Página 1 de 6

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA:

SITUAÇÃO:

Parada Programada ( ) Fora de Parada ( ) Parada Acidental ( ) Atividade de Rotina ( ) Obra Nova ( )

GERÊNCIA DE ÁREA: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇÃO: DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

Júlio Dias Almoxarifado Área Técnica Serviços de Almoxarifado

POSSÍVEIS RISCOS DA ATIVIDADE: INTEGRIDADE FÍSICA

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Escavação

( ) Outros: Especificar no verso se necessário:

RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:

Máquina de Solda ( ) Aparelho de Oxi Corte ( ) Furadeira ( ) Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Compressor ( ) Ferramentas Manuais ( ) Tirfor ( ) Guindaste ( ) Talha Catraca ( ) Escada ( )

Cabo de Aço ( ) Outros ( ) Especficar: _______________________________________________________________________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS:

( ) Capacete de segurança com jugula ( ) Avental de raspa ( ) ....................................................
( ) Luvas de segurança ( ) Perneiras ( ) ....................................................
( ) Calçados de segurança ( ) Cinto de segurança 2 talabartes ( ) ....................................................
( ) Protetor auricular ( ) Óculos de segurança ( ) ....................................................
( ) Manga de raspa ( ) Proteção respiratória ( ) ....................................................
( ) Creme protetor ( ) Outros (ESPECIFICAR). ( ) ....................................................
RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME: CARGO: TELEFONE:
Solicitante (PEL)

NOME: CARGO: TELEFONE:

Executante do Serviço

OBSERVAÇÕES FINAIS:

LOCALIZAÇÃO NÚMERO TELEFONE DA PORTARIA

APROVAÇÃO:

Responsável pela Equipe de Execução Segurança do Trabalho

DATA HORA
TELEFONES ÚTEIS:
 Página 2 de 6

Ramal 7472 - Portaria. Ramal 7016 - Brigada de Incêndio. Ramal 7458 - Segurança do Trabalho. Ramal 7479 - Engenharia. Ramal 7476 ou 7521 - Elétrica. Ramal 7506 - Refrigeração. Ramal 7482 - Plantonistas. Samu 192: Corpo de Bombeiro 193.
 Página 3 de 6

Logomarca ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA:

ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas): RESPONSÁVEL

Página 4 de 6
 Página 5 de 6

Logomarca ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA:

PESSOAS TREINADAS PARA A ATIVIDADE

NOME FUNÇÃO ASSINATURA

TREINAMENTO DE SEGURANÇA DA APR

RESPONSÁVEL PELO TREINAMENTO FUNÇÃO DATA / HORA ASSINATURA

AUDITORIA DE CAMPO
NOME / ASSINATURA DATA / HORA OBSERVAÇÃO
 Página 6 de 6

HOUVE INCIDENTE DURANTE A ATIVIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO Se "SIM", encaminhar para Setor de Segurança do Trabalho Se necessário, utilize o verso