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Distúrbios Esflncterianos
GENERALIDADES
Na aquisição do asseio corporal e do controle
esfincteriano, urinário ou anal, três eixos intervêm:
um eixo neurofisiológico, um eixo cultural e um
eixo relacional.
A neurofrsiologia esjincteriana é marcada pela
passagem de um comportamento reflexo automáti-
co a um comportamento voluntário controlado. No
recém-nascido, a micção e a defecação sucedem
imediatamente à repleção. O controle dos esfíncte-
res estriados é adquirido progressivamente, o do
,esfíncter anal precede geralmente o do esfíncter
,vesical.
Esse controle faz com que intervenham múlti-
plos componentes: maturação local, capacidade
precoce de condicionamento ... De modo que é di-
fícil distinguir de imediato a parte desses fatores.
Os estudos que tratam da motricidade vesical
através do registro das curvas de pressão intrave-
sical permitiram distinguir vários estágios (Lauret):
automatismo infantil (curva AI até 1 ano); início
de inibição (A2 até os 2 anos); possibilidade de
inibição completa (B 1 até os 3 anos); curva de tipo
adulto (B2 após os 3 anos): a aquisição de um ver-
dadeiro controle esfincteriano não é possível antes
que a motricidade vesical seja alcançada nesse úl-
timo patamar, mesmo que um condicionamento
precoce possa fazer crer em um aparente asseio.
O contexto cultural não pode ser dissociado
da aprendizagem do asseio. Conforme as culturas,
essif aprendizagem se desenvolve em um contexto
~i mais ou menos rígido, exercendo sobre as crianças
pressões severas, moderadas ou leves (Anthony).
A recente evolução dos costumes, a divulgação dos
conhecimentos sobre a primeira infância, um cli-
ma de maior liberalismo atenuaram a pressão para
aprendizagem do asseio corporal nas crianças dos
ti
i países ocidentais, o que influenciará talvez a fre-
l
~!"·'
,·I••·
qüência das perturbações ligadas a essa função.
Todavia, algumas mães continuam a exercer
;,~ fortes pressões sobre a aprendizagem: um condicio-
,,,j
namento precoce, desde o primeiro ano de vida, é
então possível, mas há muitos riscos de que esse
condicionamento cesse, no exato momento em que
a criança começa a estabelecer um controle pes-
soal.
O último eixo é um eixo relacional: além da
maturação neurofisiológica e da pressão cultural
em nossa sociedade, em que a relação mãe-filho é
privilegiada e protegida, a aquisição do asseio cor-
poral é, no curso do segundo e terceiro anos, um
dos elementos de transação na díade mãe-filho.
As matérias fecais e, em menor grau, a urina
veiculam uma forte carga afetiva que pode ser po-
sitiva ou negativa, mas fica ligada ao conteúdo do
corpo, portanto, ao próprio corpo. A aquisição do
controle esfincteriano se faz em seguida ao prazer
sentido primeiro na expulsão, depois na retenção,
depois no par retenção-expulsão: o novo domínio
sobre seu corpo proporciona à criança um júbilo
mais reforçado pela satisfação materna. A nature-
za do investimento dessa função de retenção-ex-
pulsão, investimento pulsional de predominância
libidinal ou de predominância afetiva, depende em
grande parte do estilo de relação entre mãe e filho
que se enlaça em torno do controle esfincteriano:
exigência imperiosa da mãe que priva a criança de
uma parte de seu corpo, recebendo sua urina ou
suas fezes com um ar de nojo; satisfação de uma
mãe em ver seu filho progredir e se autonomizar
em suas condutas quotidianas, recebendo sua uri-
na ou suas fezes com prazer.
É assim que se efetua a passagem do par reten-
ção-expulsão ao par oferta - recusa ou ao par bom
presente - mau detrito.
Os estudos epidemiológicos confirmam a impor-
tância dessa dimensão relacional, revelando a freqüên-
cia dos distúrbios esfincterianos e outros nas condi-
ções de aprendizagem inadequada (Nourrissier).
ENURESE
Define-se a enurese como a emissão ativa com-
pleta e não controlada de urina, uma vez passada a
idade da maturidade fisiológica, habitualmente
adquirida entre os 3 e os 4 anos. A enurese secun-
dária caracteriza-se pela.existência de um período
anterior de asseio transitório. A enurese primária
sucede diretamente ao período de não-controle fi-
 112 D. MAK('l'l:.::l:.:...1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
siológico. A enuresc primária noturna é, de longe,
a mais freqüente.
Segundo o ritmo nictemeral, distingue-se a
enurese noturna, mais freqüente, a diurna, comu-
mente associada a micções imperiosas ou a mista.
Do mesmo modo, em função da freqüência, des-
creve-se uma enurese quotidiana, irregular ou in-
termitente (enurese transitória com longos interva-
los secos).
Trata-se de um sintoma freqüente que concerne
a 10 a 15% das crianças, com uma nítida predomi-
nância dos meninos (2/1). Ele se associa, às vezes,
a outras manifestações: encoprese mais comumente,
potomania, imaturidade motora. Ressaltemos uma
freqüência elevada e inexplicada de estenose do
piloro nos antecedentes de crianças enuréticas.
Dlap6stlco Diferencial
Estahelecem-se habitualmente:
as afecções urol6gil'ns, infecciosas, irrita-
tivas (cálculos veskai:;) ou malformativas
(anastomose anormal, ou ectópica dos
ureteres, atresia do meato) são acompanha-
das, por vezes, de outros sinais miccionais:
micções muito freqüentes, difíceis (atraso
de evacuação, debilidade d<• jato) ou dolo-
rosas. Ao menor sinal suspcito,justificam-
se investigações complementares;
as afecções neurológicas (bexiga neuroló-
gica com micção reflexa ou por regurgita-
ção) são evidentes através dos distúrbios
associados, sejam elas de origens infecci-
osas (mielites), ou malformativas (espinha-
bífida);
a epilepsia noturna pode ser mais difícil
de reconhecer se a emissão de urina cons-
titui sua única evidência. Em caso de dúvi-
da, um registro eletroencefalográfico no-
turno pode ser n'15ário.
Fatores Etlol6glcos
Cumpre examiná-los em função dos diversos
eixos que concorrem para a aquisição do asseio
corporal:
eixo das inter-relações familiares;
"""'··"'...,,
eixo do desenvolvimento psicoafetivo da
criança.
Corno todos os sintomas que concernem ao
corpo da criança, nota-se uma estreita interação
entre esses diferentes eixos: as vicissitudes de um
encontrar-se-ão veladas ou reforçadas, conforme 0
desenvolvimento dos outros eixos. Assim, um atra-
so de maturação fisiológica pode servir como pon-
to de fixação de um conflito afetivo de tipo reten-
ção-expulsão, cujo desenvolvimento se origina, seja
ria intensidade da vida pulsional da criança, seja
no superinvestimento familiar das funções excre-
mentais.
A partir daí, privilegiar um fator etiológico em
relação a um outro depende muitas vezes da posi-
ção teórica dos autores.
Exporemos aqui os diferentes fatores selecio-
nados com mais freqüência:
• Um fator hereditário encontra sua explicação
na relativa freqüência de enurese familiar, sem que
uma transmissão genética precisa tenha igualmen-
te sido evidenciada. Assinalemos que a enurese
pode ser considerada em uma perspectiva etiológica
como o ressurgimento p?.tológ1co de um compor-
tamento inato normalmente reprimido; a supressão
dessa repressão apresentaria, nessa perspectiva,
uma analogia com a demarca._;áo do território entre
os animais.
• A mecânica vesical do enurético foi muito es-
tudada. A capacidade vesical, a pressão intravesical
não parecem diferentes das da criança normal. To-
davia, nessas crianças enuréticas, registros citoma-
nométricos mostraram a existência de curvas de
pressão cuja dinâmica é idêntica àquela encontra-
da em crianças menores (1 a 3 anos). Essas cons-
tatações justificam e evocam de uma "imaturidade
neuromotora da bexiga", cuja importância e fre-
qüência variam, conforme afirmam os autores.
• O sono do enurético foi objeto dos mais recen-
tes estudos. De uma parte, a criança enurética,
freqüentemente, tem sonhos "molhados": jogos em
ou com água, inundação, ou simplesmente sonho
de micção.
No nível da qualidade do sono, ~ua profundi-
'}ade tem, às vezes, sido salientada, mas os regis-
tros poligráficos sistemáticos do sono não mostra-
ram nenhuma diferença significativa em relação às
crianças não-enuréticas. No que concerne às diver-
sas fases do sono, a enurese sobrevém, com mais
MANUAL DE PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA DE AJURIAGUERRA
freqüência, exatamente antes da ocorrência de uma
fase de sonho. Manter a criança na urina parece
exercer um efeito de bloqueio sobre a ocorrência
das fases III e IV do sono profundo que sobrevêm,
normalmente, se a criança é trocada após sua mic-
,.
ção. . _ , . 'd (
Com o tempo, a m1cçao, umca ou repeti a uma
a duas vezes), sobrevém de uma a urna hora e meia de crianças enuréticas. Há ainda elevada freqüên-
após o adormecer.
• Os fatores psicológicos con'tinuam os mais evi-
dentes. Não se deve deixar de lembrar a freqüente
correspondência entre a ocorrência ou o desapare-
cimento da enurese e a de um episódio marcante
da vida da criança: separação familiar, nascimento
de um irmão mais novo, entrada na escola, emo-
ções de todas as espécies ...
Esses fatores psicológicos podem interferir seja prio da criança. Acha-se, assim, conflitualizada essa
em nível da própria criança, seja em nível do am-
biente familiar.
A crldllça e sua personit/ldade
No que concerne a urna certa tipologia psicoló-
gica, é clássico opor os enuréticos passivos, fra-
cos, dóceis aos que são agressivos, reivindicantes,
oponentes. Assinalou-se também a imaturidade e a
emotividade nas crianças que sofrem de "eretismo
vesical". Na realidade, a grande variedade de per-
fis descritos mostra seu pouco interesse relativo.
Quanto à significação que a enurese toma na
imaginação da criança, é em função, ao mesmo tem-
po, do ponto de fixação do desenvolvimento psi-
coafetivo, ao qual corresponde esse sintoma (fase
1 anal de retenção-expulsão) e das reorganizações
ulteriores por causa da continuação desse desen-
volvimento. Assim, a micção se enriquece rapida-
mente com um simbolismo sexual: o uso auto-eró-
tico da excitação uretra!, equivalente masturbatório,
ag~ssividade uretra!, afirmação viril no menino ...
O sintoma se situa então em um conjunto neuróti-
co mais amplo.
Ressaltemos que alguns autores comparam a
enurese a um sintoma de "depressão mascarada", junto de perturbação mais amplo.
em razão, principalmente, da atividade da imipra-
mina.
113
O ambiente da cridllça
Ele intervém conforme duas vertentes, seja por
carência ou déficit, seja por superinvestimento. No
primeiro contexto, assinalemos a freqüência dos
conflitos familiares (dissociação familiar, carências
sócio-econômicas em sentido amplo), nas famílias
cia de enuréticos dentre as crianças que vivem em
internatos. Por outro lado, é habitual o superinves-
timento da função esfincteriana pelos pais: a colo-
cação no urinol, intempestiva e precoce, ritua-
lização mais ou menos coercitiva (no urinol a toda
hora ... ) Isso se vê sobretudo em mães obsessivas
ou fóbicas que necessitam de um contexto educa-
tivo bem delimitado, sem respeito pelo ritmo pró-
função esfincteriana: angústia, medo, sentimento
de culpa ou de vergonha e oposição vão progressi-
vamente acompanhar a micção.
A existência da enurese pode por si só modifi-
car a atitude familiar e, por isso, tornar perene, fi-
xando-a à conduta patológica. Assim, a resposta
familiar pode ocorrer no registro da agressividade:
punição, ameaça, caçoada, até mesmo violência
física ou, ao contrário, através de uma complacên-
cia protetora: prazer em manipular fraldas, em la-
var a criança, impossibilidade de afastamento (nada
de visita aos amigos, nada de colônia de férias, pelas
complicações ocasionadas.
Por isso, o sintoma se fixa seja pela existência
de benefícios secundários, seja porque ele vem ins-
crever-se em um conflito neurótico que se organi-
za paulatinamente.
Associações pslcopatológlcas
• Retardo mental: Quanto mais profunda a debi-
lidade mental, mais freqüente é a enurese. Esta as-
sociação destaca por contraste a importância da
maturação neuropsicológica.
• Psicose: sintoma freqüente dentro de um con-
• Neurose: a dimensão simbólica da enurese aí é
particularmente detectável e ajudou na sua com-
preensão.
114 D.
Tratamento
MllH'.ELLI
Depende do contexto psicológico. A maioria
das enureses desaparece na segunda infância: a
apreciação da eficácia terapêutica deve levar em
conta esse dado. As diversas medidas terapêuticas
se destinam a crianças de mais de 4 anos e meio.
• Medidas gerais: consistem em correções das
medidas educativas nefastas: aprendizagem dema-
siado precoce ou rígida, excesso de precaução (fral-
da, calças plásticas, roupas de baixo, múltiplos len-
çóis, cuidados íntimos repetidos ... )
Moderação das bebidas à noite, sem que isso
tenha um aspecto excessivo, higiene de vida com
prática de esporte (natação) para as crianças inati-
vas.
Essas medidas requerem a participação da fa-
mília, mas também o abandono eventual de posi-
ções que refletiam os conflitos neuróticos mater-
nos, isto quer dizer que elas nem sempre são fáceis
de conseguir!
• Motivação da criança:
A informação da criança sobre o funcionamen-
to urinário é fundamental: desmistificar o sintoma,
permitir à criança não mais se ver como uma víti-
ma stfumissa e culpável. Desenhos, a explicação
do trajeto da urina desde a boca até o esfíncter po-
dem ser úteis.
A participação da criança nos resultados, pelo
registro em um caderno vai no sentido dessa moti-
vação, sem que isso se torne um comportamento
obsessivo.
• Despertar noturno:
Despertar pelos pais, em hora regular. Após
uma micção completa ao deitar, desperta-se com-
pletamente a criança uma hora ou uma hora e meia
após o adormecer, durante períodos de três sema-
nas a um mes, retardando o despertar em quinze
minutos cada noite.
Despertar por u11Jllll/rarelho sonoro cujo fun-
cionamento resulte da é:Atdutibilidade dos lençóis
desde a emissão das primeiras gotas de urina. É
preferível não utilizar esse aparelho antes dos 7 ou
8 anos de idade. A importância do ruído pode sus-
citar problemas (fratria, vizinhança) e reduzir seu
uso. Contudo, quando a criança aceita esse apare-
lho, ocorre logo uma diminuição do número de alar-
mes e, depois, despertar espontâneo.
• Prescrições medicamentosas: os produtos da
w:
·.~ ··~· '
série dos antidepressivos têm a um só tempo uma
atividade anticolinérgica periférica, relaxante da
musculatura lisa da bexiga (detrusor) e uma ação
estimulante sobre o sistema nervoso central. É
melhor não prescrever esses produtos antes dos 6
anos de idade. Propõe-se habitualmente a imipra-
mina em duas doses (16 h e ao deitar).
A desmopressina (análoga do hormônio anti-
diurético) em vaporizador nasal apresenta uma efi-
cácia similar (70 a 80% dos casos). Nos dois ca-
sos, o tratamento é prescrito para cura em um a
três meses no máximo, repetindo-se uma ou duas
vezes esse tratamento se o sintoma reaparecer. Em
caso de persistência do sintoma, é preferível não
prolongar esses tratamentos medicamentosos e con-
siderar uma abordagem psicoterápica.
• Psicoterapias: destinam-se aos casos em que o
contexto neurótico está em primeiro plano ou, ao
menos, quando prevalecem as seguintes determi-
nantes psicológicas:
seja psicoterapia curta que associa atitudes
explicativas, sugestivas e interpretações
esclarecedoras da significação do sintoma;
seja psicoterapia clássica ou psicodrama,
quando os tratamentos precedentes fracas-
saram, e manifestações neuróticas (ansie-
dade, conduta fóbica ou obsessiva) apare-
cem ou a enurese acentua uma relação de
dependência, ou um sofrimento psíquico
(vergonha, desvalorização). Nessas formas,
a abordagem psicoterápica, ao centrar-se
na significação edipiana do sintoma, per-
mite freqüentemente uma melhora dos sin-
tomas neuróticos, mesmo que a enurese
propriamente dita seja uma manifestação
amiúde muito resistente.
ENCOPR.ESE
A encoprese é uma defecação nas calças de uma
criança que ultrapassou a idade habitual de aquisi-
ção do asseio corporal (entre 2 e 3 anos).
Distingue-se a encoprese primária sem fase
anterior de asseio, da encoprese secundária, muito
mais freqüente, após uma fase mais ou menos lon-
ga de asseio. Ela é quase exclusivamente diurna.
Assim, ao contrário da enurese, a fonna mais tre-
MANUAL DE PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA DE AJURIAGUERRA
uente é a encoprese secundária diurna. Contam-
qe em torno de 3 menmos
. ' .
encopres1cos para uma
~enina. A idade de surgimento do sintoma situa-
se habitualmente entre 7 e 8 anos. Sua freqüência é
stimada em torno de l,5 a 3% conforme a idade.
~ssocia-se seguidamente à enurese (25% dos ca-
sos) e, às vezes, ela também é diurna. Encoprese e
enurese podem ser concomitantes ou suceder-se por
períodos alternativos. ·
o estudo de séries suficientemente importantes
não revelou outra associação característica, não há
em especial antecedente somático mais elevado nas
crianças encoprésicas. Também não se encontram
antecedentes familiares. Cumpre distinguir a
encoprese das incontinências anais que se obser-
vam em algumas síndromes neurológicas (síndrome
da cauda eqüina) e nas grandes encefalopatias.
O aspecto das fezes é variável: fezes bem mol-
dadas, evacuadas em totalidade na calça, fezes vis-
cosas, moles e abundantes, enchendo a roupa ínti-
ma e correndo pelas calças, simples "escapadas"
úmidas que mancham a roupa de baixo.
O ritmo é também completamente variável:
.quotidiano ou pluriquotidiano, a encoprese é con-
tudo, muitas vezes, intermitente, nitidamente
,escandida pelos episódios da vida da criança: fé-
rias, separação do meio familiar, escola. Uma cer-
ta regularidade de hora ou de lugar é por vezes re-
'.ferida (Marfan falava de "defecação involuntária
dos escolares"), mas isso não é constante.
As condições da defecação não são indiferen-
tes. Algumas crianças se isolam e absorvem-se em
uma atividade que não é muito diferente da condu-
ta habitual das crianças que vão ao WC. Outras
.evacuam suas fezes sem parar suas atividades; ou-
'tras, enfim, deixam escapar essas fezes no cami-
,.'nho para os banheiros enquanto correm para eles.
O caráter voluntário ou não da encoprese continua
. sendo um assunto de discussão. Quando se interro-
ga a criança, ela sempre coloca em primeiro plano
a incapacidade de se controlar, porém algumas
?bservações vão de encontro a esse caráter sempre
Involuntário. A mesma coisa para a consciência ou
não da defecação em si mesma. Algumas crianças
,, afirmam "não sentir nada", outras declaram sentir
normalmente as fezes, mas serem incapazes de se
115
conter.
A relação da criança com as fezes merece ser
sempre cuidadosamente estudada:
às vezes, a criança parece indiferente a seu
sintoma, somente o cheiro que incomoda
os que estão próximos revela a existência
delas;
freqüentemente ela desenvolve condutas de
dissimulação, até mesmo de acumulação:
as calcinhas ou cuecas são escondidas ou
colocadas em uma gaveta, em cima de um
armário. Mais comumente, a criança con-
serva ao mesmo tempo a calça e as matéri-
as fecais. Muito raramente, tenta dissimu-
lar a encoprese lavando sua calça. Em ge-
ral, essas condutas se desenvolvem com um
sentimento de vergonha e são ocultadas dos
outros, salvo da mãe.
Acontece, enfim, mais raramente, que a crian-
ça tenha um comportamento provocador, exibindo
sua roupa interior suja, indiferente às observações
ou advertências.
Fatores Etiológicos
Mais ainda que a enurese, a dimensão relaé:ional
e psicológica está em primeiro plano na constitui-
ção de uma encoprese. Contudo, outros fatores
podem intervir.
Perturbações Rslológlcas
Os estudos do trânsito intestinal, da mecânica
do esfíncter anal, das pressões da ampola retal, da
sensibilidade da mucosa anal não evidenciaram
nenhuma anomalia orgânica ou funcional. Alguns,
todavia, distinguem uma encoprese com reto va-
zio, de uma encoprese com reto cheio, mais fre-
qüente, acompanhada ou não de fecalomas sigmoi-
dianos. O toque retal, a radiografia do abdome sem
preparação permitem encontrar esses fecalomas. A
presença destes últimos objetiva a retenção de
matéria fecal e coloca o problema da associação
da encoprese com a constipação. Aventou-se a hi-
pótese de que a encoprese seria uma espécie de
defecação por "regurgitação" ou por "destilação'"

116 D. MAllCEl.LI
porque a sensibilidade e a motricidade normais da
ampola retal seriam perturbadas pelo acúmulo das
matérias assim retidas. As provas de explorações
dinâmicas não confirmaram essa hipótese.
Person.tllddde dd crldDÇd
Não há um perfil psicológico unívoco, porém
os traços de personalidade patológica parecem mais
nítidos do que no caso de enurese. Foi assim des-
crito:
crianças passivas e ansiosas que expressam
sua agressividade de maneira imatura. É o
tipo "mendigo" de M. Fain;
crianças opositoras, com traços obsessivos
cm que a encoprese assume o aspecto de
uma recusa a se submeter à norma social (é
o tipo "delinqüente" de M. Fain);
enfim, a encoprese pode inscrever-se no
quadro de uma conduta em que a dimen-
são perversa domina: regressão ou fixação
a um modo de satisfação arcaica, centrada
ao mesmo tempo na retenção, depois na
erotização secundária da conduta desviante.
No nível da investigação psicanalítica, encon-
tra-se na criança encoprésica uma importante fixa-
ção anal em que ora o pólo expulsão-agressão, ora
o pólo retenção são especialmente investidos. Por
causa das peculiaridades da constelação familiar
que veremos no próximo parágrafo, a criança pa-
rece estabelecer uma relação privilegiada com a
mãe, de um modo pré-genital, sendo o "pênis anal"
o objeto de troca, pois o "pênis paterno" parece
fantasmaticamente inacessível.
A famllla
Apresenta particularidades centradas na rela-
ção mãe-filho. Os paisjftf& na verdade, freqüente-
mente tímidos e reservado;!Jaté mesmo francamente
apagados; intervêm pouco na relação mãe-filho.
No que tange às mães parece haver traços dis-
tintivos. Elas com freqüência são ansiosas, emo-
tivas, superprotetoras e mascaram essa ansiedade
seja por trás de uma conduta bastante rígida em
matéria de educação esfincteriana (colocar o bebê
no urinol desde os primeiros meses), seja por trás
·:~.!.:!
l ~ ..: ,"
de uma preocupação excessiva no nível das "eva-
cuações" de seu filho (supervalorização da defe-
cação quotidiana, lavagem e supositório, quando
não houve a defecação do dia). Em relação ao sin-
toma, não é raro que se estabeleça entre filho e mãe
uma verdadeira cumplicidade secundária que tem
por objeto seja os cuidados corporais, seja a troca
das fraldas sujas.
No nível psicossocial, as dissociações familia-
res são freqüentes; as mudanças na organização
familiar marcam muitas vezes o começo da enco-
prese: início do trabalho da mãe, entrada na esco-
la, nascimento de um irmão mais moço.
Evolução
Depende da profundidade do conflito que se
organiza em torno desse sintoma, isto é, por um
lado, da gravidade da organização neurótica ma-
terna e, por outro, dos arranjos ou desvios que esse
sintoma suscita no desenvolvimento da própria
criança.
Um grande número de encopreses desaparece
espontaneamente, após um período de algumas se-
Ipanas ou meses. As que persistem por vários anos
são sempre formas graves por sua freqüência, pela
dimensão psicopatológica nitidamente perceptível
(inúmeros traços de caracteres anais) e pela pato-
logia familiar (carência sócio-educativa importan-
te, ausência de pai).
À distância, o sintoma sempre acaba desapare-
cendo na adolescência, mas freqüentemente para
se instalar como traços francamente caractero-
lógicos ou neuróticos: preocupações excessivas
com asseio, parcimônia ou avareza, meticulosida-.
de, indecisão, tendência a acumular...
Tratamento
É preciso evitar tratamentos sintomáticos e as
diversas manobras que se centram em torno do
esfíncter anal. Para alguns autores, contudo, im-
portantes fecalomas presentes no sigmóide e na
ampola retal modificam profundamente a sensibi-
lidade da mucosa e devem ser evacuados por lava-
gens prudentes. Cumpre, todavia, reduzir ao máxi-
mo essas manipulações.
!
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,,
l- MANUAL DE PSICOPATOLOGIA DA INFÂNCIA DE AJURIAGUERRA
A ação terapêutica deve incluir a família. Se os
pais são capazes de relacionar o sintoma da crian-
ça com o funcionamento da família e de fazer al-
gumas correções comportamentais necessárias, o
sintoma, muitas vezes, desaparece.
Quando a encoprese se inscreve em um confli-
to neurótico já organizado, urna psicoterapia indi-
vidual de tipo analítico deve então ser proposta. A
separação do meio familiar freqüentemente modi-
fica o sintoma, mas seu efeito é temporário. Con-
tudo. quando a organização familiar é francamente
patológica e inamovível, essa separação pode cons-
tituir uma das etapas da abordagem terapêutica glo-
bal.
CONSTIPAÇÃO PSICOGtNICA E
MEGACÓLON FUNCIONAL
Afora toda causa orgânica, a constipação re-
presenta um motivo de inquietude bastante comum
de um ou de ambos os pais, ainda mais, quando a
aprendizagem do asseio esfincteriano se fez de
modo conflituoso. A defecação da criança marca
assim cada dia com um presente liberador da an-
gústia dos pais, do mesmo modo que sua ausência
e, por conseguinte, sua retenção no ventre ameaça
a integridade do corpo da criança.
Esse superinvestimento da defecação é eviden-
temente percebido de imediato pela criança que
exerce controle sobre su~s excreções, nem sempre
no sentido desejado pelôs pais. Assim, após uma
aprendizagem reflexa, sempre possível, da defe-
cação em urna idade precoce demais (desde o pri-
meiro trimestre da vida, como pode ser feito em
algumas creches ou com mães demasiado rígidas),
sobrevém inelutavelmente um "retorno à sujeira"
que, para a criança, é um meio de se apropriar de
seu corpo, ao passo que, para a mãe, é o sinal de
~ma oposição. Muito cedo, em tal contexto, uma
constipação pertinaz pode instalar-se. A resposta
parental por meio de manipulações anais: termô-
metro, supositório, até mesmo excitação do ânus
com o dedo consegue apenas fixar um pouco mais
o superinvestimento dessa zona e dessa conduta.
Inúmeras constipações ficam isoladas, poden-
.".~.:.
1 do persistir durante uma grande parte da infância.
!J
.ot'
Em outros casos, a sintomatologia se enriquece com
~· uma encoprese mais freqüentemente transitória. No
:~ máximo ocorre o quadro de megacólonfuncional.
117
Esse megacólon deve ser distinguido do mega-
cólon secundário a um obstáculo (congênito por
estreitamento, ou adquirido, de tipo tumoral) e do
megacólon congênito, da doença de Hirschsprung
(ausência de células ganglionares nos plexos ner-
vosos da mucosa da extremidade cólica).
No megacólon funcional, a constipação sobre-
vém no curso do segundo semestre e persiste. O
estudo radiológico mostrou que a defecação se pro-
duz, de alguma forma, ao inverso (M. Soulé): quan-
do as fezes chegam ao esfíncter anal, a contração
termina não na expulsão, mas na retropulsão das
fezes para o sigmóide e para o cólon esquerdo. O
acúmulo das matérias provoca a dilatação cólica
bem visível na lavagem com bário.
É essencial reconhecer desde logo esse meca-
nismo e distinguir a constipação psicogênica dos
outros tipos de constipação, pois se essas diversas
manobras exploratórias são amplamente justifi-
cadas no início dos distúrbios, suas repetições
abusivas terão o mesmo efeito de fixação do sinto-
ma que a atitude dos pais já descrita.
No plano psicopatológico, parece que essa
disfunção fisiológica esteja, inicialmente, posta a
serviço de um investimento "quase perverso" da
função: o domínio assim adquirido sobre o objeto
interno permite, em um primeiro momento, evitar
a angústia de perda (nível fóbico). Em um segundo
momento, produz-se uma erotização secundária da
contração esfincteriana e da excitação da mucosa
por ocasião do funcionamento inverso que se pôde
aproximar da excitação masturbatória. Ao mesmo
tempo, a criança experimenta sua onipotência so-
bre seu corpo e sobre o ambiente, cuja inquietação
é para ela fonte de benefícios secundários.
Esse funcionamento auto-erótico da zona anal
com a forte pulsão de dominação sobre o objeto
que parece caracterizá-la deve ser comparado ao
que se observa nos lactentes mericistas (M. Soulé)
(ver p. 267).
No plano familiar, Soulé nota o papel impor-
tante do pai, especialmente inquieto diante da cons-
tipação, ao passo que parece desinteressar-se da
encoprese freqüentemente associada. Uma verda-
deira conivência pai-filho parece organizar-se em
torno da evacuação.
Segundo Soulé, a atitude terapêutica consiste
em mostrar bem à criança o conhecimento que se
tem do mecanismo ativo de sua constipação e das
satisfações "quase masturbatórias" que ela retira
118 D. MARCELLI

daí, sem por isso acusá-la ou culpá-la. A partir daí
é possível obter da criança uma defecação regular
que suprime a constipação, a encoprese e, por fim,
o megacólon funcional.
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