verificar o alinh amento final e a redu ção.
•Fechar a camada fascia l de forma seg ura, incorporando
o osso no nível do processo espinhoso de C2 sobre um
dreno.
•Fechar a ferida em camadas com sutura de pele subcu-
tânea .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é mantido
em halo veste durante 1O a 12 semanas. O progresso
clínico do pacie nte e rad iografias nas incidências de
fl exão e extensão são ava liados pa ra verifi car a estabi li-
dade e a progressão da consolidação . O dreno é removido
no primeiro dia de pós-operatório.
FRATURAS DO ATLAS
A primeira descrição de uma fratura Cl foi por Cooperem 1822, e
Jefferson publicou sua revisão do caso adicionando quatro novos
casos em 1920. Esse docum ento continha o seu sistema de classifi-
cação, que fo i posteriormente revisado por vários autores, mas sua
descrição de uma fratura explosão do arco de Cl continua a receber
a denominação de "fratura de Jefferson" (Fig. 38- 16) . Spence et ai.
publicaram seu trabalho em 1970 sobre as lesões do ligamento trans-
verso, em associação com fraturas de Cl em 10 espécimes de cadáver.
Eles descobriram que, se a luxação latera l total das massas laterais
fo r de 6,9 mm ou mais, en tão o ligamento transverso será provavel-
mente incompetente. Essa determinação com base em radiografias
simples é conhecida como a regra de Spence. Mais tarde, este foi
revisto para 8, 1 mm em razão da distorção com ampliação nas
radiografias simples. Dickman et al. estudaram 39 pacientes com
lesões do ligamento transverso com radiografias simples, TC de
corte fino e ressonância magnética de alta resolução. RM mostrou-
se muito sens ível na detecção de ruptura do ligamento transverso,
e sua classificação dessas lesões foi descrita anteriormente. Esses
autores verificaram que com a aplicação da regra de Spence somente
teriam perdido 61% das lesões ligamentares transversais.
 CAPÍTULO 38 FRATU RAS, LU XAÇÕ ES E FRATURA-LUXAÇÕ ES DA COLUNA VERTEBRAL Cm:lllll
Estudos biomecân icos por Panj abi et ai. e Oda et ai. demonstra-
ram que a carga a.,xial é a fo rça principal que leva a fraturas de Cl.
Devido às massas laterais de Cl serem em fo rma de cunha, a carga
axial cri a uma pressão circular, e a fa lha óssea ocorre nos pontos mais
fracos que estão apenas anteri ores e posteri ores às massas laterais.
Menos força é necessária se a cabeça estive r em extensão quando a
fo rça fo r aplicada. Mesmo qu ando o ligamento transverso é lesionado,
os ligamentos alares, as cápsulas articulares e a membrana tectoral são
po upados com lesões de carga axial. Essa é uma dife rença importan te
para lesões de ligamento transverso associadas a fratu ras de Cl e
aq uelas associadas a lesões m ais complexas da junção craniocervical.
Lan dells e Van Peteghem modi ficaram a classificação de Jefferson em
três tipos de fra tura, o que é útil para o tratamento. Lesões do tipo I
incluem fra turas isoladas anteri ores ou do arco posterior, lesões do
tipo II envolve m a parte anteri or e pos terior do arco, e as lesões
do tipo III envolvem a massa lateral com ou sem fratura do arco.

• TRATAMENTO
O tratamento de fraturas do atlas é principalmente determinado pela
prese nça ou ausência de lesões cervicais associadas. Fraturas em
outros níveis cervicais ocorrem em 30% a 70% dos pacientes com
fratura de Cl. De longe, as fra tu ras do odontoide e ístmicas de C2
(hangman , ou fratura do enforcado) são as lesões mais comuns asso-
ciadas a fratu ras de Cl. Landells e Van Peteghem encontraram lesões
do tipo I sendo as mais comuns e não foram associadas a lesões neu-
rológicas. Nosso regime de tratamento para fra turas isoladas de Cl é
usa r um colar rígido para fraturas dos tipos I e III sem luxação e
fra turas da massa lateral do tipo III se o arco não fo r ro mpido. Pa ra
fra turas do tipo I com luxação, fraturas tipo II e tipo III que rompem
o arco, um halo veste é usado para imobilização externa. A imobili-
zação é mantida durante 6 a 8 sem anas se o arco estiver intacto (alguns
de tipo III ), e de 10 a 12 semanas se o arco for rompido. É raro esta-
bilizar ci rurgicamente fraturas do atlas isoladas, mesmo que o liga-
mento transverso esteja rompido. Es tabilidade após imobilização é
demonstrada em radiografias em flexão-extensão, se o intervalo atlan -
to dental for m antido com menos de 3 mm. Se essa distância fo r maior
do que 5 mm, é recomendada fu são posterior de Cl -C2. As técn icas
são as mes mas descritas anteriormente pa ra as lesões do ligamento
transverso, com alguns autores recomendand o a utilização de uma
co mbinação com o método do parafu so e haste para ajudar a manter
a redução de Cl. A imobilização extern a adequ ada tem sido demons-
trada em vários es tudos de níve is III e IV para resultar em consolida-
ções estáveis em uma alta porcentagem de pacientes, m as as medidas
de resultado para a amplitude de movimento e dor persistente não
têm sido amplamente estudadas. Ruf et al. descreveram uma técnica
transoral para estabilização da fra tura prim ária sem fu são, mas a
ind icação para essa técnica continua indeterminada no momen to em
que fore m dados resultados confiáve is com imobilização.
O tratamento de fra turas do atlas que oco rrem com lesões liga-
mentares ou outras fraturas baseia-se, prin cipalmente, nas lesões con-
co mitan tes. As fra turas adicionais aumentam o nível de instabilidade,
mas a imobilização externa com um halo veste por 12 a 16 seman as
provou ser sufic iente na maioria dos casos que geralmente envolvem
o áxis. Se o halo veste não mantiver o alinham ento suficientemente
quando o paciente for mobilizado, estabilização ci rúrgica estará indi-
cada. A tração pode ser usada para redu zir a lmcação da massa lateral,
antes do tratamento com halo veste, mas o halo não pode manter a
fo rça d istrativa, e 3 semanas de tração podem ser necessárias para
permitir a cura adequada, evitando a perd a de redução uma vez que
a imobilização halo veste é iniciada. Pacientes com ruptura do liga-
mento transverso podem ter lesões instáveis, independentemente do
tip o de fra tura de Cl ; no entanto, essa lesão é diferente de lesões
h@il;@ EI19 A-C, Três t ipos de fraturas do processo odon-
toide como visto em pla nos anteroposteriores e late ra is. O t ipo 1
é fratura ob líqua atra vés da parte superior do processo odon-
t o id e. Tipo li é a fratura na ju nção do processo odonto ide e corpo
da segunda vértebra ce rvical. Ti po Il i é a fratura por parte supe-
rio r do corpo da vértebra .
ligamentares do ligamento transverso associadas à flexão ou a meca-
nismos de distração. As lesões ligamentares do transverso por meca-
nismos de carga a.,xíal foram associadas à preservação das cápsulas
articulares e ligamentos alares. Isso explica por que a luxação da massa
lateral reduz com tração e por que a imobilização externa pode ser
bem-sucedid a em alcançar a estabilidade qu ando lesões ligam entares
do ligam ento transverso estão presentes na ressonância magnéti ca em
assoc iação co m fraturas de Jefferson. A caracterização de fra turas de
Cl como "instáveis': com base na presença de ruptura do ligamento
transverso, é baseada em um a simplificação da anatomia e não pode
ser um critério adequ ado para a intervenção operatóri a.
Para o paciente raro que requ er estabilização operatóri a como
tratamento primári o ou após imobi lização fa lhar, a fu são posterior
C l -C2 é feita (Técnica 38-6).
FRATURAS DO ÁXIS
As fra turas mais comuns do áxis são aquelas que envolve m o pro-
cesso odonto ide. As fra turas restantes são aquelas qu e envolvem o
istmo (hangman , ou fratura do enfo rcado), que são os próxim os
pad rões de fraturas mais comuns do corpo do áxis. Emb ora qu al-
quer um desses tipos de fratura possa oco rrer com lesões cervicais
conco mitantes, em geral ocorrem como fraturas isoladas e são dis-
cuti das separadamente. Fraturas do odontoide são especialmente
comuns em idosos, e nesse grupo de pacientes, o mecanism o mais
comum é a qu eda com mecanismo de trauma de baixa energia.
lllllE.I> PARTE XII A COLUN A
• FRATURAS DO ODONTOIDE
A cl ass ifi cação d as fraturas do od on toide d escr itas por Anderso n e
D'Alon zo em 1974 con tinua a se r o sistem a ma is usado. Seu esquema
tem três tip os d e fratura: ti po I, avulsão d a po nta d o o d ontoid e; tipo
II, fratu ra através d a base o u d a cin tura do processo o donto ide; e
tip o III, o rigin alm ente d esc rito com o fraturas d o co rpo abaixo d a
base d o o dontoide (Fig. 38- 17). Ca rac terísti cas adicion ais d e fratura
têm sido estudadas em vá ri as publicações, incluindo o grau de
luxação d a fra tu ra inicial, angulação através da fratura, a idad e do
paciente, ori entação d o traço d e fra tura e hi stória d e tabagism o d o
pac ien te. Co m relação aos res ultad os do tratam ento, os p rincipais
fa tores que têm sid o mostrados signi fica tivos são o tipo d e fratura,
lux ação ini cial d a fratura acim a de 6 mm e id ad e (resultados pro-
gressivam ente pio res são observad os quand o os pacientes são estra-
ti fica d os po r idade) .
1TRATAMENTO
Vá ri os méto dos de tratam ento fo ra m d escritos para fr aturas d o
o d onto id e, incluindo sem tratamen to, tração e um colar, imobili za-
ção rígida, osteossíntese primária a nte ri o r e fu são pos terio r da a rti-
cul ação C l -C2. Uma revisão multi cên trica que incluiu pacientes q ue
não recebe ram tratam en to d em onstro u qu e nenhum d eles alcanço u
a consol idação da fra tu ra. An tiga li teratura descreveu mielopatia
tardia e m orte em pacientes com h is tó ri a d e fra turas do odonto ide
não tratad as o u não consolidadas, indi ca nd o a importãncia d e
alcançar a con solidação da fratura. Nenhum a evidência nível I está
dispon ível para faze r recom endações d e trata mento. No entanto, há
evidênc ias de nível III nas qu ais se po dem basear as opções d e tra-
tam ento. Julien et ai. constatara m qu e fra turas dos tipos I e III
po dem se r tratadas com im obilização rígid a, tal como um halo veste.
Cem por ce nto de taxas de consolid ação fo ram relatados p ara fra-
tu ras do tipo I, 65% p ara fra turas d o tipo II e 84% para as fraturas
d o tipo III . G reene et ai. obse rvaram um índi ce d e consolidação d e
80% nas frat uras tipo II com im obili zação, embo ra em pequen o
n ú mero, a imobilização fo i prorrogada para aci m a d e 13 sem an as.
A maior taxa d e sucesso com a imobili zação no estudo d e G reene
et ai. pode ser devid o a uma in d icação c irúrgica precoce, em 20
pacientes q ue tinh am mais d e 6 mm de d esvio ou fraturas m ais
cominutivas que não eram estáveis após a colocação inicial do halo.
Ma is um a vez, este estudo encontro u taxas d e co nsolidação de 100%
pa ra fratu ras d o tipo I e taxas de consolidação d e 98,5% para as
fra turas d o tipo III tratad as com im o bilização. As fraturas do tip o
III tratad as com colares ce rvicais tiveram tax as de consolidação
significativam ente mais baixas d e 50% pa ra 65%, em comparação
com as tax as d e em pacientes utilizan do imo bilização halo ves te.
Imobilização com colar cerv ical foi eficaz em fraturas d o tipo I em
pequenas séries, po is esse pad rão é mui to in fre quente.
Nosso esqu em a de tratamento tem sido o uso de imobilização
rígid a para fra tu ras isolad as tipos 1 e III. Na m aioria d as vezes, a
imobili zação halo veste é usa da, m as os colares rígidos são uma
opção, especialm ente para fraturas raras ti po !. Para o tratamento
d as fra tu ras d o tip o II, que são minim a mente d esviad as , im obiliza-
ção halo veste é recom endad a, pois res trin ge o mov imento na junção
atlas -dente C l -C2. Se a redução an atômica fo r atin gid a e não h o uver
perd a d e red ução após a m ob ilização, a consoli dação d a fratura com
a preservação do m ovimento pode se r esp erad a em 80%. Todos os
p acien tes tratad os com im o bili zação halo veste d eve m ser inten -
sam ente m obi li zados e es timulad os a d eambu lar se possível, espe-
cialme nte id os o s. As t axas d e m o rta lida d e tão eleva d as qu an to
42% fo r a m rela tad as em p acientes co m im o bili zação h alo veste
qu e são não d ea mbulado res e n ão m o biliza d os. Schoenfeld et a i.
descobriram qu e a mortalid ad e fo i a m esm a em diferentes etapas,
se os pacientes foram tratad os em um colar ou com imobilização
halo veste, sugerindo que o utros fa tores d o que o simples tratam ento
com imobilização halo ves te resultam em elevad as taxas d e m orta-
lidade observad as em pacientes id osos. Em seu estudo, os pacientes
com fraturas do tipo II tratad os cirurgicam ente tiveram m en o r mo r-
talidad e do que aqu eles tratados conservad ora mente. Scho enfeld et
a i. enco ntraram uma m o rtalidade progressivam ente m aior em
a mbos os grup os de tratam ento cirúrgico e não cirúrgico conform e
a idad e, e os benefícios da cirurgia eram naqueles com 74 an os de
id ad e e mais jovens. Geralmente reservam os o tratamento ci rúrgico
para fraturas d o tip o II, em pacien tes n os qu ais a redu ção an atômica
não pod e ser alcançad a em tração o u não é mantida com a imobi-
lização. A estabili zação ta mb ém é recom endada se a transação d a
fratu ra inicial fo r igual ou sup erio r a 6 mm e em pacientes qu e não
se esperam que sejam capazes de se m obili zar por causa d e o utras
lesões e comorbidades. Vários estudos têm obser va do urna tendên -
cia para o trata mento cirúrgico d as fraturas do tip o II em id osos,
em particular. Essa recom endação é basead a em evidências nível III.
Nesses pacientes, a fu são posterio r C l- C2 o u osteoss íntese primári a
anterio r pod e ser recome ndada. A pri ncipa l vantagem da fixação da
fra tura anterior é a manutenção do m ov imento em C l -C2 que res-
ponde po r 50% da rotação cervical, e espe ram- se taxas d e consoli -
dação na fratura aguda d e 80% a 95%. A fu são p osterior de Cl-C2
sacrifica esse m ovimento, m as po d e atingir confiantemente a esta-
bilidad e em 85% a 98% dos pacientes e é preferida por alguns
auto res. Parafu so anterior não é apropriad o para fa lhas d a consoli-
dação qu e são tratadas com fu são p osterio r.
FIXAÇÃO DO PARAFUSO ODONTOIDE
ANTERIOR
Parafu so anterior pod e ser reali zad o com um parafuso único o u
técnica d e d o is parafu sos. Foram relatadas taxas d e consolidação
comparáveis d e 81% e 85% para as técnicas de um único p arafuso e
dois parafusos, respectivam ente. Mais importante d o que o número
de parafu sos utili zados é a o rientação d a fra tura e uma técnica ad e-
qu ada p ara con seguir um efe ito de compressão. Fraturas que são
tran sversas ou oblíquas d e anterossuperior a posteroinferior são as
m ais ad equadas para es ta técnica, pois a compressão do pa rafuso
será aplicada perp endicularmente à linh a d a fratura. Esta técnica é
um desafio, pois a obtenção de uma redução anatômica requer visuali -
zação em incidências anterop osteri o r e perfil simultân eas, necessi-
tand o d e dois intensificad ores d e im agem que são ambos envoltos
n o camp o operató rio simultanea m ente (F ig. 38-1 8).
TÉCNICA ~
----~~~~~~----~
(ETTER)
• Após a anestesia geral e intubação endotraqu ea l induzida
e o paciente posicionado em decúb ito dorsa l na mesa de
operação, reduzir as fraturas desviadas em tração ou co m
um halter de ca beça, pinças de Gard ner-Wells o u um halo
cran iano.
• A redução anatômica deve ser obtida antes da fi xaçã o
interna com o sistema de parafuso can ulado.
•Inserir uma grande sonda nasogástrica para perm iti r a
loca lização do esôfago e evitar a perf uraçã o .
•Usar um arco occipital almofa da do ligado à mesa de
cirurgi a para estabili zar a ca beça do paciente . A cabeça
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇ ÕES DA COLUNA VERTEBRAL

e o pescoço devem ser posicionados para permitir o acesso
máximo à região anterior da coluna cervica l. Uma grande
distância mand ibular-esternal vertica l é necessária por
causa do tamanho dos instrumentos e do ângulo inferior
íngreme da abordagem necessária para a colocação do
parafuso. Com tração ap li cada, as fraturas desviadas,
mesmo posteriormente, irão norma lmente reduzir em
extensão cervical máxima. Essa posição melhora o acesso
ao nível de C2. Intensificação de imagem fluoroscópica de
alta resolução nos planos anteroposterior e lateral é neces-
sá ria para a inserção dos parafusos. Colocar as esponjas
de algodão na boca de modo a abrir ao máximo a mandí-
bu la para uma visão tranora l adequada (Fig. 38-18A)
•Antes de iniciar o procedimento cirúrgico, confirmar um
caminho de trabalho livre para a instrumentação, colo-
cando um extenso fio de Kirschner ao longo da lateral do
pescoço na direção da colocação do parafuso pretendida,
e confirmar a trajetória segura na visão de intensif icador
de imagem lateral. Se a fo lga do esterno for inadequada,
modificar a posição do paciente (Fig . 38-188 a D).
• Prepara r e armar o campo operatório de forma estéril, com
cobertura estéril de am bos os intensificadores de imagem.
•Realizar uma abordagem anteromedia l da coluna cervica l,
através de uma incisão cutânea transversal de 6 a 7 cm
de comprimento no nível do espaço do disco de C5-C6,
ta l como determin ado e usando o fio de Kirschner. )

H@ii;f!jlIIJ!I Frat ura do odonto ide. A, Paci ente pos icionado com tração ap licada e intensificadores de imagem para boca abert a e
imagens latera is na posição. B, Fio man tid o no luga r enq uanto visão lateral é obt ida para indicar o níve l de rea li zação da incisão .
C, Imagem com f io segu ro. Continua
 PARTE XII A COLUNA

O[dil;(41f:jl:4;.],!M D, Incidência transoral. E, Incid ência

latera l após a colocação do primeiro fio-guia . F, Colocação do
parafuso bicortical. VEJA A TÉCNICA 38-8.

•Devido ao ângulo íngreme de inclinação necessário, em
)
re lação ao plano anterior do pescoço, minar a pele pro-
funda para a camada de tecido ad iposo subcutâneo e
dividir o platisma long itudina lmente, em conformidade
com as suas fibras de 2 a 3 cm latera l à linha média.
•Rombamente, dissecar a fáscia pré-traquea l e desenvolver
um interva lo entre a ca rótida, lateralmente, e os músculos
que recobrem a traqueia e o esôfago med iaimente.
• Rombamente, desenvolver o espaço pré-vertebral anterior-
mente, ao longo da frente da coluna vertebral cervical até
a margem anterior inferior do corpo de C2 ser atingida .
•Colocar um retrator radiotransparente na regiâo anterior
do corpo de C2, retraindo suavemente a traqueia e o
esôfago, para perm iti r a visualização direta do disco de
C2. Delimitar o espaço do disco intervertebral C2 -C3, e
vertica lmente incisar o ligamento long itudinal anterior a
esse nível, o que confirm a o ponto de entrada desejado
na vista anteroposterior do parafuso. A ligadura da artéria
t ireóidea superior pode ser necessária para a exposição
do nível C2-C3 .
•Identificar com intensificador de imagem na incidência
latera l, o local de entrada, através da placa terminal de
C2 e nâo através do corpo na margem anterior apenas
proximal à placa terminal (Fi g. 38-18 E).
• Usando uma broca canu lada longa, insira um ou dois fios
de Kirschner de 1,2 mm. Se um parafuso estiver previsto,
deve ser colocado na linha média na incidência anteropos-
terior. Se usar dois parafusos, os f ios-gu ias deverão convergir
ligeiramente, mas permanecerem sepa rados o suficiente
para permitir que ambos penetrem totalmente a ponta do
odontoide. Na visão lateral, a entrada do fio está na borda
anterior da placa e orientada para sair imediatamente pos-
terior à ponta do odontoide. Verifique o avanço do fio com
frequência para confirmar a trajetória correta. Redirecionar
esses fios após a colocação incorreta é difíci l.
•Verificar a penetração da cortical do odontoide e alinha-
mento do fi o apropriado pela intensifi cação de imagem
em dois planos.
• Medir diretamente a prof undidade de inserçâo do fio-
gu ia. Inserir a broca canu lada para o parafuso canulado
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
de 3,5 mm sobre cada fio-guia e perfurar o comprimento
do fio para penetrar a ponta do odontoide. Monitorar
frequentemente com intensificadores de imagem para
evitar o avanço do fio-guia em direção ao tronco cerebral.
Também certifique-se de que a broca está perfeitamente
alinh ada em ambos os planos, para evitar quebra do fio
devido à fixação dentro do osso.
•I nserir parafusos de 3,5 mm autoperfurantes de compri-
mento adequado sobre cada fio-guia, e avançá-los com
a chave de fenda canulada até que o osso cortical apical
oposto seja fixado novamente, usando imagens de inten-
sificadores de imagem para ter certeza de não avançar o
fio em concomitância com o avanço do parafuso, que
ocorre facilmente após a perfuração (Fig. 38-18F) .
• As cabeças dos parafusos tendem a invadir a margem
anterior do disco intervertebral C2 -C3, frequentemente
exigindo a remoção de uma pequena quantidade de
ânulo para criar um recesso . O ideal é que as cabeças dos
parafusos sejam rebaixadas ou penetradas para o espaço
do disco apenas inferior à placa.
•Sempre utilizar proteção de tecido durante a perfuração
para evitar danos às estruturas dos tecidos moles.
•Fechar o platisma e as camadas restantes sobre um dreno
de esti lo Blake, o qual é removido no dia seguinte.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é observado
intensamente em relação à sua condição respiratória em
unidade de terapia intensiva para as primeiras 24 horas
após a cirurg ia. Uma órtese cervica l rígida é aplicada e
usada de 6 a 8 semanas. A órtese pode ser removida para
comer. As avaliações clín icas e radiográficas são realizadas
em 6, 12 e 24 semanas.
Estabilização Posterior. Os critérios para a estabilização posterior
são os mesmos que para a fixação anterior e baseiam-se principal-
mente em série retrospectiva. A fixação posterior usando uma de
várias técnicas geralmente oferece va ntagens biomecânicas sobre a
fixação anterior, mas não permite a preservação do movimento da
articu lação C l- C2, que é responsável por uma morbidade significa-
tiva. A fusão posterior Cl-C2, utilizando a técnica da haste e parafuso
popularizado por Harms (Técnica 38-6) é o método geralmente pre-
ferido usando parafusos Ístmicos em C2 em vez de parafusos pedicu-
lares na maioria dos casos. Outras técnicas foram descritas e são de
utilização no tratamento de fraturas odontoide. Outras técnicas que
podem ser úteis são fixação do parafuso transarticular Cl-C2 e a
fixação do parafuso translaminar Cl-C2. A fixação do parafuso tran-
sart icular Cl-C2, tal como descrito por Magerl e Seemann, precedeu
o método Harms e proporciona uma fixação mais rígida do que os
métodos tradicionais de cerclagem posterior, tais como o método de
Ga lli e ou Brooks-Jenkins. A co locação do parafuso transarticular é
tecnicamente difícil, e é ev idente que existem alguns pacientes que
não podem ser tratados com esse método devido a restrições ana-
tômicas que estão presentes em até 23% dos pacientes. Um parafuso
transarticular corretamente colocado atravessa o istmo de C2 e atra-
vessa a faceta articular de Cl-C2 e a porção anterior da massa lateral
de Cl (Fig. 38-19). Uma revisão cuidadosa da anatomia de C2 é
necessária, pois em algumas pessoas, a artéria vertebral é muito
medial para permitir a colocação do parafuso, ou o istmo é muito
pequeno para aceitar o parafuso. Outras estruturas de risco incluem
a artéria carótid a interna e nervo hipoglosso, que normalmente se
encontram menos de 3 mm anterior à massa lateral de Cl e podem
se r feridos se o parafuso for muito longo. Além disso, o biotipo do
paciente pode conformar um ângulo de abordagem necessário difícil,
se não houver cifose cervicotorácica excessiva.
Fusão Posterior de Cl -C2. O método de Harms (Técnica 38-6),
geralmente é preferido, pois as limitações anatômicas são incomuns
em Cl, e a or ientação do parafuso ístmico de C2 pode var iar para
acomodar a anatomia do paciente.
PARAFUSOS TRANSARTICULARES
POSTERIORES C1-C2
~
TÉCNICA
---~~~~~~---~
(MAGERL E SEEMAN N)
•Planejar o pré-operatório cuidadosamente é necessário
para avaliar a segurança da colocação do parafuso.
•A preparação do paciente, o posicionamento, as adminis-
trações de anestesia são como descritas na Técnica 38-6.
•Usar intensificação imagem lateral para verificar a redução
do complexo C1-C2.
•Realizar a exposição cervical de linha média posterior na
forma rotineira a partir de C2 a C3. A exposição deve ser
a borda lateral da massa latera l de C2.
•Expor a parede medial do istmo até a junção C 1-C2. Se
possível, curetar ou curetizar com broca a junção. A área
ao redor do nervo occipita l maior é altamente vascu lar.
•Colocar o enxerto ósseo intra-articular.
• Identifica r os pontos de referência para o portal de entrada
do pa rafuso transarticu lar, na borda inferior medial do
processo articu lar inferior de C2 (Fig. 38-20A). Determinar
a trajetória adequada do parafuso e fazer uma incisão na
pele, se necessário, para atingir a trajetória correta, o que
pode estar na altura de C7.
•Usando uma broca de 2 mm, de forma incremental,
perfurar o istmo perto da sua superfície posteromedial,
saindo a partir da superfície articu lar de C2 no aspecto
posterior da superfície articular superior e entrar na massa
latera l do atlas. Se o istmo for atingido muito medial, a
saída da broca va i perder a massa lateral de C 1 ou a broca
va i sair do istmo latera lmente e arriscar uma lesão da
artéria vertebral. A broca deve apenas perfurar o córtex
anterior da massa lateral de C 1 (Fig. 38-208).
• Determinar o comprimento apropriado do parafuso (Fig.
38-20C). Usar um parâmetro cortical de 3,5 mm para cortar
f ios na perfuração e inserir parafusos corticais apropriados
de 3,5 mm através da junção C1-C2. Normalmente, os
parafusos têm 34 a 43 mm de comprimento. Tomar cuidado
para não estender mais de 1 mm anterior à massa lateral
de C 1. Parafusos canu lados podem ser usados.
•Depois de colocar os parafusos transarticulares C 1-C2,
real izar uma fusão posterior de C 1-C2 trad icional , usando
a técnica de Gallie ou Brooks se o enxerto intra-articular
não for possível (Fig . 38-20D).
•Fechar a ferida em camadas sobre um dreno, tendo o
cuidado de reco locar a fáscia ao osso no nível de C2. Usar
um fechamento de pele subcutâneo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Como esta técnica pro-
porciona excelente estabilidade rotacional, a imobilização
pós-operatória com halo veste, geralmente, é desneces-
sária . Um colar cervical pode ser usado de 8 a 12 semanas.
O dreno é removido no primeiro dia de pós-operatório .
lll:EI) PARTE XII A COLUNA
PARAFUSOS TRANSLAMINARES
DE C2 COM FUSÃO
POSTERIOR DE C1-C2
Esta t écnica fo i descrita em 2004 como uma técnica alter-
nativa, com menos risco de lesão da artéria vertebra l, apesa r
de existirem outros riscos, tais como lesões na medu la
espinal ou lesão durai. Quando o procedimento for feito
corretamente, estes são riscos pequenos. A técnica emprega
dois parafusos, inseridos através da base do processo espi-
nhoso de C2 e contidos no interior da lãmina, no lado
contralateral. Os parafusos devem ser colocados um pouco
H[riih@mJ!I A, Fratu ra odontoide desviada anteri o r B,
Redu ção anatômica alcançada. C, Parafu so de massa latera l de
C1 e parafuso no istmo de C2 em boa posição.
mais cauda l de um lado e cefalicamente gu iados a um
ângu lo mais inclinado do que o out ro parafuso. Os parafusos
translaminares são então conectados aos parafusos na
massa lateral de C 1. Biomecanicamente, esse método tem
equ iva lência com a técnica de fusão para C1-C2 descrito por
Harmn, mas não para a fusão occipita l-C2. Se a instrumen-
tação for se estender abaixo de C2, o contorno da haste
pode ser problemático, pois os parafusos translaminares não
estão alinhados com os parafusos de massas laterais. Geral-
mente, esse método é usado se as restrições anatômicas
im pedem a colocação do parafuso ístmico de C2 ou com
lesão na artéria vertebra l conhecida no pré-operat óri o.
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL 1'1:ij@

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e D

h(dii;@E!m C1 -2 Fi xação do parafuso transarticul ar (Magerl e Seeman n). A, Marcas de ponto de entrada do pa rafuso tra nsa rti cul ar.
B, Fi os são traz idos ao red or do arco de C1 e processo espinhoso de C2 para manipu lar estas duas vé rteb ras. Os ori fíc ios dos pa rafusos são
perfurados atra vés do istm o perto de sua superfície posterior e med ial de C2 e massa lateral extern a do atlas. C, M edin do o co mprimento
do parafuso e uti liza ndo um marcador cortical de 3,5 mm. D, Colocação do parafuso adequado para a f usão C1-2. VEJA A TÉCNICA 38-9.

~ •Colocar o parafuso contralatera l de forma similar.

TÉCNICA
~~~~~~~~--~
(WRIGHT)
• A preparação do paciente, o posicionamento, as admin is-
trações da anestesia são como descritas na Técnica 38-6 .
•Usa r intensif icador de imagem latera l para verificar a
redução do complexo C 1-C2.
• Real izar a exposição da linha média posterior da coluna
cervical a partir da região occipital a C2.
•Colocar os parafusos de massa latera l de C 1, conforme
descrito na Técnica 38-6.
• Expor tota lmente a borda caudal da lâmina de C2 na linha
média e estendê-la lateralmente.
• Usar uma cu reta angu lada para separar o ligamento amarelo
da superfície ventral e margens cefá lica e caudal de C2 de
modo que um dissecador Penfield nº 4 ou outro instru-
mento de corte possa ser utilizado para palpar a lâmina de
C2 anterior, durante a colocação do parafuso.
•Com um dissecador Penfield nº 4 ou gancho ventral para
a lâm ina, util izar a broca pa ra penetrar o córtex, na base
do processo espinhoso de C2 no loca l determi nado no
pré-operatório, a fim de permitir espaço para ambos os
parafusos. Usando o Penfield nº 4 como guia, direcionar
a parte posterior da broca para o cana l e fazê-la avançar
latera lmente na massa articu lar inferior de C2. A broca
não deve penetrar o córtex anterior ou posterior, uma vez
que for avançada. O comprimento do parafuso norma l-
mente é de 25 a 35 mm.
• Contornar a haste para encaixar os parafusos na massa
lateral de C 1 e proteger as conexões.
•Realizar uma fusão posterior de C 1-C2 tradiciona l usando
a técnica de Gal lie ou Brooks. Alternativamente, o enxerto
ósseo processado pode ser utilizado.
•Fechar a fe ri da em camadas sobre um dreno, te ndo o
cuidado para recolocar a fáscia ao osso no nível C2. Usa r
um fechamento de pele subcuticu lar.
CUIDADO PÔS-OPERATÓRIO A imobilização pós-ope-
ratória com halo veste geralmente é desnecessária. Um cola r
cervical pode ser usado durante 8 a 12 semanas. O dreno
é removido no primeiro dia de pós-operatório.
CERCLAGEM POSTERIOR DE C1-C2
As técnicas de cerclagem, raramente, são util iza das como o
principal método de estabilização, mas continuam a ser úteis
para a estabilização adjuvante e pa ra manter em posição os
enxertos corticoesponjosos. O método de Brooks e Jenkins
fornece um bloco ósseo ent re o arco de C 1 e a lâmina de
C2. Os fios situam-se lateralmente e fornecem maior esta-
bi lidade de rotação do que é proporcionado pela cerclagem
de linha média de Ga ll ie. )
 PARTE XII A COLUNA
A B
e D
li!ijl@!IIIJI Técnica de fusão atlantoaxial de Brooks e Jenkins.
A, Inserção de fios sob o atlas e áxis. B, Fios no lugar com enxertos
sendo inseridos. C e D, en xertos ósseos fi xados por fios (visões
anteroposterior e lateral) . VEJA A TÉCNICA 38-11.
•A preparação do paciente, o posicionamento, as adminis-
trações da anestesia são como descritas na Técn ica 38-6.
•Expor o nível C 1-C2 através de uma incisão na linha média.
•Usar uma pequena cu reta angu lada para limpar a super-
fície ventral de C 1 e a lâmina de C2.
•Usando uma agulha de aneurisma, passar uma sutu ra de
Mersilene nº 2 em cada lado da linha média em uma
direção cef ál ica para caudal, primeiro sob o arco do atl as
e, em seguida, sob a lâmina do áxis (Fi g. 38-21A). Essas
suturas servem como guias para introduzir dois fi os de
aço inoxidável dobrados de ca li bre 20 no loca l. A lterna-
tivamente, os cabos trançados podem ser passados no
lu ga r dos fios para aumentar a flexibilidade e res istência .
A sutura está ligada ao f io ou cabo, que é, então, puxado,
utilizando fio de sutura para manter a tensão sob re o
cabo e minimizar a possibilidade de intrusão do fio no
cana l vertebral , uma vez que está passado.
•Obter um enxerto ósseo retangular de espessura tota l de
aproximadamente 1,5 cm x 4,0 cm a partir da crista
ilíaca. Dividir o enxerto na metad e ao longo do eixo curto.
Chanfrar os enxertos para caber anatomicamente no
intervalo entre o arco do atlas e cada lâmina do áxis com
a parte esponjosa do enxerto em contato com o arco de
C 1 e a lâm in a de C2 (Fig . 38-21 B).
•Enquanto segura os enxertos em posição de cada lado da
li nha média e mantendo a largura do espaço interlaminar,
apertar os fios dobrados sobre eles e torcer e amarrar os
fios pa ra f ixa r os enxertos (Fig. 28-21 C e D).
•Irri ga r e fechar a ferida por planos sobre o dreno de
sucção.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Quando utilizada como
um método de fu são primária, a imobilização halo veste
é mantida durante 1O a 12 semanas. Se a cercla gem for
adj uva nte, a imobilização é baseada no método de esta-
bilização primária.
• ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS
{FRATURA DO ENFORCADO)
As fraturas dos elementos posteriores do áxis através da pars inte-
rarticularis são relativamente com uns. O termo fratura do enforcado
foi criado por Schneider em 1965, emb ora o mecanismo de lesão
típica seja bastante diferente do que ocorre no enforcamento. O meca-
nismo usual causando esse padrão de fratura é a hiperextensão e a
carga axial, apesar de alguns padrões de lesões envolverem flexão
também. Effendi et al. classificaram a lesão em três tipos com base
no mecanismo aparente de lesão e nas características radiográficas.
Lesão tipo I é causada por hiperextensão e é minimamente desviada
(O a 2 mm de translação do corpo de C2 em relação a C3), sem a
cifose através do espaço do disco. Lesão tipo II é causada por hipe-
rextensão e carga axial seg uid o de flexão. A linha da fratura é
relativamente vertical na orientação, com pelo menos 3 mm de
translação at ravés do disco de C2. As fraturas do tip o III são lesões
de flexo-compressão, além de ocorrerem luxação e espondilolis-
tese traumática das jun ções da face ta C2-C3. Levine e Edwards
modificaram a fratura de Effend i tipo II para incluir uma lesão de
flexão-distração, que tem uma linha de fra tu ra relativamente hori-
zontal e cifose significativa at ravés do disco de C2 com ruptura do
anuloposterio r, mas translação mínima de C2 sobre C3 (Fig. 38-22).
As fraturas do tipo III são lesões de flexão-compressão, e, além de
espondilolistese traumática, ocorre luxação das facetas C2 -C3.
Um padrão de fratura adicion al de n ota, re latado por Starr e
Eism ont, ocorre quand o a fratura se estende para dentro da
porção posterior do corpo áxis, de um ou ambos os lados. Essa
varian te é impor tante porque está associada a um aum ento da
taxa de lesão neuro lógica (Fig. 38-23).
1TRATAMENTO
O tratamento da espondi lolistese traumática do áxis é baseado no
tipo de fratura e na imobilização da fratura, o que geralmente, é
suficiente. Francis et al. re lataram 95 de 123 pacientes tratados de
fo rma satisfatória com a imobilização. Na maioria das séries, o tra-
tamento cirúrgico fo i realizado em pacientes com instabilidade
radiográfica, apesar da órtese externa apropriada, para os pacientes
com lesões do tipo III e para pacientes que demonstram instabili-
dade após a imobilização.
Lesões do tipo I geralmente não têm lesões ligamentares asso-
ciadas, dado o mecanismo de trauma, e pode ser tratada com um
colar rígido. Lesões tipo II e IIa devem ser distinguidas uma da
outra, pois o tratamento é bem diferente. Lesões de tipo II podem,
normalmente, ser reduzidas com tração, se for necessário, e, em
seg ui da, o paciente é colocado em halo veste duran te 12 semanas.
O paciente com uma fratura do tipo Ila não deve ser colocado em
tração por causa do rompimento discai posterior, o que perm ite
sobredistração e potencial lesão neurológica. Lesões tipo !Ia devem
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕ ES DA COLUNA VERTEBRAL
Tipo 1 Tipo li
O!§l@iEim Fratura de enforcado (ver texto).
H!§ii;@E&I Fratura do enforcado atípica, com compressã o
da medula descrita por Starr e Ei smont.
ser reduzidas com extensão manual suave, leve compressão, e o
paciente é mantid o em hal o veste durante 12 semanas. Fratura-lu-
xação tipo III exige redução aberta da luxação, pois o fragmento do
arco não pode ser control ado co m tração por causa da presença da
fratura . Em alguns pacientes, a estabili zação direta da fratura com
parafusos pedicul ares em C2, colocados como descrito anteri or-
mente, é possível como tratamento definitivo. Mais comumente,
esses parafusos são combin ados com parafusos de massa lateral em
C3 e um a co nstru ção de has te para rea li zar fu são ao nível C2 -C3 .
Se o nível C2 não puder se r es tabilizado co m a colocação do para-
fuso, é recomendada um a fu são C l -C3 com parafusos de massas
latera is em cad a nível. A es tabilização anterior C2-C3 é um a opção.
A varia nte de Starr e Eismont é tratada inicialmente em tração e
depois com imobilização halo ves te durante 12 se man as. Se a
redução não puder ser mantida, a fusão posterior usand o parafu-
sos Ístmicos ou pedicul ares em C2 e parafusos de massa latera l
com um a instrumentação até C3 é mais adequad a. Essa fi xação
posterior é biomecanicamente mais es tável que a estabilização
anteri or de C2-C3 . A colocação dessa instrum entação é descrita
na Técn ica 38-6.
cm
Tipo li-A Tipo Ili
LESÕES DA COLUNA VERTEBRAL
SUBAXIAL (C3-T1)
• CLASSIFICAÇÃO
Embora o áx is seja a vé rtebra individ ual m ais lesionada, a região
subaxial da coluna cervical é respo nsável por cerca de 65% de tod as
as lesões da coluna cervical e lesões da med ul a espinal cervical.
Apesar da elevada incidência de lesões sub axiais (C3 -Tl ), a conduta
ideal, muitas vezes, não es tá clara na literatura médica existente. Há
vár ias razões para isso, incluindo o desenvolvimento de melhores
métodos cirú rgicos e opções co m melhores resultados e menor mor-
bidade. Além disso, não existe um sistema de classificação ideal que
permite a ca racterização reprodutível e válida de lesões específicas
que são necessárias para comparar tratamentos e resultados. Tem
hav ido muitos esforços para class ificar essas lesões, e os avanços
co ntinuam oco rrend o. Po nto centra l para qualqu er classificação é o
co nceito de estabilidade da coluna vertebral, que fo i class ica mente
definida por W hite e Panjabi como "a capacidade da coluna sob
cargas fisiológicas para manter a assoc iação entre os segm entos ve r-
tebrais, de ta l forma qu e não há nenhum dano ou prejuízo subse-
qu ente na med ula espinal ou raízes nervosas, e, além disso, não há
desenvolvimento de defo rmidade incapacitante ou dor devido a
mudanças estruturais''. A capacidade para fazer urna determ inação
de es tab il idade atual e futura é dependente de uma completa com-
pree nsão da biomecânica espinal e da capacidade de determin ar,
definitivame nte, a presença de lesão para todos os vários co mp onen-
tes anatôm icos da coluna ve rtebral. A instabilidade aguda é causada
por comprometimento ósseo ou em lesão dos tecidos mol es, qu e
colocam os elementos neurais em risco de lesão com qualquer ca rga
ou deformidade subsequ ente. A instabilidade crônica é resultado de
deformidade progressi va qu e pode causar deterioração neurológica,
impedir a recu peração do tecido neural lesado ou causar aumento
da dor ou função decrescente.
Em um a série de estud os de cadáveres, White e Panjab i corta-
ram sistemati ca mente as vári as estruturas de sustentação e obse rva-
ram as instab ilidades decorrentes na coluna ve rtebral. As estruturas
de suporte da coluna su baxial podem ser divididas em dois grupos:
ante rior e posterior (Fig. 38-24). Um segmento de movi mento é
co nstituído por duas vértebras adj acentes e os tecidos moles entre
es tas. Se um seg mento de movimento tem todos os elementos ante-
ri ores e um elemento pos terior, ou todos os elementos posteriores e
um elem ento anterior, ele se mantém es tável sob cargas fisiol ógicas.
 PARTE XII A COLUNA

F~

Posterior Anterior

Facetas\
Ligamento
capsular~
Li gamentos J
'\ :
G:
F _ :
/
E r ligamento
i nte rtransve rso

interespinhoso e : Í l igamento

(i r-
1
supraespinhoso/J 1 1 \ anteri or
..__.,,.....-- 1 1 • l A longitudinal
9
o~
: e~:
~Metade
1
H anterior
1 do ânulo fibroso
:
Ligamento 1
amarelo ~1 E Metade posterior
F G : do ânulo fibroso
1
1 Ligamento
longitud inal
posterior H@li;@EID Tran slação do plano sagital de mais de 3,5 mm
sugere instabi lidade clínica . (Redesenhado de White AA, Johnson
ii'êjlljtijlmJ Estruturas de suporte anterior e posterior impor- RM, Panjabi MM: Biomechanica l analysis of clinicai stabil ity in the cer-
tantes da co lun a. vica l spine, Clin Orthop Relat Res 109:85, 1975 .)

Esse conjunto de recursos de informação e de imagem continua

QUADRO
38 _2 Checklist para o Diagnóstico de
Instabilidade Clínica na Coluna a melhorar. O sistema de classificação descrito por Allen e Ferguson
continua sendo o m ais utili zado, apesar de vários sistemas alterna-
Cervical Inferior*
tivos que foram descritos. O sistema de Allen e Ferguson baseia-se
Elemento Pontuação em uma descrição mecanicista da lesão, co m base na imagem radio-
Elementos anteriores acometidos ou 2 gráfica da coluna cervical. Esses autores revisaram 165 lesões subaxiais
incapazes e categorizaram em seis padrões co muns e, em seguida, subdividi-
Elementos posteriores acometidos ou 2 ram cada padrão em estágios de gravidade da lesão óssea e ligamen-
incapazes tar (Tabela 38-5) .
Translação do plano sag ital re lativo >3,5 mm 2 A terminologia desse sistema tornou-se fami liar a cirurgiões de
Rotação do plano sagital relativo > 11 graus 2 coluna e é aceita para descrever as lesões, mas as definições precisas de
Teste de estiramento positivo 2 cada etapa estão faltando. Um sistema de classificação alternativo foi
Dano medular 2 proposto por Moore et ai. e, posteriormente, modificada por Vaccaro
Dano medular et ai. e ap resenta-se como o Sistema de Pontuação de Classificação de
Estreitamento anormal do disco Lesão Subaxial (SLIC). Esse sistema, em particular, tem três categorias
Antecipação por carga perigosa que são pontuadas e somadas. Os autores propuseram que o valor
numérico obtido possa então ser usado para determinar se o trata-
De White AA, Southwick WO, Panj abi MM: Clinica i instability in the lower mento não ci rúrgico ou ci rúrgico deve ser realizado. As categorias que
cervical spine: a review of past and current concepts, Spine 1:15, 1976. estão pontuadas são morfologia da lesão, integridade do complexo de
*Tota l of 5 or more= unstable. disco-ligamentar e estado neurológico do paciente. Uma pontuação
crescente dentro de cada categoria se destina a refletir as lesões cada
vez mais graves (Tabela 38-6). O avanço principal desse sistema de
pontuação de gravidade é a incorporação do estado neurológico do
White, Southwick e Panjabi desenvolveram critérios de verificação paciente, o que é essencial para a determinação da estabilidade ver-
para o diagnóstico de instabilidade clínica da coluna cervical tebral. Essa pontuação com gravidade progressiva foi comparada
subaxial (Quadro 38-2). Essa lista inclui critérios radiográficos a com o sistema de Allen e Ferguson, entre um grupo de cirurgiões
considerar na determinação da instabilidade clínica. Os critérios experientes de coluna, e os dois sistemas tiveram confi abilid ade
incluem translação sagital de 3,5 mm em uma incidência radiográ- semelh ante para as recomendações de tratamento. Com melho-
fica lateral (Fig. 38-25). Um critério adicional é mais de 11 graus de rias continuadas em imagem, particularmente, dos tecidos moles da
angulação de uma vértebra em relação à outra, em uma radiografia coluna vertebral, a determinação da classificação ideal de tratamento
em incidência latera l (Fig. 38-26). ou de um a lesão em particular pode ser decid ida com mais clareza.
 CAPÍTULO 38 FRATU RAS, LUXAÇÕES E FRATU RA-LUXAÇÕ ES DA COLU NA VERTEBRA L
Ângulo} = 20 - (-2)
= 22} > 11 º
a normal = 20 - (- 4) = 24
li(ijll;J41Im Rota ção signif icativa do pla no sagital (> 11 graus)
sugere instabilidade. (Redesenhado de White AA, Johnson RM, Panjabi
MM: Biomechanical analysis of clinicai stabil ity in the cervical spine, Clin
Orthop Relat Res 109:85, 1975)
• TRATAMENTO
Até que haja um sistema de classificação validado, que melhore subs-
tancialmente os sistem as disponíve is, os cirurgiões de coluna conti-
nuarão a usar a melhor info rm ação d ispo nível, juntam ente com a
experiência para determ inar os tratamentos. Uma abordagem siste-
mática, como discu tida anteriorme nte neste capítulo, é necessária a
fim de determi nar o tratam ento. Após a imagem se r obtida e qualquer
tentativa de redução ernergencial fechada concluída, a decisão para o
tratamento definitivo é necessári a.
A maioria das lesões cervicais não afeta a integrid ade estrutural
da coluna, suficientemente para exigir um a intervenção cirúrgica.
Avaliar as lesões individuais com base no modelo de biomecâni ca de
três colunas tem sido a base para a lógica de tratam ento em cada
região da coluna. A coluna anterior consiste no ligam ento longitudi-
nal anterior e a metade anterior do co rpo da vértebra e do disco, a
coluna média consiste na metade posterior do corpo e do disco e o
ligamento longitudinal posterior, e a colu na posterior inclui os pedí-
culos e todas as estruturas ósseas e ligarnentares posteriores. O prin -
cípio de controle é de que as lesões isoladas de urna coluna sem déficit
neurológico irão, em geral, ser estáveis, sem deformidade progressiva,
lesão neurológica ou dor pós-lesão. Esse dado tem sido co nsistente
co m a nossa experiênci a, e os pacientes se dão bem com a imobiliza-
ção. Em contraste, as lesões qu e envolvem três colunas são co nsidera-
das instáveis, mesmo quando não há qualquer défi cit neurológico
(rara), e geralme nte requerem estabilização operatória. Isso, é claro,
exclui as lesões que acomentem duas colunas, que são consideradas
instáveis. Estas tend em a ser tratadas cirurgicamente, mas algumas
podem ser tratadas com imobilização. Em nossa experi ência, a
imobilização tem baixa morbidade quando o paciente é capaz de
mobili zar-se imedi atamente. Em pacientes com lesões de du as
colunas, o es tado neurológico mu itas vezes é o fa tor determin ante
se o tratamento cirúrgico fo r recomendado. Os pacientes com lesão
1&.:Pi@
neurológica incompleta ou lesões completas são geralmente tratados
de forma cirúrgica, enquanto aqueles com exame neurológico normal
ou lesões radiculares isoladas podem ser tratados com imobili zação.
Outras lesões, comorbidades, anomalias congênitas e doenças dege-
nerativas podem influ enciar a decisão de tratam ento.
Os objetivos da estabilização são realinhar a coluna vertebral,
evitar a perda da fun ção neurológica, melhorar a rec up eração neu-
rológica, restaurar a integ ri dade biomecâ ni ca da coluna ve rtebra l e
promover a rec uperação fun cional precoce. O tratam ento cirúrgico
para lesões da colu na subaxial pode se r po r meio de uma abo rdage m
anterior, posterior ou com binada (360 graus). Há uma variedade de
opções de tratamento ace itáve is qu e podem alcançar esses objetivos
em um determin ado paciente. A estratégia m ais simples e direta é
basear a abord age m sobre a área de maior lesão estrutural. Lesões
que necessitam de reco nstrução do supor te da coluna anterior ge ral-
me nte são abord adas anteri orm en te, e lesões posteriores que exigem
redução dire ta das luxações são abordados posteriormente.
As principais vantagens da cirurgia anterior incluem descom-
pressão de elementos neurais e restauração da função de suporte de
carga axial da coluna co m uso de enxe rto escora e sustenção anterior,
particul armente ao longo de um a dois segmentos de movimento.
Manter o paciente em dec úbito dorsal tam bém é uma vantagem se ele
tiver disfu nção pulmonar significativa secu ndária ao trauma ou infec -
ção. As complicações com a via de acesso an terior não são frequentes,
embora a disfagia tenh a sido reconhecida com mais frequ ência nos
últi mos anos. O acesso a qualquer nível, a partir do disco de C2 até o
disco de C7, é possível na maioria dos pac ientes, mas pode ser bastante
desafiador em pacientes obesos ou com pescoço curto. A descompres-
são adequada pode, muitas vezes, ser co nseguida com urna discecto-
rni a. Em cenári os de trauma, essa via é prefe rível do que reali zar um a
corpec tomia, que é inerenteme nte menos estável. Por vezes, tais como
um a fratura explosão, é necessária uma corpectomia, e a estabilidade
adeq uada é obtida com a montagem cuidadosa e colocação do enxerto
escora ou gaiola, além do uso de parafu sos unicorticais e uma placa
do tipo de bloqueio. As placas tipo dinâm icas são de benefício ques-
tionável em indicações degenerativas, mas realmente não têm um
lugar no tratam ento de trauma de pacientes, devido ao maior nível de
instabilidade. A prese rvação de placas termin ais intactas e dimensio-
namento cuidadoso do ta manho do enxerto sem sobredistração das
face tas posteriormente também são fund amentais a fim de alcança r a
es tabilidade suficiente para permi ti r a consolidação óssea primári a
na interface enxerto-h ospedeiro. Existem várias sé ries na li teratura
demonstrando bo ns resultados com esse tipo de construção apenas
por abordagem anterior, mesmo com lesões ligarnentares posteriores.
A imobilização pós-operatória em LUTia órtese com revestimento
macio geralmente é adequada. Se a fixação estiver comprometid a
devido ao padrão de lesão ou a qualidade óssea, deve considerar-se
afixação por via de acesso posterior ou imobilização halo veste, que
pode ser vantajoso para o paciente, em vez de um a cirurgia ad icional.
A reconstrução ante rior e a fixação com placa foram mostradas por
Johnson et ai. tendo uma alta taxa de fa lha se as placas termin ais não
estiverem intactas, especialmente se houver fraturas das face tas asso -
ciadas ao nível abord ado com discectomia e reconstrução. Corpecto-
mias em mais de dois níveis são raras para indicações de trauma, mas
se for necessári o devem ser complementadas com instrumentação
posterior. As abordagens combinadas raramente são necessárias para
um bom resultado, exceto conforme discutido.
A fixação pos teri or com sistemas de fixação segmentar permite
o tratamento das lesões mais instáveis, mes mo aquel as que se es ten-
dem através das jun ções craniocervicais ou cervicoto rác icas. Essas
co nstruções usam has tes co m fixação da massa lateral de C3 -C6 e
colocação do parafuso no pedículo em C2 a C7 e na região torác ica
 PARTE XII A COLUNA

ifü@!4 '3s~ S &J1·~ Classificação de Allen e Ferguson

<fio"'"~",.;.

FLEXÃO COMPRESSIVA - CINCO ESTÁGIOS

Flexão Achatamento da margem vertebral anterossuperior a um contorno arredondado, sem evidência de
compressiva falha do complexo ligamentar posterior.
estágio 1
Flexão Em adição às mudanças observadas na fase 1, obliquidade do corpo vertebral anterior com a perda
compressiva de altura anterior do corpo. O corpo vertebral anteroinferior tem uma aparência em forma de
estágio 2 "bico", concavidade da placa terminal inferior pode ser aumentada e o corpo vertebral pode ter uma
fratura vertical.
Flexão Além das características de uma lesão de estágio 2, linha de fratura que passa obliquamente pela
compressiva superfície anterior da vértebra através do centro do corpo e se estende através da placa subcondral
estágio 3 inferior e uma fratura da porção anterior.
Flexão Deformação do corpo vertebral e fratura da extremidade anterior com luxação média (<3 mm) da
compressiva margem vertebral inferoposterior dentro do canal vertebral.
estágio 4
Flexão Lesões ósseas, assim como no estágio 3, mas com mais de 3 mm de luxação da porção posterior do
compressiva corpo vertebral dentro do canal vertebral. O arco vertebral permanece intacto, as facetas articulares
estágio 5 são separadas e o espaço dos processos espinhosos é aumentado no nível da lesão, sugerindo uma
lesão dos ligamentos posteriores em um modo de tensão.
COMPRESSÃO VERTICAL -TRÊS ESTÁGIOS
Compressão Fraturada placa terminal superior ou inferior com uma deformidade tipo "escavação". A falha da
vertical placa term inal é mais central do que anterior, e a falha dos ligamentos posterior não é evidente .
estágio 1
Compressão Fratura de ambas as placas vertebrais com deformidades tipo escavação. Linhas de fratura, através da
vertical compressão do centro do corpo, podem estar presentes, mas a luxação é mínima.
estágio 2
Compressão Progressão do dano do corpo vertebral descrito no estágio 2. O corpo é fragmentado e a luxação é
vertical periférica em várias direções. Mais comumente, o corpo vertebral falha com impacção e
estágio 3 fragmentação significativa. O aspecto posterior do corpo vertebral é fraturado e pode ser desviado
dentro do canal vertebral. O arco vertebral pode estar intacto, sem evidência de insuficiência de
ligamentos ou pode ser mantido com falha significativa do complexo ligamentar posterior; a ruptura
dos ligamentos está entre a vértebra fraturada e o que está abaixo dela.
FLEXÃO DISTRATIVA - QUATRO ESTÁGIOS
Flexão Insuficiência do complexo ligamentar posterior, como evidenciado pela subluxão da faceta na flexão,
distrativa com divergência anormal dos processos espinhosos.
estágio 1
Flexão Luxa ção unilateral da faceta (grau de insuficiência ligamentar posterior varia de falha parcial
distrativa suficiente apenas para permitir a lu xação anormal para uma insuficiência completa dos complexos
estágio 2 anterior e posterior, que é incomum) . Subluxação da faceta do lado oposto da luxa ção sugere lesão
ligam entar grave. Além disso, um pequeno fragmento de osso pode ser desviado a partir da
superfície posterior do processo articular, que é desviado anteriormente. O alargamento da
articulação uncovertebral no lado da luxação e a luxação da ponta do processo espinhoso para o
lado da lu xação podem ser vistos . Beatson, seriamente, dividiu os ligamentos posteriores
interespinhosos, cápsula da faceta , ligamento longitudinal posterior, ânulo fibroso e ligamento
longitudinal anterior, e descobriu que a luxação unilateral da faceta pode ocorrer com a ruptura
apenas do ligamento interespinhoso posterior e a cápsula da faceta.
Flexão Luxações da faceta bilaterais, com aproximadamente 50% de subluxação anterior do corpo vertebral.
distrativa Apagamento da margem anterossuperior da vértebra inferior a um canto arredondado pode ou não
estágio 3 estar presente. Beatson mostrou que a ruptura do ligamento interespinhoso, das cápsulas de ambas
as articulações da faceta, do ligamento longitudinal posterior e ânulo fibroso do disco intervertebral
foi necessária para criar essa lesão.
Flexão Lu xação completa de largura do corpo vertebral, anteriormente ou um segmento de movimento
distrativa grosseiramente instável, dando a aparência de uma vértebra "flutuante".
estágio 4
EXTENSÃO COMPRESSIVA- CINCO ESTÁGIOS
Extensão Fratura do arco vertebral unilateral com ou sem luxação vertebral rotatória anterior. Insuficiência do
compressiva elemento de extensão posterior pode consistir em uma fratura lin ear através do processo articular,
estágio 1 impactação do processo articular e fraturas pediculares ipsilaterais e da lâmina, o que resulta na
"faceta transversal" aparente em radiografias anteroposteriores, ou uma combinação de fraturas de
pedículo e processo articular ipsilateral.
Extensão Fratura s bilaminares sem evidência de outra insufici ência de tecido. Normalmente, as fraturas
compressiva laminares ocorrem nos níveis contíguos múltiplos de extensão.
estágio 2
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇ ÕES DA COLU NA VERTEBRAL i&jf#
IM@§ 38-5· ~-;\!y';\$

~ Classificação de Allen e Ferguson-cont.

Extensão Fraturas do arco vertebral bilateral com fraturas do processo articular, pedículos, lâmina ou alguma
compressiva combinação bilateral, sem luxação do corpo vertebral.
de estágio 3
Extensão Fraturas do arco vertebral bilateral com luxação de largura do corpo vertebral parcial anteriormente.
compressiva
de estágio 4
Extensão Fraturas do arco vertebral bilateral com luxação de largura do corpo vertebral completa
compressiva anteriormente. A porção posterior do arco vertebral da vértebra fraturada não desvia, e a porção
de estágio 5 anterior do arco permanece com o corpo. Insuficiência do ligamento ocorre em dois níveis:
posteriormente entre a vértebra fraturada e aquela acima dela, e anteriormente, entre a vértebra
fraturada e a que está abai xo dela. Caracteristicamente, a parte anterossuperior da vértebra aba ixo é
cortada fora pelo corpo vertebral desviado anteriormente .
EXTENSÃO DISTRATIVA- DOIS ESTÁGIOS
Extensão Qualquer falha do complexo ligamentar anterior ou uma fratura transversa do corpo vertebral.
distrativa do A lesão geralmente é ligamentar e pode haver uma fratura da margem anterior vertebral adjacente.
estágio 1 A característica radiográfica desta lesão é o espa ço de disco aumentado.
Extensão A evidência de insuficiência do complexo ligamentar posterior, com a luxação do corpo da vértebra
distrativa do superior desviada posteriormente no canal vertebral, em adição às modificações observadas nas
estágio 2 lesões do estágio 1. Como a luxação deste tipo tende a reduzir-se espontaneamente quando a cabeça
é colocada na posição neutra, a evidência radiográfica de luxação pode ser mínima, raramente
superior a 3 mm em radiografias iniciais, com o paciente em decúbito dorsal.
FLEXÃO LATERAL - DOIS ESTÁGIOS
Flexão lateral Fratura de compressão assimétrica do corpo vertebra l e fratura do arco vertebral ipsilateral, sem
do estágio 1 luxação do arco na incidência anteroposterior. A compressão do processo articular ou fragmentação
da extremidade do arco vertebral pode estar presente .
Flexão lateral Compressão assimétrica lateral do corpo vertebral e tanto fratura do arco vertebral desviado
do estágio 2 ipsilateral ou insuficiência de ligamentos no lado contra lateral, com separação dos processos
articulares. Lesões do arco vertebral com rupturas contralatera l e ipsilateral e compressiva podem
estar presentes .

•
superi or. Pa rafu sos pedi cu lares podem se r colocados em C7 e são
_ Escala (SLIC) de Classificação de
38 6 biomecani camente sup eri ores a parafusos de massas laterais de C7,
·w··c.,>.
.,,, ,_" Lesões Subaxiais
qu e são tecnicamente mais difíceis do qu e em C3 a C6. Quando
necessári o, a fi xação pode se r es tendid a acima de C3, tal co mo já foi
PONTOS discutid o. Como a fixação posterior res taura a banda de tensão
MORFOLOGIA posterior e fixação segmentar é possível, essas construções são mais
Nenhuma anormalidade o rígidas do que co nstruções anteriores sob fo rças de flexão e torção,
Compressão + pressão 1+ 1 = 2 por isso, as taxas de fu são são superiores para fusõ es multinível
Distração (p. ex., faceta elevada, hipextensão) 3 tratados po r via de acesso pos terior do qu e pa ra constru ções seme-
Rotação ou translação (p. ex., luxação da faceta, 4 lh antes po r vias anteri ores semelh antes. A descompressão fe ita
lágrima instável, ou estágio avançado de flexão po r via poste ri or não es tá associada ao mes mo nível de rec uperação
de lesão compressiva) neurológica em alguns estud os, provavelmente por causa de restau-
COMPLEXO DISCOLIGAMENTAR
ração menos efi caz do fluxo de sangue para a medula na sua porção
anterior, como foi mostrado por Brodke et ai. Se a descompressão
Intacto o posteri or fo r fe ita, deverá se r sempre acompa nh ada pela estabiliza-
Indeterminado (p. ex., alargamento ção e fusão na co ndi ção do traum a. Por causa da d issecção mais
interespinhoso isolado, alteração de sina l
extensa necessári a posteriorm ente, tem hav ido um a maior incidên-
apenas na ressonância magnética)
cia de infecção da ferida e maior sangramento cirúrgico em relação
Interrompido (p. ex., alargamento do espaço de 2 a procedim entos anteriores. No entanto, pa ra as abord age ns pos-
disco anterior, faceta elevada ou luxação)
teriores li mitadas, tal com o redução direta das luxações da fa ceta
ESTADO NEUROLÓGICO e a fusão, as complicações relacionadas com a ferida são raras. Os
Intacto o pacientes co m condi ção socioeconômica in fe rio r são mais propen -
Lesão na raiz sos a se r osteoporóti cos, e, em ge ral, são preferidos os métodos
Lesão medular completa 2 posteriores, pois a fi xação segmentar é possível.
Lesão medular incompl eta 3
Compressão contínua da medula +1
(neuromodificador na defin ição de um déficit • LESÕES EM EXTENSÃO
neurológico) Urn a lesão em extensão é res ultado da hiperextensão da coluna
ce rvical (F ig. 38-27). Muitas vezes, o paciente é mais idoso e sofre
De Dorak M, Fisher CG, Fehlings MG, et ai: The surgical approach to
uma lesão relativamente de baixa energia, co mo uma queda do
subaxial cervical spine injuries, Spine 32:2620, 2007.
mes mo níve l. A lesão oco rre, em parte, a pa rtir de um a perda de
~ PARTE XII A COLUNA
Eill!I
Ml~ílil·llíll· Fratura em extensão através do nível do disco de
C3 em um paciente com hiperostose esquelética idiopática difusa .
movimento na coluna vertebral, qu e é capaz de dissipar a energia
sem fal ha. O paciente pode apresentar a hiperostose esquelética
idiopática ou espo ndilite anqu ilosante que predispõe a esse padrão
de lesão. Os pacientes com espondilite anq uilosa nte, na verdade, têm
uma fratura através do espaço do di sco e são tratados um pouco
difere nte (ver seção mais adian te) . Pacien tes com ruptura parcial do
disco geralmente podem se r tratados com imobili zação. Os pacie n-
tes com um a ruptura do ânulo, que se estende at ravés das margens
anterior e posterior do anel fibroso, são tratados com discectomia
por via de acesso ante ri or e fusão com enxe rto ósseo e um a placa de
trava mento anterior.
• FRATURAS DO TIPO EXPLOSÃO
Esta lesão é exemplificada pelo achatame nto do corpo ve rtebral,
com fragmentação e retropulsão de fragme ntos do corpo ve rtebral
para dentro do ca nal (Fig. 38-28) . Estas lesões geralmente são
tratada s com corpectornia e recons tru ção anterior com enxerto de
osso ilíaco tricortica l, enxerto fibular ou gaiola ci líndrica de malha
substituindo o co rp o ver tebral ressecado e osteossíntese com placa
por via anterior. As placas termi nais são preparadas para manter
o osso subcondral in tacto, como um fundamento seguro para o
tipo de sup orte escolhido. Geralmente, os pacientes são relat iva-
m ente jovens e não têm doença preexistente do li gamento longitu-
dinal posterior, o que não é lesionado por carga axial. O ligamento
longit ud ina l posterior deve ser prese rvado e irá fornece r uma fo rça
contrária para o sup orte do osso impl antado, a menos qu e a des -
compressão não possa se r satisfatoriam ente rea li zada, sem ressec-
ção do ligamento longit ud inal poste rior. Urna placa de bloqueio
an terior é então ap licada.
• LUXAÇÕES DA FACETA
Luxações de faceta devem ser distinguidas de fraturas da faceta com
subl uxação. Luxações bilaterais da faceta são as lesões do tecido mole
com ruptu ra das cápsu las da faceta, que são os mais importantes
estabilizadores ligamentares posteriores. Urna lesão adicional ocorre
aos ligamentos interespinhosos e ligam ento longitudinal posterior, e
a porção posterior do disco é rompid a com um a possível herniação.
A translação anterior que ocorre é de até 50% da dimensão do corpo
ve rtebral. O algoritmo para exames de imagem e redução deve ser
seguido. Após a redução fechada com fa lha ou sucesso, a RM é obtida.
Se houver urna herniação de disco sig nificativa presente, deve ser
realizada discectomia cervical por via anterior com fu são e enxerto
ósseo. Se a redução foi conseguida no pré-operatório, ou na altura
de discectomia e fusão, um a placa de travamento an terior é aplicada.
Essa instrum entação é estável para um a ltLxação da faceta reduzida
que não tem nenhuma lesão óssea. Se a redução não puder ser rea-
lizada no momento da discectomia, o enxerto deve ser colocado, e o
fer imento anterior, fechado, seguido por redução por via de acesso
posterior aberta e fusão com a instrumentação. Se a redução fechad a
fa lhar e a RM não demonstrar qualquer hérnia de disco significativa,
a redução por via posterior aberta com a estabilização é o tratam ento
de escolha. A redução aberta em um paciente anestesiado está asso-
ciada a uma taxa mais elevada de lesões da medula espi nal do que a
redução fechada com o paciente acordado, tal como discutido ante-
ri ormente. Luxações da face ta unilaterais geralmente têm apenas cerca
de 25% de translação, mas a conduta é semelhante. Em alguns pacien-
tes com luxações da faceta unilaterais, com redução fechada bem-
sucedida, a co nsideração do tratamento conservador é razoável, se
não houver compressão neural persistente, mas acompanhamento
radiográfico frequente é essencial, pois a subluxação pode recorrer até
mesmo semanas depois.
• FRATURA DA FACETA COM SUBLUXAÇÃO
Q uando houver uma fratura da faceta associada a subluxação, a
lesão geralme nte redu zirá fac ilmente com a tração, mas não per-
manecerá red uzida por causa da lesão óssea. Se não houver fra tura
nem da placa terminal ou da cirurgia de discectorni a anterior com
fu são, o enxerto ósseo e aplicação de placa de bloqueio anter ior
são opções, mas devem se r feitos co m cautela. Essa instrumen-
tação está suj e ita a forças de cisalh ame nto, d ev ido à faceta(s)
in co rnpetente( s), e pode ocorre r a luxação. Embora a piora neu-
rológica seja inco mum , certamente tem sido relatada. A perd a
d e fixação exigirá rev isão. O aco mpanh amento cuid ado so é
recomendado e o paciente deve estar compatível com o uso de
órteses . Alterna tivamente, a in strumentação por via posterior e
a fusão proporcionam mais esta bilidade e vão manter o alinha-
m ento de forma m ais consistente, mas um ní vel adiciona l de
fusão geralm ente será necessá rio, po is muitas vezes a fixação não
é possível no nível fraturado.
• FRATURA-LUXAÇÃO
Estas são as lesões m ais graves, geralmente com tecidos moles e
lesões ósseas, luxação translacional em um ou mais planos, e asso-
ciadas a lesão medular. A redu ção fec had a deve ser feita com
ca utela para evitar a distração excessiva do seg mento lesionado e,
potencialm ente, o agravame nto da lesão medular. Neste grupo de
lesão, a cirurgia anterior e a posterior combinadas, muitas vezes,
é a abordagem mais indicada, emb ora um a abordagem combinada
nem sempre seja necessá ri a. O princípio de tratar a área mais
gravemente lesionada p ri meiro é seguid o para restabelecer o al i-
nhamento ve rtebral e descomprimir a medula espinal. Isto é rea-
li zado, gera lmente, por via de acesso anterior primeiro, e, se
necessário, posterior estabi li zação suplementar e de fusão são adi-
cionados a um a seg unda fase, que pode se r retardada de acordo
com o es tado geral do paciente (Fig. 38 -29) .
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL

O!§ijitjEIE!I A, Fratura de exp losão típica em CS, com fragmentos de ossos e discos retropu lsado no canal espina l, comprimindo
os elementos neurais. B, O material do disco acima e abaixo da vértebra fraturada foi re movido, e a broca de alta veloc idade foi uti-
lizada para retirar o osso de vo lta ao nível de li gamento lon gitudinal posterior. C, A margem vertebra l posterior residual é removida
com uma pequena cureta para descomprimir os elementos neurais. D, Extensão da co rp ectom ia cerv ica l anterior. E, co locação de enxerto
de crista ilíaca tricort ica l após a descompressão cervica l adequada. VEJA A TÉCNICA 38-12.

DISCECTOMIA CERVICAL ANTERIOR E exposição extensível. Localizar a incisão na pele com o

FUSAO COM PLACA DE TRAVAMENTO
TÉCNICA ~ •Fazer uma incisão na pele e dissecar através da camada
~~~~~~~~--~
• Se o paciente já estiver em tração, manter a tração e o
alinhamento. Coordenar com o anestesiologista uma
intubação acordada ou manter manua lmente a posição
da cabeça e usar um nasofibroscópio (Veriathon lnc. ,
Both ell , WA) . Se o paciente tiver uma lesão da medula
espinal, manter uma pressão arterial média de 85 a 90
mmHg, durante o procedimento.
•Expor a coluna vertebral , tanto através de um plano trans-
versal quanto de uma incisão longitudinal, dependendo
da preferência do cirurgião. Gera lmente preferimos uma
incisão transversal do lado esquerdo (Fi g. 38-30) por
causa da anatomia mais constante do nervo laríngeo
recorrente e menor risco de lesão inadvertida.
•Fazer uma in cisão de 3 cm no nível da carti lagem cri-
coide para o disco de C 5 ou ajuste de acordo. Uma
in cisão t ransversa l pode ser usada, mesmo para uma
ponto médio na borda lateral da traqueia, no lado da
abordagem.
subcutãnea e do platisma. Remover a gordura fora da
fáscia platisma, pelo menos, 1O mm em todas as direções
a partir da incisão.
•Fazer uma incisão no platisma, verticalment e em linha
com suas fibras.
• Na parte latera l da ferida, identifi ca r a borda med ial do
músculo esternocleidomastóideo e rombamente, desen-
volver o plano para a bainha carótida. No nível do disco
de CS, será coberto pelo músculo omo-hióideo.
•Expor o omo-hi óideo superiormente ou inferiormente (no
nível do disco CS), conforme necessário e agudamente,
incisar a fáscia pré-traquea l ao longo da borda med ial da
bainha carotídea.
• Com dissecção romb a de dedo, desenvolver o plano do
espaço pré-vertebral. Usar um dissecador Kitner para melhor
definir a porção anterior da coluna que é visível entre os
músculos longus colli. )
 PARTE XII A COLUNA

lâ@ll;ME!m A, Desvio da fratura envo lvendo os níveis de

C6 e C7 . Observar a fratura de C2. B, A linhamento foi melho-
rado com tra çã o esquelética. C, Im agem RM após tra ção reve la
edema grave da medula esp inal com aumento de sinal.

) • Rad iograficamente, identificar o nível lesionado com um
marcador metá lico dentro do disco lesionado ou osso e
armazenar permanentemente a imagem.
•Com afastadores rombos, mobil izar a traqueia e o esôfago,
apenas o suficiente para elevar de forma segura os mús-
culos longus co//i bilateralmente, a partir do segmento
centra l da vértebra final superior à seção central da vérte-
bra fina l inferior, mas evitando a exposição desnecessária
que pode levar à degeneração do segmento adjacente.
• Colocar um afastador de autostático com a lã mina de
fundo para a borda medial do longus colli, em cada lado
da coluna verteb ral no nível afetado.
• Incisar o disco lesionado amplamente no nível do processo
uncinado bilateralmente. Usar curetas para remover a maior
parte do disco e claramente ver o processo uncinado
bilateralmente.
• Sob o microscópio cirúrgico, usar uma broca de alta velo-
cidade para retirar a porção mais anterior do corpo inferior
da vértebra cefálica. Essa remoção de osso é apenas no
nível do ponto mais alto da concavidade da placa terminal
inferior. Isso permite que a placa termina l seja plana, e
ela forma um ângulo reto com as paredes anterior e
posterior do corpo e preserva o osso subcondra l (Fig .
38-28). Remover também qualquer osteófito anterior.
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
Vasos
vertebrais ---"""'""""~ - - 5ª vértebra
cervica l
5ª vértebra
cervical
B TÉCNICAS 38-12 E 38-13.
Com esta resseção óssea anterior, a visibilidade é aumen-
tada, e o material da reg ião posteior do disco, o liga-
mento longitudinal posterior e os osteófitos posteriores
podem ser removidos conforme necessário. Se os forames
forem apertados, realizar foraminotomia. Contornar a
placa terminal superior da vértebra inferior com uma
broca, preservando o osso subcondra l e criando uma
superfície plana com um interva lo igual entre as placas
adjacentes, da esquerda para a direita e de frente para trás.
•Cuidadosamente, medir a altura do espaço do disco, com
tração aplicada e sem tração. Não aumentar o enxerto para
manter o intervalo de tração se houver mais do que 1 mm
de diferença entre as medições. O tamanho do enxerto deve
permitir o ajuste estável sem ser excessivamente apertado.
• Pode ser utilizado o enxerto ilíaco tricortical quanto selecio-
nar um produto de enxerto corticoesponjoso composto.
O enxerto é, norma lmente, de 12 a 13 mm de dimensão
no sentido anterior para posterior, para que ele possa ser
rebaixado 2 mm e não invadir o canal. Adaptar o enxerto
no lugar e verificar radiograficamente ou por visão direta se
o enxerto na porção posterior está no canal. Com a tração
removida, o enxerto deve ser suficientemente estável para
aguentar ser puxado, a partir do espaço de disco.
•Selecionar a placa de travamento mais curta possível, a
fim de evitar ferimentos de col isão nos discos adjacentes.
As placas terminais preparadas devem ser apenas visíveis
através dos orifícios dos parafusos da placa, quando está
posicionada corretamente (Fig. 38-31).
1&fp#
O@li;f;1EJI!I A, Ab ordagem anteri or à co luna ce rvica l
média e inferior, através de incisão tra nsversa lado esq uerdo
é rea lizada media imente à bai nha carotídea e lat eral mente
à traque ia e esôfago. B, Dissecção profunda a coluna cer-
vica l média e ba ixa. O co nhecim ent o profund o dos planos
faciais anatômicos é obrigatório para obter a exposição
adequada do aspecto anterior da co luna cervica l. VEJA AS
• Perfurar e colocar parafusos unicorticais, mais comumente,
de 14 mm de comprimento. Ter certeza de que os parafusos
estão colocados no ângulo correto pa ra otimizar o trava-
mento do parafuso e placa. Envolver o mecanismo antiex-
trusão da placa depois de colocar os quatro parafusos.
•Verifica r meticulosa mente a hemostasia e f echar o pla-
tisma sobre um dreno esti lo Blake; fechar os planos teci-
duais restantes.
Ver também, em inglês, o Vídeo 38-1. ~
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A órtese rígida é usada
de 4 a 6 semanas, até que haja evidência radiográfica de
consolidação nas interfaces do enxerto . Rad iografias de
flexão e extensão são obtidas para verificar a estabilidade
e determinar se a órtese pode ser descontinuada.
CORPECTOMIA CERVICAL
ANTERIOR E FUSÃO COM
PLACA DE TRAVAMENTO
~
TÉCNICA
~~~~~~~~--~
•Preparação, posicionamento e exposição são como
descrito na Técnica 38-12 com a exceção de que a
incisão de 4 cm é feita no nível da cartilagem cricoide
em C5 (Fig. 38-30) . )
Mlg1li) PARTE XII A COLUNA
10º
A E
hliji!;f;i1IE9 Discectomia cerv ica l anterior.
• Incisar o disco amplamente no nível do processo uncinado,
) bilateralmente acima e abaixo da vértebra fraturada. Usar
curetas para remover a maior parte do disco e ver de modo
claro processo uncinado bilateralmente em cada nível. Se uma
gaiola de metal for usada, retirar o corpo lesionado pouco a
pouco e coletar para preencher a gaiola. Se o enxerto ósseo
estrutural for utilizado, remover o corpo com uma broca de
alta velocidade. Este é o nosso método preferido.
•Sob o microscópio cirúrgico, usar uma broca de alta velo-
cidade para fazer uma escavação vertica l de cada lado do
corpo a ser removido, que se estende a partir do processo
uncinado do nível lesionado, cauda lmente, para um ponto
imediatamente acima do uncinado do nível abaixo. Essas
marcações definem a área de osso a ser removido . Usando
a broca, remover todo o osso entre as duas marcas,
aprofundando cada escavação, conforme necessá rio. Isso
pode ser feito muito rapidamente, até o osso esponjoso
do corpo dar caminho ao osso cortica l, ind icando que o
córtex posterior tenha sido atingido . Medial ao processo
uncinado, a artéria vertebra l deve ser evitada , embora,
raramente, uma artéria tortuosa possa erodir a porção
med ial ao processo uncinado, e isso deve ser detectado na
TC durante o planejamento pré-operatório . Retirar o
córtex posterior com broca também.
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LU XAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
•Remover o ligamento longitudinal posterior e osteófitos
posteriores e real iza r foram in otomia conforme necessá-
rio. Normalmente, o tamanho da corpectom ia é, pelo
menos, de 17 mm de largura. Remover a porção anterior
da vértebra cefál ica terminal para deixar uma superfície
plana, com a preservação do osso subcondra l. Da mesma
forma, contorne a placa term inal superior da vértebra
cauda l fina l. As duas placas term inais devem ser planas e
para lelas entre si.
•Cuidadosamente, medir a distância entre as placas termi-
nais com e sem tração aplicada. Quando houver pouco ou
nenhum movimento assim que a tração for descontinuada,
o dimensionamento cuidadoso com o enxerto será neces-
sá rio para evitar afundamento do enxerto ou luxação.
•Obter um autoenxerto de comprimento adequado, alo-
enxerto f ib ular ou ga iola preench ida com osso local.
• Reapl icar tra ção e aumentar ligeiramente, se necessário,
para inserir o suporte e cuidadosamente apertar a escora
no lugar. Devido à inclin ação das placas terminais, o
enxerto será mais posterior na extremidade caudal do que
superiormente, quando estiver em repouso de forma qua-
drada em cada placa terminal. Verificar rad iograficamente
ou por visão direta se o enxerto não se estende para
dentro do cana l. Com a tração removid a, o enxerto deve
ser suficientemente estável para resistir a ser puxado faci l-
mente, a partir do leito da corpectomia.
•Selecionar a placa de travamento mais curta possível para
evitar ferimentos de impacto aos discos adjacentes. As
placas term inais preparadas devem ser apenas visíveis
através dos orifícios dos parafusos da placa, quando
estiver posicionada corretamente. Perfurar e colocar os
parafusos unicorticais, mais comumente, de 14 mm de
comp rimento. Ter certeza de que os pa rafusos estão colo-
cados no ângu lo correto, para otimizar o travamento do
parafuso e placa. Envolver o mecanismo antiextrusão da
placa depo is de co loca r os quatro parafusos. Os parafusos
não são colocados na escora.
• Realizar a hemostasia meticulosa e fechar o platisma sobre
um dreno estilo Blake; fechar os planos teciduais restantes.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A órtese rígida é usada
durante 6 a 8 semanas, dependendo da estabi lidade da
estrutura fina l e evidência rad iográfica de incorporação
do enxerto. Radiografias de flexão e extensão são obtidas
para verificar a estabil idade e descontinuar a órtese.
FIX~ÇÃO SUBAXIAL POSTERIOR E
FUSAO
Os sistemas de instrumenta ção para a fi xação posterior
são parafusos po li axiais, que podem ser colocados na
massa lateral com fixação unicortical ou bicorticai s ou
podem se r colocados no pedículo. A fi xação da m'assa
late ral demonstrou ser eficaz e seg ura e é o método pre-
ferido na maioria dos casos. A exceção primaria é a massa
latera l de C7, que é menor e a f ixação é biomecan ica-
mente inferior a o utros níveis. Se a construção for conti -
nuada na regi ão torácica, o que é norma lmente o caso se
C7 for in cluído na fusão, então, a fixa ção de C7 normal-
mente não será in cluíd a, pois não existe espaço suficiente
cm
para a cabeça do parafuso de T1 e um parafuso em C7
na haste. Se a fi xação de C7 for desejável, a colocação
do parafuso de ped ícu lo é, usualmente, preferida em
relação à fixação massa lateral, a esse nível. A técnica para
a colocação do parafuso de massa lateral é a de Mage rl ,
modificado por Anderson.
---------'~
TÉCNICA
(MAGERL)
•Se o paciente já estiver em tração, manter a tração e o
alinhamento. Coordenar com o anestesiolog ista por uma
intubação acordada ou manualmente, manter a posição
da cabeça e usar um nasofibroscópio. Se o paciente t iver
uma lesão da medu la espinal, manter uma pressão arte-
rial média de 85 a 90 mmHg, durante o proced imento.
Usar uma mesa cirúrgica, como a mesa de Jackson, para
posicionar o paciente em decúbito ventral.
• Radiografi came nte, verificar a redução da lesão; se os
parafusos do pedículo forem usados, certi f ique-se de que
as imagens podem ser adequadamente re al iza das antes
da preparação e colocação dos campos cirúrg icos.
• Incisar a pe le sobre a área de exposição. Infiltrar o tecido
subcutâneo e músculo com 1 mg de epinefrina em 500 ml
de soro fis iológico normal.
•Expor subperiostea lmente a colu na cervical posterior para
a borda lateral longe das articu lações após ve rifi car os
níveis.
•Se uma luxação não reduzida estiver presente, usar um
dessecador Penfield nº 4 ou elevador Freer para desbloquear
suaveme nte o(s) conjunto(s). Fazer um furo na base do
processo espinhoso de cada uma das vértebras envolvidas.
Usando uma pinça de Backhals através de cada processo
espinhoso, cuidadosamente, distrair e posteriormente tra-
duzir a vértebra desviada para reduzir ambas as facetas
enquanto um assistente utiliza, ao mesmo tempo, um des-
secador Penfield nº 4 para orientar a faceta inferior na
posição reduzida . Se isso não puder ser feito, remover uma
pequena quantidade de osso a partir da margem superior
da faceta superior e repetir o processo. A estabilidade pós-
-redução é diminuída quanto mais o osso for ressecado.
• Rem over quaisquer cápsu las da faceta na área a ser sub-
metida à artrodese e identificar os limites da massa latera l,
que consistem na linha superi or da ju nção, a linha de
junção inferior, a borda lateral e o sulco med ial na junção
com a lâmina (Fig. 38-32A).
•Se uma lam inectomia ou laminoplastia estiver planejada,
não realizá-la até que os furos estejam concluídos de
modo que as marcas ósseas possam ser utilizadas.
•Selecionar uma entrada portal 1 mm med ial ao centro da
massa latera l e penetrar apenas o córtex com uma broca .
•A perfuração da massa latera l deve ser dirigida de 25 a
35 graus lateralmente e 25 graus cefá lica (para lela ao
plano da superfície da faceta) para os níveis C3 a C6 (Fig.
38-32 B). Essa trajetória pode ser confiavelment e reali-
zada, colocando a gu ia de perfuração contra o ponto
médio da ponta posterior (remover grandes osteófitos se
presentes) do processo espinhoso da vértebra caudal pa ra
o níve l a ser perfu rado. Usar uma broca bloqueada para
uma profundidade de 14 mm, que va i proporcionar a
f ixação un icortica l na ma iori a dos pacientes. )
 PARTE XII A COLUNA
Lâmina _ _=:;;a.~~::::
C6 -----:::;d~--=-
A bral. VEJA A TÉCNICA 38-14.
•Se a fixação bicortical estiver prevista, usar uma broca de
)
comprimento preestabelecido e furar em incrementas de
2 mm. Usar um fio com ponta romba para fazer soar o
furo após cada avanço da broca e sentir o córtex longe.
O idea l é que a broca saia imediatamente latera l à artéria
vertebral, mas a artéria ficará em risco se a broca for muito
mediaimente direcionada.
•Se um parafuso de pedículo cervical for colocado, analisar
cuidadosamente a TC no pré-operatório para medir o
tamanho e a orientação do pedículo. O ponto de entrada
no pedículo, tal como descrito por Abumi e Kaneda, é
imediatamente latera l para o centro da massa lateral.
Penetrar o córtex e avançar uma sonda no pedículo. A
direção da sonda é de 30 a 40 graus, mediaimente, re la-
tiva ao plano sagital, que também se verificou ser de 90
graus re lativos para a lâm ina ipsi latera l. No que diz res-
peito à orientação na direção cefá lica para caudal, varia de
acordo com nível e, geralmente, é um pouco caudal no
nível de C7 e pode ser identificado util izando intensifica-
ção de imagem. Ludwig et ai. recomendaram fazer uma
laminoforaminotomia e pa lpação direta do pedícu lo supe-
romedia l para orientar a sonda.
•Se um parafuso de pedículo torácico for colocado, será
usada a técnica descrita para todos os parafusos pedicu-
lares torácicos (Técnica 38-15).
• Colocar cada parafuso. Decorticar a massa lateral e a lâmina,
e cruentizar cada articulação. Cortar e moldar a haste e
garantir a haste para os parafusos com os bloqueadores.
• Destribuir o enxerto ósseo no local.
•Fechar a incisão por planos sobre um dreno.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A órtese rígida é utilizada
por 6 semanas e é removida se a redução for mantida, e
as radiografias em flexão e extensão indicam que não há
movimento no(s) nível(is) estab il izado(s)
O!rii!;f4!19 Colocação de placa por via de
acesso posterior cervica l. A, Marcas utilizadas para
identifica r o centro da massa latera l e ponto de
perfuração. B, Relação da junção da faceta, ra iz
nervosa e ângu lo de perfuração . C, Visão superior
da vértebra cervical, mostrando re lacionamento do
ângu lo do furo, forame transverso e artéria verte-
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Os pacientes com espondilite anquilosante formam um subgrupo
que merece uma atenção especial no que diz respeito a lesões na
coluna vertebral em geral e lesões da coluna cervical em particu-
lar. Esses pacientes podem apresentar lesões de mecanismos de
alta energia, mas muitas vezes há um mecanismo relativamente
de baixa energia, como uma queda do mesmo nível. Se não houver
nenhum déficit neurológico, um alto nível de suspeita clínica deve
ser mantido para evitar danos potencialmente graves ao paciente.
O mecanismo de lesão é mais frequentemente em extensão, como
um sopro no rosto ou na cabeça ao cair. Por causa da ossificação
das partes exteriores do disco, a coluna vertebral é incapaz de
absorver a energia transmitida, ocorrendo uma fratura. Os achados
radiográficos podem ser muito sutis e muitas vezes necessitam de
TC para serem apreciados . Essas fraturas são as mais comuns na
região CS a T l, e as lesões não contíguas são relatadas em l 0%
dos pacientes. Pacientes com história de espondilite anquilosante
ou aqueles que têm uma deformidade cifótica característica na
junção cervicotorácica devem ser apoiados para manter a cifose
durante o pro cesso de avaliação e não devem ser deitados em
plano reto. Se a fratura for identificada, esses pacientes quase
sempre vão requerer tratamento cirúrgico com fixação posterior
segmentar com montagens relativamente longas, pois o osso com
osteoporose geralmente coexiste com espondilite anquilosante.
Antes de estabilização, o paciente deve ser movido o menos pos-
sível para minimizar o risco de piora neurológica. Um colar rígido
não é adequado para imobilização, deve ser instituída precocemente
imobilização halo veste como medida temporária. Ela também é útil
ao mover o paciente para a cirurgia. Virar o paciente em decúbito
ventral requer planejamento e cuidado. Esses pacientes estão em
risco de hemorragia epidural significativa; um declínio da função
neurológica requer investigação imediata e descompressão precoce
para otimizar os resultados. A avaliação cuidadosa de toda a
coluna vertebral é necessária, devido à alta incidência de lesões
não contíguas.
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
LESÕES DA ARTÉRIA VERTEBRAL
Uma controvérsia considerável permanece sobre os critérios de
seleção ideais e tratamento de lesões da artéria vertebral associados
a fraturas cervicais há mais de 50 anos, após a primeira descrição
dessa relação por Carpenter. Houve inúmeros estudos com dados
coletados prospectivamente, em especial para estabelecer a incidên-
cia e avaliar opções de tratamento. Com base em uma revisão da
literatura, Fassett et ai. encontraram uma incidência de 0,5% de
lesões na artéria vertebral em pacientes vítimas de trauma; no
entanto, 70% tinham fraturas cervicais associadas. As fraturas mais
comumente associadas à lesão da artéria vertebral são aquelas que
envolvem o forame transverso no nível Cl até C3 e fraturas ou
luxações desviadas. A apresentação clínica da lesão da artéria verte-
bral é altamente variável. Os pacientes podem permanecer assinto-
máticos ou desenvolver sinais clínicos de acidente vascular encefálico
na área cerebral posterior, com uma taxa de mortalidade alta rela-
tada em algumas séries de até 33%. Fraturas do forame transverso
no nível da entrada da artéria vertebral são, provavelmente, mais
importantes do que os outros níveis e, embora em geral ocorra em
C6, em 5% das pessoas a artéria entra no forame transverso de C7.
Até o momento, o método de diagnóstico mais confiável tem sido
a angiografia cerebral, embora arteriografia por TC e angiotomo-
grafia continuem a melhorar o diagnóstico. Há complicações asso-
ciadas a diagnóstico o que em algumas séries incluem incidência
de acidente vascular encefá li co iatrogênico de 1%. O tratamento
é a anticoagulação com heparina em altas doses e pode ser mantido
de 3 a 6 meses; em algumas séries, é recomendada observação.
Como nenhuma evidência nível I guia o tratamento, está indicado
o tratamento coordenado cuidadoso para cada paciente, pois
ainda não está claro se o atual tratamento melhora os resultados
dos pacientes.
Outro aspecto importante de lesão da artéria vertebral é a
influência que pode ter sobre o planejamento operatório em relação
à coluna vertebral. Devido à artéria vertebral estar em risco com
certas técnicas de instrumentação, a presença de uma lesão da
artéria vertebral deve ser prevista no plano de tratamento, bem
como os efeitos da terapia de anticoagulação se isso for instituído.
LESÕES LOMBARES E TORÁCICAS
Lesões toracolombares geralmente são resultantes de trauma de alta
energia e muitas vezes lesões viscerais associadas estão presentes em
pacientes que sofreram lesões significativas nessa região. Como foi
discutido para lesões cervicais, os pacientes com suspeita de lesão
torácica ou lombar necessitam de avaliação rápida na área de trauma.
Esta deve seguir o protocolo ATLS, com uma pesquisa secundária,
que inclui inspeção e palpação de toda a coluna vertebral, observa-
ção da condição da pele, sensibilidade, estado mental, exames motor
e sensitivo nas extremidades e um exame retal para verificar o tônus
e a presença ou ausência de reflexos. O formulário ASlA é usado
para registrar os resultados neurológicos. A avaliação radiográfica
deve ser concluída o mais rapidamente possível, para permitir a
liberação e remover o paciente da prancha rígida ou, se a lesão
estiver presente, para identificar a lesão de modo que o tratamento
imediato possa ser realizado. Para esse fim, a TC tornou-se o método
padrão para a avaliação das regiões torácica e lombar. A TC de tórax,
abdome e pelve com contraste é rotineiramente obtida na mesma
população em risco para fraturas de coluna torácica ou lombar a
fim de avaliar a lesão visceral. Vários autores têm demonstrado
que a tomografia computadorizada do tórax, abdome e pelve tem
'8
especificidade superior e sensibilidade para a detecção de lesões, em
comparação com radiografias simples. Além disso, a TC do tórax,
abdome e pelve permite a conclusão da avaliação de forma mais
rápida e com menor mobilização do paciente. Hauser et ai. descobri-
ram que nem a TC de tórax, abdome e pelve, nem radiografias simples
falharam em demonstrar qualquer lesão da coluna torácica ou lombar
instáveis nos 222 pacientes estudados. A identificação de lesões adi-
cionais consideradas menores por tomografia computadorizada do
tórax, abdome e pelve, em comparação com radiografias simples,
mostrou alterar o tratamento com respeito ao manejo da dor e como
os pacientes foram mobilizados. As lesões menores incluíram o pro-
cesso espinhoso e fraturas do processo transverso, sem luxação.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação das lesões da coluna torácica e lombar ainda está
evoluindo, mais de 80 anos após o primeiro relatório publicado de
Bõhler. A classificação dessas lesões permanece difícil, em parte,
porque as metas de classificação, as estruturas anatômicas a consi-
derar e as definições não foram acordadas pela comunidade de
cirurgiões de coluna. Assim, alguns sistemas têm sido desenvolvidos
para o tratamento direto, enquanto outros não são destinados a
essa finalidade. Ainda não há um consenso na terminologia, em
especial a relacionada com "estabilidade" da coluna, sobre a defi-
nição, que apresenta significados conflitantes em diferentes esque-
mas (Quadro 38-3). Nicoll et ai. foram os primeiros a se concentrar
nos resultados dos pacientes e descobriram que a redução anatômica
_ Fatores Relacionados com a
38 3 Instabilidade Espinal
Função Neurológica
•Grau de déficit neurológico
•Potencial de lesão neurológica adiciona l
Rompimento Estrutural
•Gravidade do dano estrutura l geral
•Fragmentação do corpo vertebral
•Grau de comprometimento do canal
• Romp imento de ligamentos espina is
•Rompimento de facetas articulares, lâmina e pedícu los
•Rompimento do disco intervertebral
• Presença de múltiplas lesões contíguas
•Efeito dos procedimentos desestabilizantes prévios
Deformidade
•Gravidade da deformidade (cifose ou escoliose)
• Encurvamento da coluna vertebral (perda de comprimento)
• Potencial de progressão da deformidade
• Reincidência de luxação após a redução
•Colapso final potencial
Função Antecipada
•Perda de rigidez
• Futuro esforço físico esperado
•Potencial de desenvolver dor crônica
•Potencial de interferência em ocupação futura
De Mirza SK, Mirza MJ, Chapman JR, Anderson PA: Classifications of thoracic
and lumbar fractures: rationale and supporting data, J Am Acad Orthop Surg
10:364, 2002.
 PARTE XII A COLUNA
- -Ligamento
longitudinal
ante rior
Ligamecto
longitu ndinal
posterior
J B
H!§il;MEIE:I Classificação das três colunas da instabi lidade
vertebral. Ilustrações de co lunas a nterior, média e posterior (ver
texto).
não foi fundam ental para bons resultados em uma população de
mineiros, que foi a base de seus estudos. Eles também classificaram
como fraturas estáveis ou instáveis com base na probabilidade de
aumentar a deformidade e lesão medular. Outros sistemas usam
"instabilidade" como um termo substituto para lesão neurológica e
consideram lesões instáveis se uma lesão neurológica estiver pre-
sente, sem considerar o padrão da fratura. Para classificar as fraturas
é necessário imagem da coluna, mas a imagem mudou significativa-
mente nos últimos anos; a TC é agora a modalidade de escolha na
maioria dos centros. O uso da RM ainda é controverso e tem um
papel limitado nas regiões torácica e lombar. Houve alguns relatos
indicando que a RM pode mostrar claramente as estruturas ligamen-
tares, mas até agora eles não foram corroborados por grandes
estudos multicêntricos. Os sistemas de classificação têm seguido as
opções de tratamento, que se tornaram mais diversos, à medida que
instrumentação para a fixação posterior segmentar, reconstrução e
fixação anterior, técnicas de artrodese e sistemas minimamente inva-
sivos têm sido utilizados na condição do trauma.
A maioria dos vários sistemas de classificação atualmente em
uso é baseada em um mecanismo presumido de lesão com o padrão
de lesões específicas reconhecidas ou com base na morfologia da
fratura. A classificação de Denis, com base em um modelo das três
colunas das vér tebras (Fig. 38-33), é um exemplo de um sistema
mecànico que permanece em uso generalizado. O sistema AO (Fig.
38-34) baseia-se na morfologia da fratura com lesões mais graves,
que evoluíram a partir de tipo A a C com subtipos 1 a 3, dentro de
A A1 A2 A3
);
B1 B2 B3
e C1 C2 C3
OM'l;@Em AO/Magerl Classificação das lesões da co luna . A,
Lesões de compressão: A1, lmpacção; A2, Separação; A3, Explo-
são . B, Lesões d istração: 8 1, liga mentar posterior; 82, ósseo pos-
terior; 83, anterior através de disco. C, Lesões com rotação: C1,
t ipo A com rotação C2, tipo 8, com rotação; C3, rotação e
cisa lhamento.
cada tipo de lesão. Esses subtipos estão subdivididos em 53 possíveis
padrões. Em 2005, um esforço de colaboração do Spine Trauma
Study Group produziu o sistema de pontuação de gravidade da lesão
toracolombar (TLISS) . Esse sistema incorpora o exame neurológico
do paciente de forma mais direta, se comparado com os sistemas
anteriores, e usa essas informações com a morfologia da fratura e da
integridade do complexo ligamentar posterior para obter uma pon-
tuação numérica de uma determinada lesão. O valor numérico é
então utili zado para orientar as opções de tratamento, as quais são
baseadas em opiniões consensuais. Esse sistema foi posteriorm ente
modificado para tornar-se a Thoracolumbar Injury Classificatio-
nand Severity Score (TLICS) pelo autor original, em um esforço de
melhorar a confiabilidade da classificação (Tabela 38-7). Houve inú-
meros artigos avaliando a con fiabilidade dos diversos sistemas de
classificação e comparação de um sistema para outro, ou compa-
rando os resultados dos mesmos cirurgiões classificando os mesmos
casos em diferentes momentos. Geralmente, esses estudos não têm
mostrado um sistema de classificação superior ao outro. O sistema
TLICS é atraente, pois incorpora a função neurológica do paciente,
que é o determinante mais importante do prognóstico funcional de
um paciente com lesão na coluna vertebral. Embora a confiabilidade
do sistema seja equivalente a outros sistemas, a validade dos parà-
metros não foi demonstrada, o que também é o caso para as outras
classificações. Além disso, as recomendações de tratamento são de
evidência nível IV, tal como opinião consensual.
Denis desenvolveu o modelo de três colunas como uma ex ten-
são do trabalho de vários outros autores, com base em sua revisão
de 412 lesões toracolombares, apenas 53 dos quais tinham tomogra-
fias . Seu objetivo era destacar os padrões de lesões resultantes, tais
como compressão, flexão lateral ou rotação. Há uma tendência para
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LU XAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL

:t;;';rSi';'~·: Classificação de Lesão 2. Em frat uras explosão estáveis, a coluna anterior e a média
ifABELA -~"'~ /:i: Toracolombar e Pontuação de falham devido a uma carga de compressão, sem a perda de
,'·· , Gravidade* integridade dos elementos posteriores.
3. Nas fraturas explosão instáveis, a coluna anterior e a média
falham em compressão e a coluna posterior é rompida. A coluna
PONTOS
posterior pode falhar em comp ressão, flexão lateral, ou rotação.
MECANISMO DE FRATURA Existe uma tendência a cifose pós-traumática e sintomas pro-
Fratura por compressão gressivos neurais devido a instabilidade. Se as colunas anterior
Fratura do tipo explosão 1 e média falham em compressão, a posterior não pode falhar
Translação/rotação 3 em distração.
Distra ção 4 4. As fraturas de Chance são as lesões por avulsão horizontal dos
ENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO corpos vertebrais, causadas por flexão em torno de um eixo
fixo anterior ao ligamento longitudinal ante rior. Toda a vérte-
Intacto o
bra é separada por uma grande força de tensão.
Raiz nervosa 2
5. Nas lesões de compressão com flexão, a flexão do eixo é pos-
Medula, cone medular, incompleto 3 terior ao 1igamento longitudinal anterior. A coluna anterior
Medula, cone medular, completo 2 falha em compressão, enquanto as colunas média e posterior
Cauda equina 3 fa lham em tensão. Esta lesão é instável porque o ligamento
INTEGRIDADE DO COMPLEXO LIGAMENTOSO amarelo, ligamentos interespinhosos e ligamentos supraespi-
POSTERIOR nhosos geralmente são rompidos.
Intacto o 6. As lesões translacionais são caracterizadas por wn mau alinha-
Lesão suspeita/indeterminada 2 mento do canal neural, que foi totalmente rompido. Em geral,
Lesionado 3 todas as três colunas falharam em cisalhamento. No nível afetado,
uma parte do canal vertebral foi desviada no plano transversal.
*Pontuação ::; 3 - tratamento sem operação; pontuação ~ 5 - tratamento
com operação; pontuação 4 - tratamento com ou sem operação, depen-
dendo de qualificadores como condições médicas comórbidas e outras lesões.
De Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, et ai: The thoracolumbar injury TRATAMENTO
severity score: a proposed treatment algorithm, J Spinal Disord Tech
18:209, 2005. O tratamento das fraturas que envolvem a coluna toracolombar
permanece controverso por várias razões. O primeiro é a determi-
nação de quais lesões são na verdade mais bem tratadas cirurgica-
mente e quais são mais bem tratadas conservadoramente; a segunda
cifose pós-traumática e sintomas neurológicos progressivos, por é a melhor abordagem para os pacientes que serão tratados cirurgi-
causa da instabilidade. Se as colunas anterior e média fa lham em camente; e a terceira é se o tratamento cirúrgico deve incluir uma
compressão, a coluna posterior não pode falhar em distração, e descompressão direta ou indireta ou se a descompressão é suficiente.
esse sistema leva em conta mecanismos de lesões específicas e não O tratamento não cirúrgico ideal também não é concordante no que
considera o tratamento ou resultados funcionais que se tornaram diz respeito ao fato de se um a redução postural deva ser realizada,
cada vez mais importantes demonstrar. Denis introduziu a ideia se o gesso inicial ou uma órtese toracolombossacral (TLSO) deve
abstrata da "coluna média", que não é uma estrutura anatômica ser usada para completar o tratamento, ou se o tratamento deve
distinta, mas sim a metade posterior do corpo vertebral, metade incluir um período de decúbito ou se a mobilização deve ser iniciada
posterior do disco intervertebral e o ligamento longitudinal pos- rapidamente. Até o momento, existem apenas dois ensaios clínicos
terior. O modo de insuficiência da colun a média foi utilizado randomizados que comparam o tratamento cirúrgico com trata-
para determinar o tipo de lesão e o risco de lesão neurológica. mento conservador da fratura toracolombar. No estudo de Wood et
Sua descrição não inclui uma definição de estabilidade. As lesões aL de 53 pacientes, não houve vantagens significativas nos resultados
foram designadas como menores (p. ex., processo transverso, radiográficos ou funcionais no tratamento cirúrgico. Além disso, os
pars interarticularis, processo es pinhoso) ou como maiores. As pacientes tratados cirurgicamente tiveram um custo muito mais
principais lesões foram divididas em quatro categorias, com base elevado de atendimento e maior taxa de complicações do que aqueles
no mecanismo presumido de compressão, explosão, do tipo cinto tratados conservadoramente. Em um segundo estudo, no entanto,
de segurança (lesão de Chance), ou fratura-luxação. Em um Siebenga et ai. apresentaram vantagens de resultados da fixação
estudo de TC em 100 pacientes consecutivos, com fraturas poten- curta posterior, em comparação com o tratamento conservador.
cialmente instáveis e fraturas-luxações, McAfee et aL determina- A maior série de pacientes ocorre u mais recentemente, com uma
ram os mecanismos de in suficiência do complexo osteoligamentar nova metodologia baseada na experiência do cirurgião como crité-
da coluna média e desenvolveram um novo sistema com base rio de inclusão para limitar viéses sem as limitações graves de um
nesses mecanismos. McAfee et aL categorizaram a insuficiência estudo prospectivo, randomizado e controlado. Nesse estudo, Sta-
do complexo osteoligamentar da coluna média em um dos três dhouder et aL compararam, retrospectivamente, 190 pacientes tra-
modos: compressão axial, distração axia l ou translação. Achamos tados em dois centros diferentes, cirúrgica ou conservadoramente
se u sistema simplificado útil para classificar as lesões da coluna para lesões toracolombares, independente do estado neurológico,
vertebral toracolombar. com os 190 pacientes selecionados de 636 pacientes no total, com
1. Fraturas por compressão em cunha causam insuficiência isolada base em recomendações de tratamento discordantes dos dois
da coluna anterior resultado de flexão para a frente. Eles rara- centros. O acompanhamento médio foi de 6 anos com um mínimo
mente são associados a déficit neurológico, exceto quando múl- de 2 anos. Os resu ltados funcionais em relação à dor e ao retorno
tiplos níveis vertebra is adjacentes são afetados. ao trabalho foram determinados para 137 desses pacientes. Eles
 PARTE XII A COLUNA
concluíram que em relação à recuperação funcional e retorno ao
trabalho, não houve diferença significativa entre os dois grupos.
O grupo submetido ao tratamento cirúrgico tinha mais pacientes
com déficits neurológicos e mostrou uma tendência de melhora
neurológica, mas esta não atingiu significância estatística. Em uma
revisão de 5.748 pacientes, Verlaan et al. constataram que o emprego
da pontuação ASIA é o melhor preditor de recuperação neurológica
e que esta não é prevista vinculada ao tratamento cirúrgico ou con-
servador. Até o momento, nenhum benefício claro para a recupera-
ção neurológica foi observado após o tratamento operatório. Vários
estudos têm demonstrado que a recup eração neurológica ocorre em
pacientes com fratura toracolombar tratados conservadoramente.
Normalmente, as lesões incompletas (ASIA B-D) vão melhorar um
grau com uma das formas de tratamento e diversos estudos, incluindo
aquela de Wood et ai. que não mostrou benefício para cirurgia com
respeito à correção de estenose do canal espinal, causada por retro-
pulsão de fragmentos ósseos. Daniels et ai., em uma série retrospec-
tiva de 24.098 pacientes com lesões toracolombares de 25 hospitais
dos Estados Unidos, constataram que 91,7% dos pacientes não
tinham lesões neurológicas. Cerca de 9% dos pacientes sem lesão
neurológica foram tratados cirurgicamente, em comparação com
61,4% dos pacientes que tiveram um déficit neurológico. O tipo de
ambiente hospitalar onde o tratamento foi realizado foi um deter-
minante importante quando o paciente recebeu tratamento opera-
tório ou conservador. Os pacientes, com ou sem lesão neurológica,
tratados em um hospital de ensino urbano ou um hospital de grande
demanda eram mais propensos a ter cirurgia indicada do que em
um hospital não envolvido com ensino. Esses números foram signi-
ficativamente diferentes.
As questões de abordagem e a necessidade de descompressão
muitas vezes estão ligadas. Embora não haja nenhuma literatura defi-
nitiva provando os benefícios da descompressão cirú rgica em fraturas
toracolombares, a maioria dos cirurgiões de coluna não recomendaria
permitir a compressão neural persistente na presença de um déficit
neurológico. Isto é baseado em vários estudos com animais, que
datam de várias décadas e que têm mostrado relação entre a recupe-
ração neurológica e a descompressão do tecido neural, permitindo a
restauração do fluxo sanguíneo regional. Além disso, um estudo feito
por Bohlman et ai. demonstrou recuperação neurológica ocorrendo
depois que um platô de recuperação foi alcançado quando uma des-
compressão tardia foi feita. Não há valor absoluto para o comprome-
timento do canal que teve relação com déficit neurológico. Panjabi et
ai. demonstraram, com um modelo de lesão dinâmico, que a invasão
do canal no momento da lesão era 85% maior do que era evidente em
imagens estáticas pós-lesão. Isso explica por que não há relação entre
o comprometimento do canal em exames de imagens estáticas pós-le-
são e déficit neurológico. A descompressão direta não é indicada se o
paciente não tem qualquer déficit neurológico, mesmo com invasão
significativa do canal no momento da apresentação, porque este não
está relacionado com o desenvolvimento de um déficit subsequente.
Uma descompressão indireta, muitas vezes, é realizada durante a esta-
bilização operatória de lesões toracolombares. A abordagem que
oferece a melhor oportunidade para a descompressão é selecionada
quando a descompressão direta é considerada segura, pois as opções
de fixação tornam-se mais versáteis, e a fixação estável geralmente será
possível com a fixação anterior ou posterior se a fixação raramente
combinada for necessária, dependendo de quais estruturas anatômi-
cas foram lesionadas.
Em nossa prática, o tratamento de fraturas toracolombares é
determinado, principalmente, pelo estado neurológico do paciente,
uma determinação da integridade funcional da coluna vertebral
baseada em estruturas especificamente lesionadas e o tipo e a
magnitude da deformidade presente. A maioria dos pacientes com
trauma torácico ou lombar não tem comprometimento neurológico,
e a maioria deles é tratada conservadoramente. Uma parcela relati-
vamente pequena de pacientes tem padrões de lesões que necessitam
de tratamento cirúrgico. Déficit neurológico progressivo é uma cir-
cunstância que resulta em uma mudança para tratamento cirú rgico.
Isso ocorre com pouca frequência; na maioria dos estudos, a inci-
dência está entre 0% e 2% dos pacientes, o qu e é consistente com a
nossa experiência. Os doentes que desenvolvem agravamento signi-
ficativo da sua deformidade, com desequilíbrio global no plano
sagital ou coronal, em vez de deformidade regional, são tratados
operatoriamente. Existe uma relação fraca entre a cifose localizada
no nível lesionado e resultado funcional, apesar de a lesão do com-
plexo ligamentar posterior ser considerada estruturalmente impor-
tante. Para detectar alterações no alinhamento geral, radiografias
ortostáticas são obtidas após o paciente começar a se mobili zar.
Os pacientes que têm lesão neurológica, lesões do cone medular
ou lesões da cauda equina são tratados com cirurgia mais freq uen-
temente. Instrumentação posterior de curto-segmento é a constru-
ção mais usada, mas o desenho da instrumentação específica é
ditado pelo padrão da lesão e da alteração neurológica do paciente.
A redução da fratura anatômica, embora desejável, não tem sido o
objetivo do tratamento primário. Os limites acei táveis de deformi-
dade res idual nos planos sagital e coronal associados ao resultado
funcional não são determinados. Em sua série original dos pacien-
tes, Nicoll et ai. constataram que dos 50 pacientes que retornaram
ao pleno funcionamento, trabalhando como mineiros por pelo
menos 2 anos, 24 (48%) tinham alguma deformidade residual.
O que não está claro é se esses mesmos pacientes teriam atingido a
recuperação funcional mais rápida e com menos dificuldade se a
deformidade não estivesse presente.
O tratamento não operatório consiste em uma órtese torcolom-
bossacral (TLSO) para a maioria dos pacientes com lesões caudais a
T7 para aj udar a controlar flexão lateral, embora órteses tipo Jewett
também sejam utilizadas com bastante frequência quando a flexão
lateral é uma preocupação menor e ditada pelo hábito corporal.
Lesões que são proximais a T7 são difíceis de imobilizar, especial-
mente se ocorrerem frat uras de costelas no nível lesionado. Comor-
bidades, lesões concomitantes e nível antecipado de atividade do
paciente são alguns dos fatores individuais considerados ao determi-
nar se o tratamento com uma órtese é uma opção razoável para um
paciente em particular. O tratamento com órtese é iniciado o mais
rápido possível para começar a mobilização, e uma redução postural
geralmente não é feita. Depois que o paciente foi mobilizado suficien-
temente, as radiografias na posição ortostática centrada no nível da
lesão são revisadas para confirmar a manutenção adequada do alinha-
mento, e radiografias de corpo inteiro (panorâmicas) são obtidas
assim que possível. A órtese é usada em todos os momentos em que
o paciente está na posição ortostática, além de 30 graus a partir da
hori zontal por 12 semanas ou mais, se a evolução clínica não for tão
rápida como o esperado.
FRATURAS POR COMPRESSÃO
As fraturas por compressão são caracterizadas pela perda de altura do
corpo vertebral anterior, sem perda de altura na região vertebral pos-
terior e nenhuma lesão ligamentar ou óssea posterior. A RM não é
indicada rotineiramente, a menos que lesão ligamentar seja suspeita
por causa de mais de 25 graus de cifose segmentar. O tratamento de
fratura por compressão é com um TLSO por 12 semanas, com trata-
mento medicamentoso da dor, qu e é sign ificativa, e retorno gradual à
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL

Fragmentação

Grau 1 Grau 2 Grau 3

<30% de fragmentação 30%-60% de fragmentação >60% de fragmentação

Aposição

Grau 1 Grau 2 Grau 3

Luxação TC Pelo menos 2 mm Pelo menos 2 mm
axial mínima de luxação de < 50% de de luxação de > 50% de
secção transversal do corpo secção transversa l do corpo

Cifose

Grau 1 Grau 2 Grau 3

Correção da cifose Correção da cifose Correção da cifose
3º da radiografia lateral 4%-9% da radiografia lateral 2:1Oº da radiografia lateral

O!§i!;JfiEim Valores de gravidade da fratura atribuídos por McCormack et ai.

atividade. A dor mais intensa geralmente melhora após 3 a 6 semanas.
As radiografias ortostáticas devem ser revistas após imobilização, para
verificar que não há agravamento da deformidade. Se o paciente tiver
uma lesão ligamentar posterior e uma fratura do corpo anterior, o
tratamento cirúrgico será uma opção. A reconstrução da banda de
tensão posterior de curto segmento que pode ser colocada por via
percutânea tem se mostrado promissora nesse cenário, mas estudos
de longo prazo são necessários. Os procedimentos intraósseos, como
a cifoplastia, devem ser reservados para fraturas patológicas de baixa
energia. As fraturas de alta energia podem ter linhas de fratura que
não estão visíveis na TC, que podem estender-se através do córtex
posterior, permitindo a entrada de cimento ósseo no canal medular.
FRATURAS TIPO EXPLOSÃO
As principais características desta lesão são fraturas do corpo verte-
bral na região posterior com retropulsão de osso em direção ao canal
vertebral e ampliação da distância interpedicular relativa aos níveis
adjacentes. Vários estudos têm demonstrado que não existe uma
correlação de confiança entre o grau de comprometimento do canal
e da função neurológica, de modo que a porcentagem de estenose
do canal não é usada como uma indicação isolada para cirurgia.
É muito incomum um paciente desenvolver um déficit neurológico
com a imobilização adequada para uma frat ura explosão, mesmo em
uma co ndi ção de grave comprometimento do canal. As fraturas das
lâminas qu e são não desviadas e orientadas verticalmente não
afetam de forma significativa a capacidade da coluna de suportar
forças de carga axial, e a mera presença de uma linha de fratura não
requ er intervenção cirúrgica. Estas fraturas podem, no entanto, apri-
sionar as raízes nervosas e, se houver déficit neurológico necessitam
de descompressão, em seguida, a estabilização será necessária após
a descompressão. Se o paciente tem déficit neurológico que envolve
mais de uma única raiz, a descompressão e estabilização operatória
serão recomendadas. A descompressão pode ser indireta usando a
distração e a ligamentotaxia através do ligamento longitudinal pos-
terior in tacto ou uma descompressão direta, que pode ser feita ante-
riormente ou posteriormente. Se houver uma lesão orientada
horizontalmente, posteriormente nas pars interarticularis, lâminas
ou um a ruptura da faceta, isso sugeriria urna força de distração e
não uma lesão de carga axial, e o ligamento longitudinal posterior
poderia ser rompido, então a ligamentotaxia não deve ser empre-
gada. Para os pacientes sem déficit neurológico, que são tratados
cirurgicamente, é usada a redução por via de acesso posterior indi -
reta. Os termos explosão estável e explosão instável são ambíguos e,
em nossa opinião, devem ser evitados em favor de uma avaliação
est ru tural de cada porção específica de vértebras. Isso permite urna
avaliação global da integridade estrutural da coluna e forma a base
para o tratamento mais lógico. Caso o tratamento seja escolhido, ele
também pode aj ud ar a direcionar a abordagem anatômica e da
extensão da estabi lização que for necessária. Se a estabilização ope-
ratória for realizada, instrumentação de segmento curto para pre-
servar os segmentos de movimento será desejável, especialmente,
nos níveis lombares médio e inferior. A classificação da fratura de
sup orte de carga de McCormack et al. (Load Shering) é útil para
determinar se uma artrodese curta tem probabilidade de falhar com
base nas características da fratura (Fig. 38-35). Para lesões que não
podem ser estabilizadas utili zando instrumentações curtas, uma
~ PARTE XII A COLUNA
construção longa pod e ser utili zada na colun a torácica sem sacri ficar
m ov im ento clinica m ente imp ortante. Na co luna lomb ar, a d esco m -
pressão anterior e recon stru ção geralm ente permitem a prese rva-
ção d e segm entos d e m ovimento e ra ra mente necessitam d e
es tabili zação p oste ri o r suplem enta r n os m esm os níve is. Lesões
coexistentes e status neu rológ icos do p ac iente d eve m ser consid e-
rados no planejam en to o pera tó rio. O objeti vo é alcançar a es tabi-
lid ad e sufic iente pa ra p ermitir co nsolidação d a a rtrod ese, de m odo
a ava nça r à es ta bilid ad e d efi nitiva. Pa ra pacientes qu e n ecess itam
d e d esco mpressão m ais completa d a m ed ula espin al, a d esco m -
pressão anterior direta é favo recida.
LESÕES POR DISTRAÇÃO
A ca rac terística fu nd amental d este tip o de lesão é o estiram ento
d a colun a posterio r, que se es tend e p ara a p arte m édi a o u p oss i-
velm ente todo o trajeto através da p o rção m ais anterior da co lun a
vertebra l. É imp o rtante di stin guir entre lesões d e fl exão distração
e lesões de fl exo-co mpressão. Amb as as lesões têm p osterior alon -
gam ento, indi ca nd o lesão d o co mpl exo pos terior osteoligam entar.
A dife re nça é que o centro insta ntân eo d e rotação n o momento d a
lesão é localizad o dife rentem en te. Lesões po r flexão- di stração são
m ais bem representa das p ela lesão "Ch an ce", d escrita em 1948.
Essa lesão é classicam ente locali zad a na co lun a lombar superi o r
em p essoas envolvidas em co lisões d e ve íc ulos automotores, que
es tava m usando cintos d e segurança d e do is pontos d e fixaç ão em
volta d a cintura. Com o im pac to, a co luna lomb a r fl exiona em
torn o d o cinto d e seguran ça e a lesão ocorre, assim co m o a es tru -
tura óssea, ligam ento s ou amb os falh am em tensão em torno d o
centro d e rotação, e m virtud e do cinto d e seg uran ça, co mprimind o
o co nteúd o ab do minal co nt ra a colun a anterio r. Pelo fato d e a
rot ação ocorrer em to rn o d e um ponto a nteri or à colun a verteb ra l,
o es tira m en to o co rre m esm o qu e o liga mento lo ng itu d inal ante-
r ior fa lh e em ten são, d e m o d o q ue ne nhum a estrutu ra perm a nece
intac ta. É impo rtante reconh ecer qu e q uand o esse fa tor estiver
presente, o tratam ento cirúrg ico d eve rá se r realizad o. C onstru -
ções p os teriores d e compressão são utili zadas pa ra estabili zar
lesões, e a distração d eve se r evitad a, po is n ão existe uma es tru -
tura intac ta p ara im pedi r o a lo ngam en to excessivo d a coluna ver-
tebral e dos elem entos n eu ra is. Lesões d e fl exão d e compressão
ocorre m quand o o ce ntro d e rotação es tiver loca li zado dentro d a
colun a, ta l que as es truturas poste riores fa lham sob ten são e es tru-
turas anteriores fa lh am em comp ressão. A compressão é um m o d o
de insufic iên cia d e osso, m as não p ara es truturas ligam entos as, p or
isso, n es te exe mplo, o ligam ento longitudinal anterior é preserva d o
e pode se r utili zad o com o um ponto d e artic ul ação durante a
estabili zação op eratória. A esta bilização operató ri a po d e ser alcan-
çada pos teriorm en te, usando a distração cuidadosa e co ntrola d a e
urn a h as te m olda da liger am e nte em lo rd ose. Isso per mite um a
m elh or co rreção d a cifose que está p resente co m esse tip o d e
lesão d o qu e um a con stru ção d e co mpressão. Co m o a lesão óssea
posteri o r o corre em di stração e há co minuição mínim a, um a vez
alca nça d a a r ed ução, as lesões são ca pazes de res istir a algum a
carga axial, então, as co nstru ções curtas geralmente são su fic ie n-
tes. As lesões d e d istração, e m geral, es tão ass o cia d as a d efic iên -
cia ne urol ógi ca, e essas lesões são tra ta d as cirurgicam ente co m
in strum entaçã o c urta e re m oção d o liga m e nto am are lo ro mpid o,
que po d e p rotrui r d entro d o ca na l, espec ia lm ente se uma técn ica
d e compressão fo r utiliza d a. Se a lesã o for lesão óssea d e C hance
verdade ira, sem d éfi cit n eurol óg ico, a re dução sati sfa tó ria p ode rá
se r obtid a com um a órtese em hip erexte nsão tip o TLSO durante
12 se m a nas.
LESÕES POR EXTENSÃO
Lesões por m eca nism o de extensão são id entificadas pelo alon ga -
m ento da coluna anteri or e ocor rem mais comumente na colun a
to rácica. Ao contrário d as lesões cer vica is em extensão, qu e po d em
ser apenas ligam entares ou fraturas, as lesões na região toracolombar
são quase sempre de fraturas em pacientes com espondilite anqui-
losante o u hiperostose esqu elética idiopática dissem in ada. Para os
pac ientes com défi cit n eurológico mínimo na apresentação, o reco-
nh eci m ento precoce d este padrão de lesão é crucial p ara evitar lesão
iatrogênica assoc iad a ao mover o paciente para pos terior avali ação
o u tratam ento d e o utras lesões. Estas lesões são muito instáve is, e
translação, ge ra lmente a retrolistese, po d e causar lesão d a m edul a
espinal. É fund am ental evitar colocar o paciente em dec úbito d o rsal
h o rizontal. A es tabilização preco ce com um a construção posterior
longa utilizando fixação seg mentar é o tratamento recomend ad o.
Além dos d éfi cits neurológicos decorrentes de translação da coluna
vertebral, os pac ientes estão em risco d e desenvolv im ento d e hem a-
tom as epidurais. Se um paciente tem piora n eurológica, a ressonân -
cia m agnética d e em ergên cia é indicad a pa ra avaliar o alinham ento
do can al espinal e por um hem ato ma. Durante a avali ação, o p aciente
é apoiado na sua posição em cifose es truturada.
FRATURA-LUXAÇÃO
A característica patogn o m ônica para este tipo de lesão é a luxação
e tran slação n o pla no axial. A luxação po d e se r m ais evid en te na
reco nstrução sagita l ou coron al, mas n ão po de ser assim d em on s-
trado nas im agens axiais, ao menos qu e doi s corpos vertebrais
esteja m prese ntes na image m axial d a to m ografi a. Ta mb ém po d e
haver um comp onente d e ro taçã o (fl exão ou exte nsão) prese nte;
alguma s lesõ es têm distração como um compon ente impo rtante,
m as a luxação e translação id entifica a fra tura -luxação. Esse padrão
d e lesão é o m ais grave e é ge ralmente assoc iad o a uma lesão ne u-
ro lóg ica significa tiva. Es tas lesões são instáveis em cisalhamento e
re querem instrum enta çõ es longas com fixação segm entar. A
redu ção da fratura e alinham ento da co lun a vertebral são objetivo s
m a is importantes, do qu e a d escompressão, p ois muito s têm lesões
n eu rológicas completas qu e n ão serão benefi ciad as p ela d escom -
pressão. Alcançar a estabilid ad e final d epende d a o btenção de uma
fu são sólida.
DESCOMPRESSÃO
O papel da desco mpressão cirú rgica é controverso. H á diferenças
regio nais no fluxo d e sangu e d a m edula e diferen ças na suscetibili -
dade à lesão n eural por região anatômica, progredindo a pa rtir da
m edul a espinal p ara o con e m edular e cauda equina. O canal verte-
bra l n a região to rácica é pequ eno, e o suprimen to d e sangue d a
m edula é escasso; a lesão neurológica significativa é comum com
fraturas graves e lux ações n a colun a to rácica. Fratu ras ou fratura-lu-
xação na região lombar podem resultar em luxação grande e ainda
causam pouco o u nenhum d éficit neu rológico. O can al verteb ra l é
maior não só nesta área, m as tamb ém a m edula espina l termina
aproximad am ente no nível da primeira vértebra lomb ar e a cauda
equina é menos vulnerável do que a m edula p ara lesões. Wilcox et ai,
em um m o d elo d inâm ico in vitro, m ostraram que a compressão
m áxim a da m edula e o estreitam ento d o can al vertebral ocorrem no
mo mento d o impac to; ambos m elhoraram após rec uo d os fragm e n-
tos ósseos em repouso. O grau de estreitam ento fin al do canal foi
m al relac ion ado com a TC o btida após a lesão. Kro mpinger et ai.
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL

Otrii@imr!I Técnica de descompres-

são posterolateral. A, Fratura explosão L1.
B, Pedículo, processo transverso e porções
laterais da faceta T12-L 1 são removidos
após raiz L1 ser isolada . C, Depois de os
fragmentos terem sido rebai xados, eles são
reduzidos no corpo vertebral.

informaram que a análise final da TC de pacientes com fratura tipo
explosão, tratados conservadoramente, mostrou resolução significa-
tiva de comprometimento do canal ósseo. Essa conclusão foi também
demonstrada por Wood et ai. O processo de remodelação parece ser
relacionado com a idade e o tempo e segue os princípios esperados
de remodelação óssea para estresse aplicado. Fontijne et ai. mostra-
ram que a remodelação e a reconstituição do canal medular ocorrem
nos primeiros 12 meses após a lesão (50% do diâmetro normal da
lesão e 75% em 1 ano de acompanhamento). Esses autores concluí-
ram qu e o tratamento conservador da fratura explosão toracolom-
bar é seguido por um acentuado grau de remodelação espontâneo
do canal vertebral deformado, que apoia o tratamento conservador
de fraturas explosão toracolombares em pacientes selecionados.
Déficits neurológicos não se desenvolveram nesses pacientes. O tra-
tamento das frat uras explosão torácicas e lombares deve ser indivi-
duali zado, e o comprometimento do canal a partir de fragmentos
ósseos retropulsados não é uma indicação absoluta para a descom-
pressão cirúrgica.
É importante distinguir entre o comprometimento do canal
sem tecido neural residual, que não está relacionado com a lesão
neuronal, e compressão neural residual, que se relaciona com a lesão
neuronal. A compressão dos elementos neurais por fragmentos de
osso retropulsados pode ser aliviada indiretamente através da apli-
cação de forças distrativas através de instrumentação posterior ou
diretamente pela exploração do canal vertebral, através de urna
abordagem posterolateral ou anterior. Não há um consenso univer-
sal quanto a indicações para cada uma delas. A abord agem indireta
para descompressão do canal espinal usando ligarnentotaxia é uma
técnica qu e utiliza a instrumentação posterior e urna força aplicada
ao liga mento longitudinal posterior intacto, para reduzir o osso
retropulsado no canal vertebral pelo tensionarnento do ligamento
longitudinal posterior. Vários autores têm documentado excelentes
resultados com esta técnica, a qual é fam iliar à maioria dos cirurgi-
ões ortopédicos. Problemas com esta técnica ocorrem se a cirurgia
fo r adiada por mais de 10 a 14 dias, pois a redução indireta do canal
vertebral não pode ser obtida após o início da consolidação da
frat ura. Além disso, as fraturas muito cominuídas com vários frag -
mentos de osso endereçados para dentro do canal vertebral podem
não ser completamente reduzidas pela instrumentação de distração.
Se o si nal da cortical inversa estiver presente, o ligamento longitu-
dinal posterior provavelmente não estará íntegro, e a ligarnentotaxia
não vai ocorrer.
A técnica posterolateral para descompressão do canal vertebral
é eficaz na transição toracolombar e na coluna lombar. Esse proce-
dimento envolve hemilaminectomia e remoção de um pedículo com
broca de alta velocidade, para permitir a descompressão posterola-
teral da dura-máter ao longo de seu aspecto anterior (Fig. 38-36).
Na coluna torácica, onde menos espaço está disponível para a
medula, esta técnica envolve maior risco para os elementos neurais.
A abordagem anterior permite descompressão direta do saco durai,
mas é uma abordagem menos familiar para muitos cirurgiões. As
estruturas viscerais e vasculares podem ser lesionadas, e essa abor-
dagem traz o maior risco potencial de morbidade. Além disso, a
descompressão anterior e a colocação de um enxerto de sustentação
~ PARTE XII A COLUNA
ou gaiola proporciona estabilidade imediata pequena para a fratura
se o ligamento longitudinal anterior for preservado. Para se ter uma
estabilidade adequada, a fixação anterior é necessária se a descompres-
são anterior for feita. O papel dos dispositivos de fixação interna ante-
rior tem evoluído nos últimos anos, e esses dispositivos têm provado
ser seguros e benéficos para alcançar a estabilização da coluna. A neces-
sidade de procedimentos adicionais de estabilização posterior foi elimi-
nada em alguns pacientes. Quando a descompressão anterior e enxerto
de sustentação ou colocação de gaiola são realizados na presença de
instabilidade posterior, a instrumentação posterior e fusão podem ser
feitas para melhorar a estabilidade. Essa fixação combinada posterior e
anterior permite construções mais curtas.
Neste momento, somos a favor da instrumentação posterior
precoce, com descompressão direta ou indireta posterolateral na
maioria dos pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico. Se a
compressão neural residual significativa (não pequeno estreita-
mento do canal vertebral) existe no pós-operatório em um paciente
com lesão medular incompleta, uma descompressão anterior e
reconstrução são feitas se não houver melhoria clínica significativa
ao longo de um período de tempo razoável ser observado. A des-
compressão posterior deve ser cuidadosamente considerada em
todos os pacientes com fraturas laminares ver ticais posteriores, por
ca usa do aumento da frequência de lesões durais com raízes nervo-
sas expostas e a possibilidade de aracnoidite pós-traumática grave.
O exame neurológico cuidadoso é necessário para detectar algum as
deficiências; no entanto, em pacientes gravemente feridos ou obn u-
bilados, o exame neurológico confiável pode não ser possível. Ozturk
et ai. encontraram lesões durais em 25% dos 25 pacientes com fra-
turas explosão torácica e lombar com frat ura da lâmin a vertical
associada. Eles foram mais comuns em L2 a L4. Para pacientes com
lesões graves na medula espinal, mas incom pleta nos níveis de Tl2
para L3, a descompressão anterior e reconstrução é o tratamento de
escolha. Uma abordagem minimamente invasiva é utilizada sempre
que possível.
No pós-operatório, uma TC da coluna com reconstrução
sagital é obtida através do segmento lesionado para melhor aval iar
a adequação da descompressão medular. Em um a revisão retrospec-
tiva de 49 pacientes não paraplégicos que apresentaram uma fratura
tipo explosão toraco lombar, instável, aguda, Danisa et ai. concluí-
ram que os pacientes tratados com cirurgia posterior tiveram um
tempo de cirurgia menor, estatisticamente, e perda de sangue menor.
Eles observaram não haver diferenças significativas de intergrupos
entre aqueles tratados com descompressão e fusão anterior, descom-
pressão posterior e fusão, e cirurgia anterior e posterior combinadas,
quando se considera a correção cifótica pós-operatória, a função
neuro lógica, ava liação da dor ou a capacidade de retornar ao traba-
lho. A cirurgia por via de acesso posterior mostrou ser tão eficaz
quanto a por acesso anter ior ou cirurgia por dupla via no tratamento
de fraturas tipo explosão toracolombares instáveis. Dos três proce-
dimentos, a cirurgia posterior demora menos tempo, causa menor
perda de sangue e é a menos dispendiosa.
• ESTABILIZAÇÃO POSTERIOR
FIXAÇÃO SEGMENTAR LOMBAR E
TORACICA COM PARAFUSOS
PEDI CU LARES
O uso de parafuso pedicu lar e haste contin uo u a aumentar
para ambas as fraturas da colu na toracolombar durante a
última década. Usa ndo a f ixação segmentar, moldagem da
hast e e as forças de compressão e distração, como indicado
em uma haste individual, será possível uma excelente
redução de fratura. A maioria dos sistemas atua is oferece
uma variedade de opções de tamanho de parafusos e
escolhas do material da haste para o cirurgião rea lizar a
estab ilização de acordo com a necessidade do paciente
específico. As técn icas minimamente invasivas atua lmente
não são tão versáteis, mas permitem a aplicação de força
corretiva, t ais como compressão ou distração. O papel da
estabi li zação minimamente invasiva não está bem estabe-
lecido e neste momento nós raramente usamos essas téc-
nicas. Acreditamos que im plantes vertebra is devem ser
usados apenas por cirurgiões experientes da coluna, que
têm um con hecimento profundo de anatomi a da coluna,
para reduz ir a incidência de complicações, inclui ndo frat ura
do pedículo, laceração durai, lesão da ra iz nervosa, lesão
da medu la esp ina l e lesões vasculares. Intensificação de
imagem é util izada rotineiramente pa ra aju da r na co loca-
ção do parafuso; não foi considerada útil a im agem-gu iada
por navegação, exceto em casos incomuns.
TÉCNICA ~
:...-~~~~~~--~
• Uma mesa totalmente rad iotransparente é usada. Posicionar
o paciente para permitir a redução postural quando colocado
em decúbito ventral usando coxins adaptados colocados
transversal ou longitudinalmente, dependendo da extensão
do suporte postural desejado. Se o paciente for neurologica-
mente intacto ou com lesão incompleta, o neuromonitora-
mento é utilizado se as dimensões do canal da coluna forem
indiretamente manipuladas durante a operação.
•Obter im agens da colu na para confirmar o grau de
redução vertebral postu ral após o posicionamento, e
determ inar os limites da incisão. Preparar a região da
coluna vertebral toracolombar para ser instru ment ada
junto com a crist a ilíaca.
•Fazer uma incisão de marcação pontuação de um processo
espinhoso acima da área a ser instrumentada para um
processo espinhoso abaixo da área a ser instrumentada .
•Infiltrar a incisão, o te cido subcutâneo e muscu lar com
solução de epinefrina (1 mg em 500 ml de solução sa li na)
e, em segu ida, completar a incisão em planos profundos.
• Continuar a dissecção com eletrocautério até a fáscia.
Delinear a fáscia para o fechamento mais tarde. Conti-
nuar a dissecção através da fáscia.
•Usar eletrocauterização para li bertar o músculo do osso,
cu idadosamente no nível da fratura. Fiqu e ate nto para
evidências de um extravasamento de líquido cefalorraqu i-
diano ou a presença de ra ízes nervosas livres.
•Continuar a ampliar a dissecção até as pontas dos pro-
cessos transversos da coluna toracolombar.
•Usar intensificação de imagem pa ra identifica r o nível
superior a ser instrumentado.
COLOCAÇÃO DO PARAFUSO PEDICULAR TORÁCICO
•Obter uma visão anteroposterior verdadeira da vértebra.
Deste ponto de vista da placa terminal superior, deve
aparecer como uma linha acentuada com a porção mais
superi or do ped ículo, apenas superi or à placa term inal.
Os pedículos devem ser sim étri cos um com o outro, e a
ponta do processo esp inhoso deve ser sobreposta na
linha média da vértebra. É fundamenta l ajustar a imagem
até essa visão ser adquirida.
 CAP ÍTU LO 38 FRATURAS, LUXAÇÕ ES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
• Posicionar uma broca perto da base superior medial do pro-
cesso transverso, de tal modo que se sobreponha à posição
de 2 horas no pedículo direito ou na posição de 1O horas no
pedículo esquerdo, na incidência anteroposterior. Utilizar a
broca para penetrar a cortical nesta localização. Usar isso
como o ponto de partida para um perfurador pedicular.
•Avançar o perfurador em pequenos incrementas, monito-
rando a imagem anteroposterior e dirigindo o perfurador ou
punctor mediaimente de tal modo que atravessa desde o
córtex lateral do pedículo para o córtex medial do pedículo,
uma vez que penetra mais profundamente no pedículo. A
trajetória do perfurador deve ser escolhida de ta l modo que
a ponta dele repouse na imagem do corticomedial após o
avanço a uma profundidade de 18 mm. Isso irá permitir que
o perfurador atravesse o comprimento do pedículo e entre
no corpo vertebral posterior, na maioria dos pacientes antes
de se tornar medial, para a margem medial do pedículo. Isso
pode ser confirmado na incidência lateral de intensif icadores
de imagem se a anatomia for atípica. Assim que o perfura-
dor for avançado, dirigi-lo um pouco caudal.
• Com o perfurador confirmado no corpo vertebral, avan-
çá-lo para a profundidade desejada . Não é necessário
ava nçar dentro do terço anterior do corpo vertebral.
• Usar uma pequena sonda de ponta romba ou pa lpador
para fazer liberar o pedículo por quebras corticais em
todos os quatro quadrantes e confirmar se o corpo ver-
tebral não foi penetrado anteriormente .
• Inserir o parafuso com maior diâmetro que o pedícu lo acei-
tará . Isso pode ser determ inado a partir da incidência ante-
roposterior do pedícu lo. Os pedículos mais estreitos são
geralmente em níveis de T4 a T6 . Se o osso for muito denso
ou o parafuso for muito grande em relação ao pedículo, um
dilatador deverá ser usado antes da colocação do parafuso.
• Se o pedícu lo for estreito demais para aceitar até mesmo
o parafuso de menor diâmetro, essa mesma técnica per-
mitirá a colocação segura do pa rafuso com uma passa-
gem do perfurador "dentro-fora-dentro". Ele vai entrar
no osso e, em seguida, sair do osso para dentro da arti-
cula ção costovertebral e reentrar através da pa rede latera l
do pedículo para entrar no corpo vertebral. Isso perm ite
a colocação segura do parafuso, embora a fi xaçã o deste
seja menor do que com um pedículo intacto.
• O mais comum é utilizar parafusos poliaxiais, embora
parafusos monoaxiais sejam usados ocasionalmente, se
for necessária mais rigidez.
• Colocar todos os parafusos torácicos de forma seme-
lhante (Fig . 38-37).
COLOCAÇÃO DO PARAFUSO PEDICULAR LOMBAR
• Nos segmentos lombares superiores, a mesma técn ica des-
crita para a coluna torácica é útil , pois os pedícu los podem
ser mu ito estreitos, especialmente em L1 e L2. Para os
níveis mais baixos com pedícu los ma iores, norma lmente,
preferimos colocar os parafusos lombares uti lizando uma
incidência lateral da vértebra sendo instrumentada, para
ajudar a colocação do parafuso-guia .
• Obter uma visão lateral verdadeira da vértebra, assim como
indicado por placas terminais def inidas nitidamente, com
pedículos perfeitamente sobrepostos. Ajustar o intensifica-
dor de imagem até que esta seja obtida.
• Colocar a broca apenas posterior à junção do processo
transverso e a reg ião articu la r superior, de acordo com a
bissetriz do pedículo na incidência lateraldo intensificador
de imagem. Penetrar na cortical neste loca l, que fica perto
da junção da pars interarticularis e a superfície articular
superior. Decorticar o processo transverso antes da inser-
ção do parafuso, melhorar a eficácia de decorticaçã o e
aumentar o leito de fusão óssea.
•Utiliza r a abertura cortica l como o ponto de partida e
avança r um perfurador de pedículo no pedícu lo. O perfura-
dor é avançado anterior e med iaimente, de modo simu ltâ -
neo . Dirigir o perfurador mais med iaimente nos níveis
lombares inferiores (em geral, 20 a 30 graus em LS e O a
1O graus no nível L1). A orientação cefálica para caudal é
guiada pela intensificação de imagem. Avançar a perfura-
ção para o terço anterior do corpo.
• Uma pequena sonda com ponta romba ou palpador é
usada para palpar o pedículo em todos os quatro qua-
drantes e palpar o corpo vertebral lateral e ant eriormente
pa ra se certif icar de que não há quebras cort ica is.
• O parafuso de diâmetro maior que o pedícu lo aceitará (até
um parafuso de 6,5 mm) é normalmente colocado. Os
parafusos maiores podem ser colocados, mas são ma is pro-
pensos a causar fratu ra do pedícu lo e perda de do orifício
do pa rafuso. Parafusos poliaxiais são mais comumente
usados, mas os parafusos monoaxia is podem ser úteis
quando das construções curtas, com um ún ico nível de
fixação acima ou abaixo da fratura. A uti lização de um
" macho" vai reduzir o risco de fratura do pedículo no
osso esclerótico . Colocar o parafuso após a colocação do
enxerto ósseo na superfície decorticada.
• Ajustar o intensificador de imagem a fim de obter uma
imagem "final" do parafuso para verificar radiografi ca -
mente que o parafuso está dentro do pedícu lo.
•Colocar os parafusos restantes da mesma forma.
COLOCAÇÃO DA HASTE
•A descompressão direta é concluída antes da coloca ção
da haste. A costotransversectomia não é usada com tanta
frequência como a descompressão transped icu lar, mas
ambas são técnicas úteis.
•Corta r a haste, permitindo um excesso de comprimento
se a distração for aplicada.
•Moldar a haste para auxi liar na rea lização da redu ção.
Isso geralmente significa moldar pouco a cifose para
ajudar a reduzir a deformidade cifótica, quando a haste
for reduzida no parafuso "tulipa" .
•Adaptar a haste nos parafusos, usando vá rios instrumentos
de redu ção, se necessário, de modo a evitar a tração exces-
siva de qualquer parafuso individua l e inserir os bloquea-
dores no parafuso "tu li pa", frouxamente em cada nível.
•Ap licar distração ou compressão, assim a lesão se adapta
ao contorno da haste in situ se necessário, para reduzir
a fratura . Aplicar o aperto fina l dos bloqueadores e colocar
as ligações cruzadas .
•Confirmar a adequação da redução em incidências ante-
roposterior e lateral.
•Coletar enxerto ósseo esponjoso da crista ilíaca ou usar
enxerto processado se não ti ver sido feito antes da colo-
cação do parafuso.
• Decorticar os elementos posteriores e processos transver-
sos em cada nível instrumentado e colocar o enxerto de
osso na superfície decorticada. Aloenxerto esponjoso pode
ser usado se fo r necessário osso ad iciona l. )
lllm) PARTE XII A COLUNA

Ponto de entrada
nas posições
horárias 1O e 2

e
O@ih!·'m9 Imagens de reconstru ção axial (A) e sagita l (B) em paciente com fratura-lu xação T12-L 1. C, Pedículos são perfurados
a uma profundidade de 18 mm, a partir de pontos de entrada, nas posições de 1O horas e 2 horas. D e E, Parafusos pediculares no
luga r com restauração do alinhamento anatômico. VEJA A TÉCNICA 37-15.
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LU XAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
•Fechar a fáscia sobre um dreno com sutura através dos
) osso do paciente e as propriedades do dispositivo de fixação ineren-
processos espinhosos.
• Fechar os planos teciduais restantes usando um fechamento
subcutâneo de pele para menos problemas com as feridas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, uma
TC pode ser obtida para verificar a posição do parafuso e
determinar se há alguma compressão neural residual em um
paciente com déficit neurológico. O paciente é mobilizado no
primeiro dia de pós-operatório, com uma órtese, a menos
que outras lesões impeçam isso. A órtese é continuada de 8
a 12 semanas, dependendo da resolução da dor e do acom-
panhamento radiográfico, para a evidência de consolidação
e manutenção do alinhamento da coluna vertebral.
• ESTABILIZAÇÃO ANTERIOR
A reconstrução anterior pode proporcionar uma estabilidade satisfató-
ria, sem que isso implique necessariamente em um procedimento pos-
terior. Sasso et ai. analisaram uma série de 40 pacientes com lesões de
três colunas que foram tratados com reconstrução por via anterior, e
descobriram que 91 % das pessoas com déficits neurológicos incomple-
tos melhoraram a um grau modificado de Frankel e 95% dos pacientes
tiveram consolidação satisfatória com a manutenção do alinhamento.
O estudo foi retrospectivo, mas incluiu vários cirurgiões e dois locais.
A abordagem para a reconstrução anterior varia cons ideravel-
mente de acordo com o nível de lesão (T4 a L3), e muitos centros
têm um a abordagem conjunta, usando um cirurgião card iovascu lar
ou cirurgião geral, juntamente com um cirurgião da co lun a. As
principais vantagens de uma reconstrução anterior são descompres-
são direta e restauração da porção de suporte de carga axial da
colun a com um dispositivo d e suporte. Com a restauração de sus-
tentação de carga através da coluna anterior, instrumentações mais
curtas são possíveis, que podem permitir a preservação de mais
segmentos normais de movimento em a lgumas situações clínicas. A
correção da cifose também é reforçada com uma abordagem ante-
rior direta. A construção anterior pode consistir em enxerto ósseo
ou em uma gaiola metálica que pode ser aj ustável com respeito ao
comp rim ento, em conjunto com uma placa ou dispositivo de haste
com fixação do parafuso. Além disso, com uma descompressão ante-
rior direta do canal espinal, é possível remover completamente os
fragmentos de osso retropu lsados o u mater ial de disco. A morbidade
das abordagens padrão de toracotomia e acessos retroperitoneais
proíbe seu uso em muitos pacientes, tornando essas vantagens
menos atraentes em relação à abordagem posterior mais comum. No
entanto, com avanços nos sistemas de afastadores e dispositivos de
fixação de modo que a fix ação posterior adjuva nte não seja neces-
sária, um a proporção maior de lesões pode agora ser tratada cirur-
gicame nte por via de acesso anterior isolada. A lém disso, as
d imensões dos implantes diminuíram um pouco, permitindo o uso
seguro dos dispositivos. Mesmo com esses avanços, as lesões com
ruptura co mplexa ligamentar posterior devem ser consideradas com
muito cuidado antes de recomendar somente estabilização por via
anterior. Lesões com luxação e translação são geralmente tratadas
com construções posteriores. Os dispositivos de fixação anterior
consistem em uma placa ou hastes emparelhadas à coluna, com
parafusos com fixação óssea ou parafusos que são associados à placa
bloqueada e aceitam uma porca para fixação da placa. A maioria dos
sistemas tem dois pontos de fixação em cada nível ve rtebral para
melh or resistir a flexão. O ga nho de es tabilidade depende mais do
enca ixe do suporte (osso ou ga iol a), seguido pela integridade das
cm:m
placas term inais com as quais o suporte tem contato, a qualidade do
tes, que podem ser diminuídas com erros técn icos na colocação.
ESTABILIZAÇÃO POR VIA ANTERIOR
------~
TÉCNICA
•Após a indução da anestesia, colocar o paciente em decúbito
lateral direito, com coxins adequados para permitir uma abor-
dagem torácica ou retroperitoneal do lado esquerdo. Apenas
raramente é indicada uma abordagem do lado direito. Fixar
o paciente à mesa, para evitar que ele se desloque para a
frente ou para trás durante o procedimento, que se não
detectado, pode levar a aumento do risco de lesão neuroló-
gica ou vascular. É importante que o paciente permaneça em
posição lateral verdadeira, de modo que a trajetória do para-
fuso possa ser corretamente determinada (Fig. 38-38A).
• Concluir a rotina de preparação da pele, incluindo a crista
ilíaca se esta for usada como uma área doadora de enxerto.
•Usar o intensificador de imagem para localizar a incisão
pretendida, diretamente latera l ao segmento lesado. Na
coluna torácica isto é normalmente através da costela,
que é dois níveis acima do nível lesionado. Para as lesões
lombares, uma abordagem retroperitoneal através da 1Oª
ou 11 ª costela, normalmente, é usada.
• Fazer uma incisão na área da costela e dissecar para baixo
ao periósteo costela com eletrocautério. Elevar o periósteo,
circunferencialmente, em torno da costela e elevar o fei xe
neurovascular da margem da costela inferior. Ressecar a
porção da costela necessária para o acesso à coluna. Cer-
tificar-se de remover costela suficiente posteriormente. A
costela pode ser utilizada ao longo com o corpo vertebral
ressecado para o enxerto ósseo e deverá ser preservada.
• Para uma abordagem transtorácica (T4 a T1 O), entrar no
espaço pleural e retrair o pulmão com uma esponja molhada
de laparotomia. Adaptar um afastador maleável para manter
o campo operatório. Alguns preferem esvaziar o pu lmão e
usar um tubo endotraqueal de lúmen duplo, mas, rotineira-
mente, não achamos que isso seja necessário para manter
o pu lmão afastado do campo cirúrgico. Identificar a aorta
por palpação e ligadura dos vasos segmentares 1 cm da
aorta. Dividir entre as ligaduras no nível lesionado e no nível
acima e abaixo do nível da lesão. Clipes vasculares podem
ser utilizados para complementar as ligaduras. Ligar a artéria
de Adamkiewicz, que tem uma localização variável, é um
risco inerente a este procedimento.
• Para uma abordagem retroperitoneal (T1 1 a L3), manter a
pleura intacta, se possível, e entrar no espaço retroperito-
neal, dissecando rombamente para baixo até o múscu lo
il iopsoas. Usar uma esponja molhada de laparotom ia e um
afastador maleável para manter o campo operatório. Ligar
as artérias segmentares no nível lesionado e no nível acima
e abaixo de 1 cm, a partir da aorta. Dividir entre as liga-
duras com clipes vasculares suplementares, se necessário.
A artéria de Adamkiewicz pode ser tão baixa quanto L2.
O pi lar do diafragma é rebaixado conforme necessário,
dependendo do grau da lesão. Elevar o iliopsoas da coluna,
a partir da margem anterior, tendo o cuidado de evitar o
nervo genitofemoral e o ureter. )
llllD PARTE XII A COLUNA
A B
O@il;tJIIm Técnica de estabilização anterior. VEJA A TÉCNICA 38-16.
•Incisar os discos acima e aba ixo do seg mento lesionado
)
e remover a maior parte do disco, deixando o disco mais
anterior e ligamento longitudinal anterior intactos. Prote-
ger a aorta de instrumentos cortantes com um afastador
maleável colocado delicadamente entre a aorta e a porção
anterior da coluna vertebral.
•U sando o espaço criado pela remoção dos discos, remover
o corpo vertebra l, na sua porção média, mais uma vez
deixando o ligamento longitudinal anterior e osso mais
anterior no lugar. O osteótomo é útil para remover o osso
na região posterior, que é preservado para enxerto .
Durante a remoção do osso, certificar-se de que a posição
do paciente não se alterou, para evitar a entrada inadver-
tida dentro do cana l vertebral (Fig . 38-388).
• Após a criação de uma cavidade na porção média do
corpo, remover o osso posterior diluindo progressivamente
o osso remanescente e puxando-o no espaço criado através
do canal para o nível da parede medial do pedículo dis-
tante, a fim de conseguir uma descompressão satisfatória.
Se a descompressão da cortical posterior for iniciada no
lado mais distante do canal, abau lamento problemático da
dura-máter dentro do espaço criado pela remoção do
corpo vertebral é minimizado e a visão do cirurgião é
menos obstruída.
•Toma r todo cuidado para não vio lar as placas terminais
da vértebra intacta que irão apoiar o supo rte.
•M eticu losamente lim par as duas placas terminais de
toda s as ca rti lag ens e tecidos mo les. Um assistente cirúr-
gico deve aplicar pressão firme, anteriormente direcio-
nado sobre a co lu na para corrigir a cifose. Medir o
espa ço resultante da corpectomia para comprimento da
escora na posição corrigida. Distração anterior adicional
com um espalhador de lâmina pode ser aplicada, mas
não deve preju dicar as placas terminais . O reparo do
ligamento longitudin al anterior é raramente necessário
em lesões agudas.
•Obter um enxerto ósseo ou dispositivo de gaiola com o
comprimento desejado . Preencher uma gaiola com alo-
enxerto da diáfise do úmero ou com o osso disponível
do campo operatório. Com a correção da cifose mantida,
impactar a escora no lugar. A escora deve ser segura,
uma vez que está na posição, mas evitar comprimento
excessivo, porque aumenta o risco de insuficiência
mecânica através de subsidência . Visões de intensifica-
ção da imagem são usadas para ve rificar o alinhamento
da coluna ve rtebral e posicionamento satisfatório da
escora (Fig. 38-38C e D)
•Determ inar o comprimento apropriado e a posição da placa.
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LU XAÇÕES E FRATURA- LU XAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL

As lesões do sacro também podem danificar os gânglios simpáticos

•Determinar a dimensão transversal da vértebra intacta,
então parafusos de comprimento adequado podem ser
util izados para a fixação bicortical, dependendo do dis-
positivo utilizado.
• Identificar os pontos de entrada dos parafusos, como
mostrado (Fig. 38-38E)
•Colocar o primeiro parafuso na posição posterior da vér-
tebra cauda l. Tomar cuidado ao determinar a colocação
desse parafuso para perfurar e colocar o parafuso para-
lelo à placa terminal e direcionada longe do cana l espinal.
•Colocar os parafusos adjacentes, novamente em paralelo
à placa terminal e ligeiramente inclinado posteriormente.
•Colocar os parafusos no nível cefál ico semelhante. Alguns
dispositivos permitem que a compressão adicional seja
apli cada se desejado.
• Uma vez que todos os parafusos estejam seguros, obter a
hemostasia e fechar a ferida de forma rotineira sobre drenas
de sucção ou dreno de tórax, conforme apropriado.
do plexo hipogástrico inferior, que são mediais ao forame e lo cali-
zam-se anteriormente de 52 a S4. O nervo LS está em risco na junção
anterior da asa e o promontório sacra], e a raiz do nervo Sl que
podem ser lesionados dentro do forame. Avaliação motora e sensi-
tiva das extremidades e avaliação anal com o teste de picada de
agulha e exame de toque leve nos dermátomos concêntricos da
região perianal devem ser feitos para ava li ar a função 52 a SS, bem
como provocando a piscadela ana l e reflexo bulbocavernoso e
reflexo cremastérico.
A radiografia simples não se provou sensível em demonstrar
lesões no sacro e na região Jombossacral. TC de tórax, abdome e pelve
é a modalidade de imagem de escolh a para triagem de lesões da pelve
e sacro. Se as lesões forem identificadas, uma tomografia computado-
rizada da pelve direcionada, com cortes de 2 mm e imagens de recons-
trução sagital e coronal deve ser obtida. Quando ocorrem lesões
neurológicas associadas a fraturas-luxações, RM também pode ser d e
valor, mas as melhores indicações para RM hoje em dia não foram
totalmente delineadas.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é mantido

em repouso até que o dreno de tórax seja removido. O CLASSIFICAÇÃO
paciente é então mobilizado em um colete TLSO, que é
usado em todos os momentos em que a coluna vertebral A discussão de todas as fraturas da pelve está fora do escopo desta
esteja mais vertical do que 30 graus do plano horizontal. seção; são descritas apenas as lesões relativamente raras, com sublu-
O TLSO é utilizado durante 12 a 16 semanas, depen- xação o u luxação da articulação LS-Sl e fraturas do sacro que estão
dendo da situação clínica. associados à instabilidade lombopélvica.
Vár ios esquemas de classificação foram criados para estas
lesões ao longo das últimas décadas, mas não existe um sistema
único que engloba lesõ es sacrais e lombop élvicas. Denis et ai. cate-
FRATURAS SACRAIS E LESÕES DE gorizaram 236 fraturas sacrais em três tipos, com base em três zonas
DISSOCIAÇÃO ESPINOPÉLVICA
O sacro desempenha um papel central na estabilidade de ambas
Forame
tanto da pélvis quanto d a coluna vertebral. O complexo de ligamen-
sacral
tos que revestem o sacro anterior e posteriormente, os ligamentos Região
li li
do assoa lho pélvico e da estrutura óssea do sacro e pelve, todos da asa
contribuem para a estabilidade lombopélvica e aj udam a prevenir a
lesão das estru turas neurovasculares na região. As estruturas neuro-
lógicas importantes em risco com lesões sacrais incluem não só as
raízes LS e Sl, mas também as raízes sacras inferiores e nervos
autonómicos, que são importantes para a cont in ência do intestino,
bexiga e função sexual. As lesões do sacro são frequentemente não
diagnosticadas na avaliação inicial, pois esses pacientes muitas vezes
estão envolvid os em trauma de alta energia e se apresentam com
múltiplas lesões e podem ser hemodinamicamente instáveis na
chegada à instalação de tratamento. Denis relatou uma grande série
de pacientes com fraturas sacrais e 30% foram identificadas tardia-
mente. Isso indica a importância de um exame cuidadoso e o alto
índice de suspeita para a detecção dessas lesões. Como discutido
anteriormente, o protocolo ATLS deve ser seguido para os pacientes
de trauma, incluindo palpação e inspeção da coluna vertebral e da
pelve posterior. Lesões dos tecidos moles são comuns em pacientes
com fraturas sacrais, incluindo lesões de Morel-Lavallée, que podem
comp licar bastante a assistência final ao paciente. A avaliação neu-
rológica deve incluir um exame retal para avaliar o tônus retal e
contração máxima do esfíncter ana l. O formulário de exame neuro-
lógico ASIA deve ser concluído para documentar possíveis lesões
radiculares de LS ou Sl. A presença usual de um cateter de Foley
prejudica a avaliação da continência da bexiga. Da mesma forma,
não há nenhum exame clínico para detecção de lesões do s ramos
anterior de 52 a SS, que contribuem para o sistema parassimpático, H@l!;J.!&a Três zonas de sacro descritas por Denis et ai,
importantes à função sexual e da bexiga e função normal retal. região da asa, região foraminal sacral e região do canal sacral central.
ED PARTE XII A COLUNA
Tipo 1 Tipo 2
H@il;Mm?!I 5ubclassificações de Roy-Camille e 5trange-Vognsen e Lebechde das fraturas de zona 3 de Denis. Tipo 1, angu lação
sem trans lação; tipo 2, angula ção e trans lação; tipo 3, luxação completa da porção cefálica e cauda l do sacro; t ipo 4, cominuição segmentar.
(Reproduzido de Vaccaro AR, Kim DH, Brodke 05, et ai: Diagnosis and management of sacral spine fractures, lnstr Course Lect 53:375, 2004.)
Tipo 1 Tipo li
(Fig. 38-39). Lesões da zona 1 da porção lateral do sacro ao neuro-
forame foram as mais com uns na série responsáveis por 50% das
lesões, com uma incidência de 6% de lesões de LS e Sl. Lesões de
zona 2 ocorrem através dos neuroforames e foram responsáveis por
34% das lesões, e 28% desses pacientes tiveram déficits neurológicos
unilateralmente nos níveis de LS, Sl ou S2. Algum as lesões de zona
2 têm um componente de cisalharnento, que aum enta a instabilidade
da lesão e aumenta o risco de não consolidação. Lesões de zona 3
ocorrem m ediais ao foram e e envolvem o canal espinal, que com -
preende os 16% restantes das lesões. Cerca de 60% dos pacientes têm
sintomas neurológicos que envolvem disfunção do intestino e da
bexiga, e 76% apresentam disfunção sexual. Roy-Cam ille et ai. e
Strange Vognsen e Lebech subclassificaram as lesões de zona 3 de
Denis, que têm um componen te transversal que assoc ia a fratura de
zona 3 para outra fratura no lado contralateral, na zona de 1 ou 2
(F ig. 38-40). Isler desenvolve u uma classificação para descrever
lesões no nível da articulação lombossacral, co m o aumento da
probabilidade de subluxação lornbossacral progredindo de lesões
tipo 1 para tipo 3 (Fig. 38-4 1).
Tipo 3 Tipo 4
ii@l@imD Classificação de ls ler
para fraturas do sacro e art icu lação
lombossacral. Tipo 1, lesão lateral para
a articulação da faceta LS-51 afetando
a estabilidade do ane l pé lvico; t ipo li,
lesão através da art iculação da faceta
LS-51 associada a 1uxação e sintomas
neuro lógicos; tipo Ili, lesão envolvendo
cana l espina l que é instável. (Reprodu-
zido de Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS,
et ai: Diagnosis and management of sacra l
spine fractures, lnstr Course Lect 53:375,
Tipo Il i 2004)
TRATAMENTO
Muitas fraturas sacrais podem ser tratadas conservadoram ente, bem
como algumas fraturas pélvicas, e uma discussão mais completa
dessas lesões é apresentada em outros capítulos. As fraturas do sacro
que são desviadas e instáveis ou estão associadas a instabilidade
pélvica ou instabilidade espinal necessitam de tratamento cirúrgico.
Interrupções da articulação sacroilíaca e algumas fraturas sacrais ver-
ti calmente instáveis podem ser tratadas com parafusos iliossacrais
percutâneos. A melhor trajetória é horizo ntal com a fixação no corpo
de Sl. Para as lesões de zona 2 de Denis, a compressão deve ser evitada
de modo a reduzir o risco de lesão à raiz de LS, que está em risco de
ser iatrogenicamente comprimida dentro da fratura. Se a compressão
não for alcançada, a estab ilidade da fratura estará comprometida.
Lesões com subluxação ou luxação na junção lombossacral ou
que envolvam dissociação espinopélvica podem ser tratadas com
construções de fixação lombopélvica ou lombossacral. O tratamento
não operatório dessas lesões geralmente não é recomendado por
causa das altas taxas de co nsolidação viciosa, a dor crônica é intensa
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
Classificação de
iTABELA 38-8 Comprometimento da Cauda
Equina de Gibbons
TIPO DÉFICIT NEUROLÓGICO
Nenhum
2 Apenas parestesias
3 Déficit moto r de ext rem idade ba ixa
4 Disfunção intesti no/bexiga
De Sh ildhauer TA, Bellabarba C, Nork SE, et ai: Decompression and lum-
bopelvic fixation for sacral fracture-dislocatio ns with spino-pelvic disso-
ciation, J Orthop Trauma 20:447, 2006.
e piora neurológica pode ocorrer, além de poder ser muito difícil de
tratar tardiamente (Tabela 38-8).
A estratégia cirúrgica que usamos para estabilizar estas lesões
é semelhante ao descrito por Schildhauer et ai. Os pacientes são
inicialmente reanimados e estabilizados em relação a outras lesões
e a fixação espinopélvica definitiva é concluída assim que o paciente
for capaz de tolerar a cirurgia. O tempo médio até a cirurgia relatado
por Schildhauer et ai. foi de 6 dias. Se o paciente tiver instabilidade
pélvica, esta é reconstruída em primeiro lugar. A estabilização pos-
terior é então feita quando os tecidos moles são considerados satis-
fatórios. Essa estabilização é feita através de uma abordagem na
linha média, usando fixação do parafuso pedicular na região lombar
inferior e segmento Sl, se possível e parafusos ilíacos. Devido às
grandes forças que estão sendo neutrali zadas pelos parafusos pedi-
culares, usamos pelo menos quatro pontos de fixação na coluna
lombar, esta foi também a recomendação Schildhauer et ai. Normal-
mente, a construção começa em L4 com parafusos bilaterais a este
nível e o nível de LS. Os pedículos de Sl, muitas vezes, são fragmen-
tados e não estão disponíveis para a colocação do parafuso, mas se
estiverem intactos, L4 pode ser deixado de fora da instrumentação.
A fusão é feita em todos os níveis da coluna vertebral instrumenta-
dos. As articulações sacroilíacas não são fundidas. A fixação ilíaca é
composta por parafusos ilíacos inseridos na espinha ilíaca posteros-
superior e atravessadas pela região do contraforte isquiático, em
direção à coluna anterior ilíaca superior e, quando possível, parafu-
sos iliossacrais são colocados. Normalmente temos utilizado um
único parafuso ilíaco de cada lado (8,5 mm X 100 a 120 mm) e
complementado com parafusos iliossac rais se a redução permitir.
Schildhauer et ai. recomendaram dois parafusos ilíacos de cada lado
ou um parafuso iliossacral e um parafuso ilíaco de cada lado. Em
ambos os casos, os dados biomecãnicos não estão disponíveis. A
proeminência dos implantes é uma questão a considerar, devido à
alta incidênci a de complicações da ferida . Ao colocar os parafusos
ilíacos, todo esforço é feito para não elevar os tecidos moles desne-
cessariamente, e a espinha ilíaca posterossuperior é a instrumentada
usando a visão radiográfica na intensificação de imagem com visu-
alização direta mínima. O parafuso ilíaco é iniciado na porção
ventral da espinha ilíaca posterossuperior, perto da articulação
sacroilíaca, a fim de min imi zar a proeminência da cabeça do para-
fuso (Fig. 38-42). Isso também ajuda a conectar a haste. Esta, geral-
mente, pode ser feita sem uma haste de ligação separada e minimiza
o perfil do implante. Uma grande descompressão das raízes nervosas
sacrais é completada com osso removido usado para enxerto ósseo
em L4 e para segmento de Sl. Lacerações durais são diretamente
reparadas quando possível e suturadas com enxerto durai e cola de
fibrina se o fechamento primário não puder ser obtido. A redução
muitas vezes é difícil, e é vá lido utilizar os pinos de Schanz inseridos
no corpo S1 para auxiliar na desempactação da fratura e restaurar
o comprimento, assim como é o uso de um elemento de distração
femoral ligado a um pino de Schanz no pedículo LS e um pino no
ílio. Uma vez que a redução é conseguida, hastes bilaterais são mol -
dadas e fixadas aos parafusos. Moldar as hastes antes de determinar
o local para os parafusos ilíacos é muito útil. Após colocar as barras
bilateralmente, elas são comprimidas uma contra a outra, e uma
ligação-cru zada é aplicada (Fig. 38-43). A fixação não permite mobi-
lização sem órtese, mas dor persistente, disfunção neurológica nas
extremidades inferiores, disfunção sexual e incontinência, muitas
vezes, são problemáticas, e as recomendações de tratamento devem
ser individualizadas (Fig. 38-44).
Para lesões que envolvem subluxação lombossacral ou luxação
sem anel pélvico ou fratura sacra] vertical, a estabilização é realizada
com a fixação do parafuso pedicular em L4 e LS do lado cefálico da
lesão e fixação de Sl e S2 no lado caudal da lesão. Enxerto de osso
é utilizado posteriormente. Se a fixação Sl não for possível por ca usa
do padrão de lesão, a fixação para a pelve é usada sem fusão da
articulação sacroilíaca.
FIXAÇÃO ~OMBOPÉLVICA
(OSTEOSSINTESE TRIANGULAR)
TÉCNICA
--------~
(SHILDHAUER)
•O preparo intestina l é concluído no pré-operatório. Após
a indução da anestesia, posicionar o paciente em decúbito
ventral em uma mesa cirúrgica radiotransparente de quatro
colunas, que pode acomodar um fixador pélvico anterior,
se necessário, assim como um quadro de Jackson. Poten-
ciais evocados somatossensoriais e mon itoramento eletro-
miográfico são iniciados. Usar intensificação de imagem
para obter uma visão lateral do sacro.
•Após a preparação da pele de rotina e colocação dos campos
cirúrgicos, fazer uma incisão na linha média que se estende
cauda lmente longe o suficiente para perm itir a descompres-
são adequada, sem tensões desnecessárias da pele.
•Dividir o tecido para baixo da fáscia com eletrocautério e
elevar cuidadosamente os tecidos moles subperiosteal-
mente de modo a expor a segmentos lombares e sacro
necessários. Expor os processos transversos em cada nível
lombar e o ligamento intertransverso. Subperiostealmente,
expor a asa sacral, pelo menos 1,5 cm lateral à face lateral
da faceta sacral. Expor o sacro posterior caudalmente ao
local da fratura e lateralmente tão largo quanto o cana l
espinal. A espinha ilíaca posterossuperior irá sobressa ir
nessa área, mas não é necessário elevar o tecido mole a
partir da articu lação socroil íaca e a espinha ilíaca posteros-
superior, e esse tecido deve ser retirado para a extensão
máxima possível. Apenas uma pequena área da porção
ventral da espinha ilíaca posterior deve ser visível.
• Usando fórceps de Kerrison e pequenas curetas, expor o
canal espinal e descomprimir as estruturas nervosas com-
primidas por fragmentos ósseos. Reparar a lesão durai,
se possível . Mobi lizar as raízes sacra is e empurrar o osso
ventra l anterior, se necessário, para aliviar a tensão sobre
as raízes.
)
llllm9 PARTE XII A COLUNA

O@ihMmfa Imagens de obturator de saída e de entrada e imagens intraoperatórias oblíquas guiam a inserção precisa do parafuso.
A, Corredor de osso entre PSIS e AllS, em que os parafusos ilíacos estão em uma posi çã o ideal, se projeta como lágrima na combinação
de imagem oblíqua de obturado r de saída. B, Parafuso extraósseo se estende além dos limites corticais de lágrima radiográfica .
A coloca ção do parafuso intraósseo entre as tábuas interna e externa do ílio também pode ser guiada e confirmada com incidência
obturadora de entrada oblíqu a. C, Imagem oblíqua ilíaca garante o comprimento preciso do parafuso e local apropriado acima do furo
na região isquiática maior. D, Dois parafu sos ilíacos paralelos posicionados ou mais cefáli cos (E) podem ser utilizados para a coloca ção
do segundo parafuso ilíaco, obtendo-se a configura ção triangular. (De Shi ldhauer TA, Bellabara C, Nork SE, et ai: Decompression and lum-
bopelvic fixation for sacral fracture-dislocations with spino-pelvic dissociation, J Orthop Trauma 20:447, 2006.)
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LU XAÇÕ ES E FRATURA-LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL

• A redução da fratura é difícil. Colocar um pino de Schanz
)
no corpo posterior de S1 entre os forames S1 e S2 para
manipular a coluna em relação à pélvis. A tração femoral
e um distrator femoral entre a espinha e o ílio podem ser
utilizados. Se a redução puder ser atingida de forma
adequada, parafusos iliossacrais, às vezes, podem ser
iâ@m@m!I Fixação lombopé lvica de fratura sacra ! com d is-
sociação espinopélvica.
colocados como parafusos de transfixação, tomando
cuidado para não comprimir os forames através das fra-
turas verticais. A anatomia individua l e redução incom-
pleta podem imped ir a colocação segura de parafusos
iliossacrais.
•A correção da angulação e alguns encurtamentos através
do local da fratura melhoraram a descompressão.
• Decorticar os processos da asa do sacro e transversos, e
comprimir a região lateral para hemostasia. A decortica-
ção após a colocação do parafuso pedicular é menos
eficaz e pode limitar a fusão .
• Obter uma incidência lateral verdadeira da vértebra, assim
como indicado por placas terminais definidas claramente,
com pedículos perfeitamente sobrepostos . Ajustar o inten-
sificador de imagem até que esta imagem seja obtida.
• Colocar a broca apenas posterior à junção do processo
transverso e a superfície articular superior em linha, com
a bissetriz do pedícu lo na incidência lateral no intensifi-
cador de imagem. Penetrar a cortical neste local, que
ficará perto da jun ção da pars interarticularis e a faceta
articu lar superior.
• Utilizar a abertura cortical como o ponto de partida e
avançar um perfurador pedicular no pedículo. Avançar o
perfurador anterior e mediaimente, de modo simultâneo .
O perfurador pedicular deve ser avançado cuidadosa-
mente, devido à mobilidade da coluna. Se os parafusos de
S1 forem colocados, fi xação bicortical é ideal com parafu-
sos que saem do promontório sacral anterior apenas caudal
à placa terminal S1. Os parafusos S1 devem ser medializa-
dos, de modo que as pontas dos parafusos estejam na
linha média ou próximo dela. )

O@ii;@El19 A, TC sagital de fratura transversa através de 53 resu ltando em transecção das raízes nervosas sacrais (cabeça de seta).
B, Imagem de fratura sacral de RM resultando em comprometimento completo do cana l. C, Tomografia computadorizada no pós-ope-
ratório mostra a descompressão do canal espinal sacra ! após Jaminectom ia (cabeças de setas).
lll:rD> PARTE XII A COLUNA
•Uma pequena sonda com ponta romba ou palpador é
) publications/index.html. 2006.
usada para checar o trajeto no pedículo em todos os
quatro quadrantes e apalpar o corpo vertebral lateral e
anteriormente, para se certificar de que não há quebras
corticais. A sonda deve sair anteriormente em S1.
•O parafuso de diâmetro maior que o pedículo aceitará (até
um parafuso de 6,5 mm) é normalmente colocado. Parafu-
sos maiores podem ser colocados, mas o pequeno é geral-
mente suficiente, e os parafusos maiores são mais propensos
a causar fratura do pedículo e perda de f ixação do parafuso.
Parafusos poliaxiais são utilizados. Usar um suporte para o
córtex anterior de S1 vai reduzir o risco de fratura pedicular
no osso esclerótico. Colocar o enxerto ósseo sobre a super-
fície decorticada antes da inserção do parafuso.
•Ajustar o intensifi cador de im agem para obter uma visão
"final" do parafuso a fim de verificar radiograficamente
que o parafuso está dentro do pedículo.
•C olocar os parafusos restantes da mesma forma.
• Moldar as hastes de modo que elas fiquem adjacentes à
espinha ilíaca posterossuperior quando conectada aos para-
fusos lombares. Ajustar o intensificador de imagem para a
incidência que permite visibilizar a " lágrima" após verificar
que uma incidência lateral verdadeira da pelve com sobre-
posição das incisuras ciáticas pode ser obtida (Fig . 38-42).
Selecionar o ponto de entrada da espinha ilíaca posterossu-
periorr na incidência da lágrima e avançar o perfurador
pedicular reto ou perfuração de 3,2 mm a uma profundi-
dade de 100 a 140 mm permanecendo dentro dos limites
da lágrima. Checar o furo para defeitos corticais e colocar
um parafuso de grande calibre. Temos usado um único
parafuso de 8,5 mm, mesmo que os parafusos iliossacrais
não possam ser colocados. Schildhauer et ai. recomendam
dois parafusos ilíacos que podem ser um pouco menores,
dependendo do tamanho da lágrima.
•Confirmar se os parafusos ilíacos são penetrados intraósseos
bilaterais, usando incidência radiog ráfi ca obturadora de
saída oblíqua e obturadora de entrada oblíqua e confirmar
suas extensões sobre as visualizações ilíacas oblíquas.
•Fixar as hastes para os parafusos.
•Comprimir as hastes de um para o outro, e ligação
cruzada no nível lombossacral para minimizar a proemi-
nência do im plante.
• Decorticar as junções da faceta e cobrir com osso adicional.
•Fechar cuidadosamente a fáscia de volta ao osso, se
possível, sobre um dreno de sucção.
•Fechar a camada subcutânea fina e, em seguida, a pe le
com sutura subcutânea.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é mantido em
decúbito sem apoiar na ferida, tanto quanto possível para os
primeiros dias. O dreno é removido no primeiro dia do pós-
operatório, e mobilização sem uma órtese é permitida.
O suporte de peso total é permitido, a menos que impedido
por lesões pélvicas ou outras.
REFERÊNCIAS
GERAIS
Aarabi B, Alexander M, Mirvis ST, et ai: Predictors of outcome in acute
traumatic central cord syndrome dueto spinal stenosis, f Neu rosurg Spine
14:122, 20 11.
American Spinal lnjury Association (ASIA) : www.asia-spinalinjury.org/
Bhandari M, Tornetta P: Issues in the design , analysis, and criticai appraisal
of orthopaedic clini cai research, Clin Orthop Relat Res 413:9, 2003.
Bono CM, Heggeness M, Mich C, et ai: Commentary North American Spine
Society. Newly released ve rtebroplasty randomized controlled triais: a
tale of two triais, Spine f 10:238, 2010.
Bracken MB: Methylp rednisolone and acute spinal cord injur y: an update of
the randomized evidence, Spine 26(24 Suppl):S47, 2001.
Carreon LY, Dimar JR: Ea rly versus late stabilization of sp in e injuries: a
systematic review, Spine 36:E727, 2011.
Coleman WP, Benzei D, Cahill DW, et ai: A criticai appra isal ofthe reporting
of the National Acute Spi nal Cord Injury Studies (II and III ) of methyl-
prednisolone in acute spinal cord injury, f Spinal Disord 13:1 65, 2000.
Croce MA, Bee TK, Pritchard E, et ai: Does optima l timing for spine fracture
fixation exist? Ann Surg 233:851, 2001.
Dinar JR, Carreon LY, Riina ), et ai: Early versus late stabilization of the spine
in the polytrauma patient, Spine 21S:S l 87, 2010.
Fehlings MG, Rabin D, Sears W, et ai: Current practice in the tim ing of
surgical intervention in spinal cord injury, Spine 35:Sl66, 2010.
Fehlings MG, Wilson JR: Timing of surgical intervention of spinal trauma:
what does the evidence indicate? Spine 35:Sl59, 2010.
Fisher CG, Noonan VK, Smith DE, et ai: Motor recove ry, functiona l status,
and health-related quality of life in patients with complete spinal cord
injuries, Spine 30:220, 2005.
Grauer )N, Vaccaro AR, Be in der )M, et ai: Similarities and differences in the
treatment of spine trauma between surgical specia lties and location of
practice, Spine 29:685, 2004.
Harris MB, Sethi RK: The initial assessment and management of the
multiple-trauma patient with an associated spine injury, Spine 31:59,
2006.
Huang TJ, Hsu RW, Fan GF, et ai: Two -level burst fractures: clinicai evalua-
tion and treatment options, f Trauma 41:77, 1996.
Hurlbert RJ: The role of stero id s in acute spinal cord injury: an evidence-
-based analysis, Spine 26(24 Suppl):S39, 2001.
Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al: A random ized triaJ of verte-
broplasty for osteoporotic spinal fractures, N Eng/ f Med 36 1:569, 2009.
Kerwin A), Riffen MM, Tepas JJ, et ai: Best practice determination of timing
of spinal fracture fixation as defined by analysis of the National Trauma
Data Bank, f Trauma 65:824, 2008.
Levi AD, Hurlbert ), Anderson P, et ai: Neurologic deterioration secondary
to unrecognized spinal instabi li ty following trauma-a multicenter study,
Spine 31:451, 2006.
Matsumoto T, Tamaki T, Kawakami M, et ai: Early complications ofhigh-dose
methylprednisolone sod ium succinate treatment in the fo ll ow-up of
acute cervical spinal cord injury, Spine 26:426, 2001.
McCutcheon EP, Selassie AW, Gu )K, Pickelsimer EE: Acute traumatic spinal
cord injury, 1993-2000: a population-based assessment of methylpredni-
solone administration and hospitalization, f Trauma 56:1076, 2004.
Merola A, O'Brien MF, Castro BA, et ai: Histologic characterization of acute
spinal cord injury treated with intravenous methylprednisolone, f Orthop
Trauma 16: 155, 2002.
Molina DK, Nichols )), Dimalo V): The sensitivity of computed tomography
(CT) scans in detecting trauma: are CT scans reliabl e enough for cour-
troom testimony? f Trauma 63:625, 2007.
Oleson CV, Burns AS, Ditunno )F, et ai: Prognostic value of pinprick preser-
vation in motor complete, sensory incomplete spinal cord injury, Arch
Phys Med Rehabil 86:988, 2005.
Pakzad H, Roffey DM, Knight H, et ai: Delay in operative stabili zation of
spine fractures in mu ltitrauma patients without neurologic injuries:
effects on outcomes, f Can Chir 54:270, 2011.
Ploumis A, Ponnappan RK, Bessey JT, et ai: Thromboprophylaxi s in spinal
trauma surgery: consensus among spine trauma surgeons, Spine f 9:530,
2009.
Ploumis A, Ponnappan RK, Sarbello), et ai: Thromboprophylaxis in trauma-
tic and elective spin al surgery: analysis of questionnaire response and
current practice of spin e trauma surgeons, Spine 35:323, 2010.
Pollard ME, Apple DF: Factors associated with improved neurologic outco-
mes in patients with incompl ete tetraplegia, Spine 28:33, 2003.
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LU XAÇÕ ES E FRATURA-LUXAÇÕ ES DA CO LU NA VERTEBRAL
Rechtine GR: Nonoperative management and treatme nt of spin al injuries,
Spine 3l:S22, 2006.
Schoenfeld AJ, Lehman RA, Hsu JR: Evaluation and management of combat-
-related spinal injuries: a review based on rece nt exper iences, Spine 12011
[E-pub ahead of print].
Tewari MK, Gifti DS , Singh P, et al: Diagnosis and prognostication of adult
spinal cord injury without radiographic abnormality using magnetic
resonance imaging: analysis of 40 patients, Surg Neu ral 63:204, 2005.
van Middendorp J), Audigé L, Hanson B, et ai: What should an ideal spinal
injury classification system consist of? A methodologica l review and
conceptual proposal for future classifications, Eur Spine 119: 1238, 2010.
Wright JG , Swiontkowski MF, Heckman JD: Introducing leveis of evidence
to the journal, 1 Bane foint Surg 85A:l, 2003.
Wupperman R, Davis R, Obremskey WT: Levei of evidence in spin e co mpa-
red to other orthopedic journals, Spine 32:388, 2007.
COLUNA CERVICAL
Aarabi B, Koltz M, Ibrahimi D: Hyperextension cervical spine injuries and
traumatic central cord syndrome, Neurosurg Focus 25:E9, 2008.
Amies CP, Acosta F, Nottmeier E: Novel treatment of basilar invagination
resulting from an untreated C-1 fracture associated with transverse liga-
ment avulsion: case report and description of surgical technique, f Neu-
rosurg Spine 2:83, 2005.
Anderson PA, Moore TA, Davis KW, et ai : Cervical sp ine injury severity
score, f Bane foin t Surg 89A:l057, 2007.
Arnold PM, Bryniarski M, McMahon JK: Posterior stabilization of subaxial
cervical spin e trauma: indications and techniques, Injury 36:S-B36, 2005.
Aryan HE, Newman B, Nottmeier EW, et ai: Stabi lization of the atlantoax.ial
complex via C-1 lateral mass and C-2 ped icle screw fixation in a mu lti -
center clinicai ex.perience of 102 patients: modification of the Harms and
Goel techniques, f Neurosu rg Spine 8:222, 2008.
Aulino JM, Tutt LK, Kaye JJ, et ai: Occipital condyle fractures: clinicai
presentation and imaging findings in 76 patients, Emerg Radiol 11:342, 2005.
Bailitz J, Starr F, Beecroft M, et ai: CT should replace three-vi ew radiographs
as the initial screening test in patients at high, mod erate, and low ri sk for
blunt cervical sp ine injury: a prospective comparison, f Trauma 66:1605,
2009.
Bayley E, Zia Z, Kerslake R, Boszczyk BM: The ipsilateral lamina-pedicle
angle: can it be used to guide pedicl e screw placement in the sub-ax.ia l
cervica l spine? Eur Spine f 19:458, 2010.
Bayley E, Zia Z, Kerslake R, et ai: Lamina-guided latera l mass screw place-
ment in the sub-ax.ial cervical spine, Eur Spine f 19:660, 2010.
Bellabarba C, Mirza SK, West A, et ai: Diagnosis and treatm ent of cranio-
cervica l dislocation in a se ries of 17 consecutive survivors during an
8-year period, f Neurosu rg Spine 4:429, 2006.
Biffi WL, Ray CE Jr, Moore EE, et ai: Noninvasive diagnosis of blunt cere-
brovascular injuries: a preliminary report, f Trauma 53:850, 2002.
Blackmore CC, Mann FA, Wi lson AJ: Helical CT in the primary trauma
evaluation of the cervical spine: an evidence- based approach, Ske/etal
Radio/ 29:632, 2000.
Bliuc D, Nguyen NO, Milch VE, et ai: Mortality risk associated with
low-trauma osteoporotic fracture and subseq uen t fracture in men and
women, /AMA 30 1:513, 2009.
Bono CM, Vaccaro AR, Feh lin gs M, et ai: Measurement techniqu es for lower
cervical spine injuri es . Consensus statement of the Spine Trauma Study
Group, Spine 31:603, 2006.
Bono CM, Vaccaro AR, Fehlings M, et ai: Measurement techniques for upper
cervical spine injuries, Spine 32:593, 2007.
Bozbuga M, Ozturk A, Ari Z, et ai: Morphometric eva luation of subax ial
cervical vertebrae for surgical application of transpedicu lar screw fixa-
tion , Spine 29:1 876, 2004.
Bozkus H , Ames CP, Chamberlain RH, et ai: Biomechanical ana lysis of rigid
stabili zation techniques for three-column injury in the lower cervical
spine, Spine 30:91 5, 2005.
Bransford R, Falicov A, Nguyen Q, Chapman ): Unilatera l C- 1 lateral mass
sagittal split fracture: an unstable Jefferson fra cture variant, f Neuroswg
Spine 10:466, 2009.
(m:llll
Bransford RJ, Lee MJ, Reis A: Posterior fix.ation of the upper cervical spin e:
contemporary techniques, f Am Acad Orthop Surg 19:63, 2011.
Bransford RJ, Stevens DW, Uyeji S, et ai: Halo vest treatment of cervical spine
injuries: a success and survivorship analysis, Spine 34:1 561, 2009.
Brooke DS, Anderson PA, Newell DW, et ai: Compression of anterior and
posterior approaches in cervical spinal cord injuries, J Spinal Disord Tech
16:229, 2003.
Brown CV, Antevi! ), Sise MJ, et ai: Spiral computed tomography for the
diagnosis of cervical , thoracic, and lumbar spine fractures: its time has
come, 1 Trauma 58:890, 2005.
Chin KR, Auerbach JD, Adams SB, et ai: Mastication causing segmentai
spinal motion in common cervical orthoses, Spine 31:430, 2006.
Ching RP, Watson NA, Carter JW, et ai: The effect of post-injury spinal
position on canal occlusion in a cervical spine burst fracture model, Spine
22:1710, 1997.
Chittiboina P, Wylen E, Ogden A, et ai: Traumatic spondylolisthesis of the
axis: a biomechanical comparison of clinically relevant anterior and pos-
terior fu sion techniques, f Neuros urg Spin e 11 :379, 2009.
Chiu CW, Haan JM, Cushing BM, et ai: Ligamentous injuries of the cervical
spine in unreliabl e blunt trauma patients: incidence, evaluation, and
outcome, f Trauma 50:457, 2001.
Citron SJ, Wallace RC, Lewis CA, et ai: Quality improvement guidelines for
adult diagnostic neuroangiography: cooperative study between ASITN,
ASNR, and SIR, f Vasc Interv Radiol 14:S257, 2003.
Como JJ, Diaz JJ, Dunham M, et ai: Practice management guidelines for
identifi cation of cervical spine injuries following trauma: update from
the Eastern Associ ation for Surgery of Trauma Practice management
Guideli nes Committee, f Trauma 67:651, 2009.
Cothren CC, Moore EE, Biffi WL, et ai: Cervical spine fracture patterns
predictive of blunt vertebral artery injury, f Trauma 55:811, 2003.
Daentzer D, Flórkemeier T: Conservative treatment of upper cervical spine
injuries with the halo vest: an appropriate option for ali patients inde-
pendent of th eir age? f Neurosurg Spine 10:543, 2009.
Daffne r RH, Hackney DB, Dalinka MK, et al: Suspected spine trauma, Reston,
VA, 2007, American College of Radiology.
Daniels AH, Arthur M, Hart RA: Variability in rates of arthrodesis procedu-
res for patients with cervical spine injuries with and without associated
spinal cord injury, f Bane foint Swg 89A:317, 2007.
Davis JW, Kaups KL, Cunningham MA, et ai: Routine evaluation of the
cervical spine in head-injured patients with dynamic fluoroscopy: a
reappraisal, f Trauma 50:1044, 2001.
Denaro V, Di Martino A: Current concepts in cervical spine surgery. Ed ito-
rial comment, Clin Orthop Relat Res 469:631, 2011.
De lure F, Donthineni R, Boriani S: Outcomes of Cl and C2 posterior screw
fix.ation for upper cervical spine fusion, Eur Spin f 18:52, 2009.
DiPaola CP, Conrad BP, Horodyski M, et ai: Cervical spin motion generated
with manual ve rsus Jackson table turning methods in a cadaveric C!-C2
global in stability model, Spine 34:2912, 2009.
Duane TM, Dechert T, Wolfe LG, et ai: Clin icai ex.amination and its reliability
in id enti fy ing cervical spin e fractures, f Trauma 62:1405, 2007.
Duggal N, Chamberlain RH, Perez-Garza LE, et ai: Hangman's fracture: a
biomechanical comparison of stabili zation techniques, Spine 32 :1 82,
2007.
Duggal N, Chamberlain RH, Park SC, et ai: Unilateral cervical facet disloca-
tion: biom echanics of fixation, Spine 30:El64, 2005.
Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ: Risks associated with
magn etic reso nance imaging and cervical collar in comatose, blu nt
trauma patients with negative comprehensive cervica l spine compu-
ted tomography and no apparent spinal deficit, Crit Care 12:R89,
2008.
Dvorak MF, Fisher CG, Aarabi B, et ai: Clinicai outcomes of 90 isolated
unilateral facet fractures, subluxations and dislocations treated surgically
and nonoperatively, Spine 32:3007, 2007.
Dvorak MF, Fisher CG, Fehlings MG, et ai: The surgical approach to subax.ial
cervica l spine injuries: an evidence based algorithm based on the SLIC
classification syste m, Spine 32:2620, 2007.
Dvorak MF, Johnson MG, Boyd M, et ai: Long-term health-related quality
of life o utcomes fo llowing Jefferson-type burst fractures of the atlas,
f Neuroswg Spine 2:411, 2005.
lll:m» PARTE XII A COLUNA
Fassett DR, Dailey AT, Vaccaro AR: Vertebral arter y injuries associated with
cervical spine injuries: a review of the literatu re, f Spinal Disard Tech
21:252, 2008 .
Fisher CG, Dvorak MFS, Leith ), Wing PC: Comparison of o utcomes
for unstable lower cervical fl exio n teardrop fractures managed with
halo th oracic vest versus anterior corpectomy and plating, Spine 27: 160,
2002.
Fong S, DuPl essis SJ: M inimally invasive anterior approach to upper cer vica l
spin e: surgica l technique, f Spinal Disard Techn 18:32 1, 2005.
Gabriel JP, Muwmdar AM, Khalil S, Ingalhalikar A: A novel crossed rod
co nfiguration in co rporating translaminar screws for occipitocerv ical
inte rnai fixation: an in vitro biomechanical study, Spine f 11:30, 2011 .
Goel A: Treatme nt of bas ilar invagination by atlantoax ial joint di straction
and d irect latera l mass fixation, f Neurasu1g 1:28 1, 2004.
Graue r JN, Shafi B, 1-lilibrand AS, et ai: Proposa l of a modifi ed, treatment-
-ori ented class ification of odontoid fractures, Spin e f 5: 123, 2005.
Grauer JN, Vaccaro AR, Lee JY, et al: The timing and influence of MRI o n
the management of patients with cervica l face t di slocatio ns remai ns
highly variable, f Spinal Disard Tech 22:96, 2009.
Griffe n MM, Frykberg ER, Kerwin AJ: Radiograph ic clearance of blunt cer-
vica l spine injury: plain radiograph or computed to m ography scan'
f Trauma 55:222, 2003 .
1-ladley MN: lnitial closed reduction of cervica l spi ne fracture- di slocatio n
injuri es, Neurosurgery 50:S44, 2002 .
1-ladley M, Walters B, Grabb P: Occipital co ndyle fra ctures, Neurasurgery
50: Sll4, 2002 .
Haid RW, Foley KT, Rodts GE, et ai: TI1 e Cervical Spine Stud y Group ante rior
ce rvica l plate nom enclature, Neurosurg Facus 12:1, 2002 .
T-!arms J, Melcher RP : Posterior C l -C2 fusio n with polyaxial screw and rod
fixa tion, Spine 26:2467, 2001.
T-!arris T J, Blackmo re CC, M irza SK, Jurkovich GJ: C lea ring the cervica l spine
in obtunded patie nts, Spine 33: 1547, 2008.
Hart R, Saterbak A, Rapp T, Clark C: Nonoperative manage ment of d ens
fract ure non-union in elderly patients witho ut m yelopathy, Spin e 25: 1339,
2000.
Haus BM, Harris MB : Case report. Nonoperative treatme nt of an unstable
Jefferso n fractu re using a ce rvical collar, Clin Orthap Relat Res 466: 1257,
2008.
Hayes VM, Silber JS, Si ddiqi FN, et al: Complications of halo fixation of the
cervical spine, Am J Orthop 34:27 1, 2005.
T-!elgeson MD, Lehma n RA, Sasso RC, et ai: Biomechanica l ana lys is of occi -
pitocerv ical stability afforded by three fixation techniques, Spine J 11 :245,
2011.
T-!offman JR, Mower WR, Wolfson AB, et ai: Va lid ation of a set of clini cai
criteria to rul e out injury to the cervica l spine in patients with blunt
traum a, N Engl f Med 343:94, 2000 .
Hohl JB, Lee )Y, Horto n JA, Rihn )A: A novel class ifi cat io n system fo r tra u-
matic centra l cord syndrome: the central co rd injury sca le (CCIS), Spine
35:E238, 2010.
Holmes )F, Akkinepalli R: Co mputed tomography versus plain radiography
to screen fo r cervical spine injury: a meta-analysis, f Trauma 58:902,
2005.
Holmes )F, Mirvis SE, Panacek EA, et ai: Variabili ty in co mputed tomography
a nd magnetic resonance imaging in patients with cer vical spine injuri es,
j Trauma 53:524, 2002.
Hong )T, Su ng )H , Son BC, et al: Significa nce of laminar sc rew fi xati on in
th e subaxial cervical sp ine, Spine 33: 1739, 2008.
T-!orodyski M, DiPaola CP, Conrad BP, Rechtine GR 2nd: Cer vica l collars are
insuflicie nt for immobilizing an unstabl e ce rvical spine injur y, j Emerg
Med 4 1: 5 13, 20 11.
lrwin ZN, Arth ur M, Mu llin s RJ, Hart RA: Va ri at ion s in inju ry patterns,
treatme nt, and outcome for spinal fracture and paralys is in adu lt vers us
ge riat ric patie nts, Spine 29:769, 2004.
lvancic PC, Beauchm an NN, Tweardy L: Effect of halo-vest co mpone nts on
stabilizing the injured cerv ical spine, Spine 34:167, 2009 .
Jo hnson MG, Fisher CG, Boyd M, et ai: TI1e radiographic fa ilure of single
segment a nterior cerv ical plate fixation in traum atic cerv ical fl ex ion dis-
tractio n injuries, Spine 29:28 15, 2004.
)ulien TD, Fran kel B, Traynelis VC, Ryken TC: Evidence-based analysis of
odontoid fracture manage ment, Ne urasurg Facus 8:e l , 2000.
Kadwar E, Uribe JS, Padhya TA, Vale FL: Management of delayed esophageal
perforations after anterior ce rvical spinal surger y, f Neurasurg 11:320,
2009.
Kakarla UK, Chang SW, Theodore N, So nntag VKH: Atlas fractures, Neu ra-
surgery 66:A60, 2010 .
Kalantar BS, T-!ipp )A, Reitman CA, et ai: Diagnosis of unstable cervical spin e
injuries: laboratory supp ort for the use of axial traction to diagnose
cervical spine instability, f Trauma 69:889, 2010.
Kasimatis GB, Panagiotopoulos E, Gli atis ), et ai: Complications of anterior
surgery in cervical spin e trauma: an overview, Clin Ne ural Neurosurg
111:18, 2009 .
Kast E, Mohr K, Richte r HP, Borm W: Complications oftranspedicular screw
fixation in the cervical spin e, Eur Spine f 15:327, 2006.
Khan SN, Erickson G, Sena MJ, Gupta MC: use of fl exion and extension
radiographs of the cerv ical spine to rule o ut acute instability in patients
with negative computed tomography scan s, f Orthap Trauma 25:51, 2011.
Koech F, Acl<lan d H M, Varma DK, et ai: Nonoperative managem ent of type
li odontoid fractures in the elderl y, Spine 33:288 1, 2008.
Koivikko M P, Kiuru M), Kosk inen SK, et ai: Factors associated wi th non-
-union in conservatively-treated type- ll fractures of the odontoid
process, f Bane faint Surg 86B: 11 46, 2004.
Kontautas E, Ambrozaitis KV, Ka lesinskas R, Spakauskas B: Management of
acute traumati c atlas fractures , f Spinal Disard Tech 18:402, 2005.
Lee SL, Sena M, Greenhol z SK, et ai: A multidi sciplinary approach to the
development of a cervica l sp in e cl ea rance protocol: process, rat ionale and
initial results, f Pediatr Surg 38:358, 2003.
Leonard R, Belafsky P: Dysphagia fo l! owing C-spine surgery with anterior
instrumentation : evidence from flu oroscopic swallow studies, Spin e
36:22 17, 2011.
Levi AD, Hurlb ert RJ, Ande rson P, et ai: Neurologic d eterioration secondary
to unrecognized spi nal instability fo llowing trauma-a multicenter study,
Spin e 3 1:451 , 2006.
Li F, Chen Q, Xu K: The treatm ent of concom itant odontoid fra cture and
lower cervical spin e injuries, Spine 33:E693, 2008.
Longo UG, D enaro L, Ca mpi S, et ai: Upper cervical spine injuries: indica-
tions and limits of the co nse rvative m anagem ent in halo vest. A syste-
matic review of efficacy a nd sa fety, lnjury 4 1: 1127, 2010.
Machino M, Yukawa Y, lto K, et al: Ca n magnetic resonance imaging reflect
the prognosis in patients of cervica l spinal cord injury without radiogra -
phic abnormality? Spine 36:El568, 20 11.
Majercik S, Tashjian RZ, Biffi WL, et ai: Halo vest immobilization in the
elderly: a d eath se nte nce? f Tra uma 59:350, 2005.
M alham GM, Acl<land HM , Jon es R, et ai: Occipital condyle fractures: inci-
dence and clinica i fo llow-up at a levei l trauma centre, Emerg Radial
16:291, 2009.
Malik SA, Murphy M , Co nno lly P, O'B ryn e ): Evaluation of morbidity, mor-
tality and outcome following cer vica l spine inj ui res in elderly patients,
Eur Spine f 17:585, 2008.
Maserati MB, Stephe ns B, Zohny Z, e t ai: Occipital condyle fractures:
cl in icai decision rui e a nd surgical manage ment, J Neuroswg Spin e 11 :388,
2009.
McCulloch PT, Franc), Jo nes DL, et ai: 1-Jeli cal computed tornography alo ne
compared wi th plain rad iographs with adj unct computed tomography to
evaluate the cervical spin e after high-ene rgy trauma, f Bane foi nt Surg
87 A:2388, 2005.
M ille r C P, Brubacher JW, Biswas D, et ai: TI1e incidence of non -contiguo us
spinal fractures and othe r traumatic injuri es associated with cer vical
spin e fractures, Spin e 36: 1532, 20 11.
M ill er PR, Fab ian TC, Croce MA , et ai: Prospective screening for blunt
cerebrovascular injuri es: a nalysis of diagnostic modalities and outcomes,
Ann Su1g 236:386, 2002.
Moore TA, Vaccaro AR, Anderson PA: Classification of lower cer vical spinal
injuries, Spine 3 l :S37, 2006.
Mueller CA, Peters ! , Pod loga r M, et ai: Vertebral arter y injuries fo ll owing
cervical spine trauma: a prospecti ve observational study, Eur Spine f
20:2202, 20 11.
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LU XAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕES DA CO LU NA VERTEBRAL
Mummaneni PV, Haid RW: Atlantoaxial fixatio n: overv iew of ali techni q ues,
Neural India 53:408, 2005.
Nguyen GK, C lark R: Adequacy of pl ain radiography in the diagnosis of
cervical spine injuri es, Em erg Radial l l: 158, 2005.
Pang D, Nem zek W R, Zovickia n J: Atlanto-occipital dislocatio n, part 1: normal
occipital condyle-CI interval in 89 children, Neuroswgery 61:5 14, 2007.
Pang D, Nemzek WR, Zovickia n J: Atlanto -occ ipita l di slocatio n, part 2: th e
clinicai use of (occipital) condyle-C l interva l, compariso n with ot her
diagnosti c m ethods, and the manifestation , management, an d outcome
of atlanto -occipital dislocation in children, Neurasurgery 6 l :995, 2007.
Park J, Scheer JK , Lim TJ, et ai: Biomechanical analysis of Goel technique
for C l -2 fu sion: laboratory investigation, ] Neurasu rg Spin e 14:639, 2011.
Park SH , Sung JK, Lee SH, et ai: High anterior ce rvical approach to the upper
cervical sp ine, Surg Neural 68:5 19, 2007.
Pax.inos O, Ghanayem A), Zindrick MR, et ai: Anterior cervical discectomy
and fu sion with a locked pate and wedged graft effect ively stabilizes
flexion-distraction stage 3 injury in th e lowe r ce rvica l spine: a bi o mecha-
ni cal study, Spine 34:E9, 2008.
Pimentel L Diegelmann L: Evaluation and management of acute cer vical
spine trauma, Emerg Med Cli n Na rth Am 28:7 19, 20 10.
Pollack CV Jr, Hendey GW, Martin DR, et ai: Use of flexion -ex tension rad io-
graphs ofthe ce rvical sp in e in blunt trauma , Ann Emerg Med 38:8, 2001.
Poonnoose PM , Ravichandran G, McClellan d MR: Missed and mismanaged
injuri es of the spinal cord, ] Trauma 53:3 14, 2002.
Ralsto n ME, C hung K, Barnes PD, et ai: Role of fl ex ion -extensio n radi ogra-
phs in blunt pediatric cervica l spine injury, Acad Eme1g Med 8:237, 2001.
Rayes M, Mittal M, Rengachary SS, Mittal S: Hangman's fractu re: a historical and
biomechanical perspective: historical vignette,] Neuraswg 14: 198, 2011.
Reinhold M, Magerl F, Rieger M, et ai: Cervical pedicl e sc rew place ment:
feasibility and accuracy of two new inserti o n techniques based on mor-
phometric data, Eur Spine f 16:47, 2007.
Richter D, Latta LL, Milne EA, et ai: The stabili zing effects of different orth o-
ses in the intact an d unstabl e upper cervical spine: a cadave r stud y,
] Trauma 50:848, 200 1.
Ruf M, Melcher R, Harms J: Transoral reducti o n and osteosynthes is C I as a
function-reserving option in the treatment of unstable Jefferson fra ctu -
res, Spine 29:823, 2004.
Sakamoto T, Neo M, Na kamura T: Transpedicu lar screw placement eva lua-
ted by axial computed tomography of cervical pedicle, Spine 29:2510,
2004.
Saran i B, Waring S, Sonnad S, Schwab W: Magnetic resonance im aging is a
useful adjun ct in the evalu ation of the ce rvica l spine of injured patients,
f Trauma 63 :637, 2007.
Schoenfeld AJ, Bono CM, Reichmann WM, et ai : Type II odontoid fra ctures
of th e cervical spin e: do treatment type and medical co morbidities affect
mortality in elderly patients? Sp ine 36:879, 2011.
Sciubba DM, McLoughlin GS, Gokaslan ZL, et ai: Are computed tom og raph y
scans adequate in assessing ce rvica l spine pain fo llow in g blunt trauma?
Emerg Med j 24:803, 2007.
Sciubba DM, Petteys RJ: Evalu ation ofblunt cervica l spine injury, Sauth M ed
J 102:823, 2009.
Shaneyfelt TM , Centor RM: Reassess ment of clini ca i practice guidelin es: go
gently into th at good night, ]AMA 30 1:868, 2009.
Shin )), Kim SJ, Kim TH, et ai : Optimal use of the halo-vest orthosis fo r upper
ce rvical spine injuries, Yanse i Med] 51:648, 2010.
Sliker CW, Mirvis SE, Shanmuganathan K: Assessing cervica l sp in e stability
in obtunded blunt trauma pati ents: review of medi ca l literature, Radia-
lagy 234:733, 2005.
Smith HE, Vaccaro AR, Ma ltenfort M, et ai: Trends in surgica l managemen t
for type II odontoid fracture: 20 yea rs of experi ence at a regional sp ina!
co rd injury center. Available o nline at http: //www.o rthosup ersite.co m/
print. aspsx? rid =2889 1. Accessed Ma rch 8, 20 12.
Sokolowski M J, Jackson AP, Haak MH , et ai: Acute outcom es of cervical
spine injuries in th e elderly: atlantoaxial vs subaxial injuries, f Sp inal Card
Med 30:238, 2007.
Song KJ, Kim GH, Lee KB : The effi cacy of th e mo difi ed class ificat io n system
of soft-tissue injury in extension injur y of th e lower cervical spin e, Spin e
33:E488, 2008.
G!!lll
Specto r LR, Kim DH, Affon so J, et ai : Use of computed tomography to
predi ct fa ilure of no noperative treatment of unilateral facet fractures of
the cervica l spine, Spine 3 1:2827, 2006.
Stelfox HT, Velmahos GC, Ge ttings E, et ai: Computed tomography fo r early
and safe di scontinuati o n of cer vical spin e immobilization in obtunded
multiply injured pati ents, ] Trauma 63:630, 2007.
Sti ell IG, C lement CM, McKnight RD: The Canadian C-spine rule versus the
NEXUS low-risk criteria in patients with trauma, N Eng/] Med 349:25 10,
2003.
Stiell IG , Wells GA, Vandemheen KL, et ai: 'TI1e Canadian C-spine rule for
rad iography in alert and stable trauma pati ents, ]AMA 286:1841, 2001.
Ta n), Sun G, Q ian L, et ai: C I lateral mass-C2 pedicle screws and crosslink
co mpression fixation for un stable atlas fracture , Sp in e 34:2505, 2009.
Tess itore E, Momji an A, Payer M : Posterior reduction and fixation of an
unstabl e Jefferso n fracture with C I lateral mass screws, C2 isthmus
sc rews, and crosslink fixation: technical case report, Op Neurosu rg
63:0NSE I OO, 2008.
Tsutsum i S, Ueta T, Shiba K, et ai: Effects of the second national acute spinal
cord injury study of high -dose methylpredn isolone therapy on acute
ce rvical spina l co rd injur y- results in spinal injuries center, Spine
31 :2992, 2006.
Vaccaro AR, Hul bert RJ, Patel AA, et ai: The subaxial cervical spin e injury
classifica ti on system . A novel approach to recognize the importance of
mo r phology, neurology, and integri ty of the disco- ligamentous complex,
Sp ine 32:2365, 2007.
Vieweg U, Schultheiss R: A review of halo ves t treatment of upper cervical
spin e inj uri es, A rch Orthap Trauma Swg 121:50, 2001.
Wu JC, Huang WC, Chen YC, et ai: Stabilization of subaxial cervical spines
by lateral mass sc rew fixation with modified Magerl's technique, Surg
Neu rol 70:S l:2 5, 2008.
Xiao ZM, Zhan XL, Gong DF, et ai: C2 pedicle screw and plate combined
with c 1 titanium cable fixat io n for the treatm ent of atlantoaxial instability
not suitable for place ment of C l screw, J Spinal Disard Tech 21:514,
2008.
Zehnder SW, Lenarz Cj, Place HM: Teachability and reliability of a new
class ifica tion system for lower cervical spinal injuries, Spine 34: 2039,
2009.
Zhao L, Xu R, Liu ), et ai: Co mparison of two techniques for transarticular
sc rew impl antation in th e subaxial cervical spine, f Spinal Disard Tech
24: 125, 2011.
COLUNA LOMBAR E TORÁCICA E SACRO
Aebi M: Classifi cat ion of thoracolumbar fractures and di slocations, Eur Spin e
J 19:52, 2010.
Barr JD, Barr MS, Leml ey TJ, et ai: Percutaneous vertebroplasty for pain relief
and spinal stabi li zation , Spine 25:923, 2000.
Bellabarba C, Fisher C, Chapman JR, et ai: Does early fracture fixation of
tho raco lumbar spin e fra ctures decrease morbidity or mortali ty? Spine
35:5 138, 20 10.
Bellabarba C, Schildhau er TA, Vaccaro AR, Chapman JR: Complications
assoc iated with surgical stabili zation of high-grade sacra! fracture dislo-
cation s with spino -pelvic instabi lity, Sp ine 31:580, 2006.
Bernste in MP, M irvis SE, Shanmuganathan K: Chance-type fractures of the
thoracolumbar spine: imaging ana lysis in 53 pati ents, Am ] Radial
187:859, 2006.
Ber ry GE, Adams S, Harri s MB, et ai: Are plain radiographs of the spine
necessa ry durin g eva luation after blunt trauma ? Accuracy of screening
torso co mputed to mography in thoracic/ lumbar spine fracture diagnosis,
J Trauma 59: 14 10, 2005.
Bono CM, Heggeness M, Mick C, et ai: North American Spine Society newly
released vertebropl asty randomized co ntroll ed triais: a tale of two triais,
Spine j 10:238, 2010.
Bono CM, Vaccaro AR, Hu rlbert RJ, et ai: Validating a newly proposed
class ificat io n system for thoracolumbar spine trauma: looking to th e
future of the thoracolumbar injury classification and severity score, ]
Orthap Trauma 20:567, 2006.
lllliD PARTE XII A COLUNA
Bransford R, Bellabarba C, Thompson JH, et ai: The safety offluoroscopically-
-assisted thoracic pedicle screw instrumentation for spine trauma,
] Trauma 60:1047, 2006.
Cauley JA, Hochberg MC, Lui LY, et ai: Long-term risk of incident vertebral
fractures, ]AMA 298:2761, 2007.
Chipman JG, Deuser WE, Beilman GJ : Ea rly surge ry for thoracolumbar
spine injuries decreases complications, ] Trauma 56:52, 2004.
Choe OH, Marom EM, Ahrar K, et ai: Pulmonary embolism of polymethyl
methacrylate during percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty, AJR
Am] Raentgenal 183:1097, 2004.
Concato J, Shah N, Horwitz RI: Randomized, controll ed triais, observational
studies, and hierarchy of research designs, N Eng/ f Med 342:1887, 2000.
Dai LY, jiang LS, Jiang SD: Conservative treatment of thoracolumbar burst
fractures: a long-terrn follow-up results with specia l reference to the load
sharing classification, Spine 33:2536, 2008.
Dai LY, Jin WJ: lnterobserve r and intraobserver reli abi lity in the load sharing
classification assessrnent of thoracolurnbar burst fractures, Spine 30:354,
2005.
Daniels AH, Arthur M, Hart RA: Variability in rates of arthrodesis for
patients with thoracolurnbar spine fractures with and without associated
neurologic injury, Sp ine 32:2334, 2007.
Dekutoski MB, Hayes ML, Utter AP, et ai: Pathologic correlation of posterior
ligamentous injury with MRI, Orthapedics 33:00, 2010.
Derarnond H, Mathis JM: Vertebroplasty in osteoporosis, Semin Muswloske-
let Radial 6:263, 2002.
Elgafy H, Bellabarba C: Three-column ligamento us extension injury of the
thoracic spine: a case report and review of the literature, Spine 32:E785,
2007.
Farooq N, Pack JC, Pollintine P, et ai: Can vertebroplasty restore normal
load-bearing to fractured ve rtebrae? Spine 30: 1723, 2005.
Folrnan Y, Gepste in R: Late outcorne of nonoperat ive rnanagement of thora-
columbar ve rtebral wedge fractures, f Orthap Trauma 17: 190, 2003.
Fribourg D, Tang C, Sra P, et ai: lncidence of subsequent vertebral fracture
after kyphoplasty, Spine 29:2270, 2004.
Hak DJ, Baran S, Stahel P: Sacra! fractures: curren t strategies in diagnosis
and managernent, Orthapedics 32:752, 2009.
Harris MB, Shi LL, Vacarro AR, et ai: Nonsurgical treatrnent of thoracolum-
bar spinal fractures, Instr Caurse Lect 58:629, 2009.
Harrop JS, Vaccaro AR, Hurlbert RJ, et ai : lntrarater and interrater reliability
and validity in the assessrnent of the rnechanisrn of injury and integrity
of the posterior ligamentous complex: a novel injury severity scoring
system for thoracolumbar injuries, f Neurosurg Spine 4: 11 8, 2006.
Hause r CJ, Visvikis G, Hinrichs C, et ai: Prospective va lidation of computed
tomographic screening of the thoracolumbar spine in trauma,] Trauma
55:228, 2003.
Hulrne PA, Krebs ), Ferguson SJ, et ai: Yertebroplasty and kyphoplasty: a
systernatic review of 69 clinicai studies, Spine 31:1983, 2006.
lnaba K, Munera F, McKennely M, et ai: Visceral torso computed tomogra-
phy for clearance of the thoracolumbar spi ne in trauma: a review of the
literature, f Trauma 60:915, 2006.
!sarni T, Panjabi MM , Kato Y, et ai: Radiographic parameters for evaluating
the neurological spaces in expe rim ental thoracolurnbar burst fractures,
f Sp inal Disard 13:404, 2000.
Joaquim AF, Fernandes YB, Cavalcante RAC, et ai: Evaluation of the thora -
columbar injury classification system in thoracic and lurnbar spinal
trauma , Sp in e 36:33, 2011.
Kakaria UK, Little AS, Chang SW, et ai: Placement of percutaneous
thoracic pedicle screws using NeLLroNavigation, Warld Neuroswg74:606, 2010.
Keynan O, Fisher CG, Yaccaro A, et ai: Radiographic measurement parame-
ters in thoracolumbar fractures: a systematic review and consensus sta-
tement ofthe spine trauma study group, Sp in e 3I:El56, 2006.
Kingwell SP, Noonan VK, Fisher CG, et ai: Relation ship of neural axis
levei of injury to motor recovery and health-related quality of life in
patients with a thoracolumbar spinal injury, ] Bane ]aint Surg 92A:l591,
2010.
Korovessis P, Hadjipavlou A, Repantis T: Min imally invasive short posterior
inst rumentatio n plus balloon kyphoplasty with calcium phosphate for
burst and severe compress ion lumbar fractures, Spine 33:658, 2008.
Korovessis P, Repantis T, Petsinis G, et ai: Direct reduction of thoracolumbar
burst fractures by means of balloon kyphoplasty with calei um phosphate
and stabilization with pedicle-screw instrumentation and fusion, Spine
33:E100, 2008.
Lee HM, Kim HS, Kim DJ, et ai: Reliability of magnetic resonance imaging
in detecting posterior ligament co mplex injury in thoracolumbar spinal
fractures, Spine 25:2079, 2000.
Lee JY, Vaccaro AR, Lim MR, et ai: Thoracolumbar injury classification and
severity score: a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine
trauma, j Orthap Sei 10:67 l, 2005.
Lee JY, Vaccaro AR, Schweitzer KM , et ai: Assessment of injury to the tho-
racolumbar posterior ligamentous complex in the setting of normal-
-appearing plain radiography, Spine f 7:422, 2007.
Lenarz CJ, Place H Lenke LG, et ai: Compara tive reliability of 3 thoracolum-
bar fracture classification systerns, j Spinal Disord Tech 22:422, 2009.
McDonough PW, Davis R, Tribus C, et ai: The management of acute thora-
colurnbar burst fra ctures with anterior corpectomy and Z-plate fixation,
Spine 29: 190 1, 2004.
McHenry TP, Mirza SK, Wang JJ, et ai: Risk factors for respiratory failure
following operative stabilization of thoracic and lumbar spine fractures,
f Bane joint Surg 88A:997, 2006.
Mehta S, Auerbach JD, Bom CT, Chin KR: Sacra! fractures, f Am Acad
Orthop Swg 14:656, 2006.
Mehta JS, Reed MR, McVie JL, et ai: Weight-bearing radiographs in thora-
columbar fractures: do they influence rnanagement? Spine 29:564, 2004.
Meves R, Avanzi O: Correlation between neurological deficit and spinal canal
comprom ise in 198 patients with thoracolurnbar and lumbar fractures,
Spine 30:787, 2005.
Meves R, Avanzi O: Co rrelation arno ng canal compromise, neurologic
deficit, and injury sever ity in thoracolumbar burst fractures, Spine
3 1:21 37, 2006.
Mirza SK, Mirza AJ, Chaprnan JR, Anderson PA: Classifications of thoracic
and lumbar fractures: rationale and supporting data, f Am Acad Orthop
Swg l 0:364, 2002.
Nooji n FK, Malkani AL, Haikal L, et ai: Cross-sectional geometry of the
sacra! ala for safe insertion of iliosacra l lag screws: a cornputed tomogra-
phy rnodel, ] Orthop Trauma 14:31 , 2000.
Nork SE, Jones CD, Harding SP, et ai: Percutaneous stabilization ofU-shaped
sacra! fractures using iliosacral screws: technique and early results,
j Orthop Trauma 15:238, 200 1.
Oda T, Panjabi MM: Pedicle screw adj ustrnents affect stabi lity of thoraco-
lumbar burst fracture, Spine 26:2328, 200 1.
Oda T, Panjabi MM, Kato Y: The effects of ped icl e screw adjustments on the
anatomical reduction of thoraco lurnbar burst fract ures, Eur Sp ine ]
10:505, 2001.
Ozturk C, Ersozlu S, Aydin li U: Jmportance of greenstick lamina fractures
in low lumbar burst fractures, Jnt Orthap 30:295, 2006.
Patel AA, Dailey A, Brodke OS, et ai: Thoracolu rnbar spine trauma classifi-
cation: the Thorcolurnbar lnjury Classifi cat ion and Severity Score system
and case examples, f Neu rosi11g Spin e 10:20 l , 2009.
Patel AA, Vaccaro AR, Albert TJ, et ai: The adoption of a new classification
system: time-dependent variation in interobserve r reliability of the tho-
racolumbar injury severity score classification system, Spine 32:El05,
2007.
Pflugrnacher R, Agarwal A, Kandziora F, Klostermann CK: Balloon kypho -
plasty combined with posterior instrum entation for the treatmentofburst
fractures ofthe spine- 1-year results, f Orthop Trauma 23:126, 2009.
Rechtine GR, Bano PL, Cahill D, et ai: Postoperative wo und infection after
instrurnentation of thoracic and lumbar fractures, J Ortl10p Trauma
15:566, 200 l.
Rihn JA, Anderson DT, Sasso RC, et ai: Emergency evaluation, imaging, and
classification of thoracolumbar injuries, /n str Course Lect 58:619, 2009.
Rhea JT, Sheridan RL, Mullins ME, Novelline RA: Can chest and abdominal
trauma CT el imin ate the need for plain fi lms of the spine? Experience
with 329 multiple trauma patients, Eme1g Radio/ 8:99, 2001.
Rhyne A III , Banit D, Laxer E, et ai: Kyphoplasty: repo rt of eighty- two tho-
racolumbar osteoporotic vertebral fractures, f Orthop Trauma 18:294,
2004.
 CAPÍTULO 38 FRATURAS, LUXAÇÕES E FRATURA-LUXAÇÕ ES DA COLUNA VERTEBRAL
Robertson PA , Sherwood Mj, Hadlow AT: Lumbosacral dislocation injuries:
management and outcomes, f Spinal Disord Tech l8:232, 2005.
Sagi HC, Militano U, Caron T, Lindvall E: A comprehensive analysis with
minimum 1-year follow-up of vertically unstable transforaminal sacra! frac-
tures treated with triangular osteosynthesis, f Orthop Trauma 23:313, 2009.
Saiki K, Hirabayashi S, Sakai H, lnokuchi K: Traumatic anterior lumbosacral
dislocation caused by hyperextension mechani sm in preexisting L5 spon-
dylolysis: a case report and review of literature, f Spinal Disord Tech
19:455, 2006.
Sasani M, Ózer F: Single-stage posterior corpectomy and expandable cage
placement for treatment of thoracic or lumbar burst fractures, Spine
34:E33, 2008.
Sasso RC, Best NM, Reilly TM, McGu ire RA: Anterior-only stabilization of
three-column thoracolumbar injuries, f Spinal Disord Tech 18:57, 2005.
Schildhauer TA, Bellabarba C, Nork SE, et ai: Decompress ion and lumbopel-
vic fixation for sacra! fracture-dislocations with spino-pelvic dissoc ia-
tion, f Orthop Trauma 20:447, 2006.
Schildhauer TA, Ledoux WR, Chapman JR, et ai: Triangular osteosynthesis
and iliosacral screw fixation for unstable sacra! fractures: a cadaver and
biomechanical evaluation under cyclic loads, f Orthop Trauma 17:22, 2003.
Schweitzer KM, Vaccaro AR, Lee JY, et ai: Confusion regarding mechanisms
of injury in the setting of thoracolumbar spinal trauma: a survey of the
Spine Trauma Study Group (STSG), f Sp inal Disord Tech 19:528, 2006.
Sethi MK, Schoenfeld AJ, Bono CM, Harris MB: The evolution of thoraco-
lumbar injury classification systems, Spine f 9:780, 2009.
Siebenga ), Leferink Vj, Segers Mj, et ai: Treatment of traurnatic thoracolum -
bar spine fractures: a rnulticenter prospec tive randornized study of ope-
rative ve rsus nonsurgical treatment, Spine 31:288 1, 2006.
Stadhouder A, Buskens E, de Klerk LW, et ai: Traurnatic thoracic and lumbar
spin ai fractures: opera tive or nonoperative treatment. Comparison of two
treatment strategies by means of surgeon equipoise, Spine 33:1006, 2008.
Stad houder A, Óner FC, Wil son KW, et ai: Surgeon equipoise as an inclusion
criterion for the eva luation of nonoperative versus operative treatment
of thoracolumbar spinal injuri es, Spine f 8:975, 2008.
Taylor RS, Fritzell P, Taylor RJ: Balloon kyphoplasty in the management of
vertebral compress ion fractures: an updated systematic review and meta-
-analysis, Eur Spine f 16:1085, 2007.
Taylor RS, Taylo r RJ, Fritzell P: Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for
vertebral compression fractures: a comparative systematic review of effi-
cacy and safety, Spine 3 1:2747, 2006.
Tõtterman A, Glott T, Madsen )E, Roise O: Unstable sacra! fractures: asso-
ciated injuries and morbidity at 1 year, Spine 3 l:E628, 2006.
Tsou PM, Wang J, Khoo L, et ai: A thoracic and lumbar spine injury severity
classification based on neurologic fun ction grade, spinal canal deformity,
and spinal biomechanica l stability, Spine f 6:636, 2006.
Vaccaro AR, Lee JY, Schwe itze r KM, et ai: Assessment of injury to the
posterior ligam entous cornplex in thoracolumbar spine trauma, Spine J
6:524, 2006.
Vaccaro AR, Lim MR, Hurlbert J, et ai: Surgical decision making for unstable
thoracolumbar spine injuries: results of a co nsensus panei review by the
spine trauma study group, f Spinal Disord Tech 19:1, 2006.
Vaccaro AR, Rihn )A, Sarava nj a D, et ai: lnjury of the posterior ligam entous
com pl ex of the thoracolurnbar spine: a prospective evaluation of the
diagnostic accuracy of rnagnetic reso nance irnaging, Spine 34:E84 1,
2009.
Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, et ai : Th e thoracolumbar injury severity
sco re: a proposed treatrnent algorithm , f Spinal Disord Tech 18:209, 2005.
Verlaan Jj, Diekerhof CH, Buskens E, et ai: Surgical treatment of traumatic
fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the
literature on techniques, complications, and outcome, Spine 29:803, 2004.
Villarraga ML, Bellezza A), Harrigan TP, et ai: The biomechanical effects of
kyphoplasty on treated and adjacent nontreated vertebral bodies, f Spin ai
Disord Tech 18:84, 2005.
Wang XY, Dai LY, Xu HZ, Chi YL: The load- sharing classification of thora-
columbar fractures: an in vitro biorn echanical va lidation, Spine 32:1214,
2007.
Whang PG, Vaccaro AR, Poelstra KA, et ai: The influence of fracture mecha-
nism and morphology on the reliability and va lidity of two novel thora-
columbar injury classifi cation systems, Spine 32:791, 2007.
Wilcox RK, Boerger TO, Allen D), et ai: A dynamic study of thoracolumbar
burst fractures, J Bane foint Surg 85A:2 184, 2003.
Wilcox RK, Boerger TO, Hall RM : Measurement of canal occlusion during
the thoracolurnbar burst fracture process, f Biomech 35:381, 2002.
Wood K, Butterman G, Mehbod A, et ai: Operative compared with
nonoperative treat ment of a thoracolumbar burst fracture without neu -
rological deficit: a prospective randomized study, J Bane Joint Surg
85A:773, 2003.
Wood KB, Khan na G, Vaccaro AR, et ai: Assessment of two thoracolumbar
fracture classification systerns as used by rnultiple surgeons, f Bane foint
Surg 87A: 1423, 2005.
Yi L, Jingping B, Gele J, et ai: O perative versus non -operative treatment for
thoracolumbar burst fractures with out neurological deficit (review),
Cochrane Database Syst Rev 8(4) :CD005079, 2006.
Zdeblick TA: Z-plate anterior thoracolumbar instrumentation: surgical tech-
nique, Memphi s, TN, 2006, Danek Medical.
Zelle BA, Gruen GS, Hunt T, Speth SR: Sacra! fractures with neurological
injury: is earl y decompress ion beneficial? Int Orthop 28:244, 2004.
As refe rências co mpletas estão disponíveis em www.
expertconsult.com.
ENXERTOS ÓSSEOS E A COLUNA LOMBAR E Fusão Posterolateral ou
CONSOLIDAÇÃO DA TORÁCICA 1638 lntertransversal 1643
ARTRODESE 1627 ARTRODESE ANTERIOR 1639 Fusão Lombar Posterior
AUTOENXERTOS 1628 Abordagem Transtorácica Minimamente Invasiva 1645
PRODUTOS DE ENXERTO ÓSSEO para a Coluna Torácica 1639 FIXAÇÃO INTERNA NA FUSÃO
PARA FUSÃO DA COLUNA 1628 Excisão Anterior do Disco e DA COLUNA LOMBAR 1646
COLUNA CERVICAL 1630 Fusão lntersomática para a TRATAMENTO APÓS A ARTRODESE
ARTRODESE ANTERIOR 1630 Coluna Lombar 1639 POSTERIOR 1646
Complicações Gerais 1631 Fusão Anterior Minimamente PSEUDOARTROSE APÓS
Compl icações Pós-Operatórias 1632 Invasiva da Co luna Lombar 1640 A FUSÃO DA COLUNA 1647
Tipos 1633 ARTRODESE POSTERIOR 1641
ARTRODESE POSTERIOR 1638 Fusão de Hibbs 1642

A artrod ese ou fusão da coluna para o tratamento da tuberculose da
coluna foi descrita pela primeira vez por Hibbs e Albee, em 1911 ,
em artigos separados. Atualmente, mais de 100 anos depois, ainda
é o procedimento principal para o tratamento de infecções, fratu ras,
deformidades congênitas e de desenvolvimento e doenças degene-
rativas e artríti cas da coluna. O uso de implantes na coluna e enxe r-
tos ósseos adjuvantes melhoraram substan cialmente as taxas de
fu são desses pro cedimentos. O desenvo lvimento das técnicas de
fu são percutânea e minimamente invasiva tem, na sua m aior parte,
melhorado a taxa de complicação e diminuíd o o número de segmen-
tos que exigem artrodese.
Desde as descrições de fus ão da coluna por Hibbs e por Albee
para o tratamento de espondilite tub erculosa, a artrodese da coluna
foi utili zada para muitas condições da coluna, incluindo tuberculose
e outras infecções, fraturas, deformid ades congênitas e de desenvol-
vimento, doenças artríticas e outras dege nerativas e lesões do disco.
Embora seja difícil separar as discussões sobre artrodese e as co n-
dições para as quais é reali zada, o foco da discussão está nas vá ri as
técnicas de artro dese úteis para os distúrbi os traumáti cos e não
traum áticos de toda a coluna. As técnicas de ar tro dese da coluna
utilizando instrumentais, com o has tes, placas e parafu sos, e fios,
estão descritas nos Capítulos 38, 41 e 42.
ENXERTOS ÓSSEOS E A
CONSOLIDAÇÃO DA ARTRODESE
Apesar dos avanços significativos nas técnicas e em nosso entendi-
mento da fisio logia do processo de incorporação dos enxertos
ósseos, a pseudoartrose continua send o um problema importante.
O con hecimento das sequências e dos eventos histológicos necessá-
rios conduz a uma apreciação da fu são bem-sucedid a. A incorpora-
ção do enxerto realmente é uma parceria entre o enxerto (autoenxerto,
aloenxerto ou substituto sintético) e o local receptor e cada um deve
fornece r contribuições específicas. A idade, os medicamentos, o
es tado nutri cional e os distúrbi os metabólicos nos pacientes, ass im
co mo o ambiente mecâni co, todos demonstram que afetam a fo rm a-
ção óssea.
Nos últimos anos, muitos autores tentaram definir essa com-
plexa cascata de eventos. Boden et ai. utili zaram um m odelo animal
pa ra inves ti gar o acoplamento dos meca nismos membranoso e
encondral da fo rm ação óssea nas fu sões entre os processos transve r-
sos da colu na, que, em hum anos, perm anece o tipo mais comum de
artrodese. O trabalho pioneiro de Urist na identificação das pro teí-
nas morfoge néticas ósseas (BM Ps) explodiu na identificação de
muitos fatores de crescimento.
Embora muitas questões per maneçam, foi mostrado em
modelos de coelho qu e três fases primári as qu e ocorrem co m a
enxe rti a óssea são qualitativa mente diferentes daquelas que oco rrem
na consolidação das fraturas. Além disso, diferentes áreas da m assa
de fu são co nsolidam em taxas di fe rentes, dependendo da distância
entre a decorticação e o crescimento vascular.
Durante o estágio inicial ou inflamatório, o hematoma for mado
a partir da decorti cação é invadido por células inflamatórias e o
es trom a fi brovascular é for mado. O osso membranoso é for mado
nas superfí cies deco rti cadas e BMP-6, BMP-4, fosfatase alcalina e
osteonectin a são todas aum entadas. A fase média ou reparató ri a
co nsiste na revasculari zação aum entada, reabsorção do osso necró-
ti co e diferenciação das células osteoblásticas e condroblás ti cas. A
ossificação encondral oco rre centralmente para unir as du as áreas
fo rm adas a partir de processos transve rsos adj acentes. Durante essa
fase, há um pico nos níveis de osteocalcina e osteopontina e há um
segund o pico de BMP-6. A fase mais ta rdi a ou de rem odelagem
co meça duran te a sexta semana. Uma quantidade mínima de ca rti -
lagem é observada e há uma acentuada remodelagem e fo rm ação da
borda cortical periférica a partir da qual o osso trabecular se estend e.
Geralmente, à exceção do BMP-6, há um retorno à linha de re ferên-
cia da expressão dos genes. No nível celular, as células osteoproge-
nitoras são recrutadas a pa rtir das superfícies decorticadas, ass im
como a partir do enxerto (qu and o o autoenxerto é utilizado) . Isso é

1627
~ PARTE XII A COLUNA

seguido pela reabsorção do osso acoplado por osteoclastos e, então,
há a osteoindução em que as células osteoprogenitoras dão origem
aos osteoblastos. A nova matriz óssea é formada na estrutura trabe-
cular do su bstrato. Esse processo começa onde o crescimento vas-
cular ocorre primeiro (isto é, nas áreas de decorticação) e passa para
o exterior a partir daí. O novo osso assim fo rmado, em seguid a, é
remodelado de acordo com a lei de Wolff.
A compreensão desta in for mação torna evidente a importân-
cia da técnica cirúrgica conforme ela se relaciona com a preparação
do leito receptor, a coleta e a preparação do enxerto autólogo e o uso
apropriado de aloenxerto ou substitutos ósseos.
AUTO ENXERTOS
Os enxertos ósseos autólogos são a fonte mais frequente de osso para
artrodese e são o padrão-ouro com o qual todos os outros tipos de
enxertos são comparados. Os enxertos ósseos autó logos contêm os
três componentes necessários para a formação do osso: osteocondu-
ção, osteoindução e osteogênese celular. A osteocondução refere-se
à estrutura que permite o crescimento ósseo. A osteoindução é a
capacidade de induzir a produção de osteoblastos. A osteogênese
celular refere-se à diferenciação de células mesenquimais e células
mais primitivas para formar osteócitos ativos. A maioria dos subs-
titutos ósseos é classificada de acordo com a sua capacidade de
replicar partes desses componentes.
Os enxertos autó logos podem ser obtidos a partir de vár ias
áreas. O osso local removido no momento da artrodese pode ser
reutilizado após a remoção de todas as partes mo les e, em seguid a,
deve-se morcelizar o osso em pedaços muito menores. Um moedor
de osso também pode ser usado para morcelizar finamente esse
osso; isso aum enta o número de células at ivas e proteínas para
osteoindução.
A crista ilíaca é a área mais comum para coleta do autoenxerto
para fusão da coluna. A crista ilíaca posterior oferece mais osso para
o enxerto do que a superfície anterior. O enxerto ósseo da crista
ilíaca pode ser usado como osso moído osso estruturado como um
enxerto tricortical. In felizme nte, a coleta do enxerto a partir da
crista ilíaca é propensa a complicações como dor no local da doação,
neuromas, frat uras e fo rm ação óssea heterotópica. A técnica de
coleta do enxerto ósseo da crista ilíaca é descrita no Capítul o 1
(Técnica 1-8).
A fíbula pode ser usada como enxerto estrutural e as costelas
podem ser usadas para enxertos estruturais ou morcelizados.
Embora a tíbia mu itas vezes seja utilizada para longos enxertos
estruturais corticoesponjosos, o uso desses enxertos es truturais
diminuiu com o advento da fixação interna rígida e dos aloenxertos
confiáveis. Mais recentemen te, um cortador/ irrigador/asp irador
(RIA, do inglês reamer/irri gator/aspirator) especializado (Synthes,
Inc., West Chester, PA) fo i utilizado para obter quantidades signifi-
cativas da medula óssea a partir do fêmur; no entanto, essa técnica
pode exigir a obtenção do enxerto antes do procedimento da colun a
com um posicionamento diferente e colocação de campos cirú rgi-
cos. Na coluna, os enxertos est ru turais geralmente são usados ante-
riormente com enxertos morcelizados adju ntos, sendo que os
enxertos morceli zados são predominantemente utilizados posterior-
mente. As técnicas para coleta de autoenxertos da tíbia e da fíbu la
estão descritas no Capítulo 1 (Técnicas 1-6 e 1-7, respectivamente);
a coleta com RIA de médula óssea femoral está descrita no Capítulo 53
(Técnica 53-3).
PRODUTOS DE ENXERTO ÓSSEO PARA
FUSÃO DA COLUNA
Há um determinado número de produtos de enxe rto ósseo dispo-
nível; eles estão descritos em detalhes no Capítulo 53. Clinicamente,
esses produtos podem ser utilizados corno extensores de enxer to
ósseo, intensificadores ou substitutos; existem diferentes relatos de
sua eficácia em fusões lombares (Tabela 39-1). Os extensores de
enxerto ósseo aumentam o vo lume geral de um autoenxerto, mas
não aumentam a sua eficácia ou osteoindutividade; os intensificado-
res de enxer to ósseo também aum entam o volume do auto enxer to
ósseo, mas também aumentam ligeiramente a sua osteoindutivi-
dade. Nem os extensores de enxe rto ósseo, nem os inten sificado-
res devem aumentar o vo lu me do enxerto em mais de 25%, por
causa da diminuição da capacidade osteoindutiva do autoen-
xerto. Os substitutos do enxer to ósseo são utilizados no lugar de um

39-1 Estudos de Enxertos Ósseos para Fusões Lombares

AUTOR(ES) Nº DE PROJETO DE TIPO DE FUSÃO RESULTADO NIVEL DE

(ANO) PACIENTES ESTUDO LOMBAR TIPO DE SUBSTITUTO (FUSÃO%) EVID~NCIA
GEL DE PLAQUETAS (PG)
Weiner e 59 Estudo caso- Posterolateral PG 82 % com PG + IV
Walker controle autoenxerto
(2003) retrospectivo 91 % somente com
autoenxerto
Ca reon 76 Estudo caso- Posterolateral PG 75 % com PG + IV
et ai. controle autoen xerto
(2005) retrospectivo 85 % somente com
autoenxerto
MATRIZ ÓSSEA DESMINERALIZADA (DBM)
Sassard 108 Estudo caso- Posterol ateral DBM 60% autoen xerto + Ili
et ai. controle DBM
(2000) retrospectivo 66 % somente com
autoen xerto
Girardi e 65 Estudo de caso Posterolatera l Autoenxerto + DBM 100% (acompanha- IV
Cammisa retrospectivo aloenxerto injetável menta de
(2003) somente 1 ano)
 CAPÍTULO 39 ARTRODESE DA COLUNA era
IM@'ª ~ ~~~~wi-1"'~:
Estudos de Enxertos Ósseos para Fusões Lombares-cont.

AUTOR(ES) Nº DE PROJETO DE TIPO DE FUSÃO RESULTADO NÍVEL DE

(ANO) PACIENTES ESTUDO LOMBAR TIPO DE SUBSTITUTO (FUSÃO%) EVIDÊNCIA
Cammisa 120 Teste Posterolateral DBM 48% com li
et ai. controlado autoenxerto +
(2004) prospectivo DBM
multicêntrico 46% somente com
autoenxerto
Thalgott 50 Estudo de lntersomático Cages tipo mesh de 96% IV
et ai. coorte titânio preenchidas
(2009) com DMB com
hidroxiapatita de
coral
Kang et ai. 41 Teste controle- Posterolateral DBM 84% com DBM li
(2011) -randomizado 92% somente com
multicêntrico autoenxerto
~-TRICÁLCIO FOSFATO (TCP)
Epstein 40 Série de casos Posterolateral TCP + colágeno bovino 96% nível 1 IV
(2006) prospectivos tipo 1 +aspirado de 85% nível 2
medula óssea +
autoenxerto local
Neen et ai. 50 Estudo caso- Posterolateral, Matriz sintética: 80% 84% com substituto Ili
(2006) -controle instrumen- colágeno bovino tipo 94% com
prospectivo, tada 1 e 20% hidroxiapatita autoenxerto
controles
históricos
Epstein 60 Série de casos Posterolateral TCP + colágeno bovino 85% IV
(2008) prospectivos tipo 1 + aspirado de
(pacientes medula óssea +
com idade ?: autoenxerto local
70 anos)
Dai and 62 Prospectivo, Posterolateral, TCP + autoenxerto local, 100% nos dois li
Jiang randomizado, instrumen- comparado com grupos
(2008) sem grupo- ta da autoenxerto da crista
-controle ilíaca
PROTEÍNAS ÓSSEAS MORFOGENÉTICAS (BMP)
Mummaneni 44 Estudo caso- Posterolateral rhBMP-2 + autoenxerto 100% com rhBMP-2 Ili
et ai. -controle local ou da crista e autoenxerto
(2004) retrospectivo ilíaca 94% somente com
autoenxerto
Burkus et ai. 131 Estudo ALIF com cages rhBMP-2 em esponja de 95% com rhBMP-2 li
(2006) randomizado rosqueadas colágeno absorvível 89% somente com
prospectivo de titânio autoenxerto
mu lticêntrico
Kanayama 19 Prospectivo Posterolateral Massa OP-1 comparada 77% com massa li
et ai. multicêntrico a autoenxerto local OP-1
(2006) (estudos com grânulos de 90% com
histológicos) hidroxiapatita-TCP autoenxerto
Vaccaro 335 Teste controle- Posterolateral Massa rhBMP-7 68% com massa li
et ai. randomizado 50% com
(2008) prospectivo autoenxerto
multicêntrico
Dimar et ai. 463 Teste controle- Posterolateral rhBMP-2 em matriz 96% com rhBMP-2 li
(2009) randomizado resistente a 89% com
prospectivo compressão autoenxerto
multicêntrico (colágeno,
hidroxiapatita e TCP)
Delawi et ai. 36 Teste controle- Posterolateral rhBMP-7 63% com rhBMP li
(201 O) randomizado 67% com
prospectivo autoenxerto
multicêntrico
Modificada de Guerado E, Fuerstenberg CH: What bane graft substitutes should we use in post-traumatic spine fusion? Jnjury 42 :S64, 2011.
~ PARTE XII A COLUNA
BMP 2, 6 , 9 BMP 2 , 4, 7 , 9
MSC Célula
pluripotente osteoprogenitora
O@ihfuB19 Representação esquemática dos vários locais de a çã o de BMP. (De Kuklo TR: Eviden ce-based approach to bone grafting in
the lumbar spine, U S Musculoskeletal Review 2007.)
autoenxerto e teorica mente ap resentam osteoindutividad e equiva-
lente o u m elho r.
Das quase 200 "opções de enxertos ósseos" o u produtos atu-
alm ente em es tudo na Food and Drug Admini strati o n (FDA), as
mai s utilizadas nos pro cedimentos d e fu são d a coluna são o
rhBMP-2 e o rhBMP-7 . Embora os mecanismos de ação dessas
duas substâncias sejam semelh antes (quimio taxia, mito gênese e
di fe renciação celular), elas diferem em relação ao tipo d e célula
indu zida para diferenciar: o rhBMP-2 atu a na célul a-tronco
mesenquimal e pré-osteoblasto para diferen ciar dos os teoblastos,
os quais, então, forma m o osso; o rhBMP-7 atua ape nas no pré-os-
teoblasto (Fig. 39-1 ). Ambos exigem um a m at riz transportadora.
Até o momento, o FDA aprovou o rhBMP2 (Infuse, Medtronic,
EUA) som ente para uso em fusõe s lomb ares anter io res em nível
único co m um dispositivo de ga iola cham ad o cage LT, aprovad o
para o tratamento da doen ça degenerativa do di sco, espondilolis-
tese gra u 1 ou retrolistese entre L2 a S 1. Esse procedimento pode
ser feito com uma técnica aberta o u minim am ente invas iva. Outros
usos aprovados incluem o trata mento das fraturas abertas d a tíbia
e algumas aplicações maxilofaciais. As limi tações rígidas de apro-
vação res ultaram no uso off-label frequente , relatado por algun s
com o send o d e 85%. A Medicare e algum as emp resas de seguro
têm negado a cober tura do uso off-label d esses produtos, e com-
plicações em vi rtude do uso off-label têm sido relatadas.
As complicações do uso aprovado de rhBM P2 incluem problem as
com o implante, como cmvatura, quebra, subsidência ou migração e
afrou,""<am ento, bem como complicações neurológicas, como paralisia,
dano nervoso e à medula espinhal, ruptura durai, disfunção sexual e
disfunção do intestino e bexiga. Complicações gerais do organismo,
como insuficiência respiratória, problemas gastrointestinais e óbito,
também foram reportadas. Complicações locais, como dano aos tecidos
adjacentes, formação de cicatrizes, complicações no desenvolvimento,
sangram ento excessivo e outros problemas vasculares, também estão
listadas como possíveis complicações na bula do produto.
Na coluna cervical anterior, as co mplicações d o uso ojflabel
inclu em um a incidência de 5% a 6% de in chaço d as partes moles
anteriores e disfagia. Um estudo com 151 pac ientes que se subm e-
teram à fusão cervical anterior com a ita dose de rhBMP2 relatou
co mplicações em 23%, principalmente fo rmação de hem atom a o u
dificuldades com deglutição e respiração. Quando comparad os com
um grup o se melhante de pacientes sem rhBMP2, aqueles co m
rhBMP2 aprese ntavam aum ento significat ivo das compli cações rela-
cionadas com as vias aéreas. Essas comp licações ge ra lmente ocor re-
ram entre o segundo e o sétim o dia no período pós-operatório. Na
coluna cervical posterior, a deterioração neurológ ica causada por
um seroma que pressiona a m edu la esp inh al fo i relatad a. Na colun a
lombar anter ior, as complicações do uso ojflabel em cages inclu íram
mais d e 25% d e frequência de reabsorção, subsidência e migração.
Na coluna lombar posterior, as co mpli cações relatadas incluíram
Maioria dos BMP
Osteoblasto Osteócito
osteólise, deterioração neu rológica, formação óssea ectópica e hiper-
trófica, com plicações da in cisão ci rúrgica e seromas. Muitas d essas
co mpli cações res ulta ram em hosp itali zações prolongadas. Uma
co mpa ração entre 260 pacientes subm etidos à fusão cervical da
co lun a com BMP e 520 pacientes submetidos a fusões cervicais sem
BMP constatou que, naqueles em que o BMP foi usado, a hospitali-
zação fo i ma is longa e os custos foram maiores. As complicações
sign ifi cativamente associadas ao uso d e BMP incluíram traqueosto -
mias, intub ações não planejad as após a cirurgia, disfagia, dispneia,
insuficiência respiratória, readmissões hosp italares, admissões em
unidades de terapia intensiva e taxas d e mortalidade de 90 dias.
Em um a revisão d a literatura, o risco de eventos adversos
associad os ao rhBMP-2 foi es tim ado como sendo 10 a 50 vezes
maior d o qu e as estim ativas originais relatadas nas publicações revi-
sadas por pares patrocinados pela indústria. Citando a documenta -
ção da FDA, os autores relataram mais dor lombar e nas pernas em
pacientes com fu sões posterolaterais com rhBMP-2 do que n aqueles
com enxe rtos ósseos da cri sta ilíaca, ass im como infecções tardias
m ais frequentes (2 a 12 m eses) e problemas urogenitais, disfunção
sexual , os teólise, subsid ên cia ou migração do enxerto, formação de
cisto e neurite. Uma taxa mai or d e novas malignidades foi relatada
com o esta ndo ligad a ao uso d e altas doses de rhBMP-2.
Entretanto, outros estudos não registraram tais complicações com
frequência. Em uma grande série de fusões cervicais anteriores de
vários níveis aumentadas com rhBMP2, a taxa de pseudoartrose foi de
10% em 6 meses. O único fator de risco estatistican1ente significativo
para o desenvolvimento de uma pseudoartrose foi o número de níveis
de fusão, com o atunento do risco de acordo com o número de níveis
fundidos. Em urna comparação entre 11.933 fusões da coluna com
BMP e 43.929 sem BMP, as únicas diferenças significativas foram nos
índices obtidos de fusões cervicais anteriores; o uso de BMP não foi
associado ao aumento de complicações nas fu sões toracolornbares e
cervicais posteriores. Em um acompanhamento médio de quase 4 a.nos,
não foram registradas complicações em 23 pacientes com artrite reu-
matoide que haviam sido submetidos a fusões instrumentadas na parte
posterior das junções atlantoa.xia l ou craniovertebral com rhBMP-2.
Apesa r de ter sido relatado que o plasma rico em plaquetas
melhorar a cicatri zação das lesões do tecido mole, ele não parece
in centiva r a consolidação após a fu são da coluna; na verdade, a
ad ição de plasma rico em plaquetas ao enxerto ósseo parece reduzir
a taxa de fusão da coluna em animais e humanos.
COLUNA CERVICAL
ARTRODESE ANTERIOR
A di scecto mia cervical anterior com fusão intersom ática ganhou
ampla aceitação de cirurgiões or topedistas e neurocirurgiões no

tratamento de si ntomas refratários da doença do disco cervica l.
A li teratura confirma um a baixa incidênc ia de maiores complicações
e morbidade pós-operatória e um grau elevado de sucesso no alívio
desses sintomas. A diferença fund amental em muitas técn icas co n-
siste em saber se a cirurgia será limi tada a um a discectomia sim ples
e fu são intersomática ou se se rá fe ita uma tentativa de entrar no
ca nal espinh al para remove r os teófitos ou, de outra form a, desco m-
primir a medul a espinhal e as raízes nervosas.
Deve-se ter extrem o cuidado ao se faze r um a fu são anteri or da
coluna cervical por causa de possíveis complicações significativas,
incl uindo lesão às vísceras ce rvicais e lesão neurológica e vascul ar.
As ca usas relatadas de complicações relac ionadas com a fusão pelo
método de perfuração e colocação de um tarugo ósseo incluem a
operação de um a broca sem a proteção da tam pa da broca com um
ponto de parada, o qu e permite a broca penetrar o canal espinhal;
deslocamento do tarugo de enxe rto ósseo dentro do canal espinh al,
qu e pode ocorrer durante a cirurgia ou no período pós-operatóri o,
lesionand o a medula espinhal ce rvical; e o uso da eletro coagu lação
so bre o ligamento longitudinal posteri or. Reco mend a-se o uso de
um enxe rto da crista ilíaca trico rti cal para fu sões interso máti cas.
A d iscectomia anterior e a fusão in tersomática têm ampla ap li -
cação, produzindo excelentes resultados em praticamente todas as
fo rmas de doença do disco ce rvical e espo ndilose, indepe nd ente-
mente dos sinais neurológicos objeti vos. Apesar das diferenças sutis
na técnica cirúrgica, a intenção do procedimento é a discectomi a e
fu são interso mática sem tentativa de rem over os osteófitos. A exten-
são pela qual os osteófito s posteriores e posterolaterais prese ntes no
quadro de espondilose co ntr ibuem para os sintomas da doe nça do
disco cervical e suas indi cações para removê-los ainda não fo ram
completamente definid as. Muitas vezes, é impressionante a discre-
pâ ncia entre o grau de osteofitose ou outras alterações radi og ráficas
e os si ntomas aprese ntados. Além disso, o nível de envo lvi mento
neurológico nem sempre coincide com o local dos achados radi o-
gráficos principais. Como as radiografias simples não podem fo rn e-
cer as in fo rmações necessá ri as pa ra identificar o nível ou níve is de
co mpressão neural, a rnielografi a por TC ou RM é fo rtemente reco-
mendada no planejamento cirúrgico; ambas fo rn ecem as informa-
ções de di agnóstico detalhadas necessá ri as. Em ordem decrescente
de freq uência, os níveis de disco envolvidos com as mudan ças dege-
nerati vas são CS, C6 e C4. A correlação dos sintom as do paciente
com estudos de diagnósti co é fundamental porque 14% dos pacie n-
tes ass intomáticos com menos de 40 anos de idade e 28% deles co m
mais de 40 anos têm anorm alidades signi ficativas, confo rme mos-
trado nos estudos de RM. Os sintom as dos processos degenerativos
estão relac ionados co m a interação de vários aspectos do processo
da doe nça, e não exclusivamente co m a qu antidade de esporões
ósseos presentes. A obse rvação de pacientes qu e tiveram fusões
mostra uma porcentagem signi fica tiva de osteófitos reabso rvidos no
pós-operatório na presença de urna fusão intersom ática estável,
emb ora nem todos sejam reabsorvíveis.
Em nossa experiência, a discectomi a simples e a fu são inter-
somática sem a remoção do liga mento longitudinal posterior ou dos
osteófitos fo ram adequ adas no tra tamento da compressão neural
causada por material de disco mole. Se a compressão do tecido
neural, especialmente a medul a espinhal, é causada por grandes
osteófitos ou um ligamento longi tudin al pos terior ossificado, a des-
co mpressão direta através da remoção das estruturas de compressão
proporciono u resultados sup eriores e é recomendada (Fig. 39-2).
Isso é especialmente válido para sequ ências de T2 em RM que
demonstram anormalidade do sinal da medula. Nas mãos de ci rur-
giões habilidosos, com o uso de um microscópio cirúrg ico, um a
broca de alta velocidade, pequ enas curetas angulares e pequenas
CAPÍTULO 39 ARTRODESE DA COLUNA G!Jlll
pinças Kerr ison, a excisão segura de osteófitos anteriores e outras
est ru turas ofe nsivas do ca nal espinhal podem ser completados antes
dos enxe rtos e da es tabilização. Em casos selecionados, é útil o
monitoramento de pote nciais evocados somatossensoriais e m oto res,
principalmente em pac ientes com mielopati a ou anormalidade do
sinal da medula espinhal, para m inimi zar o risco de lesão da medula
espinhal a partir do pos icionamento ou por hip otensão, enquanto a
exposição e a fase inicial de descompressão são concluídas.
• COMPLICAÇÕES GERAIS
Para cada estru tura anatôm ica presente no pescoço, há a possibili-
dade de um erro cirúrgico; no en tanto, resul tados ruins tam bém
ocorrem por causa de más indi cações e técnica cirúrgica.
O paciente errado pode se r operado, uma vez que a cervical é
um alvo co mum para a dor psicogênica. A avaliação pré-operatóri a
cuid adosa é essencial para excluir uma personalidade histérica ou
um estado crôni co de ansiedade. Na ausência de ach ados neuroló-
gicos significativos para locali zar o nível da condição patológica, um
grande cuidado na ava liação da dor do paciente é essencial. A inci-
dência relativamente alta de anorm alidades nas image ns dos exames
em voluntários assintom áti cos deve ser mantida em mente. Os
estu dos adjuvantes, incluind o a d iscografia, podem ser benéficos. A
dege neração do disco pode ser uma doença multifoca l na coluna
cervical e lombar; portanto, mesm o se um exame parece apontar
para um único nível, é possível que dentro de pouco tempo outros
segmentos to rn em-se sintomáti cos e a cirurg ia não tenha nenhum
benefício a longo prazo. Com a degeneração do disco em vári os
níveis, os res ultados não são gratificantes. Os melhores resultados
são obtidos com um úni co segmento de discectomia e fu são para o
comprometimento definitivo da raiz nervosa, compressão da medul a
espinhal ou, com menos frequência, doe nça de disco locali zada sem
co mpressão da raiz. As fusões de mais de dois segmentos realizadas
para alívio da dor isoladamente produzem resultados razoáveis ou
ruin s; melhora, e não cu ra, é o melhor resultado possível.
A cirurgia pode se r fe ita no nível errado se uma contagem
vertebral inco rreta fo r fe ita no momento da cirurgia. O uso de um
film e de locali zação co m um marcador de metal é obrigatório e a
primeira ou a segund a vértebra cervical devem sempre ser m ostra-
das neste fil me de ve rifi cação. A agulha do m arcador deve ser dire-
cionada cranialmente de modo que as pontas entrem na vértebra
ac ima e evitem o saco durai. Além disso, ao coloca r duas curvas em
ângulo reto, co meça nd o 1 cm proximal à ponta da agulha espinhal,
a penetração da agulh a além de uma profundidade de 1 cm é
impedida.
A cirurgia pode se r feita da maneira errada; por exemplo, o
nervo larín geo recorrente, o esôfago ou a fa ringe podem ser lesio-
nados po r ret ratores. As lesões do sistem a nervoso simpático são
evitadas com a d issecção dos planos co rretos. Manter a dissecção
medial para a carótid a evita o sistema nervoso si mpáti co. Um a abor-
dagem a partir da esqu erda é a que tem menor probabilidade de
causar dano ao nervo laríngeo recorrente. Em uma abordage m a
partir d a direita, o nervo larín geo recorrente está em risco m ais
ca udal a C6, devend o ser especificamente identificado e protegido.
Esse nervo entra no sulco entre a traqueia e o esôfago no ponto ond e
a artéria tireóidea inferi or entra no polo menor da glândul a tireoide.
Uma grande sé rie suge riu qu e a compressão do nervo laríngeo
reco rrente tem grand es chances de ser causada pela posição do tub o
endotraqu eal combin ada co m a retração traqueal e pode se r dim i-
nuída por deflação e nova inflação do balão do tubo endotraqueal
após a colocação do retrator para permitir que o tubo seja reposi-
cio nado dentro da traqueia. Os instrumentos podem romper a dura
ou co mprimir o tecido neural e devem se r usados com extrem o
m!) PARTE XII A COLUNA

Compressão da
medula espinhal ~ Compressão da
/ \ medula espinhal
Colapso
do enxerto- -Distração
em cavilha ligamentar

A B

e D

O!iji!;fiim!m A, Pseudoartrose típ ica com cana l comprometido por f ibrocartilagem. B, Colapso do enxerto provoca cifose angular,
a qual, combinada com a pseudoartrose, causa compressão da medula . C, Descompressão pela abordagem anterior. Hemicorporectomia
realizada cefálica e caudalmente ao espaço do disco com broca de alta velocidade para criar superfícies paralelas de osso esponjoso .
Descompressão completada com curetas angu ladas. D, En xertia óssea anterior realizada com escarificador de enxerto ósseo Smith-Ro-
binson tricortical impactado na posi çã o.

cuidado para remover os fragmentos discais posteriores e osteófitos.
As curetas pequenas e angulares e pinças Kerrison devem ser afiadas
para evitar a necessidade de força excessiva e perda de controle dos
instrumentos. Os enxertos devem ser precisamente medidos e fir-
memente aj ustados sob compressão.
A cirurgia pode ser feita no momento errado. O momento de
uma ciru rgia é importante; a cirurgia não deve ser adiada se a con-
dução da raiz estive r significativamente prejud icada. Em pacientes
nos quais os achados clínicos são puramente subj etivos, deve-se
co nsiderar adiar a cirurgia até que qualquer possível litígio seja
resolvido. No entanto, isso pode levar a padrõ es crônicos de dor que
são di fíceis de erradicar. Raramente, tratamos de fo rm a cirúrgica os
pacientes que não demostraram obj etivamente compressão neural
ou déficits neurológicos. Caso co ntrário, os resultados parecem ser,
na melhor das hipóteses, imprevisíveis.
• COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Todas as incisões cirúrgicas anteriores devem ser devidamente dre-
nadas para diminuir os riscos de um hematoma retrofaríngeo, os
quais podem produzir obstrução das vias aéreas com suas subse-
quentes complicações. Um sistema de drenagem de sucção fechada
e suave geralmente é inserido profundamente na incisão. A obstru-
ção das vias respiratórias, embora rara, em geral ocorre entre 12 e
36 horas após a ci rurgia.
A extrusão de um enxerto normalmente observada no trata-
mento de fraturas-luxações da cervical com instabilidade posteri or.
Não é com um em fusões para degeneração do disco quando a esta-
bilidade posterior das estruturas ligamentares não é prejudicada.
Neste cenário, a estabilização com placa anterior ou fixação intern a
posterior é uma rotina adjunta quando a estabilidade ligamentar
posterior é perdida por qualquer motivo e a abordagem anteri or
para artrodese é necessária. Geralmente, com instrumentação ante-
rior, a imobilização com uma órtese cervical é o suficiente, embora a
fixação externa com um halocolete, por vezes, seja usada. O uso do
halocolete pode evitar a necessidade de fixação interna posterior, a
qual é reservada para pacientes nos quais o uso do halocolete é com-
plicado por outras lesões, debilidade geral ou pela constituição fís ica
do paciente. Nós constatamos que a combinação da reconstrução
estável do enxerto anterior e instrumentação anterior é eficaz na
maioria dos pacientes e o uso de instrumentação posterior adicional
ou imobilização com um halocolete nesta situação não é frequ ente. Um
enxerto retangular fornece a melhor estabilidade quando comparado

a outros tipos de enxerto. A menos que o enxerto esteja mais de 50%
de sua profundidade extruso ou cause disfagia, a cirurgia de revisão
geralmente não é indicada. A parte extrusa será reabsorvida, e o
enxerto vai ossificar conforme a evolução da artrodese. Se o tempo
de consolidação for demorado, o tempo de imobilização externa
deve ser ajustado em conform idade.
Complicações relacionadas com a instrumentação anterior
tem sido relatadas. Os dispositivos de placa do tipo bloqueio mini-
mizam o risco de soltura de parafusos e perfuração do esôfago ou
da traqueia. Esse tipo de dispositivo também exclui a necessidade
de perfuração bicortical e, assim, diminui o risco de lesão da medula
espinhal durante a perfuração ou colocação do parafuso.
A não consolidação d.e uma fusão cervical anterior é incomum.
No entanto, com fusões intersomáticas de vários níveis, a taxa de
pseudoartrose aumenta de forma não linear. Para fusões de único
nível, a literatura relata uma taxa de pseudoartrose de 3% a 7%,
mesmo com autoenxerto ósseo. As taxas de pseudoartrose semelhan-
tes são observadas com fusões de único nível, utilizando o aloenxerto.
Com enxertos tricorticais ilíacos autógenos, a taxa de pseudoartrose
em fusões intersomáticas de dois níveis sem instrumentação anterior
varia de 12% a 18%. No entanto, a adição da fixação interna estável a
reduz significativamente. Isso também é válido para três ou mais
níveis de fusão. O aloenxerto ósseo não deve ser utilizado para fusões
intersomáticas de vários níveis sem placa anterior por causa da alta
taxa de pseudoartrose. As fusões anteriores de vários níveis utilizando
a fixação da placa anterior adjunta ao aloenxerto ósseo podem forne-
cer taxas de fusão satisfatórias, embora os resultados não sejam tão
bons como com autoenxerto. Quando as pseudoartroses ocorrem,
normalmente elas se localizam no segmento mais caudal.
Se uma pseudoartrose cervical é definida como sendo sinto-
mática, geralmente é mais bem tratada com fusão cervical posterior.
Se uma condição patológica anterior significativa persiste, a cirurgia
de revisão por via anterior pode ser realizada de forma satisfatória
(Fig. 39-2).
Quando a artrodese cervical anterior está sendo feita para distúr-
bios traumáticos com instabilidade resultante das rupturas ligamentares
ou fraturas dos elementos posteriores, o tratamento pós-operatório
deve ser planejado para acomodar esse fator agregado. Em geral, o
cuidado pós-operatório descrito aqui se aplica à artrodese para condi-
ções "estáveis" degenerativas ou outras condições não tralUnáticas. Se
houver instabilidade cervical ou se dois ou ma.is níveis discais estiverem
fundidos, tal como com lUna corpectomia, fixação interna anterior e
imobilização por até 3 meses são rotineiramente utilizadas.
• TIPOS
Historicamente, havia três técnicas que eram comumente utilizadas
para fusão cervical anterior - as de Robinson e Smith, Bailey e
Badgley e Cloward. A técn ica de Robinson e Smith usava um autoen-
xerto tricortical da crista ilíaca, a técnica de Bailey e Badgley usava.
um enxerto de encaixe ou enxerto do tipo cavilha e a técnica de
Cloward utilizava um enxerto de pino circular. A configuração de
Robinson e Smith foi considerada a mais forte no carregamento com-
pressivo. Todos esses enxertos podem suportar cargas de 2,5 a 5 vezes
o peso do corpo, muito mais do que as cargas que a coluna cervical
normalmente suporta. Assim, o fator limitante não é o enxerto em si,
mas a construção vértebra-enxerto (Fig. 39-3). A maior carga nas
vértebras in vivo é a de compressão axial, mas o deslocamento rota-
cional também ocorre na coluna. A forte configuração da artrodese
de Robinson e Smith resulta do fato de ela deixar intacta a proteção
cortical do corpo vertebral. Como tem sido demonstrado que 40% a
75% da força da vértebra vem do osso cortical, a preservação da placa
terminal é muito importante porque ela evita o colapso na parte
esponjosa do corpo com subsequente deslocamento. Como resultado,
CAPÍTULO 39 ARTRODESE DA COLUNA ~
a técnica de Robinson e Smith tornou-se a técnica mais popular uti-
lizada para fusão cervical anterior, embora o enxerto tricortical da
crista ilíaca muitas vezes seja trocado por um substituto de enxerto
ósseo estabilizado por outra fixação interna.
Em nossa clínica, a remoção da parte ma.is posterior das placas
termina.is vertebrais, para se alcançar uma descompressão anterior mais
completa quando o osteófito compressivo é grande, não criou lll11 pro-
blema sério, exceto quando o osso estava muito osteoporótico. Mesmo
assim, apenas w11 colapso parcial do interespaço ocorreu durante a
consolidação. Acreditan10s que a descompressão completa é mais
importante para alívio dos sintomas neurais que a rigorosa preservação
das placas terminais, especialmente em sua porção posterior. A remoção
da parte mais anterior da placa terminal inferior da vértebra cefálica
rotineiramente é feita para melhorar a exposição do espaço do disco e
garantir a remoção adequada da placa terminal cartilaginosa que impe-
diria a fusão. Isso também permite que as placas termina.is sejam para-
lelas. Se lUTia ressecção mais ampla que a normal for necessária, nossa
técnica torna-se mais parecida com o enxerto "keystone" de Simmons
e menos com o da técnica de Smith-Robinson. As várias abordagens
para o aspecto anterior da coluna cervical são descritas no Capítulo 37.
As fusões de Smith-Robinson são facilitadas com a utilização
de um sistema de retratores e instrumentação projetados especifica-
mente para esta finalidade. No entanto, acreditamos que os pinos de
distração não devem ser utilizados em pacientes nos quais se planeja
a fixação com placa anterior, porque esses pinos podem causar
microfraturas que comprometem a pega dos parafusos; nesta situa-
ção, nós preferimos utilizar a tração do suporte de cabeça.
FUSÃO CERVICAL ANTERIOR DE
SMITH-ROBINSON
---------'~
TÉCNICA
(SMITH-ROBINSON ET AL.)
•Coloque o paciente na posição supina na mesa de cirur-
gia com um pequeno rolo na área interescapular.
•Aplique um suporte de cabeça se a fixação da placa
anterior for utilizada. Aplique 2,3 a 4,5 kg de tração para
o suporte de cabeça, se assim o desejar. Caso contrário, o
suporte não é necessário porque os pinos de distração e
o conjunto de retração podem ser utilizados para abrir o
espaço do disco e permitir a exposição.
•Gire a cabeça do paciente ligeiramente para o lado
oposto da abordagem planejada.
• Marque a pele cervical anterior, de preferência utilizando
uma prega cutânea curva existente antes de colocar o
campo adesivo cirúrgico. A cartilagem hioide (C3), a car-
tilagem tireoide (C4-5) e cartilagem cricoide (C6) são
marcos úteis. A incisão da pele do tipo transversal pode
ser utilizada, mesmo para corpectomias de três níveis se
for bem posicionada; caso contrário, uma incisão ao
longo da borda esternocleidomastóideo é útil. Ao longo
da exposição, deve-se manter uma hemostasia meticu-
losa para permitir melhor identificação dos planos de
dissecção e das estruturas anatômicas importantes.
•Após in cisar a pele, realize a dissecção da camada sub-
cutânea fora da fáscia anterior do platisma para permitir
a mobilidade da incisão até o nível desejado.
•Divida o platisma vertica lmente perto da linh a média,
levantando-o entre dois pares de afastadores e dividindo-o )
llllr!D PARTE XII A COLUNA
Tipo 1 (50,9) KP/cm2
Anteroposterior
Tipo li (41,6) KP/cm2
Anteroposterior
Tipo Ili (35,2) KP/cm2
Anteroposterior
claramente nas direções cefá lica e cauda l. Isso permite a
)
exposição da borda do esternocleidomastóideo.
•Desenvolva o interva lo apenas mediaimente ao esterno-
cleidomastóideo para permitir a palpação e exposição da
bainha carótica e o músculo omo-hióideo sobrejacente.
•Mobilize o omo-hióideo e retraia-o de modo cauda l para
acessar os níveis cefál icos a CS ou mobilize-o cranial-
mente para acesso a CS ou aos níveis cauda is.
•Incisivamente, divida a fáscia pré-traqueal mediaimente à
bainha carótica. Tome cuidado para evitar qua lquer dis-
secção lateral à bainha carótica, o que colocaria em risco
a cadeia simpática.
•Uma vez que a fáscia pré-traqueal tenha sido cortada,
desenvolva adequadamente o espaço pré-vertebral utili-
zando a dissecção digital romba direcionada media l e
posteriormente.
• Coloque os retratores portáteis rombos media imente para
visualizar os múscu los longos do pescoço. Para evitar uma
lesão das estrutu ras da linha méd ia, utilize o cautério
bipolar e pequenos elevadores do tipo chave para elevar
subperiostea lmente o músculo lon go do pescoço de modo
lâ[€!ii;HE1!19 Tipos (configurações) de
enxertos utilizados na artrodese anterior da
coluna cervical. Tipo/, Robinson e Smith; tipo li,
Cloward; tipo Ili, Bailey e Badgley. Os números
representam a capacidade de suporte de carga
para cada um.
que os retratores autoestáticos possam ser colocados pro-
fundamente nas bordas mediais destes músculos.
•Obtenha uma radiografia para local ização, utilizando uma
agu lha espinha l pré-curvada para marcar o espaço do disco
antes de proceder com a excisão do disco ou corpectomia.
•Se os vasos tireoidianos superior ou inferior estiverem
limitando a exposição, ligue e divida os vasos.
• Ao elevar os músculos longos do pescoço, não estenda lateral-
mente até os processos transversos para evitar a cadeia simpá-
tica e a artéria vertebra l. Essa dissecção, no entanto, deve
estender-se lateralmente o suficiente para expor o aspecto
anterior das articulações uncovertebrais bilateralmente.
•Coloque as lâminas do retrator autoestático profunda-
mente ao músculo longo do pescoço, bi lateralmente, e
prenda o retrator autoestático.
• Para discectomia de ún ico nível, os pinos de distração
podem ser inseridos. Para procedimentos de vários níveis ou
se a fixação com parafusos estiver planejada, os pinos de
distração devem ser evitados por causa das microfraturas
potenciais nos locais dos pinos que irão comprometer a
pega dos parafusos.

-
l visua lização e cuidado para evitar uma lesão dura i.
ii[§i!;fijE11:9 Diagrama de remoção do osso com broca de alta
ve locidade do lábio anterior da vértebra cefá li ca para o níve l
co rresponde nte de osso subcond ral no terço méd io do corpo.
VEJA A TÉCNICA 39-1.
•Uma vez que todos os níveis estejam adequadamente
expostos, utilize um bisturi com lâm ina nº 11 para remover
o ânu lo anterior em cada nível, cortando a partir de cada
articulação uncovertebral em direção à linha média.
• Remova o ânulo com pinças pituitárias e curetas para permitir
a exposição de cada processo uncinado, os quais aparecem
como uma ligeira curva para cima da placa terminal do seg-
mento caudal. Isso marca a extensão segura da dissecção
latera l para evitar a artéria vertebra l. Remova da metade ante-
rior até dois terços do disco em cada nível desta forma .
•Utilize um microscópio cirúrgico para a remoção segura
do disco posterior, osteófitos ou ligamento longitudinal
posterior, conforme necessário .
• Com uma broca de alta velocidade, remova o lábio anterior
da vértebra cefálica para nivelar com o osso subcondral do
meio do corpo (Fig. 39-4). Isso forma uma superfície com-
pletamente plana e melhora a visibilidade para remover o
materia l de disco restante e as placas terminais cartilagino-
sas no nível do ligamento longitudinal posterior.
• Se a imagem pré-operatória demonstrar um fragmento
de disco macio e isso for encontrado sem violação do
ligamento longitudinal posterior, não será necessária uma
exploração maior do canal.
•Se necessário, realize uma foram inotomia para remover
o tecido uncovertebral com pequenas pinças Kerrison. Se
for encontrado um defeito através do ligamento longitu-
dinal posterior, aumente-o e explore o canal à procura de
fragmentos adicionais .
• Se o plano cirúrgico exigir a remoção do ligamento longitu-
dinal posterior, complete primeiro todas as corpedomias.
•Para realizar as corpectomias, utilize uma broca de alta
velocidade para criar uma calha lateral no nível do pro-
cesso uncinado, bilateralmente, o qual se estende a partir
de um espaço do disco para o outro .
• Remova o osso da linha média até a mesma profundidade
das calhas e continue posteriormente até que o sangramento
do osso esponjoso dê lugar ao osso cortical. Geralmente,
CAPÍTULO 39 ARTRODESE DA COLU NA era
haverá um sangramento significativo a partir do ponto médio
posterior do corpo, o qual pode ser facilmente controlado
com o cautério bipolar, uma vez que o osso cortical tiver sido
perfurado. Não utilize o cautério unipolar em estreita proxi-
midade com o tecido neural.
•Afine o osso cortica l com a broca de alta velocidade e o
remova com cu reta s angu lares ou remova cuidadosamente
com a broca. Se necessário, remova o ligamento longitu-
dinal posterior elevando-o anteriormente com um pequeno
gancho sem corte e abrindo o espaço epidura l com uma
pinça Kerrison de 1 mm. Isso deve ser feito com excelente
•Após o espaço epidural tiver sido alcançado, remova o liga-
mento longitudinal posterior totalmente se necessário. Se o
canal estiver significativamente comprometido, libere-o cuida-
dosamente da dura-máter subjacente com dissecção romba.
•Rea lize as foraminotomias neste momento e remova os
osteófitos se necessário. Um pequeno probe rombo deve
passar fac ilmente na face anterolatera l ao processo unci-
forme após a foraminotomia. Quando possível, preserve
o ligamento longitudinal posterior para melhorar a esta-
bilidade da constru ção.
•Prepare cuidadosamente as placas term inais adjacentes
de modo que toda a cartilagem seja removida, o osso
subcondral seja preservado, toda a descompressão seja
da largura da placa termina l entre os processos uncinados
e as placas terminais f iquem paralelas entre si.
• Meça cuidadosamente a dimensão anteroposterior em cada
placa terminal. A profundidade do enxerto deve ser de 3 a
4 mm a menos do que o menor dos dois para permitir ao
enxerto ser rebaixado 2 mm anteriormente e não compro-
meter o canal espinhal posteriormente. Além disso, meça
cuidadosamente o comprimento do enxerto necessário para
a dimensão cefa locauda l. Lembre-se de medir com e sem
tração que esteja sendo aplicada através do suporte de
cabeça, de modo que o enxerto esteja sob compressão
adequada. Além disso, certifique-se neste ponto de que as
placas terminais estejam paralelas entre si.
•Remova o disco lateralmente para permitir a visualização
do processo uncinado bi lateralmente, o qua l vai aparecer
como uma ligeira eleva ção da placa terminal e marca a
extensão segura da descompressão latera l.
•Obtenha um enxerto tricortical da cri sta ilíaca util izando
uma pequena serra oscilante (Fig. 39-5), conforme des-
crito na Técnica 1-8 .
•Durante a preparação da placa term inal, tome cu idado
para preservar o córtex anterior da vértebra cefálica e caudal.
•Molde o enxerto ósseo para a profundidade apropriada .
Posicione o enxerto com a superfície esponjosa direcio-
nada posteriormente e corte ligeiramente em bisei as
margens cefálica e caudal posteriores para faci lita r a
impactação. Com a tração ap licada, impacte o enxerto
no local de modo que a porção cortical seja rebaixada
de 1 a 2 mm posteriormente ao córtex anterior dos
corpos vertebrais . Deverá haver 2 mm de espaço livre
entre a margem posterior do enxerto e o canal espinhal.
O enxerto deve ficar bem encaixado, mesmo quando a
tração estiver sendo aplicada.
•Libere a tração e verifique o ajuste do enxerto utilizando
uma pinça de Kocher para segurá-lo. Repita esse proce-
dimento para cada espa ço discai adicional.
•Aplique a instrumentação com placa cervical anterior, se
necessário com toda a tração liberada. Vários sistemas )
~ PARTE XII A COLUNA
Enxerto ósseo ilíaco
h@ii;@ ~ Técnica de Robinson et a i. para fusão anterior
da co luna cervical. VEJA A TÉCNICA 39-1 .
estão disponíveis e devem ser aplicados de acordo com
) a incisão e exponha a borda anterior do esternocleidomas-
as recomendações do fabricante.
• Obtenha as radiografias intraoperatórias para verificar a
posição do enxerto e da instrumentação.
• Feche a camada do platisma sobre um dreno de sucção
fechado e macio e feche as camadas cutânea e subcutâ-
nea. Ap lique um curativo fino. Coloque o paciente em
uma órtese cervical antes da extubação .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é autori-
zado a deixar a cama mais tarde no dia da cirurgia ou na
manhã seguinte. O dreno é removido no primeiro dia do
pós-operatório. A órtese cervical é utilizada durante 4 a 6
semanas pelos pacientes submetidos a discectomias e de 8
a 12 semanas pelos pacientes submetidos às corpectomias,
dependendo da conformidade do paciente e da aparência
radiográfica do enxerto. Ocasionalmente, um colar macio é
útil durante um período adicional de 1 ou 2 semanas. As
radiografias de flexão e extensão latera l da coluna cervical
não devem revelar evidência de movimento no local da
f usão e a trabeculação deve estar presente antes da inter-
rupção da órtese cervical rígida.
Inverter a orientação do enxerto ilíaco conforme ele é inserido
de modo que a borda cortical arredondada do córtex ilíaco seja colo-
cada posteriormente e a borda esponjosa fique anteriormente é a
recomendação para permitir que porções salientes do enxerto sejam
cortadas facilmente com uma goiva sem sacrificar a parte cortical e
sem diminuir a resistência do enxerto. Nós temos experimentado o
colapso da borda não cortical anterior do enxerto e uma leve defor-
midade cifótica resultante no nível fundido quando "invertemos" o
enxerto, especialmente em mulheres mais velhas, cujas corticais dos
ossos pélvicos foram diluídos por causa da osteoporose.
ARTRODESE OCCIPITOCE,BVICAL
ANTERIOR,POR EXPOSIÇAO
EXTRAFARINGEA
Raramente, uma fusão occipitocervical anterior para uma
coluna cervical grosseiramente instável é necessária quando a
fusão posterior não é viável, como em pacientes que foram
submetidos alaminectomias extensas e na artrite reumatoide,
quadriparesia traumática, metástase neoplástica da coluna e
anormalidades congênitas. Essa cirurgia é uma extensão
cranial da abordagem descrita por Robinson e Smith e por
Bailey e Badgley; ela permite o acesso à base da reg ião occi-
pital e do aspecto anterior de todas as vértebras cervicais. Nós
não temos experiência com esse procedimento.
~
TÉCNICA ;.....__ _ _ _ _ _...s.~
(DE ANDRADE E MACNAB)
• Mantenha a estabilidade espinhal inicial aplicando um
dispositivo de halo craniano com o paciente em uma
estrutura que permita rotação. Mantenha o paciente na
estrutura e mantenha a tração ao longo da cirurgia.
• Faça a exposição a partir do lado direito com uma incisão
correndo ao longo da borda anterior do músculo ester-
nocleidomastóideo desde acima do ângulo da mandíbula
até abaixo da cartilagem cricoide (Fig. 39-6)
• Divida o platisma e a fáscia cervical profunda alinhando com
tóideo. Tome cuidado para não lesionar o nervo acessório
espinhal conforme ele entra no aspecto anterior do ester-
nocleidomastóideo no nível do processo transverso do atlas.
•Retra ia o músculo esternocleidomastóideo latera lmente e
a cinta pré-traqueal anteriormente e palpe a artéria caró-
tida em sua bainha . Exponha a última .
• Divida o músculo omo-hióideo conforme ele cruza no
nível da cartilagem cricoide.
•Identifique o músculo digástrico e o nervo hipoglosso na
extremidade crania l da incisão. Faça uma dissecção romba
do espaço retrofaríngeo e entre nele no nível da carti la-
gem tireoide.
• Divida as artérias e as veias tireoidiana superior, lingual e
fascial para obter acesso ao espaço retrofaríngeo na parte
superior da incisão.
•Continue a dissecção romba no espaço retrofaríngeo e
pa lpe o arco anterior do atlas e o seu tubérculo anterior na
linha média. Continue acima desta área explorando com o
dedo e entre na cavidade da base da região occipital. A
dissecção não pode ser realizada de forma cefálica por causa
do tubérculo da faringe, ao qual a faringe está conectada.
• Insira um retrator em ângulo reto largo sob a faringe e
desloque-o de modo anterossuperior. Utilize tração inter-
mitente nos ramos faríngeo e laríngeo do nervo vago
durante essa manobra para minimizar o risco de rouqui-
dão. O aspecto anterior da coluna cervical superior e a
base da reg ião occipita l agora estão expostos.
• Coagule o plexo profuso das veias sob a borda anterior do
músculo longo do pescoço. Separe os músculos a partir do
aspecto anterior da coluna através da incisão do ligamento
longitudinal anterior, vertical e transversalmente, e exponha

Artéria tireóidea superior
e vical anterior. VEJA A TÉCNICA 39-2.
Linhas de incisão no músculo
e na fáscia pré-vertebrais
o arco anterior de C 1 e os corpos de C2 e C3. O espaço
de trabalho é de aproximadamente 4 cm, porque o nervo
hipoglosso sai do crânio através do forame condilar ante-
rior cerca de 2 cm lateralmente à linha média.
•Torne áspera a superfície anterior da base da regi ão occi-
pital e as vértebras cervicais superiores com uma cureta.
•Obtenha a partir dos fragmentos da crista ilía ca do osso
esponjoso autógeno fresco e coloque-as na superfície
anterior das vértebras a serem fundidas. Faça fragmentos
com espessuras não maiores do que 4,2 mm para evitar
compressão excessiva na faringe.
•Feche a incisão com sutura do platisma e pele usando
apenas um dreno de sucção deixado no espaço retrofa-
ríngeo por 48 horas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é colocado
em uma estrutu ra que permita rotação, e a tração é
mantida durante 6 semanas. Um conjunto para traque-
ostomia deve ser mantido ao lado do leito no caso de
ocorrer obstrução da via aérea superior. Para deambula-
ção mais precoce, um halocolete pode ser ap licado; o
halocolete é removido 16 semanas após a cirurgia. A
consolidação do enxerto deve ocorrer neste momento.
CAPÍTULO 39 ARTRODESE DA COLUNA
H@l!;f41D'i9 Técnica de Andrade e
de Macnab para artrodese occipitocer-
ENXERTO ESTRUTURAL FIBULAR NA
ARTRODESE DA COLUNA CERVICAL
COM CORPECTOMIA
---------'~
TÉCNICA
(WHITECLOUD E LAROCCA)
•Utilize a abordagem cirúrgica de Robinson et ai. (Técnica
39-1 ). Conforme descrito nesta técnica, os retratores auto-
estáticos são úteis. Eles podem ser colocados para a retra-
ção cefálica e cauda l, assim como a retração da linha média
é alcançada ao coloca r as lâminas profundas nos músculos
longos do pescoço que foram elevados.
•Remova um segmento retang ular do ligamento longitu-
dinal anterior e remova o ânulo anterior em cada nível de
disco que será excisado.
• Remova da metade anterior a dois terços do disco com
uma cureta e pinças pituitárias e identifique as articula-
ções uncovertebrais em cada nível lateralmente .
•Com as articulações uncovertebrais claramente identifi-
cadas com o microscópio cirúrgico, utilize uma broca de )
 PARTE XII A COLUNA
alta velocidade, pequenas cu retas e pequenas pinças Ker-
rison para remover o material restante do disco de volta
para o ligamento longitudinal posterior em cada nível de
disco e remova os corpos vertebrais intervenientes, con-
forme descrito na técn ica de Robinson.
• A largura da corpectomia que deverá ser mantida corres-
ponde à largura entre os processos uncinados. A porção
medial do processo uncinado pode ser removida, mas a
remoção não deve ser realizada lateralmente ao processo
uncinado porque isso coloca em risco a artéria vertebral.
•Leve a dissecção através do corpo vertebral até que o
córtex posterior seja encontrado. O padrão de sangra-
mento do osso vai mudar de um padrão esponjoso para
um padrão cortical neste ponto.
• Execute a vertebrectomia e a discectomia posterior em cada
nível com o auxíl io do microscópio cirúrgico ou da ampliação
de uma lupa associada a um foco frontal de cabeça.
•M antenha a hemostasia cuidadosamente e utilize o cau-
tério bipolar nas estruturas do tecido mole posterior,
como o ligamento longitudinal posterior.
• Aplique cera óssea nas superfícies esponjosas lateral-
mente sobre as arestas do sulco.
• Mantenha as laterais do sulco em um plano parassagital.
• Quando o córtex posterior tiver sido alcançado e reduzido à
espessura de um papel, utilize uma pequena cureta para
puxar o osso anteriormente, soltando-o do ligamento longi-
tudinal posterior. Desta forma, o ligamento longitudinal pos-
terior pode ser reduzido e os processos patológicos, como a
ossificação do ligamento longitudinal posterior, onde a com-
pressão da medula espinhal ocorre, podem ser tratados.
• Remova o ligamento longitudinal posterior reduzindo-o e
desenvolvendo um plano ventral à dura. A dura pode ser
bastante atenuada em algumas circunstâncias e é faci lmente
rompida. Tenha muito cuidado durante essa parte do procedi-
mento. Pequenas curetas, pinças pequenas Kerrison e micro-
gancho rombo e microdissector rombo são bastante úteis na
remoção do ligamento longitudinal posterior e de osteófitos
no aspecto posterior das articulações uncovertebrais.
• Após a conclusão da descompressão, utilize um seg-
mento completo de fíbula para colocação do enxerto
estrutural.
• Coloque o enxerto fibular dentro dos entalhes preparados
na vértebra em ambas as extremidades do segmento a
serem ca lib radas.
• Enca ixe o enxerto fibular em cada extrem idade de modo
que o mesmo entre no entalhe preparado em cada placa
terminal. Coloque-o abaixo da placa termina l cefálica
ligeiramente mais posterior que no recesso através da
placa termina l na extremidade cauda l para tornar a inser-
ção do enxerto mais fác il.
• Prepare as placas terminais superior e inferior para aceitar
o enxerto removendo a placa termina l cartilagin osa e
preparando os enta lhes. Preserve a parte anterior do
córtex vertebral para impedir o deslocamento anterior do
enxerto.
• Após o enxerto fibular tiver sido cortado e moldado para
as dimensões apropriadas, aumente a tração na cabeça
e insira-o no interior da vértebra superior, utilizando um
impactar pa ra afundar a parte inferior do enxerto no
recesso da placa terminal, e puxe dista lmente, bloquean-
do-o no local. Dois terços do enxerto vão ficar posteriores
ao aspecto anteri or da coluna vertebral.
• A fixação da placa cervical anterior pode ser adicionada,
se desejado. Tome cuidado ao selecionar o comprimento
adequado da placa para que os parafusos não f iquem
demasiadamente perto da interface enxerto-local receptor.
• Verifique a posição do enxerto com radiografias e feche
a incisão em camadas sobre os drenas de sucção.
Uma técnica alternativa foi descrita anteriormente na
técnica de Robinson; ela consiste em um enxerto ilíaco autó-
logo e colocação de placa cervical anterior. Isso proporciona
estabilidade adequada de modo que apenas a órtese cervica l
seja necessária após a cirurgia. No entanto, se a pega dos
parafusos não estiver aceitável, a imobilização com haloco-
lete deve ser utilizada com a técnica fibular não instrumen-
tada. Sem instrumentação, a imobilização com halocolete
deve ser utilizada durante 3 meses. A imobilização pós-ope-
ratória pode ser necessá ria por mais de 3 meses, especial-
mente com aloenxertos fibulares, porque a incorporação do
osso cortica l é um pouco mais lenta do que a incorporação
do osso ilíaco. No entanto, Hughes et ai. relataram excelen-
tes resultados com o uso de enxertos fibulares no trata-
mento da mielopatia espondilolítica cervical.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Dependendo do tipo de
f ixação interna, a imobi lização inicial é continuada por
tração esquelética, um halocolete, um colar de plástico,
um imobilizador Filadélfia ou um imobilizador cervicodor-
sal. O tempo necessário da fusão será mais longo com o
osso cortica l do que com um enxerto ósseo corticoespon-
joso. A imobilização prolongada é necessária. Nós gera l-
mente utilizamos enxertos da crista ilíaca anterior e
instrumentação anterior com uma órtese cervical para
imobilização pós-operatória durante 8 a 12 semanas.
ARTRODESE POSTERIOR
As técnicas de artrodese posterior da coluna cervical são discutidas
na seção sobre fraturas, luxações e fraturas-luxações da coluna cer-
vical (Capítulo 38).
COLUNA LOMBAR E TORÁCICA
A artrodese da região lombossacra é feita para lesões degenerativas,
traumáticas e congênitas. As indicações e técnicas de fusão da
coluna e cuidados pós-cirúrgicos variam de um centro ortopédico
para outro. Muitos ortopedistas preferem a artrodese posterior,
geralmente alguma modificação do tipo de processo intertransverso
da fusão, utilizando uma grande quantidade de osso ilíaco autógeno.
A fixação interna pode ser utilizada com artrodese posterior. Antes
do uso da instrumentação, o estado atua l do implante - seus riscos
e indicações e aprovação pelo FDA - deve ser revisado cuidadosa
e completamente com o paciente. As fusões posteriores interfacetá-
rias ou intertransversas são utilizadas mais frequentemente, sozi-
nhas ou ocasionalmente em combinação com uma fusão anterior e
com ou sem fixação interna posterior. As fusões intersomáticas a
partir das abordagens posterior, anterior, retroperitoneal ou trans-
peritoneal são preferidas por outros cirurgiões ortopédicos.
Para a fusão lombar, a melhor técnica para determinado paciente
permanece controversa. A decisão deve ser baseada na entidade pato-
lógica a ser tratada, na biomecânica aplicável esperada e no potencial
de consolidação de diferentes construções e a experiência do cirurgião.
Com relação à entidade patológica, deve ser dada consideração à coluna

espinhal e aos elementos neurais. Desta forma, o equilíbrio adequado
pode ser obtido entre a necessidade de um eventual aumento da insta-
bilidade da descompressão neural e as estratégias de aumento da esta-
bilidade para promover a fusão. Após a determinação do plano cirúrgico
ideal para um determinado paciente, há controvérsia adicional em
relação à melhor técnica para executar o plano, isto é, uma técnica
aberta ou wna abordagem minimamente invasiva.
ARTRODESE ANTERIOR
• ABORDAGEM TRANSTORÁCICA PARA A
COLUNA TORÁCICA
Para ar trodese anterior da coluna torác ica, um a abordagem transto-
rácica fo rn ece acesso direto aos corpos ver tebrais de T2 a T l 2. Os
co rpos vertebrais da coluna torácica média são mais bem expostos
por essa abordagem, enqu anto as visões dos extremos sup erior e
inferior da coluna torácica são mais limitadas.
~ pode ser obtida com o uso de eletro mi ografia, uma avaliação do
TÉCNICA
----~~~~~~~---~
• Aborde a vértebra comprometida conforme descrito na
Técnica 37-12.
• Remova o material do disco no nível confirmado com
dissecção cortante dos dois terços laterais do disco.
• Remova cuidadosamente o material do disco remanes-
cente com pi nças Kerrison e curetas, sempre utilizando a
amp liação.
• Com o disco re movido e o cana l livre de todas as obstru-
ções, prepare as placas termin ais removendo a ca rtila gem
sem penetrar no osso cortica l dos platôs.
•I nsira o enxerto ósseo tricortical, o aloenxerto estrutura l
preparado ou uma gaiola com enxerto ósseo conforme
desejado.
• Se necessária, pode ser adicionada fixação interna .
• Feche a cavidade torácica em camadas e adicione um
dreno torácico.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é autorizado
a se movimentar rapid amente após o procedimento. O
dreno torácico é removido, uma vez que a drenagem seja
mínima e não houver vazamento de ar. Inicialmente, um
imobilizador removível, como o imobi lizador de Jewett, ou
uma órtose toracolombossacra podem ser utilizados para
locomoção. O imobilizador pode ser interrompido conforme
a dor melhore e a fusão radiográfica seja observada.
Várias indicações da artrodese ante rior para a coluna lombar
são relatadas na literatura. Nessa clíni ca, as indicações incluem
debridam ento de infecções, tub erc ul ose, ressecção tumoral, corre-
ção de cifose, escoliose, descompressão neura l pós-fratura e para
atingir estabilidade quando a artrodese posterior não é possível.
Me nos frequentemente, nós temos uti li zado essa técnica para o tra -
tam ento da espondilolistese ou para o tratamento do desarranjo
interno do disco intervertebral. A abordage m cirúrgica utilizada na
tuberculose, descrita por Hodgson e Stock, deve ser aplicada na
maioria das circunstâncias (Capítulo 43).
• EXCISÃO ANTERIOR DO DISCO E FUSÃO
INTERSOMÁTICA PARA A COLUNA LOMBAR
O fu ndamento do tratamento da dor lombar deve ter co mo base um
d iagnóstico preciso. Muitas são as sínd romes dolorosas nesta área e
CAPÍTULO 39 ARTRODESE DA COLUNA
as dificuldades diagnósticas sempre estão presentes. O tratamento
varia de acordo com o perfil físico e emocional do pacien te e a
experiência do cirurgião envolvido. A hemilaminectomia e a des-
compressão das raízes nervosas ainda constituem o procedimento
ci rúrgico mais amplamente utili zado para dor lombar incessante.
Com a instabilidade contínua dos elementos anteriores e posterio-
res, a fusão complementar posterior ou posterolateral geralmente
prova se r satisfatóri a.
Há um grupo de pacientes para os quais os procedimentos
cirúrgicos padrão não são bem-sucedidos. As seguintes causas de
sintomas persistentes após a cirurgia de disco foram identificadas:
l. Diagnóstico original errado
2. Hérnia disca! recorrente (também remoção incompleta)
3. Hérnia de disco em outro nível
4. Compressão óssea da raiz nervosa
5. Adesões perineurais
6. Jnstabilidade dos segmentos vertebrais
7. Psicone urose
Neste grupo, a melhori a da precisão do diagnóstico atualmente
perfil psicológico, TC pós-mielografia, RM com e sem contraste por
gadolínio e possivelmente discografia. Finalmente, bloqueios anes-
tésicos espinhais diferenciais são úteis na discriminação entre os
vários tipos de dor.
Como regra, a incapacidade dos métodos posteriores com uns
de fusão para aliviar a dor na presença de uma artrodese sólida e na
ausência de outra patologia confo rm e listado anteriormente dita a
co nsideração da excisão do disco intervertebral anterior e fus ão
intersomática da coluna. Os resultados relatados da fus ão interso-
mática ante rior foram va ri áveis, co m taxas de sucesso vari ando de
36% a 90%. Embora os relatórios dos resultados de longo prazo
sejam inconclusivos, o alívio da dor parece ser obtido em 80% a 90%
dos pacientes.
As indicações sugeridas incl uem (1) instabilidade que causa
dor lombar e ciática, (2) espondilolistese de todos os tipos, (3) dor
após várias explorações posteriores e (4) fa lha das fusões posterio-
res. Bons resu ltados fo ram relatados com o uso de três enxertos da
crista ilíaca para doença degenerativa e um enxerto em bloco para
espondilolistese (Fig. 39-7).
A
B
O!fti!@EIJI Técnica de corpo livre para fusão intersomática
a nterior na co luna lom bar bai xa. A, Técnica para doença degene-
rativa . B, Técnica para espondi lolistese .
lllm> PARTE XII A COLUNA
FUSÃO INTERSOMÁTICA ANTERIOR DA
COLUNA LOMBAR
--------'~
TÉCNICA
(GOLDNER ET AL.)
• Administre a anestesia gera l e coloque o paciente na
posição de Trendelenburg.
• Desenvolva a abordagem retroperitoneal para os corpos
vertebrais e identifique o músculo psoas, a veia e a artéria
ilíaca e o ureter esquerdo. Se mais de três interespaços
tiverem que ser fundidos, retraia o ureter para a esquerda.
•Identifique o promontório sacral por pa lpação.
• Injete a solução salina sob a fáscia pré-vertebral da vértebra
lombar e levante a cadeia simpática para dissecção mais fácil.
•Exponha o espaço lombossacral do disco retra indo a veia
e a artéria ilíaca esquerda para a esquerda.
• Ao expor o quarto interespaço lombar, desloque a veia e
a artéria esquerda e o ureter para o lado direito.
•Eleve o ligamento longitudinal anterior como uma aba
com a base para a esquerda .
• Marque a aba com suturas e retraia-a para fornecer pro-
teção adicional para os vasos.
• Separe o disco intervertebral e o ânulo das placas termi-
nais carti laginosas das vértebras com um fino osteótomo
e remova-os com pinças pituitárias e grandes curetas.
• Limpe o espaço completamente até o ligamento longitudinal
posterior sem remover o osso, mantendo o sangramento no
mínimo até que o local esteja pronto para receber o enxerto.
• Remova as placas terminais carti laginosas dos corpos ver-
tebrai s com um osteótomo até que o osso sangrante seja
encontrado.
•Corte enta lh es rasos nas superfícies opostas das vértebras
e meça as dimensões dos entalhes cuidadosamente com
um calibrador.
• Corte os enxertos da asa ilíaca, tornando-os maiores do
que os entalhes para posterior impacção firme (Fig . 39-8)
• Hiperestenda a colu na, insira vários enxertos e alivie a
hiperextensão.
• O eletrocautério bipolar é útil na obtenção da hemostasia,
mas tome cuidado para não coagular as fibras simpáticas
sobre o aspecto anterior da articulação lombossacral. A
uti lização de grampos de prata nesta área é preferida.
• Após a conclusão da fusão, feche todas as camadas com
suturas absorvíveis.
•Estime a quantidade de sangue perdido e reponha-o.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A sucção nasogástrica
pode ser necessária para descompressão gástrica por
cerca de 36 horas. Deve ser dada atenção à mobilização
das extremidades inferiores para prevenir a dependência
e a estase sanguínea. Meias antitrombóticas do compri -
mento do membro até a coxa, botas de compressão
intermitentes e heparina de baixo peso molecular são
utilizadas na profilaxia da trombose venosa profunda. Os
exercícios na cama com elevação da perna reta são inicia-
dos no primeiro dia do pós-operatório e continuados por
tempo indeterminado. O paciente é autorizado a se sentar
e andar com um colete baixo utilizado para imobilização
A
e
O@ii@m9 Técni ca de Goldner et ai. para fusão intersomá-
tica anterior da articulação lombossacra . VEJA A TÉCNICA 39-5.
pós-operatória conforme tolerado. As radiografia s pós-
-operatórias são feitas antes da alta hospitalar para servir
como base para julgar a aparência do enxerto . Três meses
mais tarde, radiografias de inclinação lateral e flexão e
extensão são feitas na posição em pé para fornecer infor-
mações sobre o sucesso da artrodese . Em seguida, as
radiografias são repetidas em 6 e 12 meses após a cirur-
gia, com a fusão sól ida não confirmada até 1 ano após
a cirurgia. As tomografias podem ser úteis para ava liação
de suspeita de pseudoartrose.
Nós temos utili zado uma abordagem retroperitoneal para os
discos L2, L3, L4 e LS. Para o LS ou disco lombossacral, alguns
preferem uma abordagem transperitoneal se for necessário um bom
acesso anterior. A incidência de trombose venosa profunda após
essas abordagens, especialmente a abordagem transper itoneal da
linha média, é muito maior do que após a ciru rgia da coluna com um.
A profilaxia adequada é indicada, mesmo que possa não ser bem-
-sucedida na prevenção dessa complicação.
• FUSÃO ANTERIOR MINIMAMENTE INVASIVA DA
COLUNA LOMBAR
Nos campos da cirurgia geral e da cirurgia torácica, o desenvol-
vimento das técnicas cirúrgicas laparoscóp icas e cirurgia torácica
assistida por vídeo (VATS) permitiram melhorias significativas a
serem feitas no que diz respeito à diminuição da dor, dura ção da
hospitalização e tempo de recuperação de uma variedade de pro-
cedimentos (Fig. 39-9) . Da mesma forma , as técnicas laparoscó-
picas e VATS têm sido aplicadas à cirurgia da coluna anterior
com melhorias significativas nestas mesmas áreas. A VATS é
discut ida no Capítu lo 41. Nós temos expe ri ência limitada com
essa técnica; no entanto, ela parece fornecer uma excelente forma
de realizar a liberação anterior e a discectomia com fusão inter-
somática anterior.
A instrumentação e a fusão lombar transperitoneal laparoscó-
pica também foram desenvolvidas, e vários sistemas estão atualmente

A B
h@lhMEI!m A cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) é utilizada para liberação anterior e fusão intersomática. A, Paciente
posicionado em decúbito lateral esquerdo e posições marcadas dos portais. B, Portais.
disponíveis. Esses sistemas permitem a remoção do disco e a inserção
de dispositivos cilíndricos rosqueados, assim como gaiolas trapezoi-
dais preenchidas com osso autógeno nos espaços dos discos, tipica-
mente nos níveis de LS-Sl e L4-L5. Embora essas técnicas forneçam
um meio eficaz de alcançar a fusão intercorporal anterior com
manutenção da distração do espaço do disco, elas parecem exigir
uma curva de aprendi zagem significativa. Tanto as técnicas VATS
quanto as laparoscópicas devem ser realizadas por cirurgiões expe-
ri entes nestas técnicas para minimizar complicações potencialmente
catastróficas. O sucesso final do procedimento depende do diagnós-
tico adequado e da seleção do paciente. Cada dispositivo tem um
guia técnico específico, e o leitor deve consultá-los para uso do
dispositivo específico.
ARTRODESE LOMBAR PERCUTÂNEA
ANTERIOR - ABORDAGEM LATERAL
PARA L1 A L4-5
A f usão lombar anterior lateral direta e a fusão intersomática
latera l extrema podem ser feitas por meio de uma aborda-
gem lateral direta minimamente invasiva (Técnica 37-16); no
entanto, há definitiva mente uma curva de aprendizagem
para as técni cas de excisão e fusão do disco feitas através
do pequeno acesso fornecido pelos sistemas de retratores
de dilatação. As comp licações, principalmente relacionadas
com a lesão ou irritação da raiz nervosa, foram relatadas
em 22% dos pacientes após uma fu são lombar anterior
lateral direta minimamente invasiva e fu são intersomática
lateral extrema. O conhecimento de "zonas seguras" dessa
abordagem (Fi g. 37-24) e a fami liaridade com os sistemas
retratores de dilatação são essenciais para evitar essas
comp licações.
CAPÍTULO 39 ARTRODESE DA COLUNA
~
TÉCNICA
----------'~
• Após a confirmação da posição correta do retrator (Técnica
37-16) co m fluoroscopia anteroposterior e lateral, cen t ra-
lize a jan ela de anulotomia anterior na metade anterior
do disco.
• Faça a abertura da janela ampla o suficiente para acomo-
dar o implante.
•Remova o disco com instrumentos convencionais.
•Deixe o ãnulo posterior intacto.
•Libere o ãnu lo contralateral uti lizando um dissector de
Cobb para permitir distração do espaço do disco para
inserir o implante.
•Insira um impl ante que vai repousar em ambas as margen s
laterais do anel epifisá rio .
•Irrigu e a cavidade copiosamente.
•Remova cuidadosamente o retrator, observando o músculo
psoas que cobre o defeito e observe o sangramento.
•Feche as camadas fasc ial e subcutânea .
• A pele pode ser fechada com um método subcuticular.
•A in strumenta ção posterior complementar deve ser uti li-
zada para manter a estabilidade.
ARTRODESE POSTERIOR
As artrodeses posteri ores da coluna lombar e torácica geralmente
são baseadas nos princípios originados por Hibbs em 1911. Na
cirurgia de Hibbs, a fusão dos arcos neurais é induzida pela sobre-
posição de inúmeros pequenos retalhos ósseos nas lâminas contí-
guas, processos espinhosos e facetas articulares. Na coluna torácica,
a artrodese geralmente é estendida lateralmente até as pontas dos
BD PARTE XII A COLUNA
processos transversos de modo que o córtex posterior e partes do
osso esponjoso da vértebra são utili zados para ampliar a massa de
fusã o. A identificação visual precisa de um nível ve rtebral específico
é sempre difícil, exceto quando o sacro pode ser exposto e, portanto,
identifi cado. Em qualquer outro nível, mesmo que a identificação de
determ inada vérteb ra possa ser possível por ca usa das peculiarida-
des anatômicas dos processos espinhosos, lâminas e facetas art icu-
lares, é sempre aconselhável fa zer radiografias com marcador na
cirurgia. Ocasionalmente, os film es com marcador são feitos antes
da cirurgia, utilizando um marcador de metal na pele com um
rabisco na pele para identificar o nível. Nós recomend amos um
método que consiste na identificação radiográfica de um marcador
de tamanh o adequ ado preso aos processos espinhosos dentro do
campo cirú rgico. Quanto mais próximo da base do processo espi-
nhoso o marcador puder ser inserido, mais precisa e mais fáci l será
a identificação. As radiografias laterais ou anteroposteriores através
da mesa cirúrgica tirad as na mesa de cirurgia são comparadas com
as radiografias de boa qualidade pré-operatórias e geralmente são
suficientes para a identificação precisa do nível vertebral, embora a
qualidade das rad iografias realizadas em aparelhos portáteis possa,
por vezes, tornar isso difícil. O posicionamento do paciente para
manter a lordose lombar também é importante.
• FUSÃO DE HIBBS
Com a técnica de Hibbs, a fusão é realizada em quatro diferentes
pontos - as lâminas e os processos articulares em cada lado. O pro-
cedimento tem sido modificado ligeiramente ao longo dos anos.
TÉCNICA
-----------~
(HIBBS, COMO DESCRITA POR HOWORTH)
•In cise a pele e os tecidos cutâneos na linha médi a ao
longo dos processos espinhosos e f ixe compressas às
bordas da pele com cl ipes ou utilize um cam po plástico
adesivo. Divida a fásc ia profunda e o ligamento supraespi-
nhoso em linha com a in cisão na pele. Com um elevador
Kirm isson ou Cobb, remova o ligamento supraespinhoso
das pontas dos espinhosos.
•Retire o periósteo das laterais dos processos espinhosos
e da superfície dorsa l da lâmina com um eleva dor curvado.
Controle o sangramento com longos pacotes de gaze
aberta (gazes de Hibbs)
• Incise os ligamentos interespinhosos na direção do seu com-
primento, fazendo uma exposição longitudinal contínua.
•El eve os múscu los do ligamento amarelo e exponha a
fossa distalmente à articu lação latera l que cobre a pars
interarticularis e a base do processo transverso . Excise a
almofada de gordura na fossa com um bisturi ou cu reta.
•Desnude comp letament e os processos espinhosos do
peri ósteo e ligamento com um elevador e cureta, divida-os
long itudin al e transversa lmente com um ost eótomo e
remova-os com o fórceps de Hi bbs.
•Utiliza ndo um elevador espesso, retire as cápsu las das
arti cu lações laterais.
•Libere com uma cureta a camada posterior (cerca de dois
terços) do ligamento amarelo a partir das margens da
lâm in a dista l e proximal em sucessão e libere-o da camada
anterior; deixe a última para cob rir a dura.
• Excise a cartil agem articul ar e o osso cortica l das articu -
lações laterai s com osteótomos finos especiais, retos ou
com ângulo em 30, 45 ou 60 graus, conforme necessário.
A. D. Sm ith enfatizou que as articulações laterais da
vértebra acim a da área de fusão não devem ser pertur-
badas, uma vez que isso pode causar dor mais tarde . No
entanto, é importante inclu ir articu lações laterais dentro
da área de fusão, porque se elas não forem obl iteradas,
toda a f usão será prejud icada. Depo is da curetagem das
arti cu lações latera is na área da fusão, ele reduz iu o
defeito remanescente fazendo pequenos cortes nos pro-
cessos articulares para lelos com a linha de junção de
modo que essas fatias finas de osso se separassem li ge i-
ramente e preenchessem o espaço. Isso, ele acreditava,
era preferível para im pactar os espaços de articu lação
com fragmen t os de osso esponjoso.
•Utilizando uma go iva, corte fragmentos da fossa abaixo
de cada articu lação lateral e vire-as no espaço deixado
pela remoção da carti lagem articu lar ou insira um frag-
mento dos processos esp inhosos no espaço.
•Desnude a fossa do osso cort ical e impacte-a totalmente
co m os frag mentos.
•Também com uma goiva, remova os fragmentos das
lâm inas e coloque-os no espaço interlam inar em cont ato
com o osso em cada lado. Uti lize os fragmentos dos proces-
sos espin hosos para colmatar a lâmina. Além disso, utilize o
osso adicional do ílio perto da coluna posterossuperior ou
dos processos espinhosos através da área de fu são.
•Quando enxertos grandes ou extensos forem tirados do
ílio posterior, a dor pós-operatória o u a sensib ilidad e da
área podem ser acentuadas . Deve-se t omar cu idado para
evitar lesão aos nervos cluneais com form ação subse-
quente de neuromas. Pode-se usa r osso do banco de
ossos, especialmente se o osso disponível loca lm ente é
escasso por causa de uma espinh a bífida.
• O enxerto ósseo não deve se estender além das lâm inas
das vértebras fin ais, porque as pontas sa lientes dos en xer-
tos podem causar irritação e dor.
• Se o núcleo pu lposo precisa ser removido, os fragmentos
são cortados antes da exposição do núcleo e são manti-
dos até serem necessá rios. A cama da remanescente do
lig amento amarelo é li berada como uma aba com a sua
base na li nha média, é retra íd a para exposição da raiz
nervosa e núcleo e, após a rem oção do núcleo, deve ser
recoloca da em seu loca l para proteger a dura.
• Suture o periósteo, os ligamentos e os músculos de modo
confortável sobre os frag mentos com suturas ininterruptas.
Em segu ida, suture o tecido subcutâneo cuidadosamente
para eli minar o espaço morto e feche a pele com uma técnica
de sutura subcuticular ou sutura da pele não absorvível.
Nesta clínica, rotin eiramente utilizamos um material de
f ilme plástico adesivo para isolar a superfície da pele da
incisão, em vez de prender gazes nas bordas da pele com
clipes, porque os clipes têm uma tendência lamentável de se
deslocar e podem-se perder dentro da incisão. Nós rotineira-
mente utilizamos elevadores Cobb modificados que, quando
afiados, são eficientes para retirar as cápsulas das articulações
laterais. O projeto mais importante no momento da ci rurgia
é preparar um extensivo leito esponjoso para receber os
enxertos. Isso sign if ica desnudar as facetas articu lares, proces-
sos articu lares, pars interarticulares, lâminas e processos espi-
nhosos. O fechamento da incisão subcuticular é utilizado
rotineiram ente para melhorar o conforto do paciente.

Quinto
processo
tra nsverso -~F~
lomba r
A B
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Nós rotin eiramente
utiliza mos a drenagem a vácuo da incisão durante 12 a
36 horas, com remoção obri gatóri a do disposit ivo de
sucção dentro de 48 horas. Dependendo do nível de artro-
dese, da idade do paciente e da presença ou ausência de
fixação int ern a, é permiti da a dea mbulação em 24 a 48
horas, qua ndo a dor permit ir. Para pacientes obesos, todos
os ti pos de f ixação ext erna ou suporte provavelmente
serão inadeq uados, e a li mitação de atividade pode ser a
única altern ativa razoável. A adequação da imobi lização
perma nece cont roversa. Geralmente, para fu sões com ins-
tab ilidade pré-operatóri a acentuada (p. ex., fraturas do
tipo explosão), a imobilização rígid a é usada du ra nte 12
sema nas. Para fu sões sem instabilid ade ace ntuada (p. ex.,
espo ndilolistese degenerati va), a imob ilização geralmente,
se ut ilizada, é menos rígid a e de menor duração.
• FUSÕES POSTEROLATERAL OU
INTERTRANSVERSAL
Em 1948, Cleveland, Bosworth e Th om pso n desc reveram urna
técnica para reparo da pse udoartrose após a fu são da coluna em que
os enxe rtos são colocados posteriormente em um lado sobre a
lâmin a, marge ns laterais das fa cetas arti cul ares e base dos processos
tra nsve rsos. Watkins descreveu o que ele chamou de fusão postero -
lateral da coluna lomb ar e lornbossacra na qual as facetas, pars
interarticul ares e as bases dos processos tra nsversos são fundidos
com fragmentos de enxerto, e um grande enxerto é colocado poste-
ri or mente nos processos transversos. Quando a arti culação lornb os-
sacra é incl uída, os enxertos se estend em ao aspecto posterior do
primeiro segmento sacra!.
Nós, co mo muitos outro s, util izam os essa ciru rgia e as suas
modi ficações para as fu sões lombares e lombossacrais primárias e
em pacien tes com pse ud oartroses, defeitos lam inares congênitos ou
cirúrgicos ou espo ndilolistese com do r crônica por in stabilidade.
A ciru rgia pode ser unilateral ou bilateral, mas geralmente é bilate-
ral, cobrindo urna ou mais articulações, depe nd end o da estabilidade
da área a ser fundid a. Os instrumentos de afas tamento proj etados
CAPÍTULO 39 ARTRODESE DA COLUNA
O@ih@IDI!) Fusão posterolateral
"'""""'of=~--Loca l de Watkins. A, Incisão. B, Incisão da fáscia
doador lombotorácica, afastamento medial dos
músculos paraespinhais; as pontas dos
processos transversos são agora palpá-
veis. A crista ilíaca seccionada e os en xer-
tos menores foram colocados contra a
coluna . VEJA A TÉCNICA 39-8.
por McElroy e outros são úte is. No entanto, deve-se estar aten to à
isquemi a causada pelos afastadores, e eles devem ser periodi camente
liberados para perm iti r a perfusão da musculatura paraespinhal. Ao
colocar os afastadores, aqueles de menor dimensão e tensão devem
ser empregados. A técn ica desc rita por Watkins permi te a exposição
para uma fusão posterolateral sem grande necessidade de afasta-
mento do tecido mole.
FUSÃO LOMBAR POSTEROLATERAL
---------~
TÉCNICA
(WATKINS)
• Faça um a in cisão longitudinal na pele ao longo da bord a
latera l da muscu latura para espinhal , cu rva ndo-a medi ai-
mente na extre midade distal at ravés da crista ilíaca pos-
t erio r (Fig. 39- 1OA). A ltern ativamente, uma única incisão
da pele na li nha média pode se r utili za da com incisões
fasciais bi latera is.
• Divida a fáscia lombodorsal e esta beleça o plano de cli-
vagem entre a borda da muscul atura paraespi nhal e a
fáscia que cobre o músculo tran sverso abdo minal. As
po ntas dos processos transve rsos podem ag ora ser pa l-
padas nas profu ndid ades da in cisão (Fi g. 39-108).
•Libere a jun ção entre o ilíaco e a mu scul atura com um
ost eótom o, removend o um a fina ca mada do íli o. Conti-
nu e a exposição da crist a ilíaca posterior por dissecção
subperiostea l e remova a cri sta quase ao mesmo nível da
articu lação sacroilíaca, retirando osso sufi ciente para fo r-
necer um ou dois enxertos. A remoção da crista ilíaca
au menta a exposição da coluna.
• Afaste o múscu lo sacroespinhal em direção à linha méd ia
e desnude os processos transversos do músculo dorsa l e
inserções lig amenta res; exponha as fa cetas articu lares por
excisão da cáps ula arti cular.
• Remova a ca rtil agem das fa cetas com um ost eótomo e
nive le a área abaixo para perm it ir que o enxerto se ajust e )
lllD PARTE XII A COLU NA

) de modo confortável contra as facetas, pars interarticu -

laris e a base do processo transverso em cada nível.
FUSÃO LOMBAR INTERTRANSVERSA

------~
•Frag mente as facetas com uma peq uena go iva ou oste-
ót omo e vire os fragmentos de osso acima e aba ixo da
TÉCNICA
área da faceta, da área sacra l superior e dos processos (ADKINS)
transversos .
• Divida o fragment o de crista ilíaca ressecado long itud ina l- • Disseque os músculos eretores da espinha lateralmente a
mente em dois enxertos . Modele um para se ajustar no partir dos pedículos, expondo os processos transversos e a asa
leito preparado e ajuste-o firmemente no local com sua
do sacro. Isso é mais fácil quando as facetas são removidas,
superfície de corte contra a coluna (Fig. 39- 108). Preserve
o enxerto remanescente para util izar no lado oposto, com
ou sem osso adicional da outra crista il íaca. Músculo
• Preencha a região do enxert o com fragmentos e fa ixas sacroespinhal
ad icionais de osso esponjoso do il íaco.
• Permita que os múscu los paraespinha is voltem à sua
posição sobre a área de fusão e feche a incisão.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cu idado pós-operató-

rio é o mesmo que o descrito para artrodese posterior
(Técn ica 39-7)

As modi ficações da técn ica de Watkins incl uem a separação

do músculo sacroespinha l longi tudinalmente; incl usão das lâminas,
Músculo psoas
bem como das facetas art iculares e dos processos transversos, na maior
fusão (Figs. 39-11 e 39- 12); e a combinação da fusão posterolateral
usand o uma abordagem da linha média com uma fusão do tipo L5
Hibbs mo dificada nas fusões lombares e lombossacrais de rotina
(Fig. 39- 13). Adkins uso u uma fusão intertransversa ou alar trans- iiijlll;j.jmJI Técni ca de f usão post erolate ral em qu e o
versal, na qual enxertos tib iais são inseridos entre os processos múscul o sacroespinhal é dividido lo ngitudinalme nte e as lâminas,
transve rsos de L4 e LS e ent re os de LS e a ala do sacro em um ou as facet as arti culares e os processos transversos estã o tod os incluí-
ambos os lados. dos na fusão.

O(riii;fumfa Fusão postero lat eral bil at era l para espond ilolist ese em adu ltos . As radiog rafi as anteropost eriores (A) e laterais (B) 6
meses após a ciru rgi a.

h!§il;f4mD Técnica de Slocum combinando a fusão poste-
rior (Hibbs modificada) e a fusão posterolateral. A incisão na linha
média é utilizada . Detalhe, Todo osso posterior à lin ha em desta-
que é removido.
mas se elas permanecerem intactas, a exposição pode ser
obtida sem perturbá-las.
•Corte um sulco na borda superior ou inferior de cada
processo transverso com um fórceps ou goive afiada.
Tome cu idado para não fratu rar o processo transverso.
•Na asa do sacro, faça primeiro cortes paralelos em sua
borda posterossuperior com um osteótomo. Em seguida,
conduza uma goiva através das extremidades dos cortes
e levante o osso interven iente fora do encaixe fe ito.
• Para fusões da quarta para a quinta vértebra lombar, corte
um enxerto da tíbia com extremidades em forma de V; insi-
ra-o obliquamente entre os processos transversos e, então,
gire-o na posição de modo que provoque ligeira distração dos
processos e torne-se f irmemente impactado entre eles.
• Para a articu lação lombossacra, corte um enxerto de modo
que fique em forma de V na sua extremidade superior e
reto, mas ligeiramente oblíquo em sua extremidade inferior.
Insira um braço do V na frente do processo transverso e
perfure a extremidade inferior no encaixe no sacro. Se
apenas um lado for enxertado, arrume o paciente de modo
que haja uma leve curva convexa da coluna no lado operado;
assim, um firme impacto ocorre quando a coluna é end irei-
tada. Os enxertos bilaterais são preferi dos. Os enxertos
devem ser colocados tão lateralmente quanto possível para
evitar as raízes nervosas e ganhar estabil idade máxima.
•Alternativamente, tiras do córtex da asa ilíaca não mais
do que 2 a 3 mm de espessura são colocadas anterior-
mente aos processos transversos de L4 e LS para colmatar
o espaço e permanecer na fáscia intertransversa. Da
mesma forma, outra tira é colocada entre a asa do sacro
e LS f irmando-a no espaço após a asa ser encaixada e
decorti cada. Deve tomar cuidado para que esses enxertos
não se projetem muito longe anteriormente ao plano dos
processos transversos. Essa modificação não exige um
enxerto da tíbia e é recomendada.
CAPÍTULO 39 ARTRODESE DA COLUNA
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cu idado pós-opera-
tório é o mesmo que o descrito para a artrodese posterior
(Técn ica 39-7)
• FUSÃO LOMBAR POSTERIOR MINIMAMENTE
INVASIVA
Vários inves tigadores desenvolveram técn icas endoscópicas para
fusões posteriores, muitas das quais utilizaram um sistema de afas-
tador tubular in serido através dos fascículos musculares conforme
descrito para a fusão lombar lateral anterior direta (Técnica 39-6).
Como a incisão necessária é mínima, o uso de retratores tub ul ares
elimina a necessidade de técnicas tradicionais de dissecção do
músculo e minimiza o trauma nos tecidos moles. Uma vantagem
da manutenção do envelope no rma l de tecido mole dos músc ulos
paraespinhais é que ele permite movimento fisiológico mais
norma l da coluna. Além de reduzir a perda sanguínea, diminuir a
dor nas costas pós-operatória, diminuir o tempo de início da
deambulação e reduzir a estadia hospitalar, também fo i relatado
que as técnicas minimamente invasivas resultam em reduções sig-
nificativas no total dos custos hospitalares em comparação com as
técnicas de padrão aberto.
~
TÉCNICA '--~~~~~~---~
(GARDOCKI)
• Após a indução da anestesia endotraqueal geral, coloque o
paciente em posição prona em uma mesa radiotransparente.
•Obtenha imagens fluoroscóp icas do braço C nas incidên-
cias latera l e anteroposterior para garantir que os pedícu-
los possam ser adequadamente visualizados.
• Insira uma agu lha esp inha l através da musculatura no
interespaço de interesse, 40 a 60 mm lateralmente à linha
média, dependendo da profund idade do paciente e con-
f irme a sua posição com fluoroscopia em incidência latera l.
•A trajetória deve-se aproxima r dos terços anterior e médio
do espaço disca i.
•Remova a agu lha e faça uma incisão vertica l de 20 mm
no loca l da punção.
• Insira a extremidade romba de um fio-guia através da
incisão e direcione-a para a anatomia apropriada sob
orientação fluoroscópica. Avance o f io-gu ia apenas
através da fásc ia lombodorsal, tomando cuidado para
não penetrar no ligamento amarelo e evitar a pun ção
dura i inadvertida.
• Insira o d il atador de tecidos moles canu lado sob re o
fio-guia com um movimento de torção.
•Uma vez que a fáscia tenha sido penetrada, remova o
fio-guia e uti lize dilatadores progressivamente maiores
para criar um campo cirúrgico preserva dor de músculo
em direção ao espaço interlaminar apropriado, permane-
cendo ortogonal ao disco.
•Encaixe o retrator tubu lar de comprimento apropriado,
18 ou 20 mm, no complexo articular facetário e no
espaço interl am inar.
•Com o uso de um microscópio cirúrg ico ou magnificação
por lupa, rea lize uma facetectomia tota l com uma broca )
 PARTE XII A COLUNA
de alta velocidade (preferida) ou osteótomos. A osteotomia é
)
em forma de L e deve conectar-se com o espaço interlaminar
na base do processo espinhoso com a pars interarticularis,
logo acima do espaço do disco mas abaixo do pedículo.
• Desnude todo o osso removido de tecido mole e morcelize-o
para uso posterior como material de enxerto intersomático.
•Execute uma discectomia convencional por meio de uma
incisão no ânu lo com uma lâmina de bisturi nº 15, late-
ra lmente ao saco durai, enquanto retrai a raiz nervosa
transversa l. Não há necessidade de retrair a raiz emer-
gente. Toda a cartilagem deve ser removida do espaço do
disco até o ânu lo externo.
•Distraia sequencia lmente o espaço do disco até que o
espaço original da altura do disco seja obtido e a abertura
normal fora minai seja restaurada. Isso pode ser feito com
shavers, pinças de prova, ou distratares mecânicos,
dependendo do sistema que está sendo utilizado.
•Remova o tecido mole e a cobertura cartilaginosa da
placa terminal com ra spagem ou curetagem. Ra spe
mediaimente sob a linha média e traba lhe gradualmente
em direção à lateral em um movimento de va rredura até
que ambas as placas term inais cauda l e cefálica estejam
limpas do tecido mole, expondo a placa termin al espon-
josa de ambas as vértebras.
• Insira um enxerto de tamanho aprop riado com base nos
distratares ou provas. O material de enxerto pode ser
osso, polímero ou metal. Não coloque um enxerto muito
grande, já que mais tarde isso pode aumentar o risco de
deslocamento posterior.
•Faça a impactação do enxerto até que ele f ique 4 a 5 mm
abaixo da margem posterior do espaço do disco.
•Investigue o espaço extradura l e o forame para garantir
descompressão adequada dos elementos neurais.
• Uma vez que o enxerto esteja no local, confirme o posicio-
namento com imagens fluoroscópicas anteroposteriores e
laterais. Se adequadamente posicionado com restauração
adequada da altura do disco e lordose, posicione os para-
fusos pediculares percutâneos bilateralmente para permitir
um ambiente estável à fusão através do espaço do disco.
• Utilize imagens anteroposteriores e laterais do pedículo para
canulação com uma agulha Jamshidi de tamanho apro-
priado, utilizando a técnica " lápis na xícara". A técnica res-
tante varia dependendo do fabricante dos instrumentais.
•Uma vez que todo hardware tenha sido adequadamente
colocado, feche as incisões de modo subcutâneo com
Vicryl 2-0 e utilize cola de pele (p. ex., Dermabond ou
Histacryl) para fechamento final da pele. Quando se
utiliza um tubo de 20 mm ou menos, não há necessidade
de fechamento da fáscia.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pacientes são enco-
rajados a andar o máximo possível imediatamente após
a cirurgi a. Curvar-se, levantar peso e virar-se bruscamente
são movimentos restritos durante 3 meses. Tod as as res-
trições são retiradas dentro de 3 meses se as radi ografias
mostrarem progressão apropriada da fusão.
FIXAÇÃO INTERNA NA FUSÃO DA
COLUNA LOMBAR
Vários tipos de fixação interna têm sido utilizados na fusão lombar
da coluna. O objetivo é imobilizar as art iculações durante a fusão
e, portanto, acelerar a consolidação e reduzir a dor e a incapaci-
dade após a cirurgia. Além disso, a instrumentação mantém a
correção de deformidade e contornos normais durante a consoli-
dação da massa de fusão. Por muitos anos, os ci rurgiões fixaram
os processos espinhosos da coluna lombar com anéis metálicos
pesados, conforme descrito por Rogers para fratura- luxação da
col una cervical.
Os primeiros métodos de fixação das facetas articu lares uti -
li zavam blocos de osso ou enxertos ósseos cilíndricos para trans-
fixar as facetas, particularmente na articulação lombossacra. Em
uma técnica de enxertia óssea (McBride), a inserção de tecidos
moles nos processos espinhosos e na lâmina foi elevada, os pro-
cessos espinhosos de L4, LS e Sl foram removidos nas suas bases
e ferramentas especiais de corte do tipo trefina foram utili zadas
para cortar os enxertos ósseos. As lâminas foram, então, afastadas
forçosamente com distratares e, novamente com o uso de ferra-
mentas especiais de corte do tipo trefina, um orifício arredondado
foi feito através de cada articulação facetária rumo ao pedículo
subjacente. Os enxertos ósseos foram, então, impactados firme-
mente através de cada articulação no sentido do pedículo e os
distratares foram removidos. Os enxertos em forma de H entre os
processos espi nhosos também foram descritos para fixação da
faceta art icular.
A fixação interna (assim como parafusos pediculares e placas)
é descrita no Capítulo 38. Mais uma vez, entretanto, antes de utilizar
essas técnicas, as indicações e o estado atual do uso desses implantes,
conforme aprovados pela FDA, devem ser revisados cuidadosa-
mente com o paciente. Um formulário de consentimento especial
deve ser assinado pelo paciente se esses dispositivos estiverem sendo
utili zados para quaisquer outras coisas que não sejam as indicações
rigorosamente aprovadas.
TRATAMENTO APÓS A ARTRODESE
POSTERIOR
As opiniões variam em relação ao tratamento adequado após a
fusão da coluna. Geralmente, o paciente é colocado em repouso
durante um período de 12 a 24 horas; a mobilização é, então, ini-
ciada. Não existe consenso claro sobre a duração do repouso ou o
tipo de órtese que deve ser utilizado ou mesmo se órteses devem
se r utili zadas. Isso depende da condição patológica que está se ndo
tratada e da localização e extensão da fusão. A preferência do
cirurgião também é importante nesta decisão e, muitas vezes, é
baseada mais no conforto do paciente do que na promoção da
fusão, especialmente se a instrumentação foi utili zada para um
processo degenerativo, e não para o tratamento da instabilidade
traumática. A imobilização tem continuidade até que o paciente
esteja confortável ou até que a consolidação da massa de fusão
ocorra corno visto nas radiografias. As radiografias anteroposterio-
res são feitas com o paciente na posição supina e nas inclinações
direita e esquerda, e uma radiografia lateral é feita com o paciente
em fl exão e extensão entre 3 e 4 meses após a cirurgia para con-
firmar a consolidação da massa de fusão. Um período mais longo
pode ser necessário, especialmente em fusões sem instrumentação.
No entanto, mesmo com a instrumentação, a massa de fusão pode
exigir 1 ano ou mais para consolidar.
Com técnicas mais recentes, menos invasivas, normalmente, a
imobilização no pós-operatório não é necessária e os pacientes são
encorajados a retornar gradualmente às atividades normais o mais
rápido possível, evitando inclinar-se, levantar peso e virar-se subita-
mente durante 3 meses.
 CAPÍTULO 39 ARTROD ESE DA COLUNA

PSEUDOARTROSE APÓS A FUSÃO
DA COLUNA
A possibilidade de pseudoartrose após a artrodese da coluna deve ser
relembrada a partir do momento em que a cirurgia é proposta até que
a massa de fusão esteja sólida. Uma discussão franca deste problema
com cada paciente antes da cirurgia é importante. A taxa de pseudoar-
trose relatada varia de 9% a 30%. Alguns autores correlacionaram
maiores taxas de pseudoartrose com um maior 111'.m1ero de níveis artro-
desados, mas vários estudos relataram taxas de até 30% para pseudoar-
trose de úni co nível. Uma análise crítica da literatu ra determinou que
a instrumentação, a localização da fusão, o tipo de enxerto e o tipo de
imobilização tiveram efeito sob re as taxas de fusão da lombar (Tabela
39-2). A seleção cuidadosa do paciente e a técnica cirúrgica meticulosa
de preparação do local receptor e de coleta e preparação dos enxertos
ósseos são necessárias para otim izar as taxas de fusão independente-
mente de quaisquer outras técnicas que possam ser utilizadas.
Estima-se que 50% dos pacientes com pseudoa rtrose não possuem
sintomas. Presume-se que a dor persistente após a fusão da coluna sem
outra causa identificável seja causada por pseudoartrose, quando essa
condição está presente. No entanto, em alguns pacientes, a dor continua
após wn reparo bem-sucedido. Mesmo que a dor possa persistir, o
de movimento nas radiografias de flexão e extensão que seja consistente
com fusão sólida é controversa, variando de zero a 5 graus de movi-
mento. Quando se utiliza instrwnentação rígida, a falta de movimento
não necessariamente indica fusão sólida; a presença de implantes que-
brados na coluna in1plica pseudoartrose. As análises por TC com cortes
finos parecem ser mais confiáveis para avaliar a fusão do que as radio-
grafias: um estudo prospectivo comparand o os achados de imagens
com os achados intraoperatórios mostrou que a TC se aproxima mais
dos achados intraoperatórios em comparação com as radiografias
simples e a RM. O custo da RM e a sua suscetibilidade ao artefato
metálico da instrumentação permanecem desvantajosas para o seu uso
rotineiro na avaliação da fusão da coluna. A exploração é a única forma
de assegurar que a massa de fusão está completamente sólida.
O tratamento de um paciente com pseudoartrose dolorosa envolve
wna segunda tentativa de fusão e pode exigir w11a abordagem diferente
da utilizada na primeira cirurgia de artrodese, assim como o uso de ins-
trwnentação adicional, enxerto ósseo e agentes osteobiológicos.
REPARO DA PSEUDOARTROSE
~
TÉCNICA
1

---~~~~~~---"~
reparo de uma pseudoartrose é indicado qu ando a dor incapacitante
(RALSTON ETHOMPSON)
persiste; o reparo é contraindicado quando a dor é leve ou ausente.
Os achados a seguir são úteis para fazer um diagnóstico de pseu-
•Exponha toda a placa de fusão subperiostea lmente
doartrose: (l) dor discretamente localizada e sensibilidade sobre a área
através da antiga incisão; se o defeito for amplo e preen-
de fusão, (2) progressão da deformidade ou doença, (3) movimento
chido com tecido f ibroso denso, a dissecção subperiosteal
localizado na massa de fusão, conforme encontrado e (4) movimento
nesta área pode ser difícil. Muitas vezes, é difícil localizar
na massa de fusão encontrad o na exploração cirúrgica. A quantidade
um defeito pequeno, porque a superfície da placa gera l-
mente é irregu lar e a lin ha de pseudoartrose pode ser
iTABELA _ Fat~res qw~ Afe~am as Taxas de sinuosa nos planos coronal e sagital. Na nossa experiên-
.mlílíi. 39 2 Fusao na Cirurgia da Coluna
Lombar
cia, a aderência do tecido fibroso sobrejacente constitui
o principa l fato r que auxi lia na identificação de uma
pseudoartrose . A característica da superfície cortica l lisa
FUSÃO BEM-SUCEDIDA e o "peri ósteo" f ibroso facilmente dissecável de uma
(%) massa de fusão sólida e madura são bem diferentes do
TIPO DE INSTRUMENTAÇÃO tecido f ibroso adjacente que recobre uma pseudoartrose.
Nenhum 84 A inspeção meticulosa da região das facetas é necessária .
Algum 89 Muitas vezes, uma massa de fu são madura e sólida se
Semirrígida 91 estende através dos processos transversos, mas o movi-
Rígida mento é detectável na articulação facetária, ind icando
88
que a massa de fusão não se incorporou ao leito de
LOCALIZAÇÃO DA FUSÃO
artrodese (isto é, os processos transversos).
Posterolateral 85 •Limpe cuidadosamente o tecido f ibroso da massa de
lntersomática posterior 89 fusão nas proximidades da pseudoa rtrose. As bordas
lntersomática anterior 86 adjacentes superior e inferior da massa de fusão em cada
Circunferencial (360 º) 91 lado da pseudoartrose geralmente serão vistas movimen-
TIPO DE ENXERTO tando-se quando pressão for aplicada com um instru-
Somente ósseo autógeno 87 mento rombo, como uma cureta.
Somente aloenxerto • Como o defeito atravessa toda a massa de fusão, ele será
86
enco ntrado nas articulações laterais de cada lado . Explore
Ósseo autógeno + cage 90
cuidadosa mente essas articul ações e realize a excisão de
intersomático
todo o tecido fibroso e qua lquer cartilagem articular
Misto de aloen xerto/osso autógeno 86 remanescente até o sang ramento do osso.
TIPO DE IMOBILIZAÇÃO • Se o defeito for amplo, excise o tecido fibroso que o
Nenhuma 89 preenche a um a profundidade de 3 a 6 mm através da
Alguma 88 massa e proteja a dura-máter adjacente.
Semirrígida ou não rígida 87 •Renove completamente as bordas expostas do defeito.
Rígida 88 •Quando o defeito for estreito e o movimento for mínimo,
limite a excisão do tecido mole interposto para evitar a
De Raizman NM, O'Brien JR, Poehling-Monaghan KL, Yu WD: Pseudarthro-
perda de f ixação. )
sis of the spine, J Am Acad Orthop Surg 17:494, 2009.
 PARTE XII A COLUNA
•Molde um sulco de 6 mm de largura e 6 mm de profun-
) rior cruciate ligament reconstruction using tendon allografts-Florida
didade de cada lado da li nha média, estendendo longi-
tud inalmente tanto acima como aba ixo do defeito .
•Calcule toda a massa de fusão a ser utilizada em ambos
os lados do defeito, com as bases dos fragmentos ósseos
levantadas para longe do defeito.
•Obtenha enxertos ósseos da própria massa de fu são
acima ou abaixo ou a partir do íleo, de preferência o último.
•Arrume esses enxertos com força nas articulações laterais,
no defeito da pseudoartrose e nos su lcos longitudinais.
•Coloque pequenos enxertos em toda a linha da pseudo-
artrose e aponte a borda cortical de cada osso transplan-
tado para baixo. Utilize todo o material de en xerto
remanescente e impacte-o dentro e sobre os enxertos já
posicionados.
•A fixação interna (Capítulo 38) pode ser utilizada para
melhorar a taxa de consolidação após o reparo da pseu -
doartrose, mas frequentemente não é necessária, e a
remoção de peças soltas melhora o padrão de imagem
no pós-operatório.
REFERENCIAS
Anderson PA, Subach BR, Riew KD: Predictors of outcome after anterior
cervica l discectomy and fusion: a multivariate analysis, Spine (Phila Pa
1976) 34: 161 , 2009.
Apfelbaum RI, Kriskovich MD, 1-Ialler JR: On th e incidence, cause, and
prevention of rec urrent laryngea l nerve palsies during anterior ce rvical
spine surge ry, Spine 25:2906, 2000.
Banaga n K, Gelb D, Poelstra K, Ludwig S: Anatomic mapping of lumbar
nerve roots during a direct lateral transpsoas approach to the spine: a
cadaveric study, Spin e (Phila Pa 1976) 36:E687, 20 l l.
Bansa l S, Chauhan V, Sharma S, et ai: Evaluation of hydroxyapatite and
beta-tricalcium phosphate mixed with bone marrow aspirate as a bone
graft substitute for posterolateral spi nal fusion , llldian J Orthop 43:234,
2009.
Beaman FD, Bancroft LW, Peterson JJ, Kra nsdorf MJ: Bone graft materiais
and synthetic substitutes, Radio/ Clin North Am 4 1:45 1, 2006.
Benglis DM )r, Vanni S, Levi AD: An anatomical study of the lumbosacral
plexus as related to the minimally transpsoas approach to th e lumbar
spin e: laboratory investigation , J Neu rosurg Spin e 10: 139, 2009.
Brandoff JF, Si lber JS, Vaccaro AR: Co ntemporary alternatives to synth etic
bone gra fts for spin e surgery, Am J Orthop 37:4 10, 2008.
Burkus )K, Sandhu J-IS, Gornet MF: lnfluence of rhBMP-2 on the healing
patterns associated with allograft interbody co nst ructs in comparison
with autograft, Sp ine (Phila Pa 1976) 31:775, 2006.
Cammisa FP Jr, Lowery G, Garfin SR, et ai : Two-year fus ion rate equivalency
between Grafton DMB gel and autograft in posterolateral spine fusion: a
prospective controlled triai employing a side-by-side comparison in the
sarne patient, Spine (Phila Pa 1976) 29:660, 2004.
Campbell MJ, Carreon LY, Trayneli s V, Anderson PA: Use of ce rvical collar
after single-level anterior cervical fu sion with pl ate: is it necessa ry' Spine
(Phila Pa 1976) 34:43, 2009.
Ca mpbell PG, Yadla S, Malone ), et ai: Early co mplications related to appro-
ach in cervical spine surgery: single-center prospective study, World
Neuros urg 74:363, 2010.
Carragee EJ, 1-Iurwitz EL, Weiner BK: A criticai review of recombinant
human bone morphogenetic protein-2 triais in spinal surgery: em erging
safety concerns and lessons learned, Spine f 11:47 1, 2011.
Carreon LY, Glassman SD, Anekstein Y, Puno RM: Platel et gel (AG F) fail s to
increase fu sion rates in instrumented posterolateral fusions, Sp ine (Phila
Pa 1976) 30:E243, 2005.
Centers for Disease Control and Prevention: Septic arthritis following ante-
and Louisiana, 2000, MMWR Mo rb Mortal Wkly Rep 50:1081, 200 1.
Centers for Di sease Control and Prevention: Update: allograft-associated
bacteri al infec tions-United States, 2000, MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 51:207, 2002.
Chau AMT, Mobbs RJ: Bone graft substitutes in anterior cervical discec tomy
and fusion , Eur Spin e j 18:449, 2009.
Chen NF, Smith ZA, Stiner E, et ai: Symptomatic ectopic bone formation after
off-label use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 in
transforaminal lumbar interbody fusion, J Neu rosurg Spine 12:40, 2010.
Dai LY, Jiang LS: Single- level instrumented posterolateral fusion of lumbar
spine with ~-tricalcium phosphate ve rsus autograft: a prospective rando-
mized study with 3-year fo llow-up, Sp ine (Phi/a Pa 1976) 33: 1299, 2008.
Delawi D, Dhert W ), Rillardon L, et ai: A prospective, randomized, control-
led, multicenter study of osteogenic protein-1 in instrumented postero-
lateral fu sions: report on sa fety and feas ibility, Spine (Phila Pa 1976)
35: 11 85, 2010.
Dimar JR 2nd, Glassman SD, Burkus JK, et ai: Clinicai and radiographi c
analysis of an optimized rhBMP-2 formu lation as an autograft replace-
ment in posterolateral lumbar spi ne arthrodesis, f Bane foint Swg Am
9 1:1377, 2009.
Epstein NE: A preliminary study of the efficacy of beta tricalcium phosph ate
as a bone expander for instrum ented posterolateral lumbar fusions,
f Spina l Disord Tech 19:424, 2006.
Epstein NE: An analys is of noninstrumented posterolateral lumbar fu sions
performed in predominantly geriatric patients using lamina autograft
and beta tricalc ium phosphate, Spine j 8:882, 2008.
Eubanks )D, Thorpe SW, Cheruvu VK, et ai: Does smoking influence fusion
rates in posterior cervical arthrodesis with lateral m ass instrum entation ?
Clin Ort/10p Relat Res 469:696, 2011.
Garr inger SM, Sassa RC: Safety of anterior cervical discectomy and fu sion
perform ed as an outpatient surgery, j Sp in al Disord Tech 23:439, 2010.
Geiger F, Lorenz 1-1, Xu W, et ai: VEGF-produci ng bone marrow stroma l cel ls
(BMSC) enhance vascularization and resorption of a natural coral bone
substitute, Bane 41:5 16, 2007.
Giannoudis PV, Dinopoulos 1-1, Tsiridis E: Bone substitutes: an update, lnjury
36(Suppl 3):S20, 2005.
Girardi FP, Ca mmisa FL jr: The effect of bone graft extenders to enhance the
performance of iliac crest bone grafts in instrumented lumbar spine
fusion, Ort/10pedics 265(Suppl):S545, 2003.
Glassm an SD, Anagnost SC, Parker A, et ai: TI1e effect of cigarette smoking
and smoking cessation on spinal fusion, Spin e 25:2608, 2000.
Glassman SD, Howard), Dimar J 2nd, et ai: Complications with rhBMP-2 in
posterolateral spine fu sion: a consec utive series of 1037 cases, Spine
(Phila Pa 1976) 36:1849, 2011.
Hillard VJ-1, Fassett DR, Finn MA, Apfelbaum RI: Use of all ograft bone for
posterior C l-2 fusion , f Neuroswg Spine 11:396, 2009.
Hiremath GK, Steinmetz MP, Krishnaney AA: Is it safe to use recombinant
human bone morphogenetic protein in posterior cervical fusion? Sp ine
(Phil Pa 1976) 34:885, 2009.
1-Iouten )K, Alexandre LC, Nasse r R, Wollowick AL: Nerve injury during the
transpsoas approach for lumbar fu sion , f Neu rosw g Spine 15:280, 2011.
1-Iu WK, 1-Ie SS, Zhang SC, et ai: An MRI study of psoas major and abdominal
large vessels with respect to the X/DLIF approach, Eur Spine f 20:557,
201].
Kanayama M, 1-Iashimoto T, Shigenobu K, et ai: A prospective randomi zed
study of posterolateral lumbar fu sion using osteogen ic protein-1 (OP- 1)
versus loca l autograft with ceramic bon e substitute: emphasis on surgical
exploration and histologic assessment, Spine (Phila Pa 1976) 31:1067,
2006.
Kang )D, An J-1 , Hilibrand AS, et ai: Grafton(r) and local bone has compa-
rable outcomes to iliac crest bone in instrumented single levei lumbar
fu sions, Sp ine (Phila Pa 1976) 2011Nov8. [Epub ahead ofprint] .
Kelly MP, Mok )M , Berven S: D ynamic constructs for spinal fusion: an
evidence-based review, Orthop Clin North Am 41:203, 2010.

Kepler CK, Bogner EA, Herzog RJ, Huang RC: Anatomy ofthe psoas muscle
and lumbar plexus with respect to the surgica l approach for lateral
transpsoas interbody fusion, Eur Spine j 20:550, 2011 .
Kettunen ), Makela EA, Turunen V, et ai: Percutaneous bone grafting in the
treatment of delayed union and non-union of tibial fractures, Injury
33:239, 2002.
Knight RQ, Schwaegler P, Hanscom D, Roh J: Direct lateral lu mbar interbody
fu sion fo r degenerative conditions: ea rly comp lication profile, j Spinal
Disord Tech 22:34, 2009.
Laurencin C, Khan YT, El-Amin SF: Bone graft substitutes, Expert Rev Med
Devices 3:49, 2006.
Laursen M, Christensen FB, Burger C, Lind M: Optimal handling of fresh
cancellous bo ne graft: different preoperati ve storing techniques evaluated
by in vitro osteoblast-like cell metabolism, Acta Orthop Scand 71:490,
2003.
Leach), Bittar RG : BMP- 7 (OP-l) safety in anterior cervical fus ion surgery,
j Clin Neurnsci 16:14 17, 2009.
Lindley EM, McCullough MA, Burger EL, et ai: Compli cations of axia l
lumbar interbody fusion , J Ne urosurg Spin e 15:273, 20 11.
Liu H, Ploumis A, Schwender JD, Garvey TA: Posterior cervical lateral mass
screw fix ation and fusion to treat pseudarthrosis of anterior cervical
fu sion, f Spinal Disord Tech 2011 Apr 10. [Epub ahead of print].
Marawar S, Girardi FP, Sama AA, et ai: National trends in anterior cervical
fu sio n procedures, Spine (Phila Pa 1976) 35:1454, 2010.
Mindea SA, Shih P, Song JK: Recombinant human bone morphogenetic
protein -2-i nduced radiculitis in elective minimally invasive transforami-
nal lumbar interbody fusion s: a series review, Spine (Ph ila Pa 1976)
34:1 480, 2009.
Miyazaki M, Tsumura H, Wang JC, Alanay A: An update on bone substitutes
for spinal fusion, Eur Spine j 18:783, 2009.
Motomiya M, Tto M, Takahata M, et ai : Effect of hydroxyapatite porous
characteristics on healing outcomes in rabb it posterolateral spinal fusion
model, Eur Spin e j 16:2215, 2007.
Mu lco nrey DS, Bridwell KH, Flynn ), et ai: Bone morphogenetic protein
(RhBMP-2) as a substitute for iliac crest bone graft in multilevel adult
spinal deformity surgery: minimum two -year evaluation of fusion, Spine
33:2153, 2008.
Mummaneni PV, Pan J, Haid RW, Rodts GE: Co ntribution of recombinant
human bone morphogenetic protein -2 to the rapid creation of interbody
fusion when used in transforaminal lumbar interbody fu sion: a prelimi -
nary repor!, f Neurosurg Spine 1:19, 2004.
Nass r A, Khan AH, Ali MH, et ai: Donor-site complications of autogenous
nonvasc ularized fib ula strut graft harvest for anterior cervical corpec-
tomy and fu sion surgery: experience with 163 consecutive cases, Spine j
9:893, 2009.
Nee n D, Noyes D, Shaw M, et ai: Healos and bone marrow aspirate used for
lumbar spine fusion : a case controlled study comparing Healos with
autograft, Spine (Phila Pa 1976) 3l: E636, 2006.
Ong KL, Villarraga ML, Lau E, et ai: Off- label use of bone morphogenetic
proteins in the United States using administrative data, Spine (Phila Pa
1976) 35:1 794, 20 10.
CAPÍTULO 39 ARTRODESE DA COLUNA
Ozgur BM, Arya n HE, Pimenta L, Taylor WR: Extreme lateral interbody
fusion (XLI F) : a novel surgical technique for anterior lumbar interbody
fusio n, Spine f 6:435, 2006.
Raizman NM, O'Brien JR, Poehling-Monaghan KL, Yu WD : Pseudarthrosis
of the spin e, j Am Acad Orthop Su rg 17:494, 2009.
Reid Jj, Johnson JS, Wang JC: Challenges to bone formation in spinal fu sion ,
j Biomech 44:2 13, 20 11.
Rihn ]A, Kane ), Albert TJ, et ai: What is the incidence and severity of dyspha-
gia after anterior cervical surgery? Clin Orthop Relat Res 469:658, 2011.
Rihn )A, Lawrence J, Gates C, et al: Adjacent segment disease after cervical
spine fu sion, fn str Course Lect 58:747, 2009.
Ryken TC, Hea ry RF, Matz PG, et ai: Techniques for cervica l interbody
graft ing, j Neu rosurg Spine 11 :203, 2009.
Sassard WR, Eidman DK, Gray PM, et ai : Augmenting local bone with Grafton
demineralized bone matrix for posterolateral spine fusion: avoiding second
site autologous bone harvest, Orthopedics 23:1059, 2000.
Shen HX, Buchowski JM , Yeom JS, et ai: Pseudarthrosis in multilevel anterior
cervica l fu sion with rhBMP-2 and allograft: ana lysis of one hundred
twenty-seven cases with minimum two-year fo ll ow-up, Spine (Phila Pa
1976) 35:747, 2010.
Thalgott JS, Fogarty ME, Giuffre JM , et ai: A prospective, randomized,
blinded, single-site study to evalu ate the clini cai and rad iographic diffe-
rences between fro zen and freeze- dried allograft when used as pari of a
circumferential anterior lumbar interbody fu sion procedure, Spine (Phila
Pa 1976) 34:1251, 2009.
Vaccaro AR, Lawrence JP, Patel T, et ai: The safe ty and efficacy of OP-1
(rhRMP-7) as a replacement for iliac crest autograft in posterolateral
lu mbar arthrodesis: a long-term (>4 years) pivotal study, Spine (Phila Pa
1976) 33:2850, 2008.
Valdes MA, Thakur NA, Namdari S, et ai: Recombinant bon e morphogenic
protein -2 in orthopaedic surgery: a review, A rch Orthop Trauma Surg
129:1651, 2009.
Vargas-Soto HA, Mehbod A, Mullaney KJ, et ai: Salvage procedures for
pseudarthrosis after transforaminal lumbar interbody fu sion (TLIF)
-anterior-on ly versus anterior-posterior surgery: a clinicai and radiolo-
gica l o utcome study, j Surg Orthop Adv 18:200, 2009.
Weiner BK, Walker M: Efficacy of autologous growth factors in lumbar
intertransverse fu sions, Spine (Pliila Pa 1976) 28: 1968, 2003.
Willi ams BJ, Smith JS, Fu KM, et ai: Does BMP increase the incidence of
perioperative complications in spinal fusion? A comparison of 55,862
cases of sp inal fusion with and with out BMP, Spine (Ph ila Pa 1976)
36: 1685, 20 11. [Epub ahead of print] .
W ing KJ, Fisher CG, O'Connell JX, et ai: Stopping nicotin e exposure before
surgery: the effect on spinal fusion in a rabbit model, Spine 25:30, 2000.
Zlotolow DA, Vaccaro AR, Salamon ML, et ai: The role of human bone
morphogenetic proteins in spinal fu sion, j Am Acad Ortlwp Sw g 8:3,
2000.
As refe rências completas estão disponíveis em www.
expertconsult.com.
EMBRIOLOGIA, CRESCIMENTO TRATAMENTO 1675 SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA
E DESENVOLVIMENTO INSTABILIDADE ATLANTOAXIAL 1682
NORMAIS 1651 IDIOPÁTICA ACHADOS RADIOGRÁFICOS 1682
ANOMALIAS DO ATLANTOCCIPITAL 1675 TRATAMENTO 1683
DENTE DO ÁXIS 1652 SÍNDROME DE INSTABILIDADE CERVICAL
DIAGNÓSTICO 1653 KLIPPEL-FEIL 1675 NA SÍNDROME DE DOWN 1684
ACHADOS RADIOGRÁFICOS 1653 PATOLOGIAS ASSOCIADAS 1676 ACHADOS NEUROLÓGICOS 1684
TRATAMENTO 1654 Escoliose 1676 ACHADOS RADIOGRÁFICOS 1684
Abordagem Cervica l Posterior 1655 Anoma lias Renais 1676 TRATAMENTO 1685
Abordagem Cervica l Anterior 1664 Anomalias cardiovasculares 1676
DISPLASIA CERVICAL FAMILIAR
Imobilização por Haloco lete 1669 Surdez 1676 1685
IMPRESSÃO BASILAR 1671 Sincinesia 1677 ANOMALIAS CONGÊNITAS
ACHADOS RADIOGRÁFICOS 1672 Anoma lias Respiratórias 1677 DO ATLAS 1685
TRATAMENTO 1674 Deformidade de Sprengel 1677 SÍNDROME DE LARSEN 1686
Costelas Cervica is 1677
FUSÃO CALCIFICAÇÃO DO DISCO
ATLANTOCCIPITAL 1674 ACHADOS CLÍNICOS 1677 INTERVERTEBRAL 1686
ACHADOS RADIOGRÁFICOS 1674 ACHADOS RADIOGRÁFICOS 1677
TRATAMENTO 1678

Uma var iedade de doenças e anomalias congênitas podem afetar
a coluna cervical pediátrica e aumentar o risco de comprometi-
mento neurológico por causa da instabilidade ou da compressão
da medula espinal. Mais de uma anomalia da coluna cervical
superior são comuns no mesmo paciente; por isso, quando uma
única anomalia é vista em um paciente, outras devem ser procu-
radas. Tem sido relatada uma média de 3,4 anomalias ósseas da
coluna cervical por paciente.
EMBRIOLOGIA, CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO NORMAIS
A maioria dos distúrbios da coluna é res ultado de processos de
crescimento e de desenvolvimento anômalos. O conhecimento da
embriologia, do crescimento e do desenvolvimento normais da coluna
cervical pediátrica é necessário para auxiliar na compreensão destes
distúrbios. No desenvolvimento embrionário da espinha, 42 a 44
pares de somitos (quatro occipitais, oito cervicais, 12 torácicos,
cinco lombares, cinco sacrais e oito a 10 coccígeos) irão se formar
cran iocaudalmente a partir da mesoderme em ambos os lados da
notocorda. Cada somito se diferencia em esclerótomos ou dermo-
miótomos. Os esclerótomos, precursores do arco e do corpo verte-
bral, migram para a linha primitiva, em torno do tubo neural e da
notocorda, e prosseg uem para se separar nas porções cranial e
caudal. A porção cranial de cada esclerótomo, então, se recombina
com a porção caudal do esclerótomo superior adjacente, formando
as vértebras. Na coluna cervical, oito pares de somitos embrionários
criam sete vértebras cervicais, sendo que a porção cranial do pri-
meiro esclerótomo cervical contribui para o desenvolvimento da
região occipital, e a porção caudal do oitavo esclerótomo cervical
contribui para a formação da vértebra Tl.
O mecanismo de formação da articulação occipital-cervical é
diferente e mais complexo. Os quatro primeiros esclerótomos espi-
nhais se fundem para formar o occipício e o forame magno poste-
rior. A porção cranial do primeiro esclerótomo cervical permanece
como metade de um segmento, tornando-se, eventualmente, parte
do côndilo occipital e ponta do odontoide (proatlas). O atlas é
formado por contribuições celulares a partir do primeiro escleró-
tomo cervical e o quarto esclerótomo occipital. No entanto, ao con-
trário dos outros esclerótomos, o arco vertebral do primeiro
esclerótomo se separa do centro para se tornar o anel de Cl e se
funde com o proatlas acima e o centro mesenquimal (centrum) de
C2, tornando-se o processo odontoide e o corpo de C2. Assim, o
áxis (C2) é criado por contribuições celulares a partir da metade
cranial do primeiro esclerótomo cervical (ponta do odontoide), do
segundo esclerótomo cervical e do centro mesenquimal, que se
torna o corpo do odontoide. A porção inferior do corpo do áxis é
formada a partir do segundo esclerótomo cervical.
Acredita-se que os genes regu ladores HOX e PAX tenham um
papel na diferenciação embrionária. Os genes HOX especificam o
fenótipo da morfologia vertebral ao longo do áxis (C2) embrionário.
Os genes PAX também são essenciais no desenvolvimento vertebral
e acredita-se que eles estabelecem os limites intervertebrais dos
esclerótomos. As anormalidades da sequência PAXI em humanos
são associadas à síndrome de Klippel -Feil.
Ao nascimento, o atlas tem três centros de ossificação, um para
o corpo e um para cada arco neural. Embora os arcos posteriores
ge ralmente se fundam aos 3 anos de idade, ocasionalmente a sin-
condrose posterior entre os dois não se funde, resultando em um

1651
 PARTE XII A COLUNA
H@mJ.!E!19 Tipos de anomalias do dente do áxis . A, Odontoide normal . B, Odontoide hipop lásico. C, Ossicu lum termina/e .
D, Os odontoideum . E, Aplasia do odontoide.
arco bífido. As sincondroses neurocentrais que ligam os arcos
neurais ao corpo se fecham por volta dos 7 anos de idade.
O áxis tem quatro centros de ossificação separados: um para o
dente do áxis (processo odontoide), um para o corpo e dois para os
arcos neurais. As sincondroses neurocentrais conectam o corpo às
massas laterais adjacentes e a sincondrose dentocentral o conecta ao
processo odontoide. A sincondrose dentocentral se fecha por volta
dos 6 a 7 anos de idade; podendo persistir como uma linha esclerótica
até os 11 anos de idade. Os arcos neurais de C2 se fundem aos 3 a 6
anos de idade. Ocasionalmente, a ponta do odontoide tem a forma de
V (dente bicorno) ou um pequeno centro de ossificação separado no
ápice do odontoide pode estar presente (ossiculum termina/e).
A ossificação da terceira a sétima vértebras cervicais é seme-
lhante: um único centro de ossificação para o corpo vertebral e um
para cada arco neural. Entre as idades de 2 e 3 anos, o arco neural
posterior se funde e, entre 3 e 6 anos, as sincondroses neurocentrais
entre os arcos neurais e o corpo vertebral se fundem. Até os 7 a 8 anos
de idade, estas vértebras normalmente apresentam a forma de cunha.
As apresentações clínicas de pacientes com distúrbios da
coluna cervical pediátrica são variáveis; no entanto, as apresentações
mais comuns são: deformidade, dor, limitação de movi mento ou
comprometimento neurológico.
ANOMALIAS DO DENTE DO ÁXIS
Embora as anomalias congênitas do dente do áxis, ou processo
odontoide, sejam raras, elas podem causar instabilidade atlantoaxial
significativa. Geralmente, estas anomalias são detectadas como
achados incidentais após um trauma ou quando os sintomas
ocorrem. A instabilidade atlantoaxial pode causar mielopatia com-
pressiva, compressão da artéria vertebral, ou ambas.
As anomalias congênitas do odontoide podem ser divid idas
em três grupos: aplasia, hipoplas ia e odontoideum. A aplasia, ou
agenesia, é a ausência completa do odontoide. A hip oplasia é o
desenvolvimento parcial do odontoide; o osso varia de uma projeção
pequena, como cavilha, até um tamanh o quase normal. A hipoplasia
e a aplasia do odontoide têm sido associadas a displasia espondiloe-
pifisária e mucopolissacaridose (síndromes de Hunter, Hurler,
Morquio e de Maroteaux-Lamy). No os odontoideum, o odontoide é
um ossículo oval ou redondo com uma borda esclerótica e suave.
Ele é separado do áxis por um vazio transversal, deixando o seg-
mento apical sem suporte (Fig. 40-1). O ossículo é de tamanho
variável e geralmente está localizado na posição do odontoide
normal (ortotópico ), embora ocasionalmente ele apareça perto do
occipício, na área do forame magno (distópico) . Como, frequente-
mente, esta lesão é assintomática e só se torna conhecida quando
chama a atenção do médico por causa de um trauma ou do início
dos sintomas, a incidência exata do os odontoideum é desconhecida,
mas, provavelmente, ela é mais comum do qu e apreciada. As ano-
malias do dente do áxis têm sido relatadas como mais comuns em
pacientes com síndrome de Down, síndrome de Klippel Feil, sín-
drome de Morquio e displasia espondiloepifisária.
O conhecimento da embriologia e da vascularização do dente
do áxis é essencial para entender as teorias etiológicas das anomalias
congênitas do odontoide. O odontoide é derivado do mesênquima
da primeira vértebra cervical. Durante o desenvolvimento, ele se
separa do atlas e se funde com o áxis. Um espaço vestigial de disco
entre Cl e C2 forma uma sincondrose dentro do corpo do áxis. O
ápice, ou a ponta, do odontoide é derivado do esclerótomo occipital
mais caudal, ou proatlas. Este centro de ossificação separado,
chamado ossiculum termina/e, aparece com 3 anos de idade e se
funde aos 12 anos. As anomalias desta porção terminal raramente
têm significado clínico (Fig. 40-2).
O suprimento de sangue arterial para o dente do áxis deriva
das artérias vertebrais e carótidas (Fig. 40-3). A artéria vertebral
libera uma artéria ascendente anterior e uma artéria ascendente
posterior que começam ao nível do C3 e ascendem anterior e pos-
teriormente ao odontoide, encontrando-se superiormente para
formar uma arcada ap ical. A parte extracranial, mais rostral, da
artéria carótida interna libera "perfurantes da fissura", os quais abas-
tecem a porção superior do odontoide. Es te arranjo peculiar de
fornecimento de sangue é necessário por causa do desenvolvimento
embrionário e da fun ção anatômica do odontoide. A sincondrose

h!ftihHE!m Incidência anteroposterior transora l, mostrando
o dente do áxis em forma de V (dente bicorno) e o ossiculum
termina/e .
_.,r-Artéria ascendente
/ posterior
LRamo perfurante
O!ftil;fijm!19 Suprimento sanguíneo para o dente do áxis:
artérias ascen dentes anterior e posterior e arcada apical.
evita a vascularização direta do odontoide a partir de C2 e vascula-
rização proveniente do suprimento sanguíneo de C l não ocorre po r
causa da cavidade da ar ti culação sinovial ao redor do dente do áxis.
Já foram sugeridas causas congênitas e adqu iridas (pós- trau-
máticas) para as anomalias co ngênitas. Um estudo relato u que
metade dos seus pacientes teve um trauma prévio. As causas congê-
nitas incluem fa lha de fusão do ápice, ou ossiculum te rminale, e fa lha
de fusão do odontoide ao áxis, nenhuma das quais explica todos os
achados no os odontoideum . O ossiculum terminale normalmente é
muito pequeno para influenciar signifi cativamente a estab ilidade e
a teoria da fa lha da fu são do odo ntoide ao áx is não explica o fato de
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA
que o espaço entre o ossiculum e o áxis se localiza no nível das facetas
articulares de C2, em vez de se localizar abaixo do nível das facetas
articulares, onde a sincondrose ocorre durante o desenvolvimento.
Uma etiologia congênita é sustentada pelo aumento da incidência
entre os pacientes com síndrome de Down, malformação de Klippel-
Feil, displasia epifisária múltipla e outras displasias esqueléticas em
comparação com a população em geral. .O os odontoideum pode ser
ad qui rido após infecção ou trauma ou pode res ultar de osteone-
crose. Vários autores sugeriram que urna fratura não reconhecida na
base do odontoide seja a causa mais comum. Urna força de tração
pelo ligamento alar puxa o ápice do dente fraturado para fora de sua
base para produzir urna pseudoartrose. A osteonecrose após tração
halopélvica tem sido relatada.
DIAGNÓSTICO
A apresentação do os odontoideum varia. Os sinais e sintomas
podem variar de mielopatias compressivas leves a francas ou com -
pressão da artéria vertebral. Os sintomas apresentados podem
incluir dor no pescoço, torcicolo ou dor de cabeça causada por
irritação local da articulação atlantoaxial. Os sintomas neurológicos
variam entre episódios transitórios de paresia após trauma e mielo-
patia completa causada por compressão da medula. Os sintomas
podem consistir em fraqueza e perda de equilíbrio, com sinais do
neurôn io motor superior, embora os sinais do neurônio motor supe-
rior possam estar completamente ausentes. Distúrbios propriocep-
tivos e esfi ncteri anos são achados comuns. A compressão da artéria
vertebral ca usa isquemia cervical e do tronco cerebral, res ultando
em convulsões, síncope, vertigem e distúrbios visuais. A falta de
envolvimento dos nervos cranianos ajuda a dife renciar os odontoi-
deum de outras anomalias occipitovertebrais, já que o pinçamento
medular ocorre abaixo do foram e magno.
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
As anomalias do odontoide podem ser diagnosticadas em radi ogra-
fias de rotina da coluna cervical, que incluem urna incidência tran -
sara! do odo ntoide (Fig. 40-4). A TC com reconstrução e a RM são
úteis para fazer o diagnóstico inicial do os odontoideum. Radiogra-
fias laterais de flexão e extensão podem detectar qu alquer instabili-
dade. A aplasia do odontoide aparece como urna ligeira depressão
entre as facetas articulares superiores na visão do odontoide com
incidência transara!. A hip oplasia do odontoide é vista como um
fragmento ósseo remanescente curto. No os odontoideum, um
espaço está presente entre o corpo do áxis e o ossículo. O ossículo
livre do os odontoideum normalmente tem a metade do tamanho de
um odo ntoide normal e é oval ou redondo, com bord as escleróticas
suaves. O espaço difere daqu ele de uma fratura aguda, em que a
falha é fina e irregular, em vez de larga e lisa. Este espaço não deve
ser confundido com a sincondrose neurocentral em crianças com
menos de 6 a 7 anos de idade.
A quantidade da instabilidade pode ser documentada por
radiografias si mples laterais de fl exão e extensão, que permitem a
medição da quantidade de deslocamento anterior e posterior do
atlas sobre o áxis. Nas crianças, o movimento entre o odontoide e o
corpo do áxis deve ser mostrado antes que a instabilidade com os
odontoideum possa ser diagnosticada, já qu e o ossículo é fixado ao
arco anterior de Cl e se move com ele durante a flexão e a extensão.
A medição da relação de Cl com o ossículo livre é de pequeno va lor,
porque eles se movem corno urna unidade. Urna medição mais
llllm> PARTE XII A COLUNA
O@ihf!m!19 Rad iografia lateral (A) e rad iografia transoral
(B) mostrando um os odontoideum .
signi fica tiva é fe ita pela projeção de uma linha, superiormente, a
pa rt ir do co rp o do áxis, a uma linha projetada inferior mente, a
partir da bord a posterior do arco anterior do atlas. Medid as maiores
que 3 mm em adultos e 4 a 5 mm em crianças indicam uma insta-
bilidade significativa.
O espaço disponível para a m edula espinal também é um a
med ida útil. Este espaço é determin ado por meio da medição da
distância do aspecto posterior do odontoide ou do áxis à estrutu ra
posteri or mais próxima. Field ing relatou que a maioria dos pacientes
sintom áticos em se u estudo tinha um a m édia de 1 cm de m ovi-
mento. A cinerradi ografia também pode ser útil para determin ar o
movimento em torno da articulação C l- 2.
Wa tanabe, Toyam a e Fuj imura desc reveram duas med idas
rad iog ráficas qu e se correlacionam co m sinais e sintomas neuro -
lógicos . Eles desco briram qu e, se existe um ângulo de rotação do
plano sagital de mais d e 20 graus ou um índice de instabilidade
m aior que 40%, o paciente é susce tível de ter sinais e si ntomas
neuro lógicos. O índi ce de instabilidade é m edido a par tir de rad io-
grafias latera is em fl exão e extensão. As dis tâncias m ínimas e
máximas são med idas a partir da bord a posteri or do co rpo C2 ao
arco pos terio r do atlas. O índice de instabil idad e é calculado pela
seg uinte equ ação:
Índice de instabilidade = di stância m áxima
- di stância mínima + ciais d o tratamento cirúrgico e não cirúrgico. A lesão neuro lógica
distância m áxima X 100 (%)
e
O@l!;@E!m Parâmetros ra d iográficos. Distância mínima (A)
e máx ima (B) da bo rd a posterior do corpo do C2 em rela ção ao
arco posterio r do atl as. C, Altera ção do â ng ul o at lant o axial entre
a pos ição em fl exão e extensão. a, Rotação no pl ano sag ita l.
O ângulo de rotação do plano sagital é medido pela variação do
ângulo atlantoaxial entre flexão e extensão (Fig. 40-5). A RM pode ser
útil na identificação de lesões retrodentais reativas, que podem oco rrer
co m a instabilidade crônica. Este tecido reativo não é visto na radio-
grafia de rotina, mas pode ser responsável pela diminuição do espaço
disponível para a medula espinal e a mi elopati a compressiva. O prog-
nóstico do os odontoideum depende da apresentação clínica. O prog-
nóstico é bom se existir apenas sintomas mecâ ni cos (torcicolo ou dor
no pescoço) ou sintom as neurológicos transitóri os. É ruim se existi r
déficits neurológicos com progresso lento.
TRATAMENTO
A principal preocupação quanto às anomalias congênitas do odon-
toide consiste em que um a articu lação atl antoaxial já anormal pode
subluxa r ou deslocar com um traum a leve e causar dan os neuroló-
gicos permanentes ou m esmo a morte. Pacientes com sintomas
locais geralm ente melhoram co m o tratamento conservador, como
tração cervical ou imobilização. As ind icações pa ra a es tabili zação
cirúrgica são: (1) sintoma neurológico (m esmo que este seja transi-
tório), (2) instabilidade superior a 5 mm anterior ou posteriormente,
(3 ) instabilidade progressiva e (4) qu eixas persistentes de dor no
pescoço associadas à instabilidade at lantoaxial e não aliviadas por
tratam ento co nservador (Q uad ro 40-1) .
A estabilização cir úrg ica p ro fil áti ca em pacientes ass into-
máti cos com instabilid ad e in fe ri or a 5 mm é controve rsa. Co m o
pode se r di fíc il ou imp ossível restr ingir as at ividades da criança,
a seg u ran ça da estabilidad e, se m a res tri ção d as atividades, deve
se r po nderad a diante das possíveis com plicações d a ciru rg ia. A
d ecisão em relaçã o à artro d ese profil áti ca d eve se r feita após um a
di sc ussão co m o paciente e a sua fa mília so bre os ri scos poten-
tardi a foi relatada em três pacientes qu e, inicialm ente, receb eram

••
•
•
•
4 _
0 1
Indicações para Estabilização
Cirúrgica do Os Odontoideum
Envolvimento neurológico (mesmo transitório)
Instabilidade anterior ou posterior maior do qu e 5 mm
Instabi lidade progressiva
Queixas persistentes de dor no pescoço
Qlihi·M·I 40-2
o tratamento conservador. Nós, portanto, recomendamos a esta-
bilização profilática do os odontoideum.
Em pacientes com déficits neurológicos, a tração do crânio
deve ser usada antes da cirurgia para conseguir a redução, permitir
a recuperação da função neurológica e diminuir a irritação da
medul a espinal. Alcançar e manter a red ução são, provavelmente, os
aspectos mais importantes do tratamento desta anomalia.
Antes da fusão Cl -2, a integridade do arco posterior de C l
deve ser documentada. O desenvolvimento incompleto do anel pos-
terior de Cl é incomum (três casos em 1.000), mas, de acordo com
os relatos, ocorre com maior frequência em pacientes com os
odontoideum.
• ABORDAGEM CERVICAL POSTERIOR
1ARTRODESE ATLANTOAXIAL
Existem muitas variações das du as técn icas básicas de artrodese
atl antoaxial (Q uadro 40-2). As técn icas de Gallie e de Brooks e
Jenkins têm sido as mais freq uentemente utilizadas na artro dese
atlantoaxial posterior (F igs. 40-6 a 40-8). A técnica de Galli e tem
a vantagem de utili zar apenas um fio que passa sob a lâmina de
Cl, mas apertar o fio pode causar deslocamento da vértebra Cl
instável e, posteriormente, a fusão em uma posi ção luxada (Fig.
40 -6). A técnica de Brooks e Jenkins tem a desvantagem de neces-
sitar de fios sublaminares em Cl e C2, mas proporciona maior
resistência ao movimento de rotação, flexão lateral e extensão. O fio
util izado va ria de tamanho, do calibre 22 ao 18, dependendo da
idade do paciente e do tamanho do canal espinal. Cabos de Songer
também podem ser utilizados em vez de fios para a fusão de Brooks
e Jenkins. Em uma criança muito jovem, a fixação por fio pode ser
desnecessária; em vez disso, o enxerto é colocado ao longo do local
decorticado para fusão e um halo ou gesso de Minerva é utilizado
para a imobilização no pós-operatório. Com a utilização de fluoros-
copia e sistemas guiados por imagem, parafusos transarticulares
C 1-2 podem ser usados para a estabilização de crianças dimensio-
nadas adequadamente.
ARTRODESE ATLANTOAXIAL
POSTERIOR
TÉCNICA ~
--~~~~~~----'~
(GALLIE)
• Entube cuidadosamente o paciente em posição supina,
enquanto o paciente está em uma maca. Coloque o
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA
Técnicas de Artrodese Posterior
Artrodese Atlantoaxial
Gallie
Vantagem: um fio é passado por bai xo da lãmina da C 1.
Desvantagem: o fio pode luxar posteri orm ente a vértebra já
instável de C 1 e artrodesa r em uma posição deslocada.
Brooks e Jenkins
Vantagem: maior resistê nci a ao movimento rotacional,
flexão late ral e extensão.
Desvantagem: são necessários fios sob as lãm inas de C 1 e C2.
Harms e Melcher
Vantagem: Colocação individual de parafusos poliaxiais
simplifi ca a t écn ica e envolve menos risco para articulação
facet ária C 1-C2 e artéria vertebral.
Desvantagem: possível irritação do gãnglio de C2 pela inter-
venção. A técn ica não é possível em pacientes com cu rso
anorma l da artéri a vertebral (20%).
Magerl e Seeman
Vantagem. melhora significativa das taxas de fusão em
relação à estabi lização posterior trad icional por f io com
enxerto ósseo.
Desvantagem: tecnicamente difícil e deve ser combinada com
a técnica de Gallie ou Brooks para maximizar a estabilidade.
Artrodese occipitocervical
Cone e Turner; Willard e Nicholson; Rogers
Necessária quando existem outras ano malias ósseas na
jun ção occipitocervical.
Wertheim e Bohlman
Os fi os são passados através da tábu a externa do crân io na
protu berâ ncia occipital, e não atra vés das tábuas interna
e externa nas proximidades do forame magno.
Reduz o ri sco aos seios sag itais superi ores (q ue ficam acima
da protuberância occipital).
Koop, Winter, lonstein
Nenhuma f ixação interna é necessária.
En xerto ósseo autóge no corticoesponjoso do ilíaco.
Dormans et ai.
A fi xação estável é ating ida pelo encaixe exato do enxerto
ósseo autógeno da crista ilíaca nos processos espinhosos
com fio e fixação do occipício com fi os passando pelos
orifícios criados.
Pode ser usado em pacientes de alto risco (síndrome de Dow n)
com maior estabilização e menor tempo de imobilização.
Haste Moldada em U, Parafuso ou Placa Contornada
de Fixação
Tem a vantagem de atingir a estabilidade im ediata da arti-
cu lação occipitocervical.
paciente na mesa de operação em posição prona com a
cabeça suport ada por tração, mantendo a relação cabeça-
tórax em todos os momentos enquanto virar o paciente.
Faça uma radiografia da coluna cervical lateral para
garantir o alinhamento adeq uado antes da cirurgia. )
 PARTE XII A COLUNA

H@ii@rJa Translação posterior do atlas após artrodese

posterior de C1-2 pela técnica de Gallie.

• Degerme e coloque os campos na pele de forma estéril

)
e injete uma solução de epinefrina (1 :500.000), intrader-
micamente, para ajudar na hemostasia.
•Faça uma incisão na linha média da região occipita l baixa,
ao nível da extremidade inferior da artrodese, estenden-
do-a profundamente dentro das estruturas relativamente
avascu lares da linha média, o septo intermuscular ou o
ligamento nucal . Não exponha mais do que a área a ser
artrodesada, para diminuir a possibi lidade de extensão
espontânea da fusão.
•Por meio de dissecção subperiosta l, exponha o arco pos-
terior do atlas e as lâminas de C2.
•Remova os anexos musculares e ligamentares de C2 com
uma cureta; disseque lateralmente ao longo do atlas, para
evitar danos às artérias vertebrais e ao plexo venoso ver- H@ii;f4E!m Modificações de Fielding das técnicas de aplica-
tebral, que se encontram sobre a face superior do anel ção de fio metálico para manter o enxerto no lugar. A, O fio passa
de C 1, a menos de 2 cm latera lmente à linha média. sob as lâminas do atlas e do áxis e é amarrado sobre o enxerto.
• Exponha a superfície superior de C 1, lateralmente, não mais B, O fio passa por orifícios perfurados nas lâminas do atlas e
do que 1,5 cm da linha média em adultos e 1 cm em crianças. através do processo espinhoso do áxis; os orifícios são feitos
A decorticação de C1 e C2 geralmente é desnecessária. através do enxerto. C, O fio passa sob as lâminas do atlas e através
•A partir de baixo, passe um fio com um laço na ponta de do processo espinhoso do áxis e é amarrado sobre o enxerto. Este
tamanho apropriado para cima, sob o arco do atlas, direta- método é o mais usado. D, O fio passa sob as lâminas do at las e
mente ou com o auxíl io de um fio de sutura não absorvível, através do processo espinhoso do áxis; orifícios são feitos através
que pode ser passado com uma agu lha de aneurisma. do enxerto.
•Passe as extremidades livres do fio através do laço, pren-
dendo o arco de C 1 no laço.
•Pegue um enxerto corticoesponjoso da crista ilíaca e colo- Fieldin g descreveu várias modificações da artrodese de
que-o contra as lâminas de C2 e o arco de C 1 sob o fio. Gal li e, conforme mostrado na Figura 40-7.
•Passe uma extrem idade do fio através do processo espi-
nhoso de C2 e gire o fio em si mesmo para fixar o enxerto CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é imobilizado
no lugar. com um gesso Minerva, halogesso ou halocolete ou com
•Irrigue o ferimento e feche-o em camadas com drenas de uma órtese cervicotorácica. A imobilização geralmente é
sucção. mantida durante 12 semanas.

r
B
e D
ARTRODESE ATLANTOAXIAL
POSTERIOR USANDO AMARRILHO
TÉCNICA
(BROOKS E JENKINS)
;_.. _____ ____.~
~
• Entu be e vire o paciente na mesa de operação, como na
técnica de Ga llie. Degerme e co loque os campos no local
da operação, conforme descrito.
• Exponha C 1 e C2 através de uma incisão na linha média.
•Usando uma agu lha de aneu ri sma, passe um fio de sutura
de Mersilene, de cranial para cauda l, em cada lado da
linha média por baixo do arco do atlas e, em segu id a, por
ba ixo das lâm in as de C2 (Fig. 40-8A). Estas suturas servem
como gu ias para introduz ir dois fios dup los de ca libre 20.
O tamanho do fio utilizado varia dependendo do tamanho
e da idade do paciente.
•Obtenha dois enxertos ósseos com espessura tota l de
1,25 a 3,5 cm da crista ilíaca e chanfre-os de forma que
o áp ice do enxerto se enca ixe no intervalo entre o arco
do atlas e a lâmina do áxis (Fig . 40-8B).
•Faça "trincheiras" em forma de V nas superfícies cortica is
superior e inferior, para segurar os f ios circunferenciais e
im ped i-los de escorregar.
•Aperte os fios dup los sobre o enxerto e torça-os em cada
lado (Fi g. 40-8C e D).
•Irrigue e feche o ferimento em camadas associado a
drenos de sucção.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório é o
mesmo descrito para a técnica de Gallie.
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDI ÁTR ICA G'D.1111
lj@IJ;f4m!IJI Técn ica de Brooks-Jenkins para artrodese
atlantoaxial. A, Inserção de fios metálicos sob o atlas e o áxis. B,
Fios posicionados com enxerto sendo inserido. C e D, En xertos
ósseos presos pelos fios (visão anteroposterior e lateral). VEJA A
TÉCNICA 40-2.
1 FIXAÇÃO DE PARAFUSO TRANSARTICULAR C1-2
A instrumentação de adulto e as técnicas de fusão podem ser usadas
na coluna cervical pediátrica. A utilização desta instrumentação
depende da anatomia pré-operatória, que permitiria que os parafu-
sos de tamanho adequado fossem colocados de forma segura. A
instrumentação de adulto da coluna cervical geralmente pode ser
usada em adolescentes e pré-adolescentes. Em crianças menores, o
uso destas técnicas de instrumentação de adulto se torna mais difícil,
mas podem ser usadas com segurança em certos pacientes. Wang et
al. relataram bons resultados no tratamento da instabilidade atlan-
toaxial pediátrica com a fixação de parafusos transarticulares Cl -2
e artrodese, utilizando um parafuso de 3,5 mm em crianças de 4
anos de idade. Originalmente descrita em pacientes adultos, tecni-
camente, ela exige muita habilidade e precisa de assistência fluoros-
cópica ou estereotáxica para a colocação correta do parafuso
transarticular (Fig. 40-9) . Harms e Melcher relataram a artrodese
posterior de Cl-C2, usando um parafuso poliaxial e haste de fixação,
em adultos e crianças, com bons resultados. Eles citaram as seguin-
tes vantagens: o posicionamento individual de parafusos poliaxiais
em Cl e C2 permite a manipulação direta de Cl e C2, simplificando
a redução e a fixação; o posicionamento superior e medial do
parafuso C2 é menos arriscado para a artéria vertebral; a integri-
dade do arco posterior de Cl não é necessária para a fixação estável
(Fig. 40-10). Por favor, consulte o Capítulo 38 para a técnica de
fixação do parafuso transarticular em adultos.
FIXAÇÃO DE PARAFUSO
TRANSLAMINAR DE C2
A fixação do parafuso translaminar pode ser utilizada como uma
alternativa ao parafuso pol iaxial e a haste de fixação, quando
o istmo C2 ou o pedícu lo não puderem ser instrumentados. )
lllmi,) PARTE XII A COLUNA

~ ?r 2 mm
3r.nmr •

A B e
O[riil;fj1mJt Técnica de Magerl.

•Sinta o comprimento do furo com um palpador para veri-

ficar se nenhum avanço cortical no cana l medular ocorreu.
•Insira um parafuso poliaxial com 4 mm de diâmetro ao
longo da mesma trajetória. Na posição fin al, a cabeça do
parafuso ficará na junção do processo espinhoso e a
lâmina do lado esquerdo, com o comprimento do para-
fuso dentro da lâm ina direita.
•Crie uma pequena abertura cortical na junção do pro-
A cesso esp inhoso e a lâmina de C2 do lado direito, perto
da parte cauda l da lâmina .
•Utilizando a mesma técn ica descrita acima, insira um
parafuso de 4 mm de diâmetro na lâmina esquerda, com
a cabeça do parafuso permanecendo no lado direito do
processo espinhoso.
• Posicione as hastes apropriadas nas cabeças dos parafu-
sos e anexe aos parafusos C 1 ou aos parafusos na massa
lateral abaixo de C2 (Fig . 40-11 B).

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é imob ili-

zado em órtese cervical ou cervicotorácica de 8 a 12
O@il@rJ:!ID Técnica de Harms e Melcher. Coluna cervical alta semanas.
após a fixação C1-C2 por parafuso poliaxial e haste.

Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam um per-

1ARTRODESE OCCIPITOCERVICAL
curso anorma l da artéria vertebra l, o que irá impedir a
Quando houver outras anomalias ósseas na junção occipitocervical,
colocação do parafuso C2 pela técn ica de Harms e Melcher.
como a ausência do arco posterior de Cl , a artrodese pode-se esten-
A fixação do parafuso translaminar também pode ser uti-
der ao occipício. A técnica a seguir para artrodese occipitocervical
lizada na coluna cervica l inferior, se necessário.
inclui recursos de técnicas descritas por Cone e Turner, Rogers,
Willard e Nicholson e Robinson e Southwick.
TÉCNICA
• Posicione o paciente pronado com a cabeça em posição
neutra em um suporte de cabeça de Mayfield .
•Exponha o arco posterior de C 1 e o processo espinhoso, ARTRODESE OCCIPITOCERVICAL
lâmina e massas lateral e media l de C2.
•Faça uma pequena abertura na cortica l, na Junção do
processo espinhoso com a lâmina de C2 à esquerda,
TÉCNICA ~~~~~~~----'~
perto da margem rostral da lâm ina de C2 (Fig. 40-11A). • Atinja a base do occipital e do processo espinhoso das
•C om uma broca manual , perfure cuidadosamente ao vértebras cervicais superiores através de uma incisão lon-
longo do comprimento da lâm ina contra lateral (direita), gitud inal na linha média, estendendo-a profundamente
com a broca visualmente alinhada ao longo do ângu lo de dentro do septo intermuscular relativamente avascu lar.
exposição da superfície lam inar contralateral. •Exponha toda a área subperiosta lm ente.

iâ[ijii;tjmJI A, Colocação do parafuso translaminar em C2. B, Visão lateral e anteroposterior
da fixação pronta de C1-C2 com parafusos de massa lateral em C1 conectados a parafusos laminares
em C2. VEJA A TÉCNICA 40-3.
•Disseque o occipício posterior lateralmente, ao nível da
protuberância occipital externa .
•Faça dois buracos com broca no occipital posterior a cerca
de 7 mm do forame magno e 1O mm lateralmente à linha
média (Fig. 40-12)
•Separe a dura-máter da tábua interna do crânio por dis-
secção romba com uma espátula em ângulo reto.
•Passe pequenos comprimentos do fio através dos buracos
na região occipital e através do forame magno .
• Passe fios abaixo do arco posterior de C 1 em cada lado,
se o arco estiver intacto.
•Faça furos na tábua externa dos processos espinhosos de
C2 e C3, completando-os com uma pinça de Backaus ou
grampo de Lewin e passe uma parte curta dos fios através
dos furos.
•Obtenha um enxerto corticoesponjoso da crista ilíaca e
faça furos em intervalos apropriados para aceitar as extre-
midades dos f ios.
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA 4mllll
•Passe os fios através dos furos no enxerto e coloque o
enxerto contra o occipício e as lâminas de C2 e C3.
•Aperte os fios para manter o enxerto firme no lugar (Fig.
40-12, inserção).
•Coloque tiras finas de osso esponjoso em torno dos
enxertos corticais para ajudar na fusão.
• Inspecione o enxerto e os f ios para garantir que eles não
pincem a dura-máter ou as artérias vertebrais. Irrigue e feche
o ferimento em camadas associado a drenos de sucção.
Robinson e Southwick passam fios individuais abaixo da
lâmina de C2 e C3, e não através dos processos espinhosos
(Fig. 40-12).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Alguma forma de
apoio externo é recomendada. Este suporte pode variar
de um gesso Minerva, ou halocolete ou halogesso, a uma
cinta cervicotorácica, dependendo do grau de instabili-
dade pré-operatória e da estabilidade de fixação.
 PARTE XII A COLUNA
ARTRODESE OCCIPITOC~RVICAL,
PASSA~DO FIOS ATRAVES DA TABUA
DO CRANIO
Wertheim e Bohlman descreveram uma técn ica de artro-
dese occipitocervical semelhante àquela descrita por Gran-
tham et ai., na qual os fios são passados através da tábua
ext erna do crânio, na protuberância occipita l, e não através
das tábuas internas e externas do crânio, perto do forame
magno. Acima do forame magno, o osso occipital é muito
fino, mas, na protuberância occip ital externa, ele é espesso
e perm ite a passagem de f ios sem atravessar ambas as
- -Enxerto
ósseo
h@IJ;ME!J:9 Método de Robinson e So uth wick de a rtrod ese
occipitocervical. VEJA A TÉCNICA 40-4.
e D
tábuas. Os seios sagitais t ransversa is e superiores são cefá -
licos à protuberância e estão fora de perigo.
TÉCNICA
(WERTHEIM E BOHLMAN)
•Estab ilize a coluna verteb ral no pré-operatóri o com tração
esquelética craniana, com o paciente sobre a mesa cirúr-
gica e coxins de cabeça.
• Coloque o paciente em posição prona e obtenha uma radio-
grafia lateral para documentar o alinhamento adequado.
•Faça a assepsia da pele e injete, no tecido subcutâneo,
uma solução de epinefrina (1: 500 000)
• Faça uma incisão na linha média que se estende a partir da
protuberância occipital externa à terceira vértebra cervical.
• Disseque os músculos pa ravertebra is, subperiosta lmente,
com um bisturi e um elevador periost eal para expor o
occipício e as lâminas cervica is, tendo o cuidado de f icar
na lin ha média para evita r o plexo venoso paramediano.
• No ponto 2 cm acima da borda do forame magno, utilize uma
broca de diamante de alta velocidade para criar um buraco em
ambos os lados da protuberância, fazendo uma crista no
centro (Fig. 40-13A). Com uma pinça de Backaus, faça um
buraco nesta crista apenas através da tábua externa do osso.
•Faça uma volta (looping) com um fio de ca lib re 20 pas-
sa ndo-o através do buraco e ao redor da crista, e faça
mais uma volta, com outro fio de cal ibre 20, em t orno
do arco do atlas.
•Passe um terceiro fio, através de um f uro, na base do
processo espinhoso do áxis e em torno desta estrutu ra;
três fios separados são usados para prender os enxertos
ósseos em cada lado da coluna vertebral (Fig. 40-13B).
O!diiítj ~ MétododeWertheimeBohlman
de artrodese occipitocervical. A, Com uma broca,
cria-se um a crista na protuberâ ncia occipital
exte rna e, em seg uida, é feito um orifício nessa
crista. B, Os fios são passados através da tábua
externa do occi pício, so b o arco do atlas e através
de processo espinhoso do áxis. C, Os en xertos são
colocados nos fios. D, Os fios são apertados para
manter os enxertos no lugar. VEJA A TÉCNICA40-5.

A B
li[rimfde!19 Método de Koop, Winter e Lonstein de artrodese occipitocervical utilizado quando o arco posterior de C1 está ausente.
A, Exposição do occipício, atlas e áxis. B, Rebatimento do retalho periosteal para cobrir o defeito no atlas. C, Decorticação de elementos
vertebra is expostos. D, Colocação de enxertos ósseos autógenos esponjosos retirados da cri sta ilíaca. VEJA A TÉCNICA 40-6.
•Exponha a crista ilíaca posterior e obtenha um enxerto
espesso, ligeiramente curvado, de osso corticoesponjoso,
de comprimento e largura previamente medidos.
•Divida-o horizontalmente em duas partes e faça três furos
em cada enxerto (Fig. 40- 13C).
• Decortique o occipício e ancore o enxerto no local, com
os fios em ambos os lados da coluna vertebral (Fig .
40· 13D). Coloque enxerto ósseo esponjoso adicional ao
redor e entre os dois enxertos.
• Feche o ferimento em camadas associado a drenas de sucção.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma órtese cervica l rígida
ou um halogesso é usado de 6 a 16 semanas, seguido por
um colar cervical simples, que é usado por um período
adiciona l de 6 semanas.
ARTRODESE OCCIPITOCERVICAL
SEM FIXAÇÃO INTERNA
Koop, Winter e Lonstein descreveram uma técnica de artro·
dese occipitocervical sem fixa ção interna para uso em crian-
ças. A coluna vertebral é decorticada, e o osso ilíaco autógeno
corticoesponjoso é colocado sobre a área a ser artrodesada.
Em crianças com defeitos no arco vertebral, um retalho perios-
teal occipital é refletido sobre o defeito ósseo para fornecer
uma camada de tecido osteogênico para o enxerto ósseo. Um
halogesso é utilizado para a estabilidade pós-operatória.
TÉCNICA
(KOOP ET AL.)
•Após a administração de anestesia endotraquea l, fixe um
halo craniano com a criança em posição supina .
• Vire a criança em posição prona e prenda a cabeça com
o pescoço em leve extensão, fixando o halo craniano em
um aparelho de tração .
•Faça uma incisão na linha média . Em pacientes com ele-
mentos posteriores intactos, exponha as vértebras por
dissecção com bisturi.
• Decortique os elementos vertebra is expostos e coloque
faixas de osso ilíaco autógeno esponjoso sobre o osso
decorticado. Exponha apenas as vértebras que serão inclu-
ídas na fusão. Em pacientes com defeitos nos elementos
posteriores, não exponha a dura-máter, se possível.
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA CD
e D
•No nível do occipício, disseq ue o tecido da nuca a partir
do periósteo e retraia-o latera lmente (Fig. 40- 14A)
•Eleve o periósteo occipital em um retalho com base trian-
gular preso junto à margem do forame magno.
•Reflita esse retalho caudalmente para cobrir os defeitos
nos elementos vertebrais posteriores e suture-o no lugar
(Fig . 40-148) .
• Decortique o occipício e os elementos vertebra is expostos
restantes com uma broca de ar (Fig . 40-14C).
•C oloque tiras de osso esponjoso autógeno, no local,
sobre toda a área (Fig . 40- 14D).
•Feche o ferimento em camadas ao longo de um dreno
de sucção.
•Gire a criança em posição supina e molde um halogesso.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O halogesso é usado até
a fusão tornar-se radiograficamente evidente, geralmente
cerca de 5 meses. Quando a artrodese é documentada por
radiografias latera is de flexão e extensão, o halogesso é
removido, e um colar cervical simples é usado por 1 mês.
ARTRODESE OCCIPITOCERVICAL
USANDO AMARRILHO CRUZADO
Dormans et ai. descreveram a artrodese occipitocervica l
usando uma técnica de fiação diferente em 16 crianças
com idade média de 9,6 anos (variação de 2,5 a 19,3 anos).
A fusão foi obtida em 15 pacientes. As complicações inclu-
íram infecção no trajeto do pino (quatro pacientes), pneu-
monia (um paciente), nível adiciona l de fusão (um paciente)
e fratura do enxerto e pseudoartrose (um paciente). A
utilização da fixação com fio, combinada com a estabil i·
dade inerente da construção com enxerto ósseo, permitiu
a remoção relativamente precoce do halo (6 a 12 semanas).
TÉCNICA
(DORMANS ET AL.)
• Após a aplicação do halo craniano, posicione o paciente
pronado e fixe o ha lo à mesa cirúrgica. Confirme o ali-
nhamento da coluna vertebra l cervica l e da região occi-
pital com radiografias laterais. )
~ PARTE XII A COLUNA
A B
D
•Exponha a linha média do occipício à segunda ou terceira
)
vértebra ce rvica l. Limite a dissecção lateral pa ra não dani-
ficar as artérias vertebra is.
• Em pacientes que necessitam de descompressão por
causa da estenose cervica l ou para a remoção de um
tumor, remova o arco da primeira ou da segunda vértebra
cervica l, ou de ambas, com ou sem remoção de uma
porção de osso occipital para amp liar o forame magno.
•U se uma broca de alta velocidade para faze r quatro f uros
através de ambas as cortica is occipitais, alinha ndo-os
transversalmente com dois de cada lado da linh a média
e deixando uma ponte óssea de 1 cm entre os dois furos
de cada pa r. Os furos são co locados em sentid o caudal
ao seio transversa l (Fig. 40-15A).
•Faça uma depressão na base do occipício para assenta r a
extrem idade cefá lica do enxerto ósseo.
• Obtenha um enxerto corticoesponjoso da crista ilíaca e
molde-o em um retângulo, com um enta lhe criado na
base inferior, para se enca ixar em torno do processo
esp inhoso da segunda ou terceira vértebra cervica l (Fig.
40-158). O limite ca udal da artrodese pretendida (segunda
ou terceira vérteb ra cervical) é determinado pela presença
ou ausência de uma lam in ectom ia anteri or, anomal ias
congênitas ou nível de instab il idade.
•Passe um f io de Luque enrolado de calibre 16 ou 18
através dos furos de cada lado e enrole-o em si mesmo.
•Passe f ios de Wisconsin (Zimmer, Warsaw, IN), através da
base do processo esp inh oso ou na segunda ou na terceira
vértebra cervical (Fi g. 40-15C) . Passe o fio que vai para o
H!ijil;fijrl!ID Artrode se occipitocer-
vical conforme descrito por Dormans et ai.
A, Posição dos quatro orifícios. B, En xerto
corticoesponjoso obtido da crista ilíaca .
C, Fios de calibre 16 ou 18 enrolados e
passados através dos orifícios e laça dos
sobre si mesmos. En xerto posicionado na
depressão occipital e em torno do pro-
cesso espinhoso das vértebras cervicais na
extensão caudal da fusão e mantido no
lugar por meio de um contorno preciso
do enxerto. D, Os fios cruzados, torcidos e
cortados. VEJA A TÉCNICA 40-7.
braço esquerdo do enxerto através do processo espinhoso
da direita para a esquerda. Pos icione o enxerto na depres-
são occipital superiormente e em torno do processo espi-
nhoso da vértebra que deve estar no nível cauda l da
artrodese (a segunda ou terceira vértebra cervical).
•C ont orne o enxerto precisamente, para que ele se encaixe de
forma segura na depressão occipital e ao redor do processo
espinhoso inferior antes de os fios serem bem apertados.
• Cruze os fios, torça e corte (Fig . 40-15D).
•O btenh a uma radiografia, neste momento, para avaliar a
posição do enxerto e dos fios e o alinhamento da região
occipital com as vértebras cervica is proximais. A extensão
da co luna cervica l pode ser co ntrolada pelo posiciona-
mento da cabeça com halo craniano, ajustando o tamanho
e o formato do enxerto e, em menor extensão, apertando
adequadamente dos fios.
•Nos pacientes que não tiveram descompressão, passe o
fio sublaminar cauda lmente ao anel da primeira vértebra
cervical para garantir uma fixação adicional. Em crianças
jovens, isso pode ser difícil ou indesejável em virtude do
pequeno tamanho do ane l da prim eira vértebra cervica l
ou da falha de formação do arco posterior da prime ira
vérteb ra cervica l.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma órtese personal i-
zada com halo ou ha logesso é usada até que uma artro-
dese sólida seja obtida; depois, um colar cervical é usado
por 1 mês.
 CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDI ÁTRI CA Gm

Seio
sigmóideo--
Ín io - -

IUriil;MrJ!ID A e B, Artrod ese occipitocervi cal usando um a hast e mo ld ada em U e fi xação co m fi os ou cabos segmentares. VEJA
A TÉCNICA 40-8.

ARTRODESE OCCIPITOCERVICAL COM

HASTE MOLDADA EM U E FIXAÇÃO
SEGMENTAR COM FIOS
A artrodese occipitocervical com haste moldada, fixada
com fio ou cabos. que fo i descrita por vários autores, tem
a vantagem de co nsegu ir a estab ili dade imed iata da ju nção
occipitocervica l. Esta estabili dade pe rmite que o paciente
se mova com um colar cervica l após a ciru rgia, evitando a
necessidade de imobilização com halogesso. Smith et ai.
descreveram a art rodese occip itocervica l usa ndo uma placa
contornada em vez de uma haste para fixação.

TÉCNICA
• Atinja a base do occipita l e do processo espinhoso das H@ihfümg A rtrod ese occi pitocervi cal usando pla ca occipital
vértebras cervica is superiores através de uma incisão lon- co ntornada, parafuso e hast e de fi xaçã o (VertexSelect, Medtro nic,
gitud inal na linh a médi a, estendendo-a prof unda ment e M emphis, TN) . VEJA A TÉCNICA 40-9.
dentro do septo intermuscular re lativamente avascu lar.
•Expon ha todo o campo subperiosta lmente.
• Contin ue a dissecção proxima lmente acima do ínion e
latera lmente ao nível da protuberância occipital externa. CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um colar Filadélfia ou
• Faça um molde da forma pretend ida da barra de aço ino- uma órtese occipitocervica l é usado até que a artrodese
xidável com o comprimento apropriado com f io de Luque. fique estável.
• Faça dois furos de cada lado, cerca de 2 cm latera lmente
à linha média e 2, 5 cm acima do forame magno. Evite o
seio transverso e o sig moide ao fazer esses f uros. Deixe
pelo menos 1O mm de osso cortical intacto entre os f uros ARTRODESE OCCIPITOCERVICAL USANDO
pa ra assegurar a f ixação sólida.
UMA PLACA OCCIPIT~L CONTORNADA E
• Passe os f ios de Lu que ou os ca bos de Songer em um
plano extrad ura l através dos dois f uros em cada lado da
PARAFUSO DE FIXAÇAO
linha média. Passe os fios ou cabos sublam inares na Esta t écnica uti liza uma haste de ângu lo ajustável, bem
coluna cervical superior. como uma placa occipita l contornada (VertexSelect, Med-
• Dobre a haste para combi nar com o molde; isso, gera l- tron ic, Mem phis, TN) para a fixação.
mente, forma um ângu lo cabeça -pescoço de cerca de
135 graus e uma lordose cervical leve. Um moldador tipo TÉCNICA
Bend Meister (Sofamor/ Danek, Memphis, TN) pode ser
útil na moldagem da haste. • Exponha a coluna post eriorment e, conform e descrito na
• Fixe os fios ou cabos à haste. Técn ica 40-8.
• Decortique a colu na ve rtebra l e o occipício e enxerto • Aj uste o ângu lo de cada haste para o alinhamento ma is
ósseo autógeno esponjoso . adequ ado; aperte os pa rafu sos de fi xação intern os para )
 PARTE XII A CO LU NA
trava r o ângulo. Além disso, dobre as hastes para elas
adapta rem melhor à anatomia do paciente. Corte ambas as
extrem idades das hastes nos compri mentos necessários.
• P_osicione as hastes nos implantes cervicais previamente posi-
oona_dos para determinar o tamanho adequado da placa
occipital e faze r ajustes, se necessário, para alinhar a haste.
• Posicione a placa occip ital na li nha média (qui lha occipital)
ent re a protuberância occipita l externa e a borda posterior
do fo rame magno. Contorn e a placa para um aj uste ana-
tôm ico contra o occipício. Evite a moldagem repetit iva da
placa, pois isso pode comprometer a sua integridade. Pode
ser necessário contornar o osso occipita l.
•Com uma broca de taman ho adeq uado e um gu ia que
corresponda ao diâmetro do parafuso, faça um furo na
região occipital na profundidade desejada predeterm inada.
A perfuração deve ser feit a através da placa occipital para
ga rant ir a profundidade de perfuração adequada.
• Macheie o furo, após usar um medidor para verifica r a
profund idade. O osso occip ital é muito denso e cada
buraco deve ser t ota lmente macheado.
• Insira o parafuso occipit al de tamanho apropriado e aper-
te-o provisoriamente. Insira o restante dos pa rafusos como
anteriormente e aperte manualmente cada um deles.
•Coloq ue as hastes nos im plantes e estab ilize-as, aper-
tando os parafusos de fixação. Faça o aperto final dos
parafusos de aj uste da placa occipital e verif ique nova-
mente todas as conexões da estrutura fina l antes do
fec hamento da fe ri da.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Imobil ize a coluna cer-
vica l com uma órtese por 8 a 12 semanas .
• ABORDAG EM CERVICAL ANTERIO R
A subluxação ou a luxação Cl -2, às vezes, não pode ser reduzida
com tração. Se o paciente não apresenta déficits neurológicos, uma
simples fusão posterior in situ pode ser fe ita com pouco aumento
no risco. A descompressão posterior por lami nectomia tem sido
associada ao aumento da morbidade e mo rta li dade. A descompres-
são posterior aumenta a instabilidade de Cl -2, a menos que seja
acompanhada por artrodese do occipício em C2 ou C3. Se a estabi-
lização posterior não pode ser realizada por causa da situação clínica
ou se a subluxação anterior associada à compressão da medula
estiver presente, então uma abordagem anterior deve ser conside-
rada. Uma maxilectomia subtotal, uma abordagem retrofaríngea
lateral ou uma abordagem transoral podem ser realizadas. Em geral,
a abordagem retrofaríngea geralmente é preferida em virtude da
incidência maior de complicações no ferimen to e infecções associa-
das às abordagens transoral e maxilectomia (Q uadro 40-3).
ABORDAGEM TRANSORAL
Fang e Ong consegu iram a fusão co locando enxertos
retangu lares em leitos de enxerto de formato seme lhante
que se estendem desde a massa lateral do atlas à massa
latera_I e ao co rpo do áx is. Se apenas uma descompressão
anterior for real izada, ela deve ser segu ida por uma artro-
dese posterior.
QUADRO 40-3 Vias de Acesso Cervicais
Anteriores
Transara! (Fang et ai.)
Alta taxa de compl icações na ferida e de infecção
Tran.soral com Divisão da Mandíbula e da Língua (Hall,
Denis e Murray)
Exposição ma is extensa da coluna cervical alta
Maxilectomia Subtotal (Cocke et ai.)
Maxil otom ia estend ida e maxilectomia subtota l são usadas
qua ndo a exposição da base do crânio é necessária e não
pode ser obti da por meio de outra via de acesso
Retrofaríngea Lateral (Whitesides e Kelly)
Extensão da via de acesso clássica de Henry à artéria vertebral.
Músculo esternocleidomastóideo evertido e afast ado
poste riormente
Dissecção no plano posterior à ba inha carotídea
Possibilidade de edema pós-operatóri o e obstrução das vias
aéreas
Modificações da Via de Acesso de Robinson e
Southwick (deAndrade e Macnab)
Anterior ao músculo esternocleidomastóideo
Dissecção anteri or à ba inha ca rotídea
Risco de lesão do nervo laríngeo superior
McAfee et ai.
Exposição do atlas até o corpo de C3
Sem dissecção post eri or da bainha carót ica
Sem invasão da cavidade ora l
Adequada para a inserção de enxertos estrut ura is da f íbula
ou do ilíaco
~
' 1
~~~~~~~---'~
(FANG E ONG)
• A nt ibióticos profil áti cos paren t era is são adm inist rados
com base em culturas pré-opera t órias da nasofaringe. A
entubação endotraquea l é feita com tubo não dobrável
e ba lonet e. Se uma dissecção extensa estiver planejada,
uma traq ueostom ia deve ser rea lizada.
• Coloque o paciente na posição de Trendelenburg e insira
uma mordaça na boca para fornece r retração. Identifique
os corpos verteb rais por pa lpação.
•O anel da primeira vértebra tem um tubérculo na li nha média
anterior, e o disco entre a segu nda e a terceira vértebra é
proeminente, proporcionando outro marco de loca lização.
Faça uma incisão longitudinal na linha méd ia da fa ringe pos-
terior (Fig. 40- 18A). O palato mole pode ser dividido na linha
média, tornando a paresia pós-retração menos provável, ou
ele pode ser dobrado em cima dele mesmo.
•Continue a dissecção da li nha média até o osso e reflita o
tecido latera lmente para o exterior da margem das massas
latera is do áxis (Fig. 40- 18B). Além dessas margens, estão
as artéri as vertebra is, e precauções devem ser t omadas
para não lesá-l as. O reta lho de tecido mole pode ser retra-
ído com pontos de longa permanência.
•Depo is que o proced imento fo r concluído, irrig ue e feche
o ferimento fo lgadamente com suturas por pon t os sepa-
rados absorvíveis. Continue os antibióti cos dura nte pelo
menos 3 dias após a ciru rgia.
 CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA ifü#

úvula
Palato mole-~~

Incisão-~~~~ ~~d.==,- Processo odontoide

Língua---"~~ -fo~""='~-Áxis

~--""-~
li Borda da parede
posterior da faringe

O@ii;Hm!19 A e B, Abordagem transoral à coluna cervical superior para a exposição da face anterior do atlas e do áxis. VEJA A TÉCNICA
40-10.

A B

O!§l!if;.imli) A-C, Abordagem transoral com separação da mandíbula e da língua . VEJA A TÉCNICA 40-11.

•Com o paciente sob anestesia geral, prepare o campo

ABORDAGEM TRANSOR)\L COM
OSTEQTOMIA J>A MANDIBULA E
DIVISAO DA LINGUA
Hall, Denis e Murray descreveram uma abordagem transoral
para a coluna cervical, com osteotomia da mandíbula e divisão
da língua, que proporciona uma exposição mais extensa da
coluna cervical superior do que a abordagem de Fang e Ong.
TÉCNICA
(HALL, DENIS E MURRAY)
•Molde um halogesso no pré-ope ratório e reali ze uma
traqueostomia através do quarto anel traqueal.
operatório com iodopovidona (Betadine®) e fixe os
campos para iso lar o halogesso e o tubo de traqueos-
tomia.
•Faça uma incisão a part ir da margem anterior da
gengiva através de ambas as superfícies do lábio infe-
rior e no meio da mandíbula até a cartilagem hioide
(Fig. 40-19A).
•Divida a língua na linh a média com eletrocautério.
•Coloque suturas de tração para melhorar a exposição da
rafe mediana.
•Remova o incisivo inferior e faça uma osteotomia em
degrau com uma serra oscilante na mandíbula.
•Divida a língua longitudinalmente até a epiglote através
de sua rafe central (Fig. 40-19B) . )
~ PARTE XII A COLUNA
• Dobre a úvu la em si mesma e a suture no topo do palato
)
mole; retraia a mandíbula e a língua para cada lado para
melhorar a exposição.
•Abra a mucosa sobre a parede posterior da faringe oral
para expor a coluna cervical anterior da primeira vértebra
cervical até a porção superior da quinta vértebra cervica l
(F ig. 40-19C) .
•Divida o ligamento longitudinal anterior na linha méd ia e
rebata-o latera lmente para permitir uma exposição sufi-
ciente para a remoção da porção anterior da coluna cer-
vica l e a inserção de enxertos ósseos para a fusão.
•Fixe o reta lho posterior da faringe com sutura crômica 3-0.
•Passe um dreno de sucção através do nariz e insira-o
profundamente no retalho faríngeo.
•Repare a língua com suturas crômicas 2-0 e 3-0 e fixe a
mandíbu la com f ios inseridos através de fu ros em cada
lado da osteotomia.
• Feche a mucosa infra lingual com suturas crômicas 3-0 e
feche o tecido subcutâneo e a pele.
•Antibióticos no pré e no pós-operatório são recomendados.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um ha logesso é usado
até que a fusão se torne evidente nas rad iografias. O
halogesso é removido e um colar macio é usado durante
1 mês.
1 MAXILECTOMIA SUBTOTAL
Cocke et ai. descreveram uma maxilotom ia estendida com maxi-
lectomia subtotal para ser utilizada quando a exposição da base do
crânio é necessária e não pode ser obtida por outros métodos. Esta
abordagem exige muita habilidade e um conhecimento profundo
da anatomia da cabeça e do pescoço. Uma eq uipe de cirurgiões,
incluindo um otorrinolaringologista, um neurocirurgião e um
ortopedista, deve realizar esta cirurgia. Por favor, consulte as
edições mais antigas de Operative Orthopaedics de Campbell para
a descrição completa .
ABORDAGEM LATERAL
RETROFARÍNGEA
A abordagem latera l retrofaríngea descrita por W idesides
e Kelly é uma extensão da abordagem clássica de Henry da
artéria vertebra l. Nesta abordagem, o múscu lo esternoclei-
domastóideo é invertido e posteriormente retraído. O res-
tante da dissecção segue um plano posterior à bainha da
carótida.
TÉCNICA
~~~~~~~~--~
(WHITESIDES E KELLY)
•Faça uma incisão long itudina l ao longo da margem ante-
rior do múscu lo esternocleidomastóideo. Na extremidade
superior do múscu lo, continue a incisão posteriormente,
através da base do osso tempora l.
•Divida o músculo em sua origem mastoide.
• Divida parcialmente o múscu lo esplênio da cabeça em sua
inserção na mesma área.
Músculo
esternocleido- -
mastóideo
A
Músculo
esternocleido -
mastóideo
B
O@ii;@C!E!) Acesso anteri or à co luna ce rvica l. A, Abordage m
de Whit esides e Ke lly ante ri or ao músculo esternoc leidomastói-
deo e posterior à ba inha carot ídea. B, Acesso ante rior ao múscu lo
esternocleidomastó ideo e antero med ial à bain ha carot ídea . VEJA
A TÉCNICA 40-12 .
•No polo superior da incisão, está a veia jugular externa,
que atravessa a margem anterior do esternocleidomastói-
deo; ligue e corte esta veia. Ramos do nervo auricular
também podem ser encontrados e exigir separação.
• Everta o múscu lo esternocleidomastóideo e identifique o
nervo esp inal acessório à med ida que ele se aproxima e
passa pelo músculo.
•Divida e ligue as estruturas vascu lares que acompanham
o nervo.
• Continue a abordagem posterior à bainha carotídea e
anterior ao músculo esternocleidomastóideo (Fig. 40-20A).
Os processos transversos de todas as vértebras cervicais
expostas são pa lpáveis neste interva lo.
•Usando dissecçâo aguda e romba, disseque o plano entre
a fáscia alar e a pré-vertebral ao longo do aspecto anterior
dos processos transversais dos corpos vertebrais. O plano
de dissecção é anterior aos múscu los longo do pescoço
e da cabeça e ao tronco simpático sobrejacente e ao
~ gânglio cervical superior. (Uma abordagem alternativa é
elevar os múscu los longos do pescoço e da cabeça de
suas inserções ósseas, nos processos transversais, e retrair
os múscu los anteriormente, mas esta abordagem pode
atrapa lhar os ramos comun icantes simpáticos e causar a
síndrome de Horner.)
•Quando o nível vertebra l for identificado, faça uma
incisão longitudinal ao osso, através do ligamento longi-
tudina l anterior.
•Disseque os ligamentos e os tecidos moles subperiostal-
mente para expor os corpos vertebra is.

•Para a artrodese, coloque as tiras corticoesponjosas em
uma depressão longitudina l feita nos corpos vertebrais.
•Irrigue e feche o ferimento em camadas sob re drenas de
sucção no espaço retrofaríngeo .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Por causa do potencial
de edema pós-operatório e obstrução das vias aéreas, o
paciente deve ser mon itorado atentamente. A tração pode
ser necessária durante 1 ou 2 dias após a cirurgia. Quando
a tra ção for removida, o paciente é imobilizado em um
colete cervicotorácico ou halocolete ou halogesso.
deAndrade e Macnab descreveram uma abordagem para a
colu na cervical superior que é uma extensão da abordagem des-
crita por Robinson e Southwick e Bailey e Badgley. Esta abordagem
é anterior ao músculo esternocleidomastóideo (Fig. 40-20B), mas
a dissecção é anterior à bainha carótida, e não posterior. Esta
abordagem envolve um risco maior de lesão do nervo laríngeo
superior.
ABORDAGEM ANTERIOR
RETROFARÍNGEA
McAfee et ai. utilizaram uma extensão superior da aborda-
gem anterior de Robinson e Sm ith para a coluna cervica l.
Esta abordagem proporciona a exposição do atlas ao corpo
da terceira vértebra cervica l, sem a necessidade de dissec-
ção posterior da bainha carotídea ou a entrada na cavidade
oral e proporciona uma exposição adequada para a inser-
ção de enxertos ilíacos ou fibulares.
-------~
TÉCNICA
(MCAFEE ET AL.)
•Coloque o paciente em posição supina na mesa cirúrg ica
e rea lize um exame neurológico. Monitore a medula
esp inal durante a operação usando cortica lmente regi s-
tros dos potencia is evocados somatossensoriais.
•Aplique pin ças Gardner-Wells com 4,5 kg de tra ção , se já
não estiver posicionado. Estenda cu idadosamente o
pescoço com o paciente acord ado. Marque o ponto
máximo de extensão segura e não exceda este ponto, em
nenhum momento, durante o procedimento cirúrgico.
• Realize a entubação nasotraqueal por f ibroscopia com o
paciente sob anestes ia loca l. Quando as vias aéreas esti-
verem protegidas, coloque o paciente sob anestesia geral.
Mantenha a boca do paciente livre de todos os tubos para
impedir qualquer depressão da mandíbula, inferiormente,
que possa comprometer a exposição cirúrgica.
•Faça uma incisão submandibu lar transversal modificada
(a incisão pode ser feita no lado direito ou esquerdo, de
acordo com a preferência do cirurg ião) (Fi g. 40-21 A).
Desde que a dissecção não se estenda para a área caudal
da quinta vértebra cervica l, esta exposição é suficiente-
mente superior à do nervo laríngeo recorrente direito,
para evitar danos a esta estrutura.
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDI ÁTRICA Ullll
•Continue a incisão através do músculo platisma e mobi-
lize a pe le e a fásc ia superficial no plano subp latisma l da
fáscia superficial.
•Localize o ramo mandibular marginal do nervo fac ial com
a ajuda de um estimulador de nervo e, por ligadura e
dissecção, as veias retromandibulares superiormente. Os
ramos dos nervos mandibulares gera lmente atravessam a
veia retromandibular superficial e superiormente. Ao ligar
esta veia conforme ela se junta à veia jugul ar intern a e
se a dissecção for mantida profunda e inferior à veia
conforme a exposição se estenda superiormente, os
ramos superficiais do nervo fac ial estão protegidos.
•Libere a borda anterior do múscu lo esternocleidomastói-
deo, corta ndo transversa l e longitudinalmente a camada
superficial da fáscíà cervica l profunda.
•Local ize a bainha carotídea por pa lpação.
• Resseque a glândula salivar submandibular e suture o seu
duto para evitar uma fístu la salivar. Identifique o ventre pos-
terior do músculo digástrico e do músculo estilo-hioide.
•Divida e marque o tendão digástrico para reparo poste-
rior. A divisão dos músculos digástrico e estilo-h ioide
permite a mob il ização do osso hioide e da hipofaringe
mediaimente (Fig. 40-2 1B).
•Libere o nervo hipoglosso a partir da base do crânio até
a borda anterior do músculo hipoglosso e retraia-o supe-
riormente durante todo o restante do procedimento (Fig.
40-21 C).
•Continue a dissecção entre a bainha carotídea lateral-
mente e a laringe e a faringe anteromed ialmente.
•Começando inferiormente e progredindo superi ormente,
as segu intes artérias e veias podem precisar ser ligadas por
exposição: a artéria e a ve ia superior da tiroide, a artéria e
a veia lingual e a artéria e a veia facia l (Fig. 40-21 C) .
•Libere o nervo laríngeo superior desde a sua origem,
perto do gângl io nodoso, até a sua entrada na laringe
(Fi g. 40-210)
•Corte de ma neira transversa l a fáscia alar e a fáscia pré-
vertebral, long itud inalm ent e, para expor os múscu los
longos do pescoço (Fi g. 40-21 E).
•Garanta orientação à linha média observando a fixação
dos músculos longos do pescoço direito e esquerdo con -
forme eles convergem em direção ao tubérculo ante ri or
do atlas . So lte os músculos longos do pescoço da super-
fície anterior do atlas e do áxis.
•Divida o li gamento longitudin al anterior e exponha a
superfície anterior do atlas e do áxis . Não continue a
dissecção muito latera lmente e não danifique a artéria
vertebra l.
• McAfee et ai. uti liza ram um enxerto fibular ou bicortical
il íaco contornado no fo rm ato de um prendedor. O corpo
anterior de C2 e os discos de C2 e C3 podem ser rem o-
vidos. Coloque as duas pontas do prendedor superior-
mente para f icarem em cima do arco anterior do atlas.
Tampe a borda inferior do enxerto no aspecto superior
do corpo de C3, que é reduzida para receber o enxerto.
Se o aspecto anterior do atlas tiver que ser removido, o
aspecto superior do enxerto poderá ser fixado ao clívus.
• Comece o fechamento aproximando o tendão digástrico.
• Coloque drenas de sucção no espaço retrofaríngeo e no
espaço subcutâneo.
)
_, PARTE XII A COLUNA

Músculo
esternocleido- _ ____._
mastóideo

A B

submandibular
ressecada
Nervo
hipoglosso ---f-f~!f--iii

e Divisões das
comuns
lingual e Artéria
veias comuns facial jugular carótida
facial , lingual interna comum
e tireóidea
superior

Incisão no
E músculo longo
do pescoço

H!§ili!'.·'E I Via de acesso cirúrgica retrofaríngea anterior à coluna cervical alta descrita por McAfee et ai. A, Incisão submandibular.
O segmento inferior da incisão é utilizado apenas se as vértebras cervicais suba xiais tiverem que ser expostas. B e C, A glândula
submandibular é ressecada e o tendão do músculo digástrico é di vidido. A artéria e a veia tireóidea superior também são divididas.
D, O nervo hipoglosso e o nervo laríngeo superior são mobilizados . O conteúdo da bainha carotídea é mobilizado lateralmente, e a
hipofaringe é mobilizada mediaimente. E, O músculo longo do pescoço é dissecado lateralmente para expor a face anterior do atlas e
do áxis. VEJA A TÉCNICA 40-13.

•Suture o platisma e a pele na forma padrão.
)
•Se a coluna vertebra l se torna r instável pe la descomp res-
são anterior, rea lize uma fusão cervica l posterior ou
occipitocervical.
•Se a hipofaringe for inadvertidamente inserida, o anestesista
deve inserir uma sonda nasogástrica no intraoperatório.
•Feche o furo em duas camadas com suturas absorvíveis.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
Antibióticos parenterais
eficazes contra organismos anaeróbicos devem ser adicio-
nados aos antibióticos prof iláticos de rotina do pós-ope-
ratório. A sonda nasogástrica é deixada por 7 a 1O dias.
A tração do crânio é mantida com a cabeça elevada a 30
graus para reduzir o edema na hipofaringe. A entubação
nasa l é mantida durante 48 horas. Se a extubação não
for possível em 48 a 72 horas, uma traqueostomia pode
ser rea lizada. As pinças Gardner Wells são removidas 2 a
4 dias após a cirurgia e um halocolete é apl icado e usado
por cerca de 3 meses . Quando o ha locolete for removido,
um colar cervical será usado por ma is 1 mês.
ABORDAGEM POR OSTEOTOMIA DO
ESTERNO
Mulpuri et ai. descreveram uma abordagem de divisão do
osso esterno para acessar a junção cervicotorácica em
crianças, que é útil para deformidades complexas da coluna
vertebral em torno da junção cervicotorácica. A abordagem
exige a assistência de um cirurgião cardiotorácico.
TÉCNICA
(MULPURI ET AL. )
• Faça uma abordagem extensa anterior padrão da coluna
cervical, incorporando uma extensão esterna l anterior
(Fig. 40-22A).
•Comp lete a dissecção cervica l de forma padrão.
• Faça uma incisão ao longo da borda media l do músculo
esternocleidomastóideo, estendendo-a até o manúbrio
esterna l.
•Retraia o múscu lo esternocleidomastóideo latera lmente
com a bainha neurovascular, inclu indo a artéria carótida,
a veia jugu lar e o nervo vago . A divisão dos músculos
omo-hióideo, esterno-hióideo e esternotireóideo facilita
a exposição extensa.
•Estenda a incisão como uma abordagem por esternoto-
mia na linha méd ia.
• Use a dissecção digita l romba para mobilizar os tecidos
moles retroesternais.
• Divida o esterno usando uma serra esternal de forma padrão.
•Após a abertura do esterno, resseque a glându la timo
para proporcionar a exposição e mob ilize e contro le o
tronco braquiocefá lico com uma fit a nos vasos.
•Neste ponto, a coluna cervical anterior e a coluna torácica
superior podem ser acessadas de forma contígua (Fig.
40-228) .
•Se necessário, o pericárd io pode ser aberto para aumen-
tar a mobi lidade do tronco braqu iocefá lico; no entanto,
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIATRICA
a dissecção do tronco braquiocefá lico pode ser feita até
a reflexão do pericá rdio, sem abertura do pericárdio.
• Retra ia a traqueia e o esôfago levemente afastados da
linha média com um retrator de ângu lo reto.
•Co loque um retrator de profundidade de ângu lo reto
abaixo da artéria inom inada e puxe-o para frente e para
baixo, conforme necessá rio, pa ra fo rn ecer acesso à
coluna torácica superior e cervica l inferior (Fig. 40-22C) .
• A extensão distal da exposição neste ponto depende da
anatomia do paciente e da deformidade; na maioria dos
pacientes, T4 já pode ser acessado e a remoção do disco e
a instrumentação podem ser feitas com segurança. A expo-
sição distal agressiva coloca o nervo laríngeo recorrente sob
tração e deve ser feita com cuidado. Embora as abordagens
cervicais anteriores do lado esquerdo sejam tipicamente pre-
feridas por causa do curso distal do nervo laríngeo recor-
rente neste lado, Mulpuri et ai. utilizaram uma abordagem
do lado direito com a mobilização do tronco braqu iocefá-
lico, porque o deslocamento media l do tronco expõe mais
segmentos da coluna torácica no lado direito (Fig. 40-220).
•Após a conclusão do proced imento ortopédico, obtenha
uma hemostasia e aproxime o esterno com f ios ou
suturas, dependendo da idade da criança.
•Reconecte os múscu los esternotireó ideo e omo-hióideo.
• Feche a incisão no pescoço de forma habitual. Um
pequeno dreno si lástico pode ser necessário sob o
múscu lo esternotireóideo, se a hemostasia for um pro-
blema na porção cervica l da abordagem.
•Coloque um tubo med iasti nal como em proced imentos
cirúrg icos card íacos.
• IMOBILIZAÇÃO POR HALOCOLETE
O halo craniano, introduzido por Perry e Nickel em 1959, fornece
imobilização quando a coluna cervical apresenta-se instável e pode ser
utilizado para tração pré-operatória em certas situações. O uso bem-
-sucedido do halo foi mostrado em lactentes e crianças com instabili-
dades causadas por lesões ou por malformações cervicais, embora as
complicações sejam mais frequentes em crianças do que em adultos.
A maioria dos autores concorda que o halo craniano propor-
ciona uma imobilização da coluna cervical melhor do que todos os
métodos de imobilização externa, mas os artigos demonstraram
movimento aumentado da coluna vertebral (até 70% além do normal)
e a perda de redução durante o uso do halo. O halocolete tem sido
bem aceito por pacientes adultos, podendo o colete, em geral, ser
facilmente ajustado; em crianças, no entanto, o ajuste apropriado rara-
mente é atingido com um halocolete pré-fabricado e, assim, a utiliza-
ção de um halogesso ou halocolete personalizado é a melhor escolha.
Mubarak et ai. recomendam os seguintes passos para a fabri-
cação de um halo personalizado para crianças: (1) o tamanho e a
configuração da cabeça são obtidos com a utilização de um fio de
ligação flexível colocado em volta da cabeça; (2) o anel do halo é
fabricado por me io da construção de um anel com diâmetro 2 cm
maior do que o fio usado como modelo; (3) um molde de gesso do
tronco é obtido para a fabricação de um colete de polipropileno
bivalvado personalizado; e (4) são feitas medições lineares para
garantir o comprimento apropriado da superestrutura. A TC ajuda
a determinar a estrutura óssea para planejar os locais dos pinos,
evitando, assim, linhas de sutura ou malformações congênitas.
A espessura do crânio em crianças var ia muito até a idade
de 6 anos; ela aumenta entre 10 e 16 anos e, após esse período,
é semelhante a dos adultos. Um estudo descobriu que um crânio de
lllm> PARTE XII A COLUNA

~~f-- Jugu lar

interna
~~~- Nervo vago
esque rdo

A B

O@il;f;ie!m Acesso de Mulpur i et a i. por osteotomia esternal para a junção ce rvicot o rácica . A, Incisão pa ra u ma a bordagem pe lo
lado d ire ito. B, O este rn o é aberto, a gl â ndu la timo é ressecada e o tronco b ra q uiocefá li co é mobilizado para permitir o acesso co ntíg uo
à co lu na cervical e t o rác ica supe ri or. C, A retra ção da traque ia, do esôfago e da artéria ino mi nada dá acesso à co lu na cervica l infe ri o r e
torácica superior. D, O afastamento medial do tro nco braquiocefálico pe rmite o acesso mais d ist al à co luna torácica . VEJA A TÉCNICA 40-14.

2 mm pode ser completamente penetrado com wna carga de 72,5 kg, o
que está abaixo da pressão de torque recomendada para crânios de adulto.
Mub arak et ai. descreveram um a técnica para a aplicação d e
um h alo cranian o em cria nças co m menos de 2 anos d e idade. Esta
técnica de múlti plos pin os di fe re d as recom end ações previam ente
aceitas em cr ianças m ais velh as em relação ao núm ero de pin os, a
colocação de pinos e o torq ue. Com o uso de vár ios pinos, a pressão
de to rqu e po d e ser signifi cativa m ente meno r, permitin do urn a
m aior varied ad e d e lo cais de colocação dos pinos nas áreas onde o
crân io, de outra fo rma, po de ser conside rad o muito fi no. A inserção
perp e nd icula r do pin o d o halo tem s id o recom end ad a e m um
esqueleto imatu ro, p o rque essa co nfigu ração resulta em aum en to
d e carga na interface pino-osso e aumen ta a estabilidade. É impor-
tante consid erar o desenvolv im ento d o crân io n a aplicação do ha lo
cra nian o em pacientes com m en os d e 2 anos d e idad e. A interd igi -
tação d a sutura cra ni an a po de estar incomp leta e as fo nta nelas
pod em estar abertas anteri o rmente em pacientes com m eno s de 18
meses d e id ad e e p oster io rm ente em pacientes com men os de 6
meses. Po r esse m otivo, o halo crani ano provavelm ente não deve se r
uti li zado em crian ças com m en os d e 18 m eses.
APLICAÇÃO DO HALO CRANIANO
Em crianças nessa faixa etária, o anel do halo e a jaqueta de
mat eri al plásti co devem ser confecc ionados sob med ida.
Podem ser util izados de 1O a 12 pi nos convencionais para o
halo cra niano. Uma vez confeccionado, o anel do halo é

instalado com o paciente sob anestesia gera l. Em crianças
mais velhas e adolescentes, pode ser aplicada anestesia local.
TÉCNICA
(MUBARAK ET AL.)
• Coloque o paciente em decúbito dorsa l, com a cabeça
apoiada por um assistente ou uma extensão de met al em
forma de cá lice que acolha a cabeça. Se uma extensão de
metal for usada, não coloque o pescoço em flexão; a cabeça
de uma criança é relativamente grande em relação ao corpo.
• Raspe as áreas imed iatas à inserção do pino e prepare a
pele com solução antisséptica.
•Infiltre a pele e o peri ósteo nas zonas selecionad as com
anestésico loca l.
•Apoie o halo ao redor da cabeça do paciente com o dispo-
sitivo de aplicação ou a ajuda de um assistente. Seg ure-o
abaixo da área de maior diâmetro do crânio, logo acima das
sobrancelhas e cerca de 1 cm acima das pontas das orelhas.
• Escolha com cuidado os locais de inserção dos pinos, de
modo que eles penetrem no crânio o mais perpendicu-
larmente possíve l. A melhor posição para os pinos ante-
riores é na região anterolatera l do crân io, acima dos dois
terços lat era is da órbita e abai xo da área de maior ci rcun-
f erência do crânio; est a área é uma zona re lativamente
segura. Evite o músculo tempora l, porque a penetração
deste múscu lo pelo pino de fi xação do halo pode ser
dolorosa e impedi r os movimentos da mandíbula durante
a mastigação ou a fa la; o osso nessa área também é
muito fino e, ass im , o pino pode fi car frouxo.
• Insira os pinos posteriores em sentido diagonal em relação
aos pinos anteriores, se possível, e inferiormente à linha do
equador do crân io. Introduza os pinos através do disposi-
tivo em ha lo e aperte os dois pinos diagonalmente opostos
simu ltaneamente.
• Certifique-se de que os olhos do paciente est ejam fecha-
dos enquanto os pinos são apertados para garantir que a
pele da testa não fique esticada de tal forma que im peça
o fech amento das pál pebras após a aplicação do halo.
• Em um lactente ou criança pequena, insira 1O pinos com
aperto manua l ou 2 libras-polegada em sen tido antero-
latera l e posterior (Fig . 40-23A). Se a espessura do crânio
for motivo de grande preocupação, use apenas o aperto
manual para evitar a penetração do crânio.
• Em crian ças um pouco mais velh as, use 2 libras-polegada
de torque (para ap licação de halo em ad ultos, consulte o
Capítu lo 38).
•Em adolescentes próximos da matu ridade esquelética,
cuja espessura é praticamente a do crânio de um adulto
(como determinado por TC ), a pressão de torqu e pode
ser au mentada para 6 a 8 libras-po legada.
• Prenda os pinos ao anel do halo com porcas de seg urança
adequ adas ou parafusos.
• Apliq ue o colete de pol ipropileno e a superestrutu ra após
o anel e os pinos do halo crani ano estiverem posi cionados
(Fig . 40-238).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os pinos devem se r
limpos diariamente na interface da pele com peróxido de
hid rogênio ou uma pequena quantidade de solução de
iodopovidona. Os pinos são reapertados uma vez após 48
horas da ap licação.
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVI CAL PEDIÁTRICA (mlill
A B
iâtijii;f!im!'BI A, Dez loca is pa ra colocação de pinos para
f ixação do a nel do halo cra niano em lactentes usando a técnica
de vá ri os pinos e bai xo torq ue . Normalmente, quatro pinos são
co locados anter iormente, evitando a área te mpora l, e os seis
pinos restantes são colocados na área occipita l. B, Halocolete
personal izado e sup erestrutura leve. VEJA A TÉCNICA 40-15.
1 COMPLICAÇÕES
As complicações incluem afro uxamento do pino, infecção, hemorra-
gia no local dos pinos e punção na dura-máter. Se um dos pinos ficar
frouxo, ele pode ser reapertado até encontrar resistência. Se não
houver resistência, o pino deve ser removido e outro pino deve ser
inserido em um local alternativo. Qualquer drenagem em torno de
um pino deve ser tratada com antibióticos oi·ais e cuidados com a pele
local. Se a drenagem não responder a estas medidas ou se desenvol-
ve rem celulite ou um abcesso, o pino deve ser removido e outro pino
deve ser inse rid o em um local altern ativo. Se ocorrer punção da dura-
máter, o pi no deve ser removido e outro pino deve ser inserido em
um local altern ati vo; neste caso, o paciente deve receber antibiotico-
terapia profilática. A lesão durai geralmente cicatriza em 4 ou 5 dias,
momento em que os antibióticos podem ser suspensos.
IMPRESSÃO BASILAR
A impressão basilar (invaginação basilar) é uma deformidade rara na
qual a ponta do dente do áxis encontra-se em posição mais superior
do qu e o normal. O processo odontoide pode-se projetar no forame
magno e invad ir o tronco ce rebral, causando sintomas neurológicos
por causa do espaço limitado disponível para o tron co cerebral e a
medul a espinal. A lesão neuro lógica pode ser causada por pressão
direta do dente do áxis ou de ou tras estruturas const ritivas ao redor
do forame magno, comprometimento circulatório das artérias verte-
brais ou impedimento do fluxo de fluido cerebrospinal. É importante
qu e o ortopedista esteja fam iliari zado com a impressão bas ilar e a sua
apresentação, porque esta defo rmidade da coluna vertebral, muitas
vezes, passa desperceb ida ou é diagnosticada como um tumor na fossa
posterior, paralisia bulbar da poliomielite, siringomi elia, esclerose
lateral amiot rófica, tumor medular ou esclerose múltipla.
A impressão basilar pode ser primária (congê ni ta) ou secund á-
ria (adquirida). A impressão basi lar primária é uma anor malidade
estrutu ra l congênita da junção craniocervical que, mu itas vezes, está
associada a outros defeitos vertebrais (fusão atlantoccipital, síndrome
de Klippel-Feil, malformação de Arnold-Chiari, siringomielia, ano-
malias do dente do áxis, hipopl as ia do atlas e arco posterior do atlas
Ili&» PARTE XII A COLUNA
Normal
Ab
Tração
Cb
O[rimlijm!EJ Diagrama esquemático demonstrando acomodação craniana e possíveis lesões na artéria vertebral decorrentes da
tração. A, Posi ção normal da artéria vertebral. Aa e Ab, Alinhamento vertebral normal. B, Posi ção da artéria vertebral após acomodação
do crânio. Ba e Bb, Alinhamento vertebral após acomodação do crânio. C, Efeito da tração nas artérias vertebrais. Ca e Cb, Efeito do
alinhamento vertebral.
bífido); estas patologias associadas podem causar os sintomas predo-
minantes. A impressão basilar secundária é uma deformidade adqui-
rida do crânio decorrente de doença sistêmica que provoca
amolecimento das estruturas ósseas na base do crânio, como a doença
de Paget, osteomalacia, raquitismo, osteogênese imperfeita, artrite
reumatoide, neurofibromatose e espondilite anquilosante. A impres-
são basilar secundária ocorre mais comumente nos tipos III e IV do
que no tipo I da osteogênese imperfeita.
A impressão basilar causa sintomas neurológicos em virtude
da aglomeração das estruturas nervosas conforme elas passam
através do forame magno. A apresentação clínica varia e os pacien-
tes com impressão basilar grave podem-se apresentar totalmente
assintomáticos. Os sintomas geralmente aparecem durante a
segunda e a terceira décadas de vida, provavelmente por causa do
aumento da frouxidão ligamentar e da instabilidade com a idade
e diminuição da tolerância à compressão da medula espinal e das
artérias vertebrais.
A maioria dos pacientes com impressão basilar tem pescoço
curto, assimetria da face ou crânio e torcicolo, mas esses resultados
não são específicos para impressão basilar e podem ser visto em
pacientes com outras anoma lias vertebrais congênitas. Dor de
cabeça na distribuição do nervo occipital maior é uma queixa fre-
quente. DeBarros et ai. dividiram os sinais e os sintomas em duas
categorias: aqueles causados por impressão basilar pura e aqueles
causados pela malformação de Arnold-Chiari. Eles descobriram que
os sintomas causados pela impressão basilar pura eram principal-
mente distúrbios motores e sensoriais, como fraqueza e parestesia
Acomodação craniana
nos membros, enquanto os pacientes com malformação de Arnold -
Chiari tinham sintomas de distúrbios cerebelares e vestibulares,
como ataxia, tontura e nistagmo. O envolvimento dos nervos cra-
nianos inferiores também ocorre na impressão basilar. Os nervos
trigêmeo, vago, glossofaríngeo e hipoglosso podem ser comprimi-
dos no ponto em que emergem da medula oblonga. DeBarros et ai.
também observaram distúrbios sexuais, como impotência e dimi-
nuição da libido em 27% dos seus pacientes.
A compressão das artérias vertebrais, conforme elas passam
através do forame magno, é outra fonte de sintomas. Bern ini et al.
encontraram uma incidência significativamente maior de anomalias
das artérias vertebrais em pacientes com impressão basilar e fusão
atlantoccipital. Os sintomas causados por insuficiência da artéria ver-
tebral, como tonturas, convulsões, deterioração mental e síncope,
podem ocorrer sozinhos ou em combinação com outros sintomas de
impressão basilar. As crianças com anomalias occipitocervicais podem
ser mais suscetíveis à lesão da artéri a vertebral e à isquemia do tronco
cerebral se forem submetidas a um a tração craniana (Fig. 40-24) .
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
Várias medidas foram sugeridas para o diagnóstico de impressão
basilar (Q uadro 40-4), refletindo a dificuldade de avaliar esta área
da coluna radiograficamente, e diversos métodos de avaliação
(radiografia simples, TC e RM) podem ser necessários para confir-
mar o diagnóstico. As med idas mais utilizadas são as linhas de

McGregor J
H@mJ.!C!m Base do crânio e da coluna cervical su perior mos-
trando a localização das linhas de McRae, McGregor e Chamberlain.
Métodos para o Diagnóstico de
QUADRO 40-4 Impressão Basilar: Radiografia
· Lateral
Linha de Chamberlain
Estende-se desd e a borda posterior do palato duro à borda
posterior do forame magno.
A impressão basilar sintomática pode ocorrer se a ponta
do odontoide estiver acima dessa linha.
Linha de McGregor
Estende-se da face superior da borda posterior do palato
duro até o ponto inferior da curva occipital.
Mais fácil de identificar na incidência late ral padrão.
Ponta do odontoide situada a lé m de 4,5 mm acima desta
linha é considerada anormal.
Exame de triagem de rotin a; marcos anatômicos faci lm ente
identifi cados.
Linha de McRae
Dimensão anteroposterior do forame magno; linha se
estende da ponta anterior do forame magno à ponta
posterior.
Paciente geralmente assintomático se a ponta do odon-
toide estiver abaixo dessa linh a.
Útil para determinar a significânc ia clínica.
Linha de Fischgold e Metzger (Digástrico)
Estende-se entre as incisu ras mastóideas (junção da face
medial do processo mastoide na base do crânio).
Linha normalmente passa 1O,7 milímetros acima da ponta do
odontoide e 11,6 mm acima da articu lação atlantoccipital.
Confirma o diagnóstico .
Chamberlain, McGregor, McRae e Fischgold e Metzger. As linhas de
Chamberlain, McGregor e McRae são traçadas em radiografias late-
ra is do crân io (Fig. 40-25); as linhas de Fischgold e Metzger são
traçadas na incidência anteroposterior (Fig. 40-26).
A linha de Chamberlain é traçada a partir da borda posterior
do palato duro à borda posterior do forame magno. A impressão
basilar sintomática pode ocorrer quando a ponta do dente do áxis
se estende acima desta linha. A linha de Chamberlain aprese nta
duas desvantagens: é difícil definir a ponta posterior do forame
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA 4mlll
A ~~~~-.,,--~~~~~~~~~.,,....~~~~
B ~~~~~~~-'--7--'-:~~~~~~-
Impressão
basilar
O!dih!U :I!m Linh as de Fischgold e Metzger. A linha foi origi-
nalmente traçada do polo inferior do processo mastoide (B), mas
em virtude da variabilidade do tamanho dos processos mastoides,
esses pesquisadores recomendam traçar a linha entre as incisuras
mastóideas (A).
magno na incidência lateral padrão e, muitas vezes, esta ponta é
invaginada. McGregor modificou a linha de Chamberlain, tra-
çando uma linha da superfície superior da borda posterior do
palato duro ao ponto mais caudal da curva occipital, que é muito
mais fáci l de identifi ca r em uma radiografia latera l padrão. A
posição da ponta do odontoide é medida em relação à linha de
McGregor, e uma distância de 4,5 mm acima desta linha é consi-
derada o limite sup erior do normal. A linha de McRae determina
a dimensão anteroposterior do forame magno e é traçada a partir
da ponta anterior do forame magno até a sua ponta posterior.
McRae observou que, se a ponta do dente do áx is está abaixo dessa
linha, então o paciente geralmente é assintomático.
As linhas laterais de McGregor e Chamberlain foram criticadas
porque o ponto de referência anterior (palato duro) não faz parte do
crânio e as medições podem ser distorcidas por uma configuração
facial anormal ou um palato ai to arqueado. Para resolver esses pro-
blemas, Fischgold e Metzger descreveram um método para avaliar
a impressão basilar que usa uma tomografia anteroposterior ou TC
com visões de reconstrução anteroposterior (Fig. 40-25). Esta ava-
liação é baseada em uma linha traçada entre as incisuras mastóideas
(a junção da área medial do processo mastoide na base do crânio).
Normalmente, a linha digástrica passa por cima da ponta do odon-
toide (10,7 mm) e da junção atlantoccipital (11 ,6 mm).
A estação de Clark, o critério de Redlund-Johnell e o critério
de Ranawat se revelaram úteis para medir a impressão basilar em
adultos com artrite reumatoide. A estação de Clark é determinada
pela divisão do processo odontoide em três partes iguais no plano
sagital (Fig. 40-27). Se o anel anterior do atlas estiver nivelado com
o terço médio (estação II) ou o terço caud al (estação III) do processo
odontoide, é feito o diagnóstico de invaginação basilar. O critério de
Redlund-Johnell é a distância en tre a linha de McGregor e o ponto
médio da margem caudal do segundo corpo vertebral cervical.
A invaginação basilar estará confirmada, se a medida for
inferior a 34 mm nos homens e menor que 29 mm nas mulheres.
O critério de Ranawat é a distância entre o centro do segundo pedí-
culo cervical e o eixo transverso do atlas. A invaginação basilar
estará confirmada, se a distância for inferior a 15 mm nos homens
e menor que 13 mm nas mulheres. Os critérios de Redlund John ell
e Ranawat podem não ser aplicáveis em crianças pequenas.
llllD PARTE XII A COLUNA
Ili
O!§ll@il!m As estações de Clark na primeira vértebra cervi-
cal são determ inadas pela div isão do processo odontoide em três
partes iguais no plano sag ital. Se o anel a nterior do atlas estiver
nivelado com o terço méd io (esta ção li) ou o terço inferior (estação Ili)
do processo odontoide, a im pressão bas il ar estará presente .
A linh a d e M cG regor é utili zad a co mo tes te d e tri age m d e
rotin a, pois os marcos anatô mi cos d essa linh a p o d em ser d e fini-
d os facilm e nte em um a ra di og rafia later al padrão. Se fo re m
n ecessárias mais in fo rmaçõ es, uma ress onância m agnéti ca da
jun ção crani ocerv ica l é usad a para co nfirmar o di agnó stico d e
impressã o bas ilar. A T C e a RM sã o re com endadas; a T C prop or-
c ion a melhores detalh es ósseos e a RM ofe rece reso lu ção supe ri o r
d os tecid os mol es. A RM "fun c ion al" o btid a com a colun a ce r vi-
ca l em fle xã o e, d ep ois, em exten são m os tra a din â mica da co m -
press ão d a m edula espinal causad a p ela instabilidade o u anom a lia
vertebral.
TRATAMENTO
O tratam ento conserva dor de pacientes s into máticos com um co lar
o u ó rtese cervical não tem sido bem- sucedido. Muitos pac ientes
com impressão basilar não apresentam sin tomas neurológicos e
algun s têm sintomas mínimos com nenhum sinal d e les ão neuroló-
gica progress iva. Esses pacientes devem ser obser vad os e examin a-
dos periodicam ente; a cirurgia é indicad a ape nas se o quadro clínico
se agravar. As indicações para cirurgia são basead as em sintom as
clínicos, e não no grau de impressão bas il ar. Quand o um paciente
se torna sinto mático, é provável qu e haja progressão d a doença e dos
sintomas.
Se os sinto ma s fo rem causados p o r co mpressão anterior pelo
d ente do áx is, indica-se a estabili zação e m exten são p or um a fu sã o
d o occipício a C l-2. Se os sinto m as e a co mpressão pers istire m , a
excisão anterior do o d ontoide po d e se r fe ita ap ós a estabili zação
pos terior. Urn a compressão posterior ex ige crani ec to mia sub occ i-
pital e lamin ectomia d e C l e, poss ivelmen te, d e C2, pa ra desco m -
primir o tronco cerebral e a m edul a espin al. A dura- m áte r po d e
precisar se r aberta du ra nte este p ro cedim e nto p a ra verificar se há
uma faixa durai poste rior constritiva qu e po d e es ta r causando os
sintomas em vez d as anorm ali dad es ósseas. Se ho uve r dúv id as
quanto à estabilidad e, além da d esco mpressão, reco m end a -se a
fu sã o poste rior.
FUSÃO ATLANTOCCIPITAL
A fu são atlanto cc ipit al (occ ipita li zação ) é uma fu são con gê nit a
pa rcial o u co mpl et a, entre o atla s e a base do o cc ip íc io, qu e va ria
d e uma fu são óssea co mpleta a uma p o nte óssea, o u mesm o uma
fa ix a fibro sa que un e uma p equ ena área d o atla s e do o cc ipí c io.
A occipit ali zação é um a falh a d e segm entação entre o qu a rto
es cle rót om o occipita l e o primeiro es cleróto m o espinal. Es te
qu a dro pod e prov o ca r instabilid ade a tlantoaxial crô nica ou in va-
g ina çã o b as ila r e p ro du zir um a ampl a ga ma d e sintom as po r
causa d a co mpressão d a m edul a e do co mprom e tim e nto vasc ular
d as artéri as ve rtebrai s. Tem sido rela tad o qu e a incidênc ia d e
fu sã o atl a ntoccipita l va ria d e 1,4 a 2,5 po r 1.000 crian ças, a fe -
ta ndo igua lm e nte h o m en s e mulh eres. O s sinto mas ger alm ente
aparece m na terce ira e n a qu arta dé cad a d e v id a. A fu são atl an-
toccipital fr equente m ente está ass ociada à fusão co n gê nita entre
C2 e C3 ( relatad a em 70% d os pacientes) . C erca d e m etad e d os
pacientes co m fu são atlanto cc ipital d esenvolve instab ilida d e
atlantoax ial. A cifose e a escoliose, fr equ entem ente, tamb ém
estão as soc iadas a es ta deformidade. Outras an o m a lias congê ni -
tas ass ociadas, como a no m ali as da m andíbula, fend a incompleta
d a cartilage m nasal , fe nda palatina, malformaçõ es d a orelh a, co s-
telas cerv ica is e an o m alias d o trato urin á rio , o co rrem em 20 %
d os p acientes com fusão at lantoccipital.
Geralm ente, os pac ientes com fu são atlanto ccipital aprese n-
tam a linh a do cabelo baixa, to rcicolo, p escoço curto e movim ento
rest rito d o p escoço. Muitos pacientes se queixam d e uma d or in cô -
m o d a na regi ão o cc ipital posterior e no pescoço, co m episó dio s d e
ri gidez na nuca, m as os sintom as vari a m d e acord o co m a área d e
co mp ressão da m edu la espinal. Se a co mpress ão fo r anteri o r, os
s in ais e os sintom as d as vias piramida is são pred o minantes; se a
compressão fo r posterior, o s sin ais e os sintomas d a coluna posterior
predominam.
A form a e a p os ição do d ente do áxis são as ch aves pa ra os
s intomas neurológi cos. Quand o o odonto id e está ac ima do foram e
m agno, um a impressão basilar relativa ou real está presente. Se o
d ente d o áxis se enco ntra aba ixo do fo ram e m ag no, o pac ien te
ge ralmente é assintom ático. Nes ta condição, o o d ontoide é exces-
sivam ente lon go e an gulado posteriorm ente, diminuindo o di âme -
tro anteropo sterior d o cana l vertebral. Res ultad os de autópsia
m os traram o tron co e ncefálico recortado pelo od o ntoide an o rmal.
A compressã o anterior da m edula espinal com irritação do trato
piramida l provoca fra qu eza mu scular e atrofia, ataxia, espas tici-
d ad e, refl exos patol ógicos (Babinski e Ho ffman ) e hip er-refl exia. A
co mpressão posteri or p rovoca pe rda da se nsibilidad e profund a e
sup erficial , d a propriocep ção e da sen sibilidade vibratóri a. É
comum encontrar ni stagm o. O envolv im ento de ne rvo s crani a nos
po d e causar diplopia, di sfagia e di stúrbios auditivos. Distúrbi os d a
artéria ve rtebral resultam em síncop e, convu lsões, ve rti gen s e
m archa osc il ante.
Ge ralmente, os sintom as neurol óg icos começam na terce ira e
na quarta d écada d e vida, p oss ivelmente porque a m edula es pinal
do paciente m ais velho e as artérias vertebrais se tornam m enos
resistente à compressão. Os sin tom as po dem ser iniciad os por
trauma ou infecção na fa ringe o u na nasofa ringe.
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
Co mo essa anomali a varia de um a incorporação completa do atlas ao
occipício a uma pequena faixa fibro sa qu e liga parte d o atlas ao occi-
pício, as radiografias de rotina geralm ente são difíceis d e interpretar

li[rii@Hl'!III Radiografia lateral do paciente com sinostose
occipitocervica l.
e a TC ou a RM podem ser necessárias para mostrar a fusão occipito-
cervical (Fig. 40-28). Mais co mumente, o arco anterior do atlas escon-
tra-se assimilado ao occipício e deslocado posteriormente em relação a
este osso. Cerca de metade dos pacientes apresenta impressão bas ilar
relativa causada pela perda de altura do atlas. Em geral, a fusão posterior
é tm1a pequena margem óssea ou uma faixa fibros a que frequentemente
não é observada na radiografia. Esta marge m é dirigida para baixo e
para dentro do canal vertebral e pode causar sintomas neurológicos.
Incidências latera is em flexão e extensão da coluna ce rvi cal devem fazer
parte da avaliação inicial em virtude da frequência de instabilidade
atlantoaxial. McRae e Barnum mediram a clistãncia da face posterior
do odontoide ao arco posterior do atlas ou ao lábio posterior do forame
magno, o que estivesse mais perto. Quando a distância era de 19 mm
ou menos, um déficit neurológico normalmente estava prese nte em
suas séries. Um diâmetro sagital de 13 mm tem sido associado a sinto-
mas neurológicos. Esta medi ção deve ser feita em uma visão de flexão
porque o estreitamento máximo do canal geralmente ocorre em flexão.
A mielografia ou a RM podem detectar áreas de compressão ou pinça-
mento na medula espinal e são especialmente úteis quando uma banda
fibrosa constritiva ocorre posteriormente.
TRATAMENTO
Os pacientes qu e apresentam sintomas leves ou se tornam sintomá-
ticos após um pequeno trauma ou uma infecção podem ser tratados
de forma conservadora com imobilização por órtese cervical.
Quan do surgem si ntomas neurológicos, indica-se fusão ou desco m-
pressão da coluna cervical. Os sintomas anteriores geralmente são
causados por hipermobilid ade do dente do áxis; a redução prelimi-
nar do odontoide com tração, seguida pela fu são do occipício até
C2, geralmente, a livia os sintomas. Se o odontoide for irredutíve l,
será preciso ava liar a co nve ni ê nci a d e se reali za r um a fu são in
situ, se m redu ção ou fu são acompanh ad a por excisão d o dente
do áxis, com os ri scos e co mplicações associados desses procedi-
mentos. Os sinais e os sintomas poste riores norm almente são cau-
sados por compressão óssea ou compressão a partir de uma ad erência
da dura -máter. Quando isso é docum entad o por RM ou mi elog rafia,
craniectomia suboccipital, excisão do arco pos terior do atlas e
remoção da aderência da dura- máter são indicadas. Pode ser neces-
sário combinar esse procedim ento com um a fu são posteri or para
evitar instabilidade. Os res ultados cirúrgicos têm sido variáveis.
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA (rim
INSTABILIDADE IDIOPÁTICA
ATLANTOCCIPITAL
A instabilidade idiopática atlantoccipital fo i relatada em cinco
pacientes em um estud o. Os sinais neurol ógicos incl uí ram verti-
ge ns, síncope e vô mitos em jato, provavelmente ca usados pela
insufi ciência da artéri a vertebral por ca usa da mobilidade na
jun ção occipício -C l. A artrodese atlantoccipital posteri or foi bem-
sucedid a nes tes pacientes.
SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL
A sínd ro me de Klippel- Feil é um a fus ão congênita de vértebras
cervicais que pode envo lve r dois segmentos, uma vértebra em
bloco congênita ou toda a coluna cervical. A fu são cervical co ngê-
nita é res ultado de um a fa lha de segmentação normal dos so mitos
ce rvicais durante o período entre a terce ira e a oitava se mana de
vid a. O sistema esqu elético pode não se r o único sistema afe tado
durante es te período; os sistem as ca rdiorres pi ratório, geniturin ário
e auditi vo frequentemente es tão envolvidos. Na m aioria dos
pacientes, a causa exa ta é desconhecida. Suspeita-se que um a
ruptura vasc ular primária, durante o dese nvolvimento embrion á-
rio, aca rrete a fus ão das vértebras cervicais e outras anomalias
asso ciadas. Estud os têm suge rido que isso pode ser um a condição
hereditári a em alguns pac ientes e foi descoberto qu e há um a
herança autossômica dominante naqueles co m fusão de C2-3 . Evi-
dências de um gene familiar da síndrome de Klippel-Feil foi iden -
tifi cado no braço longo do cro mossomo 8. O alcoo lismo materno
também fo i suge rid o co mo um fa tor causal; uma incidência de 50%
de fu sões ve rtebrais ce rvicais foi encontrad a em radiografias de
cri anças co m síndrome alcoólica fetal.
A occ ipitalização do atlas, a hemivértebra e a impressão basilar
ocorrem co m frequ ência em pacientes com síndrome de Klippel-
Feil, mas a sua ocorrência isolada não é considerada parte da sín -
drome. As ca racterísti cas cláss icas da síndrome de Klipp el-Feil são:
pescoço curto, implantação poste rior baixa do couro cabeludo e
limitação dos movimentos do pescoço. Os pacientes podem consul -
tar um ortopedista por causa dos sintom as neurológicos, sinais de
instabilidade da coluna cervical ou por ra zões estéticas. Como
muitos pacientes são ass intomáti cos, a incidência real da doença é
desconhecida, mas se estima, na literatura, um a variação de 1 em
42 .400 nasc imentos a 3 em 700. Há uma ligeira predominância do
sexo masc ulin o (1,5 : 1). Feil classificou a síndrome em três tipos:
tipo I, fu são em bloco de tod as as vértebras cervicais e torác icas
sup eri ores; tipo II, fu são de um ou dois pares de vértebras ce rvicais;
e tipo III , fusão cervical em com binação com fusão d as vértebras
torácicas in feriores ou fusão lom bar. Os pacientes com sí ndrom e
de Klippel-Fe il com envolvi m ento mínim o levam um a vida normal
e ativa, se m restriçõ es ou sintomas significativos. Os pacientes com
envolvimento mais grave têm um bom prognóstico se os proble-
m as geniturin ár ios, ca rdiopulmonares e auditivos forem tratad os
precocemente. Sam artzis dese nvolveu a seguinte classificação
radiográfi ca: tipo ! , um úni co segmento ce rvical com fus ão con-
gê nita; tipo II , vári os seg mentos não contíguos com fu são co ngê-
nita; e tip o III, segmentos cervicais múltiplos contíguos com fu são
congênita. Os pacientes com tip o I têm m ais dor no pescoço axial
a longo prazo e aqu eles com tipos II e III são mais propensos a ter
radiculopa ti a e mi elopatia.
Os pacientes co m a síndrome de Klippel-Feil podem aprese n-
tar comprometimento neuro lógico, variando desde radiculopatia até
quadriplegia e óbito. Os sintomas neurológicos são causados por
lllliiD PARTE XII A COLUNA
anomalias occipitocervicais, instabilidade ou do ença articul ar ou
discai degenerativa. A instabili dade e a doe nça degenerativa das
articul ações são comuns qu ando du as áreas fundidas são separadas
por um úni co segmento m óvel. Pacientes com vár ias áreas curtas de
fu são (três ou mais vértebras) separadas por mais de um espaço
aberto e móvel, frequentemente, não desenvolvem instabilidade ou
doença articul ar degenerativa, possivelmente em virtude de uma
distribui ção mais equitativa do esfo rço na coluna cervical. Três
padrões de fu são da coluna cervical co m um prognóstico potencial-
mente ruim por causa da instabilidade tardia ou doença articular
degenerativa foram iden tifi cados. O padrão 1 co nsiste na fusão de
C l-2 co m occipitalização do atl as. Este padrão concentra o movi-
mento de flexão e extensão na arti cula ção atlantoaxial; o odontoide
se torna hip erm óvel e pode-se deslocar posteriormente, estrei-
tando o canal vertebral e causando comprometimento neuroló-
gico. O padrão 2 consiste em um a fusão longa com um a junção
occipitocervical anormal, concentrando as forças de flexão, exte nsão
e rotação através de um dente do áx is anormal ou anel Cl pouco
desenvo lvido; com o tempo, esta articulação anormal se torna ins-
tável. Este padrão deve ser diferenciado de uma fusão longa com a
articul ação C l -2 e a junção occipitocervical normais. Os pacientes
com o padrão 2 de fusão não cor rem risco elevado de sofrer insta-
bilidade e problemas neurológicos e aprese ntam uma expectati va de
vida norm al. O pad rão 3 consiste em um úni co interespaço aberto
e móvel entre dois seg mentos fundidos, com o movimento da coluna
cervical co ncentrado neste único nível, que se torn a hipermóvel e
provoca instabilidade e doença articular degenerativa. Em um a
radiografia lateral, a coluna cervical com esse padrão parece faze r
uma dobradiça neste segm ento aberto.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Vários problemas congênitos foram associados à fusão congênita das
vértebras ce rvicais, mais comumente escoliose, anomalias renais,
deformid ade de Sprengel, surdez, sincinesias e defeitos cardíacos
congênitos (Quadro 40-5) .
• ESCOLIOSE
A anomalia ortopédica mais co mum é a escoliose. Os es tud os
mostraram que 60% a 70% dos pacientes com síndrome de Kli -
ppel- Feil têm escoliose (c urvas > 15 graus), cifose, ou ambas. Esses
pacientes podem precisar de trata mento e devem ser seguid os
atentamente até qu e o crescimento esteja co mpl eto. Dois tip os de
escoli ose fo ram identificado s. O primeiro é a escoliose congên ita
causada por anomali as ver tebrais. O seg und o oco rre em um a
coluna apa rentemente normal aba ixo de um a área de escoliose
co ngênita ou fu são ce rvical; este tipo de curva tend e a ser progres-
siva. A progressão pode ser cont ro lada com um colete. A cirurgia
pode se r necessária para prevenir a progressão em ambos os tipos
de escoliose assoc iad as à sínd ro me de Klippe l-Feil. Rad iografias de
toda a coluna vertebral devem se r ob tidas porque, caso a atenção
es teja focada apenas na escoliose co ngênita ou na fusão ce rvical,
urna curva progressiva pode não ser identificada até que ocorra
um a defo rmid ade signifi cativa .
• ANOMALIAS RENAIS
Ce rca de um terço dos pacientes com a síndrome de KJipp el-Feil
têm anoma lias urogenitais. Como as vértebras cervicais e o trato
geniturin ário se diferenciam ao mesmo tempo no embrião, o mau
desenvolvimento fetal entre a quarta e a oitava semana de desenvol-
vimento pode produ zir anom alias geniturin ári as e a síndrome de
Patologias Comumente
QUADRO 40-5 Associadas à Síndrome de
Klippel-Feil
Escoliose
Comp licação ortopédica mais frequ ente (60 % dos casos).
Obtenha radiografias da coluna vertebra l inteira.
Anomalias Renais
Ocorre em aproximadamente 30% dos casos.
Gera lmente é assintomática.
Obtenha uma ultrassonografia ou pielografia intravenosa.
Anomalias Cardiovasculares
En contradas em 4 % a 14 % dos casos.
Comunicação interventricular é a mais comum.
Surdez
Ocorre em aproximadam ente 30% dos casos.
Providencie uma audiometria.
Sincinesia (Movimentos Espelhados)
Ocorre em ap roximadamente 20% dos casos.
Pode restringir as atividades bimanuais .
Geralmente diminui com a idade.
Anomalias Respiratórias
Falha na formação do lobo.
Pulmões ectópicos .
Restri ção da função pulmonar por encurtamento do tronco,
escol iose, f usão de costelas ou articu lações costoverte-
brais deformadas.
Deformidade de Sprengel
Ocorre em aproximadamente 20% dos casos.
Unilaterais ou bilaterais.
Aume nta a apa rência anti estética .
Pode afetar os movimentos do ombro.
Klippel-Feil. Estas anom alias renais geralmente são assintomáticas,
e as crianças com síndrom e de Klippel-Fei l devem ser ava liadas por
meio de ultrasso nografi a ou pielograma intravenoso, porque os pro-
blemas renais podem ser fatais. A anomalia renal mais com um é a
ausê ncia de um dos rins. O utras anomalias incluem rotação patoló-
gica dos rins, rim ectópico, rim em ferradura e hidron efrose decor-
rente de obstrução ureteropélvica.
• ANOMALIAS CARDIOVASCULARES
A incidência de anomalias ca rdiovasculares em crianças co m sín-
drom e de Klippel-Feil varia de 4,2% a 29%. Defeitos do septo inter-
ventri cular, isoladas ou em co mbin ação, são os problemas mais
com un s. Os pacientes podem ter dispneia e cianose signifi cativas.
Outras anomalias cardiovasc ul ares relatadas incluem insufic iência
da vá lvul a mi tral, coa rctação da aorta, curvatura da ao rta para a
dire ita, persistência do dueto arterial patente, estenose pulmonar,
dextrocardia, com uni cação interartrial, ap las ia do pericárdio, per-
sistência do forarne oval, át ri o único, ve ntr íc ulo único e va lva do
tron co pulmonar bicúspide.
• SURDEZ
Aproximadamente 30% das crianças com sí nd ro me de Klippel-Fei l
ap rese ntam algu m grau de perda auditiva. McGaughran, Kuna e Das
relataram qu e 80% do s 44 pacientes estudados tinh am algum tipo

de problema audi ológico. Vários artigos docum entaram defeitos de
condução com anqu ilose dos ossículos da audi ção, fi xação da base
do estribo ou ausência do meato acústico externo. Outros art igos
sugerem um transtorno neurossensitivo. Não há um a lesão anatô-
mica comum, e a perda auditiva pode ser de condu ção, neurossen-
sori al ou mi sta. Todos os pac ientes com síndrome de Klippel-Fe il
devem fa ze r o teste audiométrico. A detecção precoce de defe itos
au ditivos em um a criança pequena pode melh orar o dese nvolvi-
mento da fala e da linguagem, permitindo o in ício precoce da fa la
e a forma ção linguística.
• SINCINESIA
A sincinesia (movimentos espelhados) co nsiste em movimentos
pareados involuntários das mãos e, ocas ionalmente, dos braços.
Uma das mãos é incapaz de se mover sem um movimento recíproco
semelhante do lado oposto. A si ncinesia pode se r observada em
crianças normais com menos de 5 anos de idade e está presente em
20% dos pacientes com a síndrome de Klippel-Feil. A sincinesia
pode ser tão grave quanto a restri ção de at ividades bimanuais. Os
movimentos em espelho se tornam menos evidentes com o aum ento
da idade e, geralmente, não são clinicame nte evidentes após a
segunda década de vida.
Em estud os realizados em cadáveres, fo i observada a dec ussa-
ção incompleta do trato piramidal na medul a espinal cervical sup e-
ri or, o qu e suge re que um caminho extrapiramidal altern ativo é
necessá rio para controlar o movimento na extremidade supe rior.
Pacientes clinicamente normais com síndrom e de Klippel-Feil
demonstraram ter movimento pareado eletricamente detectável na
ext remidad e oposta. Estes pacientes podem se r desajeitados em ati-
vidades co m as du as m ãos. A terapia ocupaciona l pode ajudar a
criança a dissociar os movimentos em espelho e melhorar a destreza
bimanual.
• ANOMALIAS RESPIRATÓRIAS
Foram desc ritas complicações pulmonares qu e envolvem a fa lha na
fo rm ação do lobo, pulmão ectópico ou do ença pul monar restritiva
resultante de um tronco encurtado, escoliose, fusão da costela e
articulações costovertebrais deformadas.
• DEFORMIDADE DE SPRENGEL
A deformid ade de Sprengel oco rre em cerca de 20% dos pacientes
com a síndrome de Kl ippel-Feil e pode ser unilateral ou bilateral. A
descida da escápul a coincide com o período de desenvolvimento das
anomalias de Kl ippel-Feil e uma má formação durante esta época (3
a 8 semanas de gestação) pode causar ambas as anomal ias. A defor-
midade de Sprengel aumenta a aparência antiestética de um pescoço
já curto e pode afetar a ampli tude dos movimentos do ombro.
• COSTELAS CERVICAIS
As costelas cervicais oco rrem em 12% a 15% dos pacientes com a
síndrome de Kli ppel-Feil. Ao avaliar um paciente com sintomas
neurológicos, deve-se inves tigar a presença de costela cervical e da
sí ndrom e do desfilad eiro to rác ico.
ACHADOS CLÍNICOS
A aprese nta ção clínica cláss ica da síndrome de Klippel-Feil é a
tríade: implantação posterior baixa do co uro ca beludo, pescoço
curto e limitação dos movimentos do pescoço (Fig. 40-29). Esta
tríade indica o envolvimento cervical quase completo e pode ser
clinicamente evidente no momento do nascimento; no entanto,
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA «!Ili
menos da metade do s pacientes com síndrome de Klippel-Feil apre-
se nta a tríad e co mpleta. Muitos pacientes com a síndrome de Kli-
ppel -Feil têm um a aparência normal e, assim, a sí nd rome é
di agnosticada por meio de rad iografi as incidentais. O encurtamento
do pescoço e a implan tação pos terior baixa do couro cabeludo, não
são resu ltados constantes e podem ser ignorados; o pterígio do
pescoço (pterygium colli ou "pescoço alado") é visto no envo lvi-
mento grave. O sinal clínico mais frequ ente é a limitação dos movi-
mentos do pescoço. A rotação e a inclinação lateral são mais afetadas
do que a flexão e a extensão. Se men os de três vértebras estiverem
fundid as ou se as vé rtebras cervicais in feriores forem fundida s, o
movimento é apenas levemente limitado. Hensinger relatou que
alguns de seus pacientes tivera m flexão e extensão quase completas
através de um único interspaço aberto (não fundido).
Os sintomas norm almente não são causados por vértebras ce r-
vicais fundidas, mas por segmentos abertos adj acentes a áreas de
sinostose, qu e se to rn am hiperm óveis em resposta ao aum ento da
sobreca rga mecânica exercida sobre a área. Os sintomas podem ser
causados por problemas mecâni cos ou neurol ógicos. Os problemas
mecâ ni cos são causados por estiramento da cápsula e estruturas
ligamentosas próximas do segmento hipermóvel, res ultando em
artrite degenerat iva precoce com dor locali zada no pescoço. Proble-
mas neurológicos resu ltam de irritação ou co mpressão direta de
uma raiz nervosa ou de compressão da medula espinal. O envolvi-
mento da rai z nervosa sozinha provoca sintomas radiculares; a com-
pressão da medula espinal pode causar espasticidade, hiper-reflexia,
fraqu eza muscular e até paralisia completa.
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
Radiografias de rotin a, cinerradiogramas, TC e RM podem se r úteis
na ava li ação da síndrome de Klippel -Feil. Pode se r difícil obter
radiografi as adequadas em crianças gravemente envolvidas, mas o
exame inicial deve incluir incidências anteroposteriores, transo rais
e laterais em fl exão e extensão da coluna ce rvical. As visões da
flexão-ex tensão lateral são as mais importantes para iden tifi car a
instab ili dade atlantoaxial ou a instabilidade perto de um segmento
aberto entre duas áreas com fusão co ngênita (Fig. 40-30). Pode
have r es treitamento do canal vertebral por ca usa de osteófitos dege-
nerativos o u de estenose do canal vertebral congênita. Se as rad io-
grafias evidenciarem alarga mento do canal ve rtebra l, deve-se
suspeitar de siringomielia, hidromielia ou malfor mação de Arn old -
Chiari. Em pacientes jovens co m síndrome de Klippel-Feil, as inci-
dências latera is seri adas em flexão-extensão devem ser obtidas para
avali ar a instab ilidade na ar ti cul ação at lantoaxial ou em um inte-
respaço aber to entre as áreas fund idas. O desenvo lvimento de esco-
liose co ngê nita ou idiopática deve se r docum entado por meio de
análise radi og ráfica de toda a coluna vertebra l. A cinerradiografia
também pode se r úti l na determinação da quantidade de instabili-
dade verteb ral. Além da fu são vertebra l, é co mum haver achata-
mento e alarga mento dos co rpos vertebrais afetados, ass im como a
ausênc ia de espaços discais. Em crianças pequ enas, a co luna pode
parecer normal por ca usa da fa lta de ossificação. Os eleme ntos
posteriores ge ralmente são os primeiros a ossificar e a se fundirem,
o qu e aj ud a no diagnóstico precoce da síndrome de Klippel-Feil. A
TC é útil no diagnóstico de co mpressão da raiz nervosa e da med ula
espina l pela formação de os teófitos. Para ava li ar a instab ilidade e o
risco de comprometimento neurológico, pode ser necessária um a
RM ce rvical em flexão e exte nsão para dar a defin ição dos tecidos
moles necessária para most rar instabilidade ou comprometimento
da medula es pinal.
lllm) PARTE XII A COLUNA
O!ijihfflm!m Características clínicas (A e B) e radiográficas (C e D) da sín drom e de Klippel-Feil em um menino.
TRATAMENTO
Em geral, os sintomas mecãnicos ca usados pela doença articular
dege nerativa respondem à tração, a um colar cervical e a analgé-
sicos. Os sin tomas neurológicos deve m se r ava liados com cuidad o
para localiza r a patologia exata; pode haver a necessidade de esta-
bi lização cirú rgica com ou se m descompressão. A artrodese profi-
lática de um segmento hipermóvel é co ntroversa. O risco de
comprometimento neurológico deve se r pesado contra um a
red ução maior do movimento do pescoço; essa decisão deve se r
tomada indivi dualmente para cada paciente. Dependendo do tipo
de defo rmidade anatômica e da locali zação da instabilidad e, pode
ser necessá ri a uma fusão posterior ou um a fu são anterior ou ainda
urna com bin ação das dua s. Se a descompressão e fusão anter ior
forem necessárias, elas podem se r feitas com uma abordagem
anterior. A descompressão anter ior e a fus ão interco rp oral podem
se r realizadas com placa e parafuso de fi xação semelh antes aos
dos adu ltos, se a anatomia permite isso (Capítulo 38). A melhora
em termos esté ticos, após a ci rurgia, tem sido limitada, mas a
correção cirúrgica da deformidade de Sprengel pode melhorar
significativa mente a aparência e, ocasionalmente, os procedimen-
tos de tecidos mo les, como a ze taplastia e a ressecção musc ular,
 CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICA L PEDIÁTRICA (g

htijil;@C!II!I Características rad iográficas da sínd rome de Klippel-Feil em adolescentes. A, Incidência anteroposterior mostra ano-
malias congênitas da coluna cervica l e deformidade de Sprenge l à esquerda . B, Incidência transoral mostra anomalias ósseas da coluna
cerv ica l. C, Incidênc ia latera l em extensão mostra o dente do áx is na posiçã o norm a l. D, Inc idênc ia latera l em flexão mostra aume nto
do intervalo atlantodental.

h@ihHm!ll) Amarri lho de Rog e rs mod ifi cado da co luna cervica l. VEJA A TÉCNICA 40-16.

m elho ram o aspecto estético. Bonola descreveu um m étodo de

ressecção da costela para se obter um aum en to apa rente do com- ARTRODESE POSTERIOR DE C3-7
primento do pescoço e de movimento, mas trata-se de um proce-
dim ento extenso co m risco sign ificativo. A toracoplastia parcial é
um procedimento em d o is es tágios : primeiro, removem- se as
quatro costel as superiores d e um lado e, depois que o paciente se
TÉCNICA
II!lrm"-----------------------------~
•Administre anestesia geral com o paciente em decúbito
recuperou da primeira cirurgia, removem-se as quatro cos telas
superiores do o utro lado.
dorsal.
)
llllm!Ii> PARTE XII A COLUNA

•Vire o paciente em decúbito ventral na mesa de operação,

)
mantendo a tração e o alinhamento adequado da cabeça
e do pescoço . A cabeça pode ser posicionada em um
suporte cefálico ou mantida em tração esquelética.
•Obtenha radiografias para confirmar o alinhamento ade-
quado das vértebras e para localizar as vértebras a serem
expostas. Existe uma alta incidência de extensão da massa
de fusão quando outras vértebras ou processos espinho-
sos são expostos na coluna cervical .
• Faça uma incisão na linha mediana, ao longo dos processos
espinhosos escolhidos, e exponha os processos espinhosos e
as lãminas subperiostealmente até as articu lações facetárias.
•Se o processo espinhoso for suficientemente grande, faça
um orifício na sua base com uma pinça de Backaus ou
uma pinça de Lew in .
•Passe um fio de calibre 18 por esse orifício, enrole-o sobre
o processo espinhoso e passe-o através do mesmo orifício
novamente.
O@i@JC!l!I Técnica de fi xaçã o de Hall para artrodese poste-
rior da coluna cervical. VEJA A TÉCNICA 40-17.
•Faça um orifício semelhante na base do processo espi-
nhoso da vértebra inferior a ser fundida.
•Passe o fio por este orifício, enrole-o sob a parte inferior ARTRODESE POSTERIOR COM PARA-
do processo espinhoso e passe-o de volta através do
mesmo orifício .
FUSO DE FIXAÇÃO DE MASSA LATERAL
Os parafusos de fixação de massa lateral da coluna cervica l
•Aperte o fio e coloque enxerto ósseo corticoesponjoso ao
baixa podem ser usados em crianças mais vel has ou ado-
longo da lâmina exposta e dos processos espinhosos.
lescentes. A instrumentação deve corresponder ao tamanho
•Suture a ferida por planos.
da criança. As técnica s descritas diferem principa lmente
•Se o processo espinhoso for muito pequeno para passar fios,
nos pontos de entrada e trajetórias dos parafusos.
faça uma fusão in situ associada a uma imobilização externa.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente deve usar

uma órtese cervical rígida até que uma fusão sólida seja
confirmada por radiografia.
ARTRODESE POSTERIOR DE C3 A C7
USANDO UM FIO CALIBRE 16 E FIOS
DE KIRSCHNER ROSQUEADOS
TÉCNICA
------------------~
(HALL)
•Passe os f ios de Kirschner rosqueados através das bases
dos processos espinhosos das vértebras a serem fundidas,
seguidos por um amarrilho em formato de oito com um
f io de calibre 16.
•Depois que o fio de ca libre 16 fo i apertado em torno dos
fios de Kirschner rosqueados, enrole tiras de osso espon-
joso e corticoespo nj oso ao longo dos arcos posteriores
das vértebra s a serem fundidas (Fig. 40-32).
•A exposição e os cuidados pós-operatórios são semelhantes
aos descritos para uma fusão posterior de Rogers e fiação.
As técnicas de inst rum entação posteriores (Cap ítulo 38),
que são usadas na coluna de adulto (placa ou hastes e parafusos de
massas laterais), podem ser utilizadas na coluna cervical pediátrica.
Antes de as téc ni cas se rem ut ili zadas, o tamanho das massas laterais
deve ser avaliado para garantir que haverá espaço suficiente para
colocar os parafusos.
TÉCNICA
IIIIm~~~~~~--~
(ROY-CAM 1LLE)
•Crie um ponto de entrada para o parafuso 5 mm mediai-
mente à borda latera l e no meio do cam inho entre as
articulações facetárias, ou no centro da face retangular
posterior da massa lateral (Fig. 40-33A).
•Direcione a broca perpendicu lar para a parede posterior
do corpo vertebra l com um ângulo lateral de 1O graus
(Fig . 40-338) Esta trajetória usa a saída ligei ra mente
lateral à artéria vertebral e aba ixo da ra iz do nervo emer-
~ gente. Use imagem fluoroscópica em perfi l para evitar a
penetração da faceta subjacente .
•C onfigure o guia de profundidade para 1O a 12 mm para
evitar penetração para além do córtex anterior. Para os
homens, a profundidade da massa latera l de C3 a C6
varia de 6 a 14 mm (média de 8, 7 mm) e em mulheres
de 6 a 11 mm (média de 7,9 mm) A profundidade pode
ser aumentada se a anatomia local permitir. Se desejar
20% adiciona is da força de arranque da fixação bicortical,
posicione o parafuso para sai r na junção da massa lateral
com o processo transverso (Fig. 40-33C) .
ARTRODESE POSTERIOR COM
PARAFUSO DE MASSA LATERAL E
FIXAÇÃO COM HASTE
TÉCNICA
~~~~~~~--~
•Selecione o porta l de entrada 1 mm med iaimente ao
centro da massa lateral.
 CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA cm.

A e
H@ii;@E!l!I Técn ica de Roy-Cami lle de inserção do parafuso de massa lateral. A, Ponto de entrada do parafuso . B, Broca direcionada
pe rpe ndicular à parede posterior do corpo ve rtebra l em um ângu lo de 1O graus. C, Posição fin al do parafuso. VEJA A TÉCNICA 40-18.

A B

O!ijil;@m!19 A e B, Toracoplasti a parcia l de Bonola para o

tratamento do pescoço cu rto na síndrome de Klippe l-Fei l. VEJA A
TÉCNICA 40-20.

h!Hll;@E t Parafuso de massa lateral e haste de f ixação .

RESSECÇÃO DA COSTELA
Perfuração da massa lateral para a inserção do parafuso . VEJA A

TÉCNICA 40-19.
•Perfure a massa lateral 25 a 35 graus lateralmente e 15
gra us cra ni almente (para lela ao plano da articulação face-
tária) para C3 a C6 (Fi g. 40-34). A perfuração deve ser
de 1O a 25 graus mediaimente e 25 graus crania lmente
em C2, para evitar lesão da artéria vertebra l. Use uma
broca manua l co m um guia de parada para evitar a per-
fu ração do córtex oposto. Macheie o orifício feito pela
broca, se necessário.
•Insira o parafuso poliaxial de comprimento adequado em
cada massa lateral a ser instrumentada e verifiqu e a posição
dos parafusos com imagens anteroposteriores e latera is na
fluoroscopia. Faça os ajustes conforme necessário.
• Insira as hastes pré-moldadas nos suportes da cabeça do
parafuso. Aperte as hastes aos parafusos .
~~~~~~~~---~
TÉCNICA
(BONOLA)
• Bonola descreveu a toracoplastia parcial com a uti lização de
anestesia loca l, mas a anestesia geral pode ser utilizada.
•Através de uma incisão paravertebral do lado direito, em
um ponto equidistante entre os processos espinhosos e a
margem medial da escápu la, divida os músc ulos trapézio
e romboide para expor a face posterior das quatro pri-
meiras costelas (Fig. 40-3 5A).
•Corte essas costelas com um cort ador de costela a alguns
centímetros da articulação costovertebral.
•Continue a dissecção anteriormente ao longo das coste-
las, divid indo e removendo as costelas, tão anteriormente
quanto a dissecção permitir (Fig. 40-358)
•Suture a ferida em camadas.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma órtese cervica l (colar CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Um colar cervical é ajus-
cervical) é coloca da e usada por 6 a 8 semanas . A tado para ajudar a molda r a área ressecada. A seg unda
imobi lização com halo pode ser considerada se houver fase do procedimento é rea lizada no lado oposto, após o
f ixação não confiável. paciente ter se recuperado da ciru rgia inicial.
lllm) PARTE XII A COLUNA

A B

O[êjl!;fflm!m Classificação de Fielding e Hawkins da subluxação rotatória atlantoaxial. A, Tipo 1, subluxação rotatória simples, sem
desvio anterior; o dente do áxis age como pivô . B, Tipo li, subluxação rotatória com desvio anterior de 3 a 5 mm; processo articular
latera l atua como pivô. C, Tipo Ili, sub luxa ção rotatória com desvio anterior de mais de 5 mm. D, Tipo IV, subluxa çã o rotatória com
desvio posterior.

SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA
ATLANTOAXIAL
A subluxação rotatória atlantoaxial é uma causa co mum de torcicolo
na in fânc ia, mas a subluxação e o torcicolo geralmente são tempo-
rários. Raramente, eles persistem e se torn am o qu e é mais bem
descrito co mo "fixação" rotatór ia atlantoaxial. A subluxação rotató-
ria atlantoaxial ocorre quando o movimento nor mal en tre o atlas e
o áxis se torna limitado ou fixo; isso pode ocorrer espontaneamente,
pode estar associado a um pequeno traum a ou pode seguir um a
infecção do trato respiratório sup erior. A causa dessa subluxação
não é completamente compreendida. Várias causas foram propostas
e incluem descalcificação do arco do atlas por hiperemi a, ca usando
insufici ência dos ligamentos transversais; inílamação das bordas
sinoviais, que atuam como urn a obstrução para a red ução da sublu-
xação; e ruptura de um ou de ambos os liga mentos alares com o
ligamento transversal intacto. Uma plica sinovi al parecida com a do
menisco nas articu lações facetár ias Cl-2, qu e é observada principal- O@il;ME!lil Subluxação rotatória atlantoaxial. Observe as
mente em cri anças, causou a subluxação em um estudo. A maioria massas laterais.
dos autores concorda que a subluxação es tá relacionada com o
aum ento da frouxid ão ligamentar e das estruturas capsul ares causa-
das por inflamação ou traum a.
Fielding e Hawkins classificaram a subluxação rotatória atlan- ACHADOS RADIOGRÁFICOS
to axia l em quatro tipos (Fig. 40-36): tipo I, subluxação rotatória
simples, sem translação anterior de Cl; tipo II, subluxação rotatória Radiografias adequadas da coluna cervical podem ser difíceis de
com translação anter ior de C l sobre C2 de 5 mm ou men os; tipo obter em crianças com torcicolo. O exame inicial deve incluir inci-
III, subluxação rotatória com translação anterior de Cl sobre C2 dências anteroposteriores e transora is da coluna cervical. Na inci-
maior que 5 mm; e tipo IV, sublLL""<ação rotatória com translação dência transara!, a m assa lateral que está girada para fren te aparece
posterior. A subluxação tipo I é a mais comum e ocorre principal- mais larga e mais próxima da linha med iana, ao passo que a massa
mente em crianças. O tipo II é menos co mum, mas tem maior lateral oposta aparece mais es treita e mais longe da linha medi ana
potencial de lesão neurológica. Os tipos III e IV são raros, mas têm (Fig. 40-37). A aparente sobreposição pode obscurecer uma das
alto potencial de lesão neurol ógica. articulações facetár ias do atlas e do áxis. Na incidência latera l, a
Em geral, a subluxação rotatória atlantoaxial ocorre em massa lateral anteriormente rodada aparece em formato cuneiforme
crian ças após um a infecção do trato respiratório superior ou na frente do dente do áxis. O arco posterior do atlas pode pa recer
traum a de qualqu er intensidade. A cabeça fica inclinada para um semelh ante ao occipício por causa da inclinação da cabeça. Uma
dos lados e girad a para o lado oposto, co m o pescoço ligeira- radiografia lateral do crâni o pode mostrar a posição relativa de C l
mente fletido (posição de "pardal"). Ocorrem espasmos do e C2 com mais clareza do que urna radiografia lateral da coluna
múscul o es ternocleidomastóideo, no lado longo, em urn a te nta- cervical. Incidências laterais de fl exão e extensão devem ser obtidas
ti va de co rrigir esta deformid ad e. Quando a su bluxação é ag ud a, para do cum entar qua lquer instabilidade atlantoaxial. A cinerradio-
as tentati vas de move r a ca beça ca usam d or. Os pac ientes são grafia co nfirma o diagn óstico, demonstrando o movimento do atl as
capazes de aum entar a deformid ade, mas não co nseguem corri- e do áx is como uma úni ca unidade, mas é difí cil realizá-la durante
gi-la além da linha mediana. Co m o tempo, os espas mos muscu- a fase aguda, porque o movimento do pescoço é doloroso. A ciner-
lares d imi n uem e o torcicolo se torna menos doloroso, mas a radiografia não é empregada rotineiramente por causa da maior
deformidade persiste. Um exame neurol ógico cuidad oso deve exposição à rad iação. A TC com a cabeça virada o máximo possível
determin ar se há compressão neurológica ou comprom etimento para a esqu erda e para a direita, durante o exame, para confirmar a
da artéria vertebra l. perda de rotação normal da arti culação at lantoaxial, corrobora o

diagnóstico de subluxação rotatór ia. McGuire et ai. classificaram os
resultados encontrados nas TC din âmicas (TCD) em três fases: fase
O, torcicolo, mas TCD normais; fase l , limitação de movimento (<15
graus de diferença entre Cl e C2, mas C l cruza a linha med iana de
C2); e fase 2, fixa (C l não cruza a linha mediana de C2). Eles encon-
traram uma tendência significativa entre o aum ento da intensidade
do tratamento e a fase da TCD. No entanto, a utilidade da TCD para
o diagnóstico da subluxação atlantoaxial rotatória tem sido questio-
nada. A RM pode ser benéfica para a avaliação da patologia liga-
mentosa ou a compressão da medula espinal.
CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA cmm
somente se não houver deslocamento anterior significativo ou ins-
tabilidade na avaliação radiográfica.
Fielding relacionou as segu intes indicações para o tratamento
cirúrgico: (1) envolvimento neurológico, (2) desvio anterior, (3)
falha em obter e manter a correção, caso a deformidade exista por
mais de 3 meses, e (4) recidiva da deformidade após uma tentativa
adequada de tratamento conse rvador, qu e consiste em pelo menos
6 semanas de imobilização. Se o tratamento cirúrgico for indicado,
deve ser realizada uma artrodese posterior de Cl a C2 (Fig. 40-38).
Fielding e Hawkin s recomendaram tração pré-operatória, durante
2 a 3 semanas para corrigir a defo rmidade o quanto for possível.

Plano de !ratame'"!t~ para

TRATAMENTO
QUADRO 140 _6
O plano de tratamento deve ser baseado na duração da subluxação
(Q uadro 40-6). Se a subluxação rotatória existe há menos de 1
semana, são recomendad os: imobilização com um colar macio, anal-
gésicos e repouso durante 1 semana. Se não ocorrer redução espon-
tânea, são indicadas: hospitalização e tração. Se a subluxação
rotatória estiver presente por mais de 1 semana, mas menos de 1
mês, são indicadas: hospitalização e tração cervical. Geralmente, é
empregada a tração cervical mecâni ca com fixador cefálico; mas
quando o torcicolo persiste por mais de 1 mês, a tração esquelética
pode ser necessária. A tração é mantida até qu e a deformidade estej a
corrigida; em seguida, um colar cervical é usado por 4 a 6 semanas.
O sucesso do uso de tração cefálica com fixador cefálico seguida por
imobilização com colete foi relatado em um paciente com fixação
rotatória atlantoaxial. O tratamento conservador pode ser usado
Subluxaçao Rotatona
(Phillips e Hensinger)
Presente menos de 7 semana: imobilização no colarinho
macio, ana lgésicos, repouso por 1 semana; se não houver
redu ção espontânea: hospitalizaçã o, tração.
Presente mais de 7 semana, mas menos de 1 mês: hospi-
talização, tração cervica l (cabeça-halter), colar cervica l 4
a 6 semanas.
Presente mais de 7 mês: hospitalização, tração cervica l
(esquelética), colar cervical 4 a 6 semanas.
O tratamento conservador é usado somente se a radiogra-
fia mostrar que não há um deslocamento significativo
anterior ou instabilidade.

O(rimtJCI!Ell Fixação rotatória atlantoaxial. A, A radiografia lateral mostra massa cuneiforme anterior ao odontoide. B, Incid ência
transoral. C, Imagem de TC. D, Após a fusão in situ de C1 -2 .
1119 PARTE XII A COLUNA

A artrodese é fe ita com a cabeça em posição neutra. A tração con-

tinua sendo feita durante 6 semanas após a cirurgia para manter a
co rreção enqu anto a fusão se torna sólida. Isso pode ser fe ito co m
um halogesso ou halocolete. A imobilização é mantida até que haja
evidência rad iográfica de fusão.

INSTABILIDADE CERVICAL NA
SÍNDROME DE DOWN
Em crianças co m síndrome de Down, a frouxidão ligamentar gene-
ralizada causada pelo defeito do coláge no pode resultar em instabi -
lidade atlantoaxial e atlantoccipital. Pizzutillo e Herman fizeram do áxis
um a di stinção entre instabilid ade ce rvical e hipermobilidade em
pacientes com síndrome de Down. A instabilidade implica movi-
mento patológico interseg mental, que põe em risco a integridade
neurol ógica. A hip ermobilidade se refere ao aumento das exc ursões H@ii;f!iDID Dese nho da linha clivoca nal de Wa cken heim .
que oco rrem na coluna cervical de pacientes co m síndrom e de Esta linha é traçada ao longo do clivo para o interi o r do canal
Down em comparação com control es normais, mas não provoca vertebral cervical e deve passar ime diatamente posterio r à ponta
perda da integridade estrutu ra l dos restritores anatômicos que pro- do dente do áxis.
tege m os tecidos neurais. A instabilidade atlantoaxial, descrita pela
primeira vez por Spitzer, Rabinowitch e Wybar, em 1961, ocorre em
10% a 20% das cri anças com síndrome de Down. A instabilidade
pode ocorrer em mais de um nível e em mais de um plano. A ins-
tabi lidade atlantoccipital também pode ocorrer em pacientes com
síndrome de Down; a incidência relatada chega a 60%. Apesar desses
relatos de instabilidade at lantoaxial e atlantocc ipital em pacientes
com sí ndrom e de Down, a história natural exata relacionada com
esta instabilidade é desco nh ecida. Em pacientes co m síndrom e de
Down, pode ser difícil diferenciar aque les com hipermobilidade e
aqueles com instabilidade clinicamente significativa.
A coluna cervical em crian ças com síndrome de Down pode
estar associada a anomalias co ngênitas da coluna ce rvical superior, 2
mas ainda é cont roverso se as anoma lias ce rvicais são a causa ou o
res ultado da frouxidão ligamentar.

ACHADOS NEUROLÓGICOS

Os sin tomas neurol ógicos estão presentes em 1% a 2,6% dos pacien-

tes com instabilid ade cervical; a instabilidade, geralmente, é desco-
berta em exames de rotina ou em radiografias cervicais obtidas por
outros motivos. A instabilidade progressiva que provoca si ntomas
neurológicos é mais comum em meninos com idade superior a 10,5
anos. O envolvimento do trato piramidal geralmente provoca alte-
rações da marcha, hiper- reflexia e fraqueza motora. O utros si ntomas
neurol ógicos incluem dor no pescoço, dores de cabeça occipitais e
torcicolo. O exame neurológico detalhado, muitas vezes, é difícil em
pacientes com sí ndrome de Down, sendo, ass im , potenciais evoca-
dos somatossensoriais podem ser benéficos na documentação da
lesão neurológica.
O@i@imI!I Método de med içã o da instab il idade at la ntocci-
pital segundo Wiesel e Rothm a n. Estas linhas são tra çadas em
radiografias laterais em flexão e extensão e a transla ção não deve
ser supe ri o r a 1 mm . A linha atlantal une os pontos 1 e 2. Linha
tra çada perpendicu larmente à lin ha at lantal na margem posterior
do arco anterior do atlas. O ponto 3 é o básio. A di stância do
ponto 3 à linha perpendicu lar é medida em fle xã o e em extensão.
A diferen ça representa a translação anteroposterior.

ACHADOS RADIOGRÁFICOS
O exa me radiográfico deve incluir incidências anteropos teri ores,
laterais em flexão e extensão e transorais. A TC em fl exão e extensão
ou a ci nerradi ografia em flexão e extensão também podem ser
necessá rias para avaliar a insta bilidade da arti cu lação occipitoatlan-
tal e da articulação atlantoaxia l. A RM é úti l na detecção de qualquer
mudança de sinal na medul a espinal quando há suspeita de instabi-
lidade e compro metim ento neurológico nestes pacientes, nos quais,
muitas vezes, é difícil obter um exame neuro lógico detalhado.
A evidência radiográfica de instabilidade at lantoccipital não é tão
bem-definida como aq uela para instabilidad e atlantoax ial, mas as
medidas descritas por Wacken heim (Fig. 40-39), Wiesel e Rothman
(Fig. 40-40), Powers (F ig. 40-4 1) e Tredwell et ai. são úteis. A pro-
porção de Powers m aior do que 1 indica translação anterior anormal
do occipício e, de aco rd o com Parfenchu ck et ai., um a proporção
inferior a 0,55 indica deslocamento posterior. No entanto, alguns
estudo s relataram a baixa reprodutibilidade e confiabilidade dessas

A As co mp licações são relativamente co mun s após fu sões cer-
O@il;WE!IJI A relação de Powers é determinada pelo desen ho
de uma linha traçada a partir do básio (B) até o a rco posterior do
atlas (C) e um a segunda li nha do opístio (O) ao a rco a nterior do
atlas (A). O comprimento da li nha BC é dividido pe lo comprimento
da linha de OA. Uma razão maior do que 1 é d iagnóst ica de
luxação atlantoccipital anterior e uma razão inferior a 0,55 é d iag-
nóstica de luxação posterior.
técnicas de medição em cri anças com sí ndrom e de Down, impossi-
bilitando o médico de prover recomendações terapê uticas concretas.
A TC em flexão e extensão ou a cinerradiografia podem ser neces-
sári as para dar melhores detalhes e info rm ações so bre a possível
instabilidade atlantoccipital.
Um interva lo atlantod ental (IAD) de 4,5 a 5 mm indica insta-
bilidade em pacientes pediátricos normais. O aum ento do IAD em
pacientes com síndrome de Down não fo i diretam ente correlacio-
nado ao au mento do co mprometimento neurológico. Isto sugere que
radiografias da coluna cervical na síndrome de Down deve m ser
avaliadas por padrões específicos daquela população, e não pelos
padrões tradicionais para pacientes pediátri cos em geral, pois isso
pode resultar em diagnósti co superestimado de um processo pato-
lógico. O co mprometimento neurológico ocorre com uma incidên-
cia semelh ante em indivíduos com síndrome de Down que têm um
IAD normal e naqueles com um IAD de 4 a 10 mm. Na síndrome
de Down, um IAD inferior a 4,5 mm é norm al; um IAD de 4,5 a 10
mm é considerado hipermóvel, m as não instável, a menos que
estejam presentes sintomas neurológicos; e um IAD superior a 10
mm é considerado instável, se ndo que o paciente apresenta risco de
lesão neu rológica por causa da redução do espaço disponível para a
med ula espinal.
TRATAMENTO
A hipermobilidade da junção atl antoccipital fo i observada em mais
de 60% dos pacie ntes co m sínd rome de Down, mas isto geralmente
não está associada a um aum ento do risco neurológico. Se a hipermo-
bilidade desta articulação for documentada e o paciente estiver neu-
rologicamente normal, recomend a-se, então, a restrição de atividades
de alto risco. Se houver hipermobilidade e um déficit neurológico ou
um a mud ança de sinal anormal na m edula espinal, na RM, então
recomenda-se um a artrodese do occipíc io de C2 ou C3 .
Quando o IAD for in ferior a 4,5 mm, a restrição de atividades
não é necessária. Naqueles que apresentam IAD de 4,5 a 10 mm, sem
sintomas neurológicos, as atividades de alto risco devem ser limitadas.
Se houver um déficit neurológico ou alterações medulares na RM,
indica-se um a artrodese C l -2. Se o IAD fo r de 10 mm ou mais,
CAPÍTULO 40 CO LU NA CERVICAL PEDIÁTRICA 4mi1lll
recomenda -se a artrodese posterior com amarrilho. Antes da fusão e
da passagem do fio, a articu lação instável em Cl -2 deve ser reduzida
por tração. Se a redução não puder ser obtida, um a fusão in situ reduz
o risco de comprometimento neurológico, que pode ocorrer se a
redução i ntraoperató ria fo r realizada e os fios forem passados através
de um espaço disponível ape rtado para a medula espinal.
vicais em crianças co m síndrome de Down. Sega i et ai. relataram
a ocorrênc ia fre qu ente de reabsorção do enxer to após 10 fusões
posteriores e sugeriram como causa urn a resposta inflamatória
insufici ente e alterações na síntese do coláge no. Msall et al. relata -
ram o dese nvo lvim ento fr equ ente de instabilidade acima e abaixo
da fusão de C l -2 em pacientes com síndrome de Down. A imobi-
li zação pós-operatór ia em halogesso o u halocolete deve se r
mantid a o qu anto fo r possível, pois já fo i descrita rea bsorção do
enxerto após 6 meses de artrodese. Fixações mais estáveis devem
diminuir es ta complicação.
A fixação de parafuso transarticular C l -C2 (Figs. 40-9 e 40- 10)
ou a instr um entação do occipício até C2 com placa e hastes (Técni-
cas 40-8 e 40-9) pode ser utilizada com sucesso.
DISPLASIA CERVICAL FAMILIAR
Saltzman et ai. descreveram um a displasia cervical famil iar que afeta
a primeira vértebra cervical. Nove dos 12 membros de um a família,
distribuídos em três gerações foram afetados por essa for ma here -
ditária de d isplas ia ve rtebral cervical. O modo de transmissão desta
doença é autossô mi co dominante, com penetrância aparentemente
completa e expressividade va ri ável. A m aiori a dos pacientes é assi n-
tomática, e a aprese ntação clínica vari a de um achado incidental no
exame radiográfico a uma inclinação da cabeça que pode ser corri-
gida passivamente. Sintomas como dores de cabeça suboccipital ou
redução dos movim entos ce rvicais podem estar presentes. A TC e
as recons tru ções tridim ensionais delineiam melhor a anatomia
patológica. A RM é útil para identificar um possível co mprometi-
mento neurol ógico e a necessidade de estabili zação cirúrgica. Se fo r
necessária urna intervenção cirúrgica para estabilização, deve ser
feita urna fusão do occipício até C2.
ANOMALIAS CONGÊNITAS
DO ATLAS
Tanto D ubousse t como Winter et ai. descreveram casos de herniatlas
congênito ou hipopl as ia do atlas que, se não tratado, pode causar
torcicolo acentuado. Dubo usset relatou 17 pacientes com ausência
da faceta de Cl, que provocou torcicolos graves progressivos e fixos.
Inicialmen te, a deformidade ou o torcicolo eram flexíveis, mas com
o tempo se torn aram fixo s.
Na maioria dos pacientes, a deformid ade é notada ao nasci-
mento co mo uma translação lateral da cabeça sobre o tronco, com
algum gra u de inclinação lateral e rotação. O diagnóstico é confir-
mado pela TC. Outras anomalias da m edula espinal podem ser
detectadas por RJvl, como malformações de Arnold- Chiari e este-
nose do forame magno. Deve se r reali zada angiografia pré-operató-
ria, já qu e as anomali as arteriais vertebra is podem ocorrer no lado
aplástico. Este distúrbio foi classificado em três tipos: o tipo I consiste
em um hemiatlas isolado; o tipo II é uma aplasia parcial ou completa
de um hemiatlas com outras anomalias associadas da coluna cervical;
e o tipo III é uma fusão atlantoccipital parcial ou completa e aplasia
simétrica ou assimétri ca do hemi atlas, com ou sem ano malias do
~ PARTE XII A COLUNA
dente do áxis e da coluna cervical inferior. Dubousset recomendou
o uso de um halogesso para corrigir o to rcicolo e obter uma posição
aceitável da cabeça e do pescoço, seguido por fusão posterior do
occipício até C2. Sete de seus 17 pacientes necessitaram de correção
cirúrgica. Embora a idade em que o torcicolo poderia ser corrigido
não tenha sido especificada, Dubousset obteve bons resultados em
pacientes com idades entre 13 e 15 anos.
SÍNDROME DE LARSEN
A síndrome de Larsen é uma doença rara que pode apresentar ano-
malias vertebrais associadas, como espinha bífida, vértebra hipoplás-
tica, cifose cervical e dissociação anteroposte ri or. Os pacientes com
cifose cervical que pode provocar dissociação anteroposterior são
difíceis de tratar. Provavelmente, esta é a manifestação mais grave
da síndrome de Larsen, em virtud e do risco de paralisia. A história
natural da cifose cervical é variável. O tratamento também é variável
e tem como base a idade do paciente, a quantidade e a flexibilidade
da cifose, e a presença de qualquer déficit neurológico. Johnston
defendeu a artrodese posterior precoce em pacientes com síndrome
de Larse n e cifose cervical. Ele observou melhora gradual da cifose
cervical a partir do crescimento contínuo do corpo vertebral, quando
uma fusão posterior sólida é realizada. Em um paciente, a lordose
excessiva ocorreu após uma artrodese apenas posterior. Sakaura
recomendou a artrodese vertebral posterior para pacientes com
cifose cervical leve e flexível e a descompressão anterior e artrodese
circunferencial para aqueles com deformidade cifótica grave ou em
pacientes com déficit neurológico.
ARTRODESE POSTERIOR DA COLUNA
PARA CIFOSE CERVICAL ATRAVÉS DE
UMA ABORDAGEM LATERAL
TÉCNICA ~ mento da coluna cervical. Embora nenhuma etiologia definida
--~~~~~~----'~
(SAKAURA ET AL.)
• Coloque o paciente em decúbito lateral direito.
•Faça uma incisão ao longo da margem posterior do
músculo esternocleidomastóideo (Fig. 40-42A) e realize
dissecção romba da fáscia do triângulo posterior do
pescoço para identificar o músculo elevador da escápula.
•Retra ia a bainha carotíd ea e o músculo esternocleidomas-
tóideo ventra lmente e o músculo elevador da escápula
dorsalmente para expor os músculos escalenos.
•Identif ique o nervo frênico e disseque cuidadosamente as
inserções dos músculos esca leno anterior dos tubércu los
anteriores dos processos transversos das vérteb ras de C3
a C6. Disseque também os múscu los longos do pescoço
e longo da cabeça dos tubérculos anteriores para identi-
ficar a face anterior da coluna cervical.
• Identifique a artéria vertebral e a raiz dos nervos de C4 a
C6 que se encontram posteriormente à artéria vertebra l
(Fig. 40-42A e B). Retraia a artéria vertebral anterior-
mente e resseque o processo transverso de C3 a C6 (Fi g.
40-42C).
•Libere e corte o tecido cartilaginoso e o ligamento longi-
tudinal anterior inserido nas vértebras cervicais vent ra lmente.
•U sando um microscópio cirúrgico, exponha a face lateral
da dura-máter de C4 a CS, removendo as massas laterais
esquerd as e os pedículos das vértebras C4 e CS com um
saca-bocado e uma broca diamantada. Isto permite a
remoção dos corpos verteb rai s de C4 e CS, incluindo os
discos entre C3 e C4 e CS e C6, com a exposição ampla
das raízes nervosas e da dura-máter.
•Remova os corpos vertebrais e discos começando pelo
meio dos corpos e discos. Usando uma broca de dia-
mante, afine o córtex dorsal dos corpos de acord o com
a largura do canal espina l.
• Se a cifose não puder ser corrigida manualmente, então,
insira uma espátula fina entre o li gamento longitudin al
posterior e a dura-máter, para evitar lesão durai, e corte
o ligame nto longitudinal posterior no meio da área
exposta (Fig. 40-420). As vértebras se tornam ligei ra-
mente móveis, e a dura-máter se desloca ventralmente.
Sob correção manual, insira um enxerto estrutural cortical
retirado da tíbia .
•Imobilize o paciente em um dispositivo com halo.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é imobi li-
zado em um halogesso ou um colete ou uma órtese
cervicotorácica durante 12 semanas.
CALCIFICAÇÃO DO DISCO
INTERVERTEBRAL
A calcificação do disco intervertebral não é comum em crianças,
mas pode acontecer. Esta síndrome é caracterizada por um início
agudo de dor cervical associado a torcicolo e limitação de movi-
ten ha sido determinada, as causas possíveis incluem doen ças meta-
bólicas, infecções locais e trauma. A maioria das crianças com cal-
cificação do disco vertebral tem entre 5 meses e 11 anos de idade,
send o que os meninos são afetados com maior frequência. A calci-
ficação sintomática do disco ocorre mais comumente na coluna
cervical in ferior, geralmente no nível C6-7, e aproximadamente um
terço dos pacientes apresenta vários níveis envolvidos. Em crianças,
a calcificação envolve o núcleo pu lposo, ao contrário dos adultos,
nos qua is envolve o anel fibroso.
Os sintomas mais comuns de calcificação do disco interverte-
bral são dor no pescoço, limitação de movimento e torcicolo. Dor
rad icul ar ou sinais de compressão da raiz nervosa são raros. Apro-
ximadamente 25% dos pacientes apresentaram febre; 30% dos
pacientes têm um histórico de trauma; e 15% já contraíram infecções
do trato respiratório superior. A dor geralmente começa de repente
e persiste durante 2 a 3 semanas; 75% das crianças ficam assintomá-
ticas por 3 semanas e 95% são assintomáticas dentro de 6 meses. Dai
et ai. descobriram que o tempo médio para os sintomas desaparece-
rem era de 34 dias e a resol ução das calcificações foi observada em
radiografias por 15 meses. O déficit neurológico, caso esteja pre-
sente, melhora em 90% dos pacientes. A hérnia de disco é rara, mas
hérnias posteriores podem causar compressão da medula espinal e
hérn ias anteriores podem resultar em disfagia.
 CAPÍTULO 40 COLUNA CERVICAL PEDIÁTRICA

Esternocleido- - -- - - - Levantador
mastóideo da escápula

A B

e D

u(êji);@Ci19 Descompressão e artrodese anterior através do acesso cirúrgico late ral pela técnica de Sakaura et ai. A, Imagem axial
do acesso lateral à coluna cervica l. B, Artéria vertebral e raiz nervosa de C4 a C6 posterior à artéria vertebral. C, Artéria vertebral afas-
tada anteriormente através da ressecção dos processos transversos de C3 a C6. D, Remo ção subtotal dos corpos de C4 e CS e corte de
ligamento lo ngitudinal posterior. (A De Sakaura et ai: Surgica l treatment of cervical kyphosis in Larsen syndrome , Spine 32: E39, 2007.) VEJA A
TÉCNICA 40-21.

O tratamento adequado consiste em repouso, imobilização
cervical e administração de analgésicos. Raram ente, a compressão
da raiz nervosa ou da medula espinal exige discectomia anterior e
fusão. Os efeitos a longo prazo da calcificação do disco intervertebral
são desconh ecidos, mas alterações permanentes em torno dos
corpos vertebrais adjacentes, que podem es tar associadas a altera-
ções degenerativas precoces, foram relatadas em adultos jovens.
REFERENCIAS
Hosalkar HS, Gerardi )A, Shaw BA: Combined asyrnptomati c congen ital
anteri or and posterior deficiency of th e atlas, Pediatr Radio/ 31:810,
200 L.
Hosalkar HS, Sa nkar W N, Wil ls, BPD, et ai: C ongenital osseou s anomalies
of th e upper cer vica l spin e, j Bo11e foint Surg 90A:337, 2008.
Kaplan KM, Spi vak JM , Bendo )A: Embryology of the spine and associated
co ngenital abnorrnalities, Spine j 5:564, 2005.
McGa ughran JM , Oats A, Do nna D, et ai : Mutations in PAXl may be asso-
ciated with Klippel - Feil syndrorne, Eur J Hum Genet 11:468, 2003.
Ricchetti ET, States L, Hosalkar HS, et ai: Radiographic study of the upper
cer vica l spine in the 22q 11.2 deletio n syndrorne, J Bane Joint Surg
86A: 175 l , 2004.

EMBRIOLOGIA, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO ABORDAGENS CIRÚRGICAS

Gholve PA, Hosalkar HS, Ricchetti ET, et ai: Occipitali zation of the atlas in
ch ildren: m orphologic classifi cation , associations, and clinica! releva nce,
J Bane Joint Su rg 89A:571 , 2007.
Guille JT, Sherk HH: Congenital osseous anorn alies of the upper and lower
cer vical spine in children , ! Bane /oint Surg 84A:277, 2002.
Herring TA, editor: Tachdjian's pedia tric orthopaedics, ed 4, Philadelphi a,
2008, Saunders Elsevier.
Brockrneye r DL, York )E, Apfelbaum RI: Anatom ica l suitability of C l-2
transa rti cular screw place ment in pediatri c pati ents, j Neu rosw g 92:7,
2000.
Harrns ), Melcher RP: Posterior C L-C2 fusion with polyaxial screw and rod
fixation, Spin e 26:2467, 2001.
Mulpuri K, LeBlanc JG, Reill y CW, et ai: Sterna l split approach to the cervi-
cothoracic junction in children, Spine 30:E305, 2005.
 PARTE XII A COLUNA
ANOMALIAS DO DENTE DO ÁXIS
Arvin B, Fo urnier-Gosselin MP, Fehlings MG: Os odontoideum: etiology and
surgica l managemen t, Neurosurgery 66:A22, 20 l O.
C hang H, Park JB, Kim KW, et ai: Retro-dental reactive les ions related to
development of myelopathy in patients with atlantoaxial in stabilil y
secondary to os odontoide um , Spine 25:2777, 2000.
Fukuda M, Aiba T, Akiyama K, et ai: Cerebellar infarctio n secon dary to os
odontoideum , f Clin Neu rosci 10:625, 2003.
jun BY: Complete reduction of retro-odontoid soft tissue mass in os odo n-
toideum fo ll owing the posterio r C l -C2 transarticul ar screw fi xatio n,
Spin e 24: 1961, 2000.
Klimo P, Kan P, Rao G, et ai: Os odontoide um: presentation , diagnosis, and
treatment in a seri es of 78 pati ents, j NeurosU1g Spine 9:332, 2008.
Sa nkar WN, W ills BP, Dorman JP, Drummond DS: Os odontoideum revisi-
ted: th e case fo r a multifactor ial etiology, Spin e 3 1:979, 2006.
Sasaki H , ltoh T, Takei H, et ai: Os odontoi deum with cerebellar infarction:
a case report, Spine 9: 11 78, 2000.
Wollin DG : The os odontoideum separate odo nto id process, j Bane foint SU1g
45A: 1459, 1963.
IMPRESSÃO BASILAR
Riew KD, Hilibrand AS, Palumbo MA, et ai: Diagnosi ng basilar invagi nation
in th e rheumatoid patient: th e reli abili ty of rad iographic criteri a, j Ban e
Joint SU1g 83A: 194, 2001.
SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL
Auerbach JD, Kusuma SK, Hosa lkar HS, et ai: Spinal cord dimensions in
children with Klippel-Feil syndrome: radiographic analysis with implica-
tions for neurologic outcomes. Presented as an e- poster exhibit at the
ann ual meeting of the Pedi at ri c Orthopaedic Soc iety of North America
(POSNA), San Diego, CA, May 3-6, 2006.
Guille JT, Sherk HH : Congenital osseous anomali es of th e upper and lowe r
cervica l spin e in children, j Bane ]oint SU1g 84A:277, 2002.
Hall JE, Simmons ED, Danylchuk K, et ai: lnstabi lity of th e cervical spine
and neurological involvement in Klippel-Feil syndrom e: a case report,
l Bane foint Surg 72A:460, 1990.
Sa martzis D, Her man J, Lubicky JP, Shen FH: C lass ifica tion of congeni ta lly
fused ce rvical patterns in Klippel-Feil patients, Spine 31:E798, 2006.
Sama rtzis D, Herman ), Lubicky JP, Shen FH: Sprengel's deformity in
Klippel-Fe il syndrome, Spine 32:E5 12, 2007.
Samartzis D, Ka lluri P, Herman J, et ai: 111e extent of fu sion within the con-
genital Klippel-Feil seg ment, Spine 33: 1637, 2008.
Tracy MR, Dormans JP, Kusumi K: Klippel- Feil syndrome: clinicai features and
current understanding of etiology, Clin Orthop Relat Res 424:183, 2004.
SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA ATLANTOAXIAL
Alanay A, Hicazi A, Acaroglu E, et ai: Reli ability and necessity of dynamic
computerized tomography in diagnosis of atlantoaxial rotatory subluxa-
tion , f Pediatr Orthop 22:763, 2002.
Hicazi A,Acaroglu E,Alanay A,e t al: Atlantoaxial rotatory fixation -subluxa tion
revisited: a computed tomograp hy analysis of acule torticollis in pedi atric
patients, Spine 27:277 1, 2002.
McG uire KJ, Silber J, Flynn JM, et ai: Torticolli s in children : can dynam ic
computed tomography help determine seve rity and treatment? j Pediatr
Orth op 22:766, 2002.
Park SW, Cho KH, Shin YS , et ai: Successful reduction fo r a pediatri c chronic
atlantoaxial rotatory fixation (Grisei syndrome) with long- term halter
traction: case report, Spine 30:E444, 2005.
INSTABILIDADE CERVICAL NA SÍNDROME DE DOWN
Ferguson RL, Putney ME, All en BL Jr: Com parison of neurologic defic its
with atlantodens interva ls in pati ents with Down syndrom e, ] Spinal
Disord 10:246, 1997.
Pizzutillo PD, Herman MJ: Cervica l spine issues in Down syndrome,
j Pediatr Orthop 25:253, 2005 .
Roy M, Baxter M, Royt A: Down syndrom e: guidelin es for screening and
detect io n, J R Soe Med 83:433, 1990.
Wellborn CC, Stunn PF, Hatch RS, et ai : Int raobserve r reproducibility and
in terobserver rel iability of cervical spine measurem ents, j Pediatr Ortlwp
20:66, 2000.
SÍNDROME DE LARSEN
Katz DA , Hall JE, Eman s JB: Cervical kyphosis associated with anteroposte-
rior dissociation and quadriparesis in Larse n syndrome, f Pediatr Ort/10p
25:429, 2005.
Luk KDK, Yip DKH: Co ngenital anteroposterior spinal di ssoc iati o n in
Larsen's syndrom e: report on two ope rated cases with long-term fo ll ow-
-up, Spin e 27:E296, 2002.
Madera M, Crawford A, Mangano FT: Management of severe cervical kyphosis in
a patient with Larsen syndrome: case report, j Neurosurg Pediat:r 1:320, 2008.
Saka ura H , Matsuoka T, lwasaki M, et ai : Surgica l treatment of ce rvica l
kyp hosis in Larsen syndrome: report of 3 cases and review of the li tera-
ture, Spine 3:E39, 2007.
CALCIFICAÇÃO DO DISCO INTERVERTEBRAL
Beluffi G, Fiori P, Sileo C: In tervertebral disc calcifi cations in childre n, Radial
Med 11 4:33 1, 2009.
Dai LY, Ye H , Qian QR: 111e natu ral history of cervi ca l disc calcification in
children, j Bane ]oint Surg 86A: 1467, 2004.
As referênc ias completas estão dispo níveis em www.
expertconsult.com.
ESCOL/OSE 1690 FIXAÇÃO PEDICULAR 1737 LESÃO DA MEDULA ESPINHAL 1791
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA Inserção de Parafusos Tratamento Ortopédico 1792
INFANTIL 1690 Pediculares Lombares 1740 Tratamento Cirúrgico 1792
TRATAMENTO 1692 1nserção de Parafusos POLIOMIELITE 1793
Imobilização 1692 Pediculares Torácicos 1741 ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL 1793
Tratamento Cirúrgico 1693 CURVATURAS RÍGIDAS 1745 Tratamento Ortopédico 1794
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA COMPLICAÇÕES DE CIRURGIAS Tratamento Cirúrg ico 1795
JUVENIL 1694 POSTERIORES PARA ESCOLIOSE 1751 DISAUTONOMIA FAMILIAR 1795
TRATAMENTO 1694 Complicações Precoces 1751 ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA
Instrumentação com Hastes de Complicações Tardias 1752 CONGÊNITA 1795
Crescimento 1696 TORACOPLASTIA DISTROFIA MUSCULAR
Instrumentação com Fusão 1701 POSTERIOR 1753 DE DUCHENNE 1796
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA COMPLICAÇÕES E PROBLEMAS 1755 DE DISTROFIA MUSCULAR
ADOLESCENTE 1701 OSTEOTOMIAS DE COSTELAS NÃO RELACIONADAS AO
ETIOLOGIA 1701 DO LADO CÔNCAVO 1756 TIPO DUCHENNE 1797
HISTÓRIA NATURAL 1701 INSTRUMENTAÇÃO ESCOLIOSE CONGÊNITA 1797
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 1704 ANTERIOR PARA CLASSIFICAÇÃO 1797
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 1704 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA 1756
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 1798
Medição das Curvaturas 1707 COMPLICAÇÕES E PROBLEMAS DA
HISTÓRIA NATURAL 1799
Rotação Vertebral 1708 INSTRUMENTAÇÃO ANTERIOR 1764
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 1801
Equilíbrio Sagital 1709 TORACOPLASTIA
1765 TRATAMENTO CIRÚRGICO 1801
17 10 ANTERIOR
Padrões de Curvatura Fusão Posterior sem
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 1713 TORACOSCOPIA
1765 1nstrumentação 1801
ASSISTIDA POR VÍDEO
Observação 17 13 Fusão Posterior com
COMPLICAÇÕES E PROBLEMAS 1768
Tratamento Ortopédico 17 13 Instrumentação 1801
Imobilização 17 15 INSTRUMENTAÇÃO ANTERIOR
ENDOSCÓPICA DA Fusão Anterior e Posterior
TRATAMENTO CIRÚRGICO 1715 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA 1768 Combinada 1801
Preparação Pré-operatória 1715 Hemiepifisiodese Convexa
ESCOLIOSE
Considerações lntraoperatórias 1716 NEUROMUSCULAR 1776 Anterior e Posterior Combinada
Metas Cirúrgicas 171 7 TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 1777 (Parada de Crescimento) 1803
CIRURGIAS POSTERIORES PARA Observação 177 7 Excisão da Hemivértebra 1804
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA 1717 1777 SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA
Tratamento Ortopédico
FUSÃO POSTERIOR 171 9 1777 TORÁCICA 1810
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENXERTOS ÓSSEOS 1720 1777
Considerações Pré-operatórias
Complicações dos Enxertos Ósseos 172 1 C/FOSE 18 17
Considerações Cirúrgicas 1778
INSTRUMENTAÇÃO 1778 DOENÇA DE
Considerações Pós-operatórias
ESPINHAL POSTERIOR 1722 SCHEUERMANN 1818
Instrumentação com Haste de
Manobras Corretivas 1723 CLASSIFICAÇÃO 18 18
Luque e Cabos Sublaminares 1779
INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTAR ETIOLOGIA 1818
Fixação Sacropélvica 1780
COM MÚLTIPLOS GANCHOS 1723 ACHADOS CLÍNICOS 1818
PARALISIA CEREBRAL 1788
Plano Cirúrg ico 1723 ACHADOS RADIOGRÁFICOS 18 19
Classificação 1788
Níveis de Fusão e Loca is de HISTÓRIA NATURAL 1820
1723 Tratamento não Cirúrgico 1789
Co locação dos Ganchos CONDIÇÕES ASSOCIADAS 1820
Preparação do Local e Colocação Tratamento Cirúrgico 1789
1790 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 182 1
dos Ganchos 1724 Complicações
ATAXIA DE FRIEDREICH 1790 TRATAMENTO 1821
Complicações e Armadilhas em
DOENÇA DE CHARCOT- Tratamento não Cirúrg ico 182 1
Sistemas de Instrumentação
MARIE-TOOTH 1791 Tratamento Cirúrgico 182 1
Segmentar com
Múltiplos Ganchos 1733 SIRINGOMIELIA 1791 CIFOSE CONGÊNITA 1828

1689
Mt@•I PARTE XII A COLUNA

AVALIAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTO DA Avaliação Radiográfica e

RADIOGRÁFICA 1829 ESPONDILOPTOSE 1853 Tratamento 1870
TRATAMENTO CIRÚRGICO 1830 CIFOESCOLIOSE 1854 Biópsia 1871
Tratamento da Deformidade MIELOMENINGOCELE 1854 Tumores Benignos da Coluna
do Tipo 1 1831 Incidência e História Natural 1854 Vertebral 1872
Tratamento da Deformidade Ava liação Clínica 1855 Tumores Malignos Primários
do Tipo li 1832 Achados Radiográficos 1855 da Coluna Vertebral 1875
Complica ções do Tratamento Escoliose e Lordose 1856 DEFORMIDADES ESPINHAL
Cirúrg ico 1835 Cifose 1860 PÓS-IRRADIAÇÃO 1875
FUSÃO VERTEBRAL AGENESIA SACRAL 1862 Incidência 1875
ANTERIOR PROGRESSIVA 1835 Tratamento 1863
Achados Radiográficos 1876
HIPOPLASIA LOMBAR CAUSAS INCOMUNS
INFANTIL 1836 Tratamento 1876
DE ESCOLIOSE 1865
ESPONDILÓLISE E NEUROFIBROMATOSE 1865 Complicações e Imprevistos 1877
ESPONDILOLISTESE 1836 Tratamento de Curvas OSTEOCONDRODISTROFIA 1877
CLASSIFICAÇÃO 1837 não Distróficas 1865 Nanismo Diastrófico 1877
ETIOLOGIA E HISTÓRIA NATURAL 1838 Tratamento da Escoliose Distrófica 1865 Displasia Espondiloepifisária 1877
ACHADOS CLÍNICOS 1839 Escoliose sem Cifose 1866 OSTEOGÊNESE IMPERFEITA 1877
ACHADOS RADIOGRÁFICOS 1839 Cifoescol iose 1866 Problemas de Anestesia 1878
TRATAMENTO DA Cifoescoliose com Compressão da Tratamento Ortopédico 1878
ESPONDILÓLISE ADQUIRIDA 1840 Medula Espinhal 1867 1879
Tratamento Cirúrgico
Reparo do Defeito Espondilolítico 1841 Tratamento Pós-operatório 1867
CAUSAS INCOMUNS
Fusão Posterolateral 1843 Comp licações da Cirurgia 1867
DE CIFOSE 1879
TRATAMENTO DA ESPONDILOLISTESE SÍNDROME DE MARFAN 1868
DEFORMIDADE ESPINHAL
DO DESENVOLVIMENTO 1843 Diagnóstico 1868
1843 PÓS-LAMINECTOMIA 1879
Tratamento não Cirúrgico Tratamento não Cirúrgico 1869
Tratamento Cirúrgico 1843 Tratamento Cirúrgico 1869 Tratamento 1881
TRATAMENTO DA TUMORES DA COLUNA DISPLASIAS ESQUELÉTICAS 1881
ESPONDILOLISTESE GRAVE VERTEBRAL 1870 Acondroplasia 1881
(ALTAMENTE DISPLÁSICA) 1844 Achados Clín icos 1870 MUCOPOLISSACARIDOSES 1883

Deve-se realizar uma distinção entre a escoliose de início

ESCOLIOSE
A palavra "escoliose" vem da palavra grega que significa "tortuo so".
A escoliose é definida como um desvio lateral da lin ha vertical normal
da espinha. A curvatura lateral da espinha também está associada à
rotação das vértebras. Isso produz uma deformidade tridimensional
da espinha que ocorre nos planos sagital, frontal e coronal.
A Scoliosis Research Society recomenda que a escoliose idio-
pática seja classificada de acordo com a faixa etá ria do paciente na
ocasião do diagnóstico. A escoliose infantil ocorre do nascimento
até os 3 anos de idade; a escoliose idiopática juveni l, entre 4 e 10
anos de idade; e a escoliose idiopática adolescente, entre os 10 anos
de idade e a maturidade esquelética. Essa defin ição cronológica tra-
dicional da escoliose é importante porque h á grandes diferenças
entre os subtipos (Tabela 41-1).
A escoliose também pode ser classificada com base na etiologia
e nas condições assoei.adas. A escoliose idiopática é a mais com um,
mas a etiologia exata deste tipo de escoliose é desconhecida. A
escoliose congênita é causada por uma fa lha na formação vertebral
ou pela segmentação da vértebra envolvida. A escoliose tamb ém
pode se r classificada com base nas condições associadas, corno dis-
túrbios neuromusc ul ares (paralisia cerebral, distrofia muscul ar ou
out ros distúrbios neuromusculares), síndromes associadas ou
doenças generalizadas (neurofibromatose, síndrome de Marfan, dis-
plasia óssea, tumores ou pós-irradiação).
precoce e a escoliose de início tardio uma vez que a deformid ade
pode afetar o desenvolvimento cardiop ulmonar. Durante a infância,
os pulmões não crescem apenas em tamanho, também há multipli -
cação dos alvéo los e das artérias e alterações do padrão vascu lar.
Os alvéolos no tronco pu lmonar aumentam cerca de 10 vezes da
infânc ia até os 4 a.nos de idade, não se desenvolvendo completa-
mente até os 8 anos de idade. A deformid ade escoli.ótica limita o
espaço disponível para o crescimento pulmonar e crianças com
escoli ose significativa antes dos 5 a.nos de idade gera lm ente apresen-
tam disp neia incapacitante ou problemas cardiorrespiratórios.
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA INFANTIL
A escoliose idiopática infantil é uma curvatura estrutura l e lateral
da espinha que oco rre em pacientes com menos de 3 anos de idade.
James, o primeiro a utilizar o termo escoliose idiopática infantil,
notou qu e tais cu rvaturas ocorriam antes dos 3 anos de idade, eram
mais frequentes em meninos do que em meninas e eram principal-
mente torácicas e convexas para a esquerda.
Wynne-Davies observou plag iocefa li a em 97 crianças nas
quais as cur vat ura s desenvo lvera m- se nos primeiros 6 meses de
vida, com o lado plano da cabeça no lado convexo da curvatura .
Outras con dições associadas observadas por ela foram deficiên-
cias intelectuais em 13%, hérn ias inguina is em 7,4% do s meninos
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE ~
"'";: :::._.,. -_.-).'"'.~

•M=H'-i 41-1 - Classificação da Escoliose Idiopática de Acordo com a Idade

PARÂMETRO INFANTIL JUVENIL ADOLESCENTE

Idade de apresentação Nascimento aos 3 anos 4 a 9 anos 10a20anos
Homens: mulheres 1:1 a 2:1 < 6 anos : 1:3 1 :6
> 6 anos: 1:6
Incidência Estados Unidos: 2%-3% Estados Unidos: 12%-15% Estados Unidos: 85%
Grã-Bretanha: 30% Grã-Bretanha: 12 % -15% Grã-Bretanha: 55%
Tipos de curvas Torácica esquerda Torácica direita Torácica direita
E:D (2 :1) D:E (6:1) D:E (8:1)
Torácica esquerda/lombar
direita
Achados associados Deficiência mental, DCQ, Nenhum Nenhum
plagiocefalia, defeitos
cardíacos congênitos
Risco de Alto Médio Baixo
comprometimento
cardiopulmonar
Risco de progressão da < 6 meses : bai xo 67 % 23%
curva > 1 ano: alto
Ta xa de progressão da Progressão gradual: 2 a 3 Progressão na a 2 graus/mês durante
curva graus/ano puberdade: 6 graus/ano a puberdade
Progressão maligna : 1O Progressão maligna: 1O
graus/ano graus/ano
Resolu ção da curva < 1 ano: 90 % 20 % Rara
> 1 ano: 20%
Magnitude e Progressão gradual: 70 a 90 Progressão na puberdade : Curvas > 90 graus são
maturidade da curva graus 50 a 90 graus raras
Progressão maligna: > 90 Progressão maligna : > 90
graus graus

Controle ortopédico Eficaz em atrasar e Diminui a taxa de Controla efetivamente

diminuir a ta xa de progressão até a curvas < 40 graus (taxa
progressão puberdade (ta xa de de sucesso: 75 a 80 % )
Progressão final: 100% falha: 30 a 80%)
Tratamento cirúrgico Instrumentação sem fusão Instrumentação sem FEP com instrumentação
< 8 anos fusão < 8 anos FEA se menor de 11 anos
Após 8 anos : FEA-FEP Após 8 anos: FEA-FEP de idade com cartilagem
Após 11 anos: FEP Após 1 anos: FEP trirradial aberta
Risco do fênomeno do Alto Alto Bai xo
virabrequim
FEA, fusão espinhal anterior; DCQ, displasia congênita do quadril. FEP, fusã o espinhal posterior.
Modificada de Mardjetko SM : lnfantile and juvenile scoliosis. ln Bridwell KH, DeWald RL, editors: The textbook of spinal surgery, ed 2, Philadelphia, 1997,
Li ppincott-Raven .

co m escoli ose prog ressiva, d es locam e ntos d e d esen volvim ento d o
qu adril em 3,5% e d oe nças ca rdíacas co n gê nit as em 2,5% d os
p acie ntes . Essas o bse rvações leva ra m - na a ac red it ar qu e os
fa to res e tio lógico s da es coliose idi op áti ca in fa ntil são múltiplo s,
co m um a te ndên cia ge néti ca qu e po d e se r "d esencad ea da" ou
preve nid a por fa to res extern os.
A escoliose id iopática in fantil é m ais comum na Eu ropa do que
na América do Norte. No início da década de 1970, a escoliose infantil
era observada em 4 1% dos pac ientes com escoliose idiopática na
Grã-B retanh a, em contraste com menos de 1% nos Estados Unidos.
Acreditava-se que essa diferença era deco rrente do posicionam ento
d a criança (F ig. 4 1-1). A posição supin a era recomendad a na Europa
enquanto a posição p rona era reco mendad a nos Estados Unidos.
D esde a alteração para a posição prona, a ocorrência de escoliose
idiopáti ca in fa ntil na Grã- Bretanha diminuiu de 41% para 4%.
A maiori a d as cur va turas na escoli ose idiopáti ca infantil são
autolimitad as e resolve m -se es po ntaneam ente (70% a 90%), mas
algu mas po d em se r progressivas, gera lm ente aumentando rapid a-
mente e muitas vezes de difícil controle, podendo resultar em deformi-
dades significativas e defi ciências pulmonares. Infelizmente, quando a
curvatura é leve, não há critérios absolutos para diferenciar os dois tipos
e predizer a progressão. James et ai. constataram que aqueles com reso-
lução de escoliose já tinham uma deformidade que havia sido obser-
vada antes de 1 ano de idade; a maioria tinha curvas pequenas na
apresentação e nenhum dos pac ientes apresentava curvas compensató-
rias. Lloyd-Roberts e Pilcher descobriram que as curvas associadas à
plagiocefalia ou outras ano rmalidades de modelagem eram m ais pro-
pensas a se resolverem , indicando o posicionam ento intrauterino com o
causa dessa escoliose. D e aco rd o co m Jam es, quando h á o d ese nvol-
vim ento d e c urvas compensató ri as o u sec undárias o u quando a
llllm) PARTE XII A COLUNA
h@ii;MB19 Diagrama ilustrando a moldagem postural do
tórax quando a criança é colocada em decúbito dorsal e parcial-
mente virada .
O!ê\il;MB:m Construção do ângulo costovertebral
(RVA, do inglês rib-vertebral angle).
curva ultrapassa os 37 graus pelo método de Cobb, durante a pri-
meira observação, a escoliose provavelmente é progressiva.
Mehta desenvolveu um método para diferenciar entre curvas
progressivas e curvas com resolução na escoliose idiopática infantil
com base na medição do ângulo costovertebral (RVA, do inglês rib-
vertebral angle). Ela avaliou a relação entre a cabeça da costela no lado
convexo e o corpo vertebral da vértebra apical traçando uma linha
perpendicular à placa termi nal da vértebra apical e outra linha no eixo
do colo e da cabeça da costela correspondente. O ângulo formado pela
intersecção dessas linhas é o RVA (Fig. 41-2). A diferença en tre os
RVAs (RVAD) representa a diferença entre os valores do RVA no lado
côncavo e no lado convexo da curva. Mehta relatou que 83% das
curvas resolveram-se quanto a diferença medida era inferior a 20
graus e que 84% das curvas progrediram quando a diferença era
superior a 20 graus. Ela descreveu a aparência radiográfica em duas
fases com base na relação entre as costelas apicais e a vértebra apical.
Na fase 1, a cabeça das costelas em ambos os lados da vértebra apical
não se sobrepõe ao co rpo vertebral. Na fase 2, a cabeça da costela
sobrepõe-se ao lado convexo do corpo vertebral. As curvas da fase 2
são progressivas e, portanto, a medição do RVA é desnecessária. Essas
medições são úteis para prever a progressão das curvas, mas deve-se
realizar o monitoramento cuidadoso para evitar progressões graves
com risco de doenças pulmonares restritas (Fig. 41 -3).
Um aumento na incidência de anormalidades do eixo neural
(má formação de Chiari, siringe, subj acência do co ne e tumores no
tronco cerebral) foi observado em RM de pacientes com escoliose
idiopática infantil (2 1,7%). Recomenda-se atualmente a avaliação por
RM da escoliose infantil para curvas medindo mais de 20 graus. Esses
pacientes geralmente precisam se r sedados para a realização da RM.
TRATAMENTO
Po r causa da histó ria natural favorável em 70% a 90% dos pacientes
com escoliose idiopática infantil, geralmente não são necessários
tratamentos ativos. Caso a curva inicial seja inferior a 25 graus e a
RVAD seja inferior a 20 graus, recomenda-se a observação com
acompanhamento radiográfico a cada 6 meses. A maiori a das curvas
Fase 1
Fase 2
h@ihMGm Duas fases em progressão da esco liose infantil
conforme observadas em radiografias posteroanteriores. Fase 1: a
cabeça da costela no lado convexo não se sobrepõe ao corpo ver-
tebral. Fase 2: a cabeça da costela no lado convexo se sobrepõe ao
corpo vertebral. (Redesenhado de: Herring JA, editor: Tachdjian's pedia-
tric orthopaedics, ed 4, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2008, p. 337.)
com resolução corrige-se até os 3 anos de idade, mas o acompanha-
mento deve co ntinuar mesmo após a resolu ção pois a escoliose pode
reaparecer na adolescência.
• IMOBILIZAÇÃO
As opções de tratamento para crianças com escoliose idiopática infantil
progressiva incluem imobilizações gessadas seriais, utilização de órteses
sob re medida e fusão subsequente a tração pré-operatória para corrigir
a curvatura seguida de fusão; e a instrumentação com hastes de cresci-
mento ou implante torácico vertical expansivo de titânio (VEPTR, do
inglês vertical expandable prosthetic titanium rib) sem fusão (Synthes,
West Chester, PA). Uma vez realizado o diagnóstico de curvatura pro-
gressiva com base tanto no ângulo de Cobb progressivo como na RVAD
superior a 20 graus, recomenda-se o tratamento para costelas em fase
2 ou para curvatura dupla. A indicação de uma órtese toracolombossa-
cra (TLSO) ou cervicotoracolombossacral (CTLSO) pode ser satisfató-
ria para as curvas pequenas. A progressão de muitas curvaturas infantis
pode ser evitada e uma melhora significativa pode ser proporcionada
com a utilização de uma órtese bem encaixada durante o período inicial
de crescimento esquelético. Em crianças muito novas, imobilizações
seriais com anestesia geral podem ser necessárias até que a criança se
torne suficientemente grande para a util ização satisfatória de uma
órtese. O intervalo de troca das imobilizações é determinado pela taxa
de crescimento da criança, mas a troca geralmente é necessária a cada
2 ou 3 meses. A utilização de suportes é realizada em tempo integral até
que a curvatura permaneça estável por pelo menos 2 anos. Neste ponto,
a utilização de suportes pode ser gradativan1ente interrompida. McMas-
ter relatou o controle de curvaturas em 22 crianças com escoliose infan-
til com tempo médio de utilização de suportes de 6 anos.
Sand ers et ai. relataram bons resultados com imobilizações
precoces para escoliose idiopática infantil utili zando a técnica de
correção por imobilização de Cotrel e Morei (extensão, derrotação,
flexão). Os melhores resultados foram obtidos quando a imobiliza-
ção foi iniciada antes dos 20 meses de idade e a curvatura era inferior
a 60 graus. A correção por imobili zação em pacientes m ais velhos com

curvaturas superiores a 60 graus frequentemente resultou em melho-
ras. As imobili zações foram trocadas a cada 2 a 4 meses com base na
idade e no crescimento da criança. Uma vez corrigidas as curvaturas
para menos de 10 graus, utilizou -se um suporte personalizado.
IMOBILIZAÇÃO
Uma mesa de imobilização adequada é crucial para esse pro-
cedimento. Apesar de um quadro Risser padrão ser suficiente,
_____
ele é muito grande para crianças. Sanders et ai . criaram uma
mesa que sustenta a cabeça, os braços e as pernas, mas
mantém o tronco livre para a aplicação da imobilização.
_______,~
TÉCNICA
• Entube o paciente. A pressão torácica durante a imobili-
zação pode dificultar temporariamente a resp iração .
• Utilize uma cam isa impregnada com prata na camada
ma is interna . A tração do halter e da pelve são utilizadas
para ajudar na estabilizaçã o do paciente e no estreita-
mento do corpo (Fig . 41-4A).
•Um espelho colocado sob a mesa é útil para visualiza r a
proeminência das costelas, a imob ilização posterior e os
moldes.
•Aplique uma fina camada de fe ltro sobre as proeminên-
cias ósseas.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE umg@
O!rii@iB19 A, Pos ição da mesa com tração apl icada ao
ha lter e à pe lve. B, Exemp lo de manobra cor reti va para der-
rotação de uma curvatura t orácica esq uerda. C, Im ob ili zação
abaixo dos braços com j anelas . (Redesenhado de Sanders et ai:
Derotational casting for progressive infantile scoliosis, J Pediatr
Orthop 29:581, 2009.) VEJA A TÉCNICA 41 -1.
• Caso haja curvatura lombar, flexione ligeiramente o
quadril para diminuir a lordose lombar e faci litar a corre-
ção da cu rvatura .
•É preferível a utilização de gesso à f ibra de vi dro por causa
da ma ior ma lea bilidade. A parte pélvica é o alicerce da
imob ilização e deve ser bem moldada.
• Aplique pressão sobre as costelas rotacionadas posterior-
mente em uma tentativa de rotacionar tais costelas ante-
riormente e criar uma configuração torácica mais norma l
com uma contrarrotação aplicada no molde pélvico e no
torso. Essa é uma manobra de derrotação e não deve
pressionar as costelas em direção à espinha para tentar
corrigir a curvatura (Fig . 4 1-4B).
•C aso o ápice seja T9 ou abaixo, pode-se uti lizar uma
imob ilização debaixo dos braços, mas a técni ca orig inal
uti lizava uma imobi lização sobre os ombros.
•Crie uma janela anterior para aliviar o tórax e o abdome
e evitar a rotação das costelas inferiores. Crie uma janela
posterior no lado côncavo para permitir que as costelas
pressionadas naquele lado e a coluna movam-se poste-
riormente (Fig. 41-4C)
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
Caso uma curvatura seja grave ou aumente independentemente da
utilização de uma órtese o u imobil ização, é n ecessária a estabilização
 PARTE XII A COLUNA
CJ rurgica. Idealmente, a cirurgia não d eve ape nas interrompe r a
progressão da curvatura, m as também permitir o c resc im ento co n-
tínuo do tórax e o desenvolvim ento d o tron co pulmon ar. Hastes de
crescim ento podem ser utili zadas para controlar a progressão da
curvatura e ai nd a permitir o crescimento vertebral (Vídeo 41-1).
Geralmente, é necessário rea li zar uma cirurgia a cada 6 meses para
a longar as hastes (Técnica 41-2 e Vídeo 41-2). A instrumentação
com VEPTR fo i relatada como um a altern ativa para corri gir a cur-
vatura e permitir o crescimento da colun a (Técnica 4 1-41). Sch ulz
et ai. relata ram -na corno sendo um tratam ento seguro e efi caz de
curvaturas progressivas nessa população de pacientes. Quando a
fusão cirúrgica é necessária, deve-se considerar artrodeses cur tas
anteriores e posteriores, incluindo apenas a curvatura es trutura l o u
primária. A combin ação da artrodese anter io r e posterior é neces-
sária para ev itar o "fenôm eno de virabreq uirn". O problema d essa
abordagem é que ela deixa a criança com uma coluna reta e mais
curta em vez de uma coluna deformada de comprimento norma l.
Karol relatou que, apesar d e cirurgia de fu são precoce, foi necessá ri a
cirurgia d e revisão em 24% a 39% dos pacientes. Doe nças pulmo-
nares restritivas, definidas como capacidade vita l forçada in ferio r a
50% do normal, ocorre em 43 % a 64% dos pacientes que passam por
cirurgias d e fusão precoces. O crescimento torácico após a cirurgia
é, em médi a, 50% d o observado em cri anças com escoliose que não
passaram po r cirurgias. Por ca usa d esse efeito prejudicial no desen -
volvim ento da caixa torác ica e d a função pulmonar, prefere-se a
utilização de técnicas de instrumentação sem fusão.
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA JUVENIL
A escoliose idiopática juvenil ocorre entre 4 e 10 anos de idade. Podem
ocorrer múltiplos padrões, mas a convexidade da curvatura torácica
geralmente é para a direita. A escoLiose idiopática juvenil engloba de
12% a 21% dos casos de escoliose idiopática. A relação da ocorrência
em h om ens e mulheres é de 1:1 em crianças entre 3 e 6 anos de idade.
Essa relação aumenta com a id ade, se ndo 4:1 dos 6 aos 10 anos de idade
e 8: 1 em crianças com 10 anos de idade. A história natural da escoLiose
idiopática juvenil geralmente é uma progressão lenta ou m oderada até
o crescimento na puberdade. Lonstein descobriu que 67% dos pacientes
com m enos de 10 anos apresentaram progressão da curvatura e que o
risco de progressão foi de 100% em pacientes com menos de 10 anos
com curvaturas com mais de 20 graus. Robinson e McMaster relataram
progressão da curvatura em 95% das crian ças com escoliose idiopática
juvenil. Dos pacientes que foram acompanhados até a maturidade, 86%
necessitaram de fusão espinhal. A maioria das cu rvaturas juvenis são
curvaturas torácicas convexas para a direita ou padrões de curvaturas
torácicas dupl as e se assemel ham muito aos da escoliose idiopática
adolescente. Alguns pacientes com escoliose idiopát ica juvenil apre-
sentam curvaturas toracolombares ou lombares. Dobbs et a i. modifi-
caram o sistema de classificação da escoliose idiopática adolescente
criado por Lenke para a escoli ose idiopática juven il (Fig. 4 1-30). (Há
os mesmos se is tipos de curvatura, mas em vez de utilizar radiografias
laterais para distinguir curvaturas estruturais pequenas de curvaturas
não estrutu rais, os autores utilizaram o desvio da linha média do ápice
da curvatura em C7 para curvatu ras torácicas e o centro da linha
vertical sacra! para curvaturas toracolombares e lombares. Caso o
ápice d a curvatura esteja completamente desa linhad o, há uma curva-
tura estrutural pequena. Caso o ápice não esteja fo ra da linha, há um a
curvatura não estrutu ral pequena.)
Assim como na escoliose idiopática in fa ntil , uma alta in cidência
de anormalid ades do eixo neural fo i descoberta em RM de crianças
com meno s d e 11 anos de idade com escoliose (26,7%). Alguns
podem argum entar sobre a necessid ade de uma RM em um pro cedi-
mento pré-operatório rotin eiro, mas a maioria concorda que fa tores
específicos indicando a necess idade de avali ações por RM m ais d eta-
lhadas incluem dor, progressão rápida, deformidade torácica esque rda,
anormalidades neurológicas (alterações no reflexo abdomin al super-
ficial) e outros achados neuro lógicos, com o a perda do controle sobre
os intestinos e a bexiga. Caso planeje-se uma intervenção cirúrgica,
recomenda-se a avaliação por RM no pré-operatório.
TRATAMENTO
Apesar d a probabilidade d e progressão e d a frequente necessidad e
de cirurgia, a escoliose idi opática juvenil é tratad a de acordo com
diretri zes similares àqu elas para pacientes com escoliose idiopática
adolescente. Para curvatu ras com m en os d e 20 graus, ind ica-se a
observação co m exames e radiografias tom adas a cada 4-6 meses.
Evidências d e progressão nas radiografias indicadas por alterações
de pelo menos 5 a 7 graus são indicativas de tratam ento com coletes.
Caso a curvatura não esteja progredindo, d eve-se continuar a obser-
vação até a maturidade esquelética.
Apesar de grande parte da literatura anterior sobre o tratamento
ortopéd ico da escoli ose idiopáti ca juve ni l enfa tizar o colete d e
Milwaukee, qu e é uma órtese cervicotoracolombossacral (CTLSO) ,
uma TLSO pode ser utili zada para curvaturas torác icas com áp ice
em T8 o u abaixo. Inicialmente, o colete é utilizado integralmente
(de 22 a 24 horas). Caso a curvatura m elhore após 1 ano com a
utilização em tempo integra l, as horas de utili zação podem ser dimi -
nuídas gradualmente até um programa de utili zação apenas durante
a noite, o qual é muito mais tolerável, especialmente quando a
criança atin ge a pub erdad e. Entretanto, o paciente deve se r obser-
vado cuidad osamente quanto a sin ais de progressão da curvatura
durante esse processo. Caso seja notad a um a progressão, deve-se
retornar ao programa de uso em tempo integral.
O sucesso do tratamento não cirúrgico é va ri ável; 27% a 56%
dos pacientes necessitam d e fusão espinhal para curvaturas progres-
sivas. Geralmente, não é possível predizer quais curvaturas aumen-
tarão a partir do p ad rão e do grau d a curvatura ou d a id ade do
paciente na ocasião d o diagn óstico. Medições seriais da RVAD têm
sido úteis na avaliação do tratamento com coletes. Diversas diretri-
zes podem ser formul ad as para a avaliação do tratame nto co m
coletes (Quadro 41-1 ).
Evidências de progressão devem ser obtidas antes da aplicação
de um colete, a não ser quando a curvatura exceda 30 graus na pri-
meira visita do paciente juvenil. Algumas curvaturas, mesm o na faixa
entre 20 e 30 graus, não progridem durante um período de diversos
Avaliação do Tratamento com
QUADRO 41-1 Colete da Escol iose ld iopática
Juvenil pela Diferença do Ângulo
Costovertebral (RVAD)
•C aso os va lores da RVAD progridam mais de 1O graus
durante a utilização do colete, deve-se esperar progressão.
•C aso os valores da RVAD diminuam com o tratam ento,
pode-se uti liza r um colete em tempo parcial.
•Pacientes com curvas com valores de RVAD próximos ou
abaixo de O graus na ocasião do diagnóstico geralmente
necessitam apenas de um pequeno período com colete
em tempo integral antes do início da uti lização do colet e
em tempo parcial.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE U©f#
meses em um estudo. Mannherz et ai. desco briram que RVADs co m
progressões superiores a 10 graus estão associadas à progressão da T1-L5
curvatura, sendo notada um a incidência maior de progressão em
pacientes com menos de 20 graus de cifose torácica. Curvaturas 2
dup las grandes tendem a progredir mais frequentemente.
Kahanovitz, Levine e Lardone descobriram que pacientes que
utili zavam coletes de Milwaukee em meio período (após a escola e T1-T12
o
durante a noite) apresentaram bons resultados com curvaturas infe- e
ri ores a 35 graus e RVADs inferiores a 20 graus. Pacientes com ~
E
curvaturas supe riores a 45 graus no início da utili zação dos coletes o
L 1-L5
e cujas RVADs excediam 20 graus eve ntu almente passaram por
fu são espinhal. Pacientes com cur vaturas de 35 a 45 graus no início
da utilização do colete apresentaram prognósticos muito menos pre-
visíveis. O programa de utili zação de ór tese em meio período co n-
sis tiu na utili zação desse dispositivo após a escola e durante toda a
noite por aproxi madamente 1 ano. Os pacientes então mantive ram
o uso desse di spositivo à noite apenas por mais 2,5 anos. A partir de
5 10 15
então, fo i utili zado em noites alternadas por em média 1,2 ano. Em
geral, a utili zação do colete fo i interrompid a em média aos 14 anos Anos
de idade. Individualmente, entreta nto, o número de horas co m o
colete dep endi a da quantidade de melhora e da estabilidade da cur- O[riil;fiirJm Velocidade de crescimento do segmento TH5,
vatura. O tratam ento com utili zação de colete em meio período do segmento torácico T1 - 12 e do segmento lombar L1 -5. (De
pode proporcionar a essas crianças benefícios sociais e psicológicos Dimegl io A: Growth of the spi ne before age 5 years, J Pediatr Orthop
que não existe m no programa de utilização integral. O colete de B 1 102, 1993 .)
Milwa ukee pode ser preferível por não comp rimir a parede torácica
de pacientes jovens. Em ge ral, um TLSO de contato total é presc rito,
mas pode oco rrer distorção da caixa torácica por causa do longo
período de utilização. Robin son e McMaster descobriram qu e o
nível da vértebra mais rotacionada no ápice da curvatura primária
é o fator mais útil na determinação do prognóstico em pac ientes
com escoliose idiopática juvenil. Pacientes com ápices de curvatura
em T8, T9 ou TlO apresentaram 80% de chance de necessitar de
artrodese espinhal até os 15 anos de idade.
Mesmo que a curva progrida, a utili zação do colete pode retar-
dar a progressão e adiar a cirurgia até que a criança seja mais velha,
o que pode evitar o encurtamento do tronco e diminuir a probabili-
dade do "fenômeno do virabrequirn''. Caso o tratamento ortopédi co
fa lhe, o controle cirúrgico da curvatura deve ser avaliado. Considera-
ções importantes sobre o tratamento cirúrgico de pacientes co m
escoliose idiopática juvenil incluem a perda prevista de altura da
coluna e a limitação do crescimento das paredes torácicas e do desen -
volvimento dos pulmões após a fusão espinhal. O utra consideração
importante é o "fenômeno do virabrequim''. Com urna fusão posterior
sólida, o crescimento anterior contínuo dos corpos vertebrais faz com
que os corpos e os discos vertebrais movam-se lateralmente em
A
direção à convexidade e girem sobre a fusão posterior, resultando em
perda da correção, aumento da rotação vertebral e recorrência da
h@'h@Dm Fenôme no do Virabrequim. A, Espinha com esco-
li ose. B, Apesar da fusão posterior sólida, o crescimento anterior
protuberância das costelas. Dimeglio descobriu que, durante os pri-
contínuo causa aumento da deformidade.
meiros 5 anos de vida, a coluna de Tl a Sl cresce mais de 2 cm por
ano. Entre 5 e 10 anos, ela cresce 0,9 cm por ano e, em seguida, cerca
de 1,8 cm por ano durante a puberdade (Fig. 4l-5). Uma fus ão espi- Uma cartilagem trirradiada aberta na pelve indica a necessidade de
nh al sólida impede o crescimento longitudinal dos elementos poste- uma fu são anterior suplementar. Com a correção superior e o controle
riores, mas os corpos vertebrais continuam a crescer anteriormente. rotacional disponível com instrumentação por parafusos pedi culares,
Não há aco rdo completo sobre os parâmetros exatos para que a necessidade de fusão anterior possa, talvez, ser diminuída.
uma criança necessite de fusão anteri or e posterior para evitar esse Caso a criança tenh a menos de 8 anos de idade e seja pequena,
fenômeno (F igs. 41-6 e 4 1-7) . Shuffi ebarger e Clarke recome nd a- o tratamento ideal é o siste ma de hastes de crescimento sem fus ão
ram que os pacientes com sinal de Risse r grau O ou 1, grau de ou técnicas de modulação do crescimento. Caso a criança tenha 9
Tan ner inferi or a 2 e uma defo rmid ade tridim ensional significativa ou 10 anos de idade ou seja grande, as hastes de crescimento ou
passem por uma fusão periapical ante rior preliminar antes da ins- técn icas de modul ação do crescimento ainda podem ser utili zadas,
trum entação e fusão posterior. Sanders et ai. observaram qu e 10 mas a instrumentação e a fu são podem se r adequadas. Nesse caso,
de 43 pacientes com cartilagem trirradiad a desenvolveram defor mi- deve-se realizar a fusão anterior e posterior para evitar o fenômeno
dad e em virabrequim após passarem apenas por fusão posterior. do virabrequ im.
wrm1$ PARTE XII A COLUNA
• INSTRUMENTAÇÃO COM HASTES DE
CRESCIMENTO
A instrumentação com hastes de crescimento é uma técnica de
instrumentação posterior que é sequencialmente alongada para per-
mitir o crescimento longitudinal e controlar a deformidade espinhal
progressiva.
Moe et ai. descreveram a utilização de uma haste Harrington
subcutânea sem fusão, seguida pela utili zação de uma órtese externa
em tempo integral, em certas curvaturas flexíveis em crianças em fase
de crescimento. Os autores notaram um ganho médio de compri-
mento na área instrumentada de 3,8 cm que acabou por necessitar de
fusão. Complicações, a mais frequente das qua is foi o deslocamento
dos ganchos, ocorreram em 50% dos pacientes.
As técnicas com hastes de crescimento devem ser consideradas
em pacientes cooperativos com unidades familiares estáveis. A ci rur-
gia é necessária a cada 6 meses para alongar o construto. Em geral,
uma TLSO é necessá ria pelo menos nos primeiros 6 meses para
proteger os níveis superiores e inferiores da instrumentação. Hastes
de crescimento duplas mostraram-se eficazes no controle de defor-
midades espinhais graves e permitiram o crescimento espinhal.
Com a utilização de hastes duplas, a fusão apical não parece ser
necessária durante o curso do tratamento. Nós tivemos menos pro-
blemas de instrumentação com a técnica de haste dupla do que com
as técnicas anteriores de haste simples.
INSTRUMENTAÇÃO COM HASTES _DE
CRESCIMENTO DUPLAS SEM FUSAO
Um sistema de instrumentação segmentar com múltiplos
ganchos, como o sistema CD Horizon Legacy (Medtronic
Sofamor Danek, Memphis, TN) é utilizado. Caso a criança
pese menos de 13,6 kg, pode ser necessário um instrumen-
tal vertebra l infantil. Nesse caso, a haste é bem flexível e,
portanto, é necessária proteção ad icional na forma de
H@ii;MrJm Curvatura de 57
graus (A) foi corrigida para 39 graus
com fusão posterior e instrumenta-
ção (B). C, Três anos após a cirurgia, a
deformidade recorreu por causa do
fenômeno do virabrequim.
imobi lização externa até que o sistema possa ser convertido
para um sist ema de hastes pediátricas de diâmetros maiores.
TÉCNICA ~
----~~~~~~__,~
•Coloque o paciente em decúbito ventral sobre a mesa ou
quadro de cirurgia. Prepare e esterilize as costas como de
costume .
• Tome cuidado para selecionar as vértebras neutras em
ambas as extrem idades da curvatura e faça uma incisão
longa e reti línea no tecido subcutâneo da vértebra neutra
superior até a vértebra neutra inferior.
• Confirm e os níveis com uma radiografia.
•Real ize a dissecção até as lâminas e os processos espinho-
sos da vértebra terminal.
•Remova o periósteo das lâm in as côncavas e convexas até
a face articula r das duas vértebras selecionadas para os
ganchos em cada uma das extremidades da curvatura.
•As fundações superiores e inferiores para as hastes de cresci-
mento podem ser realizadas com ganchos ou parafusos. Caso
sejam utilizados ganchos para formar a garra superior, insira
um gancho pedicular na mais inferior das duas vértebras
superiores e outro no processo transverso superior da mais
superior das duas vértebras, nos lados côncavo e convexo.
•Forme a garra inferior colocando um gancho supra lam i-
nar na vértebra superior e um gancho infra laminar na
vértebra inferior. Caso seja anatomicamente possível, a
fixação com parafusos pediculares pode ser utilizada
tanto na fundação superior quanto na inferior.
•Utilize duas hastes no lado côncavo e duas hastes no lado
convexo.
• Ajuste o contorno das hastes para corresponder aos con-
tornos naturais de cifose e lordose.
• Insira as hastes sob visualização direta e utilize parafusos ade-
quados para fixá-las nos ganchos ou parafusos pediculares.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

construto são instrumentadas com parafusos que não são travados à

haste. Teoricamente, isso permite o controle a.picai da deformidade e o
alongamento axial contínuo da espinha em crescimento.
As hastes de crescimento apresentam complicações potenciais.
As mais comuns são: (1) quebra das hastes, (2) deslocamento dos
ganchos ou a falha dos pontos de fixação proximais ou distais, (3)
infecção, (4) rompimento da pele sobre as hastes proeminentes e (5)
autofusão da espinha.
A instrumentação com VEPTR também pode ser utilizada
como um sistema de hastes de crescimento (Técnica 41-41). As
construções podem ser de costela para costela, costela para lâmina
ou costela para pelve. Essa técnica possui a vantagem de apresentar
exposição mínima da coluna e uma possível diminuição do risco de
fusão espontânea da coluna vertebral. Outra técnica possível é a
utili zação de um instrumental em forma de garra ao redor das cos-
telas para agir como a fixação proximal para as hastes de cresci-
mento duplas. A vantagem da utilização das costelas como âncoras
em vez das vertebras é a preservação do movimento entre as vérte-
bras, evitando ou retardando, assim, a fusão espontânea. Esse pro-
cedimento é contraindicado em pacientes com cifose (a cifose
torácica superior é mal controlada com as âncoras nas costelas) e
pacientes que não podem suportar repetitivos procedimentos cirúr-
gicos. Essa técnica utiliza implan tes tradicionais com ganchos que
se encaixam ao redor das costelas. É importante colocar os ganchos
o mais próximo possível do processo transverso para evitar que eles
deslizem lateralmente (Fig. 41-11).

B
FIXAÇÃO DAS HASTES DE
iâ@ii;@B1'9 Técnica de instrumentação com hastes duplas. A, CRESCIMENTO COM ANCORAGEM
Vista anteroposterior. B, Vista lateral mostrando o constructo

contorn ado para manter o a linhamento sagita l. Pares de conec-
tores estendidos são co locados na espi nha toracolombar para
min im iza r o perfil. VEJA A TÉCNICA 41 -2.
•U na as hastes com um conector específico pequeno (Fig .
4 1-8).
•Utilize lascas ósseas ao redor das fundações superiores e
inferiores.
•N ão tente realizar uma dissecção subperiosteal entre os
locais dos ganchos.
Ql!l1J4t!1J41fj1]Qji!!j(l];Jt1• A criança utiliza uma órtese
nos primeiros 6 meses . Nessa ocasião, a utilização da
órtese pode ser interrompida caso os locais dos ganchos
estejam fundidos de modo sólido. As hastes são alongadas
rotineiramente a cada 6 meses. O alongamento é rea lizado
expondo o conector e afrouxando os parafusos. Realiza-se
a distração e os parafusos são reapertados. Os alonga-
mentos são interrompidos quando não for possível rea lizar
mais distrações. Neste ponto, o paciente é submetido à
artrodese final. Ela gera lmente necessita da remoção das
hastes e, de acordo com a nossa experiência, caso as
âncoras proximal e distal ainda estejam solidamente fixas
e bem fundidas, elas são utilizadas como parte do cons-
trudo final (Figs. 41-9 e 41-1 O).
Outros instrumentais com hastes de crescimento duplas incluem
as técnicas de Luque e de Shilla. A técnica de Luque consiste em cabos
e hastes sub laminares sem fusão. A técnica de Shilla consiste no implante
de um parafuso pedicular sem trava. O ápice da deformidade é fixado
e fundido com parafusos pediculares, enquanto as extremidades do
-----
NAS COSTELAS
TÉCNICA
(SANKAR E SKAGGS)
• Posicione o paciente em pronação tomando cuidado para
forrar todas as proeminências ósseas. O neuromonitora-
mento é essencial durante esse procedimento e deve
incluir as extremidades superiores e inferiores.
• Rea lize uma incisão cutânea na li nha méd ia ou duas
incisões sepa radas nas partes superior e inferior do cons-
truto, dependendo da cirurgia .
•Disseque os tecidos subcutâneos e eleve um retalho
superficial até os músculos paraespinhais lateralmente
passando pelos processos transversos. Confirme a locali-
zação fluoroscopicamente .
•Alternativamente, caso o paciente possua diversas costelas
fundidas e esteja planejada uma toracostomia aberta,
coloque o paciente em decúbito lateral. Realize uma incisão
curvilínea em forma de J, começa ndo no ponto médio entre
a margem medial da escápu la e o processo espinhoso pos-
terior de T1-T2 . Realize a incisão distal e lateralmente através
da décima costela. Transeccione as camadas musculares em
linha com a incisão cutânea para baixo até o nível das cos-
telas e eleve o reta lho anterior até a junção costocondral.
Os músculos paraespinhais são elevados de lateral para
medial até as extremidades do processo transverso. Em
pacientes com mú ltiplas fusões de costelas e paredes torá-
cicas duras, a toracotomia aberta em cunha é indicada.
•Na maioria dos pacientes, uma toracostom ia geralmente
não é necessá ria e tem sido mostrado que ela interrompe )
llllmD PARTE XII A COLUNA
a função pulmonar. A utilização de implantes de costela
)
baseados em distração é útil na abertura de espaços de
costelas. Ganchos de coluna padrão podem ser uti lizados.
Realize uma incisão transversa de 5 mm distalmente ao
feixe neurovascu lar utilizando um cautério (lateralmente
ao processo transverso) Certifique-se de que a dissecção
na parte superior da costela seja imediatamente adjacente
apenas ao processo transverso (Fig. 41-11 A) Se os tecidos
moles forem dissecados muito lateralmente, os ganchos
tendem a deslizar. Utilize um elevador de Freer para disse-
car o tecido mole anterior à costela (Fig. 41-11 B). Preserve
o periósteo ao redor da costela para permitir que ela
hipertrofie em resposta ao estresse.
•Caso seja necessário utilizar um dispositivo de alojamento
especializado, util ize uma técn ica de inserção simi lar, mas
iâ[rii!jlijBIJI A e B, Radi ogra fi a post eroanterior co m o
paciente em pé mostrando a esp in ha de uma criança de 6 anos
de idade co m neurofibromat ose. Apesa r da utili zação de
suporte, a curvatu ra au mentou de 38 graus (A) para 67 graus
(B). e, O pacie nte apresenta um neurofib ro ma não resseccio-
náve l virtua lm ente oclui ndo um dos pulmões. Acredita va-se
que t odas as medid as possíve is deveria m ser tom adas para
permi t ir o crescimento da cavidade to ráci ca e a expan são dos
pu lm ões . Fora m inseri das hast es de cresci mento dupl as. Poste-
riorm ente a este caso, conect ores de hast e de crescim ento, q ue
t êm perfil mais baixo, enco nt ram-se agora di sponíve is. D,
Radiog rafi a posteroante ri or co m a pacie nte em pé após alon-
gamento rot ineiro das hastes 6 meses mais ta rd e. A curva mede
agora 45 graus. E, Ra diog rafi a anteroposterior em pé após o
alongament o. VEJA A TÉCNICA 41-2 .
mantenha-se subperiosteal à dissecção da costela. Utilize
um elevador de Freer tanto na direção superior quanto
inferior ao redor da costela para criar um cana l. Insira a
capa do alojamento na extrem idade superior do cana l e
o alojamento na extremidade inferior. Al inhe os dois dis-
positivos e conecte-os com a trava.
•Coloque um gancho espinhal ascendente convencional
no intervalo entre o periósteo e a pleura utilizando um
insersor específico ou uma haste parcial. Geralmente, um
segundo gancho ascendente é colocado ao redor da
costela adjacente para dividir a carga. Não há necessidade
de utilizar ganchos descendentes pois as forças de distra-
ção mantêm a costela no gancho.
•Após a fixação proximal, deve-se voltar a atenção para a
colocação da âncora distal. Pela mesma incisão, disseque

O@li;HBII!) Haste de crescimento. VEJA A
TÉCNICA 41-2.
as lâminas das vértebras em questão subperiostea lmente.
Podem ser utilizadas tanto fi xação em um ún ico nível,
utili za ndo um gancho supralaminar descendente, como
fixação em dois níveis com parafusos pediculares . Caso
se uti lize f ixação em um único nível, preserve o ligamento
interespinhal para evitar cifose progressiva do segmento
distal com a distração. Caso se utilizem parafusos pedi-
culares, coloque-os em dois níveis adjacentes pois a colo-
cação dos im plantes pode lesionar as raízes nervosas.
•C aso a ancoragem distal em dois níveis seja escolhida,
utilize uma goiva estreita para destruir a articulação face-
tária e apliqu e um aloenxerto esponjoso na articu lação.
Reali ze a descorticação do osso exposto e aplique um
enxerto ósseo antes da haste para maximizar o co ntato .
•Caso tenha sido utiliza da apenas uma incisão e hastes
separadas superiores e inferiores, elas podem ser conec-
tadas por meio de um conector long itud in al ou de um
conector lateral com as hastes sobrepostas. É prudente
utiliza r mais de um conector. Caso t enham sido utilizadas
duas in cisões separadas para a exposição, deve-se cri ar
um túnel pelo tecido mole entre os dois locais de anco-
ragem para passagem das hastes. Sankar e Skaggs uti li-
zam um tubo torácico para facilitar a passagem da haste.
•Apesa r de as hastes unilaterais serem menos invasivas,
elas possuem menos pontos de ancoragem para dividir a
ca rga e pode ser difícil equ ilibrar a curvatura. Hastes
duplas são mais estáveis e menos propensas a perder a
f ixação, fac ilitando o ba lanceamento da espinha . Ao uti-
lizar hastes duplas, deve-se utilizar também um conector
tran sverso.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE i(fij@
•Caso seja rea lizada uma toracostomia de abertura, um
seg undo dispositivo costela-costela pode ser utiliza do
lateralmente para auxiliar na correção e reduzir a carga
sobre o dispositivo costela-espinha medial. Coloque o
alojamento superior nas mesmas costelas que possuem o
dispositivo media l híbrido e o alojamento inferior em uma
costela estável acima da 1Oª costela.
•Antes de fechar a incisão, preencha o local de ancoragem
superior com solução sa li na morna e realize a manobra
de Va lsa lva para descartar perfurações pleurais. Caso haja
bolhas, apl ique um Hemovac (Zimmer, lnc, Warsaw, IN)
ou tubo torácico no espaço pleura l por alguns dias.
•Feche a incisão em cama das utilizando uma sutura absor-
vível trançada 1-0 para o retalho musculocutâneo, uma
sutura 2-0 para a derme e uma sutura absorvível mono-
filamentar contínua 3-0 para a camada subcuticular final.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A fi sioterap ia é iniciada
no primeiro dia após a cirurgia. Deve-se utiliza r um TLSO por
3 meses caso a artrodese tenha sido realizada em um local
de ancoragem distal. Os pacientes podem voltar a praticar
esportes após 3 meses. Os alongamentos são planejados
para cada 6 meses após a cirurgia inicial (Fig . 41-11 C).
1 CRESCIMENTO GUIADO E FIXAÇÃO DAS FISES
A modulação do crescimento é um a tentativa de ap licar os princí-
pios do crescimento gui ado nas extremidades inferiores com a
fixação das ti.ses. A fixação intervertebral é utilizada para criar uma
conexão no lado co nvexo da coluna vertebral . Essa conexão teo-
ricamente perm ite o crescimento contínuo do lado côncavo da
deformidade espinhal e um a correção gradual da deformidade por
meio do crescimento.
FIXAÇÃO INTERVERTEBRAL
As indicações atuais para a fixação do corpo vertebral na
escoliose incluem idade abaixo de 13 anos para as meninas
e 15 anos para os meninos, maturidade esquelética grau
O ou 1 de Ri sser, restando 1 ano de crescimento pe la idade
óssea do punho, rotação mínim a das curvatu ras torácicas
e lombares de 45 graus e fl exibi li dade inferior a 20 graus,
além de curvaturas torácicas sagita is com menos de 40
graus. Caso a curvatura torácica coronal tenha entre 35 e
45 graus e não seja corrigid a em imagens com incli nação
lateral para um va lor aba ixo de 20 graus, a adição de uma
instrumentação posterior híbrida costela-vértebra pode ser
considerada. Caso a primeira radiografia ereta não meça
20 graus ou menos após a f ixação do corpo vertebra l, Betz
et ai. recomendam a utilização de uma órtese corretiva até
que a cu rvatura seja inferior a 20 graus.
TÉCNICA ~
~~~~~~~~--~
•Aplique uma anestesia geral e coloque o paciente em
decúbito latera l com o lado convexo da escoliose voltado
para cima .
•Pode-se uti lizar estudos de imagem por fluoroscopia.
Planeje a fixação de todas as vértebras na curvatura de
Cobb med ida.
• Para curvatu ras torácicas, prefere-se uma abordagem assis-
tida por toracoscopia.
)
 PARTE XII A COLUNA

HMll$i~ A, Modelo da câmara torácica. Coloca ção correta das âncoras nas costelas (setas brancas) lateralmente às extremidades
dos processos transversos (setas pretas). B, Di ssecção do tecido mole anterior à costela. C, Radiografias pós-operatórias posteroanterior
e lateral após a colocação de hastes de crescimento duplas com ancoragem nas costelas proximais (setas brancas) . As setas pretas indicam
os conectores e a haste transversal. (De Sankar WN, Skaggs DL: Rib anchors in distraction-based growing spine implants. ln Wang JC, editor:
Advanced reconstruction spine, Rosemont, IL, 2011, America n Academy of Orthopaedic Surgeons.) VEJA A TÉCNICA 41-3.

)
•Crie um portal na_ linha axilar posterio! para inserção das
fixações . Alternativamente, duas 1nC1Soes de toracotom1a
pequenas (<5 cm) podem ser utilizadas, uma centralizada
em T4-5 e a outra em T9-10. Na maioria dos casos, a
pleura parieta l não é removida e os vasos segmentares
são preservados.
•Utilize um instrumento de teste radiopaco para determi-
nar as dimensões das fixações (3 a 12 mm) e crie orifícios-
piloto. Deve-se utilizar a menor f ixação que tenha as
dimensões do disco e da placa de crescimento .
• Insira uma fixação, previamente resfriada em uma vasi lha
com água gelada, no orifício pi loto. Duas fixações simples
(duas pontas) e uma fixação dupla (quatro pontas) são
colocadas lateralmente, cobrindo cada disco da curvatura
de Cobb medida. Ocasionalmente, em T4 e TS , as vérte-
bras são muito pequenas e podem acomodar apenas uma
única fixação de duas pontas.
•Caso haja hipocifose significativa (cifose < 1O graus) no
ápice da espinha torácica, coloque as fixações mais ante-
riormente na parte intermediária do corpo vertebra l ou
coloque uma terceira fixação simples ao longo do aspecto
anterolateral do corpo vertebra l.
• Fixações que cruzam a ju nção toracolombar necessitam
de reflexão parcial do diafragma anteriormente à esp in ha
para que a aplicação seja rea lizada na posição correta. O
diafragma deve ser então rep arado.
•Para as vé rtebras lombares, utilize uma abordagem retro-
peritoneal aberta pequena .
•Ligue os vasos segmentares de um ou dois níveis para
permitir a retração posterior do psoas. Coloque as fixa -
ções no terço posterior do corpo vertebral para permitir
a lordose normal.
•Em todos os casos, a correção máxima é obtida na mesa
da sala de cirurgia, primeiro pelo posicionamento, mas
também pela pressão com o instrumento de teste de
grampo (Fig. 41-12)
• INSTRUMENTAÇÃO COM FUSÃO
Se a criança tiver mais de 9 ou 10 anos ou for incapaz de cooperar
com as demandas das hastes de crescimento, deve-se considerar a
instrumentação e a fusão espinhal. Deve-se considerar uma combi-
nação de procedimentos anteriores e posteriores caso o paciente
apresente risco de desenvolver o fenôme no do virabrequim (Figs.
41 -6 e 41-7).
Preferencialmente, caso seja realizado um procedimento ante-
rior, a liberação anterior e a fusão devem ser realizadas sem sacrificar
os vasos segmentares. A instrumentação anterior não é utilizada caso
a instrumentação posterior esteja marcada para um segundo proce-
dimento. Posteriormente, deve-se utilizar um sistema segmentar de
ganchos múltiplos ou parafusos pediculares. Muitos desses sistemas
possuem ganchos, parafusos e hastes de tamanho variável, depen-
dendo do tamanho da criança. Obtivemos sucesso razoável, especial-
mente em crianças mais jovens, com a utilização de aloenxertos de
osso esponjoso liofilizado, obtendo uma fusão bem-sucedida sem a
morbidade associada ao enxerto autólogo da crista ilíaca posterior.
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
ADOLESCENTE
A escoliose idiopática adolescente está presente quando a deformi-
dade espinhal é reconhecida após a criança ter mais de 1O anos de
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
•
ÂNGULO DE
COBB
(GRAUS)
>10
MULHERES:
HOMENS
1,4-2: 1
PREVALÊNCIA
(%)
2-3
>20 5,4: 1 0,3-0,5
>30 10: 1 O, 1-0,3
>40 <0,1
From Weinstein SL: Adolescent idiopathic scoliosis: prevalence and natural
history. ln Weinstein SL, editor: The pediatric spine: principies and practice,
New York, 2001, Raven.
idade, mas antes da maturidade esquelética. Este é o tipo mais
comum de escoliose idiopática. As características da escoliose idio-
pática adolescente incluem uma deformidade tridimensional da
espinha com curvatura lateral e rotação dos corpos vertebrais. Em
sua maioria, as curvaturas idiopáticas são lordóticas ou hipocifóticas
na região torácica, podendo representar um fator importante na
etiologia da escoliose idiopática.
ETIOLOGIA
A causa exata da escoliose idiopática ainda é desconhecida. O con-
senso é que há uma predisposição hereditária e que a causa real é
multifatorial. Diversos fatores etiológicos foram propostos, mas eles
podem ser divididos em seis categorias gerais: (1) fatores genéticos,
(2) distúrbios neurológicos, (3) disfunções hormonais e metabólicas,
(4) crescimento esquelético, (5) fatores biomecânicos e (6) fatores
ambientais e relacionados com o estilo de vida.
HISTÓRIA NATURAL
O conhecimento sobre a história natural e a prevalência da escoliose
idiopática é essencial para determinar se é necessário tratamento.
Três questões importantes devem ser respondidas:
1. Qual a prevalência da escoliose idiopática na população geral?
2. Qual a probabilidade da progressão da curvatura que necessite
de tratamento em uma criança com escoliose?
3. Quais problemas podem ocorrer na vida adulta caso a esco-
liose não seja tratada e a curvatura progrida?
Estima-se que curvaturas de escoliose idiopática com mais de
10 graus ocorram em 2% a 3% das crianças com menos de 16 anos
de idade. Weinstein criou uma tabela de cálculos que mostra a
diminuição da prevalência com o aumento da magnitude da curva-
tura (Tabela 41-2). A importância dos estudos sobre a prevalência
mostra-se no fato de que graus pequenos de escoliose são comuns,
mas curvaturas maiores ocorrem com muito menos frequência.
Menos de 10% das crianças com curvas de 10 graus ou mais neces-
sitam de tratamento.
Uma vez descoberta a escoliose na criança, a curvatura deve
ser avaliada quanto à probabilidade de progressão. A maioria dos
autores define a progressão como um aumento de 5 ou mais graus
de acordo com a medição de Cobb ao longo de duas consultas ou
mais. O que se desconhece é se a progressão vai continuar e qual
será a curvatura final. A melhoria espontânea pode ocorrer em 3%
dos adolescentes com escoliose idiopática, a maioria dos quais apre-
senta curvaturas inferiores a 11 graus. Descobriu-se que certos
 PARTE XII A COLUNA
H@il;f4tDm Crescimento orientado e grampeamento das fises . VEJA A
TÉCNICA 41-4.
fatores estão relacionados com a progressão da curvatura (Q uadro
41-2). A progressão é mais provável em meninas do que em meninos.
O período de progressão da curvatura na escoliose idiopática adoles-
cente ocorre, geralmente, durante a fase de crescimento rápido na
adolescência e antes do início da menstruação. Esse período de cres-
cimento rápido foi chamado de velocidade de crescimento (PHV, do
inglês peak height velocity) , calculada a partir das alterações na altura
do pac iente ao longo do tempo e sendo em média 8 cm por ano
para as meninas e 9,5 cm por ano para os meninos. Mostrou-se
que a incidência da progressão também está ligada ao padrão da
curva tura. Em geral, as curvaturas duplas são mais propensas a
progredir do que as cur vaturas simples e as curvaturas torácicas
simples tendem a ser mais prog ressivas do que as curvaturas lom-
bares simples. A incidência da progressão também aumenta com

Fatores ~elacionad~s com a
QUADROl 41 _2
Progressao da Escohose
Idiopática Adolescente
•Meninas> meninos
• Pré-menarca l
• Sinal de Risser de O
•Curvas duplas > curvas simples
•Curvas torácicas > curvas lombares
•Curvas mais graves
1 1 1 1 1 1
30 28 2624 22 20
Ângulo de Cobb
90
80 .~
70 ()
60
50 ~
40 ~
30 -
20 (f!.. Cl)
10
o
6 8 10 12 141 6 18 20 22 2426 2830
lê@li;@B1:9 Monograma para predição da progressão da
curva esco li ótica. (De Lonstein JE, Carlson JM: The prediction of curve
progression in untreated idiopathic scoliosis during growth, J Bane Joint
Surg 66A: 106 1, 1984 )
a magnitude da curvatura. Bunnell estimou que o risco de progres-
são de uma curvatura de 20 graus é aproximadamente 20% e que o
risco para uma curvatura de 50 graus é de 90%. Lonstein e Carlson
desenvolveram um monograma para predizer a progressão de uma
curvatura durante a primeira visita do paciente (Fig. 41-13) .
Suh e MacEwen estud aram a história natural da escoliose
idiopáti ca apenas em meninos. O sinal de Risser foi um indicador
importante da maturidade esq uelética. A taxa média de progressão
da curvatura da apresentação até a maturação no grau 4 de Risser
foi de 3 graus por ano. As curvaturas continuaram a progredir até
o grau 5 de Risser (fechamento completo da apófise da crista ilíaca)
ser alcançado, o que não ocorre até os 18 ou 19 anos de idade em
alguns pacientes. Em meninas, a escoliose idiopática além do grau
4 de Risser é considerada uma curvatura adulta. Meninos com
curvaturas entre 40 e 50 graus não apresentaram evidências de
co ntinu ação da progressão da curvatura além do grau 5 de Risser,
co ntradi zendo outros estudos mostrando que tais curvas tendem
a progredir 1 grau por ano ao longo da vida.
O efeito de curvaturas progressivas em adultos com escoliose
não tratada foi estudado por diversos pesquisadores. As cinco prin-
cipais considerações na história natural da escoliose idiopática ado-
lescente não tratada em ad ultos são: (1) dores nas costas, (2) função
pulmonar, (3) efeitos psicossociais, (4) mortalidade e (5) progressão
da curvatura.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
A incidência de dores nas costas na população geral é de 60% a
80% e a incidência em pacientes com escoliose idiopática é comparável.
A incidência de dores frequentes nas costas é significativamente maior
em pacientes com escoliose (80% a 86%) do que em pacientes sem
escoliose. Pacientes com curvaturas lombares ou toracolombares, espe-
cialmente aqueles com deslocamentos na parte inferior da curvatura,
apresentam incidência ligeiramente maior de dores nas costas do que
pacientes com outros padrões de curvatura, mas elas raramente são
incapacitantes e não estão relacionadas com a presença de alterações
osteoartríticas nas radiografias. Entretanto, constatou-se que as dores
nas costas são mais graves do que em adultos sem escoliose.
Em um estudo de acompanhamento de 50 anos, a incidência de
dores nas costas em pacientes com escoliose foi de 77% em compara-
ção com 37% em indivíduos de controle. Dores crônicas nas costas
foram relatadas em 61 % dos pacientes com escoliose e em 35% do
grupo de controle. Entretanto, a habilidade dos pacientes com esco-
liose de realizar ativ idades do dia a dia e trabalhar foi similar aos
indivíduos do grupo de controle. Estudos mostraram que o sintoma
mais comum em pacientes com escoliose é a dor nas costas após um
dia cansativo ou após atividades incomuns, sendo aliviada através de
repouso. A localização da dor nesses estudos variou, geralmente não
estando relacionada com o local e o grau da curvatura.
Em contraste, curvaturas lombares e toracolombares podem
aparecer na vida adulta e ca usar dores graves e desconforto. Esse
tipo de escoliose degenerativa não deve ser confundido com a his-
,g
C1)
tória natural da escoliose idiopática adolescente não tratada . Por
(fü 25 fim, é importante determinar se a dor está relacionada com a esco-
o, liose antes de se realizar deliberações sobre o tratamento.
o_
e
Urna correlação direta foi notada entre a diminuição da capa-
TI cidade vital e o aumento da curvatura. Fumantes foram afetados
muito mais gravemente do que não fumantes. Limitações significa-
tivas da capacidade vital forçada de não fumantes não ocorreram até
a curvatura aproximar-se de 100 a 120 graus.
A mortalidade em pacientes com escoliose idiopática adulta
também parece estar relacionada com curvaturas torácicas superiores
a 100 graus, com resultante cor pulmonale. Em um estudo de longo
prazo de 40 anos, a taxa de mortalidade foi de 15%, mas apenas um
paciente apresentou cor pulmonale sec undária à escoliose corno causa
da morte. Em um subsequente acompanhamento de 50 a.nos, o
número de mortes aumentou conforme esperado, mas estava de
acordo com as taxas previstas para pacientes nascidos no mesmo ano.
Em outro estudo, nenhum paciente com escoliose idiopática iniciada
na adolescência morreu por causa de insuficiência respiratória. Os
efeitos pulmonares mais graves da escoliose idiopática ocorrem em
curvaturas que se desenvolvem antes dos 5 anos de idade.
O efeito psicológico da escoliose foi estudado por diversos
autores. A infelic idade com a aparência está frequentemente relacio-
nada com o tamanho da proeminência das costelas. Pacientes de
meia-idade toleram os efeitos psicológicos da escoliose melhor do que
os adolescentes; entretanto, muitos pacientes adultos que buscam tra-
tamento para a escoliose idiopática adolescente não tratada estão mais
preocupados com os aspectos estéticos da doença.
As curvaturas podem continuar a progredir por toda a vida
adulta. Weinstein et al. identificaram diversos fatores que predizem
a probabilidade de progressão da curva após a maturidade (Tabela
41-3). Em geral, curvaturas em qualquer área com menos de 30
gra us na maturidade esquelética tendem a não progredir na vida
adulta. Curvaturas maiores mostraram-se mais propensas a progre-
dir na vida adulta, especialmente curvaturas torácicas entre 50 e 75
graus. Curvaturas lombares também tendem a progredir na vida
adulta para curvaturas inferiores a 50 graus caso sejam acompanha-
das por deslocamentos transitórios entre as vértebras inferiores.
lllD!D PARTE XII A CO LU NA
iTABELA ~;~~~. Fatores de Progress~o em
Míiilii. '· ·' .
-· ·
Curvaturas com mais de 30 Graus
na Maturidade Esquelética
TORÁCICA
LOMBAR TORACOLOMBAR
Cobb > 50 graus Cobb > 30 graus Cobb > 30 graus
Rotação vertical Rotação vertical Rota ção vertical
apical > 30 apica l > 30 apical > 30%
graus graus
Ângulo de Direção da curva Deslocamentos
Mehta > 30 Relação LS à linha de transla ção
graus intercristal
Deslocamentos de
translação
De Weinstein SL: Natura l history, Spine 24:2592, 1999.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
A avaliação inicial do paciente deve incluir uma história minuciosa,
exames físicos e neurológicos completos e radiografias panorâmicas
da coluna vertebral. Após o exame físico geral, a espinha deve ser
examinada cuidadosamente e as características da deformidade
devem ser registradas.
A maioria dos pacientes com escoliose apresenta-se para ava-
liação por causa da deformidade. Dores nas costas estão presentes
em cerca de 32% dos pacientes com escoli ose idiopática (23% na
apresentação e 9% durante o tratamento). Mais exames podem
ser necessários se as dores nas costas forem persistentes, interfe-
rirem nas atividades diárias, ocorrerem durante a noite ou
estejam associadas a quaisquer anormalidades neurológicas desco-
bertas. O estado menarcal, a altura dos pais e a história fam iliar de
escoliose devem ser determinados.
Durante o exame físico, a altura do paciente deve ser medida.
A medição serial da altura determinará se a velocidade máxima de
crescimento está ocorrendo em associação com aumento da pro-
gressão da curvatura. A altura do paciente em pé e sentado deve ser
medida e registrada. Essas medições serão comparadas com medi-
ções posteriores para determinar alterações na altura total do
paciente e se quaisquer alterações estão sendo ca usadas pelo cresci-
mento das extremidades inferiores ou pelo aumento ou diminui-
ção da altura do tronco. Durante o exame físico da coluna vertebral,
o examinador deve procurar verrugas, locais com pelos ou anor-
malidades na pele, como hemangiomas ou manchas café com leite.
A assimetria dos ombros, escápulas, costelas e cintura devem ser
registradas. O equilíbrio vertebral pode ser determinado pelo ali-
nhamento da cabeça e da pelve. A cabeça deve estar posicionada
diretamente acima do sulco glúteo. Isso pode ser determinado tra-
çando-se uma linha a partir da base do crânio ou do processo espi-
nhoso de C7. A linha não deve desviar do centro do sulco glúteo em
mais de 1 a 2 cm . No plano sagital, a coluna torácica frequentemente
é hip ocifótica. Caso não haja hipocifose clínica e radiograficamente,
a siringe pode ser descartada por RM. O melhor teste clínico para
avaliar a curvatura espinhal é o teste de flexão para frente de Adams.
O adolescente é observado por trás conforme dobra-se para frente
da cintura até que a espinha esteja horizontal. "Os joelhos devem
estar retos, os pés juntos, os braços dependentes e as palmas em
oposição:' Por causa da rotação verteb ral, isso criará uma proemi-
nência das costelas na região torácica ou uma massa paraespinhal
na região lombar. O escoliômetro pode ser utilizado em conjunto
com o teste de Adams para avaliar a rotação do tronco. Ângulos
inferiores a 7 graus podem ser considerados nos limites da normali-
dade. Os comprimentos dos membros devem ser medidos, pois uma
discrepância pode causar uma inclinação da pelve e uma escoliose
compensatória. Deve-se realizar um exame neurológico completo
para determ inar se um neoplasma intraespinhal ou um distúrbio neu-
rológico é a causa da escoliose. Deve-se prestar atenção especialmente
aos reflexos abdominais, pois eles representam a única anormalidade
neurológica presente em alguns distúrbios intraespinhais.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Radiografias posteroanteriores e laterais da coluna vertebral,
incluindo a crista ilíaca distalmente e grande parte da coluna
cervical proximamente, devem ser tomadas com o paciente em pé.
A inclusão da crista ilíaca e da coluna cervical geralmente demanda
cassetes de 3,5 X 9 cm ou equipamentos digitais que permitam a
união precisa de imagens. Os pacientes devem ficar em pé com os
joelhos travados, os pés separados e olhando diretamente para a
frente. Os ombros devem ficar flexionados para frente, os cotovelos
completamente flexionados e os punhos em repouso sobre as claví-
culas. Os órgãos com mais riscos decorrentes da radiação são os
seios em desenvolvimento e a radiação é diminuída em um fa tor de
5 para 11 por meio do uso da vista posteroanterior. Filmes radio-
gráficos mais rápidos e dispositivos protetores ajudam a proteger o
paciente contra a exposição à radiação.
A avaliação da flexibilidade de um padrão de curvatura esco-
liótica é importante quando o paciente está se ndo avaliado para
cirurgia ou utilização de suporte. Ela pode ser realizada com radio-
grafias com o tronco fletido para a esq uerda ou direita, radiografias
em tração, radiografias com dobra do tronco para frente. Caso a
junção lombossacral não possa ser vista com clareza na radiografia
lateral co m o paciente em pé, uma radiografia lateral da articulação
lombossacral deve ser tomada para descartar espondilolistese.
Vistas anteroposteriores convencionais da curvatura escolió-
tica podem subestimar a magnitude da curvatura. Além disso, vistas
laterais ve rdadeiras mostram uma lordose quando as vistas laterais
mais convencionais transmitem a impressão errônea de cifose (Fig.
41-14). Stagnara descreveu um a técnica radiográfica para eliminar
esse componente rotacional da curvatura. Nessa técnica, uma radio-
grafia oblíqua é tomada com o cassete paralelo ao aspecto medial da
proeminência rotacional da costela e o feixe de raios X é posicionado
em ângulo reto com o cassete (Fig. 14-15) . Um filme tomado com
ângulo de 90 graus proporciona uma vista lateral verdadeira, permi-
tindo uma medição muito mais precisa do tamanho da curvatura e
urna avaliação melhor da anatomia vertebral (Fig. 41-16).
Apesar de não haver um método absolutamente preciso dispo-
nível para determinar a maturidade esquelética de um adolescente
ao longo da puberdade, diversos parâmetros radiográficos podem
ser utilizados para avaliar a maturidade. O método mais comum é
a avaliação da idade óssea na mão e no punho e do desenvolvimento
da apófise ilíaca (sinal de Risser), da cartilagem trirradiada, da ossi-
ficação da apófise do olecrano e a ossificação digital.
O sinal de Risser é uma medição baseada na ossificação da
apófise ilíaca, a qual é dividida em quatro quadrantes. O sinal de
Risser progride do grau O, sem ossificação, para o grau 4, no qual
todos os quatro quadrantes da apófise apresentam ossificação. O grau
5 ocorre quando a apófise se funde completamente com o ílio,
quando o paciente atinge a maturidade esquelética. O sinal de Risser
pode não ser tão útil para predizer a progressão da curvatura pois
descobriu-se que o grau 1 começa após o período de crescimento
rápido na adolescência ou pico da velocidade de crescimento.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

H@i!ajD19 Radiografias em quatro pontos durante o ciclo rotacional de uma coluna vertebral escoliótica articulada mostram
mudan ças do ângulo de Cobb com rotação. Na vista anteroposterior, o ângu lo de Cobb aparente é de 87 graus (A) e o ângulo de Cobb
real é de 128 graus (B). Na vista lateral, a cifose aparente de 61 graus (C) e a lordose apical real de 14 graus (D). (De Deacon P, Flood
BM, Dickson RA: ldiopath ic scoliosis in th ree dimensions: a radiographic and morphometric analysis, J Bone Joint Surg 668:509, 1984.)

em meninos com escoliose e relataram urna precisão de 91 % para a

O@i@1mJL9 Diagrama da vista da derrotação de
Stagnara.
O pico da velocidade de crescimento (PHV) tem sido rela-
tado por diversos autores como um indicador de maturidade
melhor do que o sinal de Risser, a idade cronológica ou a idade
menarcal. O PHV é calculado a partir de medições seriais da altura,
sendo expresso em centrímetros de crescimento por ano. Os valores
médios do PHV são de 8 cm por ano para as meninas e 9,5 cm por
ano para os meninos. Little et ai., em um estudo com 120 meninas
com escoliose, descobriu que o PHV predizia com precisão a inter-
rupção do crescimento (3,6 anos após o PHV em 90%) e a probabi-
lidade de progressão da curvatura. De 60 pacientes com curvaturas
superiores a 30 graus quando no PHV, 50 (83%) apresentaram pro-
gressão da curvatura para 45 graus ou mais; de 28 pacientes com
curvaturas de 30 graus ou menos no PHV, apenas um (4%) progre-
diu para 45 graus ou mais. Little et ai. obtiveram resultados similares
predição da progressão para 45 graus ou m ais. Tanto em meninas
como em meninos, eles descobriram que o PHV é superior ao sinal
de Risser, à idade cronológica e à idade menarcal como indicador
de maturidade.
A cartilagem trirradiada começa a ossificar-se nos estágios
iniciais da puberdade. Em meninas, ela está completamente ossifi-
cada após o período de PHV e antes do grau 1 de Risser e da
rnenarca. Em meninos, ela está nos estágios iniciais de ossificação,
no início da puberdade. Sanders et ai. avaliaram a relação entre o
PHV e a ocorrência do fenômeno do virabrequim após a artrodese
posterior e a instrumentação. Eles descobriram que em pacientes
com cartilagens trirradiadas abertas, as cirurgias realizadas antes ou
durante o período de PHV constituíam um forte preditor do fenô-
meno do virabrequim (Fig. 14-17).
Outros métodos de avaliação da maturidade e do risco de
progressão da curvatura são baseados em radiografias da mão e do
punho ou do cotovelo. O método de Sauvegrain determina a idade
esquelética a partir de radiografias anteroposteriores e laterais do
cotovelo esquerdo. Trata-se de um sistema de 27 pontos baseado em
quatro estruturas anatômicas ao redor do cotovelo: o côndilo lateral,
a tróclea, a apófise do olécrano e a epífise radial proximal. A idade
esquelética é determinada a partir desses resultados. Charles et ai.
relataram um método para avaliar a maturidade com base na apófise
do olécrano. Cinco rad iografias demonstraram as características
típicas do olécrano durante o crescimento na puberdade: dois
núcleos de ossificação, uma imagem em meia-lua, uma forma retan-
gular, o início da fusão e o término da fusão. Trata-se de um método
simples, mas confiável de avaliação da idade esquelética durante a
fase do pico da velocidade de crescimento, permitindo que a idade
esquelética seja determinada em intervalos de 6 meses para idades
entre 11 e 13 anos em meninas e entre 13 e 15 anos em meninos.
~ PARTE XII A COLUNA

H[êjil;HBllD A, Radiografia posteroanterior padrão de uma escoliose grande. B, Vista de Stagnara mostrando mais detalhes da
curvatura, do tamanho e da anatomia vertebral.

PHV Diagrama da Puberdade

Fechamento do cotovelo

Cartilagem
trirradiada
Fechada

Sem virabrequim
Risser O

Idade D Zona 1 Risse r O, trirradiada aberta

H@ii;bjBlf» Velocidade de crescimento. O fechamento da
cartilagem trirradiada (CTR) ocorre após o período do pico da velo-
cidade de crescimento (PHV) e antes do grau 1 de Risser e da
menarca . (Modificada de Sanders JO, Little DG, Richards BS: Prediction of
the crankshaft phenomenon by peak height velocity, Spine 22: 1352, 1997.)
Eles descobriram que essa informação complementava o grau O de
Risser e as informações sobre o fechamento da cartilagem trirra-
diada (Figs. 41- 18 e 41-19).
Tanto a classificação Tanner-Wh itehouse-IIIRUS, baseada
na aparência rad iográfica das epífises do rádio distal, ulna e ossícu-
los das mãos, corno o sistema de classificação digital da maturidade
esquelética, baseado nos metacarpos e nas fa langes, se correlacio-
nam altamente com o pico da velocidade de crescimento e a pro-
gressão da curvatura. Entretanto, esses sistemas são complicados e
pouco práticos para serem utilizados no ambiente clínico que é
muito ocupado. Por causa disso, Sand ers et ai. apresentaram uma
classificação simplificada com base nas epífises das fa langes, meta-
carpos e rádio distal. Eles foram capazes de demonstrar que esse
método predizia confiavelmente a maturidade e a probabilidade de
progressão para cirurgia (Fig. 41-20 e Tabela 41-4).
D Zona 2 Risse r O, trirradiada fechad a
D Zona 3 Risse r 1-11 , trocanter maior aberto
D Zona 4 Risser Ili-IV, trocanter maior fechado
lj!§lhfflB19 Diagrama da puberdade dividido em quatro
zonas. Zona 1, lado ascendente, cartilagem trirradiada aberta,
idade óssea entre 11 e 13 anos em meninas e meninos (Risser O) .
Zona 2, lado ascendente, cartilagem trirradiada fechada, idade
óssea entre 11 e 13 anos em meninas e entre 13 e 15 anos em
meninos (Risser O) . Zona 3, lado descendente, cotovelo fechado,
mas sem fusão do trocanter maior, idade óssea entre 13 e 16 anos
em meninas e entre 15 e 18 anos em meninos (Risser 1-2). Zona
4, lado descendente, cotovelo fechado e trocanter maior fundido,
idade óssea entre 13 e 16 anos em meninas e entre 15 e 18 anos
em meninos (Risser 3-4). (Redesenhada de Dimeglio A, Canavese F,
Charles P: Growth and adolescent idiopathic scoliosis: when and how
much7 J Pediatr Orthop 31 :528, 2011.)
Davies et ai. descobriram uma incidência de 10% de anorma-
lidades do sistema nervoso central em pacientes com suspeita de
escoliose idiopática adolescente com leves anormalidades no histó-
rico, exame fís ico ou exame radiográfico (Fig. 41-21). O sinal mais
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

Fusão
Risser O do cotovelo

t Menarca

cartilagem Y

11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15 15,5 anos

13 13,5 14 14,5 15 15,5 16 16,5 17 17,5 anos

O[§iht;)lll:D Avaliação simplificada da idade esquelética pelo método do olécrano durante a fase de aceleração do crescimento
puberal do pico da velocidade de crescimento e grau O de Risser para idades entre 11 e 13 anos em meninas e 13 e 15 anos em meninos,
com desaceleração da fase de crescimento após a fusão do cotovelo. Fechamento da cartilagem Y = fechamento da cartilagem trirra-
diada. (Redesenhada de Charles YP, Dimeglio A, Canavese F, Dauers JP: Skeletal age assessment from the olecranon for idiopathic scoliosis at Risser
grade O, J Bane Joint Surg 89A:737, 2007.)

Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5 Estágio 6 Estágio 7 Estágio 8

O[§ihMDE!I Classificação de Sanders da maturidade esquelética. Estágio 1, juvenil lento. Estágio 2, pré-adolescente (Tanner 2).
Estágio 3, adolescente rápido-precoce (Tanner 2-3, Risser O). Estágio 4, adolescente rápido-tardio (Tanner 3, Risser O). Estágio 5, adoles-
cente estável precoce (Risser O). Estágio 6, adolescente estável tardio (Risser > O). Estágio 7, maduro precoce. (De Crawford AH, et ai:
Clinicai and radiographic evaluation of the scoliotic patient. ln Newton PO, et ai, editors: Jdiopathic scoliosis: the Harms study group treatment
guide, New York, 201 O, Thieme, p. 60 )

valioso foi a ausência de lordose segmentar apical torácica. Nós
fazemos uma RM total da espinha quando a curvatura da escoliose
idiopática adolescente parece incomum ou quando há uma história
ou achados físicos questionáveis, uma curvatura com progressão
rápida ou curvaturas grandes na primeira consulta do paciente.
• MEDIÇÃO DAS CURVATURAS
O método de medição de Cobb recomendado pelo Terminology
Committee of the Scoliosis Research Society (Fig. 41-22) consiste
em três etapas: (1) localizar a vértebra da extremidade superior, (2)
localizar a vértebra da extremidade inferior e (3) traçar linhas
MfN:I PARTE XII A COLUNA

iTABELA 41-4 · Projeção Logística da Probabilidade de Curvas Lenke Tipo 1 e Tipo 3 Progredirem para
Cirurgia, Assumindo um Limite Superior a 50 Graus*t

CURVA ESTÁGIO 1 ESTÁGIO 2 ESTÁGIO 3 ESTÁGIO 4 ESTÁGIO 5 ESTÁGIO 6 ESTÁGIO 7, 8

1Oº 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
(0% a (0% a (0% a (0% a (0% a (0% a (0% a
40%) 15%) 0%) 0%) 0%) 0%) 1%)
15º 23% 11% 0% 0% 0% 0% 0%
(4% a (1% a (0% a (0% a (0% a (0% a (0% a
69%) 58%) 2%) 0%) 0%) 0%) 7%)
20º 84% 92% 0% 0% 0% 0% 0%
(40% a (56 % a (0% a (0% a (0% a (0% a (0 % a
98%) 99%) 14%) 1 %) 1%) 1%) 26 %)
25 º 99% 100 % 29% 0% 0% 0% 0%
(68% a (92% a (3% a (0% a (0% a (0% a (0 % a
100 %) 100%) 84%) 5%) 5%) 2%) 64 %)
30º 100% 100% 100 % 0% 0% 0% 0%
(83 % a (98% a (47% a (0% a (0% a (0% a (0% a
100%) 100%) 100%) 27%) 22%) 11%) 91 %)
35º 100% 100% 100% 0% 0% 0% 0%
(91 o/o a (100 % a (89 % a (0% a (0% a (0% a (0% a
100%) 100 %) 100%) 79%) 65%) 41%) 98%)
40º 100 % 100 % 100 % 15% 0% 0% 0%
(95 % a (100% a (98% a (0 % a (0% a (0% a (0 % a
100 %) 100 %) 100 %) 99%) 94%) 83%) 100%)
45 º 100 % 100 % 100% 88% 1% 0% 0%
(98 % a (100% a (100 % a (2% a (0% a (0% a (0% a
100 %) 100 %) 100 %) 100 %) 99%) 98%) 100 %)
*Células não sombreadas correspondem a combinações entre o tamanho da curva e o estágio de maturidade para as quais a cirurgia é um tratamento
plausível caso inferi or a 50 graus na maturidade seja o limite aceitável para tratamento cirúrgico. Células sombreadas correspondem a combinações para
as quais a cirurgia não seria um tratamento plausível.
' Células com intervalos de confiabilidade (mostrados entre parênteses) superiores a 95% correspondem a grupos com pacientes insuficientes para esti-
mativas precisas (ou grupos sem pacientes) e devem ser interpretadas com cautela.
Reproduzido de Sanders JO, et ai: Predicting scoliosis progression from skeletal maturity: a simplified cl assification during adolescence, J Bane Joint Surg
90A:540, 2008.

perpend iculares da superfície superior da vér tebra d a extremidade
sup er ior e da sup erfície inferior da vértebra da ex tremidade inferior.
O ângu lo de desvio dessas linhas perpendiculares em relação a uma
linh a reta rep resenta o ângulo da curvatura. Caso as placas terminais
não estejam claras, pode-se utilizar os pedículos. A vértebra term i-
na l da curvatu ra é aquela que mais se incl ina para d entro da conca-
vidade da curva que está sendo medid a. De modo geral, ao se
distanciar do áp ice da curvatura, o próximo espaço in tervertebra l
aba ixo da vé rtebra da extremidade in ferior ou aci ma da vértebra da
extremidade superior é mais larga no lad o côncavo d a curvatura.
Dentro d a curva tura, os espaços interve rtebrais gera lm ente são mais
largos no lado convexo e mais estreitos no lado cô ncavo. Quando há
um encaixe significativo, as vértebras propr iame nte ditas, e m vez dos
espaços in tervertebra is, podem ser mais largas no lado convexo d a
cur vatura e m ais estreitas no lado côncavo da cur vatura. As varia-
ções inter e intraobse rvador das medi ções de Cobb são em média
de 5 a 7 graus. Esses números devem ser considerados ao se dete r-
minar se uma curvatura está de fato progredindo.
• ROTAÇÃO VERTEBRAL
Os dois métodos mais comumente utilizados para determinar a
rotação vertebral são o m étodo de Nas h e Moe e o método de Per-
dr iolle e Vida!. No método de Nash e Moe, caso os pedícu los sejam
eq uidi stantes d as laterais dos co rp os vertebrais, n ão há rotação ver-
tebral (rotação O). Os graus progridem até a rotação grau IV, na qual o
pedículo está além do centro do corpo vertebral (F ig. 41-23) . O m edidor
de torção de Perdriolle é um modelo que mede o grau de rotação
vertebra l em uma radiografia da colun a vertebral. O deslocame nto
das somb ras dos pedículos das vértebras e as margens do corpo
vertebral são marcados e med id os com o medidor de to rção (F ig.
41-24). O advento de sistemas de instrumentação seg mentar co m
diversos ganch os e parafusos torácicos pedic ul ares aumento u a
consc ienti zação so bre o componente rotacion al da esco li ose e,
sub sequentem ente, o interes se na m ed ição pós-operatória da
rotação. Co m o ambos os métodos estão suj eitos a erros de medição,
deve-se tomar cuidad o na avaliação pós-operatória da ro tação co m
base nos méto d os de Nash e Moe o u de Perdriolle e Vid a!. Teori ca-
mente, uma TC é muito mais prec isa na avaliação da rotação verte-
bral, mas por causa da maior expos ição à rad iação, ela não é utili zad a
na avaliação rotineira da escol iose. As técnicas de Nas h e Moe e de
Perdriolle e Vid a! estão suj eitas a erros de medição porque a torção
tridimensional ou a disp lasia dos seg mentos rotacionados e as med i-
ções pós-operatórias podem ser d ifíceis ou impossíveis porque a
instrumentação pode obscurecer os marcos radiográficos. Kuklo et
ai. avaliaram a utili dade de medi ções rad iográficas alternativas da
rotação vertebral. Eles d escobrira m que a protuberância das costelas
Dtijii@Bm Avaliação pré-operatória por RM do que se pre- Grau:++++
o
sumia ser uma escoliose id iopática adolesce nte rotineira agen-
dada para instrumentação cirúrg ica e fus ão. A imagem total da Pedículo Convexo Côncavo
co luna por RM revela um cisto epidural em T8-9. Grau: Ne utro Sem assimetria Sem assimetria
Grau:+ Migra dentro do Pode começar
primeiro segmento a desaparecer
Distorção precoce Distorção precoce
Grau: ++ Migra para o Desapa rece
segundo segmento gradualmente
Migra para o
Grau:+++ Não visíve l
seg mento
inte rm ediário
Grau : ++++ Migra a lém da Não visível
linha média para
o lado côncavo
do corpo ve rtebral

H@ll;fflBm Método do pedículo para determ inação da

rotação ve rtebra l. O corpo vertebral é div id ido em seis segmentos
e graus de O a 4+ são atr ibuídos dependendo da localização do
pedículo dentro dos segmentos. Como o pedícu lo do lado côncavo
desaparece no início da rotação, o pedícu lo do lado convexo, facil -
mente visua li zado ao lon go da rotação, é uti li zado como padrão .

O!§mt.J91D Diagrama do método de Cobb.

corpos vertebra is e o disco interpo sto. O equilíbrio sagital regio-

medida em radiografias laterais (Fig. 41 -25A) e a relação entre o corpo
vertebral ap ical e a costela (F ig. 41-25B) mostravam uma forte corre-
lação com a rotação vertebral, podendo ser utilizadas quando não é
possível uma TC ou quando a instrumentação obscurece os marcos
necessários para a avaliação da rotação por outras técnicas.
• EQUILÍBRIO SAGITAL
A importân cia do alinhamento sagita l normal tem sido reconh e-
cid a na gestão de pacientes com deformidades espinhais. O a li -
nham en to sagital pode se r considerad o segm entar, regional ou
globalmente. A aná lise segmen tar refere-se às relações entre dois
n al inclui o eq uilíbri o d as colun as cervical, torácica e lomb ar. A
junção toracolombar freq uentem ente é considerada isolada-
mente. O alinhamento global ge ralmente é considerado um a
indicação do eq uilíbrio sagital geral.
O eq uilíbri o sagital gera l da coluna vertebral é determinado
por urna linha traçada a partir do processo odontoide. Essa linha de
prumo desce an teri orm ente à coluna torácica, posteriormente à
coluna lomba r e pelo canto superior posterior de Sl (Fig. 41-26).
Em radiografias laterais longas com o paciente em pé geralmente
utilizadas para avaliação de deformidades da coluna vertebral , o
processo odontoide não é facilmente observado. A linha de prumo,
portanto, é traçada a partir do centro do corpo da vértebra C7. Essa
 PARTE XII A COLUNA

Na espinha torácica, a curva tu ra sagital no rm al é cifó ti ca.

A cifose co meça na primeira vértebra torácica e alcança a cifose
seg mentar m áxi ma em T6 ou T7. Faixas de cifose torácica em
pacientes normais, tanto adultos quanto crianças, têm sido relatadas.
Apesa r de a cifo se começar em T l , essa vértebra frequentemente não
pode ser visualizada em cassetes laterais longos com o paciente em pé.

B.
As vértebras T 4 ou T5 são visuali zadas e medidas com m ais fac ili-
dade. Gelb et ai. descobriram que a cifos e torácica superi or de T I a
\\\ T5 em 100 adultos era em média de 14 ± 8 graus. Ao som ar esse
A 1 1 - \ ~A' número à cifose medida de T5 a T l 2, obtém-se uma estim ativa
razoável da cifose regional total.
O alinhamento sagital lomb ar reg ional norm al é lord ótico.
O áp ice normal dessa lordose es tá no corpo vertebral de L3 ou L4
ou no espaço intervertebral em si. Os segmentos de L4-5 e L5-S l
respond em por 60% da lordose lombar total. Wam boldt e Spencer
relataram qu e os discos lombares representam -47 graus de lordose;
os ve rtebra is representam eles próprios apenas - 12 graus. Essa des-
~
o
·;::
coberta enfatiza a importân cia da preservação da altura do disco
"E durante procedimentos anteri ores para tratamento de deformid ades
Q)
o... espinhais. Como 40% da lordose lomb ar total está no segmento
Q)
"O L5-Sl, é importante medir até a parte superior do sacro, m as essa
ãi pode ser uma tarefa difícil em imagens laterais com o pac iente em
.r:
e
·o..
({)
pé. A lord ose lombar é uma var iável dependente baseada no grau
Q)
de cifose. Para que o equilíbr io sagita l seja mantido, a lordose é de
o
•Cll
O>
20 a 30 graus m aior que a cifose torácica.
2Q)
A ori entação do sacro, a inclinação sacra! e a incidência pélvica
"O estão estreitamente relacionadas com as características da lord ose
o
"O
lombar e a localização de se u ápice (Fig. 41-29) . Inclinações sac rais
'6 in fe ri ores a 35 graus e incidências pélvicas baixas estão associadas a
Q)
2 lord oses lombares relativamente chatas e curtas. Inclinações sacrais
superio res a 45 graus e incidências pélvicas altas estão assoc iadas a
lord oses lombares longas e curvilíneas.
A jun ção toracolombar é a área de transição da espin ha torá-
cica cifó ti ca relativamente rígida para a espinha lom bar lordótica
relativamente m óvel. Bernhard t e Bridwell demonstraram que a
junção toracolombar é qu ase reta. Essa relação deve ser mantid a
du rante os procedimentos de reconstrução para evitar uma cifose
juncional.

• PADRÕES DE CURVATURA

1 CLASSIFICAÇÃO DE PONSETI E FRIEDMAN

90 90
h@ii@iDIZ> Med idor de torção de Perdriol le para med ição
da rota ção vertebral.
linha de prumo é chamada de eixo vertebral sagital. Um eixo verte-
bral sagital positivo está presente qu ando a linha de prumo é ante-
rior ao aspecto anterior de Sl. Um eixo vertebral sagital negativo
ocorre quando a linha de prumo passa poste ri orm ente ao corpo
anterior de Sl (Fig. 41-27). O equilíbrio sagital geral provavelmente é
uma medição mais importa nte do que med ições reg ionais e seg-
men tares. De m odo geral, pa ra que o equi líbrio sagital seja
mantido, a lordose lombar deve med ir de 20 a 30 graus a mais d o
que a cifose. Caso o equil íbrio sagita l não seja co nsiderado, a co r-
reção da fa ixa normal de lord ose sem um a correção similar da
espinha torácica cifó tica pode ca usar um desequilíbrio sagital sig-
nificativo (Fig. 41-28).
As curvaturas da escoliose idiopática fo ram inicialmente classifica-
das por Ponseti e Friedm an em cinco padrões principais. Um sexto
pad rão de curvatura fo i descrito por Moe.
1. Curvatura lombar simples significativa. A curvatura lombar
tem seu ápice entre o disco Ll -2 e L4. Essas curvaturas produ-
ze m uma assimetria na ci ntu ra com um a proeminência do
qu ad ril contralateral que os pais fre quentemente atribuem a
uma perna mais curta no lado da curvatura.
2. Curvatura toracolombar simples significativa. O ápice da cur-
vatura toracolombar está em T l 2 ou Ll . A curvatu ra tende a
ca usa r mais desequilíbri o do tronco do que as outras cu rvas.
Essa descompensação da linha médi a frequ entemente causa
uma defo rmidade estética grave.
3. Curvaturas torácicas e lombares combinadas (curvaturas duplas sig-
nificativas). Curvaturas duplas significativas simétricas geralmente
causam deformidades menos visíveis pois as curvaturas têm quase
o mesmo grau e o tronco permanece bem equilibrado.
4. Curvatura torácica simples significativa. Esse padrão de cu rva-
tura geralmente é convexo para a direita. Por causa da locali-
zação torácica da curva tu ra, a rotação da vértebra comprometida

0[dll;MBm A linha de prumo sagital C7 é uma medida útil do
equilíbrio sagital. A linha de prumo cai do meio do corpo vertebral
C7, desce perto do canto superior posterior do corpo vertebral 51.
pode ser óbvia. A curvatura produz uma proeminência das
costelas no lado convexo, depressão das costelas no lado
côncavo e elevação de um dos ombros, resultando em uma
deformidade inestética.
5. Curvatura torácica elevada simples significativa. Havia apenas
cin co pac ientes com esse padrão d e curvatura nas séries de
Ponseti e Friedman . Apesar de nenhuma delas haver se tornado
grand e, a deformidad e é inestética por causa do ombro elevado
e do tórax deformado. O ápice geralmente estava em T3, com
a curvatura estendendo-se de C7 ou Tl até T4 ou TS.
6. Curvatura torácica dupla significativa. Esse padrão foi des-
crito por Moe e consiste em uma curvatura torácica superior
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
H@i@HJ:ID A, Diagrama da técnica de medição
para avaliar deformidade da corcova da costela (RH).
RH é a distância linear entre as proeminências esquerda
e direita da costela posterior no ápice da deformidade em
uma radiograf ia lateral. B, Diagrama da técnica de
medição da relação apical corpo vertebral/costela (AVB-
R). AVB-R é a relação das medições lineares das
margens laterais das vérte bras torácicas a picais à
parede do tórax em radiografias anteroposteriores.
(Redesenhada de Kuklo TR, Potter BK, Le nke WG : Ve rtebral
rotation and thoracic torsion in ado lesce nt idiopathic sco-
liosis: what is the best radiographic correlate? J Spinal
Disord Tech 18139, 2005)
Positivo Negativo
SVA
h!§i!;t!jBIJa Método para medição de diversos parâmetros
de alinhamento sagital da coluna vertebral. O eixo vertical sagital
(5VA) é a distância hori zo ntal da linha de prumo ao canto frontal
do sacro. Valores positivos indicam posição anterior ao sacro. Valores
negativos passam pelo sacro ou atrás dele. ~. Ângulo de inclinação
sacral, é o ângulo subtendido pela tangente à margem posterior de
51 e o e ixo vertica l. o, Ângulo de Cobb entre duas vértebras.
curta, frequentemente indo de Tl até TS ou T6 e apresentando
uma rotação considerável das vértebras e outras alterações
estruturais em combinação com uma curvatura torácica inferior
que estende-se d e T6 até Tl2 ou Ll. A curvatura superior geral-
mente é co nvexa para a es querda e a c urvatura inferior
geralmente é convexa para a direita. As deformidades em
pacientes com esse padrão de curvatura geralm ente não são
llllllD PARTE XII A COLUNA
H@i!ifJiBm A, Radiografia lateral pré-operatória em pé de um paciente com escoliose neuromuscular. B, Vista lateral em pé 1 mês
depois indica desequilíbrio entre a correção da cifose e da lordose com sinais precoces do aumento da cifose torácica . C, A cont inua ção
do acompanhamento do mesmo paciente mostra queda do aumento da cifose torác ica acima da instrumentação .
H@ilitjB!D A inclinação sacra l (55) é o ângulo subtendido
pela linha de referência horizontal (HRL) e a linha da placa ter-
minal do sacro (bc). A 55 compartilha a linha de referência comum
(bc) com a incidênci a pélvica (PI) e a inclinação pélvica (PT) . PI é
med ida a part ir de estruturas anatômicas estáticas. PT e 55 depen-
dem da posição angular do sacro e da pelve em relação às cabeças
femorais, a qual muda com o pac iente em pé, sentado e deitado .
A re lação entre PT e 55 é afetada pe la flexão e pe la extensão
lombosacropélvica. VRL, linha de referência vert ica l. (Redesenhada
de O'Brien MF, Kuklo TR, Blanke KM, Lenke LG, editors: Spinal defor-
mity study group radiographic measurement manual, Memphis, TN,
2004, Medtronic Sofamor Danek, p. 99 )
tão graves quanto em pacientes com c ur vaturas torácicas
simples, mas por causa da assimetria da linha do pescoço
produzida pela curva superior, o padrão é mais deformante
do que a combinação de curvaturas torácicas e lomb ares.
Nessa curva padrão, a c urvatura es trutural superior pode
passar despercebida caso as radiografias não sejam tomad as
com cassetes de 14 X 36 polegadas e não incluam a parte
inferior da co luna cervical. Se apenas a curvatura torácica
inferior for corrigida por fusão e instrumentação, a cur vatura
superior pode não ser suficientemente flexível para permitir
uma postura correta, produzindo um resultado esteticamente
inaceitável.
1 CLASSIFICAÇÃO DE KING
O sistema de classificação de King et ai. é utilizado para descrever
curvatura s torácicas. Foi relatada uma variabilidade inter e intra-
observador s ignifi cativa com o uso dessa classificação. A identi-
ficação dos tipos de curva pelo sistema de classificação de King
começa com um exame fís ico cuidadoso. A locali zação e a mag-
nitude da proeminência das costelas torácicas e da rotação
lombar devem ser registradas, bem como qualquer elevação dos
ombros . A ava liação radio gráfica deve incluir radiografias poste-
roanteriores, laterais e com torção lateral. As radiografias com
torção latera l são utili zadas para determinar a fl exibilidade das
curvas individuais.
1. Uma curvatura King tipo I pode ser reconhecida facilmente
porque a curvatura lombar é maior do que a curvatura torácica.
Ocasionalmente, a curvatura torácica e a curvatura lombar são
quase iguais, mas a curvatu ra lombar é menos flexível na torção
lateral. No exame clínico, a proeminência rotacional lombar é
maior do que a proeminência das costelas.

2. As curvaturas do tipo II criaram mais confusão do que qual-
qu er outro padrão de curvatura. Conforme defin ida por King,
a escoliose torácica tipo II é a combinação de urn a curvatura
torác ica e de uma curvatura lombar. Em radiografias, a
curvatura lombar é maior ou igual à curvatura lombar. A
curvatura lombar deve cruza r a linha sacra! central. Em
rad iog rafias de torção lateral supin as, a cur va tura lombar é
mais flexíve l do que a curvatura torá cica . No exame clínico,
a proeminência das costelas é maior do que a proeminência
rotaciona l lombar.
3. Uma curvatura tipo III é uma escoliose torácica na qual a
curvatura não cruza a linha média. A cur vatura lombar é
muito fl exível em radiografias de torção latera l. No exame
clínico, a proeminência torácica das costelas é aparente e a
proeminência lombar pode ser pequena ou inexistente.
4. Uma curvat ura tipo IV é uma curvatura torácica longa
simples, com L4 inclinada na curva e L5 equilibrada sob re a
pelve.
5. Uma curvatura tipo V é uma curvatura torácica estrutural
dupla. Em radiografias, a primeira vértebra torácica está incli-
nada para dentro da concavidade da curvatura superior, a qual
é estrutural em radiografias com torção lateral. O exame
clínico frequentemente encontra urn a elevação no ombro
esquerdo. Na flexão para a frente, há um a proeminência supe-
rior das costelas no lado esquerdo e um a proeminência infe-
rior das costelas no lado direito.
1 CLASSIFICAÇÃO DE LENKE
Lenke et al. propuseram um sistema de classificação em três etapas
para a escoliose idiopática adolescente. As med ições são tomadas
a partir de radiografias posteroanteriores, laterais e com inclina-
ções para a direita e para a esquerda. As três etapas nesse sistema
de classificação são (1) a identificação da curvatura primária, (2)
a determinação do modificador lombar e (3) a determinação do
modificador torácico sagital. O primeiro passo é identificar a cur-
vatura primária. Essas curvas devem ser divididas por região: torá-
cica proximal, torácica principal e toracolombar ou lom bar. As
curvaturas são consideradas curvas est ruturais se aprese ntarem
mais de 25 gra us em radiografias posteroanteri ores e não curva-
rem-se para menos de 25 graus em radiografias de inclinação
lateral. Com base nessas medições, a cur vatura pode ser classifi-
cada em seis tipos (Fig. 41-30). O segund o passo é a determ inação
do modificador lombar. Ele é determinado traçando-se uma linha
vertical asce nden te a partir do centro do sacro (linha ver ti cal sacra!
central [CSVLJ). O modificador lombar é então determinado pela
relação entre CSVL e o pedículo cô ncavo da vértebra lombar
ap ical, podendo ser nomeado por A, B ou C. A terceira etapa é a
determinação do modificador sagital torácico. O modificador
sagital pode ser hipocifótico ( < 10 graus), normal ( 10 a 40 gra us)
ou hipercifót ico (> 40 graus). Podem ser identificadas 42 classifi-
cações distintas de curvatura através desse processo de três etapas.
Recomendações de níveis de fusão podem ser feitas com base
nesses tipos de curvatura. A recome ndação é que cur vaturas estru-
turais maiores e menores sejam incluídas para instrum entação e
fus ão e que curvaturas não estruturais sejam excl uíd as. De modo
ge ral, a classificação é direcionada para o tratamento, sendo que
se u propósito é permitir uma melhor organi zação de padrões de
curva tura similares e proporcionar comparações de diversos
métod os de tratamento, servindo como um gui a para o tratamento
cirúrgico idea l para cada paciente com escoliose idi opática adoles-
cente. Esse sistema é atualmente o mais popu lar para classificação
da escoliose idiopática.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE IHFM
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Diversos métodos têm sido utilizados para tratar a escoliose idiopá-
tica adolescente ao longo dos anos, incluindo fisioterapia, manipu-
lação e estimulação elétrica, mas não há evidências científicas
sustentando a sua eficá cia. As duas técnicas não cirúrgicas mais
amplamente aceitas para a escoliose idiopática são a observação e a
utilização de suportes.
• OBSERVAÇÃO
Algum grau de escoliose é frequente na população geral, mas poucos
indivíduos apresentam curvaturas que necessitam de tratamento. Infe-
lizmente, não há nenhum método confiável para predizer com precisão
quais curvaturas irão progredir durante o diagnóstico inicial. Portanto,
a observação é o tratamento principal para todas as curvaturas. Radio-
grafias da espinha são atualmente a única docw11entação definitiva para
o tipo de cmvatura e sua progressão. Foram feitas tentativas de moni-
torar os contornos externos com a medição da proeminência das cos-
telas, a medição do ângulo de rotação do tronco com w11 "escoliômetro"
e a utilização de dispositivos de contorno, como a topografia moiré e a
varredura ISIS. Esses métodos podem ser úteis em algtunas curvaturas
pequenas e para pacientes de baixo risco, mas a avaliação periódica por
meio de radiografias ainda é necessária.
De modo ge ral, pacientes jovens com curvaturas leves de
menos de 20 graus, podem ser examinados a cada 6 ou 12 meses.
Adolescentes com graus de curvatura maiores devem ser examina-
dos a cada 4 ou 6 meses. Pacientes esqueleticamente mad uros com
curvaturas inferiores a 20 graus geralmente não necessitam de mais
avaliações. Curvaturas com mais de 20 graus em pacientes que ainda
não alcançaram a maturidade esquelética necessitam de exames
mais frequentes, geralmente a cada 4 ou 6 meses, por meio de radio-
grafias posteroanteri ores com o paciente em pé. Caso a progressão
da curvatura (um aumento de 5 graus em um período de 6 meses)
esteja além dos 25 gra us, deve-se considerar o tratamento ortopé-
dico. Para curvaturas de 30 a 40 graus em pacientes esqueletica-
mente imaturos, recomenda-se o tratamento com órteses na
avaliação inicial. Curvaturas de 30 a 40 graus em pacientes esquele-
ticarnente mad uros geralmente não necessitam de tratam ento, mas
como os estudos indicam um potencial de progressão na vida adulta,
esses pacientes devem ser observados anualmente com radiografias
posteroanteriores em pé por 2 ou 3 anos após a maturidade esque-
lética e, em seguid a, a cada 5 anos ao longo da vida.
• TRATAMENTO ORTOPÉDICO
O objetivo do tratamento com órteses é limitar a progressão da
curvatura escoliótica e evita r a cirurgia. Pode ocorrer a correção
durante a uti lização do colete, mas a curvatura geralmente estabi-
liza-se de aco rd o com o grau de pré-tratamento quando o uso do
colete é interrompido. A correção de curvaturas espinhais por meio
da utilização de órteses ocorre pela modelagem da colu na vertebral,
tronco e caixa torácica durante o crescimento, especialmente pelo
carregamento transversal da coluna vertebral com o uso de disposi-
tivos corretivos. A efi cácia do tratamento com órteses em pacientes
com escoliose idiopática adolescente permanece co ntroversa. Diver-
sos estudos na literatu ra sustentam a eficácia das órteses para evitar
a progressão da cur vatura e a necessidade de intervenção cirúrgica.
En tretanto, há outros estudos que sugerem que o uso de coletes
pode não ser eficaz. Por ca usa dessa controvérsia, o Scoliosis Rese-
arch Society (SRS) Commi ttee on Bracing and No noperative
Management recomendou a padronização dos critérios para est udos
sobre a utilização de coletes em pacientes com escoliose idi opática
adolescente de modo que comparações válidas e confiáveis possam
llDD PARTE XII A COLUNA

Tipo de Curvatura

Tipo Torácica Torácica Toracolombar/ Tipo de

Proximal Principal Lombar Curva

1 Não estrutural Estrutural (grande) Não estrutural Torácica principal (MT)

2 Estrutural
3 Não estrutural
4 Estrutural
5 Não estrutural
6 Não estrutural
Estrutural (grande) Não estrutural Torácica dupla (DT)
Estrutural (grande) Estrutural Grande dupla (DM)
Estrutu ral (grande) Estrutural Grande tripla (TM)
Não estrutural Estrutural (grande) Toracolombar/lombar (TUL)
Estrutural Estrutural (grande) Toracolombar/lombar-
MT estrutural
(Curva lombar > torácica 2 1Oº)

Critérios Estruturais Localização do Ápice

(definição de SRS)
Torácica proximal: Cobb torção lateral 2 25º Curva Ápice
Citose T2-T5 2 120 º Torácica Disco T2-T11-1 2
Toracolombar T12-L 1
Torácica principal: Side-bending Cobb 2 25º
Lombar L1-2 Disco L-4
Toracolombar/lombar: Cobb torção lateral 2 25º
Cifose T1 O-L2 2 +20º

Modificadores

)
~~
Modificador Perfil Sagital
CSVL ao
Lombar Torácico
Ápice Lombar
T5-T12

A CSVL entre pedículos - (Hipo) < 10º

B CSVL toca corpo(s)
apical(is)
ti! \1 N (Normal) 10º-40º

e CSVL comp letamente medial A B e + (Hiper) > 40º

Tipo de curva (1-6) +Modificador da co luna lombar (A, B ou C) +Modificador sagital torácico(-, N, ou+)
Classificação (p. ex., 1 B +):

O[riil;@GJID Tip os de curva, critér ios para curvas estruturais e localização do áp ice. (De Lenke LG, Betz RR, Harms J, et ai: Adolescent
idiopathic scol iosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis, J Bane Joint Surg 83A: 1169, 2001.)

ser feitas. Os critéri os ideais de inclusão consistem em idade de 10
anos ou mais quando o colete é prescrito, graus Oa 2 de Risser, ângulos
de curvatura primária de 25 a 40 graus, ausência de tratamento prévio
e, se for do sexo femin ino, pré-menarcal ou menos de 1 ano pós-
menarcal. As nossas indicações para o tratamento ortopédico da esco-
liose idiopática adolescente são semelhantes aos critérios de inclusão
da SRS. Nós reco mendamos a utilização de uma órtese para curvatu-
ras flexíveis de 20 a 30 graus em crian ças em fase de crescimento com
progressões do cumentadas de 5 graus ou mais. Curvaturas na faixa
de 30 a 40 graus em crianças em crescimento são tratadas desde a
avaliação inicial. Apesar de a cirurgia geralmente ser indicada para
curvaturas na faixa de 40 a 50 graus em crianças em crescimento, o
tratamento ortopédico pode ser considerado para algumas curvatu -
ras, como curvaturas dupl as significativas esteticamente aceitáveis e
de 40 a 50 graus. O tratamento ortopédico não é utilizado em pacien-
tes com curvaturas com m ais de 50 graus.
As órteses sub axil ares (Boston, Wilmington, Miami e Provi-
dence) têm substituído o colete de Milwaukee na maioria dos centros.
Entretanto, esses coletes de baixo perfil são restritos a pacientes cujos
áp ices das curvaturas estão em T7 ou menos. A órtese noturna de
flexão Charleston mantém o paciente em correção máxima de torção
e é usado apenas durante a noite por 8 a 10 horas. Esta órtese é a mais
adequada para curvaturas toracolombares ou lombares simples.
Originalmente, as órteses eram destinadas a serem usadas 23
horas por dia, mas preocupações quanto à adesão do paciente levaram
à criação de regimes de utilização de tempo parcial. A maioria dos
protocolos de tempo parcial recomenda a utilização do colete por
aproximadamente 16 horas ou menos todos os dias. Uma metanálise
da literatura desco briu um a relação entre a duração da utilização do
colete e a preve nção da progressão da curvatura, sugerindo que,
quanto maior o tempo que o paciente passa com a órtese, menor a
chan ce de progressão da curvatura. Katz et al. também verificaram

que o número total de horas de utilização do suporte estava relacio-
nado com a falta de progressão da curvatura. Esse efeito era mais
significativo em pacientes com graus O ou 1 de Risser no início do
tratamento e em pacientes com cartilagens trirradiadas abertas n o
início do tratamento. As curvaturas não progrediram em 82% dos
pacientes que utilizaram o colete por mais de 12 horas por dia e em
apenas 31 % naqueles que utilizaram o colete menos de 7 horas por
dia. O número de horas de utilização do colete também estava inver-
samente relacionado com a necessidade de tratamento cirúrgico.
• IMOBILIZAÇÃO
IMOBILIZAÇÕES SUBAXILARES
Com sistemas de instrumentação mais novos, a imobilização
pós-operatória raramente é utilizada. Se a imobilização pós
-operatória for necessária, um ortopedista pode fazer uma
TLSO comparável a uma imobilização pós-operatória. Ao con-
trário da imobilização, a TLSO permite o aperto ou o afrouxa-
mento, conforme necessário, e o ajuste para aliviar áreas de
pressão. Entretanto, caso não haja ortopedistas disponíveis,
uma imobilização subaxilar pós-operatória pode ser utilizada
caso seja necessário imobilizar no pós-operatório.
~ dores nas costas devem passar por avaliações mais detalhadas antes da
TÉCNICA
----~~~~~~~---'~
• Coloque o paciente sobre uma mesa de Risser e apli que
um invólucro de algodão para estender a partir de cima
da cabeça aos joelhos.
•Posicione a barra tran sversal removível no nível da parte
superior dos ombros. Utilize feltro para proteger a alça
sobre a qual o paciente está em repouso.
•Passe faixas de musselina ao redor da cintura sobre o
invólucro de algodão e amarre-as no nível do trocânter
maior do lado oposto. Em segu ida, passe as faixas pelo
molinete no final da mesa e aplique uma pequeana quan-
tidade de tração.
•Acolchoe a crista ilíaca com feltro.
•Utilize gesso ultrarresistente reforçado com resina e
estenda a imobilização até o esterno anteriormente e à
parte superior das costas posteriormente.
•Molde a imobilização ao redor da pelve e da crista ilíaca.
• Conforme o gesso seca, apare-o anteriormente no nível da
sínfise púbica, estendendo proximalmente ao nível da
espinha ilíaca superior para permitir uma flexão de 100
graus do quadril. Posteriormente, apare abaixo das nádegas
no nível dos trocanteres maiores. Em seguida, apare proxi-
malmente para aliviar a pressão sobre a proeminência sacra!.
•Remova uma janela abdominal para liberar a parte supe-
rior do abdome, a margem costal inferior e o processo
xifoide.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
As indicações aceitas para correção cirúrgica de deformidades da colLma
são baseadas na história natural da deformidade e nas consequências
potenciais da deformidade na vida adulta do paciente. Os estudos sobre
a história natural têm sido utilizados para demonstrar as consequências
potenciais de deformidades e dores significativas. Acredita-se atual-
mente que as complicações pulmonares são decorrentes principalmente
de deformidades iIKomw1s e do início precoce da doença. Em crianças
e adolescentes, a cirurgia deve ser considerada se for provável que a
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
1ridicações do Tratamento
QUADRO 41-3 Cirúrgico da Escoliose Idiopática
1
•Aumento da curva durante o crescimento da criança
•Deformidades graves (> 50 graus) com assimetria do
tronco em adolescentes
•Dores incontroláveis com tratamento não cirúrgico
• Lordose torácica
•Deformidade cosmética significativa
curvatura atinja uma magnitude que possa represe11tar problemas na
vida adulta. Apesar de a maioria dos autores recomendarem a cirurgia
quando a curva atinge 50 graus, outros fatores precisam ser considera-
dos. Curvaturas lombares e toracolombares menores podem causar um
deslocamento significativo do tronco, descompensação coronal e defor-
midades estéticas. Curvaturas duplas de 50 graus não são tão estetica-
mente inaceitáveis quanto curvaturas simples e, caso ocorra progressão
em pacientes esqueleticarnente maduros, provavelmente ela será gradual.
Em pacientes imaturos, por outro lado, a cirurgia pode ser considerada
para curvaturas entre 40 e 50 graus dependendo da aparência clínica.
É mais provável que a cirurgia seja necessária em pacientes com curva-
tmas que progridem apesar do tratamento com órteses . Pacientes com
cirurgia. Dickson et al. enfatizaram a i111po1tância da lordose na tornada
de decisões de tratamento. A lordose torácica tem um efeito negativo
sobre a função p ulmonar e a órtese piora a lordose. Portanto, a cirurgia
tem mais probabilidade de ser i11dicada em um adolescente com uma
curvatura progressiva associada a lordose torácica significativa. As i11di-
cações gerais do tratamento cin'.ugico estão reswnidas no Quadro 41-3.
• PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Uma vez tomada a decisão de realizar a fusão espinhal, certas precau-
ções preliminares devem ser tomadas e testes realizados para garantir
que o paciente esteja devidamente preparado para o procedimento.
Produtos que co ntenham aspirina ou agentes anti-inflamatórios não
esteroides devem ser interrompidos antes da cirurgia porque podem
aumentar a perda de sangue durante a cirurgia. Pílulas anticoncepcio-
nais devem ser interrompidas 1 mês antes da cirurgia pois aumentam
a possibilidade de tromboflebite no período pós-operatório. A avalia-
ção radiográfica pré-operatória com radiografias posteroanteriores,
laterais e com torção lateral dos níveis espinhais que passarão por
fusão é essencial. Técnicas de imagem especiais, corno TC, RM e
mielografias ocasionalmente são necessárias para descartar condições
como siringomielia, diastematomielia e síndrome da medula presa.
Pacientes com escoliose idiopática adolescente devem passar
por estudos pré-operatórios sobre a função pulmonar caso apresen-
tem história de pouca tolerância ao exercício, uma curvatura de mais
de 60 gra us associada a uma história de doença reativa das vias
aéreas ou uma curvatura superior a 80 graus. Newton et al. avaliaram
a magnitude da curvatura torácica, o número de vértebras envolvidas,
a hipocifose torácica e o desequilíbrio coronal em pacientes e desco-
briram que tais fatores estavam associados ao aumento do risco de
insuficiência pulmonar moderada ou grave, mas havia alguns pacien-
tes com insuficência pulmonar clinicamente relevante com curvatu-
ras muito menores. De fato, em alguns pacientes a insuficiência
pulmonar não era proporcional à gravidade da escoliose. Estudos
sobre a função pulmonar geralmente são indicados para pacientes
com escoliose paralítica ou aqueles com escoliose idiopática ou con-
gên ita e curvaturas graves ou cifose significativa ou lordose signifi-
cativa. N ickel et al. defenderam a traqueostomia antes da cirurgia
em algu ns pacientes com escoliose paralítica e capacidade vital
llllDD PARTE XII A COLUNA
-~~' Quantidade de Sangue Tomada
TABEl!~ ~1,,~.~~,; na Primeira Flebotomia com Base
"· ·· ·· · no Peso Corporal do Paciente
PESO DO PACIENTE (kg) VOLUME DE SANGUE (ml) *
23,0-29,5 125-175
30,0-42,5 175-275
43,0-50,0 400-450
2:50,0 450-500
*Caso o nível de hematócritos permaneça satisfatório, a quantidade de
sangue a ser retirada aumentará dentro da fa ixa na flebotomia subsequente.
Dados de MacEwen GD, Benn ett E, Guill e JT: Autologous blood transfu-
sions in children and young adults with low body weight undergoing
spinal surgery, J Pediatr Orthop 10:750, 1990.
inferi or a 30% do qu e é previsto no rm alm ente. Nós d escobrimos que
as indi cações para a traqueostomia pod em se r reduzidas com segu -
ra nça se o paciente passar vários dias após a cirurgia em uma unidade
d e tratamento intensivo com pessoa l ad equ ado, na qual o paciente
possa perma necer entub ado, as funções respiratórias possam ser
constantemente supervionadas e o aux ílio mecâ nico à respiração
esteja prontamente disponível. Caso haja dúvida sobre o estado pul-
monar do paciente co m tais m edid as, a traqueostom ia é feita d e
m aneira mais adequada no momento da cirurgia.
Doações de sangu e autó logas pré-operatórias podem ser utili-
zadas em pacientes que se q uali fiquem pa ra diminuir o risco de
t ransfusões d e sangue homólogas. Os riscos d e transfusão de sangue
homológa inclu em a transmissão de do enças, co mo a hepatite
(parti cularme nte não A não B), a malária, infecções por citomega-
lovírus e infecção pelo vírus d a imunodeficiência humana, bem
como a alo imuni zaçã o e as rea ções enxe rto versus hospede iro .
A maioria dos pacientes que são subm etidos a cirurgias eletivas para
escoli ose pode evitar transfusões homólogas por meio de transfu -
sões autólogas. Trata-se de um método seguro de reposição de sangue
em crianças que pesam menos de 45,5 kg (100 lb). Os pacientes
recebem suplementos orais de ferro três vezes ao dia. As crianças
m aiores são autorizad as a doar uma unidad e de sangue por semana.
O nível de hematócritos do paciente deve ser verifi cado antes de
cada doação, devendo se r pe lo m enos de 34%. Caso o nível esteja
baixo, o paciente deve retornar na semana seg uinte. Para pacientes
menores, deve-se co lh er um a vo lum e m eno r de sangue em cada
v isita (Tabela 41-5) . Com a melhoria das técn icas d e coleta e arma-
zenam ento, o sa ngue pode se r arma zenado em estado líquido por
até 45 dias. O sa ngue autó logo criopreservado também é um método
efica z para armazenar um volume sufici ente de sa ngue antes da
cirurgia para escoliose; entretanto, necess ita d e equipamentos caros
que podem não esta r disponíve is unive rsa lm ente. Além disso, após
o sa ngue se r desco ngelado, o gli cero l d eve se r removido. Uma vez
que o sangue esteja d escongelado e lavado, ele deve ser utilizado
dentro d e 24 horas. Bess et a i. constatara m que, em 51 % d os pacien-
tes, pelo me nos uma unidad e de sangue autó logo doada no pré-ope-
ratório foi desperdiçada ou os pacientes receberam uma transfusão
com níve l alto de hematócritos (>30). Eles suge riram que uma dire-
triz mais precisa para a doação de sangue autó logo é necessária para
limitar as transfusões desnecessárias e o desperdício de recursos.
Roye et ai. demonstraram que a eritropo ietina é um meio
efic iente de aumentar a massa de glób ul os verm elhos e diminuir a
necess id ade d e produtos d e sangue homó logo. A dificuldade com a
utili zação da e ritropoietina é se u custo, o q ue faz com que n ão
a utili zemos rotineiramente.
• CONSIDERAÇÕES INTRAOPERATÓRIAS
Independentemente de a cirurgia se r rea li zad a anteriormente, pos-
teriormente ou por m eio de ambas, ce rtas considerações intraope-
ratórias são importantes. Como a c irurgia espi nhal exige di ssecções
extensas que podem resultar em grave perda de sangu e, um acesso
intrave noso ca libroso é necessário. Um acesso arterial é útil para o
monitoramento contí nu o d a pressão sangu ínea. Um cateter urinário
é utili zado para monitorar a sa ída urin á ri a. Terminais eletrocardio-
gráficos, medidores d e pressão sa nguín ea e estotoscópios esofágicos
também const ituem mon itoramentos de rotina. Um oxímetro de
pu nho é um acessório útil para o acesso arterial.
O monitoramento da med ul a espinh al utilizando tanto potenciais
evocados so matossensoriai s como potenciais evocados motores tor-
nou -se o padrão de atend imento du rante cirurgias para escoliose.
Terminais cervicais e corticais na área cirúrgica podem registrar a esti-
mulação dos nervos se nsoriais distais e ale rtar o cirurgião quanto à
possibilidade de alterações da transmissão da medula espinhal. O moni-
toramento pré-operatório é útil co mo uma "base" para fazer compara-
ção durante o procedimento cirúrgico. Quando os potenciais evocados
somatossensoriais são usados, vários locais de registro devem ser utili -
zados, incluindo locais corticais, subcort icais e periféricos, devendo- se
evitar certos agentes in alató rios, como o halotano ou fluotano, bem
como o diazepan1 e o droperidol. O potencial evocado somatossensorial
é útil no monitoramento das funções da medula espinhal, mas não é
infalível, havendo relatos de resultados falso-positivos e falso-negativos.
Uma limitação importante do potencial evocado somatosensori al é o
fato de m edir apenas a integridade do sistema sensorial.
A utili zação de potenciais evocados motores irá monitorar os
tratos motores da medula espinhal. A co m bin ação de potenciais
evocados motores e potenciai s evocados so matossensoriais pode
diminuir significativam ente a chance de lesões desperceb id as na
medula espinh al. A est imulação elét ri ca transcraniana no có rtex
motor cria um impulso elétri co que desce pelo trato corticoespinhal
e entra nos músculos periféricos , onde o impu lso elétrico pode ser
registrado. Isso perm ite o monitoramento da medul a espinhal
ve ntral , a qual é vuln erável à isq uemi a medular.
O monitoramento eletrom iográfico provocado é útil na detec-
ção de possíve is rompimentos d a pa red e ped icular po r um d os para-
fusos. Um limi ar in fer ior a 6 mA d eve alertar o ci rurgião sobre
possíveis ro mpim entos.
Caso informações sobre as fw1ções de raízes nervosas individuais
sejam desejáveis, métodos neurofisiológicos alternativos são necessários.
A prim eira técnica disponível de monitoram ento da medula
espinh al foi o teste do despertar de Stagnara, descri to por Vauzelle,
Stagnara e Jouvinroux em 1973. Nesse teste, a anestesia é diminuída
ou invertida após a correção da defo rmidade espinhal. O pacien te é
trazido até um estado co nsc iente e soli cita-se que ele mova ambas as
extremidades inferiores. Uma vez que o movi mento voluntário seja
observado, a anestesia retorna ao nível apropri ado e o procedimento
cirúrgico é co ncluído. Engler et a i. apo ntaram possíveis riscos em
d espertar um paciente em posição prona, entubado, da anestesia,
enquanto Brown e Nash enfati za ram que esse teste documenta apenas
que a medula espinhal não sofre u um comprometimento significativo
no momento em que o teste era rea lizado. Ele também não permite o
monitoramento contínuo da medula. Rotineiramente, nós utilizamos
o teste do despertar no fina l do proced imento ou caso as leituras
mudem ou diminuam durante a ci rurgia. O teste do clônus do torno-
zelo tem sido relatado como uma alternativa ao teste do despertar.
Deve haver clônus por um período curto de tempo durante a saída da
anestesia. A ausência de clônus durante esse mo m ento é anorm a l.
A combinação dos potenciais evocados somatossensori ais e motores
to rnou o teste do despertar mu ito m enos freque nte.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE GDll
A anestesia hipotensiva, na qual a pressão média do sangue
arterial é mantida em 65 mmHg, tem sido defendida como uma
maneira eficaz de diminuir a perda de sangue intraoperatória. Um
acesso arterial é essencial durante esse tipo de anestesia. Deve-se
tom ar cuidado também em reduzir a pressão sanguínea de modo que
não provoque isquemia da medula. A anestes ia hipotensiva não deve
se r considerada em pacientes com problemas cardíacos ou em pacien-
tes com compressão da medula espin hal nos quais a diminuição do
sup rim ento de sangue arterial poderia restringir um fluxo sanguíneo
já comprometido para a medula. A hemodiluição normovolêmica
aguda é uma técnica que comprovadamente reduz a necessidade de
transfusões alogênicas. Realiza-se a remoção de um determinado
volume da quantidade total de sangue do paciente antes da cirurgia,
sendo substituído por coloide ou cristaloide. Os hematócritos são
reduzidos até 28% durante a cirurgia e todo o sangue que foi retirado
é então transfundido no final do procedimento. Essa técnica de hemo-
diluição necessita de um anestesiologista perito em sua utilização.
Demonstrou-se que a rec up eração intraoperatória de sang ue
(cell saver) é capaz de recuperar aproximadamente 50% da massa
de glób ulos vermelhos, reduzindo a necessidade de transfusões.
A recuperação intraoperatória de sangue encarece o procedimento,
mas é uma opção razoável caso se antecipe a perda sanguínea. Mann
et ai. relataram a recuperação de 40% da massa de glóbulos verme-
lhos durante uma cirurgia espin hal. A taxa de recuperação foi menor
do que em outros procedimentos porque a cirurgia espinhal não
permite o armazena mento do sangue perdido. A técnica cirúrgica
envolve o uso liberal de esponjas para tamponar os vasos. A neces-
sidade de um dispositivo de sucção de diâmetro estreito resulta em
maiores danos celulares e, portanto, em um a recuperação menor.
A recuperação intraoperatória de sa ngu e é contraindicada em
pacientes com doenças malignas ou infecções. O cirurgião deve
tentar estimar no pré-operatório se a quantidade de sa ngue que será
recuperada é bastante para tornar o custo da recuperação intraope-
ratória de sangue eficaz. Em nossa institui ção, o custo da utilização O@i!if;iDIJI Posicionamento do paciente em uma mesa de
do sistema de recuperação intraoperatória desague é equivalente ao Jackson com os quadris em extensão para manter a lordose
custo da transfusão de duas unidades de sangue antólogo. lombar. VEJA A TÉCNICA 41 -6.
Em nossa instituição, os métodos mais comuns para reduzir a
necessidade de transfusão de sangue são: técnica cirú rgica meticulosa,
proporciona uma abordagem extensa e segura que expõe
coleta de sangue intraoperatória e uso de sangue autó logo pré-depo-
toda a coluna vertebral.
sitado. Outras técnicas são utili zadas conforme necessário.

• METAS CIRÚRGICAS
As metas da cirurgia para deformidades espinhais são a correção ou
a melhora da deformidade, a manutenção do equilíbrio sagital, a
preservação ou a melhora da função pu lmonar, a minimização da
morbidade e da dor, a maximização das funções pós-operatórias e
a melhora ou pelo menos não prejudicar a função da coluna lombar.
Para que tais metas sejam atingidas em pacientes com escoliose
idiopática, as técnicas cirúrgicas podem incluir procedimentos ante-
riores, procedimentos posteriores ou uma combinação de ambos. As
indicações, técnicas e procedimentos cirúrgicos são di vid idos em
seções sob re procedimentos anteriores e posteriores.
CIRURGIAS POSTERIORES PARA
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
ABORDAGEM POSTERIOR
A abordagem posterior à coluna é a mais comumente
utilizada. Ela é fam ili ar a todos os cirurgiões ortopédicos e
------~
TÉCNICA
•Posicione o paciente em pronação sobre uma mesa
Jackson (Mizuho OS!, Union City, CA) com os braços
cuidadosamente sustentados e com os cotovelos protegi-
dos. A mesa Jackson elimina a pressão intra-abdom inal e
ajuda a reduzir a perda sanguínea (Fig. 41-31).
• Não abduza os ombros mais do que 90 graus para evitar
pressão ou alongamento do plexo braquial.
•A mesa Jackson mantém os quadris em extensão, o que
mantém a lordose lombar. Isso é extremamente impor-
tante para que se obtenha o alinhamento sagita l correto
da espinha com a instrumentação. Os joelhos são bem
protegidos e ligeiramente flexionados para aliviar alguma
pressão dos músculos da coxa.
•Cuidadosamente proteja os pontos de pressão . As almo-
fadas superiores do quadro devem estar posicionadas no
tórax, e não nas axi las para evitar a pressão dos nervos
do plexo braquial.
•Quando o paciente é posicionado no quadro com os
quadris flexionados, a lordose lombar é parcialmente )
lllDD PARTE XII A COLUNA
A B
h[§ll;MBl!a A, Incisões cutâneas para fusão posterior e enxerto ósseo autógeno. B, Incisões sobre os processos espinhosos e ligamentos
interespinhosos. C, Retratores Weitlaner utilizados para manter a tensão e expor a coluna durante a dissecção. VEJA A TÉCNICA 41-6.
elimi nada. Caso a fusão deva ser este ndida para a espinha
)
lombar infer ior, eleve os joe lh os e as coxas de modo que
o paciente esteja deitado com as articulações do quadril
estendidas para manter a lordose lombar normal.
•Limpe as costas do paciente com uma solução de limpeza
cirúrg ica por cerca de 5 a 1O minutos e prepare a pele com
solução antisséptica. Prepare a área da cirurgia e uti lize
uma Steri-Drape (3M, St Paul, MN) para selar a pele.
•Faça a incisão cutãnea em uma linha a parti r de uma
vértebra superior à área proposta para a fusão até uma
vérteb ra inferior à ela. Uma cicatriz reti línea melhora a
apa rência pós-operatória das costas (Fig . 41-32A). Faça a
incisão inicial apenas na camada dermal. Inf iltre a intra-
derme e as áreas subcutâneas com uma solu ção de ep ine-
frina (1:500000).
• Aprofunde a incisão até o nível dos processos esp inh osos
e utilize retratores Weitla ner para retrair as margens da
pele. Controle o sangramen to com um eletrocautério.
Identif ique o ligamento interespinhoso entre os processos
esp inh osos; ele gera lm ente parece uma linh a branca.
Conforme a incisão é aprofundada, mantenha os retra-
tores Weitlaner firmes para ajudar na exposição e mini-
mizar o sangramento. Realize então uma incisão na capa
cartilaginosa sobrejacente aos processos espin hosos tão
próximo da linha méd ia quanto possível (Fig. 41 -328),
Essa li nha média pode va riar por causa da rotação dos
processos esp inhosos.
•Com um elevador de Cobb e um eletrocautério, exponha
os processos espinhosos subperiostealmente após as
capas ca rtil ag inosas serem movidas para um dos lados .
•Após a exposição de diversos processos espinhosos, mova
os retratores Weit laner para um nível mais profundo e
mantenha a tensão para retra ção e hemostasia.
e
B
O@li;fflmlil A e B, Curetas de Cobb utilizadas para limpar as
faces das inserções dos ligam entos. VEJA A TÉCNICA 41-6.
•Após a exposição de todos os processos esp inhosos,
deve-se toma r uma radiografia de loca lização. A lternati-
vamente, a coste la T1 2 e o processo transverso de L1
podem se r utilizados para loca liza r os níveis. Continue
com a exposição subperiostea l da área a ser fundida,
mantendo semp re os retratores tensionados (Fi g. 41 -32C).
É mais fáci l rea liza r a dissecção de cauda l para cefá lico
por causa das fixações oblíquas dos músculos rotadores
curtos e dos ligamentos da espinha.
• Estenda a dissecção subperiostea l primeiramente às arti-
cu lações facetárias de um lado e, em segu ida, do outro
lado, aprofundando os retratores conforme necessário.
Continue com a dissecção lateralmente até as extrem ida-
des dos processos transversos em ambos os lados.
•Coagule o ramo do vaso segmentar imediatamente lateral
a cada face .
•Coloque os retratores de autorretenção mais profunda-
mente pa ra manter toda a incisão aberta e exposta.
•Podem-se utilizar esponjas embebidas em solução 1:500.000
de epi nefrin a para manter a hemostasia.

) •Utilize uma cu reta e um rongeur pituitário para limpar
completamente os ligamentos interespinhosos e todas as
faces das fixações e cápsulas ligamentares, procedendo
da linha méd ia para as laterais (Fig . 41 -33), de modo a
diminu ir a possibilidade de que a cureta escorregue e
penetre o cana l espinha l.
• Agora, toda a espinha está exposta de um processo trans-
verso ao outro, t odos os tecidos moles foram removidos
e a espinha está pronta para a instrumentação e a artro-
dese, conforme indicado pelo procedimento escolhido.
FUSÃO POSTERIOR
O sucesso em longo prazo de qualquer procedimento cirúrgico para
escoliose depende de urna artrodese sólida. A técnica extra-articular clás-
sica. de Hibbs fo i substituída por técnicas de fusão intra-articulares que
incluem as articulações facetárias. O sucesso da a.iirodese da espinha
depende da preparação cirúrgica do local da fu são, fatores sistêmicos e
locais, capacidade de os enxertos estimula.i·em o processo de cura e carac-
terísticas biomecãnicas do posicionamento do enxerto. Para se obter o
mell10r ca.i11po para a fusão, os traw11as aos tecidos moles devem ser
mínimos. Tecidos avasculares devem ser removidos do leito do enxerto.
A superfície e as facetas ósseas devem ser decorticadas pa.i·a proporcionar
Lm1a área de superfície exposta grmde para o crescimento vascular e para
permitir a chegada de mais células osteoprogenitoras. A condição do
paciente deve ser melliorada ta.i1to qua.i1to possível por meio da nutrição
e do controle de problemas médicos. Descobri u-se que o tabagismo inibe
significativa.inente a fusão, devendo se r interrompido antes da cirur-
gia. Enxertos ósseos autógenos da crista ilíaca ainda são o "padrão ouro"
para enxertos, combina.i1do propriedades osteogênicas, osteoconduti-
vas e osteoindutivas. O utra excelente fonte de osso autógeno são as
costelas obtidas de uma toracoplastia. Aloenxertos proporcionam pro-
priedades osteocondutivas e apresentaram resultados similares aos
enxertos autógenos da crista il íaca em pacientes mais jovens. Em certas
condições, como a escoliose paralítica, na quais grandes quantidades
de enxerto ósseo são necessárias e as cristas ilíacas frequentemente
pequenas ou utilizadas dura.i1te a instrumentação, aloenxertos são uti-
lizados rotineiramente. Mate ri ais altern ati vos para enxerto incluem
o fosfato tri cá lcico, a hidroxiapatita e matrizes ósseas desmineraliza-
das. A proteína morfogêni ca dos ossos pode fornecer propriedades
osteoindutivas, mas não é rotineiramente utili zada em fusões de vários
níveis necessárias pa.i·a o tratamento da escoliose. O futuro dessas subs-
tâncias provavelmente será em combinação com agentes osteocondu-
tivos e osteoinduto res. Quanto ao posicionm1ento dos enxertos,
deve-se lembrar que enxertos ósseos geralmente apresenta.in melhor
desempenho quando comprim idos, sendo menos eficazes com a dis-
tração. Q uanto mais distante a fusão estiver do eixo de rotação instan -
tâneo, melhor ela será, evitando ou minimizando o movimento do eixo
de rotação.
Com as melhorias das técn icas cirúrgicas e a inclusão da fusão
int ra-art icul ar, em conjunto com a dissecção m eticulosa dos
FUSÃO FACETÁRIA
~ '--~~~~~~--'~
TÉCNICA
'----~~~~~~---'~
(MO E)
• Exponha a espinha até as extremidades dos processos trans-
versos, conforme descrito anteriormente (Técn ica 41-6).
CAPÍTULO 41 ESCOLI OSE E CIFOSE ai.
B
O@ihfüBJII A e B, Técnica de Moe para fusão facetár ia torá-
cica. VEJA A TÉCNICA 41 -7.
•Inicie o corte sob re os processos articu lares cefá licos na
base da lâmina e estenda-o ao longo do processo trans-
verso até quase sua extrem idade. Dob re esse fragmento
lateralmente, colocando-o entre os processos transversos
e mantendo-o articu lado, caso possível.
•Remova completamente a cartilagem do processo articu-
lar superior.
• Faça outro corte na área da faceta articu lar superior com
uma goiva de Cobb, começando mediaimente e prosse-
guindo lateralmente para criar outro fragmento articulado.
•Aplique um enxerto de osso esponjoso no defeito criado
(Fig. 41-34).
•Na coluna lombar, as articulações facetárias estão orien-
tadas mais sagitalmente e a fusão facetária pode ser
realizada mais facilmente por meio da remoção da super-
fície articular adjacente com um pequeno osteótomo ou
rongeur. Isso cria um defeito que deverá ser preenchido
com osso esponjoso (Fig. 41-35)
•Realize a descorticação de toda a espinha exposta utili-
zando goivas de Cobb, iniciando na linha média e prosse-
gu indo lateralmente de modo que, caso a goiva escorregue,
ela esta rá movendo-se para longe do ca nal espinhal.
•Aplique enxertos de osso esponjoso. Caso a fusão seja
sendo rea lizada pa ra escol iose e a quantidade de osso
seja lim itada, concentre o enxerto ósseo no lado côncavo
da cu rvatura pois o osso estará sujeito a forças de com -
pressão em oposição às fo rças de tensão no lado convexo.
As áreas toracolombares e lomba res são as mais associa-
das à incidência de pseudoartrose.
FUSÃO FACETÁRIA
~
TÉCNICA
(HALL)
•Primeiramente, corte a faceta inferior com uma goiva,
remova esse fragmento ósseo para expor a cartilagem face-
tária superior e remova a cartilagem com uma cureta afiada. )
llESi> PARTE XII A COLUNA
H@lhf.!B19 A e B, Técnica de fusão facetária lomba r de Moe. VEJA A TÉCNICA 41-7.
A B
IUê\mHrJl?lt A-C, Técn ica de fusão facetária de Hall. VEJA A TÉCNICA 41-8.
•Crie um su lco removendo o córtex externo da faceta supe-
)
rior e aplique enxertos de osso esponjoso (Fig. 41-36).
•Prossiga com a descorticação descrita na técnica de Moe.
•Após a conclusão da fusão, feche os tecidos profundos
com sutura s absorvíveis.
•Coloque um dreno no tecido subcutâneo ou na camada
profunda, mantendo o reservatório de drenagem sepa-
rado do reservatório de enxerto ósseo pa ra permitir o
mon itoramento da hemorragia nos locais das incisões.
• Aproxime os tecidos subcutãneos com suturas absorví-
ve is 2-0 e as marg ens da pele com pontos absorvíveis
su bcuticu lares.
•Ap lique um curativo estéril volu moso.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é transferido
da mesa de operação para a cama. Os fluidos intraveno-
sos devem contin uar até que o paciente seja capaz de
tolerar a ingestão oral e não necessite mais de medicação
intravenosa. Deve-se ap licar antib ióticos profil áticos intra-
venosos antes, durante e após o proced imento. Um
cateter Foley é inserido na maioria dos pacientes durante
a cirurgia; ele é removido de 48 a 72 horas após o
e
procedimento. Outros tratamentos pós-operatórios, como
imobil ização, suporte ou ambulação, dependem do t ipo
de fixação interna utilizada no proced imento.
processos transversos, a taxa de pseudoartrose diminuiu para 2% ou
menos em adolescentes com escoliose idiopática.
ENXERTOS ÓSSEOS
Enxertos ósseos autógenos da crista ilíaca são considerados o "padrão
ouro''. A coleta do enxerto ósseo autógeno do íleo pode introduzir um
potencial para morbidade intraoperatória e pós-operatória ao proce-
dimento. Betz et ai. descreveram 91 pacientes com escoliose idiopática
adolescente. Os resultados sugeriram que a utilização de uma fixação
rígida proporcionada pelos ganchos multisegmentares, parafusos e
sistemas de hastes modernos, em conjunto com a descorticação, face-
tectomia e co m o potencial osteogênico inerente dos ossos imaturos,
proporcionou taxas de fusões bem-sucedidas sem a utilização de
enxertos autógeno suplementares. Violas et ai. descobriram que
enxertos autoenxe rtos ósseos locais geraram taxas de fusão iguais àquelas
encontradas com autoenxe rtos da crista ilíaca. O uso de aloenxertos
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

apresenta o risco teórico de transmissão de doenças. Os aloenxertos enca-
recem o procedimento, mas a despesa deve ser pesada contra a diminui-
ção da morbidade e do tempo de cirurgia. Igualmente, descobrimos qu e
ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS DA
CRISTA ILÍACA
a utilização de aloenxertos diminui o tempo de cirurgia, as dores
pós-operatórias e a perda de sangue. Até o momento, não notam os
nenhum aumento das taxas de pseudoartrose com a utilização de
aloenxertos em relação aos casos nos quais foram utilizados enxertos
autógenos da crista ilíaca.
• COMPLICAÇÕES DOS ENXERTOS ÓSSEOS
A complicação mais co1mun associada à coleta do enxerto ósseo da crista

-------~
TÉCNICA ilíaca posterior é a dormência transitória ou permanente da pele das
nádegas causada pela lesão dos nervos clúneos superiores (Fig. 4 1-38A).
•Faça uma incisão sobre a crista ilíaca que será uti lizada Os nervos clúneos superiores fornecem sensibilidade a uma grande área
(Fi g. 41-37 A). Caso a incisão original estenda-se de modo das nádegas. Eles perfmam a fáscia lombossacral e atravessam a crista
suficiente distal mente at é a esp inh a lombar, a crista il íaca ilíaca superior começando 8 cm lateralmente à espinha ilíaca posterossu-
pode ser exposta pela mesma incisão por meio de dissec- perior. Recomenda-se uma incisão limitada, que fique a 8 cm da espinha
ção subcutânea. ilíaca posterossuperior, que evite os nervos clúneos superiores.
•Infiltre as áreas intraderm ais e subcutâneas com um a A artéria glútea superior sai da pelve, entra na região glútea pela
solução 1 :500.000 de epinefrina. parte mais superior da in cisura isquiática e envia ramos extensos para
• Exponha a apófise carti laginosa sobreposta à crista il íaca os músculos glúteos. Deve-se to mar cuidado quando o retrator for
posterior e divida-a no meio. inserido na incisura isqui ática. Lesões à artéria glútea superior causam
•Util izando um elevador de Cobb, exponha o íleo subperios-
tealmente.
• A artéria glútea superior emerge da área da incisu ra isqui-
ática (Fig . 41-37 A) e deve ser evitada durante esse pro-
ced imento de enxerto ósseo .
•Caso enxertos bicorticais sejam desejáveis, exponha a
crista poste rior do íle o no lado interno e obtenha duas
ou três tiras de enxerto bicortical com uma goiva grande.
Caso contrá ri o, colete tiras corticais e esponjosas da parte
ext erna do íleo (Fig. 41 -378)
•C oloqu e esses enxertos ósseos em uma vasilha e cubra-os
com uma esponja embebida em solução sal ina ou sangue.
•C on trol e o sang ramento da crista il íaca com cera óssea
ou Gelfoam.
• Aproxime a capa ca rtil ag in osa da crista ilíaca posterior A B
com um ponto absorvível.
• Coloque um dreno de sucção no loca l doador e conecte-o O@ii;HrJm A, Arté ria glútea superior conforme emerge da
a um reservatório separado para monitorar a hemorragia área da in cisura isquiática. B, Tiras corticais e esponjosas removi-
pós-operatória separadamente do local da fusão espinha l. das da parte externa do íleo para enxerto ósseo autógeno. VEJA
A TÉCNICA 41-9.

Nervos clúneos
superiores

r1n Espinha ilíaca

posterossuperior
Espinh a
ilíaca
posterossuperio r-----..........

A
O[êjii;@BI!> A, O nervo clúneo superior pode ser lesionado durante a coleta do enxerto ósseo da crista ilíaca. Uma inc isão
limitada (linha verde), mantida a 8 cm da espinha ilíaca posterossuperior, evita esse nervo. B, O comp lexo do ligamento posterio r
proporciona a maior parte da estabilidade da articula ção sacroilíaca .
Ili&!) PARTE XII A COLUNA

L1gamentos sacroilíacos

Q
pos terior e
Espinha ilíaca 1nterósseo
posterossuperior--
75º 30°
Sacro
30 kg 30 kg

Ílio "~-~-Cartilagem

- - - Ligamento
articular

sacroilíaco ventral
!
Sem

M = 20 kg x 8 cm
= 240 kg cm
!
3cm

M = 30 kg x 3 cm
= 90 kg cm

O@il;HOID Enxertos de espessura total não devem ser

obtidos muito próximo da articula ção sacroilíaca para evitar
danos ao complexo ligamentoso posterior.

hemorragia volumosa e a ar téria geralmente se retrai proximalmente

na pelve. O controle da hem orragia frequentem ente demanda a
remoção de osso da incisura isquiática para qu e se obtenha exposição
suficiente. Pode se r necessário par a fechar a lesão, virar o paciente e
que um cirurgião geral locali ze e ligue a artéria hipogástrica. Lesões
ureterais também podem ocorrer na incisura isquiática por causa das h!riil;MBII!) Comparação entre as forças de torção exercidas
extremidades pontiagudas do retrator. nos ápices de uma curva de 75 graus e uma curva de 30 graus.
A m a io r p arte da es ta bilidade d a articul ação sacroilíaca é
prop o rcion ad a pelo co mpl exo d o li gam ento posterior (Fig.
41- 38B). Lesões na ar ticul ação sac roilí ac a causadas p ela remo ção
d esses li ga m entos po d em var iar d es d e sintom as clínicos de ins-
tabilid ad e até luxações . A lu xação d a a rticul ação sa croilíaca tem
sido relata d a com o urn a co mpli cação d a retirada d e en x erto d e
espess ura to tal d o íli o p oste ri or. Se um en xe rto d e espessura
tota l for o btid o, ele não d eve se r o btid o mui to próx im o da arti -
culação sacro ilíaca (F ig. 4 1-39) .

INSTRUMENTAÇÃO ESPINHAL POSTERIOR

Os objetivos d a instrumentação na cirurgia de escoli ose são a cor-

reção d a d eformid ade, tanto quanto possível, e a estabilização da
espinha na posição correta enqu anto a massa de fu são se torna
só lida. A m assa de fu são e m um a espinha bem corrigida é submetida
a mom entos de fl exão e fo rças d e tensão muito menores do que a
massa de fu são em uma espinha não corrigida (Fig. 41-40).
O sistem a de instrum entação ideal para a espinha é seguro e
confiável, com falh as e qu ebras d e instrum entos pouco frequentes.
Ele deve ser fo r te o suficiente p ara res istir a cargas de todas as dire-
ções, sem ap oio externo, se r fácil d e usar, com pouco aumento no
tempo d a cirurgia e restau ra r os co ntorn os normais da coluna ver- OC§IJ;tgiBIJI Efeitos da haste de distração na coluna lombar.
tebral nos pl anos sagital, coronal e transverso. Ele não deve criar Caso o contorno da lordose seja inadequado, a coluna lombar
n ovas defo rmidad es confo rme a instrumentação é aplicada. Ele pode ser achatada por meio de força de distração. Observe
também d eve se r um sistem a d e baixo custo. Num erosos implantes também a deformidade cifótica superior à haste de distração.
es tão dispon íveis, emb ora nenhum atenda to dos os critério s de um
sistem a id eal. Nen hum di spos itivo rep rese nta a melhor escolha para
to dos os cirurgiões e tod os os pacientes.
Em 1962, Harringto n introduziu o primeiro sistem a de instru- Apesar do sucesso, o sistema de instrumentação de H arrington
m entação efi caz para escoli ose. Por ma is d e 30 anos, o uso da haste apresenta diversas desvantagens. A correção com esse sistem a é obtida
d e distração de Harrington , combinado com a artrodese posterior por m eio da distração. Confo rme a curva é corrigida por essa força,
compl eta e a im obili zação co m gesso ou órtese por 6 a 9 m eses, foi a eficiência da correção diminui. As forças de distração são aplicadas
o tratam ento cirúrgico pad rão d a escoli ose idiopática ad olescente. apenas nas extremidades do constructo, n o local onde os ganchos
A incidência de lesões neurológicas co m essa técnica é inferior a 1% estão aloj ados. Caso a carga exerça a resistência da lâmina, podem
e a taxa de pseudoa rtrose é inferior a 10%. A p rin cipal força corre- ocorrer fraturas e perda da correção. Com a distração, a coluna fica
tiva na instrumentação de Ha rrington é a distração. alongada e ocorre a perda do contorno sagital (Fig. 41-41). Por fim, a

distração não lida com o componente rotacional das curvas escolióticas
idiopáticas adolescentes. Sistemas de instrumentação segmentar pos-
teriores com vários ganchos, cabos sublam inares ou parafusos pedi-
culares substituíram o sistema de Ha rrington.
Sistemas de instrumentação vertebral segmentar posteriores
possuem vários pontos de fixação para a espi nl1a e aplicam forças de
compressão, distração e rotação por meio da mesma haste. Esses sis-
temas geralmente não necessitam de qualquer imobilização pós-ope-
ratória. Eles proporcionam mna correção melhor do plano coronal e
um controle melhor do plano sagital. A hipocifose na coluna torácica
pode ser reduzida e a lordose lombar preservada quando a instrumen-
tação estende-se até a parte inferior da coluna lombar. Com o uso de
parafu sos pediculares, parece haver um a correção melhor do plano
transverso (rotação vertebral). Esses sistemas geralmente apresentam
taxas de fa lha do implante e pseudoartrose inferiores às da instrumen-
tação de Harrington (Vídeo 41-3).
Três tipos de dispositivos estão disponíveis para a fixação da
instrumentação segmentar posterio r: ca bos, ganchos e parafusos.
• MANOBRAS CORRETIVAS
Diversas técnicas e man obras podem ser utilizadas para corrigir
deformidades da coluna . A distração do lado côncavo de uma cur-
vatura torácica diminuirá a escoliose a a cifose torácica. A compres-
são aplicada no lado convexo de um a curvatura lomb ar corrigirá
a escoliose e permitirá a restauração ou a manutenção da lo rdose
lombar. A co rreção da curvatura escoliótica também pode ser
alcançada pela translação do ápice da curvatura para uma posição
mais norm al. A translação pode ser reali zada por meio de uma
manobra de derrotação da has te. Essa manobra clássica de derro-
tação de Cotrel e Dubousset é realizada conectand o uma haste
côncava pré-con tornad a a cada um dos pontos de fixação e gi rando
a has te no plano sagital. Essa derrotação em bloco resulta em urna
transl ação lateral da vértebra apical ou uma relocação in situ do
ápice da curvatura .
A translação pura é outro método para a correção de curvatu-
ras. Ela pode ser realizada com cabos subl arninares ou com parafu-
sos de redução no lado côncavo. A haste é contornada com a
quantidade desejada de correção nos planos coronal e sagital e colo-
cada nos pontos de fixação proximais e distais. A espinha é, então,
lenta e sequencialmente tracionada até a haste pré-contornada uti-
lizando cabos sublamin ares ou parafusos de redução.
O contorno in situ constitui outra técnica de correção. Com o
uso das ferramentas de torção adequadas, o contorno in situ nos
planos coronal e sagital pode melhorar o alinhamento de uma
espinha escoliótica. A técn ica de cantiléver pode ser utilizada para
reduzir a deformidade da coluna vertebral. Com essa técnica, a haste
pré-contornada é inserida e fixada proximal ou distalrnente e então
reduzida sequencialmente até cada local de fixação com a manobra
de cantiléver. Esse proced imento geralmente é seguido pela com-
pressão e distração adequ adas para finalizar a correção. Com o
aumento do uso de parafusos pediculares na espinha torácica, a
correção também pode ser obtida com a rotação vertebral direta.
IN~TRUMENTAÇÃO SEGMENTAR COM
MULTIPLOS GANCHOS
• PLANO CIRÚRGICO
Radiografias pré-operatórias, incl uindo imagens posteroanteriores e
laterais e com torção latera l em pé devem ser ava liadas e um plano
cirúrgico concebido.
CAPÍTULO 41 ESCO LI OSE E CIFOSE GZ!llll
Posição do
gancho - -
inferior
+--Limite da
zona estável
O@l!;frlr'Jl:9 Zona estáve l para a vértebra inferior conforme
descrita por Harrington.
• NÍVEIS DE FUSÃO E LOCAIS DE COLOCAÇÃO
DOS GANCHOS
Deve-se considerar diversos princípios básicos para determinar os
níveis de fu são para a instrumentação segmentar com múltiplos
ganchos.
1. Filmes anteroposteriores, laterais e de torção lateral são essen-
ciais. Como os fi lmes de torção com o paciente em pé não
revelam ta nto, recomenda-se imagens com torção supina.
2. No plano sagital, todas as curvaturas patológicas devem ser
inclusas. O objetivo dos sistemas com múltiplos ganchos é
criar con tornos sagitais normais, caso possível. A instrumen-
tação não deve se r interrompida no meio de uma curva sagital
patológica, corno um a cifose juncional toracolombar. O gancho
supe ri or não deve parar no ápice da cifose proximalmente.
Esses níveis são determinados em radiografias laterais com o
paciente em pé.
3. No plano transverso, a instrumentação deve estender-se até
uma vértebra de rotação neutra, se possível. Isso é determi-
nado em radi ografias posteroanteriores em pé ou com torção.
4. A inst rum entação deve ser interrompida no nível acima da
neutralização do disco, conforme determinado em radiografias
com torção, co ntanto que esse nível não seja conflitante com as
necessidades nos planos sagital e transverso. Em outras palavras,
a altura do disco deve ser igual nos lados esquerdo e direito e
deve abrir-se em ambos os lados em radiografias com torção
supina. O segmento rígido da curvatura torácica também é
determinado em radiografias de torção coro nal e determina a
colocação dos ganchos intermediários.
5. O nível distal deve estar dentro da zona estável de Harrington
(Fig. 41-42) . Idealmente, a vé rtebra infer ior deve ser cortada
pelo cent ro da linha sacra!, mas isso é necessário apenas em
radiografias com torção, e não naquelas com o paciente ereto.
Uma vez determinados os níveis proximal e distal da fu são, os
padrões de colocação dos ganchos devem se r determinados. Para
determinar os padrões adequados, o tipo de fo rça que deve ser
lll!iD PARTE XII A COLUNA

gerada sobre a espinha e seus resultados no plano sagital devem ser
determ inados. Os princípios básicos são os seguintes:
1. Forças de distração (forças direcionadas para longe do ápice
da curvatura) diminuem a lordose ou contribuem para a
cifose.
2. Forças de compressão (direcionadas para o ápice da curvatura)
diminuem a cifose ou criam lordose.
3. Para criar cifose, o lado côncavo deve ser abordado primeiro.
4. Para criar lordose, o lado convexo deve ser abordado primeiro
e as forças devem ser direcionadas para o ápice da curvatura.
5. Na junção toracolombar, não se deve aplicar forças de distra-
ção. Na torção da haste, a torção lordótica da haste deve ser
iniciada no interespaço T l 2-Ll .
Alguns constructos típicos com ganchos e a ordem de aplica-
ção das hastes podem ser vistos nas Figuras 41-43 a 41-48.
• A cápsu la da faceta é removida e uma parte do processo
facetário inferior é removida para facilitar a inserção do
gancho (Fig. 41 -49A)
• Após a remoção de parte do processo facetário inferior,
utilize uma cureta pa ra remover a cartilagem hialina da
articulação facetá ria.
•Introduza o loca lizador de pedícu lo na articu lação face-
tária e pressione cuidadosamente contra o pedículo (Fig.
4 1-49B). Certifique-se de que o instrumento seja inserido
no espaço intra-articu lar, e não no osso da face articular
inferior. Ele deve encontrar o seu caminho, deslizando ao
longo da face articu lar superior.

• PREPARAÇÃO DO LOCAL E COLOCAÇÃO DOS

GANCHOS
Basicamente, há dois tipos de ganc hos: pediculares e laminares. Os
ganchos pediculares são projetados para propo rcionar um a fixação
firme à espinha torácica por meio da inserção na faceta com pres-
sionamento sobre o pedículo torácico. Os ganchos pediculares são
utilizados na direção ascendente em TlO ou superior. Os ganchos
laminares podem ser uti li zados nas espinhas torácica e lombar. Eles
podem ser colocados ao redor das margens superior ou inferior da
lâmina ou do processo transverso de acordo com a direção e o ponto
de aplicação das forças desejados.

IMPLANTE DE GANCHOS
PEDI CU LARES t
TÉCNICA
lllI:m~~~~~~--~
• O gancho pedicular é inserido em direção ascendente de
T1 a T10. o@•l;MBl!t Seleção tí pica dos loca is dos ga nc hos e m Len ke
1A (King Ili ).

t- 1
1

t 1
1
1
1
1
1

t1 1
1
1
1
1
1

fi 1
1
1 0@11;'4EJ9 Inst rumenta ção da curva

~
Lenke 3 (g ran de d u pl a) (ver t ext o). A, Posi-
cionamento do ga ncho para a haste esq ue rda.
1
1 B, Dois ga nchos lombares a pi cais podem ser
1
1 uti lizados pa ra aplicar compressão no áp ice

~ 1
da curva lo mbar. C, Co locação d o gancho
pa ra a haste d ire ita a pós rot ação da hast e
e l esquerda.
 CAPÍTULO 41 ESCO LI OSE E CIFOS E Glll

O@i!;f4B19 Instrumentação de curva

t orácica d up la Lenke 2 (King tipo IV) com
hast e superior temporária . A, Colocação do
gancho para inserção de uma haste segmen-
tar curta na concav idade da cu rva torácica
alta. B, Uma leve distração é ap licada e a
hast e é travada no loca l. C, A hast e esquerda
é inserida para incl uir ambas as curvas é ap li-
cada comp ressão à convexidade da curva
superior e é aplica da d ist ração à concavida de
da curva inferior. A haste curta é removida e
a hast e longa é cont ornada in sit u.
e

~ t,,...
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.... 1

H@il;MBm Instrumentação de curva Lenke 5 (toracolombar)

O@ii;f4B1Il9 Instrumentação de curva Lenke 5 (toraco lombar)
pela técnica da haste co nvexa . A, Padrão dos ganchos para inserção
da haste convexa; os ganchos são comprimidos e a hast e é girada
para obter o co ntorno sag ita l norma l. B, A haste côncava é inserida
e assentada com dist ração. Ba rras t ransversais são aplicadas.
com a técn ica da hast e côncava, na qua l a correção é prod uzida
por um mecan ismo de canti léver. A, A haste côncava é inserida e
g irada para converter a esco li ose lomba r em lordose durant e o
asse ntament o seq uencia l em ga nchos ca da vez mais cefá licos. B,
A haste co nvexa é inserida com o padrão de ga nchos mostrado .

•Quando o loca lizador de pedícu lo estiver no lugar, verifi -

que o posicionamento aplicando uma força dirigida lateral-
mente ao localizador. Caso a vértebra se mova lateralmente
durante a translação, o local izador de pedícu lo está no local
correto.
• Insira o gancho pedicu lar com um insersor de gancho e
um suporte, se necessário. Mais uma vez, certifique-se de
que as protuberâncias do gancho permanecem dentro da
articu lação facetária, e não no osso remanescente da face
inferior (Fig. 41-50)
IMPLANTE DE GANCHOS NO
PROCESSO TRANSVERSO
TÉCNICA
•O gancho do processo transverso faz part e de um sistema
de garras pedicular-transversa l. Na ma ioria dos procedi-
mentos para escoliose, uti lize essa garra na extremidade
superior do lado convexo. O gancho do processo transverso )
~ PARTE XII A COLUNA

O@ll;@Bm A e B, Fixação híbrida da curva Lenke 1A (King Ili)

com parafusos pediculares na extremidade inferior do constructo.

O!§i!;HBE!J Implantação do gancho pedicular CD Horizon

Legacy. A, Colocação correta do gancho. B, Colocação incorreta
do gancho. VEJA A TÉCNICA 41-10.

gera lmente é um gancho laminar largo inserido de forma

)
descendente ao redor da parte superior do processo
transverso.
•Prepare a área ao longo da margem superior do processo
transverso utilizando um elevador do processo transversal
para separar as fixações ligamentares entre a superfície
inferior do processo transverso e o arco posterior da
costela medial à articulação transversa (Fig. 41-51 ).
•Utilizando um suporte de gancho, insi ra o gancho ao
redor da margem superior do processo transverso.

IMPLANTE DE GANCHOS LAMINARES

TÉCNICA ~
~~~~~~~~~~
• Coloque ganchos laminares ao redor da margem superior
O!§ii;@BID Implantação do gancho pedicular CD Horizon ou da margem inferior da lâmina, de acordo com a direção
Legacy. A e B, Preparação do loca l do gancho e colocação. VEJA desejada para a força que será aplicada. Cuidadosamente
A TÉCNICA 41-10.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

,-\
,_, ,-\
,_,

,_ ,-_
,-\
I
I \
I

A B

O[§l!@Bm Área ao longo da margem superior do processo A

transverso preparada utilizando um elevador do processo trans-
verso. (Redesen hada de W inter RB, Lonstei n JW, Den is F, Smith MD,
editors: Atlas of spine surgery, Philadelph ia, 1995, WB Saunders, p.
263 ) VEJA A TÉCNICA 41-11.

)
B

O!§IJ;f+iBm A, Inserção de gancho supralaminar. Essa inser-

O@ii;MBB O gancho laminar deve ser escol hido cuidadosa-
mente para coincidir com a forma da lâmin a e obter o melhor
ajuste possível a fim de evitar o impacto do gancho no canal
espinhal. VEJA A TÉCNICA 41-12.
combine o tipo de gancho laminar com o formato da
lâmina para obter o melhor ajuste possível a fim de evitar
a possibil idade de choque do gancho cana l esp inha l (Fig .
41-52 )
•Para inserir o gancho supra lam inar, remova o ligamento
amarelo utilizando rongeurs Kerrison e curetas (Fig.
41-53A). Na área lombar, geralmente, há espaço sufi-
ciente entre as vértebras para permitir o implante do
gancho sem a remoçâo de osso . Na área torácica, entre-
tanto, o processo espinhoso da vértebra superior deve ser
removido.
• Após a abertura do canal, estenda a área lateralmente
realizando a excisâo da parte medial da face articular
inferior da vértebra superior. Isso deixará espaço sufi-
ciente pa ra a inserção do gancho laminar torácico.
ção ap lica dois ganchos côncavos inferiores em uma única instru-
mentação de curva torácica . A lam inotomia é mantida tão
pequena quanto possível para minim izar o risco de penetração
profunda no canal espinhal durante a inserção da haste. É neces-
sário um bom encaixe e o gancho lam in ar torácico é utilizado se
a espessura lami nar for muito pequena para permitir a estabili-
dade no plano anteroposterior do gancho laminar lombar. B,
Inserção do gancho infralaminar. O gancho convexo inferi o r na
curva torácica direita é inserido desse modo . O ligamento amarelo
é dissecado na parte infe ri or da lâmina . Uma laminotom ia in f e-
r ior pequena proporciona um ponto de fixação horizonta l para
o gancho. A cáps ula facetária adjacente deve ser poupad a porque
ela não está incl uída na fu são. VEJA A TÉCNICA 41-12.
•Quando o gancho infralamin ar for inserido, remova par-
cialmente o ligamento amarelo ou separe-o da superfície
inferior da lâm ina . Caso necessá rio, remova parte da
margem inferior da lâmina para permitir o assentamento
adequado do gancho na lâmina (Fig. 4 1-53B) Tenha
cuidado de preservar a parede lateral da face inferior para
evitar o deslocamento latera l do gancho.
•Quando o gancho laminar mais inferior for inserido, pre-
serve o ligamento interespinhoso e a cápsu la facetária
para evitar cifose dista l às hastes.
llllJiJ) PARTE XII A CO LU NA

A e

O!ijii;fgHIEJ~ A-F, Sequência de instrum entaçã o para curva Lenke 1A (King Ili) com o sistema para deformidades espinhais CD Hori zon
Legacy (consulte o text o). Descorti cação, co ntorno da hast e e redução. (Redesenhada de Lascombes P: CD Horizon Legacy Spinal System-deformity,
surgical technique manual, Memphis, TN, 2005, Medtronic Sofamor Danek.) VEJA A TÉCNICA 41-13.

• Curete a carti lagem interveniente para expor o osso sub-

SEQUÊNCIA DE INSTRUMENTAÇÃO EM
UMA CURVATURA LENKE 1A TIPICA
O seguinte procedimento é uma sequência de instrumen-
tação típica para uma curvatura Lenke 1A (King Ili) com a
uti lização do sistema para deform idades esp inhais CD
Horizon Legacy. Há muitos outros sistemas capazes de
obter o mesmo resu ltado. Os leitores devem consu ltar o
manua l técnico para mais detalhes sobre o sistema que
melhor se enquadra a suas práticas .
TÉCNICA ~ • Dobre a haste para obter o contorno correto do plano
~~~~~~~~---'~
• Uma vez preparados os locais para colocação dos ganchos,
remova os ganchos laminares. Eles não ficam estáveis
antes da inserção da haste e podem soltar-se durante a
descorticação.
• Nesse ponto da cirurgia, realiza a facetectom ia (Fig. 41-54A) .
condral. A descorticação das lâminas, dos processos espi-
nhosos e dos processos transversos, assim como a
apl icação de um enxerto ósseo, serão rea lizadas após a
conclusão da instrumentação.
• Após a facetectomia , coloque os ga nchos laminares de
volta em suas posições orig inais.
• Nesse ponto, corte a haste de correção que será colocada
no lado côncavo no comprimento adequado, o qua l
geralmente é de 2 a 3 cm maior do que o comprimento
total gancho-gancho.
sagital. Esse processo pode ser realizado progressivamente
com o uso de um arqueador francês (Fig. 41-548). A haste
CD Horizon Legacy possui uma linha entalhada para manter
o mesmo plano de orientação da haste e evitar uma torção
espiral. Caso a escoliose seja fl exível, dobre a haste para
obt er os contornos sagita is planejados. Caso a curvatura seja

B
O@ii;MBm A e B, Correção de deform idade util izando o
sistema para deformidades espinhais CD Horizon Legacy. Consu lte
o text o para descri ção. (Redesenhada de Lascombes P: CD Honzon
Legacy Spinal System-deformity, surgical technique manual, Memphis,
TN, 2005, Medtronic Sofamor Danek) VEJA A TÉCNICA 41 -13.
rígida, molde seu contorno para que possa ser faci lmente
encaixada nos ganchos. Essa escoliose rígida será corrigida
principa lmente com a derrotação e com a torção in situ.
• Coloque a haste contornada nos implantes. O processo
pode ser iniciado tanto do gancho superior quanto do
inferior. Coloque os parafusos nos primeiros ganchos onde
a haste f ique perfeitamente assentada. Após a inserção da
haste no primeiro ou nos dois primeiros ganchos, torna-se
necessário utilizar um método para faci litar a redução da
haste e seu assentamento tota l nos implantes.
•O método com um balancim é eficaz no assentamento
da haste quando há apenas uma pequena diferença de
altura entre a haste e a sela de imp lante. Para uti lizar o
ba lancim, segure as latera is do imp lante com um fórceps
acima da haste e com as extremidades vol tadas para a
mesma direção das lãminas dos ganchos (Fig. 41 -54C).
Alavanque o ba lancim para trás por cima da haste para
enca ixá -la na sela do imp lante. O parafuso de fixação é
então inserido no gancho (Fig. 41-540)
•Em situações nas quais a diferença entre o gancho e a
haste é tal que impossib ilite o uso de um ba lancim, utilize
um redutor de hastes Beale. Esse redutor é colocado
sobre o implante com a catraca paralela à haste.
• Lentamente feche o redutor pressionando os cabos, aper-
tando as alças em conjunto, e perm it indo que a luva
deslize para baixo e acomode a haste na sela do implante
(Fig. 4 1-54E).
•Coloque um parafuso de ajuste através do tubo de ajuste
de parafuso do reduto r, utilizando o controlador provisó-
rio (Fig. 4 1- 54F) .
•Uma vez que a haste contornada e todos os parafusos de
ajuste t enham sido colocados, real ize a manobra de
rota çã o da haste. Isso deve ser feito lentame nte e é
essencia l observar todos os ganchos porque eles, às
vezes, se desalojam durante a manobra de rotação. Os
ganchos no centro do construto são os que têm ma is
probab ilidade de escapar durante a rotação da haste.
CAP ÍTULO 41 ESCO LI OSE E CIFOSE 'mllil
Utilizando duas pinças de haste (Fig. 41-55A), gire a haste
para transladar o ápice da curvatura em direçã o à linha
média. Caso os ganchos comecem a se soltar, coloque
uma das garras da haste ao lado do gancho e reco loque
o gancho usa ndo um dist ratar. Uma vez concluída a
rotação da haste, aperte os parafusos de f ixação.
•Arqueadores in situ são então util izados para correções e
aj ustes f inais da haste no plano sag ita l. Arque ie a haste
um pouco por vez util izando uma das extremidades do
arqueador (Fig. 41-55B) .
• Quando o contorno estiver completo, real ize a distração ou
a compressão para acomodar os ganchos em suas posições
finais. Recomenda-se o uso de uma pinça para manobras
de distração em vez de qualquer parte do implante (Fig.
41 -56A). Manobras de compressão gera lmente são real iza-
das em dois ganchos (Fig. 41 -56B). Certifique-se de que
esses instrumentos sejam colocados contra o corpo do
implante, e não contra o parafuso de ajuste.
•Após concluídas as manobras, aperte mais os parafusos de
ajuste . Co loque a haste estabilizadora convexa, meça o
comprimento e corte a haste. Ut ilizando um arqueador
francês, defina o contorno da haste de acordo com a
curvatura da espinha na posição de ali nhamento residua l
da haste de correção. Coloque a haste nos ganchos e f ixe-a
provisoriamente com pa rafusos de ajuste (Fig . 4 1-56C)
•Uma vez que as hastes estejam fixas aos implantes,
apl ique distração e compressão.
• Meça o comprimento e aplique as barras transversa is ade-
quadas. Elas são necessárias pa ra proporcionar estabilidade
rotacional ao construto, devendo idea lmente ser colocadas
próximas às extremidades. Aperte os parafusos de ajuste.
•Coloque o inst rumento de contratorque sobre o imp lante
e a haste (Fig. 4 1-560). Insira a chave de quebra pe lo
cana l da ferramenta. A chave cria uma alavanca para a
quebra das cabeças do pa rafuso de ajuste. Aperte a ala-
vanca no sentido horário e corte a cabeça do parafuso
de ajuste (Fig. 41-56 E)
•Nesse sistema, a parte quebrada do parafuso de ajuste é
capturada na parte canu lada do condutor.
•Após o aperto fina l, as partes cortadas dos parafusos que
ficam acumu ladas na chave são removidas com um obtu-
rador (Fig. 4 1-56F), sendo então contadas e comparadas
com o número de implantes.
• Rea lize a descorticação com um raspador ou uma go iva
de Cobb.
•Aplique o enxerto ósseo.
•Feche a incisão de modo rotineiro.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, a
ma ioria dos pacientes apresenta uma para lisia temporária
do íleo. Portanto, alimentos e líqu idos devem avança r
lentamente. Frequentemente, eles apresentam atelectasia
e febre baixa, devendo-se ministrar antibióticos intrave-
nosos por 24 horas . O dreno é removido após 24 a 48
horas, dependendo da quantidade de drenagem . O
paciente é mob il izado da cama para uma cadeira tão
rapidamente quanto a dor perm ita. A instrumentação
gera lmente é suficientemente estável, não sendo neces-
sária a utilização de suportes externos. Os pacientes
recebem alta do hosp ita l assim que possam tolerar a
ingestão de al imentos e líquidos, sua temperatura diminua
e sejam independentes nas atividades domésticas.
llllmi> PARTE XII A COLUNA

A B e

U@il;@m::lml A-F, Compressão e distração da haste, estabilização e aperto final para o sistema para deformidades espinhais CD
Horizon Legacy (consulte o texto) . Descorticação, contorno da haste e redução. (Redesenhada de Lascombes P: CD Horizon Legacy Spinal
System-deformity, surgica/ technique manual, Memphis, TN, 2005, Medtronic Sofamor Danek.) VEJA A TÉCNICA 41-13.

FIOS SUBLAMINARES
Em geral, os f ios sublaminares não são utilizados sozin hos
como âncoras em vértebras instrumentadas superiores ou
inferiores porque eles não proporcionam estabi lidade axial.
Nós descobri mos que os cabos e os fios sublaminares são úteis
no ápice da curvatu ra e ao seu redor para auxi liar na manobra
de translação, na qual a espinha pode ser tracionada por uma
haste pré-contornada, minimizando assim a necessidade de
manobras de derrotação. Quanto mais rígida for a curvatura,
mais úteis são os fios ou os cabos sublaminares (Fig. 41-57).
~
TÉCNICA '---~~~~~~~--~
• Exponha a espinha conforme descrito anteriormente na
Técnica 41-6.
•Com uma goiva em saca-bocado, afine gradualmente a
lâm ina até que o ligamento amarelo no plano da linha
média esteja visível. Na esp in ha torácica, os processos
esp inhosos incl inam-se dista lmente e devem ser removi-
dos antes que o ligamento amarelo possa ser visto de
forma adequada (Fig. 41-58). Uma vez visível a clivagem
da linha méd ia, cu id adosamente passe um dissector
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

O@l!;MrJD A e B, Radiografias pré-operatórias anteroposteriores e laterais com o paciente em pé. A curva toracolombar mede
77 graus . C e D, Correção pós-operatória com ganchos e cabos sublaminares, corrigindo a curva toracolombar para 22 graus. VEJA A
TÉCNICA 41-14.

A e
O[êjl!JijBE!I A-C, Remo ção dos processos espinhosos inclinados em sentido caudal para expor o ligamento amarelo. VEJA AS TÉC-
NICAS 41-14 E 41 -1S.

Penfield nº 4 pela superfície profunda do ligamento amarelo

• Johnson et ai. demonstraram que a penetração do cabo no
•A passagem do cabo é dividida em quatro etapas : (1)
lij!§l!;f!!Bm Dissecador Penfield nº 4 para liberar as superfí-
cies profundas do ligamento amarelo. VEJA AS TÉCNICAS 41-14 E 41-1S.
no lado esquerdo e no lado direito (Fig. 41-59). Utilize uma
pinça Kerrison para remover o restante do ligamento
amarelo (Fig. 41-60). Tome cuidado durante essa etapa para
evitar danos à dura ou aos vasos epidurais.
canal neural durante a passagem do cabo é substancia l (até
1 cm). Como a profundidade da penetração é menor
quando um cabo semicircular é utilizado, molde o cabo
conforme mostrado na Figura 41-61. O maior diâmetro da
torção deve ser ligeiramente maior que a lâmina. Sempre
passe o cabo na linha média e nunca lateralmente, remo-
vendo os processos espinhosos antes da passagem do cabo.
É importante que tanto o cirurgião quanto os assistentes
estejam completamente preparados para cada uma das
etapas antes da passagem do cabo e tomem cuidado com
movimentos súbitos e com toques em cabos que já tenham
sido passados.
introdução, (2) avanço, (3) rolagem e (4) puxada. Passe os
cabos mais cefálicos primeiro e avance na direção cauda l. )
 PARTE XII A COLUNA
h[§l@HJB Pin ça de Kerrison para remoção do restante do
ligamento amarelo. VEJA AS TÉCNICAS 41-14 E 41-1S.
~ 90º
180º ( r=====
\ Y
O@il;§iBm Forma do fio duplo ant es de ele passar sob a
lâmina. VEJA AS TÉCNICAS 41-14 E 41-15.
•Cuidadosamente coloque a extrem idade do cabo no cana l
)
neural, na margem inferior da lâmina na linha média. Segure
a extremidade longa do cabo com uma mâo e avance a
extremidade com a outra . Apoie a mão que está avançando
o cabo com firmeza sobre as costas do paciente. Levante
ligeiramente a parte traseira do cabo, puxando-o para man-
tê-lo próximo à superfície inferior da lâmina (Fig. 41-62A).
• Uma vez que o cabo tenha sido introduzido, avance-o 5 ou
6 mm. Iniciar a rolagem muito cedo pode fazer com que a
extremidade do cabo bata na parte inferior do arco vertebral,
empurrando-o mais para dentro do canal neural (Fig . 41-62B).
• Após o avanço, gire a extrem idade do cabo de modo que
ela apareça na extrem idade superior da lâmina (Fig . 41-62C).
Conforme a extrem idade do cabo emerge, utilize um
gancho de nervo para puxá-la mais para cima da lám ina a
fim de criar espaço suficiente para que um suporte para
agu lha, um suporte para cabo ou grampo Kocher sejam
colocados na argola do cabo por um assistente. Pegue o
grampo do assistente e puxe o cabo até que ele esteja
posicionado sob a lâmina, com metade do seu comprimento
protraindo acima e metade abaixo da lámina. Conforme o
grampo é puxado, cuidadosamente alimente o cabo supe-
riormente na extrem idade longa. Essa deve ser uma manobra
coordenada e deve ser realizada pelo cirurg ião.
•Uma vez que o cabo tenha sido puxado, corte a extremi-
dade do cabo e coloque uma extensão do cabo no lado
direito e a outra extensão no lado esquerdo da lâmina .
• Como alternativa, mantenha os cabos dup los de um lado
e passe outro cabo para que hajam cabos duplos de
ambos os lados.
A
B e
W~">i·il' BID A-C, Passagem do fio segmentar sob a lâmina.
VEJA AS TÉCNICAS 41 -14 E 41-15.
•En gaste cada cabo na superfície da lâm ina para evitar que
eles sejam puxados acidentalmente para dentro do canal
neural (Fig. 41-63) .
•Conforme mais cabos são passados, au menta a probabi-
li dade de outros cabos serem atingidos acidenta lmente.
Apesar de os cabos esta rem engastados na lâm ina , acer-
tá -l os pode ser perigoso e deve-se toma r cuidado para
evitar esses cabos colocados anteriorm ente. Engaste o
cabo superior em direção à linha média e engaste o cabo
inferior latera lm ente.
CABOS SUBLAMINARES
Songer et ai. recomendaram a utilização de cabos subia-
minares em vez de cabos de aço inoxidável monofilamen-
tares porque a quebra dos cabos e a migração tem sido
comp licações sérias da f iação sub laminar. Eles também
sugeriram que a flexibilidade do cabo evita co ntusões
repet idas na medu la esp inhal que podem ocorrer durante
a inserção da haste e o aperto dos cabos.
TÉCNICA
• Remova os processos esp in hosos e o ligamento amarelo
(Figs. 41-58 a 4 1-60)
•Molde o cabo de monofi lamento líder em forma de C e
passe-o sob a lâmina. Segure o líder e puxe-o, deixando
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE IQ+
quantidades iguais de cabo acima e abaixo da lâmina (Fig .
41-64A). Corte a extrem idade do líder e separe os dois
cabos. Passe um braço do cabo pela argola inferior para
" laça r " a lâm ina (Fig. 41-648).
•Após a passagem dos cabos, molde as hastes conforme
indicado. Coloque as hast es pelo nó corredio do cabo e
use o cabo para laçar a haste em posição (Fig. 41-64C ).
Os cabos atualmente possuem uma trava integral. Passe
uma trava provisória sob re o cabo .
• Prepare o tensionador do cabo pressionando a alavanca de
liberação e deslizando o botão de liberação, o que permite
que a tensão seja totalmente retraída (Fig. 41 -65A).
•Insira o cabo no te nsionador. O cabo líder deve ser reto
e curto . Uma vez que o cabo tenha sido passado pelo
tensionador, levan t e a alavanca de carne para travar o
cabo. Pressione repetidamente o braço de tensão até
que a tensão desejada seja obtida. Após a tensão apro-
priada ter sido obtida, encaixe a trava provisória (Fig.
41-658) A tensão em qualquer cabo pode ser ajustada
e reapertada com o uso da trava provisória e do
A ten sionador.
•Após todos os cabos terem sido apertados, comprima a
trava integra l (Fig. 41-65C).

• COMPLICAÇÕES E ARMADILHAS EM SISTEMAS

DE INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTAR COM
MÚLTIPLOS GANCHOS
Além das complicações inerentes a qualquer artrodese espinhal, os
sistemas de instrumentação segmentar com múltiplos ganchos apre-
sentam várias armadilhas potenciais, as quais geralmente podem ser
divididas em erros estratég icos e erros técnicos.
B Um dos erros estratégicos mais comuns é a interrupção da
instrumentação no meio de uma curvatura sagital ou frontal pato-
li(riihf4Dm A e B, Após a divisão, o fio é engastado na lógica. Caso a instrum entação seja interrompida no nível da cifose
superfície laminar em cada lado do processo espinhoso. VEJA AS toracolombar, uma cifose juncional distal frequentemente ocorre no
TÉCNICAS 41-14. pós-operatório (Fig. 4 1-66). Esse erro pode ser evitado seguindo os

iê[rii@HIIJD Técnica de cabos

sublaminares. A, Cabo líder em
forma de e é passado através da
lâmina . B, As extremidades do cabo
são passadas através dos ganchos
inferiores para laçar a lâmina. e,
Haste em posição sob o cabo. VEJA
B A TÉCNICA 41-15.
MQ!I PARTE XII A COLUNA

Retraind o
Ten sionador de cabo

Botão de
! Retmt
Completamente retraído

liberação--

Alavanca de
liberação'

Eixo
inferior

O[riil;fdBID A, Dispositivo tensionador. B, Após uma tensão apropriada ter sido aplicada, a trava provisória é bloqueada no local.
C, Após todos os cabos terem sido esticados, os passantes são travados. (Redesenhada de Cable tensioner instruction sheet, Danek Cable
lnstruments, Memphis, TN, Sofamor Danek.) VEJA A TÉCNICA 41-15.

princípios de seleção dos locais de ancoragem e evitando o término
da instrumentação no nível da cifose toracolombar identificada em
radiografi as laterais com o paciente em pé.
Kim et ai. definiram a cifose juncional proximal como um
ângulo de Cobb superior a 10 graus e com mais de 10 graus em
relação à medição pré-operatória qu ando medida do ponto da extre-
midade inferior da vérteb ra instrumentada mais superior e à placa
terminal superior de du as vér tebras supra-adjacentes. Eles relataram
que 7,3 anos após a cirurgia havia um a incidência de 26%. A cifose
juncional proximal não progred iu após 2 anos.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE Gim

18

li@i;fuBm Cifose juncional pós-operatória em uma curva

torácica King tipo li; a instrumentação é interrompida no nível da li@l!;friBm Elevação do ombro causada por uma hipocorre-
cifose toracolombar. ção da curva torácica superior.

Outro erro estratégico comum é a falha em reconhecer a sig- Esquerda Direita

nificância da curvatura torácica superior no pré-operatório. Caso a
curvatura torácica superior não esteja corrigida em filmes com A
torção supina até a correção prevista da curvatura torácica inferior,
podem ocorrer a elevação do ombro esquerdo e uma deformidade
feia (Fig. 41-67). Esse erro pode ser evitado por meio da avaliação
cuidadosa da aparência clínica dos ombros e por meio de radiogra -
fias com torção e radiografias com o paciente em pé, devendo -se
prestar atenção especial à curvatura superior. Medições úteis em
radiografias com o paciente em pé são o ângulo de inclinação de T l ,
o ângulo da clavícula e a altura radiográfica do ombro. O ângulo de
inclinação de Tl é medido pela intersecção de uma linha traçada ao
longo da placa terminal cefálica de Tl e uma linha paralela à linha
de referência horizontal (Fig. 41-68). O ângulo da clavícula é medido
pela intersecção de uma linha que toca os dois pontos mais altos da
clavícula e uma linha paralela à linha de referência horizontal (Fig.
41-69). A altura rad iográfica do ombro é determinada pela diferença h@il;fll m Quando a margem direita do corpo vertebral
entre as sombras dos tecidos moles diretamente superiores a cada está elevada, o ângulo de inclinação é definido como negativo .
articulação acromioclavicular em uma radiografia posteroanterior Quando a margem esquerda do corpo vertebral está elevada, o
com o paciente em pé (Fig. 41-70) . Uma curvatura proximal deve ângulo de inclinação é definido como positivo. (Redesenhada de
ser considerada estrutural (1) se o tamanho da curvatura for supe- O'Brien MF, Kuklo TR, Blanke KM, Lenke LG, editors: Spinal deformity
rior a 30 graus e permanecer acima de 20 graus em radiografias com study group radiographic measurement manual, Mem phis, TN, 2004,
torção lateral, (2) se a rotação apical de Nash-Moe for superior ao Medtronic Sofamor Danek, p. 55.)
grau l , (3) se houver mais de 1 cm de translação apical a partir da
linha transversal de C7, (4) se houver uma inclinação positiva em
T 1 e (5) se for observado que a elevação clínica de um dos ombros Lenke e pela aparência clínica da curva lombar. Caso a curvatura
(frequentemente o esquerdo) depende do tipo de curvatura. Outro apresente clinicamente uma rotação grave, provavelmente será
problema frequentemente descrito no plano coronal é a descompen- necessário incorporá-la à fusão. Caso seja realizada uma fusão torá-
sação com fus ão seletiva da curvatura torácica (Fig. 41 -71). Como cica seletiva, a vértebra instrumentada mais inferior deve, pelo
utili zamos atualmente mais parafusos pediculares para a fixação menos, tocar a linha sacra! central em radiografias posteroanteriores
distal, nós descobrimos que esse problema pode ser minimizado por em pé durante o pré-operatório. Uma correção bem equilibrada da
uma avaliação cuidadosa das curvaturas lombares pelos critérios de espinha após uma fusão torácica seletiva é mais provável se a razão
~ PARTE XII A COLUNA
Esquerda Direita
Negativo(-)
-==~a..:;;;;.,,,=-~~:;,;,~~_..:;,....,,...-r~~~ CHRL
e= Ângulo da clavícula
O!dlht\iBm Ângulo clavicular. CHRL, Linha de referência
horizontal da clavícula. CRL, Linha de referência da clavícula .
(Redesenhada de O'Brien MF, Kuklo TR, Blanke KM, Lenke LG, editors:
Spinal deformity study group radiographic measurement manual,
Memphis, TN, 2004, Medtronic Sofamor Danek, p. 56.)
Esquerda Direita
--ç---------
~
Negativo(-)
Positivo(+)
IHRL
iâ[dl!;@Dm Altura radiográfica do ombro. IHRL, Linha de
referência horizontal inferior. SHRL, Linha de referência horizon-
tal superior. (Redesen hada de O'Brien MF, Kuklo TR, Blanke KM, Lenke
LG, editors: Spinal deformity study group radiographic measurement
manual, Memphis, TN, 2004, Medtronic Sofamor Danek, p. 57.)
pré-operatória entre as magnitudes da curvatura torácica e da cur-
vatura lombar for superior a 1,2, se a relação entre a rotação verte-
bral apical da curvatura torácica e da curvatura lombar for superior
a 1 e se a relação entre as translações vertebrais apicais da curvatura
torácica e da curvatura lombar for 1,2.
Deve-se evitar diversos problemas técnicos potenciais durante
o procedimento cirúrgico. Durante a inserção dos ganchos pedi-
culares, os ganchos não devem ser inseridos muito horizontal-
mente senão a faceta inferior da vértebra superior pode sofrer uma
fratura. Caso os ganchos sejam inseridos muito verticalmente, a
faceta superior da vértebra inferior pode sofrer uma fratura. O gancho
pedicular deve ser inserido com cuidado no espaço intra-articular,
devendo-se ter certeza de que o pedículo está incorporado à área
bífida do gancho. Durante a inserção de ganchos laminares, o
problema mais frequente é a inserção insuficiente do gancho sob
a lâmina. Caso o gancho não esteja bem assentado, quando a
haste for aplicada e girada e uma força direcionada posterior-
mente for aplicada, o gancho frequentemente se solta e a lâmina
quebra. A margem laminar inferior prossegue para trás e para
43
4
----
A
lâ@i@.iBm A, Curva King tipo li. B, Curva lombar descom-
pensada após a fusão da curvatura torácica isoladamente.
baixo. Portanto, quando os ganchos infralaminares são inseridos
na espinha lombar, eles devem ser inseridos na mesma direção.
Muitas vezes, é necessário raspar embaixo da lâmina para permitir
o assentamento correto do gancho.
O objetivo da cirurgia é restaurar os contornos sagitais
normais. Ao moldar o contorno da haste, deve-se evitar torção
excessiva, se possível Caso haja uma grande curvatura lombar e a
haste seja moldada no plano coronal para corresponder exatamente
à curvatura lombar, conforme a haste é girada, uma força posterior
excessiva é aplicada nos ganchos inferiores e eles podem então sol-
tar-se posteriormente (Fig. 41-72). Entretanto, se a distância entre a
haste e o gancho for muito grande, a lâmina pode quebrar quando
a haste estiver sendo inserida no gancho. Nesse caso, pode ser neces-
sário modelar a haste ainda mais.
Durante a manobra de rotação da haste, os ganchos interme-
diários na espinha torácica tendem a se soltarem e podem ser remo-
vidos com a rotação. Esses ganchos geralmente devem ser reinseridos
pelo menos uma vez durante a manobra de rotação. Além disso,
quando uma haste com torção lordótica com padrão de ganchos
invertido é aplicada na junção toracolombar, o gancho infralaminar
na extremidade distal frequentemente deve ser reposicionado com
a rotação da haste. Conforme a haste é girada, os ganchos das
vértebras superiores tendem a girar mediaimente para dentro do
canal e podem causar danos neurológicos sérios, como a síndrome
de Brown-Séquard. Deve-se observar esse gancho cuidadosamente
durante a manobra de rotação.
O gancho intermediário inferior no lado côncavo pode ser
acidentalmente forçado para dentro do canal espinhal durante a
inserção da haste. A medula espinhal geralmente move-se para o
lado côncavo da curvatura escoliótica e, portanto, deve-se tomar
cuidado durante a inserção da haste. Entretanto, quando a haste é
girada, o gancho intermediário inferior é puxado para trás e para
longe da medula espinhal. Portanto, o gancho intermediário inferior

é mais preocupante durante a inserção da haste enquanto o gancho
vertebral da extremidade superior é mais preocupante durante a
rotação da haste.
Durante a aplicação de uma haste convexa, uma força descen-
dente é aplicada sobre a vértebra apical. Portanto, esse gancho deve
h!§ihfuGm Corte dos ganchos inferiores causado pelo con-
torno inapropriado das hastes.
h@ihf!i ~ A e B, Radiografias pré-operatórias posteroanteriores e laterais de paciente com escoliose idiopática tratada com
parafusos pediculares lombares e torácicos. C e D, Radiografias pós-operatórias posteroanteriores e laterais mostrando a quant idade
de correção e restauração do equ ilíbrio sagital possível com esse tipo de instrumentação.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE tijf8
ser pedicular, e não laminar. Em geral, a vértebra da extremidade
superior na escoliose deve ser instrumentada em ambos os lados
com pelo menos uma garra no pedículo ou processo transverso. Por
causa da compressão aplicada à haste convexa, a garra no pedículo
ou processo transverso geralmente deve ser utilizada no lado
convexo. O gancho mais frequentemente deslocado é o gancho
convexo inferior direcionado cranialmente. Um gancho adicional
direcionado caudalmente no nível superior pode proporcionar uma
configuração com dois níveis de garras para esse gancho e diminuir
a possibilidade de recorte do gancho.
FIXAÇÃO PEDICULAR
A fixação com parafusos pediculares com abordagem posterior para
o corpo vertebral tem se tornado uma forma cada vez mais popular
de fixação espinhal. Hamill et ai. constataram que os parafusos pedi-
culares no lado convexo da espinha lombar melhoraram a correção
coronal e sagital, permitiram que a vértebra instrumentada inferior
fosse transladada para a linha média e trazida para uma posição
hori zontal, além de permitirem uma restauração melhor da lordose
segmentar. Um estudo similar descobriu que os parafusos pedicula-
res proporcionaram maior correção de curvaturas lombares, melhor
manutenção da correção e maior correção de espinhas sem instru-
mentação abaixo de curvaturas duplas significativas em comparação
com os ganchos laminares. Nenhum estudo relatou complicações
associadas à colocação de parafusos pediculares.
O uso de parafusos pediculares torácicos no tratamento da
escoliose idiopática adolescente tornou-se mais comum (Fig.
41-73). Estudos realizados para comparar a fixação com ganchos
com a fixação com parafusos pediculares, constataram que os
constructos torácicos apenas com parafusos pediculares posteriores
MQl:t PARTE XII A COLUNA
proporcionaram melhor correção do que os constructos com ganchos.
A correção obtida com ganchos fo i de 55%, enquanto a correção
com parafusos pediculares torácicos segmentares fo i de 72%. Noto u-
se uma taxa de posicionamento incorreto de 3% para parafusos
pediculares torácicos com base em radiografias simples. A utilização
de inst rumentações com parafusos pediculares torácicos elimina a
necessidade de utilizar abordagens anteriores, melhora a função pul-
monar e exige um tempo de fusão ligeiramen te menor.
Entretanto, na ava liação por TC de 120 parafusos pediculares
torácicos, descobriu-se que 25% dos parafusos haviam penetrado o
córtex pedicular ou o córtex anterior do corpo vertebral. Não houve
complicações neurológicas. A penetração anteri or do córtex do
corpo vertebral por um parafuso pedicular na espinha torácica apre-
senta mais relevância clínica por causa da proximidade da aorta
torácica (Fig. 41-74).
Rotineiramente, nós utilizamos instrumentação com parafu-
sos pediculares da espinh a lombar em todas as fusões da escoliose
idiopática adolescentese se fo r anatomicamente possível. Conforme
ga nh amos mais experi ênci a, começamos a utilizar mais parafusos
h@i@UJEI Penetração lateral completa de um parafuso
pedicular em T10 no lado côncavo de uma escoliose King li. O
pequeno hematoma provavelmente resultou da lesão dos vasos
segmentares. (De Liljenqvist UR, Ha lm HFH , Link TM: Pedicle screw
instrumentation of the thoracic spine in idiopathic scoliosis, Spine
22:2239, 1997.)
pediculares e observamos uma melhor correção tanto no plano
coronal como no plano axia l. A lordose lombar pode se r controlada
satisfatoriamente com parafusos ped iculares, mas os parafusos torá-
cicos tendem a produzir mais hipocifose do que a instrumentação
com ganchos segmentares posteriores.
É necessário um conhecimento profundo da anatomia dos
pedículos para a utilização da fixação pedicular. O pedícul o conecta
os elementos posteriores do corpo vertebral. Mediaimente ao pedí-
culo, estão o espaço epid ura l, a raiz nervosa e o saco durai. A ra iz
nervosa que sai no nível do pedículo fica próxima ao córtex medial
e caudal do pedículo (Fig. 41-75). Próximo aos aspectos latera l e
superior do córtex pedicular está a raiz nervosa do nível superior.
Nos corpos vertebrais de L3 e L4, a artéria e as veias ilíacas comuns
estão locali zadas diretamente anteriores aos pedículos (Fig. 41-76).
Na região sacra!, os grandes vasos e os seus ramos estão loca li zados
latera lmen te ao longo da asa sacra!. Na linha média do sacro, a
artér ia sacra! intermediária pode estar localizada diretamente ante-
rior ao corpo vertebral de Sl. A penetração anterior de um corpo
ve rtebral pode ocorrer sem ser aparen te na rad iografia, a menos que
um a vista "quase abordagem" seja obtida (Fig. 41-77).
Em um estudo sobre o tamanho dos pedículos em espinhas
maduras e imaturas, a largura do pedículo transverso nos níveis L5
e L4 chego u a 8 mm ou mais em crianças de 6 a 8 anos de idade,
mas larguras transversais próximas a 8 mm não foram observadas
em L3 até idades de 9 e 11 anos (Fig. 41-78). A distância até o córtex
ante ri or aum ento u dramaticamente do grupo de menor idade até a
idade ad ulta em todo s os níveis (Fig. 41-79). Em pacientes com
deformidades espinhais, os pedículos, sobretudo os côncavos, fre-
quentemente estavam defo rmados, devendo-se tom ar cuidado
durante a inserção de qualquer fixação pedicular. Watanabe et ai.
estudaram os pedículos em ado lescentes (14 a 16 anos) com
O@ii;f4Dm Danos vasculares causados pela inserção do
parafuso além do córtex anterior.
O!ril!;f4Bm Erros na colocação de parafusos pediculares.
A, Pressionamento da raiz nervosa pelo parafuso violando
a parede pedicular medial. B, Parafuso pedicular saindo
inferiormente.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE lf#P*
escoliose para fornece r uma classificação que possa se r utilizada
para a colocação segura e precisa de parafusos pediculares. Eles
descobriram quatro tipos de p edícul os (F ig. 41-80). O tipo A poss ui
um grande canal esponjoso no qual uma sonda pedicular pode se r
facilmente inserida. O tipo B possui um pequeno canal esponjoso
no qual a so nda se encaixa perfeitamente. O tipo C possui um canal
co rtical no qual a so nd a deve ser pressionada com um martelo para
penetrar no co rpo. O tipo D é um pedículo com canal ausente qu e
Oº 30º precisa do posicionamento justapedi cular dos parafusos. Os pedícu-

3 los tipos A e B não necessitam de técn icas especiais para a inserção

O[riihf4a:IZI Vista radiográfica de uma abordagem próxima
para diminuir a probabilidade de penetração anterior do para-
fuso. Quando a ponta da broca (ou o parafuso ou a sonda) está
realmente no córtex anterior, a vista lateral (O graus) enganosa-
mente mostra a ponta ainda estando a alguma distância (A) longe
do córtex. Quando o ângulo de visão é muito oblíquo (60 graus},
a ponta parece estar a alguma distância (B) a partir do córtex.
Apenas quando a vista está tangente ao ponto de penetração (30
graus nessa ilustração}, ela faz a ponta parecer mais perto de se
aproximar do avanço real.
da sonda, enqu anto o tipo C e especialmente o tipo D necessitam
de métodos especiais. Os pedículos locali zados no lado côncavo das
curvaturas foram co nsiderados sig nifi cativamente menores do que
aqueles no lado convexo, indepe nd entemente de serem esponjosos
ou corticais. Dos 1.021 pedículos em que parafusos pediculares
foram colocados, 61% era m do tip o A, 29,2% do tipo B, 6,8% do tipo
C e 3% do tipo D. A TC validou a sua avaliação morfológica e a
descrição do s quatro tipos de pedículo s.
D Ao longo do eixo do pedículo
~
E
_s
2
X
60

50 -
-
D Ao longo do eixo paralelo à linha média

-
l - t
·o
o 40 -
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2
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I• 1:.
1.1 "i k
o 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
L5 L4 L3 L2 L 1 T12 T1 1 T10 T9 TB T7 T6 T5 T4 T3 T2 T1
Nível espinhal
L5 L4 L3 L2 L1 T12T11 T10 T9 TB T7 T6 T5 T4 T3 T2 T1
Nível espinhal O@il;f4a&I Distância até o córtex anterior pelo ei xo do
ângulo pedicular versus pela linha paralela ao eixo da linha média
O@ll;him l Larguras do istmo do pedículo da vértebra.
transverso.

A B e D

O[ril!;tJmD Classificação do canal pedicular (ver texto) . (De Watanabe K, et ai: A novel pedicle chann el class ification describing osseous
anatomy, Spine 35 1836, 201 O.)
llllmi> PARTE XII A COLUNA
li!ijl!;fljmJD A, Zona de abordagem ped icular em forma de
funi l na região lombar superior (L 1). B, Zona de abordagem pedi-
cular em forma de funil na região lombar inferior (LS). Com o
aumento do tamanho do pedículo, a zona de abordagem pedi-
cu lar aumenta, especialmente na co luna lombar inferior, permi-
tindo uma maior latitude na inserção do parafuso pedicu lar em
comparação com os pedículos menores na co luna lombar superior
e na coluna torácica . (De Zind ri ck MR: Clinica i pedicle anatomy, Spine:
State of the Art Reviews 6: 11 , 1992 .)
Vár ios métodos foram descritos para identificar o pedículo e
colocar parafusos pediculares, mas as etapas básicas incluem (1) a
remoção dos tecidos moles, (2) a exposição do osso esponj oso do
canal pedicular pela descorticação na intersecção na base da face e
na parte intermediária do processo transverso, (3) a sondagem do
pedículo, (4) a verificação das quatro paredes do canal pedicular por
sonda ou confirmação radiográfica, (5) pré-rosqueamento do pedí-
cul o e (6) a colocação do parafuso.
Na espinha lombar, os parafusos pediculares comumente são
inseridos por meio de marcos anatôm icos, devendo-se obter radiogra-
fias confirmatórias. Em virtude da deformação pedicular associada à
escol iose, muitos cirurgiões utilizam orientação fluoroscópica. A colo-
cação manual de parafusos pediculares na espinha torácica pode ser
segura com cirurgiões experientes. A técnica reduz significativamente
a exposição do cirurgião e do paciente à radiação. Por causa dos limites
estreitos do pedículo na espinha torácica e das frequentes alterações da
anatomia normal, ainda utilizamos a fluoroscopia para identificar o
local de entrada nos pedículos torácicos e para confirmar a colocação
do parafuso. A tecnologia estereotática.fiwne/ess disponível atualmente
permite uma navegação tridimensional. Ela pode ser combinada com
a flu oroscopia intraoperatória tridimensional para registrar marcos e,
consequentemente, eliminar a necessidade de TC pré-operatórias. Essa
tecnologia tem potencial para din1inuir bastante a exposição do cirur-
gião e do paciente à radiação e permitir a visualização espontânea das
posições dos instrumentos em tantas projeções quanto desejado.
• INSERÇÃO DE PARAFUSOS PEDICULARES
LOMBARES
Zindrick descreveu uma "zona de abordage m pedicular" (Fig. 41-81)
que é descorticada antes da canul ação do pedículo com uma sonda
ou um perfurador de pedículos. Deve-se tornar muito cuidado e
avançar o instrumento lenta e cuid adosamente. Se for encontrada
resistência, a sond a deve ser reposicionada. Uma radiografia intraope-
ratór ia ou uma imagem de braço C podem ser utilizadas para ve rificar
o posicionamento correto. Os instrumentos devem passar de forma
relativamente fác il e não devem ser forçados a entrar no pedículo.
Além de radiografias ou intensificação de imagem, a laminotomia e a
exposição da parede medial do pedículo ajudam a confirmar a passa-
gem intraped icular do instrumento. Uma vez que se tenha entrado
no pedículo satisfatorian1ente e a palpação dentro do pedículo encontre
margens ósseas sólidas em 360 graus, o parafuso pode ser inserido.
A
h@l!m,imJD Pontos de entrada para colocação de parafuso
pedicular na coluna lombar co nforme descritos por Roy-Cami ll e
(X) e Weinstein (•). A, Vista lateral. B, Vista posterior. A aborda-
gem de Weinstein reduz a interferência no segmento lombar
superior.
iâ@l!;tijBJD Vista posterior coronal da contribuição do sacro
e do e lemento posterior para a zona de abordagem pedicular.
Caso os parafusos sejam de autorrosqueamento, o próprio parafuso é
inserido. Caso os parafusos exijam rosqueamento, a rosca é inserida
prin1eiro e, em seguida, o parafuso. Os pontos de entrada comuns na
espinha lombar são mostrados na Figura 41-82. A posição do pedículo
no sacro é mostrada na Figura 41-83. Na espinha lombar, o parafuso
direcionado mediaimente permite o uso de um parafuso mais longo e
poupa a articulação facetária, com menos chance de lesão aos vasos
ilíacos comuns. De modo similar, um parafuso sacra! direcionado
mediaimente reduz a possibilidade de lesão das estruturas anteriores
caso o parafuso penetre no córtex anterior.
Quando parafusos pediculares são usados na coluna lombar,
os parafusos geralmente são colocados em todos os níve is tanto no
lado cô ncavo quanto no lado convexo. Cada vertebra individual-
mente pode se r derrotacionada mais adequadamente se ela for
instrum entada em ambos os lados (correção da defo rmidade por
rotação vertebral direta na Técnica 4 1-16). Ao escolher a menor
vértebra instrum en tada, rad iografias posteroanteriores em pé e com
torção devem ser consideradas. As radi ografias com torção devem
se r utili zadas para escolher a menor vértebra lombar instrumen -
tada. A instrum entação é interrompida na vér tebra logo acima do
primeiro espaço discai na concavidade da curva lombar que se abre
na radiografia em torção longe da concavidade. A menos que a
curvatura seja muito flexível, a menor vértebra instrumentada mais
inferior deve, pelo menos, tocar a linha sacra! cent ral em radiogra-
fias posteoanteriores com o paciente em pé.

•Vantagens
41 -4
Vantagens e Desvantagens dos
Parafusos Pediculares Torácicos
•Quan do colocados de forma ideal, os parafusos ficam
completamente externos ao ca nal esp inh al (gan chos
supralaminares e infralam inares, por outro lado, fi cam
dentro do cana l).
•É possível uma fi xação mais forte do que com ganchos.
• Os parafusos são fixados em todas as três colunas, pro-
porcionando constructo triangular rígido com barras
transversa is apenas com imp lant es posteriores.
• Articu lações facetárias, lâm inas e processos transversos
ficam livres de implantes; portanto, teoricamente, há mais
área de superfície para a decorticação.
•H á correção corona l superior e derrotação axial.
• A maioria dos estudos tem mostrado comprimentos de
fu são ligeiramente mais curtos do que com as estruturas de
gancho. Com a melhora da correção, há uma redução da
necessidade de procedimentos anteriores e toracoplastias.
Desvantagens
• Os implantes aumentam significativamente o custo do
proced imento.
• As complicações potenciais da inserção de parafusos ped i-
cu lares torácicos incluem lesões na medula espinhal, nas
raízes nervosas, na cavidade pleural e na aorta.
• A exposição à radiação é significativa para o cirurgião e
para o paciente caso seja uti li zada fluoroscop ia .
• INSERÇÃO DE PARAFUSOS PEDICULARES
TORÁCICOS
O uso rotineiro de parafusos pediculares torácicos em pacientes com
escoliose idiopática adolescente tornou-se mais comum. As va nta-
gens e desvantagens dos parafusos torácicos são mostradas no
Q uadro 41-4.
TÉCNICAS DE INSERÇÃO DE ,
PARAFUSOS PEDICULARES TORACICOS
TÉCNICA
"'---~~~~~~~ ..... ~~
•Limpe as articulações facetá rias de t odo o tecido capsu lar.
Realize uma osteotomia parcial do processo articular infe-
rior para melhorar a fusão e a exposição no local de
entrada dos parafusos pediculares torácicos (Fig. 41-84A).
A visua lização dos processos transversos, da parte latera l
dos pares intera rti cu lares e da base do processo articular
superior ajuda a identifica r os pontos de início. Em geral,
inicie a inserção do parafuso pela vértebra mais distal com
rotação neutra que será instrumentada . Marcos anatômi-
cos podem ser utilizados como guias para os pontos de
início e para a trajetória dos parafusos (Fig. 41-848).
Parafusos com ângulos fixos proporcionam rotação supe-
rior na coluna torácica e na coluna lombar. Pode-se utili-
zar parafusos multiaxiais caso seja necessário.
• Realize a perfuração cortica l posterior utilizando um
esmeril de alta velocidade . Um pedículo "corado" sugere
CAPÍTULO 41 ESCOLIOS E E CIFOSE GDll
a entrada no osso esponjoso, na base do pedículo, mas
isso pode não ser observado em pedículos menores por
causa do osso esponjoso intrapedicular limitado .
•Uti lize uma sonda torácica para encontrar o osso espo n-
joso que indica a entrada do pedículo.
• Posicione a ponta late ralmente para evitar a penetração
do córtex media l (Fig. 4 1-84C) .
• Avance a ponta 20 a 25 mm (Fig . 41 -840).
• Remova a sonda para reo ri entá-la de modo que a ponta
aponte media imente e, em segu ida, coloque a sonda
cuidadosament e de volta na base do orifício anterior e
avance-a até a profund idade desejada (Fig. 41-84E). Em
adolescentes, a profund idade média é de 30 a 40 mm na
região torácica inferior, 20 a 30 mm na região torácica
intermediária e 20 a 25 mm na região torácica próxima.
•Gi re a sonda 180 graus para garantir espaço adequado
para o parafuso. A sond agem do pedículo com a gearshift
deve se r fe ita de forma harmoniosa e coerente, com um a
sensação confortavel. Qua lquer avanço súbito da gear-
shift sugere penetração nos tecidos moles e na parede
pedicular ou violação do corpo vertebral.
• Depois de remover a sonda gearshift, observe o percurso
para certifi car-se de que está sai ndo apenas sa ngue, e
não líquido cefa lorraqu id iano.
•Com uma sonda flexível com ponta arredondada, avance
a sonda feeler até a base (assoalho) do orifício para con -
firmar as cinco margens ósseas distintas: o assoa lho e
quatro paredes (medial, latera l, superior e inferior) (Fig.
41-84F). Tome cuid ado ao sentir as paredes nos primeiros
1O a 15 mm . Se for necessário, pode-se uti lizar FloSeal
(Baxter, Deerfield, IL) no orifício pedicu lar para limitar a
hemorragia.
• Caso seja notada uma penetração nos tecidos moles,
red irecio ne o parafuso. Com a sonda feeler na base do
percurso pedicular, marque o comprimento do percurso
com uma pinça hemostática e meça-o (Fig. 41-84G).
• Crie a rosca cerca de 0,5 a 1 menor do que o diâmetro
f in al do parafuso (Fig . 4 1-84H) Após fazê-lo, pa lpe o
pedículo novame nte com a sonda feeler flexíve l. Essa
seg unda palpação perm ite a identificação de marg ens
ósseas distintas, con firm ando o posicionamento intraós-
seo do orifício.
• Selecione um parafuso de diâmetro e comprimento ade-
quados por meio das rad iografias pré-operatórias e das
medições intraoperatórias.
• Coloque o parafuso em uma chave de ângulo fixo ou
multiaxia l e avance-o lentamente pelo pedículo para
garantir o percurso correto e permiti r a expansão visco-
elástica (Fig. 41-841). Pedículos de diâmetros menores
estão local izados nos níveis de T6 e T7, bem como na
concavidade torácica proximal (po r exemp lo, T3 e T4).
•C onfirme a colocação intraóssea do parafuso.
•Em um dispositivo de intensifica ção de imagem, certifique-
se de que os parafusos estejam posicionados corretamente
em re lação uns aos outros. Os parafusos não devem ultra-
passar a lin ha méd ia nas imagens anteroposteriores. Uti lize
uma imagem latera l para ava liar o comprimento dos para-
fusos. Nenhum parafuso deve ultrapassar a margem ante-
rior do corpo vertebral.
•Utilize estimulação eletromiográfica com monitoramento
em tempo real da rai z do nervo torácico, registrando o )
 PARTE XII A COLUNA

músculo reto abdominal. Abaixo de T12, os parafusos
)
pediculares lombares devem ser testados por meio do
monitoramento da raiz adequada do nervo lombar. Um
limite eletromiográfico inferior a 6,0 mA ou uma diminui-
ção significativa da média dos demais parafusos pode
indicar a perfuração da parede pedicu lar. Nesse caso,
remova o parafuso e palpe a parede antes de decidir entre
a substituição e o descarte do parafuso.
CORREÇÃO DE DEFORM IDADES UTILIZANDO
TÉCNICAS DE TRANSLAÇÃO COM MÚLTIPLOS
PARAFUSOS PEDICULARES TORÁCICOS
• Uma vez verificada a colocação correta do parafuso por
meio de imagens e eletrom iografia, molde uma haste de
teste nos planos coronal e sag ital.
• Segure a haste com uma pinça para evitar que ela gire
durante o processo (Fig. 41-84J). Para deformidades hipo-
cifóticas, que são as mais comuns, coloque a haste pri-
meiro na concavidade.
• Coloque a haste nos parafusos. Há diversos instrumentos que
podem ser utilizados para assentar completamente a haste
nos implantes. Um fórceps com balancim é eficaz no assen-
tamento da haste quando há pouca diferença de altura entre
a haste e o implante. Para utilizá-lo, segure as laterais do
implante acima da haste (Fig. 41 -84K) Em seguida, alavan-
que para trás sobre a haste. Essa alavancagem permite que
a haste seja assentada completamente no implante.
•Introduza um novo bujão no parafuso (Fig. 41 -84L).
• Caso a haste esteja sobre o implante, mas não seja pos-
sível utilizar um balancim, utilize um redutor. )

---. / Nível
Ponto de Início
Cranial-Caudal
Ponto de Início
Medial-Lateral

---.
~
Junção:
T1 Ponto médio TP
TP-Lâmina

Junção:
8:::-. .. T2 Ponto médio TP
TP-Lâmina

~ / T3 Ponto médio TP
Junção:
TP-Lâmina

~ / T4
Junção: Terço
proximal-Ponto
Junção:

.... /
TP-Lâmina
médioTP

8l9 f T5 Terço proximal TP

Junção:
TP-Lâmina

I T6
Junção: Margem
proximal- Terço
proximal TP
Junção:
TP -Lâmina-Face

d
ô
.... ~ T7

TB
Proximal TP

ProximalTP
Faceta
Ponto Médio

Faceta
Ponto Médio

.. l
Faceta
T9 ProximalTP
Ponto Médio
Junção: Margem
Junção:
T10 proximal-Terço
proximalTP TP-Lâmina-Face

f T11 Terço Proximal TP

Imediatamente
medial ao

• T12 Ponto médio TP

pars lateral

No nível do
pars lateral
A B

O@lhf.)Bm A-T, Técn icas de inserção de parafusos ped icula res torácicos com o sistema para deform idades espin ha is CD Horizon
Legacy. (Redesenhada de Lascombes P: CD Horizon Legacy Spinal System-deformity, surgical technique manual, Memphis, TN, 2005, Medtronic
Sofamor Danek.) VEJA A TÉCNICA 41 -1 6.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

ii@IJ;f4tll:§Mg.J,i#
MQO PARTE XII A CO LU NA

ljlijil;!''''':tii·'·'•

•Coloque o redutor sobre o implante com a catraca para-
)
lela à haste (Fig. 41-84M).
•Lentamente feche o redutor, permitindo que a manga
desl ize e assente a haste no implante.
• Coloque um parafuso pelo bujão e aperte-o provisoria-
mente (Fig. 41-84N). Os parafusos devem ser apertados
nas extrem idades, mas mantidos frouxos no centro.
•Lentamente, end ireite a haste côncava com os arqueado-
res corona is esquerdo e di reito. Cada endireitamento
deve ser rea lizado sobre um parafuso pedicular. Deve-se
realizar apenas pequenas correções por vez, sendo neces-
sárias diversas passagens para perm itir o re laxamento
viscoelástico (Fig. 41-840).
•Uma vez obtida a correção, realize a compressão ou a
distração desejada (Fig. 41-84P). A distração pode oca-
siona lmente ser útil na correção de inclinações residuais
da placa termi nal proximal ou distalmente.
• Molde o contorno da segunda haste e coloque-a nos
parafusos da convexidade (Fig. 41-840).
•Aplique forças de compressão nos segmentos do lado
convexo para horizonta lizar a vértebra instrumentada
mais inferior e comprimir levemente a convexidade (Fig .
41 -84R).
• A torção in situ no plano sagita l pode ser necessária para
recriar o equilíbrio sagital.
•Aplique barras transversais de tamanho adequado (Fig.
41-845).
•Nesse sistema de instrum entação específico, chaves de
contratorque e de quebra são utilizadas. Corte as cabeças
dos parafusos e trave a haste em posição (Fig. 41-84T).
•Realize a descorticação dos elementos posteriores com
um escareador e aplique o enxerto ósseo.
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR ROTAÇÃO
VERTEBRAL DIRETA
•Nessa técnica, rotineiramente uti lizamos parafusos pedi-
cu lares bilaterais em todos os níveis que deverão ser
fundidos. A rotação vertebra l direta é oposta à rotação
vertebra l em curvaturas torácicas. As vértebras apicais e
justa-apicais são giradas no sentido horário no plano
transversal.
•Insira dispositivos de derrotação de parafusos nos para-
fusos pediculares da vértebra justapical nos lados côncavo
e convexo e realize tanta derrotação das vértebras quanto
possível.
• Remova os dispositivos de derrotação no lado côncavo e
molde o contorno da haste para que esta se encaixe nos
parafusos pediculares do lado côncavo com as vértebras
mantidas em derrotação.
• Gire a haste com os parafusos do lado convexo mantidos
em derrotação (Fig . 41-85). Durante o procedimento, gire
os parafusos convexos na direção oposta (sentido horário)
à manobra.
•Após a conclusão do procedimento, trave a haste em
posição apertando completamente os parafusos.
• Caso a curvatura seja rígida, nós constatamos que apenas
pouca derrotação da haste é possível. Nesses casos, man-
tendo os parafusos do lado convexo derrotacionados,
utilize um arqueador coronal para corrigir a deformidade
no plano corona l. Esse procedimento deve ser realizado
incrementa lmente.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE ifA~#
• Uma vez obtida a correção coronal, aperte temporaria-
mente os parafusos .
•Coloque o dispositivo de derrotação sobre o parafuso
pedicular adequado e um dispositivo de derrotação de
hastes convexas sobre o parafuso pedicular do lado
oposto da mesma vértebra .
•Solte o parafuso do lado côncavo, realize a derrotação da
vértebra no sentido horário e aperte o parafuso . Desse
modo, pode-se realizar a derrotação ind ividual de cada
vértebra.
•Após esse proced imento, apl ique a haste estabilizadora
aos parafusos do lado convexo e fixe os parafusos.
•Aplique as barras transversais adequadas. Corte as
cabeças dos parafusos, realize a descorticação do ele-
mento posteri or e ap li que o enxerto ósseo.
CURVATURAS RÍGIDAS
TRAÇÃO HALOGRAVITACIONAL
Historicamente, as curvaturas rígidas da coluna vertebra l
em adolescentes têm sido tratadas com tração halógena
com um complemento da cirurg ia. Entretanto, ela não é
sempre indicada, especialmente se a deform idade incluir
a colu na cervica l ou a coluna dorsal com contraturas
flexionais do quadril, cifose ou estenose. Ela também está
associada a comp licações que demandam internações
hospitalares prolongadas.
mm_____~
TÉCNICA
(SPONSELLER E TAKENAGA)
•Deve-se utilizar sedação e anestesia local nesse procedi-
mento.
•Coloque o halo imediatamente inferior ao equador do
crânio, acima das sobrancelhas e das pinas da orelha.
• Deve-se uti lizar de seis a oito pinos em crianças com menos
de 6 anos de idade, sendo apertados com torquimetro regu-
lado em 4,6 kgf-cm. Em crianças mais velhas ou adultos
(caso haja densidade óssea normal), os pinos devem ser
apertados com 9,2 kgf-cm. Coloque os pinos anteriores
lateralmente à parte intermediária das sobrancelhas para
evitar os nervos supraorbitais. Coloque os pinos posteriores
diametricamente opostos aos pinos anteriores. Reaperte os
pinos após 24 a 48 horas. Caso haja afrouxamento após
esse período, os pinos devem ser realocados.
•Inicie a tração imed iatamente com 2,2 kg de peso para
crianças mais jovens e 4,5kg para crianças próximas da
matu rid ade.
•Aumente gradualmente a tração de 1 a 1,3 kg por dia,
conforme for tolerável, com a meta de 33% a 50% do
peso corporal do paciente. Incline a cama para baixo
caudalmente.
•Inspecione a pele do paciente regularmente, pois pres-
sões nas proeminências ósseas são comuns, sobretudo
em pacientes com dificuldade para virar o corpo .
•Continue a tração ao longo do dia. Os pacientes devem
permanecer eretos em uma cadeira de rodas específica
ou andador durante parte do dia. O objetivo é suspender )
~ PARTE XII A COLUNA
O@ll;fflGJm Rota ção verte bral direta . (Redesenhada de
Newton PO, et ai, editors: ldiopathic scoliosis: the Harms Study Group
treatment guide, New York, 2010, Thieme.)
o tronco do paciente tanto quanto possível. A tração
) como pontos de ancoragem temporários. Isso exige dissec-
também pode ser ap licada quando o paciente está em pé
com o uso de um andador especia lizado . Diminu a a
tração durante o sono, especia lmente quando o peso está
próximo ao máximo.
•Verifique o estado neurológico do paciente nas extrem i-
dades superiores e inferiores três vezes por dia, verifi -
cando também o funcionamento do nervo cranial.
•A duração da tração halogravitacional pré-operatória pode
variar de 2 a 12 semanas dependendo da gravidade da cur-
vatu ra, da resposta à tração e da condição geral do paciente.
•Obtenha radiografias sema nalmente pa ra ava li ar a
melhora obtida.
•Períodos longos de tração podem ajudar a otim izar a
nutrição e minimizar problemas pu lmo nares em pacientes
com reservas pulm onares e nutricionais limítrofes.
HASTE DE DISTRAÇÃO TEMPORÁRIA
A utilização de hastes de distração internas te mporárias
antes do procedimento cirúrgico corretivo fo i descrita
como uma alternativa para a tração ha logravitacion al em
curvaturas com rigidez grave. A melhora da correção da
curvatura e a restauração dos contornos sag itais e coronais
foram citados como vantagens dessa técnica. A colocação
de uma ou duas hastes temporárias, a liberação dos tecidos
moles e as osteotomi as gera lmente são rea lizadas 1 semana
antes da colocação dos im plantes finai s e da rea lização da
fusão. O tempo entre os proced imentos pode ser superior
a 1 semana, caso necessário.
Antes da cirurgia, radiografias anteropost eriores e laterais
padrão da espinha devem ser tomadas com o paciente em
pé ou sentado, dependendo do estado neurológ ico. Radio-
graf ias com tra ção são úteis para a predição do grau de
correção que pode ser obtido com uma haste temporária.
A lém disso, RM e TC das espinhas cervica l, torácica e
lombar devem ser realizadas para ava liar com precisão a
anatomia da coluna vertebral. Deve-se min istrar antibióti -
cos pré-operatórios.
~
TÉCNICA ;,,,,_~~~~~~__,~
(BUCHOWSKI ET AL.)
•Posicione o paciente em pronação em uma mesa Jackson
ou mesa rad iolucente plana. Ap lique rolos torácicos lon-
gitudin ais. O objetivo ao posicionar o paciente é obter
tanta correção no al inhamento do corpo quanto possível
pa ra diminuir a força necessária para a correção intraope-
rat óri a. Pinças de Gardner-Wells podem ser úteis na
obtenção de tração intraoperatória temporári a. As pinças
podem ser removidas quando a instrumentação for colo-
cada e a distração da esp inha for realizada.
•O neuromonitoramento é abso lutamente necessá rio
durante a distração da espinha.
•Faça uma incisão cu t ânea de modo rotineiro. Por meio de
uma incisão na lin ha méd ia, rea lize a dissecção subperios-
teal ao longo das lâminas até os pontos de ancoragem
ósseos cefá licos.
• Coloque dois ganchos infralaminares ou pedicu lares de
modo padrão nas lâminas que não serão pontos de fi xação
f inais. Alternativamente, as costelas podem ser utilizadas
ção subperi osteal ao longo da lâmina e, em seg uida, lateral-
mente sobre os processos transversos até que os aspectos
mediais das costelas possam ser palpados. Para evitar a pene-
tração torácica, disseque as costelas subperiostealmente ao
longo das superfícies anteriores (antes de fechá-las, certifi-
que-se de que o tórax não foi penetrado). Coloque ganchos
lami nares padrão na costela de modo ascendente.
•Para a colocação das ancoragens ca udais, utilize parafu-
sos pedicu lares lombares, co loca ndo dois parafusos (o u
ma is, dependendo da qua lidade do osso) nas vé rteb ras
adjacentes. Alternativamente, pode-se utiliza r ganchos
sub laminares. As vérteb ras loca lizadas cefa licamente às
vértebras termin ais do constructo f inal devem ser esco-
lhidas, pois certo afrou xame nto dos pontos de ancora-
gem temporários é esperado com a distração.
• Caso a pelve seja utilizada como ponto de ancoragem,
exponha a espinha il íaca. Coloque um parafu so ilíaco na
crista ilíaca posterossuperior próximo (mas sem penetrar) a
incisura isquiática. Ele deve ser colocado paralelamente e
pelo menos 2 cm lateralmente ao local onde o parafuso ilíaco
perm anente será colocado. Alternativamente, um gancho
em forma de S pode ser utilizado, podendo ser mais fáci l
conectá-lo à haste de distração com um conector lateral.
•Apesar de haver diversas possibi lidades para a colocação
de hastes de distração interna, a mais simples é a f ixação
de uma hast e de distração aos pontos de ancoragem cefá-
licos e uma seg unda aos pontos de ancoragem caudais.
Conecte as duas hastes utilizando um conector latera l,
mantendo a sobreposição das hastes. Em alguns pacientes
com deformidades extremas, pode ser necessá rio fixar
duas hastes curtas (u ma cefa licamente e a outra cauda l-
mente) à uma terceira haste de distração utilizan do
conectores transversa is mu ltiaxiais.
•Aplique distração nas duas hastes seri almente afrouxando
e apertando o conector lateral. Deve-se tomar cuidado
com o fun cionamento da medula espinha l durante o

processo de distração. Caso seja notada diminuição no
sinal da medula espinhal, o grau de correção deve ser
diminuído e um teste de despertar realizado.
•Uma vez colocadas as hastes temporárias, exponha o res-
tante da espinha subperiostea lmente . Realize liberações e
osteotomias, conforme necessário para proporcionar cor-
reção ad iciona l à espinha. Apesar de tecnicamente mais
difícil, é possível criar pontos de ancorag em adicionais após
as liberações e osteotom ias, caso seja necessário.
•Pequenas quantidades de distração devem ser realizadas
ao longo do procedimento para permitir a correção
máxima com estresse mínimo. Com o tempo, liberação
dos tecidos moles, facetectomias e osteotomias, uma cor-
reção ad iciona l pode ser obtida, com a meta no final da
cirurgia sendo superi or à observada em radi ografias de
tração supina e 50% ou mais de correção no ângu lo de
Cobb. Enxertos ósseos não serão ap licados nessa ocasião,
mas podem ser guardados para o procedimento final.
•Irrigue bem a incisão. Buchkowski et ai. recomendaram a
lavagem com jatos e uma solução de detergente e anti-
bióticos para diminuir o risco de infecção.
• O fechamento é difícil por causa do alongamento substan-
cial dos tecidos moles que ocorre com a distração e ao fato
de as hastes geralmente estarem posicionadas lateralmente
aos processos transversos. Caso necessário, eleve retalhos
loca is espessos incluindo os músculos paraespinhais para
tornar o fechamento possível. Utilize drenos de sucção
fechados no espaço criado durante o fechamento.
ESTÁGIO li: CIRURGIA DEFINITIVA
•Exponha a espinha novamente. É possível manter as
hastes temporárias em posição, criando pontos de anco-
ragem para o constructo final. Deve haver aumento subs-
tancia l na habilidade de correção da espinha nesse ponto,
sendo possível obter distração ad icional.
•Remova a instrumentação temporária e insira os implan-
tes finais.
•Realize uma irrigação em pulsos repetidamente, drene a
incisão e fec he-a .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Entre o primeiro estágio
e o segundo estágio, recomenda-se a nutrição parenteral
até que o paciente possa ingerir alim entos ora lmente.
Encoraja-se que o paciente sente-se, fique em pé e ande
para evitar complicações pulmonárias. Não é necessário
imobilizar ou utilizar suportes.
LIBERAÇÃO ANTERIOR
A li beração anterior comp leta da coluna torácica, da lombar
ou de ambas permite a melhora da mobilização da curva-
tura e da correção da deformidade. Pode ser necessária a
li beração posterior adicional com instrumentação em
deformidades mais graves ou rígidas.
------~
TÉCNICA
(LETKO ET AL.)
•Na coluna torácica, rea lize a ressecção das cabeças das
costelas no lado convexo e tente romper as articulações
costovertebra is no lado côncavo.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
•Tanto na coluna torácica quanto na lombar, remova o
disco e o ânu lo posterior. Solte o ligamento longitudinal
posterior.
•Realize a ressecção da placa terminal inferior convexa
com ou sem a ressecção da placa terminal superior
convexa para perm iti r a mobi lização e a correção no
plano coronal. Ao encu rtar a coluna anterior, a hipocifose
pode ser corrigida no perfil torácico sagital.
•Recomenda-se o suporte estrutural anterior da espinha
lombar e da junção toracolombar para evitar cifose .
•Após finalizar a soltura anterior, a instrumentação ante-
rior pode ser rea lizada, caso a curvatura não seja exces-
sivamente rígida ou grande.
OSTEOTOMIA EM DEFORMIDADES
ESPINHAIS COMPLEXAS
A osteotomia vertebra l deve ser considerada para pacientes
com cu rvaturas grandes e rígidas para os quais apenas a
instrumentação não é capaz de corrigir a deformidade e
restaurar o equi líbri o. Classicamente, esse procedimento
era indicado para uma cifose longa arred ondada, como a
cifose de Scheuermann, mas trata-se de um procedimento
versáti l que pode ser utilizado com segurança para auxi liar
na correção gradual de curvaturas escoliótica ríg idas. Caso
as li berações de tecidos moles não sejam suficientes para
obter correção, a realização da osteotomia é o próximo
passo. A osteotomia de Ponte e Smith-Petersen é realizada
para escolioses superiores a 70 ou 75 graus que não se
reduzam para menos de 40 graus com o corpo em flexão
ou para cifoses com 40 a 50 graus em hiperextensão. Cada
milímetro de ressecção corresponde a 1 grau de correção,
com uma correção possível de 5 a 1O graus por nível.
Diversos níveis podem ser resseccionados para se obter
mais correção. Discos em colapso ou imóveis podem repre-
sentar uma contraindicação para essa técnica . A escolha
pela osteotomia depende do ápice da deformidade.
TÉCNICA
(OSTEOTOMIA DE SMITH-PETERSEN E PONTE)
•Coloque o paciente em pronação sobre uma mesa radio-
lucente aberta que permita que o abdome f ique suspenso
e que a espinha lombar fique em lordose.
•Após expor a espinha conforme descrito na Técnica 4 1-6,
rea lize as facetectomias para obter exposição completa.
•Desenvolva tratos de parafusos para subsequente coloca-
ção dos parafusos pedicu lares (sem colocar de fato os
parafusos) para ajudar a orientar a osteotomia.
•Remova a lâmina, o li gamento amarelo e os processos
articulares superior e inferior bilateralmente, ressecc ione
o processo esp inh oso da vértebra im ediatamente cefá lica
ao local da osteotom ia.
•Faça uma osteotomia em formato de cunha com 7 a 1O
mm de largura e estenda-a lateralmente até a incisura
intervertebral utilizando pinças de Kerrison pequenas. A
ponta deve estar orientada distalmente. Ambos os lados )
MfZi:I PARTE XII A COLUN A

)
da cun ha devem ser simétricos a não ser que certa corre-
ção no plano coronal seja desejável. Tome cuidado para
evitar os pedícu los acima e aba ixo da osteotomia, bem
como as ra ízes nervosas. Se não houvera uma deform i-
dade rotaciona l sign ificativa, ab ra a osteotomia em um
grau ma ior no lado convexo.
• Ao fecha r o local da osteotom ia, o alargamento da osteo-
tom ia por me io da re moção da faceta mais superior pode
evita r o pressionamento da raiz nervosa superi or.
• Nesse ponto, pode-se ad icionar inst rumentação, con-
forme ind icado, pa ra obter a correção necessária.
RES~ECÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL
TORACICA POSTERIOR
A ressecção da coluna verteb ral (vertebrectom ia) é ind icada
para pacient es com deform idades espinhais ríg idas e com-
plexas que não podem ser corrig idas com osteotom ias
menos agressivas. O acesso circunferencia l à coluna verte-
bral e aos elementos neura is é criado para descompressão
e estabilização. Trata -se de um proced imento desafi ador
que exige a ressecção de um ou ma is segment os vert ebrais,
inclu indo os elementos posteriores, o corpo vertebra l e os
discos adjacentes. Pacientes com comorbidades ca rdiopu l-
monares podem não ser candida tos adequados .

TÉCNICA ~
'---~~~~~~---'~
(POWERS ET AL.)
Antes Depois

•Posicione o paciente sobre uma mesa Jackson com almo-

fadas aj ustáveis. Neuromon itoramento é necessário para

i esse proced imento.

•Expon ha a espin ha subperi ostea lmente até as ext rem ida-

t t des do processo transverso (Fig . 4 1-87 A).

• Co loque parafusos pedicu lares man ualmente nos níve is
pla nej ados para a fusão, pe lo menos t rês níveis acima
e t rês níve is abaixo da ressecção da co luna vertebral
(Fig. 41 -87C) A co luna é conside rada instáve l desde o
início da ressecção até a obtenção da co rreção final.
Recomendam -se pelo menos se is pont os de f ixação,
tanto cefálica quanto caudalmente à ressecção. Para-
fusos de redução multiaxiais podem ser colocados nas
reg iões apicais côncavas de escol iose grave ou nas
Htijii;HBm Ost eot o mia de Sm ith-Pet ersen. VEJA A TÉCNICA regiões proxima is ou d istais de cifoesco liose ou cifose
41-20.

L 4-5cm
Deformi dade da costela
fixa - - - -·,

A Exposição B Costotransversectomia C Colocação dos parafu sos

pediculares

O!ijii;@mJa A, Ressecção da co lun a vertebral t o rácica post eri o r. A co lun a verteb ral é expost a at é as extremid ades dos processos
t ransve rsos. B, Os 4 a 5 cm medi ais das cost elas f ixa das à vértebra excisa dos at é a base do co rpo vert ebral. C, Parafu sos pedicu lares
co loca dos seg mentarm ente, peria djacent es ao loca l p lanej ado pa ra a ve rtebrect omia. (Redesenhada de Powers AK et ai: Posterior thoracic
vertebral column resection. ln Wang JC: Advanced reconstruction, Rosemont, ll, 20 11, American Academy of Orthopaedic Surgeons, p. 265.) VEJA
A TÉCNICA 41-21.
 CAPÍTULO 41 ESCO LI OS E E CIFOSE

grave. Na esp inha lombar, eles devem ser colocados na
concavidade da região lombar.
• Exponha 4 a 5 cm das costelas med iais correspondentes
ao nível da ressecção. Remova as costelas cortando-as
latera lmente e desarticu lando as articu lações costoverte-
brais ou resseccione o processo transverso bilatera lmente
no nível da ressecção para enfraquecer a f ixação à cabeça
da costela. A remoção das costelas e do processo trans-
verso perm ite o acesso à parede lateral do ped ícu lo e ao
corpo vertebral, podendo ser uti lizada como enxerto para
preencher a lam inect om ia posteri ormente .
• Após a costotransversectom ia bilatera l, disseque a parede
do corpo vertebral anteriormente até o corpo vertebral ante-
rior estar exposto. Proteja a cadeia simpática torácica, os
vasos anteriores e posteriores e a pleura com um retrator.
•Faça lam inectomias e facetectom ias bilaterais nos níveis
que serão resseccionados e complete a descomp ressão
posterior removendo a lâmina posicionada cefa licamente
aos pedícu los acima da ressecção e cauda lmente aos
pedículos aba ixo da ressecção (Fi g. 41 -88A). A exposição
da coluna posterior deve ser de 5 a 6 cm para perm itir o
acesso à medula esp inha l e evitar compressão ou pressio-
namento du rai. Lig ue as raízes nervosas correspondentes
media l e dorsa lme nte ao gâng lio da ra iz.
•Uma vez concluídas as osteotomias, insira uma haste
estabilizadora temporá ria e f ixe-a com dois ou três para-
fusos pedicu lares acima e aba ixo da ressecção da co luna
vertebra l (Fig. 4 1-88 B e C) Dependendo da deform idade,
uma ou duas hast es podem ser ut ilizadas para evitar a
subluxação da espinha.
• Identif ique os pedículos que serão resseccionados e pene-
tre a pa rede latera l pa ra obter acesso ao corpo verteb ral.
Complete a corpectom ia curetando o osso esponjoso do
corpo vertebral. Guarde esse osso para posteriores enxertos.
A maioria do corpo vertebra l removido deve ser da conve-
xidade da curvatura. Powers prefere rea lizar a ressecção do
lado côncavo antes do lado convexo pa ra minim iza r a
hemorragia e remove r um pouco da t ensão do lado côncavo
antes de prossegu ir. Exceto para a estrutura ant erior, remova
todo o corpo vertebral. Mantenha uma f ina ma rgem óssea
intacta no ligamento long itudinal anterior para f usão. Afine
o osso anterior caso seja espesso e cortica l.
• Faça as discectom ias necessárias acima e aba ixo do corpo
resseccionado para expor as placas term inais dos corpos
vertebrais adjacentes, mas evite violá- las pois fazê-lo pode
provocar subsidência (Fig. 4 1-89)
•Para a remoção da pa rede poste ri or, inspecione a dura e
livre-a de quaisquer f ixações, como o plexo venoso epi-
dura l anterior, o ligamento longitud ina l posterior ou oste-
ófitos. Controle a hemorragia ep idura l, a qua l pode ser
significativa, utiliza ndo um eletrocautério bipolar. Uma
vez que a dura esteja li berada, o corpo vertebral posterior
f ino pode ser separado da medu la espinha l e levado pa ra
o defeito criado na corpectom ia (Fig. 41-90A) . Inspecione
a dura após a remoção do corpo vertebra l posterior e
remova qua isquer pontos de f ixação ou compressão.
• Uma vez concluída a ressecção, deve-se fecha r o defeito
e corrigir a deform idade. Nesse procediment o, a coluna
vertebra l é sempre encurtada, e não alongada com a
compressão. Obtenha a correção com pa rafusos pedicu-
lares ou uti lizando um método de fechamento conectores
barra-barra com a colocação de uma haste acima e uma
aba ixo pa ra distrib uir as forças corretivas ao longo de
vários níve is de parafusos pediculares. A comp ressão deve )

A Laminectomia B Colocação de haste temporária C Expos ição do corpo vertebral

iâ[§lhHGm A, La min ect o mi a co mpl eta reali za da dos pedícul os inf eri ores do níve l acima at é os ped ícu los sup eriores do níve l abaixo
da ressecção pl anej ada. B, Hast e tem porá ri a co locada de forma uni lat era l ou bil atera l, depe ndendo da quantid ade prevista de inst a-
bilid ade. C, Co rpo ve rtebral exposto superperi ostealment e ou subpe ri ostea lmente lat eralm ente e, então, anteri ormente. Um retrat or
em fo rma de co lh er é co loca do anteri ormente ao corpo. (Redesenhada de Powers AK et ai: Posterior thoracic vertebral col umn resection. ln
Wang JC: Advanced reconstruction, Rosemont, IL, 2011, American Academy of Orthopaedic Surgeons, p. 265.) VEJA A TÉCNICA 41-21.
 PARTE XII A COLUNA
ser realizada lentamente pois pode ocasionar sublaxação
)
ou pressionamento dura i (Fig. 41-90B).
•Em deformidades com graus de cifose, Powers et ai.
recomendaram a utilização de uma gaiola estrutural ante-
rior para evitar o encurtamento excessivo e proporcionar
correção adicional para a cifose .
•Uma vez concluída a ressecção da coluna vertebral,
coloque uma haste contralatera l permanente e remova a
haste temporária. Coloque uma segunda haste perma-
nente no lado ipsilateral e realize as manobras de com -
pressão ou dist ração necessárias para a correção.
•Confirme o alinhamento por meio de radiografias intra-
operatórias e realize uma inspeção durai circunferencial
(Fig . 41-91).
Tubo
durai-
Acesso ao corpo Remoção do Discectomia
vertebral lateral corpo vertebral
o@•i;MmD Corpectomia e discectomia do corpo vertebral.
(Redesenhada de Powers AK et ai: Posterior thoracic vertebral column
resection. ln Wang JC : Advanced reconstruction, Rosemont, IL, 2011 , Ame-
ri can Academy of Orthopaedic Surgeons, p. 26 5.) VEJA A TÉCNICA 41-21.
A lmpactação do corpo vertebral posterior
O@ii;f4Dm A, lmpactação da parede posterior do corpo vertebral para o defeito criado. B, Correção da deformidade utilizando
compressão. (Red esenhada de Powers AK et ai: Posterior thoracic vertebral column resection. ln Wang JC : Advanced reconstruction, Rosemont,
IL, 2011, American Aca demy of Orthopaedic Su rgeons, p. 265. ) VEJA A TÉCNICA 41-21.
•Aplique autoenxertos da costela sobre o defeito criado na
laminectomia e fixe-o às hastes utilizando suturas ou uma
barra transversa l.
•Irrigue a incisão com solução sa li na . Realize a descortica-
ção da espinha posterior e das articulações facetária s com
uma broca de alta velocidade e aplique quantidades
generosas de enxerto ósseo.
•Coloque drenas Hemovac subfasciais e suprafasciais sepa-
rados por meio de incisões diferentes e feche a incisão em
camadas utilizando suturas absorvíveis interrompidas.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Os drenas devem ser
removidos quando a drenagem for inferior a 50 ml a cada
8 horas ou após 48 horas. A maioria dos pacientes desen-
volve um íleo paralítico pós-operatório. A ingestão de ali-
mentos e líquidos começa lentamente, sendo avançada
conforme tolerável. A maioria dos pacientes também
desenvolve atelectasia pós-operatória e apresenta aumento
da temperatura corporal. Esses sintomas podem ser trata-
dos com "limpezas pu lmonares " rotineira e um espirõme-
tro de incentivo. Antibióticos intravenosos devem ser
admin istrados por 24 horas. Caso o paciente tenha idade
suficiente, deve-se utilizar uma bomba de medicação para
dor controlada pe lo paciente. A analgesia epidura l contí-
nua utilizando agentes anestésicos, opioides ou ambos
pode ser utilizada em situações adequadas. O paciente
gradualmente é removido da cama conforme tolerável.
Suportes ou imobilizações pós-operatórias podem ser uti-
lizadas dependendo da estabilidade da instrumentação.
Quando a temperatura diminui e o paciente é capaz de
se mover independentemente e ingerir alimentos e líqui-
dos, ele pode receber alta. Caso a fusão pareça sóli da em
uma avaliação após 6 meses, a maioria das limitações é
removida. Nós desaconselhamos a prática de esportes de
contato após esse tipo de cirurgia espinhal.
B Fechamento por compressão

Enxerto de ponte de costela
h!rii!@BIJI Hastes permanentes com enxerto de ponte de
coste la. (Redesenhada de Powers AK et ai: Posterior thoracic vertebra l
column resection. ln Wang JC: Advanced reconstruction, Rosemont, IL,
2011, American Academy of Orthopaedic Surgeons, p. 265.) VEJA A
TÉCNICA 41-21.
COMPLICAÇÕES DE CIRURGIAS
POSTERIORES PARA ESCOLIOSE
• COMPLICAÇÕES PRECOCES
1 LESÕES NEUROLÓGICAS
As mais temidas e imprevisíveis complicações das cirurgias de esco-
liose ainda são as lesões neurológicas. Em pacientes passando por
fusão espinhal para a correção da escoliose idiopática adolescente,
a incidência de lesões neurológicas é relativamente baixa, variando
entre 0,32% e 0,69% . Elas podem ser causadas pela penetração equi-
vocada da instrumentação no canal espinhal. Sistemas de instru-
mentação mais modernos e complexos exigem que o cirurgião esteja
ciente a respeito dos problemas potenciais da instrumentação
(Quadro 41-4) . Outros possíveis casos de lesões neurológicas
durante a cirurgia são danos despercebidos e outras anomalias na
medula espinhal e danos isquêmicos causados pelo alongamento
da espinha durante o procedimento corretivo. O controle dos
danos neurológicos intraoperatórios começa com uma série de
ações corretivas. O primeiro passo é elevar a pressão arterial média
do paciente para acima de 90 mmHg e a administração de uma
concentração maior de oxigênio. As incisões no paciente devem ser
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE GDll
irrigadas com solução salina morna para tentar aumentar a perfu-
são. Caso a lesão neurológica esteja associada à correção da curva-
tura, deve-se permitir que a espinha retorne ao seu estado inicial e
deve-se considerar a remoção dos implantes. O uso de corticoeste-
roides é controverso, devendo ser determinado de acordo com cada
caso. (O monitoramento da medula espinhal e o teste do despertar
são discutidos na seção sobre considerações intraoperatórias sobre
o tratamento cirúrgico da escoliose idiopática adolescente.)
1 INFECÇÕES
Moe et al. relataram dois tipos de infecções após cirurgias para
escoliose. A primeira é óbvia por causa do desenvolvimento de febre
alta, geralmente 2 a 5 dias após a cirurgia, e a aparência infectada
das lesões. No segundo tipo, a temperatura apresenta-se apenas leve
ou moderadamente elevada e a incisão parece estar relativamente
normal. O diagnóstico desse segundo tipo de infecção pode ser
difícil. Os pacientes frequentemente apresentam elevação da tempe-
ratura de até 39ºC, a qual deve diminuir gradualmente durante os 4
próximos dias. Qualquer aumento da temperatura superior a 39ºC
é sugestivo de infecção, especialmente se a condição geral do
paciente não melhorar constan temente. A aparência da inósão pode
ser enganosa, sem eriterna significativo ou sensibilidade. Reco-
menda-se a pronta asp iração da incisão. Deve-se obter espécimes
para cultura, mas não se deve aguardar pelos resultados e a reope-
ração deve ser planejada imediatamente.
O organismo mais comumente associado às infecções pós-
operatórias é o Staphylococcus aureus. Quando é rea lizado o diag-
nóstico de infecção, a incisão deve ser aberta e deve-se realizar
irrigação e desbridamento. Os implantes e a maior parte dos enxer-
tos ósseos geralmente são mantidos e a incisão é fechada com
drenas, mas Ho et al. relataram uma taxa de aproximadamente
50% de infecções persistentes apesar do desbridarnento com a
manutenção da instrumentação. Os antibióticos adequados devem
ser administrados por 3 a 6 semanas dep endendo da gravidade da
infecção. Caso a infecção seja descoberta tardiamente, pode ser
necessário desbridar a incisão, irrigá- la em abundância e aplicar
urna esponja de fechamento assistido a vácuo (VAC). O paciente
deve retornar à sa la de cirurgia em 3 a 5 dias e a incisão deve ser
fechada com tubos de sucção. Nas infecções graves ou gram-nega-
tivas, como as ca usadas por Pseudomonas ou Escherichia coli, pode
ser necessário manter a incisão compactada ou utilizar urna
esponja VAC por longos períodos para permitir a granulação pela
parte inferior. Ocasionalmente, isso também pode ser necessário
caso a infecção volte alguns di as após a ferida ter sido fechada
sobre drenas de sucção.
Com a utili zação de antibióticos profiláticos antes, durante e
após a cirurgia, a incidência de infecções pós-operatórias em cirur-
gias para escoliose idiopática são infe riores a 1%.
1 ÍLEO PARALÍTICO
O íleo paralítico é uma complicação comum após fusões espinhais
anteriores e posteriores. A ingestão oral é retomada lentamente após
a cirurgia. Os fluidos intravenosos são aplicados até a tolerância à
ingestão de urna dieta completa. A desnutrição não é comum em
adolescentes com escoliose idiopática, mas pacientes que necessitam
de procedimentos corretivos em dois estágios podem apresentar-se
desnutridos como resultado da ingestão calórica oral limitada asso-
ciada aos procedimentos cirúrgicos. Procedimentos combinados
anteriores e posteriores são mais prováveis em pacientes com dis-
túrbios neuromusculares, devendo-se considerar a hiperalimenta-
ção parenteral nesses casos.
 PARTE XII A COLUNA
1 ATELECTASIA
A atelectasia é uma causa comum de febre após cirurgias para esco-
liose. A alteração frequente da posição do paciente, a respiração
profunda e a tosse geralmente controlam ou evitam atelectasias
sérias. Terapias de inalação com respiração por pressão positiva
intermitente podem ajudar em pacientes cooperativos, mas deve-se
evitar a inflação do estômago durante esse tipo de tratamento, sendo
atualmente substituída pela espirometria. A atelectasia e a febre
secundária à atelectasia geralmente resolvem-se rápido com a mobi-
lização do paciente.
1 PNEUMOTÓRAX
Durante a exposição posterior subperiosteal da espinha, a pleura
pode ser penetrada inadevertidamente entre os processos transver-
sos no lado côncavo da escoliose. Caso uma toracoplastia seja rea-
lizada na mesma ocasião, é provável que ocorra um pneumotórax.
A observação do pneumotórax provavelmente é adequada se ele for
inferior a 20%, mas a inserção de um tubo torácico é necessária para
pneumotóraces maiores.
1 ROMPIMENTO DURAL
Caso ocorra rompimento durai durante a remoção do ligamento
amarelo ou inserção de um gancho ou cabo, deve-se tentar realizar
reparos. A laminotomia frequentemente tem de ser alargada para
permitir o acesso às extremidades do rompimento durai. Caso os
reparos não sejam realizados, a drenagem do líquido cefalorraqui-
diano através da ferida pode causar problemas pós-operatórios.
1 NÍVEIS INCORRETOS
Deve-se tomar cuidado na sala de cirurgia para identificar os níveis
vertebrais corretamente. Caso a fusão estenda-se até o sacro, ele
pode ser utilizado com um marco para a contagem precisa da
coluna. Para outras curvaturas, deve-se tomar uma rad iografia intra-
operatória com um marcador na vértebra a ser identificada. Alter-
nativamente, o nível pode ser confirmado pela palpação da costela
Tl2 e do processo transverso de Ll.
1 COMPLICAÇÕES URINÁRIAS
A síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético
desenvolve-se no período pós-operatório imediado em um percen-
tual dos pacientes que passam por fusão espinhal. Isso causa dimi-
nuição da capacidade urinária, atingindo o pico na noite após a
cirurgia. Caso a osmolalidade do soro seja diminuída e a osmolali-
dade da urina esteja elevada, deve-se considerar essa síndrome e
evitar a sobrecarga de líquidos. A capacidade urinária aumenta gra-
dualmente nos próximos 2 ou 3 dias após a cirurgia.
1 PERDA DE VISÃO
A perda de visão pós-operatória apresenta incidência de 0,02% a
0,2% . O posicionamento em pronação, particularmente na posição
de Trendelenburg, foi relatada como um dos fatores que aumenta a
pressão intraocular. Acredita-se que esse seja um fator de risco da
perda de visão pós-operatória como resultado da menor perfusão
do nervo óptico. A perda de visão manifesta-se durante os primeiros
2 dias após a cirurgia. A maioria dos déficits é permanente.
• COMPLICAÇÕES TARDIAS
1 PSEUDOARTROSE
Em adolescentes com escoliose idiopática, a taxa de pseudoartrose
é de aproximadamente 1%, sendo maior em pacientes com escoliose
neuromuscular. As áreas mais comuns de pseudoartrose são a
junção toracolombar e o segmento fundido distalmente. Com
implantes mais rígidos e resistentes, a pseudoartrose pode não ser
aparente por anos. Em uma revisão de casos de não união com
instrumentação segmentar, o tempo médio de apresentação da não
união foi de 3,5 anos. Em 23% dos pacientes com não união, fa lhas
dos implantes foram detectadas 5 a 10 anos após a cirurgia. O diag-
nóstico de pseudoartrose geralmente é obtido por meio de radiogra-
fias oblíquas, implantes quebrados, tomogramas, TC e cintilografias
ósseas. Após a fusão posterior bem-sucedida, a altura do disco deve
diminuir anteriormente conforme o corpo vertebral continue a
crescer em detrimento do espaço intervertebral. Um espaço grande
anteriormente pode indicar uma pseudoartrose posterior. Frequen-
temente, entretanto, a pseudoartrose não pode ser confirmada
mesmo com a mais sofisticada avaliação radiográfica, podendo ser
detectada apenas cirurgicamente.
Caso uma pseudoartrose não cause dores ou perda da corre-
ção, a cirurgia pode não ser necessária. Pseudoartroses assintomá-
ticas são mais comuns em segmentos fundidos distalmente. Uma
pseudoartrose na junção toracolombar é mais propensa a causar
perda da correção e dores.
Na exploração cirúrgica, o córtex é liso e firme sobre áreas
maduras e intactas da fusão, sendo que os tecidos moles podem ser
facilmente removidos. Por outro lado, na pseudoartrose, os tecidos
moles geralmente são aderentes e contínuos ao defeito, mas uma
pseudoartrose estreita pode ser de difícil localização, especialmente
se o movimento for pequeno. Nesses casos, a descorticação da fusão
em áreas suspeitas é indicada, devendo-se sempre realizar uma
busca por diversas pseudoartroses. Um tipo de pseudoartrose de
determinação extremamente difícil é uma fusão sólida posterior-
mente que não seja bem aderente a espinha e lâmina subj acentes.
Uma vez identificada a pseudoartrose, os tecidos fibrosos são remo-
vidos e a curvatura é reinstrumentada, aplicando-se compressão
sobre a pseudoartrose. Caso contrário, a deformidade cifótica pode
piorar por causa da incompetência dos músculos extensores da
espinha em decorrência da exposição cirúrgica. As pseudoartroses
são tradadas como articulações comuns a serem fundidas: suas
margens são limpas e descorticadas, sendo aplicados enxertos ósseos
além de instrumentação.
1 PERDA DA LORDOSE LOMBAR
Caso a distração seja aplicada na espinha lombar, a lordose lombar
normal pode ser reduzida ou eliminada, fazendo com que o paciente
fique inclinado para frente e resultando em dores nas partes superior
e inferior das costas e até mesmo nos quadris (Fig. 41-92). Deve-se
tornar cuidado também quanto ao posicionamento do paciente no
quadro espinhal, garantindo que os quadris não estejam flexionados
(Técnica 41-6). O posicionamento dos pacientes em um quadro de
Jackson equipado com duas almofadas torácicas, duas almofadas
pélvicas e duas almofadas para as coxas mostrou-se eficaz na manu-
tenção da lordose lombar quando medida de Tl2 a Sl e de Ll a LS .
Constatou-se estatisticamente que os pacientes com colocação de
parafusos pediculares em L3 ou L4 apresentam um aumento maior
na lordose lombar instrumentada, após a conclusão do processo de
instrumentação, do que os pacientes com a colocação de ganchos de
Tl2 a L2. O melhor tratamento para a perda da lordose lombar é a
prevenção, que inclui o posicionamento cuidadoso do paciente, a
não utilização da distração na espinha lombar e a utilização de sis-
temas de instrumentação mais novos.
1 FENÔMENO DO VIRABREQUIM
Caso somente a fusão posterior seja realizada em pacientes com um
grau significativo de crescimento anterior pela frente, o fenômeno do

h@ii;MBm Perda da lordose lombar ("costas planas").
virabrequim geralmente ocorre (consulte a seção sobre o tratamento da
escoliose idiopática juvenil). Ele pode ser evitado por meio da combi-
nação de fusões anteriores e posteriores em crianças mais jovens.
1 SÍNDROME DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR
A síndrome da artéria mesentérica superior pode, algumas poucas vezes,
causar urna pequena obstrução intestinal após a fusão espinhal. A parte
transversal do duodeno cruza a linha média anterior à espinha e à aorta
e posterior à artéria mesentérica superior. Como o espaço entre essas
estruturas diminui, pode ocorrer obstrução do duodeno. O paciente
apresenta náusea e bile no vômito. Uma série gastrointestinal superior
frequentemente é necessária para a realização do diagnóstico. O início
da síndrome da artéria mesentérica superior se dá, em média, 5 a 7 dias
após a cirurgia. O tratamento inicial deve consistir em drenagem naso-
gástrica, substituição dos fluidos intravenosos, alimentação por tubos ou
hiperalimentação intravenosa. Essas medidas geralmente permitem que
o inchaço do duodeno diminua. Caso o tratamento não cirúrgico falhe,
procedimentos cirúrgicos gerais, como a liberação do ligamento de
Treitz ou a duodenojejunostomia, podem ser necessários.
1 DESCOMPENSAÇÃO DO TRONCO
Problemas com a descompensação do tronco foram observados com
sistemas de instrumentação mais novos no tratamento de curvaturas
King tipo II. Como observado anteriormente, a descompensação
pode ser evitada e uma correção bem equilibrada, obtida se a relação
pré-operatória entre a magnitude da curvatura torácica e a magni-
tude da curvatura lombar for sup erior a 1,2, se a relação entre a
rotação vertebral ap ical entre a curvatura torácica e a curvatura
lombar for superior a 1 e se a relação entre a translação vertebral
apical da curvatura torácica e da curvatura lombar for superior a
1,2. Caso haj a uma descompensação leve com desequilíbrio mínimo
do tronco, o tratamento pode ser desnecessário. O paciente deve ser
observado periodicamente para detectar a progressão da curvatura
lombar. Para descompensações mais graves, pode-se utilizar uma
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE ifti*
órtese para tratar a curvatura lombar. Caso esse tratamento seja
malsucedido pode ser necessário estender a fusão à vertebra distal
estável da curva lombar.
Como observado na seção anterior Complicações e Problemas
com Sistemas de Instrumentação Segmentar com Múltiplos Ganchos,
uma curvatura proximal deve ser considerada estrutural se (1) o
tamanho da curva for superior a 30 graus e permanecer acima de 20
graus em radiografias com torção lateral; (2) a rotação apical Nash-
Moe for superior ao grau l; (3) existe mais de 1 cm de translação apical
a partir da linha transversal C7; (4) existe uma inclinação positiva em
Tl; e (5) elevação clínica do ombro esquerdo é observada.
Foram relatadas infecções tardias de incisões profundas neces-
sitando da remoção da instrumentação em decorrência de dor,
inchaço e drenagem espontânea. As causas foram atribuídas a uma
resposta inflamatória aos micromovimentos dos componentes, cor-
rosão e a incubação intraoperatória de microrganismos de baixa
virulência. O tratamento pode incluir a remoção da instrumentação
e o fechamento da incisão primária com antibióticos parenterais
seguidos por antibióticos orais.
TORACOPLASTIA POSTERIOR
De todas as deformidades causadas pela escoliose idiopática, a proemi-
nência das costelas posteriores geralmente são a principal preocupação
do paciente. Com instrumentações pediculares torácicas e técnicas de
derrotação mais novas, a necessidade de realizar uma toracoplastia atu-
almente é rara. Chen et ai. observaram que a instrumentação posterior
em combinação com urna toracoplastia causou diminuição significativa
da função pulmonar após 3 meses. Eventualmente, a função retornou ao
normal 1 ano após a cirurgia. De acordo com a nossa experiência, a
adição de uma toracoplastia também aumenta significativamente as
dores pós-operatórias e frequentemente demanda a inserção de um tubo
torácico ou, pelo menos, aspiração pleural. Caso necessária por razões
estéticas, a ressecção das costelas do lado convexo pode melhorar os
resultados estéticos após a cirurgia.
TORACOPLASTIA
------~
TÉCNICA
(BETZ)
•Posicione o paciente como para uma fusão espinhal pos-
terior normal para correção de escoliose idiopática (Técnica
41-6). Prepare o paciente como de costume. Para obter
uma exposição adequada da proeminência das costelas,
ap lique os panos cirúrgicos laterais na linha axilar poste-
rolateral ou em um ponto mais largo.
• Faça uma incisão na linha média de rotina (Técnica 41-6).
•Execute a toracoplastia por essa incisão posterior na linha
média retraindo a fáscia e trabalhando sob ela e o Iatíssimo
do dorso. Alternativamente, faça uma incisão vertica l para-
lela centrada sobre a proem inência das costelas, conforme
descrito por Steel. Caso tenha-se optado pela incisão simples
na linha média, estenda a incisão cutânea distalmente até
aproximadamente o nível de L2 ou L3 para curvaturas
torácicas direitas de modo a retrair adequadamente a
fáscia toracolombar da linha média. )
MAjl PARTE XII A COLUNA
• Parar a incisão cut ãnea em T1 2 não proporciona exposição
)
latera l adequada. Do mesmo modo, real izar uma incisão
proximalmente de cerca de 1,27 a 2,54 cm mais longe.
Apesa r do compri mento ligeiramente ma ior, essa incisão
apresen ta um resu ltado muito melhor esteticament e do
que a técnica com duas incisões. A vantagem das duas
incisões é o acesso mais fácil à costela lateral. Com técn icas
de instrumentação mais novas é possível uma translação
melhor do ápice da curvatura até a li nha média, sendo
necessário resseccionar uma porção menor da costela late-
ra lmente em contraste com as técnicas de Harrington.
•Após a rea lização da incisão cutânea, delimite os proces-
sos espinhosos e remova a fáscia toracolombar dos pro-
cessos espinhosos (Fig. 41 -93A)
•Na reg ião de L2-3, certifique-se de identificar a camada
fin a da f áscia toracolombar. Com uma dissecção corta nte
H[dil;@Bm Toracoplastia (consulte o texto). A, A
fáscia toracolombar é removida do processo espinhoso. B,
A fáscia toraco lombar é elevada da fáscia muscular para-
vertebra l. C, Através da incisão na linha média, nos mús-
cu los paraespinh ais, as coste las são delimitadas para o
corte periostea l. Um elevador é utilizado para pu xar
o periósteo da coste la (D) e para remover o periósteo e o
músculo ao redo r da margem inferior da costela (E) . VEJA
A TÉCNICA 41-22.
e romba, eleve esta fásc ia da f áscia muscul ar paraverte-
bral traba lhando lateral e proxima lmen t e, ao mesmo
t empo, de modo a desenvolver um plano. Em segu ida,
remova a fásc ia toracolo mbar dos processos espinhosos,
prosseguindo proximalmente (Fig. 41-93B).
•Uma vez retraída latera lmente a fáscia, pa lpe as coste las
começando pelo áp ice da deform idade. Deve-se rea liza r
a ressecção simétrica de uma costela por vez, trabalhando
distal e proximalmente.
•Marque a costela apical com um eletrocautério.
•Faça uma incisão na linha méd ia até os múscu los paraes-
pinhais media imente e delim ite as costelas para o corte
periostea l (Fig. 41 -93C).
•Utilize um elevador para remover o periósteo da superfí-
cie da costela até a margem lateral (Fig. 4 1-93D). O ele-
vador deve ser puxado, e não emp urrado, de modo a

h!flihHBm Retrat or de Doye n passado circ unferenc ial mente
so bre a costel a exposta. VEJA A TÉCNICA 41 -22.
evitar a penetração da pleura. Gera lmente, de quatro a
seis costelas são deli neadas.
• Uma vez que o periósteo tenha sido deslocado para a
lateral da costela, utilize o elavador para separar o periós-
teo e o músculo ao redor da margem inferior da costela
(Fi g. 4 1-93 E)
• Ut ilizando um elevador de Cobb, remova o periósteo do
aspecto anterior da costela no sentido media l para lateral.
Essa manobra representa o ma ior risco de penetração da
pleura.
•Uma vez que o aspecto anterior da costela tenha sido
li mpo com um elevador de Cobb, passe um retrator de
Doyen circunferencia lmente e no sentido media l-lateral à
costela exposta (Fig . 4 1-94). Identifique a fixação mais
medial da costela ao processo transverso e passe o dis-
posi ti vo de corte ao redor da costela, pressionando-o
tanto quanto possível mediaimente.
•Segure a coste la com uma pinça de Kocher para evitar
que ela perfu re a pleu ra durante o corte . Corte a costela
med iaimente (Fig. 4 1-9 5), mantendo o corte tão paralelo
quanto possível ao assoa lho e, em seguida, faça o corte
latera l. Pa ra uma ressecção convenciona l em um paciente
com uma cu rvatura torácica direita de 55 graus, inicia l-
mente deve-se corta r 2 cm da costela.
• Tome cu idado pa ra não resseccio nar a costela excessiva -
mente pois é possível remover uma quantidade maior,
quando for necessário.
• Caso a toracoplastia seja rea lizada antes da instrumentação
vertebral , o ápice da curvatura será t ransladado para a lin ha
méd ia durante a correção, criando um espaço maior do que
o aparente durante a ressecção ori ginal das costelas.
•Ap li que cera óssea nas extrem idades da costela e apl ique
Gelfoam no leito periosteal.
•Corte as demais costelas de modo idêntico, mas segu indo
proxima l e dista lmente a parti r do áp ice, removendo pro-
gressivamente menos costela.
• Uma vez concluída a ressecção, levante as margens da incisão
e aplique solução sali na. O anestesiologista deve rea lizar a
manobra de Valsalva para procurar vazamentos na pleura.
•Coloque um dreno sobre o leito da costela resseccionada.
•Feche a fásc ia toracolombar com uma sutu ra absorvível,
começando pe lo aspecto dist al da incisão.
CAPÍTULO 41 ESCOLI OS E E CIFOSE
H@il;@Dm A costela é segu rada co m uma p inça Kocher e
cortada med iaimente. VEJA A TÉCNICA 41 -22.
•Corte os segmentos removidos da costela em pedaços
pequenos para uti lização como enxerto autógeno na
artrodese da espinha.
•Alternativamente, o procedimento de toracoplastia pode
ser rea lizado após a instrumentação espin hal. Isso permite
uma ava liação me lhor da proeminência das cost elas após
a instrumentação, mas também pode causar uma perda
maior de sangue caso o procedimento seja real izado após
a dissecção da espinha na lin ha méd ia.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Após o fechamento da
pele e a aplicação dos curativos, deve-se aplica r uma
camada protetiva de gesso sobre a área da ressecção das
costelas. Essa camada é essencia l para evitar a instabilidade
do tórax e minimizar o movimento das costelas cortadas
sobre a pleura e, portanto, a probabi lidade de uma efusão
pleural. A camada é feita de gesso com uma camada
subjacente de espuma para proteger a pele O molde deve
ser feito com o paciente em pronação na mesa de cirurg ia
para evitar queimadu ras, mas a camada de gesso não deve
ser aplicada até que o paciente esteja na sa la de recupe-
ração. Deve-se toma r uma rad iograf ia do tórax na sa la de
recuperação para descartar pneumotórax e, em seguida ,
uma camada de gesso é aplicada e envolvida com 15,24
cm de faixas elásticas. Alternativamente, a camada poste-
rior de uma TLSO feita pré-operatoriamente pode ser uti-
lizada. As costas do paciente devem ser exam inadas 2 dias
após a cirurgia. Caso não haja evidência de instabilidade
torácica e a ressecção das costelas meça menos da largura
da palma da mão do ciru rgião, não é necessário continuar
a imobi lização pós-operatória. Caso o espaço seja maior
ou haja instabilidade, deve-se aplicar um protet or pós-
-operatório para costelas, como a parte posterolateral de
uma TLSO. O protetor deve ser utilizado durante 3 meses.
Altern ativamente, um suporte complet o pode ser utilizado
nos primeiros 3 meses após a cirurg ia para proteger a caixa
torácica durante a regeneração das costelas.
COMPLICAÇÕES E PROBLEMAS
Durante a ressecção das costelas, um orifício pode ser feito na pleura
parietal. Não se deve tentar repará- la nesse caso. O orifício no leito da
~ PARTE XII A COLUNA
B mento lateral da costela. VEJA A TÉCNICA 41-23.
costela deve ser cuidadosamente preenchido com Gelfoam e os mús-
culos intercostais devem ser fechados com uma sutura corrente do
aspecto mais medial até o aspecto distal. Conforme as últimas suturas
são apertadas, o anestesiologista deve expandir os pulmões do paciente,
removendo tanto ar da cavidade pleural quanto possível antes do aperto
das suturas finai s. O propósito do fec hamento do orifício é impedir
que o sangue entre na cavidade pleural. Pneumotoráces em expansão
não devem ocorrer, pois apenas a pleura parietal é violada e a pleura
visceral permanece intacta. Drenos de sucção são utilizados rotin ei-
ram ente. Menos de 50% dos pacientes com perfurações pleurais
necessitam de tub os torácicos. Deve-se tomar radiografias semiere-
tas e em decúbito lateral diariamente durante 3 dias. Deve-se realizar
um a toracocentese caso o acúmulo de fluido persista e o paciente seja
sintomático. Caso seja necessária uma segunda toracocentese, deve-se
considerar a utilização de um tubo torácico.
Ocasionalmente, mesmo sem uma perfuração pleural, pode
haver o desenvolvimento de uma efusão. O uso da imobilização pro-
tetiva pós-operatoriamente minimiza essa complicação. Para efusões
si ntomáticas com expansão, deve-se rea li zar uma toracocentese. No
caso de recorrência, deve-se inserir um tubo torácico.
A ressecção excessiva das costelas pode causar um a concavi-
dade. Essa complicação é evitável, sendo preferível remover insufi-
cientemente do que excessivamente. Deve-se remover no máximo seis
costelas e nunca se deve remover mais de 8 cm de comprimento.
O erro mais comum qu e resulta na proeminência residual das
costelas é a ressecção insuficiente das costelas e a ressecção insufi -
cientemente medial. Esse risco deve ser ponderado contra o risco de
causar uma concavidade. Caso uma deformidade longa nas costelas
necessite da ressecção de mais de seis costelas, o risco de criar uma
concavidade é alto. Nessa situação, é prefe rível realizar um segundo
procedimento posteriormente do que arriscar a co ncavidade.
OSTEOTOMIAS DE COSTELAS DO
LADO CÔNCAVO
O conceito da osteotomia de costelas do lado côncavo foi introdu-
zido por Flinchum em 1963. Kostuik, Tolo, Goldstein e Mann et ai.
relataram a utili zação de osteotomias no lado côncavo e seu possível
valor com um procedimento de liberação. Halsa ll et ai. tes taram em
um estudo com cadáveres, a flexibilidade antes e após a ressecção
das costelas no lado com tensão. Eles observaram um aumento
médio na deflexão de 53%. A flexibi lidade atingiu o maior aumento
com a ressecção de cinco ou seis costelas. A adição de osteotomias
de costelas do lado côncavo em procedimentos de instrumentação
e fusão aumenta o risco de morbidade pulmonar. Goldstein relatou
cinco efusões pleurais e três pneumotóraces em 17 pacientes que pas-
saram pela ressecção de 5 a 6 cm das costelas do lado côncavo. Mann
et ai. diminuíram a incidência de complicações por meio da realização
H@ii;f!iDD Osteotomia de costela . A, A costela
é exposta subperiostealmente 1 cm latera lmente ao
processo transverso. A osteotom ia é concluída com
uma serra microssagital. B, Sobreposição do seg-
de osteotomias nas costelas em vez de ressecções. Eles relataram duas
efusões pleurais e um pneumotórax em 10 pacientes. Embora as oste-
otomias côncavas possam aumentar a flexibilidade em curvaturas para
a direita, com a fixação e a correção de parafusos pediculares mais
recentes, nós raramente necessitamos incluí-las como parte do nosso
procedimento. Caso seja realizada a osteotomia das costelas do lado
côncavo, deve-se inserir um tubo torácico profilático.
OSTEOTOMIA DAS COSTELAS
TÉCNICA
-------~
(MANN ET AL.)
•Aborde as costelas do lado côncavo pela incisão na linha
média utilizada para a instrumenta ção e fusão espinhal.
•Retraia os músculos paraespinhais latera is às extremida-
des dos processos tran sversos do lado cônca vo. Quando
necessá rio, utilize um eletrocautério para rea lizar a incisão
do tecido sobrejace nte ao eixo das costelas.
•In cise o periósteo ao longo do eixo das costelas 1,5 cm
lateralmente ao processo transverso e uti lize pequenos
elevadores para expor a costela periostealmente.
•Proteja a pleura com os elevadores e utilize um dispositivo
de corte para costelas para seccionar a costela cerca de
1 cm lateralmente ao processo transverso (Fig . 41-96A).
•Eleve o segmento lateral da costela com um a pinça de
Kocher e permita que ela sobreponha-se posteriormente
ao segmento medial (Fi g. 41 -96B)
• Remova quaisquer extremidades irregulares e aplique um
pequeno pedaço de Gelfoam embebido em trombina entre a
costela e a pleura para proporcionar proteção e hemostasia.
· •Faça de quatro a seis osteotom ias próximo às vértebras
apica is do lado côncavo.
•Aproxime os músculos paraespinhais com uma sutura
absorvível.
•C omp lete a instru mentação e a fu são e insera um tubo
torácico.
INSTRUMENTAÇÃO ANT~RIOR
PARA ESCOLIOSE IDIOPATICA
A instrumentação e a fusã o anterior para o tratamento da escoliose
idiopática é um proced imento com boa ace itação para certas curva-
turas toracolombares e lombares. Um padrão de curva Lenke tipo 4
no qual a curva toracolombar ou lombar seja o componente
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

0!§11;'4 ~ A, Curva torácica flexível de 43 graus. B, Correção em radiografia com torção. C, Correção da curva fracionária em
radiografia com torção. D e E, Após fusão anterior com instrumentação do Texas Scottish Rite Hospital (TSRH).

estrutural e as principais curvas torác icas ou torácicas proximais não
sejam estruturais representa a situação ideal para esse tipo de proce-
dimento. A instrumentação anterior pode proporcionar derrotação e
correção da curva no plano coronal. Ocasionalmente, a deformidade
pode ser corrigida pela fu são de menos segmentos com movimento
do que se a mesma curva fosse abordada posteriormente, embora
com instrumentação com parafusos pediculares, isso nem sempre
seja o caso. As curvaturas toracolombares ou lombares devem ser
flexíveis. A curvatura torácica não deve ser estrutural e deve ser
redu zível até 25 graus ou menos em radiografias com inclinações.
A curvatura incompleta entre as curvaturas lombares ou toracolom-
bares e o sacro deve ser avaliada cuidadosamente pois ela também
deve ser suficientemente flexível para apresentar correção em radio-
grafias com inclinações (Fig. 41-97). A criança deve ter idade sufi-
ciente para que as vértebras permitam a fixação de parafusos. Deve-se
tomar cuidado ao utilizar esses sistemas em crianças com menos de
9 anos de idade. De modo geral, a vértebra instrumentada mais infe-
rior deve ser a vértebra terminal na medição de Cobb. O nível proxi-
mal geralmente é a vértebra neutra. A fusão não deve estender-se até
a curvatura torácica compensatória acima. Em radiografias com
torção convexa, o disco abaixo da vértebra instrumentada mais infe-
rior deve abrir-se para ambos os lados. Isso indica que a vértebra
inferior selecionada pode ser horizontalizada pela abordagem ante-
rior. Caso haja um a discrepância nos níveis indicados em radiografias
lllllm) PARTE XII A COLUN A

A B e
O@ii;f4Bm Abordagem posterior e fixa çã o por parafusos pediculares . A, As áreas em azu l indi cam a ressecção óssea que deve ser
realizada para o procedimento de encurtamento posterior. O li gamento interespinha l e o ligamento amare lo devem ser removidos,
incluindo a parte intracanal do ligamento capsul ar da articu laçã o facetária . B, As articulações facetár ias e todas as estruturas ligamen-
tares posteriores fo ram excisad as. C, A capacidade de produz ir lordose após o encurtamento posterior é mostrada. (Redesenhada de
Shufflebarger HL, Geck MJ, Clark CE: The posterior approach for lumba r and thoraco lum ba r adolescent idiopathic sco liosis: posterior shorte ni ng
and pedicle screws, Spine 29:269, 2004.)

H!§i1;§1Bm A e B, Radiografi as pré-operatórias anteroposteriores e laterais mostram uma curva toracolombar significativa de 55
graus de T10-L3 com o des locamento da linha de prumo de C7 do centro da linha sacra l com angula ção de 27 graus e transla ção sig-
nificativa da vértebra da extremid ade distal. Há deslocamento do tronco . A lordose sagita l lombar tem apenas 32 graus. C e D, Radio-
grafias pós-operatórias com o paciente em pé mostrando a centralização e o nivelamento da vértebra instrumentada mais inferior, no
final da medição de Cobb . A lordose lombar foi normal izada em 45 graus. (De Shu ffleba rger HL, Geck MJ, Clark CE: Th e posteri or approach
fo r lu mbar and tho racolumbar adolescent idiopathic scoliosis: posterior shortening and ped icle screws, Spine 29:269, 2004.)

com torção e nas radiografias posteroanterio res com o paciente em
pé com medi ção de Cobb, deve-se selecionar o método que indica
o segmento de instrumentação e fusão mais longo.
A abord agem anterior para curvatu ras toracolomabares e lom-
bares poss ui diversas desvantagens: quilotórax, lesões no ureter,
baço ou grandes vasos, fib rose retroperitoneal e instrumentação
proeminente, qu e deve ser cuidadosamente isolada dos grand es
vasos. Sem atenção aos detalhes, pode ocorrer um efeito cifosante
mesmo com sistemas de instrumentação anterior mais novos com
hastes sólidas ou hastes duplas. A fixação à espinha é realizada em
corpos ve rtebrais relativamente espo njosos, send o que o desloca-
mento proximal dos parafusos também é um risco. Muitos cirurgi-
ões ortopédicos necessitam da ass istência de um cirurgião torác ico
ou de um cirurgião geral durante abordagens anteriores.
Shuffiebarger et ai. recomendaram um a abordagem posterior
em vez da abord agem anterior para escolioses lombares e toraco-
lombares com encur ta mento posterior e fixa ção por parafusos pedi-
culares. Após um a liberação posteri or ampla (Fig. 41-98), a espinha
é instrum entada com pa rafusos pediculares e um a haste de 5 mm.
Com essa técnica, os mesmos níveis são fundidos em relação à

h(dl!;ijml!Ii) A, Radiografia posteroanterior em pé de um paciente com escoliose idiopática . Com a abordagem posterior, esse
paciente necessitaria de fusão bem abaixo da espinha lombar. B e C, Radiografias pós-operatórias posteroanteriores e latera is após a
instrumentação anterior. Apesar de certa perda de fixação do parafuso proximal, o paciente obteve correção satisfatória e uma espin ha
bem equilibrada nos planos corona l e sag ital com a instrumentação apenas da deformidade da espinh a torácica.
instrum entação anterior. Desse modo, evita-se a morbidad e da abor-
dagem anterior e o paciente é tratado por meio de uma abordagem
posterior que é familiar a todos os cirurgiões de coluna. Eles relataram
correções excelentes de deformidades coronais e sagitais (Fig. 41-99).
A instrumentação e a fusão anterior em curvaturas torácicas é
mais controversa. Betz et ai. formaram um grupo de estudos para
avaliar prospectivamente a instrumentação e a fusão espinhal anterior
com um sistema de hastes com rosca e compará-la com sistemas de
hastes e ganchos segm entados em pacientes com escoliose idiopática
adolescente torácica. Inicialmente, houve uma taxa de quebra das hastes
inaceitavelmente alta, mas esse número foi reduzido com a utilização
de um sistema de hastes sólidas mais forte. As vantagens da abordagem
torácica anterior são uma correção tridimensional mais completa por
causa da excisão completa do disco e do ânulo; da correção da curvatura
pela compressão convexa que encurta a coluna e evita a distração de
elementos neutros; da fusão de vértebra terminal à vértebra terminal
frequentemente resultando em uma fusão mais curta do que o neces-
sário posteriormente (Fig. 41-100); da possível redução dos níveis de
fusão superior e lombar intermediária; da evitação do fenôm eno do
virabrequim em pacientes esqueleticamente imaturos; da diminuição
da frequência de descompensações em curvatm as torácicas primárias
com curvaturas lombares compensatórias; da escolha entre cifose ou
lordose do segmento vertebral para melhorar o perfil sagital após a
excisão do disco; e da evitação de problemas que ocorrem em pacientes
magros com a proeminência da instrumentação posterior, mesmo com
os instrumentos mais recentes de baixo perfil.
As desvantagens dessa abordagem incluem rompimento da
caixa torácica com efeitos sobre a função pulmonar; necessidade da
assistência de um cirurgião torácico; maior risco de cifose progressiva
por causa do crescimento espinhal posterior em pacientes esqueleti-
camente imaturos (Risser grau O); e presença de vértebras menores e
fixação menos segura, especialmente do parafuso proximal (Fig.
41-100). A aorta pode ficar muito perto das extrem idades dos para-
fusos com a utili zação de uma fixação bicortical (F ig. 41- 101 ). Potter
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE lftt@
et ai. compararam a correção da curvatura por fusão espinhal poste-
rior e parafusos pediculares torácicos com a fusão espinhal anterior
com instrumentação por haste simples em curvaturas Lenke tipo 1.
Eles descobriram que a fusão espinhal posterior com parafusos pedi-
culares torácicos proporcionava uma correção melhor das curvaturas
torácicas principais e a correção espontânea das curvaturas toraco-
lombares e lombares. Eles também descobriram que a abordagem
posterior apresentava melhor correção da torção e da rotação torácica.
Nossa experiência é semelhante: raramente vemos necessidade de
instrumentações anteriores para curvaturas torácicas.
Caso deva-se instrumentar uma curvatma toracolombar, deve-se
utilizar a abordagem toracoabdominal. Caso a curvatura seja puramente
lombar, pode-se utilizar uma abordagem lombar extraperitoneal.
ABORDAGEM TORACOABDOMINAL
~
TÉCNICA '--~~~~~~~--~
•Coloque o paciente em decúbito lateral com o lado
convexo da curva tura elevada.
•Faça uma incisão curvi línea ao longo da costela um nível
acima do nível mais proximal que será instrumentado.
Geralmente, essa é a nona costela para a maioria das
curvaturas toracolombares. Faça a incisão ao longo da
costela e estenda-a dista l mente ao longo da parede abdo-
minal anterolateral imed iatamente lateral ao músculo
reto abdomina l.
•Exponha e real ize a excisão da costela.
•Penetre o tórax e retraia o pulmão.
•Identifique o diafragma como uma estrutura separada.
Ele tende a se aproximar da parede da caixa torácica. O
diafragma pode ser removido de dois modos. Preferimos
removê-lo da cavidade torácica e, em seguida, continuar )
lllm> PARTE XII A COLUNA
O!ijii;fuBII!D A, CTC de TS mostrando um bom posiciona-
mento do parafuso. B, Com a aorta descendente na posição de 2
horas, acreditava-se que 26% do parafu so distal estava adjacente
à aorta 2 mm ou menos. (De Kuklo TR, Lehma n RA Jr, Lenke LG:
Structures at risk fo llowing anterior instrumented spinal fus ion for tho-
racic adolescent idiopathic scoliosis, J Spinal Disord Tech 18:558, 2005.)
com a dissecçã o retroperitoneal distalmente. Alternativa -
)
mente, o retroperitôn io pode ser penetrado aba ixo do dia-
fragma, o qual pode ser então dividido. Para remover o
diafragma da cavidade torácica, penetre a cavidade trans-
pleuralmente pelo leito da costela. Ut ilize um eletrocautério
para dividir o diafragma próximo à parede torácica. Mante-
nha um pequeno pedaço do diafragma para refixação.
•Uma vez refletido o diafragma, expon ha o espaço retro-
peritonea l.
• Disseque a cavidade peritonea l sob o múscu lo ob líquo
interno e a muscul atu ra abdom inal.
•Divida o oblíquo interno e os múscu los abdom ina is trans-
versos em linha com as incisôes cutâneas. Estenda a expo-
sição distalmente tanto quanto necessário.
•Identifique os corpos vertebrais e cu idadosamente disse-
que o músculo psoas lateralmente aos espaços dos discos
vertebra is. A origem do mú sculo psoas geralmente é no
nível de L1.
•Divida a fáscia pré-vertebral na direção da esp inh a.
•Identifique as artérias segmentares sobre a cintura de
cada corpo vertebral, isole-as e ligue-as na linh a média.
•Expo nha o osso extraperiostealmente.
• A exposição de T1 O a L2 ou L3 com essa abordagem é
sim ples, mas mais distalmente os vasos il íacos estão
sobrepostos às vértebras L4 e LS . A exposição nessa área
exige uma dissecção mais meticulosa e o deslocamento
desses vasos.
ABORDAGEM EXTRAPERITONEAL
LOMBAR
--------'~
TÉCNICA
• Coloq ue o paciente em decúbito latera l com o lado
convexo para cima.
•Faça um a inci são da parte intermediária do fl anco da
linha média anteriormente à linha média posteriormente.
(Fig . 41-102A) .
•Divida os músculos abdom inais oblíqu os em linh a com a
incisão (Fig. 41-102B e C)
•Conforme a di ssecção prossegue lateralme nte, id entifi -
que o Iatíssimo do dorso conforme ele ad iciona outra
camada: a fáscia transversal e o peritônio. A fáscia trans-
versa l e o peritônio divergem posteriorm ente conforme a
fáscia transversal reveste a parede do tronco e o peritônio
vira anteri ormente para revestir as vísceras. A dissecção
posterior nesse plano permite o acesso à espinha sem
penetração na cavida de abdominal.
•Repare qualquer penetração no peritônio imediatamente,
pois elas podem não ser identifi cáveis posteriormente.
• Reflita todo o tecido areolar contendo gord ura até a
fáscia transversa l e a fáscia lombar, refletind o o ureter ao
longo do peritônio (Fig . 41-102D)
•Loca lize os principais vasos na linh a média, divida a f áscia
lombar e retrai a os vasos cuidadosamente.
•D ivida as artérias e veias segmentares conforme cruzam
a cintura da vértebra na linha média e ligue-as para con-
trolar a hemorrag ia.
• A incisão cutânea deve ser posicionada cuidadosamente
para garantir que a vértebra mais cefálica que será ins-
trumentada possa ser fac ilmente vista .
EXCISÃO DO DISCO
~
TÉCNICA ~~~~~~~---'~
•U ma vez exposta a parte anterior da espi nh a, os discos
podem ser pa lpados como áreas protuberantes arred on-
dadas e macias na espinha em comparação com a super-
f ície côncava do corpo vertebral.
•Divi da o ânulo penetrantemente com um bisturi de ca bo
longo (Fig. 41-103) e remova -o.
•Remova o núcleo pu lposo com rongeurs e curetas. Não
é necessá rio remover o ligamento longitud inal anterior e
o ligamento lon gitudina l posterior.
•Uma vez concluíd a a excisão do disco, re mova as placas
term inais ca rtilaginosas utilizando uma cu reta em forma
de anel ou um ost eótomo. Os aspectos posteriores das

A B
e D
O[dil;t.)Bll!!) A, Incisão cutânea para abordagem extraperitoneal à espinha lombar e lombossacral. B, Incisão das fibras do músculo
oblíquo externo. C, Incisão das fibras do músculo oblíquo interno. D, Exposição da espinha antes da ligação dos vasos segmentares.
VEJA A TÉCNICA 41-25.
O@il;MBII!D Excisão do disco. O ânulo é dividido com um
bisturi de cabo longo e removido . VEJA A TÉCNICA 41-26.
placas termina is cartilaginosas podem ser mais facilmente
removidos com curetas anguladas.
•Obtenha a hemostasia utilizando Gelfoam embebido em
trombina, exceto se for utilizado um sistema de recupe-
ração de sang ue.
•Uma correção significativa da curvatura geralmente
ocorre durante as discectom ias e ela se torna mais flexível
e mais facilmente corrigível.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE cm
INSTRUMENTAÇÃO ANTERIOR DAS
CURVATURAS TORACOLOMBARES
COM O SISTEMA DE HASTES DUPLAS
CD HORIZON LEGACY
TÉCNICA
--~---~
•Após a exposição da espinha e a remoção dos discos,
grampos e parafusos são inseridos em cada um dos
corpos vertebrais, começando proximalmente e progre-
dindo distalmente.
•Coloque um grampo CD Horizon Legacy (Medtronic
Sofamor Danek, Memphis, TN) de tamanho adequado
no aspecto lateral do corpo vertebral, certificando-se
de estar suficientemente posterior para permitir a colo-
cação do parafuso anterior. Há grampos de vários
comprimentos disponíveis para acomodar pacientes de
diferentes tamanhos. Normalmente, na espinha torácica
inferior, o grampo é colocado imediatamente inferior
à cabeça da costela.
•Impacte o grampo ao corpo vertebral (Fig. 41-104A
e B). Crie um orifício-piloto no corpo vertebral com
um puncionador, eliminando a necessidade de rosquear
os parafusos (Fig. 41-104C).
• No orifício posterior, insira um parafuso de diâmetro
e comprimento adequados com angulação de aproxima- )
lllD PARTE XII A COLUNA

) damente 1O graus no sentido posterior-anterior, per-

pendicularmente à base do grampo. Mantenha o parafuso
• Coloque os parafusos anteriores com uma posição angular
neutra, mas ligeiramente de anterior para posterior.
ligeiramente elevado da superfície do grampo até O objetivo é colocar o parafuso perpendicularmente à
que o parafuso anterior esteja completamente assen - base do grampo (Fig. 41-104E). A fixação bicortical é
tado de modo a evitar a inclinação do grampo (Fig. necessária nas extremidades do constructo e sugerida
4 1- 1040). também para os níveis intermediários. A Figura 41- 104F

A B

e D

E F

T11
L2 L1 T12

G H

H!§iiij·$Blm) A-Q, Instrumenta ção anterior da curva t oracolombar com instrumentação de hastes duplas CD Horizon Legacy. Con-
sulte o texto para descrição. (Redesenhada de Lenke LG: CO Horizon Legacy Spinal System anterior dual-rod surgical technique manual, Memphis,
TN, 2002, Medtronic Sofamor Danek.) VEJA A TÉCNICA 41-27.

o p
iâi§IJ;fij jl§ltzjMg.J,l#
mostra os grampos e os parafusos inseridos de T11
a L3 antes da inserção da haste.
•Real ize a descorticação das placas term in ais antes da
colocação dos enxertos.
• Aplique enxertos intervertebrais estruturais começando pelo
disco mais caudal e prosseguindo proximalmente. Enxertos
estruturais devem ser aplicados no aspecto anterior do
disco para facilitar a lordose (Fig . 41 -104G). Posteriormente,
enxertos autógenos com pedaços das costelas são colocados
contra as placas terminais descorticadas.
•Real ize a moldagem bip lanar adequada da haste
posterior.
• Insira a haste posterior proximalmente e alavanque-a para
dentro dos parafusos distais. Captu re a haste em cada
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE Cm:llll
Q
um dos níveis com os parafusos (Fig. 41-104H). A orien-
tação da haste posterior antes da manobra de rotação
é mostrada na Figura 41-1041.
• Segu re a haste com uma pinça e gire-a 90 graus de
posterior para anterio r. Isso facilitará tanto a correção
da escoliose quanto a produção da lordose sag ita l
(Fig. 4 1-104J).
•Realize a compressão intervertebral nos parafusos pos-
teriores após travar o parafuso apical, prosseguindo
do ápice para ambas as extremidades (Fig . 41-104K).
• Coloque a haste anterior sequencialmente nos parafusos,
assente-a e trave-a com forças de com pressão leves.
Essa é apenas uma haste estabilizadora, não se devendo
aplicar maiores correções. A correção no plano coronal )
~ PARTE XII A COLUNA

H(riii;f.j ~ A, Imagens clínicas e radiográficas de um paciente de 12 anos de idade, esqueleticamente imaturo. B, Imagens clínicas
e radiográfi cas após a fusão espinha l anterior e instrumentação de T11-L3. (De Lenke LG: CD Horizon Legacy Spinal System anterior dual-rod
surgica/ technique manual, Memphis, TN, 2002, Medtronic Sofamor Danek .) VEJA A TÉCNICA 41-27.

e no plano sag ital pode ser determinada por rad iografias
)
anteroposteriores intraoperatóri as.
•Uma vez confirmada a posição final, quebre os para-
fusos com um dispositivo de contraforça (F ig. 41-104L).
•Aplique uma ou duas placas transversais para criar um
constru cto retangu lar, o que aumenta a rigidez do sistema.
Utili ze as ferramentas de medição da placa transversal
para determinar o t amanho necessário para o implante
(Fig . 41-104M), segu re a haste do tamanho adequado
e coloq ue sobre as hastes (Fig. 41-104N e O).
•O menor corte transversal desta instrumentação anterior
(Fig . 41-104P e Q) permite o fechamento da pleura dis-
tal mente e a junção da pleura e do diafragma.
•Compl ete o fechamento. Feche o diafragma, as camadas
abdominais profundas, a parede torácica (após a colo-
cação de um tubo torácico), as camadas musculares,
os tecidos subcutâneos e a pele.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Épermitido que o paciente
levante-se no primeiro dia após a cirurgia. O tubo torácico
geralmente é mantido de 48 a 72 horas, sendo removido
quando a drenagem ca i aba ixo de 50 ml por dois perío-
dos consecutivos de 8 horas. Pode-se utili za r uma TLSO
para imobilização, mas ela é desnecessária se os parafu-
sos aprese ntarem boa fixação. Um cateter de Fo ley é
necessário para monitorar a capacidade urinária pois a
retenção é comum. O desenvolvimento de um íl eo para-
líti co é esperado após a cirurgia anteri or, geralmente
durando po r 2 a 3 dias. El evações de temperatura con-
siste ntes com atelectasia são com uns, geralmente respon-
dendo à terap ia pulmonar e à terapia ambulatória assim
que o paciente puder suportá-la (Fig . 41-105).
COMPLICAÇÕES _E PROBLEMAS DA
INSTRUMENTAÇAO ANTERIOR
Os problemas e as complicações podem estar relacionados à seleção
inadequada do paciente, à seleção inadequada do nível ou a dificul-
dades técnicas com a instrumentação. Um problema técnico comum

é a falha da maioria dos parafusos proximais (Fig. 41-100), podendo
ser evitada pela observação cuidadosa desse parafuso durante a
manobra de derrotação. Deve-se interromper a manobra a qualquer
sinal de afrouxamento do parafuso. Outro problema técnico é encon-
trado caso as cabeças dos parafusos não estejam alinhadas adequada-
mente e uma das cabeças esteja deslocada em relação às demais. Caso
um dos parafusos esteja apenas um pouco deslocado, a colocação da
haste pode ser difícil. Parafusos de ângulo variável ou poliaxiais per-
mitem certo ajuste para compensar esse desvio.
Vários estudos enfatizaram as complicações potencias associa-
das à abordagem anterior da coluna vertebral, incluindo insuficiên-
cia respiratória com necessidade de suporte ventilatório, pneumonia,
atelectasia, pneumotórax, efusão pleural, infecção do trato urinário,
íleo paralítico prolongado, hemotórax, lesões esplênicas, fibrose
retroperitoneal e simpatectomia parcial.
Lesões neurológicas podem ocorrer durante a discectomia ou
inserção dos parafusos. Os parafusos devem ser colocados paralelos
às placas terminais das vértebras. Durante a ligação dos vasos,
deve-se evitar a anastomose no forame intervertebral para minimi-
zar as chances de lesões ao suprimento vasc ular da medula espinhal.
As deformidades escolióticas são abordadas pelo lado convexo da
curvatura pois, como os grandes vasos estão invariavelmente loca-
lizados do lado côncavo, a chance de lesioná-los é baixa. Para melho-
rar a fixação dos parafusos, entretanto, o córtex oposto da vértebra
deve ser penetrado, devendo-se tomar cuidado para que o parafuso
não fique proeminente no lado côncavo.
TORACOPLASTIA ANTERIOR
As vantagens da toracoplastia anterior são as mesmas da toracoplas-
tia posterior. Para o paciente, a redução da deformidade das costelas
está entre os aspectos mais importantes da correção cirúrgica e
fusão. Os enxertos ósseos obtidos em uma toracoplastia podem
aliviar a necessidade de enxertos da crista ilíaca que contribuem
para a morbidade pós-operatória.
TORACOPLASTIA ANTERIOR
---------"~
TÉCNICA
(SHUFFLEBARGER)
•Após a toracotom ia, reflita a pleura parieta l sobre a parede
torácica, expondo as cost elas.
•A partir do interior da toracotom ia, divida o periósteo em
linha com a costela.
•Utilize um elevador para completar a dissecção subperios-
tea l circunferencia l da coste la na li nha axilar posterior.
•Divida a costela com um instrumento adequado. Segure
a costela e traga-a para dentro do tórax .
• Rea lize a dissecção circunferencial do periósteo e múscu -
los intercostais até a articu lação costotransversa.
• Desarticu le a cabeça da costela da articu lação costro-
transversa e da articu lação costocorpórea.
• Remova a parte posterior das costelas remanescentes de
modo simi lar para concluir a toracop lastia. Esse tipo de
toracoplastia não apenas melhora a aparência e proporciona
enxertos ósseos, mas também amolece significativamente a
parede torácica para facilitar a exposição em pacientes com
deformidades rígidas.
CAPÍTULO 41 ESCO LI OSE E CI FOS E Gm
TORACOSCOPIA ASSISTIDA
POR VÍDEO
A cirurgia toracoscópica assistida por vídeo é comumente utili -
zada no tratamento de deformidades espinhais pediátricas para
a liberação anterior. A instrumentação endoscópica anterior da
escoliose torácica representa um tópico mais controverso. Atual-
mente, preferimos uma abordagem posterior com instrumenta-
ção segmentar por ganchos, cabos ou parafusos pediculares para
curvaturas torácicas . As vantagens da cirurgia toracoscópica
sobre a toracotomia aberta, além da melhor iluminação e mag-
nificação no local da cirurgia, são: menos lesões no músculo
Iatíssimo e na parede torácica, com menos dores em longo prazo,
diminuição da perda de sangue, melhor aparência estética, tempo
de recuperação mais curto, melhora da função pulmonar pós
-operatória e, potencialmente, internação hospitalar mais curta.
As principais desvantagens da toracoscopia estão relacionadas
com a curva de aprendizado íngreme e as exigências técnicas do
procedimento.
Equipamentos especializados são necessários para esses pro-
cedimentos. Um cirurgião geral, pediátrico ou torácico familiari-
zado com a toracoscopia e com toracotomias abertas deve estar
disponível nos estágios iniciais do procedimento, devendo perma-
necer preparado durante todo o procedimento. O anestesiologista
deve ser habilidoso na utilização de tubos de duplo lúmen com
ventilação de um pulmão.
As indicações da toracoscopia assistida por vídeo incluem a
escoliose neuromuscular em pacientes com função pulmonar com-
prometida necessitando de liberação anterior, curvaturas rígidas
necessitando de liberação anterior e fusão posterior e imaturidade
esquelética em pacientes em que é necessária a cirurgia anterior para
evitar o fenômeno do virabrequim. Indicações relativas incluem
curvaturas idiopáticas torácicas rígidas que não se corrijam com a
torção e deformidades cifóticas rígidas. Com os sistemas de instru-
mentação posterior mais rígidos atualmente disponíveis, a liberação
anterior é desnecessária na maioria das deformidades espinhais
idiopáticas. Crawford estendeu suas indicações para incluir todos os
procedimentos na espinha torácica anteriormente abordados por
toracotomia.
As contraindicações do procedimento incluem a incapacidade
de tolerar a ventilação por um pulmão, insuficiência respiratória
grave ou aguda, altas pressões nas vias aéreas com ventilação por
pressão positiva, enfisema e toracotomias anteriores.
A toracoscopia assistida por vídeo é um procedimento tecni-
camente complexo. Deve-se ganhar experiência por meio da prática
em animais ou cadáveres, bem como pela observação de outros
cirurgiões adeptos desse procedimento.
Os equipamentos necessários para a cirurgia toracoscópica da
espinha são semelhantes àqueles necessários para a toracoscopia
geral. Os equipamentos básicos incluem telescópios, fontes de ilu-
minação, câmeras, monitores e instrumentação adequada. O teles-
cópio mais comumente utilizado tem ângu lo de 30 graus e lente de
10 mm . Em alguns casos pediátricos, pode ser necessário um teles-
cópio menor, mas eles não proporcionam o mesmo grau de ilumi-
nação e resolução do que os telescópios de 10 mm. Os telescópios
com sistema de limpeza da lente e irrigação local são úteis para
desembaçar e limpar a extremidade do telescópio. Outros equipa-
mentos incluem portais flexíveis e instrumentos manuais de cabo
longo, como curetas, rongeurs pituitários, retratores, sistemas de
irrigação/sucção, aplicadores de grampos endoscópicos e elevadores
periosteais.
~ PARTE XII A COLUNA
Anestesiologista
Suporte Mayo
Monitor do
Mon itor do
Monitor
Cirurgião
espinhal
A B
O(dll;fumJI!D A, Técn ica toracoscó pica tradicional. B, Técn ica t oracoscóp ica com inversão . VEJA A TÉCNICA 41 -29.
DISCECTOMIA TORACOSCÓPICA
ASSISTIDA POR VÍDEO
Alguns cirurgiões preferem trabalhar de frente para o
paciente posicionado em decúbito lateral (Fig . 41-106A),
enquanto outros preferem trabalhar atrás do paciente, tra-
balhando longe da medula espinhal (Fig. 4 1- 1068) . Dois
monitores são posicionados de modo que possam ser vistos
de ambos os lados da mesa. Como a configuração trad icio-
na l da maioria dos proced imentos endoscópicos exige
membros da equ ipe em lados opostos ao paciente e como
o traba lho com a imagem da câmera pode causa r desorien-
tação, Horton sugeriu a inversão do mon itor do assistente.
O monitor no aspecto posterior do paciente é invertido e,
uma vez estabelecida a porta de visualização da câmera, o
endoscópio é inserido na câmera e girado 180 graus sobre
o suporte de modo que a câmera fique invertida. O assis-
tente segurando a câmera invertida vê o monitor invertido,
o qua l projeta uma imagem de monitor norma l como seria
vista em uma toracotomia aberta (Fig. 41 -107 A e B).
Cirurgião
espinhal
Monitor
Cirurgião
espinhal
~
TÉCNICA
~~~~~~~~-~
(CRAWFORD)
• Após anestesia geral por tubo endotraquea l de duplo
lúmen ou bloqueio bronquia l para ventilação por um único
pu lmão, posicione o paciente em decúbito lateral. Prepare
o campo cirú rgico enquanto o anestesiolog ista esvazia o
pu lmão. São necessários cerca de 20 minutos para que se
atinja a atelectasia de reabsorção completa.
• Coloque o braço superior sobre um suporte com o ombro
ligeiramente abduzido e flexionado mais de 90 graus para
permitir a colocação de portais na axila. Utilize um rolo
axilar para reduzir a pressão sobre as estruturas axilares.
•Identifique as bordas escapulares, a 12ª costela e a crista
ilíaca, delimitando-as com um marcador.
• Coloque o primeiro portal no espaço intervertebral de T6
ou T7 na linha axilar posterior (Fig. 4 1-108A).
• Faça uma incisão cutânea com um bisturi e continu e com
um eletrocautério pelo múscu lo intercosta l pa ra entrar na
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE GmJlll

Linha axilar Linha axilar

A posterior anterior B e
iâ@il;tijrllml) A, Primeiro portal para liberação toracoscópica anterior da espinha criado ao longo da linha axilar posterior entre os
espaços intercostai s T6 e T8 . Porta is su bsequ entes são criados ao longo da linha axilar anterior. B, Técnica de inserção do portal. Uma
incisão de 15 a 20 mm é f eita paralelamente à superfície superi or da costela. O portal flexível é inserido com um trocarte . C, O trocarte
é removi do, deixando o portal fle xíve l em posição. VEJA A TÉCNICA 41-29.

cavidade torácica. Para evitar causar danos aos vasos e
nervos intercostais, f aça a incisão sobre a costela. Insira
um dedo para confirmar a defl ação do pulmão e seu
posicionamento lo nge da parede torácica, de modo que
não seja danificado durante a inserção do trocarte.
•I nsira portais flexíveis pelos espaços intercostais util izando
um trocarte (Fig. 41-1 08B e C)
•I nsira um toracoscópio rígido de 1O mm e angulação de
30 graus. Evite o embaçamento do endoscópio pré-aque-
cendo com solução de irrigação morna e limpando a lente
com uma solução estéril para reduzir embaçamentos.
Limpe a lente do endoscópio intermitentemente com essa
solução para otimizar a visib ilidade. Alguns endoscópios
possuem mecanismos de irrigação e limpeza seme lh antes
ao de um para-brisas incorporados pa ra simpl ificar ainda
ma is o proced imento.
• Ava lie o espaço intratorácico para determinar a anatomia
e possíveis locais para outros portais. A espinha toráci ca
superior geralmente pode ser vista sem a retração do
pulmão uma vez que este esteja completamente vazio,
mas certa retração geralmente é necessária abaixo de
T9-1 O pois o diafragma bloqueia a visão.
•U ma vez identificada a anatom ia espinhal, continue a
identificar os níveis. A primeira costela geralmente não
pode ser vista , sendo que a primeira costela identificável
visualmente é a segunda. Conte as costelas seq uencial-
mente para identifi car os níveis que devem ser liberados.
Insira uma agulha longa de extremidade romba no espaço
do disco e obtenha uma radiografia para confirmar os
níveis intraoperatoriamente.
• Selecione outros locais para portais após a visua lização
interna. Visua lize os trocartes com o endoscópio conforme
são inseridos. Tome cuidado ao inserir o portal inferior para
evitar a perfuração do diafragma. Utilize um retrator para
retrair o diafragma, mas tome cuidado para não lacerar o
pulmão.
•Divida a pleu ra parietal com um gancho no cautério
endoscópico.
•Coloque o gancho na pleu ra parieta l na região do disco,
no ponto intermediário entre a cabeça da costela e a
espinha anterior.
• Puxe a pleura para cima e cauterize -a com movimentos
sucessivos proximal e distalmente, evitando os vasos
segmenta res.
•Identifique os discos intervertebrais como elevações na
coluna espinha l e os corpos vertebra is como depressões.
•Para a li beração anterior sim ples, não ligu e os vasos seg-
mentares por causa do risco de rompimento. Pode ser
difícil controla r a hemorragia endoscopicamente. Craw-
ford recomendou a coagu lação de quaisquer vasos que
apresentem risco de hemorragia.
•Um a vez que a pleura seja comp let ame nte resseccio-
nada, pross ig a diretamente para a excisão do ânu lo no
nível dos discos inte rve rt ebrais que se rão removid os.
As cabeças das coste las proporcionam exce lentes
marcos para loca li zação. A cabeça da cost ela arti cu la-
se com a base do pedículo e do corpo vertebral ime-
diatamente cauda l ao níve l do espaço do disco . Por
exemplo, a cabeça da coste la T9 leva ao espaço T8-9
(Fig. 41 - 109).
•Faça um corte transversa l com um cau tério no corpo
verteb ral, para lelamente ao disco, cranial e cauda lmente
a ele.
•Eleve o periósteo em direção à placa terminal para isolar
o disco.
•Faça um corte transversa l no ânu lo fibroso, descendo até
o nível do núcleo pu lposo.
•Utilize rongeurs, curetas e elevadores periostea is, con -
forme necessário para garantir a remoção completa do
disco e das placas terminais.
• Controle a hemorragia do osso subcondral preenchendo
o espaço do disco com Surg icel (Johnson&Johnson,
Somervi lle, NJ).
• Apl ique uma força moderada sobre o segmento da colu na
após cada libera ção para verifica r se a mobilidade fo i
alcançada.
)
Em> PARTE XII A COLUNA
O@lhMOIIm> A, Anatom ia vertebral torácica. As costelas fixam-se às vértebras pelos ligamentos costotransversos e costovertebra is.
As cabeças das coste las art iculam-se com a base do pedículo e com o corpo vertebral logo abaixo do disco ou no espaço do disco . Os
vasos segmentares cruzam a parte intermediária da superfície côncava dos corpos vertebrais. B, Cort e transversa l de uma vértebra
torácica mostrando a re lação da coste la e do pedícu lo com a medu la espinhal. VEJA A TÉCNICA 41-29.
A B
O!§ii;@Bm:> A e B, Três ou quadro seções da coste la removi-
das e morselizadas até que se tenha obtido enxerto ósseo sufi-
ciente. VEJA A TÉCNICA 41 -29.
) •Após as discectomias, pode-se realizar a coleta de enxer-
tos ósseos das costelas pelos portais, caso seja necessário
(Fig . 41-110).
•A pleura pode ser fechada ou mantida aberta.
•Coloque um tubo torácico pelo porta l mais inferior e pos-
terior. Utilize o endoscópio para observar o tubo durante
a colocação ao longo da coluna vertebral. Conecte o tubo
torácico a um selo de água .
•Uma vez que o anestesiolog ista tenha inflado o pulmão
para determinar se há vazamento de ar, feche os portais
como de costume.
COMPLICAÇÕES E PROBLEMAS
Pode ser difícil controlar a hemorragia com a cirurgia endoscópica.
Uma esponja radiopaca com sutura pesada e colocada em uma haste
específica de ve estar sempre disponível para ap licar pressão.
A sutura permite a recuperação posterior da esponja. Após a apli-
cação de pressão direta, deve-se utilizar um eletrocautério para obter
hemostasia. Caso sejam necessários, grampos endoscópicos ou outros
agentes hemostáticos devem ser utili zados. A instrumentação
para toracotomia aberta deve ser colocada sobre uma mesa estéril para
evitar atrasos ou confusões, caso seja necessária uma toracotomia
imediata para controlar a hemorragia.
O tecido pulmonar pode ser danificado durante o procedimento.
Caso ocorra vazamento de ar, ele pode ser reparado com um grampe-
ador endoscópico. Rompimentos durais podem ser reconhecidos por
meio do vazamento de líquido cefalorraquidiano claro do espaço dos
discos. Agentes hemostáticos podem ocasionalmente selar pequenos
vazamentos de líquido cefalorraquidiano. Caso um rompimento durai
continue a vazar líquido cefalorraquidiano, pode ser necessário realizar
uma toracotomia e vertebrectomia com reparação durai.
Fluidos turvos no espaço intervertebral após irrigação e sucção
podem indicar lesões linfáticas, as quais podem ser fechadas com
grampos endoscópicos. O duto torácico é especialmente vulnerável a
lesões no nível do diafragma. Caso seja descoberto um quilotórax após
o fechamento, ele deve ser tratado com uma dieta com pouca gordura.
A cadeia nervosa simpática no lado operado frequentemente
é transeccionada. Isso causa pouca ou nenhuma morbidade, mas o
cirurgião deve informar o paciente e os familiares sobre a possibili-
dade de alterações de temperatura e da cor da pele abaixo do nível
da cirurgia.
Problemas pulmonares pós-operatórios frequentemente envol-
vem o pulmão do lado inferior, no qual podem se formar tampões
mucosos. O anestesiologista deve realizar a sucção de ambos os
pulmões antes da extubação.
INSTRUM,ENTAÇÃO ANTERIOR
ENDOSCOPICA DA ESCOLIOSE
IDIOPÁTICA
Conforme a experiência com toracoscopias assistidas por vídeo
aumentou, foram desenvolvidas técnicas para instrumentação ante-
rior da espinha torácica pela abordagem toracoscópica. O objetivo
é permitir uma discectomia, fus ão e instrumentação anterior tora-
coscópica comparável com os procedimentos de toracotomia aberta.
De acordo com nossa experiência, a correção e a estabilidade da
instrumentação são muito mais previsíveis posteriormente do que
anteriormente, apesar de diversos centros haverem relatado bons
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE -

JJ. \

A B e

D E

li@l!;fdmlD) A, Posicionamento do paciente. B, lntensificador de imagem no plano posteroanterior utilizado para determinar a
local ização adequadaa da incisão. C, Marcador posicionado posteriormente ao paciente e al inhado com todos os outros corpos verte-
brais. D, Três a cinco incisões são feitas dependendo do número de níveis que serão instrum enta dos. E, A marca transversal é então
colocada na linha anterior. Essa é a localização do centro dos portais. (Redesen hada de Picetti GD Ili : CD Horizon Eclipse Spinal System surgica/
technique manual, Memphis, TN, 1999, Sofamor Danek.) VEJA A TÉCNICA 41-30.

resultados com a instrumentação endoscópica anterior em pacientes

•Após a anestesia geral por meio da técnica de intubação de
selecionados com escoliose idiopática.
duplo lúmen (crianças pesando menos de 45 kg podem
requerer intubação seletiva do pulmão ventilado) e ventila-
ção de um pulmão, coloque o paciente em decúbito latera l
INSTRUMENTAÇÃO ESPINHAL COM CD direto com os braços em 90/90 e o lado côncavo da curva-
HORIZON ECLIPSE tura para baixo. É imprescindível que haja o colapso pulmo-
nar completo para esse procedimento. Caso a saturação de
TÉCNICA ~ oxigênio do paciente caia durante a colocação em decúbito
~~~~~~~~--~ lateral, o anestesiologista deve reajustar o tubo.
(PICETTI) •Prenda os quadris e os ombros do paciente à mesa de
cirurg ia (Fig. 41-111 A) . Um cirurgião geral ou torácico
• Obtenha radiografias pré-operatórias adequadas e deter- deve auxiliar na primeira parte do procedimento, caso
mine os níveis de fusão por meio dos ângu los de Cobb. seja necessário. )
mm> PARTE XII A COLUNA

mmi~·~· ~ A, Incisão da pleura ao longo de todo o comp rimento sem lesões aos vasos segme ntares. B, A pl eu ra é dissecada dos
cor pos e d iscos vertebrais, anteriormente ao ligamento longitudina l anterior e poste ri ormente às cabeças das coste las uti li za ndo uma
pinça endoscóp ica. C, Um fio de Kirschner é colocado no espaço do disco e um inte nsifi cador de imagens deve ser uti li zado para con-
f irmar o níve l. Um eletrocautério é usado para real izar a incisão do ânu lo do di sco. (Redesenhada de Picetti GD Ili: CO Horizon Eclipse Spinal
System surgical technique manual, Memphis, TN, 1999, Sofamor Danek .) VEJA A TÉCNICA 41-30.

•Utili zando um intensificador de imagem, identifique os EXPOSIÇÃO E DISCECTOMIA

)
níveis vertebrais e os locais dos portais. Um objeto metá lico
reti líneo deve ser utilizado como marcador para identificar
os níveis vertebrais e os loca is dos portais. As incisões de
acesso superior e inferior são as mais importantes pois as
vértebras nesses níveis apresentam os maiores ângulos em
relação ao ápice da curvatura.
• Visual ize os planos com um intensificador de imagem no
plano posteroanterior e certifique-se de que as placas
terminais estejam paralelas e bem definidas. Gire o inten -
sifi cador até que ele fique parelelo às placas terminai s, e
não perpendicular à mesa (Fig. 41-111 B).
•Posicione o marcador posteriormente ao paciente e ali-
nh e-o com cada corpo vert ebra l (Fig. 41-11 1C).
•Obtenha uma imagem pa ra cada níve l com o intensifi-
ca dor.
•Uma vez que o marcador esteja centralizado e paralelo às
placas terminais, trace uma linha no paciente no local de
cada portal em linha com o marcador. As marcas devem
estar distanciadas dois espaços intervertebrais para permitir
a colocação dos portais acima e abaixo da costela em ca da
nível e permitir o acesso a dois níveis por uma única incisão.
Ut il ize de três a cinco incisões dependendo do número de
níveis que serão instrumentados (Fig. 4 1- 111 D).
•Uma vez que tenham sido feitas marcas para todos os
portais, gire o intensificador de imagem para a posição
lateral. Coloque a extremidade do marcador sobre cada
linh a e ajuste sua posição até que a imagem mostre a
extremidade no nível da cabeça da costela sobre as vér-
tebra s. Faça uma marca em forma de cruz sob re a linha
anterior (Fig. 41-111 E). Essa será a loca lização do centro
do portal e mostrará o grau de rotação da espinha.
•O posicionamento do cirurgião de coluna nas costas do
paciente permite que tod os os instrumentos sejam dire-
cionados para longe da medu la espinhal.
•Prepare o paciente, incluindo a axi la e a escápula.
• Verifique o posicionamentG para confirma r que o paciente
continua em decúbito lateral. Essa orientação propor-
ciona uma referência para medir a direção anteroposte-
rior e lateral dos cabos e parafusos.
• Faça uma incisão de toracotomia modificada na marca
centra l. A incisão pode ser menor pois será uti lizada apenas
para as discectomias centrais, para a colocação de parafu-
sos e para visualização. As demais discectomias e coloca-
ções de parafusos serão rea lizadas pelos portais de acesso
porque eles proporcionam um ali nhamento melhor com os
espaços dos discos e com os corpos vertebra is.
•Após a deflação completa do pu lmão, faça o porta l inicia l
no sexto ou sétimo espaço uti liza ndo as marcas de ali-
nhamento criadas anteriormente. Certifique-se de que o
portal esteja alinhado com a espinha e posicionado de
acordo com o grau de rotação espinha l. A inserção do
primeiro portal nesse nível evita lesões no diafragma, o
qua l normalmente é mais caudal.
• Uma vez criado o portal, uti lize um dedo para confirmar a
deflação do pu lmão e certificar-se de que não há adesões.
•Crie portais de acesso de 10,5 a 12 mm sob observação
direta nas posições predeterminadas. Conte as costelas
para garantir que os níveis corretos ten ham sido identifi-
ca dos com base nos planos pré-operatórios.
• Realize uma incisão longitud inalmente na pleura ao longo
da parte da espinha que será instrumentada .
•Coloque um gancho de Bovie na pleura sobre um disco
e crie uma abertura. Insira o gancho sobre a pleura,
eleve-a e realize uma incisão ao longo de todo o compri-
mento (Fig. 41-112A). Utili ze sucção para retirar o ar da
cavidade torácica.
•D isseque a pleura dos corpos e discos vertebra is. Conti-
nue a dissecção pleura l anteriormente ao ligamento

longitudinal anterior e posteriormente às cabeças das
costelas utilizando uma pinça endoscópica (Fig. 41-1128).
• Coloque um cabo Kirschner no espaço do disco e con-
firme o nível com o intensificador de imagens.
• Com um eletroca utério, realize a incisão do ânulo do
disco (Fig. 41 -112C).
• Remova o disco de modo padrão com o uso de várias
curetas e rong eurs endoscópicos. Caso necessário, utilize
raspadores endoscópicos para auxiliar na discectomia .
•Uma vez que o disco tenh a sido completamente remo-
vido, afine o ligamento longitud ina l anterior de dentro do
espaço do disco utilizando um rongeur pituitá rio. Afin e o
ligamento para obter um resq uício flexível que não seja
estrutural, mas que contenha enxerto ósseo.
•Remova o disco e o ânu lo posteriormente até pelo menos
a cabeça da costela . Utilize uma pin ça de Kerri son para
remove r o ân ulo posteriormente às cabeças das costelas.
Mantenha a costela intacta nesse ponto, porque ela será
utilizada para guiar a colocação dos parafusos .
•U ma vez removido o disco, remova comp letamente a
placa term inal e inspecione o espaço do disco direta-
mente com um endoscópio. Preencha o espaço com Sur-
gicel para controlar a hemorragia da placa terminal.
COLETA DE ENXERTO
•Uti lize um retrator Army-Navy para estabilizar a costela.
• Com um cortador de costela, faça dois cortes verticais no
aspecto superi or da costela, perpendicularmente à costela
que estende-se até sua metade. Utilize um osteótomo
para conectar os dois cortes enquanto o retrator sustenta
a costela.
•Remova e morcelize a seção da costela .
• Remova outras três ou quatro seções de costelas de modo
semelhante até obter enxerto ósseo suficiente (Fig. 41-11 O).
• Caso uma costela seja removida por uma incisão de acesso,
retraia o portal anteriormente o máximo possível. Disseque
a costela subperiostea lmente e realize a dissecção posterior
conforme perm it ido pela retração do porta l. Essa técnica
proporciona uma quantidade adequada de enxerto e pre-
serva a integridade da costela, protegendo o nervo inter-
costa l e diminuindo as dores pós-operatórias.
• Caso o paciente apresente uma deformidade torácica
grande, realize toracop lastia e uti lize secções das costelas
como enxerto.
• Não remova as cabeças das costelas nessa ocasião, pois elas
funcionarão como marcos para a colocação dos parafusos.
COLOCAÇÃO DOS PARAFUSOS
•Posicione o intensificador de imagem no corpo vertebra l
mais superior que será instrumentado. É imprescindível
que o intensificador esteja paralelo à esp inh a para cria r
uma imagem precisa.
• Os vasos estão localizados na depressão ou na parte
intermediária do corpo vertebral e funcionam como um
guia anatômico para a colocação dos parafusos.
•Segure os vasos segmentares e coagule o nível interme-
diário do corpo vertebral com um eletrocautério (Fig.
41 -1 13A). Pince e corte os grandes vasos segmentares,
caso seja necessário.
• Verifique o posicionamento novamente para garantir que
o paciente ainda esteja em decúbito lateral.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE GiJllll
•Coloque um cabo-guia Kirschner sobre o corpo vertebral
imediatamente anterior à cabeça da costela (Fig. 41-1138).
Verifique essa posição com o intensificador de imagem
para garanti r que o cabo esteja para lelo às placas termi-
nais e central izado ao corpo (Fig. 41-113C e D).
•Verifiqu e a inclinação do cabo-guia no plano lateral exa-
minando a parede torácica e a rot ação. O guia deve
apresentar inclinação li geiramente no sentido posterior
-anterior, direcionando o cabo para longe do cana l. Caso
haja dúvidas ou preocupações quanto à inclinação ante-
rior, utilize o intensificador para verificar a posição.
•Uma vez corrigido o al in hamento do guia, insi ra o cabo
Kirschner na cânula do guia posicionado centralmente no
corpo vertebral.
•Passe o cabo-guia até o córtex oposto, garantindo que
ele esteja para lelo ao corpo vertebral.
•Confirme a posição com o intensificador de imagem con -
forme o cabo é inserido. Tome cu idado pa ra não perfurar
o córtex oposto, pois fazê -lo pode lesar os vasos segmen-
tares e o pulmão do lado oposto.
•A marca mais superior do guia representa um comprimento
de 50 mm e as linhas gravadas (ou marcadas) representam
incrementos de 5 mm. O comprimento do cabo Kirschner
no corpo vertebral pode ser determin ado por meio dessas
marcas. Começando pela marca de 50 mm, subtraia 5 mm
para cada marca adicional visível (Fig . 41 - 113E). Por exemplo,
caso haja quatro marcas além da marca de 50 mm, o com-
primento do cabo Kirschner deve ser 30 mm.
•Remova o gu ia e co loque o puncionador sob re o cabo
Ki rschner no corpo ve rtebral. Para maximizar a f ixação,
utili ze o maior diâmetro possível para preencher o corpo
vertebral com base nas radiografias pós-operatórias. Segure
a extremidade distal do cabo (Fig. 41-113F) durante a
inserção de modo que o cabo não avance. Isso é impor-
tante para evitar um pneumotórax na cavidade torácica
oposta . Puncione apenas o córtex próximo (Fig. 41-113G).
Utilize o intensificador de imagem para monitorar a pro-
fundidade e a posição do cabo Kirschner.
•Insira um parafuso de tamanho adequado com base na
medição do cabo Kirschner e no diâmetro do furo utili-
zando uma chave Eclipse e avance-o (Fig. 41-113H), Para
garantir a fixação bicortical, selecione um pa rafuso 5 mm
mais comprido do que a largura do corpo vertebral
medida com o cabo Kirschner. Segure o cabo novamente
pa ra evitar o avanço du rante a inserção do parafuso.
• Remova o cabo quando o parafuso estiver aproximada-
mente na metade do corpo vertebral.
• Verifique a direção do parafuso com o intensificador de
imagem durante o avanço e assentamento contra o corpo
vertebra l. O parafuso deve penetrar o córtex oposto para
que se obtenha f ixação bicortica l.
•Instrumente todos os níve is de Cobb.
•Utilize a cabeça de cada costela como referência para a
colocação do parafuso subsequente de modo a garantir
que os parafusos fiquem alinhados e proporcionar a
rotação espinhal correta quando a haste for inserida.
Com os parafusos devidamente ali nhados, as cabeças dos
parafusos formam um arco que pode ser verificado em
uma imagem lateral (Fig. 41-1131).
• Aj uste as paredes laterais dos parafusos (sela) de modo que
estejam alinhadas para a inserção da haste (Fig. 41-113J) . )
 PARTE XII A COLUNA

Caso um parafuso esteja mais profundo do que os demais
mais de que alguns milímetros, pode ser difícil reduzir a
haste nos parafusos. O intensificador de imagens pode con-
firmar a profundidade dos parafusos durante a inserção.
• Uma vez que todos os parafusos tenham sido colocados,
remova o Surgice l e uti lize um funil de enxerto e um
êmbolo para inserir o enxerto nos espaços dos discos (Figs.
41-113K e L). Preencha cada espaço completamente até o
lado oposto .
MEDIÇÃO E COLOCAÇÃO DA HASTE
• Determine o comprimento da haste com o medidor de
comprimento de haste. Coloque a esfera fi xa na extremi-
dade do dispositivo dentro da sela do parafuso inferior.
Então, guie a esfera na extremidade do cabo por todos os
parafusos utilizando um rongeur pituitário até o parafuso
mais superior, inserindo-a na sela (Fig. 41-114A). Aperte o
cabo e leia a esca la, a qua l está em centímetros.
•Corte a haste de 4,5 mm de diâmetro no comprimento
obtido e insira-a na cavidade torácica pela toracotomia.
A haste apresenta uma ligeira flexibilidade e não deve ser
torcida antes da inserção.
•Aplique compressão anterior para obter cifose na esp inha
torácica.
•Não corte a haste mais do que o medido pois a distância
entre os parafusos será reduzida com a compressão.
• Manipule a haste para dentro do parafuso inferior uti lizando
uma pinça de haste (Fig. 41-1148) A extremidade da haste
deve estar rente à sela do parafuso para evitar a protube-
rância da haste e a irritação ou perfuração do diafragma.
•Uma vez que a haste esteja em posição, remova o portal
e insira o guia para a introdução do tampão sobre os
parafusos para guiar o tampão e manter a haste em
posição (Fig. 41-114C)
•Caso necessário, coloque o obturador no tubo para auxi-
liar na inserção através da incisão.

E F
O[§ii;füBIJ!) A, Vasos segmentares segurados e li gados no nível intermed iário do corpo vertebral com um eletrocautério. B, Guia
para fios de Kirschner colocado sobre o corpo vertebral imediatamente anterior à cabeça da coste la. C e D, O posicionamento é veri -
ficado com o intensificador para garantir que o fio ficará paralelo às p lacas terminais no centro do corpo. E, A marca mais superior no
guia para fios representa um comprimento de 50 mm e as linhas representam incrementos de 5 mm. O comprimento do fio Kirschner
é determinado por essas marcas. F, Extremidade distal do fio de Kirschner segurada com uma pinça durante a inserção.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CI FOSE lfii@

H@l!;@tHHFM;,],!• G, Apenas o córtex lateral é perfurado . H, Um parafuso de tamanho adeq uado é co loca do so bre o fio de
Kirschner com uma chave Ecl ipse e então avançado. 1, O alin hamento das cabeças dos pa raf usos é ve rifi cado com uma imagem lat eral.
J, As paredes lat erais dos parafusos são aj ustadas para estarem ali nhadas para a inserção da hast e. K e L, O enxe rto é apli cado ao
espaço do d isco por meio de um fun il e um êmbo lo. O espaço deve ser tota lmente preenchido até o lado opost o. (Redesenhada de Picetti
GD Ili : CD Horizon Eclipse Spinal System surgical technique manual, Memphis, TN, 1999, Sofamor Danek.) VEJA A TÉCNICA 41-30.

• Coloque o tampão em um plug capturando T25 (Fig. 41 -1140).
Insira o tampão com o lado plano voltado para cima.
•Uma vez que o tampão esteja na chave, gire a luva no
sentido horário para encaixá-la no tampão.
•Coloque o tampão através do guia de introd ução e insi-
ra -o no parafuso. Não coloque o tamp ão sem utiliza r o
guia e o plug de inserção.
•Para garantir o rosqueamento correto, gire a luva uma
vez no sentido anti-horário antes de avançar o t ampão.
• Uma vez que o tampão tenha sido inserido corretamente,
seg ure a luva de trava mento para evitar sua rotação. Isso
soltará o tampão do insersor durante a colocação do
tampão no parafuso (Fig . 41-114E).
•Remova a chave e o guia . Aperte o parafuso com uma
chave limitadora de torque. Esse é o único tampão que
deve ser completamente apertado nessa ocasião.
•In sira a haste sequencia lmente nos parafusos remanes-
centes com a utilização de um pressionador (Fig. 41- 11 4F). )
 PARTE XII A COLUNA

o
o

D E

H@llih.i ~ A, A esfera na extremidade do cabo é guiada por todos os parafusos com uma pinça pituitária até o parafuso mais
superior e inserido na sela. B, A haste é manipulada dentro do parafuso inferior com um suporte da haste. C, O guia para introduçã o
de tampões é colocado sobre o parafuso para gu iar o tampão e manter a haste em posição. D, O tampão é inseri do em uma chave T25 .
E, A luva de travamento é segurada para evitar que a rota ção so lve o tampão durante a inserção no parafuso. F, A haste é redu zida
nos parafusos restantes com um pressionador. (Redesenhad a de Pi cetti GD Ili: CD Horizon Eclipse Spinal System surgical technique manual,
Memphis, TN, 1999, Sofamor Danek.) VEJA A TÉCNICA 41-30.

A e
Olijl!;HDE) A, Suporte e pinhão de compressão assentado sobre duas cabeças de parafusos na haste. B e C, Constructo completo.
(Redesenhada de Picetti GD Ili : CD Horizon Eclipse Spina/ System surgical technique manual, Memphis, TN, 1999, Sofamor Danek .) VEJA A TÉCNICA 41-30.
Coloque o pressionador na haste alguns parafusos acima
)
do parafuso no qual a haste está sendo inserida.
•Aplique os tampões pelo guia de introdução conforme des-
crito. Para permitir a compressão, não aperte os tampões
completamente nessa ocasião. Uma vez que a haste esteja
assentada e todos os tampões tenham sido inseridos nos
parafusos, aplique compressão entre os parafusos.
COMPRESSÃO - SUPORTE E PINHÃO
•I nsira o compressor pela incisão da toracotom ia. Uma vez
na cavidade t orácica, manipule-o segurando pela fixação
esférica com uma pinça específica. O suporte e o pinhão
do compressor é enca ixa do sobre dois parafusos da haste.
Ao girar a chave do compressor no sentido horário, os dois
parafusos são comprimidos (Fig. 41 - 11 5A). Inicie a com -
pressão na extremidade inferior do constructo com o
tampão do parafuso mais inferior totalmente apertado.
•U ma vez obtida compressão satisfatóri a em um nível,
aperte o tampão superior com um plug por meio do guia .
• Aplique compressão sequencia lmente até que todos os
níveis ten ham sido comprimidos. Em seguida, aperte cada
tampão com 86 kgf/cm utilizando uma chave limitadora
de torque. O constructo está completo nesse ponto (Fi gs.
41- 115B e C).
COMPRESSÃO - COMPRESSOR DE CABOS
• Insira cada uma das extremidades do ca bo por um dos
orifícios distais na latera l do guia (não no orifício central,
que é maior). O atuador deve estar na posição mais
próxima ao corpo do compressor.
•Forme um laço de 7,5 cm na extremidade do guia (Fig.
41-116A), com as extremidades do cabo passando pelo
corpo do atuador.
• Encaixe o braço da alavanca utilizando um dos plugues
pelo mecanismo do carne (Fig. 41-116B).
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE Gilll
• Passe a extremidade do compressor pelo portal distal. Com
o porta l removido, coloque um guia para introdução do
tampão por uma incisão adjacente, passando pelo laço e
sobre o próximo parafuso a ser comprim ido.
• Coloque o pé do compressor sobre a haste e contra o lado
inferior do parafuso termin al (Fig . 41-116C )
• Aperte completamente o tampão no parafuso termina l.
Aperte o cabo do compressor várias vezes para aplicar
compressão.
• Uma vez obtida compressão satisfatória em um nível,
aperte o parafuso superior com uma chave pelo guia.
• Para desencaixar o compressor, incline-o em direção ao para-
fuso superior até que o pé solte-se do parafuso inferior.
•Gire o mecanismo atuador 90 graus para soltar a catraca
(Fig. 41-1160)
• Com o laço ainda ao redor do guia de introdução de
tampões no parafuso superior, pu xe o compressor até que
o atuador esteja do lado do corpo do compressor.
• Repita as etapas descritas para os parafusos subsequentes.
Aplique a compressão sequencialmente até que todos os
níveis ten ham sido comprimi dos e aperte cada tampão com
75 in-lb com uma chave limitadora de torque. O construto
está completo nesse ponto.
• Coloque um tubo torácico 20-French pelo portal inferior e
feche as incisões. Tom e rad iografias anteroposteriores e
laterais antes que o paciente seja transferido para a sa la
de recuperaçã o.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O tubo torácico deve ser
mantido até que a drenagem ca ia abaixo de 100 ml a cada
8 horas. Os pacientes podem ser liberados para ambulação
no primeiro dia após a operação e podem receber alta
ho spi talar no dia após a remo ção do tubo torácico.
O paciente deve utilizar uma braça deira durante 3 meses.
~ PARTE XII A COLUNA

e
H@li;f4BJm A-D, Compressão do cabo. Consulte o texto para descrição . (Redesenhada de Picetti GD Ili : CD Horizon Eclipse Spinal System
surgical technique manual, Memphis, TN, 1999, Sofamor Danek.) VEJA A TÉCNICA 41-30.

ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR
As causas específicas da escoliose neuromuscular são desconhecidas, QUADRO 41 _5 Cla~sific~ção das Deformidades
mas diversos fatores contribuintes são bem conhecidos. Acredita-se que Espmha1s Neuromusculares
a perda da fo rça muscular ou do controle volw1tário dos músculos,
além da perda das habilidades sensoriais, como a propriocepção, em Neuropáticas
colunas espinhais flexiveis e em crescimento rápido de pacientes juvenis Neurônios motores superiores
são fatores que contribuem para o desenvolvimento dessas curvaturas. Paralisia cerebra l
Durante o colapso da coluna vertebral, o aumento da pressão no lado Degeneração espinocerebel ar
côncavo da curvatura resulta em um crescimento menor desse lado Ataxia de Friedreich
do corpo vertebral e em um corpo ve rtebral com formato de cunha. C harcot-Marie-Tooth
As vérteb ras também podem ficar co mprometidas estruturalmente Ro ussy-Levy
pela desnutrição ou osteopenia por desuso. Siringomielia
A Scoliosis Research Society es tabelece u uma classificação Tumores da medula espinha l
para a escoliose neuromuscular (Quadro 41-5). Traumas da medula espinhal
As curvaturas neuromusculares desenvolve m-se quando o Neurônios motores inferiores
paciente é mais jovem em comp aração com as curvaturas idiopáti- Pol iomi el ite
cas. Ao contrário das curvaturas idiopáticas, até mesmo curvaturas Outras mielites vi rai s
neuromusc ulares pequenas podem co ntinu ar a progredir além da Trau mática
maturid ade esquelética. Muitas curvaturas neuromusculares são Atrofia muscular esp inhal
longas, em forma de C, que incluem o sacro, sendo comum a obli - Werdnig- Hoffmann
quid ade pélvica. Pacientes com escoliose neuromuscular também Kugel berg-We lander
podem desenvolver obliquidade pélvica a partir de outras fonte s, Disa utonomia (síndrome de Riley-Day)
como contraturas da articulação do qu adril e outras contraturas das Miopática
extremidades inferiores, todas as quais podem afetar a espinha Artrogripose
lombar. A progressão da doença neurológica ou muscular também Distrofia muscular
pode interferir na estabilidade do tro nco. Esses pacientes geralmente Duchenne
são menos toleran tes ao tratamento com órteses do que os pacientes Cinturas pélvica e escapular
com escoliose idiopática, sendo que o tratamento com ór teses fre- Facioesca puloumeral
quentemente é malsucedido na prevenção da progressão da curva- Desproporçã o fibrosa
tura. A cirurgia espinhal nesse grup o está associada a maior Hipoto ni a congênita
hemorragia e qualidade óssea menos satisfatória, sendo necessárias Miotonia distrófica
fu sões mais longas, frequentemente até a pelve.

Muitas deformidades espinhais neuromusculares precisam
de intervenção cirúrgica. O objetivo do tratamento é manter a
colun a ver tebral equilibrada nos planos coronais e sagitais sobre
uma pelve nivelada. Os métodos de tratamento básicos são seme-
lhantes àqueles para escoliose idiopát ica: observação, tratamento
ortopédico e cirurgia.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
• OBSERVAÇÃO
Nem todas as deformidades espinhas neuromusculares necessitam
de tratamento imediato. Curvaturas pequenas com menos de 20 ou
25 graus podem ser observadas cuidadosamente quanto a presença
de progressão antes do início do tratamento. Da mesma forma,
podem ser observadas curvaturas grandes em pacientes com retardo
menta l nos quais as curvaturas não causam incapacidades funcio-
nais ou não dificultam os cuidados de enferm agem. Caso seja notada
uma pequena progressão da curvatura, pode-se considerar o trata-
mento ortopédico caso o paciente possa tolerar essa forma de trata-
mento. Se a habilidade funcional de pacientes com retardo mental
grave estiver comprometida pelo aum ento da curvatura, pode-se
instituir o tratamento.
TRATAMENTO ORTOPÉDICO
A escoliose neuromuscu lar progressiva em pacientes muito jovens
pode ser tratada com órteses. A escoliose frequentemente continua
a progredir apesar do tratamento ortopédico, mas a taxa de progres-
são pode ser abran dada, podendo ocorrer continuação do cresci-
mento espinhal antes da fusão definitiva. A braçadeira também pode
oferecer apoio ao tronco em pacientes fl ácidos, permitindo o uso
das extrem idades superiores.
Uma TLSO de contato total personalizada geralmente é neces-
sária para essas crianças, pois os contornos de seus troncos não
acomodam braçadeiras padrão. A maioria dos pacientes com esco-
liose neuromuscular não possui controle voluntário sobre os mús-
culos, reflexos de adequação normais e a habilidade de cooperar
com um programa ativo de utilização de braçadeira. Portanto,
órteses passivas têm sido mais bem-sucedidas no controle dessas
curvaturas neuromusculares. Pacientes com envolvimento grave ou
sem co ntrole da cabeça frequentemente necessitam de dispositivos
de assentamento personalizados em conjunto com órteses ou dispo-
sitivos de controle da cabeça.
Um tipo de colete espinhal mais maleável, a órtese Boston
macia, é fabricada de um material macio que é bem tolerado pelos
pacientes, mas ainda assim é resistente o sufi ciente para proporcio-
nar um bom apoio ao tronco. A principal queixa com o uso dessa
braçadeira é a retenção de calor.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
O objetivo da fusão em pacientes com escoliose neuromuscular é a
produção de uma artrodese sólida da espinha, o equilíbrio no plano
coronal e sagital, além do nivelamento da pelve. Ao fazê- lo, a cirurgia
deve maximizar o funcionamento e melhorar a qualidade de vida.
Para atingir esse objetivo, é necessária uma fusão muito mais longa
do que a necessária para a escoliose idiopática. Por causa da tendência
de progressão cefálica da deformidade quando a fusão termina abaixo
da quarta vértebra torácica, a fusão deve ser estendida até T4 ou
acima. A decisão sobre a extensão dista l da fusão geralmente depende
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
da decisão de fundir o sacro ou tentar parar antes dele. Ocasional-
mente, a fusão pode excluir o sacro se o paciente for um ambulatório
que precise de movimento lombossacral, não tenha obliquidade
pélvica significativa e apresente o corpo vertebral de L5 horizonta l.
Muitos desses pacientes, infelizmente, não são ambu latórios e possuem
obliquidade espinopélvica fixa. Caso a obliquidade seja fixa em film es
com flexão ou tração (> 1O a 15 graus da inclinação de L4 ou L5 em
relação à linha da crista ilíaca), a extensão caudal da fusão geralmente
é o sacro ou a pelve. A manutenção da lordose fisiológica da espinha
lombar é importante em pacientes sem sensibilidade que necessitem
de fu são da pelve. Isso permite que o peso do corpo seja distribuído
igualmente abaixo da tuberosidade isquial e da região posterior da
coxa, reduzindo o risco de úlceras de pressão no cóccix. Aloenxertos
tomados de bancos de enxertos são utilizados para a fusão.
• CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
Os pacientes com escoliose neuromuscular devem passar por ava-
liações médicas completas, incluindo avaliação cardíaca, pulmonar
e nutri cional. Muitas condi ções, como a distrofia muscular de Duchenne
e a ataxia de Fried reich, es tão associadas ao comprometimento car-
díaco. A maioria dos pacientes com escoliose neuromuscular apre-
senta diminuição da função pulmonar, sendo essencial urna avaliação
pré-operatória minuciosa. Nickel et ai. constataram que os pacientes
com capacidade vital inferior a 30% do normal previsto precisam de
suporte respiratório no pós-operatório e aqueles com diminuição
semelhante da capacidade vital sem reflexo de tosse necessitaram de
traqueostomias. Alguns cirurgiões preferem utilizar tubos nasotra-
quai s para assistência respiratória pós-operatória por tanto tempo
quanto seja necessário. No pré-operatório, o paciente deve reali za r
estud os da função pulmonar, caso possa cooperar, e a capacidade
vita l e o volume expiratório fo rçado no primeiro segundo são
avalidos. Essas informações são consideradas juntamente com a
habilidade de o paciente tossir e com as medições dos níveis
gasosos no sa ngue arteri al. O man ejo pulmonar pós-operatório é
então formulado em estreita cooperação com um especialista pul-
monar antes da cirurgia .
Os pacientes com escoliose neuromuscular frequentemente
apresentam níve l nutricional abaixo do ideal por causa de problemas
gastrointestinais, como hérnia no hiato ou refluxos gastro esofágicos.
A cirurgia intensifica os estados preexistentes elevando as necessi-
dades metabólicas do paciente. A falta de coordenação dos músculos
ao redor da boca e da faringe frequentemente causam dificuldades
de deglutição. Uma terapia nutricional adequada, incluindo hipera-
limentação pré-operatória, pode ajudar na cicatrização de ferimen-
tos e diminuir a possibilidade de infecções. Nós constatamos que,
em muitos desses pacientes, procedimentos cirúrgicos, como um a
gastrotomia, podem ser úteis para melhorar a nutrição pré-opera-
tória e diminuir a possibilidade de refluxo gastroesofágico. Os pro-
cedimentos para controle das secreções orais também podem ser
úteis, especialmente em pacientes com paralisia cerebral.
Distúrbios convulsivos são com un s em pacientes com esco-
liose neuromuscu lar e os níveis de medicamentos anticonvulsivos
devem ser ajustados no pré-o peratório para uma faixa terapêutica.
Pode haver osteopenia por causa de medicamentos anticonvulsivos.
Também tem sido observado que o uso pré-operatório de ácido
va lproico está associado ao aumento da perda sanguínea e à neces-
sidade de transfusões.
O estado ambulatório do paciente deve ser cuidadosamente
avaliado antes da cirurgia. Muitas vezes, um paciente com capaci-
dades amb ul atór ia marginal e escoliose progressiva pode não voltar
a andar após a cirurgia da coluna vertebral. O paciente e os pais
devem estar cientes disso antes da cirurgia.
 PARTE XII A COLUNA
O@il;@BIJF> A, Obliquidade pélvica . B, Caso a obliquidade pélvica seja eliminada com abdução ou adução do quadri l, a causa é
uma contratura do músculo pélvico-femoral. C, Caso a obl iq uidade persista apesar da abdu ção ou adução do quadril, há uma defor-
midade espinha l-pélvica fi xa. (De Shook JE, Lubicky JP: Para lytic scoliosis. ln Bridwell KH, DeWa ld RL, edito rs: The textbook of spinal surgery,
ed 2, Philadelphia, 1997, Lippincott-Raven.)
Devem es tar disponíve is téc ni cas para minimi za r a perd a
de sa ngue durante a cirurgia, incluindo eletro ca utérios, aneste-
sias hip otensivas, técnicas de hemo diluição e sistem as de recu -
peração int raoperatóri a de sa ngue. Em fun ção d a anemi a crônica
e d a m á nutri ção, a m aioria d os pac ientes co m escoliose neuro-
musc ul ar não são candid atos adequ ados à auto doação pré-ope-
ratória de sa ngue.
A maiori a dos pac ientes com doenças neuro musc ul ares apre-
senta insufic iência de osso autógeno. Aloenxe rtos ge ralmente são
uti li zados para a fusão, sendo uma alte rn ativa aceitável.
Com o em outras cirurgias para escoliose, os níveis de fusão e
instrumentação deve m ser determin ados no pré-operatório. A
ori gem da obliquidade pélvica deve ser determinada (Fig. 41- 11 7).
Pode ser necessári o uma artrodese co mbinada anterior e posterior
para obliquidades pélvicas graves. O utras indicações da abordage m
comb inada anterior e posterior incluem a necessidade de uma libe-
ração anterior para mais correção de cifoses graves, escolioses graves
e rígidas, qu e não possam ser corrigidas pela to rção ou tração para
menos de 60 graus, e elementos posteri ores deficientes, como ocorre
em pacientes co m mielomenigocele. Com o uso de parafusos pedi -
culares, a necessidade de ciru rgia anterior diminui.
Nossa preferência para a maiori a das deformidades neuromus-
cul ares é a instrumentação segmentar com cabos sublaminares
supl ementada por parafusos ou ga nchos pedicul ares torácicos ou
lombares, co nfo rme necessá ri o. Fo ram relatados resultados ace itá-
ve is com o uso da instrumentação segmentar de Luque ou a instru -
mentação de Cotrel- Dubousse t para fu sões espinh ais à pelve.
Por fim , a fa mília do pac iente deve ser in fo rm ada com clareza
sobre os benefícios potenciais e os riscos de qualquer procedim ento
cirúrgico. A cirurgia é di recionada para obj etivos fun cionais, co mo
o equilíbrio ao sentar, o alívio da dor e a melhora da fad iga, em vez
de melhoras es téti cas. Esses objetivos fun cionais devem ser pesados
contra os riscos potenciais do proced imento e deve m se r docum en-
tados no registro médico do pac iente.
• CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
O potencial de complicações intraoperató ri as em pacientes com
escoliose neuromuscular é alto. Pode oco rrer óbito por causa de
problemas com a anestesia, apesar da deteri oração pulmonar pós-
-operató ri a ser m ais fre quente. Pode ocor rer hipotermia relativa em
cirurgias espinhais longas nas quais uma grande área de tecido fiqu e
exposta, podendo causar depressão miocá rdica e arritmia. A cirur-
gia espinhal está associada com maior perda de sangue em pacientes
com doenças neuromusculares do quem em pacientes com escoliose
idiopática. O anestesiologista deve estar ciente desses potenciais pro-
blemas e es tar preparado para eles com um cateter arterial, um cateter
de pressão venosa central, sondas de temperatura e controle cuida-
doso do débito urinário. Como as curvaturas frequentemente são
maiores, mais rígidas e mais difíceis de instrumentar, podem oco rrer
complicações neurológicas durante a cirurgia. Muitos pacientes com
escoliose neuromuscular são incapazes de cooperar no teste intraope-
ratório do despertar. O monitoramento da medula espinhal pode ser
uma técnica valiosa nesses pacientes.
A técnica cirúrgica deve incluir o desbridamento cuidadoso dos
tecidos moles dos elementos posteriores da coluna vertebral. A ablação
das articulações facetárias e uma grande quantidade de enxerto ósseo
são necessárias. O osso frequ entemente é osteopênico, devend o-se
utilizar um a instrumentação segmentar estável adequada, qu e em
nossa prática, co nsiste ge ralmente em cabos sublaminares combin a-
dos co m parafu sos pedi cul ares ou ga nchos confo rm e necessá rio.
A liberação e a fusão anterior podem ser consideradas em pacientes
com curvaturas grandes e obliquidade pélvica espinhal fixa ou em
pacientes com deficiências dos elementos posteriores. A instrumen-
tação anterior pode ser utilizada em curvaturas neuromusc ulares caso
seja necessária, mas seu uso é raro.
• CONSIDERAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Os problem as pulmonares são as complicações m ais prováve is no
período pós-operatório imediato, sendo imprescindível o am.ílio de

um especialista pulmonar. O suporte ventilató ri o pode se r necessário,
e técnicas como sucção, uso de espirômetros e respiração in termi-
tente com pressão positiva podem ser adequadas. Possivelmente, a
melhor medida de prevenção de problemas pulmonares pós-opera-
tórios consiste em uma instrumentação espinhal forte o sufic iente
para permitir a mobilização precoce.
O equilíbrio de fluidos deve ser monitorado cuid adosamente.
Após a cirurgia espinhal, especialmente em pacientes com escoliose
neuromuscular, os níveis de horm ônio ant idiurético podem cair
provocando oligúria. Caso o nível de fluíd os aumente para suplantar
a oligúria, pode oco rrer uma sobrecarga. Isso é pa rti cu larmente
ruim em pacientes com as funções renais prejudicadas, comprome-
timento pulmonar e dificuldad es cardíacas.
A necessidade do sup orte ortótico pós-operatório deve ser
determinada para cada paciente. Caso uma com plicação, como a
osteopenia extrema, comprometa a fixa ção espinhal ou caso não seja
utilizada a instrumentação ideal, o uso de suportes externos pode
ser recomendado. Caso o paciente seja tão grande, espático ou dis-
cinético que a instrumentação espinhal possa ser tensionada, pode-se
considerar o uso de uma órtese pós-operatória.
A infecção é um problema frequente em pacientes com esco-
liose neuromuscular, provavelmente em virtude do hospedeiro
metabolicamente comprometid o e da necessidade de longas fusões
da coluna vertebral. Os pacientes com mielomeningocele e paralisia
cerebral apresentam as taxas de infecção mais altas. A maior fonte
de infecções pós-operatórias é o trato urin ário. Quaisquer organis-
mos descobertos na urina devem ser tratados agressivamente
durante 48 horas antes da cirurgia e 3 meses após ela. A infecção
espinhal é tratada da mesma m aneira que em pacientes com esco-
liose idiopática (co nsulte a seção sobre complicações da cirurgia
posterior para escoliose) .
A pseudoartrose com subsequente falha da instrumentação
representa um problema tard io potencial. Se a pseuda rtrose causar
dor ou perda da co rreção, provavelmente se rá necessário repará- la,
mas pseudo artrose assi ntom áticas sem progressão da curvatura ou
dores podem ser observadas.
• INSTRUMENTAÇÃO COM HASTE DE LUQUE E
CABOS SUBLAMINARES
É atr ibuída a Eduardo Luque a popularização do uso de hastes
longas em forma de L e cabos sublaminares no tratamento cirúrgico
de deformidades espi nhais. Essas hastes podem ser moldadas e a
espinha é corrigida co m o aperto dos cabos.
W ilber et ai. notaram alterações neurológicas em 17% dos
pacientes com escoliose idiopática, m as conforme os cirurgiões
tornaram-se m ais proficientes na técn ica, a incidên cia de lesões
neurológicas tornou-se muito menor. As complicações neurológi-
cas causadas pelos cabos sublam inares são de três tipos: lesões
medulares, lesões nas raízes e rompimentos durais. As lesões nas
raízes são as mais comuns e provoca m hiperes tesia, mas geralmente
resolvem-se em 2 semanas. Paraplegia tardia e déficits neurológicos
foram relatados em pacientes meses após técnicas com cabos subla-
min ares. Em um mode lo canino, foram relatadas hemorragias epi-
durais e intramed ul ares, fibro se epidural reativa, afi namento e
perfuração durai, indentação da superfície dorsal da colun a verte-
bral, destruição celular na medu la espinhal e deslocamen to des-
controlado das extremid ades afi adas dos cabos no saco durai
durante a remoção dos cabos. Apesar de os cabos sublaminares
apresentarem riscos potenciais, descobrimos que, para curvaturas
neuromusc ulares, as vantage ns desse tip o de instrum entação seg-
mentar são maiores que os riscos.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOS E
As hastes originais de Luque tinham a forma de L e eram
moldadas em contornos sagitais aprop riados. Nossa prefe rência atu-
almente é pela utili zação de hastes de aço inoxidável de tamanhos
adequados moldadas de acordo com os contornos sagitais e conec-
tadas proximal e dista lmen te por hastes transversais. Originalmente,
utili zava-se cabos de aço inoxidável com diâmetros entre 16 e 18.
Atualmente utilizamos cabos lam inares (Técnica 41-1 5).
INSTRUMENTAÇÃO COM HASTES DE
LUQUE E CABOS LAMINARES SEM
FIXAÇÃO PÉLVICA
TÉCNICA --------~
•A esp inh a é exposta posteriormente co mo descrito na
Técnica 4 1-6.
•Os cabos são passados como descrito na Técnica 4 1-15.
•São utilizadas duas hastes para a maioria das correções
esco lióticas, co m a primeira ap licada no lado convexo ou
côncavo da curvatu ra. Em geral, a escoliose lombar é ma is
faci lmente corrig ida com a técnica da haste côncava.
Como a ma ioria das curvaturas neuromusculares incluem
a espinha lombar e a pelve, a técnica da haste côncava é
utilizada com mais frequência.
•Aplique as quantidades adequadas de lordose e cifose às
hastes com um arqueador.
•Coloque a primeira hast e com o membro curto passando
t ran sversa lmente pela lâm ina da vértebra mais infe rior
que será instrumentada no lado côncavo.
• Passe-a através do orifício na base do processo espinhoso,
se possível.
•Aperte os fios ou cabos duplos inferiores o u o cabo no
lado côncavo pa ra proporcionar uma f ixação f irm e no
nível distal. Agora, aperte os fios ou cabos da lâm ina da
vérteb ra acima da cu rvatura.
• Fi xe frouxamente a haste convexa proxima lmente após a
extremidade curta ter sido colocada sob a extrem idade
longa da haste côncava. Uma vez que a haste côncava
esteja comp leta mente apertada, é difícil passa r essa extre-
mid ade curta sob a extremidade longa.
• Reduza a espinha à haste por meio da correção manual
com um esticador de fios ou cabos. Um assistente pode
aplicar a correçã o manua l adeq uada por meio de pressio-
namento do tronco durante o aperto dos cabos aba ixo
do áp ice da curvatura (Fig . 4 1-11 8).
•Conforme cada fio ou cabo é apertado, obtém-se um
grau ma ior de correção. A manobra de torção deve ser
repetida duas a três vezes em cada cabo para garantir um
encaixe f irme.
•Aperte bem a haste convexa, apertando os fios ou cabos
de crania l para ca udal.
• Uma vez em posição, ambas as hastes podem ser colocadas
em contato com a lâm ina pressionando-as com o aproxima-
dor. Conforme isso é feito, os fios ou cabos do lado côncavo
se afrouxarão novamente, devendo ser apertados.
•Corte os fios com cerca de 1,25 cm de comprimento e
dob re-os em direção à lin ha méd ia.
•Com o disposit ivo de f ixação interna em posição, há pouco
osso exposto para descorti cação e excisão facetá ri a. Pre-
ferim os rea li zar a excisão das facetas, se fo r possível.
)
llllm> PARTE XII A COLUNA

A B

1&1o::.t.:.1.i.;"~· Biii!)
A e B, Técni ca de haste cô ncava para correção da esco liose lombar. (De Segmentai spinal fixation and correction using
Richards' L-rod instrumentation, Memph is, TN, Smith & Nephew Richards.) VEJA A TÉCNICA 41-31.

•É necessário um grande volume de enxerto ósseo e osso

)
espo njoso é coleta do na crista ilíaca posterior. Como a
instrumentação freq uent emente inclui a crista il íaca
(Técn ica 41 -33), aloenxertos ósseos geralmente são
necessários . Coloqu e o enxerto lateralmente às hastes de
ambos os lados da espi nha e at é as extrem idades dos
processos transversos . Se possível, coloque enxertos entre
Zon a 1~.......,.~~~~­
os f ios, ao longo das lâm inas.
Zon a 2 ~~.;.-~~~.......,.-

• FIXAÇÃO SACROPÉLVICA
Muitos pacientes co m problemas neuromusc ul ares necess itam da
instrum entação e fu são do sacro. O'Bri en descreveu três zo nas pa ra
a fixação sacropélvica (Fig. 41-11 9) . Exemplos da zona de fixação I
O@i!;ij ~ Zo nas de fi xação sacropélv ica .
incluem parafusos sacrais Sl e hastes em S de McCa rthy. A zona de
fixação II inclui pa rafu sos em S2 e a técnica da haste intrassacral de
Jackson (co nsulte a seção seg uin te sobre fu são co mbinada anteri or
e posteri or para escoliose em pacientes com mi elomeningocele). A
zona de fixação III inclui a técn ica da haste em L de Galvesto n e 41-121) e, em seguida, fixa das com um a co mbinação de ganchos,
parafu sos sacroilíacos. parafu sos ped ic ulares e fios ou cabos subl aminares bilateralme nte
Caso seja necessária a fixação à pelve, McCarthy descreve u ao longo da espinha lombar e torácica. As hastes geralmente são
uma técn ica com um a haste em S (Fig. 41-120). Essas duas has tes unidas abaixo da fixação supe ri or para proporcionar um a es tabili -
são unid as por barras transversais na articulação lomb ossacral (Fig. dade melhor contra a mi gração ou rotação das has tes. Descobrimos

que se os parafusos ou os ganchos não forem utilizados na extremi-
dade superior, os cabos sozinhos não proporcionam suporte contra
a carga axial.
As vantagens da técnica com a haste em S são uma fixação firme,
é proporcionada em toda a asa sacra! sem cruzar a articulação sacroilí-
aca e a coleta de enxerto do íleo não constitui um problema uma vez
que ele não é violado, assim como quando a técnica de Galveston é
usada. Há hastes em S pré-torcidas, visto que hastes complexas não
podem ser feitas eficientemente durante a cirurgia. As hastes podem
ser moldadas ainda mais com um arqueador para acomodar o
tamanho do sacro e proporcionar correção no plano sagital.
FIXAÇÃO SACROPÉLVICA
~
TÉCNICA "---~~~~~~-----'~
(MCCARTHY)
• Exponha a espinha posteriormente conforme descrito na
Técnica 41 -6.
•Realize a dissecção cuidadosa da asa sacral utilizando
uma cu reta para limpa r a margem superior. Utilize o dedo
para uma dissecção ventra l.
•As hastes possuem diferentes tamanhos e contornos . Na
ma ioria dos casos, as hastes de 5 mm proporcionam um
enca ixe satisfatório com a asa sacral.
• Molde as hastes com os contornos sag itais adequados.
•Coloque a haste em S sobre a asa sacra l de posterior para
anterior em uma posição adjacente à margem anterior da
articulação sacroil íaca. Ela fica posterior à raiz nervosa de
LS e ligeiramente para lela à ela.
•Assente a parte em S da haste firmemente contra a asa
sacra! por meio de distração entre um gancho ou parafuso
pedicular no nível de L4. Em segu ida, as hastes podem ser
util izadas como um ponto de fixação f irme para a translação
ou correção de deformidades escolióticas ou para a coloca-
ção simu ltânea das hastes da esquerda e da direita e sua
ligação, aplicando uma grande força de correção cantiléver
para correção da obliquidade pélvica. A ligação das duas
hastes em S proporciona estabilidade e elimina o tempo
excessivo e a dificuldade da inserção das hastes no ílio.
• Eleve o aspecto med ial da apófise il íaca e gire-o sobre a
haste em S na asa sacra !.
•Providencie enxerto ósseo para encerra r a haste em S no
sacro.
CAPÍTULO 41 ESCO LI OS E E CIFOS E Gmll
h@l@im:IE'!) A-C, Hastes e m S fab ri cad as
e m pa r pa ra e nca ixe nas asas sac ra is esq ue rd a
e d ire ita para fi xação ao sacro se m cruza r a
art icul ação sacroilíaca. El as estã o d isponíve is
em hastes d e 4, 8 mm e 6, 3 mm .
FIXAÇÃO SACROPÉLVICA DE
GALVESTON
Outro método popu lar para a f ixação sacropélvica é a t écnica
de Ga lveston, descrita por A llen e Ferguson, na qua l a pelve
é estabilizada pela inserção de um segmento da haste em L
em cada ílio (Fig. 41 -1 22) A haste é inserida na crista ilíaca
posterior e f ica entre os córtices sobre a incisura isquiática.
Essa fixação permite uma estabilidade imediata e f irme,
sendo um constructo biomeca nicame nte estável. Entretanto,
há algumas desvantagens potenciais, pois as hastes cruzam
a articulação sacroilíaca . Postula-se que o movimento na
articu lação sacroilíaca é responsáve l por um " halo" frequen-
temente observado ao redo r da extremidade da haste de
Galveston, na asa ilíaca. Não se sabe se esse fenômeno
radiográfico resulta rea lmente em problemas clín icos. Em
uma comparação biomecân ica entre 1O técn icas de fixação
lombossacrais, McCord et ai. descobriram que a fixação mais
segura da articu lação lombossacra l foi obtida pela extensão
da fixação anterior até a imagem latera l projetada da coluna
intermediária, como na técn ica de Ga lveston.
TÉCNICA
-------~
(ALLEN E FERGUSON)
• Exponha ambas cristas ilíacas pela incisão na linha média no
nível da espinha ilíaca superior posterior. Exponha a crista
il íaca até a incisura isquiática. A área imediatamente proximal
à incisura isquiática proporciona a f ixação mais satisfatória.
•Util ize um pino Steinmann liso e grande correspondente
ao tamanho do diâmetro da haste para criar um túne l
para a haste. O loca l da inserção é imed iatamente poste-
rior à articu lação sacroi líaca no nível da esp inha ilíaca
posteroinferior, distal à espinha il íaca posterossuperior, ao
longo da barra transversal do ílio. A área para inserção
frequentemente é difícil de ser identif icada e a haste pode
ser inserida em uma posição demasiadamente superior.
•Identifique a área de inserção cuidadosamente e util ize
um rongeur com atenção para remover os tecidos moles
e os ossos para expor as mesas interna e externa do íleo.
• Insira o pino Steinmann até uma profundidade de 6 a 9 cm.
•Em vez de inserir o pino Steinmann, Asher et ai. re lataram
o uso de uma sonda ped icu lar para a inserção do pino.
Isso perm ite que a percepção táctil determ ine se a sonda
está perfurando o córtex do íl io. )
 PARTE XII A COLUNA
h[dll;tijBIEJ) Garota de 9 anos de idade com atrofia muscular
espinha l e curva de 54 graus e obl iqu idade pélvica de 15 graus.
Ela foi tratada com a combina çã o de hastes em 5, ganchos TSRH
e cabos Songer. Sua curva pós-operatória media 19 graus com
obl iquidade pé lvica de O graus. A e B, Vistas laterais e anteropos-
ter iores pré-operatórias, C e D, Vi stas laterais e anteroposteriores
pós-operatórias. (De McCarthy RE, Saer EH: The t reatment of flaccid
neuromuscular scoliosis. ln Bridwell KH, DeWald RL, editors: The tex-
tbook of spinal surgery, ed 2, Philadelphia, 1997, Lippincott-Raven.)
) • Utilize uma goiva em saca-bocado para remover carti lagem
e osso cortical suficiente para criar um ponto de entrada
de 1 x 1 cm para a parte inferior da espinha ilíaca poste-
rossuperior. Isso expõe o espaço intramedular.
•I ntroduza uma sonda pedicu lar com ponta romba no
espaço intracortical e avance-a com suave pressão osci-
lante sob re o cabo da sonda.
h@lh@a:l!D A e B, Esta bili zação da pelve com a técnica de
Galveston . O segmento da haste é inserido em cada ílio. VEJA A
TÉCNICA 41-33.
h@i!;fijmf!) Passagem intracortica l da sonda pedicu lar no íli o .
VEJA A TÉCNICA 41-33.
•Di recione a sonda 1 a 2 cm acima da incisura isquiática
e ava nce-a até a profundidade adequada para a haste no
íli o (Fi g. 41-123 ).
•Uti lize agora uma sonda pedicular fl exíve l com ponta
esférica para ga rantir que o orifício feito pela sonda com
ponta esf érica seja completamente intracortical. Coloque
o pino Steinmann liso no orifício ilíaco.
MOLDAGEM DA HASTE (ASHER)
• A preparação da haste é facilitada com a uti lização de um
arqueador de raio variável. Para preparar a haste para a
colocação ilíaca (Galveston), são necessárias quatro
med idas: (1) o comprimento da parte intrailíaca da haste
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE ifl:f@

z
. y_J
e

D G H

h@iii4Bm) Técnica de Asher. A, Comprimento da parte intrailíaca da haste. B, Ângulo transversal do local de fi xação ilíaca no
plano sagital intermediário. C, Distância no plano corona l do loca l de entrada ilíaco até a linh a prevista de passagem longitudina l ao
longo da espinha. D, Torção em ângulo reto. E, Torção iliossacral no plano axial. F, Colocação de lordose de ângulo lon go e ângulo
curto. G, co locação de cifose torácica long a e curta . H, Ajuste do ângulo ilíaco no plano sagital. (Redesenhada de Boachie-Adjei O, Asher
MA: Isola instrumentation for scol iosis. ln McCa rthy R, editor: Spinal instrumentation techniques, vol 2, Rosemont, IL, 1998, Scol iosis Research
Society.) VEJA A TÉCNICA 41-33.

(Fig. 41-124A), (2) o ângulo do plano transverso do ponto
de fixação ilíaco ao plano sagita l intermediário (Fi g.
41-1248), (3) a distância media l-lateral do ponto de entrada
ilíaco à linha projetada para a passagem long itud inal da
haste ao longo da espinha (Fig. 41-124C) e (4) o compri-
mento da haste necessário do sacro até o ponto instru-
mentado mais crania l.
• Aplique suturas ao longo da linha da espinha do sacro
até a faceta acima da última vértebra instrumentada. O
comprimento acrescido de 1 cm é o comp rim ento para
essa parte da haste.
•Adicione a primeira e a terceira medida . Um ângulo reto
é colocado nessa distância de uma extremidade (Fig.
41 -1 240). Essa é a parte il iossacra l da haste.
•A distância media l-lateral (medida 3) menos aproximada-
mente 3 mm permite que a torção seja do meio do ângu lo
reto. Marque esse ponto na parte iliossacral da haste.
• Após a verificação da orientação direita-esquerda, coloque
um ângulo idêntico ao do ponto de fixa çã o ilíaca no plano
sagita l mediano nessa segunda marca (Fi g. 41-124E) . Isso
separa a parte iliossacral da haste na parte ilíaca e na
parte sacral.
•Adicione as torções no plano sagita l, começando em
L5-S1 e deixando uma parte reta sobre o sacro. Como a
lordose não é uniforme, sendo maior na espin ha lombar
inferior, são necessários dois contornos. O contorno pa ra
toda a espinha lombar é um raio longo, enquanto que para
a espinha lombar inferior é mais curto (Fig. 4 1-124F).
•Adicione a cifose torácica novamente utilizando arquea-
dores planos (Fig. 41- 124G).
•Faça um teste de coloca ção para verificar se a dobra do
plano sagita l da dobra sacroilíaca está correta . Isso pode
ser determinado pela medição da dist ância da haste à
espinha nos níveis cran iais e cauda is da haste.
•Faça os ajustes f inais do ângu lo ilíaco no plano sagita l
com arqu eado res e um tubo bender (Fig . 41 -1 24H) .
•A técnica de Galveston pode ser combinada com um
sistema segmentar de múltiplos ganchos ou parafusos
pediculares com barras transversais, caso desejado (Fig .
41-125AeB).
Mij:§I PARTE XII A COLUNA
IU§l!;l;ja:l:f» A e B, Instrumentação com fixação segmentar
por múltiplos ganchos e barras transversa is do tipo dominó. VEJA
A TÉCNICA 41 -33.
INSTRUMENJAÇAO DE HASTE ÚNICA
COM FIXAÇAO PELVICA
Quando são util izadas duas hastes em L sem barras transver-
sais, as hastes podem deslocar-se uma em relação à outra e
comprometer o controle da obliquidade pélvica. Além disso, a
torção dentro dos cabos laminares pode causar a rotação de
uma haste em relação à outra. As hastes de 6 mm geralmente
utilizadas em pacientes neuromusculares não são facilmente
torcidas para que possam contornar as complexas curvaturas
tridimensiona is da espinha. Em resposta a esses problemas,
Bel l et ai. desenvolveram a haste única, que é uma haste única
e contínua de 6 mm feita de aço inoxidável com uma curva
em U na parte superior e extremidades pélvicas em "formato
de bala" para implante na pelve (Fig. 41-126). As pernas
cifóticas, lordóticas e pélvicas pré-moldadas foram projetadas
a partir de uma base de dados de pacientes sem deformidades
espinhais. Há oito comprimentos disponíveis em incrementos
de 20 mm , variando de 3 1O a 450 mm. Os guias ilíacos
esquerdo e direito facilitam a perfuração no ílio posterior e a
subsequente introdução das pernas pélvicas. O comprimento
das pernas diminui proporcionalmente conforme o tamanho
da haste diminu i. A haste única tenta normalizar o ali nha-
mento do corpo no plano sagital e no plano coronal estabe-
lecendo a lordose e a cifose normais e corrigindo a obliquidade
pélvica. Nós constatamos que a haste única é insatisfatória
para curvaturas extremamente rígidas a menos que uma libe-
ração anterior ou osteotomias em cunha tenham sido feitas
para reduzir a rigidez. Entretanto, caso as curvaturas pareçam
relativamente flexíveis em filmes com torção ou durante o
exame físico, corrigindo-se para menos de 40 graus, os resul-
tados com a haste única foram excelentes.
mriii;f!im:l:fn A e B, Unidade da haste para escol iose neuro-
muscular desenvolvid a por Bell, Moseley e Koreska . Uma ún ica
haste contínua de aço inoxidáve l e 6,3 mm em formato de U na
parte superior e extremidades em formato de ba la para inserção
na pelve. VEJA A TÉCNICA 41-34.
~
TÉCNICA '----~~~~~~----"~
• Exponha a espinha conforme descrito na Técnica 41-6.
Exponha am bas as cristas ilíacas até a espinha ilíaca pos-
terossuperior e a incisura isquiática.
•Marque uma broca de 6 mm utilizando um marcador em
uma distância 15 mm mais longa do que a incisura isqu i-
ática caso a criança pese mais de 45 kg e 1O mm caso a
criança pese menos de 45 kg.
• Insira o guia adequado esquerdo ou direito na incisura
isquiática. Mantenha o cabo lateral do guia paralelo à
pelve (Fig. 41-127 A) e o cabo axial da broca para lelo ao
eixo do corpo (Fig. 4 1-1 27 B)
• Comece a perfurar o orifício tão inferiormente quanto
possível na crista ilíaca superior posterior (Fig. 41-1 27C)
•Perfure um orifício no ílio até a profund idade marcada e
verifique-o com um fio para certificar-se de que o córtex
não fo i penetrado.
•Util ize uma t écnica semel hante na crista ilíaca oposta.
• Passe os f ios sublamina res.
• Meça o comprimento da haste colocando-a de cabeça
para baixo com o canto da haste no orifício perfurado na
parte elevada da pelve. Caso a cifose seja grave, escolha
uma haste um comprim ento menor pois a espinha cifó -
tica encolhe durante a correção. Caso a obliquidade
pélvica seja grave, teste o comprimento tanto do lado alto
quanto do lado bai xo e escolha um comprimento inter-
mediário. Caso a haste seja colocada e descubra-se que
ela é excessivamente longa, pode ser necessário cortar a

O!§ii;@GI&) Instrumentação com haste única. A, O cabo lateral da guia de perfuração é mantido paralelo à pelve. B, O cabo axial
é mantido paralelo ao eixo do corpo . C, Orifício iniciado infer iormente na crista ilíaca posterossuperior. (C redesenhada de Mi ller F, Dabney
KW: Unit rod procedure for neuromuscular scol iosis. ln McCarthy R, editor: Spinal instrumentation techniques, vol 2, Rosemont, IL, 1998, Scoliosis
Research Society. ) VEJA A TÉCNICA 41-34.
extremidade superior, a qual deve ser então conectada a
uma barra transversa l.
•Cruze as pernas da haste de tamanho adequado e insira-
as no orifício do lado ba ixo da obli quidade pélvica (Fig .
41-128A). Cruze a haste de modo que a perna do lado
baixo passe sob a outra perna.
•Insira aproximadamente um comprimento de metade a
três quartos da perna no orifício. Então, insira a outra
perna seguran do-a com uma pinça e guiando-a na
direção do orifício.
•Utilize um impactar e insira as pernas alternadamente
impactando cada perna (Fig . 41-128B). Certifique-se de
que cada perna seja impactada na direção exata do ori-
fício. Caso contrário, o córtex pode ser penetrado.
•Uma vez que a haste esteja firmemente assentada, utilize
a extremidade proxima l da haste como um " leme" para
trazer a extremidade distal da haste até a espinha (Fig.
41-128C).
• Não pressione a haste completamente para dentro da
incisão de uma só vez pois fazê-lo pode remover as
pernas da pelve ou fraturar o ílio. Pressione a haste
apenas até que ela alinhe-se com a lâmina de LS e amarre
os cabos com um dispositivo de torção.
• Então, pressione a haste até a vértebra L4, torça os fios
e corte-os.
•Aperte os fios de crania l para cauda l um nível por vez. Não
relaxe a pressão sobre a haste entre os níveis da curvatura
para não aplicar tensão demais sobre a vértebra terminal.
Não utilize os próprios fios para puxar a haste para bai xo
da lâmina para que os fios não cortem a lâmina.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
e
•Após o aperto de todos os cabos, verifique se todos os
fios previamente apertados estão bem assentados.
•Corte os fios com comprimentos entre 1O e 15 mm.
•Dobre todos os fios na linha média da haste e direcione-
os caudalmente (Fig. 41-128D).
•Aplique os enxertos ósseos. Geralmente são necessários
enxertos de um banco de enxertos pois a crista il íaca é
utilizada para a fixação pélvica.
FIXAÇÃO ILÍAC,A COM
PARAFUSOS ILIACOS
A fixação ilíaca com parafusos ilíacos mostrou-se segura e
rígida. Quando ela é tecnicamente possível, ela é a nossa
técnica preferida para fixa ção pélvica em pacientes com
escoliose neuromuscular.
TÉCNICA
---~---'~
•Após a exposição da coluna, disseque latera lmente sob a
fásc ia espinha l para alcan çar o aspecto medial da asa
il íaca em seu aspecto mais distal.
• Identifique a esp in ha ilíaca posterossuperior. O ponto de
partida para a colocação dos parafusos está loca lizado 1
cm inferior à esp inha ilíaca posterossuperior e 1 cm pro-
xim al à margem distal da espinha ilíaca posterossuperior
(Fig. 41-129A). Caso seja necessário, exponha o aspecto )
 PARTE XII A COLUNA

O@lhf;'iDIEE) Instrumentação com haste única, continuação. A, Uma perna da haste é colocada no lado bai xo da obliquidade pélvica
primeiro. B, Um impactor é utilizado para conduzir as pernas da haste na pelve. C, Uma vez que a haste esteja firmemente assentada,
a extremidade proximal pode ser utilizada como leme para trazer a extremidade dista l até a espinha. D, Os fios são dobrados na linha
média da haste e direcionados ca udalmente. VEJA A TÉCNICA 41-34.

latera l da asa ilíaca para ajudar na trajetória para baixo
)
pelo osso ilíaco (Fig. 41-129B).
• Com uma broca de 4 mm, crie um defeito cortical medial
no ponto de partida adequado.
•Utilizando uma sonda ilíaca ou uma sonda pedicular com
a extremidade voltada mediaimente e com trajetória de
45 graus no sentido caudal e lateral, crie um túnel entre
os córtices do ílio (Fig. 41-129C) . É mais provável que ele
termine latera lmente, e não mediaimente. Esta é a razão
de a sonda ser guarnecida mediaimente. A localização
ideal do parafuso é imediatamente cran ial à incisura
glútea superior, a qual é a parte mais espessa do ílio.
•Uma vez criado o túnel, utilize uma sonda flexível com
ponta esférica pa ra pa lpar as margens intraósseas do íli o
e confirmar o posicionamento intraósseo do parafuso.
Toque o túnel caso seja necessário.
•Há diversos ângu los disponíveis nas cabeças dos parafu-
sos para permitir uma colocação fácil das hastes conec-
taras . Deve-se utilizar testes para determinar qual tipo de
parafuso melhor se encaixa na anatomia do paciente.
Selecione um parafuso de tamanho adequado.
•Insira o parafuso com uma chave de parafuso. Caso sejam
utilizadas cabeças anguladas, cada parafuso de ângulo
tem a sua própria chave de fenda. Uma vez que o

A B
D E
O@il;ijjBm) A-F, Fi xaçã o ilíaca com o sistema espinha l CD Horizon Legacy. Consu lte o texto para descrição. (Redesen h_ada de Lenke
LG, King AG: CD Horizon Legacy ifiac fixation spinal system technica/ guide, Memphis, TN, 2004, Medtronic Sofamor Danek.) VEJA A TECNICA 41-35.
parafuso seja colocado firmemente no ílio, é importante
que a parte superi or da cabeça do parafuso f ique aba ixo
da parte superior da espinh a ilíaca posterossuperior (Fig.
41-129D). Isso garante que o parafuso não ficará proe-
minente após a cirurgia.
•Posicione a cabeça do parafuso voltada med iaimente para
permitir a união do conector latera l e a manutenção da
orientação vertical da haste.
• Determine o comprimento do conector latera l após colocar
e alinhar a instrumentação espinhal mais cranial. O obje-
ti vo é uma haste vertical com torção apenas no plano
sagita l e torção mínima no plano coronal.
• Uma vez determinado o deslocamento, corte o conector
lateral com o comprimento adeq uado e insira-o na cabeça
do parafuso, o qual deve ser apertado temporariamente.
•Insira a haste no conector latera l e alavan que-a para
dentro da instrumentação espinhal cran ial (Fig . 41-129E)
•C oloque o parafuso de aj uste do conector lateral e aper-
te-o temporariamente.
•Quando todos os imp lantes estiverem firmemente em
posição, faça o aperto f inal e quebre a cabeça do para-
fuso de ajuste (Fig. 41-129F).
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A imobilização pós- ope-
ratória não é recomend ada após a instrum entação com
hastes em L ou haste ún ica. Entretanto, como as curvatu -
ras neuromusculares frequentemente estão associadas a
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE flij:fW
e
F
osteoporose, espaticidade e incapacidade de cooperação do
paciente e cu rvaturas graves, a imobilização pós-operatória
com uma TLSO por 3 a 6 meses pode ser necessária se
houver alguma dúvida sobre a estabilidade do constru cto.
COLOCAÇÃO DE PA~AFUSOS
LOMBOPELVICOS ILIACOS EM 52
Os parafusos nessa técnica não necessitam de separação
da pe le ou incisão fasc ial e podem-se atingir comprimentos
médios de 70 a 100 mm . A lém disso, essa fi xação não
interfere na agressiva coleta na crista il íaca. Entretanto,
O'Brien et ai. relataram violação da carti lagem articul ar em
60% dos casos e notaram que a força biomecânica da
técnica com parafusos il íacos em S2 não foi avaliada. As
vantagens da técn ica são: redu ção da proeminência do
implante e ali nhamento do parafuso ilíaco com outras
ânco ra s espi nh ais, evitando assim torções agudas na haste
para criar a fixação pélvica.
~
TÉCNICA
"---~~~~~~---'~
(SPONSELLER)
•Faça uma incisão na lin ha média e expon ha o forame
dorsa l de S1. )
 PARTE XII A COLUNA
A B
iâl§ihMml!) A e B, Curvas dup las do grupo 1 co m componentes torác icos e lombares e pouca ob liquidade pé lv ica . C e D, Curvas
lombares ou toraco lombares grandes do grupo li co m obliquidade pélvica acentuada.
• Selecione um ponto de partida 1 mm inferior e 1 mm latera l
)
ao forame dorsal de S1. Selecione um ponto de partida para
o parafuso ilíaco na asa do sacro aproximadamente 25 mm
caudal à placa terminal superior de S1 e 22 mm lateral à
linha média ou 1 mm lateral e inferior ao forame dorsal de
S1. Utiliza ndo uma broca de 2,5 mm, avance pela asa sacral
com a broca direcionada inferiormente em direção ao tro-
canter maior. Direcione a broca lateralmente com aproxima-
damente 40 graus em relação à linha horizontal e 40 graus
ca udalmente. Isso permite que o parafuso f ique na parte
mais larga da asa sacral e na parte mais espessa do ílio,
imediatamente acima da incisura isquiática.
•Utilize um a fluoroscopia com intensifi cação de imagem
para verifi car a posição adequada cranialmente à incisura
isquiática maior.
PARALISIA CEREBRAL
A prevalência de deformidades espinhais em pacientes com paralisia
cerebral varia de acordo com o grau de comprometimento neuromus-
cular. Menos de 10% dos pacientes ambulatoriais com hemiplegia
espástica apresentam escoliose. Entretanto, destes, 21% apresentam
escolioses superiores a 10 graus e 6% apresentam escolioses superiores
a 30 graus. Madigan e WalJave relataram a presença de escoLiose em
65% dos pacientes com quadriplegia espástica que necessitaram de cui -
dados totais. A maioria dos autores concorda que a gravidade da cur-
vatura é diretamente proporcional ao grau de deficiência neurológica.
A escoLiose em pacientes com paralisia cerebral pode continu ar a pro-
gredir na terceira década de vida. A maior progressão fo i observada em
pacientes incapazes de andar e com curvaturas toracolombares ou lom-
bares (progressão média de 0,8 grau por ano em curvaturas com menos
de 50 graus e 1,4 grau por ano em curvaturas com mais de 50 graus).
A escoliose em pacientes com paralisia cerebral é control ada
mais adequadamente quando há recon heci mento precoce e controle
da curvatura antes que a deformidade se torn e grave. Ao contrário
dos pacientes com escoliose idiopáti ca, a escoliose causada por para-
lisia cerebra l pode ser dolorosa. Caso a escoliose não seja tratada, a
função pode se r perdida. Caso o paciente seja ambulatório, o tronco
pode distorcer-se tanto que o impossibilite de ficar em pé. Torna-se
difíci l sentar-se co m o aum ento da obliquidade pélvica. Caso seja
necessário suporte suplementar com as mãos para que o paciente
co nsiga sentar, o paciente perderá a habilidade de reali zar atividad es
que necessitam do uso das extremid ades sup eriores.
Bonnett et ai. listaram os seguintes se te objetivos para o trata-
m ento de escoliose em pacientes com paralisia cerebral:
1. Possibilitar que o paciente sente- se com mais facilidade para
fac ilitar a transferência para enfermeiros e famili ares.
2. Alívio das dores nos quadr is e nas costas.
3. Aum ento da independência em virtude da diminui ção da
necessidade de ass istência, ta nto para posicionamento neces-
sário para o alívio da dor quanto para evitar áreas de pressão
e para alimentação.
4. Melhora das fun ções das extremidades superiores e atividades
à mesa pela eliminação da necessidade de utilizar as extremi-
dades superiores para sup orte do tronco.
5. Redu ção dos equipamentos necessários, possibilitando o uso
de outros equipamentos.
6. Colocação do paciente em um a instalação diferente, na qual
menos cuid ados são necessá ri os.
7. Melhora da habilidade de alimentação em decorrência da al te-
ração na posição.
Cada paciente deve se r ava liado individualmente para determinar o
potencial para alca nçar esses objetivos de reabilitação.
• CLASSIFICAÇÃO
Lo nstein e Akba rnia class ificaram as curvaturas decorrentes de para-
lisia cerebral em dois grupos (Fig. 41-130). Curvaturas do grupo I
- são curvaturas duplas co m componentes torácicos e lombares
- que ocorrera m em 40% dos pacientes. Essas curvaturas, similares

às curvaturas da escoliose idiopática, ocorreram mais co mumente
em pacientes com deficiências apenas intelec tu ais que eram ambu -
latórios e viviam em casa. As curvaturas do grupo II estavam pre-
sentes em 58% dos pacientes. Essas curvaturas eram curvaturas
lombares ou toracolombares mais graves que estendiam-se até o
sacro com obliquidade pélvica ace ntuada. Pacientes com tais cu rva-
turas ge ralmente eram não ambul atórios com quadriplegia espás-
tica, geralmente não recebiam cuidados em casa e frequentemente
aprese ntavam a fo rm a cláss ica de paralisia ce rebral em vez de apenas
deficiência intelectual.
• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Se a curvatu ra for pequena, indica-se a obse rvação cuidadosa. Caso
a curvatura progrida ou seja superior a 30 graus em um a criança em
crescimento que seja ambulatória independente, deve-se instituir o
tratamento. Se a criança for esqueleticamente madura, o tratamento
com suportes provavelmente será ineficaz e a cirurgia é indicada
caso a curvatura seja sup erior a 50 graus. Se o envolvimento neuro-
lógico fo r extrem o em um paciente com retard o mental grave e a
curvatura não cause pro blemas funcionais signi fica tivos ou dores, a
observação é apropriada.
A maioria dos pacientes não ambulatóri os com paralisia cere-
bral não poss ue controle sobre a cabeça ou o pescoço du rante os
primeiros 5 anos de vida. Um assento perso nali zado pode se r efi caz
para proporcionar a esses pacientes uma espinha reta e um a pelve
nivelada, podendo tamb ém acomodar efetiva mente diversas defor-
midades espin hais e possibilitar uma postura ereta em indivíduos
com co mp rometimento grave.
Se a curva fo r urna órtese pode ser útil com o dispositivo tem-
porizador, mas não proporciona um controle permanente da curva-
tura. Ge ralmente, as órteses são utilizadas para controlar a curvatura
du rante o crescimento de crianças ambulató rias ou capazes de se
sentarem independentemente. A órtese frequentemente pro por-
ciona suporte suficiente para o tronco de m odo a liberar as extremi -
dades sup eri ores para uso fun cional. A órtese escolhida é uma TLSO
passiva de contato total com uma abertura na fre nte, um a órtese de
duas pa rtes ou um a órtese Boston macia.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico da escoliose em pacie ntes com paralisia
cerebral é complexo. A determinação do tipo de cirurgia necessária
ou mes mo a necessidade de algum procedim ento ci rúrgico é difícil.
Antes da in trodu ção de técn icas e instrum entações ma is novas, o
tratamento cirúrgico desses pacientes frequ entemente fa lhava, m as
a habilidade de tratar esses indivíduos melhorou muito.
As indicações da estabilização cirúrgica dependem do grau de
envolvimento men tal e do estado funcional do indivídu o com para-
lisia ce rebral. A determin ação de quais habilidades fu ncionais
melhorariam com a cirurgia nem sempre é fác il. Certam ente, em
crianças ambulatórias e em indivíduos com inteligê ncia quase
norm al, as indicações cirúrgicas são semelhantes às de indivíduos
com escoliose idiopática (c ur vaturas de 40 a 45 graus ou m ais
durante a adolescência; curvaturas superi ores a 50 a 60 graus em
pacientes jovens e esqu eleticamente madu ros; e curvaturas progres-
sivas qu e não respondem ao tratamento não cirúrgico) . A decisão
sobre o tratam ento de urna cri ança com co mpro metim ento total do
corpo, distúrbios convulsivos, sem controle so bre a ca beça ou o
tron co e problemas nutricionais importantes é difícil. Caso um
ganho fun cional e prático seja improvável, os riscos da cirurgia
podem não se r ace itáveis.
As técn icas cirú rgicas disponíveis para tratamento da escoliose
em pac ientes com paralisia ce rebral melhoraram significativamente.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
Foi relatada uma taxa de pse udoartrose de 20% em pacientes com
fu são espinhal posterior e instrumentação de Harrington. Procedi-
mentos co mbinados anteriores e posteri ores com instrumentações
anteri ores e posteriores resultam na correção adequada com baixa
incidência de pseud oa rtrose. A introdução das hastes de Luque e das
instru mentações segmentares também melhoraram bastante os
resultados da cirurgia de escoliose em pacientes com paralisia cere-
bral. Em um estudo co mparativo de uma técnica de dois es tágios
(instrumen tação espinhal anteri or e fu são utili zando o aparato de
Zielke seguida por procedim entos posteriores de Luque na pelve)
com um técnica posteri or de estágio único utili zando hastes de
Luque, a taxa de pse udoa rtrose foi de 40% no procedimento de
estágio úni co e apenas 9,5% no procedim ento combinado. Allen e
Ferguson qu estionaram a necessidade de instrumentação anterior,
pois ela geralmente diminui a correção geral. Eles recomendaram a
liberação e a fusão anteri or seguidas por um procedimento de
segundo es tág io de Luqu e para a pelve. Sistemas de instrumentação
anteri or fl exíve is provavelmente não inibem a correção pos terior e
aumentam a estabilidade da fixação em curvatu ras com m ais de 80
graus. Com os sistem as de instrumentação posterior mais novos, a
técnica da liberação e fu são posterior sem instrumentação seguida
por uma instrumentação posterior também apresentou resultados
satisfatórios. Em pacientes com paralisia cerebral e escoliose, a ins-
trumentação de Co trel-Dubousset tem a va ntagem de permitir a
distração e a compressão ao longo das hastes, além de forças de
torção e rotação. Os princípios perman ecem os mesmos: curvaturas
grandes e rígidas antes da cirurgia necessitam de liberação anterior,
discectomi a e enxe rtos ósseos anteriores. A instrumentação poste-
rior da pelve é concluíd a em um segundo estágio. Foi recomendado
o uso de parafusos sacrais duplos ou parafu sos iliossacrais para a
fixação à pelve. Altern ativamente, pode-se configurar um a haste
pequena co mo na técn ica de Galveston (Técnica 41-33), a qu al deve
se r fixa da à haste maior. Provavelmente, não há uma técnica ideal
para o tratamento de cur va turas complexas. De modo geral, utiliza-
mos uma combinação de cabos subl aminares, ganchos e parafu sos
pediculares. As hastes sempre possuem barras transversais. Atual-
mente, nossa preferência para a fixação pélvica é a técnica com
parafusos ilíacos (Técnica 41-35). Caso a pelve seja demasiadamente
pequena para ace itar a fixação por parafusos, nós utili zamos a
técnica da haste em S de McCarthy (Técnica 41-32) com barras
transversa is para fi xação pélvica.
O ti po de cirurgia também depende do tipo de escoliose. De
acordo co m Lonstein e Akbania, os pacientes com curvaturas do
grupo I geralmente precisam de urn a fu são posterior, com a fusão
até o sacro sendo rara (Fig. 41 -131). Um a abordagem combinada
anterior e pos terior é necessária para curvaturas do grupo I apenas
quand o há um componente lombar significativo, com liberação e
fusão ante ri or em conjun to com a instrumentação posterior aumen-
tando a co rreção e redu zindo a taxa de pseudoartrose. As curvaturas
do grupo II geralmente necessitam de uma fu são longa até o sacro
pois este é parte da cur va tura e há a presença de obliquidade pélvica.
Deve-se tom ar radiografia s com tração. Caso seja possível obter uma
pelve ni velada e um a espinha equilibrada, a abordage m posteri or em
um estág io é indicada. Entretanto, se a radiografi a com tração
mostrar um a obliquidade pélvica residual significativa ou se o torso
não estiver equilibrado so bre a pelve, indica-se uma abordagem em
dois es tágios. De mod o geral, quanto maior a curvatura lombar, mais
grave a obliquidade pélvica e, quanto mais rígida a curvatura, mais
provável é a necessidade de um procedimento em dois estágios.
A avaliação rad iográfica de pacientes co m contraturas nos
quadris pode levar a co ncl usões equivocadas. As radiografi as geral-
mente são tomadas co m o paciente em posição supina e com os
 PARTE XII A COLU NA
H@ll;l';ial!D A, Radiografia pré-operatória em pé de um
paciente com paralisia cere bral e escoliose sign ificativa do grupo 1.
B, Aparência pós-operató ria 4 an os após inst rumentação poste-
rio r sem inclusão do sacro .
quadris esten tidos. Caso um quadril possua urna contratura de adu ção
e o quadril opos to possua um a contratura de ab du ção, pode parecer
que há urna obliquidade pélvica. Urna avaliação rad iográfica ade-
quada deve incl uir um a vista supin a com os qu ad ris relaxados,
quaisqu er que sejam as co ntraturas impos tas. Isso permite que a
espinha e a pelve ass umam um alinhamento neutro se m a influência
das contraturas do quadril. A cifose pode ser causada pelos jarretes
e deve ser ava liada cuidadosamente pois, se o jarrete não for libe-
rado, a instrume ntação recebe rá u m estresse intenso.
Dive rsos pontos técnicos deve m se r considerados na instru -
mentação de pac ientes com paralisia ce rebral. O nível mais proximal
da fusão deve estar ac ima de T4 para evitar o "caimen to" da cifose
acima da instru mentação. Apenas pequenas partes do ligamento
am arelo de am bos os lados do espaço interespinhal supe ri or devem
ser rem ovidas. Se possível, os ligamentos supraesp inhal e interespi-
nhal no n ível sup erior devem ser preservados para evitar aum ento
da cifose ac ima da instrumen tação. Ganchos e pa rafu sos pediculares
são util izados para fixação nos níveis mais proximais pa ra adicionar
suporte de cargas axia is ao sistema. As hastes moldadas devem ser
un idas proxima lmente por barras tra nsversais caso sejam instru -
mentadas na pelve. Caso a instrum entação pare próximo à pelve, as
barras transversais devem se r apli cadas proximal e di stalmente para
evitar o deslocam ento das has tes em relação uma a outra.
A imobili zação após a fusão espin hal depende do n ível de
atividade da criança e da fir meza da fixação interna. Se a criança
puder tolerar o suporte exte rno sem quaisquer efeitos fun cionais
prejudiciais, ele pode ser utili zado independ en temente da rigidez da
fixa ção interna. Entretanto, se o suporte externo prejudicar signifi -
cativam ente a habilidade fun cional do paciente e a fixação interna
fo r firm e, ele não deve ser utili zado. Caso o osso seja obviamente
osteopênico ou a instrum en tação não seja a ideal, pode ser necessá-
rio utili zar sup ortes extern os pós-operatóri os.
• COMPLICAÇÕES
O aperfeiçoam ento das técnicas de instrumentação e do acom pa-
nham ento pré-operatório e pós-operatório diminuiu as compli ca-
ções, mas deve-se esperar uma taxa muito maior para esse tipo de
cirurgia de escoliose de que para cirurgias de escoliose idiopática.
As complicações em pacientes com paralisia cerebral fo ram relata-
das em até 81%, incl uindo infecções em 15% a 19% dos pacientes.
Acredita-se que pacientes com paralisia ce rebral apresentam maior
risco de in fecções. As infecções profund as podem se r tratadas com
a rem oção de todas as suturas até a instrumentação e o enxerto, a
irrigação e o desbridamento, a adm inistração de antibi óticos sistê-
micos, o preenchimento da incisão, trocas frequentes dos curati vos
até qu e o tecido de granulação cubra a instrum entação e o enxe rto
e a postergação do fe chamento primário.
Compli cações pulm onares fre qu entemente desenvolvem -se
nesses pacientes porqu e eles não são capazes de cooperar com os
exercícios de respiração profunda e tosse, se ndo necessá rias medid as
profiláti cas pulmonares adequadas.
Caso o limite superior da fu são não seja cuidadosam ente sele-
cionado (acima de T4), pode ocorrer uma cifose cranialmente ao
limite superior da fu são. A pseudoartrose é menos fre quente co m
sistem as de instrumentação mais novos. O utras possíveis compli ca-
ções são aqu elas inerentes a cirurgias de coluna, como infecções no
trato urin ário, íleo paralítico e perd a de sangue.
Embora as complicações possam ser significativas nesses pacien-
tes, as melhoras funcionais ou a prevenção da deterioração das habi-
lidades funci onais podem compensar o esforço e os riscos da ciru rgia.
As complicações devem se r esperadas e previstas; o tratamento ime-
diato irá diminuir a sua gravidade.
ATAXIA DE FRIEDREICH
A ataxia de Friedreich é um a condição hereditári a recessiva ca rac-
terizada pela degeneração espinocerebelar. Foi constatado que a
causa ge nética é um defeito no gene frataxi na no cromossomo 9q l3.
O in ício clí nico oco rre entre 6 e 20 anos de idade. Os sintom as
principais incluem marcha atáxica progressiva, disartria, diminu i-
ção da propriocepção ou se nsibilidade vibratória, fra qu eza m uscular
e falta de refl exos dos tend ões profundos. Os sintomas secundári os
incluem pé cavo, escoliose e mio card iopatia. As crianças afetadas
frequentemente ficam confinadas a cadeira de rodas na primeira ou
na segund a década de vida. A mi ocardi opatia mu itas vezes provoca
a morte na te rceira ou na qu arta década de vida.
Labelle et ai. avaliaram 56 pacientes com diagnós ti co de ataxia
de Friedreich e descobriram que todos os 56 pacientes apresentavam
escoliose. O padrão mais co mum eram curvas torácicas e lomb ares
estruturais duplas (57%) . A curva neuromuscu lar toracolombar
típ ica com obliquidade pélvica fo i encontrada em som ente 14%.
Como não foi estabelecida uma correlação signi fica tiva entre a fr a-
queza musc ular global e a progressão da curva, como seria esperado
na escoliose neuromuscu lar, Cady e Bobec hko postu laram que a
patogenia da escoliose em pacientes com ataxia de Friedreich pode
ser um d istúrbio do equilí brio e dos re fl exos posturais, em vez de
fraqueza musc ular. Nem todas as curvas em pacie ntes com ataxia de
Friedreich são progressivas (49% são progressivas); o início da

d oença em uma idad e precoce e a presença de escoliose antes da
puberd ade foram considerados fa tores importa ntes na progressão.
A esco li ose co m surgim ento no final da adolescência o u no in ício
d os 20 anos tem menos chan ces d e p rogredir.
A m a iori a dos auto res não considera que o uso de órteses seja
útil para curvas progressivas em p acientes com ataxia de Friedreich.
A órtese não consegu e co ntrolar a curva, e p elo temp o que a esco-
li ose se desenvolve, frequentem ente os pacientes já apresentam um
grau significativo de ataxia e a restrição por órtese espinhal to rn a a
d eambulação m ais difícil. Curvas com menos de 40 graus d evem ser
o bservadas, curvas com mais de 60 g raus d evem ser tratadas c irur-
gicam ente, e curvas en tre 40 e 60 graus devem ser observad as o u
tratad as com ci rurgia, dependend o da idade d o pacie nte e do in íc io
da doença, além das características d a escoliose, com o a idad e do
paciente q uan do ela é reconhecida e a evidênc ia de progressão d a
cu rva. Se a curva fo r observad a por muito temp o, a miocar d io patia
po de te r progredido ao ponto d e a cirurgia se torn ar arriscada, senão
imp oss ível; o tratamento cirúrgico precoce, portanto, é recom en-
d ado para curvas progressivas.
A aval iação ca rdi ológica é m andatária a ntes de qu alquer
cirurg ia ser co nsiderad a nesses pac ientes. O s pac ientes com ataxia
d e Fri edreich fre quentem ente são in capazes de a nda r co m im o bi-
li zação p ós-ope ratóri a. O rep ouso pro lo n gado n o pós-operató ri o
deve ser redu zido ao mínim o, po is a fra q ueza po d e aum en ta r
ra pida m ente. Por essas razõ es, a instrum entação idea l para esses
pacientes é a instrum entação segm enta r d a co lun a verteb ral com
vári os disp os itivos d e fixação, corno ga nchos, cabos sublarn inares
ou pa rafu sos p ediculares, que não necessitam d e sup o rte exte rn o
no pós -opera tór io. Em geral , esses pac ientes necess itam de uma
lo nga fu são co m aten ção aos contornos sagi ta is, a fim d e evit ar
prob le m as poste riores com cifose to rác ica. Milbran dt recomendo u
a instrumentação segm entar e a fu são de T2 ao sacro. A pelve
geralm ente n ão es tá incluída n essas fu sões, a m enos que a o bliq ui-
d ade p élv ica seja signifi cativa . A m o nitoração d a medul a espi nh al
geralm ente não é efica z n esses pacientes e antes da cirurgia deve-se
planejar o teste d e d es pertar pa ra ava li a r o estad o ne urol óg ico ap ós
a instrumentação e a co rreção.
DOENÇA DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
A doen ça cláss ica de C harcot-Marie-Tooth é u ma ne u ropatia d es-
mielini zante. A condição é herdad a e m fo rm a d omin ante, com
variação conside rável d e gravidad e. A in cidência relatad a d e d efor-
midad e espinhal nessa d oen ça varia d e 10% a 26%. Algun s au tores
obser va ram que o trata mento com ó rtese é bem tolerad o, enquanto
outros tiveram pouco sucesso, com a progressão d e curva relatada
em 71 % e com 33% exigindo instrum entação e fusão. Frequ ente-
mente, a d efo rmidade no plan o sagita l que acompanh a essa esco-
li ose é a cifose, e a fu são à pelve geralmente não é necessária, a
menos que exista obliquidade pélvica. O monito ram ento intraope-
ratório raram ente é poss ível em pacientes com a doença de Charcot-
Marie-Tooth ; po rtanto, deve-se considerar pl anos pré-operatórios
para a avaliação intraoperató ria com tes te de despertar de um pos-
sível comprom etimento neurológico.
SIRINGOMIELIA
A siringom ieli a é um a cavitação cística cheia de líquido na medula
espinhal. A esco liose p o de ser a primeira manifestação d e um a sir in-
gomielia. A doença pod e existi r com ou se m malformações d e
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
C hiari I. A e ti o log ia proposta d a sirin go mielia asso cia d a à mal -
for m ação d e C hi ari I é o fluxo d e líquido cefalorra qu iano p e r-
turbado o u o bstruíd o. A sir in gomieli a sem m alfo rmação d e
C hiari I associa d a é d esc rita co mo uma sirin ge n ão co munica nte.
A esco li ose foi re latad a em 63 % a 73 % d e crian ças com sir in go -
rn ielia. Os achad os fí sicos qu e p o d em indicar a siringomi elia
incluem d éfi cits ne u ro lóg icos e d or associada à escoliose, atro fi a
dos m úsc ulos in trín secos d as mãos, p é cavo, m assa musc ular ass i-
métrica, cefale ia ce rv ica l superi or e o ccipital e perda de refl exos
abd ominai s sup erfic iais. Os asp ectos radi og ráfi cos que sugerem a
siringomi eli a incluem alte rações nas articulações d e Cha rcot e um a
curvatura torácica à esquerd a. Foi obse rvad o que os pacientes co m
siringo mi elia e escoli ose apresentam cifose torácica (> 40 graus) em
vez d e hipocifose to rácica observad a na escoliose idiopática. A
lo rdose cervica l tamb ém está aumentada nessa população d e pac ien-
tes. Se h ouver suspeita d e diagn óstico d e siringornielia, d eve-se faze r
uma RM (F ig. 4 1-132) . N a rea li zação d o estu do d e RM, deve-se
tom ar cuid ad o para incluir a junção craniocervical, a fim d e descar-
tar a presença d e um a ma lformação d e Arn old -Chiari .
A assoc iação ent re s irin go mi eli a e esco li ose p o d e ter urn a
in fl uên c ia signifi ca ti va no tratam e nto. A p araplegia e a ruptura
d e um g rand e c isto n a m edul a, res ultand o em morte, fo ram rela-
tadas em pac ientes com sirin go mi eli a subm etido s à instrum e n-
tação e fusão. Po r causa da p oss ibili dade d essas compli cações, a
cirurg ia para esco li ose e m p ac ientes co m siringomi eli a d eve se r
abor da d a com cautela. D eve-se con sid era r co m cuid ad o a taxa d e
p ro gressão d o d éfi cit ne urol óg ico e o p rogn ós tico d a curva a ntes
de q ua lq uer ci ru rgia extensa ser cog itad a. A drenagem do c isto,
seguid a pela o bse rvação para de termin a r se a c urva sub sequ e nte
es tá es tabil iza d a, tem s id o reco m enda d a como tratam e nto ini cia l.
Em um estu do, h o uve m elhora d e t rês dos 15 p ac ientes e não
oco rre u prog ressão em nenhum d eles. O u tro es tudo m os trou qu e
a dren age m d a sirin ge retardo u, m as n ã o imp ediu a pro gressão
da cur va em pac ient es im a tu ros; no entanto , a d ren agem d a
s iringe pe rmitiu o uso d e instrum entação d o tip o di straçã o se m
co mpli cações . Em nossa institui ção, os ne u roc irurgiões p edi átri-
cos ac red ita m qu e a s iringe gera lmente es tá ass ocia da a mal fo r-
m ações de C hi a ri I. Se u trata m ento pre fe rido é a d escompressão
da fossa pos te ri or. Se a c urva co ntinu ar a prog red ir após a d es-
compressã o d a fossa pos teri o r, a cirurg ia p od e se r indicada. Se
fo r n ecessár ia a instrument ação n esses pacientes, a distração
deve se r ev ita d a, se possível. Par a isso, p o d e-se reali za r a in stru -
m entação a nte ri o r o u a instrum entação to rácica p os te rior com
pa rafu sos p ed icular es co m um a téc nica d e rotação ve rte bral
d ireta. A com uni cação dire ta com o ne u rocirurgião sempre é
indi ca d a no p ré-o pe ra tó ri o d esses pac ientes, a fim d e minim iza r
a poss ibili dade de lesão d a m ed ul a espinha l.
LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
Várias séri es na literatu ra rel ata ram uma incidência de d eformid ade
espinh al em 99% d as cri a nças co m lesões d a medula es pinhal antes
do pico d e c rescimen to pub eral. A d efor midad e espinhal é muito
mais co mum e a taxa d e progressão d a curva muito m aio r em pré-
adol esce ntes d o que em pacientes m ais velhos.
O aumento d a cu rvatura com obliquidade pélvica em uma
crian ça co m lesão d a medula esp inhal po d e causa r perd a d o equilí-
brio ao sentar, o que ex ige o uso das extremidad es sup eriores para
ap oio d o tron co em vez d e tarefas fun cio nais. As úlceras d e pressão
podem oco rre r no lad o inferi o r d o ísquio e a subluxação d o
qu adril pod e ocorre r no lado superior d a obliquidad e pélvica.
Mijfl PARTE XII A COLUNA
O!§ihtijDl:Ef) Curva progressiva em paciente com siringom ielia . A, Curva
na C7 (seta).
• TRATAMENTO ORTOPÉDICO
Embora alguns auto res acreditem que a alteração da progressão
natural da escoliose nesses pacientes seja impossível com o uso de
dispositivos, como ci ntas e coletes, ou tros autores indicam que o
tratamento ortopédico de fato desempenha um papel no tratamento
da escoliose em pacientes pré-adolescentes com lesão da medula
espinhal. O tratamento ortopédico é difícil em virtude de problemas
cutâneos potenciais, mas fo i observado um retardamento eficaz da
progressão. O uso de uma órtese pode retardar a necessidade de
cirurgia em pacientes pré-adolescentes até que o crescimento longi-
tudinal da coluna vertebral esteja mais completo. O tratamento orto-
pédico exige uma estreita coope ração entre o médico, a famí lia e o
paciente. Geralmente, é utilizada um a TLSO plástica, personalizada,
bem acolchoada e de contato total. Deve-se ter muita aten ção para
qua lquer evidência de alterações da pressão sob re a pele. A órtese
pode ser removida durante a noite e usada somente quando o pas-
ciente estiver sentado.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
A maioria dos pré-adolescentes com lesões da medula espinhal
acabará precisand o de estabilização cirúrgica da escoliose (50% a
60%). Se a curva progredir apesar do tratamento ortopédico, a inter-
ve nção cirúrgica é indicada. Se a curva for maior do que 60 graus
quando a criança for observada pela primeira vez, a cirurgia deve
ser considerada. As curvas tratadas com ór tese são consideradas
para cirurgia caso ultrapassem 40 graus e as curvas entre 40 e 60
graus são consideradas individualmente.
A prevalência de pseud oartrose nesses pacientes, relatada na
literatura, varia de 27% a 53%. Dearolf et al. observaram pseudoar-
trose em 26% dos seus pacientes e eles atribuíram esse número
menor ao uso de fixação segmentar nos últimos anos. A instrumen-
tação segmentar permite um a fixação m ais rígida e a imobilização
inicial. B, Um ano depois. C, Imagem de RM mostra siringe
pós-operatória pode ser evitada (Fig. 41-133). A avaliação completa
do trato urin ári o deve ser realizada antes da cirurgia, um a vez que
as in fecções do trato urin ário são comuns em pacientes com lesões
da medula espinhal. A urocultura deve ser feita 2 sem anas antes da
cir urgia. Se a cultura for positiva, o paciente será tratado com anti-
bióticos durante 10 dias e, em seguida, a cultura será repetida. Se o
orga nismo fo r sensível a um medicamento administrado por via
oral, a cirurgia é realizada quando a cultura for negativa e o antib i-
ótico é conti nu ado através da cirurgia. Se o organismo for sensível
somente aos antibióticos intravenosos, a cirurgia é adiada até qu e as
culturas sejam negativas durante 10 di as após a interrupção dos
antibióticos. No pós-operatório, a profilaxia antibiótica oral deve
prosseguir durante 3 meses. As curvas rapidamente progressivas em
pac ientes com lesão da medula espin hal devem ser avaliadas por RM
para a possibilidade de uma siringe pós-traumática.
Se possível, a ci rurgia deve ser adiada até que o paciente
adquira peso sup erior a 45 kg. Isso permite o uso de hastes maiores
e um a fixação mais estável. Com o aumento do uso de parafusos
pediculares to rácicos e parafusos pediculares lombares, a liberação
anterior está se torna nd o cada vez menos necessária. No entanto, ela
ainda deve se r considerada em um paciente com uma curva grande
e rígida. Em pacientes com menos de 10 anos de idade com curvas
progressivas com mais de 50 graus, ainda há um dilema. A instru-
mentação com haste de Luqu e ou hastes subcutâneas de Harrington
sem fu são fa lhou em todos os quatro pacientes tratados dessa
m ane ira por Dearolf et ai. Se a criança for muito nova, nós acred i-
tamos que a técnica com haste dupla de crescimento pode propor-
cio nar uma fi xação mais estável e menos falhas do que a técnica com
haste subcutânea de Harrington. Se a fusão defi nitiva for necessári a
em uma criança com risco de problemas futu ros de virabrequim,
deve-se considerar a li beração anterior de primeiro estágio e fusão,
seguida por instrumentação segmentar posterior e fusão.

O@iiiMm:llD Escoliose paralítica progressiva após ferimento por arma de fogo. A, Curva inicial de 30 graus. B, Sete anos depois, a
curva tem 11 O graus. C, Após fusão e instrumentação segmentar, correção para 53 graus.
Dearolf et al. relataram pseudoartroses em três dos l Opacien-
tes pré-adolescentes e em um paciente maduro submetido à fusão
ao sacro. Eles acreditam que, se há pouca obliquidade pélvica
residual, a fusão de L4 ou LS é suficiente. Se, por outro lado, a pelve
estiver significativamente envolvid a na curva, a fusão provavel-
mente deve incluir o sacro. Em pacientes que estão deambulando
e nos quais a correção adequada pode ser obtida sem envolver a
pelve, deve ser feito um esforço para terminar a instrumentação
acima da pelve. Em pacientes cuidadosamente selecionados, Shook
e Lubicky utili zaram fusão espinhal curta anterior com instrumen-
tação isolada. Eles relataram que esse método proporcionou um a
excelente correção da curva sobre um segmento curto e permitiu
uma série de espaços de disco abertos abaixo do segmento fundido
(Fig. 41-134).
Se a laminectomia foi usada para tratar a lesão inicial da
medula espinhal, pode-se esperar um aumento da incidência de
cifose. Uma cifose rígida que não pode ser corrigida para menos do
que 50 graus em vistas em hiperextensão pode precisar ser tratada
com liberação anterior de primeiro estágio e fusão espinhal, seguid a
por fusão posterior longa com instrumentação segmentar.
POLIOMIELITE
Como as vacinas de Salk e Sabin tornaram a poliomielite rara em
crianças nos Estados Unidos, a experiência mais recente no trata-
mento de deformidades espinhais pós-pólio é voltada para pacientes
adultos. No entanto, os princípios básicos de tratamento não são
diferentes daqueles utilizados no tratamento de deformidades espi-
nhais resultantes de outras doenças neuromusculares. Bonnett et ai.
descreveram as indicações para correção e fusão espinhal posterior
em pacientes com poliomielite (Quadro 41-6).
Assim como ocorre em qualquer curva neuromuscular, o com-
primento da fusão é muito maior em pacientes com poliomielite do
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E C/FOSE
Indicações para a Correção e a
QUADRO 41-6 fusão Espinal Posterior em
Pacientes com Poliomielite
•Deformidade da coluna vertebral em colapso devido à
paralisia acentuada
•Deformidade da coluna vertebra l progressiva que não
responde ao tratamento não cirúrgico
•Redução da função cardiorrespiratória associada à doença
pulmonar restritiva progressiva
•Diminuição da independência em atividades funcionais
devido à instabilidade espinhal, que exige o uso das extre-
midades superiores para suporte do tronco, e não para
as atividades de mesa
•Dor lombar e perda do equi líbrio sentado associados à
obliquidade pélvica, a qual frequentemente provoca dor
isquiática e necrose por pressão no lado inferior da região
glútea
que naqueles com escoliose idiopática. A instrumentação segmentar
é recomendada. Ao avaliar a extensão distal da fusão em um paciente
com poliomielite, deve-se determinar se a obliquidade pélvica é
causada pela própria curvatura espinhal ou por outros fatores, como
contraturas da banda iliotibial.
ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL
A atrofia muscular espinhal é uma doença autossômica recessiva
na qual as células do corno anterior da medula espinhal e, ocasio-
nalmente os núcleos bulbares, se atrofiam. Daher et al. propuseram
que esse distúrbio é causado por um episódio de destruição neural
em diferentes momentos da infância. As crianças afetadas mais
 PARTE XII A COLUNA

@i@i!ihirJ:m) Menino de 14 anos de idade que ficou parap légico por causa de fer ime nto por arma de fogo na coluna vertebra l.
A e B, Vistas anteroposterior e lateral da coluna toracolombar na posição sentada mostram a curva lombar d ireita de 45 graus com
obliquidade pélvica mínima. A vista lateral mostra a junção toracolombar razoave lmente reta . Como o paciente queria cont inuar
andando com a órtese, a preserva ção do maior número de segmentos móveis abaixo da fusão foi considerada vantajosa. Por causa do
comportamento da curva lombar em flexão lateral, acreditava-se que a fusão anterior isolada com instrumentação proporcionaria a
correção da esco li ose e manteria o contorno sagita l. C, Vista anteroposterior da colu na toraco lombar na posição sentada no pós-ope-
ratório mostra exce lente corre ção da esco li ose e preservação do contorno sag ita l. O proced imento anterior foi feit o com dissecção
subperiostea l da co luna vertebra l e a fusão se conso lidou rapidamente em alguns meses. (De Shook JE, Lubicky JP: Paralytic scoliosis. ln
Bri dwell KH, DeWald RL, editors: The textbook of spinal surgery, ed 2, Philadelphia, 1997, Lippincott-Raven.)

precocemente na vida apresentam um comprometimento mais
grave do que aquelas afetadas mais tarde. A atrofia muscular espi-
nh al pode ser classificada em três tipos, com base na gravidade e
na idade do paciente no momento de início da doença. O tipo I,
ou doença de Werdnig-Hoffmann aguda infantil, é a forma mais
grave e geralmente é diagnosticada nos primeiros 6 meses de vida .
A evolução da doença é progressiva e a maioria dessas crianças
fa lece nos primeiros 2 a 3 anos de vida. As crianças com atrofia
muscular espinh al tipo II (forma crônica ou intermediária) conse-
guem alca nçar marcos motores normais até 6 a 8 meses de id ade.
Em gera l, elas são muito fracas , mas normalmente podem sentar-
se sem apoio. Os pacientes geralmente sobrevivem até a terceira
ou a quarta década. O tipo III, ou doença de Kugelberg-Welander,
normalmente é observado após 2 anos de idade. A doença é mais
lentamente progressiva e a maioria dos pacientes é capaz de deam-
bular de forma independente.
No exame clínico, as crianças com atrofia muscular espinha l
ap resenta m fraqueza grave dos músculos do tronco e dos
membros. Fasciculações da língua e tremores das extremidades
são freq uentes. Há diminui ção dos refle xos . A m aioria dos
pacientes tem inteligência norm al e o coração não é afetado pelo
processo da doença. As velocidades de condução dos nervos
motores e se nsoriais são normais, mas a eletromiografia demons-
tra desnervação com potenciais de fibrila ção. A causa da morte
geralmente é a insuficiência pulmonar. Noventa por cento desses
pacientes apresentam escoliose, que é o problema mais grave
daqueles que sobrevivem à infância . Uma vez que os pacientes
com atrofia muscular espinhal são confinados a cadeira de rodas,
sua esco liose se desenvolve rapidamente. Aprin et ai. observaram
que a esco liose geralmen te é diagnosticada entre 6 e 8 anos de
idade e, quanto mais grave for a doença, mais provável é a pro-
gressão da curva. A escoliose é um a deformidade espinh al neu-
romuscu lar típica, com um padrão de curva longa em forma de
C. Curvas toracolombares são vistas em 80% dos pacientes e
curvas torácicas são observadas so mente em 20%.
• TRATAMENTO ORTOPÉDICO
Foi relatado que o uso de órtese redu z a progressão da curva e
permite que o paciente se sente por períodos mais longos. No
enta nto, Furumasu, Swank e Brown observaram que os pacientes
tratados com órtese eram menos funcionais por causa da diminui-
ção da flexibilidade da coluna ve rtebral, o que resulta em não
adesão. Nós acreditamos que, quando a escoli ose em um paciente
com esqueleto imaturo chega a 20 graus na posição sentada, o
tratamento or topédico deve ser considerado, geralmente com um a
TLSO de contato total, a qual é usada somente na posição se ntada
para minimi za r a progressão da curva e ofe recer um apoio estável
a um a cr iança ext remam ente fraca quando ela se se nta. Podem
oco rrer deformidades graves da parede torácica a partir do uso de
órtese, se nd o que o desenvol vimento dessas deformidades constitui
um a contraindicação ao tratamento com órtese. Embora as órteses
possam não eliminar a necessidade de estabilização cirú rgica,
podem ad iar a cirurgia até um momento mais próximo do fim do
crescimento. Numa idade jovem, a cirurgia exigiria as abordagens
anterior e posterior para prevenir o fenômeno do virabrequim e a
fusão anterior aumentaria co nsideravelmente o risco do procedi-
mento nesses pacientes. A abordagem anterior quase que invar iavel-
mente envolve "derrubar" o diafragma, que é o principal músculo
respiratório em pacientes com atrofia muscular espinhal. A liberação
toracoscópica anterior e a fusão (Técn ica 41-28) podem ser uma

alternativa satisfatória para esses pacientes com grande risco de
desenvolvimento de virabrequim.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico da deformidade espinhal é a fusão espinhal
posterior com instrumentação segmentar posterior e enxertia óssea
adequada. Como a fusão do sacro é necessária em muitos desses
pacientes, a fixação à pelve pode ser obtida pela técnica de Galveston
ou parafuso ilíaco (Técnicas 4 1-33 e 41-35). Geralmente, o aumento
da fusão com aloenxerto proveniente de banco de ossos é necessário.
Se as vér tebras estiverem extremamente osteoporóticas, pode-se
usar um suporte externo, como um envoltório de corpo bivalvu-
lado. Para um a curva lombar fixa grave com obliquidade pélvica,
a 1iberação anterior e a fu são podem ser necessárias, além de
instrumentação posterior. No entanto, deve-se entender que a
cirurgia anterior em pacientes com comprometimento pulmonar
grave representa um grande risco, sendo qu e ele deve ser avaliado
cuidadosamente antes da cirurgia. Se possível, deve-se considerar
técnicas endoscópicas de liberação anterior e fusão. A tração pré
-operatória oferece um excelente método para melhorar a fl exibi-
lidade da coluna vertebral e também a função pulmonar antes da
fusão posterior e instrumentação.
Devem ser esperadas complicações nesse grupo de pacientes
(45%). Foram relatadas pseudoartrose, atelectasia, pneumonia e
morte. Brown et ai. reduziram a sua taxa de complicação de 35%
para 15% com o uso de instrumentação segmentar de Luque e a
eliminação de imobilização pós-operatória.
As frequentes complicações pulmonares em pacientes com
atrofia muscular espinhal exigem suporte respiratório por um
período maior do que o normal após a cirurgia e a mobili zação
rápida, quando possível. Os pacientes com atrofia muscular espinhal
podem ser especialmente sensíveis a medicamentos que deprimem
os centros respiratórios e, assim, o uso desses medicamentos no
período pós-operatório deve ser mínimo. Lonstein e Renshaw
observaram que os pacientes com capacidade vital forçada abaixo
de 20% do previsto correm grande risco de morte pós-operatória.
Um programa de fisioterapia pré-operatório e pós-operatório vigo-
roso é mandatório.
O paciente e a família devem ser advertidos quanto à possibi-
lidade de alguma perda de função após a instrumentação e fusão
espinhal. Uma col una vertebral fl exível permite que um tronco fraco
entre em colapso para frente para aumentar o alcance da extremi-
dade superior. Além disso, a flexibilidade da coluna vertebral e das
extremidades permite que o centro de gravidade seja colocado onde
os músculos fracos têm a melhor va ntagem mecânica. A fusão espi-
nhal cria um braço de alavanca mais longo, que os músculos fracos
do quadri l são incapazes de controlar. Foi observado que atividades
motoras grossas, como transferências, rolamento, tomar banho, ves-
tir-se e ir ao banheiro, diminuem após a fusão espinhal. No entanto,
essa perda de função deve ser pond erada contra a perda funcional
prevista e o comprometimento pulmonar a partir da deformidade
espinhal grave e sem tratamento. Durante a evolução longa e pro-
gressiva da doença, as vantagens de um tronco estável superam as
desvantagens.
DISAUTONOMIA FAMILIAR
A disautonomia familiar (síndrome de Riley-Day), descrita pela pri-
meira vez em 1949, é um distúrbio autossômico recessivo raro,
encontrado principalmente em crianças judias provenientes de
países do Leste Europeu. Seus aspectos clínicos incluem ausência de
CAPÍTULO 41 ESCOL/OSE E CIFOSE IQ}W
derramamento de lágrimas e sudorese, instabilidade vasomotora,
que muitas vezes provoca hipertermia, e relativa indiferença em
relação à dor. Outros achados frequentes incluem hipertensão epi-
sódica, hipotensão postural, manchas transitórias na pele, hiperi-
drose, episódios de vômito, deglutição desordenada, disartria, e fa lta
de coordenação motora. A morte é causada com mais frequência
por uma doença pulmonar. A escoliose é o principal problema orto-
pédico em pacientes com essa doença, podendo ser progressiva e
grande o suficiente para contribuir para a morte precoce por causa
da descompensação cardiorrespiratória cifoescoliótica. A cifose
também é uma deformidade no plano sagital frequente nesses
pacientes. No entanto, se a cirurgia para a escoliose for considerada,
os aspectos da síndrome, como instabilidade vasomotora e térmica,
podem causar complicações, às vezes fatais, durante e depois da
cirurgia. O tratamento com órtese, embora benéfico em alguns
pacientes, frequentemente é complicado pela tendência ao desenvol-
vimento de úlceras de pressão.
A fusão espinhal posterior com instrumentação foi necessá-
ria em 13 dos 51 pacientes na série israelense de Kaplan et ai. Todas
as crianças submetidas à cirurgia apresentaram problemas pulmo-
nares graves. As complicações respiratórias e disautonômicas no
intra e pós-operatório foram frequentes. Por causa do osso osteo-
pênico, uma melhora mínima da deformidade espinhal foi possível
e uma pequena perda de correção foi com um; no entanto, os sobre-
viventes observaram diminuição acentuada na frequência de pneu-
monia e, por alguma ra zão, uma melhora no grau de ataxia.
Albanese e Bobechko relataram a estabilização cirúrgica da cifo-
escoliose em sete pacientes. As complicações intraoperatórias
incluíram hipertensão transitória, falha da lâmina em virtude da
osteopenia e um tubo endotraqueal que foi ligado por causa de
secreções espessas após o pulmão ter sofrido colapso por uma
abordagem anterior. Todos os pacientes tiveram pelo menos uma
complicação, embora não tenha havido mortes in traoperatórias ou
imediatamente no pós-operatório.
Um problema técnico na instrumentação dessas curvas é a
ocorrência frequente de cifose grave combinada com osso fraco. Os
procedimentos anteriores devem ser abordados com cautela em
virtude da frequência de problemas respiratórios. Apesar dos perigos
significativos e das altas taxas de complicação em pacientes com
disautonomia familiar, a cirurgia pode ser bem-sucedida com as
precauções adequadas e pode melhorar a qualidade de vida.
ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA CONGÊNITA
A artrogripose múltipla congênita é uma síndrome de contraturas
articulares persistentes que estão presentes ao nascimento. Um
subtipo miopático é caracterizado por alterações musculares seme-
lhantes às encontradas na distrofia muscular progressiva. No subtipo
neuropático, as células do corno anterior estão reduzidas ou ausen-
tes nos segmentos cervical, torácico e lombossacral da medula espi-
nhal. No terceiro subtipo, os principais problemas são a fibrose
articular e as contraturas isoladas.
A escoliose é comum em pacientes com artrogripose múltipla
congênita (20% a 66%). Uma única curva toracolombar é o padrão
de curva predominante. A escoliose geralmente é detectada ao nas-
cimento ou nos primeiros anos de vida. O tratamento com órtese
raramente é bem-suced ido e deve ser usado somente para curvas
pequenas e flexíveis ( <30 graus) em pacientes que estão deambu-
lando. Em pacientes não deambuladores ou que têm curvas com
mais de 30 graus, a órtese é ineficaz no controle da curva. O início
da obliquidade pélvica é um sério problema. Se o tratamento da
M@UI PARTE XII A COLUNA
li!§lh@Bl!D A e B, Escoliose progressiva em paciente com distrofia muscular de Duchenne. C, Após fusão com instrumentação com
haste de Luque.
obliquidade pélvica por liberação das contraturas na área do quadril
não impedir a progressão da curva, a fusão espinhal ao sacro pode
ser necessária. O início da lordose torácica também exige tratamento
imediato. Por causa da gravidade e rigidez das curvas, complicações
pós-operatórias são frequentes. O tecido conjuntivo é resistente e os
ossos estão osteoporóticos. Foi relatada uma perda sanguLnea média
de 2.000 mL e Herron et al. obtiveram uma correção máxima de
apenas cerca de 25% com instrumentação de Harrington e fusão pos-
terior. A artrodese espinhal por via anterior e posterior combinada foi
recomendada para esses pacientes por ser mais eficaz em termos de
correção da curva e perda mínima de correção no acompanhamento.
Se os pacientes apresentam menos de 90 graus de flexão passiva do
quadril, deve-se ter cuidado ao estender a artrodese espinhal até a
pelve, uma vez que é provável que isso torne o ato de sentar-se difícil.
Se houver uma obliquidade pélvica significativa que não está corrigida
em níveis aceitáveis nos filmes em flexão pré-operatórios, a liberação
anterior de primeiro estágio e a fusão são indicadas. Isso é seguido
por instnunentação posterior e fusão à pelve.
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
A distrofia muscular de Duchenne é uma condição hereditária
recessiva ligada ao X causada pela mutação por deslocamento do
quadro de leitura no gene da distrofina no locus Xp21.2 do cro-
mossomo X. A evolução clínica é a fraque za progressiva na qual
se perde a capacidade de andar entre os 10 e 14 anos de idade,
tornando-se dependente de cadeira de rodas. A morte por com-
prometimento pulmonar ou ca rd íaco ocorre geralmente na
segu nda ou na terce ira década de vid a. A escoliose se desenvolve
na maioria dos pacientes com distrofia muscular de Duchenne,
embora o uso de corticosteroides possa diminuir o desenvolv i-
mento da deformidade espinhal nesses pacientes. (O uso de este-
roides alterou o desenvolvimento da escoliose de >90% para
somente 10% a 20%.) (Fig. 41- 135). A deformidade espinhal
geralmente ocorre após o paciente se tornar confinado a um a
cadeira de rodas, embora tenha sido detectada escoliose muito
precoce em algu ns pacientes deambuladores. Predominantemente,
as curvas são toracolombares longas com obliquidade pélvica e se u
colapso é causado pela ausência de músc ulos, e não pela atividade
muscular assimétrica ou contratura. Uma vez que a curva se desen-
volva, ela ge ralmente é progressiva e não pode ser controlada por
órteses o u sistemas de assento para cadeira de rodas. Em pacientes
com distrofia muscular de Duchenne, a função pulmonar se dete-
riora aproximadamente 4% a cada ano após os 12 anos de idade.
Se o tratam ento ortopédico tiver continuidade enquanto a função
pulmonar se deteriora de forma significativa, a estabi lização cir úr-
gica pode se tornar impossível. Quando a capacidade vital forçada
diminui para menos de 35%, a cirurgia provavelmente não é acon-
selhável por causa dos problemas pulmonares potenciais no pós-
-operatório. Os pacientes co m essa condição apresentam função
cardíaca reduzida, o que pode al terar a cond uta anestésica. A anes-
tesia hipotensiva para minimi za r a perda sanguínea pode não ser
possLvel. O aumento da perda sanguín ea intraoperatória é com u-
rnente visto em pacientes com distrofia musc ular de Duchenne.
Isso pode ocorrer porque a dissecação é feita através de um
músculo distrófico e fibrótico, por causa da perda de vasoconstri-
ção dos vasos sanguíneos em virtude d a ausência de distrofin a e
da função plaquetária alterada.
As indicações de Lonstein e Renshaw para a fusão espinhal
em pacientes com distrofia musc ular de Duchenne são curvas com
mais de 30 gra us, capacidade vital forçada de mais de 30% do
normal e prognóstico de pelo menos 2 anos de vida restantes.
Corno a escoliose invariavelmente aum enta, muitos autores reco-
mendaram a fusão espinhal no início da deformidade em pacientes
que usa m cadeira de rodas em tempo integral, mesmo quando as
curvas são inferiores a 20 graus ou menos. Na tomada de decisão,
a funç ão pulmonar do paciente provavelmente é mais importante
do que o tamanho da curva. A capacidade vital deve ser de 40% a
50% do normal. Se se permite que a curva progrida para além de

30 a 40 graus, a capacidade vital forçada pode ser infe ri or a 40% do
normal previsto. A maioria dos pacientes com distrofia muscular de
Duchenne geralm ente têm uma capacid ade vital forçada de 50% a
70% do normal quando eles começam a usar a cade ira de rodas em
tempo in tegral. A cirurgia é recomendada durante os primeiros anos
de uso de cadeira de rodas em tempo integral, quando o paciente
q uase sempre apresenta uma curva flexível pequena e pouca ou
nenhuma obliquidade pélvica, mas aind a tem uma capacidade v ital
forçada de 40% ou mais.
O tratamento da escoli ose em pacientes com distrofia muscu-
lar de D uchenne cons iste na instrumentação segmentar com fios ou
cabos sublaminares, ganchos o u parafusos pediculares e fusão de T2
na pelve. Em pacientes com curvas m en ores e sem obliquid ade
pélvica fixa, a fu são e a instrumentação podem term in ar em L5. Se
a obliqui dade pélvica fixa for maior do que 15 graus, é indicada a
fusão à pelve com parafuso ilíaco ou fixação pélvica com h aste em
S. Bronson et al. observaram que a correção da obli quidade pélvica
era mais certa com instrumentação e fusão ao sacro em curvas
maiores (média, 61 graus) . Brook et a i. também observaram uma
melhor man utenção da correção da ob li quid ade pélvica em pacien-
tes subm etidos a fusões que se estenderam até a pelve do que em
pacientes nos quais a extensão d ista l da fu são estava na coluna
lombar. A fusão deve se es tender à colun a torácica su perior alta
(T2), para evitar a cifose proximal ou juncional. Os contornos
sag itais da colun a ve rtebral, especialmente a lordose lombar,
devem ser mantido s para o equilíbri o sentado e a di stribui ção de
pressão. Um alo enxerto proveniente d e banco de ossos é necessá-
r io, pois uma enorme quantidade de enxerto ósseo se rá necessária
para obter uma fu são sólida. Por causa do comprometimento pul -
monar desses pacientes, a rápida mobilização pós-operatória é im por-
tante. Q uando a inst rumentação espinhal segmentar é usada, a
ór tese pós-operatória geralmente não é necessária.
Lonstein e Renshaw listaram os seguintes benefícios da fusão
espin hal em pacientes com distrofia muscul ar de Duchenne: pre-
serva o equilíbrio quando o paciente está se ntado, previne a dor
lombar, melhora a descompensação espinha l, libera os braços da
necessidade de suporte ao tronco, melhora a im agem corporal e
possivelmente reta rda a deterioração da função pu lmonar. No
entanto, a taxa de declínio da capacidade vital forçada não é alterada
pela prevenção da escoliose com fusão espinhal. Foi demonstrado
qu e o uso de corti costeroides em pacientes com distrofia muscular
de Duchenne prolonga o tempo em que os pacien tes se tornam
capazes de caminhar. O uso de corticosteroides também parece ter
um efeito positivo na prevenção da deformidade espinhal.
VARIANTES DE DISTROFIA MUSCULAR
NÃO RELACIONADAS AO TIPO DUCHENNE
A cu rvatu ra espinhal em associação com a d istrofia mu sc ular não
relacionada com D uchenne é rara. A ocorrência de escoliose em
pacientes co m distrofia muscular não Duchenne depende do tipo
específico da doen ça distrófica e o prognóstico está relacionado com
a gravidade do problema pr imário. Por exemplo, Siegel d escobriu
que a distrofia miotônica infantil não está associada à curvatura
espinhal. A distrofia fac ioescapuloumeral é m ais rapidamente pro-
gress iva quando o início ocorre na in fância. Frequentemente,
também é assimét ri ca em sua distribuição e pode ocorrer escoli ose
estrutural. Nenhum dos 11 pacientes d escritos por Daher et al. apre-
sento u obl iquidade p élvica. A lordose torácica estava presente em
36% dos seus pacientes, com todos d ese nvolvendo pouca capacidade
vita l e falta de ar. O uso de uma órtese durante os anos juvenis
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE lfaj!M
QUADRO 41 _7 Classi!ic.ação da Escoliose
Congemta
Falha de formação (Fi g. 41-136)
Fa lha pa rcia l de formação (vérteb ra em cunha)
Falha tota l de formação (hem ivértebra)
Falha de segmentação
Falha unilateral de segment ação (barra não segmentada
unilateral; Fig. 4 1-1 42)
Fal ha bi lateral de segmentação (vé rtebra em bloco; Fig.
41 -1 37)
Mista
controlou a curva até o pico d e cresc imento puberal, quando ocorreu
a progressão. No entanto, a órtese não deve ser usada quando há
lo rdose torácica. A fusão espinhal é eficaz na manutenção da corre-
ção e n a prevenção da progressão da curva nesses pacientes.
ESCOLIOSE CONGÊNITA
A escoliose congên ita é um a curvatura lateral da coluna vertebral
ca usada pela presença de anomalias vertebrais que resu ltam em um
desequilíbri o do crescim ento longitudinal d a coluna. Acredita-se
q ue a taxa de prevalência de escoliose congênita seja de aproxima-
damente 1 em cada 1.000 bebês nascidos vivos. O momento críti co
do desenvo lvimento embriológico da coluna vertebral é d a quinta a
sexta semana - o momento dos processos de segmentação -, e as
anomalias congênitas da co luna se desenvolvem durante as primei-
ras 6 semanas de vid a intrauterina. Algum tipo de anomali a deve
estar visível nas rad iografias da coluna antes que um diagnóstico d e
escoli ose congênita possa ser fe ito. Como, muitas vezes, a escoliose
congênita é rígida e a correção pode ser difícil, é importan te detectar
essas curvas precoce mente e instituir o tratam ento apropriado
enquanto a cu rva é pequena, em vez de tentar pro cedi mentos de
salvamento que são necessários quando a deformidade é grave.
Não foi encontrada nenhuma etiologia genética, como as hemi-
vértebras, para as anormalidades congênitas isoladas da collma verte-
bral. A pesquisa sugere que a exposição materna a toxinas, como o
monóxido de carbono, pode causar escoliose congênita. Associações
com diabetes materno e ingestão de medicamentos antiepilépticos
durante a gestação também têm sido postuladas como possíveis causas.
No entanto, acredita-se que a maioria dos casos de escoliose congênita
seja causada por fato res ambientais fetais não genéticos, mas geralmente
esses fato res não podem ser determinados pela história.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação proposta por MacEwen et al. e modificada posterior-
mente por Winter, Moe e Eilers é a mais uniform emente aceita
(Q uadro 41-7; Figs. 4 1-1 36 e 4 1- 137). As anomali as vertebrais
podem ser causadas por fa lha de formação, fa lha d e segmentação
o u por um a combinação desses dois fatores, resultando na deform i-
dade mista. A curva congênita também deve ser classificada de
acordo com a área da colun a vertebra l envolvida, uma vez que isso
indi ca o prognóstico da deformidade esp ecífica. As áreas geralmente
distinguidas são a colun a cervicoto rácica, coluna torác ica, colun a
toracolomb ar e coluna lombossacral.
 PARTE XII A COLUNA
A B
0!§11;'4 ~ Defe itos de formação . A, Defe ito central anterior. B, Hemivértebra encarcerada. C, Hemivértebra livre. D, Vértebra em
cunha. E, Mú ltiplas hemivértebras.
iâ!§i@iBIEi) Vértebra em bloco.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Além da avaliação de rotina da coluna vertebral, alguns achados
físicos específicos devem ser procurados em pacientes com escoliose
congênita. A pele das costas deve ser examinada cuidadosamente
em busca de sinais como tufos de cabelo, lipomas, cavidades e cica-
tri zes, qu e podem indicar uma vértebra anômala subjacente. A ava-
liação neurológica deve ser minuciosa. Deve- se observar com
cuidado a evidência de comprometimento neurológico, como pé
torto, atrofia da panturrilha, ausência de reflexos e atrofia de um a
extremidade mais inferior em comparação com a outra. Muitas
crianças co m escoliose co ngênita apresentam outras anomalias.
As anormalidades do eixo neural estão presentes em até 35%
dos pacientes. Foi relatado que a cardiopati a congê nita está presente
em até 25% dos pacientes com escoliose congênita. Os pacientes
submetidos à cirurgia para escoliose congênita devem reali zar um
ecocardiograma de tri age m e passar por avaliação de um cardiolo-
gista. Ano malias geniturinárias têm sido relatadas em 20% a 40%
dos pacientes co m escoliose congê nita. A ultrassonografia renal con -
tinua sendo o padrão da triagem urológica nesses pacientes.
MacEwen, Winter e Hardy enfa tizaram a importância de uma ava-
liação completa do sistema ge niturinário: 18% de seus pacientes
apresentaram anomalias urológicas, incluindo 2,5% qu e tinham
urna doença obstrutiva que poderia ser fatal. Outras anomalias
iâ@il;f4rll!J!) A espícula da diastematomie lia invagina a dura-
máter e d ivide a medu la espinha l, parcial ou tota lmente.
musc uloesqueléticas tamb ém ocorrem frequentemente em associa-
ção com anomalias congênitas da coluna (Figs. 41-138 e 41-1 39).
Uma série de radiografias de rotin a de alta qualidade é
essencial para avaliar a deformidade. A curva congênita deve se r
classificada como falha de segmentação ou falha de formação, e
as radiografias devem ser cuidadosamente exa min adas para qu al-
quer evidência de alargamento do s pedículos ou de defeitos
ósseos na linha média, qu e podem indicar uma anomalia med ul ar
subj acente.
Provavelmente, mais importante do que a classificação da
curva é uma análise do poten cial de se u crescimento, a fim de deter-
minar melhor a possibilidade de progressão da curva. Todas as
curvas congênitas devem ser cuidadosamente medidas com a técn ica
de Co bb, incluindo as curvas compensatórias ou secundárias em
partes aparentemente normais da coluna ve rtebral. As medições
devem incluir cada extremidade da área anômala, bem como cada
ext remidade de toda a curva geralmente considerada para trata-
mento. A TC e a RM nos permitiram estudar melhor a anatomia da
coluna vertebral e fazer a triagem para disrafi smo espinhal (Fig.
41-139). Existe um alto risco de anomalias intraespinais co ngênitas
em pacientes co m escoliose congê nita e uma fa lta de manifestações
cutâneas em um núm ero significati vo de pacientes. A RM durante
a infância pode aj udar a delinear a deformidade anatômica, que
pode não ser visível em radiografias simples, e tamb ém delinear
melhor a fise . A RM é útil na avaliação de pacientes cujas curvas não
são muito grandes, porém os exames são difíceis de interpretar em

pacientes com escoliose sign ificativa. Winter et al. observaram uma
incidência de 10% de disrafismo espinhal. A taxa de prevalência de
disrafi smo espinhal no exame de RM chega a 30% em pacientes co m
deformidades espinhais congênitas.
HISTÓRIA NATURAL
A progressão da escoliose congên ita dep end e do tipo e da locali za-
ção da anomalia vertebral. A progressão da curva ocorre mais rapi-
damente durante os primeiros 5 anos de vida e durante o surto de
crescimento puberal. Esses doi s períodos representam os estágios
mais rápidos de crescimento espinhal. A an álise do estado de cres-
cimento é o fa tor mais importante na previsão da possibilidade de
progressão dessas deformidades congênitas. Dubousset et ai. enfati-
zaram a importância de considera r o crescimento do can al espinhal
em três dimensões (Fig. 41-140) . A análise do crescimento poten cial
em ambos os lados da curva ajudará o prognóstico. Por exemplo, se
iâ[rimf;iBm) A, Alargamento do canal espinhal de T12-L5. B,
Mie lograma mostra defe ito clássico na linha média em L2 de dias-
tematomielia. (De Winter RB, Haven JJ, Moe JH, et ai: Diastematomyelia
and congen ital spine deformities, J Bane Joint Surg 56A:27, 1974.)
A
1_
--L
1
A
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE GJmllll
for esperado crescimento convexo normal e houver probabilidade
de crescimento côncavo defici ente, ocorrerá uma deformidade
importante (Fig. 41-1 41); no entanto, se o crescimento for deficiente
em ambos os lados côncavo e convexo, a deformidade lateral pro-
gressiva pode não ocorrer. Se ambos os lados forem deficientes no
crescimento potencial ao longo de muitos níveis, o encurtamento do
tronco pode ocorrer se m curvatura lateral.
Vári os es tudos excelentes descreveram a histó ria natura l da
escoliose congênita e descobriram que a taxa de deterioração e a
gravidade final da curva dependem tanto do tipo de anomalia
quanto do local em qu e ela oco rre. A mais progressiva de todas as
anomalias é a barra n ão seg mentad a, unilateral e côncava com uma
hemivértebra convexa (Fig. 4 1-1 42). Em segundo lugar, em termos
3 YR
A B
O[riil;HGD) Progressão da curva com crescimento convexo
norma l e crescimento côncavo deficiente por causa de barra não
segmentada. A, Curva in icia l de 35 graus. B, Três anos depois, a
curva tem 48 graus.
h@lh'dBIE!) Crescimento vertebral. Placas ter-
minais do corpo (superior e inferior) (A); fusão
neurocentral (b ipolar) da cartilagem aos 7 ou 8
anos de idade (B); cartilagem dos elementos pos-
teriores (C) . P, periósteo; L, apófise do anel (início
aos 7 a 9 anos de idade, fechamento aos 14 a 24
anos de idade). (Redese nh ada de Dubousset J, Katti
E, Seringe R: Epiphysiodesis of the spi ne in young ch il -
dren for congenital spin al deformations, J Pediatr
Orthop B 1 123, 1993 .)
 PARTE XII A COLUNA

de gravidade, está a barra não segm entada unilateral, seguida por unilaterais. Uma hemivértebra pode fi car escondida na coluna entre
dupla hemivértebra convexa. Para cada tipo de anomali a, a taxa d e as vértebras normais adjacentes se m causar uma d eformidade cor-
deterioração geralmente é m enos grave se a ano rmalidade estive r na respondente. Winter deu a isso o nom e de "hemi vértebra encarce-
região torácica superior, mais grave, se na região torácica, e a mais rada". Q uando a hemivértebra estiver separada de qualquer uma das
grave se na região toracolombar (F ig. 41-143). A taxa de d eteriora - vértebras adj acentes por um disco, ela é uma hemivértebra segm en-
ção da curva não é constante, porém, se a curva es tiver presente tada co m duas fises fun cionais em ambos os lados e pode causar
antes de o paciente co mpletar 10 anos d e idade, ela ge ralm ente uma curva le ntamente progressiva (Fig. 41-144).
aumenta, especialmente durante o pico de crescimento puberal. A
escoliose d e menor gravidade é causada por uma vértebra em bloco.
A d efo rmidade produzida por um a falha d e formação é
muito mais difí cil de prever do qu e aquela ca usada por fa lha de
segm entação. A hemi vértebra produz escoliose através de uma
cunha alargada no lado afetado d a coluna ve rtebral, enquanto a
barra não segmentada unil ateral retarda o crescimento no lado
afetado. O desequilíbrio d e crescimento em pacie ntes com hemivér-
tebras não é tão grave quanto naqueles com barras não segmentadas

h!§i!m!Dm) Barra uni latera l e não segmentada com hemi- O!§ii;fü&lm Hemi vérteb ra segmentada com duas f ises fun -
vértebra co ntra lateral. cionais pode causar uma curva le ntamente progressiva.

D Tratamento não é necessário

D Pode precisar de fusão espinhal Tipo de anomal ia congên ita
D Fusão espinhal é necessária
* Pouca ou nenhuma curva Barra não
Hem ivértebra Barra não segmentada
segmentada unilateral e
Vértebra Vérteb ra hemivértebra
Local da cu rvatura uni latera l
em bloco em cunha Simples Dupla contra late ral

Torácica s uperi or < 1º -1 º * -2º 1º - 2º 2º - 2,5º 2° -4º 5° - 6º

Torácica inferior < 1º -1 º 1° - 2º 2º - 2 ,5° 2º - 3º 5º - 6,5° 6º - 7º

Toraco lombar < 1º - 1º 1. 5º - 2º 2º - 3,5° 5º - * 6º - 9º > 10º - *

Lombar < 1º - * < 1º - * < 1º - 1º * > 5º - * *

Lombossacral < 1o 1,5º

* * -
* * *

h[§il;J.jBll!) Ta xa méd ia a nu a l de deterioração sem tratamento para cada tipo de escoli ose congên ita iso lada em cada reg ião da
co lun a verte bra l. Os números à esquerda em cada co lu na referem-se a pacientes atend idos antes dos 1O a nos de idade; os números à
dire ita referem-se a pac ientes atend id os aos 1O anos de idade o u mais.

QUADRO 41 _ Trata'!'~nto da Escoliose
8 Congemta
Prevenção de deformidade futura
Fusão in situ
Correção de deformidade - gradual
Hemiepifisiodese e hemi artrodese
Não fusão com hastes de crescimento
Prótese vertical expansível de titânio para costela
Correção de deformidade - aguda
Instrumentação e fu são
Excisão da hemivértebra
Osteotomia
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
O tratamento não cirúrgico é de valor limitado em pacientes com
escoliose congênita. As curvas não progressivas exigem observação
regular com radiografias de qu alidade duas vezes por ano. A obser-
vação também é útil em pacientes com vá ri as anomalias, nos quais
é difícil determinar o prognóstico.
Às vezes, a órtese pode ser usada para con trolar curvas secun-
dárias quando a curva primária congênita está sendo tratada de
maneira conservadora. Além disso, a órtese pode impedir a progres-
são de um a curva secundária que está causando problemas de equi-
líbrio. Se o tratamento ortopédico fo r escolhido, deve-se fazer a
medição cuidadosa e a comparação de radiografias da coluna verte-
bral em intervalos de 6 meses. Em virtude da lenta progressão de
algumas curvas, é importante comparar as radiografias atuais com
todos os filmes anteriores, incluindo os filmes originais, para detec-
tar a progressão da curva.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Como 75% das curvas congênitas são progressivas, a cirurgia con-
tüma a ser o tratamento fund amental. A deformidade espinhal con -
gênita pode ser tratad a por procedimentos que evitam uma
deformidade maior ou procedimentos que corrigem a deformidade
presente. Se o tratamento visa corrigir a defo rmidade presente, a
curva pode ser corrigida gradual ou imediatamente. Os métodos
cirú rgicos disponíveis para o tratamento da escoliose congênita
estão descritos no Quadro 4 1-8.
• FUSÃO POSTERIOR SEM INSTRUMENTAÇÃO
A fusão in situ permite a estab ilização de uma curva que mostrou
progressão documentada ou cuja progressão é prevista. De modo
ideal, é realizada precocemente para curvas peq uenas, a fim de evitar
que se tornem inaceitavelmente grandes. Uma controvérsia em
relação à fu são in situ consiste em saber se um a fu são posterior e
anterior combin ada é necessária. A fusão posterior isolada pode
controlar a progressão da curva, m as se houver um crescimento
anterior signifi cativo da vértebra envolvida, a progressão da defor-
midade pode ocorrer em algu mas crianças novas por causa do fenô-
meno do virabrequim. Se a fu são anterior fo r necessária, pode ser
realizada por meio de um a técnica aberta anterior, por toracoscopia,
ou com uma abordagem posterior através dos pedículos. A fusão in
situ para barras não segmentadas unilaterais, geralmente inclui
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE cmm
QUADRO 1 _ Erros ~omuns na lnstru_mentação
41 9 de Pacientes com Escohose
Congênita
• Uso de hastes em crianças pequenas, cuja estrutura óssea não
é forte o suficiente para oferecer qualquer estabilidade
•Distra ção excessiva leva ndo à paralisia
•Falha ao avaliar no pré-operatório a presença de medul a
presa ou outras anomalias intraesp inhais
•Falha ao rea liza r um t est e de despertar após a inserção
de hastes
•Falha ao realizar a fusão adequada devido à confian ça na
estab il idade interna
•Falha ao complementar a instrumentação com imobiliza-
ção externa adequada
apenas a vértebra envolvida. Um nível cefálico e um nível caudal
para as vértebras envolvidas são incluídos na fu são.
A técnica bás ica de fusão espi nhal posterior é descrita na
Técnica 41-6. A correção é alcançad a no pós-operatório por um
apare lho gessado corretivo o u órtese. Implantes reduzidos mais
rece ntes podem se r usados para a estabilização da fusão in situ,
diminuindo o tempo necessário de uso de aparelho gessado ou
órtese.
• FUSÃO POSTERIOR COM INSTRUMENTAÇÃO
As vantagens da instrumentação na escoliose congênita incluem
uma correção ligeiramente maior pode ser obtida, a taxa de pseu-
doartrose pode ser reduzida um pouco e o aparelho gessado ou a
órtese pós-operatória é menos desagradável. Essas vantagens
devem ser ponderadas co ntra os riscos de paralisia e infecção. A
escoliose congê nita é a condição na qual a paraplegia ocorre com
mais freq uência após a instrumentação de Harrington. O risco de
lesão neurológica pode ser reduzido, m as não eliminado, com uma
cuidadosa avaliação pré-operatória por mielografia ou RM, pelo
monitoramento intraoperatório da medula espinhal e pelo uso
rotineiro do teste de desp er tar. A instrumentação não altera o
comprimento da fu são ou a necessidade de fusão facetária, decor-
ticações ou enxerto ósseo abundante (Quadro 41-9). Geralmente,
a instrumentação deve ser reservada para curvas maiores em
crianças mais velhas, nas quais a obtenção e a manutenção da
correção das curvas seriam di fíce is somente com um aparelho
gessado. As curvas devem ser fl exíveis e as anormalidades intraes-
pinhais não devem estar presentes. Idealmente, a cifose não deve
ser significativa. O objetivo dessa cirurgia é a correção modesta e
o co ntrole da curva. É mand atár io realizar o teste de despertar
nesses pacientes. A instrumentação é us ada para aumentar a taxa
de fus ão e atuar como estrutura estabilizadora, e não para obter
uma correção significativa.
• FUSÃO ANTERIOR E POSTERIOR COMBINADA
As principais indicações para a fusão anterior e posterior, em vez de
fusão posterior isolada, são para tratar problemas no plano sagital,
aum entar a flexibilidade da escoliose por discectornia, eliminar a fise
anterior para evitar a flexão ou torção da massa de fusão com maior
crescimento (fe nômeno do virabrequim) e tratar as curvas com um
potencial significativo de progressão. O procedimento anterior con-
siste na remoção do disco, das placas terminais de cartilagem e das
placas terminais ósseas. O enxerto ósseo em forma de fragmentos
llllEi!) PARTE XII A COLUNA
e
O!§lh§ill:l:m A, Como os pedicu los são cu reta dos. B, Vista anterior do osso removido durante o proced imento de "casca de ovo".
C, O osso fi ca quase comp letamente oco e as placas term inais e os d iscos foram removidos. VEJA A TÉCNICA 41-37.
ósseos é colocado no espaço do disco para a fusão. A instrumentação
anterior não é usada. A coluna vertebral é exposta no lado convexo,
mas a abordagem é ditada pelo nível da curva. A fusão anterior
pode ser realizada por meio de uma abordagem aberta anterior ou
por toracoscopia. Após a fusão anterior, um procedimento poste-
rior é feito. A instrumentação pode ou não ser usada, dep endendo
de alguns fatores, como a gravidade da curva . A conduta pós-ope-
ratória é a mesma feita após a fusão posterior com ou sem instru -
mentação. Dubousset et ai. recomendaram a fusão anterior e
posterior em pacientes jovens que estão fundidos no nível lombar
antes de Risser grau O e que apresentam deformidade residual
significativa de 30 graus e 10 graus de rotação. Nas curvas toráci-
cas, a quantidade de efeito do virabrequim que pode ser tolerada
é ponderada contra os ris cos da toracotomia, necessária para rea-
lizar a epifisiodese anterior.
HEMIEPIFISIODESE TRANSPEDICULAR
CONVEXA ANTERIOR E ARTRODESE
POSTERIOR
King et ai. descreveram uma técnica de hemiepifisiodese
transpedicular convexa anterior combinada com a artro-
dese posterior para o tratamento da escoliose congênita
progressiva. Na realidade, uma fusão anterior e posterior
combinada pode ser feita através de uma única abordagem
posterior. Esses autores re lataram a paralisação da progres-
são da curva em todos seus nove pacientes após esse pro-
ced imento. A idade média dos pacientes na cirurgia era de
9 anos . Sua técn ica é baseada no traba lho de Michel e
Krueger, que descreveram uma abordagem transpedicular
ao corpo vertebral, e Heinig, que descreveu o procedi -
mento de "casca de ovo", assim chamado porque o corpo
vertebral é escavado até se tornar fino como uma casca de
ovo antes de sofrer o colapso . King et ai. observaram que
as dimensões do pedículo são adequadas para essa técnica
mesmo em lactentes; no entanto, recomendaram inclu ir na
.......
epifisiodese uma TC pré-operatória através do centro de
cada pedícu lo.
~
TÉCNICA '--~~~~~~----'~
(KING)
•Coloque o paciente na posição prona em uma mesa
cirúrgica radiolucente, com um suporte ou rolos de tórax.
Após a preparação e o campeamento, obtenha uma
radiografia sobre um marcador de pele para identificar o
níve l adequado para a incisão.
•Faça uma única incisão posterior na li nha média e retraia
os músculos paraespinais em ambos os lados da curva até
as pontas dos processos costotransversários na coluna
torácica e lateralmente às articulações facetárias na
coluna lombar.
•Remova o osso cortical na área do pedículo a ser extraído
cauda lmente à articulação facetária e na base do pro-
cesso costotransversário na coluna torácica.
•Use a cu reta para remover o osso esponjoso. A cavidade
medular do pedículo pode agora ser vista. O córtex indica
mediaimente o limite do canal espinhal e indica caudal e
cranialmente as margens dos forames intervertebra is
neurais. Use curetas progressivamente maiores até que

somente a borda cortical do pedículo permaneça (Fig.
41-145A). Então, as margens do pedícu lo se expandem
ao corpo vertebral.
•Remova o osso esponjoso, criando um orifício na metade
latera l do corpo vertebral, e use curetas curvas para
remover o osso esponjoso do corpo vertebral nas direções
cefá lica e caudal até encontrar o osso da placa terminal,
a f ise e o disco intervertebra l. Pode ocorrer rápido san -
gramento e o cirurg ião deve estar preparado para isso.
•Para uma única hemivértebra, mine o pedículo da própria
hem ivértebra, juntamente com o da vértebra adjacente
nas direções cefálica e caudal (Fig. 41-1458) A comuni-
cação com cada orifício do pedícu lo oposto à fise e ao
espaço do disco é faci lmente alcançada (Fig. 41-145C)
•Acondicione o osso autógeno da crista ilíaca inferior aos
pedículos e através das placas term inais vertebrais e dos
discos.
•Posteriormente, excise as articulações facetárias convexa
e côncava e coloque o osso esponjoso. Realize a decorti-
cação bilateralmente.
•Use o enxerto ósseo autólogo da crista ilíaca em todos os
pacientes e aumente-o com aloenxerto, se necessário.
•Se a fi xação interna for necessária, um fio ou um dispo-
sitivo de compressão pode ser usado.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é colocado
em uma TLSO durante 4 a 6 meses . Após esse período,
não é usada imobilização adicional.
• HEMIEPIFISIODESE CONVEXA ANTERIOR E
POSTERIOR COMBINADA (PARADA DE
CRESCIMENTO)
A correção gradual da escoliose congênita pode ser obtida através
da utilização de uma hemiepifisiodese convexa. Essa técnica é usada
para curvas que resultam da falha de formação; ela não é utilizada
em fa lhas de segmentação. A correção da deformidade baseia-se no
futuro crescimento da coluna vertebral no lado côncavo. Em defor-
midades ca usadas pela falha de segmentação, não há potencial de
crescimento no lado côncavo. Essa técnica é a melhor para tratar
hem ivértebras únicas que não resultaram em uma grande curva no
momento da cirurgia, sendo adequada para crianças com menos de
5 anos de idade que preencham determinados critérios: uma curva
progressiva documentada, uma curva com menos de 50 graus, uma
curva de seis segmentos ou menos, potencial de crescimento côncavo
e ausência de cifose ou lordose congênita patológica. Mesmo se o lado
côncavo parar de crescer, a fusão anterior e posterior obtém um bom
resultado em termos de estabilização da curva. A epifisiodese de toda
a curva, e não apenas o segmento apical, deve ser feita . A imobilização
espinhal rígida é usada até que as fusões estejam sólidas, geralmente
cerca de 6 meses após a cirurgia.
O planejamento pré-operatório é importante. Cada vértebra
deve ser considerada um cubo dividido em quatro quadrantes, com
cada um crescendo simetricamente em torno do canal espinhal (Fig.
41-146). Quando o crescimento é desequilibrado, as zonas que
d:vem ser fundidas par~ restab~le.cer o !crescimento equilibrado
sao det~rmmadas no p.re -.operaton~. K1rg et ai. observaram um
verdade iro efeito de ep1fis10dese apos a nem1ep1fis10dese transpe-
dicular convexa anterior (Técnica 41-37) lem quatro dos seus nove
pacientes, - todos os quatro apresentando hemivértebras únicas.
Com base nesses resultados, eles recomendaram a hemiepifisiodese
CAPÍTULO 41 ESCOLI OSE E CIFOSE (Eim
1
AL
1
AR
-----, L
PL
A e
1
1
_____cfl_
D F
h@i@.1 ~ A, Crescimento vertebra l no plano horizontal ,
quatro segmentos: AL, anter ior esq uerdo; AR, anter ior d ire ito;
PL, posterior esquerdo; e PR, posterior d ireito. B, Barra posterior
congênita envolvendo PL e PR; níve l de ep ifis iodese deve ser AL
e AR. C, Defe ito anterior e nvo lvendo AL e AR; epif isiodese deve
envolver PL e PR . D, Excesso anter ior do potencial de crescimento
envolvendo tanto AR e AL; epif isiodese deve envolver tanto AR
e AL, acima e abaixo. E, Barra posterolatera l congênita envolvendo
somente PL; epifisiodese deve envolver somente AR. F, Crescimento
em excesso (hemivértebra) envolvendo somente AR e parte de
PR; hemiepifisiodese deve envolver AR e PR. (Modificada de Dubou-
sset J, Katti E, Seringe R: Epiphysiodesis of spine in young children for
congenital spinal deformation, J Pediatr Orthop B 1:23, 1993.)
transpedicular com hemiartrodese posterior em pacientes selecio-
nados com hemivértebras únicas.
HEMIEPIFISIODESE CONVEXA
ANTERIOR E POSTERIOR E FUSÃO
~
TÉCNICA
1
~~~~~~~~-~
(WINTER)
•Coloque o paciente em uma posição lateral reta com a
convexidade da curva voltada para cima. Prepare e drapeje
a parte dorsal e latera l no mesmo campo. A técnica de
abordagem anterior varia de acordo com o nível a ser
fundido (Técnicas 41-24 e 41 -25). A abordagem posterior
é uma exposição subperiosteal padrão (Técnica 41-6), mas
é sempre apenas no lado convexo da curva.
• Uma vez que a curva esteja exposta, insira agu lhas ou
outros marcadores anterior e posteriormente, para que
ambos os lados sejam visíveis em uma radiografia em
cross-table (perfil cirúrgico de Arcelin). A fa lha em colocar
a fusão precisamente na área adequada pode causar um
resultado ruim.
•Uma vez identificada a área adequada, incise o periósteo
dos corpos vertebrais anteriores e descole-o para frente
da margem lateral do ligamento long itudina l anterior e
para trás da base do pedícu lo (Fig. 41- 147A)
•Incise o ânu lo do disco em suas margens superior e infe-
rior e remova a porção superficial do núcleo pu lposo. )
 PARTE XII A COLUNA

O@ii;tijtllli) Hemiepifisiodese convexa anterior e posterior

combinada. A, Periósteo dos corpos vertebrais anteriores incisado
e descolado para frente e para trás. B, Depressão criada no lado
lateral dos corpos vertebrais. O enxerto autógeno da costela é
colocado na depressão. C, Área a ser fundida é exposta através da
exposição subperiosteal unilateral padrão. A área é decorticada e e
o enxerto ósseo é aplicado. VEJA A TÉCNICA 41-38.

•Remova cuidadosamente as placas terminais cartilagino-

)
sas, que são espessas em crianças, retirando pelo menos
um terço das fises, mas nunca mais do que a metade.
•Uma vez removidas as placas terminais cartilag inosas,
remova a placa terminal óssea cortica l com uma cureta.
•Faça uma calha no lado latera l dos corpos vertebrais (Fi g.
41 -147B) e coloque nela o enxerto autógeno da costela.
Use o osso esponjoso para aumentar o enxerto. Se a
costela autógena não estiver disponível, use o osso ilíaco
ou um proveniente de banco de ossos.
•O procedimento posterior consiste em uma exposição
subperiostea l unilateral padrão da área a ser fundida (Fig .
41-147 C).
• Excise as articulações facetárias, remova qualquer carti la-
gem da faceta, faça a decorticação de toda a área e
ap liqu e um enxerto ósseo.
•Aplique um gesso corretivo de Risser enquanto a criança
ainda estiver anest esiada, a fim de evitar o uso de uma
segunda anestesia.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O uso de aparelho gessado
continua durante 6 meses, sendo trocado com a frequência
necessária. O acompanhamento deve ser continuado até o
fim do crescimento. Os resultados podem parecer excelentes
por anos, mas podem deteriorar durante o pico de cresci-
mento puberal.
• EXCISÃO DA HEMIVÉRTEBRA
A excisão da hemivértebra pode produzir a correção imediata de
uma deformidade espinhal congênita. Essa técnica removerá a causa
e evitará o agravamento da deformidade. A excisão da hemivértebra
geralmente é reservada para pacientes com obliquidade pélvica (Fig.
41-148) ou translação lateral fixa do tórax, que não podem ser cor-
rigidas por outros meios. Na área lombossacral, a excisão da hemi-
vértebra pode melhorar o desequilíbrio do tronco. O L3-L4, ou nível
lombossacral, abaixo do nível do cone medular, é o nível mais seguro

iê!§ii;HDllI!) A e B, Hemivértebra . C, Após excisão da hemivértebra e fusão com hastes de segmento curto e ligações transversa is.
D, Após a remoção da haste.
para fazer essa excisão. A excisão da hemivértebra na área torácica
apresenta mais riscos, uma vez que essa área do canal espinhal é mais
estreita e tem o menor suprimento sanguíneo.
As curvas que melhor recebem o tratamento por excisão da
hemivértebra são as curvas angulares, nas quais a hemivértebra é o
ápice. Essa técnica tem sido relatada principalmente em hemivérte-
bras lombossacrais que prod uzem a descompensação espinhal
lateral em pacientes para os qu ais as técnicas de estabilização da
curva não conseguem obter o alinhamento adequado. A indicação
ótima de ressecção da hemivértebra é para um paciente com menos
de 5 anos de idade com uma hemivértebra toracolombar, lombar ou
lombossacral que está associada ao desequilíbrio do tronco.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE lf:!tf#
Winter enfatizo u que a exc1sao da hemivértebra deve ser
considerada uma osteotomia convexa no ápice da curva. Toda a
parte frontal e dorsal da curva deve ser fundida. O risco neuroló-
gico é in erente a essa excisão, uma vez que o canal espinhal é
acessado tanto po r via anterior quanto posterior. Winter descreveu
dois pacientes com problema de rai z lombar após a excisão da
hemivértebra.
Leatherman e Dickson recomendaram um procedimento de
dois estágios, no qual o corpo vertebral é removido através de uma
exposição anterior; en tão, num segundo estágio, os elementos pos-
teriores são removidos e a fusão é feita . Outros autores relataram
resultados aceitáveis com a ressecção da hemivértebra de único
 PARTE XII A COLUNA

O!ijii;HB:l:B) Escoliose congênita progress iva do tipo 1em menino de aproximadamente 2,5 anos de idade. A, Radiografia na posição
ortostática mostra curva toracolombar significativa com descompensação do tronco acentuada . B, Tomografia anteroposterior mostra
a natureza da anomalia congênita. Observe os espaços de disco saudáveis em ambos os lados. C, Vista posteroanterior intraoperatória
obtid a com intens ifi cador de imagem, identifi cando o pedícu lo da hemivértebra. A hemivértebra foi removida pela técnica da "casca
de ovo". D, Imagem posteroanterior com intensificador de imagem mostrando que a hemivértebra foi excisada. O espaço foi preench ido
com enxerto ósseo, um fio sublaminar foi inserido e apertado entre duas lâminas adjacentes e o enxerto ósseo foi ap licado à lâmina
no lado convexo. E, Imagem com intensificador de imagem da estrutura e correção conc luídas. F, Radiograf ia posteroanterior na posição
ortostática obtida com o paciente gessado. Observe a excelente correção da curvatura e a centra lização do tronco sobre a pe lve . (De
Lubi cky JP: Congenital scoliosis. ln Bridwell KH, DeWald RL, ed itors: The textbook of spinal surgery, ed 2, Philadelphia, 1997, Lippincott-Raven.)

estágio por via anterior e posterior. Se houver cifose sign ificativa
associada, a hemivértebra pode ser excisada por uma técn ica poste-
rior isolada, conforme descrita por Rufe Harms, ou através de uma
costotransversectomia, descrita por Smith. Em geral, a imobilização
pós-operatória com aparelho gessado ou órtese é prescrita por 6
meses. O uso de instrumentação com implantes reduzidos fornecerá
a fixação adequada e pode permitir o uso de órtese em vez de apa-
relho gessado, mas o estoque ósseo deve ser adequado para aceitar
a instrumentação.
Heinig descreveu um procedimento de descancelamen to rea-
lizado com curetas através do pedículo. Lubicky recomendou a
fixação interna e a imobilização extern a com essa técnica. Ele obser-
vo u qu e a quantidade de correção imediata a partir dessa técnica era
imprevisível, mas geralmente acarretava uma hemiepifisiodese
quando combinada com fusão convexa posterior no mesmo nível.
Recomendou que a técn ica fosse realizada com controle de imagem
em arco cirúrgico (Figs. 41- 149 a 41-151). Heinig e Lubicky acon-
selharam deixar a hemilâmina no lugar até a ressecção do corpo
vertebral ser concluída, a fim de proteger o tubo neural durante o
uso da cureta. Essa técnica pode ser útil se a hemivértebra estiver
localizada posteriormente ao lado do canal espinhal, onde pode ser
difícil visuali zar a hemivértebra anteriormente.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE (lm

O!§l!;fflBmi) Escoliose congênita progressiva do tipo 1em menina de 23 meses de idade. A, Vista posteroanterior na posição ortos-
tática mostra curva significativa com deslocamento do tronco para a direita. A criança foi submetida à vertebrectomia de "casca de
ovo" e hemiartrodese e hemiepifisiodese com correção aguda fornecida pelo sistema de compressão CD pediátrico. B, Vista intraope-
ratória do sistema de compressão posicionado. As setas fechadas indicam a posi ção do gancho, com a seta superior a dois níveis acima
da hemivértebra e a seta inferior a um nível abaixo da hemivértebra . A seta aberta indica onde a hemivértebra estava localizada antes
da vertebrectomia de "casca de ovo". A estrutura está no lado conve xo da curva. C, Vista posteroanterior na posição ortostática obtida
com órtese no pós-operatório mostra a correção significativa da curva e a melhor centra li zação do tronco sobre a pelve. (De Lubicky JP:
Congenital scoliosis. ln Bridwe ll KH, DeWald RL, editors: The textbook of spinal surgery, ed 2, Philadelphia, 1997, Lippincott-Rave n.)

EXCISÃO DA HEMIVÉRTEBRA
TÉCNICA
(HEDEQUIST E EMANS)

•Coloque o paciente em decúbito latera l para a aborda-

O[rill;flOIED Vista posteroanterior na posição ortostática da
coluna vertebral de uma menina de 8,5 anos de idade mostra
uma co luna bem equilibrada e hemiepifisiodese sólida à
esquerda na coluna lomba r 7 anos após um procedimento seme-
lhante à técnica da "casca de ovo". (De Lubi cky JP: Congen ital
scoliosis. ln Bridwell KH, DeWald RL, editors: The textbook of spinal
surgery, ed 2, Philadelphia, 1997, Lippincott-Raven.)
gem anteroposterior simu ltânea. A abordagem anterior é
no lado convexo e deve ser marcada antes da cirurgia
(Fig. 41-152A).
•Para o procedimento anterior, acesse a coluna vertebral
através de uma abordagem transtorácica, transtorácica-
retroperitoneal ou retroperitonea l padrão, dependendo
da localização da hemivértebra. Só é necessário expor a
hemivértebra e os discos acima e abaixo dela.
•Para a abordagem posterior, faça uma incisão posterior
padrão na linha média e rea lize a dissecção até as pontas
do processo transverso, tomando cuidado ao dissecar
sobre as áreas de deficiência laminar.
•Depois de concluir a dissecção, obtenha uma radiografia
localizada ou vista fluoroscópica para confirmar o nível
adequado.
EXCISÃO DA HEMIVÉRTEBRA
• Inicie a excisão dissecando sobre a margem do processo
transverso e abaixo da parede lateral do corpo com
um elevador de Cobb e um dispositivo de ponta curva.
Coloque um afastador curvo. Se a hem ivé rtebra estiver )
~ PARTE XII A COLUNA

~~~--~~-Ligam ento
amarelo
""

Fórceps de
extração - - --Elevador
da raiz de Cobb

Córtex posterior
da hemivértebra

E Pedículo
F
O[rii!@GIE!) Excisão da hemivértebra . A, Posicionamento do paciente para excisão anteroposterior. B e C, Ressecção da hemilâmina
posterior com pinça de Kerrison. D, Compressão de ganchos laminares com fechamento do local de excisão . E, Ressecção anter ior.
F, Ressecção levada ao pedículo. (De: Hedequist DJ, Ema ns JB : Hemive rteb ra excision. ln Wiesel SW, ed itor: Operative techniques in orthopaedic
surgery, Phil adelphia, 20 11, Wo lte rs Kluwer/ Li ppincott Will iams & W il kins, p. 1466.) VEJA A TÉCNICA 41-39 .

na região torácica, resseque primeiro a cabeça da costela
)
para obter acesso.
•Resseque as superfícies carti laginosas da faceta côncava
para incentivar a fusão.
•Com uma pinça de Kerrison, inicie a ressecção na linha
média com o ligamento amarelo, seguida pela ressecção
da hemilâm ina (Fig. 4 1- 152B). Estenda a ressecção até a
faceta, protegendo as raízes nervosas acima e aba ixo da
hemivértebra. Resseque o processo transverso e o osso
cortical sobre o pedículo até visua lizar o osso esponjoso
do pedícu lo e os contornos corticais de suas paredes.
Novamente, tome cuidado para evitar as raízes nervosas.
Gelfoam e cotonoides podem ser usados para proteger a
dura-máter durante a ressecção .
•Desenvolva o plano subperiostea l em direção inferior à
parede lateral do pedícu lo e do corpo, usando um eleva-
dor de Cobb para faci litar a retração e a proteção. O
conteúdo da du ra-máter pode ser proteg ido por um afas-
tador de raiz nervosa. A perda sanguínea pode ser con-
trolada por vedação bipolar dos vasos epidurais. Use uma
broca com ponta de diamante para continuar a ressecção
até o pedícu lo e o corpo hemivertebra l, protegendo os
tecidos moles contra lesôes indesejadas. Trabalhe gradu-
almente dentro das paredes do pedículo e dos limites do
corpo para remover as camadas corticais mais facilmente
(Fig. 4 1-152C). Resseque as paredes do pedícu lo e as
paredes remanescentes do corpo hemivertebral. Gera l-
mente, o córtex dorsa l do corpo vertebral é removido por
último. A ressecção é em forma de cunha e inclui os
discos acima e aba ixo, bem como a sua área côncava.
•Enquanto protege a dura-máter e seu conteúdo, remova
o material do disco com uma pinça pituitária e cureta.
Não remova o material do disco acima ou abaixo, senão
a correção será lim itada. Prossiga o fechamento em
cunha e a correção da deformidade.
FECHAMENTO DA RESSECÇÃO EM CUNHA
• Coloque o osso esponjoso vertebral ressecado e os frag-
mentos de aloenxerto no loca l da ressecção em cunha
anteriormente.
•O fechamento da ressecção em cunha é realizado com o
uso de ganchos laminares e pressão externa em três
pontos sobre o corpo .
•Coloque um gancho supralaminar voltado para baixo, no
nível superior, e um gancho infralam inar voltado para
cima, no nível inferior.
•Para fechar o local de ressecção, insira a haste, usando
compressão para obter a correção. O uso de haste evita
que grandes forças de compressão sejam colocadas nos
parafusos ped icu lares e permite que eles mantenham a
correção sem abri-los no osso imaturo. A compressão
deve ser lenta e controlada. Observe a dura-máter para
se certificar de que não fique presa no fechamento dos
elementos posteriores (Fig. 41 - 152D). Se uma correção
insuficiente for obtida, resseque mais ao longo das
margens das lâminas.
• Coloque duas hastes adicionais, em ambos os lados da
coluna vertebra l, ligadas aos parafusos correspondentes.
Aplique uma ligação transversal se possível.
• Faça a decorticação da coluna e coloque o aloenxerto
corticoesponjoso vertebra l.
CAPÍTULO 41 ESCOLI OSE E CI FOSE iimp@
EXCISÃO ANTEROPOSTERIOR
• Se for realizada excisão anteroposterior, coloque as
âncoras posteriores de implante antes da ressecção. Uma
vez realizada a exposição completa, coloque os parafusos
posteriores.
•Crie um retalho subperiosteal de espessura tota l sobre a
hemivértebra após a loca lização ser confirmada (Fig.
41-152E).
•Iniciando na placa termina l inferior do corpo superior
adjacente e na placa terminal superior do corpo inferior
adjacente, crie cortes longitud ina is de espessura total no
periósteo, trabalhando anteriormente para o lado contra-
lateral. Em seguida, prossiga posteriormente até o pedí-
culo hemivertebral ser visto.
•Resseque os discos acima e abaixo da hemivértebra pos-
teriormente até o li gamento longitud ina l posterior.
•Resseque o corpo hemivertebra l acima e abaixo da parede
cortica l posterior do corpo com pinças e uma broca com
ponta de diamante. A parede posterior pode ser resse-
cada para fora do ligamento longitudinal posterior, ini-
ciando no nível das ressecçôes do disco. A parte visível
do pedícu lo pode ser ressecada .
• Para a ressecção posterior, inicie com a hemilâm ina e
prossiga até o pedículo (Fig . 41-152F) Com ambas as
incisões abertas e os campos expostos, o pedículo pode
ser ressecado através das incisões.
•Uma vez que a hemivértebra tenha sido ressecada, o
fechamento em cunha e a correção da deformidade
podem prossegu ir conforme descrito anteriormente.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-operató-
rio é semelhante àqueles de outros procedimentos de
correção espinhal. Se a fixação for adequada, os pacien-
tes podem ser colocados em uma TLSO moldada sob
medida durante 3 meses. Em crianças com menos de 2
anos de idade, ou se a fixação não for adequada, um
aparelho gessado do tipo Risser é recomendado por 2
meses, seguido pelo uso de órtese por 6 meses. A
remoção de imp lantes pode ser necessária após 1 ano se
a proeminência for um problema.
OSTEOTOMIAS TRANSPEDICULARES
DE "CASCA DE OVO" COM
ORIENTAÇÃO ESTEREOTÁXICA SEM
MOLDURA
Mikles et ai. descreveram uma técnica pa ra osteotomias
transpediculares de "casca de ovo" para a escol iose con-
gên ita com orientação estereotáxica sem moldura. Essa
técn ica é recomendada para pacientes ma is velhos que
apresentam escoliose congênita com anormalidades espi-
nhais multiplanares. O sistema de orientação foi usado para
localizar os pedículos intraoperativamente para o posicio-
namento preciso dos parafusos. Eles acreditavam que o
posicionamento do parafuso era difíci l em virtude da ana-
tomia anormal e observaram que o uso do sistema de
orientação era útil no posicionamento proxima l e dista l, )
criando assim uma estrutura de instrumentação ríg ida.
lllEID PARTE XII A COLUNA
TÉCNICA ~ remanescentes do pedículo. Use curetas ang uladas para
'"-~~~~~~--~
) (MIKLES ET AL. )
•Obten ha uma TC cirúrgica com cortes de 1 mm de um
nível acima a um nível abaixo da deformidade espinhal,
usando o protocolo adequado para o sistema de orien-
tação estereotáxica sem moldura. As reconstruções tri-
dimensionais são assimiladas. Com os sistemas de
orientação por fluoroscopi a mais recen tes, a TC pode
não ser necessária.
•Determine o nível de osteotomia antes da cirurgia. Isso
geralmente corresponde a uma osteotomia de "casca de
ovo" da hemivértebra, mas é individualizado para cada
paciente.
• Monitore a fun ção da medula espinhal e da cauda equina
com potenciais evocados somatossensoriais.
•Coloque o paciente na posição prona em uma mesa de
Jackson para coluna. Forre cuidadosamente as proemi-
nências ósseas.
•Faça uma incisão posterior na linha média e disseque
subperiostealmente até a deformidade.
•Confirme a localização e a identificação dos elementos
vertebrais por radiografias simples.
•Coloque um arco de referência adequado sobre os pro-
cessos espinhais torácicos superi ores.
• Registre vários locai s esqueléticos pelas técnicas de pontos
pareados e de correspondência de superfície. Os pontos
de registro são determinados somente para dois níveis
acima e abaixo do local da osteotomia.
• Usando o sistema de orientação, loca lize os pedículos
com a sonda digitalizada, um guia de broca digitalizada
ou uma punção pedicular digitalizada.
•Sonde o pedículo com uma sonda pedicular até a profun -
didade e o ângulo adequados . Insira uma sonda com
ponta em bola digitalizada no orifício pedicular para
checar o comprimento do orifício e verificar a posição
intrapedicular.
•Coloque os parafusos aproximadamente dois níveis acima
e abaixo do loca l da osteotomia escolhido.
•Após o posicionamento do parafuso, identifique os pro-
cessos transversos no nível da osteotomia bilateralmente;
identifique os forames acima e abaixo do pedículo e
verifique com fluoroscopia.
• Apare cuidadosamente a região da linha média com uma
broca em direção inferior até deixar um a fina camada de
lâmina.
•Reali ze uma laminectomia central no nível escolhido,
incluindo qualquer lâmina pendente dos níveis acima ou
abaixo.
• In icie a osteotom ia posterior de descancelamento no lado
da anatomia mais precisamente detalhada. Identifique o
pedículo de modo circunferencial e remova -o junto com
o seu processo transverso enquanto a proteção visual da
raiz nervosa é mantida.
•Identifique o pedículo em frente à osteotomia proposta
e faça uma exposição semelhante.
•Após a remoção do pedículo, exponha o corpo vertebra l
e o assoalho inferior do canal espinhal.
•Eleve a dura-máter da parede posterior do corpo verte-
bral e inicie o descancelamento do corpo através dos
remover o osso esponjoso do corpo vertebral. Remova os
espaços do disco, se necessário. Empurre o assoalho do
canal para dentro do espaço criado com cu retas reversas
e, subsequenteme nte, remova-o. A vertebrectom ia com-
pleta é tentada, mas nem sempre isso é possível. Isso
permite a melhor correção da curva.
•Após a conclusão da osteotomia, aplique uma leve
pressão na coluna posterior com extensão dos quadris
para fechar o local da osteotomia. O monitoramento da
medula espinhal é acompanhada com atenção durante
esse período. A dura -máter e as raízes nervosas são
continuamente observadas para evitar o aprisionamento.
A instrumentação de titânio é usada. Alguma correção
coronal adicional é obtida com compressão e distração
do local da osteotomia. É possível obter lordose adicional
com o contorno in situ.
•Coloque duas ligações transversais e um enxerto ósseo
autógeno local, que foi retirado do corpo vertebral, late-
ralmente ao longo dos processos transversos decorticados
do segmento instrumentado.
•Feche a camada fascial profunda e coloque um dreno de
sucção por via subcutânea.
•Realize um teste de despertar de Stagnara na sala de
cirurgia.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Cada paciente é provido
com uma TLSO bem moldada, que é usada por 12
semanas, com início no segundo dia pós-operatório.
SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA TORÁCICA
As técnicas com haste de crescimento podem ser usadas para tratar
deformidades congênitas que envolvem longas seções da coluna ver-
tebral ou deformidades com grandes curvas compensatórias em
regiões normalmente segmentadas acima e abaixo de uma deformi-
dade congênita. A síndrome da insuficiência torácica pode estar asso -
ciada à escoliose congênita e costelas fundidas. Quando isso ocorre, é
melhor tratada durante o crescimento por toracotomia de expansão e
inserção de dispositivos VEPTR expansíveis.
Campbell definiu a síndrome da insuficiência torácica como a
incapacidade de o tórax sustentar a respiração normal ou o cresci-
mento pulmonar. Essa condição ocorre em pacientes com sú1dromes
hipoplásicas do tórax, como as síndromes de Jeune e de Jarcho-Levin,
escoliose infantil progressiva com distorção redutiva do volume torá-
cico a partir da rotação da coluna e escoliose congênita associada a
costelas fundidas no lado côncavo da curva. Em um tórax hipoplásico
associado à escoliose congênita, a doença pulmonar restritiva "extrín-
seca" pode ser causada pela limitação do volume dos pulmões subja-
centes em desenvolvimento e pela restrição de movimento das costelas
com redução do mecanismo de respiração secundário, bem como pela
alteração da mecânica do diafragma. O volume torácico e, portanto,
pulmonar, aumenta para 30% do tamanho adulto até 5 a.nos de idade
e para 50% do tamanho adulto até 10 anos de idade.
O crescimento pulmonar é limitado às margens anatômicas
do tórax; portanto, qualquer malformação da colun a ou caixa torá-
cica que reduza o volume torácico no início da vida pode afetar
adversamente o tamanho dos pulmões na maturidade esquelética
(Fig. 41-153). O aumento da altura e do volume torácico é espe-
cialmente importante em pacientes muito jovens, porque o cresci-
mento pulmonar entre o nascimento e 8 anos de idade está
relacionado com o aumento da quantidade e do tamanho alveolar e

porque o crescimento do pulmão entre 8 anos de idade e a maturi-
dade resulta principalmente do aumento no tamanho alveolar.
Foi constatado que os pacientes com escoli ose de início precoce
têm uma taxa de mortalidade maior do que aqueles com escoliose
idiopática adolescente a partir da insufic iência respiratória. Uma
revisão recente da literatura verifico u que os pacientes jovens trata-
dos com fusões torácicas tiveram uma taxa alta de cirurgia de
rev isão (24% a 39%) e doença pulmonar restri tiva (43% a 64%), com
os pacientes submetidos a fusões torácicas superiores apresentando
maior risco. Fusões torácicas longas para limitar o crescimento torá-
cico e pulmonar em pacientes jovens devem ser evitadas, a fim de
prevenir o desenvolvimento de insuficiência torácica iatrogênica.
Por causa da incapacidade de as técnicas tradicionais de cor-
reção espinhal aumentarem as di mensões do tórax, Campbell desen-
volve u uma técnica para tratar diretamente a deformidade da parede
torácica com a correção indireta da escoliose congênita. Esse proce-
dimento trata a deformidade total global do tórax, permitindo que
a coluna vertebral cresça sem ser perturbada pela intervenção cirúr-
gica, com aumento da altura da coluna torácica e do tórax.
Gruca descreveu uma técnica de compressão cirúrgica das coste-
las para obter a correção da escoliose idiopática no lado convexo da
curva; no entanto, há preocupações sobre esse crescimento torácico
limitado e, portanto, pulmonar. Campbell desenvolveu técnicas de
instrumentação com distração da costela para o tratamento da cons-
trição hemitorácica primária na deformidade espinhal grave em
cri anças novas. Ele postulou que a correção indireta da escoliose
podia ser obtida pela expansão cirúrgica do tórax através da distração
da costela no lado côncavo da curva. Ele comparou essa técnica com
uma osteotomia em cunha de abertura de uma co nsolidação viciosa
de um osso longo. Nessa técnica, a deformidade torácica é corrigida
por uma "toracostomia em cunh a de abertura" no centro da deformi-
dade do hemitórax côncavo constritivo. Após alongar o hemitórax
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE Gilllll
h@ll;!ijCJm> A, Radiografia ao nascimento de uma menina
com escoliose congênita de 50 graus em virtude de várias ano-
malias vertebrais. B, Aos 3 anos de idade, a curva havia aumen-
tado para 83 graus. Ela foi submetida à fusão espinhal convexa
anterior e desenvolveu insuficiência respiratória 6 meses após a
cirurgia, necessitando de oxigên io nasal suplementar. C, Vista
"fa lsa" em decúbito lateral, mostrando melhor as alterações nas
dimensões do tóra x, além da curvatura espinhal. D, TC mostra
extrema hipop lasia do tóra x e pulmões subjacentes. (De Campbell
RM: Congenita l scoliosis dueto mu ltiple vertebral anoma lies associated
with thoracic insufficiency syndrome, Spine: State of the Art Reviews
14210, 2000)
constritivo, o tórax fica equilibrado, com correção indireta da escoliose.
A correção é mantida com uma prótese expansível de titânio para
costela. Também se observou uma correção substancial da deformidade
hemitorácica, uma média de correção da curva de aproximadamente
20 graus, e o crescimento contínuo da coluna vertebral. Também foi
obse rvado o alongamento das barras não segmentadas unilaterais ao
longo do tempo em pacientes tratados com técnicas de distração da
parede torácica (Fig. 41- 154). A vantagem dessa técnica é o tratamento
direto das causas anatômicas da síndrome da insuficiência torácica, sem
interferir com quaisquer procedimentos espin hais subsequentes que
possam ser necessários posteriormente na vida.
Campbell tratou 34 pacientes que apresentavam escoliose congê-
nita progressiva associada a costelas fundidas do hemitórax côncavo
com toracoplastia de expansão e w11a prótese de titânio para costela.
Ele recomendou a consideração das técnicas de limitação do cresci-
mento espinhal, como hastes de crescimento e toracoplastia de expan-
são, para pacientes com vários níveis de malformação na coltma torácica
("coltma desordenada") com áreas associadas de deteção ou fusão da
costela ("tórax desordenado"). Os pacientes tratados com distração
baseada na costela mostraram uma melhora em suas deformidades da
coluna coronal e sagital, estado pulmonar, níveis de hemoglobina e
estado nutricional. Embora a correção do ângulo de Cobb com essa
técn ica tenha sido bem descrita, foi demonstrado que se correlaciona
precariamente com a função pulmonar e, assim, o(s) método(s) exato(s)
de melliora fisiológ ica permanece(m) desconhecido(s).
Desde os relatos iniciais, a distração baseada na costela tem sido
utilizada no tratamen to da insuficiência torácica e da escoliose em
outras condições, como escoliose neuromuscular e mielomeningo-
cele. Como essa é uma técnica de distração baseada posteriormente,
existe um potencial para o desenvolvimento de cifose aumentada,
especialmente em pacientes com aum ento da cifose pré-operatória.
O aumento da cifose também pode desempenhar um papel na fa lha
llllBf) PARTE XII A COLU NA

H(iji!if;iBIL?) A, Várias anomalias co ngênitas da

coluna torácica, incluindo hemi vé rtebra no lado
convexo da curva e barra não seg mentada unilateral
longa no lado côncavo (setas) , em uma menina d e 2,5
anos de idade com escoliose de 87 graus. B, No acom-
panhamento de 6 anos, a curva foi corrigida para 65
graus. O comprimento da barra segmentada unilate-
a
ral central grande, de T5 T11, no lado côncavo da
cu rva (setas), em comparação pré-o peratória e pós-
operatória, sugere o crescimento no lado côncavo da
curva . (De Campbell RM: Congen ital scoliosis dueto mul-
tiple vertebral anomal ies associated with t horacic insuffi-
ciency synd rome, Spine: State of the Art Reviews 14:21 O,
2000)

de ancoragem proximal da costela. Estruturas mais lon gas da pelve

até as costelas têm sido usadas para prevenir a cifose excessiva; no
entanto, devem ser evitadas em pacientes deambuladores por causa
do aumento da incidência de marcha agachada pós-operatória,
causada pelas alterações na mecânica lombossacral. O neuromoni-
toramento intraoperatório é recomendado para todas as inserções
iniciais e para o alongamento no qual os pacientes apresentam alte-
rações neurológicas no momento de sua inse rção inicial. O papel de
se u uso em alongamentos de rotina em pacientes neurologicamente
normais continua a ser controverso. Um grande estudo multicên-
tri co observou uma taxa de oito lesões neurológicas em 1. 736 pro-
cedimentos consecutivos (0,5%), das quais cinco ocorreram no
momento da implantação inicial (1 /5%). Quando usada, deve incluir
o monitoramento das extremidades superio res, uma vez que a extre-
midade superior estava envolvida em seis dos oito casos, podendo
estar relac ionada com a lesão do plexo braquial.

TORACOPLASTIA DE EXPANSÃO
O dispositivo de prótese expansível de titân io para costela
está disponíve l em duas formas. O dispositivo com um rai o
de 220 mm é o mais comumente usado no trata mento de
costelas fundidas e da escoliose . A liga de titânio permite o
uso da RM no pós-operatório. Existem três âncoras disponí-
veis : costela, coluna vertebral e pelve. A âncora de costela lj@ilijijB& Dispositivo protético expansível para costela.
consiste em dois grampos em forma de C que, quando (Redese nhada de Campbel l RM, persona l comm unication.) VEJA A
fechados, fo rmam um cerco frouxo ao red or da costela, TÉCNICA 41-41.
evitando o comprometimento vascular da coste la subja-
ce nte. A estab ilidade lateral é fornec ida pelos tecidos moles
circundantes. A âncora da coluna vertebral consiste em um da costela. Isso proporciona capacidade de expansão va ri-
gancho laminar fechado de baixo perfil. A âncora pélvica ável para o dispositivo em incrementas de 5 mm. É im por-
co nsiste em um gan cho de McCarthy modifi cado em forma tante inserir o dispositivo com as mangas comp letamente
de S, qu e é colocado sobre a crista ilíaca. A parte centra l sobrepostas, a f im de maximizar a excu rsão da estrut ura
do dispositivo é composta por duas mangas deslizantes da antes de a revisão ser necessária (Fig. 41-155) .
costela. A ma nga superior é inseri da na âncora cra niana,

--------'~
que gera lmente é uma costela, e a manga inferior é inse- TÉCNICA
rida na âncora cauda l, que pode ser uma costela, a coluna
vertebral ou a pelve. Através de um dos dois orifícios, o (CAMPBELL)
dispositivo é fechado inferiormente por uma trava seme-
lhante a pinos, a 5 mm da manga dist al da costela, nos •Coloque o paciente em decúbito lateral com o lado
orifícios de espessura parcial na colu na de suporte inferior côncavo do hemitórax voltado para cima. Um pequeno

travesseiro acolchoado pode ser colocado no ápice da
curva para ajudar na correção .
•O monitoramento espinhal intraoperatório das extremi-
dades superiores e inferiores é usado. Inicie a profilaxia
antibiótica intravenosa.
•Faça uma incisão de toracotomia ao redor da ponta da
escápula e leve-a anteriormente. Frequentemente, em
pacientes com costelas fundidas, a escápula é hipoplásica
e proximalmente elevada. Nesses pacientes, a incisão da
pele pode precisar ser levada mais distal ao percorrer ao
redor da escápula .
•Se um dispositivo híbrido for usado, faça uma segunda
incisão a 1 cm lateralmente à linha média sobre a coluna
lombar proximal (Fig. 41-156A) .
•Através da incisão de toracostomia, eleve os retalhos
muscu lares e identifique proximalmente o músculo esca-
leno médio . Coloqu e os dispositivos na segunda costela
posterior ao múscu lo escaleno. A inserção não é feita
proximalmente ao lado anterior do dispositivo do músculo
esca leno médio, por causa do ri sco de impacto no feixe
neurovascu lar (Fig. 41-1568).
•Uma vez concluída a exposição, identifique a massa de
fusão central da costela por meio da ausência de múscu-
los intercostais. Esse é o centro do ápice da deformidade
torácica, onde o hemitórax côncavo está mais fortemente
comprimido pela fusão da costela e é mais bem visto nas
radiografias em flexão pré-operatórias.
•Antes de rea lizar a toracostomia em cunha de abertura,
prepare os locais de suporte da prótese de costela proximal
e distalmente. Usando um eletrocautério, faça incisões de
1 cm nos músculos intercosta is abaixo da segunda costela,
com uma segunda incisão de 5 mm acima dela no músculo.
•Use um elevador para retirar cuidadosamente apenas a
porção anterior do periósteo da costela, sem violar a
pleura (Fig . 41-156C).
•Insira um segundo elevador dentro da incisão proximal
do músculo intercostal para circundar a costela.
•Prepare o local de suporte inferior da costela da mesma
forma.
•Insira lateralmente a capa do suporte na incisão proxima l
do músculo intercostal, e, então, vire-a distalmente para
circundar a costela de maneira semelhante à inserção de
um gancho laminar esp inhal.
•Passe o suporte superior da costela pela incisão inferior
do músculo intercostal (Fig. 41-1560), junte-o à capa do
suporte e fixe-o com um alicate (Fig . 41-156E)
•Os locais dos suportes devem estar imediatamente late-
rais aos processos tran sversos da coluna verteb ral. O loca l
do suporte superior deve ser no topo da área do hemitó-
rax comprimido. Se esse local não fornecer uma distância
suficiente entre os suportes para um dispositivo com com-
primento suficiente para ter uma capacidade de expansão
razoáve l, o local pode ser movido superiormente. No
entanto, em colunas muito flexíveis, deve-se ter cuidado
para não induzir uma grande curva compensatória acima
da constrição primária do hemitórax ao colocar o suporte
de costela a uma distância muito superior. O loca l do
suporte inferior deve ser uma base estável da área do
hemitórax comprimido, abaixo da linha da toracostomia
em cunha de abertura e geralmente circundando duas
costelas fundidas.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE cmllll
•Selecione o local do suporte inferior da costela esco-
lhendo uma costela de fixação que está clinicamente
estável, o mais horizontal possível, e na margem inferior
da constrição torácica . Evite inserções instáveis da costela
dista lmente (costela vestigi al), por causa das altas cargas
co locadas no dispositivo na expansão de uma parede
torácica fundida.
•Insira o suporte superior antes de a toracotom ia em
cunha de abertu ra ser realizada. O suporte inferior não é
colocado nesse momento, pois o tamanho do dispositivo
necessário para manter a correção aguda do hemitórax
não é conhecido até que o hemitórax seja alongado pela
toracostom ia em cunha de abertura.
•A deformidade do hemitórax côncavo é corrigida por
uma toracostomia em cunha de abertura (Fig. 41-156F) ,
que corrige o "tórax angulado" de maneira semelhante
a uma osteotomia em cunha de abertura feita para cor-
rigir a consolidação viciosa de um osso longo.
•Coloque a toracostomia no ápice da constrição torácica,
onde pode corrigir melhor o hemitórax côncavo, alongar
o segmento constritivo e alargar as costelas superiores
lateralmente para aumentar o volume torácico. Na maioria
dos pacientes, essa linha de correção não passa através
do ápice da escol iose, mas sim acima dela.
•Para confirmar a posição correta, coloque marcadores de
metal na parede torácica e veri f ique a local ização com
radiografias em braço C, comparando-as com o plano
pré-operatório.
•A linha de clivagem para a toracostomia em cunha de
abertura primária pode ser através de uma massa de
costelas fundidas, de uma área de aderências fibrosas
entre duas costelas, ou do músculo intercosta l vestig ial.
Se o interva lo escolhido for ósseo, use pinças rongeur e
de Kerrison para fazer a toracostomia. Tome cuidado para
não refletir o periósteo do local da incisão da costela, o
que irá desvascularizá-la . Retire o periósteo subjacente
com um elevador de Penfield nº 4. A linha da toracosto-
mia se estende posteriormente desde o esterno, ao longo
dos contornos das costelas, até os processos transversos
da colu na vertebral.
•Reflita os músculos paraespinhais de lateral para medial .
Tome cu idado para não expor a coluna, para minimizar
o risco de fusão inadvertida.
•Uma vez concluída a exposição, afaste cuidadosamente
o intervalo da toracostomia com dois afastadores venosos,
para perm itir que um separador de lâmina seja inserido
entre as costelas na linha axilar média do tórax. Em
segu ida, conclua a toracostomia em cunha de abertura,
alargando gradua lmente o separador de lâmina em
cerca de 5 mm a cada 3 minutos (Fig. 41- 156G) até que
o intervalo torácico esteja ampliado para aproximada -
mente 1 cm.
•Se as costelas forem facilmente afastadas e houver pelo
menos 0,5 cm de tecido mole entre as costelas conforme
se articulam com a coluna medial, não há necessidade de
fazer mais ressecção.
• Se a distração da costela for difícil, uma massa de fusão da
costela adicional provavelmente exigirá ressecção medial. Se
uma ressecção maior for necessária, corte um canal com 1
cm de largura mediaimente no ápice posterior da toracosto-
mia em cunha de abertura, ressecando a costela fund ida )
lllllBD PARTE XII A COLUNA

A B

e D

E F
O[§ii;H ~ A-J, Técn ica de Campbell de toracoplastia de expansão. Consulte o texto para descrição. (Redesenha da de Campbell RM,
comunicação pessoa l, 2000). VEJA A TÉCNICA 41-41.

iij@IJ;ffl jll&i.801,\M
remanesc_ente anterior ~o processo transverso e levando-a
)
em d1reçao inferior ate o corpo vertebral para a remoção
completa.
•Exponha o osso a ser removido, por poucos mil ímetros
por vez, por dissecção subperiostea l com um elevado r
de Freer.
•Use uma rongeur para remover o osso exposto. Tome
cu idado para ressecar somente o osso visível, evitando
o canal esp inha l posteriormente e o esôfago e grandes
vasos anteriormente. Preserve os vasos segmentares
anôma los.
•Desarticule os últimos 5 mm da costela fund ida a partir
da coluna com uma cureta angular, evitando o neurofo-
rame, até que o disco de ca rtilagem articu lar esteja visível.
•M antenha a hemostasia com cauterização bipolar.
•Coloque a cera para osso sobre quaisquer superfícies
ósseas cruas .
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE Gnlll
•Se a distra ção máxima do interva lo de toracostomia for
de 2 cm ou menos, a pleura subjacente gera lm ente se
estende e permanece intacta. Se a distração for maior do
que 2 cm, a pleu ra pode começa r a lacerar. Pequenas
lacerações na pleura não exigem tratamento, mas os
defe itos substanciais são tratados com uma membrana
de Gore-Tex (WL Gore and Assoe., Fl agstaff, AZ) suturada
às margens da pleura intacta. Evite inserir essa membrana
na costela, músculo ou periósteo, pois ela f icará presa.
Uma membrana de Gore-Tex com 0,6 cm de espessura é
usada para defeitos pequenos, e uma camada de 2 mm
é usada para defeitos maiores. A camada de Gore-Tex
normalmente é colocada após o dispositivo ter sido
implantado, de modo a perm itir o dimensionamento
preciso da camada necessária para o máximo vo lu me
torácico. A superfície da camada é levada para fora pa ra
maximizar o vol ume. )
 PARTE XII A COLUNA
•Após o tórax ser expandido pelo separador de lâm ina,
)
meça a distância entre os locais de suporte inferior e
superior para determinar o tamanho necessário do dispo-
sitivo. O suporte inferior de costela e a manga da costela
devem ter tamanhos compatíveis . Um suporte inferior de
costela que seja substancialmente menor do que a manga
da coste la reduzirá a capacidade do dispositivo para
expansão posterior e exigirá reposições mais frequentes.
•Aval ie a orientação do dispositivo e do suporte após a
toracotomia de expansão aguda, de modo que possam
se adaptar melhor à anatom ia corrigida.
•Após o dispositivo ser dimensionado e a orientação do
suporte inferior ser escolh ida, relaxe o separador de
lâmina para faci litar o acesso aos locais de suporte.
•Insira a capa do suporte inferiormente, implante o suporte
inferior e trave os componentes com uma trava de suporte.
•Se um dispositivo híbrido fo r usado para se estender até
a colu na lombar, coloque-o em posição sup ralaminar,
ressecando o ligamento interespinhal e o ligamento
amarelo usando uma pinça de Kerrison.
•Coloque um enxerto ósseo na lâmina emba ixo do gancho
para estabili zar ainda mais um construto com fusão de
um níve l. A lternativamente, um construto com garras de
dois níveis pode ser usado para aumentar a estabi lidade,
especia lmente em pacientes mais velhos.
•Se o suporte superior não tiver sido previamente inserido,
implante-o agora.
•Reinsi ra o separador de lâm ina entre as costelas mediais
no áp ice da toracostomia em cunha de abertura. Expanda
novamente o intervalo, expandindo o tórax e trazendo os
componentes para fora do comprimento do dispositivo.
• Monte o dispositivo, rosqueando a manga da costela sobre
o suporte inferior e alavancando-a alin hada ao suporte
posterior com as chaves do dispositivo. A correção aguda
obtida pela toracotomia em cunha de abertura está agora
estabilizada pelo dispositivo de costela (Fig. 41-1 56H)
•Para a escol iose torácica primária em crianças com menos
de 18 meses de idade, somente um único dispositivo
torácico é colocado posteriormente, adjacente aos pro-
cessos transversos da coluna vertebra l. Se o paciente tem
mais de 18 meses e apresenta tamanho adequado do
canal lombar e lâminas, pode-se obter um suporte maior
de toracotomia por meio de um dispositivo híbrido e uma
segunda prótese torácica, ad icionados posteriormente.
•Coloque a prótese torácica na linh a axi lar posterior para
expandir ain da mais o hemitórax comprim ido, com
fixação proxima l imed iatamente posterior ao músculo
escaleno méd io com pelo menos 0,5 cm entre os suportes
superiores da costela.
•Depois de montado, tencione ambos os dispositivos,
expand in do-os por 0,5 cm para ajustá-l os confortave l-
mente sem pressão de distração excessiva e, em seguida,
coloque duas travas de distração na manga da costela.
• Se o defeito da parede torácica criado pela toracotom ia
em cunha de abertura for maior do que 2 cm, a instabil i-
dade potencial da parede torácica precisará ser conside-
rada. Um defeito da parede torácica de até 3 cm de largura
é bem tolerado proxima lmente por causa do efeito de
imobi lização da escápu la posteriormente e do músculo
peitora l anteriormente. Um defeito distal da parede torá -
cica maior do que 2 cm e um defeito proximal ma ior do
que 3 cm podem precisar de um aumento para fornecer
estabi lidade da parede torácica, por meio da centra lização
das "pseudocostelas" criadas cirurgicamente no defeito,
adição de ma is dispositivos ou implantação de uma mem-
brana de Gore-Tex (2 mm de espessura) sobre o defeito.
•Na primeira técnica, chamada centra lização de trans-
porte, separe uma ún ica coste la ou pseudocoste la de
duas ou três costelas fundidas na borda superior da tora -
cotom ia em cunha de abertura e gire-a para ba ixo, como
uma "alça de balde", para situá-la centra lmente no
defeito da parede torácica. O objetivo dessa técnica é
dividir o defeito da parede torácica em uma série de
defeitos menores, não maiores do que 2 cm. Se o defeito
for muito grande para uma única costela, sepa re outra
costela ou pseudocostela da borda inferior da toracoto-
mia em cunha de abertura e leve-a para o defeito, divi-
dindo o defeito maior em três menores. Tome cu idado
para preservar tod as as inserções de tecid os moles, pa ra
evitar a desvascularização da costela.
• O segundo método de aumento é acrescentar dispositivos
adicionais se a centralização de transporte não for viável ou
se o estoque ósseo for inadeq uado. Esse método é prático
somente para pacientes maiores com tecido mole adequado
para a cobertura do dispositivo e, geralmente, três disposi-
tivos são o máximo que pode ser usado com segu rança.
•Finalmente, uma membrana de Gore-Tex de 2 mm pode ser
usada para complementar qualquer um dos outros dois
métodos. Quando a escoliose se estender desde o tórax até
a coluna lombar, use uma extensão lombar de haste híbrida.
Essa extensão lombar só pode ser usada em pacientes com
tamanho adequado do cana l lombar para o posicionamento
de ganchos e, gera lmente, o paciente deve ter pelo menos
18 meses de idade. No pré-operatório, aval ie a largura do
cana l por TC . O local habitual de inserção distal é em L1 ou
L2; porém, se a escoliose se estender distalmente até a
coluna lombar, L3 pode ser uti lizado. Evite locais de inserção
mais distais na coluna vertebral, se possível.
•O disrafismo espinhal da col un a lombar proximal pode
exigi r que o gancho laminar seja colocado na coluna
lombar distal ou que um gancho de McCarthy modificado
para a pe lve seja acoplado à extensão lombar híbrida.
•Através de outra incisão na pele sobre a colu na lombar,
insira o dispositivo híbrido de distração e passe-o por via
percutânea de proxima l para distal através dos múscu los
paraespinhais. Por causa da cifose do tórax, se o disposi-
tivo for passado em direção proximal, pode inadvertida-
mente penetrar no tórax. Dimensione o dispositivo de
maneira semel hante à técnica torácica tota l e conclua a
toracostom ia em cunha de abertura.
•Implante o suporte superior com uma manga de costela
vazia dimensionada para estender até a borda inferior do
tórax na 12ª costela.
•Dimensione a extensão lombar da haste híbrida para
combinar com o tamanho da manga e selecione para a
im plantação.
•Insira o gancho sub laminar inferior. Dimensione a exten -
são lombar da haste híbrida para combinar com o
tamanho da manga.
•Com um separador de lâmina posicionado para manter
a correção obtida com a toracostom ia em cunha de aber-
tura, use dobradores in situ para dobrar a haste híbrida
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE Gim
em uma leve cifose proximalmente e um leve valgo e
lordose distalmente para ajustar melhor o gancho da
lâmina. O comprimento da hast e deve permitir a extensão
da haste 1 cm distalmente ao gancho.
• Com uma pinça de Kelly, crie um túnel a partir da incisão
proximal através dos músculos paraespinhais, movendo
de proximal para distal, com um dedo na in cisão lombar
para apa lpar a ponta da pinça conforme sai do músculo.
Use a pinça de Kelly para segurar um tubo torácico
pequeno e puxe-o para a incisão proximal.
•Fixe o dispositivo híbrido ao tubo e, usando o tubo, ros-
queie-o proximalmente para envolver o suporte da costela
e depois o gancho.
•Distraia a costela e aperte o gancho.
•Coloque o enxerto ósseo sobre as lâminas. Equilíbrio Equilíbrio
• Uma grande quantidade de correção pode empurrar a positivo negativo
porção anterior das costelas fundida s proximais proximal-
mente para o plexo braquial . Para verificar se há síndrome
do desfiladeiro torácico agudo, leve a escápula de volta
pa ra a posição original, enquanto o anestesista monitora
o pulso e a função do nervo ulnar é monitorada por poten-
ciais somatossensoriais . Se ambos estiverem normais, feche
os retalhos musculares com sutura absorvível e feche a pele
de maneira padrão com suturas absorvíveis subcutâneas.
• Se o pulso ou a função do nervo ulnar estiver anormal,
H@il;t!iBIJi> O fio de prumo cai do meio da corpo vertebral
retra ia a escápu la e resseque subperiostealmente 2 cm
de C7 para o canto posterossuperior do corpo vertebral de S1.
das duas costelas proximais que estão anteriormente sob
(Redesenhada de Bernhardt M: Normal spinal anatomy: normal sag ittal
o plexo braquial .
plane alignment ln Bridwell KH, DeWald RL, editores: The textbook of
•Traga a escápula de volta à posição original e verifique os
spinal surgery, ed 2, Phil adelphia, 1997, Lippincott-Raven.)
potenciais somatossensori ais novamente. Se estiverem
normais, feche a incisão.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é colocado pequenas incisões transversais proximais e distais. As

na unidade de terapia intensiva até a extubação, que
dependerá da gravidade do comprometimento pulmonar
pré-operatório. Em geral, nós deixamos os pacientes sub-
metidos à toracostomia sem complicações entubados
durante a noite e reduzimos o suporte respiratório con-
forme tolerado. órteses não são usadas no pós-operató-
rio para evitar a constrição do cresci mento da parede
torácica. Em intervalos de aproximadamente 6 meses
após a implantação inicial, o dispositivo é expand ido em
um procedimento ambulatorial. A profilaxia antibiótica é
administrada por via intravenosa e a extremidade distal
do dispositivo é exposta com uma incisão através da
incisão de toracostomia, se possível. Depois de o músculo
subjacente ser exposto, é dividido ao longo de suas fibras
ou cortado vertica lmente no lado medial ou lateral do
dispositivo para formar um retalho muscular espesso. Inci-
sões feitas diretamente sobre o(s) dispositivo(s) devem ser
evitadas por ca usa do potencial de degradação da pele
ou infecção do implante. A trava de distração sob re o
dispositivo é removida e um alicate distratar é inserido
para alongar o dispositivo (Fig. 41-1561 e J). A prótese é
alongada lentamente, cerca de 2 mm a cada 3 minutos,
para evitar fratura. Uma vez alcançada a pressão reativa
máxima, o dispositivo é travado em sua posição com uma
nova trava de distração. Normalmente, o alongamento é
de no mínimo 0,5 cm até 1,5 cm. Uma vez que o dispo-
sitivo tenha esgotado a sua capacidade de expansão, um
procedimento cirúrgico de rep osição é feito através de
mangas são removidas e substituídas por componentes
maiores (implantes). Os dispositivos que se estendem sob
a escápu la podem ser difíceis de trocar e frequentem ente
precisam da abertura de uma grande parte da antiga
incisão de toracostomia para alterar seus componentes.
CIFOSE
No plano sagital, a coluna vertebra l normal tem quatro curvas equi-
libradas: a coluna cervical é lordótica; a coluna torácica é cifótica (20
a 50 graus), com a curva que se estende desde T2 ou T3 a Tl2; a
região lombar é lordótica (31 a 79 graus); a curva do sacro é cifótica.
Em posição ortostática, a cifose torác ica e a lordose lombar são
eq uilibradas. O equilíbri o sagital normal é definido como um fio de
prumo que cai de C7 e está interceptando o ca nto posterossuperior
da vértebra Sl (Fig. 4 1-1 57). O equilíbrio sagital positivo ocorre
quando o fio de prumo cai na frente do sacro e o equilíbri o sagital
negativo ocorre quando o fio de prumo cai at rás do sacro.
Na posição vertical, a coluna vertebraJ é submetida a forças de
gravidade e várias estruturas mantêm a sua estabilidade: o complexo
de disco (núcleo pulposo e ânulo), os ligamentos (ligamento longitu-
dinal anterior, ligamento longi tudinal posterior, ligamento amarelo,
ligamentos das articulações apofisárias e ligamento interespinhal) e os
músculos (músculos longos da coluna vertebral, músculos intrínsecos
curtos da coluna vertebraJ e músculos do abdome) . A cifose de 50
graus ou mais na coluna torácica geralmente é considerada anormal.
~ PARTE XII A COLUNA
H@ii;@Bm Forças que contribuem para a deformidade cifó-
tica da coluna torácica . Os corpos vertebrais anteriores estão em
compressão e os elementos vertebrais posteriores estão em tensão.
A deformidade cifótica pode ocorrer se a coluna espinhal anterior é
incapaz de suportar a compressão, provoca ndo o encurtam ento d a
colun a anterior. A ruptura da coluna posteri or e a in capacidad e de
resistir à tensão podem levar ao alongam ento relativo da coluna pos-
terior e à cifose (Fig. 4 1- 158) .
DOENÇA DE SCHEUERMANN
Scheuerm ann d escreve u o ri ginalmente uma cifos e rígid a juvenil em
1920. A doença de Scheuermann é um a cifose estrutural do tórax
ou d a colun a to racolomb ar qu e ocorre em 0,4% a 8,3% da população
geral. A d oe nça ocorre com um pouco m ais frequ ência no sexo
masculino. O início oco rre geralmente du rante o pico d e cresci-
m ento pube ra l, entre 10 e 12 anos de id ad e.
CLASSIFICAÇÃO
A doen ça d e Scheuerm ann é dividid a em d ois grupos distintos: uma
forma típi ca e uma form a atípi ca. Esses d o is tipos são d eterminados
p ela locali zação e hi stó ria natural d a cifose, incluind o sintom as
ocorridos durante a ad o lescên cia e ap ós o fim do crescimento. A
d oen ça d e Scheuermann tí pica norm alm en te envolve a colu na torá -
cica. Essa fo rma clássica de cifose de Scheuermann aprese nta três
ou m ais vértebras consecu tivas, cada um a em cunh a d e 5 graus ou
m ais, produ zindo uma cifose estrutural. Em cont ras te, a d oença d e
Scheuerm ann atípica geralm ente es tá locali zad a n a junção toraco-
lombar o u na coluna lombar e se ca racte ri za por alterações da placa
terminal vertebral, estreitam ento d o espaço de disco e nó dulos d e
Schmorl anter iores, m as não necessari a mente apresenta três vérte-
bras con secutivamente em cunha d e 5 graus. A do ença d e Scheuer-
m ann torác ica é a form a ma is comum .
ETIOLOGIA
A causa da d oença d e Scheuermann é provavelm ente multifatorial.
Sche uerm ann acreditava qu e a cifose resultava da osteonecrose d a
apófi se do anel do corpo vertebral. No entanto, a apófise do anel
encontra-s e fora da verdad eira fise cartilaginosa e não contribui para
o crescimento longitudin al d o co rpo ; portanto, um di stúrbio na
apófi se do an el não d eve afe tar o crescimento da vértebra ou causar
o enc unhamento vertebral. Em 1930, Schmorl sugeriu qu e o encu-
nh am ento ve rtebral seria causado por herniação do m aterial d o
di sco no corp o vertebral; essas herniaçõ es agora são conhecidas
com o nódulos d e Schmorl. Schmorl teo rizo u que, conforme o mate-
rial do disco é exp elido pa ra o co rpo vertebra l, a altura d o disco
intervertebral diminui, causand o o aumento d a pressão anterior-
m ente e distúrbi os do crescim ento endo condral do corpo vertebral
e encunham ento subsequente. No entanto, os nódulos d e Schmorl
são relativam ente comuns e frequ entemente ocorrem em pacientes
sem evid ência d e d oença de Scheuermann . Ferguson supôs a p er-
sistência d os sulcos vasc ulares anteriores nos corpos vertebrais
du rante a pré-adolescência e adolescência. Ele sugeriu qu e esses
defeitos vascul ares criam um ponto de fraqu eza estrutural n o corpo
vertebral, levando ao encunha mento e cifose.
Bradfo rd e Moe e Lop ez et ai. constata ram que a osteoporose
po de ser responsável p elo d esenvolvimento da do en ça d e Scheuer -
m ann. No entanto, um estudo da densidad e óssea em um grupo d e
pacientes com trauma e adolescentes com doença de Scheuermann,
bem como um es tudo d e cad áve r não enco ntraram evidência de
osteoporose nas vértebras.
A doença de Scheuermann provave lmente é causada por
fa tores m ecâni cos. Lambrinudi e outros suge riram que a postura
ereta e o en curtam ento do li ga mento longitudinal anterior d a coluna
vertebral contribu em para a deformidade. A cifose d e Scheuermann
é mais comum em pacientes qu e realizam levantam ento de peso ou
trabalhos manu ais. O fato de que alguma co rreção da cifose pode
se r obtida po r ó rtese, aliviando a pressão sobre as regiões vertebrais
an teriores, tamb ém indica qu e os fatore s m ecânicos são importan-
tes. A cifose p rovavelmente aum enta a pressão sobre as pl acas ter-
minais vertebrais anteriorm ente, causando o crescimento des igual
dos corpos ve rtebrais em respos ta à lei d e Wolff.
Uma anormalidade bio química do colágeno e da matriz d e
ca rtilagem da placa terminal vertebral tamb ém tem sido sugerida
como um fato r importante na etiologia. Fibras colágenas anormais
e a diminuição da proporção entre colágeno e proteoglicanos foram
observadas na matriz d e cartilagem da placa terminal em pacientes
com do ença d e Scheuerm ann.
Vários autores têm encontrado apoio p ara uma base genética da
doença de Scheuermann. Um a alta predileção familiar tem sido
observada em vários estudos. A doença pod e ser herdada na form a
autossômica dominante. Ca rr et al. oferecem um apoio m aior para a
base genéti ca em um rel ato sobre a doença de Scheuerm ann em
gêmeos idênticos. Em resumo, muitas causas têm sido sugeridas, mas
nenhuma foi comprovada. É necessário faze r pesquisas adicionais
para investigar melh or as causas finais d a doença de Scheuerm ann.
ACHADOS CLÍNICOS
A doença de Scheuermann geralmente aparece por volta do pico de
crescimento puberal. A queixa apresentada é dor na região média ou
lombar da colun a verteb ral ou preocupação com a postura. Frequen-
temente, os pais acreditam que a cifos e é postural e, assim , o di agnós-
tico e o tratam ento são adiados. A dor geraL11ente está lo calizada na

O[ijil;@Bllm) A, Cifose de Scheuermann . B, Cifose postural.
(De Warner WC: Kyphosis. ln Morrissy RT, We instein SL. editors: Lavei/
and Winters Pediatric orthopaedic, ed 6, Ph iladelphia, 2006, Lippincott
Wi lliams & Wilkins, p. 797.)
área da deformidade ou na região lombar, é agravada por atividades
e normalmente melhora com a cessação do crescimento. Se a dor está
presente na área lombar e a deformid ade está na região torácica,
deve-se considerar a possibilidade de espondilólise.
O exame físico mostra um a cifose angular torácica ou toraco-
lombar co m hiperlordose compensatória da coluna lombar. A cifose
é ace ntuadamente angular e não é corrigida com teste de exte nsão
em posição prona (Fig. 41- 159). Geralmente, a lordose lombar
abaixo da cifose é flexível e é cor ri gida com flexão anterior. É comum
a presença de músculos isqu io tibiais e peitorais encurtados. Em
flexão anter ior, um a pequena escoliose estrutural pode esta r pre-
sente em até 30% dos pacientes.
Os achados físicos em pacientes com doença de Scheuermann
atípica (lombar) podem ser di fe rentes dos achados em pacientes
com deformidade torácica. Esses pacientes geralmente apresentam
dor lom bar, porém, ao contrário dos pacientes com a forma mais
co mum da doença de Scheuermann, eles não apresentam um a
defo rmidade tão perceptível. A dor co m o movimento da coluna
vertebral é o principal si ntoma. A condi ção é especialmente comum
em homens envolvidos em atletis mo competitivo e em trabalhado -
res rurais, o que suge re que a dor representa um a lesão às fises
vertebrais a partir de trauma repetido em vez de uma verdadeira
doença de Scheuerm ann .
Anorma lidades neurológicas geralmente não estão presentes,
m as a compressão da medul a espinhal a partir da ci fose, hérnia de
disco torácica e cistos epidurais têm sido relatados ocasionalmente.
Se for detectada fraqueza da extremidade inferior, hiper-reflexia,
alterações sensoriais ou outros achados neurológicos, um a RM da
área cifótica deve ser feita.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE Gm
O@il;@Bmi) Cifose de Scheuermann . Deformidade cifótica
de 81 graus e nódulos de Schmorl.
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
Rad iografias anteroposteriores e late rais na posição ortostática da
colun a ve rtebral devem se r obtidas. A quantidade de cifose é deter-
min ada pelo método de Co bb em uma radiografia lateral da coluna.
As vé rtebras inclinadas mais cran ial e caudalmente na deformidade
cifótica são selecionadas. Uma linha é desenhada ao longo da placa
termin al superior da vértebra cranial e da placa terminal inferior da
vértebra mais caudal. As linhas são traçadas perpendicularmen te à
linha ao longo das placas te rminais, e o ângulo formado é o grau de
cifose. Os critérios para o di agnóstico da doença de Scheuermann
típica são o encunhamento acima de 5 graus em pelo menos três
vértebras adj ace ntes ao áp ice da cifose e as irregularidades da placa
termin al vertebral com um a cifose torácica com mais de 50 graus
(Fig. 41- 160). Bradford sugeriu que três vértebras em cunha não são
necessárias para o diagn ós tico; em vez disso, uma cifose anorm al e
rígida é indicativa da doença de Scheuermann . A flexibilidade e a
natureza estrutural da defo rmidade são dete rminadas por meio de
um a rad iografia posteroa nte ri or late ral, obtida com o paciente
dei tado sobre um travesse iro colocado no ápice da deformidade para
hiperes tender a coluna vertebral. Na radiografia lateral, a maioria
dos pac ientes apresentará equilíbri o sagital negativo, medido pela
queda de um fio de prumo do ce ntro do corpo vertebral de C7 e
pela di stância entre essa linha e o promontório sacra!. A escoliose é
evidente na radiografia posteroanteri or em aproximadamente um
terço dos pacientes. A rad iografia lateral deve ser feita com o
paciente sobre um travesse iro na posição hiperestendida, para deter-
minar a natureza estru tu ra l da deform idade.
A doença de Scheuermann atípica da colw1a lombar é caracteri-
zada pela irregul aridade das placas terminais vertebrais, presença de
nódulos de Schmorl e estreitamento dos discos intervertebrais, sem
encunhamento dos corpos vertebrais ou cifose. Alterações degenerativas
tardias, como estreitamento do espaço de disco e nódulos de Schrnorl,
ocorrem corno na doença de Scheuerma.nn da coltma torácica.
111111> PARTE XII A COLUNA
h!§l!;tj ~ A e B, Rad iografias laterais mostram espondi lo l istese com cifose. (De Warner WC: Kyphosis. ln Morrissy RT,
Weinstein SL, editors: Lavei/ and Winter's pediatric orthopaedics, ed 6, Ph ilade lphia, 2006, Lippin cott Wil liams & Wilkins.)
HISTÓRIA NATURAL
Na maioria dos casos, a doença de Scheuermann resulta em deformi-
dade mínima e poucos sintomas. A deformidade cifótica pode pro-
gredi r rapidamente durante o pico de crescimento puberal. Bradford
et ai. observaram a progressão em 96 de 168 pacientes antes de o
tratamento com órtese ser instituído. Dor lombar e fa diga são queixas
comuns duran te a adolescência, mas geralmente desaparecem com a
m aturid ade esquelética. Os fatores que contribuem para o risco de
progressão continuada da ci fose incluem o número de anos restantes
de crescimento e o número de vértebras em cunha. A lesão neuroló-
gica tem sido ocasionalmente relatada em adolescentes por causa da
hérnia de disco torácica, cisto epidural ou deformidade cifótica grave
isolada com subsequente compressão da medula.
A verdadeira história natural da doença de Scheuerrnann não
tratada na idade adulta não está bem estabelecida. Travaglini e Co nte
observaram que a cifose aumentou durante a idade adulta em 80% de
seus pacientes, embora poucos tenham desenvolvido uma deformi-
dade grave. Durante a meia-idade, a espondilose degenerativa é
com um, mas os achados radiográficos nem sempre se correlacionam
com a presença ou ausência de dor lombar. Se a cifose for in ferior a
60 graus, essas alterações geralmente não ocorrerão na idade adulta.
Em um estudo, observou-se que os pacientes com cifose de
Scheuerrnann têm dor lombar mais intensa, traba lhos que tendem
a ter menos exigê ncias de atividade, perda de extensão do tronco e
locali zação diferente da dor. No en tanto, o nível de educação, o
número de dias de falta ao trabalho por causa da dor lombar, dor
que interfere nas atividades do dia a dia, autoestima, li mitações
sociais, uso de medicação para dor lombar ou o nível de atividades
recreativas não eram significativamente diferentes daqueles se m a
doença de Scheuer man n. A maioria dos paci entes relatou pouca
preocupação com sua aparência física. Médi as normais ou acima do
normal da função pulmonar foram observadas em pacientes nos
quais a cifose era inferior a 100 graus. Os pacientes com cifose de
Scheuermann podem ter alguma limitação funcional, m as isso não
afeta a vida deles de maneira significativa. Os pacientes que não
foram subm etidos à cirurgia para cifose adaptaram -se razoavel-
mente bem à sua condição.
A doença de Scheuermann lombar, que normalmente está
associada à atividade física exten uante, geralmente torna-se assinto-
mática alguns meses após a restrição das atividades. A doença não
mostrou ter quaisquer sequelas em longo prazo na vida ad ulta, con-
tanto que as pessoas afe tadas evitem trabalhos extenuantes.
CONDIÇÕES ASSOCIADAS
A escoliose leve a moderada está presente em cerca de um terço dos
pacientes com doença de Scheuermann, mas as curvas tend em a ser
pequenas (10 a 20 graus). A escoliose associada à doença de Scheuer-
rnann geralmente tem um a história natura l benigna. Deacon et ai.
dividiram as curvas escolióti cas em pacientes com doença de
Scheuermann em doi s tipos com base na locali zação da curva e na
rotação das vértebras para ou longe da concavidade da curva esco-
liótica. No primeiro tipo de curva, os ápices da escoliose e da cifose
são os mes mos, e a curva está voltada em direção à co nvex idade.
A rotação da curva escoliótica é contrária àquela normalmente
observada na escoliose idiopática. Eles sugeriram que a diferença na
direção da rotação é causada porque a escol iose ocorre em urna
coluna cifótica, e não em urna col un a hipocifót ica ou lordótica, o
qu e é comum na escoliose idiopática. No segun do tipo de curva, o
ápice da escoliose está acima ou abaixo do ápice da cifose e a curva
escoliótica está voltada para a co ncavidade da escoliose, de maneira
mais simil ar à escoliose idiopática. Esse tip o de escoliose observada

na cifose de Scheuermann é a mais com um e raramente progride ou
precisa de tratamento.
A espondilólise lombar frequentemente é observada em pacien-
tes com cifose de Scheuermann (Fig. 41-161). A razão sugerida para
o atm1ento da incidência de espondilólise (50% a 54%) é o aumento
do estresse exercido sobre a pars interarticularis, em vir tud e da hiper-
lordose compensatória associada da coluna lombar. Esse aumento do
estresse provoca uma fratura de fadiga na pars intraarticularis, resul-
tando em espondilólise. Outras cond ições relatadas em pacientes com
a doença de Scheuermann incluem anormalidades endócrinas, hipo-
vitaminose, distúrbios inflamatórios e cistos durais.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A entid ade mais comum a ser diferenciada da doença de Scheuer-
mann é a deformidade do dorso curvo postural. De maneira caracte-
rística, essa deformidade produz um leve aum ento da cifose torácica,
que clinicamente é móvel e facilmente corrigível no teste de extensão
em posição prona. As radiografias mostram contornos normais do
corpo vertebral sem encunhamento vertebral. A cifose é mais gradual
do que a cifose angular comumente vista na doença de Scheuermann.
No entanto, uma radiografia normal pode não descartar a doença de
Scheuermann, uma vez que as alterações radiográficas podem não ser
aparentes até a criança ter 1O a 12 anos de idade.
Se a dor for um sintom a presente, a espondi lite infecciosa deve
ser considerada. No entanto, geralme nte, ela pode ser excluída por
estudos clínicos e laboratoriais e por RM, TC ou cintilografia óssea
da coluna vertebral. Ocasionalmente, lesões tra um áticas podem
confu ndir o diagnóstico diferencia l, mas normalmente o enc u-
nhamento causado pela fratura de compressão envolve apenas
uma única vértebra, em vez das três ou mais vértebras envolvidas
na verdadeira cifose de Scheue rm ann. Osteocondrodistrofias,
como as síndromes de Morquio e de Hurler, bem como tumores
e deformidades congênitas, espec ialmente a cifose congênita,
também devem ser consideradas. Em homens jovens, a espondi-
lite anquilosante deve se r descartada e isso pode exigir um exame
de sangue HLA-B27.
TRATAMENTO
As indicações para o tratamento de pacientes com cifose de Scheuer-
mann podem ser agrupadas em cinco categorias gerais: dor, progres-
são dadeformidade,comprometimento neurológico,comprometimento
cardiorrespiratório e estética. As opções de tratamento incluem
observação, métodos conservadores e ciru rgia.
• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
1 OBSERVAÇÃO
Aos adolescentes com cifose levemente aumentada com menos de
50 graus, sem evidência de progressão, podem ser avaliados com
radiografias laterais na posição ortostática, repetidas a cada 4 a 6
meses. Quando o crescimento estiver completo, não é necessário
fazer o acompanhamento adic ional. Não foi constatado que exercí-
cios isolados forneçam qualquer correção da deformidade em
pacientes com doença de Scheuermann . No entanto, um programa
de exercícios pode ajudar a manter a flexibilidade, corrigir a lordose
lombar e for talecer os músculos extensores da coluna vertebral,
podendo melhorar qualquer componente postural da deformidade.
Exercícios de alongamento devem ser prescritos para pacientes com
encurtamento associado dos músculos isquiotibial ou peitoral.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE G!Jll
Pacientes com doença de Scheuermann lombar e dor lombar devem
evitar trabalhos pesados e um programa de exercícios deve ser pres-
crito para a região lombar.
1 TRATAMENTO ORTOPÉDICO
O colete de Milwa ukee é recomendado para o tratamento da doença
de Scheuermann. Esse colete atua como uma órtese dinâmica de três
pontos que promove a extensão da coluna torácica. Órteses de baixo
perfil, sem suporte mentoniano e com ombreiras anteriores, podem
ser usados para curvas com ápice no nível de T9 ou inferior. As
indicações para tratamento com órtese são: pelo menos 1 ano de
crescimento restante da coluna vertebral, certa flexibilidade da curva
(40% a 50%) e cifose com mais de 50 graus. A órtese é usada em
tempo integral durante os primeiros 12 a 18 meses. Se a curva esta-
bilizou e não foi observada progressão, um programa de órtese em
tempo parcial pode ser usado até a maturidade esqu elética. Trinta e
ci nco por cento de melhora da lordose lombar e 49% de melhora da
cifose torácica têm sido relatados em adolescentes com cifose de
Scheuermann tratada dessa maneira. Em geral, no acompanha-
mento em longo prazo, houve alguma perda de correção, mas 69%
dos pacientes apresentaram melhora da cifose inicial. Outros relata-
ram menos correção (30% inicialmente), mas a correção final da
cifose teve uma média de apenas 10%.
Embora tenha sido mostrado que o colete de Milwaukee
previne de maneira eficaz a progressão da cifose e oferece modesta
correção permanente, os adolescentes frequenteme nte resistem ao
uso da órtese em tempo integral. Gutowski e Renshaw observaram
que o colete de Boston para cifose lombar é satisfatório para a cor-
reção das curvas com menos de 70 gra us e oferece melhor adesão.
Eles recomendaram o uso do colete de Boston lombar como um a
alternativa aceitável ao colete de Milwaukee em pacientes com
curvas cifóticas flexíveis inferiores a 70 graus e para aqueles cuj a
adesão pode ser um problema . A justificativa para o uso desse colete
é que a redução da lordose lombar fará com que o paciente alongue
dinamicamente a cifose torácica para manter uma postura ereta. Isto
pressupõe uma cifose flexível, um eixo neurovestibular normal e a
ausência de contraturas de flexão do quadril. ·
Lowe usou uma TLSO axilar modificada com acolchoado ante-
rior e estabilizadores infraclaviculares para pacientes com doença de
Scheuerman n de padrão toracolombar (ápice em T9 e abaixo) e
observou que foi tão eficaz quanto o colete de Milwaukee e estetica-
mente mais aceitável para os pacientes.
O aparelho gessado de hiperextensão tem sido usado com
excelentes resultados na Europa, mas não é popular nos Estados
Unidos por causa de problemas com a pele, restrições de atividade
fís ica e necessidade de trocas frequentes de gesso.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
As indicações para ci rurgia em pacientes com cifose de Scheuer-
mann são : cifose progressiva com mais de 75 graus e cifose signi -
ficativa assoc iada à dor que não é aliviada por métodos de
tratamento conservador. Os princípios biomecânicos da correção
da cifose incluem alongar a col un a anterior (liberação anterior),
fornecer suporte anterior (fusão intercorporal) e encurtar e esta-
bilizar a coluna posterior (instrumentação com compressão e
artrodese). A correção cirúrgica pode ser alcançada por uma abor-
dagem posterior, abordagem anterior ou uma abordagem anterior e
posterior combinada. A abordagem anterior e posterior combinada
tem sido recomendada com mais frequência. Com o desenvolvi-
mento da fixação de parafuso pedicular e técnicas de osteotomia
espinhal posterior, como o procedimento de Ponte, a cirurgia
posterior isolada tornou-se mais popular em casos selecionados.
Um procedimento posterior sem osteotomia pode ser considerado se a
mm> PARTE XII A COLUNA
cifose for flexível e puder ser corrigida e mantida em menos de 50 graus,
enquanto ocorre uma fusão posterior. Historicamente, o uso de hastes
de compressão de Harrington era comum, mas isso foi substituído pelo
gancho segmentar e a instrumentação com parafuso pedicular.
A instrum en tação anterior foi descrita por Kostuik e consis-
tia em fusão intercorpora l anterior e instrumentação anterior com
um sistema d e distração d e Harrington aumentado por órtese pós-
operatória. Embora Kostuik te nh a relatado bons res ultados com
essa técnica , a abordagem com instrumentação anterior iso lada
para o tratam en to da cifose d e Sche uermann não é amplamente
uti lizada.
Quando um procedimento anterior e posterior combinado é
usado para a doença d e Scheuermann, a liberação anterior e a fu são
são feitas em primeiro lugar. A lib eração anterior pode ser reali zada
por meio de um procedimento aberto anterior ou por toracoscopia.
Herrera-Soto et ai. mostraram uma boa correção sagital, sem perda
de correção ou cifose juncional, com uma técn ica de toracoscopia.
Cages intercorporais têm sido usadas em um esforço para melhorar
a correção sagita l; entretanto, Arun et ai. não observaram d iferença
nos resultados entre pacientes co m fusão anterior usando cages
intercorporais e aqueles com fusão anterio r usa ndo enxerto autó-
geno de costela. A fusão posterior e a instrumentação podem se r
rea lizadas no mesmo di a que a lib eração anterior e a fusão ou como
um proced imento em estágios. Os sistemas de instrumentação seg-
mentar com múltiplos ganchos ou parafusos pediculares são utili -
zados para a fusão espinhal poste rior.
Outras técnicas d e instrum entação têm sido usadas para a
correção da cifose de Scheuermann. Sturm, Dobson e Armstrong
re lataram bons resultados com a fusão posterior iso lada usando
hastes de compressão de Harrington grandes e rosqueadas, em vez
d e hastes pequenas. Coscia et ai. relataram urna m elhora m édi a de
23 graus com uma abordagem por via anterior e posterior combi-
nada com fio s sublaminares e hastes de Luqu e usadas posterior-
mente para fixação interna. No entanto, a cifose juncional se
desenvolveu acima da área instrumentada em 13 de seus 19 pacien -
tes, provavelm ente porque o li gam ento interespinhal e o ligam e nto
amarelo d evem ser removidos para permitir a passagem do fio. As
hastes de Luqu e podem fazer a translação da cifose posteriormente,
mas não podem encurtar a coluna posterior, o que é um aspecto
importante no tratamento da d efo rmidad e cifótica.
O uso de osteotomias espinhais posteriores, como a osteotomia
d e Ponte, permite o encurtamento relativo da coluna posterior e uma
correção maior da cifose. Vários estudos têm mostrado urna correção
sagital sem elhante com procedimentos por via anterior e posterior
combinada e procedimentos posteriores isolados com as osteotomias
de Ponte. A fusão posterior e a instrumentação devem incluir a vér-
tebra proximal na deformidade cifótica medida e o primeiro disco
lordótico distalmente. Se a fu são e a instrumentação terminam na
deformidad e cifótica, uma cifose juncional pode ocorrer na extremi-
dade da instrumentação.
A ocorrência de d escomp ensação juncional foi relatada em até
30% dos pacientes. A correção excessiva da d eformidade deve ser
evitada para prevenir a cifose juncional. Não mais do que 50% d a
cifose pré-operatória deve ser corrig ida e a cifose final não deve se r
inferior a 40 graus. Lowe o bservo u que os pacientes com doença d e
Scheuermann tendem a ficar em equilíbrio sagital negativo e qu e,
após a cirurgia, esse equilíbrio se torna ainda mais negativo, o qu e
pode predispo r o desenvolvimento de uma cifose juncional. Lonner
et ai. observaram que a incidência pélvica pode estar relac ionada
co m a quantidade de cifose juncional proximal e que a cifose jun-
cional distal es tava relacionada com a fu são que termina cranial-
mente à vértebra sagital n eutra.
LIBERAÇÃO E FUSÃO ANTERIOR
------~
TÉCNICA
•Os níveis da liberação anterior são aqueles com ma io r
encunhament o e menor flexib il idade nas vistas latera is de
hiperextensão. Essa região geralmente inclui sete ou oito
interespaços central izados no áp ice da cifose.
•Selecione a abordagem anterior adequada para os níveis
a serem fundidos. Se não houver escoliose associada,
realize a abordagem através do lado esquerdo. Se houver
uma escol iose concom itante, aborde a coluna vertebral
pela convexidade da escoliose; use a costela ressecada
posteriormente para um enxerto ósseo .
• Libere o ligamento longitudinal anterior e excise todo o disco
e a placa terminal cartilaginosa, deixa ndo somente a parte
posterior do ãnu lo e o ligamento longitud inal posterior.
• Curete as placas terminais ósseas, mas não as remova
completamente.
•Use um separador de lã mina para soltar ou mobilizar cada
articulação.
•Acondicione temporariamente Gelfoam ou Surg icel em
cada espaço de disco para min imizar a perda sanguínea .
•Real ize uma f usão intercorpora l com o uso de enxerto
morsel izado de costela.
INSTRU MENTAÇÃO ~EGMENTAR
POSTERIOR COM MULTIPLOS
GANCHOS E PARAFUSOS
Várias técn icas estão disponíveis para a redução da cifose
com os sistemas de instrumentação segmentar com múlti-
plos ganchos e parafusos. O método padrão (Fig. 4 1-162)
consiste em inserir a haste pré-contornada nos ganchos
pediculares do processo transverso ou parafusos pedicula-
res torácicos acima do ápice da cifose. A extremidade distal
da haste é então empurrada para dentro da coluna inferior
com um empu rrador. A desvantagem desse método é que
a correção é uma manobra de canti léver de três pontos que
é feita de maneira um pouco abrupta . A correção gradua l
da cifose com essa força de cantiléver foi descrita com a
fi xação semi rrígida com fios, ou ferramentas externas. Atu-
almente, estão disponíveis os parafusos ped icu lares de
redução, tornando possível combinar o encurtamento da
coluna posterior com a produção de cantiléver e uma cor-
reção gradua l da cifose. Os sistemas mais rígidos de instru-
mentação posterior, combinados com a comp leta ressecção
extensa de lãminas e articulações posteriores, podem acar-
retar o encurtamento posterior da cifose e a correção da
cifose sem a necessidade de liberação e fusão anterior.
~
TÉCNICA ;........~~~~~~---'~
(CRANDALL)
•Coloque o paciente em posição prona em um suporte de
Jackson . A coluna vertebra l é abordada posteriormente .
A instrumentação frequentemente se estende proximal-
mente de T2 para T3.

A uma placa de ligação transversa l, dista l e proximalmente
H@ilajall!!) Redução de cifose, método padrão. A, Inserção
de ganchos. Observe os três conjuntos de ganchos pediculares
para o processo transverso acima do áp ice da cifose . B, A haste
passou através dos ganchos do segmento proxim al e a extrem i-
dade distal da haste foi empurrada para a co lun a inferior co m
empurrador de hastes. Observe que a curva inferior da ponta na
haste fac ilita a inserção do ga ncho sob a lâmina distal.
• Determine o ápice da cifose com radiografias pré-opera-
tórias.
•Use pelo menos dois conjuntos de ganchos pediculares
do processo transverso ou parafusos pediculares torácicos
acima do ápice se a curva for flexível. Em pacientes
muito gra ndes com curvas rígidas, podem ser necessários
loca is de fixação extra. Um t erceiro conjunto de pontos
de fixação pode ser usado. Abaixo do ápice, parafusos
pedicu lares de redução são usados. Pelo menos três con-
juntos de parafusos são recomendados.
• Debride as articu lações facetárias em cada nível para
permitir a compressão da coluna posterior e proporcionar
uma superfície óssea para a fusão .
• Realize osteotomias em extensão de chevron, se necessário.
• Dobre ambas as hastes acima da cifose para se aproximar
do contorno espinhal normal. O contorno adequado da haste
é importante. Deixe as hastes distais sem contorno.
•I nsira a extremidade superior de ambas as hastes nos
pontos proximais. Se estão sendo usados ganchos, com-
prima cada estrutura de garras para ga ranti r que cada
gancho permaneça no lu gar. Aperte os plugues rosque-
ados para prender os ganchos superiores ou parafusos
pediculares na haste com segurança.
• Depois de todas as hastes estarem nos pontos de fixação
prox1ma1s, coloque uma placa de ligação t ran sversa l nas
hastes. Insira as extremidades dista is não contornadas de
ambas as hastes nos parafusos de redução (Fig. 41- 163A)
• ln1c1e o processo de redução incremental com todos os
parafusos de redução para puxar a coluna até a haste
(Fig. 41 -1 638).
CAPÍTULO 41 ESCOLIO SE E CIFOSE G!Jlll
•Corte as extremidades distais das hastes no comprimento
adequado (Fig 41-163C).
•Quando os pontos intermediários de fi xação entrarem
em contato com a haste, trave-os a ela e comprima-os
para os pontos de f ixação proxima is. A tensão gradua l
e repetida, apl icada uma de cada vez com força de "dois
dedos" no condutor, tra rá a coluna para cima de maneira
segura e controlada (Fig. 41-164). A coluna vertebra l é
transladada diretamente para a haste de qualquer
direção, alcançando a correção simultânea tanto no plano
coronal quanto no sagita l. É importante ressaltar que
essa correção não deve ser feita muito rapidamente. A
redução gradual permite que a coluna alongue as estru-
turas de tecido mole contra ídas na cifose e perm ite uma
quantidade menor de estresse sobre a estrutura e a
medula espinha l. O processo de redução deve levar de
30 a 90 minutos, dependendo da rigidez da cifose.
•Após a correção comp leta da cifose, comprima tota l-
mente a coluna posterior e trave-a na posição. Coloque
(Figs. 41-165 e 41-166).
•Durante o aperto dos grampos de redução (a cada 3 a
5 minutos), colete o enxerto ósseo e faça a decorticação
da coluna vertebral e facetas.
•Após a conclusão da instrumentação, ad icione abun-
dante enxerto ósseo autógeno.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO A menos que a quali-
dade óssea seja precária e a f ixação seja tênue, o uso
de órtese no pós-operatório não é necessário. Se há qua l-
quer preocupação quanto à fixação, uma órtese de exten-
são, como o colete de Jewett, pode ser usada até que a
f usão comece a se consolidar, norma lmente em 3 a 6
meses. A deambulação é iniciada o mais cedo possível.
Todos os pacientes iniciam programas de exercícios iso-
métricos e isotônicos para coluna quando a fusão parecer
sólida. Em adolescentes, a fusão geralmente fica sólida
em cerca de 6 meses, permite-se que o paciente se sente
no segundo ou terceiro dia pós-operatório.
PROCEDIMENTO DE ENCURTAMENTO
DA COLUNA POSTERIOR PARA CIFOSE
DE SCHEUERMANN
Ponte, Gebbia, e Eliseo descreveram uma técnica de encur-
tamento da coluna posterior para a correção de cifose de
Scheuermann. As potenciais vantagens dessa técnica
incluem: é um procedimento posterior de único estágio; a
coluna posterior é encurtada, em vez de a coluna anterior
ser alongada, aumentando assim a segu ran ça; uma correção
gradua l é obtida; não há complicações provenientes de tora-
cotom ia ou toracoscopia; e não há interferên cia cirúrgica no
suprimento sanguíneo anterior para a medula espinhal.
TÉCNICA
(PONTE)
mm ~
•Uma abordagem posterior na linha média é rea lizada.
•Exponha a coluna subperiostea lmente para incluir uma
vértebra acima e uma vérteb ra aba ixo dos níveis de fusão. )
_, PARTE XII A COLUNA

H(êiil;füBll!!) Instrumenta ção segmentar posterior com múltip los ganchos e

parafuso. A, Term inais de redução são inseridos. B, Redu ção incremental. C, Extremi-
dade distal da haste cortada para o comprimento adequado. VEJA A TÉCNICA 41-43. C

H@ii;HmmDA. Início da correção, 70

graus de cifose. B, Ponto médio da corre-
ção, 47 graus de cifose. C, Estrutura final,
40 graus de cifose . VEJA A TÉCNICA 41-43.
O[§ii;tijB:IJ:!D A-C, Radiografias pré-operatórias de um paciente com cifose de Scheuermann. D, Fotografia clínica pré-operatória.
E-G, Radiografias pós-operatórias. H, Fotografia pós-operatória . VEJA A TÉCNICA 41-43.

H[§'hMBIJm) A, Cifose de 80 graus. B e C, Após fusão posterior e instrumentação com quatro hastes conectadas por ligações trans-
versais tipo dominó. VEJA A TÉCNICA 41-43.
 PARTE XII A COLUNA

A extensão proxima l da f usão pode precisa r incl uir T1
)
para minimizar o ri sco de cifose junciona l cranial. O limite
cauda l deve ser sempre incluído e é determinado pelo
prim eiro disco lordótico (a berto anteriorm ent e) em film es
latera is na posição ortostática.
•Resseque os processos espinhosos e rea lize facetectomias
largas e laminectom ias parciais de ambas as bordas lam i-
nares inferior e superior em todos os níveis intersegmen-
tares da área de fusão. Idea lmente, devem-se obter
lacun as de 4 e 6 mm (Fi g. 41-167A) A ressecção gene-
rosa das articulações facetárias até os pedículos é um
passo fundamenta l dessa técnica.
• Remova completamente o ligamento amarelo em todos os
níveis. As lacunas se estendem uniformemente ao longo
de tod a a largu ra da coluna posterior (Fig. 4 1-167B a D)
•Insira as hastes nos ganchos supra laminares. A instrumen -
tação consiste em duas hastes sem irrígidas, geralmente
com 4,8 a 5 mm de diâmetro. Se forem usados gan chos
fechados, coloque os ga nchos na haste previamente e,
em seguida, insira-os como uma unidade. A haste é
passada através dos ganchos imediatamente proxima l ao
ápi ce . Se forem usados ganchos abertos, utilize os para-
fusos de fixação adequados para manter a haste nos
ganchos acima do ápice da cifose. A vantagem de uma

B e

C7_/ /
T1 _ / /
T2_/'

D
E

h[ijiJ;f.SrJIElD Encurtamento da co lun a posterior para cifose de Sch e ue rmann. A, Ressecção posterior amp la (partes so mbreadas) em
cada nível intersegmentar de toda a á rea de fus ão e instrumentação. B, Vista poste rior mostrando os níveis da s ressecções co ncluídas.
C, Vista latera l mostrando os espaços das osteotomias. A correção é a lcançada por meio do fechame nto desses espaços. D, Vista oblíqua
most rando três vértebras a picais após a conclusão das ressecções ósseas. A vértebra a picai é de ixa da sem instrumentação. E e F, Repre-
sentação esque mática da redução d e cifose.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

C7_/
T1 ____/"/
T2 _ /

H!iji@Ul§(ifi!! !1I#0 G, Representa ção esquemática da redu ção de cifose . H, Vista posterior mostrando o padrão de gancho de
estrutura e dois conectores transversais. 1, Cifose torácica grave em uma mu lher de 42 anos de idade no pré-operatório (à esquerda) e
31 meses após a cirurg ia (no meio); a radiografia anteroposterior na posição ortostática mostra a estrutura segmenta r total de T1 a L1
(à direita). (Redesenhada de Ponte A: Posterior co lumn shortening for Scheuermann's kyphosis. An innovative one-stage technique. ln Haher TR,
Merola AA, editors: Surgical techniques for the spine, New York, 2003, Th ieme.) VEJA A TÉCNICA 41-44.

haste semirrígida é que ela pode ser inserida sequencial-
mente nos ganchos infralaminares abaixo do ápice.
• Deixe a vértebra apical sem instrumentação (Fig. 41 -1670 a 1).
•Aplique o mínimo de força de compressão para manter
os ganchos no lugar. Qua lquer encurtamento corretivo
nesse ponto estreitaria as lacunas e dificultaria o posicio-
namento dos ganchos para a segunda haste.
•Repita a mesma sequência pa ra a segunda haste. Aplique
forças de compressão, começando com os dois ganchos
opostos em frente ao ápice e, em seguida, continuando
em sequência até as extremidades cran ial e caudal (Fig.
41-167G).
• Repita essas manobras alternadamente em ambos os lados
e várias vezes, sempre começando no ápice. Conforme a )
 PARTE XII A COLUNA
compressão prossegue, as hastes gradualmente se alongam
) tante nas vértebras afetadas. Winter et al. descreveram 130 pacientes
e as lacunas intersegmentares se fecham. A criação de
pequenas incisuras para as lâminas dos ganchos evitará a
sua interferência no fechamento das lacunas.
•O btenha uma radiografia intraoperatória para avaliar a
magnitude da correção. O ajuste é feito, conforme neces-
sário, para obter uma distribuição harmoniosa da corre-
ção intersegmentar.
• Fixe dois conectores transversais.
• Faça a decorticação e adicione o enxerto ósseo morselizado.
O mesmo princípio, com as osteotomias de Ponte, pode
ser usado com uma instrumentação diferente, incluindo
parafusos pediculares. Os parafusos pediculares fornecem
um a fixação segura sem o problema de múltiplos ganchos
dentro do canal espinhal e sem o problema de ganchos
potencialmente bloqueando o fechamento das osteotomias.
Os parafusos pediculares do tipo redução gradual estão agora
disponíveis e podem ser usados distalmente para permitir
uma correção mais gradual da cifose.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Permite-se que o paciente
sente-se fora do leito no primeiro dia pós-operatório. Não
há necessidade de suporte externo, como órteses. As
atividades físicas, como esportes ou levantamento de
mais de 2,3 kg ou 4,5 kg, são restritas durante 3 a 6
meses. A avaliação radiográfica da fusão é realizada em
6 meses e, se ela parecer sólida, perm ite-se o retorno
gradual a todas as atividades. Pacientes com coluna oste-
opênica ou que estão acima do peso ou que não coope-
ram no tratamento podem precisar de órtese até que a
fusão esteja sólida.
CIFOSE CONGÊNITA
A cifose congênita é uma deformidade rara, mas os déficits neuro-
lógicos resultantes dessa deformidade são frequentes . A cifose con-
gênita ocorre por causa do desenvolvimento anormal das vértebras,
que consiste em uma falha de formação ou falha de segmentação
dos segmentos em desenvolvimento. A coluna vertebral pode ser
estável ou instável ou pode tornar-se instável com o crescimento.
A deformidade espinhal na cifose congênita geralmente progride
com o crescimento, sendo que a quant idade de progressão é direta-
mente proporcional ao número de vértebras comprometidas, o tipo
H@l!;f4Bm') Classificação da cifose con-
gênita. A e B, Tipo 1. e, Tipo li. (Tipo Ili não é
mostrado.)
de comprometimento e a quantidade de crescimento normal res-
com cifose congênita de três tipos. O tipo I é a fa lha congên ita da
formação do corpo vertebral. O tipo II é a fa lha de segmentação do
corpo vertebral (Fig. 41- 168). O tipo III é uma combinação dessas
duas condições. McMaster e Singh subd ividiram a cifose congênita
tipo I em vértebras no quadrante posterolateral, hemivértebras pos-
teriores, vértebras em borboleta (fenda sagital) e vértebras em cunha
anterior ou anterolateral (Fig. 41-169). Essa classificação é impor-
tante para prever a história natural dessas deformidades cifóticas
congên itas. Dubousset e Zeller et al. adicionaram uma luxação rota -
tória da coluna vertebral e Shapiro e He rring subdividiram o deslo-
camento do tipo III em tipo A (somente plano sagital) e tipo B
(plano rotatório, transverso e sagital). Qualquer classificação pode
ser ainda subdividida em deformidades com ou sem comprometi-
mento neurológico.
A história natural da cifose congênita é bem conhecida e
baseia-se no tipo de cifose. As deformidades do tip o I são mais
comuns do que as deformidades do tipo II e ocorrem mais fre -
quentemente na coluna torác ica e na jun ção toracolombar. Elas são
extremamente raras na coluna cervical. Nas séries de McMaster e
Singh, a progressão fo i mais rápida na cifose tipo III, seguida pelo
tipo I. A cifose causada por duas anomalias vertebrais do tipo I
adjacentes progrediu mais rapidamente e produ ziu uma deformi-
dade mais grave do que uma única anomalia. Aproximadamente
25% dos pacientes com deformidades do tipo I apresentaram défi-
cits neurológicos e as deformidades na coluna torácica superior
eram mais provavelmente associadas aos problemas neurológicos.
Nenhum paciente cujo ápice da cifose estava na 12ª vértebra torá-
cica ou era caudal a ela apresentou anormalidades neurológicas.
No entanto, a cifose tipo I progrediu implacavelmente durante o
crescimento e, geralmente, acelerou durante o pico de crescimento
puberal antes de se estabilizar na maturidade esquelética. Uma
fal ha anter ior da formação do corpo vertebral produz uma cifose
angu lar acen tu ada, qu e é muito mais deformante e potencialmente
perigosa neurologicamente do que uma curva com uma medição
de Cobb semelhante, por causa de uma fa lh a an terior de segmen-
tação que afeta vár ias vértebras adjacentes e produz uma deformi-
dade leve e menos óbvia.
As deformidades do tipo II (falha de segmentação) são menos
comuns. Uma ausência de fises e discos anteriormente em uma ou
mais vértebras resulta no desenvolvimento de uma barra não seg-
mentada anterior. A quantidade de cifose prod uzida é proporcional
à diferença entre as quantidades de crescimento nas partes anterior
e posterior dos segmentos vertebrais defeituosos. Mayfield et al.
relataram que essas deformidades progridem a uma taxa média de
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

Efeitos da Segmentação
Defeitos da Formação do Corpo Vertebral Anomalias Mistas
do Corpo Vertebral

Parcial Aplasi a anterior Aplasia anterior e mediana

e unilateral

~ ' /
is' /

Vértebra no quadrante Barra anterolateral

Barra não seg mentada anterior Vértebra em borboleta
posterolateral e vértebra no
Completa Aplasia anterior quadrante contralateral

Vértebra em bloco
* ' /

Hemivértebra posterior Vértebra em cunha

li@il;h.iDIJm) Diferentes tipos de anomalias vertebrais que produzem cifose congênita ou cifoescoliose. (De McMaster MJ ,
Sing h H: Natural history of co ngenita l kyphosis in kyp hoscol iosis: a study of 11 2 patients, J Bane Joint Surg 81A: 1367, 1999 .)

5 graus por ano e não são tão graves quanto às defo rmi dades do tipo
I. A parapl egia geralmente não é relatada em pacientes com cifose
tipo II; no entanto, a dor lombar e as deformidades es téticas são
significativas e o tratamento precoce é justificado.

AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA

O diagnóstico de um problema congê nito da coluna vertebral geral-

mente é feito por um pediatra antes de o paciente ser visto por um
ortopedista. A defo rmidade pode ser detectada an tes do nascimento
em um exame de ultrassom pré- natal ou pode ser observada como
uma deformidade clínica no neonato. Se a deformid ade fo r leve, a
cifose congênita pode ser negligenciada até que um pico de cresci-
mento rápido faça com que a condição fiqu e mais evidente. Algumas
deformid ades leves são encontradas por acaso em radi ografias
obtidas por outras razões. As defo rmid ades clínicas observadas em
neonatos tendem a ter um prognóstico pior do qu e aquelas desco-
bertas como um achado incidental em radiografias simples.
O exame fís ico normalmente revela uma deformidade cifótica
na junção toracolombar ou na coluna torác ica inferior. Um exame
neurológico detalhado deve ser feito para buscar quaisquer sinais
sutis de comprometimento neurológico. Anomalias musculoesque-
léticas e não musculoesqueléticas associadas devem ser procuradas
no exame físico. Rad iog rafi as detalhadas e de alta qu alidade na vista
anterop osterior e lateral forn ecem o máximo de informações na
avaliação da cifose congênita (Fig. 41-1 70). A fa lha de segmentação
e a verdadeira extensão da fa lha de fo rmação podem ser di fíce is de lii§ii;b,iBlfl!) Criança de 2 anos de idade com cifose congênita
detectar nos film es iniciais em virtude da ossificação incompleta. do tipo 1 medindo 40 graus. A radiografia mostra a falha da for-
Radiografias laterais em flexão e extensão são úteis para determinar ma ção da parte anterior da primeira vértebra lombar. (De Warn er
a rigidez da cifose e a possível instabilidade da coluna vertebral. Uma WC: Kyphosis. ln Morrissy RT, Wei nstei n SL, editors : Lavei/ and Winter's
TC com reconstruções tridimensionais pode identificar a quanti- pediatric orthopaedics, ed 6, Philadelphia, 2006, Lippincott W illiams &
dade de comprometimento do corp o vertebral e determinar se mais Wil ki ns.)
lllm> PARTE XII A COLUNA

h@ii:tJ.im:lfD Cifose congên ita . A e B, Radiografias anteroposterior e latera l. Observe o detalhe inadequado da cifose na radiografia
lateral da co luna vertebral. C-E, Vistas da TC com reconstrução tridimensional que mostram clarament e a anatomia óssea da cifose
congênita. (De Warner WC: Kyphosis. ln Morrissy RT. Weinstein SL, editors: Lavei/ and Winter's pediatric orthopaedics, ed 6, Ph iladelphia, 2006,
Lippincott Wi lliams & Wilkins.)

cifose ou escoliose pode ser esperada (F ig. 4 1-17 1). A TC só pode
identificar a natureza da deformidade óssea e o tamanho do anl age
ca rtilaginoso; ela não m ostra a quantidade de potencial de cresci-
mento no an lage ca rtilaginoso e, portanto, esti ma so mente a possível
progressão. Um estudo de RM deve ser ob tid o na maioria dos
pacientes por causa da incidência signifi cativa de anorm alidades
intraespinhais. Além disso, a locali zação da medul a espinhal e de
quaisquer áreas de compressão da mesma, causada pela cifose, pode
ser vista na RM. O anlage ca rtil ag inoso apresenta-se bem defi nid o
na RM de pacientes com fa lha de forma ção (Fig. 4 1-1 72).
Anormalidades genituri.nárias, cardíacas e i11traesp inhais, além de
síndrome de Kl ippel-Feil, são frequentes nesses pacientes. Deve-se rea-
li zar urna avaliação cardíaca e a ultrassonogra.fia renal. Mielograrnas
têm sido usados para documentar a compressão da medula espinhal,
mas, em geral, fora m substitu ídos por RM. Se for usada mielografia,
Wi11ter et ai. enfatizaram que o paciente deve ser colocado em decúbito
dorsal para a avaliação mielográfica, de modo que o meio de contraste
demonstre o pool no áp ice da cifose. Se houver escoliose, o paciente
deve ser virado para uma posição semilateral, a fim de colocar a con-
vexidade da cifoesco liose em posição dependente.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A história natural dessa condi ção geralmente consiste em progressão
continuada e maior ri sco de comprometimento neurol ógico. Por-
tanto, a cirurgia é o método de tratamento prefe rido. Se o diagnós-
tico for incerto ou a deform idade for leve, a observação rigorosa
pode se r um a opção. A menos que as curvas compe nsatórias estejam
send o tratad as acima ou abaixo da cifose congênita, a órtese não tem

H!§li;f'JiBm) RM de cifose congênita do tipo 1. A fa lh a da
forma ção do corpo vertebral anterior é mostrada, mas não é
possível determinar o pote ncia l de cre scimento d a vértebra e nvo l-
vida . Observe a pressão no saco dura i. (De Warne r WC: Kyphosis.
ln Morrissy RT, Weinstei n SL, ed itors: Lavei/ and Winter's pediatric ortho-
paedics, ed 6, Philadelphia, 2006, Lippincott Williams & Wilkins. )
um papel no tratam ento dessa condição, uma vez que não corrige a
defo rmidade nem interro mp e a prog ressão da cifose.
A cirurgia é recomendada para cifose co ngê nita. O tip o de
cirurgia depend e do tip o e tamanh o da deformid ade, idade do
pac iente e prese nça de défi cits neu ro lógicos. Os procedim entos
incluem fu são poste rior, fu são ante ri or, fu são anteri or e posterior
co mbin ada e osteotomia anteri or com fu são poste rior. A fu são pode
se r fe ita com ou sem instrumentação.
• TRATAMENTO DA DEFORMIDADE DO TIPO 1
O tratamento da deformi dade do tipo I depende do estágio da
doe nça. Para a deformidade tipo 1, o melhor trata mento é a fusão
pos terior precoce. Em um paciente com menos de 5 anos de idade
co m defo rmidade menor do que 50 ou 55 graus, a fu são posterior
isolada, es tend end o-se de um nível ac ima da deformidade cifótica
até um nível abaixo, é reco mendada. Isto permite algum a m elhora,
uma vez qu e o crescimento continu a anteriormente a partir das
placas termin ais anteri ores das vér tebras um nível acima e abaixo
das vé rtebras cifó ticas qu e estão inclu ídas na fu são posterior. Embora
McMaster e Singh te nh am relatado 15 graus de co rreção na maior ia
dos pacientes tratados com essa técni ca, Kim et al. relatara m qu e a
co rreção da cifose ocorreu com o crescimento so mente em pacientes
co m menos de 3 anos de idade co m deformid ades do tipo II e III.
Nas curvas com mais de 60 graus, as fu sões ante rior e posterior em
pelo menos um nível acima e um abaixo da cifose são indicad as. As
fu sões interrompem a progressão da defo rmidade cifótica, porém,
CAPÍTULO 41 ESCO LIOSE E CIFOSE lf:H@
h(ê\l!;f'JiBm) A, Preparação de túneis para enxertos estrutu-
rais. B, Inserção de e nxertos estruturais em túne is pre parados com
enxerto ósseo esponjoso nos espaços de disco.
co mo as fises anteriores estão ablacionadas, não há possibilidade de
correção com o crescimento.
A fu são posteri o r isolada pode ser bem-sucedida se a cifose
fo r menor do que 50 a 55 graus em pacientes mais vel hos co m
defo rmid ade cifótica tip o I. Se a deformid ade tiver mais do qu e 55
graus, a fusão anterior e posterior produ z resultados mais confi-
áve is. A fu são anterior isolada não co r rigirá a deformidade, e a
enxe rti a es trutural a nterior com di stra ção temporária e fu são
pos teri o r, co m ou sem in strum enta ção d e compressão posterior,
se rá n ecessá ria para a correção d a defo rmid ade (Fig. 4 1- 173). A
instrum e ntação pos te rior pode possibilitar alguma co rreção d a
ci fase, mas deve se r co nsid erada m ais um a estabili zação intern a
do qu e um di spositi vo co rreti vo. Emb ora tenha sido relatado qu e
a instrum entação redu z a oco rrência de pseudoartros e, ela deve
se r usada com cuidad o em curvas angulares rígidas por ca us a d a
alta in cid ência de co mplicações neurológicas. Se a enxe rtia es tru -
tural anterior for reali zada, o enxerto es tru tural deve ser co lo -
cado anteriormente sob compressão. Se o objetivo da ciru rgia for
interromp er progressão da deform idade sem correção, uma fusã o
interco rpo ral anteri or co m fu são posterior pode ser feita. Foi des-
crita um a abordagem simultânea por vi a anterior e posterior por
meio de um a costotransversectomia, que permite a ressecção da
hem ivérte bra posteri or e a co rreção da cifose com instrumentação
de co mpressão poste rior. Ap ós a remoção d a hemivértebra, a cor-
reção pode se r obtida com segurança e o saco teca! é observado
du ran te a co rreção. O uso de tra ção esqueléti ca (halopélvica, halo-
femoral ou halogravidade) para co rrigir a deformidade é tentador,
mas não é recomendado em virtude do risco de paraplegia (Fig.
41-174). A tração puxa a m edu la espinhal contra o ápice da cifose
Ml:if» PARTE XII A COLUNA
rígida, o qu e pode ocasionar o comprometimento neuroló gico em
um paciente com um a deformid ade gibosa rígida.
O tratamento tardio de uma deformidade cifótica congênita
grave que é acompanhada por compressão da medula espinhal é
difícil; a laminectomi a não tem um papel no tratamento dessa con-
dição. Se houver uma escoliose associada, a abordagem anterior para
descompressão talvez tenha que ser feita na concavidade da escoliose
para permitir que a medula espinhal se mova para frente e para a linha
média após a descompressão. Após a descompressão adequada, as
vértebras envolvidas são fundidas com lUTI enxerto estrutural anterior.
A fu são posterior, co m ou sem instrumentação de estabilização
A •Divida a barra óssea com um osteótomo af iado ou uma
H@l@HilfD Efe ito da tração na cifose congên ita rígida. A, A
área ap ica l não se a ltera com a tra ção, mas a co luna adjacente é
a lo ngada . B, Com o a longamento da co luna, a medula espinha l
também aumenta, produz indo aumento da tensão na medu la e
ag rava ndo os déficits neu ro lógicos existentes.
A B
posterior, é então realizada. O suporte pós-operatório com o uso de
aparelho gessado, órtese ou halogesso pode ser necessário.
• TRATAMENTO DA DEFORMIDADE DO TIPO li
Se a cifose tip o II for leve ( <50 graus) e detectada precocemente,
a fusão posteri or com instrumentação de compressão pode ser
feita. Todas as vértebras envolvidas, além de uma vé rtebra acima
e uma abaixo da cifose congênita, devem se r incluídas na fu são
posterior.
Como a cifose é arredondada e afeta vários segmentos na
deformidade do tipo II, em vez de ser acentuad amente angular como
no tipo I, a instrumentação de compressão pode ser usada com
segurança. Se a deformidade for grave e detectada tardiamente, a
correção só pode ser obtida com osteotomia e fusão anterior, segui -
das de fu são posterior e instrumentação de compressão.
OSTEOTOMIA E FUSÃO ANTERIOR
~
TÉCNICA
~~~~~~~~-~
(WINTER ET AL.)
•Exponha a coluna através de uma abordagem anterior
adequada (Capítu lo 37).
•Faça a ligadura dos vasos segmentares e exponha a
colu na por dissecção subperiosteal (Fig. 4 1- 175A). O liga-
mento longitudinal ant erior gera lmente está espesso e
deve ser dividido em um ou mais níveis . Certifique-se de
que a exposição circunferencial seja fe ita até o forame
oposto antes de inici ar a osteotomia.
broca de alta vel ocidade. Inicie a divisão anteriormente e
trabalhe posteriormente até que o materia l restante do
disco seja inserido.
•Quando o material restante do disco estiver visível, use
um separador de lâmina e excise o materia l de disco de
li@l!;l;.iBlfD A, Exposição ante-
ro latera l da coluna vertebra l em
preparação pa ra osteotom ia ante-
rior. B, Conclusão da osteotomia com
osteótomo. VEJA A TÉCNICA 41-45 .

A B
O@i!;QBm A, Exposição anterolateral da coluna vertebral e remoção parcial do ápice da cifose. B, O córtex posterior é removido,
permitindo a descompressão da medula espinha l. C, A medula é descomprimida e os enxe rtos estruturais são posicionados. VEJA A
TÉCNICA 41-46.
volta ao nível do ligamento longitudinal posterior (Fig .
41-1758). Se a barra óssea estiver com pl eta, faça a oste-
otomia através de todo o córtex posterior no nível dos
forames. Tome cuidado na área do ligamento longitudinal
posterior, pois ele pode estar ausente.
•Uma vez concluídas as osteotomias, insira os enxertos
estruturais, enca ixa ndo-os nos corpos acima e abaixo da
área dos cifos. Esvazie o osso esponjoso de cada corpo
com um a cu reta. Com enxertos de costela, f íbula ou crista
ilíaca de comprimento suficiente, primeiramente insi ra a
extrem idade superior do enxerto na fenda. Como a
pressão manual é apl icada posteriormente contra os cifos,
use um impactar para coloca r a extremidade inferior do
enxerto no lugar. Coloque enxertos ad icionais nos defei-
tos do espaço de disco e feche a pleura sobre eles, se
possível. Mais do que um enxerto estrutura l pode ser
necessário, dependendo da gravidade da curva. Os enxer-
tos devem ser colocados em um ponto mais anterior
possível ao eixo da deform idade de flexão.
Winter et ai. observaram que as falhas da fusão anter ior em
se us pacientes geralmente estavam associadas aos enxertos estrutu -
rais, que eram muito curtos ou foram colocados muito perto do
ápice da cifose ou com remoção inadequada dos discos interverte-
brais na área de fusão.
DESCOMPRESSÃO MEDULAR
ANTERIOR E FUSÃO
, TÉCNICA mm.._______
(WINTER E LONSTEIN)
~
•Exponha a coluna através de uma abordagem anterior
adequada.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
e
•Identifique a vértebra apica l e o local de compressão e
remova o disco intervertebra l completamente em cada
lado do corpo ou corpos vertebrais.
• Remova o corpo ve rtebra l lateralmente no ápice da cifose
com curetas, rongeurs ou brocas de alta ve locidade.
• Remova o osso esponjoso de volta ao córtex posterior do
corpo vertebral , de pedículo a ped ícu lo, removendo um a
área óssea em forma de cunha (Fi g. 4 1-1 76A).
• Começando no lado mais distante do cirurgião, use
curetas anguladas para re mover a camada cortica l poste-
rior. A remoção do osso mais di stante evita, primeira-
mente, que a medu la espinha l caia dentro do defeito,
impedindo a visão do outro lado (Fig. 41-1768).
•Em seguida, retire a camada óssea ma is próxima, traba-
lhando em direção ao áp ice. Controle o sang ramento
epidura l co m Gelfoam embebida de trombina.
• Após a medula ser descomprimida, rea lize uma fusão do
enxerto estrutura l anterior (Fig . 41 -1 76C).
•Feche e drene a incisão conforme a rotina.
• No segundo estágio, é fe ita a fusão posterior com ou sem
instrum entação.
ENXERTIA ÓSSEA VASCULAR
ANTERIOR DE COSTELA
8radford et ai. observaram a fratura frequente dos enxertos
estruturais qua ndo não estava m em contato com os corpos
vertebra is e sim plesmente se est endiam por uma área
aberta entre as vérteb ras. O enxerto de costela ou de fíbula
pode levar até 2 anos para ser substituído e fica mai s fraco
aproximadamente 6 meses após a cirurgia . Para evitar a
fratura do enxerto, 8radford desenvolveu uma t écnica de
enxerto ósseo vascular pedicular para o tratamento da
cifose grave, na qual a estrutura deve ser colocada a mais )
 PARTE XII A COLUNA

Superfície cranial da
costela livre de excesso
de músculo intercostal
1

\lil ,.
Superf1c1e caudal da costela
~ Pedirnlo ""º'"
intercostal livremente
dissecado com base
com músculo intercostal retido de balão
para proteger o pedículo

Costela
envolvendo o vascularizada
pedículo vascular \
1

e D

O[rim@Gllll) A, Coleta de coste la vascula rizada. B, Base de balão co locada atrás do pedículo vasc ular intercosta l. Norma lmente, não
é necessário dissecar o pedículo vascular. C e D, A retenção de parte do múscu lo intercosta l com o vaso, co nforme mostrado aqui, reduz
a probabilidade de lesão do pedícu lo durante a coleta. (De Shaffer JW, Bradford DS: The use of and techniques fo r vascularized rib pedicle
grafts. ln Bridwell KH, DeWald RL, ed itors: The textbook of spinal surgery, ed 2, Philadelphia, 1997, Lippincott-Raven.) VEJA A TÉCNICA 41-47,

de 4 cm da coluna vertebral. Ele creditou a primeira des-
)
crição da técnica para Rose et ai., em 1975.
TÉCNICA
~~~~~~~~--~
(BRADFORD)
• Planeje a toracotomia para remover costela suficiente
para fazer a ponte com a cifose.
•Para uma deformidade cifótica grave de T6 a T12, a
quinta costela vascularizada seria usada para estruturar a
deformidade.
• Faça uma incisão na pele como na exposição transtorácica
de rotina. Tom e cu idado para identificar a costela adequada
e evitar o uso de eletrocautério sobre o periósteo da costela.
•Divida os músculos intercosta is acentuadamente para fora
da porção cranial da costela. Essa dissecção da costela é
sempre extraperiosteal. Divida a costela distalmente para
fornecer comprimento suficiente para abranger a área de
deformidade.
• No nível da osteotomia distal da costela, faça a ligadura dos
vasos intercostais e corte acentuadamente o nervo intercos-
tal, permitindo que se retraia. Os músculos intercostais
fixados na parte caudal da costela devem permanecer
inseridos para fornecerem proteção para os vasos intercos-
tais que perfundem a costela.
•No nível da osteotom ia proxim al da coste la, mobilize o
~
periósteo para longe da costela.
• Após concluir a osteotomia, a costela está ligada somente ao
músculo intercostal caudal e seu pedículo intercostal vascular.
Divida cuidadosamente os vasos intercostais abaixo da costela
na direção da articulação costovertebral, retendo o músculo
em torno do pedículo intercostal. Não disseque a artéria e a
veia intercostal.
•Se a costela e o músculo estiverem mal perfundidos,
disseque o pedículo vascu lar para longe dos vasos inter-
costais (Fig. 41-177).
•Mobil ize a costela com sua musculatura intercostal intacta
e o complexo de artéria e veia (Fig. 41-178A).
• Descole cuidadosamente o periósteo do enxerto de costela
por 2 ou 3 mm em cada extremidade para fornecer
contato osso a osso sem a intervenção do tecido mole
quando o enxerto for girado para a posição.
• Identifique proximal e distalmente os corpos vertebrais a
serem incluídos na fusão.
• Faça um orifício no aspecto anterior do corpo vertebra l
acima e abaixo, para aceitar as extremidades do enxerto
de costela.

Veia
intercostal--''----'--'""
Artéria
........
g__ Nervo, artéria
Jt:l: e veia intercostais,
'J B ligados
A B
O@il;J4Blm) Toracotomia . A, Uma ampla margem de músculo intercostal permaneceu inserida na costela para garantir o suprimento
sanguíneo intacto. B, Enxerto de costela girado em 90 graus em seu eixo e introduzido nos corpos vertebrais ao longo do comprimento
da cifose a ser fundida. VEJA A TÉCNICA 41-47.
•Apare a costela de modo que as extremidades tenham o
mesmo comprimento da coluna vertebral a ser fundida.
•Gire a costela em seu eixo em aproximadamente 90 graus
e pressione-a para dentro das vértebras acima e abaixo
(Fig. 41- 1788).
• Feche o tórax de maneira rotineira sobre os tubos torácicos.
•A imobilização da coluna vertebral após a enxertia vascu-
lar é a mesma realizada após os procedimentos de enxerto
não vascular.
• COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
Algumas das complicações mais frequentes do tratamento da cifose
congênita são a pseudoartrose, a progressão da cifose e a paralisia.
A pseudoartrose e a progressão da deformidade cifótica podem ser
minimizadas por meio de fusõe s anterior e posterior para deformi-
dades com mais de 50 graus. A fusão posterior deve se este nder de
um nível acima até um nível aba ixo da vértebra envolvida.
A paralisia é talvez a complicação mais temida da cirurgia espi-
nhal. O risco dessa complicação pode ser diminuído se não se tentar
corrigir ao máximo a deformidade com instrumentação. A instru -
mentação deve ser usada mais para a estabilização das deformidades
rígidas em vez de correção. A tração com halo em deformidades
cifóticas congênitas rígidas tem sido associada a um aumento do risco
de comprometimento neurológico. Outro problema em longo prazo,
que ocorre em aproximadamente 38% dos pacientes com cifose, é a
dor lombar causada pelo aumento da lordose lombar que é necessária
para compensar a deformidade cifótica.
FUSÃO VERTEBRAL ANTERIOR
PROGRESSIVA
A fusão vertebral anterior progressiva é uma causa rara de cifose em
crianças, que pode ser confundida com a cifose congênita do tipo II
CAPÍTULO 41 ESCOL/OSE E CIFOSE
se fo r descoberta tardiamente. No entanto, é distinguível da cifose
congênita do tipo II porque os espaços de disco e os corpos verte-
brais são normais ao nascimento e mais tarde tornam-se anterior-
mente fundidos. Knutsson descreveu a fusão vertebral anterior
progressiva pela primeira vez em 1949 e menos de 100 casos foram
relatados desde então. A etiologia é desconhecida, sendo provavel-
mente uma condição clínica distinta; no entanto, é possível que
represente uma cifose congênita do tipo II retardada.
Certas formas de cifose congên ita do tipo II (falha de segmen-
ta ção) podem ser herdadas com falha de segmentação e fusão retar-
dada dos elementos vertebrais anteriores, que não são visíveis em
radiografias até 8 ou 10 anos de idade. A ocorrência familiar tem
sido relatada por vários autores. Anomalias associadas, incluindo
defeitos de audição, agenes ia tibial, deformidades nos pés, síndrome
de Klippel-Feil, síndrome de Ito, estenose da artér ia pulmonar e
hemissacralização de L5, também foram relatadas.
Déficits neurológicos normalmente não ocorrem em pacientes
com fusão vertebra l anterior progressiva, mas foi relatada a compres-
são da medula espinhal resultante de uma cifose agudamente angular.
Van Buskirk et ai. descreveram cinco estágios da fusão verte-
bral anterior progressiva: estágio 1, estreitamento do espaço de
disco, que ocorre em maior extensão anteriormente do que poste-
riormente; estágio 2, aumento da esclerose das placas termin ais ver-
tebrais das colunas anterior e média; estágio 3, fragmentação das
placas terminais vertebrais anteriores; estágio 4, fusão da coluna
anterior e, às vezes, da coluna média; e estágio 5, desenvolvimento
de uma defo rmidade cifótica.
A cifose que ocorre no último estágio da fusão vertebra l ante-
rior progressiva resulta da fusão do espaço de disco anterior
enquanto o espaço de disco posterior permanece aberto. O cresci-
mento contin ua no espaço de disco posterior e na coluna posterior.
Os pacientes com fusão vertebral torácica anterior progressiva têm
melhor prognóstico do que aqueles com comprometimento lombar.
Isso provavelmente ocorre por causa da postura cifótica normal da
coluna torácica. O tratamento não cirúrgico é recomendado para a
maioria das deformidad es de fusão vertebral torácica anterior
Ml:fI$ PARTE XII A COLUNA

O!C\ii;füBIBi) A e B, Hipoplasia de L2 em um paciente com reso lução espon-

tânea. Observe o embicamento da vértebra em L2. C, TC tridimensional mos-
tran do o embicamento da vértebra L2 . (De Campso MA, et ai: lnfantile thoracolumbar
kyphosis secondary to lumbar hypoplasia, J Bone Joint Surg 90A:1726, 2008.)

progressiva. Se ela ocorre na coluna lombar, uma fusão espinhal pos-
terior é indi cada para deformidades do estágio 1 ao 3. Para os estágios
4 e 5, a deformidade cifótica já ocorreu em uma colun a lomba r lor-
dótica normal e a fu são posterior só iri a parar a progressão da defor-
midade. Uma osteotomiaanteriorcom fusão posterior e instrum entação
é necessária para obter o alinhamento sagital nor mal.
HIPOPLASIA LOMBAR INFANTIL
radiografias, tinham uma cifose angular relativamente acentuada
com o ápice na vértebra afetada (Fig. 4 1- 179A) . A vér tebra afetada
era em forma de cunha com uma ind entação anterossupe ri o r, dando
a aparência d e um bico (Fig. 4 l -l 79B e C) . Somente uma vértebra
estava envolvida em todas as sete cria nças, Ll ou L2. Ca mpos et a i.
recomendaram um período inicial d e o bservação para o bter uma
avaliação melh o r da deformid ad e confo rm e o progresso d a ossifica-
ção e para evita r o excesso de tratamento d a hip oplasia lombar, que
melhorará co m o crescimen to.

A cifose toraco lomba r secu ndár ia à hipoplasia lombar fo i relatada

por Campos et ai. em sete cria nças norma is, nas quais a cifose to ra-
colombar teve resolu ção espontânea co m o crescimento. A d efo rmi -
d ade começou a m elh orar com a id ad e de aqui sição da marcha e foi
co rrigida à condi ção normal aos 6 anos de id ade. A cifose ini cia l
m édi a era d e 34 grau s. Os pac ientes ap rese ntaram um a d efor mid ade
cifótica clinicamente aparente durante o primeiro ano d e vida e, em
ESPONDILÓLISE E
ESPONDILOLISTESE
He rbiniaux, um obstetra belga, obse rvou uma proeminência óssea
na frente do sacro que causava problemas n o par to. Ele geralm ente
é c reditad o como o primeiro autor a descreve r a espondi lolistese.

li
IV V
O@ih!·!alEI.i) Cinco tipos de espondilolistese: tipo 1, displásica; tipo 11, ístmica; tipo Ili, degenerati va; tipo IV, traumática; tipo V,
patológica . (Redesenhada de Hensinger RN: Spondylolysis and spondylolisthesis in children, lnstr Course Lect 32:132, 1983.)
O termo espondilolistese fo i usado por Kilian em 1854; esse termo
deriva do grego spondylos, que significa "vértebra'; e olisthenein, que
significa "deslizar". A espondilolistese é definida como o desliza-
mento anterior ou posterior de um segmento da coluna ve rtebral
para o próximo segmento mais inferi or.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação de Wiltse, Newman , e Macnab da espondilolistese é
ilustrada na Figura 41-180 e no Quadro 41-10. Marchetti e Bartolo-
zzi sugeriram que a classificação de W il tse et ai. é baseada em um a
mi stura de critérios et iológicos e topográficos, que é difícil preve r a
progressão ou a resposta à cirurgia co m essa classificação e qu e
também é difícil identificar o tipo d e espondilolistese precisamente.
Por isso, eles tentaram classificar melh or a condição, dividindo-a em
formas de desenvolvimento e adquirida (Quadro 41-11 ). Sua classifi-
cação retira a parte ístmica ou lítica da espondilolistese do principal
papel causador e enfatiza os aspectos displásicos e de desenvolvi-
mento. Ao analisar a espondilolistese, o cirurgião deve primeiro
decidir se a condição é de desenvolvim ento ou adquirida. Se for de
desenvolvimento, o grau de displasia deve ser determinado como alto
(grave) o u baixo (leve) por m eio da avaliação da qualidade do gancho
ósseo posterior (Fig. 41 -1 81). O grau de lordose e a posição da linh a
de gravidade também são importantes; quanto mais anterior está a
li nha de grav idade, mais provável é o aume nto da espondilolistese.
A competência do disco no nível da espond ilolistese também é
CAPÍTULO 41 ESCO LI OSE E CIFOSE u:h#
Ili
• Classificação de
41-1 O Espondilolistese (Wiltse et ai.)
Tipo 1, displásica - Anormalidades congênitas das facetas
sacrais superiores ou facetas inferiores da quinta vértebra
lombar que permitem o deslizamento de LS sobre S1. Não
há defeito no istmo vertebra l (pars interarticularis) neste tipo.
Tipo li, ístmica - Defeito no istmo vertebral (pars interar-
ticularis) que permite o deslizamento para frente de LS
sobre S1. São reconhec idos três tipos de espondilolistese
ístmica:
Lítica - fratura por estresse da pars interarticu!aris
Pars interarticularis alongada, mas intacta
Fratura aguda da pars interarticularis
Tipo Ili, degenerativa - Essa lesão resulta de instabilid ade
intersegmenta r de longa duração com subsequente
remodelamento dos processos arti culares no nível
envolvido.
Tipo IV, traumática - Este tipo resulta de fraturas na área
do gancho ósseo que não envolvem a pars interarticularis,
como pedículo, lâmina ou facetas.
Tipo V, patológica - Este tipo resulta de doença óssea
localizada ou generalizada e de fraqueza estrutura l do
osso, como osteogênese imperfeita .
Ml:il:t PARTE XII A COLUNA

Classificaç_ão de Espon~ilolistese Classificação de

QUADRO
41 _1 1 (Marchett1 e Bartolozz1) QUADRO 41-12 Espondilolistese e Espondilólise
(Herman e Pizzutillo)
Do Desenvolvimento
A ltamente displásica Ti po 1-Displásica
Com lise Tipo li- De Desenvolvimento
Com alongamento Tipo Ili-Traumática
Pouco displásica A. Aguda
Com lise B. Crônica
Com alongamento Reaçã o por estresse
Adquirida Fratura por estresse
Defeito espond ilolítico
Traumática
Pseudartrose da pars interarticu!aris
Fratu ra aguda
Fratu ra por estresse Tipo IV-Patológica
Pós-cirúrgica
Cirurgia direta De Herman MJ, Pizzutillo PD: Spondylolysis and spondylolisthesis in the child
Cirurgia indireta and adolescent, Clin Orthop Relat Res 44:46, 2005.
Patológ ica
Patologia local
Patologia sist êmica
Degenerativa na aprese ntação clínica e na morfo logia da anormalidade espinhal.
Primária O tipo 1 é um a espo ndilólise e espondilolistese displásica semelhante
Secundária à categori a displásica de W il tse et al. O tipo II refere-se à espondi-
lólise e espondilolistese de desenvolvimento. Esse tipo geralmente é
De DeWald RL: Spondylolisthesis. ln Bridwell KH, DeWald RL, editors: The
en contrado como um achado incidental. O tipo III refere-se à
textbook of spinal surgery, ed 3, Philadelphia, 2011, Lippincott Williams &
espondilólise e espondilolistese traumática e subdivide-se em agudo
Wilkins.
e crônico. O tipo crônico é subdividido ainda em (1) reação po r
es tresse, (2) fratura por estresse e (3) defeito espondilolítico ou pseu-
doartrose das pars intera rticularis ou istmo vertebral. O tipo IV é a
espond ilólise e a espondilolistese patológica (Quadro 41-1 2).

i A maioria das espondilolisteses em crianças e adolescentes é

de dese nvolvimento ou traumát ica (t ipo crônico) . A criança nasce
com um gancho ósseo displás ico. Assim que ela começa a deambu-

/ lar, vá rias fo rças mecânicas entram em jogo. A pars interarticularis

A B
H@ii@rJIED A, Pedículo, pars interarticularis, facetas inferio-
res de LS e faceta s sacrais formam um gancho ósseo que impede
qu e a vértebra LS deslize para fre nte ao longo da inclinação da
placa terminal sacral. B, Diferença e ntre gancho ósseo normal e
gancho ósseo di splásico, qu e é incapaz de oferecer resistência ao
deslizamento para frente da vérteb ra LS sob tensões de suporte
de carga na coluna vertebral em posição vertica l.
está sob maior estresse, podendo alongar ou fraturar. Subsequen te-
mente, o disco também sofre maior estresse e sua fa lha precoce pode
ocorrer. Conforme esses eventos ocorrem, a situação se torna mais
instável, resultand o em progressão. Se essa condição instável puder
ser reconhecida precocemente em crianças, a estabilização precoce
pode preve nir a espo ndilolistese ou a es pondiloptose grave e evitar
intervenções cirúrgicas mais ex tensas e arriscadas.
Essa seção se concentra na espondilolistese de desenvolvimento
e na espondilose adquirida do tipo fratura por estresse. A espondilo-
listese adquirida degenerativa é discutida no Capítulo 44.
ETIOLOGIA E HISTÓRIA NATURAL

A prevalência de espondilolistese na pop ul ação gera l é de 5% a 8%,

importante; a RM pode ser necessária para determinar isso. As indi-
cações de um a situação instável incluem um a cifose localizada sig-
nificativa do desli zamento (â ngulo alto de desli za mento). Alterações
ósseas, como um corpo vertebral de LS em forma de trapézio e um
sacro em forma de cúpul a, também são indicativas de instabilidade
e di splasia significativa. As implicações do sistema de classificação
são que, quanto mais displás ica e instável for a situação, mais agres-
sivo deve ser o procedimento cirúrgico para resolver o problema.
Herman e Pi zzutillo propuseram um a nova classificação, para
a espondilólise e a espondilolistese em crian ças e adolescentes, que
usa elementos pertinentes das classificações de W iltse et al. e Mar-
chetti e Bartolozzi. Essa classificação em quatro partes foi baseada
ocorrendo de maneira mais ou menos igual em homens e mulheres.
A espondilolistese de desenvolvimento co m lise parece resultar de
um a fratura por estresse que ocorre em cri anças com predisposição
genética para o defeito. O defeito não fo i observado ao nascim ento
ou em pacientes cronicam ente acamados. Wiltse et ai. postularam
que a lordose lombar é acentuada pelas contraturas em fl exão
normais do quadril na infância e que essa postura exerce forças de
suporte de carga sobre a pars interarticularis. Letts et al. sugeriram
que os estresses de cisa Lhamen to são maiores na pars interarticularis
quand o a coluna lombar está este ndid a. Cyron e Hutton descobri -
ram que a pars interarticularis é mais fin a e o disco vertebral é menos
res istente ao cisalham ento em cri an ças e adol escen tes do que em

adultos. Ela também é mais comum em ce rtos tipos de atividades
desportivas com hiperextensão repetitiva e ca rgas rotacionais apli -
cadas à coluna lombar. A incidênci a é de até 47% em atletas de elite
que participam de esportes de alto risco, como mergulho e ginástica.
Essas observações indica m que a condição é adquirida, em vez de
congênita. No entanto, cerca de 50% dos esquimós foram relatados
como portadores de espondilolistese, enqu anto somente 6% a 7% de
homens brancos e 1,1 % de mulh eres negras adultas apresentam a
condição, o qu e indica um a predisposição genética definida .
Beutler et ai. continuaram um estudo prospectivo, iniciado no
in ício dos anos 1950 pelo Dr. Daniel Baker, para determinar a inci-
dência e a história natural da espondi lólise e da espondilolistese. De
1955 a 1957, foram obtidas radiografias de todas as cri anças do
primeiro grau em uma cidade do norte da Pensilvânia, um a pop u-
lação de estudo de 500 cri anças. Um defeito lítico da pars interarti-
cularis foi encontrado em 4,4%. Na idade ad ulta, as lesões líticas
lombares tinha se desenvolvido em mais indi víd uos, levando à inci-
dência total de 6%. Quatro década s depois, todos os indivíduos com
um defeito da pars interarticularis foram observa do s. Indivídu os
com defeitos unilaterais nunca apresentaram deslizamento durante
o período de es tudo. A progressão da espondilolistese desacelerou a
cada década. Não houve associação entre progressão do desliza-
m ento e dor lombar. Não houve diferença es tatisticamente signifi -
cativa entre as pontuações de SF-36 da população do es tudo e as da
população gera l da m esma idade. Seus achados indicaram uma evo-
lução benigna para os primeiros 50 anos de vida. Somente um a
pequ ena porce ntagem dos indivíduos desenvo lve u a progressão sin-
tomática de deslizamento nos es tudos de aco mpanhamento de longo
prazo. Os achados confirm am qu e não há justifi cativa para aconse-
lhar crianças e adolescentes com espondilólise e espondilolistese de
baixo grau a não participar de esportes competitivos.
A progressão da espondilolistese é incomum se for inferior a
30%. Se houve r aumento do desli za mento, geralmente ocorre entre
9 e 15 anos de idade, e raramente após os 20 anos. Harris e Weins-
tein , em um acompanhamento de longo prazo de pacientes não
tratados com espondilolistese grau III e gra u IV, observaram que
36% dos pacientes eram ass intomáticos, 55% apresentaram sintomas
leves e some nte um paciente apresentou sintomas significativos.
Todos os pacien tes levavam uma vida ativa, sendo necessários
somente pequ enos ajustes em se us estilos de vida. Ne nhum deles
estava insatisfeito com a sua aparência e nenhum afirmou qu e a
condição interferia em suas relações sociais ou profissionais. Em um
grupo similar de pacientes tratados com artrodeses interlaminares
posteriores in situ, 57% eram assintomáticos e 38% apresentaram
sintomas leves.
ACHADOS CLÍNICOS
A espondil ólise e a espondilolistese muitas vezes não causa m sinto-
m as em crianças e muitos procuram a ava liação médica em virtude
de uma deformidade postural ou anormalidades de marcha. Geral-
mente, ocorre dor durante o pico de crescimento puberal, send o
predominantemente dor lombar, e apenas ocasional mente dor nas
pernas. Os sintomas são agravados por altos níveis de atividade ou
esportes competitivos e diminuem com a restrição de atividade e
repouso. A dor lombar provavelmente resulta da instabilidade do
segmento afetado e a dor nas pernas geralmente es tá relacionada
com a irritação da raiz nervosa de L5.
Os achados físicos va riam de acordo com a gravidade do des-
lizamento. Com um desli zamento significa ti vo, uma deformidade
local (step-ofj) na junção lombossacral é palpável, o movimento da
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE il:iiji
coluna lombar é restrito e o encurtamento do s músc ul os isquioti-
biais é evidente quando se levanta a pern a reta. À m edida que o
corpo vertebral é deslocado anteriormente, o paciente assume uma
postura lordótica acima do nível do desli za men to para co mpensar
esse deslocamento. O sac ro se torna mais ve rtical e as nád egas apa-
recem em forma de coração, por causa da proeminência sac ra!. Com
deslizamentos mais graves, o tron co se torna encurtado e, muitas
vezes, causa a ausê ncia total da cintura. Estas crianças and am com
urn a marcha peculiar, descrita como "marcha de pato" por Newman,
em virtude do encurtamento dos músculos isquiotibiais e da cifose
lombossacral. As crianças, ao contrário dos adultos, raramente apre-
sentam sinais objetivos de compressão da raiz nervosa, como fra-
queza motora, alteração do reflexo ou déficit sensorial. Com
frequência, os músculos isquiotibiais encurtados são o único achado
físico positivo.
A escoliose é relativamente comum em pacientes m ais jovens
com espondilolistese, sendo dividida em três tipos: (1) ciática, (2)
olistética e (3) idiopática . A escoliose ciáti ca é uma curva lombar
causada por espasmo muscular. Normalmente, ela não é um a curva
estrutural e resolve-se co m repouso ou alívio de sintomas. A esco-
liose olisté ti ca é uma curva lombar em torção com rotação que se
mistura com o defeito espondilolítico e resulta de um deslizamento
assimétrico da vér tebra. Estas curvas lombares geralm ente desapa-
recem após o tratamento da espo ndil olistese. No entanto, as curvas
graves podem tornar-se estruturais e o tratame nto é mais compli-
cado. Foi observado que a fu são da área lombossacral não tem efeito
corretivo nas curvas torác icas ou toracolombares. Quando a esco-
liose idiopática e a espondilolistese ocorrem juntas, elas devem ser
tratadas como problemas separados.
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
A chave do diagnósti co da espondilólise e da espondilolistese está
nas radiografias de rotin a. A ava liação inicial deve incluir vistas
anteroposteriores, vistas late rais na posição ortostática e uma vista
coronal de Ferguson . A vista coronal de Fe rguson é obtida colo-
cando o feixe de raios X em ângulo paralelo ao disco L5-Sl. Com
essa vista, os perfis d os pedículos de L5, os processos transversos
e a asa do sac ro são mais facilmente observados. A vista lateral
deve se r obtida co m o pac iente na posição ortostática, uma vez qu e
se tem observado aum ento de 26% no desli zamento em film es
feitos nessa posição em co mparação com filme s obtid os em decú -
bito. Na espo ndilólise sem deslizam en to, muitas vezes é difícil ver o
defeito da pars articularis. Vistas oblíquas da coluna lombar podem
colocar a área da pars interarticularis em relevo, separada dos ele-
mentos ósseos subj acentes, tornando a visua li zação do defeito mais
fácil. A cintilografia óssea pode se r indicada em crianças nas quais
se acredita que haja presença de um defeito adqu irido pars interar-
ticularis, qu e não pode se r confirmada por radiografias simples. A
cintilografia óssea pode detectar o estágio da reação por estresse
antes de a fratura ocorrer. A cintilografia óssea por tomografia co m-
putado ri zada por emissão de fóton único (SPECT) é necessária para
mostra r se a captação aumentou na pars interarticularis. Se o
aumento da captação for confirmado, uma TC pode ser obtida para
avaliar se há có rtices espessos consistentes com um a reação por
estresse ou se há uma fratura aguda por estresse. Es tudos adicionais,
como a RM, podem se r úteis para determinar a condição do disco
no nível da espondilolistese. A herniação do núcleo pulposo é rara
em crianças, mas o estado do disco pode ser preditivo de instabili-
dade. A comp ressão da rai z nervosa também deve se r avaliada.
Sinais objetivos de compressão específica da raiz nervosa geralmente
MHt.> PARTE x11 A co LuNA
S.58%
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~ 38
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( ºDeslizamento\
A tico. Com um a espondilolistese de alto grau, o ân gulo é comumente
Hlrimf.jBIJ:l!) A e B, Percentual de deslizamento calculado
pe la med ição da distância a partir da linha paralela à parte poste-
rior do prime iro corpo vertebra l sacral até a linha para lela à parte
posterior do corpo de L5; a dimensão anteroposterior de L5 infe-
riormente é usada para calcular o percentual de deslizamento.
estão ausentes em crianças, embora o espasmo o u o encurtamento
dos músculos isquiotibiais normalm ente esteja presente.
A RM usa ndo cortes axiais através do pedíc ul o e espaço d e
di sco, com vistas parassagitais no nível d as pars interarticularis,
também pode se r diagnósti ca no estadiamento de lesões. Em lesões
agudas, as alterações de alto sinal indi cando ed ema de medula óssea
podem ser vistas nas image ns ponderadas em T2 do pedículo adja-
cente às pars interarticularis afe tad as.
O sistema de classificação radiográfica m ais comumen te utili -
zad o para a espon dilolistese é o d e Meyerding. Nesse sistem a, o grau
d e deslizamento é calculado pe la d eterminação d a proporção entre
o diâmetro anteroposterior da parte super ior da primei ra vértebra
sacra! e a distância em que a vértebra L5 d esl izou anteriorm ente
(Fig. 41- 182). A espondiloli stese grau 1 é o des loca mento d e 25% o u
m enos; grau II, entre 25% e 50%; grau III, entre 50% e 75%; e grau
IV, mais de 75%. Um grau V representa a posição de L5 completa-
m ente abaixo da parte superior do sacro. Isso também é chamado
de espondiloptose.
DeWald recomendou uma modificação do sistema de Newm an
para d efinir m elh or a qua ntidade de deslizamento ante rior de L5
(F ig. 4 1- 183). A cúpula e a superfíci e anterior d o sacro estão dividi -
das em 10 pa rtes iguais. A pontuação é baseada n a posição do ca nto
inferior posterior do corp o da quinta vértebra lomba r em relação à
cúpu la do sacro. O segund o número indica a posição do ca nto in fe-
rior anterior do corpo d a vértebra L5 em relação à sup erfície anter io r
do primeiro segmento sacra!.
As relações angulares constituem os melh ores indicadores de
instabilidade ou de progressão da espondilolistese. Estas relações são
expressas no ângulo de desli zam en to, que é formado pela intersecção
iâ(ijl!;fdBJED Sist ema de classificação de espondil o li stese de
Newma n modificado. O gra u de deslizamento é medido por dois
números - um ao longo da placa termi nal sacra [ e o segundo ao
longo da parte anteri or do sacro: A = 3 + O; B = 8 + 6; e C = 10 + 10.
d e uma linha traçada paralelamente ao aspecto inferior o u superior
d a vértebra L5 e uma linh a traçada perpendicularmente ao aspecto
posterior do corpo da vértebra SI (Fig. 4 1-184). O ângulo de desliza-
mento norm al em um paciente sem espondilolistese deve ser lordó-
cifótico. O grau de cifose pode tornar-se grande, o que representa uma
forma grave de cifose segmentar em L5-S 1. Boxall et ai. observaram
uma associação entre um ângulo de alto deslizam ento (>55 graus) e
a progressão da deformidade, mesmo depois de uma artrodese pos-
terior sólida.
A res tau ração d o equilíbri o espinopélv ico é imp ortante no
tratamento d e espondiloli stese. Hresko et ai. d escreveram doi s
padrões de deformidade em pacientes com um espondilolistese d e
alto grau, com base no alinhamento do sacro e da pe lve. O pri -
m e iro grupo fo i class ificado como equilibrado, sendo qu e as incli-
nações sacra ! e pélvica eram semelhantes às de paci entes sem
espo ndilolistese neste g rupo. O seg undo grupo foi classificado
como desequilibrado e apresentava retrovers ão acentu ada d o com-
plexo sacropélvico. O g rupo equilibrado é ca racteriza do por alta
inclinação sacra! e baixa incl inação pélvica. O grupo d ese quili -
brado aprese n ta um sacro vertica l, baixa inclinação sacra! e alta
inclinação pélvica (Fig. 4 1-1 85).
TRATAMENTO DA ESPONDILÓLISE
ADQUIRIDA
O tratamento da espondi lólise por causa de um a fratura por estresse
em crian ças e adolescentes depende d a espondiló lise ser aguda o u
crôni ca. Micheli, Jackson et al. e Rabushka et ai. descreveram crian -
ças e adolescentes nos quais os defeitos espondi lolíticos agudos se
co nso lidaram co m imob ili zação com aparelho gessad o ou órtese.
No rm almente, essas crianças apresentam um início agudo de sinto-
m as e o ep isódio d e lesão está claramente documentado. Muitas
vezes, elas participam de um esporte, como gi n ástica, qu e causa a
hiperextensão repetitiva da coluna ve rtebral. Uma SPECT ou RM
pode ser útil para d eterminar se o processo é agudo ou c rô nico. Se
a SPECT d etectar um a anorm alid ade ou a RM mostrar edema no
pedículo, um a TC da área suspeita pode ser obtida. Se a TC mostrar
o espessame nto d a pars, é recomendado evitar at ividades agravantes
e exe rcícios de forta lecimento dos músculos abdominais. Se a TC
ind icar um a fratura por estresse ag ud a, um es tudo d e 3 m eses de

Hldii;f4mD Represent ação esquemática do ângulo de desli-
zamento ou mau al inhamento cifót ico da j unção lombossacra l
presente na espondilo listese disp lásica ístmica de alto grau. A,
Método padrão de medição. B, Método usado quando a placa
term ina l inferior de LS está com formato irregular.
tratamento ortopédico é justificado. Se o defeito não cicatrizar em 3
meses, o uso ortopédico continuado geralmente não é indicado. A
TC é a técnica radiográfica mais útil para determinar a presença ou
a ausência de cicatrização.
As crianças e os adolescentes com espondilólise de longa
duração são tratados com medidas não cirúrgicas de rotina. As ativi-
dades vigorosas são restritas e são prescritos exercícios de fortaleci-
mento da coluna e dos músculos abdominais. Se os sintomas forem
mais graves, pode ser necessário um breve período de repouso em
leito ou imobilização com órtese. Após a dor melhorar e o encurta-
mento dos músculos isquiotibiais ter diminuído, permite-se que a
criança realize atividades progressivas. Exames anuais com radiogra-
fias localizadas laterais na posição ortostática da coluna lombossacral
são aconselhados para descartar o desenvolvimento de espondilolistese.
Se o paciente permanecer assintomático, a limitação das atividades ou
dos esportes de contato não é necessária. A maioria das crianças com
espondilólise apresenta excelente alívio dos sintomas ou somente
um desconforto mínimo no acompanhamento em longo prazo.
CAPÍTULO 41 ESCOLI OSE E CIFOSE
Se a criança não responder às medidas conservadoras, devem-se des-
cartar outras causas de dor lombar, como infecção, tumor, osteoma
osteoide e hérnia de disco. Deve-se dar especial atenção às crianças
cujos sintomas não respondem ao repouso ou têm achados neuroló-
gicos objetivos. Urna porcentagem muito pequena de crianças com
espondilólise que não responde às medidas conservadoras e nas quais
as outras possíveis causas de dor nas costas foram eliminadas pode
necessitar de tratamento cirúrgico.
• REPARO DO DEFEITO ESPONDILOLÍTICO
Em pacientes sintomáticos com um defeito das pars interarticularis
estabelecido, a possibilidade de reparo direto pode ser considerada.
Os princípios desse reparo de pseudoartrose são os mesmos para
qualquer osso longo: desbridamento, enxertia do local com enxerto
ósseo autógeno e compressão através da fratura. Se o reparo direto
da espondilólise for considerado, o estado do disco deve ser avaliado
com RM. Se a degeneração do disco for significativa, uma artrodese
neste nível pode ser uma escolha melhor.
Foram descritas várias técnicas para o reparo do defeito
espondilolítico. Buck descreveu uma técnica que usa parafusos
para o reparo. As lâminas frouxas e os defeitos das pars interarti-
cularis são expostos e os defeitos das pars são debridados e decor-
ticados. Sob visão direta, urna via é perfurada e um parafuso de
osso cortical é colocado através do defeito. Resultados bons ou
excelentes têm sido relatados em 80% dos pacientes e uma sólida
fusão do defeito das pars interarticularis tem sido relatada em mais
de 90% dos pacientes com o uso de fixação de fio segmentar e
enxertia óssea. Melhores resultados clínicos foram obtidos em
pacientes com menos de 30 anos de idade, possivelmente porque
a instabilidade crônica causa doença degenerativa do disco em
pacientes mais velhos, o que faz com que os sintomas continuem
apesar da fusão do defeito.
Kakiuchi relatou a consolidação bem-sucedida dos defeitos
das pars interarticularis com o uso de um parafuso pedicular,
gancho laminar e sistema de hastes. Um parafuso pedicular é colo-
cado no pedículo acima do defeito das pars. O defeito recebe o
osso enxertado. Uma haste é colocada no parafuso pedicular e, em
seguida, inserida no gancho laminar caudal e aplica-se compres-
são. Isso oferece uma estrutura mais estável do que a conferida
pelas técnicas com fios. Uma segunda cirurgia para a remoção dos
implantes proeminentes após a consolidação pode ser necessária.
REPARO DA ESPONDILÓLISE
~
TÉCNICA
----~~~~~~----~
(KAKIUCHI)
•Coloque o paciente em posição prona em um suporte
de Hall.
•Exponha a vértebra envolvida, inclu indo o defeito das
pars interarticu!aris através de uma incisão posterior na
linha média. Remova o tecido fibroso dentro e atrás do
defeito com um elevador de Cobb, rongeur ou cureta.
Para manter o comprimento da pars interarticularis, não
remova o osso esclerótico em ambos os lados do defeito.
• Limpe o aspecto latera l da metade inferior do processo
articular superior e o terço médio do aspecto posterior do
processo transverso do tecido mole, sem interferir na
cápsu la da faceta. )
 PARTE XII A COLUNA
Espondilolistese de Alto Gra u
Pelve equilibrada
• Faça a decorticação do aspecto posterior da pars interar-
)
ticularis e da porção adjacente da lãmina, usando um
pequeno cinzel (Fig. 4 1-186A *) Não faça a decorticação
dos aspectos latera l e inferior do processo articu lar supe-
rior, de modo a manter a força das estruturas ósseas para
o posici onamento do parafuso pedicu lar.
• Se a descompressão da raiz nervosa for indicada, remova
as espícu las ósseas sobre a raiz nervosa com um osteó-
tom o (Fig. 41-186B*). Encubra o tecido adiposo livre no
defeito criado acima da raiz nervosa para evitar que o
enxerto ósseo caia sobre a mesma.
•Para alca nçar uma área mais larga para a enxertia óssea,
o ponto de partida para a inserção do parafuso pedicular
é perto da intersecção de uma lin ha verti ca l através do
eixo central do pedículo e uma linha horizonta l na borda
superior do pedículo (Fig. 41- 186().
•Direcione o parafuso ligeiramente cauda l, de modo que ele
entre no corpo vertebral no eixo centra l do pedículo.
• Após a inserção do parafuso pedicu lar, retire ti ra s de osso
esponjoso do aspecto posterior do ílio através da mesma
incisão na pele.
• Coloque o osso esponjoso como um enxerto onlay a
partir do terço méd io do processo transverso até a porção
decorticada da lâmina para formar um folheto ósseo com
cerca de 1 cm de espessura (Fig. 41 -1 86C*).
• Se o múscu lo multifido estiver muito apertado para a inser-
ção do parafuso pedicular por meio dessa abordagem de
linha média (que é mais comum em LS do que nos níveis
mais cefá licos), o ponto de partida para a inserção do
parafuso pedicular no processo articular superior deve ser
a exposição do pedículo, por meio da abordagem paraes-
pinhal, através da mesma incisão da lin ha méd ia na pele e
de pequenas incisões fasciais ad icionais feitas a 2 a 3 cm
latera lmente à linha média (Fig. 4 1-1860*). Insira um dedo
através do plano de clivagem natural entre os músculos
*Disponível , em inglês, em www.expertconsult. com.
H!§i!;Ma1E.9 Vista sag ital do alinha -
mento espinopélvico na espondilolistese
de alto grau . (De Hresko MT. et ai: Classifi-
cation oi high-g rade spondylolisthesis based
on pelvic version and spi ne balance, Spine
Pelve desequilibrada 32:2208, 2007.)
multífido e longu íssimo até o ponto de inserção sobre o
pedículo.
•Corte a haste com o comprimento adequado e fi xe-a na
cabeça do parafu so de ângul o variável. Insira um gancho
laminar na margem inferior da lâmina e fi xe-o na haste
(Fi g. 4 1-1 86E*)
•Para red uzir o tamanho do defeito da pars interarticularis,
ap lique um a leve força de com pressão entre o gancho e
a cabeça do parafuso com o compressor de gancho antes
de apertar o parafuso de olho.
• Rep ita o procedimento no lado contralatera l.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Normalmente, permite-
se que os pacientes se levantem e andem no segundo ou
terceiro dia pós-operatório. Um colete lombossacral ríg ido
é usado por 2 meses, mas seu uso deve se r determinado
em base individu al. A atividade sem restri ções é permitida
depois de 6 meses.
REPARO PELA TÉCNICA DE SCOTT
MODIFICADA
Van Dam relatou sucesso em 16 pacientes com uma mod i-
fi cação da técnica de reparo de Scott. Em 26 reparos diretos
da pars interarticularis, a consolidação fo i alca nça da em 22.
~
TÉCNICA ~~~~~~~~~~
(VAN DAM)
• Aborde a coluna lombar posteriormente.
•Identifique e debride a área da pseudoartrose das pars
interarticularis.
*Dispo nível, em inglês, em www.expertconsult. com .

•C oloqu e um parafuso esponjoso de 6,5 mm a aproxima-
damente dois terços do cam inho do pedículo ipsilateral.
• Com um fio de calibre 18, faça um laço ao redor da
cabeça do parafuso e passe-o através de um orifício na
base do processo esp inhoso .
•Passe as extremidades do fi o através de um botão de
metal e aperte o laço do fio ao redor da cabeça do
parafuso.
•Torça as extrem idades do fio firm emente contra o botão
de metal e corte o excesso do fio.
• Coloque um osso esponjoso autógeno ao redor e no
defeito das pars interarticularis debridada.
•Posicione totalmente o parafuso para real izar o aperto
final do fio (Fig. 41-187)
• Taddonio descreveu o uso de parafusos pediculares inse-
ridos nas hastes de CD e ganchos laminares deslocados
para alcançar a mesma estab ilidade mecânica como nas
técn icas de Buck e de Bradford. Roca et ai. descrevera m
o uso de um gancho-parafuso pedicu lar-laminar de titânio
com ângulo va riável especialmente projetado para o
reparo direto da espondil ólise.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente deve usar uma
órtese lombossacral por um período mínimo de 3 meses e
até 6 meses após a cirurgia. A consolidação das pars interar-
ticu/aris é avaliada pela TC de acompanhamento.
• FUSÃO POSTEROLATERAL
A fusão posterolateral é o tratam ento ci rúrgico convencional da
espondilólise sintomática que não respond e ao tratamento conser-
vador. A instrumentação e a fusão do pedículo frequentemente são
reali zadas para evitar a necessidade de órtese no pós-operatório. Se
a fixação interna não for usada, o pac iente é imobilizado em uma
TLSO. Um aparelho gessado tipo pantalona ou uma TLSO com
extensão para coxas também pode ser usado para maior imobi li za-
ção. Taxas de fusão de aproximadamente 90% têm sido relatadas
co m percentuais semelhantes de alívio dos sintomas após a fu são de
L5 ao sacro. A extensão da fu são a L4 não é necessária. O procedi -
mento de Gill ou uma ampla laminectomia em um a criança não é
necessário e pode causar espondilolistese.
TRATAMENTO DA ESPONDILOLISTESE DO
DESENVOLVIMENTO
• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
A cirurgia nem sempre é necessá ri a para a espondilolistese. A res-
tri ção das atividades do paciente, a reabilitação muscular (espinhal,
abdomin al e do tron co) e outras medidas conservad oras, incluindo
o uso intermitente de um colete rígido, frequ entemente são sufi-
cientes se os sintomas são mínimos e o deslizamento é leve. Se os
sintomas melhorarem, são perm itidos aumentos progressivos da
atividade. A restrição de atividades é desnecessária em pacientes
com graus leves de espondilolistese. Para pacientes sem sintomas, com
deslizamento superior a 25%, mas inferior a 50%, esportes de contato
e atividades que apresentam alta probabilidade de lesão à coluna
devem ser evitados. Rad iografias localizadas laterais na posição ortos-
tática da junção lom bossacral são feitas a cada 6 a 12 meses até o fim
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE lf:h@
O@il;tj91Ii> Técnica com fio de Scott. (Redesenhada de Rechtine
G li: Spondylolysis repair. ln Vaccaro A, Albert TJ, ed itors: Spine surgery
tricks of the trade. New York, 2003, Thieme.) VEJA A TÉCNICA 41-49.
do crescimento. Isso é especialmente importante em pacientes do
sexo fem inino e em pacientes que apresentam características de alto
risco para a progressão do deslizamento.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
As indicações para a cirurgia incluem sintomas persistentes apesar
do tratamento conservador realizado durante 9 meses a 1 ano, mús-
culos isquiotibiais encurtad os persistentes, marcha anormal e defor-
mid ade tron copélvica. O desenvolvimento de um déficit neurológico
é um a indicação para a intervenção cir úrgica, assim como a progres-
são do deslizamento, que é indicativa de uma displasia grave. A
ci rurgia precoce pode evitar cirurgias mais difíceis ou arriscadas no
futuro. Se um paciente for assi ntomático e tiver um deslizamento de
mais de 50%, provavelmente há um a displasia grave (espondilolis-
tese altamente displásica) e a cirurgia é indicada.
Uma fusão posterolateral entre L5 e o sacro é recomendada
para desli zamentos inferiores a 50% em crianças e adolescentes
cujos sintomas persistem apesar do tratamento conservador. Este
grau de desli zamento é um a displas ia leve (tipo pouco displ ásico),
geralmente sem um ângulo de deslizamento significativo. Em nossa
experiência, essas crianças respondem bem à fusão posterolateral in
situ. Nós não vimos a necessidade de qualquer tentativa de redução
instrumentada desses pacientes. Ge ralmente, para estes pacientes,
utili zamos a instrumentação por fixação de parafuso pedicular, a fim
de evitar a necessidade de imobilização pós-operatória. Músculos
isquiotibiais extremamente encurtados, diminuição dos reflexos do
tendão de Aquiles e mesmo o pé caído podem melhorar após uma
artrod ese sólida. A laminectomia co mo técnica isolada em uma
criança em crescimento é co ntraindicada, porque ocorrerá mais des-
lizamento. Hensinger et ai. e Boxall et ai. expressaram dúvidas sobre
se a descompressão com remoção do elemento posterior de L5
nunca deve se r fei ta em crianças com deslizamentos infer iores a
50%, independente mente dos sinais e sintomas de comprometi-
mento neurológico. A obtenção de uma vista anteroposterior (Fer-
guson) verdadeira da junção lombossacral é importante para avali ar
o sucesso da artrodese. Esta vis ta fornece um verdadeiro pe rfil
coro nal da região da asa L5-sacral. Para a fus ão de L5-Sl com para-
fu sos pediculares, veja a Técnica 41-50.
 PARTE XII A COLUNA
TRATAMENTO DA ESPONDILOLISTESE
GRAVE (ALTAMENTE DISPLÁSICA)
O tratamento cirúrgico da espondilolistese altamente displásica é
mais controverso. A maioria dos autores concorda que o desliza-
mento superior a 50% necessita de fusão. No entanto, há muitas opções
cirúrgicas: fusão posterior in situ, com adição de instrumentação para
fusão posterior in situ; descompressão posterior, redução parcial, ins-
trumentação e fusão; descompressão posterior, redução total, instru-
mentação e fusão posterior; fusão posterior com redução por aparelho
gessado no pós-operatório; instrumentação posterior e fusão com-
binada com fu são intercorporal lombar posterior; liberação ante-
rior; enxerto intradiscal ou cage estrutural combinado com
instrumentação posterior e fusão; e redução e fusão circunferencial
com ou sem instrumentação. Para pacientes com espondiloptose de
grau V, Gaines e Nichols descreveram uma espondilectomia de L5
com fusão de L4 ao sacro.
Lenke et ai. observaram que 21 % das 56 fusões bilaterais in situ
do processo transverso para espondilolistese definitivamente não
foram fundidas, mas apesar dessa baixa taxa de fusão, a melhora
clínica global foi observada em mais de 80% dos pacientes. Outros
autores recomendaram a fusão anterior combinada e a redução com
instrumentação espinhal posterior para desli zamentos altamente
displásicos, por causa de problemas com a consolidação de uma
artrodese posterior isolada. Além de melhorar a aparência, a redução
da espondilolistese com instrumentação melhora a probabilidade de
fusão, mas estes procedimentos apresentam muitos riscos e compli-
cações potenciais (Fig. 41-188). Johnson e Kirwan e Wiltse et ai.
relataram excelentes resultados em pacientes com deslizamentos
superiores a 50% tratados com fu sões laterais bilaterais. Freeman e
Donati encontraram resultados semelhantes após a fusão in situem
pacientes observados durante uma média de 12 anos (Fig. 41-189).
Poussa et ai. compararam os resultados de mais de 50% da fusão in
situ de espondilolistese com os resultados da redução por um
sistema transpedicular e não observaram diferenças entre os grupos
quanto à melhora funcional ou o alívio da dor. A fusão in situ ofe-
receu urna aparência estética satisfatória; os procedimentos de
redução foram associados ao aumento do tempo de cirurgia, com-
plicações e reoperações. Além disso, os achados em longo prazo
mostraram que o grupo da fusão in situ obteve melhores resultados
Hl§mt4Bllll!) A, Espondilolistese grave. B, Imagem de RM mostra o deslizamento. C, Após redução anterior e posterior e fusão com
instrumentação posterior.
em quase todos os parâmetros clínicos medidos. Estes achados
sugerem que a fusão in situ deve ser considerada o método de
escolha para a espondilolistese ístmica grave de L5. Em pacientes
imaturos com espondilolistese grau III ou IV, que pode estar par-
cialmente reduzida em radiografias em flexão e extensão, uma
fusão posterolateral pode ser feita em conjunto com a redução com
aparelho gessado. A redução diminui o ângu lo de deslizamento e
exerce menos estresse de tração na fusão. Ela também descomprime
a porção anterior do sacro, permitindo o remodelamento sacra!. Foi
relatado que os adolescentes tratados dessa maneira apresentaram
progressão menos tardia da deformidade, mais melhorias na quan -
tidade de translação sagital e cifose lombossacral e uma incidência
menor de pseudoartrose. Existem várias vantagens potenciais da
red ução da espondilolistese de alto grau, incluindo a redução do
ângulo de deslizamento (cifose lombossacral), que melhora a orien-
tação lombossacral sagital e exerce mais compressão na massa de
fusão e melhora o equilíbrio sagital global, bem como a aparência
estética. A descompressão neural direta também é possibilitada com
este procedimento. As desvantagens incluem a necessidade de uma
cirurgia mais extensa e, muitas vezes, de um procedimento anterior
adicional, além de existir um risco maior de lesão neurológica. As
vantagens teóricas da redução total da espondilolistese devem ser
ponderadas contra os estudos da história natural de Murray et ai.
sobre a espondilolistese não tratada, bem como os estudos reali za-
dos por Poussa et ai. e Freeman e Donati que indicam resultados
clínicos satisfatórios com a fusão in situ.
Podem ocorrer lesões da cauda equina após as fusões in situ.
Na espo ndilolistese grave, as raízes sacrais estão alongadas sobre a
parte dorsal do corpo de Sl e são sensíveis a qualquer movimento
de L5 em Sl. Acredita-se que o relaxamento muscular após anestes ia
geral e dissecção cirúrgica pode provocar deslizamento adicional
que estende ainda mais essas raízes sacrais. Os pacientes com maior
risco apresentam um ângu lo de deslizamento inicial de mais de 45
graus. A avaliação neurológica minuciosa antes e depois da artro-
dese in situ é recomendada para todos os pacientes com espondilo-
listese grau III ou IV. O exame deve incluir uma avaliação clínica
da sensibilidade perineal, função vesical e tônus retal. Se um
paciente possui um déficit neurológico detectável no pré-operató-
rio, pode-se fazer a descompressão da cauda equina no momento
da artrodese com remoção do lábio superior posterior do sacro
(Fig. 41-190). Como es ta descompressão provoca instabilidade
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

SA 53

O@il;MBl!m)A, Espondilolistese grave. B e e, Após fusão in situ.

A B

h!§ii;H ~ A, Espondilolistese grave. B, Aumento que pode ocorrer no intraoperatório. C, Descompressão cirúrgica da cauda
equina com sacroplastia. D, Aparência do sacro após a excisão do aspecto posterossuperior.

adicion al, é necessári a a imobilização pós-operatória em aparelho

gessado com o paciente em decúbito ou a instrumentação segmentar
com parafusos pediculares. Corno alternativa, a descompressão da
caud a equina pode ser combinada com a redu ção do deslizamento
para frente com instrumentação segmentar posteri or do pedículo.
Se houve r lesão à cauda equin a evidente após urna artro dese in situ
1
realizada sem problemas, é recomendada a descompressão imediata
com remoção do aspecto posterior de Sl. A instrumentação seg-
mentar in situ do pedículo deve ser considerada para estabilizar
ainda mais a área ou o paciente deve ser tratado com imobilização
pós-operatória em dec úbito até a fu são ocorrer.
Não há orientações defi nitivas sobre o tratamento cirúrgico
adequado de crianças e adolescentes com espondilolistese altamente
displásica. In tuitivamente, parece que quanto mais displásica e ins-
tável a coluna está, o mais justificável é a realização de algum tipo
de redu ção e instrumentação. Boachie-Adjei et ai. propuseram urna
técnica ajustada de redução parcial da cifose lornbossacral, descom -
pressão das raízes nervosas, fusão posterolateral e fi"Xação transver-
tebral do parafuso pedicular da junção lom bossacral. Esta técnica
tem a va ntagem de propiciar uma fixação de três colunas por trans-
fixação lombossacral, ainda que seja reali zada através de um a única
abordage m posterior. Ela também permite que a enxertia in tercor-
poral seja feita, se necessá rio, sem um procedimento anterior for mal.
Da mesma forma, Lenke e Bridwell constataram que es ta abordagem
oferece as melhores taxas de fusão e resultados clínicos com taxas
de complicações aceitáveis.
FUSÃO POSTEROLATERAL E FIXAÇÃO
DE PARAFUSO PEDICULAR
~
TÉCNICA
---~~~~~~--~
(LENKE E BRIDWELL)
• Coloq ue o paciente em posição prona sobre uma mesa
rad iolu ce nte . Ini cialmente, o paciente pode ser posicio-
nado com os joelhos e os quadris fl exionados para faci li-
ta r a descomp ressão.
•Aborde a coluna vertebral através de uma incisão lom-
bossacral posterior na linha média padrão .
•Execute uma laminectom ia de Gill e descompressões
bil atera is da ra iz nervosa de LS e S1. É extremamente
importante descomprim ir as raíze s nervosas de LS
pa ra mu ito além das pontas dos processos tran sve rsos
de LS .
•Coloque os parafusos pedicu lares em LS e S1. Para pontos
adicion ais de fi xação sacropélvica, uti lize parafusos bil a-
tera is da asa ilíaca dista l.
•Ap lique uma leve distração ao segmento LS-S 1 e realize
uma sacro plastia para encurtar o sacro e diminuir o alon-
gamento das raízes nervosas de LS .
)
 PARTE XII A COLUNA
•Neste ponto, se os qu adris e os joelhos estiverem flexio-
)
nados, estenda-os para flexionar a pelve até alcançar o
segmento LS.
•Tente acessar o espaço de disco LS-S 1 a partir da abor-
dagem posterior. Se isso for possíve l, remova o disco e
use um enxerto ósseo morselizado ou coloque cages
estruturais no disco de LS .
• Contorne a haste e coloque-a no segmento de fi xação
dist al; flexione o sacro com a haste até alcançar o seg-
mento LS.
• Coloque o enxerto anterior um pouco antes de travar a
instrumentação no lugar.
•Revise as radiografias intraoperatória s anteroposteri ores
e laterais.
•Realize um teste de despertar forma l para aval iar o movi-
mento bilateral do pé e do tornozelo.
•Coloque o enxerto ósseo da cri sta ilíaca coletado proximal
ao loca l do parafuso ilíaco sobre o processo transverso
decorticado e a asa sacra! bilateralmente (F ig . 41-191 ).
• Se a fusão espinha l anterior adequada não puder ser
rea lizada posteriormente, o paciente retorna após 5 a 7
dias para um proced im ento anterior.
•Dependendo do grau de redução obtida, uma discecto-
mia fo rm al com enxertos estruturais ou cages metá licas
é usada co m enxerto de crista ilíaca anterior para a fusão.
•Se o ângu lo de deslizamento e a correção de translação
não tiverem sido suficientes pa ra perm itir o acesso ao
disco de LS anteriormente, alargue o aloenxerto fibular
ao longo de um fio de Kirschner que é colocado a partir
da porção média de LS até o disco de LS-S 1 e para dentro
do sacro proximal .
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é colocado
em um a cinta tipo pantalonas ou TLSO , e inicia a deam-
bu lação logo após a ci ru rg ia, dependendo da segurança
da fi xação obtida. O uso da órtese pode ser interrompido
quando a fusão parecer sólida o sufici ente para que isso
possa ser feito com segurança, gera lmente 3 a 4 meses
após a cirurgia.
REDUÇÃO INSTRUMENTADA
Na espondilolistese altamente displásica, a redução e a
fusão com fixação interna e uma coluna sag italmente ali-
nhada podem elimin ar a comp li cação da progressão da
deformidade que pode ocorrer após a fusão in situ. A dor
ou o déficit da ra iz lombar pode exig ir a descompressão
das raízes sintomáticas de LS e fixação intern a. A fixação
interna faz com que seja possível descomprimir estas raízes
tota lmente, sem temer a instabil idade residual ou o desli-
za mento progressivo (Fi g. 41-192) A radiculopatia sacra !
causada pelo alongamento das raízes sacra is sobre o canto
superior posterior do sacro pode, teoricamente, ser aliviada
pela reposição da co luna lombar de volta à sua posição
correta sobre o sacro. Isso al ivia a pressão anterior a pa rti r
das raízes sacra is, encurta a sua evolução e relaxa a ca uda
eq uin a. A correção do âng ul o de deslizamento (cifose)
reduz bastante o momento de flexão e o estresse de tração
que trabal ham contra o enxerto lombossacral posterior.
Quando a biomecânica normal é restaurada pela correção
da deformidade, pode ser possível fundir menos segmentos
lombossacrais. Teoricamente, a restauração da postura cor-
pora l e da mecânica normal pode dim inuir problemas
futuros nas áreas proximais da co lun a vertebra l. A aparên-
cia física é uma preocupação dos adolescentes com espon-
dilolistese de alto gra u, o que pode ser melhorado com a
redução da deformidade.
No entanto, estas vantagens teóricas devem ser cuida-
dosamente ponderadas em função dos riscos pote nciais da
ci rurgia . Estes procedimentos são tecn icamente exigentes
e contêm um risco significativo de lesão à rai z nervosa.
Como as técnicas estão evoluindo, estes riscos estão dimi-
nuindo, mas ainda estão inegave lmente presentes. Foram
descritas diversas técnicas para obter a redução t ota l da
espondilo li stese displásica de alto grau. A técnica a seguir
é somente uma dessas.
------~
(CRANDALL)
• Após a anestesia gera l ser obtida, co loque o paciente em
posição prona em uma mesa radiol ucente.
•U se um a abordagem de linha média de rotina para a
co luna lombossacra l.
•Faça uma laminectomia total de LS , uma facetectomia
inferior e a descompressão da raiz nervosa. Uma discec-
tom ia em LS-S1 também tornará a LS mais móvel para a
redução.
•Prepare e toque os pedículos em LS-S 1 e insi ra parafusos
em poste longos bilateralmente em LS .
• Os parafusos também devem ser colocados bi lateral-
mente em S1.
•Para a espondilolistese de alto grau, é necessário um ponto
dista l de f ixação para formar uma base forte e estável a
partir da qua l LS pode ser puxada para a sua posição . As
opções incluem pa rafusos ilíacos (Fig. 41-1 93A) e parafu-
sos alares de S2 (Fig. 41-1 93 8 e C).
•Aponte os parafusos mu ltiaxiais de S2 lateralmente para
o bico da asa sacra l.
• Depois de t odos os parafusos t erem sido colocados, sele-
cione a haste de comprimento adeq uado juntamente
com os conectores tridimensionais correspondentes e pré-
monte a estrutura.
•Coloqu e os ext ensores de parafuso no poste dos parafu-
sos de S1 pa ra fac ilitar a inserção.
•Deslize a est rutura pré-montada para baixo dos exten -
sores de parafuso em S1 e o poste rosqueado do para-
fuso lon go em LS e nas cabeças dos parafusos multiaxiais
em S2.
•Rep ita o mesmo processo no lado contralateral da coluna
vertebral.
• Uma vez posicionados os conectores, f ixe-os temporaria-
mente em S1 com um pa rafuso de fixação. Quando a
estrutura estiver no lugar, cada haste cria um " trampol im"
sobre LS (Fig. 41-193D)
•C oloque uma placa de ligação transversa l de baixo perfil
entre os níveis de S1 e S2 da estrutura. Se forem usados
parafusos ilíacos, isso não é necessário.
)
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE

h@li@ m:m. Radiografias de uma menina de 12 anos de id ade com espondilol istese displásica ístmica de alto grau do tipo IV.
A paciente tem pou ca esco li ose ciát ica na vista co ronal (A e B). O sacro está vertical na radiografia sag ital (C) e ela está posicionada
com seu tronco anterior à pe lve, mostrando desequi líbrio sagita l anterior. A paciente foi submetida à descompressão posterior, redução
parcial, osteotom ia da cúp ul a sacral e fu são posterolateral com instrumentação de LS ao sacro . Uma semana depois, ela foi submetida
à co locação de enxerto fibular de p ino anterior de LS ao sacro. As rad iografias D a F mostram uma posição melhor de LS sob re o sacro
e exce lente alinh amento nas radiografia s gerais nos planos corona l (D) e sagita l (E). F, A seta aponta para a margem anterior do enxerto
fibular. (De Lenke LG, Bridwell KH: Evaluation and surgical treatment of high-grade isthm ic dysp lastic spondylolisthesis, lnstr Course Lect 52:525,
2003.) VEJA A TÉCNICA 41-50.
MHJ:t PARTE XII A COLUNA
O@ii;Mm::lli!) A, Radiografia lat era l na posição ortostáti ca da espondilolistese altamente disp lásica, LS sobre S1, em um paci ente de
12 anos de idade que apresentou dor significativa na perna . Acredita-se que a descompressão das raízes nervosas de LS foi parte
im portante do procedimento cirú rg ico. B e C, Vistas pós-operatórias lateral e de Fergu son da junção lombossacral após a descompressão
das raízes nervosas de LS com redução limitada e fixação interna de L4 a 51. Após a ciru rgia, os sintomas na coluna e na perna do
paciente foram completamente aliviados.
•Coloque terminai s de redução provisórios em ambos os
)
parafusos em poste tridimensiona is longos em LS (Fig .
4 1-1 93 E). Insira o condutor term in al nos postes ros-
qu eados dos parafusos. Avance o condu t or em direção
infer ior ao poste até o term in al de redução provisório.
Aperte sequencia lm ente o condutor, girando no sentido
horário e empurrando para baixo nos term in ais (Fig.
41- 193F). Com o uso dos term in ais de redução provisó-
ri os, a coluna verteb ral é levada para a sua posição
anatôm ica correta de mane ira gradua l e altamente con-
trolada (F ig . 4 1-1 93G e H)
•Se o conector de LS "chegar ao fundo" da cabeça do
parafuso antes de a redução total ser alcançada (Fig.
4 1-193 1), existem duas opções para obter os últimos milí-
metros de correção .
•Contorne a haste com mais lordose em LS para aumentar
a distâ ncia de redução para que LS possa se r puxada
para trás (Fig. 41-193J), ou coloque o conector em S1 no
topo do poste, criando uma distância maior de redução
(Fig . 41 -1 93K).
•Após a espondilolistese estar totalmente corrig id a,
comprim a LS em S1 com o compressor, para tornar o
alinhament o o mais estáve l possível. É mais provável
que a correção seja mantida se o osso ou uma pequena
cage forem colocados no espaço de disco por meio de
fusão in tercorporal lombar posterior ou fusão intercor-
pora l lombar transfo raminal, antes de LS ser compri-
mida em 51.
•Coloque parafusos de f ixação nos conecto res tridimen-
sionais em LS e S1 (Fig. 41 -1 93L) e aperte todos os
quatro parafusos. Conforme o aperto ocorre, a porção
de ruptura do parafuso de ajuste lace rará e permanecerá
na manga do condutor.
• Use um "cortador" para nivelar o poste longo com a estru-
tura (Fi g. 4 1-1 93M e N).
REDUÇÃO PARCIAL E FUSÃO
INTERCORPORAL
A redução parcial e a fusão intercorporal posterior foram
re latadas para o controle da espondi lolistese de alto grau em
pacientes pediátricos e adultos com resultados satisfatórios.
------~
TÉCNICA
(SMITH ET AL.)
•Coloque o paciente em posição prona em um suporte de
quatro co lunas. O neuromonitoramento é fo rtemente
recomendado para esta técn ica, inclu indo um teste de
despertar intraoperatório em pacientes adultos.
•Rea lize a dissecção subperiosteal padrão dos elementos
posteriores de L2 ao sacro. Execute a descompressão e as
lam inectomias sacrais de 51 e 52.
•Coloque uma haste de distração temporária do aspecto
inferior da lâm ina de L2 até a asa sacra!, perm itindo que
a distração com momento de extensão concomitante seja
aplicada pela extensão das coxas. Se a distração impedir
a red ução do ângulo de deslizamento, a manobra de
redução primária é a extensão das articulações do quad ril.
•Caso se considere que a cúpula sacra! causará impacto
anterior significativo no saco dura i, reali ze a ressecção
parcial da cúpu la sacra! para descomprim ir ma is os ele-
mentos neurais. )
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE Gllll

H@mHBIJ:i!) A-N, Redução e fusão de espondi lo listese altamente displásica com fi xação interna. Con sulte o texto para descrição.
(Redesenhada de Crandall D: TSRH-30 Plus MPA spinal instrumentation-deformity and degenerative, surgical technique manual, Memphis, TN,
2005, Medtronic Sofamor Danek.) VEJA A TÉCNICA 41-51. Continua
mi) PARTE XII A COLUNA

14m11:r4e11pg1;.1.1e

• Va rra o saco dura i em direção à linha média na vizinh ança
)
do disco 51-52 .
• Enq ua nto se protege os elementos neurais sob controle
fluoroscópico, avance um fio-guia através do corpo de
S1, passando pelo espaço de disco LS-S 1 e até o córtex
anterior de LS .
• Alargue o fio-guia sob orientação fluoroscópica, come-
çando a 6 mm e aumentando em incrementos de 2 mm ,
gera lmente até 12 mm.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO
• Meça um único aloenxerto fibular. Corte-o e pressione-o em
sua posição . Remova a haste de distração temporária.
•Para aumentar a fíbu la transacra l, coloque a fixação de
parafuso pedicu lar em L4 e parafusos pediculares transa-
cra l capturando LS . Direcione os parafusos sacrais ao longo
da mesma trajetória sag ital da fíbu la para capturar LS
com o posicionamento posterior das hastes em contato
com os parafusos pediculares.
•Faça a fusão posterolateral de L4 à asa sacra! após a
coleta do enxerto ósseo de crista ilíaca.
O cuidado pós-operató-
rio é o mesmo realizado após a descompressão de único
estág io e fusão intercorpora l posterolateral.
 CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE cm

14trilJ;t41'1Pi'!·'.i#

DESCQMPRESSÃO DE ÚNICO ESTÁGIO •Remova os elementos posteriores da quinta vértebra

EFUSAOINTERCORPORAL
POSTER OLATERAL
TÉCNICA ~ raízes nervosas da quinta lombar e primeira sacra !.
----~~~~~~___.~
(BOHLMAN E COOK)
•Coloque o paciente em posição prona sem drapejar a
perna direita, que será o local doador do enxerto.
•Aborde a coluna vertebra l através de uma incisão padrão
na linha média, a partir do terceiro nível lombar até o
segundo nível sacra!. Subperiostealmente, retire o músculo
da ponta do processo transverso e asa sacra ! em cada lado.
lombar e da primeira vértebra sacra! (e quarta vértebra
lombar, se necessário).
•Rea lize uma ampla foraminotomia para descomprimir as
•Libere cuidadosamente a dura-máter da proeminência
posterossuperior do primeiro corpo vertebra l sacra ! com
um elevador de Penfield. Faça a osteotom ia da proemi-
nência sacra! com um osteótomo curvo para criar uma
depressão ventral para a dura-máter e eliminar toda a
pressão sobre ela (Fig . 41- 194A)
•Introduza um pino-guia entre as raízes nervosas da
quinta lombar e primeira sacra! em cada lado. Cada pino
está a aproximadamente 1 cm lateralmente à linh a )
 PARTE XII A COLUNA
H(ê\!itfijrJIED A, Quantidad e do primeiro corpo vertebral sacral resseca do para descomprimir ª. dura-má_ter (/i~ha azul) .. B,
Inserção do enxerto fibul ar intercorp ora l e descompressão posterior. C, Após descompressão posterior e fu sao._ A area colonda
representa as fusões posterolaterais. As extremida des dos dois enxertos fibul ares são mostrad as imediatamente ac ima das primeiras
raízes nervosas do sacro. (De Bohlman HH, Cook SS: One-stage decompression and posterolateral and interbody fusion for lumbosacral
spondyloptosis t hrough a posterior approach, J Bane Joint Surg 64A:4 15, 1982 .) VEJA A TÉCNICA 41-53.
média e é direcionado através do primeiro corpo verte-
)
bral sacra! ante ri orm ente. Confirme a posição adequada
de cada fio-g ui a com radiografias.
• Perfure uma epifisiodese de 9,5 mm em cada pino-guia
até a profundidade adequada, tomando cuidado para
não violar o córtex anterior da quinta vértebra lombar
(aproximadamente 5 cm).
• Obtenha um enxerto fibular da perna direita e divida-o
longitudinalmente . Insira uma metade do enxerto em
cada orifício e escareie 2 mm, de modo a não colid ir com
a dura-máter (Fig. 41-194B).
•Realize uma fusão posterolatera l bilateral pad rão do pro-
cesso transverso a partir da terceira ou quarta vértebra
lombar até a asa sacra l, usando enxertos da crista ilíaca
(Fig. 41 -1 94B e C).
•Feche a ferida sobre um dreno.
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente é mantido
em repouso por 7 a 1O dias e, então, se mobil iza em uma
órtese lombossacral. O dreno é removido em 48 horas.
FUSÃO CIRCUNFERENCIAL IN SITU
SEM INSTRUMENTAÇÃO
A fusão circunferencial in situ tem sido uti lizada para o
tratamento de espondi lolistese de alto grau em crianças,
com melhores resultados em longo prazo do que a fusão
posterolateral ou anterior isoladas. A Scoliosis Research
Society recomenda que, se a redução for realizada, a fusão
circunferencial com instrumentação deve ser fe ita no
momento da redução.
------~
TÉCNICA
(HELENIUS ET AL.)
• Coloque o paciente em posição prona em um suporte de
quatro colunas de Relton .
•Faça uma incisão de pele posterior na linha média e
desenvolva o espaço bilateralmente através dos músculos
eretores da espinha a 3 cm da linha média. Identifique o
processo transverso de LS , a articu lação facetária de
LS-S1 e a asa sacral.
• Exponha a asa ilíaca posterior através da mesma incisão
e obtenha o enxerto ósseo corticoesponjoso.
• Abra a articulação facetária de LS -S1 com um osteó-
tomo e faça a decorticação e a cu retagem do processo
transverso de LS e da asa sacral. Coloque o enxerto
autógeno sobre o osso decorticado e pressione-o no
espaço da articu lação facetária de LS-S 1.
• Feche as fáscias em ambos os lados, bem como os tecidos
subcutâneos e a pele com sutura contínua absorvível.
• Coloque o paciente em posição supina com ambos os
quadris estend idos e as extremidades inferi ores afastadas.
Coloque um pequeno travesseiro sob a colun a lombar
para obter a lordose lombar. A posição de Trendelenburg
da mesa ajuda a manter o conteúdo abdominal em
posiçã o cefálica à área de cirurgia.
•Faça uma incisão longitudinal na linha média a partir de
imed iatamente caudal ao umbigo até imed iatamente
cefálica à sínfise púbica.
•Abra a fáscia sobre o músculo reto do abdome e desenvolva
o plano internervoso entre os músculos abdom inais.
• Depois de abrir o peritônio, estenda a abordagem em
direção cefá lica , mas cortando através da linha alba e

colocando o conteúdo abdom ina l superiormente. Tome
cu idado para não penetrar cauda lmente na cúpula da
bexiga.
•Abra o peritônio posterior (Fi g. 4 1-195A *) e aval ie a
anatomia dos vasos ilíacos. Normalmente, o disco inter-
vertebral pré-sacra l pode ser abordado entre os grandes
vasos. Proteja a ve ia ilíaca esq uerda em todo o corpo
vertebral de L5 e cauda lmente até a bifu rcação da aorta.
•Com um fórceps, use a dissecção romba para expor o
disco de L5-S 1.
• Identif ique o ligamento long itu din al anterior e faça a
ligadura da artéria sacra l média. Para aj uda r a retra ir os
vasos ilíacos, dois pinos de Steinmann podem ser inseri-
dos em qua lquer um dos lados do corpo vertebral de L5.
Tente preservar todas as f ibras do nervo parassimpático
nesta área, abordando o espaço de disco na linha méd ia.
•Abra o ligamento long itudina l anterior horizonta lmente,
imediatamente cefá lica ao espaço de disco de L5-S 1 (Fig.
4 1- 1958*). O láb io inferi or anteri or da vértebra L5 pode
ser ressecado ao longo do ligamento long itudinal anterior
para expor melhor o espaço de disco.
• Remova cuidadosa mente todo o material do disco inter-
vertebra l até o li game nto longitud inal posterior, bem
como a apófise do anel em ambos os lados. Prepare as
placas term inais com cu retagem.
• Obtenha dois a três enxertos ósseos tricorti cais em forma
de cunha (1 5 mm de dimensão anterior e 1O mm poste-
rior) de qualquer uma das asas ilíacas anteriores. O com -
primento desse enxerto é de aproximadamente 20 mm,
mas pode variar um pouco. Os enxertos devem caber no
espaço de disco, co nforme prepa rado (Fig. 4 1- 19 5C*).
Um aumento moderado na altura do disco e o posicio-
namento adequado do paciente reduzem a espond ilolis-
tese e a cifose lombossacral. O uso de t rês enxertos
autógenos estrutu rais fornece a melhor estabilidade.
•Em deslizamentos de quase 100%, pode ser necessário
aumentar a área de fusão espinha l anterior. Nestes casos,
uma osteotomia do sacro pode ser necessá ri a. Continue a
li beração do ligamento anterior inferiormente, produzin do
*Disponível, em inglês, em www.expertconsult.com .
CAPÍTULO 41 ESCO LI OS E E CIFOSE
H[riil;frUJIEI'i) A-C, Di agrama da vertebrect o-
mia de LS de do is est ág ios pa ra espon diloptos e.
VEJA A TÉCNICA 41-55 .
um reta lho osteoperi ostea l sobre o corpo vertebral de S1.
Ap lique enxertos ósseos corticoesponjosos aba ixo desse
reta lho para aumentar a área de fusão intervertebra l
anterior.
•Reinsira o ligamento long itud ina l anteri or com sut uras
absorvíveis através de canais ósseos na vértebra L5.
• Fec he a incisão peritonea l posterior e a incisão de lapa-
rotomia (Fig. 4 1-195 0 *)
CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Uma TLSO pós-ope rató-
ria moldada sob med ida é usada; pe rm ite-se que o
paciente se mobi lize 2 a 3 dias após a cirurgia. Flexão,
levantamento e práti ca de esportes são restritos durante
3 a 6 meses ou até que a f usão só lida seja obtida.
TRATAMENTO DA ESPONDILOPTOSE
VERTEBRECTOMIA DE LS
Existe espond iloptose quando todo o corpo de L5 está
tota lme nte aba ixo do topo de S1 em um a rad iog rafia
lateral em posição ortostática. Ga ines pop ularizo u um pro-
ced imento de vertebrectom ia de L5 de dois estágios pa ra
este problema difícil (Fig. 4 1-196) O objetivo é resta urar o
equ ilíbrio do plano sag ita l, pa ra evitar da nos à raiz nervosa
a partir da cauda equina, e o alongamento da raiz nervosa
durante a redução. Este é um proced iment o desafiador e
só deve ser fe ito por ciru rg iões com expe ri ência no t rata -
mento cirúrg ico de pacientes com espond ilo listese displá-
sica ístmica de alto gra u.
----------~
TÉCNICA
(GAINES)
• Esta técn ica é rea lizada em do is estág ios co m um úni co
proced imento anestésico ou dois separados. )
*Disponível, em inglês, em www.expertcons ul t.com.
~ PARTE XII A COLUNA

'.111~~---Artéri a e veia
ilíaca interna

.Uf.'.---Artéria e ve ia
ilíaca externa

RS
10·86
A

o@•i;Mrilm A, A abordagem anterior para ressecção do disco

L4-5, corpo vert ebra l de L5 e disco L5-S1 é feita através de uma
incisão que se estende transversalmente por ambos os músculos
retos do abdome. Grandes vasos são mobilizados latera lmente
depois de serem cuidadosamente identificados e as estruturas a
serem ressecadas são vistas entre a bifurcação da veia cava e aorta.
B, Radiografia lateral pré-operatória e pós-operatória. C, Rad iogra-
fi as do mesmo paciente 7 anos depois. Sólida fusão intertransversa
e fusão intercorpora l são mostradas. O forame intervertebral de

8-92
s L4-S1 reconstruído está bem aberto na radi ografia latera l. (A (rede-
senhado) B e C de Gaines RW Jr: The L5 vertebrectomy approach for the
treatment of spondyloptosis. ln Bridwell KH, DeWa ld RL, ed itors: The
textbook of spinal surgery, ed 2, Phi ladel phi a, 1997, Lippincott-Raven.)
VEJA A TÉCNICA 41-55.

)
•No primeiro estág io, realize um vertebrectom ia de LS e
rem ova tota lmente os discos de L4-5 e LS -S1 através de
uma in cisão abdom inal transversal (Fi g. 41-197A).
• Excise o co rpo de LS de vo lta à base dos pedícu los e
co ntrole o sa ngramen to epidura l com Gelfoam.
•N ão tente a redução da deformidade neste momento.
•Remova a placa term ina l caudal de cartil age m de L4 após
a ve rtebrectomi a de LS ser conc luída.
•Para o seg undo estágio, co loque o pacient e em posição
pro na.
•Por meio de uma abordagem posterior, ret ire os pedícu-
los, facetas e arco lam in ar de LS bil ateralmente.
•Coloqu e os parafusos pediculares em L4 e S1.
•Limpe a superfície superior do sacro da placa terminal de
carti lagem, mas preserve a placa term inal co rti ca l para o
enca ixe da pl aca terminal inferior de L4. O osso da ver-
tebrectomia é deixado entre os parafusos em L4 e S1
posterola teralmente (Fi g . 41-1978 e C). A L4 deve tocar
S1 d ireta mente após a redução e as raízes nervosas de LS
e S1 devem est ar livres. A exposição direta das raízes
nervosas de LS e do tubo durai é a forma ma is importante
para evita r uma g rave lesão iatrogênica da cauda equ ina.
CIFOESCOLIOSE
MIELOMENINGOCELE
O tratamento de pacientes com defor midades espinhais de mi elo-
meningocele é o mais desafiador na cirurgia da coluna vertebra l. Ele
exige um esforço em equipe com a cooperação de cons ultores em
vá rias especialidades. Essas crianças frequentemente apresentam
várias disfunções sistêm icas que influenciam o tratamento de sua
deformidade espinhal.
• INCIDÊNCIA E HISTÓRIA NATURAL
A escoliose e a cifose com alterações adap tativas secundárias são
comuns em pacientes com mielomeningocele. A deformidade espi-
nhal pode ser o res ultado de deformidades do desenvolvimento que
são adquiridas e relacionadas com o nível de paralisia ou deform i-
dades congênitas que são o resultado da malformação vertebral. Nos
pacientes com mielomeningocele, podem existir simultaneamente
as form as de desenvolvimento e congên ita da deform idade espinhal.
Estas deformidades muitas vezes são progressivas e podem causa r
deficiências sign ificativas. A incidência de escoliose é maior com o
aum ento da idade e o nível neurológico. Trivedi et ai. observaram
que a prevalência de escoliose é de 93%, 72%, 43% e menos do que

1%, respectivamente, em pacientes com níveis motores torácicos,
lombares superiores, lombares inferiores e sacrais. A escoliose con-
gênita na mielomeningocele está associada à desorganização estru-
tura l das vértebras com o crescimento assimétrico e inclui todas as
anoma lias co ngênitas associadas à escoliose: hemivértebras, barras
não segme ntadas unilaterais e vár ias combinações das duas. A esco-
liose co ngên ita ocorre em 15% a 20% dos pacientes com mi elome-
ningocele e escoliose e as curvas norm almente são paralíticas.
Nesses pacientes, a coluna vertebral é reta ao nascimento e gradual-
mente desenvolve a curvatura progressiva por causa de problemas
neuromusculares. Es tas geralmente são curvas longas em forma de
C com o ápice na coluna toraco lombar ou lombar (Fig. 41-198) .
Estas cur vas paralíticas muitas vezes se estendem até a junção lom-
bossacral e com frequência estão associadas à obliquidade pélvica.
Nessas crianças, as curvaturas espinhais frequentemen te se desen-
volvem em uma idade mais jovem do que em crianças com escoliose
idiopática, iniciando aos 3 a 4 anos de idade e podendo tornar-se
grave antes de o paciente completa r 10 anos de idade. O futuro
crescimento do tronco e a sua altura final são considerados no tra-
tamento, embo ra Lindseth tenha observado que as crianças com
mielomeningocele têm um crescimento lento, por causa da defici-
ência do hormônio de crescimento, e amadurecem mais precoce-
mente do que o habitual, muitas vezes aos 9 a 10 anos em meninas
e 11 a 12 anos em men inos.
• AVALIAÇÃO CLÍNICA
A ava liação minuciosa é fundamental para dete rmin ar o tratamento
adeq uado de pacientes com mi elomen ingocele e deformidade espi-
nh al. As seguintes áreas são rigorosamente investigadas: presença de
hidrocefalia, quaisquer procedimentos cirúrgicos para shunting,
fun ção ves ical e intesti nal, freq uência de infecções do trato urin ário,
uso de um cateter permanente ou cateteri smo interm itente, possí-
veis alergias ao látex, medicamentos atua is, estado mental, método
de deambulação, nível do defeito, qualquer progressão visível da
cu rva e quaisquer contraturas das ex tremidades in fer iores. A coluna
vertebral é examinada para determinar o tipo e a flexibilidade da
deformidade e para detectar qualque r evidência de úlceras de
pressão ou fa lta de equilíbrio quando o paciente está sentado. Em
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE Gim
H@ii;fflBll!D A, Deformidade escolió-
tica em um paciente com mielomeningo-
cele. B, Após fusões anterior e posterior e
instr umenta ção posterior. (De Warner WC:
Scol iosis in mye lomen ingoce le. ln Sarwark JF,
Lubicky JP, editors: Caring for the chi/d with
spina bifida, Chicago, 2001, American Academy
of Orthopaedic Surgeons.)
pacientes com escoliose paralítica progressiva, a hidromielia, shunts
ventriculares alterados, siringomielia, medula presa ou compressão
proveniente da síndrome de Arnold-Chiari podem contribuir para
a progressão da escoliose. A maioria dos pacientes com mi elome-
ningo cele apresenta constrição radiográfica da medula espinh al no
local do fechamento do saco, mas a mera presença dessa constrição
rad iográfica não implica necessariamente a tração na m edula.
Outros sinais e sintomas clínicos de medula presa devem ser obser-
vados, incluindo dor lombar, espasticidade nova ou aumentada,
alterações na força muscular, dificuldade de marcha, alterações na
função ves ical e intestinal e o aparecimento de deformidades nas
extremidades inferiores.
A avaliação cuidadosa de qualquer obliquidade pélvica é
necessária. Como os pacientes com mielomeningocele são propen-
sos ao desenvo lvimento de contraturas em torno dos quadris, o
exame físico cuidadoso dos músc ulos adutor, extensor e flexor do
quad ril é importante na ava liação da causa de obliquidade pélvica.
Lubicky observou um problema difícil, mas incomum em alguns
pacientes com mielomeningocele e co ntraturas de extensão dos
quadris. Nesses pacientes, a flexão através da coluna toracolombar
foi necessá ria para que eles possam se sentar em posição ereta.
A fu são espinhal tornaria o ato de sentar-se impossível e colocaria
estresses mecânicos significat ivos na instrumentação (Fig. 41-199) .
A flexão fisiológica do qu adril deve ser restaurada nestes pacientes
antes da realização da instrumentação e fusão espinhal.
• ACHADOS RADIOGRÁFICOS
As rad iografias devem ser obtidas com o paciente em posição ereta
e supin a. Se o paciente puder deambular, devem -se obter film es na
posição ortostática . Se o paciente não puder, devem-se obter film es
na posição sentada. Os film es em posição ereta permitem uma
ava liação melhor da defo rmidade real da coluna e demonstrarão a
contribuição do compon ente paralítico para a deformidade espi-
nhal. Filmes em supina mostram com m ais detalhes as várias
deformidades espinhais assoc iadas. A flexibilidade das curvas é
determin ada co m film es em flexão ou tração.
A avaliação radiográfic a da obliquidade pélvica deve incluir
um a vista em supina obtida com os quadris na posição "relaxada".
~ PARTE XII A COLUNA

O!§illtJBm) Mielomeningocele em nível torácico em um menino de 16 anos de idade que teve escoliose progressiva e foi submetido
à fusão intercorporal anterior e instrumentação posterior com haste de Luque. Infelizmente, a sua fle xão de quadril era extremamente
precária. Três anos depois, ele apresentou uma deformidade crescente . As rad iografias anteroposterior (A) e latera l (B) no momento
da apresentação mostram hastes quebradas e deformidade cifótica grave . A pseudoartrose forneceu a flexão na posição sentada, uma
vez que o quadril não era capaz disso. Radiografias anteroposterior (C) e lateral (D) feitas após a revisão da pseudoartrose anterior e
posteriormente. Após esses procedimentos e durante a mesma internação, o paciente fo i submetido à osteotomias de encurtamento
femoral, que permitiram que o paciente pudesse se sentar corretamente e evitaram estresse na instrumentação (E) . (De Lubi cky JP: Spinal
deformity in myelomeni ngocele. ln Bridwell KH, DeWa ld RL, edito rs: The textbook of spinal surgery, ed 2, Philadelphia, 1997, Lippincott-Raven. )

Nesta vista, os quadris estão flexi o nados e abduzidos ou ad uzidos,
conforme ditado pelas contraturas. Como a ltern ativa, as radi ografias
podem ser feitas co m o pac iente em posição prona e os quadris
colocados para fora da margem da mesa radiog ráfica em abdução
ou ad ução (F ig. 41- 11 7) .
Várias radio g rafias especializadas são úteis. A mi e lo g rafia
e a RM são úteis para avaliar d e term in adas co ndi ções como
hidromi e li a, m ed ul a presa (F ig. 41-200), diastematomielia e
malformação d e Arnold -Chiari. A TC co m vistas d e reconstrução
proporcionará m elhores detalhes ósseos para anomalias espinhais
congênitas associadas. Ultrassonografias renais ou pielografia intra-
ve nosa d eve m ser feitas em interva los regulares de acordo com a
recomendação do urologista.
• ESCOLIOSE E LORDOSE
1 TRATAMENTO ORTOPÉDICO
Embora a hi stória natura l das curvas paralíticas em pacientes com
m ielo m eningocele n ão seja alterad a pelo tratamento ortopédico, o
uso de órtese pode ser útil para reta rd ar a fusão espinhal até ocorrer

h[ijll;!•!BEi?D RM mostra a medula presa em L3 em um paciente
com cifoescoliose.
o crescimento adequado da coluna vertebral. A órtese pode faze r
isso em curvas paralíticas, mas não afeta as curvas congên itas. Ela
também pod e melhorar o equilíbrio ao sentar-se e liberar as mãos
para outras atividades. Órteses personalizadas são usadas, mas
exigem a observação rigorosa e frequent e por parte dos pais. A pele
deve ser examinada com frequência para áreas de pressão; qual-
quer sinal de pressão exige o ajuste imediato da órtese. O uso de
órtese normalmente não é instituído até que a curva comece a
causar problemas clínicos e geralmente ela é usada apenas quando
o paciente está na posição ereta. Se a curva não responder à órtese
ou se o uso dessa se tornar impossível por causa das úlceras de
pressão ou não adesão, a cirurgia é indicada. O paciente e os pais
devem compreender que a órtese não é o tratamento definitivo para
essas curvas.
1 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Vários autores têm indicado que a cirurgia da coluna vertebral com
mielomeningocele é acompanhada por graves complicações poten-
ciais. Embora os procedimentos cirúrgicos variem consideravel-
mente nesses relatos, algumas observações podem ser feitas. Em
virtude da presença de tecido mole densamente cicatrizado e ade-
rente, a exposição da coluna vertebral muitas vezes é demorada e
hemorrágica. A defo rmidade frequent emente é rígida e a correção
pode ser limitada. Muitas vezes, a qu alidade do osso oferece um
posicionamento precário para os sistemas de instrumentação e a
inadequação da massa óssea posterior oferece um leito precário
para a enxertia óssea. A ausência de elementos vertebrais posterio-
res normais faz com que seja difícil reali zar a instrumentação e
alcançar uma fusão sólida. O posicionamento anorma l dos mús-
cu los paraespinhais resulta na falta de cobertura habitual de tecido
mole da coluna vertebral e dos sistemas de instrumentação. Téc-
nicas mais recentes de cirurgia e instrumentação, banco de ossos
e profilaxia antibiótica têm diminuído, mas não eliminado esses
problemas. Os pais devem estar cientes desses problemas poten-
ciais antes da cirurgia e devem ace itá-los como inerentes ao trata-
mento cirúrgico.
Einans et ai. chamaram a atenção para o problema da alergia
ao látex em pacientes com mielomeningocele. É muito provável que
a exposição repetida ao látex durante o cateterismo diário e várias
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE
cirurgias sejam responsáveis pela sensibilização desses pacientes ao
látex natural. A alergia ocorre em resposta às proteínas de plantas
residuais nos produtos de látex natural, sendo do tipo hipersensibi-
lidade imediata mediada por imunoglobulina E. A anafilaxia pode
ocorrer no intraoperatório e ser fac ilmente confundida com outras
situações de emergência intraoperatórias. Os pacientes com mielo-
meningocele devem ser cuidadosamente questionados sobre quais-
quer reações pré-operatórias ao látex. Testes de alergia ao látex
podem agora ser realizados. Rotineiramente, nós tratamos todos os
pacientes com mielomeningocele como se fossem alérgicos ao látex.
As anormalidades congênitas que causam a escoliose nos
pacientes com mielomeningocele são tratados com intervenção
cirúrgica precoce, da mesma maneira que os outros pacientes com
escoliose congênita. A escoliose paralítica é mais comum do que a
congênita e a lordoescoliose é o tipo mais comum. O método de
fusão anterior e posterior combinada oferece a melhor chance de
alcançar uma fu são durável. Stella et ai. também relataram que a
melhor correção foi obtida em pacientes submetidos à fusão anterior
e posterior instrumentada. Altas taxas de pseudoartrose foram rela-
tadas em pacientes com mielomeningocele e estão relacionadas com
a abordagem cirúrgica, o tipo e a presença de instrumentação ou
com o uso de uma abordagem posterior isolada. As taxas de pseu-
doartrose relatadas são de 0% a 50% para fusão anterior, 26% a 76%
para fusão posterior isolada e 5% a 23% para fusões anterior e
posterior combinadas. As taxas de infecção se aproxi maram de 43%
e são mais elevadas quando a ciru rgia é realizada com infecções
simultâneas do trato urinário. Culturas de urina pré-operatórias são
mandatárias, assim como o tratamento com antibióticos no pré e
pós-operatório. O uso de profilaxia antibiótica reduziu a taxa de
infecção para 8%.
1 SELEÇÃO DOS NÍVEIS DE FUSÃO
Os níveis de fusão dependem da idade da criança, localização da
curva, nível de paralisia, estado de deambulação e presença ou
ausência de obliquidade pélvica. Geralmente, a fusão espin hal deve
estender-se de vértebra neutra para vértebra neutra, com a vértebra
fina l da curva escoliótica localizada dentro da zona estável. Com
frequência, as curvas paralíticas tendem a ser fundidas de modo
muito encurtado, espec ialmente na direção proximal. Ao decidir
se a fusão deve terminar em um ponto curto ou longo, a fusão mais
longa é ge ralmente mais segura. No passado, a instrumentação se
estendia até a pelve, urna vez que os elementos posteriores defi-
cientes da coluna lombar tornavam a fixação adequada impossível.
Com a fixação do parafuso pedicular, a fusão e a instrumentação
podem, às vezes, parar em um ponto curto da pelve. Mazur et ai.
e Müller et ai. mostraram que a fusão espinhal à pelve em pacientes
deambuladores diminuiu o seu estado de deambulação. Assim, eles
recomendaram a fusão curta da pelve, se possível, em pacientes
deambuladores. Term inar a fusão ac ima da pelve elimina os estres-
ses na instrumentação e nas áreas de fusão da junção lombossacral
e permite algum movimento para o ajuste da lordose em pacientes
com contraturas leves em flexão do quadril. Em pacientes não
deambuladores, a escoliose contin uará a progredir se a junção
lombossacral não estiver fundida, a menos que a curva lombar
possa ser corrigida para menos de 20 graus e a obliquidade pélvica
para menos de 15 graus.
A atenção ao contorno sagital é extremamente importante.
Mesmo em um paciente não deambulador, a manutenção da lordose
lombar é fundamental. Se a lordose lombar es tiver aplanada, a pelve
gira e grande pa rte do peso ao sentar-se é colocada diretamente
sobre os túberes isquiáticos, o que pode resu ltar no desenvolvimento
de úlceras de pressão.
llllJE'!) PARTE XII A COLU NA
A B
INSTRUMENTAÇÃO E FUSÃO
POSTERIOR
A instrumentação e a fusão posterior isolada têm sido reser-
vadas para curvas flexíve is com a maior parte dos elementos
posteriores intactos, de modo que a fi xaçã o adequada pode
ser obtida com parafusos pediculares . Entretan to, a curva
deve ser flexíve l e a correção deve perm it ir o equilíbrio
coronal e sag ital quase normal. A instrumentação e a fusão
posterior isolada t êm sido associadas às taxas de pseudoar-
trose mais altas.
---------'~
TÉCNICA
• Coloque o paciente em posição prona em um su porte
radiolucente .
• Prepare e drapeje a coluna de maneira estéril .
• Faça uma incisão da linha média da área da vé rtebra
superior a ser instrumentada para ba ixo até o sacro .
•Na área da coluna vertebral normal, realize a dissecção
subperiosteal . Foi descrito que uma incisão em Y invertid o
evita a exposição do saco na linha média, mas nós tivemos
dificu ld ade com a necrose da pele usando esta técnica e
obtivemos melhores resultados com uma incisão da linha
média que segue a área cicatrizada da pe le posterior-
mente e com a dissecção cu idadosa em torno do saco na
área de linha média.
•Faça a incisão com cuidado, pois o saco dura i está logo
abaixo da pele. Se for observado um extravasamento
durai, repare-o im ed iatamente.
• Leve a dissecção lateralmente sobre as áreas facetárias
convexa e côncava em direção inferior à asa do sacro (Fig .
41-201 A), para expor a área da coluna vertebral normal a ser
fundida e os elementos ósseos na região do saco anormal.
•Passe os fios sublaminares por ba ixo da lâm ina da vérte-
bra norma l acima da área do saco.
•Na área do defeito, t ente obter uma fixa ção segmentar.
Passe um fio ao redor de um pedículo e torça-o nele
próprio para garantir a f ixação (Fi g. 4 1-201 B). Passe os
fios por ambos os lados côncavo e convexo da curva.
Como estes pedículos muitas vezes estão osteoporóticos,
tome cu idado ao apertar os fios para que eles não
"atravesse m ".
H@il;HBE!D Correção da escoliose em
mielomeningocele. A, Exposiçã o da coluna
vertebral; o saco durai não é dissecado . B, Fi os
sublaminares co locados na coluna normal; na
área da espinha bífida, os fios circundam o
pedículo para fi xação seg mentar. VEJA A
TÉCNICA 41-56.
• No lado côncavo da curva, caso a distração aju de a cor-
rigir a ob liquid ade pélvica, um gancho pedicular ou para-
fu sos ped iculares podem ser usados na área torácica.
• Se a asa ilíaca for grande o suficiente para aceitar a fixação
de Ga lveston, faça uma flexão de Galveston em uma haste
curta e insira-a nas cristas ilíacas. Como alternativa, pode
ser utilizado um parafuso ilíaco com conectores.
• Conecte duas hastes mais longas à coluna com os fios
segmenta res e co necte as hastes longas às hastes do
ti po Galveston com li gações transve rsais tipo dom inó
(Técnica 41-33).
• Como alternativa, se as asas ilíacas estiverem muito peque-
nas, use a técnica de McCarthy (Técn ica 41-32 ). Tome
cuidado para preservar a lordose lom bar normal e fixe-as no
lugar apertando os fios segmentares.
• Ap lique um abunda nte aloenxerto proveniente de banco
de ossos em todas as áreas de estruturas ósseas posterior-
mente.
•É importante li gar as duas hastes com um sist ema de
1igação transversa 1.
1 FUSÃO ANTERIOR E POSTERIOR COMBINADA
O procedimento mais comumente necessário para a escoliose pro-
gressiva em pacientes com mielomeningocele combina as fusões
anterior e posterior com a instrumentação posterior. A instrumen-
tação posterior consiste em uma haste padrão com ganchos, para-
fusos pediculares, fios sublaminares, cabos ou uma combinação
desses nas áreas dos elementos posteriores normais. Os ganchos e
os parafusos pediculares permitem que forças de distração ou com-
pressão sejam aplicadas e os fios ou cabos permitem a aplicação de
uma força de translação. Os fios ou cabos também têm a vantagem
de distribuir as forças corretivas ao longo de vários níveis vertebrais,
fornecendo uma fixação segura de todos os níveis instrumentados.
A ausência de elementos posteriores na porção disráfica da
coluna vertebral faz com que a fixação se torn e um problema; por isso,
vários sistemas de instrumentação precisam estar disponíveis (Fig.
41-202). Rodgers et ai. observaram que os parafusos pediculares
melhoraram consideravelmente a fixação e a correção da porção dis-
ráfica da coluna. Em vértebras amplamente disráficas, a orientação e
as características do pedículo estão alteradas (Fig. 41-203), e a vista
direta do pedículo é necessária para inserir os parafusos pediculares
nestas áreas. O pedículo é exposto por ressecção de uma quantidade
suficiente de faceta ou por dissecção ao longo da parede medial do

h@ll;fdBE!!) TC mostra a orientação anorma l do pedículo na
vértebra disráfica. (De Rodgers WB, Frim DM, Emans JB: Surgery of
the spine in myelodysplasia: an overview, Clin Orthop Relat Res 338: 19,
1997.)
Pedículo normal
Mielopedículo
H@ll;fflB&D Diagrama mostra alteração na relação anatô-
mica do processo transverso do pedículo.
O(§il;fflm:E!D Inserção do parafuso pedicular.
canal espinhal e retração do saco da meningocele, para identifica r a
parede medi al do pedículo. Durante a sond age m do pedículo, é impe-
rativo permanecer dentro de seus có rtices. Os parafusos pediculares
não precisam necessariam ente penetrar no córtex vertebral anterior.
Na coluna disráfica, os parafusos pediculares frequentemente preci-
sam ser inseridos em um ângulo lateral para medial (Fig. 41-204). Isso
exige urna atenção especial para o contorno da haste ao fixá-la no
parafuso, por causa da posição lateral da cabeça do parafuso. Os
pequenos corpos vertebrais e o osso osteopênico muitas vezes tornam
questionável a compra de parafusos pediculares.
CAPÍTULO 41 ESCOLIOSE E CIFOSE Gm
O@i@.iaB Diagrama da fixação de vértebra disráfica com
fios -botão de Wisconsin.
Duas outras técn icas podem se r usadas para a fixação da
coluna disráfica. Fios-botão de Drummond para o processo espi-
nhoso podem ser passados através de rem anescentes laminares (Fig.
4 1-205), ou fios segmentares podem ser enlaçados ao redor de cada
pedículo. Q uando os fios-botão de Drummond são usados, as
lâm inas di sráfic as são expostas e a d issecção é feita entre o saco e as
lâm inas adjacentes, enqu anto o saco é cuidadosamente retraído na
direção medial. Um orifício é fe ito através da porção mais forte
disponível do remanescente laminar e o fio é passado de medial para
latera l, de ixa ndo o botão na superfíci e interior da lâm ina. Os fios
segme ntares podem se r enlaçados ao redor de cada pedículo por
meio da passagem de um for ame ao seu redor e de outros remanes-
centes posteriores med iaimente ao pedículo e, então, de volta através
do próximo forame, retornando ao fio original. A passagem desses
fios geralmente é feita às cegas. Em seguida, eles são inseridos à
haste. O fio também pode se r enlaçado ao redor de um parafuso
pedicular ósseo se for difícil con torna r a haste para caber facilmente
no parafuso (Fig. 41-20 1A e B).
A instrumentação da pelve frequentemente é necessária para
co rrigir a obliquidade pélvica associada em crianças não deambula-
doras. A fixação da pelve e do sacro é especialmente difícil em
crian ças co m mielomeningocele, uma vez que o osso muitas vezes
es tá osteoporótico e a pelve é peq uena, tornando difícil a instrumen-
tação segura. Os es tresses exe rcidos sobre a fixação distal na esco-
liose tendem a deslo car a instrum entação sacra! ou sacropélvica
lateralmente. Se houver cifose assoc iada, es tas forças tendem a des-
locar a inst rum entação sac ra! ou pélvica dorsalmente.
Vár ias técn icas têm sido descritas para estend er fixação à pelve,
incluindo Galveston, Dunn-McCarthy, Jackson, Fackler, barra sacra[
e parafusos pediculares. Nossa técnica preferida para a fixação
pélvica em pacientes co m escoliose paralíti ca é a técnica de Galves-
ton (Técnica 41-33). Nós acreditamos qu e ela fornece a fixação
pélvica mais segura para curvas escolióticas. No entanto, muitos
pacientes co m mielomenin gocele apresentam cristas ilíacas hipopl á-
sicas e, nesses pacientes, as hastes em L são fixadas ao sacro co m a
técnica descrita por McCarthy (Técnica 4 1-32). Esta técni ca não
restringe o deslocamento lateral tão bem quanto a fixação intrapél-
vica de Ga lveston, mas a ligação transversal das duas hastes pode
ajudar a diminuir este deslocamento. Após ser feita a ligação trans -
versa l das hastes, a obliquidade pélvica pode ser corrigida aplicando
a manobra de cantiléver às hastes. A técnica com haste intrassacral
de Jackson consiste na inserção de hastes através da massa sac ra!
lateral e ao sacro. A haste então penetra no córtex anterolateral e,
1111!!> PARTE XII A COLUNA

O!§ll;@BE!I!> A, Passagem correta da barra sacral

através do corpo do sacro, posteriormente aos
grandes vasos e anteriormente ao cana l espinhal. B,
Conexão entre barra sacral e hastes vertica is.

geralmente, é fi xada a um parafu so sac ral, forn ece ndo a fixa ção em
flexão e extensão. A anatomi a do sacro em pacientes com mielome-
ningocele torn a esta técnica bas tante d ifíc il. Widm ann et al. descre-
veram uma técnica usando uma barra sacra[ ligada às hastes pad rão L1
"'""'~~~~~--crura do
semelhantes a CD em 10 pacientes e obse rvaram qu e ela é efi caz
diafragm a
(Fig. 41-206). A fixação pélvica por parafusos pediculares sacrais
não é confiável nestes pequ enos pacientes osteopênicos.
Em pacientes tratados co m fusão anterior e posterior combi-
nada, a necessidade de urna instrumentação anterior é controversa.
Um estudo não co nstato u d ife renças estatísticas na taxa de fu são,
co rreção da curva ou alteração da obliquidade pélvica com a ins-
trumentação e fusão anteri or e posterio r, em co mp aração com a
artrodese anterior com instrumentação e fu são posterior isolada.
L5
Entretanto, outros estudos relataram uma correção melhor e di minui-
A
ção da taxa de falha do im plante e perda de correção pós-operatória
com fusões an terior e posterior instrumentada. Se a instrumentação Dura-máter
1
anterior fo r usada, deve-se tomar cuidado para não causar urna defor-
midade cifó tica da coluna vertebral.
equina
• CIFOSE -Pedículo

1 INCIDÊNCIA E HISTÓRIA NATURAL Processo

transverso
A cifose em pacientes com mielomeningocele pode ser congên ita ou
de desenvolvimen to. A cifose de desenvolvimento não está presente
ao nascimento e progride lentamente. Ela é um a cifose paralítica qu e
é agravada pela fa lta de estabilidade posterior. A cifose congênita,
que é um problema muito m ais difícil, geralmente mede 80 graus ou Camada anterior
mais ao nascimento. O nível da lesão normalmente está em T1 2 com B Camada posterior
paraplegia total. A cifose é rígida e progrid e rapidamente durante a
infân cia. Crianças com cifose grave são incapazes de usar órteses e, O@l@iall!D A, Diag rama sagital mostrando o efeito defor-
muitas vezes, têm dificu