Morte cerebral

INTRODUÇÃO
Morte cerebral ou morte encefálica é o termo preferido para descrever o indivíduo apneico que não apenas está em coma
irreversível, consequente a lesão cerebral maciça, como também não tem reflexos do tronco encefálico e apresenta diurese
descontrolada e hipotensão consequente a perda do tônus vascular. Essa condição só pode ser explicada por morte encefálica e,
caracteristicamente, é decorrente de lesão diencefálica e bi-hemisférica aguda e irremediável. A morte encefálica ainda é incomum
porque essa evolução exigiria envolvimento dos dois hemisférios cerebrais e perda da função do tronco encefálico. Tipicamente,
essa situação clínica seria uma lesão hemisférica maciça (p. ex., hemorragia cerebral) comprimindo e lesando sequencialmente o
mesencéfalo, a ponte e o bulbo. O tronco encefálico é muito resiliente à lesão e seria necessário um desvio substancial
(consequente a efeito expansivo) ou má perfusão (secundária a oclusão da artéria basilar ou elevação maciça da pressão
intracraniana) para que fosse lesionado de modo permanente. Esse princípio neurológico central – o tronco encefálico é a última
estrutura a perder sua função – é o atributo mais importante para nossa compreensão da morte encefálica. Após a perda de
função do tronco encefálico, a respiração para e, logo em seguida, o coração. Se em uma fase aguda o paciente for intubado,
colocado em ventilação mecânica, oxigenado o suficiente, receber reposição volêmica e agentes vasopressores, essa sequência
agônica pode ser evitada.
Após a comprovação de lesão estrutural neurológica significativa intratável e o desaparecimento dos reflexos do tronco encefálico,
não ocorre recuperação e não existe intervenção clínica ou cirúrgica efetiva. A irreversibilidade é determinada por esse diagnóstico
e envolve a constatação da ausência de respostas motoras, do desaparecimento de todos os reflexos do tronco encefálico e da
observação de apneia após um estímulo de CO2 em um paciente temporariamente desconectado do respirador.
A capacidade de determinar morte encefálica é crucial para o neurologista, mas as oportunidades de exercê-la podem estar
diminuindo. Em muitas regiões a incidência de morte encefálica caiu na última década. É possível que membros da família decidam
suspender o suporte de vida quando a situação do paciente já é irremediável e eles desejam abreviar o sofrimento. A melhora do
cuidado neurocirúrgico, sobretudo a craniotomia descompressiva precoce, também contribuiu para isso.
A determinação da morte encefálica é um processo relativamente objetivo. Os médicos devem obedecer a um conjunto de
critérios e não serem seduzidos por opções supostamente mais fáceis. Esse capítulo explica como realizar essa avaliação e como
evitar equívocos comuns.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE MORTE ENCEFÁLICA

A morte cerebral (encefálica) pode ser considerada quando o paciente está em coma, sofreu lesão cerebral destrutiva substancial,
perdeu pelo menos três reflexos do tronco encefálico e não apresenta evidências de esforço respiratório. Uma avaliação mais
formal, entretanto, só pode ser feita após o agravamento do estado do paciente, quando todas as intervenções clínicas ou
neurocirúrgicas são fúteis e quando não houver mais fatores intervenientes ou outras explicações para o quadro. O exame físico
começa quando o paciente que sofreu uma lesão cerebral aguda maciça não apresenta resposta importante aos estímulos álgicos,
deixa de fazer caretas quando de estímulos álgicos, perde os reflexos do tronco encefálico e não aciona o respirador. Com
frequência, o paciente se torna hipotenso e poliúrico em decorrência de diabetes insípido e está recebendo agentes
vasopressores. A partir desse ponto de partida, muitos pacientes atenderão aos critérios de morte encefálica após exame
neurológico meticuloso. Se for usado outro ponto de partida (mais precoce), a chance é maior de ainda existir função do tronco
encefálico e até mesmo respiração espontânea quando o paciente é desconectado por pouco tempo do respirador.
Determinação da causa da morte encefálica
A avaliação da morte encefálica envolve vários passos. Em primeiro lugar, nada é mais importante que se assegurar que todos os
possíveis fatores intervenientes tenham sido descartados. Isso significa que não podem existir efeitos prolongados de sedação
prévia, outras medicações potencialmente depressoras do SNC ou uso prévio de álcool etílico ou drogas ilícitas. Uma diretriz
razoável consiste em calcular cinco a sete vezes a meia-vida de eliminação de uma substância em horas, deixar passar esse tempo
e depois fazer o exame clínico. Exemplos de substâncias com longas meias-vidas de eliminação são fenobarbital (100 h), diazepam
(40 h), amitriptilina (24 h), primidona (20 h) e lorazepam (15 h). Um benzodiazepínico de ação curta muito usado é o midazolam
cuja eliminação do corpo demora 3 h. O uso terapêutico prévio de hipotermia pode alentecer substancialmente o metabolismo de
medicamentos como lorazepam e fentanila (usados durante o procedimento). Deve ser descartada a possibilidade de níveis
sanguíneos muito elevados de álcool etílico, contudo, níveis abaixo do limite legal para dirigir veículos (teor sanguíneo de álcool de
0,08%) são aceitáveis para determinar morte encefálica. Ausência de bloqueio neuromuscular (definido pela existência de quatro
contrações em um trem de quatro com estimulação máxima do nervo ulnar) deve ser demonstrada, mas é provável se o
paciente apresentar reflexos tendinosos (ou respirar). Além disso, deve ser documentado que não há distúrbios eletrolíticos,
acidobásicos ou endócrinos graves (definidos por acidose importante ou desvio substancial dos valores normais). Um item
obrigatório é temperatura central superior a 32°C, mas preferencialmente deve estar próximo a normotermia (36°C a 37°C), que
pode ser alcançada por uma manta térmica – pressupondo que o paciente não seja uma vítima de hipotermia ambiental grave. A
pressão arterial sistólica deve ser superior a 90 mmHg porque a fotorreatividade das pupilas pode desaparecer por completo com
valores mais baixos. Apenas após serem eliminados esses fatores intervenientes deve ser feito um exame mais formal.

Confirmação da morte encefálica por exames de imagem

A seguir, a tomografia computadorizada (TC) deve ser cuidadosamente revista e deve revelar destruição cerebral maciça. As
anormalidades podem incluir massa grande com deslocamento do tecido cerebral, múltiplas lesões hemorrágicas ou edema
cerebral difuso com obliteração das cisternas basais. A princípio, a TC pode ser normal se for realizada pouco tempo depois da
reanimação cardiopulmonar. Todavia, nos pacientes com encefalopatia anóxico-isquêmica que acabam preenchendo os critérios de
morte encefálica, a segunda TC mostra tipicamente edema cerebral ou hipodensidades acentuadas no tálamo, nos núcleos
caudados e nos núcleos da base. Em nenhuma circunstância é aceitável uma TC normal. Em alguns casos de parada cardíaca, uma
ressonância magnética pode ajudar a demonstrar toda a extensão da lesão isquêmica tecidual compatível com morte encefálica.

Exame clínico
Avaliação clínica para o diagnóstico de morte encefálica – 25 tópicos.
Pré-requisitos (todos têm de ser atendidos)
1. Coma, irreversível e de etiologia conhecida
2. Os exames de imagem explicam o coma
3. Não há efeitos residuais de sedativos (se houver indicação, solicitar painel toxicológico)
4. Não há efeitos residuais de substância paralisante (se houver indicação, solicitar painel toxicológico)
5. Ausência de anormalidade acidobásica, eletrolítica ou endócrina grave
6. Temperatura normal ou quase normal (temperatura central ≥ 36°C
7. Pressão arterial sistólica > 100 mmHg
8. Ausência de respiração voluntária
Exame físico (todos têm de ser verificados)
9. Ausência de fotorreatividade à luz brilhante
10. Ausência de reflexos corneanos
11. Olhos imóveis, ausência dos reflexos oculovestibulares (testados apenas se for comprovada a integridade da coluna cervical)
12. Ausência dos reflexos oculovestibulares
13. Ausência de movimento facial aos estímulos nociceptivos no nervo supraorbital ou na articulação temporomandibular ou
ausência dos reflexos de busca e orbicular dos lábios (em recém-nascidos)
14. Ausência de reflexo do vômito (reflexo faríngeo)
15. Não há reflexo de tosse à aspiração traqueal
16. Nenhuma resposta motora a estímulos nociceptivos nos quatro membros (reflexos espinais são permissíveis e a resposta
de tríplice flexão é mais comum)
 Teste de apneia (todos têm de ser atendidos)
17. Paciente hemodinamicamente estável (pressão arterial sistólica ≥ 100 mmHg)
18. Respirador ajustado para normocapnia (PaCO2 = 35 a 45 mmHg)
19. Paciente pré-oxigenado com 100% de FIO2 durante 10 min (PaCO2 ≥ 200 mmHg)
20. Paciente mantém oxigenação com uma PEEP de 5 cmH2O
21. Desconectar respirador
22. Fornecer oxigênio via cateter de insuflação introduzido até o nível da carina (6 ℓ/min) ou conectar tubo T na válvula de
CPAP (em 10 cmH2O)
23. Não há respiração espontânea
24. Amostra de sangue coletada para gasometria arterial em 8 a 10 min, paciente reconectado a respirador
25. PaCO2 ≥ 60 mmHg ou elevação de 20 mmHg a partir do valor basal normal ou
Teste de apneia abortado e exame complementar (EEG ou estudo de fluxo sanguíneo cerebral) confirmatório
Documentação
 Horário da morte (anotar o horário da última gasometria arterial ou da realização de um exame complementar )
Recomendações da diretriz para comprovar morte encefálica
 Recém-nascido (≥ 37 semanas de idade gestacional) até 30 dias: dois exames feitos por dois médicos diferentes com
um intervalo de 24 h
 30 dias a 18 anos de idade: dois exames feitos por dois médicos diferentes com um intervalo de 24 h
 18 anos de idade ou mais: um exame (um segundo exame é necessário em seis estados dos EUA: CA, CT, FL, IA, KY,
LA)

Nervos cranianos
O exame físico pode ser realizado após a elucidação dos tópicos mencionados anteriormente. O exame começa com a avaliação
das respostas pupilares. As pupilas devem estar na posição média (4 a 6 mm) e não fotorreativas. Uma lupa ou um pupilômetro
portátil pode ser útil, sobretudo quando há dúvidas em relação à fotorreatividade das pupilas. O examinador deve lembrar que a
atropina usada durante a reanimação cardiopulmonar pode provocar dilatação pupilar, contudo, a medicação administração por via
intravenosa (IV) não modifica a reatividade. O reflexo corneano é testado espargindo água na córnea ou tocando a córnea com
uma gaze e não deve ser observada piscadela em resposta a esses estímulos. (Resposta sutis podem ser apenas movimentos dos
cílios.) Os reflexos oculocefálicos (“manobra dos olhos de boneca”) devem estar ausentes bilateralmente (a rotação rápida da
cabeça para os dois lados não induz movimentos oculares). A resposta oculovestibular não deve existir: a cabeça do paciente deve
ser levantada 30° e aproximadamente 50 mℓ de água gelada são infundidos no meato acústico externo. Nenhum movimento
ocular deve ser observado durante 2 min. A seguir, o examinador deve pesquisar os reflexos faríngeo e da tosse, que devem
estar ausentes. O reflexo faríngeo poderia ser testado por um movimento do tubo endotraqueal, contudo, é muito mais fidedigno
introduzir o dedo da mão enluvada na cavidade oral do paciente e mover a úvula. O reflexo da tosse deve ser testado por
aspiração brônquica profunda (pelo menos duas vezes).

Respostas motoras à dor

O paciente comatoso não responde a estímulos verbais ou álgicos. Os estímulos nociceptivos padrões incluem compressão dos
nervos supraorbitais, compressão vigorosa dos leitos ungueais e compressão bilateral da articulação temporomandibular. Não deve
haver abertura dos olhos aos estímulos nociceptivos. Não deve ser observada resposta motora. Algumas respostas motoras podem
ser preservadas e o desafio é designá-las como “respostas espinais”. Essas respostas podem ocorrer quando da flexão do pescoço
e compressão dos leitos ungueais, mas não ocorrem à compressão dos nervos supraorbitais. Essas respostas não são classificáveis
como respostas de decorticação ou extensão porque isso implicaria a existência de um circuito subcortical íntegro. Essas respostas
são incomuns – e bem menos comuns do que a literatura faz crer – mas incluem resposta de tríplice flexão, flexão ou extensão
dos dedos das mãos, rotação da cabeça e elevação lenta do membro superior. Ocasionalmente, esses movimentos geram tensão
nos familiares (e, ultimamente, até em cirurgiões da equipe de transplante) e precisam ser explicados e documentados no
prontuário do paciente.
Teste de apneia
Por fim, a ausência de respiração é comprovada por um teste de apneia formal. Esse teste é mais bem realizado sob
circunstâncias controladas e com desconexão da ventilação mecânica. O respirador pode simular um impulso ventilatório do
paciente e esse fenômeno – causado por alterações mínimas de volume ou pressão no circuito do respirador – muitas vezes não
é reconhecido. Existe uma preocupação real de que alguns pacientes “com retenção do impulso respiratório” sejam excluídos do
teste formal ou, pior ainda, a espera por um período prolongado que o impulso respiratório “desapareça” pode resultar em parada
cardíaca prematura em um potencial doador de órgãos.
O teste de apneia é um procedimento complexo. O paciente é preparado (pré-oxigenação, redução da pressão expiratória final
positiva para 5 cmH2O e coleta de uma amostra de sangue basal), depois desconectado do respirador, enquanto uma fonte de
oxigênio é providenciada (p. ex., colocação de cateter de fluxo de oxigênio no nível da carina). O método de difusão de oxigenação
é muito seguro com poucos testes abortados. Demonstração de apneia com elevação da PaCO2 para 60 mmHg ou 20 mmHg
acima do valor basal após a conclusão dos reflexos do tronco encefálico define morte encefálica e morte do paciente (é melhor
usar o horário da segunda gasometria arterial como horário oficial do óbito).

Testes complementares para confirmar o diagnóstico de morte encefálica

Existem exames para apoiar o diagnóstico clínico de morte encefálica e comprovar a ausência de fluxo sanguíneo para o cérebro
ou a ausência de atividade elétrica do córtex (Tabela 19.2). Esses testes exibem considerável inexatidão e não devem substituir, de
forma alguma, a avaliação clínica. A interpretação desses exames, quando os resultados não são óbvios, ainda é difícil e os
resultados de múltiplos testes não são consistentes entre si. A consideração de um exame complementar como padrão-ouro pode
resultar em erros na determinação de morte encefálica. Exames complementares são realizados em menos de 5% dos pacientes
com diagnóstico de morte encefálica e a melhor conduta consiste em não solicitá-los. Esses exames costumam ser solicitados
quando não é possível realizar um teste de apneia devido a má oxigenação, instabilidade hemodinâmica ou evidência de retenção
crônica de CO2 do paciente. Em alguns países a lei demanda a realização desses exames, mas isso não ocorre nos EUA. Após a
declaração de morte encefálica e o registro no prontuário do horário do óbito, podem ser tomadas decisões sem hesitações. A
primeira decisão envolve a notificação das agências de doação de órgãos. A recusa de doação de órgãos (em aproximadamente
30% dos casos) resulta em suspensão do suporte artificial de vida.

MANEJO NA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS

A morte encefálica acaba resultando em substanciais distúrbios homeostáticos e parada cardíaca, apesar da ventilação mecânica e
das agressivas medidas de suporte de vida. Essa evolução inexorável para falência múltipla de órgãos cria um desafio para o
manejo do potencial doador de órgãos, no qual a meta é manter e otimizar a viabilidade dos órgãos para fins de transplante.
A maioria dos pacientes se torna hipotensa em decorrência de perda abrupta do tônus simpático de repouso e isso demanda a
administração por via intravenosa de agentes vasopressores por ocasião da morte encefálica. Logo depois esses pacientes
desenvolvem diabetes insípido em decorrência da interrupção da secreção de hormônio antidiurético. Arginina vasopressina é a
terapia de primeira linha para hipotensão na morte encefálica, não apenas por ser efetiva, mas também porque protege contra
diabetes insípido, que ocorre na maioria dos pacientes em morte encefálica. Agentes vasopressores adrenérgicos, como
norepinefrina ou dopamina, também podem ser administrados, mas sua utilidade pode ser limitada por taquiarritmias, vasoconstrição
periférica significativa ou agravamento de lesão miocárdica de mediação simpática. Em alguns casos a hipotensão persistente
responde à reposição de hormônios tireóideos e glicocorticoides, indicando a deficiência relativa desses hormônios.
Para manter a perfusão sistêmica adequada dos órgãos, grandes volumes de soluções isotônicas (soro fisiológico, Plasma-Lyte® ou
lactato de Ringer) devem ser infundidos (100 a 250 mℓ/h). A meta de euvolemia pode ser a manutenção da pressão arterial média
(PAM) acima de 65 mmHg e do índice cardíaco acima de 3,0 ℓ/min/m2, além da documentação na ultrassonografia de ausência
de variação respiratória do diâmetro da veia cava inferior. A reversão da hipernatremia consequente a diabetes insípido é mais
bem realizada pelo cálculo do déficit de água livre e a reposição do mesmo em 24 a 48 h com uma infusão concomitante de
soro glicosado a 5%.
Protocolo para manejo do potencial doador de órgãos na unidade de tratamento intensivo.
1. Implantar um cateter venoso central ou dois acessos venosos periféricos calibrosos
2. Implantar um cateter arterial para monitoramento contínuo da PA. Manter pressão arterial média acima de 65 mmHg
segundo uma intervenção sequencial:
A. A.Infusão IV rápida de 1.000 mℓ de solução salina a 0,9% (2 vezes com um intervalo de 10 min)
B. Arginina vasopressina, 2,4 a 4,0 U/h
C. Norepinefrina, iniciar com 5 mcg/kg/min, titular até uma dose máxima de 30 mcg/kg/min
D. Se a hipotensão for refratária a dopamina e/ou vasopressina IV, realizar um protocolo de reposição de tiroxina (T 4):
I. Administrar como bolus IV sequenciais:
a. Glicose a 50%, 1 ampola
b. Metilprednisolona, 1 g
c. Insulina regular, 4 a 10 unidades
d. Levotiroxina, 20 mcg
I. Se a PA responder a essa conduta, iniciar levotiroxina (5 mcg/h) na forma de infusão contínua e titular
de modo a manter PAM > 65 mmHg. Lembrar que a levotiroxina pode precipitar arritmias cardíacas,
sobretudo em pacientes mais jovens e com hipopotassemia
3. Iniciar reposição volêmica de manutenção por via IV: 100 a 250 mℓ/h de soro fisiológico (NaCl 0,9%)
A. Ajustar o fluxo IV de manutenção com a meta de atingir euvolemia com PVC > 5 mmHg
4. Corrigir quaisquer déficits de água livre existentes que sejam consequentes a diabetes insípido
A. Verificar os níveis séricos de sódio a cada 6 h
B. Se os níveis séricos de sódio forem > 150 mmol/ℓ, calcular o déficit de água livre e repor com infusão de SG5% em
24 a 48 h
5. Ajustar fração de oxigênio inspirado e pressão expiratória final positiva (PEEP) para manter saturação de oxigênio > 94%
6. Transfundir sangue quando hemoglobina < 7,0 g/dℓ
7. Inserir um cateter de Foley. Determinar débito urinário e monitorar densidade urinária a cada 2 h. Se o débito urinário em
2 h for > 500 mℓ com densidade igual ou inferior a 1,005, iniciar tratamento para DI:
A. Se o paciente apresentar DI franco associado a balanço hídrico negativo, administrar arginina vasopressina (6 a 10
unidades em injeção IV rápida)
B. Iniciar arginina vasopressina (2,4 a 4,0 U/h), titulada de modo a manter débito urinário abaixo de 200 mℓ/h
8. Verificar glicemia capilar a cada 4 h. Se a glicemia capilar for superior a 180 mg/dℓ, iniciar infusão IV de insulina (100
unidades de insulina em 1.000 mℓ de NaCl 0,9%), iniciar com 20 mℓ/h (2 U/h) e titular de modo a manter glicemia entre 120
e 180 mg/dℓ

De modo geral, ocorre deterioração da situação quando os pacientes em morte encefálica são mantidos sob ventilação mecânica
por períodos prolongados de tempo. Hipotermia, acidose metabólica, insuficiência renal e síndrome de angústia respiratória do
adulto (SARA) podem ocorrer nesses indivíduos. É crucial que o médico esteja ciente dessas complicações para mais bem manejá-
las. Mesmo com atenção meticulosa à homeostase cardiovascular, acidobásica e eletrolítica, a viabilidade dos órgãos na maioria dos
pacientes adultos em morte encefálica só pode ser mantida por 72 a 96 h.